DECLARAÇÃO DE DEPENDENTESPARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA E SALÁRIO

FAMÍLIA
(LEIA COM ATENÇÃO AS INSTRUÇÕES CONTIDAS NO VERSO DESTE FORMULÁRIO ANTES DE PREENCHÊ-LO)

( ) Inclusão ( ) Exclusão ( ) Alteração

NOME: MATRICULA:
CARGO: LOTAÇÃO: TELEFONE

DADOS DOS DEPENDENTES (digite/escreva os dados dos dependentes que deseja incluir/excluir/alterar)

NOME PARENTESCO CPF DATA NASCIMENTO

Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras e comprometo-me a atualizar
junto à Empresa qualquer alteração das informações aqui registradas.

A falta de qual quer documento, que está solicitado no verso, impede a inclusão do dependente.

Brasília-DF, _________ de ____________________ de ________.

________________________________________________
Assinatura
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA FINS DE ABATIMENTO MENSAL DO IMPOSTO DE RENDA
RETIDO NA FONTE SERÃO CONSIDERADOS DEPENDENTES:

1. Cônjuge ou companheiro(a) com o(a) qual o funcionário tenha filho ou viva há mais de 5(cinco) anos: cópia da Certidão de
Casamento ou Declaração de União Estável;
2. CPF do dependente (cópia);
3. Filho(a) ou enteado(a) até completar 21 (vinte e um) anos: cópia da Certidão de Nascimento do(a) filho(a) ou enteado(a);
4. Filho(a) ou enteado(a) até completar 07 (sete) anos: cópia do Cartão de Vacina, onde tem os dados da criança e as vacinas;
5. Filho(a) ou enteado(a) acima dos 07 (sete) anos: cópia da Declaração Escolar
6. Filho(a) ou enteado(a) universitário(a) ou cursando escola técnica de 2º grau, até completar 24(vinte e quatro) anos: cópia
da Certidão de Nascimento do(a) filho(a) ou enteado(a) e cópia do comprovante de matrícula;
7. Filho(a) ou enteado(a) em qualquer idade, quando incapacitado física e mentalmente para o trabalho: cópia da Certidão de
Nascimento do(a) filho(a) ou enteado(a) e laudo médico indicando a incapacidade;
8. Pais, avós e bisavós sem rendimento próprio superior a 1000 UFIR´s mensais, tributáveis ou não: cópia da Carteira de
Identidade;
9. Irmão(ã), neto(a), bisneto(a), sem arrimo dos pais, do(a) qual o(a) servidor(a) detém a guarda judicial, até completar 21(vinte
e um) anos ou, em qualquer idade, quando incapacitado física e mentalmente para o trabalho: cópia da Certidão de
Nascimento, cópia do termo de guarda judicial e laudo médico (quando incapaz);
10. Irmão(ã), neto(a), bisneto(a), sem arrimo dos pais, do(a) qual o(a) servidor(a) detém a guarda judicial, até completar 24(vinte
e quatro) anos, se ainda estiver cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de 2º grau ou, em qualquer
idade, quando incapacitado física e mentalmente para o trabalho: cópia da Certidão de Nascimento, cópia do termo de
guarda judicial; cópia do comprovante de matrícula e laudo médico (quando incapaz);
11. Menor pobre, até completar 21(vinte e um) anos, que o(a) servidor(a) crie e eduque e do qual detenha a guarda judicial:
cópia da Certidão de Nascimento e cópia do termo de guarda judicial;
12. Pessoa absolutamente incapaz, da qual o(a) servidor(a) seja tutor(a) ou curador(a): cópia da Certidão de Nascimento e cópia
do termo de tutela ou curatela.

OBSERVAÇÕES:
- Os dependentes comuns poderão, opcionalmente, ser considerados por qualquer um dos cônjuges, sendo proibida a
respectiva dedução de forma concomitante, referente a um mesmo dependente;
- Filhos de pais separados judicialmente, só poderão ser considerados dependentes daquele que detém a guarda judicial.

Base legal: Código Penal – “Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele
inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou
alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e
reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.
Parágrafo único - Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação ou
alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta parte.”
Lei nº 7.115/83, Lei nº 8.112/90, Decreto nº 977/93, Decreto nº 3.000/99, IN nº 12/SAF/93
 DECLARAÇÃO DE NEPOTISMO
(Decreto nº. 7.203/2010)

EU, _____________________________________________________________, brasileiro(a),

estado civil: __________,RG nº ____________, órgão emissor _____, CPF nº __________,
residente endereço ___________________________________________________, nº__________,
cidade ____________________, estado_____.

DECLARO, ciente das conseqüências legais acerca da veracidade da minha informação, que:
( ) NÃO tenho cônjuge ou familiar com grau de parentesco em linha reta, colateral ou por
afinidade, até o terceiro grau, que exerça cargo em comissão ou função de confiança no
_______________________________________________(Órgão).
( ) SIM, TENHO cônjuge ou familiar com grau de parentesco em linha reta, colateral ou por
afinidade, até o terceiro grau, que exerça cargo economia em comissão ou função de confiança no
_______________________________________________(Órgão).

Caso Vossa Senhoria tenha marcado a alternativa positiva, informar abaixo o nome do cônjuge ou
parente (indicando o grau de parentesco), bem como o cargo ou função de confiança ocupado pelo
parente e a data de contratação.

Nome:

Parentesco:

Cargo ou Funçaõ de
Confiança:

Brasília-DF, __________ de ___________________________ de 20______.

__________________________________________
Assinatura
Parentes em linha reta

GRAU CONSANGUINIDADE AFINIDADE (vínculos atuais)

1º Pai/mãe, filho/filha do agente Sogro/sogra, genro/nora; madrasta/padrasto,
público enteado/enteada do agente público
2º Avó/avô, neto/neta do agente Avô/avó, neto/neta do cônjuge ou companheiro do agente
público público
3º Bisavô/bisavó, bisneto/bisneta do Bisavô/bisavó, bisneto/bisneta do cônjuge ou
agente público companheiro do agente público

Parentes em linha colateral

GRAU CONSANGUINIDADE AFINIDADE (vínculos atuais)

1º --- ---
Irmão/irmã do agente público Cunhado/cunhada do agente público
2º / 3º
Tio/tia, sobrinho/sobrinha do agente Tio/tia, sobrinho/sobrinha do cônjuge ou
público companheiro do agente público

Cargos e Funções de Confiança

Função de Confiança
Exercidas exclusivamente por servidores
ocupantes de cargos efetivo
Com concurso público, já que somente pode
exercê-lo o servidor de cargo efetivo, mas a
função em si, não prescindível de concurso
público
Somente são conferidas atribuições e
responsabilidades
Destinam-se apenas às atribuições de direção,
chefia e assessoramento
De livre nomeação e exoneração no que se refere
à função e não em relação ao cargo efetivo
Cargo em Comissão
Qualquer pessoa, observado o percentual mínimo
reservado ao servidor de carreira
Sem concurso público, ressalvado o percentual
mínimo reservado ao servidor de carreira
É atribuído posto num dos quadros da
Administração pública, conferida atribuições e
responsabilidades àquele que irá ocupá-lo
Destinam-se apenas às atribuições de direção,
chefia e assessoramento
De livre nomeação e exoneração
 DECLARAÇÃO DE OPÇÃO DE RECEBIMENTO DE VALE TRANSPORTE
NOME DA EMPRESA: __________________________________________ POSTO DE TRABALHO__________________
Nome: _____________________________________________________________________ matrícula: ____________
Cargo: ________________________ Identidade: ______________ CPF: ______________________________________
Endereço: ______________________ Bairro: ___________________ Cidade: _________________________________
Estado: _________________________CEP: _________________________ Telefone: ___________________________
Opto por:
( ) Não receber o vale transporte;
( ) receber o vale transporte, comprometendo-me:
A utilizá-lo exclusivamente para o meu deslocamento residência trabalho e vice-versa [i];
Tenho ciência que a parcela paga pela empresa não tem natureza salarial e não se incorpora à remuneração para quaisquer efeitos;
A renovar o endereço residencial acima declarado, anualmente ou sempre que houver alterações do meu endereço residencial,
ou dos meios de transportes mais adequados ao meu deslocamento residência trabalho e vice-versa;
Declaro estar igualmente ciente de que 6% do meu salário básico ou vencimento poderá ser utilizado para custear os vales-
transportes[ii], e que a afirmação falsa ou o uso indevido do vale transporte constituem falta grave [iii], podendo acarretar em
rescisão por justa causa;
Declaro para todos os fins, inclusive para fazer jus à opção de recebimento de vale transporte, residir no endereço declarado neste
documento, sendo de minha inteira responsabilidade improcedência das informações declaradas.
DECLARAÇÃO DE TRAJETO
Residência – Trabalho
Linha Empresa Operadora Tarifa Atual (R$)

Trabalho – Residência:

Linha Empresa Operadora Tarifa Atual (R$)

Observações:
I. Aos que residem no estado do Goiás o comprovante de endereço deve estar em nome do próprio funcionário. Caso
apresente em nome de terceiros, será necessário entregar a declaração de residência autenticada em cartório mais o
comprovante de endereço oficial. Se o comprovante estiver em nome do cônjuge, apresentar a cópia da certidão de
casamento.
II. Em caso de alteração de endereço é necessário o preenchimento deste mais o comprovante de endereço atualizado.
III. Serão aceitos como comprovante de endereço oficial: conta de água e luz.
Data______/________/________

________________________________________________________________________________
Assinatura do funcionário
______________________________________
[i] Conforme os arts. 2º e 3º do Decreto 95.247

[ii]
Conforme o art. 9º do Decreto 95.247

[iii]
Conforme o § 3º do art. 7º do Decreto 95.247