DATA: PROTOCOLO:

1 - IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE TITULAR

NOME:

Nº IDENTIDADE: ÓRG. EXPEDIDOR: CPF: ESTADO CIVIL:

MATRÍCULA(S) /ESTADO: ÓRGÃO DE ORIGEM: (secretaria a qual está locado)

ENDEREÇO PESSOAL:

BAIRRO: CIDADE: UF: CEP: FONE: (fixo ou celular)

2 – ADESÃO DE TITULAR
ADESÃO TITULAR/APOSENTADO ADESÃO TITULAR PENSIONISTA ADESÃO TITULAR LICENÇA SEM VENCIMENTO

3 - INSCRIÇÃO DEPENDENTE

CÔNJUGE UNIÃO ESTÁVEL

FILHO MENOR QUE 21 ANOS FILHO MAIOR UNIVERSITÁRIO ( 21 ATÉ 25 ANOS)
ENTEADO MENOR QUE 21 ANOS ENTEADO MAIOR UNIVERSITÁRIO (21 ATÉ 25 ANOS)
FILHO INVÁLIDO MENOR SOB GUARDA DEFINITIVA(ATÉ 18 ANOS RENOVAÇÃO UNVIVERSITÁRIO
4 - INSCRIÇÃO SUPLEMENTAR

FILHOS (21 ATÉ 29 ANOS) ENTEADO (21 a 29 ANOS) NETOS ATÉ 29 ANOS
GENITORES IRMÃO(MENOR DE 18 ANOS)

5 - SOLICITAÇÃO EXCLUSÃO

EXCLUSÃO TITULAR EXCLUSÃO DE DEPENDENTE EXCLUSÃO DE SUPLEMENTAR

6 – OUTROS SERVIÇOS
ADICIONAR NOVO VÍNCULO TROCAR DE VÍNCULO DECLARAÇÃO CONSTA/NADA CONSTA
GR-GUIA DE ACOLHIMENTO ATUALIZAÇÕES CADASTRAIS
NOME: ESTADO CIVIL: DATA NASC. PARENTESCO: CPF:
- Declaro estar ciente dos prazos de carências a serem cumpridas.
- Declaro estar ciente que a contribuição mensal dos participantes do SASSEPE é em valor variável, observada a faixa etária
correspondente, nos percentuais constantes do Anexo I e II e valores estabelecidos no Anexo III da Lei Complementar nº
369, de 21/09/2017 e suas atualizações, sendo os percentuais incidentes sobre o total da remuneração percebida pelo titular,
a qualquer título, inclusive a gratificação natalina (13º salário integral e/ou proporcional), subsídios, proventos ou pensão
previdenciária, mediante desconto em folha de pagamento.
- Declaro que o(s) genitor(es) não recebe(m) benefício de previdência privada, que ultrapasse duas vezes a menor remuneração
paga pelo o governo aos servidores públicos estadual.
- Declaro que o(s) filho(s) menor(es) de 21 anos é/são solteiro(s) e não exerce(m) atividade remunerada, e estou ciente que a sua
contribuição é determinada nos percentuais constantes do Anexo II da Lei Complementar nº 369, de 21/09/2017.
- Declaro que o(s) filho(s) maior(es) de 21 anos e menores de 25 anos é/são solteiro(s) e não exerce(m) atividade remunerada,
declaro, ainda, que deve(m) o(s) universitário(s) apresentar semestralmente a declaração de vinculo com a faculdade e estou ciente
que a sua contribuição é determinada nos percentuais constantes do Anexo II da Lei Complementar nº 369, de 21/09/2017.
- Declaro que o(s) filho(s) suplementar possui entre 21 e 29 anos de idade, e estou ciente que a sua contribuição é determinada em
valor nominal estabelecido no Anexo III da Lei Complementar nº 369, de 21/09/2017.
- Declaro para todos os efeitos legais e de direito, estar ciente de que após solicitar o cancelamento, somente poderá retornar ao
Sistema, após cumprir as carências previstas no art. 11 do Decreto nº 29.299 de 12 de junho de 2006.
- O primeiro desconto será efetuado entre 30 a 60 dias, a partir da data da inclusão do sistema de Folha de Pagamento.

Autorizo o pagamento dos meses em atraso:

Solicito restituição dos meses:

Correção de Alíquota:

*Falsidade ideológica
Art. 299: Omitir, em um documento público ou particular, declarações que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser inscrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos e multa, se o documento é público,
reclusão de um três anos e multa, se o documento é particular. ParágrafoÚnico: Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsidade ou
alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se pena de sexta parte.

ASSINATURA DO TITULAR ASSINATURA DO ATENDENTE