Governo do Estado do Espírito Santo

Nome e sigla da Secretaria ou Órgão

CENSO ANUAL - QUALIFICAÇÃO CADASTRAL 

DADOS PESSOAIS
Nome do servidor Nº Funcional

Nome da mãe Contato de emergência

(Escrever nome e parentesco)
Telefone (celular/residencial) Telefone/e-mail de emergência

E-mail particular

Endereço residencial completo

Data de Nascimento Estado Civil

CPF RG PIS/PASEP

*CAMPO OBRIGATÓRIO*
ESCOLHA UMA DAS OPÇÕES ABAIXO (CONFORME CONSULTA NA AREA RESTRITA DO PORTAL DO
SERVIDOR)
NÃO POSSUO nenhuma informação que necessite de comprovação documental por estarem atualizadas.
POSSUO informação em Dependentes e/ou na Atualização Cadastral, que necessita(m) de comprovação documental por
não estarem atualizadas e declaro que a os dados assinalados sofreram alteração desde o último Censo realizado e estão
desatualizados no sistema Siarhes.
 * PREECHER SOMENTE SE AS INFORMAÇÕES SOFRERAM ALTERAÇÕES *
DADOS FUNCIONAIS
Situação funcional atual Vinculo Vinculo
(Para cada vínculo, caso tenha mais de um)
Data de ingresso Data de ingresso na carreira Data de ingresso no serviço Data de ínicio da situação funcional atual
no ente atual público

Nome da carreira atual Data de Início de exercício Nome do cargo atual

no cargo atual

Tempo de contribuição para RGPS, anterior à Tempo de contribuição para outros "RPPS da Esfera Municipal", anterior à
admissão no ente admissão no ente

Tempo de contribuição para outros "RPPS da Tempo de contribuição para outros "RPPS da Esfera Federal", anterior à
Esfera Estadual", anterior à admissão no ente admissão no ente

Indicador de Previdência Complementar2 Recebe abono de Data de ínicio de recebimento do abono de

permanência permanência

2
Servidor sujeito ao teto do RGPS em decorrência de instituição pelo ente de regime previdência complementar. Ou seja, se o ingresso no ente Estadual (sem
desontinuidade) ocorreu após 04/02/2014.
 * PREECHER SOMENTE SE AS INFORMAÇÕES SOFRERAM ALTERAÇÕES *
DEPENDENTES
Para fins de Imposto de Renda Para fins de atualização da base cadastral2
Inclusão de dependentes
Alteração de dependentes
Exclusão de dependentes
Não possuo dependentes
Não possuo atualização de dependentes
Nome do dependente
Data de nascimento
Tipo de dependência com o servidor
Sexo do dependente
RG
CPF
Condição do dependente1
1
De acordo com os artigo 5º da LCE n° 282/2004 e 133-A §4] da LCE nº 943/2020:
Art. 5º São dependentes do segurado, para os efeitos desta Lei Complementar:
I - o cônjuge ou convivente, na constância do casamento ou da união estável, ficando vedada a inscrição simultânea; II - o filho não emancipado, de qualquer
condição, menor de 21 (vinte e um) anos; (NR LC n° 539/2009); III - o enteado e o tutelado, menores de 21 (vinte e um) anos, não emancipados, na forma da
legislação civil, e que não recebam pensão alimentícia, benefício previdenciário ou não possuam condições suficientes para o próprio sustento e educação,
equiparam-se aos filhos; (NR LC n° 539/2009), IV - os filhos maiores inválidos, com deficiência grave ou com deficiência intelectual ou mental, enquanto solteiros,
economicamente dependentes dos pais e se a causa da invalidez ou da deficiência tenha ocorrido até 21 (vinte e um) anos; (NR LC n° 539/2009), V - os pais
inválidos, com deficiência grave ou com deficiência intelectual ou mental, se economicamente dependentes do segurado.(NR LC n° 539/2009).

Art. 133-A. A pensão militar é deferida em processo de habilitação, com base na declaração de beneficiários preenchida em vida pelo
militar, nas condições a seguir:§ 4º Para os efeitos deste artigo, a invalidez deverá ser atestada por laudo médico pericial, expedido por junta médica, composta por,
no mínimo, 3 (três) médicos, designados pela autoridade indicada em Lei ou em regulamento. 2
De
acordo com a Portaria nº 464, 19/11/2018 que dispõe sobre as normas aplicáveis às avaliações atuariais dos regimes próprios de previdência social - RPPS da
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios e estabelece parâmetros para a definição do plano de custeio e o equacionamento do deficit atuaria, e
Portaria nº 04-R, de 09/11/2021, que estabelece
obrigatoriedade dos Poderes e órgãos autonomos que compõem a administração pública estadual promoverem o envio das informações atualizadas dos respectivos
servidores e membrs de Poder, ativos, vinculados ao ES-PREVIDÊNCIA e ao SISTEMA DE PROTEÇÃO SOCIAL DOS MILITARES, e de seus respectivos
dependentes, conforme exigências da Secretaria Especial de Previdência e Trabalho do Ministério da Economia.

 * PREECHER SOMENTE SE AS INFORMAÇÕES SOFRERAM ALTERAÇÕES *

ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
✘ Carteira de Identidade (Nome, número, órgão expeditor, data e Estado de emissão)
CPF (Consulte a situação cadastral do CPF emitido pela Receita Federal)
Carteira de Motorista (Data de vencimento valida e obrigatória para pre requisito do cargo)
Titulo de Eleitor (Consulte a situação criminal e de quitação eleitoral na Justiça Eleitoral
(http://www.tse.jus.br/eleitor/certidoes/certidao-de-quitacao-eleitoral e http://www.tse.jus.br/eleitor/certidoes/certidao-de-
crimes-eleitorais)
Documento que comprove a data do primeiro emprego do servidor, no caso de CTPS, parte da foto, qualificação e primeiro
registro de contrato;
Endereço do domicilio, mediante comprovante de residência (conta de água, energia elétrica ou telefone)
Comprovante de Estado Civil. Se casado, Certidão de casamento ou união estável com CPF do Cônjuge
Certidão de nascimento e CPF dos dependentes menores
Nome completo, CPF e dados bancários daquele para quem a pensão for efetivamente destinada
Tempo de contribuição para averbar no Regime Próprio de Previdência do Estado. Se sim, quanto
tempo? .................................
PIS/PASEP/NIS (Consulte a situação da qualificação cadastral através do site oficial do eSocial)
*CAMPO OBRIGATÓRIO*
DECLARAÇÃO
Declaro sob as penas do artigo 299 do Código Penal Brasileiro, para fins de atendimento à Portaria nº 04-R, publicada no DOE em
10/03/2021, que instituiu a obrigatoriedade de Censo Anual dos sergurados ativos dos Poderes e Órgãos autônomos, inclusive cedidos,
afastados, requisitados, licenciados, reclusos ou detidos, abrangidos pelas Leis Estaduais Complementares n° 282/2004 e 943/2020, bem
como seus dependentes, que as informações e/ou os documentos comprobatórios por mim apresentados ou conferidos, são
atuais, verdadeiros e corretos.
ASSINATURA
Nome do servidor
 ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
Carteira de Identidade (Nome, número, órgão expeditor, data e Estado de emissão)
CPF (Consulte a situação cadastral do CPF emitido pela Receita Federal)
Carteira de Motorista (Data de vencimento valida e obrigatória para pre requisito do cargo)

Titulo de Eleitor (Consulte a situação criminal e de quitação eleitoral na Justiça Eleitoral

(http://www.tse.jus.br/eleitor/certidoes/certidao-de-quitacao-eleitoral e http://www.tse.jus.br/eleitor/certidoes/certidao-de-
crimes-eleitorais)
Documento que comprove a data do primeiro emprego do servidor, no caso de CTPS, parte da foto, qualificação e
primeiro registro de contrato
Endereço do domicilio, mediante comprovante de residência (conta de água, energia elétrica ou telefone)
Comprovante de Estado Civil. Se casado, Certidão de casamento com CPF do Cônjuge
Certidão de nascimento e CPF dos dependentes menores
Nome completo, CPF e dados bancários daquele para quem a pensão for efetivamente destinada
Tempo de contribuição para averbar no Regime Próprio de Previdência do Estado. Se sim, quanto tempo?

PIS/PASEP/NIS (Consulte a situação da qualificação cadastral através do site oficial do eSocial)

 OBRIGATORIEDADE ANEXO COMPROVANTE OBRIGATÓRIO
Caso haja atualização 1 Carteira de Identidade
Caso haja atualização 1 Documento emitido pela Receita Federal
Caso haja atualização para os 1 Carteira de Motorista
cargos obrigatorio de: Motorista,
Investigador de Polícia, Agente de
Polícia, Agente de Polícia Civil,
Perito Criminal, Perito em
Telecomunicações e Fotórgrafo
Criminal
Caso haja atualização 1 Documentos emitidos pela Justiça Eleitoral

Caso haja atualização 1 CTPS página da foto, qualificação e primeiro registro de contrato

Caso haja atualização 1 Documento nominal que comprove residencia

Caso haja atualização 1 Certidão de Casamento
Caso haja atualização 1 Certidão de nascimento e CPF ou RG
Caso haja atualização 1 Comprovante bancário
Conforme interesse do servidor 1 Certidão previdenciária

Caso haja atualização 1 Documento emitido pelo site eSocial