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Vol. 11 , N.

2 - Cuidados Paliativos

TRATAMENTO
DA
DOR
CUIDADOS PALIATIVOS

ONCOLGICA

EM
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Odilea Rangel 1
Carlos Telles 2
1. Anestesista da Clnica de Dor do Hospital Universitario
Pedro Ernesto da UERJ; Responsvel pelo setor de dor
neoplsica da Clnica de Dor da UERJ.
2. Professor Associado, chefe do Servio de Neurocirurgia e
Clnica de Dor da UERJ.
Resumo

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Artigo

A dor acomete 60 a 80 % dos pacientes com cncer, sendo 25 a


30% na ocasio do diagnstico e 70 a 90% com doena
avanada. Estes dados levaram a Organizao Mundial de Sade
(OMS) a declarar, em 1986, a dor associada ao cncer uma
Emergncia Mdica Mundial. Alm disso, publicou protocolo que
serve at os dias atuais como guia para controle da dor
oncolgica.
O controle efetivo da dor oncolgica em cuidados paliativos exige
uma equipe multidisciplinar, onde a utilizao de medicao oral
de acordo com a Escada Analgsica proposta pela OMS pode
proporcionar alvio da dor em 90% dos pacientes, reservando a
utilizao de tratamentos intervencionistas para situaes
especiais.
Dentre os mtodos intervencionistas, destacamos a cordotomia
(a cu aberto ou percutnea), a solitariotomia combinada e o
implante de bombas de infuso.
Descritores: Dor oncolgica; Cuidados
analgsica; Tratamento intervencionista.

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paliativos;

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Abstract
The pain affects 60-80% of cancer patients, 25-30% at diagnosis
Artigos
and 70- 90% with advanced disease. These data led the World
Relacionados
Health Organization (WHO) to declare, in 1986, the pain
associated with cancer a World Medical Emergency. Besides that,
they published a protocol that serves to this day as a guide for
control of cancer pain.
Outros dos
Effective control of cancer pain in palliative care requires a
Autores
multidisciplinary team, where the use of oral medication according
to the proposed WHO Analgesic Ladder can provide pain relief in
90% of patients, allowing the use of interventional treatments for
special situations.
Among the interventional methods, we highlight the cordotomy (open or
percutaneous), the combined solitariotomia and the infusion pumps implant.
Keywords: Cancer pain, Palliative care, Analgesic ladder, Interventional treatment.

INTRODUO
De todos os sintomas que um paciente com diagnstico de cncer apresenta, a dor o mais temido,
constituindo o fator mais determinante de sofrimento relacionado a doena mesmo quando
comparado expectativa da morte. Apesar disso pouca ateno tem sido dada ao tratamento da dor
oncolgica quando comparada aos avanos tecnolgicos no controle do cncer.
A dor acomete 60 a 80 % dos pacientes com cncer sendo 25 a 30% na ocasio do diagnstico e 70
a 90% dos pacientes com doena avanada classificam a dor como moderada a grave. Diante desses
fatos a Organizao Mundial de Sade (OMS) declarou a dor associada ao cncer uma Emergncia
Mdica Mundial publicando em 1986 um guia de tratamento que pode proporcionar alvio da dor em
90% dos pacientes. A OMS estima que o numero de pacientes com cncer ir dobrar ate o ano de
2030.
A alta prevalncia de dor oncolgica e a falha de tratamento resultado de barreiras que so

classificadas em:
Barreiras relacionadas ao Paciente:
Crena que a dor indique doena progressiva ou tire a ateno do mdico para o
tratamento da doena.
Medo dos efeitos colaterais e dependncia fsica.

Barreiras relacionadas aos Profissionais:


Falta de conhecimento na avaliao da dor e dos princpios de tratamento da dor.
Falta de conhecimento no manejo dos efeitos colaterais e dosagem a serem prescritas.
Conceitos como vicio e tolerncia no uso de opioides.

Barreiras relacionadas ao Sistema de Sade:


Falta de distribuio gratuita de medicao a pacientes ambulatoriais.
Falta de Servios de Tratamento de Dor.

Programas educativos tm sido desenvolvidos para romper as barreiras descritas acima e o


tratamento da dor oncolgica tem avanado nas ultimas dcadas com vasta opo de terapias
farmacolgicas e no farmacolgicas.
PRINCPIOS PARA O TRATAMENTO DA DOR ONCOLGICA
Em 75% dos pacientes com cncer e dor, o tumor por si s a causa.
A invaso tumoral ssea a causa mais comum principalmente nas neoplasias de pulmo, mama,
prstata e no mieloma. habitualmente uma dor nociceptiva somtica, a no ser quando ocorre
invaso de estruturas nervosas em que a dor passa a ter tambm um componente neuroptica. O
tumor ativa os nociceptores por presso, isquemia e secreo de substncias lgicas como
prostaglandinas e fator de ativao de osteoclastos.
A invaso tumoral visceral a segunda causa mais comum de dor e ocorre por estiramento de
cpsula, obstruo de vsceras ocas, carcinomatose peritoneal e neoplasia de pncreas.
A invaso tumoral de estruturas nervosas responsvel por um quadro de dor neuroptica sendo
mais comum no tumor de Pancoast.
A dor ps-operatria ocorre principalmente nas cirurgias abdominais, torcicas, mastectomias com
esvaziamento axilar.
Em alguns pacientes o prprio tratamento (radioterapia, quimioterapia e cirurgias) pode ser causador
de dor neuroptica crnica. A dor tem sempre componente neuroptico e se manifesta principalmente
por plexopatia, radiculopatia e neuropatias perifricas. As sndromes ps-cirurgicas crnicas podem
ocorrer ps-mastectomia, toracotomia, esvaziamento cervical e amputao.
Alm disso, os pacientes podem apresentar patologias que cursam com dor como doenas
degenerativas da coluna, lceras perfuradas, emergncias vasculares, obstrues intestinais nem
sempre resultado da doena oncolgica.
Algumas medidas devem ser introduzidas para um bom controle da dor oncolgica:
- Antecipao piora da dor;
- Preveno e tratamento dos efeitos colaterais.

TRATAMENTO DA DOR
O sucesso da terapia da dor no paciente com cncer baseia-se principalmente no diagnstico do
mecanismo da dor (inflamatrio, neuroptico, isqumico, compressivo) e consequentemente do
diagnostico da sndrome dolorosa preponderante.

O sofrimento pode desempenhar papel importante na qualidade de vida do paciente. Ignorar o


sofrimento to desastroso como ignorar a dor no fazendo sentido tratar uma sem a outra.
Cirurgia, Radioterapia, Quimioterapia, Bifosfanatos so largamente utilizados no tratamento do cncer.
A combinao desses tratamentos, com tratamento farmacolgico e mtodos no farmacolgicos,
pode otimizar o alvio da dor mas limitaes deve ser reconhecidas. Os opioides so o principal
tratamento para controle da dor, mas as consequncias de tolerncia, dependncia, hiperalgesia e
constipao devem ser reconhecidas.
Para um eficiente controle da dor oncolgica necessrio que uma equipe multidisciplinar de Sade
com oncologistas, clnicos da dor, cirurgies, psiquiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
enfermeiros tenham familiaridade com uma gama de opes teraputicas tais como terapias
antineoplsicas, medicamentos, tcnicas anestsicas, procedimentos cirrgicos, procedimentos
intervencionistas, tcnicas psicolgicas e tcnicas de reabilitao.
O sucesso do controle da dor alcanado quando avaliaes repetidas permitem a escolha da
teraputica mais apropriada para cada paciente, alcanando um efeito favorvel entre zo alvio da dor
e efeitos adversos.
Para maioria dos pacientes o controle da dor envolve a administrao de analgsicos especficos.
conceito universal que a farmacoterapia analgsica o principal tratamento para o controle da dor
oncolgica. Os procedimentos intervencionistas devem ser considerados para pacientes que no
obtiveram alvio satisfatrio da dor.
Em 1986, a OMS publicou guia para tratamento da dor oncolgica desenvolvendo a Escada Analgsica
da OMS. Estudos de validao dessa escada sugerem que mais de 80% dos pacientes com dor
oncolgica tm sua dor controlada por esse mtodo, porm, ela tem sido criticada por especialistas
por sua pobre evidncia, devido a poucos estudos randomizados. Apesar disso, a escada utilizada
como padro no mundo inteiro. opinio universal que a analgesia farmacolgica o principal pilar no
tratamento da dor oncolgica.
Os cinco princpios bsicos da escada anlgsica so: 1) pela boca, a medicao deve ser
preferencialmente dada pela boca. 2) pelo relgio, fundamental respeitar os intervalo da
administrao da medicao de acordo com a meia vida de cada droga. 3) individualizado para cada
paciente, uma avaliao contnua deve ser empregada durante todo tratamento antecipando os efeitos
colaterais e ajustando doses sempre que necessrio. A troca de opioides deve ser feita em caso de
falha de analgesia. 4) pela escada. 5) reavaliaes frequentes, permitem reajuste de doses de maneira
mais eficiente assim como diagnsticos mais precisos em relao ao quadro lgico.

Figura 1: Princpios do Tratamento da Dor Oncolgica.

Figura 2: Escada Analgsica da OMS.

Degrau 1

Para pacientes que no esto sob tratamento analgsico e com dor leve a moderada. Inicia-se com
drogas analgsicas e anti-inflamatrias. A baixa potncia associada a efeitos colaterais limitam sua
eficcia.
Degrau 2
Para pacientes com dor moderada a despeito do uso de AINE deve ser adicionado ao tratamento,
opioides fracos como tramadol e codena. Alguns autores preconizam o uso precoce do degrau 2 para
pacientes com dor moderada e sem tratamento prvio.
Degrau 3
Deve ser reservado para os pacientes que no obtiveram controle da dor com opioides fracos e AINE.
Nesse degrau substitumos os opioides fracos por opioides fortes, como morfina, metadona,
oxicodona e fentanil. importante lembrar que no existe limite de dosagem para os opioides fortes, e
a dose considerada mxima aquela que consegue o melhor equilbrio entre analgesia e efeitos
colaterais.
Publicaes recentes tm chamado a ateno para a necessidade de um manejo mais eficiente da dor
oncolgica. Embora a escada analgsica, quando bem utilizada, pode aliviar a dor em at 90% dos
pacientes, estudos recentes mostram uma realidade de falha de controle da dor em 30% ou mais dos
pacientes no Reino Unido. Isso adicionado aos problemas referentes aos efeitos colaterais das
medicaes torna a situao pior.
Apesar dos percentuais entre 70 a 90% dos pacientes com controle da dor utilizando a escala,
algumas questes desafiam esse algoritimo:
10 a 30 % dos pacientes no tm sua dor controlada quando so utilizados os trs
degraus da escada, isso significa que uma quantidade significativa de pacientes no
obtm alvio satisfatrio da dor e necessita de outras estratgias como outra vias de
administrao de drogas, bloqueios de nervos e plexos e procedimentos
intervencionistas.
A escada no informa o tempo para alcanar uma boa analgesia.
Algumas evidncias sugerem que a aplicao de mtodos intervencionistas podem
propiciar melhor analgesia e diminuir os efeitos colaterais.

Enquanto o uso dos degraus 1 e 3 largamente aceito, o uso clnico de opioides fracos (degrau 2)
tem sido desafiado. Alguns autores, aps publicao de metanlise, onde a combinao de AINES e
opioides fracos produziram significamente mais efeitos colaterais sem melhora de considervel de
analgesia, levantaram a questo se o degrau 2 deve ser abolido passando do degrau 1 para o 3 em
face de dor persistente. A utilidade clnica dos opioides fracos no controle da dor oncologica tem sido
questionada e alguns especialistas especulam que o degrau 2 deve ser omitido. Esse opioides so
caros e pacientes que iniciam o tratamento da dor com opioides fortes como primeira linha parecem
ter melhor alvio da dor.
TERAPIAS INTERVENCIONISTAS
Cerca de 10% dos pacientes podem se beneficiar com tratamentos intervencionistas que incluem:
analgesia espinhal, vertebroplastias, bloqueio de nervos e plexos e procedimentos neurocirrgicos
como parte de um tratamento multimodal para controle da dor. recomendado quando o paciente
no tem sua dor controlada com medicao oral, opioide epidural ou subdural acompanhado de
pequenas doses de anestsico pode promover alvio da dor com relativamente poucos efeitos
colaterais.
Estudos recentes tm indicado que procedimentos invasivos como bloqueio neuroltico do plexo celaco
e hipogstrico pode ser considerado como adjuvante, no devendo ser considerado como ltima
opo.
Os bloqueios de nervos perifricos so limitados no controle da dor oncolgica. No existe estudo
controlado comprovando sua eficcia, mas ele til na dor ps-operatria, fratura de costela. Infuso
de anestsicos por meio de cateteres no plexo braquial e outros nervos podem aliviar a dor.
Ainda no captulo dos mtodos invasivos, a neurocirurgia pode contribuir eficazmente em vrias
situaes.
O exemplo mais comum o das dores por invaso de plexos nervosos como a invaso do plexo
braquial nas metstases de neoplasias do pulmo e de mama. o que tambm ocorre na invaso dos
plexos lombar e sacro por neoplasias de reto, bexiga e prstata. Nesses casos pode-se lanar mo da
cirurgia chamada de Cordotomia que consisate na coagulao com rdiofrequncia do feixe espinotalmico lateral da medula cervical. O mtodo pode ser realizado por via percutnea, sob anestesia
local e a cu aberto, sob anestesia geral. O mtodo percutneo mais seguro, pois tem a informao
do paciente a cada passo da cirurgia, porm, exige o total controle fsico e psquico do paciente. A
cirurgia costuma trazer alvio a cerca de 80% dos pacientes submetidos a esse mtodo.

Para os casos de neoplasia de cabea e pescoo e com dores generalizadas acometendo a face,
pescoo e s vezes irradiando-se para o alto da cabea, pode-se utilizar o mtodo da solitariotomia
combinada que consiste na coagulao com rdio-frequncia do ncleo caudal do trigmeo, do trato
solitrio e seco das primeiras razes sacras. Este mtodo, idealizado e introduzido
internacionalmente por ns, destina-se somente a pacientes em bom estado geral e que podem ser
submetidos a anestesia geral de longa durao.
Quando a dor acomete somente o territrio do nervo trigmeo, pode-se utilizar a chamada
termocoagulao percutnea do gnglio de Gasser com rdio-frequncia. Atravs de uma agulha
feita a puno na face do gnglio de Gasser e, aps, verificao do territrio do trigmeo a ser lesado,
faz-se leses com radiofrequncia com consequente desaparecimento da dor naquele local.
Medo, depresso e alterao do sono tm sido relatados como fatores que aumentam a dor e o
sofrimento do paciente com cncer Pacientes que apresentam sinais de angstia deve ser dada a
oportunidade de expressar suas emoes, pensamentos medos e expectativa em relao sua dor.Em
algumas situaes o suporte deve ser estendido aos familiares. O sofrimento pode desempenhar um
papel importante na qualidade de vida de paciente. Ignorar esse sofrimento pode ser to desastroso
como ignorara a dor somtica, no fazendo sentido tratar uma sem a outra.
CONSIDERAES FINAIS
Todos os mdicos devem estar familiarizados com o uso de analgsicos. A prescrio de opioides no
deve ser feita porque o paciente est com doena fatal, mas de acordo com a intensidade da dor. O
mdico nem sempre pode curar, mas tem a responsabilidade de cuidar de seus pacientes at o fim.

Figura 3: Escada Analgsica OMS adicionada do Degrau 4.

REFERNCIAS
1. Paul L, DeSandre TE. Quest Management of Cancer-Related Pain. Emerg Med Clin N Am.
2009;27:179-194.
2. Eisenberg E, Marinangeli F, Birkhahn J, Paladini A, Varrassi G. Time to Modify the WHO Analgesic
Ladder? Pain. 2009;7(5):(ClinicalUpdates).
3. I Consenso Nacional de Dor Oncolgica da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro; 2003. Disponvel em: www.saerj.org.br.
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em: www.moreirajr.com.br.
5. Jaime HV, Roen JA. Paice MEP. Current Diagnosis & Treatment. PAIN Lange Medical Book. McGrawHill; 2006.
6. Ballantyne JC. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management. 3 edio.
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.