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Muitas vezes, na sedação, não há certo nem errado, pois cada paciente
é diferente e sedar é uma arte. Então as soluções padrões do Thiagão fui
eu que fiz da minha cabeça pra ficar algo fácil e didático pra você.
Um dos grandes erros de quem seda é não saber quantos miligrama (ou
micrograma) está fazendo, principalmente na bomba de infusão...
muitos se baseiam apenas em ml/h, o que é muito inespecífico, pois,
dependendo da solução, 10ml/h pode significar doses diferentes.
Exemplo:
2,5 vezes mais forte de fentanil e 1,25 vezes mais forte de midazolam.
- Ok, isso não quer dizer nada pra mim. Você tem que falar as
concentrações por ml de cada solução.
- Não sei.
- Pode me dizer quantos ml tem em cada ampola que foi feita e qual
a concentração do midazolam, se é de 5mg/ml ou 1mg/ml? (tem
ampola de fenta de 2-5-10ml e de mida de 3-5-10ml).
Vamos fazer essa conta baseado no que nosso seguidor nos falou?
02
Como estamos fazendo 10ml/h de fentanil então será 45mcg de fenta
por hora.
Algumas pessoas se assustam com 40ml/h, mas não sabem que está
5,6mg/h de mida, dose normal.
O que tem que ficar claro pra você na infusão contínua de qualquer
solução é quanto você está dando de miligrama ou micrograma e
comparar essa infusão com as referências aqui contidas.
OBS: a maioria das soluções padrões sugeridas aqui por mim são feitas
pra começar em 10ml/h, que é uma dose para um adulto de 70kg.
OBS2: não confunda início de ação com efeito máximo para IOT. Nós já
podemos partir para a IOT já no início de ação sem esperar o efeito
máximo.
03
OBS4: o objetivo da sedação é manter o paciente em RASS 0 a -2.
04
ÍNDICE
OPIOIDES
• Alfentanil.....................................................................................................................................................08
• Fentanil..........................................................................................................................................................10
• Morfina............................................................................................................................................................13
• Remifentanil..............................................................................................................................................16
• Sufentanil.....................................................................................................................................................18
HIPNÓTICOS
• Cetamina....................................................................................................................................................22
• Dexmedetomidina..............................................................................................................................25
• Diazepam...................................................................................................................................................27
• Etomidato..................................................................................................................................................30
• Midazolam.................................................................................................................................................34
• Propofol........................................................................................................................................................37
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
• Atracúrio.......................................................................................................................................................42
• Cisatracúrio................................................................................................................................................44
• Pancurônio.................................................................................................................................................46
• Rocurônio....................................................................................................................................................49
• Succinilcolina............................................................................................................................................51
• Vecurônio....................................................................................................................................................55
ADJUVANTES
• Clonidina.....................................................................................................................................................58
• Lidocaína.....................................................................................................................................................60
• Sulfato de magnésio...................................................................................................................62
COMBINAÇÕES
06
OPIOIDES
07
Alfentanil
Adulto/pesado/hígido: 4-5ml.
Solução padrão:
08
Eventos adversos:
- Hipotensão e bradicardia
Cuidados especiais:
Cada ml de sufentanil tem 5mcg (se for a ampola de 2ml) ou terá 5mcg
após você diluir a ampola de 1ml (50mcg) com 9ml de soro.
Para pacientes graves você irá fazer 2-4ml dos opioides nessas diluições.
09
Fentanil
10
Eventos adversos:
- Hipotensão e bradicardia
Cuidados especiais:
Algumas pessoas não usam fentanil ou evitam seu uso justificando esse
colateral. Detalhe que o estudo original comprovou rigidez torácica
com 21ml de fentanil.
Não devemos ter medo desse colateral porque usaremos um BNM para
intubar. Caso você não esteja usando BNM nas suas intubações, você
não está prestando o melhor tratamento para seus pacientes e será
uma pessoa com eterno medo de tórax rígido.
Primeira: o paciente está colaborativo. Nesse caso, você vai pedir pra ele
respirar constantemente até injetar o hipnótico e o BNM.
11
Segunda: o paciente não está colaborando. Nesse caso você deve injetar
as três drogas da sequência rápida sequencialmente porque ele vai
entrar em hipopneia/apneia mais cedo ou mais tarde.
Dose: 01 ampola
De qualquer maneira, saiba que levar alguém de dor 0/10 pra dor 10/10
pode causar taquicardia + hipertensão e culminar em edema agudo de
pulmão, caso o paciente já seja cardiopata e não aguente essa carga
adrenérgica expressiva.
12
Morfina
Apresentação:
Início de ação: 5 a 10 min, EV. Aqui não tem segredo: 2mg de morfina a cada
Efeito máximo de ação: 20 minutos, EV. 2 minutos até alívio da dor. Se o paciente
Duração: 30 minutos, EV.
o atrepa etneicap o odnauq( ACP a é CIB arap laedi O
Analgesia:
multimodais.
13
Eventos adversos raros:
- Depressão ventilatória.
Contraindicações:
Cuidados especiais:
- Morfina não tem dose máxima, você pode fazer infinito até parar a dor
ou até o paciente ter colaterais sérios como náuseas/vômitos ou
depressão respiratória, mas isso só vai acontecer com altas doses.
14
Se o paciente está realmente com dor ele vai aguentar muita morfina
sem ter colaterais pois terá mais receptores expressados para os
opioides. Porém se você já estiver em 15-20mg de morfina e a dor não
passa, é melhor mudar de opioide para outra classe de analgésico
porque pode ser dor neuropática e os opioides não tratarão esse tipo de
dor (associar doses baixas de lidocaína/cetamina/sulfato de
agnésio/clonidina).
É diferente pegar eu, Thiago, sem dor e fazer 10mg de morfina e pegar o
mesmo Thiago morrendo de dor. No Thiago sem dor eu teria todos os
colaterais... náuseas, vômito, tontura, bradipneia... já o mesmo Thiago
com dor recebendo esses 10mg ficaria normal e teria a dor aliviada
demais!
15
Remifentanil
Opioide ultra potente com meia vida mais rápida de todos. Efeito
marcante, porém fugaz. O de melhor farmacocinética para infusão
contínua, mas não é disponível em todos os hospitais brasileiros.
2mg remifentanil
40ml SF0,9%
[50mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h
As duas têm a mesma concentração
Solução padrão bomba de equipo:
de 50mcg/ml, só muda a diluição
4mg de remifentanil
80ml de SF0,9%
[50mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h
16
Eventos adversos:
- Náusea e vômito;
Cuidados especiais:
Contraindicações:
17
Sufentanil
Apresentação:
Solução padrão
18
Eventos adversos:
- Náusea, vômito.
- Anafilaxia
- Rigidez muscular
Cuidados Especiais:
19
Resumão dos opioides:
Morfina: a mais fraca de todas, dificilmente vai segurar a dor de uma IOT
ou de uma manutenção de tubo. Focada mais em analgesia de dores
agudas com o paciente acordado.
OBS2: obviamente que você irá reavaliar seu paciente após a intubação.
Se ele estiver taquicárdico e/ou hipertenso, pode ser que ele precise de
mais 1 ou 2ml do opioide que você usou.
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HIPNÓTICOS
21
Cetamina
OU
22
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o arap aneuqep esod me mapezaid uo lofoporp ,adim omoc
ues exied oãn sam ,aroh an odaçargne recerap edoP
Eventos adversos:
Cuidados especiais:
23
Particularmente, não sou fã de quetamina por sua liberação
adrenérgica que pode ser confundida com dor e por essas alucinações
visuais.
Lista
- aveia
- ovos
Luiz e ovo
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6
Dexmedetomidina
Solução padrão:
25
Eventos adversos:
- Hipotensão e bradicardia.
- Sedação.
Cuidados Especiais:
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..." não
26
Diazepam
27
Eventos adversos:
Cuidados especiais:
- Idosos: nos idosos o diazepam demora mais pra fazer efeito e demora
mais pra ser eliminado. Muita calma na sedação deles.
28
- Doses devem ser reduzidas nos idosos pela redução do clearance
renal.
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Etomidato
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aicnêicsnoc a redrep etneicap o atsab
30
Eventos adversos comuns: O uso de BNM vai atenuar
muito esse colateral!
- Dor no local da aplicação (bem comum).
Cuidados Especiais:
O próprio UpToDate desde 2017 é bem categórico com isso. Não vou
postar os estudos aqui porque não é o propósito do manual, mas vou
postar os trechos do UpToDate porque é um tema que tenho o
propósito de desmistificar o ensino de “orelhada” e você será
questionado sobre isso em algum momento da sua vida.
31
Você pode por si mesmo ler os trechos que tirei do UpToDate na
próxima página. Caso queira saber o resumo da ópera, aqui vai:
etomidato pode ser usado em pacientes chocados, inclusive aqueles
com choque séptico, e isso não irá suprimir a adrenal dele. Uma dose
ÚNICA de etomidato causa diminuição fisiológica do cortisol, porém
ainda dentro dos limites normais e não há aumento da mortalidade. Só
deveremos iniciar corticoide exógeno em infusão contínua se o
paciente comprovadamente estiver refratário a doses altas de nora a
despeito de estar euvolêmico.
Dá pra fazer puro? Sim, sem problemas. Mas lembre-se que, por estar
mais concentrado e entrar mais rápido, vai causar mioclonias. Se não
usar BNM então, aí que vai ter mesmo, mas saiba que faz parte os
efeitos adversos e não precisa se assustar, não precisa fazer nada.
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32
33
Midazolam
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Apresentação:
34
odacohc etneicap on etnemlapicnirp
,sotiefe sesse mumoc meB
- Hipotensão, taquicardia
Isso acontece porque ele dorme e acorda sem lembrar que está no
adipár oãsufni ed edadicolev
procedimento e acaba agitando. Pra evitar isso o ideal é não fazer uma
sedação tão profunda com o midazolam, se possível.
Cuidados especiais:
- Se quiser fazer uma sedação IM a dose que você vai usar é de 7,5mg a
15mg, IM. Para mulheres e/ou pacientes leves (abaixo de 70kg) pode
fazer 7,5mg (meia ampola), para homens e/ou pacientes acima de 70kg
pode fazer 10mg (2ml), IM e para os mais agitados por natureza (em
agitação psicomotora, por exemplo) 15mg é uma dose adequada (a
ampola de 3ml toda).
35
Dose do Thiagão = 1 ampola pura.
36
Propofol
ocigrúric ortnec me etnemlareG
Apresentação:
O mais comum é ampola de 20ml
a 1% (total 200mg na ampola)
1% (10 mg/mL).
ampola 10ml, 20ml ou seringão de 50ml.
2% (20 mg/ml).
seringão de 50 ml.
Solução padrão:
37
Eventos adversos comuns:
Cuidados especiais:
38
Algumas pessoas fazem a lidocaína antes do propofol, mas, dessa
maneira, não funciona tão bem quanto misturado com o propofol.
Existem trabalhos que são contra e outros a favor de fazer essa medida.
Os que são contra falam que isso gera microêmbolos de propofol
quando ele fica diluído ali por muito tempo com a lidocaína, os que são
a favor falam que não há colaterais.
Por incrível que pareça, dessa forma o propofol dói menos e funciona
bem.
A maneira menos eficiente é fazer fentanil –> lidocaína –> propofol –>
bloqueador neuromuscular (a lidocaína não foi diluída com nada).
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39 Em pad
BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
40
IMPORTANTE: O paciente precisa estar inconsciente sempre que
estiver sob efeito dos bloqueadores neuromusculares.
Por isso, geralmente, ele é feito por último na sequência rápida de IOT.
41
Atracúrio
Solução padrão:
42
Eventos adversos:
- Exantema e urticária.
Cuidados especiais:
43
Cisatracúrio
Solução padrão:
[2mg/ml]
.%9,0 FS me odíulid es
4-6ml/h
25ml de cisatracúrio
25ml de soro
[1mg/ml] Essa dose mínima de 10ml/h
Iniciar a 10ml/h
equivale a 2mcg/kg/min para
um paciente de 70kg.
44
Eventos Adversos:
Contraindicações:
Cuidados especiais:
45
Pancurônio
Solução padrão:
46
Eventos adversos:
- Leve-moderada taquicardia
- Anafilaxia (raro)
Contraindicações:
- Miastenia gravis
Cuidados Especiais:
47
Sim, nesse caso... porque o pancurônio não age na mesma hora. Então
fazemos uma dose maior pra ele agir mais rápido, só que ainda vai
demorar 1-2 minutos pra fazer efeito. Esse é o tempo que entra o
opioidee o hipnótico e o paciente pode ser intubado em melhores
condições. Mas prepare-se porque o bloqueio será super prolongado (se
for encaminhar para a UTI, sem problemas).
48
Rocurônio
Solução padrão:
ou
49
Eventos adversos:
Contraindicações:
Cuidados Especiais:
50
O melhor músculo pra ver a
Succinilcolina
fasciculação é a língua
s03 me rabutni arp ád áJ
51
Eventos adversos:
- Mialgia ao despertar.
Contraindicações:
Cuidados Especiais:
52
Só que a succinilcolina atua justamente nesses receptores de acetilcolina
e causando despolarização com liberação de potássio, então acaba que
se há muitos receptores por causa da patologia de imobilidade, haverá
uma liberação imprevisível de potássio.
Não vou ficar explicando um milhão de trabalhos como faço nos meus
cursos, vou ser simples e direto:
- Há onda T apiculada?
- Há onda T apiculada?
"Mas, Thiago, eu estou com medo porque o paciente PODE SER QUE
tenha hipercalemia porque ele está descompensado com IRA pré-renal."
53
- Há onda T apiculada?
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Thia
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54
Vecurônio
Solução padrão:
55
Eventos adversos:
- Hipotensão, taquiarritmia.
- Anafilaxia
Cuidados Especiais:
56
ADJUVANTES
57
Clonidina
58
Eventos adversos:
Cuidados especiais:
a,
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situa
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in golar n ecer
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ma air.
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Lidocaína
OBS: toda lidocaína usada via endovenosa deve ser SEM vasoconstrictor
(SEM adrenalina!).
Solução Padrão:
.sotluda sod airoiam
60
Se o paciente começa a manifestar gosto
metálico e zumbido é um sinal de alerta
para você interromper a dose.
Eventos adversos comuns:
- Convulsões.
Cuidados especiais:
Contraindicações:
61
Sulfato de magnésio
62
Eventos adversos comuns:
- Hiporreflexia.
Cuidados especiais:
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S - irad
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63
COMBINAÇÕES
64
COMBINAÇÕES
Sedação do Thiagão:
25ml de fentanil
50ml de midazolam a 5mg/ml
175ml de soro
Iniciar a 10ml/h e titular
Sedação do Thiaguinho:
10ml de fentanil
20ml de midazolam a 5mg/ml
70ml de soro
Iniciar a 10ml/h e titular
Analgesia multimodal:
20ml de lido 2% sem vaso
2ml de cetamina
80ml de soro
Iniciar a 7ml/h se o paciente tem 70kg
Iniciar a 8ml/h se o paciente tem 80kg
E assim por diante...
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Analgesia opioide free: Pode substituir por 150mcg
20ml de lido 2% sem vaso (400mg)
de clonidina (1ml)
1ml de dexmedetomidina (100mcg)
lm04 latoT
Toda essa ciência pode ser substituída por 1-2ml/h de fentanil com
menos possibilidade de colaterais para o paciente. A dose de 1ml/h de
fentanil já apresenta excelente sinergia com os hipnóticos e ajuda a
deixar o paciente confortável e tolerante ao tubo.
Dica prática:
Na maioria das sedações para manutenção de IOT, siga o seguinte
raciocínio:
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Sedação difícil (sugestão):
2ml/h de fentanil puro
30ml/h de propofol puro
20mg/h de midazolam
10-20mg/h de cetamina
*possível necessidade de noradrenalina para manter a PAm de
65mmHg.
67
Curso Sedação Avançada
Curso online com casos reais e simulações realísticas
http://bit.ly/sedacaoavancada
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