SJT Cirurgia 2017 - Esôfago Estômago e Intestino - Questões

O MELHOR CONTEÚDO
DE TREINAMENTO EM CIRURGIA
DO APARELHO DIGESTIVO
PARA AS PROVAS DE
RESIDÊNCIA MÉDICA.
BONS ESTUDOS
VOCÊ SERÁ RM 2018
EQUIPE SJT
Área de Treinamento
“O lucro do nosso estudo é tornarmo-nos melhores e mais sábios.”

(Michel de Montaigne)
Você encontrará, nos próximos capítulos, questões dos últimos 12 anos dos concursos de Residência Médica.
Leia cada questão com muita atenção e aproveite ao máximo os comentários. Se necessário, retorne ao texto de sua apostila.
Sugerimos que você utilize esta Área de Treinamento fazendo sua autoavaliação a cada 10 (dez) questões. Dessa forma,
você poderá traçar um perfil de rendimento ao final de cada treinamento e obter um diagnóstico preciso de seu desempenho.
Estude! E deixe para responder as questões após domínio dos temas. Fazê-las imediatamente pode causar falsa impressão.
O aprendizado da Medicina exige entusiasmo, persistência e dedicação. Não há fórmula mágica. Renove suas energias e se
mantenha cronicamente entusiasmado.
Boa sorte! Você será Residente em 2018!
Atenciosamente,
Dr. Gama
Coordenador Acadêmico
Cirurgia do esôfago, estômago
e intestino delgado
“Todos nós conhecemos pessoas que, em circunstâncias muito difíceis,

como no caso de uma doença terminal ou grave incapacidade física, man-
têm uma força emocional admirável. Como sua integridade nos inspira!
Nada causa impressão mais forte e duradoura no ser humano do que per-
ceber que alguém superou o sofrimento, transcendeu as circunstâncias
e abriga e expressa valores que inspiram, enobrecem e dão mais sentido
à vida.”
Os sete hábitos das pessoas altamente eficazes
Stephen R. Covey
Sumário
1 Questões para treinamento –
Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais ........................................................ 5
2 Gabarito comentado .....................................................................................................................35
DRGE e hérnias hiatais ................................................................................................................ 79
4 Gabarito comentado ..................................................................................................................103
Neoplasias do esôfago............................................................................................................. 135
6 Gabarito comentado ...................................................................................................................151
Anatomia, fisiologia e cirurgia bariátrica ..................................................................... 173
Neoplasias gástricas .................................................................................................................. 214
Úlcera péptica e temas gerais............................................................................................267
12 Gabarito comentado ................................................................................................................. 296
Intestino delgado ..........................................................................................................................337
14 Gabarito comentado ................................................................................................................. 368
1.226
Questões Comentadas
Questões para Treinamento
1 Anatomia, divertículos, acalásia e temas gerais
“No que diz respeito a todos os atos de iniciativa e criação, há uma verdade elementar – assim que a pessoa se
engaja definitivamente, a providência também entra em ação”.
– Johann Wolfgang Von Goethe.
UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016 a) nos casos de dolicomegaesôfago, ocorre acalásia e a

1. Os divertículos esofágicos (bolsas esofágicas) são disfagia é intensa a despeito de ocorrer aumento da
protuberâncias anormais do esôfago que podem pro- peristalse esofágica
vocar dificuldade na deglutição. Em relação aos di- b) o complexo oftalmoganglionar (sinal de Romaña)
vertículos do esôfago, é CORRETO afirmar: está presente na maioria dos casos na fase tardia,
a) o tratamento padrão do divertículo de Killian-Ja- crônica, da doença
mieson é diverticulopexia por via laparoscópica c) no tratamento, a injeção de toxina botulínica apresenta
b) o divertículo de Killian-Jamieson origina-se na pa- resultados melhores do que a dilatação endoscópica
rede posterior do esôfago d) as cardiomiotomias com fundoplicatura parcial es-
tão bem indicadas nos esôfagos muito dilatados ou
c) o tratamento padrão do divertículo de Zenker con-
deitados sobre o diafragma
siste na ressecção deste associada à miotomia do cri-
e) o tratamento com medicamentos que relaxam a
cofaríngeo por toracotomia
musculatura esofágica é fugaz e associado a inúme-
d) o divertículo de Zenker é formado em uma área de ros efeitos colaterais que limitam o seu uso
fragilidade conhecida como triângulo de Killian
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016
UFF – Clínica Cirúrgica – 2016 4. Em relação aos divertículos de Zenker, assinale a al-
2. Assinale a alternativa em que se apresenta achado ternativa CORRETA.
predominante na acalásia do esôfago. a) estão localizados abaixo do músculo cricofaríngeo,
a) disfagia no ângulo de Killian
b) são verdadeiros, isto é, são constituídos por todas as
b) dor
camadas da parede do esôfago
c) perda de peso
c) estão frequentemente associados a outras afecções
d) úlceras rasas na mucosa
esofágicas, como a esofagite de refluxo e as membra-
e) pneumonia nas esofágicas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) os divertículos grandes são tratados com miotomia
cricofaríngea
e) no tratamento endoscópico, realiza-se secção do
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016 septo entre o divertículo e o esôfago e invaginação
3. Em relação ao megaesôfago chagásico, assinale a al- do divertículo
ternativa CORRETA.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
6
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento
UFG – Clínica Cirúrgica – 2016 ( ) Na doença de Chagas, as células ganglionares do

5. Paciente do sexo masculino, de 56 anos, com quadro plexo nervoso de Auerbach são destruídas por lesão
disfágico progressivo, sorologia positiva para Cha- direta do Trypanosoma cruzi ou por resposta autoi-
gas. Durante avaliação pré-operatória, a endoscopia mune após infestação por esse agente. Nesta situação
digestiva alta descartou a presença de neoplasia e a é necessária a destruição de 95% das células nervosas
radiografia contrastada revelou tratar-se de um me- para que haja repercussão esofágica.
gaesôfago grupo IV de Rezende, com grande dilata- ( ) O exame de escolha é a seriografia e nela perce-
ção e tortuosidade proximal (dolicomegaesôfago), ao bem-se alterações na peristalse do corpo do esôfago
nível da artéria brônquica da direita. Qual é o trata- ou até mesmo aperistalse e incoordenação na abertu-
mento cirúrgico mais apropriado? ra do EEI. A imagem tem como característica a dila-
a) esofagectomia com esofagogastroplastia ou esofago- tação do órgão com estreitamento distal, chamado de
colonplastia “bico de pássaro”.
b) cirurgia de Heller-Pinotti ( ) A classificação de Ferreira-Santos é feita através
c) cirurgia de Serra-Dória da seriografia, baseada no diâmetro e retenção de
d) dilatação esofágica com balão pneumático contraste no esôfago. Diâmetros esofágicos maiores
que 10 cm são classificados como grau 3 e chamados
de dolicomegaesôfago.
( ) A cirurgia mais realizada é a cardiomiotomia a
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2016 Heller, que corresponde à secção longitudinal da mus-
6. Sobre o divertículo de Zenker, é CORRETO afirmar: culatura esofagiana por via abdominal na extensão
a) localiza-se na face posterior da faringe, no ângulo do EEI. Normalmente é associada ao procedimento
de Killian de Heller uma fundoplicatura, que pode ser anterior
b) não é um diagnóstico diferencial de síndrome disfágica parcial – 180 graus (Dor) ou posterior parcial – 180
c) é um divertículo de tração graus (Toupet). Assinale a alternativa que apresenta
d) é um divertículo epifrênico a sequência CORRETA, de cima para baixo.
a) V – F – F – V – V
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) F – F – V – V – F
c) V – V – F – V – F
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016 d) F – F – V – F – V
7. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN- e) V – V – F – F – V
TE à pergunta abaixo. Dos antibióticos que causam
esofagite induzida por pílula, qual o mais comum?
a) doxiciclina
b) clindamicina UERJ – Clínica Cirúrgica – 2016
c) rifanpicina 10. Devido às suas características, o esôfago é vasculari-
d) zidovudina zado por uma série de ramos arteriais. Na sua porção
e) penicilina cervical, essa vascularização é realizada principal-
mente pela seguinte artéria:
a) cervical transversa
b) tireoideana inferior
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016 c) vertebral
8. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN- d) carótida
TE à pergunta abaixo. A disfagia lusória refere-se a
sintomas decorrentes da compressão do esôfago.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Qual a causa da compressão?
a) artéria subclávia esquerda aberrante AMRIGS – Aparelho Digestivo – 2016
b) artéria subclávia direita aberrante 11. Os divertículos do esôfago ocorrem em pessoas de
c) compressão do ventrículo esquerdo meia idade ou idosas. São, por isso, considerados uma
d) compressão do arco aórtico condição adquirida, sendo os tipos mais comuns de
e) membrana esofágica superior
divertículos do esôfago. Diante do exposto, é correto
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA afirmar sobre os divertículos faringoesofágicos que:
a) o sintoma mais frequente é a disfonia
b) é a causa principal de pneumonia aspirativa
UFSC – Clínica Cirúrgica– 2016 c) o câncer de esôfago no divertículo é frequente e me-
9. Com relação à acalásia e ao megaesôfago, indique se rece ser acompanhado por endoscopia seriadamente
são verdadeiras (V) ou falsas (F) as afirmativas abaixo. d) o sintoma mais frequente no divertículo de tração é
( ) A acalásia é caracterizada por aumento da pressão a disfagia
basal do esfíncter esofagiano inferior (EEI), relaxa- e) no divertículo de Zenker, o ponto de herniação aparece
mento incompleto do EEI à deglutição e aperistalse
no corpo do esôfago.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SJT Residência Médica – 2017

7
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais
AMRIGS – Aparelho Digestivo – 2016 c) mediastinoscopia e drenagem com aspiração contínua

12. Sobre a acalásia, doença motora do esôfago, são feitas d) jejum, hidratação, antibioticoterapia e monitoriza-
as seguintes afirmações: ção em UTI
I. São achados manométricos clássicos o relaxamento e) toracotomia exploradora à esquerda para rafia eso-
incompleto do esfíncter esofágico inferior às degluti- fágica e confecção de retalho muscular
ções e o aumento do seu tônus basal.
II. A esofagectomia não é considerada tratamento  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
aceitável mesmo nos estágios avançados devido à ele-
vada morbimortalidade do procedimento.
Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2016
III. A endoscopia digestiva alta pode ser normal e está
indicada em todos os pacientes para descartar a pre- 15. Sobre os divertículos faringoesofágicos, assinale ver-
sença de neoplasia. dadeiro (V) ou falso (F):
Quais estão CORRETAS? [ ] Divertículo fariongoesofágico é também conheci-
a) apenas I do como divertículo de Meckel
b) apenas II [ ] Setenta a 80% dos divertículos faringoesofágicos
c) apenas I e II ocorrem em pacientes com mais de 60 anos de idade
d) apenas I e III e, a sua ocorrência em crianças é extremamente rara.
e) I, II e III [ ] A intensidade das manifestações clínicas no di-
vertículo faringoesofágico independe do tamanho do
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA divertículo e do grau de disfunção do músculo crico-
faríngeo e geralmente piora com o tempo.
AMRIGS – Aparelho Digestivo – 2016 [ ] A esofagoscopia pode ser realizada e não há risco
13. Sobre os distúrbios motores do esôfago, é CORRETO por se tratar de um procedimento rápido e seguro.
afirmar que: [ ] Halitose é uma das manifestação do quadro clínico
a) a acalásia é a perda de células do plexo mioentéri- de divertículo faringoesofágico
co do esôfago, que resulta em um peristaltismo do a) F, V, F, F, V
corpo esofágico diminuído e hipotonia do esfíncter b) F, F, V, F, V
esofágico inferior c) F, V, F, V, V
b) o espasmo difuso esofágico ocorre quando existe d) V, F, F, V, F
um relaxamento normal do esfíncter esofagiano su- e) n.d.a
perior e contrações descoordenadas do corpo esofá-
gico; a incidência é maior em pacientes com artrite  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
reumatoide e osteoporose
c) o tratamento cirúrgico através de fundoplicatura vi-
INCA – Cabeça e Pescoço – 2016
deolaparoscópica é indicado para os casos avança-
16. Em relação às doenças esofagianas, assinale a alterna-
dos de acalásia
tiva CORRETA:
d) devido à alta incidência de neoplasia esofágica em
a) a síndrome de Plummer-Vinson é caracterizada por
longo prazo nos casos avançados de acalásia, reco-
menda-se o uso precoce de inibidor de bomba de disfagia cervical em pacientes com anemia crônica
prótons de ferro
e) a dilatação pneumática do esfíncter esofagiano in- b) membranas esofagianas congênitas apresentam-se
ferior através da endoscopia digestiva alta tem bom como regurgitação na infância
resultado com baixo índice de complicações c) a disfunção mais comum do esôfago cervical é a acalásia
d) o divertículo de Zenker é mais comum em pacientes
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA jovens

AMP – Clínica Cirúrgica – 2016
14. Paciente masculino, 40 anos, dá entrada no pronto so-
corro com queixa de disfagia e sialorreia após engolir UFS – Clínica Cirúrgica – 2015
a prótese dentária. Realiza a retirada da prótese por 17. O esfíncter esofágico inferior (EEI) é mais precisa-
endoscopia digestiva que visualiza pequena laceração mente referido como o mecanismo EEI ou a zona de
do esôfago cervical, no local da impactação. Após a alta pressão esofágica distal (ZAP). São fatores que
endoscopia realiza radiografia de tórax que eviden- diminuem o tônus da ZAP:
cia pnemomediastino. Ao exame apresenta ausculta a) gastrina, colecistocinina
torácica normal, abdome indolor e estabilidade he- b) histamina, meperidina
modinâmica. Assinale a alternativa que apresenta o c) atropina, hérnia de hiato
tratamento inicial mais indicado para este paciente. d) metoclopramida, etanol
a) drenagem torácica fechada à esquerda
b) cervicotomia à esquerda para drenagem mediastinal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

8
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2014 a) localiza-se frequentemente no triângulo de Killian

18. O músculo cricofaríngeo, que determina o início do b) é um divertículo verdadeiro
esôfago, é nutrido pela artéria: c) halitose é uma das queixas relacionada
a) tireoideana superior d) na esofagografia, pode-se observar o divertículo ou
b) subclávia nível hidroaéreo
c) tireoideana inferior e) no seu tratamento, é recomendada a miotomia do
d) carótida comum músculo cricofaríngeo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2014 Grupo Hospitalar Conceição – Clínica Cirúrgica – 2015
19. A cirurgia do divertículo de Zenker implica em: 23. Sobre as patologias cirúrgicas do esôfago, considere
a) diverticulectomia, seguido de miotomia do esfíncter as assertivas abaixo:
inferior do esôfago I) Indica-se esofagomiotomia de corpo em paciente
b) ressecção do divertículo ou diverticulopexia, segui- sintomático cuja manometria evidenciou esôfago
do de miotomia do esfíncter superior em quebra-nozes.
c) ressecção do esôfago superior, seguido de anasto- II) Divertículos de Zenker de pequenas dimensões
têm alta incidência de recidiva se tratados apenas
mose faringoesofágica cervical
com diverticulectomia.
d) diverticulectomia e traqueostomia temporária para
III) Doença do refluxo gastroesofágico é uma das cau-
prevenir aspiração traqueobrônquica
sas de acalásia secundária.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Está(ão) correta(s):
a) apenas I
b) apenas II
Hospital da Polícia Militar-MG – 2015 c) apenas III
20. Em relação aos divertículos do esôfago, é INCORRE- d) II e III
TO afirmar que: e) I, II e III
a) o divertículo faringoesofageano representa uma
pequena porcentagem dos divertículos do esôfago,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ocorrendo ao nível de uma zona de fraqueza chama-
da de triângulo de Killman Hospital Naval Marcílio Dias – Clínica Cirúrgica – 2015
b) tosse crônica, pneumonia de aspiração, disfagia, ha- 24. Com relação ao divertículo faringoesofágico de esô-
litose e emagrecimento podem ser as apresentações fago (de Zenker) marque a afirmativa correta.
clínicas do divertículo faringoesofageano a) em geral apresenta-se em pacientes na segunda dé-
c) o divertículo de Zenker pode levar a uma absorção cada de vida sendo o divertículo esofágico menos
aleatória de medicamentos orais encontrado atualmente
d) o trânsito esofageano é um exame chave que permite b) ocorre entre as fibras dos músculos tireofaríngeo e crico-
fazer o diagnóstico do divertículo de Zenker faríngeo dissecando superioemente e para a direita
c) seu tratamento endoscópico não é possível sendo a
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA excisão cirurgica sempre a primeira escolha
d) em pacientes de risco, que podem apresentar uma
UNICAMP – 2015 taxa mais alta de deiscência esofágica, a diverticu-
21. Homem, 50a, é encaminhado com diagnóstico de pneu- lopexia, sem ressecção, pode ser realizada evitando
monia. Refere disfagia cervical, tosse, salivação excessi- sintomas de recidiva
e) nos tratamentos por reparo aberto a miotomia dos mús-
va, regurgitação espontânea de alimentos não digeridos,
culos tireofaríngeo e cricofaringeo não está indicada por
com odor fétido e halitose há 5 anos, com piora progres-
não apresentar melhores resultados no pós-operatório
siva há 6 meses. Nega anorexia, odinofagia e rouquidão.
A hipótese diagnóstica e o exame complementar são:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) acalásia e manometria de esôfago
b) divertículo de Zenker e esofagograma
c) doença do refluxo gastroesofágico e pHmetria esofágica UFG – Clínica Cirúrgica – 2015
d) hérnia hiatal deslizante e endoscopia digestiva alta 25. O anel de Schatzki não possui ainda uma causa bem
conhecida. Qual dos fatores a seguir é o mais conside-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA rado na definição de sua gênese?
a) acalásia
b) hérnia hiatal e esofagite de refluxo
UNIRIO – 2015 c) estenose péptica do esôfago
22. Em relação aos divertículos de esôfago, a característi- d) fibrose cicatricial de lesão cáustica
ca que NÃO se refere ao divertículo faringoesofagea-
no está indicada na seguinte assertiva:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

9
UFMA – Clínica Cirúrgica – 2015 Instituto de Olhos de Goiânia – 2015

26. O que é disfagia Lusória? 30. Não é achado radiológico no esofagograma de pa-
a) disfagia causada por compressão do esôfago pela ciente com acalásia:
aorta torácica a) dilatação do esôfago em graus variados
b) disfagia causada por compressão do esôfago por b) presença de ondas peristálticas no corpo do esôfago,
aneurisma da aorta descendente em todas as fases da doença
c) disfagia causada por compressão do esôfago por en-
c) ausência da bolha gástrica
doprótese aórtica
d) retardo no esvaziamento esofágico
d) disfagia de origem psicogênica
e) disfagia causada por compressão do esôfago por in- e) estreitamento distal do esôfago com aspecto de “bico
serção anômala da artéria subclávia direita de pássaro”
IAMSPE – 2015 SURCE – 2015

27. Paciente de 40 anos queixa-se de disfagia para sólidos 31. Paciente de 38 anos, sexo masculino, é encaminhado
há 6 meses. Esofagograma contrastado e endoscopia ao ambulatório de cirurgia para investigação de dis-
digestiva alta não mostraram alterações. A próxima fagia há mais de dois anos. A endoscopia digestiva
conduta a ser tomada será: alta mostra esôfago dilatado, o esofagograma mostra
a) iniciar prova terapêutica com bloqueador de canal esôfago com 11 cm de diâmetro de aspecto sinuoso e a
de cálcio e inibidor de bomba de prótons manometria esofágica apresenta esfíncter esofagiano
b) teste provocativo com edrofônio ou betanecol inferior com pressão de 45 mmHg, falha no relaxa-
c) realizar cintilografia esofagogástrica
mento deste e ondas esofágicas de baixa amplitude.
d) pHmetria esofágica com duplo canal
e) manometria esofágica Qual a melhor conduta para esse caso?
a) dilatação pneumática do EEI
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) esofagectomia laparoscópica
c) esofagocardiomiotomia de Heller por vídeo
d) injeções de toxina botulínica diretamente no EEI
UFPI – 2015
28. Homem, 45 anos, proveniente de São Raimundo No-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
nato-Pi, com regurgitação, disfagia para alimentos
sólidos há cinco anos e emagrecimento, foi encami-
nhado para ambulatório do Hospital Universitário do SUS-SP – 2015
Piauí tendo realizado manometria, que revela aperis- 32. O megaesôfago chagásico é classificado de acordo
talse do corpo do esôfago, ausência do relaxamento com o calibre esofágico e a “quebra do eixo esofá-
do esfíncter esofagiano inferior (EEI) com a degluti- gico”. Tal classificação determina a conduta cirúr-
ção e pressão do EEI de 50 mmHg. A esofagografia gica. Melhor operação para o tratamento do mega-
mostra diâmetro esofagiano de 4 cm e videoendosco-
esôfago de calibre aumentado, mas sem quebra do
pia digestiva alta demostra retenção alimentar e dila-
tação esofágica. A conduta é: eixo esofágico:
a) esofagectomia trans-hiatal a) Nissen
b) esofagectomia transtorácica videolaparoscópica b) esofagectomia distal
c) gastrectomia subtotal com vagotomia troncular e re- c) esofagectomia total
constituição em “Y de Roux” d) Heller-Pinotti
d) esofagocardioplastia a Thal Hatafuku e) Serra-Dória
e) esofagomiotomia a Heller com fundoplicatura ante-
rior videolaparoscópica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UEPI – 2015
33. Sobre o megaesôfago chagásico é correto, EXCETO:
UFSC – 2015 a) a primeira manifestação é ausência de relaxamento
29. Assinale a alternativa que completa CORRETAMENTE do esfincter esofagiano inferior à deglutição
a frase abaixo.
b) a primeira manifestação é a hipomotilidade do cor-
Após a miotomia tipo Heller laparoscópica (sem fun-
po esofágico
doplicatura):
a) existe alta porcentagem de pacientes com refluxo c) hipertonia do esfincter esofagiano inferior pode es-
gastresofágico tar presente
b) fundoplicatura não é necessária d) a manometria esofágica não é essencial para o diag-
c) raramente causa disfagia nóstico
d) esofagite está raramente presente e) tônus normal do músculo cricofaríngeo é achado
e) deve-se fazer uma fundoplicatura tipo Hill frequente

10
UEPI – 2015 Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2015

34. A esofagomiotomia de Heller é comumente utilizada 38. Sobre o megaesôfago chagásico podemos afirmar:
para tratamento de: a) o tratamento com drogas que relaxam a musculaturea
a) doença do refluxo gastroesofágico esofágica é fugaz e não apresenta efeitos colaterais
b) neoplasia de esôfago b) o tratamento por dilatação tem indicações específi-
c) doença de Chagas cas, podendo ser realizados somente por balões hi-
d) divertículo de Zenker drostáticos
e) varizes esofágicas c) a injecão de toxina botulínica apresenta piores resulta-
dos que o tratamento por dilatação, podendo ser utili-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA zada como ponte para outras formas de tratamento
d) as operações que não associam medidas antirrefluxo
têm sido as mais utilizadas
SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2015
e) as cardiomiotomias com fundoplicatura parcial não
35. Em relação ao diagnóstico de acalásia do esôfago com
são o método mais eficiente de tratamento do mega-
a manometria, são características de acalásia, todas as
esôfago não avançado
alternativas EXCETO:
a) relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) in-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
completo (< 75% de relaxamento)
b) ausência de peristaltismo no corpo do esôfago
c) pressão elevada do EEI (maior ou igual a 26 mmHg) Hospital Albert Einstein – Clínica Cirúrgica – 2015
d) pressões intraesofágicas elevadas na linha de base 39. Homem, 55 anos de idade, proveniente de Minas Ge-
com relação à linha de base gástrica rais, há 10 anos queixa-se de disfagia progressiva. Nos
e) amplitude peristáltica média no esôfago distal maior últimos 2 meses, refere disfagia a líquidos, regurgi-
ou igual a 180 mmHg tação e perda de 10 quilos de peso. Ao exame físico:
bom estado geral, IMC = 18 kg/m², frequência cardí-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA aca de 52 batimentos/minuto, pressão arterial = 120 x
80 mmHg, frequência respiratória = 16 movimentos/
minuto. A radiografia contrastada do esôfago revelou
UFS – Clínica Cirúrgica – 2015 esôfago com 5 cm de diâmetro transverso e afilamen-
36. A acalásia do megaesôfago é mais bem confirmada por: to da transição esofagogástrica. Qual é o diagnóstico
a) aspecto de bico de pássaro no esôfago terminal, ob- e o tratamento?
servado na radiografia a) estenose benigna do esôfago distal; dilatação endos-
b) a peristalse do esôfago cervical cópica
c) falha do relaxamento do esfincter inferior do esôfa- b) câncer da junção esofagogástrica; esofagectomia
go durante a deglutição transmediastinal
d) pressão do esfincter inferior do esôfago menor que 5 c) câncer da junção esofagogástrica; gastrectomia total
d) acalásia do esfíncter inferior do esôfago; cardio-
miectomia e válvula antirrefluxo
e) doença do refluxo gastroesofágico; hiatoplastia e
AMIRGS – Clínica Cirúrgica – 2015 válvula antirrefluxo
37. O Raio-X contrastado de esôfago, estômago e duode-
no é um exame importante na investigação dos dis-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
túrbios funcionais do esôfago. De acordo com a clas-
sificação radiológica da acalásia, feita por Rezende, é Hospital Evangélico de Vila Velha – Clínica Cirúrgica – 2015
INCORRETO afirmar que: 40. Paciente sexo masculino, 36 anos de idade, com qua-
a) no estágio I, o órgão é de tamanho habitual, com dro que se iniciou há vários meses com disfagia após
eliminação normal do contraste, porém com altera- a ingestão de líquidos, principalmente os gelados, e
ções motoras detectáveis à manometria posteriormente com disfagia para alimentos sólidos.
b) no estágio II, há dilatação moderada e retenção de Evolui com regurgitação de alimentos não digeridos,
contraste perda de peso e infecções pulmonares de repetição.
c) no estágio III, o calibre está aumentado e há pouca Alivia-se da disfagia com elevação do queixo e exten-
ou nenhuma atividade motora, com importante re- são do pescoço. O diagnóstico mais provável é:
tenção de contraste a) acalásia
d) no estágio IV, observa-se aumento do calibre e do b) divertículo de Zenker
comprimento do esôfago c) câncer do esôfago
e) o estágio IV é também denominado de dolicomega- d) esofagite de refluxo
esôfago e) monilíase esofágica

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Hospital das Forças Armadas – Clínica Cirúrgica – 2015 regurgitação de alimentos deglutidos, principalmente
41. Uma mulher de 45 anos de idade, proveniente de zona à noite. Refere perda de 13 kg no último ano. Realizou
endêmica para doença de Chagas, apresentava quei- endoscopia que identificou resíduo alimentar esofá-
xas de tosse crônica e disfagia progressiva de sólidos gico, dilatação esofágica e passagem do endoscópio
para líquidos nos últimos cinco anos com piora há 3 sem dificuldade para a câmara gástrica que apresen-
meses. Relatava regurgitação e perda de cerca de 20% tava aspecto normal. Qual dos seguintes tratamentos
de seu peso corporal nos últimos seis meses. Acerca paliativos apresenta melhor resultado a longo prazo,
desse quadro clínico, assinale a alternativa correta. associado à menor taxa de complicações?
a) não há necessidade de realização de endoscopia di- a) dilatação esofágica com balão
gestiva alta b) injeção de toxina botulínica
b) a avaliação nutricional não é importante no momen- c) cardiomiotomia de Heller
to, pois a perda de peso foi menor que 25% d) esofagectomia trans-hiatal
c) a dilatação esofágica com balão é o tratamento defi-
nitivo de escolha para o caso  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) a tosse não está diretamente relacionada com o pro-
vável megaesôfago apresentado pelo paciente
e) a determinação do grupo ou do grau de megaesôfa- UERJ – Clínica Cirúrgica – 2015
go será fundamental para a escolha da técnica ope- 45. Uma paciente de 50 anos relata história de disfagia pro-
ratória, se indicada a operação gressiva nos últimos dois anos. Queixa-se concomitan-
temente de regurgitação de alimentos não digeridos.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA A manometria esofageana mostra aumento da pressão
do esfíncter esofagiano inferior com ausência de relaxa-
mento à deglutição. O tratamento cirúrgico mais ade-
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2015
quado deve ser através da realização da operação de:
42. Os sintomas de regurgitação, perda de peso, disfagia
a) Toupet por laparoscopia
após a ingestão de líquidos gelados, hipomotilidade
b) Heller e fundoplicatura
esofágica e aumento da incidência de câncer de esôfa-
c) Nissen curto posterior
go são comumente encontrados no (a):
a) acalásia d) Dor anterior amplo
b) esôfago em quebra-nozes  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) espasmo esofagiano difuso
d) síndrome de Plummer-Vinson
e) esfíncter esofágico inferior hipertensivo UFF – Clínica Cirúrgica – 2015
46. Em relação à acalásia, assinale a afirmativa correta.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a endoscopia digestiva é o exame mais importante
para seu diagnóstico
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2015 b) o único tratamento é a miotomia cirúrgica
43. Mulher de 72 anos, com queixa de disfagia, regurgita- c) dor torácica não é um sintoma encontrado na doença
ção e episódios esporádicos de engasgamento. Como d) sua causa é a perda das células ganglionares do plexo
antecedente, apresentou vários quadros de infecção mioentérico do esôfago
pulmonar sendo que nos últimos necessitou trata- e) o adenocarcinoma é uma complicação tardia
mento em regime hospitalar para antibioticoterapia
intravenosa. Chama a atenção no exame físico que  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a paciente está caquética. Assinale a alternativa que
contém o diagnóstico e a conduta correta: UFG – Clínica Cirúrgica – 2015
a) divertículo de Zenker; diverticulectomia, preferen- 47. Segundo a classificação radiológica para esofagopatia
cialmente por cervicotomia direita chagásica, de autoria de Rezende et al. (1960), o:
b) Parkinson, gastrostomia a) grupo I: consiste de casos em que o esôfago se apre-
c) adenocarcinoma de esôfago, radioterapia paliativa senta com dilatação e incapacidade de esvaziarse
d) divertículo de Zenker; diverticulopexia e miotomia
completamente
do músculo cricofaríngeo
b) grupo II: compõe-se de casos em que já existe mo-
e) esôfago em quebra-nozes; passagem de prótese eso-
derada dilatação, apreciável retenção de contraste e
fágica autoexpansível por via endoscópica
presença de ondas terciárias
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) grau III: compreende os casos em que o esôfago exi-
be grande aumento de calibre e se apresenta hipotô-
nico, com pouca atividade contrátil de suas paredes
SURCE – Clínica Cirúrgica – 2015 d) grau IV: compõe-se de casos relativos aos dolicome-
44. Mulher de 35 anos, com quadro de disfagia de longa gaesôfagos
data, vem apresentando restrição alimentar progres-
siva que iniciou para líquidos e atualmente apresenta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

12
UFG – Clínica Cirúrgica – 2015 atualmente a pastosos. Apresenta manometria suges-

48. Paciente portador de esofagopatia chagásica é subme- tiva de megaesôfago e raio X contrastado mostran-
tido à cardiomiotomia com fundopexia gastroesofá- do dilatação de 6 cm da luz esofágica, com retenção
gica. Após o primeiro ano desse procedimento cirúr- acentuada de contraste. A indicação para uma esofa-
gico, evoluiu com recidiva dos sintomas disfágicos. gectomia neste paciente é:
Qual é a provável causa da recidiva dos sintomas? a) falha de mais de uma miotomia
a) cardiomiotomia incompleta – representada pela sec- b) megaesôfago grau II com sintomas disfágicos
ção inadequada dos feixes musculares do esfíncter c) recidiva de sintomas após dilatação endoscópica
esofagiano inferior em profundidade ou em extensão d) recidiva de sintomas após realização de fundoplicatura
b) má indicação da técnica de cardiomiotomia e) persistência de sintomas após uso de dinitrato de
c) esofagite de refluxo isossorbitol
d) progressão da doença
FMJ – 2015
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2015 52. Homem, 37 anos, apresenta quadro de disfagia pro-
49. Em relação ao tratamento do megaesôfago chagásico, gressiva há dois anos, com a sensação de parada ali-
é correto afirmar: mentar na região retroesternal. Sem antecedentes
a) o tratamento através da dilatação da cárdia é o mais pessoais e familiares de Doença de Chagas. Reação
utilizado atualmente sorológica de Machado Guerreiro negativa. Esofa-
b) a dilatação da cárdia somente deve ser utilizada nos goscopia com estase alimentar, esofagite crônica e
casos de megaesôfago incipiente, gestantes ou pa- passagem do aparelho para o estômago. Retrovisão
cientes sem condições clínicas para tratamento ci- gástrica com aparelho ajustado à cárdia e sem lesões
rúrgico fúndicas. Gastrite enantemática antral e duodeno
c) o tratamento clínico com nitratos e bloqueadores sem anormalidades. Apresenta também o Rx con-
do canal de cálcio apresenta excelentes resultados trastado a seguir.
quando utilizado após as refeições
d) a cardiomiotomia a Heller-Pinotti consiste na abertu-
ra de todas as camadas da parede da face anterior do
esôfago e do estômago, estendendo-se três centíme-
tros abaixo e seis centímetros acima da transição eso-
fagogástrica, associada à válvula antirrefluxo parcial
e) a cardiomiotomia a Heller-Pinotti está bem indicada
nos casos de dolicomegaesôfago com dilatação acima
de 10 cm e com atividade motora mínima ou ausente
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2015

50. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN-
TE à pergunta abaixo. No tratamento cirúrgico do
megaesôfago por via laparoscópica tipo Heller, qual
a extensão da miotomia?
a) deve ser prolongada por 5,0 cm para dentro da pare-
de gástrica
b) deve ser prolongada por 2,0 a 2,5 cm para dentro da O planejamento terapêutico implica em:
parede gástrica a) dilatação endoscópica da cárdia, com balão hidros-
c) deve ser prolongada por 1,0 cm para dentro da pare- tático
de gástrica b) cardiomiotomia associada à plástica antirrefluxo
d) deve ser estendida até a junção escamocolunar c) esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia
e) não deve haver prolongamento na parede gástrica d) esofagectomia subtotal com esofagocoloplastia
e) colocação endoscópica de prótese na região da cárdia
AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2015
51. Paciente feminina, 55 anos, encaminhada ao ambula- IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014
tório por quadro de dor retroesternal, regurgitação, 53. O achado manométrico de ondas aperistálticas não
emagrecimento e disfagia de longa duração, progres- propulsivas sempre será encontrado nas seguintes
siva, no início com dificuldade a alimentos sólidos e condições:

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a) esôfago em “quebra-nozes” e espasmo difuso do esôfago AMP – Clínica Cirúrgica – 2015

b) esôfago em “quebra-nozes” e motilidade esofágica 57. Feminina, 45 anos, dá entrada no pronto socorro por in-
ineficaz gesta de soda cáustica há cerca de 30 minutos, apresenta-
c) acalásia e esôfago em “quebra-nozes” -se com queixa de dor em cavidade oral e subesternal,
d) motilidade esofágica ineficaz e espasmo difuso do sialorréia e odinofagia. Assinale a alternativa que corres-
esôfago ponda à conduta inicial mais indicada para esta paciente:
e) acalásia e hipercontratibilidade do esfíncter inferior a) jejum + EDA + analgesia
do esôfago b) dieta líquida + analgesia + IBP
c) SNG com lavagem da cavidade + IBP + EDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) jejum + SNG com lavagem da cavidade + IBP
e) jejum + reposição hidroeletrolítica + raio-X de tórax
FMJ – 2015 e abdome
54. Homem, 25 anos, com diagnóstico de esquizofrenia,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ingeriu uma pilha há 01 hora. Levado por familiares
para uma unidade primária de atenção à saúde refere
odinofagia, disfagia e sialorreia. Para o caso descrito, Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2015
a melhor conduta é: 58. Sobre perfuração do esôfago, assinale a alternativa in-
a) raio-X de abdome para identificar a localização do correta:
corpo estranho a) perfurações esofágicas após instrumentação endos-
b) orientar a família para observar se o doente vai eva- cópica correspondem a minoria dos casos
cuar a pilha nos próximos 2 dias b) perfurações abdominais podem cursar com dor epi-
c) manter o doente em observação, com radiografias gástrica com irradiação para as costas se a perfura-
de controle a cada 24 horas ção for posterior
d) encaminhar, com urgência, o doente para o serviço c) a ruptura pós-emética do esôfago, conhecida como
de endoscopia digestiva síndrome de Boerhaave, é apenas uma das muitas
e) encaminhar o doente para um serviço de cirurgia causas de ruptura esofágica
geral que dê tratamento cirúrgico d) trata-se de uma emergência cirúrgica
e) tomografia do tórax pode mostrar ar mediastinal e
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA líquido no local da perfuração

UFG – 2015
55. A atresia de esôfago é a mais frequente anomalia
congênita deste órgão, acometendo um a cada 4.000 Hospital Albert Einstein – Clínica Cirúrgica – 2015
neonatos. Cinquenta por cento dos lactentes têm ano- 59. Homem, 49 anos de idade, relata 5 episódios de vômitos,
malias associadas, mais frequentemente relacionadas com restos alimentares após ter ingerido grande quan-
com a síndrome de: tidade de alimento acompanhada de bebida alcoólica.
a) Fanconi-Bickel Duas horas após sentiu tonturas e apresentou hematê-
b) Prader-Willi mese. A principal causa do sangramento deve ser:
c) Prune-Belly a) varizes de esôfago
d) VATER b) laceração de Mallory-Weiss
c) úlcera péptica duodenal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) úlcera péptica gástrica
e) câncer gástrico
AMP – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
56. Paciente feminino, 26 anos, dá entrada no pronto
socorro por ingestão de soda cáustica há cerca de 30
minutos. Apresenta queixa de dor em cavidade oral, Hospital Naval Marcílio Dias – Clínica Cirúrgica – 2015
sialorreia e odinofagia. Assinale a alternativa que cor- 60. A perfuração de esôfago é uma emergência cirúrgica
responda à conduta inicial indicada para este paciente. tendo os melhores resultados de sobrevida quando o
a) jejum, endoscopia digestiva alta, analgesia tratamento é instituído nas primeiras 24 horas. Com
b) dieta líquida, analgesia, inibidor de bomba de prótons relação a essa patologia é correto afirmar que:
c) jejum, sondagem nasogástrica com lavagem da cavi- a) a maioria das perfurações esofágicas ocorrem devi-
dade, inibidor de bomba de prótons do a Síndrome de Boerhaave (ruptura pós emética
d) jejum, acesso venoso periférico para reposição hi- do esôfago)
droeletrolítica, rotina de abdome agudo b) o diagnóstico pode ser feito com um esofagograma
e) dieta líquida, endoscopia digestiva alta, analgesia usando-se como contraste a urografina se a suspeita
for de perfuraão torácica e o bário se a suspeita for
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de lesão abdominal

14
c) em pacientes com perfuração de esôfago com carci- a) síndrome de Boerhaave, dosagem de pepsina
noma ressecável, estenose péptica grave ou história de b) síndrome de Zollinger Ellisson , dosagem de gastrina
ingestão cáustica o reparo primário é recomendado c) síndrome de Mallory-Weiss, dosagem de gastrina
d) em lesões pequenas cervicais, quando o reparo pri- d) tumor Estromal Gastrointestinal, secretina
mário é realizado, não são necessário retalhos mus- e) síndrome de Mallory-Weiss, grelina
culares nem a colocação de drenos
e) as perfurações torácicas são abordadas através do  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tórax direito para os dois terços superiores do esôfa-
go e pelo tórax esquerdo para o terço inferior
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 65. Com relação as atresias do esôfago, assinale a alterna-
tiva incorreta.
PUC-SP – Clínica Cirúrgica – 2015 a) no tipo A (classificação de Gross), o recém-nascido
61. Um homem de 54 anos de idade, alcoolista, é aten- apresenta salivação abundante e aerada, com abdo-
dido na URE – CHS com intensa dor retroesternal e me escavado
epigástrica, depois de vomitar muito ao ingerir bebi- b) o diagnóstico pode ser realizado já no período pré-
das alcoólicas. O esofagograma mostra perfuração do -natal, com os achados ultrassonográficos de ausên-
esôfago distal, com drenagem para o espaço pleural cia de câmara gástrica e polidrâmnio
esquerdo. Qual o melhor tratamento? c) a radiografia contrastada de Wangestein-Rice é realizada
a) sutura primária do esôfago por toracotomia esquerda na maioria dos casos para a confirmação diagnóstica
b) esofagectomia com reconstrução tardia do trânsito d) no tipo D, os cuidados pré-operatórios incluem de-
digestivo
cúbito elevado, aspiração de Venturi no coto proxi-
c) esofagostomia e jejunostomia para alimentação
d) nutrição parenteral e sonda nasogástrica mal, nutrição parenteral e antibioticoterapia
e) a associação do refluxo gastroesofágico está relacio-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA nada com a dismotilidade esofágica inerente ao de-
feito congênito
UFF – Clínica Cirúrgica – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
62. O tratamento das lacerações de Mallory-Weiss, na
maioria dos casos, consiste em:
a) embolização através de angiografia UFG – Clínica Cirúrgica – 2014
b) ablação endoscópica 66. Nas lesões corrosivas do trato gastrointestinal, de
c) esofagotomia com sutura da mucosa acordo com a classificação endoscópica de Zagar, a
d) gastrectomia + esofagectomia distal lesão IIB é caracterizada por:
e) terapia de suporte a) edema e eritema
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) hemorragia, erosões e úlceras superficiais
c) úlceras múltiplas profundas
d) lesões circunferenciais
UFG – Clínica Cirúrgica – 2015
63. A atresia do esôfago de cotos distantes o equivalente  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ao comprimento de quatro vértebras (chamada long
gap) pode ser melhor conduzida, na grande maioria
dos casos: UFG – Clínica Cirúrgica – 2014
a) por vários dias ou semanas de espera até o cresci- 67. A perfuração esofágica causada por instrumentação
mento do coto proximal permitir a anastomose sem endoscópica é relativamente rara. Quando ocorre, o
tensão (anastomose primária tardia) local mais frequente é o esôfago:
b) por uma série de incisões transversais do esôfago, a) cervical
permitindo alongamento e anastomose precoce b) torácico alto
c) por esofagostomia e gastrostomia, seguidas de subs- c) torácico médio
tituição esofágica posteriormente d) toracoabdominal
d) pela transposição gástrica no período neonatal
Hospital Cruz Vermelha-PR – Urologia – 2014 UFF-RJ – 2013

64. Paciente masculino, 40 anos, informa dor epigástri- 68. Denomina-se divertículo de Zenker o divertículo:
ca importante há cerca de 3 meses. Sua Endoscopia a) verdadeiro, de localização faringoesofagiana, mais
Digestiva Alta demonstrou seis úlceras espalhadas comum no idoso, também conhecido como acalásia
pelo esôfago distal, cárdia, corpo gástrico e duodeno, cricofaríngea
a maioria profundas . O paciente nega uso crônico de b) falso, de localização distal no esôfago, mais comum
anti-inflamatórios não esteróides ou outras medica- no idoso e associado à acalásia esofágica
ções. Qual sua hipótese diagnóstica e qual exame pri- c) verdadeiro, de localização distal no esôfago, mais co-
mordial você solicitaria? mum no idoso e associado à acalásia esofágica

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d) falso, de localização faringoesofagiana, mais comum no a) divertículos de pulsão e associados às doenças gra-
idoso, também conhecido como acalásia cricofaríngea nulomatosas do mediastino
e) falso, de localização distal no esôfago, mais comum no b) divertículos de tração e relacionados com tumores
jovem, também conhecido como acalásia esofágica do mediastino
c) grandes e apresentarem, como principal complica-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ção, a perfuração para a cavidade pleural
d) divertículos associados com doenças pleuropulmo-
nares malignas
UFG-GO – 2013 e) divertículos de tração e relacionados com doenças
69. Analise o exame radiológico apresentado a seguir. granulomatosas do mediastino
Que músculo tem estreita relação com a afecção mos-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
trada nesse exame?
PUC-PR – 2013
72. A Srta. Maria de Lurdes, 35 anos, previamente hígida,
apresenta queixa de dificuldade para engolir líquido e
episódios ocasionais de regurgitação. A manometria
mostrou um aumento na pressão no corpo esofágico
com ausência de peristaltismo após a deglutição. O
diagnóstico mais provável nesse caso é:
a) acalásia
b) carcinoma de esôfago
c) síndrome de Plummer-Vinson
d) esofagite de refluxo
e) divertículo epifrênico
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013

73. Com relação ao divertículo de Zenker, assinale a al-
ternativa correta:
a) a manometria esofágica é fundamental para definir a
melhor opção terapêutica
b) para que o tratamento cirúrgico seja bem sucedido é de
fundamental importância, além da ressecção do diver-
tículo, também a miotomia do músculo cricofaríngeo
c) seu pico de incidência é na 2a e 3a década de vida
a) esternocleidomastoideo d) uma das opções terapêuticas não cirúrgicas consiste
b) cricofaríngeo na injeção endoscópica de toxina botulínica na re-
c) estenotireoideo gião do triângulo de Killian
d) omoioideo e) correspondem ao grupo de divertículos esofágicos
classificados como divertículos de tração
HCPM-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013 SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013

70. Em relação aos divertículos do esôfago podemos 74. Sobre o divertículo de Zenker é CORRETO afirmar:
afirmar que: a) trata-se de um divertículo verdadeiro
I. O divertículo de Zenker pode ser tratado por cirur- b) trata-se de uma lesão congênita
gia ou via endoscópica. c) trata-se de um divertículo de tração
II. Os divertículos de esôfago médio são os mais co- d) tanto na diverticulectomia quanto na diverticulope-
muns e estão associados à acalásia esofágica. xia, a incisão cervical é realizada a esquerda
III. Os divertículos epifrênicos são de pulsão ou fal-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
sos e frequentemente associados à disfunção
motora do esôfago.
a) a afirmativa I está correta SURCE – Clínica Cirúrgica – 2013
b) a afirmativa III está correta 75. Paciente de 48 anos, sexo feminino, procura ambula-
c) as afirmativas I e III estão corretas tório de cirurgia com queixas de disfagia e regurgi-
d) todas as afirmativas estão corretas tação há aproximadamente 2 anos. O exame físico é
e) as afirmativas I e II estão corretas normal. Foram solicitados endoscopia digestiva alta e
esofagograma, os quais estão demonstrados abaixo. Ao
estudo manométrico do esôfago, havia ausência de re-
laxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI), com
Nossa Senhora das Graças-PR – 2013 pressão deste de 35 mmHg, ondas de contração simul-
71. Os divertículos do esôfago médio têm como caracte- tânea e praticamente nenhuma peristalse esofágica.
rísticas principais serem: Qual a melhor opção terapêutica para esta paciente?

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a) apenas observação
b) sondagem nasogástrica e lavagem do estômago com
soro gelado
c) leite por via oral para tamponar a soda cáustica
d) jejum e sonda nasogástrica
e) jejum, hidratação, analgesia e endoscopia digestiva alta
HCPM-RJ – 2013
78. O diagnóstico de acalásia é dado por:
a) hipotonicidade do esfíncter esofageano inferior
b) aperistalse do corpo do esôfago
c) ausência de relaxamento do esfíncter esofageano su-
perior
d) ondas peristálticas com aumento de amplitude
e) pressão de esfíncter esofageano inferior menor que 5
mmHg
SES-RJ – 2013
79. Paciente, sexo feminino, 50 anos, pesando 50 kg, apre-
senta-se com história de regurgitação e disfagia progres-
siva, com perda ponderal de 7 kg no último ano e consti-
a) diverticulectomia bilateral isolada pação. Fez o estudo radiológico contrastado a seguir:
b) esofagocardiomiotomia de Heller longa isolada
c) esofagocardiomiotomia de Heller longa + fundopli-
catura de Dor
d) dilatação pneumática por via endoscópica + esofa-
gocardiomiotomia de Heller endoscópica
e) diverticulectomia bilateral + esofagocardiomioto-
mia de Heller longa + fundoplicatura de Toupet

76. Estruturas finas que parcialmente ou completamente
comprometem a luz esofágica. Em geral envolvem ape-
nas a mucosa e parte da submucosa e são compostas de
epitélio de células escamosas acima e abaixo da mesma
diferente de outra estrutura esofágica a qual é composta
de epitélio esofágico acima e epitélio gástrico abaixo. Esta
estrutura ainda tem como característica o não envolvi-
mento com qualquer distúrbio da motilidade esofágica:
a) anel de Schatzki
b) divertículo de Zenker O diagnóstico mais provável é:
c) divertículo epifrênico a) adenocarcinoma de esôfago
d) membrana esofágica
b) acalásia de esôfago
e) estenose de Barrett
c) estenose secundária a doença de refluxo gastroeso-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA fágico
d) presbiesôfago
Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

77. Joãozinho, de 6 anos, ingeriu soda cáustica há 5 horas
e refere dor na boca e retroesternal. Está choroso, FC:
130 bpm, FR: 23 irpm, PA: 100 x 60 mmHg, afebril, SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
edema labial e em terço distal da língua, sialorreia. 80. Com relação ao megaesôfago chagásico é correto afir-
Qual a conduta inicial mais correta? mar, EXCETO:

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a) a endoscopia digestiva alta não serve para definição a) endoscopia digestiva alta e manometria esofágica
do diagnóstico do megaesôfago b) endoscopia digestiva alta e pHmetria esofágica
b) os pacientes com megaesôfago chagásico avançado c) endoscopia digestiva alta e cintilografia esofágica
possuem risco aumentado de câncer de esôfago, sen- d) endoscopia digestiva alta e esofagograma
do tipo escamoso o mais comum nesses casos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) a manometria típica desses pacientes revela esfíncter
esofágico inferior hipertenso, com falha de relaxa-
UFG-GO – 2013
mento durante a deglutição
84. Qual seria o tratamento mais provavelmente indica-
d) o tratamento cirúrgico destes pacientes, quando indo para esse paciente?
dicado, consiste em esofagectomia total a) dilatação endoscópica com balão
b) confecção de nova cardiomiotomia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) cirurgia de Serra Dória
d) esofagectomia
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
81. Um paciente de 48 anos refere que há 3 (três) anos
começou a sentir dificuldade para engolir alimentos,
a princípio líquidos e depois sólidos, com regurgita- UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2013
ção de alimento não digerido, azia e perda de peso 85. Leia o texto a seguir.
“Observou-se 3,1% de mortalidade. As complicações
progressiva. Uma radiografia contrastada do esôfago
respiratórias mais frequentes foram o derrame pleural
mostrou dilatação de 3,5 cm do esôfago, que afilava (36,2%) e a broncopneumonia (8%). O seguimento tardio
em sua porção mais distal. A endoscopia com biópsia mostrou boa evolução clínica com recuperação plena da
não revelou alterações da mucosa. A esofagomano- capacidade laborativa e social. A queixa clinica mais co-
metria registrou hipertensão acentuada do esfíncter mum foi a pirose (47%). A regurgitação ocorreu em 6,1%
esofagiano inferior. dos casos. Houve ganho de peso em 79,5% dos pacientes.
Com o quadro sugestivo de acalásia e os resultados dos Estudo endoscópico dos pacientes mostrou esofagite em
68,7% dos casos com epitélio colunar ectópico (Barrett)
exames, deve-se oferecer como tratamento cirúrgico: em 27,7%. Desta forma, estes pacientes devem ser manti-
a) esofagectomia total e esofagocoloanastomose dos em uso continuo de medicação inibidora da secreção
b) esofagomiotomia longitudinal distal laparoscópica gástrica”. Os dados apresentados no texto referem-se a
c) esofagomiotomia distal e fundoplicatura de Nissen tratamento de megaesôfago pela técnica:
aberta a) Merendino
d) ressecção do terço distal do esôfago e esofagogastro- b) Serra Dória
anastomose c) Esofagectomia com gastroplastia
d) Thal
UERJ – 2013 INCA-RJ – 2013

82. Com relação às hérnias hiatais paraesofagianas, pode-se 86. Em paciente que após consumo excessivo de álcool
afirmar que, por definição, a junção gastroesofagiana apresenta vômitos de repetição, seguidos de hematê-
encontra-se em sua posição anatômica normal no tipo: mese, o diagnóstico de síndrome de Mallory-Weiss é
a) I confirmado pelo achado endoscópico de:
a) laceração da mucosa e submucosa esofagiana na
b) II
junção esofagogástrica
c) III b) múltiplas úlceras pépticas em localizações atípicas
d) IV c) perfuração esofageana
d) gastrite enantematosa
Leia o caso a seguir para responder às questões 83 e 84.
Nossa Senhora das Graças-PR – Clínica Cirúrgica – 2013
Paciente de 40 anos foi submetido à cardiomiotomia 87. Durante a cirurgia de antirrefluxo por via laparoscó-
a Heller há cerca de 15 anos em virtude de megaesôfa- pica ocorreu uma perfuração da pleura parietal es-
go chagásico grupo II. Há cerca de seis meses, iniciou querda. Você avisa o anestesista que refere não perce-
recidiva da disfagia, inicialmente para sólidos, que ber nenhuma alteração na ventilação/oxigenação do
progrediu para líquidos, associada à perda ponderal paciente. Entretanto, você percebe um abaulamento
significativa (6 kg nos últimos seis meses). em direção ao abdome do músculo diafragma esquer-
do. A conduta correta para essa intercorrência é:
UFG-GO – 2013 a) realizar uma toracotomia esquerda imediatamente
83. Qual a avaliação propedêutica mais apropriada para b) drenar a cavidade torácica esquerda sob selo d’água
esse caso? imediatamente

18
c) interromper a cirurgia e observar o paciente na UTI a) somente I, II e III estão corretas

d) concluir a cirurgia e manter conduta expectante b) somente II, III e IV estão corretas
e) colocar dreno torácico tubular transabdominal c) somente I, III e IV estão corretas
d) somente I, II e IV estão corretas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) todas as alternativas estão corretas

88. São características do espasmo difuso do esôfago,
EXCETO: AMP – 2013
a) presença de contrações aperistálticas em até 20% das 91. Em relação às causas específicas de hemorragia diges-
deglutições como critério manométrico para definitiva alta assinale a alternativa incorreta:
ção diagnóstica a) as lacerações de Mallory-Weiss ocorrem próximas a
b) permanência de algum grau de atividade peristáltica junção esofagogástrica e ocorrem após um período
adequada, o que a difere da acalásia de vômitos intensos
c) as ondas de pressão podem ter 3 ou mais picos, ter b) a presença de fístula aortoentérica deve ser con-
duração aumentada e serem repetitivas siderada em todos os pacientes com hemorragia
d) em geral, o esfíncter esofágico inferior tem padrão gastrointestinal e com diagnóstico de aneurisma da
normal de pressão basal após deglutição de líquidos aorta abdominal
e) o quadro clínico é de dor e disfagia intermitentes, e a c) esofagites e tumores malignos esofágicos não são
imagem radiológica é de esôfago em saca-rolha considerados causadores de quadros de hemorragia
digestiva alta
d) a ectasia vascular do antro gástrico é causa rara de
hemorragia grave e a maioria dos pacientes apresen-
UNICAMP – 2013 ta-se com anemia persistente
89. Mulher, 70a, com história de engasgo com osso de e) as lesões de Dieulafoy são malformações vasculares
frango, é levada ao hospital e submetida à endoscopia e representam uma ruptura em vasos encontrados
digestiva alta que removeu osso do esôfago proximal. na submucosa gástrica
Retorna ao pronto socorro após 48 horas, referindo
dor cervical e febre não medida. Exame físico: T=  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
38,8°C, FC= 92bpm, PA= 110x60 mmHg. Região cer-
vical com hiperemia difusa e enfisema na região do SES-RJ – 2013
manúbrio esternal. Radiograma de tórax: presença de 92. Em relação a fisiopatologia das lesões cáusticas do
derrame pleural à direita e alargamento do mediasti- esôfago e do estômago, é CORRETO:
no. A CONDUTA É:
a) os álcalis, que causam necrose de coagulação, provo-
a) ultrassonografia cervical, drenagem torácica, anti-
cam lesões gástricas mais graves do que os ácidos
bioticoterapia e internação
b) os ácidos, que causam necrose de liquefação, provo-
b) endoscopia digestiva de controle, tomografia com-
cam lesões gástricas mais graves do que os álcalis
putadorizada e exploração cirúrgica da região cervi-
c) os álcalis, que causam necrose de coagulação, provo-
cal e torácica
cam lesões esofáticas mais graves do que os ácidos
c) antibioticoterapia, ultrassonografia cervical e explo-
d) nenhuma das anteriores é correta
ração cirúrgica da região cervical
d) antibioticoterapia, tomografia computadorizada e  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
exploração cirúrgica da região cervical e torácica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013

93. Sobre os casos de lesões cáusticas esofágicas, assinale
Angelina Caron-PR – Clínica Cirúrgica – 2013 a alternativa correta a cerca do uso da endoscopia di-
90. Com relação ao tratamento na fase aguda de pacien- gestiva alta:
tes que ingeriram substâncias cáusticas, analise as as- a) o melhor momento para ser realizada é nas primei-
sertivas e assinale a alternativa correta: ras 24 horas
I. Radiografia simples de tórax e abdome, laringos- b) não deve ser utilizada na fase aguda devido ao alto
risco de perfuração
copia e endoscopia digestiva alta devem ser solici-
c) na fase crônica, a radiologia contratada do esôfago-
tadas para avaliar a gravidade e extensão das lesões.
-estômago-duodeno é o exame padrão-ouro para
II. Deve-se realizar a lavagem gástrica o quanto an-
acompanhamento dos pacientes, não havendo indi-
tes possível.
cação para realização de endoscopia digestiva alta
III. Antibióticos de largo espectro devem ser inicia-
d) a radiografia contrastada de esôfago-estômago-duode-
dos já na fase aguda. no é superior a endoscopia digestiva alta para avaliação
IV. Havendo evidência de perfuração do esôfago ou dos pacientes com disfagia, na fase aguda da lesão
do estômago, o paciente deve ser submetido a to-
racotomia ou laparotomia de emergência.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

19
SURCE – Clínica Cirúrgica – 2013 a) introdução de prótese esofágica para bloquear a fístula
94. Homem de 35 anos faz tentativa de suicídio, ingerin- b) introdução de prótese traqueal para bloquear a fístula
do soda cáustica há 1 hora. Após o evento, em casa, foi c) esofagectomia, seguido de esofagogastroplastia ou
administrada solução de vinagre com suco de limão. esofagocoloplastia cervical
No hospital, realizou endoscopia digestiva alta, com d) esofagectomia, seguido de esofagogastroplastia ou
identificação de queimadura esofágica de primeiro esofagocoloplastia cervical
grau. Qual a melhor conduta? d) esofagocoloplastia retroesternal
a) alimentar por via oral quando melhorar a dor ao de-
glutir a saliva  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) alimentar por jejunostomia até que o esofagograma
seja normal Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2012
c) manter hidratação vigorosa, dieta oral zero e NPT
98. Paciente de 64 anos portador de megaesôfago foi in-
por 15 dias
ternado para tratamento cirúrgico. Sua manometria
d) passar “stent” endoscópico para prevenir estenoses
revela contrações no corpo do esôfago com amplitu-
e) reavaliar endoscopicamente a cada 48 horas
de de 9 mmHg, dilatação do órgão com conservação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA do eixo esofágico no esofagograma; ecocardiograma
com fração de ejeção de 40%; eletrocardiograma com
FC = 50 bpm. Das alternativas abaixo a cirurgia mais
INCA-RJ – 2013
95. Assinale a condição cuja investigação diagnóstica por adequada para este caso é:
endoscopia está associada a índices expressivos de a) esofagoplastia redutora
perfuração esofagiana. b) Thal
a) esofagite de refluxo c) esofagectomia após passagem de marcapasso externo
b) esôfago de Barrett d) Serra-Dória
c) acalásia e) Lewis-Tanner
d) divertículo de Zenker

Santa Casa-MS – 2013 99. Qual cirurgia para megaesôfao avançado terá menor
96. Sobre os divertículos faringoesofágicos é incorreto probabilidade de desenvolver Barrett no esôfago re-
afirmar que:
manescente?
a) são conhecidos como divertículo de Zenker
a) esofagectomia trans-hital, reconstituição com estô-
b) o ponto de fraqueza em potencial é o triângulo de
mago total e em uso de inibidor de bomba de pró-
Killian
tons (IBP)
c) geralmente se apresentam em pacientes após os 60
b) esofagectomia trans-hital, reconstituição com estô-
anos de idade
d) os sintomas mais frequentes são disfagia, tosse, vô- mago total e em uso de pró-cinético
mitos pós-prandiais, halitose e sangramento c) esofagectomia trans-hital, reconstituição com tubo
e) a terapia cirúrgica consiste em esofagomiotomia gástrico e em uso de IBP
com ressecção do divertículo d) esofagectomia trans-hital, reconstituição com tubo
gástrico e em uso de pró-cinético
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) anastomose esofagogástrica laterolateral e gastrecto-
mia parcial em Y de Roux
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2012
97. Mulher, 40 anos, com antecedente de ingestão re-
cente de soda cáustica, apresenta episódios de tosse
a qualquer tentativa de alimentação. Endoscopia USP-RP – 2012
digestiva alta demonstra esôfago com mucosa ede- 100. Homem, 54 anos de idade, etilista e tabagista, com
maciada e hiperemiada difusamente, com fibrina e disfagia alta há 4 meses. O índice de massa corporal
áreas de necrose superficial, além de orifício de 2 é de 25 e, segundo a Sociedade Americana de Anes-
cm de diâmetro, a 22 cm da arcada dentária supe- tesiologia o paciente foi classificado como ASAII.
rior, sugestivo de fistulização. A broncoscopia con- Com base na história clínica e no exame radiológico
firmou fístula esofagotraqueal em nível da carina. obtido por meio da ingestão de contraste o trata-
A melhor conduta é: mento definitivo é:

20

103. Divertículo esofágico de pulsão mais frequente no
lado direito, com frequência associado a acalásia, e
ainda, em pacientes onde a motilidade anormal não
pode ser identificada, uma causa congênita ou trau-
mática é considerada:
a) divertículo faringoesofágico
b) divertículo de Zenker
c) divertículo do esôfago médio
d) divertículo epifrênico
e) divertículo de esôfago superior
a) diverticulectomia por via endoscópica AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012

b) esofagectomia cervical 104. Lacerações da mucosa e submucosa que ocorrem pró-
c) esfincterotomia e diverticulectomia ximo a junção esofagogástrica, responsáveis por he-
d) esfincterectomia endoscópica morragia digestiva alta e que se desenvolve com fre-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA quência em pacientes alcoolistas, após um período de
vômitos intensos:
a) síndrome de Menétrier
PUC-PR – 2012
b) síndrome de Zollinger Ellison
101. Paciente 42 anos com queixa de disfagia progressiva, re-
c) síndrome de Boerhaave
gurgitação, dor retroesternal e sialorreia é diagnostica-
d) síndrome de Mallory-Weiss
do de megaesôfago chagásico. Em relação ao tratamen-
e) síndrome de Peutz Jeghers
to dessa patologia assinale a alternativa CORRETA:
a) o megaesôfago chagásico é uma patologia reversível,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
assim pode-se atuar para recompor o esôfago para
suas funções motoras normais
b) o tratamento do megaesôfago pode ser feito com AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012
medidas dietético-comportamentais associadas a 105. O anel de Schatzki não tem ainda sua causa bem co-
drogas que aumentam a pressão do EEI nhecida. Qual dos fatores abaixo é o mais considera-
c) a dilatação endoscópica da cárdia para tratamento do em sua gênese?
do megaesôfago está indicada no megaesôfago cha- a) dismotilidade esofágica
gásico incipiente, nas gestantes e em pacientes sem b) acalásia
condições clínicas para tratamentos cirúrgicos c) hérnia hiatal e esofagite de refluxo
d) a cardiomiotomia extramucosa é um procedimen- d) estenose péptica do esôfago
to pouco realizado nos pacientes com megaesôfago e) fibrose cicatricial de lesão cáustica
não avançado pela alta taxa de recidiva dos sintomas
e) a classificação de Mascarenhas baseia-se no diâme-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tro e na retenção do meio de contraste na seriografia
de esôfago, estomado e duodeno sendo dividida em:
grau I: até 5 cm, grau II: de 5 a 8 cm; grau III: de 8 a SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
10 cm; e grau IV: maior de 10 cm 106. Sobre os distúrbios motores do esôfago, pode-se afir-
mar, EXCETO:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a causa mais comum de acalásia, no Brasil, é a doen-
ça de Chagas
b) a maioria dos divertículos são consequentes a um dis-
AMP-PR – 2012
102. Em relação ao Divertículo de Zenker assinale a alter- túrbio motor primário ou a uma anormalidade dos
nativa correta: esfíncteres esofágicos superior e inferior
a) tosse e salivação excessiva são sintomas improváveis c) o principal divertículo do esôfago é o divertículo de
b) o sintoma mais comum é a sensação de obstrução Zenker, que se trata de um falso divertículo, do tipo
alta à deglutição pulsão, típico do terço proximal do esôfago (junção
c) é um divertículo de tração faringoesofágica)
d) à medida que aumenta, este divertículo disseca o d) a acalásia é conhecida como uma condição pré-
mediastino posterior para a direita -maligna do esôfago. O tipo histológico de câncer
e) é uma anormalidade congênita mais comum em pacientes com acalásia idiopática é
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA o adenocarcinoma esofágico

21
SES-RJ – 2012 SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012

107. Sobre as anomalias congênitas do esôfago, pode-se 110. Paciente do sexo masculino, 54 anos, informa cirur-
afirmar: gia prévia para tratamento de megaesôfago há 12
a) nos pacientes com atresia do esôfago, fistula traqueo- anos, com longo período de melhora clínica pós-ope-
esofágica distal com coto esofágico proximal em fun- ratória, vem apresentando há 8 meses disfagia para
do cego, é a principal alteração anatômica encontrada líquidos e regurgitação. Observou perda ponderal de
b) são exemplos destas anomalias congênitas a atresia de 5 kg nos últimos 3 meses. Sem evacuar há 5 dias. Eso-
esôfago, a duplicação esofágica, o cisto neuroentérico fagograma baritado evidenciou megaesôfago Grau
e o divertículo de Zenker
III (Resende). É CORRETO afirmar:
c) a anomalia congênita mais comum do esôfago é o dia-
a) a reoperação deve ser evitada, estando bem indicada
fragma membranoso, geralmente localizado nos terços
médio e inferior, podendo causar obstruções parcial ou a dilatação endoscópica
total esofágicas b) deve-se solicitar, neste momento, sorologia para Do-
d) geralmente, a atresia de esôfago não se correlaciona ença de Chagas, tendo em vista o quadro clínico e a
com outras anomalias e malformações epidemiologia da acalásia em nosso país
c) caso se confirme o diagnóstico de megacólon na pro-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pedêutica deste paciente, seu tratamento deverá ser
prioritário em relação ao tratamento do megaesôfago
d) a endoscopia digestiva alta deve ser solicitada para
SES-RJ – 2012
108. No estudo propedêutico dos pacientes com acalásia, afastar a presença de carcinoma de células escamo-
podemos afirmar, EXCETO: sas do esôfago
a) a endoscopia digestiva alta não deve ser solicitada para
o diagnóstico, mas, sim, para descartar outras doenças
associadas ou para identificar possíveis complicações
b) a cintilografia do esôfago é útil ao possibilitar a avaliação SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
do aumento do tempo de esvaziamento esofágico, carac- 111. Paciente do sexo feminino, 17 anos, com história prévia
terístico nesta doença, mesmo em sua fase precoce de ingestão de soda cáustica em tentativa de autoexter-
c) a esofagomanometria é considerada exame padrão-
mínio. Apresenta-se com jejunostomia confeccionada
-ouro, revelando hipertonia do corpo e do esfíncter
na fase aguda da lesão, em outro serviço. Desenvolve
esofágico inferior
d) o estudo radiológico com contraste (esofagograma) quadro de disfagia progressiva com perda ponderal
é muito importante na investigação destes pacientes, significativa. Apresenta sialorreia intensa, em nutrição
pois não só permite fazermos o diagnóstico, como enteral exclusiva por incapacidade de deglutir qualquer
também estadiarmos a doença alimento por via oral. Podemos afirmar, EXCETO:
a) o esofagograma não deve ser dispensado para o
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA diagnóstico das sequelas e avaliação de abordagem
cirúrgica desta paciente, que apresenta evidências
clínicas de estenose esofágica grave
SES-RJ – 2012
109. As lesões cáusticas do esôfago podem ter consequên- b) o tratamento endoscópico, apesar do risco de perfura-
cias devastadoras e o melhor manejo dessas condições ção, deverá ser avaliado como primeira escolha para
é a prevenção. A respeito destas lesões é INCORRE- esta paciente. Em estreitamentos localizados, existe a
TO afirmar: possibilidade de colocação de prótese esofágica
a) um dos fatores que contribui para a ingestão de ál- c) a esofagogastroplastia e a esofagocoloplastia seriam
cali ser mais comum do a que a ingestão de ácido é a opções cirúrgicas neste tipo de caso, sendo a primei-
sua quase ausência de sintomas imediatos ra preferível sobre a segunda, se não houver com-
b) na fase aguda, o tratamento envolve suspensão de prometimento gástrico
dieta via oral, hidratação vigorosa e supressão ácida; d) caso indicada, a esofagectomia subtotal deve ser re-
nas lesões de 2º e 3º grau, indica-se antibioticotera- alizada, idealmente, por via trans-hiatal ou por tora-
pia; a corticoterapia tem seu uso ainda controverso, cotomia, em detrimento da videolaparoscopia
apesar de parecer reduzir a formação de estenoses
nestes pacientes  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) o estudo endoscópico é muito importante na decisão
da conduta nestes pacientes, devendo ser realizado
idealmente após as primeiras 48 horas. Este exame UFG-GO – 2012
realizado nas primeiras 24 horas após a ingestão do 112. Em paciente que apresenta divertículo de Zenker,
cáustico possui grande risco de perfuração esofági- deve ser realizada a seguinte conduta:
ca, não sendo, portanto, indicado precocemente a) miotomia cricofaríngea
d) os pacientes com história de ingestão destas subs- b) plicatura endoscópica
tâncias têm um risco aumentado de carcinoma espi-
c) esofagectomia
nocelular do esôfago, indicando-se acompanhamen-
to endoscópico regular d) limpeza dos resíduos por endoscopia digestiva alta

22
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2012 UERJ – 2012

113. Um paciente de 54 anos, do sexo masculino, por- 117. Regurgitação de alimentos, halitose e crescente
tador de megaesôfago grupo III (classificação de dificuldade para engolir vinham causando trans-
Rezende) foi submetido há cerca de 30 anos à ci- tornos diários a uma aposentada de 74 anos. Na-
rurgia de Heller. Há cerca de 10 anos, apresentou quela manhã, mesmo a contragosto, ela realizou a
recidiva da disfagia, sendo submetido a nova ci- bateria de exames complementares proposta pelo
rurgia de Heller. Atualmente, apresenta recidiva geriatra que a acompanhava. Ao final, foi-lhe su-
da disfagia. Raio X contrastado de esôfago, estô- gerida miotomia endoscópica ao se detectar um
mago e duodeno com a imagem mostrando me- divertículo de esôfago, cujo lócus anatômico mais
gaesôfago GIII. Nesse caso, qual a melhor opção frequente é na região:
para correção da disfagia? a) hiatal
a) nova cirurgia de Heller b) faríngea
b) cardioplastia pela técnica de Wendell c) epifrênica
c) dilatação com balão pneumático d) mesoesofágica
d) cirurgia de Serra-Dória
SES-SC – 2012
UFF – 2012 118. Em relação às perfurações do esôfago, assinale a alter-
114. A síndrome de Boerhaave resulta da: nativa INCORRETA:
a) laceração da mucosa na junção esofagogástrica a) os procedimentos endoscópicos constituem a causa
b) perfuração esofagiana espontânea mais comum de perfuração esofágica iatrogênica, sen-
c) ruptura traumática do esôfago cervical do a junção gastroesofágica a mais comumente lesada
d) laceração endoscópica da segunda porção do duodeno b) o sintoma mais comum é a dor
e) ruptura de ceco secundária à obstrução em alça fe- c) a tomografia de tórax é útil para o diagnóstico
chada d) o período de tempo antes da drenagem ou reparo
da perfuração representa a influência mais relevante
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA para o prognóstico
e) as perfurações de esôfago cervical possuem melhor
UFF – 2012 prognóstico
115. Com relação aos divertículos esofagianos, assinale a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
alternativa correta:
a) o de Zenker com bolsa de até 6 centímetros devem
ser tratados pela faringoesofagomiotomia interna Hospital Angelina Caron – 2012
b) o de pulsão tem como causa mais comum a doença 119. Sobre a lesão esofágica como a perfuração do esôfago
granulomatosa mediastinal e as fístulas do esôfago, assinale a alternativa errada:
c) o de Zenker é um divertículo de tração a) os carcinomas de esôfago podem evoluir com fístula
d) o epifrênico é um divertículo de pulsão esofagobrônquica e é mais comum entre o brônquio
e) o epifrênico ocorre tipicamente entre os terços supe- esquerdo e a porção média do esôfago
rior e médio do esôfago b) o tratamento indicado quando tem pneumomedias-
tino é a manutenção da via aérea com ventilação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mecânica, antibiótico de amplo espectro e drenagem
do hemitórax comprometido visto pelo raio X
c) o exame radiológico simples do tórax sugere o diag-
UFF – Clínica Cirúrgica – 2012
nóstico na maioria dos pacientes
116. Com relação aos divertículos esofagianos, assinale a
d) podemos encontrar no raio X de tórax, ar ou nível
alternativa correta:
hidroaéreo no mediastino, enfisema de subcutâneo,
a) o de pulsão tem como causa mais comum a doença
pneumotórax ou derrame pleural
granulomatosa mediastinal
e) a endoscopia digestiva alta não é recomendada como
b) o epifrênico é um divertículo de pulsão
método diagnóstico primário
c) o de Zenker é um divertículo de tração
d) o de Zenker com bolsa de até 6 centímetros devem  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ser tratados pela faringoesofagomiotomia interna
e) o epifrênico ocorre tipicamente entre os terços supe-
rior e médio do esôfago Hospital Angelina Caron-PR – 2012
120. Nos pacientes com acalásia do cárdia existe a indica-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ção de esofagectomia em qual afirmativa:

23
a) paciente com exame radiológico que mostra megae- a) muito sintomáticos, conduzindo à regurgitação
sôfago grau II frequente
b) displasia de alto grau na biópsia do cárdia b) portadores de contínua disfagia
c) durante miomectomia ou miectomia ocorrendo c) geralmente de colo estreito, causando diverticulite
abertura da mucosa esofágica frequente
d) se persiste queixa de odinofagia após tratamento ci- d) sempre cirúrgicos
rúrgico conservador e) assintomáticos e, em regra, não necessitam de trata-
mento cirúrgico
e) nenhuma das anteriores
UFG-GO – 2011
SES-RJ – 2012 125. Um paciente de 58 anos, portador de esofagopatia cha-
121. Sobre as patologias que acometem o esôfago, pode- gásica queixa-se de disfagia a alimentos líquidos e sóli-
mos afirmar, EXCETO: dos, com piora recente, e perda ponderal. Diz que já fez
a) a conduta terapêutica mais adequada para o tratamen- uso de nifedipina no início da doença, sem melhora ex-
to da acalásia, com megaesôfago grau III (Resende), é a pressiva dos sintomas. Atualmente não faz tratamen-
esofagocardiomiotomia com confecção de válvula to, e procura uma segunda opinião com vistas a outra
b) a disfagia é o sintoma mais comum na apresentação possibilidade terapêutica. A radiografia contrastada
do câncer de esôfago do esôfago do paciente é ilustrada a seguir.
c) a conduta terapêutica conservadora é factível em um
caso de perfuração de esôfago cervical, desde que o
paciente encontre-se estável clinicamente e a perfu-
ração esteja bloqueada
d) a endoscopia digestiva alta, em casos de ingestão aci-
dental de álcali com esofagite cáustica grave, não de-
verá ser realizada antes das primeiras 24 horas após o
acidente, já que nesse período o risco de perfuração
esofágica iatrogênica é maior e proibitivo

122. Quando ocorre uma onda peristática secundária no
esôfago?
a) durante a deglutição normal
b) em caso de um bolo alimentar não completamente
propelido dentro do esôfago
c) quando há alteração da inervação intrínseca nos ple-
xos mioentéricos
d) em caso de anel de Schatzki
e) no refluxo duodenogastroesofágico

Os princípios do tratamento operatório apropriado a
esta situação e os resultados esperados são:
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012 a) esofagocardiomiectomia extramucosa com válvula
123. A injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico in- antirrefluxo, resultando em alívio da disfagia por re-
ferior tem boa resposta na acalásia. Qual é o tempo em duzir a pressão no esfíncter inferior do esôfago e a
que ela fica atuante mantendo o paciente sem disfagia? sua extensão
a) de 3 a 6 meses b) esofagocardiomiectomia extramucosa com válvula
b) um ano antirrefluxo, resultando em alívio da disfagia por re-
c) dois anos duzir a pressão no esfíncter inferior do esôfago, sem
d) ação persistente por períodos maiores que 5 anos interferir na sua extensão
e) 2 a 3 semanas e é utilizada no preparo nutricional de
c) esofagocardiomiectomia extramucosa sem válvula
pacientes em pré-operatório
antirrefluxo, resultando em alívio da disfagia por re-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA duzir a extensão do esfíncter inferior do esôfago
d) esofagocardiomiectomia extramucosa sem válvula
antirrefluxo, resultando em alívio da disfagia por re-
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012 duzir a pressão no esfíncter inferior do esôfago
124. Os divertículos dos segmentos médio e inferior do
esôfago são:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

24
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2011 a) fibrose mediastinal

126. Um paciente é submetido a cardiomiotomia à Heller b) acalásia do cárdia
com confecção de válvula antirrefluxo à Pinotti e teve c) enfraquecimento das fibras musculares
boa evolução pós-operatória. Oito anos após a opera- d) acalásia cricofaríngea
ção passou a apresentar recidiva da disfagia. Qual a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
provável causa da recidiva?
a) miotomia incompleta
b) refluxo gastroesofágico persistente UFRJ – 2011
c) válvula antirrefluxo apertada 131. Homem, 40 anos, com disfagia e emagrecimento faz
d) reação tipo corpo estranho aos fios da cirurgia prévia esofagomanometria que mostrou pressão do esfíncter
esofagiano inferior de 45 mmHg, com ausência de re-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA laxamento à deglutição, pressão aumentada do corpo
do esôfago, contrações ineficazes e de baixa amplitu-
de. Esofagografia mostra órgão com 3 a 4 cm de diâ-
IJF-CE – 2011 metro. A conduta adequada é:
127. Qual das opções abaixo descritas NÃO representa um a) esofagomiotomia com fundoplicatura parcial
achado encontrado na esofagomanometria de um pa- b) esofagocardioplastia com válvula
ciente portador de acalásia? c) esofagectomia trans-hiatal
a) aperistalse do corpo esofágico d) introdução de endoprótese esofagiana
b) ausência ou relaxamento parcial do esfíncter esofa-
giano inferior  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) pressão do esfíncter esofagiano inferior normal ou >
45 mmHg UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2011
d) contrações simultâneas não peristálticas 132. Homem, 70 anos, com regurgitação de alimentos não
digeridos com odor fétido fez esofagografia que reve-
lou divertículo faringoesofagiano de 3 cm de diâme-
tro. Pode-se afirmar que:
IJF-CE – 2011 a) o próximo passo é a realização de esofagomanometria
128. São complicações da operação de Heller a longo pra- b) o tratamento endoscópico não tem bons resultados
zo, EXCETO: nestes casos
a) esofagite de refluxo c) a diverticulopexia é uma opção terapêutica, neste caso
b) recidiva d) o divertículo verdadeiro pode ser causado por dis-
c) hérnia incisional túrbio motor do EES
d) carcinoma epidermoide de esôfago
UFF – 2011
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011 133. Os divertículos epifrênicos são classificados como di-
129. Com relação aos divertículos do esôfago, assinale a vertículos:
alternativa CORRETA: a) de tração
b) de pulsão
a) o divertículo de Zenker é um divertículo faringoeso-
c) mistos
fágico classificado como verdadeiro
d) de localização faringoesofageana
b) o tratamento de escolha para os casos de divertículo
e) que se associam a distúrbios de motilidade gástrica
de Zenker é a diverticulectomia endoscópica
c) os divertículos localizados no esôfago médio são de-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
nominados de tração e por esse motivo são classifi-
cados como falsos
UFF – 2011
d) os divertículos epifrênicos são divertículos de pul-
134. A presença do anel de Schatzki em um esofagograma
são e geralmente estão associados a distúrbios de
baritado indica que existe:
motilidade
a) esfíncter esofagiano hipertônico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) refluxo gastroesofagiano
c) hérnia hiatal
d) esfíncter esofagiano hipotônico
Fundação João Goulart – 2011
e) acalásia idiopática
130. O divertículo de Zenker é o mais comum encontrado
no esôfago e tem a seguinte característica etiológica:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

25
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2011 UFRN – Urologia – 2011

135. Assinale a alternativa correta, em relação à acalásia e 139. Um paciente de 55 anos apresenta episódios de vômi-
ao megaesôfago. tos repetidos e intensos, associados com dor retroes-
a) existe destruição dos plexos nervosos submucosos ternal, ao andar de barco em alto mar. É levado para
de Meissner no esôfago inferior
o pronto-socorro seis horas depois, onde realiza ra-
b) vômitos são um dos sintomas predominantes no
quadro clínico diografia de tórax, que evidencia ar ao redor da aorta
c) uma vez confirmado o diagnóstico, torna-se desne- torácica. O próximo exame deverá ser:
cessário o acompanhamento endoscópico a) esofagograma com contraste
d) a predominância da ação excitatória da acetilcolina b) broncoscopia
nas terminações sinápticas provoca a contração per- c) endoscopia digestiva alta
manente do esfíncter inferior do esôfago d) aortografia
e) a cardiomiotomia com procedimento antirrefluxo
constitui o tratamento cirúrgico indicado para o  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
megaesôfago grau IV da classificação de Mascare-
nhas, Câmara Lopes e Ferreira Santos
SES-CE – Clínica Cirúrgica – 2011
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 140. Sobre a perfuração do esôfago, podemos afirmar que:
a) a causa mais comum é a perfuração espontânea
SES-SC – 2011 b) a síndrome de Boerhaave é um típico caso de ruptu-
136. Relacionado à acalásia, não é correto afirmar: ra iatrogênica
a) o tratamento sempre é cirúrgico c) essa síndrome acomete o esôfago distal parede anterior
b) carcinoma atinge 5-10% dos pacientes com aclásia, d) o sintoma principal da perfuração é a hematêmese
em um período de 10-15 anos e) a radiografia de tórax sugere o diagnóstico na maio-
c) manometria esofageana encontramos hipertonia ou ria dos casos
hipertensão no esfíncter esofageano
d) manometria esofageano com relaxamento ausente  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ou insuficiente esfíncter esofageano
e) esôfagos dilatados (grau IV), o tratamento é a esofa-
gectomia subtotal Unificado-MG – 2011
141. Paciente do sexo masculino, 47 anos, leucodérmico,
natural e proveniente de Teófilo Otoni, procura am-
bulatório de cirurgia, com história de ter sido subme-
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2011 tido, há cerca de dez anos, a procedimento cirúrgico
137. Assinale a afirmativa INCORRETA: no tratamento de megaesôfago. Relata que após a
a) a estenose esofágica causada por refluxo é complica- operação observou melhora do quadro clínico, mas
ção grave e melhor tratada com uma combinação de que há seis meses, vem apresentando piora da disfagia
dilatação e cirurgia antirrefluxo (atualmente presente mesmo para líquidos) e regur-
b) a cirurgia de Collis é indicada para o tratamento do gitação, especialmente em decúbito. Observou nesse
esôfago curto, complicação da esofagite grave, e res- período perda ponderal de 8 kg e piora do hábito in-
ponsável por 90% da sua cura testinal, ficando até cinco dias sem evacuar. Esofago-
c) tosse crônica, pneumonia e bronquite de início na grama baritado evidenciou megaesôfago grupo III.
idade adulta podem ser manifestações da doença do Em relação ao caso acima, é CORRETO afirmar:
refluxo gastroesofágico a) a dilatação endoscópica constitui boa opção tera-
d) o tratamento cirúrgico deve ser considerado para pêutica nesse caso, para evitar a reoperação
a doença do refluxo quando se observa idade mais b) caso se confirme a presença de megacólon ao enema
precoce e sintomas mais exuberantes, pois o trata- opaco, o tratamento deste último deve ser prioritá-
mento clínico não promove a cura
rio em relação ao megaesôfago
e) hérnia hiatal por deslizamento é mais comum que
c) considerando a epidemiologia e o quadro clínico, é
hérnias paraesofageanas
prescindível exame sorológico para o diagnóstico de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA doença de Chagas
d) endoscopia digestiva alta deve ser solicitada para
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2011 afastar a presença de carcinoma de células escamo-
138. Sobre o divertículo de Zenker, é CORRETO afirmar: sas do esôfago
a) é uma anormalidade definitivamente congênita,
pois costuma aparecer já nos primeiros anos de vida
b) problemas de contratilidade do músculo cricofarín-
geo estão envolvidos na sua gênese Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011
c) a sua etiologia é a mesma do divertículo epifrênico 142. Paciente do sexo feminino, 19 anos, relata que há
d) são incomuns sintomas de tosse e regurgitação
quatro meses ingeriu soda cáustica em tentativa de
e) nenhuma das alternativas anteriores
autoextermínio. Na ocasião, foi atendida em pron-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA to-socorro, onde foi confeccionada jejunostomia,

26
de acordo com relatório de alta, em decorrência “de a) esôfago ou estômago: retirar CE por meio de endos-
queimaduras orais e odinofagia”. Evoluiu, desde copia digestiva alta
então, com disfagia progressiva e emagrecimento b) intestino delgado: tratamento cirúrgico reservado
de 25 kg. Como não consegue deglutir nem a pró- para as complicações (impactação e perfuração)
pria saliva, está em uso de dieta enteral exclusiva. c) intestino grosso: utilização de enteroclismas e laxati-
Relata não ter conseguido realizar esofagograma vos; observação cuidadosa das fezes
solicitado no serviço de origem. Vem encaminhada d) quarta porção do duodeno: acompanhamento ra-
para tratamento cirúrgico de estenose cáustica do diológico seriado
esôfago. Em relação ao caso acima, podemos afir-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mar, EXCETO:
a) apesar das evidências clínicas de estenose esofági-
ca grave, a opção terapêutica inicial seria mais bem SES-PE – 2011
avaliada por meio do estudo radiológico contrasta- 145. No que se refere ao tratamento do megaesôfago, assi-
do que não deve ser dispensado nale a alternativa INCORRETA.
b) caso indicada, a esofagectomia subtotal deve ser re- a) a cirurgia de Heller consiste em uma esofagocardio-
alizada por via trans-hiatal ou por toracotomia, pois miotomia que deve ser associada a uma esofagogastro-
a esofagectomia minimamente invasiva está formal- fundoplicatura para evitar o refluxo gastroesofágico
mente contraindicada b) a cirurgia de Thal-Hatafuku consiste em uma esofa-
c) se factível, o tratamento endoscópico deve ser a pri- gocardioplastia associada a uma esofagogastrofun-
doplicatura parcial
meira opção, apesar de não ser isento de risco e exi-
c) a esofagectomia é uma opção para tratar o megaesô-
gir várias sessões
fago avançado
d) se necessário, o tratamento cirúrgico deve ter como d) na cirurgia de Serra-Dória, realiza-se uma esofago-
objetivo central a criação de uma via alternativa para cardioplastia e uma gastrectomia distal com gastro-
alimentação, por exemplo, por meio de esofagogas- jejunoanastomose em Y de Roux
troplastia ou esofagocoloplastia e) a esofagocardiomiotomia incompleta pode ser uma
das causas de recidiva do megaesôfago
Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011
143. Paciente do sexo masculino, 64 anos, queixava-se UNICAMP – 2011
de disfagia, especialmente para alimentos sólidos, 146. Homem, 50 anos, refere dificuldade para deglutir a 10
deglutição ruidosa, regurgitação de alimento não anos, inicialmente para alimentos sólidos com piora
digerido, emagrecimento e halitose. Esofagograma progressiva até alimentos líquidos e perda de 5 kg nos
revelou divertículo de Zenker de moderadas pro- últimos 4 anos. Acompanham sintomas noturnos de
porções. Após avaliação cirúrgica, decidiu-se pelo tosse e falta de ar. Exame físico: bom estado geral e
tratamento cirúrgico (diverticulectomia e cricofa- emagrecido (+/4+). Assinale a alternativa correta:
ringotomia). Em relação ao caso acima, podemos a) a hipótese diagnóstica é de uma estenose orgânica e
o exame a ser solicitado é a endoscopia digestiva alta
afirmar, EXCETO:
b) a hipótese diagnóstica é de alteração motora primá-
a) a disfagia desse caso deve ser distinguida daquela
ria do esôfago e o exame a ser solicitado é a radio-
causada por tumor maligno, apesar do carcinoma
grafia contrastada do esôfago
ser pouco comum nessa localização c) independente da hipótese diagnóstica, o primeiro
b) a endoscopia digestiva alta nem sempre é necessária exame a ser solicitado é a endoscopia digestiva alta e
e pode acarretar risco de perfuração esofágica o uso de procinéticos está indicado
c) alguns desses achados clínicos poderiam ser obser- d) a hipótese diagnóstica é de disfagia funcional e o exa-
vados em pacientes com acalásia do músculo crico- me a ser solicitado é a eletromanometria do esôfago
faríngeo
d) caso o divertículo fosse de grandes dimensões, seria  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
preferível a realização de diverticulopexia (ancora-
mento superior do divertículo), para reduzir o risco IJF-CE – 2011
de fístula esofágica 147. Com relação à acalásia esofágica, assinale a alternati-
va ERRADA:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a acalásia é a disfunção mais comum do esôfago
b) a tríade clássica dos sintomas inclui disfagia, regur-
gitação e perda de peso
Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011 c) sintomas respiratórios como pneumonia, bron-
144. Paciente do sexo masculino, 78 anos, alcoolista, deu quiectasia e broncoespasmo são pouco frequentes
entrada no pronto atendimento com história de in- d) as ondas peristálticas ausentes ou mesmo disfuncio-
gestão acidental de prótese dentária metálica. Optou- nais e o relaxamento inadequado do esfíncter esofa-
-se por solicitar radiografias de tórax e abdome para
giano inferior resultam da perda das células ganglio-
localizar o corpo estranho (CE). Assinale, dentre as
nares do plexo intermioentérico (Auerbach)
alternativas abaixo, a conduta ERRADA em relação
às possíveis localizações do CE:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

27
IJF-CE – 2011 SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2010

148. Ainda com relação à acalásia esofágica, assinale 152. Uma paciente queixa de halitose, disfagia, regur-
a alternativa ERRADA no que diz respeito ao seu gitação e gargarejo no pescoço. É submetido a
tratamento: exame contrastado de esófago que evidencia di-
a) o tratamento clínico com o uso de nifedipina 10 mg vertículo de Zenker de 3 cm. Qual a conduta mais
via oral meia hora antes das principais refeições deve apropriada?
sempre ser a opção inicial de tratamento a) esofagectomia
b) os dois métodos mais eficazes no tratamento da aca- b) toxina botulínica
lásia são a dilatação vigorosa, tanto pneumática como c) miotomia simples
hidrostática, e a esofagocardiomiotomia de Heller d) observação clínica
c) quando se compara os métodos citados na opção an- e) diverticulectomia + miotomia
terior, há uma ligeira superioridade do tratamento
cirúrgico frente ao tratamento endoscópico
d) ainda comparando os referidos métodos, os índices
de perfuração e mortalidade são semelhantes e até SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2010
mesmo superiores no tratamento endoscópico 153. Considere um paciente jovem com disfagia, to-
lerando somente alimentos líquidos. Eutrófico.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Diagnosticada acalásia idiopática. Qual a conduta
mais apropriada?
UERJ – 2010 a) esofagectomia
149. Durante o curso de uma aula de anatomia, o profes- b) uso de nitratos
sor explica que o divertículo de Zenker surge acima c) toxina botulínica
d) dilatação pneumática
de fibras do músculo denominado:
e) cardiomiotomia videolaparoscópica associada a
a) cricoaritenoideo
procedimento antirrefluxo
b) cricofaríngeo
c) tireofaríngeo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) tíreo-hioideo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFF – Clínica Cirúrgica – 2010
154. A via de acesso mais adequada para a abordagem ci-
SMS-RJ – 2010 rúrgica de uma perfuração do esôfago cervical é rea-
150. A síndrome de Boerhaave é uma doença grave e inco- lizada por incisão:
mum que pode passar despercebida em seu início. Se a) transversa lateroposterior esquerda
não existir alto índice de suspeita durante a avaliação b) paralela à borda anterior do músculo esternocleido-
mastoideu direito
clínica inicial, pode levar a alta taxa de mortalidade,
c) transversa de Kocher, dois centímetros abaixo da
causada pelo diagnóstico tardio de sua principal con-
cartilagem tireoide
sequência, que é a:
d) paralela à borda anterior do músculo esternocleido-
a) hemorragia digestiva alta
mastoideo esquerdo
b) mediastinite bacteriana aguda
e) transversa lateroposterior direita
c) pneumonia por broncoaspiração
d) pneumotórax hipertensivo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SMS-RJ – 2010 155. Em relação ao divertículo de Zenker, pode-se afir-
151. Sobre as doenças que acometem o esôfago podemos mar que:
afirmar que: a) faz parte da síndrome de Peutz-Jeghers
b) é tratado comumente pela esofagomiotomia asso-
a) os GIST (tumores do estroma gastrointestinais) do
ciada à diverticulectomia
esôfago são mais comuns no esôfago cervical
c) constitui uma das causas de hemorragia digestiva alta
b) os divertículos epifrênicos estão localizados no terço
d) é uma má-formação de esôfago que se exterioriza,
proximal do esôfago e a direita
geralmente, na primeira década de vida
c) o divertículo de Zenker é o mais comum divertículo eso-
e) exterioriza-se, em regra, com quadro clínico de obs-
fágico e está relacionado com hipertonia cricrofaríngea
trução esofagiana aguda
d) as membranas esofágicas inferiores (anel de Schatzki)
predispõem a esofagite e ao refluxo gastroesofágico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) as membranas esofágicas superiores (síndrome de
Plummer-Vinson) se desenvolvem em pacientes
com deficiência crônica de vitamina B12 PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
156. Quanto a rotura espontânea do esôfago, descrita por
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Boerhaave, não podemos afirmar:

28
a) ocorre no esôfago distal, lado esquerdo, na altura da a) nos 3-5 cm acima da junção esofagogástrica
junção esofagogástrica b) no esôfago superior, abaixo do cricofaríngeo
b) pode estar associada à hematemese c) no esôfago superior, acima do esfíncter esofagiano
c) o tratamento é sempre cirúrgico com ráfia primária superior
d) podemos encontrar pneumomediastino no exame d) no esôfago médio, nas proximidades da bifurcação
radiológico do tórax brônquica
e) a endoscopia digestiva alta sela o diagnóstico e) no esôfago abdominal, abaixo do esfíncter esofagia-
no inferior
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2010

157. Mulher, 45 anos, com disfagia, regurgitação e emagreci- UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009
mento faz manomatria que revela aperistalse do corpo 161. Sobre doenças esofágicas, assinale a alternativa correta:
do esôfago, ausência de relaxamento do esfíncter esofa- a) a síndrome de Boerhaave é a laceração do esôfago
giano inferior (EEI) com a deglutição e pressão do EEI associada à hemorragia digestiva alta
de 20 mmHg. A esofagografia mostra diâmetro esofa- b) o divertículo de Zenker ocorre na zona de debilidade
giano de 4 cm. A conduta é: natural do esfincter esofágico inferior, provocando ha-
a) esofagocardioplastia a Thal litose e regurgitação de saliva e partículas alimentares
b) vagotomia troncular, antrectomia e reconstrução em c) o anel de Schatzki é uma constrição membranosa
Y de Roux fina que se localiza na junção das mucosas escamo-
c) esofagectomia trans-hiatal sas e colunar, na borda do esfíncter esofágico supe-
d) esofagomiotomia a Heller rior ou em suas proximidades
d) a síndrome de Mallory-Weiss é definida pela presen-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ça de laceração na mucosa gástrica próximo à junção
escamosa e colunar associada à perfuração esofágica.
Essa lesão é provocada por vômitos frequentes ou tos-
se vigorosa
158. Com relação às lesões traumáticas do esôfago, é cor-
e) a classificação de Savary-Miller é utilizada para eso-
reta a alternativa:
fagite de refluxo, definindo quatro graus de refluxo:
a) o tórax sempre deve ser drenado
Grau I - Erosões circulares ou lineares, não confluen-
b) nas lesões penetrantes do pescoço, o esôfago é atin-
tes; Grau II – Erosões confluentes, mas não em toda
gido em torno de 4% dos casos
a circunferência; Grau III - Erosões circunferências,
c) o trauma contuso é mais comum que o penetrante
comprometendo toda a parede; Grau IV - Úlcera, es-
como causa de lesão esofágica
tenose ou esôfago de Barrett
d) o esôfago abdominal é o mais atingido
e) a evolução das lesões esofágicas cervicais são mais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
graves que as torácicas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009

162. Considere um homem, 80 anos, portador de divertí-
culo em esôfago cervical. A melhor conduta é:
SMS-RJ – 2010
a) dilatação pneumática
159. Com relação ao mesoesôfago chagásico podemos
b) suspensão do divertículo
afirmar:
c) ressecção endoscópica do divertículo
a) apresenta disfagia rapidamente progressiva associa-
d) miotomia faringoesofageana endoscópica
da a sialorreia
e) miotomia do músculo cricofaríngeo e ressecção do
b) raramente causa emagrecimento, pois o doente se
divertículo
adapta à disfagia
c) apresenta sintomatologia de disfagia progressiva de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
longa duração, com períodos de acalmia
d) no exame contrastado do esôfago, quando este ór-
gão tem calibre maior que 10 cm é classificado como INCA – Cancerologia - Cabeça e Pescoço – 2009
megaesôfago de grau I 163. Juvenal tem 64 anos, nenhuma evidência de comorbida-
e) por ter sintomatologia de longa duração raramente de e diagnóstico confirmado de diverticulite de Zenker
tem indicação de tratamento cirúrgico de 5 cm. O método cirúrgico indicado para Juvenal por
ter o menor tempo de internação é denominado:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) procedimento de Dohlman
b) ressecção da lesão
c) cirurgia de Heller
UFSC – 2009 d) diverticulopexia
160. A síndrome da perfuração espontânea do esôfago
(Boerhaave) ocorre mais frequentemente:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

29
FESP – Clínica Cirúrgica – 2009 a) disfagia cervical esofágica associada a deficiência de fer-
164. Um paciente com queixa de disfagia progressiva reali- ro-dilatação esofágica e correção do defeito nutricional
zou manometria esofagiana, que demonstrou pressão b) disfagia esofágica devido a anel de Schatzki e refluxo
no esfíncter esofagiano interior (EEI) de 32 mmHg, – dilatação esofágica e inibidor de bomba de prótons
relaxamento do EES e peristalse no corpo esofagiano c) disfagia severa devido a esfíncter superior esofágico
normais. Estes achados manométricos são compatí- anormal – esofagomiotomia
veis com: d) acalásia esofágica discreta (tipo I ou II) – dilatação
a) acalásia do esfíncter inferior e /ou procinéticos
e) espasmo esofágico difuso grave – esofagectomia
b) esôfago em quebra-nozes
trans-hiatal
c) espasmo esofagiano segmentar
d) esfíncter esofagiano inferior hipertensivo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMP – 2009
169. Dilatação da parede esofágica, que ocorre mais fre-
UFF – 2009 quentemente em pessoas acima de 50 anos, raramen-
165. O triângulo de Killian é uma região anatômica do te diagnosticada em crianças, mais comum no sexo
pescoço relacionada com a fisiopatologia do: masculino, tratando-se de doença adquirida, sendo
a) divertículo de tração esofagiano sua incidência de 0,1 a 1,8% nos exames contrastados
b) divertículo de Zenker do aparelho digestivo alto:
c) cisto tireoglosso a) anel de Schatzki
d) tumor misto de parótida b) divertículo de tração
e) higroma cístico c) divertículo epifrênico
d) divertículo faringoesofagiano
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) membrana esofágica
IJF – 2009
166. Um dos principais exames para o diagnóstico da aca-
SES-DF – Gastroenterologia – 2009
lásia é a manometria esofágica. Qual das alterações
170. O sintoma que mais frequentemente ocorre no diver-
abaixo NÃO corresponde a um critério manométrico
tículo do esôfago é a:
comumente encontrado nessa situação? a) odinofagia
a) aperistalse do corpo esofágico b) disfagia
b) pressão do esfíncter esofagiano inferior (EEI) nor- c) halitose
mal ou < 15 mmHg d) regurgitação
c) ausência ou relaxamento parcial do EEI após a de- e) pirose
glutição
d) pressão intraesofágica basal maior que a intragástrica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFG – 2008
171. A esofagopatia chagásica é caracterizada pela acalá-
IJF – 2009 sia do esfíncter esofageano inferior e pelo prejuízo
167. Com relação aos divertículos epifrênicos, é correto nutricional que é característico das fases avançadas
afirmar, EXCETO: da doença. Os critérios para o diagnóstico manomé-
a) são divertículos de pulsão que aparecem no terço trico da acalásia nessa doença são:
distal do esôfago a) ausência do relaxamento do esfíncter inferior do esô-
b) na maioria das vezes, acomete pacientes portadores fago em resposta à deglutição e incoordenação das
ondas peristálticas esofageanas
de um distúrbio de motilidade onde estão presentes
b) ausência do relaxamento do esfíncter inferior do esôfa-
sintomas como disfagia, regurgitação, vômitos, dor go em resposta à deglutição e elevação da pressão intra-
torácica, tosse e perda de peso esofágica após administração de um antagonista vagal
c) embora o exame contrastado defina melhor a pre- c) aumento na frequência e amplitude das ondas pe-
sença de divertículos, estudos de motilidade são ne- ristálticas no esôfago e ausência do relaxamento do
cessários para a conclusão diagnóstica esfíncter inferior do esôfago após administração de
d) o tratamento cirúrgico, quando indicado, inclui sua um agonista vagal
ressecção e uma miotomia do esfíncter esofagiano d) incoordenação de ondas peristálticas esofageanas em
superior resposta à deglutição e dilatação do corpo do esôfago
SES-CE – 2009 UFG – 2007

168. Assinale a opção que contém uma correlação incorre- 172. Com relação à lesão de esôfago não neoplásico, é IN-
ta de doença esofágica e seu tratamento. CORRETO afirmar:

30
a) a síndrome de Mallory-Weis é a ruptura das cama- a) divertículo de Zencker

das mais internas do órgão b) câncer do esôfago
b) a síndrome de Boerhaave caracteriza-se pela ruptura c) esofagite de refluxo
de todas as camadas do esôfago d) acalásia
c) a lesão do segmento torácico é mais comum do que e) monilíase esofágica
a do segmento cervical
d) as lesões traumáticas do esôfago são raras  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

HSPM – Clínica Cirúrgica – 2007
177. Melhor opção terapêutica na hemorragia digestiva
SES-SC – 2008 alta por varizes de esôfago:
173. Em relação aos divertículos de tração do esôfago, as- a) vasopressina
sinale a alternativa correta. b) balão esofágico de Sengstaken-Blakemore
a) frequentemente causam disfagia c) esclerose endoscópica das varizes
b) ocorrem geralmente acima do cricofaríngeo d) shunt portossistêmico de urgência
c) fístulas esofagotraqueais são complicações comuns e) TIPS
desses divertículos
d) podem resultar da presença de processos inflamató-
rios cicatriciais circunvizinhos ao esôfago médio
e) quando se faz o diagnóstico deste tipo de divertícu- HSPM – Clínica Cirúrgica – 2007
lo, sempre se indica tratamento cirúrgico 178. Em relação à síndrome de Mallory-Weiss, pode-se
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA afirmar:
a) raramente o sangramento cessa espontaneamente
b) está contraindicada a endoscopia pelo risco de per-
FESP – Clínica Cirúrgica – 2008 furação esofagiana
174. O esôfago é um tubo muscular que liga a faringe ao c) o tratamento de escolha é a compressão hemostática
estômago. Durante o seu trajeto, ele se relaciona com com balão de Sengstaken-Blakemore
diversas estruturas e apresenta estreitamentos natu- d) caracteriza-se pela associação de úlcera gástrica e
rais localizados nos seguintes seguimentos: úlcera esofagiana
a) 1 médio - 1 distal e) o sangramento pode estar associado ao alcoolismo
b) 1 proximal - 2 distals agudo e ao primeiro trimestre da gestação
c) 1 proximal - 1 médio - 1 distal
d) 1 proximal - 2 médios - 1 distal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

179. Paciente de 68 anos, com doença de Chagas apresen-
FESP – Clínica Cirúrgica – 2008 ta disfagia progressiva há dois anos. Ao exame de
175. Uma paciente feminina, com 30 anos de idade, é en- EED observa-se um esôfago de calibre aumentado,
caminhada para tratamento cirúrgico de doença do aproximadamente 10 cm, sem desvio do eixo. Con-
refluxo gastroesofágico. Refere asma de início recente, duta mais apropriada:
disfagia, impactação de alimentos, vômitos, globus e a) dilatação endoscópica com balão
sufocação noturna. A endoscopia evidenciou sulcos lon- b) cardiomiectomia com esofagogastrofundoplicatura
gitudinais e retrações anulares da mucosa esofagiana. O c) esofagectomia subtotal
hemograma mostrou eosinofilia e a pHmetria foi nor- d) endoscopia e eletromanometria
mal. Assinale a alternativa correta em relação à hipótese e) aplicação de toxina botulínica
diagnóstica mais provável e a conduta mais apropriada.
a) acalásia, manometria esofageana  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) esofagite eosinofílica, biópsia endoscópica
c) neoplasia do esôfago, ultrassom endoscópico SES-SC – 2007
d) doença do refluxo gastroesofágico, impedanciome- 180. Em relação aos divertículos do esôfago, assinale a al-
tria esofágica ternativa CORRETA:
e) divertículo de Zencker, estudo contrastado do esôfago a) o divertículo de Zenker é de pulsão e se localiza no
1/3 inferior do esôfago
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) os do esôfago inferior (epifrênicos) têm relação com
processos cicatriciais dos gânglios paratraqueais e
peribrônquicos
FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
c) os do esôfago médio nunca estão associados a dis-
176. Paciente com 35 anos com quadro que se iniciou há vá-
túrbios da motilidade esofágica
rios meses com disfagia após a ingestão de liquídos, es-
d) a manometria é desnecessária no estudo dos pacien-
pecialmente os gelados, e posteriormente com disfagia
tes portadores de divertículos epifrênicos
a sólidos. Evolui com regurgitação de alimentos não
e) a miotomia do cricofaríngeo é um passo importante no
digeridos, perda de peso e infecções pulmonares de re-
tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico
petição. Alivia-se da disfagia com elevação do queixo e
extensão do pescoço. O diagnóstico mais provável é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

31
HUEC – 2007 UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006

181. A síndrome de Mallory-Weiss é uma das causas de he- 184. Os achados fisiopatológicos esperados na fase ini-
morragia digestiva alta (em cerca de 8% dos casos). A cial da doença, em relação à contratilidade e deglu-
afirmativa ERRADA é: tição e à pressão do esfíncter esofagiano inferior
a) está associada ao câncer de esôfago são, respectivamente:
b) a fisiopatologia da síndrome está relacionada com o au- a) normal; diminuída
mento da pressão intragástrica provocado por vômitos b) ausente; aumentada
c) o sangramento corre por ruptura no cárdia e lesões c) normal; aumentada
de vasos submucosos da união cardioesofágica d) diminuída; normal
d) o diagnóstico é endoscópico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) em mais de 90% dos casos, a HD da síndrome de
Mallory-Weiss cessa de forma espontânea
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 185. O exame que deve ser indicado para a avaliação ini-
cial do Sr. Eugênio é:
a) seriografia esofagogastroduodenal
IMPARH – R3 e Cirurgia Plástica – 2007 b) esofagomanometria
182. Está ERRADO afirmar em relação ao tratamento do c) pHmetria
megaesôfago chagásico: d) endoscopia digestiva alta
a) o uso de medicações como os nitratos e os bloquea-
dores de canal de cálcio determinam redução transi-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tória e pouco eficiente da pressão do esfíncter inferior
do esôfago, sendo utilizados somente em casos de pa- UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006
cientes graves, onde há contraindicação absoluta de 186. Considerando-se que o Sr. Eugênio apresenta o esô-
qualquer outro procedimento fago com 7 cm de diâmetro, a melhor conduta para o
b) a dilatação endoscópica representa um excelente tratamento da disfagia é:
método terapêutico e deve ser realizada por meio do a) dilatação pneumática
uso de balão hidrostático, já que as sondas de calibre b) miotomia com válvula antirrefluxo
progressivamente maior não promovem distensão e c) dilatação com balão de pressão controlada
ruptura significativa das fibras musculares d) tratamento com toxina botulínica
c) nos casos de megaesôfago avançado, a cardiomiotomia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de Heller é o procedimento cirúrgico mais indicado
d) a injeção de toxina botulínica está em desuso, já que
o resultado adquirido é temporário e não costuma IPSEMG – 2006
perdurar por mais de seis meses 187. Considerando-se a ingestão de cáusticos, é INCOR-
RETO afirmar que:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a administração de glicocorticoides tem pouco ou
nenhum efeito na prevenção de complicações
b) a cirurgia de urgência está indicada em casos de per-
IMPARH – R3 e Cirurgia Plástica – 2007 furação
183. Paciente de 35 anos, sexo feminino, dá entrada na c) a ingestão de ácidos fortes causam, caracteristicamen-
emergência do IJF taquicárdica, dispneica, toxêmi- te, lesões mais graves no esôfago que no estômago
ca, com história de ingestão de soda cáustica. Após d) a maioria dos casos é acidental e ocorre, mais fre-
avaliação inicial, a endoscopia digestiva alta revela quentemente, em crianças
múltiplas úlceras profundas e a radiografia de tórax
evidencia um pneumomediastino. Além das medidas
de suporte, qual a melhor conduta para essa paciente:
a) internamento imediato para observação clínica UFPE – Clínica Cirúrgica – 2006
b) internamento imediato, antibioticoterapia e nutri- 188. O divertículo de Zenker é localizado:
ção parenteral total a) no terço proximal do esôfago
c) internamento imediato, antibioticoterapia, nutrição b) no terço médio do esôfago
parenteral total e corticoterapia c) no terço distal do esôfago
d) toracotomia de emergência d) em qualquer local do esôfago
Leia o caso a seguir para responder às questões 184,

185 e 186. FESP – 2005
189. Um paciente apresenta impactação de um pedaço de
carne no 1/3 inferior do esôfago. Foi indicada uma dro-
Você é chamado para avaliar e dar um parecer para o
ga que tem a propriedade de reduzir a pressão no EEI e
Sr. Eugênio, que está internado na enfermaria. Tem a amplitude das suas contrações, sem alterar as do cor-
51 anos e sua história data de aproximadamente 8 me- po do esôfago. Neste caso, a droga recomendada é:
ses com disfagia, ora para sólidos ora líquidos. Não a) glucagon
refere dor. Relata que os alimentos “ficam parados” b) papaína
no esôfago e que algumas vezes tem regurgitação. c) nitroglicerina
Perdeu 8 kg neste período e afirma ter sido hígido até d) nifedipina
o início deste episódio.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

32
FMUSP – 2005 Fundação João Goulart – Clínica Cirúrgica – 2005

190. Homem de 36 anos de idade apresenta disfagia 195. No caso de uma fístula ser detectada em uma anas-
lentamente progressiva há 9 anos e teste de Ma- tomose esofagogástrica cervical, através do escape de
chado Guerreiro positivo. O exame radiográfico saliva por um dreno de Penrose que foi colocado, a
mostrou megaesôfago grau II e a endoscopia di- conduta a ser adotada é:
gestiva alta evidenciou esôfago pouco dilatado; a) colocação de prótese via endoscópica
cromoscopia (teste do lugol) sem alterações sig- b) mudança do modelo de drenagem
nificativas. Não houve melhora da disfagia após c) revisão cirúrgica imediata
três dilatações endoscópicas sucessivas. Qual é o d) conservadora
tratamento indicado?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) esofagectomia associada à esofagogastroplastia cervical
b) esofagectomia associada à esofagocoloplastia
c) nova dilatação endoscópica associada à fundoplica- UFPB – 2004
tura laparoscópica 196. O divertículo faringoesofágico também é denomina-
d) cardiomiotomia associada à fundoplicatura do de:
e) aplicação de toxina botulínica por via endoscópica a) Zencker
na região do esfíncter inferior do esôfago b) Meckel
c) epifrênico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) justacárdio
e) orofaríngeo
FESP – Clínica Cirúrgica – 2005  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
191. Um paciente deu entrada no pronto-socorro após
ingerir vários pacotes de cocaína envolvidos em con-
dom. Há uma impactação no 1/3 superior do esôfago. UFPB – 2004
O método para desobstrução mais seguro é: 197. Não é complicação da escleroterapia de varizes esofa-
a) endoscopia gogástricas:
b) esofagotomia a) perfuração de esôfago e pneumonia aspirativa
b) estenose de esôfago e dor torácica retroesternal
c) sonda de Folley
c) úlcera do esôfago
d) ingestão de líquidos
d) piora da hemorragia e febre
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) síndrome de Boerhaave
192. Uma esofagomanometria mostra ondas peristálticas
intercaladas com contrações simultâneas e prolongadas UFPB – 2004
de grande amplitude. Neste caso, o diagnóstico será: 198. A estimativa de reserva sanguínea tem sido conside-
a) acalásia do cárdia rada habitualmente superestimada e necessário se faz
b) espasmo difuso de esôfago a reavaliação de protocolos e a utilização mais crite-
c) esôfago de Barrett riosa do sangue. Considerando os parâmetros atu-
almente utilizados, a transfusão de uma unidade de
d) esclerodermia
concentrado de hemácias deverá:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) elevar o hematócrito em 2% (dois porcento)
b) produzir elevação de 1 (um)/dL do nível da hemo-
globina e 3% (três porcento) do hematócrito
HCUFP – Clínica Cirúrgica – 2005 c) elevar a hemoglobina em 2 (dois)/dL e o hematócri-
193. Dentre as cirurgias abaixo relacionadas, assinale a to em 3% (três porcento)
melhor opção para o tratamento de um megaesôfago d) elevação do hematócrito em 1% (um porcento)
chagásico grau IV. e) elevação do hematócrito em 10% (dez porcento)
a) cirurgia de Heller sem antirrefluxo
b) cirurgia de Heller com antirrefluxo
c) esofagectomia cervicoabdominal
d) esofagectomia toracocervicoabdominal IAMSPE – 2003
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 199. A acalásia do megaesôfago é mais bem confirmada por:
a) aspecto de bico de pássaro no esôfago terminal na
radiografia
HCUFP – Clínica Cirúrgica – 2005 b) aperistalse do esôfago cervical
194. O tipo anatômico de atresia de esôfago mais frequente: c) falha do relaxamento do esfíncter inferior do esôfa-
a) sem fístula traqueoesofágica go durante a deglutição
b) com fístula traqueoesofágica distal d) pressão do esfíncter inferior do esôfago menor do que 5
c) com fístula traqueoesofágica proximal e distal e) esofagite provada na biópsia através de endoscopia
d) com fístula traqueoesofágica proximal flexível

33
UFPB – 2003 IAMSPE – 2002

200. Em relação às radiografias contrastadas de esôfago, 205. Um homem de 61 anos de idade, queixava-se de quei-
estômago e duodeno, nos casos de câncer de esôfago, mação retroesternal há nove anos. Sofreu dilatações
qual das alternativas abaixo está incorreta? esofágicas durante três anos por disfagia progressiva.
a) é um exame obsoleto e desnecessário nos dias atuais Nos últimos quatro meses, apresentou melena intermi-
b) é fundamental quando existe indicação de colocação tente, anemia e dor no nível do xifoide. Mantém-se com
de prótese esofágica dieta líquida há seis meses. Nega ingestão de agentes
c) é superado pela endoscopia digestiva alta cáusticos no passado. O diagnóstico mais provável é:
d) permite avaliar a existência de fístula esofagobrônquica a) espasmo esofageano difuso
e) pode diagnosticar o câncer de esôfago avançado b) tumor benigno do esôfago
c) estenose esofageana por refluxo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) divertículo epifrênico
e) carcinoma do esôfago
UFPB – 2003  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

201. A conduta cirúrgica para o divertículo de Zenker é:
a) esofagectomia total
b) diverticulectomia com cricofaringomiotomia FESP – 2001
c) diverticulectomia com esofagostomia 206. A forma mais comum de acalásia primária é:
d) diverticulectomia com diverticulorrafia a) doença de Chagas
e) esofagectomia parcial com anastomose esofagogás- b) neoplasia do estômago proximal
trica cervical c) de causa idiopática
d) esclerose sistêmica progressiva
Faculdade de Medicina de Botucatu – 2002

FESP – 2001
202. O tipo mais comum de atresia esofageana é:
207. A característica principal da esofagite por citomega-
a) fístula traqueoesofágica proximal com coto distal
em fundo cego lovírus é:
b) fundo cego proximal com fístula traqueosofagiana a) ocorrer somente em imunodeficientes
distal b) cursar com disfagia indolor
c) atresia com fístula em ‘H” c) formar úlceras superficiais não hemorrágicas
d) atresia sem fístula d) obter o diagnóstico através de escovado da mucosa
e) fístula traqueoesofágica proximal e distal esofagiana
UNIFESP – 2002 IAMSPE – 2001

203. O diagnóstico de atresia do esôfago sem fístula de 208. Nas desordens motoras do esôfago, o exame “padrão-
coto distal se caracteriza por: -ouro” é:
a) grande distância entre os cotos a) radiografia contrastada de esôfago
b) pequena distância entre os cotos b) endoscopia
c) ausência de ar na radiografia de abdome c) pHmetria
d) aumento da quantidade de ar normalmente obser- d) tomografia
vado na radiografia de abdome e) manometria
e) apresenta radiografia de abdome normal
IAMSPE – 2001
IAMSPE – 2002 209. Em paciente com história de alcoolismo e episódio
204. Os divertículos faringoesofágicos: de vômitos intensos (síndrome de Boerhaave), ocorre
a) se originam pela tração de linfonodos cervicais in- frequentemente a ruptura do 1/3 distal do esôfago. O
flamados padrão radiológico do tórax, neste caso, é caracteriza-
b) podem causar broncopneumonia aspirativa do por:
c) resultam da hipotonia do músculo cricofaríngeo a) pneumotórax hipertensivo
d) são mais frequentes em pacientes da segunda e ter- b) pneumoperitôneo
ceira década de vida c) pneumopericárdio
e) apresentam suas paredes constituídas pelas túnicas d) pneumomediastino
mucosas, submucosas e muscular e) derrame pleural

34
IAMSPE – 2001 c) artérias intercostais

210. São suprimento arterial para o esôfago, EXCETO: d) artéria subdiafragmática esquerda
a) artéria tireoidiana inferior e) artéria gástrica direita
b) artéria brônquica
c) aorta
d) artéria gástrica esquerda
e) artéria carótida USP – 2000
213. O raio X contrastado do esôfago (esofagograma) de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA um paciente com disfagia revelou alterações carac-
terísticas do relevo mucoso, com aspectos de cobble
stone (pedras arredondas). Isto é indicativo de:
USP – 2000 a) disfagia lusória
211. O tratamento cirúrgico preferencial para os pacientes b) parasitose
com megaesôfago não avançado é: c) amiloidose
a) esofagocardiomiotomia d) doença de Crohn
e) carcinoma
b) cirurgia de Merendino
c) esofagocardiomiotomia e fundoplicatura parcial
d) esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia
cervical
e) esofagectomia subtotal com esofagocoloplastia HCPM-RJ – 2000
214. A disfunção do músculo cricofaríngeo leva a qual das
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA patologias abaixo?
a) pneumonia aspirativa
b) espasmo difuso do esôfago
USP – 2000 c) divertículo de Zenker
212. A irrigação arterial do esôfago se faz através dos se- d) rouquidão neurogênica
guintes vasos, EXCETO: e) laringite estridulosa
a) artérias brônquicas
b) artéria tireoidea inferior esquerda  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Gabarito comentado
2 Anatomia, divertículos, acalásia e temas gerais
1. O divertículo de Killian-Jamieson foi descrito em 1983 por A toxina botulínica inibe a liberação da acetilcolina cálcio-
Ekberg et al. Situa-se na parede anterolateral do esôfago cervical, -dependente dos terminais nervosos, impedindo, desse
distal ao músculo cricofaríngeo. É descrito na literatura como modo, o efeito de perda seletiva dos neurotransmissores
um divertículo raro e geralmente unilateral – somente em 25% inibitórios. Inicialmente é efetiva no alívio dos sintomas em
dos casos ele ocorre bilateralmente. É distinto do divertículo de 85% dos pacientes, mas os sintomas recorrem em mais de
Zenker, mais comumente conhecido e que se origina na linha 50% dos casos após seis meses, possivelmente por regenera-
média da parede posterior do esôfago, acima do músculo cri- ção dos receptores afetados.
cofaríngeo (região também chamada de trígono de Killian). Em A dilatação pneumática é o tratamento de escolha para pa-
relação ao tratamento do divertículo de Killian-Jamieson apenas cientes não cirúrgicos. Dilatação com um balão tipo Gruent-
os pacientes que são sintomáticos ou que têm grandes divertí- zig (volume limitado, pressão controlada) é eficaz em 60%
culos devem ser tratados. As opções de tratamento são cirurgia dos pacientes e tem um risco de perfuração abaixo de 4%.
aberta ou endoscópica. Podem ser realizadas diverticulotomia,
Originalmente descrita por Heller, a miotomia cirúrgica do
diverticulectomia ou diverticulopexia. De acordo com Chen et
EEI tem sido modificada nas últimas décadas e pode ser rea-
al., preconiza-se a diverticulopexia como opção efetiva e prefe-
lizada por laparoscopia, estando a conduta cirúrgica indicada
rencial para o divertículo de Killian-Jamieson. A segurança do
nas fases iniciais da doença com megaesôfago graus I e II. Nos
tratamento endoscópico ainda não foi completamente estabele-
pacientes com megaesôfago avançado graus III e IV, existem
cida, em grande parte pela raridade de casos. A principal com-
várias alternativas cirúrgicas como a operação de Serra-Dória
plicação do tratamento endoscópico é a lesão do nervo laríngeo
e ressecções parciais longitudinais com o objetivo de melhorar
recorrente, já que a base do divertículo de Killian-Jamieson é o
o esvaziamento, porém a mais empregada é a esofagectomia
ponto de entrada do nervo na laringe.
sem toracotomia com levantamento gástrico pelo mediastino
No que diz respeito ao tratamento do DZ as alternativas terapêu- posterior e anastomose esofagogástrica cervical.
ticas podem ser associadas para que se obtenha um resultado
adequado. Para divertículos com mais de 2 cm, a maior parte dos No estádio inicial da doença, o tratamento clínico com ni-
autores indica a realização de uma miotomia do cricofaríngeo as- troglicerina SL, nitratos ou bloqueadores de canal de cálcio
sociada à uma diverticulectomia. Para divertículos menores, pode podem oferecer horas de alívio da pressão torácica antes ou
ser realizada apenas a miotomia do cricofaríngeo, associada ou após a alimentação, mas de um modo geral, promovem um
não à diverticulectomia ou à diverticulopexia. Resposta d. alívio variável dos sintomas e sua efetividade tende a dimi-
nuir com o passar do tempo, além dos efeitos adversos inde-
sejáveis que devem ser levados em conta. Resposta e.
2. A tríade clássica de sintomas na acalásia consiste em disfagia,
regurgitação e perda de peso. A disfagia evolui lentamente ao lon-
go dos anos com um comportamento intermitente. Resposta a. 4. O DZ é o divertículo esofágico mais comum, apresenta-se
geralmente, em pacientes idosos, na sétima década de vida
e, é encontrado especificamente herniando no triângulo de
3. No dolicomegaesôfago não há aumento da peristalse eso- Killian, entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as
fágica o que temos na acalásia é um EEI hipertensivo que fibras horizontais do músculo cricofaríngeo. O DZ é definido
falha em relaxar, e as contrações do corpo do esôfago são si- como uma herniação da mucosa e no máximo submucosa,
multâneas e não peristálticas. portanto é divertículo de pulsão ou falso divertículo.
O complexo oftalmoganglionar (sinal de Romaña) é achado As doenças frequentemente associadas a essa patologia
da doença de Chagas aguda (é assim chamado em homena- são hérnia de hiato, DRGE, úlcera gastroduodenal e mem-
gem ao pesquisador argentino Cecílio Felix Romaña Barón branas esofágicas. Divertículos > 2 cm são tratados com a
de Astruda). Na revisão de Bambuí, entre 303 casos agudos realização de uma miotomia do cricofaríngeo associada a
estudados, 49,5% apresentaram sinal de Romaña, sem dife- uma diverticulectomia. A divisão endoscópica da parede
rença entre sexo, o lado da face ou a idade dos pacientes. comum entre o divertículo e o esôfago (faringoesofagoto-
36
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado
mia interna, procedimento de Dohlman) tem sido utilizada dos a distúrbios da motilidade esofágica, como acalásia (o
com sucesso. As vantagens alegadas em detrimento da ci- mais comum), espasmo difuso, hérnia de hiato e/ou esofagite
rurgia aberta são tempo mais curto e custos menores, rá- de refluxo e estenose esofágica. Raramente, os divertículos
pida recuperação da anestesia ou sedação, melhores resul- epifrênicos são congênitos, como na síndrome de Ehlers-
tados e menos complicações, como fístulas ou infecções de -Danlos, e nesses casos são verdadeiros. Outras causas raras
sítio cirúrgico. Ummels et al. referem-se ao procedimento associadas a divertículos epifrênicos incluem esclerodermia,
endoscópico como o “padrão ouro” para o tratamento do estenose esofágica e fraqueza da parede muscular decorrente
divertículo de Zenker. Resposta c. de secção muscular cirúrgica prévia, pós-escleroterapia ou
após outro tipo de trauma esofágico. Resposta a.
5. Simples. Dolicomegaesôfago é igual a esofagectomia. Além

de tratar definitivamente a acalásia em estádio terminal, a 7. Ulceração do esôfago por cápsulas de doxiciclina foi descrita
ressecção esofágica também elimina o risco de carcinoma. A pela primeira vez em 1975 por Bokey e Hugh. Desde então,
mais empregada é a esofagectomia sem toracotomia com le- mais 22 casos foram descritos na literatura mundial, associa-
vantamento gástrico pelo mediastino posterior e anastomose dos ao uso de doxiciclina. Sabe-se que qualquer comprimido
esofagogástrica cervical. ingerido pode permanecer no esôfago por vários minutos,
A cirurgia de Heller-Pinotti consiste numa adaptação da mesmo na ausência de afecção esofágica prévia, como de-
cirurgia originalmente descrita por Heller. Nas miotomias, monstraram Evans e Roberts com o uso de comprimidos con-
faz-se uma incisão com 8 cm, sendo 5 cm no esôfago e des- tendo bário. A úlcera do esôfago pela doxiciclina e tetraciclina
cendo 3 cm abaixo do cárdia, separando as fibras muscula- ocorreria em vista da acidez da droga (pH 2,3 a 2,9) em con-
res longitudinais e circulares hipertrofiadas da parede do tato direto com a mucosa esofágica. Como fator desencadean-
esôfago responsáveis pela estenose esofágica. Pinotti e cols. te, assinala-se a ingestão das cápsulas com pouco ou nenhum
preconiza a retira de uma “fita” muscular para evitar a reci- líquido. Habitualmente ocorre sensação de parada da cápsula
diva. Além das duas linhas de suturas, uma terceira anco- no esôfago, desenvolvendo-se intensa dor retroesternal, com
rando o fundo gástrico à face lateral esquerda do esôfago piora ao deglutir, em questão de horas após a ingestão das cáp-
sulas. Nenhum dos pacientes descritos na literatura tinha do-
antes de iniciar a miotomia.
ença esofágica prévia. O quadro clínico é característico, tendo
A cirurgia de Serra-Dória consiste em esofagocardioplastia a maioria dos pacientes tomado a cápsula com pouco líquido
com gastrectomia parcial à Y de Roux. Os tempos cirúrgicos ou sem líquido, ao deitar. Em 2/3 dos casos houve sensação de
consistem em: parada da cápsula no esôfago. Todos desenvolveram dor retro-
Laparotomia mediana superior esternal intensa em queimação com piora ao deglutir, inclusive
a saliva, após horas de ingestão da droga. O estudo radioló-
Liberação das aderências locais
gico, quando realizado, foi normal, pois as úlceras são rasas.
Isolamento do corpo do esôfago Normalmente não faz o diagnóstico. Portanto, o diagnóstico
Vagotomia troncular bilateral é essencialmente endoscópico, com localização exata de uma
ou múltiplas úlceras, assim como suas dimensões. As úlceras
Esofagocardioplastia à Gröndhal
podem se localizar em qualquer nível do esôfago, embora se
Gastrectomia parcial com anastomose terminolateral à Y tenha observado mais frequentemente no l/3 médio, sem outra
de Roux. afecção do esôfago, estômago ou duodeno. Resposta a.
Resposta a.
8. A primeira citação feita sobre anomalia congênita do arco
6. O DZ é uma herniação da mucosa faríngea, que se protrai aórtico com formação de anel vascular compressivo foi re-
através de um defeito muscular na parede faríngea posterior, latada por Bayford em 1787. Quando da análise de uma ne-
logo acima do músculo cricofaríngeo (EES). É um divertícu- crópsia de mulher com 62 anos de idade, que havia falecido
lo de pulsão, portanto falso, pois é constituído somente de em extrema caquexia devido a importante obstrução do esô-
mucosa e submucosa e, é uma condição adquirida, cuja in- fago por artéria subclávia direita anômala. Este fato foi deno-
cidência aumenta com a idade. A intensidade das manifesta- minado de disfagia lusória.
ções clínicas depende do tratamento do divertículo e do grau Vários tipos de anéis vasculares são descritos na literatura, sen-
de disfunção do músculo cricofaríngeo e geralmente piora do mais comuns: o duplo arco aórtico direito e/ou esquerdo;
com o tempo. Quando o divertículo aumenta de tamanho, a o arco aórtico à direita com imagem em espelho dos ramos; o
disfagia, que pode evoluir para obstrução intensa, torna-se o arco à direita com subclávia esquerda aberrante com ou sem
principal sintoma. divertículo de Kommerell; e arco aórtico à esquerda com sub-
O divertículo epifrênico ou supradiafragmático é uma her- clávia direita aberrante. Apesar de a maioria ter o diagnóstico
niação da mucosa (divertículo falso), que ocorre nos 10 cm e o tratamento cirúrgico bem definido, especial atenção deve
distais do esôfago. A maior incidência é em homens de meia- ser dada à anomalia do arco aórtico à direita com subclávia
-idade. A etiologia do divertículo epifrênico está relacionada esquerda aberrante retroesofágica originária de divertículo de
ao aumento da pressão intraesofágica que causa protrusão KOMMERELL, com ligamento arterioso. Esta anomalia é rara
da mucosa através da camada muscular (divertículo de pul- e sua abordagem cirúrgica e manipulação das estruturas ne-
são). Quase todos os divertículos epifrênicos estão associa- cessitam avaliação criteriosa. Anomalias do arco aórtico com

37
formação de anel vascular compressivo traqueoesofágico são, 10. As ricas estruturas vasculares e linfáticas que nutrem e
na sua grande maioria, diagnosticados em recém-nascidos e drenam o esôfago funcionam tanto como rede de segurança
lactentes, sendo seus principais sintomas a tosse, a dispneia e a cirúrgica quanto como via para metástases. A vascularização
regurgitação. Já no adulto, os sintomas são mais relacionados é dividida em três segmentos: cervical, torácico e abdominal.
à compressão esofágica, pois a rigidez dos anéis cartilaginosos O esôfago cervical recebe grande parte de seu suprimento
da traqueia não permite a sua deformação, e sendo assim, a sanguíneo das artérias tireoideas inferiores, que se ramificam
disfagia progressiva com comprometimento do estado geral é do tronco tireocervical à esquerda e da artéria subclávia à di-
reita. O músculo cricofaríngeo, que marca a entrada do esô-
a regra. Resposta b.
fago é suprido pela artéria tireoidea superior. O esôfago torá-
cico recebe seu suprimento sanguíneo diretamente de quatro
9. A definição de acalásia é caracterizada por aumento da a seis artérias esofágicas vindo da aorta e de ramos esofágicos
pressão basal do EEI, relaxamento incompleto deste esfíncter das artérias brônquicas direita e esquerda. É suplementado
por ramos descendentes das artérias tireoidianas inferiores e
à deglutição e aperistalse no corpo do esôfago (contrações
ramos ascendentes das artérias frênicas inferiores pareadas.
simultâneas sem evidência de peristaltismo progressivo e on-
O esôfago abdominal recebe seu suprimento sanguíneo da
das de contrações de baixa amplitude). Na doença de Cha- artéria gástrica esquerda e artérias frênicas inferiores bilate-
gas, as células ganglionares do plexo nervoso de Auerbach ralmente. Todas as artérias que suprem o esôfago terminam
são destruídas por lesão direta do Trypanosoma cruzi ou por em uma fina rede capilar antes de penetrarem a parede mus-
resposta autoimune após infestação por esse agente. É neces- cular do órgão. Após penetrar e suprir as camadas muscula-
sária a destruição de 95% das células nervosas para que haja res, a rede de capilares estende-se ao longo do esôfago dentro
repercussão esofágica. A manometria é o padrão-ouro para da camada submucosa. Resposta b.
o diagnóstico. Na acalásia típica, os traçados da manome-
tria, mostram cinco achados clássicos, duas anormalidades
11. Os divertículos faringoesofágicos correspondem aos di-
do EEI e três do corpo esofágico. O EEI estará hipertenso,
vertículos de Zenker e ao divertículo de Killian-Jamieson
com pressões geralmente maiores que 35 mmHg, mas, mais
(este muito raro) A queixa mais comum é disfagia. A com-
importante, não irá relaxar com a deglutição. O corpo do
plicação mais séria é a pneumonia por aspiração ou abscesso
esôfago terá uma pressão acima da basal (pressurização do pulmonar. Em um paciente idoso, isso pode ser mórbido e
esôfago) devido á eliminação incompleta de ar, contrações algumas vezes fatal. A ocorrência desta complicação é obser-
simultâneas sem evidência de peristaltismo progressivo e on- vada em até 30% dos casos. O desenvolvimento de carcinoma
das de contrações de baixa amplitude, indicando ausência de de células escamosas do DZ é da ordem de 0,3 a 0,5%.
tônus muscular. Estes cinco achados proporcionam o diag-
Divertículo de tração é divertículo verdadeiro, é medioeso-
nóstico de acalásia. No esofagograma baritado observa-se fágico e a maioria das vezes é assintomático e normalmente
um esôfago dilatado com um estreitamento distal referido são descobertos durante um exame devido a outra queixa.
como aparência em “bico de pássaro”. Disfagia, dor torácica e regurgitação podem manifestar-se e
A classificação radiológica que utiliza o calibre do esôfago e a são, em geral, indicativos de um distúrbio da motilidade pri-
retenção de contraste é a descrita por Rezende e cols. A clas- mária subjacente.
sificação de Ferreira-Santos é definida pelo diâmetro trans- O ponto de herniação do DZ ocorre no triângulo de Killian,
verso da imagem do esôfago contrastado em incidência ante- entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as fibras
roposterior e pelo tempo de estase. Fica assim caracterizada: horizontais do músculo cricofaríngeo. Resposta b.
Grau I – Dilatação moderada, até 4 cm de diâmetro trans-
verso. Estase pequena aos 5 minutos. 12. A manometria é o padrão-ouro para o diagnóstico. Na
Grau II – Dilatação até 7 cm de diâmetro transverso. Es- acalásia típica, os traçados da manometria, mostram cinco
tase aos 30 minutos. achados clássicos, duas anormalidades do EEI e três do corpo
esofágico. O EEI estará hipertenso, com pressões geralmente
Grau III – Dilatação até 10 cm de diâmetro transverso, maiores que 35 mmHg, mas, mais importante, não irá relaxar
alongamento sigmoide do esôfago (dolicomegaesôfago). com a deglutição. O corpo do esôfago terá uma pressão aci-
Estase pronunciada aos 30 minutos. Resíduo alimentar, ma da basal (pressurização do esôfago) devido à eliminação
dando ao contraste imagem de flocos. incompleta de ar, contrações simultâneas sem evidência de
peristaltismo progressivo e ondas de contrações de baixa am-
Grau IV – dilatação maior que 10 cm de diâmetro trans-
plitude, indicando ausência de tônus muscular. Estes cinco
verso. Imagem sem papa de contraste, dado apenas pelo
achados proporcionam o diagnóstico de acalásia.
resíduo alimentar.
A esofagectomia é considerada em qualquer paciente sin-
A cirurgia mais realizada é a cardiomiotomia a Heller, que tomático com esôfago tortuoso (megaesôfago), esôfago sig-
corresponde à secção longitudinal da musculatura esofagia- moide, falha de mais de uma miotomia ou uma estenose de
na por via abdominal na extensão do EEI. Normalmente é refluxo sem possibilidade de dilatação. Menos de 60% dos
associada ao procedimento de Heller uma fundoplicatura, pacientes que se submetem a miotomias repetidas se bene-
que pode ser anterior parcial – 180 graus (Dor) ou posterior ficiam da operação, e a fundoplicatura para tratamento das
parcial – 180 graus (Toupet). Resposta e. estenoses de refluxo é menos efetiva. Além de tratar definiti-

38
vamente a acalásia em estádio terminal, a ressecção esofágica diagnósticos menores da manometria incluem contrações
também elimina o risco de carcinoma. Uma esofagectomia esofágicas repetitivas e prolongadas (mais de 6 segundos) e
trans-hiatal, com ou sem preservação do nervo vago, oferece anormalidades da pressão ou do relaxamento do EEI. É ob-
um bom resultado em longo prazo. servado com maior frequência em mulheres e, é geralmente
encontrado em pacientes com múltiplas queixas.
Na acalásia realiza-se uma EDA para avaliar a mucosa à pro-
cura de esofagite ou câncer. Por outro lado, ela contribui pou- Nos casos avançados de acalásia a conduta é esofagectomia.
co para o diagnóstico de acalásia. Resposta d. A acalásia é uma condição pré-maligna do esôfago. Em um
período de 20 anos, o paciente terá mais de 8% de chance de
desenvolver carcinoma. O carcinoma epidermoide tende a
13. A acalásia resulta da perda de células do plexo mioenté- aparecer no terço médio do esôfago. IBP não tem aplicabili-
rico do esôfago, que resulta em contrações simultâneas do dade, não há DRGE. Dilatação com um balão tipo Gruentzig
corpo esofágico sem evidência de peristaltismo progressivo. (volume limitado, pressão controlada) é eficaz em até 60% dos
O EEI está hipertenso com pressões geralmente maiores que 35 pacientes e tem risco de perfuração abaixo de 4%. Resposta e.
mmHg, mas, mais importante, não irá relaxar com a deglutição.
O espasmo esofageano difuso é caracterizado pela peristal- 14. Diante do exposto estando o paciente estável e de acordo
se normal interrompida por contrações simultâneas inter- com o fluxograma abaixo concordamos que a melhor condu-
mitentes, juntamente com persistalse normal. Os critérios ta é a exposta na opção D.
Sinais e sintomas de perfuração

Rx-tórax/DB/CT/endoscopia
Colocação de Stent Estável

via endoscópia Não
Sim
Mantido
Sim Não
Terapia conservadora Exploração Identificar perfuração

• Dieta zero cervical
• Antibióticos IV Sim Não
Inflamação Não Drenagem

Repetir DB Progredindo Sim
Resolução
• 1º reparo* • 1º reparo
• Retalho muscular • Retalho muscular
Continuar a terapia conservadora • Drenagem • Drenagem
Tratamento das perfurações cervicais do esôfago. DB, deglutição de bário. *Avalie a capacidade de fazer um reparo primário. †Fundoplicatura gástrica
usada no abdome de um retalho.
Resposta d.
15. Divertículo faringoesofágico é conhecido como divertí- sexo feminino e uma associação com anemia ferripriva. As
culo de Zenker. Apresenta-se geralmente, em pacientes ido- membranas congênitas são raras e são encontradas em lac-
sos, na sétima década de vida. Até o divertículo de Zenker tentes. Em geral são imperfuradas, porém permitem que os
começar a aumentar, os pacientes, em sua maioria são ini- líquidos passem através delas com facilidade.
cialmente assintomáticos. O diagnóstico é feito por esofago-
A obstrução luminal quase total resulta em regurgitação de
grama com bário. Nem a manometria esofágica, nem a EDA
alimentos não biliosos durante a infância.
são necessárias para o diagnóstico de DZ e a EDA apresenta o
risco de perfuração. Quando o divertículo fica maior, os sin- A disfunção mais comum do esôfago cervical é o divertículo
tomas são mais severos. Com a retenção de alimentos, ocorre faringoesofágico, divertículo de Zenker, que é um divertículo
regurgitação espontânea (uma das características da doença) falso (pulsão), cuja herniação se dá no triângulo de Killian
e a halitose é uma das manifestações clínicas. Resposta a. e ocorre na grande maioria dos casos em idosos. Gabarito
oficial A (correto”), no entanto, a opção B gera o conflito da
dúvida, pois ela reflete uma possibilidade da evolução da
16. Síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Kelly se ca-
membrana esofágica congênita. Resposta a.
racteriza pela presença de membranas esofágicas cervicais
imediatamente após a cartilagem cricoide, em geral, anterio- 17. Guarde a tabela abaixo. Fique atento às informações
res e cobertas com mucosa normal. Existe um predomínio no nela contidas:

39
das através de uma incisão cervical esquerda. Em todos os

Moduladores de pressão do esfíncter inferior do esôfago
casos, uma miotomia é realizada nos músculos tireofaríngeo
Aumento da Diminuição da e cricofaríngeo. Nos casos de um divertículo pequeno (< 2
pressão do EIE pressão do EIE cm), a miotomia isolada em geral é suficiente. Em pacientes
de risco, que podem apresentar uma taxa mais alta de deis-
Hormônios/ Gastrina Secretina
peptídeos Motilina Colecistoquinina
cência esofágica cervical, a diverticulopexia, sem ressecção,
Substância P Somatostatina pode ser realizada e impedirá a recorrência dos sintomas.
VIP Resposta b.
Agentes Agonistas Antagonistas

neurais α-adrenérgicos α-adrenérgicos 20. O divertículo faringoesofágico é responsável por aproxi-
Antagonistas Agonistas madamente 70% dos casos de divertículo do esôfago e re-
β-adrenérgicos β-adrenérgicos presenta 1% de todos os distúrbios esofágicos. A prevalência
Agonistas colinér- Antagonistas desta patologia é estimada em 1:1.500 indivíduos. Ocorre
gicos colinérgicos
mais comumente em homens com idade superior a 50 anos.
Alimentos Proteína Gordura É um achado ocasional de 0,1% de todos os estudos radioló-
Chocolate gicos do trato gastrintestinal superior e está presente em 1,8
Menta a 2,3% dos pacientes com disfagia.
Outros Histamina Teofilina É definido como uma herniação da mucosa hipofaríngea em

fatores Antiácidos Prostaglandinas E2 e I2 uma zona de debilidade da parede posterior do esôfago no
Metoclopramida Serotonina nível da região cervical. A transição entre a faringe e o esô-
Domperidona Meperidina fago é marcada pelo músculo cricofaríngeo, que é a porção
Cisaprida Morfina terminal do músculo constritor inferior da faringe. Há três
Prostaglandina F2α Dopamina locais fracos na parede muscular da faringe. O local onde
Baclofeno Bloqueadores dos
surge o divertículo na maior parte dos pacientes chama-se
canais de cálcio
Diazepam
triângulo de Killian, situado entre as fibras horizontais do
Barbitúricos músculo cricofaríngeo e as fibras oblíquas do músculo cons-
tritor inferior da faringe.
Gabarito oficial D, mas veja que a melhor opção é C, atropina Tosse crônica, pneumonia de aspiração, disfagia, halitose e
e a hérnia de hiato se considerarmos que frequentemente a emagrecimento podem ser as apresentações clínicas do di-
DRGE está associada com hérnia de hiato. Resposta d. vertículo faringoesofageano.
A investigação diagnóstica é simples. O esofagograma é o
18. As ricas estruturas vasculares e linfáticas que nutrem e exame de escolha e, quando bem realizado com contraste de
drenam o esôfago funcionam tanto como rede de segurança bário, deve localizar a presença e a dimensão do divertículo,
cirúrgica quanto como via para metástases. A vascularização o que pode ser mais bem visualizado em incidências lateral e
é dividida em três segmentos: cervical, torácico e abdominal. anteroposterior. Resposta a.
O esôfago cervical recebe grande parte de seu suprimento
sanguíneo das artérias tireoideas inferiores, que se ramificam
21. O diagnóstico é simples e objetivo. Trata-se de divertículo
do tronco tireocervical à esquerda e da arteria subclávia à di-
de Zenker. Até o divertículo de Zenker começar a aumentar,
reita. O músculo cricofaríngeo, que marca a entrada do esô-
os pacientes, em sua maioria, são inicialmente assintomáti-
fago, é suprido pela artéria tireoidea superior. O esôfago torá-
cos. Comumente, queixam-se de uma obstrução na gargante.
cico recebe seu suprimento sanguíneo diretamente de quatro
Tosse, salivação excessiva e disfagia intermitente em geral são
a seis artérias esofágicas vindo da aorta e de ramos esofágicos
os sinais de progressão da doença. Conforme a bolsa aumen-
das artérias brônquicas direita e esquerda. É suplementado
ta de tamanho, é comum a regurgitação de material não dige-
por ramos descendentes das artérias tireoidianas inferiores e
rido de odor fétido. Halitose, alterações da voz, dor retroes-
ramos ascendentes das artérias frênicas inferiores pareadas.
ternal e infecções respiratórias são especialmente comuns em
O esôfago abdominal recebe seu suprimento sanguíneo da
idosos. Os pacientes aprendem a compensar as dificuldades
artéria gástrica esquerda e artérias frênicas inferiores bilate-
evitando situações sociais. A complicação mais séria do di-
ralmente. Todas as artérias que suprem o esôfago terminam
vertículo de Zenker não tratado é a pneumonia por aspiração
em uma fina rede capilar antes de penetrarem a parede mus-
ou abscesso pulmonar. Em um paciente idoso, isso pode ser
cular do órgão. Após penetrar e suprir as camadas muscula- mórbido e algumas vezes fatal.
res, a rede de capilares estende-se ao longo do esôfago dentro
da camada submucosa. Resposta a. O diagnóstico é feito por esofagograma com bário. No ní-
vel da cartilagem cricotireoide, o divertículo pode ser visto
preenchido com bário repousando posteriormente ao longo
19. O reparo cirúrgico ou endoscópico de um divertículo de do esôfago. As incidências laterais são fundamentais, porque
Zenker é o padrão-ouro de tratamento. Dois tipos de reparo esta é geralmente uma estrutura posterior. Nem a manome-
aberto são realizados, ressecção e fixação cirúrgica do diver- tria esofágica nem a endoscopia são necessárias para diag-
tículo. A diverticulectomia e a diverticulopexia são realiza- nosticar o divertículo de Zenker. Resposta b.

40
22. O divertículo de Zenker ou divertículo faringoesofágico é 24. Originalmente descrito por Zenker e Von Ziemssen, o
o mais comum dos divertículos esofágicos. Trata-se de um di- divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker) é o di-
vertículo de pulsão (falso divertículo, somente mucosa e sub- vertículo esofágico mais comum encontrado hoje em dia.
mucosa), incide mais em idosos na sétima década de vida e tem Apresenta-se, geralmente, em pacientes idosos na sétima
sido postulado como resultado de perda da elasticidade tecidual década de vida. É encontrado especificamente herniando no
e tônus muscular com a idade. É encontrado especificamente triângulo de Killian, entre as fibras oblíquas do músculo ti-
herniando no triângulo de Killian, entre as fibras oblíquas do reofaríngeo e as fibras horizontais do músculo cricofaríngeo.
músculo tireofaríngeo e as fibras horizontais do músculo crico- Conforme o divertículo aumenta, as camadas mucosa e sub-
faríngeo. Halitose, alterações da voz, dor retroesternal e infec- mucosa dissecam para baixo do lado esquerdo do esôfago no
ções respiratórias são especialmente comuns em idosos. mediastino superior, posteriormente ao longo do espaço pré-
O diagnóstico é feito por esofagograma com bário. No ní- -vertebral. O divertículo de Zenker em geral é referido como
vel da cartilagem cricotireoide, o divertículo pode ser visto acalásia cricofaríngea e é tratado como tal.
preenchido com bário repousando posteriormente ao longo O reparo cirúrgico ou endoscópico de um divertículo de
do esôfago. As incidências laterais são fundamentais, porque Zenker é o padrão-ouro de tratamento. A diverticulectomia e
esta é geralmente uma estrutura posterior. a diverticulopexia são realizadas através de uma incisão cer-
As alternativas terapêuticas podem ser associadas para que se vical esquerda. Em todos os casos, uma miotomia é realizada
obtenha um resultado adequado. Para divertículos com mais nos músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo. No caso de um
de 2 cm, a maior parte dos autores indica a realização de uma divertículo pequeno (< 2 cm), a miotomia isolada em geral é
miotomia do cricofaríngeo associada a uma diverticulecto- suficiente. Em pacientes de risco, que podem apresentar uma
mia. Para divertículos menores, pode ser realizada apenas a taxa mais alta de deiscência esofágica cervical, a diverticulo-
miotomia do cricofaríngeo, associada ou não a diverticulec- pexia, sem ressecção, pode ser realizada e impedirá a recor-
tomia ou a diverticulopexia. rência dos sintomas.
Uma alternativa aos procedimentos cirúrgicos convencionais é Uma alternativa ao reparo cirúrgico aberto é o procedimento
a ressecção endoscópica da parede comum ao divertículo e ao endoscópico de Dohlman, que se tornou popular. A divisão
esôfago, em que ela é dividida por via endoscópica com uso de endoscópica da parede comum entre o esôfago e o divertí-
eletrocautério, bisturi harmônico (ou ultrassônico) ou suturas culo usando laser ou um grampeador também tem tido su-
mecânicas. Em pacientes selecionados (divertículos acima de cesso. Em virtude da configuração do grampeador linear,
1 cm, contato amplo da parede do divertículo com a parede esta abordagem tem sido utilizada para divertículos grandes.
esofágica), os resultados são semelhantes aos do tratamento ci- O risco de uma miotomia incompleta aumenta com os di-
rúrgico, com menor incidência de efeitos adversos. Resposta b. vertículos menores que 3 cm. Este método divide o múscu-
lo cricofaríngeo distal ao mesmo tempo em que oblitera a
bolsa. O esôfago e o divertículo formam um canal comum.
23. O tratamento do esôfago em quebra-nozes é clínico. Esta técnica exige extensão máxima do pescoço e pode ser
Bloqueadores do canal de cálcio, nitratos e antiespasmódi- difícil realizá-la em pacientes idosos com artrose cervical. Ela
cos podem oferecer alívio temporário durante os espasmos é realizada transoralmente, sob anestesia geral, e dura cerca
agudos. A dilatação com cateteres pode oferecer algum alívio de uma hora. A evolução pós-operatória é um pouco mais
temporário nos desconfortos graves, mas não possui bene- rápida, com os pacientes ingerindo líquidos no dia seguinte
fícios a longo prazo. Os pacientes com esôfago em quebra- e exigindo apenas mais um dia de internação hospitalar. As-
-nozes podem ter deflagradores e são aconselhados a evitar sim, essa técnica obteve êxito e é indicada para pacientes com
cafeína, gelados e comidas quentes. divertículos entre 2 e 5 cm.
O reparo cirúrigo ou endoscópico de um divertículo de Zenker Os resultados do reparo aberto versus reparo endoscópico fo-
é o padrão-ouro de tratamento. Em todos os casos, uma mio- ram bem estudados. Para divertículos com 3 cm ou menos, o
tomia é realizada nos músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo. reparo cirúrgico é superior ao reparo endoscópico na elimi-
Nos casos de um divertículo pequeno (< 2 cm), a miotomia nação dos sintomas. Para divertículos maiores que 3 cm, os
isolada em geral é suficiente. Em pacientes de risco, que po- resultados são os mesmos. Tanto a internação como o perío-
dem apresentar uma taxa mais alta de deiscência esofágica do de jejum são menores com o procedimento endoscópico.
cervical, a diverticulopexia, sem ressecção, pode ser realizada Independentemente do método de reparo, os pacientes evo-
e impedirá a recorrência dos sintomas. Na maioria dos pacien- luem bem, e os resultados são excelentes. Resposta d.
tes com bom tecido ou uma bolsa grande (> 5 cm), a excisão
da bolsa está indicada. O tempo de internação pós-operatório
é de cerca de dois a três dias, durante os quais o paciente per- 25. O anel de Schatzki (tipo B) se localiza na mucosa esca-
manece em dieta zero. São causas de acalásia secundária, além mocolunar da JGE, e consiste em um estreitamento simétrico
da doença de chagas: tumor maligno, neuropatia crônica (sín- concêntrico. A parte superior do anel possui mucosa esofági-
drome de pseudo-obstrução intestinal), gastroenterite eosino- ca e a parte inferior, mucosa gástrica. A etiologia não é bem
fílica, transtornos neurodegenerativos com corpos de inclusão compreendida. Em geral se acompanha de uma pequena hér-
de Lewy, amiloidose, pós-vagotomia, síndrome AAA: acalásia nia hiatal, e alguns afirmam que este anel é um resultado da
associada a alacrimia e acloridria, sarcoidose, enfermidade esofagite por refluxo. O diagnóstico é confirmado pelo eso-
de Anderson-Fabry (neoplasia endócrina múltipla tipo IIb) e fagograma baritado. A esofagite por refluxo pode justificar a
neurofibromatose. Gabarito SJT B. Gabarito oficial D. estenose péptica e a gênese do anel de Schatzki. Resposta c.

41
26. Disfagia lusória é provocada pela compressão do esôfago sa esofágica com duas linhas de sutura opostas entre o fundo
por artéria anômala, mais frequentemente por uma artéria gástrico e as bordas laterais direita e esquerda da miotomia. A
subclávia direita aberratnte. Veja capítulo 2 da sua apostila escola nacional segue a técnica descrita por Pinotti. Resposta a.
(Figura 2.9). Resposta e.
30. Todos são achados radiológicos no esofagograma da aca-

27. Diante da queixa clínica caracterizada por disfagia para lásia, exceto a opção B, já que os achados clássicos da acalásia
alimentos sólidos neste paciente jovem sem perda ponderal, são ausência de peristalse primária esofágica, relaxamento
anorexia e com exames de imagem e endoscopia digestiva inadequado e aumento do tônus do EEI. Resposta b.
alta normais o próximo passo é avaliar os distúrbios motores
do esôfago e para tal, a manometria esofágica é o padrão-
31. Alguma dúvida quanto ao diagnóstico? Todos os dados
-ouro. Muitos distúrbios da motilidade esofágica caem em
convergem para um único diagnóstico: acalásia.
um de cinco distúrbios primários: acalásia, EED, esôfago
quebra-nozes, EEI hipertenso e motilidade esofágica inefi- O esofagograma com esôfago de 11 cm de diâmetro de as-
caz. O uso da manometria esofágica tem demonstrado várias pecto sinuoso corresponde ao dolicomegaesôfago (grau IV
anormalidades não específicas que refletem um espectro de na classificação de Resende).
vários estádios de destruição da função motora esofágica que Ora, acalásia grau IV é igual a esofagectomia.
não se incluem em uma classificação específica. Os distúrbios A esofagectomia é considerada em qualquer paciente sin-
motores secundários do esôfago resultam da progressão de tomático com esôfago tortuoso (megaesôfago), esôfago sig-
outras doenças, como colagenosas e doenças neuromuscula- moide, falha de mais de uma miotomia ou uma estenose de
res, resultando em distúrbio motor inespecífico do esôfago. refluxo sem possibilidade de dilatação. Menos de 60% dos
Embora as doenças subjacentes sejam diferentes, os sintomas pacientes que se submetem a miotomias repetidas se bene-
de apresentação dos distúrbios da motilidade primários e se- ficiam da operação, e a fundoplicatura para tratamento das
cundários podem ser semelhantes. Uma avaliação cuidadosa estenoses de refluxo é menos efetiva. Além de tratar definiti-
precisa ser feita para assegurar um diagnóstico acurado e um vamente a acalásia em estádio terminal, a ressecção esofágica
plano de tratamento adequado. Resposta e. também elimina o risco de carcinoma. Uma esofagectomia
trans-hiatal, com ou sem preservação do nervo vago, oferece
um bom resultado a longo prazo. Resposta b.
28. Não há dúvida alguma que o quadro é diagnóstico de aca-
lásia. A manometria é definitiva para o diagnóstico. O esofago-
grama mostra diâmetro do esôfago de 4 cm, portanto, de acordo 32. O que o enunciado quer tratar é da definição de acalásia não
com a classificação radiológica de Resende trata-se de Grau II. avançada e acalásia avançada (graus III e IV) o que permite estra-
tificar a melhor conduta cirúrgica. Se não há quebra do eixo esofá-
A melhor proposta terapêutica é esofagomiotomia cirúrgica. gico é acalásia não avançada, portanto cirurgia de Heller-Pinotti.
A miotomia laparoscópica de Heller modificada é o procedi-
mento de escolha e a adição de um procedimento antirreflu- Nos pacientes com megaesôfago avançado graus III e IV, exis-
xo parcial como uma fundoplicatura de Toupet (posterior) tem várias alternativas cirúrgicas como a operação de Serra-
-Dória e ressecções parciais longitudinais do esôfago com o
ou de Dor (anterior) deve ser executada restaurando a bar-
objetivo de melhorar o esvaziamento, porém a mais empre-
reira ao refluxo. Lembro que a técnica de Pinotti é nacional-
gada é a esofagectomia sem toracotomia com levantamento
mente padronizada na maioria dos serviços.
gástrico pelo mediastino posterior e anastomose esofagogás-
A cirurgia de Thal-Hatafuku-Maki (esofagocardioplastia) é trica cervical. A desnutrição grave presente em muitos desses
procedimento cirúrgico para acalásia e que hoje é pouco uti- pacientes deve ser corrigida antes do procedimento cirúrgico
lizada na prática clínica. Consiste basicamente em uma aber- com alimentação por sondas nasoenterais colocadas via en-
tura de todas as camadas da parede, que se estende 3 a 6 cm doscopia ou com nutrição parenteral. Resposta d.
acima e 2 a 3 cm abaixo da cárdia em direção à grande curva-
tura gástrica. Resulta uma brecha que é fechada rebatendo-se
33. A acalásia é uma doença tanto do EEI quanto da mus-
sobre ela a parede anterior do fundo gástrico. Este procedi-
culatura lisa do corpo esofágico. Os problemas primários no
mento foi adotado no Brasil para o tratamento do megaesô-
paciente com acalásia são a insuficiência do relaxamento com-
fago chagásico por vários cirurgiões. A maior casuística é a
pleto do EEI durante a deglutição e a incapacidade do músculo
de Barbosa et al. (1987) com 351 casos operados. Resposta e. liso esofágico de produzir um peristaltismo adequado.
O que se observa na acalásia é a progressiva perda de peris-
29. A miotomia tipo Heller laparoscópica consiste em uma talse efetiva do esôfago. As contrações do corpo do esôfago
incisão com 8 cm, sendo 5 cm no esôfago e descendo 3 cm passam a ser simultâneas e não peristálticas. As demais afir-
abaixo do cárdia, separando as fibras musculares longitudi- mações são verdadeiras, exceto a opção B. Resposta b.
nais e circulares hipertrofiadas da parede do esôfago respon-
sáveis pela estenose esofágica. A não confecção da fundopli-
34. A esofagomiotomia de Heller que foi descrita originalmente
catura resultará em alta taxa de RGE.
em 1913 e que após várias mudanças no procedimento original-
O tipo de fundoplicatura varia de acordo com a prática cirúr- mente descrito é fora do nosso meio o procedimento cirúrgico
gica e ainda é motivo de debate. A escola europeia utiliza a de escolha no tratamento da acalásia (no Brasil o procedimento
fundoplicatura anterior recobrindo a área desnuda da muco- de Heller-Pinotti é a cirurgia de escolha). Resposta c.

42
35. O diagnóstico de acalásia é usualmente feito por um 36. O significado literal de acalásia é “falha em relaxar”, que
esofagograma e um estudo de motilidade. Os achados pose refere a qualquer esfíncter que permanece em um estado
dem variar, alguns deles dependendo da natureza avan- constante de tonicidade com períodos de relaxamento. Inde-
çada da doença. O esofagograma mostrará um esôfago pendentemente da causa, os músculos do esôfago e do EEI
dilatado com um estreitamento distal referido com apa- são afetados. Teorias prevalentes apoiam o modelo de que a
rência de “bico de pássaro” clássica do esôfago cheio de destruição dos nervos do EEI é a doença primária, e que a
bário. Espasmo do esfíncter e retardo do esvaziamento degeneração da função neuromuscular do corpo do esôfago é
pelo EEI, bem como uma dilatação do corpo esofágico, secundária. Esta degeneração resulta em hipertensão do EEI
são observados.A ausência de ondas peristálticas no corpo e falha do EEI em relaxar na deglutição faríngea, bem como
e ausência de relaxamento do EEI também são observadas. pressurização do esôfago, dilatação do esôfago e uma resul-
A falta da bolha gástrica é um achado comum na porção tante perda progressiva do peristaltismo.
superior esquerda do esofagograma e é resultante do EEI O aspecto em bico de pássaro é um achado das formas avança-
contraído, que não permite que o ar passe com facilida- das de acalásia.A pressão do EEI se caracteriza por hipertensão
de para o estômago. No estádio mais avançado da doença, (> 26 mmHg, frequentemente acima de 45 mmHg). Resposta c.
dilatação esofágica acentuada, tortuosidade e um esôfago
sigmoidal (megaesôfago) são encontrados.
37. De acordo com a classificação radiológica de Rezende,
A manometria é o padrão-ouro para o diagnóstico e ajudará a
exposta abaixo:
excluir distúrbios potenciais da motilidade esofágica. Na acalá-
sia típica, os traçados da manometria mostram cinco achados Classificação de Rezende (megaesôfago)
clássicos, duas anormalidades do EEI e três do corpo esofágico.
Grau I: diâmetro normal com trânsito lento, coluna retida de
O EEI está hipertenso, com pressões geralmente maiores que 26 nível plano
mmHg, mas, mais importante, não irá relaxar com a deglutição. Grau II: pequena/moderada dilatação, retenção evidente da co-
O corpo do esôfago terá uma pressão acima da basal (pres- luna baritada e contrações terciárias
surização do esôfago) devido à eliminação incompleta de ar, Grau III: grande dilatação, grande retenção, hipotonia ou ne-
contrações simultâneas sem evidência de peristaltismo pro- nhuma atividade contrátil
Grau IV: grande dilatação, aspecto tortuoso ou dobrado, atônico
gressivo e ondas de contrações de baixa amplitude, indicando
(dolicomegaesôfago)
ausência de tônus muscular. Estes cinco achados proporcio-
nam o diagnóstico de acalásia.
Veja as características manométricas da motilidade esofágica No estágio III nenhuma atividade contrátil é observada.
na acalásia: Resposta c.
Características Manométricas da Motilidade Esofágica

na Acalásia 38. O tratamento com drogas é fugaz e apresenta efeitos cola-
terais obviamente. Os bloqueadores dos canais de cálcio, por
Característica Normal Acalásia Acalásia
Vigorosa
exemplo, têm como efeitos colaterais, taquifilaxia, cefaleia,
edema de membros inferiores.
Sintomas Nenhum Disfagia Disfagia
Pressão torácica Dor torácica
A dilatação progressiva com sondas até 54 Fr pode oferecer
Regurgitação vários meses de alívio, mas exige dilatações repetidas para ser
sustentável. Injeções de toxina botulínica (Botox®) diretamen-
Esofagograma Normal Bico de pássaro Anormal te no EEI bloqueiam a liberação de acetilcolina, prevenindo a
Dilatação contração do músculo liso e efetivamente relaxam o EEI. Com
Esofágica tratamentos repetidos, Botox® pode oferecer alívio sintomático
Endoscopia Normal Dilatação Normal par anos, mas os sintomas recidivam mais de 50% dos casos
Esofágica dentro de seis meses. Dilatação com um balão tipo Gruntzig
Pressão EEI 15-25 mmHg Hipertenso Normal ou
(volume limitado, pressão controlada) é eficaz em 60% dos pa-
(> 26 mmHg) Hipertenso cientes e tem um risco de perfuração abaixo de 4%; entretanto,
a perfuração é uma complicação altamente mórbida e deve ser
Relaxamento Após Incompleto Parcial ou ponderada cuidadosamente nos pacientes mais graves.
EEI deglutição ausente
Pressão A maioria dos pacientes que se submeteu a miotomia expe-
residual rimentará alguns sintomas de refluxo. A adição de um pro-
(> 5 mmHg) cedimento antirrefluxo parcial, como uma fundoplicatura de
Toupet ou de Dor, restaurará uma barreira ao refluxo e di-
Anplitude 50-120 Diminuído Normal
minuirá os sintomas pós-operatórios. Isso é particularmente
pressórica mmHg (< 40 mmHg)
verdadeiro em pacientes cujo esvaziamento esofágico está
Ondas de con- Progressiva Simultâneas Simultâneas bastante comprometido. Resposta c.
tração Espelhada Repetitivas
Pressurizada
Repetitivo 39. Há um quadro de disfagia de longa data, perda ponde-
Peristalse Normal Nenhuma Nenhuma ral de importância clínica (10 kg em dois meses), mas com
manutenção do estado geral. Este quadro não corresponde à
Resposta e. história habitual do câncer de esôfago. A radiografia contras-

43
tada do esôfago é típica de acalásia não avançada, sendo as- 44. A história longa de disfagia culminando nos últimos me-
sim o procedimento de escolha consiste em cardiomiotomia ses com regurgitação de alimentos digeridos principalmente
de Heller-Pinotti e vávula antirrefluxo. Resposta d. à noite e os achados endoscópicos nos levam para o diagnós-
tico de acalásia. Dos tratamentos expostos e que fazem parte
do arsenal terapêutico para esta condição, o melhor resultado
40. O quadro descrito é compatível com acalásia. Existe um em longo prazo e associado à menor taxa de complicações é
aumento constante da incidência de acalásia com a idade; a cardiomiotomia de Heller.
entretanto, esta pode ser observada até mesmo em indiví-
duos jovens com 25 anos de idade. Os pacientes se queixam A esofagectomia já é tratamento definitivo. É considerado
de início gradual da disfagia para alimentos sólidos e, na em qualquer paciente sintomático com esôfago tortuoso
maioria, para líquidos também. Os sintomas à apresenta- (megaesôfago), esôfago sigmoide, falha de mais de uma
ção podem ter persistido por meses ou anos. Desconforto miotomia ou uma estenose de refluxo sem possibilidade de
subesternal ou plenitude podem ser observados após a ali- dilatação. Menos de 60% dos pacientes que se submetem a
mentação. Muitos pacientes se alimentam mais lentamente miotomias repetidas se beneficiam da operação, e a fundo-
e adotam manobras específicas, como levantar o pescoço plicatura para tratamento das estenoses de refluxo é menos
ou empurrar os ombros para trás, procurando melhorar o efetiva. Além de tratar definitivamente a acalásia em estádio
esvaziamento esofágico. A regurgitação de alimentos não terminal, a ressecção esofágica também elimina o risco de
digeridos é comum e pode ocorrer durante as refeições ou carcinoma. Uma esofagectomia trans-hiatal, com ou sem
até mesmo várias horas após. Regurgitação noturna pode preservação do nervo vago, oferece um bom resultado a
provocar tosse ou aspiração. Até a metade dos pacientes longo prazo. Resposta c.
relata dor torácica subesternal que não está relacionada às
refeições ou ao exercício e que pode durar horas. Perda de
peso é comum. Resposta a. 45. A descrição do caso não deixa dúvida. Trata-se de acalá-
sia e sendo assim a conduta entre as opções oferecidas é sem
dúvida, cirurgia de Heller com fundoplicatura. Resposta b.
41. A suspeita maior é acalásia. Obviamente a EDA faz parte
da investigação diagnóstica, principalmente para excluir cân-
cer de esôfago. Considera-se perda ponderal de importância 46. O diagnóstico de acalásia é usualmente feito por um eso-
clínica quando 10% ou mais do peso habitual é perdido em fagograma baritado e um estudo de motilidade. A EDA tem
seis meses ou 5% do peso em 1 mês. A avaliação nutricional por finalidade excluir lesões suspeitas de carcinoma.
neste caso é fundamental. Na acalásia não avançada o tratamento de escolha é mioto-
A tosse está diretamente relacionada com o provável megae- mia a Pinotti. Nas formas avançadas (grau IV) esofagectomia.
sôfago, e está associada ao quadro de regurgitação, que pode A disfagia intermitente, mas lentamente progressiva a sólidos →
ser um fator facilitador para aspiração e broncopneumonia. pastosos → líquidos culminando tardiamente com regurgitação é
A decisão terapêutica está diretamente vinculada ao grupo ou a queixa mais comum (pode ser inicialmente a líquidos). A re-
grau de megaesôfago, se não avançado ou avançado. Resposta e. gurgitação pode culminar com broncoaspiração, quadro este que
aumenta a taxa de mortalidade.
Dor torácica que mimetiza angina pectoris é manifestação
42. São características comuns ao quadro de acalásia. Nume-
rosas séries de casos relataram carcinoma de células escamo- clínica e resulta da elevação da pressão na luz do esôfago pelo
sas desenvolvendo-se no esôfago com acalásia. O risco relativo acúmulo de água ingerida pelos pacientes com o propósito
de desenvolver câncer de células escamosas foi estimado em de ajudar na propagação do alimento até o esôfago.
33 vezes em relação à população sem acalásia. A patogênese A acalásia associa-se a um risco 16 vezes maior de carcinoma
do carcinoma é obscura, mas esofagite por estase é o provável de células escamosas nas doenças em estádio tardio. Resposta d.
fator predisponente. Os tumores podem se desenvolver mui-
tos anos após o diagnóstico de acalásia e, geralmente, surgem
em esôfago muito dilatado, muitas vezes no terço médio. Os 47. A classificação radiológica de Rezende et. al (1960) para
sintomas atribuíveis ao câncer podem ser tardios, e as neo- esofagopatia chagásica fica assim categorizada:
plasias geralmente estão grandes e avançadas no momento da
detecção. Essas considerações suscitam a questão da vigilância
endoscópica em indivíduos com acalásia para detectar câncer Classificação Características
precoce de células escamosas. Resposta a.
Grau I Aumento no tempo de trânsito do contraste.
Não há alteração do calibre esofágico
43. Esta paciente idosa com disfagia, regurgitação e episó- Grau II Dilatação, retenção de alimentos, terminação
dios de engasgos tem certamente, como primeira impressão afilada gradual, contrações terciárias
diagnóstica, divertículo de Zenker. Há menção da complica-
ção mais grave do divertículo de Zenker, que é a pneumonia Grau III Dilatação, retenção de alimentos e termina-
ção afilada brusca, hipotomia ou atomia
por aspiração. Nesta paciente idosa, caquética este fato pode
ser fatal. É uma paciente de alto risco cirúrgico, logo, a in- Grau IV Esôfago visível sem contraste, alongamento
tervenção cirúrgica deve ser a de menor mórbida, portanto, do tubo esofágico (dolicomegaesôfago)
diverticulopexia com miotomia do músculo cricofaríngeo.
Resposta d. Gabarito oficial B. SJT: B e D.

44
48. A indicação cirúrgica foi precisa. Se todos os precei- dicada nas fases iniciais da doença com megaesôfago graus
tos técnicos foram respeitados e parece que sim, já que a I e II. Nas miotomias, faz-se uma incisão com 8 cm, sendo 5
questão é objetiva e limpa, devemos considerar tratar-se da cm no esôfago e descendo 3 cm abaixo do cárdia, separando
história natural do procedimento. A maior complicação é o as fibras musculares longitudinais e circulares hipertrofiadas
refluxo gastroesofágico não controlado em 10% dos pacien- da parede do esôfago responsáveis pela estenose esofágica.
tes. Resposta c. Resposta b.
49. Nenhum tratamento restaura a atividade muscular do esô- 51. Trata-se de acalásia grau III. A técnica de Pinotti é a mais
fago desnervado na acalásia. Portanto, todas as opções de tra- utilizada no nosso meio. A esofagectomia para este caso deve
tamento para acalásia são limitadas para diminuir o gradiante ser reservada para a falha de mais de uma miotomia. Resposta a.
de pressão do EEI, facilitando o esvaziamento esofágico pela
gravidade, evitar o futuro desenvolvimento de megaesôfago. A
dilatação do cárdia é a melhor opção para pacientes com alto 52. Embora a história epidemiológica seja negativa para do-
risco cirúrgico. Cerca de 30-70% dos pacientes necessitam de ença de Chagas e a reação de Machado Guerreiro tenha sido
futuras dilatações (opção A errada; opção B correta). Os agen- negativa, o diagnóstico radiológico é de Acalásia: esôfago di-
tes farmacológicos (toxina botulínica) ou os de uso oral (como latado, com retenção de contraste e com o sinal do bico de
os inibidores dos canais de cálcio e os nitratos) são menos efe- pássaro. De acordo com a classificação de Rezende podemos
tivos e não são superiores à dilatação pneumática. dizer tratar-se de Grau III, portanto, acalásia avançada. As
A cardiomiotomia (é só uma miotomia) a Heller-Pinotti medidas como dilatação endoscópica e/ou medicamentos
consiste em uma incisão com 8 cm, sendo 5 cm no esô- não serão produtivas. Dentre as propostas cirúrgicas pode-
fago e descendo 3 cm abaixo do cárdia. Pinotti preconiza mos lançar mão da cardiomiotomia pela técnica de Pinotti,
a retirada de um fita muscular para evitar recidiva. Uma o procedimento mais utilizado no nosso meio. Caso estivés-
fundoplicatura anterior é realizada para prevenir refluxo semos diante de megaesôfago grau IV a decisão seria óbvia,
gastroesofágico. Dolicomegaesôfago é igual a esofagecto- esofagectomia utilizando preferencialmente o estômago
mia. Resposta b. como órgão de substituição. Resposta b.
50. Originalmente descrita por Heller, a miotomia cirúrgica 53. Para melhor interpretação desta questão deixo registrada
do EEI tem sido modificada nas últimas décadas e pode ser a tabela abaixo com as características mais nobres de cada
realizada por laparoscopia, estando a conduta cirúrgica in- um dos distúrbios motores do esôfago:
Características Manométricas da Motilidade Esofágica em Desordens Primárias e Inespecíficas

Distúrbio
EEI Espasmo Esôfago Motilidade da Motili-
Acalásia
Característica Normal Acalásia Hiper- Esofágico Quebra- Esofágica dade Eso-
Vigorosa
tenso Difuso Nozes Ineficaz fágica Ines-
pecífico
Disfagia Disfagia
Disfagia Dor torácica Disfagia Disfagia
Sintomas Nenhum Pressão torácica Disfagia Pirose
Dor torácica Disfagia Dor torácica Dor torácica
Regurgitação Dor torácica
Trânsito Trânsito
Bico de pássaro lento lento
Contrações
Obstrução Esôfago em
Esofagograma Normal Anormal progressivas
Dilatação Eso- distal saca-rolhas Esvaziamen- Esvaziamen-
normais
fágica to incom- to incom-
pleto pleto
Dilatação Eso- Hiperperistal-

Endoscopia Normal Normal Normal Hiperperistaltismo Inespecífico Inespecífico
fágica tismo
Hiperten- Normal ou
15-25 Hipertenso Normal ou Normal ou
Pressão EEI so (> 26 levemente Normal Normal
mmHg (> 26 mmHg) Hipertenso baixo
mmHg) elevado
Incompleto
Incompleto
(> 90%)
Relaxamen- Após Parcial ou
Normal Normal Normal Normal Pressão re-
to EEI deglutição Pressão residual ausente
sidual (> 5
(> 5 mmHg)
mmHg)
Hiperten-
so (> 180 Diminu- Diminu-
Anplitude 50-120 Diminuído (<
Normal Normal Normal mmHg) ído (< 30 ído (< 35
pressórica mmHg 40 mmHg)
(< 400 mmHg) mmHg)
mmHg)

45
Características Manométricas da Motilidade Esofágica em Desordens Primárias e Inespecíficas (Cont.)

Não
transmitida
Simultâneas Simultâneas
(> 20%)
Simultâneas Não
Ondas de con- Longa dura-
Progressiva Espelhada Repetitiva Normal transmitida
tração ção (> 6 s) Pico triplo,
Pressurizada (> 30%)
retrógrado
Repetitivo
Prolongado
(> 6s)
Peristalse
Peristalse Normal Nenhuma Nenhuma Normal Nenhuma Anormal Anormal
Hipertensa
Resposta d.
54. A grande maioria dos CEs ingeridos progredirá es- A síndrome de Fanconi-Bickel se caracteriza por hepato-
pontaneamente pelo TGI, sendo necessária a sua remoção megalia, com acúmulo de glicogênio no fígado e rins com
endoscópica em apenas 10 a 20% dos casos e sua retirada glicosúria, aminoacidúria e fosfatúria. Foi descrita em 1949
cirúrgica em 1% ou menos. Cerca de 80% dos casos ocor- e classificada como glicogenose XI. É herança autossômica
rem em crianças, com pico de incidência dos 6 meses aos 3 recessiva e atualmente documenta-se 34 mutações no gene
anos de idade. Na população adulta, a frequência é maior GLUT2.
em pacientes psiquiátricos ou com alterações do sensório A síndrome de PRADER-WILLI (SPW) foi descrita em 1956
provocadas por álcool ou drogas. Constitui fator de risco por Prader, Labhart e Willi. É uma doença genética devida à
para a ingesta acidental de CE em adultos a presença de deleção da porção proximal do braço longo do cromossomo
próteses dentárias pelo comprometimento da sensação tá- 15 paterno (15q11-q13) ou, mais raramente, translocações,
til durante a deglutição. A impactação de bolo alimentar dissomia materna do cromossomo 15 ou anormalidades do
também é frequente em adultos, geralmente ocorrendo em imprinting cromossômico. A incidência é de cerca de 1:15.000
pessoas com alteraçõs estruturais no esôfago, em até 75 nascidos vivos e a prevalência de 60:1.000.000 .
a 100% dos casos, como membranas, anéis, estenoses ou
O quadro clínico se caracteriza por deficiência mental, hi-
cirurgias prévias. A possibilidade de esofagite eosinofílica
potonia muscular, excesso de apetite, obesidade progressiva,
também deve ser considerada em pacientes adultos com
baixa estatura, hipogonadismo, distúrbios do sono e do com-
impactação de bolo alimentar. Algumas séries de casos
portamento e características físicas inerentes à síndrome. Al-
recentes referem essa patologia como responsável por até
guns destes sinais e sintomas podem estar relacionados com
50% dos casos.
a secreção do hormônio de crescimento (GH).
As áreas mais comuns de impactação de CE são os estrei-
A Síndrome de Prune-Belly (“abdome em ameixa seca”), é
tamentos fisiológicos do esôfago: músculo cricofaríngeo,
uma forma de uropatia fetal, sem etiologia definida, com
áreas de compressão do arco aórtico e do brônquio principal
uma incidência que varia de 1/35.000 à 1/50.000 nascidos
esquerdo e junção esofagogástrica. Objetos com diâmetro
vivos, sendo caracterizada por uma tríade clássica : ausên-
maior do que 2,4 cm provavelmente não progredirão além
cia, deficiência ou hipoplasia congênita da musculatura da
do canal pilórico.
parede abdominal, criptorquidia bilateral e anormalidades
A endoscopia digestiva alta é o procedimento de escolha para do trato urinário. Resposta d
o diagnóstico e o tratamento de CE no TGI alto. O momento
da intervenção endoscópica é determinado pela sintomato-
logia do paciente e pelos riscos de aspiração ou perfuração 56. Os sintomas das queimaduras cáusticas do esôfago são
que o objeto ingerido pode ocasionar. A localização, o tama- determinados pela gravidade da queimadura e correspon-
nho, o tipo de CE e a idade do paciente influenciam nas taxas dem aos estádios de lesão tecidual. Durante a primeira fase,
de sucesso. A presença de jejum adequado também deve ser os pacientes podem queixar-se de dor oral e subesternal,
avaliada caso haja necessidade de anestesia. A habilidade téc- hipersalivação, odinofagia e disfagia, hematêmese e vômito.
nica do endoscopista e os acessórios disponíveis para remo- Durante a fase 2, estes sintomas podem desaparecer e ape-
ção também são importantes. Estima-se que os CEs podem nas a disfagia reaparecer quando a fibrose e a cicatrização
ser removidos por endoscopia com sucesso em até 90 a 100% começam a estreitar o esôfago durante toda a fase 3. A febre
dos casos. Resposta d. geralmente é um indicador de que a lesão esofágica está pre-
sente. Sintomas de angústia respiratória, como rouquidão,
estridor e dispneia, sugerem edema das via aéreas superio-
55. Em 10% dos pacientes há associação não randômica, res e são geralmente piores com a ingestão ácida. Dor na re-
não hereditária, de anomalias relacionadas pelo acrônimo gião dorsal e no tórax indicam uma perfuração do esôfago
VATER (vertebral, anorretal, traqueal, esofágico, renal ou mediastinal, enquanto dor abdominal pode indicar perfu-
membro radial); uma sigla alternativa é VACTERL (ver- ração de víscera abdominal. Estudos tem demonstrado que
tebral, anorretal, cardíaco, traqueal, esofágico, renal e de os pacientes assintomáticos tendem a ter lesão mínima do
membros [limb]). esôfago, enquanto os pacientes sintomáticos, especialmente

46
aqueles que apresentam três ou mais sintomas, hematême-

Graduação endoscópica e tratamento das queimaduras
se ou dificuldade respiratória, tem mais probabilidade de corrosivas esofágicas e gástricas (Cont.)
ter lesão grave. O diagnóstico é iniciado pelo exame físico
avaliando especificamente boca, via aérea, tórax e abdome. 2° grau Hemorragia limi- Intensa reposição IV
tada Antibióticos IV
Uma inspeção cuidadosa dos lábios, palato, faringe e larin-
Exsudato Supressão ácida
ge também é realizada. A ausculta dos pulmões é impor- Ulceração
tantíssima para determinar o grau de envolvimento da via Formação da
aérea superior. O abdome é examinado para a detecção de pseudomem-
sinais de perfuração. A endoscopia precoce é recomenda- brana
da 12 a 24 horas após a ingestão para identificar o grau da 3º grau Descamação da Esteroides inalados
queimadura. O exame radiográfico em adultos não é útil na mucosa Entubação com fibra óp-
apresentação inicial, mas sim nos estádios posteriores para Ulcerações pro- tica (se necessário)
avaliar formação de estenoses. fundas
Hemorragia volu-
As radiografias seriadas do tórax e abdome são indicadas mosa
para acompanhar pacientes com exames torácico e abdomi- Obstrução lumi-
nais inconclusivos. A tomografia computadorizada está indi- nal completa
cada para um paciente com um exame endoscópico duvido- Carbonização
Perfuração
so no qual há uma forte suspeita de perfuração.
Pacientes com queimaduras de segundo e terceiro graus O exame radiográfico em adultos não é útil na apresentação
inicial, mas sim nos estádios posteriores para avaliar formação
do esôfago são avaliados de modo semelhante aos pacien-
de estenoses. As radiografias seriadas do tórax e abdome são
tes queimados. Acentuadas alterações nos líquidos orgâ-
indicadas para acompanhar pacientes com exames torácicos
nicos, insuficiência renal e sepse podem ocorrer rapida-
e abdominais inconclusivos. A tomografia computadorizada
mente, e a subestimação da extensão da lesão pode levar a está indicada para um paciente com um aexame endoscópico
resultados fatais. duvidoso no qual há uma forte suspeita de perfuração.
A reanimação é feita intensivamente. O paciente é monitora- A reanimação é feita intensivamente. O paciente é monitora-
do em unidade de terapia intensiva (UTI) e mantido em dieta do em unidade de terapia intensiva (UTI) e mantido em dieta
zero, administração intravenosa de líquidos, de antibióticos zero, administração intravenosa de líquidos, de antibióticos e
e de inibidor de bomba de prótons. Em pacientes com evi- de inibidor de bomba de prótons. Resposta e.
dência de comprometimento agudo de via aérea, os aerossois
de esteroides podem ser usados para aliviar a obstrução da
via aérea. Pode ser necessária entubação guiada por endos- 58. A maioria das perfurações esofágicas ocorrem durante a
copia e deve estar disponível. O uso de esteroides para evitar instrumentação endoscópica. A perfuração por vômito forçado
(síndrome de Boerhaave), ingestão de corpo estranho ou trau-
formação de estenoses é controverso. Sugeriu-se que, embo-
ma respondem por 15%, 14% e 10% dos casos, respectivamente.
ra os esteroides reduzam a taxa de formação de estenoses,
eles poderão também mascarar os sintomas de peritonite. As perfurações abdominais causam dor epigástrica que se
Resposta d. irradia para a região dorsal se a perfuração for posterior. Os
sinais de perfuração mudam com o tempo.
A perfuração do esôfago é uma emergência cirúrgica. A de-
57. No diagnóstico de lesão cáustica esofágica a avaliação é tecção precoce e o reparo cirúrgico nas primeiras 24 horas
iniciada pelo exame físico avaliando especificamente boca, resultam em 80 a 90% de sobrevivência; após 24 horas, a so-
via aérea, tórax e abdome. Uma inspeção cuidadosa dos lá- brevivência cai para menos de 50%. A TC de tórax mostra ar
bios, palato, faringe e laringe também é realizada. A ausculta no mediastino e líquido no local da perfuração. Resposta a.
dos pulmões é importantíssima para determinar o grau de
desenvolvimento da via aérea superior. O abdome é exami-
nado para a detecção de sinais de perfuração. A endoscopia 59. Nenhuma dúvida, esta é a descrição clássica da síndrome
de Mallory-Weiss. Esta se caracteriza por laceração não pe-
precoce é recomendada 12 a 24 horas após a ingestão para
netrante da mucosa na junção gastroesofágica que se acredita
identificar o grau da queimadura.
surgir de eventos súbitos que elevam a pressão abdominal,
como náuseas, vômitos ou o esforço para levantar pesos. O
alcoolismo é um importante fator predisponente. Lacerações
Graduação endoscópica e tratamento das queimaduras
de Mallory-Weiss parecem ser responsáveis por aproxima-
corrosivas esofágicas e gástricas
damente 5% dos casos de sangramento gastrintestinal alto.
Grau de Avaliação Os pacientes usualmente se apresentam com hematêmese,
Tratamento
queimadura endoscópica
com ou sem melena. Uma história de náuseas, vômitos ou
1º grau Hiperemia da Observação por 48h realização de esforço é obtida em cerca de 50% dos casos.
mucosa Supressão ácida
Como em outras causas de hemorragia gastrintestinal alta,
Edema
endoscopia deve ser realizada após ressuscitação apropriada

47
do paciente. O diagnóstico é estabelecido pela identificação mas a colocação de um dreno macio é importante. Quando se
de uma laceração linear de 0,5 a 4 cm da mucosa, usualmente tenta fechar primariamente uma grande perfuração, uma faixa
localizada na junção gastroesofágica ou, mais comumente, de músculo deve ser usada para sustentar o reparo.
logo abaixo da junção, na mucosa gástrica. As perfurações torácicas são abordadas através do hemitórax
Os pacientes são tratados inicialmente de acordo com o neces- direito para os dois terços superiores do esôfago e pelo hemitó-
sário, com fluidos e transfusões sanguíneas. A maioria para es- rax esquerdo para o terço inferior. O espaço intercostal é esco-
pontaneamente de sangrar, não requerendo tratamento. Terapia lhido com base na localização da perfuração; e o quarto espaço
por hemostasia endoscópica é empregado em pacientes que se intercostal direito se a perfuração estiver no nível ou acima da
apresentam com sangramento ativo persistente. Injeção de epi- carina, sexto espaço intercostal direito para perfurações do
nefrina (1:10.000) ou cautério com sonda de coagulação bipolar esôfago médio ou no sétimo espaço intercostal esquerdo para
ou por calor são efetivos em 90-95% dos casos. Embolização an- perfurações do terço inferior do esôfago. Resposta e.
giográfica arterial ou intervenção cirúrgica são necessárias em
pacientes que não respondem à terapia endoscópica. Resposta b.
61. O quadro é de síndrome de Boerhaave. A variável decisi-
va para determinar o tratamento cirúrgico de uma perfura-
60. A maioria das perfurações esofágicas ocorrem durante ção esofágica é o grau de inflamação que circunda a perfura-
a instrumentação endoscópica para esclarecimento do diag- ção. Quando os pacientes se apresentam nas 24 horas iniciais
nóstico ou procedimento terapêutico. O diagnóstico de uma da perfuração, a inflamação é geralmente mínima, e o reparo
perfuração esofágica pode ser feita radiograficamente. A ra- cirúrgico primário é recomendado. Com o tempo, a inflama-
diografia do tórax pode demonstrar um hidropneumotórax ção progride, e os tecidos tornam-se friáveis e podem não
ou a identificação do Sinal de Naclerio, que é uma coleção ser receptivos ao reparo primário. O determinado período de
em forma de V de ar no mediastino e ao longo do diafragma, ouro para fechamento primário de uma perfuração esofágica
indicando a presença de pneumomediastino. A esofagografia situa-se entre as primeiras 24 horas. Embora o reparo primá-
com contraste é realizada usando bário, quando há suspei- rio seja usualmente possível neste intervalo de tempo, ele não
ta de perfuração intra-abdominal. O bário é inerte no tórax, é de modo algum um período limítrofe mágico.
mas causa periotonite no abdome, enquanto a gastrografina Se um leito saudável de tecido for encontrado durante a explo-
se aspirada pode causar uma grave pneumonite que pode ração cirúrgica, o reparo primário da perfuração é aceitável em
ocasionar óbito do paciente. A maioria das perfurações são qualquer momento. Se uma reação inflamatória grave ou me-
encontradas acima da junção gastroesofágica à esquerda, o diastinite estiver presente e os tecidos não forem receptivos ao
que resulta em uma taxa de 10% de falso-positivo no esofa- reparo primário, emprega-se um retalho de músculo. Todos os
gograma com contraste se o paciente não for colocado em reparos são reforçados com retalhos de tecido saudáveis e am-
decúbito lateral. A TC de tórax mostra ar no mediastino e plamente drenados. Se o reparo, primário ou o retalho de mús-
líquido no local da perfuração. Uma endoscopia cirúrgica culo falhar, deverá ser feita a ressecção ou exclusão do esôfago
deve ser realizada se o esofagograma for negativo ou se for com esofagostomia cervical, gastrostomia, jejunostomia para
plenajada uma operação. A lesão mucosa é aventada se san- alimentação; a reconstrução deverá ser postergada. A ressecção
gue, hematoma ou uma aba de mucosa forem vistos, ou se for é recomendada para pacientes com perfurações de nível médio
difícil insuflar o esôfago. e alto. A exclusão é recomendada para perfurações baixas em
Existem quatro condições subjacentes do esôfago que interfe- que a preservação do esôfago é possível ou em qualquer paciente
rem no tratamento de uma perfuração livre deste órgão – car- instável no qual a ressecção poderia não ser tolerada.
cinoma ressecável, megaesôfago por acalásia em estádio termi- A variável final a considerar no tratamento cirúrgico das per-
nal, estenoses pépticas graves ou história de ingestão cáustica. furações do esôfago é a localização da perfuração.
Se qualquer destas doenças estiver presente, o reparo primá-
As perfurações torácicas são abordadas através do hemitórax
rio, mesmo na presença de um leito tecidual saudável, não é
direito para os dois terços superiores do esôfago e pelo hemi-
recomendado. Cada uma delas associa-se a estenose distal e
tórax esquerdo para o terço inferior. O espaço intercostal é
obstrução. O reparo de uma perfuração sem resolução de uma
escolhido com base na localização da perfuração; e o quarto
obstrução distal resulta em forma de fístula. Nestas circuns-
espaço intercostal direito se a perfuração estiver no nível ou
tâncias, a ressecção do esôfago com reconstrução imediata
acima da carina, sexto espaço intercostal direito para per-
preferida se o paciente estiver estável. No paciente instável, a
furações do esôfago médio ou no sétimo espaço intercostal
ressecção esofágica com esofagostomia cervical, gastrostomia esquerdo para perfurações do terço inferior do esôfago. As
e jejunostomia para alimentação com reconstrução postergada perfurações abdominais são abordadas pelo tórax esquerdo
e recomendada. No paciente com câncer irressecável, um Stent ou pelo abdome. Se a perfuração contaminar livremente o es-
esofágico pode ser colocado. Se isto não contiver o vazamento, paço peritoneal e for verdadeiramente intra-abdominal sem
a exclusão esofágica e a derivação com confecção de uma gas- cornponente intratorácico, usa-se uma abordagem abdomi-
trostomia e jejunostomia estarão indicadas. nal. Entretanto, esta é uma circunstância rara, e a maioria
As perfurações cervicais são abordadas por incisão do pescoço das perfurações do esôfago abdominal é abordada através de
no mesmo lado da perfuração. Pequenas perfurações podem uma toracotomia esquerda. Os retalhos de músculo não são
ser difíceis de encontrar, e a drenagem sem fechamento pri- facilmente acessíveis nesta área, e, por isso, um reparo primá-
mário em geral é adequada. Se o reparo primário for realizado, rio neste local é protegido por um retalho pleural ou por uma
geralmente não é necessário empregar um retalho de músculo, fundoplicatura. Resposta a.

48
62. O tratamento para ruptura de Mallory-Weiss geralmente 64. Múltiplas úlceras, localização atípica, incluindo esôfa-
tem sido favorável, devido à natureza autolimitada do sangra- go distal e cárdia deve nos fazer suspeitar de síndrome de
mento, juntamente com as tentativas de reduzir náusea e vômito. Zollinger-Ellison (gastrinoma).
Mais recentemente, vários métodos de terapia endoscópica têm
A gastrina basal superior a 200 pg/mL, na ausência do uso
sido utilizados. Injeção de adrenalina e polidocanol tem mos-
de bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prótons, suge-
trado redução significativa do sangramento e da necessidade de
re gastrinoma. A taxa acima de 1.000 pg/mL é considerada
transfusão sanguínea, com encurtamento da permanência no
diagnóstica. O antro residual pós-gastrectomia e a hiperpla-
hospital. Ligadura elástica por endoscopia também tem se mos-
sia de células G do antro gástrico podem produzir sintomas
trado eficaz e em um teste foi equivalente à terapia de injeção.
A colocação de clipe endoscópico também foi sugerida como semelhantes aos determinados pelo gastrinoma. Nos casos
alternativa terapêutica para controlar a hemorragia nas rupturas intermediários (gastrinemia entre 200 e 1.000 pg/mL), o au-
de Mallory-Weiss. Para pacientes com sangramento persistente, mento de 200 pg/mL em 20 minutos da gastrina após estí-
apesar da terapia endoscópica, a embolização angiográfica atra- mulo de injeção com secretina na dosagem de 2 UI/kg/peso
vés da artéria gástrica esquerda pode ser usada. A necessidade sugerem fortemente o gastrinoma. Resposta b.
de intervenção cirúrgica é rara. Resposta e.
65. No tipo A da classificação de Gross temos atresia de esô-
63. A atresia de esôfago sem fístula pode ser classificada em fago sem fístula, logo, não há comunicação com a traqueia,
não há salivação aerada. Em geral, esses bebês apresentam
três grupos de tratamento, dependendo da avaliação da dis-
engasgamento e tosse associada à alimentação oral.
tância entre os segmentos esofágicos no momento da gas-
trostomia, aos dois meses de idade e próximo dos três meses O diagnóstico pré-natal costuma ser difícil (sensibilidade ape-
de idade, antes da cirurgia definitiva. nas de 25 a 30%). Suspeitar de atresia de esôfago quando fo-
rem observados: poliidrâmnio, estômago pequeno ou ausente
• Gap ≥ do que duas vértebras (atresia sem fístula), presença de coto esofágico superior dila-
• Gap > duas e ≤ quatro vértebras tado (difícil visualização) e anormalidade cromossômica tipo
trissomia 18. A distensão abdominal está presente nas atresias
• Gap > 4 vertebras
com FTE, principalmente no tipo C, a mais comum.
• Coto inferior ausente ou abdominal
Em 1930 Wangenstein e Rice descreveram a radiografia in-
A gastrostomia costuma ser um procedimento difícil pelo vertida da pelve na projeção lateral (invertografia) para o
pequeno tamanho do estômago. Sempre indicar broncosco- diagnóstico de malformação anorretal alta.
pia associada para avaliar existência de fístula proximal.
O tipo D é atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica
O comprimento do gap pode ser medido em centímetros proximal e distal e corresponde a 1% dos casos.
ou corpos vertebrais. O corpo vertebral mede aproximada-
Nas medidas pré-operatórias são regras:
mente 1 cm no bebê a termo. Os corpos vertebrais crescem
corn a criança e passam a ser > l cm. A distância em centí- • Cabeceira elevada a 45° a fim de evitar ou diminuir o reflu-
metros vai depender da idade e peso do bebê. Se o gap for xo de conteúdo gástrico através da fístula. Nos casos sem
menor ou igual a dois corpos vertebrais deve ser realizada fístula, a posição correta é a de Trendelemburg.
anastomose primária. Podem ser usadas manobras cirúr- • Aspiração contínua (tipo Venturi) e adequada do coto su-
gicas para diminuir a tensão da anastomose, conforme já perior com sonda de duplo lúmen (ex., sonda Reprogle®).
descritas anteriormente.
• Oxigênio com umidificação.
Quando indicado, o alongamento esofágico pela técnica de
• Iniciar antibioticoterapia e NPT.
Foker nao é aconselhado em bebês de baixo peso pela fria-
bilidade do tecido esofágico e facilidade do ponto esofágico Resposta c.
romper pela tração continuada. Nesse caso, aguardar um pe-
ríodo de três meses, esperando um maior crescimento, au-
66. De acordo com a classificação modificada de Zargar para
mento da espessura da parede esofágica e, só após, utilizar a
lesões corrosivas do TGI, fica claro tratar-se da opção D.
técnica de Foker.
Nos casos com gap maior do que 2 cm, a conduta geral pode
ser: aspiração contínua do coto superior, alimentação pela Classificação modificada de Zargar para lesões?
gastrostomia e manobras de distensão do coto superior uma corrosivas do trato gastrintestinal
vez/dia. Ultimamente, não temos achado necessário utilizar Grau da lesão Achados endoscópicos
a manobra de distensão, aguardando o crescimento espon-
tâneo do esôfago (que costuma crescer mais rápido do que a 0 Esôfago normal
cavidade torácica).
1 Edema e hiperemia de mucosa
Distensão do esôfago inferior por refluxo do conteúdo gástri-
co. A distância entre os cotos é avaliada mensalmente até um 2a Mucosa friável, hemorragias, erosões, pseu-
total de três meses. domembranas, exsudatos e ulcerações su-
perficiais
Resposta a.

49
Classificação modificada de Zargar para lesões? 70. O tratamento do DZ é cirúrgico. Pequenos divertícu-
corrosivas do trato gastrintestinal (Cont.) los assintomáticos podem ser observados, sem tratamento,
2b Ulcerações profundas ou circunferenciais com a orientação de que o paciente realize uma mastiga-
em adição âs lesões 2a ção adequada acompanhada de ingestão de líquidos. Para
3a Pequenas áreas de necrose divertículos com mais de 2 cm, a maior parte dos autores
indica realização de uma miotomia do cricofaríngeo asso-
3b Necrose extensa ciada a uma diverticulectomia. Para divertículos menores,
pode ser realizada apenas a miotomia do cricofaríngeo,
Resposta d. associada ou não à diverticulectomia ou à diverticulope-
xia. Uma alternativa aos procedimentos cirúrgicos con-
67. Cerca de 70% de todas as perfurações são secundárias a
vencionais é a ressecção endoscópica da parede comum
procedimentos diagnósticos e terapêuticos. O risco de perfura-
ao divertículo e ao esôfago (procedimento endoscópico de
ção em uma EDA varia de 0,03 a 0,1% dos procedimentos. Nos
Dohlman), em que ela é dividida por via endoscópica com
casos de procedimentos terapêuticos, esses índices são maio-
uso de eletrocautério, bisturi harmônico (ou ultrassônico)
res, podendo chegar a 0,4% em dilatações de estenoses ou até
5% nos casos de terapêutica poliativa para neoplasia esofágica ou suturas mecânicas. Em pacientes selecionados (divertí-
avançada com laser ou eletrocoagualação. As perfurações ins- culos acima de 1 cm, contato amplo da parede do divertí-
trumentais ocorrem com maior frequência no esôfago cervical e culo com a parede esofágica), os resultados são semelhan-
distal; no primeiro caso relacionado à dificuldade de intubação, tes aos do tratamento cirúrgico, com menor incidência de
e no segundo caso relacionado à doença esofágica. Resposta a. efeitos adversos (afirmação I verdadeira!).
O DZ é o mais comum dos divertículos do esôfago (70% dos
68. Divertículo de Zenker (DZ) é o mais comum de todos os casos). Os divertículos medioesofágicos que ocorrem no ter-
divertículos do esôfago (70% dos casos). O DZ é classificado ço do esôfago são na maior parte dos casos de tração, nor-
como de pulsão, devido às forças que o formam, e falso, por malmente secundários a doenças mediastinais ou pulmona-
ser revestido somente por mucosa e submucosa, além de ad- res adjacentes. A cicatriz inflamatória mediastinal resultante
quirido, por aparecer em uma fase tardia da vida. É definido fixa o esôfago e, com a deglutição, ocorrerá tração na parede
como uma herniação da mucosa hipofaríngea em uma zona
esofágica, levando com o tempo à formação do divertícu-
de debilidade da parede posterior do esôfago no nível da re-
lo. São mais comuns próximo à bifurcação da traqueia e à
gião cervical. O local onde surge o divertículo na maior parte
direita; correspondem a 15 a 20% de todos os divertículos
dos pacientes chama-se triângulo de Killian, situado entre as
esofágicos, e são geralmente assintomáticos e descobertos
fibras horizontais do músculo cricofaríngeo e as fibras oblí-
quas do músculo constritor inferior da faringe. Ocorre mais incidentalmente. São os divertículos epifrênicos (localizados
em homens com idade superior a 50 anos e é também conhe- nos 10 cm distais do esôfago, em geral 4 a 8 cm acima da
cido como acalásia cricofaríngea. Resposta d. JEG, normalmente à direita do esôfago) que se associam em
mais da metade dos casos aos distúrbios motores do esôfago
69. O exame é esofagograma baritado; a imagem é de um (afirmação II falsa!).
divertículo (veja a bolsa retendo contraste) na porção cervi- Os divertículos epifrênicos são de pulsão (ou falso) e tipicamente
cal do esôfago, o diagnóstico é divertículo de Zenker e este é surgem como resultado da motilidade esofágica anormal (afir-
definido como uma herniação da mucosa e submucosa (falso mação III correta!). Resposta c.
divertículo) da hipofaringe em uma zona de debilidade da
parede posterior do esôfago no nível da região cervical. O
local onde surge o divertículo, triângulo de Killian, situa-se 71. Os divertículos medioesofágicos são saculações que
entre as fibras horizontais do músculo cricofaríngeo e as fi- ocorrem no terço médio do esôfago, geralmente próximos à
bras oblíquas do músculo constritor inferior da faringe. bifurcação da traqueia e à direita. Na maior parte das vezes
são causados por forças de tração, normalmente secundárias
a patologias mediastinais ou pulmonares adjacentes. A cica-
triz mediastinal resultante, fixa o esôfago e, com a deglutição,
ocorrerá tração na parede esofágica, levando com o tempo à
formação do divertículo. Resposta e.
72. A história associada aos achados manométricos torna

compatível o diagnóstico de acalásia. Os achados clássicos
da acalásia são, ausência de peristalse primária esofágica,
relaxamento inadequado e aumento do tônus do EEI. As
amplitudes de contração são tipicamente baixas (10 a 40
mmHg) e podem ser repetitivas. O termo “acalásia vigo-
rosa” é usado, algumas vezes, nos casos de peristalse com
Figura: Localização anatômica do triângulo de Killian (área do círculo), contrações de amplitudes normais ou até mesmo elevadas
delimitada superiormente pelo músculo faríngeo constritor inferior e, infe-
riormente, pelo músculo cricofaríngeo. no corpo esofágico. A pressão no EEI está geralmente ele-
vada, mas pode ser normal (10 a 45 mmHg) em mais da
Resposta b. metade dos pacientes.

50
com 8 cm, sendo 5 cm no esôfago e descendo 3 cm abaixo

do cárdia, separando as fibras musculares longitudinais e cir-
culares hipertrofiadas da parede do esôfago responsáveis pela
estenose esofágica) com construção de uma válvula antirre-
fluxo parcial (fundoplicatura de Toupet) e diverticulectomia
bilateral. Vale lembrar que a escola nacional segue a técnica
descrita por Pinotti em que se realizam, além das duas linhas
de sutura já descritas e apostas entre o fundo gástrico e as bor-
das laterais direita e esquerda da miotomia, uma terceira an-
corando o fundo gástrico à face lateral esquerda do esôfago
antes de iniciar a miotomia. Essa linha de sutura evita a tensão
sobre as outras. Esta paciente não tem mais doença incipiente,
portanto medidas terapêuticas não cirúrgicas como dilatações
e/ou farmacológicas não trarão resultados satisfatórios. Vale
lembrar, que poderia ser a opção C, caso houvesse a diverticu-
lectomia bilateral. Resposta e.
Figura: Motilidade esofágica em paciente com acalásia.
Resposta a. 76. A descrição contida na questão diz respeito à membrana

esofágica; não confundir com os anéis. São descritos como anéis
as lesões que ocorrem na junção esofagogástrica (JEG) ou pró-
73. A manometria não é exame obrigatório na investigação xima dela, e que em geral são recobertas por epitélio escamoso
diagnóstica do DZ, porém pode auxiliar no diagnóstico de proximal e epitélio colunar distalmente. O termo membrana
doenças motoras associadas. No tratamento cirúrgico do DZ, deve ser utilizado para as demais situações ao longo de todo o
para todos os casos, uma miotomia é realizada nos músculos esôfago em que as lesões são recobertas por epitélio apenas do
cricofaríngeo e tireofaríngeo. Nos casos de um divertículo tipo escamoso. A mais famosa das membranas é a de localização
pequeno (< 2 cm), a miotomia isolada é em geral suficiente. cervical; são lesões delgadas que causam um estreitamento focal
O pico de incidência do DZ é após a quinta década de vida da luz do esôfago imediatamente após a cartilagem cricoide, em
(geralmente idosos na sétima década de vida), homens mais geral anteriores e cobertas com mucosa normal. Estão presentes
do que mulheres. O tratamento cirúrgico e/ou endoscópico é em cerca de 15% dos pacientes com disfagia alta. Existe um pre-
o tratamento ouro para DZ, não havendo papel para a toxina domínio de pacientes do sexo feminino e uma associação com
botulínica. O DZ é um falso divertículo, portanto divertículo anemia ferropriva, e neste caso passa a ser denominada de sín-
de pulsão. Resposta b. drome de Plummer-Vinson ou de Paterson-Kelly (fator de risco
para carcinoma epidermoide do esôfago). Resposta d.
74. O DZ é um falso divertículo (herniação somente da mu-
cosa e submucosa), portanto divertículo de pulsão. É diver- 77. A primeira conduta a ser adotada para esta criança que in-
tículo adquirido, diagnosticado em idosos, encontrado no geriu soda cáustica há 5 horas, consiste em: nada por via oral,
triângulo de Killian, entre as fibras oblíquas do músculo ti- hidratação venosa, analgesia e nas primeiras 36 a 48 horas rea-
reofaríngeo e as fibras horizontais do músculo cricofaríngeo lizar EDA, e de acordo com a classificação modificada de Zagar
(costuma se apresentar à esquerda da linha média, na parede estabelecer a melhor conduta terapêutica. Algumas medidas
posterior do esôfago ao nível da região cervical). É também são contraindicadas, tais como: lavagens gástricas ou eméticos,
referido como acalásia cricofaríngea. Tanto a diverticulecto- pois expõem a mucosa já comprometida a novo contato com o
mia quanto a diverticulopexia são realizadas por uma incisão agente químico; agentes antagonistas (substâncias neutralizan-
cervical esquerda. Resposta d. tes), pois a reação ácido-base libera calor, lesando ainda mais os
tecidos. Com base nos dados obtidos pela EDA, em conformi-
dade com a classificação de Zagar, é possível nos pacientes sem
75. Há uma história longa de disfagia e regurgitação, sem
perfuração, padronizar a orientação terapêutica de acordo com
comprometimento do estado geral. A EDA mostra a boca de
o grau endoscópico de lesão química do esôfago.
dois divertículos na porção distal do esôfago (divertículos epi-
frênicos). O estudo manométrico é compatível com acalásia
(nenhuma peristalse esofágica, PEEI elevada sem relaxamento
Classificação endoscópica revisada por Zagar
do EEI e ondas de contração simultânea não efetivas). Sabe-
mos que os divertículos epifrênicos estão associados em mais Grau Descrição endoscópica
da metade dos casos com distúrbios motores do esôfago. Se 0 Normal
observarmos atentamente a imagem radiológica, a porção dis-
1 Edema ou hiperemia de mucosa
tal do esôfago está com aspecto em ponta de lápis (ou bico de
pássaro) e há dilatação à montante, aspectos que corroboram a 2a Fribilidade, hemorragia, erosões, bolhas, membranas,
hipótese de acalásia. Pois bem, vamos tratar a nossa paciente, esbranquiçadas, ulceração, superficial ou exsudatos.
e certamente a conduta é cirúrgica. Os divertículos são gran- 2b Idem 2a + ulceração circunferencial ou alceração discre-
des, estão associados a um distúrbio motor maior que é acalá- tamente profunda
sia, sendo assim vamos tratá-la com o procedimento cirúrgi- 3a Áreas pequenas com erosões e raras áreas de necrose
co ouro para acalásia, esofagocardiomiotomia de Heller, que
3b Extensa necrose
pode ser feita com assistência de vídeo ou robótica (incisão

51
Orientação terapêutica de acordo com grau Os achados manométricos compreendem ausência de peris-
endoscópico de lesão química do esôfago talse primária esofágica, relaxamento inadequado e aumento
do tônus do EEI. As amplitudes de contração são tipicamente
Grau 1 e 2a
Observação clínica por 24 horas baixas (10 a 40 mmHg) e podem ser repetitivas. A pressão no
Hidratação parenteral EEI está geralmente elevada (acima de 45 mmHg).
Alimentação oral precoce Dois são os procedimentos cirúrgicos para acalásia: esofago-
Bloqueadores de secreção gástrica cardiomiotomia longa de Heller (incisão com 8 cm, sendo 5
Antiácidos ou protetor gástrico cm no esôfago e descendo 3cm abaixo do cárdia, separando
Grau 2b e 3a as fibras musculares longitudinais e circulares hipertrofiadas
Hidratação parenteral da parede do esôfago responsáveis pela estenose esofágica),
Bloqueadores de secreção gástrica com reconstrução com uma válvula antirrefluxo, no nosso
Antiácidos ou protetor gástrico meio, a técnica de Pinotti. O outro procedimento é a esofa-
NPT/SNE (sonda nasoenteral) gectomia, destinada aos pacientes com megaesôfago avança-
Antibioticoterapia do graus III e IV. Resposta d.
Corticoides
Grau 3b
Hidratação parenteral 81. Este paciente com diagnóstico de acalásia provavelmente
Bloqueadores de secreção gástrica chagásica com 3,5 cm de dilatação esofágica fica na classifica-
Antibioticoterapia ção de Rezende et al. como grau II e na classificação baseado
Cirurgia precoce na dilatação, retenção do contraste e aumento da atividade
Resposta e. motora como megaesôfago não avançado (diâmetro de até 7
cm). De posse dessas informações a melhor conduta é esofa-
gomiotomia longitudinal longa (uma incisão com 8 cm, sendo
78. A acalásia é uma doença tanto do EEI quanto da mus- 5 cm no esôfago e descendo 3 cm abaixo do cárdia) na verda-
culatura lisa do corpo esofágico. Os problemas primários de considerando o consenso brasileiro a cardiomiotomia pela
no paciente com acalásia são a insuficiência do relaxamento técnica de Pinotti é o procedimento mais utilizado no nosso
completo do EEI durante a deglutição e a incapacidade do meio. Esse procedimento consiste em cardiomitomia anterior
músculo liso esofágico de produzir um peristaltismo ade- extensa associada à esofagogastrofundoplicatura posterolate-
quado. Os achados clássicos de manometria são, ausência roanterior esquerda para prevenir o refluxo gastroesofágico, a
de peristalse primária esofágica, relaxamento inadequado e reaproximação das bordas musculares e o bloqueio de eventu-
aumento do tônus do EEI. As amplitudes de contração são ais perfurações da mucosa. Essa técnica pode ser realizada se-
tipicamente baixas (10 a 40 mmHg) e podem ser repetiti- guramente e com vantagens por via laparoscópica. Resposta b.
vas. A pressão no EEI está geralmente elevada (acima de 45
mmHg). Resposta b.
82. Existem três tipos de hérnia hiatal:
Hérnia deslizante ou tipo I, em que a junção gastresofági-
79. O quadro clínico e a imagem radiológica são compatíveis ca migra em direção cefálica pelo hiato esofágico.
com o diagnóstico de acalásia. O que observamos na imagem
Hérnia paraesofágica ou tipo II, caracterizada pela her-
radiológica (esofagograma baritado) é um esôfago dilatado
niação do fundo gástrico para dentro do tórax sem altera-
terminando com o aspecto em bico de pássaro ou ponta de
ção do posicionamento da junção gastroesofágica.
lápis, aspecto este que é típico de acalásia. No nosso meio a
causa mais comum é doença de Chagas. Os próximos pas- Hérnia mista ou tipo III, quando tanto a junção gastresofá-
sos: estudo manométrico, EDA e sorologia para doença de gica quanto o fundo gástrico migram pelo hiato esofágico.
Chagas. Após o diagnóstico definitivo, a conduta a ser esta- A hérnia hiatal deslizante produz alterações importantes na
belecida, e pelo tamanho do esôfago podemos dizer que não fisiologia digestiva alta, uma vez que compromete a integri-
há mais papel para as medidas clínicas (drogas e dilatação dade funcional da junção gastresofágica, podendo resultar
pneumática), esta paciente é candidata a esofagocardiomio- em DRGE. A hérnia paraesofágica, embora tenda a crescer o
tomia longa de Heller e fundoplicatura a Pinnoti (no Brasil) tempo, podendo eventualmente permitir a migração de todo
ou cirurgia de Toupet. Resposta b. o estômago para a cavidade torácica, exerce poucos efeitos
sobre a fisiologia da junção gastresofágica, mas pode resultar
em graves complicações como vólvulo ou encarceramento
80. O diagnóstico de acalásia é geralmente feito a partir do gástrico e até mesmo ulceração e perfuração do estômago
esofagograma baritado e da manometria. Realiza-se a EDA com consequente mediastinite. A hérnia mista, por sua vez,
para avaliar a mucosa em busca de esofagite química (de possui características dos dois primeiros tipos e pode apre-
estase) ou câncer (acalásia é fator de risco para carcinoma sentar quadros clínicos semelhantes a ambos. Resposta b.
epidermoide do esôfago); ela pouco contribui para o diag-
nóstico de acalásia. Como já dissemos acalásia é fator de ris-
co para carcinoma epidermoide (escamoso) do esôfago. Em 83. É pouco provável que o quadro de disfagia e perda pon-
um período de 20 anos, o paciente terá chance de até 8% de deral significativa sejam atribuídos a outras causas que não
desenvolver carcinoma. seja carcinoma epidermoide de esôfago (acalásia é fator de

52
risco reconhecido para esta malignidade). Os passos seguin- -operatórios em 4 anos. Em vista disto, passou-se a empregar
tes são EDA e esofagograma baritado com objetivo de diag- um tubo gástrico longo e fino com 3,5 cm de largura, em vez
nóstico e avaliação topográfica da lesão. Resposta d. da transposição de todo o estômago. Esta modificação técni-
ca propiciou, além da redução permanente da secreção ácida,
a obtenção de um tubo gástrico mais longo, facilitando deste
84. Confirmado o diagnóstico de carcinoma de esôfago o modo a anastomose esofagogástrica cervical.
procedimento cirúrgico curativo é esofagectomia. A cirurgia Dois pacientes apresentaram adenocarcinoma do coto esofági-
de Serra Dória é uma alternativa de tratamento cirúrgico na co, ambos com diagnóstico precoce em virtude do seguimento
acalásia avançada. endoscópico programado. Foram realizadas mucosectomias
Em razão das dificuldades para a realização de esofagectomias endoscópicas curativas 14 e 22 anos após a esofagectomia.
em centros menores, tem sido proposta para tratamento do Três pacientes desenvolveram carcinoma espinocelular do
megaesôfago de grau IV a realização de cardioplastia do tipo coto esofágico. Um paciente teve diagnóstico de lesão preco-
Gröngahl, que consiste em anastomose laterolateral ampla ence (in situ), sendo submetido a ressecção em cunha da lesão.
tre o esôfago distal e o fundo gástrico. Para evitar o refluxo Os outros dois casos foram diagnosticados em estágio avan-
gastroesofágico esse procedimento é associado à gastrectomia çado, por não realizarem o exame endoscópico proposto por
em Y-de-Roux (operação de Serra Dória). Resposta d. 6 anos. O primeiro caso ocorreu 15 anos após a esofagecto-
mia e os outros casos, 22 e 34 anos após. Resposta c.
85. A esofagogastroplastia de Thal-Hatafuku tem sido empre-

gada com bons resultados no tratamento do megaesôfago não 86. A síndrome de Mallory-Weiss consiste em lacerações line-
avançado. Esse procedimento consiste em abertura do esôfago ares, não perfurantes, similares a fissuras, na mucosa e submu-
distal e do estômago proximal, alargamento da cárdia com con- cosa da junção esofagogástrica e no esôfago inferior. A causa
fecção de uma “prega” (“roseta”) de mucosa gástrica e fechamen- mais comum para esta laceração é o esforço para vomitar e/ou
to da abertura do esôfago com um “remendo” (patch) gástrico. vômitos persistentes, geralmente como consequência de epi-
sódios de ingestão alcoólica abusiva. Resposta a.
Em razão das dificuldades para realização de esofagectomias em
centros menores, tem sido proposta para tratamento do megae-
sôfago de grau IV a realização de cardioplastia do tipo Gröngahl, 87. O quadro deve corresponder a pneumotórax, cuja ocor-
que consiste em anastomose láterolateral ampla entre o esôfago rência é observada em 5% a 8%, e a maioria dos casos é se-
distal e o fundo gástrico. Para evitar o refluxo gastroesofágico cundária à violação do espaço pleural pelo dióxido de carbo-
esse procedimento é associado à gastrectomia em Y-de-Roux no. A conduta é de observação com controle radiológico, e na
(operação de Serra Doria). Estes procedimentos não respondem grande maioria dos casos regride espontaneamente.
pelos efeitos adversos descritos no enunciado da questão.
O quadro deve corresponder a pneumotórax cuja ocorrência
As ressecções parciais com interposição de alça jejunal (Meren- é observada em 5 a 8%, e a maioria dos casos é secundária à
dino e Dillard, 1955) podem ser utilizadas em casos especiais, violação do espaço pleural pelo dióxido de carbono. A con-
nos quais há recidiva dos sintomas por esofagite estenosante, duta é de observação com controle radiológico e a maioria
sem dilatação do esôfago a montante. A sua utilização no mega- regride espontaneamente. Resposta d.
esôfago avançado apresenta índices de disfagia não desprezíveis,
determinada pela dificuldade de esvaziamento do esôfago e da
alça jejunal interposta, mas as demais manifestações expostas na 88. A frequência do espasmo difuso do esôfago é de aproxima-
questão não correspondem a este procedimento cirúrgico. Em damente um quinto da observada para a acalásia. Os achados
um estudo de 162 pacientes submetidos a esofagectomia com manométricos são ocorrência frequente de contrações esofágicas
gastroplastia para tratamento de megaesôfago avançado a mor- simultâneas e repetitivas, que podem ter uma amplitude exagera-
tatalidade foi de 3,1%; observou-se fístula da anastomose em damente alta ou de duração prolongada. A chave do diagnóstico
9,2% derrame pleural em 19,7% e broncopneumonia em 8,0%. do espasmo esofágico difuso é o fato de que o esôfago usualmente
No seguimento tardio de 101 destes pacientes por um período permanece com algum grau de atividade peristáltica adequada,
médio de 10,5 anos, abservou-se que a regurgitação é a queixa distinguindo-o da acalásia. O critério manométrico para a defi-
clínica mais frequente (77,3%), seguida de disfagia leve em 6,8% nição diagnóstica dessa disfunção motora é a presença de con-
por subestenose da anastomose (tratada com dilatação endos- trações aperistálticas em mais de 20% das deglutições; além disso,
cópica); 87,1% dos pacientes ganharam peso no pós-operatório. as ondas de pressão podem apresentar três ou mais picos, ser re-
petitivas e ter duração aumentada. O EIE, em geral, mostra um
Ao longo dos anos ocorre progressão de alterações no esô-
padrão normal de pressão basal e de relaxamento após deglutição
fago e no estômago transposto. Observou-se esofagite em
líquida. Entretanto, um padrão hipertônico com relaxamento al-
45,9% dos casos após 1 ano, atingindo 70% após 10 anos.
terado pode estar presente. O espasmo difuso do esôfago caracte-
Gastrite ocorreu em 20,4% dos casos após 1 ano e em 40%
riza-se clinicamente por dor e disfagia intermitentes, associadas à
após 10 anos. A metaplasia colunar do esôfago não foi obser-
imagem radiológica de esôfago em saca-rolha. Resposta a.
vada no primeiro ano, porém 57,5% dos casos apresentaram
esta alteração em 10 anos.
Neste mesmo estudo, comprovou-se que a secreção ácida gás- 89. O diagnóstico é de perfuração esofágica complicada com
trica do estômago transposto, depois de apresentar redução mediastinite. A presença de derrame pleural à direita exige
de 50% de seu valor em curto prazo, retornava aos níveis pré- drenagem torácica de imediato. As repercussões clínicas estão

53
relacionadas ao quadro de mediastinite cuja evolução na maio- 90. A radiologia simples da coluna cervical de perfil, pode ser
ria das vezes grave para choque séptico e insuficiência respira- útil quando há suspeita de enfisema, confirmando o diagnós-
tória. Os exames subsiarios a serem utilizados neste caso são: tico de ar fora das vias aéreas (perfuração ensofágica), assim
como o RX simples de tórax pode mostrar pneumomedias-
Radiografia de tórax: permite avaliar a presença de derrame
tismo e derrame pleural esquerdo nas perfurações esofágicas
pleural, alargamento de mediastino, pneumodiastino e con-
e até pneumoperitônio nas perfurações gástricas.
solidações, que são complicações da extensão da infecção
cervical para o tórax; (já solicitada) A endoscopia digestiva alta é o padrão de referência na fase
inicial para diagnóstico (nas primeiras 36 horas) nos pacien-
TC (tomografia computadorizada) com contraste intravenoso: tes sem perfuração, podendo ser ou não precedida pelo eso-
é o exame de eleição para o diagnóstico das infecções cervicais, fagograma ou pela tomografia computadorizada. Os exames
estabelecendo a extensão destas. Permite evidenciar os espaços de imagem referidos devem ser realizados com contraste io-
comprometidos, o espessamento dos tecidos e fáscias, as cole- dado, quando há suspeita fundamentada de perfuração.
ções e a presença de ar. A tomografia de tórax deve ser sempre Quando disponível, a videolaringoscopia traz importantes infor-
realizada na suspeita de mediastinite descendente. mações a respeito da orofaringe e vias aéreas altas (laringe e cordas
Ultrassonografia: usada mais para guiar as punções aspirativas vocais). A monitoração das vias aéreas com vistas a diagnóstico e
em coleções bem delimitadas, como nas parotidites supurati- terapêutica dos pacientes com insuficiência respiratória deve ser
vas puras, ou orientar a toracocentese de derrames pleurais. realizada por meio do oxímetro de pulso e da capnografia.
A internação e a cobertura com antibióticos de amplo espec- Alguns procedimentos são contraindicados, tais como:
tro e medidas de suporte são essenciais. - lavagens gástricas ou eméticos, pois expõem a mucosa já
comprometida a novo contato com o agente químico;
A variável mais crítica que determina o tratamento cirúrgico
de uma perfuração esofágica é o grau de inflamação circun- - agentes antagonistas (substâncias neutralizantes), pois a re-
dando a perfuração. Quando os pacientes se apresentam em ação ácido-base libera calor, lesando ainda mais os tecidos.
24 horas da perfuração, a inflamação é geralmente mínima, e O paciente com grau 2b e 3b devem receber antibioticote-
o reparo cirúrgico primário é recomendado. Com o tempo, a rapia precoce de amplo espectro por pelo menos 1 semana
inflamação progride, e os tecidos tornam-se friáveis e podem (metronidazol e ceftriaxone)
não ser receptivos ao reparo primário. O denominado perí- Havendo evidência de perfuração do esôfago ou do estôma-
odo de ouro para fechamento primário de uma perfuração go, o paciente deve ser submetido a toracotomia ou laparoto-
esofágica é entre as primeiras 24 horas. mia de emergência. Os portadores de necrose extensa (grau
Se uma reação inflamatória grave ou mediastinite estiver pre- 3b) devem ser preparados e submetidos a esofagectomia, de
acordo com a recomendação da maioria dos serviços, pela
sente e os tecidos não forem receptivos ao reparo primário,
possibilidade de perfuração e sepse. Resposta c.
um retalho de músculo é realizado. Todos os reparos são
reforçados com retalhos de tecido saudáveis e amplamente
drenados. Se o reparo primário ou retalho de músculo fa- 91. Todas as afirmações estão corretas, leia cada uma com
lhar, a ressecção ou exclusão do esôfago com esofagostomia atenção, exceto a opção C uma vez que esofagites e tumores
cervical, gastrostomia, jejunostomia para alimentação e re- malignos do esôfago fazem parte do universo das causas de
construção postergada é recomendada. A ressecção é reco- hemorragia digestiva alta, embora figurem como causas raras.
mendada para pacientes com perfurações de nível médio a Em relação às fístulas aortomesentéricas estas podem envolver
alto. A exclusão é recomendada para perfurações baixas em qualquer parte do trato gastrintestinal, porém em 75% dos casos
que a preservação do esôfago é possível ou em qualquer pa- o sítio envolve o duodeno geralmente na sua terceira porção. Na
ciente instável no qual a ressecção poderia não ser tolerada.O maioria dos casos, é decorrente de cirurgia reconstrutiva de aor-
acesso cervical deve ser feito do mesmo lado da perfuração. ta abdominal com colocação de prótese do tipo Dacron®. Outras
causas são aneurismas aórticos primários, úlceras penetrantes,
As perfurações torácicas são abordadas através do tórax di- sífilis terciária, tuberculose e aneurismas micóticos.
reito para os dois terços superiores do esôfago e pelo tórax
esquerdo para o terço inferior. O espaço intercostal é esco- A apresentação clássica é de episódio de hemorragia diges-
tiva autolimitado que cessa espontaneamente, seguido de
lhido com base na localização da perfuração for do nível da
um grande episódio de hemorragia por horas até semanas,
Carina ou acima dela, sexto espaço intercostal direito para
geralmente fatal. A tomografia computadorizada de abdome
perfurações do esôfago médio e sétimo espaço intercostal é o exame diagnóstico de eleição. O tratamento consiste na
esquerdo para perfurações do terço inferior do esôfago. As remoção da prótese e em reparo cirúrgico da fístula.
perfurações abdominais são abordadas pelo tórax esquerdo
A lesão de Dieulafoy consiste na ruptura de uma artéria pro-
e abdome. Se a perfuração contaminar livremente o espaço
tusa na submucosa gástrica, em razão de má formação arterial
peritoneal e for verdadeiramente intra-abdominal com ne- congênita, que pode causar um quadro de hemorragia digesti-
nhum componente intratorácico, usa-se uma abordagem va alta, de início súbito e de grande volume. Essa afecção pode
abdominal. Entretanto, esta é uma circunstância rara, e a ser responsável por até 5% de todas as hemorragias do trato
maioria das perfurações do esôfago abdominal é abordada gastrintestinal superior, sendo mais prevalente em pacientes
por uma toracotomia esquerda. Os retalhos de músculo não do sexo masculino (2:1) Muitas técnicas endoscópicas podem
são prontamente acessíveis nesta área, e em vez disso um re- ser utilizadas no tratamento da lesão de Dieulafoy, como in-
paro primário nesta localização é sustentado com um retalho jeção de etanol, heater probe, coagulação a laser e ligação por
pleural ou uma fundoplicatura. Resposta d. bandas elásticas, clipes ou outras substâncias químicas.

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Principais causas de hemorragia digestiva alta Orientação terapêutica de acordo com o grau
endoscópico de lesão química do esôfago
Doença péptica (35-50%; úlcera duodenal > úlcera gástrica)
Grau 1 e 2a
Varizes esofáticas/gástricas (5-15%) Observação clínica por 24 horas
Gastroduodenite erosiva (8-15%) Hidratação parentenal
Mallory-Weiss, esofagite (5-15%) Alimentação oral precoce

Bloqueadores de secreção gástrica
Malformações vasculares (± 5%)
Antiácidos ou protetor gástrico
Não determinada (± 5%)
Grau 2b e 3a
Resposta c. Hidratação parentenal
Bloqueadores de secreção gástrica
Antiácidos ou protetor gástrico
92. Os ácidos, por produzirem uma necrose de coagulação,
NPT/SNE (sonda nasoenteral)
formam uma “capa protetora” para os tecidos mais pro-
fundos, não agindo em profundidade, mas em extensão. O Antibioticoterapia
estômago é, por isso, mais frequentemente atingido, além Corticoides
da secreção gástrica não neutralizar o ácido agressor. Em Grau 3b
resposta à lesão química, ocorre espasmo do piloro, que Hidratação parental
facilita a queimadura do antro gástrico, Essa tende a ser Bloqueadoresde secreção gástrica
mais distal, especialmente no piloro, se o estômago estiver Antibioticoterapia
vazio, as lesões ocorrem na metade ou no terço distal do
Cirurgia precoce
órgão, podendo evoluir em 24 a 48 horas para necrose com
perfuração. Os álcalis promovem necrose de liquefação. Há Resposta a.
degeneração e morte celular por causa da trombose de va-
sos, saponificação de gorduras e proteínas, levando a com-
94. De acordo com a classificação de Zagar, grau 1 correspon-
prometimento em profundidade do órgão atingido. Após a
de a edema ou hiperemia de mucosa. Os classificados como
ingestão de álcalis, pode ocorrer espasmo esofágico ao nível
grau 1 e Gray 2a (ulceração superficial) são internadose tra-
do músculo cricofaríngeo, com consequente lesão das vias
tados com jejum, analgesia, inibidores de bomba de prótons
aéreas e/ou orofaringe. Da mesma forma, a progressão da
(IBP 80 mg/24 h) IV e ranitina (150 bmg/24 h) EV, durante
substância cáustica através do esôfago até o estômago pode
24 horas. Após esse período, havendo melhora, recebem die-
levar a espasmos do esfíncter inferior e piloro com efeitos ta leve para ulceroso fracionada, antiácido, IBP (80 mg/24 h)
lesivos ao esôfago distal e antrogástrico. O movimento ante- VO, ranitina (300 mg/24 h) VO e bromoprida ou domperido-
rógrado e retrógrado do álcali entre o esôfago e o estômago, na (30 mg/24 h)VO. Evoluindo bem, recebem alta hospitalar,
quando há espasmo pilórico, é também fator contributivo sendo encaminhados a seguimento ambulatorial, mantendo-
para instalação de queimadura nos segmentos distais dos -se a medicação prescrita por trinta dias. Resposta a.
órgãos, até que ocorra neutralização do agente lesivo ou
atonia gástrica. Resposta d.
95. A endoscopia digestiva alta não é fundamental para o diag-
nóstico e a avaliação do DZ, sendo que existe risco de perfura-
93. A endoscopia digestiva alta é o padrão de referência na ção caso ele não seja reconhecido. Endoscopia e biópsia podem
fase inicial para diagnóstico (nas primeiras 36 horas) nos pa- ser necessárias caso a radiografia contrastada revele defeitos de
cientes em perfuração, podendo ser ou não precedida pelo enchimento ou úlceras, levando à suspeita de malignidade.
esofagograma ou pela tomografia computadorizada. Os exa-
Isto não quer dizer que haja contraindicação formal à indica-
mes de imagem referidos devem ser realizados com contraste
ção de EDA, o que deve ser dito é que é mais seguro a avalia-
iodado, quando há suspeita fundamentada de perfuração. As
ção endoscópica do DZ precedida de um estudo radiológico
informações quanto ao sítio e tamanho da perfuração esofá-
contrastado atualmente se reconhece inclusive o papel da en-
gica, volume de extravasamento de contraste e bloqueio ou
doscopia como instrumento terapêutico. Resposta d.
não da perfuração no mediastino, obtidas pelo esofagograma
com contraste iodado ou pela tomografia computadorizada,
podem mudar o padrão de tratamento, assim como via de 96. Os divertículos faringoesofágicos são divertículos
acesso nos casos cirúrgicos. falsos (pulsão) que são classicamente denominados diver-
Nos doentes sem perfuração, após a realização da endoscopia tículo de Zenker.
digestiva alta visualizando-se adequadamente o esôfago e/ou É definido como uma herniação da mucosa hipofaríngea em
estômago, utiliza-se a classificação de Zagar para caracterizar uma zona de debilidade da parede posterior do esôfago no
os tipos de lesão esofágica encontrados que irão nortear as nível da região cervical. A transição entre a faringe e o esô-
bases terapêuticas. É importante, quando possível, verificar o fago é marcada pelo músculo cricofaríngeo, que é a porção
estado do estômago e do duodeno para conclusões a respeito terminal do músculo constritor inferior da faringe. Há três
da programação alimentar do paciente, assim como afastar a locais fracos na parede muscular da faringe. O local onde
possibilidade de dupla lesão esofagogástrica. surge o divertículo na maior parte dos pacientes chama-se

55
triângulo de Kirlian, situado entre as fibras horizontais do Nas perfurações esofágicas isoladas, a esofagectomia subto-
músculo cricofaríngeo e as fibras oblíquas do músculo cons- tal está indicada, associada à esofagostomia cervical, pilo-
tritor inferior da faringe. roplastia e gastrostomia ou jejunostomia. Não há consenso
O divertículo faringoesofágico é responsável por aproximada- quanto à via de acesso para realização da esofagectomia:
mente 70% dos casos de divertículo do esôfago e representa 1% trans-hiatal ou toracotomia direita. Prefere-se a toracoto-
de todos os distúrbios esofágicos. A prevalência dessa patologia mia direita, pois a periviscerite e as aderências com as vias
é estimada em 1:1.500 indivíduos. Ocorre mais comumente em aéreas podem ser difíceis de serem desfeitas sem visão dire-
homens com idade superior a 50 anos. É um achado ocasional ta (acesso trans-hiatal), com grande possibilidade de lesões
de 0,1% de todos os estudos radiológicos do trato gastrintestinal irreparáveis das mesmas. Não há experiência com a tora-
superior e está presente em 1,8 a 2,3% dos pacientes com disfagia. coscopia nesses casos, podendo ser uma opção terapêutica
para esofagectomia.
Os sintomas dependem do estágio da doença. No início, os pa-
cientes podem se queixar de desconforto ou “sensação vaga na Nas esofagectomias subtotais com esofagostomia cervical e
garganta”, além da presença de um corpo estranho principal- gastro ou jejunostomia, a utilização do cólon é a mais aceita
mente após as refeições. Tosse intermitente, salivação excessiva na literatura como substitutivo do esôfago.
e disfagia particularmente para sódios também são relatadas. Não há consenso em relação a qual segmento utilizar: direito,
Quando o divertículo fica maior, os sintomas são mais severos. transverso ou esquerdo. Revendo a literatura, parece haver
Com a retenção de alimentos, ocorre regurgitação espontânea ligeira tendência em utilizar o cólon esquerdo isoperistáltico,
(uma das características da doença). Outros sintomas incluem em função de seu menor diâmetro em relação ao transverso
halitose, dor retroesternal, abaulamento na região cervical e e o direito. Resposta d.
aspiração pulmonar. A aspiração manifesta-se por tosse, su-
focação ou sibilância, geralmente à noite, fazendo com que o 98. Este paciente tem o diagnóstico de megaesôfago documen-
paciente acorde com angústia respiratória. A disfagia torna-se tado pela manometria que mostra aperistalse do corpo esofágico
frequente devido à obstrução do esôfago causado pelo conteúdo (amplitude de 9 mmHg) e no esofagograma dilatação do órgão;
do divertículo, que comprime sua parede. Nesse estágio, pode- o fato de preservar o eixo esofágico exclui a forma de dolicome-
-se encontrar perda de peso em um terço de todos os pacientes. gaesôfago (ou seja o órgão não se dobra sobre o diafragma), mas
Em muitos casos, os pacientes aprendem algum tipo de mani- não exclui a forma avançada de doença (este paciente é grau III/
pulação física ou manobra que facilite a deglutição, esvazian- IV). Sendo assim não é mais possível procedimentos cirúrgicos
do o saco diverticular. Uma opção bastante utilizada pelos como por exemplo, cardiomiotomia pela técnica de Pinotti (car-
pacientes consiste em pressionar o lado esquerdo do pescoço diomiotomia anterior extensa associada à esofagogastrofundo-
para evitar a passagem dos alimentos até o divertículo. plicatura posterolateroanterior esquerda para prevenir o refluxo
As possibilidades terapêuticas para os pacientes sintomáticos gastroesofágico, a reaproximação das bordas musculares e o blo-
queio de eventuais perfurações da mucosa).
podem comportar a excisão do divertículo (diverticulecto-
mia), a miotomia do cricofaríngeo, a suspensão do divertículo A cirurgia de Thal-Hatafuku tem também sido empregada
(diverticulopexia) e a ressecção endoscópica da parede comum com bons resultados no tratamento do megaesôfago não
ao divertículo e ao esôfago. Quando corretamente indicadas e avançado e a técnica consiste em abertura do esôfago distal
utilizadas, as técnicas supracitadas possuem um resultado glo- e do estômago proximal, com alargamento do cárdia e con-
bal considerado bom a ótimo em mais de 90% dos casos. fecção de “prega” (“roseta”) de mucosa gástrica e fechamento
da abertua do esôfago com um “remendo” (patch) gástrico. O
As alternativas terapêuticas podem ser associadas para que se
patch seroso consiste na própria parede do estômago fechan-
obtenha um resultado adequado. Para divertículos com mais
do a abertura esofagiana, de forma que a serosa gástrica da
de 2 cm, a maior parte dos autores indica a realização de uma
região do patch passa a fazer parte da luz do esôfago, havendo
miotomia do cricofaríngeo associada a uma diverticulecto-
progressivamente reepitelização desta serosa.
mia. Para divertículos menores, pode ser realizada apenas a
miotomia do cricofaríngeo, associada ou não à diverticulec- A cirurgia de Lewis-Tanner foi por década o procedimento
tomia ou à diverticulopexia. de escolha para a ressecção do câncer de esôfago, procedi-
mento no qual o tumor e o tecido periesofágico com os seus
Uma alternativa aos procedimentos cirúrgicos convencionais é
linfonodos adjacentes eram ressecados por toracotomia di-
a ressecção endoscópica da parede comum ao divertículo e ao
reita combinada com laparotomia. A reconstrução do trato
esôfago, em que ela é dividida por via endoscópica com uso de
digestivo era então feita com o estômago, ou alternativamen-
eletrocautério, bisturi harmônico (ou ultrassônico) ou suturas
te com o cólon, ficando a anastomose intratorácica. A taxa
mecânicas. Em pacientes selecionados (divertículos acima de
de mortalidade associada a este procedimento varia entre 1 a
1 cm, contato amplo da parede do divertículo com a parede
12% e a taxa de morbidade geralmente varia entre 50 a 60%,
esofágica), os resultados são semelhantes aos do tratamento ci-
enquanto a sobrevida a longo prazo é usualmente desapon-
rúrgico, com menor incidência de efeitos adversos. Resposta d.
tadora. Sendo assim, outras estratégias cirúrgicas foram de-
senvolvidas com o intuito de diminuir a morbimortalidade
97. Esta paciente apresenta lesão cáustica difusa do esôfago com operatórias, melhorando a sobrevida a longo prazo.
perfuração, o que nos faz estadiá-la em lesão de 3º grau (veja clas- Nos pacientes com megaesôfago avançado graus III e IV,
sificação modificada de Zargar na tabela a seguir). A presença de uma das alternativas cirúrgicas é a operação de Serra-Dória
lesão transmural determina conduta cirúrgica de emergência. que consiste na realização de cardioplastia do tipo Gron-

56
dahl (anastomose laterolateral ampla entre o esôfago distal temos a sonda de Savary, de material flexível e calibres pro-
e o fundo gástrico) associada à gastrectomia em Y de Roux. gressivamente maiores, que é utilizada com auxílio de endos-
Portanto, neste caso o melhor procedimento a ser oferecido a cópio. A dilatação forçada da cárdia está indicada no mega-
este paciente está na opção d. Resposta d. seôfago incipiente, para gestantes e pacientes sem condições
clínicas para tratamento cirúrgico (idosos, cardíacos, renais
crônicos). A maioria dos cirurgiões prefere indicar o trata-
99. O tratamento preferencial para o megaesôfago avançado mento cirúrgico aos pacientes que não tenham respondido
(grau IV) é a esofagectomia subtotal, com reconstrução do trân- satisfatoriamente após uma ou duas dilatações.
sito por uma esofagogastroplastia cervical (tubo gástrico), sem
toracotomia, ou seja, via trans-hiatal. Em revisão de 162 casos No megaesôfago não avançado, preferem-se procedimentos
operados no serviço de cirurgia do aparelho digestivo da USP- conservadores que preservem o esôfago, dessa forma a car-
-SP, publicado na capítulo 47 do Tratado de Clínica Cirúrgica diomiotomia pela técnica de Pinotti é o procedimento mais
utilizado no nosso meio. Esse procedimento consiste em
volume 1, editora Manole, 2008, a frequência de pirose foi de
cardiomiotomia anterior extensa associada à esofagogastro-
47%, esofagite 68,7% e Barrett 27,7%, o que orienta a recomen-
fundoplicatura posterolateroanterior esquerda para prevenir
dação de que estes pacientes devem manter uso continuado de
o refluxo gastroesofágico, a reaproximação das bordas mus-
IBP e submetidos anualmente a EDA em razão da incidência de
culares e o bloqueio de eventuais perfurações da mucosa. O
esofagite erosiva e de Barrett no coto gástrico. Resposta c.
procedimento é seguro e pode ser realizado por via laparos-
cópica. Recidiva dos sintomas pode ocorrer após cardiomio-
100. Estamos diante de um diagnóstico tradicional, o esofagotomia por técnica inadequada (cardiomiotomia incompleta)
grama baritado não deixa dúvida, o diagnóstico é de divertículo ou por cicatrização da miotomia (reaproximação das bordas
de Zencker, e trata-se de um divertículo grande com mais de 2 do esfíncter seccionado). Resposta c.
cm de tamanho, portanto miotomia do cricofaríngeo associada
a uma diverticulectomia. Para divertículos menores, pode ser
102. O divertículo de Zenker é um divertículo faringoesofági-
realizada apenas miotomia do cricofaríngeo, associada ou não
co, portanto uma procidência da mucosa faríngea, em forma
à diverticulectomia ou à diverticulopexia. Resposta c.
de bolsa, através da musculatura posterior frágil, na região de-
signada como triângulo de Killian, que situa-se imediatamente
101. Megaesôfago chagásico é uma patologia irreversível, acima das fibras transversas do músculo cricofaríngeo. Trata-
não sendo possível recompor o esôfago para as suas funções -se de um divertículo falso, portanto, divertículo de pulsão
motoras normais, já que a base fisiopatológica é destruição (constituído apenas de mucosa e submucosa), localizando-se
das células ganglionares do plexo mioentérico de Auerbach, mais comumente à esquerda. Representa 3 a 5% das doenças
quando mais de 95% das células são destruídas, temos: alte- esofagianas, é mais comum no sexo masculino, decorre de um
ração do peristaltismo (aperistalse) e ausência ou diminuição distúrbio motor do EES, e embora tenha sido aventada uma
do relaxamento da cárdia (acalásia) em resposta à deglutição. origem congênita, pois já foi encontrado logo após o nasci-
As alterações do peristaltismo levam à hipertrofia das células mento, em vários membros de uma mesma família, esta teoria
musculares lisas com espessamento das paredes do órgão, após permanece improvável. A queixa mais comum é disfagia alta,
portanto, sensação de obstrução alta à deglutição (acalásia cri-
ocorrem dilatação progressiva e alongamento variável. Essa
cofaríngea, como é definida por alguns). Tosse, salivação ex-
hipertrofia se deve ao aumento das contrações do esôfago na
cessiva e disfagia intermitente em geral são os sinais de doença
tentativa de vencer a barreira fisiológica. A dilatação do órgão
progressiva. Conforme a bolsa aumenta de tamanho, é comum
que está ausente na fase inicial da doença, pode aumentar a ca-
a regurgitação de material não digerido de odor fétido. Halito-
pacidade do órgão, que normalmente é de 100 a 150 mL, para
se, alterações da voz, dor retroesternal e infecções respiratórias
até 2 L. Com frequência, encontra-se segmento normal após a
são especialmente comuns na população idosa. Resposta b.
dilatação. Microscopicamente, encontramos atrofia das célu-
las ganglionares do plexo mioentérico, infiltrado inflamatório
(neutrófilos e eosinófilos), miosite focal e arteriolite necrosan- 103. Os divertículos de pulsão (falsos) são: Zenker e o epifrêni-
te. Portanto, a lesão estabelecida, não pode ser recuperada. co; este último se encontra adjacente ao diafragma no terço dis-
O tratamento do megaesôfago pode ser feito com medidas die- tal do esôfago, até 10 cm da JEG. É mais comum à direita e tende
tético-comportamentais associadas a drogas que diminuam a a ter um colo grande. Este divertículo com frequência está asso-
pressão do EEI, como os nitratos e os bloqueadores de canal de ciado ao espasmo esofageano difuso, acalásia e a distúrbios mo-
cálcio (nifedipina). A injeção de toxina botulínica no EEI reduz tores inespecíficos. Em pacientes nos quais a motilidade anor-
a pressão desse esfíncter pelo bloqueio da liberação da acetil- mal não pode ser identificada, uma causa congênita (síndrome
colina (a acetilcolina contrai o EEI), entretanto estas medidas de Ehlers-Danlos) ou traumática é considerada. Resposta d.
não apresentam resultados duradouros (por exemplo, a toxina
botulínica perdura no máximo por 3 a 6 meses). 104. São síndromes clássicas, comuns às questões de prova. O
A dilatação da cárdia tem como objetivo romper as fibras enunciado diz respeito à síndrome de Mallory-Weiss. A causa
musculares do EEI, diminuindo a sua pressão e, assim, per- mais comum desta síndrome é o esforço para vomitar e/ou vô-
mitindo a passagem dos alimentos. A dilatação pode ser re- mitos persistentes, geralmente como consequência da ingesta
alizada com balões hidrostáticos (por exemplo, Correa-Net- alcóolica abusiva. O tratamento endoscópico é eficaz e seguro,
to), além de dilatadores pneumáticos. Mais modernamente, com controle do sangramento em quase todos os pacientes.

57
Síndrome de Boerhaave consiste na ruptura espontânea do esô- resulta em aposição persistente das duas camadas e fibrose da
fago terminal, que ocorre após aumento súbito da pressão intra- camada submucosa abaixo. O calibre do anel é o fator mais im-
luminal do esôfago (em 80% dos casos resulta de vômitos após portante na determinação dos sintomas. Aqueles com calibre
ingesta alcóolica intensa). Estas são mais comuns em homens maior do que 20 mm raramente produzem sintomas, ao passo
entre 40 a 60 anos, apresentando história de vômitos recentes. que aqueles com 13 cm ou menos são sintomáticos. Resposta c.
Síndrome de Menétrier diz respeito à gastrite hipertrófica
(pregas gástricas gigantes), uma forma rara de gastrite que se 106. No Brasil a causa mais comum de acalásia é a doença de
expressa por enteropatia perdedora de proteínas. É conside- Chagas. Estima-se que pelo menos 8 milhões de indivíduos
rada fator de risco para adenocarcinoma gástrico. sejam chagásicos. Em relação aos divertículos de esôfago, a
Síndrome de Zollinger-Ellison, síndrome do gastrinoma (se- maior parte destes são encontrados na vida adulta, normal-
gundo tumor neuroendócrino mais frequente do pâncreas), mente associados a distúrbios motores do órgão, o mais co-
tumor neuroendócrino da região duodenopancreática expres- mum deles é o divertículo de Zencker (divertículo faringoe-
sando manifestações clínicas. Aproximadamente 70 a 90% sofágico), que surge no triângulo de Killian, e é responsável
localizam-se no triângulo dos gastrinomas ou de Stabile, uma por 70% dos casos e representa 1% de todos os distúrbios eso-
região cujos ápices são: (1) ápice superior: junção do ducto fágicos, ocorrendo mais comumente em homens com idade
cístico com o colédoco; (2) ápice inferior: junção da segun- superior a 50 anos. Trata-se de um falso divertículo (protrusão
da e terceira porções do duodeno; e (3) ápice lateral esquerdo: de mucosa e submucosa), divertículo de pulsão assim como é
junção da cabeça com o colo do pâncreas. Metade dos casos o divertículo epifrênico. Reconhecidamente a acalásia é fator
localiza-se no duodeno, um quarto no pâncreas, 10% nos lin- de risco para carcinoma epidermoide (risco de 33 vezes maior
fonodos e os demais em localizações incomuns. Dos tumores em comparação aos controles) de esôfago e não adenocarcino-
duodenais, 70% estão localizados na primeira porção (geral- ma, este último tem como principal fator de risco esôfago de
mente junto ao piloro), 20% na segunda porção (geralmente Barrett. Resposta d.
não próximos à papila), 10% na terceira porção e raramente
na quarta porção. Em 25% dos casos está associado à NEM I
107. Fístula traqueoesofágica distal com coto próxima
(síndrome de Werner): hiperparatireoidismo primário, tumor
em fundo cego representa 85% dos casos. Divertículo de
de ilhota pancreática (gastrinoma mais comum, depois insuli-
Zencker é distúrbio motor resultando na formação de
noma) e tumor hipofisário (geralmente prolactinoma).
um divertículo de pulsão (falso divertículo), condição
Síndrome de Peutz-Jeghres, doença autossômica dominante adquirida, observada em populações acima de 50 anos
com penetrância variável, que se caracteriza por pólipos ha- de idade na maioria dos casos. Atresia de esôfago é a ano-
martomatosos (histologicamente caracteriza-se por alteração malia congênita mais comum do esôfago, incide aproxi-
da muscular da mucosa que se ramifica em direção à lâmina madamente em 1:3.000 a 1:4.500 nascimentos. Pelo me-
própria, conferindo um aspecto de “árvore de natal”) e hiper- nos 35% dos casos são recém-nascidos prematuros e em
pigmentação melanocítica de lábios, mucosa oral, e, ocasio- 50 a 70% dos casos, os recém-nascidos podem apresentar
nalmente, de mãos, pés e pálpebras. Os pólipos são principal- uma ou mais anomalias congênitas associadas, e entre
mente encontrados no ID. O risco de desenvolver câncer do estas as mais frequentes são (1) cardiovascular; (2) gas-
TGI é maior do que na população geral, mas não há indica- trointestinais; (3) do esqueleto; (4) do aparelho GU. As
ção de vigilância endoscópica. Tumores de células de Sertoli síndromes de VATER (vertebral defects, anal atresia, tra-
de ovário e tumores testiculares em indivíduos em idade pré- cheoesophagealfistula, esophageal atresia e radial e renal
-púbere são mais frequentes em indivíduos portadores desta defects) e de CHARGE (coloboma, heart defects, atresia
síndrome. O tratamento da síndrome consiste na ressecção choanae, developmental retardation, genital hypoplasia e
segmentar dos pólipos com diâmetro maior ou igual a 1,5 ear deformities) são clássicas e devem ser lembradas. O
cm podendo, em determinados casos, ser indicadas laparoto- diafragma membranoso diz respeito a estenose congênita
mias repetidas para ressecção das lesões. Resposta d. do esôfago, sendo uma das apresentações desta anoma-
lia, já que hipertrofia muscular idiopática e remanescen-
tes intramurais de tecido traqueobrônquico são outras
105. O anel de Schatzki é considerada uma anormalidade ad- formas de expressão do mesmo defeito. Qualquer dúvida
quirida (descrita pela primeira vez em 1945), localizado preci- complemente seus conhecimentos na apostila de cirurgia
samente na mucosa escamocolunar da JEG, e consiste em um pediátrica. Resposta a.
estreitamento simétrico concêntrico representando uma área
de distensibilidade restrita ao esôfago inferior. Consiste em
mucosa esofágica acima e mucosa gástrica abaixo, com quan- 108. O padrão-ouro para o diagnóstico de acalásia é a mano-
tidades variáveis de muscular da mucosa, tecido conjuntivo e metria. Os achados manométricos ocorrem nos dois terços
fibrose submucosa no meio. Não possui um componente de ou na metade distal do órgão. Os achados mais importantes
músculo esofágico verdadeiro. A etiologia deste anel não é bem são falta de relaxamento ou relaxamento incompleto do EEI
compreendida, já que em geral se acompanha de uma pequena e aperistalse do corpo esofágico. A perda da peristalse pode
hérnia hiatal, e alguns têm defendido que é resultado de eso- ser documentada como ausência de contações ou contrações
fagite por refluxo. Outra teoria é que a hipercontratilidade da simultâneas, em geral de baixa amplitude, algumas vezes de
musculatura esofágica circular no nível do esfíncter esofágico caráter repetitivo. Quanto maior o grau de megaesôfago, me-
inferior, combinada com a mucosa gástrica da hérnia hiatal, nor a amplitude dessas ondas simultâneas (10 a 40 mmHg).

58
A pressão do EEI está geralmente elevada, mas pode ser nor- incidência de câncer de esôfago espinocelular em pacientes
mal (10 a 45 mmHg) em mais da metade dos pacientes. De que inegrem cáusticos é 1.000 vezes maior que a da popu-
fato a cintilografia do esôfago é útil ao possibilitar a avaliação lação em geral. Ainda não se sabe se a maior inicidência de
do aumento do tempo de esvaziamento esofágico, caracterís- carcinoma nesses pacientes se deve à lesão cáustica propria-
tico nesta doença, mesmo em sua fase precoce. Fica claro que mente dita ou ao traumatismo crônico após múltiplas dilata-
a opção C é um absurdo, já que a manometria revela hipo- ções endoscópicas. Resposta c.
tonia do corpo esofágico. O estudo radiológico contrastado
(esofagograma baritado) é fundamental para o diagnóstico
de acalasai, os achados sugestivos de acalásia são retardo do 110. Após 12 anos de um procedimento cirúrgico efetivo para
meio de contraste, ausência de peristalse do órgão, junção o tratamento de megaesôfago chagásico, este paciente passa a
esofagogástrica afilada conferindo o aspecto descrito como apresentar disfagia inclusive a líquidos e perda ponderal; um
“rabo de rato” ou “bico de pássaro” e os diferentes calibres, esofagograma mostra megaesôfago grau III de Resende, ou
denotando o grau de megaesôfago. A maioria dos pacientes seja, esôfago com grande aumento de calibre, hipotonia do
se apresenta com megaesôfago não avançado (graus I e II), esôfago inferior, atividade motora reduzida ou inaparente e
tanto na forma chagásica quanto na forma idiopática. A EDA grande retenção do meio de contraste. A primeira pergunta
é: qual o procedimento cirúrgico utilizado à época? Acre-
tem por finalidade principal descartar doenças associadas ou
ditamos que tenha sido o método mais utilizado na prática
identificar possíveis complicações, por exemplo câncer de
clínica, cardiomiotomia pela técnica de Pinotti. Inicialmente
esôfago. Resposta c.
a recrudescência dos sintomas deveria ser suspeitada como
sendo técnica inadequada (cadiomiotomia incompleta) ou
109. A ingestão de álcali é mais comum que a ingestão de por cicatrização da miotomia (reaproximação das bordas do
ácido por sua ausência de sintomas imediatos (Sabiston, pá- esfíncter seccionado). Não temos essa possibilidade diagnós-
gina 1017, volume 1, 18ª edição). Na fase aguda, o tratamen- tica inserida nas opções, portanto torna-se necessário lem-
to envolve suspensão de dieta via oral, hidratação vigorosa brar que megaesôfago chagásico é fator de risco para câncer
e supressão ácida. Nas lesões de 2º grau (2a: mucosa friável, epidermoide de esôfago, logo, solicitar EDA torna-se neces-
hemorragias, erosões, pseudomembranas, exsudato e ulcera- sário para afastar a presença de carcinoma de células escamo-
ções superficiais; 2b: ulcerações profundas ou circunferen- sas (epidermoide) do esôfago. Resposta d.
ciais em adição às lesões 2a) e 3º grau (3a: pequenas áreas
de necrose e 3b necrose extensa) indica-se antibioticotera-
111. Como fazer esofagograma baritado nesta paciente que
pia. A corticoterapia tem seu uso ainda controverso, apesar
apresenta sinais de grave estenose cáustica, expressa por
de parecer reduzir a formação de estenoses nestes pacientes.
sialorreia intensa? Qual o objetivo? Facilitar broncoaspira-
O uso de corticoide para diminuir a reação inflamatória lo-
ção? Não tem sentido, portanto, o esofagograma deve ser
cal e evitar fibrose é bastante polêmico, não existindo de fato
dispensado para esta etapa do diagnóstico. Isto não quer
consenso. Acredita-se que o corticoide tenha propriedade de
dizer que este exame deve ser proscrito na avaliação destes
atenuar a reação inflamatória, granulação e formação do teci-
pacientes. Vale frisar que o exame contrastado do esôfago
do fibroso. Alguns estudos relatam sucesso na redução de es-
não é recomendado nos primeiros momentos ou mesmo na
tenoses cicatriciais, mas a análise detalhada desses trabalhos
primeira semana, pois, além da dificuldade de deglutição,
mostra que isso ocorreu em caso de lesões menos graves, nas
que impede ou prejudica a realização do exame, as infor-
quais ocorre cicatrização das lesões independentes. Na práti-
mações são de pouco valor, uma vez que mostram uma es-
ca, os corticoides têm sido uilizados somente nos primeiros
tenose inflamatória reversível sem valor prognóstico. Após
dias da fase aguda, sobretudo em pacientes que apresentam
quatro a seis semanas, se houver disfagia de instalação
queimaduras importantes da laringe e da traqueia, no intuito
tardia, o exame contrastado é bastante útil para detectar a
de evitar edema de glote.
gravidade da estenose, sua localização (única ou múltipla),
Há consenso entre diversos autores de que a endoscopia di- bem como a presença de lesão em antro e no piloro. Neste
gestiva alta deve ser realizada nas primeiras 36 horas, pois caso o impedimento está no risco de broncoaspiração. O
tem a vantagem de mostrar a extensão e a gravidade das le- tratamento endoscópico, apesar do risco de perfuração, de-
sões e, em casos de extrema gravidade, com lesões profun- verá ser avaliado como primeira escolha para esta paciente,
das e extensas, indicaria cuidados intensivos. A endosco- já que a grande maioria dos pacientes com estenose eso-
pia digestiva é o padrão-ouro para avaliar e tratar as lesões fágica melhora com o tratamento por meio de dilatações
provocadas por substâncias cáusticas ingeridas. O risco das endoscópicas (cerca de 10% dos casos não respondem ao
endoscopias tem sido minimizado pelo uso de endoscópicos tratamento endoscópico, necessitando de tratamento cirúr-
flexíveis de diâmetro reduzido. As complicações relacionadas gico). Em estreitamentos localizados, existe a possibilidade
ao procedimento são raras e a sua realização deve ser precoce de colocação de prótese esofágica. A afirmação C deixa a
a fim de estabelecer a extensão da lesão e guiar a adequada desejar já que, para um enxerto com interposição de seg-
terapêutica. Entre as complicações tardias, a mais frequente mento longo, o cólon é preferido (na UNIFESP de acordo
e grave é a estenose do esôfago, que ocorre na maioria dos com o exposto no livro Gastrocirurgia, editora Manole), é
casos de lesões corrosivas graves. A incidência de estenose é defendido a interposição do estômago como melhor alter-
próxima a zero nas lesões de primeiro grau, 10 a 30% nas de nativa, exceto quando este foi utilizado para gastrostomia.
segundo grau e 40 a 70% nas lesões de terceiro grau correndo Han e cols. relataram bons resultados com cirurgia reali-
normalmente duas semanas após a ingestão do cáustico. A zada após seis meses da ingestão cáustica e recomendam o

59
cólon como órgão substituto, sendo a ressecção esofágica 114. A ruptura espontânea esofágica (síndrome de Bo-
realizada por toracotomia. Gupta e cols. sugerem a ressec- erhaave) está relacionada com a ocorrência de vômitos
ção pela via trans-hiatal e recomendam o estômago como forçados ou arcadas vigorosas que podem provocar lace-
órgão substituto. Resposta a. rações transmurais com perfuração da porção distal do
esôfago. O local mais comum da perfuração é a parede
posterolateral do esôfago distal, onde se acredita que a pa-
112. Para divertículos com mais de 2 cm, a maior parte dos rede esofágica é mais fraca. A perfuração é localizada no
autores indica a realização de uma miotomia do cricofaríngeo terço inferior do esôfago, do lado esquerdo em mais de
associada a uma diverticulectomia. Para divertículos menores, 90% dos casos. A perfuração é geralmente longitudinal e
pode ser realizada apenas a miotomia do cricofaríngeo, associa- de tamanho pequeno. Resposta b.
da ou não à diverticulectomia ou à diverticulopexia. Resposta a.
115. Divertículo de Zencker com mais de 4 cm é considerado
113. Megaesôfago chagásico grupo III de Rezende corres- grande, portanto a orientação cirúrgica para estes divertículos
ponde a dilatação de 7-10 cm; grande retenção de contraste. consiste em faringoesofagomiotomia com excisão da bolsa do
Afilamento distal e hipotonia do corpo. Diante do exposto e divertículo. Divertículos de pulsão são falsos, e o exemplo mais
já submetido a tratamento cirúrgico anterior (dois procedi- comum é o divertículo de Zencker que se faz em uma região
de fraqueza denominado triângulo de Killian. Divertículos re-
mentos de Heller: miotomia cirúrgica em uma extensão de
sultantes de doença granulomatosa são de tração e geralmente
8 cm, cruzando a junção esofagogástrica com um mínimo
medioesofágicos, e correspondem a 15 a 20% de todos os di-
de corte na parede gástrica) sem sucesso, mantendo-se sin- vertículos. Os divertículos epifrênicos são localizados nos 10
tomático, uma alternativa é a operação de Serra-Dória que cm distais do esôfago, em geral 4 a 8 cm acima da JEG, nor-
consiste em associar a cardioplastia de Grondhal (incisão malmente à direita do esôfago, e estão associados a distúrbios
curva passando pela junção esofagogástrica) à gastrectomia motores em mais de dois terços dos casos, são considerados
subtotal com reconstituição do trânsito em Y de Roux. também de pulsão, ou seja falsos. Resposta d.
116. Divertículo de pulsão é falso, portanto divertículo de

Zencker (o mais comum de todos os divertículos do esôfa-
go) e os divertículos epifrênicos. Os medioesofágicos são de
tração (divertículos verdadeiros, normalmente secundários a
patologias mediastinais ou pulmonares adjacentes). A cica-
triz inflamatória mediastinal resultante fixa o esôfago e, com
a deglutição, ocorrerá reação na parede esofágica, levando
com o tempo à formação do divertículo. Divertículo de Zen-
cker com tamanho acima de 4 cm é definido como grande e
neste caso deve ser submetido a miotomia do cricofaríngeo
associado a diverticulectomia. Resposta b.
Backer-Gröndahl, 1916.
117. Pergunta tradicional e sem nenhum grau de dificulda-

de. Esta é a história clínica do divertículo de Zencker (DZ),
o mais comum dos divertículos do esôfago, divertículo de
GRÖNDAHL pulsão (falso divertículo), e que se localiza em uma região
de debilidade denominada triângulo de Killian, portanto
um divertículo faringoesofágico, responsável por aproxi-
madamente 70% dos casos de divertículo do esôfago e re-
presenta 1% de todos os distúrbios esofágicos. Inicialmente,
quando o DZ é pequeno, os pacientes são assintomáticos, e
muitos só são descobertos por acaso durante uma avaliação
radiológica. O orifício que faz a comunicação do divertí-
BILLROTH II culo com o esôfago torna-se cada vez maior, permitindo a
passagem de alimentos para o seu interior, que podem ficar
ali retidos por tempo variável. Os sintomas dependem do
estágio da doença. No início, os pacientes podem se queixar
de desconforto ou “sensação vaga na garganta”, além de pre-
sença de um corpo estranho principalmente após as refei-
ROUX
ções. Tosse intermitente, salivação excessiva e disfagia par-
ticularmente para sólidos também são relatadas. Quando o
divertículo fica maior, os sintomas são mais severos. Com
a retenção de alimentos, ocorre regurgitação espontânea
Serra-Dória et al., 1968. (uma das características da doença). Outros sintomas in-
cluem halitose, dor retroesternal, abaulamento na região
Resposta d. cervical e aspiração pulmonar. A aspiração manifesta-se

60
por tosse, sufocação ou sibilância, geralmente à noite, fa- Enfisema subcutâneo, pneumomediastino, alargamento
zendo com que o paciente acorde com angústia respiratória. do mediastino, pneumotórax, hidrotórax, derrame pleu-
A disfagia torna-se frequente devido à obstrução do esô- ral, infiltrado pulmonar ou pneumoperitônio podem ser
fago causada pelo conteúdo do divertículo, que comprime encontrados. Exames contrastados demonstram o local da
sua parede. Nesse estágio, pode-se encontrar perda de peso perfuração e sua extensão. Deve-se inicialmente utilizar
em um terço de todos os pacientes. Em muitos casos, os contrastes hidrossolúveis. Nos casos negativos, mas com
pacientes aprendem algum tipo de manipulação física ou forte suspeita, deve-se usar contraste baritado, que são mais
manobra que facilite a deglutição, esvaziando o saco diver- sensíveis para mostrar pequenas perfurações. Persistindo
ticular. Uma opção bastante utilizada pelo paciente consiste exames negativos, está indicada a realização de tomogra-
em pressionar o lado esquerdo do pescoço para evitar a pas- fia computadorizada, que apresenta alta sensibilidade para
sagem dos alimentos até o divertículo. Resposta b. mostrar extravasamento de ar adjacente ao esôfago ou no
mediastino. Não se deve utilizar a endoscopia digestiva para
o diagnóstico de perfuração de esôfago, pois o ar insuflado
118. Atualmente cerca de 70% de todas as perfurações são
durante o procedimento pode agravar uma perfuração par-
secundárias a procedimentos diagnósticos e terapêuticos. O
risco de perfuração em uma endoscopia digestiva alta varia cial. Resposta b.
de 0,03 a 0,1% dos procedimentos. Nos casos de procedi-
mentos terapêuticos esses índices são maiores, podendo
120. No megaesôfago grau II (pela classificação de Mas-
chegar a 00,4% em dilatações de estenose ou até 5% nos ca-
carenhas et al, corresponde a dilatação de 4 a 7 cm; pela
sos de terapêutica paliativa para neoplasia esofágica. A sín-
classificação de Resende, esôfago com pequeno a moderado
drome de Boerhaave, ruptura espontânea do esôfago, está
relacionada com a ocorrência de vômitos forçados ou arca- aumento de calibre. Apreciável retenção de contraste. Ob-
das vigorosas que podem provocar lacerações transmurais servam-se, com frequência, ondas terciárias, associadas ou
com perfuração. Esta condição geralmente está associada não a hipertonia do esôfago inferior) a conduta mais eficaz
com alcoolismo. O local mais comum de perfuração se dá é a cardiomiotomia de Pinotti. Caso você documente à bi-
no terço proximal do esôfago, visto que a constrição repre- ópsia displasia de alto grau a conduta é esofagectomia, já
sentada pelo músculo cricofaríngeo dificulta a introdução que um carcinoma in situ deve estar presente. É provável
dos aparelhos, em especial quando introduzidos às cegas. O que o preceptor tenha pensado em disfagia persistente após
segundo local onde mais comumente ocorre a perfuração é tratamento cirúrgico conservador e acabou por escrever
a região do segmento inferior. odinofagia persistente (a disfagia é a queixa dominante em
A tríade clássica é composta de dor, febre e ar livre no subcu- acalásia, e a odinofagia é secundária a esofagite de estase ou
tâneo ou no mediastino. A queixa clínica mais comum é dor. caso haja intercorrência com câncer de esôfago ulcerado).
A TC pode ser útil nos casos para os quais a radiografia sim- Resposta b.
ples de tórax e abdome e o estudo radiológico com contraste
não foram elucidativos. Ela possui alta sensibilidade para docu-
mentar extravasamento de ar adjacente ao esôfago e mediastino. 121. De acordo com a classificação de Resende, megaesôfa-
A definição da conduta a ser adotada nos casos de perfuração go grau III corresponde a grande dilatação, grande retenção,
esofágica depende do tempo do diagnóstico e da causa da perfu- hipotonia ou nenhuma atividade contrátil, enquanto que o
ração, e estes fatores são determinantes quanto ao prognóstico. grau IV se caracteriza por grande dilatação, aspecto tortuoso
Diagnósticos tardios implicam em piores resultados. Pequenas ou dobrado, atônico (dolicomegaesôfago). Pois bem, para os
perfurações do esôfago cervical são candidatas a tratamento não pacientes com megaesôfago avançado graus III e IV, existem
cirúrgico, quando diagnosticadas precocemente e com pacien- várias alternativas cirúrgicas. No nosso meio a cirurgia de
tes estáveis; de fato as perfurações do esôfago cervical possuem Pinotti é o procedimento mais utilizado, mas outros proce-
melhor prognóstico. Resposta a. dimentos com cirurgia de Heller com válvula antirrefluxo e
cirurgia de Serra-Dória são alternativas.
119. O terço médio do esôfago torácico, se estende da bifur- A disfagia e a perda de peso são as queixas mais habituais dos
cação traqueal até aproximadamente 32 cm da arcada dentá- pacientes com câncer de esôfago. A queixa de disfagia é pro-
ria superior, e é nesta topografia que mais habitualmente se gressiva e não intermitente.
observa a complicação com perfuração e/ou fístula esofágica.
Nesta topografia e nos tumores do terço superior do esôfago No que diz respeito à perfuração de esôfago (lembre que a
torácico é onde se concentra o maior número desta compli- tríade clássica da perfuração do esôfago consiste em dor,
cação. Pacientes com pneumomediastino devem receber me- febre e ar livre no subcutâneo e mediastino) a definição da
didas de suporte e estabilização clínica e logo que possível conduta depende do tempo do diagnóstico e da causa da per-
devem ser sumetidos a tratamento cirúrgico, e confirmado furação. Diagnóstico tardio (mais de 24 horas) implica em
que há mediastinite o tratamento deve consistir de exclusão maior possibilidade de tratamento cirúrgico. De um modo
com esofagostomia com alguma ostomia (gastro ou jejunos- geral são candidatos a tratamento não cirúrgico pacientes
tomia) para alimentação e reconstrução posterior ou esofa- com pequenas perfurações em esôfago cervical, quando o
gectomia. É claro que a doença subjacente deve ser sempre diagnóstico é precoce e pacientes estáveis clinicamente. O
considerada na definição do tipo de conduta cirúrgica do tratamento cirúrgico está sempre indicado nos casos eviden-
paciente com perfuração. tes de contaminação, nas perfurações para o espaço pleural
Na suspeita de perfuração do esôfago o raio X simples de e no esôfago abdominal. Veja a seguir um resumo sobre as
tórax e abdome mostra alterações em até 90% dos casos. indicações de tratamento.

61
Indicações para tratamento clínico ou cirúrgico 124. Os divertículos medioesofágicos, na maior parte das
no paciente com perfuração esofágica vezes são causados por forças de tração, normalmente se-
Tratamento clínico cundários a patologias mediastinais ou pulmonares adja-
centes. A cicatriz inflamatória mediastinal resultante fixa
Pacientes estáveis (sem febre, dor mínima, leucocitose discreta,
normotensos)
o esôfago e, com a deglutição, ocorrerá tração na parede
Perfurações após procedimentos com paciente em NPO e diag- esofágica, levando com o tempo à formação do divertículo.
nóstico dentro de duas horas Correspondem a cerca de 15 a 20% de todos os divertículos
Diagnósticos tardios em pacientes estáveis (“tolerância à per- esofágicos, frequentemente como achados radiológicos in-
furação”) cidentais, sendo mais comuns próximo à bifurcação da tra-
Perfurações bloqueadas com drenagem para o lúmen esofágico
queia e à direita. Em geral são assintomáticos, mas podem
(sem sinais de ar livre na região cervical/mediastino/pulmão/ab-
dome) cursar com dor torácica e disfagia, na maior parte das vezes
relacionadas com doença motora ou patologia subjacente
Tratamento cirúrgico
do que com o divertículo propriamente dito. Sintomas de
Síndrome de Boerhaave DRGE podem estar presente em até 50% dos pacientes. A
Pacientes instáveis (sepse, hipotensão, insuficiência respiratória)
observação clínica está indicada na maioria dos casos em
Perfurações não bloqueadas para mediastino e espaço pleural
Perfuração de esôfago intra-abdominal que os divertículos são pequenos e assintomáticos. Nos
Pneumotórax associado casos sintomáticos e com distúrbios motores associados, o
Perfurações com corpos estranhos retidos tratamento deve ser individualizado.
Perfurações com doenças esofágicas e indicação cirúrgica prévia
Divertículos localizados no esôfago inferior são os divertí-
A endoscopia digestiva é o padrão-ouro para avaliar e tratar as culos epifrênicos (nos 10 cm distais do esôfago) em geral 4 a
lesões provocadas por substâncias cáusticas ingeridas. O risco 8 cm da JEG, normalmente à direita do esôfago. Em mais de
das endoscopias tem sido minimizado pelo uso de endoscópios dois terços dos casos estão associados a distúrbios motores
flexíveis de diâmetro reduzido. As complicações relacionadas do esôfago. São raros e, na maioria dos casos, assintomáticos
com endoscopia são raras, e a realização do procedimento (só 15 a 20% são sintomáticos) e, portanto, apenas na vigên-
deve ser precoce a fim de estabelecer a extensão da lesão e cia de complicações deve-se cogitar o tratamento cirúrgico.
guiar a adequada terapia. A classificação endoscópica inicial é Resposta e.
acurada na predição de complicações, incluindo estenose eso-
fágica tardia. O ultrassom endoscópico é uma ferramenta útil
pela capacidade de definir a profundidade da lesão. 125. O que temos é um paciente portador de megaesôfago
Há consenso entre diversos autores de que a endoscopia diges- não avançado (grau II, dilatação de 4 a 7 cm), mas que não
tiva deve ser realizada nas primeiras 48 horas, pois tem a vanta- responde às medidas não cirúrgicas, e dessa forma deve-
gem de mostrar a extensão e a gravidade das lesões e, em casos mos conduzí-lo ao tratamento cirúrgico. Qual o melhor
de extrema gravidade, com lesões profundas e extensas, indi- procedimento? Originalmente descrita por Heller, a mio-
caria cuidados intensivos. Os casos de menor gravidade, com tomia cirúrgica do EEI tem sido modificada nas últimas
lesões superficiais, podem ser manejados com condutas clínicas décadas e pode ser realizada por laparoscopia, estando a
simplificadas e acompanhamento ambulatorial. Resposta d. conduta cirúrgica indicada nas fases. Iniciais da doença
com megaesôfago graus I e II. Nas miotomias, faz-se uma
incisão com 8 cm, sendo 5 cm no esôfago e descendo 3 cm
122. O transporte através do esôfago se faz por meio da mo- abaixo do cárdia, separando as fibras musculares longi-
tilidade do esôfago, cujas ondas são de três tipos:
tudinais e circulares hipertrofiadas da parede do esôfago
1- onda primária que se inicia com a deglutição, quando o es- responsáveis pela estenose esofágica.
fíncter superior do esôfago se relaxa, deslocando-se até a cárdia.
Pinotti e colaboradores preconiza a retirada de uma “fita”
2- onda secundária, independe da deglutição, sendo provo- muscular para evitar a recidiva. As miotomias modernas
cada por estímulos locais: distensão e presença de restos ali- são realizadas juntamente com uma cirurgia antirreflu-
mentares. Inicia-se depois da onda primária, propagando-se xo (fundoplicatura anterior) para prevenir complicações
com a mesma velocidade e confundindo-se com ela. Reforça,
a longo prazo. O tipo de fundoplicatura varia de acordo
assim, a deglutição (opção B correta!).
com a prática cirúrgica e ainda é motivo de debate. A es-
3- onda terciária, contração espontânea da musculatura lisa, cola europeia utiliza a fundoplicatura anterior recobrindo
sendo propulsiva. Em pessoas normais, raramente é encon- a área desnuda da mucosa esofágica com duas linhas de
trada, a não ser em idosos. Aparece com o comprometimento sutura opostas entre o fundo gástrico e as bordas laterais
do plexo mioentérico e também nas hérnias hiatais e no es- direita e esquerda da miotomia. A escola nacional segue a
pasmo esofagiano. Resposta b.
técnica descrita por Pinotti em que se realizam, além das
duas linhas de sutura já descritas, uma terceira ancorando
123. A injeção de toxina botulínica no EIE reduz a pressão desse o fundo gástrico à face lateral esquerda do esôfago antes
esfíncter pelo bloqueio da liberação da acetilcolina (a acetilcoli- de iniciar a miotomia. Essa linha de sutura evita a tensão
na contrai o EIE), e embora haja resposta satisfatória, seu efeito sobre as outras. A miotomia pode ser realizada tanto pela
não costuma perdurar por mais de 3 a 6 meses. Resposta a. via convencional quanto pela via laparoscópica, porém,

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nos serviços de referência para cirurgia do esôfago, a via

laparoscópica é preferencial. A maior complicação é o re-
fluxo gastroesofágico (RGE) não controlado em 10% dos
pacientes. Resposta b.
126. O procedimento de Heller isolado tem como prin-

cipal complicação esofagite de refluxo, e exatamente por
isso mesmo o procedimento à Pinotti (válvula antirrefluxo
posterolateroanterior esquerda) foi protocolado para tornar
mais efetiva a cirurgia e minimizar as complicações pós-ope-
ratórias. Após o procedimento, recidiva dos sintomas pode
ocorrer após cardiomiotomia por técnica inadequada (car-
diomiotomia incompleta) ou por cicatrização da miotomia
(reaproximação das bordas do esfíncter seccionado). Poderia Esofagomanometria na acalásia (relaxamento incompleto do
portanto parecer que a melhor opção fosse a A, miotomia esfíncter esofágico inferior [canal 4]/aperistalse [contrações
incompleta; assim fosse não haveria uma lacuna de tempo simultâneas] – canais 1, 2, 3). Resposta d.
tão longo quanto oito anos de período assintomático, sendo
assim o mais provável é que haja refluxo gastroesofágico per-
sistente à despeito da válvula antirrefluxo, mas mesmo assim 128 Obviamente não há relação com a cirurgia de Heller versus
esta questão deixa o candidato em uma inquietação absurda risco de carcinoma epidermoide, se houvesse alguma relação
querendo marcar a opção A. Gabarito oficial B. Resposta b. seria com adenocarcinoma caso uma válvula antirrefluxo não
seja confeccionada a ocorrência de refluxo poderia aumentar o
risco para DRGE e consequente esôfago de Barrett, mas habi-
127. As características manométricas na acalásia incluem: tualmente esta possibilidade não é real. Resposta d.
ausência de peristaltismo no corpo esofagiano;
relaxamento ausente ou incompleto do EEI; 129. O divertículo de Zencker corresponde ao mais comum dos
tônus pressórico basal do EEI elevado (> 45 mmHg); divertículos de esôfago, trata-se de um falso divertículo (pulsão,
somente mucosa e submucosa). O tratamento cirúrgico do di-
pressão intraesofageana maior que a pressão intragástrica. vertículo de Zencker sintomático podem comportar a excisão
Contrações simultâneas, repetitivas e com amplitude maior do divertículo (diverticulectomia), a miotomia do cricofarín-
que 60 mmHg podem ser observadas em alguns pacientes, geo, a suspensão do divertículo (diverticulopexia) e a ressecção
condição conhecida na literatura como acalásia vigorosa. endoscópica da parede comum ao divertículo e ao esôfago (em
pacientes selecionados com divertículos acima de 1 cm, conta-
Em alguns pacientes com acalásia, pode haver relaxamento to amplo da parede do divertículo com a parede esofágica, os
completo do EEI, o que se denomina relaxamento aparente resultados são semelhantes aos do tratamento cirúrgico). De
ou pseudorrelaxamento. Trata-se de pacientes com quadro um modo geral para divertículos pequenos (< 2 cm), somente a
clínico de início recente, esôfago pouco dilatado e mais jo- miotomia cricofaríngea é suficiente, entretanto para os divertí-
vens que o habitual. Estudo recente empregando manome- culos médios (2-4 cm) ou grandes (> 4 cm), a miotomia cricofa-
tria de alta resolução demonstrou que o pseudor-relaxamen- ríngea deve ser associada à ressecção. Resposta d.
to do EEI é produzido por encurtamento do corpo esofágico
e movimento cranial do EEI, movimento que coincide com a
130. O divertículo de Zencker, o mais comum de todos os diver-
elevação da pressão de repouso do corpo esofágico.
tículos do esôfago é um falso divertículo (de pulsão), adquirido,
A média de pressão do EEI é maior em pacientes com aca- que incide com maior frequência na população com mais de 50
lásia que nos grupos controles assintomáticos, embora o EEI anos e em homens, e resulta de uma área de fraqueza na região
seja hipertenso em, no máximo, 40% dos pacientes. cricofaríngea acima do músculo cricofaríngeo e abaixo do cons-
Estudos manométricos comparando a acalásia chagásica com tritor inferior da faringe (triângulo de Killian). Entre estes dois
grupos musculares há uma área enfraquecida através da qual a
a idiopática demonstram que, com grupo, a pressão de re-
mucosa e submucosa evaginam-se gradualmente, em consequên-
pouso do EEI é maior na acalásia idiopática. Em relação aos
cia das altas pressões geradas durante a deglutição. Este divertícu-
grupos controles assintomáticos, a pressão do EEI na acalásia
lo é também conhecido como acalásia cricofaríngea. Resposta d.
chagásica já foi descrita como semelhante ou menor.
Em relação ao corpo esofágico, um estudo comparativo entre
as acalásias idiopática e chagásica demonstrou que a amplitu- 131. O diagnóstico manométrico é compatível com acalásia. Na
de e duração das contrações são semelhantes. acalásia típica, os traçados da manometria mostram cinco acha-
dos clássicos: duas anormalidades do EEI e três do corpo esofá-
Quanto ao EES, um estudo empregando cateter com trans- gico. O EEI estará hipertenso com pressões em geral acima de 35
dutor em estado sólido demonstrou pressão do EES seme- mmHg, contudo, mais importante, ele falhará em relaxar com a
lhante em ambas as acalásias, porém menor que no grupo deglutição. O corpo do esôfago terá uma pressão acima da basal
controle na acalásia chagásica. (pressurização do esôfago) devido à eliminação incompleta de ar,

63
contrações simultâneas sem evidência de peristalse progressiva e recorrente nas provas), que corresponde à constrição fixa
formas de onda de baixa amplitude indicando ausência de tônus devido à retração fibrosa na junção escamocolunar; e o anel
muscular. Pronto, já temos o diagnóstico, vamos à melhor condu- “C” que corresponde à constrição transitória em junção gas-
ta terapêutica, que neste caso se resume ao procedimento cirúr- troesofágica pela ação do pinçamento diafragmático.
gico, esofagomiotomia com fundoplicatura parcial. A esofagecto- A etiologia do anel de Schatzki não é bem compreendida e, em
mia é considerada em qualquer paciente sintomático com esôfago geral, se acompanha de uma pequena hérnia hiatal e alguns
tortuoso (megaesôfago), fallha de mais de uma miotomia ou uma têm defendido que é um resultado de esofagite por refluxo,
estenose não passível de dilatação, ou diante de câncer. Nestes ca- portanto uma consequência da DRGE (pelo menos observado
sos uma esofagectomia trans-hiatal com ou sem preservação do em até 60% dos casos de portadores deste anel). Resposta c.
nervo vago, oferece um bom resultado a longo prazo. Resposta a.
135. As células ganglionares do plexo mioentérico (Auer-

132. Este é um tema a ser esperado todo ano nas provas de bach) servem de comunicação entre os estímulos vagais e a
RM. Este homem idoso, com regurgitação alimentar e halito- musculatura lisa do esôfago. Em consequência da destruição
se, tem já pelo relato clínico o diagnóstico de divertículo de de mais de 95% das células desses plexos, temos:
Zenker. O esofagograma mostra divertículo faringoesofagiano
Alterações do peristaltismo (aperistalse).
de 3 cm, o que fecha o diagnóstico. Trata-se de um divertículo
falso, pois é constituído somente de mucosa e submucosa, cuja Ausência ou diminuição do relaxamento da cárdia (acalá-
incidência aumenta com a idade (80% dos casos ocorrem em sia) em resposta à deglutição. No esfíncter esofágico infe-
pacientes com mais de 60 anos de idade) e o sexo masculino é rior, o relaxamento é ausente ou incompleto (acalásia), com
mais acometido (2:1). O diagnóstico é confirmado exatamente perda dos neurônios inibitórios do plexo mioentérico que
com o procedimento realizado neste paciente (esofagograma contêm os neurotransmissores óxido nítrico (NO) e peptí-
baritado), e a endoscopia pode ser perigosa e por vezes desne- dio intestinal vasoativo. Como a via excitatória colinérgica
cessária. A manometria esofágica é desnecessária e, em geral, é está preservada, e na ausência dos mecanismos inibidores,
normal. O tratamento endoscópico tem sido empregado com há aumento da pressão basal do EEI (opção D, correta!).
êxito em muitos centros. Neste caso, no qual temos um diver- A disfagia, principal manifestação da doença, é crônica, de
tículo de 3 cm (médio), a miotomia cricofaríngea deve ser as- longa duração (vários anos), e progressiva, ou seja, inicial-
sociada a diverticulopexia. Em divertículos menores basta a mente para sólidos, depois para pastosos e em seguida para
miotomia cricofaríngea. Resposta c. alimentos líquidos. A regurgitação caracteriza-se pela volta
do alimento para a cavidade oral sem náuseas e pode deter-
minar aspiração para a árvore respiratória, levando a bron-
133. Os divertículos verdadeiros envolvem todas as camadas copneumonia e mesmo a supurações pulmonares.
da parede esofágica, inclusive mucosa, submucosa e muscular. Nos casos avançados do grau III e no grau IV, com ou sem do-
Um divertículo falso consiste apenas de mucosa e submucosa. licomegaesôfago, utiliza-se a esofagectomia. Esta tem sido feita
Os divertículos de pulsão são divertículos falsos que ocorrem preferentemente sem toracotomia, também chamada trans-
em função de pressões intraluminais elevadas geradas por mediastinal. Nessa operação, executam-se uma laparotomia
distúrbios de motilidade anormais. Estas forças provocam a mediana supraumbilical e uma cervicotomia esquerda. A re-
herniação da mucosa e da submucosa através da musculatura construção do trânsito deve ser realizada com o estômago (eso-
esofágica. Um divertículo de Zenker e um divertículo epifrê- fagogastroplastia), embora em algumas situações seja necessária
nico caem na categoria de falso, ou seja, divertículos de pulsão. a utilização do cólon (esofagocoloplastia). A esofagogastroplas-
Divertículos de tração ou verdadeiros resultam de linfonodos tia tem como vantagem, em relação à esofagocoloplastia, o fato
mediastinais inflamatórios que aderem ao esôfago conforme de ser necessária apenas uma anastomose, enquanto na utiliza-
se curam e contraem, puxando o esôfago durante o processo. ção do cólon são necessárias três anastomoses. Resposta d.
Ao longo do tempo, as paredes esofágicas herniam, formando
uma bolsa externa, com formação do divertículo.
136. Todas as informações estão corretas, (leia com atenção)
Os divertículos epifrênicos encontram-se adjacentes ao dia-
EXCETO a opção A, já que nas fases iniciais da acalásia o
fragma no terço distal do esôfago, até 10 cm da GEJ. Eles são
tratamento é clínico e/ou dilatação endoscópica, bem como
mais frequentemente relacionados com o espessamento da
uso de toxina botulínica.
musculatura esofágica distal ou aumento da pressão intra-
luminal. Eles são divertículos de pulsão, ou falsos, que com Diversas medicações que agem na musculatura lisa e esfincte-
frequência estão associados a EED, acalásia e mais comu- riana foram utilizadas para tratamento da acalásia, entretanto
mente distúrbios NEM. Em pacientes nos quais a motilida- os resultados não são satisfatórios. As medicações atuam di-
de anormal não pode ser identificada, uma causa congênita minuindo a pressão do esfíncter inferior do esôfago, mas não
(síndrome de Ehlers-Danlos) ou traumática é considerada. produzem relaxamento adequado dele. As medicações incluem
Como com os divertículos do esôfago médio, os divertículos anticolinérgicos, nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, ago-
epifrênicos são mais comuns no lado direito e tendem a ter nistas β-adrenérgicos e teofilina. A nifedipina e o dinitrato de
colo grande. Resposta b. isosorbida provocam alívio sintomático em 50 a 80% dos pa-
cientes e provocam diminuição na pressão de repouso do EIE.
No entanto, efeitos colaterais como hipotensão e cefaleia são
134. Os anéis mais frequentes em esôfago distal são: anel de muitas vezes limitantes para o seu uso. Os resultados do trata-
Templeton ou anel “A”, que corresponde à constrição tran- mento farmacológico no longo prazo são desapontadores, de-
sitória do esôfago distal devido à contração do esfíncter in- vendo o seu uso restringir-se, quando muito, à forma adjuvante
ferior do esôfago; o anel de Shatzki ou anel “B” (este o mais ou quando há inoperabilidade por doenças concomitantes.

64
A dilatação apresenta índice de sucesso de 55 a 70% dos ca- ventral, e pode massagear manualmente o pescoço, após uma
sos, mas pode-se chegar a 90% de sucesso terapêutico com refeição, para esvaziar o saco. Tumefação do pescoço, ruídos
dilatações múltiplas. Cerca de 15 a 45% dos pacientes neces- de gorgolejo após a alimentação halitose e um gosto metálico
sitam de várias dilatações. amargo na boca são sintomas comuns. Resposta b.
O uso da toxina botulínica na acalásia é recente e os resulta-
dos no curto prazo variam entre 65 e 90% de alívio da disfa-
139. Qual o diagnóstico mais provável? Estamos diante de um
gia. No entanto, a recidiva dos sintomas é frequente, e apenas
paciente com síndrome de Boerhaave. A radiografia de tórax
60% dos pacientes continuam a ter alívio dos sintomas após
já mostra ar ao redor da aorta torácica, o que levanta a suspeita
seis meses da aplicação. O intervalo de duração da resposta
de perfuração do esôfago. O próximo passo é o estudo com
varia entre 0,7 e 1,2 ano após a aplicação.
esofagograma com contraste, evitando-se o uso de sulfato de
Estudos comparando a dilatação com a toxina botulínica bário, e, especialmente, os contrastes de alta osmolaridade (o
mostram eficácia imediata para alívio dos sintomas em am- contraste iodado de baixa osmolaridade é o de escolha), pro-
bas as modalidades terapêuticas. No entanto, no longo prazo curando identificar o extravasamento do contraste documen-
e considerando-se a relação custo-benefício, a superioridade tando a perfuração esofágica.
da dilatação é indiscutível. Resposta a.
A tomografia computadorizada na perfuração do esôfago vem
ganhando adeptos, especialmente no diagnóstico precoce e
137. De fato estenose é uma complicação evolutiva da DRGE mais acurado das complicações. Seus achados significativos
e que pode requerer tratamento cirúrgico, quando não hou- são: presença de coleções ou abscessos, pneumomediastino,
ver resposta ao tratamento com dilatação. derrame pleural, extravasamento de contraste, etc. A adição de
Cirurgia de Collis (gastroplastia de Collis), na qual é criada um neo- contraste por via oral pode, aos olhos de radiologistas expe-
esôfago, alongando o esôfago, é um procedimento utilizado para os rientes, substituir o esofagograma. Resposta a.
pacientes com esôfago curto ou estenose secundária à DRGE.
Manifestações clínicas chamadas de atípicas e de extraeso- 140. A causa mais comum de perfuração de esôfago é a ia-
fágicas, podem ser decorrentes do refluxo gastroesofágico. trogênica, principalmente em decorrência da endoscopia
Considera-se que a dor torácica não coronariana e a sensação digestiva alta diagnóstica ou terapêutica (opção A errada!),
de globo faríngeo (manifestações atípicas) e que manifesta- e o local mais comum de perfuração endoscópica é o terço
ções extraesofágicas respiratórias (tosse crônica, pneumonia superior, na região do músculo cricofaríngeo.
e bronquite), orais e otorrinolaringológicas possam também
A síndrome de Boerhaave é um caso típico de perfuração es-
ser decorrentes do refluxo gastroesofágico.
pontânea do esôfago. Esta síndrome consiste na perfuração es-
A despeito de resultados similares aos obtidos com o trata- pontânea do esôfago terminal, que ocorre após aumento súbito
mento clínico, a cirurgia oferece alívio prolongado dos sinto- na pressão intraluminal do esôfago. Em cerca de 80% dos casos
mas, podendo também ser mais vantajosa economicamente tal aumento na pressão intraluminal do esôfago deve-se a vômi-
nos casos de pacientes jovens que necessitariam de uso pere- tos, principalmente após ingesta alcóolica intensa. O local mais
ne de medicação. Estudos recentes apontam como vantagem comum de perfuração se dá na região posterolateral do esôfago
teórica para a cirurgia a contenção do refluxo, que vem sendo distal (opção C errada!). Dor é a queixa cardinal da perfuração
apontado como altamente agressivo à mucosa esofágica, não esofágica (opção D errada!). Hematêmese é rara. A radiogra-
apenas ácido (como no caso dos medicamentos), mas tam- fia de tórax sugere o diagnóstico da perfuração na maioria dos
bém alcalino, proveniente do duodeno. casos, evidenciando condensações mediastinais, ar no medias-
Hérnia hiatal por deslizamento (tipo I) é sete vezes mais co- tino, subdiafragmático ou subcutâneo e hidrotórax ou hidrop-
mum que a hérnia paraesofágica. Resposta b. neumotórax. Uma vez que se suspeite do diagnóstico, deve ser
realizado estudo radiológico com a administração via oral de
contraste hidrossolúvel. Contraste não hidrossolúvel, como o
138. O divertículo faringoesofágico de pulsão (Zencker) é o sulfato de bário, não deve ser utilizado. Resposta e.
mais comum dos divertículos esofágicos e é 3 vezes mais fre-
quente em homens do que em mulheres. Origina-se posterior-
mente na linha média do pescoço — acima do músculo crico- 141. É claro que a hipótese diagnóstica deste paciente é certa-
faríngeo e abaixo do constritor inferior da faringe (triângulo mente megaesôfago chagásico, não há necessidade de buscar
de Killian). Entre estes dois grupos musculares há uma área confirmação diagnóstica sorológica, já que trata-se de um pa-
enfraquecida através da qual a mucosa e submucosa evagi- ciente com história epidemiológica compatível. Megaesôfago
nam-se gradualmente, em consequência das altas pressões ge- grau III deve ser abordado com procedimento cirúrgico às
radas durante a deglutição. O divertículo de Zenker raramente custas de miotomia e medidas antirrefluxo. Caso se confirme
é visto em pacientes abaixo de 30 anos de idade; a maioria dos o diagnóstico de megacólon, a prioridade neste momento é o
pacientes tem mais de 60 anos. Embora seu óstio seja na linha tratamento do megaesôfago, já que neste momento o paciente
média, o saco projeta-se lateralmente, em geral para a região é passível de risco para broncoaspiração. Obviamente sabendo
paravertebral esquerda. O corpo do esôfago frequentemente que megaesôfago chagásico é fator de risco para câncer epider-
mostra padrões de motilidade anormais em pacientes com di- moide de esôfago, estando este paciente evoluindo com piora
vertículo de Zenker, e é comum uma hérnia de hiato associada. clínica, inclusive perda ponderal, torna-se necessário pergun-
Disfagia é o sintoma mais comum e está relacionada ao ta- tar, e esclarecer, o quadro atual é prórprio da história natural
manho do divertículo. O paciente regurgita alimento não da doença de Chagas esofágica, ou intercorrência com malig-
digerido para a boca, especialmente na posição em decúbito nidade? Logo, a EDA torna-se obrigatória. Resposta d.

65
142. Fazer eosfagografia neste momento é uma temeridade, nhos de grande diâmetro costumam impactar ao nível destes es-
visto o alto risco para broncoaspiração, já que esta paciente treitamentos, e sua abordagem terapêutica dependerá de sua lo-
não cosegue engolir nem a própria saliva. Há perda ponderal calização, forma, tamanho, consistência e risco de complicação.
relevante a despeito do aporte enteral. A maioria dos corpos estranhos que progridem até o estômago
Em relação ao tratamento dos estreitamentos de esôfago, a 1ª é passível de eliminação espontânea, considerando-se, como já
opção é tentar manter em programa de dilatação por sondas, enfatizamos anteriormente, como parâmetros para retirada ou
em alguns casos, sendo possível orientar o próprio paciente observação sua extensão e diâmetro. Considera-se que corpos
para que faça a dilatação em casa, com sonda de Maloney. estranhos com diâmetro superior a 2 e 2,5 cm, para crianças e
Entretanto, não se deve deixar de fazer avaliação endoscópica adultos, respectivamente, e maiores que 5 cm de extensão, têm
anual do esôfago com sequela para monitorar os efeitos do pouca probabilidade de progressão, devendo ser retirados. Se
refluxo gastroesofágico (geralmente, ocorre diminuição ou dentro destes limites, e não sendo pontiagudos, pode-se obser-
perda na contratilidade do esôfago) por conta da possibilida- var a possível eliminação espontânea, devendo ser abordados
de de associação com malignidade. endoscopicamente se não ultrapassarem o piloro após 3 dias
Em estreitamentos localizados, existe a possibilidade de code observação. Apesar das inúmeras descrições na literatura,
e da observação de todo o endoscopista na clínica diária, da
locação de prótese esofágica. O tratamento cirúrgico pode
progressão espontânea da grande maioria dos corpos estra-
ser considerado em dois momentos: durante a fase aguda,
nhos pontiagudos, sem complicações, não se justifica colocar
na avaliação inicial, ao constatar perfuração esofágica e
em risco a saúde do paciente quando o corpo estranho está
comprometimento extenso; e na fase de seguimento, quan-
acessível à abordagem terapêutica endoscópica.
do o tratamento conservador não permitiu a restituição da
permeabilidade normal do trânsito (comprometimento ex- O duodeno, entre as divisões do sistema digestório alto, é o
tenso ou intensa fibrose), ou por complicação/perfuração local onde menos são encontrados corpos estranhos. Uma
durante as dilatações, ou por associação com malignidade. vez tendo ultrapassado o piloro, os corpos estranhos rom-
bos tendem a progredir sem intercorrências. Isto pode não
Quando necessária na fase aguda, invariavelmente é realizada
acontecer com os corpos estranhos pontiagudos, que de-
uma esofagectomia ou esofagogastrectomia com esofagosto-
pendem apenas de um movimento fortuito da parede que
mia e gastrostomia ou jejunostomia. Para reconstrução poste-
favoreça a inserção de sua extremidade na mucosa. Uma
rior do trânsito (pós-aguda ou no seguimento), a interposição
vez fixados, são “empurrados” a cada movimento peristál-
do estômago é preferencial, porém, se existir comprometimen-
tico, através da parede dos órgãos. Quando encontrados ao
to gástrico, opta-se pela interposição do cólon. Resposta a.
exame endoscópico, são de fácil solução, com as mesmas
técnicas descritas anteriormente.
143. É que no relato da questão o preceptor já define o diagnós- O tratamento cirúrgico é indicado quando há falta de pro-
tico, mas vale a pena reforçar que esta é a história clássica do gressão do corpo estranho no TGI e em caso de compli-
divertículo de Zenker (divertículo faringoesofágico, divertícu- cação (perfuração, obstrução e hemorragia). No caso de
lo falso). Diante deste paciente com 64 anos de idade, torna-se corpos estranhos localizados no estômago e no intestino,
obrigatório fazer o diagnóstico diferencial com câncer de esôfa- em geral a conduta é o seguimento do objeto por meio de
go (opção A, correta!). É verdade, quando se trata de divertículo radiografias periódicas. Os objetos são geralmente elimi-
de Zenker, a EDA pode ser perigosa, pois existe risco de perfu- nados em 1 semana, mas podem levar até 3 a 4 semanas. O
ração do divertículo durante o procedimento. O melhor exame uso de laxativos e eméticos não é, em geral recomendado.
para divertículos é o esofagograma baritado (opção B, correta!). Resposta c.
Acalásia é simplesmente uma disfunção motora (a: ausência,
acalásia: relaxamento), e embora seja mais comum o compro-
145. Todas as afirmações estão corretas (guarde-as), EXCETO
metimento do EEI esta pode ocorrer no EES (opção C, correta!).
a opção B, já que cirurgia de Thal-Hatafuku utilizada no trata-
Para os divertículos pequenos, somente a miotomia cricofa- mento do megaesôfago, consiste em abertura do esôfago distal
ríngea é suficiente. Entretanto, para os divertículos médios e do estômago proximal, alargamento da cárdia com confec-
ou grandes, a miotomia cricofaríngea deve ser associada à ção de uma “prega” (“roseta”) de mucosa gástrica e fechamento
ressecção (diverticulectomia), diverticulopexia ou invaginada abertura do esôfago com um “remendo” (patch) gástrico.
ção do divertículo (opção D, errada!). Resposta d. Resposta b.
144. Uma pergunta rara, entre todas que anualmente são abor- 146. Este homem de meia-idade com queixas de disfagia
dadas dentro do módulo do aparelho digestivo. O esôfago tem crônica há pelo menos 10 anos, e que ultimamente se tornou
estrutura tubular, elástica, com peristalse propulsiva, necessária progressiva, relata uma perda ponderal sem importância
para empurrar o bolo alimentar até o estômago. Não é, no en- clínica uma vez que seria relevante, a constatação de perda
tanto, um tubo regular, apresentando três áreas de estreitamen- ponderal de 10% ou mais do peso habitual nos últimos seis
to: o esfíncter superior, constituído, basicamente, pelo músculo meses (este paciente relata perda de 5 kg nos últimos quatro
cricofaríngeo, área de tônus elevado, relaxando apenas durante anos). O estado geral é bom e o exame físico não mostra
a deglutição; o estreitamento aórtico, decorrente da pressão do sinais de desnutrição e/ou sinais de malignidade. Pois bem,
arco aórtico sobre parede esofágica; e o esfíncter inferior, área de tudo isto para dizer a você que o diagnóstico mais provável
alta pressão localizada entre o esôfago e o estômago. Há quem deste paciente não pode passar pela possibilidade de cân-
considere, ainda, um quarto estreitamento, correspondente à cer de esôfago, mas sim de distúrbios motores primários do
compressão pelo brônquio principal esquerdo. Os corpos estra- esôfago. Neste grupo de doenças a disfagia é a queixa clíni-

66
ca cardinal, de curso crônico, não raro, ao longo de vários tes que não tenham respondido satisfatoriamente após uma ou
anos, incidindo de forma contínua, lentamente progressiva, duas dilatações (opção C, correta!). A opção D é quase totalmen-
ou intermitente. A presença de tosse e falta de ar podem te verdadeira, já que se compararmos os dois métodos, o índice
ser justificadas principalmente quando a disfunção é oro- de perfuração e consequente mortalidade são superiores quando
faríngea, como, por exemplo, no divertículo de Zenker. Na comparamos o tratamento endoscópico de dilatação. Resposta a.
investigação diagnóstica o primeiro exame complementar a
ser feito nestes pacientes é o estudo radiológico contrastado
do esôfago. Esse procedimento pode identificar o divertícu- 149. O divertículo de Zenker, o mais comum dos divertículos
lo de Zenker, ondas terciárias, aperistalse, retenção alimen- esofageanos, é um divertículo adquirido, localiza-se posterior-
tar, megaesôfago e a clássica imagem em saca-rolhas do es- mente na hipofaringe pelo trígono de Killian, que é uma área
pasmo esofágico difuso. A endoscopia digestiva alta auxilia de fraqueza triangular existente entre as fibras dos constritores
no diagnóstico diferencial entre as doenças estruturais e as inferiores da faringe e as fibras circulares proximais do esôfago
disfunções motoras identificando, por um lado, lesões mu- e do músculo cricofaríngeo. Resposta b.
cosas inflamatórias, tumores, anéis, membranas, hérnias, e,
por outro lado, a motilidade anormal, a dilatação e o re-
150. Contaminação importante do mediastino e da cavidade
fluxo. Após realização do exame radiológico (esofagograma
pleural é frequente devido à grande força com que o conte-
baritado), não havendo lesão estrutural, a manometria é o
údo é propelido através da perfuração. Após, ocorre rápida
próximo passo. Resposta b.
perda de líquidos, causando hipovolemia e choque com ta-
quicardia, hipotensão e cianose. Esse processo é exacerbado
147. A acalásia é o distúrbio motor do esôfago mais comum pela sepse resultante da contaminação bacteriana que se ins-
e se caracteriza por distúrbio no relaxamento do esfíncter in- tala. Resposta b.
ferior do esôfago (opção A, correta!).
A disfagia é a manifestação que leva o paciente a procurar o 151. Os GIST se localizam preferencialmente no estômago (50%)
médico, sendo de longa duração (anos) e se instala de forma e no ID (25%), sendo raro a localização esofageana, mas quando
progressiva, inicialmente para sólidos, depois pastosos e mais ocorre, a localização é esôfago inferior. Os divertículos epifrênicos
tarde também para líquidos. A regurgitação é a segunda mani- se localizam no terço distal do esôfago (4 a 8 cm da JGE). O diver-
festação mais comum, podendo por vezes acarretar episódios tículo de Zencker é o mais comum dos divertículos do esôfago, e
de pneumonia. No adulto, podem ocorrer emagrecimento e resulta de uma área de fraqueza (triângulo de Killian) que envolve
caquexia e, na criança, retardo no desenvolvimento somático. o músculo cricofaríngeo, e que se caracteriza por uma incoorde-
Ao exame físico, encontra-se às vezes hipertrofia de parótidas, nação entre o relaxamento do EES e a contração da faringe, que
achado este que se deve à hiper-reatividade da glândula, em resulta em abertura limitada do segmento esfincteriano, durante
resposta à desnervação simpática (opção B, correta!). a passagem do bolo alimentar. Anel de Sckatzki não é membra-
Na evolução as complicações respiratórias como, pneumo- na, como o próprio nome diz, é anel, também denominado anel
nia, broncoespasmo e complicação com bronquiectasias são “B”, que corresponde à constrição fixa devido à retração fibrosa na
achados comuns nesta população, e não infrequente como junção escamocolunar. O anel de SHospital Angelina Carontzki
descrito na opção C (opção C, errada!). tem correlação casual confirmado com DRGE em cerca de 65%
dos casos. As membranas se localizam preferencialmente no esô-
Os plexos nervosos intramurais (de Auerbach) se encontram
fago superior, e a mais famosa é aquela que se associa à síndrome
em diferentes graus de destruição e observam-se perineuri-
de Plummer-Vinson: membrana esofageana, disfagia intermitente
te, neurite, ganglionite e periganglionite. Existe sempre uma
e anemia ferropriva, e não deficiência de B12. Resposta c.
fibrose intersticial entre as fibras musculares. Estes fatos jus-
tificam as ondas peristálticas ausentes ou mesmo disfuncio-
nais, e o relaxamento inadequado do esfíncter esofagiano in- 152. O tratamento do divertículo de Zenker é cirúrgico e
ferior, justificando pressões locais acima de 40 mmHg (opção consiste na exérese do divertículo (diverticulectomia), com-
D, correta!). Resposta c. pletada pela miotomia do músculo cricofaríngeo. Outra téc-
nica proposta, porém menos utilizada, é a diverticulopexia,
148. O tratamento clínico não oferece resultados duradouros que consiste na fixação do fundo do divertículo à parte alta
na maioria dos pacientes, e consiste em medidas dietético- da face posterior da faringe, também associada à miotomia
-comportamentais, associadas a medicamentos que dimi- do músculo cricofaríngeo. O tratamento endoscópico, in-
nuem a pressão do EEI, como os nitratos e os bloqueadores troduzido em 1993 por Martin-Hirsch, Newbegin e Collard,
dos canais de cálcio (nifedipina). A palavra “sempre” é ina- consiste na utilização de uma via transoral que expõe a pa-
dequada, visto a resposta frustrante diante desta conduta. A rede comum do divertículo, a qual é composta de mucosa,
injeção de toxina botulínica é uma alternativa para reduzir a submucosa, tecido fibroso e músculo do esfíncter esofágico
pressão do EEI, entretanto, o seu efeito não costuma perdu- superior. A referida parede é seccionada e clampeada com
rar por mais de 3 a 6 meses (opção A, errada!). um grampeador endocirúrgico. Outro tipo de tratamento
endoscópico pode ser feito mediante miotomia do septo situ-
A dilatação, entre as condutas não cirúrgicas é a mais efetiva (op- ado entre o saco diverticular e o esôfago cervical. Resposta e.
ção B, correta!). As dilatações podem ser realizadas com balões
hidrostáticos ou pneumáticos. Este procedimento está sempre
indicado no megaesôfago incipiente, para gestantes e pacien- 153. Este paciente jovem com diagnóstico de acalásia idio-
tes sem condições clínicas para tratamento cirúrgico. A maioria pática, tolerando somente alimentos líquidos, já não se be-
dos cirurgiões prefere indicar o tratamento cirúrgico aos pacien- neficia de medidas conservadoras, portanto é cirúrgico, o

67
procedimento mais adequado neste momento é a cardiomio- cender entre o esôfago e a coluna vertebral. A intensidade das
tomia videolaparoscópica com procedimento antirrefluxo. manifestações clínicas depende do tamanho do divertículo e do
Nas miotomias, faz-se uma incisão com 8 cm, sendo 5 cm grau de disfunção do músculo cricofaríngeo e geralmente piora
no esôfago e descendo 3 cm abaixo do cárdia, separando as com o tempo. Os sintomas iniciais são frequentemente discretos
fibras musculares longitudinais e circulares hipertrofiadas da e incluem irritação e/ou sensação de corpo estranho na faringe.
parede do esôfago responsáveis pela estenose esofágica. A es- Quando o divertículo aumenta de tamanho, a disfagia, que pode
cola nacional segue a técnica descrita por Pinotti para a con- evoluir para obstrução intensa, torna-se o principal sintoma. A
fecção de válvula antirrefluxo em que realizam-se, além das disfagia deve-se ao enchimento do divertículo por alimentos
duas linhas de sutura já descritas, uma terceira ancorando e saliva que comprimem o esôfago. Pode ocorrer regurgitação
o fundo gástrico à face lateral esquerda do esôfago antes de de alimentos não digeridos e saliva acumulados no divertículo,
iniciar a miotoma. Essa linha de sutura evita a tensão sobre que ocasionalmente podem ser aspirados e causar tosse, asfixia,
as outras. A miotomia pode ser realizada tanto pela via con- bronquite, pneumonia aspirativa e abscesso pulmonar. A reten-
vencional quanto pela via laparoscópica, porém, nos serviços ção e a consequente putrefação de alimentos no divertículo cau-
de referência para cirurgia do esôfago, a via laparoscópica é a sam halitose. O paciente pode queixar-se de barulho no pescoço
preferencial. A maior complicação é o refluxo gastroesofági- à deglutição, pela entrada de alimentos no divertículo. A disfa-
co (RGE) não controlado em 10% dos pacientes. A indicação gia intensa pode limitar a ingestão de nutrientes e causar perda
de esofagectomia fica para a forma mais acentuada de acalá- de peso e desnutrição. Nos divertículos grandes, o exame físico
sia, dolicomegaesôfago (grau IV). Resposta e. pode eventualmente revelar uma massa cervical de consistência
mole, que pode esvaziar-se à compressão.
Para os divertículos pequenos, somente a miotomia cricofa-
154. O local mais comum de perfuração iatrogênica do esôfago
ríngea é suficiente. Entretanto, para os divertículos médios
é o terço superior, na região do músculo cricofaríngeo. Por inci-
ou grandes, a miotomia cricofaríngea deve ser associada à
são cutânea, na borda anterior do músculo esternocleidomasto-
ressecção (diverticulectomia), diverticulopexia ou invagina-
ídeo esquerdo, identifica-se o local da perfuração e estabelece-se
ção do divertículo. Resposta b.
a conduta cirúrgica; geralmente opta-se pela sutura primária do
ferimento e drenagem. Nas lesões de esôfago torácico, quan-
do precoces (menos de 24 horas), pode ser realizada a ráfia 156. A perfuração espontânea acomete muitas vezes pacientes
do ferimento através de abordagem cirúrgica por toracotomia sem doença esofagiana prévia, mas cerca de 10% dos pacientes
e drenagem ampla para ferimentos puntiformes ou pequenos. apresentam esofagite de refluxo, divertículo duodenal e carcino-
Para ferimentos extensos indica-se a esofagectomia com ou ma. A ruptura abrange todas as camadas da parede esofagiana e
sem anastomose primária, dependendo da condição clínica do ocorre mais frequentemente na face posterolateral esquerda do
paciente e do grau de contaminação da cavidade. Nas duas si- esôfago inferior. O segundo local mais comum é o esôfago mé-
tuações anteriores, é recomendada a realimentação inicial por dio do lado direito, no nível da veia ázigos. A ruptura resulta da
sonda enteral e a realimentação via oral somente após 7 a 10 excessiva pressão exercida sobre o esôfago por vômitos e eructa-
dias, preferencialmente após estudo contrastado, especialmente ções. Também pode ocorrer no trabalho de parto, nas convulsões,
nos ferimentos torácicos. Quando as perfurações torácicas são no levantamento de peso e na asma. A pleura subjacente é lace-
diagnosticadas e tratadas tardiamente o paciente pode ter qua- rada de tal maneira que tanto o tórax quanto o mediastino são
dro clínico grave de mediastinite com choque séptico. Nessas contaminados. A dor é a queixa mais importante. Hematêmese é
ocasiões têm preferência a esofagectomia com drenagem ampla rara e, quando presente é de pequeno volume. Condensações me-
mediastinal e torácica e a realização da gastrostomia ou da jeju- diastinais, ar no mediastino, subdiafragmático ou subcutâneo e
nostomia para realimentação, com a reconstrução do trânsito hidrotórax ou hidropneumotórax são achados frequentes nas ra-
programada para uma fase posterior. Em todas as situações an- diografias simples de tórax e abdome. Uma vez que se suspeita do
teriores associa-se o uso de antibióticos. Resposta d. diagnóstico, deve ser realizado estudo radiológico com a adminis-
tração via oral de contraste hidrossolúvel. Contraste não hidros-
solúvel, como o sulfato de bário, não deve ser utilizado. A TC de
155. O divertículo faringoesofágico é falso (divertículo de Zen-
tórax é também parte desta investigação (a EDA não é exame de
cker), pois é constituído somente de mucosa (e submucosa) e é
primeira linha). Antibióticos de largo espectro, jejum, reposição
uma condição adquirida, cuja incidência aumenta com a idade.
hidroeletrolítica e colocação de sonda nasogástrica para descom-
Setenta a oitenta porcento dos divertículos ocorrem em pacien- pressão do estômago devem ser implementados. Drenagem pleu-
tes com mais de 60 anos. A proporção entre homens e mulheres ral e nutrição parenteral total ou dieta por jejunostomia devem
é de dois para um. A incidência é de 0,1 a 1,8% dos exames ra- ser utilizadas. A perfuração do esôfago torácico pode ser tratada
diológicos contrastados do trato gastrointestinal alto e é o diver- conservadoramente se o extravasamento for pequeno. As ruptu-
tículo mais comum do esôfago. O divertículo faringoesofágico ras esofágicas maiores devem ser reparadas, se diagnosticadas até
forma-se em decorrência do aumento da pressão intraluminar 24 h após a lesão. A sutura da laceração deve ser protegida (refor-
faríngea, que se dá durante a deglutição, em consequência da çada) com o fundo gástrico ou, mais raramente, com retalhos vas-
obstrução funcional (contração) do músculo cricofaríngeo. Esse cularizados, como enxertos pediculados de músculos intercostais,
aumento da pressão associado a uma área de fraqueza da mus- pericárdio e pleura parietal. A simples sutura de lesões extensas
culatura da parede faríngea posterior, a qual é conhecida como resulta em altas taxas de deiscência. Os casos diagnosticados tar-
triângulo de Killian, causa a formação de divertículo. diamente, com mais de 24 h a 72 h de perfuração, frequentemente
A localização do divertículo faringoesofágico é constante, na requerem alguma forma de exclusão esofágica, geralmente esofa-
face posterior da faringe entre o músculo cricofaríngeo (es- gostomia cervical e gastrostomia, associada à jejunostomia para
fíncter esofágico superior) e o músculo tireofaríngeo. Uma vez suporte nutricional. Portanto, opção C, mas deixando a ressalva
formado, o divertículo tende a aumentar de tamanho e a des- quanto a opção E. Resposta c.

68
157. Estamos diante de um caso de acalásia (chagásica ou idio- trico ou, mais raramente, com retalhos vascularizados, como
pática). Para o diagnóstico é necessário manometria, raio X con- enxertos pediculados de músculos intercostais, pericárdio e
trastado do esôfago e endoscopia. A manometria é o estudo de pleura parietal. A simples sutura de lesões extensas resulta em
eleição quando se suspeita de acalásia. Os achados clássicos da altas taxas de deiscência. Os casos diagnosticados tardiamen-
acalásia são a ausência de peristalse primária esofágica, relaxa- te, com mais de 24 a 72 horas de perfuração, frequentemente
mento inadequado e aumento do tônus do EEI. As amplitudes requerem alguma forma de exclusão esofágica, geralmente
de contração são tipicamente baixas (10 a 40 mmHg) e podem esofagostomia cervical e gastrostomia, associada à jejunos-
ser repetitivas. O termo “acalásia vigorosa” é usado, algumas tomia para suporte nutricional. Uma pergunta simples, um
vezes, nos casos de peristalse com contrações de amplitudes comentário mais pleno, reforçando assim possibilidades de
normais ou até mesmo elevadas no corpo esofágico. A pressão novas perguntas sobre o mesmo assunto. Resposta a.
no EEI está geralmente elevada (nunca diminuída), mas pode
estar normal (10 a 45 mmHg) em mais da metade dos pacientes.
O estudo contrastado com bário mostra um esôfago dilatado e 161. A síndrome de Boerhaave é definida como ruptura espon-
um afilamento em sua porção distal. A endoscopia confirma os tânea do esôfago, que incide habitualmente na porção distal do
diagnósticos anteriores de retenção alimentar e dilatação esofá- esôfago, 3-5 cm da JEG. A sintomatologia clássica é dor, que
gica. Alguns tumores da junção esofagogástrica podem produ- pode ser seguida de dispneia e cianose e outros sinais relacio-
zir pseudoacalásia, de modo que todos os pacientes com sus- nados ao desenvolvimento do hidropneumotórax. Hematêmese
peita de acalásia devem ser submetidos à endoscopia digestiva é rara, e quando presente é de pequeno volume comparada ao
alta. Conforme o grau de dilatação do esôfago medido em cen- sangramento associado à síndrome de Mallory-Weiss. O diver-
tímetros no raio X, o megaesôfago é classificado em graus I, II, tículo de Zencker ou faringoesofágico é falso, pois é constituído
III e IV sendo os dois últimos encontrados em fases avançadas somente de mucosa (e submucosa) e é uma condição adquirida,
da doença e com indicação cirúrgica definida. Esta paciente tem cuja incidência aumenta com a idade. A sintomatologia depen-
acalásia grau II (dilatação de 4-7 cm), sendo assim o tratamento de do tamanho do divertículo e do grau de disfunção do mús-
mais efetivo é esofagomiotomia a Heller. Resposta d. culo cricofaríngeo e geralmente piora com o tempo. Disfagia
é o principal sintoma. A retenção e a consequente putrefação
de alimentos no divertículo causam halitose. O paciente pode
158. Lesão traumática do esôfago é, geralmente, resultado de queixar-se de barulho no pescoço à deglutição, pela entrada de
trauma penetrante. A lesão contusa é causada por um golpe alimentos no divertículo. Pode ocorrer regurgitação que podem
de forte intensidade no abdome superior, levando à expul- complicar com pneumonia e abscesso pulmonar. O anel de
são forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, produzindo Schatzki é uma estenose pequena que envolve somente a muco-
lacerações no esôfago inferior. Resulta em mediastinite, e a sa e submucosa (sem comprometimento da muscular própria) e
ruptura para o espaço pleural causa empiema. O quadro clí- é revestido por epitélio escamoso na parte superior e por epitélio
nico é igual ao da ruptura pós-hemética. Deve-se considerar colunar na parte inferior, com vários graus de fibrose submu-
uma possível lesão de esôfago quando houver pneumotórax cosa. Esse anel é restrito à junção escamocolunar na transição
ou hemotórax à esquerda sem fratura de costela, em pacien- antômica esofagogástrica e está invariavelmente associado à
te vítima de golpe em região esternal inferior ou epigástrica hérnia de hiato esofágico. Síndrome de Mallory-Weiss consiste
e quando houver eliminação de conteúdo gástrico no dreno em lacerações lineares, não perfurantes, similares a fissuras, na
torácico. Nas lesões penetrantes do pescoço, o esôfago é atin- mucosa da região da cárdia do estômago e no esôfago inferior.
gido em torno de 4% dos casos. Não há indicação de abordar A classificação de Savary-Miller é utilizada para classificar a eso-
o tórax em todos os casos, e este é um enfoque em particular fagite péptica.
quando se trata de lesão cervical. As lesões torácicas devem
ser encaradas sempre como de maior gravidade, com maior
risco de evolução para choque, inclusive choque séptico. O Classificação de esofagite péptica de
esôfago cervical é o mais atingido por arma branca e o esôfa- Savary-Miller modificada
go torácico por arma de fogo. Resposta b.
Grau Descrição
159. Megaesôfago chagásico evolui insidiosamente, com disfagia 0 Normal

progressiva e intermitente, marcada de períodos de acalmia. Pode Uma ou mais erosões, não confluentes, lineares ou ova-
levar a perda ponderal significativa, com prejuízo do estado nu- 1
lares, comprometendo uma única prega longitudinal
tricional. Na radiografia contrastada, calibre maior que 10 cm é
dolicomegaesôfago. O tratamento mais efetivo é o cirúrgico, prin- Múltiplas erosões, confluentes ou não, comprome-
cipalmente para as formas mais avançadas de doença. Resposta c. 2 tendo mais de uma prega longitudinal, sem envolvi-
mento circunferencial do esôfago
Erosões confluentes, comprometendo circunferen-
160. A síndrome de Boerhaave ocorre após aumento súbito 3
cialmente o esôfago
na pressão intraluminal do esôfago, e em 80% dos casos deve-
-se a vômitos, principalmente após ingesta alcoólica intensa. Lesões crônicas - úlceras, estenoses e esôfago curto -
4
Em quase todos os casos, a rotura ocorre no esôfago distal, isoladas ou associadas a lesões dos graus 1 a 3
sendo geralmente longitudinal e de tamanho pequeno (3-5
Epitélio de Barrett em continuidade com a linha Z,
cm acima da JEG). Esta síndrome incide mais em homens en-
5 circunferencial ou não, isolado ou associado a lesões
tre 40 a 60 anos. As rupturas esofágicas maiores devem ser re- dos graus 1 a 4
paradas, se diagnosticadas até 24 horas após a lesão. A sutura
da laceração deve ser protegida (reforçada) com o fundo gás- Resposta e.

69
162. As controvérsias sobre o divertículo faringoesofágico sentam anatomia bastante variada. Os pilares diafragmáticos
(Zenker) continuam atuais, e o enunciado não contribui para nascem das segunda, terceira e quarta vértebras lombares e
uma melhor decisão, pois se optarmos pela conduta mais tra- se inserem na porção tendinosa do diafragma. Existe uma
dicional ficaremos com a miotomia do músculo cricofaríngeo e predominância do pilar direito na formação do hiato esofá-
ressecção do divertículo. Se levarmos em conta a idade (embora gico. A variação mais encontrada é aquela em que o pilar di-
a questão não mencione restrições clínicas) optaremos pelo tra- reito forma dois braços, direito e esquerdo, que circundam o
tamento endoscópico com a miotomia. Gabarito oficial e. esôfago, e o pilar esquerdo reforça o braço esquerdo do pilar
direito. Outra variação, também frequente, é aquela em que
ambos os pilares diafragmáticos se dividem antes de circun-
163. Mosher, Seiffert e Dohlman desenvolveram um método darem o esôfago. Resposta b.
endoscópico para o tratamento do divertículo de Zenker que
consiste na divisão do septo entre o saco diverticular e o esô-
fago cervical. Entretanto, os mesmos autores abandonaram 166. A manometria é o estudo de eleição quando se suspeita
esta forma de tratamento devido à alta incidência de com- de acalásia. Os achados clássicos da acalásia são a ausência
plicações como mediastinite. Em 1960, Dohlman e Mattson de peristalse primária esofágica, relaxamento inadequado e
reintroduziram e popularizaram a via endoscópica com um aumento do tônus do EEI. As amplitudes de contração são
refinamento da técnica utilizando a eletrocoagulação e o laser tipicamente baixas (10 a 40 mmHg) e podem ser repetitivas.
de CO2. Este procedimento apresenta resultados satisfatórios O termo “acalásia vigorosa” é usado, algumas vezes, nos ca-
e no pós-operatório a taxa de complicação é pequena. Nes- sos de peristalse com contrações de amplitudes normais ou
te caso, de um paciente com diverticulite (é o que a questão até mesmo elevadas no corpo esofágico. A pressão no EEI
menciona) após o tratamento clínico com antibioticoterapia, está geralmente elevada (nunca diminuída), mas pode estar
o procedimento cirúrgico que resultaria em menor morbida- normal (10 a 45 mmHg) em mais da metade dos pacientes.
de é a cirurgia de Dohlman. Resposta a. Características manométricas na acalásia incluem:
ausência de peristaltismo no corpo esofageano;
164. Na acalásia os parâmetros manométricos se caracterizam por: relaxamento ausente ou incompleto do EIE;
ausência de peristaltismo no corpo esofageano; tônus pressórico basal do EIE elevado;
relaxamento ausente ou incompleto do EIE;
pressão intraesofagiana maior que a pressão ingástrica.
tônus pressórico basal do EIE elevado;
mmHg
pressão intraesofagiana maior que a pressão ingástrica. Faringe
200
0
No esôfago em quebra nozes (nutcrackr esophagus), observa-se Esfíncter 200
contrações peristálticas de elevada amplitude, principalmente esofágico
superior 0
no esôfago distal, alcançando valores acima de 180 mmHg. O Esôfago 80
espasmo esofagiano segmentar apresenta-se como disfunção Superior 0

80
motora não específica com contrações de baixa amplitude
(inferiores a 30 mmHg) denominada de motilidade ineficaz. Médio 0
80
O esfíncter esofagiano inferior hipertenso é definido pela pre- Inferior 0
sença de EIE com pressão basal que excede em muitos casos Esfíncter 80
45 mmHg, mas de um modo geral, maior do que 30 mmHg. esofágico
inferior 0
Tanto relaxamento do esfíncter esofagiano superior e o peris- Normal Esclerodermia Acalasia Espasmo Paralisia
esofágico faríngea
taltismo do corpo esofágico são normais. Resposta d. difuso
Resposta b.
165. O músculo cricofaríngeo separa a faringe do esôfago.
O esfíncter esofágico superior é formado pelo músculo cri-
cofaríngeo, que se mescla superiormente com fibras distais 167. O divertículo epifrênico ou supradiafragmático é uma
herniação da mucosa (divertículo falso), que ocorre nos 10 cm
do músculo constritor inferior da faringe e, inferiormente,
distais do esôfago. A maior incidência é em homens de meia-
com as fibras circulares da musculatura esofágica cervical. O
-idade. A etiologia do divertículo epifrênico está relacionada
esfíncter esofágico superior mede aproximadamente 3 a 5 cm
a aumento da pressão intraesofágica que causa protrusão da
de comprimento e, manometricamente, caracteriza-se por mucosa através da camada muscular (divertículo de pulsão).
uma zona de alta pressão, principalmente no nível do mús- Quase todos os divertículos epifrênicos estão associados a
culo cricofaríngeo, como pode ser demonstrado por estudos distúrbios da motilidade esofágica, como acalásia (o mais co-
fluoroscópicos. Na face posterior, no nível da junção esofági- mum), espasmo difuso, hérnia de hiato e/ou esofagite de reflu-
ca, não existe a formação da rafe mediana, apresentando-se xo e estenose esofágica. Raramente, os divertículos epifrênicos
uma zona de fraqueza (triângulo de Killian) por onde sur- são congênitos, como na síndrome de Ehlers-Danlos, e nesses
gem os divertículos. As paredes faríngeas são suportadas por casos são verdadeiros. Outras causas raras associadas a diver-
inserções nas cartilagens: epiglote, aritenoide, cuneiforme e tículos epifrênicos incluem esclerodermia, estenose esofágica
cricoide. A passagem do esôfago para o abdome, através do e fraqueza da parede muscular decorrente de secção muscular
diafragma, é feita pelo hiato esofágico, que, na realidade, é cirúrgica prévia, pós-escleroterapia ou após outro tipo de trau-
um segmento formado pelos pilares diafragmáticos que apre- ma esofágico.

70
As manifestações clínicas presentes, em geral são causadas A injeção de toxina botulínica no EIE reduz a pressão desse
pelos distúrbios motores das doenças associadas e não pelo esfíncter pelo bloqueio da liberação da acetilcolina (a acetil-
divertículo. Entretanto, ocasionalmente disfagia, dor epigás- colina contrai o EIE). Entretanto, o seu efeito não costuma
trica ou retrosternal, tosse, halitose, regurgitação e aspiração perdurar por mais de 3 a 6 meses.
pulmonar podem ocorrer. O diagnóstico é estabelecido pelo A dilatação da cárdia tem como objetivo romper as fibras
esofagograma. Endoscopia e manometria esofágica podem ser musculares do EIE, diminuindo a sua pressão e, assim,
importantes para determinar o fator etiológico. O tratamento permitindo a passagem dos alimentos. A dilatação pode
é indicado somente aos pacientes com sintomas importantes ser realizada com balões hidrostáticos ou pneumáticos. A
decorrentes do divertículo e consiste em diverticulectomia, complicação mais grave da dilatação da cárdia é a perfu-
esofagomiotomia extramucosa extensa e correção da causa bá- ração do esôfago. Mais recentemente, a incidência da per-
sica, como hérnia de hiato. Como a miotomia frequentemente furação do esôfago diminuiu com a introdução de novos
se estende através do esfíncter esofágico inferior, é importante dilatadores, que podem ser inseridos sob visão direta atra-
complementar a operação com a realização de uma fundopli- vés da endoscopia.
catura parcial (operação de Toupet ou Lind) para evitar refluxo
gastroesofágico. Doenças que causam o divertículo, como hér- A dilatação forçada da cárdia está indicada no megaesô-
nia de hiato e acalásia do esôfago, devem também ser corrigi- fago incipiente, para gestantes e pacientes sem condições
das durante a operação. Atualmente, todos os procedimentos clínicas para tratamento cirúrgico (idosos, cardíacos, re-
podem ser realizados com bons resultados por via laparoscó- nais crônicos etc.). Muitas pacientes necessitam repetir
pica ou toracoscópica. A taxa de sucesso para as técnicas aber- a dilatação depois de períodos variáveis. A maioria dos
tas e laparoscópicas são similares, com bons resultados em 80 cirurgiões prefere indicar o tratamento cirúrgico aos pa-
a 90% dos pacientes, com acompanhamento por vários anos. cientes que não tenham respondido satisfatoriamente após
Resposta d. uma ou duas dilatações.
Espasmo esofágico difuso é de tratamento essencialmente clí-
nico, com bloqueadores do canal de cálcio, nitratos e nitero-
168. Disfagia cervical associada a deficiência de ferro, pode glicerina (que atuam relaxando a musculatura), associados a
ser compatível com síndrome de Plummer Vinson, dessa for- antidepressivos tricíclicos (moduladores da dor). A cirurgia
ma o tratamento diz respeito à membrana esofageana, sendo está indicada em doentes estáveis psicologicamente e com do-
assim dilatação esofágica e consequentemente correção do ença grave e consiste em esofagomiotomia longa. Resposta e.
distúrbio nutricional.
O anel de Schatzki em geral é tratado com bom resultado por
dilatação esofágica e administração de bloqueadores de bom- 169. Esta descrição é compatível com divertículo de Zencker
ba de prótons para controle da esofagite de refluxo. Depen- (ou divertículo faringoesofágico). O divertículo faringo-
dendo da intensidade da esofagite e da duração do refluxo esofágico é falso, pois é constituído somente de mucosa (e
gastroesofágico, indica-se uma operação antirrefluxo por via submucosa) e é uma condição adquirida, cuja incidência au-
videolaparoscópica. menta com a idade. Setenta a oitenta porcento dos divertícu-
los ocorrem em pacientes com mais de 60 anos. A proporção
Disfagia severa devido a esfíncter superior esofágico anormal, entre homens e mulheres é de dois para um. A incidência é
diz respeito ao divertículo faringoesofágico, ou seja divertículo de 0,1 a 1,8% dos exames radiológicos contrastados do trato
de Zencker, dessa forma o tratamento consiste em miotomia, e gastrointestinal alto e é o divertículo mais comum do esô-
na dependência do tamanho do divertículo, diverticulectomia. fago. O divertículo faringoesofágico forma-se em decorrên-
Classificação de Rezende et al. (1960), para acalásia é ba- cia do aumento da pressão intraluminar faríngea, que se dá
seada na retenção do contraste, no diâmetro, na atividade durante a deglutição, em consequência da obstrução funcio-
contrátil, na tonicidade do segmento inferior e no alonga- nal (contração) do músculo cricofaríngeo. Esse aumento da
mento do órgão. pressão associado a uma área de fraqueza da musculatura da
Grupo I: esôfago de calibre aparentemente normal ao exame parede faríngea posterior, a qual é conhecida como triângulo
radiológico. Trânsito lento. Pequena retenção do contraste. de Killian, causa a formação de divertículo. Resposta d.
Grupo II: esôfago com pequeno a moderado aumento de
calibre. Apreciável retenção de contraste. Observam-se, 170. A principal manifestação clínica dos divertículos de esôfa-
com frequência, ondas terciárias, associadas ou não a hi- go é a disfagia. Outras manifestações como odinofagia, hemor-
pertonia do esôfago inferior. ragia e perfuração são de baixíssima prevalência. Resposta b.
Grupo III: esôfago com grande aumento de calibre. Hipo-
tonia do esôfago inferior. Atividade motora reduzida ou
inaparente. Grande retenção do meio de contraste. 171. A doença de Chagas, em sua manifestação digestiva, se
caracteriza pela destruição dos plexos mioentéricos principal-
Grupo IV: dolicomegaesôfago: esôfago com grande capa- mente de Auerbach, devido a injúria causada pelo Tripanos-
cidade de retenção, atônico, alongado, dobrando-se sobre soma, tipicamente na região esofágica e colônica. Há um dis-
a cúpula diafragmática. túrbio de motilidade associado à ausência de relaxamento ou
O tratamento clínico não oferece resultados duradouros na relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior. Sen-
maioria os pacientes. Consiste em medidas dietético-com- do assim, o esôfago tenta vencer a obstrução mecânica e come-
portamentais assoadas a medicamentos que diminuem a ça a dilatação esofágica. Outra característica manométrica são
pressão basal do EIE, como nitratos e bloqueadores de canal ondas peristálticas completamente incoordenadas, causando
de cálcio (nifedipina). dificuldade na progressão da contração esofágica. Resposta a.

71
172. Vamos analisar item por item: síndrome de Boerhaave 175. Esta é uma pergunta rara, aliás a primeira em muitos
caracteriza-se pela ruptura de todas as camadas do esôfago em anos. O quadro clínico a princípio parece ser de DRGE, no
consequência ao aumento súbito e intenso da pressão intra- entanto a pHmetria foi normal e a EDA não mostrou sinais
-abdominal. Mallory-Weis é a laceração da mucosa e submu- de esofagite, portanto os dois melhores métodos para o diag-
cosa na JEG evoluindo com sangramento. A lesão do esôfago nóstico de DRGE foram negativos. Esta paciente apresenta
cervical é a mais comum, pois este é mais exposto. As lesões asma recente, eosinofilia no hemograma, e a EDA evidencia
traumáticas do esôfago realmente são raras, as mais frequentes erosões longitudinais, formações anulares “esôfago enruga-
são as lesões pós-endoscopia digestiva alta. Resposta c. do”, aspectos estes compatíveis com esofagite eosinofílica.
Por tratar-se de uma condição rara, vamos nos estender mais
173. Divertículos de esôfago podem ser de dois tipos: falsos neste comentário.
ou de expulsão (associados a distúrbios motores, portanto de A incidência e a prevalência da EE (esofagite eosinofílica)
etiologia funcional), ou verdadeiros ou de tração (associados é desconhecida. A enfermidade afeta mais homens do que
a processos inflamatórios periesofágicos, culminando com a mulheres e mais crianças do que adultos. Embora a EE possi-
tração da parede do esôfago e consequente divertículo). Os velmente continue subdiagnosticada, nos últimos anos o nú-
divertículos falsos estão próximos a áreas de alta pressão in- mero de casos de EE parece estar aumentando, não obstante
traluminal (próximo do cricofaríngeo e no esfíncter esofa- esta observação pode estar sendo influenciada pelo maior re-
giano inferior), expulsando a mucosa entre as fibras da ca- conhecimento da doença entre os adultos pelos gastroentero-
mada muscular, e por este aspecto são falsos. Os verdadeiros logistas e patologistas, estes últimos, especificando o número
surgem por uma tração excessiva de toda parede do esôfago de eosinófilos visualizados nas biópsias da mucosa esofagia-
que acaba constituindo o divertículo. São mais localizados no
na, aspecto de fundamental importância para o diagnóstico.
esôfago torácico, próximo do mediastino, área onde linfono-
dos podem hipertrofiar e ocasionar esta tração que descre- A apresentação clínica da EE em crianças é semelhante aos
vemos anteriormente. O tratamento é distinto dependendo sintomas associados com a doença do refluxo gastroesofági-
do tipo. Nos falsos está indicada diverticulectomia associado co. Sintomas característicos incluem vômitos, regurgitação,
a miotomias para alívio da pressão interna aumentada na pirose, dor epigástrica e recusa à alimentação; adolescentes
região. Nos falsos há risco de estase (já que não há camada frequentemente se queixam de disfagia. Os sintomas podem
muscular), que pode levar a complicações tipo perfuração estar presentes por anos, mas a sua característica intermi-
ou displasia da mucosa até neoplasias. Os verdadeiros, como tente pode tornar o diagnóstico de EE difícil. Aproxima-
possuem todas as camadas normais, raramente cursam com damente 50% das crianças com a doença também exibem
estase e, portanto com sintomas e complicações, estando in- outros sinais de alergia, incluindo broncoespasmo, rinite
dicado cirurgia apenas nestas eventualidades. Resposta d. alérgica e equizema. Usualmente, existe uma forte história
familiar de alergia alimentar e outras desordens alérgicas.
Nos adultos, o diagnóstico ocorre habitualmente entre a 3ª
174. Veja a descrição a seguir:
e a 4ª década de vida, embora os sintomas frequentemente
* estejam presentes já por um longo período de tempo. A re-
1
lação homem: mulher é de 4:1. É comum a história pessoal
ou familiar de asma, rinite alérgica, dermatite atópica, aler-
gia a drogas e alimentos. Os exames complementares reve-
a lam eosinofilia no sangue periférico, níveis séricos aumen-
tados de IgE em 20 a 60% dos pacientes e testes cutâneos
2 e testes RAST (radioallergosorbent) positivos para alergia.
Os principais sintomas são disfagia para alimentos sólidos,
impactação do bolo alimentar, pirose, dor torácica, dor ab-
dominal inespecífica.
b
Os principais achados endoscópicos são:
Estenoses, muitas vezes em esôfago proximal;
Formações anelares do esôfago - “esôfago enrugado”;
3
Erosões lineares longitudinais;
Placas brancas - microabscessos de eosinófilos;
*
Ulcerações;
Os três estreitamentos do esôfago (vista anterior). Pólipos;
1- Plano superior = boca do esôfago: 14 mm (lábio da boca Fragilidade da mucosa esofagiana.

do esôfago); 2- Constrição média pela aposição do arco da Para o diagnóstico definitivo da EE é necessário a identificação
aorta e brônquico esquerdo: 14 mm; 3- Constrição inferior, de infiltrado eosinofílico isolado no esôfago, quer seja no seu
aproximadamente 3 cm antes do cárdia: 12 mm; a) Largura terço proximal ou distal. Uma revisão dos estudos realizados
superior = 19 mm; b) Largura inferior = 20 mm. *= Plano nos últimos cinco anos sugere que a maioria dos pacientes
mediano. Resposta c. com EE tem 25 ou mais eosinófilos por campo de 400x. Ou-

72
tras anormalidades no estudo histopatológico que podem ser tica da veia porta, criando canal entre a circulação portal e
encontrados são os microabscessos eosinofílicos, hiperplasia sistêmica. O trato é mantido patente com prótese metálica
escamosa e fibrose da lâmina própria. O tratamento é feito às posicionada no momento em que é criado o trato parenqui-
custas de corticoide oral. Bons estudos. Resposta b. matoso. Os efeitos hemodinâmicos são semelhantes aos do
shunt portocava laterolateral. Ele é efetivo em promover o
rápido controle do sangramento em aproximadamente 95%
176. A disfagia é a manifestação mais proeminente da acalá- dos casos.
sia, aquela que leva o paciente a procurar o médico e deter-
mina o diagnóstico. Geralmente é de longa evolução (anos) Na presença de doença hepática avançada e doença cardiopul-
e se instala de forma progressiva, inicialmente para sólidos, monar grave, o seu uso apresenta uma taxa de mortalidade de
depois para pastosos e, mais tarde, também para líquidos. aproximadamente 100% no 30º dia após colocação do TIPS.
Existe a sensação da parada dos alimentos ingeridos na re- As complicações são: encefalopatia portossistêmica, esteno-
gião do apêndice xifoide ou em posição retroesternal; isso se (em até 50%) ou trombose do shunt com ressangramento,
causa peso, plenitude e mesmo dor, referidos nessa região. trombose da veia porta, sangramentos (hematoma, hemope-
Várias manobras são utilizadas para vencer o obstáculo: inspi- ritônio, hemobilia).
ração profunda, alongamento do pescoço, deglutições repeti- O shunt cirúrgico deve ser considerado nos casos de hemorra-
das e, mais frequentemente, ingestão de líquidos, desde que a gia persistente, ou no ressangramento precoce e, quando o TIPS
formação de coluna hídrica quase sempre faz vencer a barreira não é disponível. As opções cirúrgicas nessa situação são shunts
esfincteriana, determinando a passagem de quantidades variá- portossistêmicos e transecção esofágica, e a última se associa
veis do alimento para o estômago. com uma mortalidade de até 80% no 30º PO. O shunt esplenor-
renal é uma opção efetiva e segura nessas condições. Resposta c.
A regurgitação é facilitada tanto a inclinação do corpo para a fren-
te como o decúbito horizontal favorecem esse acontecimento. Não
raro, o paciente refere, ao acordar, a existência de alimento sólido 178. O sangramento de Mallory-Weiss se caracteriza por la-
ou líquido manchando o travesseiro. Essa regurgitação, por sua vez, ceração da mucosa e submucosa na junção gastroesofágica,
pode determinar, nesses pacientes, aspiração do material, regurgita- pós-vômitos excessivos. É autolimitado, cessando esponta-
ção para a árvore traqueobrônquica e, em consequência, broncop- neamente, diagnosticado pela história clínica e endoscopia
neumonias de repetição e mesmo supurações pulmonares. digestiva, seu tratamento é conservador e está associado a
A ingestão alimentar inadequada, agravada por eventuais qua- condições clínicas que levem a vômitos excessivos – alcoolis-
dros infecciosos pulmonares, leva ao emagrecimento e mesmo mo agudo, hiperemese gravídica. Resposta e.
à caquexia. Na criança pode ocorrer importante retardo no de-
senvolvimento somático.
179. Trata-se de megaesôfago grau III, conforme classifica-
Ao exame físico, encontra-se às vezes hipertrofia das glândulas ção abaixo:
parótidas. Isso talvez se deva à hipersensibilidade das glându-
las salivares aos estímulos reflexos, por estarem parcialmente
desnervadas, levando à hiperatividade funcional e à hipertrofia;
exacerbação do reflexo esofagossalivar de Roger, pela estase ali-
mentar e irritação constante da mucosa esofágica. Resposta d.
177. A primeira medida na vigência de sangramento por va-

rizes de esôfago é a ressussitação volêmica seguida da tera-
pêutica farmacológica com terlipressina na dose de 2 a 4 mg
IV seguida de 1 a 2 mg a cada 4 horas (vasopressina não é Dilatação até 4 cm; retardo no esvaziamento do esôfago;
I
ondas 3as Rx normal. (quase normal)
mais droga a ser utilizada). Nas primeiras 12 horas após o
início do tratamento, endoscopia digestiva deve ser realizada Dilatação 4-7 cm; Nível de bário + resíduos. Hipotonia.
II
com intuito de ligadura elástica das varizes sangrantes (hoje a Menos ondas 3as e contratilidade.
ligadura elástica é superior à escleroterapia). O balão esofági- Dilatação 7-10 cm; Grande retenção de contraste. Afila-
III
co é uma modalidade terapêutica intermediária. Em casos de mento distal. Hipotonia.
sangramento maciço, em que a terapia endoscópica não está Dilatação > 10 cm. Dolicomegaesôfago. Ultrapassa limites
disponível, esse tratamento pode salvar a vida do paciente. IV do mediastino, invade campos pulmonares e descansa so-
Quando realizado por pessoa experiente é altamente efeti- bre a cúpula frênica esquerda.
vo em parar o sangramento; infelizmente, a recorrência do
sangramento é extremamente comum (até 50%) após a des- Próximos passos: EDA e manometria. Objetivos: a endoscopia
compressão do balão. É associado com complicações sérias, irá avaliar sinais de esofagite de estase e a manometria fará o
como ulceração e perfuração esofágica. Ele deve ser usado estudo motor que interessa ao diagnóstico primário. Resposta d.
como um procedimento de resgate e ponte até a realização de
terapias mais definitivas. 180. O divertículo de Zenker é divertículo de punção (falso diver-
O TIPS é um procedimento radiológico que envolve a cria- tículo e o mais comum de todos) e se localiza no esôfago superior.
ção de um shunt entre a veia hepática e a porção intra-hepá- Os divertículos epifrênicos são localizados nos 10 cm distais do

73
esôfago, em geral 4 a 8 cm acima da JEG, normalmente à direita dade. A incidência pode variar de 0 a 10% (afirmação B, corre-
do esôfago. Estão associados a distúrbios motores do esôfago em ta!). O tratamento cirúrgico para acalásia é o que proporciona
mais de 2/3 dos casos. A esofagite de refluxo pode colaborar para melhores resultados a longo prazo, tendo indicação precisa para
ocorrência desse tipo de divertículo tendo em vista o distúrbio megaesôfago não avançado. A operação consiste em seccionar
motor secundário à DRGE. Os divertículos medioesofágicos é toda a espessura da camada muscular do esôfago distal, cerca de
que têm relação com processos cicatriciais dos glânglios paratra- 5 a 7 cm longitudinalmente, e estendendo-se a até 2 cm abaixo
queais e peribrônquicos na maioria dos casos e por vezes estão da transição esogafogástrica. Essa cardiomiotomia deve ser re-
associados a distúrbios da motilidade esofágica. É claro que nos alizada preservando-se os nervos vagos (afirmação C, errada!).
divertículos epifrênicos a manometria é importante para definir A toxina botulínica é um peptídeo, produzido pelo Clostridium
o distúrbio motor associado e guiar o tratamento. Faz parte do botulinium, que bloqueia a liberação de acetilcolina na fibra pré-
tratamento de divertívulos esofágicos a diverticulectomia associa- -sináptica, resultando em paralisia reversível do músculo. O uso
da à miotomia do cricofaríngeo ou da musculatura hipertrofiado desta toxina na acalásia é recente, e os resultados no curto prazo
associada ao divertículo. Se isto não é feito, ocorre recidiva do di- variam entre 65 a 90% de alívio da disfagia. No entanto, a reci-
vertículo, pois a zona de alta pressão intraluminal fica mantida, e diva dos sintomas é frequente, e apenas 60% dos pacientes con-
força novamente a herniação da mucosa entre as fibras muscula- tinuam a ter alívio dos sintomas após seis meses da aplicação. O
res, com ressurgimento do falso divertículo. intervalo de duração da resposta varia entre 0,7 a 1,2 ano após a
aplicação. Comparando os resultados da dilatação pneumática e
da injeção botulínica, sem dúvida a superioridade da dilatação é
indiscutível, não sendo uma medida rotineiramente utilizada na
prática clínica (afirmação D, correta!). Resposta c.
Point of
herniation
Zenker’s
diverticulum
183. Esta paciente apresenta um quadro de pneumomedias-
A B C
tino complicando uma lesão cáustica do esôfago, logo a con-
Resposta e. duta mais adequada é cirúrgica. Veja o fluxograma a seguir.
Lesão cáustica
181. Mallory Weiss se refere à laceração de mucosa e vasos da inicial aguda
submucosa da transição esofagogástrica, geralmente causada por
vômitos excessivos ou situações de aumento da pressão abdomi- Clinicamente estável Choque, mediastinite,
peritonite
nal, com consequente lesão esofágica. Quadro clínico se resume
Hidratação, analgesia, sedação Suporte ventilatório, SNG,
a sangramento. A certeza diagnóstica somente com EDA. Trata- hidratação, ATB
mento clínico, pois o sangramento cessa sozinho na maioria dos
Endoscopia em Laparotomia, toracotomia
casos, somente indicando-se e, casos específicos, tipo perfuração até 36 horas de urgência
para peritônio livre, ou piora, apesar do tratamento clínico. Não
há relação com câncer de esôfago. Resposta a. Sem lesão Com lesão
grave grave
Alta - acompanhamento 4-6 semanas: iniciar

182. Nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, agonistas ambulatorial dilatação endoscópica
beta-adrenérgica, teofilina são drogas que agem na muscu-

latura lisa e esfincteriana e há muito foram utilizadas para Lesão cáustica tardia
tratamento da acalásia, entretanto os resultados não são sa-
tisfatórios. As medicações atuam diminuindo a pressão do Bom estado nutricional Desnutrido
esfíncter inferior do esôfago, mas não produzem relaxamen- Raio X contrastado, SNE ou jejunostomia
endoscopia, colonoscopia para nutrição
to adequado dele, mas os resultados farmacológicos no lon- Transposição colônica Raio X contrastado,
go prazo são desapontadores, devendo o uso restringir-se, endoscopia, colonoscopia
quando muito, à forma adjuvante ou quando há inoperabili- Transposição colônica
dade por doenças concomitantes (afirmação A, correta!).
Resposta d.
Com o avanço da endoscopia intervencionista e o uso de sondas
com balão de polietileno de alta complacência, a dilatação pneu-
mática pode ser considerada importante modalidade terapêuti- 184. O megaesôfago é a consequência da ausência de rela-
ca. A técnica consiste em posicionar o balão no EIE e insuflá-lo xamento do EEI, o que leva à dilatação. Em fases iniciais,
por 1 a 3 minutos a uma pressão de 300 mmHg (10 a 12 PSI). A apresenta aumento da pressão de repouso do EEI. A deglu-
fim de obter uma boa resposta terapêutica, deve-se alcançar um tição e a contratilidade, entretanto, encontram-se preserva-
diâmetro de até 3 cm na dilatação e reduzir a pressão de repouso das. Resposta c.
para menos de 10 mmHg. A dilatação apresenta índice de suces-
so de 55 a 70% dos casos, mas pode-se chegar a 90% de sucesso
terapêutico com dilatações múltiplas. Cerca de 15 a 45% dos 185. O primeiro exame na avaliação inicial de uma disfagia é
pacientes necessitam de várias dilatações. Das complicações, a a endoscopia digestiva alta (EDA). Ela é importante porque
perfuração esofágica é a mais importante e com maior mortali- permite avaliar o estado da mucosa esofagiana, com vistas ao

74
tratamento dilatador ou cirúrgico, detectar outras doenças Classificação de Mascarenhas baseada

associadas, especialmente o câncer de esôfago, e fazer o diag- no diâmetro e na retenção do contraste no esôfago
nóstico diferencial da esofagopatia chagásica em fase inicial, Estase de contraste
com processos patológicos da região cardiotuberositária que, Grau Diâmetro
transverso 105
sob visão radiológica, também provocam retenção esofagia- 5 min. 30 min.
min.
na do meio de contraste.
I Até 4 cm + Eventual Rara
A manometria esofágica estuda a motilidade do esôfago e II 4-7 cm + + Eventual
revela a falta de peristaltismo do órgão, caracterizando-se III 7-10 cm + + +
por contrações sincrônicas de sua musculatura de maior
IV >10 cm + + +
ou menor intensidade, de acordo com o estado de evolução
da doença e falta de abertura da cárdia no ato da deglutição Os portadores de megaesôfago grau I, II e III são submetidos à
(acalásia da cárdia). cirurgia de cardiomiotomia anterior associada à válvula antirre-
A seriografia deve ser feita sob radioscopia para estudar a fluxo posteroanterior de 270º, com o cuidado de ressecar uma
fita muscular do esôfago, que serve para evitar a aproximação das
motilidade do esôfago e seu esvaziamento. É bom lavar antes
bordas da miotomia. Além disso, o material também é enviado
o esôfago por sinfonagem com sonda grossa, principalmente
ao anátomopatológico para excluir malignidade. Resposta b.
para ver lesões concomitantes. O esôfago apresenta-se alon-
gado e dilatado segundo o tempo de duração da moléstia,
com ausência de ar no fundo gástrico. A avaliação das ima- 187. A maioria dos casos de ingestão de cáusticos ocorre por in-
gens radiológicas permite classificação da doença em graus gestão acidental, mais frequentemente em crianças e após tentati-
1 a 4, o que é importante para a programação terapêutica. A va de suicídio em adultos. A cirurgia de urgência está indicada na
pHmetria não tem indicação precisa na avaliação do megae- destruição completa do esôfago, com ou sem comprometimento
sôfago. Sua indicação mais precisa é na avaliação da doença gástrico, e nas perfurações esofágicas livres. O uso dos corticoides
do refluxo gastroesofágico. Resposta d. na ingestão de cáusticos, inicialmente preconizada como padrão
para reduzir o processo inflamatório e evitar a formação de este-
nose, caiu em desuso, já que a formação de estenose independe
186. A classificação do megaesôfago pode ser feita a partir do do seu uso. Além disso, os corticoides pioram as ulcerações gás-
esofagograma, de acordo com a dilatação do esôfago (Classi- tricas e esofágicas, estando o uso indicado só para casos em que há
ficação de Resende) e/ou de acordo com a dilatação do esôfa- comprometimento da árvore respiratória, para aliviar os sintomas
go e a relação com a retenção de contraste. obstrutivos das vias aéreas. Contrariamente ao que poderíamos
imaginar, os ácidos ocasionam mais lesões ao nível do estômago
do que no esôfago. Isso acontece devido ao fato de que o epitélio
Classificação do megaesôfago pelo
esofagograma (Classificação de Resende)
esofágico possui uma resistência relativamente alta e à brevidade
da passagem da substância. Quando chega no estômago, o ácido
Baseia-se na retenção do contraste, no diâmetro e atividade con- leva a um piloroespasmo imediato, e se acumula no antro distal,
trátil do esôfago, bem como tonicidade do segmento inferior e produzindo uma gastrite grave que pode progredir em 24 a 48
alongamento do órgão. horas para necrose mural e perfuração. Resposta c.
Esôfago de calibre normal (até 3 cm); retardo no esva-
Grau I
ziamento do esôfago e pequena retenção do contraste. 188. A incoordenação entre o relaxamento do EES e a contra-
Dilatação 4 - 7 cm; nível de bário mais resíduos, hi- ção da faringe termina por ocasionar a formação de um diver-
Grau II
potonia e ondas terciárias. tículo faringoesofageano, o divertículo de Zenker (triângulo
de Killian). Trata-se de um divertículo falso que é composto
Dilatação 7 - 10 cm; grande retenção de contraste.
Grau III somente pela herniação da mucosa através das fibras posterio-
Afilamento distal. Hipotonia
res do cricofaríngeo, cuja localização remete ao nível do crico-
Dilatação > 10 cm. Dolicomegaesôfago. Ultrapas- faríngeo, no terço proximal do esôfago. Resposta a.
Grau IV sa limites do mediastino, invade campos pulmona-
res e descansa sobre a cúpula frênica esquerda.
189. Os bloqueadores do canal de cálcio (nifedipina, verapa-
mil) provocam a diminuição da pressão no EEI. A nifedipi-
na sublingual reduz consideravelmente a pressão do EEI por
mais de uma hora. Os nitratos também são capazes de redu-
zir a pressão do EEI, mas a sua ação costuma durar apenas
seis minutos após o uso sublingual. Resposta d.
190. Via de regra os pacientes portadores de megaesôfago têm

indicação cirúrgica, já que se trata de doença crônica e pro-
gressiva. A tentativa de dilatação esofágica pode ser feita, mas
geralmente os pacientes evoluem para o tratamento cirúrgico.

75
Os megaesôfagos de graus I, II e III que podem ser operados D- Atresia esofágica com fístula TE distal e proximal;
são submetidos à cirurgia de cardiomiotomia anterior asso- E- Atresia esofágica com fístula traqueoesofágica proximal.
ciada à válvula antirrefluxo posteroanterior de 270º - Cirurgia
de Heller, com o cuidado de se ressecar uma fita muscular do
esôfago, que serve para evitar a aproximação das bordas da
miotomia. A esofagectomia é procedimento reservado ao tra-
tamanto de megaesôfago grau IV. Resposta d.
191. A respeito de corpos estranhos do esôfago, podemos in-

ferir o seguinte:
Para extrair os corpos estranhos, é preferível praticar a esofa- Figura 2.1 Tipo A: atresia de esôfago sem fístula (8%); Tipo B: atresia de
esôfago com fistula traqueoesofágica proximal (1%0; Tipo C: atresia de esôfago
goscopia, como meio mais seguro e menos invasivo que ofere-
com fístula traqueoesofágica distal (86%); Tipo D: atresia de esôfago com fístula
ce bons resultados na maioria dos casos. Porém nessa questão traqueoesofágica proximal e distal (1%); Tipo E: fístula traqueoesofágica sem
o corpo estranho impactado é um pacote de cocaína. atresia (4%). Tradicionalmente denominada de fístula em H.
Assim o procedimento cirúrgico (esofagotomia) é a forma
mais segura de retirar os sacos plásticos sem rompê-los e le- A AE com fístula traqueoesofágica distal é a mais comum
var o paciente a uma overdose. das anomalias, correspondendo a cerca de 86% dos casos.
O esôfago proximal termina em fundo cego ao nível da 3º
Não se deve usar sonda ou impelir o corpo estranho para
vértebra torácica. Ele pode ser curto, terminando ao nível
baixo. Seria perigoso e contraindicado pescar o objeto da 7º vértebra cervical ou longo, ao nível da 5º vértebra
sem vê-lo, por meio de instrumentos para prender moe- torácica. A musculatura do segmento proximal é hiper-
das ou por pinças de laringe. trofiada, e o diâmetro muito mais largo que o segmento
Se o corpo estranho ficou vários dias no esôfago, a esofa- distal que tem sua origem da traqueia. A fístula raramente
goscopia não dá bons resultados: é preciso fazer a esofa- pode conectar-se ao brônquio. Sempre existe um espaço
gotomia ou gastrostomia. entre o coto proximal e a fístula. O tamanho do coto pro-
Em presença de uma infiltração dos tecidos do pescoço, de ximal, o posicionamento mais baixo da fístula e o espaço
um enfisema subcutâneo ou corrimento sanguíneo pela boca, entre eles, são fatores que influenciam a simplicidade ou
a esofagoscopia é contraindicada. Em semelhantes casos, é in- a dificuldade da correção cirúrgica. A irrigação do coto
dispensável operar não somente para extrair o corpo estranho proximal é feita pelo tronco tireocervical. Isto possibilita
como também para proceder ao tratamento. grande mobilização sem comprometimento do suprimen-
Resposta b. to vascular. O segmento distal, entretanto, tem irrigação
segmentar (terminal) vindo das artérias intercostais, po-
dendo ser comprometido mesmo com mobilizações míni-
192. O espasmo difuso de esôfago é uma causa comum de dor mas. O segmento proximal permite ainda técnica de alon-
torácica de origem não cardíaca e um dos diagnósticos diferen- gamento (“LIVADITIS”) que facilita a anastomose. A AE
ciais a serem considerados frente a um caso de angina; também é isolada corresponde a 8% dos casos e a AE com fístula em
chamado de pseudodiverticulose espástica ou esôfago em ”conta H corresponde a 3% dos casos e os outros dois casos são
de rosário”, e costuma acometer mulheres, principalmente aque- bem raros. Resposta b.
las que possuem distúrbios psiquiátricos associados. Caracteri-
za-se por espasmos intensos com contrações não peristálticas
do esôfago. A esofagomanometria mostra ondas de alta ampli- 195. A complicação com fístula da anastomose esofágica é uma
tude e repetitivas com relaxamento normal do EEI. Resposta b. complicação precoce que pode ocorrer em 3 a 50%, porém
acompanha-se de baixa morbidade. A mortalidade relaciona-
da à fístula é nula e constitui problema de fácil tratamento en-
193. O tratamento dos pacientes portadores de megaesôfago doscópico, e que consiste na colocação de prótese. Resposta a.
grau IV, a cirurgia de escolha é a esofagectomia, pois nesse
grau de dilatação, o esôfago perde sua função de levar os ali-
mentos até o estomago. A técnica proposta é a esofagectomia 196. O divertículo faringoesofágico (acalásia cricofaringeia) é
transmediastinal (esofagectomia cervicoabdominal) com também conhecido como divertículo de Zencker e que se carac-
anastomose esôfagogástrica cervical em um único tempo teriza por ser um divertículo de pulsão (é o mais comum entre
operatório. A toracotomia é desnecessária, uma vez que não os divertículos esofágicos é um falso divertículo) e que se origi-
há a necessidade de linfadenectomia. Resposta c. na posteriormente na linha média do pescoço acima do múscu-
lo cricofaríngeo e abaixo do constritor inferior da faringe. Entre
estes dois grupos musculares há uma área enfraquecida através
194. Os tipos de atresia do esôfago são 5, a saber: da qual a mucosa e submucosa evaginam-se gradualmente, em
A- Atresia esofágica sem fístula; consequência das pressões geradas durante a deglutição. Este
divertículo geralmente se manifesta sintomaticamente em pa-
B- Atresia esofágica com fístula traqueoesofágica distal; cientes com mais de 50 anos de idade, sendo disfagia e ruídos
C- Fístula traqueoesofágica tipo H sem atresia do esôfago; de gorgolejo as queixas mais comuns. O tratamento cirúrgico

76
consiste em excisão do divertículo e miotomia do músculo cri- 199. O problema primário no paciente com acalásia é a insufi-
cofaríngeo (esfíncter esofagiano superior). Abaixo uma imagem ciência do relaxamento completo do EEE durante a deglutição
radiológica de divertículo de Zencker. mas também a incapacidade do músculo lisoesofágico de pro-
Divertículo epifrênico são também de pulsão e geralmente se duzir um peristaltismo adequado. Em todos os graus do megae-
localizam logo acima do diafragma, mas podem ocorrer até sôfago, o esfíncter esofágico inferior apresenta resposta anormal
a deglutição; a classificação é baseada em achados radiológicos.
na altura do tórax; com frequência se associa a anormalida-
A pressão do EEI está geralmente elevada em mais da metade
des motoras do esôfago. Disfagia e regurgitação são os sinto-
dos pacientes (acima de 45 mmHg). O estudo contrastado com
mas predominantes, embora geralmente sejam assintomáti-
bário mostra o esôfago dilatado e um afilamento da sua porção
cos. Quando assintomáticos e com menos de 3 cm devem ser
distal com aspecto em bico-de-pássaro. Resposta c.
acompanhados clinicamente. Não confundir estes divertículos
com a terminologia anel de Schatski que corresponde a uma
constrição identificada na esofagografia no nível do esôfago 200. As radiografias contrastadas de esôfago, estômago e duo-
distal. Quando presente geralmente há coexistência com hér- deno (EED) continuam tendo importância, pois, além de dar
nia de hiato mas não necessariamente DRGE. O tratamento da uma ideia melhor da extensão da doença, permite avaliar o
disfagia nestes pacientes deve ser feito com dilatação. desvio do eixo principal do esôfago, fístula traqueoesofágica
ou em fundo cego, que são critérios de doença avançada. Nes-
tes casos, a ressecabilidade é baixa e com alta morbimortali-
dade. Contraste iodado para pesquisa de fístula não deve ser
utilizado, pois há o risco de intensa reação pulmonar, que pode
levar a quadro de insuficiência respiratória grave. Na suspeita
clínica de fístula traqueoesofágica, é preferível usar bário dilu-
ído em pequeno volume para a confirmação diagnóstica. Na
indicação de próteses esofágicas como a de Malafaya (rígida),
a avaliação do eixo do esôfago é fundamental, para evitar lesão
do órgão durante a colocação da prótese. Resposta a.
201. O divertículo de hipofaringe, também chamado de Zenker

ou do segmento faringoesofágico, é considerado um divertículo
de pulsão, no qual há uma herniação da mucosa e submucosa
por um ponto débil da parede posterior da faringe. Com uma
etiopatogenia não completamente esclarecida, podem ser diag-
nosticados por queixas de disfagia e regurgitação, principalmen-
Esôfago baritado mostrando um grande divertículo de Zencker. te em idosos. O tratamento, sempre cirúrgico, é indicado para
aliviar os sintomas e prevenir a aspiração. Diferentes procedi-
Resposta a. mentos cirúrgicos foram descritos para o tratamento do diver-
tículo faringoesofágico, mas somente dois são aplicados rotinei-
ramente: a diverticulectomia transcutânea e a via endoscópica.
197. Todas podem ser complicações do tratamento de varizes O tratamento por via externa consiste na excisão do divertículo
de esofagogástricas por escleroterapia, EXCETO síndrome de em um único tempo, concomitante à miotomia do cricofarín-
Boerhaave que se define por ruptuta espontânea do esôfago geo com o intuito de proteger o local da diverticulectomia. O
(emetogênica). A perfuração espontânea geralmente ocorre na tratamento endoscópico consiste no uso de um espéculo farin-
ausência de doença esofágica preexistente, mas 10% dos casos
goesofágico, com dupla abertura, sendo uma mais longa que a
têm esofagite de refluxo, carcinoma ou outra doença esofagea-
outra. Este espéculo é introduzido no lúmen de tal maneira que
na. A maioria dos casos surge após uma lauta refeição ou liba-
ção alcoólica. A ruptura costuma envolver todas as camadas da a abertura mais longa fique na luz do esôfago e a mais curta na
parede esofágica e ocorre mais frequentemente na face poste- luz do divertículo. Assim, a parede ou o septo comum que divi-
rolateral esquerda, 3-5 cm acima da junção gastroesofágica, o de o esôfago do divertículo fica totalmente exposto com seu es-
segundo local mais comum de perfuração é o esôfago torácico porão facilmente visualizado. Este esporão é eletrocoagulado na
médio, no lado direito próximo à veia ázigos. A pleura subja- linha média e incisado posteriormente com a tesoura de Seiffert
cente também é lacerada, de modo que o tórax além do me- ou com raios laser de CO2. Resposta b.
diastino é contaminado com o conteúdo esofágico. Resposta e.
202. Fístula com fundo cego proximal e fístula traqueosofagia-
198. Considerando uma unidade de concentrado de hemá- na distal representam 85-90% dos casos de fístulas. Resposta b.
cias a ser transfundida, espera-se que haja elevação de 2 a 4
pontos percentuais no Ht e 1 a 2 g/dL na hemoglobina. Per-
gunta fácil, guarde para o futuro próximo. E sobre transfusão 203. A bolha gástrica existe porque engolimos ar e porque o pi-
de plaquetas? Lembre que a transfusão correta é de 1 unidade loro exerce função de esfíncter. Da mesma maneira, é por isso
para cada 10 kg de peso, e que cada unidade transfundida que temos a imagem de ar no reto. E continuando esse pensa-
eleva cerca de 5 a 10 mil plaquetas. Resposta c. mento é por isso que temos o sinal da dupla bolha no paciente

77
com pâncreas anular e triplas ou múltiplas bolhas na atresia in- 207. O Citomegalovírus (CMV) pertence à família dos herpesví-
testinal. Se fizermos um raio X de recém-nascido com atresia rus; é muito comum; infecta aproximadamente a metade da po-
de esôfago sem fístula de coto distal, não encontraremos bolha pulação de adultos jovens nos EUA. Raramente causa problemas
gástrica. Os cotos não aparecem no Rx simples, e sim no con- sérios, exceto em pessoas que tenham seu sistema imunitário com-
trastado, mas variam na distância entre si. Resposta c. prometido e nas gestantes, dado seu poder de interferir na forma-
ção de órgãos e tecidos fetais. É encontrado na saliva, urina e outros
fluidos corpóreos como o sêmen, secreções vaginais, podendo,
204. Divertículo faringoesofageano (disfunção do músculo portanto, ser transmitido nas relações sexuais. Também pode ser
cricofaríngeo-divertículo de Zenker) se caracteriza por uma transmitido facilmente por outras formas de contato físico como,
incoordenação motora e não hipotonia. São mais frequentes por exemplo, o beijo. Como os outros herpesvírus, o CMV, após a
em homens, com idade acima de 50 anos. São falso divertí- infecção, permanece no organismo, normalmente em estado inati-
culos, ou divertículos de pulsão, e resultam da protrusão da vo, podendo ser reativado em determinadas situações.
mucosa através das fibras posteriores do cricofaríngeo.
Na ausência de candidíase oral ou má resposta ao tratamento
Os sintomas mais comuns são disfagia e regurgitação. Entre as inicial, causas alternativas de disfagia e odinofagia devem ser
manifestações tardias, broncopneumonia aspirativa pode ocor- consideradas, incluindo: esofagite por citomegalovírus (CMV)
rer. Resposta b. e, menos comumente, por Herpes Simplex (HSV). Enquanto
HSV habitualmente causa ulcerações profundas e múltiplas, a
esofagite por CMV associa-se com úlceras grandes, bem cir-
205. O espasmo esofageano difuso tem como principal ma-
cunscritas e menos profundas, única ou múltiplas. Como mais
nifestação dor torácica, que com frequência mimetiza dor
de um patógeno pode ser identificado, as lesões devem ser
anginosa. A dor pode se manifestar no repouso, ou no esfor-
biopsiadas para estudo histopatológico e cultura para fungos,
ço, e se iniciar pela deglutição ou pela ingestão de alimentos
na busca de inclusões virais e/ou fungos. Resposta a.
frios ou quentes. O tratamento é clínico para a maioria dos
casos, e o uso de bloqueadores do canal de cálcio são os mais
utilizados. Não há recomendação de dilatações esofageanas 208. A manometria é o padrão-ouro para o diagnóstico dos
no tratamento desta doença. O tumor benigno do esôfago distúrbios motores do esôfago.
é mais comumente leiomioma, quase sempre assintomático,
de localização submucosa, e que quando exige tratamento, é
essencialmente cirúrgico (exérese). O divertículo epifrênico, Anormalidades elementares observáveis
raramente é sintomático, por vezes provoca disfagia secun- nos registros manométricos do esôfago
dária aos restos alimentares ali alojados. Raramente exige 1) Aumento de amplitude e duração das ondas peristálticas
tratamento, e quando recomendado, na maioria das vezes é 2) Ondas peristálticas de baixa amplitude
clínico, pois medidas cirúrgicas são geralmente ineficazes e
não há recomendação para dilatações esofageanas. A histó- 3) Ondas simultâneas ou não peristálticas (aperistalse)
ria crônica de queimação retroesternal torna mais provável 4) Ondas interativas (repetitivas)
o diagnóstico de DRGE; a evolução para disfagia progressiva 5) Ondas que migram no sentido caudal – oral (antiperistálticas)
sugere complicação com estenose péptica, o que determinou
a indicação de dilatações sucessivas nos últimos tempos (op- 6) Frequentes ondas de três ou mais picas
ção C, correta). Esta história longa de três anos afasta a pos- 7) Esfíncter inferior hipertenso
sibilidade de carcinoma de esôfago. Resposta c. 8) Esfíncter inferior hipotenso
9) Relaxamento parcial do esfíncter inferior (acalásia)
206. Mais de 300 anos após ter sido descrito o primeiro caso Resposta e.
de distúrbio do relaxamento do esfíncter inferior do esôfago
durante a deglutição (Sir Thomas Willis, 1672) – condição
mórbida cuja denominação (acalásia) foi posteriormente 209. Pneumomediastino é a complicação associada à síndro-
cunhada por Sir Arthur Hertz (1915) - a causa primária des- me de Boerhaave. A etiologia da síndrome de Boerhaave é
se distúrbio motor permanece desconhecida, exceto quanto muito semelhante à etiologia da síndrome de Mallory-Weiss.
aos casos endêmicos na América do Sul (megaesôfago), cujo A profundidade da lesão é dependente do gradiente de pres-
agente etiológico é seguramente o protozoário Trypanosoma são transmural sobre a mucosa. Quando esse gradiente, na
cruzi (doença de Chagas). O megaesôfago chagásico é uma parte inferior do esôfago, é alto o suficiente, a ruptura de toda
enfermidade com etiopatogenia distinta da acalásia idiopá-
a parede pode ser a consequência. Um gradiente de pressão
tica, mas ambas as doenças têm fisiopatologia similar e são
levemente mais baixo pode levar à laceração da mucosa do
clinicamente indistinguíveis. Os padrões clínicos e fisiopato-
lógicos da motilidade esofagiana na acalásia são bem defini- tipo observado na síndrome de Mallory-Weiss. Uma lacera-
dos, constituídos principalmente por disfagia devida a im- ção no esôfago inferior pode se transformar em uma ruptura
portante distúrbio da motilidade esofagiana (aperistalse ou de toda a espessura da parede, por novos episódios de vômi-
discinesia do corpo do esôfago, incapacidade total ou parcial tos ou pela insuflação de um balão de Sengstaken-Blakemore,
do esfíncter inferior de relaxamento à deglutição, eventual inserido no esôfago com o intuito de cessar o sangramento.
hipertonia esfinctérica do esôfago inferior em repouso). A A causa mais comum de aumento na pressão do esôfago é o
doença geralmente evolui para a dilatação e hipertrofia do vômito. Como o vômito é observado em 77% de todos os ca-
órgão. Se for no Brasil, aí sim a causa mais comum é doença sos, a sua ausência não deve excluir a síndrome de Boerhaave
de Chagas. Resposta c. das considerações diagnósticas. O parto, esforço durante a

78
defecação, levantamento de peso, crises convulsivas e outras aorta e das artérias brônquicas. O terço inferior recebe ramos das
atividades associadas com a manobra de Valsalva têm sido artérias gástrica esquerda e frênicas inferiores. A artéria gástri-
associados com a síndrome. Entretanto, tem sido também ca direita (artéria gastro-omental direita, ramo da artéria he-
demonstrado que os pacientes com ruptura espontânea pos- pática comum, e artéria gastro-omental esquerda e gástricas
suem distúrbio grave da motilidade esofágica, contribuindo curtas) constitui um ramo do pedículo arterial da pequena
para rupturas. Resposta d. curvatura do estômago.
As artérias intercostais também contribuem para a irrigação
arterial do esôfago. Atenção: estas questões devem ser valo-
210. Outra pergunta sobre suprimento arterial do esôfago; não
rizadas, principalmente para algumas instituições, como, por
perca essas perguntas de vista. A aorta, através de seus ramos para
exemplo, HSPE. Resposta e.
o terço médio do esôfago, participa do suprimento arterial para o
órgão; o terço superior recebe ramos das artérias tireoidianas infe-
riores e das artérias brônquicas. O terço inferior recebe ramos das 213. Lesões radiológicas do TGI em exame baritado, defini-
artérias gástrica esquerda e frênicas inferiores. A artéria tireoidia- das como cobble stone (pedras arredondas) são características
na inferior é ramo do tronco tireocervical, enquanto que a artéria da doença de Crohn. Esta doença inflamatória se caracteriza
tireoidiana superior é ramo da carótida externa e não faz parte do por comprometimento de qualquer segmento do tubo diges-
suprimento arterial do esôfago. Resposta e. tivo, da boca ao reto, comprometimento transmural, poden-
do levar a formação de fístulas. Foi anteriormente definida
como ileíte regional, por acreditar-se que fosse restrita ao íleo
211. A cirurgia de escolha no megaesôfago não avançado é a eso- distal. Disfagia lusória (esta foi uma pergunta de prova da
fagocardiomiotomia seguida da fundoplicatura com a técnica de UFF-RJ) é uma disfagia secundária à compressão do esôfago
Pinotti. Cirurgia de Merendino consiste na cardiectomia seguida por uma anomalia vascular, geralmente uma artéria subclá-
da interposição de um segmento de alça jejunal entre o esôfago e via direita aberrante (veja este tópico em anomalias congêni-
o estômago, considerando que a mucosa jejunal suporta melhor o tas do esôfago desta apostila). Resposta d.
refluxo ácido do que a mucosa do estômago. Resposta c.
214. A disfunção do músculo cricofaríngeo está associada à

212. A vascularização arterial do esôfago se faz da seguinte forma: formação de divertículo de Zenker, divertículo falso, com-
no terço superior recebe ramos das artérias tireoidianas inferiores posto somente pela herniação da mucosa através das fibras
e das artérias brônquicas. O terço médio recebe ramos da artéria posteriores do cricofaríngeo. Resposta c.
“Sorte boa! Após resolução de 214 questões em doenças do esôfago e a leitura destes comentários, temos certeza
que todos nós estamos melhores. Você será R3 Cirurgia 2017”.
– Equipe SJT.

Questões para treinamento
3 DRGE e hérnias hiatais
“Não conheço forte mais encorajador que a inquestionável capacidade do homem para elevar sua vida através de
um esforço consistente”.
– Henry David Thoreau.
UNESP – Clínica Cirúrgica – 2016 a) apenas IV está correta

1. Homem, de 50 anos, com hérnia de hiato esofágico b) estão corretas II e IV
grau 4, apresenta subitamente dor epigástrica inten- c) estão corretas I e III
sa e reflexos de vômitos sem eliminação do conteúdo d) apenas II está correta
gástrico. A endoscopia digestiva identifica mucosa
gástrica isquêmica. A conduta deve ser:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) SNG, oxigênio nasal, hidratação parenteral e sus-
pensão da dieta oral UFF – Clínica Cirúrgica – 2016
b) laparoscopia de urgência para redução do volvo 3. Assinale a alternativa CORRETA sobre a doença do
gástrico com gastropexia refluxo gastroesofageano.
c) gastrectomia subtotal de urgência a) o Helicobacter pylori está envolvido na fisiopatologia
d) reversão do volvo gástrico por endoscopia e gastrec- da afecção
tomia subtotal b) a endoscopia digestiva é o “padrão ouro” para seu
diagnóstico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) a eficiência de um esfíncter esofagiano inferior com
pressão normal pode ser anulada por um compri-
mento abdominal inadequado
UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016 d) a fundoplicatura parcial de Belsey é o procedimen-
2. Considere as seguintes afirmações em relação ao tra- to cirúrgico nela mais utilizado, tanto por via aberta
tamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofá- quanto por via laparoscópica
gico (DRGE): e) a incidência de lesão acidental do baço é mais fre-
I. A presença de hérnia hiatal é condição essencial quente com a fundoplicatura por via laparoscópica
para indicação cirúrgica. do que o procedimento realizado por laparotomia
II. A recidiva precoce dos sintomas após suspensão
do tratamento clínico é um fator de mau prognóstico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
para cirurgia.
III. A realização de válvula parcial está relacionada UFF – Clínica Cirúrgica – 2016
com maior incidência de disfagia precoce. 4. Paciente com refluxo gastroesofagiano, cuja endos-
IV. A reoperação deve ser considerada em pacientes copia digestiva revela presença de lesões erosivas cir-
que apresentam pirose ou disfagia após a cirurgia. cunferenciais, apresenta, segundo a classificação de
Das afirmações: Savary-Miller, esofagite grau:
80
a) I d) observação e EDA com biópsia anuais

b) II e) cirurgia antirrefluxo mais inibidor de bomba de
c) III prótons
d) IV
e) V  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016
8. Sobre a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE),
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016 assinale a alternativa CORRETA.
5. Em relação à conduta no esôfago de Barrett, assinale
a) a endoscopia digestiva alta consiste no exame pa-
a alternativa CORRETA.
drão-ouro para o diagnóstico de DRGE
a) nos casos em que o resultado da biópsia é indefinido
b) a técnica de fundoplicatura de Toupet consiste na
para displasia, deve-se realizar tratamento antirre-
confecção de válvula anterior com 240º
fluxo agressivo e repetir a biópsia em três meses
b) nos casos em que a biópsia demonstre displasia de c) pacientes que apresentavam boa resposta ao trata-
baixo grau, o resultado deve ser confirmado por dois mento clínico são os que apresentam os resultados
patologistas experientes e a biópsia deve ser repetida menos favoráveis após tratamento cirúrgico
em três meses d) a técnica de fundoplicatura de Nissen consiste na
c) nos casos em que a biópsia demonstre displasia de confecção de válvula de 360º
alto grau, ela deve ser repetida a cada três meses e e) o uso de telas de polipropileno no hiato esofágico é
a esofagectomia está indicada somente no caso de indicado em todos os casos de DRGE com hérnia
carcinoma invasor (T1a) hiatal concomitante que vão a tratamento cirúrgico
d) os portadores de esôfago de Barrett sem displasia de-
vem ser submetidos à endoscopia com biópsia anual  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) a definição quanto à presença ou ausência de displa-
sia pode ser feita na vigência de esofagite
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 9. Paciente masculino, 40 anos, IMC 33 kg/m², refere
pirose, regurgitação, dor torácica e tosse crônica.
Nega emagrecimento, sintomas noturnos ou disfa-
gia. Sobre o tratamento da Doença do Refluxo Gas-
6. O médico assistente recebe um laudo da endoscopia
troesofágico desse indivíduo, assinale a alternativa
digestiva alta do seu paciente que apresenta sintomas
INCORRETA.
de doença do refluxo gastroesofágico. Lê-se a seguin-
a) evitar álcool, menta, alimentos gordurosos, chá e café
te descrição: erosões lineares na mucosa do esôfago
distal, maiores que 5 mm de extensão, confluentes, b) o paciente deve emagrecer
junto à transição esofagogástrica e envolvendo menos c) elevar a cabeceira da cama
do que 75% da circunferência do órgão. Segundo a d) os inibidores da bomba de prótons são os
classificação de Los Angeles, esta descrição de esofa- medicamentos de escolha
gite corresponde à: e) os procinéticos, como bromoprida e domperidona,
a) esofagite grau A não são indicados
b) esofagite grau B
c) esofagite grau C  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) esofagite grau D
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016

10. Qual dos sintomas abaixo NÃO é considerado alarme
da Doença do Refluxo Gastroesofágico?
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016 a) odinofagia
7. Paciente do sexo masculino, 42 anos, com sintomas b) vômitos recorrentes
importantes de refluxo gastroesofagiano, é submeti- c) perda ponderal inexplicável
do à endoscopia digestiva alta com biópsia do esôfago
d) tireoidite
distal. O exame anatomopatológico confirma esôfago
e) adenopatias ou massas palpáveis
de Barret e mostra displasia de alto grau. Assinale a
alternativa CORRETA, que apresenta a melhor con-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
duta a ser proposta para o paciente.
a) esofagectomia
b) cirurgia antirrefluxo Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2016
c) tratamento definitivo com inibidor de bomba de 11. As figuras a seguir correspondem aos três tipos de hér-
prótons nia de hiato. Assinale a afirmativa CORRETA:

81
A B C d) o esôfago de Barrett (EB) é uma condição adquiri-

da e que representa o estágio avançado da DRGE.
É definido pela presença de mucosa escamosa em
esôfago distal, visível na endoscopia digestiva alta,
Junção GE Junção GE Junção GE
de qualquer extensão, e que a biópsia demonstra
metaplasia gástrica especializada, confirmada pela
a) figura A: tipo II também chamada de hérnia por presença de células de Cajal. Diante de um paciente
deslizamento Figura B: tipo I também conhecida com esôfago de Barrett, como o do caso, com displa-
como hérnia por rolamento Figura C: tipo III tam-
sia de baixo grau, a conduta adequada é a cirurgia
bém conhecida como hérnia mista
antirrefluxo, portanto fundoplicatura
b) figura A: tipo II também conhecida como hérnia
e) o esôfago de Barrett (EB) é uma condição adquirida
por rolamento Figura B: tipo I também chamada de
hérnia por deslizamento Figura C: tipo III também e que representa o estágio avançado da DRGE. É de-
conhecida como hérnia mista finido pela presença de mucosa colunar em esôfago
c) figura A: tipo I também chamada de hérnia por des- distal, visível na endoscopia digestiva alta, de qual-
lizamento Figura B: tipo II também conhecida como quer extensão, e que a biópsia demonstra metaplasia
hérnia por rolamento Figura C: tipo III também co- intestinal especializada, confirmada pela presença
nhecida como hérnia mista de células caliciformes. Diante de um paciente com
d) figura A: tipo III também conhecida como hérnia esôfago de Barrett, como o do caso, com displasia de
mista Figura B: tipo II também chamada de hérnia baixo grau, a conduta adequada é a cirurgia antirre-
por deslizamento Figura C: tipo I também conheci- fluxo, portanto, fundoplicatura
da como hérnia por rolamento
e) figura A: tipo I também chamada de hérnia por des-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
lizamento Figura B: tipo II também conhecida por
hérnia mista Figura C: tipo III também conhecida
como hérnia por rolamento PUC – Clínica Cirúrgica – 2016
13. Um rapaz de 34 anos, depois de muitas consultas com
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pneumologistas e otorrinolaringologistas, chega ao
seu consultório. Ele relata que apresenta, há muitos
meses (não lembra exatamente quantos), tosse, pigar-
PUC – Clínica Cirúrgica – 2016 ro e disfagia. Já chegou a ir ao pronto-socorro por dor
12. Paciente masculino, 54 anos de idade, com queixa de
torácica. Após realizar o exame completo do pacien-
pirose, dor epigástrica e plenitude pós-prandial vêm
te, você explica para o ele sobre a doença do refluxo
ao ambulatório trazendo resultado de EDA que rea-
gastroesofágico e sintomas atípicos. O paciente refere
lizou há uma semana. Nega comorbidades, nega uso
de medicação e nega cirurgias prévias. Resultado da que ouviu isso de outro médico, que solicitou endos-
EDA: esofagite grau B (classificação de Los Angeles) e copia digestiva alta há uma semana, que foi normal.
esôfago de Barrett, com displasia de baixo grau, aco- Como base nesses dados, assinale a conduta mais ade-
metendo toda a circunferência do órgão, com 2,5 cm quada para esse caso.
de extensão. Assinale a alternativa CORRETA. a) nova endoscopia digestiva alta
a) a ressecção esofágica para esôfago de Barrett é re- b) manometria e pHmetria
comendada para pacientes nos quais se encontra c) cintilografia
displasia de baixo grau. Os dados patológicos de es- d) pHmetria
pécimes cirúrgicos demonstram um risco de 40% de e) impedanciometria
adenocarcinoma no foco da displasia de baixo grau.
O paciente deste caso deve ser submetido à ressec-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ção esofágica – esofagectomia total com esofagojeju-
noanastomose em Y de Roux
b) como o paciente apresenta Barret de baixo grau e FMJ – 2015
curto (menor que 3 cm), o ideal é acompanhamento 14. Homem, 47 anos, com queixa de disfagia na proje-
endoscópico de 6 em 6 meses associado a tratamen- ção do apêndice xifoide lentamente progressiva para
to com pró-cinético e inibidor de bomba de prótons alimentos sólidos. Apresenta história de queimação
em dose plena por 90 dias. O tratamento cirúrgico retroesternal há muitos anos, perda de 5 kg durante
não está indicado neste caso o último semestre e regurgitação de alimentos não
c) a terapia ablativa para o esôfago de Barrett é uma op- digeridos. Para o caso descrito, a principal hipótese
ção de tratamento inicial que tem ganhado adeptos diagnóstica é:
em alguns poucos centros nos EUA. Ela foi propos- a) distrofia muscular
ta em especial para pacientes apenas com displasia b) neoplasia maligna do esôfago
de baixo grau, sendo contraindicada em Barret com c) acalásia
displasia de alto grau. A terapia fotodinâmica (PDT) d) estenose péptica
é o mais comum método ablativo usado. Neste caso e) esclerose múltipla
apresentado, poderia ser realizada como a melhor
opção terapêutica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

82
FMJ – 2015 a) o Esfíncter Esofágico Inferior (EEI), em condições

15. O exame com maior sensibilidade e especificidade no de repouso, permanece fechado
diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico, b) a barreira antirreflexo na criança é mais débil do que
dentre os relacionados a seguir, é: no adulto
a) o raio-x contrastado do esôfago, estômago e duode- c) as alterações nos relaxamentos transitórios do EEI
no com a observação de refluxo gastroesofágico em constituem, talvez, o mais importante fator na etio-
posição de Trendelemburg patogenia da doença do RGE (DRGE)
b) o raio-x contrastado do esôfago, estômago e duode- d) indica-se posição prona e lateral esquerda no trata-
no com o aparecimento de hérnia hiatal mento da DRGE
c) a manometria esofágica e) a indicação de Domperidona no tratamento da
d) a impedanciometria esofágica DRGE na criança é controversa
e) a pHmetria esofágica de 24 horas
UFPR – 2015
Santa Casa-SP – 2015 19. Lactente de 3 meses e meio de idade é levado ao pron-
16. Mulher, 37 anos, IMC = 45,9, com queixa de pirose to atendimento com queixa de vômitos e irritabilida-
retroesternal intensa. A endoscopia digestiva alta rede. A mãe refere que ele apresenta regurgitação pós-
velou esofagite erosiva distal grau C de Los Angeles; -mamadas há 2 meses, com piora no último mês. De
a pHmetria esofágica – DeMeester = 10; manome- acordo com o relato materno, “após quase todas as
tria esofágica normal. Qual é a orientação terapêuti- mamadas a criança chora e se joga para trás, regurgi-
ca mais apropriada para a resolução da queixa desta ta e quer mamar novamente”. Às vezes dorme bem à
paciente? noite, até por 5 horas seguidas, mas na última semana
a) válvula antirrefluxo tipo Nissen tem acordado com maior frequência, a cada 2 horas,
chorando. Nega febre ou recusa alimentar. Evacua-
b) gastrectomia com reconstrução em Y-Roux
ções e urina normais. Ao exame físico: peso e estatura
c) válvula antirrefluxo tipo Lind
no score Z-1 (pela carteira de vacinação ao nascimen-
d) gastroplastia vertical
to, com 1 e 2 meses de idade, o peso e a estatura esta-
e) perda de peso
vam no escore Z-0). Bom estado geral, calmo, corado,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hidratado, afebril. Fontanelas normais, orofaringe e
otoscopia normais. Exame dos campos pleuropulmo-
nares e do precórdio sem anormalidades. Abdome
UFPI – 2015 globoso, com ruídos hidroaéreos normais, flácido,
17. Paciente de 35 anos, com queixas de pirose há três indolor, sem massas ou visceromegalias. Consideran-
anos, e surgimento de regurgitação há um ano, pro- do os dados apresentados, qual é a melhor hipótese
curou pela primeira vez atendimento médico, tendo diagnóstica para o caso?
sido solicitado uma videoendoscopia digestiva alta a) doença do refluxo gastroesofágico
que demonstrou esofagite erosiva, havendo várias b) refluxo gastroesofágico fisiológico
erosões confluentes e com exsudado fibrinoso e pre- c) cólicas do recém-nascido
sença de uma úlcera no segmento distal do esôfago. d) invaginação intestinal
Realizou também uma manometria esofágica que e) gastroenterite viral
demostrou peristaltismo de 55% e amplitude da onda
peristáltica de 30 mmHg. A conduta adequada é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) tratamento clínico com inibidores de bomba de pró-
tons (IBP) por 06 a 08 semanas com medidas com- Hospital da Cruz Vermelha – 2015
portamentais e seguimento 20. É considerado exame padrão ouro para o diagnóstico
b) hiatoplastia com fundoplicatura parcial videolapa- e avaliação quantitativa da DRGE – Doença do Reflu-
roscópica xo Gastroesofágico:
c) hiatoplastia com fundoplicatura total video a) endoscopia digestiva alta com biópsia
laparoscópica b) eletromanometria esofágica
d) solicitação de uma pHmetria de 24 horas para defi- c) raio-x contrastado do esôfago
nir o diagnóstico de certeza, e, se confirmado, indi- d) teste de perfusão ácida
cação de tratamento clínico com IBP e) pHmetria esofágica de 24
e) solicitação de uma impedância pHmetria
Hospital Infantil Varela Santiago – 2015

UFPI – 2015 21. Qual das manifestações clínicas relacionadas é um si-
18. São assertivas corretas em relação ao Refluxo Gastro- nal de alarme e aponta para a indicação precoce de
esofágico, EXCETO: endoscopia em um paciente com esofagite de refluxo?

83
a) pirose UNITAU – 2015

b) disfagia 25. Homem de 50 anos, com doença do refluxo gastro-
c) gengivite esofágico e hérnia hiatal de 3 cm, moderadamente
d) erosão do esmalte dos dentes sintomático. Controla os sintomas com uso de ini-
e) faringite bidor de bomba protônica. No último controle en-
doscópico, verificou-se “esôfago de Barrett”, com
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA extensão de 3 cm, confirmado no exame anatomopa-
tológico com metaplasia intestinal. A conduta mais
Hospital Infantil Varela Santiago – 2015 utilizada, nesse caso, é:
22. Quanto ao diagnóstico da Doença do Refluxo Gastro- a) dobrar a dose do inibidor de bomba protônica
esofágico (DRGE), é CORRETO afirmar que: b) esofagectomia distal com interposição esofagogás-
a) a cintilografia está sempre indicada trica com jejuno
b) pirose e regurgitação ácida dão certeza de DRGE em c) cirurgia de Nissen videolaparascópica e controle en-
mais de 90% dos casos doscópico anual
c) a endoscopia digestiva alta é fundamental para o d) esofagectomia subtotal e reconstrução à Postletwait
diagnóstico e) ablação endoscópica da metaplasia intestinal
d) é impossível o diagnóstico sem a realização da pH-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
metria esofágica de 24 horas
e) a manometria esofágica faz o diagnóstico dos casos
com sintomas atípicos INCA – 2015
26. São técnicas cirúrgicas usadas para correção da doen-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ça do refluxo gastresofágico, exceto:
a) Lind
UFRN – 2015 b) Nissen
23. Analise as seguintes afirmativas a respeito do esôfago c) Warren
de Barrett. d) Belsey-Mark IV
I. É complicação associada à doença do refluxo gas-
troesofágico e seu diagnóstico é baseado no achado
endoscópico de esofagite erosiva intensa.
II. Caracteriza-se, histologicamente, pela identifica- PUC-PR – 2015
ção de metaplasia intestinal em esôfago distal. 27. Antônio Carlos, 43 anos, refere que apresenta, há mui-
III. É fator de risco para carcinoma espinocelular do tos anos, “nem se lembra desde quando” (sic), azia. Há
esôfago. um ano, notou que a comida parece que “volta até a
IV. A presença de displasia associada ao esôfago de boca” (sic). Ele iniciou tratamento com dose plena de
Barrett deve ser confirmada por um segundo pato- IBP (inibidor de bomba de prótons) por seis semanas,
logista e indica seguimento endoscópico periódico a mas relata que o remédio não alterou seus sintomas.
depender do grau dessa displasia. Sobre a investigação diagnóstica e avaliação de pacien-
Estão corretas as afirmativas: tes com queixa de refluxo gastroesofágico.
a) II e III Analise as proposições a seguir:
b) I e II I. A endoscopia digestiva alta é um exame fundamen-
c) II e IV tal nesses doentes tanto para a avaliação da mucosa
d) I e IV esofágica como para excluir outras doenças, como
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tumores. Se a mucosa estiver toda normal, pode-se
excluir a doença do refluxo esofágico.
II. Um indivíduo saudável pode apresentar aberturas
UFRN – 2015 espontâneas do esfíncter esofágico inferior ocasional-
24. Em relação à doença do refluxo gastroesofágico, é mente, sem isso indicar uma situação patológica.
CORRETO afirmar: III. O esôfago de Barrett é reconhecido como a pre-
a) os principais efeitos colaterais dos inibidores de sença de epitélio do tipo escamoso no esôfago distal.
bombas de prótons (IBP) são cefaleia, diarreia e dor IV. Em um paciente com indicação de tratamento
abdominal operatório para a Doença do Refluxo Gastroesofá-
b) os medicamentos procinéticos, apesar de não serem gico, o resultado do exame de manometria esofágica
eficazes para o alívio da pirose, aumentam o índice pode modificar a técnica utilizada durante a cirurgia
de cicatrização da esofagite (tipo de válvula antirrefluxo).
c) devido à alta efetividade do tratamento clínico, o Estão CORRETAS as proposições:
tratamento cirúrgico só está indicado na presença a) I, II e III
de hérnia hiatal b) III e IV
d) o sintoma mais frequentemente relatado no pós- c) I, II e IV
-operatório das fundoplicaturas é a dificuldade de d) I e III
eructação e) II e IV

84
SUS-PE – 2015 a) I e III, somente

28. Em relação ao refluxo gastroesofagiano (RGE), assi- b) II e V, somente
nale a afirmativa CORRETA. c) I e II, somente
a) o RGE é um processo fisiológico normal, que acon- d) II e IV, somente
tece em todas as pessoas e) II e III, somente
b) halitose, otalgia, problemas dentários e alterações
da voz não fazem parte dos sintomas da doença do  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
RGE
c) A manometria é o exame ideal para quantificar o UNIRIO – 2015
RGE e correlacioná-lo com os sintomas do paciente
31. No tratamento da DRGE com esofagomanometria
d) a presença de hérnia hiatal paraesofagiana (tipo II) é
normal a válvula mais indicada é:
praticamente obrigatória nos casos de RGE severo
a) fundoplicatura de Lindt
e) os achados da manometria na doença do RGE são
b) fundoplicatura de Toupet
semelhantes aos do megaesôfago
c) fundoplicatura de Nissen
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) fundoplicatura de Dor
e) fundoplicatura de Pinotti
UFMT – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

29. Paciente do sexo masculino de 48 anos, sem comor-
bidades e com IMC de 26 kg/m², é portador de doen-
UEPI – Clínica Cirúrgica – 2015
ça do refluxo gastroesofágico há 20 anos. Não realiza
32. Segundo a fisiopatologia moderna da DRGE rela-
tratamento regular. Neste mês, o paciente fez uma
cionada ao esôfago de Barrett, qual dos seguintes fa-
endoscopia que evidenciou esôfago de Barrett. O his-
tores está diretamente relacionado à aparição dessa
topatológico da biópsia realizada confirma a meta-
patologia?
plasia e descreve uma displasia de alto grau. O exame
histopatológico foi assinado por dois patologistas. A a) refluxo ácido noturno de grande intensidade
conduta mais adequada é: b) refluxo ácido diuturno inclusive na posição supina
a) indicar esofagectomia c) refluxo duodenogastroesofágico
b) indicar uma fundoplicatura a Nissen d) erro congênito na transformação do epitélio colunar
c) iniciar omeprazol em doses altas e repetir exame em em pavimentoso no período embrionário
6 meses e) manifestações extraesofágicas da DRGE
d) iniciar omeprazol em altas doses e repetir exame em  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
3 meses
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFPA – Clínica Cirúrgica – 2015

33. L.H.S., feminino, 50 anos, portadora de DRGE, com
UFPA – 2015 clara indicação de procedimento cirúrgico antirre-
30. Em relação à doença do refluxo gastroesofágico fluxo. Durante os exames pré-operatórios, deparou-
(DRGE), analise as afirmativas seguintes. -se com a presença de esôfago curto. O procedimento
I – Os sintomas atípicos da DRGE surgem por ação adequado ao caso dessa paciente é:
lesiva no esôfago ou por reflexos induzidos por esti- a) fundoplicatura à Nissen
mulação de receptores específicos, geralmente por via b) fundoplicatura à Lind
vagal. Entre eles, destacam-se tosse, dor torácica tipo c) cirurgia de Collis
anginosa e rouquidão. d) cirurgia de Lotart-Jacob
II – A endoscopia digestiva alta permite diagnosticar e) fundoplicatura anterior a 180°
o refluxo gastroesofágico com especificidade acima
de 90% e está indicada nos casos em que há sinais de
alarme, como perda de peso e disfagia progressiva.
III – A pHmetria de 24h está indicada em todos os UFPA – Clínica Cirúrgica - 2015
casos de DRGE. 34. O procedimento de LIND utilizado em pacientes com
IV – Entre as medidas não farmacológicas para o DRGE está indicado em:
controle da DRGE, apenas a elevação da cabeceira e a) portadores de hérnia de hiato com mais de 3 cm
a perda de peso tiveram significância em estudos con- b) portadores de esofagite grau C
trolados. c) pacientes que necessitam aumentar a pressão do es-
V – Em revisões sistemáticas, o pantoprazol e o lan- fíncter com falha transitória
zoprazol tiveram eficácia superior ao omeprazol no d) pacientes portadores do Esôfago de Barrett
controle da pirose, da taxa de cicatrização e de recidi- e) pacientes com esclerodermia
vas dos sintomas.
Estão corretas:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

85
UFPA – Clínica Cirúrgica – 2015 a) fundoplicatura com parede posterior do estômago

35. NÃO representa aplicação de fundoplicatura: b) ligadura de vasos curtos do estômago
a) sintomas típicos de DRGE c) fechamento cuidadoso dos pilares
b) história de remissão/recidiva dos sintomas com uso d) preservação dos nervos vagos
de medicação ácido supressora
c) pHmetria de 24h com aumento da exposição ácida  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) acalásia
e) pressão do EEI abaixo de 5 mmHg UFPR – Clínica Cirúrgica – 2015
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 40. Em relação ao esôfago de Barrett, assinale a alternati-
va correta.
a) a vigilância endoscópica deve ser anual para os casos
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015 sem displasia
36. Com relação à Doença do Refluxo Gastroesofágico, b) nos casos com displasia de baixo grau, a vigilância
(DRGE), assinale a alternativa correta. endoscópica deve ser realizada a cada dois meses
a) em pacientes com sintomatologia respiratória e fo- c) os casos classificados como indefinidos para displa-
natória, existe preferência pelo tratamento cirúrgico sia devem ser submetidos à nova biópsia endoscópi-
b) a cirurgia antirrefluxo beneficia especialmente pa- ca após três meses sem qualquer tipo de tratamento,
cientes obesos, por promover perda de peso no pós- para não prejudicar a avaliação do patologista
-operatório d) técnicas de tratamento endoscópico podem ser indi-
c) os pacientes com melhor indicação cirúrgica são cadas em casos selecionados de displasia de alto grau
aqueles que não responderam ao bloqueador de e) os casos com displasia de alto grau devem ser sub-
bomba de prótons metidos a tratamento clínico agressivo (60-80 mg\
d) pacientes com esôfago de Barrett com displasia leve dia de inibidores de bomba de prótons) e vigilância
devem ser submetidos à terapia ablativa endoscópica a cada seis meses indefinidamente
e) o tratamento cirúrgico inclui o ajuste do hiato eso-
fágico, reposicionamento do segmento esofágico ab-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dominal e aumento do ângulo de His
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Angelina Caron-Clínica Cirúrgica-2015

41. Sobre as hérnias hiatais:
a) Tipo I (deslizamento) é a mais comum
PUC-SP – Clínica Cirúrgica – 2015 b) Tipo II (paraesofágica), o fundo gástrico encontra-
37. Um homem de 38 anos é atendido na URE – CHS de- -se no tórax em um saco herniário
pois de uma tentativa de suicídio por ingestão de soda c) Tipo III (mista) é a menos comum
cáustica. Foi realizada esofagoscopia que identificou d) laparoscopia é um método de escolha aceitável para
mucosa friável e eritematosa, com ulcerações que não o reparo da maioria das hérnias
atingem toda a circunferência do esôfago, em seu ter- e ) sintomas de refluxo não são geralmente esperados
ço medial. Qual o grau da lesão? em pacientes com hérnias tipo II
a) grau I
b) grau IIA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) grau IIB
d) grau III
USP-RP– Clínica Cirúrgica – 2015
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 42. Homem, 20 anos, história de queimação retroesternal
há um ano, há três meses houve piora clínica, apresen-
tando pirose diária e disfagia para sólidos há um mês.
Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 A endoscopia digestiva está demonstrada abaixo:
38. Considerando-se o tratamento cirúrgico do refluxo
gastroesofágico, assinale a alternativa que apresenta
a correspondência CORRETA.
a) fundoplicatura a Nissen - válvula a 180º
b) fundoplicatura a Toupet - válvula a 360º
c) fundoplicatura a Nissen - válvula a 360º
d) fundoplicatura a Toupet - válvula a 180º
Santa Casa-GO – Clínica Cirúrgica – 2015

39. Qual o principal cuidado técnico para evitar a recidi-
va na cirurgia da DRGE (Doença do Refluxo Gastroe-
sofageano)?

86
Qual diagnóstico provável e a conduta: Hospital Cruz Vermelha-PR – Urologia – 2014

a) doença do refluxo gastroesofágico, válvula antir- 46. A seguinte situação é considerada indicação para a
refluxo a Nissen cirurgia antirrefluxo gastroesofágico:
b) esofagite edematosa, tratamento clínico com ini- a) sintomas atípicos e pHmetria de 24 horas revelando
bidor de bomba de prótons refluxo ácido patológico no esôfago proximal
c) úlcera esofágica, biópsia endoscópica, válvula an- b) pH metria de 24 horas com índice de DeMeester aci-
tirrefluxo a Lind ma de 12
d) esofagite erosiva, tratamento clínico com inibidor
c) amplitude das ondas peristálticas no corpo esofági-
de bomba de prótons
co na manometria esofágica acima de 200 mmHg
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) manometria esofágica demonstrando esôfago em
Quebra-Nozes
e) pHmetria esofágica de 24 horas com índice de De-
AMP – Clínica Cirúrgica – 2014 Meester acima de 10
43. Paciente no 3° pós-operatório de fundoplicatura vi-
deolaparoscópica por doença do refluxo inicia com  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
quadro de disfagia após alimentação pastosa. A con-
duta mais indicada para este paciente é:
a) endoscopia digestiva alta com dilatação endoscópica PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2014
b) jejum e passagem de sonda nasogástrica 47. Paciente 38 anos, atendente de consultório odonto-
c) dieta liquida e hidratação via oral lógico, queixa-se de azia, principalmente após o al-
d) jejum e hidratação endovenosa moço quando faz movimentos com flexão do tronco
e) laparoscopia diagnóstica sobre a pelve (movimento de abaixar). Refere que faz
uso de forma continua há 2 anos de IBP (inibidor
de bomba de prótons) 20 mg, pela manhã. O médi-
co solicita EDA (Endoscopia Digestiva Alta), com
Hospital da Cruz Vermelha – Urologia – 2014 biópsia. Você recebe o exame, que apresenta: hérnia
44. Com relação a pHmetria esofágica de 24 horas, pode- hiatal com esofagite erosiva grau A de Los Angeles e
mos afirmar: lingueta cor salmão de 2 cm. Na biópsia (Anatomia
a) o valor limite do índice de DeMeester, que identifica Patológica) da lingueta cor salmão, laudo de células
a partir deste a ocorrência de refluxo gastroesofágico com metaplasia intestinal. O epitélio colunar meta-
patológico é de 14,7 plásico demonstra:
b) este exame é considerado de escolha para o diagnós-
a) diagnóstico de Esôfago de Barrett, e o único trata-
tico de esofagite de reluxo
mento possível deve ser a imediata cirurgia antirre-
c) neste exame também podem ser identificados ou-
tros distúrbios de motilidade esofágica fluxo. Repetir a endoscopia em 6 meses
d) o achado de hipotonia do esfíncter esofágico infe- b) diagnóstico de adenocarcinoma esôfago. O único
rior, a partir deste exame, indica cirurgia para corre- procedimento aceitável seria a esofagectomia distal
ção do refluxo gastroesofágico c) diagnóstico de Esôfago de Barrett. Deve-se ajustar a
e) este exame é fundamental para o diagnóstico da Sín- dose do IBP para se obter supressão do refluxo gástrico
drome de Zollinger-Ellisson d) diagnóstico de adenocarcinoma esôfago. O tratamen-
to de escolha inicial é esofagectomia com gastrecto-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mia polar superior. Repetir a endoscopia em 6 meses
e) diagnóstico de esofagite distal e o único tratamento
Hospital Cruz Vermelha-PR – Urologia – 2014 aceitável é a utilização de bloqueador H2 em dose de
45. Paciente feminina, 24 anos, vem ao seu consultó- manutenção. Repetir a endoscopia em 6 meses
rio com queixa de pirose intensa, tanto em decúbito
como em ortostatismo, com piora pós-prandial. Sua  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Endoscopia Digestiva Alta demonstrou somente gas-
trite discreta em antro gástrico. A paciente relata que UFPR – Clínica Cirúrgica – 2014
vem utilizando omeprazol 20 mg , em jejum pela ma-
48. Qual a conduta em pacientes portadores de esôfago
nhã, de maneira intermitente, há mais de 4 anos, com
de Barrett com displasia de alto grau?
períodos de melhora sintomática eventual. Qual é o
próximo passo no manejo desta paciente? a) tratamento antirrefluxo agressivo (Inibidor de Bom-
a) realizar uma manometria esofágica ba de Prótons 60 mg/dia) e nova biópsia em 3 meses
b) indicar gastrofundoplicatura gástrica videolaparos- b) cirurgia antirrefluxo (hiatoplastia e fundoplicatura)
cópica a Nissen videolaparoscópica
c) manter o omeprazol 20 mg dia por mais 90 dias c) biópsias endoscópicas de seguimento a cada 6 meses
d) realizar phmetria esofágica de 24 horas d) esofagectomia aberta ou por videolaparoscopia
e) manter o omeprazol 20 mg por mais 6 meses e) esclerose endoscópica com solução de Ethamolin

87
Santa Casa-MS – 2013 a) endoscopia digestiva alta

49. A pressão no esfíncter esofágico inferior (EEI) pode b) exame contrastado do esôfago-estômago-duodeno
ser aumentada pela seguinte substância: c) pHmetria de 24 horas
a) cisaprida d) manometria esofágica
b) atropina e) ecografia do abdome superior
c) nifedipina
d) etanol  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) nicotina
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital da Cruz Vermelha-PR – 2013

54. Padrão-ouro para o diagnóstico e avaliação quantita-
tiva da DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico):
Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013 a) endoscopia digestiva alta
50. O esfíncter esofagiano inferior (EEI) tem o papel pri- b) manometria esofágica
mário de impedir o refluxo do conteúdo gástrico para c) raio X contrastado do esôfago
o esôfago e é identificado claramente como uma zona d) teste de perfusão ácida
de alta pressão esofágica distal (ZAP). São fatores que e) pHmetria de 24 horas
diminuem esse tônus:
a) gastrina e esclerodermia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) prostaglandina e atropina
c) acetilcolina e cirurgia antirrefluxo
INCA-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
d) cafeína e gastrina
55. Com relação à doença do refluxo gastroesofagiano, se
e) acetilcolina e substância P
pode afirmar:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a eficiência de um esfíncter esofagiano inferior com
uma pressão normal não pode ser anulada por um
comprimento abdominal inadequado ou por uma
Angelina Caron-PR – 2013 extensão total anormalmente curta
51. Com relação à doença do refluxo gastroesofágico b) estudos recentes sugerem que o H. pylori não está
(DRGE) e também ao seu diagnóstico é incorreto afir- envolvido na fisiopatologia da DRGE
mar que: c) um esfíncter permanentemente deficiente é identifi-
a) a endoscopia é superior à radiografia contrastada do cado por uma zona de alta pressão, com uma pres-
esôfago para determinar a presença e o tamanho da são média abaixo de 15 mmHg
hérnia hiatal d) a endoscopia digestiva é considerada o melhor exa-
b) a endoscopia é o exame de escolha para diagnóstico me para o diagnóstico dessa doença
de esofagite de refluxo
c) a ausência de alterações endoscópicas não exclui o  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
diagnóstico de DRGE
d) a DRGE é a doença mais comum do esôfago
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2013
e) a manometria esofágica não é útil para o diagnóstico
56. A Sra. Maria das Dores, 40 anos, chega em uma se-
da DRGE, mas tem valor preditivo na evolução da
gunda-feira pela manhã, no seu consultório médico
doença
com a seguinte queixa principal: “eu acho que estou
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA com câncer”. Ela refere que assistiu a um programa
no domingo na televisão que explicou que os sinto-
mas que ela apresenta podem “dar câncer no esôfa-
AMP – Clínica Cirúrgica – 2013 go” [sic]. Relata que apresenta há muitos anos uma
52. Em um paciente com história de dor do tipo queimação sensação de azia e que às vezes parece que o alimento
retroesternal (pirose) e uma história mais recente de re- volta do “intestino até a boca” [sic]. Ela conta que,
gurgitação, você faria um diagnóstico presuntivo de: quando resolve deitar-se logo após o jantar, a sensa-
a) membrana esofágica ção piora e que, quando apresentava esses sintomas,
b) divertículo de esôfago sempre tomou “medicamentos digestivos” [sic].
c) hérnia hiatal Confessa que está preocupada, pois emagreceu 3 kg
d) acalásia com certa facilidade ao fazer uma dieta indicada por
e) doença do refluxo gastroesofágico uma amiga. Durante sua anamnese, a Sra. Maria das
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Dores não apresentou outras queixas, exceto as já
citadas. A endoscopia digestiva alta evidenciou ero-
sões lineares na junção escamocolunar com biópsia
AMP – 2013 que demonstrou epitélio escamoso esofágico. Com
53. O padrão-ouro para o diagnóstico e a quantificação base na história clínica e no exame complementar, a
do refluxo ácido, caracterizando a doença do refluxo patologia mais provável para justificar os sintomas
gastroesofágico é a: da Sra. Maria das Dores:

88
a) doença do refluxo gastroesofágico a) somente I está correta

b) esôfago de Barrett b) somente II está correta
c) adenocarcinoma de esôfago c) somente III está correta
d) carcinoma epidermoide esofágico d) II e III estão corretas
e) estenose péptica esofágica e) I, II e III estão corretas
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2013 UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013

57. Sobre doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
60. O procedimento cirúrgico utilizado com frequência
considere as afirmativas abaixo:
nos pacientes com doença do refluxo gastroesofagia-
I. Os fatores de risco para DRGE são: idade, sexo mas-
no que não desejam permanecer na dependência de
culino, obesidade, fatores genéticos e hérnia de hiato.
medicamentos orais para controlar sua doença de
II. Os sintomas ditos atípicos de DRGE como tosse,
asma e dor torácica não cardíaca podem ser explica- forma conservadora, cujo esôfago tem comprimento
dos pela aspiração de conteúdo gástrico (teoria do normal, e que apresentam esofagomanometria nor-
refluxo) ou pela broncoconstrição reflexa pela acidi- mal, consiste em realizar uma fundoplicatura de:
ficação do esôfago (teoria do reflexo). a) 360º
III. A ausência de alterações esofágicas endoscópicas b) 270º
exclui o diagnóstico de DRGE. c) 250º
d) 180º
É CORRETO o que se afirma APENAS em:
a) II e III  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) I e II
c) I, II e III UFF-RJ – 2013
d) I e III 61. O melhor exame para documentar e quantificar o re-
e) I fluxo ácido é:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) pHmetria esofagiana de 24 horas
b) videoendoscopia digestiva alta
c) videoesofagografia
Santa Casa-MS – 2013 d) cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofágico
58. Sobre a cirurgia para doença do refluxo gastroesofá- e) esofagomanometria
gico, assinale a alternativa CORRETA:
a) a indicação cirúrgica para doença do refluxo é so-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mente a intratabilidade clínica
b) após a realização da técnica de Nissen, a regressão do
AMP – 2013
esôfago de Barrett ocorre na maioria dos pacientes
62. O esôfago de Barrett caracteriza-se na avaliação ana-
c) as fundoplicaturas à Thal e Dor são criadas com o fun-
tomopatológica pela presença de:
do gástrico dobrado sobre a face anterior do esôfago
a) células metaplásicas com adenocarcinoma in situ
d) a indicação para cirurgia está relacionada ao resulta-
do quantitativo da pHmetria b) displasia de alto grau rotineiro
e) as indicações de tratamento cirúrgico não foram c) carcinoma esofágico
modificadas com o advento dos inibidores da bom- d) ausência de displasia
ba de próton e) metaplasia incompleta com células caliciformes in-
testinais
UCPEL-RS – 2013
59. São indicações para tratamento cirúrgico da doença HCPM-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
do refluxo gastroesofágico: 63. Em relação ao esôfago de Barrett, assinale a alternati-
I. O paciente não deseja tomar medicamentos por va ERRADA:
tempo prolongado. a) esofagectomia está indicada nos casos que a biópsia
II. Regurgitação e aspiração não controlada com do esôfago terminal mostrar displasia de baixo grau
medicação. b) no esôfago de Barrett o epitélio intestinal colunar subs-
III. Sintomas persistentes apesar da terapia medica- titui o epitélio escamoso do terço distal do esôfago
mentosa adequada. c) o esfíncter esofágico inferior incompetente associa-
do ao refluxo gastroesofageano são fatores de agres-
Marque a opção correta. são importante para ocorrer a metaplasia de Barrett

89
d) os benefícios da cirurgia antirrefluxo são controver- SURCE – 2013

sos nos pacientes com esôfago de Barrett 67. Homem de 62 anos é acompanhado por refluxo gas-
e) a endoscopia é o principal método de acompanha- troesofagiano crônico em uso contínuo de omeprazol
mento nos pacientes com esôfago de Barrett 40 mg/dia. Realizou nova EDA, cuja biópsia eviden-
ciou metaplasia intestinal da mucosa esofágica com
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA focos de displasia de alto grau. O paciente atualmente
foi incluído na lista de candidatos a transplante hepá-
tico por hepatopatia viral crônica. Qual das seguintes
PUC-PR – 2013 condutas está mais adequada para ele?
64. Sobre esôfago de Barrett considere as afirmativas abaixo: a) cirurgia de Merendino
I. A presença de metaplasia gástrica na mucosa eso- b) mucosectomia endoscópica
fágica em qualquer extensão define o esôfago de c) esofagectomia transmediastinal
Barrett. d) vigilância endoscópica a cada 6 meses
II. As manifestações clínicas são similares a do pa- e) ressecção segmentar esofágica com preservação vagal
ciente com Doença do Refluxo Gastroesofágico.
III. É uma condição pré-maligna e pode evoluir para
adenocarcinoma de esôfago.
UFF-RJ – 2013
É correto o que se afirma APENAS em: 68. O esôfago de Barrett se caracteriza por:
a) II e III a) hiperplasia e paraceratose do esôfago inferior
b) I e II b) displasia de alto grau da cárdia
c) I, II e III c) mucosa gástrica ectópica no esôfago
d) I e III d) carcinoma in situ da junção esofagogástrica
e) I e) metaplasia intestinal
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013 UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013

65. São afirmações corretas para o esôfago de Barrett, 69. Mulher, 45 anos, queixa-se de pirose, regurgitação
ácida e disfagia intermitente para sólidos. Desde o
EXCETO:
último ano, vem apresentando telangiectasias nos
a) é definido como a substituição da mucosa escamosa
membros, fenômeno de Raynaud e depósitos calcifi-
normal do esôfago distal, de qualquer extensão, visível cados no subcutâneo. Ao exame de esofagomanome-
à endoscopia digestiva alta, por uma mucosa tipo colu- tria, os achados mais prováveis são:
nar, com biópsia demonstrando metaplasia intestinal a) ondas peristálticas de alta amplitude nos 2/3 inferio-
b) pode ser considerado como o estágio final da doença res do corpo esofágico e déficit de relaxamento do
do refluxo gastroesofágico, dessa forma, deve-se sa- esfíncter inferior
lientar que não há relação causal com a infecção pelo b) motilidade ineficaz nos 2/3 superiores do corpo eso-
H. pylori fágico e hipotensão do esfíncter superior
c) é importante identificar a metaplasia intestinal e de- c) motilidade ineficaz nos 2/3 inferiores do corpo eso-
tectar a presença de displasia fágico e hipotensão do esfíncter inferior
d) a displasia, também definida como neoplasia intrae- d) contrações simultâneas no corpo esofágico em > 20%
pitelial, é considerada como um marcador e um pre- das deglutições e hipotensão do esfíncter inferior
cursor do adenocarcinoma e) ausência de peristalse em todo o corpo esofágico
com déficit de relaxamento do esfíncter superior
e) o risco de degeneração maligna (adenocarcinoma),
em nosso meio, é de 50%  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
70. Nos portadores de doença do refluxo gastroesofágico
com dismotilidade no esôfago distal, os exames mais
66. Dentre os sintomas abaixo, qual o mais comum após
indicados para estabelecer a correlação entre a altera-
uma fundoplicatura laparoscópica? ção motora e o refluxo são:
a) desconforto temporário para deglutir a) manometria e pHmetria diagnósticas sem medicação
b) aumento da flatulência b) manometria e pHmetria na vigência de medicação
c) distensão abdominal c) Bilitec 2000
d) inabilidade para eructar d) impedâncio pHmetria de alta resolução
e) inabilidade para vomitar e) manometria de alta resolução

90
UFSC – 2012 AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012

71. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN- 74. A pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior é
TE à pergunta abaixo. Qual das alternativas abaixo é a ou está entre:
principal indicação cirúrgica e a técnica cirúrgica de a) abaixo de 5 mmHg
escolha para o tratamento do paciente com doença do b) entre 6 e 26 mmHg
refluxo gastroesofágico (DRGE)? c) 10 mmHg
a) Barrett e fundoplicatura parcial d) entre 27 e 35 mmHg
b) Barrett e fundoplicatura total e) acima de 35 mmHg
c) intratabilidade clínica e fundoplicatura parcial
d) estenose e gastrectomia parcial em Y de Roux  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) intratabilidade clínica e fundoplicatura total
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012

75. As manifestações extraesofágicas da DRGE têm pre-
ocupado muito tanto os gastroenterologistas como
ICC-CE – 2012 os otorrinolaringologistas. Qual é, contudo, a frequ-
72. Paciente de 64 anos apresenta pirose há 30 anos. ência aproximada de sua existência nas pessoas com
Realizou endoscopia digestiva alta (EDA), sendo
sintomas típicos da doença?
feito o diagnóstico de esôfago de Barrett. Em rela-
a) 5%
ção a este achado, é correto afirmar:
b) 15%
a) o tratamento cirúrgico está indicado em todos os casos
c) 30%
b) não há necessidade de nenhum tratamento, pois ocorre
d) 45%
regressão espontânea da lesão em todos os casos
c) trata-se da substituição do epitélio escamoso por um e) 60%
epitélio colunar do tipo intestinal decorrente do re-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
fluxo gástrico devendo ser consideradas uma lesão
maligna cujo tratamento é sempre esofagectomia
d) esta condição está associada a maior incidência da SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
neoplasia do esôfago, fundamentalmente o carcino- 76. A doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), en-
ma espinocelular contra-se entre as principais queixas de consultas em
e) a melhor conduta é seguimento endoscópico regular ambulatórios de gastroenterologia e corresponde a
com biópsias e se for encontrado displasia de alto principal causa de dor torácica esofágica. Sobre esta
grau ou carcinoma in situ, indica-se esofagectomia patologia é correto afirmar, EXCETO:
a) são fatores de risco reconhecidos para seu desenvol-
vimento idade, sexo, hérnia hiatal e obesidade, sen-
do sua prevalência mais comum entre os homens e
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 as suas complicações entre os pacientes idosos
73. Homem, 54 anos, refere sintomas leves de refluxo gas- b) a DRGE ocorre como consequência da exposição da
troesofágico há 3 anos. Foi submetido à endoscopia mucosa esofágica ao conteúdo gástrico, contendo
digestiva alta com presença de mucosa normal até 35 ácido clorídrico e pepsina, geralmente durante epi-
cm da ADS e, a partir daí até junto da TEG que está sódios de relaxamento transitório do esfíncter esofá-
a 38 cm, presença de área cor salmão circunferencial gico inferior, sob pH < 4
sugestivo de epitélio de Barrett. Em relação ao esôfa- c) o ácido clorídrico, mesmo nos casos de refluxo conten-
go de Barrett, assinale a INCORRETA: do secreção biliopancreática, é considerado o principal
a) quando a distância entre a linha Z e a junção esca- agente agressor da mucosa esofágica
mocolunar é maior ou igual a 4 cm denominamos de d) a pirose e a regurgitação são manifestações típicas da
esôfago de Barrett Longo DRGE. A intensidade e a frequência desses sintomas
b) há evidências científicas que confirmam que existe são fortes preditores da presença ou da gravidade da
uma sequência metaplasia – displasia e neoplasia no esofagite
adenocarcinoma esofágico
c) estudos da monitoração do pH esofágico em pacien-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tes com Barrett assintomáticos pelo uso de inibido-
res de bomba de prótons frequentemente revelam
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
persistência de um nível patológico de refluxo ácido
77. Em 1950, Norman Barrett descreveu a alteração his-
d) quanto maior o grau de displasia esofágica maior deve
tológica da mucosa do esôfago que levaria sue nome.
ser a vigilância endoscópica
e) segundo o protocolo de Seattle, para reduzir o índi- Sobre o esôfago de Barrett é CORRETO afirmar:
ce de erro, o ideal é que sejam realizadas 4 biópsias a) trata-se de anormalidade adquirida, ocorrendo em
a cada 2 cm (uma por quadrante), mais biópsia de 40-50% dos casos dos pacientes com doença de re-
cada lesão elevada ou deprimida fluxo gastroesofágico (DRGE)
b) o epitélio escamoso é mais resistente ao dano produ-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA zido pelo refluxo ácido do que o epitélio colunar

91
c) há relação direta entre a progressão e a severidade da a) adotar medidas dietéticas e posturais mais rígidas
DRGE e a extersão do epitélio colunar acima da junção b) aumentar a dose de omeprazol para 40 mg
gastrosofágica c) associar hidróxido de alumínio ao omeprazol
d) o esôfago de Barrett é mais comum em pacientes
d) indicar tratamento cirúrgico
jovens do sexo feminino
SES-RJ – 2012 UFF – 2012

78. A hérnia de hiato é a protrusão de um órgão, a partir 81. A hérnia diafragmática congênita localizada antero-
do abdome, através do hiato esofágico, para dentro medialmente de cada lado da junção do septo trans-
do mediastino e do tórax. Sobre essas hérnias, mar- verso e da parede torácica é conhecida como hérnia de:
que a alternativa INCORRETA: a) Richter
a) hérnia hiatal tipo I, ou deslizante, é a mais comum
b) Bochdaleck
delas, apresentando-se com a junção esofagogástrica
(JEG) no nível do hiato diafragmático e a maior c) Petit
parte dos pacientes é assintomática, sem necessidade d) Greenfelt
de tratamento e) Morgani
b) hérnia hiatal tipo IV é hérnia grande, com o saco
herniário contendo outro órgão abdominal além do  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
estômago (cólon, baço, pâncreas, intestino delgado),
devendo ser indicado tratamento cirúrgico para sua
correção UFF – Clínica Cirúrgica – 2012
c) hérnia hiatal tipo II, ou paraesofageana, é hérnia 82. A célula de origem do epitélio de Barrett não foi de-
de rolamento, apresentando-se com a JEG no nível terminada. Bioquimicamente, o tecido de Barrett se
do hiato diafragmático, com protrusão de um saco assemelha ao epitélio do cólon e se caracteriza por um
herniário contendo o fundo gástrico para dentro do dos aspectos abaixo relacionados. Identifique-o:
mediastino a) altos níveis de síntese de proteínas na mucosa
d) hérnia hiatal tipo III ou mista combina hérnia por
b) presença de atividade dissacarídea
deslizamento com outra por rolamento, estando a
JEG acima do diafragma e o hiato esofágico alargado; c) altos níveis de glutation na mucosa
essa hérnia deve ser tratada cirurgicamente d) elevada atividade de isomaltase/sucrase
e) ausência de citoqueratina
79. Paciente com doença de refluxo gastroesofágico, com
UFF – 2012
sintomas típicos, masculino, 50 anos, sem comorbi-
dades, apresentando esofagite grau B (classificação de 83. Na classificação endoscópica de esofagites de Savary-
Los Angeles) e esôfago de Barrett, com displasia de bai- -Miller (1990), o grau II corresponde a:
xo grau, acometendo toda a circunferência do órgão, a) erosões lineares múltiplas em mais de uma prega
com 2,5 de extensão. Qual é a conduta CORRETA: longitudinal
a) esofagectomia distal b) erosão simples, oval ou linear
b) cirurgia antirrefluxo com fundoplicatura à Nissen c) lesões erosivas circunferenciais
c) esofagectomia subtotal trans-hiatal com esofagogas-
d) úlcera, estenose ou esôfago “curto”
troanastomose cervical
d) não está indicada cirurgia, acompanhamento en- e) esôfago revestido de células colunares
doscópico em 6 e 12 meses inicialmente a cada ano
de aí em diante
84. A hemorragia no decorrer da fundoplicatura laparos-
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2012
cópica se origina da:
80. Paciente de 43 anos, do sexo masculino, apresenta qua-
a) perfuração gástrica
dro de pirose retroesternal diária, a despeito do uso de
20 mg de omeprazol diário. Foi submetido à endosco- b) laceração esofagiana
pia digestiva alta, com encontro de esofagite erosiva c) laceração hepática
GIII (classificação de Savary-Miller), com pHmetria de d) lesão dos vasos gástricos curtos
24 horas normal, manometria mostrando pressão no e) perfuração esofagiana
esfíncter esofagiano inferior de 4 mm. Qual a melhor
conduta para este paciente?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

92
Hospital Angelina Caron-PR – 2012

85. Sobre a hérnia de hiato podemos afirmar que:
1. A endoscopia é essencial para os pacientes com
doença de refluxo gastroesofágico para avaliar a
necessidade de uma intervenção cirúrgica.
2. A presença de lesão esofágica na doença de refluxo
gastroesofágico é mediada pelo escore de Forrest.
3. Os medicamentos usados para tratamento da do-
ença do refluxo gastroesofágico são somente os
antiácidos e os bloqueadores dos receptores his-
tamínicos-2 (H2). Conforme essa técnica operatória:
4. Quando fazemos uma válvula de 360 graus em a) os pilares diafragmáticos devem ser dissecados pos-
uma cirurgia videolaparoscópica, estamos fazen- teriormente e aproximados por sutura; a rotação do
do a fundoplicatura a Nissen, que deve ser o profundo gástrico deve ser feita por trás do esôfago e da
cedimento de escolha para a maioria dos doentes. esquerda para a direita; na presença de artéria hepáti-
5. O pneumotórax é uma das complicações intrao- ca acessória, deve-se identificá-la e evitar sua ligadura
peratórias mais comuns, normalmente não sendo b) os pilares diafragmáticos devem ser identificados
e não aproximados por sutura; a rotação do fundo
necessária a drenagem torácica.
gástrico deve ser feita pela frente do esôfago e da es-
a) as afirmativas 1, 2 e 3 estão corretas
querda para a direita; na presença de artéria hepática
b) as afirmativas 2, 3 e 4 estão corretas acessória, deve-se identificá-la e evitar sua ligadura
c) as afirmativas 1, 4 e 5 estão corretas c) os pilares diafragmáticos devem ser dissecados an-
d) as afirmativas 1, 3 e 5 estão corretas teriormente e aproximados por sutura; a rotação do
e) as afirmativas 2, 4 e 5 estão corretas fundo gástrico deve ser feita por trás do esôfago e da
direita para a esquerda; na presença de artéria hepá-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tica acessória, deve-se identificá-la e ligá-la com fio
inabsorvível 2-0
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012 d) os pilares diafragmáticos devem ser dissecados pos-
teriormente e deixados abertos; a rotação do fundo
86. A impedanciometria é um exame novo no arsenal de
gástrico deve ser feita pela frente do esôfago e da es-
meios diagnósticos complementares no esclarecimen-
querda para a direita; na presença de artéria hepáti-
to da doença do refluxo gastroesofágico. Qual é o seu ca acessória, deve-se identificá-la e suturá-la com fio
principal diagnóstico diferencial aos outros existentes? inabsorvível 2-0
a) permite confirmar a presença de refluxo ácido no
esôfago distal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) permite confirmar a presença de refluxo ácido no
esôfago proximal
UFG-GO – 2011
c) permite determinar a extensão de estenose esofágica
89. Uma paciente de 61 anos encontrava-se em tratamen-
quando existente
to clínico hospitalar por crise hipertensiva. Após nor-
d) avalia refluxos não ácidos
malização dos níveis pressóricos e às vésperas da alta,
e) avalia dismotilidade esofágica com maior precisão
a paciente apresentou hematêmese sem instabilidade
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hemodinâmica. Procedeu-se à administração de crista-
loides endovenosos e endoscopia digestiva que revelou
uma volumosa hérnia hiatal e sangue no interior do es-
UFPR – 2012 tômago. A figura a seguir ilustra a situação encontrada.
87. Qual é o tipo de célula que caracteriza o epitélio de
Barrett?
a) células fúndicas
b) células caliciformes
c) células principais
d) células colunares
e) células mistas principais e colunares
UFG-GO – 2011
88. A ilustração a seguir representa uma técnica de fun-
doplicatura utilizada no tratamento operatório da Considerando-se os dados apresentados, conclui-se
doença do refluxo gastroesofágico: que a paciente é portadora de:

93
a) hérnia hiatal por deslizamento com sangramento Fundação João Goulart – 2011
atribuível à lesão aguda de mucosa gastroduodenal. 94. Pacientes portadores de doença de refluxo gastroe-
Deve ser mantida em observação e tratada com ini- sofágico, podem evoluir com o surgimento de meta-
bidores da bomba protônica plasia colunar no esôfago distal. Quando se confirma
b) hérnia hiatal tipo IV complicada por sangramento. a presença de displasia de alto grau associada a esta
Deve ser submetida a tratamento operatório, estan- condição, a conduta a ser tomada é:
do contraindicada a via videolaparoscópica a) esofagectomia
c) hérnia hiatal tipo II complicada por ulceração e san- b) fundoplicatura
gramento. Deve ser mantida em observação e trata- c) biópsia endoscópica a cada 6 meses
da com inibidores da bomba e sucralfato d) uso de procinético e inibidor de bomba de prótons
d) hérnia hiatal tipo III complicada por sangramento.
Deve ser submetida a tratamento operatório, poden-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
do ser utilizada a via videolaparoscópica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – 2011

95. Homem, 50 anos, apresenta sintomas exuberantes de
doença do refluxo gastroesofágico. Endoscopia digesti-
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011 va alta demonstra esofagite grau B (classificação de Los
90. Qual o fator mais importante na fisiopatologia da do- Angeles) e esôfago de Barrett circunferencial com 2 cm
ença do refluxo gastroesofágico (DRGE)? de extensão, confirmado por biópsias. A conduta é:
a) hipotonia do esfíncter esofagiano inferior a) esofagectomia distal seguido de esofagogastroanas-
b) hérnia hiatal tomose terminoterminal
c) relaxamento transitório do esfíncter esofagiano in- b) ablação endoscópica do esôfago de Barrett empre-
ferior gando laser de argônio
d) distúrbio de esvaziamento gástrico
c) tratamento cirúrgico indicando fundoplicatura à Nissen
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) esofagectomia subtotal transmediastinal com esofa-
gogastroanastomose cervical
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

91. São características das hérnias paraesofágicas, exceto:
a) dentre as hérnias hiatais, são classificadas como ti-
pos II e III UFRJ – 2011
b) o sintoma mais comum é a disfagia intermitente 96. Homem, 58 anos em tratamento de doença do refluxo
para alimentos sólidos gastroesofágico há 20 anos faz endoscopia que mos-
c) quase sempre apresentam indicação de tratamento trou “esôfago de Barrett”. Teste para H. pylori positi-
cirúrgico vo. O histopatológico da biópsia esofagiana revelou
d) dor torácica persistente associada a febre e/ou sepse metaplasia intestinal com displasia de baixo grau. A
são dados clínicos sugestivos de estrangulamento conduta adequada é:
a) esofagectomia subtotal com esofagogastrostomia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cervical
b) resseção endocópica do epitélio de Barrett
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011 c) fundoplicatura laparoscópica
92. Assinale a opção que corresponde à técnica cirúrgica d) erradicação do H. pylori
mais adequada para pacientes portadores de DRGE
associada à esclerodermia:
a) operação de Nissen-Rossetti
b) operação de Toupet UFSC – 2011
c) operação de Belsey-Mark IV 97. Um homem de 60 anos, saudável, que apresenta sinto-
d) operação de Hill mas de doença do refluxo, foi submetido à avaliação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA endoscópica, revelando na biópsia do esôfago distal a
presença de displasia de alto grau, associada a esôfago
de Barrett. Qual o tratamento apropriado?
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011
a) esofagectomia
93. A complicação mais frequente do tratamento cirúrgi-
b) cirurgia antirrefluxo
co da DRGE (operação de Nissen-Rossetti) é:
a) disfagia c) mucosectomia endoscópica
b) gaz bloat síndrome d) terapia medicamentosa com inibidor da bomba de
c) recidiva próton
d) pneumotórax e) observação com seguimento endoscópico anual

94
UFPR – 2011 SES-PE – Clínica Cirúrgica – 2011

98. Com relação ao esôfago de Barrett, é correto afirmar: 101. Homem de 52 anos foi submetido a esofagogastrofun-
a) a cirurgia antirrefluxo está sempre indicada doplicatura total (Nissen) para tratamento de hérnia
b) após a cirurgia, é necessário manter acompanha- hiatal e esofagite grau D de Los Angeles há 6 meses. Vem
mento endoscópico, pois não existem evidências apresentando disfagia persistente que teve início logo
conclusivas da regressão da área de metaplasia no após a cirurgia. Qual das afirmativas está CORRETA?
esôfago, seja no Barrett curto ou longo a) tal manifestação é normal após a intervenção
c) todos os pacientes com Barrett longo têm indicação ci- b) o paciente deve ser reoperado de imediato
rúrgica, pois há evidências de uma maior incidência de c) o tratamento é realizado com inibidor de bomba de
adenocarcinoma do esôfago inferior nesses pacientes prótons e procinéticos
d) o Barrett é consequência apenas da grande exposi- d) motilidade esofagiana ineficaz e/ou aperistalse deve-
ção do esôfago inferior ao ácido clorídrico ria ter sido investigada antes da cirurgia através da
e) não há tratamento cirúrgico
eletromanometria do esôfago
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) o diagnóstico mais provável é o de hérnia paraesofa-
giana
UFPE – Clínica Cirúrgica – 2011  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
99. O tratamento medicamentoso para o controle dos sin-
tomas do refluxo gastroesofágico é, geralmente, efetivo.
Entretanto, existem fatores anatomofisiológicos que USP-RP – 2011
podem atuar prevenindo o refluxo da secreção gástrica 102. Homem, 59 anos de idade, assintomático exceto por ter
para o esôfago. Nesse caso, assinale a alternativa correta. apresentado 3 episódios de síncope. Nega história pré-
a) o esfíncter inferior do esôfago deve ter pressão e via de trauma. Ao exame, apresenta-se em bom estado
comprimento normal, além de manter um número geral. Na investigação desta queixa, detectou a anorma-
padrão de episódios transitórios de relaxamento, lidade visualizada na seriografia apresentada abaixo.
mesmo na ausência da deglutição
b) a presença de hérnia hiatal não altera significativa-
mente a ação sinérgica do mecanismo esfincteriano,
mas pode promover o refluxo
c) o mecanismo de clareamento visa neutralizar o re-
fluxo ácido e não depende do peristaltismo esofági-
co ou da quantidade de saliva
d) o retardo no esvaziamento gástrico concorre, ape-
nas, para o desconforto retroesternal
Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011

100. Paciente do sexo feminino, 62 anos, com história de do-
ença por refluxo gastroesofágico de longa duração, pro-
cura atendimento com queixa de pirose retroesternal.
Relata emprego irregular com omeprazol, com melhora
parcial do sintoma. Solicitada endoscopia digestiva alta
que revela esôfago de Barrett longo. Exame histológico
de inúmeras biópsias endoscópicas descreve mucosa de
esôfago com metaplasia colunar, mas sem displasia. Em
relação ao caso acima, é CORRETO afirmar:
a) a terapia endoscópica ablativa profilática desse epi-
télio metaplásico constitui procedimento seguro,
contudo não está indicada, pois não há displasia
b) considerando o baixo risco de transformação ma-
ligna, a vigilância endoscópica é dispensável e outro
exame endoscópico deve ser solicitado apenas se a
paciente se mantiver sintomática, após o tratamento
c) nesse caso, o controle rigoroso do refluxo ácido gas-
troesofágico objetiva aliviar os sintomas, prevenir o
aumento do epitélio metaplásico e reduzir o risco de
progressão para neoplasia
d) o emprego de altas doses de bloqueador de bomba
protônica e doses baixas de anti-inflamatórios não
esteroides é a melhor opção terapêutica nesse caso,
por prevenir a evolução do epitélio metaplásico de
forma mais consistente

95
UERJ – 2010
105. Na anamnese de portadores da doença do refluxo gas-
troesofagiano, os sintomas mais frequentemente en-
contrados são:
a) pirose e disfagia
b) disfagia e rouquidão
c) regurgitação e pirose
d) rouquidão e regurgitação
SES-RJ – 2010
106. Para o diagnóstico de refluxo gastroesofageano em
pacientes portadores de hérnia hiatal com suspeita de
esofagite, o exame mais adequado é:
Quais são o diagnóstico e a abordagem terapêutica a) esofagografia
recomendados? b manometria
a) hérnia diafragmática traumática. Abordagem cirúr- c) endoscopia
gica por toracoscopia d) pHmetria
b) hérnia hiatal mista. Abordagem cirúrgica por lapa-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
roscopia
c) hérnia hiatal por deslizamento. Tratamento clínico
SMS-RJ – 2010
com inibidores de bomba de prótons
107. Sobre a DRGE (doença do refluxo gastroesofágico)
d) hérnia hiatal paraesofágica. Abordagem cirúrgica
podemos afirmar:
por laparotomia a) a dor retroesternal tipo compressão é típica na DRGE
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) o padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE é a ma-
nometria do esôfago associada com endoscopia
c) o tratamento de escolha da DRGE na presença de
IJF-CE – 2011 ulceração esofágica e/ou mucosa de Barrett é o com
103. A doença do refluxo gastroesofágico é uma afecção inibidores da bomba de prótons
muito prevalente nos dias atuais, acometendo aproxi- d) a mais comum complicação intraoperatória do tra-
madamente 15% da população. Trata-se de uma con- tamento cirúrgico da DRGE é o pneumotórax
dição que responde muito bem ao tratamento clínico, e) a disfagia pós-operatória ocorre em mais de 80% dos
restando como indicação para o tratamento cirúrgico pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para
algumas condições especiais. Das opções, assinale a DRGE
que NÃO corresponde a uma dessas situações:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) úlcera e sangramento que apresentam melhora in-
completa dos sintomas com o tratamento clínico
b) estenose e esôfago de Barrett e melhora incompleta UFG – 2010
dos sintomas com o tratamento clínico 108. A doença do refluxo gastroesofágico deve ser tratada
c) pacientes jovens com sintomas de longa duração em cirurgicamente nos pacientes portadores de:
uso de inibidores de bomba de prótons que se tor- a) asma brônquica e esofagite edematosa
nem dependentes da medicação b) rouquidão com pressão média ao nível do esfíncter
d) pacientes idosos com sintomas de longa duração que interior do esôfago de 14 mmHg
respondem bem ao uso de doses elevadas de inibi- c) estenoses pépticas do esôfago e dependentes do uso
dores de bomba de prótons de inibidores de bomba protônico
d) hérnia hiatal tipo I e esofagite erosiva
SES-SC – 2011
UFES – Clínica Cirúrgica – 2010
104. Nos pacientes que apresentam refluxo gastroesofage-
109. Após um diagnóstico de esofagite por refluxo gastroe-
ano, qual o fator de pior prognóstico para a doença
sofágico e após explicar ao paciente os mecanismos que
do refluxo gastroesofageano (esofagite erosiva e alte-
influenciam o refluxo, o mesmo questiona quais situa-
rações histológica)?
ções diminuem o tônus da Zona de Alta Pressão (ZAP).
a) obesidade Qual das situações abaixo não diminui o tônus da ZAP?
b) presença de rouquidão a) etanol
c) hérnia de hiato e seu diâmetro b) histamina
d) presença de refluxo alcalino c) teofilina e hérnia de hiato
e) sintomas persistentes apesar do uso de 20 mg de d) chocolate e progesterona
omeprazol e) cateter nasogástrico

96
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2010 a) ser tratado clinicamente da doença do refluxo gas-
110. Considere um paciente com queixas de dor torácica, troesofágico com dieta, bloqueadores de bomba de
regurgitação, pirose. É submetido a endoscopia diges- prótons e disciplina alimentar
tiva alta, cujo laudo descreve esofagite Los Angeles B, b) ser tratado cirurgicamente com esofagogastrofun-
raio X de esôfago contrastado, refere hérnia paraeso- doplicatura e hiatorrafia para tratamento do refluxo
e correção da hérnia hiatal
fageana. Paciente levado à cirurgia, não é encontrada
c) ser submetido a estudo motor do esôfago (eletroma-
hérnia. Evolui com disfagia no pós-operatório. Qual a nometria com pelo menos dois canais) para esclare-
causa provável? cimento da sintomatologia do paciente
a) válvula apertada d) ser submetido a pHmetria de 24 horas do esôfago para
b) distúrbio motor do esófago se avaliar a intensidade do refluxo gastroesofágico
c) acentuado fechamento dos pilares e) ser submetido ao tratamento clínico convencional por
d) divertículo epifrênico não diagnosticado três meses e, em caso de insucesso, submetê-lo ao tra-
e) estenose prévia do esófago não valorizada tamento cirúrgico, se possível, por via laparoscópica
UERJ – 2010 UFSC – 2009

111. Em termos fisiológicos/anatômicos, é correto dizer 115. Em relação ao esôfago de Barrett, assinale a alternati-
va correta:
que a prevenção do refluxo gastroesofagiano tem por
a) a endoscopia nunca falha na detecção do CA precoce
principal responsável no homem: b) a displasia de baixo grau não deve ser considerada
a) pilares diafragmáticos como pré-neoplasia
b) membrana frenoesofagiana c) a metaplasia intestinal é aceita como ponto inicial da
c) esfíncter esofagiano inferior carcinogênese
d) esfíncter esofagiano superior d) o adenocarcinoma ocorre em 5% das displasias de
baixo grau
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) o adenocarcinoma ocorre em 50% das displasias de
alto grau
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2010  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
112. Dentre as opções cirúrgicas para o tratamento do
refluxo gastroesofagiano, a fundoplicatura parcial
posterior é comumente realizada por via laparoscó- INCA – Cancerologia - Cabeça e Pescoço – 2009
pica ou a céu aberto. Esta operação é conhecida como 116. Helena tem 35 anos e encontra-se em acompanhamento
cirurgia de: ambulatorial há dois anos por quadro de dor epigástri-
ca em queimação e pirose retroesternal. Nesse período
a) Dor
obteve melhora dos sintomas em uso de omeprazol e
b) Thal bromoprida. Realizou recentemente endoscopia diges-
c) Nissen tiva alta evidenciando hérnia hiatal por deslizamento,
d) Toupet esofagite e esôfago de Barrett com displasia de alto grau.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Nesse momento o tratamento adequado para Helena é:
a) executar esofagectomia trans-hiatal
b) aumentar dose de omeprazol
SUS-SP – 2010 c) iniciar terapia fotodinâmica
113. NÃO representa fator de risco para migração torácica d) realizar cirurgia de Nissen
da gastrofundoplicatura na cirurgia do refluxo:
a) índice de massa corporal (IMC) acima de 35 kg/m2  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) dermolipectomia associada
c) técnica de Nissen UNESP-Botucatu – Cirurgia – 2009
d) cirurgia em atletas halterofilistas 117. Com relação às hérnias do hiato esofagiano, é correto
e) doença pulmonar obstrutiva crônica afirmar que:
a) as principais complicações da hérnia paraesofagiana
são: hemorragia, encarceramento, obstrução e es-
trangulamento
FMJ – 2010 b) a hérnia de deslizamento ou axial é denominada tipo
114. Paciente com sintoma de disfagia lentamente pro- II e costuma apresentar um saco peritoneal verdadeiro
c) a hérnia de deslizamento deve ser tratada mesmo
gressiva há 3 anos realizou raio X contrastado do esô-
que não haja sintomas ou esofagite
fago, evidenciando-se hérnia hiatal de deslizamento,
d) na hérnia paraesofagiana é rara a migração de outras
sem estenose, dilatação ou ulceração. A endoscopia vísceras abdominais
demonstrou esofagite de refluxo de leve intensidade e e) a indicação cirúrgica tem como critério principal o
transição esofagogástrica dois centímetros acima do tamanho da hérnia
hiato. A Reação de Machado Guerreiro foi negativa.
Esse paciente deve, em seguida:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

97
IJF – 2009 a) confirmar a presença de hérnia hiatal

118. Na doença do refluxo gastroesofágico, nós sabemos b) avaliar a intensidade da esofagite
que o esfíncter esofagiano inferior (EEI) desempenha c) avaliar o tônus do esfíncter inferior
papel fundamental no que diz respeito à fisiologia d) verificar distúrbios de regurgitação
normal da junção esofagogástrica. Dentre as opções e) diagnosticar refluxo em casos sem esofagite
abaixo, qual a que NÃO representa uma condição que
altera o bom funcionamento deste esfíncter?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) a musculatura intrínseca do esôfago distal
b) os pilares diafragmáticos
c) as fibras musculares oblíquas da cárdia
d) a pressão transmitida pela cavidade torácica 123. O esôfago de Barrett é:
a) uma doença do epitélio colunar da mucosa esofágica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) causado por hérnia hiatal e esofagite de refluxo
c) uma ectopia congênita de epitélio gástrico
IJF – 2009 d) a principal causa de carcinoma de esôfago
119. Em relação à DRGE é CORRETO afirmar: e) uma transformação metaplásica do epitélio do esôfago
a) a maior parte dos portadores de DRGE apresenta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
erosões esofágicas ao exame endoscópico
b) não há correlação entre piora dos sintomas e apare-
cimento do esôfago de Barrett UFF – 2009
c) a prova terapêutica com IBP, por quatro semanas, 124. No caso de paciente com diagnóstico de esôfago de
deve ser utilizada em todos os pacientes com sinto- Barrett:
mas de DRGE a) é desnecessário controle endoscópico
d) a pHmetria esofágica é indispensável para o diag- b) a incidência de carcinoma epidermoide é a compli-
nóstico da DRGE cação mais comum
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) indica-se o uso de inibidor da bomba de próton e
fundoplicatura quando há esofagite
d) não é comprovada a associação com adenocarcino-
SES-CE – 2009 ma do esôfago, visto que o epitélio do esôfago é epi-
120. Qual das manifestações clínicas abaixo relacionadas é dermoide
um sinal de alarme e aponta para a indicação precoce de e) a associação de carcinoma esofageano e esôfago de
endoscopia em um paciente com esofagite de refluxo? Barrett é maior do que 68%
a) pirose
b) disfagia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) gengivite
d) erosão do esmalte dos dentes
e) faringite HPM – 2009
125. Paciente adulto jovem refere sintomas respiratórios
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA como tosse noturna, rouquidão, infecções pulmona-
res de repetição e episódios de dor torácica. Já fez en-
USP-RP – 2009 doscopia digestiva alta e avaliação cardiológica nor-
121. Homem, 45 anos de idade, refere disfagia progressiva mais. Qual a suspeita diagnóstica mais provável?
para alimentos sólidos e líquidos há 6 meses. Ema- a) DPOC
greceu 1 kg nesse período. Sempre morou na cidade b) neoplasia de laringe
de São Paulo e nunca fumou. Tem gasto maior tem- c) refluxo gastroesofágico
po na refeição para conseguir ingerir todo alimento d) hérnia diafragmática
que está habituado. Não tem regurgitação. Há 5 meses
tem pirose de pouca intensidade. O paciente tem bom
estado geral, sem alterações ao exame físico. Qual a
hipótese diagnóstica mais provável? PUC-PR – 2009
a) doença de refluxo gastroesofágico 126. No esôfago de Barrett, podemos afirmar que:
b) neoplasia do esôfago a) o conceito atual de esôfago de Barrett restringe-se
c) acalásia somente à metaplasia intestinal no esôfago distal
d) estenose péptica do esôfago b) a incidência de adenocarcinoma é elevada nas meta-
plasias intestinais do esôfago distal e tem aumentado
nos últimos anos
c) o aspecto histológico da metaplasia intestinal no
SES-DF – Gastroenterologia – 2009 esôfago distal mostra células caliciformes também
122. Na avaliação da doença do refluxo gastroesofágico, a chamadas de células azuis quando coradas pelo co-
manometria esofágica está indicada para: rante “alcian blue”

98
d) é consenso que o esôfago de Barrett deve ser tratado UFRN – 2008

por meio de cirurgia antirrefluxo 130. Em relação ao balão de Sengstaken-Blackmore, é cor-
e) na presença de displasia de alto grau, é consenso que reto afirmar:
este paciente deva ser encaminhado para terapia por a) é utilizado em substituição ao TIPS, pois possui as
ablação com a coagulação por plasma de argônio mesmas indicações
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) é um método temporário que pode permanecer por
até 5 dias, sem causar lesões no esôfago
c) quando aplicado corretamente, controla 90% das
UFG – 2008 hemorragias por varizes esofágicas
127. Um paciente de 32 anos procura o serviço médico com d) se for associado ao octreotide, aumenta o risco de
queixa de azia e regurgitação de conteúdo líquido à boca, necrose do esôfago
há um mês. Os sintomas coincidem com aumento ponde-
ral e ingesta frequente de café e chocolate. O exame físico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
não revelou anormalidades. A endoscopia digestiva alta
revelou uma esofagite tipo A de Los Angeles e uma cica-
triz de úlcera duodenal (Tipo S2 de Sakita). A pHmetria FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
esofageana revelou a presença de 12 episódios de refluxo 131. O tratamento da doença do refluxo gastroesofageano
em 24 horas e tempo total de exposição ácida (pH < 4) pode ser realizado através da operação de Nissen, que
inferior a 4%. A manometria esofageana evidenciou um se baseia no envolvimento circunferencial do esôfago
esfíncter inferior do esôfago de 3 cm de extensão e uma distal pelo fundo gástrico, em graus, de:
pressão de repouso de 21 mmHg. A radiografia do esôfa- a) 90
go, estômago e duodeno revelou hérnia paraesofágica de b) 180
3 cm, sem outras anormalidades. A alternativa terapêuti- c) 270
ca de melhor escolha para o paciente é: d) 360
a) esofagofundogastroplicatura a Nissen
b) inibidores da bomba protônica e procinéticos duran-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
te seis semanas
c) inibidores da bomba protônica, erradicação do H.
pylori e procinéticos durante oito semanas FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
d) inibidores da bomba protônica, sucralfato e prociné- 132. A monitorização do pH do esofagiano em 24 horas é
ticos durante seis semanas um exame complementar fundamental na avaliação
da doença do refluxo gastroesofageano. Para um pa-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ciente ter o diagnóstico de refluxo ácido anormal, ele
terá de apresentar uma percentagem total de pH me-
nor que quatro no esôfago proximal, em um período
UFG – 2008
de 24 horas, maior que:
128. Na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE):
a) a endoscopia normal permite afastar o diagnóstico a) 1
desta doença b) 2
b) o relato de pirose retroesternal, que ocorre mais de c) 3
duas vezes por semana, em um período mínimo de d) 4
quatro a oito semanas, é suficiente para considerar o  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
diagnóstico
c) a pHmetria prolongada de esôfago é essencial para
confirmar o diagnóstico, em todos os casos FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
d) o diagnóstico baseia-se nos achados de exame mano- 133. Cerca de 7 a 10% dos pacientes portadores de doença
métrico do esôfago do refluxo gastroesofageano apresentam esôfago de
Barrett. Os que terão predisposição de desenvolver
um carcinoma são os que apresentam uma metaplasia
esofageana do tipo:
UFRN – 2008 a) antral
129. Sobre o esôfago de Barrett, é correto afirmar: b) fúndica
a) o tratamento clínico, quando não há displasia, fica c) intestinal
reservado para pacientes assintomáticos d) juncional
b) o tratamento cirúrgico padrão, quando não há dis-
plasia, é a cirurgia de Heller por videolaparoscopia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) a presença de displasia de baixo grau é indicativa de
esofagectomia FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
d) a ablação endoscópica é considerada método experi-
mental 134. Assinale a alternativa correta em relação à conduta
mais adequada para um paciente com diagnóstico de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA esôfago de Barrett longo, sem displasia.

99
a) gastroplexia Hill dios esporádicos de “refluxo ácido à boca”. É obeso e

b) ablação do epitélio de Barrett tabagista. A endoscopia digestiva mostra esofagite de
c) esofagectomia subtotal e tubo gástrico refluxo grau II de Savary-Miller e presença de epitélio
d) fundoplicatura, com confecção de válvula > 3,5 cm de Barrett, que foi biopsiado. Foi observado refluxo
e) tratamento clínico com inibidor de bomba de prótons durante a endoscopia. A histopatologia revela presença
de metaplasia intestinal. A conduta mais adequada é:
a) esofagectomia após preparo clínico
b) cirurgia antirrefluxo
FESP – Clínica Cirúrgica – 2007 c) mucosectomia endoscópica
135. A condição conhecida como esôfago de Barrett é ca- d) tratamento clínico
racterizada por:
a) substituição das células escamosas do esôfago distal
por células colunares
b) ulceração da camada muscular esofagiana e meta- UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006
plasia intestinal 140. O fator mais importante para o sucesso da cirurgia
c) aperistalse do esôfago distal e pressão intragástrica antirrefluxo, em paciente com doença do refluxo gas-
elevada troesofágico (DRGE), é:
d) incompetência do esfíncter esofagiano inferior e dis- a) comprimento do esôfago abdominal
fagia b) ângulo de Hiss
c) ausência de epitélio de Barrett
d) fundo gástrico redundante
SES-SC – 2007  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

136. Assinale a alternativa correta. Nas hérnias de hiato
esofágico, o tipo 2 é: UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006
a) hérnia mista 141. O tratamento adequado para os pacientes com DRGE
b) hérnia de rolamento com esofagite grau I é:
c) hérnia de deslizamento a) fundoplicatura parcial, perda de peso e mudança
d) hérnia com conteúdo gástrico e cólon dos hábitos alimentares
e) nenhuma das alternativas b) perda de peso, suspensão do tabagismo e inibidores
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de bomba de prótons
c) “Floppy Nissen”, inibidores de bomba de prótons e
suspensão do tabagismo
SES-CE – Clínica Cirúrgica – 2006
d) cirurgia de Thal-Hatafuku, perda de peso e inibido-
137. Paciente submetida a endoscopia digestiva alta com
biópsia por epigastralgia com diagnóstico de esôfa- res H2
go de Barrett sem displasia a melhor conduta inicial  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
será:
a) tratar com inibidor H2
b) válvula antirrefluxo laparoscópica e controle endos- SES-DF – 2006
cópico 142. São complicações da doença do refluxo gastrosofági-
c) tratar com inibidor da bomba de prótons co, exceto:
d) esofagectomia distal a) adenocarcinoma de esôfago
e) esofagectomia total com reconstrução com estômago b) hemorragia digestiva alta
c) disfagia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) angina pectoris
e) fibrose pulmonar
IPSEMG – 2006  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
138. Qual das seguintes substâncias NÃO reduz a pressão
do esfíncter inferior do esôfago?
a) a gordura de alimentos As questões de 143 a 145 referem-se ao caso clínico a
b) as proteínas seguir:
c) o bloqueador de canal de cálcio
d) o etanol Você é chamado para avaliar e dar um parecer para o
Sr. Eugênio, que está internado na enfermaria. Tem
51 anos e sua história data de aproximadamente 8 me-
ses com disfagia, ora para sólidos ora líquidos. Não
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006 refere dor. Relata que os alimentos “ficam parados”
139. O Sr. Lúcio Mauro queixa-se de queimação retroes- no esôfago e que algumas vezes tem regurgitação.
ternal, de forte intensidade, há muitos anos. Faz uso Perdeu 8 kg neste período e afirma ter sido hígido até
eventual de antiácidos. Há seis meses apresenta episó- o início deste episódio.

100
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006 IAMSPE – 2003

143. Os achados fisiopatológicos esperados na fase ini- 148. O melhor exame para diagnosticar a doença do reflu-
cial da doença, em relação à contratilidade e deglu- xo gastroesofágico (DRGE) é:
tição e à pressão do esfíncter esofagiano inferior a) radiografias seriadas esofagogástricas
são, respectivamente: b) teste de perfusão ácida do estômago
a) normal; diminuída c) monitoração do pH durante 24 horas
b) ausente; aumentada d) manometria esofagiana
c) normal; aumentada e) biópsia endoscópica
d) diminuída; normal
IAMSPE – 2003
149. Todas estas ocorrências são associadas ao esôfago de
144. O exame que deve ser indicado para a avaliação ini-
Barrett, EXCETO:
cial do Sr. Eugênio é:
a) doença de refluxo gastroesofágico
a) seriografia esofagogastroduodenal
b) carcinoma de células escamosas
b) esofagomanometria
c) displasia mucosa esofagiana
c) pHmetria
d) incidência aumentada de mutações p53
d) endoscopia digestiva alta
e) adenocarcinoma

145. Considerando-se que o Sr. Eugênio apresenta o esô- UNIFESP – 2002
fago com 7 cm de diâmetro, a melhor conduta para o 150. A droga que reduz o refluxo gastroesofagiano pelo
tratamento da disfagia é: aumento do tônus do esfíncter esofagiano inferior e
a) dilatação pneumática da peristalse esofagiana é:
b) miotomia com válvula antirrefluxo a) atropina
c) dilatação com balão de pressão controlada b) cisaprida
d) tratamento com toxina botulínica c) nicotina
d) bloqueador de canais de cálcio (exemplo: nifedipina)
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) antagonista do receptor H2 (exemplo: cimetidina)

IAMSPE – 2005
146. São indicações de tratamento cirúrgico da doença do
refluxo gastroesofágico (DRGE) os seguintes fatores, IPSEMG – 2002
exceto: 151. Nos pacientes portadores de doença do refluxo gas-
a) esôfago de Barrett troesofágico, o tratamento cirúrgico está indicado
b) pacientes jovens persistentemente sintomáticos nos seguintes casos, EXCETO:
c) esofagite progressiva a) quando há a presença do epitélio de Barrett
d) não resposta clínica ao tratamento com uso de inibi- b) nos pacientes que, mesmo sob o tratamento adequa-
dores de bomba de próton do, sofrem recidivas clínicas importantes
e) o custo e a eficácia do tratamento clínico comparado c) nos pacientes com clareamento esofagiano inade-
ao cirúrgico quado em virtude de redução na motilidade
d) quando a pHmetria demonstra refluxo em número e
intensidade elevados na avaliação de 24 horas

147. Em relação à Doença do Refluxo Gastroesofageano,
DRGE, os exames a serem solicitados na sequência de
objetivar esse diagnóstico são: SES-DF – 2002
a) tomografia computadorizada, endoscopia, pHmetria 152. Os agentes de escolha para alívio dos sintomas e cica-
b) endoscopia digestiva alta, pHmetria, manometria trização da doença do refluxo gastroesofágico são:
esofageana a) bloqueadores dos receptores H2
c) endoscopia digestiva alta, tomografia helicoidal, ma- b) procinéticos
nometria c) antiácidos
d) ressonância magnética, manometria, biópsia esofageana d) alginatos
e) seriografia esofagogástrica e endoscopia e) inibidores da bomba de prótons

101
UFRJ – 2002 UERJ – 2001

153. Pacientes com esclerose sistêmica e esofagite grave 158. Para tratamento do refluxo gastroesofágico, a opera-
apresentam: ção mais eficaz é:
a) hipotensão do esfíncter esofageano inferior e aperis- a) hiatoplastia
talse do corpo esofageano b) pilorotomia
b) ondas peristálticas terciárias no esôfago c) esofagopexia
c) manifestações hipercontráteis do esôfago d) fundoplicatura
d) hipertensão do esfíncter esofageano inferior e es-
fíncter esofageano superior normal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – 2001
159. Um paciente com 53 anos, apresenta pirose há 20
anos. Foi submetido a endoscopia digestiva alta, sen-
IAMSPE – 2002 do feito o diagnóstico de esôfago de Barrett. Em rela-
154. Quanto à doença do refluxo gastroesofágico, pode-se ção a este achado, é CORRETO:
afirmar que: a) o tratamento cirúrgico de escolha é a gastrectomia total
a) ausência de esofagite endoscópica afasta o diagnóstico b) esta condição está associada a maior incidência de
b) a pHmetria prolongada normal não afasta o diagnósti- neoplasia de esôfago
co de doença do refluxo c) o melhor tratamento é a administração de inibidores
c) a manometria demonstrando pressão de repou- de bomba de prótons
so normal do esfíncter inferior do esôfago afasta o d) quando associado a presença de H. pylori, deve-se
diagnóstico de refluxo fazer a erradicação desta bactéria
d) a ausência de hérnia hiatal afasta a doença do refluxo e) não há necessidade de nenhum tratamento, pois
e) a ausência de sintomas típicos como pirose e regur- ocorre regressão espontânea da lesão
gitação afastam o diagnóstico
UERJ – 2001
Secretaria Municipal de Saúde – 2001 160. O método mais preciso para a avaliação do refluxo
155. A pressão do esfíncter esofagiano inferior pode ser gastroesofagiano consiste na realização de:
diminuída pela seguinte substância: a) prova de Bernstein
a) etanol b) pHmetria de demora
b) gastrina c) endoscopias seriadas
c) cisaprida d) esofagografia dinâmica
d) domperidona
e) metoclopramida  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

IAMSPE – 2001
161. Quanto ao esôfago de Barrett, a melhor assertiva é:
IAMSPE – 2001 a) o tratamento antirrefluxo faz regredir a metaplasia
156. Quanto ao esôfago de Barrett, a melhor assertativa é: intestinal
a) o tratamento antirrefluxo faz regredir a metaplasia b) não é mais considerado precursor da displasia e câncer
intestinal c) o tratamento clínico não melhora os sintomas
b) não é mais considerado precursor da displasia e câncer d) endoscopia periódica é realizada independente do
c) o tratamento clínico não melhora os sintomas tratamento
e) o refluxo duodenal não tem significado fisiopatológico
d) a endoscopia periódica é realizada independente do
tratamento
e) o refluxo duodenal não tem significado fisiopatológico
USP – 2000
162. Paciente com sintoma de disfagia lentamente pro-
IAMSPE – 2001 gressiva há três anos. Realizou exame radiológico
157. Na maioria dos casos de doença do refluxo gastroeso- contrastado do esôfago, evidenciando-se hérnia hia-
fágico (DRGE), o mecanismo primário de refluxo está tal de deslizamento, sem estenose, dilatação ou ulce-
relacionado a: ração; a endoscopia demonstrou esofagite de refluxo
a) presença de hérnia do hiato de leve intensidade. Este paciente deve, em seguida:
b) pressão basal do esfíncter inferior (EEI) diminuída a) ser tratado clinicamente da doença do refluxo gas-
c) obesidade troesofágico evidenciada nos exames, sem necessi-
d) relaxamentos frequentes e transitórios do EEI e, com dade de outras investigações
menor frequência, a pressão basal do EEI diminuída b) ser tratado cirurgicamente com esofagogastrofun-
e) hérnia do hiato associada a pressão do EEI reduzida doplicatura parcial e hiatoplastia para tratamento
definitivo de refluxo gastroesofágico e correção da
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hérnia hiatal

102
c) ser submetido a estudo motor do esôfago (eletromanometria) para esclarecimento da sintomatologia do paciente
d) ser submetido a pHmetria de 24 horas do esôfago para se avaliar a intensidade do refluxo gastroesofágico
e) ser mantido em observação, repetindo-se os exames (radiografia contrastada do esôfago, endoscopia) em seis meses
UFRJ – 2000
163. Paciente de 55 anos, com pirose retroesternal de longa data, apresenta-se com disfagia. A endoscopia revelou
estenose péptica no 1/3 médio do esôfago. O epitélio esofagiano acima e abaixo da lesão deve seguir, respectiva-
mente, o padrão:
a) pavimentoso e secreto
b) escamoso e colunar
c) glandular e estratificado
d) colunar e pavimentoso
HCPM-RJ – 2000
164. Qual o método diagnóstico mais fidedigno para refluxo esofagogástrico patológico?
a) seriografia esôfago estômago duodenal
b) pHmetria de 24 horas
c) esôfago manometria
d) eletromiografia computadorizada
e) teste de Hollander
HCPM-RJ – 2000
165. Compõem a tríade de Saint:
a) diverticulose colônica, coledocolitíase e pancreatite
b) hérnia hiatal, diverticulose colônica e colelitíase
c) diverticulose colônica, pancreatite e hérnia hiatal
d) pancreatite, colelitíase e hérnia hiatal
e) colelitíase, coledocolitíase e pancreatite

Gabarito comentado
1. O quadro é compatível com volvo gástrico e no universo A realização de válvula de 360 graus (fundoplicatura de Nis-
das hérnias de hiato esofágico a que é potencialmente de ris- sen) está mais relacionada a incidência de disfagia precoce e
co para esta complicação é a hérnia paraesofágica ou de rose a válvula é muito justa, a disfagia dificilmente irá se resol-
lamento, caracterizada pelo deslocamento do fundo gástrico ver sem dilatação, sendo portanto, recomendado proceder a
para o mediastino, com a manutenção da cárdia em posição reoperação. Resposta a.
anatômica normal (intra-abdominal). A conduta neste caso
está claramente exposta no conteúdo da opção B. Resposta b.
3. A relação entre DRGE e H. pylori é controversa. Ainda não
existem evidências de que a infecção por H. pylori influencie
2. O tratamento cirúrgico na DRGE está indicado nas se- na quantidade de material refluído, contudo, a infecção seria
guintes situações: responsável pela modificação da acidez do suco gástrico, cau-
sando uma relação negativa desta bactéria com DRGE, pois
Intratabilidade clínica (situação incomum nos dias de hoje).
a gastrite por ela provocada teria como consequência a redu-
Intolerância ou efeitos colaterais da medicação, também ção da produção de ácido clorídrico. O consenso atualizado
uma indicação incomum. de Maastricht IV sobre tratamento da infecção por H. pylori
Presença de complicações da DRGE: estenose, hemorra- concluiu, por outro lado, que a infecção por H. pylori não tem
gia e úlcera. efeito sobre a gravidade ou sobre a recorrência dos sintomas
e nem sobre a eficácia do tratamento da DRGE.
Esôfago de Barrett.
A EDA é, geralmente, o primeiro exame a ser indicado na
Manifestações atípicas de DRGE, principalmente as que
suspeita clínica da DRGE. Apresenta boa especificidade,
apresentam boa resposta ao tratamento intensivo. porém baixa sensibilidade (em torno de 50%), uma vez que
Pacientes que apesar de boa resposta ao tratamento clíni- cerca de metade dos pacientes com DRGE e sintomas típicos
co, necessitam de tratamento clinicamente por apresentar apresentam EDA normal. A pHmetria de 24 horas é ainda
recidivas frequentes com a suspensão do tratamento. considerado o exame padrão-ouro.
104
O procedimento cirúrgico de escolha é a fundoplicatura (vál- grau, recomenda-se a vigilância aos 12 meses e anualmen-
vula) gástrica completa (360°) por via laparoscópica (proce- te a partir de então. Se a presença ou o grau de displasia é
dimento de Nissan). A fundoplicatura parcial de Belsey Mark indeterminado e não há evidência de inflamação aguda por
é realizada através de uma toracotomia esquerda e consiste RGE, recomenda-se tratamento intensivo com IBP e repetir
em uma fundoplicatura a 270°. Os procedimentos de fun- a biópsia em três meses. Resposta a.
doplicatura parcial são recomendados quando a motilidade
esofágica é ruim. 6. Não há melhor forma de reforçar conhecimento diante
A incidência de lesão esplênica é cerca de 2,3% em estudos de questão desta natureza do que a exposição do conteúdo
populacionais, e lesões hepáticas graves são raramente rela- abaixo:
tadas. A lesão esplênica pode resultar de dissecção do fundo
e da grande curvatura. Prefere-se a abordagem do pilar es-
querdo, que oferece a vantagem de uma visualização direta Classificação de Los Angeles para DRGE
e precoce dos vasos gástricos curtos e baço. Deve-se tomar Uma (ou mais) solução de continuidade da muco-
cuidado durante a mobilização do fundo para evitar a tração A sa confinada ás pregas mucosas, não maiores que
excessiva do ligamento esplenogástrico. Em mais de 2.100 5 mm cada
operações antirrefluxo por via laparoscópica realizadas na Pelo menos uma solução de continuidade da muco-
University of Washington, não houve esplenectomias. A retra- sa com mais de 5 mm de comprimento, confinada
B
ção cuidadosa do lobo esquerdo do fígado prevenirá lacera- às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de
ções significativas e hematomas subcapsulares. O uso de um duas pregas
afastador fixo diminui o risco de lesão hepática. Resposta c. Pelo menos uma solução de continuidade da muco-
sa contígua entre o topo de duas (ou mais) pregas
C
mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos que
4. A melhor forma de contribuir com a resposta desta ques- 75% da circunferência do esôfago)
tão é através da tabela abaixo, guarde-a! Uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa
D circunferencial (ocupa no mínimo 75% da circunfe-
rência do esôfago)
Classificação de Savary-Miller para DRGE
É desnecessário dizer que as classificações endoscópicas de
Grau Descrição Savary-Miller e Los Angeles para DRGE são obrigatórias
Uma ou mais lesões, lineares ou ovoladas, em uma para as provas RM. Resposta c.
Grau 1
única prega longitudinal
Várias erosões em mais de uma prega longitudinal,
Grau 2 confluentes ou não, mas que não ocupam toda a cir- 7. A esofagectomia é atualmente o tratamento de escolha e
cunferência do órgão dispensa a linfadenectomia na ausência de lesão visível na
Erosões confluentes que se estendem por toda a cir- endoscopia. A anastomose esofagogástrica é feita preferen-
Grau 3 cialmente na região cervical para diminuir a reincidência de
cunferência do órgão
Lesões crônicas: úlcera(s) e estenose(s), isoladas ou EB no esôfago residual. Resposta a.
Grau 4
associadas às lesões nos graus 1 a 3
8. Claro que não. A pHmetria de 24 horas é ainda o exame
Epitélio colunar com continuidade com a linha Z: cir-
Grau 5 cunferencial ou não, de extensão variável, associado considerado padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE. A
ou não às lesões dos graus 1 a 4 EDA apresenta boa especificidade, porém baixa sensibilidade
(em torno de 50%).
Resposta c. A cirurgia de Toupet assemelha-se bastante à técnica de Nis-
sen, diferindo apenas quanto ao tipo de válvula construída.
5. A rentabilidade da vigilância nos pacientes sem displasia Nessa técnica, cria-se uma válvula posterior de 240 a 270
é controversa. Para pacientes com EB estabelecido e sem graus, suturando o fundo gástrico por meio de três pontos
displasia, depois de dois exames consecutivos dentro de 1 em cada lado do esôfago. Esta técnica tem sido empregada
ano, um intervalo aceitável para a vigilância adicional é a principalmente em pacientes com DRGE avançada nos quais
cada 3 anos. Nos pacientes com EB e displasia de alto grau a avaliação manométrica esofágica demonstra um compro-
há um risco significativo para adenocarcinoma de esôfago metimento importante da motilidade.
(até 60% dos pacientes submetidos à esofagectomia com Ao contrário, pacientes que apresentam boa resposta ao tra-
displasia de alto grau apresentam câncer no estudo ana- tamento clínico são as que apresentam os resultados mais fa-
tomopatológico da peça cirúrgica). Se há displasia de alto voráveis após o tratamento cirúrgico.
grau confirmada, a conduta é esofagectomia. A recomen- A técnica cirúrgica de Nissen, a mais utilizada no tratamento
dação de vigilância em pacientes com displasia de baixo da DRGE, caracteriza-se pela criação de uma válvula de 360
grau é clara, embora a importância desta como um fator graus, com envolvimento completo do esôfago terminal pela
de risco para câncer permaneça mal definida; portanto, o parede posterior do fundo gástrico.
intervalo ótimo e protocolo de biópsia não são bem estabe- Uma das principais causas de falha na cirurgia antirrefluxo
lecidos. Uma endoscopia de seguimento deve ser realizada é a recidiva da hérnia por migração da fundoplicatura para
aos 6 meses com biópsias. Confirmado displasia de baixo uma posição intratorácica. A tela de polipropileno, já consa-

105
grada na correção das hérnias ventrais e inguinais é a opção para o tratamento da displasia de alto grau: esofagectomia,
mais barata e vem sendo empregada cada vez mais. As reco- seguimento endoscópico e terapia ablativa. A esofagectomia
mendações mais aceitas são os casos de hérnia hiatal grande é atualmente o tratamento de escolha. Até 60% dos pacientes
(> 5 cm) e nos casos de reoperações. As telas biológicas como submetidos à esofagectomia por displasia de alto grau apresen-
PTFE (pericárdio bovino) ou Surgisis (submucosa Porcina) tam câncer no estudo anatomapatológico da peça cirúrgica.
são as mais utilizadas atualmente. Resposta d. O EB é uma condição adquirida e que representa o estágio
avançado da doença do refluxo gastroesofágico. É definida
9. O paciente com DRGE deve ser orientado em relação à pela presença de mucosa colunar em esôfago distal, visível na
cronicidade da doença e sobre a necessidade de mudanças EDA, de qualquer extensão, e que à biópsia demonstre me-
em hábitos de vida para garantir o sucesso do tratamento. taplasia intestinal especializada confirmada pela presença de
Mudanças comportamentais e nos hábitos de vida que redu- células caliciformes. Resposta e.
zam o refluxo patológico são as principais intervenções não
farmacológicas no tratamento da DRGE. 13. Diante do exposto e de acordo o diagnóstico de DRGE, es-
Essas recomendações devem ser individualizadas de acordo tando a EDA normal e as manifestações clínicos atípicas, o passo
com o tipo e a ocorrência dos sintomas. De maneira geral, re- seguinte para definir o diagnóstico é a pHmetria esofágica de 24
comenda-se emagrecimento para pacientes que estejam com horas. Os dados obtidos são quantificados de acordo com um
sobrepeso ou obesidade, bem como aqueles que aumentaram sistema de escore (De Meester Score) e que possui como valor-
de peso recentemente, uma vez que a redução em 3,5 pontos -limite o índice 14,7. Resultado pHmétricos com valores supe-
no IMC melhorou o controle dos sintomas em cerca de 40%. riores indicam uma pHmetria esofágica positiva e a presença de
Orientar intervalo de pelo menos duas a três horas após as refluxo gastroesofágico patológico. A manometria neste caso é
refeições antes de dormir e elevar a cabeceira da cama devem necessária uma vez que há disfagia e dor torácica sem evidência
ser recomendados para todos os pacientes com sintomas no- de esofagite documentada à EDA. Resposta b.
turnos. A eliminação ou a redução de alimentos que possam
desencadear sintomas, como chocolate, cafeína, álcool, ali-
mentos ácidos e picantes, fica reservado para os pacientes 14. O relato de queimação retroesternal há muitos anos diz
que apresentam sintomas desencadeados por tais alimentos. respeito ao diagnóstico de DRGE. O raciocínio deste pacien-
Desde 1990, o tratamento padrão da DRGE consiste na ad- te, portador de DRGE que evolui com disfagia, perda ponde-
ministração de IBP. Esses medicamentos atuam sobre a enzi- ral e regurgitação de alimentos não digeridos, é a sequência
ma H+/K+ATPase, localizada na membrana apical da célula de DRGE → esôfago de Barrett → adenocarcinoma de esôfa-
parietal gástrica, agindo na via final da produção do ácido. go. No entanto a instituição quis que fosse estenose péptica,
Resposta c. talvez pelo fato de relatar disfagia lentamente progressiva
para alimentos sólidos e regurgitação de alimentos não
digeridos. Faz-se necessário lembrar que na fase precoce do
10. A presença de sintomas de alarme, como disfagia e odi-
câncer de esôfago as queixas clínicas se confundem com as
nofagia, perda de peso, sangramento gastrointestinal (hema-
da estenose péptica, sendo assim, a possibilidade de câncer
têmese/melena), anemia crônica, náuseas e vômitos, além
de esôfago é real e só a EDA definirá o diagnóstico. Por
de idade acima de 40 anos e história familiar de neoplasias
outro lado, estenoses resultantes da DRGE são indicativos
malignas do trato gastrointestinal superior predizem compli-
de doença de longa duração e podem estar associadas ao
cações e indicam necessidade de investigação antes do trata-
esôfago de Barrett. Gabarito oficial d.
mento. Resposta d.
11. A correlação adequada encontra-se na opção C. Figura 15. Em se tratando do teste padrão-ouro para o diagnóstico
A: hérnia por deslizamento, a junção gastroesofágica não é de DRGE, a última edição do Sabiston (19ª edição Elsevier),
mantida na cavidade abdominal pela membrana frenoesofá- ainda considera a pHmetria de 24 horas como o exame ouro.
gica. Figura B: tipo II, hérnia por rolamento ou paraesofági- De acordo com o escore de DeMeester o valor-limite é o ín-
ca, a junção gastroesofágica encontra-se ancorada no abdo- dice de 14,7.
me, mas o defeito hiatal, geralmente grande, fornece espaço
Mais recentemente o teste de impedanciopHmetria tem sido
para as vísceras migrarem para dentro do mediastino. Figura
considerado por muitos como o teste de maior sensibilidade.
C: tipo III, ou hérnia mista, uma combinação das duas ante-
Este exame é capaz de mensurar o refluxo de líquido ácido,
riores, em que a junção gastroesofágica e a tuberositária (ou
não ácido e o refluxo gasoso, além de melhor identificar ou
outra víscera) estão livres para movimentar-se para o interior
determinar a extensão proximal do refluxo, que pode ser par-
do mediastino. ticularmente útil para pacientes com sintomas extraesofágicos
Vale destacar que as figuras utilizadas foram extraídas do como tosse, rouquidão, sibilos ou aspiração. Gabarito oficial d.
Tratado de Cirurgia do Sabiston 19ª edição. Resposta c.
12. Displasia de baixo grau no EB: a recomendação é confir- 16. Trata-se de uma mulher com obesidade mórbida e DRGE
má-la com uma nova EDA e biópsia. Se constatado DBG, fazer com esofagite erosiva distal grau C de Los Angeles (uma ou
tratamento intensivo antirrefluxo e nova biópsia em três meses mais erosões contínuas entre os ápices de duas ou mais pre-
de tratamento clínico intensivo. Permanece displasia de baixo gas esofageanas, envolvendo até o máximo de 75% da circun-
grau? Sim, cirurgia antirrefluxo é a conduta. Há três opções ferência do esôfago).

106
O escore de DeMeester não é compatível com o diagnóstico 18. O EEI tem papel primário de impedir o refluxo do con-
(é inferior a 14,7), no entanto, não há o que discutir diante teúdo gástrico para o esôfago. Entre os mecanismos facilita-
dos achados da EDA. DRGE é comum em pacientes grave- dores do refluxo, o relaxamento transitório do EEI é o mais
mente obesos devido ao aumento da pressão abdominal e relevante. Normalmente, o EEI deve permanecer contraído
ao EEI hipotenso. Objetivamente esta paciente precisa per- fora dos episódios de deglutição, evitando o refluxo. De fato a
der peso, portanto, a opção E está correta, por outro lado barreira antirrefluxo na criança é mais débil do que em adul-
há indicação de cirurgia bariátrica, e a gastroplastia vertical to em razão de 2 fatores: ângulo cardioesofágico obtuso e a
é uma excelente indicação cirúrgica para os superobesos. quase ausência do esôfago abdominal.
Gabarito oficial e. Recomendou-se por muitos anos, a posição prona com a ca-
beça elevada a 30° para o tratamento postural da DRGE. Atu-
almente, essa posição já não é mais recomendada, pois estu-
17. Estamos diante de um paciente com DRGE grave: Savary-
dos realizados na Europa e nos Estados Unidos mostraram
-Miller 4 e Los Angeles D. Define-se motilidade esofágica ine-
relação entre a síndrome de morte súbita e a posição prona
ficaz como menos de 70% de peristalse ou amplitudes menores
para dormir em lactentes, entre outros possíveis fatores.
que 30 mmHg. Esta condição está frequentemente associada
com DRGE grave. A domperidona é um antagonista dopaminérgico que não
atravessa a barreira hemoliquórica, tendo, assim, uma ação
Quando a motilidade esofágica é ruim, uma fundoplica-
periférica por excelência. Atua elevando a pressão do EEI e
tura parcial pode ser considerada para evitar obstrução da acelerando o tempo de esvaziamento gástrico. Possui a van-
propagação do bolo alimentar no esôfago. Embora tenha se tagem de ser bem tolerada pela maioria dos pacientes e não
pensado que isso fosse obrigatório para todos os pacientes causar reações extrapiramidais. Embora amplamente utiliza-
com motilidade esofágica ineficaz (peristalse < 70% ou am- da no tratamento da DRGE em adultos, sua eficácia na DRGE
plitudes < 30 mmHg) essa conduta tem sido questionada. em população pediátrica ainda é controversa. Resposta d.
Um ensaio controlado randomizado recente conduzido por
Booth et. al., comparando Nissen laparoscópica com fundo-
plicatura Toupet, no qual os pacientes foram estratificados 19. No refluxo fisiológico ou não complicado, o lactente tem
com base na manometria pré-operatória, revelou apenas história de regurgitações frequentes e vômitos ocasionais com
mínimas diferenças em relação a sintomas pós-operatórios iníco entre 1 e 4 meses de idade. O quadro tende a melhorar no
em 1 ano. Curiosamente, não houve diferença na disfagia 2° semestre de vida e a desaparecer no 2° ano. O estado nutri-
pós-operatória entre os grupos de motilidade eficaz e ine- cional, na maioria das vezes, apresenta-se preservado.
ficaz. A experiência mostra que uma fundoplicatura total Esse caráter evolutivo do RGE fisiológico na infância se deve
pode ser realizada na maioria dos pacientes com motilidade principalmente aos seguintes fatores condicionantes:
esofágica ineficaz, exceto talvez naqueles com ausência de Imaturidade da barreira antirrefluxo;
peristalse, sem um aumento no desenvolvimento de disfa-
Alimentação predominantemente líquida; e
gia. O controle efetivo do refluxo com uma fundoplicatura
total geralmente melhora a disfagia pré-mórbida e a moti- Permanência em decúbito horizontal na maior parte do
lidade esofágica. tempo.
Vários autores indicam válvula parcial na alteração intensa À medida que ocorre o amadurecimento dos mecanismos
da motilidade esofágica, mas nenhum estudo comparati- antirrefluxo, e ao mesmo tempo em que a criança vai ado-
vo mostra a necessidade da mesma nessa situação. Outra tando a posição ereta (inicialmente sentada, posteriormente
vantagem atribuída à fundoplicatura parcial diz respeito de pé ou em marcha) e passa a receber uma dieta mais sólida,
à preservação da capacidade de eructar e à prevenção da o refluxo diminui de frequência e adquire gradativamente o
“síndrome de retenção gasosa”. Por outro lado, a recidiva da padrão do RGE fisiológico observado em indivíduos adultos.
DRGE pós-válvula parcial é maior que na total e o percen- No caso em tela, a frequência, a presença de vômitos fre-
tual de disfagia após um ano é muito semelhante. Apesar quentes, a irritabilidade e a piora evolutiva são compatíveis
da preferência da maioria dos autores pela fundoplicatura com DRGE. Resposta a.
total, estudo de metanálise não comprovou os melhores re-
sultados dessa fundoplicatura sobre a parcial. É consenso,
no entanto, que a fundoplicatura deve ficar posicionada em 20. Dentre as alternativas expostas na questão, não há dúvi-
situação infradiafragmática. das que a pHmetria esofágica de 24h ainda é o exame padrão-
-ouro. O comentário da questão de número 15 contempla as
Uma preocupação do tratamento cirúrgico da DRGE pela informações necessárias. Resposta e.
técnica da hiatoplastia com a fundoplicatura é o crescente
aumento de recidiva do refluxo a longo prazo, entre 3% a
20%, com consequente aumento no número de reoperações. 21. A presença de pirose/regurgitação com frequência míni-
Quando se procura a causa de insucesso, verifica-se que a ma de 2 vezes/semana, por período igual ou menor a 4 sema-
falha hiatal ou a ruptura da hiatoplastia representa, apro- nas, sugere o diagnóstico de DRGE.
ximadamente, 62% dos casos. Para conter esta falha,vários Destarte, a principal ferramenta no diagnóstico da DRGE é
autores têm proposto o uso de tela como reforço para a hia- a história clínica. O sintoma mais característico é a pirose,
toplastia. Resposta c. tipicamente referida de 30 minutos a 2 horas após a refeição,

107
podendo ser aliviada pelo uso de antiácidos. Cabe lembrar 23. O diagnóstico de esôfago de Barrett (EB) é definido pela
que a ausência de sintomas típicos, como a pirose, não exclui presença de mucosa colunar em esôfago distal visível à EDA
a possibilidade de DRGE, já que as manifestações podem ser e que à biópsia demonstre metaplasia intestinal especializada,
atípicas. Outro fator relevante é a pesquisa de sinais e sin- confirmada pela presença de células caliciformes. Tradicional-
tomas que indiquem complicações de DRGE, denominados mente o EB é fator de risco para adenocarcinoma de esôfago.
sintomas de alarme, que englobam disfagia, odinofagia, he- Dos pacientes com DRGE, 10% desenvolvem EB. Há um au-
matêmese, melena, anemia e emagrecimento. Diante de um mento de 40 vezes no risco de desenvolvimento de carcino-
desses sinais a EDA é obrigatória. Resposta b. ma esofágico em pacientes com EB.
A presença de displasia associada ao EB deve ser confirma-
22. O exame cintilográfico apresenta indicações restritas, da por um segundo patologista. A vigilância endoscópica é
estando reservado para casos onde existe suspeita de as- fundamental.
piração pulmonar de conteúdo gástrico, pacientes que não
O desenvolvimento do EB depende da intensidade, duração e
toleram a pHmetria (pediátricos, por exemplo) ou nos ca-
periodicidade do RGE. Os estudos da fisiologia esofágica nos
sos em que existe necessidade de se determinar o tempo de
pacientes com EB revelam à pHmetria refluxo ácido patoló-
esvaziamento gástrico.
gico em quase 100% dos casos. A manometria mostra incom-
A presença de pirose/regurgitação, com frequência mínima petência do esfíncter esofágico inferior em 90% dos casos,
de 2 vezes/semana, por período igual ou superior a 4 sema- e frequentemenete existem alterações secundárias da moti-
nas, sugere o diagnóstico de DRGE. lidade esofágica. Pacientes com lesões mais graves possuem
A DRGE pode se apresentar com erosões que são identifica- refluxo ácido e duodenal. Alguns autores têm demonstrado
das ao exame endoscópico (forma erosiva da enfermidade) que o refluxo biliar pode ter papel na associação entre o EB
e pode se apresentar sem erosões (forma não erosiva), o que e o adenocarcinoma do cárdia. O pH entre 3 e 5 favorece a
torna o diagnóstico mais difícil, devendo-se considerar as entrada de sais biliares – que se encontram solúveis e não
queixas clínicas do paciente. A sensibilidade do exame en- ionizados nesse pH – pela membrana celular, permitindo a
doscópico é de 50%. A pHmetria tem sua indicação restrita penetração de compostos nitrosos sabidamente carciogêni-
às condições abaixo: cos no espaço intracelular. Resposta c.
pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apre-
sentam resposta satisfatória ao tratamento medicamen- 24. Os principais efeitos colaterais do IBP são: diarreia, ce-
toso e nos quais o exame endoscópico não revelou dano faleia, tonturas, prurido e exantema. No entanto, são infre-
à mucosa esofágica. Nestes casos, o exame deve ser rea- quentes (< 10%). O uso crônico pode acarretar hipocalcemia
lizado na vigência da medicação (inibidor da bomba de e deficiência de B12.
prótons);
Os procinéticos apresentam a propriedade de elevar a am-
pacientes com manifestações extraesofágicas sem pre- plitude das contrações peristálticas do corpo esofágico,
sença de esofagite ao exame endoscópico. Nestes ca- acelerar o esvaziamento gástrico e elevar a pressão no EIE.
sos, é recomendada a realização de exame pHmétrico No entanto, não têm influênica sobre o relaxamento tran-
com dois ou mais canais sensores de pH para caracteri- sitório do EIE.
zar simultaneamente o refluxo gastroesofágico e supra
A metoclopramida é o agente procinético mais antigo, apre-
esofágico;
sentando ação sobre a musculatura lisa e o esfíncter inferior
pré-operatório de casos bem caracterizados em que o do esôfago. Apresenta alguns efeitos adversos indesejáveis
exame endoscópico não caracterizou esofagite. devido à ação sobre o sistema nervoso central, como sono-
As indicações de manometria esofágica na DRGE: lência e efeitos extrapiramidais.
Investigação da eficiência da peristalse esofágica em pa- A domperidona é um derivado metronidazólico da metoclo-
cientes com indicação de tratamento cirúrgico, com o ob- pramida com ação limitada no sistema nervoso central, com
jetivo de permitir ao cirurgião considerar a possibilidade menores efeitos colaterais.
de fundoplicatura parcial; O tratamento cirúrgico está indicado nos pacientes que res-
Determinação da localização precisa do esfíncter inferior pondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, mas não
do esôfago para permitir a correta instalação do eletrodo podem ou não querem continuar com o referido tratamento.
de pHmetria; Pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico,
em geral não são bons candidatos às intervenções cirúrgicas.
Investigação apropriada da presença de distúrbio motor O tratamento cirúrgico também está indicado nas grandes
esofágico associado, tais como as doenças do colágeno e hérnias, nas formas complicadas de DRGE, com estenose e/
o espasmo esofágico difuso. ou úlcera e, obviamente, na presença de adenocarcinoma.
Na DRGE mais grave é frequente o encontro de motilidade Queixas pós-operatórias precoces de plenitude podem ocor-
esofágica ineficaz, definida como menos de 70% de peristalse rer em até 30% dos pacientes; no entanto, menos de 4% dos
ou amplitudes menores que 30 mmHg. Resposta b. pacientes apresentam o sintoma após 2 meses. Existem pelo

108
menos três razões para a plenitude. Primeira, o paciente 26. Todas (veja capítulo 4, tabela 4.18 da sua apostila), ex-
pode ter dificuldade de eructação normal por causa da vál- ceto, a técnica de Warren. A cirurgia de Teixeira-Warren é
vula. Segunda, um trauma vagal pode contribuir para um uma derivação venosa portal seletiva, pela anastomose da
esvaziamento gástrico lento. Terceira, os pacientes ainda te- veia esplênica à veia renal esquerda, associada à ligadura
rão uma tendência a deglutir saliva (um esforço inconscien- da veia gástrica esquerda e desconexão esplenopancreática,
te para aliviar os sintomas de refluxo) juntamente com uma não se manipulando a região do hilo hepático. Diminui a
quantidade significativa de ar. Resposta a. pressão venosa do plexo esofagocardiotuberositário e, por
consequência, os episódios de sangramento varicoso. Além
disto, evita a completa fuga de fluxo sanguíneo da veia por-
25. Este paciente tem o diagnóstico de EB sem displasia. A cita, preservando parcialmente a perfusão e, portanto a fun-
rurgia antirrefluxo tem mostrado ser a melhor opção de tra- ção hepática, graças à manutenção da hipertensão venosa no
tamento eficaz e duradouro, estando indicada para a maioria território intestinal, reduzindo a incidência de encefalopatia
dos pacientes com EB. Seja clínico ou cirúrgico, os objetivos hepática. Resposta c.
do tratamento são três: alívio permanente dos sintomas, ci-
catrização da esofagite concomitante e alteração da evolução
natural do epitélio metaplásico. Os dois primeiros objetivos 27. A EDA, apesar de baixa sensibilidade para o diagnóstico
foram alcançados por ambas as terapêuticas, com resultados de DRGE (sensibilidade ao redor de 50%) é importante no
melhores na cirurgia e grandemente demonstrados na lite- diagnóstico diferencial com outras enfermidades, particular-
ratura. A alteração da evolução do epitélio atualmente vem mente o câncer de esôfago. Não é fundamental para o diag-
sendo estudada por alguns centros com grande experiência e nóstico de DRGE que é eminentemente clínico.
número de casos de EB. De fato, um indivíduo sadio pode ser refluidor ocasional. A
O tratamento clínico com inibidor da bomba de prótons, presença de pirose/regurgitação com frequência mínimo de
mesmo em doses elevadas e com melhora sintomática, não 2 vezes/semana, por período igual ou superior a 4 semanas,
sugere o diagnóstico de DRGE.
controla satisfatoriamente o refluxo gastresofágico – com
pHmetria anormal em 40 a 80% dos pacientes – nem o reflu- O EB é definido pela presença de epitélio colunar em esôfago
xo duodenogástrico. A melhora sintomática não é um bom distal, visível à EDA, de qualquer extensão, e que à bióspia
indicador de resposta terapêutica. O controle inadequado demonstra metaplasia intestinal especializada, confirmada
do refluxo resulta em alternância do pH em níveis que tanto pela presença de células caliciformes.
ocasionam agressão ácida quanto permitem que os sais bilia- O objetivo da manometria na avaliação pré-operatória da DRGE
res encontrem-se solúveis e não ionizados, promovendo pos- é excluir distúrbios motores associados e selecionar o melhor pro-
sivelmente uma situação favorável à progressão da doença. cedimento cirúrgico. Na presença de motilidade esofágica inefi-
Estudos controlados tem relatado que o tratamento cirúrgico caz (menos de 70% de peristalse ou amplitudes menores que 30
diminui a progressão para displasia e promove a regressão mmHg) a confecção de uma fundoplicatura parcial pode ser dis-
do EB em até um terço dos pacientes, além de diminuir a cutida (valorize o comentário da questão número 4). Resposta e.
incidência de estenoses esofágicas em relação ao tratamento
clínico. Em um estudo inédito publicado por Gurski e cola-
28. A DRGE é de fato um processo fisiológico que acontece
boradores com 91 pacientes com EB, demontrou-se regres- em todas as pessoas. Cerca de 40% da população norte-ame-
são histopatológica do EB em 36% dos pacientes após cirur- ricana apresenta pirose pelo menos uma vez ao mês. Esses
gia antirrefluxo e em 7% com tratamento clínico, e regressão episódios de refluxo ácido fisiológico não produzem sinto-
da displasia em 68% e da metaplasia intestinal em 21% dos mas nem ocasionam alterações histológicas esofágicas.
casos. Os principais preditores de regressão foram EB curto
e tratamento cirúrgico. Além disso, foi demonstrado que, as- Queixas como otalgia, halitose, problemas dentários e altera-
sim como a doença é de aparecimento lento, o tempo neces- ções da voz são manifestações atípicas da DRGE.
sário para que ocorra a regressão da metaplasia após cirurgia A hérnia hiatal não é obrigatória na DRGE (a base fisiopa-
é de cerca de cinco anos. tológica essencial é relaxamento transitório do EEI), mas é
comum a sua identificação. A hérnia deslizante, ou tipo I
A DRGE em pacientes com EB é mais grave, com maior
produz alterações importantes na fisiologia digestiva alta,
frequência de hérnias grandes, esofagite grave, estenose e
uma vez que compromete a integridade funcional da jun-
distúrbios da motilidade esofágica, também comprome-
ção esofagogástrica, podendo resultar em DRGE. A hérnia
tendo o resultado cirúrgico em relação aos pacientes sem
paraesofágica ou tipo II, é caracterizada pela herniação do
EB. O resultado sintomático é bom a excelente em 72 a
fundo gástrico para dentro do tórax sem alteração do posi-
95% em cinco anos.
cionamento da junção esofagogástrica. Este tipo é o que mais
Esofagectomia seria a conduta caso tivéssemos EB com dis- complica, desencadeando volvo ou encarceramento gástrico
plasia de alta grau. e até mesmo ulcerações e perfuração do estômago com con-
O procedimento de Portletwait é uma das cirurgias paliati- sequente mediastinite.
vas para câncer de esôfago e que consiste em “bypass” com Os achados manométricos na acalásia são: ausência de peris-
uso do tubo gástrico isoperistáltico, utilizando grampeadores talse primária esofágica, relaxamento inadequado e aumento
mecânicos que diminui o tempo cirúrgico e, portanto, a mor- do tônus EEI (geralmente > 45 mmHg), portanto distintos da
bidade. Resposta c. DRGE. Resposta a.

109
29. É sempre necessário a confirmação por dois patologistas. baixo ou alto grau, e evoluir até mesmo para um adenocarci-
Não há o que discutir em EB com DAG, a conduta é noma invasor. A incidência de adenocarcinoma no EB é de
esofagectomia. 0,2 a 2,1% por ano para um paciente sem displasia, sendo em
A esofagectomia subtotal através de uma abordagem trans- média de 1 caso para cada 100 pacientes-ano de seguimento,
-hiatal é recomendada para a maioria dos pacientes. As técni- representando um risco 30 a 125 vezes maior que para a po-
cas minimamente invasivas, como as que preservam o nervo pulação geral. Resposta c.
vago, tornaram-se mais populares. As ressecções esofágicas
transtorácica e transabdominal usadas em uma tentativa 33. Como resultado da lesão repetitiva, o esôfago estreita-se
de preservar a extensão do esôfago não são indicadas. Estas (estenose) e encurta-se. Durante a cirurgia, ao se mobilizar
duas abordagens deixam um esôfago vulnerável para refluxo bem o esôfago no mediastino, um segmento de 2 a 3 cm pode
vicioso induzido pela ressecção do EEI e pela vagotomia, que ser geralmente trazido ao abdome sem tensão. Caso isso não
torna o piloro incompetente. A ressecção do esôfago doente e seja possível, pode ser realizada uma gastroplastia à Collis.
a sua substituição pela interposição de uma alça jejunal cur-
ta têm sido avaliada, em estudos limitados, e pode ser uma Collis em 1957 descreveu a operação da gastroplastia, na
alternativa menos mórbida à ressecção esofágica. Resposta a. qual um alongamento do esôfago com a pequena curvatura
gástrica era obtido e que tinha o mesmo calibre do esôfago
sendo sua continuidade, alcançando um dos princípios da
30. De fato, os sintomas atípicos da DRGE (hoje melhor defi- cirurgia antirefluxo que é obter segmento abdominal de esô-
nido como extraesofágicos) acontecem por dois mecanismos fago mantendo o ângulo de entrada do esôfago no estômago,
básicos: 1) ação lesiva no esôfago e através de reflexos indu- mas que se mostrou insuficiente, pois encontrou recorrência
zidos por estimulação de receptores específicos, geralmente de sintomas. Pearson, et al., associaram à gastroplastia uma
por via vagal. fundoplicatura parcial tipo Belsey, e Henderson preferiu as-
sociar a fundoplicatura total tipo Nissen, obtendo melhores
A EDA apresenta excelente especificidade para o diagnóstico
resultados no controle do refluxo.
de DRGE, mas baixa sensibilidade. Esta deve ser obrigatória
nos pacientes com sinais de alarme e justificável em pacientes A técnica descrita por Collis associada à fundoplicatura total
com mais de 45 anos. Pacientes com menos de 40 anos de para tratamento dos pacientes portadores de esofagites e esteno-
idade, portadores de manifestações típicas de DRGE e sem ses que levam a encurtamento do esôfago alcançava os principais
sinais de alarme podem ser considerados para receber teste objetivos propostos hoje: há preservação do esôfago, o esfíncter
terapêutico com IBP em dose plena diária por 4 semanas em inferior não é excisado, os nervos vagos permanecem íntegros,
conjunto com as medidas comportamentais. obtém-se um segmento de neoesôfago subdiafragmático para
adequado reparo, elimina-se a tensão no reparo, utiliza-se tecido
A pHmetria fica restrita às indicações listadas na questão 9.
não inflamado para a fundoplicatura, e mantém-se a angulação
Claro que não, as medidas comportamentais e dietéticas são da JEG. Está associada à baixa morbidade e mortalidade e baixa
apoiadas na experiência clínica e são essenciais nas orienta- recorrência anatômica de hérnia e refluxo. Resposta c.
ções terapêuticas. A eficácia dos IBP em dose plena é seme-
lhante, entre as diversas drogas do grupo. Resposta c.
34. O procedimento de Lind tem por objetivo diminuir ain-
da mais a incidência do refluxo no pós-operatório. Trata-se de
31. A fundoplicatura de Nissen é a técnica mais utilizada e uma técnica semelhante à de Toupet, e que se diferencia em
caracteriza-se pela criação de uma válvula de 360 graus, com relação ao tamanho da válvula que, neste procedimento, en-
envolvimento completo do esôfago terminal pela parede pos- volve posteriormente três quartos do esôfago abdominal e não
terior do fundo gástrico. Resposta c. somente a metade. A sua principal indicação são os portadores
de distúrbios da motilidade esofágica e que necessitam aumen-
tar a pressão do EEI com falha transitória. Resposta c.
32. Relatos mais recentes explicam a fisiopatogenia do EB
como um processo que ocorre em duas etapas. Na primeira
etapa há um estímulo à formação da mucosa cárdica decorren- 35. Não entendi o objetivo desta pergunta. O gabarito oficial
te do RGE ácido. É caracterizada pela substituição da mucosa foi D, mas obviamente até esta condição se beneficia de fun-
escamosa do esôfago distal por uma mucosa colunar simples doplicatura. Atualmente as miotomias para tratamento de
sem células especializadas. Frequentemente está associada acalásia não avançada são realizadas juntamente com uma
à reação inflamatória (cardite). Quanto maior a extensão do cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura anterior) para prevenir
epitélio colunar, maior a chance de metaplasia intestinal: se complicações a longo prazo.
menor que 3 cm, a chance é de 36 a 50%, e se maior ou igual A escola nacional segue a técnica descrita por Pinotti em
a 3 cm, 93-100%. Pacientes com EB comparados a pacientes que se realizam, além das duas linhas de sutura, uma ter-
com epitélio colunar não metaplásico apresentam sintomas de ceira ancorando o fundo gástrico à face lateral esquerda
duração mais longa e maior exposição esofágica à bilirrubina. do esôfago antes de iniciar a miotomia. Essa linha de su-
Na segunda etapa ocorre refluxo duodenogástrico sobre a tura evita a tensão sobre as outras. A miotomia pode ser
mucosa colunar, levando a sua intestinalização e ao surgi- realizada tanto pela via convencional quanto pela via lapa-
mento de metaplasia intestinal. Caso o estímulo de agressão roscópica, porém, nos serviços de referência para cirurgia
persista, esse epitélio poderá sofrer alterações displásicas, de do esôfago, a via laparoscópica é a preferencial.

110
A maior complicação é o refluxo gastroesofágico não 38. Valorizando os comentários já expostos anteriormente a
controlado em 10% dos pacientes. Resposta d. respeito das técnicas de fundoplicatura resta-me ser objetivo:
– Fundoplicatura a Nissen: válvula a 360º.
36. A indicação cirúrgica na DRGE leva em consideração os – Fundoplicatura a Taupet: posterior, válvula a 270º.
seguintes aspectos: Resposta c.
Persisitência de sintomas relatados pelo paciente sem
observação de melhora após o tratamento medicamen-
39. O tratamento cirúrgico da DRGE visa ao restabele-
toso e/ou surgimento de complicações (esofagite acen-
cimento da competência da barreira cardioesofágica an-
tuada - graus C e D, estenose, ulceração ou Barrett) na
tirrefluxo. Este objetivo é alcançado pela criação de uma
vigência do tratamento clínico.
válvula antirrefluxo e pela aproximação ou plicatura cui-
Intolerância ou incapacidade de manter o tratamento dadosa dos pilares diafragmáticos. Veja a descrição da téc-
medicamentoso. nica de Nissen:
Desejo do paciente de submeter-se ao tratamento cirúrgico. A cirurgia inicia-se com a exposição do hiato esofágico por
Necessidade de doses cada vez maiores de medicação, ca- meio da abertura da membrana frenoesofágica, estendendo-
racterizando doença progressiva. -se para a esquerda com o intuito de se liberar a porção mais
cranial e medial do fundo gástrico. A maioria dos autores
Presença de sintomas atípicos com pHmetria evidencian- concorda que a ligadura dos vasos gástricos curtos é necessá-
do exposição esofágica ácida proximal acentuada. ria para uma adequada liberação do fundo gástrico. A seguir,
Necessidade de tratamento medicamentoso agressivo de por meio do pequeno omento, dissecam-se os ramos direito
longa duração. Pacientes jovens, particularmente, são e esquerdo do pilar diafragmático direito até que se consiga
candidatos ao tratamento cirúrgico. visualizar a união dos dois ramos caudalmente. É feita a pli-
Esofagite leve (graus A e B) em pacientes com EEI me- catura deles por meio de dois a três pontos de um fio inab-
sorvível. Para finalizar, realiza-se a construção da válvula por
canicamente defeituoso e propenso a persisitirem com
meio da passagem da parede do fundo gástrico por trás do
episódios de refluxo patológico.
esôfago, para então ser suturada com a parede anterior do
Presença de hérnia hiatal grande (> 5cm), refratária ao estômago em frente ao esôfago. Essa sutura é realizada com
tratamento medicamentoso, ou paraesofágica. dois a três pontos também com fio inabsorvível que envol-
Pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico, vem as duas partes gástricas e a camada muscular do esôfa-
em geral, não são bons candidatos as intervenções cirúrgicas. go em pelo menos dois pontos, evitando assim que a válvula
deslize sobre o esôfago. Resposta c.
A terapia ablativa para EB é uma opção de tratamento adicio-
nal que tem se tornado mais popular e é proposta principal-
mente para pacientes com displasia alto grau. 40. O Colégio Americano de Gastroenterologia recomen-
da EDA a cada dois a três anos para os pacientes sem dis-
A técnica cirúrgica de escolha é a cirurgia de Nissen que
plasia após duas endoscopias anuais sem progressão da
tem como princípio básico a aproximação dos pilares dia-
doença. Para aqueles com displasia, está recomendada
fragmáticos e envolvimento completo do esôfago abdomi-
endoscopia a cada seis meses no primeiro ano e, não ha-
nal pelo fundo gástrico, com a válvula criada, dessa forma, vendo progressão, uma vez por ano nos anos seguintes.
abrangendo toda a circunferência do esôfago, ou seja, 360º. As biópsias devem ser realizadas em quatro quadrantes a
Resposta a. cada 2 cm para os pacientes sem displasia e a cada 1 cm
para aqueles com displasia.
37. Uma questão surpresa, já que se trata de lesão cáustica do Nos casos de EB indefinidos quanto à presença de displasia a re-
esôfago. De acordo com a classificação de Zargar (veja abai- comendação é tratar o refluxo e acompanhar a cada 6-12 meses.
xo), trata-se de grau de lesão IIa. As técnicas cirúrgicas endocóspicas são propostas principal-
Classificação modificada de Zargar para lesões corrosivas mente para pacientes com displasia de alto grau.
do TGI: Nos casos de EB com displasia de alto grau devem ser trata-
Grau 0: esôfago normal dos obrigatoriamente com um procedimento cirúrgico: eso-
fagectomia ou terapia ablativa.Resposta d.
Grau 1: edema e hiperemia de mucosa
Grau 2a: mucosa friável, hemorragias, erosões, pseudomem-
branas 41. De fato, a hérnia hiatal tipo I é a mais comum. O tipo II
se caracteriza pela herniação do fundo gástrico para dentro do
Grau 2b: ulcerações profundas ou circunferenciais em tórax sem alteração do posicionamento da junção gastroesfágica
adição às lesões 2a (JEG). O tipo III é o menos comum, e neste tipo tanto a junção
Grau 3a: pequenas áreas de necrose gastroesofágica quanto o fundo gástrico migram pelo hiato eso-
fágico. Como a hérnia paraesofágica não altera o posicionamento
Grau 3b: necrose extensa da junção esofagogástrica, e consequentemente exerce pouco
Resposta b. efeito na fisiologia da JEG, não é esperado sintomas de RGE.

111
Sim, a laparoscopia é um método de escolha aceitável para o Pacientes com manifestações extraesofágicas ao exame en-
reparo da maioria das hérnias. Não sei qual a intenção do pre- doscópico. Nestes casos, é recomendada a realização do
ceptor que elaborou a questão. Se houvesse a opção f) todas as exame pHmétrico com dois ou mais canais sensores de pH
afirmações estão corretas, seria então F. para caracterizar simultaneamente o refluxo gastroesfágico
e supraesofágico;
Pré-operatório de casos bem caracterizados em que o exa-
42. O quadro corresponde a DRGE em um adulto jovem. A me endoscópico não caracterizou esofagite. Resposta d.
EDA evidencia erosões confluentes com acometimento ciru-
cunferencial (grau 3 Savary-Miller modificada). As orienta-
ções consistem em: medidas comportamentais e dietéticas 46. A pHmetria com índice de DeMeester acima de 14,7 é
com IBP em dose plena por um período inicial de 4-8 se- diagnóstico de refluxo gastroesofágico.
manas. Vale ressaltar que após a interrupção do tratamento, Amplitude de ondas peristálticas no corpo esofágico na mano-
cerca de 80% dos pacientes reincidem em 6 meses, principal- metria acima de 200 mmHg deve corresponder ao diagnóstico
mente casos mais graves como este. Para estes, recomenda-se de esôfago em quebra-nozes já que no espasmo esofagiano di-
terapia de manutenção com a dose mínima de IBP, necessária fuso (EED) o padrão é de contrações múltiplas simultâneas em
para manter o paciente sem sintomas, sempre em associação picos de alta amplitude (> 120 mmHg) ou longa duração (> 2,5
com medidas comportamentais. Resposta d. segundos). Para ambas, o tratamento é clínico e só raramente
EED tem indicação cirúrgica e o procedimento é miotomia
com fundoplicatura a Dor para evitar cicatrização do local da
43. A disfagia pós-operatória pode ocorrer em até 20% dos miotomia e proporcionar proteção ao refluxo.
pacientes inicialmente. A dissecção do hiato e o manuseio
Já discutimos no comentário da questão 23 as indicações de
do esôfago causam algum edema, assim como as suturas na tratamento cirúrgico na DRGE e entre as citadas está “pre-
confecção da válvula pode acarretar hematomas. Conside- sença de sintomas atípicos com pHmetria evidenciando ex-
rando a disfagia como sendo transitória a melhor conduta é posição esofágica ácida proximal acentuada.” Resposta a.
retornar ao jejum, hidratação endovenosa e posteriormente
reintroduzir a dieta gradativamente. Resposta d.
47. O esôfago de Barrett é definido pela presença de mucosa
colunar em esôfago distal, visível na endoscopia digestiva alta,
44. De fato, o escore de DeMeester tem como percentil o va- de qualquer extensão, e que à biósia demonstra metapalsia
lor de 14,7. Acima desse percentil considera-se refluxo gas- intestinal especializada, confirmada pela presença de células
troesofágico patológico. caliciformes. Neste caso não foi identificado displasia portanto
O diagnóstico de esofagite de refluxo é endoscópico. o gabarito oficial C é considerado como correto, no entanto,
existem controvérsias sobre os benefícios da operação antir-
A manometria é o padrã-ouro para o diagnóstico dos distúr- refluxo em pacientes com esôfago de Barrett. Aqueles a favor
bios motores do esôfago. da operação defendem que a terapia clínica e controle endos-
O diagnóstico da síndrome de Zollinger-Ellison é baseado cópico podem tratar os sintomas, mas falham em resolver o
na dosagem de gastrina basal (> 200 pg/ml na ausência de problema. O problema é a insuficiência funcional do EEI que
IBP ou bloqueador H2 é sugestivo); taxa > 1.000 pg/ml é ocasiona o refluxo crônico e a transformação metaplásica da
diagnóstico; os exames de imagem (ecoendoscopia e cinti- mucosa esofágica inferior. A operação torna o EEI competente
e restaura a barreira ao refluxo. Estudos têm demonstrado a
lografia com octreotida), têm por objetivo a localização do
regressão da metaplasia para mucosa normal em até 57% dos
tumor. Resposta a.
pacientes submetidos à operação antirrefluxo. Além disso, a
operação antirrefluxo acelera a regressão da displasia de baixo
45. Este paciente jovem com quadro clínico típico de DRGE que grau para metaplasia intestinal, ou esôfago de Barrett. Aqueles
vem em uso de IBP de modo intermitente há mais de 4 anos que se opõem ao tratamento cirúrgico defendem que o con-
e com EDA somente com gastrite discreta de antro gástrico. O trole adequado é impossível após a fundoplicatura, colocando
os pacientes em risco de desenvolver câncer em um segmento
que fazer? O gabarito oficial foi D, realizar pHmetria esofágica
oculto do esôfago de Barrett. Resposta c.
de 24 horas. Concordo (veja abaixo) mas o que é esse uso inter-
mitente? Fez um ou mais tratamento com dose plena de Ome-
prazol (40 mg/dia) por um período mínimo de 4-8 semanas? 48. Nenhuma complexidade.A ressecção esofágica para esô-
Adotou as medidas comportamentais e dietéticas? Se todas essas fago de Barrett é recomendada apenas para pacientes que
respostas forem clarificadas, então sim, pHmetria esofágica. possuem displasia de alto grau. Os dados histopatológicos do
Indicações de pHmetria de 24 horas: espécime cirúrgico demonstra um risco de 40% de adeno-
carcinoma no foco da displasia de alto grau. A esofagectomia
Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apre- subtotal através de uma abordagem trans-hiatal é recomen-
sentam resposta satisfatória ao tratamento medicamento- dada para a maioria dos pacientes. As técnicas minimamente
so e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à invasivas, como as que preservam o nervo vago, tornaram-se
mucosa esofágica. Nestes casos, o exame deve ser realiza- mais populares. O estômago ainda é o órgão de escolha como
do na vigência da medicação (IBP); substituto do esôfago. Resposta d.

112
49. Esta é uma pergunta recorrente. Na página 15 da sua 54. Não há mais o que dizer. O comentário da Q-38, respon-
apostila, tabela 1.1, você pode fazer uma boa avaliação a este de plenamente esta pergunta, claro que é a pHmetria (hoje
respeito. A cisaprida embora não mais usada pelos riscos car- há ressalvas quanto a esta afirmação!). O papel da EDA é
diovasculares atribuídos a ela, é um excelente procinético, e para documentar sinais de esofagite e classificá-la de acor-
sendo assim atua no EEI aumentando a pressão local e facili- do com os critérios de Los Angeles, assim como reconhecer
tando o esvaziamento gástrico. As demais drogas reduzem a complicações da evolução da DRGE (úlceras, estenoses, Bar-
pressão do EEI. Resposta a. rett), bem como hérnias e carcinoma. Como dissemos antes,
até 60% dos casos de DRGE são não erosivas, ou seja, sem
50. Mais uma vez visite a tabela 1.1, página 15 da sua apos- sinais de esofagite. A manometria é particularmente útil na
tila. A gastrina aumenta, portanto não pode ser as opções avaliação pré-operatória dos casos de DRGE com indicação
A e D, embora esclerodermia curse com hipotensão do cirúrgica precisa, ou naqueles com resposta insatisfatória ao
EEI e por isso mesmo complique com DRGE e risco de tratamento clínico apesar da obediência às medidas instituí-
adenocarcinoma da junção esofagogástrica. Cafeína reduz das e adequadas. O teste de perfusão ácida (teste de Bernes-
a pressão. A opção que contempla duas substâncias que de tein-Baker, veja conteúdo do capítulo 4 da sua apostila), é
fato reduzem a pressão do EEI é a opção B: prostaglandina hoje um exame com valor histórico (especificidade de 90% e
(E2 e I2) e atropina. Todas as demais aumentam a pressão sensibilidade de 40%). Resposta c.
local. Resposta b.
55. Apesar da importância do EEI na patogênese da DRGE,
51. A radiografia contrastada do esôfago (esofagograma ba- sabe-se que este não é o único agente responsável pela de-
ritado) é o exame mais preciso para o diagnóstico da hérnia fesa ao refluxo. Portanto, a eficiência de um EEI com uma
de hiato. A EDA é o exame de escolha para definir o diag- pressão normal não basta para definir impedimento ao
nóstico de esofagite de refluxo, estabelecendo em quatro refluxo, e este pode ser vencido por um comprimento ab-
graus de acordo com a classificação de Los Angeles. DRGE dominal inadequado (um esfíncter competente tem pelo
é classificada como erosiva (esofagite presente) e não erosiva menos 2 cm) ou por uma extensão total anormalmente
(sem esofagite), sendo que 60% dos casos cursam sem sinais curta. O refluxo gastroesofágico ocorre quando a zona de
endoscópicos de esofagite. Sim, a DRGE é a doença mais alta pressão no esôfago distal é baixa o suficiente para per-
comum do esôfago; é uma doença de prevalência crescente, mitir a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago ou
que acomete pessoas relativamente jovens com pico de in- principalmente, quando um esfíncter com pressão normal
cidência entre 30 a 40 anos. De fato, a manometria não tem apresenta relaxamento espontâneo não associado a uma
utilidade para o diagnóstico de DRGE, mas é útil para avaliar
onda peristáltica do corpo esofágico. O papel do H. pylori
comprometimento motor associado, em particular naqueles
na patogênese da DRGE é há muito tempo controverso, e
com indicação cirúrgica, portanto tem valor preditivo na
mais recentemente os estudos mostram que de fato este não
evolução da doença. Resposta a.
tem papel na patogênese da DRGE. O único mecanismo
que poderia explicar uma eventual participação da infec-
52. Ora, pirose é a queixa cardinal de DRGE, presente em ção pelo H. pylori seria a modificação da acidez do suco
mais de 60% dos casos. O segundo sintoma mais prevalente gástrico, e na vigência de gastrite ativa com indicação de
é a regurgitação, caracterizada pelo refluxo de material ácido tratamento e após erradicação da bactéria, o retorno da aci-
misturado com restos de alimentos não digeridos até a boca dez normal, favoreceria a ocorrência do refluxo ácido. Não
ou hipofaringe. Resposta e. existem, contudo, maiores evidências de que a erradicação
da bactéria induza ou agrave os sintomas de refluxo. Um es-
fíncter permanentemente deficiente é identificado por uma
53. Ainda podemos dizer que o padrão-ouro para o diagnóstico
zona de baixa pressão, com uma pressão média abaixo de 10
de DRGE é a pHmetria esofágica de 24 horas, e que teve suas
mmHg. O melhor exame para o diagnóstico de DRGE por
vantagens e aplicabilidades clínicas demonstradas por DeMees-
ter e Johnson em 1974, sendo os parâmetros habitualmente uti- enquanto ainda é a pHmetria de 24 horas. A EDA se presta
lizados para a análise dos dados obtidos, os abaixo relacionados: para definir esofagite e suas complicações. Resposta b.
- número de episódios de refluxo;

- número de refluxos maiores que 5 minutos; 56. O diagnóstico da Sra. Maria das Dores é DRGE. Não há
sinais de alarme para que a paciente se preocupe com a pos-
- refluxo mais longo, em minutos; sibilidade de câncer de esôfago. O fato mais relevante é que
- porcentagem de tempo total de refluxo; a Sra. Maria das Dores até o momento não fez o tratamento
- porcentagem de tempo de refluxo em posição ortostática; padrão, inclusive toma medidas no dia a dia que só a fazem
piorar, como por exemplo, deitar logo de imediato após o jan-
- porcentagem de tempo de refluxo em decúbito horizontal.
tar, é claro que vai reproduzir sintomatologia típica de DRGE.
A EDA mostrou que há esofagite (ela está naqueles 40% que
Os dados obtidos são quantificados de acordo com o escore têm doença erosiva), e o laudo é de esofagite sem evidência de
de DeMeester, que possui valor-limite o índice 14,7. Resulta- Barrett, já que este se caracteriza pela substituição do epitélio
dos pHmétricos com valores superiores indicam uma pHme- escamoso esofágico por epitélio colunar metaplásico contendo
tria esofágica positiva e a presença de refluxo gastroesofágico células caliciformes semelhantes às encontradas no intestino
patológico. Resposta c. delgado ou no cólon (a presença de células caliciformes é o

113
achado fundamental para o diagnóstico). Próximo passo, tran- suspensão da medicação, pacientes com manifestações atípi-
quilizar a Sra. Maria das Dores, prescrever IBP (ex, Pantopra- cas da DRGE, principalmente os que apresentam boa respos-
zol 40 mg em jejum por 4 a 8 semanas), medidas educativas e ta ao tratamento clínico intensivo e aqueles que não desejam
acompanhar a evolução (sabe-se que após a suspensão do tra- tomar medicamentos por tempo prolongado, apesar da res-
tamento farmacológico cerca de 80% dos pacientes reincidem posta clínica adequada (pacientes jovens são particularmen-
em 6 meses, principalmente os portadores de doença mais te, candidatos ao tratamento cirúrgico). Resposta e.
grave, o que não é o caso da Sra. Maria das Dores). Resposta a.
60. A cirurgia antirrefluxo visa o restabelecimento da com-

57. Os fatores de risco para o desenvolvimento de DRGE são: petência da barreira cardioesofágica pela criação de uma
idade, sexo masculino, obesidade, fatores genéticos e hérnia de válvula antirrefluxo e pela aproximação ou plicatura dia-
hiato (afirmação I verdadeira!). Muitos pacientes com DRGE fragmática. As técnicas de fundoplicatura variam de acordo
manifestam sintomas “atípicos”, como tosse, asma, dor toráci- com a abordagem cirúrgica empregada, torácica ou abdo-
ca não cardíaca, rouquidão, sensação de pigarro, erosões den- minal, e conforme o tipo de válvula construída, total ou
tárias e laringite de refluxo. Dois mecanismos têm sido pro- parcial. Os procedimentos cirúrgicos mais frequentemente
postos para explicar os sintomas respiratórios relacionados à utilizados no tratamento da DRGE são a fundoplicatura de
DRGE. O primeiro, denominado “teoria do refluxo”, sustenta Nissen, a cirurgia de Belsey-Mark IV e a fundoplicatura de
que os sintomas respiratórios são resultados da aspiração do Toupet. A técnica de Nissen é a mais utilizada e caracteriza-
conteúdo gástrico. O segundo mecanismo, conhecido como -se pela criação de uma válvula de 360 graus, com envolvi-
“teoria do reflexo”, defende que a acidificação do esôfago infe- mento completo do esôfago terminal pela parede posterior
rior provoca uma broncoconstrição mediada por reflexo vagal do fundo gástrico. Esta técnica só pode ser preconizada
(afirmação II verdadeira!). O papel da EDA é definir DRGE para pacientes sem disfunção motora concomitante e que
erosiva, e somente 40% dos casos cursam com esofagite. O tenham o comprimento eosfagiano normal. Quer lembrar
padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE é pHmetria de 24 da técnica cirúrgica?
horas (afirmação III falsa!). Resposta b. A cirurgia inicia-se com a exposição do hiato esofágico por
meio da abertura da membrana frenoesofágica, estendendo-se
58. São indicações cirúrgicas para DRGE: intratabilidade para a esquerda com o intuito de se liberar a porção mais cra-
clínica; intolerância ou efeitos adversos da medicação, que é nial e medial do fundo gástrico. A maioria dos autores concor-
uma indicação incomum, assim como a primeira; presença da que a ligadura dos vasos gástricos curtos é necessária para
de complicações da DRGE, como estenose, hemorragia e úl- uma adequada liberação do fundo gástrico. A seguir, por meio
cera esofágica, esôfago de Barrett; pacientes que, apesar da de pequeno omento, dissecam-se os ramos direito e esquerdo
boa resposta ao tratamento clínico, necessitam do tratamen- do pilar diafragmático direito até que se consiga visualizar a
to continuamente por apresentar recidivas frequentes com união dos dois ramos caudalmente. É feita a plicatura deles por
a suspensão da medicação e pacientes com manifestações meio de dois a três pontos de um fio inabsorvível. Para finalizar,
atípicas da DRGE, principalmente os que apresentam boa realiza-se a construção da válvula por meio da passagem da pa-
resposta ao tratamento clínico intensivo e aqueles que não rede posterior do fundo gástrico por trás do esôfago, para então
desejam tomar medicamentos por tempo prolongado, apesar ser suturada com a parede anterior do estômago em frente ao
da resposta clínica adequada (pacientes jovens são particu- esôfago. Essa sutura é realizada com dois a três pontos também
larmente, candidatos ao tratamento cirúrgico). com fio inabsorvível que envolvem as duas partes gástricas e a
camada muscular do esôfago em pelo menos dois pontos, evi-
Estudos controlados têm relatado que o tratamento cirúrgico tando assim que a válvula deslize sobre o esôfago. Resposta a.
no EB diminui a progressão para displasia e promove a regres-
são do EB em até um terço dos pacientes e não na maioria.
As fundoplicaturas à Thal e Dor consistem em uma válvula 61. Pergunta recorrente e já abordada em outros comentá-
anterior com 90 graus. O objetivo dessa válvula é diminuir os rios, portanto, vamos ser objetivos, pHmetria é ainda o pa-
sintomas de refluxo uma vez que a esofagocardiomiotomia drão-ouro para o diagnóstico de DRGE. A cintilografia para
desfaz a função esfincteriana do órgão. Foram originalmente pesquisa de refluxo gastroesfágico foi proposta como teste
criadas para serem utilizadas em pacientes submetidos à eso- para avaliação de presença ou não de refluxo gastroesofági-
fagocardiomiotomia para acalásia. Claro que as indicações do co e embora possa ser útil em alguns casos, esse método é
tratamento cirúrgico para DRGE foram modificadas com o pouco sensível e pouco específico. Pode ter valor na suspeita
advento dos IBP, e como dissemos acima a indicação cirúrgica de retardo do esvaziamento gástrico como fator contribuidor
por intratabilidade clínica é incomum. Resposta c. para o RGE, em caso de indícios de aspiração pulmonar de
conteúdo gástrico, em casos em que a pHmetria de 24 horas
não é tolerada, na suspeita de refluxo enterogástrico e, prin-
59. São indicações cirúrgicas para DRGE: intratabilidade cipalmente, em pacientes pediátricos. Resposta a.
clínica; intolerância ou efeitos adversos da medicação, que é
uma indicação incomum, assim como a primeira; presença
de complicações da DRGE, como estenose, hemorragia e 62. O esôfago de Barrett é caracterizado pela substituição do
úlcera esofágica, esôfago de Barrett; pacientes que, apesar da epitélio escamoso esofágico por epitélio colunar metaplásico
boa resposta ao tratamento clínico, necessitam do tratamen- contendo células caliciformes semelhantes à encontradas no
to continuamente por apresentar recidivas frequentes com a intestino delgado ou no cólon. A presença de células calicifor-

114
mes é achado fundamental para o diagnóstico. Morfologica- gástrico sobre o esôfago distal, deslocando a junção esofago-
mente, nas colorações de rotina (hematoxilina-eosina) exibem gástrica. A presença de metaplasia intestinal vista à biópsia da
núcleo achatado na base e amplo citoplasma distendido por junção escamocolunar normal, na ausência de epitélio colunar
mucina ácida, predominantemente sialomucina e em menor visível, não é considerada EB, sendo denominada metaplasia
quantidade, sulfomucina. Na coloração pelo ácido periódico intestinal do cárdia. Essa entidade também está associada ao
de Schiff (PAS) associado ao Alcian-blue em pH 2,5 o citoplas- refluxo gastresofágico (RGE), mas em cerca de 50% dos casos
ma cora-se em azul. As células caliciformes estão presentes é decorrência da presença do Helicobacter pylori. A sintomato-
no epitélio superficial entremeadas por células mucosas que logia é indistinguível da DRGE.
se assemelham às foveolares gástricas ou às células absorvidas A vigilância tem como objetivo a identificação da progressão da
do intestino delgado. O componente glandular mais profundo doença e a detecção precoce do adenocarcinoma de esôfago.
também podem ser encontradas células de Paneth, células en-
Existe muita controvérsia quanto à periodicidade ideal de acom-
dócrinas ou mesmo ácinos pancreáticos. Entre as glândulas há
panhamento dos pacientes com EB. O Colégio Americano de
geralmente um leve infiltrado mononuclear. Quando o proces-
Gastroenterologia recomenda endoscopia a cada dois a três
so inflamatório é intenso podem ser identificados neutrófilos
anos para os pacientes sem displasia após duas endoscopias
e áreas de erosão com axsudato superficial fibrinoso além de
anuais sem progressão da doença. Para aqueles com displasia,
tecido de granulação nas porções mais profundas.
está recomendada endoscopia a cada seis meses no primeiro
A coloração pelo PAS + Alcian-blue (pH 2,5) é utilizada ano e, não havendo progressão, uma vez por ano nos anos se-
para diferenciar a mucina ácida do tipo intestinal, na qual guintes. As biópsias devem ser realizadas em quatro quadrantes
o citoplasma das células cora-se em azul, da mucina neutra a cada 2 cm para os pacientes sem displasia e a cada 1 cm para
do tipo gástrico, em que o citoplasma adquire a coloração aqueles com displasia. Resposta a.
vermelha. Portanto as células caliciformes do esôfago de
Barrett coram-se exclusivamente em azul. Já as células colu-
nares quando se assemelham às foveolares gástricas, coram- 65. EB é definida pela presença de mucosa colunar em
se em vermelho, enquanto as semelhantes às absortivas do esôfago distal, visível na EDA, de qualquer extensão, e que
intestino delgado produzem mucina ácida com o citoplasma à biópsia demonstre metaplasia intestinal especializada,
corando-se também em azul. O significado dessas células confirmada pela presença de células caliciformes. É uma
colunares produtoras de mucina ácida é questionado. condição adquirida e que corresponde ao estágio avança-
Poderiam ser um marcador para o esôfago de Barrett na do da doença do RGE, não havendo relação casual com a
ausência de células caliciformes, porém mais células tam- infecção pelo H. pylori. O objetivo maior é definir a pre-
bém são encontradas na região foveolar da mucosa gástrica sença de displasia.
antral como um fenômeno reativo e na porção foveolar das O Colégio Americano de Gastroenterologia recomenda
glândulas cardíacas em pacientes sem sinais de refluxo. Em endoscopia a cada dois a três anos para os pacientes sem
resumo, na coloração pela PAS + Alcian-blue, a ausência de displasia após duas endoscopias anuais sem progressão
células caliciformes coradas em azul (mucina ácida) exclui da doença. Para aqueles com displasia, está recomenda-
a possibilidade do esôfago de Barrett. Células coradas em da endoscopia a cada seis meses no primeiro ano e, não
azul, porém sem a morfologia característica das células cali- havendo progressão, uma vez por ano nos anos seguintes.
ciformes, não são específicas para caracterização do esôfago As biópsias devem ser realizadas em quatro quadrantes a
de Barrett. Resposta e. cada 2 cm para os pacientes sem displasia e a cada 1 cm
para aqueles com displasia.
Embora a incidência de adenocarcinoma em pacientes com
63. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção), ex-
esôfago de Barrett seja cerca de 40 vezes maior do que na
ceto a opção “A”, uma vez que após o primeiro diagnóstico de
população geral, a incidência de câncer nesses pacientes é
displasia de baixo grau, a endoscopia deve-se repetir com bióp-
ainda muito baixa. A verdade é que em EB com displasia de
sias sistemáticas dos quatro quadrantes do epitélio metaplásico a
alto grau observou-se que até 60% dos pacientes submetidos
cada 1 cm, com a finalidade de confirmar o diagnóstico e afastar
à esofagectomia apresentam câncer no estudo anatomopato-
a possibilidade de displasia de alto grau e câncer. Confirmado
lógico da peça cirúrgica. Resposta e.
o diagnóstico, deve-se realizar tratamento clínico intensivo por
três meses e repetir a endoscopia depois. Caso persista o diag-
nóstico de displasia de baixo grau, deve-se iniciar cirurgia antir- 66. A fundoplicatura laparoscópica é efetiva na eliminação
refluxo e seguimento endoscópico. Resposta a. dos sintomas da DRGE e na melhora da qualidade de vida
dos pacientes, além de reduzir significativamente a necessi-
dade de uso de medicações de forma crônica.
64. O esôfago de Barrett (EB) é uma condição adquirida e que
representa o estágio avançado da doença do refluxo gastreso- Dentre os pacientes com seguimento endoscópico, aproxi-
fágico (DRGE). É definido pela presença de mucosa colunar madamente 90% apresentam regressão da esofagite, e o exa-
em esôfago distal, visível na endoscopia digestiva alta (EDA), me pHmétrico mostra-se normal em 92% deles após um ano
de qualquer extensão, e que à biópsia demonstre metaplasia de acompanhamento pós-operatório.
intestinal especializada, confirmada pela presença de células Dentre as complicações, a disfagia é a mais frequente,
caliciformes. A área de epitélio esofágico colunar pode ser geralmente secundária ao edema pós-operatório. A inci-
identificada quando há prolongamento de mucosa de aspecto dência de disfagia está em torno de 9 a 20%, sendo que

115
na maioria dos pacientes ocorre nos primeiros três meses. 69. Esta paciente apresenta critérios clínicos para o diag-
No entanto, 5% dos pacientes persistem com disfagia nos nóstico de esclerodermia sistêmica forma limitada deno-
primeiros seis meses e 2% ainda referem tal sintoma ao minada CREST (calcinose, Raynaud, esofagopatia, escle-
longo de um ano. rodactilia e telangiactasia). Na doença esclerodérmica o
envolvimento sistêmico é também doença do trato gas-
Sintomas menos frequentes incluem desconforto e distensão
trointestinal, sendo o esôfago o órgão mais acometido. A
do andar superior do abdome, flatulência e diarreia. Os dois
dismotilidade esofágica é secundária ao acometimento da
primeiros sintomas estariam relacionados com a mobilização
musculatura lisa do esôfago envolvendo principalmente as
cirúrgica do fundo gástrico e a ligadura dos vasos curtos, que
porções distais do esôfago. A consequência natural é hipo-
acometeriam a mobilidade gástrica, ao passo que a diarreia
contratilidade do corpo esofágico e diminuição da pressão
pode ser decorrente de manipulação ou lesão do nervo vago
do EEI (geralmente < 10 mmHg) com consequente reflu-
durante a dissecção esofágica. Resposta a. xo gastroesofágico e dessa forma risco aumentado para
DRGE e suas consequências. Resposta e.
67. Esôfago de Barrett com displasia de alto grau é igual a
esofagectomia, no entanto este paciente está na fila de trans- 70. A pHmetria ainda é o melhor método disponível para
plante hepático por hepatopatia viral crônica, certamente ele caracterizar o RGE e permitir a correlação dos sintomas com
não tolerará um procedimento cirúrgico tão agressivo quan- os episódios de refluxo. Por meio da pHmetria prolongada, é
to esofagectomia transmediastinal sendo assim a conduta possível quantificar a exposição da mucosa esofágica ao áci-
mais conservadora é mucosectomia endoscópica. do. Este exame está indicado nas seguintes situações:
No esôfago de Barrett, a mucosectomia é uma opção para Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apresen-
tratamento endoscópico de áreas de mucosa com displasia
tam resposta satisfatória ao tratamento medicamentoso e
de alto grau ou adenocarcinoma intramucoso. Essa técnica
nos quais o exame endoscópico não revelou dano à muco-
pode ser utilizada também para definição do diagnóstico e
sa. Nestes casos, o exame deve ser realizado na vigência da
conduta nas alterações displásicas ou neoplásicas na mu-
medicação (IBP). Este paciente é descrito como já tendo o
cosa do esôfago de Barrett, já que possibilita a obtenção de
diagnóstico e há disfunção motora associada, que precisará
espécimes que permitem melhor análise histológica com
ser pontuada com estudo manométrico.
relação às biópsias convencionais. Estas lesões tem risco
de 0-4% de metástases linfonodais, embora estudos mais Pacientes com manifestações extraesofágicas sem pre-
recentes relatem risco um pouco maior. A infiltração da sença de esofagite ao exame endoscópico. Nestes casos,
submucosa é, com mais frequência, encontrada nos tipos é recomendada a realização de exame pHmétrico com
morfológicos 0-I e 0-IIc e nos tumores moderadamente ou dois ou mais sensores de pH para caracterizar simultane-
pouco diferenciados. amente o refluxo gastroesofágico e supraesofágico.
Todas as técnicas de mucosectomia podem ser utilizadas no Pré-operatório de casos bem caracterizados em que o
esôfago, porém a mais utilizada e estudada é a de “aspirar e exame endoscópico não caracterizou esofagite.
cortar”, que pode ser realizada com cap transparente ou com
ligadura elástica. Um avanço na técnica que utiliza a ligadura Os resultados obtidos são quantificados de acordo com um
elástica foi o desenvolvimento de dispositivo (Duette muco- sistema de escore (DeMeester Score), que possui como valo-
sectomy device. Cook Medical, Winston Salem, NC) que tor- r-limite o índice 14.7. Valores acima indicam uma pHmetria
na mais rápido o procedimento. esofágica positiva e a presença de RGE.
Algumas etapas são comuns a todas as técnicas: 1. avaliação O Bilitec (bilimetria prolongada do esôfago, Bilitec 2000) foi
detalhada e delimitação precisa dos limites da lesão utili- um método tido como promissor na avaliação do refluxo duo-
zando todos os recursos disponíveis no local com posterior denogástrico no passado, mas dificuldades técnicas na realiza-
marcação, se necessário; 2. Tratamento adequado à peça ci- ção do exame e a falha de uma indicação clara para sua utiliza-
rúrgica, realizando sua fixação cuidadosa em placa de cor- ção limitaram muito seu uso, sendo atualmente muito pouco
tiça ou isopor utilizando alfinetes finos e armazenamento utilizado na prática clínica. O exame visa identificar o refluxo
para transporte em solução de formol a 10%. Resposta b. biliar por espectrofotometria.
A impedanciometria tem sido utilizada em grandes centros
68. O esôfago de Barrett é definido pela presença de mucosa como uma nova abordagem na investigação diagnóstica de
colunar em esôfago distal, visível na endoscopia digestiva DRGE; o método possibilita a investigação do movimen-
alta (EDA), de qualquer extensão, e que à biópsia demons- to do conteúdo gástrico independentemente da medida do
tre metaplasia intestinal especializada, confirmada pela pre- pH, permitindo, assim, o diagnóstico de refluxo não ácido,
sença de células caliciformes. A área do epitélio esofágico bem como a altura alcançada pelo refluxato. Permite ainda o
colunar pode ser identificada quando há prolongamento
diagnóstico de refluxo gasoso e líquido simultaneamente. A
de mucosa de aspecto gástrico sobre o esôfago distal, des-
locando a junção escamocolunar proximalmente à junção impedanciopHmetria surge nos dias de hoje como exame de
esofagogástrica. A presença de metaplasia intestinal vista à sensibilidade e especificidade que para muitos parece supe-
biópsia da junção escamocolunar normal, na ausência de rior à pHmetria. Para o questionamento em em tela a melhor
epitélio colunar visível, não é considerada EB, sendo deno- avaliação se faz com o auxílio da manometria e da pHmetria
minada metaplasia intestinal do cárdia. Resposta e. em vigência de medicação. Resposta b.

116
71. O procedimento de escolha para tratamento da DRGE maior em relação à população geral. A presença de displasia de
com indicação cirúrgica é fundoplicatura gástrica completa alto grau pode estar associada à presença de adenocarcinoma
(360º) por via laparoscópica. A fundoplicatura gástrica par- em torno de 50% dos indivíduos acometidos. Na EDA a visão
cial (operação de Toupet ou de Lind) é o procedimento de macroscópica do epitélio de Barrett apresenta coloração verme-
escolha em pacientes com distúrbio de motilidade esofági- lho-aveludada que envolve circunferencialmente o órgão 3 cm
ca, tais como na acalásia e na esclerose sistêmica (esclero- ou mais acima da junção gastroesofágica. É possível ainda pelo
dermia). No esôfago de Barrett com displasia de baixo grau exame endoscópico, observar a presença de linguetas de exten-
(confirmada como nova EDA e biópsias) o procedimento é são variável do epitélio, ou mesmo pequenas projeções digitifor-
mes, às vezes isoladas, que na atualidade, quando efetivamente
cirurgia antirrefluxo, e no Barrett com displasia de alto grau,
se comprova, trata-se de epitélio intestinal especializado, que
o tratamento cirúrgico consiste em esofagectomia. Portan-
tem recebido a designação de short Barrett. De acordo com o
to, a melhor associação é DRGE com intratabilidade clínica
protocolo de Seatle as biópsias endoscópicas devem ser realiza-
versus fundoplicatura total. Resposta e.
das nos quatro quadrantes do órgão, com intervalos de 2 cm,
iniciando-se 2 cm acima do EEI. Todas as opções estão corretas,
72. DRGE complicada com Barrett. Embora o gabari- EXCETO a opção a. Resposta a.
to oficial tenha sido E, hoje a maioria dos cirurgiões
concorda que diante de esôfago de Barrett a conduta deve 74. O EEI é uma zona de elevada pressão de repouso, de 3 a 5
ser cirúrgica, pois se trata de uma fase avançada e grave cm de comprimento, e que atua como barreira contra a regur-
da DRGE, com predisposição ao desenvolvimento de gitação anormal do conteúdo gástrico para o esôfago. A pres-
adenocarcinoma de esôfago. Não há regressão expontânea são de repouso deste esfíncter está entre 6 a 26 mmHg (média
do EB e a conduta deve ser agressiva de acordo com as de 24 mmHg), enquanto o EES que mede 4 a 5 cm de compri-
orientações abaixo: mento, permanece com tônus constante (média de 60 mmHg),
prevenindo um fluxo estável de ar no esôfago. Resposta b.
EPITÉLIO COLUNAR ESOFÁGICO
VISÍVEL À ENDOSCOPIA
Biópsias: metaplasia intestinal

75. Pergunta fácil, basta saber que diante de queixas como rou-
com células caliciformes
ESÔFAGO DE BARRETT
quidão, tosse crônica, broncoespasmo (asma) e infecções respi-
ratórias de repetição, devem ser considerados como sintomas e/
Sem displasia Com displasia
ou sinais extraesofágicos da DRGE, assim como erosões dentá-
rias, pigarro e laringite de refluxo. Mas já que a pergunta exige
Baixo grau Alto grau que você guarde valores de porcentagem e, de um modo geral,
Cirurgia antirrefluxo a frequência é muito variável das manifestações extraesofágicas.
Repetir EDA com Confirmação por Nasi et al, em um estudo prospectivo avaliando 200 pacientes
bipósias outro patologista
EDA anual
consecutivos submetidos a exame de pHmetria esofágica pro-
EDA a cada 2-3 anos após 2
primeiros anos
longada documentou: 105 (52,5%) apresentavam manifestações
Confirma diagnóstico • Esofagectomia ou
• Seguimento endoscópico ou típicas como sintomas predominantes; 48 (24%) manifestações
• Terapia ablativa
Repetir EDA com
extraesofágicas e 47% (23,5%) manifestações atípicas. Nessa sé-
biópsia em três
meses de tratamento
rie em cerca de 50% dos pacientes apresentavam sintomatologia
clínico intensivo
predomiante atípica ou extraesofágica (o consenso atual é con-
siderar a denominação manifestações extraesofágicas). Gabarito
Displasia de baixo grau
oficial C. Resposta c.
Cirurgia antirrefluxo
76. Reconhece-se como fatores de risco populacionais para de-

senvolvimento da DRGE: idade, sexo, gestação, obesidade, fatores
EB é uma condição pré-maligna que exige vigilância endoscó- genéticos e presença de hérnia hiatal. A doença é mais comum em
pica periódica e a esofagectomia é conduta de escolha quando homens (3:1) e as suas complicações são mais frequentes em pa-
há displasia de alto grau. Gabarito oficial E, mas a opção A é cientes idosos. A DRGE ocorre como consequência da exposição
também correta. da mucosa esofágica ao conteúdo gástrico, contendo ácido clo-
rídrico e pepsina, geralmente durante episódios de relaxamento
transitório do esfíncter esofágico inferior, sob pH < 4.
73. Aproximadamente 7% da população geral é portadora de A DRGE ocorre como consequência da exposição da mucosa
DRGE; nesta população a frequência de esôfago de Barrett (pa- esofágica ou supraesofágica com conteúdo intragástrico, con-
cientes sintomáticos) varia de 4 a 20%; acomete mais homens tendo agentes agressores como ácido, pepsina, sais biliares e
brancos, e sua incidência aumenta com a idade (idade média ao enzimas pancreáticas. A magnitude da exposição da mucosa
diagnóstico é de 55 anos). Histologicamente esôfago de Barrett esofágica ao conteúdo intragástrico depende da frequência
é definido pela presença de metaplasia intestinal (células calici- dos episódios de refluxo gastroesofágico, do volume e agres-
formes) na mucosa esofágica por qualquer extensão; esôfago de sividade do conteúdo refluído, do tempo de contato do ácido
Barrett curto é definido por uma extensão < 3 cm, enquanto o com a mucosa esofágica e da resistência tecidual a esse con-
longo > 3 cm. O risco para adenocarcinoma esofágico é 40 vezes teúdo agressivo. Em condições normais existe exposição da

117
mucosa esofágica ao conteúdo intragástrico, com episódios gastroesofágica, portanto afirmação da opção C correta (vale lem-
de refluxo de curta duração e rápida depuração, geralmente brar que esta é a que tem maior tendência a complicar, por isso
no período pós-prandial, denominado de refluxo fisiológico. operar assim que definido o diagnóstico); e o tipo III, hérnia mis-
ta, quando tanto a junção gastroesofágica quanto o fundo gástrico
O refluxo gastroesofágico torna-se patológico quando a resis-
migram pelo hiato esofágico (também tem indicação cirúrgica
tência do epitélio ao conteúdo refluído é superada. Vários fato- uma vez que pode ter maior chance de complicar, já que tem um
res contribuem para tornar o refluxo patológico: número exces- componente da hérnia do tipo II). Alguns autores consideram o
sivo de episódios de refluxo, depuração esofágica prolongada ou tipo IV, quando além do estômago, outras vísceras, como intesti-
deficiente, menor resistência da mucosa ao conteúdo refluído, no grosso, epíplon e baço podem migrar para o mediastino, sendo
ou pela interação do refluxo ácido com cofatores dietéticos, assim consideramos a opção B como correta, e nesta situação há
comportamentais e emocionais. Desse modo, verifica-se que a indicação de reparo cirúrgico. Resposta a.
DRGE é uma condição clínica multifatorial, em que vários fa-
tores contribuem em sua patogênese. Ademais, a ocorrência de
sintomas intermitentes em alguns pacientes com DRGE sugere 79. EB com displasia de baixo grau confirmada, o tratamento
que haja um balanço constante entre fatores agressivos e defen- é cirurgia antirrefluxo com um procedimento antirrefluxo, e
o de escolha é a cirurgia de Nissen. Já abordamos de forma
sivos da mucosa que, eventualmente, podem sofrer alterações.
ampla este assunto em comentários anteriores. Resposta b.
As manifestações clínicas típicas da DRGE são pirose e regurgi-
tação. É consenso que pacientes que apresentam sintomas com
frequência mínima de duas vezes por semana, com história de 80. Este paciente com esofagite erosiva grau III de Savary-
quatro a oito semanas devem ser considerados como possíveis -Miller é assim definida por apresentar erosões confluentes
portadores de DRGE. A intensidade e a frequência dos sinto- que se estendem por toda a circunferência do esôfago. Diante
mas da DRGE são fracos preditores da presença ou gravidade da do exposto poderíamos pensar em insistir com o tratamento
clínico, mas observe a manometria mostrando hipotensão
esofagite, mas a duração da doença está associada a aumento do
inapropriada do EEI, determinando portanto intratabilida-
risco para o desenvolvimento do esôfago de Barrett. Resposta d. de clínica, e dessa forma torna-se necessário a construção de
uma válvula antirrefluxo. Vamos aproveitar e lembrá-lo das
77. O esôfago de Barrett (EB) é uma condição adquirida e que indicações formais de cirurgia na DRGE:
representa o estágio avançado da DRGE. É definido pela presen- Diante de um paciente com DRGE – avaliado de forma ade-
ça de mucosa colunar em esôfago distal, visível na endoscopia quada conforme descrito anteriormente – a intervenção ci-
digestiva alta, de qualquer extensão, e que à biópsia demonstra rúrgica está indicada levando-se em consideração os seguin-
metaplasia intestinal especializada, confirmada pela presença de tes aspectos:
células caliciformes. A prevalência relatada do EB é variável nos Persistência de sintomas relatados pelo paciente sem ob-
estudos devido às diferentes definições dessa doença desde a sua servação de melhora após o tratamento medicamentoso
descrição por Norman Barrett na década de 1950 até hoje. Os e/ou surgimento de complicações (esofagite acentuada —
relatos variam de 0,5 a 2,2% na população em geral até 4 a 12% graus C e D, estenose, ulceração ou Barrett) na vigência
em pacientes com sintomas de DRGE. Claro que o epitélio esca- do tratamento clínico.
moso é menos resistente ao dano produzido pelo refluxo ácido Intolerância ou incapacidade de manter o tratamento
do que o epitélio colunar. O desenvolvimento do EB depende medicamentoso.
da intensidade, duração e periodicidade do RGE. Vale lembrar Desejo do paciente de submeter-se ao tratamento cirurgico.
que a presença de metaplasia intestinal vista à biópsia da junção
escamocolunar normal, na ausência de epitélio colunar visível,
Necessidade de doses cada vez maiores de medicação, ca-
racterizando doença progressiva.
não é considerada EB, sendo denominada metaplasia intestinal
do cárdia. Por outro lado, o EB associa-se a RGE mais grave do Presença de sintomas atípicos com pHmetria evidencian-
que em pacientes sem metaplasia intestinal e cursa com índices do exposição esofágica ácida proximal acentuada.
mais elevados de complicações como esofagite, úlcera e esteno- Necessidade de tratamento medicamentoso agressivo de
se esofágica. De acordo com sua extensão longitudinal vista à longa duração. Pacientes jovens, particularmente, são
EDA, pode ser classificada em esôfago de Barrett curto (<3 cm) candidatos ao tratamento cirúrgico.
ou longo (maior ou igual a 3 cm). Em pacientes com sintomas Esofagite leve (graus A e B) em pacientes com EEI meca-
de RGE, 3 a 5% terão Barrett longo e 10 a 15% terão Barrett nicamente defeituoso e propensos a persistirem com epi-
curto. O EB é mais comum em homens, brancos, com idade mé- sódios de refluxo patológico (o caso do nosso paciente).
dia de 50 anos, sintomas de RGE de longa duração (mais de 10 Presença de hérnia hiatal grande (> 5 cm), refratária ao
anos). Resposta c.
tratamento medicamentoso, ou paraesofágica.
Resposta d.
78. A hérnia de hiato do tipo I, ou hérnia deslizante, é a mais co-
mum dentre as hérnias hiatais, nesta, a junção gastroesofágica
migra em direção cefálica pelo hiato esofágico (opção A errada!). 81. A hérnia diafragmática congênita (HDC) é uma das
A maioria dos pacientes é assintomática e portanto não necessita malformações mais enigmáticas da cirurgia pediátrica.
de tratamento. A classificação das hérnias de hiato é classicamente Sua incidência é de 1 em 2.000 a 5.000 nascidos vivos. Os de-
definida em três tipos, sendo o tipo II denominado paraesofágica feitos da HDC manifestam-se no lado esquerdo na maioria
ou de rolamento, caracterizada pela herniação do fundo gástrico dos casos (cerca de 80%) e em menor proporção no lado
para dentro do tórax sem alteração do posicionamento da junção direito (20%), assim como podem ser bilateral, embora

118
só raramente. A hérnia posterolateral é conhecida como Classificação de esofagite péptica de

hérnia de Bochdalek e diferencia-se da hérnia congênita do Savary-Miller modificada
diafragma retrosternal anteriomedial denominada hérnia de
Grau Descrição
Morgaggni (em questão!). A compressão do pulmão resulta
em hipoplasia pulmonar, que acomete ambos os pulmões, de 0 Normal
modo que o pulmão ipsilateral é o mais afetado. Além do Uma ou mais erosões, não confluentes, lineares ou ova-
desenvolvimento anormal das vias aéreas, a vasculatura pul- 1
lares, comprometendo uma única prega longitudinal
monar é anormal, pois a espessura muscular medial das ar- Múltiplas erosões, confluentes ou não, comprometendo
teríolas é extremamente sensível aos múltiplos fatores locais 2 mais de uma prega longitudinal, sem envolvimento cir-
e sistêmicos conhecidos que desencadeiam vasoespasmo. cunferencial do esôfago
Portanto, um dos principais fatores determinantes de mor-
Erosões confluentes, comprometendo circunferencial-
bimortalidade são hipoplasia e hipertensão pulmonares, e 3
mente o esôfago
diante do exposto, o quadro clínico mais frequente é de an-
gústia respiratória decorrente de hipoxemia grave. Uma ou- Lesões crônicas - úlceras, estenoses e esôfago curto -
4
tra forma de apresentação clínica é conhecida como período isoladas ou associadas a lesões dos graus 1 a 3
de “lua de mel”, no qual o neonato aparenta estar bem duran- Epitélio de Barrett em continuidade com a linha Z, circun-
te várias horas após o parto e, a seguir, começa a piorar do 5 ferencial ou não, isolado ou associado a lesões dos graus
ponto de vista respiratório. A terceira forma de apresentação 1a4
se dá além das 24 horas iniciais, ocorrendo em cerca de 10
a 20% dos casos. Neste grupo observa-se dificuldade para Classificação de esofagite péptica de Hetzel-Dent
mamar, doença pulmonar crônica, pneumonia ou obstrução Grau Descrição
intestinal. Neste grupo temos uma evolução que responde
0 Normal
pelos melhores resultados. O diagnóstico da HDC é frequen-
temente firmado durante a ultrassonografia pré-natal de uma 1 Edema, enantema ou friabilidade da mucosa
gravidez normal (visualização de vísceras abdominais intra- Erosões superficiais envolvendo menos do que 10% da
torácicas, desvio do mediastino e coração da linha média, 2 superfície mucosa dos 5 cm distais do epitélio escamoso
ausência de bolha gástrica no abdome, presença de área de do esôfago
ecogenicidade aumentada na base do tórax, peristaltismo vi- Erosões ou ulcerações superficiais envolvendo 10 a 50%
sível dentro do tórax, poli-hidrâmnio) e no pós-natal o diag- 3 da superfície mucosa dos 5 cm distais do epitélio esca-
nóstico é relativamente direto, pois a radiografia simples de moso do esôfago
tórax mostra o estômago (bolha gástrica) ou alças intestinais
Ulceração péptica profunda em qualquer local do esôfago
no interior do tórax, podendo haver desvio do mediastino 4 ou erosões confluentes envolvendo mais do que 50% da su-
contralateral ao lado da hérnia ou poli-hidrâmnio decorrente perfície dos 5 cm distais do epitélio escamoso do esôfago
do estômago obstruído. Em particular na hérnia de Morgani
a radiografia de tórax em AP e lateral mostra massa anterior Resposta a.
retroesternal e/ou presença de nível hidroaéreo mediastinal
inferior. Resposta e.
84. Embora as técnicas de fundoplicatura possam ser re-
alizadas com segurança por equipes adequadamente pre-
82. O gene CDX2 é responsável pela transcrição específica paradas, não podemos nos esquecer de que complicações
dos genes que codificam MUC2, fosfatase alcalina e sucrase podem ocorrer e devem obrigatoriamente ser identifica-
isomaltase. Recentemente, tem-se demonstrado seu elevadas e tratadas ainda durante a cirurgia. Os cirurgiões que
do valor preditivo no diagnóstico de adenocarcinoma de se iniciam no método estão, naturalmente, mais expostos
cólon. Seu uso como marcador imuno-histoquímico tem às complicações.
sido descrito em pesquisa de câncer colônico e gástrico, Complicações ocorrem a partir do momento da realização
mas com resultados conflitantes. A expressão do CDX2, do pneumoperitônio ou na introdução do primeiro trocarte
em tecido adulto não neoplásico, é restrita a alguns tecidos, (às cegas), como a lesão de vasos ou de vísceras. Esses aci-
como: epitélio intestinal normal, células epiteliais pancre- dentes quando não identificados colocam o paciente em sé-
áticas normais e metaplasia intestinal gástrica e esofágica. rio risco de vida. Quando identificados a correção poderá ser
No trato gastrointestinal, a expressão dele é forte e está di-
feita pelo próprio videoacesso ou por laparotomia.
fusamente presente no núcleo de pequenas e grandes célu-
las epiteliais intestinais, incluindo células absortivas, calici- A perfuração gástrica é em especial provocada por tração ex-
formes, endócrinas e de Paneth; no epitélio pancreático, sua cessiva ou por uso de instrumentos não apropriados. Mais uma
expressão é focal. As células epiteliais esofágicas e gástricas vez a sua identificação permitirá a correção sem consequências
têm revelado serem negativas para o CDX2, porém a meta- maiores; no entanto, se descoberta apenas no pós-operatório, o
plasia intestinal esofágica e a gástrica têm sido positivas em paciente terá que ser reoperado correndo sérios riscos.
alguns relatos. Resposta d. A perfuração esofágica por manipulação inadequada, mais
frequente nos casos de esofagite avançada com estenose, de-
83. Questão tradicional. As classificações endoscópicas de termina consequência gravíssima se não identificada e tratada.
Savary-Miller e de Los Angeles devem estar de prontidão na A ocorrência de sangramento, mais comum nos casos em
sua memória, a qualquer hora uma questão surge, sendo as- que é necessária ampla liberação do fundo gástrico com li-
sim, é regra, não erre: gadura de vasos curtos (resposta d), exigirá da equipe habili-

119
dade maior para sua correção, constituindo-se por vezes em do associada à manometria, informa sobre o componente
motivo para conversão. Felizmente a lesão esplênica com ne- funcional do trânsito do bolo alimentar; quando combinada
cessidade de esplenectomia é pouco referida. com a pHmetria, informa sobre a presença de refluxo inde-
pendentemente da natureza ácida ou alcalina. Assim, além
A conversão para método de abordagem laparotômico no in-
de mensurar o refluxo de líquido ácido, também detecta o
tuito de corrigir complicações ou concluir o ato cirúrgico não
refluxo não ácido e o refluxo gasoso. Resposta d.
deve ser considerada como demérito da equipe, mas simples-
mente mudança de tática visando à segurança do paciente.
Dificuldades se apresentam, em especial quando o lobo es- 87. O esôfago de Barrett é caracterizado pela substituição do
querdo do fígado é grande e friável, nos grandes obesos, nas epitélio escamoso esofágico por epitélio colunar metaplásico
grandes hérnias hiatais, múltiplas laparotomias prévias para contendo células caliciformes semelhantes às encontradas no
cirurgias do andar superior do abdome ou mesmo no esôfa- intestino delgado ou no cólon. A presença de células calicifor-
go curto. Resposta d. mes é o achado fundamental para o diagnóstico. Na coloração
pelo PAS + Alcian-blue, a ausência de células caliciformes co-
radas em azul (mucina ácida) exclui a possibilidade do esôfa-
85. Sim, a EDA é essencial na avaliação de um paciente com go de Barrett. Células coradas em azul, porém sem a morfolo-
DRGE, usando como base todos os pacientes que necessi- gia característica das células caliciformes, não são específicas
tam de uma programação cirúrgica, basta lembrarmos da para caracterização do esôfago de Barrett. Resposta b.
importância do esôfago de Barrett, complicação evolutiva da
DRGE. Como proceder diante desta situação? Se for Barrett
88. Este é o procedimento de Nissen. Técnica cirúrgica mais
sem displasia ou com displasia de baixo grau confirmada,
utilizada, caracteriza-se pela criação de uma válvula de 360
cirurgia antirrefluxo basta, mas se houver displasia de alto graus, com envolvimento completo do esôfago terminal pela
grau, esofagectomia. parede posterior do fundo gástrico.
O escore de Forrest é utilizado para a classificação das úlceras A cirurgia inicia-se com a exposição do hiato esofágico por
pépticas hemorrágicas: meio da abertura da membrana frenoesofágica, estendendo-
Forrest I: sangramento; -se para a esquerda com o intuito de se liberar a porção mais
cranial e medial do fundo gástrico. A maioria dos autores
IA: sangramento em jato;
concorda que a ligadura dos vasos gástricos crutos é necessá-
IB: babando. ria para uma adequada liberação do fundo gástrico. A seguir,
Forrest II: coágulo sentinela; por meio do pequeno omento, dissecam-se os ramos direito
e esquerdo do pilar diafragmático direito até que se consi-
IIA: vaso visível vermelho; ga visualizar a união dos dois ramos caudalmente. é feita a
IIB: vaso visível escuro ou branco. plicatura deles por meio de dois a três pontos de um fio ina-
bsorvível. Para finalizar, realiza-se a construção da válvula
Forrest III: base da lesão limpa. por meio da passagem da parede posterior do fundo gástrico
No tratamento clínico da DRGE além das medidas com- por trás do esôfago, para então ser suturada com a parede
portamentais, a droga ouro é inibidor de bomba de pró- anterior do estômago em frente ao esôfago. Essa sutura é re-
tons, sendo os antiácidos e bloqueadores H2 drogas de alizada com dois a três pontos também com fio inabsorvível
segunda linha. que envolvem as duas partes gástricas e a camada muscular
do esôfago em pelo menos dois pontos, evitando assim que a
A fundoplicatura de Nissen (fundoplicatura a 360º) seja por válvula deslize sobre o esôfago. A rotação do fundo gástrico
via abdominal, seja por via torácica (Nisse preferia a via trans- deve ser feita por trás do esôfago e da esquerda para a direita.
torácica), consiste na mobilização do fundo gástrico, circun- Na presença de artéria hepática acessória (20% da popula-
dando o esôfago distal, com sutura com fios inabsorvíveis se- ção) deve-se identificá-la, evitando-se a sua ligadura.
romusculares. Vale lembrar que os principais inconvenientes
deste procedimento são a disfagia em número elevado de do-
entes e a dificuldade de eructação, a gasblot syndrom (síndro-
me de retenção gasosa). O pneumotórax é também uma das Afastamento
complicações intraoperatórias mais comuns, ocorrendo em 5 do fígado
a 8% dos pacientes; este resulta da violação do espaço pleural
Secção dos
pelo dióxido de carbono, e sendo este rapidamente absorvido e vasos sanguíneos curtos
não havendo lesão pulmonar subjacente, o pulmão reexpande-
-se sem incidentes. Identificado o pneumotórax, o paciente é Baço
mantido em terapia com oxigênio e a radiografia de tórax é
repetida 2 horas após a cirurgia. O pneumotórax deverá ser Estômago
resolvido durante esse período. Resposta c. 1
86. De fato a impedanciometria é um método diagnóstico

mais recente que se baseia na condução de corrente elétrica
entre anéis metálicos de uma sonda inserida no esôfago. Ela
permite avaliar o movimento do bolo intraesofágico. Quan-

120
Aorta
N. vago anterior Pilar esquerdo

(esquerdo) Esôfago
Afastamento Pilar esquerdo
Baço
medial
do esôfago
Parede posterior
do estômago
Vasos curtos Estômago

2 seccionados
Secção do ligamento Estômago

gastro-hepático
3 8
Lobo caudado Fechamento

do pilar
9 Parede posterior do
A hepática esquerda fundo gástrico
anômala aberrante
4 Esôfago
Hiato
N. vago anterior fechado
5
Estômago
tracionado
anteriormente
Dissecção
continuidade com
Pilar direito e o lado oposto
esquerdo
Esôfago
laçado
Pilares direito 10
e esquero

121
variação de pressão intragástrica ou do EEI). Esses episódios

11 de refluxo livre geralmente ocorrem quando a pressão basal
do EEI situa-se até 4 mmHg acima da pressão intragástrica.
O diafragma crural desempenha importante papel no meca-
nismo esfincteriano da junção esofagogástrica, sendo consi-
derado como a porção externa desse esfíncter. A contração
Fundoplicatura da crura diafragmática contribui para a manutenção da zona
de Nissen de alta pressão na junção esofagogástrica, sobretudo na ins-
completada piração e durante aumento de pressão intra-abdominal. Ao
longo do relaxamento esfincteriano há inibição seletiva da
contração muscular da crura diafragmática.
Hiato
A presença de hérnia hiatal pode acarretar várias alterações
fechado
na junção esofagogástrica que influenciam na sua atuação
como barreira antirrefluxo, como dissociação entre o dia-
fragma crural e o esfíncter esofágico inferior e alteração na
extensão e pressão basal do EEI, possivelmente por afetar fi-
bras musculares que compõe a sua porção inferior. Demons-
trou-se que pacientes com hérnia hiatal apresentam maior
suscetibilidade a refluxo induzido por manobras de esforço
(aumento de pressão intra-abdominal), maior frequência de
Resposta a. relaxamentos transitórios do EEI induzidos por distensão
gástrica e refluxo ocorrendo durante as deglutições. Gabarito
oficial A, mas certamente foi um equívoco. Resposta c.
89. Veja que tanto a junção EG quanto o fundo gástrico mi-
graram para o interior do tórax, o que define a hérnia como
do tipo III. Sabidamente a hérnia do tipo II (paraesofageana 91. Hérnia deslizante ou tipo I, em que a junção gastroesofá-
ou de rolamento) é a que tem maior taxa de complicações e gica migra em direção cefálica pelo hiato esofágico (esta está
por isso mesmo devem ser tratadas cirurgicamente de formais associada a DRGE). Hérnia paraesofágica ou tipo II,
ma eletiva, mesmo em pacientes idosos e assintomáticos, a caracterizada pela herniação do fundo gástrico para dentro
menos que haja contraindicação médica. Neste caso há indi- do tórax sem alteração do posicionamento da junção gastro-
cação cirúrgica pelo fato de termos uma grande hérnia sinto- esofágica. Hérnia mista ou tipo III, quando tanto a junção
mática, e o procedimento pode ser obviamente realizado por gastroesofágica quanto o fundo gástrico migram pelo hiato
videolaparoscopia. Resposta d. esofágico e portanto, apresenta manifestações clínicas seme-
lhantes às anteriores (tipos I e II).
90. Os principais mecanismos que permitem a ocorrência de

episódios de refluxo gastroesofágico são fenômenos relacio- Hérnia hiatal
nados ao comportamento do EEI, tais como: relaxamentos paraesofágica
transitórios do EEI; hipotensão do EEI e aumento abrupto da

pressão intra-abdominal suplantando a pressão esfincteria-
na. Os relaxamentos transitórios do EEI ocorrem indepen-
dentemente da deglutição, acompanham-se de inibição do
diafragma crural e têm duração superior a 10 s. Representam
o principal mecanismo de ocorrência de refluxo em pacien- Hérnia hiatal
deslizante
tes com DRGE leve, notadamente, em indivíduos com pres-

são basal do EEI normal.
Hérnia hiatal mista
A pressão basal do EEI em condições normais varia de 10 a

30 mmHg acima da pressão intragástrica. Essa pressão não
é constante, apresentando oscilações relacionadas a vários
fatores, como as fases do complexo motor interdigestivo, o Tipos de hérnia hiatal.
período pós-prandial e o sono. A pressão basal do EEI pode
sofrer influência de outros fatores, como distensão gástrica, A hérnia tipo II, embora tenda a crescer com o tempo, po-
peptídeos, hormônios e medicamentos. Grande número de dendo eventualmente permitir a migração de todo o estô-
pacientes com DRGE apresenta pressão basal do EEI dentro mago para a cavidade torácica, exerce poucos efeitos sobre
de valores normais, reforçando a importância dos relaxa- a fisiologia da junção gastroesofágica, mas pode resultar em
mentos transitórios como mecanismo de refluxo. Nos casos graves complicações como volvo ou encarceramento gástrico
em que existe hipotensão esfincteriana é frequente ocorrer e até mesmo ulceração e perfuração do estômago com conse-
refluxo durante episódios de aumento de pressão intra-ab- quente mediastinite, sendo assim ao diagnóstico protocolar a
dominal e, também, refluxo livre (aquele em que ocorre sem indicação de cirurgia. Resposta c.

122
92. A técnica de Toupet tem sido empregada principal- por trás do esôfago, para então ser suturada com a parede
mente em pacientes portadores de DRGE avançada nos anterior do estômago em frente ao esôfago. Essa sutura é re-
quais a avaliação manométrica esofágica demonstra um alizada com dois a três pontos também com fio inabsorvível
comprometimento importante da motilidade, como é o caso que envolvem as duas partes gástricas e a camada muscular
de pacientes portadores de esclerose sistêmica, cujo defeito do esôfago em pelo menos dois pontos, evitando assim que a
primário é comprometimento da musculatura lisa do esôfago válvula deslize sobre o esôfago.
distal e hipotensão do EEI, resultando em DRGE e suas im-
plicações. A técnica consiste em criação de uma válvula pos-
Esôfago
terior parcial com 140 a 270 graus, diminuindo assim o risco
de disfagia pós-operatória, embora existam estudos recentes
Fundo gástrico
mostrando que pacientes com importante dismotilidade eso-
fágica apresentam bons resultados quando submetidos à fun-
doplicatura de Nissen.
Esôfago
Válvula Estômago
Fundoplicatura de Nissen
Resposta a.
94. Questão cujo grau de dificuldade tornou-se zero e já tão

Cirurgia de Toupet: confecção de válcula posterior com 140 a 270 graus. comum nas provas de RM. Esôfago de Barrett com displasia
de alto grau é igual a esofagectomia, já que nesta situação
A cirurgia de Hill consiste na reconstrução da junção eso- há um carcinoma in situ a ser documentado, todas as outras
fagogástrica reduzindo a hérnia e ancorando a junção pos- condutas listadas na questão são inadequadas e, portanto,
teriormente junto à fáscia pré-aórtica. Restabelecimento da não devem ser levadas em consideração. Resposta a.
válvula gastroesofágica recriando o ângulo de Hiss e resta-
belecendo a pressão esfincteriana ao calibrar o cárdia, em
alguns centros, com manometria transoperatória. A cirurgia 95. DRGE com esofagite grau B na classificação de Los An-
de Nissen e a cirurgia de Belsey-Mark IV já foram anterio- geles corresponde a uma ou mais erosões maiores que 5 mm,
mente comentadas em outras questões, neste caderno de que não se estendem entre os ápices de duas pregas esofa-
exercícios. Resposta b. gianas. A presença de esôfago de Barrett com 2 cm de ex-
tensão coloca este paciente na classificação de Barrett curto
(< 3 cm), no entanto esta denominação atualmente carece
93. A cirurgia de Nissen é a técnica mais utilizada, e carcacte- de importância maior, uma vez que na atualidade é esôfa-
riza-se pela criação de uma válvula de 360 graus, com envol- go de Barrett “alteração no epitélio do esôfago de qualquer
vimento completo do esôfago terminal pela parede posterior extensão reconhecível à endoscopia, cuja biópsia apresenta
do fundo gástrico. metaplasia intestinal”. Nesta situação, a doença necessita de
A cirurgia inicia-se com a exposição do hiato esofágico por tratamento agressivo, pois denota DRGE grave, devendo-se
meio da abertura da membrana frenoesofágica, estendendo- obter controle efetivo do refluxo, preferencialmente com ci-
-se para a esquerda com o intuito de se liberar a opção mais rurgia, e a escolha recai na fundoplicatura à Nissen. Os di-
cranial e medial do fundo gástrico. A maioria dos autores versos tipos de tratamento endoscópico, entre eles ablação
concorda que a ligadura dos vasos gástricos curtos é necessá- endoscópica empregando argônio, apresentam resultados
ria para uma adequada liberação do fundo gástrico. A seguir, promissores, mas são todos ainda experimentais. Nestes pa-
por meio do pequeno omento, dissecam-se os ramos direito cientes o acompanhamento deve ser diferenciado, obrigando
e esquerdo do pilar diafragmático direito até que se consi- a realização de controles endoscópicos com biópsia da mu-
ga visualizar a união dos dois ramos caudalmente. É feita a cosa de forma perene. A presença de displasia na mucosa do
plicatura deles por meio de dois a três pontos de um fio ina- esôfago de Barrett deve ser sempre pesquisada, pois altera
bsorvível. Para finalizar, realiza-se a construção da válvula decisões de conduta e acompanhamento. Na displasia de
por meio da passagem da parede posterior do fundo gástrico baixo grau, o tratamento é cirurgia antirrefluxo, como este

123
aqui recomendado, pois este é o único método que, ainda que vicioso induzido pela ressecção do EEI e pela vagotomia, que
raramente, mostrou regressão da displasia e parece impedir torna o piloro incompetente. A ressecção do esôfago doente
a progressão para adenocarcinoma. A displasia de alto grau com interposição jejunal tem sido avaliada e pode oferecer
deve ser considerada carcinoma in situ e, assim, tratada como uma alternativa menos mórbida à ressecção esofágica.
câncer de esôfago, devendo ser indicado esofagectomia. É A terapia ablativa para o esôfago de Barrett é uma opção
claro que esta conduta está apoiada no fato de alguns autores de tratamento adicional que tem ganho adeptos em alguns
encontrarem em porcentagens não desprezíveis presença de poucos centros nos EUA. Ela foi proposta em especial para
carcinoma invasivo em peças de esofagectomia de pacientes pacientes com displasia de alto grau. A terapia fotodinâmica
com apenas displasia de alto grau na biópsia endoscópica. (PDT) é o mais comum método ablativo usado. As compli-
Resposta c.
cações incluem metaplasia persistente em mais de 50%, bem
como estenose esofágica em até 34% dos pacientes. Terapias
96. Diante de um paciente com esôfago de Barrett com dis- ablativas combinadas com PDT e terapia com laser também
plasia de baixo grau a conduta adequada é cirurgia antirre- têm sido tentadas, mas têm ganhado pouca aceitação. A res-
fluxo, portanto fundoplicatura. A via laparoscópica cada vez secção mucosa endoscópica (RME) tem ganhado destaque
mais tem sido utilizada à medida que os cirugiões foram ga- para o tratamento do esôfago de Barrett com displasia de bai-
nhando em experiência com os procedimentos minimamen- xo grau. Além disso, tem sido usada como ferramenta diag-
te invasivos. nóstica para excluir câncer em um foco de esôfago de Barrett
com displasia de alto grau. Em função de um aumento da
Todas as evidências demonstram que o refluxo gastroesofá-
taxa de estenose com ressecções grandes, não é defendida
gico é fundamental para que se desenvolva o epitélio de Bar-
para esôfago de Barrett de segmento longo. É aceitável em
rett; portanto, o objetivo da terapêutica cirúrgica é evitar esse
pacientes com displasia de alto grau que não são candidatos
refluxo, sendo para isso utilizadas diversas técnicas.
para ressecção esofágica e útil em pacientes que tem um foco
Entretanto, é importante lembrar que nem o tratamento clí- isolado de Barrett com displasia. Resposta a.
nico nem o cirúrgico, neutralizando ou mesmo impedindo
o refluxo, promovem a regressão do epitélio metaplásico,
permanecendo desse modo o risco de desenvolvimento do 98. Cirurgia antirrefluxo para esôfago de Barrett deve ser ins-
adenocarcinoma. Por isso, surgiram nos últimos anos trata- tituída para aqueles com displasia de baixo grau, uma vez que
mentos que visam destruir o epitélio intestinal especializado. naqueles com displasia de alto grau a conduta é esofagecto-
mia. Como já dissemos anteriormente, mesmo naqueles sub-
Entre os métodos que promovem a ablação do epitélio de
metidos a cirurgia antirrefluxo, torna-se obrigatório o acom-
Barrett e a regeneração com epitélio do tipo escamoso, po-
panhamento endoscópico com biópsia da mucosa esofágica
demos citar: o eletrocautério multipolar, a cauterização com
de forma perene (opção B, correta!).
bisturi de argônio e os já citados Nd:YAG laser e a terapia
fotodinâmica, todos ainda necessitando maior seguimento A prevalência de displasia em Barrett curto (< 3 cm, com MI
para que se possa avaliar a sua real eficácia. – metaplasia intestinal) é de aproximadamente 8 a 10%. A
incidência de câncer em pacientes com Barrett curto (sem
Vale citar também a terapêutica fotodinâmica, na qual, ad-
DAG na endoscopia inicial) foi de 0,4% em 69 pacientes se-
ministrando-se um fotossensibilizador por via venosa, como,
guidos por 3,7 anos em média. Essa incidência foi menor, po-
por exemplo, a hematoporfirina, esta sensibilizaria o epitélio
rém não significativamente diferente da incidência de câncer
anormal para comprimentos de onda específicos com raios
no Barrett longo.
de baixa intensidade. Esse tipo de terapia tem demonstrado
diminuir o epitélio de Barrett, sendo bastante efetivo no tra- Fatores predisponentes ao desenvolvimento de esôfago de
tamento do adenocarcinoma que se desenvolve no referido Barrett incluem DRGE de longa duração, esfíncter esofági-
epitélio. Resposta c. co inferior defeituoso, alterações na fisiologia do corpo eso-
fágico (clareamento esofágico insuficiente), hérnia de hiato
grande e refluxo misto de conteúdo gástrico e duodenal. A
97. Pergunta recorrente. Esôfago de Barrett com displasia de presença de refluxo biliar é um forte preditor para o desen-
alto grau é igual a esofagectomia. Que fique portanto registrado: volvimento de esôfago de Barrett.
A ressecção esofágica para esôfago de Barrett é recomendada Claro que há tratamento cirúrgico, tanto para as formas com
apenas para pacientes nos quais encontra-se displasia de alto displasia de baixo grau (fundoplicatura), quanto aqueles com
grau. Os dados patológicos de espécimes cirúrgicos demons- displasia de alto grau (esofagectomia). Resposta b.
tram um risco de 40% de adenocarcinoma no foco da displa-
sia de alto grau. O paciente é avaliado para risco operatório e,
se aceitável. submete-se à ressecção esofágica. A esofagecto- 99. O RGE é um fenômeno fisiológico que pode ocorrer após
mia subtotal através de uma abordagem trans-hiatal é reco- deglutição ou eventos fisiológicos que impliquem relaxamen-
mendada na maioria dos pacientes. Técnicas minimamente to do EIE. O refluxo ácido consiste na queda do pH-intrae-
invasivas, bem como poupadoras vagais, ganham populari- sofágico abaixo de 4 unidades à pHmetria intraluminal pro-
dade em alguns centros nos EUA. As ressecções esofágicas longada. O refluxo ocorre mais habitualmente durante o dia,
transtorácica e transabdominal usadas em uma tentativa de principalmente após as refeições, sendo praticamente inexis-
preservar a extensão do esôfago não são defendidas. Estas tente à noite. É considerado fisiológico quando o percentual
duas abordagens deixam um esôfago vulnerável para refluxo de ocorrência desses episódios é de 4% nas 24 horas.

124
A hérnia hiatal é a anormalidade mais comum que pode le- escolher a melhor técnica operatória, e à exclusão de doenças
var ao RGE. Entretanto, devemos salientar que existem o re- motoras do esôfago concomitantes. Esta deveria ser a condu-
fluxo sem HH e a HH sem refluxo. Além desse fator, outros, ta pré-operatória.
como a incompetência do EIE, representam condições que Resposta d.
levam ao refluxo. Por sinal, este último fator é, atualmente, o
mais importante dentre todos os outros a serem enunciados.
O esfíncter inferior do esôfago deve ter pressão e compri- 102. Estamos diante de um paciente com quadro radiológico (Se-
mento normal, além de manter um número padrão de epi- riografia esofagogastroduodenal) compatível com hérnia hiatal.
sódios transitórios de relaxamento, mesmo na ausência da Ao analisarmos as imagens, em particular a segunda imagem, ob-
deglutição (opção A, correta!). servamos que o fundo gástrico se desloca para o mediastino, mas
O esfíncter inferior do esôfago reduz sua eficiência quando também a cárdia, o que torna o diagnóstico compatível com uma
deslocado para dentro do mediastino. Isto porque ele per- hérnia hiatal mista (Tipo I: de deslizamento, caracterizada pela
de parte da pressão exercida externamente, que passa a ser migração da cárdia para o mediastino; paraesofágica ou tipo II,
menos que a que é exercida no estômago. Alguns pacientes, hérnia hiatal de rolamento, caracterizada pelo deslocamento do
fundo gástrico para o mediastino, com a manutenção da cárdia
mesmo tendo uma hérnia de hiato volumosa, não apresen-
em posição anatômica normal, ou seja, intra-abdominal; hérnia
tam refluxo. Isto se deve a uma competência do EIE. Outros,
do tipo III, hérnia mista, caracterizada pelo deslocamento para
com mínima herniação, apresentam esofagite grave.
o mediastino tanto da cárdia como do fundo gástrico, e além do
Quanto à secreção regurgitada, é importante salientar que estômago, outras vísceras, como intestino grosso, epíplon e baço
o suco gástrico é o fator mais importante na produção da podem migrar para o mediastino). O diagnóstico está definido, a
esofagite. A bile sozinha não causa esofagite; além disso, ela conduta deverá ser estabelecida. Pelo elevado risco de complica-
diminui o efeito inflamatório do suco gástrico no esôfago. ções, pacientes com hérnia paraesofágica devem ser submetidos
Entretanto, quando adicionada ao suco pancreático, torna-se a reparo cirúrgico eletivo, mesmo que idosos e assintomáticos, a
fator de agressão. Resposta a. menos que apresentem contraindicação médica. O procedimen-
to hoje é realizado por via laparoscópica e consiste na excisão do
saco herniário, redução dos órgãos encarcerados e fechamento do
100. Não há indicação de terapia endoscópica profilática, hiato esofágico. O uso de um procedimento antirrefluxo (fundo-
uma vez que esta não impede a instalação futura do EB (op- plicatura gástrica) deve ser adicionado de rotina. Abaixo imagens
ção A errada!). que poderão contribuir para o melhor entendimento dos diferen-
A grande preocupação com o EB é o risco para adenocarci- tes tipos de hérnias hiatais.
noma da JEG. A incidência de adenocarcinoma no EB é de
0,2 a 2,1% por ano para um paciente sem displasia, sendo
em média de 1 caso para cada 100 paciente-ano de segui- Esôfago
mento, representando um risco 30 a 125 vezes maior que a
população geral vigilância endoscópica é essencial (opção
Diafragma
B errada!).
O EB representa um estágio avançado da DRGE, portanto o
controle do RGE deve ser rigoroso. O melhor procedimento
é a cirurgia antirrefluxo. O tratamento clínico com inibidor
da bomba de prótons, mesmo em doses elevadas e com me-
lhora sintomática, não controla satisfatoriamente o refluxo
Estômago
gastresofágico - com pHmetria anormal em 40 a 80% dos pa-
cientes - nem o refluxo duodenogástrico (opção D, errada!).
A melhora sintomática não é um bom indicador de respos- Hérnia por deslizamento (tipo I) caracterizada pela migração da cárdia e
ta terapêutica. O controle inadequado do refluxo resulta em o estômago para o mediastino.
alternância do pH em níveis que tanto ocasionam agressão
ácida quanto permitem que os sais biliares encontrem-se so- Esôfago
lúveis e não ionizados, romovendo possivelmente uma situa-
ção favorável à progressão da doença.
Diafragma
Estudos controlados têm relatado que o tratamento cirúrgico
diminui a progressão para displasia e promove a regressão
do EB em até um terço dos pacientes, além de diminuir a
incidência de estenoses esofágicas em relação ao tratamento
clínico. Resposta c.
Estômago
101. Claro que este paciente com DRGE e esofagite grave,
que vai a tratamento cirúrgico com o objetivo de construção
de uma barreira antirrefluxo, deve ser antes de tudo bem ava- Hérnia paraesofágica ou de rolamento (tipo II), caracterizada pelo des-
locamento do fundo gástrico para o mediastino, com a manutenção da
liado no pré-operatório. Para que serve a manometria nes- cárdia em posição anatômica normal (intra-abdominal).
tes pacientes? Sua aplicabilidade restringe-se à avaliação da
contratilidade do corpo esofágico no pré-operatório, a fim de Resposta b.

125
103. Esta pergunta é apropiada para revermos as principais in- úlcera esogágica e/ou mucosa de Barrett é o tratamento cirúr-
dicações de cirurgia na DRGE: 1-intratabilidade clínica; 2-into- gico (opção C, errada!). A maioria das complicações resulta
lerância ou efeitos colaterais da medicação, que também é uma de falha técnica, o que reflete a inexperiência do cirurgião. A
indicação incomum. 3-presença de complicações da DRGE, incidência das complicações específicas, como a recidiva do
como estenose, hemorragia e úlcera esofágica. 4-esôfago de Bar- refluxo, a disfagia, a incapacidade de eructar ou vomitar, o me-
rett. 5-pacientes que, apesar da boa resposta ao tratamento clí- teorismo e a dor epigástrica recorrente, pode chegar a 22%, e a
nico, necessitam do tratamento continuamente por apresentar mortalidade operatória relatada é de até 1,4% (opção D, erra-
recidivas frequentes com a suspensão do tratamento. 6-pacien- da!). A ocorrência de disfagia discreta é muito comum no pós-
tes com manifestações atípicas da DRGE, principalmente os que -operatório imediato (opção E, correta!). Pode ser resultante
apresentam boa resposta ao tratamento clínico intensivo. A ope- do edema decorrente da dissecção local. Caso seja intensa ou
ração antirrefluxo pode ser indicada como excelente alternativa se persistir além do primeiro mês, pode significar que o fecha-
para pacientes com refluxo moderado ou intenso, que necessi- mento dos pilares foi excessivo, ou que a válvula foi suturada
tam de tratamento medicamentoso crônico, mas esta liberação sob tensão, sem folga em relação ao esôfago, ou que o paciente
para a cirurgia embora possa ser utilizada em qualquer idade, é portador de distúrbio da motilidade esofágica não diagnos-
é mais frequentemente indicada para jovens, que necessitam ticado no pré-operatório. Exames endoscópicos, radiológicos
realizar tratamento clínico por muitos anos. No caso deste ido- contrastados e manométricos permitem avaliar a necessidade
so que responde bem ao tratamento com doses plenas de IBP, de reintervenção. A dilatação endoscópica beneficia pouco o
vamos deixá-lo bem clinicamente sem a agressão cirúrgica que paciente, pois produz alívio imediato, porém fugaz. Resposta e.
pode para esta população se associar a maior risco de complica-
ções pós-operatórias. Resposta d.
108. Veja as indicações para tratamento cirúrgico na DRGE:
Fatores prognósticos para o tratamento cirúrgico
104. Entre os fatores que podem piorar o prognóstico da DRGE
na doença do refluxo gastroesofágico
(refluxo mais acentuado versus alterações histológicas), o mais
relevante é a presença de hérnia hiatal. Quanto maior o tama- Não resposta ao Complicações
tratamento clínico
nho da hérnia, maior a possibilidade de ocorrer DRGE. A hér-
nia pode acarretar incompetência do EEI e, consequentemente, Intolerância à medicação Grandes hérnias de hiato
à DRGE. Diante desta situação a melhor proposta é cirúrgica. Inconveniência de usar a medi- Hérnia paraesofágica
Resposta c. cação por tempo prolongado Sintomas extraesofágicos,
Efeitos colaterais da medi- especialmente pulmonares
cação
105. As manifestações clínicas típicas da DRGE são pirose e
regurgitação. A pirose ocorre em geral após a alimentação, Custo Esofagites graves
especialmente se a refeição for copiosa, rica em gordura, con- Esôfago de Barrett
dimentada e ácida (cítricos), sendo caracterizada como a sen- Úlcera de esôfago
sação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio
Estenose de esôfago
do esterno à base do pescoço, podendo atingir a garganta. A
regurgitação ácida significa o retorno de conteúdo ácido ou Esfincter esofágico inferior
alimentos para a cavidade oral. Situações que elevam a pressão defeituoso com esofagite mo-
intra-abdominal podem também exacerbar o sintoma, e, por derada
outro lado, a ingestão de antiácidos ou até mesmo água podem Resposta c.
aliviá-lo. A duração e a frequência dos sintomas devem ser pes-
quisadas. É consenso que pacientes que apresentam sintomas
com frequência mínima de duas vezes por semana, com his- 109. São fatores que reduzem o tônus da ZAP: chocolate, pro-
tória de quatro a oito semanas, devem ser considerados como gesterona, etanol, teofilina, hérnia de hiato, cateter nasogástri-
possíveis portadores da DRGE. Apesar desses sintomas suge- co prolongado. A histamina não tem implicação com este fato.
rirem a presença da afecção, vale salientar que outras doenças A histamina está entre as substâncias que produzem aumento
podem cursar com um desses sintomas. Contudo, quando os na pressão esfinctérica. Resposta b.
dois sintomas estão associados, a chance do paciente com tais
queixas ser portador da DRGE é superior a 90%. Resposta c.
110. Neste caso a suspeita maior é divertículo epifrênico. São
localizados nos 10 cm distais do esôfago, geralmente 4 a 8 cm
106. A EDA é o método diagnóstico mais frequentemente acima da JEG, normalmente à direita do esôfago. Estão associa-
utilizado para DRGE, embora a pHmetria de 24 h seja o mé- dos com distúrbios motores do esôfago em mais de dois terços
todo padrão-ouro. Veja, o preceptor perguntou o exame mais dos casos. Esofagite de refluxo pode colaborar para a ocorrência
adequado e não o primeiro exame. Resposta d. desse tipo de divertículo, tendo em vista o distúrbio motor se-
cundário à DRGE (este paciente tem esofagite Los Angeles B:
uma ou mais erosões maiores que 5 mm, que não se estendem
107. A dor na DRGE é tipicamente em queimação retroester- entre os ápices de duas pregas esofageanas). São raros e, quando
nal (opção A, errada!). O padrão-ouro é a pHmetria de 24 ho- sintomáticos (o que ocorre em 15 a 20% dos casos), apresentam-
ras (opção B, errada!). O tratamento de escolha em DRGE com -se com disfagia, regurgitação e dor torácica, na dependência do

126
distúrbio motor associado. A regurgitação é precipitada por mu- abaixo da junção esofagogástrica. A válvula antirrefluxo é
dança de posição, normalmente ocorrendo à noite e em grande confeccionada a partir do pregueamento da parede anterior
quantidade. Complicações pulmonares, apesar de descritas, são do estômago na junção EG, na forma de um “esporão” que se
pouco frequentes. Pode ocorrer obstrução do esôfago, bezoar e insinua na luz do tubo digestivo, para dificultar o refluxo. O
perfuração. O diagnóstico é feito por radiograma contrastado. patch seroso consiste na própria parede do estômago fechan-
A endoscopia corrobora o diagnóstico e é de grande valia no do a abertura esofagiana, de forma que a serosa gástrica da
diagnóstico diferencial das complicações. A manometria é im- região do patch passa a fazer parte da luz do esôfago, havendo
portante para definir o distúrbio motor associado e para guiar progressivamente reepitelização desta serosa. O alívio da dis-
o tratamento. A maioria dos pacientes são assintomáticos e não fagia é eficaz em aproximadamente 90% dos casos e o refluxo
requerem tratamento. Na vigência de complicações, deve-se gastroesofagiano, quando existe, frequentemente, controlado
pensar na possibilidade de tratamento cirúrgico. Pode-se asso- clinicamente sem dificuldade. Este procedimento tem sido
ciar procedimentos que aliviem a obstrução abaixo do divertí- também utilizado como opção cirúrgica nos pacientes em
culo (miotomias amplas ou curtas, na dependência do distúr- que a esofagomiotomia não foi eficaz. Os pacientes nos quais
bio motor associado, mas que sempre devem incluir o esfíncter a cirurgia de Thal-Hatafuku não solucionou a disfagia, são
esofágico inferior) com pexias ou ressecção do mesmo. Quando candidatos à ressecção do esôfago distal com interposição de
realizados de forma adequada, esses procedimentos apresentam alça jejunal ou a esofagectomia. A operação de Dor primeira-
alto índice de sucesso com poucas complicações associadas. A mente acentua o ângulo de junção esogafogástrica e, então o
utilização de procedimentos antirrefluxo associados ao trata- fundo na parede anterior do esôfago, criando uma hemifun-
mento do divertículo propicia uma proteção para a miotomia doplicatura anterior. Resposta d.
e impede o distúrbio motor secundário à DRGE. Resposta d.
113. Todas as condições podem propiciar migração torácica da

111. A principal alteração fisiopatológica na DRGE é a presen- gastrofundoplicatura na cirurgia do refluxo, EXCETO a cirurgia
ça de um esfíncter esofágico inferior (EEI) deficiente. O esfínc- de Nissen que consiste em uma fundoplicatura com 360º de en-
ter esofágico inferior não é uma estrutura anatômica. Sua pre- volvimento. Nesta modalidade cirúrgica, as complicações mais
sença é fisiológica e pode ser identificada por um aumento de previsíveis são diafagia e a gas bloat syndrome. Resposta c.
pressão em relação à pressão gástrica durante a manometria do
esôfago. A função antirrefluxo do esfíncter esofágico inferior se
deve a três características: sua pressão intrínseca, sua extensão 114. Diante deste quadro com disfagia de longa data sem evi-
e seu segmento intra-abdominal. A integridade da membrana dência radiológica de distúrbio motor, e com EDA mostran-
frenoesofágica e a manutenção do ângulo de His (ângulo endo esofagite grau leve, (sem queixa de pirose) é fundamental
tre o esôfago distal e o estômago) também são importantes na o estudo motor deste paciente, e a manometria é o padrão-
manutenção da continência do esfíncter esofágico inferior. O -ouro para este fim, já que o quadro não é de DRGE mas sim
denominador comum para que ocorram virtualmente todos compatível com distúrbio motor. Resposta c.
os episódios de refluxo gastroesofágico, seja ele fisiológico ou
patológico, é a perda da zona normal de alta pressão esofágica
e a resistência que ela impõe ao refluxo da secreção gástrica, 115. Esôfago de Barrett é definido como presença histológica
de um local de maior pressão, o estômago, para um de menor de metaplasia intestinal com células caliciformes na mucosa
pressão, o esôfago. Geralmente, formas graves de DRGE são esofágica por qualquer extensão. Trata-se de uma anorma-
consequentes à ausência ou deficiência constante da zona de lidade adquirida, observada em 7 a 10% dos pacientes com
alta pressão (esfíncter esofágico inferior). Perda transitória da DRGE, e representa um estágio avançado da história natural
zona de alta pressão ocorre frequentemente na DRGE inicial dessa doença. É uma condição pré-maligna e pode evoluir
ou mesmo em indivíduos normais. Resposta c. para adenocarcinoma. Algumas evidências sugerem a ocor-
rência da sequência metaplasia, displasia e carcinoma. A pre-
valência de displasia de baixo e alto graus em pacientes com
112. A fundoplicatura de Toupet é semelhante à descrita por esôfago de Barrett varia de 15 a 25% e somente de alto grau
Hill, e consiste em uma gastropexia parcial posterior. A téc- de 5 a 10%. A progressão do epitélio de Barrett não displásico
nica de Nissen consiste na criação de uma válvula de 360º, para displásico é de 5 a 10% por ano e para adenocarcino-
com envolvimento completo do esôfago terminal pela parede ma de 1% por ano. Novos métodos DAE investigação como
posterior do fundo gástrico. A cirurgia de Thal descrita na a endoscopia com magnificação de imagem e a tomografia
década de 1960 inicialmente como opção cirúrgica no ma- por coerência óptica, vêm sendo aplicadas mais recentemen-
nejo das perfurações do esôfago distal, foi assimilada como te para o aprimoramento do diagnóstico de pequenas lesões
técnica capaz de promover alargamento do esôfago distal e que podem não ser evidentes no exame endoscópico tradi-
da junção esofagogástrica sem índices proibitivos de refluxo cional. Resposta c.
gastroesofagiano no pós-operatório. Consiste na abertura de
toda a espessura da parede esofagiana na área de “estenose”,
confecção de uma válvula antirrefluxo na junção esofago- 116. Pergunta clássica; o tema mais abordado nas perguntas
gástrica e fechamento da abertura esofagiana pela rotação sobre doenças do esôfago nos concursos de residência mé-
e sutura do fundo gástrico na forma de um patch seroso. A dica: DRGE com esôfago de Barrett. Neste caso temos uma
abertura do esôfago deve ser estendida no sentido proximal paciente com Barrett e displasia de alto grau. Neste caso pelo
por toda a área de hipertonia e no sentido distal por 2 cm menos 50% dos casos apresentam um carcinoma in situ na

127
peça de biópsia. Há três opções para o tratamento da displasia esofágico inferior se deve a três características: sua pressão in-
de alto grau: esofagectomia, seguimento endoscópico e tera- trínseca, sua extensão e seu segmento intra-abdominal. A inte-
pia ablativa em caráter experimental. A esofagectomia é o tra- gridade da membrana frenoesofágica e a manutenção do ângu-
tamento de escolha atualmente e dispensa a linfadenectomia lo de His (ângulo entre o esôfago distal e o estômago) também
na ausência de lesão visível na endoscopia. A anastomose eso- são importantes na manutenção da continência do esfíncter
fagogástrica é feita preferencialmente na região cervical para esofágico inferior. O denominador comum para que ocorram
diminuir a reincidência de Barrett no esôfago residual. A eso- virtualmente todos os episódios de refluxo gastroesofágico,
fagectomia com preservação vagal com interposição de cólon seja ele fisiológico ou patológico, é a perda da zona normal de
tem sido realizada para displasia de alto grau, com bons re- alta pressão esofágica e a resistência que ela impõe ao refluxo
sultados funcionais e menor incidência de síndrome de dum- da secreção gástrica de um local de maior pressão, o estôma-
ping, estase gástrica e diarreia. Na presença de lesão visível na go, para um de menor pressão, o esôfago. Geralmente, formas
mucosa, a frequência de tumor submucoso é elevada, e o risco graves de DRGE são consequentes à ausência ou deficiência
de metástases linfáticas é de 60%, havendo portanto indicação constante da zona de alta pressão (esfíncter esofágico inferior).
de esofagectomia e linfadenectomia. Resposta a. Perda transitória da zona de alta pressão ocorre frequentemen-
te na DRGE inicial ou mesmo em indivíduos normais.
117. Hérnia de hiato consiste na migração do estômago e de A presença de hérnia de hiato de deslizamento ou mista pre-
outras vísceras abdominais para o mediastino posterior (tórax) dispõe à DRGE. Geralmente, quanto maior a hérnia, maior é
através do hiato diafragmático. Ela pode ser: (1) deslizamento a intensidade do refluxo gastroesofágico. Entretanto, o reflu-
(tipo I) caracterizado pela migração da cárdia para o medias- xo gastroesofágico pode ocorrer em pacientes sem hérnia de
tino; (2) paraesofágica ou de rolamento (tipo II), caracterizada hiato, e pacientes com hérnia de hiato podem não apresentar
pelo deslocamento do fundo gástrico para o mediastino, com refluxo. Resposta d.
a manutenção da cárdia em posição anatômica normal (intra-
-abdominal); e (3) hérnia mista (tipo III), caracterizada pelo 119. Cerca de 40 a 60% dos portadores de DRGE não apre-
deslocamento para o mediastino tanto da cárdia como do fun- sentam alterações endoscópicas (opção A, errada!).
do gástrico. Além do estômago, outras vísceras, como intesti-
no grosso, epíplon e baço podem migrar para o mediastino. Alguns pacientes referem redução dos sintomas após o desen-
A hérnia hiatal deslizante produz alterações importantes na volvimento do esôfago de Barrett em razão de a mucosa meta-
fisiologia digestiva alta, uma vez que compromete a integrida- plásica ser mais resistente ao refluxo do que a mucosa normal
de funcional da junção gastroesofágica, podendo resultar em (opção B, correta!), não havendo portanto correlação entre
DRGE. A hérnia paraesofágica, embora tenda a crescer com o piora dos sintomas e aparecimento do esôfago de Barrett. A
tempo, podendo eventualmente permitir a migração de todo o prova terapêutica com IBP deve ser utilizada para aqueles sem
estômago para a cavidade torácica, possui poucos efeitos sobre sinais de alerta e menores de 45 anos de idade, para os demais
a fisiologia da junção gastroesofágica, mas pode resultar em a EDA deve ser sempre realizada.
graves complicações como vólvulo ou encarceramento gás- A pHmetria esofágica de 24 horas é o melhor exame para quan-
trico e até mesmo ulceração e perfuração do estômago com tificar o grau e o padrão de exposição da mucosa esofágica ao
consequente mediastinite. A hérnia mista, por sua vez, possui ácido e para correlacionar a exposição da mucosa esofágica ao
características dos dois primeiros tipos e pode apresentar qua- ácido com a sintomatologia do paciente. No Brasil, a maioria
dros clínicos semelhantes a ambos. dos autores emprega a pHmetria seletivamente nas seguintes
indicações: (1) avaliar pacientes com sintomas atípicos. O mé-
todo padrão-ouro para se diagnosticar asma induzida pelo re-
fluxo e outras manifestações atípicas da DRGE é a pHmetria
com duplo cateter; (2) avaliar pacientes com sintomas típicos,
mas sem evidência endoscópica de DRGE; e (3) avaliar a eficá-
cia do tratamento clínico ou cirúrgico. Resposta b.
Hérnia hiatal Hérnia hiatal

por deslizamento paraesofágica 120. Os sintomas mais comuns (“típicos”) da DRGE são pirose
(queimação retroesternal) e regurgitação. A disfagia pode ser
causada pelo edema tecidual associado à esofagite aguda grave,
por estenose esofágica distal, ou pela perda da complacência
Hérnia hiatal ou motilidade esofágica decorrente de alterações inflamatórias
mista
crônicas na parede esofageana. Malignidade ou alteração da
Resposta a. motilidade esofágica devem ser excluídas nos pacientes com
disfagia, não obstante o diagnóstico de DRGE seja provável ou
mesmo confirmado. Em geral, pacientes com disfagia obstru-
118. O esfíncter esofágico inferior não é uma estrutura ana- tiva localizam a obstrução exatamente ou proximalmente ao
tômica. Sua presença é fisiológica e pode ser identificada por nível do estreitamento anatómico. Dor à deglutição (odinofa-
um aumento de pressão em relação à pressão gástrica durante gia) ocorre em até 50% dos pacientes com esofagite de refluxo.
a manometria do esôfago. A função antirrefluxo do esfíncter Resposta b.

128
121. Trata-se de um paciente na idade fronteiriça para sus- porta a associação epidemiológica entre o adenocarcinoma
peita de malignidade do TGI, e neste caso as manifestações do esôfago e a DRGE. A metaplasia intestinal especializada
esofágicas poderiam suscitar esta impressão diagnóstica. Ob- que ocorre no corpo esofagiano distal é o resultado da res-
serve no entanto que este paciente com disfagia progressiva a posta reparativa ao dano produzido pelo refluxo gastroeso-
sólidos e líquidos cuja evolução é crônica (6 meses) apresenta fagiano. O epitélio metaplásico intestinal é mais resistente à
bom estado geral, sem perda ponderal de importância clínica ação do ácido e capaz de se regenerar mais rapidamente após
(lembrar que perda ponderal de importância clínica é defini- ter sido danificado pelo ácido do que o epitélio pavimentoso
da como perda de 10% ou mais do peso habitual nos últimos estratificado. É, portanto, também uma resposta adaptativa
seis meses), com exame físico normal. Estes dados contra- ao refluxo gastroesofagiano. Resposta e.
riam a possibilidade de termos como diagnóstico principal
câncer de esôfago. Atentando para o relato clínico há uma
queixa anterior de pirose, o que nos faz pensar na possibi- 124. No paciente com EB o acompanhamento endoscópico
lidade de DRGE complicada, e sendo assim a melhor possi- é obrigatório e deve ser realizado. Naqueles com displasia de
bilidade diagnóstica é estenose péptica do esôfago. A EDA é baixo grau, a EDA de acompanhamento é recomendada aos 6
mandatória, e afastar com biópsias a possibilidade de câncer e 12 meses inicialmente e a cada ano daí por diante, enquanto
é fundamental. Resposta d. essa entidade persistir. Os pacientes com EB sem displasia
devem fazer exames ao longo do primeiro ano e, subsequen-
temente a cada 3 anos. Claro que este paciente têm indicação
122. A manometria avalia a atividade motora do esôfago e de cirurgia antirrefluxo.
a funcionalidade dos seus esfíncteres por meio da análise EB é fator de risco para adenocarcinoma da JEG, não tendo
das pressões intraluminares. A manometria não é útil para o nenhuma relação com carcinoma epidermoide.
diagnóstico da DRGE, mas tem valor preditivo da evolução
da doença. A presença de hipotonia acentuada do esfíncter A associação de carcinoma de esôfago e esôfago de Barrett
esofágico inferior (< 5 mmHg) indica os pacientes que ne- é reconhecida, no entanto esse risco é significativo quando
cessitarão de tratamento clínico prolongado e que têm maior se trata de EB com displasia de alto grau, nestes pacientes 45
probabilidade de precisar de tratamento cirúrgico. Alguns a 50% apresentam carcinoma invasivo quando o esôfago é
autores realizam a manometria esofágica em todos candida- removido.
tos a tratamento cirúrgico da DRGE. Entretanto, a maioria Pacientes com EB com displasia de baixo grau ou sem dis-
dos cirurgiões brasileiros executa a manometria somente nos plasia, devem ser tratados com as medidas farmacológicas e
pacientes com DRGE candidatos a tratamento cirúrgico em cirurgia antirrefluxo, que quando corretamente instituídos
que exista suspeita de doença associada que cause alteração promovem alívio sintomático em 80 a 90% dos pacientes.
na motilidade esofágica, como as colagenoses (esclerose sis- Resposta c.
têmica progressiva, dermatomiosite). Nos pacientes com dis-
motilidade esofágica, deve-se considerar a possibilidade de
realizar uma válvula antirrefluxo parcial (270°) e não total 125. Muitos pacientes com DRGE frequentemente manifes-
(360°). Resposta c. tam sintomas “atípicos”, como tosse, asma, dor torácica não
cardiológica, rouquidão, sensação de pigarro, erosões dentá-
rias e laringite de refluxo. Este caso aqui descrito é compa-
123. Mais uma pergunta simples sobre esôfago de Barrett. tível com DRGE com manifestações clínicas atípicas. Uma
Trata-se de uma condição adquirida definida pela presença conduta pode ser instituída para observação da melhora dos
histológica de metaplasia intestinal (células caliciformes) sintomas, que é o tratamento padrão para DRGE, ou então
na mucosa esofágica por qualquer extensão. Esta condição solicitação de pHmetria, mas o tratamento empírico com
constitui uma anormalidade adquirida, ocorrendo em 7 a resposta clínica neste paciente é suficiente. Resposta c.
10% dos pacientes com DRGE. A prolongada presença de
refluxo gastroesofagiano induz a transformação metaplásica
do epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado do 126. Esôfago de Barrett é definido como presença histológi-
esôfago distal para o epitélio colunar glandular, assemelhado ca de metaplasia intestinal (células caliciformes) na mucosa
ao do intestino, habitualmente sem a borda em escova, sem esofágica por qualquer extensão. Estas células caliciformes
as células absortivas, correspondendo a metaplasia intestinal secretam mucopolissacarídeos ácidos, e se coram pelo coran-
incompleta, com células caliciformes de permeio às células te alcalin blue em pH ácido de 2,5.
mucinosas do epitélio de revestimento ou do epitélio glandu- A prevalência de displasia de baixo e alto graus em pacien-
lar. Estas células caliciformes secretam mucopolissacarídeos tes com esôfago de Barrett varia de 15 a 25% e somente e
ácidos, e se coram pelo corante alcian blue em pH ácido de alto grau de 5 a 10%. A progressão do epitélio de Barrett
2,5. Mais raramente, a metaplasia intestinal pode ser do tipo não displásico para displásico é de 5 a 10% por ano e para
completo, com células colunares maduras e absortivas exi- adenocarcinoma de 1% por ano. Portanto a incidência de
bindo borda em escova, e células caliciformes semelhantes adenocarcinoma de esôfago é elevada em Barrett com dis-
àquelas da metaplasia intestinal incompleta. Esta condição plasia de alto grau. É consenso que o esôfago de Barrett seja
caracteriza o esôfago de Barrett. A importância do esôfago tratado com cirurgia antirrefluxo naqueles sem displasia
de Barrett deve-se, sobretudo, ao fato de ser fator de risco ou com displasia leve. Para os pacientes com displasia de
conhecido de há muito para o desenvolvimento do adenocar- alto grau (carcinoma in situ), a recomendação mais segura
cinoma de esôfago, e de ser o substrato morfológico que su- é esofagectomia. Resposta c.

129
127. Este paciente com síndrome dispéptica em avaliação incontrolável, existe a opção da balonagem com balão de SB.
diagnóstica encontra-se com esofagite leve (Los Angeles A: Este tem uma eficácia em controlar o sangramento também
uma ou mais erosões, cada uma menor ou igual a 5 mm de ao redor de 90%, e deve permanecer insuflado por período
comprimento). A DRGE não foi confirmada pela pHmetria. máximo de 72 horas, pelo risco de isquemia e lesão da parede
A hérnia paraesofágica não causa DRGE pois não altera a do esôfago. Após 72 horas o mesmo dever ser desinsuflado,
posição do EEI, sendo assim, não causa hipotonia e conse- e se por ventura novo sangramento aparecer está indicado
quentemente refluxo. Nosso paciente deve submeter-se a tra- nova balonagem por mais 72 horas. Se após esta 2ª tentativa
tamento clínico com inibidor de bomba de próton associado persistir o sangramento, fica então indicado o TIPS, como
com dieta: isenta de gorduras, chocolate, álcool, carminativos alternativa para descomprimir a hipertensão portal e aliviar
etc., associados às medidas educativas. Apesar da úlcera duo- a pressão no sistema venoso esofágico. O TIPS não trata a
denal ter cerca de 90% de associação com HP, este só deve ser hemorragia, apenas alivia a hipertensão no sistema porta, e
tratado se confirmado o diagnóstico. Resposta b. tenta assim aliviar a hemorragia. Resposta c.
128. No diagnóstico de doença do refluxo gastroesofági- 131. Operação de Nissen: Nissen descreveu, em 1956, o pro-
co existem alguns parâmetros a serem considerados: o gold cedimento cirúrgico que recebeu seu nome, para a contenção
standard para seu diagnóstico é a pHmetria com sensibilida- total do refluxo no pós-operatório. Além da aproximação dos
de de 90% e especificidade de 90%. A endoscopia digestiva pilares diafragmáticos, ele recomendou o envolvimento com-
alta é importante para avaliar o impacto do refluxo do ponto pleto do esôfago abdominal pelo fundo gástrico, com a vál-
de vista de inflamação da mucosa esofágica, de acordo com o vula criada, dessa forma, abrangendo toda a circunferência
grau de esofagite. A manometria é exame que permite avaliar do esôfago, ou seja, 360º.
causas motoras para o RGE. Do ponto de vista clínico, a do-
Nissen recomendava a secção de rotina dos vasos curtos,
ença deve ser considerada quando da presença de queixa de
para melhor mobilidade do fundo gástrico, enquanto Rosseti
pirose retroesternal, que ocorre por duas vezes por semana
defendia a utilização da parede anterior do fundo gástrico,
em período que varia de 4 a 8 semanas, ou refluxo intenso
para ser passada por trás do esôfago, e não a grande curvatu-
que promove perda de peso considerável, ou que desperta o
ra do fundo, como descreveu Nissen. Resposta d.
paciente no período da noite, entre outros. Resposta b.
132. pHmetria intraesofágíca de 24 horas é o melhor estudo

129. O tratamento para EB deve ser agressivo; o objetivo é re-
para documentar o refluxo ácido, mas não é necessário na
duzir o risco de displasia e consequentemente adenocarcino-
maioria dos pacientes com DRGE. É indicada principalmen-
ma. Confirmado o diagnóstico de EB sem displasia ou com
te nas seguintes situações:
displasia de baixo grau o melhor procedimento é cirurgia
antirrefluxo e IBP pós-operatório. Na displasia de alto grau identificar refluxos patológicos em pacientes que apre-
esofagectomia. A ablação da mucosa ainda é considerada sentam endoscopia normal;
método experimental para os diferentes estágios da doença. verificar a ocorrência de episódios de refluxo patológico em
As técnicas utilizadas são laser, terapia fotodinâmica, eletro- pacientes que já recebem inibidores de bomba de prótons;
coagulação multipolar e aspirador ultrassônico. Os estudos,
ajudar na correlação entre os episódios de refluxo e sin-
que até o momento têm um pequeno número de pacientes,
tomas atípicos, como dor torácica não cardíaca e asma;
demonstram regressão importante da mucosa metaplásica
se associados a controle do refluxo, porém possuem taxas de durante o pré-operatório de cirurgia antirrefluxo em casos
complicações variáveis, sendo o principal problema a elevada bem caracterizados, em que o exame endoscópico é normal;
incidência de estenoses e distúrbios da motilidade esofágica, na avaliação de pacientes após realização de cirurgia an-
que ocorrem em 25 a 30%. Além disso, a profundidade da tirrefluxo. É importante frisar que este método não faz o
ablação não pode ser perfeitamente ajustada e em até 50% diagnóstico de esofagite de refluxo, pois este é endoscópico.
dos casos não elimina completamente a mucosa doente, pre-
judicando a avaliação das células destruídas, com relatos pre- Com relação à técnica, este exame requer a colocação de um
ocupantes de crescimento de células displásicas e neoplásicas cateter (que possui um eletrodo de pH) por via nasal, posi-
sob o epitélio cicatrizado. Resposta d. cionado 5 cm acima do limite superior do esfincter esofá-
gico inferior. O sensor de pH é acoplado com dispositivos
que permitem armazenamento dos dados. Os pacientes per-
130. O balão de Sangstaken-Blackmore é utilizado para ca- manecem monitorados por 24 horas, sendo orientados a se
sos de varizes esofágicas com sangramento agudo, refratário alimentar sem restrições.
ao tratamento de escleroterapia endoscópica. Se seguirmos O consenso atual é identificar a porcentagem do tempo em
o algoritmo de HDA por varizes de esôfago, não podemos que se observa pH intraesofágico < 4, sendo o refluxo pa-
nos esquecer que a medida inicial é a endoscopia digestiva tológico identificado caso esse tempo seja superior a 4% do
alta (após estabilização hemodinâmica) com escleroterapia tempo total da duração do exame. Resposta d.
endóscopica associada, que controla mais de 90%. Na falha
inicial da escleroterapia existe a opção de uma nova série de
escleroterapia. Se houver falha na nova tentativa endoscó- 133. Atualmente conceituam-se duas variantes de esôfago de
pica, ou durante a endoscopia o sangramento for intenso e Barrett:

130
Esôfago de Barrett de segmento longo: definido pela presen- gástrico, e este hérnia pelo hiato esofágico do diafragma;
ça de epitélio colunar contendo células caliciformes em uma tipo 3 – mista, quando há deslizamento e rolamento e tipo
extensão além de 3 cm no esôfago distal. O diagnóstico é feito 4 – quando outras vísceras sofrem herniação pelo hiato (por
pela associação da endoscopia (extensão da lesão) e da histolo- exemplo: cólon transverso, baço etc.). Resposta b.
gia (presença de células caliciformes). Essa variante tem aceita-
ção ampla e associação clara com adenocarcinomas. Quando
o revestimento colunar maior que 3 cm não exibe células ca- 137. Uma vez instalado esôfago de Barrett, não há possibi-
liciformes com mucosa do tipo oxíntica ou cárdica não deve lidade de reversão do quadro, mas é necessário tratamento
ser utilizada a nomenclatura esôfago de Barrett. O anatomo- para evitar a progressão do mesmo. Assim como não há dis-
patologista deverá definí-lo como “fragmento de esôfago com plasia ou câncer instalado, não são necessários procedimen-
revestimento colunar e sem metaplasia intestinal”. tos de ressecção. Mas uma válvula antirrefluxo à Nissen deve
Esôfago de Barrett de segmento curto: recentemente com o ser cogitada para evitar a continuidade do refluxo e, portan-
aprimoramento dos endoscópios pequenas projeções de mu- to, a progressão do Barrett. Medidas clínicas somente medi-
cosa podem ser visualizadas e biópsias nessas áreas mostram camentosas não são mais eficazes nestes casos, sendo neces-
células caliciformes. Portanto, essa segunda variante compre- sárias também medidas dietéticas, comportamentais, perda
ende os casos em que se detecta a presença de mucosa colunar de peso etc. Resposta b.
com metaplasia intestinal em segmento menor que 3 cm. Essa
entidade não é totalmente aceita e seu potencial de maligniza-
ção ainda é incerto, embora as pesquisas apontem para o mes- 138. Uma série de fatores pode levar à redução ou elevação
mo potencial neoplásico visto ele estar correlacionado com a da pressão do EEI. Dentre as substâncias que reduzem a pres-
metaplasia intestinal. Há autores que consideram como parâ- são temos: gordura, chocolate, etanol, menta, cafeína, tabaco,
metro 2 cm em vez de 3 cm em ambas as definições. teofilina, bloqueadores dos canais de cálcio, diazepam, entre
outros. Dentre as substâncias capazes de causar elevação da
A metaplasia intestinal dessa região tem sido demonstrada
com relativa frequência inclusive em pacientes sem evidên- pressão do EEI, temos: proteínas, antiácidos, metocloprami-
cias de esôfago de Barrett. Sua gênese estaria associada à da, cisaprida, entre outros. Resposta b.
agressão crônica atribuída ao refluxo gastroesofágico. His-
tologicamente é importante a caracterização típica da região
139. O esôfago de Barrett é uma doença esofágica onde parte do
com a porção foveolar das glândulas tortuosas, presença ex-
epitélio escamoso normal do esôfago é substituído por um epi-
clusiva de células mucossecretoras e encontro das células ca-
télio colunar metaplásico em decorrência de refluxo gastroeso-
liciformes com sua morfologia característica. Na lâmina pró-
fágico. Este epitélio colunar metaplásico associado à metaplasia
pria pode haver quantidade variável de células inflamatórias
como linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. intestinal predispõe ao adenocarcinoma. Antes do desenvolvi-
mento de carcinoma do esôfago, há um intervalo durante o qual
Morfologicamente há casos em que é difícil decidir se a me- a metaplasia intestinal se complica com alterações displásicas
taplasia intestinal é primitiva do cárdia ou se trata de um pré-cancerosas. Nesse intervalo, a vigilância endoscópica com
segmento ultracurto de esôfago de Barrett. A informação
biópsia é usada para detectar pacientes com displasia e câncer
do aspecto endoscópico auxilia nessa distinção. Entretan-
incipiente. Está indicada endoscopia com biópsias em pacientes
to, não é imprescindível, pois as informações das pesquisas
com Barrett. Os objetivos do tratamento do esôfago de Barrett
têm apontado para o mesmo potencial neoplásico da me-
na ausência de displasia são essencialmente os mesmos da RGE
taplasia intestinal na região cárdica e do esôfago de Barrett.
Resposta c. não complicada: controle sintomático e prevenção do refluxo
(que também pode reduzir o risco de desenvolvimento ou pro-
gressão para displasia e adenocarcinoma). Apesar dos pacien-
134. O melhor tratamento para EB sem displasia de alto grau tes em tratamento clínico permanecerem assintomáticos, 38%
é o tratamento cirúrgico com construção de válvula antirre- deles, apresenta refluxo de ácido, o que favorece a proliferação
fluxo. A cirurgia de Nissen é o procedimento mais utilizado celular e aumanta o risco de displasia e câncer. Portanto o Sr. Lú-
com fundoplicatura a 360 graus e confecção de válvula > 3,5 cio Mauro deve ser submetido ao tratamento cirúrgico. Embora
cm para EB longo. Resposta d. o gabarito oficial tenha definido a opção D (tratamento clínico)
este paciente portador de esôfago de Barretttem indicação de ci-
135. EB é uma condição adquirida que expressa DRGE crô- rurgia antirrefluxo. Gabarito oficial b.
nica. É definida pela presença de mucosa colunar em esôfago
distal e que na biópsa demonstra metaplasia intestinal espe- 140. O esôfago curto (componente abdominal do esôfago re-
cializada, confirmada pela presença de células caliciformes.
duzido) é fator de risco para a migração da fundoplicatura. Na
Resposta a.
cirurgia, deve-se reduzir a hérnia hiatal e liberar amplamen-
te o esôfago, de forma a obter um segmento esofágico intra-
136. Existem 3 tipos de hérnias do hiato: tipo 1 – desliza- -abdominal satisfatório e sem tensão, sob pena de apresentar
mento (mais frequente), quando a transição esofagogástrica insucesso terapêutico. O ângulo de Hiss não parece apresentar
está acima do pinçamento diafragmático, (pelo menos 2 cm correlação com o insucesso cirúrgico. Não se encontra uma
acima); tipo 2 quando há verdadeiro rolamento do fundo correlação direta entre o grau de esofagite pré-operatória e os

131
resultados no pós-operatório, apesar de alguns estudos sugeri- 1 a 4, o que é importante para a programação terapêutica. A
rem que pacientes com esofagite severa parecem ter resultados pHmetria não tem indicação precisa na avaliação do megae-
menos satisfatórios que pacientes com esofagite leve e mode- sôfago. Sua indicação mais precisa é na avaliação da doença
rada. A hérnia hiatal volumosa (> 5 cm) é fator de risco inde- do refluxo gastroesofágico. Resposta d.
pendente no insucesso terapêutico, seja cirúrgico ou clínico. O
fundo gástrico redundante não parece ser fator relacionado ao
insucesso, mas se não houver fechamento do hiato esofágico, 145. A classificação do megaesôfago pode ser feita a partir do
pode complicar a cirurgia. O fechamento deve ser mandatório, esofagograma, de acordo com a dilatação do esôfago (Classi-
mesmo na ausência de hérnia hiatal. Resposta a. ficação de Resende) e/ou de acordo com a dilatação do esôfa-
go e a relação com a retenção de contraste.
141. Pacientes portadores de doença do refluxo com esofagite

grau I, devem ser submetidos ao tratamento clínico com ins- Classificação do megaesôfago pelo
tituição de medidas comportamentais e inibidor da bomba esofagograma (Classificação de Resende)
de prótons. As medidas comportamentais incluem: elevação Baseia-se na retenção do contraste, no diâmetro e atividade con-
da cabeceira da cama e 10-15 cm, redução de peso, supres- trátil do esôfago, bem como tonicidade do segmento inferior e
são ou redução acentuada do álcool e o fumo, evitar deitar alongamento do órgão.
após as refeições, evitar alimentos que diminuem a pressão
Esôfago de calibre normal (até 3 cm); retardo no es-
intra-abdominal ou intragástrica e evitar medicamentos que Grau I vaziamento do esôfago e pequena retenção do con-
reduzem a pressão do EIE ou atuam como irritantes diretos traste.
da mucosa do esôfago. Resposta b.
Dilatação 4 - 7 cm; nível de bário mais resíduos, hi-
Grau II
potonia e ondas terciárias.
142. A DRGE está associada a uma série de sinais, sintomas e Dilatação 7 - 10 cm; grande retenção de contraste.
complicações. A pirose é o principal sintoma da DRGE. Den- Grau III
Afilamento distal. Hipotonia
tre os sintomas esofágicos, ainda podemos citar a disfagia, a
Dilatação > 10 cm. Dolicomegaesôfago. Ultrapas-
odinofagia, a regurgitação e a dor torácica que pode simular
Grau IV sa limites do mediastino, invade campos pulmona-
angina pectoris. Assim, a angina pectoris não é uma compli- res e descansa sobre a cúpula frênica esquerda.
cação da DRGE, mas um diagnóstico diferencial. Resposta d.
143. O megaesôfago é a consequência da ausência de relaxa-

mento do EEI, o que leva à dilatação. Em fases iniciais, apresenta
aumento da pressão de repouso do EEI. A deglutição e a contra-
tilidade, entretanto, encontram-se preservadas. Resposta c.
144. O primeiro exame na avaliação inicial de uma disfagia é

a endoscopia digestiva alta (EDA). Ela é importante porque
permite avaliar o estado da mucosa esofagiana, com vistas ao
tratamento dilatador ou cirúrgico, detectar outras doenças
Classificação de Mascarenhas baseada
associadas, especialmente o câncer de esôfago, e fazer o diag-
no diâmetro e na retenção do contraste no esôfago
nóstico diferencial da esofagopatia chagásica em fase inicial,
com processos patológicos da região cardiotuberositária que, Estase de contraste
sob visão radiológica, também provocam retenção esofagia- Grau Diâmetro
transverso 105
na do meio de contraste. 5 min. 30 min.
min.
A manometria esofágica estuda a motilidade do esôfago e I Até 4 cm + Eventual Rara
revela a falta de peristaltismo do órgão, caracterizando-se
por contrações sincrônicas de sua musculatura de maior II 4-7 cm + + Eventual
ou menor intensidade, de acordo com o estado de evolução III 7-10 cm + + +
da doença e falta de abertura da cárdia no ato da deglutição
(acalásia da cárdia). IV >10 cm + + +
A seriografia deve ser feita sob radioscopia para estudar a

motilidade do esôfago e seu esvaziamento. É bom lavar antes Os portadores de megaesôfago grau I, II e III são submetidos à
o esôfago por sinfonagem com sonda grossa, principalmente cirurgia de cardiomiotomia anterior associada à válvula antirre-
para ver lesões concomitantes. O esôfago apresenta-se alon- fluxo posteroanterior de 270º, com o cuidado de ressecar uma
gado e dilatado segundo o tempo de duração da moléstia, fita muscular do esôfago, que serve para evitar a aproximação das
com ausência de ar no fundo gástrico. A avaliação das ima- bordas da miotomia. Além disso, o material também é enviado
gens radiológicas permite classificação da doença em graus ao anátomopatológico para excluir malignidade. Resposta b.

132
146. São indicações precisas para tratamento cirúrgico na DRGE: 151. A indicação para a cirurgia antirrefluxo de maneira
muito simples: “quando o tratamento clínico falha em um
Indicações de tratamento cirúrgico na DRGE dos seus objetivos”. Se o tratamento clínico objetiva aliviar os
Esofagite complicada; sintomas, cicatrizar as lesões, prevenir as recidivas e compli-
Barrett cações (estas duas últimas intimamente relacionadas) e falha
Estenose ou úlcera, em alguma dessas propostas, a indicação cirúrgica deve ser
considerada. A fundoplicadura cirúrgica está indicado refra-
Hemorragia;
tários à terapia clínica; estenose esofágica refratária à terapia
Afecções cirúrgicas concomitantes (colelitíase, úlcera);
Complicações respiratórias
de dilatação e nos pacientes associados à complicações respi-
Pacientes jovens com esofagite grave, que requerem tratamento ratórias do refluxo (laringite; asma). No esôfago de Barrett a
muito prolongado; fundoaplicatura apresenta eficácia em torno de 85% e mais
Hérnias hiatais sintomáticas. recentemente têm sido realizada através da laparoscopia na
maioria dos casos. A pHmetria com refluxo elevado em nú-
Resposta d.
mero e intensidade é diagnóstica da DRGE, e indica trata-
mento medicamentoso inicialmente. Resposta d.
147. Nos pacientes com DRGE a abordagem diagnóstica en-
cerra a solicitação de EDA para avaliação dos sinais de esofagi-
te péptica e suas complicações (inclusive esôfago de Barrett). O 152. Originariamente os inibidores da bomba de Na-H do
padrão-ouro para a definição dos casos em que a EDA não seja estômago foram criados exatamente para o tratamento do
esclarecedora é a pHmetria, enquanto aqueles que se apresen- refluxo. Depois é que se descobriu que poderiam ser usados
tam com disfagia (o que pode levar a suspeita de distúrbio mo- também para úlcera péptica.
tor associado) ou haja necessidade de excluir distúrbio motor Os bloqueadores da bomba de prótons inibem tanto a secre-
no pré-operatório a manometria se fará necessária. Resposta b. ção gástrica basal quanto a que ocorre após estimulação. In-
teragem com a H+, K+ ATPase gástrica, a enzima que atua na
fase final da produção de ácido clorídrico.
148. O estudo manométrico, que em geral precede a pHme-
tria esofagiana prolongada na avaliação de dor torácica, pode A dose única diária de 20 mg de omeprazol, lansoprazol 30
demonstrar esfíncter inferior hipotenso ou alterações moto- mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg e esomeprazol 40
ras que eventualmente sugerem a DRGE, mas certamente é mg, mantém o pH intragástrico em torno de 5 durante 24
a pHmetria prolongada, ou seja, a monitorização do pH do h e diminui o volume em cerca de 60%. Não atua no EIE.
esôfago por 24 horas o exame mais importante para o diag- Resposta e.
nóstico da presença de refluxo em relação à dor torácica. É
um exame que demonstra a presença de refluxo anormal e
com possibilidade única, inerente ao método, de correlação 153. Na esclerose sistêmica com o acometimento do esôfa-
entre o sintoma – a dor – e a presença do refluxo. Resposta c. go existe diminuição ou perda tônus do esfíncter inferior do
esôfago, favorecendo refluxo gastroesofágico. Existe dimi-
nuição de contração do órgão, com perda do peristaltismo
149. O esôfago de Barrett está diretamente associado com a normal. Nesta condição a PEEI é geralmente < 10 mmHg.
doença do refluxo gastroesofágico. O dado patológico mais im- Resposta a.
portante no Barrett é a metaplasia intestinal causada no esôfago
por causa dele (displasia). Tem se verificado uma incidência
aumentada de mutação do gene p53 nesta doença, o que pre- 154. A ausência de esofagite à EDA não afasta o diagnóstico
dispõe ainda mais ao aparecimento de adenocarcinoma de esô- de DRGE. A maioria dos pacientes com DRGE não apresenta
fago. O carcinoma de células escamosas está relacionado com evidência de esofagite por ocasião da EDA (opção A, errada).
o consumo de álcool e fumo, e não com o Barrett. Resposta b. A monitorização ambulatorial prolongada do pH esofagea-
no é o método mais confiável para diagnosticar DRGE, em
particular nos pacientes sintomáticos com DRGE não erosiva
150. A cisaprida tem como substituto a piperidil benzamina,
(para estes casos a EDA é diagnóstica, a sensibilidade do mé-
que está quimicamente relacionada à metoclopramida. Tem
sido avaliado como agente procinético para o tratamento de de- todo é de 85% e a especificidade é superior a 95%. Entretanto,
sordens da motilidade gastrointestinal que se estendem do esô- um estudo sugeriu que cerca de 20% dos pacientes com eso-
fago ao cólon. Aumenta a liberação de acelticolina nos terminais fagite possuem estudos normais do pH por 24 horas (refe-
nervosos pós-gangliônicos do plexo mioentérico e melhora a rência: Clínica de Gastroenterologia da América do Norte,
propulsão intestinal proximal, média e distal. A cisaprida au- vol. 1/1996, Motilidade Gastrointestinal na Prática Clínica).
menta significativamente o esvaziamento de sólidos em pessoas A manometria só evidencia pressões em repouso baixas no
saudáveis e em pessoas com dispepsia. Entretanto, a cisaprida EEI (abaixo de 10 mmHg) em pacientes com DRGE, em
foi retirada do mercado americano devido à sua segurança; seus cerca de 25-50% dos casos (opção C, errada). Hérnia hiatal
efeitos adversos são raros, passageiros e geralmente benignos. não é condição sine qua non para DRGE (opção D, errada).
Casos recentes de eventos adversos cardíacos como a prolonga- Embora o quadro típico de DRGE seja pirose e regurgitação,
ção do intervalo QT e pró-arritmias têm sido descritos em pre- alguns casos se manifestam com queixas atípicas, tais como,
maturos, neonatos e populações infantis sugerindo que a cisa- tosse crônica, rouquidão, laringite crônica e asma (opção E,
prida pode ser contraindicada para estes pacientes. Resposta b. errada). Resposta b.

133
155. O esfíncter esofagiano inferior (EEI) contrai em respos- 161. Esôfago de Barrett, esôfago revestido por epitélio colu-
ta a ingestão de proteína, cafeína e álcalis e relaxa com a in- nar é uma afecção adquirida, na qual o epitélio epidermoi-
gestão de gordura, álcool e ação da nicotina. Alguns medica- de do esôfago distal é substituído em uma extensão variável
mentos produzem diminuição da pressão do EEI (atropina, por mucosa glandular. Do ponto de vista macroscópico, se
morfina, meperidina, teofilina, diazepam). Também alguns caracteriza por uma mucosa aveludada, avermelhada, envol-
hormônios afetam esse esfíncter (gastrina, acetilcolina, mo-
vendo o esôfago distal, ao menos 3 cm acima da JGE. Tanto
tilina, peptona aumentam a pressão no EEI, secretina pros-
o tratamento clínico quanto o cirúrgico não foram efetivos
taglandinas, colecistocininas, glucagon, vasopressina dimi-
nuem a pressão do EEI). Resposta a. em mostrar regressão do esôfago de Barrett (opção A, er-
rada). A grande preocupação com o esôfago de Barrett é a
identificação de displasia e o risco de adenocarcinoma distal
156. Independente do tratamento clínico ou cirúrgico do esôfago (opção B, errada). O tratamento clínico resulta
não há regressão do esôfago de Barrett sendo mandatória em melhora, mas não necessariamente em regressão da le-
a endoscopia periódica, uma vez que o epitélio metaplá- são (opção C, errada). A EDA periódica é obrigatória para
sico é precursor do adenocarcinoma. O refluxo duode-
a avaliação e gradação da displasia; a displasia de alto grau
nal ocorre nos pacientes submetidos a piloroplastia ou
é um marcador ou prenuncia malignidade associada (opção
antrectomia (procedimentos de drenagem), e é causa de
esofagite. Resposta d. D, correta). O refluxo acidobiliar é determinante patogênico
para o esôfago de Barrett.
Embora o refluxo do conteúdo duodenal seja comumente re-
157. O refluxo patológico tem como principal elemento en-
ferido como refluxo de bile, é importante lembrar que o suco
volvido o EEI. Sua pressão normal varia de 15-30 mmHg. Ní-
veis pressóricos < 10 mmHg usualmente são acompanhados duodenal contém mais do que apenas bile. Além do que, é
de episódios de refluxo. Pressão de EEI < 5 mmHg é compa- comum permutar-se a expressão refluxo alcalino com refluxo
tível com refluxo livre. O ácido clorídrico, mesmo nos casos de bile, sugerindo que um aumento no pH do esôfago acima
em que ocorre refluxo biliar, é considerado o principal fa- de 7 representa o refluxo de conteúdo duodenal alcalino para
tor agressivo para a mucosa esofágica. A base fisiopatológica o esôfago distal. O RDGE (refluxo duodeno gástrico esofági-
principal é o relaxamento frequente e transitório do EEI e co), pode ser uma expressão mais apropriada para descrever
com menor frequência a pressão basal do EEI. Resposta d. o refluxo do conteúdo duodenal (bile e enzimas pancreáticas)
para o estômago, com o subsequente refluxo para o esôfago. O
158. A fundoplicatura é a cirurgia de escolha, caso o trata- RDGE é um fenômeno normal, que geralmente ocorre à noite
mento clínico falhe ou mesmo o doente se negue a fazê-lo. e que, quando excessivo, pode produzir sintomas ou lesão da
Ainda assim, a endoscopia será necessária para acompanha- mucosa. Resposta d.
mento da detecção precoce de câncer. Resposta d.
162. A primeira conduta a ser realizada neste paciente é o

159. A presença do EB é resultado da evolução tardia da estudo motor do esôfago por manometria, para se esclarecer
DRGE. Trata-se de uma condição pré-maligna; fator de risco a sintometologia, já que a esofagite leve não justifica o qua-
para adenocarcionoma da JEG. Para EB sem displasia cirur- dro clínico apresentado. A avaliação seguinte deve ser a da
gia antirrefluxo. Para EB com displasia de alto grau esofagec- intensidade do refluxo gastroesofágico pela pHmetria de 24
tomia. A erradicação do H. pylori não muda a história natu- horas. Em seguida deve-se instituir o tratamento, inicialmen-
ral do EB. Resposta b.
te clínico. Resposta c.
160. Observe a tabela a seguir:

163. O epitélio esofágico normal é composto de tecido esca-
Testes especializados para o diagnóstico da DRGE moso e do estômago de epitélio glandular. O esôfago de Bar-
Teste Indicação rett ocorre após prolongado refluxo ácido na parte inferior
Perfusão ácida Verificar se os sintomas são devidos à predo esôfago. O revestimento do estômago cresce para dentro
(Bernstein) sença de ácido no esôfago do esôfago. Com o tempo, este tecido do estômago no esôfa-
Estudo de alterações motoras; verificar an- go pode transformar-se gradualmente em pré-maligno e em
Manometria
tes da cirurgia, se há peristalse adequada alguns casos em tumor maligno. Resposta b.
Observar principalmente em pacientes com
exame endoscópico normal, se há correlação
pHmetria de 24 h
entre sintomas e episódios de RGE; avaliar
(padrão-ouro) 164. Embora a EDA seja o exame mais utilizado no diagnósti-
se a terapêutica, clínica ou cirúrgica, foi efi-
caz co de DRGE (diagnóstico de esofagite e suas complicações), o
Detectar episódios de refluxo em crianças; padrão-ouro para o diagnóstico é a pHmetria de 24 horas. As
Cintilografia indica o local de refluxo quando outros tes- variáveis usadas mais frequentemente incluem: os períodos nos
tes não determinam quais o pH é inferior a 4 nas posições ereta, supina e combina-
Resposta b. das; o número de episódios de refluxo com duração superior a

134
cinco minutos; e o episódio de refluxo mais longo. Na prática O teste de Bernstein (exposição da mucosa esofageana ao HCl,
cotidiana, as três primeiras mensurações do tempo de exposi- reproduzindo pirose), como método que avalia a correlação
ção ácida comportam uma sensibilidade global de 85% e uma entre a presença de ácido e sintomas, foi no passado utilizado
especificidade superior a 95% na definição de DRGE. A melhor como método complementar de diagnóstico, e não o teste de
indicação para pHmetria inclui os pacientes com sintomas per- Hollander. Resposta b.
sistentes, apesar da terapia clínica agressiva e da falta de evidên-
cia de esofagite pela EDA. A manometria nos pacientes com 165. A tríade de Saint (colelitíase, hérnia hiatal e doença diver-
sintomas clássicos de DRGE deve ser reservada aos pacientes ticular dos cólons) parece ser muito mais mera coincidência de
nos quais se suspeita de algum outro diagnóstico (por exemplo, afecções altamente prevalentes no mesmo ambiente geográfico
acalásia), para a colocação correta do eletrodo de pH, e como do que resultante de fator etiológico comum (Gastroenterolo-
um teste mandatório antes de uma cirurgia antirrefluxo. gia Essencial, Renato Dani). Resposta b.
“Esperamos ter valido à pena.

Estes assuntos são obrigatórios e decisivos para excelentes resultados. Bons estudos.
Você será R3 Cirurgia 2017.
– Equipe SJT.

5 Neoplasias do esôfago
“Não me desencorajo, porque cada tentativa errada descartada é outro passo à frente“.
– Thomas Edison.
UFG – Clínica Cirúrgica – 2016 UFG – Clínica Cirúrgica – 2016

1. Qual condição clinicopatológica contraindica a cirurgia 3. De acordo com a classificação de Siewert, os tumores
de ressecção dos tumores do terço médio do esôfago? da cárdia tipo II localizam-se, em relação à junção es-
a) contato com a aorta à tomografia camocolunar,
b) presença de linfonodos mediastinais a) 3 cm acima e 2 cm abaixo
c) invasão traqueal b) 1 cm acima e 3 cm abaixo
d) linfonodo de Virchow c) 2 cm acima e 2 cm abaixo
d) 1 cm acima e 2 cm abaixo
AMRIGS – Aparelho Digestivo – 2016
2. Sobre o manejo de pacientes com carcinoma epider- INCA – CCP - 2016
moide esofágico, é CORRETO afirmar que: 4. Sobre o câncer de esôfago podemos afirmar, EXCETO:
a) pacientes com doença metastática podem ser trata- a) a maioria dos pacientes com câncer esofágico apre-
dos com intenção curativa caso a metástase seja úni- sentam disfagia e perda de peso
ca, pequena e de fácil ressecção b) são fatores de risco para neoplasia de esôfago: esôfa-
b) o risco cirúrgico para pacientes com VEF1 entre 600 go de Barrett, acalásia, lesões cáusticas, tabagismo
e 800 mL/segundo é baixo e não contraindica uma c) por apresentar sintomas precoces, o diagnóstico é
esofagectomia com toracotomia frequentemente feito em fases iniciais da doença
c) a esofagectomia trans-hiatal possui a vantagem de d) tosse, rouquidão e paralisia de corda vocal são possí-
permitir adequada ressecção linfonodal no medias- veis sinais de doença avançada
tino através da palpação direta das linfadenopatias
d) embora exista associação da presença de carcinoma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
epidermoide no esôfago e em outras partes do trato
aerodigestivo, não há evidência que justifique a rea-
lização de fibrobroncoscopia rotineira na avaliação PUC – Clínica Cirúrgica – 2016
pré-operatória 5. Paciente masculino, com 64 anos, tabagista e etilista
e) o tratamento com quimioterapia e radioterapia se- crônico. Refere história de emagrecimento de 9 kg nos
guido de ressecção cirúrgica está indicado em pa- últimos seis meses. Vem ao ambulatório porque ficou
cientes com evidência radiológica de doença local- preocupado por estar com rouquidão persistente, sem
mente avançada melhora do quadro. Já fez uso de anti-inflamatório
que o médico da unidade de saúde prescreveu, sem
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA melhora do quadro.
136
Ao exame você observa hiperceratose em região pal- Hospital Naval Marcílio Dias – 2015
mar e região plantar. Ele traz exame contrastado de 6. Sobre o câncer de esôfago é CORRETO afirmar que:
esôfago realizado há um mês, com a imagem a seguir: a) tabagismo aumenta o risco de desenvolver o carci-
noma epidermoide e não o adenocarcinoma
b) carcinoma epidermoide está associado à doença do
refluxo e presença do esôfago de Barrett
c) consumo de bebidas muito quentes foi recentemente
afastado do rol de fatores de risco do carcinoma epi-
dermoide
d) a história de radioterapia do mediastino está re-
lacionada ao desenvolvimento de ambos os tipos
histológicos
e) a Tilose palmoplantar e a síndrome de Plummer-
-Vinson são fatores de risco comuns
UEPA – 2015
7. Há 40 anos o tratamento do câncer esofágico era pra-
ticamente sem esperanças. Atualmente há alternati-
vas melhores apesar da realidade ainda não ser das
mais animadoras. Sobre o câncer de esôfago é COR-
RETO afirmar que:
a) o carcinoma epidermoide representa a quase totali-
dade dos casos
Assinale a alternativa CORRETA referente ao diag- b) Brasil, França e Canadá estão entre as maiores taxas
nóstico e tratamento. da atualidade
a) adenocarcinoma de esôfago. A radiografia contras- c) as mulheres são mais acometidas em uma proporção
tada do esôfago confirma essa impressão diagnósti- de 3:1
ca: no terço médio do esôfago, observa-se lesão tipo d) sua maior prevalência encontra-se entre a quarta e
maçã mordida. A presença de rouquidão não deter- quinta décadas de vida
mina irressecabilidade, sendo a esofagectomia total e) a localização preferencial do câncer esofágico é no
a opção terapêutica mais adequada neste caso terço superior do esôfago torácico
b) câncer epidermoide de esôfago. A presença de rou-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
quidão não indica irressecabilidade. A esofagogas-
troplastia trans-hiatal com anastomose cervical é
procedimento de eleição para o caso UEPA – 2015
c) adenocarcinoma de esôfago. Tilose herdada, herança 8. Homem de 60 anos, fumante e etilista. Endoscopia di-
autossômica dominante com hiperqueratose das pal- gestiva alta solicitada para epigastralgia irregular, com
mas das mãos e das plantas dos pés esta associada à achado de lesão plana de 1 cm, com superfície granulo-
adenocarcinoma de esôfago. Esofagectomia total com sa no esôfago distal; biópsia com exame anatomopato-
reconstrução com tubo gástrico e anastomose cervical lógico de carcinoma espinocelular; estadiamento com
é a melhor opção neste momento para este paciente tomografia computadorizada de tórax/abdome-nor-
d) câncer epidermoide de esôfago. A radiografia con- mal; ecoendoscopia com acometimento em profundi-
trastada do esôfago confirma essa impressão diag- dade até nível m². Qual a conduta indicada nesse caso?
nóstica: no terço médio do esôfago, observa-se lesão a) esofagectomia parcial distal
estenosante e infiltrante. A presença de rouquidão b) esofagectomia subtotal e gastrectomia parcial radi-
persistente é compatível com invasão do nervo la- cal em dois campos – via toracotomia
ríngeo recorrente, portanto, paciente inoperável. A c) esofagectomia subtotal e gastrectomia parcial – via
passagem de prótese endoscópica é uma possibilida- transdiafragmática
de terapêutica possível neste caso d) mucosectomia endoscópica
e) adenocarcinoma de esôfago. A escolha do tratamento e) radioterapia somente
para o câncer de esôfago deve ser guiada pela resse-
cabilidade do tumor e pela avaliação do risco cirúr-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
gico. O paciente do caso está em estágio II, devendo,
portanto, ser submetido a tratamento paliativo com
UNAERP – 2015
radio e quimioterapia. Os agentes quimioterápicos de
9. O adenocarcinoma e o carcinoma epidermoide são
escolha neste estágio são 5 fluoracil e cisplatina
responsáveis por aproximadamente 95% dos casos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de neoplasia maligna do esôfago.

137
Nas últimas décadas nos países desenvolvidos, ob- A. O esôfago de Barrett, as lesões cáusticas do esôfago
serva-se uma predominância do adenocarcinoma. e a Tilose são considerados distúrbios pré-malignos
para o câncer de esôfago.
Assinale a alternativa que apresenta as associações B. O álcool e o fumo aumentam em até 10 vezes o ris-
mais encontradas no adenocarcinoma: co de câncer de esôfago.
a) obesidade, tabagismo e consumo de álcool C. Os locais mais comuns de metástases a distância do
b) mulher, consumo de álcool e doença do refluxo gas- câncer de esôfago são pulmão, fígado e ossos.
troesofágico D. O tipo histológico mais comum é o adenocarcino-
c) homem, tabagismo e esôfago de Barrett ma e se localiza no terço proximal do órgão.
d) mulher, tabagismo e consumo de álcool a) somenta a assertiva A está correta
e) consumo de álcool, tabagismo e associação com HPV b) somente a assertiva B está correta
c) somente as assertivas A e B estão corretas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) somente as assertivas A, B e C estão corretas
e) todas as assertivas estão corretas
UNAERP – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

10. Paciente masculino, branco, trabalha na lavoura, 60
anos, tabagista de longa data (um maço de cigarros
SURCE – 2015
por dia desde os 15 anos), etilista (300 ml de aguar-
13. Sr. João, 65 anos, é diagnosticado com carcinoma epi-
dente diariamente desde os 40 anos), apresentando
dermoide de esôfago médio, atingindo a submucosa
há 30 dias disfagia progressiva de sólido para líqui-
e, por essa razão, é indicada para esofagectomia. Na
do, emagrecimento de 15% de perda ponderal neste
avaliação pré-operatória, é submetido a um catete-
período. Realizado um exame contrastado, eviden-
rismo coronariano que demonstra obstrução de 50%
ciando lesão vegetante em esôfago, ocupando mais de artéria descendente anterior. Outros exames pré-
de 60% da luz do órgão, com extensão de 5 cm, ao -operatórios normais. Nega outras comorbidades,
nível da carina. Assinale a alternativa que melhor re- paciente é ex-tabagista, não apresenta sintomas car-
presenta o diagnóstico histológico, sua confirmação diovasculares, faz caminhada acelerada de 4 km cinco
e a extensão da doença/estadiamento: vezes por semana. Diante do quadro, qual deve ser a
a) adenocarcinoma de esôfago, endoscopia digestiva conduta em relação a esse paciente?
alta e ressonância magnética do abdome a) encaminhar para realização da esofagectomia
b) carcinoma epidermoide do esôfago, endoscopia di- b) realizar angioplastia de coronária, antes da esofa-
gestiva alta e ecoendoscopia gectomia
c) adenocarcinoma, TC de tórax e abdome e fibrobron- c) realizar revascularização do miocárdio, antes da
coscopia esofagectomia
d) carcinoma epidermoide do esôfago, endoscopia di- d) contraindicar esofagectomia, devido ao alto risco
gestiva alta e TC de tórax e abdome cardiovascular
e) carcinoma epidermoide do esôfago, ressonância nu-
clear magnética, PET /TC  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Santa Casa-GO – 2015
14. Em relação à epidemiologia e fatores de risco no ade-
UNAERP – 2015 nocarcinoma do esôfago, assinale a alternativa correta.
11. Na neoplasia maligna do esôfago e da junção esofago- a) a sua incidência segundo o gênero é oito vezes maior
gástrica, são considerados os tumores sem condições entre os homens
de ressecção, EXCETO: b) a raça não parece exercer influência alguma
a) tumores com envolvimento do coração, aorta, traqueia c) a sua incidência é maior na 3a e 4a década de vida
b) envolvimento do pericárdio, pleura ou diafragma d) nenhuma das alternativas anteriores está correta
c) comprometimento linfonodal supraclavicular nos
tumores da junção esofagogástrica
d) metástase à distância (fígado, pulmão, pâncreas)
e) doença linfonodal extensa ou comprometimento de UNCISAL – 2015
várias estações em paciente idoso completamente 15. Neoplasia maligna do 1/3 médio do esôfago, o tipo
incapaz histológico mais frequente é:
a) carcinoma epidermoide
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) adenocarcinoma
c) linfoma
d) sarcoma
UNAERP – 2015
e) ndr
12. Considere as assertivas abaixo sobre o Câncer de Esô-
fago e responda:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

138
SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2015 UFPA – Clínica Cirúrgica – 2015

16. Um paciente de 68 anos, tabagista e etilista desde a 19. Paciente com neoplasia maligna de terço médio do
juventude, apresenta disfagia progressiva há cerca esôfago, sem metástases identificadas nos exames de
de dois meses e, no momento, ingere apenas ali- pré-operatório. O tipo histológico mais comum e o
mentos de consistência pastosa. Perdeu 18 kg des- procedimento cirúrgico mais indicado são:
de o início dos sintomas. Endoscopia digestiva alta a) adenocarcinoma; esofagectomia subtotal com anas-
revela tumor vegetante e infiltrante distando 22 cm tomose esofagogástrica cervical
da arcada dentária superior. Histologia revela car- b) carcinoma epidermoide; esofagectomia subtotal
cinoma escamoso do esôfago. Considerando o tra- com anastomose esofagogástrica intratorácica
tamento do caso, assinale a alternativa CORRETA: c) carcinoma indiferenciado; esofagectomia subtotal
a) se houver metástases, o melhor método endoscó- com anastomose esofagogástrica cervical
pico para paliar a disfagia nesse caso é a dilatação d) carcinoma epidermoide; esofagectomia subtotal
endoscópica com balão pneumático com anastomose esofagogástrica cervical
b) se o estadiamento resultar estágio III (TNM-AJCC), e) carcinoma epidermoide; esofagectomia total com
a neoadjuvância é desnecessária anastomose faringogástrica cervical
c) a broncoscopia não tem valor para o estadiamento
nesse caso
d) a melhor cirurgia para esse caso é a Ivor-Lewis
e) a terapia de recuperação nutricional e a imunonutri- UFS – Clínica Cirúrgica – 2015
ção pré-operatória podem reduzir o risco de fístula 20. Paciente de 57 anos, com queixa de disfagia progres-
anastomótica nesse caso siva há vários meses, associada à perda de peso. Qual
o melhor exame inicial?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) manometria esofágica
b) tomografia computadorizada de tórax
UEPI – Clínica Cirúrgica – 2015 c) endoscopia digestiva alta
17. O adenocarcinoma da junção esofagogástrica tem au- d) pHmetria de 24 horas
mentado em incidência enquanto o epidermoide tem
baixado. Esse fato é decorrente da maior incidência
de esôfago de Barrett na população em condições de
vida de melhor qualidade e diminuição das más con- AMP – Clínica Cirúrgica – 2015
dutas em hábitos alimentares, e costumes danosos ao 21. O câncer esofágico é o câncer de crescimento mais rá-
esôfago. Qual seria o provável fator de estímulo para pido nos EUA. Existem vários fatores que predispõe a
o surgimento desse adenocarcinoma? formação desta neoplasia. Em relação a esta doença,
a) ingestão de alimentos com maior quantidade de ele- análise as afirmativas abaixo.
mentos carcinogênicos na atualidade
b) o retorno de maior incidência do hábito de fumar na I. Atualmente a incidência do adenocarcinoma é
população mais jovem, por longo tempo maior que a do carcinoma espinocelular devido a
c) refluxo duodenogastroesofágico levando conteúdo maior incidência de DRGE e dieta ocidental.
biliar em pH intermediário entre 4 e 5, que propicia II. O carcinoma espinocelular surge da mucosa esca-
o efeito danoso biliar sobre a mucosa e a instabilida- mosa nativa do esôfago e é encontrada no terço supe-
de genômica local rior e médio.
d) pH alcalino em torno de 7, que faz lesão maior ao III. O principal sintoma de alarme é a disfagia, que ini-
esôfago do que o refluxo misto com pH menor cia com uma obstrução de 20% da luz esofágica.
e) refluxo extenso atingindo a laringofaringe com ma- IV. O ultrassom endoscópico é o mais crítico compo-
nifestações extraesofágicas do refluxo nente do estadiamento do câncer esofágico.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Estão CORRETAS as afirmativas?

a) I e II
b) II e III
UFPA – Clínica Cirúrgica – 2015
c) II, III e IV
18. A principal complicação cirúrgica para neoplasia ma-
d) I, II e IV
ligna do esôfago é:
e) todas estão corretas
a) sangramento da línha anastomótica
b) fístula da anastomose  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) estenose da anastomose
d) necrose de tubo gástrico
e) infecção pulmonares AMIRGS – Clínica Cirúrgica – 2015
22. Com relação aos carcinomas de esôfago, assinale a al-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ternativa INCORRETA.

139
a) em geral, mais de 50% dos pacientes se apresentam, ao c) nos leiomiomas disfagia e dor são os sintomas
diagnóstico, com doença irressecável ou metastática mais comuns
b) pulmões, ossos, fígado e glândulas suprarrenais são d) a maioria dos pólipos fibrovasculares está localizada
os locais mais frequentes de metástase hematogênica no esôfago cervical abaixo do músculo cricofaríngeo
c) a presença de dor constante sugere invasão por con- e) embora os pólipos sejam lesões benignas, alguns po-
tiguidade de estruturas vizinhas dem abrigar carcinoma
d) o cólon, como substituto esofágico, apresenta boa
mobilização, permitindo o alcance das porções mais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
altas da orofaringe
e) a confecção do tubo gástrico mantém sua nutrição
pela artéria gastroepiploica esquerda e pela artéria Hospital Naval Marcílio Dias – Clínica Cirúrgica – 2015
gástrica esquerda, além de sua própria rede vascular 26. O fator de risco mais significativo para o desenvolvi-
intramural mento de adenocarcinoma do esôfago é:
a) alcoolismo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) esôfago de Barrett
c) acalásia prolongada
FMABC – Clínica Cirúrgica – 2015 d) estenose cáustica
23. Em relação ao carcinoma esofágico podemos afirmar que: e) tabagismo
a) a terapia neoadjuvante com quimioradioterapia não
apresenta benefícios no tratamento do carcinoma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
esofágico
b) o carcinoma de células escamosas é mais frequente PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2015
no terço distal do esôfago 27. Em relação ao câncer da transição esofagogástrica,
c) a ecoendoscopia apresenta resultados semelhantes
o exame que melhor avalia a infiltração da neoplasia
à tomografia computadorizada na determinação do
(T) e o comprometimento linfonodal (N) é a:
estádio tumoral
d) nos países ocidentais têm ocorrido um aumento na a) ecografia abdominal
incidência do adenocarcinoma esofágico b) ressonância magnética
c) endoscopia digestiva alta
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) ultrassonografia endoscópica
e) tomografia computadorizada
FMABC – Clínica Cirúrgica – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
24. Paciente masculino de 60 anos foi submetido a uma
esofagectomia trans hiatal devida a um adenocarcino-
ma de esôfago distal com realização de tubo gástrico Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015
e esofagogastroanastomose cervical. Evoluiu bem nos 28. Assinale a alternativa que apresenta o MELHOR tra-
três primeiros dias de pós-operatório, mas no 4º PO, tamento para o câncer avançado de esôfago.
começou a apresentar febre, taquicardia e episódios a) cirurgia associada à neoadjuvância e adjuvância quí-
de hipotensão. Uma tomografia computadorizada do mio e radioterápicas
tórax e da região cervical mostrou um edema impor- b) cirurgia radical exclusivamente
tante da parede do tubo gástrico transplantado, sem a c) cirurgia associada apenas a neoadjuvância químio e
presença de gás, sugerindo um quadro isquêmico do radioterápicas
órgão. Qual artéria pode ser lesionada durante a re- d) quimio, rádio e imunoterapia associadas
alização de uma esofagectomia trans hiatal podendo
levar a esta complicação?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) artéria gástrica esquerda
b) artéria gastroepiploica direita
c) artéria gástrica direita Santa Casa-GO – Clínica Cirúrgica – 2015
d) artéria gastroepiploica esquerda 29. No adenocarcinoma do esôfago:
a) a presença de sintomas do refluxo gastroesofágico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA está associada a um risco 7 vezes maior desta ne-
oplasia, havendo ainda influência da duração desta
Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2015 sintomatologia (sintomas após 20 anos) e frequência
25. Sobre os tumores benignos do esôfago, assinale a al- (maior se ocorrência diária)
ternativa INCORRETA: b) existe farta documentação sobre o efeito do álcool
a) no tratamento cirúrgico do leiomioma de esôfago, as em sua etiopatogenia
lesões do segmento proximal e médio são realizadas c) o tabagismo representa um risco duas vezes maior
através de toracotomia esquerda, já as do segmento comparado ao risco da população geral
distal são removidas pelo tórax direito d) duas alternativas anteriores estão corretas
b) os tumores benignos do esôfago constituem menos
de 1% de todas as neoplasias esofágicas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

140
UEPA– Clínica Cirúrgica – 2015 UFPI – Clínica Cirúrgica – 2015

30. Sobre a patogenia do câncer de esôfago assinale a al- 34. No tratamento curativo do câncer de esôfago em vir-
ternativa CORRETA. tude dos riscos associados com a esofagectomia trans-
a) a ingesta de bebidas quentes como o Tacacá e o Chimar- torácica radical e da baixa sobrevida global dos pa-
rão não têm relação com o aparecimento da doença cientes, foi proposta uma esofagectomia trans-hiatal
b) epitélio colunar em esôfago distal tem relação direta sem toracotomia, que consiste em:
com o câncer de esôfago a) retirada apenas do segmento de esôfago com o tu-
c) a presença da proteína cMYB mRNA indica maior mor e anastomose intratorácica trans-hiatal
probabilidade de carcinoma epidermoide oculto em b) retirada apenas do segmento de esôfago com o tu-
esôfago de Barrett mor e confeccionada uma gastrostomia definitiva
d) a disseminação hematogênica da doença ocorre pre- c) independentemente do nível do tumor, ressecação
cocemente de todo o esôfago torácico, que é substituído, quan-
e) macroscopicamente os tumores de esôfago se apre- do possível, pelo estômago e realização de uma anas-
sentam como vegetantes, exofíticos e necróticos tomose com o esôfago cervical remanescente
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) independentemente do nível do tumor, ressecação
de todo o esôfago torácico, e confecção de uma gas-
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2015 trostomia definitiva
31. A maioria dos tumores malignos encontrados no esô- e) nesse tipo de cirurgia, após a esofagectomia, há con-
fago corresponde ao tipo: traindicação da utilização do cólon como substituto
a) linfoma do esôfago
b) tumor estromal
c) adenocarcinoma
d) carcinoma epidermoide
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFPR – Clínica Cirúrgica – 2015
35. Em relação aos tumores esofágicos malignos, assinale
a alternativa CORRETA.
a) a rede linfática esofágica é axial com potencial inva-
32. São fatores de risco para o carcinoma epidermoide do
são nas cadeias abdominal, torácica e cervical
esôfago e para o adenocarcinoma do esôfago, respec-
b) o adenocarcinoma é o tipo histológico mais frequente
tivamente:
c) na maioria dos casos, o tumor está localizado no
a) etilismo e divertículo esofágico
b) tabagismo e queimadura cáustica segmento torácico superior
c) acalásia e esôfago de Barrett d) dificuldade ao trânsito alimentar para sólidos so-
d) tabagismo e Tilose mente ocorre quando há acometimento de pelo me-
nos 130º da luz do órgão
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) são mais frequentes no sexo feminino
UFMA – Clínica Cirúrgica – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

33. Segundo a classificação de Siewert e Stain, o adeno-
carcinoma da junção esofagogástrica pode ser classi- UFPR – Clínica Cirúrgica – 2015
ficado em 3 tipos distintos, sendo a cirurgia a princi-
36. Paciente portador de carcinoma epidermoide, com
pal forma de tratamento. Em relação aos tumores do
três centímetros de diâmetro, localizado na porção
tipo III, assinale a melhor conduta a ser tomada:
torácica média do esôfago. O estagiamento pré-ope-
a) gastrectomia subtotal e esofagectomia subtotal, se-
ratório e pré-operatório demonstrou ausência de me-
guida de linfadenectomia abdominal D2, com mar-
tástases e de acometimento linfonodal. No entanto,
gem de segurança de 5cm para tumores de tipo his-
demonstrou invasão local da pleura adjacente ao tu-
tológico bem diferenciado e reconstrução com tubo
mor. Sobre esse quadro clínico, assinale a alternativa
gástrico remanescente
CORRETA.
b) gastrectomia total e esofagectomia distal, seguida de
a) trata-se de tumor irressecável, e o tratamento deve
linfadenectomia D2, com reconstrução esofagojeju-
nal em Y de Roux ser realizado com radioterapia somente
c) esofagogastrectomia com reconstrução colônica, segui- b) trata-se de tumor irressecável, e o tratamento deve
da de linfadenectomia do mediastino e abdominal D2 ser realizado com prótese esofágica
d) bypass cervicojejunal, com tunelização retroesternal c) o tumor é ressecável, porém a cirurgia realizada deve
e reconstrução colônica e quimioterapia sistêmica ser paliativa
com fluoracil e cisplatina, por se tratar de doença d) o tumor é ressecável, e a primeira alternativa para
avançada reconstrução do trânsito é a utilização do cólon
e) quimioterapia sistêmica com fluoracil e cisplatina e e) o tumor é ressecável, e pode-se utilizar a técnica de
jejunostomia para nutrição Akiyama (três acessos cirúrgicos)

141
UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015 PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2014

37. Paciente de 60 anos, masculino, etilista e tabagista de 39. Em relação às neoplasias epiteliais glandulares da
longa data com queixa de disfagia rapidamente pro- junção esôfagogástrica (JEG), são feitas as seguintes
gressiva e perda ponderal de 8 quilos nos últimos me- assertivas:
ses com rouquidão persistente, Submetido ao exame
contrastado abaixo: I. O tipo I está relacionado diretamente com o epitélio
de Barrett.
II. O tipo II é lesão que infiltra a JEG de baixo
para cima.
III. O tipo III é lesão que se situa no epitélio de
transição.
Está/estão correta(s) a(s) afirmativa(s):

a) I, apenas
b) II, apenas
c) I e III, apenas
d) II e III, apenas
e) I, II e III
SURCE – Clínica Cirúrgica – 2014

40. Paciente, 70 anos, ex-fumante e alcoólatra, portador
de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), é
submetido à endoscopia digestiva alta e os achados
endoscópicos e histopatológicos são compatíveis com
carcinoma epidermoide do terço médio do esôfago.
Dentre os exames complementares que foram solici-
tados para o estadiamento não foi evidenciada doen-
ça à distância e a ecoendoscopia mostrou crescimento
do tumor até a terceira camada ultrassonográfica (fi-
Indicar a alternativa que indica respectivamente o gura). Que estrutura anatômica delimita esta terceira
diagnóstico mais provável e o tratamento correto: camada da ultrassonografia endoscópica e qual a me-
a) adenocarcinoma de esôfago e esofagectomia lhor opção terapêutica para este caso?
b) carcinoma espinocelular e esofagectomia
c) adenocarcinoma de esôfago e gastrostomia
d) carcinoma espinocelular de esôfago e prótese endos-
cópica
e) adenocarcinoma de esôfago e jejunostomia
UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015

38. O adenocarcinoma e o carcinoma epidermoide são res-
ponsáveis por aproximadamente 95% dos casos de neo- a) muscular da mucosa e ressecção endoscópica
plasia maligna do esôfago. Nas últimas décadas nos pa- b) submucosa e ressecção endoscópica
íses desenvolvidos, observa-se uma predominância do c) muscular própria e esofagectomia
adenocarcinoma. Assinale a alternativa que apresenta as d) adventícia e radioquimioterapia
associações mais encontradas no adenocarcinoma:
a) obesidade, tabagismo e consumo de álcool  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) mulher, consumo de álcool e doença do refluxo gas-
troesofágico
ICC-CE – Clínica Cirúrgica – 2014
c) homem, tabagismo e esôfago de Barrett
41. Homem, 70 anos, apresenta quadro de disfagia progres-
d) mulher, tabagismo e consumo de álcool
e) consumo de álcool, tabagismo e associação com HPV siva de sólidos para líquidos e perda ponderal impor-
tante nos últimos 4 meses. Realizou EDA que demons-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA trou uma lesão vegetante ulcerada e friável localizada

142
em terço médio do esôfago. A análise histopatológica da AMP – Clínica Cirúrgica – 2013

biópsia endoscópica confirmou o diagnóstico de carci- 45. Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento
noma de esôfago. Qual dos seguintes exames fornecerá de carcinoma de esôfago assinale a alternativa incorreta:
mais dados quanto ao N e M do tumor? a) o tabagismo e o álcool aumentam o risco de carcino-
ma esofágico, principalmente quando associados
a) ultrassonografia endoscópica
b) ingestão de líquidos quentes por longos períodos é
b) tomografia de tórax considerada fator de risco para carcinoma esofágico
c) broncoscopia c) a acalásia pode ser considerada um fator de risco
d) PET- CT para adenocarcinoma esofágico
d) pacientes com Síndrome de Plummer-Vinson apre-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA sentam um risco aumentado de desenvolvimento de
cânceres de células escamosas do esôfago cervical
e) a presença de epitélio metaplásico no esôfago distal
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2014 está associado a adenocarcinoma esofágico
42. De acordo com a classificação de Siwert para tumores
da cárdia, o tipo II é aquele que se localiza:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) 2 cm acima e 2 cm abaixo da junção esofagogástrica
b) 1 cm acima e 2 cm abaixo da junção esofagogástrica Hospital da Cruz Vermelha-PR – 2013
c) 5 cm acima e 3 cm abaixo da junção esofagogástrica 46. Sobre o câncer de esôfago é incorreto afirmar:
d) 3 cm acima e 5 cm abaixo da junção esofagogástrica a) podem ter origem epitelial (carcinomas), mesenqui-
mal (sarcomas) ou mistos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) o tipo histológico mais frequente é o carcinoma epi-
dermoide
c) a chamada plateleira de Blummer ocorre quando
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2014 acontecem metástases pélvicas do câncer esofágico
43. Os doentes portadores de tumores da transição esofago- d) o método preferencial de diagnóstico é a endoscopia
gástrica catalogados como Siewert tipo I, têm o tumor: digestiva alta
a) no fundo gástrico invadindo o esôfago distal e) o estômago é a víscera preferencial para substituir o
esôfago nas ressecções por tumores dos segmentos
b) na forma de linite plástica
torácicos
c) bem localizados na transição esofagogástrica
d) no esôfago distal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

ICC-CE – 2013
47. Sobre o câncer de esôfago, é FALSO afirmar.
SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2013 a) 30% do carcinoma espinocelular do esôfago é en-
44. Homem de 50 anos, sem comorbidades refere pirose e contrado em seu terço médio
b) o aumento da incidência de adenocarcinoma do
regurgitação há 10 anos. Realizou endoscopia diges-
esôfago relaciona-se ao esôfago de Barrett e a doença
tiva que mostrou hérnia hiatal de 4 cm e Esôfago de do refluxo gastroesofágico
Barrett longo. A biópsia esofágica evidenciou epitélio c) tabagismo e etilismo são fatores de risco para carci-
colunar especializado (metaplasia intestinal) e dis- noma espinocelular do esôfago
plasia de alto grau. Sobre isso, assinale a alternativa d) a falta de serosa do esôfago tende a favorecer a ex-
CORRETA. tensão local do tumor
e) tumores que invadem submucosa apresentam por
a) está indicada esofagogastrofundoplicatura (técnica
volta de 30% de comprometimento linfonodal
de Nissen)
b) o paciente deve ser tratado, inicialmente, com inibi-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dores de bomba de prótons e procinéticos
c) a esofagectomia trans-hiatal com anastomose esofa- PUC-RS – 2013
gogástrica cervical é a melhor conduta terapêutica 48. Em relação à neoplasia maligna da transição esofago-
gástrica, são apresentadas as seguintes assertivas:
d) a mucosectomia esofágica endoscópica associada ao
I. O diagnóstico endoscópico de Barrett é fator de ris-
tratamento clínico da DRGE (Doença do Refluxo co para malignidade.
Gastroesofágico) é a conduta mais eficaz II. A lesão que invade a submucosa, mas não a ultra-
e) a esofagectomia por via toracoabdominal e anasto- passa, é considerada precoce.
mose esofagogástrica intratorácica é o procedimen- III. A histologia esperada é carcinoma epidermoide
to de menor morbimortalidade pouco diferenciado.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Qual é a alternativa CORRETA?

143
a) apenas I a) apenas o item III

b) apenas II b) apenas os itens II e III
c) apenas III c) apenas o item I
d) apenas I e II d) apenas o item II
e) I, II e III e) todos os itens
SURCE – 2013 UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2012

49. Qual das seguintes técnicas operatórias permite 53. Homem, 62 anos, com diagnóstico de adenocarci-
maior radicalidade linfonodal para tratar adequada- noma da cárdia e invasão de 5 cm do esôfago distal,
mente uma neoplasia de junção esofagogástrica, clas- sugerindo tratar-se de um tumor classificado como
sificado como Siewert I? Siewert tipo I. A conduta é:
a) cirurgia de Merendino a) esofagectomia subtotal transmediastinal por laparo-
b) esofagectomia transtorácica tomia e cervicotomia esquerda e reconstrução com
c) esofagectomia total trans-hiatal tubo gástrico
d) gastrectomia total com esofagectomia distal b) prótese de tunelização esofágica, sendo a mais utili-
e) gastrectomia proximal com esofagectomia distal zada a de Malafaia
c) prótese autoexpansiva endoscópica, pois a lesão é no
terço distal do esôfago
d) esofagectomia distal por laparotomia e reconstrução
SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2013 com anastomose esofagogástrica intratorácica
50. Assinale a resposta INCORRETA no que se refere ao
carcinoma do esôfago.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) nas últimas três décadas, ocorreu redução na inci-
dência do carcinoma de células escamosas e aumen- Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2012
to na incidência do adenocarcinoma esofágico 54. Paciente portador de lesão esofagogástrica (Siewert
b) acalásia, esofagite actínica, estenose cáustica e Esô- III – adenocarcinoma) é internado para tratamento
fago de Barrett são doenças predisponentes ao carci- cirúrgico. Após estadiamento, a lesão é classificada
noma de células escamosas do esôfago como T2N0M0. A melhor opção de tratamento é:
c) a esofagectomia com linfadenectomia é a melhor a) cirurgia de Garlock
opção de tratamento b) cirurgia de Merendino
d) a colocação endoscópica da prótese esofágica está c) cirurgia de Lewis
indicada nos tumores do esôfago com fístula tra- d) gastrectomia total
queoesofágica e) esofagogastrectomia com coloplastia via mediastinal
e) a derivação com tubo gástrico por via retroesternal posterior
é uma opção para a doença locoregional avançada
irresecável
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP-PR – 2012
55. Em pacientes portadores de esôfago de Barrett com
INCA-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013 displasia de alto grau, qual o procedimento cirúrgico
51. Um paciente com câncer de esôfago classificado como recomenado?
T1N1M0 se encontra no estágio: a) fundoplicatura parcial (270º)
a) I b) fundoplicatura total (360º)
b) IIa c) fundoplicatura de Toupet
c) IIb d) fundoplicatura de Belsey
d) III e) ressecção esofágica
AMP-PR – 2012
SES-SC – 2012
56. O termo status R foi criado para descrever o status
52. Em relação à neoplasia de esôfago, analise os itens:
após a ressecção tumoral. Qual das opções abaixo in-
I. Fatores de risco associados à neoplasia de esôfa-
dica doença macroscopicamente residual?
go são o tabagismo e o etilismo.
a) R0
II. O diagnóstico é feito através de endoscopia di-
b) R1
gestiva alta com biópsia. c) R2
III. No seu tratamento é utilizada a cirurgia, a radio- d) R3
terapia e quimioterapia. e) R4
Está(ão) correto(s):  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

144
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012 UFSC – 2012

57. Paciente com diagnóstico de adenocarcinoma de 61. Paciente masculino, 55 anos de idade, em muito bom
junção esofagogástrica (JEG), 3 cm acima da JEG, estado geral, diagnosticado com carcinoma de cárdia
T3N1M0 (estádio III), submetido à quimioterapia e (classificado como Siewert tipo I), sem evidência de
radioterapia neoadjuvantes, com indicação cirúrgica. metástases e julgado ressecável.
Qual é a melhor conduta? Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta
a) esofagectomia distal e gastrectomia parcial, sem lin- para o caso acima.
fadenectomia a) laparotomia com ressecção do esôfago distal e estô-
b) esofagectomia distal com coloplasia e linfadenectomia mago proximal
c) esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal b) laparotomia com esofagectomia distal e gastrecto-
ampliada e linfadenectomia mia total
d) esofagectomia total com linfadenectomia em três c) toracotomia com esofagectomia subtotal e anasto-
campos e esofagogastroanastomose cervical mose esofagogástrica cervical
d) laparotomia com gastrectomia total e esofagectomia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA subtotal por via trans-hiatal
e) quimioterapia neoadjuvante e radioterapia adjuvante
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
58. Paciente do sexo masculino, 60 anos, com endoscopia
digestiva alta seguida de biópsia revelando carcinoma
espinocelular em terço médio do esôfago. A ultras- Hospital Albert Einstein – 2012
sonografia endoscópica do tumor sugere uma lesão 62. Exame mais completo para estadiamento clínico em
Sm2. O restante da propedêutica para estadiamento pacientes com carcinoma espinocelular de esôfago:
não revelam outras alterações. Qual a conduta mais a) ultrassonografia endoscópica
adequada, objetivando a cura deste paciente? b) PET-CT
a) cirurgia de Merendino modificada c) ressonância magnética de tórax
b) esofagectomia radical com linfadenectomia d) tomografia computadorizada de tórax e abdome
c) radioterapia e quimioterapia exclusivas e) endoscopia digestiva alta com lugol
d) ressecção endoscópica da mucosa, sem linfadenectomia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – 2012
63. Em relação ao carcinoma de esôfago, as localizações
Santa Casa-BH – 2012 mais frequentes são:
59. Na classificação de Siewert para tumores da junção a) esôfago cervical e cárdia
esôfagogástrica (JEG), um tumor localizado 1 cm b) esôfago cervical e 1/3 superior do esôfago torácico
abaixo da linha da JEG seria classificado como : c) 1/3 médio do esôfago torácico e esôfago cervical
a) tipo I d) cárdia, 1/3 médio e 1/3 inferior do esôfago torácico
b) tipo II e) 1/3 superior do esôfago torácico e cárdia
c) tipo III
d) tipo IV  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

64. Paciente de 21 anos, sexo masculino, procura assistên-
UFG-GO – 2012 cia médica queixando-se de disfagia e regurgitação há
60. Em paciente com diagnóstico de câncer de esôfago aproximadamente 6 meses, tendo perdido 8 kg nesse
médio, a esofagectomia, quando possível, deve ser período. O esofagograma revela um esôfago dilatado
acompanhada de: (4 cm), com dificuldade de esvaziamento do contraste
a) dissecção de linfonodos torácicos bilateralmente, pois para o estômago, endoscopia sem evidências de obs-
a disseminação ocorre preferencialmente nesta região trução neoplásica e a manometria esofagiana mostra
e a cirurgia ampla piora o prognóstico alterações importantes de contratilidade com pressão
b) dissecção ganglionar cervical, torácica e abdominal, do esfíncter esofagiano inferior normal. Qual a me-
pois a disseminação pode ocorrer em qualquer direção lhor conduta para este caso?
c) dissecção ganglionar ao redor da lesão, pois a disse- a) operação de Heller laparoscópica
minação se dá a distância b) operação de Thal Hatafuku
d) dissecção ganglionar, quando o tamanho da lesão c) dilatação pneumática endoscópica
for menor que 2 cm d) esofagectomia

145
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011 Ultrassonografia endoscópica: tumor invadindo até a

65. O câncer do esôfago é hoje a sexta causa mais comum submucosa, sem gânglios periesofagianos ou celíacos
de neoplasia maligna do mundo. Quanto à sua etio- suspeitos. TC de tórax e abdome sem evidências de
patogenia, assinale a alternativa ERRADA: metástases. A conduta adequada é:
a) o carcinoma espinocelular tem como principais fa- a) esofagectomia subtotal
tores de risco o tabagismo e o alcoolismo b) quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes + esofa-
b) o aumento da incidência do adenocarcinoma está gectomia
fortemente correlacionado com o refluxo com me- c) esofagectomia + quimioterapia e radioterapia adjuvantes
taplasia de Barrett d) quimioterapia e radioterapia
c) fatores dietéticos, principalmente dieta pobre em gor-
dura e ingestão por longa data de alimentos e bebidas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
quentes também são considerados fatores carcinogê-
nicos para o câncer de esôfago
d) acalásia, queimaduras cáusticas e síndrome de Plum- UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2011
mer-Vinson são consideradas condições predispo- 70. Homem, 68 anos, obeso, com doença do refluxo gas-
nentes para o desenvolvimento do câncer de esôfago troesofageano de longa data queixa-se de disfagia
progressiva há 6 meses e emagrecimento:

66. Faz parte do estadiamento para casos de câncer loca-
lizado no 1/3 inferior do esôfago, EXCETO:
a) endoscopia digestiva alta
b) broncoscopia
c) TC de tórax
d) TC de abdome

67. O termo R foi primeiramente descrito por Hermane-
ck em 1994 e é usado para descrever o status tumoral
após a ressecção. Deste modo, a presença de doença O diagnóstico provável é:
macroscópica residual deve ser descrita como: a) carcinoma epidermoide de 1/3 inferior de esôfago
a) R0 b) estenose péptica de esôfago
b) R1 c) acalásia da cárdia
c) R2 d) adenocarcinoma de 1/3 distal do esôfago
d) R3
PUC-PR – 2011
SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2011 71. Para o paciente com adenocarcinoma da cárdia, o tra-
68. Um homem de 60 anos tem diagnóstico de adenocar- tamento indicado é:
cinoma de junção esofagogástrica, tipo I (associado a) esofagogastrectomia mais esplenectomia com esofa-
a esôfago de Barrett). Estadiamento pela ultrassono-
gogastrostomia intratorácica
grafia endoscópica: T3N1M0. Após neoadjuvância
com epirrubicina, cisplatina e 5-fluoracil, o paciente b) gastrectomia total com esplenectomia
deverá ser operado. Melhor conduta: c) gastrectomia total
a) esofagectomia com linfadenectomia de três campos d) quimioterapia com doxorrubicina
b) esofagectomia com linfadenectomia de dois campos e) quimioterapia por longo prazo com cielofosfamida
c) esofagogastrectomia com coloplastia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) gastrectomia total com esofagectomia distal
e) cirurgia de Merendino modificada, com linfadenec-
tomia UFMS – 2011
72. Em relação às neoplasias esofagianas, assinale a alter-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA nativa INCORRETA.
a) tabagismo e consumo de álcool estão relacionados
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2011 ao desenvolvimento de câncer de esôfago espinoce-
69. Mulher, 65 anos, tabagista, com história de doença lular, enquanto que a doença de refluxo gastroesofa-
péptica, fez endoscopia digestiva alta (EDA) que re- giano e esôfago de Barrett estão mais relacionados
velou lesão elevada, irregular, de cerca de 3 cm de ex- ao adenocarcinoma de esôfago
tensão em 1/3 médio de esôfago e cicatriz de úlcera b) a invasão tumoral do câncer de esôfago vista à bron-
duodenal. Biópsia da lesão: carcinoma epidermoide. coscopia contraindica a ressecção cirúrgica

146
c) a acurácia da ecoendoscopia e tomografia computa- SES-PE – 2011

dorizada é semelhante na avaliação da invasão local 76. Uma mulher de 56 anos com o diagnóstico de carcino-
do câncer de esôfago ma de células escamosas do esôfago médio está rece-
d) displasia de alto grau em pacientes com esôfago de bendo radiação e quimioterapia. A tomografia compu-
Barrett, deve ser tratada por esofagectomia tadorizada do abdome revela metástases hepáticas. A
e) o uso de endopróteses e redução da massa tumoral paciente apresenta disfagia progressiva e tosse durante
por laser são opções válidas no tratamento paliativo as refeições e ao deitar. Assinale a melhor conduta.
do câncer de esôfago a) esofagectomia com interposição de cólon
b) gastrostomia endoscópica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) radioterapia e quimioterapia
d) fotoablação com laser Nd:YAG
UFPE – Clínica Cirúrgica – 2011 e) colocação de prótese por via endoscópica
73. A maioria dos portadores de esôfago de Barrett não
desenvolvem câncer esofágico. O risco de progressão  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
para adenocarcinoma é de aproximadamente 0,5%,
por ano, nos pacientes sem displasia na primeira bi-
ópsia de avaliação. Diante disso, qual a conduta que UFMS – 2011
se deve seguir na doença do refluxo gastroesofágico? 77. Em relação às doenças do esôfago, assinale a alterna-
a) os pacientes devem ser tratados cirurgicamente para tiva INCORRETA.
evitar o carcinoma de células escamosas do esôfago a) o tratamento do câncer do esôfago que pode levar à
associado ao refluxo gastroesofágico e a metaplasia cura é, eminentemente, cirúrgico, embora isso seja
do esôfago de Barrett possível (a cura) em uma minoria dos casos
b) a ultrassonografia endoscópica é utilizada para apoiar b) 90% dos tumores de esôfago são carcinomas espino-
a indicação de procedimentos de menor porte celulares
c) a indicação de esofagectomia está correta sempre c) o câncer de esôfago pode invadir e fistulizar para a
que for encontrada displasia de alto grau na mucosa via aérea principal, situação em que se realiza apenas
esofágica banhada pelo suco gástrico tratamento paliativo. Assim, uma das melhores op-
d) lesões limitadas à mucosa e submucosa do esôfago ções de tratamento é o uso de endopróteses
devem ser sempre tratadas por via endoscópica d) a abordagem cirúrgica por três campos (esôfago, tó-
rax e abdome), embora apresente melhores resulta-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dos no que diz respeito à linfadenectomia, aumenta,
sobremaneira, a morbidade
SES-CE – 2011 e) ingestão de bebidas quentes e tabagismo são fatores
74. Com relação às doenças benignas do esôfago, assinale etiológicos do câncer de esôfago
a alternativa correta:
a) a síndrome de Plummer-Vinson ocorre em mulhe-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
res com anemia megalobástica
b) nessa síndrome surgem membranas esofágicas infe-
UFC – 2011
riores que causam disfagias
78. Homem de 68 anos com quadro de disfagia progressi-
c) os divertículos parabrônquicos (de Zenker) acome-
va há 3 meses, atualmente apresenta dificuldade para
tem a porção média do esôfago
deglutir líquidos e acessos de tosse à deglutição com
d) a complicação mais séria do divertículo de Zenker é
expectoração amarelada e restos alimentares. A TC
a aspiração
abdominal mostra neoplasia de 1/3 médio de esôfa-
e) a acalásia é uma doença pré-maligna e nessa situa-
ção o tumor surge tardiamente e acomete o 1/3 infe- go, sem plano de clivagem com estruturas adjacentes,
rior do esôfago derrame pleural e pneumonia de base direita. Qual o
melhor tratamento para este paciente?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) radioterapia e quimioterapia exclusiva
b) esofagectomia
c) tubo gástrico retroesternal
SES-CE – 2011 d) prótese autoexpansível
75. Sobre câncer de esôfago, marque a alternativa correta: e) gastrostomia
a) o tumor mais comum é o adenocarcinoma
b) o câncer do esôfago acomete mais homens na pro-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
porção de 3:1
c) a ausência de uma camada serosa favorece a disse-
minação do tumor SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2010
d) os carcinomas de células escamosas sugem mais fre- 79. Um homem de 62 anos, com queixa de disfagia, faz
quentemente no 1/3 distal enquanto os adenocarci- endoscopia digestiva alta que revela um tumor no
nomas no 1/3 médio terço médio do esôfago. A biópsia mostra tratar-se de
e) o esôfago de Barrett é doença pré-maligna e dá ori- carcinoma de células escamosas e o ultrassom endos-
gem aos carcinomas de células escamosas cópico sugere uma lesão Sm2 ou Sm3. Não são acha-
das lesões adicionais por outros métodos de imagem.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Conduta mais apropriada, com intenção curativa:

147
a) operação de Merendino modificada INCA – Anestesiologia-Patologia-Radiologia – 2009

b) esofagectomia radical 83. Você acompanha Severino, de 42 anos, tabagista e ex-
c) ablação local com terapia fotodinâmica -etilista, que iniciou quadro há três meses com disfa-
d) ressecção endoscópica da mucosa gia progressiva para sólidos, dor em queimação retro-
e) radioterapia com quimioterapia sensibilizante ex- esternal e emagrecimento de 6 kg neste período. Na
clusiva classificação TNM o tumor invade a submucosa sem
ultrapassá-la, há comprometimento de dois linfono-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dos regionais, sem metástases a distância. O estágio
da classificação TNM de Severino é:
a) IVA
UFES – Clínica Cirúrgica – 2010 b) III
80. Paciente iniciou quadro de disfagia progressiva com c) IIB
oito meses de evolução, associada a emagrecimento d) IIA
de 8 kg no mesmo período. Foi submetido a uma en-
doscopia digestiva alta que evidenciou lesão vegetan-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
te, que foi biopsiada. O estudo histopatológico reve-
lou Adenocarcinoma moderadamente diferenciado. FESP – Clínica Cirúrgica – 2009
Com base nestes dados, é incorreto afirmar. 84. A grande densidade e interconexão da rede linfática
a) trata-se provavelmente de paciente do sexo masculi- submucosa do esôfago está associada à maior disse-
no e de cor branca minação longitudinal dos tumores deste órgão. Esta
b) apresenta como provável causa a ingesta excessiva característica anatômica é menos proeminente no
de álcool e tabaco segmento do esôfago denominado:
c) corresponde provavelmente a tumor de terço infe- a) cervical
rior do esôfago b) abdominal
d) pode surgir não só da degeneração maligna do epi- c) torácico médio
télio colunar metaplásico, mas também a partir de d) torácico superior
glândulas submucosas
e) esse padrão de tumor tem aumentado muito nos
tempos atuais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA IJF – 2009
85. São características do carcinoma espinocelular de
esôfago, EXCETO:
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2010 a) é o tumor mais frequente de esôfago no mundo
81. Homem obeso, com doença do refluxo gastroesofa- b) é encontrado, principalmente, na mucosa do terço
geano e uso crônico de omeprazol, queixa-se de dis- médio do esôfago
fagia. A endoscopia digestiva alta demonstra lesão c) a grande maioria dos pacientes portadores deste tipo
infiltrante e ulcerada de terço inferior do esôfago. O de tumor apresenta como sintoma principal a disfagia
diagnóstico mais provável é: d) esse tumor surge a partir de glândulas superficiais e
a) carcinoma epidermoide profundas da mucosa esofágica
b) esofagite grau IV  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) adenocarcinoma
d) mioblastoma de células granulares
USP-RP – 2009
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 86. Homem, 54 anos de idade, etilista e tabagista, apre-
senta, há 4 meses, disfagia progressiva. O índice de
SUS-SP – 2010 massa corporal na admissão era de 16 kg/m². O esofa-
82. Um homem de 62 anos, com queixa de disfagia, faz gograma consta da figura A e o produto do tratamen-
endoscopia digestiva alta que revela um tumor no to cirúrgico da figura B.
terço médio do esôfago. A biópsia mostra tratar-se de
carcinoma de células escamosas e o ultrassom endos-
cópico sugere uma lesão Sm2 ou Sm3. Não são acha-
das lesões adicionais por outros métodos de imagem.
Conduta mais apropriada, com intenção curativa:
a) ablação local com terapia fotodinâmica
b) ressecção endoscópica da mucosa
c) radioterapia com quimioterapia sensibilizante ex-
clusiva
d) operação de Merendino modificada
e) esofagectomia radical

148
Com essas informações, o diagnóstico provável e o a) tomografia computadorizada

tratamento realizado são: b) radiografia contrastada
c) ultrassonografia endoscópica
d) tomografia por emissão de prótons
Diagnóstico Tratamento
e) toracoscopia
Adenocarcinoma do Esofagectomia subtotal e
a)
esôfago torácico gastrectomia polar  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Carcinoma espinocelu- Esofagectomia subtotal e
b)
lar do esôfago gastrectomia polar
PUC-RS – 2009
Estenose com ulceração 91. Em relação ao carcinoma epidermoide de esôfago,
c) Esofagectomia subtotal
péptica do esôfago são apresentadas as afirmativas abaixo.
Esôfago de Barrett com Esofagectomia subtotal e I. Neoplasias prévias de trato respiratório e diges-
d)
ulceração péptica gastrectomia parcial tivo são fatores de risco para este tipo de câncer.
II. A presença de doenças esofágicas preexistentes,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA como acalásia e estenose cáustica, aumenta o ris-
co desta neoplasia.
III. Os pacientes com diagnóstico de esôfago de Bar-
USP-RP – 2009 rett devem ser acompanhados sistematicamente
87. Paciente submetido à esofagectomia há dez dias. pelo risco aumentado para esta neoplasia.
Queixava-se de dispneia e rigidez torácica. Radiogra-
fia do tórax revelou derrame pleural extenso. Subme- Qual é a alternativa correta?
tido à drenagem torácica com a obtenção de líquido a) apenas I
de aspecto leitoso. A conduta inicial é: b) apenas II
a) cirurgia imediata para reparar o ducto torácico c) apenas III
b) cirurgia imediata para ligar o ducto torácico d) apenas I e II
c) drenagem torácica e dieta pobre em gordura e) I, II e III
d) observação e dieta pobre em gordura  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFPR – 2008
92. O exame diagnóstico mais importante em um pacien-
SES-DF – Gastroenterologia – 2009 te com suspeita de carcinoma de esôfago é:
88. Paciente de 70 anos, masculino, relata disfagia pro- a) raio X contrastado do esôfago
gressiva para sólidos. Nega pirose, regurgitação ou b) esofagoscopia
odinofagia. Fuma um maço de cigarros ao dia e bebe c) tomografia computadorizada de tórax
diariamente 3 doses de destilado. A hipótese diagnós- d) tomografia computadorizada do abdome superior
tica provável para seu sintoma mórbido é: e) estudo da motilidade esofágica
a) esôfago em quebra-nozes  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) esofagite de refluxo
c) síndrome de Plummer-Vinson
d) neoplasia de esôfago UFRN – 2008
e) acalásia do esôfago 93. Ocorrendo carcinoma epidermoide de terço médio de
esôfago com invasão do brônquio fonte esquerdo, a es-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA colha terapêutica com melhores resultados paliativos é:
a) ressecção cirúrgica com acesso por toracotomia
b) ressecção cirúrgica com acesso toracoscópico
UFPR – 2009 c) radioterapia
89. O carcinoma esofágico caracteriza-se por: d) intubação esofágica com próteses metálicas autoex-
a) disfagia precoce pansivas
b) perda de peso precoce
c) hemorragia digestiva alta precoce
d) hemorragia digestiva baixa precoce
e) diagnostico da tardio FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
94. Na epidemiologia de neoplasia epidermoide de esôfago,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA as duas condições mais frequentemente associadas são:
a) tabagismo grave e alcoolismo
b) cáries dentárias e síndrome metabólica grave
UNISA – 2009
c) diabetes mellitus tipo 2 e ingestão de nitrosaminas
90. O exame com maior acurácia para a avaliação da pro- d) operação esofagiana prévia e refluxo duodenogástrico
fundidade de invasão do carcinoma de esôfago na pa-
rede de órgão é a:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

149
FESP – Clínica Cirúrgica – 2008 UFPE – 2006

95. Pela classificação TNM, um carcinoma esofagiano 99. Assinale a alternativa que não representa fator de ris-
que se estende até a camada muscular própria, com co para o desenvolvimento do câncer de esôfago.
metástases para linfonodos regionais e para linfono- a) tabaco
dos do tronco celíaco, é classificado como: b) deficiências vitamínicas
a) T3N2M4 c) esofagite cáustica
b) T2N1M1a d) abuso de metafetamina
c) T4N3M3b
d) T1N2aM1
USP – 2004
100. Paciente com 80 anos alcoolista e tabagista há 50
HSPM – Clínica Cirúrgica – 2007 anos, hipertenso, diabético, portador de DPOC, sem
96. Paciente de 60 anos, masculino, emagrecido, com dis- história prévia de disfagia é submetido à endoscopia
fagia progressiva há 5 meses. Diagnóstico endoscópi- digestiva alta que revelou lesão de 3 mm de diâmetro
co de carcinoma espinocelular de esôfago a 29 cm da de 35 cm da arcada dental superior. O estudo anato-
arcada dentária superior. No estadiamento com CT mopatológico dos fragmentos biopsiados mostrou
tórax e ecoendoscopia, estadio T2N0M0. Risco cirúr- carcinoma espinocelular, restrito à camada epitelial.
gico ASA II, albumina de 3,5 mg/dL. Com intuito de A conduta terapêutica é realizar:
evitar recidiva precoce e obter uma razoável probabi- a) ressecção da lesão por endoscopia
lidade de sobrevida em cinco anos, a melhor alterna- b) esofagectomia com linfadenectomia em 3 campos
tiva técnica é: c) esofagectomia com gastrectomia total
a) esofagectomia subtotal trans-hiatal videoassistida d) gastrectomia total com linfadenectomia a D2
b) esofagectomia subtotal por toracotomia direita e) gastrectomia sem linfadenectomia
c) esofagectomia trans-hiatal por laparoscopia
d) ressecção endoscópica da lesão e quimioterapia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) radioterapia pré-operatória e colocação de prótese
para melhora temporária da ingesta alimentar
USP-RP – 2004
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 101. Homem de 45 anos de idade apresenta disfagia pro-
gressiva de sólidos para líquidos há 4 meses, associa-
da a emagrecimento e pneumonias de repetição. A
IMPARH – R3 e Cirurgia Plástica – 2007 endoscopia digestiva alta e o esofagograma revelam
97. Com relação ao diagnóstico e tratamento do câncer lesão tumoral obstrutiva a 35 cm da arcada dentária
esofágico, assinale a opção ERRADA: superior, em uma extensão de 6 cm e fístula esôfago-
a) a broncoscopia é desnecessária, como método de es- traqueal. A MELHOR conduta é:
tadiamento, para os casos de tumores classificados a) introdução de prótese esofágica
como Siewert tipo II b) nutrição parenteral total
b) nos pacientes onde se detecta invasão franca da traqueia, c) gastrostomia para alimentação
o tratamento cirúrgico está contraindicado, devendo os d) esofagectomia e esofagocologastroplastia
pacientes ser encaminhados para radio e quimioterapia e) quimioterapia e radioterapia concomitantes
c) em pacientes portadores de tumores do terço médio,
com doença locorregional avançada e razoável con-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dição clínica (nenhuma comorbidade que contrain-
dique o procedimento) uma boa opção terapêutica é USP-RP – 2004
a operação de Postlethwait 102. O exame radiológico contrastado do carcinoma epi-
d) nos casos de tumores localmente avançados, piores dermoide de terço médio do esôfago torácico NÃO
condições clínicas e doença sistêmica a tunelização apresenta uma das seguintes características:
esofágica com prótese autoexpansiva de colocação en- a) diminuição da luz
doscópica deve ser a opção terapêutica recomendada b) irregularidades de contornos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) falha de enchimento
d) imagem de adição
e) dilatação acima do tumor
IPSEMG – 2006
98. Considerando-se o diagnóstico de tumores do esôfa-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
go, é incorreto afirmar que:
a) a resposta patológica completa ocorre em cerca de USP-RP – 2004
25% dos pacientes submetidos a radioterapia e qui 103. Homem de 56 anos de idade foi encaminhado para
mioterapia um Hospital Terciário com quadro de fraqueza, ane-
b) o adenocarcinoma ocorre mais comumente no mia e perda de peso, iniciado há 20 meses, agravado
terço distal com disfagia baixa nas últimas 3 semanas. Durante
c) o padrão de crescimento mais frequente desses tu- o início dos sintomas, recebeu sulfato ferroso e po-
mores é o infiltrativo livitamínicos na Unidade Básica de Saúde e algumas
d) os tumores de esôfago podem infiltrar a submucosa transfusões de sangue em um hospital de média com-
além das margens macroscópicas plexidade. Na discussão do caso algumas considera-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ções podem ser feitas:

150
I. A investigação na Unidade Básica de Saúde deveria FESP – 2002

ter sido feita, inicialmente, mediante hemograma e 107. Na doença do refluxo gastroesofágico, com segmento
pesquisa de sangue oculto nas fezes. de esôfago de Barrett maior que 3 cm, displasia em
II. O diagnóstico etiológico poderia ter sido feito me- alto grau, visto por endoscopia digestiva alta, a con-
diante endoscopia digestiva alta. duta indicada é:
III. A anemia, provavelmente, é secundária a adeno- a) repetir endoscopia em 1 ano
carcinoma do antro gástrico. b) repetir endoscopia em 6 meses
IV. A operação envolvendo a ressecção do esôfago c) esofagectomia do segmento de Barrett
abdominal e todo estômago é uma das possibilidades d) tratamento clínico com inibidores de bomba de prótons
terapêuticas.
V. A anemia pode ser tratada por meio da aplicação  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mensal de vitamina B12 intramuscular.
VI. A prevalência destes casos, no Brasil, justifica a IAMSPE – 2002
indicação bianual de endoscopia e colonoscopia em 108. Considerando-se as neoplasias esofágicas, é INCOR-
pessoas com mais de 50 anos de idade. RETO afirmar que?
a) I, II e IV a) o câncer de esôfago é mais frequente em pacientes
b) I, III e V com cânceres da cabeça e pescoço
c) II, III e V b) o epitélio colunar apresenta risco de degeneração maligna
d) II, IV e VI c) sua incidência tem sido decrescente nas últimas décadas
e) II, III e IV d) o ultrassom endoscópico é exame importante para
determinação de ressecabilidade da lesão
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) a localização em terço distal de órgão tem como te-
rapêutica preferencial a ressecção cirúrgica
104. Em casos de esôfago de Barrett com focos de adeno-
carcinoma a melhor opção terapêutica é:
IAMSPE – 2002
a) esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia cervical
109. O tumor benigno mais frequente do esôfago é:
b) gastrectomia total + esofagectomia distal
a) papiloma
c) válvula antirrefluxo por videolaparoscopia
b) hemangioma
d) operação de Thal-Hatafuku
c) leiomioma
e) tubo gástrico isoperistáltico retroesternal d) lipoma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) pólipo fibromuscular

UFPB – 2003
105. Qual o sintoma que faz parte do quadro clínico de um Secretaria Municipal de Saúde – 2001
paciente com câncer avançado de esôfago? 110. O mais frequente tumor benigno do esôfago é:
a) rouquidão a) adenoma
b) emagrecimento b) leiomioma
c) disfagia c) hamartoma
d) regurgitação d) hemangioma
e) todas estão corretas e) pólipo granulomatoso
Centro Médico de Campinas – 2003 USP – 2000

106. Em relação à neoplasia de esôfago médio: 111. A neoplasia mais frequente no terço médio do esôfago é:
a) as lesões são geralmente do epitélio colunar a) adenocarcinoma
b) as metástases linfonodais ocorrem, principalmente, b) leiomiossarcoma
em direção distal c) carcinoma de células escamosas
c) radioterapia é considerada inapropriada d) carcinoma indiferenciado
e) os resultados cirúgicos são reconhecidamente bons e) linfoma esofágico

Gabarito comentado
1. Linfonodo de Virchow é uma realidade a ser detectada nos Os adenocarcinomas da TEG constituem hoje a principal in-
tumores malignos do 1/3 inferior do esôfago. Os pacientes dicação de via transdiafragmática. Esse acesso permite ava-
com linfonodos locais ou regionais envolvidos permanecem liar as lesões da TEG e subdividi-las do ponto de vista topo-
candidatos aceitáveis para intervenção cirúrgica, mas tam- gráfico, estabelecendo assim as diretrizes cirúrgicas:
bém necessitam de quimioterapia para tratar os linfonodos Esofagectomia distal com gastrectomia total: para os tu-
envolvidos. Tumor que invade traqueia e/ou em contato com mores restritos à cárdia ou aqueles que crescem preferen-
a aorta à tomografia é tumor T4b: são tumores irressecáveis. cialmente para o estômago;
Portanto, B e C. Gabarito oficial A. Esogafectomia subtotal com gastrectomia proximal am-
pliada: para os tumores atualmente mais incidentes, que
2. Carcinoma de Esôfago M1 é contraindicação à cirurgia se estendem predominantemente para o esôfago.
curativa. VEF1 < 1L se associa a alto risco pulmonar. A reci-
diva mediastinal é o modo de recorrência mais comum (50%)
Esofagectomia subtotal com gastrectomia total: para as
lesões que se estendem para ambos os órgãos.
após a esofagectomia trans-hiatal. Linfonodos acessíveis no
pescoço, tórax inferior e abdome são removidos, mas não há Resposta c.
tentativa adicional de realizar uma linfadenectomia extensa.
A fibrobroncoscopia é fundamental particularmente para os
4. A disfagia é o sintoma mais frequente, sendo referida geral-
pacientes com tumores dos terços superior e médio do esô-
mente no mesmo nível da localização do tumor. Decorre habi-
fago torácico, e o objetivo maior é excluir invasão da árvore
tualmente do caráter obstrutivo da lesão. Surgindo geralmente
respiratória. Resposta e. quando já há comprometimento de mais de 50% da luz esofágica.
Tem por característica ser rapidamente progressiva com perda de
3. Segundo Siewert, os adenocarcinomas do esôfago são clas- peso (em mais de 70% dos casos), odinofagia e regurgitação.
sificados em 3 tipos:
I: tumores do esôfago; Em relação ao adenocarcinoma de esôfago, dois fatores de
II: tumores da região do cárdia (2 cm acima e abaixo da tran- risco devem ser ressaltados: obesidade e a DRGE, com evo-
sição esofagogástrica – TEG); lução para esôfago de Barrett. Em relação ao carcinoma es-
III: tumores subcárdicos, portanto, opção C. Enriquecen- pinocelular (epidermoide) destacamos: acalasia, álcool, taba-
do um pouco mais o comentário, uma breve abordagem de co, lesões cáusticas, síndrome de Plummer-Vinson, bebidas
como tratá-los. quentes e nitrosaminas.
152
Os tumores precoces do esôfago geralmente são assintomá- dou principalmente nos EUA e países da Europa Ocidental.
ticos. A sintomatologia ocorre quando mais de 50-60% da Nos EUA o adenocarcinoma corresponde a aproximadamen-
circunferência do esôfago estiver comprometida pelo tumor te 60% dos diagnósticos, sendo o carcinoma epidermoide
e o lúmen for menor do que 10-12 mm. Historicamente, o responsável por 35%. Este fato é decorrência do aumento da
câncer de esôfago apresenta um prognóstico ruim, devido ao obesidade e da DRGE que leva à sequência: metaplasia → dis-
diagnóstico tardio e à dificuldade técnica para uma adequada plasia adenoacarcinoma.
ressecção cirúrgica. Fases mais avançadas da doença podem A região com maior incidência é a Ásia, com taxa igual a
propiciar manifestações decorrentes do comprometimento 200/100.000 habitantes, principalmente numa área que vai do
de estruturas adjacentes como tosse com expectoração pro- norte do Irã ao norte da China, conhecida como “cinturão do
dutiva (fístula traqueoesofágica e/ou aspiração), dor torácica câncer de esôfago”, onde o CEC é mais prevalente. A incidên-
e rouquidão (invasão do nervo laríngeo recorrente) com pa- cia deste carcinoma, mesmo no cinturão, tem diminuído ou se
ralisia de pregas vocais. Resposta c. mantido constante. Elevadas também são as incidências obser-
vadas no sudeste e leste africanos, América do Sul (Brasil, Uru-
guai, Paraguai e norte da Argentina) e alguns países da Europa
Ocidental (França e Suíça). De acordo com o INCA, no Brasil o
5. O que acrescentar ao comentário desta questão? O quadro
câncer de esôfago figura entre os dez mais incidentes, sendo o 6°
clínico e a imagem no esofagograma baritado falam por si
entre os homens e o 9° entre as mulheres. O tipo mais frequen-
só: carcinoma de esôfago. O acometimento do terço médio
te no Brasil (atenção!) é o CEC responsável por 96% dos casos,
é compatível com carcinoma epidermoide. A hiperceratose
com crescimento importante na incidência de adenocarcinoma.
palmar e plantar é paraneoplasia associada ao tipo histoló-
gico epidermóide. A doença é avançada (vide comentário Os homens são mais acometidos do que as mulheres, sen-
da Questão 4) e sendo assim, a passagem de prótese endos- do o CEC mais prevalente em homens negros, enquanto o
cópica é uma possibilidade terapêutica possível para o caso. adenocarcinoma, em homens brancos e obesos. É raro em
Resposta d. adultos jovens e tem rápido aumento da incidência em idades
mais avançadas (pico entre 50-70% anos). Aproximadamente
50-60% dos CEC ocorrem no terço médio do esôfago, 33%
envolvem o esôfago distal e 10% ocorrem no esôfago pro-
6. Vários estudos epidemiológicos, incluindo estudos pros-
ximal. Olhando para a questão e raciocinando na realidade
pectivos, sugerem que a associação entre o uso de álcool e
braisleira a opção correta é A. Resposta a.
tabaco é menos consistente com o adenocarcinoma esofági-
co do que com o câncer epidermoide escamoso. Em geral, o
fumo é considerado um fator de risco moderado para o ade- 8. Os CEC são agressivos e a metástase aos linfonodos locais
nocarcinoma esofágico, enquanto o consumo de álcool não ocorre prematuramente, principalmente relacionada à presença
possui associação com o mesmo. de canais linfáticos na lâmina própria esofágica. Devido à im-
portância da metástase linfonodal no prognóstico e ao seu efeito
O carcinoma epidermoide não tem relação com esôfago de
na decisão de tratamento, o CEC precoce foi categorizado em
Barrett (EB), esta condição é fator de risco clássico para ade- seis subcategorias com base na profundidade da infiltração do
nocarcinoma. O relato do risco anual de adenocarcinoma tumor. Carcinoma intramucoso são divididos em três grupos
esofágico em pacientes com EB varia de 0,2% a 2%. (m1, m2 e m3), e carcinomas que invadem a submucosa tam-
A ingestão por longos períodos de líquidos quentes tem bém são divididos em três grupos (sm1, sm2 e sm3).
sido implicado como fator de risco para carcinoma epider- Dados do Japão sugerem que apesar de CEC precoce m1 e
moide de esôfago. m2 não possuírem metástases nos linfonodos em geral, o
Radioterapia após mastectomia aumenta moderadamente o ris- grupo m3 possui até 8% de incidência de metástase linfono-
co de câncer epidermoide esofágico nos terços superior e médio, dal, e essa incidência aumenta progressivamente enquanto o
que se inicia aproximadamente cinco anos após a exposição à tumor infiltra a submucosa, com tumores sm1, sm2 e sm3
radiação, com risco persistente ainda após 10 anos. Esse achado tendo incidência de envolvimento do linfonodo de 17%, 28%
parece ocorrer em função dos portais de radioterapia após mas- e 49% respectivamente. Da mesma maneira, a incidência de
tectomia e como este não expõem o terço inferior do esôfago, invasão vascular aumenta preogressivamente, com tumores
não há aumento de risco para o adenocarcinoma. m1 não tendo invasão, enquanto quase 90% dos tumores sm3
apresentam envolvimento vascular.
A única síndrome genética com associação comprovada a
câncer de esôfago é a Tilose (hiperceratose palmoplantar); A ressecção esofágica tem sido a técnica empregada na aborda-
trata-se de enfermidade autossômica dominante com altera- gem do câncer esofágico precoce. Um acúmulo de evidências
ção no cromossomo 17q25. Seus portadores apresentam 95% mostra que cânceres esofágicos precoces com profundidade de
de risco de câncer aos 70 anos de idade. Resposta d. invasão m1 ou m2 possuem pouco ou nenhum risco de metás-
tases para linfonodos. Nesses pacientes, a ressecção endoscó-
pica parece ser uma alternativa atrativa à cirurgia. Resposta d.
7. É preciso ter cuidado e fazer uma boa revisão antes de
elaborar as questões dos concursos de residência médica. O 9. Os resultados de um conjunto de estudos observacionais
carcinoma epidermoide ou espinocelular (CEC) já foi o tipo apoiam a associação positiva entre o aumento do índice de mas-
histológico mais prevalente, responsável por 90% dos casos sa corpórea (IMC) acima de 25 kg/m² e o risco de adenocarci-
de cânceres de esôfago no mundo. Hoje essa porporção mu- noma esofágico e possivelmente de adenocarcinoma do cárdia.

153
Estudos publicados apoiam a hipótese que a obesidade, em 11. A cirurgia está indicada com intenções curativas para pa-
particular a abdominal, contribui para a DRGE, o que pode cientes com ausência de metástases à distância, com tumor
por sua vez aumentar o risco de esôfago de Barrett (EB). Em sem evidência de invasão de estruturas adjacentes e com con-
contraste com o adenocarcinoma, o baixo IMC foi associa- dições clínicas satisfatórias para a cirurgia. Para responder esta
do ao risco aumentado de carcinoma epidermoide em um questão torna-se necessário o conhecimento do estadiamento
estudo prospectivo realizado em uma população de homens TNM-AICC, 2010 para carcinoma da junção esofagogástrica:
chineses. Em geral, o fumo é considerado fator de risco mo-
derado para o adenocarcinoma esofágico, enquanto o consu- T4: tumor invade estruturas adjacentes
mo de álcool não possui associação com o mesmo. T4a: tumor ressecável invadindo pleura, pericárdio ou diafragma
O relato do risco anual de adenocarcinoma esofágico em pa- T4b: tumor irressecável invadindo outras estruturas adjacentes,
como aorta, corpo vertebral e traqueia
cientes com EB varia de 0,2 a 2%. A taxa de incidência em
pacientes com displasia de alto grau (DAG) é quase 10 vezes
mais alta. O risco de adenocarcinoma é maior no EB de seg- Deixo documentado um breve resumo a respeito do trata-
mento longo. Resposta c. mento cirúrgico do adenocarcinoma da AJEG:
Tratamento cirúrgico do AJEG

10. Epidemiologia, história clínica típica, desfecho endoscópi-
Tipo I – Ressecção: esofagectomia subtotal + gastrectomia proxi-
co clássico: carcinoma epidermoide de esôfago. A EDA é es- mal via transtorácica. Em caso de contraindicação a toracotomia
sencial para a definição diagnóstica além de identificar peque- ou alto risco cirúrgico, a abordagem trans-hiatal a uma alternativa
nas lesões satélites, às vezes planas e não detectáveis no exame Linfadenectomia: em caso de acesso transtorácico, a linfadenecto-
contrastado. O principal emprego da TC é na identificação de mia em dois campos (abdominal e torácica) deve ser realizada. Se
doença metastática (M), onde alcança sensibilidade de até 70- a abordagem trans-hiatal for realizada, deve-se realizar, também,
80%. Na avaliação do tumor primário (T), a TC não oferece a linfadenectomia em dois campos par uma abertura do hiato dia-
resolução para identificação do nível de penetração na parede fragmático
do esôfago e assim permitir a diferenciação entre T1, T2 e T3. Tipo II – Ressecção: duas técnicas são aceitáveis, esofagectomia
subtotal + gastrectomia proximal (via transtorácica ou trans-hia-
Na TC, a parede do esôfago normal apresenta espessura de até 3 tal) ou esofagectomia distal + gastrectomia total (via abdominal).
mm. O achado de espessura ≥ do que 5 mm é considerado su- Acesso torácico esquerdo não recomendado
gestivo de processo expansivo, sendo o achado de espessamento Linfadenectomia: em caso de acesso transtorácico, a linfadenecto-
assimétrico o principal indicativo de neoplasia esofágica. mia em dois campos (abdominal e torácico) deve ser realizada. Se
a abordagem trans-hiatal for realizada, deve-se realizar, também,
No exame tomográfico são considerados suspeitos linfono- a linfadenectomia em dois campos por uma abertura do hiato dia-
dos mediastinais com seu menor eixo superior a 1,0 cm. No fragmático
entanto, pode ocorrer linfonodomegalia desta monta por Tipo III* – Ressecção segue as regras do tratamento do câncer
conta de processos inflamatórios e também linfonodos me- gástrico. Gastrectomia total e, se necessário, ressecção multiorgâ-
tastáticos com diâmetro < 1,0 cm. nica, para obter-se uma cirurgia R0. Acesso torácico esquerdo não
é recomendado
Ecoendoscopia ou ultrassonografia endoscópica (EUS) per- Linfadenectomia: similar a dissecção para o câncer gástrico (dois
mite o estudo detalhado da parede do esôfago, além dos ór- com preservação esplenopancreática)
gãos e estruturas adjacentes, como linfonodos, brônquios e
aorta. Na EUS a parede do esôfago é vista como 5 camadas de
ecogenicidade característica, o que permite a precisa identifi- * Há um consenso geral de que a gastrectomia total com a esofa-
cação do grau de penetração do tumor. gectomia abdominal associada à linfadenectomia D2 deve ser o
A quarta camada, que representa a muscular própria, é de tratamento padrão para tumores Siewert III. Resposta b.
importância capital, já que permite a diferenciação de lesões
T1-T2/T2-T3.
12. O esôfago de Barrett (presença de mucosa colunar em
A EUS permite ainda a subdivisão de T1 em T1m, com aco- esôfago distal, visível na EDA de qualquer extensão, e que à
metimento exclusivo da mucosa, e T1sm onde ocorre invasão biópsia demonstra metaplasia intestinal especializada, con-
da submucosa, com implicações na indicação de ressecção firmada pela presença de células caliciformes) aumenta o
endoscópica. A acurácia no estadiamento do tumor primá- risco para adenocarcinoma da JEG em até 40 vezes.
rio é de 63-84%. A sensibilidade e especificidade são direta-
mente proporcionais ao T, atingindo 88-100% nos tumores A incidência de câncer esofágico em pacientes que ingeriram
T4. A EUS é o exame mais sensível e específico na detecção cáusticos é de 1.000 vezes maior que a da população em geral.
de linfonodos periesofágicos, mediastinal e celíacos. Linfo- Relata-se aumento do risco relativo para câncer esofágico de 2,3
nodos maiores que 1,0 cm, arredondados, com limites bem entre fumantes com carga tabágica elevada, e 2,4 com consumo
delimitados, de ecogenicidade heterogênea e com centro hi- diário elevado de álcool, chegando a aumento do risco tão eleva-
poecoico são considerados suspeitos. do quando 25 vezes para etilista (dependendo da concentração de
A punção por agulha fina guiada pela EUS (EUS-PAAF) álcool da bebida), 10 vezes para fumantes e 20 vezes na exposição
possibilita grande aumento na acurácia em predizer envolvi- concomitante (fumo e álcool), dessa forma podemos atribuir cer-
mento nodal, atingindo sensibilidade de 98% e especificidade ca de 45% dos casos novos em homens e 11% dos casos novos em
de 100%. Resposta d. mulheres ao fumo (INCA, Tratado de Oncologia 2013).

154
As metástases à distância são mais comuns para os pulmões, pacidade de se submeter a uma ressecção cirúrgica. Os exa-
fígado, ossos e cérebro. mes pré-operatórios para avaliar o estado cardiopulmonar
No Brasil, o tipo histológico mais comum é carcinoma epi- inclusive prova de função respiratória (PFR) e um teste de
estresse cardíaco, são imperativos. Não existem contraindi-
dermoide, responsável por 96% dos casos, com crescimento
cações absolutas para a ressecção cirúrgica; entretanto, ela é
importante na incidência de adenocarcinoma. Resposta d.
reservada para aqueles em um estado de saúde razoável.
Muitos pacientes que se apresentam com câncer esofágico tem
13. Esta é uma questão de avaliação pré-operatória, tema a seu estado nutricional debilitado por algum tempo. Uma perda
ser abordado no módulo da Cirurgia Geral. Para este mode mais de 10% de peso está associada a aumento significativo
mento vamos lançar mão de um método fácil e barato para na morbidade operatória e em geral se correlaciona bem com
determinar o estado funcional cardiopulmonar para opera- a natureza avançada da doença. Pacientes que apresentam um
ção não cardíaca: a capacidade ou incapacidade do paciente nível de albumina sérica abaixo de 3,4 g/dL tem um risco au-
subir dois lances de escada. Dois lances de escada são ne- mentado de complicações cirúrgicas, incluindo deiscência anas-
cessários, porque isso demanda mais de quatro equivalentes tomótica. Em pacientes que são, por outro lado, elegíveis para
metabólicos (METs). Este é um bom preditor de mortalidade se submeter a ressecção cirúrgica, os esforços são direcionados
associada à cirurgia torácica. Em operações não cardíacas de para melhorar o estado nutricional antes da operação mediante
grande porte, a incapacidade de subir dois lances de escada é a colocação de um Stent ou sonda de jejunostomia para alimen-
um preditor independente de morbidade, embora não seja de tação. Serão necessários cuidados pré-operatórios para melho-
mortalidade perioperatória. rar o estado nutricional deste paciente. Resposta e.
Ora este paciente com CAT evidenciando obstrução de 50%
de artéria descendente anterior sem sintomas cardiovascula- 17. Relatos mais recentes explicam a fisiopatogenia do EB
res, com caminhada de 4 km cinco vezes por semana apre- como um processo que ocorre em duas etapas. Na primeira
senta baixo risco operatório: encaminhar para esofagecto- etapa há um estímulo à formação da mucosa cárdica decorren-
mia. Resposta a. te do RGE ácido. É caracterizada pela substituição da mucosa
escamosa do esôfago distal por uma mucosa colunar simples
sem células especializadas. Frequentemente está associada
14. A proporção homem: mulher para carcinoma de células
à reação inflamatória (cardite). Quanto maior a extensão do
escamosas é de 3:1, em contrapartida, a proporção para ade-
epitélio colunar, maior a chance de metaplasia intestinal: se
nocarcinoma é de 15:1 na 5ª década de vida. Discrepâncias menor que 3 cm, a chance é de 36 a 50%, e se maior ou igual
raciais são observadas. a 3 cm, 93-100%. Pacientes com EB comparados a pacientes
O adenocarcinoma é uma doença que afeta homens bran- com epitélio colunar não metaplásico apresentam sintomas de
cos, enquanto o carcinoma epidermoide afeta predominan- duração mais longa e maior exposição esofágica à bilirrubina.
temente homens afroamericanos. Na segunda etapa ocorre refluxo duodenogástrico sobre a mu-
O câncer de células escamosas é raramente observado antes cosa colunar, levando a sua intestinalização e ao surgimento
dos 30 anos, com maiores taxas de mortalidade observadas de metaplasia intestinal. Caso o estímulo de agressão persista,
em homens entre 60 e 70 anos de idade. Resposta a. esse epitelio poderá sofrer alterações displásicas, de baixo ou
alto grau, e evoluir até mesmo para um adenocarcinoma in-
vasor. A incidência de adenocarcinoma no EB é de 0,2 a 2,1%
15. Ora, ora, questão tão simples que causa estranheza. Apro- por ano para um paciente sem displasia, sendo em média de 1
ximadamente 50% a 60% dos cânceres epidermoides esca- caso para cada 100 pacientes-ano de seguimento, representan-
mosos esofágicos ocorrem no terço médio do esôfago, 33% do um risco 30 a 125 vezes maior que para a população geral.
envolvem o esôfago distal e 10% ocorrem no esôfago proxi-
A biologia molecular do EB, bem como da sequência meta-
mal. Resposta a.
plasia-displasia-carcinoma, tem sido bastante estudada, prin-
cipalmente para identificar marcadores biológicos preditivos
16. Este paciente com diagnóstico de carcinoma escamoso do de evolução da doença e resposta às diferentes terapêuticas.
esôfago com perda ponderal significativa deve ter um pré-opera- A mucosa de Barrett apresenta índices proliferativos aumen-
tório adequado com foco principalmente no estado nutricional. tados com elevação de mediadores como ciclo-oxigenase-2
(COX-2). O processo de displasia-câncer associa-se a altera-
Está bem estabelecido que a idade, comorbidades e estado ções genéticas diversas, como deleção cromossômica e mu-
nutricional afetam a capacidade de muitos pacientes de to- tação e metilação do DNA, resultando em maior expressão
lerar o tratamento para o câncer esofágico. Embora a idade de fatores de crescimento e seus receptores, bem como em
isoladamente não seja uma barreira ao tratamento, ela pode aumento da proteína p53, c-erbB2 e aneuploidias. Resposta c.
alterar a escolha da terapia na presença de doença avança-
da. Pacientes com mais de 75 anos têm um risco operatório
bastante alto e uma expectativa de vida mais curta, de modo 18. As complicações mais comuns após uma esofagectomia
que a intervenção cirúrgica agressiva raramente é indicada. são clínicas: arritmias atriais (23%), pneumonia (17%), in-
Independentemente da idade, os pacientes precisam ser cui- suficiência respiratória (12%), pneumonia aspirativa (3%),
dadosamente avaliados para condições cardíaca, pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva (1,7%), insuficiência re-
endocrinológica, hepática e renal, que podem afetar sua canal (1,1%), insuficiência hepática (0,8%); cirúrgicas: fístu-

155
las anastomóticas (3,5%), gastroparesia (3%), hemorragia 25 mm (o esôfago pode se distender em até 40 mm de diâmetro
(2,2%), fístulas não anastomóticas (2,1%), quilotórax (1,7%), em adultos normais), mas em um diâmetro abaixo de 13 mm a
necrose do tubo (0,8%), sepse abdominal (0,4%). Resposta b. disfagia está sempre presente. Portanto, apenas após a obstrução
de 50 a 75% de sua luz ocorrerá disfagia clinicamente significativa.
19. Carcinoma do terço médio do esôfago é carcinoma epi- O ultrassom endoscópico é a base da avaliação do estadia-
dermoide. O estadiamento não evidencia metástases, portan- mento de pré-tratamento do câncer esofágico. É a melhor
to, tumor ressecável. Na literatura, dois pontos de controvérsia modalidade de imagem para estadiamento de tumor, com
despontam: a abordagem cirúrgica apropriada (transtorácica uma acurácia de 85% a 90%. A quarta camada, que represen-
ta a muscular própria, é de importância capital, já que permi-
versus trans-hiatal) e a extensão da linfadenectomia. Somos
te a diferenciação de lesões T1-T2/T2-T3.
defensores da esofagectomia trans-hiatal com margens de no
mínimo 6 cm (o INCA recomenda no mínimo 10 cm de mar- A avaliação da doença nodal locarregional também é possível
gem proximal e 5 cm de margem distal). Em decorrência da com a EUS, sendo o exame mais sensível e específico na detec-
rica drenagem linfática do esôfago, 80% dos pacientes apresen- ção de linfonodos periesofágico, mediastinal e celíaco, com maior
tam linfonodos positivos no momento da cirurgia, sendo este sensibilidade na detecção de doença nodal celíaca. Resposta d.
o fator prognóstico isolado mais importante.
A ressecção em monobloco de linfonodos cervicais, medias- 22. Cerca de 50 a 60% dos pacientes com câncer de esôfago
tinais (incluindo o grupo superior), do tronco celíaco, da ar- apresentam-se com doença localmente avançada ou doença
téria hepática e da artéria esplênica (linfadenectomia em três metastática no momento do diagnóstico.
campos) tem sido citada por alguns como capaz de reduzir
Pulmões, ossos, fígado e SNC (suprarrenal em menor fre-
o risco de recidiva locorregional e minimizar erros de esta-
quência) são os locais mais frequentes de metástase hema-
diamento, através de maior amostragem nodal, em até 30% e
togênica. Nos casos de tumores localmente avançados ocor-
maior índice de ressecções R0.
rem sintomas associados à invasão de estruturas contígnas,
A víscera mais comumente utilizada para esofagoplastia é o como dor retroesternal, em decorrência de invasão de teci-
estômago, seguida do cólon e do jejuno. As vantagens do estô- dos mediastinais retroesternais.
mago em relação às outras vísceras são suprimento sanguíneo
A confecção do tubo gástrico mantém sua nutrição sanguí-
constante e confiável, dissecção e preparação relativamente
nea por meio da artéria gastroepiplóica direita e parcialmen-
fáceis e necessidade de apenas uma anastomose. Resposta d.
te pela artéria gástrica direita.
A esofagocoloplastia encontra indicações em quatro even-
20. Simples. A hipótese diagnóstica mais provável é tratar-se tualidades: paciente previamente gastrectomizado; neopla-
de câncer esofágico. A EDA é o exame inicial. sias sincrônicas, ou seja, que acometem o esôfago e o estô-
A endoscopia com retirada de fragmento tecidual para bióp- mago, simultaneamente, estômago inadequado para atingir
sia é o melhor exame para o diagnóstico de câncer esofágico. o pescoço, por razões anatômicas ou adquiridas; estenose
Durante a endoscopia, é importante documentar o seguinte: cáustica com acometimento da faringe. Resposta e.
1. Localização da lesão (com relação a distância dos incisivos);
2. Natureza da lesão (friável, firme, polipoide); 23. A abordagem neoadjuvante com quimiorradioterapia
apresenta as vantagens teóricas de diminuir o volume tumo-
3. Extensão proximal e distal da lesão; ral (downsizing), facilitando sua ressecção e até mesmo per-
4. Relação entre a lesão do músculo cricofaríngeo, JGE e cár- mitindo tratamento cirúrgico de tumores irressecáveis, além
dia gástrica; de erradicar ou controlar focos de micrometástases nodais ou
5. Distensibilidade do estômago; viscerais que ainda não tenham se manifestado no momento
da ressecção. Nos adenocarcinomas a quimiorradioterapia
Cada um destes pontos é importante no tratamento do cân- neoadjuvante é excelente opção para pacientes com tumores
cer esofágico e ajuda a orientar a terpia cirúrgica. Resposta c. malignos da JEG, particularmente tipos I e II de Siwert.
21. A incidência de adenocarcinoma da JEG nos EUA encon- Aproximadamente 50 a 60% dos cânceres epidermoides es-
tra-se em ascensão rápida desde a década de 1970. O aumento camosos esofágicos ocorrem no terço médio do esôfago, 33%
da incidência deste tumor está associado à metaplasia intesti- envolvem o esôfago distal e 10% ocorrem no esôfago proximal.
nal. O fator de risco mais importante é a DRGE e sua evolução
A ecoendoscopia é a melhor modalidade de imagem para es-
para esôfago de Barrett. O consumo excessivo de alimentos
tadiamento de tumor, com uma acurácia de 85% a 90% nas
gordurosos e defumados, obesidade, tabagismo e baixa condi-
mãos de endossonografistas experientes. Em relação à defi-
ção socioeconômica são outros fatores associados.
nição da presença de metástase linfonodal, a acurácia varia
O carcinoma espinocelular se desenvolve tipicamente pela entre 65% a 86%.
progressão de lesões precursoras pré-malignas (displasias).
A TC é normalmente a modalidade inicial de estadiamento,
Aproximadamente 50-60% dos cânceres epidermoides do
uma vez que o diagnóstico foi estabelecido pela EDA. Ape-
esôfago ocorrem no terço médio do esôfago, 33% envolvem o sar dos avanços tecnológicos da TC, as camadas constituintes
esôfago distal e 10% ocorrem no esôfago proximal. da parede esofágica não podem ser facilmente diferenciadas
A queixa clínica mais comum é disfagia progressiva. A disfagia uma das outras, o que explica a baixa acurácia (50 a 60%) da
para alimento sólido pode ocorrer em um diâmetro luminal de TC em avaliar o estádio tumoral.

156
O CEC já foi o tipo histológico mais prevalente, responsável tumor ainda é o padrão de tratamento e é realizada através de to-
por 90% dos cânceres de esôfago no mundo. Hoje essa pro- racotomia ou com assistência de vídeo ou robótica. As lesões do
porção mudou, principalmente nos EUA e países da Euro- esôfago médio e proximal são removidas pelo hemitórax direito;
pa Ocidental. Nos EUA, aproximadamente 60% dos casos é aquelas de origem distal são removidas pelo hemitórax esquerdo.
adenocarcinoma. No Brasil, o tipo mais frequente é o CEC, A morbidade é baixa, menos de 5%, e inclui lesão mucosa inad-
responsável por 96% dos casos, com crescimento importante vertida e pneumonia. A taxa de mortalidade é inferior a 2%, e o
na incidência do adenocarcinoma. Resposta d. sucesso no alívio da disfagia aproxima-se de 100%.
Muitos leiomiomas são assintomáticos, e acredita-se que
24. A esofagogastroplastia trans-hiatal com anastomose cer- muitos não sejam detectados durante a vida. A disfagia e a
vical é atualmente, o procedimento de eleição para o restabe- dor são os sintomas mais comuns e podem resultar também
lecimento do trânsito após a esofagectomia subtotal, citan- dos tumores menores. Localização e tamanho tendem a não
do-se, entre as vantagens do método, a melhor qualidade da se correlacionar com os sintomas; entretanto, tumores situa-
parede gástrica, a abundante irrigação do estômago, a menor dos entre a coluna vertebral e vias aéreas geralmente causa-
população bacteriana em relação ao cólon, a necessidade de rão disfagia, mesmo que tenham apenas 1 cm de tamanho.
fazer-se apenas uma única anastomose e a menor morbidade Pólipos fibrovasculares são tumores incomuns do esôfago e são
e mortalidade de uma ocasional fístula no pescoço, com con- vistos em homens de 60 a 70 anos de idade. A maioria (85%) está
traposição a uma fístula intratorácica ou abdominal. localizada no esôfago cervical abaixo do músculo cricofaríngeo.
Após a exteriorização abdominal do esôfago, ainda em conti- São compostos de tecido conjuntivo edematoso contendo vasos
nuidade com o estômago, com o descrito anteriormente, nas sanguíneos e tecido gorduroso. Começam como pequenos tu-
duas técnicas de esofagectomia subtotal passa-se à reconstitui- mores mucosos e aumentam ao longo do tempo; alguns podem
ção do trânsito esofagogástrico pelas etapas a seguir descritas. atingir um tamanho substancial e ter pedículos extremamente lon-
gos. O pedículo pode ser fino ou espesso e extremamente vascular.
1. Início da mobilização gástrica pela ligadura da artéria gás- A mucosa sobrejacente pode ser ulcerada por trauma e infecção.
trica esquerda, próximo à sua origem, no tronco celíaco. Embora os pólipos sejam lesões benignas, alguns podem abrigar
2. Ligadura dos vasos do omento maior, por fora da arcada carcinoma e necessitam ser cuidadosamente avaliados. Resposta a.
da artéria gastroepiploica direita, a qual obrigatoriamente
deve ser preservada.
26. Simples. O fator de risco maior para adenocarcinoma de
3. Ligadura dos vasos da curvatura maior em direção ao esôfago é EB.
cárdia, incluindo a artéria gastromental esquerda e os va-
sos gástricos curtos. Em séries de pacientes que tiveram esofagectomias porque
o exame endoscópico com biópsia revelou displasia de alto
4. Liberação da curvatura menor do estômago pela com- grau no esôfago de Barrett, por exemplo, foi descoberto que
plementação da ligadura dos vasos gástricos esquerdos, in- o câncer invasivo estava presente em 30% a 40% dos esôfagos
cluindo a secção do omento hepatogástrico e de alguns ra- ressecados. No entanto, uma revisão crítica dos estudos su-
mos mais altos da artéria gástrica direita, com o estômago gere que 13% são uma estimativa mais precisa da frequência
mantendo agora sua nutrição sanguínea por meio da artéria de câncer invasivo nesta situação.
gastroepiploica direita e parcialmente pela artéria gástrica di-
reita. Resposta b. Pesquisadores tem tentado desenvolver técnicas endoscópi-
cas para o reconhecimento de displasia e câncer precoce no
esôfago de Barrett, incluindo cromoendoscopia, endoscopia
25. Os tumores benignos do esôfago são incomuns e consti- autofluorescente, ampliação endoscópica, imagens por en-
tuem menos de 1% de todas as neoplasias esofágicas. Podem doscopia de Banda estreita, tomografia de coerência óptica,
ser encontrados na parede muscular ou na luz do esôfago e métodos de detecção de Raman e endomicroscopia confocal
são identificados como tumores sólidos, cistos ou pólipos fi- a laser. Houve alguns resultados preliminares promissores,
brovasculares. Aproximadamente 60% das lesões esofágicas mas atualmente nenhuma das técnicas tem proporcionado
benignas são leiomiomas, 20% são cistos, 5% são pólipos e informações clínicas suficientes para justificar sua aplicação
os 5% restantes são outras neoplasias. As lesões intramurais rotineira na pratica clínica.
são tumores sólidos ou cistos e são constituídos de músculo A incidência geral de desenvolvimento de câncer em pacien-
liso e tecido fibroso em proporções variáveis. Os leiomiomas tes com esôfago de Barrett é de aproximadamente 0,5% ao
são os mais comuns, enquanto os outros (p. ex., papilomas, ano. Um estudo recente sugere que os pacientes com esôfa-
fibromas, miomas, lipomas, neurofibromas, hemangiomas, go de Barrett não neoplásico desenvolvem displasia de baixo
adenomas e tumores glômicos) são raros. grau a uma taxa de 4,3% ao ano, e displasia de alto grau a
Os leiomiomas são tumores de crescimento lento com raro po- uma taxa de 0,9% ao ano. Poucos dados significativos estão
tencial maligno, que continuarão a crescer, tornando-se pro- disponíveis sobre a historia natural da displasia de baixo grau
gressivamente sintomáticos com o passar do tempo. Embora a no esôfago de Barrett, mas um estudo recente, que incluiu
observação seja aceitável em pacientes com pequenos tumores 156 pacientes com displasia de baixo grau, descobriu que eles
assintomáticos (< 2 cm) ou com outras comorbidades significati- desenvolveram câncer com uma incidência de 0,6% ao ano.
vas, a ressecção cirúrgica é defendida para maioria dos pacientes. Para os pacientes com displasia de alto grau, no entanto, o
Não existem tratamentos clínicos conhecidos para os leiomiomas risco de câncer é substancialmente maior. Uma recente revi-
esofágicos; entretanto, o imatinib (um inibidor da tirosina cina- são crítica estima que a taxa de desenvolvimento de câncer
se) é a terapia usada em outros tumores GIST podendo ter algum para pacientes com displasia de alto grau no esôfago de Bar-
benefício nos leiomiomas esofágicos. A enucleação cirúrgica do rett é de 4% a 6% ao ano. Resposta b.

157
27. O USE é o mais importante componente para avaliação e baixa curabilidade. Em pacientes com doença metastática
do estadiamento do câncer de esôfago. Na USE a parede do (estágio IV), a radioterapia e uma variedade de métodos en-
esôfago é vista como 5 camadas de ecogenicidade caracterís- doscópicos para aliviar a disfagia estão indicadas. Resposta a.
tica, o que permite a precisa identificação do grau de pene-
tração do tumor.
29. Sim. A opção A diz respeito a DRGE e esôfago de Barrett
A quarta camada, que representa a muscular própria, é de (EB). O EB é consequência da doença do refluxo gastroesofá-
importância capital, já que permite a diferenciação de lesões gico (DRGE) crônica, que danifica o epitélio escamoso do esô-
T1-T2/T2-T3. Permite ainda a subdivisão de T1 em T1m, fago e faz com que ele cicatrize por meio de um processo me-
com acomentimento exclusivo da mucosa, e T1sm onde taplásico. O EB é diagnóstico por exame endoscópico, e dois
ocorre a invasão da submucosa, com implicações na indi- critérios devem ser cumpridos. Primeiro, o endoscopista deve
cação de ressecção endoscópica. A acurácia do USE para o se certificar de que um epitélio de aparência colunar reveste o
estadiamento T correlaciona-se diretamente com estádio T. esôfago distal. Em segundo lugar, as amostras de biópsia do
Para lesões T1 US é 84% acurado e aproxima-se de 95% de epitélio de aparência colunar devem mostrar evidência de me-
precisão na estimativa de lesão T4. taplasia, que é uma alteração de um tipo de célula adulta para
A avaliação de doença nodal locorregional também é possí- outra. Praticamente todos concordam que a descoberta de um
vel com a EUS, sendo o exame mais sensível e específico na epitélio do tipo intestinal com células caliciformes é evidência
detecção de linfonodomegalia perioesofágica, mediastinal e clara de metaplasia. Os dados sugerem que o risco de câncer
celíaca. Há evidências de maior sensibilidade na detecção de no esôfago de Barrett pode variar com a extensão do revesti-
doença nodal celíaca que intratorácica. mento metaplásico (EB longo, > 3 cm é de maior risco).
Os linfonodos que são hipercoicos, arredondados e com 1 cm Em geral, o fumo é considerado um fator de risco moderado
de tamanho ou maiores, com bordas claramente demarcadas, para adenocarcinoma esofágico, enquanto o consumo de ál-
têm mais chance de serem malignos do que linfonodos que cool não possui associação com o mesmo. Portanto, alterna-
são alongados e hipercoicos com bordas fracamente demar- tivas A e C estão corretas. Resposta d.
cadas que são na maioria das vezes linfonodos reativos.
As principais limitações da EUS são os tumores estensoantes, 30. A ingestão de líquidos quentes por longo período é fator de
maiores do que 5 cm e localizados na JGE. A TC é normal- risco para carcinoma epidermoide de esôfago. Epitélio colunar
mente a modalidade inicial de estadiamento, uma vez que o com metaplasia intestinal com células caliciformes é a definição
diagnóstico foi estabelecido por endoscopia. A TC é eficaz em do EB e este é fator de risco reconhecido para adenocarcinoma
detectar metástase no fígado, pulmões e linfonodos periaórti- da JEG. Não há relação do EB com carcinoma epidermoide.
cos. A TC possui acurácia razoável na detecção de invasão de
estruturas mediastinais por tumores avançados locais e tem Os cânceres epidermoides escamosos são agressivos, e a
taxas de acurácia de até 90% na detecção de invasão aórtica, metástase aos linfonodos locais ocorre prematuramente,
traqueobrônquica e pericárdica. Apesar dos avanços na tec- principalmente relacionada à presença de canais linfáticos
nologia da TC, as camadas constituintes da parede esofágica na lâmina própria esofágica. A aparência dos cânceres
não podem ser facilmente diferenciadas umas das outras, o epidermoides escamosos esofágicos varia de uma lesão
que explica a baixa acurácia (50% a 60%) da TC em avaliar plana, relativamente simples, a lesões polipoides, ulceradas,
o estádio tumoral. A TC tem uma sensibilidade 50% a 79% exofíticas e infiltradas. Resposta b.
na detecção de acometimento dos linfonodos com especifi-
cidades relatadas de 25% a 67%. A acurácia da TC na ava- 31. Simples. O câncer epidermoide escamoso é o tipo mais
liação dos linfonodos abdominais periesofágicos é superior à comum de carcinoma de esôfago na maior parte do mundo.
detecção de adenopatia torácica. A TC (e mesmo a TC heli- A maior incidência de câncer do esôfago, com taxas acima
coidal) é insensível à detecção do acometimento dos linfono- de 100 casos por 100.000, é no “cinturão asiático do câncer
dos celíacos no câncer esofágico. Em um estudo prospectivo, esofágico”, que se estende do norte do Irã, pelas repúblicas da
valores preditivos positivos e negativos para TC helicoidal Ásia Central, até a região centro-norte da China. No Brasil, a
avaliando linfonodos celíacos foi de apenas 67% e 77%, res- quase totalidade dos cânceres do esôfago é o carcinoma epi-
pectivamente, utilizando-se como padrão-ouro a ultrasso- dermoide. Resposta d.
nografia endoscópica com aspiração por agulha fina (FNA).
Apesar de o rastreamento por ressonância magnética (RM)
poder delinear facilmente as margens do esôfago preenchidas 32. Há uma associação bem estabelecida do câncer esofágico
com a da gordura mediastinal circundante, a RM não oferece com a acalásia e o tipo histológico intimamente associado é
vantagem significativa sobre TC, mesmo com o uso de técni- o tipo epidermoide. EB é reconhecidamente o principal fa-
cas experimentais de RM endoscópica. Resposta d. tor de risco para adenocarcinoma. Tilose particularmente a
forma herdada, herança autossômica dominante com hiper-
queratose das palmas das mãos e das plantas dos pés, está
28. A escolha do tratamento para o câncer de esôfago deve associada a câncer epidermoide. Para um membro da famí-
ser guiada pela ressecabilidade do tumor e pela avaliação do lia afetado, o risco de morte estimado para câncer esofágico
risco cirúrgico. Os pacientes com doença nos estágios 0, I e varia de 40% a 92% aos 70 anos de idade. Não há relação
IIA são geralmente tratados com ressecção cirúrgica isolada. de etilismo com adenocarcinoma de esôfago. Há um risco
A ressecção endoscópica ou ablação pode ser curativa nos es- moderado para adenocarcinoma de esôfago nos indivíduos
tágios 0 e I. No câncer avançado (estágios IIB e III), ressecção tabágicos, mas o risco é dominante para carcinoma epider-
cirúrgica, radioterapia e quimioterapia em combinação estão moide. As lesões cáusticas do esôfago são fatores de risco
associadas à discreta melhora da sobrevida, alta morbidade para carcinoma epidermoide. Resposta c.

158
33. Vamos usar esta pergunta para documentar um breve re- 35. O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais
sumo do adenocarcinoma do JEG e sendo assim deixaremos frequente. No Brasil representa 96% ou mais dos casos. A
clara a resposta a esta questão. localização mais comum se faz no terço médio do esôfago
(50% a 60%), 30% envolve o esôfago distal e 10% ocorrem no
esôfago próximal. A disfagia é a queixa clínica mais comum.
Classificção de Siewert Esta só será percebida quando a luz esofágica estiver estreita-
da, variando entre 24 a 12 mm.
Tipo I Tumores onde o centro Adenocarcinoma de O câncer de esôfago é mais frequente no sexo masculino, tan-
da lesão está localiza- esôfago distal
do de 1 a 5 cm acima da
to para o tipo epidermoide (3:1), quanto para o adenocarci-
JEG, independente da noma (15:1).
invasão da JEG A extensa drenagem linfática mediastinal, que se comunica
com os vasos colaterais cervicais e abdominais, é responsá-
Tipo II Tumores que invadem Adenocarcinoma de vel pelo achado de metástase nos linfonodos mediastinais,
a JEG, onde o centro cárdia verdadeiro supraclaviculares ou do tronco celíaco em, pelo menos, 75%
da lesão está localizado
dos pacientes com carcinoma esofágico. Cânceres do esôfa-
entre 1 cm acima e 2 cm
abaixo da JEG
go cervical drenam para os linfonodos cervicais profundos,
paraesofágicos, mediastinais posteriores e traqueobrônqui-
Tipo III Tumores que invadem a Adenocarcinoma cos. Os tumores do terço inferior disseminam para os linfo-
JEG, onde o centro da le- subcárdio nodos paraesofágicos, celíacos e do hilo esplênico.
são está localizado entre
A disseminação a distância para fígado e pulmões é comum.
2 e 5 cm abaixo da JEG
Tratamento cirúrgico do AJEG

Tipo I – Ressecção: esofagectomia subtotal + gastrectomia proxi-
mal via transtorácica. Em caso de contraindicação a toracotomia
ou alto risco cirúrgico, a abordagem trans-hiatal a uma alternativa
Linfadenectomia: em caso de acesso transtorácico, a linfadenec-
tomia em dois campos (abdominal e torácica) deve ser realiza-
da. Se a abordagem trans-hiatal for realizada, deve-se realizar,
também, a linfadenectomia em dais campos par uma abertura
do hiato diafragmático
Tipo II – Ressecção: duas técnicas são aceitáveis, esofagectomia
subtotal + gastrectomia proximal (via transtorácica ou trans-
-hiatal) ou esofagectomia distal + gastrectomia total (via abdo-
minal). Acesso torácico esquerdo não recomendado
Linfadenectomia: em caso de acesso transtorácico, a linfadenec-
tomia em dois campos (abdominal e torácico) deve ser realiza-
da. Se a abordagem trans-hiatal for realizada, deve-se realizar,
também, a linfadenectomia em dois campos por uma abertura
do hiato diafragmático
Figura: Drenagem linfática e relações anatômicas do esôfago.
Tipo III – Ressecção segue as regras do tratamento do câncer
gástrico. Gastrectomia total e, se necessário, ressecção multior- Resposta a.
gânica, para obter-se uma cirurgia R0. Acesso torácico esquerdo
não é recomendado
Linfadenectomia: similar a dissecção para o câncer gástrico 36. Trata-se de T4a: tumor operável invadindo pleura, peri-
(dois com preservação esplenopancreática) cárdio ou diafragma.
Resposta b. A reconstrução do trânsito é preferível com o estômago. A
técnica de Akiyama é uma alternativa cirúrgica para o trata-
mento curativo do câncer de esôfago. A cirurgia de Akiyama
34. A ressecção trans-hiatal requer duas incisões, uma no
consiste em esofagectomia transtorácica, linfadenectomia
pescoço e outra no abdome. O estômago e o esôfago são mo- em dois campos, laparotomia e anastomose esofagogástrica
bilizados através de uma incisão abdominal na linha média cervical por via retroesternal. Resposta e.
superior, evitando uma toracotomia. A mobilização do esô-
fago é feita às cegas com manipulação manual por um hiato
ampliado. O estômago é tubularizado e passado gentilmente 37. Estamos diante de um paciente cujos contextos epide-
pelo mediastino posterior, e uma anastomose esofagogástrica miológico e clínico são compatíveis com o diagnóstico de
cervical é realizada. Linfonodos acessíveis no pescoço, tórax câncer epidermoide de esôfago. A radiografia contrastada do
inferior e abdome são removidos, mas não há tentativa adi- esôfago confirma essa impressão diagnóstica: no terço médio
cional de realizar uma linfadenectomia extensa. Resposta c. do esôfago observa-se lesão estenosante e infiltrante.

159
A presença de rouquidão persistente é compatível com invasão Tumores cujo centro esteja localizado entre 2 a 5 cm abaixo
do nervo laríngeo recorrente, portanto, paciente inoperável. da JEG são classificados como não AJEG ou tumores gástricos
As medidas paliativas incluem quimioterapia, radioterapia, verdadeiros, quando não invadem a JEG. A classificação muda
terapia fotodinâmica, terapia com laser, Stent esofágico, gas- para tipo III, quando eles invadem a JEG por progressão ho-
trostomia para alimentação ou jejunostomia e esofagecto- rizontal. Portanto, adenocarcinomas gástricos subcárdicos são
mia. Estas medidas visam tanto reduzir o ônus do tumor ou classificados como tipo III, quando estão espraiados. Resposta a.
restaurar o acesso nutricional, e devem ser consideradas em
qualquer paciente sem chance de cura ou que não suporta 40. Na EUS a parede do esôfago é vista como 5 camadas a
os rigores do tratamento para cura. A quimioterapia tratará partir da luz:
a doença sistêmica e ajudará a reduzir o ônus do tumor. En-
tretanto, em geral necessita ser dada em combinação com
mucosa
radioterapia de modo a controlar o tumor local. O PDT lâmina própria
(terapia fotodinâmica) é um tratamento paliativo alterna- submucosa
tivo que proporciona alívio da disfagia por uma média de
9,5 meses. A terapia endoscópica com laser é uma medida
muscular
paliativa que pode ser empregada. É efetiva na restauração serosa/adventícia
da permeabilidade luminal com baixa taxa de morbidade A quarta camada, que representa a muscular própria, é de
e mortalidade (< 5%). A endoscopia com dilatação e co- importância capital, já que permite a diferenciação de lesões
locação de Stent mantém permeabilidade suficiente da luz T1-T2/T2-T3. A terceira camada representa a submucosa e
para manipular saliva deglutida. O paciente é aconselhado a sendo assim, é T1sm (invasão da submucosa), comportando
uma esofagectomia antes da dilatação porque ocorre perfu- a indicação de ressecção endoscópica. Vale reforçar que as in-
ração em ate 10% das vezes. Um tubo de alimentação pode dicações para tratamento endoscópico se resumem a tumores
ainda ser necessário para restaurar o acesso nutricional. A esofágicos precoces com profundidade de invasão m1 ou m2,
sobrevida média após a colocação paliativa de um stent é de no entanto a dissecção endoscópica da submucosa está se tor-
menos de seis meses. nando popular no Japão e envolve uma ressecção mais pro-
Muitos pacientes estão interessados em opções de tratamen- funda e maior da parede esofágica. Autores nacionais conside-
to não tradicionais como ervas medicinais, acupuntura e ram que todos os tumores que invadem a camada submucosa
terapia de quelação. Algumas, como a acupuntura, podem como neste caso têm um risco substancial de metástases para
oferecer alguma paliação para a dor, enquanto outras, como linfonodos, estando a esofagectomia com linfadenectomia for-
as ervas medicinais, ajudam a combater os efeitos colaterais malmente indicada nesses casos. Gabarito oficial b.
do tratamento clínico convencional. Há pouca compreensão
científica da pletora de alternativas que estão disponíveis, e
41. A ultrassonografia endoscópica é o principal exame no
seu uso precisa ser encorajado com cautela. Resposta d.
estadiamento do câncer de esôfago com maior sensibilida-
de para avaliar a profundidade do tumor (T). A avaliação de
38. Questão igual à questão 4, comum aos dois grupos R1 e doença nodal locorregional também é possível com a EUS,
R3 CC. Assim como no carcinoma epidermoide, no adeno- sendo o exame mais sensível e específico na detecção de lin-
carcinoma de esôfago a proporção homem:mulher predomi- fonodomegalia periesofágica, mediastinal e celíaca. Há evi-
dência de maior sensibilidade na detecção de doença nodal
na, e no caso, a relação é de 15:1. Homens brancos, obesos,
celíaca que intratorácica.
com mais de 50 anos e portadores de EB longo, são os fatores
de risco mais relevantes. O tabagismo é considerado um fa- O principal emprego da TC é na identificação de doença me-
tor de risco moderado para o adenocarcinoma de esôfago, tastática (M) onde alcança sensibilidade de até 70-80% para
enquanto o consumo de álcool não possui associação com o implantes hepáticos maiores que 2,0 cm, com estimativa de
mesmo. Resposta c. falha na identificação de doença metastática de apenas 15 a
20%. A sensibilidade na identificação de lesões menores que
1,0 cm é baixa, sendo responsável por seu índice de falso-
39. O tipo I se origina do epitélio glandular esofágico ou em -negativo. A TC é considerada pouco específica para, isola-
áreas de metaplasia intestinal (esôfago de Barrett). A pre- damente, definir o status no câncer de esôfago.
sença de metaplasia de Barrett está intimamente relaciona- A PET-CT é recomendada com vistas ao estadiamento, assim
da com o desenvolvimento do adenocarcinoma da JEG. A como no planejamento terapêutico e avaliação de resposta.
prevalência do esôfago de Barrett no subtipo I é maior que Baseia-se na injeção intravenosa de radiofármaco, na maioria
nos II e III, tanto nos países ocidentais quanto orientais. dos casos molécula de glicose marcada com flúor – 18F-flu-
Os tumores do tipo II são verdadeiros AJEG, se originando ordeoxiglicose (FDG). A distribuição do radiofármaco é pro-
dá área de junção epitelial, entretanto, podem ter a mesma porcional à atividade meta-Mica (consumo de glicose caso do
origem do tipo I ou III. Alguns estudos demonstraram que FDG), podendo, assim, identificar tecidos de alto catabolismo,
as características do tipo II são mais parecidos com o tipo característica do tecido neoplásico. O seu emprego no estadia-
III, do que comprado ao tipo I, sendo assim, indicando que mento do câncer de esôfago é recente, porém vários estudos
a origem dos tipos II e III são similares. Tumores do tipo III mostraram que a PET é sensível (78-95%) na detecção do tu-
se originam da mucosa gástrica, tendo importante associação mor primário, mas não apresenta resolução para determinar o
ao H. pylori e gastrite atrófica crônica. grau de penetração (T). Na detecção de doença nodal regional,

160
a PET também não apresenta resolução satisfatória, já que a estudo anatomopatológico da peça cirúrgica. A diferenciação
captação do tumor primário impede a captação de pequenos histológica entre displasia de alto grau e câncer é difícil em bióp-
focos em linfonodos metastáticos próximos, sendo a sensibili- sias do epitélio metaplásico, exigindo um patologista experiente.
dade relatada de 28 a 45%. O principal emprego da PET é na Há três opções para o tratamento da displasia de alto grau:
detecção de doença metastática, alcançando sensibilidade de esofagectomia, seguimento endoscópico e terapia ablativa. A
74% e especificidade de 90%. Quando comparada com TC, a esofagectomia é atualmente o tratamento de escolha e dis-
PET foi capaz de detectar até 20% de metástases ocultas (falso- pensa a linfadenectomia na ausência de lesão visível na en-
-negativos do exame tomográfico), evitando, assim, a explora- doscopia. A anastomose esofagogástrica é feita preferencial-
ção cirúrgica desnecessária e suas consequências nesta parcela mente na região cervical para diminuir a reincidência de EB
de pacientes. Na evidência de doença metastática perdem o no esôfago residual. A esofagectomia com preservação vagal
valor para estadiamento tanto a EUS, quanto a PET-CT. com interposição de cólon tem sido realizada para displasia
A broncoscopia está indicada no caso de tumores localizados de alto grau, com bons resultados funcionais e menor inci-
no esôfago torácico (terço médio) acima da carina, para afas- dência de síndrome de dumping, estase gástrica e diarreia.
tar a possibilidade de invasão da árvores traqueoesofágica. Em caso de lesão visível na mucosa, a frequência de tumor
Resposta d. submucoso é elevada, e o risco de metástases linfáticas é de
60%, havendo portanto indicação de esofagectomia e linfa-
denectomia. Resposta c.
42. Fica a lembrança abaixo:
Classificção de Siewert 45. Todas as afirmações são verdadeiras (leia com atenção) ex-
ceto a opção “C” já que acalásia é fator de risco para carcinoma
Tipo I Tumores onde o centro Adenocarcinoma epidermoide de esôfago. Na literatura a prevalência é de 2,8%
da lesão está localizado de esôfago distal
de 1 a 5 cm acima da JEG, dos casos. O câncer incide geralmente nos pacientes com lon-
independente da invasão ga história de disfagia, sendo a avaliação endoscópica rotineira
da JEG importante nos portadores de megaesôfago. Resposta c.
Tipo II Tumores que invadem a Adenocarcinoma de
JEG, onde o centro da lesão cárdia verdadeiro
está localizado entre 1 cm
46. O câncer de esôfago pode ter origem epitelial (carcinoma, os
acima e 2 cm abaixo da JEG mais comuns), mesenquimal (sarcomas, raros) ou mistos (mui-
to raros). O carcinoma epidermoide ou de células escamosas é o
Tipo III Tumores que invadem a Adenocarcinoma tumor mais comum do esôfago na maioria dos países, inclusive
JEG, onde o centro da le- subcárdio
são está localizado entre 2 no Brasil. Nos Estados Unidos e alguns países europeus, com
e 5 cm abaixo da JEG o aumento da incidência do adenocarcinoma do esôfago nos
últimos anos, este se tornou o carcinoma mais comum do esô-
fago. O aumento da obesidade e da doença do refluxo gastroe-
sofagiano e, possivelmente, a redução na prevalência da bactéria
Helicobacter pylori, podem ter contribuído para o aumento da
incidência de adenocarcinoma do esôfago nos últimos anos.
A quase totalidade dos adenocarcinomas do esôfago origina-
-se no segmento distal do esôfago sobre o epitélio de Barrett.
Poucos casos originam-se em mucosa gástrica ectópica dis-
posta ao longo do esôfago. Esse tipo de tumor é mais comum
em indivíduos de elevado padrão socioeconômico, obesos, do
sexo masculino, da raça branca e com refluxo gastroesofágico.
A agressão continuada da mucosa esofágica pelo refluxo ácido e
biliar predispõe ao desenvolvimento de esôfago de Barrett, que
pode evoluir sequencialmente para displasia e adenocarcinoma.
O adenocarcinoma tem uma incidência 30 a 40 vezes maior em
pacientes com esôfago de Barrett do que na população geral.
Resposta b Os estreitamentos anatômicos do esôfago são os lugares mais
comuns de aparecimento de carcinoma epidermoide, sendo
o principal deles o estreitamento aorticobrônquico. A maio-
43. A ilustração e o quadro expostos no comentário da Q-39
ria dos carcinomas de células escamosas ocorre no terço mé-
deixa claro: Sievert tipo I é adenocarcinoma de esôfago distal. dio, próximo a esse estreitamento, enquanto a maioria dos
Resposta d. adenocarcinomas ocorre no terço distal, local predominante
do esôfago de Barrett.
44. Esôfago de Barrett com displasia de alto grau é igual a eso- O diagnóstico de carcinoma do esôfago é estabelecido por biópsia
fagectomia uma vez que até 60% dos pacientes submetidos à obtida por endoscopia digestiva alta. Esse exame permite o diag-
esofagectomia por displasia de alto grau apresentam câncer no nóstico de lesões iniciais, mesmo em pacientes assintomáticos.

161
A víscera mais comumente utilizada para esofagoplastia é

o estômago, seguida do cólon e do jejuno. As vantagens do
estômago em relação às outras vísceras são suprimento san-
guíneo constante e confiável, dissecção e preparação relativa-
mente fáceis e necessidade de apenas uma anastomose.
A prateleira de Blummer é definida pela infiltração tumoral
do fundo de saco de Douglas secundária ao câncer gástrico
na maioria dos casos. O câncer de esôfago não justifica esse
achado. Resposta c.
47. O American Joint Committee on Cancer (AJCC) divide o

esôfago em quatro partes:
Esôfago cervical, que se estende do bordo inferior da car-
tilagem cricoide à fúrcula esternal.
Terço superior do esôfago torácico, que se estende da fúr-
cula esternal até a bifurcação traqueal. Figura I I: tumores do esôfago distal; II: tumores da região da cárdia (2 cm
Terço médio do esôfago torácico, que se estende da bi- acima e abaixo da transição esofagogástrica – TEG) e III: tumores subcárdicos.
furcação traqueal até aproximadamente 32 cm da arcada
dentária superior.
A esofagectomia transtorácica en bloc com ressecção linfono-
Terço inferior do esôfago torácico e esôfago abdominal, dal extensa tem sido preconizada por alguns autores como o
que se estende do final do esôfago torácico médio até a melhor tratamento de caráter curativo. Recomenda-se mar-
junção esofagogástrica (JEG), aproximadamente a 40 cm gem proximal de 10 cm e ressecção de 50% a dois terços do
da arcada dentária superior. estômago proximal para os tumores da junção esofagogástri-
O CEC, com pequenas variações, tem a seguinte distribuição ca e reconstrução preferencial com cólon esquerdo. A esofa-
ao longo do órgão: 5% no esôfago cervical, 15% no terço su- gectomia trans-hiatal fica indicada para tratamento paliativo.
perior, 45% no terço médio e 35% no terço inferior. Vale a pena mencionar a operação de Merendino e Dillard,
A incidência do adenocarcinoma de esôfago aumentou 450% ou seja, ressecção do terço distal do esôfago com interposição
em brancos e 50% em negros nas últimas décadas, sendo res- de alça jejunal exclusa. Resposta b.
ponsável por mais da metade dos casos novos do câncer de
esôfago nos Estados Unidos. Esse fato provavelmente se cor-
relaciona com um aumento na incidência de esôfago de Bar- 50. De fato nas últimas três décadas ocorreu redução na in-
rett. No momento do diagnóstico, mais de 50% dos pacientes cidência do carcinoma de células escamosas e aumento na
apresentam doença mestastática ou irressecável. incidência do adenocarcinoma esofágico. Atualmente o ade-
nocarcinoma responde por mais da metade dos casos novos
O tabagismo e o etilismo aumentam o risco de câncer do de câncer de esôfago nos EUA. Este fato se correlaciona com
trato digestivo superior em 5 vezes. Combinados o risco au- um aumento na incidência de esôfago de Barrett. Na opção B
menta de 25 a 100 vezes. A falta de serosa no esôfago faz com todos os fatores de risco para carcinoma de células escamosas,
que os tumores rapidamente infiltrem pela parede muscular exceto esôfago de Barrett que é de risco para adenocarcinoma.
para as estruturas ao redor. O rico suplemento vascular e lin-
fático facilita a disseminação para os linfonodos regionais. Com o propósito curativo a esofagectomia com linfadenecto-
Lesões T1 são divididas em lesões intramucosas e submuco- mia é a melhor opção terapêutica.
sas que se associam a metástases para linfonodos 18% e 50% As opções para aliviar a disfagia no CEC podem ser divididas
das vezes respectivamente. Se levarmos as informações de em procedimentos endoscópicos e não endoscópicos. É geral-
forma radical, as opções “A” e “E” deverão ser consideradas mente aceito que um procedimento cirúrgico não deve ser rea-
afirmações falsas. Gabarito oficial a. lizado na presença de metástases ou de doença local ou regional
irressecável. Tratamentos endoscópicos paliativos para tumores
avançados incluem colocação de prótese esofágica, terapia com
48. O esôfago de Barrett é fator de risco para malignidade
esofágica com histologia de adenocarcinoma. De acordo laser, injeção intralesional de várias substâncias e terapia fotodi-
com a profundidade da lesão os tumores malignos são divi- nâmica. As duas técnicas mais comumente utilizadas são inser-
didos em: precoces, àqueles limitados à mucosa; superficiais, ção de próteses (metálicas) e terapia com laser. Para tumores do
quando restritos às camadas mucosa e submucosa; e avança- terço médio e distal do esôfago, as próteses metálicas parcial ou
do, quando invadem além da camada submucosa (muscular completamente cobertas dão melhor resultado a longo prazo do
própria, adventícia e estruturas adjacentes). De acordo com que as próteses descobertas. Para tumores de terço proximal, a
as informações somente a I é verdadeira. Resposta a. radioterapia paliativa é frequentemente proposta, uma vez que
próteses metálicas colocadas próximas ao esfíncter esofágico
superior apresentam risco aumentado de complicações como
49. Para os adenocarcinomas do esôfago existem classifica- perfuração, pneumonia de aspiração, migração proximal e into-
ções, de acordo com a localização. Segundo Siewert, os tu- lerância por sensação de corpo estranho. No entanto, novos ti-
mores são classificados em 3 tipos: esôfago distal; da região pos de próteses, mais maleáveis e com menor força radial, estão
da cárdia e subcárdicos (figura abaixo). cada vez mais sendo utilizados nos tumores do terço proximal.

162
Os procedimentos cirúrgicos paliativos (sem ressecção tumo- do esôfago cervical para prepará-lo para secção e anastomo-
ral), sejam através de bypass gástrico ou da esofagocoloplastia se com o coto proximal. A anastomose esofagogástrica é fei-
por via retroesternal, estão sendo abandonados por ta com este coto, e pode ser utilizada tanto a via mediastinal
apresentarem elevada morbimortalidade e má qualidade posterior quanto a mediastinal anterios (retroesternal) para
de vida (na presença de fístula cervical pós-operatória, por transposição do estômago. A via mediastinal posterior é sem-
exemplo). São uma alternativa adequada aos procedimentos pre preferencial, por ser mais anatômica. Resposta a.
endoscópicos e não endoscópicos paliativos para pacientes
que não dispõem dessas opções terapêuticas. Resposta b.
54. Adenocarcinoma da junção esofagogástrica Siewert III
corresponde à localização gástrica subcárdica. T2 corres-
51. T1: tumor invade lâmina própria, muscular da mucosa ou ponde a tumor que invade a muscularis própria. T2N0M0
submucosa. corresponde ao estágio IIA (sobrevida em cinco anos de 30
a 40%), e para este grupo o melhor procedimento de eleição
N1: metástase em 1-2 dos linfonodos regionais. consiste em esofagogastrectomia. A reconstrução do trânsito
M0: sem metástase à distância. pode ser realizada com estômago, cólon ou jejuno. O cólon
permite o melhor resultado funcional e evita o refluxo gas-
No atual estadiamento do câncer de esôfago, este paciente é: troesofágico, porém exige um maior número de anastomoses
IIB: T1-2, N0, M0 e depende de vascularização colônica favorável e ausência de
patologia colônica. Merendino e Dillard (1955) descreveram
T2-3, N0, M0 a operação que ficou conhecida como operação de Merendi-
Resposta c. no e que consiste na cardiectomia seguida da interposição de
um segmento de alça jejunal entre o esôfago e o estômago,
considerando que a mucosa jejunal suporta melhor o refluxo
52. De fato os dois principais fatores de risco para câncer de esô- ácido do que a mucosa do estômago. Este tipo de operação
fago (que fique bem claro, linhagem epidermoide) são tagabismo teve boa aceitação por parte dos cirurgiões brasileiros para
e etilismo. Outros fatores também de importância são ingestão o tratamento do megaesôfago, tanto em casos submetidos
de nitrosaminas, bebidas quentes como chimarrão, acalásia, es- anteriormente a outro tipo de tratamento, com recidiva dos
tenose cáustica, síndrome de Plummer-Vinson, Tilose (ceratose sintomas ou esofagite de refluxo, mas atualmente este proce-
familiar palmar e plantar, doença autossômica dominante) e eso- dimento ficou na história das cirurgias do esôfago.
fagite actínica. Quando se trata de adenocarcinoma o fator rele-
A cirurgia de Ivor Lewis consiste em combinar uma toracoto-
vante é obviamente esôfago de Barrett (afirmação I verdadeira).
mia direita e laparotomia para a ressecção do câncer de esôfa-
Claro, que na suspeita diagnóstica de câncer de esôfago, este é
go, seguida de esofagogastrostomia intratorácica. Resposta e.
definido através de EDA e biópsia (a cromoscopia com solução
de lugol a 2% permite uma avaliação mais minuciosa do epitélio
estratificado do esôfago, com identificação de áreas não coradas, 55. Já ficou claro e nenhuma dúvida pode pairar sobre este as-
que podem corresponder às neoplasias, facilitando a realização de sunto, Barrett com displasia de alto grau é igual a esofagecto-
biópsias dirigidas, enquanto o azul de metilino é utilizado para mia. Resta lembrar dos procedimentos de Toupet e de Belsey.
estudo refinado de epitélio colunar localizado no esôfago–esôfago
de Barrett). Sendo assim, a afirmação II também é correta, e trata- O procedimento de Toupet foi proposto em 1963, época em
-se de um conceito primário. A afirmação III também não deixa que a fundoplicatura de Nissen surgia como o tratamento pre-
dúvida uma vez que o arsenal terapêutico para o câncer de esôfa- ferido para o refluxo gastroesofágico. As indicações e avalia-
go se baseia no tripé radioterapia, quimioterapia e cirurgia. A ra- ções são semelhantes àquelas necessárias a qualquer procedi-
dioterapia ou quimiorradioterapia pré-operatória (neoadjuvante) mento antirrefluxo, porém este procedimento hoje é reservado
pode possibilitar a resseção de tumores previamente irressecáveis aos pacientes com motilidade esofagiana diminuída para evi-
por diminuir o tamanho do tumor. Menos da metade dos pacien- tar disfagia, pois o envoltório é de apenas 270º.
tes que se apresentam com câncer de esôfago são elegíveis para O procedimento de Belsey Mark IV é uma opção cirúrgica
ressecção cirúrgica. Nos pacientes para os quais a cura é possível, para os pacientes com DRGE. Este procedimento é essencial-
o tratamento pode incluir quimio, radio, ressecção cirúrgica ou mente uma fundoplicatura parcial via transtorácica. Consiste
uma combinação destas modalidades. Resposta e. na construção de uma válvula anterior de 240º por meio de
duas linhas de sutura. A primeira envolve o fundo gástrico
já liberado e a parede anterolateral do esôfago, aproximada-
53. Adenocarcinoma tipo I Siewert corresponde à localização mente 1,5 cm acima da junção gastroesofágica com três pon-
no esôfago distal. Nesse contexto, a opção da esofagectomia tos dispostos “às 12, 8 e 4 horas”. A segunda linha de sutura é
subtotal transdiafragmática (transmediastinal) com a gastrec- feita também por três pontos, distantes 1,5 a 2 cm da primei-
tomia proximal ampliada, ganhou espaço na sua indicação. ra linha de sutura, incluindo dessa vez a borda do hiato eso-
A operação inicia-se na laparotomia ampla que permite dissec- fágico, o fundo gástrico e a parede muscular do esôfago, de
ção e preparo do estômago para substituir o esôfago e a mano- forma que, quando amarrados os pontos de sutura, a válvula
bra de liberação do duodeno (manobra de Kocher). A dissec- criada permanece na cavidade abdominal. O procedimento
ção do esôfago torácico se faz pela via transmediastinal através se encerra com a aproximação dos pilares diafragmáticos,
de ampla abertura do diafragma no sentido radial, a partir ajustando estes ao terço inferior do esôfago e impedindo a
do hiato esofágico, ligadura dos vasos esofágicos e ressecção migração cefálica da fundoplicatura. Este procedimento
linfonodal sob visão direta até o segmento médio do esôfago tem sido indicado em pacientes já submetidos à cirurgia
intratorácico. Cervicotomia esquerda permite dissecção ampla antirrefluxo via abdominal que não foi bem sucedida, ou que

163
possuem cirurgias prévias em andar superior do abdome, zação desses procedimentos propostos. Este procedimento tem
onde as aderências e os tecidos cicatriciais podem tornar a por objetivo uma abordagem mais ampla do que diz respeito a
dissecção insegura, ou ainda quando se suspeita de que o pa- linfadenectomia uma vez que nesta topografia a disseminação
ciente possui esôfago encurtado. Agora, sim ficou melhor a pode ocorrer em qualquer direção. Resposta b.
abordagem desta questão simples. Resposta e.
61. Siewert tipo I corresponde a adenocarcinoma primaria-
56. O objetivo do tratamento cirúrgico é efetuar uma ressecção mente esofágico, enquanto o tipo II do cárdia propriamente
completa, com margens negativas (ressecção R0). Ressecção R1 dito e o tipo III gástrico subcárdico. Para o tipo I o proce-
indica uma ressecção com doença microscópica residual (mar- dimento cirúrgico de escolha é esofagectomia subtotal com
gens positivas), e R2 doença macroscópica residual. Resposta c. gastrectomia proximal ampliada e anastomose esofagogástri-
ca cervical. Resposta c.
57. Os adenocarcinomas da junção esofagogástrica são clas-

sificados segundo Siewert em: Siewert I tumores do esôfago 62. De fato o PET-CT é hoje o exame mais completo para
distal; Siewert II, tumores da cárdia (2 cm acima e abaixo da estadiamento clínico de pacientes com câncer de esôfago. O
transição esofagogástrica) e Siewert III, tumores subcárdicos. uso combinado da PET-TC tem mostrado melhores resulta-
Este paciente é Siewert I; o estádio III corresponde a uma so- dos em detectar metástases ocultas, sendo superior à TC iso-
brevida de cinco anos de 10 a 15% (lembro que T3 signifi- lada e a RNM. A grande vantagem da USE é a sua capacidade
ca tumor com invasão da adventícia e para estes tumores a de identificar as camadas da parede esofágica e estabelecer
quimiorradioterapia neoadjuvante seguida por cirurgia pode correlação histopatológica. Ela tem superado a TC na avalia-
melhorar a sobrevida deste grupo). Muito bem, após essas ção da profundidade de penetração do tumor na parede eso-
considerações, e diante da topografia já definida, o procedi- fágica, uma vez que a determinação da espessura da parede é
mento cirúrgico de escolha é esofagectomia subtotal com gas- frequentemente causa de erro. Resposta b.
trectomia proximal ampliada e linfadenectomia. Resposta c.
63. Pela endoscopia digestiva alta, a partir da arcada dentária
58. Estamos diante de um paciente com diagnóstico de carcino- superior, o esôfago pode ser dividido em três partes:
ma epidermoide de esôfago. Lesão sm2 de acordo com a classifi- 1. terço superior: de 15 a 23 cm (8 cm);
cação histológica do câncer superficial de esôfago pela Socieda-
de Japonesa para estudo das doenças do esôfago é definida por 2. terço médio: de 23 a 32 cm (9 cm);
invasão de dois terços superiores da camada submucosa. Todos 3. terço inferior: de 32 a 40 cm (8 cm).
os tumores que invadem a camada submucosa têm um risco Assim, segundo a localização, o câncer do esôfago é mais fre-
substancial de mestástases para linfonodos, estando a esofagec- quente no terço médio, na altura do estreitamento aortobrô-
tomia com linfadenectomia formalmente indicada nesses casos. nquio, onde os carcinógenos permaneceriam por mais tempo
A cirurgia de Merendino e Dillard, consiste em cardiectomia em contato direto com a mucosa esofágica. Segue-se o seg-
seguida da interposição de um segmento de alça jejunal entre mento inferior e, por último, o superior. Você procura entre
o esôfago e o estômago, considerando que a mucosa jejunal suas opções e não localiza a ordem descrita, e claro, o preceptor
porta melhor o refluxo ácido do que a mucosa do estômago. Foi engloba aqui o câncer de esôfago escamoso e adenocarcinoma,
no passado um procedimento muito utilizado no tratamento do e atualmente a incidência de câncer de esôfago do tipo adeno-
megaesôfago, e o procedimento modificado, consistia na inter- carcinoma tem sobrepujado o carcinoma escamoso. O adeno-
posição do cólon em vez do jejuno. Resposta b. carcinoma da junção esofagogástrica é definido como o tumor
cujo centro está 5 cm proximal ou distalmente à junção esofa-
59. O adenocarcinoma da junção esofagogástrica é definido gogástrica, e de acordo com a classificação de Siewert, podemos
como o tumor cujo centro está 5 cm proximal ou distal- definí-lo em tipo I, primariamente esofágico, tipo II do cárdia
mente à junção esofagogástrica. De acordo com a classifica- propriamente dito e tipo III, gástrico subcárdico. Resposta d.
ção de Siewert, podem ser primariamente esofágicos (tipo
I), do cárdia propriamente dito (tipo II) e gástricos subcár- 64. Estamos diante de um paciente com diagnóstico de me-
dios (tipo III). Os tumores do tipo tipo I representam 36% gaesôfago não avançado (de acordo com a classificação de
dos casos, os do tipo II, 27% e os do tipo III, 37%. Quando Mascarenhas et al de 1958 este paciente é grau I: diâmetro
mais do que 50% do tumor encontra-se acima da junção transverso de até 4 cm; e de acordo com a classificação de Re-
esofagogástrica, trata-se como câncer de esôfago e, quando sende é grau II: esôfago com pequeno a moderado aumento
mais do que 50% do tumor encontra-se abaixo da junção de calibre, apresentando retenção de contraste).
esofagogástrica, trata-se como câncer gástrico. Resposta b.
A princípio este paciente poderia ter indicação de dilatação
pneumática para depois avaliar resposta versus indicação ci-
60. Nas lesões do esôfago torácico, aplica-se (com as variações rúrgica, mas como é jovem, há perda ponderal relevante em
da localização topográfia: torácico alto, médio e inferior) a cha- seis meses e alterações importantes de contratilidade, a decisão
mada esofagectomia com linfadenectomia de “3 campos”, onde cirúrgica é compreensível. No Brasil o procedimento cirúrgico
pretende-se a dissecção de linfonodos em nível cervical torácico mais utilizado é a cardiomiotomia de Pinotti, que consiste em
e abdominal. Dessa forma, a incisão em “colar” cervical associa- cardiomiotomia anterior extensa associada à esofagogastrofun-
da à ampla toracotomia (ou videotoracoscopia) direita e laparo- doplicatura posterolateroanterior esquerda para prevenir o re-
tomia constituem os acessos cirúrgicos necessários para a reali- fluxo gastroesofágico, e a reaproximação das bordas musculares

164
e o bloqueio de eventuais perfurações da mucosa; este procedi- T3: invasão tumoral até adventícia.
mento não foi inserido nas opções, portanto operação de Heller N1: linfonodos regionais comprometidos.
(incisão longitudinal do esôfago distal e da parte proximal do
estômago, interessando a muscular do esôfago e a seromuscular Este paciente se enquadra na classificação T3N1M0, por-
gástrica, mantendo-se intacta a mucosa), já que este procedi- tanto estádio III (T3N1M0 ou T4NqqM0). Para esta popu-
mento oferece resultados superiores e menos traumáticos que o lação a quimio ou radioquimio neoadjuvante é uma opção
balão de dilatação; o procedimento atual consiste em miotomia tentadora, embora uma metanálise que avaliou dezessete
laparoscópica de Heller e é realizada com assistência de vídeo estudos prospectivos randomizados, que compararam a
ou robótica. Um procedimento antirrefluxo parcial, como uma cirurgia exclusiva com a cirurgia associada às diversas va-
fundoplicatura à Toupet ou de Dor restaurará uma barreira ao riações de quimio e/ou radioterapia pré-operatória, não
refluxo e diminuirá os sintomas pós-operatórios. demonstrou diferença significativa de sobrevivência entre
os dois grupos desses estudos. Quando se trata de adeno-
A esofagogastroplastia de Thal-Hatafuku é também um proce-
dimento alternativo para megaesôfago não avançado, e consis- carcinoma como é o caso deste paciente, os estudos mostra-
te em abertura do esôfago distal e do estômago proximal, com ram benefício da terapêutica neoadjuvante, e para estes esta
alargamento da cárdia e confecção de uma “prega” (“roseta”), modalidade de tratamento tem sido cada vez mais atrativa.
de mucosa gástrica e fechamento da abertura do esôfago com O procedimento cirúrgico a ser definido para este paciente
um “remendo” denominado patch gástrico. Esofagectomia é é esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal am-
procedimento para megaesôfago avançado. Resposta a. pliada e linfadenectomia de dois campos (linfadenectomia
torácica e abdominal radical).
Cirurgia de Merendino (ressecções parciais do esôfago distal
65. Os dois principais fatores de risco para câncer epidermoide com interposição de alça de delgado) foi um procedimento
de esôfago são tabagismo e alcoolismo; nos EUA, o número muito utilizado no passado para tratamento de acalásia cha-
de casos de adenocarcinoma de esôfago dobrou da década de gásica, e que hoje está completamente em desuso. Resposta b.
1970 para década de 1980 e vem aumentando na ordem de 5
a 10% ao ano; a incidência de adenocarcinoma de esôfago au-
mentou 450% em brancos e 50% em negros nas últimas déca- 69. Esta paciente com câncer epidermoide de esôfago entra
das, sendo responsável por mais da metade dos casos novos de na classificação T1N0M0, portanto estádio I. Este paciente é
câncer de esôfago nos EUA. Esse fato provavelmente se corre- candidato a esofagectomia subtotal.
laciona com um aumento na incidência de esôfago de Barrett. Em razão da drenagem linfática do esôfago ser extensa, tanto
No que diz respeito ao câncer do tipo epidermoide diversos ou- ao longo da parede do esôfago, como para o tecido perieso-
tros fatores além do álcool e fumo são implicados, tais como fa- fágico, é necessária a realização de esofagectomia ampla. O
tores dietéticos (deficiências vitamínicas A, C, ácido fólico, E, B12 estômago é a víscera preferencial para substituir o esôfago
e riboflavina), bebidas quentes (exemplo: chimarrão), acalásia, nas ressecções por tumores do esôfago torácico. A esofagec-
síndrome de Plummer-Vinson, doença celíaca, Tilose e papilo- tomia pode ser realizada por via transtorácica, trans-hiatal
ma vírus, nitrosaminas nos alimentos; lesões cáusticas; a dieta e videoassistida, e não existe diferença na sobrevida entre
pobre em gordura não tem implicação. Resposta c. essas técnicas. Existem várias operações para o tratamento
curativo do carcinoma esofágico, sendo as mais empregadas
as operações de Akiyama, de Ivor-Lewis e a esofagectomia
66. Com o objetivo de estabelecer o tratamento mais adequado transmediastinal sem toracotomia.
do câncer de esôfago, é indispensável realizar o estadiamento A operação de Akiyama é realizada através de três acessos (lapa-
clínico do tumor, determinando-se a profundidade da infiltra- rotomia, toracotomia e cervicotomia). A toracotomia permite
ção do tumor (T) na parede esofágica, a presença de metásta- a realização de esofagectomia e linfadenectomia mediastinal
ses a distância (M). A seguinte rotina deve ser realizada: his- ampla. A laparotomia permite a realização de linfadenectomia
tória clínica e exame físico, radiografia contrastada de esôfago celíaca e pancreática e preparo do estômago para substituir o
(útil para definir a distância do tumor da bifurcação traqueal e esôfago. A reconstituição do trânsito é feita com anastomose
avaliar o grau de estenose), endoscopia digestiva alta associado esôfago cervical e o estômago (esofagogastroplastia), que é
da à ultrassonografia endoscópica (USE), TC de mediastino e passado por via retroesternal para a região cervical. Resposta a.
de abdome com contraste oral e broncoscopia (nos casos de
tumor dos terços superior e médio do esôfago torácico, para
excluir invasão da árvore respiratória). Resposta b. 70. O diagnóstico clínico deste paciente já poderia ser sus-
peitado tratar-se de doença esofágica maligna. O exame de
imagem (SEGD) demonstra lesão infiltrativa envolvendo o
67. É uma questão sempre possível, em 2012 ela foi objeto de terço distal do esôfago. Nessa localização o tipo mais comum
avaliação. R0, ressecção completa; R1 indica uma ressecção é obviamente adenocarcinoma, e este paciente portador crô-
com doença microscópica residual (margens positivas) e R2 nico de DRGE, certamente evolui para esôfago de Barrett e
doença macroscópica residual. Resposta c. este seguiu o curso natural até displasia de alto grau e final-
mente câncer avançado. Resposta d.
68. Adenocarcinoma de junção esofagogástrica tipo I corres-
ponde na classificação de Siewet a tumores do esôfago distal. O 71. O adenocarcinoma de cárdia é uma frequente indicação
tipo II a tumores da cárdia (2 cm acima e abaixo da transição para gastrectomia total (esofagogastrectomia) e neste caso a
esofagogástrica – TEG), e o tipo III, tumor subcárdico. recosntrução do trânsito digestivo pode ser feito com inter-

165
posição de alça intestinal entre o esôfago distal e o duodeno à pois, atualmente, com a grande eficácia das medicações, a
moda de Seo Longmire Beal, ou anastomose do esôfago dis- quase totalidade dos pacientes pode ser controlada com o
tal ao jejuno com conformação de “Y” à moda de Roux. tratamento clínico. (2) Intolerância ou efeitos colaterais da
Uma outra alternativa é esofagectomia subtotal e gastrecto- medicação, que também é uma indicação incomum. (3) Pre-
mia proximal pela via de transecção mediana do diafragma sença de complicações da DRGE, como estenose, hemorra-
com reconstrução do trânsito digestivo em todos os casos gia e úlcera esofágica. (4) Esôfago de Barrett. A maioria dos
atraves de esofagogastroplastia, com transposição do estôma- cirurgiões considera essa condição como uma indicação de
go remanescente, nutrido pelos vasos da grande curvatura, tratamento cirúrgico, pois se trata de uma fase avançada e
levado pelo mediastino posterior à região cervical, onde se grave da DRGE, com predisposição ao desenvolvimento do
procede à anastomose esofagogástrica. adenocarcinoma esofágico. (5) Pacientes que, apesar da boa
A esplenectomia não é mais defendida como um procedimen- resposta ao tratamento clínico, necessitam do tratamento
to coadjuvante de rotina para a gastrectomia para o câncer gás- continuamente por apresentar recidivas frequentes com a
trico. O propósito da esplenectomia no câncer gástrico, a parte suspensão da medicação. (6) Pacientes com manifestações
o manuseio direto da extensão tumoral, é para a remoção dos atípicas da DRGE, principalmente os que apresentam boa
linfonodos no hilo esplênico (estação 10) como parte de uma resposta ao tratamento clínico intensivo.
ressecção linfonodal extendida (D2) para o câncer gástrico O paciente com esôfago de Barrett mesmo após a cirurgia deve
proximal. No entanto, a análise multivariada no estudo holan- ser seguido com exames endoscópicos regulares, já que a ci-
dês comparando as ressecções D1 e D2 para o câncer gástrico
rurgia antirrefluxo não necessariamente coibi a evolução do
indicou que a esplenectomia acarretou risco aumentado para
Barrett (opção A errada!).
morte hospitalar (razão de chance 2,16) e complicações glo-
bais (razões de chance 2,13). Está claro que qualquer ressecção De fato o USE é o mais relevante componente do estadiamento
extensa é acompanhada de um aumento na morbidade e na do câncer esofágico (no caso de Barrett e suspeita de maligni-
mortalidade sem melhorar a sobrevida. Portanto, a ressecção dade este procedimento pode ser de grande utilidade). A in-
local de órgão, especialmente do baço, pâncreas ou cólon trans- formação obtida com o USE ajudará a orientar tanto a terapia
verso, somente deve ser executada quando necessária para se clínica quanto a cirúrgica.
obter uma ressecção R0. Não há gabarito correto, apesar da
A afirmação C está correta, displasia de alto grau é igual a
instituição ter liberado como sendo A. Gabarito oficial a.
esofagectomia.
A opção D se refere à mucosectomia, e sendo assim ela apre-
72. Todas as informações estão corretas, EXCETO a opção senta restrições já que as melhores indicações para este proce-
C. Embora a TC seja útil, sua acurácia é de apenas 57% para dimento são: lesões com até 2 cm de diâmetro; envolvimento
estadiamento T, de 74% para estadiamento N e de 83% para de menos de 1/3 da circunferência esofágica; lesão limitada à
estadiamento M. Muitos tumores irressecáveis pela TC são mucosa ao exame ultrassonográfco endoscópico e confirmado
ressecáveis no momento da cirurgia. É uma importante peça
histologicamente; lesão não ulcerada; macroscopicamente ti-
do trabalho diagnóstico, mas seus achados precisam ser inter-
pos I, IIa, IIb e IIc. Gabarito oficial B. Gabarito SJT B e C.
pretados judiciosamente e apenas como parte do quadro total.
O USE é o mais relevante componente do estadiamento do cân-
cer esofágico. A informação obtida com o USE ajudará a orien- 74. A síndrome de Plummer-Vinson (membrana esofagea-
tar tanto a terapia clínica quanto a cirúrgica. O ultrassonografis- na, anemia ferropriva e disfagia) incide particularmente em
ta endoscópico experiente pode identificar a profundidade do mulheres jovens (opção A errada!). A membrana da sín-
tumor, a extensão do tumor, o grau de comprometimento lumi- drome de Plummer-Vinson se localiza no esôfago cervical,
nal, o estado dos linfonodos regionais e o envolvimento de es- sendo geralmente adquirida e a deficiência de ferro parece
truturas adjacentes. Além disso, amostras de biópsia podem ser desempenhar um importante papel na patogênese. A mem-
obtidas da massa e linfonodos nas regiões paratraqueal, subca- brana consiste em pregas de mucosa que se projetam parcial
rinal, paraesofágica, celíaca, pequena curvatura e gastroepática. ou completamente no lúmen esofágico, sendo formada so-
O USE tende a superestadiar o estado T e subestadiar o estado mente de mucosa, que é revestida de epitélio escamoso atró-
N. A acurácia do USE para estadiamento T correlaciona-se di- fico (opção B errada!). Os divertículos parabrônquicos são
retamente com estádio T em crescimento. Para lesões T1, o US
divertículos verdadeiros (divertículos de tração), enquanto o
é 84% acurado, e aproxima-se de 95% de acurácia na estimativa
divertículo de Zencker (faringoesofagiano) é um falso diver-
de lesões T4. O tamanho e a localização do linfonodo influen-
tículo (opção C errada!).
ciam a acurácia, de modo que linfonodos com menos de 1 cm
tendem a ser menos acuradamente avaliados. A sensibilidade As complicações do divertículo faringoesofágico incluem as-
geral (78%) e especificidade (60%) do US para avaliar linfono- piração de material regurgitado com consequente bronquite,
dos é deficiente mas melhora extraordinariamente na avaliação pneumonia e abscesso pulmonar (opção D correta!). Perfuração
de linfonodos celíacos, para os quais a sensibilidade e especifici- do divertículo com formação de abscesso cervical e mediastinal,
dade são de 72 e 97%, respectivamente. Resposta c. bem como carcinoma epidermoide são complicações raras.
A acalásia é sim fator de risco para câncer de esôfago, mas
73. O tratamento cirúrgico na DRGE está indicado nas se- que se relaciona ao carcinoma escamoso (epidermoide),
guintes condições: (1) Intratabilidade clínica. Refere-se aos cuja localização mais comum se faz no terço médio do esô-
pacientes que persistem com sintomas, apesar do tratamen- fago, no estreitamento aorticobrônquico (opção E errada!).
to clínico adequado. Trata-se de uma indicação incomum, Resposta d.

166
75. No Brasil o tumor maligno do esôfago mais comum ain- 77. Todas as informações contidas nas opções são verda-
da é o epidermoide (escamocelular), portanto opção A erra- deiras a respeito da história natural do câncer de esôfago,
da!, com algumas ressalvas. e devem ser lidas com atenção, pois reforçam conheci-
Câncer de esôfago é mais comum em homens (3:1) e o pico mentos a cerca de um tema tão comum às provas de RM,
de prevalência ocorre entre a quinta e a sexta década de vida EXCETO a opção B, uma vez que esta afirmação era uma
(opção B correta!). A alta incidência de invasão local e disse- verdade no passado. Hoje embora o carcinoma escamoso
minação linfática decorre de ausência de serosa e da extensa (epidermoide) ainda seja o câncer mais comum do esôfago,
drenagem linfática para o mediastino, com colaterais cervi- o adenocarcinoma tem crescido em frequência, e portan-
cais e abdominais (opção C correta!). to, a verdade é que nos países ocidentais, especialmente os
desenvolvidos, notou-se principalmente na última década,
Os estreitamentos anatômicos do esôfago são os lugares mais um aumento expressivo do adenocarcinoma, chegando, em
comuns de aparecimento de carcinoma epidermoide, sendo algumas estatísticas, a ultrapassar o câncer epidermoide.
o principal deles o estreitamento aorticobrônquico. A maio- Resposta b.
ria dos carcinomas de células escamosas ocorre no terço mé-
dio, próximo a este estreitamento, enquanto a maioria dos
adenocarcinomas ocorre no terço distal, local predominante 78. Estamos diante de um caso de um paciente idoso, com
do esôfago de Barrett (opções D e E erradas!). Gabarito ofi- diagnóstico de câncer de esôfago fora de possibilidade te-
cial C. SJT B e C. rapêutica cirúrgica curativa e que apresenta incapacidade
para deglutir líquidos, e com risco real para broncoaspi-
ração. Resta a este paciente tratamento paliativo. O maior
76. Estamos diante de uma paciente fora de possibilidade te- objetivo do tratamento paliativo é permitir que o paciente
rapêutica curativa. retorne à deglutição de alimentos o mais breve possível,
O maior objetivo do tratamento paliativo é permitir que o pois a sobrevida média é de apenas 6 meses. A gastrosto-
paciente retorne à deglutição de alimentos o mais breve pos- mia é inadequada, pois não permite a deglutição de saliva.
sível, pois a sobrevida média é de apenas 6 meses. A gastros- A radioterapia melhora a disfagia em dois terços dos pa-
tomia é inadequada, pois não permite a deglutição de saliva. cientes, mas a resposta é transitória. A quimioterapia não
é recomendada isoladamente para o tratamento paliativo,
É geralmente aceito que um procedimento cirúrgico não
e a associação para este caso só traria benefício transitó-
deve ser realizado na presença de metástases ou de doença
rio. A esofagectomia paliativa está indicada somente aos
local ou regional irressecável. Tratamentos endoscópicos
pacientes em que a expectativa de vida seja maior do que
paliativos para tumores avançados incluem colocação de
alguns meses e nas quais as condições gerais permitam
prótese esofágica, terapia com laser, injeção intralesional
uma operação de grande porte, e neste caso a via trans-
de várias substâncias e terapia fotodinâmica. As duas téc-
mediastinal é a preferencial, pois evita a toracotomia e
nicas mais comumente utilizadas são inserção de próteses
suas morbidades. Os tumores de terço médio (o caso deste
(metálicas) e terapia com laser. ‘`Para tumores do terço
paciente) com envolvimento circunferencial são os mais
médio e distal do esôfago, as próteses metálicas parcial
adequados para colocação de prótese, e atualmente as pró-
ou completamente cobertas dão melhor resultado a lon-
teses autoexpansíveis são as melhores. Resposta d.
go prazo do que as próteses descobertas. Para tumores do
terço proximal, a radioterapia paliativa é frequentemente
proposta, uma vez que próteses metálicas colocadas pró- 79. A ecoendoscopia, principalmente aquela realizada com
ximas ao esfincter esofágico superior apresentam risco au- transdutor de alta frequência, permite uma avaliação deta-
mentado de complicações como perfuração, pneumonia lhada do grau de acometimento das diferentes camadas da
de aspiração, migração proximal e intolerância por sensa- parede do órgão, inclusive subdividindo-as, da seguinte for-
ção de corpo estranho. No entanto, novos tipos de prótese, ma: a mucosa em m1, m2 e m3, e a submucosa em sm1, sm2
mais maleáveis e com menor força radial, estão cada vez e sm3. Este paciente ficou definido como lesão sm2 (invade
mais sendo utilizados nos tumores do terço proximal. dois terços superiores da camada submucosa, e apresenta
A quimiorradioterapia ou a radioterapia isolada podem ser 22% de metástase linfonodal) ou sm3(invade toda a camada
usadas para alívio da disfagia, embora a toxicidade e a du- submucosa, frequência de 36 a 44% de metástases linfono-
ração do tratamento devam ser balanceadas em relação aos dais). Portanto, neste caso havendo condições clínicas e de
benefícios e à curta expectativa de vida. A braquiterapia em estadiamento que permitam um tratamento radical, a esofa-
dose única (radioterapia intraluminal), entretanto, vem ga- gectomia com linfadenectomia é a melhor opção para a cura
nhando espaço terapêutico. da doença. Cirurgia de Merendino (ressecções parciais do
esôfago distal com interposição de alça de delgado) foi um
Os procedimentos cirúrgicos paliativos (sem ressecção tu- procedimento muito utilizado no passado para tratamento
moral), sejam através de bypass gástrico ou da esofagocolo- de acalásia chagásica, e que hoje está completamente em de-
plastia por via retroesternal, estão sendo abandonados por suso. Resposta b.
apresentarem elevada morbimortalidade e má qualidade
de vida (na presença de fístula cervical pós-operatória, por
exemplo). São uma alternativa adequada aos procedimentos 80. Classicamente, dois fatores vêm sendo relacionados ao
endoscópicos e não endoscópicos paliativos para pacientes aumento de incidência do adenocarcinoma do esôfago: a
que não dispõem dessas opções terapêuticas. Resposta e. obesidade e a doença do refluxo gastroesofágico. Em um

167
estudo recente, cogitou-se a possibilidade de a ação de ni- Estadiamento do câncer de esôfago segundo o American
tratos ingeridos nos alimentos estimular a mutagênese de Joint Committee on Cancer (AJCC) (Cont.)
células da cárdia, propiciando o aparecimento de adeno-
M - Metástases à distância
carcinoma. Esse estudo demonstrou que a concentração
de óxido nítrico após ingestão de nitratos é maior na cár- MX: Presença de metástases à distância não pode ser avaliada
M0: Ausência de metástases à distância
dia, em relação ao esôfago e estômago. O maior emprego
M1: Metástases para outras vísceras ou para linfonodos não regionais
de fertilizantes ricos em nitratos, após a Segunda Guerra Tumores do terço inferior do esôfago
Mundial, em países desenvolvidos explicaria o aumento M1a: Metástases em linfonodos do tronco celíaco
desses tumores, especialmente em caucasianos de classe M1b: Outras metástases à distância
média alta em bom estado nutricional. O esôfago de Bar- Tumores do terço médio do esôfago
rett, que consiste na substituição do epitélio esofágico por M1a: Não aplicável
outro do tipo colunar, decorrente da ação prolongada de M1b: Linfonodos não regionais e/ou outras metástases à distância
refluxo gastroesofágico, é considerado fator predisponen- Tumores do terço superior do esôfago
M1a: Metástases em linfonodos cervicais
te ao adenocarcinoma do esôfago. A incidência, na litera-
M1b: Outras metástases à distância
tura, é de 0,4-0,5% por ano. Quanto maior for a extensão
do epitélio colunar ao longo do esôfago, maior será o risco
relativo de ocorrência de neoplasia. Haverá uma variação
de 1 cm quando a extensão do epitélio for menor que 3 cm; Câncer de esôfago por Estágio patológico
quando maior que 10 cm, ocorrerá uma extensão de até Estágio
T N M
3,7 cm. A doença é mais comum no sexo masculino e na histopatológico
raça branca. Ingesta excessiva de álcool e tabaco são fato- Estágio 0 Tis N0 M0
res de risco para carcinoma epidermoide, portanto, opção Estágio I T1 N0 M0
B, errada! Resposta b. Estágio IIA T2 N0 M0
T3 N0 M0
Estágio IIB T1 N1 M0
81. É uma questão fácil, mas se você se precipita, marca op- T2 N1 M0
ção A, carcinoma epidermoide de esôfago, cuidado, este pa- Estágio III T3 N1 M0
ciente tem DRGE e apresenta uma lesão infiltrante de terço Estágio IV Qualquer T Qualquer N M1
Estágio IVA Qualquer T Qualquer N M1a
inferior do esôfago, logo pense em esôfago de Barrett versus
Estágio IVB Qualquer T Qualquer N M1b
adenocarcinoma. Resposta c.
Resposta c.
82. Questão comentada anteriormente e extraída da prova do
SUS-SP para R1. Este comentário corresponde ao mesmo da 84. A drenagem linfática esofágica é feita por meio de uma
questão 74. Resposta e. rede linfática iniciada, principalmente na lâmina própria
e na submucosa do esôfago cujos ramos se estendem por
longa distância na parede do órgão, antes de buscarem os
83. Fique atento. Classificação TNM (atualizado) de vários
nódulos linfáticos. Este fato explica por que não existe
tumores malignos entre eles esôfago e pulmão vem sendo so-
segmentação topográfica do esôfago, fato que impede sua
licitado cada vez mais nas provas de Residência Médica.
ressecção regional em casos de neoplasia maligna. A par-
tir desta rede linfática, a drenagem da linfa do segmento
Estadiamento do câncer de esôfago segundo o American abdominal do esôfago é feita principalmente para os lin-
Joint Committee on Cancer (AJCC) fonodos pericárdicos; a do segmento torácico para os lin-
T - Tumor primário fonodos traqueais, mediastinais posteriores, intercostais e
diafragmáticos e destes diretamente para o ducto torácico
TX: Tumor primário não pode ser avaliado
T0: Sem evidência do tumor primário
ou para o ducto linfático direito; a linfa do segmento cer-
Tis: Carcinoma in situ vical drena para os linfonodos da veia jugular interna e
T1: Tumor invade a lâmina própria ou submucosa traqueais superiores. Resposta a.
T1a: Tumor invade a mucosa ou lâmina própria
T1b: Tumor invade a submucosa
T2: Tumor invade a muscular própria 85. Os estreitamentos anatômicos do esôfago são os lugares
T3: Tumor invade a adventícia mais comuns de aparecimento de carcinoma epidermoide,
T4: Tumor invade as estruturas adjacentes sendo o principal deles o estreitamento aorticobrônqui-
N - Linfonodos regionais co. A maioria dos carcinomas de células escamosas ocorre
NX: Linfonodos regionais não podem ser avaliados no terço médio, próximo a esse estreitamento, enquanto a
N0: Ausência de metástases em linfonodos regionais maioria dos adenocarcinomas ocorre no terço distai, local
N1: Metástase em linfonodos regionais predominante do esôfago de Barrett. Os carcinomas espi-
N1a: 1 a 3 linfonodos comprometidos nocelulares podem ser classificados histologicamente em
N1b: 4 a 7 linfonodos comprometidos diferentes graus de diferenciação, de acordo com a quera-
N1c: mais de 7 linfonodos comprometidos
tinização: diferenciado (queratinização > 75%), moderada-

168
mente diferenciado (de 25 a 75%) e indiferenciado (< 25%). do diafragma, torna-se imperiosa e fornece bons resultados.
O carcinoma epidermoide tem origem no epitélio escamoso Alguns autores preconizam esse tipo de operação como a de
e não glandular. Resposta d. escolha, em vez da ligadura direta da fístula. Nesses casos, a
via de acesso é sempre a videotoracoscopia ou toracotomia
direita, não importando a localização do quilotórax.
86. Paciente com fatores de risco e história clínica compatível
Resta ainda uma opção cirúrgica, a defendida por Patterson
com câncer de esôfago, submetido a esofagografia apresenta
e cols, consistindo na ligadura, em massa, de todo o tecido
lesão estenosante de grande tamanho no terço médio do esô- existente entre a veia ázigos e a aorta. Nessa técnica não se
fago com dilatação à montante. A peça cirúrgica mostra uma faz necessária a localização da fístula, permitindo, ainda, em
lesão ulcerada e infiltrante, compatível com câncer de esôfago. certas situações, quando não existe apenas um único ducto,
Na peça cirúrgica observa-se tecido gástrico distal, que cor- a ligadura de todos os existentes, impedindo o fluxo linfático
responde a uma gastrectomia polar. com segurança. Resposta c.
A topografia é compativel com carcinoma espinocelular. Nas
lesões do esôfago torácico, aplica-se (com as variações da lo- 88. Disfagia progressiva, homem idoso, fatores de risco para
calização topográfica: torácico alto, médio e inferior) a chama- carcinoma epidermoide de esôfago. Vamos aproveitar a questão
da esofagectomia com linfadenectomia de “3 campos”, onde para enriquecê-la um pouco mais. Esôfago em quebra-nozes
pretende-se a dissecção de linfonodos em nível cervical toráci- corresponde a um distúrbio motor do esôfago caracterizado por
co e abdominal. Dessa forma, a incisão em “colar” cervical as- contrações de grande amplitude no esôfago distal, superiores
sociada à ampla toracotomia (ou videotoracoscopia) direita e a 180 mmHg, que também podem ter duração aumentada. A
laparotomia constituem os acessos cirúrgicos necessários para manifestação clínica mais comum é dor torácica, seguida por
a realização desses procedimentos propostos. Resposta b. disfagia de caráter intermitente. Síndrome de Plummer-Vinson
se caracteriza pela ocorrência de membrana no esôfago cervical,
anemia ferropriva, queilose, pele seca, língua lisa, unhas planas
87. Este paciente apresenta um derrame pleural quiloso frágeis, e disfagia intermitente. Essas membranas são provavel-
como complicação pós-operatória de esofagectomia. mente adquiridas e a deficiência de ferro parece desempenhar
O tratamento do quilotórax deve ser inicialmente conserva- um importante papel na patogênese. A membrana é formada
dor. A drenagem intercostal ou as toracocenteses repetidas somente de mucosa, que é revistada de epitélio escamoso atró-
fico. É fator de risco para carcinoma epidermoide. Resposta d.
associadas à manutenção do suporte nutricional com dietas
adequadas – não contendo em sua composição triglicéri-
des de cadeia longa – ou, ainda, mantendo-se o paciente 89. Na maioria dos pacientes com câncer de esôfago, os sinto-
em jejum através do recurso da alimentação parenteral tomas iniciais são disfagia progressiva e perda ponderal, no entan-
tal, visando baixar o débito da fístula, proporcionam a sua to quando presentes, a doença é habitualmente incurável, uma
oclusão em 50% dos casos. A duração do tratamento con- vez que para cursar com disfagia, é necessário que pelo menos
servador dependerá das condições nutricionais do doente 60% da circunferência do órgão esteja comprometida, o que re-
e do fluxo diário da fístula. Conforme a opinião de vários flete na maioria dos casos um diagnóstico tardio. Resposta e.
autores, esse tempo está compreendido entre uma e qua-
tro semanas. Durante esse período, caso não haja oclusão
da fístula, o tratamento cirúrgico se impõe. Atualmente, 90. A grande vantagem da USE é a capacidade de identificar as
com a utilização de procedimentos cirúrgicos pouco inva- camadas da parede esofágica e estabelecer correlação histopato-
sivos como a cirurgia videoassistida, por exemplo, tem sido lógica. Ela tem superado a TC na avaliação da profundidade de
possível a identificação e tratamento da fístula quilosa de penetração do tumor na parede esofágica, uma vez que a deter-
maneira segura e eficiente com clipagem do ducto torácico. minação da espessura da parede é frequentemente causa de erro.
A boa iluminação e ampliação da imagem proporcionada Com relação ao comprometimento linfonodal, linfonodos com
pelo sistema óptico são fatores que asseguram a eficiência mais de 10 mm de diâmetro na TC são geralmente considera-
da cirurgia endoscópica na identificação da fístula quilosa. dos metastáticos. Tal medida também é utilizada na avaliação
Também a pleurodese com trissilicato de magnésio (talco de linfonodos pela USE, porém critérios adicionais de maligni-
estéril) ou abrasão pleural foram utilizadas com sucesso dade, como nódulos uniformemente hipoecoicos, claramente
em portadores de quilotórax traumático nos quais não foi demarcados da gordura adjacente e arredondados, acrescentam
possível a localização da fístula quilosa. A localização e a especificidade ao método. Além do mais, a aspiração endoscó-
ligadura direta da fístula são a conduta preconizada por di- pica com agulha fina dos linfonodos forem acessíveis e o tumor
versos autores. Para o auxílio da localização do ponto de primário não estiver no trajeto da agulha. A acurácia é máxima
lesão no ducto torácico é fornecido ao doente óleo ou cre- para linfonodos periesofágicos e varia inversamente com a dis-
me no pré-operatório, visando aumentar a drenagem linfá- tância axial dos linfonodos em relação ao eixo esofágico. Em
tica. Outro recurso também utilizado consiste na injeção de geral, o grupo linfonodal mais importante a ser examinado é
corantes na parede do esôfago durante a operação, que, ao o do tronco celíaco. O achado de linfonodo comprometido no
serem absorvidos pelos linfáticos locais, permitirão melhor tronco celíaco longe do tumor primário (CEE superior e mé-
visualização da linfa ao serem drenados através do orifício dio) é um sinal de irressecabilidade ou de doença metastásica
fistuloso. A via de acesso convencional é a toracotomia es- a distância. Baseando-se em dados da literatura, a acurácia da
querda ou direita posterolateral, conforme o lado do derra- USE para avaliação da profundidade de penetração da parede
me quiloso. Algumas vezes, é impossível localizar a fístula esofágica (T) varia de 85 a 90%, quando comparada com a aná-
e nessas condições a ligadura do ducto torácico, logo acima lise histopatológica da peça cirúrgica. Já a acurácia para o com-

169
prometimento linfonodal (N) é menor (70 a 90%), devido prin- 94. Tabagismo e etilismo são fatores já comprovadamente de
cipalmente à dificuldade de distinção entre nódulos benignos e risco para carcinomas de epitélio aereodigestivo, tanto que a
malignos. Sua acurácia pode ser melhorada pela punção com teoria de campo de cancerização para tumores destas regiões
agulha fina (acima de 90%). Por outro lado, a acurácia pode ser (tanto vias aéreas superiores e inferiores, quanto vias digestivas
diminuída nos casos de tumores primários maiores que 5 cm, – faringe e esôfago), exige que sempre seja feita investigação
estenosantes e localizados na JEG. Resposta c. minuciosa destes dois territórios, quando diagnostica-se um
carcinoma epidermoide de uma destas regiões. Resposta a.
91. São fatores de risco para carcinoma epidermoide de esô-

fago as condições listadas na tabela a seguir: 95. De acordo com o exposto no comentário da questão 202,
podemos concluir que neste caso o tumor que invade a cama-
da muscular própria é T2. N1 por haver comprometimento
Fatores associados ao câncer de esôfago linfonodal e M1a por haver metástases em linfonodo do tron-
co celiaco. Resposta b.
Consumo excessivo de álcool *
Tabagismo *
Ingestão de outros carcinógenos – nitratos (nitritos), fumaça 96. A opção terapêutica para CA de esôfago depende do es-
dos opioides, toxinas de fungos dos vegetais em conserva. tadiamento. Em um estádio T2N0M0, a lesão está confinada
Dano da mucosa por agentes físicos – chá quente, ingestão ao esôfago, sem invasão de estruturas adjacentes, auxiliando
de substâncias cáusticas, estreitamento induzido por radiação, e reforçando a indicação cirúrgica, principalmente em pa-
acalásia crônica. ciente com condições clínicas (tem Albumina >3,0, ASA II).
Susceptibilidade do hospedeiro - Síndrome de Plummer-Vin- Neste caso, a esofagectomia com toracotomia proporciona o
son (ou Síndrome de Paterson-Kelly**), Tilose plantar e palmar esvaziamento linfonodal adequado a proposta curativa que a
(doença autossômica dominante com papilomatose esofageana). doença neste estadiamento requer. Resposta b.
Deficiência de molibdênio, zinco e vitamina A?
Doença Celíaca?; Doenças bolhosas cutâneas; HPV. 97. A classificação de Siewert é utilizada para adenocarcino-
Esôfago de Barrett (para o adenocarcinoma) *** ma da junção esofagogástrica e tem por finalidade subdividí-
Pacientes com tumores de cabeça e pescoço. -lo do ponto de vista topográfico (guarde esta classificação):
Siewert I: esôfago distal;
*Principais fatores associados, relacionados à quantidade e
ao tempo de uso. **Membrana no esôfago superior associa- Siewert II: cárdia;
da à anemia ferropriva (a disfagia melhora com reposição de Siewert III: subcárdios.
ferro). ***Neoplasias que surgem a partir do esôfago de Bar- De acordo com esta classificação, indica-se as principais mo-
rett afetam os brancos mais frequentemente. dalidades de ressecção transdiafragmática:
Esôfago de Barrett é reconhecidamente fator de risco para Esofagectomia distal com gastrectomia total: para os tumores
adenocarcinoma da JEG. Resposta d. restritos à cárdia ou para aqueles que crescem preferencial-
mente para o estômago.
Esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal amplia-
92. No diagnóstico de carcinoma de esôfago, o método mais da: para os tumores atualmente mais incidentes que se esten-
importante é aquele que permite a realização de biópsia. Des- dem predominantemente para o esôfago.
ta forma, a endoscopia digestiva alta é o método diagnóstico
Esofagectomia subtotal com gastrecomia total: para as lesões
mais importante para a neoplasia de esôfago por conta da
que se estendem para ambos os órgãos.
confirmação histológica do tumor. Resposta b.
A broncoscopia como método de estadiamento é utilizado
nos tumores proximais e médios torácicos, com o objetivo
93. Quando a árvore brônquica é invadida temos um tumor de detectar e comprovar histologicamente a invasão da árvo-
T4 que não é passível de qualquer tratamento curativo. A co- re traqueobrônquica ou a fistulização, logo não é necessária
locação de prótese esofágica parece ser uma alternativa que, para os tumores Siewert II.
apesar de paliativa, permite a alimentação garantindo um Nos pacientes com tumores de terço superior e médio, o tra-
pouco mais de qualidade de vida. Para tumores do terço mé- tamento paliativo é recomendado quando a irressecabilida-
dio e distal do esôfago, as próteses metálicas parcial ou com- de é documentada pela ocorrência à tomografia de grande
massa tumoral ou pela invasão da árvore respiratória iden-
pletamente cobertas dão melhor resultado a longo prazo do
tificada à broncoscopia. Neste grupo de pacientes a radiote-
que as próteses descobertas. Para tumores do terço proximal,
rapia associada a uma via de acesso nutricional (sonda na-
a radioterapia paliativa, é frequentemente proposta, uma soenteral, gastrostomia ou jejunostomia) é o procedimento
vez que próteses metálicas colocadas próximas ao esfíncter mais empregado, associado à quimioterapia sistêmica. Este
esofágico superior apresentam risco aumentado de compli- procedimento está contraindicado quando há invasão franca
cações como perfuração, pneumonia de aspiração, migração da traqueia, nesta condição indica-se apenas a gastrostomia
proximal e intolerância por sensação de corpo estranho. No definitiva (opção B, errada!).
entanto, novos tipos de prótese, mais maleáveis e com menor Nos pacientes em más condições clínicas e nutricionais com
força radial, estão cada vez mais sendo utilizados nos tumo- doença muito avançada, os procedimentos menos invasivos são
res do terço proximal. Resposta d. os mais indicados. Nesse contexto, a tunelização esofágica com

170
prótese autoexpansível de colocação endoscópica tem sido pro- que está relacionada ao surgimento do carcinoma de esôfago,
cedimento de escolha, embora a radioterapia paliativa possa ser esta relação da doença com o carcinoma parece ter relação
opção que alivia a disfagia em 70 a 80% dos casos. Resposta b. direta com a deficiência de vários nutrientes nesta doença. A
esofagite cáustica está relacionada ao câncer de esôfago, com
um período de latência de surgimento de até 40 anos. Pacien-
98. Algumas considerações podem ser feitas a respeito do tes com esofagite cáustica devem ser submetidos ao controle
carcinoma de esôfago: endoscópico periódico. Resposta d.
A utilização da quimiorradioterapia definitiva é uma aborda-
gem aceitável para pacientes que apresentam contraindicação 100. Os tumores de esôfago normalmente se apresentam
à ressecção cirúrgica. Por outro lado, em pacientes com CEE como carcinomas espinocelulares, e seu diagnóstico é nor-
localmente avançado, a realização da cirurgia naqueles que malmente dado em fases avançadas, sendo seu tratamento
responderam à quimiorradioterapia definitiva pode ser ques- preferencial a cirurgia, ou seja, a esofagectomia. Há apenas
tionada. No entanto, a esofagectomia deve ser considerada em um caso onde a ressecção endoscópica de lesão esofágica está
pacientes que apresentam controle local insuficiente depois da indicada, por meio da realização de mucosectomia com in-
quimiorradioterapia definitiva. Uma vez feita a opção pela eso- tuito curativo: no câncer precoce do esôfago limitado à lâmi-
fagectomia, a ressecabilidade deve ser determinada e a presença na própria, sem metástase linfonodal ou invasão linfática. As
de metástases a distância, excluída. Além disso, a esofagectomia duas principais técnicas empregadas são a do lift-and-cut, ou
só deve ser realizada quando for possível a ressecção RO. “eleva e corta”, e a suck-and-cut, ou “aspira e corta”. Tumores
Quando comparada à quimiorradioterapia definitiva, a cirur- pequenos e assintomáticos confinados à mucosa ou à submu-
gia apresenta maior mortalidade em três meses, porém menor cosa esofágica são detectados apenas por acaso. A cirurgia é
taxa de recorrência local e menor necessidade de procedimen- o tratamento de escolha para estes tumores pequenos. Uma
tos para aliviar a disfagia (próteses e dilatações). Em vista disso, vez que os sintomas estejam presentes (disfagia, na maioria
pode ser prematuro negar o valor da ressecção cirúrgica. Em dos casos), os cânceres do esôfago costumam ter invadido a
primeiro lugar, porque a quimiorradioterapia não é isenta de muscular própria ou além e podem ter metastatizado para
complicações e a ressecção cirúrgica pode não ser tão mórbida linfonodos ou outros órgãos. Resposta a.
como descrita. A duração da quimiorradioterapia é frequen-
temente longa e a adesão é problemática. Segundo, porque o 101. Os tumores de esôfago geralmente são diagnosticados
controle da doença local com a quimiorradioterapia sozinha em estágios avançados da doença, quando a doença se torna
é subótimo. Independentemente da sobrevida a longo prazo, o irressecável, devido à extensão da lesão aos órgãos adjacen-
controle local da doença é importante, a fim de evitar sintomas tes ou devido a metástases. Uma das estruturas acometidas
locais de recorrência como obstrução da via aérea e fistuliza- por invasão local pelo tumor esofágico é a traqueia, onde o
ção, os quais costumam ser perturbadores e muito difíceis de tumor faz uma fístula esofagotraqueal, e o paciente passa a
controlar. Em terceiro lugar porque, na maioria dos pacien- apresentar pneumonias de repetição devido a contaminação
tes tratados por quimiorradioterapia, a doença local persiste. pulmonar pelo conteúdo que vem do esôfago.
A resposta patológica completa na maioria dos estudos é de
cerca de 25%. Então, é lógico assumir que a ressecção cirúrgica Nos pacientes com fístula traqueoesofagiana, a colocação de
constitui a única possibilidade de cura, necessariamente com a prótese, preferencialmente por via endoscópica, é o método
retirada da doença residual. atualmente mais empregado. Estes pacientes têm sobrevida
curta, e o sofrimento pela broncoaspiração constante pode
O adenocarcinoma de esôfago ocorre preferencialmente (ou ser minorado com a colocação de prótese, principalmente se
exclusivamente) no terço distal, na zona de transição epitelial. dispusermos das expansíveis. Não deve ser realizado outro
Um dos maiores problemas no tratamento cirúrgico do procedimento (RXT ou QT) nestas situações, exceto em es-
câncer de esôfago é a extensão das margens, pois os linfá- tudos experimentais. Resposta a.
ticos submucosos permitem extensão tumoral até 8 a 10
cm além do foco inicial, podendo não aparecer na avalia-
102. Os exames contrastados de esôfago em casos de tumores
ção das margens microscópicas.
costumam apresentar algumas características clássicas como es-
O padrão típico de crescimento dos tumores esofágicos é treitamento luminal no local da lesão e dilatação proximal, ape-
o exofítico, isto é, para dentro da luz do esôfago. sar de não tão importante como em patologias benignas como a
Resposta c. acalásia, observa-se uma falha no enchimento e irregularidades
em seu contorno. O único achado que não se correlaciona com
estas lesões é a imagem de adição, este achado geralmente está
99. Inúmeros fatores podem estar envolvidos no desenvol- presente em lesões ulceradas, e é padrão na UP, mas se o câncer
vimento do câncer de esôfago. Os carcinomas escamosos es- de esôfago ulceram teremos uma imagem de adição. Resposta d.
tão fortemente relacionados ao consumo de álcool e tabaco
e, aparentemente, a combinação de ambos exerce um efeito
sinérgico no desenvolvimento do câncer de esôfago no oci- 103. I – A pesquisa de sangue oculto nas fezes e o hemogra-
dente. O consumo de substâncias que contêm alto nível de ma poderiam ter sido solicitados na UBS, e poderiam orien-
aminas secundárias (peixes defumados, milho infestado com tar uma propedêutica específica através da identificação de
fungos ou vegetais em conserva) também está relacionado uma anemia com provável causa no trato digestivo.
com o câncer de esôfago. A doença de Plummer-Vinson, é II – Uma anamnese adequada poderia ter orientado a soli-
uma síndrome caracterizada por anemia ferropriva, estoma- citação de um exame de endoscopia digestiva alta que seria
tite, faringite e presença de membranas no esôfago cervical, capaz de revelar uma provável lesão esofágica ou de cárdia.

171
III – Os casos de adenocarcinoma antral não costumam apre- gectomia contraindicada em 40 a 60% dos pacientes, princi-
sentar disfagia, estando este sintoma mais frequentemente palmente devido a doença irressecável, metástases à distância
relacionado com tumores de cárdia ou esôfago. ou alto risco operatório.Resposta b.
IV – O tratamento das lesões de cárdia é a esofagogastrec-
tomia (esofagectomia distal associada a gastrectomia total). 107. O diagnóstico histológico de displasia de alto grau deve
V – O tratamento da anemia neste caso depende do trata- ser confirmado por dois patologistas experientes em doen-
mento da lesão. ças gastrointestinais. A confirmação da displasia é impor-
tante antes de se considerar a realização de esofagectomia. A
VI – A incidêcia de tumores gástricos no Brasil no ano de 2003
maioria concorda que o tratamento-padrão para displasia de
foi de 20.640 casos totais, sendo estes a quinta causa de morte
alto grau é a esofagectomia. Em torno de 45-50% desses pa-
por câncer. A avaliação bianual com procedimentos endoscó- cientes apresentam carcinoma invasivo quando o espécime é
picos não está indicada nestes casos, e mesmo em países com removido. Desse modo, a displasia de alto grau mostra-se, na
alta incidência de câncer gástrico como o Japão, o screening é verdade, um marcador para a presença de lesão neoplásica
feito por exames contrastados seriados, e não por endoscopia. invasiva em quase metade dos pacientes.
Resposta a. I – Verdadeira; II – Verdadeira, III – Falsa; IV –
Verdadeira; V – Falsa; VI – Falsa. Resposta a.
Tratamento do esôfago de Barrett com displasia
104. O esôfago de Barrett (epitélio colunar com células calici- Indefinido para displasia
formes) é um clássico fator de risco para adenocarcinoma da Tratamento antirrefluxo agressivo (60 mg/dia IBP*)
JGE e a orientação adequada é vigilância endoscópica para a Nova biópsia em 3 meses
pesquisa de displasia de alto grau ou adenocarcinoma. Para
este caso em questão a recomendação é esofagectomia sub- Displasia de baixo grau
total com esofagogastroplastia cervical. Operação de THAL- Tratamento antirreftuxo agressivo (mg/dia SP)
-HATAFUKU consiste em cardioplastia com fundoplicatura Clínico x Cirúrgico
anterior. O maior problema deste procedimento é o refluxo Displasia de alto grau
gastroesofágico pós-cirúrgico e que. se presente, deve ser Confirmação por dois patologistas experientes
corrigido fazendo-se uma roseta mucosa recriando-se a pre- Esofagectomia
ga de Gubaroff. Este procedimento está descrito na sua apos-
tila. Resposta a. Por essa razão, o paciente é mais bem tratado com esofagec-
tomia total, removendo todo o tecido de Barrett e qualquer
adenocarcinoma potencialmente associado. A reconstrução
105. A maioria dos pacientes com carcinoma de esôfago se pode ser realizada tanto com o estômago quanto com o có-
apresenta com disfagia e perda de peso como sintomatologia lon, por uma anastomose cervical.
inicial. Alteração da voz (rouquidão), regurgitação, tosse cons-
A mortalidade associada a esse procedimento deve ser menor
tante e persistente e infecção respiratória de repetição podem
que 5% e mínima em centros com experiência em cirurgias de
representar sinais clínicos de doença avançada. A presença de
esôfago. A recuperação funcional é excelente. Tratamentos con-
linfonodos supraclaviculares ou cervicais também sugere do- servadores para o esôfago de Barrett, incluindo a ablação en-
ença avançada. Apesar disso, dentre os sintomas citados, ape- doscópica, têm sido propostos. Entretanto, muitos não acham
nas um faz parte invariavelmente do quadro de carcinoma de que estes devam ser considerados como formas de tratamento-
esôfago avançado, que é a disfagia, mesmo o emagrecimento -padrão, pois ainda permanecem sob investigação. Resposta c.
não está tão presente quanto a disfagia. Resposta c.
108. Há uma definida associação com tumores de cabeça

106. O tipo histológico espinocelular ainda é o mais comum. e pescoço como fatores de risco para câncer escamoso de
A presença de ductos linfáticos na lâmina própria e na mus- esôfago, provavelmente porque esses tumores também es-
cular da mucosa distingue o esôfago de outros órgãos do trato tão relacionados com o uso de tabaco e álcool. Por motivos
gastrintestinal, nos quais os ductos linfáticos são vistos primei- obscuros, a incidência de carcinoma epidermoide de esôfago
ramente na submucosa. No câncer de esôfago, as metástases vem diminuindo na população negra e branca nos EUA nos
linfáticas podem se desenvolver por uma de três rotas: longitu- últimos 30 anos, mas a taxa de adenocarcinoma teve um au-
dinalmente, ao longo do plexo submucoso a linfonodos regio- mento abrupto, principalmente entre homens brancos. Não
nais (N1) e não regionais (M1a e M1b); perpendicularmente, é o epitélio colunar que tem risco de degeneração maligna,
através da muscular própria para N1; e mais uma vez perpen- mas sim o epitélio metaplásico do tipo intestinal, que tem
dicularmente, através da muscular da mucosa para o ducto risco de degeneração maligna. A grande vantagem da USE
torácico e para a circulação venosa sistêmica (M1b). As me- é a capacidade de identificar as camadas da parede esofágica
tástases linfonodais do carcinoma do esôfago médio ocorrem e estabelecer correlação histopatológica. Ela tem superado a
principalmente em direção distal. A radioterapia tem papel TC na avaliação da profundidade de penetração do tumor na
relevante no tratamento desta malignidade. Historicamente, o parede esofágica, uma vez que a determinação da espessura
câncer de esôfago apresenta um prognóstico ruim, devido ao da parede é frequentemente causa de erro.
diagnóstico tardio e à dificuldade técnica para uma adequada O câncer de esôfago distal tem como terapêutica preferencial
ressecção cirúrgia. No momento do diagnóstico, a maioria dos a ressecção cirúrgica. A decisão entre tratamento paliativo e
tumores de esôfago está em estágio avançado, estando a esofa- curativo é muitas vezes difícil, e os critérios ainda estão em

172
avaliação. Devem ser levados em consideração a condição 110. Em ordem de frequência, os tumores benignos do esôfa-
clínica do paciente, o estadiamento tumoral e a avaliação in- go são um leiomioma, uma lesão intramural que se desenvol-
traoperatória. As taxas de ressecabilidade são de 54 a 69%, e ve na camada muscular, ou um cisto esofágico, considerado
a mortalidade operatória, de 4 a 10%. As complicações pós- um resquício embrionário dentro da parede. Todos os com-
-operatórias ocorrem em 26 a 70% dos pacientes. A cirurgia ponentes da parede esofágica podem participar da formação
está indicada com intenções curativas para pacientes com de uma lesão benigna. Costuma se apresentar com odinofa-
ausência de metástases a distância, com tumor sem evidência gia, raramente ocorrendo sangramentos. Em EDA, apresen-
de invasão de estruturas adjacentes e com condição clínica ta-se como um abaulamento extramucoso no 1/3 inferior do
satisfatória para a cirurgia. Resposta c. esôfago e mucosa íntegra. Resposta b.
109. Os Leiomiomas são os tumores benignos mais comuns 111. O carcinoma de células escamosas também é conhecido
do esôfago. São tipicamente encontrados em homens, entre como carcinoma epidermoide, e corresponde ao tipo mais co-
20 e 50 anos (2:1) e na maioria dos casos são tumores úni- mum de carcinoma de esôfago, embora hoje se considere que
cos (90 a 97% dos casos). São tumores da camada muscular o crescente número de casos de adenocarcinoma da junção
própria do esôfago (eventualmente da muscular da muco- esofagogástrica torna o adenocarcinoma o mais comum entre
sa) e devem ser distinguidos dos GIST e dos leiomiossarco- os cânceres de esôfago, mas em se tratando em localização no
mos.Resposta c. terço médio a resposta é carcinoma escamoso. Resposta c.
“O homem que sofre antes de ser necessário, sofre mais que o necessário“.
– Sêneca.

7 Anatomia, fisiologia e cirurgia bariátrica
“No que diz respeito a todos os atos de iniciativa e criação, há uma verdade elementar – assim que a pessoa se
engaja definitivamente, a providência também entra em ação”.
– Johann Wolfgang Von Goethe.
UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016 UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016

1. Devido ao aumento da população de obesos no Bra- 3. O bypass gástrico em Y de Roux (BPGYR) é a técnica
sil, o número de cirurgias bariátricas também tem mais utilizada no mundo para o tratamento cirúrgico
aumentado a cada ano. Segundo o consenso bariátri- da obesidade mórbida. Em relação às complicações
co brasileiro, a cirurgia bariátrica NÃO está indicada do BPGYR, é CORRETO afirmar:
para paciente com: a) a via preferencial para reoperação é a aberta convencional,
a) 14 anos de idade, IMC: 44 kg m² e síndrome de Pra- mesmo que a primeira cirurgia tenha sido laparoscópica
der-Willi b) o aparecimento precoce de sinais e sintomas específicos
b) IMC: 42 kg m² e esquizofrenia sob controle é uma das características dos pacientes obesos mórbidos
c) IMC: 32 kg m² com diabetes grave descontrolada c) a reoperação, devido à alta morbimortalidade, só
d) IMC: 48 kg m² e hipertensão portal com varizes deve ser indicada com exames de imagem que com-
de esôfago provem a complicação
d) as fístulas precoces de até três dias devem ser trata-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA das com reparo cirúrgico (sutura), limpeza da cavi-
dade e ampla drenagem
UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

2. A cirurgia bariátrica é o tratamento de escolha para UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016
pacientes com obesidade mórbida refratária ao tra- 4. A rabdomiólise é uma grave complicação que pode ocor-
tamento clínico. Em relação às complicações após ci- rer após cirurgias de grande porte. Em relação à rabdomi-
rurgia bariátrica, é CORRETO afirmar: ólise após cirurgia bariátrica, é CORRETO afirmar:
a) as fístulas são comuns nas cirurgias de banda gástrica a) a musculatura mais acometida é a região da panturrilha
b) as hérnias internas são complicações típicas das gas- b) a operação prolongada, o sexo masculino, a hipoten-
trectomias verticais são e a miosite prévia são fatores de risco
c) a diarreia é uma complicação rara após bypass c) a CPK sobe comumente a níveis acima de 15.000 U/l
gástrico em Y de Roux de forma aguda
d) a úlcera de boca anastomótica é comum no duodenal d) as alterações laboratoriais encontradas são hiperca-
switch lemia, hipocalcemia e hipofosfatemia

174
UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016 UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2016

5. Na evolução histórica da cirurgia bariátrica, diversos 9. Sobre as complicações após o bypass gástrico em Y de
tipos de técnicas têm sido desenvolvidos com diferen- Roux, assinale a alternativa CORRETA:
tes resultados em termos de perda de peso e controle a) o tratamento pré-operatório da colonização gástrica
de comorbidades. A cirurgia que apresenta compro- por Helicobacter pylori não previne a ocorrência de
vadamente os melhores resultados, em termos de per- úlceras marginais
da de peso, em longo prazo é b) as obstruções intestinais precoces são mais frequen-
a) gastrectomia vertical tes após cirurgias por via laparoscópica
b) bypass gástrico em Y de Roux c) a confecção de gastrostomia no estômago excluso
c) banda gástrica ajustável deve ser evitada quando houver fístula da anasto-
d) derivação biliopancreática com duodenal Switch mose gastrojejunal
d) idade avançada e sexo feminino são fatores prediti-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA vos de maior morbimortalidade perioperatória

6. Em relação às complicações metabólicas e nutricio-
nais das cirurgias bariátricas, é CORRETO afirmar: UFSC – CC - 2016
a) a deficiência de vitamina D pode desencadear hiper- 10. Assinale a alternativa que completa CORRETAMEN-
-homocisteinemia TE a frase abaixo. Em relação à cirurgia de derivação
b) a deficiência de vitamina B1 pode desencadear neuro- bileopancreática do tipo Duodenal Switch para tra-
patia periférica e encefalopatia de Wernicke-Korsakoff tamento da obesidade mórbida, existe a necessidade
c) a deficiência de vitamina B12 pode desencadear alo- técnica de manter um canal intestinal comum para
pecia, glossite, distrofia ungueal e erupção na pele secreções bileopancreáticas e alimentares de:
d) a deficiência de vitamina E pode desencadear xeroftalmia a) 250 cm
e) a deficiência de ácido fólico pode desencadear litíase renal b) 50 cm
c) 150 cm
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) 100 cm
e) 300 cm
UFG – Clínica Cirúrgica – 2016  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

7. Paciente de 50 anos, do sexo masculino, IMC 47 kg/
m², foi submetido a um bypass gástrico em Y de Roux
por videolaparoscopia há cinco dias. Deu entrada no UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016
pronto-socorro com quadro de dor abdominal, febre 11. Assinale a alternativa que completa CORRETAMEN-
e dispneia. Ao exame físico, apresentava-se taquicár- TE a frase abaixo. Uma das complicações tardias do
dico e taquipneico. O exame complementar mais in- bypass gástrico em Y-Roux para tratamento da obe-
dicado nessa situação é: sidade mórbida são as hérnias internas. A hérnia de
a) ultrassonografia de abdome total Petersen é a que ocorre entre:
b) tomografia computadorizada de abdome a) o mesentério da alça alimentar e o mesocólon
c) radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno b) o mesentério das alças intestinais que fazem a ente-
d) radiografia simples de abdome em pé e em decúbito roanastomose
c) o pequeno estômago criado e o estômago excluído
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA do trânsito alimentar
d) as alças intestinais e o orifício do trocater
e) as alças intestinais e o estômago excluído do trânsito
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2016 alimentar
8. Mulher, 37a, submetida ao bypass gástrico em Y de
Roux com anel há 3 anos devido à obesidade mór-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
bida, queixa-se de dor retroesternal e vômitos com
conteúdo alimentar há 2 dias, inclusive após a in-
gestão de líquidos. Não apresenta dor abdominal ou AMP – Clínica Cirúrgica – 2016
alteração de hábito intestinal. Exame físico: abdome 12. A derivação gástrica em Y de Roux apresenta como
flácido e levemente doloroso em andar superior. A mecanismos de ação uma confecção de bolsa gástrica e
hipótese diagnóstica e a medida terapêutica adequa- uma porção disabsortiva jejunal. Analise as assertivas
da são respectivamente: abaixo sobre os componentes essenciais da técnica.
a) hérnia interna; laparotoma exploradora I. Bolsa gástrica construída da cárdia do estômago para
b) obstrução intestinal por brida; hidratação e procinéticos evitar a dilatação e minimizar a produção de ácido.
c) pancreatite aguda; hidratação e analgesia II. Alça de Roux com pelo menos 75 cm de comprimento.
d) impactação gástrica; endoscopia digestiva alta III. Fechamento de todos os espaços potenciais para
hérnias internas.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA IV. Bolsa gástrica separada do estômago distal.

175
Estão CORRETAS as assertivas: a) IMC > 40 kg/m²; obesidade estável por mais de cin-
a) I e II apenas co anos (obesidade estável são indivíduos que tenham
b) III e IV apenas perdido menos que 5% do peso ou até 10% com novos
c) II, III e IV apenas ganhos frequentes) e ausência de doença endócrina,
d) I, III e IV apenas exceto DM2, e hipotireoidismo controlado são indica-
e) todas estão corretas ções/critérios para realização de cirurgia bariátrica
b) na gastrectomia vertical ocorre uma redução da capa-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cidade de armazenamento do estômago, com retirada
de cerca de 70% do órgão e mantendo apenas o fundo
gástrico. Essa técnica restritiva não atua na liberação
Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2016 do hormônio orexígeno grelina, não alterando a sen-
13. Qual não faz parte das indicações para cirurgia bariátrica? sação de saciedade neste grupo de pacientes
a) IMC > 40 kg/m² c) a cirurgia de Scopinaro e o Switch Duodenal SD con-
b) IMC > 35 kg/m² associado a comorbidade clínica sistem em redução do volume gástrico e derivação bi-
c) síndrome de Pradder-Willi liopancreática com uma alça comum longa, causando
d) obesidade mórbida grande redução da ingestão de alimentos e disabsor-
e) nenhuma das alternativas acima está correta ção leve. A alça comum mede cerca de 50 cm na ope-
ração de Scopinaro e entre 80 e 100 cm no SD
d) o SD também é uma técnica restritiva e é indicada para
pacientes com grau menos intenso de obesidade, não
tendo uma boa resposta em pacientes superobesos.
O procedimento é constituído por uma gastrectomia
14. Com relação à cirurgia de obesidade podemos afir-
vertical e derivação biliopancreática, sendo realizada
mar. EXCETO:
anastomose proximal com a primeira porção duodenal
a) a derivação gástrica em Y de Roux é amplamente
e) após a perda de peso proporcionada pela cirurgia ba-
restritiva com má absorção discreta
riátrica, não é comum ocorrer colelitíase e suas com-
b) a cirurgia duodenal switch é disabsortiva e discreta-
plicações, pois a redução da ingesta oral e a derivação
mente restritiva
jejunal causam aumento da liberação de colecistoci-
c) colocação de banda gástrica ajustável é exclusiva-
nina, hormônio responsável pela contração vesicular
mente restritiva
d) desvio bilio pancreático é disabsortiva e amplamen-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
te restritiva
e) nenhuma das alternativas acima está correta
SES-GO – Clínica Cirúrgica – 2016
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 17. A modulação dos hormônios gastrointestinais em pa-
cientes submetidos às cirurgias bariátricas e o grande
índice de cura do diabete melito tipo 2 nesses pacien-
INCA – Cabeça e Pescoço – 2016 tes têm sido amplamente estudados no meio científi-
15. O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é coco, hoje. Sobre os hormônios gastrointestinais, pode-
nhecido como cirurgia bariátrica. Ele tem sua origem -se afirmar o seguinte:
nos anos de 1950. Existem inúmeras operações para o a) a grelina é um hormônio produzido, quase que em
tratamento da obesidade mórbida. Assinale a alterna- sua totalidade, no fundo gástrico. Esse peptídeo é
tiva que não é indicação para cirurgia bariátrica: um hormônio entérico com efeito de saciedade e
a) portador da síndrome de Prader-Willi inibição do apetite
b) índice de massa corpórea (IMC) maior do que 40 kg/m² b) o GLP-1 é um hormônio produzido na parte final
c) índice de massa corpórea (IMC) maior do que 35 do íleo, cujo efeito inclui a inibição do esvaziamento
kg/m² com comorbidade clínica associada agravada gástrico e, consequentemente, diminuição da inges-
pela obesidade tão de alimentos
d) paciente obeso mórbido com falha na terapia nutricional c) o GIP é denominado incretina, uma vez que, produ-
zido no sistema digestório, atua diretamente sobre o
pâncreas, inibindo a secreção de insulina
d) o PYY é produzido no fundo gástrico, liberado pelas
células endócrinas tipo L, em resposta à presença de
bile, gordura, glicose e aminoácido
16. O tratamento clínico antiobesidade, incluindo dieta e
atividade física, tem apresentado uma taxa de sucesso  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
insatisfatório, o que tem proporcionado o crescimen-
to da cirurgia bariátrica como alternativa mais defi-
nitiva e com melhor resultado em longo prazo. Em HNMD – Clínica Cirúrgica – 2015
relação à cirurgia bariátrica, assinale a alternativa 18. Considerando os aspectos anatômicos do estômago
CORRETA. assinale a opção CORRETA.

176
a) a maior artéria para o estômago é a artéria gástrica direita Qual é este hormônio?
b) o nervo vago direito dá origem ao ramo hepático a) peptídeo PYY
para o fígado e, então continua ao longo da grande b) gastrina
curvatura como o nervo anterior de Latarjet c) grelina
c) O nervo “criminoso” de Grassi é o primeiro ramo d) somatostatina
do nervo vago direito ou posterior, e é reconheci- e) GLP-1
do como a etiologia potencial da úlceras recorrentes
quando não seccionado.
d) A linha de secção para vagotomia seletiva está acima SCBH– Clínica Cirúrgica – 2015
dos ramos hepáticos e celíacos dos nervos vagos es- 23. NÃO é característica das operações na presença de
querdo e direito, respectivamente. obesidade:
e) O corpo do estômago representa sua menor parte a) risco de anestesia prolongada
b) maior incidência de infecções de ferida
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) insuficiência respiratória
d) tendência a hipovolemia
HNMD – Clínica Cirúrgica – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
19. No tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, são
componentes essenciais de derivação gástrica em Y de UEPA– Clínica Cirúrgica – 2015
Roux, EXCETO: 24. Mulher de 32 anos submetida a cirurgia bariátrica há 2
a) bolsa gástrica proximal pequena anos dá entrada na emergência com quadro de dor e dis-
b) bolsa gástrica construída com cárdia do estómando para tensão abdominal que melhora com uso de buscopam, di-
evitar a dilatação e minimizar a produção de ácido minuição dos ruídos hidroaéreos e vômitos incoercíveis
c) bolsa gástrica separada dos estômago distal há um dia. A melhor hipótese diagnóstica e conduta são:
d) fechamento de todos os espaços potenciais para hér- a) pancreatite aguda. Internar para dieta zero, hidrata-
nias internas ção e antibioticoterapia, além de suporte nutricional
e) alça de Roux com, pelo, 20 cm de comprimento b) colecistite aguda. Alta com orientações de alimenta-
ção hipolipídica e realização de exames pré-operató-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA rios para cirurgia eletiva
c) apendicite aguda. Internar para apendicictomia la-
paroscópica
AMRIGS– Clínica Cirurgia – 2015 d) gastrointerocolite aguda. Hidratação, sintomáticos e
20. São complicações associadas a Gastrectomia Vertical antibioticoterapia via oral em domicílio
(Sleeve) para tratamento da obesidade mórbida, exceto: e) hérnia interna. Cirurgia revisional
a) refluxo gastroesofágico
b) deficiência de vitamina B12
c) deficiência de ferro UEPA– Clínica Cirúrgica – 2015
d) deficiência de ácido fólico 25. Sobre as incretinas é CORRETO afirmar que:
e) hérnia interna paraduodenal a) o GLP-1 é a incretina predominante, atua liberando
glucagon na corrente sanguínea
b) a insulina aumenta mais após dar glicose via oral do
que glicose via endovenosa
c) o GLP-1 é produzido nas células beta do pâncreas.
AMP– Clínica Cirúrgica – 2015
d) a grelina é produzida no antro gástrico
21. São fatores estimulantes da secreção de Ácido Clorí- e) o PYY é produzido no intestino proximal
drico, pelas células parietais gástricas:
a) Histamina, timina e prostaglandinas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) histamina, acetilcolina e gastrina
c) gastrina, acetilcolina e bicarbonato
UEPA– Clínica Cirúrgica – 2015
d) gastrina, histamina e timina 26. Sobre a cirurgia bariátrica, é CORRETO afirmar que:
e) gastrina, prostaglandinas e amilase a) a banda gástrica ajustável tem ótimos resultados na
resolução do diabetes
b) a cirurgia tipo duodenal switch é predominante-
mente restritiva
c) o bypass tipo Fobi Capela é uma cirurgia mista com
AMP– Clínica Cirúrgica – 2015
estômago de 30 a 50 mL
22. Um dos procedimentos cirúrgicos para o tratamento
d) o sleeve gástrico é o primeiro tempo de cirurgia de
da obesidade mórbida é a gastrectomia vertical em
Scopinaro. O balão intragástrico promove perda de
manga ou Sleeve. Além do efeito restritivo, a retira- até 50% do excesso de peso e pode ficar até três me-
da do fundo gástrico também ocasiona efeito anore- ses no paciente
xígeno, ocasionado pela diminuição de um hormô-
nio, produzido especialmente nesta região gástrica.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

177
UNAERP-RP – 2015 UNICAMP – 2015

27. Qual dos seguintes pacientes seria considerado candi- 30. Dentre os procedimentos cirúrgicos abaixo, qual está
dato à cirurgia bariátrica? associado a maiores índices de reversão do diabetes
a) pessoa de 70 anos de idade, com IMC 48 e diabetes mellitus tipo 2?
bem controlado a) banda gástrica ajustável
b) pessoa de 22 anos de idade, com IMC 34 e diabetes b) bypass gástrico em Y de Roux
sensibilizado (descontrolado)
c) gastrectomia vertical
c) pessoa de 35 anos de idade, com IMC 38, sem co-
d) derivação biliopancreática
morbidades
d) pessoa de 56 anos de idade, com IMC 42, sem co-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
morbidades
e) pessoa de 23 anos de idade, com IMC 32, sem co-
morbidades UNIFESP – 2015
31. A cirurgia bariátrica e metabólica pode produzir altera-
ções fisiológicas benéficas por efeitos sobre êntero-hor-
mônio sacietógeno (I), orexígeno (II) e incretínico (III).
USP-RP – 2015 Os enterro-hormônios I, II e III são respectivamente:
28. A derivação gástrica em “Y de Roux” é uma técnica a) ghrelina, GLP-1 e leptina
muito utilizada em cirurgia bariátrica. Por alterar a b) PYY 3-36, ghrelina e GLP-1
fisiologia do sistema digestório, pode, por fim, gerar c) GLP-1, glucagon e ghrelina
alguns déficits nutricionais. Selecione a opção com d) amilina, ghrelina e polipeptídeo pancreático
três dos déficits nutricionais/doenças mais comuns e) leptina, oxintomodulina e PYY 3-36
após esta técnica cirúrgica e quais os mecanismos fi-
siopatológicos que justificam cada um deles:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) hipoalbuminemia (derivação intestinal longa as-
sociada a restrição importante); anemia ferropriva
(baixa ingestão e déficit na absorção); anemia mega- IAMSPE – 2015
loblástica (déficit de absorção de ácido fólico) 32. Com relação às técnicas de cirurgia bariátrica: deri-
b) escorbuto (deficiência de absorção de vitamina C); vação gástrica em Y de Roux (DGYR) e a gastrectomia
osteoporose (deficiência de absorção de cálcio e de vertical (GV), assinale a alternativa CORRETA.
vitamina D); hipoalbuminemia (hiperproliferação a) não há diferença na perda de peso pós-operatória
bacteriana na alça bileo-pancreática) entre essas técnicas em médio prazo
c) anemia ferropriva (baixa ingestão e déficit na absor- b) o paciente portador de diabetes se beneficia mais
ção); deficiência de vitamina A (baixa absorção de com a GV
vitaminas lipossolúveis); deficiência de vitamina B12
c) nas duas técnicas, realiza-se redução do estômago, po-
(baixa produção de fator intrínseco)
rém, na DGYR, o tamanho da bolsa gástrica fica maior
d) hipoalbuminemia (derivação intestinal longa asso-
d) a fístula da bolsa gástrica pode ocorrer em ambas
ciada a restrição importante); osteoporose (deficiên-
cia de absorção de cálcio e de vitamina D); síndrome as técnicas
Wernicke (déficit de vitamina B1) e) na DGYR, a absorção de cálcio e ferro é maior do
que na GV
UNICAMP – 2015
29. Sobre as alterações precoces no metabolismo glicê- UFPR – 2015
mico e regulação da saciedade que ocorrem após o 33. São considerados pré-requisitos obrigatórios para in-
bypass gástrico em Y de Roux, assinale a alternativa dicação de cirurgia bariátrica:
CORRETA: a) índice de massa corporal de 35 a 39,9 kg/m2 associa-
a) ocorre elevação nos níveis de grelina, levando a efei- do a comorbidade relacionada à obesidade, ausência
to hiporexígeno de quadros psicóticos ou demenciais moderados ou
b) os níveis de PYY se reduzem, levando a aumento da graves e idade superior a 24 anos
resistência insulínica b) índice de massa corporal igual ou superior a 40 kg/m2,
c) os níveis de GLP-1 se elevam, levando a aumento da
no mínimo dois anos de tratamento clínico e obesida-
sensibilidade insulínica
de estável há pelo menos cinco anos
d) ocorre redução nos níveis de GIP, levando a efeito
c) índice de massa corporal igual ou superior a 40 kg/m2,
hiperorexígeno
ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo e idade supe-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA rior a 24 anos

178
d) índice de massa corporal de 35 a 39,9 kg/m2 associa- UERN – 2015

do a comorbidade relacionada à obesidade, compre- 37. A principal causa de morte no perioperatório de ci-
ensão, por parte do paciente e de seus familiares, dos rurgias bariátricas é:
riscos inerentes à cirurgia e no mínimo cinco anos a) embolia pulmonar
de tratamento clínico b) infecção de feria operatória
e) compreensão, por parte do paciente e de seus fami- c) infarto agudo do miocárdio
liares, dos riscos inerentes à cirurgia, obesidade está- d) hemorragia
vel há pelo menos dois anos e no mínimo cinco anos
de tratamento clínico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UERJ – 2015
38. Entre as opções cirúrgicas para o tratamento da obesida-
UFPR – 2015 de mórbida, os procedimentos com mecanismo de ação
34. É critério para indicação de cirurgia bariátrica: predominantemente disabsortivos estão sendo cada vez
a) paciente com quadro psicótico ou demencial mode- menos utilizados por conta de complicações importan-
rado ou grave
tes a médio e longo prazo. Uma dessas complicações é:
b) melhora da estética corporal
a) úlcera marginal
c) alcoolismo
b) deficiência de ferro
d) pacientes com história familiar de câncer gástrico e
c) deficiência de vitamina B12
sobrepeso
e) índice de massa corporal superior a 40 kg/m² d) desnutrição proteica significativa
UFPR – 2015 UERJ –2015

35. Com relação à reconstrução pós-bariátrica, considere 39. O tratamento cirúrgico da obesidade tem-se mos-
as seguintes afirmativas: trado eficaz em reduzir a mortalidade e facilitar o
1. O risco de infecção é o mesmo que em qualquer ou- controle da síndrome metabólica dos pacientes com
tra cirurgia. obesidade mórbida. Entretanto, essas vantagens são
2. Grande manipulação de tecidos, com necrose, au- observadas apenas em subgrupos de pacientes bem
menta o risco de hematoma. definidos. Uma situação em que esse procedimento
3. Tensão na ferida e descontrole da glicemia aumen- está indicado em paciente:
tarão deiscência e infecção de ferida. a) masculino, 12 anos, IMC 45, hipertenso
4. A redução de albumina e nutrientes não influirá na b) feminino, 19 anos, IMC 32, sem comorbidades
ferida operatória. c) masculino, 32 anos, IMC 42, sem outras comorbidades
Assinale a alternativa CORRETA. d) feminino, 25 anos, IMC 29, hipertensa, diabética e
a) somente as afirmativas 1 e 4 são verdadeiras alcoólatra
b) somente as afirmativas 2 e 4 são verdadeiras
c) somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) somente as afirmativas 1 e 2 são verdadeiras
e) somente as afirmativas 3 e 4 são verdadeiras
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 40. A obesidade associa-se à maior morbidade secundá-
ria, ao aumento da resistência à insulina, ao diabe-
tes, à hipertensão e às dislipidemias. Tais condições
UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015 representam cerca de 8% do total de gastos em saúde
36. Homem, 38 anos, encontra-se em pós-operatório 18 pública no Brasil. Além disso, há custos indiretos re-
meses de gastroplastia com derivação gastrojejunal lacionados a afastamento do trabalho, absenteísmo
em Y-Roux, apresenta quadro de ataxia, náuseas e vô- e aposentadoria precoce. Índice de massa corpórea
mitos esporádicos, oftalmoplegia e confusão mental. (IMC) igual ou superior a 45 kg/m² associa- se à dimi-
Assinale a alternativa correta quanto ao diagnóstico
nuição da expectativa de vida e ao aumento da mor-
mais provável e a conduta:
talidade por causa cardiovascular, podendo chegar a
a) encefalopatia de Wernicke – tiamina intravenosa
90% em grandes obesos. Portanto, a cirurgia bariátri-
b) síndrome de Peterson – reabordagem cirúrgica imediata
ca é um recurso consistente nos casos de obesidade
c) encefalopatia de Fobi-Capella – sondagem nasogás-
trica descompressiva e reposição hidroeletrolítica grave com falha de tratamento clínico, proporcionan-
d) síndrome de Cushing – adrenalectomia bilateral do aos pacientes redução dos índices de mortalidade
e) erro alimentar e distúrbio psicológico – orientação nu- e melhora de comorbidades clínicas. De acordo com o
tricional e avaliação psicológica para possível psicanálise Conselho Federal de Medicina, qual dos procedimen-
tos abaixo está proscrito para o tratamento cirúrgico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA da obesidade mórbida?

179
a) cirurgia de Scopinaro Nessa situação, a opção cirúrgica que deve ser evitada é:
b) cirurgia de Mason a) Sleeve
c) banda gástrica ajustável b) Scopinaro
d) bypass jejunoileal c) duodenal switch
d) bypass gástrico em Y-de-Roux
FMABC – Clínica Cirúrgica – 2015

41. O esvaziamento gástrico está acelerado por: UERJ – Clínica Cirúrgica – 2014
a) tabagismo 46. A secreção ácida do estômago é controlada por vários
b) opioide estímulos nervosos. Dentre os principais mediadores
c) álcool está a acetilcolina que age:
d) trauma a) estimulando as células principais a secretar HCl
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) aumentando a secreção de somatostatina pelas células D
c) aumentando a secreção ácida nas fases cefálica e gástrica
d) aumentando as células enterocromafins a secretar a
SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2014 histamina na fase intestinal
42. Sobre os hormônios relacionados com a cirurgia bari-
átrica, assinale a alternativa INCORRETA.
a) o GLP1 (Glucagon-Like-Peptide 1) é sintetizado pe-
las células 1 na porção distal do íleo
UNIRIO – Clínica Cirúrgica – 2014
b) GIP (Glucose-Dependente Insulinotropic Polypeptide)
é produzido no duodeno 47. A conduta na hemorragia digestiva alta observada no
c) GLP-1 inibe o glucagon e tem efeito insulinotrópico pós-operatório imediato do tratamento cirúrgico da
d) a grelina é um hormônio orexígeno, atua aumentan- obesidade mórbida no qual a endoscopia digestiva
do a secreção da insulina e diminuindo os níveis de alta não é capaz de identificar o sítio do sangramento
GH, cortisol e epinefrina no reservatório gástrico, na anastomose gastrojejunal
e) o PPY 3-36 está diminuído nos obesos e aumentado ou na alça proximal é:
nos operados a) enteroscopia de duplo balão
b) cateter nasogástrico associado a tratamento farma-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cológico
c) tratamento farmacológico
d) procedimento radiológico intervencionista
UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2014 e) revisão cirúrgica associada à endoscopia digestiva alta
43. A condição mórbida associada à hipergastrinemia
denomina-se:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) tumor carcinoide
b) carcinoma da suprarrenal
c) adenocarcinoma gástrico UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2014
d) hérnia hiatal por deslizamento 48. Homem, 38a, submetidos ao bypass gastrojejunal em
e) síndrome do intestino curto Y de Roux devido à obesidade mórbida há 18 meses,
apresenta quadro de dor abdominal difusa há 4 dias,
acompanhada de distensão abdominal moderada, vô-
mitos e parada de eliminação de gases e fezes. O diag-
nóstico mais provável, o exame complementar ade-
UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2014
44. A artéria gastroduodenal é ramo da artéria: quado e o tratamento indicado são respectivamente:
a) gástrica esquerda a) pancreatite aguda, amilasemia, tratamento clínico
b) gástrica dirteita b) estenose de anastomose gastrojejunal, tomografia
c) mesentérica superior computadorizada de abdome, cirurgia de urgência
d) hepática direita c) obstrução intestinal por hérnia interna, tomografia
e) hepática comum computadorizada de abdome, cirurgia de urgência
d) fístula gastrogástrica, endoscopia digestiva, cirurgia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de urgência

UERJ – Clínica Cirúrgica – 2014
45. Um paciente com IMC de 50Kg/m² deseja submeter-
-se a tratamento cirúrgico para obesidade. Na avalia- UEPA – Clínica Cirúrgica – 2014
ção pré-operatória, a endoscopia digestiva alta evi- 49. Todas as cirurugias bariátricas que levam à perda de
denciou lesão ulcerada em grande curvatura do antro peso melhoram a homeostase da glicose. O fato é que
gástrico, cuja biópsia revelou displasia acentuada. a exclusão do duodeno e das partes maior ou menor

180
do jejuno, melhora o diabetes tipo 2, independente a) banda gástrica ajustável

das alterações na ingestão alimentar e da perda de b) cirurgia de Fobi-Capella
peso por mecanismos ainda não totalmente esclare- c) cirurgia de Scopinaro
cidos. A cirurgia bariátrica no diabético obeso é in- d) gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy)
dicada quando:
a) o IMC > 35, diagnóstico recente, motivação elevada,
suporte social inadequado, alcoolismo
b) obesidade do idoso (idade > 60 anos), nefropatia UNIRIO – Clínica Cirúrgica – 2013
avançada, risco anestésico/cirúrgico aceitável 53. Paciente masculino, 45 anos de idade, IMC de 39 kg/
c) ocorreu fracasso de tratamentos clínicos para perda m² associado ao diabete tipo 2 é submetido à deriva-
de peso, diagnóstico recente, pacientes mais jovens ção gástrica em Y de Roux por videolaparoscopia. No
(< 60 anos), IMC > 35, motivação elevada sétimo dia de pós-operatório, apresenta elevação sig-
d) doença arterial coronariana, compulsões alimenta- nificativa da frequência cardíaca (128 bpm) e astenia.
res, obesidade grau I (IMC 30-35) A conduta a ser adotada é:
e) a incidência do alcoolismo, baixa motivação, dia- a) reoperação precoce
betes tipo 2 no adolescente, outros componentes da b) internação para observação e hidratação
síndrome metabólica c) realização de exame de imagem em caráter ambulatorial
d) internação e terapia nutricional parenteral
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) a conduta se baseia nos achados da tomografia com-
putadorizada do abdome
SURCE – Clínica Cirúrgica – 2014  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

50. No tratamento laparoscópico da obesidade mórbida,
pelo menos três técnicas têm ampla descrição de uti-
lização na prática médica: gastrectomia do tipo Sle-
54. Em pós-operatório de gastroplastia redutora com
eve (GS), banda gástrica ajustável (BGA) e o bypass
derivação em Y-Roux, o parâmetro clínico mais
gástrico do tipo Y de Roux (BGYR). Comparando o
relevante de uma eventual complicação intracavitária é:
risco de complicações e a efetividade de longo prazo a) oligúria
dos três procedimentos pode-se afirmar que: b) rebaixamento do nível de consciência
a) o BGYR tem maiores riscos e efetividade c) dor abdominal com descompressão brusca dolorosa
b) a GS e o BGYR têm riscos e efetividade semelhantes presente
c) a GS tem risco intermediário e maior efetividade, d) taquicardia
considerando os três procedimentos e) náuseas e vômitos
d) a BGA tem menor risco e efetividade intermediária,
considerando os três procedimentos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

55. Paciente do sexo feminino, 35 anos, é encaminhada
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2013 ao serviço de cirurgia bariátrica e metabólica, prove-
51. As principais causas de mortalidade peroperatória niente do PSF de sua cidade, no interior do estado,
na cirurgia bariátrica são, em ordem crescente, res- para avaliação de tratamento de obesidade. Seu IMC
pectivamente: é 36 kg/m². Pratica caminhada em esteira elétrica,
a) pulmonares, hemorragia, TEP (tromboembolismo duas vezes por semana, durante 20 minutos. Encon-
pulmonar) e fístulas tra-se ansiosa, insatisfeita com sua imagem corporal.
b) hemorragia, fístulas, TEP e pulmonares A melhor conduta para o caso, neste momento é:
a) cirurgia de Scopinaro
c) hemorragia, fístulas, pulmonares e TEP
b) cirurgia de bypass gástrico (Fobi-Capella)
d) pulmonares, hemorragia, fístulas e TEP
c) balão intragástrico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) tratamento clínico

Unificado-MG – 2013
52. DFM, 49 anos, sexo feminino, psicóloga, procura SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
cirurgiāo para tratamento da obesidade mórbida. 56. Sobre a cirurgia bariátrica é CORRETO afirmar:
Apresenta IMC de 45 kg/m2 e já realizou vários trata- a) pelas normas atuais vigentes no Brasil, a cirurgia
mentos clínicos para a obesidade, porém sem bons re- bariátrica realizada no âmbito do SUS está indicada
sultados. É portadora de hipertensão arterial crônica e apenas para pacientes acima de 18 anos
de intolerância à glicose. Realizou EDA que identificou b) os pacientes elegíveis para cirurgia bariátrica devem
vários pólipos gástricos. Entre os tratamentos cirúrgi- ter um IMC superior a 35 kg/m², independentemen-
cos relacionados abaixo, qual NÃO deve ser realizado? te da presença de comorbidades

181
c) a terapia clínica para a obesidade grave (IMC > 35 d) a deficiência de cálcio e folato pode ocorrer pela ex-
kg/m²) tem sucesso limitado a curto prazo e quase clusão duodenal e jejuno proximal do trânsito ali-
inexistente em longo prazo mentar, locais de maior absorção destes
d) os pacientes que se submetem à operação laparoscó- e) a deficiência da vitamina B1 (tiamina) não se obser-
pica geralmente apresentam maior perda sanguínea va nesses pacientes e não precisa ser reposta
pré-operatória do que os pacientes que se submetem
à cirurgia aberta UNESP – Clínica Cirúrgica – 2013
59. Mulher de 37 anos, índice de massa corpórea (IMC)
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de 45 com comorbidades (diabete melito tipo 2, hi-
pertensão arterial sistêmica, dislipidemia e apneia do
sono), foi submetida à cirurgia bariátrica (cirurgia de
redução do estômago pela técnica de Fobi-Capella). É
57. Quanto ao tratamento cirúrgico da obesidade mórbi-
CORRETO afirmar:
da, é INCORRETO afirmar:
a) a técnica cirúrgica utilizada determina uma perda do ex-
a) as técnicas cirúrgicas para tratamento da obesidade
cesso de peso a longo prazo (1-2 anos) de 20% do inicial
são didaticamente divididas em restritivas, disabsor-
b) a cirurgia bariátrica realizada com a técnica descrita
tivas e mistas
está indicada a pacientes com IMC ≥ 30
b) a cirurgia de Domene consiste em uma derivação
c) a cirurgia realizada está contraindicada a pacientes
biliopancreática com preservação gástrica distal vi-
com IMC ≥ 50 com síndrome metabólica
deolaparoscópica
d) as complicações cirúrgicas imediatas mais comuns
c) a gastroplastia a Fobi ou Capella tem como princípio
são: seroma, hemorragia, fístulas, tromboembolis-
a criação de um reservatório gástrico de pequeno mo, obstrução alimentar e hérnia interna
volume com um fator restritor externo (ao redor do e) as complicações cirúrgicas tardias mais comuns são:
pequeno estômago – tela de polipropileno ou anel de hemorragia, hérnia interna, fístulas, obstrução in-
silicone) e uma anastomose do pequeno estômago testinal e colelitíase
(pouch gástrico), com o jejuno a uma determinada
distância do ângulo de Treitz (“Y de Roux”)  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) os métodos disabsortivos puros foram as primeiras
técnicas realizadas (nos anos de 1950) e são, hoje, os
mais utilizados UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013
e) a via de acesso laparoscópica trouxe, sem dúvida, 60. Em relação à cirurgia bariátrica, é CORRETO afirmar:
grande avanço à cirurgia bariátrica e, desde que pos- a) a banda gástrica ajustável produz melhores resulta-
sível, deverá ser o método de escolha dos em superobesos
b) a cirurgia de Fobi-Capella é reservada para pacien-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tes com um IMC < 50 kg/m2
c) a cirurgia de Scopinaro (derivação biliopancreática)
tem como principal mecanismo de ação a restrição
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2013 da ingesta alimentar
58. Mulher, 33 anos, veio ao ambulatório em pós-ope- d) a cirurgia de Mason é uma cirurgia restritiva
ratório de cirurgia bariátrica há 3 anos. Refere ter
feito acompanhamento no ambulatório apenas por  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
3 meses e após não tomou mais remédios e diz estar
com muita fraqueza. Fez a cirurgia de gastroplastia a
Capella (gastroplastia restritiva + derivação em Y de UFRN – 2013
Roux com anel restritor). Durante a consulta, o médi- 61. Paciente de 34 anos, IMC: 52 kg/m2, submetido a Ci-
co conversou e orientou a paciente explicando vários rurgia de Capella por videolaparoscopia, sem intercor-
aspectos da cirurgia, baseado em alguns conceitos. rências, apresenta, no quarto dia pós-operatório, dor
Assinale a alternativa que expressa um conceito ou abdominal, taquicardia e dispneia. O raio X de tórax
orientação médica EQUIVOCADO. revela um pequeno derrame pleural à esquerda. Diante
a) a necessidade de controle da perda de peso e exames desse quadro, a melhor conduta é a realização de:
a) ultrassonografia de abdome
periódicos no controle de potenciais déficits de vitami-
b) laparoscopia diagnóstica
nas e minerais, consequentes ao processo disabsortivo
c) toracocentese
b) a paciente está em idade fértil e a sua perda sanguí-
d) pleurostomia fechada (drenagem torácica)
nea potencializa as deficiências de ferro que a cirur-
gia pode favorecer  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) a cirurgia compromete a absorção de outras vitami-
nas do complexo B, como a B12, pela diminuição da
produção do fator de Castle, que ajuda na absorção Cruz Vermelha – Clínica Cirúrgica – 2013
da vitamina B12 no íleo terminal 62. É considerada cirurgia bariátrica puramente restritiva:

182
a) gastroplastia a Capella a) encontram-se artropatias em uma incidência de 5%

b) cirurgia de Scopinaro entre os pacientes
c) banda gástrica ajustável b) a diabetes mellitus tipo 2 é encontrada em torno de
d) derivação biliopancreática (duodenal switch) 60% dos pacientes
e) gastroplastia a Wittgrove c) deve-se alertar os obesos tipo ginoide dos seus altos
riscos de síndrome de Pickwick
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) 32% dos pacientes obesos mórbidos tem apneia do sono
e) a hérnia umbilical é encontrada somente após o uso
da cicatriz umbilical para inserção do trocarte para
introdução da ótica do laparoscópio
63. A obesidade é definida como um acúmulo excessivo
de gordura no tecido adiposo do organismo decor-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
rente de um desequilíbrio entre o ganho e o gasto
calórico. Baseado nos tipos de cirurgia atualmente
aceitos pelo CFM de acordo com a Resolução do CFM UFSC – 2012
N°1.766/05 (11 de Julho de 2005). Marque alternativa 67. Em relação à grelina, hormônio relacionado a algumas
CORRETA: técnicas de cirurgia bariátrica, é CORRETO afirmar que:
I. Cirurgia restritiva: Mason e banda gástrica. a) existem células produtoras de grelina em todo o intesti-
II. Cirurgia disabsortiva: Payne (bypass jejunojejunal) no delgado, aumentando em número no sentido caudal
e Capella. b) a gastrectomia vertical não remove a maioria das cé-
III. Cirurgia mista: Fobi-Capella e Scopinaro. lulas produtoras de grelina do estômago
a) I e II estão corretas c) a grelina não possui nenhuma ação em relação à
b) I e III estão corretas motilidade gástrica
c) apenas a I está correta d) é produzida predominantemente no fundo gástrico
d) apenas a II está correta e) o pâncreas não produz grelina
e) apenas a III está correta

AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 68. São verdadeiras as afirmações abaixo referentes à ci-
64. A localização dos diferentes tipos de células que rurgia bariátrica, EXCETO:
compõem a mucosa gástrica varia. Onde se situam a) a cirurgia está indicada para os pacientes com IMC
as células G? > 40 kg/cm2 sem comorbidade associadas, ou com
a) cárdia IMC > 35 kg/cm2 com uma comorbidade clínica as-
b) fundo gástrico sociada agravada pela obesidade
c) fundo e corpo gástricos b) a banda gástrica ajustável é um exemplo de cirurgia
d) corpo gástrico bariátrica exclusivamente restritiva, enquanto a de-
e) antro gástrico rivação gástrica em Y de Roux e a exclusão duodenal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA (duodenal switch) são exemplos de cirurgia restriti-
vas e disabsortivas
c) a gastroplastia vertical em banda apresenta resulta-
AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 dos de perda de peso ruins em longo prazo, além de
65. Qual das afirmativas é a CORRETA: complicar frequentemente com estenoses tardias de
a) síndrome metabólica inclui diabete tipo 1 com hi- saída gástrica
pertensão arterial e dislipidemia d) a exclusão duodenal (duodenal switch), ao contrário
b) há uma estreita relação de determinado tipo de he- da derivação gástrica em Y de Roux, não interfere na
patite com a obesidade mórbida fisiologia da grelina
c) a obesidade tipo ginoide é indicativa de alto risco
para síndrome metabólica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) a síndrome metabólica apresenta elevada captação
de insulina, hipoinsulinemia hepática e consequente
resistência tecidual à insulina
69. Sem resposta satisfatória a diferentes dietas, e limitada
e) a perda da autoestima devido a obesidade é a exclusi-
até para locomover-se no próprio quarto, uma obesa
va causa de depressão nos pacientes obesos mórbidos
mórbida estava em preparo pré-operatório de cirur-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA gia bariátrica com bypass gástrico. Os conhecimentos
mais recentes sugerem que, na ressecção parcial do
estômago, um dos fatores responsáveis pela perda de
AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 apetite e pela redução ponderal se vincula à menor
66. No preparo dos pacientes para cirurgia bariátrica: produção do hormônio:

183
a) leptina a) anemia ferropriva

b) grelina b) depressão
c) prandilina c) deficiência de tiamina
d) melatonina d) hipoalbuminemia
SES-SC – 2012
70. Dentre as condições clínicas associadas à obesidade
grave, assinale a alternativa INCORRETA: 73. Assinale a alternativa que responde corretamente à
a) dentre os problemas cardiovasculares destacam-se pergunta abaixo.
a hipertensão, trombose venosa profunda e morte
cardíaca súbita Qual a técnica cirúrgica com finalidade exclusiva-
b) a apneia obstrutiva do sono e a asma também são mente restritiva mais recentemente aceita cientifica-
condições associadas mente para tratamento da obesidade mórbida?
c) o obeso possui associado em muitos casos colelitíase a) derivação bileodigestiva tipo Scopinaro
e doença do refluxo gastroesofágico b) derivação bileodigestiva tipo duodenal Switch
d) a mulher obesa é acometida de irregularidades do
c) gastrectomia vertical
ciclo menstrual
d) gastroplastia com gastrojejunostomia em Y de Roux
e) estes pacientes não possuem baixa autoestima e depressão
e) gastrectomia vertical com interposição ileal
Hospital Angelina Caron – 2012

71. Sobre a obesidade mórbida podemos afirmar que as UFPR-PR – Clínica Cirúrgica – 2012
alternativas CORRETAS são: 74. Em relação ao tratamento cirúrgico da obesidade
1. É indicada a cirurgia em paciente com índice de mas- mórbida, assinale a alternativa CORRETA.
sa corpórea ou IMC ≥ a 40 kg/m². a) está indicado a todos os pacientes portadores de
2. Pacientes submetidos à derivação gástrica em “Y de obesidade grau 1
Roux” não necessitam complementação vitamínica. b) o paciente deve ser portador de obesidade estável há
3. A derivação biliopancreática é a cirurgia bariátrica
pelo menos dois anos para a indicação de tratamento
que promove maior perda de excesso de peso.
cirúrgico
4. Infarto agudo do miocárdio e fístula anastomótica são
as principais causas de morte após cirurgia bariátrica. c) na derivação gastrojejunal em Y de Roux, o compo-
5. Taquicardia no pós-operatório de cirurgia bariátrica nente restritivo é mais intenso do que a disabsorção
pode ser o único indicativo de fístula anastomótica. d) as cirurgias mais realizadas atualmente são as restri-
a) as afirmativas 1, 2 e 3 estão corretas tivas, entre as quais as derivações biliopancreáticas
b) as afirmativas 1, 3 e 5 estão corretas e) as cirurgias restritivas podem ser indicadas para pa-
c) as afirmativas 2, 3 e 4 estão corretas cientes alcoolistas ou comedores compulsivos de doces
d) as afirmativas 2, 4 e 5 estão corretas
e) as afirmativas 1, 4 e 5 estão corretas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFPR-PR – Clínica Cirúrgica – 2012
75. Entre as técnicas cirúrgicas abaixo citadas, qual delas foi
USP-RP – Clínica Cirúrgica – 2012
proscrita do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida?
72. Homem de 51 anos de idade, com IMC de 44 kg/m2,
submetido ao bypass gástrico em Y de Roux. No pós- a) derivação gastrojejunal em Y de Roux
-operatório imediato, teve como complicações este- b) derivação biliopancreática pela técnica de Scopinaro
nose do Y de Roux, infecção com deiscência da ferida c) derivação biliopancreática pela técnica de duodenal
operatória e trombose venosa profunda. Cinco meses switch
após a cirurgia, procurou atendimento hospitalar d) derivação jejunoileal
com queixas de sonolência, confusão mental e fra- e) banda gástrica ajustável
queza, associados à dor e perda da movimentação dos
membros (principalmente inferiores) iniciados há 6  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dias, além de quadro depressivo. Havia perdido 52 kg
desde a cirurgia. No exame físico, apresentava torpor,
nistagmo horizontal e tetraparesia de membros. Qual UFG-GO – 2012
a causa mais provável deste quadro: 76. Analise a figura a seguir.

184
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2012

80. No tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, a
técnica operatória padrão com características mais
restritivas do que disabsortivas, com estoma ajustado
para 12 mm, e que estimula a produção de peptídeos
intestinais, tais como o GLP-1 e o PYY, é:
a) cirurgia de Fobi-Capella
b) bypass gástrico em Y-de-Roux
c) gastrectomia vertical com interposição ileal
d) derivação biliopancreática
e) operação de exclusão duodenal

81. Consiste na transecção gástrica e na colocação de um
anel de silastic ou polipropileno na saída do estômago
A cirurgia para tratamento da obesidade, representa- associadas à interposição de alça jejunal entre a bolsa
da nessa figura, é denominada técnica de: gástrica e o estômago excluso. Trata-se da técnica de:
a) Scopinaro a) Scopinaro
b) Mason b) Fobi-Capella
c) Duodenal Switch c) Mason
d) Capella d) interposição ileal
UFG-GO – 2012 UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2012

77. Durante uma gastrectomia parcial (antrectomia), que 82. No tratamento da obesidade é considerada uma téc-
estrutura serve de referência para delimitar o antro nica mista (disabsortiva e restritiva):
gástrico? a) balão intragástrico
a) artéria gástrica esquerda b) operação de Mason
b) ramo de Latarget do nervo vago c) gastrectomia vertical
c) borda superior do pâncreas d) operação de Scopinaro
d) ligamento redondo

USP-RP – Clínica Cirúrgica – 2012 83. Mulher, 38 anos, obesa mórbida com IMC: 48 kg/m2,
78. Quais dos hormônios abaixo é considerado orexíge- foi submetida à gastroplastia redutora e apresenta
no, ou seja, estimula a ingestão de alimentos. dispneia e taquipneia (FR: 30 irpm) no 4º dia de pós-
a) leptina -operatório. A conduta é:
b) peptídeo YY a) solicitar radiograma simples de tórax e hemograma,
c) adiponectina incentivar o doente a deambular e realizar fisiotera-
d) grelina pia respiratória
b) introduzir inalações com broncodilatadores e fisio-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA terapia, pois é provável que apresente atelectasias e
broncoespasmo
c) iniciar antibioticoterapia de amplo espectro, pois a
USP-RP – Clínica Cirúrgica – 2012 hipótese mais provável é broncopneumonia
79. Com relação ao hormônio orexígeno acima, sabendo d) indicar cintilografia pulmonar e/ou tomografia heli-
do local mais frequente de sua produção no organis- coidal para afastar tromboembolismo pulmonar
mo, em qual das cirurgias bariátricas abaixo se espera
redução pós-operatória de seus valores:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) derivação bileopancreática
b) gastrectomia vertical
c) banda gástrica laparoscópica UFG – 2010
d) balão intragástrico 84. Um paciente do sexo masculino, com 62 anos, 99 kg,
portador de obesidade crônica, hipertensão arterial
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA crônica e apneia do sono, será submetido à cirurgia

185
de gastroplastia com interposição de banda gástri- FESP – Clínica Cirúrgica – 2008

ca. Na avaliação pré-anestésica, para análise da sua 89. O conhecimento da anatomia vascular do estômago é
via aérea, verificou-se, à abertura da boca, que podia fundamental para a realização das ressecções gástri-
visualizar-se apenas o seu palato mole e a base da sua cas, principalmente nas neoplasias. Entre as artérias
úvula. Na classificação de Mallampati, esse paciente é: que irrigam o estômago, encontramos dois ramos
a) classe I importantes, que são as artérias gástrica esquerda e
b) classe II gastroepiploica esquerda. Normalmente esses vasos
c) classe III se originam, respectivamente, do (a):
d) classe IV a) tronco celíaco - esplênica
b) esplênica - mesentérica superior
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) hepática comum - tronco celíaco
d) mesentérica superior - hepática comum
Universidade Federal de Pelotas – 2010  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
85. A cirurgia de Scopinaro é indicada para:
a) diabéticos tipo I
b) diabéticos tipo II SES-SC – 2007
c) pacientes com IMC > 35 90. Assinale a alternativa CORRETA, em relação à indica-
d) pacientes com IMC > 50 ção para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida:
e) obesos mórbidos a) IMC > 30 com comorbidades ou IMC > 40 com ou
sem comorbidades
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) IMC > 30 com comorbidades ou IMC > 40 com ou
sem comorbidades, falha no tratamento clínico da
obesidade mórbida por pelo menos 1 ano, acompa-
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010 nhamento e avaliação psicológica
86. Conhecido como sleeve gastrectomy, a gastrectomia c) IMC > 35 com ou sem comorbidades
longitudinal em manga é um procedimento bariátri- d) IMC > 35 com comorbidades ou IMC > 40 com ou
co com a seguinte característica: sem comorbidades, falha no tratamento clínico da
a) remove a parte gástrica secretora de grelina (Ghrelin) obesidade mórbida por pelo menos 1 ano, acompa-
b) o antro remanescente deve ser o maior possível nhamento e avaliação psicológica
c) associa-se vagotomia troncular ao procedimento e) IMC > 35 com comorbidades ou IMC > 40 com ou
d) impede-se a conversão para derivação biliopancreática sem comorbidades, falha no tratamento clínico da
e) produz mal-absorção de ferro, cálcio e ácido fólico obesidade mórbida por pelo menos 2 anos, acompa-
nhamento e avaliação psicológica
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2008
87. Considere uma mulher de 30 anos encaminhada ao ser- IMPARH – Clínica Cirúrgica – 2007
viço de cirurgia bariátrica com IMC de 36,1. Ela se diz 91. Dentre as operações utilizadas para tratamento da obe-
muito ansiosa, preocupada com sua imagem corporal. sidade mórbida, qual a que NÃO representa uma técnica
Não apresenta comorbidades. Assinale a alternativa cor- conceituada como uma derivação biliopancreática?
reta quanto à conduta correta para essa paciente: a) operação de Capella
a) Scopinaro b) operação de Scorpinaro
b) Fobi-Capella c) duodenal switch
c) tratamento clínico d) operação de Hess e Marceau
d) duodenal switch
e) banda elástica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

IMPARH – Clínica Cirúrgica – 2007
92. São complicações da operação de Capella, exceto:
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2008 a) estenose da anastomose
88. Assinale a alternativa correta. É causa de hipergastri- b) fístula enterocutânea
nemia associada à hipocloridria gástrica: c) dumping
a) anemia perniciosa d) anemia perniciosa
b) síndrome do intestino curto
c) síndrome de Zollinger-Ellison  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) hiperplasia de células G do antro
e) obstrução ao esvaziamento gástrico-biliar
HUEC – 2007
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 93. A papila duodenal maior desemboca no duodeno no(a):

186
a) bulbo d) a paciente está com índice de massa corpórea 42

b) na junção do terço superior com o médio da segun- IMC com indicação para tratamento cirúrgico da
da porção obesidade mórbida
c) na junção do terço médio com o inferior da segunda d) a cirurgia mais utilizada para esse caso é derivação
porção bíleo pancreática com gastrectomia subtotal
d) acima do ducto pancreático acessório
e) na terceira porção
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFRJ – 2006

97. Juliana, 27 anos, com hipertensão arterial e obesidade
grau IV, é submetida a cirurgia bariátrica. No quarto
SES-SC – 2007 dia de pós-operatório apresentava-se inquieta, FC=
94. Assinale a alternativa correta, em relação à indicação 120 bpm, FR= 25 irpm. O exame físico era de difícil
para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida: avaliação e os exames laboratoriais foram inconclusi-
a) IMC > 30 com comorbidades ou IMC > 40 com ou vos. A hipótese diagnóstica mais provável é:
sem comorbidades a) deiscência da anastomose jejunoileal
b) IMC > 30 com comorbidades ou IMC > 40 com ou b) perfuração do estômago desfuncionalizado
sem comorbidades, falha no tratamento clínico da c) perfuração do neoestômago por hipergastrinemia
obesidade mórbida por pelo menos 1 ano, acompa- d) deiscência da anastomose gastrojejunal
nhamento e avaliação psicológica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) IMC > 35 com ou sem comorbidades
d) IMC > 35 com comorbidades ou IMC > 40 com ou
sem comorbidades, falha no tratamento clínico da UFPE – 2005
obesidade mórbida por pelo menos 1 ano, acompa- 98. Com relação ao tratamento cirúrgico da obesidade
nhamento e avaliação psicológica mórbida, devemos estar cientes de que algumas alte-
e) IMC > 35 com comorbidades ou IMC > 40 com ou rações fisiológicas próprias do obeso mórbido podem
sem comorbidades, falha no tratamento clínico da alterar a metabolização de antibióticos e medicações.
obesidade mórbida por pelo menos 2 anos, acompa- Dentre essas alterações, podemos citar, exceto:
nhamento e avaliação psicológica a) massa corpórea aumentada
b) débito cardíaco diminuído
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) clearance renal alterado
d) aumento na deposição de gordura no fígado
UFRJ – 2006  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

95. Em relação as técnicas da cirurgia bariátrica é COR-
RETO afirmar que:
FESP – 2005
a) o refluxo gastroesofágico é uma complicação da gas-
99. A vascularização do estômago é rica e formada basi-
troplastia vertical camente por dois arcos vasculares localizados na pe-
b) o bypass em Y de Roux difere da gastroplastia por ser quena e grande curvaturas. Estes arcos originam-se:
uma cirurgia restritiva a) diretamente da aorta
c) a gastroplastia vertical difere do bypass em Y de b) unicamente do tronco celíaco
Roux pelo tamanho do reservatório gástrico c) unicamente da mesentérica superior
d) no bypass em Y de Roux, o quimo segue a via anatômica d) do tronco celíaco + mesentérica superior
SUS-BA – 2006 IAMSPE – 2005

96. Paciente, 40 anos de idade, peso 112 kg, 1,70 m de 100. Ocorrem deficiências nutricionais após a cirurgia ba-
altura, hipertensa de difícil controle e diabética. Em riátrica. Assinale a alternativa CORRETA:
tratamento clínico para emagrecer, sem sucesso, há a) o mais importante é o seu diagnóstico precoce e trata-
10 anos e apresenta ganho de peso. Em relação a esse mento já que sua prevenção é impossível ser realizada
caso, é CORRETO afirmar: b) as deficiências nutricionais mais comuns são a falta
a) a paciente possui índice de massa corpórea 40 de zinco, magnésio e vitamina B12
IMC e apresenta indicação cirúrgica para trata- c) os pacientes submetidos às cirurgias disabsortivas são
mais propensos a desenvolver cálculos renais e colelitíase
mento da obesidade
d) a deficiência nutricional proteica não ocorre na ci-
b) a paciente apresenta índice de massa corpórea
rurgia bariátrica
38,7 IMC, com indicação para tratamento cirúr- e) a diarreia é fato raro após a má absorção provocada
gico da obesidade pela cirurgia bariátrica disabsortiva
c) a paciente não apresenta critérios para tratamento
cirúrgico da obesidade  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

187
Livro “Casos Clínicos em Cirurgia” – 2005 c) Hess-Marceau propuseram uma técnica de gastrec-
101. NÃO é alteração relacionada à derivação biliopancre- tomia distal
ática para o tratamento da obesidade patológica: d) na técnica de Scopinaro há realização de gastrec-
a) hipoalbuminemia tomia vertical com preservação pilórica e de bulbo
b) anemia duodenal
c) alopecia
d) úlcera de boca anastomótica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) hipercalcemia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Livro “Casos Clínicos em Cirurgia” – 2005

106. Sobre as alterações respiratórias na obesidade, assi-
nale aquela que não ocorre nesta patologia:
Livro “Casos Clínicos em Cirurgia” – 2005 a) hipoxemia
102. As cirurgias realizadas para o tratamento da obesida- b) complacência pulmonar reduzida
de reduzem a ingestão de alimentos por uma série de c) redução do volume de reserva inspiratória
mecanismos, EXCETO: d) PaO2 diminuída
a) restrição mecânica pela diminuição da capacidade gástrica e) PaCO2 diminuída
b) restrição mecânica pela colocação de anel de contenção
na saída do reservatório gástrico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) restrição funcional causada pela anastomose gastrojejunal
d) restrição hormonal pelo aumento da liberação de grelina
e) diminuição da superfície absortiva intestinal Livro “Casos Clínicos em Cirurgia” – 2005
107. Escolha a alternativa correta a respeito das alterações
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA endócrinas na obesidade mórbida:
a) redução de estrógenos
b) redução da testosterona e diminuição da espermato-
Livro “Casos Clínicos em Cirurgia” – 2005
gênese
103. Dentre os critérios utilizados para a realização de uma ci-
c) aumento de TSH e T3
rurgia bariátrica, selecione qual dentre os pacientes abai-
xo não possui indicação para a realização da cirurgia: d) hiperinsulinemia
a) homem de 18 anos com IMC de 42 kg/m²  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) homem de 40 anos com IMC de 40 kg/m² e insucesso
em tratamentos contínuos para emagrecer por 2 anos
c) mulher de 26 anos com IMC de 37 kg/m², apresen- Livro “Casos Clínicos em Cirurgia” – 2005
tando diabete, hipertensão e artralgias 108. Uma mulher de 23 anos é encaminhada para uma opi-
d) mulher de 34 anos com IMC de 43 kg/m², com sín- nião com relação à conveniência do tratamento cirúr-
drome de Cushing por uso de corticoide gico para obesidade. A paciente tem 1,5 m de altura e
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pesa 95 kg. Ela não apresenta comorbidades conheci-
das e não tem sintomas. Qual das seguintes alternati-
vas é a melhor recomendação nesse caso?
Livro “Casos Clínicos em Cirurgia” – 2005 a) derivação gástrica de pequena bolsa
104. Dentre os critérios estabelecidos para a indicação da b) gastroplastia vertical com banda
cirurgia da obesidade mórbida, assinale o correto: c) procedimento de banda elástica
a) IMC ≥ 40 kg/m² por pelo menos dois anos d) reforço do tratamento clínico
b) IMC entre 35 e 39,9 kg/m² em pacientes com co-
morbidades  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) insucesso em tratamentos conservadores por no mí-
nimo 2 anos
d) todas acima
e) nenhuma das acima 109. Uma mulher de 45 anos, mãe de dois adolescentes,
apresenta obesidade prolongada e clinicamente gra-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ve (IMC 50 kg/m2) que é refratária à terapia médica.
Qual dos seguintes procedimentos cirúrgicos é o mais
provável de oferecer a melhor chance de redução de
Livro “Casos Clínicos em Cirurgia” – 2005 peso a longo prazo com a menor morbidade?
105. Sobre as cirurgias disabsortivas podemos afirmar o a) gastroplastia vertical com banda
seguinte: b) derivação gástrica com pequena bolsa
a) as cirurgias puras consistem na derivação jejunoileal c) banda elástica ajustável
associada à restrição gástrica d) inversão duodenal
b) disabsorção de gorduras, macro e micronutrientes
são o seu mecanismo principal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

188

110. Os procedimentos restritivos gástricos levam à perda de peso por:
a) aumentar a taxa do metabolismo basal
b) aumentar a má digestão e a absorção
c) produzir uma saciedade precoce
d) induzir náusea e vômitos

111. Qual das seguintes alternativas é a complicação pós-operatória mais comum e mais séria associada à derivação gás-
trica com pequena bolsa?
a) pneumonia
b) vazamento do conteúdo intestinal da anastomose gastrojejunal
c) obstrução intestinal
d) embolia pulmonar

112. As sequelas tardias dos procedimentos restritivos gástricos incluem qual das seguintes alternativas?
a) anemia
b) osteoporose
c) deficiências de vitaminas
d) todas as anteriores

Gabarito comentado
1. O gabarito oficial é D com o qual estamos de acordo, mas 4. Rabdomiólise decorrente de posicionamento cirúrgico é
não podemos deixar de lembrar que a síndrome de Prader- bastante incomum (ou pouco diagnosticada). Cerca de 60
-Willi é atualmente considerada uma contraindicação apesar casos estão relatados na literatura mundial, implicando o
de relatos na literatura da realização do procedimento nessa posicionamento cirúrgico como etiologia da rabdomiólise.
população. A síndrome de Prader-Willi é uma doença gené- A rabdomiólise em pacientes obesos mórbidos que segue a
tica que se caracteriza por deficiência mental, hipotonia mus- cirurgia bariátrica parece decorrer da imobilização precoce
cular, excesso de apetite, obesidade progressiva, baixa estatu- prolongada numa mesma posição na mesa de cirurgia, levan-
ra, hipogonadismo, distúrbio do sono e do comportamento. do à isquemia muscular pela pressão sustentada. Há relato
Resposta d. de necrose da musculatura glútea, necessitando de desbri-
damento. Os indivíduos de maior risco são homens, com
2. As complicações mais frequentes nas cirurgias de banda HAS e diabetes melito, insuficiência renal prévia, depleção
gástrica são relacionadas à prótese (banda) em si: infecção, do extracelular, cirurgias com duração superior a 5-6 horas e
deslizamento, migração ou erosão para dentro do estômago. com peso corporal acima de 30% do normal. A elevação da
Fístulas, estenoses, sangramento e RGE são as complicações CPK atinge seu pico em aproximadamente 24 a 36 horas da
mais prevalentes observadas após gastrectomia vertical ou injúria e decresce aproximadamente 40% por dia, mas pode
ter meia-vida de 42 horas. A elevação da concentração séri-
sleeve gástrico (LSG).
ca de CPK é suficiente para o diagnóstico de rabdomiólise,
Síndrome de dumping com expressão de diarreia é mais co-
sendo necessário um aumento pelo menos superior a cinco
mumente observada após o BRYR (50 a 85% dos casos).
vezes o valor normal. A mioglobinúria somente será detecta-
As úlceras marginais ocorrem em 0,6 a 16% dos pacientes
da se mioglobinúria sérica ultrapassar valores de 1,5 mg/dL.
com BGYR. Podem sobrevir várias semanas a muitos anos
O distúrbio eletrolítico mais encontrado e também o mais
no período pós-operatório. Resposta c.
grave é a hiperpotassemia. Outras alterações que compõem o
quadro são hiperfosfatemia, hipocalcemia, pela deposição de
3. Embora a maioria das fístulas ocorra cinco a sete dias após a cálcio nos tecidos necróticos, acidose metabólica, hipovole-
operação e estejam relacionadas à isquemia, 95% das que ocor- mia e oligúria. Resposta b.
rem dentro de dois dias da operação, provavelmente resultam
de erro técnico. Edwards et al., relataram que as fístuas podem 5. A porcentagem do excesso de peso (EP) perdido é a medi-
ocorrer mais frequentemente após a via antecólica (3%) versus da mais utilizada para avaliar o resultado da cirurgia.
retrocólica (0,5%) na RYGB laparoscópica. O reconhecimento As cirurgias bariátricas podem resultar em uma redução sa-
precoce é a base de tratamento de vazamentos após RYGB. O tisfatória de peso, com uma perda média de dois terços do
reparo do vazamento é a situação ideal, mas muitas vezes é um EP em 12 a 18 meses, tornando-se estável na maioria dos pa-
desafio, devido a que os tecidos com inflamação aguda podem cientes que reduzem a ingestão calórica com associação de
não ser passíveis de sutura. Em tais casos, a remoção do conte- atividade física.
údo gastrintestinal e colocação de tubos de drenagem pode ser O BGYR produz perda de peso significativa, variando de 57
a opção mais segura. Dependendo das habilidades de equipe a 70% do EP corporal em um ano.
cirúrgica a abordagem pode ser laparoscópica ou aberta. A DBP resultou em uma perda de EP de 74± 12% após dois
O diagnóstico de vazamentos baseia-se em sintomas clínicos, anos e 72±10% em oito anos após a cirurgia. Quando com-
com ou sem ajuda de imagens. Paciente que não evolui fa- parada com o BGYR, a DBP tem demonstrado resultar em
voravelmente após o primeiro dia de pós-operatório e expe- perda do EP significativamente maior na população de supe-
rimenta aumento de dor abdominal taquicardia persistente, robesos. Embora a DBP seja muito mais eficaz em promover
febre, taquipneia, saída de drenagem purulenta, oligúria ou uma perda de peso significativa, o índice de complicações
qualquer combinação destes sintomas requer investigação. perioperatórias torna esse procedimento menos indicado em
Resposta d. pacientes com IMC abaixo de 60 kg/m2.
190
Após um período de 15 anos, pacientes submetidos à colo- O diagnóstico de vazamentos baseia-se em sintomas clínicos,
cação da BGA por laparoscopia tinham perdido 13±14% de com ou sem a ajuda radiográfica. Paciente que não evolui favo-
peso, em comparação com o peso inicial. ravelmente após o primeiro dia de pós-operatório e experimen-
O BGYR produz uma perda de peso mais significativa do que ta aumento da dor abdominal, taquicardia persistente, febre,
GVB, com riscos peri e pós-operatórios similares. A redução taquipneia, saída de drenagem purulenta, oligúria ou qualquer
do excesso de peso corporal, com dois anos, varia de 60 a combinação destes sintomas requer investigação. Alguns estu-
70% com o BGYR, comparado com 40 a 50% com a GVB. No dos têm demonstrado que a taquicardia sustentada com fre-
entanto, o BGYR é mais efetivo do que a GVB em corrigir a quência cardíaca acima de 120 batimentos por minuto é bom
intolerância à glicose em pacientes com diabete tipo 2. indicador de deiscência. Alguns grupos têm questionado a ne-
A média de perda de peso é máxima depois de 1 a 2 anos cessidade de estudos de contraste gastrointestinais superiores de
e aumenta lentamente até após 8 a 10 anos, quando o peso rotina; no entanto, tais testes de rotina nas primeiras 24-36 h do
corporal se estabiliza. Resposta d. pós-operatório é prática comum entre os cirurgiões bariátricos.
Alguns outros métodos que podem ser utilizados para detectar
6. Deficiência de folato e B12 é que justificam hiper-homo- os vazamentos, além do contraste gastrointestinal superior, são
tomografia computadorizada ou a administração oral de azul
cisteinemia. A deficiência de vitamina B12 é observada com
de metileno para ver se ele sai pelos drenos. Resposta b.
os procedimentos BGYR e a DBP. Os mecanismos de ação
incluem acloridria, o baixo consumo de vitamina e uma di-
8. Este tipo de complicação pós-operatória é encontrado princi-
minuição na produção do fator intrínseco. Alteração labora-
palmente nos pacientes submetidos a cirurgias restritivas, par-
torial pode ocorrer em 5 a 25% dos casos, embora a deficiên- ticularmente nos casos de bypass gástrico com anel. Os pacien-
cia de vitamina B12 sintomática com neuropatia periférica, tes apresentam história clínica sugestiva de obstrução digestiva
anemia megaloblástica com glossite, sobrevenha em menos alta, sendo a endoscopia um exame que confirma o diagnóstico
de 5% dos pacientes. Pode ser evitada com suplementação e realiza a terapêutica necessária no mesmo ato. Geralmente,
oral diária ou injeção IM mensal. tais pacientes procuram assistência médica queixando-se de
Xeroftalmia é secundária à deficiência de vitamina A. A defi- náuseas, dor retroesternal, desconforto epigástrico e vômito
ciência de ácido fólico além de causar hiper-homocisteinemia pós-prandial. Em uma parcela significativa de casos, é possível
é causa de anemia megaloblástica. Uma das mais graves for- identificar uma refeição em particular que desencadeou o início
mas de deficiências nutricionais que pode ocorrer em pacien- dos sintomas, geralmente em ocasiões fora da rotina dos pacien-
tes hospitalizados submetidos à cirurgia bariátrica é a defici- tes. Diante de história clínica compatível, o exame endoscópico
ência de tiamina. Como os estoques são pequenos, cerca de com finalidade diagnóstica e terapêutica está indicado, obten-
25-30 mg, uma dieta deficiente pode depletar estes estoques do sucesso em 100% dos casos. Nesta ocasião o exame deve ser
em 2-3 semanas. Vitamina B1 é crucial no metabolismo de feito com sedação mínima para preservar o reflexo da tosse e
carboidratos, e a administração oral ou endovenosa de altas evitar broncoaspiração. Também é importante que estejam dis-
doses de glicose é fator precipitante das complicações de de- poníveis pinças endoscópicas para manipulação dos alimentos
ficiência desta vitamina. As manifestações clínicas podem se impactados, que na grande maioria das vezes não precisam ser
apresentar de duas formas: síndrome de Wernicke-Korsakoff retirados, bastando passar os mesmos para além do fator restri-
(oftalmoplegia, ataxia e alteração de memória) e béri-béri. O tivo, seja o anel ou uma anastomose gastrojejunal com diâmetro
sintoma predisponente mais comum foi o vômito em 90% dos diminuído. O acessório mais utilizado para este fim é a pinça
casos. Pacientes com vômitos persistentes após realização de basket ou a pinça de corpo estranho tipo pé de galinha ou jacaré.
cirurgia bariátrica devem receber suplementação agressiva de O alimento impactado mais frequentemente encontrado é o de
tiamina (100 mg/dia) via endovenosa por 7-14 dias. Após o bolo de carne, seguido por sementes de frutas. Resposta d.
quadro instalado de Wernick-Kersakoff a conduta consiste em
tiamina parenteral 500 mg 3 × dia por 2-3 dias seguida de 250 9. As úlceras marginais ocorrem em 0,6 a 16% dos pacientes
mg/dia via endovenosa por 5 dias e posteriormente 30 mg/dia com BGYR, mesmo quando tratados com inibidores da bom-
duas vezes ao dia por via oral. Resposta b. ba de prótons no pós-operatório. Podem sobrevir várias sema-
nas a muitos anos no período pós-operatório. Os sintomas são
semelhantes aos encontrados nas úlceras pépticas, incluindo
7. O quadro é compatível com deiscência de anastomose.
dor epigástrica e pirose. Essa complicação geralmente respon-
Diferentes fatores de risco para o desenvolvimento de vaza-
de à utilização de bloqueadores da bomba de prótons por seis
mento foram estudados e demonstrou-se que os pacientes
semanas. A endoscopia é o exame diagnóstico, e a biópsia deve
com maior risco são principalmente aqueles mais velhos, su- ser realizada para excluir a presença de Helicobacter pylori.
perobesos, homens, e aqueles com múltiplas comorbidades e Recentemente, tem sido mostrado que a presença do Heli-
operações bariátricas prévias ou revisionais. cobacter pylori no pré-operatório pode estar correlacionada
Por outro lado, a técnica operatória também pode estar rela- com o desenvolvimento de ulceração marginal no período
cionada com a prevenção de vazamento: disparo apropriado de pós-operatório, possivelmente sugerindo papel causal para
tipo e tamanho de grampos, reforço da linha de grampeamento este organismo. Os pacientes que se apresentam com sin-
com material biológico, o uso do selante de fibrina, teste de va- tomas gastrointestinais superiores devem ser submetidos à
zamento no intraoperatório, anastomose sob tensão, e cuidado endoscopia antes do bypass gástrico, e tratados do Helicobac-
com isquemia na RYGB laparoscópica. ter pylori se diagnosticado. No entanto, alguns autores acre-
Embora a maioria das fístulas ocorra cinco a sete dias após ditam que a prevalência em pacientes submetidos a BGYR
a operação e estejam relacionadas à isquemia, 95% das que é semelhante ao da população em geral, e que o teste para
ocorrem dentro de dois dias da operação, provavelmente, re- Helicobacter pylori e tratamento pré-operatório não diminui
sultam de erro técnico. a incidência de úlcera anastomótica ou gastrite na bolsa.

191
As causas mais comuns de obstrução do intestino delgado na 11. BGYR pode ser realizada utilizando qualquer via ante-
BGYR estão relacionadas à hérnia interna que é complica- cólica ou retrocólica. Dependendo da abordagem escolhida
ção temida e bem reconhecida após BGYR. Hérnia interna uma série de defeitos mesentéricos potenciais são criados.
pode ser definida como protusão do intestino através de um A abordagem retrocólica cria três defeitos: um no mesocó-
defeito dentro da cavidade abdominal. A maioria das hér-
lon transverso, um no local da jejunojejunostomia e um no
nias internas está presente no período pós-operatório tardio,
em vez de mais precoce. Em comparação com a abordagem espaço de Petersen (espaço criado entre a alça de Roux e o
aberta, a incidência de hérnia interna é maior após BGYR, mesocólon transverso). A abordagem antecólica cria ape-
estimada entre 3-4,5%. Algumas hipóteses postulam que a nas dois defeitos mesentéricos: um na jejunojejunostomia
abordagem laparoscópica reduz a manipulação do intestino e outro no espaço de Petersen. O local mais comum para
e irritação peritoneal, por isso gera menos aderências pós- hérnias internas e sua relação com a configuração da alça
-operatória, e assim, menor fixação do intestino delgado a de Roux tem sido assunto de debate. Compreensivelmente,
estruturas adjacentes. Em adição, rápida perda de peso após hérnias de defeitos mesocólicos são exclusivos da via retro-
BGYR com redução da gordura intraperitoneal pode promo-
cólica e não são vistos com a antecólica. Em alguns relatos,
ver maiores defeitos mesentéricos.
A melhor maneira de abordar uma complicação é preveni-la. os defeitos mesocólicos foram os mais comuns entre todas
Embora não haja consenso sobre que características clínicas as hérnias internas. Alguns autores relataram que hérnias do
contraindiquem cirurgia bariátrica, certas características pre- mesocólon transverso foram as mais comuns, seguidas pelas
dizem risco cirúrgico. Os dois fatores mais relacionados com o da jejunojejunostomia e espaço de Petersen. Na abordagem
risco de complicações entre estudos que investigam este assun- antecólica, no entanto, são relatadas tanto na jejunojejunos-
to são o sexo masculino e grau de obesidade. Os dois podem tomia como no defeito mesentérico de Petersen; hérnia na
ser relacionados, porque os homens tendem a ser mais obesos jejunojejunostomia é mais comum em algumas outras séries.
que as mulheres e tem uma maior propensão para acumular
Outros pesquisadores relataram maior incidência de hérnias
gordura no compartimento abdominal, o que aumenta a difi-
culdade técnica. Por isso, muitos cirurgiões adotam a prática de de Petersen e jejunojejunostomia com a via retrocólica. Di-
submeter estes pacientes a perda de peso no pré-operatório, pois minuição significativa da obstrução do intestino delgado foi
se verificou que reduções de 5 a 10% do peso inicial, resultam relatada por alguns autores após mudança da via retrocólica
em significativa redução da gordura visceral com uma melho- para antecólica. Resposta a.
ria marcada na facilidade de qualquer procedimento bariátrico
subsequente. Além do mais, a perda de peso no pré-operatório 12. A questão é autoexplicativa e responde por si só a solici-
pode estabelecer a habilidade de um paciente para obedecer a
tação do preceptor. Resposta e.
regimes dietéticos pós-operatórios e pode servir como um indi-
cador para sucesso em longo prazo das operações.
A idade tem sido relatada como um fator de risco significante 13. Todas, exceto a síndrome de Prader-Willi. Trata-se de
para complicações. Embora os pacientes mais velhos possam uma doença complexa multissistêmica, caracterizada por hi-
estar sujeitos a maior taxa de complicação ou maior mortali- potonia, retardo mental, características dismórficas, hiperfa-
dade quando complicações acontecem, vários estudos mostra- gia e compulsão alimentar devido à disfunção hipotalâmica.
ram que podem ser executados com segurança procedimentos A obesidade é a principal causa de morbidade e mortalidade
cirúrgicos bariátricos em indivíduos mais velhos. A confecção entre pacientes com SPW.
de uma gastrostomia no estômago excluso pode ser realizada
Muitos procedimentos cirúrgicos têm sido descritos em por-
quando houver fístula da anastomose gastrojejunal. Resposta b.
tadores da SPW. A gastroplastia vertical foi realizada em uma
10. Devido à maior incidência de desnutrição proteico-calórica paciente com SPW, tendo ocorrido ruptura parcial da linha de
e às complicações pós-gastrectomia da DBP, essa técnica foi mo- grampeamento no 11o mês pós-operatório. O comportamen-
dificada para aumentar o comprimento do canal distal comum to alimentar da paciente pode ter sido a causa para a falência
(100 cm) e evitar a ressecção do piloro, criando-se a DBP com da gastroplastia. A paciente não conseguia parar de comer, de-
switch duodenal. Nela é executada uma gastrectomia em man- vido ao apetite insaciável associado à SPW, o que contribuiu
ga (sleeve gastrectomy), e o duodeno é seccionado distalmente para um aumento da pressão na bolsa gástrica, resultando na
ao piloro. Isso proporciona ao paciente a sensação de saciedade
sua ruptura. De acordo com uma revisão recente que fizemos
precoce e reduz a população de células parietais, resultando em
mais perda de peso e menos problemas com úlceras de estoma, da literatura, a derivação biliopancreática (DBP), procedimen-
respectivamente. Apesar dessa modificação, ainda se observam to mal-absortivo, parece ser uma abordagem cirúrgica mais
a má nutrição e deficiências de vitaminas lipossolúveis e cálcio. adequada para esses pacientes. Em uma revisão, foi relatada
A DBP raramente é utilizada nos Estados Unidos devido à a cirurgia de DBP pela técnica de Scopinaro em dois portado-
maior incidência de desnutrição proteico-calórica e defici- res da SPW, que foi eficaz na redução de peso e manutenção
ência de vitaminas lipossolúveis. Tem sido apontada como prolongada, com redução do IMC de 52 kg/m2 para 36,7 kg/
um procedimento adequado para pacientes com obesidade m2 em um homem de 27 anos, acompanhado por 12 meses, e
super-supermórbida. (IMC ≥ 60 kg/m²)
de 64 kg/m2 para 48,8 kg/m2 em uma paciente do sexo femini-
A DBP, com ou sem switch duodenal, tem sido realizada com
sucesso por laparoscopia. No entanto, a técnica laparoscópica no, de 20 anos, seguida por 28 meses, com melhora marcante
só deve ser realizada por cirurgiões laparoscópicos altamente da função respiratória, além de melhora do comportamento
qualificados que estão familiarizados com a operação devido agressivo, resultando em melhor qualidade de vida. É preciso,
às várias transecções e anastomoses entéricas. Resposta d. porém, estar vigilante em relação às complicações do trata-

192
mento cirúrgico, que podem ocasionar a médio e longo prazo A DBP, com ou sem Switch-duodenal tem sido apontada
desnutrição proteico-calórica e ou vitamínico-mineral, tais como um procedimento adequado para pacientes com obe-
como anemia, hipoproteinemia, diminuição da densidade ós- sidade super-supermórbida (IMC ≥ 60 kg/m²).
sea, além de diarreia associada à alimentação. Entretanto, essas A rápida perda de peso após a cirurgia bariátrica está asso-
condições podem, em sua maioria, ser corrigidas através da ciada a uma alta incidência de formação de cálculos na vesí-
reposição de vitaminas e minerais e de uma alimentação com cula biliar, que varia de 22 a 71%. Resposta a.
conteúdo proteico adequado. Gabarito oficial C. Considere,
no entanto esta síndrome uma contraindicação formal para o 17. A grelina é peptídeo composto por 28 aminoácidos, sin-
procedimento cirúrgico. Resposta c. tetizada pelas células da mucosa da região fúndica do estô-
mago. Além das células fúndicas do estômago, uma propor-
14. Todas as afirmações estão corretas, exceto a opção D. A ção menor é sintetizada no hipotálamo, duodeno, coração,
cirurgia de Scopinaro é o protótipo das derivações biliopan- rins e nos pulmões. Atua no SNC sinalizando a necessidade
creáticas. É um procedimento misto amplamente disabsorti- de ingerir alimentos.
va e menos restritiva. Os neurônios orexígenos liberam o NP4 e o AGRP que são
A derivação biliopancreática foi relatada pelo Dr. Nicola potentes estimuladores do apetite.
Scopinaro da Itália em 1979. Trata-se de uma variante do GLP-1 é um hormônio com função incretina, produzido pe-
bypass jejunoileal, mas com uma porção muito menor do las células intestinais do íleo. Além de aumentar a secreção
intestino delgado não funcional, resultando em menor incide insulina, o GLP-1 tem efeitos agudos sobre a secreção de
dência de disfunções hepáticas. É um procedimento misto glucagon e o esvaziamento gástrico (diminui a secreção de
com tendência disabsortiva que consiste em uma gastrecto- glucagon e inibe o esvaziamento gástrico).
mia distal deixando um reservatório gástrico proximal de O trato gastrointestinal possui células L que no período pós-
200 a 500 mL com reconstrução em Y de Roux com alça -prandial secreta o peptídeo YY (PYY). Este peptídeo regula a
longa. O delgado é dividido 250 cm da válvula ileocecal e motilidade intestinal e aumenta a saciedade a partir da intera-
uma enteroenteroanastomose é realizada a 50 cm da válvula ção com o sistema melanocortina na área tegumentar ventral
ileocecal, criando uma alça alimentar de 200 cm e um ca- e no striatum ventral. O PYY se liga ao receptor pré-sináptico
nal comum de 50 cm. A perda de peso resulta inicialmente inibitório Y2 que aumenta a atividade dos neurônios anorexí-
da redução no volume gástrico e a síndrome dumping, com genos POMC/CART e inibe a atividade dos neurônios NPY/
apetite e capacidade de ingestão alimentares restaurados AGRP no núcleo arqueado do hipotálamo. Resposta b.
dentro de um ano após a cirurgia.
Dos procedimentos para perda de peso disponíveis, a deriva- 18. O plexo celíaco é a principal fonte de suprimento sanguíneo
ção biliopancreática é a mais complexa e induz o maior grau para o estômago. Existem quatro artérias principais: as artérias
de disabsorção, o que conta para o seu sucesso na manuten- gástrica esquerda e direita, ao longo da curvatura menor, e a
ção da perda de peso em longo prazo. Resposta d. artéria gastroepiploica direita e esquerda ao longo da curvatu-
ra maior. Além disso, uma quantidade substancial de sangue
15. Este assunto já foi motivo de comentários anteriores. Em- pode ser suprida ao estômago proximal pelas artérias gástricas
bora a literatura apresente relatos de cirurgia bariátrica para curtas que ligam o estômago ao baço. A mais volumosa artéria
pacientes com síndrome de Prader-Willi, atualmente esta é para o estômago é a artéria gástrica esquerda, e não é incomum
contraindicada uma vez que estes pacientes cursam com dis- (15% a 20%) que uma artéria hepática esquerda aberrante se
função hipotalâmica que os leva à compulsão alimentar além origine dela. O nervo vago tem origem no núcleo vagal situado
do comprometimento psiquiátrico presente na síndrome. no assoalho do quarto ventrículo e percorre o pescoço na bai-
Portanto, a síndrome de Prader-Willi é uma contraindicação nha carotídea para penetrar no mediastino, onde ele se divide
absoluta porque nenhuma terapia cirúrgica afeta a constante em vários ramos em torno do esôfago. Esses ramos coalescem
necessidade de comer desses pacientes. Resposta a. acima do hiato esofagiano para formarem os nervos vagos es-
querdo e direito. O nervo vago esquerdo dá origem ao ramo
16. Opção A correta. É autoexplicativa, mas há o que acrescentar. hepático e, então, caminha ao longo da curvatura menor como
A gastrectomia vertical (gastrectomia em manga, gastrecto- o nervo anterior de Latarjet. Apesar de não ser visualizado, o
mia longitudinal, gastrectomia Sleeve) é um procedimento nervo “criminoso” de Grassi é o primeiro ramo do nervo vago
restritivo com remoção de 70-80% do estômago proximal ao direito ou posterior, e é reconhecido como responsável po-
antro, e redução da ação da gastrina, alterando, portanto, a tencial pelas recorrências ulcerosas quando seccionado. Uma
sensação de saciedade neste grupo de pacientes. vagotomia troncular é executada acima dos ramos celíacos e
A opção C estaria correta se não fosse a informação de “di- hepáticos dos vagos, enquanto uma vagotomia seletiva é rea-
sabsorção leve”. É ou são procedimentos disabsortivos que lizada abaixo destes. Uma vagotomia superseletiva é realizada
justificam grande perda de peso (a maior perda entre as ci- seccionando-se os ramos do vago para o estômago até a pata
rurgias bariátricas) com uma média de 46,4 e 53,1 kg. Depois de ganso preservando, assim, a inervação antral e pilórica do
do DBP, os pacientes apresentam tipicamente entre duas e estômago. O corpo do estômago representa sua maior porção
quatro evacuações diárias. do órgão. Resposta c.

193
19. O bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) é um procedi- podem ter alteradas suas absorções intestinais e em situa-
mento restritivo e mal-absortivo. O procedimento consiste ções especiais em que só temos a indicação do procedimen-
na confecção de uma bolsa de ± 30 mL, criada ao longo da pe- to restritivo. Pode ser uma opção destes grandes obesos,
quena curvatura com grampeadores lineares. Após realiza-se no 1º estágio do procedimento misto. A retirada do fundo
a reconstrução do trânsito com uma gastrojejunostomia com gástrico produz efeito anorexígeno uma vez que reduzirá
um estoma de 1 cm para restabelecer o trânsito com a bolsa. os níveis de grelina. A grelina é um peptídeo de 28 amino-
Com a técnica do Y de Roux, faz-se a transecção do jejuno ácidos produzidos predominantemente pelas células endó-
60 cm distalmente ao ligamento de Treitz (alça biliopancreá- crinas da mucosa oxíntica do estômago, com quantidades
tica), e a enteroenteroanastomose é realizada. A integridade substancialmente menores derivadas do intestino, pâncreas
da anastomose é testada por instilação de azul de metileno e outros órgãos. A remoção da parte produtora de ácido do
na bolsa gástrica. Uma perda de peso adicional significativa estômago reduz a grelina circulante em torno de 80%. A
é obtida em pacientes superobesos (IMC maior ou igual 50) grelina parece estar sob controle endócrino e metabólico,
com uma alça de jejuno para Y de Roux com 150 cm (BGRY tem um ritmo diurno, provavelmente desempenha um pa-
em alça longa). Resposta e. pel principal na resposta neuroendócrina e metabólica em
resposta às alterações no estado nutricional e pode ser um
20. O Sleeve gástrico ou gastrectomia vertical (ou em hormônio anabólico importante.
manga) é um procedimento puramente restritivo que Em voluntários humanos, a administração de grelina au-
consiste na ressecção do fundo, onde estão localizadas as menta o apetite e a ingestão de alimento. Em pacientes que
células produtoras do hormônio grelina que estimula a se submeteram à redução gástrica, os níveis de grelina são
fome, e da maior parte da grande curvatura do estômago 77% inferiores aos dos obesos de controle, um achado não
transformando-o em um “tubo”. Desta forma a capacidade do observado após outras formas de operação antiobesidade.
estômago é reduzida a cerca de 25% da sua capacidade inicial. Embora o mecanismo responsável pela supressão dos níveis
É indicado para todos os tipos de pacientes obesos, sendo de grelina após a redução gástrica não seja conhecido, esses
muito eficaz para pacientes superobesos, ou seja, aqueles dados sugerem que a grelina possa ser responsiva ao fluxo
que possuem índice de massa corporal maior que 50 kg/m² e normal de nutrientes por meio do estômago. Outros estudos
para os que se alimentam de grande quantidade de comida a sugeriram que a grelina promove uma mudança em direção à
cada refeição. É um procedimento simples, sem anastomose glicose e distante da oxidação do ácido graxo, que favoreceria
e com menor risco de complicações quando comparado a deposição de gordura. Parece que a grelina é reguada posi-
a outros procedimentos bariátricos mais demorados e tivamente me momentos de equilíbrio negativo de energia
mais complexos. Ela está associada ao aumento da pressão e regulada negativamente em momentos de equilíbrio ener-
intragástrica, o que leva a um aumento nos episódios de gético positivo, embora o papel preciso no metabolismo de
RGE, bem como um aumento dos escapes na linha de energia permaneça obscuro. Resposta c.
grampeamento. O procedimento tem também um risco
potencial de deficiências nutricionais pós-operatórias em 23. A obesidade aumenta o risco de infecções da ferida ope-
longo prazo devido à diminuição na absorção de vitaminas ratória, sendo recomendada a profilaxia com antibióticos de
e nutrientes, particularmente vitamina B12. A preservação acordo com a probabilidade de contaminação da ferida e do
do duodeno e o intestino delgado justificam a ausência tipo de procedimento planejado. Pacientes obesos têm um
de carência de ferro e folato. Há também uma redução de risco aumentado (cerca de 3%) de desenvolver trombose ve-
hérnias internas. Infelizmente a instituição liberou como nosa profunda, e o risco de embolia pulmonar é estimado em
gabarito a opção B. Resposta b. aproximadamente 1%. A profilaxia para TVP é considerada
de rotina. Resposta d.
21. A secreção ácida basal é geralmente 7% a 10% da má-
xima e pode ser estimulada por três substâncias: (1) acetil- 24. O diagnóstico é compatível com hérnia interna. Seu
colina, que é liberada pelo estímulo do nervo vago e ocorre tratamento é cirúrgico de urgência. O retardo no trata-
pelo pensamento, cheiro, visão e mastigação de alimentos;
mento pode levar a necrose de segmento intestinal e/ou
(2) gastrina; (3) histamina. As células que contêm histamina
distensão da alça anastomótica e consequente dilatação
(mastócitos) estão localizadas na lâmina própria, próximo às
retrógrada do estômago excluso, com ruptura da linha de
células parietais. Resposta b.
grampos e peritonite. Resposta e.
22. Sleeve Gastrectomy ou manga gástrica é um procedi- 25. As incretinas (são hormônios produzidos pelo TGI e li-
mento cirúrgico não reversível, realizado por laparotomia berados no intestino em resposta à ingestão de alimentos,
ou por videolaparoscopia, que consiste na retirada de uma uma vez liberadas, as incretinas estimulam a secreção de
grande parte do estômago (fundo, corpo e antro gástrico), insulina. O GLP-1 (peptídeo 1 tipo glucagon) é a incretina
a uma distância aproximadamente 6 cm a 8 cm da região predominante, e além de estimular a secreção de insulina, o
pilórica.Tem indicação em pacientes que apresentam IMC GLP-1 suprime a liberação de glucagon, desacelerando o es-
> 60 kg/m² ou em pacientes com procedimentos associados vaziamento gástrico, melhorando a sensibilidade à insulina e
como hepatomegalia e que utilizam medicamentos que não reduz o consumo de alimentos. O GIP (polipeptídeo inibitó-

194
rio gástrico) também conhecido como polipeptídeo trópico ve” por um médico especialista na respectiva área da doença.
insulínico dependente de glicose é a outra incretina e que é Também é obrigatória a constatação de “intratabilidade clíni-
secretada pelas células K, localizadas principalmente no duo- ca da obesidade” por um(a) endocrinologista. Recomenda-
deno e na parte proximal do jejuno. O GLP-1 é secretado pe- ção: nesses casos, a equipe cirúrgica e a instituição hospita-
las células L, encontradas principalmente no íleo e no cólon. lar envolvidas devem manter registro de “indicação especial
Diferente do GLP-1, o GIP acelera o esvaziamento gástrico e por comorbidez grave”. E também anexar documento emiti-
não afeta a secreção de glucagon ou o consumo alimentar em do por especialista na área respectiva da doença (cópias no
estudos com seres humanos. prontuário médico e com o cirurgião).
A grelina é um hormônio orexígeno, cuja síntese ocorre pri- Em relação à idade:
meiramente na mucosa oxíntica do estômago sendo secre- a) Abaixo de 16 anos: não há estudos suficientes que corrobo-
tada em células especializadas enterocromafins no TGI. É rem essa indicação, com exceção aos casos de Prader-Wille ou
produzida particularmente na região fúndica. outras síndromes genéticas similares. Nessas situações excep-
O PYY é um hormônio peptídeo intestinal secretado pelas cionais, o paciente deve ser operado com o consentimento da
células L da porção distal do ID e IG. O PYY diminui a família. Não há dados seguros também que contraindiquem
motilidade intestinal e aumenta a saciedade, o que provoca os procedimentos ou comprovem haver prejuízos para pacien-
uma diminuição do apetite e ingestão de alimentos em ani- te dessa faixa etária submetido a cirurgias da obesidade. Re-
mais roedores e também no ser humano com peso normal. comendação: avaliação de riscos pelo cirurgião e respectiva
Resposta b. equipe multidisciplinar, registro e documentação detalhada,
aprovação expressa dos pais ou responsáveis pelo paciente.
26. BGA mostrou resolver o diabetes tipo 2 em 47,9% e me- b) Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e consen-
lhorar a condição em 80,8% dos pacientes na meta-análises so entre a família e a equipe multidisciplinar.
publicadas. A resolução dessa comorbidade foi maior na ci- c) Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.
rurgia de Scopinaro/Switch duodenal (95,1%), seguida pela d) Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidis-
DGYR (80,3%) e a BGA (56,7%). ciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbida-
Switch duodenal é método disabsortivo, indicado principal- des, expectativa de vida, benefícios do emagrecimento. Para a
mente para pacientes superobesos. A cirurgia é constituída escolha do procedimento, considerar ainda limitações orgânicas
por uma gastrectomia vertical e uma derivação biliopancre- da idade, como dismotilidade esofágica e osteoporose. Não há
ática, sendo realizada uma anastomose proximal com o duo- contraindicações formais em relação a essa faixa etária.
deno. Este procedimento é predominantemente disabsortivo
Em relação ao tempo da doença:
e só discretamente restritivo.
O bypass gástrico tipo Fobi-Capela é uma cirurgia Sempre que o paciente apresentar IMC e comorbidades em
amplamente restritiva e discretamente disabsortiva (mista). faixa de risco há pelo menos dois anos, além de ter realizado
A confecção da bolsa gástrica tem um volume de 30 mL. tratamentos convencionais prévios e tido insucesso ou reci-
diva do peso, verificados por dados colhidos no histórico clí-
nico do paciente. Essa exigência não se aplica: em casos de
Componentes essenciais do bypass gástrico em Y de Roux
pacientes com IMC maior que 50 kg/m2 e para pacientes com
Bolsa gástrica proximal pequena IMC entre 35 a 50 kg/m2, com doenças de evolução progres-
Bolsa gástrica constituída pela cárdia do estômago para evitar a siva ou risco elevado. Resposta d.
dilatação e minimizar a produção de ácido
Bolsa gástrica separada do estômago distal
Y de Roux com pelo menos 75 cm de comprimento 28. As complicações metabólicas mais comuns do BGYR em
Enteroenteroanastomose construída para evitar estenose ou longo prazo são as deficiências de ferro e vitamina B12. A
obstrução incidência de insuficiência de ferro varia entre as séries re-
Fechamento de toas as brechas potenciais para hérnias internas portadas. O ferro é preferencialmente absorvido no duodeno
e no jejuno proximal. Portanto, o BGYR desvia-se da área
de absorção máxima de ferro no intestino. A deficiência de
Sleeve gástrico (gastrectomia vertical) é um procedimento ferro, baseada nos valores séricos, fica entre 15% e 40%, en-
que tem comprovado valor como o primeiro estádio de um quanto a anemia ferropriva real ocorre em até 20% dos pa-
processo de dois estádios para reduzir a mortalidade no su- cientes após o BGYR. Na maioria dos casos, este problema
perobeso. Resposta c. é facilmente resolvido com suplementos orais de ferro. A
forma de gluconato de ferro é mais bem absorvida em um
ambiente não ácido.
27. Indicações cirúrgicas: Relata-se que a incidência de deficiência de vitamina B12 depois
Independentemente das técnicas utilizadas, as cirurgias bari- do BGYR é de 15% a 20%, embora ela raramente provoque
átricas são indicadas para as seguintes situações: anemia. Complicações neurais periféricas de baixos níveis de
Em relação à massa corpórea: vitamina B12 após BGYR são quase desconhecidas. A deficiência
a) IMC > 40 kg/m2, independentemente da presença de code vitamina B12 é causada pela absorção ineficiente por causa
morbidades. da mistura tardia com o fator intrínseco. Várias preparações in-
b) IMC entre 35 e 40 kg/ m2 na presença de comorbidades. cluem fator intrínseco e maximizarão a absorção no íleo termi-
c) IMC entre 30 e 35 kg/m2 na presença de comorbidades. As nal. As outras vias de administração de vitamina B12 incluem
doenças precisam ter, obrigatoriamente, a classificação “gra- medicamento sublinguinal, spray nasal e injeções parenterais.

195
Vários fatores contribuem para o risco de deficiência em pa- 33. Independentemente das técnicas utilizadas, as cirurgias
cientes submetidos ao BPGYR, incluindo o estresse oxidati- bariátricas são indicadas para as seguintes situações:
vo, má absorção de lipídeos, ingesta insuficiente de lipídeos e Em relação à massa corpórea:
alimentos ricos em vitamina A. a) IMC > 40 kg/m², independentemente da presença de co-
Clements e cols. encontraram uma incidência de 11% de de- morbidades.
ficiência de vitamina A após 1 ano de cirurgia em pacientes b) IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades.
em uso de suplemento multivitamínico. Raros casos de ce- c) IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades. As
gueira noturna e xeroftalmia têm sido descritos após BPGYR doenças precisam ter, obrigatoriamente, a classificação “gra-
em pacientes que não fizeram suplementação vitamínica. ve” por um médico especialista na respectiva área da doença.
Prevenção: deve ser feita com o uso de polivitamínico de ro- Também é obrigatória a constatação de “intratabilidade clíni-
tina. No entanto, Davies e cols sugerem que pacientes neces- ca da obesidade” por um (a) endocrinologista.
sitam de uma dose adicional de 2500 UI de vitamina A dia- Recomendação: nesses casos, a equipe cirúrgica e a institui-
riamente. Tratamento: suplementação específica. Resposta c. ção hospitalar envolvidas devem manter registro de “indica-
ção especial por comorbidez grave”. E também anexar docu-
29. Diversos mecanismos contribuem para o controle da diamento emitido por especialista na área respectiva da doença
betes no pós-operatório da cirurgia bariátrica. A explicação (cópias no prontuário médico e com o cirurgião).
mais óbvia é que a perda de peso promove diminuição da Em relação à idade:
resistência à insulina. Foi demonstrado que a induzida pelo a) Abaixo de 16 anos: não há estudos suficientes que cor-
bypass gástrico incrementa os níveis de adiponectina, uma roborem essa indicação, com exceção aos casos de Prader-
adipocina que aumenta a sensibilidade à insulina. -Wille (esta indicação é atualmente polêmica) ou outras sín-
A passagem rápida dos alimentos até o íleo e o cólon causa dromes genéticas similares. Nessas situações excepcionais, o
a secreção precoce de peptídeos relacionados diretamente ou paciente deve ser operado com o consentimento da família.
indiretamente com o metabolismo da glicose, principalmente Não há dados seguros também que contraindiquem os pro-
através do estímulo para secreção de insulina. Diversos autores cedimentos ou comprovem haver prejuízos para paciente
demonstraram a capacidade do bypass gástrico e das derivações dessa faixa etária submetido a cirurgias da obesidade.
biliopancreáticas elevarem os níveis séricos de GLP-1. Esse Recomendação: avaliação de riscos pelo cirurgião e respectiva
peptídeo tem sido considerado como o principal responsável equipe multidisciplinar, registro e documentação detalhada,
pelo controle precoce do diabetes após o bypass gástrico. Entre aprovação expressa dos pais ou responsáveis pelo paciente.
as ações do GLP-1 observam-se redução do apetite, aumento b) Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e consen-
da produção de insulina, indução da proliferação de células β, so entre a família e a equipe multidisciplinar.
efeito antiapoptótico nas células β, inibição da produção de c) Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.
glucagon e diminuição da resistência à insulina. Resposta c. d) Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multi-
disciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comor-
30. Buchwald et. al. realizaram meta-análise em 2004 de- bidades, expectativa de vida, benefícios do emagrecimento.
monstrando controle da diabete em 47,8% dos pacientes Para a escolha do procedimento, considerar ainda limitações or-
gânicas da idade, como dismotilidade esofágica e osteoporose.
submetidos a bypass gástrico e 97,9% dos com derivação bi-
Não há contraindicações formais em relação a essa faixa etária.
liopancreática. Resposta d.
Em relação ao tempo da doença: Sempre que o paciente
31. Simples. PYY é um peptídeo constituído de 36 aminoácidos apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo
secretados pelas células L ileal. É clivado em subpeptídeo PYY menos dois anos, além de ter realizado tratamentos conven-
3-36 biologicamente ativo e tem ação sacietógena. A grelina é cionais prévios e tido insucesso ou recidiva do peso, verifi-
cados por dados colhidos no histórico clínico do paciente.
um peptídeo de 28 aminoácidos produzido predominantemen-
te pelas células oxínticas do fundo gástrico. Trata-se de hormô- Essa exigência não se aplica: em casos de pacientes com IMC
nio orexígeno. GLP-1 repetidamente. Já dissemos das suas ca- maior que 50 kg/m2 e para pacientes com IMC entre 35 a 50
racterísticas e da sua importância como incretina. Resposta b. kg/m2, com doenças de evolução progressiva ou risco eleva-
do. Resposta b.
32. Alguns cirurgiões têm sugerido que a porcentagem de
34. Indicações para cirurgia bariátrica:
perda de excesso de peso em anos após uma GV laparos-
cópica (36 a 85%) é suficiente para impedir a conversão ao Os pacientes devem satisfazer os seguintes critérios para que
BGYR laparoscópico. Consideram, portanto, que a perda de possam se candidatar a cirurgia bariátrica:
IMC > 40 kg/m² ou IMC > 35 kg/m² com uma comorbidade
peso resultante da GVL era compatível àquela em pacientes
clínica associada agravada pela obesidade.
submetidos a BGYR.
Falha da terapia nutricional.
O paciente portador de DM2 se beneficia mais com a BGYR
e com a derivação biliopancreática de acordo com comentá- Psiquiatricamente estável sem uso de álcool ou dependência
rio anteriormente já feito. de drogas ilegais.
Na BGYR o tamanho da bolsa gástrica é menor (± 30 mL). Instruído sobre a operação e suas sequelas.
Na GVL preserva-se o duodeno e dessa forma mantém-se Indivíduo motivado.
absorção de ferro. A deficiência de ferro é mais comum na Problemas médicos não impedindo a provável sobrevida da cirurgia.
BGYR e DBP com Switch duodenal. O risco de deficiência de
cálcio é maior após a realização de BGYR e DBP. Resposta d. Resposta e.

196
35. Claro que não. O risco de infecção é maior do que em O diagnóstico laboratorial pode ser realizado através da me-
qualquer outra cirurgia. A obesidade por si só é um fator de dida da tiamina sérica, da excreção urinária de tiamina e da
risco. A infecção da ferida operatória é uma das complica- transcetolase de eritrócitos. Esta última é um dos testes mais
ções pós-operatórias mais comuns, ocorrendo em 5 a 20% confiáveis. Qualquer aumento na atividade enzimática pela
dos pacientes. Grande manipulação de tecidos, com necrose, administração de pirofosfato de tiamina (PPT) é chamado de
aumenta o risco de hematoma. Para qualquer cirurgia e não efeito PPT.
só a bariátrica, a tensão na ferida cirúrgica e o descontrole da Uma transcetolase eritrocitária baixa e uma resposta maior
glicemia são fatores de risco para infecção da ferida e deis- que 16% ao PPT indicam provável deficiência de tiamina.
cência. Da mesma forma, é óbvio que desnutrição e redução Em muitos casos, entretanto, a resposta clínica ao tratamento
de albumina são fatores de risco para infecção de ferida ope- empírico com tiamina é usada para suportar o diagnóstico de
ratória. Resposta c. deficiência de tiamina.
O tratamento deve ser feito com a administração de 50-200
36. Outra pergunta emblemática. O quadro é típico de ence- mg de tiamina parenteral por aproximadamente 7-14 dias e,
falopatia de Wernicke. No pós-operatório pós-bariátrica po- depois, por via oral até a recuperação completa ser alcançada
dem ocorrer vários distúrbios nutricionais, sendo um deles a (10). Metade dos pacientes apresenta melhora completa com
deficiência de tiamina. o tratamento e metade apresenta apenas melhora parcial ou
A tiamina é absorvida no intestino delgado, com absorção não tem benefício. Resposta a;
máxima no jejuno e íleo. Possui uma meia-vida plasmática
de 10-20 dias. A dose diária recomendada em adultos é de 37. Carmody et al. observaram 3.861 pacientes submetidos
0,5 mg para cada 1000 Kcal ingeridas. Os estoques duram de à cirurgia bariátrica e 0,9% apresentam embolia pulmonar,
3-6 semanas em adultos com ingestão oral isocalórica. É en- sendo estes com IMC significativamente maior em compa-
contrada em fermento, legumes, carne de porco, aves, cereais ração aos pacientes sem tal complicação. Além disso, neste
de grão inteiro e nozes. O polimento do arroz integral para estudo, a embolia pulmonar causou óbito em 27% dos casos.
produzir arroz branco retira o farelo rico em tiamina. Ela é Em outra pesquisa, Msika relata mortalidade de 60 a 70% de
2% dos indivíduos acometidos por embolia pulmonar após
instável em luz e calor.
cirurgia bariátrica, uma taxa muito elevada, se comparada à
O pirofosfato de tiamina, forma ativa da vitamina B1, é uti-
incidência de 0,3% relatada num estudo de revisão america-
lizado no metabolismo de carboidratos como catalisador da
na publicado em 2005. Resposta a.
conversão de piruvato em acetilcoenzima A, uma reação de
decarboxilação mediada pela piruvato desidrogenase. Seus
38. A deficiência de proteína é a mais comumente relata-
níveis séricos podem reduzir após a ingestão oral ou infusão
da entre os macronutrientes. É principalmente observada
venosa de glicose. A tiamina também tem a função de iniciar
após as técnicas cirúrgicas disabsortivas ou mistas (DBPS/
a propagação do impulso nervoso, que é independente de sua
DS e BGYR). A desnutrição proteica representa uma grave
função de coenzima.
complicação metabólica observada principalmente no pós-
O beribéri pode ter manifestações neurológicas (centrais ou
-operatório tardio de cirurgia bariátrica. É caracterizada
periféricas) e cardiovasculares. As manifestações iniciais são
pela presença de hipoalbuminemia, anemia, edema, astenia
fadiga, irritabilidade, perda de memória, dor precordial, ano- e alopecia.
rexia, desconforto abdominal e constipação. Embora hipoalbuminemia (albumina < 3,5 g/dL) possa ser
O beribéri úmido ocorre na deficiência de tiamina com pre- observada após o BGYR, ela não é comum. Sua frequência
domínio de doença cardiovascular. Geralmente se manifesta citada na literatura pode variar de 13% em Doentes após dois
no paciente com ingestão calórica elevada e atividade física anos de cirurgia à 27,9% após dez anos ou até mesmo, não
extenuante. Suas principais manifestações são cardiomegalia, estar presente nos primeiros meses. Os casos de hipoalbu-
cardiomiopatia, insuficiência cardíaca congestiva, edema pe- minemia relatados ocorrem em doentes que não seguem as
riférico e taquicardia. orientações nutricionais incluindo a utilização de suplemen-
O beribéri seco é a síndrome de alterações neurológicas peri- tos proteicos. Recentemente um estudo de coorte realizado
féricas. É mais comum em pacientes com restrição calórica e com mulheres relatou uma baixa ingestão de proteína (0,8 g/
inatividade relativa. É caracterizado por alterações sensitivas kg) após oito anos de cirurgia, valores inferiores à recomen-
e motoras, que são bilaterais e simétricas. Geralmente se ma- dação de 0,8 a 1,2 g/kg. O consumo inadequado de proteína,
nifesta com dor, parestesia e perda dos reflexos. Começa com principalmente durante a perda de peso pode aumentar a
parestesias nos artelhos, queimação nos pés, câimbras nas perda de massa muscular, um problema comum após gran-
panturrilhas e dor nas pernas. A continuidade da deficiência des perdas de peso e, possivelmente, um fator de risco para
leva à perda da sensação vibratória e posicional dos dedos, à a recuperação do peso. A deficiência de proteínas também é
atrofia da panturrilha e ao pé caído. Os membros inferiores observada em indivíduos submetidos à DBP. Apenas 73% e
são mais afetados do que os membros superiores. 57% de albumina e nitrogênio, respectivamente, são absorvi-
No sistema nervoso central, ocorre a Síndrome de Wernicke- dos. Tais valores são superiores à perda fisiológica de nitro-
-Korsakoff. A psicose de Korsakoff é a alteração da memória gênio endógeno. A incidência de desnutrição proteica após
recente, confabulação e redução do aprendizado. A encefa- DBP é de 2,4 a 21%. Entre as principais causas de deficiência
lopatia de Wernicke é uma tríade de nistagmo com progres- proteica após DBP está a negligência do paciente em relação
são para olftalmoplegia, ataxia e confusão mental que, se não às recomendações proteicas diárias de 70 a 80 g ou 0,8 a 1,2
tratada, pode evoluir para coma e morte. g/kg como já mencionada.

197
Quando o deficit proteico ocorre na presença de uma in- Para a escolha do procedimento, considerar ainda limitações or-
gestão excessiva de calorias na forma de carboidratos, a hi- gânicas da idade, como dismotilidade esofágica e osteoporose.
perinsulinemia inibe a degradação de tecido muscular e de Não há contraindicações formais em relação a essa faixa etária.
tecido adiposo. Se os hormônios corporais não se adaptarem Em relação ao tempo da doença: Sempre que o paciente
a reserva proteica, há redução na síntese de albumina e imu- apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo
nidade corporal. Quando não diagnosticada, pode resultar menos dois anos, além de ter realizado tratamentos conven-
em edema associado à desnutrição proteica caracterizada cionais prévios e tido insucesso ou recidiva do peso, verifi-
pela perda de massa magra, porém com inadequada perda de cados por dados colhidos no histórico clínico do paciente.
peso em função do acúmulo de líquido extracelular. Essa exigência não se aplica: em casos de pacientes com IMC
Embora a baixa ingestão proteica possa se ajustar ao balanço maior que 50 kg/m2 e para pacientes com IMC entre 35 a 50
nitrogenado negativo, quando essa baixa ingestão é prolon- kg/m2, com doenças de evolução progressiva ou risco eleva-
gada a deficiência torna-se inevitável sendo caracterizada do. Resposta c.
pela redução de proteínas hepáticas e sintomas caracterís-
ticos como atrofia muscular, astenia e alopecia. Além disso, 40. Gastroplastia vertical bandada ou cirurgia de Mason ─
a desnutrição enérgico-proteica é comumente associada à nesse procedimento é criado um pequeno reservatório gás-
presença de anemia ferropriva, deficiência de vitamina B12, trico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20
ácido fólico e cobre; e a deficiência proteica associa-se à defi- ml, cuja saída é regulada por um anel de polipropileno. Essa
ciência de zinco, tiamina e vitamina B6. Embora raro, a des- intervenção provoca menor perda de peso que outros proce-
nutrição proteica grave pode ocorrer, independentemente dimentos cirúrgicos, e consequente melhoria das comorbide-
do tipo de cirurgia realizada. Isso normalmente requer in- zes de maneira menos intensa.
ternação hospitalar e nutrição parenteral para restabelecer as Em virtude da limitação da eficácia terapêutica dessa técnica, sua
quantidades de proteínas corporais normais além de avalia- utilização deve ser reservada para casos excepcionais. Resposta b.
ção psicológica e/ou aconselhamento. Resposta d.
41. Os efeitos do tabagismo sobre este sistema devem-se
sobretudo à ação parassimpática, com aumento do tônus e
39. Independentemente das técnicas utilizadas, as cirurgias
atividade motora do intestino. Alguns estudos têm demons-
bariátricas são indicadas para as seguintes situações:
trado atraso no esvaziamento estomacal e aumento da acidez
Em relação à massa corpórea: gástrica basal em fumantes, porém estes achados não têm
a) IMC > 40 kg/m², independentemente da presença de co- sido sustentados por estudos mais recentes (Tabela). Outros
morbidades. estudos sugerem que fumantes poderiam se beneficiar pelo
b) IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades. uso de antiácidos ou antagonista de receptores H2.
c) IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades. As
doenças precisam ter, obrigatoriamente, a classificação “gra- Achados sobre o Sistema Gastrointestinal
ve” por um médico especialista na respectiva área da doença. Redução do tônus do esfíncter gastroesofágico.
Também é obrigatória a constatação de “intratabilidade clíni-
Maior risco de aspiração de conteúdo gástrico.
ca da obesidade” por um (a) endocrinologista.
Recomendação: nesses casos, a equipe cirúrgica e a institui- Diminuição do tônus do esfíncter pilórico.
ção hospitalar envolvidas devem manter registro de “indica- Aumento da recorrência de úlcera duodenal.
ção especial por comorbidez grave”. E também anexar docu- Aumento do tempo de esvaziamento gástrico.
mento emitido por especialista na área respectiva da doença
Elevação do volume gástrico residual*.
(cópias no prontuário médico e com o cirurgião).
Redução do pH gástrico (abaixo de 2) *.
Em relação à idade:
* não confirmados
a) Abaixo de 16 anos: não há estudos suficientes que cor-
roborem essa indicação, com exceção aos casos de Prader- Sistema Renal
-Wille (esta indicação é atualmente polêmica) ou outras sín- O fumo está associado à liberação de hormônio antidiuréti-
dromes genéticas similares. Nessas situações excepcionais, o co (ADH), com retenção de água e hiponatremia dilucional,
paciente deve ser operado com o consentimento da família. principalmente se ocorrer ingestão de água associada, levan-
Não há dados seguros também que contraindiquem os pro- do ao aumento da volemia sanguínea.
cedimentos ou comprovem haver prejuízos para paciente Sistema Ginecológico e Gestação
dessa faixa etária submetido a cirurgias da obesidade. Há tempos é conhecido o aumento do risco de infarto do
Recomendação: avaliação de riscos pelo cirurgião e respectiva miocárdio e hemorragia subaracnóidea quando há combina-
equipe multidisciplinar, registro e documentação detalhada, ção de fumo e pílulas anticoncepcionais, assim como doen-
aprovação expressa dos pais ou responsáveis pelo paciente. ças vasculares periféricas. Haveria diminuição das proteínas
b) Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e consen- de alta densidade e elevação das de baixa densidade, propi-
so entre a família e a equipe multidisciplinar. ciando alterações vasculares, através de um sinergismo entre
c) Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade. anticoncepcionais e o fumo.
d) Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multi- Também é relatado aumento em dobro do risco de neoplasia
disciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comor- cervical em pacientes consumidoras de tabaco em relação às
bidades, expectativa de vida, benefícios do emagrecimento. não-fumantes.

198
Schwilk e col. encontraram uma relação homem:mulher na O PYY3-36, forma mais ativa do PYY, age nos receptores YZ
incidência de complicações respiratórias em adultos jovens a fim de inibir a fome. Isso ocorre através do estimulo do
de 1:1,9 para não-fumantes e 1:1,1 para fumantes, indicando receptor, e esse, por sua vez, inibe a atividade a liberação do
que mulheres jovens possivelmente perderiam esta “vanta- neuropeptídios Y, principal estimulador do apetite.
gem” em caso de se tornarem adeptas do tabaco. Em estudos recentes, demonstrado em humanos, verificou-se
Mulheres que fumam durante a gravidez têm risco aumen- o efeito de redução da ingestão de alimentos em voluntários
tado de aborto espontâneo, morte fetal, óbito neonatal e obesos e de peso normal. Nesse trabalho, foram observados
síndrome de morte súbita fetal. O fumo também está rela- níveis reduzidos de PYY3-36 em obesos quando comparados
cionado com prejuízo à concepção e diminuição do peso do aos controles magros. Ao final, sugeriu-se que a redução da
produção de PYY3-36 pelo trato gastrointestinal possa estar
neonato (em média 170 g), produzindo uma condição co-
relacionada à presença de obesidade em humanos. Resposta d.
nhecida como síndrome fetal do tabaco. Para as mães que
se abstêm do fumo por um período de 48 horas há uma ele-
43. São causas de hipergastrinemia:
vação do O2 disponível através da diminuição dos níveis da 1. Hipergastrinemia associada à hipersecreção gásgtrica:
COHb, beneficiando o neonato durante o nascimento, prin-
Gastrinoma;
cipalmente no trabalho de parto ou quando há emprego de
anestesia geral e, sobretudo, na vigência de anemia materna. Hiperplasia de células G antrais;
A nicotina também pode ser detectada no leite de mulheres Antro retido;
fumantes que estejam amamentando. Resposta a. Estenose pilórica com importante retenção;
42. Os dois principais hormônios incretina são o polipeptí-

Síndrome de intestino curto;
deo inibitório gástrico (GIP), também conhecido como po- Alterações do metabolismo da gastrina:
lipeptídeo trópico insulínico dependente de glicose, e peptí- Insuficiência renal;
deo 1 tipo glucagon (GLP-1).
Shunt porto-cava
As incretinas GIP e GLP-1 pertencem a uma superfamília do
peptídeo glucagon e, como tal, existe alguma homologia da Úlcera duodenal;
sequência de aminoácidos entre esses peptídeos e glucagon, Hiperparatireoidismo.
além de haver entre GIP e GLP-1. 2. Hipergastrinemia sem hipersecreção gástrica
GIP é um peptídeo de 42 aminoácidos, clivado de seu peptí- Anemia perniciosa;
deo precursor, ProGIP, enquanto GLP-1 é clivado do precur-
sor de pró-glucagon e inclui peptídeos de 30 e 31 aminoáci-
Gastrite atrófica;
dos. GIP e GLP-1 são secretados pelo trato gastrointestinal. Úlcera gástrica;
GIP é secretado das células K, localizadas principalmente no Carcinoma gástrico;
duodeno e na parte proximal do jejuno. GLP-1 é secreta-
Vagotomia;
do pelas células L, encontradas principalmente no íleo e no
cólon. Embora ambas as incretinas sejam liberadas depois de Tratamento com bloqueador H2;
ingestão oral de nutrientes, as refeições ricas em carboidratos Tratamento com anticolinérgicos;
e lipídios, em particular, parecem ser os principais estimu- Tratamento com IBP.
lantes da secreção de GIP.
Resposta e.
Esses peptídeos ligam-se a seis receptores específicos de GIP
e GLP-1 e são rapidamente metabolizados pela enzima oni- 44. O sistema arterial hepático descrito como normal caracte-
presente dipeptidil peptidase-IV (DPP-IV). riza-se como artéria hepática direita e esquerda proveniente da
Ambas as incretinas estimulam a secreção de insulina e, em artéria hepática própria, após a emergência da artéria gastro-
modelos de cultura de células, demonstrou-se que estimulam duodenal, que corre inferiormente. A divisão da artéria hepática
a proliferação de células β. própria em artéria hepática direita e esquerda deve ser proximal
Outros efeitos dos hormônios incretina diferem, com evidên- ao fígado dentro do ligamento hepatoduodenal. Resposta e.
cias que sugerem que o GIP acelera o esvaziamento gástrico;
ao contrário, GLP-1 desacelera o esvaziamento gástrico, su- 45. Obviamente diante do resultado de uma biópsia eviden-
prime a secreção de glucagon e reduz o consumo de alimen- ciando displasia acentuada a suspeita é de carcinoma in situ,
tos. Não há relatos de que GIP afete a secreção de glucagon logo, Bypass gástrico em Y de Roux fica descartada entre os
ou o consumo alimentar em estudos com seres humanos. procedimentos para obesidade. Como deixar uma bolsa gás-
Efeitos fisiológicos GLP-1: trica separada do estômago distal (uma das etapas do proce-
Estimula a biossíntese e secreção da insulina. dimento) em um sítio suspeito de malignidade? Resposta d.
Regula a massa de célula beta – efeito insulinotrópico. 46. A acetilcolina é o principal neurotransmissor modulador
Estimula a replicação das células beta e neogenese. da secreção gástrica, e é liberada do vago e das células dos
gânglios parassimpáticos. A ligação da acetilcolina aos recep-
Inibe a apoptose das células beta. tores M3 sobre as células D resulta na inibição da liberação
Portanto, aumenta a massa de células beta. da somatostatina.

199
A fase cefálica origina-se da visão, do olfato, pensamento, ou BGYR resulta em perda de peso de 43,5 e 41,5 kg. Estudos
gosto do alimento, que estimula os centros neurais no córtex de acompanhamento em longo prazo mostraram perda de
e no hipotálamo. Esses centros superiores transmitem sinais 58% do excesso de peso em cinco anos e 49% com 14 anos
ao estômago pelos nervos vagos que liberam a acetilcolina, depois do BGYR. A mortalidade para BGA (0,02% a 0,1%)
que por sua vez, ativa os receptores muscarínicos localizados tem sido muito menor que para o BGYR (0,3% a 0,5%) ou
nas células-alvo. A acetilcolina aumenta diretamente a secre- para cada uma das operações de má absorção (0,9% a 1,1%).
ção ácida pela célula parietal e pode tanto inibir quanto esti- Resposta a.
mular a liberação da gastrina. As fibras vagais inervam não
somente as células parietais, mas também as células G e EC1 51. Hemorragia digestiva: É rara, e as possíveis causas in-
para modular a liberação dos seus peptídeos. Na fase gástri- cluem sangramento na anastomose gastrojejunal, na linha
ca, os produtos da digestão do alimento ingerido, interagem de sutura da bolsa gástrica, no remanescente gástrico ou na
com as necessidades das células G antrais para estimular a anastomose jejunojejunal. A endoscopia pode facilmente
liberação da gastrina. A distensão gástrica ativa os receptores identificar e tratar muitas fontes de sangramento.
de estiramento no estômago para desencadear o longo refle- A fístula anastomótica tem incidência variando de 0 a 4,4%. Ta-
xo vago-vagal. Resposta c. quicardia é frequentemente o único achado no exame clínico de
um paciente com fístula anastomótica. Pacientes com frequên-
47. A enteroscopia por balão (EB) não é habitualmente o cia cardíaca superior a 120 bpm devem ser investigados mesmo
exame de primeira linha, sendo usada frequentemente nos que aparentem estar bem clinicamente. Outros sinais clínicos de
casos de hemorragia digestiva obscura. Geralmente o exame sepse, como febre, taquipneia, hipoxemia, também podem ser
de primeira linha na suspeita de lesões do ID, caso não exis- observados, indicando a necessidade de investigação.
tam contraindicações, é a cápsula enteroscópica, pois é um Complicações pulmonares: Pacientes obesos mórbidos têm
exame não invasivo e com menos taxa de complicações que a maior risco de desenvolver disfunção pulmonar nos primeiros
EB. Não se recomenda a sua utilização em doentes instáveis dias após a cirurgia, devido à restrição aos movimentos ven-
ou com grande risco anestésico. Por outro lado, pacientes tilatórios imposta pelo excesso de peso. As complicações pul-
com extensa história cirúrgica são pobres candidatos devi- monares incluem as atelectasias, as pneumonias e a insuficiên-
do a eventuais alterações anatômicas e aderências que po- cia respiratória exigindo ventilação mecânica prolongada. Os
dem impedir a normal progressão do enteroscópio e causar pacientes submetidos a procedimentos laparoscópicos terão
desconforto ao paciente, o que não é o caso deste paciente. menos dor e, consequentemente, menor comprometimento
Resposta a. pulmonar. A deambulação pós-operatória precoce, a fisiote-
rapia respiratória e a interrupção do tabagismo no pré-ope-
48. Fístula é a complicação mais temida e é uma complica- ratório ajudam a diminuir a probabilidade no pré-operatório
ção precoce, ocorrendo em 24-48 horas ou 5-10 dias após a ajudam a diminuir a probabilidade dessas complicações.
cirurgia. Taquicardia é por vezes a única manifestação clíni- Embolia pulmonar: A trombose venosa profunda (TVP) e a
ca evidente. Obstrução intestinal é uma complicação tardia, embolia pulmonar no período perioperatório ocorrem entre
com incidência que varia de 2 a 8%. Ocorrem com maior 0,4 e 4% dos pacientes em grandes séries; é a segunda cau-
frequência após técnicas envolvendo anastomoses do intes- sa mais frequente de morte, com uma incidência de apro-
tino delgado e abordagem laparoscópica. As hérnias internas ximadamente 1%, sendo responsável por cerca de 30% das
parecem ser particularmente prevalentes após a cirurgia la- mortes. As incidências de TVP e embolia pulmonar podem
paroscópica (0 a 5%), independente da orientação da alça ali- ser reduzidas com o uso de heparina subcutânea profilática,
mentar (antecólica ou retrocólica). O quadro exposto é com- botas ou meias de compressão intermitente e deambulação
patível com obstrução intestinal, a etiologia mais provável é precoce. Os fatores de risco independentes incluem obesida-
hérnia interna e a TC é o padrão ouro para o diagnóstico. O de extrema (IMC > 50 kg/m²), síndrome da hipoventilação
tratamento é essencialmente cirúrgico. Estenose do estoma pela obesidade e estase venosa. Resposta c.
pode ocorrer após o BGYR ou a GVB. Resposta c.
52. A cirurgia de Fobi-Capella consiste na criação de um re-
49. A opção que contempla claramente a indicação de cirur- servatório gástrico de cerca de 15 a 30 mm3 com o objetivo de
gia bariátrica no obeso com DM2 é a opção C. IMC ≥ 35 kg/ restringir a ingestão alimentar, e de uma anastomose em Y de
m2 com comorbidades relacionadas com a obesidade e: Roux entre o jejuno e o reservatório gástrico, eliminando o
Tratamentos clínicos de redução de peso realizados ante- duodeno e o jejuno proximal do trânsito normal de nutrien-
riormente não obtendo resultados; tes, fornecendo o componente mal-absortivo. O coto gástrico
Psicologicamente estáveis; distal não é ressecado e fica excluído do trânsito alimentar,
porém em continuidade com o duodeno e jejuno proximal.
Não dependentes de drogas e álcool;
A derivação gástrica em Y de Roux tem perda de peso su-
Risco cirúrgico aceitável. perior a outros procedimentos apenas restritivos, com ex-
Resposta c. celente perda de peso a longo prazo e melhora significativa
das comorbidades associadas à obesidade. A alça em Y de
50. Perda de peso após a BGA tem média de 39,7 kg (61,2% Roux padrão tem uma extensão de 75 a 150 cm e promove
de perda de peso excessiva {manifesto} e 34,8 kg em duas pouca disabsorção. A efetividade dessa operação pode estar
metanálises de cirurgia bariátrica). Duas metanálises de es- relacionada a uma combinação da restrição, da exclusão do
tudo de acompanhamento em longo prazo mostraram que estômago e do duodeno do trânsito alimentar normal, e da

200
entrega rápida de nutrientes ao intestino distal. Os últimos ter um IMC ≥ 40 kg/m² sem comorbidades, ou um IMC ≥ 35
dois mecanismos resultam na liberação de hormônios intes- kg/m² com comorbidades relacionadas com obesidade. A te-
tinais (glucagon-like peptide 1 (GLP-1) e peptide YY (PYY)) rapêutica clínica para obesidade grave (IMC > 35 kg/m²) tem
que estão atualmente sob grande investigação como possíveis na maioria dos casos sucesso limitado a cureto prazo e quase
mediadores de saciedade e melhora de comorbidades rela- inexistente a longo prazo. Embora a cirurgia laparoscópica re-
cionadas a obesidade, tais como diabetes mellitus. sulte em um custo maior todo o procedimento em si além de
Este paciente apresenta vários pólipos gástricos, a exclusão reduzir o tempo de recuperação também traz consigo menor
do estômago tornará impossível a vigilância endoscópica incidência de complicações relacionadas à incisão tais como
quanto ao risco de câncer gástrico (os pólipos gástricos ade- hematomas, hemorragias, seromas, hérnias. Resposta c.
nomatosos são de risco para malignização), sendo assim o
procedimento de Fobi-Capella é contraindicado. Respota b. 57. De fato, as técnicas cirúrgicas da obesidade mórbida são
didaticamente dividas em:
53. O diagnóstico provável é de fístula anastomótica (esta
Operações bariátricas: mecanismo de ação
geralmente ocorre por volta do 5º dia de P. O.). Taquicardia
é frequentemente o único achado. Paciente com frequência Restritivo
cardíaca superior a 120 bpm devem ser investigados mesmo Gastroplastia vertical em banda (VBG) (apenas para fins histó-
que aparentem estar bem clinicamente. Outros sinais clíni- ricos)
cos de sepse, como febre, taquipneia, hipoxemia, também Colocação de banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB)
podem ser observados, indicando a necessidade de investi- Amplamente Restritiva/Má-absorção Discreta
gação. Como não há sinais evidentes de sepse e/ou sinais de
Derivação gástrica em Y de Roux
peritonite a conduta inicial deve ser conservadora, portanto
internação, NPT e observação clínica diária. Resposta d. Má-absorção Intensa/Discretamente Restritiva
Desvio biliopancreático (DBP)
54. A complicação mais temida depois da cirurgia bariátrica Exclusão duodenal ou duodenal switch (DS)
é uma deiscência anastomótica do trato gastrointestinal. Com
frequência, a taquicardia, por vezes acompanhada por taquip-
A cirurgia de Carlos Eduardo Domene é uma cirurgia de
neia ou agitação, é a única manifestação deste grave problema
Scopinaro, porém menos agressiva por não retirar o estô-
intra-abdominal. O paciente gravemente obeso pode não de-
mago, aliada à cirurgia de Fobi-Capella que isola parte do
senvolver febre ou sinais de peritonite, como ocorreria com o
estômago, todo o duodeno e grande parte do jejuno e íleo.
paciente com constituição corporal normal. Resposta d.
Deixa um grande segmento do estômago, duodeno e jejuno
exclusos. Faz anastomose do íleo no estômago laterotermi-
55. O Consenso Brasileiro Multissocietário em cirurgia da
nal parcial do estômago, e laterolateral do jejuno ao íleo, com
obesidade publicou em 2006 os critérios aceitos para incluir
um coto gástrico cego. Seus benefícios e complicações são
os pacientes como candidatos ao tratamento cirúrgico:
similares às cirurgias mais disabsortivas e menos restritivas.
Têm um índice de massa corporal (IMC) igual ou supe-
A gastroplastia a Fobi ou Capella é um procedimento restriti-
rior a 40 kg/m² sem comorbidades, ou um IMC igual ou
vo e mal-absortivo. A perda de peso eficaz e persistente e um
superior a 35 kg/m² com comorbidades relacionadas com
grau de complicações aceitáveis fazem dele o padrão-ouro
a obesidade;
ao qual todos os outros procedimentos cirúrgicos devem ser
Os tratamentos clínicos de redução de pesos realizados comparados. Uma pequena bolsa gástrica (± 30 mL) é criada
anteriormente não obtiveram resultado; ao longo da pequena curvatura com grampeadores lineares.
São psicologicamente estáveis; Após, realiza-se a reconstrução do trânsito com uma gas-
trojejunostomia com um estoma de 1 cm para restabelecer
Não são dependentes de drogas ou álcool;
o trânsito com a bolsa. Com a técnica do Y de Roux, faz-se
Têm um risco cirúrgico aceitável; a transecção do jejuno 60 cm distalmente ao ligamento de
De acordo com o exposto acima esta paciente deve ser redi- Treitz (alça biliopancreática), e a enteroenteroanastomose é
recionada a tratamento clínico. Resposta d. realizada laterolateral 120 a 150 cm abaixo na alça do Y de
Roux (alça alimentar). A integridade da anastomose é testa-
56. O Ministério da Saúde alterou os limites de idade para da por instilação de azul de metileno na bolsa gástrica. Uma
quem fizer cirurgia bariátrica pelo Sistema Único de Saúde perda de peso adicional significativa é obtida em pacientes
(SUS). Portaria assinada pelo ministro da Saúde, Alexandre superobesos (IMC ³ 50) com uma alça de jejuno para o Y de
Padilha, reduz de 18 anos para 16 anos a idade mínima, desde Roux com 150 cm (BGYR com alça longa). Os procedimentos
que o paciente corra risco de saúde por causa da obesidade. essencialmente disabsortivos (e só discretamente restritiva):
A decisão foi tomada após estudos apontarem aumento no desvio biliopanereático (DDP) e exclusão duodenal ou duo-
número de adolescentes obesos. A idade máxima, até então denal switch (DS) só raramente são utilizados nos dias atuais.
65 anos, também foi alterada. Com a portaria, a definição se A DBP tem sido apontada como um procedimento adequado
o paciente deve se submeter à cirurgia não será tomado com para pacientes com obesidade super-supermórbida (IMC ≥
base na idade, mas levando em conta a avaliação clínica (risco- 60 kg/m2). De fato, sempre que possível a via laparoscópi-
-benefício), podendo ultrapassar o limite atualmente estabe- ca deve ser o método de escolha. No procedimento de esco-
lecido. Os pacientes elegíveis para cirurgia bariátrica devem lha. No procedimento mais utilizado na atualidade (bypass

201
gástrico em Y de Roux) Embora a técnica por videolaparos- e Marceau, por outro lado, preconiza o uso de uma gastrecto-
copia resulte em um aumento no tempo e custo cirúrgico, mia vertical, com preservação pilórica e do bulbo duodenal,
bem como na incidência de estenose da sutura gastrojejunal, e anastomose duodenoileal. As derivações biliopancreáticas
as vantagens incluem a redução no tempo de hospitalização, apresentam índice de complicações nutricionais maiores do
a diminuição da incidência de infecção na ferida operatória que a derivação em Y de Roux. Sintomas frequentes incluem
e de hérnia incisional. A frequência de hérnia interna pode esteatorreia e flatulência excessiva e fétida. A cirurgia de Ma-
aumentar como resultado da menor formação de aderências. son é uma cirurgia que foi muito usada nos Estados Unidos
Em relação à perda de peso, o BGYR por videolaparoscopia desde 1973. Consiste em somente grampear o estômago,
apresenta resultados semelhantes quando comparado com a criando um pequeno pouch do estômago, pequena bolsa de
técnica aberta. Resposta d. 30 a 50 mL, sem isolá-lo do restante do estômago. Ela apenas
restringe a entrada do alimento no estômago. Ainda é feita
58. Claro que no pós-operatório o controle periódico é ne- nos Estados Unidos. O paciente tem fácil reganho de peso. Foi
cessário com o objetivo de identificar e/ou monitorar déficits muito usada no Brasil, mas caiu em desuso pelo grande nú-
de vitaminas e sais minerais secundários ao procedimento mero de pacientes que tiveram reganho de peso. Resposta d.
cirúrgico de gastroplastia. A deficiência de ferro é comum
na gastroplastia de Fobi-Capella e sua etiologia é multifato- 61. A primeira hipótese diagnóstica é deiscência anastomáti-
rial, incluindo a redução da absorção do ferro da dieta devi- ca (com frequência, a taquicardia acompanhada por taquip-
do principalmente à exclusão gástrica e duodenal. Na mulher neia é a única manifestação desta grave complicação). Os exa-
em idade fértil, as perdas menstruais podem potencializar a mes radiológicos são frequentemente falso-negativos, motivo
deficiência de ferro. A deficiência de vitamina B12 resulta da pelo qual a deiscência de anastomose não pode ser excluída
acloridria, do baixo consumo da vitamina e uma diminuição com base apenas em um estudo contrastado negativo. Logo,
na produção do fator intrínseco (Fator de Castle), e conse- se a suspeita clínica é alta, uma laparotomia ou laparoscopia
quente redução da absorção de B12 no íleo terminal. As de- exploradora deve ser realizada com urgência. As deiscências
ficiências de cálcio e folato são documentadas e têm relação podem ocorrer em dois momentos na evolução pós-operató-
principalmente pela exclusão do duodeno e jejuno proximal, ria. As precoces ocorrem 24 a 48 horas após a cirurgia e estão
áreas de maior absorção destes nutrientes. Náuseas e vômitos associadas à deterioração clínica rápida, havendo necessidade
persistentes podem ocorrer eventualmente e, nesses casos, urgente de reoperação, estando geralmente relacionadas com
é possível o aparecimento da Síndrome de Wernicke, que é problemas técnicos da anastomose. As deiscências tardias
grave e pode deixar sequelas neurológicas importantes. Nes- ocorrem 5 a 10 dias após a cirurgia e podem estar relaciona-
ses casos, deve-se administrar vitamina B1 (tiamina) endove- das com isquemia ou má cicatrização da linha de grampos ou
nosa enquanto durarem os vômitos. Resposta e. da linha de sutura. Embora essas deiscências possam resultar
em um colapso cardiovascular grave, mais frequentemente
59. A cirurgia de Fobi-Capella produz perda de peso signifi- apresentam um curso de evolução subagudo, podendo pro-
cativa, variando de 57 a 70% do excesso de peso corporal em duzir pouca ou nenhuma sintomatologia. Resposta c.
um ano. De acordo com o Consenso Brasileiro Multissocie-
tário em Cirurgia da Obesidade são pacientes com indicação 62. Os tipos de cirurgia bariátrica mais tradicionais estão ex-
cirúrgica: índice de massa corporal (IMC) igual ou superior postos na tabela abaixo de acordo com o principio cirúrgico
a 40 kg/m2 sem comorbidades, ou com IMC ≥ 35 kg (m2 com predominante:
comorbidades relacionadas com a obesidade e que preen-
cham os demais critérios de indicação cirúrgica já discutidas
anteriormente. As complicações cirúrgicas imediatas mais Operações bariátricas: mecanismo de ação
comuns são: seroma, hemorragia, fístula, tromboembolismo, Restritivo
obstrução alimentar e hérnia interna. Colelitíase é uma com- Gastroplasia vertical em banda (VBG) (apenas para fins histó-
plicação tardia. Resposta d. ricos)
Colocação de banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB)
60. A banda gástrica ajustável é um procedimento puramen-
te restritivo e resulta em menor perda de peso, e esta ocorre Amplamente restritiva/má-absorção discreta
de forma gradual. Logo não produz melhores resultados em Derivação gástrica em Y de Roux
superobesos. A cirurgia de Fobi-Capella é o procedimento Má-absorção intensa/discretamente restritiva
cirúrgico para obesidade mórbida mais utilizado nos dias
Desvio biliopancreático (DBP)
atuais. A derivação biliopancreática (Scopinaro ou de Hess e
Marceau) é procedimento misto, mas com predominância de Exclusão duodenal ou duodenal switch (DS)
disabsorção. Nesses procedimentos os nutrientes são entre-
gues rapidamente ao intestino distal, alterando a fisiologia dos Técnica de Wittgrove & Clark: é uma técnica mista. Deixa
hormônios intestinais (GLP-1 e PYY). A derivação biliopan- uma câmara gástrica similar ao de Fobi-Capella de mais ou
creática pela técnica de Nicola Scopinaro consiste em gastrec- menos 30 mL, porém mais arredondada. Isola todo o estô-
tomia subtotal, deixando uma bolsa gástrica de 200 a 400 mL. mago, parte do jejuno e parte do íleo. Deixa com alça alimen-
O intestino delgado é seccionado 250 cm proximal à válvula tar simples gastrojejunal de 1 m e alça alimentar comum de
ileocecal e um canal comum é formado pela enterostomia em 40 cm. Seus resultados e complicações são muito próximos
Y de Roux 50 a 100 cm da válvula ileocecal. E técnica de Hess da cirurgia de Fobi-Capella. Resposta c.

202
63. Gastroplastia vertical com banda-GVB (cirurgia de Ma- severa, desequilíbrio eletrolítico, falência hepática e alta mor-
son) e banda gástrica ajustável ou Lap-Band são procedimen- talidade, o que fez com que este procedimento fosse conde-
tos restritivos: A GVB envolve a criação de uma pequena bolsa nado e finalmente abandonado.
gástrica com saída ao longo da pequena curvatura do estôma- Procedimentos de Fobi-Capella e de Scopinaro (derivação
go, junto à qual é ajustada uma banda que restringe a saída do biliopancreática) são técnicas mistas e em breve voltaremos a
conteúdo gástrico. A gastroplastia é um procedimento pura- essas técnicas. Resposta b.
mente restritivo, realizado com grampeadores linear e circular,
não havendo anastomoses. A GVB é um procedimento em 64. As células G, localizam-se predominantemente no antro
que uma abertura é feita no estômago com um grampeador gástrico, e em menor proporção na região pilórica e no duode-
circular n° 25, criando-se uma janela no estômago proximal, no proximal, havendo também células produtoras de gastrina
aproximadamente 5 a 7 cm abaixo da junção esofagogástri- no pâncreas. As células secretoras de gastrina são comparáveis
ca. São utilizados grampeadores lineares cortantes entre essa a um frasco de base larga e boca estreita e esta apresenta mi-
abertura realizada e o ângulo de His (variante de MacLean), crovilosidades, que ficam em contato com a secreção gástrica
sendo finalmente colocada em torno do estoma distal da bolsa e são sensíveis a estímulos e inibições. Na base dessas células
uma tela de polipropileno (1,5 × 7,0 cm) suturada sobre ela são vistos os grânulos de secreção. A gastrina é o hormônio
mesma, mas não no estomago, que é ajustada para uma cir- que atua nas células parietais ou oxínticas, produzindo ácido.
cunferência de 10 a 12 mm. Essa técnica cria uma bolsa de Além da gastrina, a mucosa gástrica produz grelina, hormônio
aproximadamente 50 mL de volume. Na técnica aberta, o constituído por 28 aminoácidos, descrita em 1994, cuja ação,
acesso à cavidade peritoneal é realizado através de uma incisão está ligada ao estímulo do apetite. Resposta e.
mediana. Na abordagem laparoscópica, cinco ou seis portais
são inseridos no abdome superior para o acesso. O pneumo- 65. A síndrome metabólica inclui DM tipo 2, HAS, disli-
peritônio é realizado usando-se uma agulha de Veress, e o pa- pidemia (triglicérides maior ou igual a 150 mg/dL e HDL <
ciente é colocado na posição de Trendelemburg invertido. A 40 mg/dL no homem e < 50 mg/dL na mulher) e obesidade ab-
GVB é mais fácil de executar do que o bypass gástrico, tem dominal. Esteato-hepatite (esteatose macrogoticular com pro-
menor morbidade, exige menor tempo cirúrgico, mas induz cesso inflamatório neutrofílico, megamitocôndrias e fibrose
menor perda de peso. Os pacientes podem modificar os seus perivenular) é hoje considerada expressão hepática da síndro-
hábitos alimentares e passar a consumir mais doces ou ingerir me metabólica, portanto, um achado específico da população
líquidos com alto conteúdo calórico. Esta técnica consegue portadora de obesidade. A preocupação atual com esta condi-
restrição por meio de uma banda, inflada com solução salina, ção hepática é o risco reconhecido para cirrose hepática e/ou
que circunda a parte superior do estômago, perto da junção hepatocarcinoma. Na síndrome metabólica o eixo patogênico é
esofagogástrica. A banda gástrica de silicone ajustável (BGA) a resistência insulínica, que conduz à hiperinsulinemia e pode,
pode ser colocada pela técnica aberta ou laparoscópica, mas a levar ao desenvolvimento do DM tipo 2. A obesidade androide
técnica laparoscópica é a mais utilizada. Consiste na colocação ou troncular (ou centrípeta) na qual o paciente apresenta uma
da banda em torno do estômago proximal para criar uma bolsa forma corporal tendendo a maçã, está associada com maior
de aproximadamente 15 mL. O grau de restrição é ajustado deposição de gordura visceral e se relaciona com alto risco de
pela injeção de solução fisiológica em um portal implantado doenças metabólicas e cardiovascular (síndrome metabólica).
no subcutâneo. É o procedimento cirúrgico bariátrico mais Na obesidade ginecoide, a deposição de gordura predomina ao
realizado fora dos Estados Unidos, tendo-se tornado muito nível do quadril, fazendo com que o paciente apresente uma
popular na Europa. forma corporal semelhante a uma pêra. Está associada a um
Os benefícios da BGA incluem ser fácil de colocar, ser uma risco maior de artrose e varizes. A incidência de depressão não
técnica minimamente invasiva e reversível, ser de fácil adap- é incomum em pacientes obesos, e a base patogênica não está
tação, ser uma técnica segura, apresentar baixo índice de de- calcada somente na perda da autoestima, mas principalmente
ficiências em vitaminas e sais minerais e ter uma taxa de mor- em fatores endógenos, como por exemplo, maiores níveis cir-
talidade perioperatória 10 vezes menor do que a do BGYR. culantes de citocinas pró-inflamatórias e níveis aumentados de
A perda de peso não tem sido tão efetiva quanto o esperado, serotonina são alguns fatores relevantes. Resposta b.
e complicações a longo prazo são mais comuns, incluindo a
elevada necessidade de retirada da banda. 66. Das condições associadas à obesidade mórbida, o proble-
Líquidos claros são permitidos no primeiro dia pós-operató- ma mais frequente é a combinação da artrite e/ou doença arti-
rio. A maioria dos pacientes tem alta no segundo dia pós-ope- cular degenerativa, presente em pelo menos 50% dos pacientes
ratório e é mantida com dieta líquida durante quatro semanas. que procuram a cirurgia para obesidade grave. A incidência de
A banda é ajustada em função da perda de peso e tolerância apneia do sono é elevada, algo em torno de 32% (veja, é preciso
alimentar a cada 4 a 6 semanas durante o primeiro ano. guardar detalhes). A asma está presente em 25% dos pacien-
Bypass jejunocólico (cirurgia de Payne) e cirurgia de Capella tes, a HAS em mais de 30%, o DM tipo 2 em mais de 20% e
são procedimentos disabsortivos: Em 1963, Payne et al rela- a DRGE em 20% a 30%. É a obesidade androide ou troncu-
taram a primeira série de 11 pacientes submetidos a bypass lar a que mais se associa aos transtornos sistêmicos, como por
jejunocólico. Esse shunt foi realizado com anastomose termi- exemplo, apneia do sono. A síndrome de Pickwick é definida
nolateral dos 15 cm proximais do jejuno ao cólon transverso. por obesidade mórbida e apneia do sono. A hérnia umbilical
Este procedimento acarretou perda de peso efetiva, à custa pode ser encontrada com maior frequência na população de
de efeitos nutricionais adversos significativos com desnutri- obesos do que na população geral, independente do procedi-
ção proteica calórica grave, deficiências vitamínicas, diarreia mento cirúrgico envolvendo a cicatriz umbilical. Resposta d.

203
67. A grelina é um hormônio (peptídeo com 28 aminoáci- A asma também pode fazer parte do espectro das complicações
dos) gastrointestinal identificado inicialmente no estômago respiratórias. A obesidade pode aumentar a secreção biliar de
do rato (1999), e que tem entre as suas principais funções colesterol, a supersaturação da bile e elevar a incidência de cál-
estimular a secreção do GH. Este hormônio foi primeira- culos, sobretudo de colesterol. Em uma pessoa 50% acima do
mente isolado da mucosa oxíntica do estômago (localização peso ideal, o risco de cálculos sintomáticos é cerca de seis vezes
preferencial, fundo e corpo), sendo produzido, predominan- mais alto. A DRGE também é mais prevalente nesta popula-
temente pelas células Gr do TGI (quantidades maiores pro- ção, assim como a esteatose hepática não alcoólica. A obesidade
duzidas pelo estômago, e em proporções menores intestino, pode induzir algumas alterações no sistema endócrino. Uma
pâncreas e outros órgãos). É também produzido em menores das mais comuns é a síndrome de ovários policísticos (SOP),
quantidades no SNC, rins, placenta e coração. Além de sua que se caracteriza por hirsutismo, irregularidade menstrual ou
ação como liberador de GH, a grelina possui outras impor- amenorreia com ciclos anovulatórios. Essas alterações apare-
tantes atividades, incluindo estimulação da secreção lactrófi- cem, na maioria das vezes, associadas à obesidade e, muitas ve-
ca e corticotrófica, atividade orexígena acoplada ao controle zes, melhoram com a perda de peso ou com outros tratamentos
do gasto energético; controle da secreção ácida e da motili- dirigidos ao combate da resistência à insulina. Resposta e.
dade gástrica, influência sobre função endócrina pancreática
e metabolismo da glicose e ainda ações cardiovasculares e 71. Sobre obesidade mórbida, são indicações de cirurgia ba-
efeitos antiproliferativo em células neoplásicas. Resposta d. riátrica são definidas aos pacientes que:
têm um índice de massa corporal (IMC) igual ou supe-
68. As indicações de cirurgia bariátrica ficam assim definidas: rior a 40 kg/m2 sem comorbidades, ou um IMC igual ou
IMC > 40 kg/m² ou IMC > 35 kg/m² com uma comorbidade superior a 35 kg/m2 com comorbidades relacionadas com
clínica associada agravada pela obesidade; falha da terapia nu- a obesidade;
tricional; estável do ponto de vista psiquiátrico sem dependên-
cia do álcool ou uso de droga ilícita; instruído sobre a opera-
os tratamentos clínicos de redução de peso realizados an-
ção e suas sequelas; motivação individual e problemas clínicos, teriormente não obtiveram resultado;
não impedindo a sobrevida provável a partir da cirurgia. são psicologicamente estáveis;
A banda gástrica ajustável é um procedimento restritivo, não são dependentes de drogas ou álcool;
enquanto a derivação gástrica em Y de Roux é um procedi-
mento amplamente restritivo e com má absorção discreta, e têm um risco cirúrgico aceitável.
a exclusão duodenal (duodenal switch) é um procedimento Os candidatos à terapia cirúrgica devem estar dispostos e
que se caracteriza por má-absorção intensa e discretamente aptos a cumprir, no período pós-operatório, recomendações
restritivo (opção B errada!). dietéticas, desenvolver atividade física e manter acompanha-
A gastroplastia vertical em banda foi abandonada por apre- mento médico e nutricional.
sentar pouca perda de peso a longo prazo, pela alta taxa de O tratamento cirúrgico oferece a melhor possibilidade de su-
estenose tardia da saída gástrica e tendência dos pacientes cesso à longo prazo para a maioria dos pacientes. A perda de
a adotarem uma dieta líquida hipercalórica, levando à re- peso com a cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz e
cuperação do peso. A derivação gástrica em Y de Roux não duradouro. Além disso, tem demonstrado diminuir em 89%
interfere na fisiologia da grelina, ao contrário da exclusão o risco relativo de morte.
duodenal (duodenal switch) que ao praticar a gastrectomia Após derivação gástrica em “Y de Roux” existe o risco de de-
interfere sim com a fisiologia da grelina, um hormônio senvolver desnutrição proteico calórica, depressão de cálcio,
orexígeno. Resposta d. deficiências de vitaminas lipossolúveis e outros micronutrien-
tes. Uma dieta rica em proteína é necessária para evitar uma má
69. O hormônio em questão é a grelina, um hormônio orexíge- nutrição proteica. Os pacientes devem receber suplementação
no, que também exerce uma forte ação de liberação do hormô- oral de vitaminas e sais minerais indefinidamente. A derivação
nio de crescimento. As cirurgias bariátricas que utilizam ressec- biliopancreática produz uma redução de excesso de peso de
ção gástrica tomam como base fisiológica para a perda ponderal aproximadamente de 70 a 80%. O resultado dessa cirurgia se
à menor proporção da produção deste hormônio. Resposta b. deve à combinação da restrição pela gastrectomia, às mudanças
de comportamento alimentar devido à síndrome do dumping e
70. Ora, ora, pergunta que quer dificultar o que? Na obesidade à má absorção pela grande quantidade de intestino delgado ex-
grave a frequência de depressão é relevante e além de implica- cluído. A redução adicional da fome pode estar relacionada com
ções endógenas, fatores como perda da autoestima contribuem efeitos hormonais devido a alterações no fornecimento de um
para o seu desencadeamento. O estudo de Framingham revelou conteúdo intestinal rico em calorias diretamente ao íleo.
que a obesidade foi um fator de risco independente para a in- Deiscência de anastomose é a complicação mais temida,
cidência durante 26 anos de doenças vasculares em homens e ocorrendo em 0,5 a 4% das cirurgias bariátricas em que uma
mulheres, como coronariopatia, acidente vascular encefálico e linha de grampos ou anastomose é criada. É mais frequente
insuficiência cardíaca congestiva. A razão cintura/quadril pode na anastomose gastrojejunal, embora potencialmente possa
ser o melhor fator preditivo desses riscos. A obesidade grave ocorrer na enteroenteroanastomose e no estômago excluído.
pode estar associada à apneia do sono e síndrome de hipoventi- A peritonite secundária à deiscência de anastomose é a causa
lação da obesidade, com respostas ventilatórias hipóxicas e hi- mais comum de morte, sendo responsável por aproximada-
percapneicas atenuadas. A apneia do sono pode ser obstrutiva mente 50% delas. Os sinais e sintomas iniciais decorrentes des-
(mais comum), central ou mista, e está associada a hipertensão. sa complicação podem ser mínimos e extremamente difíceis de

204
detectar. Se o paciente se queixa de aumento da dor no abdo- O pneumoperitônio é realizado usando-se uma agulha de Ve-
me, ou de dor nas costas ou no ombro, ou de pressão no baixo ress, e o paciente é colocado na posição de Trendelemburg in-
ventre, ou apresenta soluços, deve-se suspeitar de deiscência de vertido. A GVB é mais fácil de executar do que o bypass gástri-
anastomose. Taquicardia, taquipneia, dispneia, queda da satu- co, tem menor morbidade, exige menor tempo cirúrgico, mas
ração de oxigênio, febre, ansiedade e leucocitose estão presen- induz menor perda de peso. Os pacientes podem modificar os
tes, embora não seja incomum que a deiscência se manifeste seus hábitos alimentares e passar a consumir mais doces ou
apenas como uma taquicardia persistente em um paciente as- ingerir líquidos com alto conteúdo calórico. Resposta c.
sintomático. Os exames radiológicos são frequentemente falso-
-negativos, motivo pelo qual a deiscência de anastomose não 74. Indicações para o tratamento cirúrgico da obesida-
pode ser excluída com base apenas em um estudo contrastado de mórbida foram delineados pelo National Institutes of
negativo. Logo, se a suspeita clínica é alta, uma laparotomia ou Health(NIH) Consensus Development Panel, em 1991, e
laparoscopia exploradora deve ser realizada com urgência. continuam a ser as orientações aceitas pelo Consenso Bra-
As deiscências podem ocorrer em dois momentos na evolu- sileiro Multissocietário em Cirurgia Bariátrica publicado em
ção pós-operatória. As precoces ocorrem 24 a 48 horas após 2006. Os pacientes são considerados candidatos ao tratamen-
a cirurgia e estão associadas à deterioração clínica rápida, ha- to cirúrgico quando:
vendo necessidade urgente de reoperação, estando geralmente têm um índice de massa corporal (IMC) igual ou supe-
relacionadas com problemas técnicos da anastomose. As deis- rior a 40 kg/m2 sem comorbidades, ou um IMC igual ou
cências tardias ocorrem 5 a 10 dias após a cirurgia e podem superior a 35 kg/m2 com comorbidades relacionadas com
estar relacionadas com isquemia ou má cicatrização da linha a obesidade;
de grampos ou da linha de sutura. Embora essas deiscências
possam resultar em um colapso cardiovascular grave, mais os tratamentos clínicos de redução de peso realizados an-
frequentemente apresentam um curso de evolução subagudo, teriormente não obtiveram resultado;
podendo produzir pouca ou nenhuma sintomatologia. são psicologicamente estáveis;
Os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica têm um risco não são dependentes de drogas ou álcool;
aumentado de IAM, devido à sua obesidade e alta prevalên-
cia de fatores de risco cardíacos. Mesmo que a média de ida- têm um risco cirúrgico aceitável.
de da maioria desses pacientes seja 30 a 40 anos, a incidência Os candidatos à terapia cirúrgica devem estar dispostos e
de IAM no pós-operatório é de 0,5 a 1%, e um alto grau de aptos a cumprir, no período pós-operatório, recomendações
suspeita deve ser mantido durante esse período. Os sintomas dietéticas, desenvolver atividade física e manter acompanha-
típicos podem estar ausentes, especialmente nos pacientes mento médico e nutricional.
diabéticos. Resposta b. O tratamento cirúrgico oferece a melhor possibilidade de su-
cesso a longo prazo para a maioria dos pacientes. A perda de
72. O quadro é compatível com encefalopatia de Wernicke. peso com a cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz e
Esse déficit neurológico é passível de prevenção com admi- duradouro. Além disso, tem demonstrado diminuir em 89%
nistração apropriada de tiamina (vitamina B1) parenteral, o risco relativo de morte.
quando o paciente se apresenta com vômitos intensos e per- Os pacientes obesos mórbidos devem ter acesso e ser avalia-
sistentes. Se os sintomas neurológicos se tornam significati- dos por uma equipe multidisciplinar composta por cirurgião,
vos, com frequência eles não podem ser plenamente reverti- clínico, endocrinologista, psiquiatra, psicólogo, nutricionis-
dos, não obstante a terapia com tiamina. Resposta c. ta e fisioterapeuta. A avaliação e a educação nutricional são
extremamente importantes na preparação pré-operatória. O
73. Entre os procedimentos expostos na questão a gastrecto- atendimento psiquiátrico ajuda a preparar os pacientes para
mia vertical é o que preenche critérios puramente restritivos. a operação e sua recuperação pós-operatória, e também au-
A GVB envolve a criação de uma pequena bolsa gástrica com xilia na identificação de pacientes com transtornos alimenta-
saída ao longo da pequena curvatura do estômago, junto à res, depressão grave, psicose ou outros transtornos de humor
qual é ajustada uma banda que restringe a saída do conteúdo que possam afetar negativamente os resultados.
gástrico. A gastroplastia, como dissemos, é um procedimen- Entre os métodos restritivos podem-se citar a cerclagem den-
to puramente restritivo, realizado com grampeadores linear tária, o balão intergástrico, as gastroplastias restritivas, a banda
e circular, não havendo anastomoses. A GVB é um proce-
gástrica ajustável e o marca-passo gástrico. O balão intragástri-
dimento em que uma abertura é feita no estômago com um
co é útil para evitar a ingestão de alimentos de consistência pas-
grampeador circular n°25, criando-se uma janela no estôma-
tosa ou sólida, não atuando para líquidos. Bebidas alcoólicas
go proximal, aproximadamente 5 a 7 cm abaixo da junção
esofagogástrica. São utilizados grampeadores lineares cortan- e outros líquidos com grande teor calórico são bem tolerados,
tes entre essa abertura realizada e o ângulo de His (variante consistindo, muitas vezes, na causa de insucesso do método.
de MacLean), sendo finalmente colocada em torno do estoma Os métodos restritivos são procedimentos de menor morbi-
distal da bolsa uma tela de polipropileno (1,5 x 7,0 cm) su- mortalidade, entretanto, o resultado a longo prazo não é tão
turada sobre ela mesma, mas não no estômago, que é ajusta- efetivo quanto o dos procedimentos mistos e disabsortivos.
da para uma circunferência de 10 a 12 mm. Essa técnica cria A cerclagem dentária não tem mais sido utilizada no tra-
uma bolsa de aproximadamente 50 mL de volume. Na técnica tamento da obesidade. O balão intragástrico é usado para
aberta, o acesso à cavidade peritoneal é realizado através de tratamento a curto prazo da obesidade mórbida e tem sido
uma incisão mediana. Na abordagem laparoscópica, cinco ou utilizado principalmente como tratamento pré-operatório de
seis portais são inseridos no abdome superior para o acesso. superobesos com indicação de cirurgia bariátrica.

205
Na derivação gastrojejunal em Y de Roux, o componente res- 76. Este é o procedimento de derivação biliopancreática com
tritivo é mais intenso do que a disabsorção. switch duodenal. Nesta cirurgia realiza-se uma gastrectomia
As cirurgias mais realizadas atualmente é a derivação gas- em manga (sleeve gastrectomy), e o duodeno é seccionado
trojejunal em Y de Roux, e a derivação biliopancrática é um distalmente ao piloro. Isso proporciona ao paciente a sen-
procedimento misto com componente mais disabsortivo do sação de saciedade precoce e reduz a população de células
que restritivo. Resposta c. parietais, resultando em mais perda de peso e menos proble-
mas com úlceras de estoma, respectivamente. Apesar dessa
75. As primeiras operações utilizadas no tratamento da obe- modificação (comparando-se à cirurgia de Scopinaro) ainda
sidade mórbida seguiram os estudos experimentais de Kre- se observam a má nutrição e deficiências de vitaminas lipos-
men e cols., em 1954. Baseavam-se em reduzir a absorção solúveis e cálcio. Aproveito a questão para deixar documen-
pela derivação de grande parte do intestino delgado. As mais tado as ilustrações dos principais tipos de cirurgia bariátrica,
conhecidas excluíam a maior parte do delgado do trânsito quem sabe na próxima prova você não identifique uma ques-
alimentar, mantendo em função apenas o duodeno, 35 cm tão semelhante.
de jejuno e 10 cm de íleo. Essas operações resultavam em re-
dução substancial (da ordem de 40%) e permanente do peso.
Entretanto, produziam sequelas funcionais, em decorrência
da má absorção, com tal frequência e intensidade, que foram
abandonadas na década de 1970, muito embora fossem capa-
zes de causar grande alívio nas doenças associadas à obesida-
de e fossem razoavelmente bem toleradas por uma parte dos
doentes operados. A substituição das derivações jejunoileais,
iniciou-se com Masson e Ito, em 1967. Com base nessas ob-
servações, Mason introduziu uma técnica que se tornou a
mais empregada nas décadas de 1980 e 1990, a gastroplastia
vertical com bandagem (GVB). Durante a década de 1990,
surgiu o Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) um procedi-
mento restritivo e mal-absortivo, atualmente o procedimento
bariátrico mais executado tanto por via laparoscópica como
aberta. A perda de peso eficaz e persistente e um grau de com-
plicações aceitáveis fazem dele o padrão-ouro ao qual todos
os outros procedimentos cirúrgicos devem ser comparados.
A cirurgia de Scopinaro (derivação biliopancreática, DBP)
devido à maior incidência de desnutrição proteico-calórica
e às complicações pós-gastrectomia da DBP, essa técnica foi
modificada para aumentar o comprimento do canal distal
comum (100 cm) e evitar a ressecção do piloro, criando-se a
DBP com switch duodenal; nesta é executada uma gastrecto-
mia em manga (sleeve gastrectomy), e o duodeno é seccionado
Bypass gástrico em Y de Roux.
distalmente ao piloro. Isto proporciona ao paciente a sensação
de saciedade precoce e reduz a população de células parietais,
resultando em mais perda de peso e menos problemas com
úlcera de estoma, respectivamente. Apesar dessa modificação,
ainda se observam a má nutrição e deficiências de vitaminas
lipossolúveis e cálcio. A DBP raramente é utilizada nos EUA
devido à maior incidência de desnutrição proteico-calórica
e deficiências de vitaminas lipossolúveis. Tem sido apontada
como um procedimento adequado para pacientes com obesi-
dade super-supermórbida (IMC maior ou igual a 60 kg/m²).
A banda gástrica ajustável (BGA) ou Lap-Band é uma técnica
de restrição por meio de uma banda, inflada com solução sa-
lina, que circunda a parte superior do estômago, perto da jun-
ção esofagogástrica. Os benefícios da BGA incluem ser fácil de
colocar, ser uma técnica minimamente invasiva e reversível,
ser de fácil execução, ser uma técnica segura, apresentar baixo
índice de deficiências em vitaminas e sais minerais e ter uma
taxa de mortalidade perioperatória 10 vezes menor do que a
do BGYR. A perda de peso não tem sido tão efetiva quanto
o esperado, e complicações a longo prazo são mais comuns,
incluindo a elevada necessidade de retirada da banda.
Leia com carinho e atenção. Estes comentários foram feitos
para te oferecer o melhor. Resposta d. Derivação biliopancreática.

206
aproximadamente 2 cm de largura, estendida entre a curva-

tura menor e a curvatura maior do estômago. Torna-se indis-
pensável, portanto, conhecer a distância média ou, em cada
das curvaturas. Essa distância tem sido estudada, muito mais
vezes, ao longo da curvatura menor, e só esporadicamente
na curvatura maior. Essa distância varia entre 4,5 e 8,5 cm
na curvatura menor, sendo de 7,0 cm em 70% dos casos; na
curvatura maior, varia entre 4,0 e 14,5 cm, correspondendo
a 10,0 cm em 83,3% dos indivíduos. Considerando as di-
mensões da curvatura menor (11 a 18,3 cm) e da curvatura
maior (33,3 a 52,5 cm), semelhantes para ambos os sexos, o
antro corresponde a 50% da curvatura menor em 70% dos
casos e a até 25% da curvatura maior em 83,3%. Sabe-se que
essas dimensões são muito variáveis, tanto entre indivíduos
sem úlcera como, especialmente, entre ulcerosos com e sem
estenose duodenal. Por essa razão, o conhecimento das di-
mensões médias da distância piloro/limite proximal do an-
tro não exclui a possibilidade de que, em certo número de
indivíduos, possam ser realizadas ressecções insuficientes
ou desnecessariamente extensas. Como, para ambas as hi-
Derivação biliopancreática com switch doudenal.
póteses, podem seguir-se consequências de certa importân-
cia, compreende-se o significado dessa delimitação. Tudo
isso para enriquecê-lo, já que na prática dos parâmetros de
ordem anatômica, o mais utilizado baseia-se na topografia
e distribuição dos ramos gástricos dos nervos vagos, princi-
palmente do anterior. O ramo gástrico principal do tronco
anterior (nervo anterior de Laterjet) tem trajeto descendente,
paralelo e a cerca de 1 cm da curvatura menor, da qual se
aproxima, cruzando-a, nas proximidades da incisura angular.
Em 83,3% das vezes sua identificação é fácil, não exigindo
qualquer dissecção. Ressecando-se o estômago 2 cm acima
desse cruzamento, terá sido realizada a exérese completa do
antro em 52% na curvatura menor e em 76% na curvatura
Gastrectomia em manga (sleeve gastrectomy). maior. Resposta b.
78. Leptina é uma proteína secretada pelo tecido adiposo que

apresenta potentes efeitos sobre o sistema nervoso central e
que também é responsável por diversas ações fisiológicas pe-
riféricas. As concentrações plasmáticas de leptina aumentam
de forma logarítmica, de acordo com o percentual de gordura
corporal; a obesidade leva a maiores taxas dessa proteína no
plasma. Da mesma forma, uma vez que as mulheres normal-
mente apresentam mais gordura corporal que os homens, elas
também apresentam maiores concentrações plasmáticas de
leptina. Em humanos, a leptina é secretada de forma diurna,
que é regulada pelos efeitos da insulina e da glicose sobre os
Banda gástrica ajustável. adipócitos. A secreção de leptina pode ser aumentada em 30%
a 40% nos rápidos períodos de hiperalimentação (antes que se
Resposta c. verifiquem alterações na composição corporal), e é reduzida
em 50% em resposta a períodos de restrição alimentar que não
77. A delimitação exata do antro durante a cirurgia tem sido resultem em alterações significativas na composição corpórea.
realizada a partir de referências diversas. Aberto o estômago O apetite é influenciado por muitos fatores integrados no
pela curvatura maior, constata-se que a mucosa é mais pre- cérebro, sobretudo no hipotálamo. Os sinais que entram no
gueada nos seus 3/4 proximais e quase lisa no 1/4 distal, que, centro hipotalâmico incluem aferentes neurais, hormônios e
grosseiramente, corresponde às dimensões do antro. Essa metabólitos. Os impulsos vagais são especialmente importan-
distinção somente é muito difícil de ser feita em 6,7% dos tes, pois trazem informações das vísceras, como a distensão
casos. Obviamente, o parâmetro exato para essa delimitação dos intestinos. Os sinalizadores hormonais incluem a leptina
corresponde ao traçado que separa histologicamente as cé- (já comentada), a insulina, o cortisol e os peptídeos intesti-
lulas parietais das células G do antro. Esse limite, é sabido, nais. Entre estes últimos, estão a grelina, elaborada principal-
não responde exatamente a uma linha e, sim, a uma fita, com mente no estômago e que estimula a alimentação, o peptídeo

207
YY (PYY) e a colecistocinina, elaborados no intestino delga- grelina parece estar sob controle endócrino e metabólico,
do e que sinalizam ao cérebro por ação direta nos centros de tem um ritmo diurno, provavelmente tem uma participação
controle hipotalâmicos e/ou por intermédio do nervo vago. na resposta neuroendócrina e metabólica a alterações no
A adiponectina é uma proteína derivada do tecido adiposo, estado nutricional e pode ser um hormônio anabólico im-
cujos níveis ficam reduzidos na obesidade, tem como fun- portante. Estudos mais recentes têm relatado, que a grelina
ção aumentar a sensibilidade à insulina e a oxidação lipídica, influencia o sistema sinalizador de insulina, implicando a
além de exercer efeitos protetores da vasculatura, enquanto grelina na homeostase da glicose.
a resisitina e PLR4, cujos níveis se mostram aumentados na
obesidade, podem induzir resistência à insulina.
Técnicas cirúrgicas, mecanismos de perda de peso e por-
centagem de perda em um ano
Controladores
Fatores centrais do apetite Mecanismo
Fatores Técnicas cirúrgicas %
psicológicos de perda de peso
Aumentam Diminuem culturais
oapetite Gastroplastia vertical com
Restrição gástrica, sacie-
NPY a-MSH derivação gastrojejunal e
MCH TRCA
dade precoce, dumping, 40
reconstrução em Y de Roux
AgRP PRG-1 redução de ghrelina
Serotonina
(bypass gástrico, Capella)
Orexina
Endocanabinoide Hormônios
Derivação biliopancreática
Leptina
Insulina (Scopinaro) Disabsorção 50
Aferentes neurais Cortisol Duodenal switch
(vagais) Banda gástrica laparoscópi-
Peptídeos Intestinais Metabólicos Restrição gástrica 25
CCK Glicose
ca (lap band)
Grelina Cetonas
PYY Gastroplastia vertical Restrição gástrica 20
Derivação jejunoileal
Figura: Os fatores que regulam o apetite por intermédio de efeitos sobre o
(bypass jejunoileal) - aban- Disabsorção extrema 50
sistema nervoso central. Estão relacionados alguns fatores que aumentam o donada
u diminuem o apetite. NPY, neuropeptídio Y; HCM, hormônio concentra- Resposta b.
dor de melatonina; AgRP, peptídio relacionado com a proteína aguti; MSH,
hormônio estimulador dos melanócitos; TRCA, transcrito relacionado com
a cocaína e anfetamina; PRG-1, peptídio 1 relacionado com o glucagon;
80. A derivação gástrica em Y de Roux é o procedimento em
CCK, colecistocinina. questão. A cirurgia consiste na criação de um reservatório
gástrico de cerca de 15 a 30 mm³ com o objetivo de restringir
a ingestão alimentar, e de uma anastomose em Y de Roux
entre o jejuno e o reservatório gástrico, eliminando o duo-
Fatores do complemento Hormônios deno e o jejuno proximal do trânsito normal de nutrientes,
Fator D/adipsina Leptina fornecendo o componente mal-absortivo. O coto gástrico
Adiponectina
Adipócito Resistina distal não é ressecado e fica excluído do trânsito alimentar,
porém em continuidade com o duodeno e jejuno proximal.
A derivação gástrica em Y de Roux tem perda de peso su-
OUtros perior a outros procedimentos apenas restritivos, com ex-
IAP-1 Citocinas
Angiotensionogênio FNT-α celente perda de peso a longo prazo e melhora significativa
PLR4 IL-6 das comorbidades associadas à obesidade. A alça em Y de
Substratos
Roux padrão tem uma extensão de 75 a 150 cm e promove
Enzimas
Aromatase
Ácidos graxos livres pouca disabsorção. A efetividade dessa operação pode estar
Glicerol
11β-HSD-1 relacionada a uma combinação da restrição, da exclusão do
estômago e do duodeno do trânsito alimentar normal, e da
Figura: Fatores liberados pelo adipócito que podem afetar os tecidos pe- entrada rápida de nutrientes ao intestino distal. Os últimos
riféricos. IAP, inibidor do ativador do plasminogênio; FNT, fator de necrose dois mecanismos resultam na liberação de hormônios intes-
tumoral; PLR4, proteína de ligação retinal 4.
tinais (glucagon-like peptide 1 (GLP-1) e peptide YY (PYY)
que estão atualmente sob grande investigação como possíveis
Gabarito oficial D, mas a opção B também está correta.
mediadores de saciedade e melhora de comorbidades rela-
cionadas a obesidade, tais como diabetes melito. Resposta b.
79. A gastrectomia vertical é o procedimento em questão.
Este procedimento efetivamente reduz de forma significa- 81. A cirurgia de Mason consiste em gastroplastia vertical
tiva os níveis plasmáticos de grelina, hormônio produzido com banda (GVB); a cirurgia de Scopinaro consiste em uma
pelo estômago. A grelina é um peptídeo de 28 aminoácidos derivação biliopancreática. A gastroplastia com derivação
produzido predominantemente pelas células endócrinas em Y de Roux (Fobi-Capella) é o procedimento padrão ouro
da mucosa oxíntica do estômago, com quantidades subs- atual para cirurgia bariátrica. É um dos procedimentos para
tancialmente menores derivadas do intestino, pâncreas e perda de peso mais realizado no Brasil e nos Estados Unidos.
outros órgãos. A remoção da parte produtora de ácido do Nesse procedimento, seccionamos a porção superior do estô-
estômago reduz a grelina circulante em torno de 80%. A mago criando uma pequena bolsa gástrica com volume de 30

208
a 50 mL (o estômago inteiro possui capacidade aproximada 82. Gastrectomia vertical é procedimento restritivo, assim
de 1500 mL), reduzindo a área de entrada e armazenamento como a cirurgia de Mason (GVB); o balão intragástrico tem
de alimento no estômago. Na parte final dessa bolsa gástrica função também restritiva. A cirurgia de Scopinaro é um pro-
nós colocamos um anel de silicone ou fita de polipropileno cedimento misto. A DBP atinge o seu objetivo, a perda de
que irá circundar essa bolsa determinando maior restrição peso, pela aceleração tanto do esvaziamento gástrico (gas-
e diminuição da velocidade de esvaziamento do alimento, trectomia) como do trânsito intestinal (enteroileostomia).
principalmente os de consistência sólida.
Variações desse procedimento têm sido utilizadas, com al-
O restante do estômago não é removido, mas totalmente
terações na extensão da gastrectomia realizada e do compri-
grampeado e separado da bolsa gástrica. Nesse estômago ex-
cluso, introduzimos uma sonda ou tubo de silicone que ire- mento do canal entérico comum a partir da enteroileostomia.
mos exteriorizá-lo na pele do paciente. Essa sonda ou tubo é Nessa cirurgia, a quantidade de comida ingerida passa para
geralmente retirada entre o 15º ao 20º dia pós-cirurgia. o intestino sem condições de ser digerida ou absorvida até
A saída dessa bolsa formada passa direto para a parte infe- que receba a bile e o suco pancreático, 50 cm antes da válvula
rior do jejuno, desviando assim a absorção de alimentos. Esse ileocecal, onde a digestão e a absorção vão ocorrer. Esses pa-
desvio é feito dividindo o intestino delgado pouco depois do cientes geralmente apresentam 4 a 6 evacuações por dia, que
duodeno, a um comprimento entre 50 cm a 80 cm do jejuno são mal cheirosas e flutuam, indicando a má absorção de gor-
proximal. Essa parte do intestino que está ligada ao estomago dura. Esse procedimento produz uma redução do excesso de
excluso, é a que vai trazer o suco gástrico e as enzimas pan- peso de aproximadamente 70 a 80%. O resultado dessa cirur-
creáticas e a bile, será ligada à alça alimentar (o intestino que gia se deve à combinação da restrição pela gastrectomia, às
está ligado ao neo estômago ou bolsa gástrica) que tem um mudanças de comportamento alimentar devido à síndrome
comprimento entre 100 cm a 150 cm, formando um «Y». É do dumping e à má absorção pela grande quantidade de in-
neste momento que se encontram o suco digestivo com os testino delgado excluído. A redução adicional da fome pode
alimentos ingeridos, permitindo daí em diante, uma digestão estar relacionada com efeitos hormonais devido a alterações
e absorção normal desses alimentos. no fornecimento de um conteúdo intestinal rico em calorias
diretamente ao íleo.
Antes da cirurgia Depois da cirurgia
Devido à maior incidência de desnutrição proteico-calórica
Estômago
e às complicações pós-gastrectomia da DBP, essa técnica foi
Estômago (desviado) modificada para aumentar o comprimento do canal distal
Bolsa
comum (100 cm) e evitar a ressecção do piloro, criando-se
a DBP com switch duodenal. Nela é executada uma gastrec-
tomia em manga (sleeve gastrectomy), e o duodeno é seccio-
nado distalmente ao piloro. Isso proporciona ao paciente a
Jejuno sensação de saciedade precoce e reduz a população de células
parietais, resultando em mais perda de peso e menos proble-
mas com úlceras de estoma, respectivamente. Apesar dessa
Duodeno modificação, ainda se observam a má nutrição e deficiências
jejunal
de vitaminas lipossolúveis e cálcio.
Duodeno
Intestino (desviado)
Delgado
Resposta b.

209
A escala de Mallampati tem correspondência com a laringos-

copia direta: Mallampati-Laringoscopia.
I- Visualização de toda a glote.
II- Visualização da comissura posterior.
III- Visualização apenas da ponta da epiglote.
IV- Nenhuma estrutura da glote é visualizada.
Os tipos I e II permitem entubação traqueal com facilidade.
O tipo III oferece dificuldade. O tipo IV necessita do auxílio
de endoscopia para passagem do tubo traqueal.
Outro parâmetro de avaliação de entubação é a distância
mento-esternal. Pescoço em extensão máxima, boca fechada.
Distância entre a borda superior do queixo e o manúbrio 12,5
cm é indicativa de entubação difícil. Resposta c.
85. Esse método consiste no encurtamento da área absortiva

deixando um pequeno segmento de intestino delgado expos-
to ao bolo alimentar, enquanto o restante drena seu conteúdo
. por meio de uma anastomose jejunoileal ou jejunocólica. Os
métodos disabsortivos puros caíram em desuso e atualmen-
te são utilizados de forma excepcional. A única justificativa
para sua utilização reside nos pacientes superobesos com
anatomia difícil, quando podem ser utilizados como método
temporário ou intermediário de tratamento. Complicações
como alterações eletrolíticas, diarreia de difícil tratamento,
nefrolitíase, insuficiência hepática, desconforto abdominal
são frequentes com tais técnicas. Resposta e.
86. Manga gástrica (Sleeve gastrectomy): é um procedimento

Resposta d. cirúrgico não reversível, realizado por laparotomia ou por
videolaparoscopia, que consiste na retirada de uma grande
83. Diante deste quadro, uma possibilidade seria a deiscência parte do estômago (fundo, corpo e antro gástrico), a uma dis-
de sutura da bolsa gástrica ou de anastomose, mas não temos tância de aproximadamente 6 cm a 8 cm da região pilórica.
esta opção. A outra hipótese diagnóstica que é de fato a mais Dessa forma, o princípio básico da perda de peso é a ressec-
relevante neste momento, é TEP, sendo assim a solicitação ção da área do estômago produtora de grelina, um hormônio
de cintilografia pulmonar e/ou TC helicoidal são as melhores orexígeno. Resposta a.
condutas para o caso. Resposta d.
87. A cirurgia bariátrica será indicada para aqueles que te-
84. Esta pergunta está neste módulo como um pretexto para nham IMC > 40 kg/m² e que tentaram tratamento clínico
lembrá-lo da importância da classificação de Mallampati. por mais de 2 anos consecutivos sem sucesso. Também po-
A avaliação de acesso à via aérea superior é obviamente im- derá ser indicada para pacientes que tenham IMC > 35 kg/
portante para entubação orotraqueal. No exame físico deve- m², mas que apresentam pelo menos uma das principais co-
-se dar atenção à boca, uso de próteses, condições dentárias. morbidades: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica,
A avaliação de dificuldade de entubação é feito pelo chamado apneia do sono ou artrose.
Contraindicação absoluta resume-se a condições clínicas precá-
teste de Mallampati (1994): Paciente sentado, boca aberta de
rias, como DPOC grave e insuficiência cardíaca, hepática ou re-
modo espontâneo, língua em protusão. Observar a orofaringe:
nal, pois aumentam muito o risco de mortalidade. As demais con-
I- Visualização do palato mole, úvula e pilares amigdalianos.
traindicações à cirurgia bariátrica são relativas: idade inferior a 18
II- Visualização do palato mole e úvula.
anos e superior a 60 anos, retardo mental, transtornos psiquiátri-
III- Visualização do palato mole e base da úvula.
cos graves, abuso ou dependência de droga ou álcool. Resposta c.
IV- Palato mole não é visualizado.
88. São causas de hipergastrinemia: hiperplasia das células G
do antro gástrico, obstrução pilórica com consequente mau
esvaziamento gástrico; síndrome do antro retido; pacientes com
acloridria; anemia perniciosa; gastrite atrófica e insuficiência
renal crônica. Destas, aquela que cursa com hipergastrinemia
e hipocloridria é a anemia perniciosa. Resposta a.
89. O estômago é vascularizado através de quatro pedículos

arteriais que formam duas arcadas ao longo das curvaturas
Observações: gástricas: à direita do órgão, isto é, ao nível da pequena curva-

210
tura, a arcada arterial é constituída pela artéria gástrica esquer- trico e do número de células parietais e a diminuição do poten-
da ou coronária estomáquica, ramo direto do tronco celíaco, cial ulcerogênico do procedimento. A anastomose jejunoileal
que se divide em dois: um, ascendente, que vai irrigar a cárdia é realizada a 100 cm da válvula ileocecal, com o objetivo de
e o esôfago inferior, e outro, descendente, que vai se unir ao diminuir a incidência da diarreia e desnutrição apresentada
ramo ascendente da artéria gástrica direita ou pilórica, ramo pelos pacientes com canal comum de 50 cm.
da artéria hepática, que constitui o outro pedículo da pequena Operação de Fobi-Capella consiste em bypass gastrointestinal,
curvatura; à esquerda, ao nível da grande curvatura, a arcada com reservatório gástrico proximal de cerca de 20 mL, cujo es-
é constituída pela artéria gastroepiploica direita, ramo da gas- vaziamento é controlado por anel de 65 mm de comprimento,
troduodenal, que se une à gastroepiploica esquerda, ramo da que circunda o reservatório distalmente. Completa o proce-
esplênica, mais ou menos ao nível da metade da grande curva- dimento uma derivação em Y de Roux, cujo ramo conectado
tura gástrica. Além dessa arcada arterial, existem os chamados à bolsa gástrica mede de 100 a 150 cm. Para IMC > 50 kg/m²,
vasos curtos (vasa brevia), que são ramos arteriais tanto da ar- recomenda-se alça do Y de Roux com 150 cm. Esse desvio do
téria esplênica como da própria gastroepiploica esquerda, que trânsito alimentar, evitando o duodeno e jejuno proximal, é
são os responsáveis pela irrigação arterial do fundo ou fórnix responsável pela disabsorção de lipídeos, carboidratos, vitami-
gástrico ao nível da grande curvatura. nas, ferro e cálcio. Restam cerca de 2/3 de intestino delgado ca-
De ambas as arcadas partem ramos diretos, anteriores e pos- paz de absorver, o que evita o surgimento de diarreia crônica.
teriores, que penetram a parede gástrica e, depois de emiti- O método de Capella difere do de Fobi, pois este último as-
rem ramos para a túnica muscular, vão ramificar-se e anas- socia gastrostomia temporária, para descompressão do estô-
tomosar-se por toda a submucosa, formando uma rica rede mago excluído e como via alternativa para nutrição pós-ope-
arterial de onde partem ramificações finas que fornecem o ratória, e um marcador radiopaco sobre o estômago excluído,
fluxo sanguíneo para a mucosa. Assim, com essa arquitetu- para punção percutânea do mesmo, permitindo investigação
ra vascular, quase nenhuma área da mucosa é irrigada por diagnóstica dessa porção. Resposta a.
artérias terminais, o que explica a integridade do estômago
quando dois ou três de seus pedículos são ligados. No entan- 92. A anemia perniciosa é um transtorno autoimune caracteri-
to, alguns estudos têm demonstrado que, ao nível da pequena zado por deficiência de FI e gastrite crônica atrófica, marcada
curvatura, a irrigação arterial não é tão rica e a nutrição dessa de anticorpos anti-FI e anticélula parietal. Portanto, nenhum
área depende mais de ramos diretos da arcada vascular que dos procedimentos cirúrgicos utilizados para o tratamento da
penetram a parede gástrica do que da rede arterial submu- obesidade pode acarretar esta condição clínica. Agora, anemia
cosa, o que poderia explicar a ocorrência dos raros casos de carencial por deficiência de B12 (anemia megaloblástica) pode
necrose da pequena curvatura após a vagotomia supersele- ser observada nas cirurgias com derivações biliopancreáticas,
tiva, como estudaremos adiante. Esses estudos, todavia, não mas não na operação de Capella. Resposta d.
são uniformes, permitindo, ainda hoje, controvérsias sobre
o assunto, o que deixa o tema sob discussão até que novas 93. Papila maior do duodeno drena secreções biliares e pan-
pesquisas elucidem definitivamente o problema. Resposta a. creáticas, na face medial da 2ª porção duodenal, na junção do
1/3 médio com superior. Resposta b.
90. Indicação clássica de cirurgia de obesidade mórbida: IMC
> 35 kg/m2 com comorbidades relacionadas que aumentam 94. As indicações para o tratamento cirúrgico da obesidade
risco – ex.: HAS de difícil controle, DM, ICO etc., IMC > 40 mórbida foram delineadas pelo National Institutes of Health
kg/m2 sem patologias prévias, desde que tentado tratamento (NIH) Consensus Development Panel, em 1991, e continuam
por pelo menos 2 anos, incluindo regimes alimentares, psico- a ser as orientações aceitas de modo geral. Pacientes poten-
terapia e medicações (dependendo do caso). Resposta e. cialmente elegíveis para esse tipo de tratamento devem:
ter um IMC igual ou superior a 40 kg/m2 sem comor-
91. O pioneiro na derivação biliopancreática para tratamento bidade, ou um IMC igual ou superior a 35 kg/m2 com
de obesidade foi Nicola Scorpinaro (1979). A operação consis- comorbidade (diabete, insuficiência respiratória, osteoar-
te em realizar uma gastrectomia deixando o coto gástrico com trite degenerativa);
volume aproximado de 200 a 400 mL, anastomosando-o aos
250 cm distais do íleo (canal alimentar). A alça biliar (canal ter apresentado falha em tratamentos clínicos de redução
biliopancreático-porção proximal do jejuno) é anastomosada de peso anteriores;
em Y de Roux ao íleo terminal, a 50 cm da válvula ileocecal ser psicologicamente estáveis;
(canal comum). A colecistectomia é realizada sistematicamen- não ser dependentes de drogas ou álcool;
te. Os efeitos colaterais mais significativos são diarreia, flatu-
lência e úlcera de boca anastomótica, e como a perda ponderal ter um risco cirúrgico aceitável.
é excessiva, distúrbios nutricionais são comuns. No final dos Os candidatos a terapia cirúrgica devem estar dispostos e
anos 1980, Picard Marceau, no Canadá, adotou a derivação aptos a cumprir, no período pós-operatório, recomendações
biliopancreática com preservação da bomba antropilórica e dietéticas, desenvolver atividade física e manter acompanha-
parte do duodeno como tratamento de escolha, chamando o mento médico e nutricional.
procedimento de duodenal switch. Esse procedimento foi di- O tratamento cirúrgico oferece a melhor possibilidade de suces-
fundido nos EUA nos anos 1990 por Douglas Hess e na Eu- so a longo prazo para a maioria dos pacientes com obesidade
ropa por Aniceto Baltazar. Nessa operação, a gastrectomia é mórbida. A perda de peso com a cirurgia bariátrica é o trata-
vertical e tubular, provocando a redução do reservatório gás- mento mais eficaz e duradouro para a diabete tipo II. Além dis-

211
so, a cirurgia bariátrica tem demonstrado diminuir em 89% o Grande Curvatura: a. gastroepiploica D anastomosa-se com
risco relativo de morte em pacientes com obesidade mórbida. A. Gastroepiploica E (irrigam principalmente os dois terços
A maioria dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica distais da curvatura maior do estômago).
para obesidade experimenta resolução completa ou melhora O terço proximal da curvatura maior é vascularizado, princi-
significativa do diabete, hipertensão, hiperlipidemia e apneia palmente, pelos vasos gástricos curtos (ramo da a. esplênica).
do sono. Resposta e. Resposta b.
95. O bypass em Y de Roux é uma cirurgia mista que tem 100. As cirurgias disabsortivas para o tratamento da obesidade
componentes restritivo e disabsortivo. Já a gastroplastia verti- mórbida ocasionam uma série de complicações nutricionais,
cal é exclusivamente restritiva. A gastroplastia vertical difere ligadas à disabsorção de macro e micronutrientes. Deficiências
do bypass em Y de Roux não só pelo tamanho do reservatório graves são relacionadas principalmente à vitamina D, B12 e ferro.
gástrico, mas também pela presença do Y de Roux no bypass A perda de peso está associada a um aumento significativo da
e pela ausência deste na gastroplastia vertical. Complicações incidência de litíase biliar após cirurgia bariátrica. De 15% a
da gastrectomia vertical incluem: refluxo gastresofágico, 30% dos pacientes necessitarão de colecistectomia de urgên-
deiscência da linha de grampo, dilatação ou obstrução do re- cia em um período de 3 anos após a cirurgia bariátrica. O
servatório gástrico. Resposta a. uso profilático de ursodiol, 600 mg/dia nos primeiros 6 me-
ses após cirurgias bariátricas mistas reduz significativamente
96. Para o cálculo do IMC (índice de massa corpórea) do pa- a incidência de desenvolvimento de litíase biliar.
ciente deve-se utilizar a fórmula IMC = peso/altura2. Fazen- A exclusão do estômago e do duodeno do trânsito alimentar
do-se este cálculo o paciente em questão tem IMC de 38,7. normal prejudica a absorção de ferro, vitamina B12 e outros
Segundo o CFM normatizou, Resolução CFM, Nº 1.766, de micronutrientes. Ferro, vitamina B12, assim como um suple-
13 de maio de 2005, as indicações de cirurgia bariátrica são: mento multivitamínico deve ser administrado para todos os
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de pacientes submetidos a cirurgias bariátricas disabsortivas e
40 kg/m². mistas. A absorção de cálcio e vitamina D ocorre no jejuno
Pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e comorbidades e no íleo; dessa forma, a suplementação de tais substâncias
(doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando também é necessária para evitar hiperparatireoidismo se-
a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais cundário ou aumento de consumo ósseo, portanto, maior
como diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipi- risco para cálculos renais. Resposta c.
demia, doença coronariana, osteoartrites e outras.
Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos 101. A derivação biliopancreática (BPD) e uma variante mais
podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o moderna da derivação jejunoileal, procedimento que difere
custo/benefício deve ser muito bem analisado. da anterior e no qual não se desfuncionaliza parte alguma
Obesidade estável há pelo menos cinco anos. Pelo menos do intestino delgado e, consequentemente, os problemas he-
dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz. Ausência páticos são muito menos frequentes. Neste procedimento se
de drogas ilícitas ou alcoolismo. Ausência de quadros psicó- encaixa a cirurgia de Scopinaro, que comporta dois compo-
ticos ou demências graves ou moderados. nentes. Um de gastrectomia parcial, que resulta em redução
Compreensão, por parte do paciente e de seus familiares, da ingestão oral, induzindo à perda de peso, especialmente
dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia durante o primeiro ano de pós-operatório. O segundo com-
de grande porte e da necessidade de acompanhamento pós- ponente da cirurgia é a construção de uma anastomose em Y
-operatório com a equipe multidisciplinar por toda a vida do de Roux com canal “alimentar” comum de 50 cm de compri-
paciente. Resposta b. mento. Isso cria um componente mal absortivo significativo,
que atua mantendo a perda de peso a longo prazo.
97. Entre as complicações precoces de cirurgia bariátrica es- A complicação mais grave em potencial é a desnutrição pro-
tão fístulas e deiscências de anastomoses, como a gastrojeju- teica, que se associa a hipoalbuminemia, anemia, edema,
nal. No quarto pós-operatório o mais comum é a deiscência. astenia, alopecia, e, em geral, requer hospitalização e duas
A taquicardia e taquipneia são sintoma frequentes e precoces a três semanas de hiperalimentação. Os pacientes com BPD
na deiscência gastrojejunal. Muitas vezes o exame físico e os precisam tomar suplementos de cálcio e vitaminas, particu-
exames laboratoriais são pouco elucidativos. Resposta d. larmente vitamina D, por toda a vida. Devido a esse potencial
para complicações significativas, os pacientes com BPD re-
98. Todas as afirmações estão corretas e interferem com a querem acompanhamento pela vida toda. Nos pacientes com
metabolização de antibióticos e diversas medicações no pa- BPD que tenham recebido 200-300 cm de alças alimentares
ciente portador de obesidade mórbida, exceto a opção b. devido a preocupações com desnutrição proteica, a incidên-
O débito cardíaco no paciente com obesidade mórbida está cia desta caiu dramaticamente, variando de 0,8% a 12,3%.
aumentado por elevação do consumo de oxigênio devido a A ocorrência de úlcera de boca anastomótica não deve ser es-
massa corpórea aumentada. Resposta b. quecida. O uso profilático de inibidores de bomba de prótons
ou bloqueadores dos receptores H2 tem que ser considerado.
99. A vascularização gástrica é fornecida pelas artérias do tron- A despeito de todo o cuidado nutricional e profilático, o
co celíaco (esplênica, hepática comum e gástrica esquerda). paciente frequentemente apresenta eliminação de gases e
Pequena Curvatura: a. gástrica direita anastomosa-se com a fezes fétidos, associados ou não com fezes diarreicas. Estes
a. gástrica esquerda. fenômenos estão ligados com o uso de gorduras na dieta pós-

212
-operatória. Uma vez evitado o seu uso há melhora destes que a obesidade mórbida nos pacientes muito jovens tem pior
fenômenos. Na persistência recomenda-se o uso de drogas prognóstico em resposta aos tratamentos médicos convencio-
anaerobicidas. Resposta e. nais. É sabido que a obesidade retarda o desenvolvimento físi-
co, emocional e intelectual destes pacientes. Os muito idosos,
102. As operações bariátricas podem ser restritivas, disab- por sua vez, podem ter um aumento das taxas de morbimor-
sortivas e mistas. As mistas são as que associam o fator restri- talidade com o tratamento cirúrgico. Especificidades de cada
tivo ao disabsortivo. paciente e o risco cirúrgico aceitável devem ser avaliados por
As intervenções disabsortivas são aquelas que, de forma uma equipe multidisciplinar, que poderá estender o limite etá-
exclusiva ou associada a um fator restritivo, impedem com rio, como já vem sendo registrado mundialmente.
maior ou menor intensidade a absorção de nutrientes, re- É necessário ainda que o paciente tenha capacidade intelectual
sultando em perda de peso corporal. As disabsortivas puras para compreender todos os aspectos deste projeto, bem como
mantêm o estômago intacto e desviam o trânsito alimentar dispor de suporte familiar constante. Um dos aspectos mais
do intestino delgado, expondo menos, consequentemente, os importantes da cirurgia bariátrica é seu segmento posterior,
alimentos ao contato com a mucosa intestinal. São denomi- que deve ser mantido indefinidamente. Alguns pacientes
nadas genericamente de derivações jejunoileais. nem sempre estão dispostos ao acompanhamento pós-
As derivações gastrojejunais são operações que atuam redu- operatório permanente, e para eles não é recomendável o
zindo a ingestão de alimentos por três mecanismos: tratamento cirúrgico. A falta de compromisso com o follow-
1- Restrição mecânica – Pela pequena capacidade da bolsa gás- up é uma das causas de complicações graves e, às vezes, fatais
trica que permanece no trânsito alimentar (cerca de 20 mL) e que podem ser evitadas.
que, preenchida, resulta em sensação de saciedade. Esta restri- Os pacientes com distúrbios psicóticos graves, história recen-
ção pode ser acentuada pela aplicação de um anel inelástico à te de tentativa de suicídio ou que tenham antecedentes de
saída desta bolsa, de forma a retardar o seu esvaziamento. alcoolismo e dependência química a outras drogas não de-
2- Restrição funcional – Representada pela anastomose da bolsa vem ser operados sem cuidadosa avaliação psíquica. A pos-
gástrica a uma alça jejunal de Roux, de modo que o alimento sibilidade de o paciente ser submetido à cirurgia depende da
ingerido chegue ao intestino proximal sem ser diluído pelo suco liberação do psiquiatra.
gástrico e, no caso de açucarados, por exemplo, hiperosmóticos. A existência de uma equipe multidisciplinar constituída por
Quando o açúcar concentrado chega ao jejuno, podem ocorrer nutricionista, psicólogo e psiquiatra, fisioterapeuta, endocri-
sintomas do tipo dumping, de intensidade variável, individual- nologista, cardiologista, pneumologista e assistente social,
mente, mas que limitam o consumo desta substância, não raro entre outros profissionais – é condição sine qua non para
responsável por resultados desapontadores de operações basea- garantir o apoio necessário ao cirurgião bariátrico habilita-
das em restrição exclusivamente mecânica. do e capacitado para o tratamento cirúrgico da obesidade
3- Restrição hormonal – Pela redução da liberação de grelina mórbida. Cada membro da equipe tem que ter entendimen-
pelo estômago excluso. Este hormônio, produzido pela mucosa to sobre o funcionamento do procedimento cirúrgico e suas
gástrica quando, a comida chega ao estômago, estimula o apetite implicações em suas respectivas áreas. Esta é a única maneira
e tem sua liberação muito reduzida quando a maior parte da de se obter bons resultados com a cirurgia bariátrica a médio
câmara gástrica deixa de receber alimento. Resposta d. e longo prazos. A disponibilidade de infraestrutura e equipe
hospitalar é fundamental. Este apoio inclui camas, instala-
103. As indicações clínicas para realização do tratamento cirúr- ções sanitárias e recursos na enfermaria e na sala de opera-
gico da obesidade mórbida, de acordo com as normas da Socie- ções adequados ao tratamento do grande obeso, o que vai
dade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, descritas no Boletim de garantir dignidade, respeito e segurança ao paciente durante
Cirurgia da Obesidade de agosto de 2000, são as seguintes: sua estada no hospital. Resposta d.
1- portadores de obesidade mórbida com IMC > 40 kg/m2 re-
gistrado durante pelo menos dois anos. Estes pacientes devem 104. Os critérios estabelecidos para o tratamento da obesida-
apresentar insucesso em tratamentos conservadores (dietas, de mórbida são os seguintes: ser portador de obesidade mór-
medicamentos, psicoterapia) realizados continuamente, de bida com IMC = 40 kg/m² registrado durante pelo menos
maneira séria e correta, também por no mínimo dois anos; dois anos. O paciente deve apresentar insucesso aos trata-
2- pacientes com IMC entre 35 kg/m2 e 39,9 kg/m2 porta- mentos conservadores (dietas, medicamentos, psicoterapia)
dores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela realizados continuamente, de maneira séria e correta, tam-
obesidade. bém por no mínimo dois anos. Além disso, recomenda-se a
Entretanto, alguns pré-requisitos são necessários e impor- cirurgia aos pacientes com IMC entre 35 kg/m² e 39,9 kg/m²
tantes para corroborar a indicação de tratamento cirúrgi- portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas
co da obesidade mórbida e selecionar os candidatos a esta pela obesidade (comorbidades). Resposta d.
intervenção. Em primeiro lugar, a obesidade decorrente de
patologia endócrina que deve ser tratada clinicamente, e não 105. Excluindo-se grande parte do intestino delgado do trân-
por cirurgia bariátrica, precisa ser totalmente afastada (por sito alimentar, o doente não terá superfície absortiva suficiente
exemplo, síndrome de Cushing). para aproveitar todo o aporte de nutrientes. Graças à derivação
A idade também deve ser levada em consideração. O limite do intestino ocorre uma síndrome disabsortiva, que levará o
aceito vai de 18 a 60 anos. O tratamento cirúrgico não deve paciente à perda de peso. Além de diminuir em geral a absor-
ser realizado antes de a epífise de crescimento estar consolida- ção de macro e micronutrientes, estas derivações causam um
da nos jovens. Por outro lado, a experiência tem demonstrado grau maior ou menor de disabsorção específica de gorduras.

213
As operações disabsortivas podem ser puras e mistas. As pu- lheres obesas na pré-menopausa não há elevação dos níveis
ras são as que derivam grande extensão do jejuno e do íleo do de estrogênio, que, no entanto, se elevam na pós-menopau-
trânsito alimentar mantendo o estômago intacto, e as mistas, sa pela conversão periférica aumentada de androstenediona
também chamadas de derivações biliopancreáticas, além de em estrona. Nas mulheres com obesidade do tipo androide
executar uma derivação jejunoileal em menor extensão, asso- (troncular) há taxas elevadas de androgênios e maiores con-
ciam uma ressecção gástrica como fator restritivo adjuvante. A centrações de testosterona a estradiol, comparadas às obser-
gastrectomia é distal na técnica de Scopinaro e é vertical, com
vadas no tipo ginecoide.
preservação pilórica e do bulbo duodenal, na técnica proposta
Na obesidade desenvolve-se resistência à insulina com con-
por Hess e Marceau. Resposta b.
sequente hiperinsulinemia. Também há influência da distri-
106. Devido ao excesso de tecido adiposo metabolicamente buição de gordura na secreção de insulina; o tipo androide
ativo e por aumento do trabalho do tecido de sustentação, apresenta maiores concentrações de insulina e glicose frente
principalmente, o muscular, os obesos apresentam elevado a uma sobrecarga oral de glicose. Os altos níveis basais de in-
consumo de oxigênio e produção de gás carbônico. A hipo- sulina devem-se primariamente a um aumento na secreção,
xemia é comum nestes pacientes devido ao desequilíbrio na mas é observada depuração hepática para insulina diminuí-
relação ventilação-perfusão, que se deve a extenso curto-cir- da em obesos. Vários estudos concluíram que tanto o tecido
cuito intrapulmonar ou a alta incidência de doenças pulmo- muscular como o adiposo de pacientes obesos respondem
nares. A complacência pulmonar pode estar reduzida em até menos às ações da insulina. Esta resistência poderia estar
35% do valor normal, tanto na parede torácica quanto no pa- associada a uma diminuição no número de receptores para
rênquima pulmonar (defeito ventilatório restritivo). insulina, mas os efeitos mais intensos resultam de redução
Isto é reflexo do acúmulo de gordura dentro e sobre as pare- nas respostas criadas pela interação insulina-receptor.
des do tórax, da infiltração gordurosa nos músculos da respi-
A tri-iodotironina (T3) pode estar elevada até limites supe-
ração a de alterações posturais, dificultando os movimentos
riores, ao passo que os níveis de tiroxina a TSH são normais
diafragmáticos. O aumento do peso abdominal é o respon-
sável pelas alterações posturais como cifose torácica, lordose em pacientes obesos. Na verdade, este aumento está direta-
lombar e elevação das pressões intratorácica a intra-abdomi- mente relacionado à hiperalimentação. Outra alteração exis-
nal. Em virtude destas alterações, o trabalho respiratório é tente é o aumento da depuração de T3 a T4. Resposta d.
aumentado, com consequente diminuição da eficiência dos
músculos respiratórios a aumento do consumo de oxigênio. 108. A paciente é jovem, livre de problemas médicos de co-
As alterações mais importantes são: redução do volume de morbidade e possui um IMC inferior a 40. O IMC é calcu-
reserva expiratória, da capacidade inspiratória, da capacidade lado como 36,1 kg/m. Devem ser feitas tentativas adicionais
vital e da capacidade residual funcional, agravadas pela posi- de tratamento clínico. Contudo, se houver complicações sig-
ção supina. O volume de reserva expiratório e a capacidade re- nificativas, tais como hipertensão e diabete, uma abordagem
sidual funcional podem ficar reduzidos de modo que o volume cirúrgica pode ser apropriada. Resposta d.
corrente fique abaixo do volume de oclusão, com posteriores
alterações da relação ventilação-perfusão e franco curto-cir- 109. Essa paciente tem fortes indicações para uma aborda-
cuito direito-esquerdo. O espaço morto geralmente aumenta
gem cirúrgica (IMC > 50, obesidade mórbida). Uma deriva-
e pode comprometer 61% do volume corrente. Ao contrário
ção gástrica com pequena bolsa feita por técnica aberta ou
da PaO2, que é diminuída, a PaCO2 e a resposta ventilatória
ao CO2 permanecem em uma variação normal, refletindo a laparoscópica pode prover a melhor redução de peso a longo
alta difusibilidade do gás carbônico. No entanto, a margem de prazo, com mínima morbidade precoce e tardia. Resposta b.
reserva é baixa, levando a acúmulo de gás carbônico frente a
qualquer agente depressor da respiração. 110. Os métodos restritivos criam um obstáculo à ingestão
As vias aéreas também se encontram comprometidas, com alimentar. A saciedade precoce é o mecanismo de ação. Os
limitação dos movimentos da coluna cervical e articulação métodos disabsortivos impedem de forma parcial ou total, a
atlanto-occiptal, consequente à adiposidade acumulada no absorção de micro e macronutrientes, acarretando uma di-
queixo, tórax e mamas, ou mesmo na região da coluna cer- minuição do aproveitamento calórico do que é ingerido. Os
vical. A abertura da boca sofre limitações pela gordura sub- métodos mistos associam restrição e disabsorção. Resposta c.
mentoniana. O calibre das vias aéreas é diminuído por abun-
dante tecido mole no palato e faringe. Além disso, a abertura 111. Os vazamentos da anastomose do estômago ao intestino
laríngea pode ocupar posição alta e anterior. Resposta e.
podem ser uma complicação devastadora. Normalmente são
caracterizados por febre, leucocitose e dor no ombro esquerdo
107. Anormalidades endócrinas são frequentes na obesida-
do terceiro ao quinto dia do período pós-operatório. Resposta b.
de. Homens com obesidade importante apresentam discre-
to hipogonadismo hipogonadotrófico com concentrações
diminuídas de testosterona total, testosterona livre e FSH. 112. Uma derivação gástrica com pequena bolsa pode ser
Associado à queda de testosterona, há aumento dos níveis acompanhada por anemia, osteoporose e deficiências vitamí-
plasmáticos de estrogênio e estradiol, resultante da maior nicas, devido à redução acentuada da ingestão de alimentos.
aromatização de precursores na suprarrenal. Contudo, não Os pacientes necessitam de vitaminas suplementares, cálcio,
há alteração na espermatogênese, libido ou potência. Em mu- ferro oral e vitamina B após o procedimento. Resposta d.

9 Neoplasias gástricas
“Não conheço forte mais encorajador que a inquestionável capacidade do homem para elevar sua vida através de
um esforço consistente”.
– Henry David Thoreau.
UFF – Clínica Cirúrgica – 2016 perior do estômago, com três centímetros de diâmetro
1. Em relação à patologia do adenocarcinoma gástrico e sem infiltração da junção esofagogástrica. A ecoen-
(AG), é CORRETO afirmar que: doscopia pré-operatória demonstrou acometimento da
a) o prognóstico é menos favorável para pacientes com camada muscular na parede do órgão. O estadiamento
o subtipo histológico intestinal pré-operatório não demonstrou metástases à distância.
b) sua forma difusa apresenta típica formação de glân- Em relação ao tratamento, é CORRETO afirmar:
dulas tubuliformes a) deve ser tratado por endoscopia através da dissecção
c) a invasão linfática é incomum na forma difusa da afecção endoscópica da submucosa
d) as metástases mais frequentes ocorrem no pulmão b) deve ser realizada gastrectomia subtotal
e) em sua manifestação intestinal, as células malignas c) deve ser realizada gastrectomia proximal
tendem a formar glândulas d) deve ser realizada gastrectomia total
e) deve ser realizada esofagectomia transtorácica e gas-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA trectomia proximal

2. O órgão em que o linfoma ocorre com maior frequên-
cia é o seguinte: UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016
a) esôfago 4. Atualmente boa parte das pesquisas clínicas e expe-
b) estômago rimentais em cirurgia geral e do aparelho digestivo
c) duodeno utiliza técnicas de biologia molecular, pois o conheci-
d) pâncreas mento molecular de mutações tem propiciado novas
e) baço formas de diagnóstico e tratamento. Assinale a alter-
nativa CORRETA.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a regulação da expressão gênica envolve complexa
interrelação entre diferentes níveis de replicação e
segregação cromossômica
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016 b) as enzimas de restrição possuem a função de reco-
3. Paciente de 58 anos de idade, sexo masculino, hígido, nhecer determinada sequência do RNA
apresenta diagnóstico endoscópico de adenocarcinoma c) a forma como o DNA e os genes são armazenados no
gástrico localizado na pequena curvatura do terço su- interior dos lisossomos interfere na expressão gênica
215
d) as variações da expressão gênica são irrelevantes UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016

e) durante o processo de expressão gênica, proteínas 9. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN-
chamadas de fatores de transcrição interagem em TE à pergunta abaixo. Paciente com adenocarcinoma
regiões inespecíficas do gene de antro gástrico avançado será submetido à gas-
trectomia subtotal a D2. Qual o número mínimo de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA gânglios que devem ser ressacados para um correto
estadiamento pós-operatório?
a) 5
UFG – Clínica Cirúrgica – 2016 b) 10
5. As estruturas anatômicas mais acometidas pelo tu- c) 15
mor estromal gastrointestinal (GIST), em ordem de- d) 20
crescente, são: e) 25
a) delgado, estômago, cólon e esôfago
b) estômago, delgado, cólon e esôfago  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) estômago, delgado, esôfago e cólon
d) estômago, cólon, delgado e esôfago UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 10. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN-
TE à pergunta abaixo. Qual marcador imuno-histo-
químico é positivo nos tumores GIST (gastrointesti-
FMABC – Clínica Cirúrgica – 2016 nal stromal tumors)?
6. Podemos afirmar sobre o adenocarcinoma gástrico: a) CD-43
a) o subtipo intestinal é mais comum em pacientes b) mutações do exon 71
c) DOG 5
mais jovens e possui pior prognóstico
d) CD-19-9
b) um mínimo de 15 linfonodos deve ser obtido no es-
e) CD-117
pécime cirúrgico para adequado estadiamento
c) a laparoscopia não deve ser utilizada no estadiamen-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
to da neoplasia, devido ao risco de disseminação pe-
ritoneal, pelo pneumoperitonio
d) a incidência dos tumores proximais vem diminuin- AMRIGS – Aparelho Digestivo – 2016
do, com um aumento significativo na incidência dos 11. Os fatores citados abaixo estão relacionados ao risco
tumores distais de desenvolvimento de carcinoma gástrico, EXCETO:
a) infecção por Helicobacter pylori
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) gastrite atrófica e/ou anemia perniciosa
c) leiomioma gástrico
d) cirurgia gástrica prévia (antrectomia)
FMABC – Clínica Cirúrgica – 2016 e) metaplasia intestinal
7. De acordo com a classificação do agrupamento de lin-
fonodos regionais pela localização do tumor gástri-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
co primário, qual estação NÃO pode ser classificada
como dissecção linfonodal D2?
a) artéria gástrica esquerda 12. Paciente masculino, 50 anos, apresenta adenocarci-
b) pequena curvatura noma no antro gástrico, invadindo até a subserosa.
c) paracavais e paraórticos Os exames de imagens não demonstram metástases à
d) paracárdico direito distância. A cirurgia mais adequada a ser realizada é:
a) gastrectomia total + linfadenectomia D3
b) gastrectomia total + linfadenectomia D2
c) gastrectomia total + linfadenectomia de, ao menos,
15 linfonodos perigástricos
d) gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2
8. O nome da estrutura vascular que corresponde ao
e) gastrectomia subtotal + esplenectomia
nível 9 (nove) na dissecção linfonodal nível D2, se-
gundo a classificação japonesa da cirurgia do câncer  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
gástrico é:
a) gástrica esquerda
b) veia esplênica AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016
c) tronco celíaco 13. Todas as seguintes síndromes paraneoplásicas estão
d) hepática comum associadas com câncer gástrico, EXCETO:
a) Acantose nigricans
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) coagulação intravascular disseminada

216
c) sinal de Trousseau Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2016

d) pioderma gangrenoso 16. Entre os tumores não epiteliais (tumor submucoso)
e) síndrome nefrótica do estômago, o mais frequente é:
a) lipoma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) fibroma
c) leiomioma
d) adenomioma
SURCE – Clínica Cirúrgica – 2016 e) pseudolinfoma
14. Homem de 45 anos apresentou sangramento gastrin-
testinal de início há 4 meses. O sangramento se mani-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
festava na forma de melena de moderada quantidade
e era episódica, com intervalo inicialmente de quinze
dias, tornando-se mais frequente recentemente. Rea- Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2016
lizou endoscopia digestiva alta que demonstrou lesão 17. Paciente com linfoma MALT de estômago e H. Pylori
de aspecto intramural gástrica volumosa da parede positivo. Histologia de baixo grau, extensão até mu-
posterior e grande curvatura, a mucosa de aspecto cosa. Sem linfonodos comprometidos. Tratamento:
liso é abaulada pela lesão, está relativamente preser- a) gastrectomia
vada exceto por pequena área ulcerada, a biópsia en- b) radioterapia
c) erradicação do H. Pylori
doscópica confirmou a suspeita clínica. A tomografia
d) cirurgia seguido de quimioterapia
de abdômen superior com contraste evidenciou na
e) quimioterapia
região da grande curvatura gástrica tumoração com
captação de contraste heterogênea sem aparente pla-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
no de clivagem entre o pâncreas e o baço, medindo
cerca de 8 cm. Os demais órgãos tinham aspectos nor-
mais. Não foi observado líquido livre abdominal ou IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2016
linfonodomegalias. Qual estratégia cirúrgica é mais 18. Sobre a cirurgia do câncer gástrico, assinale a alterna-
importante para promover o maior intervalo livre de tiva CORRETA.
doença ou cura do paciente? a) a incidência de colelitíase pós-operatória é de 40%
a) ressecção gástrica com linfadenectomia a D2 dos casos
b) ressecção ampliada com margens de 5 a 7 cm b) a realização da bursectomia é indicada, especial-
c) ressecção em bloco dos órgãos envolvidos com mar- mente, em lesões infiltrativas de parede posterior
gens negativas c) define-se por câncer gástrico precoce apenas as le-
d) gastrectomia parcial com congelação das margens e sões limitadas à mucosa e à submucosa, sem envol-
ampliação cirúrgica se positiva vimento linfonodal, portanto, elegíveis para trata-
mento endoscópico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) a dissecção linfonodal a D2 para tumores distais in-
clui os grupos linfonodais de 1 a 6 associados aos
linfonodos 7, 8, 9, 11 e 12
AMP – Clínica Cirúrgica – 2016 e) a margem de segurança de 2 cm é adequada para os
15. O sistema de classificação de Lauren, de 1965, sepa- tumores do tipo intestinal de Lauren
ra o adenocarcinoma gástrico em tipos intestinal e
difuso com base na histologia. A variante intestinal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
aparece no contexto de uma condição pré-cancero-
sa reconhecível, como a atrofia gástrica ou a meta-
INCA – Clínica Cirúrgica – 2016
plasia intestinal. Assinale a alternativa que conte-
19. Segundo a classificação de Borrmann, o adenocarci-
nha o perfil clínico e epidemiológico do paciente
noma gástrico que se apresenta como linite plástica é
com esta condição.
do tipo:
a) incidência igual em ambos os sexos, idosos, variante
a) II
bem diferenciada e com disseminação hematogêni- b) III
ca para órgãos distantes c) IV
b) mulher, jovem, na histologia com células em anel de d) V
sinete e com metástases intraperitoneais frequentes
c) homem, idoso, variante bem diferenciada e com dis-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
seminação hematogênica para órgãos distantes
d) mulher, idosa, variante moderadamente diferencia-
da e com disseminação por extensão transmural INCA – Clínica Cirúrgica – 2016
e) homem, jovem, variante bem diferenciada e com 20. São fatores associados a um risco aumentado de de-
disseminação por invasão linfática senvolvimento de câncer de estômago, EXCETO:
a) pólipos adenomatosos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) infecção pelo Helicobacter pylori

217
c) gênero feminino a) gastrectomia com linfadenectomia

d) atrofia gástrica e gastrite b) inibidor de bomba de prótons Via Oral
c) internação por 24 horas para observar novo episó-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dio de sangramento
d) pantoprazol em bomba e transfusão sanguínea base-
ada no hematócrito
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2016 e) tomografia computadorizada para avaliar a real ex-
21. Analise as alternativas quanto à dissecção linfonodal tensão desta lesão
nas neoplasias gástricas:
I. A linfadenectomia D1 representa a principal abor-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dagem para a maioria dos tumores gástricos, comu-
mente diagnosticados em estádios localmente avan-
çados da doença, enquanto dissecções mais limitadas PUCRS – Clínica Cirúrgica – 2015
ficariam restritas aos poucos casos de tumores T1N0 24. Mulher, 67 anos de idade, foi submetida à gastrectomia
diagnosticados. total devido ao adenocarcinoma na grande curvatura.
II. A dissecção linfonodal D1 envolve as cadeias lin- No 4º dia de pós-operatório apresentou febre, tosse
fáticas 1 a 7 para a gastrectomia total ou as cadeias 1, com secreção amarelada. A radiografia de tórax reve-
3, 4sb, 4d, 6 e 7 para a gastrectomia distal, enquanto lou imagem compatível com infecção na base pulmo-
a dissecção linfonodal D2 inclui níveis descritos para nar esquerda. Com relação à infecção respiratória em
D1, somando-se as cadeias 8a, 9, 10, 11p, 11d e 12a pacientes internados, assinale a alternativa CORRETA.
para gastrectomia total ou 8a, 9, 11p e 12a para a gas- a) pode ser evitada com antibiótico profilático
trectomia distal. b) é a causa mais comum de morte por infecção hospitalar
III. Dissecções linfonodais mais extensas, envolvendo c) a radiografia de tórax sempre confirma o diagnóstico
as cadeias para-aórticas, não demonstraram benefí- d) é a infecção mais frequente no pós-operatório
cio adicional à dissecção D2 padrão, além de se asso- e) geralmente são causados por bacilos gram-negativo
ciarem a um maior risco de complicações cirúrgicas.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Assinale a alternativa CORRETA.
a) estão corretas somente II e III
b) estão corretas I, II e III PUCRS – Clínica Cirúrgica – 2015
c) está correta somente III 25. Mulher, 65 anos de idade, foi submetida à gastrecto-
d) está correta somente II mia total D2, com reconstrução em Y de Roux, de-
e) estão corretas somente I e III vido à adenocarcinoma gástrico. No pós-operatório
imediato, foi prescrito a seguinte solução endoveno-
sa, a cada 12 horas: Soro glicosado 5% 1000 ml + Clo-
reto de Sódio 20% 40 ml + Cloreto de potássio 19,1%
10 ml. Qual é a finalidade da glicose nesta solução?
a) manter metabolismo basal
22. Com relação ao câncer gástrico, é CORRETO afirmar que:
b) manter a osmolaridade da solução
a) o tipo histológico mais comum no Brasil e o difuso
c) evitar hemólise
b) o Helicobacter pylori é um carcinógeno classe A
d) evitar hipoglicemia
c) a dieta rica em fibras e fator protetor
e) evitar edema tecidual
d) a disseminação mais comum é a hematogênica
e) o tratamento endoscópico pode ser empregado nos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tumores T2
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA PUCRS – Clínica Cirúrgica – 2015

26. Em relação ao carcinoma gástrico, analise as afirmati-
vas abaixo:
23. Paciente masculino, 50 anos, chega ao pronto aten- I. O câncer gástrico precoce é definido como tumor
dimento com quadro de melena. Apresentava sinto- restrito a mucosa e à submucosa, independente da
mas dispépticos há muito tempo, que nunca haviam presença de metástases linfonodais.
sido investigados. Referiu uso recente de AINE por 7 II. O tratamento padrão-ouro é a gastrectomia par-
dias após cirurgia dentária. No exame físico as úni- cial tipo Billroth II, independentemente da localiza-
cas alterações encontradas foram palidez da mucosa ção do tumor.
e leve dor a palpação epigástrica, sem descompressão III. A classificação de Borrmann relaciona-se ao pa-
brusca dolorosa. Foi submetido a endoscopia diges- drão microscópico da lesão.
tiva alta, que mostrou, no fundo gástrico, uma lesão
séssil, de base larga, ulcerada na sua porção central, Está/Estão correta(s) a(s) afirmativa(s)
com sinais de sangramento recente. A conduta inicial a) I, apenas
mais adequada frente a estes achados seria: b) II, apenas

218
c) III, apenas UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015

d) I e II, apenas 29. O adenocarcinoma é a forma mais comum de câncer
e) I, II e III gástrico. Histologicamente, utilizamos a classificação
de Lauren para dividi-los em dois tipos: Intestinal e
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Difuso. Baseado nessa classificação assinale a alterna-
tiva INCORRETA:
O enunciado abaixo se refere às questões 27 e 28: a) a razão intestinal/difuso costuma ficar ao redor de
1:2 e cresce com a idade
Paciente masculino de 67 anos, com dor epigástrica b) o tipo intestinal predomina em áreas de risco elevado, es-
há 4 meses, acompanhada de vômitos pós-prandiais pecialmente em homens e em grupos de idade avançada
persistentes e perda ponderal de 6 quilos. Submetido c) o tipo difuso apresenta razão de casos entre homens
ao exame contrastado abaixo: e mulheres próxima à unidade, sendo mais frequen-
te em pessoas abaixo dos 50 anos
d) o tipo intestinal é mais frequente em localização
proximal do que distal
e) o tipo difuso é pouco diferenciado, possui bom
prognóstico, costuma possuir um grau de penetra-
ção maior na parede gástrica e está associado a le-
sões pré-cancerosas
UEPA – Clínica Cirúrgica – 2015

30. Sobre os tumores malignos do estômago é CORRETO
afirmar que:
a) nos Estados Unidos a incidência do câncer gástrico
aumentou nos últimos 50 anos
b) a alta incidência de câncer gástrico no Japão está re-
lacionada somente ao fato das campanhas de rastre-
amento da doença
c) vários estudos indicam que o ácido acetil salicílico tem
um papel protetor do estômago contra o câncer gástrico
d) o grupo sanguíneo “O” é mais frequente em pacien-
tes com carcinoma gástrico
UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015 e) a polipose adenomatosa familiar não tem relação
27. Em relação a doença qual o exame complementar com o desenvolvimento de câncer gástrico
mais importante para o diagnóstico?
a) endoscopia digestiva alta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) ultrassom endoscópico
c) tomografia computadorizada de abdome
d) ressonância magnética de abdome UEPA – Clínica Cirúrgica – 2015
31. Sobre a classificação do câncer gástrico, é CORRETO
e) pet CT Scan
afirmar que:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) Bormann III corresponde a tumor ulcerado
b) o tipo intestinal de Lauren é mais agressivo que o
tipo difuso
UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015 c) os tumores com células do tipo anel de sinete estão
28. Em relação ao tratamento, qual a alternativa INCORRETA? associados a bom prognóstico
a) o tratamento cirúrgico para doença restrita ao órgão d) tumores bem diferenciados (G 1) tem pior prognóstico
é a gastrectomia parcial ou total e) o estádio IB corresponde ao tumor in situ
b) o exame complementar mais importante para o diag-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
nóstico é a endoscopia digestiva alta com biópsia
c) o tratamento cirúrgico paliativo mais adequado para
doença a distância é a jejunostomia FMJ – 2015
d) a linfadenectomia DII deve ser a aplicada a esse tipo 32. Homem, 44 anos, com queixa de epigastralgia,
de ressecção com intenção de cura submetido à endoscopia digestiva alta que revelou
e) “Y de Roux” é uma reconstrução adequada à ressec- lesão ulcerada em antro gástrico de 4 cm, teve diag-
ção curativa para essa doença nóstico anatomopatológico de adenocarcinoma. A
investigação complementar não mostrou focos de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA doença a distância.

219
A conduta cirúrgica mais adequada para o caso d) a gastrectomia é subtotal com margem proximal de
descrito é: 5 a 6 cm
a) gastrectomia total ampliada, com linfadenectomia a D1 e) a antrectomia com anastomose a Billroth I é mais
b) gastrectomia subtotal distal ampliada, com linfade- fisiológica
nectomia a D1
c) gastrectomia total ampliada, com linfadenectomia a D2
d) gastrectomia subtotal distal ampliada, com linfade-
nectomia a D2 UNITAU – 2015
e) gastrectomia total ampliada, com linfadenectomia a D3 36. Em relação ao câncer gástrico, assinale a afirmativa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA INCORRETA.
a) no Brasil, está entre as três primeiras causas de cân-
cer masculino e entre as cinco primeiras causas de
FMJ – 2015 câncer feminino
33. Anorexia com emagrecimento é uma queixa comum b) o sintoma mais frequente é a dor epigástrica
em casos de câncer gástrico, pois os pacientes geral- c) adenocarcinoma, pouco diferenciado de 2 cm na pe-
mente evoluem assintomáticos até que haja extenso quena curvatura a 3 cm acima da incisura angularis,
determina a conduta de gastrectomia subtotal, com
comprometimento da parede gástrica ou metástases.
linfadenectomia D2
A semeadura peritoneal pode comprometer outros
d) no Brasil, o diagnóstico é feito em fase tardia para a
órgãos e regiões. O tumor de Krukenberg e prateleira
maioria dos pacientes
de Blumer são, respectivamente:
e) gastrectomia com dissecção linfonodal tipo D2 é
a) o comprometimento do intestino delgado e do fun-
técnica padrão ouro e de comprovado sucesso no
do de saco pélvico Ocidente
b) a presença de linfonodo de fossa supraclavicular es-
querda e o comprometimento da bexiga  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) o comprometimento do cólon e a presença de linfo-
nodo na fossa supraclavicular esquerda
d) o comprometimento dos ovários e do fundo de saco IAMSPE – 2015
pélvico 37. Sobre o câncer gástrico, assinale a alternativa
e) o comprometimento do peritônio e a presença de CORRETA.
linfonodo na fossa supraclavicular esquerda a) o H. pylori aumenta o risco para adenocarcinomas
de corpo, antro e cárdia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) o tumor do tipo ulcerado é classificado como Bor-
mann III nas lesões avançadas
c) define-se por câncer gástrico precoce apenas as le-
UNICAMP – 2015 sões limitadas à mucosa e à submucosa, sem envol-
34. Na linfadenectomia D2, indicada no adenocarcino- vimento linfonodal
ma de antro gástrico, quais são os linfonodos junto da d) a dissecção linfonodal a D2 para tumores distais in-
pequena e grande curvatura gástrica e duodeno que clui os grupos linfonodais de 1 a 6, associados aos
obrigatoriamente devem ser removidos? linfonodos 7, 8, 9, 11 e 12
a) 1, 2, 3 e 4 e) no tumor do tipo intestinal de Lauren, existem cé-
b) 3, 4, 5 e 6 lulas colunares globosas produtoras de mucina com
c) 1, 2, 7, 8 e 9 coesão celular
d) 3, 4, 10 e 11
UFPR – 2015
UNIFESP – 2015 38. O tumor GIST origina-se da célula:
35. Homem de 71 anos de idade previamente hígido, foi a) muscular estriada
examinado por queixa de epigastralgia sendo obser- b) endotelial
vada lesão antral de 2,5 cm, Borrmann tipo II, confir- c) intersticial de Cajal
mada pela ecoendoscopia, e cuja biópsia resultou em d) muscular lisa
adenocarcinoma. A tomografia de tórax e abdômen e) parietal
era normal. Em relação à conduta, é correto afirmar  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
que neste caso:
a) a linfadenectomia D2 inclui os grupos linfonodais
4sa e 4sb UFPR – 2015
b) a ressecção endoscópica é feita em Lauren tipo intestinal 39. Em relação ao adenocarcinoma gástrico, assinale a al-
c) a gastrectomia em cunha pode ser feita por laparoscopia ternativa CORRETA.

220
a) a gastrectomia com reconstrução do tipo Billroth II UFF – Clínica Cirúrgica – 2015

não aumenta o risco de desenvolver câncer gástrico 44. A presença de lesão gástrica pré-maligna caracteriza-
b) a infecção pelo H. Pylori não tem qualquer relação da por pregas amplas no fundo e no corpo do estô-
com a doença mago, dando à mucosa aparência de “pedras de pavi-
c) atualmente observa-se redução da incidência nos mentação” ou cerebriforme, sugere diagnóstico de:
Estados Unidos e na Europa a) gastrite atrófica
d) trata-se de doença puramente ambiental, sem rela- b) linfoma MALT
ção com fatores genéticos
c) deficiência de fator intrínseco
e) é mais comum no terço médio do estômago.
d) doença de Gardner
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) doença de Menetrier

UFPR – 2015
40. Assinale a alternativa que NÃO é fator de risco ao de-
senvolvimento de câncer gástrico. UFF – 2015
a) história familiar de câncer gástrico 45. Os pólipos gástricos mais frequentemente encontra-
b) infecção gástrica pelo Helicobacter pylori dos à endoscopia são:
c) úlcera péptica gástrica a) hiperplásicos
d) ingesta excessiva de sal e nitrosaminas b) adenomas tubulares
e) gastrite atrófica com metaplasia intestinal c) adenomas vilosos
d) adenomas tubulovilosos
e) neoplasias in situ

UFPR – 2015
41. Quais os tipos mais frequentes de adenocarcinoma
gástrico? UFF – 2015
a) células em anel de sinete e tipo carcinoide 46. O sistema que separa o adenocarcinoma gástrico em
b) tipo difuso e tipo intestinal tipos intestinal ou difuso, com base na histologia, é
c) tipo tumor estromal e adenocarcinoma inespecífico
conhecido como classificação de:
d) carcinoma espinocelular e adenocarcinoma difuso
a) Borders
e) carcinoma tipo intestinal e tipo indiferenciado
b) Lauren
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) Borrmann
d) Tokio (Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva)
e) Roma modificada
UFSC – 2015
42. Assinale a alternativa que completa CORRETAMEN-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
TE a frase abaixo. A desordem metabólica mais co-
mum após gastrectomia total é a deficiência de:
a) vitamina C UERJ – 2015
b) vitamina B12 47. Alguns genes estão diretamente relacionados aos me-
c) cálcio canismos moleculares do desenvolvimento das neo-
d) vitamina D plasias malignas. Dos genes a seguir, o que pode ser
e) ácido fólico classificado como um gene supressor tumoral é o:
a) rb1
b) RAS
c) myc
UFSC – 2015 d) HER2
43. Assinale a alternativa CORRETA em relação ao ade-
nocarcinoma gástrico do tipo difuso da classificação
de Lauren.
a) está mais relacionado à atrofia gástrica
b) é mais frequente em grupo etário mais jovem em re- UFG – Clínica Cirúrgica – 2015
lação ao tipo intestinal 48. Os fatores prognósticos independentes mais impor-
c) acomete com maior frequência indivíduos do sexo tantes para o adenocarcinoma gástrico são:
masculino a) metástase hepática e idade menor que 40 anos
d) normalmente é bem diferenciado, com formação de b) grau de anaplasia e sexo feminino
glândulas c) invasão angiolinfática e tamanho do tumor
e) apresenta associação direta com grupo sanguíneo O d) invasão da parede gástrica e metástase linfonodal

221
UFG – Clínica Cirúrgica – 2015 a) superficial, elevada

49. Quanto ao adenocarcinoma da cárdia, conclui-se que: b) superficial, plana
a) a incidência é mais comum em mulheres do que em c) protrusa
homens d) escavada
b) a ocorrência dá-se mais por fator genético do que
por fator adquirido  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) o tipo histológico mais frequente é o tipo difuso de
Lauren
d) o sintoma mais frequente é a plenitude pós-prandial UFG – Clínica Cirúrgica – 2015
54. Em relação aos GISTs, considerando apenas a sua locali-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA zação, tem melhor prognóstico aquele que é situado no
a) duodeno
b) reto
UFG – Clínica Cirúrgica – 2015 c) íleo
50. A linfadenectomia D2 é o tratamento cirúrgico onco- d) estômago
lógico padrão para o tratamento do adenocarcinoma
gástrico. Em relação a este procedimento, de acordo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
com a classificação numérica das cadeias linfáticas, as
cadeias 7 e 9 representam, respectivamente, linfono-
dos da: FMABC – Clínica Cirúrgica – 2015
a) artéria gástrica esquerda e do tronco celíaco 55. Em relação ao Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST):
b) artéria gástrica esquerda e da artéria esplênica a) o marcador imunohistoquímico CD117 (KIT proto-
c) artéria gástrica direita e da artéria gastroduodenal oncogene), é pouco utilizado no diagnóstico histo-
d) artéria gástrica direita e do tronco celíaco lógico devido à sua baixa sensibilidade
b) a maioria dos tumores se localiza no pâncreas, sendo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA um importante diagnóstico diferencial com o ade-
nocarcinoma ductal
c) a terapia adjuvante com Imatinib apresenta melhora
UFG – Clínica Cirúrgica – 2015 na sobrevida
51. Os fatores prognósticos mais importantes do tumor d) com frequência apresenta metástases linfonodais,
do estroma gastrointestinal (GIST) do estômago são: sendo fundamental a realização de cirurgias alarga-
a) grau de diferenciação celular e tamanho do tumor das com esvaziamento linfonodal
b) grau de diferenciação celular e índice mitótico
c) índice de necrose e tamanho do tumor  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) tamanho do tumor e índice mitótico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA FMABC – 2015

56. No tratamento cirúrgico do carcinoma gástrico, a res-
secção do baço e/ou do pâncreas deve ser realizada:
a) somente quando necessária para a obtenção de res-
52. São características dos tumores neuroendócrinos
secção padrão R0
(TNEs) gástricos do tipo I:
b) nas neoplasias situadas na região do corpo gástrico
a) lesões polipoides múltiplas e pequenas, hipergastrine-
c) nas neoplasias com classificação histológica de Lau-
mia por comprometimento de células parietais, ane-
ren do tipo difuso
mia perniciosa, comportamento geralmente benigno
d) nas neoplasias situadas na região da cárdia
b) lesões polipoides múltiplas e pequenas, hipergastri-
nemia por comprometimento de células G, síndro-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
me de Zollinger-Ellison, comportamento geralmen-
te benigno
c) lesões polipoides grandes, hipergastrinemia, com- UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2014
prometimento de células G, NEM-1, comportamen- 57. O adenocarcinoma gástrico se apresenta em dois sub-
to geralmente agressivo tipos hsitológicos distintos: intestinal e difuso. No
d) lesões polipoides grandes, forma esporádica, normo- subtipo intestinal:
gastrinemia, comportamento geralmente agressivo a) a atrofia da mucosa gástrica e a gastrite crônica
ocorrem com menor frequência
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) o acometimento de mulheres, particularmente aci-
ma dos 60 anos, é mais frequente
c) a invasão linfática é mais frequente do que no tipo difuso
UFG – Clínica Cirúrgica – 2015 d) as células malignas tendem a formar glândulas
53. De acordo com a Associação Internacional e Japonesa e) sua incidência é menor em população de alto risco,
de Câncer Gástrico (International and Japanese Gas- como a japonesa
tric Cancer Association), a lesão descrita como do tipo
II IIb corresponde a uma lesão precoce  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

222
UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2014 UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2014

58. Com relação aos pólipos gástricos, é CORRETO 62. A linfadenectomia D2 na cirurgia do câncer do antro
afirmar que: gástrico implica em estender a ressecção aos linfono-
a) os pólipos adenomatosos não têm potencial neoplásico dos dos níveis:
b) o risco de desenvolvimento de carcinoma é de 80 a a) 6, 7, 8, 9 e 10
90% em portadores de pólipos hiperplásicos com di- b) 4, 5, 6, 8 e 9
âmetro acima de um centímetro c) 1, 2, 3, 4 e 5
c) a remoção endoscópica está contraindicada para as d) 7, 8, 9, 11 e 12
lesões pediculadas múltiplas devido ao risco de san-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
gramento
d) a maioria dos indivíduos com pólipo hiperplásicos
apresenta dispepsia e desconforto epigástrico que UFPA – Clínica Cirúrgica – 2014
necessitam de terapêutica medicamentosa 63. Em relação à classificação e caracteristicas de tumores
e) a excisão cirúrgica é recomendada para as lesões sés- carcinoide do estômago é CORRETO afirmar que:
seis acima de dois centímetros a) carcinoide tipo I: altamente invasivo e prognóstico ruim
b) carcinoide tipo II: multicêntrico, gastrite crônica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA atrófica ou anemia perniciosa, hipergastrinemia e
excelente prognóstico
c) carcinoide tipo III: carcinoide esporádico, pprog-
UFG – Clínica Cirúrgica – 2015 nóstico moderado
59. De acordo com a classificação de Siwert para tumores d) carcinoide tipo I: hipertrofia da mucosa gástrica,
da cárdia, o tipo II é aquele que se localiza: associada à síndrome endócrina múltipla tipo I e
a) 2 cm acima e 2cm abaixo da junção esofagogástrica síndrome de Zollinger-Ellison, hipergastrinemia e
b) 1 cm acima e 2cm abaixo da junção esofagogástrica excelente prognóstico, exceto quando > 2cm
c) 5 cm acima e 3cm abaixo da junção esofagogástrica e) carcinoide tipo II: pouco invasivo e prognóstico
d) 3 cm acima e 5cm abaixo da junção esofagogástrica excelente
UFG – Clínica Cirúrgica – 2014 UFPA – Clínica Cirúrgica – 2014

60. De acordo com as diretrizes para câncer gástriuco no 64. Após a realização da gastrectomia total, o paciente
Brasil, estabelecidas no Consenso Brasileiro sobre deve receber suplementação de um tipo de vitamina.
câncer gástrico, o número de linfonodos que deve ser A vitamina que deve servir como suplemento e a re-
removido na gastrectomia com linfadenectomia D2 é: percussão disso é:
a) 12 a) ácido fólico:anemia megaloblástica
b) 15 b) vitamina K: diátese hemorrágica
c) 20 c) vitamina C: anemia microcítica
d) 25 d) vitamina D:osteoporose
e) vitamina A: cegueira noturna

61. Em mullher de 91 anos, com lesão suspeita na gran- SURCE – Clínica Cirúrgica – 2014
de curvatura do estômago, foi realizada biópsia en- 65. A incidência do câncer gástrico está relacionada a fa-
tores nutricionais. Diminuição dessa incidência está
doscópica cujo resultado histopatológico foi positivo
provavelmente relacionada à ingestão de:
para adenocarcinoma. Ela será submetida à ressecção
a) ácido ascórbico, que previne a conversão de nitratos
endoscópica do tumor, pois ele possui:
em nitritos
a) 1,9 cm, está limitado à mucosa sem ulceração ou in-
b) grande quantidade de carnes e peixes salgados
vasão vascular
c) dieta rica em carboidratos complexos e frutas
b) 1,0 cm, está lilmitado à submucosa e possui carcino- d) dieta com baixo teor de gordura e proteínas
matose peritoneal na tomografia
c) 1,5 cm, está limitado à mucosa sem ulceração e pos-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
sui lesões hepáticas na tomografia
d) 0,5 cm, está limitado à mucosa e possui linfondos
perigpástricos aumentados na ecoendoscpia UFPR – 2013
66. São indicações para o tratamento de erradicação do
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Helicobacter pylori gástrico, EXCETO:

223
a) linfoma MALT de baixo grau c) os tumores gástricos precoces são aqueles com inva-
b) úlcera gastroduodenal ativa ou cicatrizada são até submucosa, independentemente da presença
c) doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) de acomentimento linfonodal
d) pós-ressecção de câncer gástrico d) o tratamento dos adenocarcinomas gástricos in-
e) gastrite histológica intensa cluem, obrigatoriamente, gastrectomia total ou sub-
total, associada à linfadenectomia

67. Em relação aos tumores estromais do aparelho diges- SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
tivo, é CORRETO afirmar: 71. Uma paciente com câncer gástrico apresenta o marca-
a) são raros e quando presentes estão na forma de dor tumoral CA-125 elevado. É correto afirmar:
grandes tumorações abdominais irressecáveis a) a elevação do CA-125 contraindicada a realização de
b) são mais frequentes no íleo terminal e ceco, e a con- cirurgia curativa
duta é a hemicolectomia direita com linfadenectomia b) a elevação do CA-125 é preditor de mau prognóstico
c) são frequentes e quando presentes apresentam cres- c) esta paciente deve apresentar lesão metastática em
cimento rápido, com taxas de mitoses elevadas
ovário
d) são mais frequentes no estômago e o tratamento de
d) não há qualquer significado na elevação deste mar-
escolha é a ressecção local, com pequena margem de
cador tumoral
segurança
SES-RJ – 2013
SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2013
72. Um paciente masculino, 50 anos, com diagnóstico de
68. Melhor conduta para tratar o sangramento associado
câncer gástrico precoce, classificado como IIA de 1
a neoplasia gástrica, na urgência, quando a gastrecto-
mia não for uma opção possível: cm de diâmetro e histologicamente bem diferenciado.
a) embolização por arteriografia O próximo exame propedêutico a ser solicitado para
b) hemostasia por esclerose endoscópica estadiamento e definição do tratamento deste pacien-
c) gastrotomia com sutura hemostática te deverá ser:
d) irrigação gástrica com solução gelada a) tomografia computadorizada de tórax e abdome
e) radioterapia hemostática b) ressonância magnética de abdome
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) tomografia com emissão de pósitrons (PET-TC)
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

69. Correspondem aos critérios de indicação absoluta de
ressecção endoscópica no adenocarcinoma gástrico,
UFPR – 2013
EXCETO:
73. Em relação ao adenocarcinoma gástrico, assinale a al-
a) tipo histológico bem diferenciado
ternativa INCORRETA.
b) T1a ou T1b
c) lesão sem ulceração a) corresponde a 95% de todas as neoplasias malignas
d) diâmetro igual ou menor do que 2 cm do estômago
e) tipo endoscópico I, IIa ou IIb b) nas últimas décadas, tem-se observado progressiva
redução da sua incidência em todo o mundo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) nos pacientes mais idosos, a incidência é maior em
homens
d) adenoma gástrico, anemia perniciosa, gastrite crôni-
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013 ca e infecção por Helicobacter pylori são considera-
70. Com relação aos tumores gástricos, é correto afirmar: das situações pré-malignas
a) o GIST (tumor estromal gastrointestinal) tem como e) a localização mais comum é o terço médio do estômago
sítio principal o estômago, e deve ser tratado pre-
ferencialmente com gastrectomia total, associada à  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
linfadenectomia
b) o linfoma tipo MALT se associa fortemente com a
infecção pela bactéria H. pylori, e tem como trata- UFPR – 2013
mento de primeira linha a gastrectomia total, asso- 74. São indicações de gastrectomia total no tratamento
ciada à linfadenectomia do adenocarcinoma gástrico, EXCETO:

224
a) possibilidade de se obter margem proximal com UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013

dois centímetros de extensão em um adenocarcino- 78. Um paciente de 55 anos é submetido a Gastrectomia
ma precoce localizado no terço médio do estômago Subtotal por adenocarcinoma gástrico, com recons-
b) adenocarcinoma de terço inferior associado a poli- trução em Y de Roux. O procedimento cirúrgico tem
pose gástrica difusa (adenomas) duração de 5 horas, com perda sanguínea estimada
c) adenocarcinoma avançado, localizado no terço superior em 600 mL e transfusão de 2 unidades de concentrado
d) adenocarcinoma tipo Borrmann IV
de hemácias. Diante desse quadro, é correto afirmar:
e) recorrência de carcinoma em estômago residual,
a) caso o paciente apresente febre nas primeiras 48 h, a
previamente tratado com gastrectomia subtotal
principal hipótese é infecção do sítio cirúrgico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) a administração de bloqueadores H2 ou de bomba
de prótons é desnecessária, tendo em vista a pouca
produção de ácido no pequeno reservatório gástrico
UNESP – 2013 remanescente
75. Assinale a alternativa que indica o tipo de tumor gás- c) o íleo prolongado, caso ocorra, deve ser tratado com
trico que é associado diretamente à bactéria Helico- jejum oral, sonda nasogástrica e reposição de eletrólito
bacter pylori.
d) é comum o aparecimento de vômitos na primeira
a) adenocarcinoma
semana pós-gastrectomia, sendo necessária a lenta
b) linfoma MALT
c) sarcoma progressão da dieta oral
d) tumor estromal (GIST)  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) tumor carcinoide

UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013
79. Em relação ao câncer gástrico, é correto afirmar:
UFPE – 2013 a) a ressecção laparoscópica é contraindicada em caso
76. Homem, com 64 anos, foi submetido a endoscopia di- de confirmação prévia de malignidade
gestiva alta para investigação de dor epigástrica. Foi b) a excisão cirúrgica está indicada em todos os pólipos
encontrada uma lesão ulcerovegetativa em corpo gás- adenomatosos maiores de 1 cm
trico. Sobre o câncer gástrico, é correto afirmar que: c) a presença de pólipos hiperplásicos está associada ao
a) na atual nomenclatura usada para descrever a ex- aumento do risco de câncer gástrico
tensão da linfadenectomia, D2 linfadenectomia sig- d) a esplenectomia está indicada de rotina, no caso de
nifica: dissecção D1 mais dissecção dos linfonodos
ressecção radical a D2
para-aórticos
b) entre as manifestações paraneoplásicas específicas do  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
câncer gástrico, podemos citar a acantose nigricans e
a ceratose seborreica difusa (sinal de Leser-Trélat)
c) havendo metástases em três de quinze linfonodos UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013
regionais dissecados, de acordo com a atual classi- 80. Paciente de 45 anos de idade é submetido à Endos-
ficação TMN da AJCC (2010), o estádio de envolvi- copia Digestiva Alta que evidencia abaulamento de
mento linfonodal é N2 aproximadamente 4 cm na submucosa em região de
d) trastuzumab combinado com quimioterapia tem se
corpo gástrico, não sendo acessível a biópsia endos-
mostrado uma opção encorajadora para tratar pa-
cópica convencional. Esse paciente é provavelmente
cientes com HER2-neu negativo com câncer gástri-
co avançado ou metastático portador de um GIST. Portanto, a melhor conduta
nesse caso é:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) submeter o paciente a uma tomografia computado-
rizada do abdome para estadiamento e ressecção la-
paroscópica
UFG-GO – 2013 b) submeter o paciente a uma ultrassonografia endos-
77. Câncer gástrico é uma das doenças malignas mais co-
cópica com biópsia da lesão e, caso seja positiva, à
muns do tubo digestivo. Assim,
gastrectomia total
a) a incidência em portadores de anemia perniciosa é
c) submeter o paciente a acompanhamento endoscópi-
de cerca de 90%
b) a anomalia do gen p55 está associada a alterações co semestral e, caso haja aumento da lesão, realizar
pré-cancerosas ressecção laparoscópica
c) a etiologia está desvinculada de fatores dietéticos d) submeter o paciente a gastrectomia total laparoscó-
d) o tipo intestinal tem pior prognóstico que o tipo di- pica e, caso a tomografia não apresente metástases,
fuso (Lauren) seguir o tratamento com imatinibe

225
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2013 a) ressecção da úlcera e uso vitalício de ranitidina

81. Uma mulher de 74 anos refere inapetência e emagre- b) gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux
cimento acentuado há cinco meses, além de empacha- c) gastrectomia subtotal em goteira e reconstrução a
mento e vômitos. O exame físico evidencia mucosas Billroth II
pálidas, adenomegalia supraclavicular esquerda e d) ressecção da úlcera mais vagotomia troncular e pilo-
axilar esquerda, nódulo umbilical, e macicez nos flan- roplastia
cos e no hipogástrio. No exame endoscópico, espera-
mos encontrar uma lesão:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) Borrmann IV
b) Sakita A2
UERJ – 2013
c) Forrest III
85. Com relação ao adenocarcinoma gástrico, o estagia-
d) Lauren intestinal
mento oncológico cirúrgico correto da doença só
e) Murakami tipo I
pode ser feito quando, junto com a peça gástrica, são
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA retirados, pelo menos, o seguinte número de linfono-
dos N1/N2:
a) 8
UNITAU – Clínica Cirúrgica 2013 b) 10
82. Homem de 60 anos, com dor epigástrica diária há c) 12
dois meses e sem vômitos; hipertensão arterial sistê- d) 15
mica (HAS) controlada; endoscopia EED com lesão
ulcerovegetante de 3 cm no corpo gástrico proximal
da pequena curvatura; AP: adenocarcinoma bem
diferenciado; tomografia computadorizada (TC) ab- PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2013
dominal, raio X de tórax e exames laboratoriais nor- 86. Sobre os tumores estromais gastrointestinais (GIST),
mais. CONDUTA: assinale a única alternativa CORRETA:
a) gastrectomia 4/5 a D I a) os tumores estromais gastrointestinais (GIST) são
b) gastrectomia total a D II sem esplenectomia relativamente raros e apresentam como sítio mais
c) gastrectomia paliativa comum o intestino delgado (70%)
d) quimioterapia neoadjuvante b) apresentação clínica do GIST é bastante variável; o
e) gastrectomia total a D II com esplenectomia sinal mais comum é a perda ponderal
c) os tumores estromais gastrointestinais (GIST) são os
tumores mesenquimais mais comuns do trato gas-
trointestinal e 95% dos casos ocorrem em adultos
UERJ – Clínica Cirúrgica 2013 com mais de 40 anos de idade
d) no GIST avançado a cirurgia é o procedimento de
83. Considerando que a classificação TNM para neopla-
escolha
sias malignas da AJCC permite indicar os estágios
e) os GISTs gástricos são, facilmente, diagnosticados
anatômicos em que um determinado câncer se encon-
por biópsia em endoscopia digestiva alta
tra. Desprezando-se as subdivisões que esses estágios
possam ter em virtude de atualizações na classificação,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
uma peça cirúrgica, contendo um adenocarcinoma
gástrico que, à microscopia, invade a muscular pró-
pria e acompanha-se de contaminação neoplásica de 5 PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013
linfonodos regionais em um paciente sem metástase à 87. Durante cirurgia por massa epigástrica encontrou-se
distância, indica que a doença avançou até o estágio: tumor em parede do antro gástrico com crescimento
a) I extraluminal. O exame anatomopatológico sugeriu a
b) II possibilidade de GIST. Com relação ao caso, são apre-
c) III sentadas as seguintes assertivas:
d) IV I. Estudo imuno-histoquímico está indicado.
II. Invasão mural e linfonodal são fatores de pior
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA prognóstico.
III. Gastrectomia total é mandatória neste caso.
Qual é a alternativa CORRETA?
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013 a) apenas I
84. As úlceras gástricas gigantes têm diâmetro de 2 cm ou b) apenas II
mais. A conduta cirúrgica para uma úlcera gigante de c) apenas III
histopatologia benigna de 3 cm de diâmetro na incisura d) apenas II e III
angular, acompanhada de pequena ulceração duodenal, e) I, II e III
em uma paciente de 67 anos, diabética, hipertensa e com
sequelas de acidente vascular prévio, deve ser:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

226
FADESP – 2013 a) do colo transverso, devido à presença do sinal da

88. Os tumores estromais gastrointestinais (GIST) repre- “maçã mordida”
sentam uma complexa categoria de neoplasmas cujo b) gástrico avançado, devido a falhas de enchimento e
grau de malignidade ainda não se encontra devida- ulcerações na mucosa
mente estabelecido. Na avaliação dessa potenciali- c) do colo transverso, devido à redução do calibre e o
dade maligna, quando esse tumor se apresentar com espessamento parietal associado
tamanho menor que 2 cm e índice mitótico para 50 d) gástrico devido à redução do corpo do estômago por
campos maior que 10, será considerado de risco: espessamento parietal e ulcerações na mucosa
a) alto
b) baixo
c) muito baixo
d) intermediário Cruz Vermelha – Clínica Cirúrgica – 2013
90. O exame físico em pacientes que apresentem câncer
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA gástrico avançado pode evidenciar o chamado nódu-
lo de Virchow, traduzido clinicamente por:
a) nódulo submentoniano a esquerda
FADESP – 2013 b) nódulo submentoniano a direita
89. As três imagens radiológicas mostram detalhes que c) nódulo supraclavicular, particularmente a esquerda
possibilitam o diagnóstico de pacientes como porta- d) nódulo inguinal, particularmente a direita
dores de carcinoma: e) nódulo para-aórtico
Cruz Vermelha – Clínica Cirúrgica – 2013

91. O local mais comum de aparecimento de linfoma ex-
tranodal (fora do sistema linfático) é no(s):
a) estômago
b) pulmões
c) fígado
d) encéfalo
e) rins
INCA-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013

92. Em relação à patologia do adenocarcinoma gástrico
(AG), se pode afirmar:
a) o prognóstico é menos favorável para pacientes com
o subtipo histológico intestinal
b) na forma intestinal de AG, as células malignas ten-
dem a formar glândulas
c) a forma difusa de AG apresenta típica formação de
glândulas tubuliformes
d) a invasão linfática é incomum na forma difusa dessa
afecção
Policia Militar-MG – 2013

93. Em relação aos tumores carcinoides do trato gas-
trointestinal, marque a alternativa CORRETA:
a) os carcinoides gástricos dos tipos I e II têm curso
clínico benigno
b) os carcinoides gástricos têm incidência maior que os
do intestino delgado
c) a síndrome carcinoide ocorre em cerca de 10% dos
tumores de apêndice
d) eles podem ocorrer em qualquer idade, porém têm
maior incidência na terceira década

227
SURCE – Clínica Cirúrgica – 2013 a) infecção urinária

94. Um paciente com diagnóstico de adenocarcinoma b) pneumonia
gástrico se apresenta no consultório com os resulta- c) infecção de vias aéreas superiores
dos de uma pesquisa que ele fez no Google sobre o d) infecção de linha venosa
tratamento cirúrgico da sua doença e lhe pede que e) infecção do sítio cirúrgico
você as esclareça. As principais dúvidas dele são re-
ferentes à extensão da cirurgia. Qual das seguintes  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
informações é verdadeira devendo ser utilizada na
negociação do plano terapêutico?
a) linfadenectomia a D2 implica em esplenectomia as-
98. Sobre o câncer de corpo gástrico T3NXM0 correto
sociada à gastrectomia
afirmar:
b) as cadeias nodais removidas nas linfadenectomias
a) o ideal é a ressecção local endoscópica em jovens
D1 são as perigástricas (1 a 6)
b) gastrectomia subtotal seria a melhor indicação
c) o número mínimo de nodos considerado ideal para
c) a melhor alternativa em um paciente hígido seria
o estadiamento pós-operatório é 12
uma gastrectomia total com curagem D3
d) há aumento comprovado de sobrevida associado a d) a radioterapia está geralmente indicada no pré-ope-
linfadenectomias mais extensas (D2 x D1) ratório
e) a chance de se estadiar adequadamente um paciente e) idealmente a gastrectomia total com curagem D2 es-
na classificação TNM aumenta com as ressecções D2 taria bem indicada
Policia Militar-MG – 2013 PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2012

95. Marque a alternativa CORRETA. Na classificação 99. Em relação ao GIST – tumor estromal gastrointesti-
morfológica de “Borrmann” para adenocarcinomas nal – assinale a alternativa CORRETA:
gástricos, o tipo III refere-se à lesão: a) é um tumor que tem sua origem nas células de Cajal,
a) infiltrando maciçamente a parede gástrica (linitis que são células intesticiais de ligação entre o sistema
plastica) nervoso autônomo e a musculatura lisa gastrointes-
b) polipoide com crescimento exofítico tinal. São as células consideradas o marca-passo in-
c) ulcerada e infiltrante testinal
d) ulcerada b) o diagnóstico definitivo é feito pela análise da peça res-
secada ou biopsiada com características morfológicas
típicas e imuno positivas para c-Kit (anticorpo anti-C)
c) GIST pode ocorrer em qualquer local do trato gas-
AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 trointestinal, porém 60% dos casos acometem o es-
96. O carcinoma gástrico é uma das principais causas de tômago
morte por câncer no Brasil. Assinale a alternativa cor- d) fatores de risco preditivo agressivo do GIST incluem:
reta em relação ao câncer gástrico: localização, tamanho e índice mitótico
a) o sistema de classificação de Lauren separa o adeno- e) todas as alternativas acima estão corretas
carcinoma gástrico em tipos intestinal e difuso com  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
base no aspecto macroscópico
b) o linfoma gástrico mais comum é o linfoma de célula
B seguido pelo linfoma MALT SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2012
c) o linfoma MALT não apresenta relação com infec- 100. Quanto aos fatores associados a um risco aumentado
ção pelo H. pylori de desenvolvimento de câncer de estômago, assinale a
d) a escolha do tratamento cirúrgico do adenocarcino- alternativa CORRETA:
ma gástrico independe da localização topográfica a) classe social alta
e) a presença de pólipo adenomatoso gástrico indica b) refrigeração de alimentos adequada
gastrectomia subtotal como tratamento cirúrgico c) sexo masculino
d) consumo alto de gorduras ou de proteínas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) bom preparo alimentar

UFSC – 2012
97. Paciente masculino, 40 anos de idade, foi submetido a
uma gastrectomia total por câncer. A via de acesso foi USP-RP – Clínica Cirúrgica – 2012
uma laparotomia mediana supraumbilical. No quinto 101. Homem, 71 anos de idade, com hipertensão e dia-
dia pós-operatório, apresentou sinais clínicos e labo- bete controlados clinicamente. Há 6 meses com epi-
ratoriais de infecção. A etiologia MAIS COMUM é: gastralgia, náuseas e vômitos escurecidos, por vezes

228
com restos alimentares. Apresentou perda de 6 kg no UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012

período. Segundo a Sociedade Americana de Anes- 104. Em relação à neoplasia gástrica, assinale a alternativa
tesiologia o paciente foi classificado como ASA II e CORRETA.
apresenta índice de Karnofsky > 60%. Foi submetido a) o estômago não é local comum de linfoma extranodal
ao exame mostrado abaixo. b) entre os tumores não epiteliais benignos, o adenoma
é o mais frequente
c) o adenocarcinoma corresponde a 65% de todas as
neoplasias malignas do estômago
d) o fator ambiental não exerce influência na etiologia
do adenocarcinoma gástrico
e) em relação ao linfoma MALT do estômago, o trata-
mento é clínico na grande maioria dos casos

105. Assinale a alternativa que completa corretamente a
frase abaixo.
A indicação de mucosectomia em paciente com tu-
mor gástrico restrito a mucosa deve ser precedida de
detalhada análise por meio de:
a) ressonância magnética
b) ecoendoscopia
c) tomografia computadorizada
d) estudo dos índices mitóticos por campo
e) marcadores tumorais
Em relação à classificação endoscópica de Borrmann,
a mais provável é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) Borrmann I
b) Borrmann II UFSC – Clínica Cirúrgica – 2012
c) Borrmann III 106. Assinale a alternativa CORRETA.
d) Borrmann IV Os tumores denominados GIST podem ter origem em
todo o trato digestivo, mas suas localizações são da
seguinte ordem:
a) 70% no estômago, 20-30% no delgado, 10% no cólon
b) 60-70% no delgado, 30% no estômago, 10% no cólon
c) 70% no estômago, 20% no cólon, 10% no delgado
102. Na questão anterior, considerando que na tomogra-
d) 60-70% no delgado, 30% no estômago, 5% em ou-
fia de tórax não foi evidenciado lesão e na tomografia
tros locais do abdome
de abdome notava-se linfonodos perigástricos e lesão
e) 45% no estômago, 35% no delgado, 15% no cólon
restrita a parede gástrica. Em relação à classificação
TNM e estagiamento pelo comitê americano de cân-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cer, qual o provável estágio da lesão:
a) estágio IIB
b) estágio IIIC UFSC – Clínica Cirúrgica – 2012
c) estágio IV 107. Em relação ao câncer gástrico, é correto afirmar que:
d) estágio IA a) na lesão que não ultrapassa a submucosa, a linfade-
nectomia não está indicada devido à baixa probabi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA lidade de metástase linfonodal
b) é considerado precoce quando não ultrapassa a ca-
mada muscular da mucosa
USP-RP – Clínica Cirúrgica – 2012 c) nas lesões precoces, a existência de ulceração não
103. Em relação ao caso anterior, qual a melhor conduta interfere no prognóstico de metástases linfonodais
cirúrgica: d) o padrão histológico tipo intestinal, com células em
a) gastrectomia subtotal com linfadenectomia D3 anel de sinete, é indicativo de gastrectomia total,
b) gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 mesmo quando localizado no antro
c) gastrectomia total com linfadenectomia D3 e) a ressecção endoscópica pode ser indicada na lesão
d) gastrectomia total com linfadenectomia D2 restrita a mucosa

229
UFPR-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 UNIFESP – 2012

108. No caso de adenocarcinoma gástrico, são considera- 113. Tumor derivado das células intersticiais de Cajal,
das situações pré-malignas, EXCETO: mais comum no estômago, e associado à neurofibro-
a) infecção por Helicobacter pylori matose tipo I. Pode se manifestar clinicamente atra-
b) anemia perniciosa vés de hemorragia gastrointestinal. Na doença metas-
c) adenoma gástrico tática desse tipo de tumor, a opção terapêutica é:
d) pós-gastrectomia a) radioterapia de múltiplos campos
e) úlcera gástrica péptica d) quimioterapia, particularmente com S1
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) imunoterapia com interferon e octreotide
d) terapia alvo dependendo do exon mutante
e) terapia biológica com somastostatina
109. São etapas do tratamento cirúrgico do câncer gástri-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
co, EXCETO:
a) gastrectomia parcial ou total
b) linfadenectomia D2 AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012
c) reconstrução Billroth I ou Billroth II 114. O termo status R foi criado para descrever o status
d) reconstrução em Y de Roux após a gastrectomia total após a ressecção tumoral. Qual das opções abaixo “in-
e) pancreatectomia corpocaudal para os tumores do antro dica doença macroscopicamente residual”?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) R0
b) R1
c) R2
d) R3
110. Entre as alternativas abaixo, qual o local de menor in-
e) R4
cidência de metástases do câncer gástrico?
a) ovário  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) peritônio
c) fígado
d) ossos SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
e) rim 115. Sobre os linfomas gástricos é correto afirmar, EXCETO:
a) é o sítio mais comum de linfomas no sistema gas-
trointestinal
b) a cirurgia isolada, de forma geral, possui resultados
UFPR-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 muito superiores no tratamento do linfoma gástri-
111. São fatores associados ao desenvolvimento do câncer co primário em estádio precoce, se comparada com
gástrico, EXCETO:
quimioterapia e radioterapia combinadas
a) ingestão de alimentos conservados em sal ou nitratos
c) o linfoma gástrico primário é relativamente inco-
b) doença ulcerosa péptica gástrica
mum, sendo responsável por menos de 15% das ma-
c) presença de pólipos adenomatosos
d) infecção gástrica por Helicobacter pylori lignidades gástricas e 2% dos linfomas
e) gastrectomizados com reconstrução a Billroth II d) o linfoma gástrico MALT é mais comumente prece-
dido pela gastrite associada ao H. pylori. Nos casos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA iniciais, podem ser tratados eficazmente apenas pela
erradicação desta bactéria
UFMG – 2012
112. Paciente submetido a gastrectomia total com linfade-
nectomia a D2 para o tratamento de adenocarcinoma
do tipo difuso de Laurén, localizado no corpo gástri-
co. Apresentou no primeiro dia de pós-operatório,
116. Um paciente portador da síndrome de Zollinger-Elli-
febre de 38ºC. Ao exame, FR 22 irpm, FC 100 bpm,
son é diagnosticado com a síndrome da neoplasia en-
PA 130 x 70 mmHg, MV diminuído difusamente.
Queixava-se de dor no andar superior do abdome que dócrina múltipla do tipo 1 (NEM I). A conduta tera-
piorava à palpação. Em relação a este caso, qual das pêutica mais apropriada para os sintomas da úlcera,
condutas abaixo é mais adequada? neste momento, deverá ser:
a) aumentar a analgesia e solicitar fisioterapia respiratória a) omeprazol
b) indicar laparotomia exploradora b) cimetidina
c) iniciar antibioticoterapia c) ressecção pancreática
d) solicitar ultrassonografia de abdome total d) gastrectomia total

230
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2011 UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2011

117. Em relação aos tumores estromais (GIST) do apare- 121. Homem, 65 anos, com sintomas dispépticos de iní-
lho digestivo, assinale a alternativa incorreta: cio recente, faz EDA que revela lesão gástrica elevada
a) Imatinib é a droga de escolha quando a cirurgia está com aproximadamente 2 cm em transição corpo-an-
contraindicada e nas recidivas tro. Foram realizadas biópsias da lesão e solicitado o
b) as dosagens de CA 19-9, CEA e alfafetoproteína ge- exame a seguir que demonstrou integridade da mus-
ralmente estão elevadas cular própria (MP):
c) o diagnóstico é confirmado pela presença da proteí-
na c-KIT no tumor
d) o órgão mais acometido é o estômago, e o fígado é o
local mais comum de metástases
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011

118. No estadiamento do câncer gástrico deve-se observar:
a) pela TNM, o carcinoma in situ é classificado como
estádio IA
b) oito linfonodos positivos classifica o tumor como O diagnóstico provável é:
pN2, segundo a AJCC a) GIST gástrico
c) R1, significa ressecção com margens microscopica- b) adenocarcinoma gástrico precoce
mente negativas c) linfoma gástrico com risco de perfuração
d) tumor que invade a camada muscular própria mas d) leiomioma com áreas de necrose central
não a subserosa é T2b
e) pela classificação Japonesa, linfonodo 4sb acompa-
nha a artéria gastroepiploica direita
122. Em relação ao GIST, é correto afirmar:
a) tem classificação TNM
b) os de células epitelioides são os mais frequentes
c) os receptores transmembrana expressados pelas cé-
119. Homem, 50 anos com epigastralgia leve faz EDA que
lulas deste tumor são, por ordem de frequência, o
revela neoplasia de corpo gástrico, com aproximada- CD 117, o CD 34 e o PDGRFα
mente 5 cm, Borrmann III. A biópsia revelou adeno- d) no GIST localizado no antro gástrico, a gastrectomia
carcinoma. Não há critérios de inoperabilidade pelo subtotal à D2 é o procedimento cirúrgico recomendado
exame físico e pela TC. O próximo passo neste caso é: e) a resposta ao tratamento com imatinib 400 mg/dia é
a) videolaparoscopia melhor obtida quando a mutação ocorre no éxon 9
b) ecoendoscopia em relação à que ocorre no éxon 11
c) pesquisa de linfonodo sentinela
d) gastrectomia total com linfadenectomia D2  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

123. Qual dos procedimentos para o tratamento cirúrgico
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2011 do câncer gástrico NÃO está correto?
120. Mulher, 68 anos, internada com hemorragia digesti- a) gastrectomia parcial ou total
va alta, faz EDA que mostrou tumor submucoso lo- b) linfadenectomia D2
calizado no corpo. Biópsias: negativas. TC: tumor de c) reconstrução BI ou BII
d) esplenectomia nos tumores de corpo e fundo
parede gástrica com 6 cm e crescimento exofítico. A
e) pancreatectomia caudal para os tumores de antro
conduta cirúrgica adequada é:
gástrico
a) gastrectomia total
b) gastrectomia subtotal com linfadenectomia D1  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) ressecção gástrica atípica com margem de segurança
de 1 a 2 cm
d) gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 UFF – Clínica Cirúrgica – 2011
124. Assinale a alternativa que contempla uma caracterís-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tica dos leiomiossarcomas gástricos:

231
a) pico de incidência na quarta década de vida d) tratamento com imatinibe está indicado no paciente
b) 80% dos casos ocorrem no sexo masculino com tumores GIST inoperáveis ou metastáticos, ou
c) crescimento extraluminal proeminente como terapia adjuvante ou neoadjuvante à cirurgia
d) é o segundo tipo de câncer gástrico maligno mais e) o imatinibe é um agente inibidor da enzima tirosina-
frequente quinase do receptor de superfície celular c-Kit, que se
e) apresenta alta sensibilidade ao tratamento radioterápico encontra hiperexpresso na maioria dos tumores GIST
e tem papel importante na patogênese da doença
USP-RP – 2010
125. Paciente, 51 anos de idade, 72 quilos de peso, queixa- FMJ – 2010
-se de epigastralgia há 3 meses, empachamento e vô- 128. Os marcadores tumorais, quando associados a uma
mitos de repetição há 1 mês, qe se intensificaram na boa semiologia, podem ter um papel importante na
última semana. Refere perda de 8 quilos no último detecção de alguns tumores e também na avaliação da
mês, no entanto ainda apresenta condições clínicas resposta terapêutica estabelecida. O ácido 5-hidroxi-
-indolacético (5-HIAA) está associado a:
favoráveis. Qual a alternativa CORRETA?
a) carcinoma hepatocelular
a) trata-se de câncer gástrico, provavelmente um ade-
b) tumor carcinoide sintomático
nocarcinoma, responsável por cerca de 30% dos
c) câncer do pâncreas
cânceres do estômago
d) tumor de cólon
b) considerando o diagnóstico de adenocarcinoma de
e) câncer de ovário
fundo gástrico a conduta seria gastrectomia total
com linfadenectomia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) a ressecção gástrica estará contraindicada se for
constatado adenocarcinoma gástrico com obstrução
da luz e metástase hepática SMS-RJ – 2010
d) a tomografia de abdome é exame indispensável no 129. Um câncer gástrico pode ser classificado de acordo
estadiamento pré-operatório haja visto a sua acurá- com suas características endoscópicas, histológicas,
cia no diagnóstico de implantes peritoneais morfológicas assim como de acordo com seu esta-
giamento. A classificação que distingue dois tipos de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tumores-difuso ou intestinal, denomina-se:
a) Lauren
b) Borrmann
SES-PE – 2010 c) TNM
126. Os GIST (tumores estromais gastrointestinais): d) Borders
a) originam-se dos plexos mioentéricos
b) são também considerados como um tipo de tumor  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
neuroendócrino (APUDOMA)
c) são adenocarcinomas que são positivos na imuno-
FESP – 2010
-histoquímica, para o c-KIT (molécula CD117)
130. O adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal está as-
d) metastatizam, com maior frequência, para o fígado e
sociado a fatores ambientais e tem a sua patogênese
peritônio, menos frequentemente para os linfáticos e
relacionada à presença de gastrite atrófica e metapla-
excepcionalmente para pulmões e ossos sia intestinal. Sua principal via de disseminação é:
e) quando assintomáticos, independentemente do ta- a) hematogênica
manho, não devem ser ressecados b) submucosa
c) transmural
d) linfática

UNITAU – 2010
127. Em relação aos tumores estromais gastrointestinais
(GIST) assinale a afirmativa INCORRETA: UFG – Clínica Cirúrgica – 2010
a) é um tipo raro de neoplasia mesenquimal do trato 131. O adenocarcinoma gástrico representa 95% das neopla-
gastrointestinal, que se origina na célula de Cajal sias malignas do órgão. Em relação à sua etiopatogenia,
b) sua localização anatômica mais frequente é no estô- são considerados fatores pré-neoplásicos relevantes:
mago, em seguida, no intestino delgado a) úlcera gástrica, infecção pelo H. pylori, hipocloridria
c) é mais frequente em mulheres e em indivíduos abai- b) úlcera duodenal, adenoma gástrico, infecção pelo
xo de 20 anos H. pylori

232
c) anemia perniciosa, dieta rica em vitamina C, gas- a) a remoção endoscópica, seguida de ingestão de óleo
trectomia com reconstrução à BII mineral, costuma resolver a maioria dos casos
d) acloridria, doença de Ménétrier e infecção pelo H. b) o tratamento deve consistir em gastrotomia com
pylori remoção do tricobezoar, seguindo-se acompanha-
mento psiquiátrico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) o tratamento consiste na ingestão de xarope de ipe-
ca, para induzir o vômito, e no uso de drogas antip-
sicóticas
SES-SC – 2010
d) deve-se iniciar o tratamento com enemas e lavagem
132. Nos tumores subepiteliais (GIST), em torno de 5%
gástrica, a fim de evitar a necessidade de cirurgia
apresentam c-kit (CD117) negativo. Para confirmar-
e) é recomendada gastrectomia, para reduzir as chan-
mos o diagnóstico, devemos lançar mão do:
ces de quadros recorrentes, uma vez que a impacta-
a) PDGFR
ção do cabelo ocorre no estômago
b) CD34
c) CD115  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) CD127
e) CD251
136. Uma paciente de 53 anos, com queixa de dispepsia
e emagrecimento, fez endoscopia digestiva alta que
SES-SC – 2010 mostrou múltiplas úlceras acometendo corpo gástri-
133. Uma paciente feminina, 28 anos, diagnosticada com co, antro e duodeno. As biópsias mostraram tratar-se
câncer gástrico tipo difuso, apresenta marcador CA de linfoma tipo MALT (mucosa associated lymphoid
125 elevado. Qual o significado desta informação? tissue) com positividade para H. pylori. Melhor con-
a) forte preditor de carcinomatose duta terapêutica inicial:
b) contraindica a realização da cirurgia a) gastrectomia total sem linfadenectomia, associada a
c) deve apresentar metástase para ovário quimioterapia e radioterapia
d) provavelmente apresenta endometriose concomitante b) gastrectomia total com linfadenectomia D2, associa-
e) é somente mais um marcador tumoral evidenciando da a quimioterapia e radioterapia
a doença c) erradicação do H. pylori, uma vez que a destruição
da bactéria acarreta regressão do tumor em grande
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA porcentagem dos casos
d) quimioterapia, uma vez que a doença se estende
além do estômago
SES-SC – 2010 e) gastroduodenopancreatectomia e linfadenectomia
134. Uma paciente com adenocarcinoma gástrico, localiza- com intenção de remover todo o tecido tumoral,
do em antro gástrico, é estadiado e indicado cirurgia. associando-se quimioterapia e radioterapia
No transoperatório é evidenciado que o tumor é facil-
mente ressecável. Coletado lavado peritoneal, que dá  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
positivo para células neoplásicas. Qual a conduta?
a) realizar gastrecomia total com linfadenectomia D3,
pela gravidade do caso UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2010
b) realizar gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 137. Em paciente com diagnóstico endoscópico de câncer
c) realizar gastroenteroanastomose para aliviar a obs- gástrico precoce, classificado como IIB, de 1,8 cm de
trução diâmetro. A histopatologia revela adenocarcinoma
d) abortar a cirurgia e enviar para QT e RDT bem diferenciado. O próximo passo para o estadia-
e) a citologia oncótica positiva contraindica uma res- mento e definição terapêutica é:
secção curativa, pois estes pacientes se comportam a) tomografia computadorizada de tórax e abdome
como estádio IV b) ressonância magnética de abdome
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) videocirurgia

135. Uma paciente jovem de 17 anos procura o pronto-
-socorro com dor, distensão abdominal e vômitos. UFF – Clínica Cirúrgica – 2010
Palpa-se uma massa móvel no epigástrio, que molda 138. O câncer gástrico precoce é definido como lesão:
a forma do estômago. O exame contrastado mostra a) confinada à mucosa
tratar-se de massa intragástrica. Ao ser questionada, b) confinada à mucosa e à submucosa
a paciente refere tricofagia. Sobre o tratamento do c) estendida através da submucosa em direção à parede
tricobezoar, é CORRETO afirmar: muscular, sem ultrapassá-la

233
d) estendida por toda a parede, até a serosa sem ultra- PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2010
passá-la 142. Uma vez contraindicada a ressecção endoscópica dos
e) confinada à serosa pólipos neste caso, qual a melhor conduta terapêutica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cirúrgica dentre as alternativas abaixo?
a) vagotomia superseletiva
b) vagotomia troncular com piloroplastia
UFF – Clínica Cirúrgica – 2010 c) antrectomia com reconstrução em Y de Roux
139. Assinale a alternativa que contempla o local do trato d) gastrectomia total e ressecção corpocaudal do pâncreas
gastrointestinal mais frequentemente acometido por e) gastroduodenopancreatectomia cefálica
linfomas:
a) jejuno  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) duodeno
c) estômago
d) íleo terminal USP – 2000
e) cólons
143. Paciente com 55 anos portador de adenocarcinoma de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA corpo gástrico. Ao exame físico, entre outros achados,
constatou-se presença de ascite moderada. Assinale,
dentre as alternativas abaixo, a conduta a ser seguida:
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2010 a) laparotomia exploradora para complementar o esta-
140. Mulher, 66 anos, consulta por dor abdominal em epi- diamento
gástrio, anorexia e emagrecimento de 8 kg nos últi- b) indicação imediata de quimioterapia para reduzir a
mos 60 dias. Refere cirurgia para úlcera péptica aos
massa neoplásica
33 anos de idade e transplante de rim aos 52 anos por
complicações de doença autoimune, pelo que se man- c) indicação imediata de quimio e radioterapia para
tém em terapia imunossupressora. Apresenta tam- controle pós-operatório
bém positividade para HIV. EDA demonstra lesão d) laparotomia para ressecção gástrica e quimioterapia
ulceroinfiltrante na pequena curvatura do corpo gás- pós-operatória
trico, cuja biópsia diagnostica linfoma não Hodgkin e) laparoscopia para completar o estadiamento e coleta
e presença de H. pylori. Qual das condições desta pa- de líquido para pesquisa de células neoplásicas
ciente é a MENOS predisponente para o linfoma gás-
trico diagnosticado nesta paciente?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) gastrite crônica associada ao Helicobacter pylori
b) doença autoimune
c) positividade para HIV UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010
d) terapia imunossupressora longo tempo (transplante) 144. O órgão abdominal mais frequentemente acometido
e) cirurgia gástrica por tumor carcinoide, um dos tipos de tumor neuro-
endócrino, é o:
Para responder às questões 141 e 142, analise o qua-
dro clínico a seguir: a) reto
b) intestino delgado
Homem, 57 anos, apresenta há 1 ano cansaço a mí- c) apêndice cecal
nimos esforços, fraqueza, astenia e emagrecimento d) cólon
de 7 kg. Hemograma mostra anemia megaloblástica e) estômago
e EDA demonstra gastrite atrófica e pólipos gástricos
em região distal do corpo e proximal do antro, sendo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
os de maior diâmetro com 1,5 cm. Biópsia endoscópi-
ca sugere neoplasia neuroendócrina confirmada por
imuno-histoquímica. Dosagem de PTH é normal, UFSC – 2009
gastrinemia elevada (4 vezes o valor normal) e dosa- 145. Em relação ao câncer gástrico, assinale a alternativa
gem de vitamina B12 mostra níveis baixos. CORRETA:
a) é a 5ª neoplasia mais frequente no mundo
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2010 b) é mais frequente no sexo masculino após a 6ª década
141. Em relação a esta situação, qual é o provável diagnóstico? c) sua ressecabilidade, mesmo com diagnóstico cada
a) carcinoide gástrico tipo I vez mais precoce, ainda não atinge os 40%
b) carcinoide gástrico tipo II, associado à neoplasia en-
d) a ressecção cirúrgica usualmente não é a única op-
dócrina múltipla tipo I
c) carcinoide gástrico tipo II, associado com síndrome ção potencialmente de cura definitiva
de Zollinger-Ellison e) para garantia de maior sobrevida ou cura, não é im-
d) carcinoide gástrico tipo III portante a extensão da ressecção gástrica distal, por-
e) carcinoide gástrico metastático que a neoplasia nunca invade o duodeno

234
UFSC – 2009 O teste respiratório foi positivo para presença do H.

146. O câncer gástrico precoce é definido como: pylori; exame histopatológico das biópsias gástricas
a) uma lesão primária limitada à mucosa e à muscular mostrou linfoma Malt. A conduta mais adequada é:
com ou sem metástases linfonodais a) quimioterapia
b) uma lesão primária limitada à mucosa e à submuco- b) radioterapia
sa com ou sem metástases linfonodais c) gastrectomia
c) uma lesão primária de toda parede gástrica menor d) tratar o H. pylori e estadiar a doença
que 0,5 cm
d) uma lesão primária envolvendo a mucosa, a submu-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cosa, a muscular e a serosa, porém sem envolvimen-
to linfonodal
e) uma lesão primária limitada à mucosa, à submuco- UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2009
sa, à muscular e à serosa com ou sem envolvimento 151. Marli, 60 anos, é submetida à ressecção gástrica atí-
linfonodal pica devido a tumor submucoso de 5 cm de diâmetro,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA na grande curvatura do corpo. O exame histopatoló-
gico mostra neoplasia de origem mesenquimal, com
5 mitoses por 50 campos e c-kit positivo. A conduta
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009 indicada é:
147. Em relação ao tumor estromal gastrointestinal: a) ampliação da ressecção gástrica
a) é raro na infância b) acompanhamento com tomografia computadorizada
b) é mais frequente em mulheres c) adjuvância com imatinibe
c) no sexo masculino, ocorre mais frequentemente aci- d) aguardar testes de mutação genética para decisão
ma dos 60 anos
d) é mais frequente na raça amarela  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) é mais frequente no intestino delgado
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFRN – Urologia – 2009

152. Paciente do sexo masculino tem diagnóstico histo-
lógico de adenocarcinoma do estômago. No estadia-
mento pré-operatório, detectou-se presença de linfo-
148. Em relação ao câncer gástrico:
nodo de Virchow. A conduta inicial para esse paciente
a) é a 5ª neoplasia mais frequente no mundo
deverá ser:
b) a ressecção cirúrgica usualmente não é a única po-
tencialmente curativa a) encaminhá-lo à radioterapia
c) é mais frequente no sexo masculino após a 6ª década b) encaminhá-lo à quimioterapia sistêmica, para tera-
d) sua ressecabilidade, mesmo com o diagnóstico cada pia isolada
vez mais precoce, ainda não atinge os 40% c) realizar gastrectomia total
e) para garantia de maior sobrevida ou cura, não é im- d) biopsiar o linfonodo, visando esclarecer a natureza
portante a extensão da ressecção baixa do estômago, histológica da lesão
porque o duodeno nunca é invadido pela neoplasia
UFRN – Urologia – 2009

UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009 153. A extensão mínima de uma gastrectomia radical
149. Com relação ao linfoma gástrico primário, é CORRETO curativa, nos tumores gástricos localizados no terço
afirmar: distal do estômago, é:
a) acomete mais as mulheres a) gastrectomia parcial a 4/5
b) o linfoma Hodgkin é o mais comum b) gastrectomia parcial a 2/3
c) sua incidência é maior que o linfoma gástrico secundário
c) gastrectomia total
d) a maioria dos casos acomete a grande curvatura jun-
d) gastrectomia a Hoffmeister e Finsterer
to ao corpo gástrico
e) nos caso de linfomas MALT (mucosa-associated  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
lynphoid tissue), a erradicação do H. pylori leva à re-
missão em 90% dos casos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA INCA – Anestesiologia-Patologia-Radiologia – 2009

154. Joaquim tem 42 anos e realizou seriografia esôfago
gastroduodenal que evidenciou presença de lesão ul-
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2009 cerada com apagamento de pregas próximo à úlcera.
150. Carlos, 68 anos, com anemia microcítica hipocrômi- No exame de endoscopia digestiva alta o aspecto des-
ca A endoscopia digestiva alta revelou gastrite inespe- ta lesão irá permitir sua classificação macroscópica
cífica difusa. como sendo Borrmann tipo:

235
a) I a) 10
b) II b) 15
c) III c) 20
d) IV d) 25
INCA – Cancerologia Clínica Cirúrgica – Plástica – 2009 IJF – 2009

155. Sebastião tem 72 anos e vem apresentando emagreci- 159. Com relação ao GIST, é CORRETO afirmar:
mento com perda ponderal de oito quilos em seis me- a) é o tumor mesenquimal mais comum do trato gas-
ses, cansaço aos pequenos esforços e anemia. Relata ser trointestinal
hipertenso em uso regular de diurético. Submeteu-se a b) 60 a 70% estão localizados no intestino delgado
gastrectomia subtotal tipo Billroth II por úlcera péptica c) histologicamente são provenientes de células do
duodenal há 13 anos e sigmoidectomia por diverticulite músculo liso do aparelho digestivo
há 10 anos. Considerando sua história patológica pre- d) acomete, principalmente, indivíduos velhos, entre a
gressa, a principal hipótese diagnóstica para Sebastião é 6ª e 7ª década de vida
a presença de neoplasia maligna localizada no:
a) remanescente gástrico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) esôfago terminal
c) jejuno proximal
d) coto duodenal SES-DF – Gastroenterologia – 2009
160. O tipo histológico mais frequente dentre os tumores
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA do estômago é o:
a) espinocelular
b) leiomiossarcoma
FESP – Clínica Cirúrgica – 2009 c) rabdomiossarcoma
156. Mulher de 40 anos com queixas dispépticas leves, so- d) linfoma
licitou-se uma endoscopia digestiva alta, que revelou e) adenocarcinoma
uma lesão polipoide no corpo gástrico com diâmetro
de aproximadamente 1,5 cm. A biópsia revelou ser  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
um pólipo do tipo mais frequentemente encontrado
no estômago, que é:
a) inflamatório SES-DF – Gastroenterologia – 2009
b) hiperplásico 161. Na endoscopia digestiva alta, a classificação de Yamada
c) adenomatoso para os pólipos gástricos considera, em relação à lesão:
d) hamartomatoso a) o tamanho
b) a consistência
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) a forma
d) a elevação
e) o aspecto da mucosa
FESP – 2009
157. Para buscar a origem da dispepsia que tanto atormen-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tava um padeiro de 41 anos, a equipe gastrenterológica
submeteu-o à endoscopia, sendo detectada lesão no es-
tômago compatível com linfoma. Quase sempre do tipo UFF – 2009
não Hodgkin, ele constitui a segunda neoplasia mais 162. O tumor maligno do estômago mais comum depois
comum no órgão e, quando primário, um importante do adenocarcinoma é o:
fator de risco é a infecção crônica causada pela seguinte a) lipossarcoma
espécie de bacilos Gram-negativos microaerófilos: b) linfoma
a) Campylobacter mucosalis c) fibrossarcoma
b) Helicobacter heilmannii d) leiomiossarcoma
c) Campylobacter jejuni e) carcinoide
d) Helicobacter pylori
UFF – 2009
UERJ – 2009 163. A concepção de que os linfomas gástricos de baixo grau
158. No decorrer do procedimento cirúrgico para estagiar o têm aspectos semelhantes aos tecidos linfoides associados
câncer gástrico, há consenso, na literatura sugerida, de à mucosa (MALT – mucosa associated tissue) constitui um
que o número de linfonodos a serem excisados é de: avançoimportantenacompreensãodoslinfomasgástricos.

236
Em relação ao linfoma MALT, assinale a alternativa c) operação gástrica prévia não está associada ao ris-
CORRETA. co aumentado de desenvolvimento de carcinoma
a) a quimioterapia é o tratamento de escolha gástrico
b) a radioterapia é o tratamento de escolha d) a esplenectomia é indicada em todas as ressecções
c) a regressão completa dos linfomas de baixo grau, gástricas por carcinoma
com o tratamento antibiótico, tem sido relatada em e) no tratamento cirúrgico do carcinoma gástrico pre-
70 a 100% dos casos coniza-se margem cirúrgica proximal de, pelo me-
d) a associação de radioterapia e quimioterapia é o tra- nos, 1 cm
tamento de escolha
e) a gastrectomia total deve ser o tratamento de eleição  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
devido ao padrão infiltrativo da doença
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA HPM-MG – Obstetricia e Ginecologia – 2009

165. O adenocarcinoma gástrico envolvendo até a serosa,
com acometimento em 2 linfonodos e ausência de me-
UNISA – 2009 tástases à distância, se classifica corretamente como:
164. Em relação ao câncer gástrico, é CORRETO afirmar que: a) estágio IIIb
a) o carcinoma tipo difuso pela classificação de Lauren b) estágio IIIa
apresenta prognóstico menos favorável c) estágio II
b) o local mais frequente do linfoma não Hodgkin ex- d) estágio IV
tranodal primário no sistema digestório é o intesti-
no grosso  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Gabarito comentado
1. A variante intestinal é geralmente bem diferenciada, com ais como mudanças da base, inserções e deleções, ou podem
tendência à formação de glândulas. Em geral, o prognóstico é ser afetadas por translocações ou inversões de cromossomas.
menos favorável para os pacientes com a forma difusa. Estas mudanças conduzem para expressão de alterações nos
A forma difusa consiste em pequenos agrupamentos de cé- genes, diminuindo ou aumentando sua expressão gênica. Os
lulas em anel de sinete pequeno, uniforme, é pouco diferen- cânceres são geralmente aneuploides, exibindo alterações
ciada e não possui glândulas. Tende a se disseminar pela sub- numéricas ou estruturais dos cromossomas. Isso compreen-
mucosa, com menos infiltração inflamatória do que o tipo de a perda ou ganho de cromossomas ou parte de cromosso-
ma bem como rearranjo e recombinações.
intestinal, com disseminação metastática precoce via exten-
Em alguns tipos de câncer, infecções do DNA por vírus e re-
são de invasão transmural e linfática. A forma intestinal faz
trovírus altera a composição genômica, acrescentando nova
disseminação metastática, geralmente hematogênica para os sequência de mutação gerando inserção, indução, deleção e
órgãos distantes com maior frequência para dentro da cavi- rearranjos. Estes diversos tipos de alterações genéticas ocor-
dade abdominal. Resposta e. rem em diferentes extensões, em diferentes tipos de câncer e
no mesmo tipo.
2. Simples. O estômago é o sítio mais frequente de linfoma do Os diversos tipos de alterações genéticas mudam o resultado
aparelho digestivo. No entanto, o linfoma gástrico primário é nos padrões de alterações da expressão gênica nas células ne-
ainda relativamente incomum, sendo responsável por menos de oplásicas. Epigenético geralmente designa a herança estável
15% das doenças malignas do estômago e 2% do total de linfo- de alterações na expressão gênica sem mudanças na sequên-
mas. Os pacientes frequentemente se apresentam com sintomas cia do DNA.
vagos, isto é, dor epigástrica, saciedade precoce e fadiga. Apesar Duas classes importantes de genes são afetadas por alterações
de raramente haver sangramento franco, mais da metade dos genéticas e epigenéticas nas células neoplásicas, são os oncoge-
pacientes apresenta-se com anemia. Os linfomas ocorrem nos nes e genes de supressão tumoral. Oncogenes contribuem para
pacientes mais idosos, com um pico de incidência na sexta e na o desenvolvimento do tumor por aumento ou desregulação da
sétima décadas de vida, e são mais comuns em homens (relação atividade. No caso dos supressores de tumor ocorre perda da
função para suportar o crescimento do tumor. Nos cânceres
homem:mulher de 2:1). Os linfomas gástricos, como os carcino-
em humanos a ativação dos oncogenes e inativação dos genes
mas, ocorrem mais comumente no antro gástrico, mas podem
de suspensão tumoral são observadas com frequências.
surgir em qualquer parte do estômago. Os pacientes são consi- Cânceres podem surgir por diferentes combinações de ge-
derados como tendo linfoma gástrico se o estômago for o local nes, que podem ser mutados, hiperexpressos ou delatados.
exclusivo ou predominante da doença. Resposta b. A ordem que esses eventos ocorrem também é importante.
No câncer de mama tem sido proposto que pelo menos 10
3. Para as lesões proximais com indicação cirúrgica cura- alterações de genes distintos podem estar envolvidas na ini-
tiva como é este caso, o procedimento indicado é uma gas- ciação e progressão da doença. O estudo de câncer de colón
trectomia total com um esofagojejunostomia em Y de Roux. tem mostrado que a carcinogênese é um processo de múlti-
Resposta d. plos estágios envolvendo a ativação de oncogeneses celulares,
a deleção de múltiplos cromossomas regionais e a perda de
4. As células neoplásicas contêm múltiplas alterações dos genes função do gene supressor tumoral. Resposta a.
e cromossomas. A maioria das alterações genéticas encontradas
nas células neoplásicas é adquirida por mutações somáticas. 5. Embora relativamente raro, o GIST representa 80% dos
Alguns cânceres em crianças e adultos jovem são causados por tumores mesenquimais do trato digestório e constitui 5% de
defeitos genéticos e epigenéticos adquiridos durante o desen- todos os sarcomas.
volvimento fetal, gerando as síndromes de câncer familiar. Ocorre, predominantemente, em indivíduos de meia-idade
Muitas alterações genéticas diferentes são observadas em cé- (média em torno de 60 anos), sendo infrequente a ocorrência
lulas neoplásicas. Genes individuais exibem mutações pontu- em idades extremas.
238
Pode ter origem em todo trato gastrointestinal, sendo mais Extensão da linfadenectomia
comum no estômago (70%), seguidos pelo intestino delgado
D0 – Ressecção incompleta dos linfonodos do nível 1
(20 a 30%), intestino grosso (10%) e outros locais da cavidade
abdominal (5%). Resposta b. D1 – Ressecção dos linfonodos do grupo 1
D2 – Ressecção dos linfonodos dos grupos 1, 2, do grande epí-
6. No subtipo intestinal, os homens são mais afetados que plon e da bolsa omental
as mulheres e a incidência de adenocarcinoma gástrico tipo D3 – Dissecção à D2 + linfonodos do ligamento hepatoduodenal
intestinal aumenta com o envelhecimento. O tipo difuso e raiz do mesentério
tem prognostico menos favorável do que o câncer do tipo D4 – Dissecção à D3 + ressecção dos linfonodos para-aórticos
intestinal. No atual sistema de estadiamento, um mínimo
de 15 linfonodos precisa ser avaliado para um estadiamento Resposta c.
acurado. O emprego da laparoscopia para estadiamento é
parte integrante da investigação para o câncer gástrico. A 8. Os grupos linfonodais ficam assim definidos: 1, 2 – Cárdia.
alta taxa de doença metastática oculta faz da laparoscopia
3 – Pequena curvatura. 4 – Grande curvatura. 5,6 – Pilóri-
uma modalidade de estadiamento atraente. A incidência de
cos. 7 – Artéria gástrica esquerda. 8 – Artéria hepática. 9 –
câncer gástrico vem diminuindo ao longo dos anos, porém
tem-se observado um aumento gradual da incidência de tu- Tronco celíaco. 10 – Hilo esplênico. 11 – Artéria esplênica.
mores de cárdia. Resposta b. 12 – Ligamento hepatoduodenal. 13 – Pancreáticos posterio-
res. 14 – Mesentéricos. 15 – Mesocólicos. 16 – Para-aórticos.
7. A extensão da linfadenectomia tem sido o assunto mais con- Resposta c.
trovertido no tratamento com intenção curativa do adenocar-
cinoma gástrico nas últimas décadas. O estômago é um órgão 9. É recomendada a amostragem de ao menos 15 linfonodos
com suplemento arterial abundante e vasta drenagem linfática. na peça cirúrgica. Esse é considerado o número mínimo
A defesa da linfadenectomia alargada reside no conceito que o representativo para avaliação adequada da presença de
adenocarcinoma gástrico pode permanecer como uma doença metástases e importante fator prognóstico nesse tipo de
locorregional, apenas com disseminação linfática e que, portan- tumor. Resposta c.
to, a remoção destes linfonodos poderia evitar a disseminação
sistêmica da neoplasia. Estes são princípios que remontam aos
10. Patologicamente, os GISTs têm músculo liso e característi-
abandonados conceitos dos linfonodos como barreira a disse-
minação do tumor propostos por Halstead para o tratamento do cas neuroendócrinas, consistentes com sua origem das células
câncer de mama, ainda em vigor para o câncer gástrico. intersticiais de Cajal. Eles agora são frequentemente identifi-
O entendimento atual da complexa drenagem linfática do cados por imuno-histoquímicos para o c-proto-oncogene kit
estômago deve-se a estudos realizados no Japão que possi- (CD117), encontrado em mais de 90% destes tumores e CD34,
bilitaram a estratificação das diversas estações ganglionares presente em 80% dos GISTs, embora geralmente sejam encon-
passíveis de serem comprometidas no câncer de estômago. tradas no estômago (40 a 60%), intestino delgado (30%), cólon
Os linfonodos são classificados em três níveis: N1 – gân- (15%) e outros locais da cavidade abdominal (5%). Resposta e.
glios localizados paralelos a grande e a pequena curvaturas;
N2 – gânglios localizados ao longo dos vasos principais do 11. São fatores de risco para câncer gástrico:
tronco celíaco; e N3 – gânglios localizados além dos ante-
riores (distância). A partir destas localizações dos grupos
linfonodais, a extensão da linfadenectomia é classificada Fatores associados ao aumento do
pela letra D e apresentada resumidamente no quadro abai- risco de desenvolver câncer de estômago
xo. Não existe uma relação direta entre o número de linfo- Nutricional
nodos e o tipo de linfadenectomia empregado. Entretanto, Baixo consumo de gordura ou proteínas
estudos de autópsia demonstram que cerca de 15 linfono- Carne ou peixe salgados
dos podem ser retirados de uma linfadenectomia D1, 17-44 Consumo alto de nitrato
(média 27) em uma linfadenectomia D2 e 25-64 em uma Alto consumo de carboidratos complexos
linfadenectomia D3 (média 43). O número absoluto de lin- Ambientais
fonodos metastáticos é um dos fatores prognósticos mais Preparação de alimentos pobres (defumados, salgado)
confiáveis em pacientes submetidos à gastrectomia por ade- Falta de refrigeração
nocarcinoma gástrico. O sistema mais amplamente empre- Deficiência de água potável (p. ex., água bem contaminada)
Tabagismo
gado para estadiamento do câncer gástrico, UICC/AJCC,
Social
recomenda o exame de pelo menos 15 linfonodos para defi- Classe social baixa
nição do estágio N. Esta recomendação acarreta o problema Médica
que uma dissecção D1 pode não garantir o estadiamento Cirurgia gástrica prévia
adequado do tumor. Entretanto, esta é a linfadenectomia Infecção por H. pylori
mais empregada nos países ocidentais devido aos riscos de Gastrite e atrofia gástrica
complicações associadas com a linfadenectomia D2. A im- Pólipos adenomatosos
portância do conhecimento deste fator de confusão aumen- Outros
ta quando se identifica que apenas 31% dos pacientes com Sexo masculino
câncer gástrico ressecado podem ser estagiados de maneira
adequada segundo critérios do TNM. Resposta c.

239
12. Trata-se de tumor T3 de antro. Para carcinomas do estô- 17. Dada a forte associação com H. pylori com o linfoma
mago distal, incluindo o corpo e o antro, uma gastrectomia MALT de baixo grau, houve interesse no tratamento de lin-
distal é a operação apropriada. O estômago proximal é sec- foma MALT sem quimioterapia. Foi sugerido que os linfo-
cionado no nível a incisura angularis com uma margem de mas MALT em estádio inicial e alguns casos de linfoma de
pelo menos 6 cm, pois vários estudos mostraram a possibili- células β grandes, limitado e difuso podem ser efetivamente
dade de uma expansão do tumor de até 5 cm lateralmente do tratados por apenas erradicação do H. pylori. A erradica-
tumor primário. A margem distal é o duodeno proximal. A ção bem-sucedida resultou na remissão em mais de 75%
possibilidade de recidiva tumoral (linha de sutura duodenal dos casos. No entanto, é necessário um acompanhamento
e a superfície do pâncreas) justifica uma reconstrução à Bill- cuidadoso, com a repetição da endoscopia em dois meses
roth II em vez de Billroth I, o que resultará em menor risco para documentar a eliminação da infecção, assim como
de obstrução da saída gástrica secundária a recidiva tumoral. uma endoscopia bianual por três anos para documentar a
O padrão é linfadenectomia D2. Resposta d. regressão. Alguns pacientes continuam a mostrar o clone
do linfoma após a erradicação do H. pylori, sugerindo que o
13. Todas, exceto pioderma gangrenoso. A mais frequente linfoma adormeceu, me vez de desaparecer.
é acantose nigricans, observada em associação com adeno- A presença de um a extensão transmural do tumor, o com-
carcinoma de outros sítios, assim como o sinal de Trousseau prometimento nodal, a transformação em um fenótipo de
– tromboflebite migratória, adenocarcinomas podem expres- grandes células, a transformação t(11;18) ou a expressão
sar síndrome nefrótica com o padrão histopatológico de glo-
nuclear IBCL-10 todos predizem fracasso após a erradi-
merulopatia membranosa. Resposta d.
cação do H. pylori somente. Além disso, um pequeno gru-
po de portadores de linfoma MALT é h. pylori negativo.
14. O quadro descrito é compatível com GIST. Trata-se de tu-
Nesses pacientes, deve-se considerar a ressecção cirúrgica,
mor que pelo tamanho (> 5 cm) apresenta estimativa de alto
irradiação e quimioterapia. A sobrevida em cinco anos li-
potencial de malignidade. O estudo de imagem não identifica
vre de doença com o tratamento multimodal é maior que
plano de clivagem entre o pâncreas e o baço, portanto, a con-
95% nas doenças estágio IE e 75% na doença estágio IIE.
duta mais assertiva é a ressecção em bloco de órgãos adjacentes
Resposta c.
com margens negativas. A metástase linfonodal é um evento
infrequente, sendo descrita incidência entre 4 e 10%, não ha-
vendo subsídio na literatura que corrobore de linfedenectomia 18. Colelitíase é uma complicação previsível em pacientes
de rotina. A linfadenectomia deve ser realizada quando houver submetidos à cirurgia bariátrica. A rápida perda de peso
suspeita macroscópica de comprometimento nodal. Resposta c. após a cirurgia bariátrica está associada a uma alta incidên-
cia de formação de cálculos na vesícula biliar, que varia de
15. A variante intestinal típica cresce no contexto de uma 22 a 71%; em até 41% será necessária uma colecistectomia
condição pré-cancerosa reconhecível, como a atrofia gástri- por cólica biliar ou colecistite. No câncer gástrico não há essa
ca ou a metaplasia intestinal. Os homens são mais afetados incidência, portanto, opção A errada.
que as mulheres e a incidência de adenocarcinoma gástrico Nos carcinomas com extravasamento serosos da parede pos-
tipo intestinal aumenta com o envelhecimento. Estas lesões terior do estômago, a bursectomia pode ser realizada com o
são geralmente bem diferenciadas, com tendência à forma- objetivo de remover os depósitos microscópicos de tumor na
ção de glândulas. A disseminação metastática, geralmente é bolsa omental.
hematogênica para os órgãos distantes. O prognóstico é mais Câncer gástrico precoce é definido como aquele que infiltra,
favorável que a forma difusa. Resposta c. no máximo, até a camada submucosa (T1), independente-
mente da presença de metástases linfonodais.
16. Simples. Trata-se de leiomioma. São lesões benignas ra- A extensão da linfadenectomia fica estabelecida como sendo
ras. Sua incidência no TGI alto é de 1% de todos os tumores padrão D2. A tabela abaixo tem por objetivo alucidar a afir-
do estômago. Resposta c. mação contida na opção D.
Extensão da linfadenectomia
GT GST
D1 N 1-7
os
Nos 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7
D1+ D1 + nos 8a, 9, 11p D1 + nos 8a, 9
D2 D1 + nos 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a D1 + nos 8a, 9, 11p, 12a
Nos tumores invadindo o esôfago, D1+ inclui nº 110, e D2 inclui nos 19, 20, 111 e 111. D0: linfadenectomia < D1.
Em relação às margens cirúrgicas a JGCA recomenda uma margem de 2 cm nos tumores T1, 3 cm nos tumores T2 a T4 com
padrão de crescimento expansivo (Borrmann 1 e 2), e uma margem de 5 cm nas lesões com padrão de crescimento infiltrativo
(Borrmann 3 e 4). Resposta b.

240
19. A classificação do CG avançado proposta por Borrmann, Borrmann II: caracteriza uma lesão ulcerada.
em 1926, agrupa-o em quatro tipos de acordo com o seu as- Borrmann III: caracteriza uma lesão ulceroinfiltrante.
pecto macroscópico e é amplamente utilizada por cirurgiões, Borrmann IV: tumor infiltrante (limite plástica).
patologistas e endoscopistas em todo o mundo. Borrmann V: lesão que não se enquadra em nenhum dos ti-
Borrmann I: lesão vegetante ou polipoide. pos anteriores.
Resposta c.
20. O quadro abaixo é autoexplicativo.
Fatores associados ao aumento do

risco de desenvolver câncer de estômago
Nutricional Social
Baixo consumo de gordura ou proteínas Classe social baixa
Carne ou peixe salgados Médica
Consumo alto de nitrato Cirurgia gástrica prévia
Alto consumo de carboidratos complexos Infecção por H. pylori
Ambientais Gastrite e atrofia gástrica
Preparação de alimentos pobres (defumados, salgado) Pólipos adenomatosos
Falta de refrigeração Outros
Deficiência de água potável (p. ex., água bem contaminada) Sexo masculino
Tabagismo
Resposta c.
21. A linfadenectomia padrão para a abordagem dos tumores malignos do estômago (adenocarcinom) é D2. A afirmação II
se sustenta como verdadeira e é um reforço de aprendizado.
GT GST
D1 N 1-7
os
Nos 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7
D1+ D1 + nos 8a, 9, 11p D1 + nos 8a, 9
Dissecções linfonodais mais extensas, envolvendo as cadeias para-aórticas, não demonstraram benefício adicional à dissecção
D2 padrão, além de se associarem a um maior risco de complicações cirúrgicas. Resposta a.
22. Existem dois subtipos histológicos de câncer gástrico: in- to, juntamente com baixo consumo de frutas e vegetal,
testinal e difuso. O tipo intestinal possui estruturas ductais são associados a um risco aumentado de câncer gástrico.
bem definidas; as células tumorais são grandes e as figuras Acredita-se que o mecanismo é a conversão de nitratos
mitóticas, facilmente detectáveis. Está associado ao H. pylori nos alimentos em compostos N-nitrosos por bactérias no
(90%), é mais frequente em indivíduos idosos e em países estômago. Frutas frescas e vegetais contêm ácido ascór-
com alta incidência de câncer gástrico. Por outro lado, o tipo bico, que podem remover compostos N-nitrosos carcino-
difuso acomete indivíduos jovens, não possui associação com gênicos e radicais livres de oxigênio. Esse é o mecanismo
H. pylori (em torno de 30% de indivíduos infectados) e sua de proteção, portanto a opção C está incorreta. No tipo
incidência tem apresentação endêmica, variando pouco en- intestinal a disseminação metastática, geralmente, é he-
tre os países. As células do tipo difuso são solitárias ou estão matogênica para os órgãos distantes. Na forma difusa a
em pequenos grupos, sem formação de estrutura glandular. disseminação metastática precoce via extensão de inva-
As células em anel de sinete são característica deste tipo. No são transmural e linfática. T2 invade a muscular própria
Brasil o tipo histológico mais comum é o intestinal. (um tumor pode invadir a muscular própria com extensão
O H. pylori é carcinógeno do tipo A, está implicado na gêne- para os ligamentos gastrocólicos ou gastro-hepáticos ou
se do adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal, mediante em omento ou em omento maior ou menor, sem perfura-
uma sequência que consiste em gastrite crônica, atrofia, me- ção do peritônio visceral cobrindo essas estruturas; nesse
taplasia intestinal, displasia e câncer. A presença do gene A caso, o tumor é classificado como T3), não é candidato a
coligado a ciclofosfamida (cagA) está associada ao aumento tratamento endoscópico. Esta modalidade de tratamento
da virulência e risco de câncer gástrico. deve ser restrita ao câncer gástrico precoce (Tis ou T1a)
Alimentos ricos em sal, particularmente aqueles salgados sem doença linfonodal, com sobrevida que pode chegar a
ou Carnes defumadas que contêm altos níveis de nitra- 90% em cinco anos. Resposta b.

241
23. A lesão descrita é compatível com pólipo séssil. A 29. Todas as afirmações estão corretas (leia cada uma com
maioria dos pólipos de fundo gástrico (pólipos das glândulas atenção), exceto a opção E, já que o tipo difuso de Lauren é
fúndicas) são lesões benignas que são consideradas o pouco diferenciado, não possui glândulas, não está associa-
resultado de hiperplasia glandular e diminuição do fluxo do a lesões pré-cancerosas, apresenta uma associação do tipo
luminal. Eles estão fortemente associados ao uso do inibidor sanguíneo A e ocorrência familiar, sugerindo uma etiologia
genética. Tende a se disseminar pela submucosa, com menos
de bomba de próton e ocorrem em até 1/3 dos pacientes por
infiltração inflamatória do que o tipo intestinal, com disse-
um ano. Mas a situação descrita exige cautela! Trata-se de um
minação precoce via extensão de invasão transmural e lin-
homem de meia idade, com uma lesão séssil e com ulceração fática. O prognóstico é menos favorável do que os pacientes
central: câncer gástrico? GIST? Em relação à conduta, claro com câncer do tipo intestinal. Resposta e.
que este paciente deve internar por pelo menos 24 horas para
observação e mediadas clínicas. Mas a pergunta é a conduta 30. A diminuição na incidência de câncer do estômago tem
inicial mais adequada! O paciente está estável, sendo assim sido observada em vários países nas últimas décadas e pode
vamos solicitar uma TC para varredura desse pólipo e avaliar ser explicada por redução nas taxas de prevalência de fato-
a real extensão e profundidade da lesão. Resposta e. res de risco, como mudanças nos hábitos alimentares, fatores
ambientais e a infecção pelo H. pylori, que continua sendo o
24. A incidência geral de complicações pulmonares excede em maior fator de risco para o desenvolvimento do CG.O câncer
25% a dos pacientes cirúrgicos. De todas as mortes pós-operató- gástrico é o câncer mais comum no Japão. Como resultado,
rias, 25% são causadas por complicações pulmonares, e complica- a profilaxia e o rastreamento do câncer gástrico no Japão fo-
ram iniciados na década de 1970 e a taxa de mortalidade caiu
ções pulmonares estão associadas a 25% de outras complicações
em 50% desde aquela época. O grupo sanguíneo A é o fator
letais. Em relação às mortes por infecção hospitalar, a infecção
genético de risco para câncer gástrico. Na polipose adeno-
respiratória é a causa mais comum de morte. Resposta b. matosa familiar, aproximadamente 85% dos pacientes têm
pólipos das glândulas fúndicas, com até 40% destes tendo
25. Pergunta simples e óbvia. algum tipo de displasia e mais 50% contendo mutação somá-
Esta paciente em jejum em pós-operatório imediato de uma tica de polipose adenomatosa coli, que coloca esses pacientes
grande cirurgia, o objetivo maior da adição de glicose à solu- em alto risco de desenvolver câncer gástrico. Muitos estudos
ção endovenosa é evitar hipoglicemia. Resposta d. sugerem que o uso de anti-inflamatórios não esteroides está
associado com a proteção contra o desenvolvimento de mui-
26. Câncer gástrico precoce: definido como tumor restrito a tos tipos de câncer.
mucosa e à submucosa, independente da presença de metás- Em uma meta-análise recente, uma redução do risco agru-
pado para carcinogênese gástrica estava relacionada com
tases linfonodais.
o uso de ácido acetilsalicílico (AAS). O efeito protetor do
O tratamento cirúrgico curativo depende da localização e
AAS foi melhor no câncer distal e nos indivíduos H. pylo-
tamanho do tumor gástrico. Por exemplo, para as lesões pro- ri positivos. No estudo conduzido no Reino Unido envol-
ximais seja do fundo e/ou de cárdia, uma gastrectomia total vendo 25570 pacientes de 8 ensaios, foram observadas 674
com um esofagojejunostomia em Y de Roux ou gastrectomia mortes relacionadas ao câncer, e o consumo prolongado de
proximal são equivalentes do ponto de vista oncológico. AAS foi relacionado a uma redução no risco de morte por
Para o adenocarcinoma gástrico avançado, utiliza-se a classi- câncer (TIAN, 210).
ficação macroscópica endoscópica de Borrmann, que se sub- Já em outro estudo realizado por Meira Epplein e colaboradores,
divide em: Borrmann I (lesão polipOide ou vegetante, bem a associação inversa com o uso regular de aspirina foi observada
delimitada), Borrmann II (lesão ulcerada, bem delimitada, somente para o subtipo histológico de padrão intestinal (HR:
de bordas elevadas), Borrmann III (lesão ulcerada, infiltra- 0,66 – IC 95% = 0,47–0,95). Em oposição ao subtipo difuso
tiva em parte ou em todas as suas bordas) e Borrmann IV (HR: 0,92 – IC 95% = 0,53–1,60), sugerindo que o uso regular
(lesão difusamente infiltrativa, não se notando limite entre o de anti-inflamatórios não esteroides (AINES), principalmente a
aspirina, por pelo menos duas vezes na semana durante 1mês ou
tumor e a mucosa normal – linite plástica). Resposta a.
mais, está associado a uma redução de aproximadamente 30%
no risco de desenvolvimento do câncer gástrico. Esta descoberta
27. Simples. Estamos diante de uma síndrome de obstrução é fortemente consistente com estudos observacionais anteriores,
antropilórica em um homem de 67 anos. Observa-se aspec- porém são necessárias mais pesquisas para a confirmação deste
to irregular na região do antro e somente em filete de bário achado (EPPLEIN, 2009). Resposta c.
ultrapassando o piloro. Doença péptica ou câncer gástrico
distal? Próximo passo: EDA com biópsia. Resposta a. 31. Bormann III é uma lesão ulceroinfiltrante. O tipo in-
testinal de Lauren é lesão geralmente bem diferenciada e
28. Diante da imagem sugestiva de infiltração tumoral antro- menos agressivo que o tipo difuso. A forma difusa consiste
pilórica e tendo o diagnóstico sido firmado pela EDA com em pequenos agrupamentos de células em anel de sinete pe-
queno, uniforme, é pouco diferenciada e não possui glându-
biópsia, o próximo passo é estadiar a doença e programar
las. O prognóstico é menos favorável do que para pacientes
a melhor conduta cirúrgica. Todas as afirmações estão cor- com cânceres do tipo intestinal. Tumores bem diferenciados
retas, exceto a opção A uma vez que para o câncer gástrico têm melhor prognóstico. Tumor estádio IB corresponde a
precoce ou inicial com invasão limitada da parede gástrica e T1N1M0 ou T2N0M0, logo, não se aplica ao tumor in situ.
sem evidências de metástases linfonodais, a ressecção muco- Gabarito oficial A, entretanto, tumor ulcerado é Bormann II.
sa endoscópica pode ser realizada. Resposta a. Resposta a.

242
32. A cirurgia com intenção curativa é a gastrectomia com linfadenectomia D2 e deve ser realizada de rotina em pacientes que
apresentam condições clínicas satisfatórias, ou seja, P50 ou 1 em comorbidade controladas.
Performance Status (PS) – Zubrod
PS 0 Paciente assintomático
PS 1 Sintomas da doença, porém realiza suas atividades diárias
PS 2 Fora do leito > 50% do tempo
PS 3 No leito > 50% do tempo, necessitando de cuidados especiais
PS 4 Paciente não sai do leito
Para carcinomas do estômago distal, incluindo o corpo e o lesão se situar no corpo superior do estômago e nas lesões
antro, uma gastrectomia distal com uma margem de pelo do corpo inferior, poderemos indicar GT quando essas apre-
menos 6 cm, linfadenectomia à D2, com reconstrução à Bill- sentarem grau pouco diferenciado. Em casos de tumores
roth II. Resposta d. bem (G1) ou moderadamente diferenciados *G2), a GST
33. Tumor de Krukenberg corresponde a uma massa ovaria- poderá ser realizada, se houver margem cirúrgica segura.
na secundária à carcinomatose gástrica. Prateleira de Blumer As margens devem ser avaliadas por exame histopatológico
corresponde a implantes em peritônio pélvico identificados de congelação no intraoperatório. A JGCA recomenda uma
ao toque retal. Resposta d. margem de 2 cm nos tumores T1, 3 cm nos tumores T2 a T4
com padrão de crescimento expansivo (Borrmann 1 e 2), e
34. Grupos linfonodais: 1, 2: cárdia; 3: pequena curvatura; 4: uma margem de 5 cm nas lesões com padrão de crescimento
grande curvatura; 5, 6: pilóricos; 7: artéria gástrica esquerda; infiltrativo (Borrmann 3 e 4).
8: artéria hepática; 9: tronco celíaco; 10: hilo esplênico; 11: Nos tumores T4b será realizada ressecção em bloco das es-
artéria esplênica; 12: ligamento hepatoduodenal; 13: pan- truturas adjacentes envolvidas diretamente pela neoplasia.
creáticos posteriores; 14: mesentéricos; 15: mesocólicos; 16 Nestes casos, esplenectomia, pancreatectomia, colectomia
para-aórticos. Resposta b. segmentar do transverso ou ressecção do lobo esquerdo do
fígado, quando realizadas em monobloco, estão associadas
35. Simples. Câncer gástrico Borrmann tipo II: lesão ulcerada; a uma maior morbidade, porém com ganho de sobrevida.
não há doença avançada, a proposta é cirurgia curativa. É a Existe consenso de que as esplenectomia deve ser realizada
proposta ouro e uma gastrectomia distal é a operação apro- somente em casos de tumores proximais com invasão direta
priada O estômago proximal é seccionado no nível da incisura do baço ou da sua vascularização, não devendo ser indica-
angularis com uma margem de pelo menos 6 cm, pois vários da de rotina na GT com linfadenectomia D2. Mesmo difícil,
estudos mostraram a possibilidade de uma expansão do tumor uma linfadenectomia adequada do hilo esplênico não requer
de até 5 cm lateralmente do tumor primário. O exame histopa- esplenectomia, além desta se associar a uma maior perda san-
tológico de congelamento deve ser realizado antes da recons- guínea e morbidade, apesar de não aumentar a mortalidade.
trução. A margem distal é o duodeno proximal. A possibilida- Nos carcinomas com extravasamento seroso da parede pos-
de de recidiva tumoral (linha de sutura duodenal e a superfície terior do estômago, a bursectomia pode ser realizada com o
do pâncreas) justifica uma reconstrução à Billroth II em vez objetivo de remover os depósitos microscópicos de tumor
de Billroth I, o que resultará em menor risco de obstrução da na bolsa omental. Não existe evidência suficiente de que ela
saída gástrica secundária à recidiva tumoral. Resposta d. diminui a recidiva peritoneal ou local, devendo ser evitada
nos tumores T1/T2, prevenindo-se lesões ao pâncreas e vasos
36. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção), sanguíneos ao redor. Recentemente, um estudo randomizado
exceto a opção C. de pequena escala sugeriu um aumento na sobrevida dos pa-
O tipo de ressecção vai depender da localização do tumor no cientes com tumores T3/T4a submetidos à bursectomia. Para
estômago. tentar responder se a bursectomia demonstra benefício clíni-
Nos tumores do terço proximal a ressecção padrão é gastrec- co, foi iniciado um grande estudo prospectivo randomizado
tomia total (GT). A gastrectomia subtotal proximal, também, japonês, denominado JCOG 1001.
pode ser realizado nestes casos, porém, ocasiona uma esofa- Ufa! Comentário longo, mas desejável. Reforçar aprendizado
gite alcalina de refluxo severa em até 1/3 dos pacientes, que, e evita dilemas. Resposta c.
além de piorar a qualidade de vida, pode falhar na retirada
completa dos linfonodos da pequena curvatura, o sítio mais 37. A infecção pelo H. pylori representa o principal fator de
comum de metástases linfonodais. risco para o desenvolvimento do câncer gástrico, principal-
Ensaios prospectivos randomizados demonstraram resul- mente aqueles localizados no corpo e antro, onde diversos
tados de sobrevida e complicações cirúrgicas semelhantes estudos mostram um risco duas a seis vezes maior nas popu-
quando comparadas a GT e gastrectomia subtotal (GST) aos lações infectadas.
tumores do antro, no entanto à GST proporciona uma qua- Tumor ulcerado é Borrmann tipo II.
lidade de vida superior em relação GT. Por isso, a GST é a Câncer gástrico precoce é definido como aquele que infiltra
cirurgia de escolha nas lesões do terço distal. no máximo, até a camada submucosa (T1), independente-
Nos tumores do terço médio realizaremos a GT quando a mente da presença de metástases linfonodais.

243
A extensão da linfadenectomia passa a ser definida de acordo com o tipo de gastrectomia (total vs. Subtotal), independente-
mente da localização do tumor, sendo denominadas D1, D1+ e D2 (Quadro).
GT GST
D1 N 1-7
os
Nos 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7
D1+ D1 + nos 8a, 9, 11p D1 + nos 8a, 9
A JCGA recomenda a linfadenectomia D2 para todos os carci- de desenvolver câncer gástrico no decorrer de sua vida. A
nomas gástricos Ct2-T4 ou cN+. A D1 ou D1+ são indicadas gastrectomia total profilática deve ser considerada para pa-
para tumores precoces (T1) ou nos casos dos pacientes com cientes com essa mutação.
condições clínicas ruins ou quando a D2 não pode ser feita de Embora tenha havido um aumento em tumores proximais no
maneira segura. Os linfonodos da artéria gástrica esquerda (n° Japão, a maioria é de cânceres gástricos distais. Resposta c.
7, que costumavam ser classificados como N2 para os tumores
em qualquer localização), são agora incluídos na D1 para qual- 40. Veja a tabela abaixo:
quer tipo de gastrectomia. Em função dos resultados negativos
do JCGO 9501, a D3 deixou de ser classificada como um dos Fatores associados ao aumento do risco de desenvol-
padrões aceitáveis de linfadenectomia. Essa nova classificação ver câncer de estômago
mais simples no que tange à linfadenectomia, ajudará cirurgi-
Nutricional
ões do mundo inteiro a padronizar a gastrectomia e obter os
Baixo consumo de gordura ou proteínas
melhores resultados cirúrgicos. Carne ou peixe salgados
O tipo difuso de Lauren caracteriza-se pela presença de mí- Consumo alto de nitrato
nima coesão entre suas células pouco diferenciadas, não for- Alto consumo de carboidratos complexos
mam glândulas e podem apresentar quantidade de mucina Ambientais
no seu citoplasma, que empurra o núcleo para a sua periferia, Preparação de alimentos pobres (defumados, salgados)
dando aspecto conhecido como anel de sinete. Resposta e. Falta de refrigeração
Deficiência de água potável (p. ex., água bem contaminada)
38. Simples. O GIST tem origem nas células de Cajal, responsá- Tabagismo
Social
veis pela motilidade intestinal, apresentam características imu-
Classe social baixa
nofenotípicas e ultraestruturais, tanto de músculo liso, quanto Médica
de diferenciação neural, e expressam o receptor Kit (CD 117) Cirurgia gástrica prévia
semelhante ao tumor estromal gastrointestinal (GIST). O Kit é Infecção por H. pylori
um receptor tirosinaquinase transmembrana, responsável por Gastrite e atrofia gástrica
várias funções celulares, dentre as quais proliferação, adesão, Pólipos adenomatosos
apoptose e diferenciação celular. Ocorre predominantemente Outros
em indivíduos de meia-idade, mais comum no estômago (60- Sexo masculino
70%), seguido pelo ID (20-30%), IG (10%) e outros locais da
cavidade abdominal (5%). Resposta c. Resposta c.
39. A realização de gastrectomia parcial com reconstrução a 41. A classificação de Lauren (1965) separa o adenocarci-
Billroth II representa fator de risco para desenvolvimento de noma gástrico em tipos intestinais ou difusos, com base na
câncer de coto gástrico, a partir de 15 a 20 anos da operação, histologia, com ambos os tipos tendo distinta patologia,
em função da gastrite alcalina ocasionada pelo refluxo do epidemiologia e prognóstico. A variante intestinal típica
suco biliopancreático. cresce no contexto de uma condição pré-cancerosa reco-
A infecção pelo H. pylori representa o principal fator de risco nhecível, como a atrofia gástrica ou a metaplasia intestinal.
para o desenvolvimento do câncer gástrico. O câncer gástri- Os homens são mais afetados que as mulheres e a incidên-
co, em todo o mundo é o quarto câncer mais comum e a se- cia de adenocarcinoma gástrico tipo intestinal aumenta
gunda principal causa de morte por câncer. É especialmente com o envelhecimento. Estas lesões são geralmente bem
prevalente no Leste da Ásia e América do Sul e tem aumenta- diferenciadas, com tendência à formação de glândulas. A
do nos países em desenvolvimento, que agora têm quase 2/3 disseminação metastática, geralmente, é hematogênica para
dos casos de câncer gástrico distal. os órgãos distantes. O tipo intestinal é também a histologia
Em contraste, as taxas foram diminuindo nos Estados Unidos dominante em áreas nas quais o câncer gástrico é epidêmi-
e na Europa. O câncer gástrico está associado a vários distúr- co, sugerindo uma etiologia ambiental.
bios hereditários raros. O câncer gástrico difuso hereditário A forma difusa de adenocarcinoma gástrico consiste em pe-
é uma forma herdada de carcinoma gástrico. Os pacientes quenos agrupamentos de células em anel de sinete pequeno,
com este distúrbio, resultante de uma mutação do gene para uniforme, é pouco diferenciada e não possui glândulas. Tende
a molécula de adesão E-caderina, têm 80% de possibilidade a se disseminar pela submucosa, com menos infiltração in-

244
flamatória do que o tipo intestinal, com disseminação metas- terapêutica não está bem definida, devendo incluir
tática precoce via extensão de invasão transmural e linfática. erradicação do Helicobacter pilory, sempre que se confirme a
Ela geralmente não está associada à gastrite crônica, é mais sua positividade. A cirurgia deve ser reservada para os casos
comum em mulheres e afeta um grupo de idade ligeiramente com sintomas refratários ou recidivantes, com obstrução ou
mais jovem. A forma difusa também apresenta uma associação transformação maligna. Parece haver um risco acrescido de
do tipo sanguíneo A e ocorrências familiares, sugerindo uma carcinoma gástrico nestes doentes. Resposta e.
etiologia genética. As metástases intraperitoneais são frequen-
tes e, em geral, o prognóstico é menos favorável do que para os 45. A prevalência dos pólipos gástricos varia muito em rela-
pacientes com cânceres do tipo intestinal. Resposta b. ção com a prevalência local da infecção por H. pylori e uso de
IBP. De um modo geral.
42. Simples. Trata-se de deficiência de B12. A gastrectomia Pólipos de glândulas fúndicas: 16-51%
total tira a disponibilidade do FI (fator intrínseco) conse-
quentemente impossibilita o transporte de B12 para que haja Pólipos hiperplásicos: 30-93%
absorção no íleo distal. Resposta b. Adenomas gástricos: 3-26%
Resposta a.
43. A forma difusa de adenocarcinoma gástrico consiste em
pequenos agrupamentos de células em anel de sinete peque- 46. Uma das principais classificações de adenocarcinoma gás-
no, uniforme, é pouco diferenciada e não possui glândulas. trico é a histológica de Lauren, que subdivide os tumores em
Tende a se disseminar pela submucosa, com menos infiltração tipo intestinal e tipo difuso. O tipo histológico mais frequente
inflamatória do que o tipo intestinal, com disseminação me- é o intestinal, resultado de um processo inflamatório que se
tastática precoce via extensão de invasão transmural e linfáti- inicia com gastrite crônica, progredindo para gastrite atrófica,
ca. Ela geralmente não está associada à gastrite crônica, é mais para metaplasia intestinal, displasia e adenocarcinoma. Este tipo
comum em mulheres e afeta um grupo de idade ligeiramente
normalmente é bem ou moderadamente diferenciado, tem me-
mais jovem. A forma difusa também apresenta uma associação
lhor prognostico, acomete preferencialmente idosos e localiza-
do tipo sanguíneo A e ocorrências familiares, sugerindo uma
-se mais comumente no antro e na pequena curvatura. O tipo
etiologia genética. As metástases intraperitoneais são frequen-
difuso não apresenta caracteristicamente lesão precursora, é
tes e, em geral, o prognóstico é menos favorável do que para os
indiferenciado, costuma progredir rapidamente, tem alto poder
pacientes com cânceres do tipo intestinal. Resposta b.
metastatizante e possui prognostico reservado, acomete prin-
cipalmente indivíduos jovens. Com frequência, o tipo difuso
44. Descrição compatível com doença (gastrite) de Ménétrier.
pode se apresentar como linite plástica, resultado da tendência
Trata-se de uma variante pouco frequente de gastropatia hi-
do tumor em invadir a parede gástrica, muitas vezes infiltran-
perplásica associada a perda de proteínas e hipocloridia que
do grande parte de sua extensão, acarretando em rigidez e es-
se expressa endoscopicamente por um marcado aumento das
pregas da mucosa gástrica no fundo e no corpo do estômago, pessamento da parede. Do ponto de vista histológico é comum
dando à mucosa uma aparência de pedras de pavimentação apresentar-se em padrão de “anel de sinete”. Resposta b.
ou cerebriforme.
É mais frequente em indivíduos do sexo masculino, 47. Nos genes supressores de tumor, as mutações e eventos
sendo a idade média de diagnóstico 55 anos. A forma epigenéticos, como a hipermetilação de DNA, levam à re-
de apresentação clínica é a variada, podendo incluir dor dução da atividade das proteínas codificadas por esses genes
abdominal, náuseas, vômitos, perda ponderal ou hemorragia com inativação e perda de função.
digestiva. Na endoscopia digestiva alta é possível observar Estudos epidemiológicos com pacientes com retinoblastoma
um espessamento das pregas, ao nível do corpo e fundo, da forma esporádica e familial levaram Knudson, em 1971, a
frequentemente cobertas por uma camada de muco. As propor seu famoso modelo de dois passos para a inativação
características predominantes no estudo histológico, que de um gene supressor de tumor. Ele propôs que o desenvolvi-
deve incluir uma amostra de toda a espessura da mucosa, mento do retinoblastoma tanto da forma esporádica quanto
são a hiperplasia foveolar com dilatação cística e a atrofia da forma familial está associado à ocorrência de dois eventos
glandular. Nos casos em que a histologia é inconclusiva, a mutacionais, que resultam na inativação do gene supressor de
ecoendoscopia assume um papel preponderante e revela câncer RB120. Nos casos familiais, mutação germinativa de um
um espessamento localizado, hiperecogénico da camada dos alelos é acompanhada por mutação germinativa de um
mucosa. O diagnóstico diferencial com as fases precoces dos alelos é acompanhada por mutação somática, resultando
do adenocarcinoma ou do linfoma gástrico, que podem na inativação ou na perda do alelo selvagem do gene RB1. Nos
estar localizados à camada mucosa, ou com uma simples casos de retinoblastoma da forma esporádica, ambos os alelos
hiperrugosidade ou gastrite, é fundamental. A abordagem do gene RB1 são inativados por eventos somáticos.
Padrão de
Lócus Função Tumores Associados Síndrome
Herança
Retinoblastoma, pulmão,
RB1 Regulação do ciclo celular Retinoblastoma familial Dominante
sarcomas, mama, pâncreas
Resposta a.

245
48. A profundidade da invasão tumoral e o comprometimen- dular e acloridria. Este subtipo é mais comum em mulheres e
to linfonodal estão frequentemente relacionados aos resul- aparece geralmente no quinto decênio de vida.
tados clínicos nos pacientes com adenocarcinoma gástrico, A proporção de homens para mulheres afetados fica em tor-
reduzindo dessa forma a sobrevida. Resposta d. no de 2:1 a 3:1. Os tumores do tipo I são os mais frequentes
carcinoides gástricos (83%), em geral multicêntricos e me-
49. A prevalência do adenocarcinoma da cárdia tem variação nores que 1 cm, sendo as metástases tanto locais quanto a
geográfica. Os adenocarcinoma da JEG e da cárdia ocorrem distância rara, conferindo aspecto pouco agressivo. Exceção
principalmente entre a quinta e a sexta década de vida, sendo feita a tumores maiores que 1 cm que podem cursar com in-
predominante no homem. Nas duas últimas décadas, houve vasão vascular e invasão linfática pouco mais frequentes.
um aumento na incidência de tumores da cárdia em muitas sé- Os tumores do tipo II ocorrem em pacientes com hipergas-
ries clínicas, que agora ocorrem com 30-33% da totalidade dos trinemia devido a síndrome de Zollinger-Ellison [SZE] em
carcinomas gástricos. Tal aumento pode ser considerado re- combinação com a neoplasia endócrina múltipla tipo I.
lativo e atribuído principalmente à distribuição da incidência Sendo menos comuns que as lesões do tipo I, correspon-
de tumores do terço distal do estômago em países ocidentais. dendo a 8% de todos os carcinoides gástricos, ocorrendo
A relação entre câncer gástrico e fatores ambientais não pode igualmente entre homens e mulheres, tendo a idade média
ser explicada pela simples atuação de um único fator etiológi- de diagnóstico em torno de 45 a 50 anos. Possuem maior
co. Hábitos alimentares, como a ingestão de grande quantidade agressividade que as lesões do tipo I com metástases em 7 a
de gorduras e pouca de vegetais frescos, aumentam o risco de 12% dos pacientes. A maioria dos tumores carcinoides gás-
desenvolvimento de câncer da cárdia em relação ao de outras tricos associados à SZE acorrem nos pacientes portadores da
localizações do estômago, e pacientes com história longa de NEM-1, o que sugere uma possível associação genética para
hérnia de hiato, refluxo esofágico, esofagite, úlcera esofágica ou o aparecimento tumoral.
estenose cáustica estarão sujeitos a um risco duas vezes maior Os tumores do tipo III (composição celular mista) não estão
para o desenvolvimento de adenocarcinoma da cárdia e da JEG. associados à hipergastrinemia. Usualmente se apresentando
Os estudos citogenéticos dos cânceres da cárdia e da JEG não como neoplasias solitárias, grandes, que invadem profunda-
individualizaram até o presente momento nenhuma anoma- mente a parede gástrica, com frequentes metástases no perí-
lia cromossômica particular. A hiperexpressão do p53 entre odo do diagnóstico. No momento do diagnóstico em geral
os tumores da cárdia foi comparável à dos adenocarcinoma têm mais de 2 cm, sendo mais frequentes no sexo masculino
do esôfago curto (56% contra 70%), mas superior à do estô- (80%), tendo como idade média uma variante chamada de
mago distal (27%). Estudando as alterações quantitativas em atípica que está associada à rápida progressão local e morte
p53 em diferentes etapas de carcinogênese, Wang descobriu precoce. Resposta a.
que o número de células positivas imunocoradas para p53
era baixo nos epitélios normais e que, na cárdia, o padrão de 53. Segundo a Japonese Research Society for Gastric Cancer
alteração estabelecia um paralelo com o padrão de prolifera- (1982)4, câncer gástrico precoce é o carcinoma cuja infiltra-
ção celular, havendo um aumento de 13 vezes na progressão ção está limitada às camadas mucosa e submucosa, indepen-
da gastrite atrófica para displasia. Ele sugeriu que tal parâme- dentemente da presença ou ausência de metástases linfono-
tro poderia ser um biomarcador útil para avaliar o risco de dais. A classificação compreende três tipos principais:
desenvolvimento de câncer da cárdia. Tipo I – Protruso
Os sintomas principais são desconforto abdominal superior,
disfagia e saciedade precoce. O tipo histológico mais fre-
Tipo II – Superficial:
quente é o tipo difuso de Lauren. Resposta c. IIa – Elevado
IIb – Plano
50. Grupos linfonodais. 1,2 – Cárdia. 3 – Pequena Curvatura.
4 – Grande curvatura. 5,6 – Pilóricos. 7 – Artéria gástrica IIc – Deprimido
esquerda. 8 – Artéria hepática. 9 – Tronco celíaco. 10 – Hilo Tipo III – Escavado ou ulcerado
esplênico. 11 – Artéria esplênica. 12 – Ligamento hepatoduo- Tipo I ou protuso – Lesão polipoide ou nodular com saliên-
denal. 13 – Pancreáticos posteriores. 14 – Mesentéricos. 15 cia maior que 5 mm, superfície irregularmente granulosa ou
– Mesocólicos. 16 Para-aórticos. Resposta a. com fendas.
Tipo IIa ou elevado – Lesão levemente saliente com menos
51. Os critérios prognósticos destes tumores ainda não fo- que 5mm de altura, merecendo diagnóstico diferencial com
ram totalmente esclarecidos, porém já existe na literatura adenoma liso.
um consenso que o tamanho do tumor (> 5,0 cm), índice Tipo IIb ou plano – Área com certa granulosidade, ou com
mitótico (> 5 / 10 campos de grande aumento), infiltração apagamento das “áreas” gástricas e mudança de cor.
locorregional e presença de metástases à época do diagnós- Tipo IIc ou deprimido – É a forma mais frequente e consti-
tico podem predizer um comportamento mais agressivo da tui-se de zona com erosão.
doença. Resposta d. Tipo III ou escavado – Escavação ou úlcera profunda com
estreita rima de carcinoma na borda; simula úlcera péptica.
52. Cerca de 64% dos carcinoides gástricos identificados são Existem formas macroscópicas combinadas, das quais as
encontrados em mulheres, o pico de incidência ocorre entre mais frequentes são:
45-50 anos de idade variando com o subtipo do tumor. Tipo IIc + III
Os tumores do tipo I se correlacionam com gastrite crônica
atrófica do tipo A, sendo está caracterizada por uma inflama- Tipo IIa + IIc
ção crônica da mucosa oxíntica que resulta em atrofia glan- Resposta b.

246
54. Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são os rada aos pacientes que não retiraram o baço. Na análise dos
tumores sarcomatosos mais comuns do trato GI. Original- subgrupos de dois trabalhos prospectivos randomizados que
mente julgava-se ser um tipo de sarcoma da musculatura lisa, avaliaram o benefício da linfadenectomia, um dos fatores de
mas agora são conhecidos como um tumor distinto deriva- confusão que esteve significativamente relacionado ao au-
do de células intersticiais de Cajal, uma célula marca-passo mento da mortalidade cirúrgica foi a ressecção da cauda do
intestinal. Eles podem aparecer em qualquer lugar do trato pâncreas e do baço. A remoção profilática do baço e do pân-
GI, embora geralmente sejam encontradas no estômago (40 creas não é recomendada, estando indicada apenas quando
a 60%), intestino delgado (30%), colón (15%) e outras cavi- existe invasão direta pelo tumor Resposta a.
dades abdominais (5%). Resposta d.
57. A variante intestinal típica cresce no contexto de uma
55. Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são os tu- condição pré-cancerosa reconhecível, como a atrofia gástrica
mores sarcomatosos mais comuns do trato GI. Originalmente ou a metaplasia intestinal. Os homens são mais afetados que
julgava-se ser um tipo de sarcoma da musculatura lisa, mas as mulheres e a incidência de adenocarcinoma gástrico tipo
agora são conhecidos como um tumor distinto derivado de cé- intestinal aumenta com o envelhecimento. Estas lesões são
lulas intersticiais de Cajal, uma célula marca-passo intestinal. geralmente bem diferenciadas, com tendência à formação de
Eles podem aparecer em qualquer lugar do trato GI, embora glândulas. A disseminação metastática, geralmente é hema-
geralmente sejam encontradas no estômago (40 a 60%), intes- togênica para os órgãos distantes. O tipo intestinal é também
tino delgado (30%) e colón (15%). Patologicamente, os GISTs a histologia dominante em áreas nas quais o câncer gástrico
têm músculo liso e características neuroendócrinas, consisten- é epidêmico, sugerindo uma etiologia ambiental. Resposta d.
tes com sua origem das células intersticiais de Cajal. Eles agora
são frequentemente identificados por imuno-histoquímicos 58. Os pólipos adenomatosos representam menos de 5%
para o c-proto-oncogene kit (CD117), encontrado em mais de de todos os tumores gástricos de origem epitelial. Apresen-
90% destes tumores e CD34, presente em 80% dos GISTs. Da- tam alto risco de desenvolvimento de malignidade. A atipia
das as taxas relativamente elevadas de recidiva com aumento mucosa é frequente, e observou-se a progressão da displasia
da mortalidade específica da doença para pacientes com lesões para o carcinoma in situ. O risco para o desenvolvimento de
maiores e taxa mitótica aumentada, a operação isolada para carcinoma é de aproximadamente 10 a 20% e cresce com o
esses pacientes parece inadequada. A terapia adjuvante, entre- aumento do tamanho do pólipo.
tanto, não foi eficaz até a descoberta do inibidor da tirosina A remoção pedunculada é suficiente se o pólipo for comple-
quinase imatinib (Gleevec®). Originalmente utilizado para tamente removido e não existirem focos de câncer invasivo
tratar a leucemia mieloide crônica, foi provado, em ensaios no exame histopatológico. Se o pólipo for maior que 2 cm ou
randomizados controlados, como uma modalidade de trata- séssil, ou apresentar foco comprovado de carcinoma invasi-
mento eficaz para pacientes com doença metastática ou do- vo, justifica-se a ressecção cirúrgica. Os pólipos hiperplásicos
ença que acarreta um elevado risco de recidiva. Em pacientes costumam ser sésseis, localizados no antro (60%) ou no fundo
com doença irressecável ou metastática, o imatinibe (400 mg gástrico sendo múltiplos em cerca de 50% dos casos. Embora
por dia) propiciou uma sobrevida geral em dois anos de 70% os pólipos hiperplásicos raramente sofram transformação ma-
em comparação com 25% para aqueles com quimioterapia ligna, eles sinalizam risco aumentado de neoplasia na muco-
tradicional. Uma ressecção com margens de 1-2 cm checadas sa circunjacente. O risco de malignidade é maior em pólipos
por congelação se constitui em um tratamento adequado, não com mais de 2 cm, embora um câncer francamente invasivo
havendo benefício aparente de ressecção alargada de tecidos (dentro da muscular própria ou serosa) seja raro. Os pólipos
não envolvidos. Dispensa linfadenectomia, uma vez que não hiperplásicos são caracterizados por proeminente hiperplasia
há evidência de acometimento nodal frequente. Resposta c. foveolar, tortuosidade, edema e inflamação da lâmina própria.
Estão associados à infecção pelo HP (80% dos casos) e gastrite
56. Durante muito tempo houve grande debate sobre a re- crônica. A maioria dos pacientes é assintomático.
moção do baço como alternativa tática durante a gastrec- Pólipos múltiplos gástricos são infrequentes, mas polipose gás-
tomia total para tumores localizados no terço proximal do trica é rara. A incidência de adenocarcinoma associado pode ser
estômago. Estudo prospectivo randomizado realizado na Co- superior a 20%. Quando múltiplos pólipos são encontrados, a
reia, com cerca de 100 pacientes em cada grupo, demonstrou biópsia dos pólipos maiores deve ser realizada ou eles devem ser
que a esplenectomia não aumenta o número de linfonodos de acordo com os resultados histológicos. Resposta e.
ressecados e não melhora a sobrevida global dos pacientes,
aumentando a incidência de complicações quando compa- 59. A tabela abaixo responde por si só:
Classificação de Siewert
Tumores onde o centro da lesão está localizado de 1 a 5 cm acima da JEG,
Tipo I Adenocarcinoma de esôfago distal
independente da invasão da JEG
Tumores que invadem a JEG, onde o centro da lesão está localizado entre
Tipo II Adenocarcinoma de cárdia verdadeiro
1 cm acima e 2 cm abaixo da JEG
Tumores que invadem a JEG, onde o centro da lesão está localizado entre
Tipo III Adenocarcinoma subcárdico
2 e 5 cm abaixo da JEG
Resposta b.

247
60. A dissecção precisa é fundamental, pois estudos prospecti- 61. Como uma questão prática padrão, os pacientes com
vos mostram que o número absoluto de linfonodos ressecados tumores maiores que 2 cm, com ulceração ou com qual-
é um número adequado para aferir a qualidade da cirurgia. quer invasão da submucosa, devem ser encaminhados para
Karpeh definiu que 15 seria o número mínimo de linfonodos a gastrectomia com ressecção dos linfonodos. Portanto,
para estadiamento adequado. Já Siewert recomenda a ressec- esta senhorinha de idade avançada teve o diagnóstico de
ção de 25 linfonodos e conclui em análise multivariada que o câncer gástrico precoce com indicação precisa para terapia
comprometimento linfonodal é o fator prognóstico indepen- endoscópica. Vai seguir bem e pode ultrapassar os 100 anos.
dente mais importante para a sobrevida. Resposta d. Resposta a.
62. A tabela abaixo responde por si só a esta questão.
GT GST
D1 N 1-7
os
Nos 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7
D1+ D1 + nos 8a, 9, 11p D1 + nos 8a, 9
Resposta d.
63. Os TNEs gástricos são classificados em três subtipos dis- sobrevida em 5 anos de 96% são esperadas. Os carcinoides
tintos, tendo como base os diferentes mecanismos fisiopato- gástricos tipo 2 são os menos frequentes entre os três tipos
lógicos e, consequentemente, diferentes apresentações clíni- (5-8%), ocorrendo em idades mais precoces (50 anos) que
cas. Dessa forma, o tratamento é moldado para cada subtipo. o tipo 1, e não havendo predileção entre os sexos. Também
Dois tipos são associados a estados de hipergastrinemia. O há elevação da gastrina, neste caso decorrente da hipergas-
tipo 1 é a apresentação mais frequente (70-80%), sendo en- trinemia relacionada com a neoplasia das células G, presente
contrado predominantemente em mulheres, com uma média na síndrome de Zollinger-Ellison ou na Neoplasia Endócrina
de idade à apresentação de 63 anos. Está relacionado com Múltipla tipo 1 (NEM 1). Também tem apresentação como
a gastrite crônica atrófica tipo A, anemia perniciosa autoi- lesões polipoides múltiplas, de pequeno tamanho (< 1-2 cm),
mune e a perda de células parietais. A perda destas células restritas à mucosa e submucosa, igualmente localizadas em
parietais resulta em elevação da gastrina sérica, que por sua fundo e corpo gástricos. Apresentam taxa de metástases lin-
vez estimula a proliferação das células enterocromafin-like, fonodais em torno de 30% e a distância em torno de 10%.
ocasionando o desenvolvimento do tumor. Tipicamente há O curso clínico e prognóstico está mais relacionado com o
baixa produção de ácido clorídrico associado à elevação da gastrinoma em si, que com as lesões gástricas. O tipo 3 (15-
gastrina. Geralmente, apresentam-se como lesões polipoides 20%) corresponde à forma esporádica, que ocorre sem hi-
múltiplas, de pequeno tamanho (< 1-2 cm), restritas à mu- pergastrinemia e apresenta-se como lesões grandes, únicas,
cosa e submucosa, localizados em fundo e corpo gástricos. sendo mais frequentes em homens (74%), com idade média
Cursam com a evolução mais benigna entre os três tipos, de incidência de 55 anos. Apresenta comportamento mais
com apenas 5 a 10% dos tumores apresentando metástases agressivo, com metástases linfonodais e a distância em 55 e
linfonodais e menos de 5% metástases à distância. Taxas de 24% dos casos respectivamente.
Classificação de TNEs gástricos – Características gerais relacionadas com os TNEs gástricos

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Frequência (%) 70-80 5-8 15-20
Tamanho < 1-2 cm < 1-2 cm > 2 cm
Número Múltiplo Múltiplo Único
Forma Polipoide Polipoide Ulcerado
Clínica Gastrite crônica atrófica Gastrinoma/NEM 1 Nenhuma
Gastrina Elevada Elevada Normal
Metástase (%) 2-10 10-30 24-50%
Morte relacionada com
0 < 10 25-30
o tumor (%)
Resposta c.

248
64. Não só folato, mas principalmente vitamina B12, já que a Como fazer o controle da erradicação?
absorção desta última depende da ligação e transporte com o Oito semanas, no mínimo, após o final da medicação
FI até o íleo distal, sítio primário de sua absorção. Pela baixa anti-H. pylori.
reserva corporal de folato, esta carência se expressa mais cedo. Através do teste respiratório com ureia marcada, quando não
A ressecção total do estômago leva à perda da capacidade de houver indicação para endoscopia.
absorção de ácido fólico. Esse componente é absorvido pela Na eventualidade do exame endoscópico, através de teste da
manobra das células principais presentes em sua maior parte urease e histologia.
no antro gástrico, muito embora existam células dessa linha- Antissecretores deverão ser suspensos 7 a 10 dias antes do
gem em todas as regiões gástricas. exame de controle da erradicação. Resposta c.
A deficiência de ácido fólico induz à anemia megaloblástica
ou de grandes células, com o achado característico no he- 67. GISTs são tumores que se originam da célula intersticial
mograma de um aumento do volume corpuscular médio e de Cajal, e que é um tipo de célula estromal do trato gastro
queda das taxas de hemoglobina. O rápido trânsito alimen- intestinal. Trata-se de tumores raros, cuja localização prefe-
tar pelo coto gástrico remanescente pós-gastrectomia, assim rencial é o estômago (65%) e o intestino delgado (25%). Os
como a ingestão deficiente de alimentos contendo folatos ou tumores são usualmente grandes e submucosos. O cresci-
vitamina B12, também contribuem para o surgimento do mento é lento e tende a ulceras e tornar-se necrótico na sua
quadro. Resposta a. região central. A disseminação é por via hematogênica, ge-
ralmente para o fígado e pulmão. A incidência de metástases
65. O ácido ascórbico tem relevância entre os fatores dietéti- para linfonodos é baixa. São tumores geralmente assintomá-
cos ligados ao câncer gástrico. Resta lembrar que o H. pylori ticos até que atinjam dimensões muito grandes. Hemorragia
pode inibir a secreção de ácido ascórbico, comprometendo gastrointestinal é a apresentação mais comum.
dessa forma a eliminação eficaz de radicais livres de oxigênio Atualmente, para se estabelecer o diagnóstico de GIST, é ne-
e, compostos N-nitrosos. Entre os fatores nutricionais des- cessária a proteína c-kit determinada por imuno-histoquími-
taca ainda: grande ingestão de sal, preparo inadequado dos ca (> 90% dos tumores) juntamente com critérios histológi-
alimentos (conservados em sal), água não potável, alimentos cos específicos.
armazenados de maneira inadequada (falta de refrigeração) O tratamento consiste na ressecção do tumor com obtenção
e consumo elevado de nitratos. A ingestão de ácido ascórbico de margens livres. Dependendo da localização e tamanho do
previne a conversão de nitratos em nitritos. Resposta a. tumor, a exérese pode ser feita com ressecção em cunha ou
gastrectomia. Não há necessidade de ressecções com mar-
66. Em relação às indicações para o tratamento de erradica- gens grandes e dissecções extensas de linfonodos (a presença
ção do H. pylori é consenso: de metástase para linfonodos é pequena), como no adeno-
Úlcera gastroduodenal, ativa ou cicatrizada.
carcinoma. Entretanto, ressecção de órgãos adjacentes inva-
Linfoma MALT de baixo grau. didos pelo GIST melhora a sobrevida. Tumores irressecáveis
Pós-cirurgia para câncer gástrico avançado, em pacientes sub- ou metastáticos se beneficiam com imatinibe. Resposta d.
metidos a gastrectomia parcial.
Pós-ressecção de câncer gástrico precoce (endoscópica ou cirúrgica). 68. Na impossibilidade de recorrer à gastrectomia, a hemorra-
Gastrite histológica intensa. gia secundária à neoplasia maligna do estômago deve ser tra-
Outras situações para as quais se pode discutir a erradicação são: tada inicialmente com EDA utilizando métodos hemostáticos
Pacientes de risco para úlcera/complicações que utilizarão (eletrocoagulação, coagulação com heater probe, coagulação
AINEs. com laser ou plasma de argônio, crioterapia, terapia fotodinâ-
Pacientes com história prévia de úlcera ou hemorragia diges- mica e injeção de substâncias necrosantes). No insucesso deste
tiva alta (HDA) que deverão usar AINEs inibidores específi- procedimento a radioterapia hemostática deve ser a próxima
cos ou não da COX-2. opção. As doses variam de 1.000 a 4.000 rad, em regime de
Indivíduos de risco para câncer gástrico. 150 a 300 rad/dia, cinco dias por semana. Em um estudo sete
Pacientes de risco para úlcera ou complicações que deverão dos nove pacientes apresentaram melhora do sangramento
usar cronicamente derivados do ácido acetil salicílico (AAS), com recuperação do hematócrito e dos níveis de hemoglo-
mesmo em doses baixas. bina. Dois pacientes não mostraram qualquer alteração do
Os esquemas de tratamento mais utilizados são: quadro hemorrágico. A sobrevida media dos pacientes que se
1) Inibidor de bomba protônica (IBP) em dose padrão + beneficiaram com a irradiação foi de 47 dias. Diante disto os
amoxicilina 1,0 g + claritromicina 500 mg, duas vezes ao autores concluíram que a radioterapia no câncer avançado do
dia, durante 7 dias. 2) IBP em dose padrão, uma vez ao dia estômago e com hemorragia é medida terapêutica de valor, co-
+ claritromicina 500 mg duas vezes ao dia + furazolidona laborando para a contenção do sangramento e recuperação do
200 mg duas vezes ao dia, durante 7 dias. 3) IBP em dose estado geral do paciente, permitindo a melhora da qualidade
padrão, uma vez ao dia + furazolidona 200 mg três vezes ao de vida (AU). Embora considere o gabarito inicial a opção B, a
dia + cloridrato de tetraciclina 500 mg quatro vezes ao dia, instituição liberou o gabarito como E. Resposta e.
durante 7 dias.
O controle da erradicação deverá ser verificado para: 69. Carcinoma gástrico precoce é definido como aquele limi-
Úlcera duodenal. tado à mucosa ou submucosa, independentemente da presença
Úlcera gástrica. ou ausência de metástases. Quando o carcinoma gástrico ultra-
Linfoma MALT de baixo grau. passa a submucosa, é denominado carcinoma avançado. Basica-

249
mente, ele é dividido em três tipos: tipo I (tipo protruso), tipo II 71. Os marcadores tumorais não têm grande importância na
(tipo superficial) e tipo III (tipo escavado). O tipo II é subdivi- história do câncer gástrico, no entanto alguns marcadores tu-
dido em três subtipos: IIa ou tipo elevado, IIb ou tipo plano, IIc morais como o CEA, CA 19.9, CA 72.4 têm certo valor diagnós-
ou tipo deprimido. Tipos combinados como IIc + III, IIa + IIc tico e prognóstico, mas resultados falso-positivos e falso-negati-
+ IIa são também descritos. Os tipos IIc, IIc + III, IIa, I, IIa + IIc vos são frequentes. Em relação ao CA-125 podemos valorizá-lo
são os mais comuns. No estômago, a mucosectomia com objeti- como preditor de mau prognóstico, pois sugere ou se associa ao
vo curativo pode ser realizada em lesões mucosas com displasia comprometimento peritoneal carcinomatoso. Vale lembrar que
de baixo ou alto graus e no adenocarcinoma gástrico superficial adenocarcinoma primário de ovário é o câncer para o qual se
que preencha critérios de ressecabilidade bem definidos: a) res- deve associar este marcador tumoral. Resposta b.
trito à mucosa; b) bem ou moderadamente diferenciado; c) pro-
truso (tipo I) até 3 cm de diâmetro; d) superficialmente elevado 72. Na avaliação propedêutica no carcinoma gástrico precoce
(IIa) até 2 cm de diâmetro; e) plano (IIb) ou deprimido (IIc) até o passo mais importante é a solicitação da ultrassonografia
1 cm; f) sem úlcera ou cicatriz. O risco de metástase linfonodal endoscópica. Esse exame tem uma acurácia que varia de 77-
para lesões incluídas nestes critérios é quase zero, e o prognós- 93% para distinguir o grau de invasão parietal do tumor, e
tico após o tratamento por mucosectomia nestes casos é seme- a acurácia de estadiamento linfonodal. É fundamental, por-
lhante ao tratamento por gastrectomia. Várias técnicas podem tanto para o estadiamento dos linfonodos (N) em tumores
ser utilizadas para mucosectomias no estômago. A escolha da precoces com invasão até a mucosa nos quais se pode utili-
técnica deve levar em conta a experiência do endoscopista, tipos zar a mucosectomia. A PET não tem sensibilidade alta para
de endoscópios e acessórios disponíveis, além de características diagnosticar envolvimento linfonodal, mas teria utilidade em
próprias da lesão, como localização e tamanho. Os métodos de- uma avaliação em conjunto com TC do abdome. Resposta c.
nominados “injetar e cortar”, “injetar, elevar com pinça e cortar”
(strip biopsy), “aspirar e cortar” e “aspirar, aplicar banda elástica 73. Adenocarcinomas representam mais de 90% dos cânceres
e cortar” podem ser utilizados. Resposta b. gástricos e são basicamente de dois tipos morfológicos: tipo
intestinal e tipo difuso. O tipo intestinal, geralmente bem dife-
70. O GIST é a neoplasia mesenquimal mais comum do trato renciado, esporádico, é mais comum em homens e grupos mais
gastrointestinal. Essa neoplasia geralmente ocorre em adultos idosos, é mais prevalente em áreas de alto risco e está mais liga-
entre a quinta e a sétima década da vida, sendo rara antes dos do a fatores ambientais como álcool, tabaco, dieta, bem como
40 anos de idade. A incidência é igual em homens e mulheres. aos fatores de risco clássicos como, H. pylori, adenoma gástrico
Pode ocorrer em qualquer lugar do trato gastrointestinal, sen- e anemia perniciosa. O tipo difuso não tem uma sequência de
do o estômago (65%) e o intestino delgado (25%) os lugares lesões pré-malignas claramente definidas. O evento carcinogê-
mais comuns. Também pode manifestar-se no esôfago, intes- nico principal nos carcinomas difusos do estômago é a perda
tino grosso, omento e mesentério. O tratamento consiste na da expressão da E-caderina, uma importante proteína de su-
ressecção do tumor com obtenção de margens livres. Depen- perfície celular responsável por conexões intracelulares e ma-
dendo da localização e tamanho do tumor, a exérese pode ser nutenção da organização tissular epitelial. Este tipo tem pior
feita com ressecção em cunha ou gastrectomia. Não há neces- prognóstico, pode ter relação com hereditariedade, e ocorre
sidade de ressecções com margens grandes e dissecções exten- em indivíduos mais jovens. Nos últimos anos, observou-se
sas de linfonodos (a presença de metástase para linfonodos é queda em sua incidência em vários países, inclusive no Brasil,
pequena), como no adenocarcinoma. Entretanto, ressecção de o que é explicado por reduções na prevalência dos fatores de
órgãos adjacentes invadidos pelo GIST melhora a sobrevida. risco, ao contrário do observado em relação a outras neopla-
A maioria dos linfomas gástricos é do tipo célula B não Hodgkin sias, como da mama, cólon, reto e próstata. A localização mais
e cerca de 40% a 50% se originam do tecido linfoide associado comum ainda é a região do antro gástrico, mas a localização no
à mucosa (MALT). Normalmente o estômago tem pouco teci- cárdia tem aumentado progressivamente. Resposta e.
do linfoide, mas na presença de gastrite crônica causada pelo H.
pylori, o estômago forma tecido linfoide, que sofre transformação 74. Todos preenchem critérios para indicação de gastrectomia
maligna para linfoma MALT de baixo grau. Com o tempo, estes total, exceto a opção A, pois a princípio para câncer gástrico
tumores sofrem degeneração para linfomas de alto grau. O trata- precoce o tratamento é mais conservador. As neoplasias gás-
mento dos linfomas MALT de baixo grau é distinto. A erradica- tricas precoces de invasão restrita à mucosa são passíveis de
ção do H. pylori é capaz de alcançar a remissão desses linfomas tratamento por ressecções locais por via endoscópica. Esse
em três quartos dos pacientes. Esses pacientes necessitam acom- método é conhecido como mucosectomia. Têm indicação
panhamento prolongado após a erradicação do H. pylori, porque para esse tipo de tratamento endoscópico as lesões tipo IIa e
dados recentes sugerem que o tumor torna-se dormente e não IIb de diâmetro menor que 2 cm, com invasão apenas da mu-
desaparece totalmente. Alguns autores complementam o trata- cosa e sendo adenocarcinoma bem diferenciado. Lesões tipo
mento com rádio ou quimioterapia. Carcinoma gástrico precoce IIc bem diferenciadas e restritas à mucosa, com diâmetro me-
é definido como aquele limitado à mucosa ou submucosa, inde- nor que 1 cm, também podem ser tratadas pela mucosectomia.
pendentemente da presença ou ausência de metástases. Quando A ressecção mucosa endoscópica (EMR – endoscopic mucosal
o carcinoma gástrico ultrapassa a submucosa, é denominado resection), também conhecida como strip biopsy, foi descrita
carcinoma avançado, para estes casos sim, a gastrectomia total pela primeira vez em 1984. A taxa de recidiva local varia de
ou subtotal associada à linfadenectomia é a conduta de eleição. 2,8% a 5,7% dos casos ressecados endoscopicamente, enquan-
Para o carcinoma gástrico precoce pode bastar a mucosectomia to as complicações principais relatadas são sangramento (3% a
de acordo com o que já foi exposto na questão 26. Resposta c. 20%) e perfuração (5%). Em doentes portadores de câncer gás-

250
trico precoce (CGP) com invasão limitada à mucosa, do tipo D2, faz-se também esplenectomia (não é mais regra e a decisão
macroscópico I (protruso), ou IIa (superficialmente elevado) é caso a caso), omentectomia e remoção dos demais linfonodos
ou IIb (plano) ou IIc (deprimido) sem úlcera ou cicatriz ulce- do grupo N2. Não há manifestações paraneoplásicas específicas
rosa, do tipo histológico intestinal e com até 2 cm de diâmetro, do câncer gástrico, acantose nigricans e sinal de Leser-Trélat são
a linfadenectomia não é necessária. Nestes pacientes, podemos achados paraneoplásicos de qualquer adenocarcinoma. De fato
utilizar as seguintes modalidades terapêuticas: ressecção en- 3 a 6 linfonodos acometidos é atualmente caracterizado como
doscópica, ressecção em cunha translaparoscópica, ressecção N2. O trastuzumab, anticorpo monoclonal contra o sítio extra-
por endogastrocirurgia, além da gastrectomia D 1 por video- celular do receptor do fator de crescimento epidérmico humano
cirurgia. Para diagnóstico adequado do CGP devemos utilizar tipo 2 (HER2), vem tendo crescente utilização no tratamento
a ecoendoscopia. A gastrectomia total é usualmente indicada do câncer de mama, promovendo melhora nos resultados e se
quando o carcinoma, particularmente o avançado, está locali- firmando como opção terapêutica de impacto para pacientes
zado no terço superior do estômago, ou quando o carcinoma que apresentam tumores HER2 positivo. Aproximadamente 20
de terço médio ou inferior tenha se estendido até o terço su- a 30% dos carcinomas de mama apresentam superexpressão e/
perior. Assim, o carcinoma de cárdia é uma frequente indica- ou amplificação do gene HER2. Tal fato confere comportamen-
ção para gastrectomia total (esofagogastrectomia). A gastrec- to tumoral mais agressivo e piora no prognóstico das pacientes
tomia total é também indicada no tratamento do carcinoma acometidas. Resposta c.
tipo Borrmann IV, na recorrência do carcinoma em estômago
residual que tinha sido previamente tratado com uma gastrec- 77. Os pacientes com anemia perniciosa também estão sob
tomia parcial, e em pacientes com carcinoma associado a uma risco aumentado de desenvolvimento de câncer gástrico.
lesão difusa da mucosa com potencial para malignidade ou A anemia perniciosa é uma gastrite autoimune da mucosa
associada à polipose gástrica difusa. Resposta a. oxíntica e aumenta o risco de câncer gástrico, como fazem
outros tipos de inflamação crônica. A acloridria é a carac-
75. Forman e cols., em 1993, enfatizaram a relação entre a H. terística definidora dessa condição, pois a reação autoimune
pylori e o câncer de estômago. Esses autores analisaram os destrói as células principais e parietais. A mucosa se torna
dados de 13 países, mostrando uma associação significariva muito atrófica e desenvolve metaplasia antral e intestinal. O
entre a soropositividade para H. pylori e os coeficientes de risco relativo para um paciente com anemia perniciosa que
incidência e mortalidade para o câncer gástrico. Essa sequên- desenvolve câncer gástrico é de aproximadamente 2,1 a 5,6.
cia de dados epidemiológicos corresponde ao tipo mais co- Recentemente foram identificadas várias alterações genéticas
mum de adenocarcinoma, o tipo intestinal de Lauren. Com associadas ao adenocarcinoma gástrico. Essas alterações po-
relação ao outro tipo de adenocarcinoma, classificado pelo dem ser classificadas como a ativação de oncogenes, a inati-
mesmo autor como tipo difuso, esses dados não são conside- vação dos genes de supressão tumoral, a redução da adesão
rados presentes, além do que este último tipo parece sofrer celular, a reativação da telomerase e a presença de instabili-
menos influências ambientais. O linfoma maligno primário dade micros satélite. O proto-oncogene c-met é o receptor
do estômago corresponde de 1% a 7% de todas as neoplasias para o fator de crescimento do hepatócito, e frequentemente
gástricas, sendo originário do tecido linfoide e, ao contrário é hiperexpresso no câncer gástrico, assim como os oncoge-
do carcinoma, não parece estar relacionado à ingestão de ali- nes k-sam e c-erbB2. Relatou-se a inativação dos genes su-
mentos carcinogênicos. Incide em faixa etária mais baixa que pressores tumorais p53 e p16 nos cânceres difuso e no tipo
os carcinomas. A incidência é pouco maior nos homens. Em- intestinal, enquanto os genes de mutação da polipose adeno-
bora os linfomas sejam considerados neoplasias de origem matosa coli (APC) tendem a ser mais frequentes nos cânceres
linfonodal, o acometimento extranodal, isto é, o desenvolvi- gástricos do tipo intestinal. Além disso, pode ser encontrada
mento desses tumores em órgãos que não têm tecido linfoi- uma redução ou uma perda na molécula de adesão celular E-
de, é relativamente frequente. Nessa condição, o estômago é -cadherina em aproximadamente 50% dos cânceres gástricos
o órgão mais atingido. As características dos linfomas gástri- do tipo difuso. A instabilidade microssatélite pode ser en-
cos primários diferem das dos linfomas nodais, sendo mais contrada em cerca de 20% a 30% dos cânceres gástricos tipo
relacionadas com a estrutura e a função do tecido linfoide intestinal. Os microssatélites são extensões de DNA nas quais
associado à mucosa (linfoma MALT — mucosae associated um motivo curto (1 a 5 nucleotídeos) é repetido várias vezes.
lymphoma tumor). O linfoma MALT, também chamado lin- A instabilidade do microssatélite reflete um ganho ou uma
foma da zona marginal do estômago, é o mais frequente entre perda de unidades de repetição em um alelo microssatélite
todos os linfomas gástricos. Etiopatogenicamente, tem sido da linhagem germinativa, indicando a expansão clonal típica
descrita a associação de tecido linfoide à mucosa gástrica e de uma neoplasia. Fatores nutricionais como consumo baixo
o papel do Helicobacter pylori (H. pylori) no seu desenvolvi- de gorduras ou de proteínas, carne ou peixe salgados con-
mento em todos os casos de linfoma MALT do estômago, por sumo elevado de nitratos e elevado consumo de carboidra-
tanto opção B. Resposta b. tos complexos são reconhecidos fatores de risco para câncer
gástrico. O tipo difuso acomete indivíduos mais jovens, não
76. As estações de 1 a 6 compreendem os linfonodos do grupo possui associação com H. pylori. As células do tipo difuso são
N1. As estações de 7 a 11 correspondem ao grupo N2. As demais, solitárias ou estão em pequenos grupos, sem formação de es-
aos grupos N3 e N4, sendo consideradas metástases à distância. trutura glandular, configurando o aspecto de “células em anel
A dissecção D0 refere-se à remoção incompleta dos linfonodos de sinete”. As metástases intraperitoneais são frequentes, e,
do grupo N1. A dissecção D1 corresponde à gastrectomia asso- em geral, o prognóstico é menos favorável para os pacientes
ciada à excisão de todos os linfonodos gástricos. Na dissecção com histologia do subtipo de difuso. Resposta b.

251
78. Febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório, particular- a quimio e a radioterapia, são quase sempre eficazes. É impor-
mente no andar superior do abdome tem como principal cau- tante lembrar que o tamanho e a contagem mitótica do GIST
sa, a telectagia. O objetivo da prescrição de IBP ou bloqueado- são fundamentais para avaliação de seu risco. Atualmente, o
res H2 é principalmente prevenção de úlcera de estresse e que mesilato de imatinibe (Glivec®) tem sido utilizado nos tumores
não tem nada a ver com hipercloridria. Com em todos os casos que são Kit-positivos e que não podem ser tratados cirurgica-
de pós-operatório complicado com íleo prolongado a orien- mente. Essa substância age bloqueando a proteína Kit anormal,
tação terapêutica consiste em jejum oral, SNG, hidratação e impedindo-o de promover a divisão celular. A dose usual do
reposição de eletrólitos. Vômitos persistentes deve levantar mesilato de imatinibe é de 400 mg ao dia por via oral, devendo
suspeita de complicação e nessa situação a primeira medida o paciente ser acompanhado durante o tratamento por exames
é instituir dieta zero via oral e reavaliar o paciente. Resposta c. de imagem. Essa dose pode ser aumentada para 600 ou 800 mg
ao dia, desde que haja progressão da doença. Cerca de 80 a 85%
79. O adenocarcinoma gástrico para o qual se admite a exe- dos pacientes com GIST respondem ao tratamento, sendo im-
cução de tratamento radical por vídeo é aquele restrito à mu- portante que não haja interrupção da terapia. Resposta a.
cosa como resultado da ocorrência excepcional de metásta-
ses linfonodais. Para o câncer gástrico com invasão de células 81. O quadro clínico é compatível com câncer gástrico avan-
neoplásicas na submucosa ou mais profunda (avançado), a çado. A adenomegalia supraclavicular esquerda é o gânglio
realização de linfadenectomia D2 pressupõe ainda a via de de Virchow. O nódulo umbilical é o sinal de Mary Sister Jo-
acesso convencional como a melhor opção. seph. Diante do exposto o esperado ao exame endoscópico é
A laparoscopia pode participar nesta fase como auxiliar no es- de uma lesão Borrmann IV: linite plástica.
tadiamento das lesões evitando assim, em determinados casos, Sakita A2: no ciclo vital da úlcera péptica, A2, a camada de
a laparotomia desnecessária. Pólipos gástricos adenomatosos fibrina mostra-se clara e limpa, arredondada ou oval, com
≥ 2 cm são de risco aumentado para transformação maligna borda bem definida, regular, menos tumefeita. Identifica-se
e devem ser ressecados. Os pólipos hiperplásicos costumam discreta convergência de pregas para a lesão.
ser sésseis, localizados no antro (60%) ou no fundo gástrico Forrest III: úlcera com base limpa.
sendo múltiplos em cerca de 50% dos casos. Embora os pó- Lauren intestinal: o sistema de Lauren separa o adenocarcino-
lipos hiperplásicos raramente sofram transformação maligna, ma gástrico em tipos intestinal e difuso com base na histologia.
eles sinalizam risco aumentado de neoplasia na mucosa gástri- É o tipo dominante em áreas nas quais o câncer gástrico é epi-
ca circunjacente. O risco de malignidade é maior em pólipos dêmico (fatores ambientais, nutricionais, sociais e clínicos –
com mais de 2 cm, embora um câncer francamente invasivo cirurgia gástrica previa; H. pylori, atrofia gástrica, pólipos ade-
(dentro da muscular própria ou serosa) seja raro. A esplenec- nomatosos, anemia perniciosa, gastrite de Ménétrier e etc.).
tomia não é mais defendida como um procedimento coadju- Murakami tipo I: com base nos aspectos macroscópicos de
vante de rotina para a gastrectomia para o câncer. O propó- endoscopia, o cancro gástrico inicial foi classificado pela So-
sito da esplenectomia no câncer gástrico, à parte o manuseio ciedade Endoscópica de Gastroenterologia Japonesa em três
direto da extensão tumoral, é para a remoção dos linfonodos tipos, apresentados por Murakami, T.:
no hilo esplênico (estação 10) como parte de uma ressecção Tipo I – protuberante
linfonodal extendida (D2) para o câncer gástrico proximal. No
entanto, a análise multivariada no estudo holandês comparan- Tipo II a – superficial e elevado
do as ressecções D1 e D2 para o câncer gástrico indicou que Tipo II b – superficial e plano
a esplenectomia acarretou risco aumentado para morte hos- Tipo II c – superficial e deprimido
pitalar (razão de chance 2,16) e complicações globais (razões
de chance 2,13). Está claro que qualquer ressecção extensa é Tipo III – escavado
acompanhada de um aumento na morbidade e na mortalidade A combinação de tipos é mais comum que um tipo simples e
sem melhorar a sobrevida. Portanto, a ressecção local de órgão, todas as combinações possíveis. Resposta a.
especialmente do baço, pâncreas ou cólon transverso, somente
deve ser executada quando necessária para se obter uma res- 82. Para este paciente o diagnóstico de adenocarcinoma gás-
secção R0. Resposta c. trico bem diferenciado em topografia de corpo gástrico e
com exames para estadiamento sem evidencias de metástases
80. O GIST (gastrointestinal stromal tumor) é uma neoplasia à distância a conduta é cirúrgica com o objetivo de cura, por-
relativamente rara, representando menos de 1% de todos os tu- tanto gastrectomia total com dissecção D2, ou seja, remoção
mores primários do trato gastrintestinal. No entanto, de acordo dos dois epíplons junto com o tumor e retirada de todos os
com a sua presente definição (baseada na expressão c-Kit/CD coletores linfáticos perigástricos e ainda aqueles situados até
117), o GIST é, entre os tumores originários do tecido mesen- 3 cm do estômago. Estes são: os situados ao longo da artéria
quimal ou conjuntivo, a doença maligna mais comum do trato hepática, os do tronco celíaco e ao longo da artéria mesenté-
gastrintestinal. O diagnóstico é feito pela presença da proteína rica superior. A reconstrução após gastrectomia total é feita
c-Kit, também conhecida como antígeno de superfície celular à Y e Roux com anastomose jejunojejunal situada a 60 cm da
CD 117, associada a critérios histológicos específicos. Como o anastomose gastrojejunal, para prevenção do refluxo bilio-
tumor cresce intramuralmente, a verdadeira extensão do tumor pancreático, que pode levar à gastrite alcalina. Não há indica-
pode ser mais bem avaliada por TC. O tratamento é cirúrgico ção rotineira de esplenectomia para os carcinomas proximais
e o prognóstico é sombrio, se diagnosticado em sua fase avan- do estômago a não ser que haja evidência de invasão direta
çada. As terapias normalmente empregadas para câncer, como do tumor. Resposta b.

252
83. Tumor gástrico do tipo adenocarcinoma que invade a 87. Os GISTs são tumores usualmente grandes e submuco-
muscular própria é T2. A contaminação neoplásica de 5 lin- sos. O crescimento do tumor é lento e o GIST tende a ulcerar
fonodos regionais é N2. A ausência de metástases à distância e tornar-se necrótico na sua região central. A incidência de
é M0. Temos, portanto um paciente T2N2M0, o que o coloca metástases para linfonodos é baixa e a via hemotogênica (fí-
no estádio IIA. Para lembrá-lo, são pacientes IIA os que com- gado e pulmão) é a forma mais comum de disseminação do
preendem os subtipos: T3 N0 M0; T2 N1 M0; T1 N2 M0. tumor. Para se estabelecer o diagnóstico é necessária a prote-
Resposta b. ína e-Kit determinada por imuno-histoquímica (> 90% dos
tumores) juntamente com critérios histológicos específicos.
84. De acordo com a classificação de Johnson este paciente é O prognóstico é baseado no tamanho e na contagem mitótica
tipo II (duas úlceras: uma gástrica e a outra duodenal (ainda ao exame microscópico:
que seja a cicatriz); essa é a úlcera de Dragstedt). As úlceras
gástricas gigantes são definidas como úlceras com um diâme-
tro de 2 cm ou mais. Elas geralmente são encontradas na cur- Classificação do risco do GIST
vatura menor e têm maior incidência de processos malignos Risco Tamanho Contagem mitótica
(10%) do que as menores. A cirurgia preferida é a gastrecto-
Muito baixo < 2 cm < 5 por 50 CAM
mia incluindo o leito da úlcera, com vagotomia reservada para
os tipos II e III de úlceras gástricas. Para esta paciente idosa, Baixo 2-5 cm < 5 por 50 CAM
diabética, hipertensa e com sequela de AVC, paciente de alto < 5 cm 6 a 10 por 50 CM
Intermediário
risco, deve-se considerar uma excisão local combinada com 5-10 cm < 5 por 50 CAM
vagotomia e piloroplastia; entretanto, a ressecção apresenta a
> 5 cm < 5 por 50 CAM
maior chance de um resultado bem sucedido. Resposta d.
Qualquer taxa
> 10 cm
Elevado mitótica
85. Ocorreu uma grande revisão no sistema de estadiamento
AJCC para câncer gástrico em 1997, quando a estratificação Qualquer tama-
> 10 por 50 CAM
do status linfonodal foi modificada de localização dos linfo- nho
nodos para o número de linfonodos positivos. No atual siste- O tratamento consiste na ressecção do tumor com obtenção
ma de estadiamento, um mínimo de 15 linfonodos precisam de margens livres. Dependendo da localização e tamanho do
ser avaliados para um estadiamento acurado. N1: metástase tumor, a exérese pode ser feita com ressecção em cunha ou
em 1 a 2 linfonodos regionais; N2 metástase em 3 a 6 linfo- gastrectomia. Não há necessidade de ressecções com mar-
nodos regionais. Resposta d. gens grandes e dissecções extensas de linfonodos (a presença
de metástase para linfonodos é pequena), como no adeno-
86. De fato, os tumores estromais gastrointestinais são ra- carcinoma. Entretanto, ressecção de órgãos adjacentes inva-
ras, mas a localização mais comum é o estômago (60%). A didos pelo GIST melhora a sobrevida. Resposta a.
segunda localização mais comum dos GISTs são o sangra-
mento gastrointestinal e dor abdominal. Sim, os GISTs são os 88. Os GIST são classificados conforme o seu risco, de acor-
tumores mesenquimais mais comuns do TGI e a maioria dos do com o seu tamanho e a contagem mitótica ao exame mi-
casos ocorre após a 4ª década de vida, com uma idade mé- croscópico.
dia de 60 anos ao diagnóstico. No GISTs avançado (entenda
Classificação do risco do GIST
doença irresecável ou metástatica) o tratamento de escolha
é o mesilato de imatinibe (inibidor da tirosina-quinase). O Risco Tamanho Contagem mitótica
diagnóstico do GISTs gástrico exige abordagem imuno-his- Muito baixo < 2 cm < 5 por 50 CAM
toquímica. Histologicamente eles parecem ser provenientes Baixo 2-5 cm < 5 por 50 CAM
da muscular própria e, mais provavelmente, se originam das
< 5 cm 6 a 10 por 50 CM
células de Cajal, células marcapassos gastrointestinais rela- Intermediário
cionadas a nervo autônomo, que regulam a motilidade intes- 5-10 cm < 5 por 50 CAM
tinal. Os GISTs são definidos como tumores mesenquimais > 5 cm < 5 por 50 CAM
celulares, de células fusiformes ou, ocasionalmente, tumores Elevado > 10 cm Qualquer taxa mitótica
mesenquimais pleomórficos localizadas no trato gastrointes-
Qualquer tamanho > 10 por 50 CAM
tinal e expressam a proteína Kit (CD 117, receptor do fator de
célula-tronco). Kit é um receptor transmembrana tirosina- Fica claro que nesta situação descrita na questão, onde temos
-quinase, sendo o seu ligante um fator da célula-tronco. A tumor menor que 2 cm e índice mitótico para 50 campos
proteína Kit é detectada pela imuno-histoquímica e pode maior que 10, torna a classificação do risco do GIST como alta.
distinguir confiavelmente os GISTs das neoplasias verdadei- Resposta a.
ras do músculo liso. A maioria dos GISTs (70% a 80%) tam-
bém é positiva para o CD34, um antígeno da célula progeni- 89. O exame radiológico é seriografia esofagogastroduodenal,
tora hematopoiética. Recentemente, foi detectada uma nova o que se observa é uma extensa lesão infiltrativa acometendo
mutação ativadora nos GISTs. Um subgrupo de GISTs não corpo e porção distal do estômago com falha de enchimento
possui mutações c-kit e tem mutações de ativação intragê- extensa e na terceira imagem um ponto de adição (retenção
nicas em um receptor tirosinaquinase relacionado, o fator á de contraste) que corresponde à ulceração na mucosa. Trata-
derivado das plaquetas. Resposta c. -se de câncer gástrico avançado. Resposta b.

253
90. Nódulo de Virchow corresponde ao gânglio supraclavi- patogênese e prognóstico diferentes. A variante intestinal
cular esquerdo, duro, pétreo, fixo, resultante da metástase via tipicamente aparece no contexto de uma condição pré-can-
ducto torácico. Vale destacar que este sinal de câncer avança- cerosa reconhecível, como a atrofia gástrica ou a metaplasia
do é principalmente observado nos carcinomas de estômago, intestinal. Os homens são mais afetados do que as mulheres
esôfago distal e pâncreas. Resposta c. e a incidência de adenocarcinoma gástrico tipo intestinal au-
menta com o envelhecimento. A variedade intestinal é bem
91. Linfoma é o segundo tumor maligno do estômago mais diferenciada, com uma tendência à formação de glândulas. A
comum e corresponde a 5% das neoplasias malignas do es- disseminação metastática, geralmente, é hematogênica para
tômago. O estômago é local comum de linfoma extranodal, os órgãos distantes. O tipo intestinal é também a histologia
sendo responsável por mais da metade de todos os linfomas dominante em áreas nas quais o câncer gástrico é epidêmico,
do trato gastrointestinal. A maioria dos linfomas gástricos é sugerindo uma etiologia ambiental. O prognóstico é melhor,
do tipo célula B não-Hodgkin e cerca de 40 a 50% se origi- trata-se de um tumor bem diferenciado. A forma difusa de
nam do tecido linfoide associado à mucosa (MALT). Nor- adenocarcinoma gástrico é pouco diferenciada, não possui
malmente o estômago tem pouco tecido linfoide, mas na pre- formação de glândulas e é composta de células em anel de
sença de gastrite crônica causada pelo H. pylori, o estômago sinete. A variante difusa consiste em pequenos agrupamen-
forma tecido linfoide, que sofre transformação maligna para tos de células uniformes pequenas, tende a se disseminar
linfoma MALT de baixo grau. Com o tempo, estes tumores pela submucosa, apresenta menos infiltração inflamatória
sofrem degeneração para linfomas de alto grau. O linfoma e se metastatiza precocemente. A via de disseminação é ge-
gástrico é mais comum nos homens do que nas mulheres, em ralmente por extensão transmural e pela invasão linfática. A
uma proporção de 2:1. O pico de incidência ocorre na sexta e forma difusa geralmente não aparece no caso de gastrite pré-
sétima décadas da vida. Resposta a. via, é mais comum em mulheres, e afeta um grupo de idade
ligeiramente mais jovem. A forma difusa também apresenta
92. O sistema de Lauren separa o adenocarcinoma gástrico uma associação do tipo sanguíneo A e ocorrências familiares,
em tipos intestinal ou difuso com base na histologia. Esse sugerindo uma etiologia genérica. As metástases intraperito-
esquema caracteriza duas variedades de adenocarcinoma neais são frequentes, e, em geral, o prognóstico é menos favo-
gástrico que se manifestam com patologia, epidemiologia, rável para os pacientes com histologia do subtipo de difuso.
Sistema de classificação de Lauren

Ambiental Familiar
Atrofia gástrica, metaplasia intestinal Tipo sanguíneo A
Homens > mulheres Mulheres > homens
Incidência aumentada com o envelhecimento Grupo etário mais jovem
Formação de glândulas Células pouco diferenciadas, em anel de sinete
Disseminação hematogênica Disseminação transmural/linfática
Instabilidade de microssatélites
E-cadherina diminuída
Mutação do gene APC
Inativação do p53, p16 Inativação do p53, p16
APC, polipose adenomatosa do cólon (adenomatous polyposis coli).
Resposta c.
93. Em 1993, Rindi dividiu os tumores neuroendócrinos gás- múltiplos pequenos pólipos localizados principalmente no
tricos em 3 subtipos. fundo gástrico. Apresentam igual incidência entre os sexos e
Tipo 1: representa 70% a 85% do total, cursa com hiper- baixa incidência de metástases, embora em maior percentual
gastrinemia, e seus principais fatores predisponentes são a do que o tipo 1.
gastrite crônica atrófica e a anemia perniciosa. Geralmente, Tipo 3: corresponde a 15% a 25% dos casos, e tem o maior
apresenta-se ao diagnóstico com múltiplos pequenos pólipos potencial de malignidade entre os carcinoides gástricos. Inci-
limitados à mucosa e submucosa, sem invasão angiolinfática, dem principalmente em homens e em mais de 50% dos casos
bem diferenciados e localizados principalmente em fundo apresentam metástases. São lesões esporádicas que ocorrem
e corpo gástrico. é mais frequente em mulheres e pacientes em mucosa normal e não estão associadas à hipergastrine-
com hipotireoidismo raramente cursam com metástases. mia. Associam-se a um pior prognóstico com uma sobrevida
Tipo 2: é responsável por 5% a 10% dos casos e é associado em cinco anos inferior a 50%.
com a síndrome de Zollinger-Ellison. Ocorre quase que ex- Outro subtipo, o tipo 4, tem sido descrito. Esse tipo de tumor
clusivamente no contexto da NEM-1 (hiperparatireoidismo não é derivado das ECL, mas é proveniente de outras células
primário, adenoma hipofisário e gastrinoma ou insulina). endócrinas do estômago, como aquelas que produzem sero-
Esses pacientes apresentam pequenos gastrinomas duode- tonina e gastrina. Esses tumores tendem a ter um curso bas-
nais ou pancreáticos causadores de hipergastrinemia. Os car- tante agressivo e podem estar localizados no fundo, corpo ou
cinoides gástricos tipo 2, geralmente, apresentam-se como antro do estômago.

254
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Porcentagem 70-85 5-10 15-25
Tamanho < 1 cm, múltiplos < 1-2 cm, múltiplos 2 a 5 cm, único
Localização Fundo Fundo Antro ou fundo
Idade 63 50 55
Sexo Feminino > masculino Feminino=masculino Masculino > feminino
Gastrite crônica atrófica,
Patologias associadas Zollinger Ellison, MEN-1 Esporádico
anemia perniciosa
Gastrina sérica Elevada Elevada Normal
Ph do suco gástrico Elevado Baixo Normal
Metástases (%) 2-5 10-30% > 50
Prognóstico Bom Na maioria das vezes, bom Pobre
Diante do exposto vê-se que o tumor carcinoide é uma malignidade, no entanto os tipos 1 e 2 têm um curso clínico de melhor
prognóstico, portanto um curso clínico “benigno”. Os carcinoides gástricos são raros com uma incidência de cerca de 0,2 casos
por 100.000 habitantes/ano; corresponde a menos de 1% de todas as neoplasias gástricas. O intestino delgado é o local mais
comum de origem dos tumores carcinoides. A síndrome carcinoide (diarreia, rubor facial, broncoespasmo, sintomas cardiovas-
culares e lesões cutâneas similares à pelagra por déficit de niacina) não é expressão clínica da maioria dos tumores carcinoides
apendiculares (a síndrome carcinoide não ocorre na ausência de metástases hepáticas). O carcinoide é mais comum na sexta e
sétima década de vida, havendo uma predominância de acometimento do sexo feminino na proporção de 2 para 1. Resposta a.
94. Veja as definições abaixo:
Dissecções D1, D2 e D3
Tipo de dissecção
Descrição
linfonodal
Remoção da parte envolvida do estômago (gastrectomia subtotal ou total) incluindo pequeno e grande omen-
D1
to, ressecção apenas dos linfonodos perigástricos. Ressecção de baço e cauda de pâncreas, apenas se envolvidos
Ressecção da bursa omental, parte do mesocólon transverso e dissecção completa dos pedículos vasculares do
D2 estômago. Remoção das estações 1 a 11 inclui as estações linfonodais 10 e 11, eventualmente esplenectomia e/
ou pancreatectomia distal
Linfadenectomia superextendida: inclui estações 1 a 16, com remoção dos linfonodos na porta hepatis e peria-
D3
órticos
A esplenectomia não é mais defendida como um procedimento coadjuvante de rotina para a gastrectomia para o câncer. O propó-
sito da esplenectomia no câncer gástrico, à parte o manuseio direto da extensão tumoral, é para a remoção dos linfonodos no hilo
esplênico (estação 10) como parte de uma ressecção linfonodal extendida (D2) para o câncer gástrico proximal.
Nas linfadenectomias quando se refere a D1 de fato os linfonodos removidos são os perigástricos (1 a 6), no entanto não é
esta a melhor negociação do plano terapêutico para o carcinoma de estômago. O número mínimo de linfonodos ideal para o
estadiamento pós-operatório é 15.
No Dutch Gastric Cancer Trial, 711 pacientes foram randomizados para ressecção D1 ou D2. A morbimortalidade foi maior
no segundo grupo, sem diferenças significativas na sobrevida geral em cinco anos (30% VS. 35%, p=0,53).
O British Cooperative Trial teve resultados semelhantes, e os autores de ambos os estudos concluíram que a associação de
pancreatectomia a esplenectomia à dissecção D2 aumentava a morbimortalidade.
Em um estudo de fase II conduzido pelo Italian Gastric Cancer Study Group (IGCSG), foi relatado um benefício de sobrevida em
pacientes submetidos a dissecções D2 com preservação do pâncreas. A sobrevida geral em cinco anos foi 55%, e a mortalidade
operatória, 3,1%. Outros autores também relataram melhora de sobrevida com dissecção D2, com morbimortalidade aceitável.
Nos países ocidentais, a dissecção D2 modificada (sem pancreatectomia e aplenectomia) é recomendada em serviços de referência e
com capacidade de suporte pós-operatório avançado.
De fato a chance de se estadiar adequadamente um paciente na classificação TNM aumenta com as ressecções D2 ressaltando-
-se como se disse anteriormente, da importância da retirada de pelo menos 15 linfonodos para um estadiamento adequado.
Resposta e.
95. A classificação macroscópica de Borrmann diz respeito aos cânceres avançados ou invasivos, que são aqueles que atingem
a camada muscular ou ultrapassam-na.

255
Tipo 1 – polipoide: trata-se de tumores vegetantes com nó- e de corpo gástrico. De modo geral, margens mínimas de
dulos na superfície, podendo apresentar ulcerações. Cor- 4 cm são desejadas para tumores T1 a T3 (T1: invade a lâmina
responde de 7 a 10% dos tumores e tem crescimento lento, própria, a muscular da mucosa ou a submucosa; T2: invade a
sendo microscopicamente bem diferenciado e com bom muscular própria; T3: penetra no tecido conjuntivo da subse-
prognóstico. rosa sem invadir peritônio visceral ou estruturas adjacentes).
Tipo 2 – ulcerado: corresponde a 17% deles, sendo pouco A reconstrução do trânsito após essas gastrectomias é variada.
infiltrativo e de pequena diferenciação celular. As metástases Depois de uma gastrectomia distal, uma gastroduodenostomia
são tardias e o prognóstico é bom. (Billroth I) pode ser usada se o duodeno e o estômago rema-
Tipo 3 – ulceroinfiltrante: ocorre em 16% dos casos, apresen- nescentes puderem ser aproximados sem tensão. Entretanto,
tando uma úlcera que infiltra a mucosa circunjacente. a gastrojejunostomia (Billroth II), preferencialmente pré-pi-
Tipo 4 – infiltrante: corresponde a 63% dos casos, constituin- lórica, é o método preferido de reconstrução. A reconstrução
do-se de variedade infiltrativa e difusa. É o tipo mais maligno após gastrectomia total é feita mais frequentemente por esofa-
e, muitas vezes, estende-se a todo o estômago. Nesses casos, gojejunostomia em Y de Roux. Claro que a conduta quanto a
confere ao órgão aspecto tubular ou cilíndrico, assemelhando- linfadenectomia como complemento do tratamento cirúrgico
-se a um cantil coriáceo, condição denominada linite plástica. curativo é fundamental. Pólipo adenomatoso é de risco para
A classificação de Broders é microscópica e baseia-se no grau malignização e deve sempre ser submetido a polipectomia,
de diferenciação celular. É importante, pois a malignidade do mas não há obviamente a recomendação de cirurgia agressiva
tumor será tanto maior quanto maior for o número de células do porte de uma gastrectomia subtotal. Resposta b.
indiferenciadas. Resposta c.
97. A etiologia mais comum está no sítio cirúrgico. A apresen-
96. O sistema de classificação de Lauren define três tipos de tação clínica das infecções do sítio cirúrgico geralmente ocorre
câncer gástrico (intestinal, difuso ou misto), estabelecendo nos 5º e 6º dias de pós-operatório, mas pode surgir após uma
parâmetros como estrutura da célula (presença de característi- semana, principalmente em pacientes que receberam antibió-
cas intestinais), propriedades histoquímicas e características da ticos, Nas infecções por estreptococos e Clostridium, podem
secreção, do crescimento e da apresentação clínica do tumor. ocorrer dentro de 24 a 48 horas de pós-operatório. Resposta e.
O tipo intestinal é caracterizado pela predominância do epité-
lio glandular com células semelhantes às colunas do intestino. 98. Câncer gástrico T3NxM0: tumor penetra no tecido con-
Observa-se borda em escova, células globosas produtoras de juntivo da subserosa sem invadir peritônio ou estruturas ad-
mucina e sinais de boa diferenciação celular. Existe coesão ce- jacentes; linfonodos regionais não podem ser acessadas; sem
lular e, habitualmente, o tumor é bem delimitado. O tipo difuso evidência de metástases à distância. Este paciente na depen-
é composto por células individuais espalhadas ou em peque- dência da descrição T3M0 fica como estádio IIA, mas não há
nos grupos, com infiltração extensa e difusa da parede gástri- definição de envolvimento linfonodal, portanto na indicação
ca. Existe pouca coesão entre as células e as margens tumorais cirúrgica a curagem a D2 é procedimento tradicional. A cirur-
são pouco delimitadas. O tipo misto é composto por tumores gia radical está definida para este paciente, assim como para
heterogêneos que não se enquadram nos outros grupos. Vê-se, aqueles nos estádios IB, e IIIA, nos quais há maiores possibi-
portanto, que a classificação de Lauren é baseada em achados lidades de que o tumor seja removido completamente. O ob-
microscópicos (histológicos). A classificação que utiliza aspec- jetivo é efetuar uma ressecção completa, com margens nega-
tos macroscópicos é a de Borrmann (tipo I polipoide; tipo II tivas (ressecção R0), sendo assim margens mínimas de 4 cm
ulcerado; tipo III ulceroinfiltrantes e IV infiltrativos). são desejadas para tumores T1 a T3. Tumores T4 devem ser
Os linfomas gástricos correspondem a menos de 15% ressecados em bloco com as estruturas envolvidas. Resposta e.
(≅ 5%) de todos os tumores malignos do estômago sendo,
no entanto, o linfoma mais frequente do aparelho digesti- 99. GIST representa 1% a 3% de todos os tumores malignos do
vo. Grande parte desses linfomas é originária de células B e estômago. São tumores que se originam da célula intersticial de
corresponde a 80% dos linfomas gástricos. Frequentemen- Cajal, que é um tipo de célula estromal (tecido mesenquimal
te, associam-se como de tecido linfoide associado à mucosa ou conectivo) do TGI. A célula intersticial de Cajal funciona
(MALT, mucosal associated lymphoma tissue) ao H. pylori, como marca passo do trato gastrointestinal e tem a função de
infecção tida como causa dos linfomas MALT. regular a peristalse intestinal. O GIST ocorre quando um gene
O objetivo cirúrgico do câncer gástrico é obviamente efe- localizado na célula intersticial de Cajal sofre mutação e passa
tuar uma ressecção completa, com margens negativas (res- a produzir uma versão anormal da proteína tirosina quinase ou
secção R0). Cabe lembrar que R1 indica uma ressecção c-kit (também conhecida como antígeno de superfície celular
com doença microscópica residual (margens positivas) e CD117). Esta proteína passa a enviar sinais ao núcleo das cé-
R2, doença macroscópica residual. Para tumores distais lulas, que aumentam a divisão celular e forma o tumor. O sítio
(antro), a gastrectomia subtotal está indicada; ela tem um mais comum é o estômago (65%), seguido do intestino delga-
desfecho semelhante ao da gastrectomia total, com medo (25%); são usualmente tumores grandes e submucosos. O
nos complicações e limitações nutricionais a longo prazo. crescimento é lento e tende a ulcerar e tornar-se necrótico na
A gastrectomia total está indicada para tumores proximais região central. Atualmente, para se estabelecer o diagnóstico de

256
GIST, é necessária a proteína c-kit determinada por imuno-his- Classificação TNM

toquímica (> 90% dos tumores) juntamente com critérios his-
Tumor primário (T)
tológicos específicos. Quando existe uma forte suspeita clínica
do diagnóstico de GIST, mas a imuno-histoquímica resulta em Tx Tumor primário não pode ser acessado
c-kit negativo, deve-se solicitar análise molecular do tecido tu- T0 Sem evidência de tumor primário
moral para avaliar a presença de mutações genéticas. A sobre- Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sem invasão da lâ-
Tis
vida depende do tamanho do tumor e da atividade mitótica. mina própria
Tamanho maior que 5 cm com > 5 mitoses por 50 CAM, ou ta- Tumor invade a lâmina própria, a muscular da mucosa
T1
manho maior que 10 cm e qualquer taxa mitótica ou qualquer ou a submucosa
tamanho com mais de 10 contagem mitótica por 50 CAM são T1 a Tumor invade a lâmina própria ou a muscular da mucosa
fatores preditivos de doença mais agressiva. Resposta e. T1b Tumor invade a submucosa
T2 Tumor invade a muscular própria
100. Dietas com baixo teor de proteínas e gordura animal,
Tumor penetra no tecido conjuntivo da subserosa sem
alto teor de carboidratos complexos, grande quantidade de T3
invadir peritônio visceral ou estruturas adjacentes
carnes e peixes salgados e alto teor de nitratos (o nitrato é
Tumor invade a serosa (peritônio visceral) ou estruturas
convertido em um nitrito carcinogênico pelas bactérias) ou T4
adjacentes
H. pylori (cepa cagA), preparo alimentar pobre (defumado,
T4a Tumor invade a serosa (peritônio visceral)
salgado), falta de refrigeração, água de bebida de má quali-
T4b Tumor invade estruturas adjacentes
dade, são fatores de risco reconhecidos, assim como baixo
estrato socioeconômico (exceto no Japão), tabagismo, sexo Linfonodos regionais (N)
masculino, portadores de anemia perniciosa, pólipos adeno- NX Linfonodos regionais não podem ser acessados
matosos com mais de 2 cm, gastrite atrófica, gastrite de Me- N0 Sem evidência de metástase em linfonodos
netrier, estômago operado, grupo sanguíneo A e síndromes N1 Metástase em 1 a 2 linfonodos regionais
hereditárias (Lynch, Peutz-Jeghers, Cowden). Resposta c.
N2 Metástase em 3 a 6 linfonodos regionais
N3 Metástase em 7 ou mais linfonodos regionais
101. ASA II: paciente com doença sistêmica leve (a modera-
da) sem limitação funcional (risco de mortalidade 01%). Ín- N3a Metástase em 7 a 15 linfonodos regionais
dice de Karnofsky > 60% corresponde ao paciente que cuida N3b Metástase em 16 ou mais linfonodos regionais
das próprias necessidades e precisa de auxílio eventual (veja Metástase à distância (M)
página 25 apostila cirurgia geral, volume 1). A lesão mostra- MO Sem evidência de metástase à distância
da na imagem endoscópica corresponde a um tumor gástrico
M1 Metástase à distância
ulcerado que na classificação de Borrmann corresponde ao
Grau histológico
tipo II: apesar da lesão apresentar a borda elevada, ela é pre-
dominantemente ulcerada. A borda é nítida, maior que 2 cm, GX Grau não pode ser acessado
sem apresentar aspecto infiltrativo em sua adjacência. G1 Bem diferenciado
Borrmann I: polipoide: é uma lesão exofítica, vegetante ou G2 Moderadamente diferenciado
polipoide, que se projeta para a luz do estômago, maior que 2 G3 Pouco diferenciado
cm, superfície irregular, com ou sem erosões superficiais. Sua
G4 Indiferenciado
implantação na mucosa é nítida, não apresentando aspecto
Fonte: adaptada de Edge e colaboradores.
infiltrativo em sua adjacência.
Borrmann III: ulcerado e infitrativo: é a maioria dos casos Estadiamento do câncer gástrico
avançados de câncer gástrico. A lesão apresenta limite im-
preciso (parcial ou total) pela sua infiltração na adjacência. Estádio anatômico / grupo prognóstico
Borrmann IV: infiltrativo difuso. A lesão apresenta-se como Estádio O Tis N0 M0
um processo infiltrativo difuso da submucosa e muscular e, Estádio IA T1 N0 M0
em geral, não apresenta grandes alterações na superfície da T2 N0 M0
mucosa. A ecoendoscopia fornece um aspecto incisivo, que é Estádio IB
T1 N1 M0
o comprometimento difuso da amada muscular. Resposta b.
T3 N0 M0
102. Tumor que invade a parede gástrica sem invadir peritônio Estádio IIA T2 N1 M0
visceral ou estruturas adjacentes é T3. Embora não definido o T1 N2 M0
número de linfonodos possivelmente acometidos, e de posse T4a N0 M0
do que foi oferecido na questão, este paciente se enquadra de T3 N1 M0
forma mais adequada no estágio IIB. Esta questão é apropriada Estádio IIB
T2 N2 M0
para atualizarmos a classificação TNM para o câncer gástrico,
T1 N3 M0
e sendo assim você pode melhor avaliar este caso:

257
Estádio anatômico / grupo prognóstico (Cont.) lice. Nos casos de linite plástica, é possível guiar as biópsias e
mapear a magnitude da extensão tumoral. É fundamental para
T4a N1 M0
o estadiamento dos linfonodos (N) em tumores precoces com
Estádio IIIA T3 N2 M0 invasão até a mucosa nos quais se pode utilizar ressecção en-
T2 N3 M0 doscópica. Porém, não há evidências de que tal exame – atual-
T4b N0 M0 mente restrito a centros especializados – mude a conduta pré-
-operatória nos tumores mais avançados. Resposta b.
T4b N1 M0
Estádio IIIB
T4a N2 M0 106. GIST representa 1% a 3% de todos os tumores malig-
T3 N3 M0 nos do estômago. O local mais comum de GIST é o estôma-
T4b N2 M0 go (65%), seguido do intestino delgado (25%) e cólon em no
máximo 10%. Resposta a.
Estádio IIIC T4b N3 M0
T4a N3 M0 107. Carcinoma gástrico precoce é definido como aquele li-
Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1 mitado à mucosa ou submucosa, independentemente da pre-
Fonte: adaptada de Edge e colaboradores. sença ou ausência de metástases. A técnica tida por muitos
como padrão-ouro no tratamento do CGP é a gastrectomia,
Resposta a. associada à linfadenectomia. A “toalete” linfonodal deverá
incluir os grupos linfonodais N1 e N2, isto é, os que acom-
103. Só pode ser linfadenectomia à D2, dessa forma ficamos panham pedículos vasculares do estômago (linfadenectomia
com as opções B e D. A gastrectomia subtotal fica recomen- D2). Com o aprofundamento dos estudos do comprometi-
dada para neoplasia avançada situada no terço distal que não mento linfonodal no CGP e a introdução da cirurgia laparos-
é o caso deste paciente, que apresenta uma lesão Borrmann cópica, alguns casos de adenocarcinoma nessa fase podem
II de terço proximal do estômago, sendo assim a conduta é ser tratados por meio de gastrectomia laparoscópica, endo-
gastrectomia total. Resposta d. gastrocirurgia ou ressecção segmentar por laparoscopia. A
lesão ulcerada no CGP tem maior probabilidade de acome-
104. Linfoma é o segundo tumor maligno do estômago mais timento linfonodal, interferindo sim quanto ao prognóstico
comum e corresponde a 5% das neoplasias malignas do es- pois torna a doença metastática mais provável.
tômago. O estômago é o local mais comum de linfoma ex- O padrão intestinal diz respeito ao adenocarcinoma que se
tranodal, sendo responsável por mais da metade de todos os desenvolve em áreas de mucosa intestinalizada. Geralmente
linfomas do trato gastrointestinal. são bem diferenciados, papilíferos, tubulopapilíferos ou tu-
A maioria dos linfomas gástricos é do tipo célula B não- bulares, isto é, são compostos por proliferação de glândulas
-Hodgkin e cerca de 40% a 50% se originam do tecido as- tubulares simples ou ramificadas, com luz bem definida, às
sociado à mucosa (MALT). Normalmente o estômago tem vezes cisticamente dilatadas e/ou com projeções papilares.
pouco tecido linfoide, mas na presença de gastrite crônica Os carcinomas precoces tipo I, IIa e IIa+ IIc frequentemente
causada pelo H. Pylori, o estômago forma tecido linfoide, que são de padrão intestinal.
sofre transformação maligna para linfoma MALT de baixo Adenocarcinoma de padrão gástrico tem origem em área de
grau. Com o tempo, estes tumores sofrem degeneração para mucosa gástrica própria, isto é, não intestinalizada. Neste
linfomas de alto grau. grupo temos a forma mucinosa mucocelular (células em anel
O linfoma gástrico é mais comum nos homens do que nas de sinete). É a forma mais comum dentre as neoplasias de
mulheres, em uma proporção de 2:1. O pico de incidência padrão gástrico. A célula em anel de sinete pode se apresen-
ocorre na sexta e sétima décadas da vida. tar em diferentes estádios de diferenciação: desde uma forma
Adenoma é tumor epitelial e é neoplasia benigna mais co- plasmocitoide, relativamente pequena, com citoplasma PAS
mum do estômago. positivo, até a forma clássica em anel de sinete, Alcian blue
Adenocarcinoma responde por 95% de todas as neoplasias positivo. Tipos celulares intermediárias são comuns, onde o
malignas do estômago. Fatores ambientais, hereditários e citoplasma contém uma mistura de mucina neutra (PAS po-
dietéticos são importantes. sitivo) e mucina ácida (Alcian blue positivo). Os carcinomas
O tratamento dos linfomas MALT de baixo grau é distinto. A precoces com depressão, tipo IIc, IIc+ III ou III, costumam
erradicação do H. Pylori é capaz de alcançar a remissão desses ter este padrão. Trata-se de um tipo de câncer gástrico de
linfomas em três quartos dos pacientes. Esses pacientes neces- prognóstico reservado. A padronização do tratamento cirúr-
sitam acompanhamento prolongado após a erradicação do H. gico depende da topografia da lesão e do estadiamento.
Pylori, porque dados recentes sugerem que o tumor torna-se As melhores indicações para tratamento endoscópico são
dormente e não desaparece totalmente. Alguns autores comple- naqueles casos de câncer gástrico precoce com invasão esti-
mentam o tratamento com rádio ou quimioterapia. Resposta e. mada até a mucosa, sem sinais de ulceração ou retração cica-
tricial. Resposta e.
105. Já se sabe do papel da ecografia endoscópica na avaliação
pré-operatória do câncer gástrico. Esse exame tem uma acu- 108. Adenoma gástrico, hipocloridria ou acloridria, anemia
rácia que varia de 77 a 93% para distinguir o grau de invasão perniciosa, pós-gastrectomia, doença de Ménétrier (gastrite
parietal do tumor, e a acurácia de estadiamento linfonodal, no hipertrófica), infecção pelo H. pylori, indivíduos do grupo san-
geral, é semelhante à da tomografia computadorizada multis- guíneo A, parentes de primeiro grau de pacientes com câncer

258
do estômago, dieta rica em sal e nitratos, fumo são fatores reco- xes salgados e alto teor de nitratos (o nitrato é convertido em um
nhecidamente de risco para câncer gástrico. A mutação do gene nitrito carcinogênico pelas bactérias) ou H. pylori (cepa cagA),
p53 (gene supressor tumoral) é frequente na metaplasia intes- preparo alimentar pobre (defumado, salgado), falta de refrigera-
tinal gástrica e displasia gástrica, sugerindo que essa mutação ção, água de bebida de má qualidade, são fatores de risco reco-
possa ser um evento precoce na patogênese do carcinoma gás- nhecidos, assim como baixo estrato socioeconômico (exceto no
trico. A UP gástrica documentada por EDA e biópsia é doença Japão), tabagismo, sexo masculino, portadores de anemia perni-
benigna, portanto não é condição pré-maligna. Resposta e. ciosa, pólipos adenomatosos com mais de 2 cm, gastrite atrófica,
gastrite de Menetrier, estômago operado, grupo sanguíneo A e
109. O objetivo cirúrgico no tratamento do câncer gástrico síndromes hereditárias (Lynch, Peutz-Jeghers, Cowden). Doen-
é efetuar uma ressecção completa, com margens negativas ça ulcerosa péptica confirmada através de biópsias é DUP, e não
(ressecção R0). Para tumores distais (antro), a gastrectomia tem risco para malignização. Resposta b.
subtotal está indicada; ela tem um desfecho semelhante ao
da gastrectomia total, com menos complicações e limitações 112. O sistema de Lauren (1965) separa o adenocarcinoma
nutricionais a longo prazo. A gastrectomia total está indicada gástrico em tipos intestinal ou difuso com base na histologia.
para tumores proximais e de corpo gástrico. De modo geral, A variante intestinal tipicamente aparece no contexto de uma
margens mínimas de 4 cm são desejadas para tumores T1 a condição pré-cancerosa reconhecível, como a atrofia gástrica
T3. Tumores T4 devem ser ressecados em bloco com as estru- ou a metaplasia intestinal. Os homens são mais afetados do
turas envolvidas. A ressecção local de órgãos, especialmente que as mulheres e a incidência aumenta com o envelhecimen-
do baço, pâncreas ou cólon transverso, somente deve ser exe- to. Trata-se de tumor bem diferenciado com uma tendência à
cutada quando necessária para se obter uma ressecção R0, no formação glandular. A disseminação metastática, geralmente,
caso de neoplasia de corpo e fundo do estômago que atinjam a é hematogênica para os órgãos distantes. Este tipo é também
grande curvatura do estômago, pode ser necessário a associa- o mais prevalente em áreas nas quais o câncer gástrico é epi-
ção de pancreatectomia caudal e a esplenectomia (decisão caso dêmico. A forma difusa de adenocarcinoma gástrico é pouco
a caso). A dissecção D2, ou seja, remoção dos dois epíplons diferenciada, não possui formação de glândulas e é composta
junto com o tumor e retirada de todos os coletores linfáticos de células em anel de sinete, é mais agressivo, metastiza mais
perigástricos e ainda aqueles situados a 3 cm do estômago fa- cedo, a via de disseminação é transmural e linfática. Ocorre
zem parte da padronização cirúrgica. Historicamente, foi Bill- mais em mulheres e em população mais jovem, havendo as-
roth, em 1881, quem pela primeira vez realizou uma gastrec- sociação com o grupo sanguíneo A, bem como ocorrência fa-
tomia. A paciente Tereza Heller, de 43 anos, era portadora de miliar, o que confere uma provável base genética. Agora que
tumor de antro e foi submetida à ressecção parcial do estôma- aproveitamos a questão simples, para reforçar lembranças no-
go com reconstrução por meio de gastroduodenostomia. Pos- bres, não há o que questionar: a principal causa de febre nas
teriormente houve modificação da técnica, passando Billroth primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório, em particular em
a fechar o duodeno e reconstruir o trato digestivo superior por cirurgia que ocorreram no andar superior do abdome é atelec-
meio de anastomose do coto gástrico com o jejuno, surgindo tasia, sendo assim, aumentar analgesia para que o paciente não
assim, as técnicas de Billroth I e Billroth II, ou simplesmente limite inspiração com medo de dor, e fisioterapia respiratória
BI e BII. Alguns anos depois, Karl Schalatter, em 1896, prati- são a base terapêutica para esta situação clínica. Resposta a.
cou a primeira gastrectomia total, e que durante muito tempo
foi a cirurgia de rotina utilizada para tratamento da doença. 113. Tumor derivado das células intersticiais de Cajal é GIST
Atualmente, considerando a maior morbimortalidade da gas- (tumor estromal gastrointestinal). É o tumor mesenquimal
trectomia total em relação à gastrectomia subtotal, a ressecção mais comum do TGI, e está mais frequentemente localizado
de todo o estômago como dissemos acima, é reservada apenas no estômago (60 a 70%), sendo o ID o segundo sítio mais
para os tumores de corpo e fundo gástrico. comum (25%) e cólon (≅ 10%). Estes tumores expressam a
É também a história da cirurgia gástrica um enriquecimento proteína kit (CD117, receptor do fator de célula-tronco). Kit
de conhecimentos. Resposta e. é um receptor transmembrana tirosina quinase, sendo o seu
ligante um fator da célula-tronco. A maioria dos GIST (70 a
110. A disseminação do câncer gástrico se dá por continuidade 80%) também é positiva para o CD34, um antígeno da célula
(no próprio estômago, esôfago e duodeno), contiguidade (fíga- progenitora hematopoiética. Mais recentemente foi detecta-
do, colón transverso, pâncreas, mesocólon transverso e parede do uma nova mutação ativadora nos GISTs. Um subgrupo de
abdominal), hematogênica (fígado o principal, pulmões, cére- GISTs não possui mutações c-kit e tem mutações de ativação
bro, ossos são menos comuns), implantes como ovário, pelve intragênicas em um receptor tirosina cinase relacionado, o
e peritônio (tumor de Krukenberg, prateleira de Blumer, car- fator de crescimento das plaquetas. Para os tumores irresecá-
cinomatose peritoneal) e metástases ganglionares, envolvendo veis e metastáticos e que sejam CD117 positivos a proposta
as diversas estações linfonodais gástricas e à distância, gânglio terapêutica é o uso de mesilato de imatinibe (Glivec), inibidor
de Virchow, sinal de Troisier (gânglio supraclavicular esquerdo, competitivo de certas tirosinas quinases, incluindo a quina-
que pode ocorrer em outras malignidades intra-abdominais, ses associadas ao receptor transmembrana kit e os receptores
tais como esôfago distal, pâncreas, ovário etc.). Resposta e. do fator de crescimento derivado das plaquetas. Resposta d.
111. Recorrente, e já comentada em questões 2012 anteriormen- 114. Ressecção completa com margens negativas: R0; ressec-
te. Dietas com baixo teor de proteínas e gordura animal, alto teor ção com doença microscópica residual: R1; ressecção com
de carboidratos complexos, grande quantidade de carnes e pei- doença macroscópica residual: R2. Resposta c.

259
115. De fato o estômago é o sítio mais comum de linfoma do vo de induzir remissão dos sintomas ulcerosos é a prescrição
TGI, sendo responsável por menos de 15% das malignidade omeprazol. A dose inicial recomendada de omeprazol é de
des gástricas e 2% dos linfomas (Sabiston, 19ª edição, 2012). 60 mg uma vez ao dia. Em 30% dos pacientes, são necessárias
Ocorrem nos pacientes mais velhos, com pico de incidência doses mais altas, particularmente em paciente com NEM1, ci-
na sexta década de vida, sendo mais comuns em homens (re- rurgia gástrica prévia ou história de refluxo esofágico grave.
lação homem:mulher de 2:1). A localização gástrica mais co- Os pacientes devem ser tratados indefinidamente, a menos
mum é a região do antro. O tipo mais comum é o linfoma de que sejam curados cirurgicamente. A terapia de longo prazo
células B grande e difuso (55%), seguido pelo linfoma de cé- é segura, e os pacientes têm sido tratados durante até 20 anos
lulas marginal extranodal (MALT, 40%), linfoma de Burkitt com omeprazol sem perda de eficácia, embora níveis reduzi-
(3%) e linfomas de células do manto e foliculares (cada um dos de vitamina B-12, que são comuns com tratamento pro-
menos de 1%). Os linfomas MALT são classificados atual- longado, exijam suplementação. Resposta a.
mente como linfomas da zona marginal extranodal do tipo
MALT, e estes como se sabe, são comumente precedidos pela 117. Pergunta simples, para um tema que nos últimos anos se
gastrite associada ao H. pylori. Geneticamente é caracteri- repete em todas as provas de RM. GIST, tumor que tem origem
zado por translocações t(1;14)(p22;q32) e t(1;18) (q21;q21), da célula intersticial de Cajal, que é um tipo de célula estromal.
ambos resultam em uma resposta prejudicada à sinalização O GIST ocorre quando um gene localizado na célula intersti-
apoptótica a um aumento na atividade do fator nuclear (NF)- cial de Cajal sofre uma mutação e passa a produzir uma versão
-kB. A maioria dos centros emprega um programa de trata- anormal da proteína tirosina quinase ou c-Kit. Essa proteína
mento multimodal para os pacientes com linfoma gástrico. passa a enviar sinais ao núcleo das células, que aumenta a di-
O papel da ressecção no linfoma gástrico permanece con- visão celular e forma o tumor. A proteína c-kit ou tirosina qui-
troverso, e em grandes centros muitos pacientes estão sendo nase é também conhecida como antígeno de superfície celular
tratados somente com quimioterapia (o esquema CHOP é o CD 117 e é marcador tumoral do GIST (opção C, correta!). O
mais tradicional) e radioterapia. Um estudo prospectivo, não lugar mais comum de GIST é o estômago (65%), seguido do
randomizado, avaliou os pacientes com doença em estádio intestino delgado (em torno de 25%). Metástase por via hema-
precoce (estádio IE: tumor confinado ao TGI e estádio IIE: togênica, geralmente para o fígado e pulmão, é a forma mais
tumor com disseminação para os linfonodos regionais), de- comum de disseminação do tumor. A incidência de metástases
monstrou taxas de sobrevida livre de doença em cinco anos para linfonodos é baixa (opção D, correta!). A radioterapia e
similares em pacientes tratados operatoriamente, com qui- a quimioterapia são usualmente ineficazes. O uso de mesilato
mioterapia, e radioterapia versus quimioterapia e radiotera- de imatinibe (Glivec), um inibidor dos receptores da tirosina
pia isoladas (82% versus 84,4%). Evidências atuais mostram quinase, melhora a sobrevida. Sua ação consiste em bloquear
que linfomas MALT em estádio precoce, assim como alguns seletivamente a proliferação celular e induz à morte celular
pacientes com linfoma de grandes células B difuso muito programada nas células do GIST (opção A, correta!). Os mar-
limitado, podem ser eficazmente tratados apenas pela erra- cadores CA 19-9, CEA e alfafetoproteína não apresentam valor
dicação do H. pylori. A erradicação bem sucedida resultou diagnóstico e/ou prognóstico para este tumor. Resposta b.
em remissão em mais de 75% dos casos. A presença de uma
extensão transmural do tumor, o comprometimento nodal, 118. Pelo TNM o carcinoma in situ é classificado como Tis, e
translocação em um fenótipo de grandes células, a transloca- que, portanto, fica no estádio 0. De fato oito linfonodos positi-
ção t(11;18) ou a expressão nuclear BCL-10 todos predizem vos classifica o paciente em N2 (7 a 15 linfonodos, informação
fracasso após a erradicação do H. pylori apenas. Resposta b. do passado, hoje, N2 3 a 6 linfonodos regionais). R1 significa
ressecção com margens macro e microscopicamente negativas
116. NEM I ou síndrome de Werner se compõe de hiperpa- com ressecção completa de todos os gânglios linfáticos perigás-
ratireodismo primário (100% dos casos), tumor hipofisário tricos. Tumor que invade a camada muscular própria mas não
que geralmente é um prolactinoma e tumor de ilhotas que na a subserosa é T2a, enquanto T2b é aquele que invade a muscu-
maioria das vezes é um gastrinoma (segundo, insulinoma). lar própria e a subserosa. Pela classificação Japonesa, linfonodo
Quando se trata de gastrinoma esporádico o tratamento é 4sb acompanha a artéria gastroepiploica esquerda, enquanto 4d
sempre que possível cirúrgico, mas quando associado à NEM acompanha os vasos gastroepiploicos direitos. Resposta b.
a conduta cirúrgica é questionada pela possibilidade de doen-
ça pancreática difusa, porque tem um prognóstico melhor do 119. Para este caso, cujo diagnóstico é câncer gástrico sem
que os esporádicos e uma incidência de gastrinoma malig- critérios de inoperabilidade pela TC, e o exame físico não de-
no menor. Quando há vários tumores, muito deles são não monstra achados de doença avançada, o próximo passo é a
funcionantes. É difícil saber qual é o produtor do hormônio. realização de laparoscopia, método que se mostrou superior
Uma conduta, nessa situação, é indicar a cirurgia somente à TC na avaliação pré-tratamento do CG, principalmente em
quando um dos tumores tem mais de 3 cm de diâmetro na metástase peritoneal, já que esse exame permite conhecer o
investigação feita no pré-operatório. Quando o tumor não é estado linfonodal perigástrico, a invasão de órgãos vizinhos,
localizado, a vagotomia seletiva, superseletiva ou gastrecto- mesocólon transverso e, portanto, é exame fundamental na
mia parcial tem indicação. Nos doentes que antes da cirurgia exclusão de carcinomatose. Resposta a.
foram tratados com bloqueadores H2 ou inibidores de bomba
de prótons e mesmo assim têm ulcerações persistentes com 120. Claro que não estamos diante de adenocarcinoma gás-
complicações, a gastrectomia total é uma opção. Na situação trico, esta lesão é intramural em uma paciente idosa e que
exposta na questão a conduta terapêutica inicial com o objeti- cursa com sangramento digestivo. Pensar em malignidade é

260
pertinente para este caso, e lembrando que os tumores estadiamento. A malignidade mais comum do estômago é o
tromais gástricos constituem a maior categoria de neoplasias adenocarcinoma que responde por 90 a 95% dos casos (op-
não epiteliais do estômago, o diagnóstico mais provável é ção A, errada!). Caso o diagnóstico seja adenocarcinoma de
GIST. Lembro de que a frequência de HDA nestes casos é fundo gástrico a conduta cirúrgica proposta com fins cura-
em torno de 50%. Para este paciente o objetivo primordial da tivos, consiste em gastrectomia total mais linfadenectomia
cirurgia é a ressecção completa do tumor, geralmente sendo regional tipo D2, com uma reconstrução em Y de Roux
possível através da ressecção segmentar do sítio de origem da (opção B, correta!). Caso seja constatado adenocarcinoma
lesão, obtendo-se margem negativa de 1 a 2 cm avaliada por com obstrução da luz e metástase hepática, a cirurgia pro-
exame de congelação intraoperatória. Resposta c. posta será paliativa, com o objetivo de desobstruir, portanto
uma gastroenteroanastomose (opção C, errada!). A TC é o
121. A imagem da ultrassonografia endoscópica mostra uma le- método de imagem mais eficiente para diagnóstico de com-
são tumoral que não invade a muscular da mucosa, de natureza prometimento extragástrico, principalmente na detecção
hipoecoica. No caso de leiomioma e GIST a lesão se apresen- de metástases hepáticas e esplênicas. No entanto para de-
ta dentro da muscular própria, hipoecoica (focos hiperecoicos tecção de metástases peritoneais a laparoscopia é superior à
dentro do tumor); se leiomioma, margens são lisas, se GIST a TC (opção D, errada!). Resposta b.
margem é irregular. Diante do exposto, excluímos a possibilida-
de de pensarmos em leiomioma e/ou GIST. O diagnóstico mais 126. GIST são tumores que se originam da célula intersticial
provável é, portanto, adenocarcinoma gástrico precoce, definido de Cajal, que é um tipo de célula estromal (tecido mesenqui-
como aquele limitado à mucosa ou submucosa, independente- mal ou conectivo) do trato gastrointestinal. Este tumor ocor-
mente da presença ou ausência de metástases. Resposta b. re quando um gene localizado na célula intersticial de Cajal
sofre uma mutação e passa a produzir uma versão anormal
122. Não há ainda protocolo de estadiamento TNM para GIST da proteína tirosina quinase ou c-kit, também conhecida
que seja consenso mundial. São tumores que se originam da cé- como antígeno de superfície celular CD117, e é marcador tu-
lula intersticial de Cajal, que é um tipo de célula estromal (tecido moral do GIST. A célula intersticial de Cajal funciona como
mesenquimal ou conectivo do trato gastrointestinal). O trata- marca-passo do trato gastrointestinal e tem a função de regu-
mento consiste na resecção do tumor com obtenção de margens lar a peristalse intestinal (opção A, correta!).
livres de 1 a 2 cm. Dependendo da localização e tamanho do O GIST não é APUDOMA, uma vez que não secreta subs-
tumor, a exérese pode ser feita com ressecção em cunha ou gas- tâncias hormonais, logo não está inserido nesta classificação
trectomia. Não há necessidade de ressecção com margens grande tumores neuroendócrinos, diferindo do carcinoide, insu-
des e dissecções extensas de linfonodos (a presença de metástase linoma, vipomas, glucagonomas etc. (opção B, errada!).
para linfonodos é pequena). O uso de mesilato de imatinibe, um Como dissemos GIST é tumor mesenquimal e não adenocar-
inibidor dos receptores da tirosina quinase, melhora a sobrevida, cinoma, e que tem como marcador c-kit (molécula CD117),
e está autorizada para os tumores metastáticos ou com recidiva logo, opção C, errada!
não operável. Esta droga bloqueia seletivamente a proliferação Metástases por via hematogênica, geralmente para o fígado e
celular e induz à morte celular programada nas células do GIST. pulmão, é a forma mais comum de disseminação do tumor.
A resposta é melhor obtida quando a mutação ocorre no éxon A incidência de metástases para linfonodos é baixa (opção D,
11 do gene Kit. Os receptores transmembrana expressados pelas errada, uma vez que com maior frequência o pulmão é sitio
células deste tumor são, por ordem de frequência, o CD 117, o de metástase, mais do que o peritônio).
CD 34 e o PDGRF alfa. Resposta c. O tratamento consiste na ressecção do tumor com obtenção
de margens livres. Dependendo da localização e tamanho do
123. Nem ressecção pancreática e nem ressecção esplênica são tumor, a exérese pode ser feita com ressecção em cunha ou
procedimentos rotineiros. Portanto, a ressecção de órgão, es- gastrectomia. Não há necessidade de ressecções com mar-
pecialmente do baço, pâncreas ou cólon transverso, somente gens grandes e dissecções extensas de linfonodos (como dis-
deve ser executada quando necessária para se obter uma res- semos a presença de metástases para linfonodos é pequena).
secção R0. As demais opções estão corretas. Resposta e. Entretanto, a ressecção de órgãos adjacentes invadidos pelo
GIST melhora a sobrevida. Portanto, o tratamento sempre
124. O GIST ocorre em adultos entre a quinta e a sétima déca- que possível é cirúrgico (opção E, errada!). Gabarito oficial
da da vida, sendo rara antes dos 40 anos de idade. A incidên- D com ressalvas.
cia é igual em homens e mulheres. Corresponde ao segundo
tumor maligno do estômago (a localização mais comum do 127. GIST representa 1% a 3% de todos os tumores malignos
GIST é o estômago). Os tumores são usualmente grandes e do estômago, e tem origem na célula intersticial de Cajal (op-
submucosos. O crescimento do tumor é lento e o GIST tende ção A, correta!). O sítio mais comum de GIST é o estômago
a ulcerar e tornar-se necrótico na sua região central. Metástase (65%), seguido do intestino delgado (25%), opção B, correta!
por via hematogênica, geralmente para o fígado e pulmão, é a Esta neoplasia geralmente ocorre em adultos entre a quinta
forma mais comum de disseminação do tumor. A radioterapia e a sétima década de vida, sendo rara antes dos 40 anos de
e a quimioterapia são usualmente ineficazes. Resposta c. idade. A incidência é igual em homens e mulheres (opção
C, errada!). A radioterapia e a quimioterapia multissistêmica
125. O quadro clínico descrito é compatível com câncer são usualmente ineficazes. O uso de mesilato de imatinibe
gástrico. O procedimento diagnóstico a ser instituído é a (Glivec®), um inibidor da tirosina quinase melhora a sobre-
EDA com biópsia, e na sequência exames para definir es- vida, e deve ser utilizada naqueles pacientes com doença não

261
ressecável pela cirurgia. A ação do imatinibe consiste em blo- marcadores tumorais têm sido identificados. Os marcadores
quear seletivamente a proliferação celular e induz à morte ce- tumorais teriam sua aplicabilidade em termos de detecção
lular programada nas células do GIST. O imatinibe é, portan- precoce, estadiamento e identificação de recorrência. Vários
to, um agente inibidor da enzima tirosinaquinase do receptor marcadores tumorais foram identificados, como CA-19-9,
de superfície celular cKIT, que se encontra hiperexpresso na CA-72-4, CA-50, CA-125 e interleucina-6 no CG. Em estudo
maioria dos tumores GIST e tem papel importante na pato- realizado na UNIFESP em 1996, observou-se que o CEA ele-
gênese da doença (opções D e E corretas!). Resposta c. vou-se em 38%, o CA-19-9 em 42,8% e o CA-72-4 em 33%
nos doentes portadores de CG avançado. A associação dos
128. No tumor carcinoide com expressão clínica de síndrome três testes permitiu o diagnóstico em 72% dos casos. Os ní-
carcinoide (aspecto este mais comum quando a localização é veis séricos dos marcadores tumorais CEA, CA-19-9, CA-125
ileal), a pesquisa de 5-HIAA na urina é frequentemente positi- e CA-72-4 estão diretamente relacionados com pior prognós-
vo. Trata-se de um metabólito ativo da serotonina. Resposta b. tico. Infelizmente, não existe marcador tumoral sérico para o
câncer gástrico precoce. Estes marcadores são principalmen-
129. A classificação de Lauren categoriza os cânceres gás- te elementos que predizem maior chance de carcinomatose.
tricos em dois tipos básicos: tipo intestinal (forma mais co- Resposta a.
mum) e o tipo difuso, este último de pior prognóstico.
A classificação de Borrmann é uma classificação macros- 134. Esta paciente cuja citologia oncótica é positiva para cé-
cópica do câncer gástrico avançado (tipo I- polipoide; tipo lulas neoplásicas, foge da possibilidade terapêutica curativa
II- fungoide ou ulcerado; tipo III- ulcerado e infiltrante; tipo determinando-se, portanto, medidas cirúrgicas paliativas.
IV- infiltrativo difuso, linite plástica; tipo V- não se encaixa Trata-se de doença estádio IV. Resposta e.
em nenhuma das descritas acima).
A classificação de Borders utiliza o grau de diferenciação 135. O tricobezoar é formado por cabelo ou fibras semelhan-
celular independentemente do aspecto macroscópico ou da tes e ocorre com maior frequência nas crianças e adolescen-
história clínica (grau I; grau II; grau III e grau IV). tes especialmente do sexo feminino que apresentam o hábito
A classificação TNM é a classificação da União Internacional da tricotilomania e tricofagia. Adultos com retardo mental
Contra o Câncer (T-tumor primário; N-linfonodos regionais ou distúrbio psiquiátrico são potenciais portadores de trico-
e M-metástases à distância), já atualizada em questões ante- bezoar. Na maioria das vezes estão presentes apenas no estô-
riores. Resposta a. mago e podem apresentar em sua constituição fibras vegetais
ou outros materiais. Ocasionalmente o tricobezoar pode se
130. O tipo intestinal de câncer gástrico (classificação de estender até o intestino delgado (Síndrome de Rapunzel), no
Lauren) apresenta aspectos semelhantes à mucosa do ID, lo- entanto, a migração do estômago para este segmento é rara.
calização preferencial no antro, não está associado a grupos Sua coloração característica é a cor preta, independentemen-
sanguíneos, maior incidência em homens idosos e predomi- te do padrão do cabelo ingerido.
na em população de alto risco. Corresponde à forma mais O tratamento cirúrgico é reservado para os insucessos da
comum de CG. Geralmente são bem diferenciados, papilífe- abordagem endoscópica ou na vigência de complicações as-
ros, tubulopapilíferos ou tubulares, isto é, são compostos por sociadas ao bezoar, tais como perfuração, obstrução ou he-
proliferação de glândulas tubulares simples ou ramificadas. morragia digestiva. O tricobezoar é o que mais acarreta indi-
Estroma rico em capilares sanguíneos e especialmente nas cação cirúrgica. Dos bezoares o de localização gástrica pode
lesões elevadas particularmente quando predomina a dife- ser removido através de uma gastrotomia transversal por via
renciação papilífera, o que explica a frequência de metástases convencional ou laparoscópica. Durante a laparotomia é ne-
hematogênicas nessa forma. Resposta a. cessário pesquisar a presença de outros diferentes segmentos
do trato digestório na busca de outros bezoares.
131. São fatores pré-neoplásicos relevantes: gastrite crônica A prevenção da recidiva é alcançada com a resolução das con-
atrófica e metaplasia intestinal, estômago operado, anemia dições predisponentes. Para isso são necessárias mudanças do
perniciosa, pólipos gástricos (> 2 cm), infecção por H. pylori hábito alimentar. A adição de celulose como medida profiláti-
e doença de Ménétrier (gastrite hipertrófica). Dieta rica em ca após cada refeição ou o uso de pró-cinéticos nos casos em
vitaminas C e A parecem ser protetores da mucosa gástrica que haja distúrbio da motilidade deve ser considerada. Pacien-
por seu efeito na redução da formação de compostos N-ni- tes com distúrbios psiquiátricos requerem tratamento específi-
trosos. Resposta d. co. Em situações cuja recidiva é frequente é necessário realizar
endoscopia e fragmentação de forma periódica. Resposta b.
132. O painel de imuno-histoquímica é fundamental para o
diagnóstico preciso, devendo-se testar a presença do receptor 136. Evidências crescentes indicam que a erradicação do H.
c-kit (detectada através do CD117). Nos casos em que este pylori com antibiótico pode ser efetivamente empregada como
for negativo, deve-se testar a presença do receptor do fator tratamento inicial isolado, no tratamento do linfoma MALT.
de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR-α). Cerca de A natureza indolente da doença, na maioria dos casos de lin-
50% dos GIST expressam CD34. Resposta a. foma MALT localizado, torna apropriada uma conduta con-
servadora com terapia antibiótica como tratamento inicial e
133. Não há marcadores tumorais específicos para o seguimento endoscópico. O uso de antibióticos como primeira
diagnóstico do câncer gástrico. Entretanto, desde a descrição linha de tratamento pode afastar a indicação de ressecção ci-
do antígeno carcinoembriônico (CEA) em 1976, vários outros rúrgica, sendo recomendada a erradicação do H. pylori antes

262
da consideração de qualquer outra modalidade terapêutica. Tipos de tumores carcinoides do estômago

Qualquer um dos regimes antibióticos, altamente efetivos,
Características Tipo I
pode ser empregado. Um seguimento endoscópico cuidado-
so é recomendado, com múltiplas biópsias, dois meses após Gastrite crônica atrófica autoimune e
Doenças associadas
anemia perniciosa
o tratamento para documentar a erradicação do H. pylori e,
subsequentemente, pelo menos duas vezes ao ano por dois Proporção dos tumo-
80%
anos, para monitorar a regressão histológica do linfoma. No res
caso de insucesso na erradicação do H. pylori, uma segun- Localização Fundo
da linha de terapia anti-Helicobacter pode ser tentada, com Número e tamanho Múltiplos, < 1 cm
alternativa para regimes de terapia tripla ou quádrupla de
Hipergastrinemia Presente
inibidores da bomba de prótons associado aos antibióticos.
Todavia, permanece desconhecida a forma pela qual a er- Secreção ácida Reduzida
radicação do H. pylori irá definitivamente curar o linfoma; Teste da secretina Negativo
consequentemente, é mandatório um seguimento por longo Metástases < 2%
tempo nos pacientes tratados com antibiótico. Resposta c. Prognóstico Bom
Resposta a.
137. Para este paciente o próximo passo para o estadiamento
e definição terapêutica é a realização da ultrassonografia en-
142. O tratamento do carcinoide gástrico tipo I pode ser sim-
doscópica, cujos objetivos são:
plesmente ressecção endoscópica da lesão, que é o tratamento
estudo da parede gástrica (infiltração tumoral): acurácia de 86%;
de escolha para muitos autores (até cinco lesões, menores do
avaliação das adenomegalias (acurácia de 70%);
que 1 cm e limitadas à submucosa), enquanto outros reco-
invasão de estruturas circunjacentes;
mendam a ressecção cirúrgica, particularmente na presença
método de melhor acurácia para determinar extensão locor-
de lesões múltiplas ou recorrentes. A antrectomia com recons-
regional do câncer gástrico.
trução em Y de Roux tem sido proposta pela possibilidade de
Resposta c.
remover a fonte produtora de gastrina e, dessa forma, o estí-
mulo à proliferação das células-ECL. O tratamento mais agres-
138. Carcinoma gástrico precoce é definido como aquele
sivo inclui a gastrectomia total ou subtotal. Um análogo da so-
limitado à mucosa ou submucosa, independentemente da matostatina, a octreotida tem se mostrado capaz de controlar
presença ou ausência de metástases. Quando o carcinoma a hipergastrinemia e a proliferação das células-ECL. Há relatos
gástrico ultrapassa a submucosa, é denominado carcinoma de regressão tumoral com uso da octreotida e desaparecimen-
avançado. A classificação do carcinoma precoce é basicamen- to de metástases hepáticas após tratamento associado a alfain-
te dividida em três tipos: tipo I (tipo protruso), tipo II (tipo terferon e gastrectomia. Em razão do comportamento indo-
superficial) e tipo III (tipo escavado). O tipo II é subdividido lente dos carcinoides gástricos do tipo I, parece ser adequado o
em três subtipos: IIa ou tipo elevado, IIb ou tipo plano, IIc ou tratamento e o seguimento endoscópicos, com biópsias locais,
tipo deprimido. Tipos combinados como IIc + III, IIa + IIc associados ou não aos análogos da somatostatina. Resposta c.
+Ha são também descritos. Os tipos IIc, IIc + III, IIa, I, IIa +
IIc são os mais comuns. Resposta b. 143. A presença de ascite em paciente com diagnóstico de ade-
nocarcinoma gástrico é bastante sugestivo de carcinomatose pe-
139. O sítio primário extranodal mais comum para os lin- ritoneal. O procedimento recomendado nesta situação é a lapa-
fomas de células B é o trato gastrointestinal, sendo que o roscopia com biópsia e coleta de líquido para pesquisa de células
estômago é o órgão mais frequentemente envolvido. Os lin- neoplásicas, que uma vez diagnosticadas contraindica uma abor-
fomas MALT do estômago correspondem a apenas 2%-8% dagem cirúrgica curativa (estadiamento IV). Resposta e.
de todos os tumores gástricos malignos, e estudos recentes
têm demonstrado que a sua incidência está aumentando. 144. Os tumores carcinoides são neoplasias neuroendócrinas que
Resposta c. se originam das células enterocromafins, presentes na mucosa do
trato gastrointestinal. Esses tumores surgem mais comumente no
140. Todas as condições mencionadas na questão podem apêndice em virtude da riqueza de células enterocromafins nessa
aumentar o risco para linfoma não-Hodgkin gástrico (parti- região. O intestino delgado abriga 25% dos casos. O diagnóstico
cularmente H. pylori e doenças autoimunes), exceto cirurgia geralmente é feito em indivíduos com idade entre 50 e 60 anos. A
gástrica. Esta última condição aumenta o risco para adeno- prevalência estimada é de 2 casos por 100.000 pessoas. Na maio-
carcinoma. Resposta e. ria das vezes, esses tumores são assintomáticos, porém, quando
presentes, os sintomas mais comuns são dor abdominal (40%) e
141. Este paciente com o diagnóstico de neoplasia neuro- sintomas de obstrução do intestino delgado. Em apenas 7% dos
endócrina gástrica é na verdade portador de carcinoide. A casos a chamada síndrome carcinoide está presente.
presença de gastrinemia elevada e a dosagem de vitamina A síndrome carcinoide tende a manifestar-se nos casos em que
B12 sérica baixa, reforçam outro diagnóstico que é anemia há metástases (hepáticas ou pulmonares), e caracteriza-se pela
perniciosa. Juntando as informações acima, olhe para a tabe- presença de flushing (85%), diarreia aquosa e explosiva (80%),
la a seguir, e conclua assim como eu, que estamos diante de broncoespasmo (19%), telangiectasias (25%), pelagra e aco-
carcinoide gástrico tipo I. metimento das valvas do coração direito (40%), o qual pode

263
inclusive ocasionar insuficiência cardíaca direita. Esses sinto- 146. O conceito de neoplasia gástrica precoce refere-se àque-
mas podem ser precipitados pelo exercício ou pela ingestão de le que não penetra além da mucosa ou submucosa, na pre-
alimentos que contenham tiramina (p. ex., queijo, chocolate, sença ou não de metástase linfonodal.
álcool). Os sintomas são causados pela secreção tumoral de
algumas substâncias: serotonina, histamina, prostaglandinas,
TIPO I
substância P, gastrina, corticotropina e enolase neuroespecífi- I - Polipoide
ca. A serotonina é responsável pela maior parte dos sintomas.

Na investigação do tumor carcinoide, recomenda-se a dosa-
{
IIa IIa - Superficial elevado
TIPO II IIb
gem dos dois marcadores: a cromogranina A e o ácido 5-hi- IIc
IIb - Superficial plano
IIc - Superficial deprimido
droxi-indol-acético (5-HIAA). A dosagem da cromogranina
A no sangue tem sensibilidade de 95% e especificidade de
TIPO III III - Ulcerado
80% e constitui importante marcador da doença. O 5-HIAA
é um metabólito da serotonina excretado na urina, o qual é
medido após coleta por 24 horas. Esse marcador tem baixa TIPO III + IIc
acurácia diagnóstica e é inferior à cromogranina A tanto em

Tipos mistos
sensibilidade como em especificidade. TIPO IIc + III
Os estudos de imagem são importantes para a localização

do tumor. O estudo contrastado com bário (TIDE) pode ser TIPO IIa + IIc
usado, mas, em geral, acrescenta pouco ao diagnóstico. A

tomografia computadorizada e a ressonância nuclear mag- Resposta b.
nética têm maior acurácia, demonstrando um típico padrão
estrelado do tumor carcinoide. 147. Ocorrem, predominantemente, em indivíduos de meia
A cintilografia com In-pentetreotide tem sensibilidade de até idade (média em torno de 60 anos),sendo infrequente a
90%. Há também a cintilografia com I-meta-iodobenzilgua- ocorrência em idades extremas. O GIST é raro na infância.
nidina (I-MIBG), cuja sensibilidade é 85%. O ultrassom en- Acomete igualmente ambos os sexos. Podem originar-se em
doscópico também pode ser usado. Nos casos de síndrome qualquer lugar do trato gastrointestinal. O sítio mais frequen-
carcinoide é obrigatória a realização de ecocardiograma para te é o estômago (50%), seguido do intestino delgado (25%).
avaliação cardíaca. O tratamento é fundamentado na ressec- São provenientes das células intersticiais de Cajal. Resposta a.
ção do segmento intestinal acometido pelo tumor, com ex-
cisão de linfonodos mesentéricos. Os sintomas da síndrome 148. Veja que esta questão foi do Clínica Cirúrgica e do R1
carcinoide podem ser aliviados com o emprego do octreotide. (questão 119 é igual à 124). A incidência do câncer do estô-
A codeína e a colestiramina melhoram o quadro diarreico e, mago está diminuindo nos países desenvolvidos, mas é alta
nos casos de broncoespasmo, os beta-2- agonistas podem ser nos países em desenvolvimento. Esta incidência aumenta
usados. O prognóstico varia conforme a extensão da doença. com a idade e é maior no homem. O câncer de estômago cor-
Em tumores sem metástases hepáticas, 75 a 99% dos pacientes responde ao 4º câncer mais comum no mundo. O declínio do
viverão 5 anos, enquanto naqueles com fígado metastático, 0 a número de doentes se deve à melhora da conservação dos ali-
50% estarão vivos no final deste período. Resposta c. mentos. Os processos de defumação ou de cura, onde ocorre
acúmulo de substâncias carcinogênicas, devem ser evitados.
145. No mundo todo, o carcinoma gástrico é a segunda cau- O melhor armazenamento de frutas e verduras frescas, ricos
sa de morte relacionada ao câncer, sendo superada somente em vitaminas A, C e E também previne o aparecimento da
pelo câncer broncogênico. Alguns aspectos interessantes so- doença. A mortalidade em vários países por câncer gástrico
bre o carcinoma gástrico: diminuiu entre 40,7% e 73,4%, quando são comparados pe-
Incidência em declínio. No Brasil é 5º tumor maligno
ríodos distintos: 1950-1952 e 1977-1979. Parece que as áre-
as mais frias do planeta apresentam uma incidência maior
mais comum, próstata, pulmão e do intestino grosso. Nos
de câncer do estômago e isto pode estar relacionado a há-
EUA é o 14º câncer mais comum. No mundo o câncer
bitos alimentares, fatores genéticos e ambientais. No Brasil,
gástrico é o 4º mais comum.
estatísticas do Instituto Nacional do Câncer mostram uma
650.000 mortes/ano em todo o mundo. incidência de 18,29/100.000 habitantes entre os homens e
70% dos casos observados acima dos 50 anos. 8,14/100.000 entre as mulheres. No ano de 2006, 12.648 pa-
cientes morreram em decorrência de câncer gástrico no Bra-
Mais frequente em negros.
sil. No Rio Grande do Sul, nesse mesmo ano, a mortalidade
Homens > mulheres, 3:2. específica ajustada para a faixa etária de 40 a 69 anos foi de
Representa 10% do total de casos de câncer em todo o mun- 12,4 óbitos por 100.000 habitantes. Segundo o Instituto Na-
do. A cirurgia é ainda a única opção potencialmente curativa. cional do Câncer (INCA), o número de casos novos de cân-
Para garantir maior sobrevida ou cura é importante a exten- cer de estômago estimado para o Brasil no ano de 2010 será
são da ressecção gástrica distal já que o tumor pode invadir o de 13.820 entre homens e 7.680 entre mulheres, perfazendo
duodeno. Quando o diagnóstico é precoce e particularmente um total de 22 casos novos para cada 100.000 habitantes.
quando se trata de câncer gástrico precoce, a taxa de cura e Aproximadamente 85% dos pacientes que são diagnostica-
sobrevida em cinco anos após o tratamento cirúrgico é de 90 dos como portadores de câncer gástrico são submetidos a
a 100% dos pacientes. Resposta b. tratamento cirúrgico (taxa de operabilidade de 85%). Os

264
demais 15% são considerados como não candidatos a tra- sítio de origem da lesão (principalmente no GIST de localiza-
tamento cirúrgico, principalmente devido à extensão da ção gástrica), obtendo-se margens negativas de 1 a 2 cm. O se-
disseminação ou do grande risco cirúrgico. Cerca da me- guimento deve ser feito com exame clínico e TC de abdome e
tade dos pacientes operados é submetida a procedimentos pelve a cada 3 a 6 meses por cinco anos; depois, anualmente. A
potencialmente curativos (sem nenhuma aparente doença presença de tumor de 5 cm com 5 mitoses por 50 campo torna
residual-R0). A outra metade dos pacientes é submetida a a classificação do risco do GIST como sendo baixo. Resposta b.
cirurgia paliativa ou somente biopsia. Para garantir maior
sobrevida ou cura, torna-se necessário nas ressecções dis- 152. O linfonodo de Virchow é, por definição, o linfonodo
tais do estômago extensão com margem de segurança, pois supraclavicular metastático do adenocarcinoma de estôma-
a doença pode se estender ao duodeno. Resposta c. go, esôfago distal e pâncreas. Portanto, ao se diagnosticar o
linfonodo de Virchow em um exame clínico de um paciente
149. O acometimento é semelhante entre os indivíduos dos que já possui o diagnóstico de adenocarcinoma de estômago
dois sexos e a idade média dos doentes no momento do o mais sensato é prosseguir com o estadiamento para a con-
diagnóstico é de cerca de 55 a 60 anos. O mais comum é o firmação de doença metastática antes de se pensar em bióp-
linfoma não-Hodgkin. A infecção pelo H. pylori aumenta de sia. TESTE DUVIDOSO. Gabarito oficial d.
forma significativa o risco de linfoma gástrico MALT e entre
os doentes com esta neoplasia, a prevalência de infecção por 153. Após cuidadoso inventário da cavidade peritoneal, não
este micro-organismo cifra-se entre os 72 e os 98%. Por outro se tendo detectado metástases à distância, a cirurgia indicada
lado, a erradicação do H. pylori isoladamente induz a regres- para os tumores do antro gástrico é a gastrectomia subtotal.
são do linfoma MALT em mais de 85% dos casos. A região do Utilizamos a dissecção tipo D2, ou seja, remoção dos dois
antro é a mais acometida. Resposta e. epíplons junto com o tumor e retirada de todos os coletores
linfáticos perigástricos e ainda aqueles situados até 3 cm do
150. A infecção pelo H. pylori aumenta de forma significativa estômago. Estes são: os situados ao longo da artéria hepáti-
o risco de linfoma gástrico de MALT e entre os doentes com ca, os do tronco celíaco e ao longo da artéria hepática, os do
esta neoplasia, a prevalência de infecção por este microrga- tronco celíaco e ao longo da artéria mesentérica superior. A
nismo cifra-se entre os 72 e os 98%. O uso de antibióticos reconstrução mais utilizada atualmente é Y de Roux, com a
como terapêutica inicial de escolha do linfoma MALT de bai- anastomose jejunojejunal situada a 60 cm da anastomose gas-
xo grau pode evitar ou postergar a necessidade de ressecção trojejunal, para prevenção do refluxo biliopancreático, que
cirúrgica na maioria dos pacientes. Todos os esquemas mos- pode levar à gastrite alcalina. Existem autores que preferem a
tram uma eficácia em torno de 90%. Nenhum regime pro- reconstrução à Billroth II. Não se deve utilizar a reconstrução
vou ser superior ao outro quanto a indução de remissão nos à Billroth I, pois, em caso de duodeno com infiltração tumo-
linfomas MALT. Uma segunda linha anti-H. Pylori pode ser ral, e mesmo se houver recidiva da neoplasia, poderá ocorrer
necessária em alguns casos. Pacientes alérgicos à penicilina obstrução da zona da anastomose. Gabarito oficial a.
devem receber esquema contendo tetraciclina.
Seguimento endoscópico rigoroso com múltiplas biópsias 154. A apresentação macroscópica do câncer gástrico avan-
gástricas 2 meses após o tratamento comprova a erradicação çado é bastante variável. A Classificação de Borrmann é a
do H. pylori, e pelo menos a cada seis meses é indicado mo- mais utilizada entre os endoscopistas.
nitorizar a regressão histológica do linfoma, que pode levar
de 3 a 18 meses. Alguns casos de recorrência do tumor após
reinfecção pelo H. pylori têm sido documentados. Recorrên- Borrmann I - Lesão polipoide
cias também têm sido documentadas na ausência de rein- ou vegetante, bem delimitada.
fecção pelo H. pylori indicando que alguns clones podem ter
escapado do estímulo antigênico. A eficácia do tratamento
Borrmann II - Lesão ulcerada,
antibiótico é reduzida em casos de doença avançada, infil-
bem delimitada, de bordas
tração profunda da parede gástrica e nos casos em que his- elevadas.
tologicamente existe um número elevado de grandes células.
Nesses casos, quimioterapia (ou radioterapia) devem ser Borrmann III - Lesão ulcerada
administradas em conjunto com a terapêutica anti-H. pylo- infiltrativa em parte ou em
ri, assim como nos casos em que existe comprometimento todas as suas bordas.
ganglionar regional. Resposta d.
Borrmann IV - Lesão difusamente
151. A ressecção cirúrgica completa é o tratamento padrão infiltrativa, não se notando limite
entre o tumor e a mucosa normal.
para o GIST, pois é a única modalidade capaz de proporcio-
nar cura. A ressecção R0 (ausência de doença residual) repre- Observe que o apagamento das pregas é sugestivo de infiltra-
senta uma das influências mais importantes para o resultado ção, e se há ulceração associada é, portanto, Borrmann III.
do tratamento (intervalo livre de doença e sobrevida), sendo Resposta c.
alcançada em torno de 40 a 60% de todos os casos de GIST e
em mais de 70% nos casos de doença não metastática. O ob- 155. O câncer do coto gástrico é definido como o carcino-
jetivo primordial da cirurgia é a ressecção completa do tumor, ma que ocorre no estômago remanescente após a ressecção
geralmente sendo possível através da ressecção segmentar do gástrica ter sido realizada por doença benigna. Revisões de

265
casuísticas clínicas demonstram que a sua ocorrência é mais GIST é raro na infância. Acomente igualmente ambos os se-
frequente após a reconstrução a BILLROTH II, no sexo mas- xos. Podem originar-se em qualquer lugar do trato gastroin-
culino e em doentes previamente operados por úlcera duo- testinal. O sítio mais frequente é o estômago (50%), seguido
denal. A probabilidade de ocorrer o câncer do coto gástri- do intestino delgado (25%) e IG (< 10%). São provenientes
co eleva-se principalmente após 20 anos da cirurgia inicial, das células intersticiais de Cajal. Proporção semelhante entre
sendo que após os 25 ou 35 anos, atinge 5 a 8 vezes mais em homens e mulheres. Resposta a.
comparação à população de doentes não gastrectomizados
da mesma faixa etária. Além disso, é descrito risco mais ele- 160. O câncer de estômago se apresenta, predominantemen-
vado de câncer de esôfago, colorretal, pâncreas, mama, fíga- te, sob a forma de três tipos histológicos: o adenocarcinoma,
do e pulmões em doentes gastrectomizados. A carcinogênese responsável por 95% dos tumores gástricos, o linfoma, diag-
do coto gástrico tem sido atribuída a vários fatores, a saber: nosticado em cerca de 3% a 5% dos casos, e o leiomiossarco-
ao refluxo biliopancreático, à acloridria ou hipocloridria, à ma que representa 1 a 3% dos tumores. Resposta e.
gastrite atrófica, à população bacteriana atípica, à dieta ali-
mentar e fatores ambientais, à ação de nitritos e nitratos e 161. Em 1966 Yamada propôs uma classificação para as le-
compostos N-nitrosos, à junção de dois tipos diferentes de sões elevadas gástricas de acordo com o perfil da elevação
epitélio na linha de sutura e outros. Resposta a. vista lateralmente:
156. Das lesões polipoides descritas no estômago, os pólipos

hiperplásicos constituem a larga maioria (60-90%). Os póli- Classificação Tamanho
pos hiperplásicos são essencialmente benignos. Resposta b. segundo
Yamada 10 - 19 mm mais de 20 mm
157. O mais comum é o linfoma não-Hodgkin. A infecção I
pelo H. pylori aumenta de forma significativa o risco de linfo-
benigno benigno
ma gástrico de MALT e entre os doentes com esta neoplasia,
ligeiramente elevada
a prevalência de infecção por este micro-organismo cifra-se
entre os 72 e os 98%. II
frequentemente
< 50% maligno maligno
séssil
Classificação histológica dos linfomas primários e se-
cundários do trato gastrointestinal III
frequentemente
Linfoma de células B < 50% maligno maligno
subpediculada
MALT de baixo grau*
MALT de alto grau - com ou sem evidência de componente de IV
baixo grau* benigno < 50% maligno
Doença imunoproliferativa do intestino delgado
pediculada
Linfoma de baixo grau, misto, com alto grau
Linfoma de células do manto
Linfoma tipo Burkitt
De acordo com a classificação de Yamada, observe o risco de
Outros tipos de linfomas de baixo ou alto grau correspondendo
a equivalentes nos linfonodos
malignidade.
Linfoma de células T
Enteropatia associada aos linfomas de células T Classificação de Yamada
Outros tipos não associados à enteropatia Classificação Achados Endoscópicos
(*) estes estão associados a H. pylori. Resposta d. Yamada I Lesão polipoide ligeiramente elevada
Yamada II Lesão polipoide séssil
Yamada III Lesão polipoide semipediculada
158. O diagnóstico histopatológico requer a linfadenectomia
regional e exame histológico de no mínimo 15 linfonodos, Yamada IV Lesão polipoide pediculada
retirados da peça cirúrgica, número considerado adequado Resposta d.
para determinar o estádio correto da doença, segundo o tra-
balho consensualmente aceito de Wells. Resposta b. 162. Noventa e cinco por cento dos tumores gástricos são
adenocarcinomas, sendo o restante dividido entre linfomas,
159. Os tumores estromais do trato gastrointestinal (GIST) tumores carcinoides, carcinomas escamosos e sarcomas.
são raros, e compreendem cerca de 1 a 3% dos tumores ma- Existem dois subtipos histológicos: intestinal e difuso. O tipo
lignos do trato gastrointestinal. A incidência estimada é de intestinal possui estruturas ductais bem definidas; as células
15/1 milhão de pessoas. Representam a neoplasia mesenqui- tumorais são grandes e as figuras mitóticas, facilmente de-
mal mais comum no trato gastrointestinal, cerca de 5% de tectáveis. Está associado ao H. pylori (90% dos casos), é mais
todas as neoplasias mesenquimais. Ocorrem, predominante- frequente em indivíduos idosos e em países com alta incidên-
mente, em indivíduos de meia idade (média em torno de 60 cia de câncer gástrico. Por outro lado, o tipo difuso acomete
anos), sendo infrequente a ocorrência em idades extremas. O indivíduos jovens, não possui associação com H. pylori (em

266
torno de 30% de indivíduos infectados) e sua incidência tem Possui pior prognóstico do que a forma intestinal. O local
apresentação endêmica, variando pouco entre os países. As mais frequente de linfoma no TGI é o estômago.
células do tipo difuso são solitárias ou estão em pequenos Cirurgia gástrica prévia, as ressecções gástricas para doença be-
grupos, sem formação de estrutura glandular. É notável a va- nigna estão associadas com o aumento do risco de câncer gástri-
cuolização citoplasmática, que desloca o núcleo para a peri- co, principalmente associado à cirurgia Billroth II (gastrectomia
feria, configurando o aspecto de “célula em anel de sinete”. com anastomose jejunal). Risco de 5% geralmente após 15 anos
O câncer gástrico é o resultado de uma sequência de danos ao da cirurgia inicial. A etiologia provável parece estar associada à
genoma, afetando funções celulares essenciais, o que permite gastrite crônica secundária às secreções biliares pancreáticas e
o surgimento do câncer. Essas mutações surgem por dois me- intestinais (risco de 1:5-3 vezes > estômago não operado).
canismos principais de instabilidade genômica: instabilidade A esplenectomia é reservada para os tumores T4 que apre-
microssatélite e instabilidade cromossômica, responsáveis por sentam invasão direta esplênica ou para casos em que uma
15% e 85% dos casos, respectivamente. A inatividade das pro- pancreatectomia distal está indicada por invasão direta do
teínas do grupo MLH1, responsáveis pelos mecanismos de re- tumor gástrico. A associação da esplenectomia não demons-
paro de DNA, é a principal causa de instabilidade microssaté- trou melhora da sobrevida, mas sim um aumento de morbi-
lite, que está associada a carcinoma tipo intestinal, localização dade e mortalidade (sua indicação não é mais rotina).
antral, menor incidência de metástase linfonodal e maior so- Como princípio, a linha da ressecção gástrica proximal deve
brevida. Por outro lado, a instabilidade cromossômica resulta ter uma margem de segurança de pelo menos 5 cm da ne-
em alterações numéricas e estruturais de partes ou até mesmo oplasia avançada, determinada pela visualização e palpação
de cromossomos inteiros, com um padrão de DNA aneuploi- do câncer e 2 cm no caso do carcinoma precoce. Resposta a.
de. Também estão associadas a características clinicopatológi-
cas, como tipo tumoral, progressão e metástases. Resposta b. 165. Este paciente é:
T3- Tumor penetra na serosa (peritônio visceral) sem in-
163. Evidências crescentes indicam que a erradicação do vasão de estruturas adjacentes.
H. pylori com antibiótico pode ser efetivamente empregada N1- Metástases em 1 a 2 linfonodos regionais.
como tratamento inicial isolado. Resposta c.
M0- Nenhuma metástase à distância.
164. O tipo difuso, de ocorrência menor que a forma intes- Conclusão:

tinal, localizado principalmente no fundo gástrico, acomete Estádio IIB (T3, N1, M0):
indivíduos mais jovens, um pouco mais frequente nos ho- T4a - N0 - M0
mens, e pode estar associado ao grupo sanguíneo A. Aparen- T3 - N1 - M0
temente não guarda relação com gastrite atrófica, é um tumor
T2 - N2 - M0
pouco diferenciado, não há identificação de formação glan-
dular, é composto de células em anel de sinete, difunde-se T1 - N3 - M0
mais frequentemente por contiguidade ou por via linfática. Resposta b.
“Esperamos ter valido à pena.

Estes assuntos são obrigatórios e decisivos para excelentes resultados. Bons estudos.
Você será R3 Cirurgia 2017.
– Equipe SJT.

11 Úlcera péptica e temas gerais
“Não me desencorajo, porque cada tentativa errada descartada é outro passo à frente“.
– Thomas Edison.
UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016 UFF – Clínica Cirúrgica – 2016

1. Apesar da diminuição nas indicações, a cirurgia para 3. Na cirurgia da úlcera duodenal, as menores taxas de
tratamento da úlcera duodenal ainda tem o seu papel. recorrência pós-operatória são observadas com a rea-
A respeito das cirurgias de úlcera péptica, é CORRE- lização de vagotomia:
TO afirmar: a) com piloroplastia à Heineck-Miculicz
a) as principais complicações da vagotomia gástrica
b) superseletiva
proximal são o dumping e a diarreia
b) a vagotomia gástrica proximal está contraindicada c) seletiva com piloroplastia
na estenose pilórica d) seletiva com gastroenteroanastomose
c) a estenose pilórica deve ser considerada indicação e) com antrectomia
para cirurgia de ressecção
d) as cirurgias de ressecção apresentam altos índices de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
recidiva
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016

4. Assinale a alternativa que completa CORRETAMEN-
TE a frase abaixo. Na classificação endoscópica de For-
UFF – Clínica Cirúrgica – 2016 rest para hemorragia digestiva proveniente de compli-
2. Em paciente submetido à antrectomia e gastrojejuno- cação da doença ulcerosa péptica, o tipo Ib significa:
anastomose para tratamento de úlcera duodenal, que
a) hemorragia em jato
vem apresentando sinais e sintomas compatíveis com
b) vaso visível não hemorrágico
gastrite alcalina refratários ao tratamento clínico, o pro-
cedimento cirúrgico mais adequado a ser realizado é: c) pigmentação plana
a) conversão da gastroenteroanastomose em Y de Roux d) úlcera de base limpa
b) interposição de alça jejunal e) hemorragia gotejante
c) ligadura da alça aferente
d) conversão da gastroenteroanastomose em gastro-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
duodenoanastomose
e) ampliação da antrectomia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 5. Em relação ao dumping precoce, é CORRETO afirmar que:
268
a) é mais frequente em pacientes que foram submeti- c) V – V – F – V – V

dos à gastrectomia pela técnica de BII do que pela d) V – V – V – F – F
técnica de BI e) F – F – V – V – F
b) ocorre pela passagem rápida de alimento com baixa
osmolaridade do estômago para o intestino delgado  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) o bolo alimentar produz um rápido deslocamento
de fluido extracelular para o lúmen intestinal de ma-
neira a conseguir hipertonicidade UERJ – Clínica Cirúrgica – 2016
d) os sintomas cardiovasculares predominam sobre os 8. Um paciente de 43 anos com história de úlcera duode-
gastrointestinais nal e infecção por H. pylori dá entrada na emergência
e) os sintomas principais são náuseas, vômitos e febre com quadro de perfuração duodenal e peritonite.
Seguindo as recomendações atuais, além da rafia da
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA úlcera, a conduta a ser preferencialmente adotada é:
a) vagotomia superseletiva
b) vagotomia e piloroplastia
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016 c) antrectomia e vagotomia
6. Indique se são verdadeiras (V) ou falsas (F) as afirma- d) drenagem cavitária
tivas abaixo.
( ) Úlcera marginal é encontrada na margem da anas-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tomose gastrointestinal, usualmente localizada no
lado gástrico.
( ) Úlcera com diâmetro > 3 cm, ao longo da pequena AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016
curvatura, apresenta risco de malignidade de 30% que 9. A causa mais comum de hemorragia digestiva alta é:
aumenta com o crescimento do diâmetro da úlcera. a) Mallory-Weiss
( ) Úlcera de Cushing é encontrada em pacientes em b) esofagite erosiva
situação de injúria grave do SNC. c) neoplasia
( ) Úlcera de Curling é encontrada em pacientes com d) ectasia vascular
queimaduras graves. e) úlcera péptica
( ) Úlcera de Dieulafoy é encontrada em portadores  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de malformação vascular da mucosa gástrica e sua
manifestação clínica é a hemorragia.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência UERJ – Clínica Cirúrgica – 2016
CORRETA, de cima para baixo. 10. Paciente, 48 anos, sexo masculino, procurou gastro-
a) V – F – V – V – F enterologista com queixas de dor epigástrica, náuse-
b) F – V – F – F – V as, vômitos, anorexia e edema periférico, há 6 meses.
c) V – F – V – F – F O exame sérico destacou hipoalbuminemia, a endos-
d) F – V – V – V – V copia digestiva alta revelou aumento e tortuosidade
e) F – V – F – V – V do pregueamento da mucosa de fundo e corpo gás-
trico e histologia da biópsia gástrica mostrou hiper-
plasia maciça foveolar e uma redução marcada das
glândulas oxínticas e células parietais. Qual o prová-
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016 vel diagnóstico do paciente?
7. Em relação à úlcera gástrica, indique se são verdadei- a) linfoma gástrico
ras (V) ou falsas (F) as afirmativas abaixo. b) doença de Ménétrier
( ) A melhor forma de controlar a evolução da úlcera c) gastrite por Helicobacter pylori
gástrica é com EDA + biópsia múltipla. d) sarcoidose gástrica
( ) Em pacientes com sangramento ativo de úlcera e) doença de Crohn
péptica, o achado endoscópico de sangramento é su-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
gestivo de ressangramento.
( ) Hemigastrectomia ou antrectomia (incluindo a
úlcera) com vagotomia para as úlceras tipo I e IV são AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016
os procedimentos standard. 11. O paraefeito mais comum ocasionado pelo uso de
( ) A úlcera gástrica mais frequente é o tipo I. anti-inflamatórios não esteroides é:
( ) As indicações para o tratamento cirúrgico da úl- a) aumento da hipertensão arterial
cera gástrica benigna são: hemorragia, perfuração, b) nefrite interticial crônica
obstrução e intratabilidade. c) síndrome nefrótica
Assinale a alternativa que apresenta a sequência d) úlcera gástrica
CORRETA, de cima para baixo. e) hiperpotassemia
a) V – F – V – F – F
b) F – V – F – V – V  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

269
Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2016 PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2016
12. Diante de uma hemorragia digestiva alta as indica- 16. Paciente feminina, 47 anos, com história de melena e
ções cirúrgicas se devem aos seguintes fenômenos, hematêmese há 60 minutos, chega ao pronto-atendi-
EXCETO: mento pálida ++/4, PA: 80/40, FC: 110 bpm e presença
a) hemorragia maciça que determine exsanguinação de melena ao toque retal. Foi submetida à reposição
b) necessidade de infusão de três ou mais unidades de volêmica com estabilização do quadro e encaminhada
sangue para manutenção de níveis pressóricos para endoscopia digestiva alta, que mostrou presença
c) ressangramento de úlcera de antro com sangramento ativo “em baba-
ção”. Considerando a classificação de Forrest dessa
d) paciente com idade superior a 60 anos com sinais
úlcera e o risco de recorrência de sangramento em
vitais instáveis ou sangramento maciço
percentual, assinale a alternativa CORRETA.
e) gastrite crônica com sagramento anterior e novo sangra- a) IA – 85 a 90%
mento sem a realização de tratamento clínico prévio b) IIA – 40 a 50%
c) IB – 15 a 20%
d) IIC – 5 a 10%
e) IA – 5 a 10%
Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2016  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
13. Um homem de 40 anos de idade procura seu médico
com queixa de dor epigástrica. A endoscopia digestiva
alta revela erosões duodenais, e uma prova de função SES-GO – Clínica Cirúrgica – 2016
secretora gástrica revele níveis acentuadamente eleva- 17. De acordo com a classificação de Johnson (1965), para
dos de secreção ácida basal, que aumentam apenas mo- úlcera gastroduodenal, quais tipos estão associados à
destamente com a infusão intravenosa de um análogo hipercloridria?
da gastrina. Qual é o diagnóstico mais provável? a) tipo I e Tipo II
a) síndrome de Zollinger-Ellison b) tipo I e Tipo IV
b) infecção por H. Pylori c) tipo II e Tipo III
c) doença do refluxo gastroesofágico d) tipo III e Tipo IV
d) gastroparesia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) acalasia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMRIGS – Clínica Cirurgia – 2015

18. Assinale a alternativa que apresenta a alteração fisio-
lógica causada pela vagotomia troncular.
INCA – Cabeça e Pescoço – 2016 a) aumento da gastrina em jejum
14. A úlcera duodenal posterior pode gerar hemorragia b) aumento do estimulo colinérgico nas células parietais
gastrointestinal alta maciça. Qual artéria ou ramos c) diminuição do esvaziamento de líquidos
são mais acometidos nestes casos? d) aumento da sensibilidade à histamina
a) gástrica esquerda e) aumento da secreção exócrina pancreática
b) gastroduodenal
c) gastroepiploica esquerda  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) gastroepiploica direita
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP – Clínica Cirúrgica – 2015

19. Paciente de 40 anos, com sintomas dispépticos, virgem
de tratamento, fez uma endoscopia digestiva alta que
INCA – Cabeça e Pescoço – 2016 mostrou gastrite enantematosa leve antral, úlcera bul-
15. Sobre as complicações pós-gastrectomias assinale a bar em cicatrização e teste de urease positivo. Sobre o
afirmativa CORRETA: manejo deste paciente, assinale a alternativa CORRETA.
a) a síndrome de Dumping precoce geralmente ocorre a) a recidiva desta úlcera não guarda relação com a er-
20 a 30 minutos após a ingestão de uma refeição e radicação do H. pylori
b) o tratamento cirúrgico estaria indicado apenas
é acompanhada de sintomas gastrointestinais e car-
quando o teste de urease é negativo
diovasculares
c) os pacientes com úlceras gástricas ou duodenais in-
b) a síndrome de Dumping precoce é menos comum fectados com H. pylori devem ser tratados
após a gastrectomia com reconstrução a Billroth II d) nos casos refratários, a associação de um inibidor de
c) a síndrome de Dumping tardio aparece duas a três bomba de prótons com um antagonista do receptor
horas após uma refeição e é muito mais comum do H2 está indicada
que o Dumping precoce e) tanto os inibidores da bomba de prótons, quanto os
d) o distúrbio metabólico mais comum que aparece antagonistas do receptor H2 podem ser usados, com
após uma gastrectomia é a hipocalemia resultados semelhantes na cicatrização da úlcera

270
AMP – Clínica Cirúrgica – 2015 Santa Casa-BH– Clínica Cirúrgica – 2015

20. Paciente masculino, 45 anos, foi submetido à gas- 23. A indicação cirúrgica de urgência MAIS frequente na
trectomia parcial a Billroth II, devido a estenose úlcera péptica é:
pilórica benigna. No pós-operatório passou a apre- a) o sangramento
sentar, no período pós-prandial imediato, disten- b) o choque
são abdominal superior, dor em cólica epigástrica c) a sepse abdominal
e vômitos biliares em jato, após os quais apresenta d) a perfuração em cavidade livre
grande melhora clínica. Pelo quadro clínico, este pa-
ciente possivelmente apresenta:
a) síndrome da alça eferente
b) síndrome da alça aferente UFSM – 2015
c) síndrome de dumping tardio 24. Qual a complicação mais comum da úlcera gástrica?
d) síndrome de dumping precoce a) transformação maligna
e) síndrome do antro retido b) perfuração
c) sangramento gastrointestinal
d) obstrução gástrica
e) gastroparesia
Hospital Albert Einstein – Clínica Cirúrgica – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
21. Mulher, 45 anos de idade, refere hematêmese há duas
horas. Nega sintomas dispépticos anteriores, inges-
tão de medicamentos, tonturas ou síncope. Ao exame UNICAMP – 2015
físico descorada +/4+, frequência cardíaca = 94 bati- 25. Em relação às alternativas abaixo, assinale a afirmati-
mentos/minuto, frequência respiratória = 12 movi- va INCORRETA:
mentos/minuto, pressão arterial = 110 × 70 mmHg. a) a cirurgia de Jaboulay está indicada nas estenoses
Realizou endoscopia digestiva alta que revelou abau- pilóricas e duodenais
lamento da mucosa, na parede anterior do corpo gás- b) a cirurgia de Serra-Dória está indicada no megaesô-
trico, próximo à grande curvatura, com umbilicação fago recidivado
central, não foi evidenciado sangramento no momen- c) as cirurgias de Finney e Heineke-Mikulicz são seme-
to da endoscopia. Prosseguiu investigação com eco- lhantes, apenas foram descritas em países e épocas
endoscopia que revelou lesão sólida, no interior da diferentes
submucosa de 3 × 2 cm, com protrusão em direção d) as cirurgias de Nissen, Lind e Toupet estão indicadas
à serosa. O resultado da biópsia revelou lesão com no tratamento cirúrgico da doença do refluxo gas-
imunohistoquímica positiva para CD 117. Assinale a troesofágico
alternativa CORRETA:
a) como houve parada do sangramento, deve-se apenas
manter doente em observação
b) instituir tratamento com bloqueador de bomba de UNIFESP – 2015
prótons por 3 meses e repetir endoscopia 26. O procedimento de Graham é utilizado para trata-
c) realizar ressecção marginal com 3 cm de margem mento de:
d) realizar gastrectomia total com linfadenectomia D1 a) úlcera duodenal perfurada
e) realiza gastrectomia total com linfadenectomia D2 b) estenose intestinal por Crohn
c) fístula enterocutânea
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) pseudocisto de pâncreas
e) câncer gástrico irressecável
Hospital Albert Einstein – Clínica Cirúrgica – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
22. Homem, 49 anos de idade, relata 5 episódios de vômitos,
com restos alimentares após ter ingerido grande quan-
tidade de alimento acompanhada de bebida alcoólica. UFPR – 2015
Duas horas após sentiu tonturas e apresentou hematê- 27. Em relação ao tratamento cirúrgico da úlcera péptica,
mese. A principal causa do sangramento deve ser: assinale a alternativa CORRETA.
a) varizes de esôfago a) úlceras duodenais intratáveis clinicamente podem
b) laceração de Mallory-Weiss ser submetidas a vagotomia troncular isoladamente
c) úlcera péptica duodenal b) a obstrução é a mais frequente complicação da úlce-
d) úlcera péptica gástrica ra péptica tratada por cirurgia
e) câncer gástrico c) o procedimento padrão para as úlceras gástricas do
tipo I e do tipo IV, intratáveis clinicamente, é a gas-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA trectomia parcial distal, incluindo a úlcera

271
d) durante as cirurgias emergenciais para o tratamento UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015

das úlceras pépticas complicadas, a tendência atual é 30. Homem de 47 anos é admitido no PS com queixa de
tratar a complicação e associar o tratamento defini- dor abdominal há 3 dias com piora súbita há 8 horas.
tivo da úlcera Conta uso de diclofenaco (3 comprimidos ao dia) há
e) a grande maioria dos pacientes com hemorragia ne- 1 semana, por dor lombar após esforço físico. Refere
cessita de tratamento cirúrgico ser nervoso, mas nega antecedente mórbido. Ao exame
apresentava-se gemente, taquicárdico, com abdome
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA em tábua. Rx com pneumoperitônio. Foi feita laparo-
tomia exploradora cujo achado foi uma úlcera na re-
gião pré-pelórica com perfuração de 0,3 cm, sem calo
UFSC – 2015 ulceroso palpável, com líquido turvo na cavidade peri-
28. Em relação à úlcera péptica e ao Helicobacter pylori, toneal. Das opções abaixo, a melhor para esse caso é:
indique se são verdadeiras (V) ou falsas (F) as afirma- a) desbridamento da borda da úlcera seguida da ulce-
tivas abaixo. rorrafia e vagotomia troncular
( ) Um dos mecanismos ulcerogênicos do H. pylori pa- b) ulcerorrafia com procedimento de Graham modifi-
rece ser pela redução das células D antrais e dos níveis cado e uso de bloqueadores de bomba de prótons
séricos de somatostatina, que leva a um aumento dos c) gastrectomia parcial e gastroduodenostomia asso-
níveis séricos de gastrina pela desinibição das células G. ciada ao uso de bloqueadores de bomba de prótons
( ) O H. pylori pode viver somente no epitélio gástrico. d) gastrectomia parcial gastrojejunostomia
( ) A relação entre a infecção pelo H. pylori e o status so- e) gastrectomia parcial e reconstrução a Bilroth II asso-
cioeconômico da população está definitivamente afastada. ciada ao uso de bloqueadores de bomba de prótons
( ) A infecção pelo H. pylori está presente em quase
todos os pacientes com úlcera duodenal.
( ) A causa mais comum de úlcera péptica é a infec-
ção pelo H. pylori. UFF – Clínica Cirúrgica – 2015
Assinale a alternativa que apresenta a sequência 31. A gastrite relacionada com o estresse caracteriza-se
CORRETA, de cima para baixo. pelo aparecimento de erosões superficiais múltiplas
a) F – V – F – V – F de todo o estômago, mais comumente na região do
b) F – F – V – V – F corpo gástrico. Quando a ulceração por estresse é as-
c) V – V – F – V – V sociada a queimaduras importantes, essas lesões são
d) V – V – V – F – V denominadas úlceras de:
e) V – F – F – F – V a) Cushing
b) Mallory-Weiss
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) Dielafoy
d) Curling
e) Boerhaave
UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015
29. Mulher com antecedente cirúrgico de uma gastrecto-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mia parcial com reconstrução gastrojejunal (tipo Bill-
roth II) por úlcera hemorrágica, realizada há 1 ano, foi
encaminhada ao ambulatório com hipótese diagnós- UFF – Clínica Cirúrgica – 2015
tica de uma síndrome pós-gastrectomia. Queixava-se 32. Com relação ao Helicobacter pylori, é CORRETO afir-
de dor predominantemente em andar superior do ab- mar que:
dome que piorava significativamente após as refeições. a) pode ser transmitido de forma oral-oral, mas não
Referia melhora após a ocorrência eventual de vômitos oro-fecal
b) sua detecção pode ser falsamente negativa se o pa-
biliosos e em jato sem fazer menção à presença de res-
ciente estiver em uso de inibidores de bomba de pró-
tos alimentares. Trazia consigo alguns exames labo-
tons ou antibióticos
ratoriais que revelaram uma anemia discreta, os ele-
c) nos países subdesenvolvidos, menos de um quinto
trólitos, as enzimas hepáticas e pancreáticas estavam
dos indivíduos são portadores dessa bactéria
normais, a urina não apresentava nenhuma alteração
d) a sorologia é um método simples, barato e excelente
e a pesquisa de sangue oculto nas fezes era negativa. para controle de cura
Qual o diagnóstico mais provável? e) é um dos agentes envolvidos nos tumores carcinoides
a) síndrome da alça aferente do estômago
b) dumping tardio
c) gastrite alcalina de refluxo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) fito-bezoar
e) síndrome de Zollinger-Ellison
UFF – 2015
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 33. A causa não ulcerogênica de hipergastrinemia é:

272
a) antro excluído retido SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2014

b) hiperplasia de célula G antral 37. Sobre os procedimentos cirúrgicos para tratamen-
c) síndrome do intestino curto to da doença ulcerosa péptica, assinale a alternativa
d) obstrução de saída gástrica CORRETA.
e) anemia perniciosa a) a vagotomia troncular deve ser realizada abaixo dos
ramos hepáticos e celíacos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) a vagotomia superseletiva bloqueia a fase cefálica da
secreção ácida, mantendo o ramo celíaco, hepático
e nervos anterior e posterior de Latarjet no antro
UERJ – 2015
34. O melhor tratamento para os casos de úlcera per- distal, não sendo necessária a realização de procedi-
furada em pacientes estáveis e sem comorbidades mento de drenagem
importantes é: c) durante a reconstrução com a alça jejunal à Billroth
a) vagotomia troncular e antrectomia II, é importante que a alça aferente seja longa, uma
b) vagotomia troncular e piloroplastia vez que alças curtas são mais sujeitas a úlceras de
c) vagotomia superseletiva boca anastomótica
d) ulcerorrafia à Graham d) a vagotomia troncular com piloroplastia provoca
uma maior incidência de dumping e diarreia, se
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA comparada à vagotomia troncular com antrectomia
e) a reconstrução da antrectomia em Y de Roux não di-
minui a incidência de síndrome de alça aferente e gatri-
UFG – Clínica Cirúrgica – 2015 te alcalina, quando comparada à reconstrução à BII
35. Do ponto de vista de sua relação com o aparelho di-
gestório, o Helicobacter pylori:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) é fator de risco para o adenocarcinoma do esôfago
b) exerce efeito oncoiniciador no processo de carcino-
gênese do carcinoma espinocelular do esôfago UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2014
c) exerce efeito oncopromotor no processo de carcino- 38. Assinale a alternativa que apresenta a alteração fisio-
gênese do adenocarcinoma gástrico lógica causada pela vagotomia troncular.
d) é fator de risco para o GIST gástrico a) aumento da gastrina em jejum
b) aumento do estímulo colinérgico nas células parietais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) diminuição do esvaziamento de líquidos
d) aumento da sensibilidade a histamina
e) aumento da secreção exócrina pancreática
SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2014
36. Sobre a anatomia do estômago, analise as afirmativas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
abaixo:
I. O suprimento arterial do estômago é proveniente da UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2014

artéria gástrica esquerda (ramo da hepática comum), 39. Na piloroplastia de Finney, realiza-se:
das artérias gástricas direita e gastroepiploicas direita a) gastroduodenoplastia com transecção do esfíncter
e esquerda (ramos do tronco celíaco) e gástricas cur- pilórico
tas (ramos da esplênica). b) gastroduodenostomia laterolateral
II. As artérias gástricas esquerda e gastroepiploica c) ressecção transversa anterior do piloro
esquerda localizam-se na curvatura menor, enquanto d) abertura longitudinal seguida de sutura transversal
a gástrica direita, a gastroepiploica direita e as gás- do esfíncter pilórico
tricas curtas estão localizadas na grande curvatura e e) ressecção transversa alargada do piloro
junção esofagogástrica.
III. Enquanto a veia gástrica esquerda é tributária da por-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ta, a veia gástrica direita é tributária do sistema ázigos.
IV. O vago é um nervo eminentemente sensitivo, es-
tando envolvido na secreção ácida, sem possuir ação UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2014
motora sobre o estômago 40. Segundo a classificação de Forrest, o achado endoscó-
Assinale: pico de úlcera com base limpa corresponde à categoria:
a) se todas as afirmativas estiverem corretas a) Ia
b) se todas as afirmativas estiverem incorretas b) Ib
c) se a I e II estiverem corretas c) IIa
d) se a I, II e III estiverem corretas d) IIb
e) se a II e IV estiverem corretas e) III

273
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2014 UNIRIO – Clínica Cirúrgica – 2014

41. Em um paciente jovem, sem comorbidades, que se 45. Paciente de 62 anos de idade, sexo masculino,é admiti-
apresenta com quadro de hemorragia digestiva alta do com quadro de hemorragia digestiva alta cuja causa
em decorrência do sangramento de úlcera péptica, provável é o uso prolongado de aspirina. Apresenta-se
deverá ser indicado o tratamento cirúrgico na pre- hipocorado, algo agitado, com frequência cardíaca de
sença de: 116 bpm, tensão arterial de 90/50 mmHg em decúbito
a) úlcera na parede posterior do duodeno dorsal. A conduta a ser seguida é a seguinte:
b) choque associado a episódio de ressangramento a) internação em unidade de terapia intensiva, endos-
c) apresentação inicial com instabilidade hemodinâmica copia digestiva e uso imediato de inibidores de bom-
d) um episódio de ressangramento appos controle en- ba de prótons
doscópico inicial b) internação em unidade de terapia intensiva, monito-
rização não invasiva, estabilização hemodinâmica e
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA proteção das vias aéreas
c) internação em unidade de terapia intensiva, instala-
ção de acesso venoso profundo e início do tratamen-
UERJ-Clínica Cirúrgia-2014 to farmacológico
42. Homem de 29 anos é atendido no consultório com d) internação hospitalar (enfermaria), passagem de ca-
queixa de dor epigástrica recorrente que piora com teter nasogástrico e endoscopia digestiva alta
alimentação. Nega história de plenitude pós-pran- e) internação hospitalar (enfermaria), dieta zero, en-
dial, sangramento e perda de peso. O método diag- doscopia digestiva alta, passagem de cateter naso-
nóstico e tratamento mais apropriados para esse caso, gástrico e início do tratamento farmacológico
respectivamente, são:
a) ultrassom, terapia tripla com antibióticos
b) esofagomanometria/ fundoplicatura a Nissen lapa-
roscópica UNIRIO – Clínica Cirúrgica – 2014
c) endoscopia com biópsia/ vagotomia superseletiva 46. Paciente de 76 anos de idade é submetido à endosco-
com piloroplastia pia digestiva alta como parte da avaliação diagnóstica
d) sorolgia para H. pylori/ duas semanas de medicação de anemia crônica. O exame revelou pregas longitudi-
antissecretora nais proeminentes de tonalidade avermelhada, para-
lelas a outras de mesma característica, localizadas no
estômago distal. O exame histopatológico mostrou
hiperplasia fibromuscular e hialinização da mucosa
antral, associada à ectasia capilar na lâmina própria.
O provável diagnóstiico da paciente é:
43. Mulher de 54 anos, hipertensa e sem outras comor-
a) angiodisplasia
bidades, apresenta dor súbita e intensa no epigástrio
b) gastrite eosinofílica
há seis horas. Rotina de abdome agudo revelou pne-
c) lesão de Dieulafoy
moperitônio. Durante a exploração cirúrgica, foi evi-
d) ectasia vascular antral
denciada perfuraçãoi de 1,5 cm na parede anterior da
e) gastropatia hipertrófica
primeira porção duodenal. O manejo mais apropria-
do dessa paciente consiste em:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) plug de omento com vagotomia superseletiva e blo-
queador de bomba
b) piloroplastia com vagotomia seletiva e sucralfate UEPA – Clínica Cirúrgica – 2014
c) antrectomia com reconstrução BI e antiácidos 47. Consideram-se complicações pós-operatórias tardias
d) rafia com patch de omento e antibioticoterapia da cirurgia gastroduodenal:
a) lesão esplênica, complicações hemorrágicas e lesão
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA esofágica
b) desconexão esofagogástrica, complicações obstruti-
vas e alterações disabsortivas e nutricionais
UNIRIO – Clínica Cirúrgica – 2014 c) úlceras anastomóticas, complicações obstrutivas e
44. Paciente de 57 anos, cirrótico, apresenta novo episó- alterações disabsortivas e nutricionais
dio de hemorragia digestiva alta, 12 horas após escle- d) penumotórax, complicações funcionais e lesão de cólon
roterapia de úlcera péptica sangrante. Apresenta Ht: e) ‘hematoma hepático, complicações obstrutivas e le-
26%, Hb: 8 g/dL, PA: 100/60 mmHg, FC: 108. A me- sões vasculares
lhor conduta para esta paciente deverá ser:
a) laparotomia + ulcerorrafia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) terapia com balão de Sungstaken-Blakemore
c) lavagem gástrica com soro fisiológico gelado
d) reposição de fatores de coagulação e observação SURCE – Clínica Cirúrgica – 2014
e) realização de nova terapia por EDA 48. Paciente, 64 anos, apresenta-se com hemorragia di-
gestiva alta. Feita endoscopia com biópsia, foi diag-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA nosticada lesão com cerca de 3 cm de diâmetro, na

274
grande curvatura em corpo e composta por neoplasia a) varizes esofágicas - CHILD - octreotida
com predomínio de células fusiformes, de baixo grau b) úlcera péptica - FORREST - terlipressina
e com positividade para c-KIT. Considerando que c) úlcera péptica - FORREST - omeprazol
durante a cirurgia, não se evidenciou doença extra- d) varizes esofágicas - FORREST - terlipressina
gástrica, qual das seguintes propostas de tratamento
e) varizes esofágicas - SAKITA – omeprazol
cirúrgico é a mais adequada ao caso?
a) gastrectomia subtotal com linfadenectomia limitada  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) gastrectomia regrada com margem de 1 a 3 cm
c) gastrectomia subtotal com linfadenectomia D1
d) gastrectomia total com linfadenectomia D2 Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 53. Homem, 52 anos com história de hematêmese e me-
lena há 1 hora chega ao pronto-socorro descorado
++ / 4+, PA: 90 × 60 mmHg, FC: 100 bpm e mele-
SES-RJ – 2013 na ao toque retal. Após reposição volêmica realizou
49. A principal causa de hemorragia digestiva alta nos endoscopia digestiva alta que mostrou coágulos
adultos é: sanguíneos em moderada quantidade em câmara
a) câncer gástrico
gástrica e úlcera duodenal com coto vascular visível
b) doença ulcerosa péptica
sem sangramento ativo. Quanto à classificação de
c) varizes esofagogástricas
d) esofagite de refluxo Forrest, essa úlcera é:
a) I A
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) I B
c) II A
d) II B
UNIRIO – 2013
e) II C
50. Durante uma endoscopia digestiva para avaliação de
uma hemorragia digestiva alta, encontrou-se uma úl-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cera F IIa (usando a classificação de Forrest). Os acha-
dos endoscópicos descrevem:
a) úlcera com sangramento ativo arterial Paciente 60 anos, sexo masculino, hipertenso des-
b) úlceras irregulares com coágulo aderido controlado, admitido na unidade de emergência com
c) úlcera com sujo com evidências de hemorragia quadro de hematêmese, em uso irregular de inibidor
d) úlcera com vaso visível ou protuberância pigmentada de bomba de prótons, após estabilização hemodinâ-
e) úlcera com fundo limpo sem estigmas de hemorragia
mica é submetido à endoscopia digestiva alta que re-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA vela úlcera duodenal de 2 cm de diâmetro, com vaso
visível em seu fundo, sem sangramento. Possui his-
tória prévia de outros dois episódios de hemorragia
UNIRIO – 2013 digestiva alta, com instabilidade hemodinâmica, na-
51. Paciente feminina de 82 anos de idade apresenta anemia
quele mesmo ano.
ferropriva com história de já ter sido necessária a reali-
zação de duas transfusões de concentrado de hemácias.
A investigação diagnóstica complementar feita por co- Com relação ao caso clínico apresentado acima, res-
lonoscopia e endoscopia digestiva alta (EDA) revelou ponda as questões seguintes.
inexistência de doença do intestino grosso que justifi-
casse anemia. Já a EDA identificou no estômago pregas SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
longitudinais proeminentes e paralelas de tonalidade 54. Na abordagem de pacientes com doença ulcerosa pép-
avermelhada localizada no segmento gástrico distal. O tica e hemorragia digestiva alta, o exame endoscópico
diagnóstico frente ao achado clínico e endoscópico é: demonstra grande valia, tendo em vista sua capacida-
a) linfoma gástrico (MALT) de diagnóstica e terapêutica. Através da classificação
b) gastropatia hipertensiva portal de Forrest, este exame é capaz de estratificar tais pa-
c) lesão de Dieulafoy cientes com relação ao frasco deles de ressangramen-
d) angiodisplasia
to. Segundo esta classificação, a úlcera descrita no
e) ectasia vascular antral
paciente do caso clínico apresentado e o seu risco de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ressangramento são, respectivamente:
a) Ia - alto risco
b) IIa - alto risco
SUS-SP – 2013 c) Ib - risco intermediário
52. Considerando a hemorragia digestiva alta, a associa- d) III - baixo risco
ção correta entre diagnóstico sindrômico, classifica-
ção endoscópica e terapêutica farmacológica é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

275
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013 a) artéria hepática comum

55. Um mês mais tarde, após novo abandono do uso b) artéria esplênica
regular do inibidor de bombas de prótons e negação c) artéria gastroduodenal
ao uso da antibioticoterapia para erradicação do H. d) artéria gástrica direita
pylori, este paciente retorna com novo episódio de
hemorragia digestiva alta. A investigação endoscó-
pica confirma úlcera duodenal sangrante. A equipe
médica, levando em consideração má adesão ao tra- UFG-GO – 2013
tamento e a recorrência da hemorragia com risco de 60. A piloplastia à Jaboulay consiste em:
vida para o paciente, optou pelo tratamento cirúrgico a) gastroduodenostomia com secção do piloro. Incisão
imediato. No procedimento cirúrgico, a melhor sequ- de duodeno e antro em forma de U invertido, com
ência a ser realizada pelo cirurgião é: sutura posterior e anterior com plano extramucoso
a) antrectomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular b) excisão oval da camada seromuscular, sutura da se-
b) pilorotomia + ulcerorrafia + piloroplastia + vagoto- rosa sobremucosa em sentido transversal
mia troncular c) incisão em Y desde o duodeno, cruzando o piloro e
c) vagotomia superseletiva + pilorotomia + ulcerorra- dividindo-se no antro em dois ramos, sutura do vérti-
ce do antro com extremo esterno da incisão duodenal
fia + piloroplastia
d) incisões paralelas em duodeno e antro na curvatura
d) vagotomia troncular + pilorotomia + ulcerorrafia +
maior, realizando sutura com plano extramucoso
pilororrafia
FADESP – 2013
SES-RJ – 2013 61. Os métodos para diagnóstico do H. pylori podem ser
56. A localização mais comum da perfuração por úlcera classificados em invasivos e não invasivos. Dentre
péptica é: esses últimos, considera-se padrão-ouro para o diag-
a) segunda porção do duodeno nóstico dessa infecção o(a):
b) incisura angularis a) sorologia
c) bulbo duodenal b) cultura das fezes
c) pesquisa do antígeno fecal
d) pré-pilórica
d) teste respiratório com ureia marcada
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013 FADESP – 2013

57. A localização mais comum de sangramento por úlcera 62. As hemorragias digestivas agudas têm frequên-
péptica e o vaso sanguíneo geralmente envolvido são: cia variável, conforme a região estudada e o tipo de
a) duodeno - parede anterior, artéria pancreaticoduodenal amostragem. O sangramento digestivo decorrente de
b) duodeno - parede posterior, artéria gastroduodenal estresse, observado nos pacientes críticos, como nos
c) estômago - incisura angularis; artéria gástrica esquerda queimados com mais de 35% de área corporal atingi-
d) estômago - pré-pilórica; artéria gástrica direita da, está relacionado à:
a) gastrite hemorrágica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) lesão de Mallory-Weiss
c) gastropatia hemorrágica
d) úlcera péptica hemorrágica
UNAERP – 2013
58. Em relação à hemorragia digestiva alta, são fatores  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
associados a um maior índice de sangramento recidi-
vante ou persistente, e com isto, a um maior risco de
Cruz Vermelha – 2013
mortalidade, todos abaixo, EXCETO:
63. A seguinte afirmação sobre úlcera péptica está correta:
a) idade maior que 60 anos
a) a complicação mais comum é a HDA – hemorragia
b) hipotensão ou choque digestiva alta
c) plaquetopenia ou distúrbios de coagulação b) a complicação mais comum é a perfuração
d) úlceras de parede posterior do bulbo duodenal c) a complicação mais comum é a obstrução pilórica
e) uso de 3 unidades de concentrado de hemácias d) a maioria dos pacientes com úlcera péptica não
apresentam positividade para Helicobacter pylori
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) a cirurgia de vagotomia gástrica proximal necessita
de operação de drenagem concomitante (piloroplas-
tia ou gastroenterostomia)
59. A artéria gastroepiploica esquerda é ramo habitual da:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

276
Cruz Vermelha – 2013 d) obstrução distal da veia porta

64. Paciente masculino, 45 anos, foi submetido a gas- e) obstrução segmentar do ramo direito da veia porta
trectomia parcial a Billroth II, devido a estenose
pilórica benigna. No pós-operatório iniciou a apre-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
sentar, no período pós-prandial imediato, distensão
no abdome superior, dor em cólica neste local e vô-
mitos biliares em jato, com sensível melhora após es-
68. Com relação a doente da questão anterior, foi indi-
sas manifestações. Pelo quadro clínico, esse paciente
cado tratamento operatório. Das alternativas abaixo,
possivelmente apresenta:
qual a melhor opção cirúrgica?
a) síndrome da alça eferente
a) derivação mesentéricocava
b) síndrome da alça aferente
b) derivação mesentéricoatrial
c) síndrome de dumping tardio
c) derivação portocava laterolateral
d) síndrome de dumping precoce
d) derivação portocava terminolateral
e) síndrome do antro retido
e) derivação portocava calibrada
INCA-RJ – 2013 SES-RJ – 2013

65. Na cirurgia da úlcera duodenal, as menores taxas de 69. Sobre a hemorragia digestiva alta é correto afirmar,
recorrência pós-operatórias são observadas com a re- EXCETO:
alização de vagotomia: a) a maioria dos pacientes para espontaneamento de sangrar
a) superseletiva b) além de melena, enterorragia pode estar presente
b) com piloroplastia à Heineke-Mikulicz nestes quadros
c) com antrectomia c) idade superior a 70 anos, ressangramento durante
d) seletiva com piloroplastia a internação, transfusão de mais de 9 unidades de
concentrado de hemácia e classificação endoscópica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Forrest III da úlcera péptica são fatores clinicoen-
doscópicos de mau prognóstico
d) uma nova endoscopia digestiva (retratamento en-
UNIRIO – Clínica Cirúrgica – 2013 doscópico) e preferível em relação à laparotomia em
66. Paciente masculino, 37 anos de idade, refere episó- casos de ressangramento na mesma internação
dios de dor epigástrica pós-pandial e vômitos de in-
tensidade moderada cujo aparecimento remonta ao  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
período da pré-adolescência. O exame endoscópico
revelou estenose pilórica sem, contudo, ser capaz de
identificar a causa. A conduta a ser adotada é: SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
a) dilatação endoscópica 70. Sobre a hemorragia digestiva alta secundária a vari-
b) inserção de prótese intraluminar zes esofagogástricas é correto afirmar, exceto:
c) abordagem cirúrgica com definição do tratamento a) a restauração volêmica é essencial, pois quanto
no intraoperatório maior a instabilidade hemodinâmica do paciente,
d) gastrectomia é o tratamento de eleição pior o prognóstico
e) tratamento conservador b) nos pacientes cirróticos, a pressão portal se eleva ra-
pidamente, à medida que é instituída a ressuscitação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA volêmica, fato que pode exacerbar o risco de ressan-
gramento e mortalidade desses pacientes
c) nos pacientes cirróticos com sangramento digestivo
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013 está indicada antibioticoprofilaxia
67. Mulher de 40 anos, com antecedente de três episódios d) a utilização do balão de Sengstaken-Blackmore está
de hematêmese por varizes esofágicas, sendo o último indicada como método para hemostasia definitiva
há 3 meses, foi submetida a investigação da etiologia quando o tratamento endoscópico falha
da hipertensão portal sendo diagnosticada Síndro-
me de Budd-Chiari. Não tinha sinais de insuficiência  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
hepática. A Tomografia de abdome mostrou grande
hepatomegalia com hipertrofia do lobo caudado, obs-
trução da veia cava retro-hepática e ausência de asci- SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
te. Qual das alternativas abaixo apresenta a provável 71. A primeira ressecção gástrica bem sucedida data
etiologia para esse caso? do século XIX e foi realiada por Billroth em um pa-
a) obstrução da veia cava inferior ciente com tumor no antro gástrico. Em relação às
b) obstrução proximal da veia porta complicações pós-gastrectomia, podemos afirmar,
c) obstrução das veias hepáticas EXCETO:

277
a) o refluxo alcalino é uma complicação mais frequen- UFRN – 2013

te em paciente submetidos a anastomoses do tipo 74. Nas emergências, é muito comum o atendimento a
Billroth II. Nos pacientes com sintomas intratáveis pacientes com sangramento gastrointestinal. Em re-
recomenda-se cirurgia, sendo um procedimento de lação a esse sangramento, é CORRETO afirmar:
escolha a conversão desta anastomose em uma gas- a) a base de úlcera limpa possui uma incidência baixa
trojejunostomia em Y de Roux de ressangramento e não requer terapia endoscópica
b) o quadro clínico típico da síndrome da alça aferente, b) a melena pode ocorrer tão somente como resultado
complicação frequente na anastomose do tipo Bill- de sangramento gastrointestinal alto
roth I, inclui vômitos biliosos em jatos, sem restos c) a terapia com ferro oral produz teste de sangue ocul-
alimentares, que usualmente levam ao alívio da dor to positivo
abdominal dos pacientes d) a inibição intensa da secreção ácida diminui ou para
c) a síndrome do antro retido leva a hipersecreção de gas- o sangramento gastrointestinal superior agudo
trina e, consequentemente, ao aumento da secreção áci-
da, criando uma circunstância altamente ulcerogênica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) o dumping precoce envolve sintomas gastrointesti-
nais e vasomotores, e é mais comum nos pacientes
submetidos a anastomose do tipo Billroth II do que UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013
naqueles submetidos a anastomose do tipo Billroth I 75. Uma paciente de 42 anos de idade com úlcera gástri-
ca, mas sem outras doenças concomitantes na avalia-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ção pré-operatória, é submetida à gastrectomia sub-
total com reconstrução a Billroth II após trabalhoso
fechamento do coto duodenal. Nos primeiros dias de
UNAERP – 2013 pós-operatório, refere desconforto epigástrico acom-
72. Paciente apresentando vômitos com sangue há 6 horas. panhado de distensão abdominal, e episódios de vô-
Dá entrada na unidade de emergência onde são tomadas mitos frequentes. A palpação abdominal é dolorosa,
medidas de ressuscitação volêmica com estabilização sem descompressão positiva, e a peristalse é débil. O
do quadro hemodinâmico. Posteriormente submetido raio X de abdome mostra distensão das alças intes-
a endoscopia digestiva alta que evidencia ulceração no
tinais, mas há gás no reto. O hemograma e os níveis
antro gástrico pela pequena curvatura com coágulo ade-
dos eletrólitos estão dentro da faixa de normalidade.
rido na base da mesma. A melhor conduta é:
Outro estudo laboratorial indicado nessa fase seria:
a) nada a fazer já que cessou o sangramento
a) seriografia intestinal
b) gastrectomia de urgência
b) amilase/lipasemia
c) liberação do coágulo com esclerose se o vaso for visível
c) troponina
d) nova endoscopia em 6 horas para reavaliar o sangramento
e) nenhuma das anteriores d) glicemia
UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013 UERJ – 2013

73. Paciente de 62 anos, submetida à rafia de úlcera pép- 76. Os pacientes com diagnóstico comprovado de úlcera
tica perfurada, em uso de ceftriaxona e metronidazol, péptica gástrica que, segundo Johnson, é classificada
evolui satisfatoriamente inicialmente até que, no 4º dia como do tipo I e que, em estabilidade hemodinâmica,
pós-operatório, desenvolve quadro de febre (38,4°C). são operados de urgência por conta da perfuração da
Ao exame físico, apresenta dor abdominal à palpação, lesão, devem ser tratados com:
sem outras queixas. Nesse caso, é correto afirmar: a) gastrectomia total
a) o esquema antimicrobiano está com cobertura satis- b) gastrectomia distal
fatória e a febre não significa necessariamente falha c) vagotomia e ulcerorrafia
terapêutica d) antrectomia e vagotomia
b) devido à alta probabilidade de resistência bacteriana
à cefalosporina de terceira geração no caso acima, o  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ideal seria trocar por cefalosporinas de quarta gera-
ção ou carbapenêmicos
c) como a origem mais provável dessa febre de apareci-
77. A um paciente com doença ulcerosa péptica tipo III
mento precoce é pulmonar, o ideal é trocar a ceftria-
de Johnson em atividade, diagnosticada por endos-
xona por levofloxacino e suspender o metronidazol
d) caso a cultura da secreção abdominal seja positiva para copia, foi prescrito tratamento inicial com antiácidos
uma bactéria sensível às cefalosporinas, não há neces- 4 vezes ao dia, sendo a primeira tomada ao levantar.
sidade de trocar o esquema, mesmo com piora clínica Cerca de 4 semanas depois, uma nova endoscopia
mostra a úlcera ainda em atividade. Nesse caso, pode-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA -se afirmar que a conduta mais eficaz consiste em:

278
a) suspender o antiácido e prescrever ranitidina mais AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012

omeprazol 81. A classificação de Forrest na hemorragia digestiva
b) acrescentar o antirreceptor H2 mais potente, famotidina alta foi criada para avaliar o risco do sangramento
c) suspender o antiácido e prescrever sucralfato com bases em achados endoscópicos.
d) acrescentar um inibidor da bomba de próton O que significa o grau IIa?
a) sangramento ativo e pulsátil
b) coágulo aderente
c) sangramento ativo e não pulsátil
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013 d) úlcera com pontilhado preto
78. Durante uma cirurgia gastrointestinal para úlcera gás- e) vaso visível não sangrante
trica péptica implicando a ressecção do estômago e a
confecção de uma gastroenteroanastomose, o preceptor  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cirúrgico deixou a confecção da anastomose para o resi-
dente de primeiro ano, não sem antes perguntar como AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012
ele identificaria o segmento ileal do intestino delgado 2. Ao que se refere a síndrome de dumping em fase
para evitar uma desastrosa gastroileostomia. O residen- precoce?
te ganhou a anastomose ao responder que o segmento a) somente diarreia pós-prandial imediata
ileal, além de ter diâmetro menor que o jejunal:
b) diarreia, náuseas e vômitos pós-prandiais
a) é irrigado pela artéria mesentérica inferior e tem pou-
c) náuseas e vômitos pós-prandiais
cos vasos retos curtos no mesentério justavisceral
b) tem vasos retos longos e seu mesentério contém me- d) somente fenômenos cardiovasculares
nos gordura que o jejuno e) diarreia, náuseas, vômitos pós-prandiais associados
c) tem vasos mesentéricos formando uma arcada ape- a fenômenos cardiovasculares
nas e vasos retos longos
d) tem vasos mesentéricos formando várias arcadas e
vasos retos curtos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 83. Nas gastrectomias para tratamento das úlceras
duodenais, são obedecidos os seguintes princípios
AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 fisiológicos:
79. Qual destas técnicas de reconstrução do trânsito in- a) ressecção do antro produtor de gastrina, não sendo
testinal após gastrectomias tem maior relação com necessário sacrificar parte do corpo gástrico
Gastrite Alcalina de Refluxo: b) ressecção do antro produtor de gastrina e de parte
a) Billroth II do corpo gástrico, para diminuir a população celular
b) Y-de-Roux parietal produtora de ácido
c) Billroth I c) ressecção do piloro e primeira porção do duodeno,
d) Esofagojejunoanastomose
ressecando as úlceras, pois dela parte estímulo hor-
e) Whipple
monal para a população celular do fundo gástrico
d) exclusão duodenal nas grandes úlceras, evitando recidivas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) ressecção alargada do estômago nos pacientes jo-
vens, evitando recidivas
80. Paciente masculino, 37 anos, vem à consulta ambula-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
torial com queixa de dor epigástrica frequente e com
Endoscopia Digestiva Alta que mostrava lesão ulce- Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2012
rada pré-pilórica ativa e teste de urease positivo para 84. Em relação às ressecções gástricas por doença péptica
infecção por H. pylori. Em relação a este caso clínico podemos afirmar:
assinale a alternativa INCORRETA: a) a gastrite alcalina é mais frequente na reconstituição
a) a complicação mais frequente desta ulceração é a do trânsito tipo BI
perfuração b) a gastrite alcalina é mais frequente na reconstituição
b) somente os achados clínicos e endoscópicos diferen-
do trânsito tipo BII
ciam a úlcera gástrica benigna de carcinoma gástrico
c) na invaginação jejunogástrica com necrose da alça
c) esta indicada à pesquisa e a erradicação do H. pylori
em pacientes usuários crônicos de AINE invaginada o sinal mais frequentemente encontrado
d) a obtenção de fragmentos desta úlcera gástrica para é a irritação peritonial (descompressão brusca posi-
análise anatomopatológica é obrigatória tiva) no epigástrio
e) a maioria dos esquemas para erradicação do H. d) a invaginação jejunogástrica é mais frequente na re-
pylori utiliza um inibidor de bomba de prótons em constituição do trânsito tipo anisoperistáltica
combinação com antibióticos como metronidazol, e) as do tipo BII promovem desvio mais acentuado do
claritromicina ou amoxicilina colédoco para linha mediana do abdome

279

85. Mulher, após ser submetida à gastrectomia tipo BII ani-
soperistáltica por úlcera duodenal, evolui com emagre-
cimento e fadiga. Apresenta Hb de 8,5 g/dL, Hto de 24%
e dosagens de ferro e ferritina diminuídos. A ultrasso-
nografia de abdome total e pelve demonstram apenas
cistos de ovário. A endoscopia mostra gastrite do coto
gástrico, com bocas anastomósticas amplas e pérvias. A
terapêutica mais adequada para este caso deve ser:
a) clínica com reposição de ferro, ferritina e vitamina B12
b) nutrição parenteral prolongada com teor aumenta-
do de gordura
c) cirurgia de Merendino
d) cirurgia de Henley Soupault
e) bolsa jejunal em Y de Roux

Melhor conduta:
a) dosagem de amilase e ultrassonografia
b) tomografia de abdome para complementar a avalia-
86. Em relação às anastomoses entre segmentos do apare- ção e programar a terapêutica
lho digestivo, podemos afirmar que: c) intervenção cirúrgica abdominal
a) as mecânicas causam com maior frequência deis- d) iniciar antibioticoterapia e preparar para colonoscopia
cências e) jejum, hidratação, sondagem nasogástrica e observação
b) as manuais são mais propensas a estenose
c) o período mais frequente de deiscências de anasto-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mose no intestino delgado, é do quarto ao sétimo dia
d) as cólicas e esofágicas apresentam deiscência mais
precocemente SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
e) nas esofágicas o plano de sutura mais importante é a 89. A respeito das doenças que acometem o estômago é
serosa correto afirmar que:
a) na conduta terapêutica dos pacientes com a síndrome
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de Zollinger-Ellison incluem o controle clínico dos
sintomas com a administração de inibidores de bom-
ba protônica ou antagonistas H2 e, na falha deste, va-
UFSC – 2012 gotomias, gastrectomia parcial ou gastrectomia total
87. Nas síndromes pós-operações gástricas, é CORRETO b) a maioria das hemorragias maciças oriundas das
afirmar que: úlceras pépticas são causadas por erosão da artéria
a) a denervação gástrica proximal pode causar síndro- gastroduodenal, na parede posterior do duodeno
me pós-operações gástricas c) tumores gástricos precoces são aqueles que não ul-
b) a gastrite de refluxo alcalino é mais comum na gas- trapassam a camada submucosa da parede do órgão
trectomia com reconstrução tipo Billroth I do que (T1) e, necessariamente, não apresentam metástases
na Billroth II linfonodais (N0). Seu tratamento pode ser endos-
c) a cirurgia bariátrica restritiva tipo banda gástrica cópico, desde que o tumor não seja ulcerado e seu
ajustável não pode causar refluxo gastroesofagiano tamanho não ultrapasse 2 cm
d) o dumping tardio é mais frequente que o dumping d) o tratamento dos pacientes com linfoma MALT do
precoce estômago, em seus estádios mais precoces, compre-
e) a piloroplastia não pode causar síndrome pós-ope- ende, na maioria dos casos, o tratamento do asso-
ração gástrica ciado à gastrectomia em cunha da lesão
Albert Einstein – 2012 SES-SC – 2012

88. Paciente de 50 anos, tabagista, etilista e hipertenso, dá 90. A forma precoce da síndrome de Dumping geralmen-
entrada no pronto-socorro com queixa de dor abdomi- te ocorre __________ após a ingestão de uma refei-
nal súbita, em epigástrio, associada a náuseas e vômi- ção e é acompanhada por sintomas gastrointestinais
tos. Há três dias não evacua. Foi apendicectomizado há e __________. Ele é mais comum após gastrectomia
20 anos. No exame físico, nota-se distensão abdominal __________ com a reconstrução __________. Identi-
e tem dor difusa à palpação. O hemograma mostra fique a alternativa que preenche, CORRETAMENTE,
10.000 leucócitos/mm3. Radiografia de tórax: as lacunas acima:

280
a) 1 hora – respiratórios – parcial – em Y de Roux tável hemodinamicamente sem o uso de aminas va-
b) 20 a 30 minutos – respiratórios – parcial – à Billroth II soativas, apresentando epigastralgia intensa, devido à
c) 20 a 30 minutos – cardiovasculares – parcial – à úlcera única e localizada em antro gástrico à endosco-
Billroth II pia digestiva alta. Não há relato de queixa semelhante
d) 20 a 30 minutos – cardiovasculares – parcial – à Billroth I a esta anteriormente à internação. A pesquisa de H.
e) 20 a 30 minutos – cardiovasculares – total – à Billroth II pylori foi negativa. O diagnóstico provável é:
a) úlcera de Cameron
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) úlcera de Cushing
c) úlcera de Curling
d) úlcera de Marjolin
91. Em relação ao tratamento da úlcera péptica gastro-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
duodenal, analise os itens abaixo:
I. A intratabilidade clínica não é indicação cirúrgica.
II. Um dos objetivos cirúrgicos para a úlcera é a pre- UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2012
venção da secreção do ácido gástrico. 95. Em relação à hemorragia digestiva, assinale a alterna-
III.Na vagotomia troncular é realizada a secção dos tiva CORRETA:
nervos vagos esquerdo e direito abaixo dos ramos he- a) lesão de Dieulafoy são malformações venosas loca-
pático e celíaco, logo abaixo da junção gastroesofágica. lizadas principalmente ao longo da pequena curva-
Está(ão) CORRETO(S): tura gástrica e transição esofagogástrica, mas podem
a) apenas o item III ocorrer em outras partes do trato gastrointestinal
b) apenas os itens II e III b) a úlcera péptica tipo IIb da classificação de Forrest,
c) apenas o item I apresenta vaso visível, e tem alto risco de ressangra-
d) apenas o item II mento após hemostasia endoscópica
e) todos os itens c) a hemobilia geralmente é de diagnóstico difícil e co-
mumente está associada a trauma, manipulação da
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA árvore biliar ou neoplasias hepáticas
d) Mallory-Weiss são lacerações de mucosa e submu-
cosa que ocorrem próximas à transição esofagogás-
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2012 trica, e geralmente estão associados a vômitos, sen-
92. Em relação aos objetivos do tratamento da hemorra- do responsáveis por cerca de 30% dos sangramentos
gia digestiva alta, assinale a alternativa INCORRETA: do trato digestivo superior
a) deve-se realizar uma avaliação inicial do paciente
que inclui história médica pregressa  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) a ressonância nuclear magnética deve ser feita em
todo o paciente com hemorragia digestiva alta
c) deve ser realizado a ressuscitação hídrica UFMG – 2012
d) importante identificar a origem do sangramento 96. EWC, sexo feminino, 49 anos, do lar, apresenta epi-
e) quando a origem do sangramento é identificada, gastralgia em queimação já há alguns anos, cedendo
deve-se instituir o tratamento específico a comprimidos mastigáveis de antiácido. Apresentou
piora há duas semanas, com dor mais intensa, acom-
panhada de empachamento e vômitos eventuais. Exa-
mes de laboratório não apresentaram alterações. En-
doscopia digestiva alta mostrou hiperemia de mucosa
esofágica próxima à junção esofagogástrica, estôma-
93. Sobre os volvos gástricos, é CORRETO afirmar que:
a) a radiografia simples de abdome não colabora no go com restos alimentares e duodeno com ulceração
diagnóstico medindo cerca de 1 cm de diâmetro na parede pos-
b) o eixo de rotação mais comum é o mesentérico-axial terior, em sua segunda porção, com fundo recoberto
c) a principal etiologia é idiopática por fibrina, bordas edemaciadas, com redução da luz
d) no tratamento cirúrgico, não é necessário tratar a duodenal adjacente à lesão. Considerando-se o diag-
causa base nem realizar a gastropexia, somente des- nóstico mais provável, é CORRETO afirmar que:
fazer o volvo a) o tratamento deve ser cirúrgico, com antibioticote-
e) a endoscopia não pode servir como modalidade de rapia associada por dez dias ou mais
desfazer o volvo b) o tratamento deve ser cirúrgico, com gastrectomia
total e esvaziamento linfonodal; antibioticoterapia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA deverá ser instituída
c) o tratamento inicial deve ser com antibioticoterapia
e antissecretores específicos, sem cirurgia
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012 d) o tratamento inicial deve ser somente com antisse-
94. Criança do sexo feminino, internada na unidade de cretores, já que se trata de distúrbio funcional
queimados devido à queimadura por fogo de 2º e 3º
graus, em 27% da superfície corporal, há 15 dias es-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

281
UFMG – 2012 Todas as alternativas podem explicar esse quadro.

97. SCT, sexo feminino, 58 anos, cozinheira, apresenta EXCETO:
disfagia progressiva, e fez o estudo radiológico con- a) síndrome de alça aferente
trastado mostrado abaixo: b) síndrome de Zollinger-Ellison
c) falha na erradicação do Helicobacter pylori
d) síndrome do antro retido

101. A respeito do tratamento cirúrgico da doença ulcero-
sa péptica, é correto afirmar, EXCETO:
a) a vagotomia superseletiva possui a maior taxa de recor-
rência da úlcera, porém, é a opção cirúrgica de menor
morbimortalidade e incidência de complicações
b) a vagotomia troncular com piloroplastia é a preferida
em diversos serviços, já que apresenta menor morbi-
mortalidade se comparada com a vagotomia troncu-
lar com antrectomia e menor taxa de recorrência da
doença se comparada com a vagotomia seletiva
O diagnóstico mais provável é: c) a síndrome da alça aferente é a complicação frequen-
a) acalasia de esôfago te nas antrectomias com reconstrução a Billroth
b) adenocarcinoma de esôfago d) a diarreia osmótica é queixa comum nos pacientes
c) esofagite de refluxo com estenose
submetidos à vagotomia troncular, tendo em vista
d) presbiesôfago
a desnervação vagal do sistema biliar, com conse-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA quente aumento da secreção de sinais biliares no
duodeno

UFMG – 2012
98. Paciente apresentando, há 36 anos, vômitos incoercí-
veis, decorrente da estenose pilórica. Em relação ao
equilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico deste pa-
102. Paciente masculino, 40 anos, submetido à vagotomia
ciente, é de se esperar que possam ocorrer as seguin-
troncular com antrectomia e reconstrução de Billro-
tes alterações, exceto:
th II, retorna ao ambulatório, 90 dias após a cirurgia,
a) acidose metabólica
com queixa de desconforto abdominal em hipocôn-
b) acidúria
drio direito e epigástrico, logo após as refeições, asso-
c) hipocloremia
ciado a vômito bilioso, sem partículas de alimentos,
d) hiponatremia
após o qual há alívio do quadro. O diagnóstico mais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA provável é:
a) síndrome do esvaziamento rápido
SES-RJ – Clínica Cirúrgica - 2012 c) obstrução da anastomose gástrica
99. O sangramento causado pela lesão ou malformação d) deiscência do coto duodenal
de Dieulafoy é:
a) originado de vasos arteriais da submucosa gástrica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) mais comum nas lesões localizadas em terço inferior
do esôfago
c) apresenta-se classicamente como sangramento ocul-
103. Paciente feminina, 60 anos, em tratamento clínico
to, epigastralgia e anemia crônica
de úlcera duodenal com uso de dieta e bloqueador
d) a esofagogastroduodenoscopia é o exame de esco-
H2, é admitida na unidade de emergência com he-
lha para o diagnóstico e a cirurgia é a única terapia
matêmese associada à taquicardia e hipotensão.
definitiva
Qual é a melhor conduta:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) iniciar administração de antimicrobianos para tra-
tamento de provável infecção por H. pylori, além de
inibidor de bomba protônica por via intravenosa
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012 b) encaminhar imediatamente para serviço de endos-
100. Paciente com história prévia de cirurgia para tratamen- copia para coagulação do vasos hemorrágico e, con-
to de úlcera péptica apresentando recidiva da doença. sequentemente, controle do choque hipovolêmico

282
c) executar piloroduodenotomia com ulcerorrafia, a) Forrest IA

após estabilização da paciente com cristaloides b) Forrest IIA
d) administrar oxigênio suplementar, cristaloides e c) Forrest III
concentrado de hemácias e, em seguida, estável he- d) Forrest IB
modinamicamente, encaminhá-la para o serviço de e) Sakita A2
endoscopia

UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2011 107. Melhor conduta terapêutica:
104. Homem, 55 anos, realiza endoscopia digestiva alta a) terlipressina endovenosa
que mostra ulceração gástrica, em grande curvatura. b) observar e repetir nova endoscopia em 6 horas
Assinale a alternativa correta: c) “bomba” de omeprazol e sonda gástrica
a) é localização de lesão benigna d) procurar outra causa de sangramento, já que teve
b) é localização de lesão maligna enterorragia
c) certamente será lesão maligna se estiver associada a e) cirurgia
hemorragia digestiva  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) certamente será lesão maligna se estiver associado
com hiperacidez gástrica
108. Em relação à gastroparesia associada ao diabete, é
CORRETO afirmar:
a) não tem relação com o controle glicêmico
b) ocorre aumento das contrações antrais e diminuição
105. Mulher, 55 anos, deu entrada no pronto-socorro, re-
da contração do fundo gástrico
ferindo quadro de sangramento digestivo alto (hema-
c) associa-se a neuropatia autonômica vagal
têmese e melena). Apresenta estigmas de hepatopatia
d) acomete cerca de 90% dos diabéticos
crônica, está sem ascite e encontra-se estável hemodi-
e) responde bem à administração prolongada de eri-
namicamente. A conduta imediata é: tromicina por via oral
a) passagem de balão de Sengstaken-Blakemore
b) cirurgia de derivação venosa  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) cirurgia de desconexão azigoportal
d) reposição volêmica, endoscopia e terapêutica farma-
cológica UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2011
109. Homem, 60 anos, submetido à gastrectomia subtotal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA com linfadenectomia D2 e reconstrução do trânsito
através de gastrojejunostomia em Y de Roux. A profi-
Atenção: as questões de números 106 e 107 referem-se laxia antibiótica recomendada é:
ao caso a seguir. a) quinolona de 2ª geração
b) cefalosporina de 1ª geração
Um senhor de 78 anos deu entrada no pronto aten- c) aminoglicosídeo + metronidazol
dimento com história de hematêmese e enterorragia d) não há indicação para antibioticoprofilaxia neste caso
em grande quantidade há quatro horas. Faz uso de
AAS, atenolol, hidroclorotiazida e enalapril, por ser  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
hipertenso. No atendimento inicial tinha PA= 90 × 60
mmHg, FC= 80 bpm e diurese 100 mL. Foi feita repo-
sição volêmica com 2.000 mL de solução fisiológica e UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2011
recebeu dois concentrados de hemácias. A endoscopia 110. Mulher, 70 anos, submetida à gastrectomia subtotal e
digestiva alta identificou gastrite erosiva moderada e reconstrução do trânsito através de gastrojejunosto-
úlcera na parede posterior do duodeno, de 1,5 cm de mia em Y de Roux. No 4º dia de pós-operatório (PO)
diâmetro, com sangramento ativo, em babação. Apa- apresenta drenagem de secreção amarelada e biliosa
pelo dreno de cavidade que não se modificou após o
rentemente, foi conseguido controle parcial do san-
teste da ingestão de azul de metileno. A complicação
gramento com a terapêutica endoscópica. Cerca de
provável é:
seis horas após a endoscopia, o paciente apresentava
a) deiscência de sutura do coto duodenal
os seguintes dados: FC= 75 bpm; PA= 80 × 60 mmHg;
b) fístula da gastrojejunostomia
diurese 150 mL (em 6 horas); Hb= 7,1 g/dL.
c) fístula da jejunojejunostomia do Y de Roux
d) colecistite alitiásica com perfuração de vesícula
106 Classificação endoscópica da causa do sangramento:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

283
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2011 FMJ – 2010

111. Mulher, 45 anos, submetida à gastrectomia subtotal 116. Paciente de 28 anos, portador de úlcera duodenal es-
com reconstrução à B II passou a apresentar, após a tenosante, com vômitos pós-alimentares não biliosos
alta, quadro de dor abdominal em cólica acompanha- tardios, apresenta-se desidratado e com alterações do
da de sudorese, taquicardia e desmaio cerca de 2 ho- equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico. Estas alte-
ras após as refeições. O diagnóstico provável é: rações caracterizam-se por:
a) síndrome da alça aferente a) alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica
b) síndrome da suboclusão intestinal por bridas
b) acidose respiratória hiponatrêmica e hiperpotassêmica
c) síndrome de dumping
c) acidose metabólica e acidose respiratória
d) síndrome pós-vagotomia
d) alcalose metabólica hipernatrêmica e hipercalêmica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) acidose respiratória hiperclorêmica e hipopotassêmica

112. O sucralfato é um sal de alumínio de sacarose sulfata-
da que é eficaz para promover a cicatrização da úlcera FMJ – 2010
duodenal. O seu mecanismo de ação se dá por: 117. Quanto aos aspectos técnicos de execução das gastrec-
a) aumento da produção de prostaglandina E2 tomias parciais, conhecidas como Billroth I e Billroth
b) alta capacidade de tamponamento II, assinale a proposição CORRETA.
c) elevada capacidades de absorção sistêmica a) são idênticas quanto à reconstrução e diferentes em
d) estímulo às ações da pepsina relação à ressecção
e) diminuição da produção de bicarbonato b) a gastrectomia tipo Billroth I implica em gastrojeju-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA nostomia
c) a gastrectomia tipo Billroth II reconstitui o trânsito
através de gastroduodenostomia
UFF – Clínica Cirúrgica – 2011 d) são diferentes quanto à gastroenteroanastomose e
113. A piloroplastia de Finney é realizada como uma: idênticas quanto à ressecção
a) gastroduodenostomia sem ressecção do piloro
e) a gastrectomia tipo Billroth II, além da reconstru-
b) gastroduodenostomia sem secção do piloro
ção, se associa vagotomia troncular
c) gastroduodenostomia com ressecção do piloro
d) gastroduodenostomia com secção do piloro  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) ressecção transversa do piloro

118. Localização mais comum de perfuração por ulcera-
UFF – Clínica Cirúrgica – 2011 ção péptica:
114. A síndrome pós-gastrectomia, que se caracteriza por a) justaesofágica (tipo IV)
náusea, desconforto epigástrico, borborigmos, pal- b) grande curvatura
pitações e, em casos extremos, tonteiras e síncope é
c) pré-pilórica (tipo III)
conhecida como:
d) bulbo duodenal
a) síndrome de Werner-Morrison
b) síndrome da alça aferente e) incisura angularis (tipo I)
c) gastrite alcalina  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) síndrome da alça eferente
e) dumping
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFF – Clínica Cirúrgica – 2010

119. A má formação vascular de Dieulafoy é um fator pre-
disponente a:
UFG – 2010
a) hiperesplenismo
115. A infecção gástrica pelo H. pylori induz alterações na
b) pancreatite aguda hemorrágica
secreção gástrica de ácido e na mucosa gástrica que se
relacionam a diferentes desfechos clínicos. Dessa forma: c) hemorragia gastrointestinal
a) a úlcera duodenal se associa a hipersecreção ácida e d) fístula arteriovenosa gastrointestinal
pangastrite atrófica e) varizes de esôfago
b) o câncer gástrico se associa a acidez gástrica normal
e gastrite predominantemente antral
c) a úlcera duodenal se associa a hipossecreção ácida e
gastrite predominantemente antral
d) o câncer gástrico se associa a hipossecreção ácida e UFF – Clínica Cirúrgica – 2010
pangastrite atrófica 120. O achado endoscópico de “úlcera com base limpa” cor-
responde à classificação de Forrest (aspecto endoscópi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA co de úlceras sangrantes) indicada na alternativa:

284
a) I a) os pacientes com as úlceras IIc e III podem receber

b) IIa alta hospitalar e tratamento em regime ambulatorial
c) IIb b) no caso Ia, o paciente precisa ser submetido à sutura
d) IIc do vaso, mais vagotomia troncular e piloroplastia
e) III c) os pacientes Ia, Ib e IIa podem receber alta hospitalar
após 24 horas, caso não apresentem ressangramento
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) a hemostasia endoscópica é a primeira medida para
os casos Ia, Ib, IIa, IIb e IIc
UFF – Clínica Cirúrgica – 2010  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

121. Leia a passagem a seguir, onde se observam duas lacu-
nas. A fase precoce da síndrome de dumping ocorre de UFSC – 2009
___________ após as refeições e consiste em desconfor- 124. O desfecho mais comum da infecção por H. pylori é:
to abdominal, “em cólica”, náuseas, diarreia, taquicar- a) úlcera péptica
dia, palpitações, sudorese e, ___________, síncope – si- b) dispepsia funcional
nais e sintomas que decorrem de esvaziamento rápido c) gastrite ativa crônica assintomática
do conteúdo gástrico hiperosmolar para o intestino del- d) adenocarcinoma gástrico
gado, causando deslocamento de líquido para a luz da e) linfoma Malt gástrico
alça, com contração do volume plasmático e distensão
abdominal aguda. A alternativa em que se apresentam  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
os termos que preenchem corretamente as lacunas é:
a) 90 a 120 minutos/frequentemente UFSC – 2009
b) 15 a 30 minutos/raramente 125. Um homem com 55 anos de idade, previamente sadio,
c) 15 a 30 minutos/frequentemente procura o serviço médico com queixa de desconforto epi-
d) 90 a 120 minutos/raramente gástrico intermitente e de curso evolutivo crônico. Rela-
e) 30 a 90 minutos/raramente ta história de náuseas sem vômitos, melena ou perda de
peso. Não apresenta história pregressa de úlcera péptica.
A abordagem diagnóstica mais apropriada deve ser:
a) endoscopia digestiva alta imediata
UFF – Clínica Cirúrgica – 2010 b) seriografia esofagogastroduodenal imediata
c) teste sorológico para H. pylori e tratamento se os re-
122. No tratamento da úlcera duodenal, o procedimento ci-
sultados forem positivos
rúrgico acompanhado de menores taxas de recidiva é:
d) tratamento antimicrobiano empírico do H. pylori
a) vagotomia seletiva com gastroenteroanastomose
e) terapia antissecretora empírica, com a realização de en-
b) vagotomia com piloroplastia
doscopia digestiva alta, se não houver resposta clínica
c) vagotomia gástrica proximal
d) vagotomia com antrectomia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) vagotomia seletiva com piloroplastia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA FESP – Clínica Cirúrgica – 2009

126. Paciente com úlcera gástrica tipo 1 é submetido à
gastrectomia distal com reconstrução do trânsito in-
testinal por meio de uma gastrojejunostomia retrocó-
123. Com base nas imagens abaixo, obtidas do primeiro lica, No terceiro dia de pós-operatório, começa a ser
exame endoscópico da admissão hospitalar de pacien- realimentado. Cerca de 30 minutos após a refeição,
tes com hemorragia digestiva por úlcera péptica, se- apresenta sudorese, palidez sensação de desmaio e ta-
gundo a classificação de Forrest, podemos afirmar que: quicardia. Segue-se um episódio de diarreia líquida.
Ia Ib IIa Os sintomas melhoram quando em decúbito dorsal.
Muito provavelmente, ele está apresentando:
a) síndrome de Roux
b) hipoglicemia tardia
c) síndrome de dumping
d) diarreia pós-vagotomia

127. Com relação ao procedimento cirúrgico conhecido
como vagotomia superseletiva em casos de úlcera gás-
IIb IIc III trica tipo III, é possível dizer que:

285
a) é comum a ocorrência de diarreia pós-vagotomia anti-inflamatórios não hormonais. Dentre as caracte-

b) os índices de recidiva ulcerosa são inferiores a 5% rísticas dessa bactéria microaerófila, que vive em am-
c) deve-se evitar esse procedimento nesse tipo de úlcera biente ácido e teoricamente hostil, incluem-se:
d) provoca dismotilidade antral e esvaziamento gástri- a) bacilo, Gram-negativo, flagelado, produtor de urease
co lento b) coco, Gram-negativo, não flagelado, produtor de urease
c) bacilo, Gram-positivo, flagelado, não produtor de urease
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) coco, Gram-positivo, não flagelado, não produtor
de urease
FESP – 2009
128. Na abordagem de pacientes portadores de hemorra-
gia digestiva alta por doença ulcerosa péptica, a ava-
liação endoscópica é capaz de estratificar os pacientes SES-CE – 2009
com relação ao risco de ressangramento através da 132. Atendendo uma chamada de urgência na enfermaria
classificação de Forrest. Segundo Forrest, a classifica- clínica, observa-se um paciente com hematêmese fran-
ção de uma úlcera com vaso visível não sangrante e o ca. Após exame e manuseio inicial, com estabilização
seu risco de ressangramento são, respectivamente: dos sinais vitais, é visto no prontuário que o mesmo
a) Ia – alto realizou endoscopia digestiva alta pela manhã, ten-
b) IIa – alto do sido evidenciado úlcera duodenal não sangrante.
c) Ib – intermediário Enquanto o serviço de endoscopia prepara-se para
d) IIb – intermediário receber novamente o paciente, alguns procedimentos
cabíveis podem ser realizados. Qual dos itens abaixo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA representa terapêutica desnecessária neste paciente?
a) infusão endovenosa de bloqueador de bomba de
FESP – 2009 prótons
129. Em um paciente de 60 anos de idade, com hemorragia b) passagem se sonda nasogástrica
digestiva alta, a endoscopia revelou cratera ulcerosa de c) infusão endovenosa de octreotide
2 cm na parede posterior do duodeno, com vaso visí- d) passagem de sonda de Sengstaken-Blakemore
vel e moderado sangramento. A equipe médica optou e) infusão endovenosa de solução cristaloide
pelo tratamento cirúrgico imediato. No procedimento
cirúrgico, o cirurgião realizou sequencialmente:
a) antrectomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular
b) pilorotomia + ulcerorrafia + piloroplastia + vagoto- SES-CE – 2009
mia troncular 133. Em um paciente com síndrome de obstrução pilórica,
c) vagotomia troncular + pilorotomia + ulcerorrafia + esperamos encontrar os seguintes distúrbios eletrolí-
piloroplastia ticos e acidobásicos:
d) vagotomia superseletiva + pilorotomta + ulcerorra- a) hipocalemia, hipomagnesemia e alcalose metabólica
fia + piloroplastia b) hipocloremia, hipocalemia e alcalose metabólica
c) hiponatremia, hipocalemia e acidose metabólica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) hipocalemia, hipercloremia e alcalose metabólica
e) hipocloremia, hipomagnesemia e alcalose metabólica
FESP – Clínica Cirúrgica – 2009  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
130. Segundo um iatista de 41 anos, sua má digestão crô-
nica se devia apenas a erro alimentar. Todavia, diante
de fortes dores, foi submetido à endoscopia, que mos- AMP – 2009
trou lesão infiltrativa no estômago, compatível com 134. Um paciente jovem do sexo masculino chega ao hos-
linfoma não Hodgkin. Sua história patológica pre- pital com um quadro de hemorragia digestiva alta, vo-
gressa registrava importante fator de risco para essa mitando sangue vivo, em choque hipovolêmico. Relata
neoplasia, uma infecção crônica causada por: que não faz uso de anti-inflamatórios, nega dor epigás-
a) Streptococcus mutans trica, e relata que bebe socialmente uma ou duas lati-
b) Yersinia enterocolítica nhas de cerveja em finais de semana. Depois de fazer
c) Campylobacter jejuni dois acessos venosos calibrosos e tipar o sangue, você
d) Helicobacter pylori liga para o endoscopista que lhe pergunta: qual a causa
MAIS PROVÁVEL para esta hemorragia?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) varizes de esôfago
b) úlcera gástrica
c) câncer gástrico
FESP – Clínica Cirúrgica – 2009 d) úlcera duodenal
131. A fisiopatogenia da úlcera péptica sofreu radical mu- e) síndrome de Mallory-Weiss
dança, ao se identificar o H. pylori como agente etio-
lógico da maioria dos casos sem vínculo com o uso de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

286
SES-DF – Gastroenterologia – 2009 HPM-MG – Endoscopia – 2009

135. Em relação ao controle de erradicação do H. pylori, 140. A maioria dos casos de hemorragia gastrointestinal
para um paciente portador de dispepsia funcional, é alta maciça é secundária a uma úlcera duodenal de pa-
correto afirmar que o exame de eleição deverá ser: rede posterior, que penetra um dos ramos da artéria:
a) o teste da urease em amostra da mucosa antral a) gástrica esquerda
b) a cultura em meio de microaerobiose b) gastroepiploica esquerda
c) a histologia com coloração de Giemsa c) gastroduodenal
d) o teste respiratório com carbono marcado d) gastroepiploica direita
e) a PCR da bactéria em amostra de mucosa antral  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
HPM-MG – Endoscopia – 2009
141. O procedimento terapêutico endoscópico mais in-
dicado e mais eficiente no controle de sangramento
136. Indique o mecanismo pelo qual os anti-inflamatórios agudo por rotura de varizes esofagianas em um pa-
não esteroidais podem ocasionar lesões no epitélio ciente com esquistossomose é:
gastroduodenal: a) sutura cirúrgica das varizes do esôfago
a) inibição da ciclo-oxigenase b) infusão venosa de vasopressina
b) estímulo da ciclo-oxigenase c) colocação de balão de Sengstaken-Blakemore
c) inibição da enteroquinase d) ligadura elástica das varizes do esôfago
d) estímulo da enteroquinase
e) inibição da fosfolipase  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

HPM-MG – Endoscopia – 2009
142. A causa mais frequente de hemorragia do trato gas-
SES-DF – Gastroenterologia – 2009 trointestinal alto é:
137. Nas hemorragias digestivas altas é fator de mau a) doença ulcerosa
prognóstico: b) varizes esofagianas
a) associação com diabetes mellitus c) varizes de fundo gástrico
b) apresentar choque hipovolêmico d) lesão de Dieulafoy
c) ter idade superior a 50 anos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) apresentar úlcera esofágica
e) portar prótese valvular
CREMESP – 2008
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 143. Um paciente de 48 anos é levado ao pronto-socorro
pela esposa, que diz que ele começou a vomitar san-
gue há cerca de 4 horas. Teve vários episódios de vô-
mitos com sangue vivo e coágulos. Está bastante des-
138. É discutível a indicação de erradicação do H. pylori em: corado e um pouco torporoso. Pulso: 130 batimentos
a) úlcera gástrica por minuto, rítmico, mas fraco; pressão arterial: 100
b) úlcera duodenal × 80 mmHg; frequência respiratória: 32 ventilações
c) linfoma gástrico por minuto. Além de acesso venoso e reposição de
d) neoplasia gástrica precoce volume com solução cristaloide, o tratamento deste
e) gastrite antral paciente deve incluir:
a) intubação traqueal e ventilação mecânica, visto que
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA está torporoso e taquipneico
b) endoscopia digestiva alta de urgência, ao mesmo
tempo em que é feita a reanimação volêmica
UFF – 2009
c) lavagem gástrica, de preferência com soro fisiológico
139. Assinale a alternativa que corresponde ao achado en- frio, para diminuir o sangramento e permitir que a
doscópico “II C” da classificação de FORREST. endoscopia digestiva alta seja efetiva
a) sangramento em jato d) transfusão de sangue tipo específico ou O Rh nega-
b) úlcera sem sangramento com coágulo sobrejacente tivo, enquanto se aguarda a tipagem sanguínea com
c) vaso visível prova cruzada
d) úlcera com base coberta de hematina e) endoscopia digestiva alta, quando estiver estável he-
e) sangramento ativo não em jato modinamicamente

287
CREMESP – 2008 FESP – Clínica Cirúrgica – 2008

144. Um jovem de 23 anos procurou o pronto-socorro por 148. Cerca de 7 a 10% dos pacientes portadores de doen-
dor abdominal intensa, de início súbito, que surgiu ça do refluxo gastroesofageano apresentam esôfago
após o uso de uma caixa de anti-inflamatório não hor- de Barret. Os que terão predisposição de desenvolver
monal (AINH). Tem abdome em tábua e sua radio- um carcinoma são os que apresentam uma metaplasia
grafia simples de abdome mostra pneumoperitônio. esofageana do tipo:
Pode-se afirmar que: a) antral
a) a recorrência ulcerosa é comum após o término da b) fúndica
medicação c) intestinal
b) os AINHs causam úlceras gástricas com maior fre- d) juncional
quência do que úlceras duodenais
c) o risco de ulceração péptica não depende da dose de
AINH utilizada
d) cerca de 20% dos pacientes que usam AINH evo- HSPM – Clínica Cirúrgica – 2008
luem com complicações gastrointestinais 149. Um jovem procurou o pronto-socorro com queixa de
e) esta complicação poderia ter sido evitada, se o pa- dor intensa e súbita em epigástrio. O exame revelou
ciente tivesse tomado antiácidos juntamente com o abdome em tábua e a radiografia mostrou pequeno
AINH pneumoperitônio. Assinale a alternativa correta a
respeito deste paciente:
a) níveis elevados de amilase confirmam a hipótese de
pancreatite aguda, com provável necrose infectada
UFPE – Clínica Cirúrgica – 2008 b) deve ser tratado de preferência clinicamente, com
145. Paciente com história de hematêmese há 2 horas, re- bloqueadores de bomba de hidrogênio em dose ple-
alizou endoscopia digestiva alta, que evidenciou pre- na, antibióticos, jejum e sonda nasogástrica aberta
sença de úlcera de parede posterior de duodeno com c) deve ser feita endoscopia digestiva alta, para melhor
coágulo vermelho vivo aderido. Qual é a classificação definir a conduta médica a ser tomada
d) se os níveis séricos de gastrina estiverem elevados,
de Forrest para este caso?
deve ser indicada gastrectomia
a) Forrest 1A
e) deve ser indicada, de preferência, cirurgia para rafia
b) Forrest 1B
de úlcera péptica
c) Forrest 2
d) Forrest 3  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
IMPARH – R3 e Cirurgia Plástica – 2007
150. Qual das operações abaixo apresenta melhor resulta-
do, a longo prazo, no tratamento da doença ulcerosa
146. Em portadores de úlceras gástricas tipo I de Johnson
péptica?
perfuradas, o tratamento preferencial é realizar:
a) vagotomia troncular com piloroplastia
a) gastrectomia total b) vagotomia troncular com gastrojejuno anastomose
b) gastrectomia distal c) vagotomia troncular com antrectomia
c) vagotomia + ulcerorrafia d) vagotomia superseletiva
d) antrectomia + vagotomia
UECE – Clínica Cirúrgica – 2007

FESP – Clínica Cirúrgica – 2008 151. No sangramento maciço das úlceras pépticas, as arté-
147. A monitorização do pH do esofagiano em 24 horas é rias mais acometidas são:
um exame complementar fundamental na avaliação a) pancreatoduodenal superior e gástrica esquerda
da doença do refluxo gastroesofageano. Para um pa- b) pancreatoduodenal superior e gastroduodenal
ciente ter o diagnóstico de refluxo ácido anormal, ele c) pancreatoduodenal inferior e gastroduodenal
terá de apresentar uma percentagem total de pH me- d) pancreatoduodenal inferior e gastroepiploica
nor que quatro no esôfago proximal, em um período e) pancreatoduodenal inferior e superior
de 24 horas, maior que:
a) 1  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) 2
c) 3
d) 4 UFG – 2007
152. Na atualidade, o tratamento cirúrgico definitivo da úl-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cera péptica perfurada é mais bem indicado, EXCETO:

288
a) nas perfurações gástricas e duodenais gigantes UFG – 2007

b) nos pacientes com antecedente de doença ulcerosa 156. Um paciente é submetido à gastrectomia com recons-
crônica trução de trânsito em Y de Roux. Esta conduta visa
c) nos pacientes que apresentam estenose pilórica principalmente a:
d) nas úlceras agudas pelo uso de anti-inflamatório a) impedir o refluxo para o estômago
b) evitar a obstrução da alça aferente
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) prevenir pancreatite
d) facilitar o esvaziamento gástrico
HSPM – Clínica Cirúrgica – 2007  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
153. Paciente de 65 anos, masculino, deu entrada no pronto-
-socorro com hemorragia digestiva alta. Apresentava
quadro dispéptico há anos. Tabagista de 1 maço ao dia. UNICAMP – 2006
Realizou endoscopia que diagnosticou úlcera na incisura 157. Homem, 55 anos, tabagista, relata episódios frequen-
angularis do estômago, de 2 cm, com coto vascular visível tes de pirose nos últimos 10 anos e uso irregular de
e sangramento ativo. Realizou alcoolização, com controle antiácidos. Nega disfagia, odinofagia ou emagreci-
do sangramento. No entanto, teve novo sangramento nas mento. A melhor conduta é:
12 horas subsequentes, com hipotensão. Melhor conduta: a) realizar endoscopia digestiva alta
a) hemigastrectomia com reconstrução à BI I b) iniciar omeprazol 20 mg/dia
b) gastrectomia 2/3 com reconstrução à BI c) monitorização do pH esofágico por 24 horas
c) gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux d) indicar cirurgia antirrefluxo
d) nova endoscopia com adrenalização da úlcera e) realizar esofagograma com pesquisa de refluxo
e) nova endoscopia com alcoolização e aumento da
dose de bloqueador de bomba endovenoso, na dose  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de 80 mg ao dia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA IPSEMG – 2006

158. Considerando-se o tratamento cirúrgico das compli-
cações da doença ulcerosa péptica, é INCORRETO
HUEC – 2007 afirmar que:
154. O tratamento da úlcera péptica envolve medicamen- a) a cirurgia de úlcera sangrante não deve, em geral, ser
tos neutralizadores/inibidores da secreção ácida, associada ao tratamento definitivo da doença ulcerosa
agentes citoprotetores e tratamento do H. pylori. Le- b) a vagotomia troncular com antrectomia é a cirurgia ge-
vando em consideração os dados apresentados acima, ralmente realizada em pacientes com obstrução pilórica
escolha a alternativa CORRETA: c) o tratamento inicial da obstrução pilórica por úlcera
a) os medicamentos antiácidos à base de hidróxido de é clínico, não havendo, portanto, necessidade de ci-
alumínio e hidróxido de magnésio causam hiper- rurgia de urgência
magnesemia, como principal efeito colateral d) os pacientes com úlcera perfurada são, em geral, tra-
b) a ranitidina é o antagonista dos receptores H2 mais poten- tados com fechamento simples da perfuração, asso-
te e deve ser utilizado antes de dormir, na dose de 40 mg ciada, ou não, a omentoplastia
c) o pantoprazol é o inibidor da bomba de prótons que pode
ser utilizado por um longo tempo (acima de 4 meses)  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) o misoprostol (análogo da prostaglandina) é utiliza-
do para tratamento de gestantes com úlcera
e) para tratamento da infecção por H. pylori, podemos FESP-RJ – 2006
utilizar claritromicina, com amoxicilina ou metroni- 159. Paciente masculino, 60 anos, queixa-se de dor epigás-
dazol, associado a inibidor de bomba de prótons trica, diarreia, perda de peso, anemia. O laboratório
mostra anemia ferropriva, hipoproteinemia, albumi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA na sérica baixa. A endoscopia digestiva alta revela a
presença de pregas gástricas gigantes, erosões e ulce-
rações da mucosa. Este quadro revela a doença de:
SES-SC – 2007 a) Ménétrier
155. Assinale a alternativa correta. b) Sturge-Weber
Na classificação das úlceras gástricas, a úlcera do tipo c) Briton
III localiza-se ao nível do: d) Zollinger-Ellison
a) fundo gástrico
b) corpo gástrico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) corpo + antro gástrico
d) duodeno + corpo gástrico
e) antro gástrico UFPE – Clínica Cirúrgica – 2006
160. Em relação à síndrome de dumping, é CORRETO
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA afirmar que:

289
a) está relacionada com a produção rápida de insulina d) taquicardia

b) manifesta-se clinicamente com bradicardia e perda e) hipotensão
da consciência
c) é tratada com a orientação de ingerir líquidos du-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
rante as refeições
d) relaciona-se com a liberação de alguns hormônios
vasoativos, como a serotonina e a histamina IPSEMG – 2006
165. Considerando-se o tratamento cirúrgico das compli-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cações da doença ulcerosa péptica, é INCORRETO
afirmar que:
a) a cirurgia de úlcera sangrante não deve, em geral, ser
UFPR – 2006 associada ao tratamento definitivo da doença ulcerosa
161. Assinale o sintoma que NÃO pode ser causado por va- b) a vagotomia troncular com antrectomia é a cirurgia ge-
gotomia troncular: ralmente realizada em pacientes com obstrução pilórica
a) litíase biliar c) o tratamento inicial da obstrução pilórica por úlcera
b) estase gástrica é clínico, não havendo, portanto, necessidade de ci-
c) obstipação crônica rurgia de urgência
d) diarreia d) os pacientes com úlcera perfurada são, em geral, tra-
e) pneumotórax tados com fechamento simples da perfuração, asso-
ciada, ou não, a omentoplastia
SES-PE – 2006
162. Um paciente de 55 anos realiza uma endoscopia di- USP-RP – 2006
gestiva alta em decorrência de uma dor abdominal 166. Homem, com 73 anos de idade, acompanhado na Uni-
crônica e de grande intensidade. Na descrição do exa- dade Básica de Saúde com quadro de fraqueza, anemia
me o endoscopista descreve uma úlcera duodenal na e perda de peso, iniciado há 8 meses e agravado nas
incisura angularis. A incisura angularis do estômago últimas semanas com disfagia baixa. Foi encaminhado
se localiza: para um hospital de referência terciária. Na discussão
a) no fundo gástrico do caso estão sendo feitas algumas considerações:
b) na pequena curvatura
c) na grande curvatura I. A investigação na Unidade Básica de Saúde pode-
d) no ligamento gastrocólico ria ter sido feita inicialmente mediante hemograma e
e) no cárdia pesquisa de sangue oculto nas fezes.
II. O diagnóstico etiológico poderia ter sido feito
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mediante endoscopia digestiva alta.
III. A anemia, provavelmente, é secundária a adeno-
carcinoma do antro gástrico, invadindo o duodeno.
UFF – 2006
IV. A operação envolvendo a ressecção do esôfago ab-
163. Paciente de 42 anos, submetido há sete anos à gastrec-
dominal e todo o estômago é uma das possibilidades
tomia parcial, com reconstrução à Billroth II, apre-
terapêuticas.
senta vômito bilioso em grande quantidade, de forma
V. A anemia pode ser tratada por meio de sulfato fer-
intermitente, acompanhado de peso no epigástrico. A
roso, vitamina B12 e transfusão de papa de hemácias.
hipótese a ser considerada é a de:
VI. A prevalência destes casos, no Brasil, justifica a
a) síndrome de dumping
indicação anual de endoscopia em pessoas com mais
de 40 anos de idade.
c) invaginação jejunogástrica
d) reservatório gástrico pequeno
As considerações pertinentes são:
e) gastrectomia econômica
a) II e IV
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) I, III e V
c) II, III e V
d) II, IV e VI
UFF – 2006 e) II, III e IV
164. Alguns pacientes tratados cirurgicamente de doença
ulcerosa péptica gastroduodenal evoluem com a pre-
sença de síndrome de dumping. Essa síndrome carac-
teriza-se pelos sintomas indicados abaixo, exceto: UFPE – 2006
a) dor abdominal 167. Pacientes submetidos à ressecção ampla do antro gás-
b) diarreia trico podem apresentar alterações nutricionais de-
c) diaforese correntes da deficiência de:

290
a) vitamina A e folato a) Reichel-Polya

b) vitamina D e niacina b) Schoemaker
c) vitamina K e tiamina c) Von Eiselsberg
d) vitamina B12 e ferro d) Hofmeister-Finsterer
SES-SC – 2006 Fundação João Goulart – Clínica Cirúrgica – 2005

168. Com relação às complicações pós-gastrectomias, assi- 172. Para que uma angiografia seja eficiente na determi-
nale a alternativa CORRETA: nação do sítio de uma hemorragia digestiva não vari-
a) vômitos biliares em jato, sem alimentos, constituem cosa, é essencial que o sangramento seja arterial e, no
a síndrome da alça eferente mínimo, de:
b) o tratamento cirúrgico para a gastrite de refluxo al- a) 2,1 a 2,5 mL/min
calino é a conversão de BII para Y de Roux b) 1,6 a 2,0 mL/min
c) o dumping é mais frequente após vagotomia super- c) 1,1 a 1,5 mL/min
seletiva d) 0,5 a 1,0 mL/min
d) o dumping tardio caracteriza-se pela presença de
diarreia explosiva  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) a síndrome da alça aferente ocorre mais frequente-
mente após reconstrução com Y de Roux
UFF – 2005
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 173. Um paciente de 40 anos queixa-se de epigastralgia
intensa. Relata que, há cinco anos, vem apresentan-
do episódios de diarreia e dor epigástrica, tratados
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2006 de maneira irregular com antiespasmódicos e antiá-
169. A presença de palpitação, sudorese, palidez, tontura, cidos. Submetido à endoscopia digestiva alta, verifi-
cólica abdominal, náusea e vômitos durante uma re- caram-se múltiplas úlceras gástricas. Aponte o exame
feição, em um paciente gastrectomizado há mais de considerado como fator mais importante para o diag-
12 meses, deve fazer pensar em: nóstico e orientação terapêutica.
a) síndrome de dumping precoce a) dosagem de gastrina sérica
b) síndrome do refluxo enterogástrico b) pHmetria
c) síndrome da alça aferente aguda c) dosagem de ácido vanilmandélico
d) síndrome de dumping tardio d) colonoscopia
e) síndrome da alça aferente crônica e) dosagem de ácido 5-hidróxi-indol-acético
UFPE – 2006 UFF – 2005

170. Quando uma mucosa gástrica normal é colonizada 174. No tratamento cirúrgico da úlcera péptica duodenal,
pela bactéria H. pylori, pode surgir uma gastrite crô- um procedimento é considerado mais fisiológico.
nica. Qual das alternativas abaixo é INCORRETA? Aponte-o:
a) se existir alta produção de ácido, a gastrite é predomi- a) vagotomia com antrectomia
nantemente antral, com predisposição à úlcera péptica b) vagotomia seletiva com piloroplastia
b) poucos portadores de H. pylori são sintomáticos c) vagotomia troncular com piloroplastia
c) pacientes com baixa produção de ácido clorídrico d) vagotomia gástrica proximal
desenvolvem gastrite predominantemente no corpo e) Billroth 1
gástrico, e estão predispostas às úlceras gástricas.
Em alguns casos, a gastrite pode evoluir para carci-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
noma gástrico
d) a presença de H. pylori pode induzir a formação do
linfoma de MALT UFF – 2005
175. O tratamento cirúrgico preconizado na gastrite alcalina é:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) derivação em Y de Roux
b) interposição de segmento jejunal invertido
c) conversão de Billroth 1 em Billroth 2
Fundação João Goulart – Clínica Cirúrgica – 2005 d) conversão de Billroth 2 em Billroth 1
171. Na cirurgia gástrica o trânsito pode ser reconstruído e) interposição de segmento jejunal
de várias maneiras. A técnica que consiste em uma re-
construção à Billroth I é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

291
UFF – 2005 HCUFPE – Clínica Cirúrgica – 2005

176. Assinale a opção abaixo que corresponde a complica- 180. Cirurgias de ressecção gástrica e cirurgias que alte-
ções tardias do tratamento cirúrgico da doença ulce- rem a capacidade de absorção do estômago interfe-
rosa péptica. rem na farmacocinética de algumas drogas. Qual das
a) diarreia, gastroparesia e deiscência de coto duodenal drogas abaixo relacionadas não apresenta alteração
b) recidiva ulcerosa, síndrome de esvaziamento rápido na sua absorção, quando administrada por via oral,
e diarreia após uma gastrectomia com reconstituição do tipo
c) retenção gástrica, hemorragia e dumping Billroth II?
d) dumping, hemorragia e gastrite erosiva a) ampicilina
e) diarreia, deiscência de coto duodenal e retenção gástrica b) cefalexina
c) quinidina
d) sulfametoxazol

IAMSPE – 2005
177. Gestante, de 35 anos, admitida no pronto-socorro
com quadro de vômitos repetidos há um dia, poste- Universidade Federal da Paraíba – 2004
riormente acompanhados por sangue (hematêmese). 181. Referente às úlceras gástricas, podemos afirmar que:
O achado endoscópico mais esperado é: a) as úlceras tipo 1 (classificação de Johnson) são as
a) varizes de esôfago menos frequentes
b) gastrite hemorrágica difusa b) a intratabilidade da lesão ulcerada gástrica desperta
c) laceração de mucosa do esôfago distal ao nível da a possibilidade de se tratar de um câncer
transição esofagogástrica c) as úlceras gástricas quando associadas às duodenais
d) laceração de mucosa gástrica na pequena curvatura não são passíveis de tratamento cirúrgico
justacárdica d) as úlceras gigantes (com mais de 2,5 cm de diâme-
e) perfuração do esôfago distal ao nível da transição tro) devem ser tratadas clinicamente
esofagogástrica e) a úlcera pré-pilórica (tipo III de Johnson) é geral-
mente acompanhada de hipocloridria
Considere o caso clínico abaixo e responda às ques-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

tões 178 e 179.
Paciente de 50 anos, masculino, sem história de úl- Universidade Federal da Paraíba – 2004
cera péptica ou agressão da mucosa gástrica de cau- 182. Para a doença de Ménétrier, marque a alternativa IN-
sa medicamentosa, apresenta sangramento digestivo CORRETA:
alto, volumoso, de sangue vivo. Após ressuscitação, a) radiológica e macroscopicamente, esta doença pode
a endoscopia revelou um único ponto da pequena ser confundida como linfoma maligno
curvatura gástrica como origem do sangramento, b) a gastrectomia de 4/5 torna-se a melhor opção de
Forrest I, suspeito de se tratar de lesão de Dieulafoy. tratamento
O sangramento foi controlado pelo endoscopista e a c) a incidência expressiva de câncer (1 a 15%) desani-
mucosa marcada. Recidivou o sangramento 12 horas ma deixar uma pequena margem de estômago
após a endoscopia. d) dor abdominal, perda de peso, edema e má nutrição
são comuns
FESP – 2005 e) a transição entre a mucosa normal e a doente é
178. A visão endoscópica classificada como Forrest I significa: abrupta
a) inexistência de sangramento no momento
b) vaso exposto sem sangramento ativo
c) sangramento ativo consistente
d) coágulo aderido ao local do sangramento
UNESP – 2004
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 183. Paciente de 62 anos, sexo masculino, no 2º dia de pós-
-operatório de gastrectomia subtotal por neoplasia
gástrica, apresenta febre de 38,8 ºC. A principal hipó-
FESP – 2005 tese diagnóstica para a causa dessa febre é:
179. Nessa situação, o melhor procedimento é realizar: a) infecção urinária
a) nova endoscopia b) infecção de cateteres de acesso central
b) vagotomia + piloroplastia c) infecção de incisão cirúrgica
c) ressecção da parede gástrica d) atelectasia e/ ou infecção pulmonar
d) hemigastrectomia e) abscesso intracavitário

292
UFPB – 2003 c) o H. pylori deve ser erradicado em pacientes que te-

184. Marque a afirmativa CERTA referente à Síndrome da nham sintomas de doença ulcerosa péptica
Mallory-Weiss: d) a erradicação do H. pylori não altera a recorrência da
a) ocorre perfuração esofágica geralmente na junção úlcera péptica
esofagogástrica
b) os vômitos estão associados a alcoolismo e gravidez  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) ocorre lesão de todas as camadas, da parede esofagiana
d) na síndrome de Mallory-Weiss não existe hematê-
mese e melena FESP – 2003
e) a laceração da mucosa é resultado da diminuição da 190. Nos casos de esclerodermia, em relação ao esôfago, é
pressão intraluminal esofágica CORRETO afirmar que:
a) há incompetência do esfíncter esofagiano inferior
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) os pacientes geralmente têm disfagia a líquidos
c) há fraqueza no terço superior do corpo do esôfago
Instituto Nacional do Câncer – INCA – 2003 d) há fraqueza no terço mediano do corpo do esôfago
185. A síndrome de Zollinger-Ellison relaciona-se a:
a) gastrinoma
b) somatostinoma
c) carcinoide IAMSPE – 2003
d) vipoma 191. Dentre os fatores abaixo, qual não está relacionado à
etiopatogênese da úlcera:
a) infecção pelo H. pylori
b) estresse emocional
UFRJ – 2003 c) uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides
186. A infecção pelo H. pylori não está associada a: d) gastrinoma
a) linfoma gástrico e) tabagismo
b) doença de refluxo gastroesofágico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) doença ulcerosa péptica
d) adenocarcinoma gástrico
IAMSPE – 2003
192. O sintoma precoce mais comum no diagnóstico do
carcinoma gástrico é:
FESP – 2003 a) perda de peso e dor abdominal
187. Os tipos de úlcera péptica que estão relacionados à b) dor tipo ulcerosa e saciedade precoce
hipercloridria são: c) vômitos e anorexia
a) I e II d) melena e dor abdominal baixa
b) I e IV e) náuseas e disfagia
c) II e III  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) III e IV

UNESP – 2003
193. Paciente do sexo masculino, 70 anos de idade, apresenta-
FESP – 2003 -se com quadro de dores epigástricas frequentes, asso-
188. A síndrome de dumping não é caracterizada por: ciada a quadro de diarreia crônica. Realizou Endoscopia
a) diarreia Digestiva Alta que demonstrou a presença de múltiplas
b) taquicardia úlceras na região do bulbo duodenal e segunda porção
c) dor abdominal do duodeno. Frente ao quadro clínico, foi realizada gas-
d) hipotensão arterial trectomia parcial. Após três meses de pós-operatório, o
paciente voltou a apresentar epigastralgia e uma nova En-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA doscopia Digestiva Alta diagnosticou úlceras na região da
boca anastomótica. Em relação à investigação diagnósti-
ca do caso e à conduta adotada, assinale a CORRETA:
FESP – 2003 a) a realização do teste de Holander é necessária para
189. Em relação à doença ulcerosa péptica e à infecção elucidar o diagnóstico e, caso positivo, indica-se a
pelo H. pylori, pode-se afirmar que: degastrectomia total
a) o H. pylori deve ser erradicado em paciente com do- b) antro retido é a hipótese diagnóstica mais provável e o
ença ulcerosa péptica comprovada paciente deve ser submetido à vagotomia troncular
b) o H. pylori deve ser erradicado sempre, devido ao c) antro retido é a hipótese diagnóstica mais provável e
risco de desenvolvimento de câncer gástrico o paciente ser submetido à degastrectomia total

293
d) hipercalemia devido ao hiperparatireoidismo pri- UFF – 2002

mário é a causa mais provável do quadro clínico e o 197. Em relação à úlcera péptica, pode-se afirmar que:
paciente deve ser submetido a tratamento clínico a) a terapia antissecretora não acelera a cicatrização
e) frente ao caso apresentado, deveria ter sido solici- das úlceras
tada dosagem de gastrina sérica previamente à ci- b) a síndrome de Zollinger-Ellison se associa ao uso
rurgia realizada e a conduta a ser tomada deveria mais frequente de anti-inflamatório
basear-se neste resultado c) a perfuração é mais comum em mulheres do que em
homens
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) a hemorragia digestiva alta é, na maioria das vezes,
precedida por sintomas ulcerosos prévios
e) o H. pylori deve ser erradicado com monoterapia
UNICAMP – 2002
194. Mulher de 30 anos apresenta sintomas dispépticos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
importantes há mais de 30 dias, sem melhora com o
uso de antagonistas dos receptores H2 da histamina.
A conduta mais apropriada é: Faculdade de Medicina de Botucatu – 2002
a) orientação alimentar e associar benzodiazepnícos 198. Assinale a alternativa CORRETA:
à noite a) na doença do refluxo gastroesofagiano, alimentos
b) trocar para omeprazol, ou outro inibidor de bomba gordurosos ocasionam aumento da pressão no es-
de prótons fíncter inferior do esôfago
c) ultrassonografia abdominal para pesquisar cole- b) não é possível avaliar o risco de sangramento por va-
cistopatia calculosa rizes de esôfago pelo exame endoscópico
d) indicar endoscopia digestiva c) a queixa principal de paciente com câncer precoce
e) insistir na mesma medicação por tempo mais de esôfago não ulcerado é odinofagia
prolongado d) as veias hemorroidárias abaixo da linha pectínea
drenam para a veia porta
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) o adenocarcinoma do terço distal do esôfago asso-
cia-se ao epitélio colunar especializado na maioria
dos casos
UNESP – 2002
195. Assinale a alternativa CORRETA:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) a associação Helicobacter pylori e úlcera duodenal
hemorrágica é indicativo de cirurgia
b) paciente assintomático, na faixa etária de 40 anos, UFF – 2002
com vesícula em “porcelana”, só deve ser submetido 199. Identifique a associação de parasitoses gastrointes-
a cirurgia quando sintomático tinais que podem determinar um quadro clínico de
c) metaplasia de células parietais é indicativo de esôfago síndrome ulcerosa:
de Barrett a) amebíase e giardíase
d) o segmento proximal do esôfago torácico é o local b) giardíase e estrongiloidíase
com maior incidência de câncer de esôfago c) ascaridíase e trichiuríase
e) a obstrução do retossigmoide pode acarretar perfu- d) trichiuríase e estrongiloidíase
ração do ceco e) amebíase e ascaridíase
UFRJ – 2002 IPSEMG – 2002

196. Paciente foi submetido a antrectomia por úlcera duo- 200. São elementos essenciais para o diagnóstico da sín-
denal com estenose pilórica há 4 anos. Realizou-se drome de Zollinger-Ellison, EXCETO:
derivação Billroth II. No momento, apresenta-se com a) presença de úlcera péptica
queixa de dor abdominal em região epigástrica e epi- b) gastrina sérica elevada
sódios de vômitos. A endoscopia digestiva alta com c) tumor de células não beta do pâncreas
biópsia identificou gastrite alcalina importante. A d) hipertrofia de mucosa antral
conduta mais correta é:
a) transferir a derivação BII em BI  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) somente vagotomia
c) tratamento clínico com omeprazol em dose máxima
d) revagotomia + transformação do BII em Y de Roux Ministério da Saúde – 2002
201. A doença que tem importante associação com a doen-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ça ulcerosa péptica é:
a) insuficiência cardíaca
b) insuficiência renal crônica

294
c) hipotireoidismo UERJ – 2001

d) diabetes mellitus 205. No tratamento de um paciente com perfuração de
úlcera, localizada na incisura angularis da curvatura
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA menor do estômago, considera-se como medida es-
sencial, no ato operatório, a realização de:
a) epiploplastia
SES-DF – 2002 b) biópsia da úlcera
202. A respeito do H. pylori, pode-se afirmar que: c) ressecção gástrica
a) tem papel estabelecido na gênese da dispepsia d) vagotomia troncular
funcional
b) o tratamento da infecção por esse agente não altera o  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
índice de recidiva da úlcera péptica
c) é o maior agente etiológico da gastrite crônica e da
FESP – 2001
úlcera péptica, tendo participação efetiva no proces-
206. A erradicação do H. pylori pode ser desconsiderada
so de carcinogênese gástrica
na seguinte condição:
d) está associado a 30% das úlceras duodenais e a 50% a) linfoma MALT
das úlceras gástricas b) úlcera gástrica
e) o esquema de tratamento mais utilizado é aquele c) gastrite crônica superficial
que combina um bloqueador de bomba protônica d) úlcera duodenal
associado a dois ou três antimicrobianos por 7 dias
e independente da presença de hemorragia digestiva  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ou úlcera perfurada
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA FESP – 2001

207. O melhor método para avaliação da presença do H. pylori
e suas consequências na mucosa gastroduodenal é:
Hospital da Força Aérea do Galeão – 2001 a) teste respiratório com carbono 13
203. Mulher com 56 anos de idade e dispepsia há muitos b) endoscopia associada ao teste da urease
anos. Nos últimos três meses apresenta digestão di- c) sorologia
fícil, náuseas, eructação, azia e dor epigástrica mais d) cultura
intensa. Foi realizada endoscopia digestiva alta que
mostrou úlcera gástrica, rasa, pré-pilórica, medindo
0,5 cm. A biópsia mostrou gastrite com presença de
H. pylori. Medicada com omeprazol + claritromici- Secretaria Municipal de Saúde – 2001
na durante uma semana. Após 40 dias realizou nova 208. A causa mais comum de úlcera péptica duodenal é:
endoscopia que demonstrou a úlcera totalmente ci- a) uso de anti-inflamatório não hormonal
catrizada, mas com Helicobacter positivo. A melhor b) uso de ácido acetilsalicílico
conduta é: c) H. pylori
a) manter omeprazol d) psicossomática
b) repetir omeprazol + claritromicina + amoxacilina e) hipercloridria
por duas semanas
c) omeprazol + bismuto + tetraciclina + furazolidona
por uma semana
d) nova endoscopia com biópsia e cultura para testar a Secretaria Municipal de Saúde – 2001
sensibilidade do Helicobacter 209. A condição que diminui o índice de cicatrização da
úlcera péptica gastroduodenal é:
a) tabagismo
b) tensão emocional
c) ingesta de frutas ácidas
UFRJ – 2001
d) uso de álcool com moderação
204. Paciente submetida à gastrectomia parcial, com re-
e) ingesta de alimentos gordurosos
construção do trânsito tipo Billroth II, desenvolveu
gastrite alcalina. A melhor conduta terapêutica é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) interposição de segmento jejunal anisoperistáltico
b) vagotomia transtorácica
c) anastomose em Y de Roux Secretaria Municipal de Saúde – 2001
d) conversão do Billroth II para Billroth I 210. A mais comum complicação da úlcera gastroduodenal é:
a) câncer
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) perfuração

295
c) hemorragia UFRJ – 2000

d) penetração 214. A operação que apresenta o menor índice de recidiva
e) estenose pilórica de úlcera duodenal é:
a) piloroplastia + vagotomia troncular
b) vagotomia superseletiva
c) antrectomia + vagotomia troncular
Secretaria Municipal de Saúde – 2001 d) gastrectomia subtotal
211. O principal fator patogênico na úlcera gástrica rela-
cionada a anti-inflamatório hormonal é:
a) isquemia
b) hiperacidez
UFRJ – 2000
c) ação tóxica local
215. Paciente de 45 anos, com úlcera gástrica, foi subme-
d) H. pylori
tido há 5 anos a uma gastrectomia com reconstrução
e) diminuição de prostaglandina
a BII. Procurou ambulatório com dor epigástrica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA com exacerbação pós-prandial e presença de vômi-
tos biliosos frequentes. A causa provável desta com-
plicação é:
UFRJ – 2000 a) síndrome de dumping
212. A causa mais provável de aparecimento de úlcera de b) carcinoma do coto gástrico
boca anastomótica em paciente com úlcera duodenal c) úlcera de boca anastomótica
submetido à antrectomia a BII mais vagotomia, 15 d) gastrite alcalina de refluxo
dias depois do procedimento cirúrgico é:
a) antro residual  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) gastrinoma
c) vagotomia incompleta
d) ressecção econômica UFRJ – 2000
216. De acordo com o seu diagnóstico acima, o procedi-
mento cirúrgico de escolha, caso houvesse indicação
seria:
IAMSPE – 2000 a) vagotomia troncular
213. A doença ulcerosa péptica relaciona-se às afirmativas b) reconstrução em Y de Roux + vagotomia troncular
abaixo, EXCETO: c) re-ressecção e reconstrução em Y de Roux
a) estima-se sua prevalência em 10% ao ano na população d) transformação do BII em BI
b) os anti-inflamatórios não esteroides responsabili-
zam-se por até 25% pela modificação de fatores qui-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
miotáxicos de ativação e atração neutrofílica, alte-
rando a microvasculatura da mucosa
Ministério da Saúde – 2000
c) o Helicobacter pylori é o principal agente causal da
217. O método indicado no tratamento endoscópico da
úlcera duodenal e o seu adequado tratamento com
antimicrobianos reduz as recidivas hemorragia digestiva da doença ulcerosa duodenal
d) os inibidores de bomba protônica são os fármacos em que se observa vaso sangrante visível no leito da
de primeira escolha nas causadas por Helicobacter úlcera é:
pylori ou anti-inflamatórios a) coagulação com sonda térmica
e) cerca de 80% dos indivíduos com úlcera duodenal b) esclerose com etanolamina
têm secreção noturna aumentada, por provável exa- c) otocoagulação com laser
cerbação do ritmo circadiano normal d) injeção de epinefrina

Gabarito comentado
1. A vagotomia gástrica proximal ou vagotomia de célula pa- Billroth II em uma gastrojejunostomia em Y de Roux, na qual
rietal ou superseletiva secciona apenas os nervos vagos que a alça de Roux é colocada a mais de 40 cm da gastrojejunoa-
suprem a porção produtora de ácido do estômago no corpo nastomose. Resposta a.
e fundo. Esse procedimento preserva a inervação vagal do
antro gástrico, de modo que não há necessidade de procedi- 3. A antrectomia geralmente não é realizada para as úlceras
mentos rotineiros de drenagem e consequentemente há uma duodenais e é mais comumente utilizada nas úlceras gástri-
taxa menor de complicações pós-operatórias, inclusive dum- cas. As contraindicações relativas são cirrose, estenose do
ping e diarreia. duodeno proximal que dificultam um fechamento duodenal,
O tratamento cirúrgico nos casos de estenose e estase gás- e operações prévias no duodeno proximal, como uma cole-
trica é de preferência, a antrectomia com vagotomia seletiva docoduodenostomia. Quando executada em combinação
ou troncular com reconstrução à Y de Roux, embora várias com uma vagotomia troncular, ela é muito mais eficaz na
outras técnicas possam ser empregadas. redução da secreção ácida e na recidiva do que a vagotomia
A antrectomia quando executada com vagotomia troncular, é troncular, associada a um procedimento de drenagem ou a
muito mais eficaz na redução da secreção ácida e na recidiva uma vagotomia superseletiva. A taxa de recorrência para a
do que a vagotomia troncular, associada a um procedimento ulceração após a vagotomia troncular e antrectomia á baixa
de drenagem ou a uma vagotomia superseletiva. A taxa de variando de 0% a 2%. No entanto, esse resultado na taxa de
recorrência para a ulceração após a vagotomia troncular e recidiva precisa ser cotejado com a taxa de 20% das síndro-
antrectomia é baixa variando de 0% a 2%. Resposta c. mes pós-gastrectomia e pós-vagotomia em pacientes subme-
tidos à antrectomia. Resposta e.
2. A maior parte dos pacientes que sofrem de gastrite por
refluxo alcalino foi submetida à ressecção gástrica com anas- 4. A melhor maneira de contribuir para enriquecer este co-
tomose à Billroth II. Apesar de o refluxo biliar parecer ser o mentário é deixar aqui a classificação endoscópica de Forrest.
evento iniciante, numerosas questões permanecem sem res-
posta no que diz respeito ao papel da bile na sua patogênese. Classificação de Forrest dos achados endoscópicos e dos
Por exemplo, muitos pacientes apresentam refluxo de bile riscos de ressangramento em doença
para o lúmen do estômago após a gastrectomia sem nenhum
Risco de res-
sintoma. Além do mais, não há nenhuma correlação nítida Grau Descrição
sangramento
entre o volume da bile ou sua composição e o desenvolvi-
mento subsequente de gastrite por refluxo alcalino. Apesar Ia Sangramento ativo e pulsátil Alto
de ser claro que a síndrome realmente existe, é preciso cau- Ib Sangramento ativo e não pulsátil Alto
tela para se estar seguro de que ela não seja superenfatizada. IIa Vaso visível não sangrante Alto
Uma vez que se faça um diagnóstico, a terapia é direcionada
IIb Coágulo aderente Intermediário
para o alívio dos sintomas. Infelizmente, a maior parte das
terapias que foram tentadas para o controle da gastrite por IIc Úlcera com pontilhado preto Baixo
refluxo alcalino não mostrou qualquer benefício definitivo. III Leito da úlcera não sangrante, limpo Baixo
Assim, para pacientes com sintomas intratáveis, o procedi-
mento cirúrgico de escolha é a conversão da anstomose à Resposta e.
297
5. A síndrome de Dumping pode ser precoce (20 a 30 minu- com nível ácido normal a baixo e a segunda, normal. No que
tos após a ingestão) ou tardia (duas ou três horas após uma diz respeito ao melhor tratamento o tipo I, mesmo com uma
refeição). É mais comum, com sintomas GI e menos efeitos avaliação pré-operatória adequada, a malignidade permane-
cardiovasculares. Os sintomas gastrintestinais incluem náuse- ce como a principal preocupação e a ressecção da úlcera é
as e vômitos, sensação de plenitude epigástrica, dor abdominal necessária. Não há evidência que a gastrectomia é superior à
em cólicas e frequentemente diarreia explosiva. Os sintomas ressecção da úlcera isolada. No tipo IV sempre que possível, a
cardiovasculares incluem palpitações, taquicardia, diafore- úlcera deve ser ressecada. A abordagem preferida é ressecção
se, desmaios, tonturas, rubor e, ocasionalmente, visão turva. da úlcera sem gastrectomia.
Esse complexo sintomático pode se desenvolver após qualquer Aproximadamente 60% das úlceras estão na localização da
operação do estômago, mas é mais comum após gastrectomia curvatura menor, perto da incisura angulares (tipo I).
parcial com reconstrução de Billroth II. Ele é muito menos Sim, as indicações para o tratamento cirúrgico da úlcera gás-
comumente observado após a gastrectomia tipo Billroth I ou trica benigna são tradicionais: hemorragia, perfuração, obs-
após vagotomia e procedimentos de drenagem. trução e intratabilidade. Resposta c.
O dumping ocorre em razão da rápida passagem do alimento
de alta osmolaridade do estômago para o intestino delgado. 8. A perfuração permanece uma doença cirúrgica e o trata-
Resposta a. mento é a operação de emergência. A perfuração ocorre ge-
ralmente na primeira porção do duodeno e pode ser acessada
6. Úlcera marginal ou de boca anastomótica. As úlceras loca- por uma incisão na linha média da porção superior do ab-
lizam-se geralmente no lado intestinal da gastroenteroanas- dome. As perfurações menores que 1 cm podem geralmente
tomose e podem ter, entre outras causas, origem péptica ou
ser fechadas primariamente e reforçadas com um retalho de
isquêmica. Os níveis de gastrinemia são tipicamente normais
omento vascularizado. Para perfurações maiores, um retalho
ou subnormais.
de omento tipo Graham pode ser utilizado. Para perfurações
As úlceras gástricas gigantes são definidas como úlceras com
muito grandes (> 3 cm), o fechamento da perfuração duode-
diâmetro de pelo menos 2 cm ou mais. Geralmente estão
nal pode ser difícil. O orifício deve ser fechado pela coloca-
localizadas na curvatura menor e têm maior incidência de
ção de retalho saudável, como o omento ou serosa jejunal, e/
processos malignos (10%) do que as de tamanhos menores.
ou poderá ser utilizada uma duodenostomia com cateter tu-
Úlcera de Cushing é encontrada em pacientes em situações
bular (p. ex., Foley) para drenagem. Isso resultará na coleta
de injúria grave do SNC, enquanto a úlcera de Curling é en-
contrada em pacientes com queimaduras envolvendo mais do conteúdo GI pelo dreno, de modo que na maioria dos ca-
de 30% da superfície corporal. sos a sepse será contida. Uma alternativa possível nessa difícil
As Lesões de Dieulafoy são malformações vasculares encontra- situação é a antrectomia com uma reconstrução à Billroth II.
das primariamente ao longo da curvatura menor do estômago, As perfurações também podem ser tratadas por laparosco-
a até 6 cm da junção esofagogástrica, embora também possam pia. Os estudos de dois ensaios randomizados controlados
ocorrer em outros pontos no trato GI. Elas representam uma mostraram que o paciente submetido ao reparo laparoscó-
ruptura de vasos calibrosos (1-3 mm) encontrados na submu- pico tem, conforme esperado, menos dor e uso de sedativos
cosa do estômago. A erosão da mucosa gástrica sobrejacente a opiáceos parenterais. Eles também têm alta mais precoce-
esses vasos leva à hemorragia. O defeito mucoso geralmente é mente. No entanto não houve diferença nas complicações
pequeno (2-5 mm) e pode ser difícil de ser identificado. Dado pulmonares e/ou sépticas abdominais. Uma metanálise de
o maior tamanho da artéria subjacente, o sangramento pela vários estudos comparando o reparo laparoscópico versus
lesão de Dieulafoy pode ser copioso. Resposta d. reparo aberto, que inclui os estudos randomizados contro-
lados, juntamente com estudos de grupos prospectivos e
7. Sim, a melhor forma de controlar a evolução da úlcera gás- retrospectivos, mostrou resultados gerais semelhantes; no
trica é com EDA + biópsias múltiplas já que a diferença sig- entanto, com tempos operatórios mais longos para o reparo
nificativa em relação à úlcera péptica duodenal é a possibili- laparoscópico. Resposta d.
dade de malignidade em úlcera gástrica. As úlceras gástricas
tipos I e IV correspondem respectivamente: pequena cur- 9. Simples. A úlcera péptica representa 35-50% dos casos de
vatura na incisura e na curvatura menor. A primeira cursa HDA não varicosa.
Fatores clínicos de risco

Principais causas de hemorragia digestiva alta
para ressangramento e mortalidade
Doença péptica (35-50%; úlcera duodenal > úlcera gástrica) Idade > 70 anos
Varizes esofágicas/gástricas (5-15%) Doenças associadas
Gastroduodenite erosiva (8-15%) Sangramento em pacientes hospitalizados
Mallory-Weiss, esofagite (5-15%) Hematêmese volumosa ou enterorragia
Malformações vasculares (±5%) Hipotensão postural ou choque
Não determinada (±5%) Ressangramento durante a internação
Transfusão > 6 unidades
Coagulopatia grave
Resposta e.

298
10. O conteúdo deste enunciado traz à tona aspectos diag- 13. Teremos mais chances de abordar este tema de forma
nósticos da doença de Ménétrier (gastrite crônica hipertró- mais apurada no módulo das doenças pancreáticas. A ques-
fica). Foi descrita em 1888 e caracteriza-se pela hipertrofia tão traz as informações fundamentais para levantarmos a hi-
de pregas do fundo e corpo gástrico, além de hipersecreção pótese diagnóstica de síndrome de Zollinger-Ellison.
da mucosa com consequente gastroenteropatia perdedora de A síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) é uma tríade clínica,
proteína. A etiologia é desconhecida, mas em alguns casos, consistindo em hipersecreção ácida do suco gástrico, doença
parece estar relacionada à reação alérgica à proteína alimen- ulcerosa péptica grave e tumor de células não β das ilhotas
tar, ou à infecção por citomegalovírus, havendo também rela- pancreáticas. O tumor de células das ilhotas produz hiper-
tos de casos associados à infecção por H. pylori. Caracteriza- gastrinemia, o que gera a doença ulcerosa péptica. A hiper-
-se endoscopicamente por espessamento das pregas gástricas gastrinemia associada com SZE é responsável pela maioria,
e a biópsia destaca hiperplasia do epitélio foveolar acompa- se não todos, os sintomas clínicos vivenciados pelos pacien-
nhadas da atrofia das glândulas oxínticas.
tes. Dor abdominal consequente à doença ulcerosa péptica é
Cerca de 20% dos portadores têm gastropatia perdedora de
a marca da síndrome e ocorre tipicamente em mais de 80%
proteínas com hipoalbuminemia. O risco de transformação
dos casos. Os pacientes também podem apresentar perda de
maligna é considerado por alguns autores. Resposta b.
peso, diarreia, esteatorreia e esofagite. A endoscopia com fre-
11. Os AINE estão entre os medicamentos mais consumidos no quência mostra pregas gástricas proeminentes, refletindo o
mundo, portanto é de máxima importância que se possa iden- efeito trófico da hipergastrinemia sobre o corpo e o fundo
tificar os fatores de risco que determinam o potencial de maior gástrico, além de evidência de doença ulcerosa péptica.
ou menor probabilidade de os indivíduos desenvolverem lesões Os testes de excitação gástrica em geral não são necessários
gastroduodenais secundárias ao uso de AINE e AAS. Os grupos para estabelecer o diagnóstico de SZE porque os níveis de
mais sujeitos à lesão da mucosa gástrica, quando em uso de anti- gastrina plasmática em jejum e estimulados em geral estão
-inflamatórios, estão relacionados no quadro a seguir. elevados. A maioria dos pacientes com gastrinoma apresenta
níveis de gastrina sérica em jejum elevados (> 200 pg//mL), e
Fatores de risco para lesão gástrica por AINE
valores acima de 1.000 pg/mL são diagnósticos. Em pacien-
tes com níveis de gastrina questionáveis, o teste diagnóstico
Idade acima de 60 anos mais sensível é o estimulado pela secretina. As amostras de
História progressa de úlcera gastrina sérica são avaliadas antes e após a administração de
Tratamento concomitante com corticosteroides secretina (2 U/kg) IV em intervalos de cinco minutos duran-
te 30 minutos. Uma elevação de gastrina sérica de mais de
Tratamento com AINE em altas doses
200 pg/mL acima dos níveis basais é altamente sugestivo de
Tratamento concomitante com mais de um AINE gastrinoma, em comparação com outras causas de hipergas-
Uso de anticoagulantes trinemia, que não produzem essa resposta.
Após o diagnóstico de gastrinoma, a terapia de supressão
O uso temporário e ocasional de AINE em indivíduos sem fa- ácida é iniciada, preferivelmente com um IBP. O tratamento
tores de risco para lesões gastroduodenais associadas não de- clínico é indicado no período pré-operatório e em pacientes
termina a necessidade de medidas profiláticas. Para os usuários com gastrinoma metastático e/ou irressecável. O gastrinoma
crônicos, a profilaxia é recomendada para aqueles com pelo localizado deve ser ressecado. Resposta a.
menos um fator de risco definido. Os análogos sintéticos das
prostaglandinas, os inibidores da bomba de prótons (IBP) e, em 14. As úlceras duodenais sangrantes estão geralmente locali-
menor extensão, os antagonistas dos receptores H2 parecem re- zadas na superfície posterior do bulbo duodenal. À medida
duzir a intensidade das lesões agudas induzidas por AINE. que a úlcera se aprofunda, a artéria gastroduodenal é exposta
No meio médico, no caso de pacientes que precisam do uso e pode ser acometida. Resposta b.
continuado de AINE, os IBP são os medicamentos de esco-
lha. É sempre aconselhável rever a real necessidade da utili-
15. A síndrome de Dumping precoce surge 20-30 minutos
zação dos AINE e, se possível, substituí-los, por exemplo, por
após a ingestão alimentar. Os sintomas GI incluem náuseas,
paracetamol, que possui boa propriedade analgésica, mas
vômitos, sensação de plenitude gástrica, dor abdominal em
não anti-inflamatória. Resposta d.
cólicas e frequentemente diarreia explosiva.
12. São indicações cirúrgicas diante de uma HDA: Os sintomas cardiovasculares incluem palpitações, taquicar-
dia, diaforese, tonturas, rubor e ocasionalmente visão turva.
Indicações para cirurgia na hemorragia gastrointestinal Esse complexo sintomático pode se desenvolver após qual-
Instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação vigorosa quer operação do estômago, mas é mais comum após gas-
(transfusão U > 6) trectomia a BII.
Falha de técnicas endoscópicas para parar a hemorragia A síndrome de Dumping tardio ocorre duas a três horas após
Hemorragia recorrente após a estabilização inicial (com até uma refeição e é menos frequente do que o Dumping precoce.
duas tentativas de obter hemostasia endoscópica) O distúrbio metabólico mais comum que aparece após uma
Choque associado à hemorragia recorrente gastrectomia é a anemia. A anemia está relacionada com de-
Continua a sangrar lentamente, com necessidade de transfu- ficiência de ferro (mais comum) ou comprometimento no
são > 3 U/dia metabolismo da vitamina B12. Mais de 30% dos pacientes
submetidos a uma gastrectomia sofrem de anemia por defici-
Resposta e. ência de ferro. Resposta a.

299
16. A classificação Forrest fica clara, é IB, no entanto, o risco de ressangramento é maior do que o exposto.
Prevalência e prognóstico de úlceras sangrantes sem hemostasia endoscópica de acordo com estigma de hemorragia
Estigma de hemorragia recente Classificação de Forrest Prevalência % (variação) Ressangramento % (variação)
Base limpa III 42 (19 – 52) 5 (0 – 10)
Mancha plana pigmentada IIC 20 (0 – 42) 10 (0 – 13)
Coágulo aderido IIB 17 (0 – 49) 22 (4 – 36)
Vaso visível IIA 17 (4 – 35) 43 (0 – 81)
Sangramento ativo I (A e B) 18 (4 – 26) 55* (17 – 100)
* Inclui úlcera com sangramento em lençol ou jorrante. Modificado de de Laine e Peterson (1994)9 (D)
Portanto, com boa vontade, opção C. Resposta c.

17. Tradicional. O quadro abaixo se encarrega de ser elucidativo. 19. Há muito sabemos da relação etiopatogênica da úlcera
péptica versus H. pylori, sendo assim este paciente tem indi-
Tipos de úlcera gástrica cação precisa de tratar. Obviamente a recidiva da úlcera pép-
tica tem relação com a erradicação do H. pylori. Claro que
Tipo Localização Nível de ácido
na vigênvia de complicações que determinem a indicação
I Pequena curvatura na incisura Baixo a normal cirúrgica (hemorragia, perfuração e obstrução) o tratamento
Corpo gástrico com úlcera duo- cirúrgico deve ser instituído e a erradicação no H. pylori deve
II Aumentado
denal ser feita no momento adequado.
III Pré-pilóricas Aumentado Os mais potentes agentes antissecretores são IBP. Esses agen-
tes anuam a secreção ácida de todos os tipos de secretagogos.
IV Na curvatura menor Normal
Como resultado, eles propiciam uma inibição mais completa
Normal, reduzido e prolongada da secreção de ácido do que os antagonistas de
V Em qualquer lugar
por AINE receptor H2. Os antagonistas de receptores de H2 e IBP são
eficazes durante a noite, mas os IBP são mais eficazes du-
Resposta c. rante o dia. O IBP tem uma taxa de cura de 85% em quatro
semanas e 96%em oito semanas e produz cicatrização mais
rápida das úlceras em comparação com os antagonistas re-
18. A vagotomia troncular consiste na secção dos nervos
ceptores-padrão H2 (vantagem de 14% em duas semanas e
vagos anterior e posterior, o que interrompe totalmente a
a vantagem de 9% em quatro semanas). Os IBP necessitam
inervação parassimpática do estômago, assim como de ou-
de um ambiente ácido interior do lúmen gástrico para que
tros órgãos abdominais. Em consequência da secção dos
se tornem ativados; assim, os antiácidos ou antagonistas do
nervos de Latarjet, deve-se associar uma técnica de ressecção
receptor H2 em combinação com IBP poderiam ter efeitos
ou drenagem gástrica, como a antrectomia ou piloroplastia,
deletérios pela promoção de um ambiente alcalino impe-
respectivamente, com o objetivo de facilitar o esvaziamento
dindo a ativação dos IBP. Consequentemente, os antiácidos
gástrico. Na vagotomia troncular pode ocorrer diarreia em
e os antagonistas do receptor H2 não devem ser usados em
cerca de 20% dos casos, o que parece estar relacionado com
associação com IBP. Resposta c.
a interrupção da inervação intestinal via ramo celíaco; estase
gástrica importante pelo motivo já exposto; colelitíase, pro- 20. O quadro descrito é compatível com síndrome de alça
vavelmente em decorrência da interrupção da inervação da aferente. Essa síndrome decorre da obstrução da alça aferente
vesícula biliar pelo ramo hepático; e dumping, ou seja, sín- ou de sua anastomose com o estômago; portanto, só ocorre
drome do esvaziamento gástrico rápido. em pacientes submetidos a simples gastrojejunostomia ou a
gastrectomia com reconstrução do trânsito à Bilroth II. Os
Causas de Hipergastrinemia portadores desta síndrome, usualmente, referem sensação de
Causas ulcerogênicas Causas não ulcerogênicas desconforto e/ou dor epigástrica que se irradia para o dorso.
Hiperplasia das células G antrais Em geral o fenômeno ocorre em poucos minutos após a ali-
Agentes antissecretores (IBP) mentação. Característica importante é a presença de vômitos
ou hiperfunção
em projétil, com aspecto bilioso e ausência de resíduos ali-
Antro excluído e retido Gastrite atrófica
mentares recentes. Há alívio imediato pós-emético. O trata-
Síndrome de Zollinger-Ellison Anemia perniciosa mento é cirúrgico e consiste em converter uma reconstrução
Procedimento de redução de à BII em BI, ou ainda, descomprimir o duodeno com alça em
Obstrução da saída gástrica
ácidos (vagotomia) Y de Roux. Resposta b.
Infecção pelo Helicobacter pylori
Síndrome do intestino curto
Insuficiência renal crônica 21. Trata-se de GIST. O tratamento é cirúrgico e não há indi-
cação de linfadenectomia. A base do tratamento é a ressecção
Resposta a. completa com margem cirúrgica de 2-3 cm. Resposta c.

300
22. Simples. O diagnóstico é compatível com laceração de 25. A cirurgia de Jaboulay está indicada nas estenoses pilóricas
Mallory-Weiss. Os dados epidemiológicos reforçam a hipó- e duodenais. É considerada uma variante das piloroplastias.
tese diagnóstica. Representa 5-15% dos casos de HDA. O piloro neste procedimento é excluído.
As lacerações de Mallory-Weiss estão relacionadas com vô- A cirurgia de Serra-Dória está indicada para megaesôfago
mitos explosivos, regurgitação, tosse ou esforço excessivo, não avançado e/ou recidivado. Consiste em uma anastomo-
que resultam na ruptura da mucosa gástrica em uma parte se laterolateral entre o esôfago terminal e o fundo gástrico,
alta da curvatura menor na junção GE. Elas são responsá- visando facilitar o esvaziamento gástrico, associado a uma
veis por 15% das hemorragias gastrointestinais altas agudas gastrectomia parcial em Y de Roux, prevenindo refluxo biliar.
e raramente estão associadas a um sangramento generoso. A A técnica de Heineke-Mikulicz consiste em uma piloroplas-
mortalidade global para a lesão é de 3% a 4%, com o maior tia na qual se faz uma incisão longitudinal que varia de 5 a
risco de hemorragia ocorrendo em alcólatras com hiperten- 7 cm, e que é feita através da parede anterior do duodeno,
são porta preexistente. A maioria dos pacientes com san- piloro e estômago, abrangendo todas as camadas da parede, e
gramento ativo pode ser tratada com métodos endscópicos, seguida de sutura no sentido transversal.
como a coagulação multipolar, a injeção de epinefrina, a li- A técnica de Finney é uma anastomose gastroduodenal feita
gadura com uma banda elástica e/ou a hemoclipagem endos- a partir de uma incisão em forma de ferradura de cavalo, pra-
cópica. A infusão intra-arterial angiográfica de vasopressina ticada ao nível da região pilórica. Exposta a região antropiló-
ou a embolização transcateter pode ser útil na vigência de rica, colocam-se três fios de tração, um no bordo superior do
alto risco e em casos selecionados. A necessidade de uma in- piloro, o segundo sobre a face anterior do antro, na grande
tervenção cirúrgica é rara. Se for necessária uma operação, a curvatura a cerca de 6 cm do piloro, e o último sobre a face
lesão na junção GE é abordada por uma gastrotomia anterior anterior do duodeno, igualmente a 6 cm do piloro. A região
e o local de sangramento é tratado com várias suturas pro- bulbar é largamente incisada longitudinalmente. Suturam-se
fundas de seda 2-0, para reaproximar a mucosa gástrica de os dois lábios do plano posterior por pontos separados, e de-
maneira antômica. Resposta b. pois os dois lábios do plano anterior.
A afirmação da opção D é óbvia e não exige comentários.
23. Embora a hemorragia digestiva alta seja a complicação Resposta c.
mais comum da UP, esta cessa espontaneamente na maioria
dos casos (aproximadamente 80% dos casos). 26. A técnica de maior uso nas perfurações é a sutura sim-
A perfuração é a indicação cirúrgica de urgência mais fre- ples, colocando-se alguns pontos separados através da aber-
quente da UP. A perfuração permanece uma doença cirúrgi- tura, reforçados por uma mecha de epíplon (epiploplastia ou
ca e o tratamento é a operação de emergência. A perfuração remendo de Graham). Este é considerado um procedimento
ocorre geralmente na primeira porção do duodeno e pode simples e seguro. Resposta a.
ser acessada por uma incisão na linha média da porção su-
perior do abdome. As perfurações menores que 1 cm podem 27. A vagotomia troncular provavelmente é a operação mais
geralmente ser fechadas primariamente e reforçadas com um realizada para a doença ulcerosa duodenal. A maioria dos ci-
retalho de omento vascularizado. Para perfurações maiores, rurgiões emprega algum tipo de procedimento de drenagem
um retalho de omento tipo Graham pode ser utilizado. Para em associação com a vagotomia troncular. Quando o bulbo
perfurações muito grandes (> 3 cm), o fechamento da perfu- duodenal está muito deformado e fibrosado, uma piloroplas-
ração duodenal pode ser difícil. O orifício deve ser fechado tia de Finny, ou uma gastroduodenostomia Jaboulay, pode ser
pela colocação de retalho saudável, como o omento ou serosa uma alternativa útil. Em geral, há pouca diferença nos efeitos
jejunal, e/ou poderá ser utilizada uma duodenostomia com colaterais ao tipo de procedimento de drenagem realizado,
cateter tubular (por exemplo, Foley) para drenagem. Isso re- embora o refluxo biliar possa ser mais comum após a gastro-
sultará na coleta do conteúdo GI pelo dreno, de modo que enterostomia e a diarreia ser mais comum após a piloroplastia.
na maioria dos casos a sepse será contida. Uma alternativa A incidência de dumping é quase a mesma para ambos.
possível nessa difícil situação é antrectomia com uma recons- A perfuração é a mais frequente complicação da UP tratada
trução à Billroth II. por cirurgia. Os locais mais frequentes de perfuração são o
As perfurações também podem ser tratadas por laparosco- bulbo duodenal e a pequena curvatura do antro gástrico.
pia. Os estudos de dois ensaios randomizados controlados Pela classificação de Johnson UG tipo I localiza-se na peque-
mostraram que os pacientes submetidos ao reparo laparoscó- na curvatura na incisura e representa aproximadamente 60%
pico têm, conforme esperado, menos dor e uso de sedativos dos casos. Essas úlceras geralmente não estão associadas a se-
opiáceos parental. Eles também têm alta mais precocemente. creção excessiva de ácido e podem ocorrer com baixo débito
No entanto não houve diferença nas complicações pulmo- ácido. Para estas úlceras mesmo com uma avaliação pré-ope-
nares e/ou sépticas abdominais. Uma metanálise de vários ratória adequada, a malignidade permanece como a princi-
estudos comparando o reparo laparoscópico versus reparo pal preocupação e a ressecção da úlcera é necessária. Não há
aberto, que incluiu os estudos randomizados controlados, evidência de que a gastrectomia é superior à ressecção da
juntamente com estudos de grupos prospectivos e retrospec- úlcera isolada. A UG tipo IV localiza-se na curvatura me-
tivos, mostrou resultados gerais semelhante; no entanto, com nor, próxima à junção GE, sua incidência é menor que 10% e
tempos operatórios mais longos para o reparo laparoscópico. não está associada a uma secreção elevada de ácido. Este tipo
Resposta d. apresenta um problema de difícil tratamento. O tratamento
cirúrgico depende do tamanho da úlcera, distância da junção
24. A complicação mais frequente da UPG é a perfuração e a GE e grau de comprometimento circunjacente. Sempre que
maioria das perfurações ocorre ao longo da face anterior da possível, a úlcera deve ser ressecada. A abordagem preferida
curvatura menor. Em geral, os pacientes idosos têm maiores é ressecção da úlcera sem gastrectomia. A afirmação da op-
taxas de perfuração. Resposta b. ção D é inadequada, visto que:

301
Recomendação de tratamento cirúrgico para Após a obstrução da alça aferente, há um acúmulo de secre-
complicações relacionadas com doença ções pancreáticas e hepatobiliares no lúmen da alça, resul-
ulcerosa duodenal péptica tando em sua distensão, o que causa desconforto epigástrico
Intratável: vagotomia de célula parietal ± antrectomia e cólicas. A pressão intraluminal eventualmente aumenta o
Hemorragia: sutura do vaso sangrante com o tratamento do H. pylori suficiente para esvaziar o conteúdo da alça aferente com força
Perfuração: fechamento com tampão com tratamento do H. pylori para o lúmen do estômago, resultando em vômitos biliosos,
Obstrução: afastar a malignidade e gastrojejunostomia com o que oferecem alívio imediato dos sintomas. Se a obstrução
tratamento do H. pylori já estiver presente há um longo período, ela também pode
ser agravada pelo desenvolvimento da síndrome da alça cega.
A maior parte dos sangramentos de doença péptica cessa espon-
Nessa situação, ocorre um hipercrescimento bacteriano na
taneamente e não requer intervenção; a hemorragia persistente,
alça sem movimento, e as bactérias se ligam à vitamina B12, e
no entanto, está associada a uma mortalidade de 6 a 8%.
Os critérios clínicos primários que predizem hemorragia aos ácidos biliares desconjugados. Isso resulta em uma defi-
persistente ou ressangramento após a interrupção inicial do ciência sistêmica de vitamina B12, com o desenvolvimento de
sangramento e, portanto, aumento da mortalidade, são idade anemia megaloblástica.
avançada, redução da taxa de hemoglobina (< 10 g/dL) na A correção cirúrgica é indicada para este problema mecânico.
internação, choque, melena e necessidade de transfusão de Um ramo aferente longo geralmente é o problema subjacen-
sangue. Pacientes que atingem qualquer um desses critérios, te, e o tratamento, portanto, envolve a eliminação dessa alça.
devem ser considerados como de alto risco. Os remédios incluem a conversão da construção Billroth II
Gabarito oficial C, com o qual não concordamos. em anastomose Billroth, a enteroenterostomia abaixo do es-
toma e a realização de um procedimento de Y de Roux. A re-
28. A hipergastrinemia secundária ao H. pylori foi demons- construção de à Y de Roux é uma boa combinação de eficácia
trada em diferentes estudos. A resposta exagerada da gastrina e facilidade, especialmente em pacientes com uma vagotomia
resulta da menor produção de somatostatina, hormônio que prévia. A ulceração da boca anastomótica decorrente do desvio
inibe a célula G. A razão da diminuição da concentração da dos conteúdos duodenais do estoma gastoentérico é uma
somatostatina na mucosa e de seu RNA-mensageiro em ul- complicação potencial da conversão em Y de Roux. Resposta a.
cerosos infectados não está esclarecida, mas ela é certamente
consequente à presença da bactéria, pois normaliza-se com a 30. Simples. As perfurações menores que 1 cm podem ge-
sua erradicação. Citocinas localmente produzidas e elevação ralmente ser fechadas primariamente e reforçadas com um
do pH consequente à produção de amônia pela bactéria são retalho de omento vascularizado. Para perfurações maiores,
mecanismos lembrados como responsáveis pela diminuição um retalho de omento tipo Graham pode ser utilizado. Para
da concentração da somatostatina. perfurações muito grandes (> 3 cm), o fechamento da perfu-
O H. pylori é uma bactéria espiralada, Gram-negativa, que
ração duodenal pode ser difícil. O orifício deve ser fechado
coloniza a camada de muco que reveste a mucosa gástrica,
pela colocação de retalho saudável, como o omento ou serosa
causando lesão direta nas células epiteliais por enzimas e toxinas
jejunal, e/ou poderá ser utilizada uma duodenostomia com
ou indiretamente pela resposta inflamatória do hospedeiro. A
cateter tubular (p. ex., Foley) para drenagem. Isso resultará
infecção pela H. pylori ocorre geralmente na infância, e a remis-
são espontânea é rara. Há uma relação inversa entre a infecção e na coleta do conteúdo GI pelo dreno, de modo que na maio-
status socioeconômico. As raões para isso parecem ser o resultaria dos casos a sepse será contida. Uma alternativa possível
do de fatores como condições sanitárias, agrupamento familiar e nessa difícil situação é a antrectomia com uma reconstrução
aglomeração. Acredita-se que 90% das UPD e aproximadamen- à Billroth II. O uso de IBP é compreensível, tratar-se de UPG
te 75% das UPG estão associadas à infecção por H. pylori. Sim, a tipo III, que cursa com nível elevado de ácido. Resposta b.
causa mais comum de UP é a infecção pelo H. pylori. Resposta c.
31. Ora, ora. Úlcera de Curling, descrita pela primeira vez
29. Clássica. Trata-se de síndrome da alça aferente. Resulta em 1842, associada a grandes queimados enquanto a úlcera
de uma obstrução parcial da alça aferente, que é incapaz de de Cushing é associada a trauma no SNC. Atualmente essas
esvaziar os seus conteúdos. condições fazem parte do universo das úlceras de estresse.
Subgrupos de Risco para Sangramento Digestivo por Úlcera de Estresse

Risco de SDUE * População Taxa de sangramento
VM por mais de 48 horas.
Coagulopatia ou anticoagulação terapêutica (contagem de plaquetas < 50.000/μl, tem-
po de tromboplastina parcial > 1,5 vezes o tempo de controle e tempo de protrombina
> 1,5 vezes o tempo de controle).
Alto Risco ** Dois ou mais fatores de risco intermediário. 3,7%
Sepse.
Politraumatismo.
Insuficiência hepática.
Insuficiência renal aguda.

302
Subgrupos de Risco para Sangramento Digestivo por Úlcera de Estresse (Cont.)

Risco de SDUE * População Taxa de sangramento
Neoplasia.
Baixo Risco 0,1%
Uso de nutrição enteral.
* SDUE - sangramento digestivo por úlcera de estresse
** Independente do motivo de internação na Unidade de Terapia Intensiva
Os pacientes com risco intermediário ou baixo risco para SDUE, segundo os dados da literatura, não se beneficiam de profi-
laxia medicamentosa. Resposta d.
32. A transmissão se dá por via fecal-oral e também oral- cientes com perfuração aguda. A melhor abordagem é realizar
-oral. O teste sorológico é de fato barato e facilmente dispo- uma vagotomia de células parietais, além de fechamento da
nível. É menos exato e não identifica a infecção ativa. Não perfuração, mas a vagotomia troncular e piloroplastia é uma
recomendado após tratamento. alternativa razoável. A gastrectomia parcial é indicada como
Nos países subdesenvolvidos a prevalência é alta (≅ 80%) e tratamento definitivo para úlceras gástricas perfuradas. Um
menor nos países desenvolvidos. procedimento cirúrgico definitivo não deve ser tentado na
presença de choque, outras doenças graves concomitantes ou
O teste da uréase possui sensibilidade > 98% e especificidade de
peritonite purulenta. Não há gabarito oficial. Questão anulada.
99% com valor preditivo positivo 99%. Se a bactéria estiver pre-
sente, sua enzima uréase irá converter a ureia em bicarbonato e 35. Obviamente a afirmação correta se encontra na opção C.
amônia fazendo o tste ter resultado positivo. Vale ressaltar que Em 1994, a agência internacional de pesquisa de câncer res-
podem ocorrer resultados falsos-negativos em pacientes que re- ponsabilizou o H. pylori como um carcinógeno definitivo.
cebem tratamento com IBP, bismuto ou ATB, os quais podem Vários estudos prospectivos longitudinais mostraram sua re-
suprimir temporariamente o H. pylori.Resposta b. lação com o desenvolvimento de câncer gástrico. Acredita-se
que o mecanismo primário é a presença de inflamação crôni-
33. Causas de hipergastrinemia: ca. A infecção em longo prazo com a bactéria leva a gastrite,
primariamente no corpo gástrico, o que resultou na atrofia
1. Associada a hipersecreção gástrica gástrica. Em alguns pacientes, isto progride para metaplasia
Gastrinoma
intestinal, displasia e adenocarcinoma tipo intestinal.
Hiperplasia de células G antrais A presença do gene A coligado a ciclofosfamida (CagA) está
Antro excluído retido associada ao aumento da virulência e risco de câncer gástri-
Estenose pilórica com importante retenção co. Países com altos níveis de câncer gástrico, como o Japão,
Síndrome do intestino curto têm uma taxa muito maior de cagA de infecção por H. pylori
Alterações do metabolismo da gastrina: positivo do que em países com taxas menores de câncer gás-
Insuficiência renal trico, como os Estados Unidos. Resposta c.
Shunt porta-cava
36. O plexo celíaco é a principal fonte do suprimento sanguíneo
Úlcera duodenal
para o estômago. Existem quatro artérias principais – as artérias
Hipoparatireoidismo gástricas esquerda e direita, ao longo da curvatura maior. Além
2. Sem hipertensão gástrica disso, uma quantidade substancial de sangue pode ser suprida
Anemia perniciosa ao estôamgo proximal pelas artérias frênicas inferiores e pelas
Gastrite atrófica artérias gástricas curtas que ligam o estômago ao baço. A mais
Ùlcera gástrica volumosa artéria para o estômago é a artéria gástrica esquerda,
Vagotomia
e não é incomum (15-20%) que uma artéria hepática esquerda
aberrante se origine dela. Consequentemente, a ligadura proxi-
Tratamento com bloqueador H2
mal da artéria gástrica esquerda ocasionalmente pode resultar
Tratamento com IBP em isquemia hepática aguda do lobo esquerdo do fígado. A ar-
Tratamento com anticolinérgico téria gástrica direita provém da artéria hepática (ou da artéria
gastroduodenal). A artéria gastroepiploica esquerda origina-
Resposta e. -se da artéria esplênica, e a gastroepiploica direita origina-se
da artéria gastroduodenal. A extensa rede anastomótica entre
34. De um modo geral, o tratamento da UP perfurada consiste esses dois grandes vasos assegura que, na maioria dos casos, o
em rafia da úlcera associada à proteção do omento (com patch estômago sobreviverá se três de quatro artérias forem ligadas,
ou tampão de Graham), mais o tratamento definitivo para úl- contanto que as arcadas ao longo das curvaturas menor e maior
cera (vagotomia troncular com antrectomia ou piloroplastia; sejam preservadas. Em geral, as veias do estômago são parale-
ou vagotomia superseletiva) somente para os pacientes está- las às artérias. As veias, gástrica (coronária) esquerda e gástrica
veis hemodinamicamente e com perfuração < 24 horas. direita geralmente drenam para dentro da veia porta. A veia
Aproximadamente três quartos dos pacientes que culminam gastroepiploica direita drena para a veia mesentérica superuor, e
tendo perfuração após uma história de sintomas crônicos con- a veia gastroepiploica esquerda drena para a veia esplênica.
tinuam a ter uma doença ulcerosa clinicamente grave após o fe- A inervação extrínseca parassimpática tem as fibras pré-gan-
chamento simples. O reconhecimento deste fato gradualmente glionares no vago. As fibras pós-ganglionares do simpático in-
levou a uma política de tratamento mais agressivo, envolvendo tegram o plexo celíaco. A ação do parassimpático, via plexo in-
uma operação de úlcera mais definitiva para a maioria dos pa- trínseco, é excitatória da motilidade e da secreção. Resposta b.

303
37. A vagotomia troncular é realizada pela secção dos nervos 40. A tabela abaixo é autoexplicativa:
vagos esquerdo e direito acima dos ramos hepáticos e celía-
cos, imediatamente acima da junção gastroesofágica. Classificação de Forrest dos achados endoscópicos e dos
A vagotomia superseletiva (vagotomia gástrica proximal) tem riscos de ressangramento em doença
como objetivo interromper a inervação vagal das células parie- Risco de
tais, preservando os nervos de Latarjet, além dos ramos hepáti- Grau Descrição
ressangramento
co e celíaco. Como esta técnica não interfere na função motora
Ia Sangramento ativo e pulsátil Alto
do estômago, não há necessidade de fazer, concomitantemen-
te, um procedimento para favorecer a drenagem gástrica. Ib Sangramento ativo e não pulsátil Alto
Na reconstrução à BII o comprimento da alça aferente, medi- IIa Vaso visível não sangrante Alto
do desde a flexura duodenojejunal até o estômago, pode ser IIb Coágulo aderente Intermediário
curto ou longo. Quando se emprega a alça curta, o que é mais
fácil de obter por sua passagem através do mesocolo trans- IIc Úlcera com pontilhado preto Baixo
verso, ela apresentará menor estase e a qualidade de vida do III Leito da úlcera não sangrante, limpo Baixo
paciente tende a ser melhor. Já com a alça aferente longa, o
que ocorre quando ela passa na frente do colo transverso, ao Resposta e.
ser levada ao estômago, poderá haver maior passagem de ali-
mento para a alça aferente e consequentemente maior estase 41. As indicações de tratamento cirúrgico incluem:
local, originando a síndrome de alça aferente. Hemorragia maciça que determine esanguinação;
Em geral, há pouca diferença nos efeitos colaterais associados
ao tipo de procedimento de drenagem realizado, embora o Necessidade de infusão de 3 U ou mais de sangue para
refluxo biliar possa ser mais comum após a gastroenterosto- manutenção de níveis pressóricos;
mia e a diarreia ser mais comum após piloroplastia. Ressangramento após tratamento endoscópico;
A reconstrução à Y de Roux diminui a incidência de síndro-
me de alça aferente e gastrite alcalina. Resposta b.
Paciente com idade superior a 60 anos, com sinais vitais
instáveis ou sangramento maciço;
38. O objetivo do tratamento cirúrgico é a inibição perma- Falha na terapêutica clínica e endoscópica;
nente da secreção ácida. Essas operações também inibem a
Úlcera péptica crônica com sangramento anterior e novo
secreção de pepsinogênio e, pelo aumento do pH intragás-
trico, inibem a ativação do pepsinogênio em enzima prote- sangramento, apesar de tratamento adequado.
olítica, a pepsina. A inibição da secreção ácida é conseguida Resposta b.
por redução da atividade de dois secretagogos endógenos,
acetilcolina (neurotransmissor parassimpático do vago) e o 42. Trata-se de um quadro de dispepsia.O fluxograma abaixo
hormônio antral, gastrina. A atividade da acetilcolina é redu- orienta a conduta. A sorologia atualmente faz parte da avalai-
zida pela interrupção das fibras vagais para as células secre- ção deste grupo de pacientes, visando discutir posteriormen-
toras de ácido (células parietais ou oxínticas). Isto pode ser te a indicação ou não de erradicar o H. pylori.
realizado seletivamente ou como parte de uma denervação
vagal não seletiva mais ampla. A denervação vagal das célu- Abordagem da dispepsia pelo tratamento empírico
las parietais também reduz enormemente sua sensibilidade à
gastrina circulante. A atividade da gastrina pode ser reduzida Sintomas dispépticos
por meio da remoção da sua principal fonte, o antro gástrico.
Sintomas de refluxo Dispepsia com uso de

Causas de Hipergastrinemia (pirose retrosternal, azia anti-inflamatórios
ou regurgitação
Causas ulcerogênicas Causas não ulcerogênicas

Hiperplasia das células G antrais
Agentes antissecretores (IBP) Tratar como Doença de Suspender anti-inflamatório e medicar
ou hiperfunção Refluxo Gastroesofágica com inibidor de bomba de prótons
ou bloqueador H2
Dispepsia sem refluxo ou
Antro excluído e retido Gastrite atrófica uso de anti-inflamatórios
Síndrome de Zollinger-Ellison Anemia perniciosa

Procedimento de redução de
Obstrução da saída gástrica Com sinais de alarme ou Sem sinais de alarme ou
ácidos (vagotomia) mais de 45 anos menos de 45 anos
Infecção pelo Helicobacter pylori

Síndrome do intestino curto
Insuficiência renal crônica Prova terapêutica com
Endoscopia digestiva inibidor de bomba de prótons
ou bloqueador H2
Resposta a.
39. As quatro piloroplastias classicamente citadas na literatura
Normal, gastrite
são a de Heineke-Mikulicz, a de Weinberg, a de Finney e a de ou duodenite
Esofagite, úlcera
ou câncer
Jaboulay. A piloroplastia à Finney é uma variante da técnica
de Heineke-Mikulicz e tem por finalidade ampliar a drenagem
gástrica. A extensão da abertura do estômago, piloro e duo-
deno é maior, possuindo a forma de um U invertido, com as Dispepsia funcional Tratamento específico Falha ou recidiva
suturas sendo feitas em dois planos. Trata-se de uma gastro-

duodenostomia com transeção do esfíncter piloro. Resposta a. Resposta d.

304
43. A perfuração permanece uma doença cirúrgica e o trata- é fundamental estabelecer a classificação de Forrester. Nesse
mento é a operação de emergência. A perfuração ocorre ge- caso, havendo necessidade de uso profilático de AAS é neces-
ralmente na primeira porção do duodeno e pode ser acessada sário erradicar infecção por H. pylori caso positiva e manu-
por uma incisão na linha média da porção superior do ab- tenção de IBP continuamente. Resposta b.
dome. As perfurações menores que 1 cm podem geralmente
ser fechadas primariamente e reforçadas com um retalho de 46. Esta é uma pergunta para a qual eu uso a denominação
omento vascularizado. Para perfurações maiores, um retalho “detalhes tão pequenos”. Embora seja um tema raro na vida
de omento tipo Graham pode ser utilizado. Para perfurações real é uma questão que pode servir de modelo e replicada
muito grandes (> 3 cm), o fechamento da perfuração duo- para o mesmo tema em questões futuras. A histologia e os
denal pode ser difícil. O orifício deve ser fechado pela colo- achados endoscópicos são diagnósticos de ectasia vascular
cação de retalho saudável, como o omento ou serosa jejunal, antral, responsável por aproximadamente 4% das HDA não
e/ou poderá ser utilizada uma duodenostomia com cateter varicosas. O diagnóstico se baseia nos achados endoscópicos,
tubular (Por exemplo, Foley) para drenagem. Isso resultará habitualmente representados por pontos avermelhados orga-
na coleta do conteúdo GI pelo dreno, de modo que na maio- nizados em forma paralela e com pregas proeminentes. O pa-
ria dos casos a sepse será contida. Uma alternativa possível drão histológico se caracteriza por 4 alterações: ectasia vas-
nessa difícil situação é antrectomia com uma reconstrução cular dos capilares da mucosa, trombose focal, proliferação
à Billroth II. celular a nível do músculo liso e fibrohialinose. O principal
As perfurações também podem ser tratadas por laparosco- diagnóstico diferencial se faz com a gastropatia hipertensiva.
pia. Os estudos de dois ensaios randomizados controlados Resposta d.
mostraram que os pacientes submetidos ao reparo laparoscó-
pico têm, conforme esperado, menos dor e uso de sedativos 47. As complicações disponíveis nas opções não deixam
opiáceos parental. Eles também têm alta mais precocemente. dúvidas, chega a ser ingênua a forma como foi elaborada
No entanto não houve diferença nas complicações pulmona- a questão. Complicações tardias correspondem às úlceras
res e/ou sépticas abdominais. anastomóticas, complicações obstrutivas e alterações disab-
A indicação de ATB é compreensível no contexto do diag- sortivas e nutricionais. A úlcera de boca anastomótica surge
nóstico e do tempo decorrido. Reposta d. Resposta d. principalmente em função de atonia gástrica ou dificuldades
no esvaziamento causado por um edema da boca anastomó-
44. O ressangramento é definido como novo episódio de he- tica. Resposta c.
matêmese (vômitos com sangue vivo ou em “borra de café”)
ou melena (fezes negras de odor típico) que ocorre após si- 48. O diagnóstico é clássico: GIST. A ressecção cirúrgi-
nais vitais e índices de hemoglobina e hematócrito perma- ca completa ainda se constitui no tratamento padrão para
necerem estáveis por pelo menos 24 horas. Outros autores GIST não metastático, pois é a única modalidade capaz de
definem como hematêmese de sangue vivo e/ou melena as- proporcionar cura. A ressecção RO (ausência de doença resi-
sociada com desenvolvimento de choque (pulso maior que dual) representa uma das influências mais importantes para
100/min, pressão sistólica menos que 100 mmHg), queda na o resultado do tratamento (intervalo livre de doença e so-
PVC superior a 5 mmHg, ou uma redução na concentração brevida), sendo alcançada em torno de 40-60% de todos os
de hemoglobina superior a 2 g/dL em 24 horas. casos de GIST e em mais de 70% nos casos de doença não
Os pacientes com ressangramento devem necessariamente metastática. É mandatório que a ressecção obtenha margens
ser de novo submetidos à endoscopia. Alguns pacientes com negativas checadas por exames de congelação intraoperató-
ressangramento maior podem ser submetidos à intervenção ria. Não se estabeleceu qual a extensão da margem cirúrgica,
cirúrgica sem que o exame endoscópico seja repetido, prin- porém há consenso de que não é necessária margem ampla
cipalmente se jovens e sem comorbidades. Porém, em geral, para ressecção completa da lesão. A metástase linfodonal é
uma segunda tentativa de terapia endoscópica é recomenda- um evento infrequente, quando descrita incidência entre 4 e
da. Em pacientes sem ressangramento, não é necessária nova 10%. Não há na literatura subsídio que corrobore a realiza-
endoscopia antes da alta. Resposta e. ção de linfadenectomia de rotina, esta só deve ser realizada
quando houver suspeita macroscópica de comprometimento
45. Paciente idoso com quadro de HDA instável hemodi- nodal. Resposta b.
namicamente é prioridade ressuscitação, incluindo estabi-
lização da PA e restauração do volume intravascular, assim 49. A doença ulcerosa péptica é a causa mais comum de
como a proteção de VA. Há evidentes sinais de choque (PAS HDA. As úlceras de parede posterior do duodeno tendem
< 100 mmHg e FRC > 100 bat/min); esses achados são in- a ter sangramentos importantes devido a lesões de ramos
dicativos de gravidade e sugere perda de aproximadamente ou mesmo da própria artéria gastroduodenal. As úlceras
20% do volume circulatório, logo, indicação de ressuscita- da parede posterior de duodeno tendem a ter sangramen-
ção volêmica urgente. O objetivo da reposição volêmica é tos importantes devido a lesões de ramos ou mesmo da
manter PA > 100 mmHg. própria artéria gastroduodenal. Outras causas para o san-
Endoscopia precoce deve ser realizada nas primeiras 24 ho- gramento seriam não propriamente ligadas à lesão do lei-
ras. Pacientes com score de Blatchford >12 têm indicação de to ulceroso, mas à duodenite intensa que se evidencia ao
realização de EDA nas primeiras 3 horas e além da etiologia, redor da úlcera.

305
difícil, especialmente na ausência de sangramento. Entre-

Principais causas de hemorragia digestiva alta
tanto, o diagnóstico, na maioria (44 a 77%), se dá na vigên-
Doença péptica (35-50%; úlcera duodenal > úlcera gástrica) cia do sangramento, sendo o restante como pequenos vasos
Varizes esofágicas/gástricas (5-15%) visíveis ou pequenos coágulos aderidos. A ectasia vascular
do antro gástrico (EVAG) também conhecida na literatura
Gastroduodenite erosiva (8-15%)
inglesa, como watermelon stomach, não raramente é con-
Mallory-Weiss, esofagite (5-15%) fundida como gastrite hemorrágica ou gastropatia congesti-
Malformações vasculares (± 5%) va. O diagnóstico da EVAG se baseia na história clínica, no
aspecto endoscópico e nos achados histológicos de acentu-
Não determinada (± 5%)
ada ectasia vascular da mucosa, associada à trombose de fi-
brina e espessamento da lâmina própria, especialmente nos
casos que a gastrite atrófica está associada. O aspecto en-
Fatores clínicos de risco para
ressangramento e mortalidade doscópico EVAG pode dar-se de três formas: em estrias lon-
gitudinais no antro, que deu origem ao nome watermelon
Idade > 70 anos
stomach; forma difusa, que acomete todo o antro; e a forma
Doenças associadas de área isolada, citada na literatura americana em forma-
Sangramento em pacientes hospitalizados to de cogumelo, sendo muito rara. Não raramente pode-se
encontrar ectasia vascular acometendo a cárdia, geralmen-
Hematêmese volumosa ou enterorragia te de forma leve e associada à EVAG. Existem dois grupos
Hipotensão postural ou choque clínicos distintos de pacientes com EVAG. Um grupo que
Ressangramento durante a internação cursa com doenças de caráter autoimune (hipotireoidismo,
insuficiência renal, cirrose biliar primária, diabetes etc.) e
Transfusão > 6 unidades gastrite atrófica. O aspecto endoscópico pode ser em forma
Coagulopatia grave de estrias ou difuso pelo antro, com um discreto espessa-
mento local da mucosa decorrente da hipertrofia da lâmina
Resposta b própria. Outro grupo de pacientes cursa com hipertensão
porta de diferentes etiologias, geralmente associada à pla-
50. De acordo com a classificação de Forrest podemos definir quetopenia. O aspecto endoscópico é de diminutos pontos
FIIa como vaso visível ou protuberância pigmentada. avermelhados (petéquias), acometendo, difusamente, todo
o antro, sem sinais sugestivos de espessamento da muco-
De acordo com a classificação de Forrest sa e geralmente sem gastrite atrófica associada. O linfoma
gástrico MALT está relacionado com a presença do Heli-
Risco de
Características endoscópicas cobacter pylori, sendo o tumor considerado uma resposta
ressangramento
autoimune a esta infecção gástrica. Como a maioria dos tu-
Ia: Sangramento em jato (spurting) 40-90% mores malignos, acomete adultos acima dos 50 anos, sendo
Ib: Sangramento tipo porejamento mais frequente em torno doa 70 anos. O linfoma gástrico
20%
(oozing) MALT de baixo grau apresenta uma sintomatologia leve e
IIa: Vaso visível ou protuberância vaga, com poucas alterações gástricas à visão endoscópica,
40-50% podendo simular uma gastrite enantematosa, edematosa
pigmentada
ou erosiva, levando, em muitas ocasiões, a uma falha diag-
IIb: Coágulo vermelho 20-30%
nóstica ao primeiro exame. O linfoma gástrico MALT de
IIc: Coágulo escuro ou mancha alto grau manifesta-se de forma muito semelhante ao ade-
< 10%
pigmentada plana nocarcinoma gástrico avançado, podendo ser diagnostica-
III: Ausência de estigma de sangra- do erroneamente na endoscopia. Os achados endoscópicos
2% dos linfomas gástricos podem variar de pequenas erosões
mento
até grandes massas tumorais, muitas vezes com ulcerações
Resposta d. múltiplas. Algumas características são importantes para o
endoscopista pensar na hipótese diagnostica de um linfo-
51. A lesão do tipo Dieulafoy consiste em uma artéria aber- ma gástrico. Uma delas é que, mesmo em uma lesão com
rante na submucosa, que protunde na mucosa por uma aber- um processo infiltrativo intenso, não há rigidez importante
tura de 2 a 3 mm. Estudos histológicos demonstram uma fi- da parede, o que, normalmente, acontece no adenocarcino-
brose da subíntima da artéria, sem formação de aneurisma, ma gástrico. As ulcerações geralmente são múltiplas, com
e ausência de processo inflamatório na borda de ruptura da sensação de “maciez” ao toque da pinça durante a biópsia.
mucosa. Estas lesões podem acometer qualquer segmento Por estas características, os fragmentos obtidos nas bióp-
do tudo digestório, porém a maioria ocorre no estômago sias, muitas vezes, são de tamanho suficiente para uma alta
(74%), predominando na porção proximal, seguido do duo- positividade diagnostica. Nos casos que o diagnóstico ana-
deno (14%), anastomoses gástricas (4%), cólon (4%), jejuno tomopatológico é dúbio, pode-se lançar mão de uma ma-
(1%) e esôfago (1%). O diagnóstico endoscópico pode ser crobiópsia com alça de polipectomia.

306
Classificação endoscópica de Yano-Yamamoto para as Classificação de Forrest

pequenas lesões vasculares do trato digestório Forrest Descrição endoscópica
Lesões do tipo angiectásicas IA Sangramento em jato
Tipo 1a: lesão puntiforme menor que 1 mm com ou sem IB Sangramento em babação
hemorragia em porejamento
IIA Presença de coto vascular
Tipo 1b: mancha vermelha (alguns mm) com ou sem he-
morragia em porejamento IIB Presença de coágulo aderido
Lesões do tipo Dieulafoy IIC Presença de pontos de hematina
Tipo 2a: lesão puntiforme (< 1 mm) com hemorragia pulsátil III Ausência de sangramento
Tipo 2b: lesão protrusa pulsátil sem dilatação venosa
adjacente
As úlceras classificadas como IA, IB, IIA e IIB têm indicação
Lesão do tipo MAV de tratamento endoscópico. Nos casos em que existe um co-
Tipo 3: lesão protrusa pulsátil com dilatação venosa ad- águlo aderido no fundo da úlcera (IIB), este deve ser removi-
jacente do para realização de terapêutica endoscópica.
Tipo 4: não classificável Existem diversas opções para o tratamento endoscópico sen-
do as principais:
O diagnóstico de GHP (gastropatia hipertensiva portal) é fei- injeção de substâncias esclerosantes;
to normalmente pelo aspecto endoscópico, e as biópsias ra-
ramente são necessárias. As formas intensas da GHP podem terapêutica térmica: heat probe, eletrocoagulação mono-
eventualmente mimetizar a ectasia vascular do antro gástrico polar ou bipolar e coagulação com argônio;
(GAVE) quando se estendem para o antro. As alterações ma- hemoclips;
croscópicas mais importantes englobam o padrão em mosai-
tratamento combinado: injeção esclerosante associada à
co (snake skin ou pele de cobra) e a hemorragia da mucosa
termocoagulação.
(red marks). Estas lesões, entretanto, não são inteiramente es-
pecíficas, isto é, podem ocorrer na ausência de HP. A GHP é Resposta c.
encontrada mais tipicamente na mucosa do fundo e do corpo
gástrico. É importante que o endoscopista faça diagnóstico 54. A classificação de Forrest e os estigmas endoscópicos para
diferencial adequado, visto que as condutas terapêuticas são o ressangramento estão expostos abaixo, e dessa forma fica cla-
diferentes em cada caso. ro que a classe IIa apresentam um risco alto (30 a 51%).
Embora o gabarito oficial tenha sido a opção B, discordamos,
pelos motivos expostos acima, e certamente, o melhor diag- Classificação de Forrest para as
nóstico é angiodisplasia. Resposta b. úlceras pépticas hemorrágicas:
Forrest I Sangramento
52. Se considerarmos as varizes esofágicas como sendo hi-
pertensão porta do cirrótico, a classificação de Child é per- IA Em jato
tinente, mas na conduta terapêutica, além das medidas de IB Babando
ressuscitação volêmica, EDA terapêutica, a droga de escolha
Forrest II Coágulo sentinela
é terlipressina. Em relação à úlcera péptica sangrando, a clas-
sificação é de Forrest, mas em relação ao tratamento, além IIA Vaso visível vermelho
das medidas de ressuscitação e EDA, inclusive terapêutica, IIB Vaso visível escuro ou branco
as drogas de escolha são: inibidores de bomba de próton e na
Forrest III Base da lesão limpa
falta destes, bloqueadores H2.
A classificação de Sakita diz respeito ao ciclo vital da úlcera
Estigmas endoscópicos para o ressangramento
péptica. Este ciclo vital esquematicamente dividido em três
fases e subdividido em dois estágios: fase de atividade – acti- Ressangramento
ve (A1 e A2), fase de cicatrização – healing (H1 e H2) e lesão Sangramento em jato Em mais de 90% dos casos
cicatrizada – scar (S1 e S2). Resposta c. Vaso visível vermelho Entre 30% e 51%
53. A endoscopia digestiva alta consiste no principal método Coágulo aderido Entre 25% e 41%
para o sucesso no tratamento da hemorragia digestiva alta. Babação sem vaso visível Entre 20% e 30%
Deve ser feita o mais precocemente possível após a estabili- Coágulo plano Entre 0% e 5%
zação hemodinâmica do paciente, permitindo diagnóstico e
terapêutica eficaz na maioria dos casos. Base limpa Entre 0% e 2%
Por meio da endoscopia, é possível classificar as úlceras em Resposta b.
relação aos sinais de sangramento e necessidade de trata-
mento endoscópico e, com isso, definir aquelas de alto risco 55. Atualmente é cada vez menos frequente a indicação de
de ressangramento. A principal classificação utilizada é a tratamento cirúrgico por úlcera péptica sangrante devido ao
de Forrest sucesso terapêutico dos bloqueadores de bomba de prótons. A

307
maioria das abordagens terapêuticas tem dois principais obje- penetrar no pâncreas, e as da parede posterior, no estômago e
tivos: resolução do sangramento e prevenção da recorrência. no lobo esquerdo do fígado. O diagnóstico é feito por exame
Deve-se pesar a relação risco-benefício antes de se escolher de imagem (TCA) ou cirurgia, mas, o manejo da úlcera pe-
o tipo de procedimento. Em algumas situações, o tratamento netrada é o mesmo da úlcera péptica em geral, não havendo
por via laparoscópica realizado em centros especializados com indicação cirúrgica, exceto nos raros casos de formação de
cirurgiões experimentados em cirurgia digestiva complexa e fístula biliar ou colônica. Resposta c.
abordagem endoscópica tem demonstrado ótimos resultados.
Em muitas situações de urgência, a melhor opção terapêutica 57. As úlceras de parede posterior de duodeno tendem a
é apenas a gastro ou duodenotomia com localização do san- ter sangramento importantes devido a lesões de ramos ou
gramento e ulcerorrafia, principalmente quando as condições mesmo da própria artéria gastroduodenal. A vascularização
hemodinâmicas do paciente estão comprometidas devido ao arterial do estômago vem do tronco celíaco e consiste em:
sangramento. Nessas situações, o tratamento medicamentoso artérias gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco) e gástrica
contínuo deverá ser instituído no pós-operatório a fim de pre- direita (ramo da artéria hepática). Ambas se anastomosam,
venir a recidiva. Esse é o principal aspecto que deve ser levado formando a arcada da pequena curvatura. A gastrepiploica
em conta quando se recomenda o tratamento cirúrgico em pa- direita (ramo da gastroduodenal, primeiro ramo da hepáti-
cientes com úlcera péptica sangrante. Neste paciente a decisão ca) anastomosa-se com a gastrepiploica esquerda (ramo da
cirúrgica está na recorrência e gravidade da hemorragia sendo lienal), formando a arcada arterial da grande curvatura. As
assim, recomendamos sobrecosturar a úlcera com uma sutura duas arcadas estabelecem anastomoses entre si. Resposta b.
em U junto com vagotomia troncular e piloroplastia. Pelo fato
de a maioria desses pacientes ser de idosos, terem tido sangra- 58. São fatores clínicos de risco para ressangramento e
mento considerável e apresentarem certo grau de hipotensão, mortalidade:
a vagotomia de células parietais, que consome mais tempo, ge- Idade > 70
ralmente não é realizada. Resposta b.
Doenças associadas
56. Os locais mais frequentes de perfuração são o bulbo duo- Sangramento em pacientes hospitalizados
denal e a pequena curvatura do antro gástrico. O quadro Hematêmese volumosa ou enterorragia
clínico costuma ser exuberante, iniciando-se com dor abdo-
minal aguda e intensa, hipotensão, defesa à palpação e dor à
Hipotensão postural ou choque
descompressão súbita. Pode seguir-se, caso não haja interven- Ressangramento durante a internação
ção cirúrgica imediata, período de passageira melhora clínica, Transfusão > 6 unidades
com alívio da dor e estabilização dos sinais vitais, porém com
Coagulopatia grave
manutenção dos sinais de irritação peritoneal ao exame físico.
Essa fase não deve adiar a cirurgia, pois invariavelmente segui- Resposta e.
rá nova piora, com peritonite franca e sinais de sepse.
O diagnóstico de perfuração baseia-se fundamentalmente na 59. O suprimento sanguíneo do estômago é particularmente
história clínica e no exame físico. Estima-se que a radiografia rico e é proveniente principalmente dos três ramos do tronco
de abdome demonstre pneumoperitônio em 70% das vezes. celíaco: as artérias gástrica esquerda, esplênica e hepática. Es-
A EDA está contraindicada nos casos suspeitos de perfura- sas artérias formam duas arcadas, uma na pequena e outra na
ção por exigir insuflação de ar no estômago e duodeno, o que grande curvatura. A arcada da pequena curvatura é formada
poderia acarretar aumento do extravasamento de conteúdo pela artéria gástrica direita (ramo da artéria hepática) e artéria
gástrico, além de desfazer áreas já bloqueadas e aumentar o gástrica esquerda (ramo direito do tronco celíaco). A arcada
pneumoperitônio. Em pacientes estáveis e nos quais o diag- da grande curvatura é formada pela artéria gastroepiploica
nóstico é duvidoso, pode-se recorrer à radiologia com con- direita (ramo da artéria retroduodenal, que é ramo da artéria
traste hidrossolúvel ou tomografia computadorizada abdo- hepática) e artéria gastroepiploica esquerda (ramo da artéria
minal (TCA) para identificação da perfuração. esplênica). A porção proximal da grande curvatura recebe su-
O tratamento cirúrgico nos casos de perfuração de uma úlcera primento sanguíneo dos vasos curtos do estômago (vasa bre-
aguda, muitas vezes secundária ao uso de AINEs, deve ocorrer o via), que são ramos da artéria esplênica. Geralmente existem
mais cedo possível. A técnica mais utilizada é a rafia e a lavagem dois a quatro vasos curtos, mas o número varia de um a nove.
ampla da cavidade peritoneal, associada ao tratamento clínico A porção proximal do estômago também recebe suprimento
da úlcera péptica. A videolaparoscopia tem indicação diagnos- sanguíneo adicional das artérias esofágicas e da artéria frênica
tica e terapêutica precisa nesses casos. A rafia da perfuração e a inferior. Seis outras artérias contribuem com importância se-
limpeza da cavidade são facilmente realizadas com apenas três cundária para a vascularização do estômago: artéria pancrea-
ou quatro portais, o que viabiliza uma recuperação rápida e me- toduodenal superior, artéria supraduodenal, artéria retroduo-
nos dolorosa para o paciente. Nos casos de perfuração de úlceras denal, artéria pancreática transversa, artéria pancreática dorsal
crônicas, com paciente estável e na ausência de peritonite grave, e artéria frênica inferior esquerda. Resposta b.
a cirurgia definitiva como recém-descrita está indicada.
A penetração da úlcera em órgãos adjacentes costuma cau- 60. As quatro principais piloroplastias são as Heineke-Miku-
sar alteração no padrão da dor, que se torna mais intensa, licz, Weinberg. A de Heineke-Mikulicz consiste na incisão
persistente, irradiando-se para as costas e não aliviando com longitudinal da parede anterior do estômago e duodeno, in-
a alimentação. Úlceras da parede posterior do bulbo podem cluindo o piloro, e fechamento transversal da abertura obti-

308
da, em dois planos de sutura; a de Weinberg é semelhante à 62. A gastrite de estresse tem sido denominada ulcerações de
anterior, deferindo apenas quanto ao número de planos de estresse, gastrite erosiva de estresse e gastrite hemorrágica. Es-
sutura, que é único nesta técnica. sas lesões podem levar a um sangramento gástrico ameaçador
Na piloroplastia à Finney, a extensão da abertura do estô- à vida e, por definição, ocorrem após trauma físico, choque,
mago, piloro e duodeno é maior do que nas duas primeiras sepse, hemorragia, insuficiência respiratória. Elas se caracteri-
técnicas, possuindo a forma de U invertido, com as suturas zam por múltiplas erosões superficiais (não ulcerantes) que
sendo feitas em dois planos. Na operação de Jaboulay são re- começam na porção proximal ou secretora de ácido do estôma-
alizadas duas incisões, sendo uma no estômago e outra no go e progridem distalmente. Elas também podem ocorrer no
duodeno, uma em frente à outra e próximas do piloro, porém caso de uma doença do sistema nervoso central, como a úlcera
sem abri-lo, e as suturas feitas em dois planos. De todas as de Cushing, ou como resultado de uma lesão por queimadura
piloroplastias, a de Weinberg é a mais comumente utilizada; térmica que envolva mais de 30% da superfície corporal (úlce-
as outras constituem conduta de exceção. ra de Curling). As lesões por gastrite de estresse tipicamente se
modificam com o passar do tempo. Elas podem ser detectadas
dentro de horas após as lesões e são consideradas precoces se
aparecerem nas primeiras 24 horas. Essas lesões precoces tipi-
camente são múltiplas, rasas e com áreas discretas de eritema,
juntamente com a hemorragia focal ou um coágulo aderente.
Se a lesão apresentar uma erosão para dentro da submucosa,
que contém o suprimento sanguíneo, isso pode resultar em
um sangramento franco. Na microscopia, essas lesões apare-
cem como hemorragias mucosas em formato de cunha, com
necrose de coagulação das células mucosas superficiais. Elas
quase sempre são observadas no fundo do estômago e apenas
raramente na parte distal do estômago. A gastrite de estresse
aguda pode ser classificada como tardia se houver reação teci-
dual, organização ao redor de um coágulo, ou se um exsudato
inflamatório está presente. Esse quadro pode ser visualizado
pela microscopia 24 a 72 horas após o trauma. As lesões tar-
dias parecem idênticas à mucosa em regeneração ao redor de
uma úlcera gástrica em cicatrização. Ambos os tipos de lesão
podem ser visualizados endoscopicamente. Resposta a.
Gastroduodenostomia (Jaboulay). 1) Sutura seromuscular
posterior. 2) incisão da parede anterior da segunda porção do 63. Hemorragia é a complicação mais frequente e a princi-
duodeno e do antro gástrico. 3) Manobra de Kocher feita pre- pal causa de morte por úlcera péptica. Aproximadamente
viamente para mobilização da segunda porção do duodeno. 20% dos pacientes com úlcera péptica sofrerão pelo menos
Resposta d. um episódio de HDA. Os sangramentos são autolimitados
em aproximadamente 80% dos pacientes. A perfuração para
61. O exame histológico de biópsias da mucosa gástrica, que é cavidade peritoneal ocorre em 5-17% dos ulcerosos especial-
o procedimento-padrão quando a endoscopia é inicialmente mente duodenais. A estenose pilórica determina uma síndro-
realizada para diagnóstico, é bastante sensível e específico para me de mau esvaziamento gástrico e corresponde à terceira
H. pylori. Entretanto, a precisão desta técnica também pode ser complicação na úlcera péptica. A maioria dos pacientes por-
afetada por erro na amostragem, orientação imprópria da amos- tadores de úlcera péptica é de H. pylori.
tra, casos técnicos, e terapia recente com inibidores da bomba de O termo vagotomia gástrica proximal, criado por Goligher,
prótons (IBPs). Uma segunda opção é a sorologia, que é um exa- passou a ser o mais utilizado na literatura. Em nosso meio,
me relativamente simples e barato, e que possui um valor pre- muito se usa a denominação vagotomia superseletiva. Nessa
ditivo reduzido em áreas onde a prevalência de H. pylori é bai- vagotomia, é feita apenas a secção dos filetes nervosos que,
xa. A sorologia não ajuda a verificar se H. pylori foi erradicado saindo dos nervos gástricos (Latarjet), dirigem-se para a pe-
com antibióticos porque pode levar meses ou até mesmo anos quena curvatura do estômago. Faz-se também a desnervação
para que os anticorpos contra H. pylori caiam para níveis não- dos três últimos centímetros do esôfago distal. Preservam-
-detectáveis. A terceira opção seria a pesquisa de antígenos nas -se, assim, os nervos gástricos e mantém-se inervado o antro
fezes, que é mais precisa do que a sorologia. Este teste é capaz de gástrico. Resposta a.
detectar uma infecção por H. pylori em apenas 1 semana após
os IBPs serem suspensos. Finalmente, o teste respiratório com 64. A síndrome do antro retido se expressa por alta taxa de re-
ureia marcada com carbono-13 (13C), que conta com a detecção corrência de úlcera. Pelo fato de a mucosa antral poder esten-
da atividade da urease do H. pylori, é um teste não invasivo e der-se 0,5 cm além do músculo pilórico, a síndrome do antro
relativamente simples, mas é mais caro do que o exame de fezes gástrico retido pode ocorrer após gastrectomia parcial, mesmo
ou de sangue. Embora o teste se torne negativo assim que o H. se a ressecção for executada além do esfíncter pilórico. Uma
pylori seja erradicado, um intervalo mínimo de 4 a 6 semanas anastomose à Billroth II, portanto, pode resultar no desenvol-
após o tratamento com antibiótico é recomendado para reduzir vimento de uma síndrome do antro retido, se for deixado antro
os resultados falso-negativos. Resposta a. residual no coto duodenal. Nessa situação, o antro retido é con-

309
tinuamente banhado em pH alcalino das secreções duodenais, se acumulando e consequentemente, distendendo a alça aferen-
pancreáticas e biliares que, por sua vez, estimulam a liberação te obstruída. Subitamente, o obstáculo é vencido pelo aumento
de grande quantidade de gastrina, com um resultante aumento da pressão intranominal, inundando o estômago com toda a
na secreção ácida. Para esta situação a primeira medida é IBP secreção biliopancreática acumulada na alça aferente. As ma-
em doses adequadas, caso esta medida seja ineficaz há indica- nifestações clínicas na forma aguda são abruptas e inclui dor
ção para conversão do Billroth II em Billroth I ou excisão do no abdome superior, taquicardia, febre, náuseas, vômitos sem
tecido antral retido no coto duodenal. A síndrome do Dumping bile e choque. O tratamento é sempre cirúrgico e consistem
ocorre após 20-30 minutos de uma refeição e acompanhada de na secção da alça aferente junto ao estômago, sutura da boca
sintomas gastrointestinais e cardiovasculares. Os sintomas gas- distal e anastomose em Y de Roux da alça aferente na alça efe-
trointestinais incluem náuseas e vômitos, plenitude epigástrica, rente 40 cm distalmente à gastroenteroanastomose. Vagotomia
dor abdominal em cólica e diarreia explosiva. Os sintomas car- troncular complementar deve ser realizada para evitar úlcera
diovasculares incluem palpitações, taquicardia, diaforese, ton- de boca anastomótica. A síndrome da alça eferente (menos fre-
turas, rubor, desmaios e ocasionalmente visão turva. A maioria quente) tem como causa mais comum a obstrução mecânica da
dos casos experimenta alívio espontâneo e não precisa de tera- alça eferente por herniação interna. Os pacientes apresentam
pia específica. Na síndrome de Dumping tardio o quadro apa- dor no andar superior associada a vômitos biliosos e distensão
rece 2-3 horas após uma refeição e o defeito básico é também abdominal. Este é o diagnóstico do paciente em questão. Para
o esvaziamento gástrico rápido, no entanto ele está relacionado fechar o diagnóstico um estudo contrastado doe estômago com
especificamente com a liberação rápida dos carboidratos dentro bário, identificando a impossibilidade de o contraste penetrar
do intestino delgado. Para estes casos a recomendação é ofertar no ramo eferente define o diagnóstico. A intervenção cirúrgi-
pequenas refeições e reduzir a carga de carboidratos. Caso esca é quase sempre necessária, e consiste na redução da hérnia
tas medidas fracassem o emprego de uma alça anisoperistáltica anastomótica e no fechamento do espaço retroanastomótico
do jejuno entre a bolsa gástrica residual e o intestino é a medi- para prevenir a recorrência dessa condição. Resposta a.
da cirúrgica mais efetiva. A síndrome da alça aferente ocorre
como resultado de uma obstrução parcial da alça aferente que 65. A combinação de vagotomia troncular com antrectomia é
é incapaz de esvaziar os seus conteúdos; esta geralmente ocorre o procedimento que mais reduz a secreção ácida e, consequen-
quando o ramo aferente tem mais de 30-40 cm de comprimen- temente, o de menor taxa de recorrência da úlcera, entretanto,
to e foi anastomosado ao remanescente gástrico pré-cólica. Esta a taxa de complicações é maior que a vagotomia troncular com
síndrome ocorre somente nos pacientes gastrectomizados com drenagem ou vagotomia superseletiva. A vagotomia supersele-
reconstrução do trânsito Billroth II ou com cirurgia de drena- tiva é a operação associada a menor morbidade e mortalidade,
gem sem gastrectomia, do tipo gastrojejunonastomose. Duran- Contudo, por ser o procedimento que menos reduz a secreção
te a refeição, os alimentos passam rapidamente para a alça efe- gástrica ácida, a recidiva ulcerosa é elevada (10% a 1 5%). Nível
rente, enquanto as secreções biliopancreáticas vão rapidamente de satisfação dos pacientes é excelente.
Resultado do tratamento cirúrgico da úlcera duodenal

Vagotomia troncular + Vagotomia troncular +
Vagomotia superseletiva
drenagem gástrica antrectomia
Mortalidade operatória < 0,5% < 1% < 2%
Recorrência da úlcera 10-15 5-10 <2
Dumping e diarreia Raro Ocasional/frequente Frequente
Resposta c.
66. O diagnóstico endoscópico de estenose pilórica de evolução O primeiro relato dessa doença foi feito por G. Budd em 1845.
crônica nesse homem de 37 anos de idade requer uma aborda- Posteriormente, em 1899, H. Chiari descreveu os achados his-
gem cirúrgica. Após a avaliação pré-operatória específica e leva- tológicos hepáticos e, desde então, é denominada síndrome de
do à cirurgia, a definição do tratamento especifico será determi- Budd-Chiari. É classificada como primária, quando decorren-
nada no intraoperatório de acordo com a etiologia. Resposta c. te de doenças que causam obstrução das veias hepáticas por
trombose, membrana ou flebite, e secundária quando a doença
67. Retornaremos a este tópico no módulo de hepatologia, de base é originada fora das veias hepáticas, causando estase
por enquanto vamos ser objetivos. O diagnóstico já está defi- sanguínea, compressão ou invasão dos vasos, resultando em
nido como síndrome de Budd-Chiari. A síndrome de Budd- obstrução do fluxo venoso. É uma moléstia de natureza evo-
-Chiari (SBC) caracteriza-se por obstrução do fluxo venoso lutiva e requer prontos diagnóstico e tratamento, uma vez que
hepático, que pode ocorrer em três regiões: vênulas hepá- os pacientes sintomáticos sem terapêutica eficaz apresentam
ticas, grandes veias hepáticas e veia cava inferior supra-he- mortalidade estimada de 90% em três anos. Resposta c.
pática. São excluídas dessa síndrome condições que levam à
obstrução do fluxo venoso hepático, mas se localizam fora da 68. A anastomose portocava laterolateral é o procedimento
área descrita, como insuficiência cardíaca direita, pericardite de escolha quando a veia cava inferior está patente (livre de
constritiva e doença hepática veno-oclusiva, a última secun- trombo ou de compressão pelo lobo caudado) e o gradiente de
dária a obstrução nos sinusoides. pressão entre a veia porta e a veia cava inferior é > 10 mmHg.

310
A derivação do tipo mesocava também pode ser indicada 71. Gastrite de refluxo alcalino é documentada na maior parte
para pacientes sem comprometimento da veia cava. Apresenta dos casos em paciente submetidos à ressecção gástrica com
maior índice de trombose do que a anastomose portossistê- anastomose à Billroth II. Para os pacientes com sintomas in-
mica laterolateral, variando de 20% a 55% a longo prazo. Pa- tratáveis, recomenda-se a cirurgia. O procedimento cirúrgico
cientes com trombose da veia cava inferior, ou que apresentam de escolha geralmente significa a conversão da anastomose à
obstrução de mais de 75% da sua luz por compressão pelo Billroth II em uma gastrojejunostomia em Y de Roux, na qual
lobo caudado, ou que tenham gradiente de pressão entre a veia o ramo de Roux é alongado de 41 para 46 cm. O quadro clí-
hepática e a veia cava inferior < 10 mmHg, têm indicação da nico típico da síndrome da alça aferente, uma complicação
derivação do tipo mesoatrial. Essa anastomose pode ser rea- associada à gastrectomia Billroth II, com incidência inferior a
lizada com prótese vascular de 16 mm de diâmetro revestida 1% dos pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia. Na for-
com PTFE ou prótese de dácron. Resposta b. ma aguda as manifestações clínicas são abruptas e inclui dor
no abdome superior, taquicardia, febre, náuseas, vômitos sem
69. A principal causa de hemorragia digestiva alta é doença ul- bile, hipotensão e choque. O exame físico pode revelar massa
cerosa péptica e a maioria dos pacientes para espontaneamente abdominal palpável (alça aferente distendida) em menos de
de sangrar, mais em cerca de 20% dos casos é necessário reali- um terço dos pacientes. Vômitos biliosos em jato e dor abdo-
zar uma endoscopia digestiva alta de urgência após a estabili- minal são achados comuns à síndrome da alça eferente. Sín-
zação hemodinâmica. As manifestações clínicas mais comuns drome do antro retido é uma complicação também da anas-
são a hematêmese, que consiste na eliminação de sangue fres- tomose a Billroth II e que resulta do antro residual no coto
co, vermelho vivo ou escuro, tipo ‘‘borra de café”, pelo vômito, duodenal. Nessa situação o antro retido é continuamente ba-
e a melena, que é a evacuação de fezes pretas, fétidas, pastosas e nhado em pH alcalino das secreções duodenais, pancreáticas
brilhantes. Nos casos mais graves pode ocorrer a enterorragia, e biliares que, por sua vez, estimulam a liberação de grande
com a evacuação de sangue vivo. São fatores clínicos de risco quantidade de gastrina, com um resultante aumento de se-
para ressangramento e mortalidade: idade > 70 anos; doenças creção ácida, tornando o ambiente altamente ulcerogênico. A
associadas; sangramento em pacientes hospitalizados; hematê- forma precoce da síndrome de Dumping geralmente ocorre
mese volumosa ou enterorragia; hipotensão postural ou cho- 20-30 minutos após a ingestão de uma alimentação e é acom-
que; ressangramento durante a internação; transfusão > 6 uni- panhada de sintomas gastrointestinais e cardiovasculares. É
dades (e não > 9 unidades como está na opção c); coagulopatia mais comum após gastrectomia parcial com a reconstrução a
grave. A classificação de Forrest III corresponde a ausência de Billroth II na qual de 50-30% dos pacientes podem desenvol-
estigma de sangramento, e o risco de resssangramento é de no ver essa complicação especialmente se mais de dois terços do
máximo 2%. Deve-se ressaltar que pode ocorrer ressangra- estômago tiverem sido removidos. Ele é muito menos comu-
mento (15 a 20%) nas primeiras 72 horas após a hemostasia mente observado após gastrectomia Billroth I ou após vago-
endoscópica das lesões. No ressangramento, o retratamento tomia e procedimentos de drenagem. Geralmente os sintomas
endoscópico reduz a necessidade de cirurgia sem aumentar gastrointestinais são mais comuns e apenas raramente ocorre
o risco de morte e trazendo menos complicações. Resposta c. um complexo sintomático completo com as aberrações car-
diovasculares e vasomotoras mencionadas. Resposta b.
70. Claro que HDA secundária a varizes de esôfago será um
assunto melhor abordado no módulo da hepatologia cirúrgica, 72. Este paciente entra na classificação Forrest II, para o qual o
mas vale a inserção neste módulo. Em todo paciente com qua- risco de ressangramento encontra-se em torno de 25% a 51%
dro de HDA independente da etiologia a ressuscitação volê-
(se vaso visível 25 - 41%). O passo seguinte é traçar uma condu-
mica é essencial; neste caso uma expansão volêmica excessiva
ta terapêutica endoscópica; podemos, portanto, usar um proce-
pode aumentar a pressão total e dessa forma exacerbar o san-
dimento de esclerose caso o vaso seja visível. Claro que poste-
gramento varicoso. Todo paciente cirrótico em sangramento
riormente, em um segundo momento haverá indicação precisa
deve receber profilaxia para PBE. Infecções bacterianas com-
de biópsia e definição do tratamento específico. Resposta c.
plicam a evolução de pacientes com sangramento varicoso em
35% a 66% dos casos, em especial na forma de peritonite bac-
teriana espontânea. A sua profilaxia é recomendada em todos 73. A cobertura antimicrobiana está adequada (gram-nega-
os pacientes. A norfloxacina 400 mg duas vezes ao dia por sete tivos e anaeróbicos); o exame físico da parede abdominal é
dias é o antibiótico de escolha. Na impossibilidade da via ente- normal, portanto infecção do sítio primário superficial deve
ral, considerar o uso parenteral de quinolonas (ciprofloxacina) ser afastada. A febre relatada não significa necessariamente
ou cefalosporinas de terceira geração. O tamponamento com falha terapêutica, lembrando que febre entre o 3° e 4° dia
balão é outra modalidade terapêutica. Ela aplica uma pressão pode ser secundária a tromboflebite superficial. Vale lembrar
direta sobre a variz sangrante (balão de Sengstaken-Blakemo- que o paciente que permanecer febril cinco a oito dias após
re, tubo de Minnesota). Em casos de sangramento maciço, em a cirurgia deve passar por uma investigação criteriosa. Para
que a terapia endoscópica não está disponível, esse tratamento este caso, fique atento, observe a curva de febre e só depois
pode salvar a vida do paciente. Quando realizado por pessoa trace uma linha de investigação diagnóstica. Resposta a.
experiente é altamente efetivo em parar o sangramento; infe-
lizmente, a recorrência do sangramento é extremamente co- 74. De acordo com a classificação de Forrest em relação ao san-
mum (até 50%) após a descompressão do balão. É associado gramento de UP, a base da úlcera limpa é Forrest III e a taxa de
com complicações sérias, como ulceração e perfuração esofá- ressangramento está entre 0% e 2% e não requer terapia endos-
gica. Ele deve ser usado como um procedimento de resgate e cópica. Embora a melena seja expressão de HDA, em sangra-
ponte até a realização de terapias mais definitivas. Resposta d. mento baixo com lentidão de exteriorização do sangramento

311
pode expressar melena. Na pesquisa de sangue oculto nas fezes 76. De acordo com a classificação de Johnson a úlcera gástrica
uma das recomendações para evitar falso-positivo é o uso de tipo I é a úlcera localizada na junção da mucosa fúndica com
ferro oral. Na abordagem do paciente com HDA não varicosa, a mucosa antral, na pequena curvatura gástrica, geralmente na
sobretudo de natureza péptica, o emprego de medicamentos incisura angularis, que está frequentemente associada à baixa
que visam suprimir a acidez gástrica baseia-se na observação secreção ácida e pode ser profunda. A ocorrência é de 60% dos
de que a estabilidade do coágulo sanguíneo é reduzida em am- casos. Diante deste paciente que mesmo em perfuração da le-
biente ácido. Um pH maior que 6 é necessário para agregação são encontra-se estável hemodinamicamente o procedimento
plasmática são virtualmente abolidas, e lise do coágulo ocorre deve ser o padronizado para este tipo de úlcera: a gastrectomia
quando o pH cai abaixo de 4. O uso de bloqueadores de bom- distal com a ressecção da úlcera junto com a peça operatória.
bas de prótons (IBP), por sua vez, é associado com diminuição O trânsito alimentar é restaurado com anastomose gastroduo-
importante da recorrência do sangramento, em comparação denal à Billroth I ou gastrojejunal à Billroth II. Resposta b.
com os bloqueadores H2 (6,7 x 22,5%), e, portanto, o seu uso
é mandatório. Diminuição de mortalidade, entretanto, nunca 77. A resposta mais adequada seria a prescrição isolada de
foi demonstrada na literatura. Altas doses de IBP endoveno- IBP, no entanto o enunciado não nos oferece essa possibilida-
sa (omeprazol ou pantoprazol) reduziram significativamente de. Sabemos que os inibidores da bomba de prótons apresen-
a taxa de ressangramento quando comparadas ao uso de blo- tam uma taxa de cicatrização de 85% em quatro semanas e de
queadores H2 e placebo em pacientes com estigmas de alto ris- 96% em oito semanas. É também importante mencionar que
co definidos por vasos sangrastes visíveis e coágulos aderidos. os inibidores da bomba de prótons precisam de um ambiente
IBP EV diminuem o período de internação, a necessidade de ácido dentro do lúmen gástrico para se tornarem ativados e se
transfusão de sangue e a taxa de ressangramento. Nos pacien- ligarem à bomba de ácido nos canalículos secretores. Portan-
tes que se submetem a terapia endoscópica com sucesso o uso to, a utilização de antiácidos ou de antagonistas do receptor
de IBP em bolus endovenoso seguido por infusão contínua é H2 em combinação com os inibidores da bomba de prótons
efetivo em reduzir o risco de ressangramento. Pacientes que poderia apresentar efeitos deletérios pela promoção de um
receberam bloqueadores de bomba de prótons antes da en- meio alcalino, dessa forma impedindo a ativação do inibidor
doscopia também apresentaram menor classificação de risco da bomba de prótons. Consequentemente, os antiácidos e os
endoscópica. A dose recomendada é para omeprazol ou pan- antagonistas do receptor H2 não devem ser usados em com-
toprazol: bolus de 80 mg seguido por 8 mg/h durante 72 horas. binação com os inibidores da bomba de prótons. Sendo assim
Em pacientes sem estigmas de alto risco, a evidência para uso resta a escolha para a opção “c”, suspender o antiácido e pres-
de IBP é menor. Alguns autores recomendam não usar terapia crever sucralfato. O sulcrafato é estruturalmente relacionado
antissecretora nesses pacientes, e outros recomendam doses de com a heparina, mas não tem qualquer efeito anticoagulante.
20-40 mg por dia, como as usadas para tratamento da doença Demonstrou-se que ele é bastante eficaz no tratamento da do-
ulcerosa péptica não complicada. Resposta a. ença ulcerosa, apesar de seu mecanismo exato de ação não ser
completamente compreendido. Ele é um sal de alumínio de
75. A primeira impressão poderia parecer trata-se de deiscência sacarose sulfatada que se desassocia sob as condições ácidas no
do coto duodenal, no entanto, a deiscência ocorre entre o quinto estômago. Especula-se que a sacarose polimeriza-se e liga-se à
e o sétimo dia pós-operatório, sendo o primeiro sinal de alerta proteína na cratera ulcerosa para produzir um tipo de revesti-
o aparecimento de taquicardia. A seguir, teremos dor súbita e mento protetor que pode durar até seis horas. Também foi su-
intensa no epigástrio ou no hipocôndrio direito, às vezes com gerido que ele pode ligar-se concentrar o fator de crescimento
irradiação para o ombro, contratura muscular de defesa, dor à endógeno básico do fibroblasto, o que parece ser importante
descompressão brusca, febre alta e leucocitose. O diagnóstico é na cicatrização da mucosa. A cicatrização da úlcera duodenal
fundamentalmente clínico, podendo ser auxiliado por ultrassom após quatro a seis semanas de tratamento com sucralfato (1
abdominal e tomografia computadorizada, que podem mostrar g quatro vezes ao dia) é superior à do placebo e comparável
imagem de líquido livre na cavidade, às vezes, com debris. com a dos antagonistas do receptor do H2, como a cimetidina.
O pneumoperitônio não é parâmetro, pois ainda existe o Taxas similares de cicatrização foram relatadas com doses duas
residual. Neste caso no qual não há sinais de maior gravi- vezes ao dia (2 g duas vezes ao dia 30 minutos antes do café da
dade e/ou achados físicos e radiológicos que reforcem tal manhã e ao deitar). Resposta c.
impressão, e levando em conta que a manipulação cirúrgica
do coto duodenal foi trabalhosa, a possibilidade de pancre- 78. O intestino delgado é a parte do tubo digestório que se ini-
atite aguda pós-cirúrgica é o diagnóstico mais provável. O cia no piloro e termina na junção ileocecal, sendo dividido em
quadro clínico é de difícil avaliação, pois se confunde com duodeno, jejuno e íleo. Seu comprimento total pode atingir até
as próprias alterações do pós-operatório da gastrectomia e 6,5 m, na dependência da técnica utilizada para medi-lo. Des-
de outras complicações. Normalmente, inicia-se 24 a 48 ho- ses 6,5 m, 25 cm correspondem ao duodeno e 6,25 m, ao jeju-
ras após o ato cirúrgico. Os exames laboratoriais também no e íleo, com jejuno possuindo 2/5 dessa extensão, o íleo, 3/5.
são alterados pelo próprio pós-operatório, dificultando sua O intestino delgado possui, de fora para dentro, as seguintes
interpretação. Em caso de suspeita, devemos solicitar tomo- camadas anatômicas: serosa; duas camadas musculares, sendo
grafia computadorizada (TC), que irá mostrar com detalhes uma a longitudinal externa e a outra, a circular interna; submu-
o parênquima pancreático. Para este paciente o mais ade- cosa; e mucosa. O jejuno possui maior calibre e tem sua parede
quado seria a solicitação das enzimas pancreáticas (amilase mais espessa que a do íleo, o que chama a atenção do cirurgião
e lipase) e TC de pâncreas, na falta desta opção ficamos com quando pratica anastomoses que envolvam este último. Além
a opção b. Resposta b. disso, o jejuno é também mais vascularizado, o que confere a

312
ele uma coloração mais avermelhada que a do íleo. O jejuno e o de óbito (pelo fato de o duodeno apresentar um suprimento
íleo são irrigados pelos ramos jejunais e ileais, respectivamente, sanguíneo abundante e a artéria gastroduodenal encontrar-
que têm origem na artéria mesentérica superior. As veias jeju- -se diretamente posterior ao bulbo duodenal, o sangramento
nais e ileais seguem o trajeto das respectivas artérias, drenando gastrointestinal de uma úlcera duodenal é razoavelmente co-
para a veia mesentérica superior que, após receber a veia esplê- mum). Em relação à mortalidade por úlcera perfurada, esta
nica, forma a veia porta. A distribuição dos ramos da artéria é maior nos pacientes com úlcera gástrica perfurada, porque
mesentérica superior, formando as arcadas primárias, secun- esta ocorre mais em idosos, com maior número de doenças
dárias e terciárias, e também a conformação das veias, permite associadas, e o conteúdo gástrico liberado pela perfuração
transposições de partes do jejuno, com seu pedículo vascular está geralmente contaminada por bactérias, ao contrário do
composto por artérias e veias, para reconstituição do trânsito conteúdo da úlcera duodenal, o qual usualmente é estéril no
alimentar nas esofagectomias e gastrectomias. Resposta d. momento da perfuração. De fato está indicada a erradicação
do H. pylori em pacientes usuários crônicos de AINE, uma
79. A gastrite alcalina de refluxo ocorre em menos de 3% de vez que a infecção crônica por esta bactéria é fator de risco
todos os pacientes submetidos a operações gástricas, sendo reconhecido para ulcerogênese por AINE. O uso de AINE é
mais frequente após gastrectomia com reconstrução à Billro- a segunda causa mais comum de UP. O diagnóstico de UPG
th II e, a seguir, em ordem decrescente, gastrectomia à Billro- é essencialmente endoscópico com a obrigatoriedade de bi-
th I e, finalmente, piloroplastia. Os mecanismos que favore- ópsias para definição de doença benigna ou maligna. A acu-
cem o aparecimento de gastrite alcalina incluem a perda da rácia do método é superior a 90%, principalmente, quando
integridade anatomofuncional antropilórica e a diminuição são retirados pelo menos quatro fragmentos no nível da lesão.
das defesas da mucosa (gastrite atrófica e diminuição do fluxo O emprego da cromoscopia pode aumentar a acurácia diag-
sanguíneo). Os sintomas mais frequentes são dor epigástrica nóstica, sobretudo em tumores localizados no terço superior
(89%) e vômitos (94%). Anemia (24%), hemorragia (2%) e do estômago, ocorrência de lesões multifocais e tumores pre-
perda de peso também podem ocorrer. Dumping precoce coces. Esse método tem permitido identificação de tumores
pode estar associado em aproximadamente 10% dos pacien- menores do que 1 cm. A maioria dos esquemas para erradi-
tes com gastrite de refluxo alcalino. O principal diagnóstico cação do H. pylori utiliza um inibidor de bomba de prótons
diferencial se faz com a síndrome de alça aferente crônica: (omeprazol ou pantoprazol 20 a 40 mg/dia) em combinação
com antibióticos como metronidazol (500 mg duas vezes ao
Diagnóstico diferencial entre gastrite alcalina e síndro- dia), claritromicina (500 mg duas vezes ao dia) ou amoxicilina
me da alça aferente crônica (1 g duas vezes ao dia). Resposta b.
Característica Síndrome da alça
Gastrite alcalina 81. De acordo com a classificação de Forrest o grau IIa cor-
clínica aferente
responde a coto vascular visível.
Obstrução
Não Sim
mecânica Classificação endoscópica de Forrest da HDA
Após ingestão de Sangramento Tipo Descrição
Dor Constante
alimentos IA Em jato
Vômito melhora I - Ativo
Não Sim IB “Babando”
a dor
II A Coto vascular visível
Vômito contendo
Sim Sim II - Recente II B Coágulo recente
bile
II C Fundo hematínico
Vômito contendo
Pode Não
alimento III - Sem sangramen- Sem sinal de sangra-
III
to mento
Vômito em jato Não Sim
Resposta e.
Sangramento e
Ocasional Raro
anemia
82. A síndrome de Dumping precoce ocorre pela rápida pas-
sagem de alimentos para o duodeno ou jejuno proximal, ca-
Nesta condição o tratamento médico é geralmente insatisfa- racterizando-se pelo aparecimento de sintomas menos de 30
tório, tendo a cirurgia o objetivo de desviar o trânsito duode- minutos após a ingestão de alimentos, principalmente dos ri-
nal do estômago; as operações corretivas podem ser gastro- cos em carboidratos. Essa síndrome pode ocorrer após qual-
jejunostomia em Y de Roux associada à vagotomia troncular, quer operação gástrica, inclusive vagotomia gástrica proximal
interposição de alça jejunal isoperistáltica entre o coto gástri- (vagotomia superseletiva). A síndrome é menos comum após
co e o duodeno (Henley ou Henley-Soupault) e fechamento reconstrução à Billroth I do que a Billroth II. Nas operações
de gastroenteroanastomose. Resposta a. bariátricas a síndrome de dumping tem sido mencionada como
mais frequente após gastroplastia com derivação em Y de Roux
80. A complicação mais frequente da úlcera gástrica é a perfu- (operação de Fobi e Capella), em que a anastomose do estô-
ração (a maioria ocorre ao longo da face da curvatura menor; mago é feita com o jejuno. As operações bariátricas puramente
mas é a UPD a que mais perfura), enquanto que da úlcera duo- restritivas não se acompanham de dumping nas derivações bi-
denal é a hemorragia, e nesta é também a causa mais comum liopancreáticas a síndrome de dumping é rara ou ausente.

313
O rápido e incontrolável esvaziamento do quimo hiperosmolar presença de líquido biliar no interior do estômago, pode ser
do estômago para o duodeno ou no jejuno causa desvio de líqui- descrito como um evento fisiológico, presente em condições
dos extracelular para a luz intestinal, promovendo sintomas gas- normais nas 24 horas do dia. Diversos estudos mostram que
trointestinais e vasomotores. Outros fatores como a liberação da 4 a 6 episódios diários de refluxo biliar ocorrem sem ocasio-
serotonina, da bradicinina, do peptídeo intestinal vasoativo, da nar nenhum tipo de sintoma e se devem ao relaxamento da
neurotensina, do peptídeo YY e do enteroglucagon, pelo intes- barreira pilórica durante a passagem do alimento. O refluxo
tino, podem ser importantes na patogênese dessa síndrome. O alcalino que incide após a gastrectomia tem como principal
quadro clínico se constitui de sintomas gastrointestinais: sensa- causa a ressecção do piloro, que atua como obstáculo ao flu-
ção de plenitude epigástrica, náuseas, vômitos, cólica abdominal xo biliar retrógrado. Associado à ressecção pilórica, é feita
e diarreia explosiva e sintomas vasomotores: fraqueza, tontura, uma interposição jejunal que é anastomosada ao coto gás-
desmaio, palidez, rubor, visão turva, dispneia, palpitações, ce- trico remanescente, em casos de ressecções parciais, ou ao
faleia e sudorese. O tratamento consiste em medidas dietéticas esôfago, em casos de ressecções totais do estômago, por onde
para reduzir o esvaziamento gástrico rápido, como múltiplas pe- passa normalmente a totalidade do fluxo biliar proveniente
quenas refeições pobres em carboidratos durante o dia e dimi- do duodeno. Estes dois fatores levam à presença constante de
nuição da ingestão de líquidos durante as refeições. A interven- grandes quantidades de bile no interior do estômago, o que
ção cirúrgica pode ser necessária em menos de 1% dos pacientes provoca a chamada gastrite alcalina com alteação inflamató-
nos quais ocorre uma falha na resposta às medidas conservado- ria da mucosa gástrica. A interposição da alça jejunal muito
ras previamente estabelecidas. O emprego de segmentos jejunais próxima do duodeno (alça curta) pode ser um dos fatores
isoperistáltico ou anisoperistálticos tem tido maior sucesso em que agravam essa condição. A maioria destes pacientes ne-
resolver esta condição quando comparado com outros proce- cessitarão de um novo procedimento cirúrgico e a escolha é a
dimentos. Esse procedimento é executado utilizando-se uma conversão da BII em uma gastrojejunostomia em Y de Roux,
alça de 10 a 20 cm de jejuno, e interpondo-se entre o estômago na qual o ramo de Roux é alongado de 41 para 46 cm.
e o intestino delgado de uma maneira isoperistáltica. Essa alça A gastrojejunostomia pode ser isoperistáltica ou anisoperis-
dilata-se ao longo do tempo e, portanto, promove a função de táltica. Na primeira, a alça fixa, também conhecida por alça
reservatório. Na abordagem anisoperistáltica, é utilizado um aferente, é anastomosada coincidindo com a curvatura menor
segmento jejunal de 10 cm de comprimento e o jejuno é rodado do estômago, permitindo que o peristaltismo gástrico impul-
em torno do seu mesentério, de modo que sua extremidade dis- sione a passagem dos nutrientes diretamente para a alça efe-
tal seja anastomosada ao estômago e sua extremidade proximal rente, nesta técnica a incidência de invaginação jejunogástrica
ao intestino delgado. Essa reversão da peristalse permite à alça é mais frequente; diante desta situação, o quadro clínico é de
agir como um piloro substituto e retardar a taxa de esvaziamen- dor epigástrica intensa, de início súbito, com vômitos acom-
to gástrico. Resposta e. panhados ou não de sangue; por vezes o paciente apresenta
massa palpável no epigástrio; o diagnóstico é confirmado pela
83. A úlcera péptica duodenal é uma doença de etiologia mul- radiografia contrastada com bário, que mostra imagem carac-
tifatorial, tendo o H. pylori como alicerce. No que diz respeito terística da invaginação, e pela EDA; o tratamento é sempre
às anormalidades secretoras que perpetuam este ciclo da ulce- cirúrgico, com redução da alça jejunal invaginada e realização
rogênese destacamos: diminuição da secreção duodenal de bi- de anastomose laterolateral entre as alças aferente e eferente.
carbonato observada em 70% dos casos; aumento na secreção Já na segunda, a anisoperistáltica, a alça fixa é anastomosa-
noturna de ácido em 70%; aumento da carga de ácido duode- da coincidindo com a curvatura maior, o que propiciará um
nal em 65%; aumento na secreção diurna de ácido em 50%; trânsito gastrojejunal mais lento, o que é geralmente bom,
aumento do débito máximo de ácido estimulado pela penta- porém aumentando a incidência de refluxo jejunogástrico, o
gastrina em 40%; aumento da sensibilidade à gastrina em 35% que representa uma grave complicação do procedimento. O
e aumento da gastrina basal em 35% e aumento da liberação procedimento Billroth I (gastroduodenostomia) pela própria
pós-prandial de gastrina em 25%, bem como diminuição da disposição anatômica justifica o deslocamento mais acentuado
inibição do pH sobre a liberação da gastrina em 25%; aumento do colédoco para a linha média do abdome. Resposta b.
do esvaziamento gástrico em 30%. Diante do exposto, para os
casos com indicação precisa de cirurgia (hoje cada vez mais 85. A cirurgia de Henley Soupault consiste, na verdade em
incomum), o objetivo é reduzir a fonte produtora de ácido, e uma anastomose em Y de Roux (anastomose jejunojejunal
para tanto a ressecção do antro produtor de gastrina e de parte laterolateral); este é o procedimento de escolha para tratar
do corpo gástrico, para diminuir a população de células pa- síndromes pós-gastrectomia como, por exemplo, gastrite
rietais produtoras de ácido. Esse objetivo que no passado era alcalina e repercussões nutritivas como as observadas neste
inicialmente atingido com a gastrectomia subtotal, tornou-se paciente. Resposta d.
mais eficaz a partir da descrição da vagotomia por Dragstedt.
A vagotomia reduz o pico de débito de ácido em aproxima- 86. As anastomoses mecânicas entre segmentos do apare-
damente 50%, enquanto a vagotomia mais antrectomia, que lho digestivo cursam com menor frequência de deiscências,
remove a porção secretora de gastrina do estômago, diminui o apresentando qualidade superior às manuais e obviamen-
pico do débito de ácido em cerca de 85%. Resposta b. te baixo índice de complicações relatadas, e quando estas
ocorrem geralmente são decorrentes de falha técnica ou de
84. A maior parte dos pacientes que sofrem de gastrite alca- defeito do próprio aparelho. Quando avaliamos, por exem-
lina de refluxo foi submetida à ressecção gástrica com anas- plo, as anastomoses esofagojejunais manuais e mecânicas
tomose à Billroth II. O refluxo alcalino, caracterizado pela observamos que a deiscência é a complicação mais grave,

314
sendo observada em 12% a 18% das manuais, com mor- Síndrome de Dumping é uma das complicações tardias mais
talidade em torno de 4% a 18%; com a sutura mecânica, comuns nos operados gástricos, e varia de frequência com os
o índice de deiscência está em torno de 5% a 10% e o de diversos tipos de procedimentos. Mais comum, de 15 a 20%,
mortalidade é de 1% a 3%. A estenose da anastomose é a e mais grave após ressecções gástricas, ocorre após vagotomia
complicação mais frequente, ocorrendo em 10% dos casos e piloroplastia entre 5 a 15% e infrequente, de 1 a 2% após
em que é utilizada a sutura mecânica e sendo aproxima- vagotomia superseletiva. Os sintomas surgem de 10 a 30 minutos
damente o dobro nas anastomoses manuais. É claro que o após as refeições (dumping precoce) ou cerca de 2 a 3 horas após
plano de sutura mais importante nas esofágicas não é a se- as refeições (dumping tardio). A forma tardia é menos frequen-
rosa, este órgão não tem serosa, neste órgão a anastomose te, ocorrendo em menos de 25% dos pacientes que evoluem com
deve ser, portanto, realizada em plano total. A deiscência de dumping. O dumping precoce resulta da passagem abrupta dos
anastomose no intestino delgado é a mãe de várias compli- alimentos para o jejuno. O quimo hiperosmolar provoca a pas-
cações, geralmente graves, com elevada morbidade e mor- sagem rápida de líquido do espaço vascular para a alça jejunal,
talidade (íleo paralítico prolongado, peritonite, fístulas e provocando hipovolemia e levando a distensão e aumento dos
abscessos), e geralmente resulta de técnica inadequada e/ou movimentos intestinais. Diversos mecanismos neuro-hormonais
utilização de alças com duvidosa vitalidade ou acometidas integram o quadro, e vários hormônios estão elevados, como a
por processo inflamatório acentuado. Sua ocorrência se dá neruotensina, o peptídeo vasoativo intestinal (VIP), a insulina e
geralmente entre o quarto ao sétimo dia de pós-operatório o glucagon. Os sintomas são ricos e ficam assim caracterizados:
e juntamente com o estômago são os sítios que apresentam dor abdominal, náuseas, diarreia, sudorese, fraqueza, palpitações,
deiscência mais precoce. Na deiscência do coto duodenal tonteiras e flushing. Na forma tardia (2 a 3 horas após a refeição), o
após gastrectomia à BII (esta é a mais frequente complica- quadro resulta de esvaziamento rápido do conteúdo gástrico, que
ção pós-operatória imediata da cirurgia à BII e a principal algumas vezes é rico em carboidratos e estes no jejuno têm uma
causa de morte neste tipo de cirurgia), os sintomas em ge- concentração elevada. Os carboidratos são rapidamente absorvi-
ral são observados entre o quinto e sétimo dias, com dor dos, e esse fato acarreta uma hiperglicemia e produção aumenta-
abdominal aguda acompanhada por distensão abdominal, da de insulina. O aumento da insulina causa uma hipoglicemia
parada de eliminação de gases e fezes, taquicardia e febre, e pós-prandial cerca de 2 a 3 horas após a alimentação e evidente-
ao exame físico sinais de peritonismo. Resposta c. mente uma alteração clínica amplamente conhecida. Nesta forma
portanto, predomina as queixas de hipoglicemia estando ausente
87. Na vagotomia gástrica proximal somente os ramos vagais a dor abdominal e plenitude pós-prandial.
que inervam a massa de células parietais do fundo e corpo A piloroplastia consiste na incisão do músculo pilórico e na re-
gástrico são seccionados, preservando-se os ramos para o construção do canal pilórico, com objetivo de facilitar o esvazia-
antro, o que mantém a capacidade de esvaziamento gástri- mento gástrico. Tal procedimento altera mecanismos naturais de
co, dessa forma não há necessidade de um procedimento de regulação do esvaziamento gástrico e de prevenção do refluxo
drenagem a fim de evitar a estase gástrica. Entre as síndro- duodenogástrico, podendo, consequentemente, resultar em dum-
mes pós-vagotomia proximal destacamos: diarreia, menos de ping precoce e em gastrite de refluxo alcalino. Embora tecnica-
1%, e quando ocorre é leve, diferente da vagotomia troncular, mente fácil de ser executada, deve ser evitada quando o piloro
que se expressa por diarreia severa. Disfagia é incomum, mas encontra-se intensamente deformado ou infiltrado. Resposta a.
pode ocorrer em até 2% dos casos. Necrose da pequena cur-
vatura do estômago é a pior complicação e está relacionada à 88. O que temos na imagem da radiografia de tórax é um
desvascularização que acompanha o procedimento. Normal- quadro típico de pneumoperitônio (veja a presença de ar li-
mente é reconhecida 24 a 72 horas após o procedimento, com vre abaixo da hemicúpula direita, denotando ar livre na cavi-
o paciente em quadro de dor epigástrica, rigidez abdominal e dade abdominal). Se o examinador tivesse procurado o sinal
choque. Atonia gástrica com estase é outra complicação que de Jobert (timpanismo na região do hipocôndrio direito tida
pode ser observada em até 3% dos casos (isso ocorre devido como referência para a loja hepática) teria encontrado. Este
a uma desnervação distal mais extensa que o necessário; a achado radiológico é típico de perfuração de víscera oca, e
seleção da extensão distal da desnervação é um dos pontos consequentemente, a associação mais imediata é perfuração
chaves da boa vagotomia gástrica proximal). gástrica e/ou duodenal (mais provável que seja esta última), ou
A gastrite alcalina é rara depois de uma piloroplastia, e infre- seja, úlcera péptica complicada (tal achado ocorre entre 50% a
quente, depois de um Billroth I; menos intensa e com perío- 85% dos casos de DUPP). Diante do diagnóstico a conduta é
dos latentes mais longos depois de uma simples gastroente- cirúrgica. O que fazer?. O tratamento cirúrgico de emergência
roanastomose e mais frequente, depois de uma reconstrução deve ser realizado em todos os pacientes, exceto nos pacientes
à Billroth II. estáveis, sem peritonite nos quais o estudo radiológico con-
A banda gástrica ajustável ou Lap-Band é uma técnica restri- trastado demonstra uma perfuração bloqueada. A operação
tiva que através de uma banda de silicone inflada com solu- inclui fechamento da perfuração e lavagem peritoneal. Não se
ção salina, circunda a parte superior do estômago, perto da deve fazer nenhuma tentativa de sutura direta da perfuração,
junção esofagogástrica. O RGE é frequentemente observado uma vez que é inseguro e arrisca-se a estenosar a luz do duode-
com esta técnica assim como com a gastroplastia vertical com no. Em geral, o orifício é fechado com omento viável mantido
banda (cirurgia de Mason). Pode ser acentuada pela disten- no local por suturas. Se as condições do paciente forem ade-
são da bolsa, secundária à ingestão excessiva de alimentos, quadas (estabilidade hemodinâmica e grau de contaminação
por lesão do nervo vago, estenose do estoma, ou alterações peritoneal limitado), deverá ser realizada também a vagotomia
na motilidade gástrica. superseletiva, de preferência por via laparoscópica. Resposta c.

315
89. Gastrectomia total, pela sua elevada morbidade e mor- sação de plenitude epigástrica, eructações, dor abdominal
talidade, não é mais utilizada em pacientes com gastrinoma, em cólicas e frequentemente diarreia explosiva. Os sintomas
e o controle farmacológico da secreção ácida tornou des- cardiovasculares incluem palpitações, taquicardia, diafore-
necessária a gastrectomia total. O papel dos procedimentos se, desmaios, tonturas, rubor e, ocasionalmente visão turva.
cirúrgicos na redução ácida (p. ex.: vagotomia proximal sele- A síndrome é mais comum após gastrectomia parcial com
tiva) em pacientes com gastrinoma não ressecável é obscuro a reconstrução à Billroth II, na qual de 50% a 60% dos pa-
e duvidoso. A terapia com inibidor de bomba de prótons é cientes podem desenvolver essa complicação, especialmente
tão eficaz que, atualmente reserva-se a cirurgia apenas para se mais de dois terços do estômago tiverem sido removidos.
remoção do tumor, e todo paciente com SZE é candidato à Como eu trato? A maioria experimenta alívio espontâneo e
remoção tumoral até prova em contrário. não precisa de terapia específica. Nas situações em que os
A maior parte das úlceras gástricas hemorrágicas situa-se sintomas são prolongados, as medidas dietéticas geralmente
junto à incisura angular ou no segmento da curvatura menor são suficientes. Estas medidas incluem: evitar alimentos que
entre a cárdia e a incisura angular, e provocam sangramento
contenham grande quantidade de açúcar, ingestão frequen-
devido à erosão da artéria gástrica esquerda ou seus ramos.
te de pequenas refeições ricas em proteínas e gordura, e se-
A hemorragia da úlcera duodenal é decorrente da erosão da
paração dos líquidos e sólidos durante a refeição. O uso de
artéria gastroduodenal (especialmente nas úlceras na face
octreotide (Sandostatin) é eficaz na prevenção dos sintomas,
posterior do bulbo duodenal, presente em 20% dos casos),
ou seus ramos, principalmente da artéria pancreatoduode- tanto vasomotores quanto gastrointestinais. Esta droga inibe
nal, ou sangramento difuso do leito da úlcera ou de suas bor- as respostas hormonais associadas a essa síndrome e abole
das. Os vasos sanguíneos acometidos nas UGD hemorrágicas completamente a diarreia associada. Além de inibir o esva-
estão presentes na mucosa ou serosa, e seu calibre varia de ziamento rápido do estômago esta droga induz um padrão de
0,1 a 1,8 mm de diâmetro (em média 0,7 mm). Os ramos ar- motilidade do intestino delgado em jejum, ou interdigestivo,
teriais de calibre maior associam-se a aumento da morbidade de tal modo que o trânsito intestinal da refeição ingerida seja
da doença, bem como a diminuição do sucesso da terapêu- prolongado. Cirurgia fica reservada para casos nos quais haja
tica endoscópica no controle do sangramento. Por esse mo- falha na resposta às medidas conservadoras mencionadas
tivo, sangramentos localizados na parede posterior do bulbo acima (só 1% ou menos necessita de cirurgia), e a construção
duodenal (artéria gastroduodenal), ou em corpo gástrico alto de uma alça longa em Y de Roux para retardar o esvaziamen-
(artéria gástrica esquerda), tornam-se perigosos. to gástrico é um procedimento a ser definido. Resposta c.
Segundo a Japanese Research Society for Gastric Cancer
(1981), câncer gástrico precoce é o carcinoma cuja infiltração 91. São indicações de tratamento cirúrgico em UPGD:
está limitada às camadas mucosa e submucosa, independen- intratabilidade, hemorragia, perfuração e obstrução
temente da presença ou ausência de metástases linfonodais. (afirmação I errada!). Claro que a indicação eletiva para a
A classificação compreende três principais tipos: Tipo I: pro- intratabilidade tem se tornado cada vez mais rara, conforme
truso; tipo II: superficial, sendo IIa elevado, IIb plano e IIc a terapia clínica se torna cada vez mais eficaz. Um dos
deprimido; tipo III: escavado ou ulcerado. Existem formas objetivos cirúrgicos para a úlcera péptica é a prevenção
macroscópicas combinadas, das quais as mais frequentes são: da secreção do ácido gástrico. A vagotomia reduz o pico
Tipo IIc + III e tipo IIa + IIc. do débito de ácido em aproximadamente 50%, enquanto a
As melhores indicações para tratamento endoscópico (MU- vagotomia mais antrectomia, que remove a porção secretora
COSECTOMIA) são naqueles casos de câncer gástrico pre- de gastrina do estômago, diminui o pico do débito de
coce com invasão estimada até a mucosa, sem sinais de ul- ácido em cerca de 85%. A vagotomia troncular é realizada
ceração ou retração cicatricial. É de consenso as principais
pela secção dos nervos vagos esquerdo e direito acima e
indicações: adenocarcinoma diferenciado tipo IIa ou IIb
não abaixo (afirmação III errada!) dos ramos hepático e
menor que 2 cm de diâmetro; adenocarcinoma diferencia-
celíaco, logo acima da junção gastroesofágica. A vagotomia
do tipo IIc menor que 1 cm de diâmetro e adenocarcinoma
troncular clássica em combinação com uma piloroplastia de
indiferenciado até 5 mm, excetuando-se na região do fun-
do gástrico. Alguns investigadores indicam a mucosectomia Heineke-Mikulicz é um procedimento clássico, assim como a
para lesões tipo IIc de adenocarcinoma pouco diferenciado, piloroplastia de Finney, necessária quando o bulbo duodenal
sem sinais de ulceração. Outros pesquisadores, no entanto se apresenta muito fibrosado, ou uma gastroduodenostomia
não consideram os critérios histopatológicos seguros devido de Jaboulay, procedimento cirúrgico alternativo aos
a características de crescimento difuso desses tumores. anteriores, são cirurgias que há muito fazem parte da história
O tratamento dos linfomas MALT de baixo grau é distinto. A er- da cirurgia de UP. Resposta d.
radicação do H. Pylori é capaz de alcançar a remissão desses lin-
fomas em três quartos dos pacientes. Esses pacientes necessitam 92. Diante de um paciente com HDA a prioridade é ressuscita-
acompanhamento prolongado após a erradicação do H. Pylori, ção volêmica. Após avaliada a gravidade do sangramento e ini-
porque dados recentes sugerem que o tumor torna-se dormente ciadas as medidas de ressuscitação, deve-se dirigir a atenção para
e não desaparece totalmente. Alguns autores complementam o o histórico clínico e para o exame físico. O histórico ajuda a fazer
tratamento com rádio ou quimioterapia. Resposta b. uma avaliação preliminar do sítio e da causa do sangramento e
de condições clínicas significativas que possam determinar ou
90. A forma precoce da síndrome de dumping ocorre 20 a 30 alterar o curso da terapia. Sítios primários mais comuns de san-
minutos após a ingestão de uma refeição e é acompanhada gramento devem ser suspeitados (UP 35% a 50%, sendo UPD >
de sintomas gastrointestinais e cardiovasculares. Os sinto- UPG; varizes esofagogástricas 5% a 15%; gastroduodenite erosi-
mas gastrointestinais incluem náuseas e vômitos, uma sen- va 8% a 15%; Mallory-Weiss, esofagite 5% a 15%; malformações

316
vasculares 5%; causas não determinadas aproximadamente 5%) considerando-se uma fundoplicatura no caso de uma hérnia
e medidas específicas sempre que possível, por exemplo ligadura paraesofágica. Caso se documente estrangulamento (5% a
elástica ou esclerose de varizes na HDA secundária ruptura de 28% dos casos), ressecção do segmento comprometido deve
varizes; injeção endoscópica de soluções esclerosantes e vasoa- ser executada. Gabarito oficial B, mas não há gabarito correto!
tivas na úlcera péptica devem ser realizadas. Avaliar fatores de
risco para ressangramento e mortalidade (classificação de For- 94. Pacientes com grandes hérnias hiatais podem desenvol-
rest para UP; classificação de Rockall, baseado na análise mul- ver ulceração gástrica, conhecida como úlcera de Cameron,
tivariada das informações clínicas e endoscópicas). RNM não ao nível da herniação. Úlcera de Curling é úlcera de estresse
tem indicação formal para esta situação. Resposta b. documentada em pacientes grandes queimados, enquanto
úlcera de Cushing é o mesmo conceito em pacientes com
93. Define-se volvo gástrico, como rotação anômala do es- trauma cranioencefálico. Úlcera de Marjolin é carcinoma
tômago sobre si mesmo, podendo ocorrer de forma aguda espinocelular em cicatriz de queimadura. Você se lembra da
ou crônica. Esta pode ser de diversos graus, corresponden- fisiopatologia das úlceras gástricas de estresse? A lesão de
do a síndromes clínicas diversas, caracterizada por sinto- mucosa gástrica induzida pelo estresse é determinada pela
mas digestivos vagos até quadros dramáticos, caracterizados quebra das barreiras de defesa da mucosa gastroduodenal. A
por dor incontrolável decorrente da falência da irrigação primeira dessas barreiras consiste na camada de muco, um
do órgão (rotação completa), necessitando de operações de gel insolúvel, aderente à superfície da mucosa, sintetizado e
urgência, dado o risco iminente de necrose. Nessa situação secretado juntamente com bicarbonato pelas células epite-
caracteriza-se uma tríade: dor epigástrica intensa e grande liais. O revestimento epitelial forma a segunda barreira, pois
distensão abdominal alta; impossibilidade de vomitar, difi- suas junções intercelulares cerradas a tornam praticamente
culdade ou mesmo a inexequibilidade de passagem de uma impermeável e o metabolismo celular a capacita para neu-
sonda nasogástrica para a descompressão (tríade de Bor- tralizar o H+ retrodifundido. A terceira defesa é representada
chardt, 1904). A forma primária corresponde a um terço dos pela vascularização da mucosa, que também contribui para a
casos; as causas secundárias respondem pelo maior número manutenção do pH. A isquemia associada ao estresse fragili-
de casos (doenças gástricas benignas ou malignas, aderências za essas barreiras, expondo o tecido gastroduodenal ao con-
justagástricas, câncer de pâncreas, hérnias paraesofágicas, teúdo ácido do estômago. A pepsina e as secreções biliares ou
trauma abdominal, distensão gástrica, vômitos intratáveis). pancreáticas que eventualmente refluam do duodeno podem
Podemos classificar o volvo gástrico quanto ao eixo de rota- também agredir a mucosa. Resposta c.
ção, à extensão, à direção, à etiologia e à forma de apresen-
tação clínica. Quanto ao eixo de rotação, o tipo organoaxial 95. A lesão de Dieulafoy consiste em uma artéria aberrante na
(adota como eixo de rotação uma linha imaginária que passa submucosa que protunde na mucosa por uma abertura de 2 a 3
pela cárdia e piloro) é o mais frequente (59%), seguido pelo mm. Estas lesões podem acometer qualquer segmento do tubo
mesentério-axial (29%, no qual a rotação tem como eixo re- digestivo, porém a maioria ocorre no estômago (74%), pre-
ferencial o perpendicular às curvaturas do estômago- centro dominando na porção proximal, seguido do duodeno (14%),
da curvatura maior até o hilo hepático),mistos (2%) e os 10% anastomoses gástricas (4%), cólon (4%), jejuno (1%) e esôfago
restantes não são passíveis de classificação. (1%). O diagnóstico na maioria das vezes se dá na vigência do
Mais comumente o volvo organoaxial ocorre agudamente e sangramento. De acordo com a classificação de Forrest:
está associado a um defeito diafragmático, enquanto o volvo Forrest Ia: sangramento ativo em jato; risco de ressangrar
mesenteroaxial é parcial (< 180 graus) e recorrente, e não está 90-100%.
associado a um defeito diafragmático. A radiografia simples Forrest Ib: sangramento ativo em porejamento; risco de res-
de abdome revela uma víscera cheia de gás no tórax ou no ab- sangrar 20-50%.
dome superior. O diagnóstico pode ser confirmado por estu- Forrest IIa: vaso visível não-hemorrágico; risco de ressan-
do contrastado com bário ou EDA, este último é fundamental grar 40-50%.
também para o tratamento definitivo, sendo um procedimento Forrest IIb: coágulo aderido; risco de ressangrar 25-30%.
seguro para desfazer o volvo agudo ou crônico. Para isso ado- Forrest IIc: pontos de hematina; risco de ressangrar < 10%.
ta-se a manobra em “J” descrita por Haddad e cols. ou a “alça Forrest III: base ulcerosa limpa; risco de ressangrar < 5%.
em alfa”, proposta por Tsang e cols. Nos casos de volvo agudo, A hemobilia é definida como sangramento na árvore biliar,
isso permite a melhora das condições gerais do paciente para a podendo ser de origem hepática ou extra-hepática, e é causada
intervenção cirúrgica. A terapêutica endoscópica, porém, deve por uma fístula entre um vaso sanguíneo e um ducto biliar.
ser evitada quando existe suspeita clínica ou radiológica de Atualmente a causa mais comum é iatrogênica (procedimen-
perfuração gástrica ou quando o médico endoscopista observa tos diagnósticos e terapêuticos, colecistectomia laparoscópica,
sinais de isquemia da parede do estômago. Em caso em que stents, TIPS), no passado trauma era a causa mais comum. O
a redução endoscópica não é eficaz, sobretudo tratando-se de quadro clínico se expressa por uma tríade de dor abdominal
volvo gástrico intratorácico, pode-se associar o uso da video- alta (cólica biliar), hemorragia digestiva alta e icterícia (a tríade
laparoscopia. Além da sua redução, esse método permite tratar completa só é observada em um quarto dos casos). O diagnós-
doenças associadas, como, por exemplo, a correção da hérnia tico é difícil e deve ser lembrada sempre que na vigência de
de hiato paraesofágica ou na orientação da realização de gas- HDA não for identificado UP, LAMG ou varizes de esôfago,
trostomia percutânea. No caso de volvo agudo, uma emergên- e o paciente com dados clínicos que te façam suspeitar deste
cia cirúrgica, por uma abordagem transabdominal, o estôma- diagnóstico. Após a EDA, geralmente US, TC do abdome su-
go é reduzido e distorcido. O defeito diafragmático é reparado perior, cintilografia (capaz de detectar sangramento de baixo

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fluxo como 0,1 mL/h) e/ou arteriografia se fazem necessárias. ria tortuosa, anormalmente grande (1 a 3 mm), que faz um
Síndrome de Mallory-Weiss consiste em lacerações lineares, não trajeto através da submucosa. A erosão da mucosa superficial
perfurantes, similares a fissuras, na mucosa da região da cárdia do subjacente à artéria ocorre secundariamente às pulsações do
estômago e no esôfago inferior, e geralmente resulta do esforço vaso submucoso. A artéria então é exposta aos conteúdos gás-
para vomitar e/ou vômitos persistentes, na maioria das vezes em tricos e ocorre erosão adicional e sangramento. Geralmente,
indivíduos alcoolistas. Entre as causas de HDA, representa algo o defeito mucoso tem um tamanho de 2 a 5 mm e é rodea-
em torno de 5% ou menos, na dependência de cada centro. Por do por mucosa gástrica de aparência normal. As lesões geral-
exemplo, um estudo publicado pela PUC-Campinas, entre as cau- mente ocorrem 6 a 10 cm da junção GE, geralmente no fundo,
sas mais comuns de HDA (úlcera péptica duodenal é a primeira, próximas à cárdia. Em uma série, 67% estavam localizadas
Mallory-Weiss representa 0,8% de todos os casos). Resposta c. em região alta do corpo do estômago, sendo 25% no fundo
gástrico. As lesões de Dieulafoy são mais comuns em homens
96. Ora, o quadro dominante é de uma úlcera péptica em plena (2:1), com um pico de incidência na quinta década. A maioria
atividade que deve corresponde à Sakita A1 (recoberta por fi- dos pacientes apresenta-se com hematêmese. A apresentação
brina, bordas bem definidas, edemaciadas, irregulares, com hi- clássica de um paciente com uma lesão de Dieulafoy é o iní-
peremia sem convergência de pregas: cuidado, estamos falando cio súbito de hematêmese maciça, indolor e recorrente com
de UP duodenal e não gástrica!). A redução da luz duodenal hipotensão. A detecção e a identificação da lesão de Dieulafoy
adjacente pode ser simplesmente neste momento pela atividade podem ser difíceis. A esofagogastroduodenoscopia é a mo-
inflamatória adjacente que responde com edema. O primeiro dalidade diagnóstica de escolha, identificando corretamen-
passo é tratar clinicamente e de forma correta esta paciente: te a lesão em 80% dos pacientes. A cirurgia não é a única
pesquisar e erradicar H. pylori (esquema antimicrobiano, in- terapia definitiva. Devido à natureza intermitente do san-
cluindo claritromicina 500 mg e amoxacilina 1000 mg mais gramento, podem ser necessárias endoscopias repetidas para
IBP, todos duas vezes ao dia por 7 a 10 dias) e posteriormente identificar corretamente a lesão. Se a lesão puder ser identi-
IBP por pelo menos quatro semanas. No momento não há ne- ficada endoscopicamente, devem ser feitas tentativas para se
nhuma indicação formal de cirurgia. É claro que o controle da interromper o sangramento utilizando-se modalidades endos-
erradicação do H. pylori deve ser lembrado! Resposta c. cópicas, como a eletrocoagulação multipolar, a sonda de calor,
a fotocoagulação com laser sem contato, a escleroterapia por
97. Pergunta surpresa. Estamos diante de um exame contras- injeção, a ligadura com fita ou a hemoclipagem endoscópica
tado de esôfago que faz jus ao relato clínico da paciente, dis- A angiografia pode ser útil em casos em que a endoscopia não
fagia progressiva. O diagnóstico radiológico é de dolicomega- poderia identificar definitivamente a fonte. Os achados an-
esôfago, ou seja, acalasia avançada. Observe que o corpo do giográficos podem incluir uma artéria tortuosa, ectasiada na
órgão está dilatado e a porção distal apresenta um afilamento distribuição da artéria gástrica esquerda, com extravasamento
gradual e regular na região de transição esofagogástrica (sinal de contraste associado no caso de um sangramento agudo. A
do bico de pássaro), não havendo falha de enchimento e/ou embolização com gelfoam foi relatada como controlando com
irregularidades que sejam sugestivas de câncer esofágico. No sucesso o sangramento em pacientes com lesão de Dieulafoy,
presbiesôfago observa-se a presença de ondas terciárias dando apesar de a experiência relatada ser limitada.
ao esôfago uma imagem contrátil ineficaz, mas sem dilatação. A intervenção cirúrgica era antigamente a única terapia
Para o paciente em questão após confirmação diagnóstica, e para uma lesão de Dieulafoy, mas agora ela é reservada aos
considerando que o mesmo é portador de acalasia avançada, pacientes nos quais outras modalidades fracassaram. O
a conduta mais adequada é esofagectomia sem toracotomia tratamento cirúrgico consiste em uma ressecção gástrica em
com levantamento gástrico pelo mediastino posterior e anas- cunha para inclusão do vaso responsável. A dificuldade no
tomose esofagogástrica cervical. A cirurgia de Serra-Dória é momento da cirurgia é a localização da lesão, a menos que ela
uma alternativa, este assunto já foi abordado na discussão das esteja sangrando ativamente. O procedimento cirúrgico pode
questões do módulo de esôfago. Resposta a. ser muito facilitado solicitando-se ao endoscopista para tatuar
o estômago quando a lesão for identificada. A abordagem ci-
98. Na estenose pilórica os vômitos prolongados levam a um rúrgica tradicional tem sido por laparotomia com gastrotomia
quadro de alcalose metabólica com hipocloremia, hipona- ampla para identificação da lesão, com subsequente ressecção
tremia, hipocalemia e obviamente aumento do bicarbonato ampla em cunha. A lesão também pode ser abordada laparos-
sérico. Os vômitos exaurem o paciente de Na+, K+ e Cl-, e o úl- copicamente, em combinação com endoscopia intraoperató-
timo é perdido com o excesso de Na+ e K+ como HCl. A perda ria. Uma ressecção em cunha é realizada com um dispositivo
de HCl gástrico faz com que o HCO3– extracelular aumente, e de grampeamento linear, usando-se transiluminação endoscó-
a excreção renal de HCO3– aumenta para manter o pH. Gran- pica para determinar a margem de ressecção. Resposta a.
des quantidades de Na são excretadas na urina com HCO3–.
O déficit crescente de Na+ produz secreção de aldosterona, 100. Todas as condições podem justificar recidiva de UP,
que por sua vez produz conservação renal de Na, à custa de exceto, síndrome de alça aferente. Esta condição decorre da
mais perda renal de K+ e H+, o que faz com que a urina se obstrução de alça aferente ou de sua anastomose com o estô-
torne ácida (acidúria paradoxal). Resposta a. mago, e só ocorre em pacientes submetidos a simples gastro-
jejunostomia ou a gastrectomia com reconstrução do trân-
99. As lesões de Dieulafoy são responsáveis por 0,3% a 7% sito à Billroth II. A síndrome aguda pode ser erroneamente
hemorragias gastrointestinais não varicosas. O sangramen- diagnosticada como pancreatite aguda pela similaridade das
to uma lesão gástrica de Dieulafoy é causado por uma arté- manifestações clínicas e pela ocorrência de hiperamilasemia.

318
A síndrome geralmente ocorre quando o ramo aferente tem rente, que é incapaz de esvaziar seus conteúdos. A síndrome
mais de 30 a 40 cm de comprimento e foi anastomosado ao da alça aferente pode ocorrer por diversas causas. Ela pode
remanescente gástrico de uma maneira pré-pilórica. surgir secundariamente a um acotovelamento e a uma angu-
Pelo fato de a mucosa antral poder estender-se 0,5 cm além do lação do ramo aferente, a uma herniação interna por trás da
músculo pilórico, a síndrome do antro gástrico retido pode eferente, à estenose da anastomose gastrojejunal, a uma ta re-
ocorrer após gastrectomia parcial, mesmo se a ressecção for dundante do ramo aferente com um vólvulo resultante ade-
executada além do esfíncter pilórico. Uma anastomose à Bill- rências envolvendo o ramo aferente. A síndrome geralmente
roth II, portanto, pode resultar no desenvolvimento de uma ocorre quando o ramo aferente tem mais de 30 a 40 cm de
síndrome do antro gástrico, se for deixado antro residual no comprimento e foi anastomosado ao remanescente gástrico
coto duodenal. Nessa situação, o antro retido é continuamen- uma maneira pré-cólica. Apesar de poder ocorrer a síndrome
te banhado em pH alcalino das secreções duodenais, pan- alça aferente aguda, ela em geral é encontrada cronicamente.
creáticas e biliares que, por sua vez, estimulam a liberação de Após a obstrução do ramo aferente, ocorre um acúmulo
grande quantidade de gastrina, com resultante aumento na de secreção pancreática e hepatobiliar dentro do ramo, re-
secreção ácida. Essa circunstância altamente ulcerogênica é sultando na sua distensão. Ocorrem secreções pancreática
responsável por aproximadamente 9% das úlceras recorren- e hepatobiliar em resposta à ingestão de alimentos no re-
tes após uma cirurgia prévia para doença ulcerosa recorrente manescente gástrico ou passagem de alimento para dentro
que chega a 80%. Zollinger-Ellison e tratamento inadequado da alça eferente. O acúmulo dessas secreções resulta em
de H. pylori são condições óbvias. Resposta a. distensão, o que causa desconforto epigástrico e cólicas.
No caso de uma obstrução parcial, a pressão intraluminar
101. A vagotomia superseletiva é a operação associada a aumenta para esvaziar de modo forçado os seus conteúdos
menor morbidade e mortalidade. Contudo por ser o pro- dentro do estômago, resultando em vômitos biliosos, que
cedimento que menos reduz a secreção gástrica ácida, a frequentemente são em projétil, mas proporcionam alívio
recidiva ulcerosa é elevada (10 a 15%). A vagotomia tron- imediato dos sintomas. Não há alimento algum contido no
cular com piloroplastia é a preferida em diversos serviços, vômito, pois a refeição ingerida já passou para dentro do
já que apresenta menor morbimortalidade se comparada ramo eferente. No caso de uma obstrução completa pode
com a vagotomia troncular com antrectomia e menor taxa ocorrer necrose e perfuração da alça, pois a obstrução é
de recorrência da doença se comparada com a vagotomia uma alça fechada porque o duodeno proximalmente já foi
seletiva. Vale ressaltar que a combinação de vagotomia com fechado durante a gastrectomia à Billroth II. Nessa situação,
antrectomia é o procedimento que mais reduz a secreção nota-se uma dor abdominal constante, e ela pode ser mais
ácida, e, consequentemente, o de menor taxa de recorrência pronunciada no quadrante superior direito, com irradiação
da úlcera, entretanto, a taxa de complicações é maior que a para a área interescapular. Como qualquer obstrução intes-
vagotomia troncular com drenagem ou com a vagotomia tinal completa, esta é uma emergência cirúrgica e requer
superseletiva. Ficou claro? atenção imediata. Na maioria dos pacientes com síndrome
A síndrome de alça aferente é observada em menos de 1% da alça eferente a obstrução é apenas parcial. A procura de
dos pacientes submetidos a cirurgia gástrica. Esta síndrome atendimento médico pelo paciente dependente do grau de
decorre da obstrução da alça aferente ou de sua anastomose obstrução da alça aferente que está presente. Se a obstrução
com o estômago; portanto, só ocorre em pacientes subme- já está presente há um longo período, ela também pode ser
tidos a simples gastrojejunostomia ou a gastrectomia com agravada pelo desenvolvimento da síndrome da alça cega.
reconstrução do trânsito à Billroth II. Nessa situação, ocorre um hipercrescimento bacteriano na
A diarreia pós-vagotomia troncular é observada em 10% a alça sem movimento, e as bactérias se ligam à vitamina B12
30%, mas somente 1% dos pacientes apresenta diarreia pro- e aos ácidos biliares desconjugados. Isso resulta em uma de-
longada e intensa. A patogênese exata da diarreia pós-vago- ficiência sistêmica de vitamina B12, com o desenvolvimen-
tomia continua obscura apesar de várias causas e teorias te- to de anemia megaloblástica.
rem sido propostas, sendo as principais: estase gástrica com A forma aguda de obstrução da alça aferente, que é rara, pode
hipoacidez, crescimento bacteriano excessivo e subsequente ocorrer alguns dias após a cirurgia ou pode se desenvolver de
enterite e má-absorção; redução das enzimas da mucosa in- modo muito inesperado, anos após a gastrectomia à Billroth
testinal e do fluxo sanguíneo mesentérico; alteração da moti- II. Em ambas as circunstâncias ela é causada pelo bloqueio
lidade do trato gastrointestinal, com prejuízo no relaxamento agudo do ramo aferente, como o observado com o vólvulo
receptivo do estômago e esvaziamento gástrico rápido; alte- ou com a herniação da alça aferente posterior ao ramo efe-
ração da secreção biliar e pancreática, com aumento da ex- rente. Se a obstrução resultante for do tipo em alça fechada,
creção fecal de sais biliares e inibição da absorção de água no ela requer uma intervenção cirúrgica imediata. Uma massa
cólon e má-absorção de gorduras. Resposta c. abdominal palpável pode estar presente em aproximadamen-
te um terço dos pacientes, apesar de a dor associada e o dolo-
102. Fique atento, este quadro é compatível com síndrome rimento em geral serem suficientemente fortes para indicar a
da alça aferente. A síndrome do esvaziamento rápido é necessidade de uma intervenção cirúrgica urgente.
dumping precoce e se caracteriza por vômitos menos de 30 Em contraste com o diagnóstico de obstrução aferente agu-
minutos após a ingestão de alimentos, particularmente os rida, o diagnóstico de uma obstrução crônica da alça aferente
cos em carboidratos, dor abdominal, sensação de plenitude pode ser mais problemática. Apesar de os sintomas poderem
epigástrica e sintomas vasomotores. A síndrome da alça afe- sugerir esse diagnóstico, algumas vezes é difícil estabelecê-lo.
rente ocorre como resultado de obstrução parcial da alça afe- Ocasionalmente, a alça aferente dilatada pode ser visualiza-

319
da nas radiografias simples do abdome ou um estudo con- 106. Não tem como errar. A classificação de Forrest é a classifi-
trastado com bário do estômago pode delinear a presença de cação endoscópica tradicional para avaliar a hemorragia diges-
uma alça obstruída. A incapacidade de se visualizar o ramo tiva alta por úlcera péptica. Aproveite e faça uma breve revisão:
aferente na endoscopia também é sugestiva do diagnóstico.
Os estudos por imagens da árvore hepatobiliar com radionu-
Classificação endoscópica de Forrest da HDA
clídeos também têm sido empregados com certo sucesso no
diagnóstico dessa síndrome. Normalmente, o radionuclídeo Sangramento Tipo Descrição
deve passar para dentro do estômago ou intestino delgado IA Em jato
distal após ter sido excretado no ramo proximal. Se isso não I - Ativo
IB “Babando”
ocorrer, deve ser considerada a possibilidade de uma obstru-
ção de alça aferente. A utilidade médica dos estudos com ra- II A Coto vascular visível
dionuclídeos ainda permanece indeterminada. II - Recente II B Coágulo recente
Para ambas as formas de síndrome da alça aferente, aguda e II C Fundo hematínico
crônica, indica-se a cirurgia, pois se trata de um problema
mecânico, e não funcional. Um ramo aferente longo geral- Sem sinal de sangramen-
III - Sem sangramento III
to
mente é o problema subjacente, e o tratamento, portanto, en-
volve a eliminação dessa alça. Alguns defendem a conversão Resposta d.
da construção Billroth II em uma anastomose à Billroth I,
enquanto outros advogam uma enteroenterostomia abaixo 107. Esta paciente preenche critérios para indicação cirúrgica:
do estoma, o que é tecnicamente mais fácil. A criação de um
Y de Roux também pode ser feito, mas uma vagotomia con- Indicações para o tratamento cirúrgico em vigência do
comitante deve também ser realizada, para se prevenir uma episódio hemorrágico
ulceração marginal decorrente do desvio dos conteúdos duo- Indicações absolutas
denais por fora do estoma gastroentérico.
Pacientes com instabilidade hemodinâmica e sem resposta
Obstrução da alça eferente tem como principal etiologia a
clínica apesar da instituição de tratamento adequado.
herniação do ramo por trás da anastomose da direita para
Ressangramento com instabilidade importante.
esquerda, com mais de 50% dos casos ocorrendo no primeiro
Falha do tratamento endoscópico por duas vezes consecutivas.
mês de pós-operatório. As queixas mais comuns são, dor no
QSE tipo cólica, distensão abdominal e vômitos biliosos. Lesões que invariavelmente continuam sangrando (aneuris-
A deiscência do coto duodenal pode ser consequência do mas, fístula aortoentérica).
grande aumento da pressão intraluminal, provocando um Presença de complicações associadas: perfuração ou obstrução.
quadro característico de peritonite. Resposta b. Impossibilidade do tratamento endoscópico ou arteriográfico
em lesões com alta possibilidade de recidiva.
103. Esta paciente idosa em sangramento ativo por UPD apre- Indicações relativas
senta sinais de gravidade (taquicardia e hipotensão), dessa for- Falha do tratamento endoscópico após uma tentativa.
ma deve-se otimizar ressuscitação volêmica com cristaloide e
Úlceras gigantes (> 2 cm), principalmente as duodenais.
transfusão de concentrado de hemácias deve fazer parte desta
Úlceras com vaso visível.
conduta levando em conta os sinais de gravidade do sangra-
mento e a faixa etária (risco coronariano?). Após estabilização Necessidade de mais de 5 unidades de concentrado de gló-
hemodinâmica, realizar EDA com o objetivo tanto diagnóstico bulos vermelhos para manter a estabilidade hemodinâmica.
quanto terapêutico. A prioridade é sempre estabilidade hemo- Tipo sanguíneo raro.
dinâmica, depois o procedimento! Resposta d. Resposta e.
104. A localização da úlcera péptica não é fator importante 108. Para esta pergunta eu preciso oferecer a você, um suple-
como critério da natureza da lesão, ainda que as neoplasias mento com informações mais consistentes a respeito deste
gástricas sejam mais frequentes no antro e as lesões benig- tema que é mais de interesse clínico do que cirúrgico, portan-
nas no terço inferior da pequena curvatura gástrica (60% no to, não basta só responder a esta pergunta, leia este comentá-
antro e 25% na junção do antro com o corpo, na pequena rio com atenção, fica como reforço de conhecimento, e dessa
curvatura). Dessa forma, embora não seja padrão, neste caso forma não haverá surpresas futuras.
descrito na questão, a localização torna suspeita a lesão como Trata-se da doença mais diagnosticada como causa de retar-
de provável natureza maligna. Resposta b. do do esvaziamento gástrico, manifestada por pacientes com
a doença a vários anos que se queixam de náuseas, vômitos e
105. A prioridade em pacientes com HDA é estabilização he- plenitude pós-prandial. O retardo do esvaziamento gástrico
modinâmica, coibir o sangramento com medidas farmacoló- ocorre habitualmente em pacientes portadores de diabetes
gicas, que neste caso deverá ser feita com a prescrição de ter- do tipo I com mais de 10 anos de duração já com evidências
lipressina, e dentro das próximas 12 a 24 horas a realização de de neuropatia periférica e autonômica.
EDA com o propósito de realizar ligadura elástica das varizes. A prevalência da gastroparesia entre os pacientes portadores
Caso o paciente evolua com instabilidade e/ou recorrência, e de diabetes mellitus depende do método diagnóstico empre-
as medidas anteriores não sejam eficazes, as demais medidas gado. Estudos antigos que empregavam exames radiológicos
contidas nas outras opções serão necessárias. Resposta d. contrastados do tubo digestivo mostraram índice de 0,08%,

320
enquanto pesquisas mais recentes utilizando cintilografia re- aberrante do sistema nervoso simpático; alteração da função
latam índices de 27% a 58% de pacientes com alteração do sensorial gástrica e contratilidade diminuída das células de
esvaziamento gástrico. Porém muitos desses pacientes que músculo liso.
apresentam estas alterações são assintomáticos. A eritromicina provoca o aumento do tônus do esfíncter in-
A causa da gastroparesia diabética é pouco conhecida, sendo ferior do esôfago e aceleração dose-dependente do esvazia-
a hipótese mais aventada a neuropatia vagal (opção C, corre- mento gástrico de líquidos e sólidos resultante de contrações
ta!). Fatos que corroboram essa hipótese são a menor produ- do fundo e antro gástrico. Apesar de o efeito desejado ser a
ção de ácido pelo estômago de pacientes diabéticos em res- aceleração do esvaziamento gástrico, isso pode ser deletério,
posta ao estímulo e evidências de retardo na condução vagal visto que alimentos sólidos não triturados chegarão ao intes-
em pacientes com neuropatia autonômica cardíaca. Porém, a tino delgado sem condições para a digestão química.
desnervação vagal em indivíduos não diabéticos se expressa
A dose utilizada de eritromicina para efeito pró-cinético deve
por aceleração no esvaziamento gástrico.
ser de 50 a 200 mg (1 a 3 mg/kg de peso). Alguns autores re-
Além disso, o estudo histológico não revela alterações neuro-
lataram que doses menores que 2 mg/kg por via endovenosa
nais em todos os pacientes, apesar de essa metodologia não
são ineficazes, pois não induziriam a fase III dos complexos
aferir a quantidade e a liberação de neurotransmissores nos
migratórios motores, entretanto, doses mais altas estão asso-
nervos entéricos como foi descrito em modelos experimentais.
ciadas a contrações gástricas espásticas e vômitos.
A simples presença de hiperglicemia mesmo na ausência de
neuropatia ou miopatia altera a contratilidade gástrica. O Em pacientes com gastroparesia diabética, o uso da eritro-
mesmo é observado em pacientes com diabetes dos tipos I micina intravenosa na dose de 200 mg provoca melhora
e II que apresentam melhora da função quando a glicemia no esvaziamento gástrico. Aumento das contrações antrais
é normalizada. também foi observado quando a droga foi administrada por
Outras alterações observadas são distribuição intragástri- via oral.
ca alterada com retenção de líquidos no fundo gástrico e O uso prolongado da eritromicina no tratamento da gastro-
retenção prolongada de sólidos no estômago distal e pró- paresia diabética apresenta resultados menos consistentes,
xima; contrações pilóricas de intensidade e duração anor- com redução da ação pró-cinética observada por alguns pes-
mais, constituindo barreira fisiológica para o esvaziamento quisadores em consequência da diminuição de receptores da
gástrico; contrações jejunais anormais causadas por função motilina. Resposta c.
109. Este procedimento cirúrgico é classificado como uma ferida cirúrgica limpa-contaminada, cujo risco de infecção é de 3
a 11%. Dessa forma há indicação de profilaxia antimicrobiana (veja tabela):
Micro-organismos mais comumente envolvidos e antibióticos de escolha em operações do aparelho digestivo

Antibiótico Alergia à
Local Bactérias
de escolha cefalosporina
Esôfago; intestino desgado distal; apên- Cocos Gram- Clindamicina; aztreonam +

Cefotetan ou
dice; intestino grosso; vias biliares com positivos; bacilos entéricos Gram- metronidazol ou clindami-
infecção ou estase negativos, anaeróbicos cefatoxina cina
Estômago; intestino delgado proximal; Clindamicina ou vanco-

Cocos Gram-positivos, bacilos entéricos
pâncreas; fígado; vias biliares sem infec- Cefazolina micina para estafilococo
Gram-negativos
ção ou estase; hérnias MRSA
Resposta b.
110. Pergunta simples. Trata-se da mais frequente complicação pós-operatória imediata após gastrojejunostomia, e é a prin-
cipal causa de morte nesse tipo de operação. Em geral os sintomas são observados entre o 5º e o 7º dias de pós-operatório. A
possibilidade de fístula fica descartada uma vez que não houve modificação da secreção após o teste com azul de metileno. A
causa mais comum dessa complicação é a obstrução da alça aferente, devida possivelmente ao acotovelamento, a uma hérnia
retoanastomótica, infortúnio técnico como má técnica de sutura, como a sutura feita em tecido pouco vascularizado ou sob
tensão. Outras causas são deslocamento muito extenso do duodeno, com prejuízo de sua irrigação; distensão gástrica ou
duodenal, quando não se pratica adequada sucção gástrica; úlceras terebrantes do duodeno, quando o deslocamento não é sa-
tisfatório e a sutura de fechamento é feita em tecido inflamatório. Formas graves de apresentação incluem abdome agudo com
graus variados de distúrbios hidreletrolíticos, mas formas menos complicadas são eventualmente documentadas, nas quais a
quantidade de vazamento é tão pequena que as queixas são mais brandas. Resposta a.

321
111. Uma pergunta absolutamente simples e crônica, cuja Síndrome de Werner-Morrison: a síndrome de VIPoma,
margem para erro é de 0%. Estamos diante de uma sín- também chamada síndrome DAHA (diarreia aquosa, hi-
drome pós-gastrectomia absolutamente compatível com popotassemia, acloridria), resulta de um tumor endócrino,
síndrome de dumping, sendo esta do tipo tardio. geralmente no pâncreas (em adultos), que secreta ectopica-
Essa síndrome é também denominada hipoglicemia reati- mente polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP). Resposta e.
va e é menos frequente do que a síndrome precoce do esva-
ziamento gástrico rápido. 115. Os estudos clínicos iniciais sobre a associação entre H.
O rápido esvaziamento gástrico de quimo rico em carboi- pylori e doença ulcerosa relataram que aproximadamente
dratos no intestino delgado causa uma rápida absorção de 85% dos pacientes com doença ulcerosa gástrica e 95% dos
glicose; a hiperglicemia resultante causa liberação acentua- pacientes com doença ulcerosa duodenal estavam coloni-
da de insulina, que faz uma hipercorreção do nível sérico de zados por H. pylori. Da mesma forma hoje se reconhece a
glicose, produzindo hipoglicemia 1h30 a 3 h após a ingestão importância etiopatogênica desta bactéria para o câncer
de alimentos. A hipoglicemia causa a liberação de catecola- gástrico. A úlcera duodenal cursa habitualmente com hiper-
minas, que produzem os sintomas vasomotores da síndrome. cloridria, logo não pode se associar a pangastrite ou gastrite
Os sintomas são aliviados pela ingestão de carboidratos. O atrófica, uma vez que nesta situação não há células parietais
hormônio enteroglucagon está relacionado a essa síndrome suficientes para produção ácida.
pelo estímulo da liberação de insulina. Resposta c. O câncer gástrico s associa a hipossecreção gástrica, assim
como a úlcera gástrica. Nestes pacientes frequentemente há
112. O sucralfato é um antiulceroso que tem como mecanis- gastrite atrófica associada. Na gastrite crônica atrófica, as
mo de ação a cito e a sítio proteção (1 g, 4 vezes/dia). Seu glândulas normais da mucosa gástrica estão diminuídas ou
efeito antiulceroso deve-se provavelmente à propriedade de ausentes, causando hipoclorodria ou acloridria. Quando a
formar um complexo químico com o material da cratera ul- gastrite atrófica coexiste com metaplasia intestinal, o risco de
cerosa, protegendo o tecido de granulação da base da úlcera desenvolvimento de carcinoma gástrico é maior. Sugere-se a
da ação digestiva do ácido e da pepsina. Além disso, existem seguinte sequência no desenvolvimento do câncer gástrico:
evidências de que o sucralfato estimula a produção local de gastrite crônica, atrofia, metaplasia intestinal e displasia. Por-
prostaglandinas e absorve os sais biliares. Resposta a. tanto, resposta d.
113. Em 1902, Finney descreveu um método de piloroplastia 116. Este paciente tem um quadro de estenose pilórica. Esta
cuja abertura é mais ampla que a do método de Weinberg, condição é mais comum em úlcera duodenal e úlcera gástrica
constituindo-se mais propriamente em uma gastroduodenos- tipo III, mas pode ocorrer em pacientes com úlcera gástrica
tomia. A principal indicação seria quando apresentasse forma do tipo II. A clássica síndrome de obstrução pilórica inclui
de J, condição em que a piloroplastia à Weinberg não promove vômitos tardios com perda de fluidos e ácido clorídrico, cau-
drenagem adequada, podendo causar estase gástrica. sando desidratação e alcalose metabólica hipoclorêmica e
Quando comparada com o método de Heinecke-Mikulicz, a hipocalêmica. A redução do volume circulante causa hipe-
piloroplastia de Finney apresentou resultados semelhantes a raldosteronemia, que resulta em retenção renal de sódio com
curto prazo e com pacientes assintomáticos, mesmo quando reabsorção inapropriada de bicarbonato e excreção de ácido
o esvaziamento gástrico mostrava-se retardado. Todavia, se- (acidúria paradoxal). Resposta a.
guimento clínico de mais de dez anos demonstrou risco de
recorrência significativamente maior após a técnica de Hei- 117. No tratamento da úlcera péptica a antrectomia associada
necke-Mikulicz. Resposta d. à vagotomia troncular contribui para a inibição da secreção
ácida, removendo a população de células produtoras de gastri-
114. Mais uma vez, síndrome de dumping. Ocorre pela rápida na, e deixa toda a massa de células parietais sujeitas à estimu-
passagem de alimentos para o duodeno ou o jejuno proximal, lação apenas da histamina e à fase secretagoga intestinal. As-
caracterizando-se pelo aparecimento de sintomas menos de sim, reduz-se significativamente a incidência de hipersecreção
30 minutos após a ingestão de alimentos, principalmente cloridropéptica. Esta é a conduta mais adotada na maioria dos
dos ricos em carboidratos. Essa síndrome pode ocorrer após serviços. O remanescente proximal após a antrectomia pode
qualquer operação gástrica, inclusive vagotomia gástrica ser reanastomosado ao duodeno (Billroth I), ao lado do jejuno
proximal (vagotomia superseletiva). O rápido e incontrolá- proximal (Billroth II), ou em uma reconstrução em Y de Roux.
vel esvaziamento do quimo hiperosmolar do estômago para A principal desvantagem dessa cirurgia, quando comparada à
o duodeno ou o jejuno causa desvio de líquido extracelular vagotomia troncular com piloroplastia ou vagotomia superse-
para a luz intestinal, promovendo sintomas gastrointestinais letiva, é o maior esforço e dificuldade técnica para realizar a
e vasomotores. Outros fatores como a liberação da serotoni- ressecção gástrica e o maior risco de complicações imediatas
na, da bradicinina, do peptídeo intestinal vasoativo, da neu- por deiscência de anastomose. Portanto, estes procedimentos
rotensina, do peptídeo YY e do enteroglucagon, pelo intes- são idênticos quanto a ressecção e diferentes quanto a gastro-
tino, podem ser importantes na patogênese dessa síndrome. enteronastomose. Resposta d.
Podem ocorrer: (1) sintomas gastrointestinais: sensação de
plenitude epigástrica, náusea, vômito, cólica abdominal e 118. Aproximadamente 90% das úlceras duodenais ocorrem
diarreia explosiva; e (2) sintomas vasomotores: fraqueza, na parede anterior do bulbo duodenal enquanto 60% das úl-
tontura, desmaio, palidez, rubor, visão turva, dispneia, palpi- ceras gástricas estão localizadas na pequena curvatura. No
tação, cefaleia e sudorese. que diz respeito as complicações da UP, guarde:

322
UP perfurada: parede anterior do bulbo duodenal. 121. Esta síndrome é decorrente da rápida passagem de alimen-
UP terebrante: perfuração tamponada por tecido pancreático. tos para o duodeno ou o jejuno proximal, caracterizando-se
UP com HDA: parede posterior do bulbo duodenal (artéria pan- por sintomas gastrointestinais e vasomotores que ocorrem logo
creatoduodenal – ramo da gastroduodenal). (menos de 30 minutos) após a ingestão de alimentos, principal-
mente dos ricos em carboidratos. A síndrome é menos comum
As perfurações da parede duodenal anterior, que ocorrem após reconstrução à Billroth I do que à Billroth II. Os sintomas
na maioria dos casos, são tratadas geralmente com sutura da aparecem precocemente, muitas vezes enquanto o paciente ain-
da está sentado à mesa. A ingestão de refeição líquida rica em
perfuração e epiplonplastia. Se as condições locais permiti-
carboidratos provoca mais frequentemente os sintomas.
rem, pode-se realizar antrectomia com reconstrução a Bill-
Os sintomas gastrointestinais ou abdominais incluem sensa-
roth II. Algumas lesões ulceradas perfuradas do corpo alto e
ção de plenitude epigástrica, náusea, vômito, cólica abdomi-
grande curvatura podem ser tratadas com ressecção da úlce-
nal e diarreia explosiva. Os sintomas vasomotores incluem
ra em cunha. Resposta d.
fraqueza, tontura, desmaio (raramente ocorre), palidez, ru-
bor, visão turva, dispneia, palpitação, cefaleia e sudorese. Nos
119. A lesão de Dieulafoy, também denominada de exulcera- casos graves, pode haver perda de peso, porque o paciente
tion simplex é uma causa pouco frequente de hemorragia di- restringe voluntariamente a ingestão de alimentos para evitar
gestiva; apesar de acometer habitualmente o estômago pode os sintomas. A presença de todos os sintomas da síndrome
em alguns casos ter origem no intestino delgado, no cólon é rara, e os sintomas gastrointestinais são mais frequentes
ou no reto. É duas vezes mais comum no sexo masculino, ao do que os vasomotores. A intensidade dos sintomas é muito
longo da meia-idade (sexta década de vida), embora homens variável, e alguns pacientes podem apresentar somente sinto-
jovens e mulheres possam ser acometidos. mas vasomotores ou gastrointestinais. Resposta b.
A alteração observada é representada pela presença de artérias
tortuosas de grosso calibre (1 a 3 mm de diâmetro) na submu- 122. A tabela da sua apostila responde prontamente esta questão.
cosa do segmento proximal do estômago, as quais percorrem
distâncias variadas. A erosão da mucosa que recobre estes vasos
resulta na necrose da parede arterial dando origem à hemorra- Procedimentos cirúrgicos básicos no tratamento
gia para a luz da víscera. A lesão da mucosa geralmente é peque- Vagotomia troncular com piloroplastia da UPD
na (2 a 5 mm) e sem evidência de processo inflamatório crônico. Vagotomia troncular e antectomia
A manifestação sintomatológica típica observada de início é a Vagotomia gástrica proximal (superseletiva)
hematêmese e/ou a melena recorrente e na ausência de dor. Os Procedimento Recorrência da úlcera
episódios hemorrágicos são recidivantes e cessam espontanea- Vagotomia troncular e drenagem 12%
mente; também pode ocorrer hemorragia digestiva de grande Vagotomia troncular e antrectomia 1%-2%
vulto. Muitas vezes é difícil localizar a lesão de Dieulafoy a me- Vagotomia gástrica proximal 10%-15%
nos que o sangramento esteja ativo ou haja a presença de es-
Resposta d.
tigma recente de hemorragia durante a avaliação endoscópica.
A angiografia pode auxiliar no diagnóstico da doença em pa-
123. Na classificação endoscópica de Forrest da HDA IIc sig-
cientes com hemorragia digestiva alta de causa desconhecida.
nifica úlcera com fundo hematínico e III úlcera sem sinal de
O tratamento endoscópico pode ser feito na maioria dos pa- sangramento, portanto estes pacientes podem receber alta
cientes pelos diferentes métodos endoscópicos utilizados para hospitalar e tratamento em regime ambulatorial.
sustar a hemorragia. Esta modalidade terapêutica é capaz de A presença de úlcera Forrest I, ou seja, com sangramento ativo
controlar o sangramento e prevenir a recidiva em até 95% dos no momento da endoscopia obriga tratamento cirúrgico. Mes-
casos. Caso haja necessidade de uma intervenção cirúrgica ela mo que se consiga o controle do sangramento com tratamento
deverá ser feita de forma combinada com a endoscopia. O prog- endoscópico, o tratamento cirúrgico deve ser sempre pondera-
nóstico em longo prazo dos pacientes com lesão de Dieulafoy do, pois a recidiva do sangramento é muito comum nesta situ-
sem doenças concomitantes é bastante favorável. Resposta c. ação. Na presença de comorbidades (pneumopatia, cardiopatia
etc.) e idade superior a 60 anos, o tratamento cirúrgico se impõe,
120. Veja a classificação de Forrest para então estabelecer a pois a recidiva de sangramento nestas condições tem mortalida-
resposta adequada desta questão: de elevada. O tratamento cirúrgico de escolha é a hemigastrec-
tomia com ressecção da úlcera e reconstrução à Billroth II. A
Classificação endoscópica de Forrest da HDA vagotomia, quer seletiva ou troncular, deve ser sempre aventada
quando houver suspeita de hipersecreção cloridropéptica, ou
Sangramento Tipo Descrição seja, úlcera duodenal ou úlcera pré-pilórica hemorrágica. Outra
IA Em jato situação que impõe o tratamento cirúrgico é a presença de coto
I - Ativo vascular visível, pois a recidiva de sangramento nesta situação
IB “Babando”
é próxima de 50%. Valem aqui as mesmas ressalvas anteriores
II A Coto vascular visível quanto à presença de comorbidades e idade do paciente. Pacien-
II - Recente II B Coágulo recente tes que apresentam condições clínicas adequadas, sem choque
II C Fundo hematínico e sem comorbidades, podem ser tratados conservadoramente
com IBP e erradicação do Helicobacter pylori, os quais demons-
III - Sem sangramento III Sem sinal de sangramento traram diminuição da taxa de ressangramento e de recorrência
Resposta e. da doença ulcerosa péptica. Resposta a.

323
124. A maioria dos infectados pelo Hp nunca sofre quaisquer Classificação de Johnson quanto à localização da UG:
sintomas relacionados à infecção. Na EDA ou apresentam I- Corpo do estômago; proximal à incisura angular e ao an-
mucosa normal ou gastrite ativa crônica. A eliminação estro; pequena curvatura.
pontânea da infecção é incomum. A proporção de pessoas II- Duas úlceras: uma gástrica e a outra duodenal (ainda que
que desenvolve doenças sérias como a DUP é 15%-20%, e seja a cicatriz); essa é a úlcera de Dragstedt.
menos que 1% desenvolverá câncer gástrico. Infectados têm III- Úlcera pré-pilórica.
2 a 6 vezes maior risco de desenvolver câncer e linfoma tipo IV- Justacárdica.
tecido linfoide associado a mucosa (MALT) gástricos em V- Relacionada com drogas.
comparação com os não infectados. Resposta c. Resposta c.
125. O paciente em questão apresenta síndrome dispéptica a es- 128. Sangramento arterial ativo – 90% ressangramento.
clarecer. O fluxograma para síndrome dispéptica a esclarecer é: Vaso visível – 50% ressangramento.
Coágulo aderido – 25% ressangramento.
Dispepsia
Classificação endoscópica de Forrest da HDA

< 55 anos, ausência de DISPEFs* > 55 anos ou DISPEFs*
e de antecedentes ou antecedentes Sangramento Tipo Descrição
IA Em jato
I - Ativo
Não investigar Teste não invasivo Investigação IB “Babando”
para H. pylori (EDA)
II - Recente II B Coágulo recente
Tratamento sintomático Negativo Positivo ou erradicação
II C Fundo hematínico
Reavaliação em 4 a 8 semanas
Sem sinal de sangramen-
III - Sem sangramento III
to
Melhora Sem alteração ou piora
Resposta b.
*DISPEFs: disfagia; icterícia; sangramento (ou anemia);
perda de peso; exame físico alterado; sono prejudicado pela 129. Trata-se de uma úlcera duodenal sangrante onde o ci-
queixa. Considera-se perda de peso a redução ponderal não rurgião deve primeiramente estancar o sangramento e poste-
internacional superior a 3 kg ou 5% do basal. riormente realizar um procedimento visando evitar a recidi-
Observe que este paciente preenche um critério para indica- va da úlcera. Resposta b.
ção de EDA que é a idade. Resposta a.
130. O mais comum é o linfoma não-Hodgkin. É relativa-
126. O quadro é de síndrome de dumping. Esta síndrome é de- mente incomum, respondendo por menos de 15% dos cân-
corrente da rápida passagem de alimentos para o duodeno ou ceres gástricos e aproximadamente 2% dos linfomas. No en-
o jejuno proximal, caracterizando-se por sintomas gastroin- tanto, o estômago é o local extralinfonodal mais comum de
testinais e vasomotores que ocorrem logo (menos de 30 minu- linfoma, e sua frequência vem aumentando nos últimos 30
tos) após a ingestão de alimentos, principalmente dos ricos em anos. A diferenciação clínica entre linfoma e adenocarcinoma
carboidratos. Pode ocorrer após qualquer operação gástrica, gástrico é difícil; ambos os tumores ocorrem durante a sexta
inclusive vagotomia gástrica proximal. Os sintomas aparecem década de vida e se apresentam com dor epigástrica, sacieda-
precocemente, muitas vezes enquanto o paciente ainda está de precoce e fadiga generalizada, em geral se caracterizando
sentado à mesa. A ingestão de refeição líquida rica em carboi- por ulcerações com um padrão mucoso espessado irregular
dratos provoca mais frequentemente os sintomas. Os sintomas visíveis nas radiografias com contraste. A escovação citológica
gastrointestinais ou abdominais incluem sensação de plenitude da mucosa gástrica às vezes permite definir o diagnóstico de
epigástrica, náusea, vômito, cólica abdominal e diarreia explo- linfoma gástrico, mas o diagnóstico costuma requerer bióp-
siva. Os sintomas vasomotores incluem fraqueza, tontura, des- sia gastroscópica ou laparotomia. Não se deve interpretar a
maio, palidez, rubor, visão turva, dispneia, palpitação, cefaleia e falha da biópsia gastroscópica na detecção do linfoma como
sudorese. Nos casos graves, pode haver perda de peso, porque o um resultado definitivo, pois biópsias superficiais podem não
paciente restringe voluntariamente a ingestão de alimentos para atingir um infiltrado linfoide profundo. A patologia macros-
evitar os sintomas. A presença de todos os sintomas da síndro- cópica do linfoma gástrico também pode simular um adeno-
me é rara, e os sintomas gastrointestinais são mais frequentes carcinoma, ao formar uma lesão ulcerada volumosa, no corpo
do que os vasomotores. A intensidade dos sintomas é muito va- ou no antro, ou um processo difuso disseminado por toda a
riável, e alguns pacientes podem apresentar somente sintomas submucosa gástrica, que pode até alcançar o duodeno. À mi-
vasomotores ou gastrointestinais. Resposta c. croscopia, a maioria dos linfomas gástricos são linfomas não
Hodgkin de células B, e a doença de Hodgkin do estômago é
127. As úlceras tipo III, pré-pilóricas, devem ser tratadas ci- extremamente incomum. A histologia desses tumores pode
rurgicamente com vagotomia troncular associado à piloro- variar de processos superficiais bem diferenciados do tecido
plastia ou antrectomia. A Vagotomia superseletiva apresenta linfoide associado à mucosa (MALT) a linfomas de gran-
altos índices de recidiva. des células e de alto grau. Assim como no adenocarcinoma

324
gástrico, a infecção por H. pylori aumenta o risco de linfo- trômetro de cintilação líquida, equipamento de baixo custo e
ma gástrico em geral e o de linfoma MALT em particular. A facilmente disponível. Como desvantagem, por utilizar material
propagação dos linfomas gástricos se dá inicialmente para os radioativo, expõe os pacientes à radiação ionizante que, entre-
linfonodos regionais (muitas vezes para o anel de Waldeyer) tanto, corresponde a menos que 1/10 daquela recebida durante a
e podem, então, se disseminar. O estadiamento dos linfomas realização de uma radiografia de tórax. Por se tratar de material
gástricos é igual ao dos outros linfomas. Resposta d. radioativo, também exige ambiente e pessoal especializado e não
deve ser utilizado em crianças e mulheres grávidas. O teste com
131. O H. pylori é uma bactéria Gram-negativa e espiralada, e carbono13, por outro lado, é absolutamente seguro, não radioati-
tem os seres humanos, como único reservatório. O estômago vo. Tradicionalmente, o equipamento utilizado para a realização
normalmente é estéril, porém a bactéria consegue colonizar este dos testes respiratórios com 13C é o espectrômetro de massa, de
ambiente hostil. Graças aos seus flagelos ela é móvel, e consegue custo elevado e disponível apenas em grandes centros. Mais re-
penetrar no muco gástrico. E ainda, é produtora de urease que centemente, outras técnicas alternativas, como o analisador por
hidrolisa a ureia até amônia e bicarbonato, o que eleva o ph do infravermelho, têm sido desenvolvidas. Essa técnica tem como
microambiente ao seu redor, e permite sua sobrevivência. O H. vantagens sobre o espectrômetro de massa o fato de ser de mais
pylori reconhece e liga-se a determinados receptores expressos fácil manuseio, dispensar fonte de hélio para seu funcionamento
pelas células epiteliais de tipo gástrico, e é capaz de aderir forte- e ter custo acessível. É hoje universalmente aceito como o méto-
mente à superfície da célula epitelial. Resposta a. do padrão-ouro para o diagnóstico e controle de tratamento da
infecção por H. pylori. Resposta d.
132. O balão de Sengstaken-Blakemore é utilizado para o tra-
tamento de varizes esofágicas sangrante. O balão visa a com- 136. A prostaglandina H2 sintase, também conhecida como
pressão esofágica para a interrupção do sangramento ativo. cicloxigenase (COX), é uma glicoproteína dimérica integral da
O componente gástrico tem a função de prender o balão à membrana, encontrada predominantemente no retículo endo-
cárdia sem função hemostática mecânica no estômago. Logo, plasmático. Nas células dos mamíferos existe em pelo menos
duas isoformas: COX-1 e COX-2. Estas consistem em um longo
este procedimento não trará benefício algum ao paciente em
canal estreito, muito hidrofóbico com um hairpin (estrutura em
questão. Resposta d.
forma de grampo) no final e têm uma massa molecular de 71
kDa. Também possuem um local ativo semelhante para o seu
133. O paciente com obstrução mecânica pilórica apresenta
substrato natural. Contudo, a COX-1 e a COX-2 são duas prote-
vômitos. Sendo assim ocorre grande perda de ácido, potás-
ínas estruturalmente distintas, apresentando uma homologia de
sio e cloreto, componentes do suco gástrico. Ocorre alcalose
60% na sequência de aminoácidos do seu DNA complementar.
metabólica por perda de ácido fixo, elevação do bicarbonato
COX-1: constitutiva (funções fisiológicas)
secundária à perda de cloreto (para manter a eletroneutrali- COX-2: induzida (após certos estímulos)
dade) e perda de potássio. Resposta b. Esta enzima é responsável pela formação de importantes
mediadores biológicos chamados prostanoides (incluindo
134. Observe a tabela a seguir: prostaglandinas, prostaciclina e tromboxano). A inibição far-
HDA – Etiologia macológica da COX pode causar alívio aos sintomas da infla-
mação e da dor. Este é o mecanismo de ação de diversas dro-
Úlcera péptica 42%
gas conhecidos (anti-inflamatórios não esteroides – AINE’s)
Varizes de esôfago 27% como a aspirina e o ibuprofeno. Inibindo-se a cicloxigenase
Lesões agudas da mucosa 10% inibe-se as prostaglandinas que são responsáveis entre outras
funções pela proteção da mucosa gástrica e inibição da secre-
Mallory-Weiss 7% ção ácida também no estômago. Resposta a.
Anomalias arteriovenosas 4%
137. Observe os fatores de mau prognóstico em pacientes
Neoplasias 3%
com hemorragia digestiva:
Entre as úlceras pépticas a úlcera duodenal é a mais comum,
é a que perfura mais e a que sangra mais. Resposta d. Mortalidade geral no sangramento 5%-8%
Idade
135. O teste de escolha para monitorização de tratamento de
> 60 anos 10%-15%
H. pylori associado à doença que não necessita de EDA de
rotina são os testes não invasivos. Entre eles o padrão ouro é > 80 anos 25%-30%
o teste respiratório com carbono marcado. Pressão sistólica na chegada
Da mesma forma que no teste da urease, a atividade ureásica
80-90 12%-15%
constitui a base dos testes respiratórios. Porém, aqui, o impor- < 80 30%-35%
tante é a produção de CO2 e não a liberação de amônia. A ureia
pode ser marcada no átomo de carbono com o isótopo fraca- Drenagem da SNG
mente radioativo 14C ou com o isótopo estável, não radioativo Borra de café 6%-10%
13
C. Os testes respiratórios consistem em levar a urease do HP Vermelho-vivo 18%-20%
a desdobrar a ureia marcada formando HCO3– e NH4+. Sendo a Transfusão sanguínea
solubilidade do CO2 baixa no suco gástrico, o 14CO2 ou o 13CO2
rapidamente atravessa a mucosa gástrica, atingindo a corrente > 10 U 28%-34%
sanguínea. O carbono14 é um emissor b, de baixa energia. Dessa
forma, o 14CO2 expirado é facilmente detectado por um espec- Resposta b.

325
138. Indicações de tratamento do H. pylori: 141. Os resultados iniciais, animadores, relatados por Stieg-
Úlcera duodenal
mann cols. com a ligadura elástica de varizes esofágicas, foram
reproduzidos por diversos autores que comprovaram a eficácia
Úlcera gástrica desse método simples, mesmo quando utilizado na hemorragia
Doença ulcerosa péptica complicada por ruptura de varizes; que não apresenta complicações sistê-
Linfoma MALT micas, uma vez que nenhuma substância é injetada na corrente
circulatória, e que as complicações locais têm incidência e mag-
Gastrite atrófica
nitude menores do que as observadas com a escleroterapia.
Pós-ressecção por câncer gástrico Dispondo de escleroterapia, ligadura elástica e tamponamen-
Pacientes com parentes de primeiro grau com câncer gástrico to das varicosidades com balões, a conduta que atualmen-
Desejo do paciente (discutível) te adotamos, quando atendemos hemorragias relacionadas
com a ruptura de cordões varicosos esofagogástricos, inclui
Resposta e. uma combinação desses recursos, da seguinte forma:
Pacientes com sangramento ativo
139. Forrest IIc corresponde a sangramento recente com fun-
Quando é possível identificar o ponto de ruptura do cor-
do hematínico. Mais uma vez observe a tabela abaixo:
dão varicoso – ligadura elástica.
Classificação endoscópica de Forrest da HDA Quando não é possível identificar o ponto de sangramento
Sangramento Tipo Descrição e as paredes esofágicas estão cobertas de sangue (hemor-
ragia em lençol), recomendamos escleroterapia intra e pa-
IA Em jato ravaricosa seguida de ligadura elástica tão logo se observe
I - Ativo
IB “Babando” hemostasia. Na eventualidade de sangramento maciço e,
portanto, impeditivo de se praticar a endoscopia, utiliza-
mos o balão de Sengstaken-Blakemore. O balão é mantido
II - Recente II B Coágulo recente insuflado por um período de 2 a 3 horas, findas as quais o
II C Fundo hematínico endoscópio é introduzido, o balão é desinsuflado, porém
Sem sinal de sangramen- permanecendo posicionado, e o local do sangramento é
III - Sem sangramento III identificado e esclerosado. Assim que for obtida a hemos-
to
tasia, o balão é removido e o cordão, previamente tratado
Resposta d. com escleroterapia, é submetido à ligadura elástica.
Pacientes que não estejam sangrando ativamente: ligadura
140. O sangramento nas ulcerações pépticas ocorre quando a
elástica.
base da úlcera provoca uma erosão em uma artéria ou seus
Varizes localizadas em fundo gástrico: Histoacryl®.
ramos na parede do trato gastrointestinal. A maior parte das
Quanto ao tratamento eletivo, a preferência é pela ligadura
úlceras gástricas (UG) hemorrágicas situa-se junto à incisura
elástica, conforme já assinalado. Resposta d.
angular ou no segmento da curvatura menor entre a cárdia e a
incisura angular, e provocam sangramento devido à erosão da
142. A doença ulcerosa péptica responde pela maior número
artéria gástrica esquerda ou seus ramos. Ocasionalmente úlce-
de casos de HDA.
ras em outros locais podem envolver qualquer outro pedículo
arterial do estômago ou seus ramos. Raramente a hemorragia
da UG se processa de forma difusa do leito ulceroso ou em sua HDA – Etiologia
borda, e mais raramente ainda a UG encontra-se perfurada e Úlcera péptica 42%
tamponada por víscera vizinha (fígado, baço, pâncreas), e o
Varizes de esôfago 27%
sangramento tem origem em um ramo arterial desses órgãos.
A hemorragia da úlcera duodenal (UD) é decorrente da erosão Lesões agudas da mucosa 10%
da artéria gastroduodenal (especialmente nas úlceras na face Mallory-Weiss 7%
posterior do bulbo duodenal, presentes em 20% dos casos), ou
Anomalias arteriovenosas 4%
seus ramos, principalmente da artéria pancreatoduodenal, ou
por sangramento difuso do leito da úlcera ou de suas bordas. Neoplasias 3%
Os vasos sanguíneos acometidos nas UGD hemorrágicas estão Entre as úlceras pépticas a ulcera duodenal é a mais comum,
presentes na mucosa ou serosa, e seu calibre varia de 0,1 a 1,8 a que perfura mais e a que sangra mais. Resposta a.
mm de diâmetro (em média 0,7 mm). Os ramos arteriais de
calibre maior associam-se a aumento da morbidade da doença, 143. HDA deve ser tratada inicialmente com reposição volê-
bem como a diminuição do sucesso da terapêutica endoscópi- mica agressiva inicial, considerando necessidade de transfu-
ca no controle do sangramento. Por esse motivo, sangramen- são na emergência; urgência dependendo do grau de choque.
tos localizados na parede posterior do bulbo duodenal (artéria No caso em questão estamos diante de um choque grau III,
gastroduodenal), ou em corpo gástrico alto (artéria gástrica es- que requer tipagem e provavelmente sangue, mas este pode
querda), tornam-se mais perigosos. Frequentemente observa- esperar tipo específico, diferente do choque grau IV que re-
-se arterite na parede dos vasos sangrantes, o que pode explicar quer transfusão de sangue O negativo imediatamente. Uma
o motivo da falha dos mecanismos normais de hemostasia, jus- vez melhor hemodinamicamente deve-se seguir com a EDA,
tificando, em alguns casos, o ressangramento. Resposta c. pois o tratamento inicial é cauterização do foco de sangra-

326
mento que costuma ter efetividade muito grande. Quando frequentemente associada a baixa secreção ácida e pode ser
a escleroterapia de emergência falha, não existe outra pos- profunda. Ocorre em 60% dos casos. A gastrectomia distal
sibilidade a não ser balonagem com balão de Sangstaken- com a ressecção da úlcera junto com a peça operatória e a re-
-Blackmore. Vamos aproveitar a questão para lembrá-lo da construção com a anastomose à Billroth I ou II. Nos casos de
classificação do choque hemorrágico, quanto a gravidade: perfuração, a gastrectomia distal é um procedimento seguro,
não havendo necessidade de vagotomia, uma vez que não há
Choque hemorrágico
hiperacidez. Resposta b.
Classe I Classe II Classe II Classe IV
Perdas 1500- 147. pHmetria intraesofágica de 24 horas é o melhor estudo
Até 750 750-1500 > 2000
(mL) 2000 para documentar o refluxo ácido, mas não é necessário na
Perdas maioria dos pacientes com DRGE. É indicada principalmen-
Até 15% 15-30% 30-40% > 40% te nas seguintes situações:
(%)
identificar refluxos patológicos em pacientes que apresentam en-
FC < 100 > 100 > 120 > 140 doscopia normal;
PA Normal Normal Diminuída Diminuída verificar a ocorrência de episódios de refluxo patológico em pacien-
tes que já recebem inibidores de bomba de prótons;
Pressão
Normal Diminuída Diminuída Diminuída ajudar na correlação entre os episódios de refluxo e sintomas atí-
de pulso
picos, como dor torácica não cardíaca e asma;
FR 14-20 20-30 30-40 > 35 durante o pré-operatório de cirurgia antirrefluxo em casos bem ca-
Diurese racterizados, em que o exame endoscópico é normal;
> 30 20-30 5-15 Desprezível
(mL/h) na avaliação de pacientes após realização de cirurgia antirrefluxo.
É importante frisar que este método não faz o diagnóstico de eso-
SNC Ansioso Agitado Confuso Letárgico
fagite de refluxo, pois este é endoscópico.
Crista Crista Com relação à técnica, este exame requer a colocação de um
Crista Crista
Reposição loides/ loides/ cateter (que possui um eletrodo de pH) por via nasal, posi-
loides loides
sangue sangue cionado 5 cm acima do limite superior do esfíncter esofá-
Resposta b. gico inferior. O sensor de pH é acoplado com dispositivos
que permitem armazenamento dos dados. Os pacientes per-
144. A fisiopatologia da úlcera digestiva associado ao abuso de manecem monitorados por 24 horas, sendo orientados a se
AINH é uma diminuição de prostaglandias locais (pois se lem- alimentar sem restrições.
brem de que os AINH bloqueiam a conversão de acido aracdô- O consenso atual é identificar a porcentagem do tempo em
nico em prostaglandinas e tromboxanes), e isto ocasiona uma que se observa pH intraesofágico < 4, sendo o refluxo pa-
vasoconstrição na submucosa do estômago, com uma diminui- tológico identificado caso esse tempo seja superior a 4% do
ção na produção de muco gástrico. Assim, não ocorre hiperse- tempo total da duração do exame. Resposta d.
creção ácida, mas sim diminuição da camada de muco, e por
este motivo a localização mais frequente é do estômago e não do 148. O esôfago de Barrett (EB) é uma condição adquirida
duodeno. Sendo assim, temos como correta a resposta b. e que representa o estágio avançado da doença do refluxo
gastresofágico (DRGE). É definido pela presença de mucosa
145. Pergunta clássica, guarde esta classificação: colunar em esôfago distal, visível na endoscopia digestiva
alta (EDA), de qualquer extensão, e que à biópsia demonstre
Classificação endoscópica das úlceras
metaplasia intestinal especializada, confirmada pela presença
Classificação de Forrest Achado endoscópico de células caliciformes. A área de epitélio esofágico colunar
Hemorragia ativa pode ser identificada quando há prolongamento de mucosa
Ia Hemorragia em jato
de aspecto gástrico sobre o esôfago distal, deslocando a junção
escamocolunar proximalmente à junção esofagogástrica. A
Ib Hemorragia em “lençol” presença de metaplasia intestinal vista à biópsia da junção
Hemorragia recente escamocolunar normal, na ausência de epitélio colunar
Protuberância pigmentada ou visível, não é considerada EB, sendo denominada metaplasia
IIa intestinal do cárdia. Essa entidade também está associada ao
não, sem sangramento
IIb Coágulo aderido refluxo gastresofágico (RGE), mas em cerca de 50% dos casos
é decorrência da presença do H. pylori.
IIc Cobertura plana de hematina Relatos mais recentes explicam a fisiopatogenia ao EB como
Sem sinais de sangramento um processo que ocorre em dois mapas. Na primeira etapa
III Base clara ou com fibrina há um estímulo à formação da mucosa cárdica decorrente do
RGE godo. É caracterizada pela substituição da mucosa esca-
Resposta c. mosa do esôfago distal por uma mucosa colunar simples sem
células especializadas. Frequentemente está associada a reação
146. Úlcera gástrica Tipo I de Johnson é úlcera localizada na inflamatória (cardite). Quanto maior a extensão do epitélio co-
junção da mucosa fúndica com a mucosa antral, na pequena lunar, maior a chance de metaplasia intestinal: se menor que
curvatura gástrica, geralmente na incisura angularis, que está 3 cm, a chance é de 36 a 50%, e se maior ou igual a 3 cm, 93-

327
100%. Pacientes com EB comparados a pacientes com epité- borda, e mais raramente ainda a UG encontra-se perfurada e
lio colunar não metaplásico apresentam sintomas de duração tamponada por víscera vizinha (fígado, baço, pâncreas), e o
mais longa e maior exposição esofágica à bilirrubina. sangramento tem origem em um ramo arterial desses órgãos.
Na segunda etapa ocorre refluxo duodenogástrico sobre a A hemorragia da úlcera duodenal (UD) é decorrente da erosão
mucosa colunar, levando à sua intestinalização e ao surgi- da artéria gastroduodenal (especialmente nas úlceras na face
mento de metaplasia intestinal. Caso o estímulo de agressão posterior do bulbo duodenal, presentes em 20% dos casos), ou
persista, esse epitélio poderá sofrer alterações displásicas, de seus ramos, principalmente da artéria pancreatoduodenal, ou
baixo ou alto grau, e evoluir até mesmo para um adenocarci- por sangramento difuso do leito da úlcera ou de suas bordas.
noma invasor (opção C correta). A incidência de adenocar- Os vasos sanguíneos acometidos nas UGD hemorrágicas estão
cinoma no EB é de 0,2 a 2,1% por ano para um paciente sem presentes na mucosa ou serosa, e seu calibre varia de 0,1 a 1,8
displasia, sendo em média de 1 caso para cada 100 pacientes/ mm de diâmetro (em média 0,7 mm). Os ramos arteriais de
ano de seguimento, representando um risco 30 a 125 vezes calibre maior associam-se a aumento da morbidade da doença,
maior que para a população geral. bem como a diminuição do sucesso da terapêutica endoscópica
A biologia molecular do EB, bem como da sequência meta- no controle do sangramento. Por esse motivo, sangramentos lo-
plasia-displasia-carcinoma, tem sido bastante estudada, prin- calizados na parede posterior do bulbo duodenal (artéria gastro-
cipalmente para identificar marcadores biológicos preditivos duodenal), ou em corpo gástrico alto (artéria gástrica esquerda),
de evolução da doença e resposta às diferentes terapêuticas. tornam-se mais perigosos. Frequentemente observa-se arterite
A mucosa de Barrett apresenta índices proliferativos aumen- na parede dos vasos sangrantes, o que pode explicar o motivo da
tados com elevação de mediadores como ciclo-oxigenase-2 falha dos mecanismos normais de hemostasia, justificando, em
(COX-2). O processo de displasia-câncer associa-se a altera- alguns casos, o ressangramento. Resposta a.
ções genéticas diversas, como deleção cromossômica e mu-
tação e metilação do DNA, resultando em maior expressão 152. Sempre devemos lembrar que tratamento definitivo de
de fatores de crescimento e seus receptores, bem como em úlcera péptica, incluindo antrectomias, vagotomias ou outros,
aumento da proteína p53, c-erbB2 e aneuploidias. Resposta c. não está indicado em casos de úlceras agudas (como, por exem-
plo, por abuso de anti-inflamatórios), já que não há uma doença
149. No caso de úlcera gástrica aguda perfurada, já que pelo qua- dispéptica subjacente. Quando temos úlceras perfuradas asso-
dro clínico não havia antecedente algum, apenas episódio agudo ciadas a hemorragias intensas, estenoses pilóricas ou duodenais
de dor, e confirmada pelo pneumoperitônio, a conduta é cirúrgica (ou qualquer outro tipo de distorção anatômica), história pré-
pelo risco de peritonite e sepse. A hipótese de pancreatite é pouco via de doença ulcerosa tratada ou em tratamento e recidivante,
provável pela história clínica (dor não irradia para as costas), e úlceras gigantes, múltiplas úlceras, (frase confusa, parece que
pancreatite cursa com pneumoretroperitônio, e não para peritô- falta algo), refratariedade ao tratamento, estamos diante de si-
nio livre. A conduta para casos como este, em que não há antece- tuações que exigem tratamento cirúrgico. Resposta d.
dente e o episódio é agudo, a conduta é rafia com epiplonplastia,
sem necessidade de ressecções gástricas ou procedimentos antiul- 153. Ressangramento de úlcera gástrica em menos de 24
cerosos tipo vagotomias ou outros. Resposta e. horas, recidiva de sangramento que leva à instabilidade he-
modinâmica, paciente idoso e úlcera com coto vascular es-
150. A técnica cirúrgica para tratamento de úlcera péptica que clerosado que ressangra reforçam a indicação cirúrgica para
apresenta menores índices de recidiva é a vagotomia troncular o caso, que deve incluir ressecção do nicho ulceroso na inci-
com antrectomia (0,5%). As vagotomias desconectam os efe- sura angular, e medidas para evitar recidiva. Neste caso, por
rentes vagais da secreção gástrica para reduzir a secreção de se tratar de úlcera mais alta, há como se fazer ressecção de
ácido clorídrico. Quando os troncos vagais ou seus ramos gás- estômago com preservação de piloro, o que permite, por sua
tricos são seccionados, o que se constitui, respectivamente, nas vez, BI (mais fisiológica), além da antrectomia, para diminuir
variantes troncular e seletiva da vagotomia, um efeito secun- produção ácida, pois reduz produção de gastrina. Resposta b.
dário indesejado é a estase gástrica, por isso, a essas variantes
de vagotomia se associam procedimentos de drenagem gástri- 154. Ranitidina é bloqueador H2, que deve ser utilizado na
ca. Um inconveniente grave da vagotomia troncular é diarreia dose de 300 mg por dia. Bloqueador de bomba é que apresen-
grave, explosiva que incapacita cerca 1% dos pacientes, o que ta dose de 40 mg/dia (por exemplo: omeprazol). Qualquer
raramente é observado com a variante seletiva, mas que, no inibidor de bomba de prótons pode ser utilizado por longos
entanto, tem maior número de recidiva. Resposta c. períodos. Outras formas de tratamento de úlcera coadjuvan-
tes são: medidas dietéticas – comportamentais, antiácidos
151. O sangramento nas ulcerações pépticas ocorre quando a (tipo magnésio), muco artificial (sulcralfato, bismuto coloi-
base da úlcera provoca uma erosão em uma artéria ou seus dal), e prostaglandinas (estas últimas provocam vasodilata-
ramos na parede do trato gastrointestinal. A maior parte das ção na submucosa do estômago, o que ocasiona aumento na
úlceras gástricas (UG) hemorrágicas situa-se junto à incisura produção de muco gástrico). Os análogos das prostaglandi-
angular ou no segmento da curvatura menor entre a cárdia e a nas não podem ser utilizados em gestantes, podendo induzir
incisura angular, e provocam sangramento devido à erosão da o parto. Quando da presença de H. pylori, sempre dividir tra-
artéria gástrica esquerda ou seus ramos. Ocasionalmente úlce- tamento e três etapas: cicatrização da úlcera, bloqueador de
ras em outros locais podem envolver qualquer outro pedículo bomba, tratamento da bactéria por duas semanas (Claritro
arterial do estômago ou seus ramos. Raramente a hemorragia + Amoxa, ou Flagyl – estes dois últimos para anaeróbios da
da UG se processa de forma difusa do leito ulceroso ou em sua cavidade oral). Resposta e.

328
155. Classificação de Johnson para úlceras gástricas: tipo 1 – A obstrução pilórica é abordada, inicialmente, de forma clí-
do corpo gástrico tipo 2 - úlcera gástrica e, simultaneamente, nica, enquanto se prepara o doente. Frequentemente, há re-
duodenal tipo 3 – úlcera pré-pilórica; e tipo 4 justacárdica. gressão do edema na região pilórica após o tratamento clíni-
As úlceras relacionadas com hipercloridria são as tipo 2, 3 e co, o que permite passagem de alimentos e preparo posterior
duodenal. As outras estão relacionadas à normocloridria ou para abordagem cirúrgica. Resposta a.
hipocloridria, provalvelmente por distúrbios de muco gástrico.
159. A doença de Ménétrier, ou gastrite hipertrófica gigante, é
um distúrbio raro, que se caracteriza pela presença de pregas
gástricas grandes e hipertrofiadas. As pregas gástricas grandes
são aquelas que não se achatam com a insuflação de ar durante
a endoscopia. Os aspectos histológicos são hiperplasia foveo-
lar acentuada, com dilatações císticas, que podem penetrar
na submucosa. Os sintomas incluem dor abdominal, perda
ponderal, perdas sanguíneas gastrointestinais e hipoalbumi-
nemia. Na criança esta condição é autolimitada, sendo raras
as sequelas e a recorrência. Em termos clínicos, os pacientes
pediátricos referem início abrupto de vômitos, associados à
dor abdominal, anorexia e hipoproteinemia. Gradualmente se
manifestam edema e ascite, devido à enteropatia perdedora de
proteína. É frequente hipoalbuminemia, eosinofilia periférica
e leve anemia normocrômica, normocítica. Resposta a.
160. Esta síndrome é decorrente da rápida passagem de

alimentos para o duodeno ou o jejuno proximal, caracteri-
zando-se por sintomas gastrointestinais e vasomotores que
Resposta e. ocorrem logo (menos de 30 minutos) após a ingestão de
alimentos, principalmente dos ricos em carboidratos. Ge-
156. A principal indicação do Y de Roux é evitar o refluxo ralmente ocorre após as refeições e caracteriza-se por taqui-
para o estômago, o que poderia causar quadros graves de cardia, diaforese, hipotensão e dor abdominal. A síndrome
gastrite alcalina, referente ao retorno de conteúdo entérico é consequente ao rápido e incontrolável esvaziamento do
rico em bicarbonato produzido pelo pâncreas. Não esquecer quimo hiperosmolar no duodeno ou no jejuno, resultante do
que há facilitação para esvaziamento gástrico, além do riso desvio do trânsito, da secção ou da ressecção do piloro. A
de síndrome da alça aferente do Y, quando esta ficar mui- administração de bradicinina reproduz sintomas vasomoto-
to longa, permitindo estase e desnaturação enzimática. De res do dumping, enquanto a liberação excessiva do enteroglu-
qualquer forma, a principal vantagem do Y de Roux é evitar cagon parece ser a causa da diarreia explosiva associada ao
refluxo duodeno ou entérico – gástrico. Resposta a. dumping precoce, por inibir a absorção de sódio e de água no
intestino delgado. Resposta d.
157. De acordo com o consenso brasileiro de DRGE, pacien-
tes com menos de 40 anos e queixas ocasionais podem ser 161. A vagotomia troncular pode levar a uma série de com-
submetidos a um eventual teste terapêutico com inibidor da plicações. Durante a realização da mesma podemos ocasionar
bomba de prótons antes de se solicitar uma endoscopia. A um pneumotórax na abordagem do hiato esofágico. Há perda
presença de queixas em um paciente com mais de 40 anos, da inervação dos órgãos intestinais, dentre eles a vesícula e o
mesmo típicas e não complicadas, deve ser pesquisada com estômago, que apresentam-se paréticos. Isso leva a uma difi-
endoscopia digestiva alta antes de se instituir o tratamento culdade no esvaziamento gástrico (estase) e propicia o apare-
adequado, com o intuito de se excluir outras doenças. A mo- cimento de litíase biliar. A diarreia pós-vagotomia é uma com-
nitorização do pH pode ser indicada após a EDA, para carac- plicação descrita após vagotomia, que deve ser diferenciada
terizar o refluxo, em casos não clássicos. Resposta a. do dumping e costuma ocorrer cerca de 30 minutos após uma
refeição, sendo caracteristicamente líquida. A obstipação não
158. No tratamento de pacientes com úlcera sangrante deve- está relacionada à vagotomia troncular. Resposta c.
mos considerar que a doença ulcerosa está se apresentando
162. A incisura angular corresponde a uma depressão exter-
em uma forma bastante complicada, com iminente risco de
na na pequena curvatura do estômago. Na incisura angular,
vida para o paciente. A simples rafia não costuma ser satisfa-
a curvatura menor abruptamente se angula para a direita. É
tória, podendo apresentar ressangramento no pós-operató-
nesse ponto que o corpo do estômago termina e o antro co-
rio, assim o tratamento definitivo deve ser realizado no ato
meça. Resposta b.
operatório. Diferentemente, a perfuração é tratada por fecha-
mento simples, pois é possível o controle posterior da doença
163. O quadro é de síndrome da alça aferente. Esta síndrome
com inibidores da bomba de prótons. Vagotomia com an-
da alça aferente ocorre pela proliferação bacteriana na alça
trectomia é o procedimento com menor índice de recidiva aferente de uma BII. Ocorre em menos de 1% dos casos. O
pós-operatória, sendo realizado comumente em pacientes duodeno ou o jejuno, quando muito longos ou com redu-
com estenose pilórica.

329
ção no esvaziamento, podem permitir estagnação, prolifera- III – A anemia pode ser decorrente de um adenocarcinoma, po-
ção bacteriana e desconjugação de sais biliares. Pode ocor- rém a localização seria ao nível de cárdia e não de antro, já que
rer no paciente que fez alça aferente longa, pré-cólica com a disfagia é sintoma relacionado a esta localização anatômica.
anastomose a curvatura menor do estômago. Sintomas: dor IV – Em se tratando de um adenocarcinoma de cárdia, que
abdominal, podendo apresentar vômitos biliosos e até mes- é a hipótese aventada, o tratamento consiste na ressecção do
mo complicar com pancreatite. O tratamento é converter a esôfago distal associada a uma gastrectomia total com esva-
BII para um Y de Roux. A síndrome do reservatório gástrico ziamento linfonodal.
curto costuma estar relacionada às ressecções gástricas su- V – O tratamento da anemia neste paciente depende do tra-
periores a 80%. As queixas são: saciedade precoce, vômitos tamento da causa básica, a qual seria a abordagem cirúrgica
pós-prandiais, anemia e desnutrição. Resposta b. do tumor, que pode estar apresentando sangramento, além
do que, seu crescimento consome as reservas do paciente.
164. A síndrome de dumping é uma complicação da vago- VI – Apesar de a incidência de adenocarcinoma de cárdia
tomia e corresponde a uma das causas de maior morbidade vir aumentado, especialmente em pacientes com mais de 40
após cirurgia gástrica. A síndrome caracteriza-se por sinto- anos, esses tumores correspondem a uma parte dos tumores
mas gastrointestinais (plenitude pós-prandial; dor abdomi- de estômago. Programas de rastreamento em massa, eficazes
nal em cólica; náuseas; vômitos) e vasomotores (sudorese; em países com áreas de alto risco como o Japão, não são apli-
fraqueza; vertigem; palpitação e adinamia). cáveis em países ocidentais em função do alto custo e baixo
O dumping é classificado de acordo com o momento do iní- impacto na sobrevida. Resposta a.
cio dos sintomas:
Dumping precoce: sintomas começam tipicamente de 10 a 30 167. A anemia ferropriva se desenvolve em até 30% dos pa-
minutos após a ingestão de uma refeição, com queixas gastroin- cientes em um período de cinco anos após uma gastrectomia
testinais e vasomotoras. Esta corresponde a forma de apresenta- parcial, devido a uma falha na absorção de ferro alimentar
ção de 75% dos casos. Causa principal: HIPOVOLEMIA. ligado a moléculas orgânicas. A vitamina B12 liga-se com o
Dumping tardio: sintomas iniciados 2 a 3 horas após uma re- fator intrínseco produzido nas glândulas parietais localizadas
feição, com predomínio de sintomas vasomotores. Esta cor- em corpo em fundo, mas a produção de fator intrínseco é de-
responde a cerca de 25% dos casos de síndrome de dumping. pendente da acidez gástrica, assim, em uma antrectomia am-
Causa principal: HIPOGLICEMIA. pla, como a acidez gástrica fica diminuída, a produção de fator
A diarreia pode estar associada ao dumping, mas não faz par- intrínseco diminui e, por conseguinte, há redução da conjuga-
te da síndrome, sendo inclusive tratada com um termo espe- ção com a vitamina B12, levando à sua deficiência. Resposta d
cífico de diarreia pós-vagotomia. Resposta b.
168. A síndrome de dumping é uma das causas de maior
165. No tratamento de pacientes com úlcera sangrante, deve- morbidade relacionada à cirurgia gástrica. Apresenta-se com
mos considerar que a doença ulcerosa está se apresentando sintomas gastrointestinais (plenitude pós-prandial; dor ab-
de forma bastante complicada, com iminente risco de morte dominal em cólica; náuseas; vômitos e diarreia explosiva)
para o paciente. A simples rafia não costuma ser satisfatória, e vasomotores (sudorese; fraqueza; vertigem; palpitação e
podendo apresentar ressangramento no pós-operatório, as- adinamia). A síndrome de dumping relaciona-se mais com a
sim o tratamento definitivo deve ser realizado no ato opera- vagotomia troncular do que com a seletiva ou a superseletiva.
tório. Diferentemente, a perfuração é tratada por fechamento De acordo com o momento do início dos sintomas teremos:
simples, pois é possível o controle posterior da doença com Dumping precoce: sintomas começam tipicamente de 10 a 30
inibidores da bomba de prótons. minutos após a ingestão de uma refeição. O paciente apresen-
Vagotomia com antrectomia é o procedimento com menor ta-se com queixas gastrointestinais e vasomotoras. Esta cor-
índice de recidiva pós-operatória, sendo realizado comu- responde à forma de apresentação de 75% dos casos, sendo a
mente em pacientes com estenose pilórica. hipovolemia a principal causa. Neste dumping pode ocorrer
A obstrução pilórica é abordada inicialmente de forma clí- uma diarreia explosiva.
nica, enquanto se prepara o doente. Há, com frequência, Dumping tardio: sintomas iniciados 2 a 3 horas após uma re-
regressão do edema na região pilórica após o tratamento feição, com predomínio de sintomas vasomotores. Esta cor-
clínico, permitindo a passagem de alimentos e o preparo pos- responde a cerca 25% dos casos de síndrome de dumping. A
terior para abordagem cirúrgica. Resposta a. causa principal é a hipoglicemia.
A gastrite por refluxo alcalino é uma das complicações das
166. Vamos comentar cada afirmativa separadamente: gastrectomias realizada com reconstrução a B II e apresenta-
I – Paciente com 73 anos e queixa de disfagia deve ser pesqui- -se com a tríade clássica: dor epigástrica constante e pós-
sado inicialmente com endoscopia digestiva alta, especialmen- -prandial, refluxo de bile para o estômago e evidência histo-
te se o quadro é acompanhado por perda de peso e anemia, lógica de gastrite.
dados que sugerem uma síndrome consumptiva. A pesquisa O tratamento é preferencialmente clínico, no qual usamos
de sangue oculto com resultado positivo não determina o sítio agentes pró-cinéticos e dieta. Nos casos refratários a cirurgia é
da lesão, sendo o hemograma um exame inespecífico. recomendada, onde é realizado desvio do conteúdo intestinal
II – Como comentado anteriormente, o exame de escolha da mucosa gástrica, por meio de gastrojejunostomia em Y de
no quadro descrito é a endoscopia digestiva alta, que pode Roux com a alça aferente, dividida e reanastomosada a 60 cm.
apontar precisamente para um diagnóstico, além de fornecer A síndrome da alça aferente é outra complicação relacionada à re-
material para avaliação histopatológica. construção à BII, de ocorrência rara, onde o duodeno ou o jejuno,

330
quando muito longos ou com redução no esvaziamento, podem Gastrite associada com hipocloridria está relacionada com
permitir estagnação, proliferação bacteriana e desconjugação de câncer gástrico. Resposta b.
sais biliares. Os sintomas são dor abdominal, podendo apresentar
vômitos biliosos e até mesmo complicar com pancreatite. O trata- 171. A reconstrução da passagem gastroduodenal pela técnica
mento consiste em converter a BII para um Y de Roux. de Billroth I sofreu numerosas modificações ao longo do tem-
A síndrome da alça eferente, obstrução da alça eferente ou po. Suas duas principais variantes técnicas são: gastroduode-
em nível da anastomose por bridas, volvo, hérnias internas nostomia terminoterminal de boca parcial na curvatura maior,
ou mesmo estenose da anastomose. É muito mais comum do com fechamento parcial do remanescente gástrico ao longo da
que a síndrome da alça aferente. Sintomas: vômitos. Diag- pequena curvatura, técnica descrita por Schoemaker; e gas-
nóstico é sugerido por estudos radiológicos contrastados. troduodenostomia terminolateral de boca parcial na segunda
Normalmente o tratamento acaba sendo cirúrgico, com cor- parte duodenal, em posição oposta à papila duodenal, proce-
reção da obstrução. Resposta b. dimento divulgado por Von Haberer e Finney.
169. A síndrome de dumping precoce ou tardia refere-se ao

tempo do início dos sintomas em relação à alimentação e não
em relação ao tempo de aparecimento após a cirurgia. A sín-
drome de dumping precoce é a mais comum das síndromes
pós-gastrectomia, ocorrendo mais frequentemente após gas-
trectomias parciais, com menos frequência após vagotomia
com drenagem e quase nunca após vagotomia superseletiva.
A síndrome ocorre em virtude do rápido esvaziamento gás-
trico do quimo hiperosmolar do estômago residual para o
delgado. A distensão do delgado leva à liberação de várias
substâncias humorais que levam aos sintomas vasomotores
da síndrome. As queixas ocorrem logo após a ingestão de ali-
mentos (10 a 30 minutos), com aparecimento de plenitude
epigástrica, náuseas, dor abdominal em cólica e diarreia ex-
plosiva. Os sintomas vasomotores incluem sudorese, tontura,
taquicardia, palidez com rubor e palpitações. Normalmente
estes sintomas melhoram com o tempo, persistindo em cer-
ca de 1% a 2% dos pacientes. A síndrome de dumping tardia Figura: Gastroduodenostomias à Billroth I. A: Billroth I, clássico; B: Hors-
ocorre cerca de uma hora e meia a três horas após a ingestão ley; C: Von Haberer; D: Von Haberer-Finney; E: Schoemaker.
de alimentos em uma refeição rica em carboidratos. A rápida
passagem de alimentos para o intestino leva a uma hipergli- Resposta b.
cemia seguida por hiperinsulinemia, que ocasiona hipoglice-
mia algum tempo após a ingestão dos alimentos. Resposta a. 172. A arteriografia seletiva mesentérica possibilita identifi-
car precisamente a fonte de sangramento e também oferece a
170. O H. pylori é uma bactéria Gram-negativa, espiralada possibilidade de tratamento através da injeção de vasopressi-
e altamente móvel, presente na mucosa gástrica. Se o indiví- na ou da embolização. A positividade da arteriografia pressu-
duo tiver mucosa gástrica ectópica, o H. pylori poderá tam- põe ritmo de sangramento mínimo de 0,5 mL por minuto e
bém estar presente neste local (Barrett, divertículo de Meckel identificará o local do sangramento em 40 a 86% dos casos. A
etc.). H. pylori tem íntima associação com úlcera gástrica e taxa de complicação está estimada em 2%. Falsos-negativos
duodenal. Duas evidências estabelecem o HP como fator resultam de espasmo vascular, hemorragia ou tamponamen-
crucial para o desenvolvimento de úlceras: to intermitentes. Resposta d.
1) 90% dos pacientes com UD são HP positivos e 75% dos
pacientes com UG são HP. 173. Em 1955, uma síndrome caracterizada por doença ul-
2) O tratamento para HP altera a evolução natural da doença, cerosa péptica, de evolução severa, relacionada à hipersecre-
reduzindo de forma drástica o índice de recidivas. ção de ácido gástrico e aos tumores de células não β do pân-
A infecção pelo H. pylori pode aumentar a secreção ácida, creas foi descrita pela primeira vez, sendo posteriormente
inibindo a liberação de somatostatina pelas células D e au- denominada de síndrome de Zollinger-Ellison (Zollinger-
mentando a secreção de gastrina pelas células G. -Ellison, 1958). Apesar dos amplos estudos realizados
Contudo, sabe-se que a secreção ácida também pode ser di- desde então, não há dados precisos sobre sua incidência,
minuída pela infecção, mesmo na ausência de gastrite atrófica. seja sobre a população geral ou entre as doenças ulcerosas.
Os efeitos do H. pylori na secreção ácida dependem da distri- Estima-se que nos Estados Unidos esteja próximo a 0,1%
buição de sua resposta inflamatória: gastrite predominante- de todos os pacientes com úlcera duodenal. Cerca de 90%
mente antral, normalmente leva à hipersecreção, enquanto a dos gastrinomas localizam-se em um triângulo anatômico,
gastrite de corpo, em geral, leva à redução de secreção ácida. conhecido como “triângulo do gastrinoma”, que consiste
As evidências unem gastrite de corpo pelo H. pylori, parti- na junção dos ductos cístico e hepático comum superior-
cularmente cag A+, e proteção contra a doença do refluxo mente, junção da cabeça e corpo do pâncreas medialmente
gastroesofágico e suas complicações. e junção da segunda e terceira porções do duodeno infe-

331
riormente, predominando ao nível do pâncreas. Em estudo

prospectivo de 139 pacientes com gastrinoma, submetidos
à exploração cirúrgica ou autópsia, foi encontrado tumor
primário em duodeno em 30%, pâncreas 30%, duodeno e
pâncreas associados em 5%, outros locais 1% e não encon-
trado em 34% (WEBER et al, 1995). Dentre as localizações
que estão fora do eixo pancreaticoduodenal, há relatos de
achados em estômago, fígado e cistadenocarcinoma ovaria-
no produtor de gastrina. (WEBER I, 1995; THOMPSON et
al, 1983). Além das apresentações habituais, existe a asso-
ciação com a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN-1)
(BENYA et al, 1994), na qual encontram-se evidências ou
história familiar de hipercalcemia e hiperplasia paratireoi-
de, feocromocitoma ou prolactinoma (WOLFE & JENSEN,
1987; ZOLLINGER, 1985). A determinação da gastrinemia
é essencial para o diagnóstico. A presença de múltiplas úl-
ceras gástricas sem história de uso de anti-inflamatórios
não hormonais e diarreia nos remete ao diagnóstico de gas-
trinoma. Resposta a.
174. A vagotomia superseletiva consiste na desconexão dos Resposta a.

nervos de Latarjet da pequena curvatura do estômago no
segmento compreendido entre 7 cm proximais ao piloro e 5 176. As complicações precoces do tratamento da úlcera são:
cm proximais à junção esofagogástrica. O nervo de Grassi, sangramento, perfuração do estômago, deiscência e fístula.
que se localiza próximo da junção esofagogástrica, deve ser As complicações ditas tardias são: gastrite alcalina, dumping,
retirado para evitar recorrência. Como a taxa de recorrência síndrome da alça eferente, síndrome da alça aferente, diar-
é maior nas úlceras pré-pilóricas, a vagotomia superseletiva reia pós-vagotomia, síndrome do reservatório curto, câncer
não constitui boa opção cirúrgica para este tipo de úlcera, do coto gástrico e recidiva ulcerosa. Resposta b.
apesar de ser considerado o procedimento mais fisiológico,
já que não interferem nas demais funções do aparelho di- 177. A história de vômitos repetidos e associados poste-
gestivo e não altera o trânsito, pois não associa ressecções. riormente ao quadro de hemorragia digestiva alta – como a
hematêmese – chama-se síndrome de Mallory-Weiss e cor-
A B responde às pequenas lacerações longitudinais na mucosa da
Right vagus nerve Left vagus nerve Right vagus nerve Left vagus nerve junção esofagogástrica. Podem se associar aos quadros que
promovem hiperêmese como gravidez, intoxicação por dro-
Hepatic division
gas, álcool e medicamentos. Resposta d.
Celiac division
178. Na classificação de Forrest tipo I equivale ao sangra-
mento ativo, podendo ser Ia (em jato, ou Ib em gotejamento).
Vamos relembrar a classificação de Forrest para as HDA.
Sangramento Tipo Descrição
IA em jato
I - Ativo
A: vagotomia troncular. B: vagotomia superseletiva. IB “babando”
Resposta d. II A coto vascular visível
II - Recente II B coágulo recente
175. A gastrite por refluxo alcalino é uma das complicações II C fundo hematínico
tardias do tratamento cirúrgico das úlceras relacionadas às
gastrectomias parciais com reconstrução à Billroth II. Seus III - Sem sangra-
III sem sinal de sangramento
sintomas são: dor epigástrica constante e pós-prandial, reflu- mento
xo de bile para o estômago e evidência histológica de gastrite. Resposta c.
O diagnóstico é confirmado por endoscopia (o refluxo pode
ser quantificado por cintilografia HIDA). O tratamento é 179. A intervenção cirúrgica era antigamente a única terapia
eminentemente clínico, com o uso de agentes pró-cinéticos para uma lesão de Dieulafoy, mas agora ela é reservada aos
e dieta. Para os casos refratários, a cirurgia é recomendada. pacientes nos quais outras modalidades fracassaram. O trata-
O tratamento cirúrgico é realizado com desvio do conteúdo mento cirúrgico consiste em uma ressecção gástrica em cunha
intestinal da mucosa gástrica, por gastrojejunostomia em Y para inclusão do vaso responsável. A dificuldade no momento
de Roux com a alça aferente (observe a figura a seguir), divi- da cirurgia é a localização da lesão, a menos que ela esteja san-
dida e reanastomosada a 60 cm. grando ativamente. O procedimento cirúrgico pode ser muito

332
facilitado solicitando-se ao endoscopista para tatuar o estô- senvolvimento de adenocarcinoma em cerca de 10% (mui-
mago quando a lesão for identificada. A abordagem cirúrgica tos autores não acreditam que esta condição seja fator de
tradicional tem sido por laparotomia com gastrotomia ampla risco para câncer gástrico, o Current de cirurgia considera
para identificação da lesão, com subsequente ressecção ampla esta condição como fator de risco).
em cunha. A lesão também pode ser abordada laparoscopica- O diagnóstico diferencial inclui o linfoma, no qual frequente-
mente, em mc combinação com endoscopia intraoperatória. mente ocorre úlceras gástricas múltiplas; pseudolinfoma com
Uma ressecção em cunha é realizada com um dispositivo de extenso infiltrado de linfócitos; carcinoma (linite plástica);
grampeamento linear, usando-se transiluminação endoscópi- Zollinger Ellison, síndrome de Cronkite Canadá, uma condi-
ca para determinar a margem de ressecção. Resposta c. ção polipoide da mucosa com perda de proteínas que também
afeta o intestino, com alactasia e diarreia. A biópsia, de espes-
180. Uma série de trabalhos foi realizada nas décadas de sura total ou profunda, em conjunto com o estado clínico é útil
1970 a 1980 a respeito da farmacocinética de algumas drogas para o diagnóstico. Raramente a gastrectomia total (quando a
após realização de gastrectomias parciais ou totais, partindo cirurgia é indicada este é o melhor procedimento) é indicada
da observação de que os estados úlceros causavam exacer- para a hipoproteinemia grave intratável, anemia ou incapaci-
bação ou redução na absorção de determinadas drogas. Foi dade de excluir o câncer. O tratamento expectante é provavel-
demonstrado que a ampicilina por via oral apresenta absor- mente a melhor conduta para a maioria dos casos. Resposta b.
ção mais completa durante a exacerbação de úlceras gástrica
e duodenal, enquanto a estenose pilórica retarda a absorção 183. Coma já discutido anteriormente, a provável causa de fe-
de ampicilina. Ressecções gástricas com reconstrução à Bill- bre nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório é a atelecta-
roth II não alteram a farmacocinética da ampicilina. Outras sia, especialmente em se tratando de cirurgia abdominal alta.
drogas como a digoxina e a tetraciclina não parecem ter sua As ITU e infecções de cateteres venosos costumam aparecer
farmacocinética alterada nestes pacientes. Resposta a. entre os dias 3 a 5, as infecções de ferida entre os dias 5 a 7 e
os abscessos intracavitários a partir do sétimo dia. Resposta d.
181. Vamos lembrar a classificação de Johnson para as úlce-
ras pépticas gástricas procure guardá-la. 184. A laceração da mucosa da parte inferior do esôfago e
TIPO I: no corpo gástrico, na pequena curvatura junto à in- da parte superior do estômago durante o vômito forçado, o
cisura angularis. Esta é a localização mais frequente (opção vômito seco ou soluços é denominada síndrome de Mallory-
A, errada!). -Weiss, e ocorre devido a um rápido aumento da pressão in-
TIPO II: no corpo gástrico, associada à úlcera duodenal (úl- tra-abdominal e intraluminal. Pode estar associada a alcoo-
cera de Dragstedt) lismo, gravidez, doença ulcerosa péptica, cirrose, obstrução
TIPO III: no canal pilórico e até 3 cm do piloro intestinal, abstinência de drogas ou intoxicação alimentar.
TIPO IV: úlcera alta, junto à cárdia Comumente, o sintoma inicial é o sangramento após epi-
Os tipos II e III cursam com hipercloridria (opção E, errada!). sódios de vômitos vigorosos, podendo se apresentar como
As úlceras gástricas do tipo II (aquelas associadas à úlcera hematêmese ou melena. A síndrome de Mallory-Weiss é a
duodenal) são tratadas do ponto de vista cirúrgico com va- causa de aproximadamente 5% dos episódios de sangramen-
gotomia e antrectomia (opção C, errada!). to do trato digestivo superior. O diagnóstico é feito através da
Úlceras gástricas gigantes com mais de 2,5 cm de diâmetro endoscopia ou da arteriografia.
dificilmente cicatrizam; portanto, as chamadas úlceras Quase todos os episódios de sangramento cessam esponta-
gigantes, algumas atingem até 5 cm, têm indicação para neamente. No entanto, algumas vezes é necessário que se rea-
ressecção (opção D, errada!) lize ligadura por endoscopia ou aberta, ou se faça a injeção
A intratabilidade na lesão ulcerada gástrica deve despertar uma de vasopressina durante a arteriografia. O esôfago pode ser
extrema cautela, pois a possibilidade de se tratar de um câncer rompido durante a endoscopia ou outros procedimentos nos
gástrico é de importância fundamental (opção B, correta!). quais é realizada a passagem de instrumentos. Nessas rup-
Resposta b. turas, o risco de morte é muito alto. A ruptura do esôfago é
chamada de Síndrome de Boerhaave. Resposta b.
182. Doença de Ménétrier é um distúrbio de causa desco-
nhecida manifestado por espessamento e aumento das pre- 185. A síndrome de ZE se caracteriza por ser um apudoma
gas gástricas, com glândulas aumentadas, pouca inflamação (tumor de células APUD) produtor de gastrina; o gastrinoma
e dilatação cística, ocasionalmente envolvendo a submu- localiza-se em 70% dos casos na parede duodenal (a maio-
cosa e muitas vezes confinada ao corpo e fundo (isto é, o ria na primeira porção do duodeno) e o restante encontra-se
antro é comumente poupado). Caracteristicamente a secre- no pâncreas (cabeça) e nódulos linfáticos; cerca de 60%-70%
ção cloridopéptica está diminuída e há perda de proteínas dos casos são tumores malignos. O quadro clínico se carac-
séricas, frequentemente o suficiente para causar edema hi- teriza por síndrome de hipersecreção gástrica e suas conse-
poproteico, associado a este achado dor abdominal, perda quências. Pacientes com úlcera péptica de difícil tratamento
de peso e sinais de má nutrição compõem o quadro. A EDA e avaliados para o diagnóstico de ZE serão certamente porta-
mostra pregas gástricas gigantes que nunca ultrapassam o dores dos seguintes achados laboratoriais:
piloro (somente pregas linfomatosas fazem isso). Esta for- 1. Gastrina de jejum > 200 pg/mL (valor normal < 100 pg/mL).
ma de gastrite em geral acomete adultos entre 30 e 60 anos 2. Secreção ácida basal > 10 mEq/h.
de idade sendo geralmente crônica, mas pode ser reversível. 3. Teste padrão-ouro: estimulação com secretina (gastrina >
Pode ocorrer metaplasia, perda das células parietais e de- 200 pg/mL ou 2 vezes o valor inicial). O somatostinoma é

333
também um apudoma, que se caracteriza por ser um tumor 1- a súbita chegada deste conteúdo hiperosmolar no duode-
das células delta das ilhotas pancreáticas. Clinicamente, ca- no-jejuno provoca deslocamento de fluido plasmático para o
racteriza-se por diabetes mellitus, colelitíase e esteatorreia. O lúmen intestinal, acarretando distensão intestinal e hipovo-
diagnóstico é feito, inicialmente, pela dosagem sérica de so- lemia transitória;
matostatina que se encontra acima de 100 pg/mL. 2- a súbita absorção de glicose pela mucosa intestinal esti-
O tumor carcinoide, também, faz parte dessa classificação mula uma secreção exagerada de insulina, provocando hi-
de APUDOMAS (tumor secretor de substâncias hormo- poglicemia pós-prandial. A síndrome de dumping pode ser
nais), de comportamento maligno, secretor de serotonina e classificada em dois tipos:
seus metabólitos; a descarga desses produtos na circulação Dumping precoce: dor abdominal e náuseas (secundária à
desencadeia a síndrome carcinoide (rubor facial, broncoes- distensão), taquicardia, sudorese fria e hipotensão (hipovo-
pasmo, diarreia, hipotensão arterial, lesão orovalvar em vál- lemia transitória), que ocorre imediatamente após uma refei-
vulas tricúspide e pulmonar). O tumor carcinoide intestinal ção (em torno de 15 a 30 minutos). Essas manifestações são
que se associa à síndrome carcinoide é o de localização ileal, secundárias aos efeitos listados no item 1.
pois suas metástases para o fígado justificam a descarga do Dumping tardio: taquicardia, sudorese fria, tonteira (manifesta-
produto hormonal na circulação. Guarde, no entanto, que a ções da hipoglicemia), que ocorrem em torno de 1,5 a 3 horas
localização intestinal mais comum do carcinoide se faz no após a refeição. Essas manifestações são secundárias aos efeitos
apêndice. O vipoma (síndrome de Verner Morrison), tumor listados no item 2. Portanto, concluímos que diarreia não faz
de ilhotas pancreáticas, em que 40% deles são malignos e parte da síndrome de dumping. Esse ainda é um assunto comum
30% das vezes, no momento do diagnóstico, já são metas- em algumas provas de residência médica. Resposta a.
táticos para outros sítios. Clinicamente, se caracterizam por
diarreia aquosa, hipocalemia, acloridria e hipomagnesemia. 189. A associação do H. pylori e doença ulcerosa péptica já
Quando possível, o tratamento é cirúrgico, caso contrário o está bem definida (80%-95% dos casos de UP duodenal e 65-
tratamento clínico resume-se em melhorar a diarreia com o 95% dos pacientes com UP gástrica). A erradicação, portanto,
uso de octreotídeo (análogo da somatostatina). Resposta a. deve ser regra diante de um paciente com diagnóstico com-
provado de UP, uma vez que reduz de 80% para 10% o risco
186. A DRGE não está associada à infecção pelo H. pylori, de úlcera recorrente. O protocolo mais recomendado consiste
e inclusive parece ser um fator protetor para o desenvolvi- na associação de dois antibióticos (Por exemplo: amoxicilina e
mento desta, ou pelo menos reduz o risco de graus acentu- metronidazol) e um inibidor da secreção de ácido. As demais
ados de esofagite de refluxo, particularmente naqueles que indicações contidas nas outras opções são falsas. Resposta a.
apresentam gastrite de corpo gástrico (esta cursa habitual-
mente com hipocloridria, e, portanto, ao erradicar-se a bac- 190. Pergunta surpresa. A ESP acarreta comprometimen-
téria, estaríamos expondo o esôfago ao retorno da secreção to da musculatura lisa do esôfago, justificando, assim, dois
ácida normal no caso de uma DRGE até então assintomáti- transtornos marcantes:
ca). As demais condições estão, hoje, claramente associadas 1. insuficiência do EEI, levando à DRGE e suas consequências;
ao H. pylori. Resposta b. 2. hipoperistalse do corpo esofageano, comprometendo o
clareamento do ácido recém-refluído e, portanto, predispon-
187. Vamos recordar os cinco tipos de úlcera gástrica (Johnson): do ou exacerbando a DRGE. Esta é uma pergunta surpresa já
Tipo I: localizada no corpo do estômago, geralmente na cur- que está fora do módulo desejado. Resposta a.
vatura menor. Compreende 50% a 60% das úlceras gástricas.
Débito ácido baixo ou normal. 191. Os fatores relacionados à etiopatogênese da úlcera pép-
Tipo II: localizada no corpo do estômago, em combinação tica são clássicos, destacamos aqui os mais marcantes:
com uma úlcera duodenal. Geralmente associada ao alto dé- 1. H. pylori;
bito ácido. Compreende 20% das úlceras gástricas. 2. uso de AINEs;
Tipo III: úlcera pré-pilórica. Associada ao alto débito ácido. 3. tabagismo (coadjuvante, contribuindo para a refratarieda-
Compreende 20% das úlceras gástricas. de e recorrência);
Tipo IV: localizada no alto na curvatura menor, perto da jun- 4. gastrinoma (0,1 a 1% dos casos de úlceras), síndrome de
ção gastroesofageana. Compreende menos de 10% das úlce- Zollinger-Ellison, apudoma secretor de gastrina que leva a
ras gástricas. um estado de hipersecreção ácida e úlcera refratária ao trata-
Tipo V: descrita recentemente. Secundária ao uso prolon- mento convencional.
gado de AINE. Apresenta risco significativo de perfuração e O principal mecanismo pelo qual a bactéria leva a hipera-
hemorragia, sendo os pacientes assintomáticos até sua mani- cidez para estar relacionado à supressão de somatostatina
festação. Resposta c. (fator inibidor fisiológico das células G). Havendo menos
somatostatina, as células G secretam mais gastrina e conse-
188. A síndrome de dumping é uma complicação da vagoto- quentemente hipercloridria. Os AINEs provocam úlcera por
mia associada ao procedimento de drenagem tal como: pilo- inibir a Cox-1, reduzindo a formação de prostaglandinas na
roplastia, gastrojejunostomia e gastroduodenostomia. Ocor- mucosa gastroduodenal, e, portanto, subtraindo dessa for-
re em cerca de 15% a 20% de todos os pacientes operados e ma um importante fator de regeneração da mucosa. Estresse
resulta do rápido esvaziamento do conteúdo gástrico hipe- emocional não é fator patogênico de UP; está relacionado à
rosmolar, de forma a sobrecarregar ou inundar o duodeno e dispepsia não ulcerosa, mas não tem papel importante na pa-
o jejuno, acarretando as seguintes consequências: togenia da UP. Resposta b.

334
192. O adenocarcinoma gástrico geralmente cursa de forma Portanto, a opção correta é E, por se tratar de um quadro com-
insidiosa e oligossintomática e só nas fases avançadas, quan- patível com ZE. A respeito do teste de Hollander, trata-se de
do já há invasão da camada muscular da parede gástrica, um procedimento obsoleto, o qual era utilizado no passado
os sintomas aparecem, o que justifica o baixo percentual de para avaliar diagnóstico de úlcera recorrente pós-vagotomia.
cura a partir do diagnóstico (em torno de 15% dos casos). O procedimento consiste na medida do débito ácido gástrico
Em relação aos sintomas, os mais comuns são: perda ponde- após infusão venosa de insulina, comparando-o com o valor
ral (60% dos casos), dor abdominal (50% dos casos), náuseas basal antes da infusão. O teste se baseia na ativação colinérgica
(34% dos casos), disfagia (25% dos casos, invasão da cárdia), pela hipoglicemia. Atualmente um novo teste veio substituir o
melena (20% dos casos), saciedade precoce (15%-18% dos teste de Hollander. Trata-se do “Sham Feeding Test” que tam-
casos), dor epigástrica tipo ulcerosa (15%-17% dos casos). bém avalia a estimulação colinérgica após mastigar-se um ali-
Portanto, opção A, correta! Resposta a. mento. O procedimento consiste em:
1. O paciente mastiga um determinado alimento, mas não o
193. Podemos ressaltar de imediato que este é um caso pouco deglute; neste momento mensura-se o débito ácido gástrico
habitual de úlcera péptica. Destacamos aqui alguns aspectos (Sham acid output-SAO).
marcantes: úlceras pépticas em bulbo e segunda porção duo- 2. Após estimulação com pentagastrina SC mede-se o débito
denal (lugar não habitual de úlcera péptica), recidiva pós- máximo de ácido gástrico (Peak acid output-PAO).
-operatória e associação com diarreia crônica. Estes aspectos 3. Se a relação SAO/PAO for superior a 10%, conclui-se que a
marcam muito a possibilidade de gastrinoma Zollinger-Elli- vagotomia foi incompleta.
son que corresponde a 0,1% a 1% dos casos de úlcera péptica. Resposta e.
Em quem suspeitar de ZE?
1. Pacientes com idade < 25 anos. 194. Trata-se de um quadro de dispepsia de início recente (há
2. Doença péptica refratária. 30 dias) em que a paciente fez uso de um antissecretor sem
3. DRGE e suas complicações. resposta terapêutica. A conduta mais acertada neste momen-
4. Recorrência precoce pós-tratamento. to é solicitar uma EDA. Vamos lembrar aqui qual a medida
5. Ocorrência familiar de úlcera péptica. atual diante de um quadro de dispepsia de início recente:
6. Diarreia inexplicável. 1. Pacientes com mais de 45 anos de idade e naqueles com sinais
7. Secreção ácida basal > 10 mEq/h. e sintomas tais como perda de peso, vômitos, disfagia, hemorra-
8. Gastrina sérica > 1.000 pg/mL e pH gástrico < 5,0 = ZE. gia, anemia, linfadenopatia ao exame físico ou massa abdominal
9. Gastrina de jejum > 200 pg/mL (valor normal < 100 pg/mL). palpável, a recomendação óbvia é a EDA para diagnóstico.
O gastrinoma é um apudoma (tumor neuroendócrino) produ- 2. Pacientes jovens sem sinais e sintomas como os descritos
tor de gastrina, que se localiza, na maioria dos casos, na parede anteriormente, tem-se como recomendação inicial o trata-
duodenal (triângulo do gastrinoma), com potencial maligno, mento com um antissecretor. Caso não haja resposta, a me-
apresentando metástases à distância no momento do diag- dida é EDA. Resposta d.
nóstico em quase 50% dos casos. O excesso de gastrina leva à
hiperplasia das glândulas do fundo e corpo gástricos, cujas cé- 195. Opção A, errada: a úlcera duodenal hemorrágica pode
lulas parietais passam a produzir e secretar uma grande quan- ser tratada via endoscópica (coagulação com sonda térmica,
tidade de ácido clorídrico. O excesso de HCl leva à formação injeção de epinefrina), da mesma forma que pode ser tratada
de úlceras duodenais e/ou gástricas, que podem ser múltiplas, com medicamentos antissecretores e antibióticos para a erra-
refratárias, recidivantes e de localização atípica ou pós-bulbar. dicação do H. pylori.
O grande volume de ácido descarregado no duodeno inati- Opção B, errada: vesícula em porcelana é fator de risco para cân-
va as enzimas pancreáticas e lesa o epitélio doudenojejunal, cer de vesícula, portanto, ao ser diagnosticada, deve ser operada.
justificando a presença de diarreia em até 50% dos casos. O Opção C, errada: o esôfago de Barrett é metaplasia intestinal
procedimento correto diante de casos como este consiste do epitélio esofágico e é condição de risco para adenocarci-
em rastrear o paciente para o diagnóstico pré-operatório de noma de esôfago.
GASTRINOMA. O exame de triagem é a dosagem de gastri- Opção D, errada: o câncer de esôfago epidermoide incide
na sérica. Gastrina abaixo de 150 pg/mL afasta o diagnóstico; mais frequentemente no terço médio do órgão, enquanto o
gastrina acima de 1000 pg/mL e pH gástrico < 5,0 é diagnós- adenocarcinoma tem localização distal.
tico de ZE; resultados entre 150-1.000 pg/mL são duvidosos e Opção E, correta: a obstrução do retossigmoide pode perfu-
devemos então solicitar o teste da secretina (teste confirma- rar o ceco (porção mais suscetível para romper diante de uma
tório do diagnóstico). Caso este não esteja disponível, então obstrução), quando a válvula ileocecal é competente, não
faça o teste com infusão de cálcio. O princípio desses testes se deixando passar o gás para o intestino delgado. Resposta e.
baseia no fato de que somente as células G do gastrinoma, e
não as células G normais, produzem mais gastrina em resposta 196. Geralmente, observa-se gastrite de refluxo alcalina após
à secretina e ao cálcio. Feito o diagnóstico laboratorial do tu- a vagotomia troncular e drenagem ou ressecção. Ocorre tran-
mor, a próxima etapa é a identificação do tumor. Atualmente sitoriamente em 10% a 20% dos casos, persistindo em cerca
os métodos de imagem mais sensíveis para localizar o tumor de 1% a 2%. É definida por uma tríade de achados:
são: cintilografia com Inpentriotida (análogo da somatostatina 1. dor epigástrica pós-prandial, frequentemente associada
marcado com índio radioativo) e a ultrassonografia endoscó- com náuseas e vômitos;
pica. O ultrassom transoperatório é bastante sensível para os 2. refluxo comprovado da bile para o estômago;
casos em que o tumor não foi localizado no pré-operatório. 3. evidências histológicas de gastrite.

335
É uma complicação, eventualmente, encontrada nas cirurgias topografia habitual e também pós-bulbar. O antrogástrico é
para úlcera péptica, do tipo antrectomia com reconstrução à revestido por células G, produtoras de gastrina, logo diante
Billroth II (gastrojejunostomia) e bem menos frequente na de uma produção ectópica (tumor produtor de gastrina), a
Billroth I (gastroduodenostomia). O paciente em questão hipergastrinemia tumoral determinará por retroalimentação
encontra-se sintomático e a EDA evidenciou gastrite. negativa a atrofia das células antrais produtoras de gastrina. O
Qual a melhor conduta? Embora possa se tratar de gastrite gastrinoma é um tumor de células não beta do pâncreas, mas
alcalina com antissecretor, antiácidos e antieméticos, o único não exclusivamente; aliás, a maioria deles se localiza fora do
tratamento comprovado e efetivo é a derivação cirúrgica, pâncreas, 70% deles estão na parede duodenal, no triângulo
geralmente pela conversão para uma gastrojejunostomia em do gastrinoma. Observe que a opção C é parcialmente certa e
Y de Roux, com alça exclusa de 50 a 60 cm. Este procedi- não totalmente. Resposta d.
mento separa mais o duodeno do estômago, sendo efetivo
em 50% a 90% dos casos. Durante o procedimento, realiza- 201. Condições que apresentam maior associação com úlce-
se uma nova vagotomia, que então diminuiria ainda mais o ra péptica:
pouco ácido gástrico presente. Resposta d. IRC (este conceito é mais antigo, há maior frequência de gas-
trite, duodenite e esofagite, ao contrário de úlcera péptica -
197. Opção A, errada: os antissecretores são úteis e essenciais como se pensava no passado). DPOC (30% destes), Cirrose
para a cicatrização da úlcera péptica duodenal e das úlceras Hepática (12% destes) e Policitemia Vera. Resposta b.
gástricas tipo II e III.
Opção B: a síndrome de ZE não tem relação com uso de AINEs. 202. Opção A, errada: a dispepsia funcional ou dispepsia não
Trata-se de um apudoma produtor de gastrina (gastrinoma). ulcerosa não tem relação efetiva com o H. pylori.
Opção C, errada: a perfuração é uma complicação mais co- Opção B, errada: o tratamento desta bactéria muda drastica-
mum em homens do que em mulheres. mente o índice de recidiva da úlcera péptica
Opção D, correta: na maioria das vezes, a hemorragia diges- Opção C, correta: o H. pylori é o principal agente etiológico
tiva alta por úlcera péptica é precedida de sintomas dispép- da gastrite crônica e da úlcera péptica, assim como está es-
ticos em 80% dos casos. Portanto, somente 20% dos casos tabelecido o seu papel na carcinogênese gástrica (aumenta o
não se apresentam com sintomas pépticos prévios e abrem o risco em até 6 vezes) assim como está definido o seu papel na
quadro já com HDA. etiologia do linfoma MALT.
Opção E, errada: o tratamento de escolha para H. pylori re- Opção D, errada: a presença de H. pylori na UP duodenal é
quer dois antimicrobianos ou três drogas, e nunca monote- de 68% a 95% dos casos e na UP gástrica em torno de 65% a
rapia. Resposta d. 90% dos casos.
Opção E, errada: os esquemas preconizados, geralmente, têm
198. Opção A, errada: alimentos gordurosos diminuem a uma duração mínima de 14 dias, embora a literatura mencio-
pressão no esfíncter esofagiano inferior e, portanto, facilitam ne esquemas de 7 dias. Resposta c.
refluxo gastroesfágico.
Opção B, errada: o risco de sangramento pode ser estimado pela 203. Veja que esta paciente tem uma condição clínica com
EDA: o tamanho das varizes, localização no cárdia e a presença indicação precisa para erradicação do H. pylori. Trata-se de
das red spots são importantes fatores de risco para sangramento. uma mulher de 56 anos, com úlcera gástrica pré-pilórica,
Opção C, errada: disfagia é a queixa principal de pacientes cuja biópsia mostrou gastrite com H. pylori positivo. A indi-
com câncer de esôfago cação é precisa, mas a orientação terapêutica foi totalmente
Opção D, errada: as veias hemorroidárias acima da linha incorreta, pois não se trata H. pylori com um único antibió-
pectínea, e não aquelas abaixo, drenam para a veia porta. tico e tampouco por uma semana. A erradicação com o tra-
Opção E, correta: de fato, o adenocarcinoma distal do esôfa- tamento triplo é eficaz em 70% a 90% dos casos, enquanto
go está relacionado ao esôfago de Barrett, ou seja, transfor- o tratamento duplo tem eficácia em torno de apenas 40% a
mação do epitélio escamoso em epitélio colunar (metaplasia 60% dos casos. A opção B encerra um esquema preconizado
intestinal). Resposta e. e eficaz para o tratamento adequado e pelo tempo certo de 14
dias para erradicação do H. pylori. Resposta b.
199. Giardíase e estrongiloidíase são as duas enteroparasitoses
capazes de mimetizar quadros dispépticos, por desencadearem 204. Já abordamos este tema em uma questão anterior.
duodenite parasitária. Portanto, pensar nessas possibilidades A gastrite alcalina de refluxo é complicação eventual das
diante de pacientes particularmente jovens, com quadro de cirurgias de reconstrução gástrica, particularmente da Billroth
dor péptica que não melhora com as medidas convencionais e II (gastrojejunostomia). Como dissemos, essa condição se
cujo laudo endoscópico não evidenciou sinais endoscópicos e/ caracteriza por:
ou histológicos de gastrite ou úlcera. Resposta b. 1. dor epigástrica pós-prandial, frequentemente associada a
náuseas e vômitos;
200. Já tivemos a oportunidade de fazer comentários 2. refluxo comprovado da bile para o estômago;
pertinentes sobre síndrome de Zollinger-Ellison. Trata- 3. evidência histológica de gastrite.
se de um apudoma produtor de gastrina, que atua como O tratamento mais efetivo para esta condição é a derivação
efeito trófico sobre as células parietais do corpo e fundo cirúrgica, geralmente pela conversão para uma gastrojeju-
gástrico responsáveis pela produção de HCl, resultando nostomia em Y de Roux com alça exclusa de 50 a 60 cm.
em hipersecreção cloridopéptica e úlceras múltiplas em Resposta c.

336
205. Uma questão conceitual. Toda úlcera gástrica deve ser 1. vagotomia troncular + antrectomia;
biopsiada, uma vez que pode tratar-se de um adenocarcino- 2. vagotomia troncular + piloroplastia;
ma gástrico. Nesta localização, se a biópsia demonstrar que 3. vagotomia superseletiva sem procedimento de drenagem.
se trata de uma úlcera péptica, podemos concluir que é uma A vagotomia troncular envolve a divisão completa do tronco
UP gástrica tipo I, ou seja, de pequena curvatura, parte baixa, vagal anterior e posterior no hiato esofagiano. A vagotomia
associada à hipocloridria. Resposta b. seletiva preserva os ramos hepático e celíaco do vago (que
quando interrompidos, como na vagotomia troncular, pre-
206. Sabemos que o H. pylori está associado a todas as con- dispõe a cálculos de vesícula e diarreia). A experiência clínica
dições relacionadas na questão, no entanto a erradicação é não demonstrou que ela seja superior à vagotomia troncular,
obrigatória, uma vez que está comprovado seu benefício nas no tratamento da úlcera duodenal.
seguintes condições: linfoma MALT, carcinoma gástrico, úl- A vagotomia altamente seletiva, também conhecida como va-
cera gástrica e úlcera duodenal. Resposta c. gotomia gástrica proximal ou vagotomia das células parietais,
envolve a dissecção dos troncos anterior e posterior do vago
207. Você tem alguma dificuldade em responder essa questão? fora do estômago (aproximadamente 6 cm), ligando e cortan-
Claro que não. O único exame que se presta a diagnosticar e do cada pequeno ramo sobre a curvatura menor (anterior e
avaliar as consequências do H. pylori na mucosa gastroduo- posterior), deixando intactos os dois ramos terminais dos ner-
denal (gastrite, úlcera duodenal, úlcera gástrica, carcinoma e vos anterior e posterior de Latarjet. Isso preserva a inervação
linfoma) é a endoscopia digestiva alta. Resposta b. antral epilórica, mantendo normal a função de bomba antral
e o esvaziamento pilórico. A vagotomia superseletiva é a mais
208. Precisa? A maioria dos pacientes com úlcera duodenal recente técnica cirúrgica para úlcera duodenal, é um procedi-
tem H. pylori positivo na biópsia, em torno de 80%-95% dos mento seguro, quase livre de efeitos colaterais, mas com reci-
casos. Resposta c. diva alta em torno de 30% dos casos, com média de 10%-15%.
A vagotomia troncular + piloroplastia apresenta mortalidade
209. O tabagismo é sabidamente um fator que reduz a cica- menor que 1% com recidivas em torno de 5%-10% dos casos.
trização de uma úlcera péptica, portanto uma recomendação A vagotomia troncular + antrectomia é um procedimento mais
formal, no tratamento, é abstenção do tabagismo. Resposta a. efetivo a longo prazo, com os menores índices de recidiva, em
torno de < 1%, mas com taxas de mortalidade e morbidade um
210. A complicação mais comum da UP é a hemorragia di-
pouco superiores se comparadas com aquelas observadas na
gestiva alta, de ocorrência em torno de 15% dos casos. A per-
vagotomia com piloroplastia (são mais comuns complicações
furação ocorre em 6% dos casos e a obstrução pilórica em
do tipo gastrite alcalina, dumping e diarreia). Resposta c.
torno de 2%. Resposta c.
215. Opção A, errada: a síndrome de dumping se caracteri-
211. As prostaglandinas E, F e I são elementos essenciais para
za por vários sintomas vasomotores após ingestão alimentar,
a integridade da mucosa gástrica, atuando na secreção de
podendo ser dumping precoce e tardio.
muco e bicarbonato, dilatando e formando a vasculatura da
Opção B, errada: o carcinoma gástrico pós-gastrectomia é
mucosa, além de estimular a regeneração celular. São na ver-
dade agentes citoprotetores para a mucosa gástrica. Portanto, uma condição possível, mas que só ocorre 15 a 20 anos após
a inibição destas substâncias pelos AINEs é o principal fator a cirurgia.
etiopatogênico dessa condição. Resposta e. Opção C, errada: a úlcera de boca anastomótica se expressa,
principalmente, pela presença de dor abdominal epigástrica
212. As principais causas de úlcera em boca anastomótica são: e que tende a se atenuar com a refeição.
1. vagotomia incompleta; Opção D, correta: a síndrome de gastrite alcalina caracteriza-se
2. persistência de infecção pelo H. pylori; por náuseas, desconforto abdominal, vômitos biliosos, secun-
3. gastrinoma; dários ao refluxo do conteúdo duodenal rico em sais biliares e
4. antro retido ou residual. lecitina para o estômago. O diagnóstico endoscópico e histo-
Observe que este paciente 15 dias após o procedimento ci- lógico é necessário e definitivo para o diagnóstico. Resposta d.
rúrgico (portanto precoce) desenvolve uma úlcera de boca
anastomótica, o que nos faz pensar em hipersecreção ácida 216. Já por mais de uma vez discorremos sobre este assunto
versus gastrinoma, portanto Zollinger-Ellison. Resposta b. neste caderno de exercícios. A única medida realmente
efetiva para correção da gastrite alcalina de refluxo é a
213. Os anti-inflamatórios causam úlcera péptica por inibirem a derivação cirúrgica, geralmente pela conversão para uma
cicloxigenase, e, portanto, a produção de prostaglandinas, subs- gastrojejonostomia em Y de Roux, com alça exclusa de 50 a
tâncias essenciais no reparo e na integridade da mucosa gástrica, 60 cm. Não dá mais para errar complicações pós-cirúrgicas
incluindo a produção de bicarbonato, controle da secreção ácida do tratamento da úlcera péptica. Resposta c.
e reconstituição dos estoques de antioxidantes celulares. Portan-
to, a opção B está incorreta. Um reparo é necessário em relação à 217. Há duas respostas corretas. A coagulação com sonda
opção A: a prevalência durante toda a vida (e não anual) de um térmica e a injeção de epinefrina são os dois métodos
indivíduo adquirir uma úlcera péptica é de 10% (para a mulher) e mais atuais para o controle ou prevenção endoscópica da
de 12% para o homem. Aproveite este tipo de questão e guarde as hemorragia ulcerosa péptica e, geralmente na vigência de
demais opções como corretas sobre doença péptica. Resposta b. sangramento arterial ativo, o procedimento inicial por meio
da endoscopia é utilizar a sonda endoscópica para administrar
214. As operações propostas no tratamento da úlcera duo- epinefrina e após o controle do sangramento, deve-se realizar
denal são: a coagulação com sonda térmica. Resposta A e D.

13 Intestino delgado
A integridade nunca é indolor.

– M. Scott Feck.
UFF – Clínica Cirúrgica – 2016 a) esôfago médio

1. A presença de inflamação transmural, caracterizada b) esôfago terminal
por múltiplos agregados linfoides, que espessam e ex- c) jejuno proximal
pandem a submucosa do intestino, é típica de: d) íleo terminal
a) retocolite ulcerativa e) cólon direito
b) linfoma
c) blastomicose  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) pseudoxantoma
e) doença de Crohn UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 4. O tratamento das fístulas digestivas é complexo. Fre-
quentemente, mesmo após tratamento conservador
bem conduzido a fístula persiste drenando, e o trata-
UFF – Clínica Cirúrgica – 2016 mento cirúrgico definitivo pode estar indicado. Nes-
2. Ressecções extensas do íleo podem comprometer a ses casos, várias alternativas técnicas são possíveis.
absorção da seguinte vitamina: Deve-se evitar:
a) A a) procedimento de exclusão
b) B1 b) procedimento de remendo (patch)
c) B2 c) ressecção primária com anastomose
d) B6 d) colocação de sonda proximal para assegurar a drenagem
e) B12 e) procedimento reconstrutivo
UFF – Clínica Cirúrgica - 2016 UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016

3. Aponte o local mais frequente da perfuração intestinal 5. Com relação ao tratamento cirúrgico da doença de
que pode ocorrer como complicação da febre tifoide. Crohn, assinale a alternativa CORRETA.
338
a) cerca de 5% dos pacientes irão necessitar de cirurgia a) cerca de 78% dos pacientes com doença de longa du-
nos 5 anos que se seguem após o diagnóstico da do- ração necessitarão de cirurgia
ença de Crohn b) as estenoses colônicas raramente possuem componente
b) a ressecção ileal interfere na absorção de vitamina neoplásico, podendo ser acompanhadas clinicamente
B12 e dos sais biliares c) quando realizado enterectomias devido a estenose,
c) a ressecção completa do intestino envolvido, tanto as margens das ressecções devem ser acima de 5 cm
macroscopicamente quanto microscopicamente, é para se evitar recidivas
essencial d) as estenoplastias devem ser evitadas devido ao risco
d) nas lesões múltiplas do intestino delgado, as esteno- de desenvolvimento da síndrome de intestino curto
plastias devem ser evitadas
e) a proctocolectomia total com reservatório íleo anal é
amplamente indicada na doença perianal
UFSC – Clínica Cirúrgica - 2016
10. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta o tu-
mor maligno mais comum do intestino delgado.
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016 a) tumor carcinoide
6. Qual é o local mais comum dos tumores carcinoides? b) adenocarcinoma
a) esôfago c) GIST do delgado
b) estômago d) lindoma
c) intestino delgado e) leiomiossarcoma
d) apêndice
e) intestino grosso
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UERJ – Clínica Cirúrgica – 2016

11. Durante o ato operatório, algumas características
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016 anatômicas do intestino delgado permitem que o ci-
7. Qual é a principal complicação do divertículo de Meckel? rurgião diferencie o jejuno do íleo. O achado anatô-
a) diverticulite mico típico do jejuno é:
b) perfuração do divertículo a) mesentério com poucas arcadas vasculares (vasa
c) sangramento recta) com trajeto longo
d) vólvulo do intestino delgado b) mesentério com numerosas arcadas com trajeto curto
e) intussuscepção do intestino delgado c) presença de apêndices epiploicos
d) presença de haustrações

FHBC – Clínica Cirúrgica – 2016
8. Um paciente de 16 anos apresenta diarreia crônica
12. A azatioprina, usada no tratamento das doenças in-
(3 a 5 episódios ao dia há 8 meses) associada a dis-
flamatórias intestinais, apresenta como principal
creto sangramento ocasional e muco. Apresenta-se
efeito colateral:
com anemia e emagrecimento de 10 kg nos últimos
a) leucopenia
6 meses. O exame físico abdominal era normal e na
b) formação de trombos nos membros inferiores
inspeção anal observou-se uma fissura anal lateral es-
c) gastrite
querda de aspecto agudo. A colonoscopia demostrou
d) hipertensão pulmonar
algumas ulcerações lineares esparsas longitudinais
e) alopecia
no cólon ascendente e o exame anatomopatológico
foi inconclusivo. Qual o diagnóstico mais provável?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) doença de Crohn
b) RCUI
c) câncer de cólon HAC – Clínica Cirúrgica – 2016
d) apendicite aguda 13. Na Colite de Crohn, são indicações para o tratamento
e) gastroenterocolite aguda cirúrgico, EXCETO:
a) colite fulminante
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) retardo no crescimento
c) hemorragia digestiva
d) megacólon tóxico
FMABC – Clínica Cirúrgica – 2016 e) câncer
9. Em relação ao tratamento cirúrgico da Doença de
Crohn, podemos afirmar:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

339
INCA – Cirurgia de cabeça e pescoço – 2016 c) tratamento da infecção associada por meio de anti-
14. As neoplasias benignas mais comuns do intestino bióticos e drenagem de abscessos intra-abdominais
delgado incluem os GISTs benignos, lipomas e ade- d) nutrição parenteral
nomas. Sobre as neoplasias benignas de intestino del-
gado, marque a alternativa INCORRETA:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) a maioria dos pacientes permanecem assintomáticos
b) todo o intestino delgado deve ser pesquisado, pro- UFPR – Clínica Cirúrgica - 2016
curando-se outras lesões, pois muitas vezes elas são 18. No tratamento das fístulas digestivas, a somatostatina,
múltiplas ou o seu análogo, octreotide, têm sido utilizados com
c) os lipomas são mais comuns no íleo e se apresen- frequência, porém seu efeito ainda é motivo de contro-
tam como lesões intramurais isoladas localizadas vérsia. NÃO é uma vantagem do uso de octreotide:
na submucosa a) aumentar a porcentagem de fechamento das fístulas
d) a hemorragia é o sintoma mais comum digestivas
b) diminuir o débito da fístula, reduzindo perdas hi-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA droeletrolíticas
c) diminuir o tempo de fechamento das fístulas
INCA – Cirurgia de cabeça e pescoço – 2016 d) melhorar a qualidade de vida dos pacientes com fístula
15. Sobre o divertículo de Meckel, marque a alternativa e) poder ser usada simultaneamente com a nutrição
parenteral
CORRETA:
a) está localizado aproximadamente 30 cm do ângulo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de Treitz
b) a mucosa gástrica pode revestir o divertículo
c) pode apresentar-se em diferentes formas, mas não UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016
como fístula 19. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN-
d) é a segunda anomalia congênita mais comum en- TE à pergunta abaixo.
contrada no intestino delgado O sinal de Howship-Romberg relaciona-se com qual
tipo de hérnia?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) Littré
b) obturadora
c) Richter
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2016 d) Spiegel
16. Em relação ao abdome agudo obstrutivo por inva- e) Petit
ginação intestinal jejuno ileal, assinale a alternativa
CORRETA:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) a ressecção intestinal deve incluir todo o segmento
de delgado invaginado, sem desfazer a invaginação,
PUC – Clínica Cirúrgica – 2016
numa ressecção em bloco
20. Paciente masculino, 27 anos foi submetido à colectomia
b) deve-se desfazer a invaginação e não havendo sofri-
direita por adenocarcinoma de cólon direito, com recons-
mento intestinal, proceder à fixação da alça
trução primária através de ileotransversoanastomose.
c) deve-se desfazer a invaginação e não havendo sofri-
Durante a indução anestésica, o paciente broncoaspirou.
mento de alça, a ressecção deve ser restrita ao seg-
No quinto dia de pós-operatório, permanece em UTI sob
mento comprometido
ventilação pulmonar mecânica. O plantão da cirurgia ge-
d) deve-se desfazer a invaginacão e havendo sofrimen- ral foi chamado para avaliação na UTI porque o paciente
to de alça, proceder à ressecção intestinal incluindo apresentou saída de 550 ml de líquido bilioso pela ferida
a válvula ileocecal operatória nas últimas 24 horas. Dados vitais no momen-
e) deve-se desfazer a invaginação e realizar uma ileos- to da avaliação pela equipe da cirurgia geral: PA: 100/60
tomia descompressiva sem uso de droga vasoativas; FC: 104; T: 37,9; diurese: 60
mL/h. Assinale a alternativa CORRETA.
a) quadro de fístula da anastomose gastrointestinal
(ileotransversoanastomose), podendo ser realizado
SES – Clínica Cirúrgica – 2016 tratamento não cirúrgico com: suporte nutricional
17. Fístulas digestivas são comunicações anormais entre com nutrição parenteral total, jejum VO, curativo
duas superfícies epiteliais, em geral, entre o tubo di- a vácuo na parede abdominal, por se tratar de uma
gestivo e a pele. Dentre as várias etiologias, a deiscên- fístula de baixo débito (< 1000 mL/24h)
cia de anastomoses digestivas é a mais frequente e o b) quadro de fístula da anastomose gastrointestinal (ile-
tratamento pode ser clínico e/ou cirúrgico em algum otransversoanastomose), e como o paciente encon-
momento de sua evolução. No tratamento das fístulas tra-se hemodinamicamente estável e com a fístula
digestivas, está contraindicada a seguinte medida: orientada, a melhor conduta em fístulas de pacientes
a) emprego de colas biológicas oncológicos é o tratamento clínico com antibioticote-
b) sutura do orifício fistuloso quando houver indicação rapia e jejum VO. O tratamento cirúrgico no paciente
de tratamento cirúrgico. oncológico aumenta a morbimortalidade

340
c) quadro de coleperitônio pelo aspecto da drenagem de eliminação de fezes e flatos. A radiografia simples
– secreção biliosa pela ferida operatória. Colecisti- do abdome mostrou presença de aerobilia, distensão
te aguda alitiásica complicada é uma possibilidade e níveis líquidos em alças de intestino delgado, além
diagnóstica. O tratamento cirúrgico através de cole- de ausência de gás no cólon. Sobre o quadro apresen-
cistectomia deverá ser realizado após a melhora do tado, assinale a alternativa CORRETA.
quadro pulmonar e das condições hemodinâmicas a) trata-se de volvo de delgado, e a indicação é de lapa-
d) quadro de fístula da anastomose gastrointestinal rotomia imediata
(ileotransversoanastomose). A composição hidroe- b) sugere íleo biliar, e a investigação deve ser com to-
letrolítica deste líquido que está sendo exterioriza- mografia computadorizada do abdome
da pela ferida operatória é: Na+: 60 mEq/L; K+: 10 c) provavelmente, trata-se de suboclusão intestinal por
mEq/L; HCO-3: 100 mEq/L e Cl-:20 mEq/L brida ou aderência e o tratamento inicial constitui-
e) quadro de fístula da anastomose gastrointestinal -se de repouso alimentar, descompressão gástrica e
(ileotransversoanastomose) de alto débito, sem pos- hidratação endovenosa
sibilidade de tratamento conservador, sendo neces- d) é caso de recidiva tumoral, com prognóstico reservado
sário laparotomia exploradora de imediato e) a ausência de gás no cólon denota sinal de clássico
de pancreatite aguda (sinal do “cutoff ” ou amputa-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ção do cólon transverso) do coto pancreático rema-
nescente, por provável estenose da anastomose pan-
creatojejunal
21. São fatores de mau prognóstico para o fechamento de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
fistula entérica após apendicectomia complicada?
a) alto débito, desnutrição, obstrução a montante, fis-
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015
tula labiada 25. Sobre as causas do abdome agudo oclusivo, assinale a
b) baixo débito, desnutrição, obstrução a jusante, fistu- alternativa INCORRETA.
la labiada a) a obstrução mecânica da luz intestinal pode ocorrer
c) alto débito, deficiência de vitamina K, obstrução a por íleo biliar, fecaloma e bezoar
jusante, fistula labiada b) pode haver obstrução por lesão da parede intestinal
d) baixo débito, deficiência de vitamina K, obstrução a como ocorre nas doenças inflamatórias, diverticulite
montante, fistula labiada de cólon e neoplasias
e) alto débito, desnutrição, deficiência de vitamina A, c) os vômitos são fecaloides quando a obstrução ocorre
fistula labiada antes do ângulo de Treitz
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) a obstrução extrínseca ao intestino pode ser decor-
rente de aderências, hérnias, volvo intestinal, absces-
sos e hematomas
UFS – Clínica Cirúrgica – 2015 e) neoplasia de cólon e diverticulite são as causas mais
22. Dentre as causas, de obstrução do intestino delgado, a frequentes de obstrução nos idosos
mais frequente é:
a) hérnia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) tumor
c) vólvulo Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015
d) aderência 26. Assinale a alternativa que apresenta a MELHOR con-
duta em um paciente com suspeita de obstrução in-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA testinal aguda.
a) fazer exame físico, exame laboratorial de sangue e
raios-X de abdômen
UFS – Clínica Cirúrgica – 2015
b) fazer exame físico, exame laboratorial de sangue e
23. A obstrução intestinal por cálculo biliar ocorre, mais
retossigmoidoscopia
frequentemente, no:
c) fazer exame físico, exame laboratorial de sangue e
a) jejuno
colonoscopia
b) ângulo de Treitz
d) fazer exame físico, exame laboratorial de sangue e
c) cólon
ultrassom abdominal
d) íleo terminal
SUS-Campinas – 2015
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015 27. O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais
24. Paciente de 58 anos foi submetido à cirurgia de Whi- comum no trato gastrointestinal, sendo presente em
pple por neoplasia precoce de papila duodenal há três até 3% da população. Sobre o Divertículo de Meckel,
anos. Foi admitido no PS com quadro de distensão assinale a alternativa abaixo que apresenta uma afir-
abdominal progressiva há dois dias, vômitos e parada mação INCORRETA:

341
a) geralmente está localizado no intestino delgado, dis- assistência médica por inúmeras vezes, tendo recebi-
tante até 100 cm da válvula ileocecal do o diagnóstico de Síndrome do Intestino Irritável.
b) em até 30% dos casos de divertículo de Meckel, está De fato, os exames que a paciente trazia consigo não
presente mucosa gástrica ectópica mostravam nenhuma alteração a não ser uma discre-
c) as complicações mais comuns do divertículo de Me- ta anemia. Nos últimos 2 meses a paciente começou
ckel são hemorragia, obstrução e intussuscepção a apresentar episódios de rubor em face e pescoço
acompanhada de sensação de mal estar generalizado,
d) o divertículo de Meckel frequentemente está relacio-
com intensificação dos quadros de diarreia. Assinale
nado a síndrome de Peutz-Jeghers
a alternativa INCORRETA:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) deve-se solicitar a dosagem sanguínea e urinária de
ácido 5-Hidroxindolacético (5-HIAA)
b) essa paciente apresenta sintomas que caracterizam a
UFMT – 2015 síndrome carcinoide
28. Paciente masculino, 57 anos, apresenta quadro de c) a probabilidade de metástases hepáticas é superior a 65%
obstrução intestinal, após ter se alimentando de man- d) a ingestão de álcool, pentagastrina, catecolaminas
ga. Foi submetido à laparotomia exploradora com ou gluconato de cálcio podem precipitar o apareci-
achado de tumoração de intestino delgado. O tipo mento do rubor facial
histológico mais comum é: e) menos do que 10% dos pacientes portadores de um
a) tumores carcinoides tumor neuroendócrino desenvolvem a síndrome
carcinoide
b) adenocarcinoma
c) linfoma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) sarcoma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2015

32. Adulto jovem foi submetido a uma cirurgia oncoló-
gica abdominal de grande porte, com ressecção do
UFMT – 2015 cólon direito e de um segmento intestinal jejunoile-
29. Os divertículos do intestino delgado encontrados em al. No sexto dia de pós-operatório encontrava-se sob
laparotomias podem ser congênitos ou adquiridos. O ventilação pulmonar mecânica devido à broncoaspi-
divertículo de Meckel ocorre pela não obliteração do: ração e apresentou saída de aproximadamente 600
a) úraco ml de líquido bilioso claro pela ferida operatória. Os
b) anel de Schatzki sinais vitais do paciente são: Pressão arterial = 110/70
c) canal onfalomesentérico mmHg, FC = 102 bpm, temperatura axilar – 37,9 ºC.,
d) conduto peritoneovaginal diurese = 65ml/h. Assinale a alternativa correta:
a) está indicada à exploração cirúrgica da cavidade ab-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dominal imediatamente
b) deve-se aguardar a melhora das condições pulmona-
res e hemodinâmicas para reabordar cirurgicamente
UEPA – Clínica Cirúrgica – 2015 c) pelo débito da fístula, a melhor opção é iniciar trata-
30. Leia as alternativas abaixo e assinale a CORRETA. mento clínico não cirúrgico, baseado em nutrição pa-
a) são fatores que predispõem as fístulas digestivas: a ida- renteral total e antibioticoterapia de amplo espectro
de baixa, o uso de fio inabsorvível, o não uso de antibi- d) a principal hipótese diagnóstica é a colecistite aguda
óticos e a alimentação precoce no pós-operatório alitiásica complicada
b) o primeiro sinal de fístulas digestivas é a febre nos e) a composição eletrolítica desse líquido que está se
dois primeiros dias de cirurgia exteriorizando pela ferida operatória é: Na+ = 60
c) a presença de abscessos adjacentes, corpos estra- mEq/L, K+ = 10 mEq/L, HCO-3 = 100 mEq/L, Cl-=
nhos, obstrução distal, desnutrição não influenciam 20 mEq/L
no fechamento das fístulas
d) fístulas de mais de 500 ml são consideradas de alto débito  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) o tratamento pode ser conservador mesmo na pre-
sença de sepse
UFMA – Clínica Cirúrgica – 2015
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 33. Os tumores carcinoides do tubo digestivo estão loca-
lizados mais frequentemente na seguinte região:
a) cólon
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2015 b) intestino delgado
31. Mulher, 43 anos, vem ao ambulatório com queixa c) duodeno
inespecífica e de longa data, de dor abdominal difusa d) reto
tipo cólica seguida de episódios de diarreia, às vezes e) apêndice cecal
com odor extremamente fétido, porém sem muco, pus
ou sangue. Refere que, há mais de 4 anos, já procurou  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

342
Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2015 UFPI – Clínica Cirúrgica – 2015
34. São fatores desfavoráveis para a cicatrização das fís- 39. Considere o seguinte caso: Paciente de 19 anos iniciou
tulas intestinais externas: quadro de dor em fossa ilíaca direita, associada à leve
a) desnutrição náusea, anorexia e queda do estado geral há 2 dias. Ab-
b) obstrução intestinal distal dome apresentava-se plano e flácido, com dor importante
c) doença intestinal intrínseca em FID, com descompressão brusca positiva. Leucocitose
d) fístulas internas associadas de 17000 mm3, com 4% de bastões. Realizada apendicec-
e) trajeto único e fístula lateral tomia videolaparoscópica sem intercorrências. O estudo
histopatológico revelou um tumor carcinoide de ponta de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA apêndice, de 2,2cm, com base livre, sem invasão de meso-
apêndice e sem linfonodos isolados positivos, com baixa
atividade mitótica. A conduta imediata a ser tomada é:
a) acompanhamento
35. O tumor benigno mais comum do intestino delgado é:
b) hemicolectomia direita
a) adenoma
c) radioterapia
b) leiomioma
d) quimioterapia
c) lipoma e) terapia com octreotide
d) fibroma
e) hemangioma  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2015
40. Qual distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico está
Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 mais frequentemente associado ao abdome agudo
36. São fatores relacionados à manutenção de fístula in- obstrutivo de intestino delgado proximal?
testinal, EXCETO: a) alcalose, hipocalemia e hipocloremia
a) corpo estranho na fístula b) alcalose, hipocalemia e hipercloremia
b) má técnica na confecção de anastomose c) acidose, hipocalemia e hipocloremia
c) radioterapia d) acidose, hipocalemia e hipercloremia
d) obstrução intestinal após fístula e) acidose, hipercalemia e hipercloremia
Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2014

37. São indicações para jejunostomia, EXCETO: 41. Homem, 50 anos, foi submetido à laparotomia por
a) nutrir o paciente tumor em terceira porção do duodeno, o qual causará
b) descomprimir o intestino distal estenose e obstrução.
c) descomprimir a região gastroduodenal Qual o tipo histológico com maior probabilidade de
d) exteriorizar lesão jejunal ser encontrado nessa região?
a) adenocarcinoma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) carcinoide
c) sarcoma
UFU – Clínica Cirúrgica – 2015 d) linfoma
38. Cristiano, 16 anos procurou o serviço de urgência refe- e) GIST
rindo eliminação de sangue vivo pelo reto em três oca-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
siões nas últimas 24 horas. Está em bom estado geral e
não usa medicações. Refere episódio semelhante há um
ano, quando realizou endoscopia digestiva alta e colo- Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2014
noscopia normais, sendo rotulado como portador de 42. Com relação ao suprimento sanguíneo do intestino
hemorroidas. Seu exame físico geral é normal, abdome delgado, assinale a alternativa INCORRETA:
normotenso, indolor e sem massas palpáveis e não tem a) as artérias do jejuno e íleo originam-se a partir da
hemorroidas. O sangramento persiste. O hematócrito é artéria mesentérica superior, que possui um territó-
32 mg/dl. Qual deve ser a causa do seu sangramento? rio de irrigação que se inicia no duodeno, ao nível da
a) divertículo de Meckel desembocadura do ducto colédoco, e se estende até
b) angiodisplasia a região da flexura esplênica do cólon
c) pólipo juvenil b) o quadrilátero venoso em que se encontra a artéria
d) doença de Cronh mesentérica superior denomina-se de quadrilátero
e) colite ulcerativa de Rogie
c) as arcadas arteriais no mesentério do jejuno são cur-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tas, e os vasos retos são grossos e longos

343
d) da borda direita da artéria mesentérica superior c) a sutura seromuscular é a que permanece e a que
emergem, sucessivamente, as artérias pancreatoduo- mantém a justaposição correta das estruturas anatô-
denal inferior, cólica direita, cólica média e ileocólica micas anastomosadas
e) a veia mesentérica superior recebe a contribuição d) a anastomose é dita isoperistáltica quando o senti-
das veias mesentérica inferior e esplênica, para dre- do do trânsito é o mesmo em cada uma das vísceras
narem para a veia cava inferior anastomosadas
e) o plano total tem por objetivo a hemostasia e a
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA continência
SURCE – Aparelho Digestivo – 2014  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

43. A principal indicação para se realizar um estudo atra-
vés da cápsula endoscópica é: Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2013
a) suspeita de doença de Crohn 47. O primeiro sinal de obstrução entérica mecânica é:
b) suspeita de tumores de intestino delgado a) hiperatividade peristáltica
c) hemorragia digestiva de origem obscura b) cólica abdominal
d) suspeita de síndromes mal-absortivas refratárias c) interrupção da eliminação de gases e fezes
d) vômitos fecaloides
SURCE – Aparelho Digestivo – 2014
44. Paciente de 87 anos, do sexo feminino, deu entrada
no pronto-socorro apresentando dor e distensão ab- Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2013
dominal e vômitos. A radiografia abdominal revelou 48. A principal causa de intussuscepção intestinal no
sinais de obstrução intestinal, pneumobilia e presen- adulto é:
ça de um cálculo de 3 cm em flanco direito. Dentre as a) verminose
b) tumor intraluminar
assertivas abaixo, qual a opção CORRETA?
c) volvo
a) o tratamento do íleo biliar, geralmente, é clínico
d) corpo estranho
b) a obstrução do íleo terminal está presente em 30%
dos casos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) a tríade clássica do íleo biliar (sinais de obstrução
intestinal, pneumobilia e cálculo ectópico) está
presente em 30% a 35% dos pacientes Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2013
d) a cirurgia sempre está indicada como tratamento, 49. A artéria mesentérica superior irriga:
devendo ser realizado enterotomia ou enterectomia a) jejuno, íleo e hemicólons direito e esquerdo
com retirada do cálculo e colecistectomia com cola- b) jejuno, íleo e hemicólon direito até a metade proxi-
giografia de rotina mal do cólon transverso
c) íleo e hemicólon direito até a metade proximal do
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cólon transverso
d) jejuno, íleo, ceco, cólon ascendente e ângulo hepático
Hospital Albert Einstein – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
45. Sobre a irrigação arterial gastrointestinal, é INCOR-
RETO afirmar:
a) na maior parte das pessoas, a artéria gástrica direita Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013
é ramo da artéria hepática comum 50. Considerando as anastomoses entéricas, qual é a cama-
b) a artéria gástrica esquerda provém do tronco celíaco da que proporciona maior força tênsil e resistência?
c) a artéria gastroduodenal dá origem à artéria gastro- a) mucosa
epiploica direita b) submucosa
d) a artéria mesentérica superior dá origem às artérias c) muscular longitudinal
cólica média e inferior d) muscular transversal
e) artéria retal superior é ramo da artéria mesentérica e) serosa
inferior  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013
Hospital Albert Einstein – 2013 51. A causa mais comum de obstrução do intestino delgado é :
a) bridas
46. Sobre suturas gastrointestinais é INCORRETO afirmar:
b) neoplasia
a) a sutura contínua ancorada permite melhor controle
c) hérnia encarcerada
hemostático
d) corpo estranho
b) a gastroenteroanastomose geralmente é realizada na e) doença inflamatória intestinal
face posterior do estômago, por causa do melhor su-
primento arterial  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

344
Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013 d) hemodiluição

52. Em paciente submetido à ressecção do íleo terminal são e) redução dos níveis de alfaglutationa S-transferase
esperadas alterações endocrinometabólicas. Qual das
alternativas abaixo não se enquadra nessas alterações?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) diarreia
b) baixos níveis de ferro sérico UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013
c) anemia megaloblástica 57. Na síndrome de Wilkie, em que ocorre compres-
d) depleção de sais biliares são vascular do duodeno pela redução do ângulo de
e) absorção de vitamina B12 emergência da artéria mesentérica superior da aorta
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA com um subsequente quadro sindrômico de obstru-
ção intestinal alta, o procedimento cirúrgico que se
apresenta como resolução consensual e factível em
Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013 inúmeros serviços de cirurgia implica:
53. Qual o método MENOS indicado para o diagnóstico a) duodenojejunostomia laterolateral
de obstrução intestinal? b) duodenopancreatectomia a Whipple
a) TC de abdome c) ressecção das 2ª e 3ª porções do duodeno
b) ultrassonografia de abdome d) ressecção de vasos mesentéricos e interposição de prótese
c) colonoscopia
d) raio X de abdome
e) história clínica e exame físico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 58. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN-
TE à pergunta abaixo. Qual o tratamento cirúrgico
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013 preconizado na síndrome de Wilkie?
54. A artéria mesentérica superior nasce na aorta, cerca de a) gastroenteroanastomose
dois cm abaixo do tronco celíaco, com trajeto para baixo b) duodenoduodenostomia
e para frente, emergindo no centro de um quadrilátero c) duodenojejunostomia
venoso, também denominado quadrilátero de Rogie. As d) ressecção duodenal
seguintes veias fazem parte dessa região, EXCETO: e) duodenostomia
a) veia mesentérica superior  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) veia esplênica
c) veia mesentérica inferior
d) veia pancreaticoduodenal posteroinferior Hospital Angelina Caron – 2013
e) veia renal esquerda 59. Os estomas digestórios são, em essência, comunicações
entre a porção luminal de um órgão componente desse
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA sistema e a superfície da pele. Sobre estomas, assinale
alternativa INCORRETA:
a) a esofagostomia cervical raramente é realizada nos
dias atuais
55. A respeito do abdome agudo vascular, é CORRETO
b) as gastrostomias, são utilizadas mais frequentemente
afirmar que:
para alimentar o paciente com um problema obstru-
a) o exame-padrão para diagnóstico de isquemia me-
tivo na cárdia ou acima dela (esôfago), ou com uma
sentérica aguda é ainda a arteriografia
lesão cerebral que impede ou dificulta a deglutição
b) o tempo decorrido até o diagnóstico não tem muita
c) a duodenostomia tem sido empregada por muitos
influência na sobrevida
cirurgiões, sendo sua técnica simples e pode evitar
c) quase sempre decorre da obstrução não mecânica
situações catastróficas para o paciente
do fluxo sanguíneo, arterial ou venoso
d) a ostomia jejunal não pode ser empregada com o in-
d) a isquemia mesentérica representa cerca de 40% das
tuito de nutrir o paciente, somente de descompres-
afecções gastrointestinais agudas em pronto socorro
são intraluminal
de cirurgia
e) n. d. a.
e) um dos principais fatores de risco é o uso de anti-
inflamatórios não hormonais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Hospital Municipal São José-SC – 2013
60. Em paciente submetido à laparotomia para tratamento
SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2013 de Diverticulite de Meckel, a técnica cirúrgica para sua
56. Associa-se ao abdome agudo vascular a: ressecção é:
a) redução dos níveis de lactado-D a) ligadura simples da base do divertículo
b) elevação da amilase e da CPK (creatinofosfoquinase) b) ligadura simples da base do divertículo com invagi-
c) alcalose metabólica nação do coto

345
c) derivação digestiva interna com enteroenteroanastomose c) retirada e sutura primária

d) enterectomia do segmento intestinal com o divertí- d) acompanhamento do paciente sem operar o divertículo
culo e enteroanastomose
e) ressecção do divertículo na sua base e enterorrafia.
Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013
65. Sobre o divertículo de Meckel, é correto afirmar que:
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2013 a) é remanescente do ducto vitelínico
61. O Sr. Marco Antônio, 70 anos, portador de fibrilação b) é mais encontrado em mulheres
atrial chega ao hospital com quadro de distensão e
c) as manifestações clínicas, normalmente, são encon-
dor abdominal intensa em cólica iniciada há 4 horas.
Ele apresenta fáceis de dor, sudorese e refere que sente tradas na fase adulta
dor insuportável em todo o abdome. Apresenta FC = d) encontra-se entre 10 e 30 cm da válvula ileocecal
115 bpm, PA = 80/55 mmHg, FR = 29 irpm, peso = e) em 20% dos casos, é sintomático
80 kg, altura = 1,79 m. Ao exame físico apresenta ab-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dome distendido, dor abdominal difusa sem sinais de
irritação peritoneal. Assinale a hipótese diagnóstica
mais provável para esse caso: Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013
a) apendicite aguda 66. O achado de um divertículo de Meckel, como único
b) diverticulite aguda componente do saco herniário, define a Hérnia de:
c) tumor de cólon perfurado a) Richter
d) úlcera gástrica perfurada b) Littré
e) isquemia mesentérica c) Spigel
d) Grynfelt
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) Petit
PUC-PR – 2013
62. Sobre fístulas digestivas considere as afirmativas abaixo:
Santa Casa-SP – 2013
I. Em um serviço de cirurgia geral 75% a 85% das
fístulas são pós-operatórios e cursam com uma mor- 67. Homem de 66 anos, no 4° dia de pós-operatório de en-
talidade de 6,25% a 48%. terectomia e enteroanastomose por tumor neuroendó-
II. As fístulas de alto débito (mais que 500 mL em 24 crino (carcinoide) obstrutivo de íleo com 6 cm de diâ-
h) apresentam mortalidade 3 vezes maior que as de metro, evolui com drenagem de aproximadamente 700
baixo débito. mL/24 h de débito francamente entérico pelo dreno
III. O uso do octreotide reduz o débito da fístula. abdominal em flanco direito. Faz uso de corticoide por
É correto o que se afirma APENAS em: enfisema pulmonar avançado. Ao exame físico: FC: 112
a) I, II e III bpm, PA: 110 x 60 mmHg, FR: 18 ipm; abdome dolo-
b) II e III roso difusamente, sem descompressão brusca dolorosa.
c) I e II A ferida operatória está limpa e seca. A conduta mais
d) I e III apropriada para este caso é:
e) I a) reoperação e abordagem cirúrgica da fístula
b) reoperação e cecostomia descompressiva
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) iniciar nutrição parenteral total central
d) iniciar nutrição enteral por sonda nasoenteral
Santa Casa-BH – 2013 e) manter conduta não cirúrgica ampliando o espectro
63. Assinale o órgão obstruído pelo pinçamento aorto- antimicrobiano
mesentérico.
a) estômago
b) duodeno
c) jejuno SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2013
d) íleo 68. O divertículo de Meckel:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) pode surgir no cólon esquerdo
b) é diagnosticado pelo ultrassom, com alta sensibili-
dade, embora com pouca especificidade
Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2013
c) situa-se geralmente no delgado entre 50 e 100 cm do
64. Assinale a alternativa que apresenta o tratamento do
divertículo de Meckel assintomático e de base larga. ângulo de Treitz
a) ancorar o divertículo superiormente na coluna para d) é um resquício embrionário do úraco
sua drenagem adequada e) pode ser diagnosticado por cintilografia com tecnécio
b) ressecção completa e estomia proximal

346
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2013 d) o divertículo do duodeno é o divertículo mais co-

69. Paciente de 70 anos apresenta dor tipo cólica em epigás- mum do trato alimentar
trio, com irradiação para hipocôndrio e região lombar e) a maioria dos divertículos duodenais são justapapi-
direita, em crises. Em certo momento, apresenta dor lares ou justa-ampulares
tipo cólica em abdômen com vômitos e parada de eli-
minação de gases e fezes. O raio X de tórax e abdômen  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
apresenta distensão de delgado com níveis hidroaéreos e
presença de gases em árvore biliar. Trata-se de um caso UFG-GO – 2012
de obstrução intestinal causada por: 73. Um paciente de 35 anos relata crises repetidas e febre,
a) bolo de áscaris calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito. Eco-
b) ílio biliar grafia de abdome superior normal. Aumento de TGO
c) invaginação intestinal e TGP e de bilirrubinas totais, à custa de bilirrubina
d) trombose mesentérica direta. Hemograma com 15.000 leucócitos, com au-
mento de bastões. Se submetido à colonoscopia, que
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA resultado tem maior prababilidade de ser encontrado?
a) polipose intestinal
Hospital Albert Einstein – 2013 b) doença diverticular do cólon
70. A respeito da doença de Crohn, é INCORRETO afirmar: c) doença inflamatória intestinal
a) as ressecções intestinais devem ser restritas ao míni- d) megacólon
mo necessário
b) intratabilidade clínica é a indicação cirúrgica mais
frequente
c) a presença de neoplasia deve ser sempre considerada em AMP – Clínica Cirúrgica – 2012
pacientes com perda ponderal e queda do estado geral 74. Sobre a doença de Crohn do instestino delgado com
d) pela característica de formação crônica de estenose ou quadros obstrtutivos crônicos (suboclusivos), é COR-
fístula, deve-se evitar fazer anastomoses intestinais, prio- RETO afirmar:
rizando estomias, independentemente de peritonite a) quadros obstrutivos do íleo terminal são geralmente
e) as anastomoses intestinais podem ser realizadas em parciais e cedem com tratamento clínico
áreas intestinais doentes b) a ressecção do íleo não resulta na formação de lití-
ase biliar
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) a ressecção do íleo não resulta na formação de lití-
ase renal
d) estenoplastias determinam maior chance de recidi-
Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2013 vas das estenoses
71. Sobre a doença de Crohn no intestino delgado assina- e) estenoplastias devem ser evitadas, por apresentarem
le a alternativa correta: indicência muito elevada de deiscências
a) a perfuração livre para dentro da cavidade peritone-
al é comum  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) a complicação urológica mais comum é a obstru-
ção ureteral Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2012
c) a obstrução intestinal é a segunda indicação mais co- 75. Em relação à ocorrência de fístulas e perfurações na do-
mum de terapia cirúrgica nos pacientes com doença de ença inflamatória intestinal, podemos afirmar que:
Crohn a) as perfurações em peritônio livre são frequentes
b) são raras as fístulas entre alças intestinais e a pare-
d) as fístulas em pacientes com doença de Crohn são
de abdominal
relativamente incomuns c) podem levar a suboclusão intestinal
e) nenhuma das alternativas está correta d) nos seguimentos onde ocorrem é comum a instala-
ção de adenocarcinoma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) ocorrem apenas entre alças intestinais e são mais
comuns nos segmentos altos do intestino delgado
(jejuno proximal)
72. Sobre os Divertículos do Intestino Delgado, assinale a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
alternativa INCORRETA:
a) a maioria dos divertículos do intestino delgado é as-
UFSC – 2012
sintomática
76. Assinale a alternativa CORRETA. O cisto mesentéri-
b) divertículo de Meckel com mucosa gástrica ectópica é a co ocorre mais frequentemente no meso:
principal causa de hemorragia digestiva em crianças a) do reto
c) os divertículos de Meckel sintomáticos devem ser resse- b) duodenal
cados e o tratamento dos assintomáticos é controverso c) do jejuno proximal

347
d) do cólon descendente 3) Os vômitos são geralmente mais frequentes na obs-

e) do íleo distal trução distal e as náuseas são mais comuns na obs-
trução intestinal alta.
4) O exame mais importante para o diagnóstico é a
tomografia abdominal e pélvica.
UERJ – 2012 5) Na grande maioria dos pacientes conseguimos a deso-
77. Ao contrário da nítida transição anatômica do íleo bstrução do intestino delgado com uso de sonda naso-
para o ceco, que existe no nível da válvula ileocecal, gástrica aberta, jejum e antiespasmódico.
o intestino delgado não apresenta um marco anatô- a) as afirmativas 1, 2 e 3 estão corretas
mico claro na passagem da porção proximal (jejuno)
para a porção distal (íleo). Assim, essa diferenciação b) as afirmativas 1, 3 e 5 estão corretas
pode ser considerada arbitrária, embora uma análi- c) as afirmativas 2, 4 e 5 estão corretas
se macroscópica grosseira permita identificar certas d) todas as alternativas acima estão corretas
diferenças entre eles. O jejuno, por exemplo, possui: e) todas as alternativas estão erradas
a) gordura mesentérica mais abundante
b) casa recta de menor comprimento  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) alça de circunferência menor
d) parede mais espessa
ICC-CE – Clínica Cirúrgica – 2012
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 81. Em relação à retocolite ulcerativa (RCU) e à doença
de Crohn (DC), é VERDADEIRO afirmar.
UERJ – 2012 a) diferentemente da RCU, as alterações de mucosa da
78. Diante da dificuldade de controle das dores abdomi- DC são descontínuas e intercaladas com áreas normais
nais e da diarreia com fezes sanguinolentas, uma pa- b) a RCU pode atingir qualquer segmento do tubo
ciente de 42 anos foi submetida à ressecção parcial de digestivo
intestino delgado por doença inflamatória. A partir do c) na fase crônica da doença, os pseudopólipos são ra-
oitavo dia, formou-se um trajeto fistuloso que se abria ros na RCU e comuns na DC
na pele, com saída de líquido entérico. O volume dre- d) a degeneração maligna é mais frequente nos porta-
nado, em mL/dia, acima do qual uma fístula enterocu-
dores de DC
tânea deixa de ser considerada de baixo débito, é:
a) 50 e) na RCU, as alterações patológicas são tipicamente
b) 100 transmurais
c) 200
d) 400  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

82. Sobre a doença de Crohn do instestino delgado, assi-
SES-SC – 2012 nale a alternativa CORRETA.
79. Quanto às causas de obstrução mecânica do intestino del- a) a fibrose extensa não se relaxiona com enterectomia
gado em adultos, assinale a alternativa INCORRETA: b) abscessos não se relacionam com enterectomia
a) é incomum obstrução por aderência secundária a c) fístulas não se relacionam com enterectomia
operação prévia d) anastomose laterolateral é melhor do que termino-
b) os tumores malignos são responsáveis por aproxi- terminal
madamente 20% dos casos de obstrução do intestino e) a linfadenectomia é necessária
delgado
c) as operações pélvicas são responsáveis por cerca de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
60% das obstruções intestinais por aderências
d) as hérnias são a terceira causa de obstrução intestinal
e) a doença de Crohn ocasiona obstrução intestinal UFSC – Clínica Cirúrgica – 2012
83. Assinale a alternativa correta.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA As doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulce-
rática e doença de Crohn) podem ter manifestações
Hospital Hospital Angelina Caron – 2012 extraintestinais, das quais a mais comum na retocolite
80. Sobre a obstrução do intestino delgado quais as afir- ulcerativa inespecífica (RCUI) é:
mativas estão CORRETAS? a) a coledocolitíase
1) Principal causa de obstrução do intestino delgado b) a ulceração oral
são as neoplasias. c) o pioderma gangrenoso
2) Na obstrução intestinal, inicialmente, a mobilidade d) a espondilite anquilosante
diminui e os ruídos hidroaéreos estão diminuídos e) a artrite periférica
como uma proteção do organismo para diminuir a
dor abdominal.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

348
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2012 SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012

84. Um divertículo duodenal é encontrado em um ho- 88. São fatores que impedem o fechamento espontâneo
mem, 58 anos de idade, com recorrentes episódios das fistulas do intestino delgado durante o período de
de pancreatite aguda. Na avaliação endoscópica, a nutrição parental total, EXCETO:
ampola de Vater é localizada distalmente à borda a) débito diário da fístula maior que 500 mL
da abertura diverticular. Qual a intervenção MAIS b) doença de Crohn ativa do segmento intestinal
APROPRIADA para manejar este paciente com di- c) trajeto fistuloso longo (> 2,5 cm)
vertículo duodenal? d) epitelização do trajeto fistuloso
a) pancreatoduodenectomia
b) ressecção com coledocoduodenostomia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) inversão e sobressutura do divertículo
d) ressecção com 2 planos e fechamento transversal
e) esfincterotomia endoscópica e colocação de stent UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
89. Paciente, 30 anos, sexo masculino, apresentando diar-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA reia, realiza exame de trânsito delgado que demonstra
ulcerações transversais na mucosa do íleo terminal e
ceco, de maneira contínua, sem sinais de fístulas. O
diagnóstico mais provável é de:
85. Quanto às indicações de cirurgia na colite de Crohn, a) paracoccidiodomicose
assinale a alternativa INCORRETA: b) doença de Crohn
a) controle com medicações da doença c) tuberculose
b) obstrução intestinal d) linfoma
c) retardo no crescimento e) estrongiloidíase
d) câncer
e) fístulas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFF-RJ – 2012
90. Assinale a alternativa correta sobre as doenças infla-
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012 matórias do intestino.
86. Em relação à doença de Crohn do anorreto, pode-se a) na doença de Crohn, o acometimento do íleo ter-
afirmar, EXCETO: minal, com ou sem algum comprometimento do
a) as manifestações anais da Doença de Crohn estão ceco, é o padrão mais comum
presentes em cerca de 25% dos pacientes com doença b) na colite ulcerativa, o acometimento do íleo termi-
limitada ao intestino delgado e podem ser devastado- nal, dos cólons direito e transverso, com preservação
ras, tendo em vista a sua natureza dolorosa e a sua do reto, é a forma mais comum
ameaça à continência dos pacientes c) ao tratamento clínico, as estenoses fibróticas da do-
b) com frequência, as fissuras anais causadas pela Do- ença de Crohn são reversíveis, de modo que a do-
ença de Crohn são múltiplas e localizadas fora da ença estenótica sintomática raramente requer trata-
linha média mento cirúrgico
c) o tratamento da doença perianal destes pacientes d) na colite ulcerativa, o eritema nodoso é observado
deve ser agressivo, com esfincterotomia, fistulecto- com muito maior frequência
mias e drenagens extensas dos abscessos, tendo em e) na colite ulcerativa, são raras as manifestações ex-
vista a má resposta aos antibióticos e aos agentes traintestinais, sendo, portanto, nesse aspecto, diferen-
imunossupressores (azatioprina) e a ameaça à conte da doença de Crohn
tinência fecal
d) a doença perianal pode ser a única característica de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
apresentação e, 5% dos casos de Doença de Crohn,
podendo inclusive, em alguns casos, preceder à doen- SES-SP – Clínica Médica – 2011
ça intestinal em meses e até mesmo anos. 91. Cólicas abdominais, diarreia mucossanguinolenta e febre
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA baixa eram as manifestações predominantes do proble-
ma digestivo que afligia uma moça de 22 anos, filha de
imigrantes judeus. Foi iniciada investigação para doença
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012 inflamatória intestinal, sendo que a suspeita de colite ul-
87. A ressecção do íleo terminal pode levar a todas as al- cerativa ficou fortalecida pela identificação de:
terações abaixo. EXCETO: a) granuloma à biópsia e comprometimento perineal
a) anemia megaloblástica significativo
b) diarreia b) colite assimétrica no estudo radiográfico e fístulas
c) baixos níveis de ferro sérico c) doença contínua à endoscopia e ANCA-positivo
d) depleção do reservatório de sais biliares d) massa abdominal e ASCA-positivo

349
UFMS – 2011 a) é a anomalia congênita mais encontrada no intestino

92. Qual dos sinais e sintomas abaixo não é observado na delgado
obstrução intestinal do jejuno baixo? b) normalmente está localizado na borda mesetérica
a) vômitos precoces do íleo terminal
b) distensão abdominal c) pode ter uma projeção longa que se comunica com a
c) vômitos fecaloides bexiga por um cordão fibroso persistente
d) timpanismo abdominal d) a mucosa pancreática é a mais frequentemente encon-
e) níveis escalonados ao raio X de abdome trada, estando em mais de 55% dos divertículos
e) a apresentação clínica mais comum é a dor no baixo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ventre que ocorre em 25% a 50% dos pacientes sinto-
máticos
UFMS – 2011  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

93. Paciente masculino, com queixa de dor abdominal
tipo cólica, associada com distensão abdominal, pa- Hospital Hospital Angelina Caron-PR – 2011
rada de eliminação de gases e fezes, há 24 horas. Re- 97. Sobre a obstrução do intestino delgado, assinale o
lata início de vômitos biliosos, há 6 horas. Ao exame item CORRETO:
físico, observa-se: PA: 140/90 mmHg, FC: 100 bpm, a) leucocitose é patognomônico de comprometimento
FR: 28 rpm, Tax: 38ºC, desidratação +++/4+. Abdome vascular do intestino
globoso, timpânico, doloroso difusamente à palpação b) tumores primários são mais comuns que os tumores
profunda. Ruídos hidroaéreos metálicos. A conduta secundários ou metastáticos que se disseminam de
imediata é: um tumor primário intra-abdominal
a) avaliar as condições circulatórias e respiratórias e c) a doença de Crohn é a quarta causa principal de
estabilizá-las obstrução do intestino delgado e é responsável por
b) descompressão imediata do trato digestivo alto aproximadamente 5% de todos os casos
c) iniciar ventilação não invasiva d) a acurácia diagnóstica dos raios X simples chega a
d) encaminhar ao centro cirúrgico imediatamente 90%
e) acesso venoso profundo e) nenhuma das alternativas acima está correta
Hospital Hospital Albert Einstein – Clínica Médica – 2011 SES-SC – 2011

94. Um paciente portador de doença intestinal inflama- 98. Qual das manifestações extraintestinais da doença de
tória tem chance aumentada de apresentar as afecções Crohn piora na doença ativa?
abaixo, EXCETO: a) eritema nodoso
a) colangite esclerosante b) colangite esclerosante
b) artrite c) ulcerações aftoides bucais
c) câncer de cólon d) espondilite anquilosante
e) artropatia enteropática
d) nefropatia crônica
e) espondiloartropatia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNICAMP – 2011
99. Mulher, 60 anos, queixa-se de dor abdominal acompa-
UERJ – 2011 nhada de vômitos e parada de eliminação de gases e fe-
95. Homem de 30 anos comparece à consulta devido à zes há dois dias. Relata intolerância alimentar a vários
anemia ferropriva. Não tem história de sangramen- anos. Nega antecedente cirúrgico. Exame físico dirigido:
to e já vem com colonoscopia normal e pesquisa de Abdome globoso, distendido, ruídos hidroaéreos au-
sangue oculto nas fezes negativa. Novos exames mos- mentados, sem irritação peritoneal. Radiograma sim-
traram, além de deficiência de ferro, diminuição dos ples de abdome: alças intestinais distendidos com sinal
níveis séricos de ácido fólico.O trânsito de delgado de empilhamento de moedas, níveis hidroaéreos e aero-
foi nomal. O anticorpo IgA antiendomísio é positi- bilia. A hipótese diagnóstica mais provável é:
vo. Tendo em vista o diagnóstico mais provável para a) obstrução intestinal por bridas
o quadro apresentado, você deverá ficar alerta para o b) diverticulite aguda
desnvolvimento, ao longo da evolução, de: c) íleo biliar
a) linfoma intestinal d) trombose mesentérica
b) perfuração intestinal
c) lúpus eritematoso sistêmico
d) semioclusão intestinal recorrente
100. Na doença de Crohn, qual dos aspectos abaixo rela-
cionados é o mais característico?
Hospital Hospital Angelina Caron-PR – 2011 a) friabilidade da mucosa
96. Sobre o divertículo de Meckel podemos afirmar que: b) colangite esclerosante

350
c) úlceras aftoides a) ileite tuberculosa

d) hábito intestinal normal b) doença de Crohn
e) doença renal concomitante c) retocolite ulcerativa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) isquemia mesentérica

FMJ – 2010
101. Os marcadores tumorais, quando associados a uma
boa semiologia, podem ter um papel importante na FESP – Clínica Cirúrgica – 2010
detecção de algund tumores e também na avaliação 106. Os divertículos de Meckel que provocam hemorragias
da resposta terapêutica estabelecida. O ácido 5-hidro- digestivas têm como característica a presença de:
xi-indolacético (5-HIAA) está associado a: a) mucosa gástrica
a) carcinoma hepatocelular b) úlcera isquêmica
b) tumor carcinoide sintomático
c) tecido pancreático
c) câncer do pâncreas
d) tumor de cólon d) má formação vascular
e) câncer de ovário
UFF – Clínica Cirúrgica – 2010 FESP – Clínica Cirúrgica – 2010

102. As deficiências de vitamina B12 e de sais biliares podem 107. A localização das fissuras anais crônicas tem uma im-
ocorrer como consequência da realização de um dos pro- portante correlação com a sua etiologia. As fissuras
cedimentos cirúrgicos citados abaixo. Assinale-o. provocadas por doença de Crohn ou tuberculose vão
a) ressecção jejunal extensa localizar-se preferencialmente na seguinte região do
b) ressecção da segunda e terceira porções do duodeno canal anal:
c) ressecção gástrica parcial distal (antrectomia) a) lateral
d) ressecção ileal extensa
b) anterior
e) diverticulização duodenal (cirurgia de Berne)
c) externa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) posterior

Comando da Aeronáutica – 2010
103. A causa mais comum de obstrução do intestino delga-
do no adulto é: UNITAU – 2010
a) neoplasia 108. Em relação aos divertículos do aparelho digestório,
b) hérnia encarcerada podemos afirmar:
c) aderências a) a maioria dos portadores dessa doença são muito sinto-
d) corpos estranhos máticos, com exceção da doença diverticular do cólon
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) os divertículos gástricos são frequentes, localizan-
do-se habitualmente na região justa pilórica
c) os divertículos de duodeno são bastante frequentes e
Comando da Aeronáutica – 2010 de origem adquirida, provavelmente de uma forma
104. Dentre as manifestações extraintestinais observadas de duplicação
na doença intestinal inflamatória, aquela que é mais d) na diverticulite de Meckel aguda, o quadro clínico é
comum na retocolite ulcerativa do que na doença de bem característico, não se confundido com apendi-
Crohn é: cite aguda
a) espondilite anquilosante e) os divertículos do intestino delgado não são comuns, e
b) artrite periférica quase a sua totalidade é representada pelo divertículo de
c) pioderma gangrenoso Meckel, que são divertículos verdadeiros e que consti-
d) colelitíase tuem resquícios do conduto onfalomesentérico

105. Um paciente de 44 anos foi submetido a laparotomia ex- UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2010
ploradora por suspeita diagnóstica de apendicite aguda. 109. Mulher, 32 anos, com doença de Crohn em íleoter-
Ao realizar o inventário da cavidade, o cirurgião consta- minal, evolui com fístula ileosigmoidiana. A cirurgia
tou um processo inflamatório no íleo, associado ao en- indicada é:
volvimento parcial do intestino pela gordura mesentéri- a) ressecção em bloco do íleo e do sigmoide
ca. Este achado é fortemente indicativo de: b) ressecção segmentar do íleo e rafia do sigmoide

351
c) ileocolectomia com ileorreto anastomose a) a indicação da cirurgia é frequentemente feita du-

d) ileostomia terminal e tratamento clínico da fístula rante a exacerbação aguda da doença
b) a ressecção intestinal na doença de Crohn deve ser
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ampla, envolvendo toda a área intestinal afetada
c) as complicações extraintestinais da doença apresen-
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2010 tam melhora após a ressecção do segmento de intes-
110. Um paciente, 35 anos, portador de doença de Crohn tino afetado
apresentando diarreia crônica e quadro severo de des- d) a cirurgia laparoscópica está contraindicada na do-
nutrição proteicocalórica, IMC 16. É transferido para ença de Crohn, pela possibilidade de reativação de
doença pela insuflação de gás carbônico na cavida-
outro hospital e inciada terapia nutricional parente-
de abdominal
ral em 2 etapas (100 gramas de proteína e 500 gramas
de glicose [3,4 cal/g]). O paciente evolui com insufi-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ciência respiratória, hipotensão, convulsão e coma.
Qual sua hipótese e conduta?
a) hiponatremia, reposição de sódio UERJ – Clínica Cirúrgica – 2010
b) tromboembolismo pulmonar, anticoagulação 114. Em relação à obstrução intestinal na doença de Crohn,
c) síndrome de realimentação, hipofosfatemia, infusão pode-se afirmar que:
de fosfato de potássio a) a técnica cirúrgica de eleição é a cirurgia de deriva-
d) meningoencefalite, punção lombar e antibioticoterapia ção (bypass)
e) acidente vascular cerebral, tomografia de crânio b) a indicação cirúrgica precoce é essencial para a me-
lhora clínica do paciente
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) a ressecção com anastomose primária não está ini-
dicada na ileíte terminal, pelo risco de fístula pós-
-operatória
UFRJ – 2010 d) nas estenoses segmentares múltiplas, a realização de
111. Em paciente com obstrução aguda de artéria mesen- plastias tipo Heineke Mikulicz oferece os melhores
térica superior por êmbolo cardíaco, deve-se esperar resultados
isquemia em:
a) jejuno, íleo e cólon até metade do ascendente  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) todo o intestino delgado
c) jejuno, íleo e cólon até metade do transverso
d) todo o intestino delgado e parte do cólon
115. Homem, 50 anos, é submetido à laparotomia explora-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dora por obstrução intestinal causada por adenocarci-
noma de sigmoide. Durante a cirurgia, verifica-se a pre-
sença de um segundo tumor primário em íleo, cujo tipo
histológico provável é:
Leia a situação abaixo e responda às questões de nú- a) adenocarcinoma
meros 112 e 113. b) leiomioma
c) GIST (gastrointestinal stroma tumour)
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2010 d) carcinoide
112. Você recebe em seu consultório um profissional da
área de saúde, indicado por outro médico, com diag-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
nóstico de doença de Crohn. Quanto ao tratamento
desta afecção, em relação ao aspecto nutricional, po- UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010
de-se afirmar que: 116. O órgão abdominal mais acometido por tumor carci-
a) o uso de dieta elementar mantém a remissão da doença noide, um dos tipos de tumor neuroendócrino, é o:
b) a dieta líquida polimérica apresenta relação com a a) reto
reativação da doença intestinal b) intestino delgado
c) a indicação de nutrição parenteral total deve ocorrer c) apêndice cecal
tão logo seja diagnosticada a atividade da doença d) estômago
d) em pacientes com doença limitada ao íleo terminal,
a dieta elementar pode reduzir o período de ativida-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de da doença
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFSC – 2009

117. Os tumores primitivos do intestino delgado são ra-
ros apesar desse segmento representar aproximada-
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2010 mente 80% do comprimento total do trato gastroin-
113. Em relação ao tratamento cirúrgico desta doença, testinal. Sobre os tumores do intestino delgado,
pode-se afirmar que: assinale a incorreta.

352
a) os linfomas são mais encontrados no jejuno, onde a) dilatação mecânica

existe maior concentração de tecido linfoide b) ressecção com anastomose primária
b) os adenocarcinomas relacionados à doença de Cro- c) plastia laterolateral isoperistáltica
hn acometem o íleo distal na maioria dos casos e d) plastia da estenose tipo Heineke-Mikulicz
ocorrem em idade mais jovem e) plastia da estenose tipo Heineke-Mikulicz com biópsia
c) o GIST (tumor estromal do trato gastrointestinal) mo-
dernamente pode ser tratado com inibidor seletivo das  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tirosinoquinases, especificamente o CD 117, que é espe-
cífico desse grupo de tumores, apresentando bons resul-
tados nos casos de doença irressecável UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009
d) existe risco aumentado de linfoma primário do in- 121. Qual das alternativas é preditiva de fechamento es-
testino delgado em pacientes com doença celíaca e pontâneo de fístula enterocutânea?
estados de imunodeficiência (AIDS) a) fístula ileal
e) para tumores carcinoides menores do que 1 cm, a b) fístula gástrica
ressecção local conservadora é suficiente c) fístula pós-operatória
d) trajeto fistuloso menor que 2 cm
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) uso de octreotide

UFSC – Clínica Médica – 2009
118. Em relação ao pioderma gangrenoso – uma pústula
que evolui para uma úlcera – é correto afirmar: UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009
a) é uma complicação dermatológica comum na sín- 122. Sobre o divertículo de Meckel, é CORRETO afirmar:
drome de Fitz-Hugh-Curtis a) é mais encontrado nas mulheres
b) é uma complicação dermatológica comum na doen- b) é um remanescente do ducto vitelínico
ça de Whipple
c) é encontrado entre 10-40 cm da válvula íleo cecal
c) é uma complicação dermatológica comum na doen-
d) 20%-35% dos pacientes com divertículo de Meckel
ca diverticular do cólon
são sintomáticos
d) é uma complicação dermatológica comum na doen-
ça de Wilson e) mais da metade dos sintomas são identificados na
e) é uma complicação dermatológica comum nas do- fase adulta
enças inflamatórias intestinais (Doença de Crohn e
colite ulcerativa)  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

123. Com relação à enterite pós-irradiação, é correto dizer:
a) nas lesões agudas, as manifestações melhoram, na
119. Considere um paciente do sexo masculino, 80 anos,
maioria dos casos, até 1 semana após o término da
com quadro de dor abdominal difusa, intensa, há
radioterapia
um dia. Evoluiu com hipotensão severa. A principal
hipótese diagnóstica feita pelo médico assistente foi b) as complicações de fístula, perfuração e hemorragia
de isquemia mesentérica. Qual(is) do(s) seguinte(s) surgem em média 10 anos após a radioterapia
achados nos exames complementares pode(m) mais c) pelo menos 75% dos pacientes apresentam os efeitos
fortemente sugerir esse diagnóstico? agudos da lesão actínica
a) pneumoperitôneo ao raio X tórax d) as lesões tardias da radioterapia não aparecem antes
b) acidose metabólica e hiperlactatemia de 2 anos do término da irradiação
c) trombocitose com TAP e KPTT normais e) o prognóstico dos pacientes com lesão de intestino
d) líquido livre intraperitoneal a ultrassonografia de delgado e grosso é melhor que aqueles com lesão
abdome restrita ao reto ou cólon sigmoide
e) hiperglicemia e amilase com discreta elevação
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009 As questões de 103 a 106 referem-se ao caso clínico a seguir.
120. Considere uma mulher, 24 anos, submetida à lapa-
rotomia de urgência por doença de Crohn, sintomá- João, 58 anos, natural de Minas Gerais, hipertenso há
tica, constatada estenose de 2 cm de extensão em íleo 20 anos, chega à Emergência com dor abdominal agu-
a 50 cm da válvula íleo cecal, sem evidência de doen- da seguida por distensão e vômitos fecaloides, há 24
ça no restante do trato digestivo. A melhor conduta horas. História de cirurgia para apendicite aguda há
cirúrgica é: 24 anos e doença diverticular.

353
Exame físico: T.ax 36,5 ºC, PA 90 x 60 mmHg, FC a) angiodisplasia

108 bpm, FR 28 irpm. Exames laboratoriais iniciais: b) divertículo de Meckel
hematócrito 45%, leucócitos 10.000/mm3, creatinina c) doença de Crohn
1,6 mg/dL, ureia 78 mg/dL, K+ 4,9 mEq/L, Na+ 140 d) pólipo
mEq/L.
UFRJ – 2009
124. A causa mais provável do quadro abdominal agudo é: INCA – Anestesiologia-Patologia-Radiologia – 2009
a) tumor de colo ascendente 130. Valmir tem 45 anos e foi submetido, há dois anos, à
b) volvo de sigmoide gastrectomia por úlcera gástrica benigna. Apresenta
c) diverticulite sangramento retal, em grande quantidade, com san-
d) brida gue parcialmente digerido. Evoluiu com instabilidade
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hemodinâmica apesar da reposição de seis concentra-
dos de hemácias. A endoscopia digestiva alta foi nega-
tiva para sangramentos. Nesse caso o exame que tem a
UFRJ – 2009 maior sensibilidade e menor acurácia para esclarecer
125. As alterações hemodinâmicas se devem a: o local do sangramento é:
a) sepse a) videocolonoscopia
b) translocação bacteriana b) endoscopia com cápsula
c) insuficiência renal
c) arteriografia mesentérica
d) hipovolemia
d) cintigrafia com hemácia marcada
UFRJ – 2009
126. A classificação do estado físico de João, segundo a So- INCA – Medicina Intensiva – 2009
ciedade Americana de Anestesiologistas, é: 131. Rufino tem 67 anos, é hipertenso, tabagista e foi
a) III E internado com queixa de evacuações sanguinolen-
b) IV E tas, de aspecto vermelho vivo e violáceo. Ao exame
c) IV clínico, se apresenta hipocorado (+++/4+), com PA
d) II = 84 x 20 mmHg, FC = 110 bpm e FR = 28 ipm.
O abdome se encontra distendido, com peristal-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA se aumentada, indolor à palpação, sem massas ou
visceromegalias. Na enfermaria há confirmação de
UFRJ – 2009 hematoquezia e, após introdução de cateter naso-
127. A conduta, após estabilização hemodinâmica, é: gástrico, observa-se saída de líquido de estase com
a) cateterismo nasogástrico e tomografia computadori- prova da catalase negativa. A conduta inicial para
zada após 48 horas fazer o diagnóstico da doença de Rufino é indicar o
b) antibioticoterapia e reavaliação clínica em 72 horas procedimento de:
c) laparotomia exploradora a) cintilografia com hemácias marcadas com Tc-99m
d) dieta zero e pró-cinéticos b) retossigmidoscopia flexível
c) endoscopia digestiva alta
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) colonoscopia

UFRJ – Clínica Médica – 2009
128. Dentre as variantes genéticas encontradas até o mo-
mento nas doenças inflamatórias intestinais, aquela FESP – Clínica Cirúrgica – 2009
que tem influência comprovada sobre o fenótipo da 132. Aos 62 anos, paciente do sexo feminino com diabetes
doença de Crohn é: mellitus e hipertensão arterial, ambas sob controle, re-
a) variantes do SLC22A4/A5 no locus IBD5 fere ao clínico que ultimamente vem sentindo dor ab-
b) variantes do DLG5 no locus IBD5 dominal intensa cerca de 20 minutos após as refeições,
c) variantes do ICAM-1 no locus IBD6 que cede com o passar do tempo. Emagreceu cerca de
d) polimorfismos do CARD15/NOD2 no locus IBD1 5 kg nos últimos dois meses. O abdome é flácido, sem
massas ou visceromegalias palpáveis. Os exames labo-
ratoriais estão dentro da faixa de normalidade, exceto
pela glicemia, cujo valor é de 126 mg/dL. O ECG mos-
UFRN – 2009 tra alterações difusas da repolarizacão e a USG abdo-
129. A causa mais comum de hemorragia digestiva origi- minal é normal.
nada no intestino delgado é: Neste caso, deve-se suspeitar de:

354
a) apendicite crônica Hospital das Forças Armadas – 2009

b) tumor de pâncreas 138. Pré-escolar do sexo masculino, com cinco anos de
c) doença diverticular colônica idade, é atendido no posto de saúde com história de
d) isquemia mesentérica crônica diarreia, cerca de seis episódios ao dia, com muco e
sangue há quatro meses. Há o relato de um episódio
de dor e edema no joelho esquerdo há dois meses.
Segundo a mãe, a criança está sendo acompanhada
FESP – Clínica Cirúrgica – 2009 há um ano, pois apresenta baixo desenvolvimento
133. Apesar de ser o segmento mais longo do trato digesti- ponderoestatural. Assinale a alternativa correta
vo, o intestino delgado é sede infrequente de tumores quanto à principal possibilidade diagnóstica para
malignos. Desses tumores, o mais prevalente é o:
o caso descrito.
a) linfoma
a) doença de Crohn
b) carcinoide
b) síndrome de cólon irritável
c) adenocarcinoma
c) doença celíaca
d) do estroma gastrointestinal
d) colite por alergia ao leite de vaca
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) intolerância à lactose

134. Os divertículos adquiridos do duodeno são considera- SES-CE – Pediatria – 2009
dos falsos divertículos, pois não apresentam todas as
139. Uma menina de 14 anos tem uma história de diar-
camadas da parede intestinal. Eles estão localizados
reia, dor abdominal (usualmente periumbilical e pós-
mais frequentemente na seguinte porção duodenal:
-prandial), febre e perda de peso. Ela apresenta vários
a) primeira
episódios de sangue nas fezes. O diagnóstico mais
b) segunda
provável é:
c) terceira
a) pancreatite crônica
d) quarta
b) síndrome desabsortiva
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) doença de Crohn
d) bulimia
e) colelitíase
135. Nos quadros de obstrução do intestino delgado secun-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dário a doenças neoplásicas, a oclusão da alça intesti-
nal se deve, na maioria dos casos, à presença de:
a) neoplasia do ceco UEL – 2009
b) implantes peritoneais 140. Assinale a alternativa em que todas as complicações lis-
c) neoplasia do delgado tadas estão corretamente associadas à Doença de Crohn.
d) compressão extrínseca por tumores intra-abdominais a) anemia crônica, neoplasia intestinal e megacolon
tóxico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) estenose intestinal, cistos hepáticos e cistos renais
c) megacolon tóxico, colangite esclerosante e anemia
FESP – Clínica Cirúrgica – 2009 crônica
136. A síndrome da artéria mesentérica superior está asso- d) neoplasia intestinal, estenose intestinal e Pyoderma
ciada à obstrução do segmento intestinal denominado: gangrenosum
a) íleo e) gastroenterite eosinofílica, colangite esclerosante e
b) cólon hepatite autoimune
c) jejuno
d) duodeno  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SES-DF – Medicina Intensiva – 2009
141. Homem de 57 anos de idade, vítima de fibrilação
FESP – Clínica Cirúrgica – 2009 ventricular, foi submetido à reanimação cardiovas-
137. Em adultos, o principal fator etiológico responsável cular e encaminhado para a unidade coronariana
pelas hemorragias do intestino delgado é: com hipotensão persistente, a despeito do uso de
a) tumor drogas vasoativas. Mantém lactato sérico em eleva-
b) angiodisplasia
ção. O abdome está muito distendido. O cirurgião é
c) divertículo Meckel
d) enterite infecciosa chamado para avaliar o doente e indica laparotomia
com suspeita de isquemia mesentérica. A imagem
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ilustra o achado cirúrgico:

355
c) sua localização mais frequente no tubo digestivo é o

jejuno proximal
d) podem causar síndrome carcinoide, confirmada
pela verificação de elevada excreção urinária nas 24
horas do ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA), o
principal metabólito estável da dopamina
e) são mais frequentes em mulheres e as manifestações
clínicas ocorrem, principalmente, entre 20 e 30 anos
UFPR – 2009
145. Com relação à doença de Crohn íleo cólica, assinale a
alternativa CORRETA.
Diante dos achados macroscópicos, associados à histó-
a) a localização íleo cólica representa a distribuição
ria e evolução clínica, a conduta apropriada é:
a) fechamento da parede, medidas de suporte; conduta menos comum
expectante, com alta probabilidade de óbito b) a doença íleo cólica frequentemente se apresenta
b) inserção de um cateter intra-arterial na mesentérica como apendicite aguda
superior para infusão de vasodilatadores c) pacientes submetidos a laparotomia por apendicite
c) enterectomia total, implantação de um cateter de aguda com achado de doença de Crohn raramente ne-
nutrição parenteral permanente cessitam de ressecção
d) ressecções múltiplas e segmentares de intestino del- d) os índices de recorrência são bem mais elevados de
gado; reoperação programada em 24 horas quando a doença tem outras localizações
e) arteriotomia da artéria mesentérica superior, passa-
e) a doença de Crohn íleo cólica e a enterocolite por Yersí-
gem de um cateter de Fogarty
nia são facilmente diferenciadas intraoperatoriamente

142. No tratamento da doença de Crohn ativa, forma mode- PUC-PR – 2009
rada, deve-se priorizar o uso de: 146. Quais dos sintomas abaixo estão relacionados com
a) salicilatos orais doença de Crohn na forma fibroestenosante?
b) quinolonas sistêmicas
a) perda de peso, febre e diarreia
c) corticoides venosos
d) azatioprina oral b) suboclusão ou oclusão intestinal
e) ciclosporina venosa c) diarreia com muco, pus e sangue
d) fístulas e abscessos perianais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) dilatação aguda do cólon

143. Anormalidades quantitativas e estruturais nas células
de Cajal estão associadas à: PUC-PR – 2009
a) doença de Crohn 147. Após ressecção distal extensa de intestino delgado (íleo)o
b) pseudo-obstrução intestinal paciente apresenta efeitos relacionados à absorção. A par-
c) síndrome de má absorção tir desse contexto, assinale a alternativa incorreta:
d) síndrome do intestino irritável a) aumento da motilidade gástrica
e) cólon catártico b) diarreia
c) redução da absorção de sais biliares e aumento da
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA incidência de cálculos biliares
d) maior absorção de oxalato de cálcio e aumento da
incidência de cálculos renais
UFF – 2009
144. Com relação aos tumores carcinoides, assinale a afir- e) maior absorção de vitamina B12
mativa CORRETA.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) são tumores neuroendócrinos malignos, que se origi-
nam das células enterocromoafins, na base das criptas
de Lieberkühn AMP – Clínica Cirúrgica – 2009
b) sua localização preferencial no trato grastrointesti- 148. O acesso videolapararoscópico na cirurgia da doença
nal é o duodeno de Crohn:

356
a) pode ser utilizado, mas apenas no comprometimen- UFG – Clínica Cirúrgica – 2008
to do intestino delgado e da região íleo cecal 152. A doença de Crohn é uma inflamação inespecífica de
b) apresenta ínidces de recidivas superiores, quando etiologia desconhecida, que acomete o aparelho di-
comparado aos procedimentos abertos gestivo. Quanto a essa doença:
c) é um procedimento de fácil execução mesmo para a) a ocorrência de fissuras perianais, de pioderma gan-
cirurgiões medianamente treinados em cirurgia vi- grenoso e eritema nodoso é maior nos pacientes
deolaparoscópica portadores de retocolite ulcerativa
d) tem como principal vantagem a manutenção da in- b) a ressecção intestinal, quando indicada, deve conter
tegridade da parede abdominal, em uma doença que uma margem de segurança de 3 cm livre de doença
pode requerer vários procedimentos cirúrgicos du- de cada lado do segmento intestinal ressecado
rante a vida c) a técnica da estenoplastia é reservada para estenoses
e) deve ser usado apenas para derivações e procedi- longitudinais que acometem grandes extensões do
mentos menores intestino delgado
d) a enterorragia é a principal complicação que requer
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tratamento operatório

149. Um paciente de 63 anos queixa-se dor abdominal em có-
lica, vômitos e distensão abdominal há sete dias. Refere UFG – Clínica Cirúrgica – 2008
parada de eliminação de fezes há dois dias. Não tem ope- 153. Paciente do sexo feminino, 26 anos, com queixa de
rações abdominais prévias. Está consciente e os sinais vi- dor em região perianal, que se iniciou há aproxima-
tais são normais. O abdome está distendido e é flácido à damente catorze dias, tumoração e calor local, com
palpação superficial. Não se palpam massas e o paciente piora progressiva dos sintomas. Após dois dias, houve
não tem dor à descompressão brusca. Os ruídos hidroaé- drenagem espontânea de secreção purulenta por ori-
reos estão presentes. Os exames laboratoriais são normais fício perianal, com melhora da dor local. Ao exame
e a radiografia de abdome mostra distensão de alças in- proctológico, evidenciam-se plicomas perianais exu-
testinais. À tomografia computadorizada, observa-se que berantes, três orifícios fistulosos perianais, localiza-
as alças de delgado estão dilatadas e com paredes edema- dos em OLE (2) e linha média posterior. Anuscopia
ciadas, tem gás em cólon e há sinais de trombose da veia revelou a presença de fissura anal em linha média
mesentérica superior. Melhor conduta inicial: posterior e lateral esquerda do canal anal. A anusco-
a) arteriografia seletiva diagnóstica pia identificou mucosa de reto inferior friável, com
b) laparotomia exploradora hiperemia importante. Em relação a esse caso clínico:
c) videolaparoscopia diagnóstica a) o diagnóstico mais provável é hidroadenite supurati-
d) antiagregantes plaquetários por via oral va perianal complicada
e) anticoagulação plena com heparina não fracionada b) a provável etiologia desta doença é a inflamação de
glândulas apócrinas perianais
c) a doença de Crohn anorretal, que pode ser a mani-
festação inicial da Doença de Crohn em cerca de 5%
IJF – Prova A – 2008 dos pacientes, deve ser considerada como hipótese
150. São complicações das grandes ressecções intestinais diagnóstica
que levam à síndrome do intestino curto, EXCETO? d) a conduta mais recomendada na fase aguda da do-
a) hipersecreção gástrica ença é Fistulectomia + drenagem ampla de absces-
b) pelagra sos perianais associadas à antibioticoterapia e ao uso
c) colelitíase de imunossupressores orais
d) acidose D-láctica
IJF – Clínica Cirúrgica – 2008 SES-SC – 2008

151. Com relação à síndrome da artéria mesentérica supe- 154. Um doente submetido à ressecção ileal em decorrên-
rior, está ERRADA afirmar: cia de estenose por doença de Crohn apresenta-se com
a) a compressão da artéria se faz ao nível da quarta náuseas e dor em região de epigástrio e hipocôndrio
porção duodenal direito. Assinale a alternativa correta em relação ao
b) o decúbito dorsal prolongado pode ser um fator diagnóstico mais provável:
desencadeante a) esteatose hepática
c) a confirmação diagnóstica é feita por seriografia gas- b) colecistite calculosa
troduodenal com contraste de bário c) comprometimento do cólon ascendente
d) a maioria dos pacientes melhora com o tratamen- d) úlcera duodenal devido à hipergastrinemia
to clínico e) pancreatite crônica

357
UNITAU – 2008 a) a doente foi realimentada precocemente, ainda em

155. São manifestações extraintestinais da doença de Cro- íleo adinâmico, e apresenta obstrução intestinal fun-
hn, mas não da retocolite ulcerativa: cional. Tratamento: passagem de sonda nasogástri-
a) piodema gangrenoso ca, hidratação e suporte clínico
b) anemia por deficiência de vitamina B12 b) lesão despercebida de alça de delgado durante a última
c) uveíte operação, determinando peritonite e íleo adinâmico.
d) poliartralgias Deve ser submetida à laparotomia exploradora
e) leucocitose c) recidiva da obstrução intestinal por bridas. Deve-se
fazer nova laparotomia exploradora
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) obstrução intestinal mecânica, provavelmente por
tumor de cólon, não percebido durante a última
HSPM – Clínica Médica – 2008 operação. Deve fazer colonoscopia
156. Um homem de 40 anos, morador de zona rural, com e) a doente apresenta peritonite por etiologia não rela-
história de alcoolismo, apresenta diarreia prolongada cionada à operação prévia. Deve ser submetida a tra-
com a presença de sangue nas fezes, dor abdominal e tamento operatório
emagrecimento. Apresenta fístula perianal e proces-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
so inflamatório restrito ao íleo distal. O diagnóstico
mais provável é:
a) doença de Crohn
159. Assinale a alternativa que NÃO apresenta consequên-
b) blastomicose intestinal
cias clínicas da obstrução intestinal prolongada:
c) amebíase intestinal
a) isquemia, necrose e perfuração
d) retocolite ulcerativa
b) depleção de plasma e eletrólitos
e) linfoma intestinal
c) peritonite e sepse
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) hiperperistaltismo intestinal e acolia
e) proliferação e translocação bacteriana
SES-PE – 2008  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

157. Em relação às diferenças entre retocolite ulcerativa
inespecífica (RCUI) e doença de Crohn (DC), é IN- UFPR – Clínica Cirúrgica – 2008
CORRETO afirmar que: 160. Quais os melhores métodos para diagnósticos síndrômico
a) o acometimento do reto é, praticamente, obrigatório e topográfico da obstrução intestinal, respectivamente?
na RCUI e infrequente na DC a) anamnese e ultrassonografia
b) ambas são doenças crônicas com períodos de agudi- b) tomografia computadorizada e exame físico
zação e acalmia. Ambas são controladas clinicamen- c) exame físico e radiografias do abdome
te, porém a RCUI pode ser curada cirurgicamente, d) radiografias do abdome e tomografia helicoidal
enquanto a DC não e) anamnese e colonsocopia
c) o comprometimento do íleo terminal pode aconte-
cer na RCUI. O comprometimento do esôfago, estô-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mago e duodeno pode existir na DC e não existe, de
forma alguma na RCUI UFF – 2007
d) tanto a RCUI como a DC aumentam a incidência do 161. Sobre a síndrome carcinoide, caracterizada por mani-
câncer colorretal festações vasomotoras, cardíacas e gastrointestinais, é
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA possível afirmar que:
a) a maioria dos carcinoides de pulmão a desenvolve
b) os tumores carcinoides de ovário somente a produ-
zem em caso de metástases hepáticas
158. Uma paciente de 56 anos foi submetida à laparotomia
c) as lesões cardíacas decorrentes são principalmente
exploradora e lise de bridas por abdome agudo obs-
valvulares, incluindo as válvulas pulmonar e aórtica
trutivo. Operações prévias: histerectomia por mio-
d) é manifestação relativamente rara dos tumores carci-
mas, há 25 anos, e lise de bridas, há dois anos. Evoluiu
noides, ocorrendo em menos de 10% dos casos
bem no pós-operatório, sem dor abdominal significa-
e) está mais frequentemente associada aos tumores do
tiva ou febre. Começou a tomar líquidos no 3o pós-
intestino posterior
-operatório e recebeu dieta leve no 4o pós-operatório.
No 5o dia, passou a apresentar distensão abdominal e  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
vômitos. Não teve febre nem taquicardia. O abdome
está distendido, mas flácido e com poucos ruídos hi- UFF – 2007
droaéreos. A radiografia de abdome mostra distensão 162. Assinale o conjunto de sinais e sintomas que mais
de intestino delgado e de todo o cólon, com níveis hi- bem define a obstrução de intestino delgado em
droaéreos e sinal de empilhamento de moedas. Hipó- “alça fechada”.
tese mais provável:

358
a) dor: intensa em cólica, não aliviada por vômitos; vômi- UFPR – Clínica Cirúrgica – 2007
tos: baixo volume e frequência; distensão:moderada a 166. Assinale a alternativa que apresenta uma contraindi-
acentuada; obstipação: presente cação relativa para a plastia das estenoses na doença
b) dor: intensa em cólica frequentemente aliviada por de Crohn:
vômitos; vômitos: grande volume, biliosos e fre- a) envolvimento difuso do delgado com múltiplas
quentes; distensão: presente quase sempre; obstipa- estenoses
ção: nem sempre presente b) estenose em paciente com síndrome do intestino curto
c) dor: contínua desde o início do quadro; vômitos;
c) estenose em paciente com cirurgia prévia
intermitentes, não proeminentes, teculentos quan-
d) múltiplas estenoses em um segmento curto
do presentes
e) estenose fibrótica não flegmonosa
d) dor: progressiva, intermitente a constante, aumen-
tando rapidamente; vômitos: eventualmente proe-
minentes (reflexos); distensão: frequentemente au-
sente; obstipação:nem sempre presente
e) dor: pequena intensidade, contínua, aliviada por vô- UFPR – 2007
mitos; vômitos: grandes volumes e frequência, pro- 167. Paciente do sexo masculino, 42 anos, sem qualquer
gressivamente teculentos com o tempo; distensão: antecedente médico, desenvolve abdome agudo por
moderada a acentuada; obstipação: presente
perfuração de víscera oca e é submetido à laparoto-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mia e à ulcerorrafia do bulbo duodenal. Após 48 ho-
ras, inicia-se uma drenagem da secreção digestiva,
corada por bile, pelo dreno instalado na cavidade pe-
UFF – 2007
163. Confirma-se a síndrome carcinoide de modo mais se- ritoneal, com débito diário médio aferido de 800 mL.
guro quando achada uma elevada excreção urinária Qual é a melhor conduta para esse caso?
nas 24 horas de: a) operação para ressutura da úlcera
a) ácido 5-hidroxi-indolacético b) terapia nutricional parenteral exclusiva
b) ácido vanilmandélico c) operação para gastrectomia distal
c) serotonina d) terapia nutricional associada à enteral
d) prostaglandina E-2 e) terapia nutricional enteral exclusiva
e) prostaglandina E-1
Hospital Sírio Libanês – Endoscopia Digestiva – 2007

UFF – 2007
168. Não é causa de perpetuação de fístula digestiva:
164. A pneumatose intestinal é doença pouco comum do tra-
a) corpo estranho presente na ferida cirúrgica
to gastrointestinal. Todas as assertivas abaixo apontam
b) área previamente submetida à radiação
características dessa doença, com exceção da seguinte:
c) epitelização do trato fistuloso
a) os cistos podem se localizar na subserosa, submuco-
sa e muscular d) lesão de víscera oca ao sítio fistuloso
b) é causa pouco comum de pneumoperitônio, deven- e) obstrução distal ao sítio fistuloso
do ser tratada com laparotomia
c) ocorre mais comumente no jejuno  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) nos neonatos, está usualmente associada com enterite
necrotizante
e) a maioria dos casos está relacionada com doença Hospital Sírio Libanês – Endoscopia Digestiva – 2007
pulmonar obstrutiva crônica ou imunodeficiência 169. É INCORRETO afirmar:
a) a retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) caracteriza-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA -se por aumento no número de evacuações e pela
presença de sangue, muco ou pus nas fezes.
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2007 b) o megacólon tóxico pode ocorrer tanto na doença de
165. Assinale a alternativa que NÃO está relacionada à Crohn como na RCUI
obstrução duodenal: c) as fissuras anais crônicas localizam-se mais frequen-
a) pâncreas anular temente na linha média posterior
b) veia porta anterior d) no megacólon chagásico, as complicações mais fre-
c) membrana mucosa quentes são o fecaloma e o volvo de sigmoide
d) má rotação intestinal e) o tratamento cirúrgico da doença de Crohn, quando
e) mucoviscidose possível é curativo

359
Hospital Sírio Libanês – Oncologia – 2007 a) estômago e jejunoíleo

170. Em relação ao abdome agudo obstrutivo, é CORRE- b) duodeno e jejuno médio
TO afirmar: c) apêndice ileocecal e íleo terminal
a) sem a presença de vômitos fecaloides, não se pode d) terceira porção duodenal e íleo terminal
fazer o diagnóstico de obstrução intestinal baixa
b) a sepse grave e o choque séptico são as complicações
mais frequentes da obstrução intestinal, sendo de-
correntes da translocação bacteriana FESP – Clínica Cirúrgica – 2007
c) a dor costuma ser aguda e localizada geralmente 174. Dentre os agentes terapêuticos mais recentemente
em flanco esquerdo, no qual há maior frequência empregados para controle da doença de Crohn, en-
contram-se:
de obstrução
a) interleucina-4 e interferon-gama
d) o aumento de fosfatase alcalina, TGO e CPK podem
b) agonistas do receptor de interleucina-1 e nataluzumabe
indicar complicação isquêmica da obstrução c) fator ativador plaquetário-beta e fator de crescimen-
e) o íleo paralítico caracteriza-se por distensão abdo- to endodérmico
minal com dor localizada, enquanto a obstrução d) interleucina-10 e anticorpo monoclonal para fator
costuma cursar apenas com distensão de alças de necrose tumoral-alfa

Hospital Marcílio Dias – 2007
175. Dentre os tumores malignos do intestino delgado, o
171. Em relação ao tumor carcinoide, assinale a errada: que apresenta maior prevalência em associação com a
a) a dosagem do 5-HIAA urinário de 24 horas é o mé- doença de Crohn é:
todo de escolha para rastreamento de síndrome car- a) linfoma
cinoide b) tumor estromal
b) todo intestino delgado deve ser avaliado cuidado- c) adenocarcinoma
samente durante a cirurgia, pois 40% dos carcinoi- d) leiomiossarcoma
des de delgado são multicêntricos
c) a metástase hepática originada do tumor carcinoide  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
deve ser tratada por ressecção completa, com inten-
ção curativa FESP – Clínica Cirúrgica – 2007
d) os principais preditores de metástase do tumor car- 176. As características da nutrição enteral que deve ser
cinoide são tamanho e sítio de origem embriológica oferecida a um paciente com síndrome de intestino
da lesão primária curto incluem:
e) os carcinoides de intestino delgado raramente apre- a) alta concentração de proteínas e gorduras e mínima
sentam metástase, mesmo quando a lesão primária é concentração de carboidratos
maior de 2 cm b) suplementação de vitaminas hidrossolúveis, assim
como de selênio, zinco e fósforo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) alta concentração de carboidratos e proteínas, e baixa
concentração de gordura (preferentemente, trigliceríde-
os de cadeia média)
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2007 d) produtos derivados do leite, tripeptídeos de cadeia
172. Paciente do sexo masculino, de 42 anos, sem qualquer longa, e alta concentração de gorduras (preferente-
antecedente médico, desenvolve abdome agudo por mente, ômega-3) e de carboidratos
perfurção de víscera oca e é submetido à laparoto-
mia e ulcerorrafia do bulbo duodenal. Após 48 horas,
inicia-se uma drenagem de secreção digestiva, corada
por bile, pelo dreno instalado na cavidade peritoneal, UFPE – Clínica Médica – 2006
com débito diário médio aferido de 800 mL. Qual é a 177. Um paciente de 25 anos procurou o médico com quei-
melhor conduta para esse caso? xas de diarreia há seis meses. Referia cerca de oito
a) operação para ressutura da úlcera evacuações diárias, sem muco ou sangue, mas com
b) terapia nutricional parenteral exclusiva gotículas de gordura e restos alimentares, além de có-
c) terapia nutricional enteral exclusiva licas periumbilicais, distensão abdominal e perda de
d) operação para gastrectomia distal 8 kg no período. Qual dos exames abaixo seria menos
e) terapia nutricional parenteral associada à enteral útil para este caso:
a) endoscopia alta com biópsia da segunda porção
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA duodenal
b) anticorpo antitransglutaminase
c) pesquisa de gordura fecal
FESP – 2007 d) colonsocopia
173. Os principais locais para ocorrência de tumores carci-
noides no trato gastrointestinal são:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

360
SES-SC – Clínica Médica – 2006 a) doença de Crohn

178. As manifestações extraintestinais têm prevalência va- b) esôfago de Barret
riável nos pacientes portadores de doenças inflama- c) polipose intestinal
tórias intestinais; porém, ao menos 5% dos pacientes d) adenocarcinoma gástrico
com doença de Crohn e 7% dos portadores de colite
ulcerativa apresentam ao menos uma manifestação
extraintestinal. Assinale dentre as seguintes mani-
festações, a que apresenta relação com os períodos de Fundação João Goulart – 2006
atividade da doença intestinal: 182. Um paciente de 43 anos,com diagnóstico de um tu-
mor estromal (GITS) localizado na transição jejunoi-
a) artrites
leal, de 5 cm, é submetido ao tratamento cirúrgico
b) músculo esqueléticas: espondilite anquilosante, sa-
com enterectomia com margens livres da neoplasia.
croileíte, osteopenia e osteoporose
A imuno-histoquímica detecta o marcador C-kit po-
c) hepatobiliares: litíase, colangite esclerosante primária,
sitivo, e um índice mitótico maior de 10 por campo. A
cirrose e pancreatites droga indicada como terapia adjuvante, neste caso, é:
d) renais: litíases, fístulas, obstrução uretral, nefrite in- a) ciclofosfamida
tersticial b) 5-fluoracil
e) coagulopatias c) imatinibe
d) ribaverina
FESP – Clínica Médica – 2006
179. Paciente de 48 anos, no sexto dia de IAM antero- Fundação João Goulart – 2006
apical transmural, desenvolve súbita e grave dor 183. A causa mais comum de obstrução intestinal do intes-
abdominal, predominante no hipocôndrio direito, tino delgado é:
inicialmente sem outros sintomas, que melhorou a a) tumor abdominal
princípio com tramadol, para depois recrudescer. b) invaginação intestinal
Horas depois, o paciente elimina fezes alcatroadas, c) hérnia interna ou externa
e o abdome fica mais distendido, desenvolvendo de- d) aderência pós-operatória
fesa abdominal e taquipneia. A rotina de abdome  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
agudo demonstra distensão do cólon direito. A TC
de abdome exibe o mesmo achado, com presença de
Fundação João Goulart – 2006
gás na ampola retal. No caso, os procedimentos ime-
184. As manifestações extraintestinais da doença de Cro-
diatos mais indicados são:
hn podem estar presentes em 30% dos pacientes. Den-
a) arteriografia mesentérica e papaverina tre estas manifestações, a mais encontrada é:
b) colonoscopia e antibioticoterapia a) amiloidose
c) bicarbonato intravenoso e nitroglicerina b) artrite periférica
d) heparina profilática e laparoscopia c) eritema nodoso
d) síndrome nefrótica
FESP – Clínica Médica – 2006
180. Rapaz de 26 anos apresenta vários episódios de mele- Estado do Pará – Cirurgia Geral – 2006
na. Endoscopia alta e colonoscopia foram negativas. 185. Paciente de 72 anos, cardiopata, chega à emergência
Endoscopia por videocápsula também nada detectou. com dor abdominal de forte intensidade de início há
Foi indicada cintigrafia com pertecnato de Tc-99m, 4 horas com alívio discreto com uso de meperidina.
com o fim de discernir o sítio sangrante e descartar a Ao exame físico FC = 86 bpm, pulso irregular, PA =
presença de: 11x50 mmHg, palidez cutaneomucosa. Abdome: dor
a) pólipos sésseis difusa que não piora com a palpação, sem sinais de
b) enterocolite herpética irritação peritoneal. A tomografia computadorizada
c) doença de Crohn do abdome não foi conclusiva. Considerando-se o
d) divertículo de Meckel diagnóstico mais provável, o exame mais adequado a
ser pedido é:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) ultrassonografia
b) trânsito de delgado
c) ecodoppler
Fundação João Goulart – Clínica Médica – 2006 d) arteriografia
181. Além das manchas marrons presentes na mucosa e) ressonância magnética
labial e bucal, um achado comum na síndrome de
Peutz-Jeghers é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

361
As questões de 186 a 187 referem-se ao caso clínico UFRJ – 2006

a seguir: 187. Foi indicada laparotomia exploradora. Neste mo-
mento, a conduta mais adequada relacionada ao uso
A história de Marilúcia, 25 anos, teve início há apro- de antibióticos e ao preparo mecânico do cólon é, res-
ximadamente três meses com episódios de dor na re- pectivamente, iniciar tratamento:
gião mesogástrica em cólica, algumas vezes de forte a) profilático com gentamicina e metronidazol, sem re-
intensidade, que piorava com a alimentação e melho- alizar preparo
rava com a evacuação e eliminação de flatos. Refere b) terapêutico com gentamicina e metronidazol, sem
tendência à constipação intestinal, que se intensificou realizar preparo
nos últimos meses, ficando por vezes quatro dias sem c) profilático com cefazolina e realizar preparo
evacuar. Relata que, nos últimos 15 dias, surgiu febre d) terapêutico com gentamicina e metronidazol e reali-
(não aferida) e, há cinco dias, a dor abdominal passou zar preparo
a ser mais intensa, constante, piora com a tosse e a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
deambulação, localiza-se inicialmente em quadrante
inferior direito de abdome e depois se tornando difu-
sa. Há dois dias, houve aumento da febre e parada de UFRJ – 2006
eliminação de gases e fezes, com aumento de volume 188. Na cirurgia, foi observada presença de massa inflama-
abdominal, o que a levou a procurar a emergência de tória, englobando íleo terminal, apêndice e ceco, com
hospital próximo à sua residência. Relata artralgias intensa reação inflamatória focal, formação de absces-
em mãos e cotovelos e dor lombar relacionada à movi- so, espessamento de mesentério e adenomegalia regio-
mentação nos últimos seis meses. Nega passado com nal. A cirurgia realizada foi ileocolectomia direita com
outras doenças ou cirurgias. Última menstruação há ileotransverso, anastomose e foi deixado dreno tubular
dois meses, gesta-0. Uso de pílula anticoncepcional há na goteira parietocólica direita. A anastomose foi feita
três anos. Pais vivos e saudáveis. manualmente, em plano único de sutura com fio ina-
bsorvível monofilamentar. As complicações relaciona-
Ao exame físico: regular estado geral com fácies de dor, das às suturas intestinais realizadas na anastomose:
discretamente hipocorada, anictérica, acianótica e de- a) independem do fato de serem mecânicas ou manuais
sidratada. TAX 38,5ºC, PA 90x60mmHg, FC 120 bpm, b) são mais frequentes que nas suturas mecânicas
FR 20 irpm. Abdome muito distendido, doloroso à pal- c) são mais frequentes nas suturas mecânicas
pação, principalmente em fossa ilíaca direita, onde se d) dependem diretamente da doença de base da paciente
palpa massa de contornos mal delimitados e muito do-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
lorosa. Sinais de irritação peritonial presentes. Demais
aparelhos e sistemas sem alterações.
Exames laboratoriais: UFRJ – 2006
Hemoglobina 10,2 g/dL, hematócrito 33%, leucócitos 189. Os exames macroscópico e histopatológico da peça
14.000/µL (0/0/23/68/7/2). Rotina para abdome agu- cirúrgica mostraram a presença de intensa reação
do mostrou distensão de alças de delgado com pre- inflamatória transmural, com perfuração em nível
sença de níveis hidroaéreos. de íleo terminal, espessamento e inflamação mesen-
térica, formação de fístulas íleo cólicas e linfadenite
regional. O tratamento da enfermidade de Marilúcia
UFRJ – 2006
deve ser feito neste momento com:
186. Todas as assertivas dizem respeito ao raciocínio diagnós-
tico diante do quadro clínico atual apresentado por Mari- a) corticoide
lúcia. Avalie cada uma como C (certa) ou E (errada). b) azatioprina
I. A maior incidência de doença inflamatória aguda c) infliximabe
nesta faixa etária é de origem ginecológica. d) sulfassalazina
II. Apendicite aguda pode ser descartada.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
III. A colecistite não está entre os diagnósticos dife-
renciais.
UFRJ – 2006
IV. Neoplasia de cólon não pode ser descartada.
190. A manifestação extraintestinal da doença de base
V. A causa mais provável é isquemia mesentérica.
apresentada pela paciente, no início do quadro, cor-
A sequência correta é:
relacionada com a atividade da doença é:
a) C, C, E, E, C a) artropatia periférica
b) E, E, C, C, E b) espondilite anquilosante
c) E, C, C, E, C c) espondilolistese
d) C, E, E, C, E d) sacroileíte

362
UFRJ – 2006 Conselho Regional de Medicina – 2006

191. Vinha evoluindo bem no pós-operatório. No sexto 194. Homem de 30 anos é internado com hipótese de do-
dia, apresentou vômitos, dor, distensão abdominal ença inflamatória intestinal, por apresentar quadro
e piora progressiva do estado geral. FC = 110 bpm, de diarreia e emagrecimento há 6 meses. Após inves-
picos febris de 39,3°C, FR = 30 irpm. PA = 80 x 60 tigação, concluiu-se tratar-se de doença de Crohn por
mmHg. O exame do aparelho respiratório revelou encontrarem-se os achados abaixo, EXCETO:
a) fístulas intestinais
diminuição da expansibilidade torácica e presença
b) doença perianal
de estertores crepitantes bibasais. RCR 2T. O abdo-
c) acometimento ileal
me estava distendido, hipertimpânico, doloroso à
d) distribuição contínua no cólon
palpação superficial e profunda, principalmente em e) ulcerações profundas na parede intestinal
hipocôndrio direito. Peristalse inaudível. Ferida ci-
rúrgica com discreta secreção clara. Redução do dé-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
bito urinário (presença de sonda vesical de demora).
Urina de coloração turva. Hematócrito = 30%, He-
Conselho Regional de Medicina – 2006
moglobina = 10 g/dL, Creatinina = 2,2 mg/dL, SaO2 195. Um paciente de 70 anos procura o pronto-socorro
= 92% em ar ambiente. Medida a pressão intravesi- com queixa de dor abdominal muito intensa, difusa,
cal, notou-se que estava aumentada. contínua, associada à distensão abdominal e náuseas.
Em relação às manifestações sistêmicas desse episó- Não vomitou. A última evacuação tinha coloração es-
dio é correto afirmar que ocorre: curecida. Diz ter apresentado várias crises de dor se-
a) diminuição do retorno venoso, da ventilação e da melhante, mas não tão intensas, sempre após as refei-
perfusão renal, determinando insuficiência renal ções. As crises cessavam espontaneamente. Ao exame,
b) aumento do retorno venoso, diminuição da PaO2 e apresenta fácies de dor, mas o abdome é flácido, sem
da perfusão renal, determinando desconforto respi- defesa, não condizente com a intensidade da dor refe-
ratório rida. Os ruídos hidroaéreos estão presentes e até um
c) diminuição do retorno venoso e da perfusão da glân- pouco aumentados, embora o timbre não seja metáli-
dula suprarrenal, determinando insuficiência suprar- co. A radiografia simples de abdome mostra dilatação
de alças de delgado. Diagnóstico mais provável:
renal aguda e choque
a) neoplasia obstrutiva de cólon direito
d) aumento do retorno venoso, diminuição da ventila-
b) gastroenterocolite grave
ção e aumento paradoxal da perfusão renal, deter- c) aneurisma dissecante de aorta abdominal
minando injúria de reperfusão renal d) abdome agudo vascular
e) pancreatite aguda recorrente
UFRJ – 2006
192. A hipótese diagnóstica mais provável e a conduta ade- Conselho Regional de Medicina – 2006
quada para esta evolução são, respectivamente: 196. Uma paciente de 28 anos deu entrada no pronto-
a) pneumonia; antibioticoterapia -socorro com queixa de dor em hipogástrio, contí-
b) deiscência de sutura; videolaparoscopia exploradora nua, intensa e de início abrupto. Diz que a dor agora
c) abscesso intra-abdominal; laparotomia exploradora se irradiou para todo o abdome. Apresenta intensa
d) abscesso de ferida operatória; revisão da ferida ope- palidez cutaneomucosa. PA=90x50mmHg; FC = 120
ratória bpm; FR = 22 ipm. Diagnóstico mais provável:
a) cisto de ovário torcido e necrosado
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) salpingite aguda purulenta
c) úlcera péptica perfurada
d) apendicite aguda pélvica perfurada
UFPR – 2006 e) prenhez tubária rota
193. Assinale a alternativa que caracteriza uma fístula gas-
trointestinal de alto débito:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) drenagem acima de 1.500 mL a cada período de
24 horas Conselho Regional de Medicina – 2006
b) drenagem total de pelo menos 1.000 mL num perío- 197. Um paciente de 33 anos chega ao pronto-socorro com
do contínuo de 72 horas queixa de diarreia, distensão abdominal e confusão
c) drenagem média de 1.500 mL diários, avaliando-se 5 mental. Tem diagnóstico de retocolite ulcerativa, com
dias consecutivos tratamento irregular. O abdome está distendido, sen-
d) drenagem acima de 350 mL a cada período de 24 horas do difícil escutar ruídos hidroaéreos. Tem dor difusa
e) drenagem acima de 500 mL a cada período de 24 horas à palpação e sinais de irritação peritoneal.
A suspeita de megacólon tóxico pode ser melhor con-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA firmada por:

363
a) colonoascopia UNICAMP – 2005

b) radiografia simples de abdome 202. Mulher, 45 anos, com doença de Crohn há 8 anos,
c) enema opaco relatando crises repetidas de dor abdominal em có-
d) ultrassom de abdome lica no mesogástrio, irradiando para a fossa ilíaca D.
e) hemograma completo Neste período, apresentou, durante algumas crises,
episódios de semioclusão intestinal, necessitando de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA internação. Faz uso contínuo de mesalazina (1,6-2,4
g/dia) e, nos períodos de exacerbação, prednisona (60
IPSEMG – 2006 mg/dia). É incorreto afirmar que:
198. Considerando-se sua ocorrência e localização, é IN- a) a história e as manifestações clínicas sugerem aco-
CORRETO afirmar que o divertículo de Meckel: metimento de intestino delgado ou região íleo cecal
a) contém todas as camadas da parede do intestino do tipo estenosante
b) é mais comum em pacientes com doença de Crohn b) crises recorrentes associadas a episódios de semio-
que na população em geral clusão, com necessidade de altas doses de predniso-
c) ocorre na borda antimesentérica na, indicam o tratamento cirúrgico
d) ocorre sangramento mais comumente em adultos c) a endoscopia digestiva alta, o trânsito intestinal e a
do que em criança colonoscopia devem ser realizados por ocasião da
cirurgia para investigação de outros locais afetados
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pela doença
d) deve-se evitar ao máximo a indicação de cirurgia,
IPSEMG – 2006 uma vez que a única alternativa é a ampla ressec-
199. Considerando-se as ocorrências e o tratamento das fís- ção do segmento afetado, e sabe-se que a recidiva irá
tulas gastrointestinais, é INCORRETO afirmar que: ocorrer na maioria dos casos
a) a reposição volêmica e a correção de distúrbios ele- e) na maioria das vezes, as crises de recidiva devem ser
trolíticos e do balanço acidobásico, bem como o tratadas clinicamente
suporte nutricional, fazem parte dos cuidados e do  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tratamento inicial dos pacientes com essas lesões
b) as doenças inflamatórias, o câncer e o tratamento
radioterápico respondem por até 25% dos casos UFG – 2005
c) as principais causas de morte em pacientes, nesse 203. No tratamento para controle da doença de Crohn,
caso, são a sepse e a falência de múltiplos órgãos NÃO se utiliza a seguinte medicação:
d) o não fechamento de uma lesão por mais de três sema- a) corticoide
nas é indicativo de necessidade de tratamento cirúrgico b) azatioprina
c) mezalazina
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) metronidazol + ciprofloxacina
e) anti-inflamtório não hormonal
SES-PE – Coloproctologia – 2006
200. Para a doença de Crohn acometendo o íleo terminal e
ceco com estenose, a melhor alternativa cirúrgica é:
a) ressecção extensa com anastomose íleo cólica termino- UFG – 2005
terminal 204. Paciente de 32 anos, do sexo masculino, portador de
b) ressecção extensa com anastomose laterolateral doença de Crohn na região íleo-cecal,foi submeti-
c) ressecção econômica com anastomose laterolateral do à cirurgia prévia devido à obstipação por massa
d) ressecção econômica com anastomose terminoterminal inflamatória. No momento, apresenta-se com novo
e) ressecção com ileostomia e fístula mucosa quadro de subestenose e fístula na parede abdominal.
Qual das drogas está indicada, nessa situação?
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) infliximabe
b) azatioprina
SES-PE – Coloproctologia – 2006 c) interferon
201. Um carcinoide mucinoso primário do apêndice, maior d) metrotexate
que dois centímetros de largura, localizado em sua base, e) corticoide
sem metástase hepática, deve ser tratado por:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) apendicectomia + quimioterapia
b) apendicectomia
c) hemicolectomia direita + quimioterapia UFG – Clínica Cirúrgica – 2005
d) hemicolectomia direita 205. Com relação ao divertículo de Meckel, é INCOR-
e) apendicectomia + interferon RETO afirmar:
a) implanta-se habitualmente na borda antimesentérica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) pode ser de origem congênita ou adquirida

364
c) é resquício do ducto onfalomesentérico c) pode complicar com intussuscepção intestinal

d) a sua distância da válvula íleo cecal varia de 30 a 60 cm d) é causa de disfagia na criança
e) a sua parede é formada pelos mesmos elementos e) é causa de hemorragia digestiva alta
existentes na parede do intestino delgado
UFG – 2005
UFG – Clínica Cirúrgica – 2005 211. O divertículo de Meckel é uma anomalia que aco-
mete o intestino em sua porção ileal, consequência
206. Na obstrução intestinal alta, há ocorrência de:
da persistência de parte do ducto onfalomesentéri-
a) vômitos precoces
co. Tem várias formas de apresentação, sendo a mais
b) acúmulo de gases, principalmente por difusão dos comum uma formação sacular da parede intestinal.
gases sanguíneos na luz intestinal São vários seus tipos de complicação, como perfura-
c) grande distensão abdominal ção espontânea, perfuração pós-diverticulite ou um
d) acidose com níveis de potássio alto achado de necropsia sem relação com a causa mortis,
e) diarreia em pacientes de diferentes idades, inclusive em ido-
sos. Quando encontrado em laparotomia, por outro
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA motivo que não seja uma complicação dele mesmo, o
divertículo deve:
UFG – Clínica Cirúrgica – 2005 a) ser retirado, mas só quando se trata de achado em la-
207. Em relação aos divertículos do intestino delgado, po- parotomia sem outras complicações, com ressecção
de-se afirmar que: por incisão em “V”, na sua base e sutura
a) o divertículo de Meckel tem como complicação clí- b) ser retirado sempre, mesmo quando achado em lapa-
rotomia com outras complicações, pela técnica citada
nica mais frequente a perfuração
c) ser preservado na vigência de peritonite
b) o divertículo de duodeno é o mais comum do tra-
d) ser retirado sempre e com ressecção de porção da
to alimentar
alça, com anastomose terminoterminal
c) os divertículos adquiridos são exclusivos do íleo
e) sempre ser retirado e com ressecção de porção da
terminal
alça, com anastomose terminoterminal + quimiote-
d) os divertículos adquiridos são mais frequentes em
rapia apropriada
indivíduos com idade inferior a quarenta anos
e) a causa mais comum de perfuração de divertículos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
do duodeno é a diverticulite

212. O mecanismo de ação da ciclosporina está relacionado:
a) à inibição da produção de TNF-alfa
UFG – Clínica Cirúrgica – 2005 b) ao bloqueio do receptor para IL-2
208. São complicações da doença de Crohn, EXCETO: c) à citotoxicidade para linfócitos T CD4
a) obstrução intestinal d) ao bloqueio da enzima calcineurina
b) perfuração intestinal e) ao bloqueio de linfócitos B
c) fístulas digestivas
d) hemorragia digestiva  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) trombose mesentérica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SES-PE – 2004

213. Assinale a afirmativa CORRETA quanto às doenças
intestinais inflamatórias:
UFG – Clínica Cirúrgica – 2005 a) a doença de Crohn só afeta o intestino delgado
209. As fístulas externas do intestino delgado são conside- b) as fístulas entéricas são mais comuns na colite ulce-
radas de alto débito quando drenam acima de: rativa do que no Crohn
a) 1.200 mL c) ao contrário do que ocorre na colite ulcerativa, pa-
b) 1.000 mL cientes com doença de Crohn não exibem risco au-
c) 800 mL mentado de carcinoma de cólon
d) 500 mL d) na colite ulcerativa o segmento mais freqeuente-
e) 300 mL mente acometido é o retosigmoide
e) o megacólon tóxico é uma complicação frequente da
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA colite ulcerativa

210. O divertículo de Meckel:
a) é uma anomalia congênita do esôfago UFPR – Clínica Cirúrgica – 2004
b) é diagnosticado pela radiografia simples do abdome 214. Na síndrome carcinoide, encontramos aumentado (a):

365
a) ácido vanilmandélico a) ciclosporina venosa, antiespasmódico e antibiotico-

b) ácido 5-hidroxi-indolacético terapia
c) dehidrogenase lática b) corticosteroide, ciclosporina venosa e antibioticoterapia
d) gamaglutamiltransferase c) antibioticoterapia para Clostridium difficile
e) ácido fenilpirúvico d) mesalazina via retal
UFG – 2004
215. São ramos da artéria mesentérica superior, exceto: UFRJ – 2004
a) cólica média 220. Confirmada a hipótese diagnóstica, em caso de trata-
b) cólica esquerda mento cirúrgico, a conduta é:
c) cólica direita a) proctocolectomia total com ileostomia definitiva
d) íleo ceco apendicular b) proctocolectomia total com bolsa ileal
e) pancreatoduodenal inferior c) colectomia segmentar
d) colectomia total, fechamento do coto retal e ileostomia
UFG – 2004
216. Que parte do tubo digestivo a tuberculose mais co-
mumente envolve? UFRJ – 2004
a) esôfago 221. Mulher, 20 anos, com diarreia, dor abdominal difusa,
b) estômago emagrecimento, anemia e febre diária. Exame de fezes
c) íleo mostra pus e sangue. Exame de sangue apresenta discre-
d) apêndice ta leucocitose, VHS aumentado, hematócrito diminuído,
e) reto hemocultura (-), pANCA (+). O diagnóstico provável é:
a) turberculose intestinal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) vasculite do intestino delgado
c) síndrome da imunodeficiência adquirida
IAMSPE – 2004 d) retocolite ulcerativa
217. A tríade diarreia, taquicardia e rubor cutâneo é mais co-
mum no seguinte tipo de tumor do intestino delgado:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) linfoma linfocítico
b) carcinoide
UFG – 2004
c) adenocarcinoma mucossecretor
222. Paciente de 20 anos, sexo feminino, portadora de reto-
d) leiomiossarcoma
colite ulcerativa inespecífica desde os 15 anos de idade,
e) lipossarcoma
apresenta-se no hospital com diarreia sanguinolenta,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA febre de 39 ºC, taquicardia e abdome distendido. Infor-
ma que vinha usando difenoxilato, 4 comprimidos ao
dia, durante 2 dias. Qual a sequência de ações médicas
UFRJ – 2004
mais recomendáveis?
218. Paciente de 27 anos com diarreia de seis a sete evacua-
a) raio-X simples de abdome, antibióticos por via ve-
ções diárias de fezes com muco e sangue há 30 dias. Nas
últimas 48 horas, surgiram dor e distensão abdominal nosa e hidratação parenteral
progressiva, febre, hipotensão e taquicardia. A retos- b) raio-X simples de abdome, retossigmoidoscopia e
sigmoidoscopia de urgência revela mucosa hipereme- hidratação parenteral
diada, friável com microulcerações nos 20 cm exami- c) enema opaco sem preparo, retossigmoidoscopia e
nados. A hipótese diagnóstica é: hidratação parenteral
a) colite isquêmica d) raio-X simples de abdome, colonoscopia e hidrata-
b) RCU com megacólon tóxico ção parenteral
c) diverticulite aguda e) hidratação e observação por 24 horas
d) colite pseudomembranosa
UNESP – 2003
UFRJ – 2004 223. Paciente do sexo masculino, 70 anos de idade, porta-
219. Além da hidratação e da estabilização hemodinâmica, dor de miocardiopatia com fibrilação atrial crônica e
o tratamento inicial é: usuário habitual de ácido acetilsalicílico, comparece

366
à Unidade de Atendimento de Urgência queixando-se SES-DF – 2002

de fortes dores abdominais, vômitos de coloração ne- 228. Diante de um quadro de obstrução intestinal alta, qual
gra e evacuações sanguinolentas. Exames realizados dos sinais abaixo torna o diagnóstico de íleo biliar prati-
demonstram leucocitose (23.000 glóbulos brancos), camente certo?
amilase sérica com valores duas vezes superiores aos a) vômitos biliares incoercíveis
normais e o raio-X simples do abdome mostra disten- b) níveis hidroaéreos na região do íleo terminal
são de alças intestinais, principalmente do intestino
c) massa palpável na fossa ilíaca direita
delgado. Em relação à conduta a ser adotada para o
caso, pode-se dizer que se trata, provavelmente de: d) colangiograma aéreo
a) pancreatite aguda edematosa e o tratamento deve e) parada tardia de eliminação de gases e fezes
ser cirúrgico de urgência
b) úlcera perfurada e o tratamento deve ser clínico até
que os níveis de amilase sérica normalizem-se
c) quadro de suboclusão em alça cega por tumor de UFF – 2002
cólon esquerdo e o tratamento deve ser cirúrgico 229. A obstrução intestinal por cálculo biliar ocorre, mais
através da cirurgia de Hartmann frequentemente, no:
d) isquemia mesentérica maciça e o tratamento cirúr- a) jejuno
gico não deve ser postergado b) ângulo de Treitz
e) íleo biliar e a conduta cirúrgica deve ser imediata
c) cólon
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) íleo terminal
e) ceco
UNIFESP – 2002
224. A doença de Crohn é caracterizada por:
a) inflamação aguda da mucosa e submucosa do intes-
tino grosso, principalmente reto UFF – 2002
b) apresenta alteração displásica da mucosa, consti- 230. Quando em uma palpação abdominal constata-se
tuindo-se em pré-neoplasia massa dolorosa e fixa, pode-se afirmar que essa é tipi-
c) inflamação transmural crônica granulomatosa,
camente representativa de:
fistulizante
d) associa-se a polipose colônica e adenocarcinoma de colo a) anomalia congênita
e) associa-se a hábitos alimentares ricos em fibras vegetais b) processo inflamatório
c) carcinoma em expansão
d) sequela de traumatismo pregresso
e) invaginação intestinal
UERJ – 2002
225. A indicação cirúrgica mais comum nos casos de do-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ença de Crohn decorre de:
a) perfuração livre
b) hemorragia maciça UFG – Clínica Cirúrgica – 2002
c) obstrução intestinal 231. Um paciente de 23 anos é submetido à apendicecto-
d) degeneração maligna mia, sem complicações. O resultado do anatomopa-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tológico mostra tumor carcinoide de 1 cm na parte
média do apêndice. A conduta adequada será:
a) colectomia à direita
UFF – 2002
b) acompanhamento ambulatorial
226. A associação, em uma paciente, de dor abdominal re-
corrente, perda ponderal e anemia sugere: c) quimioterapia
a) púrpura de Henoch-Schöenlein d) radioterapia
b) doença pélvica inflamatória e) hemicolectomia direita
c) gravidez
d) doença inflamatória intestinal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) síndrome do intestino irritável
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFG – Clínica Cirúrgica – 2002
232. As manchas em “pingo de vela” observadas sobre o
UFF – 2002 conteúdo abdominal durante uma laparotomia em
227. Pode-se afirmar que, na doença de Crohn: pacientes com abdome agudo, são sugestivas de:
a) o íleo e o ceco são mais comumente afetados a) apendicite aguda
b) a parte proximal do tubo digestivo é a mais comu- b) diverticulite
mente afetada c) colecistite aguda
c) o cólon é predominantemente acometido
d) pancreatite aguda
d) apresentação clínica inicial é tipicamente aguda
e) a doença é restrita ao tubo digestivo e) obstrução intestinal

367
UFG – Clínica Cirúrgica – 2002 UFG – Clínica Cirúrgica – 2001

233. Em relação ao divertículo de Meckel, é incorreto: 238. Em relação ao divertículo de Meckel, é INCORRETO
a) é resquício do ducto onfalomesentérico afirmar que:
b) é um divertíuclo verdadeiro a) é um divertículo verdadeiro
c) pode ser local de sangramento, e manifestar-se como b) pode ser local de hemorragia digestiva
enterorragia c) está localizado no intestino delgado
d) pode conter mucosa gástrica ectópica d) é resquício do ducto onfalomesentérico
e) pode conter mucosa duodenal e) está associado, frequentemente, à doença diverticu-
lar do cólon

234. Ressecções extensas do íleo terminal causam, com 239. A obstrução intestinal tem como causa mais frequente:
frequência, má absorção de: a) hérnia inguinal encarcerada
a) cálcio b) volvo do jejuno
b) vitamina B1 c) doença de Crohn no íleo terminal
c) ferro d) bridas
d) vitamina B12 e) íleo biliar
e) ácido ascórbico
UFF – Clínica Cirúrgica – 2002 240. Na síndrome carcinoide, a substância responsável pe-
235. Qual alteração radiológica mais sugere infarto me- los sintomas é:
sentérico? a) a serotonina
a) presença de gás no sistema porta b) a renina
b) dilatação de delgado e cólon ascendente c) a tereocalcitonina
c) calcificação vascular d) a secretina
d) níveis hidroaéreos em alças de delgado e) a cistoquinina
e) alça sentinela
FESP – 2001
241. Divertículo de Meckel é a mais comum anomalia con-
236. A alta incidência de metástases e síndrome carcinoide gênita do trato digestivo. Sua confirmação diagnósti-
está associada a tumores localizados no: ca deve ser feita com:
a) duodeno a) radiologia convencional
b) apêndice cecal b) enteróclise
c) cólon c) enteroscopia
d) estômago d) cintilografia com tecnécio
e) jejunoileo
UFRJ – 2001
SES-DF – 2001 242. Mulher de 70 anos apresenta quadro de obstrução
237. Ressecção de 60 cm de íleo terminal resultará em to- intestinal. Radiografia de abdome mostra distensão,
das as condições listadas abaixo, EXCETO: com níveis hidroaéreos em intestino delgado e aero-
a) deficiência de vitamina B12 bilia. O diagnóstico provável é:
b) diarreia colereica a) obstrução por bridas
c) formação de cálculos vesiculares b) fístula coledocoduodenal
d) diminuição nos níveis de ferro sérico c) íleo biliar
e) anemia megaloblástica d) colecistite aguda perfurada

Gabarito comentado
1. A DC apresenta aspectos histopatológicos que não são es- 5. A cirurgia ainda desempenha papel fundamental no trata-
pecíficos, mas que podem em conjunto, sugerir fortemente o mento dos portadores dessa enfermidade. Estima-se que 70%
diagnóstico. É doença transmural, observa-se infiltrado in- a 90% dos pacientes necessitarão de algum tipo de tratamento
flamatório linfoplasmocitário na porção inferior da mucosa, cirúrgico durante a vida. Os tratamentos variam desde simples
além de macrófagos, eosinófilos e neutrófilos que podem se drenagens de abscessos anais até as mais complexas ressecções
estender da mucosa até a serosa. Na fase ativa, notam-se neu- de sangramento intestinais. A ressecção ileal interfere na ab-
trófilos agredindo o epitélio glandular (criptites) ou forman- sorção de vitamina B12 e de sais biliares. Ressecções extensas
do microabscessos. Agregados linfoides também são vistos não reduzem o risco de recidiva, de modo que apenas os seg-
nas junções da mucosa e submucosa e nas porções profundas mentos macroscopicamente acometidos devem ser ressecados.
da parede intestinal, inclusive na serosa. As úlceras aftoides Nos pacientes com pancolite e indicação de colectomia total
se iniciam geralmente acima de folículos linfoides, com for- com anastomose ileorretal será mais frequentemente reali-
mação de granulomas. Resposta e. zada se o reto apresentar nenhuma ou pouca atividade e não
houver doença perianal. Para os casos de pancolite associada
2. Simples. A absorção de vitamina B12 ocorre primariamente a retite grave e doença perianal, deve-se empregar a operação
no íleo terminal. Ela é derivada da cobalamina, que é libera- de proctocolectomia total com proctectomia interesfincteria-
da no duodeno. Resposta e. na. A indicação de proctectomia resulta da frequente relação
entre sepse perianal recorrente e má função esfincteriana.
3. Esta pergunta é recorrente nas provas RM/UFF. Aproxi- A operação de proctocolectomia com anastomose íleo-anal
madamente 10% dos pacientes evoluem com hemorragia di- com reservatório ileal é raramente indicada, principalmente
gestiva e perfuração intestinal. O local mais comum se dá na nos casos de pancolite sem doença perianal com preservação
região ileocecal. A perfuração especificamente ocorre no íleo do intestino delgado. Resposta b.
terminal. Resposta d.
6. Localizados na maioria no TGI e no pulmão, estes tumores
4. O cateterismo da fístula com qualquer tipo de sonda ra- apresentam uma ampla variedade de apresentações clínicas, po-
ramente funciona, podendo mesmo aumentar o orifício da dendo apresentar-se com crescimento lento e sem sintomas (“não
fístula e/ou criação de novas fístulas. As demais medidas funcionantes”), assim como apresentar-se altamente agressivo e
são aplicáveis e fazem parte do arsenal terapêutico na vida metastático ou apresentar sintomas relacionados com a produção
real. Resposta d. e liberação de hormônios (“funcionantes”). De acordo com a clas-
369
sificação segundo o sitio de origem embriológica, 41% foram ori- à ressecção ileocecal apresentem evidências endoscópicas de
ginados no intestino anterior, 26% originados no intestino médio recorrência no íleo neoterminal 1 ano após a cirurgia, o tem-
e 19% originados no intestino posterior, com 13% dos pacientes po de recorrência sintomática geralmente é de vários anos. A
sem informações acessíveis quanto ao sitio de origem. Quanto ao recorrência da doença é quase sempre próxima à anastomo-
sitio de origem, os sítios mais frequentes no aparelho digestivo fo- se. A recorrência no intestino delgado após a proctocolec-
ram jejuno/íleo, portanto ID. Resposta c. tomia e ileostomia permanente para a doença de Crohn do
cólon é relativamente incomum.
7. A maioria dos divertículos de Meckel é benigna e é desco- O risco estimado de câncer colorretal (CCR) na doença de
berta incidentalmente durante a necropsia, a laparotomia ou Crohn tem variado amplamente, desde o mesmo nível de ris-
nos exames baritados. A apresentação clínica mais comum
cos da população geral até uma estimada taxa de incidência
é o sangramento gastrointestinal, que ocorre em 25% a 50%
padronizada tão alta como 26,6. Quando a doença de Crohn
dos pacientes que se apresentam com as complicações; a he-
morragia é o achado sintomático mais comum em crianças envolve o intestino grosso, o excesso de risco de CCR parece
com idade de dois anos ou menos. Resposta c. com o da UC em nível semelhante. As características e os
prognósticos do CCR na doença de Crohn também são simi-
8. O quadro é clássico de DC. Adulto jovem, diarreia infla- lares aos do CCR na UC. Por isso, um controle colonoscópico
matória, fissura anal lateral (fissuras idiopáticas ocorrem na tem sido recomendado como meio de diagnóstico precoce.
linha média) e ulcerações lineares correspondem às ulcera- Um colonoscópico de fino calibre pode ser necessário para
ções aftosas da DC. percorrer o intestino estreitado. Segmentos do intestino ex-
As primeiras características da lesão na doença de Crohn cluídos por procedimentos diversos estão em risco muito
são as úlceras aftosas. Essas úlceras superficiais são minúscu- maior para o desenvolvimento de CCR e representam um
las, variando em tamanho, de pouco visível a 3 mm, e estão grande desafio para o diagnóstico precoce.
rodeadas por um halo de eritema. No intestino delgado, a Pouca controvérsia envolve o aumento do risco de adeno-
úlcera aftosa surge na maioria das vezes mais como agrega- carcinoma do intestino delgado associado a longa duração
dos linfoides, com destruição das células M sobrejacentes.
da doença ou em alças do intestino delgado. O câncer nesse
No cólon, as aftas podem ocorrer sem erosão central visível
local na doença de Crohn é raro, mas, em comparação com
endoscopicamente e podem estar associadas ao complexo
linfoepitelial. A afta na doença de Crohn tipicamente ocorre a incidência extremamente baixa dessa doença na população
na mucosa normal, embora o embotamento das vilosidades em geral, há alto risco relativo. Resposta a.
possa ser visto no entorno da mucosa do intestino delgado.
Úlceras aftosas representam áreas focais de imunoativação. 10. Embora o ID represente 75% do comprimento e 90% da
As células M e os agregados linfoides subjacentes são loca- área de absorção do TGI, menos de 5% de todos os tumores
lizações primárias de amostragem de antígeno e o antígeno primários do TGI se origina, no ID.
leucocitário humano (HLA)-DR ser fortemente expresso no Na maioria da série de casos de pacientes ocidentais, o ade-
epitélio associado ao folículo da úlcera aftosa. O contato com nocarcinoma é a neoplasia mais comum do intestino delgado,
o conteúdo luminal é o fator-chave no desenvolvimento da seguido de perto pelo tumor carcinoide. O adenocarinoma
úlcera aftosa na doença de Crohn. Resposta a. surge mais frequentemente no duodeno, e o tumor carcinoi-
de e o linfoma predominam no jejuno e íleo. O sarcoma se
9. A cirurgia desempenha papel integral no tratamento da do-
distribui igualmente entre os três segmentos do intestino del-
ença de Crohn para controlar os sintomas e tratar as compli-
gado. Resposta b.
cações. Por volta do 20º ano desde o início dos sintomas, cerca
de ¾ dos pacientes submeteram-se à cirurgia. Dependendo
da cultura médica predominante no país do estudo, a taxa de 11. O jejuno começa no ângulo duodenojejunal, que é sus-
cirurgia em 3 anos após o diagnóstico varia de 25% a 45%. tentado por uma prega peritoneal, conhecida como liga-
Cerca de 25% a 38% dos pacientes necessitam de uma segunda mento de Treitz. Não há nenhuma linha demarcatória óbvia
cirurgia até 5 anos após a primeira, e cerca de 1/3 dos pacien- entre o jejuno e o íleo; no entanto, o jejuno é comumente
tes que necessitam de segunda cirurgia eventualmente podem considerado como sendo composto dos dois quintos
requerer uma terceira. Devido à alta probabilidade de recor- proximais do intestino delgado e o íleo compõe os três
rência após a ressecção segmentar, o princípio orientador da quintos restantes. O jejuno apresenta uma circunferência um
cirurgia na doença de Crohn é a preservação do comprimento pouco maior, e é ais espesso que o íleo e pode ser identificado
e da função intestinais. A tomada de amplas margens não re- na operação examinando os vasos mesentéricos. No jejuno,
duz a probabilidade de recorrência da doença, e a repetição da apenas uma ou duas arcadas enviam vasos retos longos para a
ressecção pode contribuir para a falência intestinal. borda mesentérica, enquanto o suprimento sanguíneo para o
Procedimentos cirúrgicos podem ser categorizados como
íleo pode ter quatro ou cinco arcadas em separado, com vasos
ressecções com ou sem anastomose, cirurgia de by-pass ex-
retos mais curtos. A mucosa do intestino é caracterizada por
terno (i.e., estoma) ou interno e uma variedade de aborda-
gens cirúrgicas para reparo ou ressecção de uma fístula. A dobras transversas (plicas circulares) que são proeminentes
plastia da estenose, em vez de ressecção, pode ser apropriada no duodeno distal no jejuno. Resposta a.
para pacientes com estenose múltipla fibrótica não flegmo-
nosa do intestino delgado e para pacientes com síndrome do 12. Os efeitos colaterais da AZA e 6-MP ocorrem em cerca
intestino curto ou em risco para essas complicações devido a de 15% dos pacientes e podem ser de natureza alérgica, como
ressecções anteriores. Embora 80% dos pacientes submetidos febre, rash cutâneo, mal-estar, náuseas, vômitos, dor abdo-

370
minal, diarreia, hepatite e pancreatite, e não alérgica, como A diverticulite é responsável por 10-20% das queixas sin-
depressão medular (leucopenia, neutropenia, trombocito- tomáticas. Esta complicação é mais comum em pacientes
penia, anemia), infecções, alterações de enzimas hepáticas e adultos. A diverticulite de Meckel é clinicamente indistin-
neoplasia. Resposta a. guível da apendicite aguda, e deve ser considerada no diag-
nóstico diferencial de um paciente com dor no quadrante
13. Das indicações relacionadas a menos provável é hemor- inferior direito. A progressão da diverticulite pode levar à
ragia digestiva, mas caso esta seja incontrolável preencherá perfuração e peritonite. É importante lembrar que, ao se en-
critérios de indicação cirúrgica. contrar um apêndice normal durante a exploração cirúrgica
Indicações para cirurgia são as complicações como os ab- para uma suspeita de apendicite, o íleo distal deve ser ins-
cessos intra-abdominais, fístulas clinicamente intratáveis, pecionado quanto à possível presença de um divertículo de
estenose fibrótica com sintomas obstrutivos, megacólon Meckel inflamado. Finalmente, as complicações muito mais
tóxico, hemorragia e câncer. Para pacientes com sintomas raras dos divertículos de Meckel incluem as neoplasias,
refratários ao tratamento clínico, também deve ser indicada com os tumores benignos mais comuns assinalados como
a cirurgia, particularmente quando o paciente é dependente leiomiomas, angiomas e lipomas. As neoplasias malignas
ou refratário a glicocorticoide, apesar de um bom tratamento incluem os adenocarcinomas, que comumente originam-
clínico. Alguns pacientes preferem considerar a ressecção do -se da mucosa gástrica, do sarcoma e do tumor carcinoide.
intestino delgado em oposição a um tratamento com imuno- Resposta b.
modulador ou com terapia biológica. Entre as crianças, o me-
lhor momento para indicar a ressecção intestinal é diante de
16. A intussuscepção é a causa mais comum, na infância, de
casos de insuficiência de crescimento. Em pacientes com co-
obstrução do intestino delgado. Geralmente, ocorre com a
lite indeterminada para os quais a colectomia é necessária, a
invaginação do segmento proximal no distal.
anastomose anal com reservatório ileal (IPAA) pode ser con-
O pico de maior incidência varia do 5º ao 9º mês de vida,
siderada, mas as complicações relacionadas à bolsa são vistas
em número maior de pacientes com UC. Em pacientes com nos quais apenas 10%-15% dos casos ocorre após os 2 anos
doenças de Crohn, no entanto, há elevada taxa de insucesso de idade. Existe maior predominância com relação ao sexo
com a bolsa, e a IPAA normalmente é evitada. Em casos se- masculino (60%-70%), principalmente nos casos de crianças
lecionados com comprometimento retal e ausência de com- maiores, em uma frequência de 1:1.000 nascidos vivos.
portamento fistulizante, IPAA ou anastomose ileorretal pode Diferenças étnicas e correlação com história familiar não são
ser considerada. O aumento da habilidade nas abordagens observadas.
laparoscópicas da doença de Crohn pode reduzir a morbida- A tríade clássica dos sintomas da intussuscepção são dor
de operatória e melhorar a segurança cirúrgica. Resposta c. abdominal aguda, vômitos e eliminação de muco com san-
gue (“geleia de morango”) pelo reto. A dor, na fase aguda, é
14. Os leiomiomas são responsáveis por aproximadamente caracterizada como intermitente, cuja duração persiste por
40% das neoplasias benignas do ID. Os lipomas 4-5 minutos, com intervalos variados de aproximadamente
representam aproximadamente 20% das neoplasias 20 minutos.
benignas do ID, são comumente intraluminais e são en- A presença de massa abdominal é um achado importante
contradas no íleo; eles raramente sangram, mas podem no diagnóstico, com uma incidência de 48%, e a localização
ocasionar obstrução ou intussuscepção. mais frequente é a flexura hepática. O sintoma inicial mais
A maioria dos pacientes é assintomática. Todo o ID deve ser frequente nas crianças menores é o vômito, ao contrário das
pesquisado, procurando-se outras lesões, pois muitas vezes crianças maiores, que é a dor abdominal. O primeiro sintoma
eles são múltiplos. Resposta d. não se deve ao fator obstrutivo, mas a mecanismo reflexo da
dor, que é muito intensa.
15. O divertículo de Meckel está localizado na borda anti- Quando a invaginação ocorre no intestino delgado, situação
mesentérica do íleo, 45-60 cm proximal à válvula ileocecal e mais rara, espera-se uma sintomatologia obstrutiva mais pre-
resulta do fechamento incompleto do conduto onfalomesen- coce, com dor, vômitos e enterorragia. Nesse caso, a massa
térico, ou vitelínico. O tecido heterotópico dentro do diver- abdominal é mais difícil de ser palpada assim como a realiza-
tículo de Meckel mais comum é a mucosa gástrica (presente ção do diagnóstico. Essa forma normalmente acomete crian-
em 50% de todos os casos). A mucosa pancreática é encon- ças maiores de 2 anos, que, geralmente, apresentam alguma
trada em 5% dos divertículos e menos comumente, podem doença que sirva como ponto fixo para a intussuscepção.
abrigar uma mucosa colônica. A tomografia computadorizada é um ótimo método diagnós-
É a anomalia congênita mais encontrada no ID, ocorrendo tico quando mostra a imagem típica da invaginação intesti-
em cerca de 2% da população. nal que é a imagem chamada em alvo com camadas concên-
A maioria dos divertículos de Meckel é benigna e é desco- tricas do intestino invaginado.
berta incidentalmente durante a necropsia, a laparotomia ou A intussuscepção, cuja etiologia seria um ponto fixo, tem
aos exames baritados. A apresentação clínica mais comum é uma incidência de apenas 10% dos casos, sendo o diver-
o sangramento gastrointestinal, que ocorre em 25-50% dos tículo de Meckel o mais comum (75% dos casos), seguido
pacientes que se apresentam com as complicações; a hemor- por pólipos intestinais (15% dos casos) e o restante estaria
ragia é o achado sintomático mais comum em crianças com dividido em púrpura de Henoch-Schonlein, linfoma e du-
díade de dois anos ou menos. plicação ileal.

371
Os tratamentos não cirúrgicos são, atualmente, a conduta de de três a seis meses é o tempo necessário para possibilitar a
eleição, essencialmente por sua alta taxa de êxito (80% com resposta inflamatória associada à sepse intra-abdominal que
bário e 95% com ar) e sua baixa taxa de morbimortalidade, tende a desaparecer completamente e é substituída pela for-
bem como pela curta duração da hospitalização pós-redução. mação de aderência e estabilizadores. Este período irá forne-
Estes procedimentos possuem dois componentes: um méto- cer uma melhor oportunidade para a intervenção cirúrgica
do de observação (US ou fluoroscopia) e um meio de con- segura e bem-sucedida.
traste (ar, bário ou solução salina). A intervenção cirúrgica é realizada com maior facilidade
Nos adultos, o mecanismo exato da intussuscepção é desco- utilizando-se como via de acesso a ferida cirúrgica prévia, to-
nhecido, porém, acredita-se que a lesão presente na parede mando-se cuidado para evitar danos adicionais às aderências
intestinal altera o peristaltismo normal iniciando o proces- do intestino. A operação preferencial é a remoção do trajeto
so de invaginação. O mecanismo da intussuscepção idio- fistuloso e a ressecção do segmento intestinal envolvido e re-
pática ainda não é compreendido, acontecendo em 8 a 20% anastomose primária. O fechamento simples da fístula após
dos casos em adultos, principalmente no intestino delgado. a remoção do trajeto fistuloso quase sempre resulta em uma
Em dois de nossos casos (12,5%), a intussuscepção não re- recorrência da fístula. Resposta b.
lacionada a lesões orgânicas ocorreu em período pós-ope-
ratório, não tendo sido identificadas condições anatômicas 18. Vários estudos aleatórios avaliaram o papel do octreotide
que justificassem o quadro. Considera-se que a presença no tratamento de fístulas. Embora o octreotide possa dimi-
de aderências seja a principal causa de intussuscepção pós- nuir o débito da fístula, o que pode ser útil na presença de
-operatória. uma fístula de alto débito, o octreotide não proporcionou
O tratamento padrão da intussuscepção em adultos ainda convincentemente uma melhora nas taxas de fechamento
não está definido. A maioria dos autores concorda que a la- espontâneo. Resposta a.
parotomia é mandatória na intenção de identificar uma lesão
orgânica, muitas vezes, de natureza neoplásica. As contro- 19. A hérnia obturatória é uma patologia rara, que foi descri-
vérsias giram em torno da necessidade e da extensão da res-
ta primeiramente em 1724 por Arnaud de Ronsil.
secção. A possibilidade teórica de implante de células malig-
Apesar de infrequente, representando cerca de 1% de todas
nas de uma lesão neoplásica leva muitos autores a indicar a
as hérnias e 0,2 a 1,6% de todos os casos de obstrução mecâ-
ressecção em bloco da lesão, enquanto outros alertam sobre
nica do intestino delgado, têm a maior taxa de mortalidade
o risco de ressecção intestinal desnecessária. Salvo algumas
dentre as hérnias.
exceções, nos casos de intussuscepção colocolônica deve-se
Ocorre mais comumente à direita, já que o cólon sigmóide
ressecar o segmento em bloco com finalidade oncológica
recobre o forame obturatório esquerdo, e é mais frequente
pelo grande risco de malignidade, o que pôde ser observa-
em mulheres (6:1). A maior prevalência no sexo feminino é
do no presente estudo, no qual obteve-se um percentual de
devido à pelve mais ampla, maior abertura e inclinação oblí-
63,6% de lesões malignas no intestino grosso. A presente
qua do canal obturador e maior diâmetro transverso na pel-
revisão também identificou lesões malignas em quatro dos
ve feminina. Na maioria dos casos, não é visível ou palpável,
oito pacientes com intussuscepção ileocecal (50%), demons-
trando que nesses casos, também a ressecção oncológica em oferece alto índice de encarceramento ou estrangulação, le-
monobloco é a mais indicada. vando a um alto índice de mortalidade, que varia, de acordo
No caso das lesões do intestino delgado, ao contrário, mais com a literatura, entre 38 e 81%.
de 60% são benignas, incluindo lesões inflamatórias, estro- Os fatores predisponentes são, principalmente, o alargamen-
mais e aderências. Assim sendo, a tentativa de redução ini- to do anel, frouxidão do peritônio pélvico, gestações múlti-
cial é racional, principalmente quando um segmento longo plas, idade, e causas de aumento da pressão intra-abdominal,
é acometido. Isto porque, a ressecção desnecessária pode ser como constipação crônica.
responsável pelo desenvolvimento de síndrome do intestino O saco herniário se projeta na coxa, abaixo do músculo pec-
curto. Atenção especial deve ser dada para sinais de isque- tíneo ou atrás do obturatório externo. Em qualquer posição
mia, perfuração ou malignidade que contraindiquem a redu- dificilmente é palpado. O conteúdo, em geral, é constituído
ção exclusiva11. Nos casos de aderências, divertículos e pó- por omento ou pinçamento lateral de intestino (hérnia de
lipos benignos, o tratamento deve ser individualizado. Lise Ritcher). Encontra-se, menos vezes, ceco, apêndice, tuba, be-
de aderências, diverticulectomia e polipectomia podem ser xiga, divertículo de Meckel e ovário.
usados em casos selecionados. Resposta c. A compressão do nervo obturatório gera dor ou parestesia
localizada e referida ao longo dos adutores, face interna da
17. Menos de 10% das fístulas cicatrizam após dois meses coxa e joelho, constituindo o sinal de Howship-Romberg. A
e nenhuma teve cura espontânea após três meses. Portan- mesma compressão gera ausência do reflexo do adutor na
to, um plano razoável de tratamento seria adotar um curso coxa quando percutimos o músculo cinco centímetros acima
conservador por quatro a seis semanas, e, neste período, se do joelho, caracterizando o sinal de Hannington-Kiff.
não houver, um resultado positivo, deve-se considerar o tra- O quadro clínico, em geral, é de dor aguda com sinais e sinto-
tamento operatório. No entanto, quando há o conhecimento mas de obstrução intestinal, associada ao sinal de Howship-
de que a regressão espontânea é improvável, não deve ser re- -Romberg ou dor do tipo ciática. A incidência de gangrena
alizada de imediato uma reexploração. Em geral, um período intestinal associada à obstrução é grande. Resposta b.

372
20. O diagnóstico é de fístula da anastomose GI e o volume define tratar-se de uma fístula de alto débito. A composição hidro-
eletrolítica deste líquido que está sendo exteriorizado pela ferida operatória consiste (veja Tabela abaixo):
Composição eletrolítica dos débitos de fístulas de diferentes topografias

Fluidos Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) HCO-3 (mEq/L) Volume (mL)
Gástrico 20-80 5-20 100-150 5-25 1.000-2.500
Pancreático 120-140 5-15 40-80 60-110 500-1.000
Jejunal 100-140 5-15 90-130 20-40 1.000-3.000
Biliar 120-140 5-15 80-120 30-40 300-1.000
Ileal 45-135 3-15 20-115 20-40 1.000-3.000
Trata-se de uma fístula de alto débito sem possibilidades de tratamento conservador sendo, portanto, necessário laparotomia
exploradora imediata. Resposta e.
21. Os fatores que impedem o fechamento espontâneo das Hérnias da parede abdominal (inguinal, femoral, incisio-
fístulas são mostrados no Quadro abaixo. Quando uma fístu- nal e outras), são responsáveis por cerca de 10% dos casos
la é identificada, o tratamento deve focar a reposição das perde obstrução intestinal.
das imediatas do paciente e a avaliação dos fatores potenciais
Doença de Crohn.
que posam impedir o seu fechamento espontâneo. O trata-
mento bem-sucedido de pacientes com fístulas intestinais Infecções abdominais (apendicite, abscessos).
requer uma abordagem em etapas coordenadas que podem Comprometimento secundário em neoplasias abdominais
ser definidas em três fases: estabilização, preparo e cuidados
(carcinomatose, tumores de bexiga, colo do útero, etc.)
de suporte e tratamento definitivo.
Miscelânea: intussuscepção, bezoar, corpo estranho, cál-
Fatores que impedem o fechamento culo biliar, tumor primário de delgado, hematoma, endo-
espontâneo da fístula metriose, bolo de áscaris e outras.
Alto débito (> 500 mL/24 horas)
Grande ruptura da continuidade intestinal (> 50% da circunfe-
Resposta d.
rência intestinal)
Doença inflamatória intestinal ativa do segmento intestinal
Câncer por irradiação 23. O termo íleo biliar designa um quadro de obstrução me-
Obstrução distal cânica de qualquer segmento do tubo digestivo determina-
Cavidade de abscesso não drenada do por um cálculo biliar que atingiu a luz visceral através de
Corpo estranho no trajeto fistuloso uma fístula biliar interna. Embora os cálculos biliares sejam
Trajeto fistuloso < 2,5 cm de comprimento
responsáveis por menos de 3% dos casos de obstrução in-
Epitelização do trajeto fistuloso
testinal, entre os pacientes com mais de 65 anos esse índi-
ce chega a atingir 20-25%. Na maioria dos casos, observa-se
A albumina sérica tem um valor preditivo de fechamento es- uma fístula entre a vesícula e o duodeno pela qual migra um
pontâneo e mortalidade. (mortalidade de 42% na albumina cálculo de no mínimo 2 cm de diâmetro para a luz do tubo
< 2.5g/dL), sendo o valor da transferrina também um fator digestivo que se impacta no íleo terminal (60%), no íleo pro-
preditivo.de mortalidade. Cerca de 53% dos pacientes que ximal (24%), no jejuno distal (9%) ou no cólon e no reto (2 a
possuem fístulas gástricas ou duodenais, 74% das jejunais e 4%). Resposta d.
ileais e 20% das de cólon apresentam-se desnutridos.
Uma depleção nutricional importante e algumas deficiências
específicas afetam a cicatrização das feridas. 24. Há um passado cirúrgico de uma grande cirurgia, e um
A vitamina A, a vitamina que mais comumente se apresenta quadro atual de abdome agudo compatível com obstrução
deficiente, também é essencial para a cicatrização, embora as intestinal, cuja etiologia corresponde a bridas ou aderências.
razões disso sejam ignoradas. Pacientes gravemente trauma- A presença de aerobilia neste caso carece de importância,
tizados (queimados, por exemplo), requerem até 25.000 UI uma vez que esse achado faz parte da manipulação de via
de vitamina A por dia, para evitar-se a diminuição das con- biliar no passado. Como conduzir este quadro? Inicialmente
centrações séricas e hepáticas. Resposta e. medidas de suporte clínico podem ser suficientes para con-
duzir o caso em tela.
22. As causas mais comuns de obstrução do intestino del- A má rotação intestinal é responsável pelo volvo de delgado
gado são as seguintes: que geralmente se expressa com um quadro clínico de pro-
Aderências (bridas) congênitas ou adquiridas em laparo- gressiva gravidade, uma vez que o sofrimento isquêmico in-
tomias prévias (operações ginecológicas pélvicas, apendi- testinal é frequentemente documentado. O quadro descrito
cectomia, colectomia, etc.), responsáveis por aproximada- não corresponde a um quadro dramático como o observado
mente 60% dos casos de obstrução intestinal de delgado. no volvo de delgado. Resposta c.

373
25. Todas as afirmações estão corretas, exceto a contida na opção C: nas obstruções baixas (delgado distal – abaixo do ângulo
de Treitz – e cólon), os vômitos são tardios, geralmente fecaloides e acompanhados a longo prazo de hipovolemia, sem distúr-
bios acidobásicos, e quando este ocorre, o esperado é acidose metabólica. Resposta c.
26. Fique com o fluxograma abaixo que além de responder a pergunta, traz de forma didática o diagnóstico diferencial entre
obstrução intestinal funcional e mecânica.
SÍNDROME CLÍNICA
Dor abdominal
Vômitos
Distensão abdominal
Parada de eliminação de gases e fezes
Anamnese e exame físico

+
Cirurgia abdominal recente raio x de abdome agudo História de cirurgia abdominal
Doença sistêmica grave + Presença de hérnia encarcerada
Distúrbio hidroeletrolítico exame laboratorial Raio x :
Uso de fármacos que diminuem níveis “em escada”
a motilidade ausência de ar no reto
Raio x de abdome agudo: segmento de intestino grosso
níveis na mesma altura em uma alça distendido
ar no reto
Obstrução funcional Obstrução mecânica
Resposta a.
27. O divertículo de Meckel (DM) está localizado na borda 28. Os adenocarcinomas constituem aproximadamente 50%
antimesentérica do íleo, distante até 100 cm da válvula ile- dos tumores malignos do intestino delgado. O pico de aco-
ocecal e resulta de um fechamento incompleto do conduto metimento é a 7ª década de vida, há uma ligeira predominân-
onfalomesentérico, ou vitelíneo. As células que revestem o cia do sexo masculino e a maior parte destes tumores está lo-
ducto vitelíneo são pluripotenciais; portanto, não é raro o calizada no duodeno e jejuno proximal. Aqueles que surgem
encontro de um tecido heterotópico dentro do divertículo em associação à doença de Crohn tendem a ocorrer em uma
de Meckel, o mais comum destes sendo a mucosa gástrica faixa etária um pouco mais jovem e mais de 70% localizados
(presente em 50% de todos os divertículos de Meckel). A mu- no íleo. Resposta b.
cosa pancreática é encontrada em quase 5% dos divertículos;
menos comumente, estes divertículos podem abrigar uma
mucosa colônica. 29. O divertículo de Meckel está localizado na borda antime-
sentérica do íleo, distante até 100 cm da válvula ileocecal e
A maioria dos divertículos de Meckel é benigna e é desco- resulta de um fechamento incompleto do conduto onfalome-
berta incidentalmente durante a necropsia, a laparotomia sentérico, ou vitelíneo. Resposta c.
ou aos exames baritados. A apresentação clínica mais co-
mum é o sangramento digestivo que ocorre em 25 a 50%
dos pacientes sintomáticos; na população pediátrica é a 30. O aparecimento de fístula digestiva depende de vários
complicação mais comum. A diverticulite é responsável por fatores, isolados ou associados, relacionados ao paciente ou
10 a 20% das queixas sintomáticas; é uma complicação mais mesmo ao cirurgião. Há condições gerais que podem propi-
comum em pacientes adultos. Outra queixa é a obstrução ciar o aparecimento da fístula, tais como desnutrição grave,
intestinal que pode ocorrer como resultado de um volvo do imunossupressão, radioterapia, quimioterapia, presença de
intestino delgado ao redor de um divertículo associado a câncer e uso prolongado de corticoides. Dentre as condições
uma brida fibrótica presa na parede abdominal, intussus- locais, salientam-se vascularização deficiente na linha de su-
cepção ou, raramente, encarceramento do divertículo em tura, presença de peritonite infecciosa e anastomose realizada
uma hérnia inguinal (hérnia de Littre/Amiand). Em geral, em área intestinal previamente doente (doença inflamatória
o volvo é um evento agudo e, caso se possibilite que ele intestinal, neoplasia etc). O papel do cirurgião é importante
evolua, pode resultar no estrangulamento do intestino en- visto que ligaduras vasculares inadequadas, anastomose sob
volvido. Não há associação entre DM e síndrome de Peutz- tensão e falhas técnicas na execução podem levar ao apareci-
-Jeghers. Resposta d. mento de fístulas iatrogênicas. Chama muita atenção o fato

374
de que cerca de metade das fístulas de intestino delgado que utilidade como marcador específico. Parece que a combina-
surgem no pós-operatório estão associadas à lesão inadverti- ção de níveis cromogranina A na urina de 24h e o 5-HIAA
da e não às anastomoses ou suturas intestinais. fornece uma melhor acurácia para o diagnóstico. Em ter-
O conjunto dos fatores fisiopatológicos relatados leva a resul- mos de vigilância após a ressecção como marcadores para
tados muito diferentes em variadas situações. A fístula após monitorar a resposta à terapia, os níveis de cromogramina
gastrectomia por câncer ocorre entre 5 e 10% dos casos e tem A têm mostrado maior eficácia que o controle dos níveis de
mortalidade de 50 a 75%. Se a mesma operação é realizada 5-HIAA na urina.
por doença benigna, o índice de fistulização é de 1 a 3%. A A maioria dos pacientes que exibem uma síndrome carci-
localização anatômica da fístula é outro fator que influencia noide apresenta metástase hepática maciça, no entanto, os
no índice de mortalidade. Por exemplo, a mortalidade geral tumores que não acometem o fígado, especificamente os
dos portadores de fístula duodenal é de 30%. carcinoides ovarianos, retroperitoneais e brônquicos podem
produzir a síndrome na ausência de metástases hepáticas.
Fatores que impedem o fechamento espontâneo da fístula A síndrome carcinoide é uma doença relativamente rara,
Alto débito (> 500 mL/24h) ocorrendo em menos de 10% dos pacientes com tumores
Grande ruptura da continuidade intetinal (> 50% da circunfe- carcinoides. Resposta c.
rência intestinal)
Doença inflamatória intestinal ativa do segmento intestinal
Câncer 32. Trata-se de uma fístula digestiva de alto débito em um
Enterite por irradiação paciente grave para o qual a exploração cirúrgica da cavidade
Obstrução de abscesso não drenada abdominal se torna mandatória. O diagnóstico de câncer é
Corpo estranho no trajeto fistuloso um critério que prediz o fechamento espontâneo da fístula
Trajeto fistuloso < 2,5 cm de comprimento improvável.
Epitelização do trajeto fistuloso
A composição eletrolítica desse líquido que está se exteriori-
zando pela ferida operatória é:
O reconhecimento das fístulas enterocutâneas geralmente
não é difícil. A apresentação clínica típica é a de um paciente
febril no pós-operatório com lesão de aspecto eritematoso. Fístulas digestivas: repercussões clínicas
Quando a sutura da pele é removida, nota-se uma secreção Localização Composição Consequências clínicas
purulenta ou sanguinolenta; seguida do extravasamento do Gástrica Perda de ácidos, H ,
+
Alcalose metabólica
conteúdo entérico, algumas vezes imediatamente, mas com Na+ e K+ Hipocloremia
maior frequência em um ou dois dias. Raramente o diagnós- Hipocalemia
tico deixa de ser feito imediatamente pelo cirurgião. As fístu- Pâncreas, Perda de HCO3, Ca++ Acidose metabólica
las do intestino delgado podem também resultar em perito- duodeno e in- e Mg++ Intensa ação corrosiva
nite generalizada, embora isto seja menos comum. testino delga- sobre a pele (tripsina)
do proximal
A apresentação clínica típica é a de um paciente febril no
Cólon Fezes Infecção
pós-operatório com lesão de aspecto eritematoso. Quan-
Flora microbiana Septicemia
do a sutura da pele é removida, nota-se uma secreção
purulenta ou sanguenolenta.
Fatores que impedem o fechamento espontâneo da fístula
O controle da sepse é fundamental e, no período inicial, Alto débito (> 500 mL/24h)
a TC pode ser valiosa na identificação de abscessos não Grande ruptura da continuidade intetinal (> 50% da circunfe-
drenados, obstruções distais completas, ou sepse intra-ab- rência intestinal)
dominal com peritonite generalizada. Todas as infecções Doença inflamatória intestinal ativa do segmento intestinal
devem ser adequadamente drenadas percutaneamente ou Câncer
cirurgicamente, se necessário, e em conjunto com a admi- Enterite por irradiação
Obstrução de abscesso não drenada
nistração de antibióticos apropriados. Uma vez controla- Corpo estranho no trajeto fistuloso
da a sepse com e o paciente reequilibrado HE, o controle Trajeto fistuloso < 2,5 cm de comprimento
efluente com a proteção da pele e nutrição adequada são Epitelização do trajeto fistuloso
necessários. Resposta d. Resposta a.
31. Os aspectos mais relevantes para chegarmos ao diag-

nóstico desta paciente é o relato de que nos últimos dois 33. Uma questão que sempre tende à celeuma. O gabarito
meses a paciente começou a apresentar episódios de rubor oficial foi B, no entanto o gabarito correto é E.
facial acompanhado de sensação de mal estar generalizado Os carcinoides podem ser classificados de acordo com sua ori-
na vigência de um quadro diarreico crônico. Estamos dian- gem embrionária e também pelo material secretado. Os tumo-
te de uma paciente com síndrome carcinoide. res carcinoides podem ser derivados do intestino anterior (trato
Ainda que trabalhos recentes tenham reportado que a cro- respiratório, timo), intestino médio (jejuno, íleo e cólon direito,
mogranina A seria o teste de escolha para o diagnóstico de estômago e duodeno proximal) e intestino inferior (cólon dis-
carcinoide, a falta de especificidade desse teste limita sua tal e reto). Os carcinoides do intestino anterior caracteristica-

375
mente produzem baixos níveis de serotonina (5-hidroxitripta- Fatores anatômicos que influenciam na cicatrização
mina), mas podem secretar 5-hidroxitriptofano ou o hormônio espontânea de fístulas digestivas
adrenocorticotrófico. Os carcinoides do intestino médio são
Favoráveis Desfavoráveis
caracterizados por apresentarem elevados teores da produção
de serotonina. Os carcinoides do intestino inferior raramente Manutenção da continuidade Descontinuidade intestinal
produzem serotonina, mas podem produzir outros hormônios, Fístula terminal Fístula lateral; Alto débito (>
como a somatostatina e o peptídeo YY. O trato gastrointestinal 500 mL/24h)
é o local onde os tumores carcinoides são encontrados com Sem abscesso associado Com abscesso associado;
maior frequência. Após o apêndice, o intestino delgado é a Corpo estranho no trajeto
região mais afetada. No intestino delgado, os carcinoides quase fistuloso
sempre ocorrem nos 60 cm terminais do íleo. Os tumores car- Intestino adjacente sadio Intestino adjacente doente
cinoides apresentam um potencial variável de malignidde e são
Fluxo distal livre Obstrução distal
compostos de células multipotenciais com a capacidade de se-
cretarem numerosos agentes humorais, sendo os mais frequen- Esofágica Gástrica; Enterite por irra-
tes a serotonina e a substância P. Além dessas substâncias, cons- diação; Câncer; Doença infla-
tatou-se que os tumores carcinoides secretam a corticotrofina, a matória intestinal ativa do
histamina, a dopamina, a neurotensina, as prostaglandinas, as segmento intestinal
quininas, a gastrina, a somatostatina, o polipeptídeo pancreático Coto duodenal Duodenal lateral
a calcitonina e a enolase neurônio-específica. Jejunal Ileal
A importância primeira dos tumores carcinoides é o seu poten- Trajeto > 2 cm Trajeto < 2 cm
cial de malignidade. Apesar de a síndrome carcinoide se caracte- Orifício interno < 1 cm Orifício interno > 1 cm; Epi-
rizar por ataques episódicos de rubor cutâneo, broncoespasmo, telização do trajeto fistuloso
diarreia e colapso vasomotor, e sua ocorrência ser explosiva na
sua forma mais exuberante, ela incide em apenas uma pequena Resposta e.
percentagem de pacientes com carcinoides malignos (10%).
Distribuição dos Carcinoides gastrointestinais: incidên- 35. Os adenomas são os tumores benignos mais comumen-
cia de metástases e síndrome carcinoide te assinalados em séries de necropsia. São de três tipos:
Local Casos Metásta- Casos de adenomas verdadeiros, adenomas vilosos e adenomas das
se média síndrome glândulas de Brunner. Aproximadamente 20% dos adeno-
(%) carcinoi- mas são encontrados no duodeno, 30% no jejuno e 50%
de no íleo. A maioria é assintomática e quando sintomáticas o
Esôfago 1 23 0 sangramento e a obstrução são os quadros mais comuns. Os
Estômago 93 % (2%) 20 8 adenomas verdadeiros e os vilosos parecem ter origem em
Duodeno 135 (4%) 34 4 uma sequência adenoma-carcinoma semelhante aos adeno-
mas colorretais e devem ser considerados pré-malignos.
Jejunoíleo 1.032 (28%) 19 91
Divertículo de Meckel 42 (1%) 2 3 Os adenomas vilosos têm uma propensão especial para de-
generação maligna e principalmente os mais volumosos (> 5
Apêndice 1.686 (45%) 60 6
cm de diâmetro). Resposta a.
Cólon 91 (2%) 18 5
Reto 592 (16%) 6 1
36. Esta é uma pergunta recorrente. Já registramos as infor-
Ovário 34 30 17 mações que interessam para o aprendizado pleno a este res-
Trato biliar 10 0 peito, destacando obviamente que a má técnica na confecção
Pancreas 2 1
de anastomose está entre as causas de fístula intestinal e não
na manutenção desta. As fístulas enterocutâneas são, em geral,
Total 3.718 136 iatrogênicas, e atingem taxas de 75% a 85% dos casos (p.ex.,
Resposta b. deiscência anastomótica, lesão do intestino ou do suprimento
sanguíneo, erosão por cateter de aspiração, laceração do intes-
tino por sutura de fios de telas ou retenção). Resposta b.
34. As fístulas enterocutâneas são, em geral, iatrogênicas,
e atingem taxas de 75% a 85% dos casos, as demais 15
a 20% das ocorrências estão associadas a condições 37. São indicações de jejunostomia:
predisponentes, como a doença de Crohn, malignidades,
enterite por irradiação, diverticulite, sepse intra-abdomi- 1. Descompressão digestiva da região gastroduodenal
nal ou trauma. A tabela abaixo relaciona os fatores des- 2. Para alimentação: temporária ou definitiva
favoráveis para a cicatrização das fístulas intestinais ex-
3. Exteriorização de lesão duodenal
ternas, enriquecendo assim, as informações já dadas nos
comentários das questões 9 e 11. Resposta b.

376
38. A hemorragia é a complicação mais comum de um di- tamanho, metástases linfonodais e à distância. Outros fatores
vertículo de Meckel (25 a 50%), e esta é mais comum em prognósticos, como invasão do mesoapêndice, comprometi-
crianças com idade de 2 anos ou menos. Angiodisplasia é mento da base apendicular, tipo histológico de células calici-
geralmente adquirida e de localização colônica e pacientes formes, grau de diferenciação, índice de mitose e proliferação
com mais de 60 anos de idade. Doença de Crohn não é uma através da análise imunoistoquímica do Ki 67, invasão linfo-
causa comum de sangramento intestinal, sendo um achado vascular, profundidade de invasão e perfuração apendicular
mais habitual na RCU. Na RCU, além do sangramento, é de também influenciam o prognóstico e a decisão cirúrgica. A
se esperar uma história clínica mais exuberante de diarreia, apresentação mais comum é o tipo bem diferenciado, pequeno
muco, tenesmo, dor abdominal e sangramento, quase (menor que 2 cm), situado na ponta, com baixo índice proli-
sempre não grave. ferativo, o que explicaria o bom prognóstico. O estadiamen-
to leva em consideração o tamanho (T) e o subdivide em: T1
Esse adolescente com recorrência de sangramento digestivo menor que 2 cm, T2 > 2 cm e > 3 cm, T3 > ou = 3 cm. O N
baixo, com bom estado geral, sem outros dados relevantes representa a presença de linfonodos regionais, havendo N0 e
pode corresponder à expressão clínica de pólipo juvenil. N1, quando comprometidos. A vigência de metástases signifi-
O pólipo juvenil pode ser único ou associado à síndrome caria M1. Após análise de 900 casos, encontrou-se correlação
da polipose juvenil. Esses pólipos são mais frequentemente com sobrevida, sugerindo-se a eficácia do estadiamento. Os
encontrados em crianças com menos de 10 anos – embora tumores T2 ou mais e/ou N1 tem indicação de colectomia. A
possam ser achados em adultos de qualquer faixa etária – e existância de um sistema de estadiamento é muito importante,
pois tende a unificar a linguagem de apresentação, assim como
localizados, em geral, no reto. À endoscopia, apresentam co-
propõe a terapêutica em função dos estágios e mostra-se eficaz
loração rósea ou avermelhada, consistência amolecida e cos-
quanto à diferenciação do prognóstico. Contudo, nos TNEs
tumam ser pediculados. A secção histológica demonstra seu
apendiculares a opção entre apendicectomia e colectomia le-
aspecto característico cheese-like devido aos espaços císticos
vará em consideração outros fatores prognósticos de grande
dilatados. Microscopicamente, evidenciam-se glandular dila- impacto além de T, N e M. Dentre os fatores anteriormente
tadas com muco e um aspecto mesenquimal da lâmina pró- citados como de mau prognóstico, os «guidelines” da ENETS
pria; a muscular própria não participa da estrutura do pólipo. sugerem que levemos em consideração para indicar colecto-
Um pequeno sangramento nas evacuações é o sintoma mais mia os chamados fatores de gravidade, a saber: a localização na
comum, e eventos com major quantidade podem indicar um base com margens cecais comprometidas, um elevado Ki 67 (>
fenômeno denominado autoamputação, que não é encontra- 10%), invasão do mesoapêndice, invasão angiolinfática. O tipo
do em outros tipos de óleos. Com pólipos de maiores dimen- de células caliciformes (globes cell) é tratado, como adenocar-
sões, pode ocorrer intussuscepção. O tratamento é a ressec- cinoma, face ao pior prognóstico. Na vigência de metástases,
ção endoscópica ou per ânus. o tratamento obedecerá as linhas do tratamento para TNEs
Ao contrário dessa entidade que não é pré-maligna, a poli- metastáticos. A sobrevida em 5 anos dos casos sem metástases
pose juvenil é inteiramente distinta e caracterizada pela pre- gira em torno de 98%. Quando há metástases geralmente são
sença de centenas ou milhares de pólipos distribuídos pelo para linfonodos e raramente apresentam metástases à distân-
cólon e reto, podendo até envolver o estômago e o intestino cia. A sobrevida dos casos ressecados com metástases linfo-
delgado. É de herança autossômica dominante, sendo uma nodais gira em torno de 70%, e o tratamento multidisciplinar
condição incomum, em geral identificada durante a infância pode proporcionar mais de 40% mesmo na vigência de metás-
– somente 15% dos casos são diagnosticados na fase adulta. tases. Resposta b.
A importância de definir esses pacientes relaciona-se com o
seguimento para neoplasia colorretal, embora o número de 40. Simples, tome como base os achados hidroeletrolíticos
pólipos seja menor que o encontrado na polipose adenoma- e gasométricos encontrados na estenose hipertrófica do pi-
tosa familiar (PAF). Apesar de pouca informação disponível loro. Na obstrução do ID proximal os achados são seme-
em relação ao seu manejo, as opções cirúrgicas são similares lhantes: a perda de ácido clorídrico pelos vômitos determi-
àquelas para a PAF. Alguns indicam cirurgia em pacientes na alcalose metabólica, hipoclorêmica e hipocalêmica com
com mais de 20 anos para prevenir o desenvolvimento de desidratação. Resposta a.
carcinoma, enquanto outros argumentam que a colectomia
não e justificável, indicando somente a polipectomia colo-
noscópica e colonoscopias de controle. Resposta c. 41. Os adenocarcinomas constituem aproximadamente
50% dos tumores malignos do ID. A maior parte destas
está localizada no duodeno e jejuno proximal. Aqueles
39. O diagnóstico está definido, trata-se de tumor carcinoide que surgem em associação à doença de Crohn tendem a
localizado na ponta do apêndice de 2,2 cm, com base livre, ocorrer em uma faixa etária um pouco mais jovem e mais
sem invasão de mesoapêndice e sem linfonodos isolados pode 70% localizados no íleo. Os linfomas primários do TGI
sitivos, com baixa atividade mitótica. O que fazer? localizam-se preferencialmente no ID, e são responsáveis
Estima-se que cerca de 7% das peças de apendicectomia por 5% de todos os linfomas. Sua incidência representa 7%
por apendicite terão o diagnóstico de tumor neuroendócri- a 25% dos tumores malignos do ID no adulto, enquanto
no (TNE). No apêndice a localização mais frequente é a exem crianças com menos de 10 anos de idade, eles cons-
tremidade distal, onde raramente determina apendicite por tituem a neoplasia intestinal mais comum. A localização
obliteração luminal. Os principais fatores prognósticos são: preferencial é o íleo.

377
Os GISTs malignos constituem cerca de 20% dos tumores obstrutivo e pneumobilia em 40% dos casos. Pode-se ver o
malignos do ID, são mais comuns no jejuno e no íleo, sendo cálculo no local de obstrução se este for radiopaco, ou pode-
em geral diagnosticados na 5ª e na 6ª décadas de vida. Os -se percebê-lo pela presença de ar intestinal circunjacente,
GISTs malignos superam os 5 cm de diâmetro no momento mesmo sendo radiotransparente. A avaliação ultrassonográ-
do diagnóstico em 80% dos pacientes. O TGI é o local onde fica fica dificultada pela presença de gás no intestino, mas
os tumores carcinoides são encontrados com maior frequên- pode detectar ar na via biliar, alterações na parede da vesícula
cia. Após o apêndice, o ID é a região mais afetada. No ID, os e cálculo no interior da luz intestinal. A tomografia computa-
carcinoides quase sempre ocorrem nos 60 cm terminais do dorizada de abdome pode auxiliar nos casos atípicos, deven-
íleo. Resposta a. do ser utilizada seletivamente. Resposta c.
42. Todas as afirmações estão corretas, portanto leia cada 45. O tronco celíaco consiste em: artérias gástrica esquerda
uma como aprendizado, exceto a opção E, já que a drenagem (ramo do tronco celíaco) e gástrica direita (ramo da artéria
venosa do ID corre em paralelo com o suprimento arterial, hepática). Ambas se anastomosam, formando a arcada da pe-
com o sangue drenando para a veia mesentérica superior, que quena curvatura.
se une à veia esplênica, por trás do colo do pâncreas, para
A gastroepiploica direita (ramo da gastroduodenal, primeiro
formar a veia porta. Resposta e.
ramo da hepática) anastomosa-se com a gastroepiploica es-
querda (ramo da lineal), formando a arcada arterial da grande
43. Vários ensaios clínicos já avaliaram o rendimento diag- curvatura. As duas arcadas estabelecem anastomose entre si.
nóstico da cápsula endoscópica (CE) na abordagem da HD A artéria mesentérica superior irriga todo o intestino delga-
de origem obscura. Esses estudos demonstram que a CE tem do, dando de 12 a 20 ramos jejunais e ileais para a esquerda e
um rendimento superior quando comparada a estudos ra- até três ramos colônicos principais à direita. A artéria ileocó-
diológicos com contraste e a “push” enteroscopia. A CE não lica é a mais constante destes ramos e irriga o íleo terminal,
é indicada tão somente para avaliar o sangramento obscuro o ceco e o apêndice. A artéria cólica direita está ausente em
gastrointestinal, mas também para avaliação de anemia por 2% a 18% dos espécimes; quando presente, ela pode originar-
deficiência de ferro inexplicada. Resposta c. -se diretamente da AMS como um ramo da artéria ileocólica
ou da artéria cólica média. Ela irriga o cólon ascendente e a
flexura hepática e comunica-se com a artéria cólica média
44. O quadro é clássico de íleo biliar. Embora os cálculos bi-
pelas arcadas arteriais marginais colaterais. A artéria cólica
liares sejam responsáveis por menos de 3% dos casos de obs-
média é um ramo proximal da AMS. Em geral, ela se divide
trução intestinal, entre os pacientes com mais de 65 anos esse
em um ramo direito e em um esquerdo, que irrigam o cólon
índice chega a atingir 20 a 25%. Estima-se que o íleo biliar
transverso proximal e distal, respectivamente. Variações ana-
ocorra entre 0,4 e 1,5% dos pacientes com litíase vesicular
tômicas da artéria cólica média incluem a ausência completa
e entre 6 e 14% dos pacientes com fístulas bilioentéricas. O
em 4% a 20% e a presença de uma artéria cólica média em
sexo feminino é acometido com maior frequência, e a média
10% dos espécimes. O ramo esquerdo da artéria cólica média
de idade está entre 65 e 75 anos. Na maioria dos casos, ob-
pode irrigar o território também irrigado pela artéria cólica
serva-se uma fístula entra a vesícula e o duodeno, pela qual
esquerda ao longo do canal colateral da artéria marginal. Esta
migra um cálculo de no mínimo 2 cm de diâmetro para a luz
circulação colateral na área da flexura esplênica é a mais in-
do tubo digestivo que se impacta no íleo terminal (60%), no
constante de todo o cólon, e foi considerada como uma área
íleo proximal (24%), no jejuno distal (9%) ou no cólon e no
de divisor de águas, vulnerável à isquemia na presença de hi-
reto (2 a 4%). Quadros de obstrução intestinal intermiten-
potensão. Resposta d.
te ocorrem quando esse cálculo é móvel, havendo evolução
para a obstrução completa após a impactação deste.
Há relatos isolados de íleo biliar consequente à esfincteroto- 46. A sutura digestiva com pontos separados não é a mais
mia endoscópica. Nos raros casos de fístula colecistocolônica empregada, uma vez que as suturas contínuas ancoradas são
com migração do cálculo, a impactação deste ocorre em zona de fácil execução, mais rápidas e, quando bem executadas,
de estenose sigmóidea secundária à doença diverticular. dão excelente segurança (opção A correta).
Na apresentação típica, há inicialmente manifestações com- A gastrojejunostomia pode estar associada ou não à gastrec-
patíveis com colecistite aguda (náusea, vômito, febre, dor tomia. Quando não, o procedimento é conhecido habitual-
no hipocôndrio direito, vesícula e/ou plastrão palpáveis), mente por gastroenteroanastomose, e quando associado, por
seguindo-se melhora dos sintomas e sinais. Após cerca de gastrectomia à Billroth II.
24 e 48 horas, surge um quadro sugestivo de oclusão intes- Quanto à anastomose em si, a gastrojejunostomia pode ser
tinal mecânica (náusea, vômito, dor em cólica periumbilical láterolateral e términolateral. Na láterolateral, que se aplica
e distensão abdominal). Relatos de crises anteriores de cólica quando não há ressecção gástrica, a face anterior ou poste-
biliar e colecistite aguda são muito frequentes. rior do estômago (a mais utilizada por propiciar um melhor
O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e nos exames com- esvaziamento gástrico e não por melhor circulação arterial)
plementares, sendo muito variado o seu percentual de acer- é anastomosada à face antimesentérica do jejuno; na térmi-
to pré-operatório (4 a 85% dos casos). A radiografia simples nolateral, que se utiliza somente na gastrectomia à Billro-
do abdome mostra alças intestinais distendidas, com padrão th II, a boca terminal do coto gástrico remanescente, após

378
uma ressecção parcial do estômago distal, é anastomosada respectivamente. Variações anatômicas da artéria cólica mé-
à face antimesentérica do jejuno. Nessa variedade, a anas- dia incluem a ausência completa em 4% a 20% e a presença
tomose pode ser oralis totalis ou oralis parcialis. A gastroje- de uma artéria cólica média em 10% dos espécimes. O ramo
junostomia oralis totalis, conhecida por gastrojejunostomia esquerdo da artéria cólica média pode irrigar o território
à Reichel-Polya, é aquela em que a anastomose utiliza toda também irrigado pela artéria cólica esquerda ao longo do
a circunferência da boca gástrica, permitindo em trânsito canal colateral da artéria marginal. Esta circulação colateral
gastrojejunal mais rápido, o que apresenta vantagens e des- na área da flexura esplênica é a mais inconstante de todo o
vantagens. Na oralis parcialis, também denominada gastro- cólon, e foi considerada como uma área de divisor de águas,
jejunostomia à Hofmeister-Finsterer, fecha-se, por sutura, vulnerável à isquemia na presença de hipotensão. Resposta b.
parte da boca gástrica, e faz-se a sutura gastrojejunal, o que
permite uma boca anastomóica menor, ou seja, parcial, o
50. A submucosa, camada entre a muscular circular e a mu-
que também pode ser vantajoso ou não.
cosa, é formada por tecido conjuntivo frouxo e fibroelástico
No que se refere ao número de planos de sutura, a gastrojeju- forte que contém o plexo nervoso de Meissner e uma rica
nostomia pode ser realizada em um ou em dois planos. A sutura rede de vasos sanguíneos e linfáticos. Essa camada é respon-
em um só plano, também conhecida por sutura em plano único, sável pela maior parte da força das suturas do intestino del-
é feita pela união do estômago ao jejuno, com o ponto englo- gado e, portanto, todas as anastomoses do intestino delgado
bando somente as camadas serosa e muscular, e poupando, por- devem incluir a submucosa. Resposta b.
tanto, a mucosa. Na sutura em dois planos, o primeiro plano é
denominado total e o segundo, seromuscular (mantém a justa
posição correta nas estruturas anatômicas anastomosadas). No 51. As causas mais comuns de obstrução do intestino delga-
plano total, o ponto engloba toda a parede do estômago e do do são as seguintes:
jejuno, inclusive a mucosa (objetivo: hemostasia e continência). Aderências (bridas) congênitas ou adquiridas em laparoto-
O segundo plano sempre recobre o primeiro, e o ponto une a mias prévias (operações ginecológicas pélvicas, apendicec-
seromuscular do estômago à seromuscular do jejuno. tomia, colectomia, etc.), responsáveis por aproximadamente
A anastomose é isoperistáltica quando o sentido do trânsito é o 60% dos casos de obstrução intestinal de delgado.
mesmo em cada uma das vísceras anastomosadas. Resposta b. Hérnias de parede abdominal (inguinal, femoral, incisional e
outras), são responsáveis por cerca de 10% dos casos de obs-
trução intestinal.
47. No início do curso de uma obstrução, a motilidade intes-
tinal e a atividade contrátil aumentam em um esforço para Doença de Crohn.
propelir os conteúdos luminais além do ponto obstruído. O Infecções abdominais (apendicite, abscessos).
aumento na peristalse que ocorre precocemente no curso de Comprometimento secundário em neoplasias abdominais
uma obstrução intestinal está presente tanto acima quanto (carcinomatose, tumores de bexiga, colo do útero, etc.).
abaixo do ponto da obstrução, sendo desta forma, respon-
sável pelo achado de diarréia que pode acompanhar a obs- Miscelânea: intussuscepção, bezoar, corpo estranho, cálculo
trução do intestino delgado parcial ou até mesmo completa biliar, tumor primário de delgado, hematoma, endometriose,
na sua fase inicial. Posteriormente no curso da obstrução, o bolo de áscaris e outras. Resposta a.
intestino fica fatigado e dilata-se, com contrações menos fre-
quentes e menos intensas. Resposta a. 52. A figura abaixo ilustra muito bem as áreas de absorção
dos diversos nutrientes. A ressecção do íleo terminal pode
trazer uma série de consequências disabsortivas, exceto de-
48. Na criança, a principal causa de intussuscepção é o di-
pleção de ferro; este elemento é absorvido nas porções pro-
vertículo de Meckel. No adulto a causa mais comum é tumor
ximais do ID.
intraluminal. Resposta b.
Eletrólitos
49. A AMS irriga todo o intestino delgado, dando 12 a 20 ra- e água
mos jejunais e ileais para a esquerda e até três ramos colônias
principais à direita. O território da AMS termina na porção
dital do cólon transverso e o da AMI começa na região da fle- Gordura, proteínas, carboidratos
Minerais: Ca, Mg, Fe
xura esplênica. A artéria ileocólica é a mais constante destes Vitaminas: B, C, folato
ramos e irriga o íleo terminal, o ceco e o apêndice. A artéria A, D, E, K
cólica direita está ausente em 2% a 18% dos espécimes; quan-
Oligoelementos: Zn, Cu
do presente, ela pode originar-se diretamente da MAS como
um ramo da artéria ileocólica ou da artéria cólica média. Ela B12
irriga o cólon ascendente e a flexura hepática e comunica-se Ácidos biliares
com a artéria cólica média pelas arcadas arteriais marginais
colaterais. A artéria cólica média é um ramo procimal da
AMS. Em geral, ela se divide em um ramo direito e em um
esquerdo, que irrigam o cólon transverso proximal e distal, Resposta b.

379
53. O exame radiológico do abdome deve ser realizado em A indisponibilidade do equipamento é a principal limitação
posição supina, ortostática, em decúbito lateral e com uma do método. A ultrassonografia de abdome não tem maior
incidência focada nas cúpulas diafragmáticas. É útil na dis- valor propedêutico na investigação diagnóstica dos casos de
tinção entre obstrução mecânica e funcional e também pode obstrução intestinal. A história e o exame físico trazem dados
sugerir o diagnóstico específico, como no caso do íleo biliar relevantes para o diagnóstico e são a primeira ferramenta a
ou do volvo de sigmoide. A presença de distensão gasosa ser utilizadas Resposta b.
do intestino com formação de níveis hidroaéreos é muito
sugestiva de obstrução intestinal. Tipicamente, os níveis hi-
droaéreos — quando em diferentes alturas em um mesmo 54. As veias mesentérica superior, mesentérica inferior, esplê-
segmento — sugerem obstrução intestinal, ao passo que ní- nica e renal esquerda formam o quadrado de Rogie. No centro
veis na mesma altura estão associados à obstrução funcio- desse quadrado sai a artéria mesentérica superior. Resposta d.
nal. As válvulas coniventes do intestino delgado distendido
formam imagens circulares superpostas, gerando um aspecto
55. Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a sobrevida
radiológico conhecido como “pilha de moedas”. Outro sinal
dos pacientes com quadro de IMA. A taxa de mortalidade é
radiológico de obstrução intestinal é a presença, no interior
alta, algo em torno de 60%-90%. O diagnóstico precoce está
do intestino delgado, de imagem clara com círculos escuros
associado nitidamente ao infarto intestinal.
de vários tamanhos, imagem esta característica de fezes, que
normalmente aparece no intestino grosso. No idioma inglês, A oclusão embólica da artéria mesentérica superior é a cau-
esse sinal radiológico tem sido chamado de “fecalização” sa mais comum de isquemia mesentérica aguda, sendo res-
do intestino delgado. Pode ser visto também na tomografia nponsável por 40%-50% dos casos. Os êmbolos geralmente
computadorizada. O ar no intestino grosso aparece através são de origem cardíaca. A IMA é uma entidade clínica relati-
de imagens arredondadas separadas por reptos mais claros, vamente rara. Os principais fatores de risco são os pacientes
que são a expressão radiológica das haustrações. A presen- com história de fibrilação atrial, IAM, ICC ou embolia arte-
ça de ar no reto é indicativa de obstrução parcial, mas pode rial periférica.
ocorrer nas fases iniciais de uma obstrução completa. Em A arteriografia mesentérica é o exame diagnóstico de eleição
aproximadamente 30% dos casos o exame radiológico do ab- e tem finalidade diagnóstica e terapêutica. Resposta a.
dome pode ser inespecífico. A tomografia computadorizada
do abdome tem maior valor preditivo para identificar a causa
da lesão, mas não costuma ser necessária para estabelecer os 56. Estudos utilizando marcadores séricos como lactato, de-
passos iniciais do tratamento. É bastante útil nas suspeitas sidrogenase lática (LDH) ou D-dímeros foram inconsisten-
de causas inflamatórias, como nos abscessos e na diverticu- tes. Hiperamilasemia, elevação do lactato sérico e acidose
lite do cólon. Indica-se a tomografia nos casos de sintomas metabólica são indicadores inespecíficos de hipoperfusão e
atípicos, ausência de uma causa provável ao exame, como inadequados para o diagnóstico precoce. O raio X simples
hérnia encarcerada, ausência de cirurgia abdominal prévia, do abdome não apresenta alterações específicas nas fases ini-
no diagnóstico diferencial de obstrução funcional e naqueles ciais e pode ser normal em 25% dos pacientes com infarto
pacientes cujo exame radiológico teve achados inespecíficos. intestinal. Entretanto, pode diagnosticar outras causas de
O exame contrastado do intestino delgado pode ser utilizado dor abdominal como obstrução intestinal ou documentar a
quando houver dúvida entre obstrução completa e suboclu- presença de ar livre na cavidade peritoneal, o que por si só é
são. Esse exame é realizado pela administração de contraste indicação de laparotomia exploradora de urgência. Enzimas
por sonda nasogástrica (SNG). Imagens seriadas são obtidas, que refletem destruição tecidual (creatinofosfoquinase, desi-
e a ausência de contraste nas porções distais do intestino drogenase lática e as transaminases) somente se alteram na
mais de seis horas após a sua administração indica oclusão fase tardia de necrose intestinal. Apesar de tudo, ficamos com
completa. Ele também pode identificar a causa, como nos ca- a opção B. Resposa b.
sos de obstrução por enterite regional. A colonoscopia ou a
retossigmoidoscopia podem ter valor no diagnóstico e trata-
57. A síndrome da artéria mesentéria superior é a conse-
mento da obstrução. Estão indicadas nas obstruções distais,
quência clínica da compressão do duodeno entra a aorta
especialmente quando o quadro clínico e radiológico sugere
abdominal e a artéria mesentérica superior. Descrita por
volvo de sigmoide, caso em que a endoscopia pode ser tera-
Rokitanski no século XIX, é denominada de síndrome de
pêutica. Em tumores obstrutivos do intestino grosso, a colo-
Wilkie, compressão vascular do duodeno, oclusão aorto-
cação endoscópica de próteses transtumorais tem ensejado
mesentérica intermitente crônica do duodeno e obstrução
levar o paciente à cirurgia em melhores condições clínicas e,
duodenal aortomesentérica.
em alguns casos, também possibilitado a limpeza do cólon
com vistas à cirurgia. Esse procedimento tem o potencial de A artéria mesentérica superior tem sua origem no espaço re-
tornar mais segura a anastomose do intestino após a ressec- troperitoneal, onde está cercada por gânglios e nervos autonô-
ção da lesão, evitando-se com isso a cirurgia em dois tempos, micos, linfonodos e vasos linfáticos e uma camada de tecido
com a colostomia no primeiro. Seu uso, porém, é limitado, adiposo de espessura variável. No seu trajeto oblíquo no sen-
seja por indisponibilidade do material, seja por impossibi- tido caudal, a artéria mesentérica superior forma um ângulo
lidade de passagem segura do cateter-guia pelo tumor. Uma agudo com a aorta, que varia de 35 a 66 graus, em indivíduos
alternativa que tem sido descrita e utilizada é a desobstrução normais. O duodeno, por sua vez, cruza o espaço entre a aorta
pela ressecção endoscópica parcial do tumor com raios laser. e a artéria mesentérica superior, da direita para a esquerda.

380
A compressão se faz na terceira porção do duodeno, pelo grampeamento através da base do divertículo em uma linha
“pinçamento” do mesmo no ângulo formado entre a aorta diagonal ou tranversal, de modo a minimizar o risco de uma
e a artéria mesentérica superior. Os fatores clínicos que po- estenose subsequente. Relatos demonstraram a exequibili-
dem provocar a compressão duodenal são o decúbito dorsal dade e a segurança da diverticulectomia laparoscópica. No
prolongado, perda rápida de peso e uso de aparelho gessa- entanto, não existem resultados prognósticos a longo prazo
do ou prótese que comprima o abdome. Fatores anatômicos com este procedimento
provavelmente explicam a ocorrência de síndrome em vários Apesar de o tratamento para o divertículo de Meckel compli-
membros da mesma família. cado ser direto, ainda existem controvérsias quanto ao me-
A conduta clínica baseia-se na reposição parentenal de líqui- lhor tratamento de um divertículo de Meckel como achado
dos, descompressão gastroduodenal através de sonda naso- de forma incidental. Em geral recomenda-se que os divertí-
gástrica, que pode ser introduzida até o duodeno, e adoção culos assintomáticos encontrados em crianças durante a la-
de decúbio apropriado (lateral esquerdo). Alimentação pa- parotomia sejam ressecados. O tratamento do divertículo de
renteral total está indicada nos pacientes desnutridos, tanto Meckel encontrado no adulto, no entanto, permanece con-
como tratamento primário, quanto para preparar o paciente troverso. Resposta d.
para eventual tratamento cirúrgico. A maioria dos pacientes
melhora com o tratamento clínico, se o fator que desenca-
61. O quadro clínico, a faixa etária e a cardiopatia subjacente
deou a síndrome (exemplo: uso de aparelho gessado) puder
reforçam a hipótese de isquemia mesentérica. A apresentação
ser tratado ou removido.
clínica quase sempre inclui o início súbito de dor abdominal,
Uma minoria de pacientes não melhora com as medidas que é de característica visceral e mal localizada (75% a 90%).
clínicas, e o tratamento cirúrgico tem que ser conside- Classicamente, a dor abdominal é descrita como despropor-
rado. A operação tradicional é a duodenojejunostomia, cional ao exame físico do abdome, que apresenta estar “ino-
feita entre a terceira porção do duodeno e uma alça de cente”. Náuseas e vômitos estão frequentemente presentes e
jejuno proximal. A operação pode ser aberta ou por via sague oculto nas fezes é observado em mais de 50% dos casos.
laparoscópica. Outras técnicas, como a gastrojejunosto- No paciente com perfil de risco, essa incompatibilidade com
mia e a transposição anterior do duodeno, não são mais o exame físico deve ser considerada isquemia mesentérica
utilizadas. O tratamento cirúrgico quase sempre resolve até haver provas contra, e é explicada porque a dor somática
os problemas de compressão, e os pacientes recuperam- localizada somente ocorre tardiamente quando a isquemia é
-se rapidamente, tanto no ponto de vista clínico, quanto transmural e existe irritação peritoneal. Como consequência,
nutricional. Resposta a. sinais clínicos de irritação peritoneal e sepse são indicativos
de infarto intestinal. A dor abdominal pode ainda ser discreta
ou ausente, e o únicos sinais que sugerem o diagnóstico são
58. Os comentários da questão 13 respondem a questão 14.
a presença de distensão abdominal e a diarreia sanguinolen-
Para aqueles com indicação cirúrgica, a conduta é duodeno-
ta, em um paciente com concomitância de quadro embólico
jejunostomia latrolateral. Resposta c.
para os membros inferiores (“chuveiro embólico”). A história
e o exame físico são fundamentais, pois definem característi-
59. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção), cas importantes dessa doença. Os pacientes acometidos fre-
exceto a opção “D”, já que a jejunostomia é realizada como quentemente referem história de doença cardíaca que pode
via de acesso à nutrição enteral, em situações de impedi- resultar em eventos tromboembólicos, com fibrilação atrial,
mento da utilização das porções altas do tubo digestivo, miocardiopatia, valvulopatia, IAM, e até 30% têm uma histó-
como nos precosses estenosantes do esôfago e do estômago; ria de eventos embólicos no passado. Da mesma forma, o diag-
interrupção alimentar temporária do esôfago após opera- nóstico deve ser lembrado em qualquer paciente submetido
ções extensas sobre os mesmos; descompressão luminal, a cateterismo arterial recente que evolua com dor abdominal.
após a correção cirúrgica de traumatismos que envolvem o Resposta e.
confluente biliopancreático duodenal; recuperação de por-
tadores de fístulas decorrentes de deiscências em anasto-
62. Em um serviço de cirurgia geral ou cirurgia digestiva, de
moses gastrointestinais. Resposta d.
75% a 85% das fístulas são pós-operatórias. Elas são relativa-
mente frequentes, pois ocorrem em 3,5% a 37% das cirurgias
60. O tratamento de um divertículo de Meckel sintomático abdominais eletivas, sendo mais frequentes após cirurgias
deve ser intervenção cirúrgica imediata, com ressecção do oncológicas, lise de aderências e em portadores de doença
divertículo ou ressecção do segmento do íleo que porta o di- inflamatória intestinal. A mortalidade do paciente com fístu-
vertículo. A ressecção intestinal segmentar é necessária para la digestiva varia de 6,25% a 48%.
o tratamento de pacientes com sangramento, pois o local do Em geral, a drenagem de uma fístula digestiva alta ultrapas-
sangramento em geral está no íleo adjacente ao divertículo. sa os 500 ml/24 h, e pode chegar de 2 a 3 litros por dia. No
A ressecção do divertículo para o divertículo de Meckel não passado, essas perdas hidroeletrolíticas eram causa frequente
sangrante pode ser realizada usando-se uma técnica com de mortalidade. Atualmente, com os progressos alcançados no
suturas manuais em uma linha diagonal ou transversal, ou tratamento de pacientes em estado grave com relação ao equi-

381
líbrio hidroeletrolítico e ácido básico, mediante mensuração e Os divertículos sintomáticos devem ser ressecados. Ressec-
dosagens cuidadosas dos eletrólitos nos líquidos de drenagens ções nessas condições são associadasd a taxa de mortalida-
das fístulas, houve redução da mortalidade relacionada a dis- de de 5 a 10%. Existem controvérsias entre a realização de
túrbios hidroeletrolíticos. A monitorização hidroeletrolítica diverticulectomia ou ressecção do segmento ileal. A ressec-
e ácidobásica, tanto plasmática como dos líquidos de drena- ção segmentar é indicada para: (1) casos de sangramento
gem, é fundamental para que se possam evitar complicações, associado à úlcera ileal adjacente, pois a simples diverticu-
especialmente nas primeiras 48 h, período no qual o paciente lectomia pode não remover a úlcera, podendo resultar em
encontra-se mais instável. recorrência do sangramento; (2) divertículos com base lar-
As fístulas de alto débito, ou seja, com débito maior que 500 ga pelo risco de estenose ileal, se for realizada diverticulec-
ml nas 24 h, apresentam mortalidade três vezes maior quan- tomia. Em outras situações, a ressecção simples do divertí-
do comparadas às de baixo débito. culo é eficaz. Gabarito oficial d. Por tratar-se de divertículo
assintomático, sem outras informações, concordo com a
A somatostatina e o seu análogo sintético octreotide inibem resposta. Resposta d.
a secreção gastrointestinal, inibindo a secreção pancreática
exócrina e endócrina e o fluxo sanguíneo pancreático. Além
do mais, têm outros efeitos reguladores, como: reduzir a mo- 65. O divertículo de Meckel é a normalidade congênita mais
tilidade, a secreção e o esvaziamento gástrico, o esvaziamen- comum do intestino delgado. Foi descrito pela primeira vez
to da vesícula biliar, a motilidade intestinal e a secreção de por Johann Meckel, em 1809, e é uma estrutura remanescen-
vários hormônios, entre eles a colecistoquinima, a secretina e te do canal onfalomesentérico (ducto vitelínico), que nor-
o peptídeo vasoativo intestinal. malmente se oblitera na sétima semana de vida intrauteri-
A despeito das vantagens do uso da somatostatina, esta pos- na. É encontrdo em 2% da população geral, e os homens são
sui alguns incovenientes, pois sua vida média é muito curta, mais acometidos que as mulheres, em uma porporção de 2:1.
requerendo infusão contínua. Além disso, ela pode piorar Localiza-se de 45% a 90% em proximal à válvula ileocecal e
o controle da glicemia e possui um efeito rebote com a sua comunica-se com o umbigo em 25% dos casos através de um
retirada, que pode resultar em novo aumento do débito da cordão fibroso, que representa o resquício do ducto e seus
fístula. Estudos mais recentes relataram o uso de um análogo vasos obliterados. O divertículo de Meckel com frequência
sintético da somatostatina, o octreotide. As vantagens do oc- contém tecido heterotópico, em geral mucosa gástrica e oca-
treotide sobre a somatostatina incluem a sua meia-vida mais sionalmente tecido pancreático.
longa e possibilidade de uso subcutâneo, duas a três vezes ao A quase totalidade dos divertículos de Meckel é assintomá-
dia. Possui acentuada ação inibitória sobre as secreções di- tica e diagnosticada incidentalmente durante uma cirurgia
gestivas em geral, e gastropancreáticas em particular. Poucos abdominal ou exame de imagem de rotina. Apenas 2% a 4%
efeitos colaterais têm sido relatados, em geral diarreia e dor dos pacientes com divertículo de Meckel apresentam mani-
abdominal leves. A redução do débito da fístula com o uso do festações clínicas, as quais estão evidenciadas na tabela abai-
octreotide reduz as perdas hidroeletrolíticas e de nutrientes, xo. As manifestações clínicas são mais frequentes na criança.
além de permitir melhores cuidados locais por reduzir a ação Mais da metade dos sintomas ocorre em crianças com me-
corrosiva das secreções digestivas da pele. Apesar de o seu nos de 2 anos de idade. A principal complicação clínica é o
uso aumentar a velocidade de fechamento da fístula, não está sangramento, que ocorre entre 25% e 50% dos pacientes que
determinado se aumenta a percentagem total de fechamento apresentam manifestação clínica e é decorrente de uma úlce-
espontâneo das fístulas digestivas. Resposta a. ra péptica secundária ao ácido clorídico produzido pelo teci-
do gástrico ectópico localizado no divertículo. Em crianças,
o divertículo de Meckel é a principal causa de sangramento
63. O pinçamento aortomesentérico é a denominação da Sín- gastrointestinal. O sangramento pode ser intenso (melena e
drome de Wilkie. A síndrome da artéria mesentérica superior ou enterorragia) ou leve (anemia crônica).
(SAMS) ou síndrome de Wilkie é uma afecção extrínseca da
terceira porção do duodeno pela artéria mesentérica superior, A segunda complicação mais frequente é a obstrução intestinal,
na face anterior, e pela aorta e coluna vertebral posteriormen- que pode ser causada por: (1). Vólvulo de intestino delgado ao
te. Disto resulta uma obstrução intestinal alta. Resposta b. redor do cardão fibroso, que ocasionalmente faz conexão do
divertículo com o umbigo; (2). Intussuscepção; (3). Mais rara-
mente, encarceramento em uma hérnia de Littré. A obstrução
64. O tratamento para o divertículo de Meckel achado inci- intestinal é a principal complicação encontrada em adultos. A
dentalmente é controverso. Os divertículos que aparentam diverticulite aguda geralmente apresenta um quadro semelhan-
conter mucosa gástrica ectópica (presença de enduração no te ao da apendicite aguda. Ao contrário da obstrução intestinal
seu interior) devem ser ressecados pelo alto risco de complica- e da hemorragia, a diverculite de Meckel é mais comum em pa-
ções. Idade inferior a 40 anos, divertículo maior que 2 cm ou cientes mais velhos. Raramente, o paciente pode apresentar uma
com cordão fibroso também são fatores de risco, sendo con- fístula intestinal (ileal), devido à persistência de comunicação do
siderados indicações relativas para ressecção. Em crianças a divertículo de Meckel com o umbigo (ducto onfalomesentérico
ressecção também é geralmente recomendada para os divertí- permeável). Várias neoplasias, como adenocarcinoma, carcinoi-
culos assintomáticos presentes durante laparotomia, pelo risco de e tumores neuroendócrinos, têm sido observados raramente
evolutivo de complicações. em divertículo de Meckel.

382
Manifestações clínicas do divertículo de Meckel O divertículo de Meckel está localizado na borda antime-
sentérica do íleo, 45 a 60 cm proximal à válvula ileocecal e
Hemorragia digestiva
resulta de um fechamento incompleto do ducto ônfalo-me-
Obstrução intestinal sentérico, ou vitelínico. Uma incidência igual é encontrada
Diverculite em homens e mulheres.
Neoplasias O diagnóstico de um divertículo de Meckel pode ser difícil.
Hérnia de Littré As radiografias simples do abdome, a TC e a ultrassonografia
raramente são úteis. Em crianças, o teste diagnóstico isolado
Fístula intestinal (ileal)
mais acurado para o divertículo de Meckel é a cintilografia
Resposta a. com pertecnetato sódico de 99mTc. O pertecnetato de 99mTc é
preferencialmente captado pelas células mucossecretoras da
mucosa gástrica e do tecido gástrico ectópico no divertículo. A
66. A hérnia de Richter ocorre quando apenas uma parede
sensibilidade diagnóstica desta cintilografia tem sido relatada
do intestino está encarcerada (geralmente a borda antime-
como sendo tão elevada quanto 85%, com uma especificidade
sentérica). Essa hérnia é especialmente perigosa porque a
de 95% e uma precisão de 90% no grupo etário pediátrico.
porção encarcerada do intestino pode necrosar e perfurar na
ausência de sintomas obstrutivos. No entanto, em adultos a cintilografia com pertecnetado de
99m
Tc é menos acurada devido à menor prevalência de mu-
Hérnia de Littré: hérnia cujo conteúdo contém um divertí-
cosa gástrica ectópica dentro do divertículo. A sensibilidade
culo de Meckel. O diagnóstico pré-operatório é muito difícil,
e a especificidade podem ser melhoradas com o emprego de
porque o paciente não apresenta sintomas de obstrução in-
agentes farmacológicos, como a pentagastrina e o glucagon,
testinal. Se ocorrer estrangulamento, os sintomas de apresen-
ou os antagonistas do receptor H2 (por exemplo, cimetidi-
tação serão abscesso e fístula intestinal.
na). A pentagastrina indiretamente aumenta o metabolismo
Hérnia de Spiegel: esta hérnia ocorre entre a linha semilunar das células produtoras de muco, enquanto o glucagon inibe
lateralmente e a borda lateral do músculo reto abdominal me- a diluição peristáltica e a eliminação do radionuclídeo intra-
dialmente. A linha semilunar é a transição entre o músculo luminal. A cimetidina pode ser usada para aumentar a sen-
transverso e a sua aponeurose, que se entende das costelas ao sibilidade da cintigrafia, pela redução na secreção peptídica,
osso púbico. Na porção superior, essa transição ocorre atrás do mas não a captação radionuclídea, e retardando a liberação
músculo reto abdominal. O lugar mais comum é abaixo da lido pertecnetato do lúmen diverticular, desta forma resultan-
nha semicircular de Douglas, que é localizada cerca da metade do em maiores concentrações na parede do divertículo. Nos
da distância entre o umbigo e a sínfise púbica. pacientes adultos, quando os achados de medicina nuclear
Hérnia de Grynfeltt: hérnia através do triângulo lombar su- são normais, os estudos com bário devem ser realizados. Em
perior ou de Grynfeltt-Lesshaft, que é limitada superiormen- pacientes com hemorragia aguda, a angiografia algumas ve-
te pela 12ª costela e o ligamento lombocostal, medialmente zes é útil. Resposta e.
pelo grupo muscular para espinhal e lateralmente pelo mús-
culo oblíquo interno. 69. Este quadro de abdome agudo em um paciente idoso
Hérnia de Petit: hérnia através do triângulo de Petit ou lombar no qual a rotina de abdome agudo evidencia gás em árvore
inferior, que é limitado inferiormente pela crista ilíaca, medial- biliar torna o diagnóstico de ílio biliar definitivo. O quadro
mente pela borda livre do músculo latíssimo dorsal, e lateral- anterior descrito de cólica epigástrica com irradiação para
mente pela borda do músculo obliquo externo. Resposta b. hipocôndrio e região lombar direita traduzem os episódios
anteriores de cólica biliar e/ou colecistite.
Na apresentação típica, há inicialmente manifestações com-
67. A princípio levando-se em conta somente o diagnósti-
patíveis com colecistite aguda (náusea, vômito, febre, dor no
co de uma fístula digestiva de alto débito (> 500mL/24 h)
hipocôndrio direito, vasícula e/ou plastrão palpáveis), se-
a conduta seria nutrição parenteral total por período de 3 a
guindo-se melhora dos sintomas e sinais. Após 24 a 48 horas,
4 semanas, após esse período não havendo resolução a in-
surge um quadro sugestivo de oclusão intestinal mecânica
dicação cirúrgica ficaria definida. Mas neste caso temos um
(náusea, vômito, dor em cólica periumbilical e distensão ab-
paciente com uma fístula de alto débito e abdome doloroso
dominal). Relatos de crises anteriores de cólica biliar e cole-
difusamente o que levanta suspeita de peritonite associada.
cistite aguda são muito frequentes.
O fato de não ter descompressão brusca dolorasa pode estar
associado ao uso de corticoide e que por outro lado é fator O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e nos exames
precipitador ou de risco para infecção pós-cirúrgica. Pelos complementares, sendo muito variado o seu percentual de
motivos expostos a melhor conduta para este paciente é reo- acerto pré-operatório (4% a 85% dos casos). A radiografia
perá-lo e aproveitar o mesmo tempo cirúrgico para abordar simples do abdome mostra alças intestinais distendidas,
a fístula. Resposta a. com padrão obstrutivo e pneumobilia em 40% dos casos.
Pode-se ver o cálculo no local de obstrução se este for ra-
diopaco, ou pode-se percebê-lo pela presença de ar intesti-
68. O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais en- nal circunjacente, mesmo sendo radiotransparente. A ava-
contrada no intestino delgado, ocorrendo em cerca de 2% da liação ultrassonográfica fica dificultada pela presença de gás
população. no intestino, mas pode detectar ar na via biliar, alterações

383
na parede da vesícula e cálculo no interior da luz intestinal. As complicações genitourinárias ocorrem em 4% a 35% dos
A tomografia computadorizada de abdome pode auxiliar pacientes com doença de Crohn. A complicação urológica
nos casos atípicos, devendo ser utilizada seletivamente. mais comum é a obstrução ureteral, que em geral é secun-
dária a uma doença ileocólica com abscesso retroperitone-
O tratamento do íleo biliar é cirúrgico, mas sempre ante-
al. O tratamento cirúrgico da doença intestinal primária é
cedido pela correção dos desequilíbrios clínicos associados
adequado na maioria dos pacientes. Raramente na doença
(hidreletrolíticos ou outros) e pela antibioticoterapia. Nos
inflamatória de longa data, pode estar presente uma fibrose
casos em que as condições clínicas e cirúrgicas forem favo-
periureteral que necessite de uma ureterólise.
ráveis, o procedimento de escolha é a enterolitotomia com-
binada com a correção da fístula e da doença biliar (cirurgia De acordo com o Sabiston 19ª edição a indicação mais co-
em um tempo). Frente a condições clínicas insatisfatórias mum de cirurgia na DC é a obstrução instestinal. Outros au-
ou à intensa reação inflamatória no quadrante superior di- tores consideram intratabilidade clínica.
reito, a melhor conduta é a simples enterolitotomia. Nesse A intervenção cirúrgica é necessária em instâncias de obs-
procedimento, o cálculo é “ordenhado” para um segmento trução completa e em pacientes com obstrução parcial cujas
mais proximal, realizando-se uma enterotomia tranversal condições não se solucionam com o tratamento clínico. O
para retirá-lo. A abordagem cirúrgica, portanto, deve ser tratamento de escolha da obstrução intestinal é a ressecção
individualizada. A palpação cuidadosa de todo o intestino segmentar do segmento envolvido, com reanastomose primá-
é importante para detectar outro cálculo biliar intraluminal ria. Isto pode envolver a ressecção segmentar e a anastomose
insuspeito, pois cálculos múltiplos no intestino foram rela- primária de um segmento curto do íleo, se este for o local da
tados entre 3% e 15% dos casos. A mortalidade operatória complicação. Mais comumente, o ceco está envolvido por con-
varia de 8% a 20%, sendo principalmente relacionada com o tiguidade com o íleo terminal, e , neste caso, a ressecção do íleo
diagnóstico tardio e outras doenças graves concominantes. terminal e do cólon envolvidos é necessária, devendo o íleo ser
A enterolitotomia videolaparoscópica ou videoassistida tem anastomosado ao cólon ascendente ou transverso.
se mostrado uma boa alternativa para casos selecionados. As fístulas em pacientes com DC são relativamente comuns
Relatos isolados recentes sugerem que o tratamento com (35% dos casos, sendo que só 15% desenvolvem fístulas ex-
litotripsia endoscópica é factível em certos casos de obstru- ternas). Os órgãos internos mais acometidos são ID, cólon,
ção proximal, mas sua aplicabilidade ainda não está defini- bexiga, útero e vagina. Resposta b.
da. Resposta b.
72. O divertículo do ID (duodenais mais do que jejunais e

70. As ressecções intestinais devem ser restritas ao mínimo ne- ileais) é o segundo divertículo mais comum do TGI, após o
cessário “o tratamento cirúrgico de uma complicação deve ser divertículo do cólon. A maioria dos divertículos do duode-
limitado ao do segmento envolvido e nenhuma tentativa deve no é adquirido e 72% ocorre próximo à papila de Vater e é
ser feita para ressecar mais intestino, mesmo que uma doença chamado de divertículos justapapilares. A maioria dos diver-
macroscopicamente evidente possa ser aparente”. tículos do ID é assintomático. O divertículo de Meckel (anor-
malidade congênita mais comum do ID).
A recorrência pós-aperatória é de 30% em 5 anos. As indi-
cações cirúrgicas nos pacientes portadores de DC são basi- A principal complicação clínica é o sangramento, que ocorre em
camente por duas situações: intratabilidade clínica ou com- 25% a 50% dos pacientes e é decorrente de uma úlcera péptica
secundária ao ácido produzido pelo tecido gástrico ectópico, lo-
plicações da doença; a primeira é a mais frequente de acordo
calizado no divertículo. Em crianças, o divertículo de Meckel é a
com vários autores. O tratado do Sabiston considera obstru-
principal causa de sangramneto gastrointestinal.
ção intestinal a indicação mais comum.
O tratamento para o divertículo de Meckel achado inciden-
DC é fator de risco para adenocarcinoma intestinal e quanto talmente é controverso. Os divertículos que aparentam con-
maior o tempo de doença e maior a extensão, maior o risco. ter mucosa gástrica ectópica (presença de enduração no in-
Perda ponderal e queda do estado geral são sinais de alarme terior) devem ser ressecados pelo alto risco de complicações.
a serem valorizados. Idade inferior a 40 anos, divertículo, maior que 2 cm ou com
Os motivos mais comuns para o uso de estomas na DC são cordão fibroso também são fatores de risco, sendo considera-
a ocorrência de complicações tais como perfuração bloque- dos indicações ralativas para ressecção. Em crianças a ressec-
ada ou em peritônio livre, deiscência de anastomose e sepse ção também é geralmente recomendada para os divertículos
assintomáticos presentes durante laparotomia.
anorretoperitoneal persistente ou recorrente.
Os divertículos sintomáticos devem ser ressacados. Ressecções
Portanto, fora essas situações as anastomoses intestinais no
nessas condições são associadas a taxa de mortalidade de 5% a
tratamento cirúrgico das fístulas e estenoses é regra.
10%. Existem controvérsias entra a realização de diverticulec-
Sim, as anastomoses podem ser realizados em áreas intestinais tomia ou ressecção do segmento ileal. A ressecção segmentar é
doentes. O princípio é ressecção econômica. Resposta d. indicada para: (1) casos de sangramento associado à úlcera ile-
al adjacente, pois a simples diverticulectomia pode não remo-
ver a úlcera, podendo resultar em recorrência do sagramento;
71. A perfuração livre de segmentos intestinais com desen- (2) divertículos com base larga pelo risco de estenose ileal, se
volvimento de peritonite é uma complicação rara em porta- for realizado diverticulectomia. Em outras situações, a ressec-
dores de DC (1,5% a 2,4% dos casos). ção simples do divertículo é eficaz. Resposta d.

384
73. Pergunta por demais interessante. Temos um paciente jo- raríssimo, esta associado a cistinúria. A utilização da técnica
vem com quadro de colangite (tríade de Charcot: febre com convencional de estenoplastia (Heineke-Mickulicz) é apro-
calafrios, dor abdominal e icterícia). O preceptor quer que priada na maioria dos casos em que a estenose seja < 10cm.
você anteveja o que a colonoscopia pode vir a apresentar, fa- O uso de estenoplastia longa (>20cm, Finney), demonstrou-
zendo desde já uma associação com a doença hepática versus -se ser uma boa alternativa para casos de doença difusa ou
o diagnóstico da doença subjacente intestinal. Pois bem, o multirressecadas quando comparada à estenoplastia curta
quadro de colangite pode ser secundário a colangite escle- (Heineke-Mikulicz). Além de seguro, o procedimento, com-
rosante primário, e sendo assim, a doença subjacente a ser parado à ressecção em metanálise, apresentou menor risco
buscada na colonoscopia é RCUI. de complicações pós-operatórias, porém maior chance de re-
A colangite esclerosante primária (CEP) é doença hepática corrência ( Sabiston afirma que este procedimento está asso-
crônica, colestática, ainda sem etiologia totalmente esclareci- ciado a taxas de complicações e de recorrências comparáveis
da, com envolvimento de componenetes imunológicos e ge- com as observadas na ressecção e da reanastomose). Uma
néticos. Caracteriza-se por inflamação, fibrose e estenose dos desvantagem durante a realização do procedimento é deixar
ductos biliares intra – e/ou extra-hepáticos. Evolui para cir- de diagnosticar uma área de malignidade.O gabarito oficial
rose e insuficiência hepática. Não há medicamentos específi- foi A, concordo, mas a opção D é discutível. Resposta a.
cos que controlem tal evolução e o tratamento para as formas
avançadas ou com complicações é o transplante hepático.
Acomete principalmente homens abaixo de 40 anos de ida- 75. As perfurações em peritônio livre ocorre em 1,5% a 2,4%
de, e tem alta associação com doença inflamatória intestinal dos casos de DC. As fístulas internas entre os segmentos
(DII), mais frequentemente com retocolite ulcerativa (RCU). intestinais são relativamente comuns na DC, e ocorrem em
Em geral, é partir de exames de controle dessa patologia que cerca de 35% dos pacientes. Apenas 15% desenvolvem fís-
se encontram alterações hepáticas, que levam à investigação tulas externas. Os órgão intra-abdominais mais comumente
de CEP, a hepatopatia mais associada às DII. acometidos por fístulas internas são, intestino delgado, estô-
mago, cólon sigmoide, bexiga, estômago, útero e vagina.Os
O sexo masculino predominou entre os casos de portadores
quadros inflamatórios agudos complicados com fístula e/ou
de RCU que apresentaram CEP, em uma proporção de 2 : 1, já
perfuração livre podem evoluir com suboclusão intestinal. O
entre os portadores apenas de colite ulcerativa, essa proporção
risco de adenocarcinoma (igual para DC como para RCU)
foi de 1,13 : 1, com diferença estática significativa.
está relacionado com o tempo de doença (mais de oito a dez
A prevalência de associação de CEP com DC é menor, aco- anos de doença), extensão da doença (pancolite) e não com a
mentendo 3,4% do total de pacientes rastreados com colan- ocorrência de fístula e/ou perfuração. Resposta c.
giopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE) e biópsia
hepática, em estudo realizado por Rasmussen e cols. (1997).
Há, nesses casos, predominância do sexo feminino, na pro- 76. Quando comparamos cistos do retroperitônio, mesenté-
porção de 7 : 2. Resposta c. rio e omento (todos são raros), os cistos mesentéricos são os
mais comuns, localizam-se em qualquer parte entre o duo-
deno e o reto, mas a maioria está localizada no mesentério
74. Em razão da etiologia inflamatória, o tratamento inicial da do intestino delgado, principalmente no mesentério do íleo
oclusão intestinal na DC, na ausência de abscesso abdominal terminal. O cisto mesentérico mais comum é o linfangioma.
ou sepse, deve ser medicamentoso. Intensivismo, corticoide A maioria é assintomática. Nos pacientes sintomáticos, a
(hidrocortisona na dosagem de 400mg/dia, fracionados em ressecção cirúrgica total do cisto é o tratamento de escolha.
quatro infusões diárias), antibioticoterapia que deve ser de- Resposta e.
cidida de acordo com as alterações do hemograma, presença
de febre e como prevenção de translocação bacteriana. Uma
vez documentado não melhora nas próximas 48 horas, pare, 77. O comprimento do ID é muito variável e depende do mé-
sente, discuta, a cirurgia deve ser prontamente realizada.To- todo utilizado para medi-lo. O ID mede in vivo aproximada-
dos que forem submetidos a ressecção ileal são de risco para mente 280 cm, o intestino grosso 110cm, e a distância entre
litíase biliar. Estes cálculos são de colesterol e resultam da má o nariz e ânus, 450 cm. O jejuno começa no ângulo de Treitz
absorção de sais biliares e resultantes da diminuição no volu- e não há limite preciso entre o seu término e o início do íleo.
me das reservas de sais biliares. Os cálculos de oxalato de cál- Consideram-se arbitrariamente como jejuno os dois quintos
cio são uma complicação potencial de qualquer condição que proximais do ID entre o ângulo de Treitz e o ceco, e íleo os
determine má absorção e resultam de hiperoxalúria. O cálcio três quintos distais. O diâmetro do jejuno é maior e a sua pa-
alimentar, em condições normais se liga ao oxalato dentro da rede é mais espessa que a do íleo. O jejuno ocupa o abdome
luz intestinal, num composto pouco absorvível pela mucosa superior, principalmente à esquerda, e o íleo ocupa o abdo-
do delgado, que acaba sendo eliminado via fezes. Nos casos me inferior, principalmente à direita, e a pelve. O mesentério
de má absorção, a maior parte do cálcio passa a se ligar a áci- tem a forma de um leque e liga o jejuno e o íleo à parede
dos graxos, deixando o oxalato livre para ser absorvido. A hi- abdominal posterior. A sua borda fixa à parede abdominal é
peroxalemia justifica a hiperoxalúria, e esta justifica a forma- denominada raiz do mesentério, tem 15cm de comprimento
ção de cálculos renais de oxalato de cálcio (só para lembrá-lo, e se estende da flexura duodenojejunal (à esquerda da se-
aproximadamente 80% dos cálculos renais são de oaxlato de gunda vértebra lombar) até a articulação sacroilíaca direita.
cálcio, 10% são de ácido úrico, os demais, estruvita o único O mesentério é formado por duas lâminas de peritônio que
infecciosos, Proteus sp, e que exige ATB e cistina, este último contêm vasos sanguíneos e linfáticos, nervos, linfonodos e

385
uma quantidade variável de gordura. As artérias retas, que se gado ou pâncreas. Contrariando todos os tratados que defi-
dividem próximo ao intestino e nutrem toda sua parede são nem fístulas menores do que 500 mL como sendo de baixo
semelhantes em toda a extensão do ID. Resposta d. débito e as com mais de 500 mL como sendo de alto débito, o
gabarito oficial foi C, ou seja 200 mL (este conceito de 200mL
é defendido por poucos, inclusive na literatura médica cirúr-
78. Fístulas que eliminam mais de 500 mL de secreção por gica). Para que a resposta não fique no simples, fica aqui um
dia são denominadas de alto débito, representadas mais por fluxograma de sugestão na conduta diagnóstica e terapêutica
aquelas que envolvem segmentos proximais do intestino del- para as fístulas intestinais.
Fístula enterocutânea
Ressuscitação inicial
a) Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
b) Determinação do débito da fístula
c) Avaliação nutricional
d) Controle da sepse (antibioticoterapia)
Alto débito Baixo débito
Avaliação por imagem

NPO a) TC abdominal para descartar:
– Corpo estranho Dieta enteral
NPT
– Abscesso abdominal
b) Fistulografia ou trânsito intestinal:
– Obstrução distal
Sem resolução – Localização da fístula no trato Sem resolução
em quatro semanas digestivo
NPO
Bypass intestinal NPT
e/ou
ressecção da fístula
Ressecção da fístula
Figura: NPT= Nutrição parenteral total. NPO= nada por via oral
Gabarito oficial C. SJT, sem gabarito.
79. As causas mais comuns de OID são: aderências (bridas) congênitas ou adquiridas em laparotomias prévias (operações gi-
necológicas pélvicas, apendicectomia, colectomia etc.), responsáveis por aproximadamente 60% dos casos de obstrução intes-
tinal de delgado. Hérnias da parede abdominal (inguinal, femoral, incisional e outras), são responsáveis por cerca de 10% dos
casos de obstrução intestinal. Doença de Crohn, infecções intra-abdominais, câncer, intussuscepção, bezoar, corpo estranho,
bolo de áscaris, cálculo biliar e outras perfazem o restante dos casos.Portanto, incorreta a opção A. Resposta a.
80. A principal causa de OID é bridas (aderências) congênitas ou adquiridas em laparotomias prévias; são responsáveis por 60%
dos casos. Hérnias da parede abdominal são responsáveis por 10% dos casos. Em se tratando de IG a causa mais comum é carci-
noma de cólon. Na OI inicialmente há peristaltismo ativo, de luta,com ruídos hidroaéros com timbre metálico, e só mais tarde,
silêncio abdominal e hipotonia do intestino. As obstruções mais proximais tendem a ser associadas a cólicas mais frequentes (in-
tervalos de 4 a 5 minutos), vômitos desde o início do quadro, distensão abdominal leve ou moderada e parada de eliminação de
gases e fezes tardiamente. Nas obstruções mais distais (íleo distal e cólon), a dor em cólica ocorre em intervalos maiores, o vômito é
mais tardio e a distensão é mais marcada. Precocemente há parada de eliminação de gases e fezes nas obstruções distais completas.
O exame mais importante para o diagnóstico além do exame clínico, é a rotina radiológica para abdome agudo. A radiografia
simples de abdome em posição supina, ortostática, em decúbito lateral e com uma incidência focada nas cúpulas diafragmáti-
cas deve ser prontamente realizada. A tomografia computadorizada tem maior valor preditivo para identificar a causa da lesão,
mas não costuma ser necessária para estabelecer os passos iniciais do tratamento.
Pacientes com quadro clínico e radiológico sugestivos de obstrução incompleta (suboclusão) devem ser tratados conservadora-
mente.Para a maioria dos pacientes com OID mecânicas completas o tratamento cirúrgico se impõe Resposta e.

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81. DC é doença da boca ao ânus (o reto geralmente é pou- que ocorre em cerca de 5% dos pacientes com RCUI e 2%
pado), se caracteriza por processo inflamatório transmural, daqueles com DC, sendo que 85% deles terão colite extensa.
descontínuo, intercalado por áreas sadias, com tendência à O surgimento do pioderma gangrenoso se acompanha de
formação de fístulas. Na colonoscopia a presença de úlceras atividade da DII em 50% dos casos, e em geral o tratamento
aftoides, ulcerações serpiginosas e longitudinais e áreas de da doença de base cicatriza as lesões, embora o tratamento
estenose são dados comuns da DC. O acometimento do reto frequentemente seja realizado com altas doses de predniso-
(sempre envolvido na RCUI), lesões contínuas restritas à mu- na (60 a 80mg/dia) ou pulsoterapia com metilprednisolona
cosa e submucosa(camada superficial), mucosa de aspecto (15-20mg|Kg|dia EV por três dias). Gabarito oficial c.
granular e formação de pseudopólipos são achados comuns
à RCUI. A RCUI é doença exclusiva do cólon. Na histologia:
inflamação transmural, formação de granulomas, fissuras e 84. Os divertículos duodenais são relativamente comuns,
lesões segmentares, são achados comuns da DC. Distorção representando o segundo local mais comum para a forma-
de criptas e criptite e abscesso crípticos são comuns a ambas. ção de divertículos depois do cólon. Ocorrem duas vezes
mais em mulheres do que em homens e são raros em pa-
A degeneração maligna é comum a ambas, e os fatores de cientes com menos de 40 anos. Dois terços a três quartos
maior risco são: idade avançada no diagnóstico (na DC), dos casos são encontrados na região periampular (em um
doença com mais de oito anos e pancolite. Resposta a. raio de até 2cm da ampola) e projetam-se da parede medial
do duodeno. Apenas estes, associados à ampola de Vater
estão significativamente relacionados a complicações como
82. As indicações cirúrgicas nos pacientes portadores de
colangite e pancreatite. Para os divertículos sintomáticos ( a
DC são basicamente por duas situações: intratabilidade clí-
maioria é assintomático) o tratamento mais eficaz é a diver-
nica ou complicações da doença. As complicações, por sua
ticulectomia , que pode ser feita facilmente realizando-se
vez, podem ser divididas em agudas (abscessos abdominais,
uma ampla manobra de Kocher, que expõe o duodeno. O
abscessos anais, oclusão intestinal, perfurações livres na
divertículo é então excisado, e o duodeno é fechado de uma
cavidade com peritonite e megacólon tóxico) ou crônicas
maneira transversa ou longitudinal, aquela que produzir o
(manifestações extraintestinais- hepatobiliares, vasculares,
menor grau de obstrução luminal.Para os divertículos que
neurológicas, pulmonares, hematológicas, particularmente;
penetram profundamente na cabeça do pâncreas, realiza-se
retardo do crescimento e do desenvolvimento, fístulas inter-
uma duodenotomia com a invaginação do divertículo para
nas e fístulas enterocutâneas e presença de neoplasia).Nas
dentro do lúmen, que então é excisado e a parede é fechada.
ressecções não há necessidade de linfadenectomia. Ressec-
Neste paciente com episódios recorrentes de pancreatite,
ções extensas não reduzem o risco de recidiva, de modo que
certamente há fibrose significativa na região peridivertí-
apenas os segmentos macroscopicamente acometidos devem
culo, dessa forma, para este paciente a conduta mais ade-
ser ressecados. A realização da anastomose no intestino del-
quada é esfincterotomia endoscópica e colocação de stent.
gado pode ser manual ou mecânica, e foram descritas várias
Nos divertículos perfurados devem ser excisados e o duo-
opções (terminoterminal, lateroterminal e laterolateral iso
deno deve ser fechado com um tampão seroso proveniente
ou anisoperistáltica). Há uma tendência da maioria dos ser-
de uma alça jejunal. Caso a inflamação circunjacente seja
viços em realizarem anastomose mecânica laterolateral iso-
grave, torna-se necessário o desvio do fluxo entérico para
peristáltica, em virtude da menor contaminação e da maior
longe do sítio da perfuração com uma gastrojejunostomia
extensão da anastomose potencialmente associada à menor
ou duodenojejunostomia. Resposta e.
taxa de recidiva necessitando de reoperação, ainda que este
benefício não tenha sido demonstrado. A anastomose termi-
noterminal resulta em menor lúmen, o que pode ter impacto 85. Ora, doença de Crohn sob controle clínico às custas de
na ocorrência de recidiva sintomática.Resposta d. tratamento medicamentoso é o desejável para todos, se a es-
tes pacientes fosse possível atingir este objetivo não se discu-
tiria indicações de cirurgia a esta população. Todas são indi-
83. Não concordo com o gabarito oficial que considera o cações de planejamento cirúrgico na DC, exceto, opção A.
pioderma gangrenoso como a manifestação extraintestinal As duas indicações mais habituais são intratabilidade clínica
mais comum na RCUI, já que a manifestação extraintestinal e oclusão ou suboclusão intestinal. Resposta a.
mais comum nas DII é artrite periférica (26% dos casos, sen-
do mais comum em DC do que na RCU, mas de qualquer
modo, é artrite periférica a manifestação extraintestinal mais 86. As manifestações anais da DC estão presentes em cerca
comum). O desenvolvimento de manifestações articulares em de 25% dos casos de DC limitada ao ID, e de fato a apre-
pacientes com DII indica disseminação do processo autoimu- sentação pode ser devastadora. As fissuras ocorrem em 19%
ne do intestino para as articulações através da migração de dos casos, e ao contrário das fissuras idiopáticas, apresentam
clones de linfócitos T para a sinóvia. Esses clones de linfócitos localização geralmente fora da linha média. O tratamento
T têm a capacidade de reproduzir, na articulação, o processo medicamentoso (nitroglicerina, bloqueadores dos canais de
inflamatório observado no intestino. Este quadro se relacio- cálcio e toxina botulínica) é capaz de produzir até 80% de
na com a atividade da doença, enquanto o envolvimento do bons resultados inicialmente. Para as úlceras de ânus (estas
esqueleto axial baixo e articulações sacroilíacas (relacionado são observadas em até 12% dos pacientes) a dor é intensa e
com o HLA-B27) tem um curso independente da doença sub- o tratamento inclui desbridamento e injeções de corticoide
jacente. O pioderma gangrenoso é uma condição mais grave intralesional; em alguns casos pode haver necessidade de

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protectomia. Fístulas e abscessos (29% dos casos e 26% dos dos endoscópicos se caracterizam por mucosa com pregas
casos, respectivamente) são manifestações muito frequentes edemaciadas, avermelhadas e erosões de variados aspectos,
na doença perianal. A presença de abscesso perirretal, su- recobertas por fibrina. Úlceras são mais comuns no íleo
praelevador ou isquiorretal é indicação imediata de cirurgia. terminal. Estenoses podem ocorrer na evolução. Paracoc-
Uma vez drenado, a avaliação da extensão e gravidade pode cidioidomicose à endocospia mostra hiperemia difusa da
ser estimada através da RNM ou ultrassonografia. Nestes ca- mucosa com lesões arredondas, avermelhadas, intercaladas
sos, a fistulografia, por sua baixa acurácia (16% a 50%) não por áreas com mucosa de aspecto normal. Irregularidades
tem sido mais indicada. A associação cirurgia/tratamento de mucosas com múltiplas ulcerações superficiais podem
medicamentoso com ATB e imunossupressores e imunomo- ser observadas. Nos casos crônicos é possível identificar
duladores produz os melhores resultados (opção C errada!). orifícios fistulosos ou estenoses. A maioria dos linfomas
primários do ID é do tipo não-Hodgkin de células B de grau
De fato DC pode se manifestar somente por doença perianal
intermediário ou alto. O achado endoscópico do linfoma
(em cerca de 5% dos casos), precedendo a doença intestinal
pode caracterizar-se por espessamento da mucosa, causan-
em meses ou anos.Resposta c.
do aspecto granular, por ulcerações, formações polipoides
ou até como lesões difusamente infiltrativas. Como todas
87. Não é possível errar uma questão desta natureza; lá nos as condições relacionadas na questão, obviamente a biópsia
primórdios da nossa vontade de sermos médicos, na era pré- com histologia é fundamental. Resposta c.
-vestibular, já sabíamos que o ferro é absorvido nas porções
mais proximais do ID, sendo assim, exceto, a opção C, já que
90. Na DC o íleo é o segmento intestinal mais afetado (envolvi-
todas são manifestações possíveis após ressecção ideal.
do em até 70% dos casos). A inflamação estende-se para o ceco
e o cólon ascendente em até 40% dos pacientes. A RCU é doença
Eletrólitos do cólon, e não há acometimento do ID, exceto, uma ileíte de
e água refluxo nos casos em que a válvula ileocecal é incompetente e
permite refluxo para o íleo; O reto é tradicionalmente acome-
tido (proctite),e o ânus é geralmente poupado. Na DC o ânus é
Gordura, proteínas, carboidratos acometido e o reto é geralmente poupado. Uma das principais
Minerais: Ca, Mg, Fe indicações de cirurgia na DC é a estenose fibrótica. Sinais e sin-
Vitaminas: B, C, folato
tomas obstrutivos correspondem a até 54% dos casos de doença
A, D, E, K
restrita ao intestino e 37% dos casos de doença ileocólica. Ge-
Oligoelementos: Zn, Cu ralmente o paciente apresenta uma história de vários episódios
de obstrução subaguda aliviadas com repouso alimentar e au-
B12 mento da dose de corticoide. A avaliação radiológica contras-
Ácidos biliares tada pode mostrar graus de estreitamento importantes com até
pouca repercussão clínica nos períodos entre os episódios obs-
trutivos. Alguns autores recomendam esperar, no máximo, 2 a
3 meses de doença ileal ativa para indicar cirurgia caso não se
Resposta c. atinja a remissão clínica. É consenso de indicação cirúrgica, com
ressecção do segmento afetado, recorrência do quadro oclusivo
(três ou mais episódios) na vigência de tratamento medicamen-
88. São preditores de fechamento espontâneo de uma fístula
toso. Quando a ressecção é a técnica escolhida, uma margem
digestiva: etiologia cirúrgica, fluxo distal livre,intestino cir-
de 2cm é suficiente porque conserva a extensão do intestino
cunjacente saudável, ausência de abscesso ou infecção, traje-
e não se associa a risco aumentado de recorrência (as suturas
to fistuloso > 2cm, trajeto fistuloso não epitelizado, diâmetro
mecânicas e laterolaterais apresentam os melhores resultados).
< 1cm, baixo débito e ausência de comorbidades. O débito
Em lesões difusas e múltiplas, atue naquela que está causando
da fístula não tem influência no fechamento espontâneo da
maiores problemas. Quando o segmento com lesões é longo e as
fístula. Define-se fístula de alto débito aquelas que eliminam
lesões são distantes umas das outras, deve ser feita a abordagem
mais de 500 L de secreção por dia (representam aquelas loca-
especial de cada uma das lesões com estenoplastia.
lizadas nas porções proximais do ID e no pâncreas). Nestas,
como resultado da depleção de líquidos e do íon bicarbonato, Eritema nodoso é uma manifestação extraintestinal mais as-
desidratação e acidose metabólica podem ocorrer. Resposta c. sociada à DC. Está presente em 15% dos pacientes com DII, o
diagnóstico é essencialmente clínico, os nódulos subcutâneos
característicos são elevados, sensíveis, vermelhos ou violáceos,
89. Não é DC, uma vez que as características mais úteis para variando de 1 a 5cm, locailzados mais comumente nas superfí-
o diagnóstico da DC são o envolvimento descontínuo com cies extensoras das extremidades, principalmente na região ti-
áreas afetadas ao lado de áreas normais, presença de lesões bial anterior. Quando biopsiados, o diagnóstico é de paniculite
perianais, extensas úlceras longitudinais e/ou serpiginosas, focal. Geralmente acompanha a atividade da doença intestinal,
bem como erosões aftoides.A tuberculose abdominal pode e o tratamento da doença subjacente, é suficiente para o seu
ocorrer em qualquer idade, mas atinge preferencialmente a controle. Quando precede os sintomas da DII ou surge durante
faixa de 20 a 40 anos. Três formas de doença intestinal são fases quiescentes, prescreva corticoide como base para o trata-
descritas: ulcerativa, estenosante e hipertrófica. Os acha- mento (40mg/dia três a quatro semanas).

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As manifestações extraintestinais na RCU são frequentes, ção (p. ex., corpos estranhos ou cálculos biliares). Em casos
e entre todas, a mais comum é reumatismo periférico, com incertos ou quando não é possível diferenciar a obstrução
padrão oligoarticular, e o joelho é a articulação mais afeta- parcial da completa, podem ser necessárias medidas diag-
da. Resposta a. nósticas adicionais. Resposta a.
91. Esta pergunta é um resgate, já que RCUI já foi abordada no 93. Estamos diante de um quadro de abdome agudo obstru-
módulo de coloproctologia. Pois bem, quanto ao diagnóstico tivo, para o qual a medida mais imediata dentre as apresen-
não temos o que definir, a concepção da questão já diz, estamos tadas é a passagem de sonda nasogástrica para descompres-
diante de um quadro de DII cujo diagnóstico é RCUI, inclusive são do trato digestivo alto. Claro que medidas como acesso
com referência a um dado epidemiológico forte, esta “moçoila” venoso e reposição hidreletrolítica são fundamentais, an-
é filha de imigrantes judeus (veja sua apostila). Trata-se de uma tes de levar este paciente para um procedimento cirúrgico.
pergunta simples, já que RCUI é o protótipo da DII cujo acome- Resposta b.
timento se faz de maneira contínua, o envolvimento do reto é
quase 100%, e quando há acometimento fora do intestino gros-
so, observa-se uma ileíte de refluxo que é rara. O anticorpo que 94. O preceptor foi infeliz ao elaborar esta questão, claro que
se associa a RCUI é o p-ANCA, diferente daquele que se associa a ideia inicial para o EXCETO é a nefropatia crônica, pensan-
a doença de Crohn, que é o ASCA. Resposta c. do em nefrolítiase como a mais comum manifestação renal
das DII, no entanto se lembrarmos que estas doenças podem
complicar com amiloidose, nefrite intersticial e glomerulo-
92. Os sintomas cardinais de obstrução intestinal incluem nefrite (esta é bem mais rara), e que estas condições cursam
a dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos, distensão ab- com cronicidade, a questão ficaria sem resposta adequada.
dominal e uma incapacidade de eliminar flatos e fezes (isto Lembro, que todas as outras manifestações fazem parte da
é, obstipação). Estes sintomas podem variar com o sítio e história natural das DII, lembrando que colangite esclerosan-
a duração da obstrução. A típica dor abdominal em cóli- te primária está mais associada a RCUI, assim como o risco
ca associada à obstrução intestinal ocorre em paroxismos a de câncer de cólon é mais comum também com RCUI. Ga-
intervalos de quatro a cinco minutos e ocorre com menos barito oficial D.
frequência com a obstrução distal. Náuseas e vômitos são
mais comuns com uma obstrução mais alta e podem ser os
únicos sintomas em pacientes com obstrução do piloro ou 95. A chave para responder esta pergunta está no anticorpo
intestinal alta. Uma obstrução localizada distalmente está IgA antiendomísio positivo. Qual o diagnóstico? Doença
associada a menos vômitos e o sintoma inicial mais proe- celíaca. Sabendo desta informação, podemos agora fazer
minente é a dor abdominal em cólica. Ocorre distensão ab- considerações pertinentes ao quadro descrito. A doença
dominal conforme a obstrução progride, e o intestino pro- celíaca ou enteropatia sensível ao glúten, é uma condição
ximal torna-se cada vez mais dilatado. A obstipação ocorre inflamatória do intestino delgado, precipitada pela ingestão
tardiamente e é preciso reiterar que os pacientes, particular- de trigo, centeio e cevada em indivíduos com certas pre-
mente nos seus estádios preliminares de obstrução intesti- disposições genéticas. Estudos de rastreamento para anti-
nal, podem relatar histórico de diarreia, que é secundária a corpos antigliadina (AGA), antiendomísio (EMA) e anti-
uma peristalse aumentada. Portanto, o ponto importante a transglutaminase tecidual (anti-tTG), que estão associados
ser lembrado é que uma obstrução intestinal completa não à doença celíaca, sugerem uma prevalência na população
pode ser descartada com base em histórico de evacuações caucasiana de cerca de 1%. São grupos de alto risco para
intestinais amolecidas. O caráter do vômito também é im- doença celíaca parentes de primeiro grau e indivíduos com
portante para se obter o histórico. À medida que a obstru- diabetes melito tipo I, doença autoimune da tireoide, cir-
ção se torna mais completa com bacteriano, o vômito fica rose biliar primária, síndrome de Turner e síndrome de
mais fecaloide, indicando uma obstrução intestinal tardia Down. Cerca de 10% dos pacientes diagnosticados com
e estabelecida. O exame abdominal demonstra um abdome síndrome do intestino irritável ou colite microscópica (lin-
distendido, com o grau de distensão sendo dependente do
focítica) têm doença celíaca.
nível de obstrução. As cicatrizes cirúrgicas prévias devem
ser notadas. No início do curso da obstrução intestinal, Comumente a doença se manifesta precocemente na vida,
pode-se observar ondas peristálticas, particularmente nos por volta dos 2 anos de idade, depois da introdução do trigo
pacientes magros, e a ausculta do abdome pode demons- na alimentação; ou mais tarde, na segunda até a quarta dé-
trar peristalse hiperativa com ruídos audíveis associados a cadas de vida. Cerca de metade dos adultos com doença ce-
uma peristalse vigorosa (isto é, borborigmos) e timpanismo líaca se apresenta com anemia ou osteoporose, sem diarreia
à percussão. Mais adiante no curso da obstrução, nota-se ou outros sintomas gastrointestinais. É provável que esses
peristalse mínima ou ausente. Os achados característicos pacientes tenham doença proximal que compromete a ab-
nas radiografias em posição supina são alças dilatadas no sorção de ferro, folato e cálcio, mas com uma área de super-
intestino delgado, sem evidências de distensão colônica. fície adequada no restante do intestino para absorção dos
As radiografias em posição supina demonstram múltiplos demais nutrientes. Indivíduos com doença celíaca estão em
níveis hidroaéreos, que frequentemente formam camadas à maior risco de linfoma de células T intestinal, carcinomas
maneira de degraus de uma escada. As radiografias simples do TGI (adenocarcinoma do intestino delgado, carcinoma
do abdome também podem demonstrar a causa da obstru- epidermoide de esôfago e orofaríngeo). Resposta a.

389
96. O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais en- Os tumores malignos são responsáveis por cerca de 20% dos
contrada no intestino delgado, ocorrendo em cerca de 2% da usos de obstrução do intestino delgado. A maioria desses tu-
população (opção A, correta!). O divertículo de Meckel está mores são lesões metastáticas que obstruem o intestino secun-
localizado na borda antimesentérica do íleo, 45 a 60 cm proxi- dariamente a implantes peritoneais que se disseminaram de
mal à válvula ileocecal e resulta de um fechamento incompleto um tumor primário intra-abdominal, como ovariano, pancre-
do ducto onfalomesentérico, ou vitelínico (opção B, errada!). ático, gástrico ou colônico. Com menos frequência, as células
Uma incidência igual é encontrada em homens e mulheres. O malignas provenientes de locais a distância, como a mama, o
divertículo de Meckel pode existir em diferentes formas, va- pulmão e o melanoma, podem se metastatizarhematogenica-
riando de um pequeno abaulamento que facilmente deixa de mente, e são responsáveis pelos implantes peritoneais, que re-
ser diagnosticado até uma projeção longa que se comunica com sultam em obstrução. Os grandes tumores intra-abdominais
o umbigo por um cordão fibroso persistente ou, muito menos também podem causar obstrução do intestino delgado, pela
comumente, uma fístula (opção C, correta!). A manifestação compressão extrínseca do lúmen intestinal. Os cânceres co-
habitual é um divertículo com uma boca relativamente larga, lônicos primários (particularmente aqueles provenientes do
medindo cerca de 5 cm em comprimento, com um diâmetro ceco e do cólon ascendente) podem se apresentar como uma
de mais de 2 cm. As células que revestem o ducto vitelínico são pequena obstrução do intestino delgado. Os tumores primá-
pluripotenciais; portanto, não é raro o encontro de um tecido rios do intestino delgado podem causar obstrução, porém são
heterotópico dentro do divertículo de Meckel, o mais comum excessivamente raros.
destes sendo a mucosa gástrica (presente em 50% de todos os
divertículos de Meckel). A mucosa pancreática é encontrada em As hérnias são a terceira causa predominante de obstrução
quase 5% dos divertículos (opção D, errada!); menos comumen- intestinal, e são responsáveis por quase 10% de todos os ca-
te, estes divertículos podem abrigar uma mucosa colônica. A sos. Mais comumente, elas representam hérnias ventrais ou
maioria dos divertículos de Meckel é inteiramente benigna e são inguinais. As hérnias internas, em geral relacionadas com
descobertos incidentalmente durante a autópsia, a laparotomia uma cirurgia abdominal prévia, também podem resultar em
ou os estudos com bário. A apresentação clínica mais comum é obstrução do intestino delgado. Hérnias menos comuns tam-
o sangramento gastrointestinal, que ocorre em 25% a 50% dos bém podem produzir obstrução, como as hérnias femorais,
pacientes que se apresentam com complicações (opção E, erra- obturadoras, lombares e ciáticas.
da!); a hemorragia é a apresentação sintomática mais comum A doença de Crohn é a quarta causa principal de obstrução
em crianças com idade de 2 anos ou menos. Esta complicação do intestino delgado e é responsável por aproximadamente
pode se apresentar como uma hemorragia aguda maciça, como 5% de todos os casos. A obstrução pode resultar de uma in-
uma anemia secundária a um sangramento crônico ou como flamação e edema agudos, que podem ser trata clinicamente.
um evento episódico recorrente e autolimitado. A fonte habitual Em pacientes com doença de Crohn de longa data podem se
do sangramento é uma úlcera crônica induzida pelo ácido no desenvolver estreitamentos que venham precisar de ressec-
íleo adjacente a um divertículo de Meckel que contém mucosa ção e reanastomose ou estrituroplastia.
gástrica.Outro sintoma de apresentação comum do divertícu-
Em muitos casos o diagnóstico de obstrução intestinal é
lo de Meckel é a obstrução intestinal, que pode ocorrer como
imediatamente evidente após anamnese e exame físico por-
resultado de um vôlvulo do intestino delgado ao redor de um
menorizados. A rotina de abdome agudo em geral confirma
divertículo associado a uma brida fibrótica inserida na parede
a suspeita clínica e definem com maior precisão o sítio de
abdominal, intussuscepção ou, raramente, encarceramento do
obstrução. A precisão do diagnóstico de obstrução do intes-
divertículo em uma hérnia inguinal (hérnia de Littre). Em geral,
o vôlvulo é um evento agudo e, caso se permita que ele progri- tinodelgado nas radiografias simples de abdome é estimada
da, pode resultar em estrangulamento do intestino envolvido. como sendo em aproximadamente 60%.
Respostas A e C. Leucocitose pode ser encontrada em pacientes com estran-
gulamento, apesar de que uma leucocitose não denota neces-
sariamente estrangulamento, da mesma forma que a ausência
97. As causas de uma obstrução do intestino delgado podem de leucocitose não descarta a possibilidade de complicação.
sei divididas em três categorias: Resposta c.
1. Obstrução proveniente de causas extraluminais, como
aderências, hérnias, carcinomas e abscessos.
98. Esta é uma pergunta complexa, já que tanto o eritema
2. Obstruções intrínsecas à parede intestinal (p. ex., tumores nodoso, como as úlceras aftoides e a artropatia enteropática
primários). (exceto a espondiloartropatia) se correlacionam com a ati-
3. Obstrução obturadora intraluminal (por exemplo, cálculos vidade da DII, e consequentemente tendem a piorar com a
biliares, enterólitos, corpos estranhos e bezoares). atividade da mesma. A instituição liberou como gabarito ofi-
cial a opção E.
As aderências, particularmente após as cirurgias pélvicas (por
exemplo, procedimentos ginecológicos, apendicectomias e O envolvimento articular é a manifestação extraintestinal
ressecções colorretais) são responsáveis por mais de 60% de mais comum das doenças inflamatórias intestinais e ocorre
todas as musas de obstrução intestinal nos Estados Unidos. em até 26% dos casos, sendo mais comum na DC do que na
Esta preponderância de procedimentos abdominais baixos RCU. A artrite pode preceder as manifestações intestinais, es-
em produzi adesões que resultam em obstruções, suposta- pecialmente em crianças com DC. O envolvimento articular
mente é devida ao fato de que o intestino é mais móvel na geralmente se inicia nos primeiros seis meses após o início
pelve e mais fixo na parte superior do abdome. das manifestações intestinais, ou, menos frequentemente, em

390
pacientes com mais de 10 anos de doença. Artrite periférica O alívio da obstrução mediante remoção do cálculo biliar por
é mais observada em pacientes com RCU extensa e naqueles enterotomia proximal é o tratamento inicial do íleo biliar; o
com DC com envolvimento do cólon. Em 1998, em um estu- cálculo é “ordenhado” proximalmente e então removido de
do que incluiu 976 casos com RCU e 483 pacientes com DC, uma parte saudável do intestino. Deve-se dar atenção ao exa-
foram detectados dois padrões de envolvimento articular pe- me da área do cálculo impactado. Se houver comprometimen-
riférico. O tipo 1 oligoarticular (menos de cinco articulações) to isquêmico para essa seção do intestino, essa parte deve ser
é autolimitado e recidivante, com episódios que duram até ressecada para evitar necrose e perfuração da parede pós-im-
seis semanas. Nesse tipo, as recidivas coincidem com a ativi- pactação. Deve-se proceder a avaliação completa à procura de
dade da DII e há associação com o HLAB27, o HLA-B35 e o outros cálculos biliares, porque 10% dos pacientes terão recidi-
HLA-DRB1*0103. No tipo 2, o envolvimento é poliarticular va da obstrução. A correção da fístula bilioentérica e a colecis-
tectomia durante o mesmo procedimento se justificam porque
e persistente, havendo associação com o HLA-B44 e com ou-
são comuns colecistite e colangiterecidivantes. Entretanto, em
tras manifestações extraintestinais, como o eritema nodoso
pacientes com um processo inflamatório significativo no qua-
e a uveíte. Sua evolução é independente da atividade da DII. drante superior direito ou que estejam instáveis para resistir
O envolvimento axial ocorre em 3% a 12% dos pacientes e é a um procedimento operatório prolongado, a fístula pode ser
mais comum na DC (5% a 22%) do que na RCU (2% a 6%). tratada em uma segunda laparotomia. Resposta c.
Pode apresentar-se como sacroileíte assintomática ou até
como um quadro indistinguível da espondilite anquilosante.
100. Para pacientes com DC, além da história clínica e dos an-
O HLA-B27 é observado em 55% dos pacientes com DC e
tecedentes familiares, a colonoscopia com ileoscopia assume
em 70% casos de RCU. Não há correlação entre a atividade
um valor fundamental. Os achados mais comuns iniciam com
inflamatória intestinal e a espondilite. Em alguns casos, o en-
envolvimento do íleo terminal por úlceras aftoides, caracteri-
volvimento axial pode preceder em anos a DII. O paciente zadas por pequenas úlceras com aspecto arredondado, fundo
frequentemente queixa-se de lombalgia com características recoberto por fibrina e halo de hiperemia.
inflamatórias, de evolução crônica, associada à limitação da
mobilidade do tronco. Essa afecção costuma estender-se em direção distal e, quando
envolve o reto, apresenta processo inflamatório mais brando
Como já dissemos, outras manifestações extraintestina refle- neste segmento. O acometimento salteado da mucosa intes-
tem a atividade inflamatória intestina e incluem o eritema tinal, poupando áreas adjacentes às áreas lesionadas, tem sido
nodoso, o pioderma gangrenoso, úlceras orais dolorosas e considerado o aspecto mais caraterístico da DC.
uveíte anterior. Resposta e.
Outros achados típicos são áreas de estenose na válvula ileo-
cecal ou no íleo terminal, aspecto de paralelepípedo, úlceras
99. Pergunta simples. Trata-se de um quadro de obstrução intes- profundas e longitudinais, além de envolvimento anoperine-
al com fístulas e abscessos.
tinal com envolvimento do intestino delgado, no qual o precep-
tor já deixa a informação nobre, há aerobilia. Ora, estes dados O conjunto de lesões envolvendo o íleo, o reto e a região anope-
são suficientes para pensarmos em uma causa de abdome agudo rineal, associado a comprometimento salteado, tem sido conside-
que é íleo biliar, responsável por 1% de todas as obstruções do rado o mais útil para diferenciar DC e RCU. Úlceras focais entre
intestino delgado, acometendo indivíduos idosos. áreas normais, aspecto de paralelepípedo e acometimento saltea-
do são fortemente sugestivos de DC. Pseudopólipos e pregas em
A passagem de um cálculo por uma fístula bilioentérica espon- ponte compõem o quadro endoscópico da DC. Resposta c.
tânea causando obstrução mecânica do intestino é conhecida
como íleo biliar. A maior parte (75%) dessas fístulas se desen-
volve entre a vesícula e o duodeno, ocorre em pessoas idosas e 101. A dosagem da 5-hidroxitriptamina-5HIAA (metabólito
é responsável por 1% de todas as obstruções do intestino del- da serotonina) na urina de 24 horas constitui o primeiro exa-
gado: O íleo biliar pode ser responsável por tanto quanto 25% me a ser realizado (vn = 2 a 8 mg), na investigação do tumor
dos casos de obstrução intestinal em pacientes com maisde 70 carcinoide sintomático (síndrome carcinoide). Este teste tem
anos de idade sem cirurgia prévia ou hérnias ao exame físico. sensibilidade de 75% e especificidade maior de 90%.
As fístulas bilioentéricas em geral acompanham um episódio Os tumores derivados do intestino anterior tendem a produzir
de colecistite aguda com gangrena e perfuração da parede da grandes quantidades de 5-hidroxitriptofano (5HTP, precursor
vesícula para a víscera adjacente ou de necrose por pressão de da serotonina), mas a produção de serotonina é rara, prova-
um cálculo impactado. velmente pela deficiência da enzima descarboxilase no fígado.
Para estes casos solicita-se a dosagem da 5-HTP no sangue e
Náuseas, vômitos e dor abdominal, sinais e sintomas de obs-
do seu metabólito, o ácido acético metilimidazólico, na uri-
trução intestinal, são a manifestação comum dos pacientes na de 24 horas. Em centros mais especializados marcadores
com íleo biliar. Uma história de sintomas relacionados com tumorais podem estar presentes no sangue, como calcitonina,
a vesícula biliar está presente em apenas metade dos pacien- cromogranina A, cromogramina B, gastrina, frações alfa e beta
tes. A dor pode ser episódica e recorrente conforme o cálculo da gonadotrofina coriônica. A dosagem da cromogranina A
impactado obstrui temporariamente a luz intestinal e depois no sangue tem sensibilidade de 95% e especificidade de 80% e
se desloca e se move distalmente, e é conhecida como obstru- constitui hoje importante marcador da doença. A ingestão ex-
ção cambalhota. As radiografias abdominais vão demonstrar cessiva de alguns alimentos, como bananas, abacaxis, tomates,
evidência de obstrução intestinal com pneumobilia ou um abacates e nozes, podem originar falso-positivos, e o levodopa
cálculo calcificado distante da vesícula biliar. O local mais co- e a aspirina, falso-negativos. Alguns pacientes com tumores
mum de obstrução é o íleo terminal, devido à sua luz estreita. carcinoides apresentam os sintomas clássicos da síndrome

391
carcinoide, com níveis urinários normais de 5-HIAA. Nesses A frequência de pioderma gangrenoso na RCU é de 1% a 5%,
casos, devem-se determinar os níveis plasmáticos e plaquetá- enquanto que, na doença de Crohn com acometimento colô-
rios de serotonina que estarão aumentados (normal = 117 a nico é de 1% a 2%. A artrite periférica ocorre em 17% a 20%
194 mg/mL), sendo esse é um método mais sensível do que a dos pacientes, sobretudo na DC. Resposta c.
dosagem de 5-HIAA. Resposta b.
105. Não é incomum que o quadro agudo abdominal seme-

102. A absorção da vitamina B12 ocorre primariamente no lhante à apendicite aguda resulte durante o ato cirúrgico no
íleo terminal. Ela é derivada da cobalamina, que é liberada do diagnóstico de ileíte aguda. Os pacientes podem se apresentar
duodeno pelas proteases pancreáticas. A cobalamina liga-se com dor abdominal aguda localizada no quadrante inferior
ao fator intrínseco, secretado pelo estômago, e é protegida direito e sinais e sintomas consistentes com um diagnóstico
da digestão proteolítica. Os receptores específicos no íleo ter- de apendicite aguda. Na exploração, encontra-se um apêndice
minal captam o complexo fator intrínseco-cobalamina, pro- normal, mas o íleo terminal está edemaciado e extremamente
vavelmente por translocação. No enterócito ileal, a vitamina avermelhado, com um mesentério espessado e linfonodos au-
B12 livre é ligada a um pool ileal de transcobalamina II, que a mentados. Esta condição, conhecida como deite aguda, é uma
transporta para dentro da circulação porta. doença autolimitada. A ileite aguda pode ser uma manifesta-
ção precoce da doença de Crohn, porém, mais frequentemen-
te, não estã relacionada a ela. Agentes bacteriológicos, como o
Eletrólitos Campylobacter ou a Yersinia, podem resultar em deite aguda.
e água Apesar no passado o tratamento do apêndice ser controverso,
ficou claro agora que, na ausência de um envolvimento infla-
matório agudo do apêndice ou do ceco, a apendicectomia deve
Gordura, proteínas, carboidratos ser realizada - o que elimina a suspeita de apendicite como
Minerais: Ca, Mg, Fe
Vitaminas: B, C, folato
uma causa de dor abdominal no futuro. Resposta b.
A, D, E, K
Oligoelementos: Zn, Cu 106. O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais encon-

trada no intestino delgado, ocorrendo em cerca de 2% da popu-
B12 lação. Localiza-se na borda antimesentérica do íleo, a 60 cm pro-
Ácidos biliares
ximal à válvula ileocecal e resulta de um fechamento incompleto
do ducto onfalomesentérico ou vitelínico. Uma incidência igual é
encontrada em homens e mulheres. A apresentação clínica mais
Absorção de água e eletrólitos no intestino delgado e no có- comum é o sangramento gastrointestinal, que ocorre em 25% a
lon. Resposta d. 50% dos pacientes que se apresentam com complicações; a he-
morragia é a apresentação sintomática mais comum em crianças
com idade de 2 anos ou menos. Esta complicação pode se apre-
103. Aderências são responsáveis por mais de 56% das obstru- sentar como uma hemorragia aguda maciça, como uma anemia
ções intestinais. Elas são secundárias a operações pélvicas do secundária a um sangramento crônico ou como um evento episó-
tipo ginecológicas, apendicectomias e ressecções colorretais, dico recorrente e autolimitado. A fonte habitual do sangramento
assim como decorrentes de laparotomias para tratamento de fe- é uma úlcera crônica induzida pelo ácido no íleo adjacente a um
rimentos abdominais penetrantes. As causas menos comuns são divertículo de Meckel que contém mucosa gástrica. Resposta a.
as de origem congênita, as secundárias a traumas abdominais
fechados, processos inflamatórios ou hérnias inguinais indire- 107. Quase totalidade (99%) das fissuras anais crônicas ocor-
tas, com formação de aderências no anel interno. Resposta c. re na linha anterior ou posterior do ânus. Quando as fissuras
anais crônicas ocorrem nessas outras localizações (fora da li-
nha média anterior ou posterior) deve-se pensar em uma etio-
104. Muitos pacientes apresentam manifestações extraintes- logia especifica: doenças intestinais inflamatórias (retocolite
tinais, que podem preceder ou ocorrer paralelamente à evo- ulcerativa), doenças sexualmente transmissíveis como sífilis e
lução dos sintomas intestinais. Veja a tabela a seguir: linfogranuloma venéreo, neoplasias anais, tuberculose, blasto-
micose sulamericana, leucemia e linfoma.
Manifestações extraintestinais da doença de Crohn
Articulares: artrite, sacroileíte, espondilite anquilosante
Hepatobiliares: pericolangite, colangite esclerosante, dilatação
sinusoidal, abscesso hepático, infiltração gordurosa, cirrose, co-
lelitíase
Urológicas: metabólicas (cálculos, amiloidose) e inflamatórias
(abscesso retroperitoneal, fibrose, obstrução ureteral)
Dermatológicas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso, vasculites
oftalmológicas conjuntivite, uveite, episclerite, celulite orbitária
Lesão fissurária da doença de Crohn – Lesão ulcerada do ca-
Outras: alterações mucosas, tromboembólicas, hematológicas, nal anal com bordas definidas e elevadas de localização pos-
neurológicas, cardiológicas, amiloidose
terolateral esquerda. Resposta a.

392
108. A maioria dos divertículos é assintomática, incluindo aque- ex., bexiga). A maioria dos pacientes com fistulas ileossig-
les localizados no cólon, que dentre todos são os que mais expres- moides não precisa de ressecção do sigmoide, pois a doença
sam sintomatologia. O divertículo do estômago representa uma geralmente é confinada ao intestino delgado. No entanto, se
alteração rara e frequentemente benigna, assintomática e única, e no segmento de sigmoide também se constatar a doença de
é diagnosticado, em geral, na idade adulta, e na maioria das vezes Crohn, ele deve ser ressecado conjuntamente com o intestino
como achado ocasional ao exame endoscópico ou durante um es- delgado lesado. Resposta b.
tudo radiológico baritado do trato digestivo superior. Constitui-se
numa formação saculiforme ou arredondada da parede gástrica,
localizando-se, na sua grande maioria, na região posterior e alta 110. O quadro é compatível com síndrome de realimentação.
do estômago ou na sua pequena curvatura e a cerca de 2 ou 3 cm Essa síndrome ocorre quando pacientes desnutridos e graves
abaixo da junção esofagogástrica, no local correspondente ao de são realimentados abruptamente ou recebem rapidamente
maior fraqueza da parede gástrica (entre 75% e 80% dos casos), todas as suas necessidades nutricionais. É caracterizada por
e quase nunca relacionados com processos pépticos, granuloma- depleção de eletrólitos, retenção de líquido (edema) e altera-
tosos ou neoplásicos. Considerando-se todas as possíveis locali- ção na homeostase da glicose (hiperglicemia). Ocorre em pa-
zações dos divertículos ao longo do trato digestivo, os situados cientes que estão sendo alimentados pela via oral, enteral ou
no estômago são considerados os mais raros (cerca de 3%). Os parenteral. Os sintomas apresentados incluem fadiga, letar-
divertículos uodenais são relativamente comuns, representando gia, fraqueza muscular, edema, arritmia cardíaca (depleção
o segundo local mais comum para a formação de divertículos de- do músculo cardíaco), diarreia, falência respiratória e hemó-
pois do cólon. A incidência de divertículos duodenais é variável, lise. Ocorre troca rápida dos eletrólitos do meio extracelular
dependendo da idade do paciente e do método diagnóstico. Os para o intracelular dos íons potássio, magnésio e fósforo. En-
estudos radiológicos gastrointestinais superiores identificam di- tre os primeiros sete e dez dias os eletrólitos e principalmente
vertículos duodenais entre 1% e 5% de todos os estudos, enquanto o fósforo, o magnésio e o potássio devem ser dosados todos
algumas séries de autópsias relatam a incidência até 15% a 20%. os dias e os ajustes na dieta enteral ou parenteral devem ser
Os divertículos, duodenais ocorrem duas vezes mais em mulhe- feitos cuidadosamente, pois normalmente esses nutrientes
res do que em homens e são raros em pacientes com menos de podem estar reduzidos no sangue. O controle da glicemia
40 anos. Eles foram classificados como congênitos ou adquiridos, deve ser rigoroso com dosagens a cada 6 horas.
verdadeiros ou falsos e intraluminais ou extraluminais. De dois Especial atenção também deve ser dada aos oligoelementos
terços a três quartos dos divertículos duodenais são encontrados como zinco, manganês, fósforo, cobre, cromo, selênio e a vi-
na região periampular (em um raio de até 2 cm da ampola) e pro- tamina B6 e a tiamina. A dieta deve ser ajustada diariamente
jetam-se da parede medial do duodeno. conforme peso corporal, diurese, balanço hídrico, glicemia e
Os divertículos do intestino delgado são muito menos co- eletrólitos. Deve-se ofertar entre 30% a 50% das calorias cal-
muns do que os divertículos duodenais, com uma incidên- culadas aos pacientes durante os primeiros três a cinco dias
cia variando de 0,1% a 1,4% notados em séries de autópsia, de dieta. Inicia-se com 10 a 15 kcal/kg/dia e a proteína pode
e 0,1% a 1,5% notados nos estudos gastrointestinais. Os di- atingir até 1,5g/kg/dia. A cada 24 a 48 horas aumenta-se 200
vertículos jejunais são mais comuns e são maiores do que os calorias até atingir as necessidades nutricionais de 30 kcal/
do íleo. Estes são falsos divertículos, que ocorrem principal- kg. A quantidade de fluidos infundidos ou liberados pela via
mente em um grupo etário mais idoso (após a sexta década oral deve ser controlada com cautela até atingir 30 mL/kg/dia.
de vida). Estes divertículos são múltiplos, geralmente fazem Deve-se avaliar diariamente o balanço hídrico do paciente e
uma protrusão da borda mesentérica do intestino e podem pesquisar edema e função pulmonar. Resposta c.
deixar de ser observados durante a cirurgia, pois estão entre
as folhas do mesentério do intestino delgado. O divertículo de 111. O êmbolo cardíaco que obstrui o óstio da artéria mesen-
Meckel é a anomalia congênita mais encontrada no intestino térica superior acarretará isquemia de todo o jejunoíleo e o
delgado, localiza-se na borda antimesentérica do íleo, 45-60 cólon até metade do transverso. Resposta c.
cm proximal à válvula ileocecal e resulta de um fechamento
incompleto do ducto onfalomesentérico ou vitelínico. A di-
verticulite é responsável por 10% a 20% das apresentações 112. Suporte nutricional pelas vias oral, enteral ou paren-
sintomáticas. Esta complicação é mais comum em pacientes teral pode ser necessário em várias fases evolutivas da DC.
adultos. A diverticulite de Meckel, clinicamente indistin- Os principais objetivos do suporte nutricional são manter
guível da apendicite, deve ser considerada no diagnóstico e/ou recuperar as condições nutricionais, obter uma even-
diferencial de um paciente com dor no quadrante inferior tual remissão da atividade da doença, reduzir as indicações
direito. A progressão da diverticulite pode levar perfuração cirúrgicas e as complicações operatórias. A via enteral é a
e peritonite. É importante recordar que, ao se encontrar um mais utilizada em virtude de gerar menos complicações e
apêndice normal durante a exploração para uma suspeita de ter custo menor, reservando-se a via parenteral para quan-
apendicite, o íleo distal deve ser inspecionado quanto à predo houver contraindicação ou intolerância à via enteral
sença de um divertículo de Meckel inflamado. Resposta e. (opção C, errada!).
109. As fístulas em pacientes com doença de Crohn são re- 113. As indicações de tratamento cirúrgico compreendem:
lativamente comuns e geralmente estão adjacentes ao intes- intratabilidade clínica, suboclusão intestinal, fístulas, retardo
tino delgado, ao cólon ou a outras visceras circundantes (p. de crescimento, doença perianal, manifestações extraintes-

393
tinais como pioderma gangreonso, risco ou associação com rolateral mecânica ou términoterminal manual, sendo a pri-
câncer. Estas são indicações eletivas, enquanto as de indica- meira a melhor opção, pois está associada a um menor índice
ção de urgência compreendem, hemorragia não controlável de complicações e recidivas (opção C, errada!).
clinicamente, obstrução aguda, peritonite e megacólon tó- Excepcionalmente, quando as condições técnicas impedirem
xico. Exacerbação da atividade sem complicação não é uma a ressecção intestinal, podem-se realizar derivações internas
indicação cirúrgica aceitável (opção A, errada!). ou externas (opção A, errada!). Resposta d.
Quando há indicação cirúrgica precisa, é necessário respei-
tar os preceitos para esta doença, que consiste em ressecções
econômicas, uma vez que não se pode obter cura com o tra- 115. O que o preceptor quer que você responda é qual o
tamento cirúrgico e que a recidiva da doença não depende de tumor primário mais comum do íleo. A resposta correta é
doença residual microscópica nas margens de ressecção (op- carcinoide, que embora seja menos frequente que adeno-
ção B, errada!). Espondilite anquilosante, colangite esclero- carcinoma, é o tumor do ID cuja localização mais frequente
sante e carcinoma de ductos biliares, manifestações extrain- é o íleo, e é esta localização a que mais expressa a síndrome
testinais da DII não apresentam correlação obrigatória com a carcinoide (rubor facial, hipotensão, diarreia e broncoes-
atividade da doença, podendo ter um curso natural indepen- pasmo, além de lesões orovalvares acomentendo valvas do
dente da doença subjacente (opção C, errada!), sendo assim coração direito).
poderão se manter em atividade clínica a despeito da aborda- O adenocarcinoma é o tumor mais frequente do ID, corres-
gem cirúrgica. Algumas manifestações extraintestinais como pondendo a 50% das neopasias malignas nesta localização,
artrite, uveíte, eritema nodoso e pioderma gangrenoso por no entanto é mais encontrado nas porções proximais do
possuírem estretita relação com a atividade da doença, ten- ID, sendo o duodeno o sítio de aproximadamente 40% das
dem obviamente a melhorarem com o tratamento cirúrgico lesões.e ligeiramente mais comum no sexo masculino e o
da doença subjacente. O papel da cirurgia laparoscópica para pico de incidência é na sétima década. Resposta d.
os pacientes com DC vem ganhando aceitação como uma
abordagem cirúrgica alternativa, Em pacientes adequada-
mente selecionados, como aqueles com abscessos localiza- 116. Veja tabela a seguir:
dos, fístulas intra-abdominais simples, doença perianasto-
mótica recidivante e doença limitada ao íleo distal em que a Distribuição do tumor carcinoide no
aparelho digestivo
ileostomia é indicada, essa técnica parece exequível e segura
(opção D, errada!). Gabarito oficial C, mas com ressalvas. Localização
Apêndice 44,4
114. Cosiderando que não se pode obter cura da doença de Intestino delgado 16,2
Crohn com o tratamento cirúrgico e que a recidiva da doença Reto 16,3
não depende de doença residual microscópica nas margens Cólon 6,1
de ressecção, a ressecção intestinal deve ser a mais limita-
Estômago 2,3
da possível para corrigir as complicações.Como princípios
cirúrgicos básicos, recomenda-se realizar incisão mediana Duodeno 1,8
para preservar quadrantes inferiores do abdome, reconhecer Pulmão e brônquios 10,2
a extensão da doença para o correto planejamento opera-
tório, proceder a ressecções econômicas ou realizar entero-
Atenção: a localização mais comum do carcinoide no TGI é
plastias e evitar anastomoses na presença de contaminação
cavitária. Feita esta explanação de motivos, vamos à resposta. apêndice, no entanto a localização que mais expressa a sín-
A apresentação com jejunoileíte é a forma que mais se apre- drome carcinoide é o íleo (Godwin, 1978). Resposta c.
senta com obstrução intestinal, afetando segmentos longos
e/ou múltiplos do ID, na maioria das vezes com estenoses 117. O TGI é o sítio extranodal mais comum das malignida-
curtas. Enteroplastia é utilizada com êxito no tratamento das des do tecido linfoide, sendo o intestino delgado responsável
estenoses curtas, sem a necessidade de ressecção intestinal. por um terço dos linfomas gastrointestinais (estômago é o
A técnica de Heineke Mikulicz consiste em abrir longitudi- sítio mais comum), geralmente não Hodgkin. No caso dos
nalmente o intestino na borda antimesentérica, fechando a linfomas de células B, há os linfomas MALT (mucosa-asso-
abertura no sentido transverso de maneira a aumentar a luz ciated lymphoid tissue), com a doença imunoproliferativa do
intestinal e corrigir a estenose. Outra técnica denominada de intestino delgado (DIPID) incluída como uma variante desse
Finney é mais bem indicada em estenoses entre 7 e 15 cm, grupo. No linfoma MALT do ID o íleo terminal é geralmente
arqueando o segmento afetado em forma de “U”. o local acometido.Homens idosos constituem o grupo com
Há quadros obstrutivos como é o caso da doença ileal ou ile- maior incidência, e o tratamento cirúrgico, com eventual
ocecal, que se apresentam com obstruções parciais e que ce- emprego de quimioterapia adjuvante. A DIPID também co-
dem com o tratamento clínico, a não ser que haja fibrose ex- nhecida como linfoma do Mediterrâneo ou doença da cadeia
tensa, abscessos e fístulas associadas (opção B, errada!). Caso alfa pesada acomete principalmente as porções proximais do
haja indicação cirúrgica em decorrência de fibrsoe extensa, ID. Os demais linfomas não Hodgkin (do manto, folicular e
a ressecção do segmento acometido torna-se imperativs e a de Burkitt) que constituem subtipos mais agressivos ocorrem
reconstrução do trânsito pode ser feita por anastomose late- preferencialmente no íleo terminal, onde se tem a maior con-

394
centração de tecido linfoide. São populações de risco para toxazol-trimetroprima por cerca de 1 ano. Os macrófagos PAS
linfoma do ID: AIDS, imunodeficiência congênita, trans- positivos podem persistir após o tratamento bem sucedido, e a
plantados, síndrome de Wiskott-Aldrich, imunodeficiência presença de bacilos fora dos macrófagos é indicativo de infecção
ligada ao X, doença celíaca. persistente ou constitui um sinal precoce de recidiva.A recidiva
O adenocarcinoma é a malignidade mais comum do ID, da doença, especialmente com demência, é um sinal prognós-
tendo como o mais importante fator de risco a doença de tico extremamente sombrio e torna necessária a administração
Crohn, bem como os adenomas. A transição adenoma – de um antibiótico capaz de atravessar a barreira hematoence-
adenocarcinoma está bem estabelecida, e a modalidade fáica, sendo o cloranfenicol uma escolha apropriada. Doença
vilosa é a de maior risco de malignização. O adenocarci- diverticular do cólon não complica com pioderma gangrenoso,
noma do ID se localiza mais frequentemente nas porções tão pouco doença de Wilson, um erro inato do metabolismo do
proximais, sendo o duodeno o sítio de aproximadamente cobre, cujo defeito genético reside no cromossomo 6, e que se
40% das lesões. A doença é ligeiramente mais comum em expressa como doença multissistêmica, tendo como principais
órgãos alvos o fígado e o SNC, de tal forma que é também co-
homens e o pico de incidência na sétima década de vida.Na
nhecida como doença hepatolenticular. Pioderma gangrenoso
população portadora de doença de Crohn a localização se
é uma complicação dermatológica observada entre 1% e 12%
dá mais no íleo terminal e incide em uma população mais
dos pacientes com RCU e menos comumente com DC. Inicia-se
jovem do que naqueles com adenoma (veja tabela 6.10 da
geralmente como uma pústula com halo ao redor, e que geral-
sua apostila).
mente progride até a ulceração, podendo alcançar diâmetros de
O GITS (gastrointestinal stromal tumor) constitui um tipo até 30 cm, com localização preferencial nos membros inferiores,
de neoplasia com origem no tecido mesenquimal, que não mas pode ocorrer nos braços, tórax, no estoma e na face. Na
paresenta diferenciação tecidual completa, constitindo um maioria dos casos surge após o diagnóstico da DII, mas pode
tipo independente de tumor com origem estromal. O GITS ocorrer anos antes do início dos sintomas intestinais, não tem
ocorre quando um gene localizado na célula intersticial de relação de dependência com a doença intestinal inflamatória,
Cajal sofre uma mutação e passa a produzir uma versão responde precariamente a colectomia e manifesta-se mesmo
anormal da proteína tirosina quinase ou c-kit. Essa proteí- após a proctocolectomia. É uma manifestação que geralmente
na passa a enviar sinais ao núcleo das células, que aumenta se associa a doença grave. Resposta e.
a divisão celular e forma o tumor.O diagnóstico é realizado
pelo método imunohistoquímica com CD 117 (marcador
celular c-kit das tirosina quinase tipo III, detecta > 90% dos 119. No momento atual não são conhecidos exames labora-
casos). Quando existe forte suspeita clínica do diagnóstico toriais que sirvam como marcadores específicos da necrose
de GITS, mas a imuno-histoquímica resulta em kit nega- intestinal. A leucocitose desproporcional ao quadro clínico
tivo, deve-se solicitar análise molecular do tecido tumoral pode sugerir o diagnóstico, porém não o confirma. A do-
para avaliar a presença de mutações genéticas.Os resultados sagem elevada da amilase, mesmo quando feita no líquido
iniciais do mesilato de imatinibe mostraram uma impor- peritoneal puncionado, é inespecífica, o mesmo ocorrendo
tante e significativa resposta com 41% de resposta parcial e com as determinações das enzimas que caracterizam des-
40% de doença estável. Hoje, frente ao diagnóstico de Gits, truição tissular, como ALT, AST e desidrogenase láctica.
o tratamento é cirúrgico, mas o controle e a sobrevida mu- Vários autores atribuem grande importância à avaliação do
daram com o uso do mesilato de imatinibe. lactato sérico, cujos valores anormais atingem 81% dos seus
Quando se trata de carcinoide de apêndice, o tratamento para casos. Lange e Toivola registram o acerto desse método em
tumores menores que 1 cm é a apendicectomia. A colectomia 96% dos casos, porém alertam que o aumento do lactato
direita é indicada para os tumores com mais de 2 cm de di- plasmático pode ser observado na peritonite por outras cau-
âmetro. O tratamento para carcinoides entre 1 e 2 cm é con- sas, na cetoacidose diabética e no choque. Para esses autores,
troverso e a decisão deve ser baseada na localização. Quando esse exame apenas aponta para uma situação peritoneal gra-
se trata de carcinoide do ID a ressecção local quando o tumor ve, justificando dessa forma a presença de hiperlactacidemia
é localizado propicia uma sobrevida de 75% em cinco anos, e acidose metabólica. Essa inespeci-ficidade também diz res-
e este dado geralmente é verdade quando se trata de tumor peito por exemplo à proteína C reativa. Nas formas graves
< 2 cm. Para tumor > 2 cm 90% dos casos as metástases são os pacientes apresentam plaquetopenia e podem evoluir para
detectadas no momento do diagnóstico. Resposta a. CIVD, portanto alargando o TAP e PTTa. Os aspectos ob-
servados na radiografia simples de abdome traduzem lesões
isquêmicas da parede intestinal em fase quase sempre avan-
118. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é a denominação dada a çada. Um aspecto muito citado, e que pode ser observado
perihepatite gonocócica; doença de Whipple é uma síndrome logo no início do quadro de dor abdominal, é a total ausência
de má absorção intestinal causada pelo Tropheryma whipelii, de gás no interior das alças intestinais, tradução do inten-
mas que se apresenta como doença multissistêmica, pois além so espasmo muscular das paredes do intestino que ocorre
do TGI, há envolvimento do SNC, do coração e outros órgãos. imediatamente após a instalação da oclusão vascular. Esse
O diagnóstico definitivo é realizado pela detecção do T. whi- mecanismo explica a diarreia que frequentemente se associa
pelli por técnica de PCR associado ao achado característico de ao início da dor. Entretanto, na maioria das vezes, quando o
macrófagos tumefeitos positivos para o PAS no exame anato- exame radiológico é realizado, já se passaram algumas horas,
mopatológico. O tratamento consiste na utilização prolongada e o que observamos são as consequências isquêmicas murais
de antibióticos, e o agente de escolha é a associação sulfame- dos intestinos e os sinais de peritonite. As alças intestinais

395
perdem os seus contornos, as paredes e as pregas mucosas fístulas digestivas pós-operatórias. As fístulas enterocutâneas
tornam-se espessadas, podendo assumir o aspecto tubulifor- podem surgir também de modo espontâneo (15% a 25%), re-
me e, caracteristicamente, permanecem imutáveis quando sultantes de irradiação e processos digestivos inflamatórios
realizados exames seriados. Resposta b. (apendicite, diverticulite, doença intestinal inflamatória),
isquêmicos e malignos. O trauma é outra causa de fístulas
enterocutâneas.
120. Considerando que não se pode obter cura da DC com o
tratamento cirúrgico e que a recidiva da doença não depende Em geral, 90% a 95% das fístulas terão resolução espontânea
de doença residual microscópica nas margens de ressecção, a e o fechamento acontece entre quatro e cinco semanas após a
ressecção intestinal deve ser a mais limitada possível para cor- erradicação da infecção. Durante este período, os princípios
rigir as complicações. Os quadros obstrutivos de íleo terminal básicos de terapia da fístula devem ser os cuidados gerais e
são geralmente parciais e cedem com tratamento conservador, observação. Se alguma outra situação acontece que impede o
a não ser quando há fibrose extensa, abscessos e fístulas associa- fechamento espontâneo, tal como a presença de corpo estra-
das. Nessas circunstâncias, a ressecção do segmento acometido nho, a epitelização do trajeto da fístula ou a obstrução distal,
torna-se imperativa e a reconstrução do trânsito pode ser feita por a operação precoce está indicada. A existência de infecção in-
anastomose laterolateral mecânica ou término-terminal manual, tra-abdominal é ainda o fator que mais compromete o prog-
reconhecendo-se, hoje, que a primeira está associada ao menor nóstico. A sepse representa um espectro de problemas que
índice de complicações e à recidiva. Excepcionalmente, quando variam de abscesso unilocular localizado a abscessos multi-
as condições técnicas impedirem a ressecção intestinal, podem-se loculares com uma membrana piogênica associada à celulite
realizar derivações internas ou externas. A jejunoileíte é uma for- de parede abdominal e peritonite difusa. A sepse não contro-
ma grave e relativamente rara da DC que afeta segmentos longos lada permanece como a principal causa de mortalidade. Isto
e/ou múltiplos do intestino delgado, na maioria das vezes com es- exige a necessidade de drenagem cirúrgica adequada de foco
tenoses curtas. Sua incidência relatada é de 3% a 10%. As queixas séptico quando o paciente se apresenta para tratamento ou a
mais frequentes são de obstrução intestinal crônica com anorexia, qualquer momento durante o curso do tratamento conserva-
perda de peso e desnutrição. Enteroplastia é utilizada com êxito dor destas fístulas.
no tratamento de estenoses do intestino delgado, sem a necessida-
de de ressecção intestinal. A técnica de Heineke-Mikulicz consiste Fatores preditivos do fechamento
em abrir longitudinalmente o intestino na borda antimesentérica, espontâneo da fístula digestiva
fechando a abertura no sentido transverso de maneira a aumentar
Favorável Desfavorável
a luz intestinal e corrigir a estenose. A técnica de Finney é mais
bem indicada em estenoses entre 7 e 15 cm, arqueando o segmen- Fístula terminal Fístula lateral
to afetado em forma de “U”. Ausência de abscesso contíguo Abscesso adjacente
Intestino adjacente sadio Intestino adjacente doente
Fluxo distal livre Obstrução distal à fístula
Trajeto fistuloso > 2 cm Trajeto fistuloso < 2 cm
Trajeto não epitelizado Trajeto epitelizado
Abetura enteral < 1 cm Abertura enteral > 1 cm
Localização: Localização:
• Esofágica • Gástrica
• Duodenal • Ligamento de Treitz
• Pancreatobiliar • Ileal
• Jejunal
122. O divertículo de Meckel é a anormalidade congênita

mais comum do intestino delgado. Trata-se de uma estru-
tura remanescente do canal onfalomesentérico (ducto vite-
línico), que normalmente se oblitera na sétima semana de
vida intrauterina. É encontrado em 2% da população geral
e os homens são mais acometidos que as mulheres, em uma
proporção de 2:1. Localiza-se de 45 a 90 cm proximal à vál-
Técnicas de enteroplastia (Heineke-Mikulicz acima e Finney vula ileocecal e comunica-se com o umbigo em 25% dos ca-
abaixo). Resposta b. sos através de um cordão fibroso, que representa o resquício
do ducto e seus vasos obliterados. O divertículo de Meckel
frequentemente contém tecido heterotópico, em geral mu-
121. A maioria (75% a 85%) das fístulas digestivas entero- cosa gástrica e ocasionalmente tecido pancreático. Tumo-
cutâneas é decorrente de deiscência de sutura ou de anasto- res benignos e malignos podem raramente ser encontrados
mose no trato digestório, sendo usualmente denominadas de junto ao divertículo. Apenas 2% a 4% dos pacientes com di-

396
vertículo de Meckel tornam-se sintomáticos. A apresentação cerca de 60% de todos estes casos. Os tumores e as aderências
mais comum é o achado incidental durante uma operação são as causas mais frequentes de obstrução simples, ao passo
abdominal. As manifestações clínicas são mais frequentes na que as hérnias, as aderências e o volvo são as causas mais co-
criança. Mais da metade dos sintomas ocorrem em crianças muns de obstrução em alça fechada. Como tem sido relatado
com menos de 2 anos de idade. que a laparoscopia causa pouca aderência pós-operatória em
A principal complicação clínica é o sangramento, que ocorre em comparação à laparotomia, espera-se que o contínuo desen-
25% a 50% dos pacientes e é decorrente de uma úlcera péptica volvimento das técnicas laparoscópicas leve à redução da in-
secundária ao ácido produzido pelo tecido gástrico ectópico, lo- cidência de obstrução intestinal por aderências. As obstruções
calizado no divertículo. Em crianças, o divertículo de Meckel é a intestinais mecânicas podem ser divididas em obstruções de
principal causa de sangramento gastrointestinal. intestino delgado e de intestino grosso. Cerca de 60% a 80% das
obstruções estão localizadas no intestino delgado. A obstrução
A segunda complicação mais frequente é a obstrução intesti- cólica é responsável por apenas 10% a 15% dos casos de obs-
nal, que pode ser causada por: (1) volvo do intestino delgado trução intestinal mecânica. Os fatores causais mais frequentes
ao redor do cordão fibroso que ocasionalmente faz cone- da obstrução cólica incluem o câncer, o volvo e a diverticulite.
xão do divertículo com o umbigo; (2) intussuscepção; e (3) Outra causa menos comum é a pseudo-obstrução cólica agu-
mais raramente encarceramento em uma hérnia, condição da, que deve ser lembrada no paciente idoso com obstrução
conhecida como hérnia de Littré. A obstrução intestinal é a intestinal baixa. Na infância, a hérnia inguinal estrangulada e a
principal complicação encontrada em adultos. A diverticuli- invaginação intestinal constituem as causas mais frequentes de
te aguda geralmente apresenta um quadro semelhante ao da obstrução intestinal. Resposta d.
apendicite aguda. Ao contrário da obstrução intestinal e da
hemorragia, a diverticulite de Meckel é mais comum em pa-
cientes mais velhos. Resposta b. 125. Na obstrução intestinal mecânica, a luz intestinal é obli-
terada por uma causa orgânica. O fator obstrutivo mecânico
pode levar a uma oclusão intestinal parcial ou total; simples
123. Dois dos fatores que mais influenciam a produção da ou em alça fechada; e sem estrangulamento ou com estrangu-
lesão actínica são a dose e a técnica de irradiação. Em geral, lamento. A obstrução é parcial se o ponto obstrutivo permite a
praticamente todos os pacientes sofrem o efeito agudo da passagem de conteúdo intestinal, porém, se a passagem é com-
radiação sobre o intestino no curso da radioterapia, porém pletamente interrompida, a obstrução é total. Se a lesão obs-
somente uma fração desses desenvolve, posteriormente, trutiva leva à oclusão em apenas um ponto da alça intestinal,
lesões crônicas de repercussão clínica. Na experiência da a obstrução é simples; mas, se o segmento intestinal é ocluído
Clínica Cleveland, estima-se que mais de 75% dos pacien- em dois pontos, a obstrução é denominada em alça fechada.
tes que apresentaram lesão actínica transmural do intestino
receberam doses superiores a 6.000 rads. A incidência de A distensão inicial causada pelo processo mecânico obstru-
lesões actínicas do reto aumenta bruscamente de 4,2% para tivo estimula o peristaltismo e a secreção fisiológica de lí-
15,3% quando a dose total excede os 6.000 rads. As mani- quidos, eletrólitos e sucos digestivos no lúmen intestinal. Se
festações clínicas da enterite por radiação dependem da fase a obstrução persiste, o aumento da pressão dentro da alça
em que se encontra a lesão actínica do intestino. Durante a obstruída leva à interrupção do fluxo linfático, o que resul-
radioterapia, pelo menos 75% dos pacientes apresentam os ta em edema da parede intestinal. A elevação da pressão in-
efeitos agudos da lesão actínica. Estes se caracterizam por traluminal pelo acúmulo de líquidos na parede e no lúmen
náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal em cólica, aste- intestinal resulta em compressão das vênulas pós-capilares,
nia e anorexia. Como o dano agudo é reversível, essas mani- com exacerbação do extravasamento de líquidos, eletrólitos
festações regridem e desaparecem em um prazo variável de e proteínas nos leitos capilares. A perda de líquidos para o
duas a oito semanas, após a suspensão a radioterapia. terceiro espaço resulta em desidratação, hipovolemia, oligú-
ria e hemoconcentração. A hipertensão venosa pode evoluir
Quando o quadro clínico é secundário à lesão actínica tardia ocasionalmente para obstrução do fluxo sanguíneo arterial
crônica, em que a isquemia é o fenômeno central; as manifes- e subsequente isquemia da parede intestinal. Quando o su-
tações são devidas a fibrose, obstrução, ulceração e necrose primento sanguíneo do segmento intestinal envolvido na
de um segmento da parede intestinal. Essas lesões tardias se obstrução em alça fechada é comprometido, delineia-se o
manifestam com períodos de latência variável que vão desde quadro de obstrução com estrangulamento. O agravamento
três meses a mais de quinze anos, com uma média de dois do processo isquêmico pode resultar em necrose intestinal,
anos. Complicações como perfuração, hemorragia e fístulas seguido de perfuração e peritonite. Resposta d.
ocorrem habitualmente dentro dos primeiros dois anos. Po-
rém, apesar de a maioria das estenoses do intestino ocorrer
também dentro desse período, existe um número importante 126. A classificação de estado físico pela Sociedade Ameri-
de pacientes nos quais a obstrução se manifesta até mais de cana de Anestesiologia (ASA) é atualmente a mais conhecida
dez anos depois de terminada a radioterapia. Resposta c. e utilizada:
ASA I — Sem distúrbio orgânico, fisiológico, bioquímico ou
124. Em 90% dos casos, a obstrução intestinal mecânica é psiquiátrico.
causada por aderências pós-operatórias, hérnias ou câncer. A ASA II — Distúrbio sistêmico leve ou moderado, causado
aderência pós-operatória tem sido considerada a causa predo- pela condição cirúrgica a ser tratada ou por outro processo
minante de obstrução intestinal, sendo responsabilizada por patológico.

397
ASA III — Distúrbio ou doença sistêmica grave de qualquer A lise de aderências por laparoscopia tem sido considerada,
causa, mesmo que não se possa definir o grau de desabilidade. quando realizada por cirurgiões experientes, uma alternativa
ASA IV — Distúrbio ou doença sistêmica grave com risco de segura e viável em pacientes com obstrução de intestino del-
morte para o paciente, não necessariamente corrigível com gado. Em alguns estudos, a resolução da oclusão ocorreu em
a cirurgia. mais de 50% dos casos, porém a reoperação precoce tem sido
necessária em alguns pacientes, em razão da resolução incom-
ASA V — Paciente moribundo com poucas chances de vida, pleta da oclusão ou de perfuração intestinal iatrogênica. Além
submetido à cirurgia como última alternativa. disso, a taxa de conversão para laparotomia é muito elevada,
ASA VI — Paciente doador de órgão sendo observada em até 43% dos casos. Resposta c.
Acrescenta-se a letra E nos casos de emergência. Resposta a.
128. Pergunta fácil para aqueles que valorizam detalhes, para
127. O tratamento cirúrgico da obstrução intestinal pode ser aqueles que são incansáveis na dedicação ao estudo. A DII se
dividido em duas etapas sequenciais: preparo pré-operatório comporta como uma doença genética complexa, isto é, poligê-
e intervenção operatória. O preparo pré-operatório consis- nica, envolvendo a interação de muitas mutações em diferen-
te na descompressão gástrica, através da inserção de cateter tes genes. Uma descoberta de grande importância foi realizada
nasogástrico, e a reposição de líquidos e eletrólitos. O con- por dois grupos independentes no ano de 2001. Os autores
trole do débito urinário, mediante cateterismo vesical, deve identificaram que polimorfismos do gene NOD2/CARD15
ser iniciado junto com a reposição volêmica. A reposição das conferem uma maior suscetibilidade para DC aos seus porta-
perdas de líquidos e eletrólitos é uma medida essencial antes dores. A forma mutante do NOD2 está presente em cerca de
da realização do procedimento cirúrgico. O sequestro de lí- 10% a 20% dos pacientes com DC de origem caucasiana; das
quidos nas alças dilatadas pode alcançar facilmente 4 a 6 L nas variantes mutacionais do gene NOD2/CARD15 descritas até o
obstruções intestinais distais. Se a depleção não for corrigida, momento, três apresentaram-se com maior frequência - Arg-
o paciente pode desenvolver choque hipovolêmico à indu- 702Trp, Gly908Arg e Leu1007fs (3020 insC).O gene NOD2/
ção anestésica, consequente à liberação do tônus vasocons- CARD15 é responsável pela codificação de uma proteína tam-
trictor simpático. Os efeitos graves subsequentes influenciam bém chamada NOD2. Essa proteína é um receptor proteico
decisivamente no sucesso da operação. Considerando que a de células imunológicas que detecta componentes bacterianos
operação usualmente pode ser adiada por um período de até lipopolissacarídeos (LPS), que auxilia no controle da respos-
4 a 6 horas, sem o agravamento da condição clínica prévia, ta inflamatória, por meio da modulação do fator nuclear kB
a depleção de volume pode ser convenientemente corrigida (NFkB). Portanto, a proteína NOD2 relaciona-se com o reco-
antes da intervenção operatória. Como o líquido sequestrado nhecimento de componentes antigênicos bacterianos e desen-
na obstrução intestinal tem características semelhantes às do cadeia a resposta imune inata de defesa contra esses elementos.
líquido extracelular, a reposição deve ser feita com solução sa- Os pacientes com DII apresentam um defeito na função da
lina balanceada, até atingir um débito urinário de 30 a 50 mL/ barreira epitelial intestinal, o que facilita a colonização e o
hora. Quando necessária, a administração de potássio pode constante estímulo de produtos bacterianos e citoquinas pró-
ser feita na presença de diurese satisfatória. Durante o pro- -inflamatórias. É provável que uma resposta imunológica
cesso de reposição de líquidos e eletrólitos, a monitorização anormal aos ativadores bacterianos presentes na flora de in-
clínica é fundamental, sobretudo em pacientes idosos e com divíduos geneticamente suscetíveis desempenhe um papel na
disfunções orgânicas. Por conseguinte, os cuidados clínicos indução desta exacerbada resposta inflamatória.
são indispensáveis antes da intervenção operatória, para re-
A presença da proteína NOD2 mutante na DC certamente
duzir os índices de morbidade e mortalidade pós-operatória
ocasiona graves alterações na resposta imunológica aos antí-
em pacientes com obstrução intestinal. A tomada de decisão
genos bacterianos no lúmen intestinal. Resposta d.
de submeter o paciente com obstrução intestinal a uma in-
tervenção operatória não é uma tarefa simples. O tratamento
cirúrgico, quando indicado, tem como finalidade principal o 129. O intestino delgado é responsável por apenas 1% a 3%
restabelecimento do trânsito e da função intestinal, mediante das hemorragias digestivas. As hemorragias consequentes às
a remoção da causa do processo obstrutivo. Na intervenção lesões do delgado, fora do raio de ação dos exames endoscó-
operatória, outra medida importante é a determinação da picos, são de difícil diagnóstico e responsáveis pela maioria
viabilidade do segmento intestinal sob condições de estran- dos casos de hemorragia de origem obscura. Predominam as
gulamento. Se a necrose intestinal é evidente, a ressecção é lesões vasculares angiodisplásicas, seguidas das neoplasias.
facilmente indicada. Porém, se houver dúvida quanto à via- Nestes casos, a realização de arteriografia mesentérica, exa-
bilidade do intestino isquêmico, medidas de restabelecimen- mes cintilográficos ou endoscopia intraoperatória podem ser
to da vitalidade devem ser tomadas antes que a conduta de necessários para esclarecimento diagnóstico. Resposta a.
ressecção seja adotada. A necessidade de ressecção intestinal
por necrose aumenta significativamente a mortalidade pós-
-operatória. No tratamento operatório de pacientes com obs- 130. A cintilografia com hemácias marcadas com Tecnécio-
trução intestinal por aderências, verificou-se que a mortalida- -99m permite a detecção de sangramentos na ordem de 0,04
de é de menos de 5% na obstrução simples, mas pode atingir a 0,1 mL/min, com volume extravasado e acumulado de 5 a
até 30% na vigência de estrangulamento ou necrose intestinal, 10 mL, que pode ocorrer em um período longo após a injeção
com necessidade de ressecção intestinal. das hemácias marcadas. A maior vantagem do método cin-

398
tilográfico em relação à angiografia é a sua sensibilidade na o diagnóstico é evidente, caso já não tenha sido estabeleci-
detecção dos sangramentos intermitentes. A desvantagem do do. Contudo, o diagnóstico diferencial da dor abdominal é
seu uso é que o exame não consegue identificar a localização amplo e a IMC encontra-se em uma das últimas posições
específica da lesão e a sua causa. Resposta d. da lista. Em 1º lugar na lista dos diagnósticos diferenciais da
dor abdominal e do emagrecimento devem ficar as neopla-
sias malignas intra-abdominais, até que se prove o contrário.
131. Embora o gabarito oficial tenha sido C, o relato clíni- Nas fases iniciais da investigação diagnóstica, esses pacientes
co é compatível com HDB (respaldado inclusive pelo aspi- provavelmente devem fazer esofagogastroduodenoscopia,
rado gástrico negativo ao teste da catalase e sem evidência colonoscopia, ultrassonografia abdominal e TC do abdome
macroscópica de sangramento), sendo assim a opção inicial para excluir as causas potenciais mais comuns de suas quei-
para investigação é colonoscopia. A etiologia da HDB varia
xas. Resposta d.
conforme a faixa etária. Os pacientes acima de 60 anos apre-
sentam mais frequentemente sangramento por doença di-
verticular, angiodisplasia e neoplasia colorretal; em pacientes 133. As neoplasias do intestino delgado estão entre as mais
mais jovens, a doença hemorroidária e a doença inflamatória raras, sendo responsáveis por menos de 1,5%a 6% de todas as
intestinal são mais comuns. A colonoscopia é o procedimen- neoplasias malignas do trato gastrointestinal. São reportados
to de escolha. Além de segura, é eficaz na avaliação e no con- 1.500 casos novos por ano nos Estados Unidos.
trole da HDB, pois permite localizar o sítio de sangramento
Uma das explicações da baixa incidência seria a de que o in-
em cerca de 80% dos casos, avaliar a presença de estigmas
testino delgado secreta grandes volumes de líquido alcalino,
de sangramento, como hemorragia ativa, coágulos aderidos e
enzimas e imunoglobulinas-A (IgA), o que pode diluir e eli-
vasos visíveis, e realizar a hemostasia. O exame deve ser rea-
minar carcinógenos em potencial e impedir o contato pro-
lizado preferencialmente após a limpeza do cólon, que pode
longado com a mucosa. Igualmente, o número limitado de
ser feita por via oral ou por sonda nasoenteral ou ainda com
uso de enemas. As soluções mais empregadas são polietileno bactérias no intestino delgado é menos capaz de transformar
glicol (PEG) ou manitol. Resposta d. pró-carcinógenos em potencial em seus produtos de degra-
dação ativos. A maioria dos tumores do intestino delgado é
maligna (64%). Destes, 40% são adenocarcinomas. Epide-
132. Este quadro é compatível com isquemia mesentérica miologicamente, os adenocarcinomas do intestino delgado
crônica (IMC). O paciente típico é mulher de meia-idade, têm semelhança com os adenocarcinomas do colo. Há prefe-
caquética, com história de tabagismo maciço, que se queixa rência nos países ocidentais e mesma distribuição geográfica.
de dor abdominal e emagrecimento. Em geral, dor abdomi- Os adenomas são lesões pré-neoplásicas.
nal é o sintoma que leva o paciente a procurar um médico A idade mediana é de 52 anos, variando de 14 a 79 anos, e
de assistência primária ou um gastroenterologista. A dor ge- apresenta discreta preferência pelo sexo feminino. Os sinto-
ralmente se localiza na região mesogástrica com irradiação mas são inespecíficos, o que retarda o diagnóstico precoce.
ocasional para o dorso e é descrita como persistente ou es- O diagnóstico é frequentemente feito nas fases avançadas ou
pasmódica. O tipo de dor é nitidamente diferente da que é durante quadro de emergência de abdome agudo. Na fase
causada pela peritonite, que sugere perfuração intestinal. Em avançada dos tumores intestinais, o principal sintoma é a
geral, começa 15-30 min depois da refeição e dura 1-3 h. Essa dor abdominal seguida da perda de peso. O abdome agudo
apresentação é compatível com a fisiopatologia básica e com
obstrutivo, seguido do sangramento intracavitário ou ente-
a resposta circulatória hiperêmica pós-prandial anormal. A
rorragia ou melena, é o segundo sintoma mais frequente. Em
etiologia da própria dor é desconhecida e atribuída ao “des-
terceiro lugar está o abdome agudo perfurativo. Resposta c.
vio” do sangue arterial da circulação gástrica e aos diversos
mediadores isquêmicos. A dor pode progredir ao longo do
espectro, que vai da dor intermitente associada a alguns ti- 134. O divertículo de duodeno é o segundo divertículo mais
pos e quantidades de alimentos até a dor persistente que pro- comum do trato alimentar, após o divertículo do cólon. Em
vavelmente prenuncia o infarto intestinal. A dor pode estar exames radiológicos contrastados, a ocorrência de divertícu-
ausente por ocasião da apresentação, porque os pacientes de- los duodenais é de 1% a 5%, e em estudos de necropsia, a pre-
senvolvem estratégias adaptativas para aliviá-la ou atenuá-la. valência é de 10% a 20%. A prevalência aumenta com a idade.
O resultado final da dor abdominal é que os pacientes evitam A quase totalidade dos divertículos de duodeno é adquirida.
alguns tipos de alimento ou ingerir qualquer coisa e, por fim, A maioria (75%) dos divertículos duodenais ocorre próximo
começam a emagrecer, é a resposta comportamental especí- à papila de Vater e é chamada de divertículos justapapilares.
fica conhecida como “medo de comer”. O emagrecimento é A maioria dos divertículos duodenais é assintomática. Com-
causado pela ingestão nutricional inadequada, mais que por plicações são raras e incluem formação de cálculo biliar, co-
um problema absortivo como poderiam supor. langite, pancreatite, hemorragia, oclusão intestinal, ulceração
O diagnóstico da IMC baseia-se na apresentação clínica su- e obstrução do divertículo, diverticulite, fístula para órgãos
gestiva, em um exame de mapeamento por imagem confir- adjacentes, abscesso retroperitoneal, degeneração maligna e
matório e na exclusão das outras causas potenciais de dor diarreia secundária à síndrome da alça cega. Alguns autores
abdominal. Conforme foi ressaltado, a maioria dos pacien- sugerem que divertículos justapapilares podem interferir na
tes encaminhados para investigação de IMC geralmente já drenagem biliar para o duodeno, causando estase biliar e pre-
foi submetida a uma investigação exaustiva e prolongada e dispondo à formação de cálculos.

399
A maioria dos divertículos duodenais é reconhecida inci- O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes com quadro
dentalmente durante a realização de um exame de imagem clínico de oclusão intestinal alta, que apresentam os fatores
radiológico ou endoscópico. A tomografia computadorizada clínicos predisponentes descritos no parágrafo anterior. A
pode ser útil no diagnóstico de divertículo duodenal, diver- confirmação diagnóstica se faz por serigrafia gastroduodenal
ticulite e perfuração. Na ausência de complicações, não há com contraste de bário, que mostra os sinais radiológicos tí-
necessidade de tratamento do divertículo duodenal. Quando picos de distensão gástrica, retardo da passagem do contraste
houver perfuração, o tratamento cirúrgico será indicado. Se pela junção duodenojejunal e retroperistaltismo. Atualmen-
a inflamação não for intensa, a diverticulectomia será o tra- te, o diagnóstico também pode ser confirmado por tomogra-
tamento de escolha. fia abdominal. A endoscopia digestiva alta é útil para afastar
Entretanto, se o processo inflamatório for intenso, poderá ser outras causas de obstrução duodenal.O diagnóstico diferen-
necessário realizar uma derivação (gastrojejunostomia ou cial inclui as demais causas de obstrução digestiva alta, como
tumores, doença péptica ulcerosa, cistos pancreáticos, bridas
duodenojejunostomia) para desviar o trânsito alimentar do
e hérnias internas. Resposta d.
local da perfuração do divertículo. A intervenção cirúrgica
por sangramento é muito rara. Resposta b.
137. Veja como as perguntas se repetem, este mesmo assunto
foi abordado na prova da UFRN-2009. O intestino delgado é
135. Os tumores malignos causam obstrução mais comumen-
responsável por apenas 1% a 3% das hemorragias digestivas.
te no intestino grosso. Nas obstruções de intestino delgado,
As hemorragias consequentes às lesões do delgado, fora do
a maioria é resultante de focos tumorais secundários, sendo
raio de ação dos exames endoscópicos, são de difícil diag-
poucos os decorrentes de focos primários. Os mecanismos
nóstico e responsáveis pela maioria dos casos de hemorragia
de obstrução mais comuns nos focos secundários incluem os
de origem obscura. Predominam as lesões vasculares angio-
implantes peritoneais e a compressão extrínseca por extensão
displásicas, seguidas das neoplasias. Nestes casos, a realiza-
direta intra-abdominal. Quando se suspeita de obstrução de
ção de arteriografia mesentérica, exames cintilográficos ou
intestino grosso, a busca da causa subjacente deve ser orien-
endoscopia intraoperatória podem ser necessários para es-
tada pelas três principais causas, ou seja, carcinoma, volvo e
clarecimento diagnóstico. Resposta b.
diverticulite. Dos casos de obstrução de cólon, 60% são con-
sequentes de carcinoma, 10% a 15% são decorrentes de volvo
e 10% são resultantes de diverticulite. Quando a suspeita é de 138. Trata-se de um quadro de diarreia com características
obstrução cólica distal com base nos achados radiográficos inflamatórias (muco e sangue), sendo assim, entre as opções
de abdome, indicam-se toque retal e retossigmoidoscopia, relacionadas, somente a doença de Crohn é compatível. Esta
para excluir impactação fecal, tumores, estenoses e volvo de criança, além da diarreia, apresenta a manifestação extrain-
sigmoide. Resposta b. testinal mais comum da DII, que é artrite periférica.
136. A artéria mesentérica superior tem sua origem no es- Manifestações extraintestinais da doença de Crohn
paço retroperitoneal, onde está cercada por gânglios e ner-
Articulares: artrite, sacroileíte, espondilite anquilosante
vos autonômicos, linfonodos e vasos linfáticos e uma cama-
da de tecido adiposo de espessura variável. No seu trajeto Hepatobiliares: pericolangite, colangite esclerosante, dilatação
sinusoidal, abscesso hepático, infiltração gordurosa, cirrose, co-
oblíquo no sentido caudal, a artéria mesentérica superior
lelitíase
forma um ângulo agudo com a aorta, que varia de 35º a
65° em indivíduos normais. O duodeno, por sua vez, cruza Urológicas: metabólicas (cálculos, amiloidose) e inflamatórias
o espaço entre a aorta e a artéria mesentérica superior, da (abscesso retroperitoneal, fibrose, obstrução ureteral)
direita para a esquerda. Dermatológicas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso, vas-
culites oftalmológicas: conjuntivite, uveíte, episclerite, celulite
A compressão se faz na terceira porção do duodeno, pelo orbitária
“pinçamento” do mesmo, no ângulo formado entre a aor-
Outras: alterações mucosas, tromboembólicas, hematológicas,
ta e a artéria mesentérica superior. Os fatores clínicos que
neurológicas, cardiológicas, amiloidose
podem provocar a compressão duodenal são o decúbito
dorsal prolongado, a perda rápida de peso e o uso de apa-
relho gessado ou prótese que comprima o abdome. Fatores Algumas dessas manifestações (artrite, uveíte, eritema nodo-
anatômicos, como inserção alta do duodeno, ligamento de so e pioderma gangrenoso) têm relação com a atividade da
Treitz muito curto e lordose lombar excessiva também po- doença inflamatória, enquanto outras (espondilite anquilo-
dem contribuir para a compressão vascular do duodeno. Os sante, colangite esclerosante e carcinoma de ductos biliares)
fatores anatômicos provavelmente explicam a ocorrência não apresentam essa característica. As complicações urológi-
da síndrome em vários membros de uma mesma família. cas podem ser inflamatórias (abscesso retroperitoneal, fibro-
O quadro de obstrução duodenal está associado a algumas se, cistite, fístulas) ou metabólicas (amiloidose e cálculos).
situações clínicas específicas: tratamento ortopédico que As alterações hepáticas podem levar o doente a óbito, tendo
exige decúbito dorsal prolongado (especialmente operações sido descritas infiltração gordurosa, pericolangite e colangite
sobre a coluna vertebral para correção de escoliose), trauma esclerosante. Entre as alterações oculares, a mais temida é a
cerebral em crianças, grandes queimados, e cirurgias sobre uveíte, que se manifesta por dor, turvação, fotofobia e cefa-
o cólon transverso e de aneurismas da aorta abdominal. leia. Resposta a.

400
139. Mais uma vez estamos diante de um paciente com diar- 30% a 50%. Em contraste, nos pacientes com trombose mesen-
reia com características inflamatórias, que cursa com perda térica, a mortalidade fica acima de 85%, chegando a 100% em
ponderal e febre. Dentre as alternativas apresentadas, somen- algumas séries. A isquemia não oclusiva tem um prognóstico
te doença de Crohn responde por essa possibilidade diagnós- intermediário, graças ao tratamento clínico intensivo e ao uso
tica. Embora a pancreatite crônica e outras causas de diarreia de vasodilatadores. No entanto, mesmo em condições ideais
disabsortiva justifiquem perda ponderal, estas diarreias não de tratamento, cerca da metade morre durante o este período
cursam com sangue. Resposta c. por complicações da doença cardíaca subjacente. Resposta d.
140. Uma gama de complicações pode ser observada na evo- 142. De maneira geral, na DC ativa de intensidade moderada
lução natural da DC. a grave, inicia-se prednisona oral (0,75 a 1 mg/kg/dia) até a re-
missão clínica, quando então se diminui o corticosteroide (10
mg/semana, até 0,5 mg/kg/dia e, a seguir, 5 mg/semana, até re-
Manifestações extra-intestinais da doença de Crohn tirada completa). Se, durante o “desmame” houver recaída da
Articulares: artrite, sacroleíte, espondilite anquilosante doença, pode-se aumentar o corticosteroide para a penúltima
dose que precedeu aquela em que ocorreu a recaída. Na DC, a
Hepatobilares: pericolangite, colangite esclerosante, dilatação
sinusoidal, abcesso hepático, infiltração gordurosa, cirrose, co-
frequência de casos corticosteroide-resistentes e corticosteroi-
lelitíase de-dependentes é elevada, variando de 8% a 20% e de 15% a
36%, respectivamente. Estudos bem controlados e metanálises
Urológicas: metabólicas (cálculos, amiloidose) e inflamatórias
têm revelado a importância da AZA e da 6-MP no tratamento
(abscesso retroperitoneal, fibrose, obstrução ureteral
da DII. Na fase aguda da RCU ou da DC, esses medicamentos
Dermatológicas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso, vascu- estão especificamente indicados nas formas corticosteroide-
lites oftalmológicas: conjutivite, uveíte, episclerite, celulite or- -resistentes ou corticosteroide-dependentes, uma vez que fa-
bitária
cilitam a redução da dose dos corticosteroides, contribuindo,
Outras: alterações mucosas, tromboembólicas, hematológicas, desse modo, para diminuir os seus efeitos colaterais. Também
neurológicas, cardiológicas, amiloidose podem ser usados visando à manutenção da remissão da
RCU, em particular nos casos em que o emprego da SSZ ou
A biologia do câncer colorretal associado a DC é semelhante à do 5-ASA não se mostra bem-sucedido. Na DC, um conjunto
RCUI. A maioria dos casos de câncer foi relatada em pacientes crescente de dados vem apoiar o emprego da AZA ou da 6-MP
com envolvimento colônico. Embora estenose, câncer intestina manutenção da doença em remissão, seja após o tratamento
clínico, seja após ressecção de segmentos intestinais acometi-
nal e pioderma gangrenoso estejam corretas, a opção “A” tam-
dos. Do mesmo modo, o emprego desses imunomoduladores
bém corresponde à história natural da DC. Gabarito oficial: d.
tem sido recomendado no tratamento das formas fistulizantes.
Os efeitos colaterais da AZA e da 6-MP ocorrem em torno de
141. Estamos diante de um abdome agudo vascular. A definição 15% dos casos e podem ser de natureza alérgica (febre, rash
intraoperatória de quais os segmentos intestinais ainda são viá- cutâneo e mal-estar) ou intolerância (náuseas, vômitos, dor
veis e quais já estão necrosados pode ser extremamente difícil. abdominal e diarreia). Esses medicamentos podem, ainda,
A definição intraoperatória de quais os segmentos intestinais causar hepatite e pancreatite e manifestações de depressão da
ainda são viáveis e quais já estão necrosados pode ser extrema- medula óssea (leucopenia, neutropenia, trombocitopenia e
mente difícil. Os critérios clínicos tradicionais – cor das alças, anemia). No entanto, algum grau de leucopenia (3.000 a 4.000
pulsações dos vasos mesentéricos, presença de peristaltismo e leucócitos) parece ser até benéfico, na medida em que pode
sangramento da parede intestinal à secção – podem ser incon- indicar eficácia do tratamento. A AZA e a 6-MP costumam
clusivos e mesmo enganosos. Alguns autores preconizam o uso ser usadas por, pelo menos, 4 anos, se não houver evidências
de métodos objetivos, como o fluxômetro Doppler ultrassônico de toxicidade. No entanto, a DII tende a recair após suspen-
e a infusão intravenosa de fluorosceína, seguida do exame das são do medicamento, justificando-se a tendência mais atual de
alças com uma lâmpada ultravioleta, para auxiliar na decisão de mantê-lo indefinidamente. Resposta d.
quais os segmentos que devem ser ressecados e quais devem ser
preservados. Na prática, o simples exame clínico do intestino,
após a revascularização, tem sido o método usado pela grande 143. A célula intersticial de Cajal funciona como marca-pas-
maioria dos cirurgiões no Brasil, que geralmente não dispõem so do TGI e tem a função de regular a peristalse intestinal.
dos métodos sofisticados descritos anteriormente. Nos casos em Anormalidades estruturais e quantitativas podem interferir
que persistem dúvidas quanto à viabilidade intestinal, pode-se com a função deste marca-passo, podendo acarretar síndro-
proceder à ressecção das alças claramente necrosadas e reoperar, mes de pseudo-obstrução intestinal. Lembrar que o GIST
deliberadamente, o paciente de12 a 24 horas depois (chamada (tumor estromal) tem origem da célula intersticial de Cajal.
second-look operation) para reexaminar as alças intestinais re- Resposta b.
manescentes e suas anastomoses.
Apesar dos avanços recentes no diagnóstico e tratamento da 144. A célula de origem dos tumores carcinoides é a enterocro-
IMA, a mortalidade permanece desalentadoramente alta. Os mafim (célula de Kubchitsky), que se localiza dentro das criptas
pacientes com embolia mesentérica operados precocemente de Lieberkuhn. Esta célula é também conhecida como célula
têm o melhor prognóstico, com a mortalidade variando de argentafim, porque se cora por compostos da prata.

401
Os tumores carcinoides são neoplasias neuroendócrinas que - Apendicite não granulomatosa associada à doença de Crohn:
se originam das células enterocromafins, presentes na muco- Nessa situação, deverá ser praticada a apendicectomia associa-
sa do trato gastrointestinal. Esses tumores surgem mais co- da ou não a ressecção intestinal. Em nossa experiência, não
mumente no apêndice em virtude da riqueza de células en- houve complicações associadas à ressecção intestinal.
terocromafins nessa região. O intestino delgado abriga 25% A enterocolite por Yersinia ocorre principalmente no íleo
dos casos. O diagnóstico geralmente é feito em indivíduos terminal acarretando ulceração da mucosa, invasão de neu-
com idade entre 50 e 60 anos. A prevalência estimada é de
trófilos e espeçamento da parede ileal. Estes aspectos são
2 casos por 100.000 pessoas. Na maioria das vezes, esses tu-
confundidos macroscopicamente com a doença de Crohn.
mores são assintomáticos, porém, quando presentes, os sin-
tomas mais comuns são dor abdominal (40%) e sintomas de Aproximadamente 50% dos pacientes adultos terão recorrên-
obstrução do intestino delgado. Em apenas 7% dos casos a cia da DC Sintomática dentro de um período de cinco anos
chamada síndrome carcinoide está presente. após a ressecção. A doença normalmente ocorre pela segunda
vez no local onde foi realizada a anastomose ou ileostomia. A
A síndrome carcinoide tende a manifestar-se nos casos em que
maioria dos estudos confirma uma taxa de maior recorrência
há metástases (hepáticas ou pulmonares) e caracteriza-se pela
pós-cirúrgica nas localizações íleocólicas, particularmente nas
presença de flushing (85%), diarreia aquosa e explosiva (80%),
crianças. Resposta d.
broncoespasmo (19%), telangiectasias (25%), pelagra e aco-
metimento das valvas do coração direito (40%), o qual pode
inclusive ocasionar insuficiência cardíaca direita. Esses sinto- 146. Dentre as complicações na evolução da DC observa-se
mas podem ser precipitados pelo exercício ou pela ingestão de uma forma fibroestenosante da doença que se caracteriza por
alimentos que contenham tiramina (p. ex., queijo, chocolate, quadros de suboclusão ou oclusão intestinal. Diante destes
álcool). Os sintomas são causados pela secreção tumoral de quadros torna-se necessário afastar a possibilidade de carci-
algumas substâncias: serotonina, histamina, prostaglandinas, noma subjacente. Resposta b.
substância P, gastrina, corticotropina e enolase neuroespecífi-
ca. A serotonina é responsável pela maior parte dos sintomas.
Na investigação do tumor carcinoide, recomenda-se a dosa- 147. A vitamina B12 e os sais biliares são absorvidos quase que
gem dos dois marcadores: a cromogranina A e o ácido 5-hi- totalmente no íleo. Sais biliares são essenciais para a absorção
droxi-indol-acético (5-HIAA). A dosagem da cromogranina A eficiente de gorduras e vitaminas lipossolúveis. Normalmen-
no sangue tem sensibilidade de 95% e especificidade de 80% te a quantidade de sais biliares do organismo é limitada, de
e constitui importante marcador da doença. O 5-HIAA é um modo que os sais biliares devem ser reciclados (ciclo entero-
metabólito da serotonina excretado na urina, o qual é medido -hepático) várias vezes por dia para que a absorção de gordura
após coleta por 24 horas. Esse marcador tem baixa acurácia seja adequada. Com a ressecção ileal, a perda de sais biliares
diagnóstica e é inferior à cromogranina A tanto em sensibili- aumenta, o que não consegue ser compensado pelo aumento
dade como em especificidade. Resposta a. da síntese. O pool de sais biliares é depletado, e a absorção de
gordura reduzida. Além disso, a perda de sais biliares no cólon
reduz a capacidade deste de reabsorver sal e água, resultando
145. A DC caracteriza-se por inflamação transmural em em diarreia. No cólon, sais biliares são também desidroxilados
qualquer parte do trato digestivo, apresentando períodos de
para sais biliares desoxi, que induzem a secreção de água.
exacerbações e remissões, muitas vezes acompanhados de
manifestações extraintestinais. Os segmentos mais atingidos A motilidade gástrica é aumentada pela ressecção do intes-
são o intestino delgado (27%), delgado e cólon (30%), cólon tino delgado. Enquanto a ressecção proximal não aumenta o
(40%), estômago e duodeno (5%) e região perineal isolada trânsito intestinal, a ressecção ileal acelera significativamente
(3%). A doença íleo cólica costuma se apresentar com qua- o trânsito intestinal. Nessa situação, o cólon ajuda, reduzindo
dros de diarreia, dor em fossa ilíaca direita e quadros evo- o trânsito intestinal, a ponto de, nos pacientes com intestino
lutivos de suboclosão. Por vezes o quadro pode ser agudo curto sem cólon, uma alimentação oral ser completamente ex-
confundindo-se com apendicite. No caso da ileíte, o doente cretada em poucas horas.
apresenta quadro similar ao da apendicite aguda. O diagnós- Os efeitos da ressecção intestinal dependem da extensão e
tico é feito durante laparotomia. O íleo apresenta-se infla- do local de ressecção. Ressecções proximais não resultam
mado e edematoso, e o ceco e o apêndice têm características em distúrbios intestinais porque o íleo e o cólon absorvem
normais. Podem ocorrer as seguintes situações: a maior parte do volume hidroeletrolítico eficientemente.
- Ileíte de Crohn mimetizando apendicite aguda: nesses ca- O íleo remanescente continua a absorver sais biliares, dimi-
sos, o cirurgião poderá optar pela ressecção do segmento nuindo o afluxo destes ao cólon, não impedindo assim a rea-
acometido ou preservá-lo, dependendo do aspecto macros- bsorção de água e eletrólitos. Por outro lado, quando o íleo é
cópico. Nos doentes dessa casuística, as ressecções intestinais ressecado, o cólon recebe uma carga muito maior de líquidos,
foram bem-sucedidas. eletrólitos e sais biliares que reduzem a capacidade de absor-
- Doença de Crohn de localização exclusiva no apêndice: a lo- ver sal e água, resultando em diarreia. Além disso, se o cólon
calização apendicular exclusiva foi relatada por vários autores. é ressecado, a capacidade de manter a homeostase hídrica e
A apendicectomia não se acompanha de complicações. O se- eletrolítica está intensamente prejudicada.
guimento a longo prazo desses doentes não demonstra outras Após a ressecção ileal, há redução do ciclo entero-hepático
manifestações da doença, indicando que a doença de Crohn dos sais biliares. Como a quantidade de sais biliares nas fe-
confinada ao apêndice tem prognóstico favorável. zes é superior à capacidade do fígado em aumentar a síntese,

402
a concentração de sais biliares na bile diminui. A redução na da (em 60% dos casos um estado de hipercoagulabilidade
concentração de ácido quenodesoxicólico na bile aumenta a é o fator de risco para TVM). Quando os sintomas de irri-
secreção do colesterol. Essa combinação torna a bile litogênica tação peritoneal estão presentes e a exploração cirúrgica é
e aumenta a incidência de cálculos biliares. realizada, frequentemente um second look será necessário.
Hiperoxalúria ocorre em pacientes do intestino curto devido Resposta e.
a um aumento na absorção de oxalato pelo cólon. Sais biliares
no cólon aumentam a absorção de oxalato. Hiperoxalúria está 150. A má absorção após ressecção do intestino delgado se
associada com a formação de cálculos renais, e a propensão deve a vários fatores:
para sua formação é diminuída pela redução de citrato. O tra-
tamento consiste cm dieta pobre em oxalato, administração de 1. A ressecção do íleo distal, sobretudo com perda da válvula
colestiramina para quelar sais biliares e o uso de citrato para ileocecal, mais do que nos segmentos proximais, causa uma
prevenir a formação de cálculos. Resposta e. redução do tempo de trânsito intestinal, afetando a absorção
de todos os nutrientes.
2. Ressecção de, no mínimo, 15 cm do íleo terminal pode
148. Virtualmente, todas as operações realizadas por via con- causar deficiência de vitamina B12, bem como má absorção
vencional em pacientes com DC podem ser feitas por VL, inde sais biliares e diarreia. A depleção dos sais biliares e gor-
cluindo procedimentos laparoscópicos de complexidade vari- duras, através de esteatorreia, aumenta o cálcio e, consequen-
ável, como laparoscopia diagnóstica, derivação intestinal para temente, a absorção de sais solúveis de oxalato, permitindo
controle de sepse perineal ou fístulas complexas, ressecção a formação de cálculos renais e também biliares. De modo
intestinal segmentar, ileocolectomia, enteroplastia, colectomia geral, se manifesta por diarreia, perda de peso, desnutrição.
segmentar ou total (com ou sem anastomose). Essas técnicas Pode apresentar ainda litíase biliar (30%-40%), litíase renal
variam na extensão em que os sucessivos tempos operatórios (25%-30%), insuficiência pancreática exócrina e aumento da
(desvacularização, secção intestinal e anastomose) são realiza- população bacteriana. Resposta d.
dos dentro ou fora da cavidade abdominal.
A colocação dos portais deve ser cuidadosamente planejada,
tendo em mente que ao longo da evolução podem ser necessá- 151. Na síndrome da artéria mesentérica superior a compres-
rias reoperações ou a confecção de estoma de derivação (doen- são se faz na terceira porção do duodeno, pelo “pinçamento”
ça perianal grave, ileostomia permanente, quadro fulminante). do mesmo, no ângulo formado entre a aorta e a MAS. Os
fatores clínicos que podem provocar a compressão duodenal
Recomenda-se que as incisões auxiliares sejam medianas tran- são o decúbito dorsal prolongado, a perda rápida de peso e o
sumbilicais, ou transversais suprapúbicas tipo Pfannenstiel. uso de aparelho gessado ou prótese que comprima o abdome.
Além do efeito cosmético, essas incisões preservam os flancos Fatores anatômicos, como inserção alta do duodeno, liga-
do abdome para a eventual realização de estomas intestinais. mento de Treitz muito curto e lordose lombar excessiva tam-
Uma vantagem adicional da incisão mediana é possibilitar rein- bém podem contribuir para a compressão vascular do duo-
tervenções pós-operatórias e futuras ressecções laparoscópicas deno. O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes com
nas recidivas. (opção “D”, correta!). Aqueles que defendem a in- quadro clínico de oclusão intestinal alta, que apresentam os
cisão Pfannenstiel acreditam que ela também proporciona me- fatores clínicos predisponentes descritos anteriormente. A
nos dor complicações (infecção e hérnia) em comparação às in- confirmação diagnóstica se faz pela seriografia gastroduode-
cisões medianas ou transversais. Após a ressecção com margem nal com contraste de bário, que mostra os sinais radiológicos
mínima de segurança, pode-se fazer anastomose laterolateral típicos de distensão gástrica, retardo da passagem do con-
mecânica ou terminoterminal manual, sabendo-se, hoje, que a traste pela junção duodenal e retoperistaltismo. Atualmente
primeira está associada a menores índices de complicações e a TC também é uma modalidade de diagnóstico. A maioria
recidivas. Resposta d. dos pacientes responde com o tratamento clínico (veja pá-
gina 25 da sua apostila), para o restante dos casos a conduta
149. O diagnóstico já está definido, trata-se de abdome agu- cirúrgica deve ser instituída, e a operação tradicional é a duo-
do por trombose venosa mesentérica. Esta é a forma menos denojejunostomia. Esta é uma pergunta recorrente, atenção!
frequente de isquemia mesentérica (5% a 15%), mas com ín- Resposta a.
dice de mortalidade de até 40%, principalmente quando de
início insidioso e com diagnóstico tardio. Neste caso não há 152. Pioderma gangrenoso é mais frequente em pacientes
evidência de infarto intestinal, uma vez que não há sinais de com RCUI, no entanto eritema nodoso é a manifestação
irritação abdominal. A TC apresenta aqui melhor resolução cutânea mais comum em DC, da mesma forma que fissuras
que o ecoDoppler no diagnóstico, e também demonstra a as- e/ou fístulas são aspectos da DC e não da RCUI (opção A,
cite e o edema da parede intestinal; além disso pode afastar errada!). A ressecção com margem mínima de segurança de
outras causas de dor abdominal. 3 cm livre de doença de cada lado do segmento intestinal res-
Neste caso como não há sinais de sofrimento intestinal secado, deve se acompanhar de cuidados técnicos adicionais
(infarto), o procedimento é anticoagulação sistêmica com na dissecção do mesentério inflamado e espessado, a fim de
heparina seguida de cumarínico por pelo menos três a seis manter o segmento remanescente bem vascularizado (opção
meses. Concomitantemente deve ser investigada a causa B, correta!) A seleção dos locais para realização da enteroplas-
da trombose venosa mesentérica, se ainda não identifica- tia é importante, sendo as estenoses fibróticas segmentares

403
(curtas) as mais apropriadas, seja no jejunoíleo, duodeno ou fato que a cirurgia na RCUI tem o proprósito da cura, en-
em anastomoses ileocolônicas, ou ileorretais após ressecção quanto na DC o objetivo é tratar as complicações melhorando
intestinal (opção C, errada!). Em geral o tratamento cirúrgi- a qualidade de vida do paciente (opção B, correta!). A RCUI
co é escolhido quando a terapêutica medicamentosa mostra- é inequivocamente identificada como uma doença que pre-
-se insuficiente em controlar a doença ou pela ocorrência de dispõe ao carcinoma de cólon. O risco de câncer é reconheci-
complicações como perfuração, fístulas, abscessos e obstru- do depois que a doença está presente por 10 anos e aumenta
ção e/ou megacólon tóxico. Quando o sangramento é uma com o passar do tempo. Na DC, o risco de câncer tanto no
indicação cirúrgica, ele geralmente está associado a outras ID como no IG é cerca de 20 vezes maior que na população
manifestações da doença que não responderam às manobras geral, ocorre em grupo etário mais jovem, desenvolvendo car-
convencionais. Resposta b. cinomas infiltrativos. A princípio a opção INCORRETA é a C,
mas lembre: a ileíte de “refluxo” pode ser vista em aproxima-
damente 20% dos pacientes com RCUI; ela se manifesta atra-
153. A doença de Crohn deve ser levada em conta como o prin- vés de alterações inflamatórias superficiais da mucosa do íleo
cipal diagnóstico desta paciente, uma vez que como doença anal terminal. Ela pode ser distinguida da DC, pois na colite ul-
e perianal, a DC manifesta-se por fissuras e fístulas. Em 10% dos cerativa a válvula ileocecal é permeável e o intestino delgado
casos essas manifestações podem preceder outras manifestações envolvido está dilatado. Na doença de Crohn o íleo terminal
intestinais da doença. As fissuras anais na DC geralmente são la- torna-se estenosado. RCUI não acomete esôfago, duodeno e
terais, em oposição às medianas na doença idiopática, e sua base estômago. Todas as afirmações estão corretas.
usualmente é mais profunda. A importância de se reconhecer de
imediato uma fissura por DC evita um procedimento cirúrgico
inadequado. Resposta c. 158. No pós-operatório o intestino delgado recupera a motili-
dade horas após a cirurgia; o estômago se esvazia após 24 ho-
ras, mas o cólon permanece por 48 horas ou mais com prejuízo
154. Pacientes com ressecção do intestino delgado podem de- da motilidade. Esta paciente desenvolve um quadro de obstru-
senvolver a síndrome do intestino curto, caracterizada como ção intestinal pós-cirúrgico sem sinais clínicos de infecção e/
uma redução da superfície absortiva do ID levando à diarreia, ou inflamação (febre, queda do estado geral).
má absorção e à desnutrição. Fora as complicações advindas
da má-absorção, esses pacientes apresentam o risco de de- Os achados característicos da obstrução intestinal de delgado
senvolvimento de úlcera péptica, colelitíase e nefrolitíase. A na radiografia simples de abdome são os seguintes: níveis hi-
diminuição do pool de sais biliares, consequente à menor ab- droaéreos em diferentes alturas em forma de degraus de esca-
sorção, parece ser o responsável pela bile litogênica, sendo os da (> 3 cm de diferença) e dilatação de alças de delgado (> 3
cálculos predominantemente de colesterol. O quadro descrito cm de diâmetro) sem distensão do cólon. O íleo adinâmico,
neste paciente de dor epigástrica e hipocôndrio direito asso- encontrado com frequência em pós-operatório pode, algumas
ciada a náuseas pode sugerir dor biliar. Resposta b. vezes, ser confundido com a obstrução mecânica de delgado.
A radiografia de abdome de um paciente com íleo costuma
apresentar dilatação e gás no cólon, além de os níveis hidro-
155. Levando em conta que RCUI é uma doença exclusiva do aéreos se localizarem na mesma altura. O diagnóstico mais
cólon, e que a vitamina B12 é absorvida no íleo distal, quan- provável neste caso é íleo adinâmico e a conduta é SNG, hidra-
do DC acarretar ileíte regional haverá comprometimento da tação venosa e suporte clínico. Resposta a.
absorção desta vitamina com consequente megaloblastose.
Embora pioderma gangrenoso seja relatado com DC é mais
comum com RCUI. As demais manifestações extraintestinais 159. Na obstrução intestinal prolongada habitualmente o in-
são relatadas em ambas as DII. Vale a pena lembrar que das testino entra em fadiga e o que se observa na ausculta é dimi-
manifestações extraintestinais relatadas nas DII, a artrite pe- nuição ou ausência dos ruídos hidroaéreos. Acolia fecal é um
riférica é a mais comum. Resposta b. achado de icterícia obstrutiva e não faz parte da obstrução
intestinal, que, aliás, se caracteriza pela parada de eliminação
de gases e fezes. Os demais aspectos contidos nas outras op-
156. Este é um quadro bastante sugestivo de doença de Cro- ções correspondem às complicações de obstrução intestinal.
hn: diarreia crônica, dor abdominal, emagrecimento e fístula Resposta d.
perianal. Como dado aditivo há relato de doença restrita ao
íleo distal. Entre as causas de ileíte regional a mais comum
é DC. RCUI não evolui com fístula, é doença que não ul- 160. A avaliação clínica do paciente é primordial para o
trapassa a muscular da mucosa. Amebíase é doença do có- diagnóstico e tratamento dos casos de obstrução intestinal.
lon. Blastomicose intestinal embora tenha localização ileal se As manifestações clínicas típicas são: dor, distensão, vômitos,
apresenta sob a forma pseudo tumoral e/ou obstrutiva. Lin- interrupção da eliminação de gases e fezes. A constatação de
foma intestinal não evolui com fístula perianal. Resposta a. dor ao exame clínico, de ondas peristálticas visíveis (sinal de
Kusmaul) e a complementação com exame radiológico sim-
ples do abdome, confirmam o diagnóstico em pelo menos
157. De fato o acometimento retal quase sempre é observa- 60% dos casos de obstrução do ID. Na radiografia do ab-
do na RCUI e infrequente na DC (opção A, correta!). As DII dome os achados característicos são: níveis hidroaéreos em
(Crohn e RCUI) são doenças de comportamento crônico, diferentes alturas em forma de degraus de escada (> 3 cm
marcadas de períodos de exacerbações e remissões, e é um de diferença) e dilatação de alças de delgado (> 3 cm de diâ-

404
metro) sem distensão do cólon. No íleo adinâmico, observa- como complicação de enterite necrotizante. A pneumatose
-se uma distribuição uniforme de gás no delgado e no cólon intestinal pode ser detectada na radiografia simples de abdo-
dilatados, incluindo o reto. Na obstrução do IG a presença de me ou na TC, não somente em pacientes com doença isquê-
níveis hidroaéreos distribuídos no mesogástrio revela a exis- mica intestinal, mas também em pacientes com uma varie-
tência de uma obstrução com válvula ileocecal incontinente, dade de causas não isquêmicas, incluindo doença pulmonar
com refluxo coloileal. Distensões cecais superiores a 10 cm obstrutiva crônica, doenças do tecido conjuntivo como ESP,
representam perigo iminente de ruptura pelo comprometi- enterites infecciosas, doença celíaca, leucemias, transplantes,
mento da viabilidade muscular e vascular. Resposta c. uso de esteroides, quimioterapia e SIDA. A TC permite a de-
tecção de pneumatose intestinal em fases precoces da doen-
ça, ainda com alça intestinal viável. Já aqueles com pneuma-
161. A síndrome carcinoide é manifestação observada em no tose intestinal associada a gás venoso mesentericoportal têm
máximo 5% a 10% na história do tumor carcinoide, e a as- mais provavelmente infarto tarnsmural e, portanto, situação
sociação carcinoide de ileometástases hepáticas é a apresen- de maior gravidade, com alça intestinal inviável. Resposta b.
tação intestinal que mais justifica a expressão clínica da sín-
drome carcinoide. Está mais frequentemente associada aos
tumores carcinoides do intestino anterior. O acometimento 165. As lesões que provocam obstrução duodenal, à semelhan-
cardíaco se faz no sistema valvar, e a insuficiência tricúspide ça do que ocorre no estômago, muitas vezes são subagudas ou
é a mais comum. Resposta d. crônicas. As causas mais comuns são as congênitas, como: pân-
creas anular, bridas congênitas, anomalia de rotação do tubo
intestinal, estenose congênita, atresia, diafragma duodenal. No
162. Na obstrução em alça fechada, a alça intestinal encontra- adulto, as causas mais frequentes são: pinça aortomesentérica,
-se obstruída simultaneamente na extremidade proximal e dis- tumores (carcinoma do duodeno, carcinoma do pâncreas com
tal (por exemplo, volvo), ocorrendo grandes pressões intralu- invasão do duodeno, linfoma e metástases) e lesões inflamató-
minais, levando à diminuição do fluxo sanguíneo na mucosa. rias (blastomicose, pancreatite com pseudocisto e compressão
Do ponto de vista clínico se caracteriza por dor de forte inten- duodenal). A radiografia simples mostra dilatação do estôma-
sidade, constante e aumentando rapidamente, em decorrência go e duodeno; no exame em ortostatismo, pode-se ver o sinal
do sofrimento vascular do intestino, com vômitos só eventua- da “dupla bolha” semelhante ao observado nas lesões congê-
lemnte proeminentes (reflexos), a obstipação geralmente é um nitas. O estudo radiológico contrastado frequentemente é útil
achado mais tardio, nem sempre presente, da mesma forma para localizar sede e etiologia da obstrução. Resposta e.
que a distensão abdominal é frequentemente ausente, poden-
do evoluir para perfuração e peritonite. Resposta d.
166. O tratamento cirúrgico para a doença de Crohn é es-
tritamente paliativo. O princípio mais importante é o con-
163. A avaliação bioquímica dos pacientes com síndrome car- servadorismo, para incluir a remoção do mínimo possível de
cinoide é essencial para o diagnóstico e seguimento dos pacien- intestino para melhorar os sintomas. A taxa de reoperação
tes portadores desta síndrome. Nos três subgrupos de tumores para os pacientes com DC é de 4% a 5% ao ano.
carcinoides, pode-se encontrar altos níveis de CgA, substância
P e beta-hCG. Pacientes com tumor do intestino médio apre- Ressecções de pequenos segmentos do intestino delgado nor-
sentam altos níveis séricos de serotonina e, consequentemen- malmente são bem toleradas e geram poucos ou nenhum sinal
te, de seu metabólito 5-HIAA. A determinação da serotonina de má absorção. Porém, com ressecções maiores, a má absorção
tem pouca especificidade de forma que normalmente se dosa torna-se um problema clínico significativo. Doentes com seg-
o 5-HIAA. A medida do 5-HIAA tem especificidade de 100% mento remanescente de 40 cm ou menos geralmente evoluem
e sensibilidade de 73% e é usada para diagnóstico e para acom- para perda de peso, sepse e morte. Dessa forma, DC com múlti-
panhamento dos pacientes com doença metastática. Pacientes plas estenoses em segmento intestinal curto pode acarretar com-
com tumores do intestino anterior e posterior raramente pro- plicações disabortivas indesejáveis. No paciente com síndrome
duzem serotonina e, apenas diante de síndrome carcinoide, do intestino curto e com estenose localizada, a avaliação quanto
justifica-se a dosagem de 5-HIAA. Os níveis de CgA estão au- ao tamanho da ressecção pode ser estimada, determinando-se o
mentados em 80% dos pacientes e estão correlacionados com mínimo de área a ser ressecada. Resposta d.
o tamanho do tumor e com o prognóstico. Embora a medida
de rotina da CgA ainda não seja rotina, este marcador tem alta 167. As principais indicações de nutrição parenteral nas fís-
sensibilidade e especificidade. Assim, recomenda-se a dosagem tulas digestivas são:
de CgA em todos os pacientes com síndrome carcinoide e a
dosagem do 5-HIAA apenas nos pacientes com tumores do in- 1. fístula recente (sem trajeto estabelecido)
testino médio. Resposta a. 2. fístulas em dois tempos (com coleção satélite)
3. fístulas de alto débito (acima de 500 mL)
164. Pneumatose intestinal se caracteriza pela presença de 4. fístulas múltiplas (altas e baixas). Os resultados convencio-
cistos de ar localizados na submucosa, muscular da mucosa nais com essa modalidade de tratamento são de 70%-90% de
e subserosa, sendo uma causa rara de abdome agudo, pode fechamento espontâneo e 6%-20% de mortalidade, compro-
se desenvolver em alça isolada ou difusa, ocorrendo mais co- vando-se benefício palpável para a maceração da pele e o esta-
mumente em alças do jejuno; no neonato está mais associada do geral do paciente.

405
Indicações de nutrição enteral: 170. Não se deve esperar pelo surgimento de vômitos fe-
1. fístula pancreática (elementar) caloides para definir o diagnóstico clínico de obstrução
intestinal baixa pelo potencial evolutivo de isquemia do
2. fístula do intestino grosso (polimérica) intestino obstruído. A sua presença é indício de gravidade
3. fístula esofágica, gastroduodenal e biliar com sonda intro- e eminente deterioração fisiológica do paciente, demandan-
duzida distalmente (elementar ou polimérica) do suporte clínico imediato e intervenção cirúrgica precoce
4. fístulas jejunais proximais com sonda posicionada distal- (opção A, errada!).
mente (elementar) Resposta b. O sintoma primordial do íleo paralítico é a distensão ab-
dominal, enquanto para pacientes com obstrução intestinal
sempre estará presente a associação entre dor e distensão ab-
168. São causas de perpetuação de uma fístula intestinal:
dominal (opção E, errada!).
1- presença de corpo estranho
A dor típica é uma cólica intestinal difusa que pode melhorar
2- lesão por radiação do local da fístula depois de iniciadas medidas como sondagem nasogástrica e
3- abscesso ou infecção ao redor da fístula uso de antiespasmódico (opção C, errada!).
4- epitelização do trajeto da fístula Aumento da fosfatase alcalina, TGO e CK pode indicar com-
plicação isquêmica da obstrução, porém valores normais não
5- neoplasia ao redor da fístula
afastam essa complicação (opção D, correta!).
6- obstrução da alça intestinal distal à fístula
De fato, a estase de conteúdo rico em bactérias na luz intestinal
Resposta d. pode levar à translocação bacteriana com repercussões sistê-
micas de resposta inflamatória e comprometimento hemodinâ-
mico, resultando em sepse grave e choque séptico, no entanto,
169. RCUI, doença inflamatória intestinal restrita ao cólon,
de acometimento contínuo da mucosa, que não ultrapassa não são as complicações mais frequentes. Considera-se como
a muscular da mucosa, se expressa habitualmente por diar- complicação mais frequente os distúrbios hidroeletrolíticos e
reia mucopiosanguinolenta. Tanto a RCUI quanto a doença ácido-básicos (opção B, errada!). Resposta d.
de Crohn complicam com megacólon tóxico, e aliás, não só
essas condições, mas também a colite pseudomembranosa e
171 A localização mais comum do tumor carcinoide no TGI
outras colites infecciosas podem complicar com megacólon
é o apêndice, no entanto é o carcinoide do ID, cuja localiza-
tóxico, que deve ser suspeitado diante de uma piora clínica
ção mais comum é o íleo, que se manifesta com síndrome
abdominal e sistêmica, sendo documentado na radiografia
carcinoide (rubor facial, diarreia, asma, pelagra e cardiopatia
simples de abdome uma dilatação colônica, geralmente seg-
carcinoide), e, para essa situação clínica, o método de esco-
mentar no cólon transverso.
lha para o diagnóstico é a dosagem da 5-hidroxitriptamina-
A fissura anal é uma úlcera linear da metade inferior do ca- -5HIAA (metabólito da serotonina). Esse teste tem sensibili-
nal anal, em geral localizada na comissura posterior da linha dade de 75% e especificidade maior de 90%.
média, embora possa ser localizada na linha média anterior.
A predileção por essa localização deve-se a fatores vasculares Os carcinoides do intestino delgado são multicêntricos em
e à disposição anatômica da musculatura anorretal. Fissuras 20% a 30% dos pacientes. Esta tendência à multicentricidade
longe dessas duas localizações devem levantar a possibilida- excede a de qualquer outra neoplasia.
de de doenças associadas, especialmente doença de Crohn, O potencial de malignidade (capacidade de gerar metásta-
hidradenite supurativa ou DSTs. ses) está relacionado com a localização, o tamanho, a pro-
No megacólon chagásico, as complicações mais frequentes fundidade da invasão e o padrão de crescimento. Tumores >
são fecaloma (59%) e volvo de sigmóide. Ddeve ser avaliada 2 cm, estão associados a metástases em 80%-90% dos casos.
a presença ou não de torção de alça intestinal com necrose. Resposta e.
Na descrição inicial da ileíte regional, Crohn e colaborado-
res concluíram que “...em geral, abordagem correta para uma
cura completa é através da ressecção cirúrgica...”Ao explicar 172. Trata-se de um paciente com fístula de alto débito (>
porque um de seus 14 pacientes havia desenvolvido “... uma 500 mL/dia). Em geral, os pacientes com fístulas digestivas de
estenose anular a uma pequena distância acima da nova alto débito são tratados inicialmente com nutrição parenteral.
anastomose...”, conjecturaram que “... a ressecção não havia Para tanto é preferível utilizar veia central através de punção
sido realizada numa localização suficientemente acima da le- de veia subclávia ou da veia jugular interna. A opção inicial é
são para poder erradicar completamente a doença”. Vejam a por utilizar soluções convencionais de aminoácidos e glicose.
história, e confrontem-na com a realidade de hoje. A cura da Entretanto, na presença de hipermetabolismo intenso, pode-
doença de Crohn é ilusória, e a estenose por eles observada -se considerar a utilização de soluções de aminoácidos enri-
representava muito mais o protótipo da evolução pós-ope- quecidas com aminoácidos de cadeia ramificada. Também
ratória do que o resultado aberrante de uma cirurgia insu- nessas situações pode ser interessante substituir parte das ca-
ficientemente extensa. A recidiva é o principal problema na lorias glicídicas por lipídios. Até 40% do total calórico podem
terapêutica cirúrgica, pois afeta muito profundamente seus ser substituídos por emulsões lipídicas a 10% ou 20%. Em ge-
resultados e, portanto, suas indicações e o modo como deve ral são empregadas emulsões lipídicas contendo triglicerídeos
ser realizada. A recidiva em cinco anos pode ocorrer em até de cadeias média e longa. Atualmente, a tendência é ofertar
50% dos casos. Resposta e. carga calórica menor do que a recomendada no passado. Em

406
geral a oferta calórica situa-se entre 25 e 30 kcal/kg/dia. No Em razão do elevado custo, são usados principalmente em
passado era comum recomendar até 50 kcal/kg/dia, porém pacientes não responsivos a corticoides e/ou imunossupres-
a incidência de complicações aumenta acentuadamente com sores e naqueles com fístulas intestinais e perianais.
grandes ofertas calóricas. A oferta proteica situa-se entre 1,0 O uso de peptídeos com atividade anti-inflamatória como a
e 1,5 g/kg/dia. Pode ser maior naqueles pacientes que apre- IL-10 tem demonstrado menor eficácia do que originalmente
sentam grandes perdas proteicas, principalmente nas fístulas esperado. Resposta d.
de alto débito. Nesses casos, a relação caloria/g de nitrogênio
será reduzida de 150:1 para 100:1 mediante aumento da oferta
proteica. Eletrólitos, vitaminas e oligoelementos são adicio- 175. Os pacientes com DC apresentam risco aumentado de
nados à solução de acordo com as recomendações usuais. Pa- desenvolvimento de câncer intestinal, que se acentua com o
cientes com hipoalbuminemia grave (< 2,5 g/dL) devem re- maior tempo de evolução da doença. A incidência de câncer
ceber albumina humana até que os valores sejam corrigidos. é maior tanto no IG quanto no ID, particularmente na doen-
Quando não se observa resolução, está indicada a abordagem ça de longa duração.
cirúrgica. Nas fístulas simples, a ressecção segmentar segui- Tumores estromais são provenientes das células intersticiais
da de reconstituição do trânsito é o tratamento de escolha. de Cajal. O sítio mais frequente é o estômago (50%), seguido
Nas fístulas complexas a conduta cirúrgica deve ser adaptada do intestino delgado (25%).
a cada caso. Como regra, opta-se pela realização de acesso ci-
rúrgico distante do local conflagrado e realiza-se bypass in- DC como fator de risco para linfoma do ID é um ponto de (?).
testinal excluindo do trânsito o(s) segmento(s) intestinal(is) São fatores de risco para linfoma do ID: AIDS, imunodefici-
comprometido(s). Essa abordagem é menos traumática, de- ência congênita, transplantados, síndrome de Wiskott-Aldrich,
volvendo ao paciente a via oral e a auto-estima perdidas, com imunodeficiência ligada ao X e doença celíaca. Resposta b.
possibilidade de alta hospitalar. Em um segundo tempo, com
o paciente recuperado e a parede abdominal em melhores 176. O suporte nutricional enteral deve iniciar-se gradativamen-
condições, procede-se a ressecção dos segmentos envolvidos, te, podendo-se utilizar dietas elementares ou não, considerando
a retirada de corpos estranhos (tela) e a reconstiuição do trân- que ácidos graxos de cadeia média são mais bem tolerados do
sito intestinal. que os de cadeia longa, embora não produzam regeneração te-
O diagnóstico de coleções intra-abdominais ou retroperitone- cidual. A nutrição enteral promove manutenção da flora intes-
ais e sua drenagem por punção percutânea guiada por ecografia tinal e da imunidade, diminuindo a incidência de translocação
ou tomografia são fundamentais para que o paciente recupere- bacteriana. Ela deve ser iniciada assim que o balanço hidroele-
-se da sepse e responda ao tratamento escolhido. Outro aspec- trolítico estiver estabilizado, que retornam os ruídos gastrointes-
to muito importante é o papel da enfermagem na tentativa de tinais e que o volume de diarreia for menor que 2 litros pordia.
adaptar bolsas coletoras em cada orifício fistuloso e na proteção O uso de formas elementares, que continham monoglicerídeos,
da pele com pomadas e pasta (p. ex., pasta de alumínio), o que aminoácidos livres e triglicerídeos de cadeia média (TCM), era
permite quantificar o débito da fístula e diminui o sofrimento baseado em estudos que mostravam maior eficiência de sua ab-
do paciente. Resposta b. sorção nos primeiros 100 cm de jejuno, favorecendo a adaptação
destes pacientes. Contudo, essas dietas não são palatáveis, são
hiperosmolares, podendo aumentar a diarreia. Já dietas polimé-
173. Os tumores carcinoides podem aparecer em órgãos de- ricas, além de serem bem menos onerosas do que as elemen-
rivados do intestino anterior, do intestino médio e do intesti- tares, podem ser ingeridas facilmente por via oral e são menos
no inferior. De 70% a 80% dos carcinoides são assintomáticos hiperosmolares. Além disso, estudos mostram que as fórmulas
e são encontrados incidentalmente no momento da cirurgia. poliméricas estimulam mais a mucosa intestinal que as elemen-
No trato gastrointestinal, mais de 90% dos carcinoides são tares favorecendo a adaptação intestinal. Resposta c.
encontrados em três locais: apêndice (45%), íleo (28%) e o
reto (16%). O potencial de malignidade (capacidade de gerar
metástases) está relacionado com a localização, o tamanho, a 177. Esta questão é pertinente, mesmo no módulo de cirurgia,
profundidade da invasão e o padrão de crescimento. Apenas pois se presta para diagnóstico diferencial de diarreias. Obser-
aproximadamente 3% dos carcinoides apendiculares metas- ve que este paciente portador de diarreia crônica, com perda
tatizam-se, mas cerca de 35% dos carcinoides ileais estão as- ponderal significatica, tem na sua história clínica dois aspectos
sociados a metástases. A maioria dos carcinoides gastrointes- marcantes: não há muco e/ou sangue, o que macroscopicamente
tinais (quase 75%) tem menos de 1 cm de diâmetro, e cerca afasta o conceito de diarreia inflamatória; no relato clínico há
de 2% destes estão associados a metástases. Em contraste, os menção de gotículas de gordura e restos alimentares nas fezes,
tumores carcinoides de 1 a 2 cm em diâmetro e de mais de 2 aspectos que definem a topografia da diarreia como sendo do
cm estão associados a metástases em 50% e 80% a 90% dos intestino delgado, e, mais importante, define o conceito disa-
casos, respectivamente. Resposta c. bortivo. Dessa forma o único exame que não contribuirá para
definição do diagnóstico é a colonoscopia. Resposta d.
174. Anticorpos monoclonais anti-TNF-α são eficazes em

reduzir o processo inflamatório pela neutralização do fator 178. A “artrite colítica” ou “sinovite enteropática” das DII evo-
de necrose tumoral (TNF-α). Eles são utilizados tanto na su- lui paralelamente à doença intestinal ativa. A articulação do
pressão da doença ativa como na manutenção da remissão. joelho é a mais acometida, e em seguida tornozelos e cintura

407
escapular, sendo mais comum na colite ou ileocolite da DC. 180. A cintilografia com pertecnato de 99mTc, neste caso, tem
A espondilite anquilosante, manifestação extraintestinal asso- por finalidade excluir como sítio primário do sangramento
ciada ao HLA-B27 pode apresentar um curso evolutivo com- digestivo, o divertículo de Meckel. A cintilografia com tecné-
pletamente distinto da doença subjacente, e mesmo havendo cio-99m tem grande sensibilidade para o diagnóstico do di-
remissão da doença intestinal o quadro articular pode ter um vertículo de Meckel com hemorragia digestiva, uma vez que
curso até a forma anquilosante. 95% dos divertículos sangrantes contêm mucosa gástrica. A
alta afinidade do isótopo pelas células parietais define a locali-
A elevação das aminotransferases pode ser observada em zação da mucosa gástrica ectópica. Resposta d.
até 15% dos casos de DC, e está frequentemente associada
ao surto da doença, ou efeitos adversos das drogas, no en-
tanto hepatite crônica atica e colangite esclerosante primária 181. Na síndrome de Peutz-Jeghers, numerosos pólipos dis-
com evolução para cirrose podem ter um curso de ativida- põem-se ao longo de todo o trato gastrointestinal associados a
de independente da DII. Nefrolitíase resulta da má absorção machas melanóticas na pele e mucosas. Os hamartomas dessa
intestinal, ou seja da hiperoxalúria. O cálcio alimentar, em síndrome diferem dos pólipos juvenis por possuírem tecido
condições normais se liga, ao exalato na luz intestinal, sendo muscular liso, em continuidade com a muscular da mucosa,
eliminado pelas fezes. Na presença de má absorção, grande envolvendo o tecido glandular – são os pólipos de Peutz-
parte do cáclio se liga a ácidos graxos, deixando o oxalato -Jeghers (raramente, esses pólipos podem ser encontrados de
livre para ser absorvido, ocorrendo assim a hiperoxalemia e forma isolada e sem os demais componentes da síndrome).
secundariamente hiperoxalúria e nefrolotíase. Fístulas, obs- Os pólipos costumam predominar no intestino delgado, po-
dendo levar a uma intussuscepção. Há também um aumento
trução do TGU, glomerulonefrite por imunocomplexo, ami-
no risco de cânceres extraintestinais – essas neoplasias (como
loidose são manifestações da DC, que resultam das compli-
os carcinomas de pâncreas, mama, ovário e útero) chegam a
cações evolutivas, ou de resposta imunológica crônica.
acometer até 50% dos indivíduos portadores dessa síndrome.
Redução dos níveis de proteína S e antitrombina, assim como Um aumento no risco de adenocarcinoma de delgado e de
aumento dos níveis de fator VIII, V e I são aspectos que podem câncer colorretal também é evidenciado nesses pacientes (po-
justificar o risco de hipercoagulabilidade e trombose na DC, e dem surgir focos adenomatosos nos hamartomas da síndro-
que podem ocorrer fora da atividade da doença. Resposta a. me). Resposta c.
179. Este paciente portador de doença aterosclerótica coro- 182. Paciente com tumor estromal (GITS) ressecado, mas
nariana que o fez aos 48 anos apresentar um quadro de IAM, com índice mitótico alto (maior que 10 por campo), deve ser
nos leva a supor que este quadro aterosclerótico compromete tratado com imatinibe, obedecendo o mesmo protocolo para
a circulação sistêmica, portanto a circulação esplâncnica.O tumor metastático ou irressecável. Uma nova opção terapêu-
quadro abdominal agudo não obstrutivo (gás na ampola re- tica é o uso do sunitinibe na dose de 50 mg/dia por quatro
tal) descrito neste paciente em pós-IAM, é compatível com semanas, a cada seis semanas. Resposta c.
isquemia mesentérica não obstrutiva.
Este paciente deve ser imediatamente submetido à arterio- 183. Pergunta redundante. A causa mais comum de obstrução
grafia mesentérica, incluindo-se as incidências anteroposte- intestinal de delgado é aderência pós-operatória (56% dos ca-
rior e lateral e a fase venosa tardia com injeções seletivas na sos). Hérnias respondem por 25% dos casos. Resposta d.
artéria celíaca e na AMS. Siegelman e colaboradores descre-
veram os seguintes critérios arteriográficos confiáveis para o 184. A manifestação extraintestinal mais comum das DIIs é
diagnóstico do vasoespasmo mesentérico: a atrite, com envolvimento mais comum das articulações dos
1- estreitamento das origens de vários ramos da AMS; joelhos. É mais comum na colite ou ileocolite da doença de
Crohn. Não costuma ser destrutiva. Resposta b.
2- sinal do “cordão-de salsichas”, dilatações e estreitamento
alternados dos ramos intestinais;
3- espasmo das arcadas mesentéricas; 185. Este paciente idoso, cardiopata, portador de arritmia
(pulso arterial irregular), com quadro abdominal agudo
4- falhas de enchimento dos ramos intramurais.
com pouca expressão ao exame físico, tem como principal
Quanto ao tratamento, a estabilização farmacológica é fun- hipótese diagnóstica isquemia mesentérica aguda (idoso, dor
damental ao tratamento da IMNO e pode ser conseguida abdominal aguda desproporcional aos achados físicos), e o
com a infusão intra-arterial seletiva de papaverina na AMS, diagnóstico mais provável é embolia arterial.
na dose de 30-60 mg/h. As intervenções subsequentes de- A aretriografia convencional multiplanar é o exame diagnóstico
pendem da resposta clínica do paciente.Se a dor abdominal definitivo para a IMA e oferece diversas opções terapêuticas de-
regredir, a arteriografia é repetida depois de 30 minutos para pendendo da patologia específica, incluindo a injeção intra-ar-
comprovar a regressão do vasoespasmo. Se o paciente apre- terial de vasodilatadores, trombólise e angioplastia com ou sem
sentar sinais peritoniais (como é o caso deste paciente) ou a colocação de stent. Como os cirurgiões vasculares têm se torna-
dor não regredir apesar da infusão de papaverina, a celioto- do exímios intervencionistas, e como a fluoroscopia intraope-
mia de emergência estará indicada. Resposta a. ratória tem evoluído bastante, a arteriografia para confirmação

408
do diagnóstico pode ser realizada dentro do centro cirúrgico, 189. Do ponto de vista anatomopatológico, o segmento in-
sendo seguida imediatamente pela cirurgia exploratória. A testinal envolvido na DC apresenta hiperemia, espessamento,
abordagem unificada diminui o intervalo para a exploração deposição de fibrina e aderências entre alças comprometidas;
cirúrgica e a revascularízação. Com respeito à avaliação da o mesentério encontra-se espessado, fibrótico, com edema e
IMC, a angiografia permanece como o exame ideal para o grande quantidade de gordura, estendendo-se até a serosa do
diagnóstico por imagem e planejamento cirúrgico em razão intestino, em direção à borda antimesentérica, com projeções
da resolução superior e da capacidade de visibilizar a direção digitiformes ou em chama de vela. Observamos: inflamação
do fluxo colateral e identificar a doença nas porções distais focal, reação inflamatória mais intensa na submucosa, espes-
do leito arterial esplâncnico. Resposta d. samento submucoso, fibrose, fissuras e a presença de granu-
lomas. Os granulomas de células gigantes, característicos da
186. I – A paciente é jovem, em idade procriativa, portanto DC, são detectados entre 25% e 80% dos casos. As fissuras,
devemos esperar que os quadros de abdome agudo nestas pa- por não serem encontradas em nenhum processo inflamató-
cientes se devam principalmente a patologias ginecológicas, rio do cólon, são indicadores confiáveis da DC.
como DIP, prenhez ectópica e patologias ovarianas. Os corticosteroides induzem remissão da doença na grande
II - A presença de uma massa palpável em fossa ilíaca direi- maioria dos pacientes com DC, independentemente da distri-
ta, associada a febre e sintomas digestivos, pode indicar uma buição das lesões, e são reservados para as formas moderadas
apendicite complicada com plastrão localizado nesta região e e graves da DC, particularmente quando há envolvimento do
não pode ser descartada. intestino delgado; essas drogas, entretanto, são ineficazes na
III – A sintomatologia dispéptica inicial da paciente associa- manutenção da remissão da doença. Os corticoides induzem
da a cólicas em mesogástrio não permite descartar um qua- remissão dos sintomas em alta porcentagem de pacientes em
dro de litíase biliar, cursando com colecistite aguda. A massa doze a dezesseis semanas (cerca de 70%-90%).
palpável em região de FID poderia corresponder ao bloqueio Uma vez obtida a remissão bem-sucedida com glicocorticoi-
de uma eventual perfuração da parede vesicular. des, seu uso no tratamento contínuo em doses baixas é ine-
IV – Mesmo se tratando de uma paciente jovem, o quadro ficaz na prevenção da recidiva, assim, os imunossupressores
de massa abdominal associado à história da paciente pode (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato, ciclosporina)
levantar a suspeita de uma neoplasia de cólon direito obstru- são habitualmente indicados para induzir remissão em do-
tiva ou perfurativa. ença refratária ou dependente de glicocorticoides, e também
V - A isquemia mesentérica é um diagnóstico pouquíssimo como terapia de manutenção.
provável, pois a paciente é jovem, não tem patologias cardio- A sulfassalazina é eficaz em doenças no cólon, mas não pos-
vasculares descritas na história, e um quadro de massa ab- sui ação satisfatória na doença do delgado.
dominal palpável não é muito sugestivo desse diagnóstico.
O infliximabe (anticorpos monoclonais anti-TNF-α) é tal-
Resposta d.
vez a mais importante aquisição no tratamento da DC nos
últimos anos, principalmente em pacientes não responsivos
187. Como a paciente apresenta-se com um quadro de ir- a corticoides e naqueles com doença fistulizante. Os proble-
ritação peritonial, febre, toxemia e leucograma infeccioso, mas, apesar dos excelentes resultados, são a ausência de res-
a instituição da antibioticoterapia deve ter um fim terapêu- posta em 15% a 35% dos casos, reações adversas em até 60%
tico, cobrindo gram-negativos e anaeróbios, em virtude da e desenvolvimento de infecções como pneumonia, abscessos
provável localização da lesão em ceco/cólon ascendente. e tuberculose após o início do tratamento. Resposta a.
Eventualmente o uso de ampicilina com intuito de cobrir
enterococos pode ser instituído num momento posterior. A
paciente apresenta um quadro de oclusão intestinal e, nesses 190. A DC pode comprometer praticamente todos os sis-
casos, está contraindicada a realização de preparo intestinal, temas e órgãos por efeito local ou sistêmico e isso se deve
em virtude de uma mudança do quadro com distensão, per- provavelmente a efeitos sobre o sistema imunológico. As
furação e piora clínica da paciente. Resposta b. manifestações extraintestinais podem preceder, acompanhar
ou surgir após início das alterações intestinais. Os pacien-
188. A deiscência da anastomose intestinal é uma compli-
cação grave, já que pode cursar com peritonite e sepse. Ao tes que apresentam uma das manifestações extraintestinais
mesmo tempo, deixar a paciente com uma ileostomia pode têm maior risco de apresentar outras. As descrições de ma-
levar a um desequilíbrio hidreletrolítico importante de difí- nifestações articulares na DC incluem artralgias, artrites,
cil manejo. A grande complicação das anastomoses íleo-có- espondilite anquilosante, sacroileíte, sinovite granuloma-
licas realizadas em situação de doença inflamatória residual tosa e osteoartropatia hipertrófica. Uma forma periférica
é o número de deiscências com óbito. A deiscência pode de acometimento inclui a “sinovite enteropática” ou “artrite
ocorrer independente do uso de sutura manual ou mecâ- colítica”. Os joelhos, tornozelos e cintura escapular são as ar-
nica, e não depende diretamente da doença de base, mas ticulações mais envolvidas. Apresenta-se como monoartrite
do estado da doença e das bordas da anastomose. Quando ou como poliartrite migratória. É mais comum na colite ou
deiscência não ocorre, a cicatrização se processa de forma ileocolite da DC. Evolui em paralelo à doença intestinal. Por
normal. Resposta a. não ser destrutiva, não costuma deixar sequelas. Resposta a.

409
191. O quadro de distensão abdominal leva a um aumento na artéria mesentérica superior, a história clínica desse paciente
pressão intra-abdominal, isso determina diminuição do retor- é bastante pertinente, já que na TVM (trombose venosa me-
no venoso e piora da ventilação. Uma diminuição do débito sentérica) o quadro clínico é mais inespecífico, e a evolução é
cardíaco ocasionada pela queda na pré-carga, associado com o mais insidiosa. A dor abdominal na TVM apresenta duração
sequestro de líquido para terceiro espaço em virtude do qua- média de oito dias antes da admissão hospitalar. Na maioria
dro, leva a uma hipoperfusão renal, ocasionando insuficiência das vezes, é descrita como intermitente ou em cólica, gene-
renal. Resposta a. ralizada, até ganhar proporções dramáticas. Eventualmente
pode se apresentar como uma pseudo-obstrução aguda do
cólon. A descrição da radiografia simples de abdome é ines-
192. Como a paciente apresentava um quadro de doença em pecífica no paciente. Um sinal tardio na radiografia simples e
fase aguda, apesar de boa técnica, podemos esperar uma deis- que denotaria maior gravidade é a presença de bolhas gaso-
cência de anastomose, levando a uma peritonite com sepse sas na circulação venosa mesentérica. Diante desses quadros
abdominal. Um abscesso de ferida operatória não seria capaz
é imperiosa a realização da arteriografia. Esse método esta-
de ocasionar um quadro dessa magnitude. A pneumonia pode
belece com grande grau de certeza o diagnóstico da causa
ocorrer, até por conta do exame físico mostrado, mas, como as
de oclusão, particularmente nas doenças arteriais. Em caso
crepitações se limitam à base, a paciente está séptica e foi sub-
de trombose arterial, o trombo se situa na origem da artéria
metida a uma cirurgia em vigência de processo inflamatório,
mesentérica superior. As embolias arteriais localizam-se em
a principal hipótese é a de uma sepse abdominal, que deve ser
alguma bifurcação. Resposta d.
abordada por laparotomia. Resposta c.
196. Trata-se de um abdome agudo em mulher jovem, e entre

193. O débito das fístulas em 24 horas deve ser cuidadosa-
as opções disponíveis, que correspondem a causas ginecoló-
mente monitorizado, pois as fístulas de alto débito apresen-
gicas, a salpingite aguda purulenta é improvável uma vez que
tam maior morbimortalidade do que as de baixo débito. O
não há febre e comprometimento do estado geral. O quadro
consenso atual para definir uma fístula de alto débito é con-
de dor aguda desse caso merece diagnóstico diferencial com
siderar o limite de 500 mL/24 horas. No entanto, outros utili-
apendicite, no entanto, é pouco provável, primeiro porque
zam o limite de 200 mL/24 horas. Resposta e.
não é a característica habitual da dor apendicular, segundo
porque na apendicite aguda não são habituais os achados de
194. Doença de Crohn é uma DII que se caracteriza por in- palidez cutaneomucosa, hipotensão arterial, exceto em um
flamação transmural em qualquer parte do tubo digestivo estágio mais avançado do quadro inflamatório/infeccioso, e,
(ao contrário do que se pensava, o colón é o segmento mais nessa situação, já estaríamos falando de peritonite bacteriana.
acometido, depois delgado e cólon em associação), de cará- O quadro aqui descrito, de dor súbita, de grande intensida-
ter crônico intercalando remissões e recidivas. A doença pede, hipogástrica e que depois se generaliza (hemoperitônio),
rianal pode se manifestar por fístulas, abscessos, fissuras. As associada à palidez cutaneomucosa e hipotensão arterial, é
fístulas fazem parte da história natural da doença e podem mais compatível com abdome agudo hemorrágico, logo o
se fazer entre as alças ou entre estas, e os órgãos adjacentes, diagnóstico mais provável é prenhez ectópica. Claro, que na
como por exemplo, a bexiga. Macroscopicamente, o seguin- sequência da propedêutica, um exame bimanual contribuiria
te achado caracteriza a DC, além da natureza transmural já para enfatizar esse diagnóstico (dor intensa - grito de Dou-
mencionada: inflamação descontínua (focal). A doença é glas - sinal de Proust): na sequência da investigação diag-
segmentar e caracteristicamente não acomete o reto. O aco- nóstica, solicitar dosagem sérica quantitativa de beta-HCG e
metimento contínuo do cólon é um aspecto característico da ultrassonografia transvaginal e Doppler colorido. Resposta e.
RCUI. Resposta d.
197. A radiografia simples de abdome ainda é o melhor exa-

195. Trata-se de um quadro de dor abdominal aguda com me para o diagnóstico desta complicação grave em pacientes
distensão abdominal em indivíduo idoso sem passado de com DII, que é o megacólon tóxico. Essa condição se apre-
cirurgia. Associado a esse quadro, refere última evacuação senta com dilatação cólica segmentar, em especial do cólon
escurecida (hemorragia digestiva?). A história atual, a idade transverso, piora das manifestações intestinais da RCUI e
e o passado de dor recorrente sempre após as refeições (an- evolução para um quadro de toxemia. Na radiografia sim-
gina instável) nos fazem pensar em abdome agudo vascular, ples do abdome em rotina para abdome agudo, observa-se
provavelmente não gangrenoso, uma vez que não há irritação dilatação segmentar do cólon transverso, cujos diâmetros
peritoneal, comprometimento significativo do estado geral, ultrapassam 6 cm. Na suspeita de megacólon tóxico, estão
que dessa forma se deteriora rapidamente. Uma caracterís- contraindicados o exame radiológico contrastado do cólon
tica marcante do abdome agudo vascular é a dor geralmente e o exame endoscópico, pois ambos podem acarretar per-
intensa, desproporcional aos sinais físicos, como se observa furação intestinal. Essa condição grave é inicialmente de
nesse paciente. Contrastam dor intensa e abdome normal. abordagem clínica agressiva e observação continuada por
Sendo esse quadro compatível com abdome agudo vascular, no máximo 24 a 48 horas, e, caso haja deterioração clínica,
e fazendo-se correlação com a possibilidade de trombose de o imediatismo da cirurgia com colectomia é imperativo.

410
Megacólon tóxico Conceitualmente, as fístulas gastrointestinais, assim como as

pancreáticas, somente devem ser operadas se existirem com-
Evidência radiográfica de distensão colônica
plicações associadas. Inicialmente, as fístulas gastrointestinais
Associada a, pelo menos, três dos seguintes sinais necessitam de suporte nutricional e medidas clínicas por um
• febre > 38ºC tempo que varia de quatro a seis semanas (na dependência do
• frequência cardíaca > 120 bpm
estado nutricional prévio do paciente) para recuperação do es-
• leucocitose neutrofílica > 105 x 10/L
• Anemia tado nutricional e melhora das condições cirúrgicas. Não se
justifica tratamento conservador após esse período, exceto em
Em adição aos sinais acima, pelo menos um dos seguintes sinais
casos excepcionais. Resposta d.
• desidratação
• alteração de consciência
• distúrbio eletrolítico
200. A cirurgia na DC não é procedimento curativo, sabe-se
• hipotensão
que ao final de cinco anos pelo menos 50% dos pacientes pre-
cisarão de um novo procedimento cirúrgico. Dessa forma, o
Terapêutica na colite fulminante e megacólon tóxico objetivo quando da indicação cirúrgica é promover ressecção
econômica com margem mínima de segurança, que deve ser
1. Dieta zero
2. Nutrição parenteral acompanhada de cuidados técnicos adicionais na dissecção
3. Reposição hidroeletrolítica do mesentério inflamado e espessado, a fim de manter o seg-
4. Hemotransfusão, se necessária mento remanescente bem vascularizado. A reconstrução do
5. Reposição de albumina humana a 20% trânsito pode ser feita por anastomose laterolateral mecânica
6. Vitamina K caso INR alargado ou término-terminal manual, reconhecendo-se, hoje, que a
7. Antibióticos: aminoglicosídeos + metronidazol primeira está associada ao menor índice de complicações e
8. Corticoide endovenoso: hidrocortisona 150 mg de 6/6 horas recidiva. Resposta d.
9. Ciclosporina 4 mg/kg/dia EV em infusão contínua, caso não
haja melhora clínica com o item 8
10. Butilescopolamina 100-200 mg/dia para alívio de dor abdomi- 201. O tumor carcinoide é a neoplasia mais frequente do
nal. Evitar opiáceos e medicações antidiarreicas
apêndice (50%-70%), e o apêndice é o segundo local mais
Obs: qualquer sinal de deterioração enquanto o paciente estiver frequente de tumor carcinoide gastrointestinal. O local mais
sob tratamento clínico adequado deve influenciar decisivamen- comum de tumor carcinoide é o intestino delgado, principal-
te na indicação cirúrgica.
mente o íleo. Aproximadamente 20% dos carcinoides do TGI
Resposta b. ocorrem no apêndice. A incidência de carcinoide do apêndice
é de 0,3%-0,7% dos pacientes submetidos à apendicectomia.
A maioria dos tumores carcinoides do apêndice é menor do
198. Divertículo de Meckel é a anomalia congênita do intesti- que 1 cm, e poucos são maiores do que 2 cm. Carcinoides do
no delgado mais comum. As manifestações clínicas mais fre- apêndice quase sempre são benignos, e metástases ocorrem
quentes atigem crianças. Mais da metade dos sintomas ocorre em menos de 2% dos tumores, e geralmente em tumores com
em crianças com menos de 2 anos de idade. A principal com- mais de 2 cm de diâmetro. Quando o carcinoide do apêndice
plicação clínica é o sangramento, que ocorre em 25% a 50% é maior do que 2 cm, o risco de metástase é de 30% a 60%,
dos pacientes e é decorrente de uma úlcera péptica secundária comparado com 86% a 95% no caso de carcinoide do intesti-
ao ácido produzido pelo tecido gástrico ectópico localizado no no delgado e 80% a 100% dos tumores carcinoides do reto. A
divertículo. Em crianças, o divertículo de Meckel é a principal ocorrência de metástases está relacionada ao tamanho do tu-
causa de sangramento gastrointestinal, enquanto que a obstru- mor, e não com as características histológicas, uma vez que o
ção é mais frequente em crianças mais velhas e em adultos. exame histológico não permite diferenciar tumores benignos
O divertículo de Meckel é um resquício embriológico do de malignos. Apendicectomia é o tratamento de escolha para
ducto onfalomesentérico ou vitelino, e a formação diverticu- carcinoide do apêndice menor do que 1 cm. A colectomia di-
lar se localiza na borda antimesentérica. Resposta d. reita é indicada para tumores com mais de 2 cm de diâmetro.
O tratamento de carcinoides entre 1 e 2 cm é controverso, e
a decisão deve ser baseada na localização. A grande maioria
199. Na orientação inicial do tratamento das fístulas gas- dos tumores com esse tamanho necessita somente de apendi-
trointestinais, as medidas gerais de orientação terapêutica cectomia. Entretanto, na presença de invasão do mesoapên-
consistem em: reposição hidroeletrolítica, assistência nutri- dice e de tumores localizados na base do apêndice (fatores de
cional e combate à infecção. risco para metástase), está indicada a colectomia direita. A
quimioterapia fica como protocolo para aqueles com metás-
As fístulas gástricas são iatrogênicas em sua maioria (70% a
tases e/ou que não podem operar. Resposta d.
90%). O intestino delgado é a origem mais comum de fístu-
las digestivas. O íleo é responsável por 51% das fístulas de
alto débito. A maioria dessas fístulas resulta de complicações 202. Sabe-se que os procedimentos cirúrgicos em pacientes com
operatórias, mas em torno de 25% são representadas por do- DC devem ser indicados somente diante de situações específi-
ença inflamatória intestinal, câncer, traumatismo e enterite cas, visto que o objetivo da cirurgia não é a cura da doença, e
radiógena. De fato, as causas mais comuns de óbito são sepse uma vez operado o risco de recorrência é real. Portanto, vamos
e falência de múltiplos órgãos. lembrá-lo das indicações cirúrgicas para DC:

411
1- intratabilidade clínica 204. O infliximabe é considerado a mais importante aquisi-

2- obstrução intestinal ção no tratamento da DC nos últimos anos, principalmente
em pacientes não responsivos a corticoides e naqueles com
3- abscesso intra-abdominal doença fistulizante. Doses triplas de 5 mg/kg por via endo-
4- fístulas venosa têm sido testadas em intervalos de semanas, tornan-
do-se o regime-padrão no tratamento de fístulas por DC,
5- colite fulminante
inclusive na doença perianal. Apesar desses notáveis resul-
6- megacólon tóxico tados, tem-se relatado ausência de resposta em 15% a 35%
7- sangramento maciço dos casos, reações adversas em até 60% e desenvolvimento de
infecções, como pneumonia, abscessos e tuberculose após o
8- câncer início do tratamento. Além disso, não previne a necessidade
9- retardo no crescimento de tratamento cirúrgico em parcela significativa dos doentes,
provavelmente devido à duração limitada de sua natureza, na
Pois bem, diante de um paciente com DC e obstrução ou epi-
magnitude e no tipo de indicação cirúrgica. Resposta a.
sódios de semioclusão intestinal, deve-se descartar algumas
possibilidades reais: obstrução secundária a erro dietético;
grandes quantidades de alimentos ricos em fibras ou de subs- 205. O divertículo de Meckel é a anormalidade congênita do
tâncias indigeríveis podem acarretar obstrução; recrudescên- intestino delgado mais comum. É um resquício embriológi-
cia do processo inflamatório com maior formação de edema co do ducto onfalomesentérico, sua parede é formada pelos
local pode levar a um episódio transitório de semioclusão, mesmos elementos existentes na parede do intestino delgado,
nesses casos o tratamento clínico mais agressivo responde pela localizando-se entre 25 e 180 cm de distância da papila íleo-
recuperação dos pacientes; abscessos podem ser causa de obs- -cecal; em média 56 cm. Seu diâmetro médio é de 3-4 cm. Até
trução e inicialmente podem ser tratados de forma conserva- a terceira semana de vida embrionária, existe uma ampla co-
dora, com drenagem percutânea orientada pela TC e antibió- municação entre o intestino e o saco vitelino. À medida que a
ticos. Se o paciente não responder a esse regime terapêutico, nutrição torna-se placentária, essa comunicação alonga-se e
ou seja, o abscesso não for passível de drenagem percutânea, estreita-se, ocorrendo obliteração completa em torno da séti-
recomenda-se uma laparotomia exploradora com uma possí- ma semana. Quando o fechamento se dá apenas distalmente
vel ressecção intestinal. (84% dos anômalos), forma-se uma saculação na margem
antimesentérica que constitui um verdadeiro divertículo. O
Aproximadamente um terço dos pacientes com doença de fato do divertículo de Meckel possuir suprimento sanguíneo
Crohn desenvolve uma fístula interna, e a maioria dessas é distinto é de elevada importância para o diagnóstico diferen-
devida à doença de Crohn do ID. As fístulas enteroentéricas cial com a duplicação intestinal. Mucosa ectópica gástrica,
ou enterocólicas não complicadas geralmente não precisam de pancreática, colônica ou duodenal é encontrada em 25% dos
tratamento cirúrgico. De início, a colite fulminante é tratada divertículos, acometendo 40% a 50% dos sintomáticos e 6%
de modo intensivo, recomendando-se operação de emergência dos achados casualmente. Resposta b.
se ocorre fracasso da resposta do paciente a esse tratamento
intensivo, geralmente feito em cinco dias. Uma colectomia ab-
dominal total com ileostomia e fístula mucosa ou fechamento 206. Obstrução intestinal alta se caracteriza por vômitos fre-
à Hartman do reto é a operação preferida. quentes, nenhuma ou mínima distensão e dor intermitente,
mas não do tipo clássico em crescendo. A dor em cólica ocorre
Na maioria das vezes, a agudização da DC é tratada de forma
em intervalos de 3 a 5 minutos. As náuseas e os vômitos são
conservadora, com as medidas terapêuticas farmacológicas mais frequentes nas obstruções gastroduodenais e jejunais al-
disponíveis, e havendo indicação de cirurgia, o paciente deve tas. Quanto mais fecaloide é o vômito, mais distal deve ser a
ser investigado com o objetivo de localizar atividade de do- obstrução. Resposta a.
ença em outro sítio além daquele que a principio parece ser a
indicação do tratamento cirúrgico. Resposta b.
207. A principal complicação do divertículo de Meckel é a
hemorragia digestiva, enquanto no adulto a principal com-
203. São drogas disponíveis para o tratamento da doença de plicação é a obstrução intestinal. Os divertículos do TGI mais
Crohn: comuns estão localizados no intestino grosso, enquanto que
1- corticoides o divertículo de duodeno é o segundo mais comum. A faixa
etária mais habitual para os divertículos adquiridos é após
2- sulfassalazina os 50 anos. Os divertículos duodenais são geralmente assin-
3- mesalazina tomáticos, quando perfuram, esta complicação é secundária
4- azatioprina; 6-mercaptopurina; ciclosporina; metotrexate à diverticulite, e, nesse caso, o tratamento cirúrgico está re-
comendado. Se a inflamação não for intensa, a diverticulec-
5- infliximabe tomia é o tratamento de escolha. Entretanto, se o processo
6- metronidazol /ciprofloxacina inflamatório for intenso, pode ser necessário realizar uma
operação de derivação (gastrojejunostomia ou duodenojeju-
7- agentes bioterapêuticos
nostomia) para desviar o trânsito alimentar do local da per-
Resposta e. furação do divertículo. Resposta e.

412
208. Todas são complicações da doença de Crohn, EXCETO 212. Quanto à ciclosporina seu principal mecanismo de ação
trombose mesentérica. A obstrução intestinal pode ser de- é a redução na produção de interleucina-2 (IL-2) pelas célu-
corrente de estenose e/ou abscesso intra-abdominal. Quando las T auxiliares (T-helper). Na DII, mostrou-se razoavelmente
ocorre perfuração, o íleo é o local mais comum. Hemorragia eficaz na RCUI grave, não responsiva após cinco a dez dias de
digestiva aguda maciça é uma complicação incomum (1% corticoterapia e na doença de Crohn refratária e fistulizante.
dos casos). As fístulas podem ser internas ou externas e são A droga (2 a 4 mg/kg/dia) é usada em infusão IV, contínua,
sequelas de abscessos que drenaram para o intestino ou al-
por cinco a oito dias, após o que se prossegue com sua admi-
gum outro órgão ou ainda direto para a parede. Resposta e.
nistração por via oral (6 a 8 mg/kg/dia), nos casos em que há
bom resultado a curto prazo.A resposta que mais se aproxima
209. As fístulas digestivas de alto débito são definidas assim da verdade é a opção b. Resposta, com ressalvas, b.
quando excretam mais de 500 mL/dia, enquanto as de baixo
débito são definidas por deixar escapar menos de 500 mL/
dia. Resposta d. 213. A DC se caracteriza por inflamação transmural em qual-
quer parte do trato gastrointestinal, portanto da cavidade oral
ao reto pode-se evidenciar acometimento pela doença. Por
210. O divertículo de Meckel é uma anomalia congênita do ser doença inflamatória de comportamento transmural, as
ID, aliás a mais comum.O diagnóstico geralmente é feito por fístulas podem se originar de qualquer segmento intestinal e
laparotomia exploradora realizada por suspeita de apendicite
envolver órgãos ou estruturas adjacentes. Tanto a RCUI quan-
aguda e, nesse caso, se o apêndice é normal, o íleo deve ser
to a DC são fatores de risco para câncer de cólon. Na DC esse
sempre examinado durante a operação. A cintilografia com
tecnécio-99m tem grande sensibilidade para o diagnóstico risco é cerca de 20 vezes maior que na população geral, ocorre
do divertículo de Meckel com hemorragia digestiva, uma vez em grupo etário mais jovem, desenvolvendo carcinoma in-
que 95% dos divertículos sangrantes contêm mucosa gástri- filtrativo (coloide ou mucinoso) em segmentos excluídos ou
ca. A alta afinidade do isótopo pelas células parietais define em coto retal doente. Na RCUI os padrões de localização são:
a localização da mucosa gástrica ectópica. Complicações do proctite (20%), retossigmoidite (30%), hemicólon esquerdo
divertículo de Meckel: hemorragia, obstrução intestinal (vôl- (20%) e pancolite (30%). Megacólon tóxico é uma complica-
vulo do ID e intussuscepção, e mais raramente, encarcera- ção temível tanto em RCUI, quanto em DC, embora pouco
mento em uma hérnia, condição conhecida como hérnia de frequente (2% a 5% dos casos, opção E, errada!) associa-se a
Littré). Resposta c. alta letalidade (até 50%, em especial se houver perfuração).
Caracteriza-se clinicamente, por dor e distensão do abdome,
211. O divertículo de Meckel é a persistência da porção intes- de grande intensidade, que se associam a evidências de im-
tinal do ducto onfalomesentérico, situando-se obrigatoria- portante repercussão geral, como febre, prostração, hipoten-
mente na borda antimesentérica do íleo distal e, algumas ve- são, taquicardia, desidratação e intensa leucocitose. O estudo
zes está conectado à cicatriz umbilical por um cordão fibroso radiológico convencional do abdome mostra dilatação de
que pode funcionar como um eixo, em torno do qual as alças todo o cólon, ou mais frequentemente do transverso > 6 cm.
intestinais podem rodar e produzir volvo. É encontrado em Resposta e.
2% da população, e na maioria das vezes é assintomático. Em
50% dos casos apresenta mucosa gástrica ectópica que pode
causar ulceração péptica da mucosa ileal adjacente, mani- 214. Pacientes com tumor do intestino médio apresentam
festa por dor, sangramento ou perfuração. A obstrução do altos níveis séricos de serotonina e, consequentemente, de
divertículo determina um quadro de diverticulite que não se seu metabólito 5-HIAA. A determinação da serotonina tem
distingue, clinicamente, da apendicite aguda. As complica- pouca especificidade de forma que normalmente se dosa o
ções são mais comuns no sexo masculino, sendo a hemorra- 5-HIAA. A medida do 5-HIAA tem especificidade de 100% e
gia mais comum nas crianças e a obstrução mais frequente sensibilidade de 73% e é usada para diagnóstico e para acom-
em crianças mais velhas e em adultos. Para estes casos, é claro panhamento dos pacientes com doença metastática. Pacientes
que a cirurgia é imperativa. No que diz respeito ao divertícu- com tumores do intestino anterior e posterior raramente pro-
lo como achado incidental, o tratamento é controverso. Os
duzem serotonina e, apenas diante de síndrome carcinoide,
divertículos que aparentam conter mucosa gástrica ectópica
justifica-se a dosagem de 5-HIAA. Resposta b.
devem ser ressecados devido ao alto risco de complicações;
idade inferior a 40 anos, divertículo maior que 2 cm ou com
cordão fibroso também são fatores de risco, sendo considera- 215. A AMS irriga todo o intestino delgado, dando 12 a
dos indicações relativas para ressecção, da mesma forma que
20 ramos jejunais e ileais para a esquerda e até três ramos
em crianças, a ressecção também é geralmente recomendada
colônicos principais à direita. A artéria ileocólica é a mais
para os divertículos assintomáticos presentes durante lapa-
rotomia. Embora haja alguma restrição para o tratamento constante desses ramos e irriga o íleo terminal, o ceco e
cirúrgico para todo divertículo de Meckel encontrado aci- o apêndice. A artéria cólica direita está ausente em 2% a
dentalmente, em uma laparotomia por outros motivos, a ten- 18% dos espécimes; quando presente, ela pode originar-
dência atual é retirá-lo sempre, com ressecção por incisão em -se diretamente da AMS, ou como um ramo da artéria
“V” na sua base e sutura. Resposta b. ileocólica, ou da artéria cólica média. Ela irriga o cólon

413
ascendente e a flexura hepática e comunica-se com a ar- Emergências nas doenças inflamatórias
téria cólica média através de arcadas arteriais marginais intestinais idiopáticas
colaterais. A artéria cólica média é um ramo proximal da Colite fulminante:
AMA. Em geral, ela divide-se em um ramo direito e em - Ocorre na retocolite ulcerativa e na doença de Crohn do cólon
um esquerdo, os quais irrigam o cólon trans-verso pro- - Diarreia > 6 evacuações ao dia, com ou sem sangramento retal
ximal e distal, respectivamente. Variações anatômicas da - Taquicardia, febre, palidez cutaneomucosa, anemia, desidrata-
ção, hipotensão arterial
artéria cólica média incluem a ausência completa em 4% a - Leucocitose (com desvio à esquerda), elevação da velocidade de
20% e a presença de uma artéria cólica média em 10% dos hemossedimentação e do título de proteína C reativa
espécimes. O ramo esquerdo da artéria cólica média pode Megacólon tóxico:
irrigar o território também irrigado pela artéria cólica - Evidências radiográficas de distensão colônica
esquerda ao longo do canal colateral da artéria marginal. Pelo menos três dos seguintes critérios:
Esta circulação colateral na área da flexura esplênica é a - Febre > 38ºC
mais inconstante de todo o cólon e foi considerada uma - Frequência cardíaca > 120 bpm/min
- Leucocitose com neutrofilia > 10.500/mm³
área de “divisor de águas”, vulnerável à isquemia na pre-
- Anemia
sença de hipotensão. Em alguns estudos, mais de 50% dos
Além dos critérios acima, pelo menos 1 dos seguintes:
espécimes não possuem artérias nitidamente identificadas - Desidratação
em um pequeno segmento do cólon na confluência dos - Alteração do nível de consciência
suprimentos sanguíneos do intestino médio e do intes- - Distúrbios eletrolíticos
tino inferior. Esses indivíduos dependem dos vasa recta - Hipotensão arterial
adjacentes nessa área para o suprimento arterial à parede
do intestino. Na prática, os cirurgiões evitam fazer anas- Resposta b.
tomoses na região da flexura esplênica, por temer que o
suprimento sanguíneo não seja suficiente para permitir a
219. O tratamento inicial é clínico e consiste em hidratação
cicatrização da anastomose, uma situação que poderia le-
venosa, reposição eletrolítica, antibioticoterapia. Para os casos
var a uma deiscência anastomótica e sepse. refratários, a ciclosporina é recomendada. A ciclosporina age
A artéria cólica esquerda é o ramo mais proximal da AMI, por bloqueio seletivo da ativação de linfócitos T-helper e cito-
irrigando o cólon transverso distal, a flexura esplênica e o tóxicos. Apesar de ser um agente útil na conduta inicial de fís-
cólon descendente. Resposta b. tulas refratárias da DC, ocorre recidiva com a diminuição dos
níveis séricos da droga. Além disso, os efeitos da ciclosporina
na manutenção da remissão são desapontadores, razão pela
216. As doenças infecciosas granulomatosas do TGI acome- qual ela tem sido cada vez menos indicada. Para os casos que
tem preferencialmente a região do íleo terminal, compondo não respondem ao tratamento clínico, a cirurgia de urgência é
o conceito das ileítes regionais, termo antigamente restrito à recomendada. Resposta b.
doença de Crohn. As alterações visualizadas lembram as da
doença de Crohn, assim observam-se desde edema, ulcera- 220. Megacólon tóxico refratário ao tratamento clínico deve
ções difusas e lineares e, até mesmo, certo aspecto calcetado, ser imediatamente cirúrgico. Colectomia total, fechamento
com dificuldade da parede, diminuição de sua distensibilida- do colo retal e íleostomia são os procedimentos cirúrgicos
de e eventual estenose. Resposta c. de escolha. O megacólon tóxico apresenta uma frequência
em torno de 6% a 13% dos pacientes com doença grave.
Os pacientes apresentam-se agudamente doentes e com si-
217. Fácil. Essa tríade é clássica da síndrome carcinoide que nais típicos de inflamação envolvendo a parede muscular. O
ocorre em 5% a 10% dos tumores carcinoides. Tal síndrome diagnóstico é feito a partir dos sinais clássicos de peritonite
é frequente nos pacientes com metástases hepáticas. Os tu- acompanhados de evidências radiológicas ou patológicas
mores íleais são os que mais comumente enviam metástases, de dilatação colônica, caracterizada por ser duas a três vezes
o diâmetro usual do cólon, que gira em torno de 5,5 cm, e
sendo o fígado o órgão mais comum. A associação íleo-me-
que indica a gravidade do caso. O tratamento inicial inclui
tástase hepática é a apresentação mais comum de síndrome
reposição hidroeletrolítica adequada, sondagem nasogás-
carcinoide. Resposta b. trica e antibióticos de largo espectro que cubram germes
gram-negativos e anaeróbios. O uso de corticosteroides e
de fármacos imunossupressores também deve ser conside-
218. Este quadro é típico de diarreia inflamatória é mais
rado. Em algumas situações menos agudas, deve ser indica-
compatível com RCUI do que doença de Crohn, uma vez que da nutrição parenteral para melhorar o estado de pacientes
o exame retossigmoidoscópico revela mucosa hiperemiada muito depauperados. Hipocalemia, uso de opiáceos e an-
com microulcerações. O mais importante nesse caso clínico é ticolinérgicos podem contribuir para o desenvolvimento
definir a intercorrência que o paciente apresenta. O quadro é do megacólon. Eventualmente, até um enema opaco pode
bastante sugestivo de megacólon tóxico. Veja a tabela abaixo. desencadear uma dilatação aguda do cólon.

414
A cirurgia associa-se a uma alta taxa de mor bimortali- achados laboratoriais são compatíveis: leucocitose persisten-
dade, chegando, em algumas séries, a até 30% de morta- te e geralmente grave, na maioria dos casos acima de 15.000/
lidade. A presença de perfuração concomitante aumenta mm³, como observado neste caso, mas em 10% dos casos os
as taxas de mortalidade, assim como a utilização de técni- leucócitos podem estar em número normal. A amilase elevada,
cas cirúrgicas mais agressivas em que a mortalidade pós- acidose metabólica e elevação de lactato são indicadores ines-
-colectomia total é de 6,1% e de 14,7% pós-proctocolecto pecíficos de hipoperfusão e inadequados para o diagnóstico
mia. A indicação se faz na vigência de resposta inadequa- precoce. Neste caso, o tratamento cirúrgico deve ser instituído
o mais rápido possível. Resposta d.
da ao tratamento. Embora não existam condutas consen-
suais de quando interromper o tratamento clínico e indi-
car a cirurgia, como regra geral essa é indicada quando 224. Doença de Crohn é doença granulomatosa, fistulizante
não ocorre melhora entre 24 a 48 horas. O cirurgião deve e de inflamação transmural. Inflamação aguda da mucosa e
sempre considerar a possibilidade de fazer uma cirurgia submucosa do intestino grosso, principalmente reto, é colite
de reconstrução do trânsito com preservação da conti- ulcerativa. Existe forte associação de colite ulcerativa e apa-
nência, deixando o reto intacto e realizando uma Colec- recimento de neoplasia de cólon. Fibras vegetais e doença de
tomia com ileostomia e fechamento do reto (Hartmann) Crohn não estão associados. Resposta c.
ou Colostomia distal (fístula mucosa). Está demonstrado
que esses procedimentos apresentam uma menor taxa de 225. Ora, se a doença de Crohn é doença granulomatosa que
mortalidade (4%) quando comparados a proctocolecto- acomete todas as camadas causando inflamação e obstrução in-
mia associada à ileostomia à Brooke (11%). Durante o ato testinal, a indicação cirúrgica mais comum, sem dúvida, é por
operatório a distensão colônica pode ser aliviada por pun- obstrução intestinal. Hemorragia maciça e perfuração não se re-
ção com agulha. Resposta d. lacionam com Crohn. A degeneração maligna pode ocorrer, mas
costuma ser característica da colite ulcerativa. Resposta c.
221. Trata-se de diarreia inflamatória. O quadro é de origem

colônica (pus e sangue) e a sorologia é P-ANCA, observado 226. Anemia + dor abdominal + emagrecimento = doen-
ça inflamatória, síndrome de má absorção ou câncer. Logo,
em 70% dos pacientes. Esse marcador está presente na RCUI,
como só temos doença inflamatória intestinal na resposta, é
enquanto o ASCA é encontrado em doença de Crohn em essa a opção. Intestino irritável pode manifestar-se com do-
50% dos casos. Resposta d. res abdominais e diarreia, que é a forma mais comum, mas
também com constipação intestinal ou simplesmente dor ab-
dominal crônica recorrente, mas dificilmente esses pacientes
222. Trata-se de um quadro de megacólon tóxico. A radio- têm emagrecimento. Resposta d.
grafia simples de abdome é o melhor método de imagem
para o diagnóstico dessa grave complicação. Na avaliação
radiológica, observa-se dilatação segmentar do cólon, geral- 227. A doença de Crohn é uma inflamação crônica que afeta
mente na topografia do cólon transverso (dilatação acima de a mucosa intestinal. Ocorre mais frequentemente entre 10 e
6 cm). Uma vez diagnosticado, a conduta imediata consiste 40 anos, atingindo igualmente homens e mulheres, e é duas
vezes mais comum entre os judeus provenientes da África ou
na seguinte prescrição:
do Oriente. A causa da doença é desconhecida, porém as teo-
rias recentes incluem fatores genéticos, infecciosos e imunoló-
gicos. Fatores psicológicos são provavelmente primários, mas
Terapêutica na colite fulminante e megacólon tóxico
podem estar envolvidos com a doença. Crohn pode ocorrer
1. Dieta zero da boca ao ânus, mas o íleo é o local mais acometido, daí sua
2. Nutrição parenteral descrição inicial como ileíte regional. Uma série de alterações
3. Reposição hidroeletrolítica extraintestinais pode ocorrer, comprometendo articulações,
4. Hemotransfusão, se necessária pele, fígado e vias bilares, olhos, entre outros. O cólon é menos
5. Reposição de albumina humana a 20% predominantemente acometido. Resposta a.
6. Vitamina K caso INR alargado
7. Antibióticos: aminoglicosídeos + metronidazol
8. Corticoide endovenoso: hidrocortisona 150 mg de 6/6 horas 228. O achado de aerobilia ou pneumobilia (colangiograma
9. Ciclosporina 4 mg/kg/dia EV em infusão contínua, caso não aéreo) é característico de íleo biliar, apesar de não se tratar
haja melhora clínica com o item 8 de achado patognomônico. À imagenologia, o quadro ra-
10. Butilescopolamina 100-200 mg/dia para alívio de dor abdo- diológico clássico do íleo biliar consiste na tríade de Rigler:
minal. Evitar opiáceos e medicações antidiarreicas obstrução de alças de delgado, pneumobilia e cálculo biliar
Obs: qualquer sinal de deterioração enquanto o paciente estiver ectópico. Resposta d.
sob tratamento clínico adequado deve influenciar decisivamen-
te na indicação cirúrgica.
229. A região ileal terminal possui um diâmetro luminal fi-
Resposta a. siologicamente menor em relação ao restante do tubo diges-
tivo, assim, torna-se o local mais propenso de impactação de
cálculos. Considera-se um diâmetro de 2,5 cm como o limi-
223. Trata-se de um quadro de abdome agudo não perfurativo te superior para a passagem do cálculo. Outro local em que
(ausência de pneumoperitôneo), em um homem idoso porta- pode ocorrer a interrupção é na saída gástrica, causando dis-
dor de cardiopatia crônica com FA. Este quadro é compatível tensão estomacal obstrutiva (quadro também denominado
com isquemia mesentérica aguda de etiologia embólica. Os de síndrome de Bouveret). Resposta d.

415
230. Todas as alternativas citadas são possíveis, mas, conside- 237. A vitamina B12 e os sais biliares são absorvidos quase que
rando-se a incidência absoluta e o fato de se tratar de massa totalmente no íleo. A ressecção de segmentos do íleo pode
dolorosa, este plastrão palpável deve corresponder a um pro- implicar em uma série de efeitos adversos, tais como, anemia
cesso inflamatório. Resposta b. por deficiência de B12, formação de cálculos biliares (redução
do ciclo êntero-hepático dos sais biliares, tornando a bilie li-
togênica). Da mesma forma que aumenta a incidência de cál-
231. A maioria dos tumores carcinoides do apêndice cecal culos renais (aumento da absorção de sais solúveis de oxalato
é tratada por simples apendicetomia, tendo menos de 1 cm de cálcio). Com a ressecção de parte do íleo, o cólon recebe
de diâmetro. A hemicolectomia direita associada à ressecção uma carga muito maior de líquidos, eletrólitos e sais biliares
linfonodal regional extensa está indicada para os tumores que reduzem a capacidade de absorver sal é água, resultando
maiores de 2 cm. No tumor carcinoide do apêndice cecal em diarreia, cuja fisiopatologia resulta de uma combinação
tratado cirurgicamente o prognóstico de sobrevida em cinco de aumento da secreção, aumento da motilidade e estimula-
anos varia de 90% a 100%. No caso descrito a recomendação ção osmótica com secreção de água devido à má absorção do
é somente acompanhamento clínico. Resposta b. conteúdo intraluminal. O ferro é absorvido na porção distal
do estômago e proximal do duodeno, logo a ressecção do íleo
não interferirá com a absorção deste nutriente. Resposta d.
232. Na pancreatite aguda, muitas manifestações sistêmicas
e locais intra-abdominais, resultam da ação de enzimas pro-
teolíticas. A ação da lipase, da fosfolipase A, são responsáveis 238. O divertículo de Meckel é a anormalidade congênita
pela lesão de esteatonecrose; a combinação dos ácidos graxos do ID mais comum. É um resquício embriológico do ducto
livres com cálcio forma as manchas de esteatonecrose “pin- onfalomesentérico. Mais da metade dos casos com sintomas
gos de vela” observadas na cavidade abdominal por ocasião ocorre em crianças com menos de 2 anos de idade. A prin-
de um episódio de pancreatite aguda grave. Resposta d. cipal complicação é o sangramento, que ocorre em 25% a
50% dos pacientes, também em crianças. Esta é a principal
causa de sangramento gastrointestinal. Obstrução intestinal
233. O divertículo de Meckel é a anormalidade congênita
é a segunda complicação mais frequente, e nos adultos é a
do ID mais comum. É um resquício embriológico do ducto
principal complicação. A diverticulite é a complicação me-
onfalomesentérico. Mais da metade dos casos com sintomas
nos frequente. Resposta e.
ocorre em crianças com menos de 2 anos de idade. A princi-
pal complicação é o sangramento, que ocorre em 25% a 50%
dos pacientes, também em crianças. Esta é a principal causa 239. A causa mais comum de obstrução intestinal é bridas
de sangramento gastrointestinal e é decorrente de uma úlcera (56% dos casos), hérnias correspondem a 25% dos casos,
péptica secundária ao ácido produzido pelo tecido gástrico neoplasias (10% dos casos), miscelânea (9% dos casos).
ectópico localizado no divertículo. Obstrução intestinal é a Resposta d.
segunda complicação mais frequente, e nos adultos é a prin-
cipal complicação. A diverticulite é a complicação menos fre-
quente. Resposta e. 240. O tumor carcinoide é derivado da proliferação neoplá-
sica de células enterocromafins (células de Kulchitsky). Uma
das suas principais características é a síntese, o estoque e a
234. Ressecções extensas do íleo terminal acarretam má-ab- secreção de serotonina. A serotonina é sintetizada a partir de
sorção de vitamina B12, desencadeando anemia megaloblástica. seu precurssor, o triptofano e, subsequentemente, convertida
Resposta d. a ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), o qual é excretado
na urina. Resposta a.
235. As radiografias simples de abdome ajudam a excluir
outras causas de dor abdominal como perfuração de víscera 241. A cintilografia com tecnécio-99m é a clássica confir-
e obstrução intestinal. Resultados normais das radiografias mação do divertículo de Meckel. A presença de mucosa gás-
do abdome de um paciente com dor abdominal despropor- trica ectópica no divertículo de Meckel pode ser demons-
cional aos achados físicos sugerem isquemia em estágio ini- trada após injeção de tecnécio-pertecnetato de sódio. A
cial e devem levar à consideração da arteriografia diagnósti- localização topográfica de captação anormal (diverticulite
ca. As anormalidades como íleo paralítico, edema da parede de Meckel) usualmente é entre o estômago e a bexiga uri-
intestinal (“impressões digitais” em um abdome sem gases) nária. Resposta d.
e ar intraluminal ou na veia porta são achados tardios na
evolução, e sugerem infarto intestinal. Resposta a.
242. O íleo biliar surge normalmente de uma colecistite agu-
da complicada, com síndrome de Mirizzi (cálculo impac-
236. A síndrome carcinoide geralmente se expressa clinica- tado no infundíbulo da vesícula biliar, levando à erosão da
mente, quando o tumor carcinoide é de localização ileal, ou parede da vesícula e do delgado). Mais comumente, ocorre
jejunoileal, que através das metástases hepáticas expressa os uma fístula colecistoduodenal, com a passagem do cálculo,
sinais e sintomas da síndrome: rubor facial, diarreia, bronco- que acaba causando obstrução no íleo terminal por causa
espamo, taquicardia, hipotensão arterial e cardiopatia carci- do seu diâmetro reduzido, como comentado anteriormente.
noide. Resposta e. Resposta c.

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UFMA – Clínica Cirúrgica – 2015 Instituto de Olhos de Goiânia – 2015

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IAMSPE – 2015 SURCE – 2015

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UEPI – 2015 Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2015

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UFG – Clínica Cirúrgica – 2015 atualmente a pastosos. Apresenta manometria suges-

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a) esôfago em “quebra-nozes” e espasmo difuso do esôfago AMP – Clínica Cirúrgica – 2015

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Hospital Cruz Vermelha-PR – Urologia – 2014 UFF-RJ – 2013

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Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013

HCPM-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013 SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013

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AMP – Clínica Cirúrgica – 2013

Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

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UERJ – 2013 INCA-RJ – 2013

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c) interromper a cirurgia e observar o paciente na UTI a) somente I, II e III estão corretas

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Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2012

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AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012

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a) diverticulectomia por via endoscópica AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012

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SES-RJ – 2012 SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012

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UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2012 UERJ – 2012

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UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012

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UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2011 a) fibrose mediastinal

Mallory-Weiss, esofagite (5-15%) Alimentação oral precoce