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O MELHOR CONTEÚDO

DE TREINAMENTO EM CIRURGIA
DO APARELHO DIGESTIVO
PARA AS PROVAS DE
RESIDÊNCIA MÉDICA.

BONS ESTUDOS
VOCÊ SERÁ RM 2018
EQUIPE SJT
Área de Treinamento

“O lucro do nosso estudo é tornarmo-nos melhores e mais sábios.”


(Michel de Montaigne)

Você encontrará, nos próximos capítulos, questões dos últimos 12 anos dos concursos de Residência Médica.

Leia cada questão com muita atenção e aproveite ao máximo os comentários. Se necessário, retorne ao texto de sua apostila.

Sugerimos que você utilize esta Área de Treinamento fazendo sua autoavaliação a cada 10 (dez) questões. Dessa forma,
você poderá traçar um perfil de rendimento ao final de cada treinamento e obter um diagnóstico preciso de seu desempenho.

Estude! E deixe para responder as questões após domínio dos temas. Fazê-las imediatamente pode causar falsa impressão.

O aprendizado da Medicina exige entusiasmo, persistência e dedicação. Não há fórmula mágica. Renove suas energias e se
mantenha cronicamente entusiasmado.

Boa sorte! Você será Residente em 2018!

Atenciosamente,
Dr. Gama
Coordenador Acadêmico
Cirurgia do esôfago, estômago
e intestino delgado

“Todos nós conhecemos pessoas que, em circunstâncias muito difíceis,


como no caso de uma doença terminal ou grave incapacidade física, man-
têm uma força emocional admirável. Como sua integridade nos inspira!
Nada causa impressão mais forte e duradoura no ser humano do que per-
ceber que alguém superou o sofrimento, transcendeu as circunstâncias
e abriga e expressa valores que inspiram, enobrecem e dão mais sentido
à vida.”
Os sete hábitos das pessoas altamente eficazes
Stephen R. Covey
Sumário
1 Questões para treinamento –
Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais ........................................................ 5
2 Gabarito comentado .....................................................................................................................35
3 Questões para treinamento –
DRGE e hérnias hiatais ................................................................................................................ 79
4 Gabarito comentado ..................................................................................................................103
5 Questões para treinamento –
Neoplasias do esôfago............................................................................................................. 135
6 Gabarito comentado ...................................................................................................................151
7 Questões para treinamento –
Anatomia, fisiologia e cirurgia bariátrica ..................................................................... 173
8 Gabarito comentado ..................................................................................................................189
9 Questões para treinamento –
Neoplasias gástricas .................................................................................................................. 214
10 Gabarito comentado ..................................................................................................................237
11 Questões para treinamento –
Úlcera péptica e temas gerais............................................................................................267
12 Gabarito comentado ................................................................................................................. 296
13 Questões para treinamento –
Intestino delgado ..........................................................................................................................337
14 Gabarito comentado ................................................................................................................. 368

1.226
Questões Comentadas
Questões para Treinamento
1 Anatomia, divertículos, acalásia e temas gerais

“No que diz respeito a todos os atos de iniciativa e criação, há uma verdade elementar – assim que a pessoa se
engaja definitivamente, a providência também entra em ação”.
– Johann Wolfgang Von Goethe.

UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016 a) nos casos de dolicomegaesôfago, ocorre acalásia e a


1. Os divertículos esofágicos (bolsas esofágicas) são disfagia é intensa a despeito de ocorrer aumento da
protuberâncias anormais do esôfago que podem pro- peristalse esofágica
vocar dificuldade na deglutição. Em relação aos di- b) o complexo oftalmoganglionar (sinal de Romaña)
vertículos do esôfago, é CORRETO afirmar: está presente na maioria dos casos na fase tardia,
a) o tratamento padrão do divertículo de Killian-Ja- crônica, da doença
mieson é diverticulopexia por via laparoscópica c) no tratamento, a injeção de toxina botulínica apresenta
b) o divertículo de Killian-Jamieson origina-se na pa- resultados melhores do que a dilatação endoscópica
rede posterior do esôfago d) as cardiomiotomias com fundoplicatura parcial es-
tão bem indicadas nos esôfagos muito dilatados ou
c) o tratamento padrão do divertículo de Zenker con-
deitados sobre o diafragma
siste na ressecção deste associada à miotomia do cri-
e) o tratamento com medicamentos que relaxam a
cofaríngeo por toracotomia
musculatura esofágica é fugaz e associado a inúme-
d) o divertículo de Zenker é formado em uma área de ros efeitos colaterais que limitam o seu uso
fragilidade conhecida como triângulo de Killian
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016
UFF – Clínica Cirúrgica – 2016 4. Em relação aos divertículos de Zenker, assinale a al-
2. Assinale a alternativa em que se apresenta achado ternativa CORRETA.
predominante na acalásia do esôfago. a) estão localizados abaixo do músculo cricofaríngeo,
a) disfagia no ângulo de Killian
b) são verdadeiros, isto é, são constituídos por todas as
b) dor
camadas da parede do esôfago
c) perda de peso
c) estão frequentemente associados a outras afecções
d) úlceras rasas na mucosa
esofágicas, como a esofagite de refluxo e as membra-
e) pneumonia nas esofágicas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) os divertículos grandes são tratados com miotomia
cricofaríngea
e) no tratamento endoscópico, realiza-se secção do
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016 septo entre o divertículo e o esôfago e invaginação
3. Em relação ao megaesôfago chagásico, assinale a al- do divertículo
ternativa CORRETA.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

UFG – Clínica Cirúrgica – 2016 ( ) Na doença de Chagas, as células ganglionares do


5. Paciente do sexo masculino, de 56 anos, com quadro plexo nervoso de Auerbach são destruídas por lesão
disfágico progressivo, sorologia positiva para Cha- direta do Trypanosoma cruzi ou por resposta autoi-
gas. Durante avaliação pré-operatória, a endoscopia mune após infestação por esse agente. Nesta situação
digestiva alta descartou a presença de neoplasia e a é necessária a destruição de 95% das células nervosas
radiografia contrastada revelou tratar-se de um me- para que haja repercussão esofágica.
gaesôfago grupo IV de Rezende, com grande dilata- ( ) O exame de escolha é a seriografia e nela perce-
ção e tortuosidade proximal (dolicomegaesôfago), ao bem-se alterações na peristalse do corpo do esôfago
nível da artéria brônquica da direita. Qual é o trata- ou até mesmo aperistalse e incoordenação na abertu-
mento cirúrgico mais apropriado? ra do EEI. A imagem tem como característica a dila-
a) esofagectomia com esofagogastroplastia ou esofago- tação do órgão com estreitamento distal, chamado de
colonplastia “bico de pássaro”.
b) cirurgia de Heller-Pinotti ( ) A classificação de Ferreira-Santos é feita através
c) cirurgia de Serra-Dória da seriografia, baseada no diâmetro e retenção de
d) dilatação esofágica com balão pneumático contraste no esôfago. Diâmetros esofágicos maiores
que 10 cm são classificados como grau 3 e chamados
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de dolicomegaesôfago.
( ) A cirurgia mais realizada é a cardiomiotomia a
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2016 Heller, que corresponde à secção longitudinal da mus-
6. Sobre o divertículo de Zenker, é CORRETO afirmar: culatura esofagiana por via abdominal na extensão
a) localiza-se na face posterior da faringe, no ângulo do EEI. Normalmente é associada ao procedimento
de Killian de Heller uma fundoplicatura, que pode ser anterior
b) não é um diagnóstico diferencial de síndrome disfágica parcial – 180 graus (Dor) ou posterior parcial – 180
c) é um divertículo de tração graus (Toupet). Assinale a alternativa que apresenta
d) é um divertículo epifrênico a sequência CORRETA, de cima para baixo.
a) V – F – F – V – V
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) F – F – V – V – F
c) V – V – F – V – F
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016 d) F – F – V – F – V
7. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN- e) V – V – F – F – V
TE à pergunta abaixo. Dos antibióticos que causam
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
esofagite induzida por pílula, qual o mais comum?
a) doxiciclina
b) clindamicina UERJ – Clínica Cirúrgica – 2016
c) rifanpicina 10. Devido às suas características, o esôfago é vasculari-
d) zidovudina zado por uma série de ramos arteriais. Na sua porção
e) penicilina cervical, essa vascularização é realizada principal-
mente pela seguinte artéria:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) cervical transversa
b) tireoideana inferior
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016 c) vertebral
8. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN- d) carótida
TE à pergunta abaixo. A disfagia lusória refere-se a
sintomas decorrentes da compressão do esôfago.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Qual a causa da compressão?
a) artéria subclávia esquerda aberrante AMRIGS – Aparelho Digestivo – 2016
b) artéria subclávia direita aberrante 11. Os divertículos do esôfago ocorrem em pessoas de
c) compressão do ventrículo esquerdo meia idade ou idosas. São, por isso, considerados uma
d) compressão do arco aórtico condição adquirida, sendo os tipos mais comuns de
e) membrana esofágica superior
divertículos do esôfago. Diante do exposto, é correto
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA afirmar sobre os divertículos faringoesofágicos que:
a) o sintoma mais frequente é a disfonia
b) é a causa principal de pneumonia aspirativa
UFSC – Clínica Cirúrgica– 2016 c) o câncer de esôfago no divertículo é frequente e me-
9. Com relação à acalásia e ao megaesôfago, indique se rece ser acompanhado por endoscopia seriadamente
são verdadeiras (V) ou falsas (F) as afirmativas abaixo. d) o sintoma mais frequente no divertículo de tração é
( ) A acalásia é caracterizada por aumento da pressão a disfagia
basal do esfíncter esofagiano inferior (EEI), relaxa- e) no divertículo de Zenker, o ponto de herniação aparece
mento incompleto do EEI à deglutição e aperistalse
no corpo do esôfago.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


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1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

AMRIGS – Aparelho Digestivo – 2016 c) mediastinoscopia e drenagem com aspiração contínua


12. Sobre a acalásia, doença motora do esôfago, são feitas d) jejum, hidratação, antibioticoterapia e monitoriza-
as seguintes afirmações: ção em UTI
I. São achados manométricos clássicos o relaxamento e) toracotomia exploradora à esquerda para rafia eso-
incompleto do esfíncter esofágico inferior às degluti- fágica e confecção de retalho muscular
ções e o aumento do seu tônus basal.
II. A esofagectomia não é considerada tratamento  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
aceitável mesmo nos estágios avançados devido à ele-
vada morbimortalidade do procedimento.
Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2016
III. A endoscopia digestiva alta pode ser normal e está
indicada em todos os pacientes para descartar a pre- 15. Sobre os divertículos faringoesofágicos, assinale ver-
sença de neoplasia. dadeiro (V) ou falso (F):
Quais estão CORRETAS? [ ] Divertículo fariongoesofágico é também conheci-
a) apenas I do como divertículo de Meckel
b) apenas II [ ] Setenta a 80% dos divertículos faringoesofágicos
c) apenas I e II ocorrem em pacientes com mais de 60 anos de idade
d) apenas I e III e, a sua ocorrência em crianças é extremamente rara.
e) I, II e III [ ] A intensidade das manifestações clínicas no di-
vertículo faringoesofágico independe do tamanho do
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA divertículo e do grau de disfunção do músculo crico-
faríngeo e geralmente piora com o tempo.
AMRIGS – Aparelho Digestivo – 2016 [ ] A esofagoscopia pode ser realizada e não há risco
13. Sobre os distúrbios motores do esôfago, é CORRETO por se tratar de um procedimento rápido e seguro.
afirmar que: [ ] Halitose é uma das manifestação do quadro clínico
a) a acalásia é a perda de células do plexo mioentéri- de divertículo faringoesofágico
co do esôfago, que resulta em um peristaltismo do a) F, V, F, F, V
corpo esofágico diminuído e hipotonia do esfíncter b) F, F, V, F, V
esofágico inferior c) F, V, F, V, V
b) o espasmo difuso esofágico ocorre quando existe d) V, F, F, V, F
um relaxamento normal do esfíncter esofagiano su- e) n.d.a
perior e contrações descoordenadas do corpo esofá-
gico; a incidência é maior em pacientes com artrite  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
reumatoide e osteoporose
c) o tratamento cirúrgico através de fundoplicatura vi-
INCA – Cabeça e Pescoço – 2016
deolaparoscópica é indicado para os casos avança-
16. Em relação às doenças esofagianas, assinale a alterna-
dos de acalásia
tiva CORRETA:
d) devido à alta incidência de neoplasia esofágica em
a) a síndrome de Plummer-Vinson é caracterizada por
longo prazo nos casos avançados de acalásia, reco-
menda-se o uso precoce de inibidor de bomba de disfagia cervical em pacientes com anemia crônica
prótons de ferro
e) a dilatação pneumática do esfíncter esofagiano in- b) membranas esofagianas congênitas apresentam-se
ferior através da endoscopia digestiva alta tem bom como regurgitação na infância
resultado com baixo índice de complicações c) a disfunção mais comum do esôfago cervical é a acalásia
d) o divertículo de Zenker é mais comum em pacientes
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA jovens

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


AMP – Clínica Cirúrgica – 2016
14. Paciente masculino, 40 anos, dá entrada no pronto so-
corro com queixa de disfagia e sialorreia após engolir UFS – Clínica Cirúrgica – 2015
a prótese dentária. Realiza a retirada da prótese por 17. O esfíncter esofágico inferior (EEI) é mais precisa-
endoscopia digestiva que visualiza pequena laceração mente referido como o mecanismo EEI ou a zona de
do esôfago cervical, no local da impactação. Após a alta pressão esofágica distal (ZAP). São fatores que
endoscopia realiza radiografia de tórax que eviden- diminuem o tônus da ZAP:
cia pnemomediastino. Ao exame apresenta ausculta a) gastrina, colecistocinina
torácica normal, abdome indolor e estabilidade he- b) histamina, meperidina
modinâmica. Assinale a alternativa que apresenta o c) atropina, hérnia de hiato
tratamento inicial mais indicado para este paciente. d) metoclopramida, etanol
a) drenagem torácica fechada à esquerda
b) cervicotomia à esquerda para drenagem mediastinal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2014 a) localiza-se frequentemente no triângulo de Killian


18. O músculo cricofaríngeo, que determina o início do b) é um divertículo verdadeiro
esôfago, é nutrido pela artéria: c) halitose é uma das queixas relacionada
a) tireoideana superior d) na esofagografia, pode-se observar o divertículo ou
b) subclávia nível hidroaéreo
c) tireoideana inferior e) no seu tratamento, é recomendada a miotomia do
d) carótida comum músculo cricofaríngeo

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2014 Grupo Hospitalar Conceição – Clínica Cirúrgica – 2015
19. A cirurgia do divertículo de Zenker implica em: 23. Sobre as patologias cirúrgicas do esôfago, considere
a) diverticulectomia, seguido de miotomia do esfíncter as assertivas abaixo:
inferior do esôfago I) Indica-se esofagomiotomia de corpo em paciente
b) ressecção do divertículo ou diverticulopexia, segui- sintomático cuja manometria evidenciou esôfago
do de miotomia do esfíncter superior em quebra-nozes.
c) ressecção do esôfago superior, seguido de anasto- II) Divertículos de Zenker de pequenas dimensões
têm alta incidência de recidiva se tratados apenas
mose faringoesofágica cervical
com diverticulectomia.
d) diverticulectomia e traqueostomia temporária para
III) Doença do refluxo gastroesofágico é uma das cau-
prevenir aspiração traqueobrônquica
sas de acalásia secundária.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Está(ão) correta(s):
a) apenas I
b) apenas II
Hospital da Polícia Militar-MG – 2015 c) apenas III
20. Em relação aos divertículos do esôfago, é INCORRE- d) II e III
TO afirmar que: e) I, II e III
a) o divertículo faringoesofageano representa uma
pequena porcentagem dos divertículos do esôfago,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ocorrendo ao nível de uma zona de fraqueza chama-
da de triângulo de Killman Hospital Naval Marcílio Dias – Clínica Cirúrgica – 2015
b) tosse crônica, pneumonia de aspiração, disfagia, ha- 24. Com relação ao divertículo faringoesofágico de esô-
litose e emagrecimento podem ser as apresentações fago (de Zenker) marque a afirmativa correta.
clínicas do divertículo faringoesofageano a) em geral apresenta-se em pacientes na segunda dé-
c) o divertículo de Zenker pode levar a uma absorção cada de vida sendo o divertículo esofágico menos
aleatória de medicamentos orais encontrado atualmente
d) o trânsito esofageano é um exame chave que permite b) ocorre entre as fibras dos músculos tireofaríngeo e crico-
fazer o diagnóstico do divertículo de Zenker faríngeo dissecando superioemente e para a direita
c) seu tratamento endoscópico não é possível sendo a
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA excisão cirurgica sempre a primeira escolha
d) em pacientes de risco, que podem apresentar uma
UNICAMP – 2015 taxa mais alta de deiscência esofágica, a diverticu-
21. Homem, 50a, é encaminhado com diagnóstico de pneu- lopexia, sem ressecção, pode ser realizada evitando
monia. Refere disfagia cervical, tosse, salivação excessi- sintomas de recidiva
e) nos tratamentos por reparo aberto a miotomia dos mús-
va, regurgitação espontânea de alimentos não digeridos,
culos tireofaríngeo e cricofaringeo não está indicada por
com odor fétido e halitose há 5 anos, com piora progres-
não apresentar melhores resultados no pós-operatório
siva há 6 meses. Nega anorexia, odinofagia e rouquidão.
A hipótese diagnóstica e o exame complementar são:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) acalásia e manometria de esôfago
b) divertículo de Zenker e esofagograma
c) doença do refluxo gastroesofágico e pHmetria esofágica UFG – Clínica Cirúrgica – 2015
d) hérnia hiatal deslizante e endoscopia digestiva alta 25. O anel de Schatzki não possui ainda uma causa bem
conhecida. Qual dos fatores a seguir é o mais conside-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA rado na definição de sua gênese?
a) acalásia
b) hérnia hiatal e esofagite de refluxo
UNIRIO – 2015 c) estenose péptica do esôfago
22. Em relação aos divertículos de esôfago, a característi- d) fibrose cicatricial de lesão cáustica
ca que NÃO se refere ao divertículo faringoesofagea-
no está indicada na seguinte assertiva:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


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1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

UFMA – Clínica Cirúrgica – 2015 Instituto de Olhos de Goiânia – 2015


26. O que é disfagia Lusória? 30. Não é achado radiológico no esofagograma de pa-
a) disfagia causada por compressão do esôfago pela ciente com acalásia:
aorta torácica a) dilatação do esôfago em graus variados
b) disfagia causada por compressão do esôfago por b) presença de ondas peristálticas no corpo do esôfago,
aneurisma da aorta descendente em todas as fases da doença
c) disfagia causada por compressão do esôfago por en-
c) ausência da bolha gástrica
doprótese aórtica
d) retardo no esvaziamento esofágico
d) disfagia de origem psicogênica
e) disfagia causada por compressão do esôfago por in- e) estreitamento distal do esôfago com aspecto de “bico
serção anômala da artéria subclávia direita de pássaro”

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

IAMSPE – 2015 SURCE – 2015


27. Paciente de 40 anos queixa-se de disfagia para sólidos 31. Paciente de 38 anos, sexo masculino, é encaminhado
há 6 meses. Esofagograma contrastado e endoscopia ao ambulatório de cirurgia para investigação de dis-
digestiva alta não mostraram alterações. A próxima fagia há mais de dois anos. A endoscopia digestiva
conduta a ser tomada será: alta mostra esôfago dilatado, o esofagograma mostra
a) iniciar prova terapêutica com bloqueador de canal esôfago com 11 cm de diâmetro de aspecto sinuoso e a
de cálcio e inibidor de bomba de prótons manometria esofágica apresenta esfíncter esofagiano
b) teste provocativo com edrofônio ou betanecol inferior com pressão de 45 mmHg, falha no relaxa-
c) realizar cintilografia esofagogástrica
mento deste e ondas esofágicas de baixa amplitude.
d) pHmetria esofágica com duplo canal
e) manometria esofágica Qual a melhor conduta para esse caso?
a) dilatação pneumática do EEI
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) esofagectomia laparoscópica
c) esofagocardiomiotomia de Heller por vídeo
d) injeções de toxina botulínica diretamente no EEI
UFPI – 2015
28. Homem, 45 anos, proveniente de São Raimundo No-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
nato-Pi, com regurgitação, disfagia para alimentos
sólidos há cinco anos e emagrecimento, foi encami-
nhado para ambulatório do Hospital Universitário do SUS-SP – 2015
Piauí tendo realizado manometria, que revela aperis- 32. O megaesôfago chagásico é classificado de acordo
talse do corpo do esôfago, ausência do relaxamento com o calibre esofágico e a “quebra do eixo esofá-
do esfíncter esofagiano inferior (EEI) com a degluti- gico”. Tal classificação determina a conduta cirúr-
ção e pressão do EEI de 50 mmHg. A esofagografia gica. Melhor operação para o tratamento do mega-
mostra diâmetro esofagiano de 4 cm e videoendosco-
esôfago de calibre aumentado, mas sem quebra do
pia digestiva alta demostra retenção alimentar e dila-
tação esofágica. A conduta é: eixo esofágico:
a) esofagectomia trans-hiatal a) Nissen
b) esofagectomia transtorácica videolaparoscópica b) esofagectomia distal
c) gastrectomia subtotal com vagotomia troncular e re- c) esofagectomia total
constituição em “Y de Roux” d) Heller-Pinotti
d) esofagocardioplastia a Thal Hatafuku e) Serra-Dória
e) esofagomiotomia a Heller com fundoplicatura ante-
rior videolaparoscópica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


UEPI – 2015
33. Sobre o megaesôfago chagásico é correto, EXCETO:
UFSC – 2015 a) a primeira manifestação é ausência de relaxamento
29. Assinale a alternativa que completa CORRETAMENTE do esfincter esofagiano inferior à deglutição
a frase abaixo.
b) a primeira manifestação é a hipomotilidade do cor-
Após a miotomia tipo Heller laparoscópica (sem fun-
po esofágico
doplicatura):
a) existe alta porcentagem de pacientes com refluxo c) hipertonia do esfincter esofagiano inferior pode es-
gastresofágico tar presente
b) fundoplicatura não é necessária d) a manometria esofágica não é essencial para o diag-
c) raramente causa disfagia nóstico
d) esofagite está raramente presente e) tônus normal do músculo cricofaríngeo é achado
e) deve-se fazer uma fundoplicatura tipo Hill frequente

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

UEPI – 2015 Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2015


34. A esofagomiotomia de Heller é comumente utilizada 38. Sobre o megaesôfago chagásico podemos afirmar:
para tratamento de: a) o tratamento com drogas que relaxam a musculaturea
a) doença do refluxo gastroesofágico esofágica é fugaz e não apresenta efeitos colaterais
b) neoplasia de esôfago b) o tratamento por dilatação tem indicações específi-
c) doença de Chagas cas, podendo ser realizados somente por balões hi-
d) divertículo de Zenker drostáticos
e) varizes esofágicas c) a injecão de toxina botulínica apresenta piores resulta-
dos que o tratamento por dilatação, podendo ser utili-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA zada como ponte para outras formas de tratamento
d) as operações que não associam medidas antirrefluxo
têm sido as mais utilizadas
SUS-PE – Clínica Cirúrgica – 2015
e) as cardiomiotomias com fundoplicatura parcial não
35. Em relação ao diagnóstico de acalásia do esôfago com
são o método mais eficiente de tratamento do mega-
a manometria, são características de acalásia, todas as
esôfago não avançado
alternativas EXCETO:
a) relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) in-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
completo (< 75% de relaxamento)
b) ausência de peristaltismo no corpo do esôfago
c) pressão elevada do EEI (maior ou igual a 26 mmHg) Hospital Albert Einstein – Clínica Cirúrgica – 2015
d) pressões intraesofágicas elevadas na linha de base 39. Homem, 55 anos de idade, proveniente de Minas Ge-
com relação à linha de base gástrica rais, há 10 anos queixa-se de disfagia progressiva. Nos
e) amplitude peristáltica média no esôfago distal maior últimos 2 meses, refere disfagia a líquidos, regurgi-
ou igual a 180 mmHg tação e perda de 10 quilos de peso. Ao exame físico:
bom estado geral, IMC = 18 kg/m², frequência cardí-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA aca de 52 batimentos/minuto, pressão arterial = 120 x
80 mmHg, frequência respiratória = 16 movimentos/
minuto. A radiografia contrastada do esôfago revelou
UFS – Clínica Cirúrgica – 2015 esôfago com 5 cm de diâmetro transverso e afilamen-
36. A acalásia do megaesôfago é mais bem confirmada por: to da transição esofagogástrica. Qual é o diagnóstico
a) aspecto de bico de pássaro no esôfago terminal, ob- e o tratamento?
servado na radiografia a) estenose benigna do esôfago distal; dilatação endos-
b) a peristalse do esôfago cervical cópica
c) falha do relaxamento do esfincter inferior do esôfa- b) câncer da junção esofagogástrica; esofagectomia
go durante a deglutição transmediastinal
d) pressão do esfincter inferior do esôfago menor que 5 c) câncer da junção esofagogástrica; gastrectomia total
d) acalásia do esfíncter inferior do esôfago; cardio-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
miectomia e válvula antirrefluxo
e) doença do refluxo gastroesofágico; hiatoplastia e
AMIRGS – Clínica Cirúrgica – 2015 válvula antirrefluxo
37. O Raio-X contrastado de esôfago, estômago e duode-
no é um exame importante na investigação dos dis-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
túrbios funcionais do esôfago. De acordo com a clas-
sificação radiológica da acalásia, feita por Rezende, é Hospital Evangélico de Vila Velha – Clínica Cirúrgica – 2015
INCORRETO afirmar que: 40. Paciente sexo masculino, 36 anos de idade, com qua-
a) no estágio I, o órgão é de tamanho habitual, com dro que se iniciou há vários meses com disfagia após
eliminação normal do contraste, porém com altera- a ingestão de líquidos, principalmente os gelados, e
ções motoras detectáveis à manometria posteriormente com disfagia para alimentos sólidos.
b) no estágio II, há dilatação moderada e retenção de Evolui com regurgitação de alimentos não digeridos,
contraste perda de peso e infecções pulmonares de repetição.
c) no estágio III, o calibre está aumentado e há pouca Alivia-se da disfagia com elevação do queixo e exten-
ou nenhuma atividade motora, com importante re- são do pescoço. O diagnóstico mais provável é:
tenção de contraste a) acalásia
d) no estágio IV, observa-se aumento do calibre e do b) divertículo de Zenker
comprimento do esôfago c) câncer do esôfago
e) o estágio IV é também denominado de dolicomega- d) esofagite de refluxo
esôfago e) monilíase esofágica

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


11
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

Hospital das Forças Armadas – Clínica Cirúrgica – 2015 regurgitação de alimentos deglutidos, principalmente
41. Uma mulher de 45 anos de idade, proveniente de zona à noite. Refere perda de 13 kg no último ano. Realizou
endêmica para doença de Chagas, apresentava quei- endoscopia que identificou resíduo alimentar esofá-
xas de tosse crônica e disfagia progressiva de sólidos gico, dilatação esofágica e passagem do endoscópio
para líquidos nos últimos cinco anos com piora há 3 sem dificuldade para a câmara gástrica que apresen-
meses. Relatava regurgitação e perda de cerca de 20% tava aspecto normal. Qual dos seguintes tratamentos
de seu peso corporal nos últimos seis meses. Acerca paliativos apresenta melhor resultado a longo prazo,
desse quadro clínico, assinale a alternativa correta. associado à menor taxa de complicações?
a) não há necessidade de realização de endoscopia di- a) dilatação esofágica com balão
gestiva alta b) injeção de toxina botulínica
b) a avaliação nutricional não é importante no momen- c) cardiomiotomia de Heller
to, pois a perda de peso foi menor que 25% d) esofagectomia trans-hiatal
c) a dilatação esofágica com balão é o tratamento defi-
nitivo de escolha para o caso  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) a tosse não está diretamente relacionada com o pro-
vável megaesôfago apresentado pelo paciente
e) a determinação do grupo ou do grau de megaesôfa- UERJ – Clínica Cirúrgica – 2015
go será fundamental para a escolha da técnica ope- 45. Uma paciente de 50 anos relata história de disfagia pro-
ratória, se indicada a operação gressiva nos últimos dois anos. Queixa-se concomitan-
temente de regurgitação de alimentos não digeridos.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA A manometria esofageana mostra aumento da pressão
do esfíncter esofagiano inferior com ausência de relaxa-
mento à deglutição. O tratamento cirúrgico mais ade-
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2015
quado deve ser através da realização da operação de:
42. Os sintomas de regurgitação, perda de peso, disfagia
a) Toupet por laparoscopia
após a ingestão de líquidos gelados, hipomotilidade
b) Heller e fundoplicatura
esofágica e aumento da incidência de câncer de esôfa-
c) Nissen curto posterior
go são comumente encontrados no (a):
a) acalásia d) Dor anterior amplo
b) esôfago em quebra-nozes  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) espasmo esofagiano difuso
d) síndrome de Plummer-Vinson
e) esfíncter esofágico inferior hipertensivo UFF – Clínica Cirúrgica – 2015
46. Em relação à acalásia, assinale a afirmativa correta.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a endoscopia digestiva é o exame mais importante
para seu diagnóstico
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2015 b) o único tratamento é a miotomia cirúrgica
43. Mulher de 72 anos, com queixa de disfagia, regurgita- c) dor torácica não é um sintoma encontrado na doença
ção e episódios esporádicos de engasgamento. Como d) sua causa é a perda das células ganglionares do plexo
antecedente, apresentou vários quadros de infecção mioentérico do esôfago
pulmonar sendo que nos últimos necessitou trata- e) o adenocarcinoma é uma complicação tardia
mento em regime hospitalar para antibioticoterapia
intravenosa. Chama a atenção no exame físico que  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a paciente está caquética. Assinale a alternativa que
contém o diagnóstico e a conduta correta: UFG – Clínica Cirúrgica – 2015
a) divertículo de Zenker; diverticulectomia, preferen- 47. Segundo a classificação radiológica para esofagopatia
cialmente por cervicotomia direita chagásica, de autoria de Rezende et al. (1960), o:
b) Parkinson, gastrostomia a) grupo I: consiste de casos em que o esôfago se apre-
c) adenocarcinoma de esôfago, radioterapia paliativa senta com dilatação e incapacidade de esvaziarse
d) divertículo de Zenker; diverticulopexia e miotomia
completamente
do músculo cricofaríngeo
b) grupo II: compõe-se de casos em que já existe mo-
e) esôfago em quebra-nozes; passagem de prótese eso-
derada dilatação, apreciável retenção de contraste e
fágica autoexpansível por via endoscópica
presença de ondas terciárias
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) grau III: compreende os casos em que o esôfago exi-
be grande aumento de calibre e se apresenta hipotô-
nico, com pouca atividade contrátil de suas paredes
SURCE – Clínica Cirúrgica – 2015 d) grau IV: compõe-se de casos relativos aos dolicome-
44. Mulher de 35 anos, com quadro de disfagia de longa gaesôfagos
data, vem apresentando restrição alimentar progres-
siva que iniciou para líquidos e atualmente apresenta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


12
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

UFG – Clínica Cirúrgica – 2015 atualmente a pastosos. Apresenta manometria suges-


48. Paciente portador de esofagopatia chagásica é subme- tiva de megaesôfago e raio X contrastado mostran-
tido à cardiomiotomia com fundopexia gastroesofá- do dilatação de 6 cm da luz esofágica, com retenção
gica. Após o primeiro ano desse procedimento cirúr- acentuada de contraste. A indicação para uma esofa-
gico, evoluiu com recidiva dos sintomas disfágicos. gectomia neste paciente é:
Qual é a provável causa da recidiva dos sintomas? a) falha de mais de uma miotomia
a) cardiomiotomia incompleta – representada pela sec- b) megaesôfago grau II com sintomas disfágicos
ção inadequada dos feixes musculares do esfíncter c) recidiva de sintomas após dilatação endoscópica
esofagiano inferior em profundidade ou em extensão d) recidiva de sintomas após realização de fundoplicatura
b) má indicação da técnica de cardiomiotomia e) persistência de sintomas após uso de dinitrato de
c) esofagite de refluxo isossorbitol
d) progressão da doença
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

FMJ – 2015
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2015 52. Homem, 37 anos, apresenta quadro de disfagia pro-
49. Em relação ao tratamento do megaesôfago chagásico, gressiva há dois anos, com a sensação de parada ali-
é correto afirmar: mentar na região retroesternal. Sem antecedentes
a) o tratamento através da dilatação da cárdia é o mais pessoais e familiares de Doença de Chagas. Reação
utilizado atualmente sorológica de Machado Guerreiro negativa. Esofa-
b) a dilatação da cárdia somente deve ser utilizada nos goscopia com estase alimentar, esofagite crônica e
casos de megaesôfago incipiente, gestantes ou pa- passagem do aparelho para o estômago. Retrovisão
cientes sem condições clínicas para tratamento ci- gástrica com aparelho ajustado à cárdia e sem lesões
rúrgico fúndicas. Gastrite enantemática antral e duodeno
c) o tratamento clínico com nitratos e bloqueadores sem anormalidades. Apresenta também o Rx con-
do canal de cálcio apresenta excelentes resultados trastado a seguir.
quando utilizado após as refeições
d) a cardiomiotomia a Heller-Pinotti consiste na abertu-
ra de todas as camadas da parede da face anterior do
esôfago e do estômago, estendendo-se três centíme-
tros abaixo e seis centímetros acima da transição eso-
fagogástrica, associada à válvula antirrefluxo parcial
e) a cardiomiotomia a Heller-Pinotti está bem indicada
nos casos de dolicomegaesôfago com dilatação acima
de 10 cm e com atividade motora mínima ou ausente

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFSC – Clínica Cirúrgica – 2015


50. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN-
TE à pergunta abaixo. No tratamento cirúrgico do
megaesôfago por via laparoscópica tipo Heller, qual
a extensão da miotomia?
a) deve ser prolongada por 5,0 cm para dentro da pare-
de gástrica
b) deve ser prolongada por 2,0 a 2,5 cm para dentro da O planejamento terapêutico implica em:
parede gástrica a) dilatação endoscópica da cárdia, com balão hidros-
c) deve ser prolongada por 1,0 cm para dentro da pare- tático
de gástrica b) cardiomiotomia associada à plástica antirrefluxo
d) deve ser estendida até a junção escamocolunar c) esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia
e) não deve haver prolongamento na parede gástrica d) esofagectomia subtotal com esofagocoloplastia
e) colocação endoscópica de prótese na região da cárdia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2015
51. Paciente feminina, 55 anos, encaminhada ao ambula- IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014
tório por quadro de dor retroesternal, regurgitação, 53. O achado manométrico de ondas aperistálticas não
emagrecimento e disfagia de longa duração, progres- propulsivas sempre será encontrado nas seguintes
siva, no início com dificuldade a alimentos sólidos e condições:

SJT Residência Médica – 2017


13
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

a) esôfago em “quebra-nozes” e espasmo difuso do esôfago AMP – Clínica Cirúrgica – 2015


b) esôfago em “quebra-nozes” e motilidade esofágica 57. Feminina, 45 anos, dá entrada no pronto socorro por in-
ineficaz gesta de soda cáustica há cerca de 30 minutos, apresenta-
c) acalásia e esôfago em “quebra-nozes” -se com queixa de dor em cavidade oral e subesternal,
d) motilidade esofágica ineficaz e espasmo difuso do sialorréia e odinofagia. Assinale a alternativa que corres-
esôfago ponda à conduta inicial mais indicada para esta paciente:
e) acalásia e hipercontratibilidade do esfíncter inferior a) jejum + EDA + analgesia
do esôfago b) dieta líquida + analgesia + IBP
c) SNG com lavagem da cavidade + IBP + EDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) jejum + SNG com lavagem da cavidade + IBP
e) jejum + reposição hidroeletrolítica + raio-X de tórax
FMJ – 2015 e abdome
54. Homem, 25 anos, com diagnóstico de esquizofrenia,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ingeriu uma pilha há 01 hora. Levado por familiares
para uma unidade primária de atenção à saúde refere
odinofagia, disfagia e sialorreia. Para o caso descrito, Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2015
a melhor conduta é: 58. Sobre perfuração do esôfago, assinale a alternativa in-
a) raio-X de abdome para identificar a localização do correta:
corpo estranho a) perfurações esofágicas após instrumentação endos-
b) orientar a família para observar se o doente vai eva- cópica correspondem a minoria dos casos
cuar a pilha nos próximos 2 dias b) perfurações abdominais podem cursar com dor epi-
c) manter o doente em observação, com radiografias gástrica com irradiação para as costas se a perfura-
de controle a cada 24 horas ção for posterior
d) encaminhar, com urgência, o doente para o serviço c) a ruptura pós-emética do esôfago, conhecida como
de endoscopia digestiva síndrome de Boerhaave, é apenas uma das muitas
e) encaminhar o doente para um serviço de cirurgia causas de ruptura esofágica
geral que dê tratamento cirúrgico d) trata-se de uma emergência cirúrgica
e) tomografia do tórax pode mostrar ar mediastinal e
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA líquido no local da perfuração

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


UFG – 2015
55. A atresia de esôfago é a mais frequente anomalia
congênita deste órgão, acometendo um a cada 4.000 Hospital Albert Einstein – Clínica Cirúrgica – 2015
neonatos. Cinquenta por cento dos lactentes têm ano- 59. Homem, 49 anos de idade, relata 5 episódios de vômitos,
malias associadas, mais frequentemente relacionadas com restos alimentares após ter ingerido grande quan-
com a síndrome de: tidade de alimento acompanhada de bebida alcoólica.
a) Fanconi-Bickel Duas horas após sentiu tonturas e apresentou hematê-
b) Prader-Willi mese. A principal causa do sangramento deve ser:
c) Prune-Belly a) varizes de esôfago
d) VATER b) laceração de Mallory-Weiss
c) úlcera péptica duodenal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) úlcera péptica gástrica
e) câncer gástrico
AMP – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
56. Paciente feminino, 26 anos, dá entrada no pronto
socorro por ingestão de soda cáustica há cerca de 30
minutos. Apresenta queixa de dor em cavidade oral, Hospital Naval Marcílio Dias – Clínica Cirúrgica – 2015
sialorreia e odinofagia. Assinale a alternativa que cor- 60. A perfuração de esôfago é uma emergência cirúrgica
responda à conduta inicial indicada para este paciente. tendo os melhores resultados de sobrevida quando o
a) jejum, endoscopia digestiva alta, analgesia tratamento é instituído nas primeiras 24 horas. Com
b) dieta líquida, analgesia, inibidor de bomba de prótons relação a essa patologia é correto afirmar que:
c) jejum, sondagem nasogástrica com lavagem da cavi- a) a maioria das perfurações esofágicas ocorrem devi-
dade, inibidor de bomba de prótons do a Síndrome de Boerhaave (ruptura pós emética
d) jejum, acesso venoso periférico para reposição hi- do esôfago)
droeletrolítica, rotina de abdome agudo b) o diagnóstico pode ser feito com um esofagograma
e) dieta líquida, endoscopia digestiva alta, analgesia usando-se como contraste a urografina se a suspeita
for de perfuraão torácica e o bário se a suspeita for
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de lesão abdominal

SJT Residência Médica – 2017


14
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

c) em pacientes com perfuração de esôfago com carci- a) síndrome de Boerhaave, dosagem de pepsina
noma ressecável, estenose péptica grave ou história de b) síndrome de Zollinger Ellisson , dosagem de gastrina
ingestão cáustica o reparo primário é recomendado c) síndrome de Mallory-Weiss, dosagem de gastrina
d) em lesões pequenas cervicais, quando o reparo pri- d) tumor Estromal Gastrointestinal, secretina
mário é realizado, não são necessário retalhos mus- e) síndrome de Mallory-Weiss, grelina
culares nem a colocação de drenos
e) as perfurações torácicas são abordadas através do  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tórax direito para os dois terços superiores do esôfa-
go e pelo tórax esquerdo para o terço inferior
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2014
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 65. Com relação as atresias do esôfago, assinale a alterna-
tiva incorreta.
PUC-SP – Clínica Cirúrgica – 2015 a) no tipo A (classificação de Gross), o recém-nascido
61. Um homem de 54 anos de idade, alcoolista, é aten- apresenta salivação abundante e aerada, com abdo-
dido na URE – CHS com intensa dor retroesternal e me escavado
epigástrica, depois de vomitar muito ao ingerir bebi- b) o diagnóstico pode ser realizado já no período pré-
das alcoólicas. O esofagograma mostra perfuração do -natal, com os achados ultrassonográficos de ausên-
esôfago distal, com drenagem para o espaço pleural cia de câmara gástrica e polidrâmnio
esquerdo. Qual o melhor tratamento? c) a radiografia contrastada de Wangestein-Rice é realizada
a) sutura primária do esôfago por toracotomia esquerda na maioria dos casos para a confirmação diagnóstica
b) esofagectomia com reconstrução tardia do trânsito d) no tipo D, os cuidados pré-operatórios incluem de-
digestivo
cúbito elevado, aspiração de Venturi no coto proxi-
c) esofagostomia e jejunostomia para alimentação
d) nutrição parenteral e sonda nasogástrica mal, nutrição parenteral e antibioticoterapia
e) a associação do refluxo gastroesofágico está relacio-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA nada com a dismotilidade esofágica inerente ao de-
feito congênito
UFF – Clínica Cirúrgica – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
62. O tratamento das lacerações de Mallory-Weiss, na
maioria dos casos, consiste em:
a) embolização através de angiografia UFG – Clínica Cirúrgica – 2014
b) ablação endoscópica 66. Nas lesões corrosivas do trato gastrointestinal, de
c) esofagotomia com sutura da mucosa acordo com a classificação endoscópica de Zagar, a
d) gastrectomia + esofagectomia distal lesão IIB é caracterizada por:
e) terapia de suporte a) edema e eritema
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) hemorragia, erosões e úlceras superficiais
c) úlceras múltiplas profundas
d) lesões circunferenciais
UFG – Clínica Cirúrgica – 2015
63. A atresia do esôfago de cotos distantes o equivalente  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ao comprimento de quatro vértebras (chamada long
gap) pode ser melhor conduzida, na grande maioria
dos casos: UFG – Clínica Cirúrgica – 2014
a) por vários dias ou semanas de espera até o cresci- 67. A perfuração esofágica causada por instrumentação
mento do coto proximal permitir a anastomose sem endoscópica é relativamente rara. Quando ocorre, o
tensão (anastomose primária tardia) local mais frequente é o esôfago:
b) por uma série de incisões transversais do esôfago, a) cervical
permitindo alongamento e anastomose precoce b) torácico alto
c) por esofagostomia e gastrostomia, seguidas de subs- c) torácico médio
tituição esofágica posteriormente d) toracoabdominal
d) pela transposição gástrica no período neonatal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Hospital Cruz Vermelha-PR – Urologia – 2014 UFF-RJ – 2013


64. Paciente masculino, 40 anos, informa dor epigástri- 68. Denomina-se divertículo de Zenker o divertículo:
ca importante há cerca de 3 meses. Sua Endoscopia a) verdadeiro, de localização faringoesofagiana, mais
Digestiva Alta demonstrou seis úlceras espalhadas comum no idoso, também conhecido como acalásia
pelo esôfago distal, cárdia, corpo gástrico e duodeno, cricofaríngea
a maioria profundas . O paciente nega uso crônico de b) falso, de localização distal no esôfago, mais comum
anti-inflamatórios não esteróides ou outras medica- no idoso e associado à acalásia esofágica
ções. Qual sua hipótese diagnóstica e qual exame pri- c) verdadeiro, de localização distal no esôfago, mais co-
mordial você solicitaria? mum no idoso e associado à acalásia esofágica

SJT Residência Médica – 2017


15
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

d) falso, de localização faringoesofagiana, mais comum no a) divertículos de pulsão e associados às doenças gra-
idoso, também conhecido como acalásia cricofaríngea nulomatosas do mediastino
e) falso, de localização distal no esôfago, mais comum no b) divertículos de tração e relacionados com tumores
jovem, também conhecido como acalásia esofágica do mediastino
c) grandes e apresentarem, como principal complica-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ção, a perfuração para a cavidade pleural
d) divertículos associados com doenças pleuropulmo-
nares malignas
UFG-GO – 2013 e) divertículos de tração e relacionados com doenças
69. Analise o exame radiológico apresentado a seguir. granulomatosas do mediastino
Que músculo tem estreita relação com a afecção mos-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
trada nesse exame?
PUC-PR – 2013
72. A Srta. Maria de Lurdes, 35 anos, previamente hígida,
apresenta queixa de dificuldade para engolir líquido e
episódios ocasionais de regurgitação. A manometria
mostrou um aumento na pressão no corpo esofágico
com ausência de peristaltismo após a deglutição. O
diagnóstico mais provável nesse caso é:
a) acalásia
b) carcinoma de esôfago
c) síndrome de Plummer-Vinson
d) esofagite de refluxo
e) divertículo epifrênico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013


73. Com relação ao divertículo de Zenker, assinale a al-
ternativa correta:
a) a manometria esofágica é fundamental para definir a
melhor opção terapêutica
b) para que o tratamento cirúrgico seja bem sucedido é de
fundamental importância, além da ressecção do diver-
tículo, também a miotomia do músculo cricofaríngeo
c) seu pico de incidência é na 2a e 3a década de vida
a) esternocleidomastoideo d) uma das opções terapêuticas não cirúrgicas consiste
b) cricofaríngeo na injeção endoscópica de toxina botulínica na re-
c) estenotireoideo gião do triângulo de Killian
d) omoioideo e) correspondem ao grupo de divertículos esofágicos
classificados como divertículos de tração
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

HCPM-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013 SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013


70. Em relação aos divertículos do esôfago podemos 74. Sobre o divertículo de Zenker é CORRETO afirmar:
afirmar que: a) trata-se de um divertículo verdadeiro
I. O divertículo de Zenker pode ser tratado por cirur- b) trata-se de uma lesão congênita
gia ou via endoscópica. c) trata-se de um divertículo de tração
II. Os divertículos de esôfago médio são os mais co- d) tanto na diverticulectomia quanto na diverticulope-
muns e estão associados à acalásia esofágica. xia, a incisão cervical é realizada a esquerda
III. Os divertículos epifrênicos são de pulsão ou fal-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
sos e frequentemente associados à disfunção
motora do esôfago.
a) a afirmativa I está correta SURCE – Clínica Cirúrgica – 2013
b) a afirmativa III está correta 75. Paciente de 48 anos, sexo feminino, procura ambula-
c) as afirmativas I e III estão corretas tório de cirurgia com queixas de disfagia e regurgi-
d) todas as afirmativas estão corretas tação há aproximadamente 2 anos. O exame físico é
e) as afirmativas I e II estão corretas normal. Foram solicitados endoscopia digestiva alta e
esofagograma, os quais estão demonstrados abaixo. Ao
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
estudo manométrico do esôfago, havia ausência de re-
laxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI), com
Nossa Senhora das Graças-PR – 2013 pressão deste de 35 mmHg, ondas de contração simul-
71. Os divertículos do esôfago médio têm como caracte- tânea e praticamente nenhuma peristalse esofágica.
rísticas principais serem: Qual a melhor opção terapêutica para esta paciente?

SJT Residência Médica – 2017


16
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

a) apenas observação
b) sondagem nasogástrica e lavagem do estômago com
soro gelado
c) leite por via oral para tamponar a soda cáustica
d) jejum e sonda nasogástrica
e) jejum, hidratação, analgesia e endoscopia digestiva alta

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

HCPM-RJ – 2013
78. O diagnóstico de acalásia é dado por:
a) hipotonicidade do esfíncter esofageano inferior
b) aperistalse do corpo do esôfago
c) ausência de relaxamento do esfíncter esofageano su-
perior
d) ondas peristálticas com aumento de amplitude
e) pressão de esfíncter esofageano inferior menor que 5
mmHg

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SES-RJ – 2013
79. Paciente, sexo feminino, 50 anos, pesando 50 kg, apre-
senta-se com história de regurgitação e disfagia progres-
siva, com perda ponderal de 7 kg no último ano e consti-
a) diverticulectomia bilateral isolada pação. Fez o estudo radiológico contrastado a seguir:
b) esofagocardiomiotomia de Heller longa isolada
c) esofagocardiomiotomia de Heller longa + fundopli-
catura de Dor
d) dilatação pneumática por via endoscópica + esofa-
gocardiomiotomia de Heller endoscópica
e) diverticulectomia bilateral + esofagocardiomioto-
mia de Heller longa + fundoplicatura de Toupet

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

AMP – Clínica Cirúrgica – 2013


76. Estruturas finas que parcialmente ou completamente
comprometem a luz esofágica. Em geral envolvem ape-
nas a mucosa e parte da submucosa e são compostas de
epitélio de células escamosas acima e abaixo da mesma
diferente de outra estrutura esofágica a qual é composta
de epitélio esofágico acima e epitélio gástrico abaixo. Esta
estrutura ainda tem como característica o não envolvi-
mento com qualquer distúrbio da motilidade esofágica:
a) anel de Schatzki
b) divertículo de Zenker O diagnóstico mais provável é:
c) divertículo epifrênico a) adenocarcinoma de esôfago
d) membrana esofágica
b) acalásia de esôfago
e) estenose de Barrett
c) estenose secundária a doença de refluxo gastroeso-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA fágico
d) presbiesôfago

Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


77. Joãozinho, de 6 anos, ingeriu soda cáustica há 5 horas
e refere dor na boca e retroesternal. Está choroso, FC:
130 bpm, FR: 23 irpm, PA: 100 x 60 mmHg, afebril, SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
edema labial e em terço distal da língua, sialorreia. 80. Com relação ao megaesôfago chagásico é correto afir-
Qual a conduta inicial mais correta? mar, EXCETO:

SJT Residência Médica – 2017


17
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

a) a endoscopia digestiva alta não serve para definição a) endoscopia digestiva alta e manometria esofágica
do diagnóstico do megaesôfago b) endoscopia digestiva alta e pHmetria esofágica
b) os pacientes com megaesôfago chagásico avançado c) endoscopia digestiva alta e cintilografia esofágica
possuem risco aumentado de câncer de esôfago, sen- d) endoscopia digestiva alta e esofagograma
do tipo escamoso o mais comum nesses casos  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) a manometria típica desses pacientes revela esfíncter
esofágico inferior hipertenso, com falha de relaxa-
UFG-GO – 2013
mento durante a deglutição
84. Qual seria o tratamento mais provavelmente indica-
d) o tratamento cirúrgico destes pacientes, quando in- do para esse paciente?
dicado, consiste em esofagectomia total a) dilatação endoscópica com balão
b) confecção de nova cardiomiotomia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) cirurgia de Serra Dória
d) esofagectomia
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
81. Um paciente de 48 anos refere que há 3 (três) anos
começou a sentir dificuldade para engolir alimentos,
a princípio líquidos e depois sólidos, com regurgita- UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2013
ção de alimento não digerido, azia e perda de peso 85. Leia o texto a seguir.
“Observou-se 3,1% de mortalidade. As complicações
progressiva. Uma radiografia contrastada do esôfago
respiratórias mais frequentes foram o derrame pleural
mostrou dilatação de 3,5 cm do esôfago, que afilava (36,2%) e a broncopneumonia (8%). O seguimento tardio
em sua porção mais distal. A endoscopia com biópsia mostrou boa evolução clínica com recuperação plena da
não revelou alterações da mucosa. A esofagomano- capacidade laborativa e social. A queixa clinica mais co-
metria registrou hipertensão acentuada do esfíncter mum foi a pirose (47%). A regurgitação ocorreu em 6,1%
esofagiano inferior. dos casos. Houve ganho de peso em 79,5% dos pacientes.
Com o quadro sugestivo de acalásia e os resultados dos Estudo endoscópico dos pacientes mostrou esofagite em
68,7% dos casos com epitélio colunar ectópico (Barrett)
exames, deve-se oferecer como tratamento cirúrgico: em 27,7%. Desta forma, estes pacientes devem ser manti-
a) esofagectomia total e esofagocoloanastomose dos em uso continuo de medicação inibidora da secreção
b) esofagomiotomia longitudinal distal laparoscópica gástrica”. Os dados apresentados no texto referem-se a
c) esofagomiotomia distal e fundoplicatura de Nissen tratamento de megaesôfago pela técnica:
aberta a) Merendino
d) ressecção do terço distal do esôfago e esofagogastro- b) Serra Dória
anastomose c) Esofagectomia com gastroplastia
d) Thal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UERJ – 2013 INCA-RJ – 2013


82. Com relação às hérnias hiatais paraesofagianas, pode-se 86. Em paciente que após consumo excessivo de álcool
afirmar que, por definição, a junção gastroesofagiana apresenta vômitos de repetição, seguidos de hematê-
encontra-se em sua posição anatômica normal no tipo: mese, o diagnóstico de síndrome de Mallory-Weiss é
a) I confirmado pelo achado endoscópico de:
a) laceração da mucosa e submucosa esofagiana na
b) II
junção esofagogástrica
c) III b) múltiplas úlceras pépticas em localizações atípicas
d) IV c) perfuração esofageana
d) gastrite enantematosa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Leia o caso a seguir para responder às questões 83 e 84.
Nossa Senhora das Graças-PR – Clínica Cirúrgica – 2013
Paciente de 40 anos foi submetido à cardiomiotomia 87. Durante a cirurgia de antirrefluxo por via laparoscó-
a Heller há cerca de 15 anos em virtude de megaesôfa- pica ocorreu uma perfuração da pleura parietal es-
go chagásico grupo II. Há cerca de seis meses, iniciou querda. Você avisa o anestesista que refere não perce-
recidiva da disfagia, inicialmente para sólidos, que ber nenhuma alteração na ventilação/oxigenação do
progrediu para líquidos, associada à perda ponderal paciente. Entretanto, você percebe um abaulamento
significativa (6 kg nos últimos seis meses). em direção ao abdome do músculo diafragma esquer-
do. A conduta correta para essa intercorrência é:
UFG-GO – 2013 a) realizar uma toracotomia esquerda imediatamente
83. Qual a avaliação propedêutica mais apropriada para b) drenar a cavidade torácica esquerda sob selo d’água
esse caso? imediatamente

SJT Residência Médica – 2017


18
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

c) interromper a cirurgia e observar o paciente na UTI a) somente I, II e III estão corretas


d) concluir a cirurgia e manter conduta expectante b) somente II, III e IV estão corretas
e) colocar dreno torácico tubular transabdominal c) somente I, III e IV estão corretas
d) somente I, II e IV estão corretas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) todas as alternativas estão corretas

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


UFPR – Clínica Cirúrgica – 2013
88. São características do espasmo difuso do esôfago,
EXCETO: AMP – 2013
a) presença de contrações aperistálticas em até 20% das 91. Em relação às causas específicas de hemorragia diges-
deglutições como critério manométrico para defini- tiva alta assinale a alternativa incorreta:
ção diagnóstica a) as lacerações de Mallory-Weiss ocorrem próximas a
b) permanência de algum grau de atividade peristáltica junção esofagogástrica e ocorrem após um período
adequada, o que a difere da acalásia de vômitos intensos
c) as ondas de pressão podem ter 3 ou mais picos, ter b) a presença de fístula aortoentérica deve ser con-
duração aumentada e serem repetitivas siderada em todos os pacientes com hemorragia
d) em geral, o esfíncter esofágico inferior tem padrão gastrointestinal e com diagnóstico de aneurisma da
normal de pressão basal após deglutição de líquidos aorta abdominal
e) o quadro clínico é de dor e disfagia intermitentes, e a c) esofagites e tumores malignos esofágicos não são
imagem radiológica é de esôfago em saca-rolha considerados causadores de quadros de hemorragia
digestiva alta
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) a ectasia vascular do antro gástrico é causa rara de
hemorragia grave e a maioria dos pacientes apresen-
UNICAMP – 2013 ta-se com anemia persistente
89. Mulher, 70a, com história de engasgo com osso de e) as lesões de Dieulafoy são malformações vasculares
frango, é levada ao hospital e submetida à endoscopia e representam uma ruptura em vasos encontrados
digestiva alta que removeu osso do esôfago proximal. na submucosa gástrica
Retorna ao pronto socorro após 48 horas, referindo
dor cervical e febre não medida. Exame físico: T=  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
38,8°C, FC= 92bpm, PA= 110x60 mmHg. Região cer-
vical com hiperemia difusa e enfisema na região do SES-RJ – 2013
manúbrio esternal. Radiograma de tórax: presença de 92. Em relação a fisiopatologia das lesões cáusticas do
derrame pleural à direita e alargamento do mediasti- esôfago e do estômago, é CORRETO:
no. A CONDUTA É:
a) os álcalis, que causam necrose de coagulação, provo-
a) ultrassonografia cervical, drenagem torácica, anti-
cam lesões gástricas mais graves do que os ácidos
bioticoterapia e internação
b) os ácidos, que causam necrose de liquefação, provo-
b) endoscopia digestiva de controle, tomografia com-
cam lesões gástricas mais graves do que os álcalis
putadorizada e exploração cirúrgica da região cervi-
c) os álcalis, que causam necrose de coagulação, provo-
cal e torácica
cam lesões esofáticas mais graves do que os ácidos
c) antibioticoterapia, ultrassonografia cervical e explo-
d) nenhuma das anteriores é correta
ração cirúrgica da região cervical
d) antibioticoterapia, tomografia computadorizada e  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
exploração cirúrgica da região cervical e torácica

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013


93. Sobre os casos de lesões cáusticas esofágicas, assinale
Angelina Caron-PR – Clínica Cirúrgica – 2013 a alternativa correta a cerca do uso da endoscopia di-
90. Com relação ao tratamento na fase aguda de pacien- gestiva alta:
tes que ingeriram substâncias cáusticas, analise as as- a) o melhor momento para ser realizada é nas primei-
sertivas e assinale a alternativa correta: ras 24 horas
I. Radiografia simples de tórax e abdome, laringos- b) não deve ser utilizada na fase aguda devido ao alto
risco de perfuração
copia e endoscopia digestiva alta devem ser solici-
c) na fase crônica, a radiologia contratada do esôfago-
tadas para avaliar a gravidade e extensão das lesões.
-estômago-duodeno é o exame padrão-ouro para
II. Deve-se realizar a lavagem gástrica o quanto an-
acompanhamento dos pacientes, não havendo indi-
tes possível.
cação para realização de endoscopia digestiva alta
III. Antibióticos de largo espectro devem ser inicia-
d) a radiografia contrastada de esôfago-estômago-duode-
dos já na fase aguda. no é superior a endoscopia digestiva alta para avaliação
IV. Havendo evidência de perfuração do esôfago ou dos pacientes com disfagia, na fase aguda da lesão
do estômago, o paciente deve ser submetido a to-
racotomia ou laparotomia de emergência.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


19
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

SURCE – Clínica Cirúrgica – 2013 a) introdução de prótese esofágica para bloquear a fístula
94. Homem de 35 anos faz tentativa de suicídio, ingerin- b) introdução de prótese traqueal para bloquear a fístula
do soda cáustica há 1 hora. Após o evento, em casa, foi c) esofagectomia, seguido de esofagogastroplastia ou
administrada solução de vinagre com suco de limão. esofagocoloplastia cervical
No hospital, realizou endoscopia digestiva alta, com d) esofagectomia, seguido de esofagogastroplastia ou
identificação de queimadura esofágica de primeiro esofagocoloplastia cervical
grau. Qual a melhor conduta? d) esofagocoloplastia retroesternal
a) alimentar por via oral quando melhorar a dor ao de-
glutir a saliva  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) alimentar por jejunostomia até que o esofagograma
seja normal Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2012
c) manter hidratação vigorosa, dieta oral zero e NPT
98. Paciente de 64 anos portador de megaesôfago foi in-
por 15 dias
ternado para tratamento cirúrgico. Sua manometria
d) passar “stent” endoscópico para prevenir estenoses
revela contrações no corpo do esôfago com amplitu-
e) reavaliar endoscopicamente a cada 48 horas
de de 9 mmHg, dilatação do órgão com conservação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA do eixo esofágico no esofagograma; ecocardiograma
com fração de ejeção de 40%; eletrocardiograma com
FC = 50 bpm. Das alternativas abaixo a cirurgia mais
INCA-RJ – 2013
95. Assinale a condição cuja investigação diagnóstica por adequada para este caso é:
endoscopia está associada a índices expressivos de a) esofagoplastia redutora
perfuração esofagiana. b) Thal
a) esofagite de refluxo c) esofagectomia após passagem de marcapasso externo
b) esôfago de Barrett d) Serra-Dória
c) acalásia e) Lewis-Tanner
d) divertículo de Zenker
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2012


Santa Casa-MS – 2013 99. Qual cirurgia para megaesôfao avançado terá menor
96. Sobre os divertículos faringoesofágicos é incorreto probabilidade de desenvolver Barrett no esôfago re-
afirmar que:
manescente?
a) são conhecidos como divertículo de Zenker
a) esofagectomia trans-hital, reconstituição com estô-
b) o ponto de fraqueza em potencial é o triângulo de
mago total e em uso de inibidor de bomba de pró-
Killian
tons (IBP)
c) geralmente se apresentam em pacientes após os 60
b) esofagectomia trans-hital, reconstituição com estô-
anos de idade
d) os sintomas mais frequentes são disfagia, tosse, vô- mago total e em uso de pró-cinético
mitos pós-prandiais, halitose e sangramento c) esofagectomia trans-hital, reconstituição com tubo
e) a terapia cirúrgica consiste em esofagomiotomia gástrico e em uso de IBP
com ressecção do divertículo d) esofagectomia trans-hital, reconstituição com tubo
gástrico e em uso de pró-cinético
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) anastomose esofagogástrica laterolateral e gastrecto-
mia parcial em Y de Roux
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2012
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
97. Mulher, 40 anos, com antecedente de ingestão re-
cente de soda cáustica, apresenta episódios de tosse
a qualquer tentativa de alimentação. Endoscopia USP-RP – 2012
digestiva alta demonstra esôfago com mucosa ede- 100. Homem, 54 anos de idade, etilista e tabagista, com
maciada e hiperemiada difusamente, com fibrina e disfagia alta há 4 meses. O índice de massa corporal
áreas de necrose superficial, além de orifício de 2 é de 25 e, segundo a Sociedade Americana de Anes-
cm de diâmetro, a 22 cm da arcada dentária supe- tesiologia o paciente foi classificado como ASAII.
rior, sugestivo de fistulização. A broncoscopia con- Com base na história clínica e no exame radiológico
firmou fístula esofagotraqueal em nível da carina. obtido por meio da ingestão de contraste o trata-
A melhor conduta é: mento definitivo é:

SJT Residência Médica – 2017


20
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012


103. Divertículo esofágico de pulsão mais frequente no
lado direito, com frequência associado a acalásia, e
ainda, em pacientes onde a motilidade anormal não
pode ser identificada, uma causa congênita ou trau-
mática é considerada:
a) divertículo faringoesofágico
b) divertículo de Zenker
c) divertículo do esôfago médio
d) divertículo epifrênico
e) divertículo de esôfago superior

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

a) diverticulectomia por via endoscópica AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012


b) esofagectomia cervical 104. Lacerações da mucosa e submucosa que ocorrem pró-
c) esfincterotomia e diverticulectomia ximo a junção esofagogástrica, responsáveis por he-
d) esfincterectomia endoscópica morragia digestiva alta e que se desenvolve com fre-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA quência em pacientes alcoolistas, após um período de
vômitos intensos:
a) síndrome de Menétrier
PUC-PR – 2012
b) síndrome de Zollinger Ellison
101. Paciente 42 anos com queixa de disfagia progressiva, re-
c) síndrome de Boerhaave
gurgitação, dor retroesternal e sialorreia é diagnostica-
d) síndrome de Mallory-Weiss
do de megaesôfago chagásico. Em relação ao tratamen-
e) síndrome de Peutz Jeghers
to dessa patologia assinale a alternativa CORRETA:
a) o megaesôfago chagásico é uma patologia reversível,  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
assim pode-se atuar para recompor o esôfago para
suas funções motoras normais
b) o tratamento do megaesôfago pode ser feito com AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012
medidas dietético-comportamentais associadas a 105. O anel de Schatzki não tem ainda sua causa bem co-
drogas que aumentam a pressão do EEI nhecida. Qual dos fatores abaixo é o mais considera-
c) a dilatação endoscópica da cárdia para tratamento do em sua gênese?
do megaesôfago está indicada no megaesôfago cha- a) dismotilidade esofágica
gásico incipiente, nas gestantes e em pacientes sem b) acalásia
condições clínicas para tratamentos cirúrgicos c) hérnia hiatal e esofagite de refluxo
d) a cardiomiotomia extramucosa é um procedimen- d) estenose péptica do esôfago
to pouco realizado nos pacientes com megaesôfago e) fibrose cicatricial de lesão cáustica
não avançado pela alta taxa de recidiva dos sintomas
e) a classificação de Mascarenhas baseia-se no diâme-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tro e na retenção do meio de contraste na seriografia
de esôfago, estomado e duodeno sendo dividida em:
grau I: até 5 cm, grau II: de 5 a 8 cm; grau III: de 8 a SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
10 cm; e grau IV: maior de 10 cm 106. Sobre os distúrbios motores do esôfago, pode-se afir-
mar, EXCETO:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a causa mais comum de acalásia, no Brasil, é a doen-
ça de Chagas
b) a maioria dos divertículos são consequentes a um dis-
AMP-PR – 2012
102. Em relação ao Divertículo de Zenker assinale a alter- túrbio motor primário ou a uma anormalidade dos
nativa correta: esfíncteres esofágicos superior e inferior
a) tosse e salivação excessiva são sintomas improváveis c) o principal divertículo do esôfago é o divertículo de
b) o sintoma mais comum é a sensação de obstrução Zenker, que se trata de um falso divertículo, do tipo
alta à deglutição pulsão, típico do terço proximal do esôfago (junção
c) é um divertículo de tração faringoesofágica)
d) à medida que aumenta, este divertículo disseca o d) a acalásia é conhecida como uma condição pré-
mediastino posterior para a direita -maligna do esôfago. O tipo histológico de câncer
e) é uma anormalidade congênita mais comum em pacientes com acalásia idiopática é
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA o adenocarcinoma esofágico

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


21
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

SES-RJ – 2012 SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012


107. Sobre as anomalias congênitas do esôfago, pode-se 110. Paciente do sexo masculino, 54 anos, informa cirur-
afirmar: gia prévia para tratamento de megaesôfago há 12
a) nos pacientes com atresia do esôfago, fistula traqueo- anos, com longo período de melhora clínica pós-ope-
esofágica distal com coto esofágico proximal em fun- ratória, vem apresentando há 8 meses disfagia para
do cego, é a principal alteração anatômica encontrada líquidos e regurgitação. Observou perda ponderal de
b) são exemplos destas anomalias congênitas a atresia de 5 kg nos últimos 3 meses. Sem evacuar há 5 dias. Eso-
esôfago, a duplicação esofágica, o cisto neuroentérico fagograma baritado evidenciou megaesôfago Grau
e o divertículo de Zenker
III (Resende). É CORRETO afirmar:
c) a anomalia congênita mais comum do esôfago é o dia-
a) a reoperação deve ser evitada, estando bem indicada
fragma membranoso, geralmente localizado nos terços
médio e inferior, podendo causar obstruções parcial ou a dilatação endoscópica
total esofágicas b) deve-se solicitar, neste momento, sorologia para Do-
d) geralmente, a atresia de esôfago não se correlaciona ença de Chagas, tendo em vista o quadro clínico e a
com outras anomalias e malformações epidemiologia da acalásia em nosso país
c) caso se confirme o diagnóstico de megacólon na pro-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pedêutica deste paciente, seu tratamento deverá ser
prioritário em relação ao tratamento do megaesôfago
d) a endoscopia digestiva alta deve ser solicitada para
SES-RJ – 2012
108. No estudo propedêutico dos pacientes com acalásia, afastar a presença de carcinoma de células escamo-
podemos afirmar, EXCETO: sas do esôfago
a) a endoscopia digestiva alta não deve ser solicitada para
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
o diagnóstico, mas, sim, para descartar outras doenças
associadas ou para identificar possíveis complicações
b) a cintilografia do esôfago é útil ao possibilitar a avaliação SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
do aumento do tempo de esvaziamento esofágico, carac- 111. Paciente do sexo feminino, 17 anos, com história prévia
terístico nesta doença, mesmo em sua fase precoce de ingestão de soda cáustica em tentativa de autoexter-
c) a esofagomanometria é considerada exame padrão-
mínio. Apresenta-se com jejunostomia confeccionada
-ouro, revelando hipertonia do corpo e do esfíncter
na fase aguda da lesão, em outro serviço. Desenvolve
esofágico inferior
d) o estudo radiológico com contraste (esofagograma) quadro de disfagia progressiva com perda ponderal
é muito importante na investigação destes pacientes, significativa. Apresenta sialorreia intensa, em nutrição
pois não só permite fazermos o diagnóstico, como enteral exclusiva por incapacidade de deglutir qualquer
também estadiarmos a doença alimento por via oral. Podemos afirmar, EXCETO:
a) o esofagograma não deve ser dispensado para o
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA diagnóstico das sequelas e avaliação de abordagem
cirúrgica desta paciente, que apresenta evidências
clínicas de estenose esofágica grave
SES-RJ – 2012
109. As lesões cáusticas do esôfago podem ter consequên- b) o tratamento endoscópico, apesar do risco de perfura-
cias devastadoras e o melhor manejo dessas condições ção, deverá ser avaliado como primeira escolha para
é a prevenção. A respeito destas lesões é INCORRE- esta paciente. Em estreitamentos localizados, existe a
TO afirmar: possibilidade de colocação de prótese esofágica
a) um dos fatores que contribui para a ingestão de ál- c) a esofagogastroplastia e a esofagocoloplastia seriam
cali ser mais comum do a que a ingestão de ácido é a opções cirúrgicas neste tipo de caso, sendo a primei-
sua quase ausência de sintomas imediatos ra preferível sobre a segunda, se não houver com-
b) na fase aguda, o tratamento envolve suspensão de prometimento gástrico
dieta via oral, hidratação vigorosa e supressão ácida; d) caso indicada, a esofagectomia subtotal deve ser re-
nas lesões de 2º e 3º grau, indica-se antibioticotera- alizada, idealmente, por via trans-hiatal ou por tora-
pia; a corticoterapia tem seu uso ainda controverso, cotomia, em detrimento da videolaparoscopia
apesar de parecer reduzir a formação de estenoses
nestes pacientes  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) o estudo endoscópico é muito importante na decisão
da conduta nestes pacientes, devendo ser realizado
idealmente após as primeiras 48 horas. Este exame UFG-GO – 2012
realizado nas primeiras 24 horas após a ingestão do 112. Em paciente que apresenta divertículo de Zenker,
cáustico possui grande risco de perfuração esofági- deve ser realizada a seguinte conduta:
ca, não sendo, portanto, indicado precocemente a) miotomia cricofaríngea
d) os pacientes com história de ingestão destas subs- b) plicatura endoscópica
tâncias têm um risco aumentado de carcinoma espi-
c) esofagectomia
nocelular do esôfago, indicando-se acompanhamen-
to endoscópico regular d) limpeza dos resíduos por endoscopia digestiva alta

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


22
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2012 UERJ – 2012


113. Um paciente de 54 anos, do sexo masculino, por- 117. Regurgitação de alimentos, halitose e crescente
tador de megaesôfago grupo III (classificação de dificuldade para engolir vinham causando trans-
Rezende) foi submetido há cerca de 30 anos à ci- tornos diários a uma aposentada de 74 anos. Na-
rurgia de Heller. Há cerca de 10 anos, apresentou quela manhã, mesmo a contragosto, ela realizou a
recidiva da disfagia, sendo submetido a nova ci- bateria de exames complementares proposta pelo
rurgia de Heller. Atualmente, apresenta recidiva geriatra que a acompanhava. Ao final, foi-lhe su-
da disfagia. Raio X contrastado de esôfago, estô- gerida miotomia endoscópica ao se detectar um
mago e duodeno com a imagem mostrando me- divertículo de esôfago, cujo lócus anatômico mais
gaesôfago GIII. Nesse caso, qual a melhor opção frequente é na região:
para correção da disfagia? a) hiatal
a) nova cirurgia de Heller b) faríngea
b) cardioplastia pela técnica de Wendell c) epifrênica
c) dilatação com balão pneumático d) mesoesofágica
d) cirurgia de Serra-Dória
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SES-SC – 2012
UFF – 2012 118. Em relação às perfurações do esôfago, assinale a alter-
114. A síndrome de Boerhaave resulta da: nativa INCORRETA:
a) laceração da mucosa na junção esofagogástrica a) os procedimentos endoscópicos constituem a causa
b) perfuração esofagiana espontânea mais comum de perfuração esofágica iatrogênica, sen-
c) ruptura traumática do esôfago cervical do a junção gastroesofágica a mais comumente lesada
d) laceração endoscópica da segunda porção do duodeno b) o sintoma mais comum é a dor
e) ruptura de ceco secundária à obstrução em alça fe- c) a tomografia de tórax é útil para o diagnóstico
chada d) o período de tempo antes da drenagem ou reparo
da perfuração representa a influência mais relevante
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA para o prognóstico
e) as perfurações de esôfago cervical possuem melhor
UFF – 2012 prognóstico
115. Com relação aos divertículos esofagianos, assinale a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
alternativa correta:
a) o de Zenker com bolsa de até 6 centímetros devem
ser tratados pela faringoesofagomiotomia interna Hospital Angelina Caron – 2012
b) o de pulsão tem como causa mais comum a doença 119. Sobre a lesão esofágica como a perfuração do esôfago
granulomatosa mediastinal e as fístulas do esôfago, assinale a alternativa errada:
c) o de Zenker é um divertículo de tração a) os carcinomas de esôfago podem evoluir com fístula
d) o epifrênico é um divertículo de pulsão esofagobrônquica e é mais comum entre o brônquio
e) o epifrênico ocorre tipicamente entre os terços supe- esquerdo e a porção média do esôfago
rior e médio do esôfago b) o tratamento indicado quando tem pneumomedias-
tino é a manutenção da via aérea com ventilação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mecânica, antibiótico de amplo espectro e drenagem
do hemitórax comprometido visto pelo raio X
c) o exame radiológico simples do tórax sugere o diag-
UFF – Clínica Cirúrgica – 2012
nóstico na maioria dos pacientes
116. Com relação aos divertículos esofagianos, assinale a
d) podemos encontrar no raio X de tórax, ar ou nível
alternativa correta:
hidroaéreo no mediastino, enfisema de subcutâneo,
a) o de pulsão tem como causa mais comum a doença
pneumotórax ou derrame pleural
granulomatosa mediastinal
e) a endoscopia digestiva alta não é recomendada como
b) o epifrênico é um divertículo de pulsão
método diagnóstico primário
c) o de Zenker é um divertículo de tração
d) o de Zenker com bolsa de até 6 centímetros devem  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ser tratados pela faringoesofagomiotomia interna
e) o epifrênico ocorre tipicamente entre os terços supe-
rior e médio do esôfago Hospital Angelina Caron-PR – 2012
120. Nos pacientes com acalásia do cárdia existe a indica-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ção de esofagectomia em qual afirmativa:

SJT Residência Médica – 2017


23
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

a) paciente com exame radiológico que mostra megae- a) muito sintomáticos, conduzindo à regurgitação
sôfago grau II frequente
b) displasia de alto grau na biópsia do cárdia b) portadores de contínua disfagia
c) durante miomectomia ou miectomia ocorrendo c) geralmente de colo estreito, causando diverticulite
abertura da mucosa esofágica frequente
d) se persiste queixa de odinofagia após tratamento ci- d) sempre cirúrgicos
rúrgico conservador e) assintomáticos e, em regra, não necessitam de trata-
mento cirúrgico
e) nenhuma das anteriores
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFG-GO – 2011
SES-RJ – 2012 125. Um paciente de 58 anos, portador de esofagopatia cha-
121. Sobre as patologias que acometem o esôfago, pode- gásica queixa-se de disfagia a alimentos líquidos e sóli-
mos afirmar, EXCETO: dos, com piora recente, e perda ponderal. Diz que já fez
a) a conduta terapêutica mais adequada para o tratamen- uso de nifedipina no início da doença, sem melhora ex-
to da acalásia, com megaesôfago grau III (Resende), é a pressiva dos sintomas. Atualmente não faz tratamen-
esofagocardiomiotomia com confecção de válvula to, e procura uma segunda opinião com vistas a outra
b) a disfagia é o sintoma mais comum na apresentação possibilidade terapêutica. A radiografia contrastada
do câncer de esôfago do esôfago do paciente é ilustrada a seguir.
c) a conduta terapêutica conservadora é factível em um
caso de perfuração de esôfago cervical, desde que o
paciente encontre-se estável clinicamente e a perfu-
ração esteja bloqueada
d) a endoscopia digestiva alta, em casos de ingestão aci-
dental de álcali com esofagite cáustica grave, não de-
verá ser realizada antes das primeiras 24 horas após o
acidente, já que nesse período o risco de perfuração
esofágica iatrogênica é maior e proibitivo

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012


122. Quando ocorre uma onda peristática secundária no
esôfago?
a) durante a deglutição normal
b) em caso de um bolo alimentar não completamente
propelido dentro do esôfago
c) quando há alteração da inervação intrínseca nos ple-
xos mioentéricos
d) em caso de anel de Schatzki
e) no refluxo duodenogastroesofágico

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


Os princípios do tratamento operatório apropriado a
esta situação e os resultados esperados são:
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012 a) esofagocardiomiectomia extramucosa com válvula
123. A injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico in- antirrefluxo, resultando em alívio da disfagia por re-
ferior tem boa resposta na acalásia. Qual é o tempo em duzir a pressão no esfíncter inferior do esôfago e a
que ela fica atuante mantendo o paciente sem disfagia? sua extensão
a) de 3 a 6 meses b) esofagocardiomiectomia extramucosa com válvula
b) um ano antirrefluxo, resultando em alívio da disfagia por re-
c) dois anos duzir a pressão no esfíncter inferior do esôfago, sem
d) ação persistente por períodos maiores que 5 anos interferir na sua extensão
e) 2 a 3 semanas e é utilizada no preparo nutricional de
c) esofagocardiomiectomia extramucosa sem válvula
pacientes em pré-operatório
antirrefluxo, resultando em alívio da disfagia por re-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA duzir a extensão do esfíncter inferior do esôfago
d) esofagocardiomiectomia extramucosa sem válvula
antirrefluxo, resultando em alívio da disfagia por re-
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012 duzir a pressão no esfíncter inferior do esôfago
124. Os divertículos dos segmentos médio e inferior do
esôfago são:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


24
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2011 a) fibrose mediastinal


126. Um paciente é submetido a cardiomiotomia à Heller b) acalásia do cárdia
com confecção de válvula antirrefluxo à Pinotti e teve c) enfraquecimento das fibras musculares
boa evolução pós-operatória. Oito anos após a opera- d) acalásia cricofaríngea
ção passou a apresentar recidiva da disfagia. Qual a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
provável causa da recidiva?
a) miotomia incompleta
b) refluxo gastroesofágico persistente UFRJ – 2011
c) válvula antirrefluxo apertada 131. Homem, 40 anos, com disfagia e emagrecimento faz
d) reação tipo corpo estranho aos fios da cirurgia prévia esofagomanometria que mostrou pressão do esfíncter
esofagiano inferior de 45 mmHg, com ausência de re-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA laxamento à deglutição, pressão aumentada do corpo
do esôfago, contrações ineficazes e de baixa amplitu-
de. Esofagografia mostra órgão com 3 a 4 cm de diâ-
IJF-CE – 2011 metro. A conduta adequada é:
127. Qual das opções abaixo descritas NÃO representa um a) esofagomiotomia com fundoplicatura parcial
achado encontrado na esofagomanometria de um pa- b) esofagocardioplastia com válvula
ciente portador de acalásia? c) esofagectomia trans-hiatal
a) aperistalse do corpo esofágico d) introdução de endoprótese esofagiana
b) ausência ou relaxamento parcial do esfíncter esofa-
giano inferior  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) pressão do esfíncter esofagiano inferior normal ou >
45 mmHg UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2011
d) contrações simultâneas não peristálticas 132. Homem, 70 anos, com regurgitação de alimentos não
digeridos com odor fétido fez esofagografia que reve-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
lou divertículo faringoesofagiano de 3 cm de diâme-
tro. Pode-se afirmar que:
IJF-CE – 2011 a) o próximo passo é a realização de esofagomanometria
128. São complicações da operação de Heller a longo pra- b) o tratamento endoscópico não tem bons resultados
zo, EXCETO: nestes casos
a) esofagite de refluxo c) a diverticulopexia é uma opção terapêutica, neste caso
b) recidiva d) o divertículo verdadeiro pode ser causado por dis-
c) hérnia incisional túrbio motor do EES
d) carcinoma epidermoide de esôfago
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFF – 2011
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011 133. Os divertículos epifrênicos são classificados como di-
129. Com relação aos divertículos do esôfago, assinale a vertículos:
alternativa CORRETA: a) de tração
b) de pulsão
a) o divertículo de Zenker é um divertículo faringoeso-
c) mistos
fágico classificado como verdadeiro
d) de localização faringoesofageana
b) o tratamento de escolha para os casos de divertículo
e) que se associam a distúrbios de motilidade gástrica
de Zenker é a diverticulectomia endoscópica
c) os divertículos localizados no esôfago médio são de-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
nominados de tração e por esse motivo são classifi-
cados como falsos
UFF – 2011
d) os divertículos epifrênicos são divertículos de pul-
134. A presença do anel de Schatzki em um esofagograma
são e geralmente estão associados a distúrbios de
baritado indica que existe:
motilidade
a) esfíncter esofagiano hipertônico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) refluxo gastroesofagiano
c) hérnia hiatal
d) esfíncter esofagiano hipotônico
Fundação João Goulart – 2011
e) acalásia idiopática
130. O divertículo de Zenker é o mais comum encontrado
no esôfago e tem a seguinte característica etiológica:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


25
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

UFSC – Clínica Cirúrgica – 2011 UFRN – Urologia – 2011


135. Assinale a alternativa correta, em relação à acalásia e 139. Um paciente de 55 anos apresenta episódios de vômi-
ao megaesôfago. tos repetidos e intensos, associados com dor retroes-
a) existe destruição dos plexos nervosos submucosos ternal, ao andar de barco em alto mar. É levado para
de Meissner no esôfago inferior
o pronto-socorro seis horas depois, onde realiza ra-
b) vômitos são um dos sintomas predominantes no
quadro clínico diografia de tórax, que evidencia ar ao redor da aorta
c) uma vez confirmado o diagnóstico, torna-se desne- torácica. O próximo exame deverá ser:
cessário o acompanhamento endoscópico a) esofagograma com contraste
d) a predominância da ação excitatória da acetilcolina b) broncoscopia
nas terminações sinápticas provoca a contração per- c) endoscopia digestiva alta
manente do esfíncter inferior do esôfago d) aortografia
e) a cardiomiotomia com procedimento antirrefluxo
constitui o tratamento cirúrgico indicado para o  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
megaesôfago grau IV da classificação de Mascare-
nhas, Câmara Lopes e Ferreira Santos
SES-CE – Clínica Cirúrgica – 2011
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 140. Sobre a perfuração do esôfago, podemos afirmar que:
a) a causa mais comum é a perfuração espontânea
SES-SC – 2011 b) a síndrome de Boerhaave é um típico caso de ruptu-
136. Relacionado à acalásia, não é correto afirmar: ra iatrogênica
a) o tratamento sempre é cirúrgico c) essa síndrome acomete o esôfago distal parede anterior
b) carcinoma atinge 5-10% dos pacientes com aclásia, d) o sintoma principal da perfuração é a hematêmese
em um período de 10-15 anos e) a radiografia de tórax sugere o diagnóstico na maio-
c) manometria esofageana encontramos hipertonia ou ria dos casos
hipertensão no esfíncter esofageano
d) manometria esofageano com relaxamento ausente  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ou insuficiente esfíncter esofageano
e) esôfagos dilatados (grau IV), o tratamento é a esofa-
gectomia subtotal Unificado-MG – 2011
141. Paciente do sexo masculino, 47 anos, leucodérmico,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
natural e proveniente de Teófilo Otoni, procura am-
bulatório de cirurgia, com história de ter sido subme-
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2011 tido, há cerca de dez anos, a procedimento cirúrgico
137. Assinale a afirmativa INCORRETA: no tratamento de megaesôfago. Relata que após a
a) a estenose esofágica causada por refluxo é complica- operação observou melhora do quadro clínico, mas
ção grave e melhor tratada com uma combinação de que há seis meses, vem apresentando piora da disfagia
dilatação e cirurgia antirrefluxo (atualmente presente mesmo para líquidos) e regur-
b) a cirurgia de Collis é indicada para o tratamento do gitação, especialmente em decúbito. Observou nesse
esôfago curto, complicação da esofagite grave, e res- período perda ponderal de 8 kg e piora do hábito in-
ponsável por 90% da sua cura testinal, ficando até cinco dias sem evacuar. Esofago-
c) tosse crônica, pneumonia e bronquite de início na grama baritado evidenciou megaesôfago grupo III.
idade adulta podem ser manifestações da doença do Em relação ao caso acima, é CORRETO afirmar:
refluxo gastroesofágico a) a dilatação endoscópica constitui boa opção tera-
d) o tratamento cirúrgico deve ser considerado para pêutica nesse caso, para evitar a reoperação
a doença do refluxo quando se observa idade mais b) caso se confirme a presença de megacólon ao enema
precoce e sintomas mais exuberantes, pois o trata- opaco, o tratamento deste último deve ser prioritá-
mento clínico não promove a cura
rio em relação ao megaesôfago
e) hérnia hiatal por deslizamento é mais comum que
c) considerando a epidemiologia e o quadro clínico, é
hérnias paraesofageanas
prescindível exame sorológico para o diagnóstico de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA doença de Chagas
d) endoscopia digestiva alta deve ser solicitada para
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2011 afastar a presença de carcinoma de células escamo-
138. Sobre o divertículo de Zenker, é CORRETO afirmar: sas do esôfago
a) é uma anormalidade definitivamente congênita,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
pois costuma aparecer já nos primeiros anos de vida
b) problemas de contratilidade do músculo cricofarín-
geo estão envolvidos na sua gênese Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011
c) a sua etiologia é a mesma do divertículo epifrênico 142. Paciente do sexo feminino, 19 anos, relata que há
d) são incomuns sintomas de tosse e regurgitação
quatro meses ingeriu soda cáustica em tentativa de
e) nenhuma das alternativas anteriores
autoextermínio. Na ocasião, foi atendida em pron-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA to-socorro, onde foi confeccionada jejunostomia,

SJT Residência Médica – 2017


26
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

de acordo com relatório de alta, em decorrência “de a) esôfago ou estômago: retirar CE por meio de endos-
queimaduras orais e odinofagia”. Evoluiu, desde copia digestiva alta
então, com disfagia progressiva e emagrecimento b) intestino delgado: tratamento cirúrgico reservado
de 25 kg. Como não consegue deglutir nem a pró- para as complicações (impactação e perfuração)
pria saliva, está em uso de dieta enteral exclusiva. c) intestino grosso: utilização de enteroclismas e laxati-
Relata não ter conseguido realizar esofagograma vos; observação cuidadosa das fezes
solicitado no serviço de origem. Vem encaminhada d) quarta porção do duodeno: acompanhamento ra-
para tratamento cirúrgico de estenose cáustica do diológico seriado
esôfago. Em relação ao caso acima, podemos afir-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mar, EXCETO:
a) apesar das evidências clínicas de estenose esofági-
ca grave, a opção terapêutica inicial seria mais bem SES-PE – 2011
avaliada por meio do estudo radiológico contrasta- 145. No que se refere ao tratamento do megaesôfago, assi-
do que não deve ser dispensado nale a alternativa INCORRETA.
b) caso indicada, a esofagectomia subtotal deve ser re- a) a cirurgia de Heller consiste em uma esofagocardio-
alizada por via trans-hiatal ou por toracotomia, pois miotomia que deve ser associada a uma esofagogastro-
a esofagectomia minimamente invasiva está formal- fundoplicatura para evitar o refluxo gastroesofágico
mente contraindicada b) a cirurgia de Thal-Hatafuku consiste em uma esofa-
c) se factível, o tratamento endoscópico deve ser a pri- gocardioplastia associada a uma esofagogastrofun-
doplicatura parcial
meira opção, apesar de não ser isento de risco e exi-
c) a esofagectomia é uma opção para tratar o megaesô-
gir várias sessões
fago avançado
d) se necessário, o tratamento cirúrgico deve ter como d) na cirurgia de Serra-Dória, realiza-se uma esofago-
objetivo central a criação de uma via alternativa para cardioplastia e uma gastrectomia distal com gastro-
alimentação, por exemplo, por meio de esofagogas- jejunoanastomose em Y de Roux
troplastia ou esofagocoloplastia e) a esofagocardiomiotomia incompleta pode ser uma
das causas de recidiva do megaesôfago
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011
143. Paciente do sexo masculino, 64 anos, queixava-se UNICAMP – 2011
de disfagia, especialmente para alimentos sólidos, 146. Homem, 50 anos, refere dificuldade para deglutir a 10
deglutição ruidosa, regurgitação de alimento não anos, inicialmente para alimentos sólidos com piora
digerido, emagrecimento e halitose. Esofagograma progressiva até alimentos líquidos e perda de 5 kg nos
revelou divertículo de Zenker de moderadas pro- últimos 4 anos. Acompanham sintomas noturnos de
porções. Após avaliação cirúrgica, decidiu-se pelo tosse e falta de ar. Exame físico: bom estado geral e
tratamento cirúrgico (diverticulectomia e cricofa- emagrecido (+/4+). Assinale a alternativa correta:
ringotomia). Em relação ao caso acima, podemos a) a hipótese diagnóstica é de uma estenose orgânica e
o exame a ser solicitado é a endoscopia digestiva alta
afirmar, EXCETO:
b) a hipótese diagnóstica é de alteração motora primá-
a) a disfagia desse caso deve ser distinguida daquela
ria do esôfago e o exame a ser solicitado é a radio-
causada por tumor maligno, apesar do carcinoma
grafia contrastada do esôfago
ser pouco comum nessa localização c) independente da hipótese diagnóstica, o primeiro
b) a endoscopia digestiva alta nem sempre é necessária exame a ser solicitado é a endoscopia digestiva alta e
e pode acarretar risco de perfuração esofágica o uso de procinéticos está indicado
c) alguns desses achados clínicos poderiam ser obser- d) a hipótese diagnóstica é de disfagia funcional e o exa-
vados em pacientes com acalásia do músculo crico- me a ser solicitado é a eletromanometria do esôfago
faríngeo
d) caso o divertículo fosse de grandes dimensões, seria  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
preferível a realização de diverticulopexia (ancora-
mento superior do divertículo), para reduzir o risco IJF-CE – 2011
de fístula esofágica 147. Com relação à acalásia esofágica, assinale a alternati-
va ERRADA:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a acalásia é a disfunção mais comum do esôfago
b) a tríade clássica dos sintomas inclui disfagia, regur-
gitação e perda de peso
Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011 c) sintomas respiratórios como pneumonia, bron-
144. Paciente do sexo masculino, 78 anos, alcoolista, deu quiectasia e broncoespasmo são pouco frequentes
entrada no pronto atendimento com história de in- d) as ondas peristálticas ausentes ou mesmo disfuncio-
gestão acidental de prótese dentária metálica. Optou- nais e o relaxamento inadequado do esfíncter esofa-
-se por solicitar radiografias de tórax e abdome para
giano inferior resultam da perda das células ganglio-
localizar o corpo estranho (CE). Assinale, dentre as
nares do plexo intermioentérico (Auerbach)
alternativas abaixo, a conduta ERRADA em relação
às possíveis localizações do CE:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


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1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

IJF-CE – 2011 SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2010


148. Ainda com relação à acalásia esofágica, assinale 152. Uma paciente queixa de halitose, disfagia, regur-
a alternativa ERRADA no que diz respeito ao seu gitação e gargarejo no pescoço. É submetido a
tratamento: exame contrastado de esófago que evidencia di-
a) o tratamento clínico com o uso de nifedipina 10 mg vertículo de Zenker de 3 cm. Qual a conduta mais
via oral meia hora antes das principais refeições deve apropriada?
sempre ser a opção inicial de tratamento a) esofagectomia
b) os dois métodos mais eficazes no tratamento da aca- b) toxina botulínica
lásia são a dilatação vigorosa, tanto pneumática como c) miotomia simples
hidrostática, e a esofagocardiomiotomia de Heller d) observação clínica
c) quando se compara os métodos citados na opção an- e) diverticulectomia + miotomia
terior, há uma ligeira superioridade do tratamento
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
cirúrgico frente ao tratamento endoscópico
d) ainda comparando os referidos métodos, os índices
de perfuração e mortalidade são semelhantes e até SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2010
mesmo superiores no tratamento endoscópico 153. Considere um paciente jovem com disfagia, to-
lerando somente alimentos líquidos. Eutrófico.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Diagnosticada acalásia idiopática. Qual a conduta
mais apropriada?
UERJ – 2010 a) esofagectomia
149. Durante o curso de uma aula de anatomia, o profes- b) uso de nitratos
sor explica que o divertículo de Zenker surge acima c) toxina botulínica
d) dilatação pneumática
de fibras do músculo denominado:
e) cardiomiotomia videolaparoscópica associada a
a) cricoaritenoideo
procedimento antirrefluxo
b) cricofaríngeo
c) tireofaríngeo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) tíreo-hioideo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFF – Clínica Cirúrgica – 2010
154. A via de acesso mais adequada para a abordagem ci-
SMS-RJ – 2010 rúrgica de uma perfuração do esôfago cervical é rea-
150. A síndrome de Boerhaave é uma doença grave e inco- lizada por incisão:
mum que pode passar despercebida em seu início. Se a) transversa lateroposterior esquerda
não existir alto índice de suspeita durante a avaliação b) paralela à borda anterior do músculo esternocleido-
mastoideu direito
clínica inicial, pode levar a alta taxa de mortalidade,
c) transversa de Kocher, dois centímetros abaixo da
causada pelo diagnóstico tardio de sua principal con-
cartilagem tireoide
sequência, que é a:
d) paralela à borda anterior do músculo esternocleido-
a) hemorragia digestiva alta
mastoideo esquerdo
b) mediastinite bacteriana aguda
e) transversa lateroposterior direita
c) pneumonia por broncoaspiração
d) pneumotórax hipertensivo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFF – Clínica Cirúrgica – 2010
SMS-RJ – 2010 155. Em relação ao divertículo de Zenker, pode-se afir-
151. Sobre as doenças que acometem o esôfago podemos mar que:
afirmar que: a) faz parte da síndrome de Peutz-Jeghers
b) é tratado comumente pela esofagomiotomia asso-
a) os GIST (tumores do estroma gastrointestinais) do
ciada à diverticulectomia
esôfago são mais comuns no esôfago cervical
c) constitui uma das causas de hemorragia digestiva alta
b) os divertículos epifrênicos estão localizados no terço
d) é uma má-formação de esôfago que se exterioriza,
proximal do esôfago e a direita
geralmente, na primeira década de vida
c) o divertículo de Zenker é o mais comum divertículo eso-
e) exterioriza-se, em regra, com quadro clínico de obs-
fágico e está relacionado com hipertonia cricrofaríngea
trução esofagiana aguda
d) as membranas esofágicas inferiores (anel de Schatzki)
predispõem a esofagite e ao refluxo gastroesofágico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) as membranas esofágicas superiores (síndrome de
Plummer-Vinson) se desenvolvem em pacientes
com deficiência crônica de vitamina B12 PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
156. Quanto a rotura espontânea do esôfago, descrita por
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Boerhaave, não podemos afirmar:

SJT Residência Médica – 2017


28
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

a) ocorre no esôfago distal, lado esquerdo, na altura da a) nos 3-5 cm acima da junção esofagogástrica
junção esofagogástrica b) no esôfago superior, abaixo do cricofaríngeo
b) pode estar associada à hematemese c) no esôfago superior, acima do esfíncter esofagiano
c) o tratamento é sempre cirúrgico com ráfia primária superior
d) podemos encontrar pneumomediastino no exame d) no esôfago médio, nas proximidades da bifurcação
radiológico do tórax brônquica
e) a endoscopia digestiva alta sela o diagnóstico e) no esôfago abdominal, abaixo do esfíncter esofagia-
no inferior
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2010


157. Mulher, 45 anos, com disfagia, regurgitação e emagreci- UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009
mento faz manomatria que revela aperistalse do corpo 161. Sobre doenças esofágicas, assinale a alternativa correta:
do esôfago, ausência de relaxamento do esfíncter esofa- a) a síndrome de Boerhaave é a laceração do esôfago
giano inferior (EEI) com a deglutição e pressão do EEI associada à hemorragia digestiva alta
de 20 mmHg. A esofagografia mostra diâmetro esofa- b) o divertículo de Zenker ocorre na zona de debilidade
giano de 4 cm. A conduta é: natural do esfincter esofágico inferior, provocando ha-
a) esofagocardioplastia a Thal litose e regurgitação de saliva e partículas alimentares
b) vagotomia troncular, antrectomia e reconstrução em c) o anel de Schatzki é uma constrição membranosa
Y de Roux fina que se localiza na junção das mucosas escamo-
c) esofagectomia trans-hiatal sas e colunar, na borda do esfíncter esofágico supe-
d) esofagomiotomia a Heller rior ou em suas proximidades
d) a síndrome de Mallory-Weiss é definida pela presen-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ça de laceração na mucosa gástrica próximo à junção
escamosa e colunar associada à perfuração esofágica.
Essa lesão é provocada por vômitos frequentes ou tos-
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2010
se vigorosa
158. Com relação às lesões traumáticas do esôfago, é cor-
e) a classificação de Savary-Miller é utilizada para eso-
reta a alternativa:
fagite de refluxo, definindo quatro graus de refluxo:
a) o tórax sempre deve ser drenado
Grau I - Erosões circulares ou lineares, não confluen-
b) nas lesões penetrantes do pescoço, o esôfago é atin-
tes; Grau II – Erosões confluentes, mas não em toda
gido em torno de 4% dos casos
a circunferência; Grau III - Erosões circunferências,
c) o trauma contuso é mais comum que o penetrante
comprometendo toda a parede; Grau IV - Úlcera, es-
como causa de lesão esofágica
tenose ou esôfago de Barrett
d) o esôfago abdominal é o mais atingido
e) a evolução das lesões esofágicas cervicais são mais  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
graves que as torácicas

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFSC – Clínica Cirúrgica – 2009


162. Considere um homem, 80 anos, portador de divertí-
culo em esôfago cervical. A melhor conduta é:
SMS-RJ – 2010
a) dilatação pneumática
159. Com relação ao mesoesôfago chagásico podemos
b) suspensão do divertículo
afirmar:
c) ressecção endoscópica do divertículo
a) apresenta disfagia rapidamente progressiva associa-
d) miotomia faringoesofageana endoscópica
da a sialorreia
e) miotomia do músculo cricofaríngeo e ressecção do
b) raramente causa emagrecimento, pois o doente se
divertículo
adapta à disfagia
c) apresenta sintomatologia de disfagia progressiva de  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
longa duração, com períodos de acalmia
d) no exame contrastado do esôfago, quando este ór-
gão tem calibre maior que 10 cm é classificado como INCA – Cancerologia - Cabeça e Pescoço – 2009
megaesôfago de grau I 163. Juvenal tem 64 anos, nenhuma evidência de comorbida-
e) por ter sintomatologia de longa duração raramente de e diagnóstico confirmado de diverticulite de Zenker
tem indicação de tratamento cirúrgico de 5 cm. O método cirúrgico indicado para Juvenal por
ter o menor tempo de internação é denominado:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) procedimento de Dohlman
b) ressecção da lesão
c) cirurgia de Heller
UFSC – 2009 d) diverticulopexia
160. A síndrome da perfuração espontânea do esôfago
(Boerhaave) ocorre mais frequentemente:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


29
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

FESP – Clínica Cirúrgica – 2009 a) disfagia cervical esofágica associada a deficiência de fer-
164. Um paciente com queixa de disfagia progressiva reali- ro-dilatação esofágica e correção do defeito nutricional
zou manometria esofagiana, que demonstrou pressão b) disfagia esofágica devido a anel de Schatzki e refluxo
no esfíncter esofagiano interior (EEI) de 32 mmHg, – dilatação esofágica e inibidor de bomba de prótons
relaxamento do EES e peristalse no corpo esofagiano c) disfagia severa devido a esfíncter superior esofágico
normais. Estes achados manométricos são compatí- anormal – esofagomiotomia
veis com: d) acalásia esofágica discreta (tipo I ou II) – dilatação
a) acalásia do esfíncter inferior e /ou procinéticos
e) espasmo esofágico difuso grave – esofagectomia
b) esôfago em quebra-nozes
trans-hiatal
c) espasmo esofagiano segmentar
d) esfíncter esofagiano inferior hipertensivo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMP – 2009
169. Dilatação da parede esofágica, que ocorre mais fre-
UFF – 2009 quentemente em pessoas acima de 50 anos, raramen-
165. O triângulo de Killian é uma região anatômica do te diagnosticada em crianças, mais comum no sexo
pescoço relacionada com a fisiopatologia do: masculino, tratando-se de doença adquirida, sendo
a) divertículo de tração esofagiano sua incidência de 0,1 a 1,8% nos exames contrastados
b) divertículo de Zenker do aparelho digestivo alto:
c) cisto tireoglosso a) anel de Schatzki
d) tumor misto de parótida b) divertículo de tração
e) higroma cístico c) divertículo epifrênico
d) divertículo faringoesofagiano
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) membrana esofágica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
IJF – 2009
166. Um dos principais exames para o diagnóstico da aca-
SES-DF – Gastroenterologia – 2009
lásia é a manometria esofágica. Qual das alterações
170. O sintoma que mais frequentemente ocorre no diver-
abaixo NÃO corresponde a um critério manométrico
tículo do esôfago é a:
comumente encontrado nessa situação? a) odinofagia
a) aperistalse do corpo esofágico b) disfagia
b) pressão do esfíncter esofagiano inferior (EEI) nor- c) halitose
mal ou < 15 mmHg d) regurgitação
c) ausência ou relaxamento parcial do EEI após a de- e) pirose
glutição
d) pressão intraesofágica basal maior que a intragástrica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


UFG – 2008
171. A esofagopatia chagásica é caracterizada pela acalá-
IJF – 2009 sia do esfíncter esofageano inferior e pelo prejuízo
167. Com relação aos divertículos epifrênicos, é correto nutricional que é característico das fases avançadas
afirmar, EXCETO: da doença. Os critérios para o diagnóstico manomé-
a) são divertículos de pulsão que aparecem no terço trico da acalásia nessa doença são:
distal do esôfago a) ausência do relaxamento do esfíncter inferior do esô-
b) na maioria das vezes, acomete pacientes portadores fago em resposta à deglutição e incoordenação das
ondas peristálticas esofageanas
de um distúrbio de motilidade onde estão presentes
b) ausência do relaxamento do esfíncter inferior do esôfa-
sintomas como disfagia, regurgitação, vômitos, dor go em resposta à deglutição e elevação da pressão intra-
torácica, tosse e perda de peso esofágica após administração de um antagonista vagal
c) embora o exame contrastado defina melhor a pre- c) aumento na frequência e amplitude das ondas pe-
sença de divertículos, estudos de motilidade são ne- ristálticas no esôfago e ausência do relaxamento do
cessários para a conclusão diagnóstica esfíncter inferior do esôfago após administração de
d) o tratamento cirúrgico, quando indicado, inclui sua um agonista vagal
ressecção e uma miotomia do esfíncter esofagiano d) incoordenação de ondas peristálticas esofageanas em
superior resposta à deglutição e dilatação do corpo do esôfago
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SES-CE – 2009 UFG – 2007


168. Assinale a opção que contém uma correlação incorre- 172. Com relação à lesão de esôfago não neoplásico, é IN-
ta de doença esofágica e seu tratamento. CORRETO afirmar:

SJT Residência Médica – 2017


30
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

a) a síndrome de Mallory-Weis é a ruptura das cama- a) divertículo de Zencker


das mais internas do órgão b) câncer do esôfago
b) a síndrome de Boerhaave caracteriza-se pela ruptura c) esofagite de refluxo
de todas as camadas do esôfago d) acalásia
c) a lesão do segmento torácico é mais comum do que e) monilíase esofágica
a do segmento cervical
d) as lesões traumáticas do esôfago são raras  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


HSPM – Clínica Cirúrgica – 2007
177. Melhor opção terapêutica na hemorragia digestiva
SES-SC – 2008 alta por varizes de esôfago:
173. Em relação aos divertículos de tração do esôfago, as- a) vasopressina
sinale a alternativa correta. b) balão esofágico de Sengstaken-Blakemore
a) frequentemente causam disfagia c) esclerose endoscópica das varizes
b) ocorrem geralmente acima do cricofaríngeo d) shunt portossistêmico de urgência
c) fístulas esofagotraqueais são complicações comuns e) TIPS
desses divertículos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) podem resultar da presença de processos inflamató-
rios cicatriciais circunvizinhos ao esôfago médio
e) quando se faz o diagnóstico deste tipo de divertícu- HSPM – Clínica Cirúrgica – 2007
lo, sempre se indica tratamento cirúrgico 178. Em relação à síndrome de Mallory-Weiss, pode-se
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA afirmar:
a) raramente o sangramento cessa espontaneamente
b) está contraindicada a endoscopia pelo risco de per-
FESP – Clínica Cirúrgica – 2008 furação esofagiana
174. O esôfago é um tubo muscular que liga a faringe ao c) o tratamento de escolha é a compressão hemostática
estômago. Durante o seu trajeto, ele se relaciona com com balão de Sengstaken-Blakemore
diversas estruturas e apresenta estreitamentos natu- d) caracteriza-se pela associação de úlcera gástrica e
rais localizados nos seguintes seguimentos: úlcera esofagiana
a) 1 médio - 1 distal e) o sangramento pode estar associado ao alcoolismo
b) 1 proximal - 2 distals agudo e ao primeiro trimestre da gestação
c) 1 proximal - 1 médio - 1 distal
d) 1 proximal - 2 médios - 1 distal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


HSPM – Clínica Cirúrgica – 2007
179. Paciente de 68 anos, com doença de Chagas apresen-
FESP – Clínica Cirúrgica – 2008 ta disfagia progressiva há dois anos. Ao exame de
175. Uma paciente feminina, com 30 anos de idade, é en- EED observa-se um esôfago de calibre aumentado,
caminhada para tratamento cirúrgico de doença do aproximadamente 10 cm, sem desvio do eixo. Con-
refluxo gastroesofágico. Refere asma de início recente, duta mais apropriada:
disfagia, impactação de alimentos, vômitos, globus e a) dilatação endoscópica com balão
sufocação noturna. A endoscopia evidenciou sulcos lon- b) cardiomiectomia com esofagogastrofundoplicatura
gitudinais e retrações anulares da mucosa esofagiana. O c) esofagectomia subtotal
hemograma mostrou eosinofilia e a pHmetria foi nor- d) endoscopia e eletromanometria
mal. Assinale a alternativa correta em relação à hipótese e) aplicação de toxina botulínica
diagnóstica mais provável e a conduta mais apropriada.
a) acalásia, manometria esofageana  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) esofagite eosinofílica, biópsia endoscópica
c) neoplasia do esôfago, ultrassom endoscópico SES-SC – 2007
d) doença do refluxo gastroesofágico, impedanciome- 180. Em relação aos divertículos do esôfago, assinale a al-
tria esofágica ternativa CORRETA:
e) divertículo de Zencker, estudo contrastado do esôfago a) o divertículo de Zenker é de pulsão e se localiza no
1/3 inferior do esôfago
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) os do esôfago inferior (epifrênicos) têm relação com
processos cicatriciais dos gânglios paratraqueais e
peribrônquicos
FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
c) os do esôfago médio nunca estão associados a dis-
176. Paciente com 35 anos com quadro que se iniciou há vá-
túrbios da motilidade esofágica
rios meses com disfagia após a ingestão de liquídos, es-
d) a manometria é desnecessária no estudo dos pacien-
pecialmente os gelados, e posteriormente com disfagia
tes portadores de divertículos epifrênicos
a sólidos. Evolui com regurgitação de alimentos não
e) a miotomia do cricofaríngeo é um passo importante no
digeridos, perda de peso e infecções pulmonares de re-
tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico
petição. Alivia-se da disfagia com elevação do queixo e
extensão do pescoço. O diagnóstico mais provável é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


31
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

HUEC – 2007 UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006


181. A síndrome de Mallory-Weiss é uma das causas de he- 184. Os achados fisiopatológicos esperados na fase ini-
morragia digestiva alta (em cerca de 8% dos casos). A cial da doença, em relação à contratilidade e deglu-
afirmativa ERRADA é: tição e à pressão do esfíncter esofagiano inferior
a) está associada ao câncer de esôfago são, respectivamente:
b) a fisiopatologia da síndrome está relacionada com o au- a) normal; diminuída
mento da pressão intragástrica provocado por vômitos b) ausente; aumentada
c) o sangramento corre por ruptura no cárdia e lesões c) normal; aumentada
de vasos submucosos da união cardioesofágica d) diminuída; normal
d) o diagnóstico é endoscópico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) em mais de 90% dos casos, a HD da síndrome de
Mallory-Weiss cessa de forma espontânea
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 185. O exame que deve ser indicado para a avaliação ini-
cial do Sr. Eugênio é:
a) seriografia esofagogastroduodenal
IMPARH – R3 e Cirurgia Plástica – 2007 b) esofagomanometria
182. Está ERRADO afirmar em relação ao tratamento do c) pHmetria
megaesôfago chagásico: d) endoscopia digestiva alta
a) o uso de medicações como os nitratos e os bloquea-
dores de canal de cálcio determinam redução transi-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tória e pouco eficiente da pressão do esfíncter inferior
do esôfago, sendo utilizados somente em casos de pa- UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006
cientes graves, onde há contraindicação absoluta de 186. Considerando-se que o Sr. Eugênio apresenta o esô-
qualquer outro procedimento fago com 7 cm de diâmetro, a melhor conduta para o
b) a dilatação endoscópica representa um excelente tratamento da disfagia é:
método terapêutico e deve ser realizada por meio do a) dilatação pneumática
uso de balão hidrostático, já que as sondas de calibre b) miotomia com válvula antirrefluxo
progressivamente maior não promovem distensão e c) dilatação com balão de pressão controlada
ruptura significativa das fibras musculares d) tratamento com toxina botulínica
c) nos casos de megaesôfago avançado, a cardiomiotomia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de Heller é o procedimento cirúrgico mais indicado
d) a injeção de toxina botulínica está em desuso, já que
o resultado adquirido é temporário e não costuma IPSEMG – 2006
perdurar por mais de seis meses 187. Considerando-se a ingestão de cáusticos, é INCOR-
RETO afirmar que:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a administração de glicocorticoides tem pouco ou
nenhum efeito na prevenção de complicações
b) a cirurgia de urgência está indicada em casos de per-
IMPARH – R3 e Cirurgia Plástica – 2007 furação
183. Paciente de 35 anos, sexo feminino, dá entrada na c) a ingestão de ácidos fortes causam, caracteristicamen-
emergência do IJF taquicárdica, dispneica, toxêmi- te, lesões mais graves no esôfago que no estômago
ca, com história de ingestão de soda cáustica. Após d) a maioria dos casos é acidental e ocorre, mais fre-
avaliação inicial, a endoscopia digestiva alta revela quentemente, em crianças
múltiplas úlceras profundas e a radiografia de tórax
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
evidencia um pneumomediastino. Além das medidas
de suporte, qual a melhor conduta para essa paciente:
a) internamento imediato para observação clínica UFPE – Clínica Cirúrgica – 2006
b) internamento imediato, antibioticoterapia e nutri- 188. O divertículo de Zenker é localizado:
ção parenteral total a) no terço proximal do esôfago
c) internamento imediato, antibioticoterapia, nutrição b) no terço médio do esôfago
parenteral total e corticoterapia c) no terço distal do esôfago
d) toracotomia de emergência d) em qualquer local do esôfago
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Leia o caso a seguir para responder às questões 184,


185 e 186. FESP – 2005
189. Um paciente apresenta impactação de um pedaço de
carne no 1/3 inferior do esôfago. Foi indicada uma dro-
Você é chamado para avaliar e dar um parecer para o
ga que tem a propriedade de reduzir a pressão no EEI e
Sr. Eugênio, que está internado na enfermaria. Tem a amplitude das suas contrações, sem alterar as do cor-
51 anos e sua história data de aproximadamente 8 me- po do esôfago. Neste caso, a droga recomendada é:
ses com disfagia, ora para sólidos ora líquidos. Não a) glucagon
refere dor. Relata que os alimentos “ficam parados” b) papaína
no esôfago e que algumas vezes tem regurgitação. c) nitroglicerina
Perdeu 8 kg neste período e afirma ter sido hígido até d) nifedipina
o início deste episódio.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


32
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

FMUSP – 2005 Fundação João Goulart – Clínica Cirúrgica – 2005


190. Homem de 36 anos de idade apresenta disfagia 195. No caso de uma fístula ser detectada em uma anas-
lentamente progressiva há 9 anos e teste de Ma- tomose esofagogástrica cervical, através do escape de
chado Guerreiro positivo. O exame radiográfico saliva por um dreno de Penrose que foi colocado, a
mostrou megaesôfago grau II e a endoscopia di- conduta a ser adotada é:
gestiva alta evidenciou esôfago pouco dilatado; a) colocação de prótese via endoscópica
cromoscopia (teste do lugol) sem alterações sig- b) mudança do modelo de drenagem
nificativas. Não houve melhora da disfagia após c) revisão cirúrgica imediata
três dilatações endoscópicas sucessivas. Qual é o d) conservadora
tratamento indicado?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) esofagectomia associada à esofagogastroplastia cervical
b) esofagectomia associada à esofagocoloplastia
c) nova dilatação endoscópica associada à fundoplica- UFPB – 2004
tura laparoscópica 196. O divertículo faringoesofágico também é denomina-
d) cardiomiotomia associada à fundoplicatura do de:
e) aplicação de toxina botulínica por via endoscópica a) Zencker
na região do esfíncter inferior do esôfago b) Meckel
c) epifrênico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) justacárdio
e) orofaríngeo
FESP – Clínica Cirúrgica – 2005  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
191. Um paciente deu entrada no pronto-socorro após
ingerir vários pacotes de cocaína envolvidos em con-
dom. Há uma impactação no 1/3 superior do esôfago. UFPB – 2004
O método para desobstrução mais seguro é: 197. Não é complicação da escleroterapia de varizes esofa-
a) endoscopia gogástricas:
b) esofagotomia a) perfuração de esôfago e pneumonia aspirativa
b) estenose de esôfago e dor torácica retroesternal
c) sonda de Folley
c) úlcera do esôfago
d) ingestão de líquidos
d) piora da hemorragia e febre
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) síndrome de Boerhaave
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
FESP – Clínica Cirúrgica – 2005
192. Uma esofagomanometria mostra ondas peristálticas
intercaladas com contrações simultâneas e prolongadas UFPB – 2004
de grande amplitude. Neste caso, o diagnóstico será: 198. A estimativa de reserva sanguínea tem sido conside-
a) acalásia do cárdia rada habitualmente superestimada e necessário se faz
b) espasmo difuso de esôfago a reavaliação de protocolos e a utilização mais crite-
c) esôfago de Barrett riosa do sangue. Considerando os parâmetros atu-
almente utilizados, a transfusão de uma unidade de
d) esclerodermia
concentrado de hemácias deverá:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) elevar o hematócrito em 2% (dois porcento)
b) produzir elevação de 1 (um)/dL do nível da hemo-
globina e 3% (três porcento) do hematócrito
HCUFP – Clínica Cirúrgica – 2005 c) elevar a hemoglobina em 2 (dois)/dL e o hematócri-
193. Dentre as cirurgias abaixo relacionadas, assinale a to em 3% (três porcento)
melhor opção para o tratamento de um megaesôfago d) elevação do hematócrito em 1% (um porcento)
chagásico grau IV. e) elevação do hematócrito em 10% (dez porcento)
a) cirurgia de Heller sem antirrefluxo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) cirurgia de Heller com antirrefluxo
c) esofagectomia cervicoabdominal
d) esofagectomia toracocervicoabdominal IAMSPE – 2003
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 199. A acalásia do megaesôfago é mais bem confirmada por:
a) aspecto de bico de pássaro no esôfago terminal na
radiografia
HCUFP – Clínica Cirúrgica – 2005 b) aperistalse do esôfago cervical
194. O tipo anatômico de atresia de esôfago mais frequente: c) falha do relaxamento do esfíncter inferior do esôfa-
a) sem fístula traqueoesofágica go durante a deglutição
b) com fístula traqueoesofágica distal d) pressão do esfíncter inferior do esôfago menor do que 5
c) com fístula traqueoesofágica proximal e distal e) esofagite provada na biópsia através de endoscopia
d) com fístula traqueoesofágica proximal flexível
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


33
1 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

UFPB – 2003 IAMSPE – 2002


200. Em relação às radiografias contrastadas de esôfago, 205. Um homem de 61 anos de idade, queixava-se de quei-
estômago e duodeno, nos casos de câncer de esôfago, mação retroesternal há nove anos. Sofreu dilatações
qual das alternativas abaixo está incorreta? esofágicas durante três anos por disfagia progressiva.
a) é um exame obsoleto e desnecessário nos dias atuais Nos últimos quatro meses, apresentou melena intermi-
b) é fundamental quando existe indicação de colocação tente, anemia e dor no nível do xifoide. Mantém-se com
de prótese esofágica dieta líquida há seis meses. Nega ingestão de agentes
c) é superado pela endoscopia digestiva alta cáusticos no passado. O diagnóstico mais provável é:
d) permite avaliar a existência de fístula esofagobrônquica a) espasmo esofageano difuso
e) pode diagnosticar o câncer de esôfago avançado b) tumor benigno do esôfago
c) estenose esofageana por refluxo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) divertículo epifrênico
e) carcinoma do esôfago

UFPB – 2003  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


201. A conduta cirúrgica para o divertículo de Zenker é:
a) esofagectomia total
b) diverticulectomia com cricofaringomiotomia FESP – 2001
c) diverticulectomia com esofagostomia 206. A forma mais comum de acalásia primária é:
d) diverticulectomia com diverticulorrafia a) doença de Chagas
e) esofagectomia parcial com anastomose esofagogás- b) neoplasia do estômago proximal
trica cervical c) de causa idiopática
d) esclerose sistêmica progressiva
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Faculdade de Medicina de Botucatu – 2002


FESP – 2001
202. O tipo mais comum de atresia esofageana é:
207. A característica principal da esofagite por citomega-
a) fístula traqueoesofágica proximal com coto distal
em fundo cego lovírus é:
b) fundo cego proximal com fístula traqueosofagiana a) ocorrer somente em imunodeficientes
distal b) cursar com disfagia indolor
c) atresia com fístula em ‘H” c) formar úlceras superficiais não hemorrágicas
d) atresia sem fístula d) obter o diagnóstico através de escovado da mucosa
e) fístula traqueoesofágica proximal e distal esofagiana

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UNIFESP – 2002 IAMSPE – 2001


203. O diagnóstico de atresia do esôfago sem fístula de 208. Nas desordens motoras do esôfago, o exame “padrão-
coto distal se caracteriza por: -ouro” é:
a) grande distância entre os cotos a) radiografia contrastada de esôfago
b) pequena distância entre os cotos b) endoscopia
c) ausência de ar na radiografia de abdome c) pHmetria
d) aumento da quantidade de ar normalmente obser- d) tomografia
vado na radiografia de abdome e) manometria
e) apresenta radiografia de abdome normal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
IAMSPE – 2001
IAMSPE – 2002 209. Em paciente com história de alcoolismo e episódio
204. Os divertículos faringoesofágicos: de vômitos intensos (síndrome de Boerhaave), ocorre
a) se originam pela tração de linfonodos cervicais in- frequentemente a ruptura do 1/3 distal do esôfago. O
flamados padrão radiológico do tórax, neste caso, é caracteriza-
b) podem causar broncopneumonia aspirativa do por:
c) resultam da hipotonia do músculo cricofaríngeo a) pneumotórax hipertensivo
d) são mais frequentes em pacientes da segunda e ter- b) pneumoperitôneo
ceira década de vida c) pneumopericárdio
e) apresentam suas paredes constituídas pelas túnicas d) pneumomediastino
mucosas, submucosas e muscular e) derrame pleural

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


34
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

IAMSPE – 2001 c) artérias intercostais


210. São suprimento arterial para o esôfago, EXCETO: d) artéria subdiafragmática esquerda
a) artéria tireoidiana inferior e) artéria gástrica direita
b) artéria brônquica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) aorta
d) artéria gástrica esquerda
e) artéria carótida USP – 2000
213. O raio X contrastado do esôfago (esofagograma) de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA um paciente com disfagia revelou alterações carac-
terísticas do relevo mucoso, com aspectos de cobble
stone (pedras arredondas). Isto é indicativo de:
USP – 2000 a) disfagia lusória
211. O tratamento cirúrgico preferencial para os pacientes b) parasitose
com megaesôfago não avançado é: c) amiloidose
a) esofagocardiomiotomia d) doença de Crohn
e) carcinoma
b) cirurgia de Merendino
c) esofagocardiomiotomia e fundoplicatura parcial
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia
cervical
e) esofagectomia subtotal com esofagocoloplastia HCPM-RJ – 2000
214. A disfunção do músculo cricofaríngeo leva a qual das
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA patologias abaixo?
a) pneumonia aspirativa
b) espasmo difuso do esôfago
USP – 2000 c) divertículo de Zenker
212. A irrigação arterial do esôfago se faz através dos se- d) rouquidão neurogênica
guintes vasos, EXCETO: e) laringite estridulosa
a) artérias brônquicas
b) artéria tireoidea inferior esquerda  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

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Gabarito comentado
2 Anatomia, divertículos, acalásia e temas gerais

1. O divertículo de Killian-Jamieson foi descrito em 1983 por A toxina botulínica inibe a liberação da acetilcolina cálcio-
Ekberg et al. Situa-se na parede anterolateral do esôfago cervical, -dependente dos terminais nervosos, impedindo, desse
distal ao músculo cricofaríngeo. É descrito na literatura como modo, o efeito de perda seletiva dos neurotransmissores
um divertículo raro e geralmente unilateral – somente em 25% inibitórios. Inicialmente é efetiva no alívio dos sintomas em
dos casos ele ocorre bilateralmente. É distinto do divertículo de 85% dos pacientes, mas os sintomas recorrem em mais de
Zenker, mais comumente conhecido e que se origina na linha 50% dos casos após seis meses, possivelmente por regenera-
média da parede posterior do esôfago, acima do músculo cri- ção dos receptores afetados.
cofaríngeo (região também chamada de trígono de Killian). Em A dilatação pneumática é o tratamento de escolha para pa-
relação ao tratamento do divertículo de Killian-Jamieson apenas cientes não cirúrgicos. Dilatação com um balão tipo Gruent-
os pacientes que são sintomáticos ou que têm grandes divertí- zig (volume limitado, pressão controlada) é eficaz em 60%
culos devem ser tratados. As opções de tratamento são cirurgia dos pacientes e tem um risco de perfuração abaixo de 4%.
aberta ou endoscópica. Podem ser realizadas diverticulotomia,
Originalmente descrita por Heller, a miotomia cirúrgica do
diverticulectomia ou diverticulopexia. De acordo com Chen et
EEI tem sido modificada nas últimas décadas e pode ser rea-
al., preconiza-se a diverticulopexia como opção efetiva e prefe-
lizada por laparoscopia, estando a conduta cirúrgica indicada
rencial para o divertículo de Killian-Jamieson. A segurança do
nas fases iniciais da doença com megaesôfago graus I e II. Nos
tratamento endoscópico ainda não foi completamente estabele-
pacientes com megaesôfago avançado graus III e IV, existem
cida, em grande parte pela raridade de casos. A principal com-
várias alternativas cirúrgicas como a operação de Serra-Dória
plicação do tratamento endoscópico é a lesão do nervo laríngeo
e ressecções parciais longitudinais com o objetivo de melhorar
recorrente, já que a base do divertículo de Killian-Jamieson é o
o esvaziamento, porém a mais empregada é a esofagectomia
ponto de entrada do nervo na laringe.
sem toracotomia com levantamento gástrico pelo mediastino
No que diz respeito ao tratamento do DZ as alternativas terapêu- posterior e anastomose esofagogástrica cervical.
ticas podem ser associadas para que se obtenha um resultado
adequado. Para divertículos com mais de 2 cm, a maior parte dos No estádio inicial da doença, o tratamento clínico com ni-
autores indica a realização de uma miotomia do cricofaríngeo as- troglicerina SL, nitratos ou bloqueadores de canal de cálcio
sociada à uma diverticulectomia. Para divertículos menores, pode podem oferecer horas de alívio da pressão torácica antes ou
ser realizada apenas a miotomia do cricofaríngeo, associada ou após a alimentação, mas de um modo geral, promovem um
não à diverticulectomia ou à diverticulopexia. Resposta d. alívio variável dos sintomas e sua efetividade tende a dimi-
nuir com o passar do tempo, além dos efeitos adversos inde-
sejáveis que devem ser levados em conta. Resposta e.
2. A tríade clássica de sintomas na acalásia consiste em disfagia,
regurgitação e perda de peso. A disfagia evolui lentamente ao lon-
go dos anos com um comportamento intermitente. Resposta a. 4. O DZ é o divertículo esofágico mais comum, apresenta-se
geralmente, em pacientes idosos, na sétima década de vida
e, é encontrado especificamente herniando no triângulo de
3. No dolicomegaesôfago não há aumento da peristalse eso- Killian, entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as
fágica o que temos na acalásia é um EEI hipertensivo que fibras horizontais do músculo cricofaríngeo. O DZ é definido
falha em relaxar, e as contrações do corpo do esôfago são si- como uma herniação da mucosa e no máximo submucosa,
multâneas e não peristálticas. portanto é divertículo de pulsão ou falso divertículo.
O complexo oftalmoganglionar (sinal de Romaña) é achado As doenças frequentemente associadas a essa patologia
da doença de Chagas aguda (é assim chamado em homena- são hérnia de hiato, DRGE, úlcera gastroduodenal e mem-
gem ao pesquisador argentino Cecílio Felix Romaña Barón branas esofágicas. Divertículos > 2 cm são tratados com a
de Astruda). Na revisão de Bambuí, entre 303 casos agudos realização de uma miotomia do cricofaríngeo associada a
estudados, 49,5% apresentaram sinal de Romaña, sem dife- uma diverticulectomia. A divisão endoscópica da parede
rença entre sexo, o lado da face ou a idade dos pacientes. comum entre o divertículo e o esôfago (faringoesofagoto-
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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

mia interna, procedimento de Dohlman) tem sido utilizada dos a distúrbios da motilidade esofágica, como acalásia (o
com sucesso. As vantagens alegadas em detrimento da ci- mais comum), espasmo difuso, hérnia de hiato e/ou esofagite
rurgia aberta são tempo mais curto e custos menores, rá- de refluxo e estenose esofágica. Raramente, os divertículos
pida recuperação da anestesia ou sedação, melhores resul- epifrênicos são congênitos, como na síndrome de Ehlers-
tados e menos complicações, como fístulas ou infecções de -Danlos, e nesses casos são verdadeiros. Outras causas raras
sítio cirúrgico. Ummels et al. referem-se ao procedimento associadas a divertículos epifrênicos incluem esclerodermia,
endoscópico como o “padrão ouro” para o tratamento do estenose esofágica e fraqueza da parede muscular decorrente
divertículo de Zenker. Resposta c. de secção muscular cirúrgica prévia, pós-escleroterapia ou
após outro tipo de trauma esofágico. Resposta a.

5. Simples. Dolicomegaesôfago é igual a esofagectomia. Além


de tratar definitivamente a acalásia em estádio terminal, a 7. Ulceração do esôfago por cápsulas de doxiciclina foi descrita
ressecção esofágica também elimina o risco de carcinoma. A pela primeira vez em 1975 por Bokey e Hugh. Desde então,
mais empregada é a esofagectomia sem toracotomia com le- mais 22 casos foram descritos na literatura mundial, associa-
vantamento gástrico pelo mediastino posterior e anastomose dos ao uso de doxiciclina. Sabe-se que qualquer comprimido
esofagogástrica cervical. ingerido pode permanecer no esôfago por vários minutos,
A cirurgia de Heller-Pinotti consiste numa adaptação da mesmo na ausência de afecção esofágica prévia, como de-
cirurgia originalmente descrita por Heller. Nas miotomias, monstraram Evans e Roberts com o uso de comprimidos con-
faz-se uma incisão com 8 cm, sendo 5 cm no esôfago e des- tendo bário. A úlcera do esôfago pela doxiciclina e tetraciclina
cendo 3 cm abaixo do cárdia, separando as fibras muscula- ocorreria em vista da acidez da droga (pH 2,3 a 2,9) em con-
res longitudinais e circulares hipertrofiadas da parede do tato direto com a mucosa esofágica. Como fator desencadean-
esôfago responsáveis pela estenose esofágica. Pinotti e cols. te, assinala-se a ingestão das cápsulas com pouco ou nenhum
preconiza a retira de uma “fita” muscular para evitar a reci- líquido. Habitualmente ocorre sensação de parada da cápsula
diva. Além das duas linhas de suturas, uma terceira anco- no esôfago, desenvolvendo-se intensa dor retroesternal, com
rando o fundo gástrico à face lateral esquerda do esôfago piora ao deglutir, em questão de horas após a ingestão das cáp-
sulas. Nenhum dos pacientes descritos na literatura tinha do-
antes de iniciar a miotomia.
ença esofágica prévia. O quadro clínico é característico, tendo
A cirurgia de Serra-Dória consiste em esofagocardioplastia a maioria dos pacientes tomado a cápsula com pouco líquido
com gastrectomia parcial à Y de Roux. Os tempos cirúrgicos ou sem líquido, ao deitar. Em 2/3 dos casos houve sensação de
consistem em: parada da cápsula no esôfago. Todos desenvolveram dor retro-
€ Laparotomia mediana superior esternal intensa em queimação com piora ao deglutir, inclusive
a saliva, após horas de ingestão da droga. O estudo radioló-
€ Liberação das aderências locais
gico, quando realizado, foi normal, pois as úlceras são rasas.
€ Isolamento do corpo do esôfago Normalmente não faz o diagnóstico. Portanto, o diagnóstico
€ Vagotomia troncular bilateral é essencialmente endoscópico, com localização exata de uma
ou múltiplas úlceras, assim como suas dimensões. As úlceras
€ Esofagocardioplastia à Gröndhal
podem se localizar em qualquer nível do esôfago, embora se
€ Gastrectomia parcial com anastomose terminolateral à Y tenha observado mais frequentemente no l/3 médio, sem outra
de Roux. afecção do esôfago, estômago ou duodeno. Resposta a.
Resposta a.
8. A primeira citação feita sobre anomalia congênita do arco
6. O DZ é uma herniação da mucosa faríngea, que se protrai aórtico com formação de anel vascular compressivo foi re-
através de um defeito muscular na parede faríngea posterior, latada por Bayford em 1787. Quando da análise de uma ne-
logo acima do músculo cricofaríngeo (EES). É um divertícu- crópsia de mulher com 62 anos de idade, que havia falecido
lo de pulsão, portanto falso, pois é constituído somente de em extrema caquexia devido a importante obstrução do esô-
mucosa e submucosa e, é uma condição adquirida, cuja in- fago por artéria subclávia direita anômala. Este fato foi deno-
cidência aumenta com a idade. A intensidade das manifesta- minado de disfagia lusória.
ções clínicas depende do tratamento do divertículo e do grau Vários tipos de anéis vasculares são descritos na literatura, sen-
de disfunção do músculo cricofaríngeo e geralmente piora do mais comuns: o duplo arco aórtico direito e/ou esquerdo;
com o tempo. Quando o divertículo aumenta de tamanho, a o arco aórtico à direita com imagem em espelho dos ramos; o
disfagia, que pode evoluir para obstrução intensa, torna-se o arco à direita com subclávia esquerda aberrante com ou sem
principal sintoma. divertículo de Kommerell; e arco aórtico à esquerda com sub-
O divertículo epifrênico ou supradiafragmático é uma her- clávia direita aberrante. Apesar de a maioria ter o diagnóstico
niação da mucosa (divertículo falso), que ocorre nos 10 cm e o tratamento cirúrgico bem definido, especial atenção deve
distais do esôfago. A maior incidência é em homens de meia- ser dada à anomalia do arco aórtico à direita com subclávia
-idade. A etiologia do divertículo epifrênico está relacionada esquerda aberrante retroesofágica originária de divertículo de
ao aumento da pressão intraesofágica que causa protrusão KOMMERELL, com ligamento arterioso. Esta anomalia é rara
da mucosa através da camada muscular (divertículo de pul- e sua abordagem cirúrgica e manipulação das estruturas ne-
são). Quase todos os divertículos epifrênicos estão associa- cessitam avaliação criteriosa. Anomalias do arco aórtico com

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

formação de anel vascular compressivo traqueoesofágico são, 10. As ricas estruturas vasculares e linfáticas que nutrem e
na sua grande maioria, diagnosticados em recém-nascidos e drenam o esôfago funcionam tanto como rede de segurança
lactentes, sendo seus principais sintomas a tosse, a dispneia e a cirúrgica quanto como via para metástases. A vascularização
regurgitação. Já no adulto, os sintomas são mais relacionados é dividida em três segmentos: cervical, torácico e abdominal.
à compressão esofágica, pois a rigidez dos anéis cartilaginosos O esôfago cervical recebe grande parte de seu suprimento
da traqueia não permite a sua deformação, e sendo assim, a sanguíneo das artérias tireoideas inferiores, que se ramificam
disfagia progressiva com comprometimento do estado geral é do tronco tireocervical à esquerda e da artéria subclávia à di-
reita. O músculo cricofaríngeo, que marca a entrada do esô-
a regra. Resposta b.
fago é suprido pela artéria tireoidea superior. O esôfago torá-
cico recebe seu suprimento sanguíneo diretamente de quatro
9. A definição de acalásia é caracterizada por aumento da a seis artérias esofágicas vindo da aorta e de ramos esofágicos
pressão basal do EEI, relaxamento incompleto deste esfíncter das artérias brônquicas direita e esquerda. É suplementado
por ramos descendentes das artérias tireoidianas inferiores e
à deglutição e aperistalse no corpo do esôfago (contrações
ramos ascendentes das artérias frênicas inferiores pareadas.
simultâneas sem evidência de peristaltismo progressivo e on-
O esôfago abdominal recebe seu suprimento sanguíneo da
das de contrações de baixa amplitude). Na doença de Cha- artéria gástrica esquerda e artérias frênicas inferiores bilate-
gas, as células ganglionares do plexo nervoso de Auerbach ralmente. Todas as artérias que suprem o esôfago terminam
são destruídas por lesão direta do Trypanosoma cruzi ou por em uma fina rede capilar antes de penetrarem a parede mus-
resposta autoimune após infestação por esse agente. É neces- cular do órgão. Após penetrar e suprir as camadas muscula-
sária a destruição de 95% das células nervosas para que haja res, a rede de capilares estende-se ao longo do esôfago dentro
repercussão esofágica. A manometria é o padrão-ouro para da camada submucosa. Resposta b.
o diagnóstico. Na acalásia típica, os traçados da manome-
tria, mostram cinco achados clássicos, duas anormalidades
11. Os divertículos faringoesofágicos correspondem aos di-
do EEI e três do corpo esofágico. O EEI estará hipertenso,
vertículos de Zenker e ao divertículo de Killian-Jamieson
com pressões geralmente maiores que 35 mmHg, mas, mais
(este muito raro) A queixa mais comum é disfagia. A com-
importante, não irá relaxar com a deglutição. O corpo do
plicação mais séria é a pneumonia por aspiração ou abscesso
esôfago terá uma pressão acima da basal (pressurização do pulmonar. Em um paciente idoso, isso pode ser mórbido e
esôfago) devido á eliminação incompleta de ar, contrações algumas vezes fatal. A ocorrência desta complicação é obser-
simultâneas sem evidência de peristaltismo progressivo e on- vada em até 30% dos casos. O desenvolvimento de carcinoma
das de contrações de baixa amplitude, indicando ausência de de células escamosas do DZ é da ordem de 0,3 a 0,5%.
tônus muscular. Estes cinco achados proporcionam o diag-
Divertículo de tração é divertículo verdadeiro, é medioeso-
nóstico de acalásia. No esofagograma baritado observa-se fágico e a maioria das vezes é assintomático e normalmente
um esôfago dilatado com um estreitamento distal referido são descobertos durante um exame devido a outra queixa.
como aparência em “bico de pássaro”. Disfagia, dor torácica e regurgitação podem manifestar-se e
A classificação radiológica que utiliza o calibre do esôfago e a são, em geral, indicativos de um distúrbio da motilidade pri-
retenção de contraste é a descrita por Rezende e cols. A clas- mária subjacente.
sificação de Ferreira-Santos é definida pelo diâmetro trans- O ponto de herniação do DZ ocorre no triângulo de Killian,
verso da imagem do esôfago contrastado em incidência ante- entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as fibras
roposterior e pelo tempo de estase. Fica assim caracterizada: horizontais do músculo cricofaríngeo. Resposta b.
€ Grau I – Dilatação moderada, até 4 cm de diâmetro trans-
verso. Estase pequena aos 5 minutos. 12. A manometria é o padrão-ouro para o diagnóstico. Na
€ Grau II – Dilatação até 7 cm de diâmetro transverso. Es- acalásia típica, os traçados da manometria, mostram cinco
tase aos 30 minutos. achados clássicos, duas anormalidades do EEI e três do corpo
esofágico. O EEI estará hipertenso, com pressões geralmente
€ Grau III – Dilatação até 10 cm de diâmetro transverso, maiores que 35 mmHg, mas, mais importante, não irá relaxar
alongamento sigmoide do esôfago (dolicomegaesôfago). com a deglutição. O corpo do esôfago terá uma pressão aci-
Estase pronunciada aos 30 minutos. Resíduo alimentar, ma da basal (pressurização do esôfago) devido à eliminação
dando ao contraste imagem de flocos. incompleta de ar, contrações simultâneas sem evidência de
peristaltismo progressivo e ondas de contrações de baixa am-
€ Grau IV – dilatação maior que 10 cm de diâmetro trans-
plitude, indicando ausência de tônus muscular. Estes cinco
verso. Imagem sem papa de contraste, dado apenas pelo
achados proporcionam o diagnóstico de acalásia.
resíduo alimentar.
A esofagectomia é considerada em qualquer paciente sin-
A cirurgia mais realizada é a cardiomiotomia a Heller, que tomático com esôfago tortuoso (megaesôfago), esôfago sig-
corresponde à secção longitudinal da musculatura esofagia- moide, falha de mais de uma miotomia ou uma estenose de
na por via abdominal na extensão do EEI. Normalmente é refluxo sem possibilidade de dilatação. Menos de 60% dos
associada ao procedimento de Heller uma fundoplicatura, pacientes que se submetem a miotomias repetidas se bene-
que pode ser anterior parcial – 180 graus (Dor) ou posterior ficiam da operação, e a fundoplicatura para tratamento das
parcial – 180 graus (Toupet). Resposta e. estenoses de refluxo é menos efetiva. Além de tratar definiti-

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

vamente a acalásia em estádio terminal, a ressecção esofágica diagnósticos menores da manometria incluem contrações
também elimina o risco de carcinoma. Uma esofagectomia esofágicas repetitivas e prolongadas (mais de 6 segundos) e
trans-hiatal, com ou sem preservação do nervo vago, oferece anormalidades da pressão ou do relaxamento do EEI. É ob-
um bom resultado em longo prazo. servado com maior frequência em mulheres e, é geralmente
encontrado em pacientes com múltiplas queixas.
Na acalásia realiza-se uma EDA para avaliar a mucosa à pro-
cura de esofagite ou câncer. Por outro lado, ela contribui pou- Nos casos avançados de acalásia a conduta é esofagectomia.
co para o diagnóstico de acalásia. Resposta d. A acalásia é uma condição pré-maligna do esôfago. Em um
período de 20 anos, o paciente terá mais de 8% de chance de
desenvolver carcinoma. O carcinoma epidermoide tende a
13. A acalásia resulta da perda de células do plexo mioenté- aparecer no terço médio do esôfago. IBP não tem aplicabili-
rico do esôfago, que resulta em contrações simultâneas do dade, não há DRGE. Dilatação com um balão tipo Gruentzig
corpo esofágico sem evidência de peristaltismo progressivo. (volume limitado, pressão controlada) é eficaz em até 60% dos
O EEI está hipertenso com pressões geralmente maiores que 35 pacientes e tem risco de perfuração abaixo de 4%. Resposta e.
mmHg, mas, mais importante, não irá relaxar com a deglutição.
O espasmo esofageano difuso é caracterizado pela peristal- 14. Diante do exposto estando o paciente estável e de acordo
se normal interrompida por contrações simultâneas inter- com o fluxograma abaixo concordamos que a melhor condu-
mitentes, juntamente com persistalse normal. Os critérios ta é a exposta na opção D.

Sinais e sintomas de perfuração


Rx-tórax/DB/CT/endoscopia

Colocação de Stent Estável


via endoscópia Não
Sim

Mantido
Sim Não

Terapia conservadora Exploração Identificar perfuração


• Dieta zero cervical
• Antibióticos IV Sim Não

Inflamação Não Drenagem


Repetir DB Progredindo Sim

Resolução
• 1º reparo* • 1º reparo
• Retalho muscular • Retalho muscular
Continuar a terapia conservadora • Drenagem • Drenagem

Tratamento das perfurações cervicais do esôfago. DB, deglutição de bário. *Avalie a capacidade de fazer um reparo primário. †Fundoplicatura gástrica
usada no abdome de um retalho.

Resposta d.

15. Divertículo faringoesofágico é conhecido como divertí- sexo feminino e uma associação com anemia ferripriva. As
culo de Zenker. Apresenta-se geralmente, em pacientes ido- membranas congênitas são raras e são encontradas em lac-
sos, na sétima década de vida. Até o divertículo de Zenker tentes. Em geral são imperfuradas, porém permitem que os
começar a aumentar, os pacientes, em sua maioria são ini- líquidos passem através delas com facilidade.
cialmente assintomáticos. O diagnóstico é feito por esofago-
A obstrução luminal quase total resulta em regurgitação de
grama com bário. Nem a manometria esofágica, nem a EDA
alimentos não biliosos durante a infância.
são necessárias para o diagnóstico de DZ e a EDA apresenta o
risco de perfuração. Quando o divertículo fica maior, os sin- A disfunção mais comum do esôfago cervical é o divertículo
tomas são mais severos. Com a retenção de alimentos, ocorre faringoesofágico, divertículo de Zenker, que é um divertículo
regurgitação espontânea (uma das características da doença) falso (pulsão), cuja herniação se dá no triângulo de Killian
e a halitose é uma das manifestações clínicas. Resposta a. e ocorre na grande maioria dos casos em idosos. Gabarito
oficial A (correto”), no entanto, a opção B gera o conflito da
dúvida, pois ela reflete uma possibilidade da evolução da
16. Síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Kelly se ca-
membrana esofágica congênita. Resposta a.
racteriza pela presença de membranas esofágicas cervicais
imediatamente após a cartilagem cricoide, em geral, anterio- 17. Guarde a tabela abaixo. Fique atento às informações
res e cobertas com mucosa normal. Existe um predomínio no nela contidas:

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

das através de uma incisão cervical esquerda. Em todos os


Moduladores de pressão do esfíncter inferior do esôfago
casos, uma miotomia é realizada nos músculos tireofaríngeo
Aumento da Diminuição da e cricofaríngeo. Nos casos de um divertículo pequeno (< 2
pressão do EIE pressão do EIE cm), a miotomia isolada em geral é suficiente. Em pacientes
de risco, que podem apresentar uma taxa mais alta de deis-
Hormônios/ Gastrina Secretina
peptídeos Motilina Colecistoquinina
cência esofágica cervical, a diverticulopexia, sem ressecção,
Substância P Somatostatina pode ser realizada e impedirá a recorrência dos sintomas.
VIP Resposta b.

Agentes Agonistas Antagonistas


neurais α-adrenérgicos α-adrenérgicos 20. O divertículo faringoesofágico é responsável por aproxi-
Antagonistas Agonistas madamente 70% dos casos de divertículo do esôfago e re-
β-adrenérgicos β-adrenérgicos presenta 1% de todos os distúrbios esofágicos. A prevalência
Agonistas colinér- Antagonistas desta patologia é estimada em 1:1.500 indivíduos. Ocorre
gicos colinérgicos
mais comumente em homens com idade superior a 50 anos.
Alimentos Proteína Gordura É um achado ocasional de 0,1% de todos os estudos radioló-
Chocolate gicos do trato gastrintestinal superior e está presente em 1,8
Menta a 2,3% dos pacientes com disfagia.

Outros Histamina Teofilina É definido como uma herniação da mucosa hipofaríngea em


fatores Antiácidos Prostaglandinas E2 e I2 uma zona de debilidade da parede posterior do esôfago no
Metoclopramida Serotonina nível da região cervical. A transição entre a faringe e o esô-
Domperidona Meperidina fago é marcada pelo músculo cricofaríngeo, que é a porção
Cisaprida Morfina terminal do músculo constritor inferior da faringe. Há três
Prostaglandina F2α Dopamina locais fracos na parede muscular da faringe. O local onde
Baclofeno Bloqueadores dos
surge o divertículo na maior parte dos pacientes chama-se
canais de cálcio
Diazepam
triângulo de Killian, situado entre as fibras horizontais do
Barbitúricos músculo cricofaríngeo e as fibras oblíquas do músculo cons-
tritor inferior da faringe.
Gabarito oficial D, mas veja que a melhor opção é C, atropina Tosse crônica, pneumonia de aspiração, disfagia, halitose e
e a hérnia de hiato se considerarmos que frequentemente a emagrecimento podem ser as apresentações clínicas do di-
DRGE está associada com hérnia de hiato. Resposta d. vertículo faringoesofageano.
A investigação diagnóstica é simples. O esofagograma é o
18. As ricas estruturas vasculares e linfáticas que nutrem e exame de escolha e, quando bem realizado com contraste de
drenam o esôfago funcionam tanto como rede de segurança bário, deve localizar a presença e a dimensão do divertículo,
cirúrgica quanto como via para metástases. A vascularização o que pode ser mais bem visualizado em incidências lateral e
é dividida em três segmentos: cervical, torácico e abdominal. anteroposterior. Resposta a.
O esôfago cervical recebe grande parte de seu suprimento
sanguíneo das artérias tireoideas inferiores, que se ramificam
21. O diagnóstico é simples e objetivo. Trata-se de divertículo
do tronco tireocervical à esquerda e da arteria subclávia à di-
de Zenker. Até o divertículo de Zenker começar a aumentar,
reita. O músculo cricofaríngeo, que marca a entrada do esô-
os pacientes, em sua maioria, são inicialmente assintomáti-
fago, é suprido pela artéria tireoidea superior. O esôfago torá-
cos. Comumente, queixam-se de uma obstrução na gargante.
cico recebe seu suprimento sanguíneo diretamente de quatro
Tosse, salivação excessiva e disfagia intermitente em geral são
a seis artérias esofágicas vindo da aorta e de ramos esofágicos
os sinais de progressão da doença. Conforme a bolsa aumen-
das artérias brônquicas direita e esquerda. É suplementado
ta de tamanho, é comum a regurgitação de material não dige-
por ramos descendentes das artérias tireoidianas inferiores e
rido de odor fétido. Halitose, alterações da voz, dor retroes-
ramos ascendentes das artérias frênicas inferiores pareadas.
ternal e infecções respiratórias são especialmente comuns em
O esôfago abdominal recebe seu suprimento sanguíneo da
idosos. Os pacientes aprendem a compensar as dificuldades
artéria gástrica esquerda e artérias frênicas inferiores bilate-
evitando situações sociais. A complicação mais séria do di-
ralmente. Todas as artérias que suprem o esôfago terminam
vertículo de Zenker não tratado é a pneumonia por aspiração
em uma fina rede capilar antes de penetrarem a parede mus-
ou abscesso pulmonar. Em um paciente idoso, isso pode ser
cular do órgão. Após penetrar e suprir as camadas muscula- mórbido e algumas vezes fatal.
res, a rede de capilares estende-se ao longo do esôfago dentro
da camada submucosa. Resposta a. O diagnóstico é feito por esofagograma com bário. No ní-
vel da cartilagem cricotireoide, o divertículo pode ser visto
preenchido com bário repousando posteriormente ao longo
19. O reparo cirúrgico ou endoscópico de um divertículo de do esôfago. As incidências laterais são fundamentais, porque
Zenker é o padrão-ouro de tratamento. Dois tipos de reparo esta é geralmente uma estrutura posterior. Nem a manome-
aberto são realizados, ressecção e fixação cirúrgica do diver- tria esofágica nem a endoscopia são necessárias para diag-
tículo. A diverticulectomia e a diverticulopexia são realiza- nosticar o divertículo de Zenker. Resposta b.

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

22. O divertículo de Zenker ou divertículo faringoesofágico é 24. Originalmente descrito por Zenker e Von Ziemssen, o
o mais comum dos divertículos esofágicos. Trata-se de um di- divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker) é o di-
vertículo de pulsão (falso divertículo, somente mucosa e sub- vertículo esofágico mais comum encontrado hoje em dia.
mucosa), incide mais em idosos na sétima década de vida e tem Apresenta-se, geralmente, em pacientes idosos na sétima
sido postulado como resultado de perda da elasticidade tecidual década de vida. É encontrado especificamente herniando no
e tônus muscular com a idade. É encontrado especificamente triângulo de Killian, entre as fibras oblíquas do músculo ti-
herniando no triângulo de Killian, entre as fibras oblíquas do reofaríngeo e as fibras horizontais do músculo cricofaríngeo.
músculo tireofaríngeo e as fibras horizontais do músculo crico- Conforme o divertículo aumenta, as camadas mucosa e sub-
faríngeo. Halitose, alterações da voz, dor retroesternal e infec- mucosa dissecam para baixo do lado esquerdo do esôfago no
ções respiratórias são especialmente comuns em idosos. mediastino superior, posteriormente ao longo do espaço pré-
O diagnóstico é feito por esofagograma com bário. No ní- -vertebral. O divertículo de Zenker em geral é referido como
vel da cartilagem cricotireoide, o divertículo pode ser visto acalásia cricofaríngea e é tratado como tal.
preenchido com bário repousando posteriormente ao longo O reparo cirúrgico ou endoscópico de um divertículo de
do esôfago. As incidências laterais são fundamentais, porque Zenker é o padrão-ouro de tratamento. A diverticulectomia e
esta é geralmente uma estrutura posterior. a diverticulopexia são realizadas através de uma incisão cer-
As alternativas terapêuticas podem ser associadas para que se vical esquerda. Em todos os casos, uma miotomia é realizada
obtenha um resultado adequado. Para divertículos com mais nos músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo. No caso de um
de 2 cm, a maior parte dos autores indica a realização de uma divertículo pequeno (< 2 cm), a miotomia isolada em geral é
miotomia do cricofaríngeo associada a uma diverticulecto- suficiente. Em pacientes de risco, que podem apresentar uma
mia. Para divertículos menores, pode ser realizada apenas a taxa mais alta de deiscência esofágica cervical, a diverticulo-
miotomia do cricofaríngeo, associada ou não a diverticulec- pexia, sem ressecção, pode ser realizada e impedirá a recor-
tomia ou a diverticulopexia. rência dos sintomas.
Uma alternativa aos procedimentos cirúrgicos convencionais é Uma alternativa ao reparo cirúrgico aberto é o procedimento
a ressecção endoscópica da parede comum ao divertículo e ao endoscópico de Dohlman, que se tornou popular. A divisão
esôfago, em que ela é dividida por via endoscópica com uso de endoscópica da parede comum entre o esôfago e o divertí-
eletrocautério, bisturi harmônico (ou ultrassônico) ou suturas culo usando laser ou um grampeador também tem tido su-
mecânicas. Em pacientes selecionados (divertículos acima de cesso. Em virtude da configuração do grampeador linear,
1 cm, contato amplo da parede do divertículo com a parede esta abordagem tem sido utilizada para divertículos grandes.
esofágica), os resultados são semelhantes aos do tratamento ci- O risco de uma miotomia incompleta aumenta com os di-
rúrgico, com menor incidência de efeitos adversos. Resposta b. vertículos menores que 3 cm. Este método divide o múscu-
lo cricofaríngeo distal ao mesmo tempo em que oblitera a
bolsa. O esôfago e o divertículo formam um canal comum.
23. O tratamento do esôfago em quebra-nozes é clínico. Esta técnica exige extensão máxima do pescoço e pode ser
Bloqueadores do canal de cálcio, nitratos e antiespasmódi- difícil realizá-la em pacientes idosos com artrose cervical. Ela
cos podem oferecer alívio temporário durante os espasmos é realizada transoralmente, sob anestesia geral, e dura cerca
agudos. A dilatação com cateteres pode oferecer algum alívio de uma hora. A evolução pós-operatória é um pouco mais
temporário nos desconfortos graves, mas não possui bene- rápida, com os pacientes ingerindo líquidos no dia seguinte
fícios a longo prazo. Os pacientes com esôfago em quebra- e exigindo apenas mais um dia de internação hospitalar. As-
-nozes podem ter deflagradores e são aconselhados a evitar sim, essa técnica obteve êxito e é indicada para pacientes com
cafeína, gelados e comidas quentes. divertículos entre 2 e 5 cm.
O reparo cirúrigo ou endoscópico de um divertículo de Zenker Os resultados do reparo aberto versus reparo endoscópico fo-
é o padrão-ouro de tratamento. Em todos os casos, uma mio- ram bem estudados. Para divertículos com 3 cm ou menos, o
tomia é realizada nos músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo. reparo cirúrgico é superior ao reparo endoscópico na elimi-
Nos casos de um divertículo pequeno (< 2 cm), a miotomia nação dos sintomas. Para divertículos maiores que 3 cm, os
isolada em geral é suficiente. Em pacientes de risco, que po- resultados são os mesmos. Tanto a internação como o perío-
dem apresentar uma taxa mais alta de deiscência esofágica do de jejum são menores com o procedimento endoscópico.
cervical, a diverticulopexia, sem ressecção, pode ser realizada Independentemente do método de reparo, os pacientes evo-
e impedirá a recorrência dos sintomas. Na maioria dos pacien- luem bem, e os resultados são excelentes. Resposta d.
tes com bom tecido ou uma bolsa grande (> 5 cm), a excisão
da bolsa está indicada. O tempo de internação pós-operatório
é de cerca de dois a três dias, durante os quais o paciente per- 25. O anel de Schatzki (tipo B) se localiza na mucosa esca-
manece em dieta zero. São causas de acalásia secundária, além mocolunar da JGE, e consiste em um estreitamento simétrico
da doença de chagas: tumor maligno, neuropatia crônica (sín- concêntrico. A parte superior do anel possui mucosa esofági-
drome de pseudo-obstrução intestinal), gastroenterite eosino- ca e a parte inferior, mucosa gástrica. A etiologia não é bem
fílica, transtornos neurodegenerativos com corpos de inclusão compreendida. Em geral se acompanha de uma pequena hér-
de Lewy, amiloidose, pós-vagotomia, síndrome AAA: acalásia nia hiatal, e alguns afirmam que este anel é um resultado da
associada a alacrimia e acloridria, sarcoidose, enfermidade esofagite por refluxo. O diagnóstico é confirmado pelo eso-
de Anderson-Fabry (neoplasia endócrina múltipla tipo IIb) e fagograma baritado. A esofagite por refluxo pode justificar a
neurofibromatose. Gabarito SJT B. Gabarito oficial D. estenose péptica e a gênese do anel de Schatzki. Resposta c.

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

26. Disfagia lusória é provocada pela compressão do esôfago sa esofágica com duas linhas de sutura opostas entre o fundo
por artéria anômala, mais frequentemente por uma artéria gástrico e as bordas laterais direita e esquerda da miotomia. A
subclávia direita aberratnte. Veja capítulo 2 da sua apostila escola nacional segue a técnica descrita por Pinotti. Resposta a.
(Figura 2.9). Resposta e.

30. Todos são achados radiológicos no esofagograma da aca-


27. Diante da queixa clínica caracterizada por disfagia para lásia, exceto a opção B, já que os achados clássicos da acalásia
alimentos sólidos neste paciente jovem sem perda ponderal, são ausência de peristalse primária esofágica, relaxamento
anorexia e com exames de imagem e endoscopia digestiva inadequado e aumento do tônus do EEI. Resposta b.
alta normais o próximo passo é avaliar os distúrbios motores
do esôfago e para tal, a manometria esofágica é o padrão-
31. Alguma dúvida quanto ao diagnóstico? Todos os dados
-ouro. Muitos distúrbios da motilidade esofágica caem em
convergem para um único diagnóstico: acalásia.
um de cinco distúrbios primários: acalásia, EED, esôfago
quebra-nozes, EEI hipertenso e motilidade esofágica inefi- O esofagograma com esôfago de 11 cm de diâmetro de as-
caz. O uso da manometria esofágica tem demonstrado várias pecto sinuoso corresponde ao dolicomegaesôfago (grau IV
anormalidades não específicas que refletem um espectro de na classificação de Resende).
vários estádios de destruição da função motora esofágica que Ora, acalásia grau IV é igual a esofagectomia.
não se incluem em uma classificação específica. Os distúrbios A esofagectomia é considerada em qualquer paciente sin-
motores secundários do esôfago resultam da progressão de tomático com esôfago tortuoso (megaesôfago), esôfago sig-
outras doenças, como colagenosas e doenças neuromuscula- moide, falha de mais de uma miotomia ou uma estenose de
res, resultando em distúrbio motor inespecífico do esôfago. refluxo sem possibilidade de dilatação. Menos de 60% dos
Embora as doenças subjacentes sejam diferentes, os sintomas pacientes que se submetem a miotomias repetidas se bene-
de apresentação dos distúrbios da motilidade primários e se- ficiam da operação, e a fundoplicatura para tratamento das
cundários podem ser semelhantes. Uma avaliação cuidadosa estenoses de refluxo é menos efetiva. Além de tratar definiti-
precisa ser feita para assegurar um diagnóstico acurado e um vamente a acalásia em estádio terminal, a ressecção esofágica
plano de tratamento adequado. Resposta e. também elimina o risco de carcinoma. Uma esofagectomia
trans-hiatal, com ou sem preservação do nervo vago, oferece
um bom resultado a longo prazo. Resposta b.
28. Não há dúvida alguma que o quadro é diagnóstico de aca-
lásia. A manometria é definitiva para o diagnóstico. O esofago-
grama mostra diâmetro do esôfago de 4 cm, portanto, de acordo 32. O que o enunciado quer tratar é da definição de acalásia não
com a classificação radiológica de Resende trata-se de Grau II. avançada e acalásia avançada (graus III e IV) o que permite estra-
tificar a melhor conduta cirúrgica. Se não há quebra do eixo esofá-
A melhor proposta terapêutica é esofagomiotomia cirúrgica. gico é acalásia não avançada, portanto cirurgia de Heller-Pinotti.
A miotomia laparoscópica de Heller modificada é o procedi-
mento de escolha e a adição de um procedimento antirreflu- Nos pacientes com megaesôfago avançado graus III e IV, exis-
xo parcial como uma fundoplicatura de Toupet (posterior) tem várias alternativas cirúrgicas como a operação de Serra-
-Dória e ressecções parciais longitudinais do esôfago com o
ou de Dor (anterior) deve ser executada restaurando a bar-
objetivo de melhorar o esvaziamento, porém a mais empre-
reira ao refluxo. Lembro que a técnica de Pinotti é nacional-
gada é a esofagectomia sem toracotomia com levantamento
mente padronizada na maioria dos serviços.
gástrico pelo mediastino posterior e anastomose esofagogás-
A cirurgia de Thal-Hatafuku-Maki (esofagocardioplastia) é trica cervical. A desnutrição grave presente em muitos desses
procedimento cirúrgico para acalásia e que hoje é pouco uti- pacientes deve ser corrigida antes do procedimento cirúrgico
lizada na prática clínica. Consiste basicamente em uma aber- com alimentação por sondas nasoenterais colocadas via en-
tura de todas as camadas da parede, que se estende 3 a 6 cm doscopia ou com nutrição parenteral. Resposta d.
acima e 2 a 3 cm abaixo da cárdia em direção à grande curva-
tura gástrica. Resulta uma brecha que é fechada rebatendo-se
33. A acalásia é uma doença tanto do EEI quanto da mus-
sobre ela a parede anterior do fundo gástrico. Este procedi-
culatura lisa do corpo esofágico. Os problemas primários no
mento foi adotado no Brasil para o tratamento do megaesô-
paciente com acalásia são a insuficiência do relaxamento com-
fago chagásico por vários cirurgiões. A maior casuística é a
pleto do EEI durante a deglutição e a incapacidade do músculo
de Barbosa et al. (1987) com 351 casos operados. Resposta e. liso esofágico de produzir um peristaltismo adequado.
O que se observa na acalásia é a progressiva perda de peris-
29. A miotomia tipo Heller laparoscópica consiste em uma talse efetiva do esôfago. As contrações do corpo do esôfago
incisão com 8 cm, sendo 5 cm no esôfago e descendo 3 cm passam a ser simultâneas e não peristálticas. As demais afir-
abaixo do cárdia, separando as fibras musculares longitudi- mações são verdadeiras, exceto a opção B. Resposta b.
nais e circulares hipertrofiadas da parede do esôfago respon-
sáveis pela estenose esofágica. A não confecção da fundopli-
34. A esofagomiotomia de Heller que foi descrita originalmente
catura resultará em alta taxa de RGE.
em 1913 e que após várias mudanças no procedimento original-
O tipo de fundoplicatura varia de acordo com a prática cirúr- mente descrito é fora do nosso meio o procedimento cirúrgico
gica e ainda é motivo de debate. A escola europeia utiliza a de escolha no tratamento da acalásia (no Brasil o procedimento
fundoplicatura anterior recobrindo a área desnuda da muco- de Heller-Pinotti é a cirurgia de escolha). Resposta c.

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

35. O diagnóstico de acalásia é usualmente feito por um 36. O significado literal de acalásia é “falha em relaxar”, que
esofagograma e um estudo de motilidade. Os achados po- se refere a qualquer esfíncter que permanece em um estado
dem variar, alguns deles dependendo da natureza avan- constante de tonicidade com períodos de relaxamento. Inde-
çada da doença. O esofagograma mostrará um esôfago pendentemente da causa, os músculos do esôfago e do EEI
dilatado com um estreitamento distal referido com apa- são afetados. Teorias prevalentes apoiam o modelo de que a
rência de “bico de pássaro” clássica do esôfago cheio de destruição dos nervos do EEI é a doença primária, e que a
bário. Espasmo do esfíncter e retardo do esvaziamento degeneração da função neuromuscular do corpo do esôfago é
pelo EEI, bem como uma dilatação do corpo esofágico, secundária. Esta degeneração resulta em hipertensão do EEI
são observados.A ausência de ondas peristálticas no corpo e falha do EEI em relaxar na deglutição faríngea, bem como
e ausência de relaxamento do EEI também são observadas. pressurização do esôfago, dilatação do esôfago e uma resul-
A falta da bolha gástrica é um achado comum na porção tante perda progressiva do peristaltismo.
superior esquerda do esofagograma e é resultante do EEI O aspecto em bico de pássaro é um achado das formas avança-
contraído, que não permite que o ar passe com facilida- das de acalásia.A pressão do EEI se caracteriza por hipertensão
de para o estômago. No estádio mais avançado da doença, (> 26 mmHg, frequentemente acima de 45 mmHg). Resposta c.
dilatação esofágica acentuada, tortuosidade e um esôfago
sigmoidal (megaesôfago) são encontrados.
37. De acordo com a classificação radiológica de Rezende,
A manometria é o padrão-ouro para o diagnóstico e ajudará a
exposta abaixo:
excluir distúrbios potenciais da motilidade esofágica. Na acalá-
sia típica, os traçados da manometria mostram cinco achados Classificação de Rezende (megaesôfago)
clássicos, duas anormalidades do EEI e três do corpo esofágico.
Grau I: diâmetro normal com trânsito lento, coluna retida de
O EEI está hipertenso, com pressões geralmente maiores que 26 nível plano
mmHg, mas, mais importante, não irá relaxar com a deglutição. Grau II: pequena/moderada dilatação, retenção evidente da co-
O corpo do esôfago terá uma pressão acima da basal (pres- luna baritada e contrações terciárias
surização do esôfago) devido à eliminação incompleta de ar, Grau III: grande dilatação, grande retenção, hipotonia ou ne-
contrações simultâneas sem evidência de peristaltismo pro- nhuma atividade contrátil
Grau IV: grande dilatação, aspecto tortuoso ou dobrado, atônico
gressivo e ondas de contrações de baixa amplitude, indicando
(dolicomegaesôfago)
ausência de tônus muscular. Estes cinco achados proporcio-
nam o diagnóstico de acalásia.
Veja as características manométricas da motilidade esofágica No estágio III nenhuma atividade contrátil é observada.
na acalásia: Resposta c.

Características Manométricas da Motilidade Esofágica


na Acalásia 38. O tratamento com drogas é fugaz e apresenta efeitos cola-
terais obviamente. Os bloqueadores dos canais de cálcio, por
Característica Normal Acalásia Acalásia
Vigorosa
exemplo, têm como efeitos colaterais, taquifilaxia, cefaleia,
edema de membros inferiores.
Sintomas Nenhum Disfagia Disfagia
Pressão torácica Dor torácica
A dilatação progressiva com sondas até 54 Fr pode oferecer
Regurgitação vários meses de alívio, mas exige dilatações repetidas para ser
sustentável. Injeções de toxina botulínica (Botox®) diretamen-
Esofagograma Normal Bico de pássaro Anormal te no EEI bloqueiam a liberação de acetilcolina, prevenindo a
Dilatação contração do músculo liso e efetivamente relaxam o EEI. Com
Esofágica tratamentos repetidos, Botox® pode oferecer alívio sintomático
Endoscopia Normal Dilatação Normal par anos, mas os sintomas recidivam mais de 50% dos casos
Esofágica dentro de seis meses. Dilatação com um balão tipo Gruntzig
Pressão EEI 15-25 mmHg Hipertenso Normal ou
(volume limitado, pressão controlada) é eficaz em 60% dos pa-
(> 26 mmHg) Hipertenso cientes e tem um risco de perfuração abaixo de 4%; entretanto,
a perfuração é uma complicação altamente mórbida e deve ser
Relaxamento Após Incompleto Parcial ou ponderada cuidadosamente nos pacientes mais graves.
EEI deglutição ausente
Pressão A maioria dos pacientes que se submeteu a miotomia expe-
residual rimentará alguns sintomas de refluxo. A adição de um pro-
(> 5 mmHg) cedimento antirrefluxo parcial, como uma fundoplicatura de
Toupet ou de Dor, restaurará uma barreira ao refluxo e di-
Anplitude 50-120 Diminuído Normal
minuirá os sintomas pós-operatórios. Isso é particularmente
pressórica mmHg (< 40 mmHg)
verdadeiro em pacientes cujo esvaziamento esofágico está
Ondas de con- Progressiva Simultâneas Simultâneas bastante comprometido. Resposta c.
tração Espelhada Repetitivas
Pressurizada
Repetitivo 39. Há um quadro de disfagia de longa data, perda ponde-
Peristalse Normal Nenhuma Nenhuma ral de importância clínica (10 kg em dois meses), mas com
manutenção do estado geral. Este quadro não corresponde à
Resposta e. história habitual do câncer de esôfago. A radiografia contras-

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

tada do esôfago é típica de acalásia não avançada, sendo as- 44. A história longa de disfagia culminando nos últimos me-
sim o procedimento de escolha consiste em cardiomiotomia ses com regurgitação de alimentos digeridos principalmente
de Heller-Pinotti e vávula antirrefluxo. Resposta d. à noite e os achados endoscópicos nos levam para o diagnós-
tico de acalásia. Dos tratamentos expostos e que fazem parte
do arsenal terapêutico para esta condição, o melhor resultado
40. O quadro descrito é compatível com acalásia. Existe um em longo prazo e associado à menor taxa de complicações é
aumento constante da incidência de acalásia com a idade; a cardiomiotomia de Heller.
entretanto, esta pode ser observada até mesmo em indiví-
duos jovens com 25 anos de idade. Os pacientes se queixam A esofagectomia já é tratamento definitivo. É considerado
de início gradual da disfagia para alimentos sólidos e, na em qualquer paciente sintomático com esôfago tortuoso
maioria, para líquidos também. Os sintomas à apresenta- (megaesôfago), esôfago sigmoide, falha de mais de uma
ção podem ter persistido por meses ou anos. Desconforto miotomia ou uma estenose de refluxo sem possibilidade de
subesternal ou plenitude podem ser observados após a ali- dilatação. Menos de 60% dos pacientes que se submetem a
mentação. Muitos pacientes se alimentam mais lentamente miotomias repetidas se beneficiam da operação, e a fundo-
e adotam manobras específicas, como levantar o pescoço plicatura para tratamento das estenoses de refluxo é menos
ou empurrar os ombros para trás, procurando melhorar o efetiva. Além de tratar definitivamente a acalásia em estádio
esvaziamento esofágico. A regurgitação de alimentos não terminal, a ressecção esofágica também elimina o risco de
digeridos é comum e pode ocorrer durante as refeições ou carcinoma. Uma esofagectomia trans-hiatal, com ou sem
até mesmo várias horas após. Regurgitação noturna pode preservação do nervo vago, oferece um bom resultado a
provocar tosse ou aspiração. Até a metade dos pacientes longo prazo. Resposta c.
relata dor torácica subesternal que não está relacionada às
refeições ou ao exercício e que pode durar horas. Perda de
peso é comum. Resposta a. 45. A descrição do caso não deixa dúvida. Trata-se de acalá-
sia e sendo assim a conduta entre as opções oferecidas é sem
dúvida, cirurgia de Heller com fundoplicatura. Resposta b.
41. A suspeita maior é acalásia. Obviamente a EDA faz parte
da investigação diagnóstica, principalmente para excluir cân-
cer de esôfago. Considera-se perda ponderal de importância 46. O diagnóstico de acalásia é usualmente feito por um eso-
clínica quando 10% ou mais do peso habitual é perdido em fagograma baritado e um estudo de motilidade. A EDA tem
seis meses ou 5% do peso em 1 mês. A avaliação nutricional por finalidade excluir lesões suspeitas de carcinoma.
neste caso é fundamental. Na acalásia não avançada o tratamento de escolha é mioto-
A tosse está diretamente relacionada com o provável megae- mia a Pinotti. Nas formas avançadas (grau IV) esofagectomia.
sôfago, e está associada ao quadro de regurgitação, que pode A disfagia intermitente, mas lentamente progressiva a sólidos →
ser um fator facilitador para aspiração e broncopneumonia. pastosos → líquidos culminando tardiamente com regurgitação é
A decisão terapêutica está diretamente vinculada ao grupo ou a queixa mais comum (pode ser inicialmente a líquidos). A re-
grau de megaesôfago, se não avançado ou avançado. Resposta e. gurgitação pode culminar com broncoaspiração, quadro este que
aumenta a taxa de mortalidade.
Dor torácica que mimetiza angina pectoris é manifestação
42. São características comuns ao quadro de acalásia. Nume-
rosas séries de casos relataram carcinoma de células escamo- clínica e resulta da elevação da pressão na luz do esôfago pelo
sas desenvolvendo-se no esôfago com acalásia. O risco relativo acúmulo de água ingerida pelos pacientes com o propósito
de desenvolver câncer de células escamosas foi estimado em de ajudar na propagação do alimento até o esôfago.
33 vezes em relação à população sem acalásia. A patogênese A acalásia associa-se a um risco 16 vezes maior de carcinoma
do carcinoma é obscura, mas esofagite por estase é o provável de células escamosas nas doenças em estádio tardio. Resposta d.
fator predisponente. Os tumores podem se desenvolver mui-
tos anos após o diagnóstico de acalásia e, geralmente, surgem
em esôfago muito dilatado, muitas vezes no terço médio. Os 47. A classificação radiológica de Rezende et. al (1960) para
sintomas atribuíveis ao câncer podem ser tardios, e as neo- esofagopatia chagásica fica assim categorizada:
plasias geralmente estão grandes e avançadas no momento da
detecção. Essas considerações suscitam a questão da vigilância
endoscópica em indivíduos com acalásia para detectar câncer Classificação Características
precoce de células escamosas. Resposta a.
Grau I Aumento no tempo de trânsito do contraste.
Não há alteração do calibre esofágico
43. Esta paciente idosa com disfagia, regurgitação e episó- Grau II Dilatação, retenção de alimentos, terminação
dios de engasgos tem certamente, como primeira impressão afilada gradual, contrações terciárias
diagnóstica, divertículo de Zenker. Há menção da complica-
ção mais grave do divertículo de Zenker, que é a pneumonia Grau III Dilatação, retenção de alimentos e termina-
ção afilada brusca, hipotomia ou atomia
por aspiração. Nesta paciente idosa, caquética este fato pode
ser fatal. É uma paciente de alto risco cirúrgico, logo, a in- Grau IV Esôfago visível sem contraste, alongamento
tervenção cirúrgica deve ser a de menor mórbida, portanto, do tubo esofágico (dolicomegaesôfago)
diverticulopexia com miotomia do músculo cricofaríngeo.
Resposta d. Gabarito oficial B. SJT: B e D.

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

48. A indicação cirúrgica foi precisa. Se todos os precei- dicada nas fases iniciais da doença com megaesôfago graus
tos técnicos foram respeitados e parece que sim, já que a I e II. Nas miotomias, faz-se uma incisão com 8 cm, sendo 5
questão é objetiva e limpa, devemos considerar tratar-se da cm no esôfago e descendo 3 cm abaixo do cárdia, separando
história natural do procedimento. A maior complicação é o as fibras musculares longitudinais e circulares hipertrofiadas
refluxo gastroesofágico não controlado em 10% dos pacien- da parede do esôfago responsáveis pela estenose esofágica.
tes. Resposta c. Resposta b.

49. Nenhum tratamento restaura a atividade muscular do esô- 51. Trata-se de acalásia grau III. A técnica de Pinotti é a mais
fago desnervado na acalásia. Portanto, todas as opções de tra- utilizada no nosso meio. A esofagectomia para este caso deve
tamento para acalásia são limitadas para diminuir o gradiante ser reservada para a falha de mais de uma miotomia. Resposta a.
de pressão do EEI, facilitando o esvaziamento esofágico pela
gravidade, evitar o futuro desenvolvimento de megaesôfago. A
dilatação do cárdia é a melhor opção para pacientes com alto 52. Embora a história epidemiológica seja negativa para do-
risco cirúrgico. Cerca de 30-70% dos pacientes necessitam de ença de Chagas e a reação de Machado Guerreiro tenha sido
futuras dilatações (opção A errada; opção B correta). Os agen- negativa, o diagnóstico radiológico é de Acalásia: esôfago di-
tes farmacológicos (toxina botulínica) ou os de uso oral (como latado, com retenção de contraste e com o sinal do bico de
os inibidores dos canais de cálcio e os nitratos) são menos efe- pássaro. De acordo com a classificação de Rezende podemos
tivos e não são superiores à dilatação pneumática. dizer tratar-se de Grau III, portanto, acalásia avançada. As
A cardiomiotomia (é só uma miotomia) a Heller-Pinotti medidas como dilatação endoscópica e/ou medicamentos
consiste em uma incisão com 8 cm, sendo 5 cm no esô- não serão produtivas. Dentre as propostas cirúrgicas pode-
fago e descendo 3 cm abaixo do cárdia. Pinotti preconiza mos lançar mão da cardiomiotomia pela técnica de Pinotti,
a retirada de um fita muscular para evitar recidiva. Uma o procedimento mais utilizado no nosso meio. Caso estivés-
fundoplicatura anterior é realizada para prevenir refluxo semos diante de megaesôfago grau IV a decisão seria óbvia,
gastroesofágico. Dolicomegaesôfago é igual a esofagecto- esofagectomia utilizando preferencialmente o estômago
mia. Resposta b. como órgão de substituição. Resposta b.

50. Originalmente descrita por Heller, a miotomia cirúrgica 53. Para melhor interpretação desta questão deixo registrada
do EEI tem sido modificada nas últimas décadas e pode ser a tabela abaixo com as características mais nobres de cada
realizada por laparoscopia, estando a conduta cirúrgica in- um dos distúrbios motores do esôfago:

Características Manométricas da Motilidade Esofágica em Desordens Primárias e Inespecíficas


Distúrbio
EEI Espasmo Esôfago Motilidade da Motili-
Acalásia
Característica Normal Acalásia Hiper- Esofágico Quebra- Esofágica dade Eso-
Vigorosa
tenso Difuso Nozes Ineficaz fágica Ines-
pecífico

Disfagia Disfagia
Disfagia Dor torácica Disfagia Disfagia
Sintomas Nenhum Pressão torácica Disfagia Pirose
Dor torácica Disfagia Dor torácica Dor torácica
Regurgitação Dor torácica

Trânsito Trânsito
Bico de pássaro lento lento
Contrações
Obstrução Esôfago em
Esofagograma Normal Anormal progressivas
Dilatação Eso- distal saca-rolhas Esvaziamen- Esvaziamen-
normais
fágica to incom- to incom-
pleto pleto

Dilatação Eso- Hiperperistal-


Endoscopia Normal Normal Normal Hiperperistaltismo Inespecífico Inespecífico
fágica tismo

Hiperten- Normal ou
15-25 Hipertenso Normal ou Normal ou
Pressão EEI so (> 26 levemente Normal Normal
mmHg (> 26 mmHg) Hipertenso baixo
mmHg) elevado

Incompleto
Incompleto
(> 90%)
Relaxamen- Após Parcial ou
Normal Normal Normal Normal Pressão re-
to EEI deglutição Pressão residual ausente
sidual (> 5
(> 5 mmHg)
mmHg)

Hiperten-
so (> 180 Diminu- Diminu-
Anplitude 50-120 Diminuído (<
Normal Normal Normal mmHg) ído (< 30 ído (< 35
pressórica mmHg 40 mmHg)
(< 400 mmHg) mmHg)
mmHg)

SJT Residência Médica – 2017


45
2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

Características Manométricas da Motilidade Esofágica em Desordens Primárias e Inespecíficas (Cont.)


Não
transmitida
Simultâneas Simultâneas
(> 20%)
Simultâneas Não
Ondas de con- Longa dura-
Progressiva Espelhada Repetitiva Normal transmitida
tração ção (> 6 s) Pico triplo,
Pressurizada (> 30%)
retrógrado
Repetitivo
Prolongado
(> 6s)

Peristalse
Peristalse Normal Nenhuma Nenhuma Normal Nenhuma Anormal Anormal
Hipertensa

Resposta d.

54. A grande maioria dos CEs ingeridos progredirá es- A síndrome de Fanconi-Bickel se caracteriza por hepato-
pontaneamente pelo TGI, sendo necessária a sua remoção megalia, com acúmulo de glicogênio no fígado e rins com
endoscópica em apenas 10 a 20% dos casos e sua retirada glicosúria, aminoacidúria e fosfatúria. Foi descrita em 1949
cirúrgica em 1% ou menos. Cerca de 80% dos casos ocor- e classificada como glicogenose XI. É herança autossômica
rem em crianças, com pico de incidência dos 6 meses aos 3 recessiva e atualmente documenta-se 34 mutações no gene
anos de idade. Na população adulta, a frequência é maior GLUT2.
em pacientes psiquiátricos ou com alterações do sensório A síndrome de PRADER-WILLI (SPW) foi descrita em 1956
provocadas por álcool ou drogas. Constitui fator de risco por Prader, Labhart e Willi. É uma doença genética devida à
para a ingesta acidental de CE em adultos a presença de deleção da porção proximal do braço longo do cromossomo
próteses dentárias pelo comprometimento da sensação tá- 15 paterno (15q11-q13) ou, mais raramente, translocações,
til durante a deglutição. A impactação de bolo alimentar dissomia materna do cromossomo 15 ou anormalidades do
também é frequente em adultos, geralmente ocorrendo em imprinting cromossômico. A incidência é de cerca de 1:15.000
pessoas com alteraçõs estruturais no esôfago, em até 75 nascidos vivos e a prevalência de 60:1.000.000 .
a 100% dos casos, como membranas, anéis, estenoses ou
O quadro clínico se caracteriza por deficiência mental, hi-
cirurgias prévias. A possibilidade de esofagite eosinofílica
potonia muscular, excesso de apetite, obesidade progressiva,
também deve ser considerada em pacientes adultos com
baixa estatura, hipogonadismo, distúrbios do sono e do com-
impactação de bolo alimentar. Algumas séries de casos
portamento e características físicas inerentes à síndrome. Al-
recentes referem essa patologia como responsável por até
guns destes sinais e sintomas podem estar relacionados com
50% dos casos.
a secreção do hormônio de crescimento (GH).
As áreas mais comuns de impactação de CE são os estrei-
A Síndrome de Prune-Belly (“abdome em ameixa seca”), é
tamentos fisiológicos do esôfago: músculo cricofaríngeo,
uma forma de uropatia fetal, sem etiologia definida, com
áreas de compressão do arco aórtico e do brônquio principal
uma incidência que varia de 1/35.000 à 1/50.000 nascidos
esquerdo e junção esofagogástrica. Objetos com diâmetro
vivos, sendo caracterizada por uma tríade clássica : ausên-
maior do que 2,4 cm provavelmente não progredirão além
cia, deficiência ou hipoplasia congênita da musculatura da
do canal pilórico.
parede abdominal, criptorquidia bilateral e anormalidades
A endoscopia digestiva alta é o procedimento de escolha para do trato urinário. Resposta d
o diagnóstico e o tratamento de CE no TGI alto. O momento
da intervenção endoscópica é determinado pela sintomato-
logia do paciente e pelos riscos de aspiração ou perfuração 56. Os sintomas das queimaduras cáusticas do esôfago são
que o objeto ingerido pode ocasionar. A localização, o tama- determinados pela gravidade da queimadura e correspon-
nho, o tipo de CE e a idade do paciente influenciam nas taxas dem aos estádios de lesão tecidual. Durante a primeira fase,
de sucesso. A presença de jejum adequado também deve ser os pacientes podem queixar-se de dor oral e subesternal,
avaliada caso haja necessidade de anestesia. A habilidade téc- hipersalivação, odinofagia e disfagia, hematêmese e vômito.
nica do endoscopista e os acessórios disponíveis para remo- Durante a fase 2, estes sintomas podem desaparecer e ape-
ção também são importantes. Estima-se que os CEs podem nas a disfagia reaparecer quando a fibrose e a cicatrização
ser removidos por endoscopia com sucesso em até 90 a 100% começam a estreitar o esôfago durante toda a fase 3. A febre
dos casos. Resposta d. geralmente é um indicador de que a lesão esofágica está pre-
sente. Sintomas de angústia respiratória, como rouquidão,
estridor e dispneia, sugerem edema das via aéreas superio-
55. Em 10% dos pacientes há associação não randômica, res e são geralmente piores com a ingestão ácida. Dor na re-
não hereditária, de anomalias relacionadas pelo acrônimo gião dorsal e no tórax indicam uma perfuração do esôfago
VATER (vertebral, anorretal, traqueal, esofágico, renal ou mediastinal, enquanto dor abdominal pode indicar perfu-
membro radial); uma sigla alternativa é VACTERL (ver- ração de víscera abdominal. Estudos tem demonstrado que
tebral, anorretal, cardíaco, traqueal, esofágico, renal e de os pacientes assintomáticos tendem a ter lesão mínima do
membros [limb]). esôfago, enquanto os pacientes sintomáticos, especialmente

SJT Residência Médica – 2017


46
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

aqueles que apresentam três ou mais sintomas, hematême-


Graduação endoscópica e tratamento das queimaduras
se ou dificuldade respiratória, tem mais probabilidade de corrosivas esofágicas e gástricas (Cont.)
ter lesão grave. O diagnóstico é iniciado pelo exame físico
avaliando especificamente boca, via aérea, tórax e abdome. 2° grau Hemorragia limi- Intensa reposição IV
tada Antibióticos IV
Uma inspeção cuidadosa dos lábios, palato, faringe e larin-
Exsudato Supressão ácida
ge também é realizada. A ausculta dos pulmões é impor- Ulceração
tantíssima para determinar o grau de envolvimento da via Formação da
aérea superior. O abdome é examinado para a detecção de pseudomem-
sinais de perfuração. A endoscopia precoce é recomenda- brana
da 12 a 24 horas após a ingestão para identificar o grau da 3º grau Descamação da Esteroides inalados
queimadura. O exame radiográfico em adultos não é útil na mucosa Entubação com fibra óp-
apresentação inicial, mas sim nos estádios posteriores para Ulcerações pro- tica (se necessário)
avaliar formação de estenoses. fundas
Hemorragia volu-
As radiografias seriadas do tórax e abdome são indicadas mosa
para acompanhar pacientes com exames torácico e abdomi- Obstrução lumi-
nais inconclusivos. A tomografia computadorizada está indi- nal completa
cada para um paciente com um exame endoscópico duvido- Carbonização
Perfuração
so no qual há uma forte suspeita de perfuração.
Pacientes com queimaduras de segundo e terceiro graus O exame radiográfico em adultos não é útil na apresentação
inicial, mas sim nos estádios posteriores para avaliar formação
do esôfago são avaliados de modo semelhante aos pacien-
de estenoses. As radiografias seriadas do tórax e abdome são
tes queimados. Acentuadas alterações nos líquidos orgâ-
indicadas para acompanhar pacientes com exames torácicos
nicos, insuficiência renal e sepse podem ocorrer rapida-
e abdominais inconclusivos. A tomografia computadorizada
mente, e a subestimação da extensão da lesão pode levar a está indicada para um paciente com um aexame endoscópico
resultados fatais. duvidoso no qual há uma forte suspeita de perfuração.
A reanimação é feita intensivamente. O paciente é monitora- A reanimação é feita intensivamente. O paciente é monitora-
do em unidade de terapia intensiva (UTI) e mantido em dieta do em unidade de terapia intensiva (UTI) e mantido em dieta
zero, administração intravenosa de líquidos, de antibióticos zero, administração intravenosa de líquidos, de antibióticos e
e de inibidor de bomba de prótons. Em pacientes com evi- de inibidor de bomba de prótons. Resposta e.
dência de comprometimento agudo de via aérea, os aerossois
de esteroides podem ser usados para aliviar a obstrução da
via aérea. Pode ser necessária entubação guiada por endos- 58. A maioria das perfurações esofágicas ocorrem durante a
copia e deve estar disponível. O uso de esteroides para evitar instrumentação endoscópica. A perfuração por vômito forçado
(síndrome de Boerhaave), ingestão de corpo estranho ou trau-
formação de estenoses é controverso. Sugeriu-se que, embo-
ma respondem por 15%, 14% e 10% dos casos, respectivamente.
ra os esteroides reduzam a taxa de formação de estenoses,
eles poderão também mascarar os sintomas de peritonite. As perfurações abdominais causam dor epigástrica que se
Resposta d. irradia para a região dorsal se a perfuração for posterior. Os
sinais de perfuração mudam com o tempo.
A perfuração do esôfago é uma emergência cirúrgica. A de-
57. No diagnóstico de lesão cáustica esofágica a avaliação é tecção precoce e o reparo cirúrgico nas primeiras 24 horas
iniciada pelo exame físico avaliando especificamente boca, resultam em 80 a 90% de sobrevivência; após 24 horas, a so-
via aérea, tórax e abdome. Uma inspeção cuidadosa dos lá- brevivência cai para menos de 50%. A TC de tórax mostra ar
bios, palato, faringe e laringe também é realizada. A ausculta no mediastino e líquido no local da perfuração. Resposta a.
dos pulmões é importantíssima para determinar o grau de
desenvolvimento da via aérea superior. O abdome é exami-
nado para a detecção de sinais de perfuração. A endoscopia 59. Nenhuma dúvida, esta é a descrição clássica da síndrome
de Mallory-Weiss. Esta se caracteriza por laceração não pe-
precoce é recomendada 12 a 24 horas após a ingestão para
netrante da mucosa na junção gastroesofágica que se acredita
identificar o grau da queimadura.
surgir de eventos súbitos que elevam a pressão abdominal,
como náuseas, vômitos ou o esforço para levantar pesos. O
alcoolismo é um importante fator predisponente. Lacerações
Graduação endoscópica e tratamento das queimaduras
de Mallory-Weiss parecem ser responsáveis por aproxima-
corrosivas esofágicas e gástricas
damente 5% dos casos de sangramento gastrintestinal alto.
Grau de Avaliação Os pacientes usualmente se apresentam com hematêmese,
Tratamento
queimadura endoscópica
com ou sem melena. Uma história de náuseas, vômitos ou
1º grau Hiperemia da Observação por 48h realização de esforço é obtida em cerca de 50% dos casos.
mucosa Supressão ácida
Como em outras causas de hemorragia gastrintestinal alta,
Edema
endoscopia deve ser realizada após ressuscitação apropriada

SJT Residência Médica – 2017


47
2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

do paciente. O diagnóstico é estabelecido pela identificação mas a colocação de um dreno macio é importante. Quando se
de uma laceração linear de 0,5 a 4 cm da mucosa, usualmente tenta fechar primariamente uma grande perfuração, uma faixa
localizada na junção gastroesofágica ou, mais comumente, de músculo deve ser usada para sustentar o reparo.
logo abaixo da junção, na mucosa gástrica. As perfurações torácicas são abordadas através do hemitórax
Os pacientes são tratados inicialmente de acordo com o neces- direito para os dois terços superiores do esôfago e pelo hemitó-
sário, com fluidos e transfusões sanguíneas. A maioria para es- rax esquerdo para o terço inferior. O espaço intercostal é esco-
pontaneamente de sangrar, não requerendo tratamento. Terapia lhido com base na localização da perfuração; e o quarto espaço
por hemostasia endoscópica é empregado em pacientes que se intercostal direito se a perfuração estiver no nível ou acima da
apresentam com sangramento ativo persistente. Injeção de epi- carina, sexto espaço intercostal direito para perfurações do
nefrina (1:10.000) ou cautério com sonda de coagulação bipolar esôfago médio ou no sétimo espaço intercostal esquerdo para
ou por calor são efetivos em 90-95% dos casos. Embolização an- perfurações do terço inferior do esôfago. Resposta e.
giográfica arterial ou intervenção cirúrgica são necessárias em
pacientes que não respondem à terapia endoscópica. Resposta b.
61. O quadro é de síndrome de Boerhaave. A variável decisi-
va para determinar o tratamento cirúrgico de uma perfura-
60. A maioria das perfurações esofágicas ocorrem durante ção esofágica é o grau de inflamação que circunda a perfura-
a instrumentação endoscópica para esclarecimento do diag- ção. Quando os pacientes se apresentam nas 24 horas iniciais
nóstico ou procedimento terapêutico. O diagnóstico de uma da perfuração, a inflamação é geralmente mínima, e o reparo
perfuração esofágica pode ser feita radiograficamente. A ra- cirúrgico primário é recomendado. Com o tempo, a inflama-
diografia do tórax pode demonstrar um hidropneumotórax ção progride, e os tecidos tornam-se friáveis e podem não
ou a identificação do Sinal de Naclerio, que é uma coleção ser receptivos ao reparo primário. O determinado período de
em forma de V de ar no mediastino e ao longo do diafragma, ouro para fechamento primário de uma perfuração esofágica
indicando a presença de pneumomediastino. A esofagografia situa-se entre as primeiras 24 horas. Embora o reparo primá-
com contraste é realizada usando bário, quando há suspei- rio seja usualmente possível neste intervalo de tempo, ele não
ta de perfuração intra-abdominal. O bário é inerte no tórax, é de modo algum um período limítrofe mágico.
mas causa periotonite no abdome, enquanto a gastrografina Se um leito saudável de tecido for encontrado durante a explo-
se aspirada pode causar uma grave pneumonite que pode ração cirúrgica, o reparo primário da perfuração é aceitável em
ocasionar óbito do paciente. A maioria das perfurações são qualquer momento. Se uma reação inflamatória grave ou me-
encontradas acima da junção gastroesofágica à esquerda, o diastinite estiver presente e os tecidos não forem receptivos ao
que resulta em uma taxa de 10% de falso-positivo no esofa- reparo primário, emprega-se um retalho de músculo. Todos os
gograma com contraste se o paciente não for colocado em reparos são reforçados com retalhos de tecido saudáveis e am-
decúbito lateral. A TC de tórax mostra ar no mediastino e plamente drenados. Se o reparo, primário ou o retalho de mús-
líquido no local da perfuração. Uma endoscopia cirúrgica culo falhar, deverá ser feita a ressecção ou exclusão do esôfago
deve ser realizada se o esofagograma for negativo ou se for com esofagostomia cervical, gastrostomia, jejunostomia para
plenajada uma operação. A lesão mucosa é aventada se san- alimentação; a reconstrução deverá ser postergada. A ressecção
gue, hematoma ou uma aba de mucosa forem vistos, ou se for é recomendada para pacientes com perfurações de nível médio
difícil insuflar o esôfago. e alto. A exclusão é recomendada para perfurações baixas em
Existem quatro condições subjacentes do esôfago que interfe- que a preservação do esôfago é possível ou em qualquer paciente
rem no tratamento de uma perfuração livre deste órgão – car- instável no qual a ressecção poderia não ser tolerada.
cinoma ressecável, megaesôfago por acalásia em estádio termi- A variável final a considerar no tratamento cirúrgico das per-
nal, estenoses pépticas graves ou história de ingestão cáustica. furações do esôfago é a localização da perfuração.
Se qualquer destas doenças estiver presente, o reparo primá-
As perfurações torácicas são abordadas através do hemitórax
rio, mesmo na presença de um leito tecidual saudável, não é
direito para os dois terços superiores do esôfago e pelo hemi-
recomendado. Cada uma delas associa-se a estenose distal e
tórax esquerdo para o terço inferior. O espaço intercostal é
obstrução. O reparo de uma perfuração sem resolução de uma
escolhido com base na localização da perfuração; e o quarto
obstrução distal resulta em forma de fístula. Nestas circuns-
espaço intercostal direito se a perfuração estiver no nível ou
tâncias, a ressecção do esôfago com reconstrução imediata
acima da carina, sexto espaço intercostal direito para per-
preferida se o paciente estiver estável. No paciente instável, a
furações do esôfago médio ou no sétimo espaço intercostal
ressecção esofágica com esofagostomia cervical, gastrostomia esquerdo para perfurações do terço inferior do esôfago. As
e jejunostomia para alimentação com reconstrução postergada perfurações abdominais são abordadas pelo tórax esquerdo
e recomendada. No paciente com câncer irressecável, um Stent ou pelo abdome. Se a perfuração contaminar livremente o es-
esofágico pode ser colocado. Se isto não contiver o vazamento, paço peritoneal e for verdadeiramente intra-abdominal sem
a exclusão esofágica e a derivação com confecção de uma gas- cornponente intratorácico, usa-se uma abordagem abdomi-
trostomia e jejunostomia estarão indicadas. nal. Entretanto, esta é uma circunstância rara, e a maioria
As perfurações cervicais são abordadas por incisão do pescoço das perfurações do esôfago abdominal é abordada através de
no mesmo lado da perfuração. Pequenas perfurações podem uma toracotomia esquerda. Os retalhos de músculo não são
ser difíceis de encontrar, e a drenagem sem fechamento pri- facilmente acessíveis nesta área, e, por isso, um reparo primá-
mário em geral é adequada. Se o reparo primário for realizado, rio neste local é protegido por um retalho pleural ou por uma
geralmente não é necessário empregar um retalho de músculo, fundoplicatura. Resposta a.

SJT Residência Médica – 2017


48
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

62. O tratamento para ruptura de Mallory-Weiss geralmente 64. Múltiplas úlceras, localização atípica, incluindo esôfa-
tem sido favorável, devido à natureza autolimitada do sangra- go distal e cárdia deve nos fazer suspeitar de síndrome de
mento, juntamente com as tentativas de reduzir náusea e vômito. Zollinger-Ellison (gastrinoma).
Mais recentemente, vários métodos de terapia endoscópica têm
A gastrina basal superior a 200 pg/mL, na ausência do uso
sido utilizados. Injeção de adrenalina e polidocanol tem mos-
de bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prótons, suge-
trado redução significativa do sangramento e da necessidade de
re gastrinoma. A taxa acima de 1.000 pg/mL é considerada
transfusão sanguínea, com encurtamento da permanência no
diagnóstica. O antro residual pós-gastrectomia e a hiperpla-
hospital. Ligadura elástica por endoscopia também tem se mos-
sia de células G do antro gástrico podem produzir sintomas
trado eficaz e em um teste foi equivalente à terapia de injeção.
A colocação de clipe endoscópico também foi sugerida como semelhantes aos determinados pelo gastrinoma. Nos casos
alternativa terapêutica para controlar a hemorragia nas rupturas intermediários (gastrinemia entre 200 e 1.000 pg/mL), o au-
de Mallory-Weiss. Para pacientes com sangramento persistente, mento de 200 pg/mL em 20 minutos da gastrina após estí-
apesar da terapia endoscópica, a embolização angiográfica atra- mulo de injeção com secretina na dosagem de 2 UI/kg/peso
vés da artéria gástrica esquerda pode ser usada. A necessidade sugerem fortemente o gastrinoma. Resposta b.
de intervenção cirúrgica é rara. Resposta e.
65. No tipo A da classificação de Gross temos atresia de esô-
63. A atresia de esôfago sem fístula pode ser classificada em fago sem fístula, logo, não há comunicação com a traqueia,
não há salivação aerada. Em geral, esses bebês apresentam
três grupos de tratamento, dependendo da avaliação da dis-
engasgamento e tosse associada à alimentação oral.
tância entre os segmentos esofágicos no momento da gas-
trostomia, aos dois meses de idade e próximo dos três meses O diagnóstico pré-natal costuma ser difícil (sensibilidade ape-
de idade, antes da cirurgia definitiva. nas de 25 a 30%). Suspeitar de atresia de esôfago quando fo-
rem observados: poliidrâmnio, estômago pequeno ou ausente
• Gap ≥ do que duas vértebras (atresia sem fístula), presença de coto esofágico superior dila-
• Gap > duas e ≤ quatro vértebras tado (difícil visualização) e anormalidade cromossômica tipo
trissomia 18. A distensão abdominal está presente nas atresias
• Gap > 4 vertebras
com FTE, principalmente no tipo C, a mais comum.
• Coto inferior ausente ou abdominal
Em 1930 Wangenstein e Rice descreveram a radiografia in-
A gastrostomia costuma ser um procedimento difícil pelo vertida da pelve na projeção lateral (invertografia) para o
pequeno tamanho do estômago. Sempre indicar broncosco- diagnóstico de malformação anorretal alta.
pia associada para avaliar existência de fístula proximal.
O tipo D é atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica
O comprimento do gap pode ser medido em centímetros proximal e distal e corresponde a 1% dos casos.
ou corpos vertebrais. O corpo vertebral mede aproximada-
Nas medidas pré-operatórias são regras:
mente 1 cm no bebê a termo. Os corpos vertebrais crescem
corn a criança e passam a ser > l cm. A distância em centí- • Cabeceira elevada a 45° a fim de evitar ou diminuir o reflu-
metros vai depender da idade e peso do bebê. Se o gap for xo de conteúdo gástrico através da fístula. Nos casos sem
menor ou igual a dois corpos vertebrais deve ser realizada fístula, a posição correta é a de Trendelemburg.
anastomose primária. Podem ser usadas manobras cirúr- • Aspiração contínua (tipo Venturi) e adequada do coto su-
gicas para diminuir a tensão da anastomose, conforme já perior com sonda de duplo lúmen (ex., sonda Reprogle®).
descritas anteriormente.
• Oxigênio com umidificação.
Quando indicado, o alongamento esofágico pela técnica de
• Iniciar antibioticoterapia e NPT.
Foker nao é aconselhado em bebês de baixo peso pela fria-
bilidade do tecido esofágico e facilidade do ponto esofágico Resposta c.
romper pela tração continuada. Nesse caso, aguardar um pe-
ríodo de três meses, esperando um maior crescimento, au-
66. De acordo com a classificação modificada de Zargar para
mento da espessura da parede esofágica e, só após, utilizar a
lesões corrosivas do TGI, fica claro tratar-se da opção D.
técnica de Foker.
Nos casos com gap maior do que 2 cm, a conduta geral pode
ser: aspiração contínua do coto superior, alimentação pela Classificação modificada de Zargar para lesões?
gastrostomia e manobras de distensão do coto superior uma corrosivas do trato gastrintestinal
vez/dia. Ultimamente, não temos achado necessário utilizar Grau da lesão Achados endoscópicos
a manobra de distensão, aguardando o crescimento espon-
tâneo do esôfago (que costuma crescer mais rápido do que a 0 Esôfago normal
cavidade torácica).
1 Edema e hiperemia de mucosa
Distensão do esôfago inferior por refluxo do conteúdo gástri-
co. A distância entre os cotos é avaliada mensalmente até um 2a Mucosa friável, hemorragias, erosões, pseu-
total de três meses. domembranas, exsudatos e ulcerações su-
perficiais
Resposta a.

SJT Residência Médica – 2017


49
2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

Classificação modificada de Zargar para lesões? 70. O tratamento do DZ é cirúrgico. Pequenos divertícu-
corrosivas do trato gastrintestinal (Cont.) los assintomáticos podem ser observados, sem tratamento,
2b Ulcerações profundas ou circunferenciais com a orientação de que o paciente realize uma mastiga-
em adição âs lesões 2a ção adequada acompanhada de ingestão de líquidos. Para
3a Pequenas áreas de necrose divertículos com mais de 2 cm, a maior parte dos autores
indica realização de uma miotomia do cricofaríngeo asso-
3b Necrose extensa ciada a uma diverticulectomia. Para divertículos menores,
pode ser realizada apenas a miotomia do cricofaríngeo,
Resposta d. associada ou não à diverticulectomia ou à diverticulope-
xia. Uma alternativa aos procedimentos cirúrgicos con-
67. Cerca de 70% de todas as perfurações são secundárias a
vencionais é a ressecção endoscópica da parede comum
procedimentos diagnósticos e terapêuticos. O risco de perfura-
ao divertículo e ao esôfago (procedimento endoscópico de
ção em uma EDA varia de 0,03 a 0,1% dos procedimentos. Nos
Dohlman), em que ela é dividida por via endoscópica com
casos de procedimentos terapêuticos, esses índices são maio-
uso de eletrocautério, bisturi harmônico (ou ultrassônico)
res, podendo chegar a 0,4% em dilatações de estenoses ou até
5% nos casos de terapêutica poliativa para neoplasia esofágica ou suturas mecânicas. Em pacientes selecionados (divertí-
avançada com laser ou eletrocoagualação. As perfurações ins- culos acima de 1 cm, contato amplo da parede do divertí-
trumentais ocorrem com maior frequência no esôfago cervical e culo com a parede esofágica), os resultados são semelhan-
distal; no primeiro caso relacionado à dificuldade de intubação, tes aos do tratamento cirúrgico, com menor incidência de
e no segundo caso relacionado à doença esofágica. Resposta a. efeitos adversos (afirmação I verdadeira!).
O DZ é o mais comum dos divertículos do esôfago (70% dos
68. Divertículo de Zenker (DZ) é o mais comum de todos os casos). Os divertículos medioesofágicos que ocorrem no ter-
divertículos do esôfago (70% dos casos). O DZ é classificado ço do esôfago são na maior parte dos casos de tração, nor-
como de pulsão, devido às forças que o formam, e falso, por malmente secundários a doenças mediastinais ou pulmona-
ser revestido somente por mucosa e submucosa, além de ad- res adjacentes. A cicatriz inflamatória mediastinal resultante
quirido, por aparecer em uma fase tardia da vida. É definido fixa o esôfago e, com a deglutição, ocorrerá tração na parede
como uma herniação da mucosa hipofaríngea em uma zona
esofágica, levando com o tempo à formação do divertícu-
de debilidade da parede posterior do esôfago no nível da re-
lo. São mais comuns próximo à bifurcação da traqueia e à
gião cervical. O local onde surge o divertículo na maior parte
direita; correspondem a 15 a 20% de todos os divertículos
dos pacientes chama-se triângulo de Killian, situado entre as
esofágicos, e são geralmente assintomáticos e descobertos
fibras horizontais do músculo cricofaríngeo e as fibras oblí-
quas do músculo constritor inferior da faringe. Ocorre mais incidentalmente. São os divertículos epifrênicos (localizados
em homens com idade superior a 50 anos e é também conhe- nos 10 cm distais do esôfago, em geral 4 a 8 cm acima da
cido como acalásia cricofaríngea. Resposta d. JEG, normalmente à direita do esôfago) que se associam em
mais da metade dos casos aos distúrbios motores do esôfago
69. O exame é esofagograma baritado; a imagem é de um (afirmação II falsa!).
divertículo (veja a bolsa retendo contraste) na porção cervi- Os divertículos epifrênicos são de pulsão (ou falso) e tipicamente
cal do esôfago, o diagnóstico é divertículo de Zenker e este é surgem como resultado da motilidade esofágica anormal (afir-
definido como uma herniação da mucosa e submucosa (falso mação III correta!). Resposta c.
divertículo) da hipofaringe em uma zona de debilidade da
parede posterior do esôfago no nível da região cervical. O
local onde surge o divertículo, triângulo de Killian, situa-se 71. Os divertículos medioesofágicos são saculações que
entre as fibras horizontais do músculo cricofaríngeo e as fi- ocorrem no terço médio do esôfago, geralmente próximos à
bras oblíquas do músculo constritor inferior da faringe. bifurcação da traqueia e à direita. Na maior parte das vezes
são causados por forças de tração, normalmente secundárias
a patologias mediastinais ou pulmonares adjacentes. A cica-
triz mediastinal resultante, fixa o esôfago e, com a deglutição,
ocorrerá tração na parede esofágica, levando com o tempo à
formação do divertículo. Resposta e.

72. A história associada aos achados manométricos torna


compatível o diagnóstico de acalásia. Os achados clássicos
da acalásia são, ausência de peristalse primária esofágica,
relaxamento inadequado e aumento do tônus do EEI. As
amplitudes de contração são tipicamente baixas (10 a 40
mmHg) e podem ser repetitivas. O termo “acalásia vigo-
rosa” é usado, algumas vezes, nos casos de peristalse com
Figura: Localização anatômica do triângulo de Killian (área do círculo), contrações de amplitudes normais ou até mesmo elevadas
delimitada superiormente pelo músculo faríngeo constritor inferior e, infe-
riormente, pelo músculo cricofaríngeo. no corpo esofágico. A pressão no EEI está geralmente ele-
vada, mas pode ser normal (10 a 45 mmHg) em mais da
Resposta b. metade dos pacientes.

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50
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

com 8 cm, sendo 5 cm no esôfago e descendo 3 cm abaixo


do cárdia, separando as fibras musculares longitudinais e cir-
culares hipertrofiadas da parede do esôfago responsáveis pela
estenose esofágica) com construção de uma válvula antirre-
fluxo parcial (fundoplicatura de Toupet) e diverticulectomia
bilateral. Vale lembrar que a escola nacional segue a técnica
descrita por Pinotti em que se realizam, além das duas linhas
de sutura já descritas e apostas entre o fundo gástrico e as bor-
das laterais direita e esquerda da miotomia, uma terceira an-
corando o fundo gástrico à face lateral esquerda do esôfago
antes de iniciar a miotomia. Essa linha de sutura evita a tensão
sobre as outras. Esta paciente não tem mais doença incipiente,
portanto medidas terapêuticas não cirúrgicas como dilatações
e/ou farmacológicas não trarão resultados satisfatórios. Vale
lembrar, que poderia ser a opção C, caso houvesse a diverticu-
lectomia bilateral. Resposta e.
Figura: Motilidade esofágica em paciente com acalásia.

Resposta a. 76. A descrição contida na questão diz respeito à membrana


esofágica; não confundir com os anéis. São descritos como anéis
as lesões que ocorrem na junção esofagogástrica (JEG) ou pró-
73. A manometria não é exame obrigatório na investigação xima dela, e que em geral são recobertas por epitélio escamoso
diagnóstica do DZ, porém pode auxiliar no diagnóstico de proximal e epitélio colunar distalmente. O termo membrana
doenças motoras associadas. No tratamento cirúrgico do DZ, deve ser utilizado para as demais situações ao longo de todo o
para todos os casos, uma miotomia é realizada nos músculos esôfago em que as lesões são recobertas por epitélio apenas do
cricofaríngeo e tireofaríngeo. Nos casos de um divertículo tipo escamoso. A mais famosa das membranas é a de localização
pequeno (< 2 cm), a miotomia isolada é em geral suficiente. cervical; são lesões delgadas que causam um estreitamento focal
O pico de incidência do DZ é após a quinta década de vida da luz do esôfago imediatamente após a cartilagem cricoide, em
(geralmente idosos na sétima década de vida), homens mais geral anteriores e cobertas com mucosa normal. Estão presentes
do que mulheres. O tratamento cirúrgico e/ou endoscópico é em cerca de 15% dos pacientes com disfagia alta. Existe um pre-
o tratamento ouro para DZ, não havendo papel para a toxina domínio de pacientes do sexo feminino e uma associação com
botulínica. O DZ é um falso divertículo, portanto divertículo anemia ferropriva, e neste caso passa a ser denominada de sín-
de pulsão. Resposta b. drome de Plummer-Vinson ou de Paterson-Kelly (fator de risco
para carcinoma epidermoide do esôfago). Resposta d.
74. O DZ é um falso divertículo (herniação somente da mu-
cosa e submucosa), portanto divertículo de pulsão. É diver- 77. A primeira conduta a ser adotada para esta criança que in-
tículo adquirido, diagnosticado em idosos, encontrado no geriu soda cáustica há 5 horas, consiste em: nada por via oral,
triângulo de Killian, entre as fibras oblíquas do músculo ti- hidratação venosa, analgesia e nas primeiras 36 a 48 horas rea-
reofaríngeo e as fibras horizontais do músculo cricofaríngeo lizar EDA, e de acordo com a classificação modificada de Zagar
(costuma se apresentar à esquerda da linha média, na parede estabelecer a melhor conduta terapêutica. Algumas medidas
posterior do esôfago ao nível da região cervical). É também são contraindicadas, tais como: lavagens gástricas ou eméticos,
referido como acalásia cricofaríngea. Tanto a diverticulecto- pois expõem a mucosa já comprometida a novo contato com o
mia quanto a diverticulopexia são realizadas por uma incisão agente químico; agentes antagonistas (substâncias neutralizan-
cervical esquerda. Resposta d. tes), pois a reação ácido-base libera calor, lesando ainda mais os
tecidos. Com base nos dados obtidos pela EDA, em conformi-
dade com a classificação de Zagar, é possível nos pacientes sem
75. Há uma história longa de disfagia e regurgitação, sem
perfuração, padronizar a orientação terapêutica de acordo com
comprometimento do estado geral. A EDA mostra a boca de
o grau endoscópico de lesão química do esôfago.
dois divertículos na porção distal do esôfago (divertículos epi-
frênicos). O estudo manométrico é compatível com acalásia
(nenhuma peristalse esofágica, PEEI elevada sem relaxamento
Classificação endoscópica revisada por Zagar
do EEI e ondas de contração simultânea não efetivas). Sabe-
mos que os divertículos epifrênicos estão associados em mais Grau Descrição endoscópica
da metade dos casos com distúrbios motores do esôfago. Se 0 Normal
observarmos atentamente a imagem radiológica, a porção dis-
1 Edema ou hiperemia de mucosa
tal do esôfago está com aspecto em ponta de lápis (ou bico de
pássaro) e há dilatação à montante, aspectos que corroboram a 2a Fribilidade, hemorragia, erosões, bolhas, membranas,
hipótese de acalásia. Pois bem, vamos tratar a nossa paciente, esbranquiçadas, ulceração, superficial ou exsudatos.
e certamente a conduta é cirúrgica. Os divertículos são gran- 2b Idem 2a + ulceração circunferencial ou alceração discre-
des, estão associados a um distúrbio motor maior que é acalá- tamente profunda
sia, sendo assim vamos tratá-la com o procedimento cirúrgi- 3a Áreas pequenas com erosões e raras áreas de necrose
co ouro para acalásia, esofagocardiomiotomia de Heller, que
3b Extensa necrose
pode ser feita com assistência de vídeo ou robótica (incisão

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51
2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

Orientação terapêutica de acordo com grau Os achados manométricos compreendem ausência de peris-
endoscópico de lesão química do esôfago talse primária esofágica, relaxamento inadequado e aumento
do tônus do EEI. As amplitudes de contração são tipicamente
Grau 1 e 2a
€ Observação clínica por 24 horas baixas (10 a 40 mmHg) e podem ser repetitivas. A pressão no
€ Hidratação parenteral EEI está geralmente elevada (acima de 45 mmHg).
€ Alimentação oral precoce Dois são os procedimentos cirúrgicos para acalásia: esofago-
€ Bloqueadores de secreção gástrica cardiomiotomia longa de Heller (incisão com 8 cm, sendo 5
€ Antiácidos ou protetor gástrico cm no esôfago e descendo 3cm abaixo do cárdia, separando
Grau 2b e 3a as fibras musculares longitudinais e circulares hipertrofiadas
€ Hidratação parenteral da parede do esôfago responsáveis pela estenose esofágica),
€ Bloqueadores de secreção gástrica com reconstrução com uma válvula antirrefluxo, no nosso
€ Antiácidos ou protetor gástrico meio, a técnica de Pinotti. O outro procedimento é a esofa-
€ NPT/SNE (sonda nasoenteral) gectomia, destinada aos pacientes com megaesôfago avança-
€ Antibioticoterapia do graus III e IV. Resposta d.
€ Corticoides

Grau 3b
€ Hidratação parenteral 81. Este paciente com diagnóstico de acalásia provavelmente
€ Bloqueadores de secreção gástrica chagásica com 3,5 cm de dilatação esofágica fica na classifica-
€ Antibioticoterapia ção de Rezende et al. como grau II e na classificação baseado
€ Cirurgia precoce na dilatação, retenção do contraste e aumento da atividade
Resposta e. motora como megaesôfago não avançado (diâmetro de até 7
cm). De posse dessas informações a melhor conduta é esofa-
gomiotomia longitudinal longa (uma incisão com 8 cm, sendo
78. A acalásia é uma doença tanto do EEI quanto da mus- 5 cm no esôfago e descendo 3 cm abaixo do cárdia) na verda-
culatura lisa do corpo esofágico. Os problemas primários de considerando o consenso brasileiro a cardiomiotomia pela
no paciente com acalásia são a insuficiência do relaxamento técnica de Pinotti é o procedimento mais utilizado no nosso
completo do EEI durante a deglutição e a incapacidade do meio. Esse procedimento consiste em cardiomitomia anterior
músculo liso esofágico de produzir um peristaltismo ade- extensa associada à esofagogastrofundoplicatura posterolate-
quado. Os achados clássicos de manometria são, ausência roanterior esquerda para prevenir o refluxo gastroesofágico, a
de peristalse primária esofágica, relaxamento inadequado e reaproximação das bordas musculares e o bloqueio de eventu-
aumento do tônus do EEI. As amplitudes de contração são ais perfurações da mucosa. Essa técnica pode ser realizada se-
tipicamente baixas (10 a 40 mmHg) e podem ser repetiti- guramente e com vantagens por via laparoscópica. Resposta b.
vas. A pressão no EEI está geralmente elevada (acima de 45
mmHg). Resposta b.
82. Existem três tipos de hérnia hiatal:
€ Hérnia deslizante ou tipo I, em que a junção gastresofági-
79. O quadro clínico e a imagem radiológica são compatíveis ca migra em direção cefálica pelo hiato esofágico.
com o diagnóstico de acalásia. O que observamos na imagem
€ Hérnia paraesofágica ou tipo II, caracterizada pela her-
radiológica (esofagograma baritado) é um esôfago dilatado
niação do fundo gástrico para dentro do tórax sem altera-
terminando com o aspecto em bico de pássaro ou ponta de
ção do posicionamento da junção gastroesofágica.
lápis, aspecto este que é típico de acalásia. No nosso meio a
causa mais comum é doença de Chagas. Os próximos pas- € Hérnia mista ou tipo III, quando tanto a junção gastresofá-
sos: estudo manométrico, EDA e sorologia para doença de gica quanto o fundo gástrico migram pelo hiato esofágico.
Chagas. Após o diagnóstico definitivo, a conduta a ser esta- A hérnia hiatal deslizante produz alterações importantes na
belecida, e pelo tamanho do esôfago podemos dizer que não fisiologia digestiva alta, uma vez que compromete a integri-
há mais papel para as medidas clínicas (drogas e dilatação dade funcional da junção gastresofágica, podendo resultar
pneumática), esta paciente é candidata a esofagocardiomio- em DRGE. A hérnia paraesofágica, embora tenda a crescer o
tomia longa de Heller e fundoplicatura a Pinnoti (no Brasil) tempo, podendo eventualmente permitir a migração de todo
ou cirurgia de Toupet. Resposta b. o estômago para a cavidade torácica, exerce poucos efeitos
sobre a fisiologia da junção gastresofágica, mas pode resultar
em graves complicações como vólvulo ou encarceramento
80. O diagnóstico de acalásia é geralmente feito a partir do gástrico e até mesmo ulceração e perfuração do estômago
esofagograma baritado e da manometria. Realiza-se a EDA com consequente mediastinite. A hérnia mista, por sua vez,
para avaliar a mucosa em busca de esofagite química (de possui características dos dois primeiros tipos e pode apre-
estase) ou câncer (acalásia é fator de risco para carcinoma sentar quadros clínicos semelhantes a ambos. Resposta b.
epidermoide do esôfago); ela pouco contribui para o diag-
nóstico de acalásia. Como já dissemos acalásia é fator de ris-
co para carcinoma epidermoide (escamoso) do esôfago. Em 83. É pouco provável que o quadro de disfagia e perda pon-
um período de 20 anos, o paciente terá chance de até 8% de deral significativa sejam atribuídos a outras causas que não
desenvolver carcinoma. seja carcinoma epidermoide de esôfago (acalásia é fator de

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

risco reconhecido para esta malignidade). Os passos seguin- -operatórios em 4 anos. Em vista disto, passou-se a empregar
tes são EDA e esofagograma baritado com objetivo de diag- um tubo gástrico longo e fino com 3,5 cm de largura, em vez
nóstico e avaliação topográfica da lesão. Resposta d. da transposição de todo o estômago. Esta modificação técni-
ca propiciou, além da redução permanente da secreção ácida,
a obtenção de um tubo gástrico mais longo, facilitando deste
84. Confirmado o diagnóstico de carcinoma de esôfago o modo a anastomose esofagogástrica cervical.
procedimento cirúrgico curativo é esofagectomia. A cirurgia Dois pacientes apresentaram adenocarcinoma do coto esofági-
de Serra Dória é uma alternativa de tratamento cirúrgico na co, ambos com diagnóstico precoce em virtude do seguimento
acalásia avançada. endoscópico programado. Foram realizadas mucosectomias
Em razão das dificuldades para a realização de esofagectomias endoscópicas curativas 14 e 22 anos após a esofagectomia.
em centros menores, tem sido proposta para tratamento do Três pacientes desenvolveram carcinoma espinocelular do
megaesôfago de grau IV a realização de cardioplastia do tipo coto esofágico. Um paciente teve diagnóstico de lesão preco-
Gröngahl, que consiste em anastomose laterolateral ampla en- ce (in situ), sendo submetido a ressecção em cunha da lesão.
tre o esôfago distal e o fundo gástrico. Para evitar o refluxo Os outros dois casos foram diagnosticados em estágio avan-
gastroesofágico esse procedimento é associado à gastrectomia çado, por não realizarem o exame endoscópico proposto por
em Y-de-Roux (operação de Serra Dória). Resposta d. 6 anos. O primeiro caso ocorreu 15 anos após a esofagecto-
mia e os outros casos, 22 e 34 anos após. Resposta c.

85. A esofagogastroplastia de Thal-Hatafuku tem sido empre-


gada com bons resultados no tratamento do megaesôfago não 86. A síndrome de Mallory-Weiss consiste em lacerações line-
avançado. Esse procedimento consiste em abertura do esôfago ares, não perfurantes, similares a fissuras, na mucosa e submu-
distal e do estômago proximal, alargamento da cárdia com con- cosa da junção esofagogástrica e no esôfago inferior. A causa
fecção de uma “prega” (“roseta”) de mucosa gástrica e fechamen- mais comum para esta laceração é o esforço para vomitar e/ou
to da abertura do esôfago com um “remendo” (patch) gástrico. vômitos persistentes, geralmente como consequência de epi-
sódios de ingestão alcoólica abusiva. Resposta a.
Em razão das dificuldades para realização de esofagectomias em
centros menores, tem sido proposta para tratamento do megae-
sôfago de grau IV a realização de cardioplastia do tipo Gröngahl, 87. O quadro deve corresponder a pneumotórax, cuja ocor-
que consiste em anastomose láterolateral ampla entre o esôfago rência é observada em 5% a 8%, e a maioria dos casos é se-
distal e o fundo gástrico. Para evitar o refluxo gastroesofágico cundária à violação do espaço pleural pelo dióxido de carbo-
esse procedimento é associado à gastrectomia em Y-de-Roux no. A conduta é de observação com controle radiológico, e na
(operação de Serra Doria). Estes procedimentos não respondem grande maioria dos casos regride espontaneamente.
pelos efeitos adversos descritos no enunciado da questão.
O quadro deve corresponder a pneumotórax cuja ocorrência
As ressecções parciais com interposição de alça jejunal (Meren- é observada em 5 a 8%, e a maioria dos casos é secundária à
dino e Dillard, 1955) podem ser utilizadas em casos especiais, violação do espaço pleural pelo dióxido de carbono. A con-
nos quais há recidiva dos sintomas por esofagite estenosante, duta é de observação com controle radiológico e a maioria
sem dilatação do esôfago a montante. A sua utilização no mega- regride espontaneamente. Resposta d.
esôfago avançado apresenta índices de disfagia não desprezíveis,
determinada pela dificuldade de esvaziamento do esôfago e da
alça jejunal interposta, mas as demais manifestações expostas na 88. A frequência do espasmo difuso do esôfago é de aproxima-
questão não correspondem a este procedimento cirúrgico. Em damente um quinto da observada para a acalásia. Os achados
um estudo de 162 pacientes submetidos a esofagectomia com manométricos são ocorrência frequente de contrações esofágicas
gastroplastia para tratamento de megaesôfago avançado a mor- simultâneas e repetitivas, que podem ter uma amplitude exagera-
tatalidade foi de 3,1%; observou-se fístula da anastomose em damente alta ou de duração prolongada. A chave do diagnóstico
9,2% derrame pleural em 19,7% e broncopneumonia em 8,0%. do espasmo esofágico difuso é o fato de que o esôfago usualmente
No seguimento tardio de 101 destes pacientes por um período permanece com algum grau de atividade peristáltica adequada,
médio de 10,5 anos, abservou-se que a regurgitação é a queixa distinguindo-o da acalásia. O critério manométrico para a defi-
clínica mais frequente (77,3%), seguida de disfagia leve em 6,8% nição diagnóstica dessa disfunção motora é a presença de con-
por subestenose da anastomose (tratada com dilatação endos- trações aperistálticas em mais de 20% das deglutições; além disso,
cópica); 87,1% dos pacientes ganharam peso no pós-operatório. as ondas de pressão podem apresentar três ou mais picos, ser re-
petitivas e ter duração aumentada. O EIE, em geral, mostra um
Ao longo dos anos ocorre progressão de alterações no esô-
padrão normal de pressão basal e de relaxamento após deglutição
fago e no estômago transposto. Observou-se esofagite em
líquida. Entretanto, um padrão hipertônico com relaxamento al-
45,9% dos casos após 1 ano, atingindo 70% após 10 anos.
terado pode estar presente. O espasmo difuso do esôfago caracte-
Gastrite ocorreu em 20,4% dos casos após 1 ano e em 40%
riza-se clinicamente por dor e disfagia intermitentes, associadas à
após 10 anos. A metaplasia colunar do esôfago não foi obser-
imagem radiológica de esôfago em saca-rolha. Resposta a.
vada no primeiro ano, porém 57,5% dos casos apresentaram
esta alteração em 10 anos.
Neste mesmo estudo, comprovou-se que a secreção ácida gás- 89. O diagnóstico é de perfuração esofágica complicada com
trica do estômago transposto, depois de apresentar redução mediastinite. A presença de derrame pleural à direita exige
de 50% de seu valor em curto prazo, retornava aos níveis pré- drenagem torácica de imediato. As repercussões clínicas estão

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

relacionadas ao quadro de mediastinite cuja evolução na maio- 90. A radiologia simples da coluna cervical de perfil, pode ser
ria das vezes grave para choque séptico e insuficiência respira- útil quando há suspeita de enfisema, confirmando o diagnós-
tória. Os exames subsiarios a serem utilizados neste caso são: tico de ar fora das vias aéreas (perfuração ensofágica), assim
como o RX simples de tórax pode mostrar pneumomedias-
Radiografia de tórax: permite avaliar a presença de derrame
tismo e derrame pleural esquerdo nas perfurações esofágicas
pleural, alargamento de mediastino, pneumodiastino e con-
e até pneumoperitônio nas perfurações gástricas.
solidações, que são complicações da extensão da infecção
cervical para o tórax; (já solicitada) A endoscopia digestiva alta é o padrão de referência na fase
inicial para diagnóstico (nas primeiras 36 horas) nos pacien-
TC (tomografia computadorizada) com contraste intravenoso: tes sem perfuração, podendo ser ou não precedida pelo eso-
é o exame de eleição para o diagnóstico das infecções cervicais, fagograma ou pela tomografia computadorizada. Os exames
estabelecendo a extensão destas. Permite evidenciar os espaços de imagem referidos devem ser realizados com contraste io-
comprometidos, o espessamento dos tecidos e fáscias, as cole- dado, quando há suspeita fundamentada de perfuração.
ções e a presença de ar. A tomografia de tórax deve ser sempre Quando disponível, a videolaringoscopia traz importantes infor-
realizada na suspeita de mediastinite descendente. mações a respeito da orofaringe e vias aéreas altas (laringe e cordas
Ultrassonografia: usada mais para guiar as punções aspirativas vocais). A monitoração das vias aéreas com vistas a diagnóstico e
em coleções bem delimitadas, como nas parotidites supurati- terapêutica dos pacientes com insuficiência respiratória deve ser
vas puras, ou orientar a toracocentese de derrames pleurais. realizada por meio do oxímetro de pulso e da capnografia.
A internação e a cobertura com antibióticos de amplo espec- Alguns procedimentos são contraindicados, tais como:
tro e medidas de suporte são essenciais. - lavagens gástricas ou eméticos, pois expõem a mucosa já
comprometida a novo contato com o agente químico;
A variável mais crítica que determina o tratamento cirúrgico
de uma perfuração esofágica é o grau de inflamação circun- - agentes antagonistas (substâncias neutralizantes), pois a re-
dando a perfuração. Quando os pacientes se apresentam em ação ácido-base libera calor, lesando ainda mais os tecidos.
24 horas da perfuração, a inflamação é geralmente mínima, e O paciente com grau 2b e 3b devem receber antibioticote-
o reparo cirúrgico primário é recomendado. Com o tempo, a rapia precoce de amplo espectro por pelo menos 1 semana
inflamação progride, e os tecidos tornam-se friáveis e podem (metronidazol e ceftriaxone)
não ser receptivos ao reparo primário. O denominado perí- Havendo evidência de perfuração do esôfago ou do estôma-
odo de ouro para fechamento primário de uma perfuração go, o paciente deve ser submetido a toracotomia ou laparoto-
esofágica é entre as primeiras 24 horas. mia de emergência. Os portadores de necrose extensa (grau
Se uma reação inflamatória grave ou mediastinite estiver pre- 3b) devem ser preparados e submetidos a esofagectomia, de
acordo com a recomendação da maioria dos serviços, pela
sente e os tecidos não forem receptivos ao reparo primário,
possibilidade de perfuração e sepse. Resposta c.
um retalho de músculo é realizado. Todos os reparos são
reforçados com retalhos de tecido saudáveis e amplamente
drenados. Se o reparo primário ou retalho de músculo fa- 91. Todas as afirmações estão corretas, leia cada uma com
lhar, a ressecção ou exclusão do esôfago com esofagostomia atenção, exceto a opção C uma vez que esofagites e tumores
cervical, gastrostomia, jejunostomia para alimentação e re- malignos do esôfago fazem parte do universo das causas de
construção postergada é recomendada. A ressecção é reco- hemorragia digestiva alta, embora figurem como causas raras.
mendada para pacientes com perfurações de nível médio a Em relação às fístulas aortomesentéricas estas podem envolver
alto. A exclusão é recomendada para perfurações baixas em qualquer parte do trato gastrintestinal, porém em 75% dos casos
que a preservação do esôfago é possível ou em qualquer pa- o sítio envolve o duodeno geralmente na sua terceira porção. Na
ciente instável no qual a ressecção poderia não ser tolerada.O maioria dos casos, é decorrente de cirurgia reconstrutiva de aor-
acesso cervical deve ser feito do mesmo lado da perfuração. ta abdominal com colocação de prótese do tipo Dacron®. Outras
causas são aneurismas aórticos primários, úlceras penetrantes,
As perfurações torácicas são abordadas através do tórax di- sífilis terciária, tuberculose e aneurismas micóticos.
reito para os dois terços superiores do esôfago e pelo tórax
esquerdo para o terço inferior. O espaço intercostal é esco- A apresentação clássica é de episódio de hemorragia diges-
tiva autolimitado que cessa espontaneamente, seguido de
lhido com base na localização da perfuração for do nível da
um grande episódio de hemorragia por horas até semanas,
Carina ou acima dela, sexto espaço intercostal direito para
geralmente fatal. A tomografia computadorizada de abdome
perfurações do esôfago médio e sétimo espaço intercostal é o exame diagnóstico de eleição. O tratamento consiste na
esquerdo para perfurações do terço inferior do esôfago. As remoção da prótese e em reparo cirúrgico da fístula.
perfurações abdominais são abordadas pelo tórax esquerdo
A lesão de Dieulafoy consiste na ruptura de uma artéria pro-
e abdome. Se a perfuração contaminar livremente o espaço
tusa na submucosa gástrica, em razão de má formação arterial
peritoneal e for verdadeiramente intra-abdominal com ne- congênita, que pode causar um quadro de hemorragia digesti-
nhum componente intratorácico, usa-se uma abordagem va alta, de início súbito e de grande volume. Essa afecção pode
abdominal. Entretanto, esta é uma circunstância rara, e a ser responsável por até 5% de todas as hemorragias do trato
maioria das perfurações do esôfago abdominal é abordada gastrintestinal superior, sendo mais prevalente em pacientes
por uma toracotomia esquerda. Os retalhos de músculo não do sexo masculino (2:1) Muitas técnicas endoscópicas podem
são prontamente acessíveis nesta área, e em vez disso um re- ser utilizadas no tratamento da lesão de Dieulafoy, como in-
paro primário nesta localização é sustentado com um retalho jeção de etanol, heater probe, coagulação a laser e ligação por
pleural ou uma fundoplicatura. Resposta d. bandas elásticas, clipes ou outras substâncias químicas.

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

Principais causas de hemorragia digestiva alta Orientação terapêutica de acordo com o grau
endoscópico de lesão química do esôfago
Doença péptica (35-50%; úlcera duodenal > úlcera gástrica)
Grau 1 e 2a
Varizes esofáticas/gástricas (5-15%) € Observação clínica por 24 horas
Gastroduodenite erosiva (8-15%) € Hidratação parentenal

Mallory-Weiss, esofagite (5-15%) € Alimentação oral precoce


€ Bloqueadores de secreção gástrica
Malformações vasculares (± 5%)
€ Antiácidos ou protetor gástrico
Não determinada (± 5%)
Grau 2b e 3a
Resposta c. € Hidratação parentenal
€ Bloqueadores de secreção gástrica
€ Antiácidos ou protetor gástrico
92. Os ácidos, por produzirem uma necrose de coagulação,
€ NPT/SNE (sonda nasoenteral)
formam uma “capa protetora” para os tecidos mais pro-
fundos, não agindo em profundidade, mas em extensão. O € Antibioticoterapia
estômago é, por isso, mais frequentemente atingido, além € Corticoides
da secreção gástrica não neutralizar o ácido agressor. Em Grau 3b
resposta à lesão química, ocorre espasmo do piloro, que € Hidratação parental
facilita a queimadura do antro gástrico, Essa tende a ser € Bloqueadoresde secreção gástrica
mais distal, especialmente no piloro, se o estômago estiver € Antibioticoterapia
vazio, as lesões ocorrem na metade ou no terço distal do
€ Cirurgia precoce
órgão, podendo evoluir em 24 a 48 horas para necrose com
perfuração. Os álcalis promovem necrose de liquefação. Há Resposta a.
degeneração e morte celular por causa da trombose de va-
sos, saponificação de gorduras e proteínas, levando a com-
94. De acordo com a classificação de Zagar, grau 1 correspon-
prometimento em profundidade do órgão atingido. Após a
de a edema ou hiperemia de mucosa. Os classificados como
ingestão de álcalis, pode ocorrer espasmo esofágico ao nível
grau 1 e Gray 2a (ulceração superficial) são internadose tra-
do músculo cricofaríngeo, com consequente lesão das vias
tados com jejum, analgesia, inibidores de bomba de prótons
aéreas e/ou orofaringe. Da mesma forma, a progressão da
(IBP 80 mg/24 h) IV e ranitina (150 bmg/24 h) EV, durante
substância cáustica através do esôfago até o estômago pode
24 horas. Após esse período, havendo melhora, recebem die-
levar a espasmos do esfíncter inferior e piloro com efeitos ta leve para ulceroso fracionada, antiácido, IBP (80 mg/24 h)
lesivos ao esôfago distal e antrogástrico. O movimento ante- VO, ranitina (300 mg/24 h) VO e bromoprida ou domperido-
rógrado e retrógrado do álcali entre o esôfago e o estômago, na (30 mg/24 h)VO. Evoluindo bem, recebem alta hospitalar,
quando há espasmo pilórico, é também fator contributivo sendo encaminhados a seguimento ambulatorial, mantendo-
para instalação de queimadura nos segmentos distais dos -se a medicação prescrita por trinta dias. Resposta a.
órgãos, até que ocorra neutralização do agente lesivo ou
atonia gástrica. Resposta d.
95. A endoscopia digestiva alta não é fundamental para o diag-
nóstico e a avaliação do DZ, sendo que existe risco de perfura-
93. A endoscopia digestiva alta é o padrão de referência na ção caso ele não seja reconhecido. Endoscopia e biópsia podem
fase inicial para diagnóstico (nas primeiras 36 horas) nos pa- ser necessárias caso a radiografia contrastada revele defeitos de
cientes em perfuração, podendo ser ou não precedida pelo enchimento ou úlceras, levando à suspeita de malignidade.
esofagograma ou pela tomografia computadorizada. Os exa-
Isto não quer dizer que haja contraindicação formal à indica-
mes de imagem referidos devem ser realizados com contraste
ção de EDA, o que deve ser dito é que é mais seguro a avalia-
iodado, quando há suspeita fundamentada de perfuração. As
ção endoscópica do DZ precedida de um estudo radiológico
informações quanto ao sítio e tamanho da perfuração esofá-
contrastado atualmente se reconhece inclusive o papel da en-
gica, volume de extravasamento de contraste e bloqueio ou
doscopia como instrumento terapêutico. Resposta d.
não da perfuração no mediastino, obtidas pelo esofagograma
com contraste iodado ou pela tomografia computadorizada,
podem mudar o padrão de tratamento, assim como via de 96. Os divertículos faringoesofágicos são divertículos
acesso nos casos cirúrgicos. falsos (pulsão) que são classicamente denominados diver-
Nos doentes sem perfuração, após a realização da endoscopia tículo de Zenker.
digestiva alta visualizando-se adequadamente o esôfago e/ou É definido como uma herniação da mucosa hipofaríngea em
estômago, utiliza-se a classificação de Zagar para caracterizar uma zona de debilidade da parede posterior do esôfago no
os tipos de lesão esofágica encontrados que irão nortear as nível da região cervical. A transição entre a faringe e o esô-
bases terapêuticas. É importante, quando possível, verificar o fago é marcada pelo músculo cricofaríngeo, que é a porção
estado do estômago e do duodeno para conclusões a respeito terminal do músculo constritor inferior da faringe. Há três
da programação alimentar do paciente, assim como afastar a locais fracos na parede muscular da faringe. O local onde
possibilidade de dupla lesão esofagogástrica. surge o divertículo na maior parte dos pacientes chama-se

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

triângulo de Kirlian, situado entre as fibras horizontais do Nas perfurações esofágicas isoladas, a esofagectomia subto-
músculo cricofaríngeo e as fibras oblíquas do músculo cons- tal está indicada, associada à esofagostomia cervical, pilo-
tritor inferior da faringe. roplastia e gastrostomia ou jejunostomia. Não há consenso
O divertículo faringoesofágico é responsável por aproximada- quanto à via de acesso para realização da esofagectomia:
mente 70% dos casos de divertículo do esôfago e representa 1% trans-hiatal ou toracotomia direita. Prefere-se a toracoto-
de todos os distúrbios esofágicos. A prevalência dessa patologia mia direita, pois a periviscerite e as aderências com as vias
é estimada em 1:1.500 indivíduos. Ocorre mais comumente em aéreas podem ser difíceis de serem desfeitas sem visão dire-
homens com idade superior a 50 anos. É um achado ocasional ta (acesso trans-hiatal), com grande possibilidade de lesões
de 0,1% de todos os estudos radiológicos do trato gastrintestinal irreparáveis das mesmas. Não há experiência com a tora-
superior e está presente em 1,8 a 2,3% dos pacientes com disfagia. coscopia nesses casos, podendo ser uma opção terapêutica
para esofagectomia.
Os sintomas dependem do estágio da doença. No início, os pa-
cientes podem se queixar de desconforto ou “sensação vaga na Nas esofagectomias subtotais com esofagostomia cervical e
garganta”, além da presença de um corpo estranho principal- gastro ou jejunostomia, a utilização do cólon é a mais aceita
mente após as refeições. Tosse intermitente, salivação excessiva na literatura como substitutivo do esôfago.
e disfagia particularmente para sódios também são relatadas. Não há consenso em relação a qual segmento utilizar: direito,
Quando o divertículo fica maior, os sintomas são mais severos. transverso ou esquerdo. Revendo a literatura, parece haver
Com a retenção de alimentos, ocorre regurgitação espontânea ligeira tendência em utilizar o cólon esquerdo isoperistáltico,
(uma das características da doença). Outros sintomas incluem em função de seu menor diâmetro em relação ao transverso
halitose, dor retroesternal, abaulamento na região cervical e e o direito. Resposta d.
aspiração pulmonar. A aspiração manifesta-se por tosse, su-
focação ou sibilância, geralmente à noite, fazendo com que o 98. Este paciente tem o diagnóstico de megaesôfago documen-
paciente acorde com angústia respiratória. A disfagia torna-se tado pela manometria que mostra aperistalse do corpo esofágico
frequente devido à obstrução do esôfago causado pelo conteúdo (amplitude de 9 mmHg) e no esofagograma dilatação do órgão;
do divertículo, que comprime sua parede. Nesse estágio, pode- o fato de preservar o eixo esofágico exclui a forma de dolicome-
-se encontrar perda de peso em um terço de todos os pacientes. gaesôfago (ou seja o órgão não se dobra sobre o diafragma), mas
Em muitos casos, os pacientes aprendem algum tipo de mani- não exclui a forma avançada de doença (este paciente é grau III/
pulação física ou manobra que facilite a deglutição, esvazian- IV). Sendo assim não é mais possível procedimentos cirúrgicos
do o saco diverticular. Uma opção bastante utilizada pelos como por exemplo, cardiomiotomia pela técnica de Pinotti (car-
pacientes consiste em pressionar o lado esquerdo do pescoço diomiotomia anterior extensa associada à esofagogastrofundo-
para evitar a passagem dos alimentos até o divertículo. plicatura posterolateroanterior esquerda para prevenir o refluxo
As possibilidades terapêuticas para os pacientes sintomáticos gastroesofágico, a reaproximação das bordas musculares e o blo-
queio de eventuais perfurações da mucosa).
podem comportar a excisão do divertículo (diverticulecto-
mia), a miotomia do cricofaríngeo, a suspensão do divertículo A cirurgia de Thal-Hatafuku tem também sido empregada
(diverticulopexia) e a ressecção endoscópica da parede comum com bons resultados no tratamento do megaesôfago não
ao divertículo e ao esôfago. Quando corretamente indicadas e avançado e a técnica consiste em abertura do esôfago distal
utilizadas, as técnicas supracitadas possuem um resultado glo- e do estômago proximal, com alargamento do cárdia e con-
bal considerado bom a ótimo em mais de 90% dos casos. fecção de “prega” (“roseta”) de mucosa gástrica e fechamento
da abertua do esôfago com um “remendo” (patch) gástrico. O
As alternativas terapêuticas podem ser associadas para que se
patch seroso consiste na própria parede do estômago fechan-
obtenha um resultado adequado. Para divertículos com mais
do a abertura esofagiana, de forma que a serosa gástrica da
de 2 cm, a maior parte dos autores indica a realização de uma
região do patch passa a fazer parte da luz do esôfago, havendo
miotomia do cricofaríngeo associada a uma diverticulecto-
progressivamente reepitelização desta serosa.
mia. Para divertículos menores, pode ser realizada apenas a
miotomia do cricofaríngeo, associada ou não à diverticulec- A cirurgia de Lewis-Tanner foi por década o procedimento
tomia ou à diverticulopexia. de escolha para a ressecção do câncer de esôfago, procedi-
mento no qual o tumor e o tecido periesofágico com os seus
Uma alternativa aos procedimentos cirúrgicos convencionais é
linfonodos adjacentes eram ressecados por toracotomia di-
a ressecção endoscópica da parede comum ao divertículo e ao
reita combinada com laparotomia. A reconstrução do trato
esôfago, em que ela é dividida por via endoscópica com uso de
digestivo era então feita com o estômago, ou alternativamen-
eletrocautério, bisturi harmônico (ou ultrassônico) ou suturas
te com o cólon, ficando a anastomose intratorácica. A taxa
mecânicas. Em pacientes selecionados (divertículos acima de
de mortalidade associada a este procedimento varia entre 1 a
1 cm, contato amplo da parede do divertículo com a parede
12% e a taxa de morbidade geralmente varia entre 50 a 60%,
esofágica), os resultados são semelhantes aos do tratamento ci-
enquanto a sobrevida a longo prazo é usualmente desapon-
rúrgico, com menor incidência de efeitos adversos. Resposta d.
tadora. Sendo assim, outras estratégias cirúrgicas foram de-
senvolvidas com o intuito de diminuir a morbimortalidade
97. Esta paciente apresenta lesão cáustica difusa do esôfago com operatórias, melhorando a sobrevida a longo prazo.
perfuração, o que nos faz estadiá-la em lesão de 3º grau (veja clas- Nos pacientes com megaesôfago avançado graus III e IV,
sificação modificada de Zargar na tabela a seguir). A presença de uma das alternativas cirúrgicas é a operação de Serra-Dória
lesão transmural determina conduta cirúrgica de emergência. que consiste na realização de cardioplastia do tipo Gron-

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

dahl (anastomose laterolateral ampla entre o esôfago distal temos a sonda de Savary, de material flexível e calibres pro-
e o fundo gástrico) associada à gastrectomia em Y de Roux. gressivamente maiores, que é utilizada com auxílio de endos-
Portanto, neste caso o melhor procedimento a ser oferecido a cópio. A dilatação forçada da cárdia está indicada no mega-
este paciente está na opção d. Resposta d. seôfago incipiente, para gestantes e pacientes sem condições
clínicas para tratamento cirúrgico (idosos, cardíacos, renais
crônicos). A maioria dos cirurgiões prefere indicar o trata-
99. O tratamento preferencial para o megaesôfago avançado mento cirúrgico aos pacientes que não tenham respondido
(grau IV) é a esofagectomia subtotal, com reconstrução do trân- satisfatoriamente após uma ou duas dilatações.
sito por uma esofagogastroplastia cervical (tubo gástrico), sem
toracotomia, ou seja, via trans-hiatal. Em revisão de 162 casos No megaesôfago não avançado, preferem-se procedimentos
operados no serviço de cirurgia do aparelho digestivo da USP- conservadores que preservem o esôfago, dessa forma a car-
-SP, publicado na capítulo 47 do Tratado de Clínica Cirúrgica diomiotomia pela técnica de Pinotti é o procedimento mais
utilizado no nosso meio. Esse procedimento consiste em
volume 1, editora Manole, 2008, a frequência de pirose foi de
cardiomiotomia anterior extensa associada à esofagogastro-
47%, esofagite 68,7% e Barrett 27,7%, o que orienta a recomen-
fundoplicatura posterolateroanterior esquerda para prevenir
dação de que estes pacientes devem manter uso continuado de
o refluxo gastroesofágico, a reaproximação das bordas mus-
IBP e submetidos anualmente a EDA em razão da incidência de
culares e o bloqueio de eventuais perfurações da mucosa. O
esofagite erosiva e de Barrett no coto gástrico. Resposta c.
procedimento é seguro e pode ser realizado por via laparos-
cópica. Recidiva dos sintomas pode ocorrer após cardiomio-
100. Estamos diante de um diagnóstico tradicional, o esofago- tomia por técnica inadequada (cardiomiotomia incompleta)
grama baritado não deixa dúvida, o diagnóstico é de divertículo ou por cicatrização da miotomia (reaproximação das bordas
de Zencker, e trata-se de um divertículo grande com mais de 2 do esfíncter seccionado). Resposta c.
cm de tamanho, portanto miotomia do cricofaríngeo associada
a uma diverticulectomia. Para divertículos menores, pode ser
102. O divertículo de Zenker é um divertículo faringoesofági-
realizada apenas miotomia do cricofaríngeo, associada ou não
co, portanto uma procidência da mucosa faríngea, em forma
à diverticulectomia ou à diverticulopexia. Resposta c.
de bolsa, através da musculatura posterior frágil, na região de-
signada como triângulo de Killian, que situa-se imediatamente
101. Megaesôfago chagásico é uma patologia irreversível, acima das fibras transversas do músculo cricofaríngeo. Trata-
não sendo possível recompor o esôfago para as suas funções -se de um divertículo falso, portanto, divertículo de pulsão
motoras normais, já que a base fisiopatológica é destruição (constituído apenas de mucosa e submucosa), localizando-se
das células ganglionares do plexo mioentérico de Auerbach, mais comumente à esquerda. Representa 3 a 5% das doenças
quando mais de 95% das células são destruídas, temos: alte- esofagianas, é mais comum no sexo masculino, decorre de um
ração do peristaltismo (aperistalse) e ausência ou diminuição distúrbio motor do EES, e embora tenha sido aventada uma
do relaxamento da cárdia (acalásia) em resposta à deglutição. origem congênita, pois já foi encontrado logo após o nasci-
As alterações do peristaltismo levam à hipertrofia das células mento, em vários membros de uma mesma família, esta teoria
musculares lisas com espessamento das paredes do órgão, após permanece improvável. A queixa mais comum é disfagia alta,
portanto, sensação de obstrução alta à deglutição (acalásia cri-
ocorrem dilatação progressiva e alongamento variável. Essa
cofaríngea, como é definida por alguns). Tosse, salivação ex-
hipertrofia se deve ao aumento das contrações do esôfago na
cessiva e disfagia intermitente em geral são os sinais de doença
tentativa de vencer a barreira fisiológica. A dilatação do órgão
progressiva. Conforme a bolsa aumenta de tamanho, é comum
que está ausente na fase inicial da doença, pode aumentar a ca-
a regurgitação de material não digerido de odor fétido. Halito-
pacidade do órgão, que normalmente é de 100 a 150 mL, para
se, alterações da voz, dor retroesternal e infecções respiratórias
até 2 L. Com frequência, encontra-se segmento normal após a
são especialmente comuns na população idosa. Resposta b.
dilatação. Microscopicamente, encontramos atrofia das célu-
las ganglionares do plexo mioentérico, infiltrado inflamatório
(neutrófilos e eosinófilos), miosite focal e arteriolite necrosan- 103. Os divertículos de pulsão (falsos) são: Zenker e o epifrêni-
te. Portanto, a lesão estabelecida, não pode ser recuperada. co; este último se encontra adjacente ao diafragma no terço dis-
O tratamento do megaesôfago pode ser feito com medidas die- tal do esôfago, até 10 cm da JEG. É mais comum à direita e tende
tético-comportamentais associadas a drogas que diminuam a a ter um colo grande. Este divertículo com frequência está asso-
pressão do EEI, como os nitratos e os bloqueadores de canal de ciado ao espasmo esofageano difuso, acalásia e a distúrbios mo-
cálcio (nifedipina). A injeção de toxina botulínica no EEI reduz tores inespecíficos. Em pacientes nos quais a motilidade anor-
a pressão desse esfíncter pelo bloqueio da liberação da acetil- mal não pode ser identificada, uma causa congênita (síndrome
colina (a acetilcolina contrai o EEI), entretanto estas medidas de Ehlers-Danlos) ou traumática é considerada. Resposta d.
não apresentam resultados duradouros (por exemplo, a toxina
botulínica perdura no máximo por 3 a 6 meses). 104. São síndromes clássicas, comuns às questões de prova. O
A dilatação da cárdia tem como objetivo romper as fibras enunciado diz respeito à síndrome de Mallory-Weiss. A causa
musculares do EEI, diminuindo a sua pressão e, assim, per- mais comum desta síndrome é o esforço para vomitar e/ou vô-
mitindo a passagem dos alimentos. A dilatação pode ser re- mitos persistentes, geralmente como consequência da ingesta
alizada com balões hidrostáticos (por exemplo, Correa-Net- alcóolica abusiva. O tratamento endoscópico é eficaz e seguro,
to), além de dilatadores pneumáticos. Mais modernamente, com controle do sangramento em quase todos os pacientes.

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

Síndrome de Boerhaave consiste na ruptura espontânea do esô- resulta em aposição persistente das duas camadas e fibrose da
fago terminal, que ocorre após aumento súbito da pressão intra- camada submucosa abaixo. O calibre do anel é o fator mais im-
luminal do esôfago (em 80% dos casos resulta de vômitos após portante na determinação dos sintomas. Aqueles com calibre
ingesta alcóolica intensa). Estas são mais comuns em homens maior do que 20 mm raramente produzem sintomas, ao passo
entre 40 a 60 anos, apresentando história de vômitos recentes. que aqueles com 13 cm ou menos são sintomáticos. Resposta c.
Síndrome de Menétrier diz respeito à gastrite hipertrófica
(pregas gástricas gigantes), uma forma rara de gastrite que se 106. No Brasil a causa mais comum de acalásia é a doença de
expressa por enteropatia perdedora de proteínas. É conside- Chagas. Estima-se que pelo menos 8 milhões de indivíduos
rada fator de risco para adenocarcinoma gástrico. sejam chagásicos. Em relação aos divertículos de esôfago, a
Síndrome de Zollinger-Ellison, síndrome do gastrinoma (se- maior parte destes são encontrados na vida adulta, normal-
gundo tumor neuroendócrino mais frequente do pâncreas), mente associados a distúrbios motores do órgão, o mais co-
tumor neuroendócrino da região duodenopancreática expres- mum deles é o divertículo de Zencker (divertículo faringoe-
sando manifestações clínicas. Aproximadamente 70 a 90% sofágico), que surge no triângulo de Killian, e é responsável
localizam-se no triângulo dos gastrinomas ou de Stabile, uma por 70% dos casos e representa 1% de todos os distúrbios eso-
região cujos ápices são: (1) ápice superior: junção do ducto fágicos, ocorrendo mais comumente em homens com idade
cístico com o colédoco; (2) ápice inferior: junção da segun- superior a 50 anos. Trata-se de um falso divertículo (protrusão
da e terceira porções do duodeno; e (3) ápice lateral esquerdo: de mucosa e submucosa), divertículo de pulsão assim como é
junção da cabeça com o colo do pâncreas. Metade dos casos o divertículo epifrênico. Reconhecidamente a acalásia é fator
localiza-se no duodeno, um quarto no pâncreas, 10% nos lin- de risco para carcinoma epidermoide (risco de 33 vezes maior
fonodos e os demais em localizações incomuns. Dos tumores em comparação aos controles) de esôfago e não adenocarcino-
duodenais, 70% estão localizados na primeira porção (geral- ma, este último tem como principal fator de risco esôfago de
mente junto ao piloro), 20% na segunda porção (geralmente Barrett. Resposta d.
não próximos à papila), 10% na terceira porção e raramente
na quarta porção. Em 25% dos casos está associado à NEM I
107. Fístula traqueoesofágica distal com coto próxima
(síndrome de Werner): hiperparatireoidismo primário, tumor
em fundo cego representa 85% dos casos. Divertículo de
de ilhota pancreática (gastrinoma mais comum, depois insuli-
Zencker é distúrbio motor resultando na formação de
noma) e tumor hipofisário (geralmente prolactinoma).
um divertículo de pulsão (falso divertículo), condição
Síndrome de Peutz-Jeghres, doença autossômica dominante adquirida, observada em populações acima de 50 anos
com penetrância variável, que se caracteriza por pólipos ha- de idade na maioria dos casos. Atresia de esôfago é a ano-
martomatosos (histologicamente caracteriza-se por alteração malia congênita mais comum do esôfago, incide aproxi-
da muscular da mucosa que se ramifica em direção à lâmina madamente em 1:3.000 a 1:4.500 nascimentos. Pelo me-
própria, conferindo um aspecto de “árvore de natal”) e hiper- nos 35% dos casos são recém-nascidos prematuros e em
pigmentação melanocítica de lábios, mucosa oral, e, ocasio- 50 a 70% dos casos, os recém-nascidos podem apresentar
nalmente, de mãos, pés e pálpebras. Os pólipos são principal- uma ou mais anomalias congênitas associadas, e entre
mente encontrados no ID. O risco de desenvolver câncer do estas as mais frequentes são (1) cardiovascular; (2) gas-
TGI é maior do que na população geral, mas não há indica- trointestinais; (3) do esqueleto; (4) do aparelho GU. As
ção de vigilância endoscópica. Tumores de células de Sertoli síndromes de VATER (vertebral defects, anal atresia, tra-
de ovário e tumores testiculares em indivíduos em idade pré- cheoesophagealfistula, esophageal atresia e radial e renal
-púbere são mais frequentes em indivíduos portadores desta defects) e de CHARGE (coloboma, heart defects, atresia
síndrome. O tratamento da síndrome consiste na ressecção choanae, developmental retardation, genital hypoplasia e
segmentar dos pólipos com diâmetro maior ou igual a 1,5 ear deformities) são clássicas e devem ser lembradas. O
cm podendo, em determinados casos, ser indicadas laparoto- diafragma membranoso diz respeito a estenose congênita
mias repetidas para ressecção das lesões. Resposta d. do esôfago, sendo uma das apresentações desta anoma-
lia, já que hipertrofia muscular idiopática e remanescen-
tes intramurais de tecido traqueobrônquico são outras
105. O anel de Schatzki é considerada uma anormalidade ad- formas de expressão do mesmo defeito. Qualquer dúvida
quirida (descrita pela primeira vez em 1945), localizado preci- complemente seus conhecimentos na apostila de cirurgia
samente na mucosa escamocolunar da JEG, e consiste em um pediátrica. Resposta a.
estreitamento simétrico concêntrico representando uma área
de distensibilidade restrita ao esôfago inferior. Consiste em
mucosa esofágica acima e mucosa gástrica abaixo, com quan- 108. O padrão-ouro para o diagnóstico de acalásia é a mano-
tidades variáveis de muscular da mucosa, tecido conjuntivo e metria. Os achados manométricos ocorrem nos dois terços
fibrose submucosa no meio. Não possui um componente de ou na metade distal do órgão. Os achados mais importantes
músculo esofágico verdadeiro. A etiologia deste anel não é bem são falta de relaxamento ou relaxamento incompleto do EEI
compreendida, já que em geral se acompanha de uma pequena e aperistalse do corpo esofágico. A perda da peristalse pode
hérnia hiatal, e alguns têm defendido que é resultado de eso- ser documentada como ausência de contações ou contrações
fagite por refluxo. Outra teoria é que a hipercontratilidade da simultâneas, em geral de baixa amplitude, algumas vezes de
musculatura esofágica circular no nível do esfíncter esofágico caráter repetitivo. Quanto maior o grau de megaesôfago, me-
inferior, combinada com a mucosa gástrica da hérnia hiatal, nor a amplitude dessas ondas simultâneas (10 a 40 mmHg).

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

A pressão do EEI está geralmente elevada, mas pode ser nor- incidência de câncer de esôfago espinocelular em pacientes
mal (10 a 45 mmHg) em mais da metade dos pacientes. De que inegrem cáusticos é 1.000 vezes maior que a da popu-
fato a cintilografia do esôfago é útil ao possibilitar a avaliação lação em geral. Ainda não se sabe se a maior inicidência de
do aumento do tempo de esvaziamento esofágico, caracterís- carcinoma nesses pacientes se deve à lesão cáustica propria-
tico nesta doença, mesmo em sua fase precoce. Fica claro que mente dita ou ao traumatismo crônico após múltiplas dilata-
a opção C é um absurdo, já que a manometria revela hipo- ções endoscópicas. Resposta c.
tonia do corpo esofágico. O estudo radiológico contrastado
(esofagograma baritado) é fundamental para o diagnóstico
de acalasai, os achados sugestivos de acalásia são retardo do 110. Após 12 anos de um procedimento cirúrgico efetivo para
meio de contraste, ausência de peristalse do órgão, junção o tratamento de megaesôfago chagásico, este paciente passa a
esofagogástrica afilada conferindo o aspecto descrito como apresentar disfagia inclusive a líquidos e perda ponderal; um
“rabo de rato” ou “bico de pássaro” e os diferentes calibres, esofagograma mostra megaesôfago grau III de Resende, ou
denotando o grau de megaesôfago. A maioria dos pacientes seja, esôfago com grande aumento de calibre, hipotonia do
se apresenta com megaesôfago não avançado (graus I e II), esôfago inferior, atividade motora reduzida ou inaparente e
tanto na forma chagásica quanto na forma idiopática. A EDA grande retenção do meio de contraste. A primeira pergunta
é: qual o procedimento cirúrgico utilizado à época? Acre-
tem por finalidade principal descartar doenças associadas ou
ditamos que tenha sido o método mais utilizado na prática
identificar possíveis complicações, por exemplo câncer de
clínica, cardiomiotomia pela técnica de Pinotti. Inicialmente
esôfago. Resposta c.
a recrudescência dos sintomas deveria ser suspeitada como
sendo técnica inadequada (cadiomiotomia incompleta) ou
109. A ingestão de álcali é mais comum que a ingestão de por cicatrização da miotomia (reaproximação das bordas do
ácido por sua ausência de sintomas imediatos (Sabiston, pá- esfíncter seccionado). Não temos essa possibilidade diagnós-
gina 1017, volume 1, 18ª edição). Na fase aguda, o tratamen- tica inserida nas opções, portanto torna-se necessário lem-
to envolve suspensão de dieta via oral, hidratação vigorosa brar que megaesôfago chagásico é fator de risco para câncer
e supressão ácida. Nas lesões de 2º grau (2a: mucosa friável, epidermoide de esôfago, logo, solicitar EDA torna-se neces-
hemorragias, erosões, pseudomembranas, exsudato e ulcera- sário para afastar a presença de carcinoma de células escamo-
ções superficiais; 2b: ulcerações profundas ou circunferen- sas (epidermoide) do esôfago. Resposta d.
ciais em adição às lesões 2a) e 3º grau (3a: pequenas áreas
de necrose e 3b necrose extensa) indica-se antibioticotera-
111. Como fazer esofagograma baritado nesta paciente que
pia. A corticoterapia tem seu uso ainda controverso, apesar
apresenta sinais de grave estenose cáustica, expressa por
de parecer reduzir a formação de estenoses nestes pacientes.
sialorreia intensa? Qual o objetivo? Facilitar broncoaspira-
O uso de corticoide para diminuir a reação inflamatória lo-
ção? Não tem sentido, portanto, o esofagograma deve ser
cal e evitar fibrose é bastante polêmico, não existindo de fato
dispensado para esta etapa do diagnóstico. Isto não quer
consenso. Acredita-se que o corticoide tenha propriedade de
dizer que este exame deve ser proscrito na avaliação destes
atenuar a reação inflamatória, granulação e formação do teci-
pacientes. Vale frisar que o exame contrastado do esôfago
do fibroso. Alguns estudos relatam sucesso na redução de es-
não é recomendado nos primeiros momentos ou mesmo na
tenoses cicatriciais, mas a análise detalhada desses trabalhos
primeira semana, pois, além da dificuldade de deglutição,
mostra que isso ocorreu em caso de lesões menos graves, nas
que impede ou prejudica a realização do exame, as infor-
quais ocorre cicatrização das lesões independentes. Na práti-
mações são de pouco valor, uma vez que mostram uma es-
ca, os corticoides têm sido uilizados somente nos primeiros
tenose inflamatória reversível sem valor prognóstico. Após
dias da fase aguda, sobretudo em pacientes que apresentam
quatro a seis semanas, se houver disfagia de instalação
queimaduras importantes da laringe e da traqueia, no intuito
tardia, o exame contrastado é bastante útil para detectar a
de evitar edema de glote.
gravidade da estenose, sua localização (única ou múltipla),
Há consenso entre diversos autores de que a endoscopia di- bem como a presença de lesão em antro e no piloro. Neste
gestiva alta deve ser realizada nas primeiras 36 horas, pois caso o impedimento está no risco de broncoaspiração. O
tem a vantagem de mostrar a extensão e a gravidade das le- tratamento endoscópico, apesar do risco de perfuração, de-
sões e, em casos de extrema gravidade, com lesões profun- verá ser avaliado como primeira escolha para esta paciente,
das e extensas, indicaria cuidados intensivos. A endosco- já que a grande maioria dos pacientes com estenose eso-
pia digestiva é o padrão-ouro para avaliar e tratar as lesões fágica melhora com o tratamento por meio de dilatações
provocadas por substâncias cáusticas ingeridas. O risco das endoscópicas (cerca de 10% dos casos não respondem ao
endoscopias tem sido minimizado pelo uso de endoscópicos tratamento endoscópico, necessitando de tratamento cirúr-
flexíveis de diâmetro reduzido. As complicações relacionadas gico). Em estreitamentos localizados, existe a possibilidade
ao procedimento são raras e a sua realização deve ser precoce de colocação de prótese esofágica. A afirmação C deixa a
a fim de estabelecer a extensão da lesão e guiar a adequada desejar já que, para um enxerto com interposição de seg-
terapêutica. Entre as complicações tardias, a mais frequente mento longo, o cólon é preferido (na UNIFESP de acordo
e grave é a estenose do esôfago, que ocorre na maioria dos com o exposto no livro Gastrocirurgia, editora Manole), é
casos de lesões corrosivas graves. A incidência de estenose é defendido a interposição do estômago como melhor alter-
próxima a zero nas lesões de primeiro grau, 10 a 30% nas de nativa, exceto quando este foi utilizado para gastrostomia.
segundo grau e 40 a 70% nas lesões de terceiro grau correndo Han e cols. relataram bons resultados com cirurgia reali-
normalmente duas semanas após a ingestão do cáustico. A zada após seis meses da ingestão cáustica e recomendam o

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

cólon como órgão substituto, sendo a ressecção esofágica 114. A ruptura espontânea esofágica (síndrome de Bo-
realizada por toracotomia. Gupta e cols. sugerem a ressec- erhaave) está relacionada com a ocorrência de vômitos
ção pela via trans-hiatal e recomendam o estômago como forçados ou arcadas vigorosas que podem provocar lace-
órgão substituto. Resposta a. rações transmurais com perfuração da porção distal do
esôfago. O local mais comum da perfuração é a parede
posterolateral do esôfago distal, onde se acredita que a pa-
112. Para divertículos com mais de 2 cm, a maior parte dos rede esofágica é mais fraca. A perfuração é localizada no
autores indica a realização de uma miotomia do cricofaríngeo terço inferior do esôfago, do lado esquerdo em mais de
associada a uma diverticulectomia. Para divertículos menores, 90% dos casos. A perfuração é geralmente longitudinal e
pode ser realizada apenas a miotomia do cricofaríngeo, associa- de tamanho pequeno. Resposta b.
da ou não à diverticulectomia ou à diverticulopexia. Resposta a.
115. Divertículo de Zencker com mais de 4 cm é considerado
113. Megaesôfago chagásico grupo III de Rezende corres- grande, portanto a orientação cirúrgica para estes divertículos
ponde a dilatação de 7-10 cm; grande retenção de contraste. consiste em faringoesofagomiotomia com excisão da bolsa do
Afilamento distal e hipotonia do corpo. Diante do exposto e divertículo. Divertículos de pulsão são falsos, e o exemplo mais
já submetido a tratamento cirúrgico anterior (dois procedi- comum é o divertículo de Zencker que se faz em uma região
de fraqueza denominado triângulo de Killian. Divertículos re-
mentos de Heller: miotomia cirúrgica em uma extensão de
sultantes de doença granulomatosa são de tração e geralmente
8 cm, cruzando a junção esofagogástrica com um mínimo
medioesofágicos, e correspondem a 15 a 20% de todos os di-
de corte na parede gástrica) sem sucesso, mantendo-se sin- vertículos. Os divertículos epifrênicos são localizados nos 10
tomático, uma alternativa é a operação de Serra-Dória que cm distais do esôfago, em geral 4 a 8 cm acima da JEG, nor-
consiste em associar a cardioplastia de Grondhal (incisão malmente à direita do esôfago, e estão associados a distúrbios
curva passando pela junção esofagogástrica) à gastrectomia motores em mais de dois terços dos casos, são considerados
subtotal com reconstituição do trânsito em Y de Roux. também de pulsão, ou seja falsos. Resposta d.

116. Divertículo de pulsão é falso, portanto divertículo de


Zencker (o mais comum de todos os divertículos do esôfa-
go) e os divertículos epifrênicos. Os medioesofágicos são de
tração (divertículos verdadeiros, normalmente secundários a
patologias mediastinais ou pulmonares adjacentes). A cica-
triz inflamatória mediastinal resultante fixa o esôfago e, com
a deglutição, ocorrerá reação na parede esofágica, levando
com o tempo à formação do divertículo. Divertículo de Zen-
cker com tamanho acima de 4 cm é definido como grande e
neste caso deve ser submetido a miotomia do cricofaríngeo
associado a diverticulectomia. Resposta b.
Backer-Gröndahl, 1916.

117. Pergunta tradicional e sem nenhum grau de dificulda-


de. Esta é a história clínica do divertículo de Zencker (DZ),
o mais comum dos divertículos do esôfago, divertículo de
GRÖNDAHL pulsão (falso divertículo), e que se localiza em uma região
de debilidade denominada triângulo de Killian, portanto
um divertículo faringoesofágico, responsável por aproxi-
madamente 70% dos casos de divertículo do esôfago e re-
presenta 1% de todos os distúrbios esofágicos. Inicialmente,
quando o DZ é pequeno, os pacientes são assintomáticos, e
muitos só são descobertos por acaso durante uma avaliação
radiológica. O orifício que faz a comunicação do divertí-
BILLROTH II culo com o esôfago torna-se cada vez maior, permitindo a
passagem de alimentos para o seu interior, que podem ficar
ali retidos por tempo variável. Os sintomas dependem do
estágio da doença. No início, os pacientes podem se queixar
de desconforto ou “sensação vaga na garganta”, além de pre-
sença de um corpo estranho principalmente após as refei-
ROUX
ções. Tosse intermitente, salivação excessiva e disfagia par-
ticularmente para sólidos também são relatadas. Quando o
divertículo fica maior, os sintomas são mais severos. Com
a retenção de alimentos, ocorre regurgitação espontânea
Serra-Dória et al., 1968. (uma das características da doença). Outros sintomas in-
cluem halitose, dor retroesternal, abaulamento na região
Resposta d. cervical e aspiração pulmonar. A aspiração manifesta-se

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60
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

por tosse, sufocação ou sibilância, geralmente à noite, fa- Enfisema subcutâneo, pneumomediastino, alargamento
zendo com que o paciente acorde com angústia respiratória. do mediastino, pneumotórax, hidrotórax, derrame pleu-
A disfagia torna-se frequente devido à obstrução do esô- ral, infiltrado pulmonar ou pneumoperitônio podem ser
fago causada pelo conteúdo do divertículo, que comprime encontrados. Exames contrastados demonstram o local da
sua parede. Nesse estágio, pode-se encontrar perda de peso perfuração e sua extensão. Deve-se inicialmente utilizar
em um terço de todos os pacientes. Em muitos casos, os contrastes hidrossolúveis. Nos casos negativos, mas com
pacientes aprendem algum tipo de manipulação física ou forte suspeita, deve-se usar contraste baritado, que são mais
manobra que facilite a deglutição, esvaziando o saco diver- sensíveis para mostrar pequenas perfurações. Persistindo
ticular. Uma opção bastante utilizada pelo paciente consiste exames negativos, está indicada a realização de tomogra-
em pressionar o lado esquerdo do pescoço para evitar a pas- fia computadorizada, que apresenta alta sensibilidade para
sagem dos alimentos até o divertículo. Resposta b. mostrar extravasamento de ar adjacente ao esôfago ou no
mediastino. Não se deve utilizar a endoscopia digestiva para
o diagnóstico de perfuração de esôfago, pois o ar insuflado
118. Atualmente cerca de 70% de todas as perfurações são
durante o procedimento pode agravar uma perfuração par-
secundárias a procedimentos diagnósticos e terapêuticos. O
risco de perfuração em uma endoscopia digestiva alta varia cial. Resposta b.
de 0,03 a 0,1% dos procedimentos. Nos casos de procedi-
mentos terapêuticos esses índices são maiores, podendo
120. No megaesôfago grau II (pela classificação de Mas-
chegar a 00,4% em dilatações de estenose ou até 5% nos ca-
carenhas et al, corresponde a dilatação de 4 a 7 cm; pela
sos de terapêutica paliativa para neoplasia esofágica. A sín-
classificação de Resende, esôfago com pequeno a moderado
drome de Boerhaave, ruptura espontânea do esôfago, está
relacionada com a ocorrência de vômitos forçados ou arca- aumento de calibre. Apreciável retenção de contraste. Ob-
das vigorosas que podem provocar lacerações transmurais servam-se, com frequência, ondas terciárias, associadas ou
com perfuração. Esta condição geralmente está associada não a hipertonia do esôfago inferior) a conduta mais eficaz
com alcoolismo. O local mais comum de perfuração se dá é a cardiomiotomia de Pinotti. Caso você documente à bi-
no terço proximal do esôfago, visto que a constrição repre- ópsia displasia de alto grau a conduta é esofagectomia, já
sentada pelo músculo cricofaríngeo dificulta a introdução que um carcinoma in situ deve estar presente. É provável
dos aparelhos, em especial quando introduzidos às cegas. O que o preceptor tenha pensado em disfagia persistente após
segundo local onde mais comumente ocorre a perfuração é tratamento cirúrgico conservador e acabou por escrever
a região do segmento inferior. odinofagia persistente (a disfagia é a queixa dominante em
A tríade clássica é composta de dor, febre e ar livre no subcu- acalásia, e a odinofagia é secundária a esofagite de estase ou
tâneo ou no mediastino. A queixa clínica mais comum é dor. caso haja intercorrência com câncer de esôfago ulcerado).
A TC pode ser útil nos casos para os quais a radiografia sim- Resposta b.
ples de tórax e abdome e o estudo radiológico com contraste
não foram elucidativos. Ela possui alta sensibilidade para docu-
mentar extravasamento de ar adjacente ao esôfago e mediastino. 121. De acordo com a classificação de Resende, megaesôfa-
A definição da conduta a ser adotada nos casos de perfuração go grau III corresponde a grande dilatação, grande retenção,
esofágica depende do tempo do diagnóstico e da causa da perfu- hipotonia ou nenhuma atividade contrátil, enquanto que o
ração, e estes fatores são determinantes quanto ao prognóstico. grau IV se caracteriza por grande dilatação, aspecto tortuoso
Diagnósticos tardios implicam em piores resultados. Pequenas ou dobrado, atônico (dolicomegaesôfago). Pois bem, para os
perfurações do esôfago cervical são candidatas a tratamento não pacientes com megaesôfago avançado graus III e IV, existem
cirúrgico, quando diagnosticadas precocemente e com pacien- várias alternativas cirúrgicas. No nosso meio a cirurgia de
tes estáveis; de fato as perfurações do esôfago cervical possuem Pinotti é o procedimento mais utilizado, mas outros proce-
melhor prognóstico. Resposta a. dimentos com cirurgia de Heller com válvula antirrefluxo e
cirurgia de Serra-Dória são alternativas.
119. O terço médio do esôfago torácico, se estende da bifur- A disfagia e a perda de peso são as queixas mais habituais dos
cação traqueal até aproximadamente 32 cm da arcada dentá- pacientes com câncer de esôfago. A queixa de disfagia é pro-
ria superior, e é nesta topografia que mais habitualmente se gressiva e não intermitente.
observa a complicação com perfuração e/ou fístula esofágica.
Nesta topografia e nos tumores do terço superior do esôfago No que diz respeito à perfuração de esôfago (lembre que a
torácico é onde se concentra o maior número desta compli- tríade clássica da perfuração do esôfago consiste em dor,
cação. Pacientes com pneumomediastino devem receber me- febre e ar livre no subcutâneo e mediastino) a definição da
didas de suporte e estabilização clínica e logo que possível conduta depende do tempo do diagnóstico e da causa da per-
devem ser sumetidos a tratamento cirúrgico, e confirmado furação. Diagnóstico tardio (mais de 24 horas) implica em
que há mediastinite o tratamento deve consistir de exclusão maior possibilidade de tratamento cirúrgico. De um modo
com esofagostomia com alguma ostomia (gastro ou jejunos- geral são candidatos a tratamento não cirúrgico pacientes
tomia) para alimentação e reconstrução posterior ou esofa- com pequenas perfurações em esôfago cervical, quando o
gectomia. É claro que a doença subjacente deve ser sempre diagnóstico é precoce e pacientes estáveis clinicamente. O
considerada na definição do tipo de conduta cirúrgica do tratamento cirúrgico está sempre indicado nos casos eviden-
paciente com perfuração. tes de contaminação, nas perfurações para o espaço pleural
Na suspeita de perfuração do esôfago o raio X simples de e no esôfago abdominal. Veja a seguir um resumo sobre as
tórax e abdome mostra alterações em até 90% dos casos. indicações de tratamento.

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61
2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

Indicações para tratamento clínico ou cirúrgico 124. Os divertículos medioesofágicos, na maior parte das
no paciente com perfuração esofágica vezes são causados por forças de tração, normalmente se-
Tratamento clínico cundários a patologias mediastinais ou pulmonares adja-
centes. A cicatriz inflamatória mediastinal resultante fixa
Pacientes estáveis (sem febre, dor mínima, leucocitose discreta,
normotensos)
o esôfago e, com a deglutição, ocorrerá tração na parede
Perfurações após procedimentos com paciente em NPO e diag- esofágica, levando com o tempo à formação do divertículo.
nóstico dentro de duas horas Correspondem a cerca de 15 a 20% de todos os divertículos
Diagnósticos tardios em pacientes estáveis (“tolerância à per- esofágicos, frequentemente como achados radiológicos in-
furação”) cidentais, sendo mais comuns próximo à bifurcação da tra-
Perfurações bloqueadas com drenagem para o lúmen esofágico
queia e à direita. Em geral são assintomáticos, mas podem
(sem sinais de ar livre na região cervical/mediastino/pulmão/ab-
dome) cursar com dor torácica e disfagia, na maior parte das vezes
relacionadas com doença motora ou patologia subjacente
Tratamento cirúrgico
do que com o divertículo propriamente dito. Sintomas de
Síndrome de Boerhaave DRGE podem estar presente em até 50% dos pacientes. A
Pacientes instáveis (sepse, hipotensão, insuficiência respiratória)
observação clínica está indicada na maioria dos casos em
Perfurações não bloqueadas para mediastino e espaço pleural
Perfuração de esôfago intra-abdominal que os divertículos são pequenos e assintomáticos. Nos
Pneumotórax associado casos sintomáticos e com distúrbios motores associados, o
Perfurações com corpos estranhos retidos tratamento deve ser individualizado.
Perfurações com doenças esofágicas e indicação cirúrgica prévia
Divertículos localizados no esôfago inferior são os divertí-
A endoscopia digestiva é o padrão-ouro para avaliar e tratar as culos epifrênicos (nos 10 cm distais do esôfago) em geral 4 a
lesões provocadas por substâncias cáusticas ingeridas. O risco 8 cm da JEG, normalmente à direita do esôfago. Em mais de
das endoscopias tem sido minimizado pelo uso de endoscópios dois terços dos casos estão associados a distúrbios motores
flexíveis de diâmetro reduzido. As complicações relacionadas do esôfago. São raros e, na maioria dos casos, assintomáticos
com endoscopia são raras, e a realização do procedimento (só 15 a 20% são sintomáticos) e, portanto, apenas na vigên-
deve ser precoce a fim de estabelecer a extensão da lesão e cia de complicações deve-se cogitar o tratamento cirúrgico.
guiar a adequada terapia. A classificação endoscópica inicial é Resposta e.
acurada na predição de complicações, incluindo estenose eso-
fágica tardia. O ultrassom endoscópico é uma ferramenta útil
pela capacidade de definir a profundidade da lesão. 125. O que temos é um paciente portador de megaesôfago
Há consenso entre diversos autores de que a endoscopia diges- não avançado (grau II, dilatação de 4 a 7 cm), mas que não
tiva deve ser realizada nas primeiras 48 horas, pois tem a vanta- responde às medidas não cirúrgicas, e dessa forma deve-
gem de mostrar a extensão e a gravidade das lesões e, em casos mos conduzí-lo ao tratamento cirúrgico. Qual o melhor
de extrema gravidade, com lesões profundas e extensas, indi- procedimento? Originalmente descrita por Heller, a mio-
caria cuidados intensivos. Os casos de menor gravidade, com tomia cirúrgica do EEI tem sido modificada nas últimas
lesões superficiais, podem ser manejados com condutas clínicas décadas e pode ser realizada por laparoscopia, estando a
simplificadas e acompanhamento ambulatorial. Resposta d. conduta cirúrgica indicada nas fases. Iniciais da doença
com megaesôfago graus I e II. Nas miotomias, faz-se uma
incisão com 8 cm, sendo 5 cm no esôfago e descendo 3 cm
122. O transporte através do esôfago se faz por meio da mo- abaixo do cárdia, separando as fibras musculares longi-
tilidade do esôfago, cujas ondas são de três tipos:
tudinais e circulares hipertrofiadas da parede do esôfago
1- onda primária que se inicia com a deglutição, quando o es- responsáveis pela estenose esofágica.
fíncter superior do esôfago se relaxa, deslocando-se até a cárdia.
Pinotti e colaboradores preconiza a retirada de uma “fita”
2- onda secundária, independe da deglutição, sendo provo- muscular para evitar a recidiva. As miotomias modernas
cada por estímulos locais: distensão e presença de restos ali- são realizadas juntamente com uma cirurgia antirreflu-
mentares. Inicia-se depois da onda primária, propagando-se xo (fundoplicatura anterior) para prevenir complicações
com a mesma velocidade e confundindo-se com ela. Reforça,
a longo prazo. O tipo de fundoplicatura varia de acordo
assim, a deglutição (opção B correta!).
com a prática cirúrgica e ainda é motivo de debate. A es-
3- onda terciária, contração espontânea da musculatura lisa, cola europeia utiliza a fundoplicatura anterior recobrindo
sendo propulsiva. Em pessoas normais, raramente é encon- a área desnuda da mucosa esofágica com duas linhas de
trada, a não ser em idosos. Aparece com o comprometimento sutura opostas entre o fundo gástrico e as bordas laterais
do plexo mioentérico e também nas hérnias hiatais e no es- direita e esquerda da miotomia. A escola nacional segue a
pasmo esofagiano. Resposta b.
técnica descrita por Pinotti em que se realizam, além das
duas linhas de sutura já descritas, uma terceira ancorando
123. A injeção de toxina botulínica no EIE reduz a pressão desse o fundo gástrico à face lateral esquerda do esôfago antes
esfíncter pelo bloqueio da liberação da acetilcolina (a acetilcoli- de iniciar a miotomia. Essa linha de sutura evita a tensão
na contrai o EIE), e embora haja resposta satisfatória, seu efeito sobre as outras. A miotomia pode ser realizada tanto pela
não costuma perdurar por mais de 3 a 6 meses. Resposta a. via convencional quanto pela via laparoscópica, porém,

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62
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

nos serviços de referência para cirurgia do esôfago, a via


laparoscópica é preferencial. A maior complicação é o re-
fluxo gastroesofágico (RGE) não controlado em 10% dos
pacientes. Resposta b.

126. O procedimento de Heller isolado tem como prin-


cipal complicação esofagite de refluxo, e exatamente por
isso mesmo o procedimento à Pinotti (válvula antirrefluxo
posterolateroanterior esquerda) foi protocolado para tornar
mais efetiva a cirurgia e minimizar as complicações pós-ope-
ratórias. Após o procedimento, recidiva dos sintomas pode
ocorrer após cardiomiotomia por técnica inadequada (car-
diomiotomia incompleta) ou por cicatrização da miotomia
(reaproximação das bordas do esfíncter seccionado). Poderia Esofagomanometria na acalásia (relaxamento incompleto do
portanto parecer que a melhor opção fosse a A, miotomia esfíncter esofágico inferior [canal 4]/aperistalse [contrações
incompleta; assim fosse não haveria uma lacuna de tempo simultâneas] – canais 1, 2, 3). Resposta d.
tão longo quanto oito anos de período assintomático, sendo
assim o mais provável é que haja refluxo gastroesofágico per-
sistente à despeito da válvula antirrefluxo, mas mesmo assim 128 Obviamente não há relação com a cirurgia de Heller versus
esta questão deixa o candidato em uma inquietação absurda risco de carcinoma epidermoide, se houvesse alguma relação
querendo marcar a opção A. Gabarito oficial B. Resposta b. seria com adenocarcinoma caso uma válvula antirrefluxo não
seja confeccionada a ocorrência de refluxo poderia aumentar o
risco para DRGE e consequente esôfago de Barrett, mas habi-
127. As características manométricas na acalásia incluem: tualmente esta possibilidade não é real. Resposta d.
€ ausência de peristaltismo no corpo esofagiano;
€ relaxamento ausente ou incompleto do EEI; 129. O divertículo de Zencker corresponde ao mais comum dos
€ tônus pressórico basal do EEI elevado (> 45 mmHg); divertículos de esôfago, trata-se de um falso divertículo (pulsão,
somente mucosa e submucosa). O tratamento cirúrgico do di-
€ pressão intraesofageana maior que a pressão intragástrica. vertículo de Zencker sintomático podem comportar a excisão
Contrações simultâneas, repetitivas e com amplitude maior do divertículo (diverticulectomia), a miotomia do cricofarín-
que 60 mmHg podem ser observadas em alguns pacientes, geo, a suspensão do divertículo (diverticulopexia) e a ressecção
condição conhecida na literatura como acalásia vigorosa. endoscópica da parede comum ao divertículo e ao esôfago (em
pacientes selecionados com divertículos acima de 1 cm, conta-
Em alguns pacientes com acalásia, pode haver relaxamento to amplo da parede do divertículo com a parede esofágica, os
completo do EEI, o que se denomina relaxamento aparente resultados são semelhantes aos do tratamento cirúrgico). De
ou pseudorrelaxamento. Trata-se de pacientes com quadro um modo geral para divertículos pequenos (< 2 cm), somente a
clínico de início recente, esôfago pouco dilatado e mais jo- miotomia cricofaríngea é suficiente, entretanto para os divertí-
vens que o habitual. Estudo recente empregando manome- culos médios (2-4 cm) ou grandes (> 4 cm), a miotomia cricofa-
tria de alta resolução demonstrou que o pseudor-relaxamen- ríngea deve ser associada à ressecção. Resposta d.
to do EEI é produzido por encurtamento do corpo esofágico
e movimento cranial do EEI, movimento que coincide com a
130. O divertículo de Zencker, o mais comum de todos os diver-
elevação da pressão de repouso do corpo esofágico.
tículos do esôfago é um falso divertículo (de pulsão), adquirido,
A média de pressão do EEI é maior em pacientes com aca- que incide com maior frequência na população com mais de 50
lásia que nos grupos controles assintomáticos, embora o EEI anos e em homens, e resulta de uma área de fraqueza na região
seja hipertenso em, no máximo, 40% dos pacientes. cricofaríngea acima do músculo cricofaríngeo e abaixo do cons-
Estudos manométricos comparando a acalásia chagásica com tritor inferior da faringe (triângulo de Killian). Entre estes dois
grupos musculares há uma área enfraquecida através da qual a
a idiopática demonstram que, com grupo, a pressão de re-
mucosa e submucosa evaginam-se gradualmente, em consequên-
pouso do EEI é maior na acalásia idiopática. Em relação aos
cia das altas pressões geradas durante a deglutição. Este divertícu-
grupos controles assintomáticos, a pressão do EEI na acalásia
lo é também conhecido como acalásia cricofaríngea. Resposta d.
chagásica já foi descrita como semelhante ou menor.
Em relação ao corpo esofágico, um estudo comparativo entre
as acalásias idiopática e chagásica demonstrou que a amplitu- 131. O diagnóstico manométrico é compatível com acalásia. Na
de e duração das contrações são semelhantes. acalásia típica, os traçados da manometria mostram cinco acha-
dos clássicos: duas anormalidades do EEI e três do corpo esofá-
Quanto ao EES, um estudo empregando cateter com trans- gico. O EEI estará hipertenso com pressões em geral acima de 35
dutor em estado sólido demonstrou pressão do EES seme- mmHg, contudo, mais importante, ele falhará em relaxar com a
lhante em ambas as acalásias, porém menor que no grupo deglutição. O corpo do esôfago terá uma pressão acima da basal
controle na acalásia chagásica. (pressurização do esôfago) devido à eliminação incompleta de ar,

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63
2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

contrações simultâneas sem evidência de peristalse progressiva e recorrente nas provas), que corresponde à constrição fixa
formas de onda de baixa amplitude indicando ausência de tônus devido à retração fibrosa na junção escamocolunar; e o anel
muscular. Pronto, já temos o diagnóstico, vamos à melhor condu- “C” que corresponde à constrição transitória em junção gas-
ta terapêutica, que neste caso se resume ao procedimento cirúr- troesofágica pela ação do pinçamento diafragmático.
gico, esofagomiotomia com fundoplicatura parcial. A esofagecto- A etiologia do anel de Schatzki não é bem compreendida e, em
mia é considerada em qualquer paciente sintomático com esôfago geral, se acompanha de uma pequena hérnia hiatal e alguns
tortuoso (megaesôfago), fallha de mais de uma miotomia ou uma têm defendido que é um resultado de esofagite por refluxo,
estenose não passível de dilatação, ou diante de câncer. Nestes ca- portanto uma consequência da DRGE (pelo menos observado
sos uma esofagectomia trans-hiatal com ou sem preservação do em até 60% dos casos de portadores deste anel). Resposta c.
nervo vago, oferece um bom resultado a longo prazo. Resposta a.

135. As células ganglionares do plexo mioentérico (Auer-


132. Este é um tema a ser esperado todo ano nas provas de bach) servem de comunicação entre os estímulos vagais e a
RM. Este homem idoso, com regurgitação alimentar e halito- musculatura lisa do esôfago. Em consequência da destruição
se, tem já pelo relato clínico o diagnóstico de divertículo de de mais de 95% das células desses plexos, temos:
Zenker. O esofagograma mostra divertículo faringoesofagiano
€ Alterações do peristaltismo (aperistalse).
de 3 cm, o que fecha o diagnóstico. Trata-se de um divertículo
falso, pois é constituído somente de mucosa e submucosa, cuja € Ausência ou diminuição do relaxamento da cárdia (acalá-
incidência aumenta com a idade (80% dos casos ocorrem em sia) em resposta à deglutição. No esfíncter esofágico infe-
pacientes com mais de 60 anos de idade) e o sexo masculino é rior, o relaxamento é ausente ou incompleto (acalásia), com
mais acometido (2:1). O diagnóstico é confirmado exatamente perda dos neurônios inibitórios do plexo mioentérico que
com o procedimento realizado neste paciente (esofagograma contêm os neurotransmissores óxido nítrico (NO) e peptí-
baritado), e a endoscopia pode ser perigosa e por vezes desne- dio intestinal vasoativo. Como a via excitatória colinérgica
cessária. A manometria esofágica é desnecessária e, em geral, é está preservada, e na ausência dos mecanismos inibidores,
normal. O tratamento endoscópico tem sido empregado com há aumento da pressão basal do EEI (opção D, correta!).
êxito em muitos centros. Neste caso, no qual temos um diver- A disfagia, principal manifestação da doença, é crônica, de
tículo de 3 cm (médio), a miotomia cricofaríngea deve ser as- longa duração (vários anos), e progressiva, ou seja, inicial-
sociada a diverticulopexia. Em divertículos menores basta a mente para sólidos, depois para pastosos e em seguida para
miotomia cricofaríngea. Resposta c. alimentos líquidos. A regurgitação caracteriza-se pela volta
do alimento para a cavidade oral sem náuseas e pode deter-
minar aspiração para a árvore respiratória, levando a bron-
133. Os divertículos verdadeiros envolvem todas as camadas copneumonia e mesmo a supurações pulmonares.
da parede esofágica, inclusive mucosa, submucosa e muscular. Nos casos avançados do grau III e no grau IV, com ou sem do-
Um divertículo falso consiste apenas de mucosa e submucosa. licomegaesôfago, utiliza-se a esofagectomia. Esta tem sido feita
Os divertículos de pulsão são divertículos falsos que ocorrem preferentemente sem toracotomia, também chamada trans-
em função de pressões intraluminais elevadas geradas por mediastinal. Nessa operação, executam-se uma laparotomia
distúrbios de motilidade anormais. Estas forças provocam a mediana supraumbilical e uma cervicotomia esquerda. A re-
herniação da mucosa e da submucosa através da musculatura construção do trânsito deve ser realizada com o estômago (eso-
esofágica. Um divertículo de Zenker e um divertículo epifrê- fagogastroplastia), embora em algumas situações seja necessária
nico caem na categoria de falso, ou seja, divertículos de pulsão. a utilização do cólon (esofagocoloplastia). A esofagogastroplas-
Divertículos de tração ou verdadeiros resultam de linfonodos tia tem como vantagem, em relação à esofagocoloplastia, o fato
mediastinais inflamatórios que aderem ao esôfago conforme de ser necessária apenas uma anastomose, enquanto na utiliza-
se curam e contraem, puxando o esôfago durante o processo. ção do cólon são necessárias três anastomoses. Resposta d.
Ao longo do tempo, as paredes esofágicas herniam, formando
uma bolsa externa, com formação do divertículo.
136. Todas as informações estão corretas, (leia com atenção)
Os divertículos epifrênicos encontram-se adjacentes ao dia-
EXCETO a opção A, já que nas fases iniciais da acalásia o
fragma no terço distal do esôfago, até 10 cm da GEJ. Eles são
tratamento é clínico e/ou dilatação endoscópica, bem como
mais frequentemente relacionados com o espessamento da
uso de toxina botulínica.
musculatura esofágica distal ou aumento da pressão intra-
luminal. Eles são divertículos de pulsão, ou falsos, que com Diversas medicações que agem na musculatura lisa e esfincte-
frequência estão associados a EED, acalásia e mais comu- riana foram utilizadas para tratamento da acalásia, entretanto
mente distúrbios NEM. Em pacientes nos quais a motilida- os resultados não são satisfatórios. As medicações atuam di-
de anormal não pode ser identificada, uma causa congênita minuindo a pressão do esfíncter inferior do esôfago, mas não
(síndrome de Ehlers-Danlos) ou traumática é considerada. produzem relaxamento adequado dele. As medicações incluem
Como com os divertículos do esôfago médio, os divertículos anticolinérgicos, nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, ago-
epifrênicos são mais comuns no lado direito e tendem a ter nistas β-adrenérgicos e teofilina. A nifedipina e o dinitrato de
colo grande. Resposta b. isosorbida provocam alívio sintomático em 50 a 80% dos pa-
cientes e provocam diminuição na pressão de repouso do EIE.
No entanto, efeitos colaterais como hipotensão e cefaleia são
134. Os anéis mais frequentes em esôfago distal são: anel de muitas vezes limitantes para o seu uso. Os resultados do trata-
Templeton ou anel “A”, que corresponde à constrição tran- mento farmacológico no longo prazo são desapontadores, de-
sitória do esôfago distal devido à contração do esfíncter in- vendo o seu uso restringir-se, quando muito, à forma adjuvante
ferior do esôfago; o anel de Shatzki ou anel “B” (este o mais ou quando há inoperabilidade por doenças concomitantes.

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

A dilatação apresenta índice de sucesso de 55 a 70% dos ca- ventral, e pode massagear manualmente o pescoço, após uma
sos, mas pode-se chegar a 90% de sucesso terapêutico com refeição, para esvaziar o saco. Tumefação do pescoço, ruídos
dilatações múltiplas. Cerca de 15 a 45% dos pacientes neces- de gorgolejo após a alimentação halitose e um gosto metálico
sitam de várias dilatações. amargo na boca são sintomas comuns. Resposta b.
O uso da toxina botulínica na acalásia é recente e os resulta-
dos no curto prazo variam entre 65 e 90% de alívio da disfa-
139. Qual o diagnóstico mais provável? Estamos diante de um
gia. No entanto, a recidiva dos sintomas é frequente, e apenas
paciente com síndrome de Boerhaave. A radiografia de tórax
60% dos pacientes continuam a ter alívio dos sintomas após
já mostra ar ao redor da aorta torácica, o que levanta a suspeita
seis meses da aplicação. O intervalo de duração da resposta
de perfuração do esôfago. O próximo passo é o estudo com
varia entre 0,7 e 1,2 ano após a aplicação.
esofagograma com contraste, evitando-se o uso de sulfato de
Estudos comparando a dilatação com a toxina botulínica bário, e, especialmente, os contrastes de alta osmolaridade (o
mostram eficácia imediata para alívio dos sintomas em am- contraste iodado de baixa osmolaridade é o de escolha), pro-
bas as modalidades terapêuticas. No entanto, no longo prazo curando identificar o extravasamento do contraste documen-
e considerando-se a relação custo-benefício, a superioridade tando a perfuração esofágica.
da dilatação é indiscutível. Resposta a.
A tomografia computadorizada na perfuração do esôfago vem
ganhando adeptos, especialmente no diagnóstico precoce e
137. De fato estenose é uma complicação evolutiva da DRGE mais acurado das complicações. Seus achados significativos
e que pode requerer tratamento cirúrgico, quando não hou- são: presença de coleções ou abscessos, pneumomediastino,
ver resposta ao tratamento com dilatação. derrame pleural, extravasamento de contraste, etc. A adição de
Cirurgia de Collis (gastroplastia de Collis), na qual é criada um neo- contraste por via oral pode, aos olhos de radiologistas expe-
esôfago, alongando o esôfago, é um procedimento utilizado para os rientes, substituir o esofagograma. Resposta a.
pacientes com esôfago curto ou estenose secundária à DRGE.
Manifestações clínicas chamadas de atípicas e de extraeso- 140. A causa mais comum de perfuração de esôfago é a ia-
fágicas, podem ser decorrentes do refluxo gastroesofágico. trogênica, principalmente em decorrência da endoscopia
Considera-se que a dor torácica não coronariana e a sensação digestiva alta diagnóstica ou terapêutica (opção A errada!),
de globo faríngeo (manifestações atípicas) e que manifesta- e o local mais comum de perfuração endoscópica é o terço
ções extraesofágicas respiratórias (tosse crônica, pneumonia superior, na região do músculo cricofaríngeo.
e bronquite), orais e otorrinolaringológicas possam também
A síndrome de Boerhaave é um caso típico de perfuração es-
ser decorrentes do refluxo gastroesofágico.
pontânea do esôfago. Esta síndrome consiste na perfuração es-
A despeito de resultados similares aos obtidos com o trata- pontânea do esôfago terminal, que ocorre após aumento súbito
mento clínico, a cirurgia oferece alívio prolongado dos sinto- na pressão intraluminal do esôfago. Em cerca de 80% dos casos
mas, podendo também ser mais vantajosa economicamente tal aumento na pressão intraluminal do esôfago deve-se a vômi-
nos casos de pacientes jovens que necessitariam de uso pere- tos, principalmente após ingesta alcóolica intensa. O local mais
ne de medicação. Estudos recentes apontam como vantagem comum de perfuração se dá na região posterolateral do esôfago
teórica para a cirurgia a contenção do refluxo, que vem sendo distal (opção C errada!). Dor é a queixa cardinal da perfuração
apontado como altamente agressivo à mucosa esofágica, não esofágica (opção D errada!). Hematêmese é rara. A radiogra-
apenas ácido (como no caso dos medicamentos), mas tam- fia de tórax sugere o diagnóstico da perfuração na maioria dos
bém alcalino, proveniente do duodeno. casos, evidenciando condensações mediastinais, ar no medias-
Hérnia hiatal por deslizamento (tipo I) é sete vezes mais co- tino, subdiafragmático ou subcutâneo e hidrotórax ou hidrop-
mum que a hérnia paraesofágica. Resposta b. neumotórax. Uma vez que se suspeite do diagnóstico, deve ser
realizado estudo radiológico com a administração via oral de
contraste hidrossolúvel. Contraste não hidrossolúvel, como o
138. O divertículo faringoesofágico de pulsão (Zencker) é o sulfato de bário, não deve ser utilizado. Resposta e.
mais comum dos divertículos esofágicos e é 3 vezes mais fre-
quente em homens do que em mulheres. Origina-se posterior-
mente na linha média do pescoço — acima do músculo crico- 141. É claro que a hipótese diagnóstica deste paciente é certa-
faríngeo e abaixo do constritor inferior da faringe (triângulo mente megaesôfago chagásico, não há necessidade de buscar
de Killian). Entre estes dois grupos musculares há uma área confirmação diagnóstica sorológica, já que trata-se de um pa-
enfraquecida através da qual a mucosa e submucosa evagi- ciente com história epidemiológica compatível. Megaesôfago
nam-se gradualmente, em consequência das altas pressões ge- grau III deve ser abordado com procedimento cirúrgico às
radas durante a deglutição. O divertículo de Zenker raramente custas de miotomia e medidas antirrefluxo. Caso se confirme
é visto em pacientes abaixo de 30 anos de idade; a maioria dos o diagnóstico de megacólon, a prioridade neste momento é o
pacientes tem mais de 60 anos. Embora seu óstio seja na linha tratamento do megaesôfago, já que neste momento o paciente
média, o saco projeta-se lateralmente, em geral para a região é passível de risco para broncoaspiração. Obviamente sabendo
paravertebral esquerda. O corpo do esôfago frequentemente que megaesôfago chagásico é fator de risco para câncer epider-
mostra padrões de motilidade anormais em pacientes com di- moide de esôfago, estando este paciente evoluindo com piora
vertículo de Zenker, e é comum uma hérnia de hiato associada. clínica, inclusive perda ponderal, torna-se necessário pergun-
Disfagia é o sintoma mais comum e está relacionada ao ta- tar, e esclarecer, o quadro atual é prórprio da história natural
manho do divertículo. O paciente regurgita alimento não da doença de Chagas esofágica, ou intercorrência com malig-
digerido para a boca, especialmente na posição em decúbito nidade? Logo, a EDA torna-se obrigatória. Resposta d.

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

142. Fazer eosfagografia neste momento é uma temeridade, nhos de grande diâmetro costumam impactar ao nível destes es-
visto o alto risco para broncoaspiração, já que esta paciente treitamentos, e sua abordagem terapêutica dependerá de sua lo-
não cosegue engolir nem a própria saliva. Há perda ponderal calização, forma, tamanho, consistência e risco de complicação.
relevante a despeito do aporte enteral. A maioria dos corpos estranhos que progridem até o estômago
Em relação ao tratamento dos estreitamentos de esôfago, a 1ª é passível de eliminação espontânea, considerando-se, como já
opção é tentar manter em programa de dilatação por sondas, enfatizamos anteriormente, como parâmetros para retirada ou
em alguns casos, sendo possível orientar o próprio paciente observação sua extensão e diâmetro. Considera-se que corpos
para que faça a dilatação em casa, com sonda de Maloney. estranhos com diâmetro superior a 2 e 2,5 cm, para crianças e
Entretanto, não se deve deixar de fazer avaliação endoscópica adultos, respectivamente, e maiores que 5 cm de extensão, têm
anual do esôfago com sequela para monitorar os efeitos do pouca probabilidade de progressão, devendo ser retirados. Se
refluxo gastroesofágico (geralmente, ocorre diminuição ou dentro destes limites, e não sendo pontiagudos, pode-se obser-
perda na contratilidade do esôfago) por conta da possibilida- var a possível eliminação espontânea, devendo ser abordados
de de associação com malignidade. endoscopicamente se não ultrapassarem o piloro após 3 dias
Em estreitamentos localizados, existe a possibilidade de co- de observação. Apesar das inúmeras descrições na literatura,
e da observação de todo o endoscopista na clínica diária, da
locação de prótese esofágica. O tratamento cirúrgico pode
progressão espontânea da grande maioria dos corpos estra-
ser considerado em dois momentos: durante a fase aguda,
nhos pontiagudos, sem complicações, não se justifica colocar
na avaliação inicial, ao constatar perfuração esofágica e
em risco a saúde do paciente quando o corpo estranho está
comprometimento extenso; e na fase de seguimento, quan-
acessível à abordagem terapêutica endoscópica.
do o tratamento conservador não permitiu a restituição da
permeabilidade normal do trânsito (comprometimento ex- O duodeno, entre as divisões do sistema digestório alto, é o
tenso ou intensa fibrose), ou por complicação/perfuração local onde menos são encontrados corpos estranhos. Uma
durante as dilatações, ou por associação com malignidade. vez tendo ultrapassado o piloro, os corpos estranhos rom-
bos tendem a progredir sem intercorrências. Isto pode não
Quando necessária na fase aguda, invariavelmente é realizada
acontecer com os corpos estranhos pontiagudos, que de-
uma esofagectomia ou esofagogastrectomia com esofagosto-
pendem apenas de um movimento fortuito da parede que
mia e gastrostomia ou jejunostomia. Para reconstrução poste-
favoreça a inserção de sua extremidade na mucosa. Uma
rior do trânsito (pós-aguda ou no seguimento), a interposição
vez fixados, são “empurrados” a cada movimento peristál-
do estômago é preferencial, porém, se existir comprometimen-
tico, através da parede dos órgãos. Quando encontrados ao
to gástrico, opta-se pela interposição do cólon. Resposta a.
exame endoscópico, são de fácil solução, com as mesmas
técnicas descritas anteriormente.
143. É que no relato da questão o preceptor já define o diagnós- O tratamento cirúrgico é indicado quando há falta de pro-
tico, mas vale a pena reforçar que esta é a história clássica do gressão do corpo estranho no TGI e em caso de compli-
divertículo de Zenker (divertículo faringoesofágico, divertícu- cação (perfuração, obstrução e hemorragia). No caso de
lo falso). Diante deste paciente com 64 anos de idade, torna-se corpos estranhos localizados no estômago e no intestino,
obrigatório fazer o diagnóstico diferencial com câncer de esôfa- em geral a conduta é o seguimento do objeto por meio de
go (opção A, correta!). É verdade, quando se trata de divertículo radiografias periódicas. Os objetos são geralmente elimi-
de Zenker, a EDA pode ser perigosa, pois existe risco de perfu- nados em 1 semana, mas podem levar até 3 a 4 semanas. O
ração do divertículo durante o procedimento. O melhor exame uso de laxativos e eméticos não é, em geral recomendado.
para divertículos é o esofagograma baritado (opção B, correta!). Resposta c.
Acalásia é simplesmente uma disfunção motora (a: ausência,
acalásia: relaxamento), e embora seja mais comum o compro-
145. Todas as afirmações estão corretas (guarde-as), EXCETO
metimento do EEI esta pode ocorrer no EES (opção C, correta!).
a opção B, já que cirurgia de Thal-Hatafuku utilizada no trata-
Para os divertículos pequenos, somente a miotomia cricofa- mento do megaesôfago, consiste em abertura do esôfago distal
ríngea é suficiente. Entretanto, para os divertículos médios e do estômago proximal, alargamento da cárdia com confec-
ou grandes, a miotomia cricofaríngea deve ser associada à ção de uma “prega” (“roseta”) de mucosa gástrica e fechamento
ressecção (diverticulectomia), diverticulopexia ou invagina- da abertura do esôfago com um “remendo” (patch) gástrico.
ção do divertículo (opção D, errada!). Resposta d. Resposta b.

144. Uma pergunta rara, entre todas que anualmente são abor- 146. Este homem de meia-idade com queixas de disfagia
dadas dentro do módulo do aparelho digestivo. O esôfago tem crônica há pelo menos 10 anos, e que ultimamente se tornou
estrutura tubular, elástica, com peristalse propulsiva, necessária progressiva, relata uma perda ponderal sem importância
para empurrar o bolo alimentar até o estômago. Não é, no en- clínica uma vez que seria relevante, a constatação de perda
tanto, um tubo regular, apresentando três áreas de estreitamen- ponderal de 10% ou mais do peso habitual nos últimos seis
to: o esfíncter superior, constituído, basicamente, pelo músculo meses (este paciente relata perda de 5 kg nos últimos quatro
cricofaríngeo, área de tônus elevado, relaxando apenas durante anos). O estado geral é bom e o exame físico não mostra
a deglutição; o estreitamento aórtico, decorrente da pressão do sinais de desnutrição e/ou sinais de malignidade. Pois bem,
arco aórtico sobre parede esofágica; e o esfíncter inferior, área de tudo isto para dizer a você que o diagnóstico mais provável
alta pressão localizada entre o esôfago e o estômago. Há quem deste paciente não pode passar pela possibilidade de cân-
considere, ainda, um quarto estreitamento, correspondente à cer de esôfago, mas sim de distúrbios motores primários do
compressão pelo brônquio principal esquerdo. Os corpos estra- esôfago. Neste grupo de doenças a disfagia é a queixa clíni-

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

ca cardinal, de curso crônico, não raro, ao longo de vários tes que não tenham respondido satisfatoriamente após uma ou
anos, incidindo de forma contínua, lentamente progressiva, duas dilatações (opção C, correta!). A opção D é quase totalmen-
ou intermitente. A presença de tosse e falta de ar podem te verdadeira, já que se compararmos os dois métodos, o índice
ser justificadas principalmente quando a disfunção é oro- de perfuração e consequente mortalidade são superiores quando
faríngea, como, por exemplo, no divertículo de Zenker. Na comparamos o tratamento endoscópico de dilatação. Resposta a.
investigação diagnóstica o primeiro exame complementar a
ser feito nestes pacientes é o estudo radiológico contrastado
do esôfago. Esse procedimento pode identificar o divertícu- 149. O divertículo de Zenker, o mais comum dos divertículos
lo de Zenker, ondas terciárias, aperistalse, retenção alimen- esofageanos, é um divertículo adquirido, localiza-se posterior-
tar, megaesôfago e a clássica imagem em saca-rolhas do es- mente na hipofaringe pelo trígono de Killian, que é uma área
pasmo esofágico difuso. A endoscopia digestiva alta auxilia de fraqueza triangular existente entre as fibras dos constritores
no diagnóstico diferencial entre as doenças estruturais e as inferiores da faringe e as fibras circulares proximais do esôfago
disfunções motoras identificando, por um lado, lesões mu- e do músculo cricofaríngeo. Resposta b.
cosas inflamatórias, tumores, anéis, membranas, hérnias, e,
por outro lado, a motilidade anormal, a dilatação e o re-
150. Contaminação importante do mediastino e da cavidade
fluxo. Após realização do exame radiológico (esofagograma
pleural é frequente devido à grande força com que o conte-
baritado), não havendo lesão estrutural, a manometria é o
údo é propelido através da perfuração. Após, ocorre rápida
próximo passo. Resposta b.
perda de líquidos, causando hipovolemia e choque com ta-
quicardia, hipotensão e cianose. Esse processo é exacerbado
147. A acalásia é o distúrbio motor do esôfago mais comum pela sepse resultante da contaminação bacteriana que se ins-
e se caracteriza por distúrbio no relaxamento do esfíncter in- tala. Resposta b.
ferior do esôfago (opção A, correta!).
A disfagia é a manifestação que leva o paciente a procurar o 151. Os GIST se localizam preferencialmente no estômago (50%)
médico, sendo de longa duração (anos) e se instala de forma e no ID (25%), sendo raro a localização esofageana, mas quando
progressiva, inicialmente para sólidos, depois pastosos e mais ocorre, a localização é esôfago inferior. Os divertículos epifrênicos
tarde também para líquidos. A regurgitação é a segunda mani- se localizam no terço distal do esôfago (4 a 8 cm da JGE). O diver-
festação mais comum, podendo por vezes acarretar episódios tículo de Zencker é o mais comum dos divertículos do esôfago, e
de pneumonia. No adulto, podem ocorrer emagrecimento e resulta de uma área de fraqueza (triângulo de Killian) que envolve
caquexia e, na criança, retardo no desenvolvimento somático. o músculo cricofaríngeo, e que se caracteriza por uma incoorde-
Ao exame físico, encontra-se às vezes hipertrofia de parótidas, nação entre o relaxamento do EES e a contração da faringe, que
achado este que se deve à hiper-reatividade da glândula, em resulta em abertura limitada do segmento esfincteriano, durante
resposta à desnervação simpática (opção B, correta!). a passagem do bolo alimentar. Anel de Sckatzki não é membra-
Na evolução as complicações respiratórias como, pneumo- na, como o próprio nome diz, é anel, também denominado anel
nia, broncoespasmo e complicação com bronquiectasias são “B”, que corresponde à constrição fixa devido à retração fibrosa na
achados comuns nesta população, e não infrequente como junção escamocolunar. O anel de SHospital Angelina Carontzki
descrito na opção C (opção C, errada!). tem correlação casual confirmado com DRGE em cerca de 65%
dos casos. As membranas se localizam preferencialmente no esô-
Os plexos nervosos intramurais (de Auerbach) se encontram
fago superior, e a mais famosa é aquela que se associa à síndrome
em diferentes graus de destruição e observam-se perineuri-
de Plummer-Vinson: membrana esofageana, disfagia intermitente
te, neurite, ganglionite e periganglionite. Existe sempre uma
e anemia ferropriva, e não deficiência de B12. Resposta c.
fibrose intersticial entre as fibras musculares. Estes fatos jus-
tificam as ondas peristálticas ausentes ou mesmo disfuncio-
nais, e o relaxamento inadequado do esfíncter esofagiano in- 152. O tratamento do divertículo de Zenker é cirúrgico e
ferior, justificando pressões locais acima de 40 mmHg (opção consiste na exérese do divertículo (diverticulectomia), com-
D, correta!). Resposta c. pletada pela miotomia do músculo cricofaríngeo. Outra téc-
nica proposta, porém menos utilizada, é a diverticulopexia,
148. O tratamento clínico não oferece resultados duradouros que consiste na fixação do fundo do divertículo à parte alta
na maioria dos pacientes, e consiste em medidas dietético- da face posterior da faringe, também associada à miotomia
-comportamentais, associadas a medicamentos que dimi- do músculo cricofaríngeo. O tratamento endoscópico, in-
nuem a pressão do EEI, como os nitratos e os bloqueadores troduzido em 1993 por Martin-Hirsch, Newbegin e Collard,
dos canais de cálcio (nifedipina). A palavra “sempre” é ina- consiste na utilização de uma via transoral que expõe a pa-
dequada, visto a resposta frustrante diante desta conduta. A rede comum do divertículo, a qual é composta de mucosa,
injeção de toxina botulínica é uma alternativa para reduzir a submucosa, tecido fibroso e músculo do esfíncter esofágico
pressão do EEI, entretanto, o seu efeito não costuma perdu- superior. A referida parede é seccionada e clampeada com
rar por mais de 3 a 6 meses (opção A, errada!). um grampeador endocirúrgico. Outro tipo de tratamento
endoscópico pode ser feito mediante miotomia do septo situ-
A dilatação, entre as condutas não cirúrgicas é a mais efetiva (op- ado entre o saco diverticular e o esôfago cervical. Resposta e.
ção B, correta!). As dilatações podem ser realizadas com balões
hidrostáticos ou pneumáticos. Este procedimento está sempre
indicado no megaesôfago incipiente, para gestantes e pacien- 153. Este paciente jovem com diagnóstico de acalásia idio-
tes sem condições clínicas para tratamento cirúrgico. A maioria pática, tolerando somente alimentos líquidos, já não se be-
dos cirurgiões prefere indicar o tratamento cirúrgico aos pacien- neficia de medidas conservadoras, portanto é cirúrgico, o

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

procedimento mais adequado neste momento é a cardiomio- cender entre o esôfago e a coluna vertebral. A intensidade das
tomia videolaparoscópica com procedimento antirrefluxo. manifestações clínicas depende do tamanho do divertículo e do
Nas miotomias, faz-se uma incisão com 8 cm, sendo 5 cm grau de disfunção do músculo cricofaríngeo e geralmente piora
no esôfago e descendo 3 cm abaixo do cárdia, separando as com o tempo. Os sintomas iniciais são frequentemente discretos
fibras musculares longitudinais e circulares hipertrofiadas da e incluem irritação e/ou sensação de corpo estranho na faringe.
parede do esôfago responsáveis pela estenose esofágica. A es- Quando o divertículo aumenta de tamanho, a disfagia, que pode
cola nacional segue a técnica descrita por Pinotti para a con- evoluir para obstrução intensa, torna-se o principal sintoma. A
fecção de válvula antirrefluxo em que realizam-se, além das disfagia deve-se ao enchimento do divertículo por alimentos
duas linhas de sutura já descritas, uma terceira ancorando e saliva que comprimem o esôfago. Pode ocorrer regurgitação
o fundo gástrico à face lateral esquerda do esôfago antes de de alimentos não digeridos e saliva acumulados no divertículo,
iniciar a miotoma. Essa linha de sutura evita a tensão sobre que ocasionalmente podem ser aspirados e causar tosse, asfixia,
as outras. A miotomia pode ser realizada tanto pela via con- bronquite, pneumonia aspirativa e abscesso pulmonar. A reten-
vencional quanto pela via laparoscópica, porém, nos serviços ção e a consequente putrefação de alimentos no divertículo cau-
de referência para cirurgia do esôfago, a via laparoscópica é a sam halitose. O paciente pode queixar-se de barulho no pescoço
preferencial. A maior complicação é o refluxo gastroesofági- à deglutição, pela entrada de alimentos no divertículo. A disfa-
co (RGE) não controlado em 10% dos pacientes. A indicação gia intensa pode limitar a ingestão de nutrientes e causar perda
de esofagectomia fica para a forma mais acentuada de acalá- de peso e desnutrição. Nos divertículos grandes, o exame físico
sia, dolicomegaesôfago (grau IV). Resposta e. pode eventualmente revelar uma massa cervical de consistência
mole, que pode esvaziar-se à compressão.
Para os divertículos pequenos, somente a miotomia cricofa-
154. O local mais comum de perfuração iatrogênica do esôfago
ríngea é suficiente. Entretanto, para os divertículos médios
é o terço superior, na região do músculo cricofaríngeo. Por inci-
ou grandes, a miotomia cricofaríngea deve ser associada à
são cutânea, na borda anterior do músculo esternocleidomasto-
ressecção (diverticulectomia), diverticulopexia ou invagina-
ídeo esquerdo, identifica-se o local da perfuração e estabelece-se
ção do divertículo. Resposta b.
a conduta cirúrgica; geralmente opta-se pela sutura primária do
ferimento e drenagem. Nas lesões de esôfago torácico, quan-
do precoces (menos de 24 horas), pode ser realizada a ráfia 156. A perfuração espontânea acomete muitas vezes pacientes
do ferimento através de abordagem cirúrgica por toracotomia sem doença esofagiana prévia, mas cerca de 10% dos pacientes
e drenagem ampla para ferimentos puntiformes ou pequenos. apresentam esofagite de refluxo, divertículo duodenal e carcino-
Para ferimentos extensos indica-se a esofagectomia com ou ma. A ruptura abrange todas as camadas da parede esofagiana e
sem anastomose primária, dependendo da condição clínica do ocorre mais frequentemente na face posterolateral esquerda do
paciente e do grau de contaminação da cavidade. Nas duas si- esôfago inferior. O segundo local mais comum é o esôfago mé-
tuações anteriores, é recomendada a realimentação inicial por dio do lado direito, no nível da veia ázigos. A ruptura resulta da
sonda enteral e a realimentação via oral somente após 7 a 10 excessiva pressão exercida sobre o esôfago por vômitos e eructa-
dias, preferencialmente após estudo contrastado, especialmente ções. Também pode ocorrer no trabalho de parto, nas convulsões,
nos ferimentos torácicos. Quando as perfurações torácicas são no levantamento de peso e na asma. A pleura subjacente é lace-
diagnosticadas e tratadas tardiamente o paciente pode ter qua- rada de tal maneira que tanto o tórax quanto o mediastino são
dro clínico grave de mediastinite com choque séptico. Nessas contaminados. A dor é a queixa mais importante. Hematêmese é
ocasiões têm preferência a esofagectomia com drenagem ampla rara e, quando presente é de pequeno volume. Condensações me-
mediastinal e torácica e a realização da gastrostomia ou da jeju- diastinais, ar no mediastino, subdiafragmático ou subcutâneo e
nostomia para realimentação, com a reconstrução do trânsito hidrotórax ou hidropneumotórax são achados frequentes nas ra-
programada para uma fase posterior. Em todas as situações an- diografias simples de tórax e abdome. Uma vez que se suspeita do
teriores associa-se o uso de antibióticos. Resposta d. diagnóstico, deve ser realizado estudo radiológico com a adminis-
tração via oral de contraste hidrossolúvel. Contraste não hidros-
solúvel, como o sulfato de bário, não deve ser utilizado. A TC de
155. O divertículo faringoesofágico é falso (divertículo de Zen-
tórax é também parte desta investigação (a EDA não é exame de
cker), pois é constituído somente de mucosa (e submucosa) e é
primeira linha). Antibióticos de largo espectro, jejum, reposição
uma condição adquirida, cuja incidência aumenta com a idade.
hidroeletrolítica e colocação de sonda nasogástrica para descom-
Setenta a oitenta porcento dos divertículos ocorrem em pacien- pressão do estômago devem ser implementados. Drenagem pleu-
tes com mais de 60 anos. A proporção entre homens e mulheres ral e nutrição parenteral total ou dieta por jejunostomia devem
é de dois para um. A incidência é de 0,1 a 1,8% dos exames ra- ser utilizadas. A perfuração do esôfago torácico pode ser tratada
diológicos contrastados do trato gastrointestinal alto e é o diver- conservadoramente se o extravasamento for pequeno. As ruptu-
tículo mais comum do esôfago. O divertículo faringoesofágico ras esofágicas maiores devem ser reparadas, se diagnosticadas até
forma-se em decorrência do aumento da pressão intraluminar 24 h após a lesão. A sutura da laceração deve ser protegida (refor-
faríngea, que se dá durante a deglutição, em consequência da çada) com o fundo gástrico ou, mais raramente, com retalhos vas-
obstrução funcional (contração) do músculo cricofaríngeo. Esse cularizados, como enxertos pediculados de músculos intercostais,
aumento da pressão associado a uma área de fraqueza da mus- pericárdio e pleura parietal. A simples sutura de lesões extensas
culatura da parede faríngea posterior, a qual é conhecida como resulta em altas taxas de deiscência. Os casos diagnosticados tar-
triângulo de Killian, causa a formação de divertículo. diamente, com mais de 24 h a 72 h de perfuração, frequentemente
A localização do divertículo faringoesofágico é constante, na requerem alguma forma de exclusão esofágica, geralmente esofa-
face posterior da faringe entre o músculo cricofaríngeo (es- gostomia cervical e gastrostomia, associada à jejunostomia para
fíncter esofágico superior) e o músculo tireofaríngeo. Uma vez suporte nutricional. Portanto, opção C, mas deixando a ressalva
formado, o divertículo tende a aumentar de tamanho e a des- quanto a opção E. Resposta c.

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68
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

157. Estamos diante de um caso de acalásia (chagásica ou idio- trico ou, mais raramente, com retalhos vascularizados, como
pática). Para o diagnóstico é necessário manometria, raio X con- enxertos pediculados de músculos intercostais, pericárdio e
trastado do esôfago e endoscopia. A manometria é o estudo de pleura parietal. A simples sutura de lesões extensas resulta em
eleição quando se suspeita de acalásia. Os achados clássicos da altas taxas de deiscência. Os casos diagnosticados tardiamen-
acalásia são a ausência de peristalse primária esofágica, relaxa- te, com mais de 24 a 72 horas de perfuração, frequentemente
mento inadequado e aumento do tônus do EEI. As amplitudes requerem alguma forma de exclusão esofágica, geralmente
de contração são tipicamente baixas (10 a 40 mmHg) e podem esofagostomia cervical e gastrostomia, associada à jejunos-
ser repetitivas. O termo “acalásia vigorosa” é usado, algumas tomia para suporte nutricional. Uma pergunta simples, um
vezes, nos casos de peristalse com contrações de amplitudes comentário mais pleno, reforçando assim possibilidades de
normais ou até mesmo elevadas no corpo esofágico. A pressão novas perguntas sobre o mesmo assunto. Resposta a.
no EEI está geralmente elevada (nunca diminuída), mas pode
estar normal (10 a 45 mmHg) em mais da metade dos pacientes.
O estudo contrastado com bário mostra um esôfago dilatado e 161. A síndrome de Boerhaave é definida como ruptura espon-
um afilamento em sua porção distal. A endoscopia confirma os tânea do esôfago, que incide habitualmente na porção distal do
diagnósticos anteriores de retenção alimentar e dilatação esofá- esôfago, 3-5 cm da JEG. A sintomatologia clássica é dor, que
gica. Alguns tumores da junção esofagogástrica podem produ- pode ser seguida de dispneia e cianose e outros sinais relacio-
zir pseudoacalásia, de modo que todos os pacientes com sus- nados ao desenvolvimento do hidropneumotórax. Hematêmese
peita de acalásia devem ser submetidos à endoscopia digestiva é rara, e quando presente é de pequeno volume comparada ao
alta. Conforme o grau de dilatação do esôfago medido em cen- sangramento associado à síndrome de Mallory-Weiss. O diver-
tímetros no raio X, o megaesôfago é classificado em graus I, II, tículo de Zencker ou faringoesofágico é falso, pois é constituído
III e IV sendo os dois últimos encontrados em fases avançadas somente de mucosa (e submucosa) e é uma condição adquirida,
da doença e com indicação cirúrgica definida. Esta paciente tem cuja incidência aumenta com a idade. A sintomatologia depen-
acalásia grau II (dilatação de 4-7 cm), sendo assim o tratamento de do tamanho do divertículo e do grau de disfunção do mús-
mais efetivo é esofagomiotomia a Heller. Resposta d. culo cricofaríngeo e geralmente piora com o tempo. Disfagia
é o principal sintoma. A retenção e a consequente putrefação
de alimentos no divertículo causam halitose. O paciente pode
158. Lesão traumática do esôfago é, geralmente, resultado de queixar-se de barulho no pescoço à deglutição, pela entrada de
trauma penetrante. A lesão contusa é causada por um golpe alimentos no divertículo. Pode ocorrer regurgitação que podem
de forte intensidade no abdome superior, levando à expul- complicar com pneumonia e abscesso pulmonar. O anel de
são forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, produzindo Schatzki é uma estenose pequena que envolve somente a muco-
lacerações no esôfago inferior. Resulta em mediastinite, e a sa e submucosa (sem comprometimento da muscular própria) e
ruptura para o espaço pleural causa empiema. O quadro clí- é revestido por epitélio escamoso na parte superior e por epitélio
nico é igual ao da ruptura pós-hemética. Deve-se considerar colunar na parte inferior, com vários graus de fibrose submu-
uma possível lesão de esôfago quando houver pneumotórax cosa. Esse anel é restrito à junção escamocolunar na transição
ou hemotórax à esquerda sem fratura de costela, em pacien- antômica esofagogástrica e está invariavelmente associado à
te vítima de golpe em região esternal inferior ou epigástrica hérnia de hiato esofágico. Síndrome de Mallory-Weiss consiste
e quando houver eliminação de conteúdo gástrico no dreno em lacerações lineares, não perfurantes, similares a fissuras, na
torácico. Nas lesões penetrantes do pescoço, o esôfago é atin- mucosa da região da cárdia do estômago e no esôfago inferior.
gido em torno de 4% dos casos. Não há indicação de abordar A classificação de Savary-Miller é utilizada para classificar a eso-
o tórax em todos os casos, e este é um enfoque em particular fagite péptica.
quando se trata de lesão cervical. As lesões torácicas devem
ser encaradas sempre como de maior gravidade, com maior
risco de evolução para choque, inclusive choque séptico. O Classificação de esofagite péptica de
esôfago cervical é o mais atingido por arma branca e o esôfa- Savary-Miller modificada
go torácico por arma de fogo. Resposta b.
Grau Descrição

159. Megaesôfago chagásico evolui insidiosamente, com disfagia 0 Normal


progressiva e intermitente, marcada de períodos de acalmia. Pode Uma ou mais erosões, não confluentes, lineares ou ova-
levar a perda ponderal significativa, com prejuízo do estado nu- 1
lares, comprometendo uma única prega longitudinal
tricional. Na radiografia contrastada, calibre maior que 10 cm é
dolicomegaesôfago. O tratamento mais efetivo é o cirúrgico, prin- Múltiplas erosões, confluentes ou não, comprome-
cipalmente para as formas mais avançadas de doença. Resposta c. 2 tendo mais de uma prega longitudinal, sem envolvi-
mento circunferencial do esôfago
Erosões confluentes, comprometendo circunferen-
160. A síndrome de Boerhaave ocorre após aumento súbito 3
cialmente o esôfago
na pressão intraluminal do esôfago, e em 80% dos casos deve-
-se a vômitos, principalmente após ingesta alcoólica intensa. Lesões crônicas - úlceras, estenoses e esôfago curto -
4
Em quase todos os casos, a rotura ocorre no esôfago distal, isoladas ou associadas a lesões dos graus 1 a 3
sendo geralmente longitudinal e de tamanho pequeno (3-5
Epitélio de Barrett em continuidade com a linha Z,
cm acima da JEG). Esta síndrome incide mais em homens en-
5 circunferencial ou não, isolado ou associado a lesões
tre 40 a 60 anos. As rupturas esofágicas maiores devem ser re- dos graus 1 a 4
paradas, se diagnosticadas até 24 horas após a lesão. A sutura
da laceração deve ser protegida (reforçada) com o fundo gás- Resposta e.

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2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

162. As controvérsias sobre o divertículo faringoesofágico sentam anatomia bastante variada. Os pilares diafragmáticos
(Zenker) continuam atuais, e o enunciado não contribui para nascem das segunda, terceira e quarta vértebras lombares e
uma melhor decisão, pois se optarmos pela conduta mais tra- se inserem na porção tendinosa do diafragma. Existe uma
dicional ficaremos com a miotomia do músculo cricofaríngeo e predominância do pilar direito na formação do hiato esofá-
ressecção do divertículo. Se levarmos em conta a idade (embora gico. A variação mais encontrada é aquela em que o pilar di-
a questão não mencione restrições clínicas) optaremos pelo tra- reito forma dois braços, direito e esquerdo, que circundam o
tamento endoscópico com a miotomia. Gabarito oficial e. esôfago, e o pilar esquerdo reforça o braço esquerdo do pilar
direito. Outra variação, também frequente, é aquela em que
ambos os pilares diafragmáticos se dividem antes de circun-
163. Mosher, Seiffert e Dohlman desenvolveram um método darem o esôfago. Resposta b.
endoscópico para o tratamento do divertículo de Zenker que
consiste na divisão do septo entre o saco diverticular e o esô-
fago cervical. Entretanto, os mesmos autores abandonaram 166. A manometria é o estudo de eleição quando se suspeita
esta forma de tratamento devido à alta incidência de com- de acalásia. Os achados clássicos da acalásia são a ausência
plicações como mediastinite. Em 1960, Dohlman e Mattson de peristalse primária esofágica, relaxamento inadequado e
reintroduziram e popularizaram a via endoscópica com um aumento do tônus do EEI. As amplitudes de contração são
refinamento da técnica utilizando a eletrocoagulação e o laser tipicamente baixas (10 a 40 mmHg) e podem ser repetitivas.
de CO2. Este procedimento apresenta resultados satisfatórios O termo “acalásia vigorosa” é usado, algumas vezes, nos ca-
e no pós-operatório a taxa de complicação é pequena. Nes- sos de peristalse com contrações de amplitudes normais ou
te caso, de um paciente com diverticulite (é o que a questão até mesmo elevadas no corpo esofágico. A pressão no EEI
menciona) após o tratamento clínico com antibioticoterapia, está geralmente elevada (nunca diminuída), mas pode estar
o procedimento cirúrgico que resultaria em menor morbida- normal (10 a 45 mmHg) em mais da metade dos pacientes.
de é a cirurgia de Dohlman. Resposta a. Características manométricas na acalásia incluem:
€ ausência de peristaltismo no corpo esofageano;
164. Na acalásia os parâmetros manométricos se caracterizam por: € relaxamento ausente ou incompleto do EIE;
€ ausência de peristaltismo no corpo esofageano; € tônus pressórico basal do EIE elevado;
€ relaxamento ausente ou incompleto do EIE;
€ pressão intraesofagiana maior que a pressão ingástrica.
€ tônus pressórico basal do EIE elevado;
mmHg
€ pressão intraesofagiana maior que a pressão ingástrica. Faringe
200
0
No esôfago em quebra nozes (nutcrackr esophagus), observa-se Esfíncter 200
contrações peristálticas de elevada amplitude, principalmente esofágico
superior 0
no esôfago distal, alcançando valores acima de 180 mmHg. O Esôfago 80

espasmo esofagiano segmentar apresenta-se como disfunção Superior 0


80
motora não específica com contrações de baixa amplitude
(inferiores a 30 mmHg) denominada de motilidade ineficaz. Médio 0
80
O esfíncter esofagiano inferior hipertenso é definido pela pre- Inferior 0
sença de EIE com pressão basal que excede em muitos casos Esfíncter 80
45 mmHg, mas de um modo geral, maior do que 30 mmHg. esofágico
inferior 0
Tanto relaxamento do esfíncter esofagiano superior e o peris- Normal Esclerodermia Acalasia Espasmo Paralisia
esofágico faríngea
taltismo do corpo esofágico são normais. Resposta d. difuso

Resposta b.
165. O músculo cricofaríngeo separa a faringe do esôfago.
O esfíncter esofágico superior é formado pelo músculo cri-
cofaríngeo, que se mescla superiormente com fibras distais 167. O divertículo epifrênico ou supradiafragmático é uma
herniação da mucosa (divertículo falso), que ocorre nos 10 cm
do músculo constritor inferior da faringe e, inferiormente,
distais do esôfago. A maior incidência é em homens de meia-
com as fibras circulares da musculatura esofágica cervical. O
-idade. A etiologia do divertículo epifrênico está relacionada
esfíncter esofágico superior mede aproximadamente 3 a 5 cm
a aumento da pressão intraesofágica que causa protrusão da
de comprimento e, manometricamente, caracteriza-se por mucosa através da camada muscular (divertículo de pulsão).
uma zona de alta pressão, principalmente no nível do mús- Quase todos os divertículos epifrênicos estão associados a
culo cricofaríngeo, como pode ser demonstrado por estudos distúrbios da motilidade esofágica, como acalásia (o mais co-
fluoroscópicos. Na face posterior, no nível da junção esofági- mum), espasmo difuso, hérnia de hiato e/ou esofagite de reflu-
ca, não existe a formação da rafe mediana, apresentando-se xo e estenose esofágica. Raramente, os divertículos epifrênicos
uma zona de fraqueza (triângulo de Killian) por onde sur- são congênitos, como na síndrome de Ehlers-Danlos, e nesses
gem os divertículos. As paredes faríngeas são suportadas por casos são verdadeiros. Outras causas raras associadas a diver-
inserções nas cartilagens: epiglote, aritenoide, cuneiforme e tículos epifrênicos incluem esclerodermia, estenose esofágica
cricoide. A passagem do esôfago para o abdome, através do e fraqueza da parede muscular decorrente de secção muscular
diafragma, é feita pelo hiato esofágico, que, na realidade, é cirúrgica prévia, pós-escleroterapia ou após outro tipo de trau-
um segmento formado pelos pilares diafragmáticos que apre- ma esofágico.

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70
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

As manifestações clínicas presentes, em geral são causadas A injeção de toxina botulínica no EIE reduz a pressão desse
pelos distúrbios motores das doenças associadas e não pelo esfíncter pelo bloqueio da liberação da acetilcolina (a acetil-
divertículo. Entretanto, ocasionalmente disfagia, dor epigás- colina contrai o EIE). Entretanto, o seu efeito não costuma
trica ou retrosternal, tosse, halitose, regurgitação e aspiração perdurar por mais de 3 a 6 meses.
pulmonar podem ocorrer. O diagnóstico é estabelecido pelo A dilatação da cárdia tem como objetivo romper as fibras
esofagograma. Endoscopia e manometria esofágica podem ser musculares do EIE, diminuindo a sua pressão e, assim,
importantes para determinar o fator etiológico. O tratamento permitindo a passagem dos alimentos. A dilatação pode
é indicado somente aos pacientes com sintomas importantes ser realizada com balões hidrostáticos ou pneumáticos. A
decorrentes do divertículo e consiste em diverticulectomia, complicação mais grave da dilatação da cárdia é a perfu-
esofagomiotomia extramucosa extensa e correção da causa bá- ração do esôfago. Mais recentemente, a incidência da per-
sica, como hérnia de hiato. Como a miotomia frequentemente furação do esôfago diminuiu com a introdução de novos
se estende através do esfíncter esofágico inferior, é importante dilatadores, que podem ser inseridos sob visão direta atra-
complementar a operação com a realização de uma fundopli- vés da endoscopia.
catura parcial (operação de Toupet ou Lind) para evitar refluxo
gastroesofágico. Doenças que causam o divertículo, como hér- A dilatação forçada da cárdia está indicada no megaesô-
nia de hiato e acalásia do esôfago, devem também ser corrigi- fago incipiente, para gestantes e pacientes sem condições
das durante a operação. Atualmente, todos os procedimentos clínicas para tratamento cirúrgico (idosos, cardíacos, re-
podem ser realizados com bons resultados por via laparoscó- nais crônicos etc.). Muitas pacientes necessitam repetir
pica ou toracoscópica. A taxa de sucesso para as técnicas aber- a dilatação depois de períodos variáveis. A maioria dos
tas e laparoscópicas são similares, com bons resultados em 80 cirurgiões prefere indicar o tratamento cirúrgico aos pa-
a 90% dos pacientes, com acompanhamento por vários anos. cientes que não tenham respondido satisfatoriamente após
Resposta d. uma ou duas dilatações.
Espasmo esofágico difuso é de tratamento essencialmente clí-
nico, com bloqueadores do canal de cálcio, nitratos e nitero-
168. Disfagia cervical associada a deficiência de ferro, pode glicerina (que atuam relaxando a musculatura), associados a
ser compatível com síndrome de Plummer Vinson, dessa for- antidepressivos tricíclicos (moduladores da dor). A cirurgia
ma o tratamento diz respeito à membrana esofageana, sendo está indicada em doentes estáveis psicologicamente e com do-
assim dilatação esofágica e consequentemente correção do ença grave e consiste em esofagomiotomia longa. Resposta e.
distúrbio nutricional.
O anel de Schatzki em geral é tratado com bom resultado por
dilatação esofágica e administração de bloqueadores de bom- 169. Esta descrição é compatível com divertículo de Zencker
ba de prótons para controle da esofagite de refluxo. Depen- (ou divertículo faringoesofágico). O divertículo faringo-
dendo da intensidade da esofagite e da duração do refluxo esofágico é falso, pois é constituído somente de mucosa (e
gastroesofágico, indica-se uma operação antirrefluxo por via submucosa) e é uma condição adquirida, cuja incidência au-
videolaparoscópica. menta com a idade. Setenta a oitenta porcento dos divertícu-
los ocorrem em pacientes com mais de 60 anos. A proporção
Disfagia severa devido a esfíncter superior esofágico anormal, entre homens e mulheres é de dois para um. A incidência é
diz respeito ao divertículo faringoesofágico, ou seja divertículo de 0,1 a 1,8% dos exames radiológicos contrastados do trato
de Zencker, dessa forma o tratamento consiste em miotomia, e gastrointestinal alto e é o divertículo mais comum do esô-
na dependência do tamanho do divertículo, diverticulectomia. fago. O divertículo faringoesofágico forma-se em decorrên-
Classificação de Rezende et al. (1960), para acalásia é ba- cia do aumento da pressão intraluminar faríngea, que se dá
seada na retenção do contraste, no diâmetro, na atividade durante a deglutição, em consequência da obstrução funcio-
contrátil, na tonicidade do segmento inferior e no alonga- nal (contração) do músculo cricofaríngeo. Esse aumento da
mento do órgão. pressão associado a uma área de fraqueza da musculatura da
€ Grupo I: esôfago de calibre aparentemente normal ao exame parede faríngea posterior, a qual é conhecida como triângulo
radiológico. Trânsito lento. Pequena retenção do contraste. de Killian, causa a formação de divertículo. Resposta d.
€ Grupo II: esôfago com pequeno a moderado aumento de
calibre. Apreciável retenção de contraste. Observam-se, 170. A principal manifestação clínica dos divertículos de esôfa-
com frequência, ondas terciárias, associadas ou não a hi- go é a disfagia. Outras manifestações como odinofagia, hemor-
pertonia do esôfago inferior. ragia e perfuração são de baixíssima prevalência. Resposta b.
€ Grupo III: esôfago com grande aumento de calibre. Hipo-
tonia do esôfago inferior. Atividade motora reduzida ou
inaparente. Grande retenção do meio de contraste. 171. A doença de Chagas, em sua manifestação digestiva, se
caracteriza pela destruição dos plexos mioentéricos principal-
€ Grupo IV: dolicomegaesôfago: esôfago com grande capa- mente de Auerbach, devido a injúria causada pelo Tripanos-
cidade de retenção, atônico, alongado, dobrando-se sobre soma, tipicamente na região esofágica e colônica. Há um dis-
a cúpula diafragmática. túrbio de motilidade associado à ausência de relaxamento ou
O tratamento clínico não oferece resultados duradouros na relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior. Sen-
maioria os pacientes. Consiste em medidas dietético-com- do assim, o esôfago tenta vencer a obstrução mecânica e come-
portamentais assoadas a medicamentos que diminuem a ça a dilatação esofágica. Outra característica manométrica são
pressão basal do EIE, como nitratos e bloqueadores de canal ondas peristálticas completamente incoordenadas, causando
de cálcio (nifedipina). dificuldade na progressão da contração esofágica. Resposta a.

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71
2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

172. Vamos analisar item por item: síndrome de Boerhaave 175. Esta é uma pergunta rara, aliás a primeira em muitos
caracteriza-se pela ruptura de todas as camadas do esôfago em anos. O quadro clínico a princípio parece ser de DRGE, no
consequência ao aumento súbito e intenso da pressão intra- entanto a pHmetria foi normal e a EDA não mostrou sinais
-abdominal. Mallory-Weis é a laceração da mucosa e submu- de esofagite, portanto os dois melhores métodos para o diag-
cosa na JEG evoluindo com sangramento. A lesão do esôfago nóstico de DRGE foram negativos. Esta paciente apresenta
cervical é a mais comum, pois este é mais exposto. As lesões asma recente, eosinofilia no hemograma, e a EDA evidencia
traumáticas do esôfago realmente são raras, as mais frequentes erosões longitudinais, formações anulares “esôfago enruga-
são as lesões pós-endoscopia digestiva alta. Resposta c. do”, aspectos estes compatíveis com esofagite eosinofílica.
Por tratar-se de uma condição rara, vamos nos estender mais
173. Divertículos de esôfago podem ser de dois tipos: falsos neste comentário.
ou de expulsão (associados a distúrbios motores, portanto de A incidência e a prevalência da EE (esofagite eosinofílica)
etiologia funcional), ou verdadeiros ou de tração (associados é desconhecida. A enfermidade afeta mais homens do que
a processos inflamatórios periesofágicos, culminando com a mulheres e mais crianças do que adultos. Embora a EE possi-
tração da parede do esôfago e consequente divertículo). Os velmente continue subdiagnosticada, nos últimos anos o nú-
divertículos falsos estão próximos a áreas de alta pressão in- mero de casos de EE parece estar aumentando, não obstante
traluminal (próximo do cricofaríngeo e no esfíncter esofa- esta observação pode estar sendo influenciada pelo maior re-
giano inferior), expulsando a mucosa entre as fibras da ca- conhecimento da doença entre os adultos pelos gastroentero-
mada muscular, e por este aspecto são falsos. Os verdadeiros logistas e patologistas, estes últimos, especificando o número
surgem por uma tração excessiva de toda parede do esôfago de eosinófilos visualizados nas biópsias da mucosa esofagia-
que acaba constituindo o divertículo. São mais localizados no
na, aspecto de fundamental importância para o diagnóstico.
esôfago torácico, próximo do mediastino, área onde linfono-
dos podem hipertrofiar e ocasionar esta tração que descre- A apresentação clínica da EE em crianças é semelhante aos
vemos anteriormente. O tratamento é distinto dependendo sintomas associados com a doença do refluxo gastroesofági-
do tipo. Nos falsos está indicada diverticulectomia associado co. Sintomas característicos incluem vômitos, regurgitação,
a miotomias para alívio da pressão interna aumentada na pirose, dor epigástrica e recusa à alimentação; adolescentes
região. Nos falsos há risco de estase (já que não há camada frequentemente se queixam de disfagia. Os sintomas podem
muscular), que pode levar a complicações tipo perfuração estar presentes por anos, mas a sua característica intermi-
ou displasia da mucosa até neoplasias. Os verdadeiros, como tente pode tornar o diagnóstico de EE difícil. Aproxima-
possuem todas as camadas normais, raramente cursam com damente 50% das crianças com a doença também exibem
estase e, portanto com sintomas e complicações, estando in- outros sinais de alergia, incluindo broncoespasmo, rinite
dicado cirurgia apenas nestas eventualidades. Resposta d. alérgica e equizema. Usualmente, existe uma forte história
familiar de alergia alimentar e outras desordens alérgicas.
Nos adultos, o diagnóstico ocorre habitualmente entre a 3ª
174. Veja a descrição a seguir:
e a 4ª década de vida, embora os sintomas frequentemente
* estejam presentes já por um longo período de tempo. A re-
1
lação homem: mulher é de 4:1. É comum a história pessoal
ou familiar de asma, rinite alérgica, dermatite atópica, aler-
gia a drogas e alimentos. Os exames complementares reve-
a lam eosinofilia no sangue periférico, níveis séricos aumen-
tados de IgE em 20 a 60% dos pacientes e testes cutâneos
2 e testes RAST (radioallergosorbent) positivos para alergia.
Os principais sintomas são disfagia para alimentos sólidos,
impactação do bolo alimentar, pirose, dor torácica, dor ab-
dominal inespecífica.
b
Os principais achados endoscópicos são:
€ Estenoses, muitas vezes em esôfago proximal;
€ Formações anelares do esôfago - “esôfago enrugado”;
3
€ Erosões lineares longitudinais;
€ Placas brancas - microabscessos de eosinófilos;

*
€ Ulcerações;

Os três estreitamentos do esôfago (vista anterior). € Pólipos;

1- Plano superior = boca do esôfago: 14 mm (lábio da boca € Fragilidade da mucosa esofagiana.


do esôfago); 2- Constrição média pela aposição do arco da Para o diagnóstico definitivo da EE é necessário a identificação
aorta e brônquico esquerdo: 14 mm; 3- Constrição inferior, de infiltrado eosinofílico isolado no esôfago, quer seja no seu
aproximadamente 3 cm antes do cárdia: 12 mm; a) Largura terço proximal ou distal. Uma revisão dos estudos realizados
superior = 19 mm; b) Largura inferior = 20 mm. *= Plano nos últimos cinco anos sugere que a maioria dos pacientes
mediano. Resposta c. com EE tem 25 ou mais eosinófilos por campo de 400x. Ou-

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72
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

tras anormalidades no estudo histopatológico que podem ser tica da veia porta, criando canal entre a circulação portal e
encontrados são os microabscessos eosinofílicos, hiperplasia sistêmica. O trato é mantido patente com prótese metálica
escamosa e fibrose da lâmina própria. O tratamento é feito às posicionada no momento em que é criado o trato parenqui-
custas de corticoide oral. Bons estudos. Resposta b. matoso. Os efeitos hemodinâmicos são semelhantes aos do
shunt portocava laterolateral. Ele é efetivo em promover o
rápido controle do sangramento em aproximadamente 95%
176. A disfagia é a manifestação mais proeminente da acalá- dos casos.
sia, aquela que leva o paciente a procurar o médico e deter-
mina o diagnóstico. Geralmente é de longa evolução (anos) Na presença de doença hepática avançada e doença cardiopul-
e se instala de forma progressiva, inicialmente para sólidos, monar grave, o seu uso apresenta uma taxa de mortalidade de
depois para pastosos e, mais tarde, também para líquidos. aproximadamente 100% no 30º dia após colocação do TIPS.
Existe a sensação da parada dos alimentos ingeridos na re- As complicações são: encefalopatia portossistêmica, esteno-
gião do apêndice xifoide ou em posição retroesternal; isso se (em até 50%) ou trombose do shunt com ressangramento,
causa peso, plenitude e mesmo dor, referidos nessa região. trombose da veia porta, sangramentos (hematoma, hemope-
Várias manobras são utilizadas para vencer o obstáculo: inspi- ritônio, hemobilia).
ração profunda, alongamento do pescoço, deglutições repeti- O shunt cirúrgico deve ser considerado nos casos de hemorra-
das e, mais frequentemente, ingestão de líquidos, desde que a gia persistente, ou no ressangramento precoce e, quando o TIPS
formação de coluna hídrica quase sempre faz vencer a barreira não é disponível. As opções cirúrgicas nessa situação são shunts
esfincteriana, determinando a passagem de quantidades variá- portossistêmicos e transecção esofágica, e a última se associa
veis do alimento para o estômago. com uma mortalidade de até 80% no 30º PO. O shunt esplenor-
renal é uma opção efetiva e segura nessas condições. Resposta c.
A regurgitação é facilitada tanto a inclinação do corpo para a fren-
te como o decúbito horizontal favorecem esse acontecimento. Não
raro, o paciente refere, ao acordar, a existência de alimento sólido 178. O sangramento de Mallory-Weiss se caracteriza por la-
ou líquido manchando o travesseiro. Essa regurgitação, por sua vez, ceração da mucosa e submucosa na junção gastroesofágica,
pode determinar, nesses pacientes, aspiração do material, regurgita- pós-vômitos excessivos. É autolimitado, cessando esponta-
ção para a árvore traqueobrônquica e, em consequência, broncop- neamente, diagnosticado pela história clínica e endoscopia
neumonias de repetição e mesmo supurações pulmonares. digestiva, seu tratamento é conservador e está associado a
A ingestão alimentar inadequada, agravada por eventuais qua- condições clínicas que levem a vômitos excessivos – alcoolis-
dros infecciosos pulmonares, leva ao emagrecimento e mesmo mo agudo, hiperemese gravídica. Resposta e.
à caquexia. Na criança pode ocorrer importante retardo no de-
senvolvimento somático.
179. Trata-se de megaesôfago grau III, conforme classifica-
Ao exame físico, encontra-se às vezes hipertrofia das glândulas ção abaixo:
parótidas. Isso talvez se deva à hipersensibilidade das glându-
las salivares aos estímulos reflexos, por estarem parcialmente
desnervadas, levando à hiperatividade funcional e à hipertrofia;
exacerbação do reflexo esofagossalivar de Roger, pela estase ali-
mentar e irritação constante da mucosa esofágica. Resposta d.

177. A primeira medida na vigência de sangramento por va-


rizes de esôfago é a ressussitação volêmica seguida da tera-
pêutica farmacológica com terlipressina na dose de 2 a 4 mg
IV seguida de 1 a 2 mg a cada 4 horas (vasopressina não é Dilatação até 4 cm; retardo no esvaziamento do esôfago;
I
ondas 3as Rx normal. (quase normal)
mais droga a ser utilizada). Nas primeiras 12 horas após o
início do tratamento, endoscopia digestiva deve ser realizada Dilatação 4-7 cm; Nível de bário + resíduos. Hipotonia.
II
com intuito de ligadura elástica das varizes sangrantes (hoje a Menos ondas 3as e contratilidade.
ligadura elástica é superior à escleroterapia). O balão esofági- Dilatação 7-10 cm; Grande retenção de contraste. Afila-
III
co é uma modalidade terapêutica intermediária. Em casos de mento distal. Hipotonia.
sangramento maciço, em que a terapia endoscópica não está Dilatação > 10 cm. Dolicomegaesôfago. Ultrapassa limites
disponível, esse tratamento pode salvar a vida do paciente. IV do mediastino, invade campos pulmonares e descansa so-
Quando realizado por pessoa experiente é altamente efeti- bre a cúpula frênica esquerda.
vo em parar o sangramento; infelizmente, a recorrência do
sangramento é extremamente comum (até 50%) após a des- Próximos passos: EDA e manometria. Objetivos: a endoscopia
compressão do balão. É associado com complicações sérias, irá avaliar sinais de esofagite de estase e a manometria fará o
como ulceração e perfuração esofágica. Ele deve ser usado estudo motor que interessa ao diagnóstico primário. Resposta d.
como um procedimento de resgate e ponte até a realização de
terapias mais definitivas. 180. O divertículo de Zenker é divertículo de punção (falso diver-
O TIPS é um procedimento radiológico que envolve a cria- tículo e o mais comum de todos) e se localiza no esôfago superior.
ção de um shunt entre a veia hepática e a porção intra-hepá- Os divertículos epifrênicos são localizados nos 10 cm distais do

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73
2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

esôfago, em geral 4 a 8 cm acima da JEG, normalmente à direita dade. A incidência pode variar de 0 a 10% (afirmação B, corre-
do esôfago. Estão associados a distúrbios motores do esôfago em ta!). O tratamento cirúrgico para acalásia é o que proporciona
mais de 2/3 dos casos. A esofagite de refluxo pode colaborar para melhores resultados a longo prazo, tendo indicação precisa para
ocorrência desse tipo de divertículo tendo em vista o distúrbio megaesôfago não avançado. A operação consiste em seccionar
motor secundário à DRGE. Os divertículos medioesofágicos é toda a espessura da camada muscular do esôfago distal, cerca de
que têm relação com processos cicatriciais dos glânglios paratra- 5 a 7 cm longitudinalmente, e estendendo-se a até 2 cm abaixo
queais e peribrônquicos na maioria dos casos e por vezes estão da transição esogafogástrica. Essa cardiomiotomia deve ser re-
associados a distúrbios da motilidade esofágica. É claro que nos alizada preservando-se os nervos vagos (afirmação C, errada!).
divertículos epifrênicos a manometria é importante para definir A toxina botulínica é um peptídeo, produzido pelo Clostridium
o distúrbio motor associado e guiar o tratamento. Faz parte do botulinium, que bloqueia a liberação de acetilcolina na fibra pré-
tratamento de divertívulos esofágicos a diverticulectomia associa- -sináptica, resultando em paralisia reversível do músculo. O uso
da à miotomia do cricofaríngeo ou da musculatura hipertrofiado desta toxina na acalásia é recente, e os resultados no curto prazo
associada ao divertículo. Se isto não é feito, ocorre recidiva do di- variam entre 65 a 90% de alívio da disfagia. No entanto, a reci-
vertículo, pois a zona de alta pressão intraluminal fica mantida, e diva dos sintomas é frequente, e apenas 60% dos pacientes con-
força novamente a herniação da mucosa entre as fibras muscula- tinuam a ter alívio dos sintomas após seis meses da aplicação. O
res, com ressurgimento do falso divertículo. intervalo de duração da resposta varia entre 0,7 a 1,2 ano após a
aplicação. Comparando os resultados da dilatação pneumática e
da injeção botulínica, sem dúvida a superioridade da dilatação é
indiscutível, não sendo uma medida rotineiramente utilizada na
prática clínica (afirmação D, correta!). Resposta c.
Point of
herniation

Zenker’s
diverticulum
183. Esta paciente apresenta um quadro de pneumomedias-
A B C
tino complicando uma lesão cáustica do esôfago, logo a con-
Resposta e. duta mais adequada é cirúrgica. Veja o fluxograma a seguir.

Lesão cáustica
181. Mallory Weiss se refere à laceração de mucosa e vasos da inicial aguda
submucosa da transição esofagogástrica, geralmente causada por
vômitos excessivos ou situações de aumento da pressão abdomi- Clinicamente estável Choque, mediastinite,
peritonite
nal, com consequente lesão esofágica. Quadro clínico se resume
Hidratação, analgesia, sedação Suporte ventilatório, SNG,
a sangramento. A certeza diagnóstica somente com EDA. Trata- hidratação, ATB
mento clínico, pois o sangramento cessa sozinho na maioria dos
Endoscopia em Laparotomia, toracotomia
casos, somente indicando-se e, casos específicos, tipo perfuração até 36 horas de urgência
para peritônio livre, ou piora, apesar do tratamento clínico. Não
há relação com câncer de esôfago. Resposta a. Sem lesão Com lesão
grave grave

Alta - acompanhamento 4-6 semanas: iniciar


182. Nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, agonistas ambulatorial dilatação endoscópica

beta-adrenérgica, teofilina são drogas que agem na muscu-


latura lisa e esfincteriana e há muito foram utilizadas para Lesão cáustica tardia
tratamento da acalásia, entretanto os resultados não são sa-
tisfatórios. As medicações atuam diminuindo a pressão do Bom estado nutricional Desnutrido

esfíncter inferior do esôfago, mas não produzem relaxamen- Raio X contrastado, SNE ou jejunostomia
endoscopia, colonoscopia para nutrição
to adequado dele, mas os resultados farmacológicos no lon- Transposição colônica Raio X contrastado,
go prazo são desapontadores, devendo o uso restringir-se, endoscopia, colonoscopia
quando muito, à forma adjuvante ou quando há inoperabili- Transposição colônica
dade por doenças concomitantes (afirmação A, correta!).
Resposta d.
Com o avanço da endoscopia intervencionista e o uso de sondas
com balão de polietileno de alta complacência, a dilatação pneu-
mática pode ser considerada importante modalidade terapêuti- 184. O megaesôfago é a consequência da ausência de rela-
ca. A técnica consiste em posicionar o balão no EIE e insuflá-lo xamento do EEI, o que leva à dilatação. Em fases iniciais,
por 1 a 3 minutos a uma pressão de 300 mmHg (10 a 12 PSI). A apresenta aumento da pressão de repouso do EEI. A deglu-
fim de obter uma boa resposta terapêutica, deve-se alcançar um tição e a contratilidade, entretanto, encontram-se preserva-
diâmetro de até 3 cm na dilatação e reduzir a pressão de repouso das. Resposta c.
para menos de 10 mmHg. A dilatação apresenta índice de suces-
so de 55 a 70% dos casos, mas pode-se chegar a 90% de sucesso
terapêutico com dilatações múltiplas. Cerca de 15 a 45% dos 185. O primeiro exame na avaliação inicial de uma disfagia é
pacientes necessitam de várias dilatações. Das complicações, a a endoscopia digestiva alta (EDA). Ela é importante porque
perfuração esofágica é a mais importante e com maior mortali- permite avaliar o estado da mucosa esofagiana, com vistas ao

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74
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

tratamento dilatador ou cirúrgico, detectar outras doenças Classificação de Mascarenhas baseada


associadas, especialmente o câncer de esôfago, e fazer o diag- no diâmetro e na retenção do contraste no esôfago
nóstico diferencial da esofagopatia chagásica em fase inicial, Estase de contraste
com processos patológicos da região cardiotuberositária que, Grau Diâmetro
transverso 105
sob visão radiológica, também provocam retenção esofagia- 5 min. 30 min.
min.
na do meio de contraste.
I Até 4 cm + Eventual Rara
A manometria esofágica estuda a motilidade do esôfago e II 4-7 cm + + Eventual
revela a falta de peristaltismo do órgão, caracterizando-se III 7-10 cm + + +
por contrações sincrônicas de sua musculatura de maior
IV >10 cm + + +
ou menor intensidade, de acordo com o estado de evolução
da doença e falta de abertura da cárdia no ato da deglutição Os portadores de megaesôfago grau I, II e III são submetidos à
(acalásia da cárdia). cirurgia de cardiomiotomia anterior associada à válvula antirre-
A seriografia deve ser feita sob radioscopia para estudar a fluxo posteroanterior de 270º, com o cuidado de ressecar uma
fita muscular do esôfago, que serve para evitar a aproximação das
motilidade do esôfago e seu esvaziamento. É bom lavar antes
bordas da miotomia. Além disso, o material também é enviado
o esôfago por sinfonagem com sonda grossa, principalmente
ao anátomopatológico para excluir malignidade. Resposta b.
para ver lesões concomitantes. O esôfago apresenta-se alon-
gado e dilatado segundo o tempo de duração da moléstia,
com ausência de ar no fundo gástrico. A avaliação das ima- 187. A maioria dos casos de ingestão de cáusticos ocorre por in-
gens radiológicas permite classificação da doença em graus gestão acidental, mais frequentemente em crianças e após tentati-
1 a 4, o que é importante para a programação terapêutica. A va de suicídio em adultos. A cirurgia de urgência está indicada na
pHmetria não tem indicação precisa na avaliação do megae- destruição completa do esôfago, com ou sem comprometimento
sôfago. Sua indicação mais precisa é na avaliação da doença gástrico, e nas perfurações esofágicas livres. O uso dos corticoides
do refluxo gastroesofágico. Resposta d. na ingestão de cáusticos, inicialmente preconizada como padrão
para reduzir o processo inflamatório e evitar a formação de este-
nose, caiu em desuso, já que a formação de estenose independe
186. A classificação do megaesôfago pode ser feita a partir do do seu uso. Além disso, os corticoides pioram as ulcerações gás-
esofagograma, de acordo com a dilatação do esôfago (Classi- tricas e esofágicas, estando o uso indicado só para casos em que há
ficação de Resende) e/ou de acordo com a dilatação do esôfa- comprometimento da árvore respiratória, para aliviar os sintomas
go e a relação com a retenção de contraste. obstrutivos das vias aéreas. Contrariamente ao que poderíamos
imaginar, os ácidos ocasionam mais lesões ao nível do estômago
do que no esôfago. Isso acontece devido ao fato de que o epitélio
Classificação do megaesôfago pelo
esofagograma (Classificação de Resende)
esofágico possui uma resistência relativamente alta e à brevidade
da passagem da substância. Quando chega no estômago, o ácido
Baseia-se na retenção do contraste, no diâmetro e atividade con- leva a um piloroespasmo imediato, e se acumula no antro distal,
trátil do esôfago, bem como tonicidade do segmento inferior e produzindo uma gastrite grave que pode progredir em 24 a 48
alongamento do órgão. horas para necrose mural e perfuração. Resposta c.
Esôfago de calibre normal (até 3 cm); retardo no esva-
Grau I
ziamento do esôfago e pequena retenção do contraste. 188. A incoordenação entre o relaxamento do EES e a contra-
Dilatação 4 - 7 cm; nível de bário mais resíduos, hi- ção da faringe termina por ocasionar a formação de um diver-
Grau II
potonia e ondas terciárias. tículo faringoesofageano, o divertículo de Zenker (triângulo
de Killian). Trata-se de um divertículo falso que é composto
Dilatação 7 - 10 cm; grande retenção de contraste.
Grau III somente pela herniação da mucosa através das fibras posterio-
Afilamento distal. Hipotonia
res do cricofaríngeo, cuja localização remete ao nível do crico-
Dilatação > 10 cm. Dolicomegaesôfago. Ultrapas- faríngeo, no terço proximal do esôfago. Resposta a.
Grau IV sa limites do mediastino, invade campos pulmona-
res e descansa sobre a cúpula frênica esquerda.
189. Os bloqueadores do canal de cálcio (nifedipina, verapa-
mil) provocam a diminuição da pressão no EEI. A nifedipi-
na sublingual reduz consideravelmente a pressão do EEI por
mais de uma hora. Os nitratos também são capazes de redu-
zir a pressão do EEI, mas a sua ação costuma durar apenas
seis minutos após o uso sublingual. Resposta d.

190. Via de regra os pacientes portadores de megaesôfago têm


indicação cirúrgica, já que se trata de doença crônica e pro-
gressiva. A tentativa de dilatação esofágica pode ser feita, mas
geralmente os pacientes evoluem para o tratamento cirúrgico.

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75
2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

Os megaesôfagos de graus I, II e III que podem ser operados D- Atresia esofágica com fístula TE distal e proximal;
são submetidos à cirurgia de cardiomiotomia anterior asso- E- Atresia esofágica com fístula traqueoesofágica proximal.
ciada à válvula antirrefluxo posteroanterior de 270º - Cirurgia
de Heller, com o cuidado de se ressecar uma fita muscular do
esôfago, que serve para evitar a aproximação das bordas da
miotomia. A esofagectomia é procedimento reservado ao tra-
tamanto de megaesôfago grau IV. Resposta d.

191. A respeito de corpos estranhos do esôfago, podemos in-


ferir o seguinte:
€ Para extrair os corpos estranhos, é preferível praticar a esofa- Figura 2.1 Tipo A: atresia de esôfago sem fístula (8%); Tipo B: atresia de
esôfago com fistula traqueoesofágica proximal (1%0; Tipo C: atresia de esôfago
goscopia, como meio mais seguro e menos invasivo que ofere-
com fístula traqueoesofágica distal (86%); Tipo D: atresia de esôfago com fístula
ce bons resultados na maioria dos casos. Porém nessa questão traqueoesofágica proximal e distal (1%); Tipo E: fístula traqueoesofágica sem
o corpo estranho impactado é um pacote de cocaína. atresia (4%). Tradicionalmente denominada de fístula em H.
Assim o procedimento cirúrgico (esofagotomia) é a forma
mais segura de retirar os sacos plásticos sem rompê-los e le- A AE com fístula traqueoesofágica distal é a mais comum
var o paciente a uma overdose. das anomalias, correspondendo a cerca de 86% dos casos.
O esôfago proximal termina em fundo cego ao nível da 3º
€ Não se deve usar sonda ou impelir o corpo estranho para
vértebra torácica. Ele pode ser curto, terminando ao nível
baixo. Seria perigoso e contraindicado pescar o objeto da 7º vértebra cervical ou longo, ao nível da 5º vértebra
sem vê-lo, por meio de instrumentos para prender moe- torácica. A musculatura do segmento proximal é hiper-
das ou por pinças de laringe. trofiada, e o diâmetro muito mais largo que o segmento
€ Se o corpo estranho ficou vários dias no esôfago, a esofa- distal que tem sua origem da traqueia. A fístula raramente
goscopia não dá bons resultados: é preciso fazer a esofa- pode conectar-se ao brônquio. Sempre existe um espaço
gotomia ou gastrostomia. entre o coto proximal e a fístula. O tamanho do coto pro-
€ Em presença de uma infiltração dos tecidos do pescoço, de ximal, o posicionamento mais baixo da fístula e o espaço
um enfisema subcutâneo ou corrimento sanguíneo pela boca, entre eles, são fatores que influenciam a simplicidade ou
a esofagoscopia é contraindicada. Em semelhantes casos, é in- a dificuldade da correção cirúrgica. A irrigação do coto
dispensável operar não somente para extrair o corpo estranho proximal é feita pelo tronco tireocervical. Isto possibilita
como também para proceder ao tratamento. grande mobilização sem comprometimento do suprimen-
Resposta b. to vascular. O segmento distal, entretanto, tem irrigação
segmentar (terminal) vindo das artérias intercostais, po-
dendo ser comprometido mesmo com mobilizações míni-
192. O espasmo difuso de esôfago é uma causa comum de dor mas. O segmento proximal permite ainda técnica de alon-
torácica de origem não cardíaca e um dos diagnósticos diferen- gamento (“LIVADITIS”) que facilita a anastomose. A AE
ciais a serem considerados frente a um caso de angina; também é isolada corresponde a 8% dos casos e a AE com fístula em
chamado de pseudodiverticulose espástica ou esôfago em ”conta H corresponde a 3% dos casos e os outros dois casos são
de rosário”, e costuma acometer mulheres, principalmente aque- bem raros. Resposta b.
las que possuem distúrbios psiquiátricos associados. Caracteri-
za-se por espasmos intensos com contrações não peristálticas
do esôfago. A esofagomanometria mostra ondas de alta ampli- 195. A complicação com fístula da anastomose esofágica é uma
tude e repetitivas com relaxamento normal do EEI. Resposta b. complicação precoce que pode ocorrer em 3 a 50%, porém
acompanha-se de baixa morbidade. A mortalidade relaciona-
da à fístula é nula e constitui problema de fácil tratamento en-
193. O tratamento dos pacientes portadores de megaesôfago doscópico, e que consiste na colocação de prótese. Resposta a.
grau IV, a cirurgia de escolha é a esofagectomia, pois nesse
grau de dilatação, o esôfago perde sua função de levar os ali-
mentos até o estomago. A técnica proposta é a esofagectomia 196. O divertículo faringoesofágico (acalásia cricofaringeia) é
transmediastinal (esofagectomia cervicoabdominal) com também conhecido como divertículo de Zencker e que se carac-
anastomose esôfagogástrica cervical em um único tempo teriza por ser um divertículo de pulsão (é o mais comum entre
operatório. A toracotomia é desnecessária, uma vez que não os divertículos esofágicos é um falso divertículo) e que se origi-
há a necessidade de linfadenectomia. Resposta c. na posteriormente na linha média do pescoço acima do múscu-
lo cricofaríngeo e abaixo do constritor inferior da faringe. Entre
estes dois grupos musculares há uma área enfraquecida através
194. Os tipos de atresia do esôfago são 5, a saber: da qual a mucosa e submucosa evaginam-se gradualmente, em
A- Atresia esofágica sem fístula; consequência das pressões geradas durante a deglutição. Este
divertículo geralmente se manifesta sintomaticamente em pa-
B- Atresia esofágica com fístula traqueoesofágica distal; cientes com mais de 50 anos de idade, sendo disfagia e ruídos
C- Fístula traqueoesofágica tipo H sem atresia do esôfago; de gorgolejo as queixas mais comuns. O tratamento cirúrgico

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

consiste em excisão do divertículo e miotomia do músculo cri- 199. O problema primário no paciente com acalásia é a insufi-
cofaríngeo (esfíncter esofagiano superior). Abaixo uma imagem ciência do relaxamento completo do EEE durante a deglutição
radiológica de divertículo de Zencker. mas também a incapacidade do músculo lisoesofágico de pro-
Divertículo epifrênico são também de pulsão e geralmente se duzir um peristaltismo adequado. Em todos os graus do megae-
localizam logo acima do diafragma, mas podem ocorrer até sôfago, o esfíncter esofágico inferior apresenta resposta anormal
a deglutição; a classificação é baseada em achados radiológicos.
na altura do tórax; com frequência se associa a anormalida-
A pressão do EEI está geralmente elevada em mais da metade
des motoras do esôfago. Disfagia e regurgitação são os sinto-
dos pacientes (acima de 45 mmHg). O estudo contrastado com
mas predominantes, embora geralmente sejam assintomáti-
bário mostra o esôfago dilatado e um afilamento da sua porção
cos. Quando assintomáticos e com menos de 3 cm devem ser
distal com aspecto em bico-de-pássaro. Resposta c.
acompanhados clinicamente. Não confundir estes divertículos
com a terminologia anel de Schatski que corresponde a uma
constrição identificada na esofagografia no nível do esôfago 200. As radiografias contrastadas de esôfago, estômago e duo-
distal. Quando presente geralmente há coexistência com hér- deno (EED) continuam tendo importância, pois, além de dar
nia de hiato mas não necessariamente DRGE. O tratamento da uma ideia melhor da extensão da doença, permite avaliar o
disfagia nestes pacientes deve ser feito com dilatação. desvio do eixo principal do esôfago, fístula traqueoesofágica
ou em fundo cego, que são critérios de doença avançada. Nes-
tes casos, a ressecabilidade é baixa e com alta morbimortali-
dade. Contraste iodado para pesquisa de fístula não deve ser
utilizado, pois há o risco de intensa reação pulmonar, que pode
levar a quadro de insuficiência respiratória grave. Na suspeita
clínica de fístula traqueoesofágica, é preferível usar bário dilu-
ído em pequeno volume para a confirmação diagnóstica. Na
indicação de próteses esofágicas como a de Malafaya (rígida),
a avaliação do eixo do esôfago é fundamental, para evitar lesão
do órgão durante a colocação da prótese. Resposta a.

201. O divertículo de hipofaringe, também chamado de Zenker


ou do segmento faringoesofágico, é considerado um divertículo
de pulsão, no qual há uma herniação da mucosa e submucosa
por um ponto débil da parede posterior da faringe. Com uma
etiopatogenia não completamente esclarecida, podem ser diag-
nosticados por queixas de disfagia e regurgitação, principalmen-
Esôfago baritado mostrando um grande divertículo de Zencker. te em idosos. O tratamento, sempre cirúrgico, é indicado para
aliviar os sintomas e prevenir a aspiração. Diferentes procedi-
Resposta a. mentos cirúrgicos foram descritos para o tratamento do diver-
tículo faringoesofágico, mas somente dois são aplicados rotinei-
ramente: a diverticulectomia transcutânea e a via endoscópica.
197. Todas podem ser complicações do tratamento de varizes O tratamento por via externa consiste na excisão do divertículo
de esofagogástricas por escleroterapia, EXCETO síndrome de em um único tempo, concomitante à miotomia do cricofarín-
Boerhaave que se define por ruptuta espontânea do esôfago geo com o intuito de proteger o local da diverticulectomia. O
(emetogênica). A perfuração espontânea geralmente ocorre na tratamento endoscópico consiste no uso de um espéculo farin-
ausência de doença esofágica preexistente, mas 10% dos casos
goesofágico, com dupla abertura, sendo uma mais longa que a
têm esofagite de refluxo, carcinoma ou outra doença esofagea-
outra. Este espéculo é introduzido no lúmen de tal maneira que
na. A maioria dos casos surge após uma lauta refeição ou liba-
ção alcoólica. A ruptura costuma envolver todas as camadas da a abertura mais longa fique na luz do esôfago e a mais curta na
parede esofágica e ocorre mais frequentemente na face poste- luz do divertículo. Assim, a parede ou o septo comum que divi-
rolateral esquerda, 3-5 cm acima da junção gastroesofágica, o de o esôfago do divertículo fica totalmente exposto com seu es-
segundo local mais comum de perfuração é o esôfago torácico porão facilmente visualizado. Este esporão é eletrocoagulado na
médio, no lado direito próximo à veia ázigos. A pleura subja- linha média e incisado posteriormente com a tesoura de Seiffert
cente também é lacerada, de modo que o tórax além do me- ou com raios laser de CO2. Resposta b.
diastino é contaminado com o conteúdo esofágico. Resposta e.
202. Fístula com fundo cego proximal e fístula traqueosofagia-
198. Considerando uma unidade de concentrado de hemá- na distal representam 85-90% dos casos de fístulas. Resposta b.
cias a ser transfundida, espera-se que haja elevação de 2 a 4
pontos percentuais no Ht e 1 a 2 g/dL na hemoglobina. Per-
gunta fácil, guarde para o futuro próximo. E sobre transfusão 203. A bolha gástrica existe porque engolimos ar e porque o pi-
de plaquetas? Lembre que a transfusão correta é de 1 unidade loro exerce função de esfíncter. Da mesma maneira, é por isso
para cada 10 kg de peso, e que cada unidade transfundida que temos a imagem de ar no reto. E continuando esse pensa-
eleva cerca de 5 a 10 mil plaquetas. Resposta c. mento é por isso que temos o sinal da dupla bolha no paciente

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77
2 Anatomia, divertículos, acalasia e temas gerais

com pâncreas anular e triplas ou múltiplas bolhas na atresia in- 207. O Citomegalovírus (CMV) pertence à família dos herpesví-
testinal. Se fizermos um raio X de recém-nascido com atresia rus; é muito comum; infecta aproximadamente a metade da po-
de esôfago sem fístula de coto distal, não encontraremos bolha pulação de adultos jovens nos EUA. Raramente causa problemas
gástrica. Os cotos não aparecem no Rx simples, e sim no con- sérios, exceto em pessoas que tenham seu sistema imunitário com-
trastado, mas variam na distância entre si. Resposta c. prometido e nas gestantes, dado seu poder de interferir na forma-
ção de órgãos e tecidos fetais. É encontrado na saliva, urina e outros
fluidos corpóreos como o sêmen, secreções vaginais, podendo,
204. Divertículo faringoesofageano (disfunção do músculo portanto, ser transmitido nas relações sexuais. Também pode ser
cricofaríngeo-divertículo de Zenker) se caracteriza por uma transmitido facilmente por outras formas de contato físico como,
incoordenação motora e não hipotonia. São mais frequentes por exemplo, o beijo. Como os outros herpesvírus, o CMV, após a
em homens, com idade acima de 50 anos. São falso divertí- infecção, permanece no organismo, normalmente em estado inati-
culos, ou divertículos de pulsão, e resultam da protrusão da vo, podendo ser reativado em determinadas situações.
mucosa através das fibras posteriores do cricofaríngeo.
Na ausência de candidíase oral ou má resposta ao tratamento
Os sintomas mais comuns são disfagia e regurgitação. Entre as inicial, causas alternativas de disfagia e odinofagia devem ser
manifestações tardias, broncopneumonia aspirativa pode ocor- consideradas, incluindo: esofagite por citomegalovírus (CMV)
rer. Resposta b. e, menos comumente, por Herpes Simplex (HSV). Enquanto
HSV habitualmente causa ulcerações profundas e múltiplas, a
esofagite por CMV associa-se com úlceras grandes, bem cir-
205. O espasmo esofageano difuso tem como principal ma-
cunscritas e menos profundas, única ou múltiplas. Como mais
nifestação dor torácica, que com frequência mimetiza dor
de um patógeno pode ser identificado, as lesões devem ser
anginosa. A dor pode se manifestar no repouso, ou no esfor-
biopsiadas para estudo histopatológico e cultura para fungos,
ço, e se iniciar pela deglutição ou pela ingestão de alimentos
na busca de inclusões virais e/ou fungos. Resposta a.
frios ou quentes. O tratamento é clínico para a maioria dos
casos, e o uso de bloqueadores do canal de cálcio são os mais
utilizados. Não há recomendação de dilatações esofageanas 208. A manometria é o padrão-ouro para o diagnóstico dos
no tratamento desta doença. O tumor benigno do esôfago distúrbios motores do esôfago.
é mais comumente leiomioma, quase sempre assintomático,
de localização submucosa, e que quando exige tratamento, é
essencialmente cirúrgico (exérese). O divertículo epifrênico, Anormalidades elementares observáveis
raramente é sintomático, por vezes provoca disfagia secun- nos registros manométricos do esôfago
dária aos restos alimentares ali alojados. Raramente exige 1) Aumento de amplitude e duração das ondas peristálticas
tratamento, e quando recomendado, na maioria das vezes é 2) Ondas peristálticas de baixa amplitude
clínico, pois medidas cirúrgicas são geralmente ineficazes e
não há recomendação para dilatações esofageanas. A histó- 3) Ondas simultâneas ou não peristálticas (aperistalse)
ria crônica de queimação retroesternal torna mais provável 4) Ondas interativas (repetitivas)
o diagnóstico de DRGE; a evolução para disfagia progressiva 5) Ondas que migram no sentido caudal – oral (antiperistálticas)
sugere complicação com estenose péptica, o que determinou
a indicação de dilatações sucessivas nos últimos tempos (op- 6) Frequentes ondas de três ou mais picas
ção C, correta). Esta história longa de três anos afasta a pos- 7) Esfíncter inferior hipertenso
sibilidade de carcinoma de esôfago. Resposta c. 8) Esfíncter inferior hipotenso
9) Relaxamento parcial do esfíncter inferior (acalásia)
206. Mais de 300 anos após ter sido descrito o primeiro caso Resposta e.
de distúrbio do relaxamento do esfíncter inferior do esôfago
durante a deglutição (Sir Thomas Willis, 1672) – condição
mórbida cuja denominação (acalásia) foi posteriormente 209. Pneumomediastino é a complicação associada à síndro-
cunhada por Sir Arthur Hertz (1915) - a causa primária des- me de Boerhaave. A etiologia da síndrome de Boerhaave é
se distúrbio motor permanece desconhecida, exceto quanto muito semelhante à etiologia da síndrome de Mallory-Weiss.
aos casos endêmicos na América do Sul (megaesôfago), cujo A profundidade da lesão é dependente do gradiente de pres-
agente etiológico é seguramente o protozoário Trypanosoma são transmural sobre a mucosa. Quando esse gradiente, na
cruzi (doença de Chagas). O megaesôfago chagásico é uma parte inferior do esôfago, é alto o suficiente, a ruptura de toda
enfermidade com etiopatogenia distinta da acalásia idiopá-
a parede pode ser a consequência. Um gradiente de pressão
tica, mas ambas as doenças têm fisiopatologia similar e são
levemente mais baixo pode levar à laceração da mucosa do
clinicamente indistinguíveis. Os padrões clínicos e fisiopato-
lógicos da motilidade esofagiana na acalásia são bem defini- tipo observado na síndrome de Mallory-Weiss. Uma lacera-
dos, constituídos principalmente por disfagia devida a im- ção no esôfago inferior pode se transformar em uma ruptura
portante distúrbio da motilidade esofagiana (aperistalse ou de toda a espessura da parede, por novos episódios de vômi-
discinesia do corpo do esôfago, incapacidade total ou parcial tos ou pela insuflação de um balão de Sengstaken-Blakemore,
do esfíncter inferior de relaxamento à deglutição, eventual inserido no esôfago com o intuito de cessar o sangramento.
hipertonia esfinctérica do esôfago inferior em repouso). A A causa mais comum de aumento na pressão do esôfago é o
doença geralmente evolui para a dilatação e hipertrofia do vômito. Como o vômito é observado em 77% de todos os ca-
órgão. Se for no Brasil, aí sim a causa mais comum é doença sos, a sua ausência não deve excluir a síndrome de Boerhaave
de Chagas. Resposta c. das considerações diagnósticas. O parto, esforço durante a

SJT Residência Médica – 2017


78
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

defecação, levantamento de peso, crises convulsivas e outras aorta e das artérias brônquicas. O terço inferior recebe ramos das
atividades associadas com a manobra de Valsalva têm sido artérias gástrica esquerda e frênicas inferiores. A artéria gástri-
associados com a síndrome. Entretanto, tem sido também ca direita (artéria gastro-omental direita, ramo da artéria he-
demonstrado que os pacientes com ruptura espontânea pos- pática comum, e artéria gastro-omental esquerda e gástricas
suem distúrbio grave da motilidade esofágica, contribuindo curtas) constitui um ramo do pedículo arterial da pequena
para rupturas. Resposta d. curvatura do estômago.
As artérias intercostais também contribuem para a irrigação
arterial do esôfago. Atenção: estas questões devem ser valo-
210. Outra pergunta sobre suprimento arterial do esôfago; não
rizadas, principalmente para algumas instituições, como, por
perca essas perguntas de vista. A aorta, através de seus ramos para
exemplo, HSPE. Resposta e.
o terço médio do esôfago, participa do suprimento arterial para o
órgão; o terço superior recebe ramos das artérias tireoidianas infe-
riores e das artérias brônquicas. O terço inferior recebe ramos das 213. Lesões radiológicas do TGI em exame baritado, defini-
artérias gástrica esquerda e frênicas inferiores. A artéria tireoidia- das como cobble stone (pedras arredondas) são características
na inferior é ramo do tronco tireocervical, enquanto que a artéria da doença de Crohn. Esta doença inflamatória se caracteriza
tireoidiana superior é ramo da carótida externa e não faz parte do por comprometimento de qualquer segmento do tubo diges-
suprimento arterial do esôfago. Resposta e. tivo, da boca ao reto, comprometimento transmural, poden-
do levar a formação de fístulas. Foi anteriormente definida
como ileíte regional, por acreditar-se que fosse restrita ao íleo
211. A cirurgia de escolha no megaesôfago não avançado é a eso- distal. Disfagia lusória (esta foi uma pergunta de prova da
fagocardiomiotomia seguida da fundoplicatura com a técnica de UFF-RJ) é uma disfagia secundária à compressão do esôfago
Pinotti. Cirurgia de Merendino consiste na cardiectomia seguida por uma anomalia vascular, geralmente uma artéria subclá-
da interposição de um segmento de alça jejunal entre o esôfago e via direita aberrante (veja este tópico em anomalias congêni-
o estômago, considerando que a mucosa jejunal suporta melhor o tas do esôfago desta apostila). Resposta d.
refluxo ácido do que a mucosa do estômago. Resposta c.

214. A disfunção do músculo cricofaríngeo está associada à


212. A vascularização arterial do esôfago se faz da seguinte forma: formação de divertículo de Zenker, divertículo falso, com-
no terço superior recebe ramos das artérias tireoidianas inferiores posto somente pela herniação da mucosa através das fibras
e das artérias brônquicas. O terço médio recebe ramos da artéria posteriores do cricofaríngeo. Resposta c.

“Sorte boa! Após resolução de 214 questões em doenças do esôfago e a leitura destes comentários, temos certeza
que todos nós estamos melhores. Você será R3 Cirurgia 2017”.
– Equipe SJT.

SJT Residência Médica – 2017


Questões para treinamento
3 DRGE e hérnias hiatais

“Não conheço forte mais encorajador que a inquestionável capacidade do homem para elevar sua vida através de
um esforço consistente”.
– Henry David Thoreau.

UNESP – Clínica Cirúrgica – 2016 a) apenas IV está correta


1. Homem, de 50 anos, com hérnia de hiato esofágico b) estão corretas II e IV
grau 4, apresenta subitamente dor epigástrica inten- c) estão corretas I e III
sa e reflexos de vômitos sem eliminação do conteúdo d) apenas II está correta
gástrico. A endoscopia digestiva identifica mucosa
gástrica isquêmica. A conduta deve ser:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) SNG, oxigênio nasal, hidratação parenteral e sus-
pensão da dieta oral UFF – Clínica Cirúrgica – 2016
b) laparoscopia de urgência para redução do volvo 3. Assinale a alternativa CORRETA sobre a doença do
gástrico com gastropexia refluxo gastroesofageano.
c) gastrectomia subtotal de urgência a) o Helicobacter pylori está envolvido na fisiopatologia
d) reversão do volvo gástrico por endoscopia e gastrec- da afecção
tomia subtotal b) a endoscopia digestiva é o “padrão ouro” para seu
diagnóstico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) a eficiência de um esfíncter esofagiano inferior com
pressão normal pode ser anulada por um compri-
mento abdominal inadequado
UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016 d) a fundoplicatura parcial de Belsey é o procedimen-
2. Considere as seguintes afirmações em relação ao tra- to cirúrgico nela mais utilizado, tanto por via aberta
tamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofá- quanto por via laparoscópica
gico (DRGE): e) a incidência de lesão acidental do baço é mais fre-
I. A presença de hérnia hiatal é condição essencial quente com a fundoplicatura por via laparoscópica
para indicação cirúrgica. do que o procedimento realizado por laparotomia
II. A recidiva precoce dos sintomas após suspensão
do tratamento clínico é um fator de mau prognóstico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
para cirurgia.
III. A realização de válvula parcial está relacionada UFF – Clínica Cirúrgica – 2016
com maior incidência de disfagia precoce. 4. Paciente com refluxo gastroesofagiano, cuja endos-
IV. A reoperação deve ser considerada em pacientes copia digestiva revela presença de lesões erosivas cir-
que apresentam pirose ou disfagia após a cirurgia. cunferenciais, apresenta, segundo a classificação de
Das afirmações: Savary-Miller, esofagite grau:
80
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

a) I d) observação e EDA com biópsia anuais


b) II e) cirurgia antirrefluxo mais inibidor de bomba de
c) III prótons
d) IV
e) V  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016
8. Sobre a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE),
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2016 assinale a alternativa CORRETA.
5. Em relação à conduta no esôfago de Barrett, assinale
a) a endoscopia digestiva alta consiste no exame pa-
a alternativa CORRETA.
drão-ouro para o diagnóstico de DRGE
a) nos casos em que o resultado da biópsia é indefinido
b) a técnica de fundoplicatura de Toupet consiste na
para displasia, deve-se realizar tratamento antirre-
confecção de válvula anterior com 240º
fluxo agressivo e repetir a biópsia em três meses
b) nos casos em que a biópsia demonstre displasia de c) pacientes que apresentavam boa resposta ao trata-
baixo grau, o resultado deve ser confirmado por dois mento clínico são os que apresentam os resultados
patologistas experientes e a biópsia deve ser repetida menos favoráveis após tratamento cirúrgico
em três meses d) a técnica de fundoplicatura de Nissen consiste na
c) nos casos em que a biópsia demonstre displasia de confecção de válvula de 360º
alto grau, ela deve ser repetida a cada três meses e e) o uso de telas de polipropileno no hiato esofágico é
a esofagectomia está indicada somente no caso de indicado em todos os casos de DRGE com hérnia
carcinoma invasor (T1a) hiatal concomitante que vão a tratamento cirúrgico
d) os portadores de esôfago de Barrett sem displasia de-
vem ser submetidos à endoscopia com biópsia anual  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) a definição quanto à presença ou ausência de displa-
sia pode ser feita na vigência de esofagite
AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 9. Paciente masculino, 40 anos, IMC 33 kg/m², refere
pirose, regurgitação, dor torácica e tosse crônica.
Nega emagrecimento, sintomas noturnos ou disfa-
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2016
gia. Sobre o tratamento da Doença do Refluxo Gas-
6. O médico assistente recebe um laudo da endoscopia
troesofágico desse indivíduo, assinale a alternativa
digestiva alta do seu paciente que apresenta sintomas
INCORRETA.
de doença do refluxo gastroesofágico. Lê-se a seguin-
a) evitar álcool, menta, alimentos gordurosos, chá e café
te descrição: erosões lineares na mucosa do esôfago
distal, maiores que 5 mm de extensão, confluentes, b) o paciente deve emagrecer
junto à transição esofagogástrica e envolvendo menos c) elevar a cabeceira da cama
do que 75% da circunferência do órgão. Segundo a d) os inibidores da bomba de prótons são os
classificação de Los Angeles, esta descrição de esofa- medicamentos de escolha
gite corresponde à: e) os procinéticos, como bromoprida e domperidona,
a) esofagite grau A não são indicados
b) esofagite grau B
c) esofagite grau C  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) esofagite grau D

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016


10. Qual dos sintomas abaixo NÃO é considerado alarme
da Doença do Refluxo Gastroesofágico?
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2016 a) odinofagia
7. Paciente do sexo masculino, 42 anos, com sintomas b) vômitos recorrentes
importantes de refluxo gastroesofagiano, é submeti- c) perda ponderal inexplicável
do à endoscopia digestiva alta com biópsia do esôfago
d) tireoidite
distal. O exame anatomopatológico confirma esôfago
e) adenopatias ou massas palpáveis
de Barret e mostra displasia de alto grau. Assinale a
alternativa CORRETA, que apresenta a melhor con-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
duta a ser proposta para o paciente.
a) esofagectomia
b) cirurgia antirrefluxo Hospital Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2016
c) tratamento definitivo com inibidor de bomba de 11. As figuras a seguir correspondem aos três tipos de hér-
prótons nia de hiato. Assinale a afirmativa CORRETA:

SJT Residência Médica – 2017


81
3 DRGE e hérnias hiatais

A B C d) o esôfago de Barrett (EB) é uma condição adquiri-


da e que representa o estágio avançado da DRGE.
É definido pela presença de mucosa escamosa em
esôfago distal, visível na endoscopia digestiva alta,
Junção GE Junção GE Junção GE
de qualquer extensão, e que a biópsia demonstra
metaplasia gástrica especializada, confirmada pela
a) figura A: tipo II também chamada de hérnia por presença de células de Cajal. Diante de um paciente
deslizamento Figura B: tipo I também conhecida com esôfago de Barrett, como o do caso, com displa-
como hérnia por rolamento Figura C: tipo III tam-
sia de baixo grau, a conduta adequada é a cirurgia
bém conhecida como hérnia mista
antirrefluxo, portanto fundoplicatura
b) figura A: tipo II também conhecida como hérnia
e) o esôfago de Barrett (EB) é uma condição adquirida
por rolamento Figura B: tipo I também chamada de
hérnia por deslizamento Figura C: tipo III também e que representa o estágio avançado da DRGE. É de-
conhecida como hérnia mista finido pela presença de mucosa colunar em esôfago
c) figura A: tipo I também chamada de hérnia por des- distal, visível na endoscopia digestiva alta, de qual-
lizamento Figura B: tipo II também conhecida como quer extensão, e que a biópsia demonstra metaplasia
hérnia por rolamento Figura C: tipo III também co- intestinal especializada, confirmada pela presença
nhecida como hérnia mista de células caliciformes. Diante de um paciente com
d) figura A: tipo III também conhecida como hérnia esôfago de Barrett, como o do caso, com displasia de
mista Figura B: tipo II também chamada de hérnia baixo grau, a conduta adequada é a cirurgia antirre-
por deslizamento Figura C: tipo I também conheci- fluxo, portanto, fundoplicatura
da como hérnia por rolamento
e) figura A: tipo I também chamada de hérnia por des-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
lizamento Figura B: tipo II também conhecida por
hérnia mista Figura C: tipo III também conhecida
como hérnia por rolamento PUC – Clínica Cirúrgica – 2016
13. Um rapaz de 34 anos, depois de muitas consultas com
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA pneumologistas e otorrinolaringologistas, chega ao
seu consultório. Ele relata que apresenta, há muitos
meses (não lembra exatamente quantos), tosse, pigar-
PUC – Clínica Cirúrgica – 2016 ro e disfagia. Já chegou a ir ao pronto-socorro por dor
12. Paciente masculino, 54 anos de idade, com queixa de
torácica. Após realizar o exame completo do pacien-
pirose, dor epigástrica e plenitude pós-prandial vêm
te, você explica para o ele sobre a doença do refluxo
ao ambulatório trazendo resultado de EDA que rea-
gastroesofágico e sintomas atípicos. O paciente refere
lizou há uma semana. Nega comorbidades, nega uso
de medicação e nega cirurgias prévias. Resultado da que ouviu isso de outro médico, que solicitou endos-
EDA: esofagite grau B (classificação de Los Angeles) e copia digestiva alta há uma semana, que foi normal.
esôfago de Barrett, com displasia de baixo grau, aco- Como base nesses dados, assinale a conduta mais ade-
metendo toda a circunferência do órgão, com 2,5 cm quada para esse caso.
de extensão. Assinale a alternativa CORRETA. a) nova endoscopia digestiva alta
a) a ressecção esofágica para esôfago de Barrett é re- b) manometria e pHmetria
comendada para pacientes nos quais se encontra c) cintilografia
displasia de baixo grau. Os dados patológicos de es- d) pHmetria
pécimes cirúrgicos demonstram um risco de 40% de e) impedanciometria
adenocarcinoma no foco da displasia de baixo grau.
O paciente deste caso deve ser submetido à ressec-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
ção esofágica – esofagectomia total com esofagojeju-
noanastomose em Y de Roux
b) como o paciente apresenta Barret de baixo grau e FMJ – 2015
curto (menor que 3 cm), o ideal é acompanhamento 14. Homem, 47 anos, com queixa de disfagia na proje-
endoscópico de 6 em 6 meses associado a tratamen- ção do apêndice xifoide lentamente progressiva para
to com pró-cinético e inibidor de bomba de prótons alimentos sólidos. Apresenta história de queimação
em dose plena por 90 dias. O tratamento cirúrgico retroesternal há muitos anos, perda de 5 kg durante
não está indicado neste caso o último semestre e regurgitação de alimentos não
c) a terapia ablativa para o esôfago de Barrett é uma op- digeridos. Para o caso descrito, a principal hipótese
ção de tratamento inicial que tem ganhado adeptos diagnóstica é:
em alguns poucos centros nos EUA. Ela foi propos- a) distrofia muscular
ta em especial para pacientes apenas com displasia b) neoplasia maligna do esôfago
de baixo grau, sendo contraindicada em Barret com c) acalásia
displasia de alto grau. A terapia fotodinâmica (PDT) d) estenose péptica
é o mais comum método ablativo usado. Neste caso e) esclerose múltipla
apresentado, poderia ser realizada como a melhor
opção terapêutica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


82
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

FMJ – 2015 a) o Esfíncter Esofágico Inferior (EEI), em condições


15. O exame com maior sensibilidade e especificidade no de repouso, permanece fechado
diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico, b) a barreira antirreflexo na criança é mais débil do que
dentre os relacionados a seguir, é: no adulto
a) o raio-x contrastado do esôfago, estômago e duode- c) as alterações nos relaxamentos transitórios do EEI
no com a observação de refluxo gastroesofágico em constituem, talvez, o mais importante fator na etio-
posição de Trendelemburg patogenia da doença do RGE (DRGE)
b) o raio-x contrastado do esôfago, estômago e duode- d) indica-se posição prona e lateral esquerda no trata-
no com o aparecimento de hérnia hiatal mento da DRGE
c) a manometria esofágica e) a indicação de Domperidona no tratamento da
d) a impedanciometria esofágica DRGE na criança é controversa
e) a pHmetria esofágica de 24 horas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – 2015
Santa Casa-SP – 2015 19. Lactente de 3 meses e meio de idade é levado ao pron-
16. Mulher, 37 anos, IMC = 45,9, com queixa de pirose to atendimento com queixa de vômitos e irritabilida-
retroesternal intensa. A endoscopia digestiva alta re- de. A mãe refere que ele apresenta regurgitação pós-
velou esofagite erosiva distal grau C de Los Angeles; -mamadas há 2 meses, com piora no último mês. De
a pHmetria esofágica – DeMeester = 10; manome- acordo com o relato materno, “após quase todas as
tria esofágica normal. Qual é a orientação terapêuti- mamadas a criança chora e se joga para trás, regurgi-
ca mais apropriada para a resolução da queixa desta ta e quer mamar novamente”. Às vezes dorme bem à
paciente? noite, até por 5 horas seguidas, mas na última semana
a) válvula antirrefluxo tipo Nissen tem acordado com maior frequência, a cada 2 horas,
chorando. Nega febre ou recusa alimentar. Evacua-
b) gastrectomia com reconstrução em Y-Roux
ções e urina normais. Ao exame físico: peso e estatura
c) válvula antirrefluxo tipo Lind
no score Z-1 (pela carteira de vacinação ao nascimen-
d) gastroplastia vertical
to, com 1 e 2 meses de idade, o peso e a estatura esta-
e) perda de peso
vam no escore Z-0). Bom estado geral, calmo, corado,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hidratado, afebril. Fontanelas normais, orofaringe e
otoscopia normais. Exame dos campos pleuropulmo-
nares e do precórdio sem anormalidades. Abdome
UFPI – 2015 globoso, com ruídos hidroaéreos normais, flácido,
17. Paciente de 35 anos, com queixas de pirose há três indolor, sem massas ou visceromegalias. Consideran-
anos, e surgimento de regurgitação há um ano, pro- do os dados apresentados, qual é a melhor hipótese
curou pela primeira vez atendimento médico, tendo diagnóstica para o caso?
sido solicitado uma videoendoscopia digestiva alta a) doença do refluxo gastroesofágico
que demonstrou esofagite erosiva, havendo várias b) refluxo gastroesofágico fisiológico
erosões confluentes e com exsudado fibrinoso e pre- c) cólicas do recém-nascido
sença de uma úlcera no segmento distal do esôfago. d) invaginação intestinal
Realizou também uma manometria esofágica que e) gastroenterite viral
demostrou peristaltismo de 55% e amplitude da onda
peristáltica de 30 mmHg. A conduta adequada é:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) tratamento clínico com inibidores de bomba de pró-
tons (IBP) por 06 a 08 semanas com medidas com- Hospital da Cruz Vermelha – 2015
portamentais e seguimento 20. É considerado exame padrão ouro para o diagnóstico
b) hiatoplastia com fundoplicatura parcial videolapa- e avaliação quantitativa da DRGE – Doença do Reflu-
roscópica xo Gastroesofágico:
c) hiatoplastia com fundoplicatura total video a) endoscopia digestiva alta com biópsia
laparoscópica b) eletromanometria esofágica
d) solicitação de uma pHmetria de 24 horas para defi- c) raio-x contrastado do esôfago
nir o diagnóstico de certeza, e, se confirmado, indi- d) teste de perfusão ácida
cação de tratamento clínico com IBP e) pHmetria esofágica de 24
e) solicitação de uma impedância pHmetria
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Hospital Infantil Varela Santiago – 2015


UFPI – 2015 21. Qual das manifestações clínicas relacionadas é um si-
18. São assertivas corretas em relação ao Refluxo Gastro- nal de alarme e aponta para a indicação precoce de
esofágico, EXCETO: endoscopia em um paciente com esofagite de refluxo?

SJT Residência Médica – 2017


83
3 DRGE e hérnias hiatais

a) pirose UNITAU – 2015


b) disfagia 25. Homem de 50 anos, com doença do refluxo gastro-
c) gengivite esofágico e hérnia hiatal de 3 cm, moderadamente
d) erosão do esmalte dos dentes sintomático. Controla os sintomas com uso de ini-
e) faringite bidor de bomba protônica. No último controle en-
doscópico, verificou-se “esôfago de Barrett”, com
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA extensão de 3 cm, confirmado no exame anatomopa-
tológico com metaplasia intestinal. A conduta mais
Hospital Infantil Varela Santiago – 2015 utilizada, nesse caso, é:
22. Quanto ao diagnóstico da Doença do Refluxo Gastro- a) dobrar a dose do inibidor de bomba protônica
esofágico (DRGE), é CORRETO afirmar que: b) esofagectomia distal com interposição esofagogás-
a) a cintilografia está sempre indicada trica com jejuno
b) pirose e regurgitação ácida dão certeza de DRGE em c) cirurgia de Nissen videolaparascópica e controle en-
mais de 90% dos casos doscópico anual
c) a endoscopia digestiva alta é fundamental para o d) esofagectomia subtotal e reconstrução à Postletwait
diagnóstico e) ablação endoscópica da metaplasia intestinal
d) é impossível o diagnóstico sem a realização da pH-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
metria esofágica de 24 horas
e) a manometria esofágica faz o diagnóstico dos casos
com sintomas atípicos INCA – 2015
26. São técnicas cirúrgicas usadas para correção da doen-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ça do refluxo gastresofágico, exceto:
a) Lind
UFRN – 2015 b) Nissen
23. Analise as seguintes afirmativas a respeito do esôfago c) Warren
de Barrett. d) Belsey-Mark IV
I. É complicação associada à doença do refluxo gas-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
troesofágico e seu diagnóstico é baseado no achado
endoscópico de esofagite erosiva intensa.
II. Caracteriza-se, histologicamente, pela identifica- PUC-PR – 2015
ção de metaplasia intestinal em esôfago distal. 27. Antônio Carlos, 43 anos, refere que apresenta, há mui-
III. É fator de risco para carcinoma espinocelular do tos anos, “nem se lembra desde quando” (sic), azia. Há
esôfago. um ano, notou que a comida parece que “volta até a
IV. A presença de displasia associada ao esôfago de boca” (sic). Ele iniciou tratamento com dose plena de
Barrett deve ser confirmada por um segundo pato- IBP (inibidor de bomba de prótons) por seis semanas,
logista e indica seguimento endoscópico periódico a mas relata que o remédio não alterou seus sintomas.
depender do grau dessa displasia. Sobre a investigação diagnóstica e avaliação de pacien-
Estão corretas as afirmativas: tes com queixa de refluxo gastroesofágico.
a) II e III Analise as proposições a seguir:
b) I e II I. A endoscopia digestiva alta é um exame fundamen-
c) II e IV tal nesses doentes tanto para a avaliação da mucosa
d) I e IV esofágica como para excluir outras doenças, como
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tumores. Se a mucosa estiver toda normal, pode-se
excluir a doença do refluxo esofágico.
II. Um indivíduo saudável pode apresentar aberturas
UFRN – 2015 espontâneas do esfíncter esofágico inferior ocasional-
24. Em relação à doença do refluxo gastroesofágico, é mente, sem isso indicar uma situação patológica.
CORRETO afirmar: III. O esôfago de Barrett é reconhecido como a pre-
a) os principais efeitos colaterais dos inibidores de sença de epitélio do tipo escamoso no esôfago distal.
bombas de prótons (IBP) são cefaleia, diarreia e dor IV. Em um paciente com indicação de tratamento
abdominal operatório para a Doença do Refluxo Gastroesofá-
b) os medicamentos procinéticos, apesar de não serem gico, o resultado do exame de manometria esofágica
eficazes para o alívio da pirose, aumentam o índice pode modificar a técnica utilizada durante a cirurgia
de cicatrização da esofagite (tipo de válvula antirrefluxo).
c) devido à alta efetividade do tratamento clínico, o Estão CORRETAS as proposições:
tratamento cirúrgico só está indicado na presença a) I, II e III
de hérnia hiatal b) III e IV
d) o sintoma mais frequentemente relatado no pós- c) I, II e IV
-operatório das fundoplicaturas é a dificuldade de d) I e III
eructação e) II e IV

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


84
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

SUS-PE – 2015 a) I e III, somente


28. Em relação ao refluxo gastroesofagiano (RGE), assi- b) II e V, somente
nale a afirmativa CORRETA. c) I e II, somente
a) o RGE é um processo fisiológico normal, que acon- d) II e IV, somente
tece em todas as pessoas e) II e III, somente
b) halitose, otalgia, problemas dentários e alterações
da voz não fazem parte dos sintomas da doença do  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
RGE
c) A manometria é o exame ideal para quantificar o UNIRIO – 2015
RGE e correlacioná-lo com os sintomas do paciente
31. No tratamento da DRGE com esofagomanometria
d) a presença de hérnia hiatal paraesofagiana (tipo II) é
normal a válvula mais indicada é:
praticamente obrigatória nos casos de RGE severo
a) fundoplicatura de Lindt
e) os achados da manometria na doença do RGE são
b) fundoplicatura de Toupet
semelhantes aos do megaesôfago
c) fundoplicatura de Nissen
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) fundoplicatura de Dor
e) fundoplicatura de Pinotti

UFMT – 2015  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


29. Paciente do sexo masculino de 48 anos, sem comor-
bidades e com IMC de 26 kg/m², é portador de doen-
UEPI – Clínica Cirúrgica – 2015
ça do refluxo gastroesofágico há 20 anos. Não realiza
32. Segundo a fisiopatologia moderna da DRGE rela-
tratamento regular. Neste mês, o paciente fez uma
cionada ao esôfago de Barrett, qual dos seguintes fa-
endoscopia que evidenciou esôfago de Barrett. O his-
tores está diretamente relacionado à aparição dessa
topatológico da biópsia realizada confirma a meta-
patologia?
plasia e descreve uma displasia de alto grau. O exame
histopatológico foi assinado por dois patologistas. A a) refluxo ácido noturno de grande intensidade
conduta mais adequada é: b) refluxo ácido diuturno inclusive na posição supina
a) indicar esofagectomia c) refluxo duodenogastroesofágico
b) indicar uma fundoplicatura a Nissen d) erro congênito na transformação do epitélio colunar
c) iniciar omeprazol em doses altas e repetir exame em em pavimentoso no período embrionário
6 meses e) manifestações extraesofágicas da DRGE
d) iniciar omeprazol em altas doses e repetir exame em  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
3 meses

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFPA – Clínica Cirúrgica – 2015


33. L.H.S., feminino, 50 anos, portadora de DRGE, com
UFPA – 2015 clara indicação de procedimento cirúrgico antirre-
30. Em relação à doença do refluxo gastroesofágico fluxo. Durante os exames pré-operatórios, deparou-
(DRGE), analise as afirmativas seguintes. -se com a presença de esôfago curto. O procedimento
I – Os sintomas atípicos da DRGE surgem por ação adequado ao caso dessa paciente é:
lesiva no esôfago ou por reflexos induzidos por esti- a) fundoplicatura à Nissen
mulação de receptores específicos, geralmente por via b) fundoplicatura à Lind
vagal. Entre eles, destacam-se tosse, dor torácica tipo c) cirurgia de Collis
anginosa e rouquidão. d) cirurgia de Lotart-Jacob
II – A endoscopia digestiva alta permite diagnosticar e) fundoplicatura anterior a 180°
o refluxo gastroesofágico com especificidade acima
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de 90% e está indicada nos casos em que há sinais de
alarme, como perda de peso e disfagia progressiva.
III – A pHmetria de 24h está indicada em todos os UFPA – Clínica Cirúrgica - 2015
casos de DRGE. 34. O procedimento de LIND utilizado em pacientes com
IV – Entre as medidas não farmacológicas para o DRGE está indicado em:
controle da DRGE, apenas a elevação da cabeceira e a) portadores de hérnia de hiato com mais de 3 cm
a perda de peso tiveram significância em estudos con- b) portadores de esofagite grau C
trolados. c) pacientes que necessitam aumentar a pressão do es-
V – Em revisões sistemáticas, o pantoprazol e o lan- fíncter com falha transitória
zoprazol tiveram eficácia superior ao omeprazol no d) pacientes portadores do Esôfago de Barrett
controle da pirose, da taxa de cicatrização e de recidi- e) pacientes com esclerodermia
vas dos sintomas.
Estão corretas:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


85
3 DRGE e hérnias hiatais

UFPA – Clínica Cirúrgica – 2015 a) fundoplicatura com parede posterior do estômago


35. NÃO representa aplicação de fundoplicatura: b) ligadura de vasos curtos do estômago
a) sintomas típicos de DRGE c) fechamento cuidadoso dos pilares
b) história de remissão/recidiva dos sintomas com uso d) preservação dos nervos vagos
de medicação ácido supressora
c) pHmetria de 24h com aumento da exposição ácida  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) acalásia
e) pressão do EEI abaixo de 5 mmHg UFPR – Clínica Cirúrgica – 2015
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 40. Em relação ao esôfago de Barrett, assinale a alternati-
va correta.
a) a vigilância endoscópica deve ser anual para os casos
IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015 sem displasia
36. Com relação à Doença do Refluxo Gastroesofágico, b) nos casos com displasia de baixo grau, a vigilância
(DRGE), assinale a alternativa correta. endoscópica deve ser realizada a cada dois meses
a) em pacientes com sintomatologia respiratória e fo- c) os casos classificados como indefinidos para displa-
natória, existe preferência pelo tratamento cirúrgico sia devem ser submetidos à nova biópsia endoscópi-
b) a cirurgia antirrefluxo beneficia especialmente pa- ca após três meses sem qualquer tipo de tratamento,
cientes obesos, por promover perda de peso no pós- para não prejudicar a avaliação do patologista
-operatório d) técnicas de tratamento endoscópico podem ser indi-
c) os pacientes com melhor indicação cirúrgica são cadas em casos selecionados de displasia de alto grau
aqueles que não responderam ao bloqueador de e) os casos com displasia de alto grau devem ser sub-
bomba de prótons metidos a tratamento clínico agressivo (60-80 mg\
d) pacientes com esôfago de Barrett com displasia leve dia de inibidores de bomba de prótons) e vigilância
devem ser submetidos à terapia ablativa endoscópica a cada seis meses indefinidamente
e) o tratamento cirúrgico inclui o ajuste do hiato eso-
fágico, reposicionamento do segmento esofágico ab-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
dominal e aumento do ângulo de His

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Angelina Caron-Clínica Cirúrgica-2015


41. Sobre as hérnias hiatais:
a) Tipo I (deslizamento) é a mais comum
PUC-SP – Clínica Cirúrgica – 2015 b) Tipo II (paraesofágica), o fundo gástrico encontra-
37. Um homem de 38 anos é atendido na URE – CHS de- -se no tórax em um saco herniário
pois de uma tentativa de suicídio por ingestão de soda c) Tipo III (mista) é a menos comum
cáustica. Foi realizada esofagoscopia que identificou d) laparoscopia é um método de escolha aceitável para
mucosa friável e eritematosa, com ulcerações que não o reparo da maioria das hérnias
atingem toda a circunferência do esôfago, em seu ter- e ) sintomas de refluxo não são geralmente esperados
ço medial. Qual o grau da lesão? em pacientes com hérnias tipo II
a) grau I
b) grau IIA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) grau IIB
d) grau III
USP-RP– Clínica Cirúrgica – 2015
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA 42. Homem, 20 anos, história de queimação retroesternal
há um ano, há três meses houve piora clínica, apresen-
tando pirose diária e disfagia para sólidos há um mês.
Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 A endoscopia digestiva está demonstrada abaixo:
38. Considerando-se o tratamento cirúrgico do refluxo
gastroesofágico, assinale a alternativa que apresenta
a correspondência CORRETA.
a) fundoplicatura a Nissen - válvula a 180º
b) fundoplicatura a Toupet - válvula a 360º
c) fundoplicatura a Nissen - válvula a 360º
d) fundoplicatura a Toupet - válvula a 180º

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Santa Casa-GO – Clínica Cirúrgica – 2015


39. Qual o principal cuidado técnico para evitar a recidi-
va na cirurgia da DRGE (Doença do Refluxo Gastroe-
sofageano)?

SJT Residência Médica – 2017


86
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

Qual diagnóstico provável e a conduta: Hospital Cruz Vermelha-PR – Urologia – 2014


a) doença do refluxo gastroesofágico, válvula antir- 46. A seguinte situação é considerada indicação para a
refluxo a Nissen cirurgia antirrefluxo gastroesofágico:
b) esofagite edematosa, tratamento clínico com ini- a) sintomas atípicos e pHmetria de 24 horas revelando
bidor de bomba de prótons refluxo ácido patológico no esôfago proximal
c) úlcera esofágica, biópsia endoscópica, válvula an- b) pH metria de 24 horas com índice de DeMeester aci-
tirrefluxo a Lind ma de 12
d) esofagite erosiva, tratamento clínico com inibidor
c) amplitude das ondas peristálticas no corpo esofági-
de bomba de prótons
co na manometria esofágica acima de 200 mmHg
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) manometria esofágica demonstrando esôfago em
Quebra-Nozes
e) pHmetria esofágica de 24 horas com índice de De-
AMP – Clínica Cirúrgica – 2014 Meester acima de 10
43. Paciente no 3° pós-operatório de fundoplicatura vi-
deolaparoscópica por doença do refluxo inicia com  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
quadro de disfagia após alimentação pastosa. A con-
duta mais indicada para este paciente é:
a) endoscopia digestiva alta com dilatação endoscópica PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2014
b) jejum e passagem de sonda nasogástrica 47. Paciente 38 anos, atendente de consultório odonto-
c) dieta liquida e hidratação via oral lógico, queixa-se de azia, principalmente após o al-
d) jejum e hidratação endovenosa moço quando faz movimentos com flexão do tronco
e) laparoscopia diagnóstica sobre a pelve (movimento de abaixar). Refere que faz
uso de forma continua há 2 anos de IBP (inibidor
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de bomba de prótons) 20 mg, pela manhã. O médi-
co solicita EDA (Endoscopia Digestiva Alta), com
Hospital da Cruz Vermelha – Urologia – 2014 biópsia. Você recebe o exame, que apresenta: hérnia
44. Com relação a pHmetria esofágica de 24 horas, pode- hiatal com esofagite erosiva grau A de Los Angeles e
mos afirmar: lingueta cor salmão de 2 cm. Na biópsia (Anatomia
a) o valor limite do índice de DeMeester, que identifica Patológica) da lingueta cor salmão, laudo de células
a partir deste a ocorrência de refluxo gastroesofágico com metaplasia intestinal. O epitélio colunar meta-
patológico é de 14,7 plásico demonstra:
b) este exame é considerado de escolha para o diagnós-
a) diagnóstico de Esôfago de Barrett, e o único trata-
tico de esofagite de reluxo
mento possível deve ser a imediata cirurgia antirre-
c) neste exame também podem ser identificados ou-
tros distúrbios de motilidade esofágica fluxo. Repetir a endoscopia em 6 meses
d) o achado de hipotonia do esfíncter esofágico infe- b) diagnóstico de adenocarcinoma esôfago. O único
rior, a partir deste exame, indica cirurgia para corre- procedimento aceitável seria a esofagectomia distal
ção do refluxo gastroesofágico c) diagnóstico de Esôfago de Barrett. Deve-se ajustar a
e) este exame é fundamental para o diagnóstico da Sín- dose do IBP para se obter supressão do refluxo gástrico
drome de Zollinger-Ellisson d) diagnóstico de adenocarcinoma esôfago. O tratamen-
to de escolha inicial é esofagectomia com gastrecto-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA mia polar superior. Repetir a endoscopia em 6 meses
e) diagnóstico de esofagite distal e o único tratamento
Hospital Cruz Vermelha-PR – Urologia – 2014 aceitável é a utilização de bloqueador H2 em dose de
45. Paciente feminina, 24 anos, vem ao seu consultó- manutenção. Repetir a endoscopia em 6 meses
rio com queixa de pirose intensa, tanto em decúbito
como em ortostatismo, com piora pós-prandial. Sua  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Endoscopia Digestiva Alta demonstrou somente gas-
trite discreta em antro gástrico. A paciente relata que UFPR – Clínica Cirúrgica – 2014
vem utilizando omeprazol 20 mg , em jejum pela ma-
48. Qual a conduta em pacientes portadores de esôfago
nhã, de maneira intermitente, há mais de 4 anos, com
de Barrett com displasia de alto grau?
períodos de melhora sintomática eventual. Qual é o
próximo passo no manejo desta paciente? a) tratamento antirrefluxo agressivo (Inibidor de Bom-
a) realizar uma manometria esofágica ba de Prótons 60 mg/dia) e nova biópsia em 3 meses
b) indicar gastrofundoplicatura gástrica videolaparos- b) cirurgia antirrefluxo (hiatoplastia e fundoplicatura)
cópica a Nissen videolaparoscópica
c) manter o omeprazol 20 mg dia por mais 90 dias c) biópsias endoscópicas de seguimento a cada 6 meses
d) realizar phmetria esofágica de 24 horas d) esofagectomia aberta ou por videolaparoscopia
e) manter o omeprazol 20 mg por mais 6 meses e) esclerose endoscópica com solução de Ethamolin

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


87
3 DRGE e hérnias hiatais

Santa Casa-MS – 2013 a) endoscopia digestiva alta


49. A pressão no esfíncter esofágico inferior (EEI) pode b) exame contrastado do esôfago-estômago-duodeno
ser aumentada pela seguinte substância: c) pHmetria de 24 horas
a) cisaprida d) manometria esofágica
b) atropina e) ecografia do abdome superior
c) nifedipina
d) etanol  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) nicotina

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital da Cruz Vermelha-PR – 2013


54. Padrão-ouro para o diagnóstico e avaliação quantita-
tiva da DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico):
Santa Casa-MS – Clínica Cirúrgica – 2013 a) endoscopia digestiva alta
50. O esfíncter esofagiano inferior (EEI) tem o papel pri- b) manometria esofágica
mário de impedir o refluxo do conteúdo gástrico para c) raio X contrastado do esôfago
o esôfago e é identificado claramente como uma zona d) teste de perfusão ácida
de alta pressão esofágica distal (ZAP). São fatores que e) pHmetria de 24 horas
diminuem esse tônus:
a) gastrina e esclerodermia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) prostaglandina e atropina
c) acetilcolina e cirurgia antirrefluxo
INCA-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
d) cafeína e gastrina
55. Com relação à doença do refluxo gastroesofagiano, se
e) acetilcolina e substância P
pode afirmar:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) a eficiência de um esfíncter esofagiano inferior com
uma pressão normal não pode ser anulada por um
comprimento abdominal inadequado ou por uma
Angelina Caron-PR – 2013 extensão total anormalmente curta
51. Com relação à doença do refluxo gastroesofágico b) estudos recentes sugerem que o H. pylori não está
(DRGE) e também ao seu diagnóstico é incorreto afir- envolvido na fisiopatologia da DRGE
mar que: c) um esfíncter permanentemente deficiente é identifi-
a) a endoscopia é superior à radiografia contrastada do cado por uma zona de alta pressão, com uma pres-
esôfago para determinar a presença e o tamanho da são média abaixo de 15 mmHg
hérnia hiatal d) a endoscopia digestiva é considerada o melhor exa-
b) a endoscopia é o exame de escolha para diagnóstico me para o diagnóstico dessa doença
de esofagite de refluxo
c) a ausência de alterações endoscópicas não exclui o  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
diagnóstico de DRGE
d) a DRGE é a doença mais comum do esôfago
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2013
e) a manometria esofágica não é útil para o diagnóstico
56. A Sra. Maria das Dores, 40 anos, chega em uma se-
da DRGE, mas tem valor preditivo na evolução da
gunda-feira pela manhã, no seu consultório médico
doença
com a seguinte queixa principal: “eu acho que estou
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA com câncer”. Ela refere que assistiu a um programa
no domingo na televisão que explicou que os sinto-
mas que ela apresenta podem “dar câncer no esôfa-
AMP – Clínica Cirúrgica – 2013 go” [sic]. Relata que apresenta há muitos anos uma
52. Em um paciente com história de dor do tipo queimação sensação de azia e que às vezes parece que o alimento
retroesternal (pirose) e uma história mais recente de re- volta do “intestino até a boca” [sic]. Ela conta que,
gurgitação, você faria um diagnóstico presuntivo de: quando resolve deitar-se logo após o jantar, a sensa-
a) membrana esofágica ção piora e que, quando apresentava esses sintomas,
b) divertículo de esôfago sempre tomou “medicamentos digestivos” [sic].
c) hérnia hiatal Confessa que está preocupada, pois emagreceu 3 kg
d) acalásia com certa facilidade ao fazer uma dieta indicada por
e) doença do refluxo gastroesofágico uma amiga. Durante sua anamnese, a Sra. Maria das
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Dores não apresentou outras queixas, exceto as já
citadas. A endoscopia digestiva alta evidenciou ero-
sões lineares na junção escamocolunar com biópsia
AMP – 2013 que demonstrou epitélio escamoso esofágico. Com
53. O padrão-ouro para o diagnóstico e a quantificação base na história clínica e no exame complementar, a
do refluxo ácido, caracterizando a doença do refluxo patologia mais provável para justificar os sintomas
gastroesofágico é a: da Sra. Maria das Dores:

SJT Residência Médica – 2017


88
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

a) doença do refluxo gastroesofágico a) somente I está correta


b) esôfago de Barrett b) somente II está correta
c) adenocarcinoma de esôfago c) somente III está correta
d) carcinoma epidermoide esofágico d) II e III estão corretas
e) estenose péptica esofágica e) I, II e III estão corretas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2013 UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013


57. Sobre doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
60. O procedimento cirúrgico utilizado com frequência
considere as afirmativas abaixo:
nos pacientes com doença do refluxo gastroesofagia-
I. Os fatores de risco para DRGE são: idade, sexo mas-
no que não desejam permanecer na dependência de
culino, obesidade, fatores genéticos e hérnia de hiato.
medicamentos orais para controlar sua doença de
II. Os sintomas ditos atípicos de DRGE como tosse,
asma e dor torácica não cardíaca podem ser explica- forma conservadora, cujo esôfago tem comprimento
dos pela aspiração de conteúdo gástrico (teoria do normal, e que apresentam esofagomanometria nor-
refluxo) ou pela broncoconstrição reflexa pela acidi- mal, consiste em realizar uma fundoplicatura de:
ficação do esôfago (teoria do reflexo). a) 360º
III. A ausência de alterações esofágicas endoscópicas b) 270º
exclui o diagnóstico de DRGE. c) 250º
d) 180º
É CORRETO o que se afirma APENAS em:
a) II e III  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) I e II
c) I, II e III UFF-RJ – 2013
d) I e III 61. O melhor exame para documentar e quantificar o re-
e) I fluxo ácido é:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) pHmetria esofagiana de 24 horas
b) videoendoscopia digestiva alta
c) videoesofagografia
Santa Casa-MS – 2013 d) cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofágico
58. Sobre a cirurgia para doença do refluxo gastroesofá- e) esofagomanometria
gico, assinale a alternativa CORRETA:
a) a indicação cirúrgica para doença do refluxo é so-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
mente a intratabilidade clínica
b) após a realização da técnica de Nissen, a regressão do
AMP – 2013
esôfago de Barrett ocorre na maioria dos pacientes
62. O esôfago de Barrett caracteriza-se na avaliação ana-
c) as fundoplicaturas à Thal e Dor são criadas com o fun-
tomopatológica pela presença de:
do gástrico dobrado sobre a face anterior do esôfago
a) células metaplásicas com adenocarcinoma in situ
d) a indicação para cirurgia está relacionada ao resulta-
do quantitativo da pHmetria b) displasia de alto grau rotineiro
e) as indicações de tratamento cirúrgico não foram c) carcinoma esofágico
modificadas com o advento dos inibidores da bom- d) ausência de displasia
ba de próton e) metaplasia incompleta com células caliciformes in-
testinais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UCPEL-RS – 2013
59. São indicações para tratamento cirúrgico da doença HCPM-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013
do refluxo gastroesofágico: 63. Em relação ao esôfago de Barrett, assinale a alternati-
I. O paciente não deseja tomar medicamentos por va ERRADA:
tempo prolongado. a) esofagectomia está indicada nos casos que a biópsia
II. Regurgitação e aspiração não controlada com do esôfago terminal mostrar displasia de baixo grau
medicação. b) no esôfago de Barrett o epitélio intestinal colunar subs-
III. Sintomas persistentes apesar da terapia medica- titui o epitélio escamoso do terço distal do esôfago
mentosa adequada. c) o esfíncter esofágico inferior incompetente associa-
do ao refluxo gastroesofageano são fatores de agres-
Marque a opção correta. são importante para ocorrer a metaplasia de Barrett

SJT Residência Médica – 2017


89
3 DRGE e hérnias hiatais

d) os benefícios da cirurgia antirrefluxo são controver- SURCE – 2013


sos nos pacientes com esôfago de Barrett 67. Homem de 62 anos é acompanhado por refluxo gas-
e) a endoscopia é o principal método de acompanha- troesofagiano crônico em uso contínuo de omeprazol
mento nos pacientes com esôfago de Barrett 40 mg/dia. Realizou nova EDA, cuja biópsia eviden-
ciou metaplasia intestinal da mucosa esofágica com
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA focos de displasia de alto grau. O paciente atualmente
foi incluído na lista de candidatos a transplante hepá-
tico por hepatopatia viral crônica. Qual das seguintes
PUC-PR – 2013 condutas está mais adequada para ele?
64. Sobre esôfago de Barrett considere as afirmativas abaixo: a) cirurgia de Merendino
I. A presença de metaplasia gástrica na mucosa eso- b) mucosectomia endoscópica
fágica em qualquer extensão define o esôfago de c) esofagectomia transmediastinal
Barrett. d) vigilância endoscópica a cada 6 meses
II. As manifestações clínicas são similares a do pa- e) ressecção segmentar esofágica com preservação vagal
ciente com Doença do Refluxo Gastroesofágico.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
III. É uma condição pré-maligna e pode evoluir para
adenocarcinoma de esôfago.
UFF-RJ – 2013
É correto o que se afirma APENAS em: 68. O esôfago de Barrett se caracteriza por:
a) II e III a) hiperplasia e paraceratose do esôfago inferior
b) I e II b) displasia de alto grau da cárdia
c) I, II e III c) mucosa gástrica ectópica no esôfago
d) I e III d) carcinoma in situ da junção esofagogástrica
e) I e) metaplasia intestinal

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013 UFF-RJ – Clínica Cirúrgica – 2013


65. São afirmações corretas para o esôfago de Barrett, 69. Mulher, 45 anos, queixa-se de pirose, regurgitação
ácida e disfagia intermitente para sólidos. Desde o
EXCETO:
último ano, vem apresentando telangiectasias nos
a) é definido como a substituição da mucosa escamosa
membros, fenômeno de Raynaud e depósitos calcifi-
normal do esôfago distal, de qualquer extensão, visível cados no subcutâneo. Ao exame de esofagomanome-
à endoscopia digestiva alta, por uma mucosa tipo colu- tria, os achados mais prováveis são:
nar, com biópsia demonstrando metaplasia intestinal a) ondas peristálticas de alta amplitude nos 2/3 inferio-
b) pode ser considerado como o estágio final da doença res do corpo esofágico e déficit de relaxamento do
do refluxo gastroesofágico, dessa forma, deve-se sa- esfíncter inferior
lientar que não há relação causal com a infecção pelo b) motilidade ineficaz nos 2/3 superiores do corpo eso-
H. pylori fágico e hipotensão do esfíncter superior
c) é importante identificar a metaplasia intestinal e de- c) motilidade ineficaz nos 2/3 inferiores do corpo eso-
tectar a presença de displasia fágico e hipotensão do esfíncter inferior
d) a displasia, também definida como neoplasia intrae- d) contrações simultâneas no corpo esofágico em > 20%
pitelial, é considerada como um marcador e um pre- das deglutições e hipotensão do esfíncter inferior
cursor do adenocarcinoma e) ausência de peristalse em todo o corpo esofágico
com déficit de relaxamento do esfíncter superior
e) o risco de degeneração maligna (adenocarcinoma),
em nosso meio, é de 50%  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2012
70. Nos portadores de doença do refluxo gastroesofágico
Santa Casa-SP – Clínica Cirúrgica – 2013
com dismotilidade no esôfago distal, os exames mais
66. Dentre os sintomas abaixo, qual o mais comum após
indicados para estabelecer a correlação entre a altera-
uma fundoplicatura laparoscópica? ção motora e o refluxo são:
a) desconforto temporário para deglutir a) manometria e pHmetria diagnósticas sem medicação
b) aumento da flatulência b) manometria e pHmetria na vigência de medicação
c) distensão abdominal c) Bilitec 2000
d) inabilidade para eructar d) impedâncio pHmetria de alta resolução
e) inabilidade para vomitar e) manometria de alta resolução

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


90
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

UFSC – 2012 AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012


71. Assinale a alternativa que responde CORRETAMEN- 74. A pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior é
TE à pergunta abaixo. Qual das alternativas abaixo é a ou está entre:
principal indicação cirúrgica e a técnica cirúrgica de a) abaixo de 5 mmHg
escolha para o tratamento do paciente com doença do b) entre 6 e 26 mmHg
refluxo gastroesofágico (DRGE)? c) 10 mmHg
a) Barrett e fundoplicatura parcial d) entre 27 e 35 mmHg
b) Barrett e fundoplicatura total e) acima de 35 mmHg
c) intratabilidade clínica e fundoplicatura parcial
d) estenose e gastrectomia parcial em Y de Roux  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) intratabilidade clínica e fundoplicatura total

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP-PR – Clínica Cirúrgica – 2012


75. As manifestações extraesofágicas da DRGE têm pre-
ocupado muito tanto os gastroenterologistas como
ICC-CE – 2012 os otorrinolaringologistas. Qual é, contudo, a frequ-
72. Paciente de 64 anos apresenta pirose há 30 anos. ência aproximada de sua existência nas pessoas com
Realizou endoscopia digestiva alta (EDA), sendo
sintomas típicos da doença?
feito o diagnóstico de esôfago de Barrett. Em rela-
a) 5%
ção a este achado, é correto afirmar:
b) 15%
a) o tratamento cirúrgico está indicado em todos os casos
c) 30%
b) não há necessidade de nenhum tratamento, pois ocorre
d) 45%
regressão espontânea da lesão em todos os casos
c) trata-se da substituição do epitélio escamoso por um e) 60%
epitélio colunar do tipo intestinal decorrente do re-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
fluxo gástrico devendo ser consideradas uma lesão
maligna cujo tratamento é sempre esofagectomia
d) esta condição está associada a maior incidência da SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
neoplasia do esôfago, fundamentalmente o carcino- 76. A doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), en-
ma espinocelular contra-se entre as principais queixas de consultas em
e) a melhor conduta é seguimento endoscópico regular ambulatórios de gastroenterologia e corresponde a
com biópsias e se for encontrado displasia de alto principal causa de dor torácica esofágica. Sobre esta
grau ou carcinoma in situ, indica-se esofagectomia patologia é correto afirmar, EXCETO:
a) são fatores de risco reconhecidos para seu desenvol-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
vimento idade, sexo, hérnia hiatal e obesidade, sen-
do sua prevalência mais comum entre os homens e
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 as suas complicações entre os pacientes idosos
73. Homem, 54 anos, refere sintomas leves de refluxo gas- b) a DRGE ocorre como consequência da exposição da
troesofágico há 3 anos. Foi submetido à endoscopia mucosa esofágica ao conteúdo gástrico, contendo
digestiva alta com presença de mucosa normal até 35 ácido clorídrico e pepsina, geralmente durante epi-
cm da ADS e, a partir daí até junto da TEG que está sódios de relaxamento transitório do esfíncter esofá-
a 38 cm, presença de área cor salmão circunferencial gico inferior, sob pH < 4
sugestivo de epitélio de Barrett. Em relação ao esôfa- c) o ácido clorídrico, mesmo nos casos de refluxo conten-
go de Barrett, assinale a INCORRETA: do secreção biliopancreática, é considerado o principal
a) quando a distância entre a linha Z e a junção esca- agente agressor da mucosa esofágica
mocolunar é maior ou igual a 4 cm denominamos de d) a pirose e a regurgitação são manifestações típicas da
esôfago de Barrett Longo DRGE. A intensidade e a frequência desses sintomas
b) há evidências científicas que confirmam que existe são fortes preditores da presença ou da gravidade da
uma sequência metaplasia – displasia e neoplasia no esofagite
adenocarcinoma esofágico
c) estudos da monitoração do pH esofágico em pacien-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tes com Barrett assintomáticos pelo uso de inibido-
res de bomba de prótons frequentemente revelam
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
persistência de um nível patológico de refluxo ácido
77. Em 1950, Norman Barrett descreveu a alteração his-
d) quanto maior o grau de displasia esofágica maior deve
tológica da mucosa do esôfago que levaria sue nome.
ser a vigilância endoscópica
e) segundo o protocolo de Seattle, para reduzir o índi- Sobre o esôfago de Barrett é CORRETO afirmar:
ce de erro, o ideal é que sejam realizadas 4 biópsias a) trata-se de anormalidade adquirida, ocorrendo em
a cada 2 cm (uma por quadrante), mais biópsia de 40-50% dos casos dos pacientes com doença de re-
cada lesão elevada ou deprimida fluxo gastroesofágico (DRGE)
b) o epitélio escamoso é mais resistente ao dano produ-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA zido pelo refluxo ácido do que o epitélio colunar

SJT Residência Médica – 2017


91
3 DRGE e hérnias hiatais

c) há relação direta entre a progressão e a severidade da a) adotar medidas dietéticas e posturais mais rígidas
DRGE e a extersão do epitélio colunar acima da junção b) aumentar a dose de omeprazol para 40 mg
gastrosofágica c) associar hidróxido de alumínio ao omeprazol
d) o esôfago de Barrett é mais comum em pacientes
d) indicar tratamento cirúrgico
jovens do sexo feminino

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SES-RJ – 2012 UFF – 2012


78. A hérnia de hiato é a protrusão de um órgão, a partir 81. A hérnia diafragmática congênita localizada antero-
do abdome, através do hiato esofágico, para dentro medialmente de cada lado da junção do septo trans-
do mediastino e do tórax. Sobre essas hérnias, mar- verso e da parede torácica é conhecida como hérnia de:
que a alternativa INCORRETA: a) Richter
a) hérnia hiatal tipo I, ou deslizante, é a mais comum
b) Bochdaleck
delas, apresentando-se com a junção esofagogástrica
(JEG) no nível do hiato diafragmático e a maior c) Petit
parte dos pacientes é assintomática, sem necessidade d) Greenfelt
de tratamento e) Morgani
b) hérnia hiatal tipo IV é hérnia grande, com o saco
herniário contendo outro órgão abdominal além do  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
estômago (cólon, baço, pâncreas, intestino delgado),
devendo ser indicado tratamento cirúrgico para sua
correção UFF – Clínica Cirúrgica – 2012
c) hérnia hiatal tipo II, ou paraesofageana, é hérnia 82. A célula de origem do epitélio de Barrett não foi de-
de rolamento, apresentando-se com a JEG no nível terminada. Bioquimicamente, o tecido de Barrett se
do hiato diafragmático, com protrusão de um saco assemelha ao epitélio do cólon e se caracteriza por um
herniário contendo o fundo gástrico para dentro do dos aspectos abaixo relacionados. Identifique-o:
mediastino a) altos níveis de síntese de proteínas na mucosa
d) hérnia hiatal tipo III ou mista combina hérnia por
b) presença de atividade dissacarídea
deslizamento com outra por rolamento, estando a
JEG acima do diafragma e o hiato esofágico alargado; c) altos níveis de glutation na mucosa
essa hérnia deve ser tratada cirurgicamente d) elevada atividade de isomaltase/sucrase
e) ausência de citoqueratina
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SES-RJ – Clínica Cirúrgica – 2012
79. Paciente com doença de refluxo gastroesofágico, com
UFF – 2012
sintomas típicos, masculino, 50 anos, sem comorbi-
dades, apresentando esofagite grau B (classificação de 83. Na classificação endoscópica de esofagites de Savary-
Los Angeles) e esôfago de Barrett, com displasia de bai- -Miller (1990), o grau II corresponde a:
xo grau, acometendo toda a circunferência do órgão, a) erosões lineares múltiplas em mais de uma prega
com 2,5 de extensão. Qual é a conduta CORRETA: longitudinal
a) esofagectomia distal b) erosão simples, oval ou linear
b) cirurgia antirrefluxo com fundoplicatura à Nissen c) lesões erosivas circunferenciais
c) esofagectomia subtotal trans-hiatal com esofagogas-
d) úlcera, estenose ou esôfago “curto”
troanastomose cervical
d) não está indicada cirurgia, acompanhamento en- e) esôfago revestido de células colunares
doscópico em 6 e 12 meses inicialmente a cada ano
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de aí em diante
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFF – Clínica Cirúrgica – 2012
84. A hemorragia no decorrer da fundoplicatura laparos-
UFG-GO – Clínica Cirúrgica – 2012
cópica se origina da:
80. Paciente de 43 anos, do sexo masculino, apresenta qua-
a) perfuração gástrica
dro de pirose retroesternal diária, a despeito do uso de
20 mg de omeprazol diário. Foi submetido à endosco- b) laceração esofagiana
pia digestiva alta, com encontro de esofagite erosiva c) laceração hepática
GIII (classificação de Savary-Miller), com pHmetria de d) lesão dos vasos gástricos curtos
24 horas normal, manometria mostrando pressão no e) perfuração esofagiana
esfíncter esofagiano inferior de 4 mm. Qual a melhor
conduta para este paciente?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


92
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

Hospital Angelina Caron-PR – 2012


85. Sobre a hérnia de hiato podemos afirmar que:
1. A endoscopia é essencial para os pacientes com
doença de refluxo gastroesofágico para avaliar a
necessidade de uma intervenção cirúrgica.
2. A presença de lesão esofágica na doença de refluxo
gastroesofágico é mediada pelo escore de Forrest.
3. Os medicamentos usados para tratamento da do-
ença do refluxo gastroesofágico são somente os
antiácidos e os bloqueadores dos receptores his-
tamínicos-2 (H2). Conforme essa técnica operatória:
4. Quando fazemos uma válvula de 360 graus em a) os pilares diafragmáticos devem ser dissecados pos-
uma cirurgia videolaparoscópica, estamos fazen- teriormente e aproximados por sutura; a rotação do
do a fundoplicatura a Nissen, que deve ser o pro- fundo gástrico deve ser feita por trás do esôfago e da
cedimento de escolha para a maioria dos doentes. esquerda para a direita; na presença de artéria hepáti-
5. O pneumotórax é uma das complicações intrao- ca acessória, deve-se identificá-la e evitar sua ligadura
peratórias mais comuns, normalmente não sendo b) os pilares diafragmáticos devem ser identificados
e não aproximados por sutura; a rotação do fundo
necessária a drenagem torácica.
gástrico deve ser feita pela frente do esôfago e da es-
a) as afirmativas 1, 2 e 3 estão corretas
querda para a direita; na presença de artéria hepática
b) as afirmativas 2, 3 e 4 estão corretas acessória, deve-se identificá-la e evitar sua ligadura
c) as afirmativas 1, 4 e 5 estão corretas c) os pilares diafragmáticos devem ser dissecados an-
d) as afirmativas 1, 3 e 5 estão corretas teriormente e aproximados por sutura; a rotação do
e) as afirmativas 2, 4 e 5 estão corretas fundo gástrico deve ser feita por trás do esôfago e da
direita para a esquerda; na presença de artéria hepá-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA tica acessória, deve-se identificá-la e ligá-la com fio
inabsorvível 2-0
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012 d) os pilares diafragmáticos devem ser dissecados pos-
teriormente e deixados abertos; a rotação do fundo
86. A impedanciometria é um exame novo no arsenal de
gástrico deve ser feita pela frente do esôfago e da es-
meios diagnósticos complementares no esclarecimen-
querda para a direita; na presença de artéria hepáti-
to da doença do refluxo gastroesofágico. Qual é o seu ca acessória, deve-se identificá-la e suturá-la com fio
principal diagnóstico diferencial aos outros existentes? inabsorvível 2-0
a) permite confirmar a presença de refluxo ácido no
esôfago distal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) permite confirmar a presença de refluxo ácido no
esôfago proximal
UFG-GO – 2011
c) permite determinar a extensão de estenose esofágica
89. Uma paciente de 61 anos encontrava-se em tratamen-
quando existente
to clínico hospitalar por crise hipertensiva. Após nor-
d) avalia refluxos não ácidos
malização dos níveis pressóricos e às vésperas da alta,
e) avalia dismotilidade esofágica com maior precisão
a paciente apresentou hematêmese sem instabilidade
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hemodinâmica. Procedeu-se à administração de crista-
loides endovenosos e endoscopia digestiva que revelou
uma volumosa hérnia hiatal e sangue no interior do es-
UFPR – 2012 tômago. A figura a seguir ilustra a situação encontrada.
87. Qual é o tipo de célula que caracteriza o epitélio de
Barrett?
a) células fúndicas
b) células caliciformes
c) células principais
d) células colunares
e) células mistas principais e colunares

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFG-GO – 2011
88. A ilustração a seguir representa uma técnica de fun-
doplicatura utilizada no tratamento operatório da Considerando-se os dados apresentados, conclui-se
doença do refluxo gastroesofágico: que a paciente é portadora de:

SJT Residência Médica – 2017


93
3 DRGE e hérnias hiatais

a) hérnia hiatal por deslizamento com sangramento Fundação João Goulart – 2011
atribuível à lesão aguda de mucosa gastroduodenal. 94. Pacientes portadores de doença de refluxo gastroe-
Deve ser mantida em observação e tratada com ini- sofágico, podem evoluir com o surgimento de meta-
bidores da bomba protônica plasia colunar no esôfago distal. Quando se confirma
b) hérnia hiatal tipo IV complicada por sangramento. a presença de displasia de alto grau associada a esta
Deve ser submetida a tratamento operatório, estan- condição, a conduta a ser tomada é:
do contraindicada a via videolaparoscópica a) esofagectomia
c) hérnia hiatal tipo II complicada por ulceração e san- b) fundoplicatura
gramento. Deve ser mantida em observação e trata- c) biópsia endoscópica a cada 6 meses
da com inibidores da bomba e sucralfato d) uso de procinético e inibidor de bomba de prótons
d) hérnia hiatal tipo III complicada por sangramento.
Deve ser submetida a tratamento operatório, poden-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
do ser utilizada a via videolaparoscópica

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – 2011


95. Homem, 50 anos, apresenta sintomas exuberantes de
doença do refluxo gastroesofágico. Endoscopia digesti-
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011 va alta demonstra esofagite grau B (classificação de Los
90. Qual o fator mais importante na fisiopatologia da do- Angeles) e esôfago de Barrett circunferencial com 2 cm
ença do refluxo gastroesofágico (DRGE)? de extensão, confirmado por biópsias. A conduta é:
a) hipotonia do esfíncter esofagiano inferior a) esofagectomia distal seguido de esofagogastroanas-
b) hérnia hiatal tomose terminoterminal
c) relaxamento transitório do esfíncter esofagiano in- b) ablação endoscópica do esôfago de Barrett empre-
ferior gando laser de argônio
d) distúrbio de esvaziamento gástrico
c) tratamento cirúrgico indicando fundoplicatura à Nissen
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) esofagectomia subtotal transmediastinal com esofa-
gogastroanastomose cervical

IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


91. São características das hérnias paraesofágicas, exceto:
a) dentre as hérnias hiatais, são classificadas como ti-
pos II e III UFRJ – 2011
b) o sintoma mais comum é a disfagia intermitente 96. Homem, 58 anos em tratamento de doença do refluxo
para alimentos sólidos gastroesofágico há 20 anos faz endoscopia que mos-
c) quase sempre apresentam indicação de tratamento trou “esôfago de Barrett”. Teste para H. pylori positi-
cirúrgico vo. O histopatológico da biópsia esofagiana revelou
d) dor torácica persistente associada a febre e/ou sepse metaplasia intestinal com displasia de baixo grau. A
são dados clínicos sugestivos de estrangulamento conduta adequada é:
a) esofagectomia subtotal com esofagogastrostomia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA cervical
b) resseção endocópica do epitélio de Barrett
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011 c) fundoplicatura laparoscópica
92. Assinale a opção que corresponde à técnica cirúrgica d) erradicação do H. pylori
mais adequada para pacientes portadores de DRGE
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
associada à esclerodermia:
a) operação de Nissen-Rossetti
b) operação de Toupet UFSC – 2011
c) operação de Belsey-Mark IV 97. Um homem de 60 anos, saudável, que apresenta sinto-
d) operação de Hill mas de doença do refluxo, foi submetido à avaliação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA endoscópica, revelando na biópsia do esôfago distal a
presença de displasia de alto grau, associada a esôfago
de Barrett. Qual o tratamento apropriado?
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011
a) esofagectomia
93. A complicação mais frequente do tratamento cirúrgi-
b) cirurgia antirrefluxo
co da DRGE (operação de Nissen-Rossetti) é:
a) disfagia c) mucosectomia endoscópica
b) gaz bloat síndrome d) terapia medicamentosa com inibidor da bomba de
c) recidiva próton
d) pneumotórax e) observação com seguimento endoscópico anual

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


94
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

UFPR – 2011 SES-PE – Clínica Cirúrgica – 2011


98. Com relação ao esôfago de Barrett, é correto afirmar: 101. Homem de 52 anos foi submetido a esofagogastrofun-
a) a cirurgia antirrefluxo está sempre indicada doplicatura total (Nissen) para tratamento de hérnia
b) após a cirurgia, é necessário manter acompanha- hiatal e esofagite grau D de Los Angeles há 6 meses. Vem
mento endoscópico, pois não existem evidências apresentando disfagia persistente que teve início logo
conclusivas da regressão da área de metaplasia no após a cirurgia. Qual das afirmativas está CORRETA?
esôfago, seja no Barrett curto ou longo a) tal manifestação é normal após a intervenção
c) todos os pacientes com Barrett longo têm indicação ci- b) o paciente deve ser reoperado de imediato
rúrgica, pois há evidências de uma maior incidência de c) o tratamento é realizado com inibidor de bomba de
adenocarcinoma do esôfago inferior nesses pacientes prótons e procinéticos
d) o Barrett é consequência apenas da grande exposi- d) motilidade esofagiana ineficaz e/ou aperistalse deve-
ção do esôfago inferior ao ácido clorídrico ria ter sido investigada antes da cirurgia através da
e) não há tratamento cirúrgico
eletromanometria do esôfago
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) o diagnóstico mais provável é o de hérnia paraesofa-
giana
UFPE – Clínica Cirúrgica – 2011  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
99. O tratamento medicamentoso para o controle dos sin-
tomas do refluxo gastroesofágico é, geralmente, efetivo.
Entretanto, existem fatores anatomofisiológicos que USP-RP – 2011
podem atuar prevenindo o refluxo da secreção gástrica 102. Homem, 59 anos de idade, assintomático exceto por ter
para o esôfago. Nesse caso, assinale a alternativa correta. apresentado 3 episódios de síncope. Nega história pré-
a) o esfíncter inferior do esôfago deve ter pressão e via de trauma. Ao exame, apresenta-se em bom estado
comprimento normal, além de manter um número geral. Na investigação desta queixa, detectou a anorma-
padrão de episódios transitórios de relaxamento, lidade visualizada na seriografia apresentada abaixo.
mesmo na ausência da deglutição
b) a presença de hérnia hiatal não altera significativa-
mente a ação sinérgica do mecanismo esfincteriano,
mas pode promover o refluxo
c) o mecanismo de clareamento visa neutralizar o re-
fluxo ácido e não depende do peristaltismo esofági-
co ou da quantidade de saliva
d) o retardo no esvaziamento gástrico concorre, ape-
nas, para o desconforto retroesternal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011


100. Paciente do sexo feminino, 62 anos, com história de do-
ença por refluxo gastroesofágico de longa duração, pro-
cura atendimento com queixa de pirose retroesternal.
Relata emprego irregular com omeprazol, com melhora
parcial do sintoma. Solicitada endoscopia digestiva alta
que revela esôfago de Barrett longo. Exame histológico
de inúmeras biópsias endoscópicas descreve mucosa de
esôfago com metaplasia colunar, mas sem displasia. Em
relação ao caso acima, é CORRETO afirmar:
a) a terapia endoscópica ablativa profilática desse epi-
télio metaplásico constitui procedimento seguro,
contudo não está indicada, pois não há displasia
b) considerando o baixo risco de transformação ma-
ligna, a vigilância endoscópica é dispensável e outro
exame endoscópico deve ser solicitado apenas se a
paciente se mantiver sintomática, após o tratamento
c) nesse caso, o controle rigoroso do refluxo ácido gas-
troesofágico objetiva aliviar os sintomas, prevenir o
aumento do epitélio metaplásico e reduzir o risco de
progressão para neoplasia
d) o emprego de altas doses de bloqueador de bomba
protônica e doses baixas de anti-inflamatórios não
esteroides é a melhor opção terapêutica nesse caso,
por prevenir a evolução do epitélio metaplásico de
forma mais consistente

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


95
3 DRGE e hérnias hiatais

UERJ – 2010
105. Na anamnese de portadores da doença do refluxo gas-
troesofagiano, os sintomas mais frequentemente en-
contrados são:
a) pirose e disfagia
b) disfagia e rouquidão
c) regurgitação e pirose
d) rouquidão e regurgitação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SES-RJ – 2010
106. Para o diagnóstico de refluxo gastroesofageano em
pacientes portadores de hérnia hiatal com suspeita de
esofagite, o exame mais adequado é:
Quais são o diagnóstico e a abordagem terapêutica a) esofagografia
recomendados? b manometria
a) hérnia diafragmática traumática. Abordagem cirúr- c) endoscopia
gica por toracoscopia d) pHmetria
b) hérnia hiatal mista. Abordagem cirúrgica por lapa-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
roscopia
c) hérnia hiatal por deslizamento. Tratamento clínico
SMS-RJ – 2010
com inibidores de bomba de prótons
107. Sobre a DRGE (doença do refluxo gastroesofágico)
d) hérnia hiatal paraesofágica. Abordagem cirúrgica
podemos afirmar:
por laparotomia a) a dor retroesternal tipo compressão é típica na DRGE
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) o padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE é a ma-
nometria do esôfago associada com endoscopia
c) o tratamento de escolha da DRGE na presença de
IJF-CE – 2011 ulceração esofágica e/ou mucosa de Barrett é o com
103. A doença do refluxo gastroesofágico é uma afecção inibidores da bomba de prótons
muito prevalente nos dias atuais, acometendo aproxi- d) a mais comum complicação intraoperatória do tra-
madamente 15% da população. Trata-se de uma con- tamento cirúrgico da DRGE é o pneumotórax
dição que responde muito bem ao tratamento clínico, e) a disfagia pós-operatória ocorre em mais de 80% dos
restando como indicação para o tratamento cirúrgico pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para
algumas condições especiais. Das opções, assinale a DRGE
que NÃO corresponde a uma dessas situações:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) úlcera e sangramento que apresentam melhora in-
completa dos sintomas com o tratamento clínico
b) estenose e esôfago de Barrett e melhora incompleta UFG – 2010
dos sintomas com o tratamento clínico 108. A doença do refluxo gastroesofágico deve ser tratada
c) pacientes jovens com sintomas de longa duração em cirurgicamente nos pacientes portadores de:
uso de inibidores de bomba de prótons que se tor- a) asma brônquica e esofagite edematosa
nem dependentes da medicação b) rouquidão com pressão média ao nível do esfíncter
d) pacientes idosos com sintomas de longa duração que interior do esôfago de 14 mmHg
respondem bem ao uso de doses elevadas de inibi- c) estenoses pépticas do esôfago e dependentes do uso
dores de bomba de prótons de inibidores de bomba protônico
d) hérnia hiatal tipo I e esofagite erosiva
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SES-SC – 2011
UFES – Clínica Cirúrgica – 2010
104. Nos pacientes que apresentam refluxo gastroesofage-
109. Após um diagnóstico de esofagite por refluxo gastroe-
ano, qual o fator de pior prognóstico para a doença
sofágico e após explicar ao paciente os mecanismos que
do refluxo gastroesofageano (esofagite erosiva e alte-
influenciam o refluxo, o mesmo questiona quais situa-
rações histológica)?
ções diminuem o tônus da Zona de Alta Pressão (ZAP).
a) obesidade Qual das situações abaixo não diminui o tônus da ZAP?
b) presença de rouquidão a) etanol
c) hérnia de hiato e seu diâmetro b) histamina
d) presença de refluxo alcalino c) teofilina e hérnia de hiato
e) sintomas persistentes apesar do uso de 20 mg de d) chocolate e progesterona
omeprazol e) cateter nasogástrico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


96
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2010 a) ser tratado clinicamente da doença do refluxo gas-
110. Considere um paciente com queixas de dor torácica, troesofágico com dieta, bloqueadores de bomba de
regurgitação, pirose. É submetido a endoscopia diges- prótons e disciplina alimentar
tiva alta, cujo laudo descreve esofagite Los Angeles B, b) ser tratado cirurgicamente com esofagogastrofun-
raio X de esôfago contrastado, refere hérnia paraeso- doplicatura e hiatorrafia para tratamento do refluxo
e correção da hérnia hiatal
fageana. Paciente levado à cirurgia, não é encontrada
c) ser submetido a estudo motor do esôfago (eletroma-
hérnia. Evolui com disfagia no pós-operatório. Qual a nometria com pelo menos dois canais) para esclare-
causa provável? cimento da sintomatologia do paciente
a) válvula apertada d) ser submetido a pHmetria de 24 horas do esôfago para
b) distúrbio motor do esófago se avaliar a intensidade do refluxo gastroesofágico
c) acentuado fechamento dos pilares e) ser submetido ao tratamento clínico convencional por
d) divertículo epifrênico não diagnosticado três meses e, em caso de insucesso, submetê-lo ao tra-
e) estenose prévia do esófago não valorizada tamento cirúrgico, se possível, por via laparoscópica

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UERJ – 2010 UFSC – 2009


111. Em termos fisiológicos/anatômicos, é correto dizer 115. Em relação ao esôfago de Barrett, assinale a alternati-
va correta:
que a prevenção do refluxo gastroesofagiano tem por
a) a endoscopia nunca falha na detecção do CA precoce
principal responsável no homem: b) a displasia de baixo grau não deve ser considerada
a) pilares diafragmáticos como pré-neoplasia
b) membrana frenoesofagiana c) a metaplasia intestinal é aceita como ponto inicial da
c) esfíncter esofagiano inferior carcinogênese
d) esfíncter esofagiano superior d) o adenocarcinoma ocorre em 5% das displasias de
baixo grau
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) o adenocarcinoma ocorre em 50% das displasias de
alto grau
UERJ – Clínica Cirúrgica – 2010  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
112. Dentre as opções cirúrgicas para o tratamento do
refluxo gastroesofagiano, a fundoplicatura parcial
posterior é comumente realizada por via laparoscó- INCA – Cancerologia - Cabeça e Pescoço – 2009
pica ou a céu aberto. Esta operação é conhecida como 116. Helena tem 35 anos e encontra-se em acompanhamento
cirurgia de: ambulatorial há dois anos por quadro de dor epigástri-
ca em queimação e pirose retroesternal. Nesse período
a) Dor
obteve melhora dos sintomas em uso de omeprazol e
b) Thal bromoprida. Realizou recentemente endoscopia diges-
c) Nissen tiva alta evidenciando hérnia hiatal por deslizamento,
d) Toupet esofagite e esôfago de Barrett com displasia de alto grau.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Nesse momento o tratamento adequado para Helena é:
a) executar esofagectomia trans-hiatal
b) aumentar dose de omeprazol
SUS-SP – 2010 c) iniciar terapia fotodinâmica
113. NÃO representa fator de risco para migração torácica d) realizar cirurgia de Nissen
da gastrofundoplicatura na cirurgia do refluxo:
a) índice de massa corporal (IMC) acima de 35 kg/m2  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) dermolipectomia associada
c) técnica de Nissen UNESP-Botucatu – Cirurgia – 2009
d) cirurgia em atletas halterofilistas 117. Com relação às hérnias do hiato esofagiano, é correto
e) doença pulmonar obstrutiva crônica afirmar que:
a) as principais complicações da hérnia paraesofagiana
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
são: hemorragia, encarceramento, obstrução e es-
trangulamento
FMJ – 2010 b) a hérnia de deslizamento ou axial é denominada tipo
114. Paciente com sintoma de disfagia lentamente pro- II e costuma apresentar um saco peritoneal verdadeiro
c) a hérnia de deslizamento deve ser tratada mesmo
gressiva há 3 anos realizou raio X contrastado do esô-
que não haja sintomas ou esofagite
fago, evidenciando-se hérnia hiatal de deslizamento,
d) na hérnia paraesofagiana é rara a migração de outras
sem estenose, dilatação ou ulceração. A endoscopia vísceras abdominais
demonstrou esofagite de refluxo de leve intensidade e e) a indicação cirúrgica tem como critério principal o
transição esofagogástrica dois centímetros acima do tamanho da hérnia
hiato. A Reação de Machado Guerreiro foi negativa.
Esse paciente deve, em seguida:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


97
3 DRGE e hérnias hiatais

IJF – 2009 a) confirmar a presença de hérnia hiatal


118. Na doença do refluxo gastroesofágico, nós sabemos b) avaliar a intensidade da esofagite
que o esfíncter esofagiano inferior (EEI) desempenha c) avaliar o tônus do esfíncter inferior
papel fundamental no que diz respeito à fisiologia d) verificar distúrbios de regurgitação
normal da junção esofagogástrica. Dentre as opções e) diagnosticar refluxo em casos sem esofagite
abaixo, qual a que NÃO representa uma condição que
altera o bom funcionamento deste esfíncter?  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) a musculatura intrínseca do esôfago distal
b) os pilares diafragmáticos
SES-DF – Gastroenterologia – 2009
c) as fibras musculares oblíquas da cárdia
d) a pressão transmitida pela cavidade torácica 123. O esôfago de Barrett é:
a) uma doença do epitélio colunar da mucosa esofágica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) causado por hérnia hiatal e esofagite de refluxo
c) uma ectopia congênita de epitélio gástrico
IJF – 2009 d) a principal causa de carcinoma de esôfago
119. Em relação à DRGE é CORRETO afirmar: e) uma transformação metaplásica do epitélio do esôfago
a) a maior parte dos portadores de DRGE apresenta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
erosões esofágicas ao exame endoscópico
b) não há correlação entre piora dos sintomas e apare-
cimento do esôfago de Barrett UFF – 2009
c) a prova terapêutica com IBP, por quatro semanas, 124. No caso de paciente com diagnóstico de esôfago de
deve ser utilizada em todos os pacientes com sinto- Barrett:
mas de DRGE a) é desnecessário controle endoscópico
d) a pHmetria esofágica é indispensável para o diag- b) a incidência de carcinoma epidermoide é a compli-
nóstico da DRGE cação mais comum
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA c) indica-se o uso de inibidor da bomba de próton e
fundoplicatura quando há esofagite
d) não é comprovada a associação com adenocarcino-
SES-CE – 2009 ma do esôfago, visto que o epitélio do esôfago é epi-
120. Qual das manifestações clínicas abaixo relacionadas é dermoide
um sinal de alarme e aponta para a indicação precoce de e) a associação de carcinoma esofageano e esôfago de
endoscopia em um paciente com esofagite de refluxo? Barrett é maior do que 68%
a) pirose
b) disfagia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) gengivite
d) erosão do esmalte dos dentes
e) faringite HPM – 2009
125. Paciente adulto jovem refere sintomas respiratórios
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA como tosse noturna, rouquidão, infecções pulmona-
res de repetição e episódios de dor torácica. Já fez en-
USP-RP – 2009 doscopia digestiva alta e avaliação cardiológica nor-
121. Homem, 45 anos de idade, refere disfagia progressiva mais. Qual a suspeita diagnóstica mais provável?
para alimentos sólidos e líquidos há 6 meses. Ema- a) DPOC
greceu 1 kg nesse período. Sempre morou na cidade b) neoplasia de laringe
de São Paulo e nunca fumou. Tem gasto maior tem- c) refluxo gastroesofágico
po na refeição para conseguir ingerir todo alimento d) hérnia diafragmática
que está habituado. Não tem regurgitação. Há 5 meses
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
tem pirose de pouca intensidade. O paciente tem bom
estado geral, sem alterações ao exame físico. Qual a
hipótese diagnóstica mais provável? PUC-PR – 2009
a) doença de refluxo gastroesofágico 126. No esôfago de Barrett, podemos afirmar que:
b) neoplasia do esôfago a) o conceito atual de esôfago de Barrett restringe-se
c) acalásia somente à metaplasia intestinal no esôfago distal
d) estenose péptica do esôfago b) a incidência de adenocarcinoma é elevada nas meta-
plasias intestinais do esôfago distal e tem aumentado
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
nos últimos anos
c) o aspecto histológico da metaplasia intestinal no
SES-DF – Gastroenterologia – 2009 esôfago distal mostra células caliciformes também
122. Na avaliação da doença do refluxo gastroesofágico, a chamadas de células azuis quando coradas pelo co-
manometria esofágica está indicada para: rante “alcian blue”

SJT Residência Médica – 2017


98
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

d) é consenso que o esôfago de Barrett deve ser tratado UFRN – 2008


por meio de cirurgia antirrefluxo 130. Em relação ao balão de Sengstaken-Blackmore, é cor-
e) na presença de displasia de alto grau, é consenso que reto afirmar:
este paciente deva ser encaminhado para terapia por a) é utilizado em substituição ao TIPS, pois possui as
ablação com a coagulação por plasma de argônio mesmas indicações
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) é um método temporário que pode permanecer por
até 5 dias, sem causar lesões no esôfago
c) quando aplicado corretamente, controla 90% das
UFG – 2008 hemorragias por varizes esofágicas
127. Um paciente de 32 anos procura o serviço médico com d) se for associado ao octreotide, aumenta o risco de
queixa de azia e regurgitação de conteúdo líquido à boca, necrose do esôfago
há um mês. Os sintomas coincidem com aumento ponde-
ral e ingesta frequente de café e chocolate. O exame físico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
não revelou anormalidades. A endoscopia digestiva alta
revelou uma esofagite tipo A de Los Angeles e uma cica-
triz de úlcera duodenal (Tipo S2 de Sakita). A pHmetria FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
esofageana revelou a presença de 12 episódios de refluxo 131. O tratamento da doença do refluxo gastroesofageano
em 24 horas e tempo total de exposição ácida (pH < 4) pode ser realizado através da operação de Nissen, que
inferior a 4%. A manometria esofageana evidenciou um se baseia no envolvimento circunferencial do esôfago
esfíncter inferior do esôfago de 3 cm de extensão e uma distal pelo fundo gástrico, em graus, de:
pressão de repouso de 21 mmHg. A radiografia do esôfa- a) 90
go, estômago e duodeno revelou hérnia paraesofágica de b) 180
3 cm, sem outras anormalidades. A alternativa terapêuti- c) 270
ca de melhor escolha para o paciente é: d) 360
a) esofagofundogastroplicatura a Nissen
b) inibidores da bomba protônica e procinéticos duran-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
te seis semanas
c) inibidores da bomba protônica, erradicação do H.
pylori e procinéticos durante oito semanas FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
d) inibidores da bomba protônica, sucralfato e prociné- 132. A monitorização do pH do esofagiano em 24 horas é
ticos durante seis semanas um exame complementar fundamental na avaliação
da doença do refluxo gastroesofageano. Para um pa-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA ciente ter o diagnóstico de refluxo ácido anormal, ele
terá de apresentar uma percentagem total de pH me-
nor que quatro no esôfago proximal, em um período
UFG – 2008
de 24 horas, maior que:
128. Na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE):
a) a endoscopia normal permite afastar o diagnóstico a) 1
desta doença b) 2
b) o relato de pirose retroesternal, que ocorre mais de c) 3
duas vezes por semana, em um período mínimo de d) 4
quatro a oito semanas, é suficiente para considerar o  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
diagnóstico
c) a pHmetria prolongada de esôfago é essencial para
confirmar o diagnóstico, em todos os casos FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
d) o diagnóstico baseia-se nos achados de exame mano- 133. Cerca de 7 a 10% dos pacientes portadores de doença
métrico do esôfago do refluxo gastroesofageano apresentam esôfago de
Barrett. Os que terão predisposição de desenvolver
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
um carcinoma são os que apresentam uma metaplasia
esofageana do tipo:
UFRN – 2008 a) antral
129. Sobre o esôfago de Barrett, é correto afirmar: b) fúndica
a) o tratamento clínico, quando não há displasia, fica c) intestinal
reservado para pacientes assintomáticos d) juncional
b) o tratamento cirúrgico padrão, quando não há dis-
plasia, é a cirurgia de Heller por videolaparoscopia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) a presença de displasia de baixo grau é indicativa de
esofagectomia FESP – Clínica Cirúrgica – 2008
d) a ablação endoscópica é considerada método experi-
mental 134. Assinale a alternativa correta em relação à conduta
mais adequada para um paciente com diagnóstico de
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA esôfago de Barrett longo, sem displasia.

SJT Residência Médica – 2017


99
3 DRGE e hérnias hiatais

a) gastroplexia Hill dios esporádicos de “refluxo ácido à boca”. É obeso e


b) ablação do epitélio de Barrett tabagista. A endoscopia digestiva mostra esofagite de
c) esofagectomia subtotal e tubo gástrico refluxo grau II de Savary-Miller e presença de epitélio
d) fundoplicatura, com confecção de válvula > 3,5 cm de Barrett, que foi biopsiado. Foi observado refluxo
e) tratamento clínico com inibidor de bomba de prótons durante a endoscopia. A histopatologia revela presença
de metaplasia intestinal. A conduta mais adequada é:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) esofagectomia após preparo clínico
b) cirurgia antirrefluxo
FESP – Clínica Cirúrgica – 2007 c) mucosectomia endoscópica
135. A condição conhecida como esôfago de Barrett é ca- d) tratamento clínico
racterizada por:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) substituição das células escamosas do esôfago distal
por células colunares
b) ulceração da camada muscular esofagiana e meta- UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006
plasia intestinal 140. O fator mais importante para o sucesso da cirurgia
c) aperistalse do esôfago distal e pressão intragástrica antirrefluxo, em paciente com doença do refluxo gas-
elevada troesofágico (DRGE), é:
d) incompetência do esfíncter esofagiano inferior e dis- a) comprimento do esôfago abdominal
fagia b) ângulo de Hiss
c) ausência de epitélio de Barrett
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) fundo gástrico redundante

SES-SC – 2007  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


136. Assinale a alternativa correta. Nas hérnias de hiato
esofágico, o tipo 2 é: UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006
a) hérnia mista 141. O tratamento adequado para os pacientes com DRGE
b) hérnia de rolamento com esofagite grau I é:
c) hérnia de deslizamento a) fundoplicatura parcial, perda de peso e mudança
d) hérnia com conteúdo gástrico e cólon dos hábitos alimentares
e) nenhuma das alternativas b) perda de peso, suspensão do tabagismo e inibidores
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de bomba de prótons
c) “Floppy Nissen”, inibidores de bomba de prótons e
suspensão do tabagismo
SES-CE – Clínica Cirúrgica – 2006
d) cirurgia de Thal-Hatafuku, perda de peso e inibido-
137. Paciente submetida a endoscopia digestiva alta com
biópsia por epigastralgia com diagnóstico de esôfa- res H2
go de Barrett sem displasia a melhor conduta inicial  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
será:
a) tratar com inibidor H2
b) válvula antirrefluxo laparoscópica e controle endos- SES-DF – 2006
cópico 142. São complicações da doença do refluxo gastrosofági-
c) tratar com inibidor da bomba de prótons co, exceto:
d) esofagectomia distal a) adenocarcinoma de esôfago
e) esofagectomia total com reconstrução com estômago b) hemorragia digestiva alta
c) disfagia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) angina pectoris
e) fibrose pulmonar
IPSEMG – 2006  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
138. Qual das seguintes substâncias NÃO reduz a pressão
do esfíncter inferior do esôfago?
a) a gordura de alimentos As questões de 143 a 145 referem-se ao caso clínico a
b) as proteínas seguir:
c) o bloqueador de canal de cálcio
d) o etanol Você é chamado para avaliar e dar um parecer para o
Sr. Eugênio, que está internado na enfermaria. Tem
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
51 anos e sua história data de aproximadamente 8 me-
ses com disfagia, ora para sólidos ora líquidos. Não
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006 refere dor. Relata que os alimentos “ficam parados”
139. O Sr. Lúcio Mauro queixa-se de queimação retroes- no esôfago e que algumas vezes tem regurgitação.
ternal, de forte intensidade, há muitos anos. Faz uso Perdeu 8 kg neste período e afirma ter sido hígido até
eventual de antiácidos. Há seis meses apresenta episó- o início deste episódio.

SJT Residência Médica – 2017


100
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006 IAMSPE – 2003


143. Os achados fisiopatológicos esperados na fase ini- 148. O melhor exame para diagnosticar a doença do reflu-
cial da doença, em relação à contratilidade e deglu- xo gastroesofágico (DRGE) é:
tição e à pressão do esfíncter esofagiano inferior a) radiografias seriadas esofagogástricas
são, respectivamente: b) teste de perfusão ácida do estômago
a) normal; diminuída c) monitoração do pH durante 24 horas
b) ausente; aumentada d) manometria esofagiana
c) normal; aumentada e) biópsia endoscópica
d) diminuída; normal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

IAMSPE – 2003
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006
149. Todas estas ocorrências são associadas ao esôfago de
144. O exame que deve ser indicado para a avaliação ini-
Barrett, EXCETO:
cial do Sr. Eugênio é:
a) doença de refluxo gastroesofágico
a) seriografia esofagogastroduodenal
b) carcinoma de células escamosas
b) esofagomanometria
c) displasia mucosa esofagiana
c) pHmetria
d) incidência aumentada de mutações p53
d) endoscopia digestiva alta
e) adenocarcinoma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2006


145. Considerando-se que o Sr. Eugênio apresenta o esô- UNIFESP – 2002
fago com 7 cm de diâmetro, a melhor conduta para o 150. A droga que reduz o refluxo gastroesofagiano pelo
tratamento da disfagia é: aumento do tônus do esfíncter esofagiano inferior e
a) dilatação pneumática da peristalse esofagiana é:
b) miotomia com válvula antirrefluxo a) atropina
c) dilatação com balão de pressão controlada b) cisaprida
d) tratamento com toxina botulínica c) nicotina
d) bloqueador de canais de cálcio (exemplo: nifedipina)
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA e) antagonista do receptor H2 (exemplo: cimetidina)

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


IAMSPE – 2005
146. São indicações de tratamento cirúrgico da doença do
refluxo gastroesofágico (DRGE) os seguintes fatores, IPSEMG – 2002
exceto: 151. Nos pacientes portadores de doença do refluxo gas-
a) esôfago de Barrett troesofágico, o tratamento cirúrgico está indicado
b) pacientes jovens persistentemente sintomáticos nos seguintes casos, EXCETO:
c) esofagite progressiva a) quando há a presença do epitélio de Barrett
d) não resposta clínica ao tratamento com uso de inibi- b) nos pacientes que, mesmo sob o tratamento adequa-
dores de bomba de próton do, sofrem recidivas clínicas importantes
e) o custo e a eficácia do tratamento clínico comparado c) nos pacientes com clareamento esofagiano inade-
ao cirúrgico quado em virtude de redução na motilidade
d) quando a pHmetria demonstra refluxo em número e
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
intensidade elevados na avaliação de 24 horas

UFPB – 2004  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


147. Em relação à Doença do Refluxo Gastroesofageano,
DRGE, os exames a serem solicitados na sequência de
objetivar esse diagnóstico são: SES-DF – 2002
a) tomografia computadorizada, endoscopia, pHmetria 152. Os agentes de escolha para alívio dos sintomas e cica-
b) endoscopia digestiva alta, pHmetria, manometria trização da doença do refluxo gastroesofágico são:
esofageana a) bloqueadores dos receptores H2
c) endoscopia digestiva alta, tomografia helicoidal, ma- b) procinéticos
nometria c) antiácidos
d) ressonância magnética, manometria, biópsia esofageana d) alginatos
e) seriografia esofagogástrica e endoscopia e) inibidores da bomba de prótons

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica – 2017


101
3 DRGE e hérnias hiatais

UFRJ – 2002 UERJ – 2001


153. Pacientes com esclerose sistêmica e esofagite grave 158. Para tratamento do refluxo gastroesofágico, a opera-
apresentam: ção mais eficaz é:
a) hipotensão do esfíncter esofageano inferior e aperis- a) hiatoplastia
talse do corpo esofageano b) pilorotomia
b) ondas peristálticas terciárias no esôfago c) esofagopexia
c) manifestações hipercontráteis do esôfago d) fundoplicatura
d) hipertensão do esfíncter esofageano inferior e es-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
fíncter esofageano superior normal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – 2001
159. Um paciente com 53 anos, apresenta pirose há 20
anos. Foi submetido a endoscopia digestiva alta, sen-
IAMSPE – 2002 do feito o diagnóstico de esôfago de Barrett. Em rela-
154. Quanto à doença do refluxo gastroesofágico, pode-se ção a este achado, é CORRETO:
afirmar que: a) o tratamento cirúrgico de escolha é a gastrectomia total
a) ausência de esofagite endoscópica afasta o diagnóstico b) esta condição está associada a maior incidência de
b) a pHmetria prolongada normal não afasta o diagnósti- neoplasia de esôfago
co de doença do refluxo c) o melhor tratamento é a administração de inibidores
c) a manometria demonstrando pressão de repou- de bomba de prótons
so normal do esfíncter inferior do esôfago afasta o d) quando associado a presença de H. pylori, deve-se
diagnóstico de refluxo fazer a erradicação desta bactéria
d) a ausência de hérnia hiatal afasta a doença do refluxo e) não há necessidade de nenhum tratamento, pois
e) a ausência de sintomas típicos como pirose e regur- ocorre regressão espontânea da lesão
gitação afastam o diagnóstico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UERJ – 2001
Secretaria Municipal de Saúde – 2001 160. O método mais preciso para a avaliação do refluxo
155. A pressão do esfíncter esofagiano inferior pode ser gastroesofagiano consiste na realização de:
diminuída pela seguinte substância: a) prova de Bernstein
a) etanol b) pHmetria de demora
b) gastrina c) endoscopias seriadas
c) cisaprida d) esofagografia dinâmica
d) domperidona
e) metoclopramida  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA


IAMSPE – 2001
161. Quanto ao esôfago de Barrett, a melhor assertiva é:
IAMSPE – 2001 a) o tratamento antirrefluxo faz regredir a metaplasia
156. Quanto ao esôfago de Barrett, a melhor assertativa é: intestinal
a) o tratamento antirrefluxo faz regredir a metaplasia b) não é mais considerado precursor da displasia e câncer
intestinal c) o tratamento clínico não melhora os sintomas
b) não é mais considerado precursor da displasia e câncer d) endoscopia periódica é realizada independente do
c) o tratamento clínico não melhora os sintomas tratamento
e) o refluxo duodenal não tem significado fisiopatológico
d) a endoscopia periódica é realizada independente do
tratamento
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) o refluxo duodenal não tem significado fisiopatológico
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
USP – 2000
162. Paciente com sintoma de disfagia lentamente pro-
IAMSPE – 2001 gressiva há três anos. Realizou exame radiológico
157. Na maioria dos casos de doença do refluxo gastroeso- contrastado do esôfago, evidenciando-se hérnia hia-
fágico (DRGE), o mecanismo primário de refluxo está tal de deslizamento, sem estenose, dilatação ou ulce-
relacionado a: ração; a endoscopia demonstrou esofagite de refluxo
a) presença de hérnia do hiato de leve intensidade. Este paciente deve, em seguida:
b) pressão basal do esfíncter inferior (EEI) diminuída a) ser tratado clinicamente da doença do refluxo gas-
c) obesidade troesofágico evidenciada nos exames, sem necessi-
d) relaxamentos frequentes e transitórios do EEI e, com dade de outras investigações
menor frequência, a pressão basal do EEI diminuída b) ser tratado cirurgicamente com esofagogastrofun-
e) hérnia do hiato associada a pressão do EEI reduzida doplicatura parcial e hiatoplastia para tratamento
definitivo de refluxo gastroesofágico e correção da
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hérnia hiatal

SJT Residência Médica – 2017


102
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Questões para treinamento

c) ser submetido a estudo motor do esôfago (eletromanometria) para esclarecimento da sintomatologia do paciente
d) ser submetido a pHmetria de 24 horas do esôfago para se avaliar a intensidade do refluxo gastroesofágico
e) ser mantido em observação, repetindo-se os exames (radiografia contrastada do esôfago, endoscopia) em seis meses

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UFRJ – 2000
163. Paciente de 55 anos, com pirose retroesternal de longa data, apresenta-se com disfagia. A endoscopia revelou
estenose péptica no 1/3 médio do esôfago. O epitélio esofagiano acima e abaixo da lesão deve seguir, respectiva-
mente, o padrão:
a) pavimentoso e secreto
b) escamoso e colunar
c) glandular e estratificado
d) colunar e pavimentoso

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

HCPM-RJ – 2000
164. Qual o método diagnóstico mais fidedigno para refluxo esofagogástrico patológico?
a) seriografia esôfago estômago duodenal
b) pHmetria de 24 horas
c) esôfago manometria
d) eletromiografia computadorizada
e) teste de Hollander
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

HCPM-RJ – 2000
165. Compõem a tríade de Saint:
a) diverticulose colônica, coledocolitíase e pancreatite
b) hérnia hiatal, diverticulose colônica e colelitíase
c) diverticulose colônica, pancreatite e hérnia hiatal
d) pancreatite, colelitíase e hérnia hiatal
e) colelitíase, coledocolitíase e pancreatite
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

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Gabarito comentado
4 DRGE e hérnias hiatais

1. O quadro é compatível com volvo gástrico e no universo A realização de válvula de 360 graus (fundoplicatura de Nis-
das hérnias de hiato esofágico a que é potencialmente de ris- sen) está mais relacionada a incidência de disfagia precoce e
co para esta complicação é a hérnia paraesofágica ou de ro- se a válvula é muito justa, a disfagia dificilmente irá se resol-
lamento, caracterizada pelo deslocamento do fundo gástrico ver sem dilatação, sendo portanto, recomendado proceder a
para o mediastino, com a manutenção da cárdia em posição reoperação. Resposta a.
anatômica normal (intra-abdominal). A conduta neste caso
está claramente exposta no conteúdo da opção B. Resposta b.
3. A relação entre DRGE e H. pylori é controversa. Ainda não
existem evidências de que a infecção por H. pylori influencie
2. O tratamento cirúrgico na DRGE está indicado nas se- na quantidade de material refluído, contudo, a infecção seria
guintes situações: responsável pela modificação da acidez do suco gástrico, cau-
sando uma relação negativa desta bactéria com DRGE, pois
€ Intratabilidade clínica (situação incomum nos dias de hoje).
a gastrite por ela provocada teria como consequência a redu-
€ Intolerância ou efeitos colaterais da medicação, também ção da produção de ácido clorídrico. O consenso atualizado
uma indicação incomum. de Maastricht IV sobre tratamento da infecção por H. pylori
€ Presença de complicações da DRGE: estenose, hemorra- concluiu, por outro lado, que a infecção por H. pylori não tem
gia e úlcera. efeito sobre a gravidade ou sobre a recorrência dos sintomas
e nem sobre a eficácia do tratamento da DRGE.
€ Esôfago de Barrett.
A EDA é, geralmente, o primeiro exame a ser indicado na
€ Manifestações atípicas de DRGE, principalmente as que
suspeita clínica da DRGE. Apresenta boa especificidade,
apresentam boa resposta ao tratamento intensivo. porém baixa sensibilidade (em torno de 50%), uma vez que
€ Pacientes que apesar de boa resposta ao tratamento clíni- cerca de metade dos pacientes com DRGE e sintomas típicos
co, necessitam de tratamento clinicamente por apresentar apresentam EDA normal. A pHmetria de 24 horas é ainda
recidivas frequentes com a suspensão do tratamento. considerado o exame padrão-ouro.
104
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

O procedimento cirúrgico de escolha é a fundoplicatura (vál- grau, recomenda-se a vigilância aos 12 meses e anualmen-
vula) gástrica completa (360°) por via laparoscópica (proce- te a partir de então. Se a presença ou o grau de displasia é
dimento de Nissan). A fundoplicatura parcial de Belsey Mark indeterminado e não há evidência de inflamação aguda por
é realizada através de uma toracotomia esquerda e consiste RGE, recomenda-se tratamento intensivo com IBP e repetir
em uma fundoplicatura a 270°. Os procedimentos de fun- a biópsia em três meses. Resposta a.
doplicatura parcial são recomendados quando a motilidade
esofágica é ruim. 6. Não há melhor forma de reforçar conhecimento diante
A incidência de lesão esplênica é cerca de 2,3% em estudos de questão desta natureza do que a exposição do conteúdo
populacionais, e lesões hepáticas graves são raramente rela- abaixo:
tadas. A lesão esplênica pode resultar de dissecção do fundo
e da grande curvatura. Prefere-se a abordagem do pilar es-
querdo, que oferece a vantagem de uma visualização direta Classificação de Los Angeles para DRGE
e precoce dos vasos gástricos curtos e baço. Deve-se tomar Uma (ou mais) solução de continuidade da muco-
cuidado durante a mobilização do fundo para evitar a tração A sa confinada ás pregas mucosas, não maiores que
excessiva do ligamento esplenogástrico. Em mais de 2.100 5 mm cada
operações antirrefluxo por via laparoscópica realizadas na Pelo menos uma solução de continuidade da muco-
University of Washington, não houve esplenectomias. A retra- sa com mais de 5 mm de comprimento, confinada
B
ção cuidadosa do lobo esquerdo do fígado prevenirá lacera- às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de
ções significativas e hematomas subcapsulares. O uso de um duas pregas
afastador fixo diminui o risco de lesão hepática. Resposta c. Pelo menos uma solução de continuidade da muco-
sa contígua entre o topo de duas (ou mais) pregas
C
mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos que
4. A melhor forma de contribuir com a resposta desta ques- 75% da circunferência do esôfago)
tão é através da tabela abaixo, guarde-a! Uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa
D circunferencial (ocupa no mínimo 75% da circunfe-
rência do esôfago)
Classificação de Savary-Miller para DRGE
É desnecessário dizer que as classificações endoscópicas de
Grau Descrição Savary-Miller e Los Angeles para DRGE são obrigatórias
Uma ou mais lesões, lineares ou ovoladas, em uma para as provas RM. Resposta c.
Grau 1
única prega longitudinal
Várias erosões em mais de uma prega longitudinal,
Grau 2 confluentes ou não, mas que não ocupam toda a cir- 7. A esofagectomia é atualmente o tratamento de escolha e
cunferência do órgão dispensa a linfadenectomia na ausência de lesão visível na
Erosões confluentes que se estendem por toda a cir- endoscopia. A anastomose esofagogástrica é feita preferen-
Grau 3 cialmente na região cervical para diminuir a reincidência de
cunferência do órgão
Lesões crônicas: úlcera(s) e estenose(s), isoladas ou EB no esôfago residual. Resposta a.
Grau 4
associadas às lesões nos graus 1 a 3
8. Claro que não. A pHmetria de 24 horas é ainda o exame
Epitélio colunar com continuidade com a linha Z: cir-
Grau 5 cunferencial ou não, de extensão variável, associado considerado padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE. A
ou não às lesões dos graus 1 a 4 EDA apresenta boa especificidade, porém baixa sensibilidade
(em torno de 50%).
Resposta c. A cirurgia de Toupet assemelha-se bastante à técnica de Nis-
sen, diferindo apenas quanto ao tipo de válvula construída.
5. A rentabilidade da vigilância nos pacientes sem displasia Nessa técnica, cria-se uma válvula posterior de 240 a 270
é controversa. Para pacientes com EB estabelecido e sem graus, suturando o fundo gástrico por meio de três pontos
displasia, depois de dois exames consecutivos dentro de 1 em cada lado do esôfago. Esta técnica tem sido empregada
ano, um intervalo aceitável para a vigilância adicional é a principalmente em pacientes com DRGE avançada nos quais
cada 3 anos. Nos pacientes com EB e displasia de alto grau a avaliação manométrica esofágica demonstra um compro-
há um risco significativo para adenocarcinoma de esôfago metimento importante da motilidade.
(até 60% dos pacientes submetidos à esofagectomia com Ao contrário, pacientes que apresentam boa resposta ao tra-
displasia de alto grau apresentam câncer no estudo ana- tamento clínico são as que apresentam os resultados mais fa-
tomopatológico da peça cirúrgica). Se há displasia de alto voráveis após o tratamento cirúrgico.
grau confirmada, a conduta é esofagectomia. A recomen- A técnica cirúrgica de Nissen, a mais utilizada no tratamento
dação de vigilância em pacientes com displasia de baixo da DRGE, caracteriza-se pela criação de uma válvula de 360
grau é clara, embora a importância desta como um fator graus, com envolvimento completo do esôfago terminal pela
de risco para câncer permaneça mal definida; portanto, o parede posterior do fundo gástrico.
intervalo ótimo e protocolo de biópsia não são bem estabe- Uma das principais causas de falha na cirurgia antirrefluxo
lecidos. Uma endoscopia de seguimento deve ser realizada é a recidiva da hérnia por migração da fundoplicatura para
aos 6 meses com biópsias. Confirmado displasia de baixo uma posição intratorácica. A tela de polipropileno, já consa-

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105
4 DRGE e hérnias hiatais

grada na correção das hérnias ventrais e inguinais é a opção para o tratamento da displasia de alto grau: esofagectomia,
mais barata e vem sendo empregada cada vez mais. As reco- seguimento endoscópico e terapia ablativa. A esofagectomia
mendações mais aceitas são os casos de hérnia hiatal grande é atualmente o tratamento de escolha. Até 60% dos pacientes
(> 5 cm) e nos casos de reoperações. As telas biológicas como submetidos à esofagectomia por displasia de alto grau apresen-
PTFE (pericárdio bovino) ou Surgisis (submucosa Porcina) tam câncer no estudo anatomapatológico da peça cirúrgica.
são as mais utilizadas atualmente. Resposta d. O EB é uma condição adquirida e que representa o estágio
avançado da doença do refluxo gastroesofágico. É definida
9. O paciente com DRGE deve ser orientado em relação à pela presença de mucosa colunar em esôfago distal, visível na
cronicidade da doença e sobre a necessidade de mudanças EDA, de qualquer extensão, e que à biópsia demonstre me-
em hábitos de vida para garantir o sucesso do tratamento. taplasia intestinal especializada confirmada pela presença de
Mudanças comportamentais e nos hábitos de vida que redu- células caliciformes. Resposta e.
zam o refluxo patológico são as principais intervenções não
farmacológicas no tratamento da DRGE. 13. Diante do exposto e de acordo o diagnóstico de DRGE, es-
Essas recomendações devem ser individualizadas de acordo tando a EDA normal e as manifestações clínicos atípicas, o passo
com o tipo e a ocorrência dos sintomas. De maneira geral, re- seguinte para definir o diagnóstico é a pHmetria esofágica de 24
comenda-se emagrecimento para pacientes que estejam com horas. Os dados obtidos são quantificados de acordo com um
sobrepeso ou obesidade, bem como aqueles que aumentaram sistema de escore (De Meester Score) e que possui como valor-
de peso recentemente, uma vez que a redução em 3,5 pontos -limite o índice 14,7. Resultado pHmétricos com valores supe-
no IMC melhorou o controle dos sintomas em cerca de 40%. riores indicam uma pHmetria esofágica positiva e a presença de
Orientar intervalo de pelo menos duas a três horas após as refluxo gastroesofágico patológico. A manometria neste caso é
refeições antes de dormir e elevar a cabeceira da cama devem necessária uma vez que há disfagia e dor torácica sem evidência
ser recomendados para todos os pacientes com sintomas no- de esofagite documentada à EDA. Resposta b.
turnos. A eliminação ou a redução de alimentos que possam
desencadear sintomas, como chocolate, cafeína, álcool, ali-
mentos ácidos e picantes, fica reservado para os pacientes 14. O relato de queimação retroesternal há muitos anos diz
que apresentam sintomas desencadeados por tais alimentos. respeito ao diagnóstico de DRGE. O raciocínio deste pacien-
Desde 1990, o tratamento padrão da DRGE consiste na ad- te, portador de DRGE que evolui com disfagia, perda ponde-
ministração de IBP. Esses medicamentos atuam sobre a enzi- ral e regurgitação de alimentos não digeridos, é a sequência
ma H+/K+ATPase, localizada na membrana apical da célula de DRGE → esôfago de Barrett → adenocarcinoma de esôfa-
parietal gástrica, agindo na via final da produção do ácido. go. No entanto a instituição quis que fosse estenose péptica,
Resposta c. talvez pelo fato de relatar disfagia lentamente progressiva
para alimentos sólidos e regurgitação de alimentos não
digeridos. Faz-se necessário lembrar que na fase precoce do
10. A presença de sintomas de alarme, como disfagia e odi-
câncer de esôfago as queixas clínicas se confundem com as
nofagia, perda de peso, sangramento gastrointestinal (hema-
da estenose péptica, sendo assim, a possibilidade de câncer
têmese/melena), anemia crônica, náuseas e vômitos, além
de esôfago é real e só a EDA definirá o diagnóstico. Por
de idade acima de 40 anos e história familiar de neoplasias
outro lado, estenoses resultantes da DRGE são indicativos
malignas do trato gastrointestinal superior predizem compli-
de doença de longa duração e podem estar associadas ao
cações e indicam necessidade de investigação antes do trata-
esôfago de Barrett. Gabarito oficial d.
mento. Resposta d.

11. A correlação adequada encontra-se na opção C. Figura 15. Em se tratando do teste padrão-ouro para o diagnóstico
A: hérnia por deslizamento, a junção gastroesofágica não é de DRGE, a última edição do Sabiston (19ª edição Elsevier),
mantida na cavidade abdominal pela membrana frenoesofá- ainda considera a pHmetria de 24 horas como o exame ouro.
gica. Figura B: tipo II, hérnia por rolamento ou paraesofági- De acordo com o escore de DeMeester o valor-limite é o ín-
ca, a junção gastroesofágica encontra-se ancorada no abdo- dice de 14,7.
me, mas o defeito hiatal, geralmente grande, fornece espaço
Mais recentemente o teste de impedanciopHmetria tem sido
para as vísceras migrarem para dentro do mediastino. Figura
considerado por muitos como o teste de maior sensibilidade.
C: tipo III, ou hérnia mista, uma combinação das duas ante-
Este exame é capaz de mensurar o refluxo de líquido ácido,
riores, em que a junção gastroesofágica e a tuberositária (ou
não ácido e o refluxo gasoso, além de melhor identificar ou
outra víscera) estão livres para movimentar-se para o interior
determinar a extensão proximal do refluxo, que pode ser par-
do mediastino. ticularmente útil para pacientes com sintomas extraesofágicos
Vale destacar que as figuras utilizadas foram extraídas do como tosse, rouquidão, sibilos ou aspiração. Gabarito oficial d.
Tratado de Cirurgia do Sabiston 19ª edição. Resposta c.

12. Displasia de baixo grau no EB: a recomendação é confir- 16. Trata-se de uma mulher com obesidade mórbida e DRGE
má-la com uma nova EDA e biópsia. Se constatado DBG, fazer com esofagite erosiva distal grau C de Los Angeles (uma ou
tratamento intensivo antirrefluxo e nova biópsia em três meses mais erosões contínuas entre os ápices de duas ou mais pre-
de tratamento clínico intensivo. Permanece displasia de baixo gas esofageanas, envolvendo até o máximo de 75% da circun-
grau? Sim, cirurgia antirrefluxo é a conduta. Há três opções ferência do esôfago).

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

O escore de DeMeester não é compatível com o diagnóstico 18. O EEI tem papel primário de impedir o refluxo do con-
(é inferior a 14,7), no entanto, não há o que discutir diante teúdo gástrico para o esôfago. Entre os mecanismos facilita-
dos achados da EDA. DRGE é comum em pacientes grave- dores do refluxo, o relaxamento transitório do EEI é o mais
mente obesos devido ao aumento da pressão abdominal e relevante. Normalmente, o EEI deve permanecer contraído
ao EEI hipotenso. Objetivamente esta paciente precisa per- fora dos episódios de deglutição, evitando o refluxo. De fato a
der peso, portanto, a opção E está correta, por outro lado barreira antirrefluxo na criança é mais débil do que em adul-
há indicação de cirurgia bariátrica, e a gastroplastia vertical to em razão de 2 fatores: ângulo cardioesofágico obtuso e a
é uma excelente indicação cirúrgica para os superobesos. quase ausência do esôfago abdominal.
Gabarito oficial e. Recomendou-se por muitos anos, a posição prona com a ca-
beça elevada a 30° para o tratamento postural da DRGE. Atu-
almente, essa posição já não é mais recomendada, pois estu-
17. Estamos diante de um paciente com DRGE grave: Savary-
dos realizados na Europa e nos Estados Unidos mostraram
-Miller 4 e Los Angeles D. Define-se motilidade esofágica ine-
relação entre a síndrome de morte súbita e a posição prona
ficaz como menos de 70% de peristalse ou amplitudes menores
para dormir em lactentes, entre outros possíveis fatores.
que 30 mmHg. Esta condição está frequentemente associada
com DRGE grave. A domperidona é um antagonista dopaminérgico que não
atravessa a barreira hemoliquórica, tendo, assim, uma ação
Quando a motilidade esofágica é ruim, uma fundoplica-
periférica por excelência. Atua elevando a pressão do EEI e
tura parcial pode ser considerada para evitar obstrução da acelerando o tempo de esvaziamento gástrico. Possui a van-
propagação do bolo alimentar no esôfago. Embora tenha se tagem de ser bem tolerada pela maioria dos pacientes e não
pensado que isso fosse obrigatório para todos os pacientes causar reações extrapiramidais. Embora amplamente utiliza-
com motilidade esofágica ineficaz (peristalse < 70% ou am- da no tratamento da DRGE em adultos, sua eficácia na DRGE
plitudes < 30 mmHg) essa conduta tem sido questionada. em população pediátrica ainda é controversa. Resposta d.
Um ensaio controlado randomizado recente conduzido por
Booth et. al., comparando Nissen laparoscópica com fundo-
plicatura Toupet, no qual os pacientes foram estratificados 19. No refluxo fisiológico ou não complicado, o lactente tem
com base na manometria pré-operatória, revelou apenas história de regurgitações frequentes e vômitos ocasionais com
mínimas diferenças em relação a sintomas pós-operatórios iníco entre 1 e 4 meses de idade. O quadro tende a melhorar no
em 1 ano. Curiosamente, não houve diferença na disfagia 2° semestre de vida e a desaparecer no 2° ano. O estado nutri-
pós-operatória entre os grupos de motilidade eficaz e ine- cional, na maioria das vezes, apresenta-se preservado.
ficaz. A experiência mostra que uma fundoplicatura total Esse caráter evolutivo do RGE fisiológico na infância se deve
pode ser realizada na maioria dos pacientes com motilidade principalmente aos seguintes fatores condicionantes:
esofágica ineficaz, exceto talvez naqueles com ausência de € Imaturidade da barreira antirrefluxo;
peristalse, sem um aumento no desenvolvimento de disfa-
€ Alimentação predominantemente líquida; e
gia. O controle efetivo do refluxo com uma fundoplicatura
total geralmente melhora a disfagia pré-mórbida e a moti- € Permanência em decúbito horizontal na maior parte do
lidade esofágica. tempo.
Vários autores indicam válvula parcial na alteração intensa À medida que ocorre o amadurecimento dos mecanismos
da motilidade esofágica, mas nenhum estudo comparati- antirrefluxo, e ao mesmo tempo em que a criança vai ado-
vo mostra a necessidade da mesma nessa situação. Outra tando a posição ereta (inicialmente sentada, posteriormente
vantagem atribuída à fundoplicatura parcial diz respeito de pé ou em marcha) e passa a receber uma dieta mais sólida,
à preservação da capacidade de eructar e à prevenção da o refluxo diminui de frequência e adquire gradativamente o
“síndrome de retenção gasosa”. Por outro lado, a recidiva da padrão do RGE fisiológico observado em indivíduos adultos.
DRGE pós-válvula parcial é maior que na total e o percen- No caso em tela, a frequência, a presença de vômitos fre-
tual de disfagia após um ano é muito semelhante. Apesar quentes, a irritabilidade e a piora evolutiva são compatíveis
da preferência da maioria dos autores pela fundoplicatura com DRGE. Resposta a.
total, estudo de metanálise não comprovou os melhores re-
sultados dessa fundoplicatura sobre a parcial. É consenso,
no entanto, que a fundoplicatura deve ficar posicionada em 20. Dentre as alternativas expostas na questão, não há dúvi-
situação infradiafragmática. das que a pHmetria esofágica de 24h ainda é o exame padrão-
-ouro. O comentário da questão de número 15 contempla as
Uma preocupação do tratamento cirúrgico da DRGE pela informações necessárias. Resposta e.
técnica da hiatoplastia com a fundoplicatura é o crescente
aumento de recidiva do refluxo a longo prazo, entre 3% a
20%, com consequente aumento no número de reoperações. 21. A presença de pirose/regurgitação com frequência míni-
Quando se procura a causa de insucesso, verifica-se que a ma de 2 vezes/semana, por período igual ou menor a 4 sema-
falha hiatal ou a ruptura da hiatoplastia representa, apro- nas, sugere o diagnóstico de DRGE.
ximadamente, 62% dos casos. Para conter esta falha,vários Destarte, a principal ferramenta no diagnóstico da DRGE é
autores têm proposto o uso de tela como reforço para a hia- a história clínica. O sintoma mais característico é a pirose,
toplastia. Resposta c. tipicamente referida de 30 minutos a 2 horas após a refeição,

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107
4 DRGE e hérnias hiatais

podendo ser aliviada pelo uso de antiácidos. Cabe lembrar 23. O diagnóstico de esôfago de Barrett (EB) é definido pela
que a ausência de sintomas típicos, como a pirose, não exclui presença de mucosa colunar em esôfago distal visível à EDA
a possibilidade de DRGE, já que as manifestações podem ser e que à biópsia demonstre metaplasia intestinal especializada,
atípicas. Outro fator relevante é a pesquisa de sinais e sin- confirmada pela presença de células caliciformes. Tradicional-
tomas que indiquem complicações de DRGE, denominados mente o EB é fator de risco para adenocarcinoma de esôfago.
sintomas de alarme, que englobam disfagia, odinofagia, he- Dos pacientes com DRGE, 10% desenvolvem EB. Há um au-
matêmese, melena, anemia e emagrecimento. Diante de um mento de 40 vezes no risco de desenvolvimento de carcino-
desses sinais a EDA é obrigatória. Resposta b. ma esofágico em pacientes com EB.
A presença de displasia associada ao EB deve ser confirma-
22. O exame cintilográfico apresenta indicações restritas, da por um segundo patologista. A vigilância endoscópica é
estando reservado para casos onde existe suspeita de as- fundamental.
piração pulmonar de conteúdo gástrico, pacientes que não
O desenvolvimento do EB depende da intensidade, duração e
toleram a pHmetria (pediátricos, por exemplo) ou nos ca-
periodicidade do RGE. Os estudos da fisiologia esofágica nos
sos em que existe necessidade de se determinar o tempo de
pacientes com EB revelam à pHmetria refluxo ácido patoló-
esvaziamento gástrico.
gico em quase 100% dos casos. A manometria mostra incom-
A presença de pirose/regurgitação, com frequência mínima petência do esfíncter esofágico inferior em 90% dos casos,
de 2 vezes/semana, por período igual ou superior a 4 sema- e frequentemenete existem alterações secundárias da moti-
nas, sugere o diagnóstico de DRGE. lidade esofágica. Pacientes com lesões mais graves possuem
A DRGE pode se apresentar com erosões que são identifica- refluxo ácido e duodenal. Alguns autores têm demonstrado
das ao exame endoscópico (forma erosiva da enfermidade) que o refluxo biliar pode ter papel na associação entre o EB
e pode se apresentar sem erosões (forma não erosiva), o que e o adenocarcinoma do cárdia. O pH entre 3 e 5 favorece a
torna o diagnóstico mais difícil, devendo-se considerar as entrada de sais biliares – que se encontram solúveis e não
queixas clínicas do paciente. A sensibilidade do exame en- ionizados nesse pH – pela membrana celular, permitindo a
doscópico é de 50%. A pHmetria tem sua indicação restrita penetração de compostos nitrosos sabidamente carciogêni-
às condições abaixo: cos no espaço intracelular. Resposta c.
€ pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apre-
sentam resposta satisfatória ao tratamento medicamen- 24. Os principais efeitos colaterais do IBP são: diarreia, ce-
toso e nos quais o exame endoscópico não revelou dano faleia, tonturas, prurido e exantema. No entanto, são infre-
à mucosa esofágica. Nestes casos, o exame deve ser rea- quentes (< 10%). O uso crônico pode acarretar hipocalcemia
lizado na vigência da medicação (inibidor da bomba de e deficiência de B12.
prótons);
Os procinéticos apresentam a propriedade de elevar a am-
€ pacientes com manifestações extraesofágicas sem pre- plitude das contrações peristálticas do corpo esofágico,
sença de esofagite ao exame endoscópico. Nestes ca- acelerar o esvaziamento gástrico e elevar a pressão no EIE.
sos, é recomendada a realização de exame pHmétrico No entanto, não têm influênica sobre o relaxamento tran-
com dois ou mais canais sensores de pH para caracteri- sitório do EIE.
zar simultaneamente o refluxo gastroesofágico e supra
A metoclopramida é o agente procinético mais antigo, apre-
esofágico;
sentando ação sobre a musculatura lisa e o esfíncter inferior
€ pré-operatório de casos bem caracterizados em que o do esôfago. Apresenta alguns efeitos adversos indesejáveis
exame endoscópico não caracterizou esofagite. devido à ação sobre o sistema nervoso central, como sono-
As indicações de manometria esofágica na DRGE: lência e efeitos extrapiramidais.
€ Investigação da eficiência da peristalse esofágica em pa- A domperidona é um derivado metronidazólico da metoclo-
cientes com indicação de tratamento cirúrgico, com o ob- pramida com ação limitada no sistema nervoso central, com
jetivo de permitir ao cirurgião considerar a possibilidade menores efeitos colaterais.
de fundoplicatura parcial; O tratamento cirúrgico está indicado nos pacientes que res-
€ Determinação da localização precisa do esfíncter inferior pondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, mas não
do esôfago para permitir a correta instalação do eletrodo podem ou não querem continuar com o referido tratamento.
de pHmetria; Pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico,
em geral não são bons candidatos às intervenções cirúrgicas.
€ Investigação apropriada da presença de distúrbio motor O tratamento cirúrgico também está indicado nas grandes
esofágico associado, tais como as doenças do colágeno e hérnias, nas formas complicadas de DRGE, com estenose e/
o espasmo esofágico difuso. ou úlcera e, obviamente, na presença de adenocarcinoma.
Na DRGE mais grave é frequente o encontro de motilidade Queixas pós-operatórias precoces de plenitude podem ocor-
esofágica ineficaz, definida como menos de 70% de peristalse rer em até 30% dos pacientes; no entanto, menos de 4% dos
ou amplitudes menores que 30 mmHg. Resposta b. pacientes apresentam o sintoma após 2 meses. Existem pelo

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108
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

menos três razões para a plenitude. Primeira, o paciente 26. Todas (veja capítulo 4, tabela 4.18 da sua apostila), ex-
pode ter dificuldade de eructação normal por causa da vál- ceto, a técnica de Warren. A cirurgia de Teixeira-Warren é
vula. Segunda, um trauma vagal pode contribuir para um uma derivação venosa portal seletiva, pela anastomose da
esvaziamento gástrico lento. Terceira, os pacientes ainda te- veia esplênica à veia renal esquerda, associada à ligadura
rão uma tendência a deglutir saliva (um esforço inconscien- da veia gástrica esquerda e desconexão esplenopancreática,
te para aliviar os sintomas de refluxo) juntamente com uma não se manipulando a região do hilo hepático. Diminui a
quantidade significativa de ar. Resposta a. pressão venosa do plexo esofagocardiotuberositário e, por
consequência, os episódios de sangramento varicoso. Além
disto, evita a completa fuga de fluxo sanguíneo da veia por-
25. Este paciente tem o diagnóstico de EB sem displasia. A ci- ta, preservando parcialmente a perfusão e, portanto a fun-
rurgia antirrefluxo tem mostrado ser a melhor opção de tra- ção hepática, graças à manutenção da hipertensão venosa no
tamento eficaz e duradouro, estando indicada para a maioria território intestinal, reduzindo a incidência de encefalopatia
dos pacientes com EB. Seja clínico ou cirúrgico, os objetivos hepática. Resposta c.
do tratamento são três: alívio permanente dos sintomas, ci-
catrização da esofagite concomitante e alteração da evolução
natural do epitélio metaplásico. Os dois primeiros objetivos 27. A EDA, apesar de baixa sensibilidade para o diagnóstico
foram alcançados por ambas as terapêuticas, com resultados de DRGE (sensibilidade ao redor de 50%) é importante no
melhores na cirurgia e grandemente demonstrados na lite- diagnóstico diferencial com outras enfermidades, particular-
ratura. A alteração da evolução do epitélio atualmente vem mente o câncer de esôfago. Não é fundamental para o diag-
sendo estudada por alguns centros com grande experiência e nóstico de DRGE que é eminentemente clínico.
número de casos de EB. De fato, um indivíduo sadio pode ser refluidor ocasional. A
O tratamento clínico com inibidor da bomba de prótons, presença de pirose/regurgitação com frequência mínimo de
mesmo em doses elevadas e com melhora sintomática, não 2 vezes/semana, por período igual ou superior a 4 semanas,
sugere o diagnóstico de DRGE.
controla satisfatoriamente o refluxo gastresofágico – com
pHmetria anormal em 40 a 80% dos pacientes – nem o reflu- O EB é definido pela presença de epitélio colunar em esôfago
xo duodenogástrico. A melhora sintomática não é um bom distal, visível à EDA, de qualquer extensão, e que à bióspia
indicador de resposta terapêutica. O controle inadequado demonstra metaplasia intestinal especializada, confirmada
do refluxo resulta em alternância do pH em níveis que tanto pela presença de células caliciformes.
ocasionam agressão ácida quanto permitem que os sais bilia- O objetivo da manometria na avaliação pré-operatória da DRGE
res encontrem-se solúveis e não ionizados, promovendo pos- é excluir distúrbios motores associados e selecionar o melhor pro-
sivelmente uma situação favorável à progressão da doença. cedimento cirúrgico. Na presença de motilidade esofágica inefi-
Estudos controlados tem relatado que o tratamento cirúrgico caz (menos de 70% de peristalse ou amplitudes menores que 30
diminui a progressão para displasia e promove a regressão mmHg) a confecção de uma fundoplicatura parcial pode ser dis-
do EB em até um terço dos pacientes, além de diminuir a cutida (valorize o comentário da questão número 4). Resposta e.
incidência de estenoses esofágicas em relação ao tratamento
clínico. Em um estudo inédito publicado por Gurski e cola-
28. A DRGE é de fato um processo fisiológico que acontece
boradores com 91 pacientes com EB, demontrou-se regres- em todas as pessoas. Cerca de 40% da população norte-ame-
são histopatológica do EB em 36% dos pacientes após cirur- ricana apresenta pirose pelo menos uma vez ao mês. Esses
gia antirrefluxo e em 7% com tratamento clínico, e regressão episódios de refluxo ácido fisiológico não produzem sinto-
da displasia em 68% e da metaplasia intestinal em 21% dos mas nem ocasionam alterações histológicas esofágicas.
casos. Os principais preditores de regressão foram EB curto
e tratamento cirúrgico. Além disso, foi demonstrado que, as- Queixas como otalgia, halitose, problemas dentários e altera-
sim como a doença é de aparecimento lento, o tempo neces- ções da voz são manifestações atípicas da DRGE.
sário para que ocorra a regressão da metaplasia após cirurgia A hérnia hiatal não é obrigatória na DRGE (a base fisiopa-
é de cerca de cinco anos. tológica essencial é relaxamento transitório do EEI), mas é
comum a sua identificação. A hérnia deslizante, ou tipo I
A DRGE em pacientes com EB é mais grave, com maior
produz alterações importantes na fisiologia digestiva alta,
frequência de hérnias grandes, esofagite grave, estenose e
uma vez que compromete a integridade funcional da jun-
distúrbios da motilidade esofágica, também comprome-
ção esofagogástrica, podendo resultar em DRGE. A hérnia
tendo o resultado cirúrgico em relação aos pacientes sem
paraesofágica ou tipo II, é caracterizada pela herniação do
EB. O resultado sintomático é bom a excelente em 72 a
fundo gástrico para dentro do tórax sem alteração do posi-
95% em cinco anos.
cionamento da junção esofagogástrica. Este tipo é o que mais
Esofagectomia seria a conduta caso tivéssemos EB com dis- complica, desencadeando volvo ou encarceramento gástrico
plasia de alta grau. e até mesmo ulcerações e perfuração do estômago com con-
O procedimento de Portletwait é uma das cirurgias paliati- sequente mediastinite.
vas para câncer de esôfago e que consiste em “bypass” com Os achados manométricos na acalásia são: ausência de peris-
uso do tubo gástrico isoperistáltico, utilizando grampeadores talse primária esofágica, relaxamento inadequado e aumento
mecânicos que diminui o tempo cirúrgico e, portanto, a mor- do tônus EEI (geralmente > 45 mmHg), portanto distintos da
bidade. Resposta c. DRGE. Resposta a.

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109
4 DRGE e hérnias hiatais

29. É sempre necessário a confirmação por dois patologistas. baixo ou alto grau, e evoluir até mesmo para um adenocarci-
Não há o que discutir em EB com DAG, a conduta é noma invasor. A incidência de adenocarcinoma no EB é de
esofagectomia. 0,2 a 2,1% por ano para um paciente sem displasia, sendo em
A esofagectomia subtotal através de uma abordagem trans- média de 1 caso para cada 100 pacientes-ano de seguimento,
-hiatal é recomendada para a maioria dos pacientes. As técni- representando um risco 30 a 125 vezes maior que para a po-
cas minimamente invasivas, como as que preservam o nervo pulação geral. Resposta c.
vago, tornaram-se mais populares. As ressecções esofágicas
transtorácica e transabdominal usadas em uma tentativa 33. Como resultado da lesão repetitiva, o esôfago estreita-se
de preservar a extensão do esôfago não são indicadas. Estas (estenose) e encurta-se. Durante a cirurgia, ao se mobilizar
duas abordagens deixam um esôfago vulnerável para refluxo bem o esôfago no mediastino, um segmento de 2 a 3 cm pode
vicioso induzido pela ressecção do EEI e pela vagotomia, que ser geralmente trazido ao abdome sem tensão. Caso isso não
torna o piloro incompetente. A ressecção do esôfago doente e seja possível, pode ser realizada uma gastroplastia à Collis.
a sua substituição pela interposição de uma alça jejunal cur-
ta têm sido avaliada, em estudos limitados, e pode ser uma Collis em 1957  descreveu a operação da gastroplastia, na
alternativa menos mórbida à ressecção esofágica. Resposta a. qual um alongamento do esôfago com a pequena curvatura
gástrica era obtido e que tinha o mesmo calibre do esôfago
sendo sua continuidade, alcançando um dos princípios da
30. De fato, os sintomas atípicos da DRGE (hoje melhor defi- cirurgia antirefluxo que é obter segmento abdominal de esô-
nido como extraesofágicos) acontecem por dois mecanismos fago mantendo o ângulo de entrada do esôfago no estômago,
básicos: 1) ação lesiva no esôfago e através de reflexos indu- mas que se mostrou insuficiente, pois encontrou recorrência
zidos por estimulação de receptores específicos, geralmente de sintomas. Pearson, et al., associaram à gastroplastia uma
por via vagal. fundoplicatura parcial tipo Belsey, e Henderson preferiu as-
sociar a fundoplicatura total tipo Nissen, obtendo melhores
A EDA apresenta excelente especificidade para o diagnóstico
resultados no controle do refluxo.
de DRGE, mas baixa sensibilidade. Esta deve ser obrigatória
nos pacientes com sinais de alarme e justificável em pacientes A técnica descrita por Collis associada à fundoplicatura total
com mais de 45 anos. Pacientes com menos de 40 anos de para tratamento dos pacientes portadores de esofagites e esteno-
idade, portadores de manifestações típicas de DRGE e sem ses que levam a encurtamento do esôfago alcançava os principais
sinais de alarme podem ser considerados para receber teste objetivos propostos hoje: há preservação do esôfago, o esfíncter
terapêutico com IBP em dose plena diária por 4 semanas em inferior não é excisado, os nervos vagos permanecem íntegros,
conjunto com as medidas comportamentais. obtém-se um segmento de neoesôfago subdiafragmático para
adequado reparo, elimina-se a tensão no reparo, utiliza-se tecido
A pHmetria fica restrita às indicações listadas na questão 9.
não inflamado para a fundoplicatura, e mantém-se a angulação
Claro que não, as medidas comportamentais e dietéticas são da JEG. Está associada à baixa morbidade e mortalidade e baixa
apoiadas na experiência clínica e são essenciais nas orienta- recorrência anatômica de hérnia e refluxo. Resposta c.
ções terapêuticas. A eficácia dos IBP em dose plena é seme-
lhante, entre as diversas drogas do grupo. Resposta c.
34. O procedimento de Lind tem por objetivo diminuir ain-
da mais a incidência do refluxo no pós-operatório. Trata-se de
31. A fundoplicatura de Nissen é a técnica mais utilizada e uma técnica semelhante à de Toupet, e que se diferencia em
caracteriza-se pela criação de uma válvula de 360 graus, com relação ao tamanho da válvula que, neste procedimento, en-
envolvimento completo do esôfago terminal pela parede pos- volve posteriormente três quartos do esôfago abdominal e não
terior do fundo gástrico. Resposta c. somente a metade. A sua principal indicação são os portadores
de distúrbios da motilidade esofágica e que necessitam aumen-
tar a pressão do EEI com falha transitória. Resposta c.
32. Relatos mais recentes explicam a fisiopatogenia do EB
como um processo que ocorre em duas etapas. Na primeira
etapa há um estímulo à formação da mucosa cárdica decorren- 35. Não entendi o objetivo desta pergunta. O gabarito oficial
te do RGE ácido. É caracterizada pela substituição da mucosa foi D, mas obviamente até esta condição se beneficia de fun-
escamosa do esôfago distal por uma mucosa colunar simples doplicatura. Atualmente as miotomias para tratamento de
sem células especializadas. Frequentemente está associada acalásia não avançada são realizadas juntamente com uma
à reação inflamatória (cardite). Quanto maior a extensão do cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura anterior) para prevenir
epitélio colunar, maior a chance de metaplasia intestinal: se complicações a longo prazo.
menor que 3 cm, a chance é de 36 a 50%, e se maior ou igual A escola nacional segue a técnica descrita por Pinotti em
a 3 cm, 93-100%. Pacientes com EB comparados a pacientes que se realizam, além das duas linhas de sutura, uma ter-
com epitélio colunar não metaplásico apresentam sintomas de ceira ancorando o fundo gástrico à face lateral esquerda
duração mais longa e maior exposição esofágica à bilirrubina. do esôfago antes de iniciar a miotomia. Essa linha de su-
Na segunda etapa ocorre refluxo duodenogástrico sobre a tura evita a tensão sobre as outras. A miotomia pode ser
mucosa colunar, levando a sua intestinalização e ao surgi- realizada tanto pela via convencional quanto pela via lapa-
mento de metaplasia intestinal. Caso o estímulo de agressão roscópica, porém, nos serviços de referência para cirurgia
persista, esse epitélio poderá sofrer alterações displásicas, de do esôfago, a via laparoscópica é a preferencial.

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110
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

A maior complicação é o refluxo gastroesofágico não 38. Valorizando os comentários já expostos anteriormente a
controlado em 10% dos pacientes. Resposta d. respeito das técnicas de fundoplicatura resta-me ser objetivo:
– Fundoplicatura a Nissen: válvula a 360º.
36. A indicação cirúrgica na DRGE leva em consideração os – Fundoplicatura a Taupet: posterior, válvula a 270º.
seguintes aspectos: Resposta c.
€ Persisitência de sintomas relatados pelo paciente sem
observação de melhora após o tratamento medicamen-
39. O tratamento cirúrgico da DRGE visa ao restabele-
toso e/ou surgimento de complicações (esofagite acen-
cimento da competência da barreira cardioesofágica an-
tuada - graus C e D, estenose, ulceração ou Barrett) na
tirrefluxo. Este objetivo é alcançado pela criação de uma
vigência do tratamento clínico.
válvula antirrefluxo e pela aproximação ou plicatura cui-
€ Intolerância ou incapacidade de manter o tratamento dadosa dos pilares diafragmáticos. Veja a descrição da téc-
medicamentoso. nica de Nissen:
€ Desejo do paciente de submeter-se ao tratamento cirúrgico. A cirurgia inicia-se com a exposição do hiato esofágico por
€ Necessidade de doses cada vez maiores de medicação, ca- meio da abertura da membrana frenoesofágica, estendendo-
racterizando doença progressiva. -se para a esquerda com o intuito de se liberar a porção mais
cranial e medial do fundo gástrico. A maioria dos autores
€ Presença de sintomas atípicos com pHmetria evidencian- concorda que a ligadura dos vasos gástricos curtos é necessá-
do exposição esofágica ácida proximal acentuada. ria para uma adequada liberação do fundo gástrico. A seguir,
€ Necessidade de tratamento medicamentoso agressivo de por meio do pequeno omento, dissecam-se os ramos direito
longa duração. Pacientes jovens, particularmente, são e esquerdo do pilar diafragmático direito até que se consiga
candidatos ao tratamento cirúrgico. visualizar a união dos dois ramos caudalmente. É feita a pli-
€ Esofagite leve (graus A e B) em pacientes com EEI me- catura deles por meio de dois a três pontos de um fio inab-
sorvível. Para finalizar, realiza-se a construção da válvula por
canicamente defeituoso e propenso a persisitirem com
meio da passagem da parede do fundo gástrico por trás do
episódios de refluxo patológico.
esôfago, para então ser suturada com a parede anterior do
€ Presença de hérnia hiatal grande (> 5cm), refratária ao estômago em frente ao esôfago. Essa sutura é realizada com
tratamento medicamentoso, ou paraesofágica. dois a três pontos também com fio inabsorvível que envol-
Pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico, vem as duas partes gástricas e a camada muscular do esôfa-
em geral, não são bons candidatos as intervenções cirúrgicas. go em pelo menos dois pontos, evitando assim que a válvula
deslize sobre o esôfago. Resposta c.
A terapia ablativa para EB é uma opção de tratamento adicio-
nal que tem se tornado mais popular e é proposta principal-
mente para pacientes com displasia alto grau. 40. O Colégio Americano de Gastroenterologia recomen-
da EDA a cada dois a três anos para os pacientes sem dis-
A técnica cirúrgica de escolha é a cirurgia de Nissen que
plasia após duas endoscopias anuais sem progressão da
tem como princípio básico a aproximação dos pilares dia-
doença. Para aqueles com displasia, está recomendada
fragmáticos e envolvimento completo do esôfago abdomi-
endoscopia a cada seis meses no primeiro ano e, não ha-
nal pelo fundo gástrico, com a válvula criada, dessa forma, vendo progressão, uma vez por ano nos anos seguintes.
abrangendo toda a circunferência do esôfago, ou seja, 360º. As biópsias devem ser realizadas em quatro quadrantes a
Resposta a. cada 2 cm para os pacientes sem displasia e a cada 1 cm
para aqueles com displasia.
37. Uma questão surpresa, já que se trata de lesão cáustica do Nos casos de EB indefinidos quanto à presença de displasia a re-
esôfago. De acordo com a classificação de Zargar (veja abai- comendação é tratar o refluxo e acompanhar a cada 6-12 meses.
xo), trata-se de grau de lesão IIa. As técnicas cirúrgicas endocóspicas são propostas principal-
Classificação modificada de Zargar para lesões corrosivas mente para pacientes com displasia de alto grau.
do TGI: Nos casos de EB com displasia de alto grau devem ser trata-
€ Grau 0: esôfago normal dos obrigatoriamente com um procedimento cirúrgico: eso-
fagectomia ou terapia ablativa.Resposta d.
€ Grau 1: edema e hiperemia de mucosa
€ Grau 2a: mucosa friável, hemorragias, erosões, pseudomem-
branas 41. De fato, a hérnia hiatal tipo I é a mais comum. O tipo II
se caracteriza pela herniação do fundo gástrico para dentro do
€ Grau 2b: ulcerações profundas ou circunferenciais em tórax sem alteração do posicionamento da junção gastroesfágica
adição às lesões 2a (JEG). O tipo III é o menos comum, e neste tipo tanto a junção
€ Grau 3a: pequenas áreas de necrose gastroesofágica quanto o fundo gástrico migram pelo hiato eso-
fágico. Como a hérnia paraesofágica não altera o posicionamento
€ Grau 3b: necrose extensa da junção esofagogástrica, e consequentemente exerce pouco
Resposta b. efeito na fisiologia da JEG, não é esperado sintomas de RGE.

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111
4 DRGE e hérnias hiatais

Sim, a laparoscopia é um método de escolha aceitável para o € Pacientes com manifestações extraesofágicas ao exame en-
reparo da maioria das hérnias. Não sei qual a intenção do pre- doscópico. Nestes casos, é recomendada a realização do
ceptor que elaborou a questão. Se houvesse a opção f) todas as exame pHmétrico com dois ou mais canais sensores de pH
afirmações estão corretas, seria então F. para caracterizar simultaneamente o refluxo gastroesfágico
e supraesofágico;
€ Pré-operatório de casos bem caracterizados em que o exa-
42. O quadro corresponde a DRGE em um adulto jovem. A me endoscópico não caracterizou esofagite. Resposta d.
EDA evidencia erosões confluentes com acometimento ciru-
cunferencial (grau 3 Savary-Miller modificada). As orienta-
ções consistem em: medidas comportamentais e dietéticas 46. A pHmetria com índice de DeMeester acima de 14,7 é
com IBP em dose plena por um período inicial de 4-8 se- diagnóstico de refluxo gastroesofágico.
manas. Vale ressaltar que após a interrupção do tratamento, Amplitude de ondas peristálticas no corpo esofágico na mano-
cerca de 80% dos pacientes reincidem em 6 meses, principal- metria acima de 200 mmHg deve corresponder ao diagnóstico
mente casos mais graves como este. Para estes, recomenda-se de esôfago em quebra-nozes já que no espasmo esofagiano di-
terapia de manutenção com a dose mínima de IBP, necessária fuso (EED) o padrão é de contrações múltiplas simultâneas em
para manter o paciente sem sintomas, sempre em associação picos de alta amplitude (> 120 mmHg) ou longa duração (> 2,5
com medidas comportamentais. Resposta d. segundos). Para ambas, o tratamento é clínico e só raramente
EED tem indicação cirúrgica e o procedimento é miotomia
com fundoplicatura a Dor para evitar cicatrização do local da
43. A disfagia pós-operatória pode ocorrer em até 20% dos miotomia e proporcionar proteção ao refluxo.
pacientes inicialmente. A dissecção do hiato e o manuseio
Já discutimos no comentário da questão 23 as indicações de
do esôfago causam algum edema, assim como as suturas na tratamento cirúrgico na DRGE e entre as citadas está “pre-
confecção da válvula pode acarretar hematomas. Conside- sença de sintomas atípicos com pHmetria evidenciando ex-
rando a disfagia como sendo transitória a melhor conduta é posição esofágica ácida proximal acentuada.” Resposta a.
retornar ao jejum, hidratação endovenosa e posteriormente
reintroduzir a dieta gradativamente. Resposta d.
47. O esôfago de Barrett é definido pela presença de mucosa
colunar em esôfago distal, visível na endoscopia digestiva alta,
44. De fato, o escore de DeMeester tem como percentil o va- de qualquer extensão, e que à biósia demonstra metapalsia
lor de 14,7. Acima desse percentil considera-se refluxo gas- intestinal especializada, confirmada pela presença de células
troesofágico patológico. caliciformes. Neste caso não foi identificado displasia portanto
O diagnóstico de esofagite de refluxo é endoscópico. o gabarito oficial C é considerado como correto, no entanto,
existem controvérsias sobre os benefícios da operação antir-
A manometria é o padrã-ouro para o diagnóstico dos distúr- refluxo em pacientes com esôfago de Barrett. Aqueles a favor
bios motores do esôfago. da operação defendem que a terapia clínica e controle endos-
O diagnóstico da síndrome de Zollinger-Ellison é baseado cópico podem tratar os sintomas, mas falham em resolver o
na dosagem de gastrina basal (> 200 pg/ml na ausência de problema. O problema é a insuficiência funcional do EEI que
IBP ou bloqueador H2 é sugestivo); taxa > 1.000 pg/ml é ocasiona o refluxo crônico e a transformação metaplásica da
diagnóstico; os exames de imagem (ecoendoscopia e cinti- mucosa esofágica inferior. A operação torna o EEI competente
e restaura a barreira ao refluxo. Estudos têm demonstrado a
lografia com octreotida), têm por objetivo a localização do
regressão da metaplasia para mucosa normal em até 57% dos
tumor. Resposta a.
pacientes submetidos à operação antirrefluxo. Além disso, a
operação antirrefluxo acelera a regressão da displasia de baixo
45. Este paciente jovem com quadro clínico típico de DRGE que grau para metaplasia intestinal, ou esôfago de Barrett. Aqueles
vem em uso de IBP de modo intermitente há mais de 4 anos que se opõem ao tratamento cirúrgico defendem que o con-
e com EDA somente com gastrite discreta de antro gástrico. O trole adequado é impossível após a fundoplicatura, colocando
os pacientes em risco de desenvolver câncer em um segmento
que fazer? O gabarito oficial foi D, realizar pHmetria esofágica
oculto do esôfago de Barrett. Resposta c.
de 24 horas. Concordo (veja abaixo) mas o que é esse uso inter-
mitente? Fez um ou mais tratamento com dose plena de Ome-
prazol (40 mg/dia) por um período mínimo de 4-8 semanas? 48. Nenhuma complexidade.A ressecção esofágica para esô-
Adotou as medidas comportamentais e dietéticas? Se todas essas fago de Barrett é recomendada apenas para pacientes que
respostas forem clarificadas, então sim, pHmetria esofágica. possuem displasia de alto grau. Os dados histopatológicos do
Indicações de pHmetria de 24 horas: espécime cirúrgico demonstra um risco de 40% de adeno-
carcinoma no foco da displasia de alto grau. A esofagectomia
€ Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apre- subtotal através de uma abordagem trans-hiatal é recomen-
sentam resposta satisfatória ao tratamento medicamento- dada para a maioria dos pacientes. As técnicas minimamente
so e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à invasivas, como as que preservam o nervo vago, tornaram-se
mucosa esofágica. Nestes casos, o exame deve ser realiza- mais populares. O estômago ainda é o órgão de escolha como
do na vigência da medicação (IBP); substituto do esôfago. Resposta d.

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112
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

49. Esta é uma pergunta recorrente. Na página 15 da sua 54. Não há mais o que dizer. O comentário da Q-38, respon-
apostila, tabela 1.1, você pode fazer uma boa avaliação a este de plenamente esta pergunta, claro que é a pHmetria (hoje
respeito. A cisaprida embora não mais usada pelos riscos car- há ressalvas quanto a esta afirmação!). O papel da EDA é
diovasculares atribuídos a ela, é um excelente procinético, e para documentar sinais de esofagite e classificá-la de acor-
sendo assim atua no EEI aumentando a pressão local e facili- do com os critérios de Los Angeles, assim como reconhecer
tando o esvaziamento gástrico. As demais drogas reduzem a complicações da evolução da DRGE (úlceras, estenoses, Bar-
pressão do EEI. Resposta a. rett), bem como hérnias e carcinoma. Como dissemos antes,
até 60% dos casos de DRGE são não erosivas, ou seja, sem
50. Mais uma vez visite a tabela 1.1, página 15 da sua apos- sinais de esofagite. A manometria é particularmente útil na
tila. A gastrina aumenta, portanto não pode ser as opções avaliação pré-operatória dos casos de DRGE com indicação
A e D, embora esclerodermia curse com hipotensão do cirúrgica precisa, ou naqueles com resposta insatisfatória ao
EEI e por isso mesmo complique com DRGE e risco de tratamento clínico apesar da obediência às medidas instituí-
adenocarcinoma da junção esofagogástrica. Cafeína reduz das e adequadas. O teste de perfusão ácida (teste de Bernes-
a pressão. A opção que contempla duas substâncias que de tein-Baker, veja conteúdo do capítulo 4 da sua apostila), é
fato reduzem a pressão do EEI é a opção B: prostaglandina hoje um exame com valor histórico (especificidade de 90% e
(E2 e I2) e atropina. Todas as demais aumentam a pressão sensibilidade de 40%). Resposta c.
local. Resposta b.
55. Apesar da importância do EEI na patogênese da DRGE,
51. A radiografia contrastada do esôfago (esofagograma ba- sabe-se que este não é o único agente responsável pela de-
ritado) é o exame mais preciso para o diagnóstico da hérnia fesa ao refluxo. Portanto, a eficiência de um EEI com uma
de hiato. A EDA é o exame de escolha para definir o diag- pressão normal não basta para definir impedimento ao
nóstico de esofagite de refluxo, estabelecendo em quatro refluxo, e este pode ser vencido por um comprimento ab-
graus de acordo com a classificação de Los Angeles. DRGE dominal inadequado (um esfíncter competente tem pelo
é classificada como erosiva (esofagite presente) e não erosiva menos 2 cm) ou por uma extensão total anormalmente
(sem esofagite), sendo que 60% dos casos cursam sem sinais curta. O refluxo gastroesofágico ocorre quando a zona de
endoscópicos de esofagite. Sim, a DRGE é a doença mais alta pressão no esôfago distal é baixa o suficiente para per-
comum do esôfago; é uma doença de prevalência crescente, mitir a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago ou
que acomete pessoas relativamente jovens com pico de in- principalmente, quando um esfíncter com pressão normal
cidência entre 30 a 40 anos. De fato, a manometria não tem apresenta relaxamento espontâneo não associado a uma
utilidade para o diagnóstico de DRGE, mas é útil para avaliar
onda peristáltica do corpo esofágico. O papel do H. pylori
comprometimento motor associado, em particular naqueles
na patogênese da DRGE é há muito tempo controverso, e
com indicação cirúrgica, portanto tem valor preditivo na
mais recentemente os estudos mostram que de fato este não
evolução da doença. Resposta a.
tem papel na patogênese da DRGE. O único mecanismo
que poderia explicar uma eventual participação da infec-
52. Ora, pirose é a queixa cardinal de DRGE, presente em ção pelo H. pylori seria a modificação da acidez do suco
mais de 60% dos casos. O segundo sintoma mais prevalente gástrico, e na vigência de gastrite ativa com indicação de
é a regurgitação, caracterizada pelo refluxo de material ácido tratamento e após erradicação da bactéria, o retorno da aci-
misturado com restos de alimentos não digeridos até a boca dez normal, favoreceria a ocorrência do refluxo ácido. Não
ou hipofaringe. Resposta e. existem, contudo, maiores evidências de que a erradicação
da bactéria induza ou agrave os sintomas de refluxo. Um es-
fíncter permanentemente deficiente é identificado por uma
53. Ainda podemos dizer que o padrão-ouro para o diagnóstico
zona de baixa pressão, com uma pressão média abaixo de 10
de DRGE é a pHmetria esofágica de 24 horas, e que teve suas
mmHg. O melhor exame para o diagnóstico de DRGE por
vantagens e aplicabilidades clínicas demonstradas por DeMees-
ter e Johnson em 1974, sendo os parâmetros habitualmente uti- enquanto ainda é a pHmetria de 24 horas. A EDA se presta
lizados para a análise dos dados obtidos, os abaixo relacionados: para definir esofagite e suas complicações. Resposta b.

- número de episódios de refluxo;


- número de refluxos maiores que 5 minutos; 56. O diagnóstico da Sra. Maria das Dores é DRGE. Não há
sinais de alarme para que a paciente se preocupe com a pos-
- refluxo mais longo, em minutos; sibilidade de câncer de esôfago. O fato mais relevante é que
- porcentagem de tempo total de refluxo; a Sra. Maria das Dores até o momento não fez o tratamento
- porcentagem de tempo de refluxo em posição ortostática; padrão, inclusive toma medidas no dia a dia que só a fazem
piorar, como por exemplo, deitar logo de imediato após o jan-
- porcentagem de tempo de refluxo em decúbito horizontal.
tar, é claro que vai reproduzir sintomatologia típica de DRGE.
A EDA mostrou que há esofagite (ela está naqueles 40% que
Os dados obtidos são quantificados de acordo com o escore têm doença erosiva), e o laudo é de esofagite sem evidência de
de DeMeester, que possui valor-limite o índice 14,7. Resulta- Barrett, já que este se caracteriza pela substituição do epitélio
dos pHmétricos com valores superiores indicam uma pHme- escamoso esofágico por epitélio colunar metaplásico contendo
tria esofágica positiva e a presença de refluxo gastroesofágico células caliciformes semelhantes às encontradas no intestino
patológico. Resposta c. delgado ou no cólon (a presença de células caliciformes é o

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113
4 DRGE e hérnias hiatais

achado fundamental para o diagnóstico). Próximo passo, tran- suspensão da medicação, pacientes com manifestações atípi-
quilizar a Sra. Maria das Dores, prescrever IBP (ex, Pantopra- cas da DRGE, principalmente os que apresentam boa respos-
zol 40 mg em jejum por 4 a 8 semanas), medidas educativas e ta ao tratamento clínico intensivo e aqueles que não desejam
acompanhar a evolução (sabe-se que após a suspensão do tra- tomar medicamentos por tempo prolongado, apesar da res-
tamento farmacológico cerca de 80% dos pacientes reincidem posta clínica adequada (pacientes jovens são particularmen-
em 6 meses, principalmente os portadores de doença mais te, candidatos ao tratamento cirúrgico). Resposta e.
grave, o que não é o caso da Sra. Maria das Dores). Resposta a.

60. A cirurgia antirrefluxo visa o restabelecimento da com-


57. Os fatores de risco para o desenvolvimento de DRGE são: petência da barreira cardioesofágica pela criação de uma
idade, sexo masculino, obesidade, fatores genéticos e hérnia de válvula antirrefluxo e pela aproximação ou plicatura dia-
hiato (afirmação I verdadeira!). Muitos pacientes com DRGE fragmática. As técnicas de fundoplicatura variam de acordo
manifestam sintomas “atípicos”, como tosse, asma, dor toráci- com a abordagem cirúrgica empregada, torácica ou abdo-
ca não cardíaca, rouquidão, sensação de pigarro, erosões den- minal, e conforme o tipo de válvula construída, total ou
tárias e laringite de refluxo. Dois mecanismos têm sido pro- parcial. Os procedimentos cirúrgicos mais frequentemente
postos para explicar os sintomas respiratórios relacionados à utilizados no tratamento da DRGE são a fundoplicatura de
DRGE. O primeiro, denominado “teoria do refluxo”, sustenta Nissen, a cirurgia de Belsey-Mark IV e a fundoplicatura de
que os sintomas respiratórios são resultados da aspiração do Toupet. A técnica de Nissen é a mais utilizada e caracteriza-
conteúdo gástrico. O segundo mecanismo, conhecido como -se pela criação de uma válvula de 360 graus, com envolvi-
“teoria do reflexo”, defende que a acidificação do esôfago infe- mento completo do esôfago terminal pela parede posterior
rior provoca uma broncoconstrição mediada por reflexo vagal do fundo gástrico. Esta técnica só pode ser preconizada
(afirmação II verdadeira!). O papel da EDA é definir DRGE para pacientes sem disfunção motora concomitante e que
erosiva, e somente 40% dos casos cursam com esofagite. O tenham o comprimento eosfagiano normal. Quer lembrar
padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE é pHmetria de 24 da técnica cirúrgica?
horas (afirmação III falsa!). Resposta b. A cirurgia inicia-se com a exposição do hiato esofágico por
meio da abertura da membrana frenoesofágica, estendendo-se
58. São indicações cirúrgicas para DRGE: intratabilidade para a esquerda com o intuito de se liberar a porção mais cra-
clínica; intolerância ou efeitos adversos da medicação, que é nial e medial do fundo gástrico. A maioria dos autores concor-
uma indicação incomum, assim como a primeira; presença da que a ligadura dos vasos gástricos curtos é necessária para
de complicações da DRGE, como estenose, hemorragia e úl- uma adequada liberação do fundo gástrico. A seguir, por meio
cera esofágica, esôfago de Barrett; pacientes que, apesar da de pequeno omento, dissecam-se os ramos direito e esquerdo
boa resposta ao tratamento clínico, necessitam do tratamen- do pilar diafragmático direito até que se consiga visualizar a
to continuamente por apresentar recidivas frequentes com união dos dois ramos caudalmente. É feita a plicatura deles por
a suspensão da medicação e pacientes com manifestações meio de dois a três pontos de um fio inabsorvível. Para finalizar,
atípicas da DRGE, principalmente os que apresentam boa realiza-se a construção da válvula por meio da passagem da pa-
resposta ao tratamento clínico intensivo e aqueles que não rede posterior do fundo gástrico por trás do esôfago, para então
desejam tomar medicamentos por tempo prolongado, apesar ser suturada com a parede anterior do estômago em frente ao
da resposta clínica adequada (pacientes jovens são particu- esôfago. Essa sutura é realizada com dois a três pontos também
larmente, candidatos ao tratamento cirúrgico). com fio inabsorvível que envolvem as duas partes gástricas e a
camada muscular do esôfago em pelo menos dois pontos, evi-
Estudos controlados têm relatado que o tratamento cirúrgico tando assim que a válvula deslize sobre o esôfago. Resposta a.
no EB diminui a progressão para displasia e promove a regres-
são do EB em até um terço dos pacientes e não na maioria.
As fundoplicaturas à Thal e Dor consistem em uma válvula 61. Pergunta recorrente e já abordada em outros comentá-
anterior com 90 graus. O objetivo dessa válvula é diminuir os rios, portanto, vamos ser objetivos, pHmetria é ainda o pa-
sintomas de refluxo uma vez que a esofagocardiomiotomia drão-ouro para o diagnóstico de DRGE. A cintilografia para
desfaz a função esfincteriana do órgão. Foram originalmente pesquisa de refluxo gastroesfágico foi proposta como teste
criadas para serem utilizadas em pacientes submetidos à eso- para avaliação de presença ou não de refluxo gastroesofági-
fagocardiomiotomia para acalásia. Claro que as indicações do co e embora possa ser útil em alguns casos, esse método é
tratamento cirúrgico para DRGE foram modificadas com o pouco sensível e pouco específico. Pode ter valor na suspeita
advento dos IBP, e como dissemos acima a indicação cirúrgica de retardo do esvaziamento gástrico como fator contribuidor
por intratabilidade clínica é incomum. Resposta c. para o RGE, em caso de indícios de aspiração pulmonar de
conteúdo gástrico, em casos em que a pHmetria de 24 horas
não é tolerada, na suspeita de refluxo enterogástrico e, prin-
59. São indicações cirúrgicas para DRGE: intratabilidade cipalmente, em pacientes pediátricos. Resposta a.
clínica; intolerância ou efeitos adversos da medicação, que é
uma indicação incomum, assim como a primeira; presença
de complicações da DRGE, como estenose, hemorragia e 62. O esôfago de Barrett é caracterizado pela substituição do
úlcera esofágica, esôfago de Barrett; pacientes que, apesar da epitélio escamoso esofágico por epitélio colunar metaplásico
boa resposta ao tratamento clínico, necessitam do tratamen- contendo células caliciformes semelhantes à encontradas no
to continuamente por apresentar recidivas frequentes com a intestino delgado ou no cólon. A presença de células calicifor-

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

mes é achado fundamental para o diagnóstico. Morfologica- gástrico sobre o esôfago distal, deslocando a junção esofago-
mente, nas colorações de rotina (hematoxilina-eosina) exibem gástrica. A presença de metaplasia intestinal vista à biópsia da
núcleo achatado na base e amplo citoplasma distendido por junção escamocolunar normal, na ausência de epitélio colunar
mucina ácida, predominantemente sialomucina e em menor visível, não é considerada EB, sendo denominada metaplasia
quantidade, sulfomucina. Na coloração pelo ácido periódico intestinal do cárdia. Essa entidade também está associada ao
de Schiff (PAS) associado ao Alcian-blue em pH 2,5 o citoplas- refluxo gastresofágico (RGE), mas em cerca de 50% dos casos
ma cora-se em azul. As células caliciformes estão presentes é decorrência da presença do Helicobacter pylori. A sintomato-
no epitélio superficial entremeadas por células mucosas que logia é indistinguível da DRGE.
se assemelham às foveolares gástricas ou às células absorvidas A vigilância tem como objetivo a identificação da progressão da
do intestino delgado. O componente glandular mais profundo doença e a detecção precoce do adenocarcinoma de esôfago.
também podem ser encontradas células de Paneth, células en-
Existe muita controvérsia quanto à periodicidade ideal de acom-
dócrinas ou mesmo ácinos pancreáticos. Entre as glândulas há
panhamento dos pacientes com EB. O Colégio Americano de
geralmente um leve infiltrado mononuclear. Quando o proces-
Gastroenterologia recomenda endoscopia a cada dois a três
so inflamatório é intenso podem ser identificados neutrófilos
anos para os pacientes sem displasia após duas endoscopias
e áreas de erosão com axsudato superficial fibrinoso além de
anuais sem progressão da doença. Para aqueles com displasia,
tecido de granulação nas porções mais profundas.
está recomendada endoscopia a cada seis meses no primeiro
A coloração pelo PAS + Alcian-blue (pH 2,5) é utilizada ano e, não havendo progressão, uma vez por ano nos anos se-
para diferenciar a mucina ácida do tipo intestinal, na qual guintes. As biópsias devem ser realizadas em quatro quadrantes
o citoplasma das células cora-se em azul, da mucina neutra a cada 2 cm para os pacientes sem displasia e a cada 1 cm para
do tipo gástrico, em que o citoplasma adquire a coloração aqueles com displasia. Resposta a.
vermelha. Portanto as células caliciformes do esôfago de
Barrett coram-se exclusivamente em azul. Já as células colu-
nares quando se assemelham às foveolares gástricas, coram- 65. EB é definida pela presença de mucosa colunar em
se em vermelho, enquanto as semelhantes às absortivas do esôfago distal, visível na EDA, de qualquer extensão, e que
intestino delgado produzem mucina ácida com o citoplasma à biópsia demonstre metaplasia intestinal especializada,
corando-se também em azul. O significado dessas células confirmada pela presença de células caliciformes. É uma
colunares produtoras de mucina ácida é questionado. condição adquirida e que corresponde ao estágio avança-
Poderiam ser um marcador para o esôfago de Barrett na do da doença do RGE, não havendo relação casual com a
ausência de células caliciformes, porém mais células tam- infecção pelo H. pylori. O objetivo maior é definir a pre-
bém são encontradas na região foveolar da mucosa gástrica sença de displasia.
antral como um fenômeno reativo e na porção foveolar das O Colégio Americano de Gastroenterologia recomenda
glândulas cardíacas em pacientes sem sinais de refluxo. Em endoscopia a cada dois a três anos para os pacientes sem
resumo, na coloração pela PAS + Alcian-blue, a ausência de displasia após duas endoscopias anuais sem progressão
células caliciformes coradas em azul (mucina ácida) exclui da doença. Para aqueles com displasia, está recomenda-
a possibilidade do esôfago de Barrett. Células coradas em da endoscopia a cada seis meses no primeiro ano e, não
azul, porém sem a morfologia característica das células cali- havendo progressão, uma vez por ano nos anos seguintes.
ciformes, não são específicas para caracterização do esôfago As biópsias devem ser realizadas em quatro quadrantes a
de Barrett. Resposta e. cada 2 cm para os pacientes sem displasia e a cada 1 cm
para aqueles com displasia.
Embora a incidência de adenocarcinoma em pacientes com
63. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção), ex-
esôfago de Barrett seja cerca de 40 vezes maior do que na
ceto a opção “A”, uma vez que após o primeiro diagnóstico de
população geral, a incidência de câncer nesses pacientes é
displasia de baixo grau, a endoscopia deve-se repetir com bióp-
ainda muito baixa. A verdade é que em EB com displasia de
sias sistemáticas dos quatro quadrantes do epitélio metaplásico a
alto grau observou-se que até 60% dos pacientes submetidos
cada 1 cm, com a finalidade de confirmar o diagnóstico e afastar
à esofagectomia apresentam câncer no estudo anatomopato-
a possibilidade de displasia de alto grau e câncer. Confirmado
lógico da peça cirúrgica. Resposta e.
o diagnóstico, deve-se realizar tratamento clínico intensivo por
três meses e repetir a endoscopia depois. Caso persista o diag-
nóstico de displasia de baixo grau, deve-se iniciar cirurgia antir- 66. A fundoplicatura laparoscópica é efetiva na eliminação
refluxo e seguimento endoscópico. Resposta a. dos sintomas da DRGE e na melhora da qualidade de vida
dos pacientes, além de reduzir significativamente a necessi-
dade de uso de medicações de forma crônica.
64. O esôfago de Barrett (EB) é uma condição adquirida e que
representa o estágio avançado da doença do refluxo gastreso- Dentre os pacientes com seguimento endoscópico, aproxi-
fágico (DRGE). É definido pela presença de mucosa colunar madamente 90% apresentam regressão da esofagite, e o exa-
em esôfago distal, visível na endoscopia digestiva alta (EDA), me pHmétrico mostra-se normal em 92% deles após um ano
de qualquer extensão, e que à biópsia demonstre metaplasia de acompanhamento pós-operatório.
intestinal especializada, confirmada pela presença de células Dentre as complicações, a disfagia é a mais frequente,
caliciformes. A área de epitélio esofágico colunar pode ser geralmente secundária ao edema pós-operatório. A inci-
identificada quando há prolongamento de mucosa de aspecto dência de disfagia está em torno de 9 a 20%, sendo que

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115
4 DRGE e hérnias hiatais

na maioria dos pacientes ocorre nos primeiros três meses. 69. Esta paciente apresenta critérios clínicos para o diag-
No entanto, 5% dos pacientes persistem com disfagia nos nóstico de esclerodermia sistêmica forma limitada deno-
primeiros seis meses e 2% ainda referem tal sintoma ao minada CREST (calcinose, Raynaud, esofagopatia, escle-
longo de um ano. rodactilia e telangiactasia). Na doença esclerodérmica o
envolvimento sistêmico é também doença do trato gas-
Sintomas menos frequentes incluem desconforto e distensão
trointestinal, sendo o esôfago o órgão mais acometido. A
do andar superior do abdome, flatulência e diarreia. Os dois
dismotilidade esofágica é secundária ao acometimento da
primeiros sintomas estariam relacionados com a mobilização
musculatura lisa do esôfago envolvendo principalmente as
cirúrgica do fundo gástrico e a ligadura dos vasos curtos, que
porções distais do esôfago. A consequência natural é hipo-
acometeriam a mobilidade gástrica, ao passo que a diarreia
contratilidade do corpo esofágico e diminuição da pressão
pode ser decorrente de manipulação ou lesão do nervo vago
do EEI (geralmente < 10 mmHg) com consequente reflu-
durante a dissecção esofágica. Resposta a. xo gastroesofágico e dessa forma risco aumentado para
DRGE e suas consequências. Resposta e.
67. Esôfago de Barrett com displasia de alto grau é igual a
esofagectomia, no entanto este paciente está na fila de trans- 70. A pHmetria ainda é o melhor método disponível para
plante hepático por hepatopatia viral crônica, certamente ele caracterizar o RGE e permitir a correlação dos sintomas com
não tolerará um procedimento cirúrgico tão agressivo quan- os episódios de refluxo. Por meio da pHmetria prolongada, é
to esofagectomia transmediastinal sendo assim a conduta possível quantificar a exposição da mucosa esofágica ao áci-
mais conservadora é mucosectomia endoscópica. do. Este exame está indicado nas seguintes situações:
No esôfago de Barrett, a mucosectomia é uma opção para € Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apresen-
tratamento endoscópico de áreas de mucosa com displasia
tam resposta satisfatória ao tratamento medicamentoso e
de alto grau ou adenocarcinoma intramucoso. Essa técnica
nos quais o exame endoscópico não revelou dano à muco-
pode ser utilizada também para definição do diagnóstico e
sa. Nestes casos, o exame deve ser realizado na vigência da
conduta nas alterações displásicas ou neoplásicas na mu-
medicação (IBP). Este paciente é descrito como já tendo o
cosa do esôfago de Barrett, já que possibilita a obtenção de
diagnóstico e há disfunção motora associada, que precisará
espécimes que permitem melhor análise histológica com
ser pontuada com estudo manométrico.
relação às biópsias convencionais. Estas lesões tem risco
de 0-4% de metástases linfonodais, embora estudos mais € Pacientes com manifestações extraesofágicas sem pre-
recentes relatem risco um pouco maior. A infiltração da sença de esofagite ao exame endoscópico. Nestes casos,
submucosa é, com mais frequência, encontrada nos tipos é recomendada a realização de exame pHmétrico com
morfológicos 0-I e 0-IIc e nos tumores moderadamente ou dois ou mais sensores de pH para caracterizar simultane-
pouco diferenciados. amente o refluxo gastroesofágico e supraesofágico.
Todas as técnicas de mucosectomia podem ser utilizadas no € Pré-operatório de casos bem caracterizados em que o
esôfago, porém a mais utilizada e estudada é a de “aspirar e exame endoscópico não caracterizou esofagite.
cortar”, que pode ser realizada com cap transparente ou com
ligadura elástica. Um avanço na técnica que utiliza a ligadura Os resultados obtidos são quantificados de acordo com um
elástica foi o desenvolvimento de dispositivo (Duette muco- sistema de escore (DeMeester Score), que possui como valo-
sectomy device. Cook Medical, Winston Salem, NC) que tor- r-limite o índice 14.7. Valores acima indicam uma pHmetria
na mais rápido o procedimento. esofágica positiva e a presença de RGE.
Algumas etapas são comuns a todas as técnicas: 1. avaliação O Bilitec (bilimetria prolongada do esôfago, Bilitec 2000) foi
detalhada e delimitação precisa dos limites da lesão utili- um método tido como promissor na avaliação do refluxo duo-
zando todos os recursos disponíveis no local com posterior denogástrico no passado, mas dificuldades técnicas na realiza-
marcação, se necessário; 2. Tratamento adequado à peça ci- ção do exame e a falha de uma indicação clara para sua utiliza-
rúrgica, realizando sua fixação cuidadosa em placa de cor- ção limitaram muito seu uso, sendo atualmente muito pouco
tiça ou isopor utilizando alfinetes finos e armazenamento utilizado na prática clínica. O exame visa identificar o refluxo
para transporte em solução de formol a 10%. Resposta b. biliar por espectrofotometria.
A impedanciometria tem sido utilizada em grandes centros
68. O esôfago de Barrett é definido pela presença de mucosa como uma nova abordagem na investigação diagnóstica de
colunar em esôfago distal, visível na endoscopia digestiva DRGE; o método possibilita a investigação do movimen-
alta (EDA), de qualquer extensão, e que à biópsia demons- to do conteúdo gástrico independentemente da medida do
tre metaplasia intestinal especializada, confirmada pela pre- pH, permitindo, assim, o diagnóstico de refluxo não ácido,
sença de células caliciformes. A área do epitélio esofágico bem como a altura alcançada pelo refluxato. Permite ainda o
colunar pode ser identificada quando há prolongamento
diagnóstico de refluxo gasoso e líquido simultaneamente. A
de mucosa de aspecto gástrico sobre o esôfago distal, des-
locando a junção escamocolunar proximalmente à junção impedanciopHmetria surge nos dias de hoje como exame de
esofagogástrica. A presença de metaplasia intestinal vista à sensibilidade e especificidade que para muitos parece supe-
biópsia da junção escamocolunar normal, na ausência de rior à pHmetria. Para o questionamento em em tela a melhor
epitélio colunar visível, não é considerada EB, sendo deno- avaliação se faz com o auxílio da manometria e da pHmetria
minada metaplasia intestinal do cárdia. Resposta e. em vigência de medicação. Resposta b.

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

71. O procedimento de escolha para tratamento da DRGE maior em relação à população geral. A presença de displasia de
com indicação cirúrgica é fundoplicatura gástrica completa alto grau pode estar associada à presença de adenocarcinoma
(360º) por via laparoscópica. A fundoplicatura gástrica par- em torno de 50% dos indivíduos acometidos. Na EDA a visão
cial (operação de Toupet ou de Lind) é o procedimento de macroscópica do epitélio de Barrett apresenta coloração verme-
escolha em pacientes com distúrbio de motilidade esofági- lho-aveludada que envolve circunferencialmente o órgão 3 cm
ca, tais como na acalásia e na esclerose sistêmica (esclero- ou mais acima da junção gastroesofágica. É possível ainda pelo
dermia). No esôfago de Barrett com displasia de baixo grau exame endoscópico, observar a presença de linguetas de exten-
(confirmada como nova EDA e biópsias) o procedimento é são variável do epitélio, ou mesmo pequenas projeções digitifor-
mes, às vezes isoladas, que na atualidade, quando efetivamente
cirurgia antirrefluxo, e no Barrett com displasia de alto grau,
se comprova, trata-se de epitélio intestinal especializado, que
o tratamento cirúrgico consiste em esofagectomia. Portan-
tem recebido a designação de short Barrett. De acordo com o
to, a melhor associação é DRGE com intratabilidade clínica
protocolo de Seatle as biópsias endoscópicas devem ser realiza-
versus fundoplicatura total. Resposta e.
das nos quatro quadrantes do órgão, com intervalos de 2 cm,
iniciando-se 2 cm acima do EEI. Todas as opções estão corretas,
72. DRGE complicada com Barrett. Embora o gabari- EXCETO a opção a. Resposta a.
to oficial tenha sido E, hoje a maioria dos cirurgiões
concorda que diante de esôfago de Barrett a conduta deve 74. O EEI é uma zona de elevada pressão de repouso, de 3 a 5
ser cirúrgica, pois se trata de uma fase avançada e grave cm de comprimento, e que atua como barreira contra a regur-
da DRGE, com predisposição ao desenvolvimento de gitação anormal do conteúdo gástrico para o esôfago. A pres-
adenocarcinoma de esôfago. Não há regressão expontânea são de repouso deste esfíncter está entre 6 a 26 mmHg (média
do EB e a conduta deve ser agressiva de acordo com as de 24 mmHg), enquanto o EES que mede 4 a 5 cm de compri-
orientações abaixo: mento, permanece com tônus constante (média de 60 mmHg),
prevenindo um fluxo estável de ar no esôfago. Resposta b.
EPITÉLIO COLUNAR ESOFÁGICO
VISÍVEL À ENDOSCOPIA

Biópsias: metaplasia intestinal


75. Pergunta fácil, basta saber que diante de queixas como rou-
com células caliciformes
ESÔFAGO DE BARRETT
quidão, tosse crônica, broncoespasmo (asma) e infecções respi-
ratórias de repetição, devem ser considerados como sintomas e/
Sem displasia Com displasia
ou sinais extraesofágicos da DRGE, assim como erosões dentá-
rias, pigarro e laringite de refluxo. Mas já que a pergunta exige
Baixo grau Alto grau que você guarde valores de porcentagem e, de um modo geral,
Cirurgia antirrefluxo a frequência é muito variável das manifestações extraesofágicas.
Repetir EDA com Confirmação por Nasi et al, em um estudo prospectivo avaliando 200 pacientes
bipósias outro patologista

EDA anual
consecutivos submetidos a exame de pHmetria esofágica pro-
EDA a cada 2-3 anos após 2
primeiros anos
longada documentou: 105 (52,5%) apresentavam manifestações
Confirma diagnóstico • Esofagectomia ou
• Seguimento endoscópico ou típicas como sintomas predominantes; 48 (24%) manifestações
• Terapia ablativa
Repetir EDA com
extraesofágicas e 47% (23,5%) manifestações atípicas. Nessa sé-
biópsia em três
meses de tratamento
rie em cerca de 50% dos pacientes apresentavam sintomatologia
clínico intensivo
predomiante atípica ou extraesofágica (o consenso atual é con-
siderar a denominação manifestações extraesofágicas). Gabarito
Displasia de baixo grau
oficial C. Resposta c.
Cirurgia antirrefluxo

76. Reconhece-se como fatores de risco populacionais para de-


senvolvimento da DRGE: idade, sexo, gestação, obesidade, fatores
EB é uma condição pré-maligna que exige vigilância endoscó- genéticos e presença de hérnia hiatal. A doença é mais comum em
pica periódica e a esofagectomia é conduta de escolha quando homens (3:1) e as suas complicações são mais frequentes em pa-
há displasia de alto grau. Gabarito oficial E, mas a opção A é cientes idosos. A DRGE ocorre como consequência da exposição
também correta. da mucosa esofágica ao conteúdo gástrico, contendo ácido clo-
rídrico e pepsina, geralmente durante episódios de relaxamento
transitório do esfíncter esofágico inferior, sob pH < 4.
73. Aproximadamente 7% da população geral é portadora de A DRGE ocorre como consequência da exposição da mucosa
DRGE; nesta população a frequência de esôfago de Barrett (pa- esofágica ou supraesofágica com conteúdo intragástrico, con-
cientes sintomáticos) varia de 4 a 20%; acomete mais homens tendo agentes agressores como ácido, pepsina, sais biliares e
brancos, e sua incidência aumenta com a idade (idade média ao enzimas pancreáticas. A magnitude da exposição da mucosa
diagnóstico é de 55 anos). Histologicamente esôfago de Barrett esofágica ao conteúdo intragástrico depende da frequência
é definido pela presença de metaplasia intestinal (células calici- dos episódios de refluxo gastroesofágico, do volume e agres-
formes) na mucosa esofágica por qualquer extensão; esôfago de sividade do conteúdo refluído, do tempo de contato do ácido
Barrett curto é definido por uma extensão < 3 cm, enquanto o com a mucosa esofágica e da resistência tecidual a esse con-
longo > 3 cm. O risco para adenocarcinoma esofágico é 40 vezes teúdo agressivo. Em condições normais existe exposição da

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117
4 DRGE e hérnias hiatais

mucosa esofágica ao conteúdo intragástrico, com episódios gastroesofágica, portanto afirmação da opção C correta (vale lem-
de refluxo de curta duração e rápida depuração, geralmente brar que esta é a que tem maior tendência a complicar, por isso
no período pós-prandial, denominado de refluxo fisiológico. operar assim que definido o diagnóstico); e o tipo III, hérnia mis-
ta, quando tanto a junção gastroesofágica quanto o fundo gástrico
O refluxo gastroesofágico torna-se patológico quando a resis-
migram pelo hiato esofágico (também tem indicação cirúrgica
tência do epitélio ao conteúdo refluído é superada. Vários fato- uma vez que pode ter maior chance de complicar, já que tem um
res contribuem para tornar o refluxo patológico: número exces- componente da hérnia do tipo II). Alguns autores consideram o
sivo de episódios de refluxo, depuração esofágica prolongada ou tipo IV, quando além do estômago, outras vísceras, como intesti-
deficiente, menor resistência da mucosa ao conteúdo refluído, no grosso, epíplon e baço podem migrar para o mediastino, sendo
ou pela interação do refluxo ácido com cofatores dietéticos, assim consideramos a opção B como correta, e nesta situação há
comportamentais e emocionais. Desse modo, verifica-se que a indicação de reparo cirúrgico. Resposta a.
DRGE é uma condição clínica multifatorial, em que vários fa-
tores contribuem em sua patogênese. Ademais, a ocorrência de
sintomas intermitentes em alguns pacientes com DRGE sugere 79. EB com displasia de baixo grau confirmada, o tratamento
que haja um balanço constante entre fatores agressivos e defen- é cirurgia antirrefluxo com um procedimento antirrefluxo, e
o de escolha é a cirurgia de Nissen. Já abordamos de forma
sivos da mucosa que, eventualmente, podem sofrer alterações.
ampla este assunto em comentários anteriores. Resposta b.
As manifestações clínicas típicas da DRGE são pirose e regurgi-
tação. É consenso que pacientes que apresentam sintomas com
frequência mínima de duas vezes por semana, com história de 80. Este paciente com esofagite erosiva grau III de Savary-
quatro a oito semanas devem ser considerados como possíveis -Miller é assim definida por apresentar erosões confluentes
portadores de DRGE. A intensidade e a frequência dos sinto- que se estendem por toda a circunferência do esôfago. Diante
mas da DRGE são fracos preditores da presença ou gravidade da do exposto poderíamos pensar em insistir com o tratamento
clínico, mas observe a manometria mostrando hipotensão
esofagite, mas a duração da doença está associada a aumento do
inapropriada do EEI, determinando portanto intratabilida-
risco para o desenvolvimento do esôfago de Barrett. Resposta d. de clínica, e dessa forma torna-se necessário a construção de
uma válvula antirrefluxo. Vamos aproveitar e lembrá-lo das
77. O esôfago de Barrett (EB) é uma condição adquirida e que indicações formais de cirurgia na DRGE:
representa o estágio avançado da DRGE. É definido pela presen- Diante de um paciente com DRGE – avaliado de forma ade-
ça de mucosa colunar em esôfago distal, visível na endoscopia quada conforme descrito anteriormente – a intervenção ci-
digestiva alta, de qualquer extensão, e que à biópsia demonstra rúrgica está indicada levando-se em consideração os seguin-
metaplasia intestinal especializada, confirmada pela presença de tes aspectos:
células caliciformes. A prevalência relatada do EB é variável nos € Persistência de sintomas relatados pelo paciente sem ob-
estudos devido às diferentes definições dessa doença desde a sua servação de melhora após o tratamento medicamentoso
descrição por Norman Barrett na década de 1950 até hoje. Os e/ou surgimento de complicações (esofagite acentuada —
relatos variam de 0,5 a 2,2% na população em geral até 4 a 12% graus C e D, estenose, ulceração ou Barrett) na vigência
em pacientes com sintomas de DRGE. Claro que o epitélio esca- do tratamento clínico.
moso é menos resistente ao dano produzido pelo refluxo ácido € Intolerância ou incapacidade de manter o tratamento
do que o epitélio colunar. O desenvolvimento do EB depende medicamentoso.
da intensidade, duração e periodicidade do RGE. Vale lembrar € Desejo do paciente de submeter-se ao tratamento cirurgico.
que a presença de metaplasia intestinal vista à biópsia da junção
escamocolunar normal, na ausência de epitélio colunar visível,
€ Necessidade de doses cada vez maiores de medicação, ca-
racterizando doença progressiva.
não é considerada EB, sendo denominada metaplasia intestinal
do cárdia. Por outro lado, o EB associa-se a RGE mais grave do € Presença de sintomas atípicos com pHmetria evidencian-
que em pacientes sem metaplasia intestinal e cursa com índices do exposição esofágica ácida proximal acentuada.
mais elevados de complicações como esofagite, úlcera e esteno- € Necessidade de tratamento medicamentoso agressivo de
se esofágica. De acordo com sua extensão longitudinal vista à longa duração. Pacientes jovens, particularmente, são
EDA, pode ser classificada em esôfago de Barrett curto (<3 cm) candidatos ao tratamento cirúrgico.
ou longo (maior ou igual a 3 cm). Em pacientes com sintomas € Esofagite leve (graus A e B) em pacientes com EEI meca-
de RGE, 3 a 5% terão Barrett longo e 10 a 15% terão Barrett nicamente defeituoso e propensos a persistirem com epi-
curto. O EB é mais comum em homens, brancos, com idade mé- sódios de refluxo patológico (o caso do nosso paciente).
dia de 50 anos, sintomas de RGE de longa duração (mais de 10 € Presença de hérnia hiatal grande (> 5 cm), refratária ao
anos). Resposta c.
tratamento medicamentoso, ou paraesofágica.
Resposta d.
78. A hérnia de hiato do tipo I, ou hérnia deslizante, é a mais co-
mum dentre as hérnias hiatais, nesta, a junção gastroesofágica
migra em direção cefálica pelo hiato esofágico (opção A errada!). 81. A hérnia diafragmática congênita (HDC) é uma das
A maioria dos pacientes é assintomática e portanto não necessita malformações mais enigmáticas da cirurgia pediátrica.
de tratamento. A classificação das hérnias de hiato é classicamente Sua incidência é de 1 em 2.000 a 5.000 nascidos vivos. Os de-
definida em três tipos, sendo o tipo II denominado paraesofágica feitos da HDC manifestam-se no lado esquerdo na maioria
ou de rolamento, caracterizada pela herniação do fundo gástrico dos casos (cerca de 80%) e em menor proporção no lado
para dentro do tórax sem alteração do posicionamento da junção direito (20%), assim como podem ser bilateral, embora

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118
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

só raramente. A hérnia posterolateral é conhecida como Classificação de esofagite péptica de


hérnia de Bochdalek e diferencia-se da hérnia congênita do Savary-Miller modificada
diafragma retrosternal anteriomedial denominada hérnia de
Grau Descrição
Morgaggni (em questão!). A compressão do pulmão resulta
em hipoplasia pulmonar, que acomete ambos os pulmões, de 0 Normal
modo que o pulmão ipsilateral é o mais afetado. Além do Uma ou mais erosões, não confluentes, lineares ou ova-
desenvolvimento anormal das vias aéreas, a vasculatura pul- 1
lares, comprometendo uma única prega longitudinal
monar é anormal, pois a espessura muscular medial das ar- Múltiplas erosões, confluentes ou não, comprometendo
teríolas é extremamente sensível aos múltiplos fatores locais 2 mais de uma prega longitudinal, sem envolvimento cir-
e sistêmicos conhecidos que desencadeiam vasoespasmo. cunferencial do esôfago
Portanto, um dos principais fatores determinantes de mor-
Erosões confluentes, comprometendo circunferencial-
bimortalidade são hipoplasia e hipertensão pulmonares, e 3
mente o esôfago
diante do exposto, o quadro clínico mais frequente é de an-
gústia respiratória decorrente de hipoxemia grave. Uma ou- Lesões crônicas - úlceras, estenoses e esôfago curto -
4
tra forma de apresentação clínica é conhecida como período isoladas ou associadas a lesões dos graus 1 a 3
de “lua de mel”, no qual o neonato aparenta estar bem duran- Epitélio de Barrett em continuidade com a linha Z, circun-
te várias horas após o parto e, a seguir, começa a piorar do 5 ferencial ou não, isolado ou associado a lesões dos graus
ponto de vista respiratório. A terceira forma de apresentação 1a4
se dá além das 24 horas iniciais, ocorrendo em cerca de 10
a 20% dos casos. Neste grupo observa-se dificuldade para Classificação de esofagite péptica de Hetzel-Dent
mamar, doença pulmonar crônica, pneumonia ou obstrução Grau Descrição
intestinal. Neste grupo temos uma evolução que responde
0 Normal
pelos melhores resultados. O diagnóstico da HDC é frequen-
temente firmado durante a ultrassonografia pré-natal de uma 1 Edema, enantema ou friabilidade da mucosa
gravidez normal (visualização de vísceras abdominais intra- Erosões superficiais envolvendo menos do que 10% da
torácicas, desvio do mediastino e coração da linha média, 2 superfície mucosa dos 5 cm distais do epitélio escamoso
ausência de bolha gástrica no abdome, presença de área de do esôfago
ecogenicidade aumentada na base do tórax, peristaltismo vi- Erosões ou ulcerações superficiais envolvendo 10 a 50%
sível dentro do tórax, poli-hidrâmnio) e no pós-natal o diag- 3 da superfície mucosa dos 5 cm distais do epitélio esca-
nóstico é relativamente direto, pois a radiografia simples de moso do esôfago
tórax mostra o estômago (bolha gástrica) ou alças intestinais
Ulceração péptica profunda em qualquer local do esôfago
no interior do tórax, podendo haver desvio do mediastino 4 ou erosões confluentes envolvendo mais do que 50% da su-
contralateral ao lado da hérnia ou poli-hidrâmnio decorrente perfície dos 5 cm distais do epitélio escamoso do esôfago
do estômago obstruído. Em particular na hérnia de Morgani
a radiografia de tórax em AP e lateral mostra massa anterior Resposta a.
retroesternal e/ou presença de nível hidroaéreo mediastinal
inferior. Resposta e.
84. Embora as técnicas de fundoplicatura possam ser re-
alizadas com segurança por equipes adequadamente pre-
82. O gene CDX2 é responsável pela transcrição específica paradas, não podemos nos esquecer de que complicações
dos genes que codificam MUC2, fosfatase alcalina e sucrase podem ocorrer e devem obrigatoriamente ser identifica-
isomaltase. Recentemente, tem-se demonstrado seu eleva- das e tratadas ainda durante a cirurgia. Os cirurgiões que
do valor preditivo no diagnóstico de adenocarcinoma de se iniciam no método estão, naturalmente, mais expostos
cólon. Seu uso como marcador imuno-histoquímico tem às complicações.
sido descrito em pesquisa de câncer colônico e gástrico, Complicações ocorrem a partir do momento da realização
mas com resultados conflitantes. A expressão do CDX2, do pneumoperitônio ou na introdução do primeiro trocarte
em tecido adulto não neoplásico, é restrita a alguns tecidos, (às cegas), como a lesão de vasos ou de vísceras. Esses aci-
como: epitélio intestinal normal, células epiteliais pancre- dentes quando não identificados colocam o paciente em sé-
áticas normais e metaplasia intestinal gástrica e esofágica. rio risco de vida. Quando identificados a correção poderá ser
No trato gastrointestinal, a expressão dele é forte e está di-
feita pelo próprio videoacesso ou por laparotomia.
fusamente presente no núcleo de pequenas e grandes célu-
las epiteliais intestinais, incluindo células absortivas, calici- A perfuração gástrica é em especial provocada por tração ex-
formes, endócrinas e de Paneth; no epitélio pancreático, sua cessiva ou por uso de instrumentos não apropriados. Mais uma
expressão é focal. As células epiteliais esofágicas e gástricas vez a sua identificação permitirá a correção sem consequências
têm revelado serem negativas para o CDX2, porém a meta- maiores; no entanto, se descoberta apenas no pós-operatório, o
plasia intestinal esofágica e a gástrica têm sido positivas em paciente terá que ser reoperado correndo sérios riscos.
alguns relatos. Resposta d. A perfuração esofágica por manipulação inadequada, mais
frequente nos casos de esofagite avançada com estenose, de-
83. Questão tradicional. As classificações endoscópicas de termina consequência gravíssima se não identificada e tratada.
Savary-Miller e de Los Angeles devem estar de prontidão na A ocorrência de sangramento, mais comum nos casos em
sua memória, a qualquer hora uma questão surge, sendo as- que é necessária ampla liberação do fundo gástrico com li-
sim, é regra, não erre: gadura de vasos curtos (resposta d), exigirá da equipe habili-

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119
4 DRGE e hérnias hiatais

dade maior para sua correção, constituindo-se por vezes em do associada à manometria, informa sobre o componente
motivo para conversão. Felizmente a lesão esplênica com ne- funcional do trânsito do bolo alimentar; quando combinada
cessidade de esplenectomia é pouco referida. com a pHmetria, informa sobre a presença de refluxo inde-
pendentemente da natureza ácida ou alcalina. Assim, além
A conversão para método de abordagem laparotômico no in-
de mensurar o refluxo de líquido ácido, também detecta o
tuito de corrigir complicações ou concluir o ato cirúrgico não
refluxo não ácido e o refluxo gasoso. Resposta d.
deve ser considerada como demérito da equipe, mas simples-
mente mudança de tática visando à segurança do paciente.
Dificuldades se apresentam, em especial quando o lobo es- 87. O esôfago de Barrett é caracterizado pela substituição do
querdo do fígado é grande e friável, nos grandes obesos, nas epitélio escamoso esofágico por epitélio colunar metaplásico
grandes hérnias hiatais, múltiplas laparotomias prévias para contendo células caliciformes semelhantes às encontradas no
cirurgias do andar superior do abdome ou mesmo no esôfa- intestino delgado ou no cólon. A presença de células calicifor-
go curto. Resposta d. mes é o achado fundamental para o diagnóstico. Na coloração
pelo PAS + Alcian-blue, a ausência de células caliciformes co-
radas em azul (mucina ácida) exclui a possibilidade do esôfa-
85. Sim, a EDA é essencial na avaliação de um paciente com go de Barrett. Células coradas em azul, porém sem a morfolo-
DRGE, usando como base todos os pacientes que necessi- gia característica das células caliciformes, não são específicas
tam de uma programação cirúrgica, basta lembrarmos da para caracterização do esôfago de Barrett. Resposta b.
importância do esôfago de Barrett, complicação evolutiva da
DRGE. Como proceder diante desta situação? Se for Barrett
88. Este é o procedimento de Nissen. Técnica cirúrgica mais
sem displasia ou com displasia de baixo grau confirmada,
utilizada, caracteriza-se pela criação de uma válvula de 360
cirurgia antirrefluxo basta, mas se houver displasia de alto graus, com envolvimento completo do esôfago terminal pela
grau, esofagectomia. parede posterior do fundo gástrico.
O escore de Forrest é utilizado para a classificação das úlceras A cirurgia inicia-se com a exposição do hiato esofágico por
pépticas hemorrágicas: meio da abertura da membrana frenoesofágica, estendendo-
€ Forrest I: sangramento; -se para a esquerda com o intuito de se liberar a porção mais
cranial e medial do fundo gástrico. A maioria dos autores
€ IA: sangramento em jato;
concorda que a ligadura dos vasos gástricos crutos é necessá-
€ IB: babando. ria para uma adequada liberação do fundo gástrico. A seguir,
€ Forrest II: coágulo sentinela; por meio do pequeno omento, dissecam-se os ramos direito
e esquerdo do pilar diafragmático direito até que se consi-
€ IIA: vaso visível vermelho; ga visualizar a união dos dois ramos caudalmente. é feita a
€ IIB: vaso visível escuro ou branco. plicatura deles por meio de dois a três pontos de um fio ina-
bsorvível. Para finalizar, realiza-se a construção da válvula
€ Forrest III: base da lesão limpa. por meio da passagem da parede posterior do fundo gástrico
No tratamento clínico da DRGE além das medidas com- por trás do esôfago, para então ser suturada com a parede
portamentais, a droga ouro é inibidor de bomba de pró- anterior do estômago em frente ao esôfago. Essa sutura é re-
tons, sendo os antiácidos e bloqueadores H2 drogas de alizada com dois a três pontos também com fio inabsorvível
segunda linha. que envolvem as duas partes gástricas e a camada muscular
do esôfago em pelo menos dois pontos, evitando assim que a
A fundoplicatura de Nissen (fundoplicatura a 360º) seja por válvula deslize sobre o esôfago. A rotação do fundo gástrico
via abdominal, seja por via torácica (Nisse preferia a via trans- deve ser feita por trás do esôfago e da esquerda para a direita.
torácica), consiste na mobilização do fundo gástrico, circun- Na presença de artéria hepática acessória (20% da popula-
dando o esôfago distal, com sutura com fios inabsorvíveis se- ção) deve-se identificá-la, evitando-se a sua ligadura.
romusculares. Vale lembrar que os principais inconvenientes
deste procedimento são a disfagia em número elevado de do-
entes e a dificuldade de eructação, a gasblot syndrom (síndro-
me de retenção gasosa). O pneumotórax é também uma das Afastamento
complicações intraoperatórias mais comuns, ocorrendo em 5 do fígado
a 8% dos pacientes; este resulta da violação do espaço pleural
Secção dos
pelo dióxido de carbono, e sendo este rapidamente absorvido e vasos sanguíneos curtos
não havendo lesão pulmonar subjacente, o pulmão reexpande-
-se sem incidentes. Identificado o pneumotórax, o paciente é Baço
mantido em terapia com oxigênio e a radiografia de tórax é
repetida 2 horas após a cirurgia. O pneumotórax deverá ser Estômago
resolvido durante esse período. Resposta c. 1

86. De fato a impedanciometria é um método diagnóstico


mais recente que se baseia na condução de corrente elétrica
entre anéis metálicos de uma sonda inserida no esôfago. Ela
permite avaliar o movimento do bolo intraesofágico. Quan-

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120
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

Aorta

N. vago anterior Pilar esquerdo


(esquerdo) Esôfago
Afastamento Pilar esquerdo
Baço
medial
do esôfago

Parede posterior
do estômago

Vasos curtos Estômago


2 seccionados

Secção do ligamento Estômago


gastro-hepático

3 8

Lobo caudado Fechamento


do pilar

9 Parede posterior do
A hepática esquerda fundo gástrico
anômala aberrante

4 Esôfago

Hiato
N. vago anterior fechado
5

Estômago
tracionado
anteriormente

Dissecção
continuidade com
Pilar direito e o lado oposto
esquerdo

Esôfago
laçado

Pilares direito 10
e esquero

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121
4 DRGE e hérnias hiatais

variação de pressão intragástrica ou do EEI). Esses episódios


11 de refluxo livre geralmente ocorrem quando a pressão basal
do EEI situa-se até 4 mmHg acima da pressão intragástrica.
O diafragma crural desempenha importante papel no meca-
nismo esfincteriano da junção esofagogástrica, sendo consi-
derado como a porção externa desse esfíncter. A contração
Fundoplicatura da crura diafragmática contribui para a manutenção da zona
de Nissen de alta pressão na junção esofagogástrica, sobretudo na ins-
completada piração e durante aumento de pressão intra-abdominal. Ao
longo do relaxamento esfincteriano há inibição seletiva da
contração muscular da crura diafragmática.
Hiato
A presença de hérnia hiatal pode acarretar várias alterações
fechado
na junção esofagogástrica que influenciam na sua atuação
como barreira antirrefluxo, como dissociação entre o dia-
fragma crural e o esfíncter esofágico inferior e alteração na
extensão e pressão basal do EEI, possivelmente por afetar fi-
bras musculares que compõe a sua porção inferior. Demons-
trou-se que pacientes com hérnia hiatal apresentam maior
suscetibilidade a refluxo induzido por manobras de esforço
(aumento de pressão intra-abdominal), maior frequência de
Resposta a. relaxamentos transitórios do EEI induzidos por distensão
gástrica e refluxo ocorrendo durante as deglutições. Gabarito
oficial A, mas certamente foi um equívoco. Resposta c.
89. Veja que tanto a junção EG quanto o fundo gástrico mi-
graram para o interior do tórax, o que define a hérnia como
do tipo III. Sabidamente a hérnia do tipo II (paraesofageana 91. Hérnia deslizante ou tipo I, em que a junção gastroesofá-
ou de rolamento) é a que tem maior taxa de complicações e gica migra em direção cefálica pelo hiato esofágico (esta está
por isso mesmo devem ser tratadas cirurgicamente de for- mais associada a DRGE). Hérnia paraesofágica ou tipo II,
ma eletiva, mesmo em pacientes idosos e assintomáticos, a caracterizada pela herniação do fundo gástrico para dentro
menos que haja contraindicação médica. Neste caso há indi- do tórax sem alteração do posicionamento da junção gastro-
cação cirúrgica pelo fato de termos uma grande hérnia sinto- esofágica. Hérnia mista ou tipo III, quando tanto a junção
mática, e o procedimento pode ser obviamente realizado por gastroesofágica quanto o fundo gástrico migram pelo hiato
videolaparoscopia. Resposta d. esofágico e portanto, apresenta manifestações clínicas seme-
lhantes às anteriores (tipos I e II).

90. Os principais mecanismos que permitem a ocorrência de


episódios de refluxo gastroesofágico são fenômenos relacio- Hérnia hiatal
nados ao comportamento do EEI, tais como: relaxamentos paraesofágica

transitórios do EEI; hipotensão do EEI e aumento abrupto da


pressão intra-abdominal suplantando a pressão esfincteria-
na. Os relaxamentos transitórios do EEI ocorrem indepen-
dentemente da deglutição, acompanham-se de inibição do
diafragma crural e têm duração superior a 10 s. Representam
o principal mecanismo de ocorrência de refluxo em pacien- Hérnia hiatal
deslizante

tes com DRGE leve, notadamente, em indivíduos com pres-


são basal do EEI normal.
Hérnia hiatal mista

A pressão basal do EEI em condições normais varia de 10 a


30 mmHg acima da pressão intragástrica. Essa pressão não
é constante, apresentando oscilações relacionadas a vários
fatores, como as fases do complexo motor interdigestivo, o Tipos de hérnia hiatal.
período pós-prandial e o sono. A pressão basal do EEI pode
sofrer influência de outros fatores, como distensão gástrica, A hérnia tipo II, embora tenda a crescer com o tempo, po-
peptídeos, hormônios e medicamentos. Grande número de dendo eventualmente permitir a migração de todo o estô-
pacientes com DRGE apresenta pressão basal do EEI dentro mago para a cavidade torácica, exerce poucos efeitos sobre
de valores normais, reforçando a importância dos relaxa- a fisiologia da junção gastroesofágica, mas pode resultar em
mentos transitórios como mecanismo de refluxo. Nos casos graves complicações como volvo ou encarceramento gástrico
em que existe hipotensão esfincteriana é frequente ocorrer e até mesmo ulceração e perfuração do estômago com conse-
refluxo durante episódios de aumento de pressão intra-ab- quente mediastinite, sendo assim ao diagnóstico protocolar a
dominal e, também, refluxo livre (aquele em que ocorre sem indicação de cirurgia. Resposta c.

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122
Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

92. A técnica de Toupet tem sido empregada principal- por trás do esôfago, para então ser suturada com a parede
mente em pacientes portadores de DRGE avançada nos anterior do estômago em frente ao esôfago. Essa sutura é re-
quais a avaliação manométrica esofágica demonstra um alizada com dois a três pontos também com fio inabsorvível
comprometimento importante da motilidade, como é o caso que envolvem as duas partes gástricas e a camada muscular
de pacientes portadores de esclerose sistêmica, cujo defeito do esôfago em pelo menos dois pontos, evitando assim que a
primário é comprometimento da musculatura lisa do esôfago válvula deslize sobre o esôfago.
distal e hipotensão do EEI, resultando em DRGE e suas im-
plicações. A técnica consiste em criação de uma válvula pos-
Esôfago
terior parcial com 140 a 270 graus, diminuindo assim o risco
de disfagia pós-operatória, embora existam estudos recentes
Fundo gástrico
mostrando que pacientes com importante dismotilidade eso-
fágica apresentam bons resultados quando submetidos à fun-
doplicatura de Nissen.

Esôfago

Válvula Estômago

Fundoplicatura de Nissen

Resposta a.

94. Questão cujo grau de dificuldade tornou-se zero e já tão


Cirurgia de Toupet: confecção de válcula posterior com 140 a 270 graus. comum nas provas de RM. Esôfago de Barrett com displasia
de alto grau é igual a esofagectomia, já que nesta situação
A cirurgia de Hill consiste na reconstrução da junção eso- há um carcinoma in situ a ser documentado, todas as outras
fagogástrica reduzindo a hérnia e ancorando a junção pos- condutas listadas na questão são inadequadas e, portanto,
teriormente junto à fáscia pré-aórtica. Restabelecimento da não devem ser levadas em consideração. Resposta a.
válvula gastroesofágica recriando o ângulo de Hiss e resta-
belecendo a pressão esfincteriana ao calibrar o cárdia, em
alguns centros, com manometria transoperatória. A cirurgia 95. DRGE com esofagite grau B na classificação de Los An-
de Nissen e a cirurgia de Belsey-Mark IV já foram anterio- geles corresponde a uma ou mais erosões maiores que 5 mm,
mente comentadas em outras questões, neste caderno de que não se estendem entre os ápices de duas pregas esofa-
exercícios. Resposta b. gianas. A presença de esôfago de Barrett com 2 cm de ex-
tensão coloca este paciente na classificação de Barrett curto
(< 3 cm), no entanto esta denominação atualmente carece
93. A cirurgia de Nissen é a técnica mais utilizada, e carcacte- de importância maior, uma vez que na atualidade é esôfa-
riza-se pela criação de uma válvula de 360 graus, com envol- go de Barrett “alteração no epitélio do esôfago de qualquer
vimento completo do esôfago terminal pela parede posterior extensão reconhecível à endoscopia, cuja biópsia apresenta
do fundo gástrico. metaplasia intestinal”. Nesta situação, a doença necessita de
A cirurgia inicia-se com a exposição do hiato esofágico por tratamento agressivo, pois denota DRGE grave, devendo-se
meio da abertura da membrana frenoesofágica, estendendo- obter controle efetivo do refluxo, preferencialmente com ci-
-se para a esquerda com o intuito de se liberar a opção mais rurgia, e a escolha recai na fundoplicatura à Nissen. Os di-
cranial e medial do fundo gástrico. A maioria dos autores versos tipos de tratamento endoscópico, entre eles ablação
concorda que a ligadura dos vasos gástricos curtos é necessá- endoscópica empregando argônio, apresentam resultados
ria para uma adequada liberação do fundo gástrico. A seguir, promissores, mas são todos ainda experimentais. Nestes pa-
por meio do pequeno omento, dissecam-se os ramos direito cientes o acompanhamento deve ser diferenciado, obrigando
e esquerdo do pilar diafragmático direito até que se consi- a realização de controles endoscópicos com biópsia da mu-
ga visualizar a união dos dois ramos caudalmente. É feita a cosa de forma perene. A presença de displasia na mucosa do
plicatura deles por meio de dois a três pontos de um fio ina- esôfago de Barrett deve ser sempre pesquisada, pois altera
bsorvível. Para finalizar, realiza-se a construção da válvula decisões de conduta e acompanhamento. Na displasia de
por meio da passagem da parede posterior do fundo gástrico baixo grau, o tratamento é cirurgia antirrefluxo, como este

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4 DRGE e hérnias hiatais

aqui recomendado, pois este é o único método que, ainda que vicioso induzido pela ressecção do EEI e pela vagotomia, que
raramente, mostrou regressão da displasia e parece impedir torna o piloro incompetente. A ressecção do esôfago doente
a progressão para adenocarcinoma. A displasia de alto grau com interposição jejunal tem sido avaliada e pode oferecer
deve ser considerada carcinoma in situ e, assim, tratada como uma alternativa menos mórbida à ressecção esofágica.
câncer de esôfago, devendo ser indicado esofagectomia. É A terapia ablativa para o esôfago de Barrett é uma opção
claro que esta conduta está apoiada no fato de alguns autores de tratamento adicional que tem ganho adeptos em alguns
encontrarem em porcentagens não desprezíveis presença de poucos centros nos EUA. Ela foi proposta em especial para
carcinoma invasivo em peças de esofagectomia de pacientes pacientes com displasia de alto grau. A terapia fotodinâmica
com apenas displasia de alto grau na biópsia endoscópica. (PDT) é o mais comum método ablativo usado. As compli-
Resposta c.
cações incluem metaplasia persistente em mais de 50%, bem
como estenose esofágica em até 34% dos pacientes. Terapias
96. Diante de um paciente com esôfago de Barrett com dis- ablativas combinadas com PDT e terapia com laser também
plasia de baixo grau a conduta adequada é cirurgia antirre- têm sido tentadas, mas têm ganhado pouca aceitação. A res-
fluxo, portanto fundoplicatura. A via laparoscópica cada vez secção mucosa endoscópica (RME) tem ganhado destaque
mais tem sido utilizada à medida que os cirugiões foram ga- para o tratamento do esôfago de Barrett com displasia de bai-
nhando em experiência com os procedimentos minimamen- xo grau. Além disso, tem sido usada como ferramenta diag-
te invasivos. nóstica para excluir câncer em um foco de esôfago de Barrett
com displasia de alto grau. Em função de um aumento da
Todas as evidências demonstram que o refluxo gastroesofá-
taxa de estenose com ressecções grandes, não é defendida
gico é fundamental para que se desenvolva o epitélio de Bar-
para esôfago de Barrett de segmento longo. É aceitável em
rett; portanto, o objetivo da terapêutica cirúrgica é evitar esse
pacientes com displasia de alto grau que não são candidatos
refluxo, sendo para isso utilizadas diversas técnicas.
para ressecção esofágica e útil em pacientes que tem um foco
Entretanto, é importante lembrar que nem o tratamento clí- isolado de Barrett com displasia. Resposta a.
nico nem o cirúrgico, neutralizando ou mesmo impedindo
o refluxo, promovem a regressão do epitélio metaplásico,
permanecendo desse modo o risco de desenvolvimento do 98. Cirurgia antirrefluxo para esôfago de Barrett deve ser ins-
adenocarcinoma. Por isso, surgiram nos últimos anos trata- tituída para aqueles com displasia de baixo grau, uma vez que
mentos que visam destruir o epitélio intestinal especializado. naqueles com displasia de alto grau a conduta é esofagecto-
mia. Como já dissemos anteriormente, mesmo naqueles sub-
Entre os métodos que promovem a ablação do epitélio de
metidos a cirurgia antirrefluxo, torna-se obrigatório o acom-
Barrett e a regeneração com epitélio do tipo escamoso, po-
panhamento endoscópico com biópsia da mucosa esofágica
demos citar: o eletrocautério multipolar, a cauterização com
de forma perene (opção B, correta!).
bisturi de argônio e os já citados Nd:YAG laser e a terapia
fotodinâmica, todos ainda necessitando maior seguimento A prevalência de displasia em Barrett curto (< 3 cm, com MI
para que se possa avaliar a sua real eficácia. – metaplasia intestinal) é de aproximadamente 8 a 10%. A
incidência de câncer em pacientes com Barrett curto (sem
Vale citar também a terapêutica fotodinâmica, na qual, ad-
DAG na endoscopia inicial) foi de 0,4% em 69 pacientes se-
ministrando-se um fotossensibilizador por via venosa, como,
guidos por 3,7 anos em média. Essa incidência foi menor, po-
por exemplo, a hematoporfirina, esta sensibilizaria o epitélio
rém não significativamente diferente da incidência de câncer
anormal para comprimentos de onda específicos com raios
no Barrett longo.
de baixa intensidade. Esse tipo de terapia tem demonstrado
diminuir o epitélio de Barrett, sendo bastante efetivo no tra- Fatores predisponentes ao desenvolvimento de esôfago de
tamento do adenocarcinoma que se desenvolve no referido Barrett incluem DRGE de longa duração, esfíncter esofági-
epitélio. Resposta c. co inferior defeituoso, alterações na fisiologia do corpo eso-
fágico (clareamento esofágico insuficiente), hérnia de hiato
grande e refluxo misto de conteúdo gástrico e duodenal. A
97. Pergunta recorrente. Esôfago de Barrett com displasia de presença de refluxo biliar é um forte preditor para o desen-
alto grau é igual a esofagectomia. Que fique portanto registrado: volvimento de esôfago de Barrett.
A ressecção esofágica para esôfago de Barrett é recomendada Claro que há tratamento cirúrgico, tanto para as formas com
apenas para pacientes nos quais encontra-se displasia de alto displasia de baixo grau (fundoplicatura), quanto aqueles com
grau. Os dados patológicos de espécimes cirúrgicos demons- displasia de alto grau (esofagectomia). Resposta b.
tram um risco de 40% de adenocarcinoma no foco da displa-
sia de alto grau. O paciente é avaliado para risco operatório e,
se aceitável. submete-se à ressecção esofágica. A esofagecto- 99. O RGE é um fenômeno fisiológico que pode ocorrer após
mia subtotal através de uma abordagem trans-hiatal é reco- deglutição ou eventos fisiológicos que impliquem relaxamen-
mendada na maioria dos pacientes. Técnicas minimamente to do EIE. O refluxo ácido consiste na queda do pH-intrae-
invasivas, bem como poupadoras vagais, ganham populari- sofágico abaixo de 4 unidades à pHmetria intraluminal pro-
dade em alguns centros nos EUA. As ressecções esofágicas longada. O refluxo ocorre mais habitualmente durante o dia,
transtorácica e transabdominal usadas em uma tentativa de principalmente após as refeições, sendo praticamente inexis-
preservar a extensão do esôfago não são defendidas. Estas tente à noite. É considerado fisiológico quando o percentual
duas abordagens deixam um esôfago vulnerável para refluxo de ocorrência desses episódios é de 4% nas 24 horas.

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Cirurgia do esôfago, estômago e intestino delgado | Gabarito comentado

A hérnia hiatal é a anormalidade mais comum que pode le- escolher a melhor técnica operatória, e à exclusão de doenças
var ao RGE. Entretanto, devemos salientar que existem o re- motoras do esôfago concomitantes. Esta deveria ser a condu-
fluxo sem HH e a HH sem refluxo. Além desse fator, outros, ta pré-operatória.
como a incompetência do EIE, representam condições que Resposta d.
levam ao refluxo. Por sinal, este último fator é, atualmente, o
mais importante dentre todos os outros a serem enunciados.
O esfíncter inferior do esôfago deve ter pressão e compri- 102. Estamos diante de um paciente com quadro radiológico (Se-
mento normal, além de manter um número padrão de epi- riografia esofagogastroduodenal) compatível com hérnia hiatal.
sódios transitórios de relaxamento, mesmo na ausência da Ao analisarmos as imagens, em particular a segunda imagem, ob-
deglutição (opção A, correta!). servamos que o fundo gástrico se desloca para o mediastino, mas
O esfíncter inferior do esôfago reduz sua eficiência quando também a cárdia, o que torna o diagnóstico compatível com uma
deslocado para dentro do mediastino. Isto porque ele per- hérnia hiatal mista (Tipo I: de deslizamento, caracterizada pela
de parte da pressão exercida externamente, que passa a ser migração da cárdia para o mediastino; paraesofágica ou tipo II,
menos que a que é exercida no estômago. Alguns pacientes, hérnia hiatal de rolamento, caracterizada pelo deslocamento do
fundo gástrico para o mediastino, com a manutenção da cárdia
mesmo tendo uma hérnia de hiato volumosa, não apresen-
em posição anatômica normal, ou seja, intra-abdominal; hérnia
tam refluxo. Isto se deve a uma competência do EIE. Outros,
do tipo III, hérnia mista, caracterizada pelo deslocamento para
com mínima herniação, apresentam esofagite grave.
o mediastino tanto da cárdia como do fundo gástrico, e além do
Quanto à secreção regurgitada, é importante salientar que estômago, outras vísceras, como intestino grosso, epíplon e baço
o suco gástrico é o fator mais importante na produção da podem migrar para o mediastino). O diagnóstico está definido, a
esofagite. A bile sozinha não causa esofagite; além disso, ela conduta deverá ser estabelecida. Pelo elevado risco de complica-
diminui o efeito inflamatório do suco gástrico no esôfago. ções, pacientes com hérnia paraesofágica devem ser submetidos
Entretanto, quando adicionada ao suco pancreático, torna-se a reparo cirúrgico eletivo, mesmo que idosos e assintomáticos, a
fator de agressão. Resposta a. menos que apresentem contraindicação médica. O procedimen-
to hoje é realizado por via laparoscópica e consiste na excisão do
saco herniário, redução dos órgãos encarcerados e fechamento do
100. Não há indicação de terapia endoscópica profilática, hiato esofágico. O uso de um procedimento antirrefluxo (fundo-
uma vez que esta não impede a instalação futura do EB (op- plicatura gástrica) deve ser adicionado de rotina. Abaixo imagens
ção A errada!). que poderão contribuir para o melhor entendimento dos diferen-
A grande preocupação com o EB é o risco para adenocarci- tes tipos de hérnias hiatais.
noma da JEG. A incidência de adenocarcinoma no EB é de
0,2 a 2,1% por ano para um paciente sem displasia, sendo
em média de 1 caso para cada 100 paciente-ano de segui- Esôfago
mento, representando um risco 30 a 125 vezes maior que a
população geral vigilância endoscópica é essencial (opção
Diafragma
B errada!).
O EB representa um estágio avançado da DRGE, portanto o
controle do RGE deve ser rigoroso. O melhor procedimento
é a cirurgia antirrefluxo. O tratamento clínico com inibidor
da bomba de prótons, mesmo em doses elevadas e com me-
lhora sintomática, não controla satisfatoriamente o refluxo
Estômago
gastresofágico - com pHmetria anormal em 40 a 80% dos pa-
cientes - nem o refluxo duodenogástrico (opção D, errada!).
A melhora sintomática não é um bom indicador de respos- Hérnia por deslizamento (tipo I) caracterizada pela migração da cárdia e
ta terapêutica. O controle inadequado do refluxo resulta em o estômago para o mediastino.
alternância do pH em níveis que tanto ocasionam agressão
ácida quanto permitem que os sais biliares encontrem-se so- Esôfago
lúveis e não ionizados, romovendo possivelmente uma situa-
ção favorável à progressão da doença.
Diafragma
Estudos controlados têm relatado que o tratamento cirúrgico
diminui a progressão para displasia e promove a regressão
do EB em até um terço dos pacientes, além de diminuir a
incidência de estenoses esofágicas em relação ao tratamento
clínico. Resposta c.

Estômago
101. Claro que este paciente com DRGE e esofagite grave,
que vai a tratamento cirúrgico com o objetivo de construção
de uma barreira antirrefluxo, deve ser