Medicações

Analgésicos não
opioides
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ÍNDICE

Introdução 3

Dor: vantagem ou desvantagem? 3

Anatomia da dor 5

Tipo de dor 6

Escala analgésica da dor - OMS 7

Analgésicos não opióides 8

- Dipirona 8

- Paracetamol 9

- Antiinflamatórios não-esteroidais - AINES 10

- Adjuvantes 13

Bibliografia 16

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Introdução

Dor: vantagem ou desvantagem?

Figura 1. Transmissão neuronal de impulsos nervosos. Fonte: https://www.cleanpng.com/

png-neuron-nervous-system-neurodegeneration-synapse-br-4753207/.

 
 
Se você chegou até aqui e está gastando parte do seu precioso tempo na
leitura de um capítulo que trata do assunto de analgesia, provavelmente
é por que você tem interesse é de dominar todo o manejo das principais
drogas existentes no mundo médico atualmente, para aliviar o

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sofrimento do seu paciente e com isso possibilitar um melhor processo

de cura ou até mesmo de paliação.
 
De uma forma ou de outra, devemos lembrar que sempre fez parte da
natureza humana a necessidade de haver uma espécie de sinal de que
algo está danificado e precisa de intervenção para que não haja piores
consequências, sendo de fundamental importância para a proteção e
sobrevivência da raça humana ao longo do tempo.
 
 
 

 
 
 
Tudo bem, essas são ótimas questões, e nós iremos responder a cada
uma delas por partes: o paciente com diabetes mellitus de longa data,
por exemplo, tende a cursar com disfunção neurológica, especialmente
em extremidades na qual, muitas vezes, pode sofrer lesão e cursar com
infecções, necrose e até amputação de membros, pelo atraso na
detecção do seu acometimento devido à ausência de sensação dolorosa.
 
A resposta para a segunda pergunta é um pouco mais complexa e até de
certa forma controversa pois, até pouco tempo (décadas atrás), algumas
especialidades médicas contraindicavam o tratamento de certos tipos de
dor como forma de não ˜mascarar˜ o quadro clínico de um paciente e
evitar que a sua ausência no momento da avaliação médica de alguma
forma dificultasse a determinação da etiologia da dor.

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Hoje, a definição de dor pela International Association for the Study of
Pain - IASP (Associação Internacional para o Estudo da Dor) traduzida
para o português, é a de que a dor é uma experiência sensorial e
emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou
potencial, ou descrita em termos de tais danos. Sendo assim, essa nova
definição amplia o nosso pensamento para a ideia de que nem sempre a
dor está necessariamente associada a alguma consequência grave, e
deve sempre ser valorizada e manejada, pois muitas vezes, é caráter
subjetivo, individual sendo influenciada por fatores cognitivos,
culturais, afetivos, ambientais, dos quais somente a pessoa que
experimenta aquela sensação consegue descrever.
 
Acredito que agora tenhamos chegado a um consenso de que a dor,
apesar da sua importância em termos biológicos e evolutivos, deve ser
sempre tratada para aliviar o sofrimento dos indivíduos que a
experimentam. Para auxiliá-lo nessa missão, trataremos das principais
drogas utilizadas no controle álgico.

Anatomia da dor

Figura 2. Ilustração relacionada ao corte anatômico de gânglio nervoso e estruturas

adjacentes. Fonte: https://www.cleanpng.com/png-nerve-fascicle-anatomy-multipolar-

neuron-nervous-s-986962/

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Tipo de dor

Você já se perguntou em como um estímulo externo pode levar a uma

sensação tão desagradável física e mentalmente? O que acontece é a
conversão do estímulo mecânico externo, em potencial elétrico em vias
sensoriais periféricas, nas quais determinam um potencial de ação
elétrico que viaja até o sistema nervoso central, através de diferentes
fibras somatossensoriais, que diferem em diâmetro e velocidade de
propagação do potencial elétrico, determinando portanto diferentes
sensações.
 
As fibras somatossensoriais que conduzem estímulos dolorosos podem
ser de dois tipos: A-delta e C. Quando o estímulo é conduzido pelas fibras
do tipo A-delta, na qual é de maior diâmetro, mielinizada, o estímulo
doloroso é muito bem percebido pelo indivíduo que o experimenta.
Sendo assim, a dor nesse caso é geralmente aguda (pois o indivíduo
procura o Médico logo após o seu início), de localização precisa; do tipo
pontada. Já as fibras do tipo C, de menor diâmetro, não mielinizadas,
geram uma dor mal localizada, em ardência ou queimação, difusa e de
duração prolongada. Tanto nossa pele quanto nossas vísceras são
amplamente inervadas por fibras dos 2 tipos mencionadas
anteriormente.
 
O que diferencia na maioria das vezes qual das duas será estimulada, é o
limiar de excitabilidade e a predominância do tipo de fibra em cada um
dos órgãos e vísceras do corpo humano. Desse modo, em um mesmo
órgão, alguns estímulos podem desencadear a transmissão de um
impulso nervoso via fibras C e outras, via fibras A-delta, levando a dores
de características totalmente diferentes. As fibras A-delta, quando
estimuladas, tipicamente levam à chamada dor somática, cujas
características foram mencionadas anteriormente. Já as fibras do tipo C
levam à chamada dor visceral, pois a maioria das nossas vísceras
abdominais, intratorácicas e pélvicas têm predominância desse tipo de
fibra somatossensorial.
 

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Outro ponto interessante é que muitas vezes estas fibras estão

associadas à fibras simpáticas e parassimpáticas, nas quais
determinam sintomas autonômicos, associados à sensação dolorosa. 

Há também a dor do tipo neuropática, que se deve à lesão propriamente

dita da via de condução do estímulo nervoso, ou seja, da fibra nervosa em
si. Na maior parte das vezes ela é provocada por trauma ou como
consequência de procedimentos cirúrgicos anteriores.

Escala analgésica da dor - OMS

Criada em 1986 com o objetivo de facilitar o manejo da dor em indivíduos

com câncer, a escala da OMS é muito utilizada até os dias de hoje e seu
uso não se restringe a indivíduos com neoplasia, mas também à doenças
crônicas e agudas não relacionadas à malignidade. Recomendamos
altamente que você sempre se recorde dela quando pensar em oferecer
analgesia a alguém:
 
 
 

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Figura 3. Escada analgésica da dor. Fonte: Modificada da OMS – Organização Mundial da

Saúde, 1986.

Analgésicos não opióides

Dipirona

A dipirona (princípio ativo: metamizol) foi introduzida na prática clínica

há exatos 100 anos (1922), e é amplamente utilizada na América Latina e
Europa desde então para tratamento da dor aguda e crônica.
 
Você pode estar aí se perguntando: “Mas por que o pessoal da Medway
está enfatizando que ela é muito utilizada na América Latina e Europa?”.
Fizemos isso para citar e explicar que nos EUA a sua comercialização é

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PROIBIDA!. Isso porque estudos mais antigos sugerem uma relação

causal entre a administração de dipirona e a ocorrência de anemia
aplástica e agranulocitose. Fato é que estudos posteriores,
multicêntricos e de amostra significativa (22 milhões de pacientes)
demonstraram não haver relação causal entre a administração de
dipirona e anemia aplástica, e que o risco de agranulocitose é inferior a 1,1:
1.000.000 de usuários. 
Seu mecanismo de ação ainda não é completamente compreendido,
mas o mais aceito é que a sua pequena atividade inflamatória inibe a
formação de prostaglandinas, responsáveis pela transmissão do estímulo
doloroso no SNC.
 
O bloqueio da síntese de prostaglandinas (ao nível de bloqueio da
COX-2 e COX-3) que acontece ao nível do hipotálamo (centro
termorregulador), também explica a atividade antipirética que a
dipirona exerce, e faz com que seja tão utilizada na prática clínica. Outro
efeito de mecanismo ainda pouco compreendido é a sua pequena
atividade antiespasmódica, na qual pode ser extremamente benéfica
para quadros de dor abdominal e muscular, por exemplo.
 
Na prática, a dipirona tem efeito analgésico dose-dependente, e é
geralmente utilizada na dose de 1,5-2 g a cada 6 horas, ou até mesmo de
4 em 4 horas pela via oral ou venosa. Seu início de ação é de 30-60
minutos, independente da via de administração. Quando o efeito
antipirético é almejado, doses de 500mg-1g são suficientes.

Paracetamol

O paracetamol (acetaminofeno) é um fármaco com atividade

analgésica e antipirética, praticamente sem atividade anti-inflamatória.
O seu mecanismo de ação também é pouco compreendido, mas parece
ter relação com a inibição da COX-2 ao nível central e modulação das
vias descendentes serotoninérgicas inibitórias.
 

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Tem potencial de causar toxicidade hepática, pois seu metabolismo é

principalmente realizado pelo fígado e os seus metabólitos mais tóxicos
são neutralizados pela glutationa hepática. A partir do momento em
que grandes doses são administradas (usualmente doses > 90 mg/kg) e
a quantidade de glutationa é depletada, ocorre oxidação e morte
celular, levando à necrose e insuficiência hepática potencialmente
importantes.
 
Sua ação tem início em 30 minutos mais ou menos e atinge o pico
plasmático em torno de 60 minutos após a administração, tendo duração
de ação de 4-6 horas. Diferentemente da dipirona, o paracetamol não
tem efeito analgésico dose-dependente, além de haver potencial
hepatotoxicidade, à medida em que a dose é aumentada. Desse modo,
a dose utilizada na prática clínica é de cerca de 500 ou no máximo 1000
mg a cada 4-6 horas, chegando a no máximo 4 g/dia.

Antiinflamatórios não-esteroidais - AINES

Os antiinflamatórios não-esteroidais é um grupo de medicações

extremamente abrangente, que inclue desde o ácido acetilsalicílico, cujo
primeiro relato de uso para fins analgésicos data de 1.500 a.c., através da
infusão de folhas secas para alívio da dor, até os modernos inibidores
seletivos da COX-2.
 
Tanto os antiinflamatórios esteroidais quanto os não esteroidais têm
como mecanismo de ação o bloqueio da formação de prostaglandinas
inflamatórias, através do bloqueio da enzima que catalisa a conversão do
ácido araquidônico em prostaglandinas e tromboxano.
 
 

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Figura 4. Mecanismo de ação dos AINEs. Fonte: Acervo Medway.

 
As ciclo-oxigenases exercem diferentes funções em nosso organismo, e
hoje sabemos que a maioria dos efeitos colaterais relacionados ao uso
dos AINEs se deve à inibição da COX-1, enquanto os efeitos benéficos se
devem à inibição da COX-2. Os efeitos benéficos (em azul) e colaterais
(em vermelho) relacionados ao uso desses fármacos, estão
esquematizados na imagem a seguir:
 
 
 

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Figura 5: Efeitos sistêmicos dos antiinflamatórios. Fonte: Shutterstock.

 
Sendo assim, ao longo dos anos foram sendo desenvolvidos cada vez
mais AINEs seletivos para a enzima COX-2, como forma de
potencializar o efeito analgésico, antitérmico e antiinflamatório dos
AINE's sem haver os efeitos colaterais relacionados a COX-1. 
 
O que se percebeu no entanto, é que os pacientes que passaram a usar
AINEs seletivos para a COX-2 (geralmente para prevenção,
principalmente de úlcera gástrica e disfunção renal), passaram a ter mais
eventos tromboembólicos coronarianos e cerebrais, especialmente em
pacientes idosos e de alto risco cardiovascular. Isso porque quando o
fármaco inibe a COX-2 sem a inibição concomitante da COX-1, ele inibe a

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prostaciclina (prostaglandina com efeito antiplaquetário e vasodilatador)

sem a inibição concomitante do tromboxano A2, favorecendo a
trombogênese e a vasoconstrição, essenciais para a ocorrência desses
eventos. 

No geral, os AINEs têm início de efeito em 30 minutos, pico de ação em

1-2 horas e duração de ação em torno de 4-6 horas. 
 
 
 

Adjuvantes

Algumas medicações chamadas neste capítulo de ˜adjuvantes˜ foram

incorporadas ao manejo da dor pois, apesar de seu objetivo inicial na
prática clínica não ser a analgesia, elas se mostraram efetivas para o
tratamento de alguns grupos específicos de pacientes. São elas:
anticonvulsivantes, como a gabapentina e a pregabalina, antidepressivos
tricíclicos, relaxantes musculares e neurolépticos.
 
Os anticonvulsivantes pregabalina e gabapentina têm importantes
propriedades anti-hiperálgica e antialodínica (alodínia é a percepção
dolorosa a partir de estímulos que tipicamente não causam dor), isso por
que eles atenuam a hiperexcitabilidade neuronal e sensibilização central
proveniente da periferia e são análogos ao GABA (principal

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neurotransmissor inibitório do SNC. Sendo assim, sua utilização é

indicada especialmente para os pacientes com dor pós-operatória e
neuropática, e quando se almeja efeito anticonvulsivante, ansiolítico e
modulador do sono associadamente. A dose da gabapentina é de 300
mg VO de 8 em 8 horas, podendo ser aumentada e chegar a até 2400
mg por dia. Já a pregabalina tem como dose inicial 50-100 mg a cada 8
horas, começando em baixa dose e chegando a 300 mg por dia após 1
semana.
 
Antidepressivos tricíclicos como amitriptilina e nortriptilina são
efetivos no tratamento da dor neuropática quando utilizados em baixa
dose e por um período mínimo de 4-7 dias, necessário para que possa
haver o down regulation (diminuição da quantidade) de receptores
serotoninérgicos, noradrenérgicos e adrenérgicos, que são em parte
responsáveis pela gênese da experiência dolorosa.
 
Neurolépticos como o haloperidol e clorpromazina alteram a percepção
da dor quando em baixas doses e os miorrelaxantes têm importância
para os casos de dor de provável etiologia muscular.
 
 
 

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Tabela 1. Doses e posologias mais utilizadas na prática dos fármacos não opioides. Fonte:

Acervo Medway.

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Bibliografia

1. CANGIANI, Luiz Marciano et al. Tratado de anestesiologia

SAESP. 2017.

1. SOLOMON, Daniel H. NSAIDs: Pharmacology and mechanism

of action. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate.

1. HALFELD, Geraldo. Uma análise crítica sobre benefícios e

riscos da dipirona. Rev. ciênc. farm, p. 9-35, 1992.

1. KÖTTER, Thomas et al. Metamizole-associated adverse events:

a systematic review and meta-analysis. PloS one, v. 10, n. 4, p.
e0122918, 2015.

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