Intervenções Fisioterapêuticas Na Dor

23/04/24, 10:59 Intervenções fisioterapêuticas na dor
Intervenções fisioterapêuticas na dor

Prof.ª Sabrina Guimarães Silva
Descrição
A fisioterapia como recurso no tratamento da dor mediante técnicas

como a eletrotermofototerapia, a cinesioterapia e a terapia manual, além
da promoção de saúde por meio da educação.
Propósito
Identificar e utilizar de forma correta os recursos fisioterapêuticos a fim

de reduzir o processo álgico é de grande importância e constitui fator
significativo na reabilitação dos pacientes.
Objetivos
Módulo 1
A eletrotermofototerapia na dor
Reconhecer os métodos fisioterapêuticos relacionados à
eletrotermofototerapia que irão intervir no alívio da dor.
https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03798/index.html?brand=wyden# 1/60
Módulo 2
Cinesioterapia e terapia manual

na dor
Aplicar de forma correta os recursos cinesioterapêuticos e a terapia
manual para o alívio da dor.
Módulo 3
Educação em dor
Identificar formas de educação em dor.
Introdução
A dor é um problema de saúde relacionado às doenças crônicas
que, além de promover um aumento significativo nos gastos
governamentais, modifica a vida do paciente de uma forma
negativa, pois gera descontentamento, incapacidades, isolamento
social e depressão.
Ninguém com dor constantemente é feliz, concorda? Em diversas

situações, o paciente permanece com dor, mesmo quando utiliza
com frequência as medicações analgésicas. Não podemos,
contudo, utilizar medicações pelo resto da vida, visto que, além de
gerar prejuízo financeiro, acarretará o surgimento de diversas novas
lesões, como nos rins e fígado, o que promoverá o aparecimento de
novas doenças.
A dor constante é uma das alterações que geram como

consequência instabilidades físicas. No entanto, a fisioterapia
utiliza ferramentas, como a eletrotermofototerapia associada à
terapia manual, que atuarão de forma direta e objetiva no alívio da
dor.
Dessa forma, você deve dominar essas técnicas a fim de obter

êxito na redução da dor, o que irá melhorar a qualidade de vida do
nosso paciente. Vamos ver como isso acontece? Vamos juntos!
Orientação sobre unidade de medida
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos

juntos (ex.: 25km) por questões de tecnologia e didáticas. No
entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o
número e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e
demais materiais escritos por você devem seguir o padrão
internacional de separação dos números e das unidades.
1 - A eletrotermofototerapia na dor
Ao final deste módulo, você deverá ser capaz de reconhecer os
métodos fisioterapêuticos relacionados à eletrotermofototerapia que
irão intervir no alívio da dor.
A sensação da dor
Antes de falarmos sobre os recursos utilizados a fim de reduzir o
processo de dor, vamos descrever de que forma o estímulo doloroso é
gerado perifericamente e é transmitido para o sistema nervoso central.
Os receptores sensoriais sensíveis aos estímulos dolorosos estão

espalhados por todo o nosso corpo e são ativados, ou seja, geram
potenciais de ação, quando altos limiares são alcançados por estímulos
químicos, térmicos ou mecânicos provenientes do meio ambiente.
Quando o potencial elétrico é gerado nesses receptores sensoriais, o

estímulo elétrico é propagado através da fibra nervosa desses
receptores nociceptivos, que estabelecem sinapses com neurônios
localizados nos gânglios sensoriais do sistema nervoso periférico.
Posteriormente, as fibras nervosas dos neurônios sensoriais dos

gânglios irão penetrar na medula espinal e ascender para realizar
sinapse com o terceiro neurônio da via de dor, que se localiza no tálamo.
Então, os neurônios do tálamo estabelecerão sinapse com os neurônios
do córtex parietal sensorial e o paciente irá relatar a sensação de dor.
Resumindo
Qualquer estímulo, seja químico, mecânico ou físico, capaz de gerar
potencial de ação nesses receptores sensoriais periféricos irá propagar
a informação dolorosa para o sistema nervoso central através da via
dolorosa denominada espinotalâmica lateral.
Veja na imagem, a seguir, as vias ascendentes de transmissão da dor.
Vias ascendentes de transmissão da dor.
Agora vamos entender o que acontece com as nossas células quando

ocorre uma lesão, ou seja, vamos falar sobre o processo de inflamação,
que pode ser aguda ou crônica.
Exemplo
Suponhamos que você tenha pisado sobre um prego e tenha se cortado.
Quando lesionamos nossos tecidos, várias células chamadas de células
inflamatórias são recrutadas. Mas de que forma isso acontece? Existem
mediadores inflamatórios, substâncias chamadas de citocinas, que
serão liberadas assim que nosso tecido é lesionado. Tais substâncias
promovem vasodilatação, bem como o recrutamento e a comunicação
de células inflamatórias, como mastócitos, neutrófilos e macrófagos.
Veja a seguir, o processo da inflamação com detalhes.
Lesão tecidual
Ocorre a liberação de sinais químicos como histamina.
Dilatação e aumento da
permeabilidade dos vasos
sanguíneos locais
Ocorre a migração de fagócitos para a área.
Cicatrização do tecido
Ocorre o consumo de bactérias e restos celulares pelo fagócitos
(macrófagos e neutrófilos).
A inflamação é uma resposta do tecido a uma lesão, que pode ser

causada por infecções microbianas, por agentes físicos e químicos, ou
ainda por reações imunológicas, como ocorre em doenças autoimunes.
Ou seja, o objetivo da inflamação é controlar a lesão, destruir os
organismos invasores e provocar o processo de cura e reparo tecidual.
Vamos entender o processo de inflamação para que

possamos correlacionar com os recursos terapêuticos
supracitados?
Quando lesionamos de alguma forma nossos tecidos, os mastócitos

produzem e liberam um mediador químico chamado histamina, que
produz vasodilatação. Além disso, outra célula muito importante
chamada macrófago, também é estimulada quando ocorre a lesão
tecidual, sendo que os macrófagos liberam citocinas chamadas de
interleucinas, que irão recrutar as células chamadas neutrófilos, que
estão na circulação. Através da vasodilatação gerada pela histamina,
conseguirão migrar do vaso sanguíneo para os tecidos. Esse processo é
chamado de diapedese.
Mas qual seria o objetivo da migração dos neutrófilos?
Resposta
Ao migrarem para os tecidos, eles irão fagocitar e, mediante a liberação
de lisossomos, irão destruir as bactérias teciduais. Contudo, associado
à vasodilatação necessária para que ocorra a diapedese, ocorre o
extravasamento de líquido, o que produz o aumento do edema no local.
Esse edema produz compressão de terminações nervosas, gerando dor
e redução da capacidade de movimentação do paciente. Todo esse
processo é denominado inflamação.
Essa vasodilatação somada à migração de células e à liberação de

substâncias como prostaglandinas, que também geram vasodilatação,
gera dor, aliás, muita dor.
É importante destacar que os quatro sinais cardinais

da inflamação são: rubor, calor, dor e edema. Os
recursos da eletrotermofototerapia atuarão nos sinais
cardinais da inflamação, objetivando melhorar a
funcionalidade e a qualidade de vida do paciente.
A explicação acima foi apresentada para elucidar o processo da

inflamação aguda. Entretanto, o que ocorre se o agente agressor não for
exterminado, ou seja, for um caso de infecção persistente? Se o
paciente apresentar doenças que promovem lesão contínua ao tecido,
como as doenças autoimunes? Se o paciente apresentar uma lesão
contínua ao tecido, como ocorre nas osteoartrites? Acontecerá o
mesmo processo da inflamação aguda?
Resposta expand_more
A resposta é não! Nesses casos, teremos a inflamação crônica,

na qual outras células inflamatórias e outras citocinas
participarão do evento, além de provocar a fibrose do tecido. No
caso da inflamação crônica, teremos células como macrófagos,
linfócitos e plasmócitos participando da resposta inflamatória e,
como a inflamação é crônica, teremos como resultado a fibrose
dos tecidos, ou seja, perda da extensibilidade do colágeno, perda
da flexibilidade dos tecidos moles, perda do arco de movimento,
o que irá gerar dor crônica e incapacidades funcionais.
Termoterapia (calor e frio)

Quando se trata de agentes térmicos, precisamos falar sobre dois
agentes:
Agentes que Agentes que

acrescentam subtraem a
energia térmica energia térmica
aos tecidos aos tecidos
Como exemplo temos o Como exemplo temos a
infravermelho,
close crioterapia (uso do frio
compressas quentes, terapêutico).
banhos de parafina,
ondas curtas e micro-
ondas.
Contudo, antes de apresentarmos os equipamentos terapêuticos que

acabamos de citar, precisamos entender de que forma ocorrem os
efeitos terapêuticos do calor superficial e profundo quando aplicados
aos tecidos humanos.
Tratamento com infravermelho.
São eles:
vasodilatação;
aumento do metabolismo;
aumento da extensibilidade do colágeno;
analgesia;
entre outros.
Compreendendo o processo da inflamação tecidual, é possível entender

de que forma a crioterapia produzirá diminuição do processo álgico, ou
seja, a redução da dor. Quando a crioterapia é empregada no tratamento
imediato das lesões agudas, podemos observar que o paciente
consegue retornar com mais rapidez às atividades de vida diária. Isso
acontece porque a crioterapia promove a redução do processo
inflamatório, do edema e hematoma, da transmissão nervosa dos
impulsos nociceptivos e do metabolismo por meio da vasoconstrição, o
que irá promover um processo de reparo tecidual mais veloz.
Crioterapia.
Outra pergunta surge: de que forma a crioterapia promove todos os seus

efeitos?
Resposta
A técnica de crioterapia, por exemplo, com uso do gelo, faz com que a
energia térmica presente no tecido, que na inflamação é alta, seja
retirada. Você lembra que, em Biofísica, o calor é energia em trânsito de
um meio com mais energia para um meio com menos energia?
Portanto, ocorrerá, nesse caso, uma transferência de energia térmica,
sendo que diversos fatores influenciarão essa troca de energia, dentre
eles: diferentes métodos de aplicação da crioterapia; temperatura inicial
utilizada; tempo de aplicação da crioterapia; diferença de temperatura
entre o agente de resfriamento e os tecidos; localização do tecido, ou
seja, profundidade do tecido em relação à superfície.
A redução do processo álgico produzido pelo uso da crioterapia deve-se

a fatores diretos e indiretos, como a redução do edema e a diminuição
do espasmo muscular. Mas de que forma ocorre a analgesia induzida
pelo frio?
Não há dúvidas de que a crioterapia atua produzindo um esfriamento

local, que produz um retardo na frequência de transmissão do impulso
nervoso nociceptivo, tendo como resultado a diminuição da transmissão
nervosa da sensibilidade dolorosa para o sistema nervoso central. A
condução do estímulo álgico através dos nervos periféricos se torna
mais retardada, pois a crioterapia estimula os nervos periféricos de
grande diâmetro a reduzir a transmissão de percepção da dor. Porém, de

acordo com alguns estudos, esse aumento do limiar da dor gerado pela
crioterapia irá declinar em 30 minutos.
Saiba mais
Dentre as modalidades de crioterapia, a mais utilizada nos centros de
reabilitação é a “panqueca fria”, que consiste em gelo triturado, tornando
mais fácil sua adaptação às diferentes regiões do corpo, aplicado sobre
o local de dor. Alguns pesquisadores preconizam que a panqueca fria
deverá ser aplicada durante 15 a 30 minutos, não devendo ultrapassar 1
hora. Entretanto, outras formas de aplicação da crioterapia podem ser
utilizadas, todas com o mesmo objetivo: redução do edema, redução da
liberação de substâncias químicas que geram a sensação dolorosa,
vasoconstrição e aumento do limiar de dor.
As maiores mudanças na temperatura descritas em vários estudos de

diferentes métodos de aplicação são as seguintes:
Imersão na água
Proporciona uma queda de
29,5°C com a temperatura da
água a 4°C após 193 minutos.
Massagem com gelo

26,6°C com gelo a 2°C após uma
aplicação de 10 minutos.
Sprays
vaporizadores
Proporciona uma queda de 2°C
com uso de spray por 15-30
segundos.
Bolsas de gelo
P i d d
20,3°C a uma temperatura de
contato de 0-3°C após 10
minutos.
Toalhas com gelo

Proporciona uma queda de 13°C
após um período de 7 minutos.
Existem outras respostas fisiológicas geradas pelo uso da crioterapia:

vasoconstrição, o que reduzirá o edema e a liberação de substâncias
químicas que geram dor; redução do metabolismo e de resíduos
celulares; redução do espasmo muscular; redução do processo
inflamatório, o que reduzirá a dor; redução da temperatura e do
metabolismo intra-articular, o que promove a mobilização precoce das
articulações e o ganho no arco de movimento; liberação de endorfinas,
que geram sensação de prazer; relaxamento, o que promove a quebra do
ciclo dor-espasmo-dor; redução do sangramento.
No entanto, inúmeras são as contraindicações ao uso

da crioterapia, como: arteriosclerose, doença vascular
periférica, vasoespasmo, urticária devida ao frio,
hipoestesia, hipersensibilidade da pele, entre outras.
Vamos fazer a seguinte pergunta: quando usar calor e quando usar frio?
Embora os efeitos e benefícios produzidos pelo calor e pelo frio sejam
muito parecidos, existem situações em que o calor será mais bem
empregado que o frio, e outras nas quais o frio produzirá benefícios
maiores que o calor. Vejamos algumas dessas situações:
Durante o processo de inflamação aguda expand_more
Neste caso, o frio produzirá mais benefícios, pois a

vasoconstrição reduzirá a dor, como já citado, e o calor aumenta
o processo inflamatório. Por outro lado, o frio dificulta o
processo de regeneração tecidual, sendo indicada nessa
situação a aplicação de calor. Ou seja, dependendo do estágio da
inflamação, será melhor calor ou frio.
Dor expand_more
Neste caso, os dois métodos são eficazes para reduzir a dor,

porém o efeito do frio pode durar mais tempo.
Edema expand_more
Neste caso, a aplicação de calor aumenta o edema agudo, já o

frio é benéfico nessas situações.
Espasmo muscular e espasticidade expand_more
Neste caso, ambas as modalidades terapêuticas serão benéficas

na redução do espasmo e da espasticidade, entretanto, o frio é
mais efetivo, pois o retorno à temperatura normal é mais lento.
Extensibilidade do colágeno expand_more
Neste caso, o calor produzirá efeitos mais benéficos que a

aplicação do frio, pois o colágeno se torna mais rígido com o
frio.
Agentes eletromagnéticos
Radiação infravermelha (IV)

A radiação infravermelha é um agente térmico superficial e tem como
objetivo aumentar a temperatura local, produzindo redução da dor e da
rigidez, o que irá aumentar a amplitude articular do paciente. Além
disso, tem como benefícios produzir a regeneração de lesões e de
tecidos moles.
O objetivo da radiação IV na fisioterapia é aumentar a

temperatura local de forma superficial, o que
promoverá a liberação de substâncias químicas, além

de oxigênio e vários nutrientes, resultando em maior
reparo dos tecidos. Ainda, essa radiação promove a
produção de colágeno, de modo a favorecer o
fortalecimento de tendões, ligamentos e músculos.
Em quais situações utilizaremos a radiação IV?
Resposta
Podemos utilizar para os seguintes objetivos: alívio da dor; aumento da
amplitude e da mobilidade das articulações; produção de relaxamento
muscular; regeneração e cicatrização da pele e de músculos. Logo, a
radiação IV é indicada no tratamento de bursites, tendinites, dores
lombares, tendinopatias, fibromialgia e outras afecções.
Em relação à dosagem da radiação IV, frequentemente utilizamos como

norte o relato do paciente, ou seja, conseguiremos estimar o grau de
aquecimento que ocorrerá nos tecidos de acordo com a sensibilidade
do paciente. A quantidade de energia que o paciente irá receber
depende de alguns fatores, como a distância entre a lâmpada e o
paciente; a duração do tratamento; e a potência da lâmpada em Watts
(W).
A radiação IV só será capaz de produzir benefícios terapêuticos se

mantivermos uma temperatura entre 40°C e 45°C por aproximadamente
5 minutos. Para que tenhamos resultados eficazes, contudo, precisamos
realizar o tratamento por um período de 10 a 20 minutos.
Deverá haver uma distância entre 50-75cm, mas precisamos avisar ao

paciente que, se houver sensação de ardência ou queimadura, temos
que ser notificados para que possamos afastar imediatamente a
lâmpada da pele do paciente.
Diatermia por ondas curtas

O ondas curtas (OC) é um equipamento de alta frequência (27,12MHz)
que emite radiações eletromagnéticas não ionizantes que são
convertidas em calor, explicadas pela Lei de Joule.
Para a fisioterapia, o ondas curtas produzirá os mesmos benefícios

terapêuticos dos outros recursos de diatermia, como os efeitos
analgésicos, os anti-inflamatórios, os antiespasmódicos e os
hiperemiantes.
Há ainda uma informação de extrema relevância: o

calor não é aplicado diretamente ao corpo do paciente.
Como assim? O equipamento de ondas curtas gera as
ondas que permitem que o calor seja produzido dentro
do corpo do paciente.
A diferença entre o uso da diatermia e o uso de aquecimentos por

condução é a profundidade da geração de calor, ou seja, a profundidade
do efeito térmico. Sendo assim, quando o objetivo é atingir tecidos mais
profundos, optaremos pelo uso do ondas curtas.
Conforme as ondas curtas de alta frequência penetram no corpo do

paciente por meio do movimento entre os condensadores, as ondas são
convertidas em calor, mas a quantidade de calor produzida dependerá
da resistência de cada tecido.
Paciente recebendo aplicação de ondas curtas.
O principal efeito terapêutico obtido com o ondas curtas é a

vasodilatação. Quanto aos efeitos térmicos do uso do ondas curtas,
podemos citar: auxilia na redução do processo inflamatório; aumenta o
fluxo sanguíneo, auxiliando na recuperação e regeneração de tecidos;
aumenta a extensibilidade do colágeno profundo; reduz a rigidez
articular, favorecendo o ganho de arco de movimento; reduz o espasmo
muscular reduzindo a dor.
Qual é a dosagem da aplicação do ondas curtas? Se

pensarmos em realizar a terapia com ondas curtas
contínua, precisamos determinar frequência, potência,
tempo de irradiação, método de aplicação e tipo de
campo usado.
Muita atenção deve ser tomada quanto às contraindicações ao uso do

ondas curtas, pois a geração de calor extremo nos tecidos, quando
realizada de forma incorreta, principalmente em dispositivos metálicos,
como pinos e placas de cirurgias ortopédicas e dentárias, pode gerar
queimaduras no tecido próximo ao implante. Dessa forma, não é
recomendada a utilização do ondas curtas sobre áreas que apresentam
implantes.
Atenção!
Outras contraindicações ao uso do ondas curtas são: neoplasias;
marcapasso; gravidez; tuberculose; febre; artrite e artrose; implantes
metálicos; transtornos de sensibilidade térmica; transtornos
circulatórios (flebites, arteriosclerose — contraindicação relativa);
cardiopatas descompensados; fase aguda das patologias; período
menstrual; tecidos expostos à radioterapia; hemorragia; região dos
olhos; áreas com tecido adiposo muito espesso (maior que 3cm de
espessura); hemofilia; e fármacos anticoagulantes.
Pacientes grávidas ou fisioterapeutas grávidas não poderão estar

próximas ao ondas curtas quando um paciente for realizar a técnica.
Laserterapia
A laserterapia tem sido a opção de tratamento para as dores
neuropáticas, um tipo de dor que não é facilmente solucionada por
qualquer tipo de intervenção, embora a fisiopatologia desse tipo ainda
não seja explicada com muitos detalhes. Além disso, a laserterapia tem
sido bastante indicada nas áreas da medicina e da odontologia para os
casos de dor e de reparo tecidual.
A utilização da laserterapia na redução ou no controle

da dor de origem neuropática, quando realizada na
faixa do infravermelho, provoca o controle ideal de tal
dor.
Qual é o mecanismo de ação da laserterapia de baixa intensidade?

Ocorre por meio da penetração da luz na pele do paciente, atingindo os
receptores sensoriais específicos, assim, estimulará uma resposta para
cada tipo de lesão específica. Ademais, a laserterapia de baixa
intensidade promove a liberação de vários mediadores químicos, como
histamina, serotonina, bradicinina e prostaglandinas, gera modificações
enzimáticas, que irão favorecer a regeneração e o reparo tecidual, e
promove a redução da dor.
Aplicação da laserterapia.
As principais indicações da laserterapia são:
Estimulação da regeneração da ferida em vários tipos de feridas

abertas.
Tratamento de várias condições artríticas.
Tratamento de lesões de tecidos moles.
Alívio da dor.
Algumas contraindicações para o uso da laserterapia: pacientes que

apresentam neoplasias ativas ou sob suspeita; irradiação direta sobre o
útero em gestação; e áreas de hemorragia. Além disso, precisamos ser
cautelosos ao aplicar o laser sobre gânglios simpáticos, nervo vago e
região cardíaca em pacientes com doenças cardíacas, bem como no
tratamento sobre áreas fotossensíveis e áreas de pele com alteração de
sensibilidade.
Estimulação elétrica nervosa

transcutânea (TENS)
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um recurso da
fisioterapia que utiliza a corrente elétrica para que o processo de
analgesia ocorra. Essa estimulação pode ser classificada em quatro
modalidades: convencionais; acupuntura; breve-intensa; e burst. É o
recurso da eletroterapia mais utilizado pela fisioterapia que objetiva a
analgesia.
Como ocorre esse processo?
Paciente recebendo tratamento por TENS.
Os eletrodos da TENS são acoplados à pele do paciente por meio de um

gel e, dessa forma, os impulsos elétricos serão transmitidos para a
região de dor. Trabalhos de 1965 realizados por Melzack e Wall
mostraram que podemos inibir a dor por meio da teoria da comporta na
medula espinal.
Essa teoria determina que, no corno posterior da medula espinal,

existem interneurônios inibitórios que, quando estimulados, mantêm “a
comporta fechada”, impedindo a passagem ascendente do estímulo
doloroso através de fibras sensoriais do tipo A e C para o córtex
sensorial.
Mas podemos nos questionar: qual estímulo ativará esses neurônios

inibitórios para que não ocorra a passagem do estímulo doloroso para o
córtex?
Resposta
O estímulo tátil é o responsável por esse mecanismo. Quando ativamos
as fibras Aβ (fibras que enviam a informação tátil para o córtex cerebral)
por meio da TENS, iremos ativar os interneurônios inibitórios do corno
posterior da medula espinal, que inibirão a passagem da informação
dolorosa para o cérebro. Esse processo de redução ou minimização da
transmissão da dor é conhecido como neuromodulação.
O modo convencional de aplicar a TENS é usar as características

elétricas que ativam de forma seletiva as fibras "táteis" de diâmetro
largo sem ativar fibras nociceptivas de menor diâmetro. Ou seja, é como
se estivéssemos “esfregando” o local de dor. Veja na imagem a seguir o
mecanismo de modulação da dor pela teoria das comportas.
Mecanismo de modulação da dor pela teoria das comportas.
Saiba mais
Estudos de experimentação básica mostraram que a TENS de baixa
frequência é menos efetiva em animais tolerantes à morfina, quando
comparada a TENS de alta frequência. O que podemos concluir com
essa afirmativa? A partir desses relatos, é possível inferir que pacientes
em uso crônico de morfina podem não se beneficiar da analgesia
induzida pela TENS de baixa frequência. Dessa forma, para pacientes
que fazem uso crônico da morfina como opioide para alívio da dor
oncológica, a TENS indicada deve ser a de alta frequência (maior que
50Hz), por apresentar outro mecanismo de analgesia.
No que diz respeito aos efeitos da TENS, quando falamos de dor aguda,
esse recurso promove redução da dor no pós-operatório, na
dismenorreia, nas dores musculoesqueléticas, nas fraturas ósseas e nos
procedimentos dentários. Quando falamos em dores crônicas, a TENS
atuará no alívio das lombalgias, das osteoartrites, das neuralgias pós-
herpéticas e outras, das dores ósseas metastáticas e das dores geradas
por neoplasias.
Ainda, cabe destacar que existem diferentes tipos de TENS. Vamos

entendê-los por meio do quadro a seguir:
Principal fibra
muscular
Meta das correntes
responsável pelo
efeitos
Ativar aferentes
cutâneos não Aβ,
TENS convencional
nociceptivos de mecanorrecepto
grande diâmetro
Ativar eferentes
motores para
produzir abalo
muscular físico
levando à ativação GIII, Aδ
TENS acupuntura
de aferentes ergorreceptores
musculares não
nociceptivos de
pequeno diâmetro
(GIII)
Ativar aferentes
cutâneos de
TENS breve-intensa pequeno diâmetro Aδ nociceptores
sensíveis ao toque
(picada de agulha)
Kitchen; Bazin, 1998, p. 523.
Logo, de acordo com o objetivo do fisioterapeuta, haverá a escolha de

um desses tipos de TENS. Vamos falar brevemente sobre cada um.
Confira!
TENS convencional
O objetivo é ativar de forma seletiva as fibras A, que são as de maior

diâmetro, sem ativar as fibras de pequeno diâmetro, que são as fibras
relacionadas com a geração de dor.
TENS acupuntura
Nesse caso, ocorre indução de contrações musculares, pois ativam
seletivamente as fibras de pequeno diâmetro que se originam nos
músculos, mas produzem também analgesia, pois ativam as vias
inibitórias descendentes da dor.
TENS breve-intensa
Ativa fibras de pequeno diâmetro em uma intensidade tolerável somente
para o paciente, sendo uma boa opção para pequenos procedimentos
cirúrgicos tais como troca de curativos e remoção de suturas, porém
deve ser usada em curtos períodos.
Sobre a dosagem e o tempo de utilização da TENS, muitos estudos

mostram que o efeito máximo analgésico é obtido quando o aparelho da
TENS está ligado e desaparece imediatamente quando desligamos o
aparelho. Sendo assim, orientamos os pacientes a utilizarem a TENS
sempre que a dor estiver presente. Aqueles pacientes com dor crônica
deverão utilizar a TENS o dia inteiro.
Entretanto, “nem tudo são flores”! De acordo com Kitchen e Bazin (1998,
p. 555) existem algumas contraindicações ao uso da TENS. Veja!
Atenção!
Dor não diagnosticada (a menos que seja recomendada por um
profissional médico).
Marca-passos (a menos que recomendada por um cardiologista).
Doença cardíaca (a menos que recomendada por um
cardiologista).
Epilepsia (a menos que seja recomendada por um profissional
médico).
Gestação: primeiro trimestre (a menos que recomendada por um
profissional médico) e sobre o útero.
Não aplique TENS:
1. sobre o seio carotídeo;

2. sobre pele danificada;
3. sobre pele disestésica;
4. internamente (boca).
Ultrassom
O ultrassom pode produzir efeitos físicos térmicos e não térmicos.
Acerca dos efeitos térmicos, quando o ultrassom penetra no tecido,
ocorre a geração de calor no interior, mas o grau de absorção dependerá
da natureza do tecido, da sua vascularização e da frequência do
ultrassom. Os tecidos constituídos por grande quantidade de proteínas
irão absorver as ondas do ultrassom mais rapidamente que os tecidos
constituídos por gordura. Para que você tenha uma ideia, teremos um
efeito térmico significativo quando aumentamos a temperatura do
tecido para 45° em 5 minutos.
Aplicação de ultrassom no punho de paciente.
E sobre os efeitos não térmicos?
Em alguns casos, o ultrassom produzirá efeitos biológicos sem envolver

mudanças na temperatura do tecido, como ocorre nos casos em que o
objetivo é a regeneração tecidual, o reparo dos tecidos moles, a síntese
de proteínas e o reparo ósseo.
Há dois tipos de ultrassom, o contínuo e o pulsátil, que serão

selecionados de acordo com o objetivo do fisioterapeuta. Vamos
entender a função de cada um:
Ultrassom Ultrassom pulsátil

contínuo
As ondas sonoras são
As ondas sonoras são emitidas com intervalos
emitidas sem que haja pequenos de
interrupção. Nesse tipo interrupção, logo, não
de ultrassom, serão haverá produção de
produzidos efeitos efeitos térmicos.
térmicos que Mesmo assim, haverá
modificarão o aceleração no processo

metabolismo e a de cicatrização e
permeabilidade das close redução dos processos
membranas das células, inflamatórios, reduzindo
promovendo uma a dor. Essa modalidade
aceleração no processo é mais indicada no
de cicatrização de tratamento de lesões
feridas e na redução do agudas, pois nesses
edema. Uma vez que casos não pode haver
isso ocorra, haverá aumento da
redução da dor, sendo temperatura.
essa modalidade mais
indicada no tratamento
de lesões crônicas.
Podemos concluir, então, que o ultrassom tem como objetivo aumentar

o fluxo sanguíneo local, o que promoverá a liberação de diversos
mediadores inflamatórios, como histamina e prostaglandinas, e
posteriormente haverá o processo de reparo do tecido lesionado. Na
verdade, esse processo inflamatório já ocorreria fisiologicamente, mas o
ultrassom acelera esses eventos, promovendo mais rapidamente a
reabsorção do edema e o reparo tecidual, o que consequentemente
promove redução da dor.
O tratamento com ultrassom não é doloroso, não é invasivo, não tem

efeitos colaterais e é feito por meio de um transdutor capaz de
transformar correntes elétricas em correntes ultrassonoras, que irão
penetrar no tecido e estimular aumento do fluxo sanguíneo no local
onde está sendo aplicado.
Em quais situações iremos utilizar o ultrassom?

Podemos citar algumas delas: artroses; osteoartrites;
tendinites; bursites; lombalgias; contraturas
musculares; fascites; dores crônicas e agudas; e
espasmos musculares.
Como devemos usar o ultrassom no paciente? Precisamos colocar uma

camada de gel sobre a área afetada e posteriormente acoplar o
cabeçote do ultrassom, realizando movimentos lentos e em forma de
oito, não podendo ficar com o cabeçote estacionado na mesma região.
Haverá diferença na frequência de onda de acordo com o seu objetivo,

veja!
1Mhz
Utilizaremos o ultrassom com essa frequência para as lesões
profundas, como em músculos e tendões.
3MHz
Utilizaremos o ultrassom com essa frequência para tratar disfunções na
pele, pois apresenta uma capacidade de penetração menor da onda.
Ou seja, a capacidade de penetração das ondas no tecido é

inversamente proporcional à frequência aplicada.
Sobre a intensidade a ser utilizada, pode haver variação de 0,5W/cm2 a
1,6W/cm2, lembrando que a intensidade menor trata estruturas mais

próximas da pele, enquanto que a intensidade maior trata regiões mais
profundas, como lesões ósseas.
Estão listadas a seguir algumas situações que auxiliam a escolha do

tipo de ultrassom a ser utilizado.
Acerca das contraindicações ao uso do ultrassom, teremos que optar

por outra modalidade terapêutica em caso de: útero em gestação;
gônadas; lesões malignas e pré-cancerígenas; tecidos previamente
tratados com raios X profundos ou outra radiação; anormalidades
vasculares (trombose venosa profunda); embolia; aterosclerose grave;
infecções agudas; área cardíaca na doença cardíaca avançada; olhos;
gânglio estrelado; hemofílicos não protegidos por reposição de fator;
áreas sobre proeminências ósseas subcutâneas; placas epifisárias;
medula espinal após laminectomia; nervos subcutâneos principais;
crânio; e áreas anestésicas.
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A eletrotermofototerapia na dor
Veja a seguir como a eletrotermofototerapia pode auxiliar o

fisioterapeuta no tratamento da dor, seja por meio da termoterapia, de
agentes eletromagnéticos, correntes elétricas e ultrassom. Vamos lá!
Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Um paciente apresentando lombalgia procurou fisioterapeuta para

iniciar tratamento. Na anamnese, o fisioterapeuta deve questionar a
paciente sobre algumas condições, para avaliar a possibilidade ou
não de utilizar o ondas curtas. As contraindicações para o uso
desse recurso na região lombar e os testes necessários antes da
aplicação são
infecções respiratórias, marca-passo e implantes

ativos, deficiência circulatória local, sangramento
A
ativo, tecidos desvitalizados e testes de
sensibilidade térmica e tátil.
gravidez, tumores, marca-passo e implantes ativos,

diáfise de crescimento ativa, deficiência circulatória
B
local, sangramento ativo e testes de sensibilidade
proprioceptiva.

epífise de crescimento ativa, deficiência circulatória
C
local, sangramento ativo, infecções respiratórias e
testes de sensibilidade térmica e tátil.

epífise de crescimento ativa, deficiência circulatória
D
local, sangramento ativo e testes de sensibilidade
térmica.

E deficiência circulatória local, sangramento ativo e
testes de sensibilidade proprioceptiva.
Parabéns! A alternativa D está correta.

Todos os fatores descritos na alternativa correta são
contraindicações para o uso do ondas curtas; nas demais
alternativas, infecções respiratórias não são contraindicação e
testes de sensibilidade proprioceptiva não são feitos.
Questão 2
O ultrassom terapêutico corresponde ao uso da energia

ultrassônica para produção de vibrações mecânicas emitidas por
um transdutor. É um recurso comumente aplicado nos distúrbios do
sistema musculoesquelético, como na aceleração do reparo
tecidual de lesões musculares.
Avalie o que se afirma sobre frequência, intensidade e profundidade
na aplicação do ultrassom.
I. Quando o objetivo do tratamento é aumentar a temperatura

tecidual, a duração do tratamento deve também ser ajustada de
acordo com a frequência e a intensidade do ultrassom.
II. Uma intensidade menor é eficaz na alta frequência, porque a

energia é absorvida em um menor volume do tecido mais
superficial, resultando em maior aumento da temperatura com a
mesma intensidade.
III. A frequência do ultrassom é selecionada de acordo com a

profundidade do tecido; a profundidade de penetração é menor em
tecidos com baixa concentração de colágeno e em áreas de menor
reflexão.
Está correto apenas o que se afirma em
A I.
B I e II.
C
I e III.
D II e III.
E I, II e III.
Parabéns! A alternativa B está correta.

A afirmativa III está errada, pois a profundidade de penetração é
maior em tecidos com baixa concentração de colágeno e em áreas
de menor reflexão.
2 - Cinesioterapia e terapia manual na dor

Ao final deste módulo, você deverá ser capaz de aplicar de forma
correta os recursos cinesioterapêuticos e a terapia manual para o
alívio da dor.
Massoterapia
Neste módulo, vamos falar sobre métodos que também objetivam
reduzir a dor mas que são recursos terapêuticos manuais, algo bastante
diferente da eletrotermofototerapia. Cabe destacar, porém, que os dois
recursos se complementam na busca pela redução do quadro álgico.
Os recursos terapêuticos manuais permitem ao fisioterapeuta avaliar

com mais eficiência a qualidade dos movimentos do paciente, além de
identificar, por meio da palpação, movimentos compensatórios,
contraturas musculares, redução de força muscular e outros fatores que
estão sendo responsáveis pela geração do processo de dor em algum
segmento corporal.
Exemplo
Uma paciente sofreu uma fratura do colo do fêmur direito e foi
submetida a tratamento cirúrgico e fisioterápico, o que possibilitou seu
retorno às atividades normais. Porém, como medida de proteção do
membro inferior direito, a paciente realizava transferência do peso
corporal para o membro inferior esquerdo. Assim desenvolveu bursite,
tendinite e derrame intra-articular na articulação coxo femoral do lado
esquerdo. Esse é um exemplo clássico de desequilíbrio muscular que
pode trazer como consequência lesão em uma região distante da que
havia sofrido lesão em um primeiro momento.
Em quais pacientes aplicaremos os recursos terapêuticos manuais?
Resposta expand_more
Iremos realizar a terapia manual em qualquer paciente que

apresenta uma lesão musculoesquelética, desde pacientes com
lesões mais graves, em casos de traumas importantes, como
fraturas ou cirurgias, assim como nas situações mais simples,
por exemplo, pacientes que apresentam desconfortos
musculares, redução de força muscular e amplitude articular.
Existem diversas técnicas de massoterapia que irão promover o alívio

da dor. Veja a seguir algumas delas.
Massagem sueca
É realizada utilizando toques longos e superficiais nos músculos, o que
promoverá grande relaxamento e redução da tensão muscular.
Massagem profunda
É aquela em que são realizados toques mais lentos, porém mais
profundos, que irão reduzir a tensão crônica do músculo.
Massagem esportiva
É aquela que associa a massagem profunda com a sueca, sendo
realizada para reduzir a tensão gerada pelo treinamento dos atletas.
Massagem neuromuscular em
tecido profundo
É aquela aplicada em músculos individuais para aliviar os pontos
gatilhos.
No que diz respeito aos seus efeitos, a massoterapia envolve toques

rítmicos e metódicos, e a compressão dos músculos e tecidos
conectivos por meio das mãos do terapeuta promoverá aumento do
fluxo sanguíneo, liberação de mediadores químicos, aumento da
drenagem linfática e consequente redução do edema, aumento do
metabolismo do tecido muscular e da elasticidade, propiciando, assim,
relaxamento e redução do espasmo muscular.
Além disso, a massoterapia suave ou superficial ocasionará a dilatação

dos vasos sanguíneos superficiais, o que irá promover o aumento do
fluxo sanguíneo local e contralateral ao membro estimulado, a redução
do edema e a redução do processo inflamatório muscular após a
realização de exercícios físicos extenuantes, produzindo estado de
relaxamento.
A massagem profunda melhora o retorno venoso, o que provocará o

aumento do débito cardíaco, a melhora da mobilidade de tecidos, como
ligamentos, tendões e músculos, e a prevenção à aderência de cicatrizes
após procedimentos cirúrgicos, além de promover redução da dor por
um longo período mediante a ativação dos mecanismos inibitórios
descendentes da dor (via noradrenérgica).
Drenagem linfática manual

De acordo com Leduc e Leduc (2000), a drenagem linfática manual
(DLM) é uma técnica de massagem altamente especializada, realizada
por meio de pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes, que
seguem o trajeto do sistema linfático, aprimorando algumas de suas
funções.
Leduc e Leduc (2000) postulam que a técnica de DLM é complexa,

sendo a soma de manobras específicas que irão atuar especificamente
sobre o sistema linfático superficial, com o objetivo de drenar o excesso
de líquido que se acumula no interstício, nos tecidos e no interior dos
vasos, por intermédio de anastomoses superficiais linfáticas axiloaxilar
e axiloinguinal.
Existem duas etapas a serem seguidas na DLM, cuja realização será no

sentido da circulação linfática de retorno, de forma centrípeta. As duas
etapas são chamadas de “evacuação” e “captação”. Veja a seguir.
Evacuação Captação
O objetivo da técnica é O objetivo da técnica
aumentar o fluxo será absorver os
linfático na região líquidos que estão
proximal do membro, o sobrando na região que
que fará com que essa apresenta estase, ou
região fique close seja, o acúmulo de
descongestionada, líquido (edema, celulite
facilitando a chegada e outros) e realizar o
da linfa de outras transporte através dos
regiões mais distais. vasos linfáticos para a
circulação venosa.
Sobre a drenagem linfática, podemos utilizar essa técnica em diversas

situações.
Exemplo
Pacientes em pós-operatório de lipoaspiração; gestantes; pacientes que
realizaram mastectomia com retirada de linfonodos e outros. Em todas
as situações, teremos como objetivo otimizar a drenagem da linfa pelos
vasos linfáticos e, dessa forma, reduzir o edema, pois obviamente
sabemos que a presença de edema provoca limitação do movimento,

compressão dos tecidos e consequentemente dor.
No que diz respeito aos benefícios da drenagem linfática, a técnica

promove a redução do edema, como já dito; a vasodilatação arterial e
venodilatação, ou seja, dilatação dos vasos arteriais e venosos, o que
facilita a absorção de hematomas e equimoses; a aceleração da
cicatrização dos ferimentos; o aumento do grau de hidratação e nutrição
celular; o retorno acelerado da sensibilidade no pós-operatório devido à
redução do edema e ao aumento da vascularização; redução da
retenção de líquidos nos tecidos.
Além de todos os efeitos citados, a drenagem linfática produz o

relaxamento, o que quebra o ciclo dor-espasmo-dor.
Liberação miofascial
Falaremos agora sobre outra técnica bastante utilizada como terapia
manual para redução da dor, que é a liberação miofascial. Mas, antes de
falar sobre a técnica, vamos lembrar o que é a fáscia?
É um tecido conjuntivo propriamente dito, denso,

contínuo, que envolve os músculos, as estruturas
nervosas e as vísceras. A função da fáscia é realizar a
transmissão de força tensional. Porém, a fáscia
apresenta alta inervação, bem como receptores
sensoriais (fuso muscular) responsáveis por oferecer a

noção de estiramento e pressão muscular, sendo um
local bastante frequente de queixas de dor.
A fáscia, juntamente com os tecidos musculares e conectivos, constitui

a maioria dos tecidos acometidos por lesões durante a prática de
atividades esportivas. Essas lesões estão relacionadas a microtraumas
contínuos ou a um grande traumatismo tecidual, que resultam em um
processo inflamatório, desorganizando essa malha e formando
aderências e fibroses.
Saiba mais
Uma das causas mais comuns de dor musculoesquelética relatada
pelos pacientes, principalmente os que praticam esportes, é a síndrome
da dor miofascial, na qual ocorre uma alteração neuromuscular e um
aumento de tensão muscular em alguns locais, produzindo dor em
pontada, dor em queimação, sensação de peso, redução da força
muscular, diminuição da amplitude de movimento e, em alguns casos,
fadiga muscular.
Você deve estar se perguntando: o que pode provocar essa síndrome da

dor miofascial? Suas causas são processos degenerativos,
inflamatórios, macro ou microtraumáticos de inúmeras estruturas,
principalmente nas regiões cervicais, cintura escapular e lombar, entre
outras.
Dessa forma, após entendermos o que é a fáscia e a sua função,

destacamos que, dentre os tratamentos utilizados para a síndrome da
dor miofascial, a liberação miofascial é o recurso terapêutico manual
mais utilizado na fisioterapia. Essa técnica envolve forças mecânicas
objetivando manipular o complexo miofascial a fim de reduzir a dor e o
espasmo muscular e, consequentemente, melhorar a função.
Aplicação da técnica de liberação miofascial escapular.
Mas o que é de fato a técnica de liberação miofascial?
Resposta
A liberação miofascial é caracterizada como um “alongamento”
gradativo do tecido mole realizado pelo fisioterapeuta, guiado
inteiramente pelo feedback do paciente para determinar a direção, a
força e a duração das manobras do tecido alvo.
A liberação miofascial engloba pressão mínima aplicada ao tecido e

associada à liberação de pontos gatilhos, o que reduz de forma efetiva o
processo álgico. Em outras palavras, a aplicação da liberação miofascial
pode ser feita de maneira manual, com a manipulação de tecidos por
meio de deslizamento, apoios e pressões.
Esse tratamento tem como base localizar a restrição e

dirigir-se na direção da restrição, independentemente
de o caminho ser da artrocinemática ou de uma
articulação próxima.
Muitos autores relatam que se sabe pouco sobre os efeitos fisiológicos

e mecânicos da liberação miofascial, mas acredita-se que a redução da
dor é resultado de redução da pressão dentro do compartimento
muscular, o que reduz o espasmo muscular e consequentemente a dor.
A seguir, descreveremos alguns resultados de autores que utilizaram a

técnica em diversas situações, mas todos com o objetivo de reduzir a
dor do paciente.
Situação 1
Estudos mostraram que a liberação muscular em pinça do músculo
esternocleidomastoideo (ECOM) se mostrou efetiva na melhora da dor e
da tensão, o que reduziu a cervicalgia.
Situação 2
Em um estudo com 41 pacientes com cervicalgia, foi realizada a técnica
de liberação miofascial, a qual se mostrou superior a uma intervenção
fisioterapêutica multimodal na melhora da dor.
Situação 3
Em um estudo, 71 pacientes com cervicalgia inespecífica foram
submetidos à liberação miofascial, e os resultados mostraram que
houve melhora da dor, da amplitude articular e da funcionalidade.
A técnica de liberação miofascial promove redução significativa da dor,

o que melhora a amplitude de movimento articular, corrige posturas
viciosas e melhora a funcionalidade do paciente.
Cinesioterapia
Cinesioterapia significa “terapia do movimento” e está relacionada a um
recurso terapêutico manual recomendado para prevenção e recuperação
de lesões osteoarticulares e musculoesqueléticas, lesões bastante
comuns nas clínicas de fisioterapia e clínicas da dor. Caso não sejam
tratadas da maneira adequada, essas lesões sobrecarregam outras
regiões, gerando complicações maiores.
A cinesioterapia é indicada para pacientes com

espondiloartroses, hérnia de disco, lombalgia, dor
ciática, osteoartrites, tendinites, entorse, entre outras
condições, envolvendo principalmente o sistema
locomotor.
Podemos observar que em todas as situações supracitadas haverá dor,

fator que irá limitar o movimento e gerar posturas antálgicas, espasmo e
contraturas musculares, levando, consequentemente, a mais dor. Dessa
forma, a cinesioterapia, por meio de exercícios terapêuticos, quebrará o
ciclo vicioso.
A cinesioterapia se faz necessária para que o paciente mantenha boa

amplitude articular, trofismo, força muscular, equilíbrio e coordenação. A
cinesioterapia engloba uma variedade de exercícios, como exercício
passivo, ativo, ativo assistido e ativo resistido. A depender de cada caso,
será selecionado o tipo de exercício específico.
A cinesioterapia, além de melhorar a força e o trofismo muscular, quebra

o ciclo vicioso da síndrome da imobilidade; promove melhora do
desempenho cardiopulmonar do paciente, tornando-o mais tolerante às
atividades de vida diária e mais independente; promove a liberação de
mediadores químicos, como endorfinas, o que reduz a dor e promove a
sensação de prazer; auxilia no retorno venoso, reduzindo a estase e o
edema; promove o ganho de flexibilidade muscular; entre outros
benefícios.
Essa modalidade terapêutica é representada por um

conjunto de exercícios e técnicas características,
ativas ou passivas, instrumentais ou não
instrumentais, que viabilizam a reabilitação funcional
de todo o sistema musculoesquelético. Dessa forma,
existe uma gama de exercícios que assumem
importância no ponto de vista fisiológico,
possibilitando a redução da dor e a melhora da
qualidade de vida dos pacientes.
Quais serão os ganhos com a cinesioterapia? Os exercícios irão

promover melhora do equilíbrio, da coordenação, da flexibilidade, da
mobilidade, da força muscular, do controle postural, bem como aumento
da amplitude de movimento, melhora da marcha, redução das dores
musculoesqueléticas, entre outros. Vamos entender cada tipo de
exercício dentro da cinesioterapia:
Cinesioterapia passiva expand_more
É o tipo de exercício direcionado aos pacientes que apresentam

redução significativa da força muscular (Grau 0 a 1) e não
conseguem, devido à patologia apresentada, realizar ativamente
o movimento. Dessa forma, serão realizados movimentos
passivos, objetivando manter o arco de movimento articular,
impedir os bloqueios articulares, manter a flexibilidade muscular,
postergar a atrofia muscular, assim como prevenir deformidades
e, consequentemente, a dor.
Mobilização passiva.
Cinesioterapia ativo assistida expand_more

grau de força muscular 2, ou seja, conseguem realizar
movimento, mas sem a ação da gravidade. Nesses casos, iremos
realizar os exercícios de duas maneiras: uma delas é
posicionando o paciente em posturas contra a ação da
gravidade, porém assistindo o paciente no movimento do
membro acometido. Por outro lado, podemos posicionar o
paciente em posturas nas quais a gravidade não exercerá efeito
e solicitar o movimento ao paciente. Os ganhos com essa
modalidade de exercícios serão os mesmos supracitados.
Mobilização ativo-assistida.
Cinesioterapia ativa expand_more

força muscular grau 3, ou seja, conseguem realizar movimento
ativamente contra a gravidade, porém não conseguem vencer
resistências. Se aplicarmos pesos, polias, resistência ao
movimento, esses pacientes não conseguirão realizar o
movimento. Nesses casos, o paciente é solicitado a realizar o
movimento com arco completo de movimento. Os benefícios
terapêuticos dessa técnica são: manutenção da amplitude de
movimentação das articulações, manutenção da força e da

flexibilidade muscular, aprimoramento da coordenação motora e
treino do sistema cardiopulmonar. A cinesioterapia ativa também
terá como objetivo reduzir o processo álgico, pois o ganho de
força muscular, a melhora da postura e os ganhos de
flexibilidade muscular são fatores que promovem sinergismo
muscular, alinhamento postural e redução das posturas viciosas.
Mobilização ativa.
Mobilização neural
A mobilização neural (MN) é uma das técnicas que compõe os recursos
terapêuticos manuais e tem sido frequentemente utilizada no ambiente
clínico, a fim de restaurar e otimizar a função de diferentes tipos de
tecidos. O ajuste do sistema nervoso permite que estruturas interligadas
sejam reestabelecidas e se recuperem quanto à funcionalidade e à
extensibilidade, permitindo que seus tecidos adquiram a neurodinâmica
adequada, ou seja, apresentem propriedades mecânicas e fisiológicas.
O sistema nervoso periférico é constituído por nervos periféricos, que

são alvos constantes de lesões por diversos mecanismos, como
esmagamentos, compressão e transeção. Obviamente, todas essas
lesões resultarão em dor, alterações da sensibilidade, como hipoestesia
ou até anestesia, além da perda de força muscular. Essas alterações
estarão presentes no dermátomo e miótomo correspondentes ao nervo
lesionado.
Sistema Nervoso Periférico.
Infelizmente, tais alterações produzem um impacto significativo na vida

dos pacientes acometidos, pois irão apresentar alteração da força
muscular, presença de dor intensa e alterações sensoriais, o que irá
reduzir a capacidade funcional e intervir na qualidade de vida do
paciente.
A mobilização neural é constituída por um conjunto de

técnicas que propõem a tensão do neuroeixo e o
estiramento da estrutura por meio de movimentos
adequados e associados à aplicação de uma força
mecânica, que induz o ajuste do sistema nervoso. Isso
faz com que as estruturas interligadas sejam
reestabelecidas e se recuperem quanto à
funcionalidade e à extensibilidade, favorecendo a
neurodinâmica adequada.
Conheça agora alguns benefícios da mobilização neural apontados por

alguns estudos:
1
A mobilização neural favorece a homeostasia dos tecidos
nervosos, a alteração do fluxo sanguíneo, o aumento da
amplitude de movimento, a manutenção da extensibilidade e
da elasticidade nervosa, e o mais importante: influencia de
forma positiva na redução do estímulo nociceptivo, o que

promoverá a redução da dor.
2
Ocorre melhora da força muscular em todos os pacientes
submetidos à mobilização dos nervos mediano e radial. Além
disso, um grupo que realizou a mobilização do nervo mediano
apresentou melhora significativa da força muscular 24 e 48
horas após a técnica.
3
Também ocorre ganho na amplitude de movimento após a
realização da mobilização neural, mesmo sabendo que a
técnica não interfere de forma direta na amplitude de
movimento, concluindo que o ganho pode estar relacionado
com o fato de o sistema nervoso ser considerado um trato
tecidual único, e que a aplicação de tensão em qualquer parte
desse sistema possa produzir efeitos de ampliação ou
restrição em outra.
Vamos entender como é realizada a técnica? A mobilização neural

produz ao sistema nervoso periférico uma tensão exatamente no trajeto
do nervo e, para conseguirmos aplicar essa tensão, devem ser
realizadas determinadas posturas no membro do paciente, por meio da
aplicação de movimentos lentos e rítmicos. A técnica é realizada
mediante movimentos passivos e ativos.
As imagens a seguir ilustram as posturas e movimentos que os

pacientes realizarão passivamente ou ativamente para que ocorra a
tensão, o alongamento e a mobilização do nervo.
Mobilização neural para o nervo mediano.
Mobilização neural para o nervo mediano.
Mobilização neural para o nervo ulnar.
Mobilização neural para o nervo ulnar.
Mobilização neural para o nervo radial.
Obviamente, podemos concluir que a associação de fatores como o

ganho na amplitude de movimento, o ganho na força muscular, a
melhora na homeostasia dos tecidos nervosos e o aumento do fluxo
sanguíneo irá produzir redução do quadro álgico.
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Recursos manuais na terapia da dor
Confira a seguir os recursos manuais e a cinesioterapia como
ferramentas fisioterapêuticas para o tratamento da dor. Vamos lá!

Questão 1
A cinesioterapia passiva é uma técnica de terapia manual que

compreende um contínuo de movimentos passivos qualificados
para as articulações e/ou tecidos moles relacionados que são
aplicados em velocidades e amplitudes variadas. Essa técnica é
contraindicada para
melhorar a função motora por meio da redução da

A
dor.
reduzir a perda progressiva de mobilidade

B
associada à doença ou à lesão.
aumentar e manter a mobilidade, quando um

C indivíduo é incapaz de fazer isso
independentemente.
tratar doença óssea ou fratura detectável na

D
radiografia.
prevenir bloqueios articulares e deformidades que

E
geram dor.

A cinesioterapia não deve ser usada para tratar doenças ósseas ou
fraturas. As demais alternativas descrevem os benefícios
terapêuticos da cinesioterapia passiva.
Questão 2
Analise as afirmativas a seguir, relativas às limitações do

movimento passivo.
I. Não previne a atrofia muscular.
II. Não aumenta a força muscular ou a resistência à fadiga.
III. Não auxilia a circulação na mesma extensão que a contração

muscular ativa, voluntária.
Estão corretas as afirmativas
A I e II apenas.
B I e III apenas.
C II e III apenas.
D I, II e III.
E I apenas.

Todas as afirmativas estão corretas, pois a cinesioterapia passiva
não é capaz de prevenir atrofias musculares e ganho de força
muscular, seu benefício é bastante significativo na prevenção de
bloqueios articulares e deformidades. Além disso, a cinesioterapia
ativa promove maior vasodilatação quando comparada à
cinesioterapia passiva.
3 - Educação em dor
Ao final deste módulo, você deverá ser capaz de identificar formas de
educação em dor.
Conceitos sobre dor crônica
Vamos falar agora de um tema bastante importante para os

profissionais de saúde que tratam de pacientes que apresentam dor
crônica.
O que vem a ser a dor crônica? Vamos defini-la?
Resposta
A dor crônica está relacionada a sintomas persistentes por mais de 12
semanas, o que pode levar a redução da mobilidade, alteração na
flexibilidade e na força muscular, necessidade de adaptação de marcha
e postura, redução na funcionalidade geral e, muitas vezes, dificuldades
nas atividades de vida diária.
A dor crônica é um problema de saúde pública, sem dúvidas! Trata-se de

um fator relevante quando se fala sobre incapacidade, pois essa dor é
uma das maiores causas de incapacidade no mundo. Aproximadamente
39% da população adulta no Brasil apresenta dor crônica, ou seja, um
número extremamente significativo, que gera prejuízo físico e emocional
ao indivíduo, além de prejuízos socioeconômicos para o país, pois
ocasiona um número maior de faltas no trabalho e maiores gastos em
saúde.
Desse modo, podemos concluir que a educação em dor é um recurso

que auxiliará o paciente a lidar com a dor crônica da melhor forma,
possibilitando-o viver dentro das possibilidades com a presença da dor.
Estudos mostram que uma das maiores causas de dor crônica é a

musculoesquelética, e que esta normalmente está associada a outros
sintomas, como a presença de insônia, fadiga, alterações cognitivas,
cefaleia, ansiedade e depressão. Ou seja, o paciente com dor crônica
apresenta uma redução na qualidade de vida, o que provoca menor
produção no trabalho, isolamento social, redução na prática de
atividades físicas e maior consumo de medicamentos. Todos esses
fatores geram um ciclo vicioso, o que produz mais doença.
Não podemos esquecer, porém, de uma patologia que modifica de

forma extrema a qualidade de vida: a fibromialgia. Pacientes com
fibromialgia apresentam todos os sintomas supracitados, podendo até
mesmo chegar ao extremo de ter ideias suicidas.
Estão exemplificadas a seguir algumas frases que precisamos evitar ao

conversar com os pacientes sobre sua doença, por gerarem crenças
negativas e, associadas a outros fatores, reduzirem o limiar de dor do
paciente:
“O seu tendão está quase rompendo!”

“Algo está causando impacto no seu tendão!”
“Tenha muito cuidado ao se abaixar!”
“O problema está no seu disco!”
“Você não tem mais articulação. É osso com osso!”.
“Sente-se de maneira correta!”
“Sua postura é terrível!”
“Seus nervos estão comprimidos!”
Muitos autores e estudiosos sobre o assunto postulam que o paciente

com dor crônica apresenta alteração no limiar de dor, ou seja, apresenta
uma modificação no estado funcional dos neurônios. Assim, estímulos
repetitivos irão causar hipersensibilidade, mesmo em situações nas
quais não há doença periférica ou estímulos nociceptivos.
Resumindo
A redução no limiar de dor do paciente faz com que um estímulo que
não seria capaz de gerar dor em uma situação normal provoque dor no
paciente com dor crônica.
Os autores que estudam sobre o assunto postulam que os pacientes

com dor crônica apresentam o processamento anormal da informação
nociceptiva, e que os estados emocionais negativos são capazes de
alterar de forma significativa a maquinaria cerebral e aumentar o

sofrimento associado a dor.
É só você pensar o que acontece quando estamos tristes. Normalmente,

nesses momentos, sentimos mais dor do que quando estamos felizes,
concorda? Quando estamos felizes, liberamos substâncias químicas
como endorfina e serotonina, que são capazes de aumentar o nosso
limiar de dor. Assim, qualquer estímulo não será capaz de gerar dor,
somente um estímulo de forte intensidade poderia provocar algia.
Programa de Educação em Dor (PED)

A educação em dor é um recurso que vem sendo utilizado em pacientes
com dor crônica, entretanto, ainda precisamos de muitos estudos que
sejam capazes de comprovar a sua eficácia.
Uma ferramenta bastante usada é explicar para o

paciente sobre a fisiopatologia e a biologia da dor.
Designado por um termo em inglês, o explain pains, esse processo

permite ao paciente compreender os fatores que causam a dor crônica e
que podem aumentá-la. Fazer o paciente entender que a dor que ele
apresenta não é um marcador de lesão ao tecido, ou seja, explicar o
mecanismo de dor ao paciente, fará com que ele seja capaz de controlar
a intensidade da dor, o que produzirá benefícios, como melhora da
função e qualidade do sono, retorno às atividades e prática de exercícios
físicos.
A técnica ensina as pessoas sobre a biologia e a fisiologia das suas

experiências dolorosas, incluindo informações acerca dos seguintes
temas: dor crônica, sensibilização periférica, alodinia, inibição,
facilitação e neuroplasticidade, entre outros assuntos.
Alodinia
Percepção de um estímulo não nocivo como doloroso.
Atenção!
Precisamos ensinar ao paciente que dor é diferente de lesão! Ele precisa

compreender que, em algumas pessoas, o sistema de alarme indicando
que há uma lesão em nosso corpo está completamente desregulado, e
isso fará com que o paciente compreenda o porquê de ele sentir muita
dor e por mais tempo que uma outra pessoa que apresenta a mesma
lesão que ele.
Você deve estar se perguntando: por que o sistema de dor do paciente

está desregulado? Por que algumas pessoas sentem mais dor do que
outras pessoas? Isso é resultado de diversos fatores biológicos e outros
como preocupações, emoções, relação familiar, trabalho, situação
econômica. Veja, a seguir alguns fatores que podem desregular a
sensação dolorosa.
Sedentarismo
Medo
Pensamentos negativos
Ansiedade
Estresse
Estudos mostram que alguns fatores podem influenciar na educação em
dor, tais quais: conceitos preexistentes, explicações anteriores, ego,
lógica dos conceitos, insatisfação, baixa motivação e necessidade de
aplicação imediata.
Uma boa relação terapeuta-paciente é de extrema importância para que

o programa de educação em dor produza resultados positivos. Veja, a
seguir, algumas dicas para criação de uma boa relação terapeuta-
paciente:
1. Comunicação: atenção à escuta, amizade, comunicação não

verbal, confiança, empatia, encorajamento.
2. Habilidade do terapeuta: educação do paciente, expertise e
treinamento do profissional.
3. Cuidado centrado no paciente: tratamento individualizado, levando
em consideração as preferências do paciente.
4. Fatores organizacionais e ambientais: tempo disponível e
flexibilidade com agendamentos e cuidado.
Pontin et al. (2021) realizaram estudo com objetivo de verificar os

efeitos positivos da aplicação de um Programa de Educação em Dor
(PED) em pacientes com dor crônica por causa de diversas etiologias.
Os autores realizaram coleta de dados de crianças de um centro de

assistência à criança com deficiência e, a partir desses dados,
analisaram os seguintes fatores: dor, cinesiofobia, catastrofização,
qualidade de vida, percepção da doença. Participaram também
pacientes adultos, tanto mulheres quanto homens, apresentando uma
das seguintes patologias: cervicalgia, escoliose, osteoartrose de quadril
e joelho ou tendinopatia do manguito rotador. Os pacientes
apresentavam dor de caráter espalhado e migratório há mais de três
meses.
Você deve seguir com esta dúvida: de que maneira podemos

conscientizar os pacientes sobre a fisiopatologia e sobre a biologia da
dor que eles apresentam de forma contínua?
Resposta
Podemos utilizar vídeos explicativos, questionários, cartilhas e filmes,

ministrar palestras, realizar encontros individualizados ou em pequenos
grupos, entre outros. De acordo com Pontin et al. (2021), instrumentos
impressos são mais utilizados, pois aumentam a comunicação entre os
interessados, promovem padronização dos assuntos abordados e
podem ser consultados sempre que necessário, o que promove maior
adesão ao programa.
Veja, a seguir, como foi realizado o estudo de Pontin et al. (2021).
Estudo de Pontin expand_more
No estudo de Pontin et al. (2021), foram utilizados vídeos

explicativos do YouTube, e os temas discutidos nos vídeos foram
dor como alarme, aceitação da dor, pensamentos negativos,
relacionamentos e práticas de atividades físicas, retorno às
atividades prazerosas. Posteriormente, foram feitos comentários
sobre novas experiências e sobre os temas abordados na
sessão.
Cada grupo era composto por 2 a 5 pessoas, e era realizada uma

sessão por semana com duração de 1 hora cada. Porém,
associado ao PED, os pacientes continuavam a realizar, duas
vezes por semana, sessões de fisioterapia compostas por
cinesioterapia com exercícios de alongamento, fortalecimento,
propriocepção, conscientização corporal e respiração.
Posteriormente à realização do Programa de Educação em

Saúde, foram aplicados diversos questionários de qualidade de
vida, incluindo o questionário Short-Form Health Survey (SF-36),
objetivando verificar se houve melhora da qualidade de vida dos
pacientes. Os resultados encontrados pelos pesquisadores
mostraram que, após a intervenção com o PED, houve melhora
importante nos desfechos de representação cognitiva da
doença, catastrofização, dor, aspectos físicos e qualidade de
vida.
Já os estudos realizados por Malfliet et al. (2018) mostraram que, em

curto prazo, o PED realizado de forma singular, ou seja, sem a realização
exercícios terapêuticos, foi capaz de reduzir a percepção da dor em um
grupo de pacientes que apresentavam lombalgia crônica. Dessa forma,
os autores do estudo concluíram que as técnicas de educação em dor
associadas às técnicas que usualmente já são realizadas, isto é, outras
intervenções terapêuticas, proporcionam melhora da dor e redução da

incapacidade em pacientes com dor crônica.
Além da conscientização sobre a fisiopatologia e sobre a biologia da

doença, que podemos chamar de programa de reabilitação
psicossocial, é importantíssimo que seja realizado o gerenciamento do
estresse e que o paciente continue a realizar os exercícios terapêuticos,
pois o conjunto de intervenções auxiliará na redução da
hipersensibilidade do sistema nervoso central, como já explicado.
Resumindo
Um PED se resume a dar ao paciente informações para que ele vença a
dor crônica com mais eficiência, envolvendo:
conhecimento sobre dor;

exercícios;
relaxamento;
meditação;
retorno gradual às atividades; e
definição de metas alcançáveis.
video_library
O Programa de Educação em Dor
(PED)
Entenda agora como podemos elaborar um PED e quais os benefícios
desse programa para pacientes com dor crônica. Vamos lá!
Questão 1
Sobre a dor crônica, analise as afirmativas abaixo:
I- A dor crônica é um problema de saúde pública, mas não é fator

relevante quando se fala sobre incapacidade, pois os pacientes
conseguem realizar um manejo da dor.
II- A educação em dor é um recurso que auxiliará o paciente a lidar

com a dor crônica.
III- Estudos mostram que uma das maiores causas de dor crônica é
a musculoesquelética, entretanto, na maioria dos casos não está
associada a outros sintomas como insônia, fadiga e depressão.
Estão corretas as afirmativas
A I e II apenas.
B II e III apenas.
C I apenas.
D I, II e III.
E II apenas.
Parabéns! A alternativa E está correta.

A dor crônica é um problema de saúde pública, sendo totalmente
relevante quando se fala sobre incapacidade do paciente. Estudos
mostram que uma das maiores causas de dor crônica é a
musculoesquelética, sendo na maioria dos casos associada a
outros sintomas como insônia, fadiga e depressão.
Questão 2
Sobre o Programa de Educação em Dor (PED), assinale a alternativa

correta.
A educação em dor é um recurso que vem sendo

A
utilizado em pacientes com dor aguda.
No Programa de Educação em Dor, a dor é um sinal

B
de alarme e é sinônimo de lesão tecidual.
C Os pacientes com dor crônica apresentam uma
desregulação do limiar de dor.
Os pacientes com dor crônica não apresentam uma

D
desregulação do limiar de dor.
A técnica de educação em dor pode ser realizada de

E forma singular, ou seja, não é necessária a
realização de exercícios terapêuticos associados.
Parabéns! A alternativa C está correta.

A educação em dor é um recurso que vem sendo utilizado em
pacientes com dor crônica, que apresentam uma desregulação do
limiar de dor. No programa de educação em dor, entende-se que a
dor não é sinônimo de lesão. Essa técnica deve ser realizada de
forma conjunta com os exercícios terapêuticos.
Considerações finais
É de extrema importância que o fisioterapeuta saiba como fazer o
manejo da dor aguda e da dor crônica, pois são processos que geram
incapacidades e interferem diretamente na qualidade de vida dos
pacientes. Assim, neste conteúdo, conseguimos observar possibilidades
terapêuticas para dor por meio da eletrotermofototerapia, dos recursos
terapêuticos manuais e do Programa de Educação em Dor.
É mandatório que o fisioterapeuta tenha conhecimentos sobre esses

tópicos, pois a melhora da dor mudará de forma radical a vida do
paciente e fará com que ele tenha maior adesão ao tratamento. Desse
modo, a consequência será a alta da terapia em menor intervalo de
tempo.
Além disso, você, futuro fisioterapeuta, entendeu as principais

indicações de cada recurso como também compreendeu que o
tratamento será sempre individualizado.
headset
Podcast
Para encerrar, a doutora Sabrina Guimarães explicará como a
fisioterapia pode atuar com pacientes com dores agudas ou crônicas,
fazendo um resumo dos recursos eletrotermofototerapêuticos, manuais
e de educação em saúde. Ouça!
Explore +
Confira o conteúdo indicado especialmente para você!
Para complementar os seus estudos sobre a atuação da fisioterapia em

dor, leia o artigo Mecanismos de ação e efeitos da fisioterapia no
tratamento da dor, de autoria de Artur Gosling, publicado na Revista de
Dor (v. 13, n. 1, 2012). Você pode encontrá-lo no portal da SciELO.
Referências
BARROS, M. H. de. Fisioterapia: drenagem linfática manual. São Paulo:
Robe, 2001.
FERREIRA, A. S. M. ; LAURETTI, G. R. Massoterapia como técnica

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as dores da artrose. Hoje em Dia, 1 set. 2014. Consultado na internet
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sobre força de preensão palmar e complacência neural de membro
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PEREIRA JÚNIOR, N. S.; ALMEIDA, R. M. de (org.). Manual de recursos

terapêuticos manuais. João Pessoa: Editora UFPB, 2016.
PONTIN, J. C. et al. Efeitos positivos de um programa de educação em

dor em pacientes com dor crônica: estudo observacional. Brazilian
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PURVES, D. et al. Neurociência. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
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Eletroterapia: prática baseada em evidências. 2. ed. Barueri, SP: Manole,
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STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. São Paulo: Manole,

2001.
VIEIRA, R. M. O sistema nervoso humano: um enfoque psico-funcional.

Rio de Janeiro: Rubio, 2016.
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A resposta é não! Nesses casos, teremos a inflamação crônica,

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Agentes que Agentes que

Contudo, antes de apresentarmos os equipamentos terapêuticos que

Tratamento com infravermelho.

Compreendendo o processo da inflamação tecidual, é possível entender

Outra pergunta surge: de que forma a crioterapia promove todos os seus

A redução do processo álgico produzido pelo uso da crioterapia deve-se

Não há dúvidas de que a crioterapia atua produzindo um esfriamento

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As maiores mudanças na temperatura descritas em vários estudos de

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Toalhas com gelo

Existem outras respostas fisiológicas geradas pelo uso da crioterapia:

No entanto, inúmeras são as contraindicações ao uso

Durante o processo de inflamação aguda expand_more

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Neste caso, os dois métodos são eficazes para reduzir a dor,

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Neste caso, ambas as modalidades terapêuticas serão benéficas

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Neste caso, o calor produzirá efeitos mais benéficos que a

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O objetivo da radiação IV na fisioterapia é aumentar a

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