Sumário

1. Introdução................................................................................................................................. 3
1.1 Melhor definição de dor........................................................................................................................4
1.2 Processo de Sensibilização Central.............................................................................................4

2. Tipos de Cefaleias.................................................................................................................. 5
2.1 Diagnóstico de Cefaleias.....................................................................................................................6
2.2 Diagnóstico Diferencial das Cefaleias.....................................................................................7

3. Incidência Mundo X Brasil................................................................................................. 8

4. Impactos Econômicos das Cefaleias............................................................................ 9

5. Manejo da Dor......................................................................................................................... 10
5.1 Ciclos de Dor Crônica..............................................................................................................................11

6. Principais Recursos Fisioterápicos no Tratamento de Cefaleia....................... 11

6.1 Identificação de Pontos Gatilhos.................................................................................................12
6.2 Liberação Miofascial..............................................................................................................................13
6.3 Principais Recursos para Tratamento Cefaleias pelo Fisioterapeuta:
Terapia Manual..................................................................................................................................................14
6.4 Principais Recursos para Tratamento Cefaleias pelo Fisioterapeuta:
Estimulação Elétrica Periférica (EEP)..............................................................................................15
6.5 Principais Recursos para Tratamento Cefaleias pelo Fisioterapeuta: Laser
17
6.6 Principais Recursos para Tratamento Cefaleias pelo Fisioterapeuta:
Terapia por Onda de Choque.................................................................................................................18

7.Considerações Finais............................................................................................................. 19

8.Referências................................................................................................................................ 20

“Se eu pudesse eu pegava a dor, colocava dentro de

um envelope e devolvia ao remetente”.
Mário Quintana

2
 1. Introdução
As mais importantes mudanças ou transformações começam com uma
necessidade.
Na minha jornada, a grande mudança ocorre quando, após a conclusão
do mestrado, início atendimentos com biofeedback e neurofeedback, voltado
para fisioterapia neurofuncional como doença de Parkinson, lesões encefálicas
adquiridas como AVE, TCE e pós-operatório de meningiomas. Ocorreu
que esses mesmos neurologistas que encaminhavam aqueles pacientes,
começam também a encaminhar pacientes com queixas de dor crônica, fosse
fibromialgia, lombalgia, cervicalgia ou cefaleias.
Surge então um fator novo, que é a identificação.
Empatizo com pacientes com dor de cabeça crônica, porque também sofri
com enxaquecas muitos anos, e atendê-los para, de alguma forma, melhorar
sua qualidade de vida me motiva, me realiza, aliado a um propósito, agreguei
tudo que já havia estudado em fisioterapia neurofuncional, terapias crânio-
sacrais, facilitação neuromuscular, biofeedbak, neuromodulação e técnicas
de comunicação não-violenta e educação em dor para me conectar de forma
empática com meus pacientes.
Mas como ser de fato resolutivo, efetivo e convicto do processo que
proponho?
Como especialista em Fisioterapia Neurofuncional, havia estudado a fundo
algumas nuanças das estruturas e funções corticais. Com a oportunidade
do mestrado, estudei a correlação entre frequências elétricas corticais, o
comportamento neuromotor e cognitivo-comportamental nas disautonomia,
como acontece na doença de Parkinson. Sendo a dor crônica também uma
disautonomia que cursa com um processo de sensibilização central - que
descreveremos mais a frente - entendi que precisávamos intervir no cérebro
desses doentes para, de fato, conseguir uma mudança na rede neurofuncional,
no comportamento e quiçá de alguns hábitos que reforçam o comportamento
doloroso.
Com essa proposta, buscando sempre embasamento e evidências
científicas, obtive bons resultados, sempre com contrapartidas
multidisciplinares, em trabalho conjunto, quer fosse dos médicos que
encaminhavam, dos psicólogos, nutricionista e educadores físicos.
E é isso que quero compartilhar com outros colegas fisioterapeutas.
Meu propósito é transmitir o máximo de informações relevantes à prática
clínica diária, baseada na expertise dos últimos anos como responsável técnico
dentro de um centro de referência em tratamento de dor crônica e dor de
cabeça.
Discorreremos sobre epidemiologia, custos do tratamento - ou da falta de
tratamento - multidisciplinar adequado, recursos eletrofototerápicos, recursos
e estratégias de reorganização neuromuscular, importância da orientação e
informação certa na hora adequada que contribuem na construção do hábito
e influenciam no comportamento dos nossos pacientes.
Ao final ressalto a necessidade de capacitação adequada que eu
proporciono de forma online, para atendermos com qualidade e assertividade
essa doença que atinge parcela significativa da população mundial, e brasileira
especialmente, gerando perdas físicas, emocionais, sociais e financeiras
crescentes a cada ano.

E aí? Bora junto nessa jornada da Fisioterapia em Cefaleias?

3
 1.1 Melhor definição de dor
A dor é definida pela IASP como:
“ Sensação e experiência emocional desagradável associada à lesão
tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos desta lesão.”
Para mim, a melhor e mais abrangente definição de dor é a de Ferreira S.
(2004) e modificada pelo Professor Jaime Olavo Marquez em 2013 e declamada
em um curso sobre neurocognição e dor em 2019 em Brasília.
Segundo ele “Dor é a idealização de uma correlação perceptiva consciente,
de uma sensação, suposta de risco orgânico/tecidual, induzida por estímulos
físicos e/ou químicos de origem endógena ou exógena, assim como por
disfunções psicológicas, tendo como base um mecanismo BIO PSICO SOCIAL,
causando emoções normalmente desagradáveis, com possibilidade de
variáveis graus de comportamento aversivo.”
Entender o conceito de dor como descrito não é fácil, visto ser abrangente
e multifatorial, imagina ter que explicar para nossos pacientes.

1.2 Processo de Sensibilização

Central
Você já parou pra pensar quantas vezes e por quais motivos sentiu algum
tipo de dor, e em diferentes intensidades?
Impossível se lembrar de tudo, certo?
Mas todos esses eventos foram processados e registrados pelo nosso cérebro.
Ocorre que quando essa dor é recorrente, persistente em um intervalo curto
de tempo ela criará uma memória no córtex, tornando-se mais suscetível em
responder à estímulos semelhantes, desencadeando uma cascata de eventos
que serão próprios em cada indivíduo como descrito antes. Sendo persistente
por mais de 3 meses, será denominada como crônica. Esse processo de
hiperresponsividade cortical é conhecido como sensibilização central.
A sensibilização central traz à luz outra ideia de percepção, uma na qual
o Sistema Nervoso Central (SNC) pode mudar, distorcer ou amplificar a
dor, aumentando seu grau, duração e extensão espacial de uma maneira
que não reflete mais diretamente as qualidades específicas dos estímulos
nocivos periféricos, mas sim à estados funcionais particulares dos circuitos
previamente sensibilizados no SNC.
Woolf em texto sobre a sensibilização central de 2011, a define como uma
amplificação da sinalização neural no SNC que provoca hipersensibilidade
à dor, sendo um fenômeno real ou não, e sua presença pode contribuir na
avaliação relativa aos distúrbios inflamatórios, neuropáticos e disfuncionais da
dor.

4
 A primeira indicação de que as dores de cabeça têm um componente
importante mediado pela sensibilização central veio de um estudo de dores
de cabeça espontâneas do tipo tensional, comandados por Jensen (1996).
Nesse estudo ele constatou que mesmo na ausência de dor de cabeça, a
sensibilidade do músculo pericraniano – que são os músculos da região da
cintura escapular, pescoço e cabeça - estava aumentada na eletromiografia de
superfície dos pacientes em comparação aos controles saudáveis.
Segundo Jensen (1996), durante uma dor de cabeça, a sensibilidade
muscular aumenta e o limiar de dor térmica diminui na região temporal, mas
permanece normal na mão, o que foi interpretado como uma indicação de que
a sensibilização central contribuiu para a dor em pacientes com cefaleia do tipo
tensional.
Essa ideia foi seguida pela observação de Burstein e colegas (2000) de que
a alodínia cutânea se desenvolveu em 79% dos pacientes durante ataques de
enxaqueca e, às vezes, além da área de dor referida. Nesse estudo Burstein
sugeriu que a hipersensibilidade à dor é uma consequência de dores de cabeça
do tipo tensional, e não um fator preditivo ou de risco, um achado interpretado
como uma demonstração de que a sensibilização central desempenha um
papel importante na cronificação de dores de cabeça do tipo tensional.
Quando há essa
hiperexcitabilidade do SNC,
segue-se uma cascata de
eventos que culmina com aura;
ativação no núcleo caudal do
nervo trigêmeo e ativação
do sistema trigêmio-vascular
promovendo vasodilatação e
dor cefálica com sensibilidade
pericraniana e hiperalgesia
dos músculos do ombro e do
pescoço (Bartsch, T 2003).
Sabe aquela sensação de que nossa cabeça vai explodir? É isso!
Ter em mente os conceitos de dor, assim como os mecanismos pelos quais
se percebe e, mais ainda, como se pode “DES”sensibilizar o cérebro é de suma
importância para se pensar quais meios nós, fisioterapeutas, temos para intervir
nesse processo de forma eficaz.

2. Tipos de Cefaleias
Ter ciência dos principais tipos de dor de cabeça, assim como diferenciá-los
é fundamental para a tomada de decisão mais adequada para cada caso.
Recentemente me perguntaram o que eu fazia.
Eu respondi que era fisioterapeuta e tratava dor de cabeça. Então a pessoa
me olhou séria e disse: “mas o que um fisioterapeuta pode fazer quando
estamos com Dor de Cabeça?”
Respondi então:
- “Nós podemos cuidar para que você nunca mais sinta dor de cabeça...
mas antes, precisamos determinar qual a origem da sua dor. Se é a
nível central ou periférico, ou seja, se é uma enxaqueca ou uma cefaleia
tensional por exemplo; se há sinais de sensibilização central ou apenas
trigger points eventuais...decorrentes de alguma fadiga ou tensão
muscular excessiva; se há sinais de disautonomia ou não. E por fim quais as
limitações osteomioarticulares que podem prejudicar sua funcionalidade
pericraniana...”

Ela não entendeu nada, mas pegou meu cartão e marcou uma consulta.
Nós fisioterapeutas podemos intervir em todos os tipos de cefaleia. Você
consegue avaliar e identificar os diferentes tipos de cefaleias?

5
 2.1 Diagnóstico de Cefaleias
O diagnóstico das cefaleias é preferencialmente clínico. Escalas de avaliação
como nível de incapacidade da cefaleia (HIT-6), inventário de ansiedade
de Beck (BAI), inventário de depressão de Beck (BDI), sofrimento mental
(SQR) e Escala de Pensamentos Catastróficos sobre Dor (BPCS), ajudam
na avaliação objetiva de outras comorbidades associadas, que podem ser
causas ou consequências da cefaleia. Particularmente eu prefiro a Escala
Multidimensional de Avaliação de Dor (EMADOR), formulada pela Professora
Fátima Faleiros Sousa e col (2010) sendo um instrumento prático, confiável,
sensível e válido no Brasil, com indicadores que possibilitam analisar as
dimensões: sensitiva, afetiva e cognitiva, que possibilita acompanhamento e a
análise dos mecanismos de ação de diferentes condutas terapêuticas (ANEXO
1).

Uma forma de iniciar uma avaliação é seguindo o inventário de dez

perguntas propostas por Peatfield (2001) para pacientes com dor de cabeça:
1. Idade, ocupação, etc. história passada geral.
2. Qual a idade do paciente quando as dores de cabeça começaram?
3. Com que frequência?
4. Quanto tempo eles duram sem tratamento?
5. Onde se localiza a dor na cabeça?
6. Está latejando? É pior com exercício?
7. Há náusea ou vômito?
8. Há quaisquer sintomas focais, como visuais, sensoriais ou distúrbios da
fala relacionados aos ataques?
9. Quais tratamentos agudos foram tentados?
10. Quais tratamentos de longo prazo foram tentados? Pílula ou outros
hormônios?

Outra forma de avaliação, especificamente para fisioterapeutas, deve incluir

alguns pontos chaves para a avaliação e definição dos objetivos terapêuticos
para cada caso. Destaque para: dominância manual; evolução dos sintomas;
correlação da postura com a queixa principal; avaliação da ADM pericraniana
ativo-livre; avaliação funcional de AVD’s (atividades de vida diária) e AVL’s
(atividades de vida laboral/ocupacional); se há consciência dos principais
gatilhos e quais estratégias mais eficazes para controle da dor.
No que compete as cefaleias há dois tipos principais de dor de cabeça. As
cefaleias primárias, que são doenças cujo sintoma principal, porém não único,
são episódios recorrentes de dor de cabeça (ex.: enxaqueca, cefaleia do tipo
tensional). Nas enxaquecas ou migrâneas há uma sensação dolorosa no crânio
e no rosto, podendo ser hemicraniana, holocraniana ou orbital.

Caracteriza-se ainda por crises recorrentes constituídas por até cinco

fases:
1. Sintomas premonitórios: precedem a cefaleia por horas ou até dias.
Nesta fase o paciente pode apresentar irritabilidade, com raciocínio e
memorização mais lentos.
2. Aura: complexo de sintomas neurológicos que se desenvolve
gradualmente (ao longo de no mínimo 5 minutos) e dura até 60 minutos.
3. Cefaleia: é de forte intensidade, latejante/pulsátil, piorando com as
atividades do dia a dia. A duração da fase de dor é de 4 a 72 horas.
4. Sintomas associados: náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia.
5. Fase de recuperação: fase de exaustão com período de repouso.

Já a cefaleia do tipo tensional que é a mais frequente das cefaleias

primárias, podendo ter dor referida na região frontal, occipital ou holocraniana.
Por vezes, há hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana que
pode ser percebida na palpação dos pontos motores hipersensibilizados com
presença de bandas tensas, conhecidos como pontos gatilhos musculares
ou Trigger Point’s (TP), que geram dor referida na região pericraniana, que se
assemelha a dor de cabeça queixada.

6
 Diferenciar se a causa da dor é central (enxaqueca) ou periférica (tensional),
é essencial para a elaboração do plano de tratamento, visto que em casos em
que a dor é central, provavelmente há uma sensibilização central, ou seja, há
uma memória, um registro no SNC dessa dor. E esse deve ser o seu foco.
Ao passo que, se a causa for decorrente de um TP esse deverá ser seu foco
de intervenção de curto prazo. Diversas são as técnicas e formas de inativar
um TP, mas a frente discutiremos aqueles que eu considero ter melhores
resultados.
O segundo tipo é cefaleia secundária, que é aquela causada por outra
patologia (p.ex. CA, HIV, AVC, convulsão) tendo a dor de cabeça se apresentado
ao mesmo tempo que estas doenças, mas não em consequência delas.
Alguns critérios são necessários para que uma cefaleia possa ser considerada
secundária: 1) que a condição em questão sabidamente seja capaz de causar
cefaleia; 2) que a cefaleia se desenvolveu em relação temporal com a condição
subjacente.
Há um mnemônico para ajudar na memorização dos principais sinais de
alerta para suspeitarmos ou descartarmos as dores de cabeça secundárias
“SNOOP”.

Sinais sistêmicos como toxemia, rigidez de nuca, rash

S
cutâneo, portadores de neoplasia ou HIV, usuários de
(Systemic) imunossupressores.
N Presença de déficits neurológicos focais, edema de papila,
(Neurologic) convulsão

O Cefaleia que iniciou após os 50 anos

(Older)
O Cefaleia de início súbito ou primeira cefaleia
(Onset)
P Mudança de padrão da cefaleia prévia ou cefaleia
(Pattern) progressiva (intensidade, frequência ou duração) ou cefaleia

Ressaltando que os tipos mais comuns em consultório, e sobre as quais nos

ateremos aqui, são enxaqueca ou migrânea e cefaleia tipo tensional.

2.2 Diagnóstico Diferencial das

Cefaleias
O diagnóstico de dor de cabeça deve ser bem avaliado sendo possível
identificar pacientes com hemorragia subaracnóidea, meningite, disfunção
temporomandibular, neuralgia do trigêmeo ou hipertensão intracraniana
benigna apenas por motivos clínicos, complementada por investigações
apropriadas de imagem.
Seguindo o Protocolo Nacional para diagnóstico e manejo das cefaleias
nas Unidades de Emergência do Brasil (2018), os principais tipos de cefaleias
podem ser diferenciados pelas seguintes características:
• Enxaquecas crônicas o paciente típico tem história de migrânea episódica,
com aumento da frequência das crises, que passam a ser diárias ou quase
diárias (cefaleia em ≥ 15 dias/mês, com características enxaquecosas em ao
menos oito desses dias). Ocorre a diminuição da resposta aos analgésicos
e/ou antimigranoso, e algumas crises podem passar a ter características
de cefaleia do tipo tensional, com a perda do caráter pulsátil e dos
fenômenos associados diminuição da intensidade de fenômenos associados
(náuseas, vômitos, foto e fonofobia). A evolução de migrânea (enxaqueca)
episódica para a migrânea crônica pode ser precipitada por: consumo
de analgésicos de 10 a 15 dias por mês e transtornos psiquiátricos (como
transtorno do pânico, depressão e/ou ansiedade). Outros fatores de risco
para a cronificação da migrânea são o uso excessivo de cafeína, obesidade e
transtornos da articulação temporomandibular (DTM).

7
 • Cefaleia do tipo tensional crônica a crise é de fraca ou moderada
intensidade, com sensação de aperto ou pressão e, na maioria das vezes,
é bilateral. Pode ser frontal, occipital ou holocraniana, melhora com
atividades físicas. Surge, em geral, no final da tarde, relaciona-se com
estresse físico (cansaço, exagero de atividade física, especialmente no calor
e sob o sol), muscular (posicionamento do pescoço no sono ou no trabalho)
ou emocional. Por vezes, há hiperestesia e hipertonia da musculatura
pericraniana que pode ser percebida com a palpação cuidadosa. A
frequência tem que ser maior que 15 dias/mês ou > 180 dias/ano.

No curso de Fisioterapia em Cefaleias ensino como diferenciar os tipos de

dor de cabeça tanto no momento da crise, quanto durante uma anamnese,
o que pode ser um diferencial pra você na elaboração de um plano de
tratamento, ajustando as expectativas de curto, médio e longo prazos aos
melhores recursos fisioterapêuticos disponíveis.

3 . Incidência Mundo X Brasil

Os dados sobre incidência de dor crônica e cefaleias no Brasil e no mundo,
apontam a relevância do problema como uma questão de saúde pública.
Então o que você vai ler agora pode te surpreender...
O Brasil está, junto com o Afeganistão, entre os países que mais sofrem de
cefaleia do tipo tensional o mundo conforme demonstrado no mapa abaixo.

A cefaleia do tipo tensional é o tipo de cefaleia primária mais prevalente no

Brasil. Essa relação é de 37 mil casos p/cada 100 mil habitantes, de acordo com
estudos da Global Burden of Disease Study publicado em novembro 2018, com
base de dados coletados entre 2012 e 2016.
Estima-se que a prevalência de dor crônica no mundo varie de acordo com o
estudo entre 10,1 a 55,5%, com uma média de 35,5%.
No Brasil, embora não haja muitos estudos epidemiológicos nacionais, algumas
pesquisas publicadas por Cipriano A, Almeida DB, Vall J, (2011) confirmam
incidência semelhante à estimada pela IASP (International Association for the
Study of Pain) que seria de 37% da população.
Segundo dados do DATASUS, portadores de
dor crônica correspondem a 20% dos pacientes de
UBS (Unidades Básicas de Saúde), onde são em
geral classificados como verde (menos urgência),
isso significa que ele pode demorar a ser atendido,
implicando em provável piora do quadro clínico e
fazendo com que eles tendam a consumir 80% dos
recursos dessas unidades segundo Almeida (2002).
No Brasil 1/3 da população considera a dor uma
atividade habitual, ou seja, que faz parte do seu dia-
a-dia e mais de ¾ considera que a DOR limita as
atividades recreacionais, relações sociais e familiares.
Agora veja essa estimativa da casuística de dor
crônica no Distrito Federal (DF) baseado nos dados de Almeida et al. (2016).

8
 O último senso de 2018, aponta que o DF e região
metropolitana contam com cerca de 4.284.676
habitantes. Tomando por base os achados de
Almeida et al. (2016) para o Estado do Paraná (PR),
estimaríamos para o DF uma prevalência de:
• Dor de Cabeça – 26,7% ou 1.145.430;
• Dor na região lombar – 19,4% ou 832.260;
• Dor em membros superiores (LER/ DORT) – 13,3%
ou 570.570;
• Fibromialgia - 5% ou 214.500.
É claro que esses números não são exatos, muitos pacientes têm dois ou
três dessas queixas ao mesmo tempo.
Com base nesses dados entendo que dor crônica deve ser tratada como
um problema de saúde pública, não só pela incidência que é altíssima, mas
também pelos custos envolvidos que veremos a seguir.

É claro que esses números não são exatos, muitos pacientes têm dois ou
três dessas queixas ao mesmo tempo.
Com base nesses dados entendo que dor crônica deve ser tratada como
um problema de saúde pública, não só pela incidência que é altíssima, mas
também pelos custos envolvidos que veremos a seguir.

4. Impactos Econômicos das

Cefaleias
O estudo publicado na
Cephalalgia, em novembro de
2019, apontou um custo indireto da
Cefaleia no Brasil em torno de R$67,8
bilhões de reais em 2007.
Quando me questionavam sobre
os valores cobrados por avaliação e/ou
sessão eu dizia que era mais barato
que deixar de trabalhar ou trabalhar sem render o máximo que se poderia,
por pura estimativa, por saber e sentir na própria pele as diversas vezes que
desmarquei pacientes de um dia inteiro por causa de enxaquecas... agora eu
tenho mostrado esse estudo.
Essa estimativa descrita pelo Prof Arão Belitardo Oliveira e colegas, na
Revista Cephalalgia da Internacional Headache Society em novembro de 2019
foi realizado com base em cálculos matemáticos a partir de dados como renda,
horas de trabalho e população de 2007 no Brasil.
Segundo esse estudo o prejuízo anual gerado por queixas de dor de cabeça
só relacionado ao absenteísmo, que é a perda de dias de trabalho, foi de R$
728,00 por habitante em 2007.
Já outro problema correlacionado com a cefaleia é o presenteísmo, que é a
queda de produtividade, em torno de 50%. É aquela situação em que você está
ali no trabalho ou estudando, mas não consegue se concentrar ou responder
uma demanda de forma rápida e/ou eficaz, tendo que ler a mesma coisa 2, 3
vezes, a estimativa desse custo foi de R$ 484,80 por pessoa/ano em 2007.
Somando absenteísmo e presenteísmo temos no Brasil perdas anuais de:
• R$ 67,8 bilhões de reais;
• ou 16,8 dias de falta ao trabalho;
• ou 22,8 dias com produtividade entorno de 50%.
O impacto da reabilitação adequada de pacientes com cefaleias é muito
significativo. Esses ganhos já começam ao evitar a re-cronificação ou o reforço
do mecanismo de cronificação ao promover educação e conscientização do
doente quanto a importância de controlar seus principais gatilhos, uso correto
de medicações e estratégias cognitivo-comportamentais de enfrentamento.
Se estende no processo de redução de tensões musculares, melhora da
biomecânica pericraniana, exposição gradativa do movimento de maior
evitação, o que gera por consequência: noites de sono reparador, que implicará
em mais disposição, melhora da qualidade de vida e redução do absenteísmo e
o presenteísmo.

9
 Em 2007 as despesas contabilizadas pelo SUS com tratamento de cefaleia,
foram de aproximadamente R$ 140 milhões de reais. Atendi em Pronto Socorro
de um hospital público em Brasília, por uns 6 anos, pouquíssimas vezes vi
algum paciente diagnosticado com enxaqueca ou cefaleia do tipo X ou Y, logo
a chance desses valores estar bem subestimando é grande.
Vocês hão de concordar que de 2007 pra cá nossa população aumentou; o
salário mínimo subiu, pouco mas subiu; a carga de trabalho da grande maioria
aumentou, o estresse piorou, temos mais trânsito, violência urbana, poluição,
diagnósticos de ansiedade, depressão e também mais doentes com quadro de
dor de cabeça.
É de se supor, ainda, que os gastos
com tratamento de doentes tenham
aumentado, que os números de faltas
tenham crescido ou mais recorrentes
os casos de presenteísmo. Concorda?
Logo investir na qualidade,
eficiência e promoção de práticas
que possam oferecer tratamento
adequado, melhorando aspectos
físicos, psíquicos, sociais, ambientais
e de crenças, não se restringe apenas
à qualidade de vida do paciente,
como também impacta a economia
direta e indiretamente.

5. Manejo da Dor
Nesse capítulo vamos discutir as etapas que devemos ficar atentos na
prática clínica no manejo da dor, que se dá sob as perspectivas biológicas,
psicológicas e sociais.
Baseando no livro Gerenciamento Clínico da Dor: Um Guia Prático de Mary
Lynch (2011) buscaremos entender os eventos correlacionados com uma queixa
de dor, que serão úteis na elaboração do nosso plano terapêutico.
Todo o manejo da dor deve ocorrer dentro do contexto de uma abordagem
biopsicossocial, em que o papel do profissional é ajudar o paciente a se tornar
um participante ativo em seus próprios cuidados de saúde.
Os princípios de vida saudável e exercício terapêutico devem fazer parte dos
cuidados. Além disso, a maioria das pessoas que vive com dor se beneficiará
de estratégias de relaxamento juntamente com abordagens cognitivas-
comportamentais para lidar com a dor no dia a
dia.
Os 4 passos preconizados por Lynch são:
1. Escutar – O controle da dor começa no
minuto em que você ouve ativamente seu
paciente, com empatia...sem julgamentos;
2. Comunicar o Diagnóstico – De forma
clara, estabelecer e comunicar o diagnóstico
ao paciente a fim de dirimir dúvidas;
3. Vida Saudável – Revise com seu
paciente seus hábitos e práticas, porque será
necessário um esforço contínuo na busca por
hábito e práticas mais benéficas ao controle
da dor;
4. Opções Terapêuticas – Considere as
diversas opções de redução da dor nos
domínios biológico, psicológico e social.

Vale ressaltar que cada um deles, separadamente, deve ser abordado, mas que
tratar todos em conjunto será ainda mais eficaz.

10
 5.1 Ciclos de Dor Crônica
Podemos esquematizar o processo de cronificação da dor de forma cíclica,
sendo formado por 8 partes, que são consequência e causas umas das outras
ao mesmo tempo.
O que isso quer dizer? Que uma disfunção ou desequilíbrio foi gerado por
um evento anterior e ao mesmo tempo produzirá outro problema.
Por exemplo, veja se você já sentiu ou atendeu alguém com relatos da
seguinte cascata de eventos: uma dor de cabeça gera cinesiofobia, que é o
medo ou evitação de se mexer. Isso leva a inatividade, desejo de ficar deitado
num quarto escuro porque quando mexe a cabeça dói. Essa inatividade por
muito tempo acaba produzindo sintomas de Ansiedade, irritabilidade. Nessa
condição há dificuldade de concentração, de reter informações e lembrar de
coisas que antes eram banais, corriqueiras no trabalho por exemplo. E isso
vai te gerar mais ansiedade e insônia provavelmente. Noites mal dormidas
têm como consequência fadiga física e mental, diminuindo ainda mais sua
produtividade, lembra do presenteísmo?
Por fim, tudo isso, por muitos dias, semanas, meses ou até anos,
exacerbando sintomas disautonômicos, como quadros depressivos; que
potencializa a percepção de dor; mais episódios de dor e tudo de novo!
Então meu objetivo é que você entenda que
precisamos intervir em cada uma dessas
frentes ou em todas elas a fim de quebrar
esse ciclo em qualquer lugar. Isso pode fazer
toda a diferença na evolução do quadro de dor
dos nossos pacientes, assim como promover
incremento na qualidade de vida.
Nós Fisioterapeutas podemos quebrar esse
ciclo em diversos pontos, usando algumas
ferramentas e recursos essenciais para o
sucesso do tratamento de cefaleias, que são
habituais e ensinados nas universidades.

6 . Principais Recursos
Fisioterápicos no Tratamento
de Cefaleia
Os recursos fisioterápicos listados a partir daqui, são aqueles que todos
nós tivemos contato na graduação, ao menos deveriam fazer parte da grade
curricular do curso de Fisioterapia.
Estudo publicado pela Global Burden of Disease, em 2016, afirma que
distúrbios primários da dor de cabeça, como a cefaleia tipo tensional e
cervicogênica, devem ser abordadas de forma indireta, pois o sistema
musculoesquelético não desempenharia um papel fisiopatológico
primário. Por isso, o foco da fisioterapia é diminuir as entradas nociceptivas,
repetidamente junto ao SNC, evitando a sensibilização central e o processo de
cronificação da dor.
A relação entre dor cervical e
enxaqueca pode ser explicada pelo
núcleo trigeminocervical, que é a
região anatômica em que convergem
as aferências nociceptivas dos nervos
cervicais superiores e trigêmeos, logo,
disfunções na coluna cervical podem
causar dor em qualquer área inervada
pelo nervo trigêmeo e suas ramificações pericraniana.
A lógica da reabilitação fisioterápica de cefaleia tensional proposta no
Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia, formulado pelo professor
Phd. Fernando Kowacs e colaboradores (2019), sugere, combinar exercícios
respiratórios diafragmáticos, tração e mobilização cervical, massagem
terapêutica, liberação miofascial e inativação manual do músculo em gatilho,
tendo em vista que foi observada uma redução maior de dias de dor de
cabeça com a abordagem combinada em comparação com o tratamento
medicamentoso.

11
 Ao discorrer sobre
abordagens complementares
e alternativas ao
tratamento de cefaleia tipo
tensional, Sun-Edelstein e
Mauskop (2012) afirmam
que baseando-se na
avaliação e tratamento da disfunção biomecânica, devemos incluir técnicas
de massoterapia, alongamento passivo, adaptações posturais, instrução
ergonômica, estimulação elétrica nervosa transcutânea e aplicação de calor ou
frio, no tratamento da dor.
Segundo esses mesmos autores, as disfunções biomecânicas ocorrem como
resultado de estresse ou tensão no sistema musculoesquelético, assim como
quadros de ansiedade e distúrbios de sono, contribuindo com agravamento
da tensão muscular pericraniana, pela relação contígua entre os músculos do
ombro, pescoço e couro cabeludo.

A incapacidade relacionada à dor cervical foi associada ao risco de

desenvolver migrânea crônica. A amplitude de movimento cervical foi
semelhante entre indivíduos com migrânea episódica e crônica. A correlação
entre a amplitude de movimento e a incapacidade relacionada à dor cervical
foi fraca a moderada; no entanto, quando o paciente relata dor durante o
movimento cervical, essa correlação aumentou para moderada em pacientes
com migrânea crônica.
Vários comprometimentos osteomusculares da coluna cervical são
geralmente observados em pacientes com enxaqueca, incluindo:
• amplitude de movimento cervical restrita,
• presença de pontos-gatilho miofasciais,
• aumento da hipersensibilidade muscular,
• postura frontal avançada
• e limiares reduzidos de dor à pressão.
Ao avaliar um paciente com cefaleia tipo tensional, devemos escutar de
forma ativa quaisquer mecanismos compensatórios que o paciente possa ter
criado para reduzir a dor associada.
Identificar os pontos gatilhos,
ter noções de terapias manuais
e eletrotermoterapia se tornam
premissas básicas para tratamento
mais eficaz.

6.1 Identificação de Pontos

Gatilhos
A identificação do ponto gatilho (PG) miofascial geralmente é baseado nos
sintomas subjetivos do paciente e na presença de um PG ativo caracterizado
por pontos sensíveis em uma ou mais bandas tensas palpáveis, um padrão de
dor referido, resposta local de contração muscular e amplitude de movimento
restrito.
Estudo descrito por Florêncio et al (2015), sobre hipersensibilidade
generalizada à dor por pressão nos músculos cervicais em mulheres com
enxaqueca demonstrou maior hipersensibilidade à dor, expressada pela
diminuição do limiar de dor a pressão, sendo considerada uma manifestação
clínica comum de sensibilização das vias nociceptivas da dor.

12
 Este estudo mostrou (figura abaixo)
hipersensibilidade generalizada à dor
por pressão na musculatura cervical,
expresso pela diminuição dos níveis
de limiar de dor a pressão no trapézio
superior, suboccipital, escápula do elevador, esternocleidomastóideo e escaleno
anterior em mulheres com enxaqueca em comparação com os controles.
A evidência neurofisiológica e morfológica da convergência dos estímulos
aferentes sensoriais e musculares cervicais para o subnúcleo caudal do
trigêmeo é considerada uma explicação
para o fenômeno da hipersensibilidade
à dor cervical.
A implicação clínica dessa
coexistência é o início de um ciclo
vicioso em que os aferentes cervicais
nociceptivos induzem um bombardeio
constante no núcleo caudado trigeminocervical, causando estímulos supra-
tentoriais e desencadeando ataques de enxaqueca. Consequentemente,
produz redução generalizada dos limiares de dor mecânica na região
pericraniana.
Existem evidências moderadas de que a digito compressão resulta
em redução da dor, enquanto há fortes evidências de que o agulhamento
seco tem um efeito positivo na redução da dor. Essa diminuição é maior
quando comparada com os exercícios ativos na amplitude de movimentos
(ADM). Existem evidências moderadas de que tanto a digito compressão
quanto o agulhamento seco aumentam a ADM de flexão lateral, com efeitos
semelhantes em comparação à injeção de lidocaína. Existem poucas evidências
sobre os efeitos da compressão isquêmica na funcionalidade e na qualidade de
vida.
Pesquisas adicionais com desenho de estudo de alta qualidade e
tratamentos comparativos apropriados são necessários para desenvolver
evidências mais conclusivas (Cagnie et al., 2015).

6.2 Liberação Miofascial

A liberação miofascial é essencial para o pleno trânsito do feixe muscular,
usada como recurso da terapia manual com aplicação de força mecânica
sobre o complexo miofascial tendo por objetivo diminuir a dor e melhorar a
funcionalidade pericraniana.
De acordo com Zullo et al. (2017), a fáscia juntamente com os tecidos
musculares e conectivos, constitui a maioria dos tecidos acometidos por lesões
e estas lesões estão relacionadas aos microtraumas contínuos, que resultam
em um processo inflamatório, desorganizando esta malha e formando
aderências e fibroses.
A liberação miofascial é caracterizada como um “alongamento” gradativo
do tecido mole realizado pelo fisioterapeuta, guiado inteiramente pelo
feedback do paciente para determinar a direção, a força e a duração das
manobras do tecido alvo (Martins e col. 2019).
Complementarmente, McKenney et al. (2013), ressaltam que a liberação
miofascial também engloba pressão mínima aplicada ao tecido e associada
à liberação de pontos gatilhos. Kim e Lee (2018) investigaram os efeitos da
intervenção de liberação em pinça no músculo esternocleidomastóideo, tendo
sido observada redução na tensão muscular e um aumento no limiar de dor à
pressão.
Rodriguez et al. (2018) investigaram a eficácia da liberação miofascial na
cervicalgia mecânica com relação ao limiar de dor a pressão, sendo avaliado
41 sujeitos adultos, os autores concluíram que a LM manual se mostrou eficaz
e superior à intervenção multimodal, associando eletroterapia e massagem
clássica, no alívio da dor em pacientes com cervicalgia mecânica inespecífica.
Já Rezkallah et al. (2018) não observaram superioridade da técnica de
mobilização articular pelo conceito Mulligan associados à exercícios versus
liberação miofascial, pois ambas se mostraram efetivas na melhora da dor,
funcionalidade e ADM em indivíduos com cervicalgia.

13
 6.3 Principais
Recursos para
Tratamento
Cefaleias pelo
Fisioterapeuta:
Terapia Manual

A mobilização e manipulação, segundo Coelho e col (2019) também são

frequentemente usadas no tratamento da dor e incapacidade em indivíduos
com cefaleia cervicogênica e cefaleia tipo tensional.
Manipulação é definida como movimento de alta velocidade, baixa
amplitude ou além do final do intervalo disponível. Enquanto a mobilização
é um movimento oscilatório repetitivo, rítmico e passivo, aplicado com
amplitude pequena ou grande.
Muitos estudos examinaram os efeitos da manipulação e mobilização,
fazendo parte da rotina de reabilitação fisioterápica diversa e incluídas
também na prática clínica de fisioterapia em cefaleias.
No entanto, revisões sistemáticas publicadas recentemente mostraram
resultados variados para os benefícios da terapia manual para o manejo da
cefaleia cervicogênica e cefaleia tipo tensional.
Na revisão e meta-análise conduzida por Coelho aponta para alguma
evidência de atividade muscular superficial alterada durante contrações
isométricas tanto nos casos de enxaqueca, quanto nos de cefaleia tipo
tensional.

Não entraremos aqui no mérito de qual técnica de terapia manual deve ser
aplicada. Os estudos e modelos de protocolo, são unânimes em recomendar
que sejam utilizadas aquelas que atendem ao pressuposto acima. A técnica
fica a cargo do profissional, tomando o cuidado de executar aquela que
dominar com segurança para si e para o paciente.

14
 6.4 Principais Recursos
para Tratamento Cefaleias pelo
Fisioterapeuta: Estimulação
Elétrica Periférica (EEP)

Estimulação Elétrica Periférica (EEP) é a aplicação terapêutica da

estimulação elétrica transcutânea (sobre a pele) e é usada principalmente
para o controle da dor em uma ampla gama de condições de dor aguda e
crônica. A partir de eletrodos adesivos aplicados à superfície da pele, podendo
ser modificada em termos de frequência (taxa de estimulação), intensidade e
duração (Johnson 2011).
A aplicação EEP é geralmente descrita como sendo nos modos de alta
ou baixa frequência. A EEP de baixa frequência é consistentemente definida
como sendo de 10 Hz ou menos, enquanto a TENS de alta frequência
normalmente parece ser descrita como variando até 50 Hz ou 100 Hz ou mais.
A EEP de baixa frequência é frequentemente usada em intensidades mais
altas, provocando contração muscular, enquanto a EEP de alta frequência
é tradicionalmente usada em intensidades mais baixas, buscando níveis
toleráveis de dor (Walsh 2009).
A intensidade parece ser um fator crítico na otimização da eficácia da EEP
e, independentemente da frequência da aplicação, a intensidade precisa
produzir uma sensação forte e não dolorosa, controlada durante o tratamento
para manter o nível de intensidade sublimiar álgico (Sluka 2013).
A teoria prevê que a analgesia da EEP induzida deve atingir um pico
durante ou imediatamente após o uso (Sluka 2013), sendo multifatorial e
englobando prováveis mecanismos periféricos, espinhais e supraespinhais.
Um efeito espinhal para estimulação elétrica foi demonstrado inicialmente
por Wall 1967 e foi sugerido que funcionasse através do mecanismo de “porta
da dor” proposto em 1965 (Melzack 1965). A teoria da porta da dor propõe que
fibras aferentes de grande diâmetro (Aβ) (transportando sensações como
vibração, toque etc.) inibem a atividade nociceptiva no corno dorsal da medula
espinhal, com uma consequente diminuição na percepção da dor (Melzack
1965), níveis alterados de neurotransmissores, como ácido gama-aminobutírico
(GABA) e glicina, que se acredita estarem envolvidos na inibição do tráfego
nociceptivo, e a modulação da atividade das células da glia na medula
espinhal (Matsuo 2014), foram todos sugeridos como um meio pelo qual a EEP
pode produzir analgesia no nível segmentar da coluna vertebral.
A modulação descendente da dor não está aparentemente relacionada
à frequência de estimulação da EEP empregada (DeSantana 2009), mas é a
intensidade da estimulação que parece ser crítica na analgesia (Moran 2011;
Sluka 2013).
Demonstrou-se que os efeitos da TENS de baixa e alta frequência são
mediados pelas classes de receptores μ e δ-opioides, respectivamente e, como
tal, os efeitos da TENS de baixa frequência podem ser limitados nas pessoas
que usam opioides para alívio da dor, uma vez que agem principalmente
através das vias dos receptores μ-opioides (Sluka 2013).

15
Nenhuma das revisões incluídas na meta-análise de Gibson e col (2019), foi
capaz de inferir sobre a eficácia relativa de diferentes modos de aplicação da
EEP para alívio da dor. As revisões geralmente incluíam estudos que relatavam
entre duas a cinco sessões por semana, com duração de 20 a 40 minutos, em
comum por 1 a 4 semanas. Tão pouco foi possível identificar evidências ou
consenso sobre parâmetros de dose ideal.
Gibson conclui que devido à qualidade muito baixa das evidências em todos os
estudos, não foi possível afirmar se a EEP reduz efetivamente a intensidade da
dor, ou melhore a funcionalidade em comparação com sham em pessoas com
dor crônica.
Contudo, diversas são as aplicações de EEP na fisioterapia em cefaleias. A
estimulação do nervo occipital promove alívio álgico em função de inputs
de mecanismos periféricos e centrais. A estimulação periférica dos aferentes
sensoriais pode reduzir a dor por inibição da atividade nociceptiva nas fibras
C e nas fibras A-delta. O mecanismo central da estimulação do nervo occipital
foi demonstrado em um estudo de imagem por emissão de pósitron, onde a
estimulação do nervo occipital parecia normalizar várias regiões do cérebro
responsáveis pelo processamento da dor; essas áreas apresentaram atividade
hipermetabólica antes da estimulação do nervo occipital (Gibson e col 2019).
A justificativa para o uso da
estimulação do nervo occipital
em dores de cabeça veio de
estudos em animais mostrando a
convergência de aferentes cervicais,
somáticos e durais em nociceptores
de segunda ordem no complexo
trigeminocervical (Gibson e col (2019).
Em animais, foi demonstrado que a ativação elétrica, química e fisiológica
dos aferentes vagais produz efeito analgésico. A ativação de aferentes vagais
diminui a atividade de neurônios nociceptivos de segunda ordem no trato
espinotalâmico e espinoreticular da medula espinhal, resultando na inibição
dos reflexos nociceptivos espinhais e na transmissão nociceptiva espinhal e no
complexo nuclear trigeminal.
Da mesma forma presume-se que a estimulação elétrica transcutânea
do nervo supra-orbital e supratroclear iniba a transmissão nociceptiva em
pequenas fibras transmissoras de dor e possivelmente a via modulatória da
atividade nociceptiva no núcleo trigeminal.
Segundo Cvetkovic, V. & Jensen,
R. H. (2018), em estudo prospectivo
com neuroestimulação occipital e
supraorbital combinados, mostraram
resultados promissores para o
tratamento de enxaquecas crônicas.
Sendo que todos os pacientes
que realizaram neuroestimulação
supraorbital-occipital combinada,
relataram uma resposta terapêutica superior àqueles cujo tratamento foi
apenas com estimulação do nervo occipital; a redução média no escore da
escala analógica visual (EVA) relacionada à dor de cabeça foi de 3,92 ± 2,4; 50%
dos pacientes também apresentaram melhora dos sintomas neurológicos
associados à enxaqueca e retornaram à capacidade funcional diária normal;
Por fim, a melhora no resultado funcional foi significativa apenas durante o
período de intervenção de 3-6 meses e não teve um efeito prolongado durante
o seguimento a longo prazo.
Eventos adversos da estimulação transcutânea foram reportados em
apenas 4,3% dos indivíduos, com efeitos colaterais, todos pequenos e
totalmente reversíveis: dor / intolerância local à parestesia (2,03%), sonolência
/ fadiga, às vezes insônia , (0,82%), dor de cabeça após a estimulação (0,52%),
alergia transitória da pele local 0,09% (Magis D, Sava S, d’Elia TS, et al. 2013). Em
outro estudo, alodinia supra-orbital foi relatada em 21,4% (Di Fiore et al. 2017).

16
 6.5 Principais Recursos para
Tratamento Cefaleias pelo
Fisioterapeuta: Laser
A terapia a laser de baixa potência (LBP) induz efeitos fotoquímicos que
penetram através dos tecidos promovendo bioestimulação ao fornecer
energia para a célula, o que aumenta o metabolismo celular, podendo
ajudar na regeneração muscular. Paralelamente, o LBP ativa os receptores
somatossensoriais intradérmicos, o que diminui a dor local e relaxa
eficientemente a musculatura na zona alvo.

No estudo de Király e col (2018), houve alívio da dor com laserterapia,

supostamente devido à estimulação da liberação endógena de opióides,
observou-se aumento no limiar da dor e alterações na liberação de bradicinina
e histamina. Estudos em animais mostraram que a terapia a laser de baixa
potência na síndrome miofascial diminui os níveis intramusculares de COX-
2 (Ciclo-oxigenase-2), que é uma enzima responsável pelos fenômenos da
inflamação e produção das prostaglandinas a nível endotelial, e TNF-alfa
(fator de necrose tumoral), que age nas células endoteliais promovendo
vasodilatação e estimulando a secreção de citocinas que tem ação
quimiotáxica em relação aos leucócitos, promovendo, o combate a quadros
inflamatórios.
Nesse estudo a terapia a laser demonstrou melhorar significativamente a
dor em repouso e sob teste de pressão local, o que implicou em aumento do
limiar de tolerância à dor, da funcionalidade cervical e a qualidade de vida.
São contraindicação absolutas da técnica a aplicação durante a gravidez
avançada ou sobre a glândula tireóide.

17
 6.6 Principais Recursos
para Tratamento Cefaleias pelo
Fisioterapeuta: Terapia por Onda
de Choque.
O princípio da terapia por ondas
de choque (TOC) de alta intensidade
é a produção de energia mecânica
de alta pressão pelo ar. Essa energia
é propagada nos tecidos como
uma onda longitudinal. Auxilia na
revascularização e, ao causar alterações
micro-funcionais e microestruturas,
leva à regeneração do tecido. Seus
efeitos no alívio da dor foram descritos
na fascite plantar, tendinite calcificante
e na síndrome miofascial.
A terapia por ondas de choque é
aplicada desde a década de 1980 em
doenças osteomusculares, onde o
alívio da dor e da inflamação é atribuído aos efeitos moduladores do monóxido
de nitrogênio (NO) e do fator de crescimento vascular (VEGF).
A terapia por ondas de choque pode ser usada para estimular fatores
angiogênicos e regeneração microvascular, como dilatação microcapilar. A
regeneração de tecidos pode ser melhorada ainda mais pelo aumento da
produção de prostaglandinas.
Segundo Király e col (2018) A terapia por ondas de choque não apenas
diminui a dor na síndrome miofascial, mas também melhora a amplitude
de movimento (ADM) e aumenta a tolerância à dor. Ainda de acordo com
esses autores a TOC de alta energia foi mais eficaz na melhoria do Índice de
Incapacidade do Pescoço (NDI) e na amplitude de movimento da flexão do
pescoço, indicando sua superioridade na melhoria funcional, em comparação
com o de baixa energia.
A intensidade da energia dissipada pela TOC tem relação com a capacidade
de penetração tecidual, sendo que os de
baixa energia, são aplicados em lesões
dérmicas, tendinopatias e sobre TP, ao
passo que os de média energia também
são usados em tendinopatias mais
profundas, calcificações e analgesia. Já
os de alta energia tem aplicação mais
direcionada a área médica, em casos de
cálculos renais e sobre estruturas ósseas.
Wang et al. (2003) descreve os efeitos
diretos mecanotransdução nos tecidos:
reparo e regeneração tecidual (miotendíneos e ossos); fatores de crescimento
tecidual; Migração e proliferação de células tronco; neovascularização (4 a 6
semanas após aplicação); analgesia; relaxamento muscular; reabsorção de
depósitos de cálcio e de Substância P.

A terapia por ondas de choque pode ser dolorosa; podem ocorrer pequenos
hematomas, vermelhidão e inchaço na área tratada, mas esses efeitos
colaterais geralmente desaparecem após um curto período de tempo. São
contraindicações absolutas: Transtornos de coagulação sanguínea; Aplicações
sobre áreas abdominais e pélvicas.
18
7. Considerações Finais
Meu objetivo principal aqui está ligado ao meu propósito de disseminar
um conhecimento adquirido nos últimos anos com muito e contínuo estudo,
investimentos em qualificações e recursos com maiores evidências científicas
e eficácia clínica aplicados na fisioterapia em cefaleias.
Buscamos ao final mostrar a importância de se estar apto e seguro em
absorver a demanda crescente de pacientes com uma das maiores e mais
incapacitantes comorbidades no mundo (15%) e no Brasil (37%), com prejuízos
estimados em mais de R$ 70 bilhões de reais ao ano, só com afastamento e
perda de produtividade.
Que esse e-book possa ter ajudado na compreensão dos principais recursos
não-invasivos aplicados na prática de fisioterapia em cefaleias. Que tenha
ficado clara a importância fundamental de estar capacitado, entendendo
os princípios, os principais benefícios e objetivos de cada recurso, aplicados
mediante uma avaliação clara e objetiva, para que seja possível elaborar um
plano terapêutico assertivo, além de mensurar os ganhos e o sucesso do seu
tratamento.
Ressalto não é objetivo manifestar minha opinião sobre como usar e se
apropriar de cada um desses recursos para cada caso (enxaqueca ou cefaleia
tensional ou cervicogênica). Desenvolvemos ao longo dos últimos anos
protocolos de tratamento que tem dado resultados muito satisfatórios, não só
no controle das principais disfunções, como na promoção de autocontrole dos
gatilhos.
Muitas outras técnicas e recursos são aplicados na fisioterapia em cefaleias,
entre as mais relevantes, como dito, estão a neuromodulação transcraniana
e a técnica de Biofeedback. Contudo essas técnicas necessitam, por
regulamentação das entidades de classe, de cursos de capacitação presencial
com carga horária específica e treinamentos supervisionados.
Que este seja um pequeno passo nesse sentido, nunca pare de buscar
apreender novas e válidas informações para seu crescimento pessoal e
profissional.
Estarei à disposição para contatos e sugestões nos canais oficiais
disponibilizados.

Forte abraço e até breve!!

19
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diagnosis and treatment of pain.” Pain vol. 152,3 Suppl (2011): S2-15. doi:10.1016/j.
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ANEXO 1 – ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE

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