ARTIGO PHELPS 2020 DOR E COGNIÇÃO

De forma aguda, a dor é protetora. Promove a fuga e a evitação futura de estímulos nocivos através de
memórias associativas fortes e muitas vezes para toda a vida. No entanto, quando a dor se torna crónica,
estas memórias podem promover emoções negativas e más decisões frequentemente associadas a
comportamentos destrutivos.

Há mais de 50 anos, Melzack e Casey propuseram um modelo tripartido de dor que inclui as dimensões:

• sensorial/discriminativa,
• afectiva/motivacional e
• cognitiva/avaliativa.

O poder da terapia cognitiva tem sido demonstrado de forma reiterada em muitos tipos de dor. No
entanto, a relação entre a dor crónica e a cognição tem recebido uma atenção relativamente insuficiente,
especialmente em estudos pré-clínicos.

A forma como a dor afeta a cognição e, inversamente, a forma como a cognição pode afetar a expressão
da dor crónica, continuam por estudar em profundidade.

Embora os modelos animais não consigam recapitular totalmente a experiência humana da dor, a
experiência cognitiva da dor é inerente à sobrevivência e é provável que seja largamente conservada a
nível evolutivo.

Os doentes com dor crónica referem frequentemente problemas cognitivos, o que foi confirmado por
estudos clínicos. Foram confirmados défices na

• atenção,
• aprendizagem e memória,
• capacidade psicomotora e f
• unção executiva.

O possível impacto do comprometimento cognitivo relacionado à dor na vida diária pode ser a
combinação de fatores, incluindo intensidade e cronicidade da dor, complexidade da tarefa, uso da
medicação, etc.

No entanto, é evidente que, em muitos casos, a dor aguda e crónica pode influenciar, e influencia, a
cognição e, inversamente, que as funções cognitivas podem influenciar a dor. A teoria psicológica sugere
que os indivíduos dispõem de recursos cognitivos limitados num dado momento, pelo que há
necessidade de seletividade e de estabelecer prioridades aos muitos estímulos existentes no meio
envolvente para fins de atenção, aprendizagem e cognições de ordem superior.

A seleção dos estímulos a que se deve prestar atenção, ou com os quais se deve aprender, pode resultar
de mecanismos ‘bottom-up’"ascendentes" e ‘top-down’"descendentes". Os estímulos ambientais que são
particularmente salientes, incluindo a dor, envolvem normalmente mecanismos "ascendentes". Por
exemplo, no caso da dor aguda, é vantajoso dar prioridade à dor, através de um mecanismo "ascendente",
interrompendo outras tarefas que requerem cognição para obter um comportamento adequado para
escapar à ameaça nociva. À semelhança da dor aguda, a dor crónica também pode captar a atenção de
baixo para cima e ocupar uma proporção significativa do recurso cognitivo limitado, deixando menos
disponível para outras tarefas que exijam cognição.

Os mecanismos "de cima para baixo" podem ser ativados com estímulos específicos da tarefa para
diminuir a dor.
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A concentração dos recursos cognitivos longe da dor, utilizando a priorização "descendente" para outros
estímulos, pode resultar numa menor utilização do recurso cognitivo limitado pela dor, levando a uma
redução da perceção da dor, como na analgesia induzida por distração ou na reavaliação da dor.

No entanto, este controlo descendente sustentado exige esforço e, consequentemente, aumenta o custo
do comportamento cognitivo. Existe uma escolha não consciente sobre a que vamos atender, baseada
numa análise de custo-benefício para resultados positivos para o organismo e, quando o custo supera o
benefício, a fadiga pode levar os indivíduos a se desligarem de uma atividade que envolva esforço. Foram
observados défices no sistema de recompensa mesolímbico na dor crónica, sugerindo que também há
menos benefícios em participar em tarefas cognitivamente exigentes.

Em situações em que um indivíduo não está a tentar distrair-se ativamente da dor, é provável que a atenção
"descendente" às ações relacionadas com a tarefa seja reduzida pela dor. Por conseguinte, os défices
cognitivos associados à dor crónica podem resultar de recursos cognitivos limitados e da natureza
interruptiva da dor, que podem adicionalmente promover e manter a dor crónica.

Por exemplo, os doentes com dor crónica podem sofrer de catastrofização caracterizada por exagero,
ruminação contínua e sentimentos de impotência em relação à sua dor. Como resultado, qualquer sinal de
dor proveniente do corpo pode levar ao envolvimento da atenção descendente e ascendente relacionada
com a dor, afastando-a de outras tarefas que exijam cognição.

Outros fatores podem também influenciar a relação entre a dor crónica e a

cognição.
As alterações funcionais e estruturais no cérebro induzidas pela dor crónica podem diminuir os recursos
cognitivos disponíveis.

A fMRI mostrou que existe uma sobreposição entre as regiões cerebrais ativadas pela dor crónica e as
tarefas cognitivas. Por conseguinte, a dor pode reduzir a disponibilidade funcional para a cognição em
circuitos específicos. O córtex cingulado anterior (CCA) é vital para as qualidades afetivas da dor e para o
controlo cognitivo, que é necessário também para manter um comportamento orientado para um objetivo.

Alguns estudos sugeriram que a dor crónica conduz a alterações estruturais, como a perda de massa
cinzenta no cérebro. Embora o conceito de dor crónica como uma doença neurodegenerativa permaneça
incerto devido a interpretações confusas, uma possível perda neuronal pode estar subjacente a alterações
cognitivas relacionadas com a dor. A perda de massa cinzenta, particularmente em áreas ligadas ao
controlo cognitivo descendente, tais como PFC dorsolateral (dlPFC), poderia levar a reduções nos recursos
cognitivos disponíveis.

Para além dos fatores mencionados anteriormente, os défices cognitivos em doentes com dor crónica
podem também resultar dos efeitos da medicação, como os analgésicos, ou dos medicamentos utilizados
para tratar perturbações comórbidas, como a perturbação depressiva major (MDD).

uma investigação substancial demonstrou que os modelos de dor em roedores desenvolvem défices em
todos os tipos de cognição testados, incluindo a atenção, a aprendizagem e a memória, bem como funções
executivas de ordem superior, como a tomada de decisões e a flexibilidade cognitiva.

Após um estímulo doloroso, deve ser tomada uma decisão sobre se se deve atender ou suprimir a dor e
direcionar o comportamento para outras ações mais importantes.

O modelo Motivação-Decisão da dor forneceu informações sobre os mecanismos neuronais subjacentes

à seleção de ações em circunstâncias de dor e motivações concorrentes. se houver uma motivação
concorrente mais importante, como a fome ou uma recompensa, a dor é inibida.
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Num estudo em que os ratos foram treinados para receber diariamente uma recompensa agradável, a
resposta a um estímulo doloroso inesperado foi reduzida pela expectativa de recompensa → este facto
pode corresponder a um comportamento dependente da cognição.

Numa tarefa de escolha com duas alavancas, um modelo de roedor de dor neuropática mostrou um
comprometimento da flexibilidade cognitiva quando a alavanca "favorável" foi invertida. No entanto, os
animais tiveram melhor na tarefa de flexibilidade cognitiva recompensada com comida. → Isto sugere que,
como a comida se tornou mais importante, mais recursos cognitivos foram disponibilizados para estímulos
relacionados com a comida.

Tal como proposto na "Teoria do Controlo do Portão da Dor", a via descendente da dor fornece a ligação
entre a mente e o "aparelho sensorial" que permite a seleção de ações adequadas em resposta a estímulos
dolorosos. Esta avaliação pode ter em conta a aprendizagem e as memórias de experiências passadas que
envolvem o hipocampo, a amígdala, o estriado e outras regiões cerebrais. A modulação da dor a partir
destas vias descendentes também envolve conexões com a substância cinzenta periaquedutal do
mesencéfalo (PAG).

No entanto, sabe-se menos sobre o modelo Motivação-Decisão em relação à dor crónica. Para que a
"decisão" seja tomada, deve haver informação sobre o estado homeostático atual relacionado com a dor,
bem como sobre o valor potencial das recompensas, incluindo o alívio da dor, que pode ser influenciado
por estados concorrentes, como a fome. Esta informação pode ser fornecida, em parte, através da via
dopaminérgica mesolímbica, particularmente o NAc e a área tegmental ventral.

A fadiga cognitiva, devido ao aumento do "custo" e à diminuição do benefício devido à perceção

desordenada da recompensa, pode também contribuir para défices cognitivos na dor crónica.

Numa tarefa em que é necessário um maior número de pressões na alavanca ou de toques no nariz para
obter uma recompensa, um modelo de ratinho com dor inflamatória e neuropática tinha um "ponto de
rutura" mais baixo em que desistiam. → explica por que razão a dor pode absorver recursos cognitivos de
outras tarefas.

Os modelos de dor em roedores, a diminuição da neurogénese (diminuição da formação de novos

neurónios) foi referida no hipocampo que é a região do cérebro sinónimo de aprendizagem e memória.
→ défice de neurogénese relacionado com a dor pode ser a causa dos défices de aprendizagem na dor
crónica!

Existem também alterações morfológicas e funcionais no CPF em modelos de dor crónica em roedores,
que podem reduzir a capacidade cognitiva. Nestes animais, foi observado um défice de flexibilidade
cognitiva, comprometimento da tomada de decisões.

Cognição e manutenção da dor crónica → A dor crónica como uma persistência da

memória

Tem-se tornado cada vez mais claro que algumas formas de dor crónica podem ser consideradas uma
perturbação da própria cognição. Por conseguinte, o não tratamento da perturbação cognitiva pode
também impossibilitar o alívio adequado da dor crónica!!!!
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Apkarian sugeriu que "a dor crónica é uma persistência da memória da dor e/ou a incapacidade de
extinguir a memória da dor evocada por uma lesão inicial". Apoiando esta possibilidade, foram relatados
estudos de casos em que a amnésia grave aliviou a dor crónica.

Embora tocar numa placa aquecida promova uma forte associação que leva a comportamentos
adaptativos que podem durar toda a vida, os doentes com dor crónica podem, em vez disso, formar
associações inúteis com acontecimentos não dolorosos. Por exemplo, os doentes com dor crónica podem
formar memórias associativas entre a dor e o seu ambiente ou entre a dor e tarefas comuns, como
caminhar, o que pode reforçar a aprendizagem relacionada com a dor. Dado que o indivíduo não se
apercebe disto conscientemente, isto pode levar à reativação frequente da memória e,
consequentemente, à persistência da dor após a cura da lesão física.

O modelo do medo e da evitação postula que os doentes com dor crónica podem evitar os estímulos
associados à dor, mesmo após a cura, possivelmente porque as consequências da falta de cuidado podem
ser mais graves do que o aumento da vigilância. Este evitamento pode manter a ideia de que há algo a
temer, impedindo a extinção da associação à dor. Além disso, mesmo quando a memória é extinta e a dor
está em remissão, os estímulos ambientais associados à dor podem desencadear a reativação e a perceção
da dor.

A conceptualização da dor crónica como uma perturbação cognitiva

também pode ajudar a explicar porque é que uma lesão que resulta em dor aguda transitória na maioria
das pessoas pode levar a dor crónica noutras.

A dor crónica é um dos maiores mistérios da investigação sobre a dor. A maior vulnerabilidade ao
desenvolvimento da dor crónica em algumas populações pode resultar da redução da extinção e do
aumento da resiliência da memória da dor.

Por exemplo, as pessoas mais velhas têm maior probabilidade de sofrer de dor crónica e foi demonstrado
que apresentam uma redução da extinção das memórias de medo, potencialmente devido a uma menor
flexibilidade cognitiva.

Além disso, a dor crónica pode ser uma comorbilidade com muitas outras perturbações, incluindo a
perturbação de humor e perturbação de ansiedade generalizada e a perturbação de stress pós-traumático.

A comorbilidade com PTSD poderia ser indicativa de um défice nos processos de extinção induzido pela
dor, promovendo uma maior probabilidade de PTSD através da falta de extinção do medo ou, pelo
contrário, défices de extinção na PTSD poderiam promover dor crónica.

Os acontecimentos traumáticos da vida podem resultar não só em dor física, mas também em
perturbações emocionais, que também podem afetar a cognição → as memórias emocionais aversivas
podem prolongar-se para além da cura da lesão.

Foi levantada a hipótese de que, em alguns indivíduos, o desvio de recursos cognitivos para a dor física
aguda é preferível à presença constante de memórias de dor emocional, o que pode levar a
comportamentos de automutilações, lesões autoinfligidas. A perceção subconsciente de que a dor
emocional é parcialmente aliviada pela dor física pode levar ao aparecimento de uma condição de dor
crónica para ajudar a mascarar as condições emocionais
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Modelos de roedores e manutenção da dor crónica através da memória

persistente
É bem reconhecido que uma memória de dor num determinado ambiente leva a uma aversão a esse
ambiente em roedores, sugerindo que esses animais também têm a capacidade de fortes memórias
associativas.

Foi observada uma diminuição da extinção do comportamento condicionado relacionado com o medo
num modelo animal de dor neuropática. Além disso, um estudo recente demonstrou que os animais
ingénuos que não conseguiram extinguir uma memória de medo antes da cirurgia apresentavam níveis
semelhantes de características sensoriais da dor induzidas por lesões nervosas → dor provocada por um
estímulo inócuo, mas com pontuações mais elevadas nas qualidades afetivas da dor. Estes animais eram
também os mais suscetíveis de desenvolver comportamentos semelhantes à ansiedade e à depressão.

Estudos pré-clínicos sugerem que as memórias são extintas não pelo esquecimento, mas por uma nova
aprendizagem.

Níveis mais baixos de neurogénese favorecem um estado de recordação em detrimento de novas

aprendizagens. Em condições de dor crónica, a diminuição da neurogénese pode estar a produzir uma
situação que é preferível para recordar a dor e não para a extinção!

Tratar a dor crónica como uma incapacidade de 'esquecer'

Se a dor crónica for encarada como uma persistência ou incapacidade de extinguir as memórias de dor,
então os tratamentos futuros poderão ser adaptados para resolver este problema.

De forma aguda, no surgimento inicial de dor contínua após uma lesão, seria benéfico prevenir a formação
de memórias que poderiam levar à dor crónica, enquanto, na dor crónica estabelecida, o foco
provavelmente teria de ser a formação de novas memórias sem dor para extinguir a memória persistente
da dor crónica.

Quando a dor se torna crónica, pode ser necessário concentrar-se em extinguir a memória da dor, em vez
de a esquecer, estabelecendo novas memórias sem dor. Isto pode envolver uma reavaliação da dor através
de terapias psicológicas. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) e o mindfulness promovem a
reavaliação da dor crónica, tem demonstrado aliviar a dor a curto prazo. As consequências a longo prazo
da TCC podem ajudar os processos cognitivos "de cima para baixo" a desviar os recursos cognitivos da
dor. A terapia de aceitação e compromisso (ACT) promove a aceitação da dor e não a evita, para que o
indivíduo se possa concentrar noutros objetivos de vida. A terapia de expressão e consciencialização
emocional pode diminuir a preferência pela dor física como distração da agitação emocional.

A extinção não consiste em esquecer, mas em desenvolver novas memórias que contrastam diretamente
com as antigas, substituindo-as ao longo do tempo ou formando uma memória paralela que sugere que
a memória antiga só é relevante em determinados contextos.