CUIDADOS PALIATIVOS
AULA 3

Profª Ana Paula Hey

CONVERSA INICIAL

Nesta aula, será abordada a questão da avaliação da dor, visto que esse sintoma é muito

incidente em cuidados paliativos.

No entanto, cabe destacar que existem inúmeros sintomas para estudo e que podem variar
sobremaneira, conforme a doença e a pessoa. Podem ser descritos diversos sinais e sintomas, como a

dispneia, a constipação, a diarreia, a xerostomia, as hemorragias, o prurido, as feridas cutâneas, a

insônia e a sonolência, a depressão e a ansiedade, entre outros.

Saiba mais

De forma a complementar os estudos sobre o controle de sintomas, sugere-se que você acesse o

link a seguir e assista a um vídeo sobre o tema, gravado em espanhol, porém, de fácil compreensão:

SINTOMAS frecuentes en cuidados paliativos parte 1. CECPAM IAP, 1 dez. 2015. Disponível em:

< https://www.youtube.com/watch?v=nqEbtRo5E8E>. Acesso em: 29 maio 2020.

No final desta aula, será abordada a hipodermóclise, uma via de administração de medicamentos

muito útil na abordagem em cuidados paliativos.

TEMA 1 – A DOR

Ao se discorrer acerca do controle da dor, é necessário entender a importância de compreender

sua classificação, sua fisiopatologia, sua avaliação, para então se pensar nas formas de controle.

Existem diversas formas de classificar a dor e, conforme abordado no Manual de cuidados

paliativos da ACNP, uma forma bem simples é dividida em três (Carvalho; Parsons, 2012):

1. A dor aguda, de curta duração, sendo facilmente localizada e diagnosticada;

2. A dor crônica não oncológica, que tem maior período de duração e de difícil localização,

associada a fatores como inflamações, perda tecidual e/ou lesão neuropática que provocam
 alterações persistentes do sistema nervoso central e periférico;

3. A dor crônica oncológica.

Pode ser ainda classificada conforme a sua fisiopatologia em:

1. Neuropática: alterações nas vias nociceptivas, em sua função ou estrutura, que podem

ser desencadeadas por lesões no sistema nervoso periférico (dor periférica) ou no trato

neoespinotalâmico (dor central).

a. Central: como exemplo, pode-se citar a dor no pós-operatório de amputações de

membros inferiores, denominada dor fantasma;

b. Periférica: por exemplo, na neuropatia diabética e na dor nas extremidades por

terapia antineoplásica e radioterapia.

2. Nociceptiva: vias nociceptivas preservadas ativadas por nociceptores profundos (visceral)

ou cutâneos (dor somática) e, em alguns casos, com lesão em nervos periféricos, porém, com o

mecanismo de dor provavelmente localizado no sistema nervoso central.

a. Somática: por exemplo, nas metástases ósseas e na infiltração de tecidos moles por

tumores;

b. Visceral: por exemplo, nas metástases abdominais de alguns tipos de câncer.

3. Mista: pessoas que apresentam os dois tipos de dor, comumente com ocorrência em

pessoas com câncer.

Na oncologia, pode-se observar ainda um tipo de dor que ocorre de forma súbita e muito

intensa, com um pico alto em um período de cinco minutos, denominada dor tipo breakthrough (DTB)
ou dor incidental.

Ressalta-se que, mesmo diante desses conhecimentos, é preciso considerar que a experiência

dolorosa é singular e individual e pode se modificar por meio de experiências previas, história de vida

e até mesmo por meio de danos que podem estar instalados ou até mesmo imaginados pela pessoa

e em qualquer situação deve ser entendida como a pessoa a descreve.

 Outro ponto que merece atenção é a evolução da dor, que pode ser avaliada por meio de quatro

informações:

a. O que causa a dor;

b. Os fatores não biológicos que estão envolvidos em seu surgimento;

c. O mecanismo fisiopatológico dessa dor;

d. A descrição detalhada dessa dor por quem a sente.

As esferas psicoafetiva e espiritual devem ser consideradas tanto no alívio quanto no aumento da

dor. Cicely Saunders considerava essa questão em seus registros e em sua prática clínica,
descrevendo o termo dor total, referindo-se à importância de diversas dimensões na composição da

dor e do sofrimento, que vão além do físico, considerando o aspecto psicológico, social e espiritual.

Na avaliação clínica da dor, deve-se considerar detalhadamente a descrição da pessoa que a

sente e fazer inferências acerca de sua localização; se irradia para algum lugar do corpo; quanto

tempo tende a durar no dia; a sua intensidade; fatores de alívio e de piora; o quanto essa dor está

interferindo nas atividade das vida diária e da funcionalidade; e se responde bem aos fármacos já

prescritos. Outras informações importantes se referem aos medicamentos administrados e prescritos,

de forma a checar os horários de administração; a ordem da administração; associação com outros

medicamentos e a dose.

Caracterizar a forma da dor é fundamental. Podem existir, por exemplo, relatos que descrevem a

dor como do tipo pontada, compressão, agulhada; queimação, entre outras formas.

Saiba mais

Para avaliação da intensidade da dor, podem ser utilizadas várias escalas. Para adquirir maior

conhecimento sobre elas, recomenda-se acessar o link a seguir e assistir ao vídeo sobre o tema:

AVALIAÇÃO da dor. Jalekos Acadêmicos, 15 jun. 2018. Disponível em: < https://www.youtube.co

m/watch?v=f5UVes2Ey2c>. Acesso em: 29 maio 2020.

Pode-se ainda consultar o Protocolo clínico e as diretrizes terapêuticas para a dor crônica,

editado pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2012) e material editado pelo Instituto Nacional do Câncer,
sobre a dor oncológica (Brasil, 2001).
 Salienta-se também que, no Brasil, os medicamentos para dor devem ser fornecidos pelo Sistema

único de Saúde (SUS). Essa questão está respaldada pela Portaria n. 19, de 3 de janeiro de 2002

(Brasil, 2002), que institui o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, que, em

seu art. 1º, descreve que se deve buscar a articulação e promoção de iniciativas que estimulem a

cultura assistencial da dor e a educação continuada, tanto de profissionais da área da saúde quanto

da educação comunitária, no que se refere aos cuidados paliativos e também à assistência à dor.

É fundamental ainda conhecer os medicamentos para controle da dor, incluindo os opioides e

suas complicações e efeitos adversos, a rotação e seu escalonamento e a escada analgésica.

TEMA 2 – CONCEITOS BÁSICOS E HISTÓRICO DA HIPODERMÓCLISE

Na prática em cuidados paliativos, por vezes, as pessoas apresentam dificuldades na manutenção

adequada da hidratação e nutrição e até mesmo apresentam dificuldades na administração de

medicamentos, necessitando de alternativas para o suporte clínico. A rede venosa nem sempre está

em boas condições e em diversas situações é difícil que se consiga um acesso venoso, produzindo

dor e sofrimento durante as tentativas.

Assim, quando possível, outras vias podem ser acessadas, como é o caso da via subcutânea.

O tecido subcutâneo, também chamado de hipoderme, é uma camada que pode ser utilizada

como via parenteral para administração de soluções, pois os capilares presentes nesse tecido são

responsáveis pela absorção dessas substâncias, bem como seu transporte à grande circulação.

Seu mecanismo consiste na administração lenta de soluções nesse tecido, em ação combinada

entre a difusão dos fluidos, a pressão osmótica e a pressão hidrostática. Assim, há possibilidade da

passagem das soluções para a circulação sanguínea (Pedreira, 2011).

Cabe considerar que essa absorção é mais lenta do que a via endovenosa, com seu pico de ação

estimado em torno de 20 minutos.

  Essa técnica remonta ao ano de 1913, mas ganhou destaque na década de 1960 com o

surgimento dos cuidados paliativos.

A via subcutânea já é utilizada para administração de medicamentos há bastante tempo. Há uma

recomendação para que as doses em bolus não ultrapassassem 2 ml, no entanto, pode-se utilizar
maiores volumes, como será descrito a seguir.

Conceitualmente, Oliveira e Carvalho (2013, p. 337) descrevem a hipodermóclise como uma

técnica de administração de medicamentos por meio da punção na hipoderme, como um método

alternativo à punção da rede venosa.

Além de ser utilizada para hidratação, pode ser utilizada para administração de eletrólitos e

analgésicos, porém alguns fármacos ainda não são recomendados para administração nessa via por
ainda não terem sido feitos testes antes da liberação dessa via para comercialização. Tem baixo

potencial invasivo e baixo risco de efeitos secundários, desde que se tenha conhecimento técnico
para sua realização e acompanhamento.

Como vantagens na utilização dessa técnica descreve-se: baixo custo, maior conforto, menos
correlação com sobrecarga de volume infundido e edema pulmonar, inserção mais simples que
outros cateteres, maior facilidade na obtenção de novos sítios de inserção, maior indicação para

cuidado domiciliar, menor necessidade de observação, menor necessidade de hospitalização, não

causa tromboflebite, pode ser instalada em vários locais de atenção à saúde, não tem sido

relacionada à sepse; pode ser interrompida e iniciada apenas pela abertura e fechamento do sistema
e não apresenta risco de formação de coágulos (Pedreira, 2011).

Como desvantagens, tem-se a velocidade usual de infusão de 1 ml/minuto; a administração

máxima de 3.000 ml nas 24 horas, utilizando-se, para isso, de dois sítios de infusão, limitação na

administração de eletrólitos, não recomendada para administração de suplementos nutricionais e

soluções hipertônicas. Permite infusão de número limitado de fluidos. Edema no sítio de infusão pode

ser comum e existe a possibilidade de reações locais (Pedreira, 2011). Acrescenta-se ainda a dor no
local de inserção e a infecção local.

TEMA 3 – INDICAÇÕES DA HIPODERMÓCLISE

A indicação dessa via deve ser criteriosa, evitando-se banalização e reduzindo, ainda, o risco de
ocorrências iatrogênicas e demais morbidades, pois esses fatores podem contribuir para o insucesso

da técnica (Santos, 2018).

A administração de medicamentos e soluções por meio da hipodermóclise é uma alternativa

segura e eficaz, devendo ser utilizada sempre que houver impossibilidade do uso da via oral ou a
necessidade de hidratação e administração de grandes volumes de forma intermitente ou contínua,

visando assegurar o conforto do paciente (Ferreira; Santos, 2011).

Pode também ser utilizada como recuso de suporte para melhoria mínima do estado de

hidratação, mesmo de pessoas que não estejam em cuidados paliativos (Ferreira; Santos, 2011).

Os autores citam ainda como indicações da técnica o alívio da dor; pacientes com inúmeros
medicamentos sendo administrados pela via oral, com dificuldade de degluti-los pela quantidade;

adisfagia e odinofiagia graves; lesões na cavidade oral, náuseas e vômitos; intolerância gástrica;
sonolência, coma; fase de agonia; debilidade extrema; e dano cognitivo grave.

Pode ser utilizada em diversas faixas etárias e em diversos cenários assistenciais, incluindo o

domicílio.

TEMA 4 – CONTRAINDICAÇÕES DA HIPODERMÓCLISE

Existem poucas contraindicações para o uso da técnica e podem ser absolutas ou relativas,
cabendo ao profissional a avaliação de cada uma. No entanto, uma das contraindicações para o uso

da hipodermóclise é nas situações em que haja necessidade de grande administração de volume de

fluidos e ainda de forma rápida. Podem-se citar como exemplo algumas situações de emergência, em

que essas questões podem ser necessárias.

Em estado avançado de caquexia, a técnica também é desaconselhada devido à hipotrofia da

hipoderme. Além disso, aquelas pessoas com feridas ou tumores próximos ao sítio de punção não

devem se beneficiar com o uso da técnica.

No sítio de punção, ou próximo dele não devem existir edemas, hematomas, distúrbios da

coagulação e comprometimento do sistema linfático. A não aceitação do paciente e de seus

familiares também é vista como uma contraindicação, já que a autodeterminação individual deve ser
considerada e respeitada.

Na insuficiência cardíaca congestiva grave, se houver risco de congestão pulmonar, a técnica

também não deve ser utilizada.

Além disso, existe uma recomendação de que não seja utilizada essa técnica sempre que a via

oral estiver disponível e puder ser utilizada.

 Ferreira e Santos (2011) descrevem como contraindicação moradores de áreas rurais e regiões
com pouco acesso a profissionais de saúde e poucos recursos, já que isso pode dificultar o início e

manutenção dessa via. Outro ponto destacado pelos autores é o acesso restrito a equipos, fluidos e
agulhas estéreis. Nesse caso, os autores recomendam a proctóclise, ou seja, a administração de

fluidos por via retal (Ferreira; Santos, 2011).

TEMA 5 – TÉCNICA DA HIPODERMÓCLISE

Para que o procedimento de instalação e manutenção da hipodermóclise traga benefícios, é

fundamental que se proceda à avaliação prévia do pacientes, para correta indicação do procedimento

e ainda fazer a escolha do local da punção, verificando o tipo do medicamento a ser infundido, dose,
volume e velocidade de infusão.

Os principais locais a serem puncionados são a parede abdominal, na região periumbilical; a face

anterior do antebraço; a região infraescapular; a face anterior da coxa e a região torácica.

A região torácica não é bem tolerada por algumas mulheres, devido à sensibilidade local, e a
região infraescapular pode ser utilizada em pacientes agitados que costumam tentar retirar as

punções nos membros superiores. A punção pode ser trocada a cada sete dias ou antes se houver
sinais flogísticos ou intenso desconforto no local, conforme demonstrado na Figura 1.

Figura1 – Locais para a punção da hipodermóclise

 Crédito: Subarashii21/Shutterstock.

Deve ser realizada a rotação no local da punção a cada troca, de forma a não formar edema e

enduramento no local.

A capacidade de absorção é de cerca de 500 ml a cada 8 horas, porém modifica conforme o local

da punção, sendo as regiões abdominal e torácica as que têm maior capacidade de absorção,
dependendo de cada pessoa obviamente.

O volume total a ser infundido nas 24 horas é de 1000 a 2000ml por sítio de punção, podendo-se

realizar até duas punções. A taxa média de infusão é de 1ml por minuto, podendo variar conforme
cada indivíduo.

Em bolus, a infusão máxima pode ser de 2 a 3ml; na infusão contínua, de 3 a 5ml/hora.

Os demais locais podem ser utilizados para administração intermitente de medicamentos pela
maior capacidade de absorção, que gira em torno de 100 a 250 ml nas 24 horas.
 Para a punção, pode ser utilizado o cateter agulhado ou o cateter não agulhado, respectivamente

o escalpe e os cateteres intravenosos periféricos como as marcas JelcoR e AbocathR, porém, na

prática clínica, os escalpes são os mais utilizados, conforme demonstrado na Figura 2.

Figura 2 – Cateter do tipo escalpe utilizado para a punção da ipodermóclise

Crédito: Felipe Caparros/Shutterstock.

O calibre do escalpe varia de 25G a 18G, e a escolha deve depender do volume a ser infundido e
a quantidade de tecido subcutâneo da pessoa.

Deve-se preparar todo o material para a punção, explicar o procedimento ao paciente e

familiares ou cuidadores e higienizar as mãos. Proceder à lavagem da extensão do escalpe com soro
fisiológico a 0,9%, deixando a seringa na ponta da extensão de forma a aspirar a extensão ao final da

punção, para verificar se haverá ou não retorno de sangue.

Deve-se, então, realizar a antissepsia do local da punção com álcool 70% ou clorhexidina a 2%.
Após o local estar seco, deve-se introduzir a agulha no tecido subcutâneo fazendo uma prega, no

sentido da periferia para o centro do corpo, com o bisel para cima em um ângulo de 30 a 45 graus
em relação à pele. Quanto mais tecido cutâneo o paciente tiver, maior pode ser a angulação.
 Após a punção, aspirar a extensão do escalpe com a seringa que estava conectada em sua ponta

e, caso haja retorno de sangue, deve-se retirar o cateter e proceder a outra punção, visto que aquela
atingiu um vaso sanguíneo.

Após a punção, deve-se fixar o local, preferencialmente com filme transparente para cateter,

podendo ser mantido por 5 dias ou fita microporosa, que, nesse caso, deverá ser trocada a cada 48
horas, ou antes, se estiver solta, suja ou molhada.

O sítio de inserção deve ser monitorado diariamente, principalmente no que se refere aos sinais

de acúmulo de líquidos no tecido, observados visualmente ou à palpação por meio de um leve

enduramento.

Pode-se massagear diariamente o local da punção para auxiliar na absorção e ainda, em alguns
casos, reduzir o volume de infusão de forma a auxiliar na absorção.

Sinais de sobrecarga como dispneia, taquicardia, edema nos membros inferiores e hipertensão

devem ser monitorados e, nesse caso, podem indicar que o volume de infusão deve ser reduzido.

Santana Santos descreve alguns medicamentos que podem ser utilizados nessa via, dentre eles,

como já descrito, tem-se a hidratação, a ceftriaxona, o clonazepam, a dexametasona, o diclofenaco

(que não deve ser misturado a outros medicamentos), a dipirona, o fenobarnital, a furosemida, o

fentanil; o haloperidol; a hioscina, butilbrometo; a levopromazina; a metadona, a metoclopramida, o

midazolan, a morfina, o naproxeno, o cotreotídeo, o ondansetron, a prometazina, a ranitidina e o

tramadol.

No Quadro 1, pode-se observar uma lista de medicamentos indicados por essa via, bem como as

doses preconizadas para a infusão via hipodermóclise.

Quadro 1 – Drogas indicadas e doses preconizadas para administração da hipodermóclise

Classe Fármacos Dose inicial por hipodermóclise

Analgésicos Morfina Utilizar 1/3 da dose oral prévia

Metadona Utilizar 1/3 da dose oral prévia

Hidromorfina Utilizar 1/2 da dose oral prévia

Antieméticos Haloperidol 1,5 mg/ 24h

 Metoclopramida 30 a 60 mg 24h

Análogos da somatostanina Octreotídeo ACM (a critério médico)

Sedativos Midazolam 5 a 30 mg/ 24h

Anti-histamínicos Prometazina 12,5 a 25 mg/ 24h

Hidroxizina ACM

Anticolinérgicos Atropina 2 a 3 mg

Escopolamina ACM

Corticosteroides Dexametasona ACM

Bloqueadores H2 Ranitina 150 mg/ 24h

  Famotidina ACM

AINH Ketoralac ACM

Antibióticos Ampicilina 500 mg/ 24h

Cefepime 1 g/ 24h

Ceftazidima 500 mg/ 24h

Cefotaxima 500 mg/ 24h

Ceftriaxona 1 g/ 24h

Tobramicina 75 mg/ 24h

Fonte: Oliveira; Carvalho, 2013, p. 344-345.

Deve-se estar atento ao fato de que a compatibilidade entre os fármacos também é importante

e, para isso, destacam-se no Quadro 2 algumas recomendações sobre alguns medicamentos.

Quadro 2 – Compatibilidade entre fármacos administrados na hipodermóclise

Fármaco Compatível por estudo de compatibilidade Compatível segundo relato clínico

física

Dexametasona Metoclopramida, morfina, hioscina e tramadol, Há recomendação de que não se deve misturar
quando administrado na dose de 8 mg/ml, com outros fármacos, exceto em doses muito
 totalizando 16 mg/ 24horas. baixas (1 mg/ 24horas).

Diclofenaco - Não é compatível com nenhum outro fármaco.

Deve ser administrado isoladamente.

Haloperidol Morfina, hioscina, metoclopramida, midazolam, Levopromazina e octreotida.

tramadol. Alerta: não compatível com ranitidina.
Alerta: não compatível com dexametasona.

Hioscina/ Morfina, mdazolam, haloperidol, dexametasona, Morfina, haloperidol, levopromazina, midazolam e

butilescapolamina metoclopramida. octreotida.

Metadona - Midazolam, dexametasona, hialuronidase.

Metoclopramida Bultiescapolamina, morfina, dexametasona. Alerta: não compatível com ranitidina.

Midazolam Morfina, haloperidol, hioscina, metoclopramida. Butilescapolamina, metoclopramida,

Alerta: não compatível com dexametasona. levopromazina, haloperidol, octreotida.
Alerta: não compatível com ranitidina.

Morfina Midazolam, haloperidol, hiosicna, dexametasona, Butiescopolamina, metclopramida, levopromazina,

metoclopramida. midazolam, octreotida, haloperidol.

Ranitina - Alerta: não compatível com haloperidol,

metoclopramida e midazolam

Tramadol Midazolam, haloperidol, hioscina, dexametasona e -

metoclopramida.
Alerta: não compatível com morfina.

Fonte: Santana; Santos, 2011, p. 270.

                      Essas informações são importantes a todos os profissionais que atuam em cuidados

paliativos, mesmo para aqueles que não atuarem de forma direta na punção e na prescrição de

medicamentos, pois a equipe multiprofissional é fundamental em todos os processos e, conforme

descrito por diversos autores, muitas vezes os papéis dos profissionais se complementam.

NA PRÁTICA

De forma a complementar os estudos sobre o tema da hipodermóclise, recomenda-se a leitura

do Manual de hipodermóclise, editado pelo Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de

Botucatu (Godinho; Silveira, 2017).

 GODINHO, N. C.; SILVEIRA, L. V. A. Manual de hipodermóclise. Botucatu: Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina de Botucatu – HCFMB, 2017. Disponível em: < http://www.hcfmb.unesp.br/

wp-content/uploads/2017/12/Manual-de-Hipoderm%C3%B3clise-HCFMB.pdf>. Acesso em: 29 maio

2020.

Recomenda-se, ainda, o vídeo com a técnica de punção da hipodermóclise, que pode ser

consultado acessando o link a seguir:

TÉCNICA de hipodermóclise. Enfermagem Intensiva News, 1 out. 2016. Disponível em: < http

s://www.youtube.com/watch?v=R0jezhQw8to>. Acesso em: 29 maio 2020.

Para conhecimentos acerca do tema da hipodermóclise, segue abaixo um caso clínico para leitura

e posterior reflexão.

A.B.C, mulher de 49 anos, está em cuidados paliativos por câncer de cólon e chega ao momento

em que o final de sua vida se aproxima. A equipe de saúde não consegue encontrar veias para a
punção venosa e administração dos medicamentos para alívio da dor. Nesse caso, foi indicada a

hipodermóclise.

Descreva quais seriam os locais onde poderia ser realizada a punção da hipodermóclise, bem

como os cuidados a serem realizados antes a punção no que se refere a indicações e

contraindicações da técnica e, ainda, a descrição dos cuidados após a punção.

FINALIZANDO

                Nesta aula, demonstramos as formas de avaliação da dor, sintoma muito frequente em
cuidados paliativos, bem como suas formas de classificação.

Foram demonstradas também as indicações, contraindicações, técnica e conceitos da

hipodermóclise, técnica utilizada para as pessoas com dificuldade da infusão de medicamentos por

outras vias.

Saiba mais

Acesse o link a seguir para ler um artigo publicado por Bruno (2015) sobre a técnica da

hipodermóclise Disponível em: < https://journal.einstein.br/pt-br/article/hipodermoclise-revisao-de-li

teratura-para-auxiliar-a-pratica-clinica/>. Acesso em: 29 maio 2020.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 1083, de 2 de outubro de 2012. Diário Oficial

da União, Poder Legislativo, Brasília, DF, 3 out. 2012.

_____. Portaria n. 19, de 3 de janeiro de 2002. Diário Oficial da União, Poder Legislativo, Brasília,

DF, 4 jan. 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Cuidados paliativos oncológicos:

controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001. Disponível em:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologicos.pdf>. Acesso em: 29

maio 2020.

BRUNO, V. G. Hipodermóclise: revisão de literatura para auxiliar a prática clínica. Einstein, 24 mar.

2015. Disponível em: <https://journal.einstein.br/pt-br/article/hipodermoclise-revisao-de-literatura-

para-auxiliar-a-pratica-clinica/>. Acesso em: 29 maio 2020.

CARVALHO, R. T. de; PARSONS, H. A. (Orgs.) Manual de cuidados paliativos ANCP. 2. ed. São

Paulo: ANCP, 2012. Disponível em: <https://paliativo.org.br/download/manual-de-cuidados-

paliativos-ancp/>. Acesso em: 29 maio 2020.

FERREIRA, K. A. S. L.; SANTOS, A. C. S. Hipodermóclise, proctóclise e administração de

medicamentos por via subcutânea. In: SANTOS, F. S. Cuidados paliativos: diretrizes, humanização e

alívio de sintomas. São Paulo: Atheneu, 2011, p. 263-275.

GODINHO, N. C.; SILVEIRA, L. V. A. Manual de hipodermóclise. Botucatu: Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina de Botucatu – HCFMB, 2017. Disponível em:

<http://www.hcfmb.unesp.br/wp-content/uploads/2017/12/Manual-de-Hipoderm%C3%B3clise-

HCFMB.pdf>. Acesso em: 29 maio 2020.

OLIVEIRA, F. F. S. de; CARVALHO, E. S. S. Hipodermóclise: alternativa para administração de

drogas e soluções no contexto dos cuidados paliativos. In: SILVA, R. S. da; AMARAL, J. B.; MALAGUTI,

W. Enfermagem em cuidados paliativos – cuidando para uma boa morte. São Paulo: Martinari,

2013, p. 335-349.
 PEDREIRA, M. L. G. Hipodermóclise. In: HARADA, M. J. C. S.; PEDREIRA, M. L. G. (Org.)  Terapia
Intravenosa e Infusões. São Caetano do Sul: Yendis, 2011, p. 475-489.

SANTANA SANTOS, F. S. Velai comigo – inspiração para uma vida em cuidados paliativos.

Tradução de Franklin Santana Santos. Salvador: FSS, 2018.