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A EFICCIA DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DOS PONTOS


GATILHO
Alessandro Pinto1
fisioalessandro@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia2
Ps-graduao em Acupuntura Faculdade vila
Resumo
A base de tratamento da Acupuntura o reequilbrio energtico atravs de canais que se
encontram distribudos no organismo humano por onde passa a energia vital. O tratamento
feito atravs de insero de agulhas introduzidas nos pontos os quais esto localizados nos
canais energticos tambm chamados meridianos. A dificuldade em tratar pontos gatilhos
est no fato de que eles geralmente enviam os sintomas para algum outro local longe do
ponto, porm, a maior parte dos tratamentos convencionais baseada na hiptese de que a
causa da dor ser encontrada no local da dor. Desta forma, o presente estudo tem como
objetivo analisar o efeito da acupuntura tradicional sobre os nveis de dor de pontos gatilhos.
Palavras-chave: Dor, pontos gatilhos, acupuntura.
1. Introduo
A acupuntura uma tcnica milenar originada na China Imperial que consiste na
insero de agulhas em pontos determinados que causam melhora da dor e do estado geral do
indivduo. O tratamento feito atravs de insero de agulhas introduzidas nos pontos os
quais esto localizados nos canais energticos tambm chamados meridianos.
Pela teoria da acupuntura, todas as estruturas do organismo se encontram em
equilbrio pela atuao das energias Yin e Yang, um desequilbrio, gera doena. A arte da
acupuntura visa, atravs da sua tcnica, estimular os pontos reflexos que tenham a
propriedade de restabelecer o equilbrio, alcanando assim, resultados teraputicos e
diminuindo o quadro lgico para uma melhor qualidade de vida e retorno s atividades diria
do indivduo.
O tratamento de pontos gatilhos foi desenvolvida pelos mdicos David Simons e
Janet Travell. Posteriormente, a especialista em condicionamento fsico Bonnie Pruden, ao
fazer avaliao dos pacientes para tratamento de pontos gatilhos, percebeu que obtinha alvio
das dores dos pacientes atravs da presso com os dedos nos pontos gatilhos, no havendo
necessidade de injetar substncias qumicas.
Simons e Travell descrevem um ponto gatilho como um ndulo pequeno, contrado,
no tecido muscular. Um ponto gatilho afeta um msculo mantendo-o contrado e fraco. Ao
mesmo tempo, um ponto gatilho mantm uma forte contrao nas fibras musculares que esto
diretamente conectadas a ele. Por sua vez, estas bandas de fibras musculares esticadas
mantm uma tenso constante nas ligaes musculares, produzindo, geralmente, sintomas nas
juntas adjacentes. A tenso constante nas fibras do ponto gatilho restringe a circulao na sua
rea prxima. Isso causa o acmulo de subprodutos do metabolismo, tais como a privao de
oxignio e de nutrientes necessrios para o metabolismo, podendo perpetuar pontos gatilhos
por meses ou mesmo anos, at que uma interveno ocorra.
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Ps graduando em Acupuntura.
Orientadora: Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Biotica e Direito
em Sade.
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2. Reviso Bibliogrfica
Acupuntura
Para Aguiar et al., (2003), acupuntura um sistema profiltico, diagnstico e
teraputico fundamentado na teoria e prtica da circulao energtica e suas
conseqncias/relaes com seres vivos. Atravs da polaridade (Yin/Yang) e os cinco
movimentos; o mtodo teraputico visa regulao e equilbrio dos organismos vivos atravs
da estimulao de pontos especficos situados nos meridianos ou canais de energia.
A acupuntura visa terapia e cura das enfermidades pela aplicao de estmulos atravs
da pele, com a insero de agulhas em pontos especficos chamados acupontos. Trata-se
tambm de uma terapia reflexa, em que o estmulo de uma rea age sobre outra(s). Para este
fim, utiliza, principalmente, o estmulo nociceptivo (SCHOEN,1993).
A maioria dos pontos de acupuntura localiza-se prximos aos nervos perifricos ou de
suas bifurcaes, junes neuromusculares, vasos sangneos, ligamentos e linhas de sutura
do crnio; na face os pontos so distribudos ao longo das terminaes do nervo trigmeo ou
do facial. Foi observado que h correspondncia de 80% entre os locais dos pontos de
Acupuntura e tecido conectivo intra ou intermuscular (ZHAO et al., 2005).
Na literatura cientfica, correlaes entre acuponto e mecanismos de ao da acupuntura
tm sido feitos com elementos do processo inflamatrio, em especial, aspectos neurognicos.
A acupuntura pode ter efeitos diretos na regulao perifrica da liberao de mediadores do
processo inflamatrio e da dor, levando a uma reduo da liberao perifrica de substncia P
(ZHAO e ZHU, 1992).
Alm dos efeitos analgsicos, a acupuntura apresenta uma ampla diversidade de efeitos:
relaxante muscular, sedativo/hipntico, anti-emtico, ansioltico, antidepressivo (leve), antisecretor (de cido clordrico), anti-adio, antiinflamatrio, indutor de imunidade, facilitador
na reabilitao aps acidente vascular cerebral e estimulante da reparao e cicatrizao
tecidual (OLIVEIRA e MIN, 2007).
Segundo Zhao et al., (2005), provavelmente os sinais mecnicos originados no ponto
de acupuntura induzem efeitos como: expresso de genes, sntese de protenas e alteraes na
matriz extracelular. Essas alteraes em torno da agulha podem influir nas outras estruturas
compartilhadas pela matriz do tecido conectivo como: aferentes sensitivos, fibroblastos,
clulas imunolgicas e vasculares.
Para ativar os nociceptores so necessrios estmulos de trao ou distoro, frio-calor e
substncias qumicas liberadas a partir da leso tecidual, tais como: prostaglandinas,
leucotrienos, cido aracdnico, bradicininas, ons H+, histaminas e substncia P (RAJ, 1996).
Os efeitos neurobiolgicos da acupuntura, que atua tambm sobre os
neurotransmissores relacionados com a dor e a depresso, qualificam o mtodo como til e
adequado na teraputica da dor crnica. Entretanto, no deve ser considerado como
tratamento nico para todas as sndromes dolorosas, destacando-se a necessidade de escolher
a tcnica mais eficaz de estimulao de pontos-gatilho ou o meio de modulao do sistema
endgeno supressor da dor para obter os melhores resultados. A acupuntura tem sido indicada
para o tratamento de diversas condies dolorosas, e a sua eficcia nas dores
musculoesquelticas crnicas tem sido comprovada, visto que os resultados da acupuntura so
comparveis aos de outros mtodos, apresentando vantagens significativas (SANCHEZ et al.,
2004).
Pontos-gatilho: definio

O termo ponto-gatilho foi criado por Simons e Travell nos anos 1950. O termo usado
para reas limitadas de consistncia mais firme nos msculos. Eles so dolorosos palpao e
podem conduzir sensao de dor distante da fonte (dor referida). Os pontos-gatilho so
caracterizados por uma resposta de contrao muscular local (sinal de jump) do msculo
durante o agulhamento ou infiltrao da rea do ponto-gatilho. Freqentemente, este
fenmeno induzido atravs da palpao profunda. Um ponto-gatilho causado pela
concentrao dos sarcmeros em uma fibra muscular. Um n ou um disco de concentrao
formado por diversas fibras musculares relativamente fcil de palpar. As partes restantes da
fibra muscular esticam-se e formam uma faixa mais contrada de msculo (faixa tensa) que
igualmente de fcil palpao. Os pontos-gatilho crnicos mostram uma alterao histolgica
nos discos Z. A eletromiografia (EMG) releva atividade aumentada na regio do ponto-gatilho
sem detectar atividade do motoneurnio .
Epidemologia
De acordo com estudos de Raspe (1993), a prevalncia de dor lombar ao longo da vida,
na Alemanha, de mais de 80%, conseqentemente, a prevalncia, isto , presena de dor
lombar e no momento do questionrio, de aproximadamente 35%. Mais da metade de todos
os tratamentos realizados por ortopedistas e 25% daqueles realizados por outros profissionais
da sade so para lombalgia. Outros estudos mostraram que 25% de todos os pacientes de dor
lombar respondem por 95% dos gastos financeiros relacionadas a distrbios
musculoesquelticos (WEBSTER, 1994). Acredita-se que as despesas totais relacionadas a
distrbios musculoesquelticos atinjam 1% do produto interno bruto nos Estados Unidos
(YELIN, 1990). Os gastos financeiros totais na Alemanha com incapacidade devido dor
lombar eram de 17 bilhes de euros em 1998 (BOLTEN, 1998).
Entretanto, seria errado acreditar que as queixas diversas de pacientes com dor lombar
so causadas por problemas estruturais graves. Ao contrario, sintomas refratrios so
induzidos freqentemente por nada mais do que tenso muscular em combinao com m
postura e disfuno secundaria dos movimentos articulares. Isso frustrante para o paciente e
para o terapeuta e, finalmente, resulta no encerramento do tratamento convencional com
medicamentao e fisioterapia. As taxas de curas espontneas para sndromes de dor
miofacial aguda so altas (mais de 90%), mas as taxas de recidiva tambm so extremante
elevadas. Como resultado, as doenas recidivantes freqentemente se transformam em
sndromes de dor miofacial crnica.
Fisiologia Muscular
A tenso muscular de repouso esta ligada diretamente a atividade do sistema nervoso
simptico. A atividade simptica aumentada sempre causa hipertonicidade muscular e os
msculos relaxados no mostram nenhuma atividade eltrica no EMG (BASMAJIAN, 1957).
importante distinguir entre tnus viscoelstico e atividade contrtil (MENSE, 1998). O
tnus viscoelstico influenciado pelo deslizamento das miofibrilas entre si (ETTLIN e
KAESER, 1998) e diminui durante os movimentos principais (WALSH, 1992). A maior parte
das mudanas no tnus muscular esta associada a uma mudana na atividade eltrica. Em
principio, o tnus muscular regulado pelos neurnios y. Os receptores de alongamento nos
feixes musculares respondem s mudanas do comprimento com um reflexo monossinptico;
esticar induz, conseqentemente, uma atividade aumentada dos motoneurnios . Durante a
contrao ou repouso, no esperam-se sinais aferentes nos feixes musculares. Sinais eferentes
dos motoneurnios y estimulam pequenas fibras musculares intrafusais dentro do feixe
muscular, de modo que o feixe muscular se contrai. Isto leva a um aumento no tnus

muscular. Para proteger o msculo de uma ruptura traumtica, existem receptores de


alongamento especiais nos rgos do tendo de Golgi; estes so estimulados durante o
alongamento passivo rpido ou contrao ativa excessiva do msculo e conduzem a uma
reduo no tnus muscular pela inibio do reflexo dos motoneurnios .
Existem diversos fatores que podem alterar o tnus de repouso de um msculo. A dor
afeta o tnus dos msculos circunvizinhos. Se a causa da dor esta no prprio msculo, os
motoneurnios no demonstram nenhuma atividade eltrica. Entretanto, se a dor resulta dos
reflexos segmentares, como a dor visceral ou a dor artrognica, isto freqentemente leva a um
aumento do tnus dos msculos circunvizinhos (MENSE et al., 2001).
A tenso emocional tambm leva a um aumento no tnus muscular e isso
freqentemente, restrito a determinadas regies da circunferncia do ombro (MAURERGROELI, 1978). Os fatores climticos, tais como frio e a umidade, tambm causam aumento
no tnus muscular.
Fisiopatologia da Dor Miofascial
As sndromes da dor miofascial geralmente tm inicio com um estiramento nico ou
repetitivo de um msculo, tal como estiramento agudo ou, em casos raros, em resposta a um
trauma direto numa regio especifica do msculo (SIMONS et al., 1999). As sndromes da
dor miofascial so encontradas freqentemente nos paciente que executam movimentos
repetitivos, geralmente movimentos do brao e da Mao, enquanto mantm uma postura
desfavorvel do corpo ANDERSEN et al., 1995). Os indivduos mais afetados so os
msicos, aqueles que trabalham em computador, trabalhadores de linhas de produo
industriais e atletas para os quais os movimentos repetitivos causam problemas (GROSJEAN
et al., 1990).
A contrao do msculo provocada basicamente por um potencial de ao no
motoneurnio do corpo anterior. O potencial de ao causa a abertura dos canais inicos na
membrana pr-sinptica da juno neuromuscular (placa motora terminal) e o influxo de ons
de Ca++ nos terminais do nervo. Isto resulta na liberao de acetilcolina na fenda sinptica,
que por sua vez, conduz a abertura dos canais inicos na membrana ps-sinptica da fibra
muscular e a criao de um novo potencial de ao que se espalha sobre toda a superfcie da
fibra muscular. O resultado despolarizao da membrana sarcoplasmtica e a liberao de
ons Ca++dos compartimentos de armazenamento no citosol, fazendo, assim com que a fibra
muscular se contraia. A menor unidade contrtil o sarcmero, onde as molculas de actina e
de miosina deslizam entre si e as cabeas de miosina ligam-se firmemente a actina na
presena do carreador de energia ATP. A liberao das cabeas de miosina dos filamentos de
actina exige mais energia. Na ausncia de ATP, as cabeas de miosina no podem ser
liberadas das actinas e, assim, formar uma rea de rigidez. De acordo com a teoria da crise de
energia, as reas de rigidez que persistem em determinados locais no msculo so a base
fisiopatolgica da disfuno miofascial (SIMONS et al., 1999).
A teoria da crise de energia, em combinao com os resultados de estudos histolgicos e
eletromiogrficos nos pontos-gatilho, fornece a melhor explicao para os fenmenos
observados. Entretanto, uma resposta definitiva no possvel atualmente. A hiptese da
placa motora terminal, referida por Simons et al., (1999), ainda no totalmente suportada
pelas evidencias atuais. So necessrios estudos adicionais.
O desenvolvimento de sndrome de dor miofascial sempre causado pelo uso
excessivo, agudo ou crnico, do msculo afetado e pode ser induzido por luxao e
estiramento. Teoricamente, dois padres diferentes de leso so possveis:
1. Primeiro, ocorre disfuno das placas terminais. Isto conduz a uma liberao
continua de pequenas quantidades de acetilcolina na fenda sinptica. No motoneurnio no

aparece nenhum potencial de ao. A liberao da acetilcolina causa despolarizao


permanente da membrana ps-sinptica da fibra muscular. Este potencial de ao registrado
como uma atividade eltrica espontnea da placa terminal (HUBBARD e BERKOFF, 1993).
2. Segundo, de acordo com observaes mais recentes, uma leso local no msculo
pode conduzir a um dano traumtico do reticulo sarcoplasmtico e, assim, a uma liberao
aumentada de ons de Ca++. Foi observada determinada distancia entre a placa terminal e o
disco de contrao, ou o n de contrao, e esta anomalia foi levantada por Pongratz (1997)
como a causa dos subseqentes processos fisiopatolgicos.
O conseqente potencial de ao se espalha em todas as direes sobre a membrana da
fibra muscular e alcana o reticulo sarcoplasmtico dentro da fibra por meio dos tbulos
transversais (tbulos T). Isto resulta na liberao permanente de ons de Ca++. Tambm se
discute sobre uma fenda no reticulo sarcoplasmtico como causa fisiopatolgica da formao
do ponto-gatilho. Uma placa terminal danificada ou um compartimento de on clcio
danificado causa contratura permanente dos sarcmeros. Isto consome grandes quantidades de
clcio e de ATP. Assim, diversos sarcmeros contrados causam ns ou discos de contrao e
a combinao de discos e ns de contrao de uma fibra muscular forma, ento, um pontogatilho palpvel. As partes restantes das fibras musculares afetadas ficam esticadas e do
forma a uma faixa tensa palpvel. O alongamento das fibras musculares afetadas causa
estrangulamento dos capilares e, ento, isquemia do msculo todo. A depleo ATP quando
h demanda aumentada de ATP causa uma crise de energia da seo do msculo envolvido.
Isto realado pela hipxia, com queda na presso parcial de oxignio para zero no pontogatilho. A hipxia danifica as mitocndrias e reala, assim, a deficincia orgnica da placa
terminal. A falta de energia impede o deslocamento de filamentos de actina e de miosina,
criando uma rea rgida.
A hipoxemia e a crise de energia do msculo causam a liberao de substancias
vasoneuroativas, tais como a bradicinina, a serotonina, a histamina e a substancia P, o que
resulta em hiperemia na regio que o cerca o ponto-gatilho. A permeabilidade vascular
aumentada cria um edema local associado congesto venosa reativa da estase e do influxo
nas arterolas. Isto reala ainda mais a isquemia dentro do ponto-gatilho. A transio entre os
metabolismos aerbicos e anaerbicos causa acidose no tecido, o que, por sua vez, conduz a
sensibilizao e a estimulao dos nociceptores musculares. A liberao de substancias
vasoneuroativas leva a ativao do sistema nervoso simptico. A atividade simptica
aumentada conduz a liberao aumentada da acetilcolina e, assim, potencializa a disfuno da
placa terminal.
Os mecanismos patolgicos mencionados anteriormente so realados pelos fatores que
resultam da condio do paciente: falta de exerccio, junto coma insuficincia de fluxo nos
capilares dos msculos e formao precria das mitocndrias, promovendo um ciclo vicioso.
A principio todos os fatores que aumentam o tnus muscular conduzem ao estrangulamento
dos capilares. A miogelose, por sua vez, interfere na funo dos nervos motores e, portanto,
possui um efeito negativo direto na capacidade funcional da placa terminal (BOGDUK e
JULL, 1985).
Recentemente, o tratamento da fscia ganhou uma ateno maior, especialmente devido
avaliao osteoptica. De acordo com Paoletti [28], as fscias so estruturas de tecidos
conjuntivos bsicos que interconectam todos os sistemas do rgo. Especialmente nos
msculos, existem estruturas fasciais que contem elementos contrateis. Para o corpo conseguir
um aproveitamento otimizado, os msculos so adotados de uma fscia espessa, de maneira a
proporcionar o suporte postural. As fscias so capazes de receber a tenso do msculo e
manter o tnus desejado. Assim, o corpo capaz de manter sua postura durante longos
perodos de tempo com menor uso possvel da energia (SCHWIND, 2003).

A miogelose crnica dos msculos contendo pontos-gatilho leva a reestruturao da


fscia e dos msculos sob a forma de esclerose do tecido conjuntivo. Isto tem conseqncias
teraputicas considerveis. Portanto, a manipulao manual ou o tratamento apenas dos
pontos-gatilho no suficiente para liberar a regio articular. Dessa maneira, as retraes
fasciais precisam ser tratadas ao mesmo tempo (RICHTER e HEBGEN, 2006).
Cronificao das Sndromes da Dor Miofascial
O tratamento de pontos-gatilho agudos no contexto de uma leso em curto prazo por
uso excessivo geralmente no traz nenhum problema. Aps o tratamento dos pontos-gatilho,
os sintomas desaparecero completamente. Somente as sndromes de dor miofascial crnicas
trazem dificuldades teraputicas considerveis. A sensibilidade perifrica no ponto-gatilho j
foi descrita (SIMONS et al., 1999). O influxo continuo de sinais nociceptivos no corpo
posterior conduz a uma alterao do tipo bloqueio nos neurnios da medula espinhal. A
reorientao dos interneurnios, por sua vez, leva a sensibilizao do primeiro ou segundo
neurnio de projeo no corpo posterior. O neurnio que possui uma faixa de ao mais
abrangente (neurnio WDR) emite sinais nociceptivos ao tlamo atravs da via ascendente no
trato espinotalmico anterior. Aqui, a transmisso do sinal feita atravs das cpsulas interna
e externa do sistema lmbico e de l ao crtex cerebral. O reagrupamento tambm ocorre no
crebro, com alterao nas zonas da projeo dos msculos afetados (ou regies do corpo) e
com representao exagerada, causando uma mudana no mapa da mente. Freqentemente
ocorre alterao no sistema descendente inibidor da dor. atravs desses mecanismos que um
distrbio originalmente nociceptivo perifrico evolui de segmentar para regional e,
finalmente, para um distrbio de dor sistmica. A ltima condio interfere
consideravelmente no dia-a-dia porque o paciente apresenta mudanas na percepo da dor e,
freqentemente, desenvolve tambm estratgias desfavorveis para lidar com ela. A
integrao desse distrbio em um modelo biopsicossocial da doena (EGLE et al., 1999) no
difcil somente para o paciente, mas igualmente para o medico que freqentemente aceita
facilmente o conceito do paciente da doena, que enfatiza o padro tpico causa-e-efeito.
Deve-se considerar igualmente que estratgias desfavorveis para lidar com o problema, tais
como a sensao de desamparo e de desespero (HASENBRING, 1999) e insatisfao no
ambiente de trabalho (THALI et al, 1993), so fatores predisponentes importantes para
resultados desfavorveis no tratamento. Entretanto, essencial que todo o conceito
teraputico multimodal para esse distrbio de dor miofascial crnica inclua a terapia do
ponto-gatilho.
Consideraes Bsicas da Teraputica
Para tratar corretamente os pontos-gatilho, o msculo afetado deve ser adequado ao
sistema de tenso miofascial. Este sistema foi descrito por Richardson e Jull et al.(1999).
Neste sistema, a camada interna profunda do msculo representa a estrutura osteoligamentar
que essencial para a estabilidade segmentar. A camada externa superficial formada, em
sua maior parte, pelos msculos longos, multiarticulares, que funcionam primeiramente como
msculos motores. Entre essas duas camadas esta uma camada de msculos responsveis pelo
equilbrio e a estabilidade segmentar ativa. Msculos locais como os espinhais so exemplos
de camada profunda: msculo rotador, msculo multifido, msculo longo do pescoo e
msculo reto da cabea. Os membros superiores incluem os membros infra-espinhais e supraespinhais, o msculo subescapular, o msculo redondo menor e, nos membros inferiores, os
msculos vastos mediais e o msculo poplteo. Exemplos de camada intermediria so:
msculo obliquo externo, msculo multifido, msculo deltide e os msculos vastos laterais,

intermedirios e mediais. Exemplos do funcionamento global e dos msculos multiarticulares


da camada superficial so os msculos retos abdominais, msculo esternocleidomastideo,
msculos escalenos, msculo trapzio, msculo latssimo do dorso, msculo bceps braquial
(cabea longa), msculo reto femoral e msculo bceps crural. A relevncia clinica desta
subdiviso obvia. O treinamento dos msculos locais altamente recomendado para
prevenir instabilidades segmentares. Estudos tem demonstrado seu efeito a longo prazo no
contexto de programas de reabilitao para a reduo de dor recorrente (HILDES et al. 2001).
O desconforto nos msculos locais , muitas vezes, acompanhado por queixas
osteomusculares.
As disfunes dos msculos multiarticulares so associadas, freqentemente, com as
queixas muscularesesqueleticas agudas, porm com menos freqncia com queixas crnicas
(HIRAYAMA et al, 2001). Freqentemente, existe uma atividade previa associada com a
contrao muscular. Este tipo de msculo tem uma tendncia para atrofia muscular com
reduo extrema na circunferncia muscular. Em comparao, os msculos locais mostram
reduo nas fibras tipo I, neste caso a circunferncia dos capilares e das fibras claramente
reduzida enquanto a poro de tecido adiposo e conjuntivo aumentada.
O exame clnico deste grupo de msculos envolve a tenso voluntaria seletiva
submxima. No caso dos msculos monoarticulares globais, os testes de funo do msculo
so executados para fora, resistncia e equilbrio, enquanto os msculos multiarticulares
globais so testados para sensibilidade do alongamento, testes de provocao e equilbrio
muscular e pelo teste das estruturas neurais.
Exame e Terapia de Ponto-gatilho Especfico
A ferramenta diagnstica mais importante , em primeiro lugar, pensar na possibilidade
de que os pontos-gatilho podem estar presentes. Os pontos-gatilho so indicados por queixas
caractersticas do paciente, em que as zonas d sobreposio da projeo de diferentes pontosgatilho exigem que o terapeuta seja extremamente conhecedor de anatomia e fisiologia.
Os pontos-gatilho so encontrados freqentemente no centro do ventre do msculo. A
palpao unidigital, ou palpao com indicador e polegar (preenso em pina), fornece
rapidamente a orientao. Uma resposta de contrao muscular local do msculo pode,
freqentemente, ser provocada na rea do ponto-gatilho, e esta resposta acompanhada por
radiao caracterstica da dor para as zonas de projeo do ponto-gatilho. Freqentemente, os
pontos-gatilho satlites correspondentes tambm esto presentes, e estes tambm devem ser
tratados.
H muitas opes para o tratamento de pontos-gatilhos. Agulhamento a seco o mtodo
mais eficaz (GUNN, 1996); envolve a insero de uma acupuntura diretamente no n da
contrao e a manipulao da agulha tipo rotao como ventilador a fim de provocar respostas
de contrao muscular local. Essas respostas so induzidas opor tanto tempo quanto
necessrio para inativar o ponto-gatilho, o que pode ser confirmado pela palpao, uma vez
que o n de contrao tenha dissolvido. O agulhamento a seco seguido pelo alongamento
direcionado do msculo. As tcnicas de alongamento devem ser demonstradas ao paciente e
sugeridas como exerccios para serem feitos em casa para prevenir recidivas.
No caso da tenso crnica, essencial o uso da fascioterapia utilizando as tcnicas da
medicina manual. recomendado que qualquer disfuno articular fonte de reincidncias
dos pontos-gatilho seja tratada do mesmo modo por tcnicas manuais.
O agulhamento mido, isto , a injeo teraputica de anestsico local, geralmente no
necessria e no oferece nenhuma vantagem sobre o agulhamento seco porque seu efeito no
depende do anestsico local. A principio, outros mtodos teraputicos, tais como a liberao
miofascial, a massagem do acuponto combinada com a compresso isqumica, ou a

estimulao nervosa eltrica transcutnea pontual (PuTENS), podem ser empregados


(DEJUNG et al., 2001). Menos apropriadas so as eletroterapias ou uso de TENS. O ultimo
mtodo, entretanto, de grande valor no contexto do tratamento da dor generalizada nas
sndromes de dor miofascial.
Acupuntura versus Terapia de Pontos-Gatilho
Uma explicao das diferenas entre acupuntura e terapia de pontos-gatilho essencial
e til para os profissionais de sade e para o pblico. Infelizmente, alguns praticantes da
acupuntura utilizam uma verso modificada da definio dos pontos de acupuntura, que
poderiam tambm ser definidos como pontos-gatilho. Isso cria confuso em termos de
adequao do tratamento, que pode ter conseqncias negativas quando o cliente tem que
decidir qual profissional de sade deve tratar o seu problema e qual o tratamento adequado.
Belgrade (1992) relata que pontos sensveis so pontos de acupuntura e com freqncia
podem ser escolhidos para tratamento. Em outras palavras, Belgrade utiliza um dos
principais critrios de definio de um ponto-gatilho para definir tambm um ponto de
acupuntura. O problema fica ainda mais confuso quando se considera que a estimulao de
pontos-gatilho com agulhas, (HONG, 1994) um dos principais tratamentos para pontosgatilho miofasciais, pode ser feita com agulhas de acupuntura. ento necessria uma
distino clara entre pontos de acupuntura e pontos-gatilho miofasciais.
A acupuntura um sistema tradicional da medicina chinesa praticado h mais de 2000
anos (ELLIS et al., 1991). De alguma maneira, os antigos chineses perceberam certas reas
sensveis da pele (pontos sensveis) quando havia deficincia de um rgo, um msculo ou
uma funo. Tambm observaram que essas reas sensveis eram as mesmas, ou semelhantes,
em todas as pessoas que apresentavam o mesmo distrbio. Alem disso, as reas sensveis
variavam grandemente de acordo com o desvio da funo normal do rgo ou do msculo.
Foi nesse ponto que algumas das relaes entre os diversos rgos internos ou msculos e
suas funes foram observadas e estabelecidas (STUX et al., 1987).
A acupuntura foi introduzida no Ocidente no sculo XVII por missionrios jesutas
mandados a Pequim. Nos anos de 1940, o sinlogo e diplomata francs Soulie de Morand
publicou seus volumosos escritos sobre acupuntura (OCONNOR, 1981). Nos EUA, foi
introduzida no final dos anos 1960. Desde ento, acupunturistas ocidentais licenciados
utilizam a acupuntura principalmente para o alivio da dor e outros problemas clnicos.
Melzack et al. ( 1977) encontraram 71% de correlao entre os pontos-gatilho e os pontos de
acupuntura para tratamento da dor. A concluso de Melzack foi que os pontos-gatilho e os
pontos de acupuntura tm o mesmo mecanismo neuronal. Entretanto, novas descobertas de
que os fenmenos de pontos-gatilho se originam na proximidade de brotos terminais
disfuncionais negam essa afirmao. Melzack (1981) em um estudo posterior define a
acupuntura e a estimulao de pontos-gatilho com agulhas como tcnicas diferentes. Apesar
das semelhanas de localizao dos pontos de acupuntura e dos pontos-gatilho, o profissional
e pesquisador objetivo devem reconhecer as diferenas. Essas diferenas definem os pontos
de acupuntura e os pontos-gatilho como duas entidades clnicas completamente diferentes,
com possveis coincidncias de localizao (KOSTOPOULOS, 1998).
H diferenas de definio e fisiopatolgicas entre pontos-gatilho e pontos de
acupuntura. Os pontos de acupuntura clssica so identificados como pontos precisos ao
longo de meridianos definidos por antigos documentos chineses (STUX et al., 1987). Uma
exceo so pontos fora dos meridianos e os pontos ashi. Por outro lado, pontos-gatilho
miofasciais podem ser encontrados em qualquer ponto do ventre do msculo, e h evidencias
de que o mecanismo fisiopatolgico esteja relacionado com botes terminais disfuncionais

(TRAVELL e SIMONS, 1999). O rigor cientifico requer que sejamos claros na distino entre
um ponto-gatilho e um ponto de acupuntura.
Uma interveno clnica muito eficaz para o tratamento da sndrome de dor miofascial
a estimulao dos pontos-gatilho com agulhas. Embora utilize uma agulha de acupuntura, essa
interveno diferente da acupuntura em seu fundamento e na forma de aplicao.
importante compreender que esses dois tratamentos so muito diferentes e sua aplicao
clnica exige treinamentos diferentes. A estimulao de pontos-gatilho com agulhas
praticada por mdicos e fisioterapeuta com treinamento adequado.
Classificao dos Pontos-Gatilho Miofasciais
H varias maneiras de classificar pontos-gatilho miofasciais.
Ponto-gatilho ativo: Um ponto-gatilho miofascial ativo produz dor sem
compresso digital. muito sensvel a palpao, produz o padro de dor referida
caracterstico do msculo, com compresso isqumica ou sem ela, limita a flexibilidade
do msculo, produz fraqueza muscular e provoca uma reao de espasmo a compresso
ou a estimulao com agulha.
Ponto-gatilho latente: Um ponto-gatilho miofascial latente em geral
assintomtico no causa dor espontnea. Entretanto, sensvel a palpao, pode
produzir um padro de dor referida somente com a aplicao de compresso isqumica,
limita a flexibilidade do msculo, produz fraqueza muscular e pode provocar uma
reao de espasmo compresso ou a estimulao com agulha. Pontos-gatilho
miofasciais latentes podem existir em msculos durante anos aps a recuperao de uma
leso. Um ponto-gatilho ativo que nunca foi tratado, ou que foi tratado de maneira
inadequada, pode se tornar latente em uma fase crnica. Pontos-gatilho latentes podem
ser reativados por microtraumatismos ou por macrotraumatismos.
Ponto-gatilho satlite: Pontos-gatilho satlites podem se desenvolver no mesmo
msculo do ponto-gatilho primrio (principal), em outros msculos em padro de dor
referida do ponto-gatilho primrio ou em msculos sinrgicos. O ponto-gatilho satlite
em geral se resolve com a resoluo do ponto-gatilho principal, sem qualquer
interveno adicional. Em seu texto mais recente, Simons e Travell (1999) fazem
distino entre ponto-gatilho central e ponto-gatilho de juno.
Ponto-gatilho central: Um ponto-gatilho miofascial central tem relao estreita
com os botes terminais disfuncionais, e localiza-se prximo do centro das fibras
musculares.
Ponto-gatilho de juno: Um ponto-gatilho de juno um ponto-gatilho na
juno musculotendinosa e/ou na insero ssea do msculo, identificando a entesopatia
causada por tenso continuada caracterstica da faixa tensa produzidas por um pontogatilho central.
Estimulao de Pontos-Gatilho com Agulhas
A tcnica de estimulao dos pontos-gatilho com agulhas consiste na insero e
manipulao repetida de uma agulha fina e flexvel em um ponto-gatilho para produzir uma
resposta de espasmo local, provocando relaxamento muscular.
Travell e Simons (1983) em Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point
Manual, declaram que h diversas formas de tratar pontos-gatilho, incluindo spray e
alongamento, compresso isqumica, injeo de soro fisiolgico ou aplicao de um
anestsico local, e estimulao com agulha. A estimulao com agulha requer mxima

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preciso e maior numero de repeties. H diversos estudos fornecendo evidencias que a


estimulao com agulhas mais eficaz que outras tcnicas, incluindo anestsicos locais.
Em 1979, Lewit 1999) em um estudo publicado em Pain, mostrou a eficcia da
estimulao com agulhas. Frost et at. 1986) mostraram que a injeo de soro fisiolgico em
um ponto gatilho mais eficaz que a injeo de um anestsico local. Sugeriram que no era
a substncia injetada, mas a estimulao com a agulha em si que produzia esses resultados. A
insero da agulha no local provoca a estimulao de um arco reflexo. Como o tecido no final
do arco era o msculo, ele relaxava. Assim, o relaxamento do msculo era obtido por meio de
um arco reflexo espinal.
Em um estudo clnico de 58 pacientes com pontos-gatilho miofasciais na parte superior
do msculo trapzio, a estimulao com agulhas dos pontos-gatilho mostrou-se to eficaz
quanto injeo de lidocana a 0,5% na reduo da intensidade da dor, na diminuio da
sensibilidade do msculo na algometria de presso e no aumento da amplitude de movimentos
cervicais (HONG, 1994). A estimulao dos pontos-gatilho com agulhas produziu uma
incidncia maior de dor local aps o tratamento. Hong et at., (1996) entretanto, enfatizaram a
importncia de se provocar uma resposta de espasmo local durante a aplicao de agulhas ou
de injees.
O mecanismo da produo de relaxamento muscular e alivio da dor na estimulao com
agulhas parece ser segundo Fischer, o rompimento da nodularidade do tecido (FISCHER,
1987). Gunn (1996) sustenta que h uma liberao de histamina, que provoca irritao local e
relaxamento do msculo. Na opinio de Ingber (1991), o mecanismo de ao de diminuio
da rigidez do msculo tratado por meio de um fenmeno eltrico. A diminuio da rigidez
aumenta a flexibilidade do msculo, que pode ser mantido com exerccios de alongamento
miofascial.
A vantagem da estimulao com agulhas sobre as outras tcnicas que conseguimos
uma amplitude de movimentos total indolor no momento do tratamento (resposta imediata). O
mtodo tambm melhora a sensao sinestsica, porque podemos mostrar imediatamente ao
paciente a amplitude de movimentos total, sem dor, o que o objetivo ltimo do tratamento
miofascial. Outras vantagens da estimulao com agulhas so ausncia de reaes alrgicas,
diminuio do risco de hematomas e tratamento de msculos profundos prximo de feixes
neurovasculares. A desvantagem que a tcnica dolorosa e pode deixar a regio dolorida
aps o tratamento.
A estimulao de pontos-gatilho com agulhas um procedimento invasivo, que deve ser
aplicado somente por profissionais autorizados para esse tipo de pratica. A estimulao com
agulhas no deve ser confundida com acupuntura.
Contra-indicaes da Terapia de Pontos-Gatilho Miofasciais
Quando os pacientes tm um dos problemas que se seguem, a terapia de pontos-gatilho
miofasciais pode estar contra-indicada:
Neoplasia: quando um grupo de clulas cancerosas pode invadir os tecidos
circundantes ou se disseminar para reas distantes do corpo, a terapia manual pode, de
modo geral, ser contra-indicada, dependendo do tipo e da rea do tumor.
Feridas abertas na rea de aplicao da terapia de pontos-gatilho: o tecido pode ficar
mais irritado com a aplicao da terapia de pontos-gatilho e exerccios de alongamento
miofascial.
Arteriosclerose grave: com freqncia mostra seus efeitos em primeiro lugar nas
pernas e nos ps. As artrias podem se estreitar, diminuindo o fluxo sanguneo
progredindo em alguns casos para obstruo total (ocluso) dos vasos. As paredes
vasculares ficam menos elsticas e no podem se dilatar para permitir um fluxo

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sanguneo maior quando necessrio. Compresso e alongamento excessivos podem


provocar a formao de cogulos.
Aneurisma: parece um saco de sangue conectado ao vaso por uma passagem estreita.
Todos os tipos de terapia manual so contra-indicados.
Hematoma subdural: distrbio cerebral que envolve um acmulo de sangue no
espao entre as meninges que envolvem o crebro. Os sintomas em geral se
desenvolvem em um perodo curto aps um traumatismo craniano. A terapia manual
muito intensa nesses estados.
Tratamento anticoagulante: pacientes que esto tomando cumarnicos ou heparina
podem desenvolver equimoses com a aplicao da terapia de pontos-gatilho. Deve-se
obter consentimento do mdico e do paciente antes da aplicao da tcnica.
Osteoporose avanada: os ossos perdem clcio e fsforo, os minerais que os tornam
resistentes. Os ossos se tornam menos densos. Com tecidos frgil e diminuio das
trabculas, os ossos sofrem fratura com facilidade. Essa doena , com freqncia,
chamada de doena silenciosa, porque podem ocorrer fraturas sem aviso e quando so
menos esperadas. Se a terapia de pontos-gatilho e os exerccios de alongamento foram
muito intensos, podem ocorrer fraturas.
Metodologia
A pesquisa ser de carter exploratrio e observacional. Segundo Oliveira (2002), uma
pesquisa exploratria tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema,
com vistas a torn-lo mais explcito. O mtodo de pesquisa utilizado ser a pesquisa
bibliogrfica, que, de acordo com o mesmo autor, desenvolvida com base em material j
elaborado, constitudo principalmente de livros e artigos cientficos. A pesquisa bibliogrfica
gera subsdios para melhor compreenso do assunto e assim aproximar teoria e prtica.
O levantamento bibliogrfico ocorrer consultando artigos de peridicos nacionais,
internacionais e eletrnicos no sistema Medline, Scielo entre outros, utilizando os seguintes
descritores: acupuntura, pontos-de-gatilho, tratamento, histria da acupuntura, efeitos da
acupuntura.
Concluso
O ponto gatilho miofascial a causa, o sintoma e o diagnstico-padro para a patologia,
sendo tambm a resposta teraputica das diferentes modalidades e no tem sido
apropriadamente avaliada. O exame desta sndrome difcil e o diagnstico basicamente
clnico. Tem sido demonstrado que acupuntura ou agulhamento seco de um ponto-gatilho
miofascial resulta em alvio imediato da dor relacionada com pontos-gatilho miofasciais, e
que o agulhamento profundo tem efeitos significativamente superiores do que o agulhamento
superficial e do que nos chamados "pontos de Acupuntura" da medicina tradicional chinesa. O
agulhamento em pontos-gatilho miofasciais produz grande ativao de receptores polimodais
sensibilizados, resultando em alvio da dor, por hiperpolarizao, alm de acionar
mecanismos antinociceptivos endgenos, como o porto medular de controle da dor, bem
como antinocicepo supra-segmentar descendente. H diferenas de definio e
fisiopatologia entre pontos-gatilho e pontos de acupuntura. Pontos fora dos meridianos so
denominados pontos ashi. Por outro lado, pontos-gatilho miofasciais podem ser encontrados
em qualquer ponto do ventre do msculo.
No entanto, Estudos de alta qualidade cientfica iro certamente cada vez mais assoalhar
os caminhos para a concordncia do uso da acupuntura em benefcio do paciente que padece
de dor crnica assim como de outros distrbios funcionais.

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