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INSTITUTO NACIONAL DE CNCER

Cuidados Paliativos Oncolgicos


- Controle da Dor -

In stituto Nacional de Cncer

MINISTRIO DA SADE Barjas Negri SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE Renilson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Jacob Kligerman COORDENAO E EDITORAO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Centro de Suporte Teraputico Oncolgico/CSTO Rua Visconde de Santa Isabel 274-A Vila Isabel Rio de Janeiro RJ BRASIL - Cep. 20560 120 Tel. e Fax: (0XX21) 2577-9553 / e-mail: csto@inca.gov.br Diviso Tcnico-Cientfica/DTC: e-mail: tcient_csto@inca.gov.br Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Seo de Produo de Material Educativo Rua do Rezende, 128 - Centro - CEP:20231-092 Tel.: (0XX21) 3970-7819 / e-mail:mateduc@inca.gov.br

FICHA CATALOGRFICA
B823c BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Cuidados paliativos oncolgicos: controle da dor. - Rio de Janeiro: INCA, 2001. 124p. : il. (Manuais tcnicos). Bibliografia ISBN 85-7318-079-X 1. Dor. 2. Neoplasias. 3. Cuidados a doentes terminais. 4. Analgesia. 5. Entorpecentes. I. Ttulo. II. Srie. CDD-616.994

Tiragem: 1.000 exemplares 2001 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.

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-C ont role da D or Cont ontr Dor

Ministrio da Sade Instituto Nacional de Cncer

Junho/2002

ELABORAO:

Centro de Suporte Teraputico Oncolgico Diviso Tcnico-Cientfica Cludia Naylor Lisboa Mirian Teixeira Maurilio Arthur Oliveira Martins Clnica da Dor do Hospital do Cncer I Seo de Pediatria Oncolgica Hospital do Cncer I - INCA Sima Esther Ferman Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Secretaria de Assistncia Sade/MS Alberto Beltrame Diviso Tcnico-Cientfica do CSTO Maringela Freitas Lavor Cecilia Pach - CEDC Grfica do INCA

Responsveis Tcnicos:

Reviso Tcnica:

Colaborao:

Assessoria de Produo: Coordenao: Produo Grfica: Capa, Impresso:

PREFCIO
A Medicina paliativa, j reconhecida como especialidade em alguns pases, visa a tratar pacientes com doena ativa e prognstico reservado desviando o foco de suas atenes da cura para a qualidade de vida. A assistncia a pacientes com cncer avanado, que no encontram resposta curativa com os tratamentos tradicionais, iniciou o caminho da especializao h cerca de 40 anos. Historicamente o marco de transformao desta assistncia se deu na Inglaterra, quando a Dr Cecily Saunders, mdica e uma das fundador a s d o St. Christopher Hospice em 1967 passou a defender o cuidado a estes pacientes como atribuio de equipe. Equipe que deveria se empenhar em aumentar a qualidade de vida restante de pacientes e familiares que lutavam com uma doena mortal. Ao enfocar a diversidade das necessidades destes pacientes, contemplar os benefcios da multidisciplinaridade para o xito dos objetivos e incluir os familiares na problemtica da doena avanada, Dr Cecily Saunders moldou o futuro do que conhecemos hoje por Cuidados Paliativos. Os quais diferem da Medicina Paliativa pela interdisciplinaridade. Para a Organizao Mundial da Sade, Cuidado Paliativo : O cuidado total e ativo de pacientes cuja doena no mais responsiva ao tratamento curativo. So da maior importncia: o controle da dor e outros sintomas, como tambm os psicolgicos, espirituais e sociais WHO 1990. A magnitude dos termos cuidado total e ativo do a exata dimenso da viso ideal sobre cuidados paliativos. Cuidado no sentido mais amplo possvel, considerando as necessidades destes pacientes em todos os seus aspectos e ativo, no sentido do afastamento da passividade e conformismo em direo a investimentos pelo aprimoramento e qualificao da assistncia. A nfase na importncia dos sintomas psicolgicos, espirituais e sociais amplia as responsabilidades desta assistncia que deve atuar para alm do controle de sintomas fsicos, priorizando o alvio do sofrimento humano e considerando o impacto de suas aes segundo as consideraes de qualidade de vida dos prprios pacientes. A dor uma das mais freqentes razes de incapacidade e sofrimento para pacientes com cncer em progresso. Em algum momento

da evoluo da doena, 80% dos pacientes experimentaro dor. Atualmente, 70% dos tumores malignos na infncia so curveis. No entanto, o maior medo enfrentado pelos pais que sofram neste decurso. Devemos desenvolver e divulgar rotinas multidisciplinares para assegurar que o alvio da dor possvel na maioria dos casos. O adequado preparo da equipe estratgia fundamental para o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com cncer avanado sob cuidados paliativos. condio imprescindvel que os profissionais de sade saibam como controlar a dor de pacientes com cncer avanado, que reajam contra mitos e conceitos principalmente sobre as drogas disponveis e que se mantenham atualizados. Para tanto, aborda as possibilidades de tratamento da dor adequado aos recursos disponveis. Especialmente neste momento em que o Ministrio da Sade, disponibiliza um arsenal suficiente de medicamentos, conforme demonstrado na ltima parte desta publicao, facilitando s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade a viabilizao de condies para que se possa assistir adequadamente os cidados brasileiros.

NDICE
PARTE I - CONCEITOS EM ANALGESIA INTRODUO O Alvio da Dor em Cncer Incidncia de dor em pacientes com cncer Classificao da dor por seu mecanismo fisiopatolgico Padres e Tipos de Dor Avaliao do Paciente com Dor Princpios Gerais de Controle da Dor Agentes farmacolgicos anti-lgicos Teraputica Analgsica Avaliao da Dose Inicial - Titulao Breakthrough Pain -Dor Incidental Sedao Terminal PARTE II - PROCESSO DECISRIO EM ANALGESIA Processo Decisrio em Analgesia Rodzio e Distribuio de Opiceos nos Tecidos Via de Administrao Abordagem de Enfermagem em Crianas com Dor Roteiro para Avaliao da Dor Mensurao da Dor Recursos Auxiliares Medidas No Farmacolgicas Estudo dos Recursos Farmacolgicos PARTE III - BREVE REVISO ACADMICA Processamento da Dor no Sistema Nervoso Sistema Nociceptivo PARTE IV - DISPONIBILIDADE DE OPICEOS NO BRASIL PARTE V - BIBLIOGRAFIA

SIGLAS ADOTADAS
AINES - Antiinflamatorio no esteride CSTO Centro de Suporte Teraputico Oncolgico Cox - Cicloxigenase DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica EV - Endovenoso INCA/MS Instituto Nacional de Cncer Ministrio da Sade MDD Mxima Dose Diria Mg - Miligramas Mg/dia - Miligramas dia M3G - Morfina 3 Glucoronide M6G - Morfina 6 Glucoronide NMDA - N-metil-D-aspartato PA Presso Arterial PCA -Patient Controlled Analgesia- Analgesia Controlada pelo Paciente P S - Performance Status - Capacidade Funcional RXT- Radioterapia SC - Subcutnea SNC - Sistema Nervoso Central SNP - Sistema Nervoso Perifrico TCAs - Antidepressivo Tricclico TENS -Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation- Estimulao Neural Eltrica Transcutnea VO - Via Oral WHO-World Health Organization OMS - Organizao Mundial da Sade

PARTE I

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PARTE I
CONCEITOS EM ANALGESIA
O sucesso no tratamento da dor requer uma avaliao cuidadosa de sua natureza, entendimento dos diferentes tipos e padres de dor e conhecimento do melhor tratamento. A boa avaliao inicial da dor ir atuar como uma linha de base para o julgamento de intervenes subseqentes. A natureza pluridimensional da dor significa que o uso de analgsicos pode ser apenas uma parte da estratgia multiprofissional que compreende ao nas angstias fsicas, psicolgicas, sociais e espirituais do paciente. Negociao e planejamento so vitais no processo e requerem boa comunicao da equipe de sade entre si e com pacientes e seus cuidadores. O adequado preparo de enfermeiros estratgia fundamental para o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com cncer avanado sob cuidados paliativos. Os enfermeiros so dos profissionais que mais freqentemente avaliam a dor. Avaliam a resposta a teraputicas e a ocorrncia de efeitos colaterais. Colaboram na reorganizao do esquema analgsico e propem estratgias no farmacolgicas. Auxiliam no ajuste de atitudes e expectativas sobre os tratamentos, preparam os doentes e treinam cuidadores para a alta hospitalar. Em alguns centros de cuidados paliativos, como o CSTO do Instituto Nacional de Cncer INCA/MS, que mantm acompanhamento de pacientes em domiclio os enfermeiros instituem, alteram e adequam teraputicas medicamentosas para o controle das queixas dolorosas na modalidade assistencial de Internao Domiciliar sob o respaldo de rotina institucional. Com o progresso ocorrido no tratamento dos tumores malignos na infncia, houve um aumento considervel da possibilidade de cura. Atualmente, considerando-se todos os tumores, 70% das crianas acometidas podem ser curadas, se diagnosticadas precocemente e tratadas por equipes especializadas, porm os cuidados paliativos tambm se fazem necessrios s crianas com cncer. O tratamento paliativo deve ser institudo desde o diagnstico e durante todo o curso da doena, visando a dar maior conforto ao paciente, cura e melhor qualidade de vida. O
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maior medo enfrentado pelos pais que as crianas sofram neste momento. necessrio desenvolver rotinas, em consenso com a equipe multidisciplinar, para assegurar aos pacientes e a seus familiares que o alvio de sintomas e, especialmente da dor, possvel na maioria dos casos. Apesar do considervel progresso cientfico e farmacolgico, dor continua a ser substancialmente subtratada. O uso de Opiceos permanece a rea de maior interesse entre muitos mdicos e o aumento da variedade das formulaes disponveis refora a situao.

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O ALVIO DA DOR EM CNCER


De acordo com aInternational Association for the Study of Pain, dor uma sensao ou experincia emocional desagradvel, associada com dano tecidual real ou potencial, ou descrito nos termos de tal dano.

Dor sempre subjetiva e pessoal


A severidade da dor no diretamente proporcional quantidade de tecido lesado e muitos fatores podem influenciar a percepo deste sintoma: fadiga; depresso; raiva; medo/ ansiedade doena; sentimentos de falta de esperana e amparo. Cecily Saunders( * )introduziu o conceito de Dor Total, constituda por vrios componentes: fsico, mental, social e espiritual. Pacientes com doena avanada se deparam com muitas perdas; perda da normalidade, da sade, de potencial de futuro. A dor impe limitaes no estilo de vida, particularmente na mobilidade, pacincia, resignao, podendo ser interpretada como um saldo da doena que progride. Este conceito de Dor Total mostra a importncia de todas essas dimenses do sofrimento humano e o bom alvio da dor no alcanado, sem dar ateno a essas reas. Na experincia dolorosa, os aspectos sensitivos, emocionais e culturais so indissociveis e devem ser igualmente investigados. Todos os aspectos sobre a Dor Total, devem ser claros para a equipe. Leituras complementares sobre este aspecto so recomendveis.

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( * ) Dr Cecily Saunders, mdica e uma das fundadoras do St. Christopher Hospice em 1967 Inglaterra.
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INCIDNCIA DE DOR EM PACIENTES COM CNCER


A prevalncia de dor aumenta com a progresso da doena. Dor moderada ou intensa ocorrem em 30% dos pacientes com cncer recebendo tratamento e em 60% a 90% dos pacientes com cncer avanado.
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CAUSAS DE DOR
A dor sentida pelo paciente pode ter como causa: prprio cncer (causa mais comum)- 46% a 92%: - invaso ssea tumoral; - invaso tumoral visceral; - invaso tumoral do sistema nervoso perifrico; - extenso direta s partes moles; - aumento da presso intracraniana. relacionada ao cncer-12% a 29%: - espasmo muscular; - linfedema; - escaras de decbito; - constipao intestinal, entre outras. associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%: - ps-operatria: dor aguda, ps-toracotomia, psmastectomia, ps-esvaziamento cervical, ps-amputao (dor fantasma); - ps-quimioterapia: mucosite, neuropatia perifrica, nevralgia ps-herptica, espasmos vesicais, necrose da cabea do fmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia); - ps-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actnica, radiodermite, mielopatia actnica, fibrose actnica de plexo braquial e lombar. desordens concomitantes-8% a 22%: - osteoartrite; - espondiloartose, entre outras. Muitos pacientes com cncer avanado sofrem de mais de um tipo de dor e o tratamento adequado vai depender da identificao de sua origem. A dor pode ser completamente aliviada em 80% a 90% dos pacientes e um nvel aceitvel de alvio pode ser alcanado na maioria dos r e stantes.
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CLASSIFICAO DA DOR POR SEU MECANISMO FISIOPATOLGICO


Dor Nociceptiva: Compreende dor somtica e visceral e ocorre diretamente por estimulao qumica ou fsica de terminaes nervosas normais - resultado de danos teciduais mais comuns e freqentes nas situaes inflamatrias, traumticas e invasivas, ou isqumicas. A mensagem de dor viaja dos receptores de dor (nociceptores), nos tecidos perifricos, atravs de neurnios intactos.(ver pag.90) Dor Neuroptica: Resulta de alguma injria a um nervo ou de funo nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmisso neuronal, dos tecidos mais perifricos ao SNC. Dor simpaticomimtica: diferenciada pelo relato de irradiao arterial normalmente necessitando de diagnstico diferencial por bloqueio anestsico.

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PADRES E TIPOS DE DOR


A avaliao e interveno na dor aguda deve ser diferente da dor crnica. Embora existam aspectos comuns, os relatos de dor aguda tm nfase nas caractersticas da dor, nas repercusses biolgicas da dor e do alvio, enquanto os relatos de dor crnica enfatizam, alm destes, aspectos psicossocioculturais que devem ser includos. Dor Aguda Incio sbito relacionado a afeces traumticas, infecciosas ou inflamatrias. Espera-se que desaparea aps interveno na causa cura da leso, imobilizao ou em resposta a medicamentos. Respondem rapidamente s intervenes na causa e no costumam ser recorrentes. Esto associadas respostas neurovegetativas como aumento da PA, taquicardia, taquipnia, agitao psicomotora e ansiedade. Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na qualidade de vida. Observa-se vocalizao, expresses faciais e posturas de proteo.

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Dor crnica No apenas o prolongamento da dor aguda. Estimulaes nociceptivas repetidas levam a uma variedade de modificaes no SNC. Enquanto dor aguda provoca uma resposta simptica, com taquicardia, hipertenso e alteraes em pupilas, dor crnica permite uma adaptao a esta situao. Mal delimitada no tempo e no espao, a que persiste por processos patolgicos crnicos, de forma contnua ou recorrente. Sem respostas neurovegetativas associadas e com respostas emocionais de ansiedade e depresso freqentes. As respostas fsicas, emocionais e comportamentais ao quadro lgico podem ser atenuadas ou acentuadas por variveis biolgicas, psquicas e socioculturais do indivduo e do meio. De padro evolutivo e intensidade com variao individual. Nem sempre se observa alterao comportamental ou postural, expresses faciais ou vocalizaes. Dor Nociceptiva Somtica e visceral, ambas so dores nociceptivas. Dor somtica aparece a partir da leso da pele ou tecidos mais profundos e usualmente localizada. Dor visceral se origina em vsceras abdominais e/ou torcicas. Ambos os tipos de dor usualmente respondem a analgsicos Opiceos e no Opiceos, com excelente resposta quando a dor somtica e boa resposta quando a dor visceral. pouco localizada e descrita como sensao de ser profunda e pressionar. Algumas vezes referida e sentida em uma parte do corpo distante do local de estimulao nociceptiva. A dor visceral freqentemente associada com outros sintomas, como nusea e vmitos. Dor neuroptica J descrita anteriormente pode ocorrer por leso do SNP ou SNC, com dano nervoso sendo determinado por trauma, infeco, isquemia, doena degenerativa, invaso tumoral, injria qumica ou radiao. Caracterstica de queixas de dor com irradiao neurodrmica e em queimao. A injria primria, algumas vezes, pode ser trivial.

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TIPOS DE DOR NEUROPTICA


A dor neuroptica pode ser melhorada, mas com freqncia no completamente aliviada pela analgesia com Opiceos e no Opiceos. Drogas analgsicas adjuvantes so freqentemente requeridas. Deaferentao: um tipo de dor neuroptica como, por exemplo, dor fantasma, (injria do plexo braquial ou lombo sacral). Dor central: ocorre por dano direto ao SNC Dor simptica mantida: diagnosticada na presena de dor neuroptica, quando existe associao com disfunes autonmicas, como edema local, alteraes na sudorese e temperatura, mudanas trficas (perda de cabelo, crescimento anormal de unhas, afinamento dos tecidos). Pensa-se que sustentada por atividade eferente, no SN simptico.

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SENSAES ANORMAIS EM DOR NEUROPTICA


Disestesia:sensao anormal espontnea; Hiperestesia:sensibilidade exagerada estimulao; Hiperalgesia: resposta exagerada a um estmulo normalmente doloroso; Alodnea:dor causada por estmulo que normalmente no doloroso; Hiperpatia: resposta explosiva a freqentemente prolongada a um estmulo; Breakthroughpain:Dor episdica, incidental ou transitria. (ver pg . 39) .

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AVALIAO DO PACIENTE COM DOR ( VER

PROCESSO DE ANALGESIA)

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O controle da dor deve ser baseado em avaliao cuidadosa com elucidao das possveis causas e dos efeitos deste sintoma na vida do paciente, investigando fatores psicossociais que possam estar influenciando e seu impacto, no paciente. Uma anamnese completa e exame clnico so vitais e investigao laboratorial ou radiolgica podem ser necessrias. Segundo os direitos da criana e do adolescente hospitalizado, toda criana tem o direito de no sentir dor, quando existam meios para evitla. Respeitando este direito da criana alm da relevncia tica de preservar a integridade moral do indivduo, a enfermagem peditrica oncolgica como participante ativa de uma equipe multiprofissional, tem como um de seus objetivos no cuidado da criana, a preveno da dor, a promoo do conforto e a preservao da qualidade de vida. At recentemente, acreditava-se que crianas, principalmente recm-natos e lactentes, no sentiam dor tal como os adultos. A identificao da dor em lactentes e em crianas de um modo geral, era ignorada ou subestimada. A dor em crianas com tumores malignos est relacionada doena, aos procedimentos diagnsticos ou ao tratamento da neoplasia. Independentemente da causa, a criana deve ser adequadamente tratada da sua dor. Acreditar na queixa da criana; Conhecer a histria e caracterstica da dor; Levantar os aspectos psicolgicos e sociais; Realizar o exame fsico e exames de investigao para estabelecer a causa da dor; Tratar a causa primria. Dor uma experincia nica e pessoal. No h linguagem padro para descries de dor, variando dentro de uma mesma famlia ou grupo cultural. Pode ser extremamente difcil para o paciente com doena avanada, encontrar uma linguagem que descreva sua dor no s por ser uma experincia sem semelhana com qualquer sensao prvia, como pela presena de seus componentes emocional, social e espiritual.

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PRINCPIOS GERAIS DE CONTROLE DA DOR


Os princpios do controle da dor em pacientes com cncer tm sido sumariados pela World Health Organization (WHO) por meio de um mtodo eficaz, podendo-se aliviar a dor do cncer em 80% dos casos. Este mtodo pode ser resumido em seis princpios: 1.pela boca; 2.pelo relgio; 3.pela escada; 4.para o indivduo; 5.uso de adjuvantes; 6.ateno aos detalhes.
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Pela boca: A via oral a via de escolha para a administrao de medicao analgsica (e outras), sempre que possvel. Poupa o paciente do incmodo de injees. D ao paciente maior controle sobre sua situao, e autonomia para o autocuidado. P e l o r e l g i o : Medicao analgsica para dor de moderada a intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo. Escala de horrio fixo assegura que a prxima dose seja fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado, efeito de alvio da dor mais consistente, pois quando permitido dor que esta reaparea antes da prxima dose, o paciente experimenta sofrimento extra desnecessrio e tolerncia pode ocorrer, necessitando doses maiores do analgsico. Pela escada: A OMS desenvolveu uma escada analgsica de trs degraus para guiar o uso seqencial de drogas, no tratamento da dor de cncer. Para o indivduo:As necessidades individuais para analgesia variam enormemente (a mdia dos pacientes vai requerer o equivalente a 60-120 mg de morfina oral, por dia; alguns vo necessitar de menores doses e uma pequena percentagem pode solicitar doses altas, acima de 2000mg/ dia). A dosagem e escolha do analgsico devem ser definidas de acordo com a caracterstica da dor do paciente. A dose certa de morfina aquela que alivia a dor do paciente sem
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efeitos colaterais intolerveis. Uso de adjuvantes: para aumentar a analgesia (corticosterides, anticonvulsivantes). Para controlar efeitos adversos dos Opiceos (antiemticos, laxativos). Para controlar sintomas que esto contribuindo para a dor do paciente, como ansiedade, depresso, insnia. Ateno aos detalhes:dar ao paciente e cuidadores instrues precisas, tanto escritas quanto orientadas verbalmente, sobre os nomes dos medicamentos, sua indicao, dosagem, intervalo entre as tomadas e possveis efeitos colaterais. Explorar a Dor Total do paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua situao, seus medos e crenas.

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Para pacientes com dor leve a moderada, o primeiro degrau usar droga no opicea, com adio de uma droga adjuvante, conforme a necessidade. Se a droga no opicea, dada na dose e freqncia recomendada no alivia a dor, passa-se para o segundo degrau, onde se adiciona um 3 opiceo fraco. Se a combinao de opiceo fraco com o no opiceo tambm no for efetiva no alvio da dor, substitui-se o opiceo fraco por um forte. 1

ESCAD A AN ALG SI CA O M S 1982

DO R I N TEN SA O pi ceo For t e + Adj uvant e

D O R M O D ERAD A N o opi ceo + O pi ceo f r aco + Adj uvant e

D O R LEVE A M O D ERAD A N o opi ceo + Adj uvant e

SU M RI O D EG RAU 1 2 3 CATEG O RI A N o opi ceo O pi ceo Fr aco O pi ceo f or t e PRO T TI PO AAS Code na M or f i na SU BSTI TU TO S AI N E S / Par acet am ol Tr am adol M et adona /Fent ani l/O xi codona

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AGENTES FARMACOLGICOS ANTILGICOS


Agente antagonista:bloqueia receptores por inibio competitiva (droga que se ope a um sistema ou efeito esperado); Agente agonista: estimula parcial ou totalmente a funo dos receptores; Agente antagonista-agonista: produz ambos os efeitos, dependendo do receptor ao qual se liga. Quando se liga a um receptor de endorfinas age como agonista e quando se liga a um receptor de substncias algiognicas, antagoniza para promover a analgesia esperada.

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OPIIDE, OPICEOS E NO OPICEOS, TERMINOLOGIA


Umopiceo uma droga derivada ou sintetizada a partir da papoula, como a morfina. O termoopiide inclui droga semi-sinttica ou sinttica que como a morfina combina com receptor opiide para produzir seus efeitos. Estes so antagonizados por naloxone. O analgsico no opiceo til principalmente nos casos de dor causada por infiltrao de msculos e tecidos conjuntivos.

ANALGSICOS NO OPICEOS
Todos os analgsicos no opiceos tm um efeito teto, ou seja, o aumento de dose acima de determinado nvel no produz um maior efeito analgsico. A adio de uma droga no opiceo a analgesia opicea pode ter um efeito dose-excedente (dose-sparing effect), permitindo menores doses de opiceo. Existem duas categorias destas drogas: drogas antiinflamatrias no hormonais (AINH) e analgsicos simples. AINH Grupo de drogas que possuem efeito analgsico, antiinflamatrio e antipirtico, atravs da inibio de enzima ciclo-oxigenase (Cox), envolvida na sntese de prostaglandinas. Seu stio de ao inteiramente no tecido lesado, no tem ao central, sendo bastante efetivo contra dor produzida por leso lenta e prolongada ao tecido.
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Pode ser usado em conjunto com analgsicos nos trs degraus da escada da OMS, no produzindo tolerncia ou dependncia fsica ou psicossocial. usado nas seguintes situaes: - dor devido a metstases sseas, que podem responder pobremente a opiceos; - quando a dor tem etiologia inflamatria como dor torcica pleurtica; - dor msculo esqueltica, artrite reumatide, osteoartite; - dor por leso em partes moles ou fraturas; - dor em casos de cncer pancretico e de cabea e pescoo. Efeitos colaterais: - irritao gastroduodenal e sangramento so os efeitos colaterais mais importantes e srios, requerendo descontinuao do tratamento; - efeitos renais, com aumento na reteno de sdio e gua, levando a edema, hipertenso e mesmo, insuficincia cardaca congestiva. Tambm pode diminuir fluxo sangneo renal em pacientes idosos e suscetveis, levando falncia renal; - efeitos hematolgicos, agindo na inibio da agregao plaquetria, com tendncia a sangramento.

ANALGSICOS OPICEOS
Como j foi dito, o termo opiide inclui todas as drogas que tm ao morphine-like, nos receptores opiceos endgenos. costumeiro subdividir opiceos em duas categorias gerais: opiceos fracos (codena, tramadol) e opiceos fortes (morfina, metadona, fentanil, oxicodona). AW H Or e c o m e n d a u m a c l a s s i f i c a o d i f e r e n t e , o n d e h o s opiceos para dor leve a moderada e para dor moderada a intensa. A analgesia com opiceo mediada atravs de receptores centrais e no h teto mximo de ao- a dose pode ser aumentada virtualmente, sem limite, obviamente, respeitando tolerncia e efeitos adversos em cada paciente.

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Codena: A codena, opiceo fraco no usado via parenteral, tem em torno de 1/10 da potncia da morfina e 10% da populao no aceita a converso da codena para a morfina. No entanto, aqueles que obtm mesmo um pequeno benefcio analgsico da codena, experimentam a mesma incidncia de efeitos adversos. Dose oral: de 30 a 120 mg, VO de 4/4 horas. Tramadol: usada para os casos de dor leve a moderada, disponvel via oral e parenteral. Efeito analgsico relacionado com estimulao do receptor opiide mu, com 1/10 da potncia da morfina, dado via parenteral. Tem efeitos colaterais comuns aos opiceos, embora constipao intestinal aparea com menor intensidade. Dose oral 200 a 400 mg/ dia e EV de 600 mg, divididos 4/6h. Morfina: um derivado natural da papoula de r pida absoro aps ingesta oral, no intestino delgado, poro superior e metabolizada no fgado em M3G e M6G que um ativo metablito, mais potente do que a morfina. excretada por via renal e a administrao de 4/4 h, por qualquer via, necessria para alcanar concentrao teraputica adequada. Pacientes que no esto com controle adequado da dor, no segundo degrau da escada analgsica, devem iniciar o tratamento com morfina, nas doses ideais-5 a 10 mg, de 4/4 h, aumentando de acordo com a necessidade. Dois teros dos pacientes com cncer necessitam de dosagem acima de 180mg/ dia. Dois teros, ir necessitar doses mais altas, no decurso de sua doena.( * )Revised Method for Relief of Cancer Pain (1994) A morfina tem certo estigma, causando receio em seu uso, tanto em profissionais de sade, quanto nos familiares. Estes medos so largamente infundados, pois com o conhecimento da droga e seu uso criterioso, h mnimas complicaes: - morfina causa dependncia:dependncia psicolgica ocorre raramente (4 casos/ 12000) e dependncia fsica uma propriedade das drogas Opiceos, que no importante clinicamente, desde que os pacientes sejam instrudos a no descontinuar a medicao abruptamente.
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- morfina causa depresso respiratria:depresso respiratria clinicamente significante no ocorre em pacientes com cncer, mesmo naqueles com DPOC. Estes desenvolvem rapidamente tolerncia aos efeitos respiratrios da morfina. - morfina acelera a morte: no h qualquer evidncia de que a dosagem apropriada de morfina para analgesia prolongue a vida ou acelere a morte. - morfina transformar o paciente em um zumbi:quando titulada para o alvio da dor, morfina no produz excesso de sedao, exceto nos poucos primeiros dias de tratamento. Fentanil um analgsico sinttico opiceo, usado em anestesia por sua meiavida curta. Disponvel em adesivo (patch) para administrao transdrmica para pacientes com dor crnica, em cncer. Os adesivos de fentanil devem ser colocados ao mesmo tempo, a cada trs dias, embora o stio de aplicao deva ser mudado - devem ser colados em local seco, plano, limpo e sem pelos, para aderncia ideal. No devem ser utilizados em pacientes com hipertermia ou sudorese. No demonstrou ser mais efetivo do que qualquer outro opiceo, embora para alguns pacientes ele apresente algumas vantagens.Causa os mesmos efeitos colaterais da morfina, mas, no entanto, constipao, sedao e nusea so considerados menos intensos, em alguns pacientes. Seu uso mais apropriado quando o paciente incapaz de tolerar morfina (efeitos colaterais intolerveis) e incapaz de ingesta oral pela prpria evoluo da doena. Dor no controlada com morfina oral, no ser resolvida pela converso a uma dose equivalente de fentanil transdrmico. No usado como analgsico em quadro agudo, onde rpida titulao necessria. Pacientes em uso de morfina que convertero para fentanil devem permanecer com aquele medicamento para resgate, at o alcance do pico plasmtico deste, que se dar entre 12 e 24 horas. Em 10% dos pacientes, sndrome de abstinncia fsica ou depressiva do opiceo pode ocorrer na troca de morfina para fentanil. Esta situao tem vida curta (poucos dias) e facilmente tratvel com doses resgate de morfina, quando ocorrerem os sintomas.

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Metadona Droga de metabolismo heptico e excreo fecal com ausncia de metablitos ativos e alta lipossubilidade e biodisponibilidade oral de 80%. A metadona bem absorvida pela via oral, com meia vida mdia de 24h, podendo variar de 10 a 75 horas em diferentes pacientes. Deve ser usada com extremo cuidado, principalmente nos idosos, justamente por essa meia vida longa, significando que pode ocorrer acumulao. Os pacientes podem necessitar at de 6 doses por dia, inicialmente, mas o intervalo das doses vai ser mais prolongado, at que apenas uma ou duas doses sejam necessrias, por dia, para manuteno. Metadona pode ser til em alguns pacientes que no respondam morfina ou tenham intolerncia a ela, sendo usada como um opiceo de segunda linha. Oxicodona A oxicodona um K e agonista, com propriedades similares morfina. Parece causar menos sedao, delrio, vmito e prurido, mas mais constipao. Embora no tenha metablitos ativos clinicamente importantes, a concentrao plasmtica aumenta 50% na insuficincia renal, causando mais sedao. Tem meia vida em torno de 3,5 h que se prolonga em mais de uma hora na insuficincia renal. Sua biodisponibilidade oral de 2/3, ou mais, quando comparada com 1/3 da morfina. Isto significa que a oxicodona, VO, em torno de 1,5 a 2 vezes mais potente do que a morfina oral. parcialmente metabolizada em oximorfona um opiceo forte que via parenteral 10 vezes mais potente do que a morfina. A biotransformao medida pelo citocromo CYP 2D 6 e, aps seu bloqueio com quinidina, os efeitos da oxicodona em voluntrios se mantiveram os mesmos, indicando a oxicodona como um analgsico por si s e que a contribuio pela oximorfona pequena. No Brasil, est disponvel em comprimidos de 10 e 20 mg.

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ANALGSICOS ADJUVANTES
Os analgsicos adjuvantes so drogas desenvolvidas primeiramente para outras indicaes que no o alvio da dor, mas com este efeito em certas situaes. Tambm so chamados de co-analgsicos, podendo ser usados em combinao com outras drogas, em todos os degraus da escada analgsica, com atuao especial nos casos de dor neuroptica que no respondem suficientemente bem aos Opiceos. Antidepressivos No produzem alvio da dor revertendo depresso coexistente, uma vez que o alvio da dor ocorre com doses menores e maior rapidez do que seu efeito antidepressivo. Muitos neurotransmissores envolvidos na nocicepo so afetados pelos antidepressivos tricclicos, bloqueando a recaptao de serotonina e noradrenalina. Tambm podem melhorar a analgesia, aumentando os nveis de morfina plasmtica. Os antidepressivos tricclicos (TCAs) so de grande valia para os casos de dor constante, com sensao de queimadura ou parestesia, embora tambm tenham papel importante nas dores neuropticas lancinantes. O uso destes medicamentos (amitriptilina, imipramina, citalopran, sertralina) pode levar a efeitos colaterais anticolinrgicos, como boca seca e ainda viso embaada, constipao, reteno urinria, hipotenso postural e confuso mental. Para minimizar os efeitos colaterais, deve-se iniciar com baixas doses e aumentar gradativamente. No caso de sedao ser um efeito colateral desejado, deve-se usar a amitriptilina. Anticonvulsivantes So drogas usadas em casos de dor neuroptica, particularmente dor lancinante, como neuralgia do trigmeo, ps-herptica e dor associada com compresso medular e esclerose mltipla. Sua ao no alvio da dor se d pela supresso de circuitos hiperativos da medula e do crtex cerebral e estabilizao das descargas neuronais nas membranas das vias aferentes primrias. Como exemplo destas drogas utilizadas tem-se a carbamazepina, til nos quadros de dor neuroptica lancinante, com efeitos colaterais como nusea, vmitos, ataxia e letargia. A gabapentina apresenta bons resultados em dor ps-herptica e em alguns casos de sndromes neuropticas.
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A fenitona a menos txica, mas tambm a menos efetiva para dor neuroptica. Anestsicos locais So medicamentos estabilizadores de membrana, que geralmente aliviam dor neuroptica, como a lidocana, administrada via endovenosa ou subcutnea. Deve-se estar atento a riscos cardacos, e o paciente no deve estar tomando antidepressivos tricclicos. Usualmente, tais drogas so iniciadas com orientao de especialistas. Corticosterides Os esterides podem diminuir edema associado com condies inflamatrias e crescimento tumoral. Podem ser benficos para pacientes em que a dor causada pelo tumor exercendo presso em estruturas sensveis dor como no caso de metstase cerebral e metstase heptica com distenso da cpsula. Tambm so teis para dor neuroptica devido compresso nervosa pela massa tumoral ou infiltrao de plexos ou nervos perifricos. Melhoram cefalia devido a aumento de presso intracraniana, reduzem dor ssea por metstase, alm de produzir sensao de bem estar. Como exemplos temos a dexametazona e prednisona, atuando como analgsicos diminuindo prostaglandinas locais envolvidas na inflamao e nocicepo. Efeitos colaterais: - mineralocorticides - reteno de sdio e gua, perda de potssio e hipertenso; - glucocorticides - diabetes e osteoporose; - lcera pptica, distrbios mentais, fraqueza muscular. Antiespasmdicos Em pacientes com dor em clica, nos casos de obstruo intestinal, a dor pode ser aliviada por drogas que determinem o relaxamento das fibras musculares, como a hioscina, aliviando os espasmos intestinais. Outras drogas adjuvantes

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Outras drogas usadas em dor de difcil controle incluem: - Bifosfonatos(pamidronato, zolendronato), que podem aliviar dor ssea por metstase. - Ketamina NMDA antagonista, usada por via subcutnea para dor neuroptica que responde pouco aos Opiceos. Ketamina um agente anestsico indutor, com T 1/2 plasmtica de mais ou menos 3 h, e tem um metablito ativonorketamina- com T 1/2 de 12h. Em uso crnico, norketamina pode ser o principal agente analgsico. A dose recomendada varia consideravelmente. Efeitos psicomimticos so comuns e tratados com haloperidol, diazepam ou midazolam. Com o uso de 10mg/ml ou 20 mg/ml, sucesso a longo prazo, isto , alvio da dor e efeitos adversos tolerveis, varia de 20% a 50%, aproximadamente. - Clonidina,Agonista a 2, Via Sc ou Via Espinhal.

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TERAPUTICA ANALGSICA ( VER P G. 4 7 )


Em pacientes com cncer avanado, o sucesso no alvio da dor requer avaliao criteriosa da causa deste sintoma e de seu impacto na vida social, familiar, emocional. O conhecimento de um nmero adequado de drogas, atualizadas, e os passos para utiliz-las, vo melhorar a dor na maioria dos pacientes. A reavaliao continuada vai permitir modificaes no regime do tratamento, de acordo com seus efeitos colaterais ou mudanas clnicas. A minoria dos pacientes ter mais dificuldade no controle da dor, onde drogas adjuvantes podem ser introduzidas de acordo com a sua caracterstica e a provvel causa. Os pacientes em que a dor persista, mesmo com as medidas inicialmente adequadas sendo tomadas, so referidos para o Grupo de Dor, multidisciplinar, composto por mdicos, enfermeiras, assistente social e psicloga, trabalhando a dor total destes pacientes. Foco no alvio gradual.Considerar e tratar co- morbidades dolorosas Os objetivos que baseiam as intervenes so o controle ou alvio da dor , a melhora da funcionalidade fsica, psquica e social que possam ser traduzidas como melhoria da qualidade de vida nas consideraes do prprio cliente. Para tanto, devem considerar a evoluo natural da doena avanada, segundoscores de avaliao da performance esperada e observada nos clientes. A escala de Karnofsky (* ) simplificada por Zubrod (*) , em 4 nv e i s d e performance status PS que serve de base para avaliaes e decises de condutas teraputicas em cuidados paliativos. F i g u r a 2 Capacidade Funcional - ESCALA DE ZUBROD ECOG
PS 0 PS 1 PS 2 PS 3 PS 4 PERFO RM AN CE -STATU S At i vi dade nor m alem r el ao ao que r eal i zava ant es da doena Enf r ent as i nt om as da doena,m as deam bul a e m ant m at i vi dades di r i as . Cons egue f i car f or a do l ei t o m ai s de 50% do di aer eal i zar al gum a at i vi dade Res t r i t o ao l ei t o m ai s de 50% do di a,dependent e de cui dados r el at i vos . Acam ado,pr es o ao l ei t o,dependent e de cui dado cont nuo.
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A meta inicial noites de sono livres de dor, quebrando o ciclo dor - insnia- exausto - maior dor (deve ser alcanada em 24- 48h). A prxima meta aliviar a dor no repouso. Finalmente, aliviar a dor durante sustentao de seu peso e movimentos, sempre que possvel.
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Iniciar sempre com uma droga especfica para uma dor especfica Tabela 2 - Conduta conforme classificao do tipo de dor
Ti po / Q ual i dade de D or Tr at am ent o( Anal gs i cos e Adj uvant es ) Leve:D i pi r ona ou Par acet am ol M oder ada:Code na + AI NH I nt ens a:( M or f i na ou M et adona ou f ent ani lou oxi codona) +Cor t i ci de O pi ceo + AI NH Cons i der arRXT Ant i l gi ca Cons i der arBi f os f onat o( Pam i dr onat o,zol endr onat o) . Radi of r m aco s am r i o 153 O pi ceo + Cor t i ci de O pi ceo + Am i t r i pi t i l i na ou I mi pr am i na O pi ceo + Car bam azepi na Cons i der arTEN S G abapent i na,Topi r am at o (Topam ax ) . Cor t i ci de ( D exam et azona 16 m g/ di a) Anal ges i a Si s t m i ca + Li doca na G ela 2%

Vi s cer al-dit odo o t em po"

s s ea -diquando eu m ovi m ent o"

N eur opt i ca - quei m ao" Com pr es s o N er vos a Di s es t es i a Super f i ci al Pont adas I nt er mi t ent es Aum ent o de Pr es s o I nt r acr ani ana Tenes mo

Escolher a melhor via de administrao Tabela 3 Drogas e vias de escolha


Vi a Or al Dr ogas Com ent r i os Di pi r ona,Par acet am ol , AI N H ,Code na,Tr am adol , Vi a pr ef er i da de adm i ni s t r ao s em pr e que poss vel M or f i na,M et adona, O xi codona Ci t r at o de Fent ani l Tr ans m ucos oOr al Fent ani l Tr am adol ,M or f i na, ( ket am i na,Li doca na)* M or f i na,Fent ani l N o di s pon velem nos s o m ei o I n ci o de ao l ent a Ades i vos apl i cados a cada 72 hor as Vi a pr ef er i da quando a vi a or alno pos s vel M ant m n velde anal ges i a es t vels em pi cos . Requeres peci al i s t a par a pr ocedi m ent o D es envol ve t ol er nci a com r el at i va r api dez

Tr ans m ucos a Tr ans dr mi co Subcut nea Epi dur ale I nt r at ecal

* Drogas recentemente estudadas que carecem de maior avaliao.


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Antecipar e tratar efeitos colaterais Tabela 4 Controle de efeitos colaterais


Com ent ri os Avi s arao paci ent e que a Al canada a anal gesi at ent ar s edao pode dur aros pr i m ei r os D es cont i nuar out r as dr ogas ar eduo da dose de 3 a 5 di as,m el hor ando a par t i r Sedao opi ceo as s oci ando que t enham ef ei t os edat i vo de ent o,em bor a a sonol nci a ( ex.Benzodi azep ni co) . anal gs i co no s edat i vo. possa per s i s t i r dur ant e Acet am i nof eno ou AAS i nat i vi dade. Cas oi nt ensa e acom panhada de depr es so U sual m ent e no i m por t ant e D epr es s o de cons ci nci a dar cl i ni cam ent e Res pi r at r i a N al oxone 0, 4 m g di l u da em Tol er nci a a es t e ef ei t o col at er al 10 m lde sol uo s al i na EV s e des envol ve r api dam ent e l ent o O cor r e em 65% dos paci ent es Excl ui robst r uo i nt es t i nal , i ni ci ando t r at am ent o com hi per t ens o i nt r acr ani ana e H al oper i dol0, 5 a 1 m g vi a M or f i na.( no f azercom o r ot i na N us ea e Vm i t o cons i der art r oca do opi ceo. or al pr of i l t i ca) U sarm et ocl opr am i da ou D es envol ve t ol er nci a andans et r ona r api dam ent e( 5 a 10 di as) U sar r egul ar m ent el axat i vos Pr at i cam ent e uni ver s alnos par a es t i m ul ao da paci ent es t om ando O pi ceo Cons t i pao Laxant i l 3 vezes pordi a per i st al s e e m ant er i nges t a ( di mi nui o de secr eo e h dr i ca adequada. di mi nui o de per i st al s e) Or i ent araos paci ent es , As soci arneur ol pt i cos com o pr i nci pal m ent e aos i dos os , hal oper i dol( 0, 010, 1 m g/ kg Aval i arque hi pot enso post ur al Conf uso M ent al que pode ocor r ernos VO / EV a cada 8 h M D D = poss vel . pr i m ei r os di as de 30m g) . t r at am ent o. Excl ui robst r uo t um or al , hi povol em i aei nsuf i ci nci a Ret eno r enal .Evi t ardr ogas Cat et er i s mo U ri nr i a ant i col i nr gi cas com o ant i depr es s i vos t r i c cl i cos e ant i hi s t am ni cos Ef ei t o Col at er al Pr eveno / Tr at am ent o N a cri ana

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Reconhecer as Sndromes Dolorosas em Pacientes com Cncer Sndrome se refere a um conjunto de sinais e sintomas normalmente simultneos. muito importante reconhecer as sndromes dolorosas mais comuns: - Definira etiologia, fazer o diagnstico da dor; - Selecionarmedidas apropriadas para melhor avaliar o paciente; - Escolhera melhor teraputica; e - Fazer a informao prognstica.

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Tabela 5- Resumo de Sndromes, observaes tpicas e tratamento.


S N D RO M E VI STO EM CO M EN TRI OS M ED I D AS D E TRATA M EN TO S ESPECI AI S M et s t as es Cer ebr ai s Lat ej ant e ou f i r m e;pi or pel a m anh, D exam et asona + ( G er al m ent e exacer bada ao f l et i r ou pel as Acet om i nof en M l t i pl as) m anobr as de Val sal va ( t osse) G er al m ent e associ adas a M et s t as es nusea/ vm i t o,r i gi dez na nuca, Lept om en ngeas si nai s neur ol gi cos,dor r adi cul ar i ao i f ei Cncer de Di s est esi a com quei m r i gi dez. Ant i bi ot i cot er api at ent at i va. Cabea e Pescoo D or aum ent ando pode Am i t r i pt i l i na Cncer de Lar i nge si nal i zar i nf eco. O cor r e em 4 a 15% dos paci ent es psm as t ect om i a. Pode com ear i m edi at am ent e ou Am i t r i pt i l i na Cncer de M am a sei s m eses aps. ou Const r i co e quei m ao em G abapent i na br ao,axi l a,par ede ant er i or de t r ax - om br o gel ado. D or em quei m ao na i nci s o com m xi m a sens i bi l i dade na por o Apl i cao i nt r apl eur al Cncer de Pul m o m edi alda ci cat r i z. de anest si co l ocal Q uando per si st ent e ou r ecor r ent e, quest i onar r ecor r nci at um or al . D or l ocaldor salal i vi ada ao s ent ar Cncer de Pul m o, D exam et asona, ou f i car de p. D or r adi cul ar dor sal M am a,Pr st at a, Radi ot er api a ur gent e, com di s t r i bui o ci r cul ar Ri m ,Sar com as, O pi ceos de acor do com Pr ogr ess o par af r aqueza m ot or a Mi el om a. a necessi dade e per da de cont r ol e do esf i nct er . AI N E, Q ui mi ot er api a pal i at i va,cons i der ar : bl oquei o de pl exo cel aco ou hi pogst r i co dependendo da l ocal i zao da dor Ant i espasm di co par a dor em cl i ca, O pi ceo par a dor cont nua, Consi der ar oct r eot i de

Cef al i a

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D or psdi ss eco cer vi calr adi cal

S ndr om e psm ast ect om i a

S ndr om e pst or acot om i a

Com pr esso M edul ar

D or const ant e em epi gs t r i co ou di f usa em t odo o abdom e al gum as vezes r ef er i da em D or abdom i nal Cncer pancr et i co r egi o dor sal . Vi scer al Hi per al gesi a onde a dor r ef er i da,anor exi a e depr esso f r eqent em ent e associ adas. D or cont nua,f i xa ocor r e em Cncer de O vr i o, 90% dos casos. Col or et al , D or em cl i ca com bur bur i nho O bst r uo I nt est i nal Pancr et i co, em 70% dos casos . G st r i co,Bexi ga, N usea e vm i t o na m ai or i a Pr st at aet er o dos paci ent es. D esconf or t ol eve a sever o pr i nci pal m ent e ao s ent ar com Cncer Col oRet al , D or Ret al/Per i neal exacer bao ao andar . Tenesm o. Gi necol gi co,Bexi ga. Fr eqent em ent e si nalde r ecor r nci a. Vi ncr i st i na,ci spl at i na. QTi nduzi da Q uei m ao,par est esi a,al od nea, hi por ef l exi a( m os,ps) . Par aneopl s i co,m ai s Rar o,m as pode com um em Cncer de N eur opat i a r epr esent ar si nt om as de cncer . Pul m o de pequenas per i f r i ca Q uei m adur a,par est esi a e at axi a cl ul as Caus as no r el aci onadas a cncer Di abet es,def i ci nci a de B12, al cool i sm o

Apl i cao l ocalde l i doca na gelno r et o ou m or f i na gel Am i t r i pt i l i na ou G abapent i na Ant i convul si vant es

Tr at am ent o da causa bs i ca quando i dent i f i cada.

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CONTROLE DOS EFEITOS COLATERAIS DOS OPICEOS NA CRIANA


EFEI TO CO LATERAL Cons t i pao TRATAM EN TO Us ar r egul ar m ent el axat i vos ol eo m i ner al -5 a 15 m l / di a par a cr i anas de 5 a 11 anos .Cr i anas > 12 anos -15 a 45m l/ 24hs M ant eri nges t a adequada de gua. Al canada a anal ges i a,t ent ara r eduo da dos e. Se no f or cont r ai ndi cado, as s oci ar anal gs i co no s edat i vo, com o acet am i nof eno ( 10m g/ kg/ dos e a cada 4 a 6 hor as ) ou as pi r i na ( 10 a 15m g/ kg/ dos e a cada 4 a 6 dos es )e r eduzi r a dos e do opi ceo conf or me t ol er ado. Cons i der art r oca do opi ceo. Excl ui rcaus as ( ex:obs t r uo i nt es t i nal ,hi per t ens o i nt r acr ani ana) . Ant i em t i cos ( m et ocl opr am i da0, 5 a 1 m g/ kg/ di a di vi di do em 3 dos es , ondans et r ona0, 15m g/ kg/ dos e at 6/ 6hs ) Cons i der art r oca do opi ceo. Excl ui rcaus as ( ex:obs t r uo t um or al ,hi povol em i a,i ns uf i ci nci ar enal ) Evi t ar dr ogas com ef ei t os ant i col i nr gi cos ( ex: ant i depr es si vos ,t r i c cl i cos , ant i hi s t am ni cos ) Cat et er i s m o ves i calde cur t a dur ao Cons i der ar r eduo da dos e,s e al canada a anal ges i a,ou t r oca do opi ceo, s e anal ges i ai ns uf i ci ent e. Excl ui rout r as caus as Tr ocaro opi ceo Cons i der ar a as s oci ao de neur ol pt i cos com o hal oper i dol( 0, 010, 1 m g/ kg VO / I V 8/ 8h;dos e m xi m a de 30m g/ di a) .

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Sedao

N us ea

Ret eno ur i nr i a

Di s f or i a,Conf us o, Al uci naes

POSOLOGIA DE OPICEOS PARA CRIANAS


O PI CEO M ei avi da cur t a: Code na Tr am adol M or f i na Fent ani l a M ei avi da l onga: M or f i na de l i ber ao l ent a D O SE I NI CI AL I V O U TD D O SE I NI CI AL O RAL 0, 51m g/ kg/ dos e 4/ 4h m g/ kg/ dos e 6/ 6h D os e em bol us :0, 1m g/ kg a cada 2 -4h -I V 0, 3 m g/ kg/ dos e 4/ 4h I nf us o cont nua :0, 03 m g/ kg/ h -I V Us o cont nuo:0, 52m cg/ kg/ h TD 0, 6 m g/ kg/ dos e 8/ 8h 0, 9 m g/ kg/ dos e 12/ 12h

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POSOLOGIA DE ANALGSICOS NO OPICEOS E MEDICAMENTOS ADJUVANTES PARA CRIANAS


AN ALG SI CO S / AD J U VAN TES Di pi r ona Par acet am ol Ant i depr es s i vos t r i c cl i cos D exam et as ona Car bam azepi na Feni t o na H al oper i dol D O SE 12, 525 m g/ kg/ dos e cada 4 6h 10 m g/ kg/ dos e 4/ 4h 0, 20, 5 m g/ kg/ dos e 24/ 24h 0, 150, 5 m g/ kg/ dos e 6/ 6h <6anos 510 m g/ kg/ di a 2 dos es >6anos 10 m g/ kg/ di a 2 dos es 2, 5 m g/ kg/ dos e de 12/ 12 h 0, 01-0, 1 m g/ kg/ dos e cada 8 12h VI A D E AD M I NI STRAO I V ou VO VO VO VO VO VO VO VO

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ASPECTOS IMPORTANTES
A dose total de morfina regular utilizada em 24 horas deve ser dividida em duas doses para utilizao de morfina de liberao lenta. Comprimido de morfina de liberao lenta no pode ser partido. No caso de cpsula, abrir e dissolver em suco, sem triturar os grnulos. H morfina disponvel em gotas. Morfina no tem dose mxima, pode ser gradativamente aumentada de acordo com a intensidade da dor. Doses de resgate ou doses de reforo de morfina de curta durao podem ser utilizadas em caso de dor intensa, apesar do uso de morfina de liberao lenta, com intervalo de at hora em hora (VO). A dose para lactentes menores que 6 meses deve ser de 25% a 30% da dose usual para crianas.

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AVALIAO DA DOSE INICIAL - TITULAO


Tcnica utilizada para determinar a mnima dose analgsica efetiva inicial. Antes de iniciar o tratamento com opiceos, avaliar o conhecimento do paciente e famlia sobre a medicao e seus receios, descrever os efeitos colaterais e encorajar o paciente a perseverar a despeito dos efeitos iniciais. H vrios mtodos de iniciar a teraputica antilgica com opiceos e cada uma tem seus mritos. As doses podem progredir ou retroagir na proporo de 25 a 50% da dose anterior em situao de baixo efeito ou sedao, respectivamente. Em ambulatrios, emergncias ou internado, pode-se titular um agente analgsico administrando a dose efetiva mnima, conhecida, do agente de escolha, e observar a resposta do cliente pelo tempo de incio ou pico, de ao do medicamento. Instituir a dose observada de efeito satisfatrio como fixa, regular, e indicar dose de resgate para avaliaes de ajuste posteriores Em internaes domiciliares, ou distncia, indicar a dose efetiva fixa, regular, mais esquema progressivo de resgate, estabelecendo prazo para informao da resposta observada e, freqncia de uso das doses de resgate para ajuste. Alm das informaes sobre os efeitos colaterais. A ltima dose , noturna , pode ser de 50 a 100% maior que as doses regulares do dia para evitar que o cliente acorde por dor. Instituir doses de resgate Pacientes recebendo analgesia pelo relgio devem ser providos de dose resgate de analgsicos. Deve-se autorizar o uso de opiceo, equivalente menor (at 25%) ao de uso regular, nos intervalos da analgesia pelo relgio. O uso do resgate nas 24 horas deve servir de base para o ajuste da dose regular periodicamente. Quando a dose controle de opiceo aumentada pela necessidade de melhor controle da dor do paciente, a dose resgate tambm sofre aumento. No usar opiceo fraco como resgate de opiide forte. Este equvoco, freqente, prejudica as anlises de equivalncia analgsica necessrias segurana dos ajustes de doses e outras avaliaes. Deve-se iniciar tratamentos antilgicos com agentes de curta
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durao de preferncia por via oral. Esta providncia favorecer o ajuste das doses e os clculos de equipotncia na troca de gentes, doses e vias. Tabela 5 - Equipotncia analgsica entre drogas e vias fatores de conversoe rotao.
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D RO G A M or f i na( padr o) O xi codona M et adona Fent ani lTD Pot nci a 1 2 10 * 100 * * Conver s o 1 1:2 1: 10 1: 100 VO / di a 180 m g 90 m g 18 m g SC / di a 60 m g EV / di a 60 m g

Pacientes em uso de morfina oral menor ou igual a 100 mg/dia, considera-se a converso para Metadona de 1:5. Pacientes em uso de morfina superior a 100mg/dia, a converso para metadona 1:10. **Dose diria da morfina oral, dividido por 3. Escolha da posologia por aproximao.

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BREAKTHROUGH PAIN
Quando o controle da dor basal alcanado, ainda assim o paciente pode apresentar episdios de dor em picos de incio sbito e agudo. Evento mais conhecido comodor incidental. Estes episdios espontneos ou relacionados atividade e movimentao passiva podem ser conseqentes da prescrio analgsica em doses e intervalos inadequados. A interveno teraputica consiste na administrao de doses de analgsicos de ao rpida e reavaliao do esquema regular com o objetivo de se encontrar a mxima dose analgsica de efeitos colaterais contornveis.

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TEM PO

SI TU AO

Br eakt hr ough Pai n D or i nci dent al

CO N TRO LE D os es s upl em ent ar es de opi ceo de ao r pi da Exacer bao i nt er mi t ent e da dor , Cont r ol e anal gs i co pel o pr pr i o paci ent e ocor r endo es pont aneam ent e. r ecebendo i nf us o s ubcut nea cont nua ( bom ba de PCA) D orr el aci onada m ovi m ent ao For neceropi ceo de ao cur t a 15 a 20 m i nut os ou at i vi dade es pec f i ca. ant es da at i vi dade D orexacer bada ant es da pr xi m a Aum ent ara dos agem do opi ceo r egul are da dos e dos e de r es gat e.

D EFI NI O

Fal ha da l t i m a D os e

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SEDAO TERMINAL
Os pacientes com controle de dor refratrio devem ser referidos s Clinicas de dor para avaliao de procedimentos invasivos e cirrgicos sempre que necessrio. As abordagens antlgicas teraputicas devem considerar as possibilidades de vida til, as expectativas e qualidade de vida dos pacientes, sem contudo limitar os recursos existentes ou submet-los a critrios pessoais. luz destes fatos, bom que se discuta as condies legais de um dos recursos que em oncologia no pode ser desprezado: a sedao terminal.

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Desde que o tempo de vida do paciente com doena avanada limitado, cada hora proporcionalmente mais significante.
Nos casos raros onde os sintomas no podem ser adequadamente controlados com analgsicos ou outras medicaes, ou quando o sofrimento existencial intenso, podemos oferecer ao paciente e seus familiares a opo de sedao. Embora esta interveno tenha sido aceita pela maioria dos especialistas em Cuidados Paliativos por vrios anos, parece ser pouco familiar a muitos oncologistas. Vrias publicaes que tratam desta tcnica no aparecem na literatura oncolgica e provavelmente foram lidas por poucos clnicos da linha de frente, nos cuidados ao paciente terminal de cncer. A sedao na iminncia da morte deve ser entendida em toda sua complexidade pelos clnicos para que seus pacientes possam se beneficiar de sua aplicao habilidosa, no trato de problemas desafiadores que surgem ao final da vida. . Sedao no o objetivo principal da terapia dos pacientes, mas devido aos t r e s se exausto causados por sintomas refratrios (sintomas que no podem ser adequadamente controlados apesar dos esforos ativos para identificar uma terapia tolervel que no comprometa a conscincia - Cherny et al:J.Palliat Care 10:31-39, 1994 pacientes e seus cuidadores aceitam esse recurso na inteno de alcanar maior conforto. Os principais sintomas refratrios que incidem especialmente nos ltimos dias de vida do paciente em Cuidados Paliativos Oncolgicos so delrio-15,2%, insuficincia respiratria-6,5%, nusea e vmitos- 2,3%, d o r e s t r e s s em 1,8% dos casos, segundo Faisinger et al, 2000.
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Nenhum paciente deve morrer sem o adequado alvio de seus sintomas. A falha em controlar estes sintomas uma falha na utilizao correta da teraputica farmacolgica. Uma abordagem positiva e clara ao paciente e seus familiares sobre o alvio dos sintomas refratrios ao final da vida, utilizando o recurso de sedao, de extrema importncia.

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Alguns comentrios abordam a preocupao de que a sedao em pacientes em morte iminente, inevitavelmente aceleraria a morte e que esta prtica, de fato, uma forma de suicdio assistido ou eutansia. Em oposio ao suicdio assistido ou eutansia, sedao potencialmente reversvel e o paciente pode ser acordado periodicamente para reconsiderar sua deciso ou para contatos importantes com membros de sua famlia. Enquanto sedao tem a inteno de produzir sonolncia suficiente para aliviar o sofrimento, suicdio assistido e eutansia usam a morte com esta finalidade. Alm disso, no h evidncias de que sedao em pacientes em morte iminente encurte a vida, quando praticada por mdicos experientes e conscientes. Um estudo de Ventafridda et al,1990, demonstrou que o tempo de sobrevida entre 63 pacientes com e sem sedao foi de 25 e 23 dias, respectivamente, sem diferena estatisticamente significante. Argumentos ticos utilizados para suporte ao uso de sedao terminal incluem o princpio do duplo efeito- formulado por telogos catlicos romanos no sec. XVI- que desenha uma distino moral entre a inteno de um ato (neste caso, o alvio de sintoma refratrio- beneficncia) e sua prevista mas no intencionada conseqncia (morte prematura- maleficncia). Em outras palavras, quando um ato tem a inteno de ter um bom efeito,mas somente pode ser alcanado com o risco de produzir efeito danoso - eticamente permitido. A sedao para os casos de dor alcanada prescrevendo-se a maior dose de opiceos que no produza efeitos adversos (mioclonia, depresso respiratria), adicionando-se midazolam,na dose de 30 mg/ 24h, infuso contnua, ou haloperidol nos casos em que o paciente se torne agitado ou confuso.
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Sedao freqentemente requerida para pacientes em estgio terminal de vrios processos de doena. No entendo porque sedao para este grupo de pacientes tenha que diferir da sedao para qualquer outro grupo de pacientes. Entendo que as doses para este grupo de pacientes devam ser maiores; no entanto, mdicos bem treinados devem entender que drogas analgsicas e sedativas so administradas titulando-se pelo efeito e no usando dosagem de frmulas arbitrrias. S.M.Stowe, M.D. in ONCOPAIN Internet Discussion Group, 1999. Concluso: Sofrimento refratrio em um paciente prximo ao final da vida juntamente com a razo de ser da profisso mdica de aliviar os sintomas, so os pilares nos quais a sedao repousa. Sedao terminal uma opo teraputica a ser usada quando outras estratgias falharam em aliviar adequadamente o sofrimento. O conhecimento, a habilidade e a experincia de quando, como e sob que circunstncias prover sedao na morte iminente, capacitam o mdico a praticar o cuidado humano e efetivo, sem ambigidade moral indevida. Assim, ao invs de ver a necessidade de sedao terminal como uma falha, o escopo do Cuidado Paliativo deveria ser alargado para incorporar a sedao terminal sob circunstncias excepcionais, embora bem definidas. De acordo com esta viso, sedao terminal um recurso tanto racional quanto de compaixo.

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PARTE II

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PARTE II
PROCESSO DECISRIO EM ANALGESIA
O adequado preparo de toda a equipe estratgia fundamental para o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com cncer avanado sob cuidados paliativos. Qualquer ao deve fazer parte de um processo decisrio bem definido e discutido na equipe, no com a inteno de uniformidade, contudo, para que os fluxos sejam determinados para a possibilidade de interveno igualitria. O que um paciente receber como oferta analgsica de um servio, no pode depender do conhecimento, crenas ou habilidades de quem institui os cuidados. Deve ser compreendido e, implementado no todo e em uma s direo. O processo decisrio se inicia com a unificao dos conhecimentos atualizados das equipes. As decises so precedidas pela avaliao da dor, e preferencialmente pela escolha de intervenes mltiplas para a garantia de maior xito. Intervenes medicamentosas e no farmacolgicas associadas. Para isso, alm de conhecimentos uniformes, a padronizao de drogas, termos e mtodos devem ser institucionalizados. A escolha de agentes farmacolgicos, titulao, prescrio regular, doses de resgate so a seqncia lgica e necessria. Mas, sendo esse um processo necessariamente contnuo, a mais importante deciso em analgesia a reavaliao contnua. O planejamento destas reavaliaes deve ser sistematizado e calculado considerando-se a alternncia previsvel dos sintomas, que em Cuidados Paliativos se d muito rapidamente e no raro, intensamente. A observao contnua e atenta s respostas, novas queixas e aos detalhes que garantem o controle do processo analgsico. Avaliaes de doses e efeitos no intervalo conhecido para a resposta da interveno instituda, permite ajustes de doses, associao de agentes e adequao das doses de resgate e o controle analgsico. Este controle permite, por sua vez, a deciso segura pelo reincio do processo sempre que necessrio, atravs da troca de gentes, seguindo o rodzio deopiceos preconizado nas literaturas e, novas prescries regulares completas e ou consideraes de encaminhamento para procedimentos invasivos ou anlises de refratariedade e intervenes mais radic a i s .
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Em alguns centros de cuidados paliativos, como o CSTO do Instituto Nacional de Cncer INCA/MS, que mantm acompanhamento de pacientes em domiclio, os enfermeiros, por exigncia de resolutividade deste regime assistencial e, em benefcio do cliente, de acordo com as responsabilidades fundamentais e cdigos do exerccio profissional desta classe - necessitaram capacitao, por meio de treinamento em servio, para atuarem como agentes diretos e ativos no controle da dor e dos demais sintomas oncolgicos prevalentes; instituindo, alterando e adequando teraputicas medicamentosas para o controle das queixas na modalidade assistencial de Internao Domiciliar sob o respaldo de rotina institucional.

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PROCESSO PARA ANALGESIA


Pr-definido
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Normas do Servio Treinamento Estudo dos recursos Ncleo de dor

REGISTROS

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Avaliao da dor

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Escolha de recursos / agentes

Farmacolgicos e complementares

PROCESSO DECISRIO EM ANALGESIA

Titulao

Prescrio Regular Adjuvantes e Resgate

Avaliao de dose e efeito

Reavaliao da dor e Ajuste de doses

Nova prescrio Adjuvantes e Resgate

Troca de Agentes

Avaliao de dor refratria

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PROCESSO DECISRIO EM ANALGESIA


Processo acordado com equipe multidisciplinar segundo conhecimentos e recursos da Instituio
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PROCESSO PARA ANALGESIA

Estabelecimento de normas de servio, condutas para analgesia Normas e rotinas que permitam o treino e atuao de enfermeiros Reviso Acadmica da Fisiopatologia da dor. Treinamento multidisciplinar para as normas e condutas. Estudo e padronizao dos medicamentos que sero utilizados no servio Estudo e consenso sobre uso de medidas no farmacolgicas. Designao de um grupo multidisciplinar de dor, para dirimir dvidas, avaliar dor refratria, indicar e realizar procedimentos invasivos.

Normas do Servio

Treinamento

Estudo de Recursos e agentes

Ncleo de dor

Avaliao da dor

Definio de instrumentos para a avaliao da dor total. Classificao de padres e termos. Escolha dos agentes farmacolgicos para o controle da dor. Avaliao das apresentaes de manipulao farmacutica no servio. Escolha de medidas no farmacolgicas de analgesia complementar. Avaliar a mnima dose efetiva do agente escolhido. Utilizando tabelas de equipotncia e vias relativas s medicaes usadas anteriormente.
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Escolha de recursos e agentes

Titulao

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Aps a titulao e indicao de esquema medicamentoso regular aguarda-se pelo perodo acordado para avaliao da resposta teraputica. Este tempo depende do tempo conhecido para o incio do efeito dos agentes escolhidos. Para esquemas com agentes de curta durao, feitos distncia, ou em domiclio, o tempo mdio razovel de 24 a 48 horas para os contatos de avaliao das respostas. Estabelecer a prescrio do esquema analgsico incluindo, se necessrio, medicaes adjuvantes, controle de efeitos colaterais esperados e, NECESSARIAMENTE, doses de resgate para suprir escapes do controle lgico pretendido e para basear as reavaliaes.
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Prescrio Adjuvantes e Resgate

Neste momento avalia-se os benefcios da instituio de agentes adjuvantes (agentes formulados para outras finalidades, mas que possuem ao analgsica), em pequenas doses associadas com analgsicos de mecanismos de ao diferentes para a ampliao dos resultados. Em uso de agentes analgsicos ou co-analgsicos adjuvantes, para os quais se espere incio de efeito em mais tempo, como os antidepressivos tricclicos, os contatos de orientao devem ser estimulados a qualquer tempo, mas o prazo para a avaliao da resposta deve ser ampliado para no mnimo 7 dias. Isto evita, entre outras, falsas expectativas, ansiedade e avaliaes no fidedignas.
Reavaliao da dor e Ajuste de doses

Perodo de conhecimento de toda a equipe para reavaliar a dor leve, moderada e intensa, atravs dos instrumentos convencionados, para ajuste das doses e registros.

As avaliaes das doses indicadas devem ser individuais e freqentes. Os pacientes apresentam variaes individuais das respostas teraputicas por caractersticas de limiar de dor, absoro , metabolismo heptico, depurao renal, saturao de receptores opiceos, idade, estado nutricional, tolerncia induzida por perodos de uso prolongados e progresso da doena. Para uma anlise mais completa, deve-se considerar, tambm, as ocorrncias psicossociais do perodo. Se houve alguma ocorrncia ou manifestao des t r e s s, problemas scio-familiares, ou laborativos, de impacto no humor. Ocorrncias que poderiam ter modificado a anlise do contexto geral da ltima avaliao da dor total respondida.
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Avaliao de dose e efeito

Avaliar o alcance da mxima analgesia efetiva dentro dos limites tolerveis de toxicidade e de efeitos colaterais contornveis. Conhecido por Janela Teraputica ou quadriltero de segurana. Considerar o total de doses de resgate utilizado.

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Uma vez que Cuidado Paliativo prioriza a assistncia em domiclio, outro grande recurso nesse modelo de processo de analgesia o contato a distncia , por telefone, que deve ser estimulado com o cuidador e/ou paciente. Periodicamente, devem responder se o esquema indicado foi seguido criteriosamente, quanto tempo o paciente fica sem dor, ou tem alvio considerado satisfatrio, aps a ingesto do agente principal, se foi necessrio utilizar a dose resgate indicada, quantas vezes, se o paciente acordou noite e, se solicitoumedicao de resgate -SOS. Alm de responder se seguiram as demais orientaes e aderiram s teraputicas no medicamentosas que tenham sido indicadas. Estabelecer nova prescrio do esquema analgsico incorporando as doses de resgate utilizadas no esquema anterior prescrio regular em 24 horas. Avaliar a prescrio dos adjuvantes e drogas de controle dos efeitos colaterais e prescrever novamente doses de resgate.

Nova prescrio Adjuvantes e Resgate

Pela anlise destes dados, pode-se considerar se a teraputica instituda foi ou no satisfatria e, ajustar as doses seguindo os mesmos preceitos para qualquer interveno antlgica. O somatrio das doses utilizadas, regular mais resgate, nas 24 horas o ponto de partida para a progresso do ajuste que pode ser acrescido de 25 a 50% da dose anterior, associado ou no a co-analgsicos, no conflitantes, e nova indicao de doses de resgate e acordo para o prximo contato de reavaliao e ajuste. A deciso pela troca do agente bsico do esquema analgsico est vinculada avaliao de dose e efeito ou a incmodos de mltiplas tomadas ao dia. Levando a escolha de outro agente a ser iniciado em dose equipotente ou maior que o esquema anterior. O rodzio de opiceos recomendado em vrias circunstncias. Ver distribuio dosopiceos nos tecidos. (*)
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Troca de Agente

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O tempo de incio do efeito de analgsicos e adjuvantes, nvel sangneo e eliminao devem ser considerados nas titulaes e ajustes de doses. Assim como o tempo de eliminao das drogas deve ser considerado nas decises pela troca de agentes e suspenso medicamentosa. Avaliada a dor como refratria, aquela que no pde ser controlada adequadamente apesar dos esforos ativos, o grupo de Dor deve avaliar a indicao de procedimentos de analgesia invasiva por especialistas. Esgotados todos os recursos conhecidos, deve-se discutir com pacientes e familiares a possibilidade de sedao.

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Avaliao de dor refratria

A importncia secundria de se manter um processo fechado de analgesia para uma equipe multidisciplinar de controle da dor poder treinar, inclusive profissionais no-mdicos, para o conhecimento dos recursos teraputicos, uso dos recursos de suporte e retaguarda do grupo de dor e obedincia s mximas doses dirias (MDD) recomendadas a cada agente alm do efeito teto de alguns deles. Esta uma medida de segurana fundamental prescrio de qualquer medicamento. No caso do treinamento de enfermeiros a obedincia s MDD o limite das aes autorizadas por protocolos institucionais.

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RODZIO E DISTRIBUIO DE OPICEOS NOS TECIDOS O rodzio de opiceos recomendado diante de resposta de baixo efeito aps perodo de controle de dor e observao de resistncia. A morfina a droga, padro, mais verstil em apresentaes e vias de administrao. Com mais largo espectro de analgesiasem efeito teto conhecido. O Fentanil via transdrmica til em diversas situaes mas depende das condies de aderncia da pele variando ou impedindo a manuteno do tratamento. A Metanona til especialmente aos clientes morfino-resistentes, ou com agitao, delrio, mioclonia e sedao.

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Prescrio Regular Adjuvantes e Resgate

Avaliao de dose e efeito

Reavaliao da dor e Ajuste de doses

Nova prescrio Adjuvantes e Resgate

Troca de Agentes

T.G.I. morfina+++ fentanil+ Plasma morfina+++ fentanil+ SNC fentanil+++ morfina+


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Gordura fentanil+++ morfina+

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VIA DE ADMINISTRAO
MTODO DE HIPODERMCLISE: SUBCUTNEA Mtodo para reposio de fluidos e administrao de medicamentos por via subcutnea (SC). uma alternativa utilizada em pacientes idosos e sob cuidados paliativos. Para alguns pacientes, infuso subcutnea prefervel infuso venosa e usada sempre que as vias oral ou venosa no forem adequadas por nusea e vmitos intratveis, disfagia, veias colapsadas, finas, frgeis, que se rompem facilmente ou nas ltimas horas de vida. Via contra-indicada nos casos de anasarca e trombocitopenia severa. Trata-se de tcnica de manuseio simples e muito segura, desde que obedecidas as normas de preparo , tcnica de administrao e volume de fluidos varivel de 500 a 2000 ml em 24 horas. A soluo a ser infundida (glicose 5% ou Soro Fisiolgico a 0,9%) pode conter eletrlitos nas doses normais preconizadas. Obedecer a qualidade de medicamentos administrveis por esta via. (ver quadro) VANTAGENS DO MTODO - Fcil administrao por qualquer profissional ou cuidador treinado; - Manuteno relativamente constante de nveis plasmticos das drogas; - Mnimo desconforto para o paciente, eliminando a necessidade de injees freqentes; - Confortvel para uso no domiclio; - Facilita a alta hospitalar para pacientes desidratados ou em uso de medicao analgsica; - Menor risco de hiperhidratao inadvertida reduzindo a possibilidade de sobrecarga cardaca; - No h necessidade de imobilizao de membros; - A infuso pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose;

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DESVANTAGENS DO MTODO - No so possveis ajustes rpidos de doses; - Necessidade de superviso para a possibilidade de inflamao no local da infuso. CUIDADOS COM A INFUSO SUBCUTNEA - Observar o local da puno diariamente. Parar a infuso ao primeiro sinal de inflamao, hematoma, dor ou suspeita de infeco local e trocando o localda puno conforme possibilidades grifadas na figura ao lado. - A freqncia de troca sem sinais de alterao no local de puno depende da qualidade das drogas infundidas: o tempo mdio num mesmo stio de 2 a 3 dias. A infuso de drogas mais irritantes como corticides requer rodzio mais freqente dos locais. - A infuso de morfina somente, permite a manuteno do mesmo local de puno por at duas semanas.

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DROGAS QUE PODEM SER ADMINISTRADAS POR VIA SUBCUTNEA:


Opiceo Antiemticos Anlogo somatostatina Sedativos Anti-histamnicos Anticolinrgicos Corticosterides Bloqueadores H2 Diurticos Bifosfanatos

Morfina, Fentanil e Tramadol Haloperidol, Metroclopramida, Dimenidrinato,e Ciclizina Octreotide Midazolan e Fenobarbital Prometazina e Hidroxizina Atropina e Escopolamina Dexametazona Ranitidina Furosemida Clodronato

OBS: Diazepam e Clorpromazina causam inflamao e no devem ser administrados por esta via.
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COMBINAO DE DROGAS COMPATVEIS ADMINISTRVEIS NA MESMA INFUSO: C=compatvel N=no compatvel


Metoclopramida Dexametazona Prometazina Haloperidol Octreotide Midazolan Ranitidina Morfina

Metoclopramida Morfina Midazolan Dexametazona Ranitidina Haloperidol Prometazina Octreotide

C C C C C

C C C C C C C C

C C C N N C C

C N C C N

C N C C

C C C N C C

C C C C C

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C C

Material - Soluo intravenosa (soluo de dextrose 5%, soluo fisiolgica 0,9%,ringer lactato); - Equipamento para administrao contnua de fluidos; - Scalp do tipo butterfly 25 - 27; - Bandeja de curativo; - lcool, seringa , esparadrapo, luvas de procedimento. Procedimentos - Preparar o material necessrio (soluo, equipo, scalp); - Escolher o local da infuso (deve-se poder segurar uma dobra da pele), sendo possveis a parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa, a regio escapular ou a face anterior do trax, regio do deltide; - Fazer a assepsia do local com lcool comum; - Pegar a dobradura da pele; - Introduzir o scalp num ngulo de 30-45 abaixo da pele levantada; a agulha deve ter movimentos livres no espao subcutneo; - Aspirar para certificar-se que a agulha no atingiu um vaso sangneo;
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- Colocar um curativo transparente sobre o scalp; - Ajustar o fluxo da infuso; - Importante: o novo local deve estar a uma distncia mnima de 5 cm do local anterior; - Monitorar o paciente quanto dor, eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas, e depois quando necessrio; - Mudar a rea de infuso em caso de edema, extravasamento ou eritema; - Monitorar o paciente quanto febre, calafrios, edema, eritema persistente e dor no local da infuso. Em caso de suspeita de infeco, interromper a infuso; - Monitorar cefalia, ansiedade, taquicardia, turgncia jugular, hipertenso arterial, tosse, dispnia. Podem sugerir uma sobrecarga hdrica.

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ABORDAGEM DE ENFERMAGEM EM CRIANAS COM DOR


Depois da me, que funciona como os olhos e os ouvidos da equipe frente criana, a enfermagem que se encontra mais prxima da criana internada e passa a perceber as mudanas de comportamento, servindo de intrprete do que ela apresenta. Mensurar a dor tarefa difcil quando se trata de crianas que utilizam a linguagem verbal (escolar e adolescentes) e se torna ainda mais complexa, quando elas no conseguem verbalizar os desconfortos causados por ela. Nestes momentos, a enfermeira peditrica alm de avaliar as reaes fsicas, tambm deve levar em considerao as mudanas comportamentais, o elo de relao entre a me ou responsvel e manifestaes emocionais da criana. As mudanas comportamentais so os indicadores de dor mais importantes e comuns na criana principalmente naquelas que ainda no tm capacidade em verbalizar o que sentem ou naquelas que tm dificuldades em comunicao (crianas entubadas, traqueostomizadas, com retardo mental ou portadoras de tumores que comprometam a capacidade de falar). Podemos citar como mudana de comportamento: a irritabilidade, a letargia, a perda do apetite, alterao no sono e repouso, inquietao, mudanas posturais e tambm dificuldade em se relacionar com os seus pares, isolando-se em seu mundo sempre que sofre qualquer processo doloroso. As reaes fsicas apresentadas podem variar desde sudorese, cianose, palidez, aumento da presso arterial, taquicardia , taquipnia at mesmo midrase como relata Whaley & Wong (1989), porm no somente estes sintomas devem ser considerados; aliados a eles a enfermeira deve conhecer e atentar para qualquer alterao postural apresentada pela criana, como: fletir os membros inferiores, o que muito freqente em crianas com grandes tumoraes abdominais (Neuroblastoma, Wilms, Hepatoblastoma e outros) ou passar a mo na cabea e ouvido freqentemente quando com hipertenso intracraniana ou otite (tumor de sistema nervoso central, rabdomiossarcoma paramenngeo). Observar a criana sem dor, serve de parmetro para conhec-la e facilita a identificao de mudanas de comportamento que possam indicar qualquer quadro lgico. importante que se use palavras do vocabulrio da criana para definir o tipo de dor, como: dor que aperta, dor que espeta, dor quente,
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dor forte, dor que fura etc. Para a enfermeira peditrica avaliar a dor em um recm- nato e lactente, de grande ajuda o conhecimento do comportamento da criana anteriormente. Inicialmente descartar possibilidades que causem desconforto para esta faixa etria, como fome, frio, umidade da fralda, assaduras e at mesmo obstruo nasal podem evitar enganos nesta avaliao. Desta forma a me ou responsvel poder auxiliar na deteco da dor, j que o seu convvio e relao de afeto com a criana, lhe propicia um conhecimento aprofundado deste pequeno ser. Muitas vezes a definio da dor muito subjetiva e a imagem de uma criana aconchegada ao corpo da me, freqentemente com os olhos cerrados e que se queixa com choro ou gemido a cada mudana de posio pode denotar a presena de um quadro lgico. Na maioria dos casos, a me relata ao profissional de sade o incio dos sintomas, a localizao e a freqncia da dor bem como a eficcia ou no da medicao utilizada anteriormente, auxiliando assim no processo teraputico de melhora do quadro Crianas em idade pr-escolar, que tm como caracterstica o incio do desenvolvimento da fala e o dinamismo com brincadeiras que requerem muita atividade fsica, quando acometidas de um quadro de dor, tendem a permanecer mais prostradas, hipoativas e sonolentas, comportamento muito diverso do normal. As crianas com o grau de comunicao mais adiantado (mudana do pr escolar para o escolar), j se dirigem para a me ou responsvel, relatando o que sentem e conseguem queixar-se de dor com pouca definio da localizao e intensidade da mesma. Neste caso a me ajudar na compreenso do quadro, servindo de elo para o profissional de sade. A partir da fase escolar, o entendimento do quadro de dor se torna mais claro, pois a criana nesta faixa etria verbaliza bem as suas queixas, consegue localizar melhor a dor e muitas vezes tem domnio de detalhes do incio dos sintomas. Crianas em torno de 10 anos ou mais, o relato de movimentos que incomodam e a verbalizao do impedimento de brincar so as queixas mais presentes, alm da avaliao do resultado positivo ou no de uma medicao utilizada. Mesmo assim observa-se regresso da faixa etria e a exigncia do no afastamento dos pais. O alvio da dor percebido com a volta da disponibilidade de conversar e at mesmo de brincar moderadamente, pois j compreende e tem medo da possibilidade do retorno da dor.
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A presena de dor em adolescentes pode vir associada a pensamentos de fraqueza, dependncia e constrangimento diante do grupo que freqenta. Muitas vezes os adolescentes podem omitir um quadro lgico e at mesmo fazer uso de medicaes por conta prpria para no serem obrigados a ir ao mdico ou se afastar de casa pela necessidade de uma internao, pois com isto, a sua imagem de forte e independente estariam ameaadas. Quando a intensidade da dor se torna insuportvel, com alterao do humor, sono e alimentao, os familiares so solicitados e surpreendidos ao saber do longo tempo em que este quadro se iniciou. Um dos principais cuidados da enfermeira peditrica conquistar a confiana deste adolescente e no omitir nenhum detalhe ou efeito colateral da teraputica instituda, pois o risco de descrdito e o no cumprimento da teraputica analgsica pode ocorrer. Uma das queixas freqentes desta faixa etria so os efeitos colaterais do cloridrato de morfina e seus derivados, pois o estado de sonolncia no uso desta medicao pode levar este adolescente a diminuir a dose por conta prpria e tolerar uma dor moderada contnua sem o conhecimento dos pais. Em situaes de dor extrema, o carinho e o afeto proporcionam segurana e conforto neste momento de crise. A famlia nestas situaes serve como aliada ao tratamento tradicional. A enfermeira peditrica alm da utilizao de medicaes para analgesia pode lanar mo de alguns artifcios para diminuir o estresse vivenciado pela criana que sente dor, com a criao de espaos dedicados valorizao da criana como ser social que brinca, aprende, e permanece em desenvolvimento apesar de sua doena, demonstra resultados positivos desta terapia aliada ao protocolo de analgesia. (Cibreiros, 2001)

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ROTEIRO PARA AVALIAO DA DOR


A avaliao da dor ser sempre inexata. No h como mensurar quanto vale a dor de um cliente quando no possvel estabelecer um padro. Uma vez que a dor subjetiva e individual. Contudo, a necessidade de interpretar o quanto vale, para o cliente, o sintoma que manifesta pode, indiretamente, se dar por descritores comparativos que representem o impacto que a dor est causando segundo suas prprias consideraes. Para a avaliao da dor, o registro dos relatos e achados do exame fsico devem seguir um roteiro para o melhor alcance dos objetivos antilgicos e para a unificao da linguagem da equipe. Deve ser consensual e reavaliada a cada trs meses at ser legitimada. Os instrumentos de auto-relato que propiciam a descrio da dor quanto s suas caractersticas, influncia comportamental e qualidade de vida, devem ser eleitos para adultos com capacidade de compresso e verbalizao. Considerar o depoimento de acompanhantes quando se tratar de crianas e paciente com comprometimentos cerebrais pela patologia ou senilidade. ideal que toda a equipe assistencial seja treinada como Clnica de Dor na instituio, e ncleos de profissionais especialistas como Grupo de Dor, se responsabilizem por dirimir dvidas e cuidar de casos extremos. Casos que no tenham encontrado alvio da dor depois de esgotadas todas as possibilidades teraputicas neste sentido e que necessitaro de avaliaes para recursos invasivos e cirrgicos restritos de neurologistas e anestesistas. Muitos instrumentos podem ser usados para seqenciar a necessria avaliao global das queixas dolorosas. As vantagens de um roteiro nico passam pela unificao da linguagem e compreenso de um caso. Questionrios extensos e complexos j se mostraram inexeqveis. O CSTO se utiliza de um programa informatizado que rene os aspectos bsicos de contribuio para uma boa avaliao multidisciplinar da dor e orientao de conduta, especialmente quando a dor a principal queixa do cliente.

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Intranet
:: Mdulo Clnico

:: Ficha de avaliao

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Queixa lgica

:: Identificao
Unidade Inca

Matrcula:

CID:

Nome:

Sexo:

Outras patologias dolorosas: Pesquisar a existncia de outras patologias dolorosas de suma importncia diagnsticos e tratamentos diferenciados
PS:
0

A utilizao de scores legitimados til na indicao de condutas e na sustentao de estudos cientficos.

:: Relato livre da dor


importante registrar estar o cliente com ou sem dor no momento da avaliao.
(reas apontadas pelo cliente)

Com dor

Sem dor

Registrar minuciosamente as reas de dor apontadas pelo cliente, mantendo uma listagem delas para posterior avaliao.
Periodicidade: Contnua Intermitente Durao de horas

O registro da intermitncia em horas ser til na escolha de drogas, vias e posologia.

:: Intensidade

Escala Visual Analgica - "EVA"

Grau:(0 a 10):

:: Caractersticas

A pesquisa de caractersticas sensitivas e avaliativas vo auxiliar na definio do padro da dor. Enquanto que caractersticas emocionais reveladas no relato livre da dor daro noo do impacto na qualidade de vida do cliente.

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Adaptao de McGil Sensitivo: Lateja Ferroa Facada Avaliativo: Formiga Coa Arde Choque Queima Adormece Esquenta Esfria Irradia Emocional: Chata Incmoda Aborrecida Enjoada Agonizante Torturante Terror Insuportvel Desgastante Cansativa Castigante Cruel

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Agulhada Aperta Clica Esmaga Fisga Toro Pesa Racha Estica Rasga

: Precipita, piora e melhora Perodo Precipita Piora Melhora Outras Mudana de posio Atividade Temperatura Tratamento -

Extrair avaliaes de fatores desencadeantes , de piora e melhora, recomendvel ao direcionamento do plano teraputico. Atravs destas informaes possvel planejar uma dose maior de analgsicos antes das manipulaes, aplicaes fsicas e intervenes dirigidas alterao da concentrao na dor.
Resposta atual do tratamento:

Pacientes com cncer avanado normalmente no so virgens de tratamento antilgico. importante saber sua avaliao do tratamento atual e seus efeitos colaterais

:: Responsvel pela avaliao ( Mdico ou enfermeiro )


> Incluir avaliao>

Armazenar as avaliaes de mdicos e enfermeiros sobre a dor que experimenta o cliente um indicador valioso da evoluo do tratamento e da qualidade da assistncia.

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MENSURAO DA DOR
Mensurar um sintoma subjetivo, saber o quanto intensa a dor para um paciente, no uma tarefa precisa. possvel utilizar escalas v e r bais ou visuais, para medir a dor que o paciente sente, utilizando a memria que t m da intensidade das dores que j sentiram no decurso da vida. Contanto que na interpretao destes recursos, os profissionais usem da mesma unidade de medida e registro. Encontramos na literatura exemplos diversos de escalas para esta aferio. A mais utilizada a visual analgica - EVA. A validade de todas, no entanto, depende de aspectos cognitivos dos pacientes e de suas capacidades de raciocnio abstrato, entre outras. Nada impede que os profissionais disponham de todas as escalas que sero escolhidas na medida em que facilitem o entendimento do cliente. Contanto que sejam decodificadas usando uma mesma tabela de valores. Ela pode ser uma linha de 10 centmetros no numerada- onde o paciente marque onde se encontra a dor experimenta, onde o avaliador atravs de uma rgua dividida em centmetros pode ter o valor considerado por alguns como o mais exato por admitir fraes numricas. No entanto, so de mais difcil compreenso por necessitarem de raciocnio abstrato refinado, sem a visualizao de escalas. Alguns autores consideram que as cores induzem falsos resultados por preferncias individuais, especialmente nas crianas. Em nossa experincia, a escala que facilite a compreenso do cliente no interfere no resultado. Ela pode ser uma escala visual numrica, onde o paciente confere uma nota de zero a 10 para a dor da qual se queixa, com ou sem cor sua escolha. Os intervalos entre os numerais de referncia tambm devem ser interpretados por valores fixos e previamente combinados. Valores universalizados devem ser priorizados ou referidos. Dor leve (0-1-2 e 3), Dormoderada ( 4 - 5 e 6 ) , Dor intensa ( 7 - 8 - 9 e10), de preferncia no verso para no induzir a avaliao dos clientes.

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SEM DOR

A MXIMA DOR SENTIDA

10

10

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Escala Visual Analgica - EVA

LEVE

MODERADA

SEVERA INTENSA

LEVE

MODERADA

INTENSA SEVERA

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Intranet
:: Mdulo Clnico

:: Ficha de avaliao

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Psicossocial

:: Estado emocional do paciente


Ansioso: Introvertido: Sim Sim No No Sim No Registros psicossociais que possam interferir na avaliao da dor so vitais para a compreenso da Dor Total

Informado sobre a doena e tratamento:

:: Percepes psquicas e comportamentos frente doena Negao: Revolta: Aceitao: Depresso reativa : Medo: Angstia da morte: Culpa: Agressividade: Desamparo: Manipulao: Limitaes de atividade: Perda de autonomia: Desconfiana: Conflitos com sexualidade:

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No

:: Dinmica familiar e dados sobre o cuidador Principal Cuidador: Disponibilidade do Cuidador: Capacidade Cognitiva do Cuidador: :: Resumo do Responsvel pela avaliao

Sintomas Psicolgicos associados: Aspectos scio-familiares associados:

Sintomas de ansiedade Sim No

Sinais de depresso

> Incluir avaliao>

Armazenar as avaliaes de psiclogos e assistentes sociais sobre aspectos que possam estar interferindo na dor do cliente um indicador valioso para o direcionamento do tratamento e da qualidade da assistncia.

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Intranet
:: Mdulo Clnico

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Conduta

:: Ficha de avaliao

:: Prescrio medicamentosa Medicamento: Posologia: Dose / Via :: Procedimentos Invasivos: Bloqueios, Neurlises e Cateteres. :: Plano Teraputico no medicamentoso.
> Incluir avaliao> A conduta feita aps minuciosa avaliao da dor, consideraes psicossociais e no medicamentosa tem mais xito no controle da dor.

As incluses sucessivas das avaliaes multidisciplinares construiro a possibilidade de extrao do histrico de evoluo do tratamento antilgico relatrios e grficos orientadores de protocolos e indicadores da assistncia no controle da dor do servio.

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RECURSOS AUXILIARES
Radioterapia antilgica A radioterapia oferece excelentes resultados em alguns casos, como: - dor ssea por metstase, com alvio total em 55% a 66% dos casos e melhora expressiva em 90% dos casos; -dor por compresso medular; -dor torcica secundria a cncer inopervel; -disfagia com dor devido a cncer de esfago e crdia; -radiofrmaco (samrio, 153). Quimioterapia Em tumores responsveis, quimioterapia pode prover excelente alvio da dor, de longa durao, especialmente nos casos a seguir: - doena leptomenngea ou metstases intracranianas; - metstases hepticas mltiplas; - cncer colorretal; - cncer pancretico (gemcitabine); - carcinoma epidermide recorrente da cabea e pescoo. Orientaes para o uso de QT para paliar dor em cncer avanado: - usar frmulas orais, sempre que possvel; - escolher agente nico ao invs de combinao de agentes; - usar agentes de baixa toxicidade; - usar dose submxima e aumentar gradualmente at o ponto de toxicidade e retroceder; - cursos curtos. Procedimentos Anestsicos Em pacientes com dor no responsiva a tratamento com drogas, procedimentos invasivos realizados por profissional especializado podem ser indicados. Com maior retorno de tratamento naqueles pacientes com dor bem localizada, seja somtica ou visceral, no so muito efetivos em casos de deaferentao. - Anestesia intrapleural: para dor ps-toracotomia; plexopatia braquial; dor muscular dorsal, em abdmen superior, trax, ombro e brao; - Infuso epidural / intratecal: a analgesia espinhal compreInstituto Nacional de Cncer

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ende a administrao epidural ou intratecal de drogas para alvio da dor. Cateteres espinhais so implantados por especialista (usualmente, anestesista do grupo de dor) e a escolha pela infuso epidural ou intratecal depender de sua preferncia.
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Vrios fatores influenciam na deciso deste tipo de analgesia: - paciente tem dor no controlada com doses elevadas de opiceos ou tem efeitos colaterais intolerantes; - outras possveis medidas de controle da dor foram exploradas (por exemplo, RXT), sem sucesso; - o maior stio de localizao da dor geralmente na metade inferior do corpo. Opiceos, anestsicos locais (estes para dor neuroptica) e outras drogas adjuvantes podem ser dadas por via espinhal, sempre monitorando efeitos colaterais, como sedao, depresso respiratria, hipotenso, perda do sensrio, fraqueza, prurido (analgesia espinhal pode mascarar compresso medular). Ketamina e fentanil tambm tm sido usadas como analgsicos espinhais. As maiores indicaes so dor lombossacral uni ou bilateral e dor perineal. Pacientes podem ser acompanhados em casa, com as devidas orientaes aos cuidadores, e equipe disponvel e preparada para resoluo de quaisquer problemas ou dvidas, 24h/ dia. Bloqueio Neural Pacientes com dor localizada ou que parece estar na distribuio de uma nica raiz nervosa, so considerados para este tipo de procedimento. O bloqueio inicialmente executado com anestsico local, observando-se a resposta. Injeo de anestsico local mais corticosteride pode promover alvio da dor por algumas semanas. Neuroablao usando fenol, lcool, crioterapia ou leso de radiofreqncia indicada quando a dor inicialmente melhora, mas depois recorre. Bloqueio neural comumente inclui bloqueio perifrico, utilizado nos casos de dor somtica e bloqueio autonmico.

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Bloqueio perifrico - Bloqueio intercostal - dor em parede torcica (metstase em costelas ou infiltrao pleural); - Bloqueio paravertebral - dor radicular; - Bloqueio epidural - lombar/caudal - dor em raiz sacral e dorsal baixa. Bloqueio autonmico - Bloqueio de plexo celaco - dor em epigstrio/ mdio abdome, como nos casos de cncer de pncreas e metstases hepticas; - Bloqueio de gnglio estrelado - nevralgia ps herptica, dor em brao por plexopatia braquial, recorrncia axilar de cncer de mama; - Simpatectomia lombar - tenesmo e dor plvica visceral; - Bloqueio de gnglio de raiz dorsal - dor em regio dorsal, radicular ou local.
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MEDIDAS NO FAMACOLGICAS
Os objetivos que baseiam as intervenes para o controle da dor so o alvio e controle da queixa dolorosa, a melhora da funcionalidade fsica, psquica e social traduzida como qualidade de vida. desejvel o uso de intervenes mltiplas que possibilitem melhor resposta analgsica interferindo simultaneamente na diminuio da gerao do impulso nociceptivo, alterando os processos de trasmisso e de interpretao do fenmeno doloroso e estimulando o sistema supressor da dor. O controle da dor mais efetivo quando envolve intervenes que atuem nos diversos componentes da dor, compreendendo medidas de ordem educacional, fsica, emocional e comportamental que podem ser ensinadas aos doentes e cuidadores. Deve-se avaliar as crenas dos doentes, e familiares sobre o valor das teraputicas propostas.

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MODALIDADES FSICAS DE CONTROLE DA DOR


Estimulao nervosa eltrica transcutnea - (TENS) A estimulao eltrica alcanada ligando a mquina de TENS a eletrodos, na pele dos pacientes, estimulando fibras mielnicas aferentes, o que reduz o impulso dos nociceptores medula e ao crebro (gate control). Em pacientes com dor crnica, 70% respondem ao TENS, inicialmente. No entanto, apenas 30% ainda se beneficiam de sua eficcia, aps um ano. As indicaes em Cuidados Paliativos so para aqueles pacientes com dor de leve a moderada intensidade, especificamente: - dor em regio de cabea e pescoo; - dor derivada de compresso ou invaso tumoral nervosa; - nevralgia ps-herptica; - dor ssea metasttica Outras modalidades de tcnicas complementares para controle da dor podem ser utilizadas, como calor local, frio local, massagem, acupuntura e mesmo exerccios, encorajando o paciente a manter a atividade o maior tempo possvel. A acupuntura pode ser de grande ajuda em casos de dor devido a espasmo muscular, espasmo vesical e em casos de hiperestesia, disestesia
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e nevralgia ps-herptica, mas ainda h poucos estudos que avaliem a efetividade real desta modalidade, no controle da dor de cncer. CALOR Acredita-se que o calor reduza a dor por diminuir a isquemia tecidual aumentando o fluxo sangneo e relaxamento muscular. Produz alvio da rigidez articular, espasmos musculares e em inflamao superficial localizada. Pode ser aplicada no local da dor por meio de bolsas, compressas ou por imerso a temperatura entre 40 e 45 graus Clsius durante 20 a 30 minutos de 3 a 4 vezes ao dia. FRIO A ao analgsica do frio est relacionada contrao muscular, diminuio do fluxo sangneo e diminuio de edema. O frio reduz a velocidade da conduo nervosa, retardando os estmulos nociceptivos medula. Aplica-se o frio superficial em torno de 15 graus Clsius, durante 15 minutos, de 2 a 3 vezes ao dia por meio de bolsas e hidrocolides, imerso e compressas de gelo mole (mistura de 3 partes de gua gelada para uma de lcool).
MTODO CALOR USAR Artralgias e espasmos musculares , NO USAR Infeco, sangramento ativo, sobre tumor, trauma agudo, insuficincia vascular, alterao de sensibilidade e conscincia PRECAUES Da aplicao de calor pode ocorrer aumento de edema, insuficincia vascular, isquemia, queimaduras e ne crose.

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FRIO

Dor musculoesqueltica , contuso e toro

Doena vascular perifrica, insuficincia arterial, alterao de sensibilidade e nvel de conscincia, alterao de sensibilidade alterao sangnea decorrente de frio.

. . . .

Checar temperatura Proteger fonte com toalha Observar alteraes na pele No exceder tempo recomendado

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MTODOS MECNICOS:
MASSAGEM A massagem para o alvio da dor pode ser intuitiva e entendida como aplicao de toque suave ou com fora em tecidos moles, msculos, tendes e ligamentos sem causar mudana na posio das articulaes. Massagem ou movimentos com alterao na posio das articulaes so manobras restritas aos fisioterapeutas. Acredita-se que a massagem melhore a circulao, relaxe a musculatura, produza sensao de conforto e afeto aliviando a tenso psquica. A tcnica pode ser utilizada em doentes com dor, acamados, ansiosos com distrbios de sono ou tendncia a isolamento. No deve ser utilizada em reas com leso de pele, ssea ou se causar dor. Utiliza-se movimentos de deslizamento, amassamento, frico, percusso, compresso e vibrao, com o auxlio de leos e cremes. EXERCCIOS E ATIVIDADE FSICA Muito importantes ao controle da dor por combater as sndromes de desuso , distrofia e hipotonia muscular, diminuio da amplitude articular, decorrentes de repouso prolongado e limitao da atividade local. A atividade fsica beneficia a melhoria do humor, qualidade de vida, funo intelectual, capacidade de autocuidado, padro de sono e alivia a ansiedade. Os doentes devem ser estimulados a realizar atividade fsica e exerccios suaves de contrao e alongamento. Lembrar que o uso de imobilizaes de suporte e conforto, como coletes de sustentao postural, devem ser valorizados. Sempre que possvel com orientao de fisioterapeuta ou fisiatra.

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MTODOS COGNITIVOS
O preparo do doente, e cuidador, para o uso de qualquer mtodo de controle de dor, deve ser sistematizado. A qualidade da dor que sentimos determinada pelas recordaes, pela memria, de experincias dolorosas anteriores. A investigao do conhecimento que o doente, e cuidador, possuem sobre a dor, a doena e o tratamento; que medos e fantasias expressam; a relao que fazem entre dor e incapacidade; que intervenes teraputicas julgam mais efetivas; fundamental para minimizar conceitos errneos ou expectativas no realistas. O esclarecimento do que pode atenuar ou agravar a queixa lgica e o ajuste das expectativas com a realidade deve ser meta do tratamento. Sem, contudo, objetivar derrubar crenas do cliente que sejam teis ou incuas para os tratamentos propostos. Crendices e simpatias, por exemplo, no devem ser derrubadas com argumentaes cientficas quando, na crena do cliente, venham lhe fazer algum bem. A atuao da enfermagem no esclarecimento de doentes e cuidadores sobre o esquema teraputico, cuidados gerais, no ajuste de doses e manejo dos efeitos colaterais, no estmulo implementao de medidas no farmacolgicas, ponto fundamental para a adeso aos tratamentos. Acredita-se que pensamentos e atitudes podem afetar os processos psicolgicos, influenciar no humor e determinar comportamentos. Promover mudana nos pensamentos e crenas de doentes em relao dor podem ter efeitos antilgicos. Intervenes estratgicas para o alvio da tenso e ansiedades como tcnicas de relaxamento, distrao e imaginao dirigida encontram seu valor. O mecanismo de ao destas terapias no so completamente definidos. Possivelmente se relaciona com a atuao das vias descendentes do sistema modulador por impulsos do sistema lmbico que resultam em efeito inibitrio da dor. Muitas das tcnicas so de autocontrole e auto-regulao e podem ser ensinadas aos doentes e cuidadores. RELAXAMENTO E DISTRAO DIRIGIDA Estado de relativa ausncia de ansiedade e tenso muscular. Neste estado h uma diminuio do consumo de oxignio, da presso arterial,
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das freqncias cardacas e respiratrias e um aumento das ondas enceflicas comprovadas por ECG. O desempenho perfeito de tcnicas j bem descritas em manuais especializados, no a nica condio de sucesso de tais procedimentos. O fato de tentar executar j uma terapia til de distrao quando se tem a adeso do cliente.
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ESTUDO DOS RECURSOS FARMACOLGICOS


AGENTE ANTLGICO NO OPICEO
GRUPO AINEs PADRO CUIDADOS VIAS DOSES OBSERVAES NA DOR AGUDA OU CRNICA DE INTENSIDADE LEVE A MODERADA, NAS METSTASES SSEAS E ARTRITE, OU COMO ADJUVANTE E RESGATE NAS TITULAES DE NARCTICOS FRACOS. Oral DIPIRONA Novalgina e Baralgin Verificar alergias EV Precauo no hipotenso Retal MDD = 6g 500 a 1000 mg 4 / 6 horas Alergias srias so raras Exacerbao de hipotenso. Hepatotxico em altas doses e de excreo renal. No deve ser a droga de escolha nas disfunes heptica e renal Sem necessidade de associao de protetor GI Tinido e surdez no aumento da MDD Toxicidade em uso com citostticos (interferon e metrotexato) Importantes DGI e melena Uso prolongado = sangramentos Efeitos no SNC. Tonturas e fadigas Gastrites, eroses e dispepsias. Associar anticidos Diminui efeito de diurticos Monitorar equilbrio Hidro-eletroltico Monitorar hipertenso, restringir sdio/potssio na dieta. Uso restrito a 5/7 dias com retirada progressiva

Maior grupo de analgsicos de potncia moderada, caracterizado pelo efeito teto e largamente utilizado.

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PARACETAMOL ANALGSICOS, ANTIINFLAMATRIOS E ANTIPIRTICOS

Tylenol e Drico

Precauo na disfuno heptica e renal Sem efeitos GI Efeito aumentado por mtodos fsicos e massagem

500 a 1000 mg 4 / 6 horas Oral

MDD = 6g

Reduz dor e inflamao pela inibio da enzima cicloxigenaseCOX, responsvel pela sntese de prostaglandinas

AAS Aspirina

Verificar histria de sangramentos Investigar queixas GI No inteirar com citostticos Associar protetor GI

500 a 1250 mg Oral 4 / 6 / 8 horas

MDD= 5g

DICLOFENACO Sdico Biofenac Voltaren Potssico Cataflan Precauo em pac. C/ restrio sdica Hipertensos em uso de diurticos ou hiperpotassemia Investigar GI Evitar uso prolongado CELEBRA VIOXX TENOXICAM Inibidor daCox2 Tilati l

50 a 100 mg 6 / 8 horas Retard 6 / 12 h Oral Retal Retar d

MDD= 200 mg

Para pacientes com sobrevida longa

20 a 40 mg 1x dia MDD= 40 mg INDOMETACINA NO PADRONIZADA PELO CSTO Evitar com queixas GI Oral Retal

Grupo recomendado como primeiro degrau da escada analgsica da OMS para dor leve/moderada. Como co-analgsico nas metstases sseas e doses de resgate nas titulaes de narcticos fracos. Deve-se observar a caracterstica de droga de potncia limitada pelo efeito teto para a MDD Mxima Dose Diria a partir da qual no se reduz a dor, e inflamao, inibindo a sntese da prostaglandina, substncia algiognica do sistema nociceptivo.
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AGENTES ANTILGICOS OPICEO FRACO


GRUPO NARCTICO FRACO PADRO CUIDADOS VIAS DOSES OBSERVAES DOR AGUDA OU CRNICA, DE INTENSIDADE LEVE (nas contra-indicaes dos AINEs), MODERADA E INTENSA. NO USAR COMO RESGATE DE OPICEO FORTE. SNC-Ansiedade, sudorese, cefalia, tontura, euforia, disforia e convulso. SGI-Nusea, vmito e boca seca. SCV-Taqui / bradicardia e hipotenso Avaliar doses de antidepressivos Investigar antiemtico Avaliar neurolpticos MDD = 600mg Pouca ou nenhuma constipao Nusea e Cefalia Supresso da tosse Efeito diminudo com barbitricos, Carbamazepina e Rifampicina. Diminui efeito da Zidovudina

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50 a 100 mg Compete com Codena e Morfina NARCTICO OU OPICEO OU OPIIDE OU MORFINCOS TRAMADOL TRAMAL / SYLADOR AGONISTA PARCIAL DE RECEPTORES OPICEOS Com antidepressivos aumenta risco de convulso Oral Permite outras interaes EV 4 / 6 horas

Analgsico, Ansioltico e euforizante.

NO USAR COMO RESGATE DE OPICEO FORTE

Reduz dor pela ligao com receptores morfnicos no encfalo medula e SNP Receptores= MU, Kappa e Delta

30 A 120 mg TYLEX CODENA + Paracetamol AGONISTA DE RECEPTORES OPICEOS NO USAR COMO RESGATE DE OPICEO FORTE 4 / 6 horas Oral

MDD= 720 mg PROPOXIFENO, MEPERIDINA E OXICODONA NO PADRONIZADOS NO CSTO

Grupo recomendado como segundo degrau da escada da OMS para dor LEVE quando da contra-indicao de um AINEs por efeito colateral importante ou baixo efeito. Indicado, tambm para dor MODERADA A INTENSA. Reduz a dor pela ligao com receptores morfnicos do sistema modulador da dor. NO DEVE SER USADO COMO DOSE RESGATE EM ESQUEMAS COM OPICEO FORTE. Competem pelo mesmo receptor inibindo a ao de ambos e prejudicando avaliaes da resposta teraputica. Em esquemas com tylex no agregar xarope a base de codena sem considerar o acrscimo da dose diria na avaliao da resposta.
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AGENTES ANTLGICOS OPICEO FORTE


GRUPO NARCTICO FORTE PADRO CUIDADOS VIAS DOSES OBSERVAES DOR AGUDA INTENSA, DOR CRNICA MODERADA E INTENSA REFRATRIA AO CONTROLE COM OUTRAS DROGAS 5 a 200 mg 4 / 4 horas OPICEO OU OPIIDE OU MORFNICO ORAL SC MORFINA Dimorf ANALGSICOS, ANSIOLTICO E EUFORIZANTE. ASSOCIAR LAXATIVO EV
MDD 1200 mg

Vmitos-pesquisar e alternar antiemticos e neurolpticos Depresso respiratria em altas doses.Antagonizad a por: Naloxona /Narcan EV SNC Sedao, tonturas, alucinao e hipotenso postural.

2 a 10 mg

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Clearance aumentado com:

AGONISTA DE RECEPTORES OPIIDES METADONA Metadon

Reduz dor pela ligao com receptores morfnicos MU, Kappa e Delta.

Fenitona, carbamazepina e fenobarbital. Diminudo com: Amitriptilina e fluconazol. Toxicidade com benzodiazepnicos Sinergismo com: Ibuprofeno

Oral

2,5 A 10 mg 6/12 horas Eliminao em 25 horas MDD= 40mg

Metabolismo heptico e excreo fecal. Ausncia de metablitos ativos


Biodisponibilidade oral de 80%

Meia vida longa e imprevisvel

FENTANIL Durogesic

No aplicar em condies de baixa aderncia 100 vezes mais potente que a morfina

25 a 150 mg/h TD 12/72 horas Retirar em quadros pirticos e trocar por outro agente

MDD= 300 mg BUPRENORFINA NO PADRONIZADA NO CSTO

Grupo recomendado no terceiro e ltimo degrau da escala da OMS para dor crnica de MODERADA A INTENSA j avaliada para outras drogas. Reduz a dor pela ligao a receptores morfnicos do sistema modulador. A morfina a droga, padro do grupo, mais verstil em apresentaes e vias de administrao. Alm do mais largo espectro de analgesia sem efeito teto conhecido. Recomenda-se a MDD acima como base assistencial. O Fentanil traz em sua apresentao sua grande vantagem e desvantagem. A via transdrmica til em diversas situaes mas depende das condies de aderncia da pele que podem variar impedindo a manuteno do tratamento pelo tempo necessrio. A Metanona, til especialmente aos clientes morfino-resistentes, ou com agitao, delrio, mioclonia ou sedao impe risco de acmulo desconhecido e tempo de eliminao de mais de 25 horas. De indicao mdica restrita.
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ADJUVANTE ANTILGICO ANTIDEPRESSIVO


GRUPO
ANTIDEPRESSIVOS

PADRO

CUIDADOS

VIAS

DOSES

OBSERVAO

TRICICLICOS

CO-ANALGSICOS DE USO NAS DORES NEUROPTICAS OU MISTAS, LOMBALGIAS, CEFALIAS, NEVRALGIAS E ARTRITE. NA INSNIA E NA INAPETNCIA Sedao e hipotenso 10 a 75 mg 1 x noite (esquema) Diminui efeito da Metadona Interao com cimetidina aumenta efeito antidepressivo Contra-indicado com glaucoma ou tratamento de tireide com Puran MDD= 150 mg Insuficincia cardaca e hipertrofia prosttica Interao com barbitricos aumenta risco de depresso do SNC no idoso Ginecomastia SNC-Cefalia e parestesia SGI Flatulncia MDD= 40 mg 25 a 50 mg 1x dia SERTRALINA Zoloft MDD= 50mg Precauo na disfuno heptica e no idoso Oral Ingerir com alimento SNC Cefalia, nervosismo. SGI-Nusea SCV-Hipertenso e arritmias Ressecamento da pele

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Reduzem dor pelo bloqueio da recaptao de serotonina e noradrenalina

AMITRIPTILINA Tryptanol Amytril

Precauo na presena de reteno urinria Oral Pesquisar histria de convulso Administrar noite No usar com glaucoma ou hipertireoidismo

IMIPRAMINA DOSES BAIXAS, elevadas a cada 3 dias. Tofranil

Oral

10 a 75 mg 1x noite MDD= 150 mg

CITALOPRAN Incio de efeito analgsico em 4 a 5 dias Cipramil

Precauo na disfuno heptica e no idoso Evitar uso em risco de gravidez

20 A 40 mg 1 x de manh Oral

CLOMIPRAMINA, FLUOXETINA E NORTRIPTILINA NO PADRONIZADOS NO CSTO

Co-analgsicos adjuvantes em doses baixas e progressivas de incio lento e efeito a partir da 1 semana. Efeito teto a partir da MDD recomendada para analgesia. Reduz dor bloqueando a recaptao da serotonina.

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ANTIDEPRESSIVOS
DROGA ESQUEMA PROGRESSIVO RECOMENDADO VIDA MDIA DOSES 25mg noite 50 mg noite AMITRIPTILINA Incio: 1 3 Semanas Pico 10 a 25 horas Eliminao 50 horas 75 mg noite 100 mg noite 150 mg noite IMIPRAMINA Incio 1-4 semanas Pico 4 horas Eliminao 8 a 16 horas Incio lento Pico 4 horas Eliminao 36 horas Incio lento Pico 4 a 8 horas IDOSOS 1 semana 2 semana 3 e 4 semana 5 e 6 semana 7 e 8 semana ADULTOS 1 dia 2 a 4 dia 5 a 14 dia 2 semana 3 semana

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CITALOPRAN

Adaptado de - INSTITUTO CANARIO DE ESTUDIOS Y PROMOCIN SOCIAL Y SANITARIA - Cuidados Paliativos- Atencin Integral a Enfermos Terminales-Vol I / 1998

SERTRALINA

Este recurso co-analgsico de baixas doses de antidepressivos limitado em parte pelo tempo necessrio ao incio do efeito. A suspenso lenta da teraputica tambm recomendada e deve ser observado o tempo de eliminao conhecido.

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ADJUVANTE ANTILGICO ANTICONVULSIVANTE


GRUPO ANTICONVULSIVANTES OU ANTIEPILTICOS PADRO CUIDADOS VIAS DOSES
OBSERVAO

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CO-ANALGSICOS DE USO NAS DORES NEUROPTICAS OU MISTAS. DOR EM QUEIMAO E FORMIGAMENTO, COM CHOQUE, NAS NEUROPATIAS PERIFRICAS E CENTRAIS. Reteno 100 a 400 mg urinria Hipotenso 8 / 12 horas ortosttica Movimentos involuntrios Sudorese, tontura e sonolncia por 3 a 4 dias. Erupes cutneas ORAL potencializado pelo Verapamil e Cimetidina Diminui o efeito da Warfarina No usar em esquemas analgsicos com base na codena que ter efeito diminudo. Evitar interao com depressores do SNC Doses mnimas nas disfunes heptica e renal Uso crnico leva a debilidade muscular

CARBAMAZEPINA Tegretol Evitar uso com doena heptica e renal Ingerir com alimento e no com anticidos Espaar em duas horas

Reduzem dor pela supresso de circuitos hiperativos da medula e do crtex cerebral.

Dose inicial de 200 mg/dia Aumentar 100mg no 3 dia Dose efetiva habitual de 400 a 800 mg dia

MDD= 800mg Estabiliza as descargas neuronais nas membranas das vias aferentes primrias FENOBARBITAL Gardenal e Fenocris 2a3 mg/Kg/dia NO DILUIR O CONTEDO DAS AMPOLAS Sinais de toxicidade: Bradicardia e perda de reflexos Dose nica ou fracionada

ORAL IM

FENITONA Hidantal

No utilizar em pacientes inconscientes

ORAL EV IM

MDD=3mg/K 150 A 250 mg 4 / 6 horas

Erupes cutneas

1500mg C.VALPRICO E CLONAZEPAN NO PADRONIZADOS PELO CSTO

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ADJUVANTE ANTILGICO ANTIPSICTICO


GRUPO ANTIPSICTICO OU NEUROLPTICO PADRO CUIDADOS VIAS DOSES
OBSERVAO

CO-ANALGSICOS DE USO NAS DORES CRNICAS EM ASSOCIAO COM ANALGSICOS E ANTIDEPRESSIVOS. AGE TAMBM COMO ANTIEMTICO Sedao, tontura, tremor, hipotenso postural, broncoespasmo e broncoaspirao. Evitar em evidncia de edema cerebral, Parkinson, glaucoma, epilepsia, disfuno heptica, renal e diabetes. Viso turva e fotofobia Hiperglicemia, amenorria e ginecomastia. Dor no local da aplicao (glteo profunda) DERMATITE DE CONTATO USAR LUVAS

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CLORPROMAZINA MODULAM A DOR POR MODIFICAO DO ASPECTO AFETIVO Amplictil Longactil

25 a 100 mg IM 12 / 24 horas

MDD=100mg

BLOQUEIA RECEPTORES DE DOPAMINA CEREBRAL 0,5 a 5 mg 8 / 12 horas No utilizar na hipo ou hipertenso severa, Parkinson e disfuno. heptica

Hipertermia, tontura e insnia. Alterao da PA e arritmia Potencial broncoaspirao Alterao da glicosria, ictercia, eczema e dermatite. Diminui efeito da Carbamazepina Efeito aps semanas Aumenta efeito de antidepressivo

HALOPERIDOL Haldol Aumentam a biodisponibilidade de antidepressivos

Oral

NO USAR SOLUO DESCOLORADA

EV Precauo na disfuno renal e distrbios respiratrios

MDD= 15mg

LEVOPROMAZINA, TIORIDAZINA, PROPERICIAZINA E PRIMOZIDA NO PADRONIZADAS NO CSTO.

Co-analgsico pela modificao do aspecto afetivo da dor. til como antiemtico quando refratrio a outras drogas.

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ADJUVANTE ANTILGICO CORTICOSTERIDES


INDICAES Apetite Euforizante DOSE / DIA - Manuteno 04 6mg p/ 4 mg _ 7dia CUIDADOS A dose de manuteno depende do necessrio p/ alvio

04 6mg p/ 4 mg _ 7dia 8 16 mg p/ 4 mg 7dia 04 6 mg p/ 2mg _ 7dia 04 6 mg p/ 2mg _ 7dia 4 16 mg p/ 4 mg 7dia 4 16 mg p/ 4 mg 7dia Os efeitos adversos incluem edema, dispepsias e sangramentos.

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Hipertenso Intracraniana Compresso Neural Artralgia Metstases sseas Dispnia

Com o uso de AINEs aumenta o risco de efeitos colaterais

As indicaes analgsicas em destaque demonstram a ampla aplicabilidade de corticosterides ao paciente especfico. Recomendase dose/dia progressiva e dose de manuteno a partir do stimo dia. Adicionalmente encontra-se efeito euforizante, sobre o apetite e dispnias muitas vezes comuns em pacientes de Cuidados Paliativos. Alm dos critrios de parcimnia que devem nortear qualquer indicao medicamentosa, sobre os corticosterides deve-se destacar a influncia no retardo da cicatrizao e fatores de risco para diabetes.

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TABELAS DE AVALIAO PARA TITULAO E AJUSTE DE DOSES


Potncia GRUPO FRMACO CSTO Apresentao e Dose Amp/2ml/500mg/ml Frs. 10ml/500mg/ml Cp 500 mg Cp 500 mg Frs. 10ml /100mg/ml Cp 50 mg Cp 20 mg Sup 20 mg F.a 20 mg DOSE TERAPUTICA INTERVALO 500 a 1000 mg 4/ 6 horas 500 a 1250 mg 4/ 6 horas 500 a 1000 mg 4/ 6 horas 50 a 100 mg 6 / 8 horas 10 a 20 mg noite EFEITO Incio / pico e fim MDD Efeito teto

DIPIRONA AAS

30/ 2h/ 8h 30/ 2h/ 8h

6g 5g

1 1

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AINEs
OPICEO FRACO OPICEO FORTE

PARACETAMOL

30/ 2h/ 8h

6g

DICLOFENACO TENOXICAM

15/ 3h/ 10h 30/ 2h/ 20h

200mg 20 mg

>1 >1

CODENA TRAMADOL

CP 30 mg Cp 50 mg Amp/2ml/500mg/ml

30 a 120 mg 4 / 6 horas 50 a 100 mg 4 / 6 horas

30/ 2h/ 8h 30/ 2h/ 8h

720 mg 600 mg

1 >1

Cp 10 E 30 mg

5 a 200 mg 4 / 4 horas EV 2 a 10 mg SC IT

15/ 2h/ 4 h

1200mg

1 3:1 1:1

MORFINA

Amp/1ml/10mg/ml

1mg 1h/ 6h/ 14h 24h a 72h 200 mg 100mcg 200 mg 1h/ 8 h/ 25 h 40 mg

1,5/ 1 100:1 >1

MORFINA LC FENTANIL METADONA

Cp. 30- 60-100mg PT 25-50-75-100 mcg (CP 5 a 10 mg)

30 a 100 mg 08 / 12 horas 25 a 100 mcg 24 / 72 horas 10 a 50 mg 6 / 12 horas 10 a 40 mg 12/12h

OXICODONA

Cp 10/20/40 mg

>1

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PARTE III

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PARTE III
BREVE REVISO ACADMICA
Proceder reviso acadmica e atualizao continuada sobre o tema imprescindvel. Leituras complementares sobre alguns tpicos que sero pontuados, recomendvel. Neste material veremos o essencial para a atuao segura do profissional agente antilgico na equipe multidisciplinar. PROCESSAMENTO DA DOR O princpio de funcionamento do sistema nervoso SN, perceber variaes energticas, analisar estas variaes e organizar respostas de ordem fsica e psquica. Com o estmulo doloroso ocorre o mesmo processamento. Acompanhe o que se conhece como Sistema Nociceptivo. Aquele que nos d a percepo da dor. Toda leso tecidual de origem fsica, trmica ou qumica seguida de uma reao inflamatria e resulta na liberao de substncias qumicas, ditas substncias algiognicas, que excitam as terminaes nervosas livres presentes no sistema nervoso perifrico -SNP. Estas substncias, tais como a Bradicinina, Histamina, Prostaglandinas e ons H+, despolarizam a membrana neuronal e emitem o impulso eltrico que conduzido pelas fibras nervosas, C e ADelta, medula espinhal. Da medula espinhal a informao dolorosa encaminhada para a regio do tronco cerebral, tlamo, estruturas do sistema lmbico e reas corticais. Diversos neurotransmissores esto envolvidos na transmisso da informao nociceptiva, dolorosa, ao sistema nervoso central -SNC. Ao sistema reticular do tronco cerebral so atribudas as respostas de fuga ou ataque, respostas neurovegetativas, presentes nos quadros dolorosos. No tlamo a informao dolorosa localizada espacialmente e projetada em estruturas do sistema lmbico e cortical. Nas conexes efetuadas entre o impulso doloroso com estruturas do sistema lmbico so atribudas dor o carter emocional de sofrimento e desconforto. A sensao desagradvel.
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Desta representao da dor em reas corticais, crtex sensitivo, inespecfico, frontal e subcorticais, resulta a interpretao completa do fenmeno doloroso e a ampla gama de respostas envolvidas neste processo. O sistema nociceptivo tem sua atividade modulada pelo sistema supressor da dor. Este sistema composto por elementos neuronais da medula espinal, tronco enceflico, tlamo, estruturas sub-corticais, crtex cerebral e SNP. O sistema supressor da dor composto de neurotransmissores, encefalinas (morfinas endgenas), serotoninas (opiceos endgenos) e serotoninrgico. A ativao do sistema supressor da dor aumenta a sntese desses neurotransmissores que por meio de tratos descendentes so projetados na substncia cinzenta da medula espinhal e ascendentes para estruturas enceflicas exercendo atividade inibitria sobre os componentes do sistema nociceptivo. O sistema supressor de dor continuamente ativado por estmulos que alcanam o SNC durante a vida diria normal. ativado pela dor e por aspectos emocionais e cognitivos ainda no completamente conhecidos. A compreenso deste mecanismo essencial para qualquer ao em analgesia. Por isso, vejamos o exposto de outra maneira. Observe o esquema, (figura 1), e acompanhe o raciocnio de interpretao dos sistemas envolvidos. SISTEMA NOCICEPTIVO A percepo dolorosa um alerta de segurana do organismo, porm, depois de recebido o alerta pelo SNC e interpretado, gerando reaes de fuga ou ataque, a prpria dor, aciona, ativa o Sistema Modulador que tem a finalidade de neutralizar a percepo dolorosa desagradvel. Em oncologia, por exemplo: O crescimento tumoral comprime e invade espaos lesando tecidos. Este o estmulo nocivo que dispara o Sistema Nociceptivo. Sistema que permite o reconhecimento deste dano e leva dor. Este estmulo, gera uma reao inflamatria que produz substncias ditas algiognicas por participarem do processo lgico. Estas substncias, reagem com terminaes nervosas que vo gerar impulso eltrico que ser conduzido ao crebro por fibras que levam o mesmo nome do sistema. Fibras nociceptivas. A informao dolorosa encaminhada ao tronco cerebral, tlamo
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e estruturas do sistema lmbico at as reas corticais. No trajeto, vo provocar reaes diversas que dependero da funo dos neurnios com os quais se encontrarem. No tlamo a informao dolorosa localizada espacialmente. S assim o paciente capaz de dizer onde di. Assim, se completa a transmisso da percepo dolorosa. no Trato Espinotalmico que aspectos sensitivos da dor so interpretados, e do Trato Espinoreticular partem as reaes afetivas e neurognicas resultantes da interpretao. Contudo, isso no seria suficiente para a interpretao de que a dor uma sensao desagradvel. Das conexes efetuadas entre o impulso doloroso com estruturas do sistema lmbico atribudo dor o carter emocional de sofrimento e desconforto. Este sistema, nociceptivo, processa a informao dolorosa da gerao interpretao e, aciona o sistema modulador.

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Assim, s se pode fazer analgesia, interrompendo , confundindo e bloqueando o sistema nociceptivo ou Fomentando, estimulando e ativando o sistema modulador

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Figura 1
Crtex Cerebral

II) SISTEMA SUPRESSOR DA DOR


ENDORFINAS/ NEUROTRANSMISSORES Encefalinas Morfinas endgenas Serotoninas Opiceos endgenos Patrulhamento Contnuo So projetados na substncia cinzenta da medula e ascendem para estruturas enceflicas inibindo os componentes do sistema nociceptivo

Tlamo
Est. Sub-corticais

I) SISTEMA DE PERCEPO DA DOR NOCICEPTIVO


GERAO ESTIMULO NOCIVO

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Tronco Enceflico

Leso tecidual, Invaso Tumoral e Metstases. Reao Inflamatria SUBSTNCIAS ALGIOGNICAS Histamina, serotonina, prostaglanginas, bradicinina ETC

C Ativado por estmulos que alcanam o SNC durante a vida diria normal. Diminudo na depresso Aumentado pelo positivismo e relaxamentos

SNC

SNP

TERMINAES NERVOSAS LIVRES DO SNC Despolarizao e emisso de impulso eltrico SINAPSE CONDUO FIBRAS NOCICEPTIVAS

Ativado pelo prprio estmulo doloroso Ativado por aspectos cognitivos ainda no reconhecidos AS INTERVENES ANALGSICAS OBJETIVAM EQUILIBRAR OS DOIS SISTEMAS T

A-Delta e C por aferentes perifricos MEDULA ESPINHAL, DORSAL E VENTRAL. Fazem sinapse com neurnios motores e simpticos produzindo reaes reflexas imediatas ascendem ao SNC TRANSMISSO

DIMINUINDO A PRODUO DE SUBSTNCIAS LGICAS INTERFERINDO NO SISTEMA DE TRANSMISSO E INTERPRETAO ESTIMULANDO E FOMENTANDO, O SISTEMA MODULADOR DE SUPRESSO DA DOR. L

TET Trato espinotalmico sensitivo TER _ Trato espinoreticular reaes afetivas e neurognicas

PERCEPO

ESTRUTURAS CORTICAIS E SUBCORTICAIS Percepo dolorosa e avaliao da dor

DOR

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PARTE IV

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PARTE IV
DISPONIBILIDADE DE OPICEOS NO BRASIL
Atualizao sobre a disponibilizao de opiceos no Brasil
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Em 1997, o Instituto Nacional de Cncer publicou a traduo da 2 edio de Cancer Pain Relief - With a guide to opioid availibility, da Organizao Mundial da Sade - OMS, sob o ttulo "O Alvio da Dor do Cncer - Um guia para a disponibilidade de opiceos". Este guia enfatiza o tratamento medicamentoso baseado no conhecimento e experincia clnica suficientes para advogar a sua aplicao geral a todos os doentes de cncer que sentem dor. Toda a segunda parte dessa publicao dedicada a explicar o processo pelo qual a morfina e outros opiceos podem tornar-se disponveis aos pacientes que deles necessitam, discorrendo sobre os impedimentos para o adequado alvio da dor entre os quais: a ausncia de polticas nacionais, a falta de conscientizao dos profissionais, recursos financeiros limitados, preconceitos sobre o uso de medicaes narcticas, e restries legais para o seu uso. So tambm relatadas as estratgias da OMS para superar esses impedimentos, as medidas bsicas para a implementao de programas para o alvio da dor do cncer e as dificuldades para a obteno de opiceos, revisando a Conveno nica sobre Medicamentos Narcticos, expondo as etapas para a disponibilizao e sugerindo como implantar eficientemente as recomendaes dadas. As estatsticas de consumo de morfina so usadas pela OMS como um indicador do progresso no controle da dor do cncer. Os dados de consumo provm da Junta Internacional de Fiscalizao de Entorpecentes (JIFE) - organizao internacional com autoridade para regulamentao sobre os entorpecentes pelas Naes Unidas e que controla a implementao da Conveno nica de 1961 sobre medicamentos narcticos. O Conselho Internacional de Controle de Narcticos (CICN) o rgo responsvel pela conduo e reviso da Conveno nica sobre Medicamentos Narcticos. Segundo a Conveno nica, os opiceos so indispensveis para o tratamento da dor e do sofrimento, e os governos devem assegurar sua disponibilidade adequada para os propsitos mdicos e cientficos, impedindo seu desvio de uso e finalidade. responsabilidade dos governos
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no s prevenir o abuso e o desvio, como tambm assegurar a disponibilidade de opiceos para as utilizaes mdicas. A JIFE, em 1989, solicitou que todos os governos avaliassem sua necessidade de opiceos para fins mdicos, identificassem barreiras em sua disponibilizao e envolvessem os profissionais da sade para as determinaes do uso desses analgsicos. Anualmente, esta Junta recebe os relatrios nacionais sobre os opiceos consumidos, conforme Tratado que rege a disponibilidade de medicamentos narcticos no mundo. Identifica, ento, as dificuldades dos pases na obteno e distribuio desses medicamentos, problemas enfrentados pela OMS por meio do Programa de Ao Sobre Medicamentos Essenciais, o qual recomenda que deva existir uma poltica nacional sobre medicamentos essenciais, juntamente com um plano que garanta a disponibilidade, a um preo razovel, de um determinado nmero e variedade de medicamentos de valor teraputico significativo. O consumo mundial de morfina, que foi relativamente estvel at 1984, quando a OMS passou a enfatizar a necessidade do seu uso para o tratamento da dor do cncer, mais que triplicou aps esta recomendao, at 1992, conforme pode-se ver na Figura 1. Figura 1 - Consumo de Morfina, em mg per capita de 1984 a 1992

Fontes:Junta Internacional de Fiscalizao de Entorpecentes; Anurio Demogrfico das Naes Unidas,1999; e Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2002.
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A JIFE observou que a maioria dos governos do mundo no se corresponde adequadamente e trata com altos ndices de subnotificaes. O Brasil vem informando com mais regularidade sobre seu consumo desde 1982. Tomando-se a morfina como indicador, o seu consumo nacional foi de 1,78 mg per capita, contra o consumo mdio global de 5,93 mg. A Figura 2 mostra a evoluo do consumo de morfina no Brasil, de 1980 a 2000, de acordo com os dados da JIFE. Figura 2 - Consumo de Morfina - Brasil - 1980 a 2000

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1980

1992

2000

Mdia regional-morfina Mdia global-morfina

Fonte: Junta Internacional de Fiscalizao de Entorpecentes; Anurio Demogrfico das Naes Unidas,1999; e Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2002. Desde 1997, avanos vm sendo verificados no sentido da organizao das polticas pblicas, inclusive aquelas relacionadas com o controle da dor crnica, seja de origem neoplsica ou no. Em 2002, os esforos culminaram com a adoo de um conjunto de medidas abrangentes pelo Ministrio da Sade em relao matria. Partindo da necessidade de prosseguir e incrementar as polticas j implementadas nas reas de cuidados paliativos e de assistncia aos pacientes com dor, de aprimorar a organizao de aes voltadas para assistncia s pessoas com dor, sensibilizar e treinar profissionais de sade para a adequada abordagem destes pacientes, conscientizar a populao e os prprios profissionais de sade para a importncia da dor como problema de sade pblica e suas repercusses psicossociais e econmicas, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos. Na esteira deste Programa, alm de buscar uma definio mais clara de uma poltica nacional para a rea, o Ministrio da Sade adotou medidas destinadas a ampliar o acesso da populaInstituto Nacional de Cncer

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o aos opiceos, removendo fatores que dificultavam a prescrio e o acesso e viabilizando a distribuio gratuita destes medicamentos. As medidas adotadas foram: - simplificao da prescrio de opiceos - facilitao do uso de receiturios para a prescrio de opiceos definida pela Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n 202 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, de 18 de julho de 2002; - criao de Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica por meio da Portaria M/MS n 1.319, de 23 de julho de 2002 e regulamentao de seu cadastramento no Sistema nico de Sade pela Portaria SAS/MS n 472, de 23 de julho de 2002; - incluso dos opiceos morfina, metadona e codena na relao dos medicamentos constantes do Programa de Medicamentos Excepcionais por meio da Portaria GM/MS 1.318, de 23 de julho de 2002. Esta medida, da maior importncia assistencial, significa, na prtica, viabilizar a distribuio gratuita destes medicamentos e a ampliao do acesso da populao que deles necessita. Os medicamentos so adquiridos pelas Secretarias Estaduais de Sade com recursos financeiros oriundos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC (extra-teto) repassados pelo Ministrio da Sade e distribudos, gratuitamente, pelos Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica; - estabelecimento do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Uso de Opiceos no Alvio da Dor Crnica - Anexo X da Consulta Pblica GM/MS n 01 de 23 de julho de 2002); - reviso da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename (Portaria GM/MS 1.587, de 03 de setembro de 2002). A efetiva ampliao do acesso da populao aos opiceos e a qualificao dos cuidados com os pacientes com dor, objetivos maiores do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, depende, no entanto, de um conjunto de fatores. Os mecanismos para que isto acontea esto criados e dadas as condies objetivas para sua implementao. Para torn-lo uma realidade necessrio ainda um grande engajamento proposta por parte dos gestores do SUS, dos profissionais de sade, dos Centros de Referncia e dos prprios pacientes para que se atinja, plenamente, os objetivos traados.

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Alberto Beltrame
Diretor do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Secretaria de Assistncia Sade/ Ministrio da Sade
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RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC N 202 DA AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA - ANVISA EM 18 DE JULHO DE 2002 A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, no uso da atribuio que lhe confere o artigo 11, inciso IV, do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto n 3.029, de 16 de abril de 1999, c/c o 1 do art. 111, do Regimento Interno, aprovado pela Portaria n 593, de 25 de agosto de 2000, republicada no DOU de 22 de dezembro de 2000, em reunio realizada em 17 de julho de 2002, considerando a Portaria 273, de 22 de junho de 2001, do DiretorPresidente; considerando as disposies legais estabelecidas pela Portaria SVS/ MS n 344, de 12 de maio de 1998. Considerando as recomendaes da Junta Internacional de Fiscalizao de Entorpecentes - JIFE da Organizao das Naes Unidas, sobre a necessidade dos Governos examinarem, criticamente, os mtodos de avaliao das necessidades nacionais de substncias opiceas para fins mdicos, e principalmente revisarem as legislaes sanitrias, no sentido de identificar os obstculos e facilitar a disponibilidade das referidas substncias para tratamento da dor crnica, nas aplicaes apropriadas; considerando que a Organizao Mundial de Sade alerta que a dor crnica acomete uma grande parcela da humanidade e sendo a mesma uma das principais causas da incapacitao fsica para o trabalho e reduo da produtividade e qualidade de vida do homem moderno; considerando a necessidade de ampliar o acesso aos medicamentos para dor e ao mesmo tempo racionalizar o controle dessas substncias dentro do pas. Adotou a seguinte Resoluo da Diretoria Colegiada e eu, DiretorPresidente Substituto, determino a sua publicao: Art. 1 Determinar que a Notificao de Receita "A" no ser exigida para dispensao de medicamentos base das substncias morfina, medatona e codena, ou de seus sais, a pacientes em tratamento ambulatorial, cadastrados no Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema nico de Sade, institudo pela Portaria GM/MS n 19, de 3 de janeiro de 2002. 1 A dispensao dos medicamentos de que trata o caput deste artigo, se far mediante Receita de Controle Especial em 2 (duas) vias, (ANEXO XVII da Portaria SVS/MS n 344, de 12 de maio de 1998), ficando
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a "1 via - retida na Unidade Dispensadora, para fins de controle", e a "2 via - devolvida ao paciente com o respectivo carimbo que identifique a dispensao". 2 So consideradas Unidades Dispensadoras, os Centros de Alta Complexidade em Oncologia - CACON de Tipo I, II ou III, os Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica, todos devidamente cadastrados como tal pela Secretaria de Assistncia Sade, em conformidade com as respectivas Normas de Cadastramento aprovadas pelo Ministrio da Sade e integrantes do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, e ainda as Comisses de Assistncia Farmacutica das Secretarias Estaduais de Sade. 3 A dispensao de que trata o 1 deste artigo, somente ser efetuada por Unidades Dispensadoras definidas no 2 deste artigo, para pacientes que estejam cadastrados junto ao Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos. Art. 2 Estabelecer que no tratamento da dor crnica com o uso de opiceos dever ser observado o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas - Uso de Opiceos para o Alvio da Dor Crnica publicado pelo Ministrio da Sade, sendo que a quantidade prescrita dos medicamentos objeto desta Resoluo ficar limitada quela definida no referido Protocolo. Pargrafo nico. A quantidade de que trata o caput deste artigo, no poder ultrapassar, em cada dispensao, ao quantitativo de medicamentos necessrios ao correspondente tratamento por no mximo 30 (trinta) dias. Art. 3 Quando, por qualquer motivo, for interrompida a administrao de medicamentos objeto desta Resoluo, os mesmos devem ser devolvidos em uma das Unidades Dispensadoras, que faa parte do respectivo Programa, em qualquer Estado da Federao ou do Distrito Federal. 1 A devoluo de que trata o caput deste artigo dar-se- mediante de Termo de Devoluo, emitido pela Unidade Dispensadora, servindo o mesmo para escriturao. 2 Os procedimentos operacionais sobre devolues e o modelo do Termo de Devoluo de que trata o pargrafo anterior, sero definidos pela Secretaria de Assistncia a Sade do Ministrio da Sade. Art. 4 As Unidades Dispensadoras ficam obrigadas a cumprir as exigncias de escriturao e guarda estabelecidas nas Portarias SVS/MS n 344, de 12 maio de 1998, e 6, de 29 de janeiro de 1999.
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Art. 5 A Coordenao do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos encaminhar, trimestralmente, ANVISA, o consolidado estatstico da distribuio dos medicamentos, em todo territrio nacional, de que trata esta Resoluo. Pargrafo nico. O consolidado estatstico de que trata o caput deste artigo, ser obtido mediante o processamento das APAC - Medicamentos Excepcionais relativas aos medicamentos objeto desta Resoluo. Art. 6 A inobservncia dos preceitos desta Resoluo configura infrao sanitria, ficando o infrator sujeito s penalidades previstas na legislao vigente. Art. 7 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao.

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LUIS CARLOS WANDERLEY LIMA

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PORTARIA GM/MS N 1.319

EM, DE 23 DE JULHO DE 2002

O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies legais, Considerando a Portaria GM/MS n 19, de 03 de janeiro de 2002 , que institui, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS, o Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos; Considerando a Portaria GM/MS n 1.318, de 23 de julho de 2002, 100 que define o Grupo 36 - Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade; Considerando o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas - Uso de Opiceos no Alvio da Dor Crnica submetido Consulta Pblica GM/ MS n 01 - Anexo X, de 23 de julho de 2002; Considerando o dever de assegurar aos portadores de dor crnica todos os direitos de cidadania, de defesa de sua dignidade, seu bemestar, direito vida e acesso ao tratamento e, em especial, acesso ao uso de opiceos; Considerando que a boa assistncia aos pacientes com dor resulta, alm dos aspectos humanitrios envolvidos, a racionalizao do uso de medicamentos e de visitas ao sistema de sade, uma melhor utilizao dos recursos diagnsticos e de tratamento disponveis, a reduo das incapacidades e do absentesmo decorrentes da dor e ainda a racionalizao na utilizao dos recursos pblicos envolvidos na assistncia sade e dos gastos relacionados s repercusses psicossociais e econmicas decorrentes da inadequada abordagem dos pacientes com dor; Considerando a necessidade de aprimorar a organizao de aes e servios voltadas para a assistncia s pessoas acometidas por dor, resolve: Art. 1 - Criar, no mbito do Sistema nico de Sade, os Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica. Pargrafo nico - Entende-se por Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica aqueles hospitais cadastrados pela Secretaria de Assistncia Sade como Centro de Alta Complexidade em Oncologia de Tipo I, II ou III e ainda aqueles hospitais gerais que, devidamente cadastrados como tal, disponham de ambulatrio para tratamento da dor crnica e de condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos especficos e adequados para a prestao de assistncia aos portadores de dor crnica de forma integral e integrada e tenham capacidade de se constituir em referncia para a rede assistencial do estado na rea de tratamento da dor crnica.
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Art. 2 - Determinar s Secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade que, de acordo com as respectivas condies de gesto e a diviso de responsabilidades definida na Norma Operacional de Assistncia Sade - NOAS - 01/2002, a adoo das providncias necessrias implantao/organizao/habilitao e cadastramento dos Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica. Art. 3 - Estabelecer que, na definio dos quantitativos e distribui- 101 o geogrfica dos Centros de Referncia de que trata o Artigo 1 desta Portaria, as Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal utilizem os seguintes critrios: a - populao; b - necessidades de cobertura assistencial; c - mecanismos de acesso e fluxos de referncia e contra-referncia; d - nvel de complexidade dos servios; e - distribuio geogrfica dos servios; f - integrao com a rede de ateno bsica e programa de sade da famlia. 1 - O quantitativo mximo de Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica, por estado, encontra-se definido no Anexo desta Portaria; 2 - A este quantitativo agregam-se os Centros de Alta Complexidade em Oncologia j cadastrados ou a serem cadastrados pela Secretaria de Assistncia Sade. Art. 4 - Determinar que a Secretaria de Assistncia Sade defina as Normas de Cadastramento de Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica, bem como adote as providncias necessrias ao fiel cumprimento do disposto nesta Portaria. Art. 5 - Cadastrar como Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica e, portanto, participantes do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, institudo pela Portaria GM/MS n 19, de 03 de janeiro de 2002, a totalidade dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia - CACON de Tipos I, II ou III j cadastrados como tal pela Secretaria de Assistncia Sade/SAS/MS. Pargrafo nico - Sero automaticamente cadastrados como Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica aqueles hospitais que no futuro venham a ser cadastrados como Centro de Alta Complexidade em Oncologia - CACON pela Secretaria de Assistncia Sade. Art. 6 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio.

BARJAS NEGRI
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ANEXO QUANTITATIVO DE CENTROS DE REFERNCIA EM TRATAMENTO DA DOR CRNICA - POR ESTADO


ESTADO ACRE ALAGOAS AMAP AMAZONAS BAHIA CEAR DISTRITO FEDERAL ESPRITO SANTO GOIS MARANHO MATO GROSSO MATO GROSSO DO SUL MINAS GERAIS PAR PARABA PARAN PERNAMBUCO PIAU RIO DE JANEIRO RIO GRANDE DO NORTE RIO GRANDE DO SUL RONDNIA RORAIMA SANTA CATARINA SO PAULO SERGIPE TOCANTINS BRASIL QUANTITATIVO DE CENTROS 01 03 01 03 13 08 02 03 05 06 02 03 18 06 03 10 08 03 15 03 10 01 01 05 38 02 01 174

102

Observao: A estes quantitativos devero ser agregados os 167 CACON atualmente cadastrados em todo o Pas.

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ANEXO X DA CONSULTA PBLICA GM/MS N 01 DE 23 DE JULHO DE 2002


PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS USO DE OPICEOS NO ALVIO DA DOR CRNICA Medicamentos: Codena, Morfina, Metadona 103 1 - Introduo: Entende-se por dor crnica a dor persistente por mais de 03 a 06 meses, independentemente de qual seja a sua causa. De acordo com a International Association for the Study of Pain, dor uma sensao ou experincia emocional desagradvel, associada com dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. A dor pode ser classificada de acordo com seu mecanismo fisiopatolgico: a - Dor Nociceptiva: Compreende a dor somtica e visceral e ocorre diretamente por estimulao qumica ou fsica de terminaes nervosas normais. Ela resultado de danos teciduais e a mensagem de dor viaja dos receptores de dor (nociceptores), nos tecidos perifricos, atravs de neurnios intactos, at a medula espinhal e estruturas corticais e sub-corticais. b - Dor Neuroptica: Resulta de alguma injria a um nervo ou de funo nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmisso neuronal, dos tecidos mais perifricos ao sistema nervoso central. A dor nociceptiva pode ser somtica, que aparece a partir da leso da pele ou tecidos mais profundos e usualmente localizada; e visceral, que se origina em vsceras abdominais ou torcicas. A dor visceral pouco localizada e descrita como sendo profunda e em forma de presso. Algumas vezes ela referida e sentida em uma parte do corpo distante do local de estimulao nociceptiva. A dor visceral tambm freqentemente associada com outros sintomas, como nusea e vmitos. Ambos os tipos de dor nociceptiva usualmente respondem a analgsicos no opiceos e opiceos, observando-se excelente resposta, quando somtica; e boa resposta, quando visceral. J a dor neuroptica pode ocorrer por leso do sistema nervoso perifrico ou do sistema nervoso central, com o dano nervoso sendo determinado por trauma, infeco, isquemia, doena degenerativa, invaso tumoral, injria qumica ou irradiao. A injria primria, algumas vezes, pode ser trivial. Este tipo de dor dificilmente aliviada com o uso
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de analgsicos no opiceos e opiceos. Como a dor sempre subjetiva, o grau de sua intensidade no diretamente proporcional quantidade de tecido lesionado, e muitos fatores podem influenciar a sua percepo, como fadiga, depresso, raiva, medo, ansiedade e sentimentos de desesperana ou desamparo. A dor para a qual se indicam opiceos de uso contnuo aquela moderada ou intensa/muito intensa. 104 A dor moderada equivale aos graus de 04 a 07, na Escala numrica ou Escala visual analgica ; e a dor intensa/muito intensa, aos graus de 08 a 10 dessas mesmas escalas. Estimativas sugerem que a dor no oncolgica representa 60% a 70% dos casos de dor crnica. Para estes pacientes, porm, o tratamento com opiceos deve ser bastante criterioso e, geralmente, deve ser reservado aos casos rebeldes aos tratamentos convencionais. Assim, estimase que cerca de 10% dos pacientes com dor crnica tm indicao de tratamento por opiceos. Destes, 70% apresentam dor moderada, com indicao de uso de opiceo fraco e 30% dor intensa/muito intensa, com indicao de opiceo forte, sendo a proporo de uso de 15% de morfina e 15% de metadona. Dor moderada ou intensa/muito intensa ocorrem em 30% dos pacientes que se encontram sob tratamento oncolgico e em 60%-90% daqueles com cncer avanado. 2 - Classificao CID 10: C00-97; D37 a D48; D57.0; E10.4; E10.6; E11.4; E11.6; E12.4; E12.6; E13.4; E13.6; E14.4; E14.6; I77.6; G03.9; G13; G35; G37; G43.2; G44.3; G44.4; G53.0; G54; G55; G56; G57; G58; G59; G63; G96; L95; M05; M06; M15; M16; M17; M31; M50 a M54; M60 a M79; M80 a M95; R52.1; R52.2. 3 - Critrios de Incluso no Protocolo de Tratamento Indicao de Opiceos: Podero ser includos no Protocolo de Tratamento da dor crnica com uso de opiceos aqueles pacientes portadores de dor crnica que, aps avaliao mdica, tenham sua dor classificada pela Escada Analgsica da Organizao Mundial da Sade OMS, como dor moderada (Degrau 2) ou como dor intensa/muito intensa (Degrau 3). A dor moderada tratada com opiceo fraco e a dor intensa/muito intensa, com opiceo forte. 4 - Tratamento: O fator determinante na indicao de opiceos no tratamento da dor crnica a intensidade da dor e a resposta obtida no alvio da dor com os medicamentos empregados.
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A Escada Analgsica da Organizao Mundial da Sade preconiza que se inicie o tratamento da dor crnica no Degrau 1, com analgsicos e antiinflamatrios comuns associados a medicamentos adjuvantes, meios fsicos e psicolgicos. nos Degraus 2 e 3 da referida Escada que se utilizam opiceos no tratamento da dor, o que objeto do presente Protocolo. Quando as medidas adotadas no Degrau 1 no aliviarem a dor de modo suficiente e a dor for classificada como moderada Degrau 2, 105 utiliza-se opiceo fraco no tratamento. Caso a dor no tenha sido aliviada de maneira suficiente ou j seja inicialmente classificada como intensa/muito intensa Degrau 3, utilizase opiceo forte no tratamento. Justifica-se a troca de um opiceo fraco por um opiceo forte, quando a dor moderada no aliviada ou se torna mais intensa/muito intensa na vigncia do uso de codena. No se recomenda o uso concomitante de opiceos fracos e fortes. 4.1 - Frmacos e Apresentaes: 4.1.1 Opiceos Fracos: Codena: Comprimidos de 30 e 60 mg; soluo injetvel em ampolas de 30 mg/ml; soluo oral de 3 mg/ml. 4.1.2 Opiceos Fortes: Sulfato de Morfina: Comprimidos de 10 e 30 mg; soluo oral de 2, 10 e 20 mg/ml; soluo injetvel em ampolas de 0,2, 0,5, 1 e 10 mg/ml e cpsulas (LC): 10, 30, 60, 100 e 200 mg. Metadona: Comprimidos de 5 e 10 mg; soluo injetvel em ampolas de 10 mg/ml. 4.2 Doses e Posologia: 4.2.1 - Opiceo fraco Codena: Adultos: 30mg-60mg de 4/4 horas Crianas: 0,5-1 mg/Kg/dose Idosos: pode-se iniciar com doses de 15 mg de 4/4 horas 4.2.2 Opiceos Fortes: 4.2.2.1 Sulfato de Morfina: No existe dose limite diria para o uso de morfina. A dose mxima limitada pela ocorrncia de efeitos colaterais de difcil controle. As doses recomendadas so as seguintes: a - Morfina de ao curta - comprimidos, soluo oral e gotas: Adultos: inicia-se com 10 mg de 4/4 horas Crianas: 0,1 a 0,4 mg/Kg/dose a cada 4 horas
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Idosos: pode-se iniciar com 05 mg 4/4 horas b - Morfina de ao curta ampolas: Adultos: deve-se fazer a converso de dose oral para parenteral considerando-se a proporo 1:3 (venosa-oral) para a converso. Crianas: 0,1 mg/Kg a cada 2-4 horas 0,03 mg/Kg/hora c - Morfina de ao lenta - prolongada - LC cpsulas: 106 Deve-se estabelecer a dose analgsica com morfina de ao curta e aps introduzir a morfina de liberao prolongada. Dose inicial de 30100mg a cada 8-12 horas. 4.2.2.2 - Metadona Adultos: 2,5mg-10mg de 6/6 ou 12/12 horas (dose mxima diria de 40mg) Crianas: A metadona comea a ser utilizada na pr-adolescncia, na posologia preconizada para adultos Converso Morfina-Metadona: 1:5 - nos casos de doses at 100mg de morfina 1:10 - nos casos de doses maiores que 100 mg de morfina 5 - Controle: O paciente em uso de opiceo, fraco ou forte, deve ser rigorosamente controlado, no aspecto do alvio da dor e quanto ocorrncia de efeitos colaterais. A implementao de programas educativos sobre dor, uso de opiceos e a preveno e tratamento dos efeitos colaterais fundamental para a boa resposta teraputica. Para o acompanhamento da evoluo do tratamento so indispensveis: a - Anamnese; b - Exame fsico; c - Outros exames, conforme a toxicidade observada sedao, depresso respiratria, nusea, vmitos, constipao intestinal, confuso mental ou reteno urinria. 6 Resposta Teraputica: Como a dor um sintoma puramente subjetivo, a resposta teraputica ser dada pelo grau de analgesia obtido e quantificado pelo prprio paciente, utilizando-se a Escala numrica ou Escala visual analgica e avaliao do desempenho das atividades cotidianas. Considera-se dor bem controlada aquelas situaes em que o paciente refere dor de zero a 2 nestas Escalas; dor fraca, de 3 a 5; dor moderada, de 6 a 8; e dor intensa/muito intensa, de 9 a 10.
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7 - Critrios de Interrupo de Uso de Opiceos: No tratamento da dor crnica, um opiceo, fraco ou forte, suspenso quando no apresentar mais efeito analgsico ou quando os seus efeitos colaterais forem incontrolveis pelo tratamento sintomtico dos mesmos. Em alguns casos de doena benigna, existe a possibilidade de suspenso total ou temporria de opiceo por se alcanar uma analgesia satisfatria, ou mesmo a cura da doena. 8 - Logstica da Aquisio, Prescrio e Dispensao de Opiceos: 107 8.1 - Aquisio: A aquisio dos opiceos previstos neste Protocolo de responsabilidade das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal, em conformidade com o Programa de Medicamentos Excepcionais. 8.2 - Prescrio: O diagnstico, tratamento, possvel prescrio de opiceos e acompanhamento dos pacientes portadores de Dor Crnica em que seja requerido o uso de opiceos dever se dar num dos seguintes servios: a - Centros de Alta Complexidade em Oncologia CACON, dos Tipos I, II ou III devidamente cadastrados como tal pela Secretaria de Assistncia Sade; b - Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica devidamente cadastrados como tal pela Secretaria de Assistncia Sade, em conformidade com a Norma de cadastramento destes Centros aprovada pelo Ministrio da Sade. A prescrio dos opiceos constantes do presente Protocolo emitida pelos Centros acima identificados, se far, de acordo com o estabelecido na Resoluo ANVISA - RDC n 202, de 18 de julho de 2002, em Receita de Controle Especial em 2 (duas) vias, (ANEXO XVII da Portaria SVS/MS n 344, de 12 de maio de 1998). A receita dever conter o quantitativo de opiceos necessrio para o tratamento do paciente por um perodo mximo de 30 (trinta dias) e estar de acordo com o preconizado no presente Protocolo. 8.3 - Dispensao: A dispensao dos opiceos poder ocorrer na prpria Secretaria de Sade ou, a critrio do gestor estadual, nos servios definidos nas alneas a e b do item 8.2 supra. No caso de a dispensao ocorrer nos CACON ou Centro de Referncia em Tratamento da Dor Crnica, a Secretaria Estadual de Sade dever celebrar um acordo operacional com estas unidades, no qual estejam estabelecidos os mecanismos de entrega dos medicamentos s
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unidades, controle e avaliao das quantidades recebidas/dispensadas. O encontro de contas entre as Unidades Dispensadoras e o gestor estadual dever ocorrer, no mnimo, trimestralmente. Neste encontro, devero ser informados os pacientes cadastrados, as quantidades de medicamentos recebidas, dispensadas e devolvidas. O gestor estadual dever adotar as providncias necessrias ao adequado preenchimento mensal das APAC correspondentes aos paci108 entes atendidos e medicamentos dispensados. 8.3.1 - Cadastro de Pacientes: A unidade dispensadora dos opiceos dever cadastrar os pacientes em tratamento da dor crnica com estes medicamentos. Este cadastro dever ser aberto na prpria Unidade Dispensadora sendo que, desta forma, os pacientes passaro a participar do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema nico de Sade, institudo pela Portaria GM/ MS n 19, de 3 de janeiro de 2002. Devem constar do Cadastro, no mnimo, as seguintes informaes: a - Identificao do Paciente; b - Endereo e telefone; c - Nome de Familiar ou Responsvel, com endereo e telefone; d - Diagnstico da doena bsica e indicao do tratamento analgsico; e - Avaliao e classificao da dor - fraca, moderada ou intensa/ muito intensa e sua respectiva incluso em um dos Degraus da Escala Analgsica para os quais a Organizao Mundial da Sade - OMS recomenda o uso de opiceos; f - Identificao do mdico responsvel pelo atendimento e prescrio; g - Controle da dispensao de opiceos - previso de necessidade mensal, quantidades fornecidas por ms (especificar o nmero de comprimidos, frascos, ampolas entregues e em que dosagem) e informao quanto ao retorno das unidades eventualmente no utilizadas; h - Avaliao sumria da evoluo do paciente e da resposta analgsica utilizando-se escala numrica ou visual analgica. 8.3.2 - Receita e Dispensao: De acordo com a Resoluo ANVISA - RDC n 202, de 18 de julho de 2002, a Notificao de Receita "A" no ser exigida para dispensao de medicamentos base das substncias codena, morfina e metadona, ou de seus sais, a pacientes em tratamento ambulatorial, cadastrados no Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema nico de Sade, institudo pela Portaria GM/ MS n 19, de 3 de janeiro de 2002. A dispensao dos opiceos se far mediante Receita de Controle
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Especial em 2 (duas) vias, (ANEXO XVII da Portaria SVS/MS n 344, de 12 de maio de 1998), ficando a "1 via - retida na Unidade Dispensadora, para fins de controle", e a "2 via - devolvida ao paciente com o respectivo carimbo que identifique a dispensao". Para fins do presente Protocolo e da Resoluo da ANVISA j citada, so consideradas Unidades Dispensadoras, os Centros de Alta Complexidade em Oncologia - CACON de Tipo I, II ou III, os Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica, todos devidamente cadastrados 109 como tal pela Secretaria de Assistncia Sade em conformidade com as respectivas Normas de Cadastramento aprovadas pelo Ministrio da Sade e integrantes do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, e ainda as Comisses de Assistncia Farmacutica das Secretarias Estaduais de Sade. A quantidade de opiceos dispensada para cada paciente em tratamento ambulatorial dever ser aquela suficiente para a manuteno do referido tratamento por um perodo mximo de 30 dias, por lote de medicamentos dispensados. Por ocasio da dispensao dos medicamentos, o paciente e seu parente ou responsvel dever firmar o Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo constante deste Protocolo. As Unidades Dispensadoras ficam obrigadas a cumprir as exigncias de escriturao e guarda estabelecidas nas Portarias SVS/MS n 344, de 12 de maio de 1998, e 6, 26 de janeiro de 1999. 8.3.3 - Devoluo de Opiceos: Quando, por qualquer motivo, for interrompida a administrao de opiceo objeto deste Protocolo, o mesmo deve ser devolvido em uma das Unidades de Dispensadoras, que faa parte do respectivo Programa, em qualquer Estado da Federao ou do Distrito Federal. A unidade dispensadora, quando da dispensao, dever alertar pacientes e parentes a respeito da obrigatoriedade da devoluo unidade de medicamentos eventualmente no utilizados e estabelecer mecanismos de controle para esta devoluo. O compromisso de devoluo dos opiceos eventualmente no utilizados ser consignado no Termo de Consentimento Informado, conforme modelo constante do presente Protocolo, assinado pelo paciente e seu familiar ou responsvel. No caso de incapacidade do paciente, o Termo poder ser assinado apenas por parente ou responsvel, devidamente identificado. Quando ocorrer, a devoluo dar-se- mediante documento comprobatrio da entrega, emitido pela Unidade Dispensadora, de acordo com o modelo contido no presente Protocolo, servindo o mesmo para escriturao.
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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO


Codena, Morfina, Metadona Eu ________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos adver110 sos, relacionados ao uso dos medicamentos Codena, Morfina e Metadona para o alvio da Dor Crnica. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico __________________ (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim declaro que: Fui claramente informado que os medicamentos podem trazer, como principal benefcio, o alvio da dor e a melhoria da qualidade de vida. Fui tambm claramente informado a respeito dos potenciais efeitos adversos, contra-indicaes, riscos e advertncias a respeito do uso destes no alvio da dor crnica: 1 - CODENA Medicamento analgsico, considerado opiceo fraco, usado para alvio da dor moderada. Contra-indicaes: diarria associada colite pseudo-membranosa causada por uso de Cefalosporinas, Lincomicina ou Penicilina; diarria causada por envenenamento; hipersensibilidade Codena ou outros opiceos; casos de dependncia de drogas, incluindo alcoolismo. Efeitos colaterais: sonolncia; constipao intestinal; nusea e vmitos nas primeiras doses; reaes alrgicas; depresso respiratria; confuso mental; viso dupla ou nublada; boca seca; perda de apetite; espasmo uretral. Interaes medicamentosas (que interferem na ao da Codena): lcool; sedativos; anti-histamnicos; inibidores da monoamino-oxidase (IMAO); antidepressivos tricclicos. 2 - MORFINA: Analgsico opiceo forte indicado para pacientes sem o controle
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adequado da dor, que se apresenta em grau moderado, intenso ou muito intenso. Sua dosagem pode ser aumentada gradativamente, de acordo com a necessidade individual para o alcance da analgesia. Contra-indicaes: hipersensibilidade morfina ou a algum dos componentes da frmula; insuficincia respiratria grave. Efeitos colaterais: sedao (pode durar de 3 a 5 dias, melhorando a partir de ento); nusea e vmitos (a tolerncia desenvolve-se rapidamente de 5 a 10 dias); depresso respiratria (pacientes com cncer 111 desenvolvem rpida tolerncia); constipao intestinal; confuso mental (pode ocorrer nos primeiros dias de tratamento); reteno urinria. Efeitos colaterais de menor freqncia: fraqueza; cefalia; insnia; anorexia; boca seca; prurido; palpitaes. Interaes medicamentosas (que interferem na ao da Morfina): lcool; sedativos; anti-histamnicos; inibidores da monoamino-oxidase (IMAO); fenotiazinas, butirofenonas, antidepressivos tricclicos. 3 - METADONA Medicamento opiceo sinttico de alta potncia analgsica, indicado como alternativa nos casos de dor intensa, de difcil tratamento. Contra-indicaes: hipersensibilidade Metadona ou a algum dos componentes da frmula; insuficincia respiratria grave. Efeitos colaterais: depresso respiratria; depresso circulatria; delrio; tonteira; nusea e vmitos; transpirao excessiva; Efeitos colaterais de menor freqncia: fraqueza; cefalia; euforia; insnia; boca seca; anorexia; constipao intestinal; palpitaes; reteno urinria. Interaes medicamentosas (que interferem na ao da Metadona): lcool; agonistas/antagonistas morfnicos (buprenorfina, nalbufina, pentazocina); inibidores da monoamino-oxidase (IMAO); outros derivados morfnicos (analgsicos ou antitussgenos); anti-histamnicos H1; sedativos; barbitricos; benzodiazepnicos; outros ansiolticos que no os benzodiazepnicos; neurolpticos; clonidina e similares; fluoxetina e outros serotoninrgicos; cimetidina; rifampicina, fenitona e outros indutores enzimticos hepticos. O uso de qualquer dos opiceos acima relacionados requer maiores precaues e cuidados quando em casos de gravidez, amamentao, pacientes idosos e crianas. A utilizao de opiceos pode prejudicar as habilidades motoras e
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capacidade fsica, necessrias para o desempenho de tarefas potencialmente perigosas como conduzir veculos ou operar mquinas. Quando no for possvel a preveno e tratamento dos efeitos colaterais, o medicamento dever ser suspenso, em conformidade com a deciso mdica. Desmitificao em relao a analgsicos opiceos: no causa dependncia; no causa depresso respiratria clinicamente significante 112 em pacientes com cncer, mesmo com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC); no acelera a morte; no transforma paciente em zumbi. Estou ciente que pode haver necessidade de mudana das doses, assim como o tipo de medicamento que far parte do meu tratamento; Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Assim o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Alm disso, fui informado da obrigatoriedade de devoluo dos opiceos que, por qualquer motivo, no tenham sido utilizados. Este compromisso tambm assumido, solidariamente, pelo meu parente ou responsvel que juntamente comigo firma o presente Termo de Consentimento Informado. A devoluo dever ocorrer, preferencialmente, no mesmo local em que recebi os medicamentos. O meu tratamento constar de um dos seguintes medicamentos: Codena Morfina Metadona Paciente:__________________________________________________ R.G. do paciente: ___________________________________________ Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino Idade do Paciente: _______________________ Endereo: _________________________________________________ Cidade: ____________________________CEP:___________________ Telefone: ( ) ___________________________ Responsvel Legal: _______________________ __________________ R.G do responsvel legal:_____________________________________ ___________________________________________________ Assinatura do Paciente e Parente ou Responsvel
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Observao: se o paciente estiver incapacitado, o presente Termo de Consentimento Informado poder ser assinado apenas pelo paciente ou responsvel, devidamente identificado. Mdico Responsvel: ____________________________________________ CRM: _____________________________ Endereo do Consultrio: 113 _________________________________________ Cidade: __________________________ CEP: _____________ Telefone: ( ) ________________

____________________________ __________ Assinatura e Carimbo do Mdico

_______/_______/ Data

Observaes: 1. Preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura imprescindvel para o fornecimento dos medicamentos. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias ficando uma arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e outra no pronturio do paciente.

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PROGRAMA NACIONAL DE ASSISTNCIA DOR E CUIDADOS PALIATIVOS DO SISTEMA NICO DE SADE - SUS
Termo de Devoluo de Opiceos 1.0 Nome da Unidade Dispensadora: CNPJ: Nome Completo do Paciente: Endereo Completo: Bairro: Cidade: Estado: CEP: Telefone: Motivo da Devoluo: Interrupo do Tratamento por: ( ) Intolerncia ( ) Resistncia ( ) bito:data (___/___/______) Especificaes do Medicamento: Nome Comercial: Nome do Princpio Ativo: Concentrao: Forma Farmacutica/Apresentao: Quantidade de Unidades Dispensadas: Data (___/___/______) Quantidade de Unidades Devolvidas: Dados do Portador: Devolvido por: Telefone: Data (____/____/______)

114

2.0

3.0.

4.0.

5.0

Do recebimento: ________________________________________ Assinatura do Funcionrio Responsvel da Unidade Dispensadora 1 Via Unidade Dispensadora 2 Via - Portador

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PARTE V

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PARTE V
BIBLIOGRAFIA
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Srie

M A NU AI S T C NI C O S

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n 328