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Acupuntura e moxabustão como tratamento

adjuvante para osteoartrite do joelho -
uma grande série de casos
Jorge Vas, Emilio Perea-Milla, Camila Méndez

Abstrato
Jorge Vas
Antecedentes Em 1997, a primeira Unidade de Tratamento da Dor, criada como parte dos cuidados de saúde primários do diretor médico
Dos Centro de Saúde
Sistema de Saúde Pública da Andaluzia, oferecia acupunctura entre outras terapias. Este estudo observacional foi irmãs
conduzido em preparação para um estudo randomizado controlado. Sevilha, Espanha

Métodos Foi realizado um estudo descritivo de pacientes com diagnóstico de osteoartrite de joelho. Os pacientes receberam
Pesquisador médico
tratamento semanal com acupuntura e técnicas relacionadas, de novembro de 1997 a novembro de 2000. Registramos: Emilio Perea-Milla

dados sociodemográficos; medidas de eficácia, incluindo intensidade e frequência da dor; a dose diária de medicação Hospital Costa del Sol
Marbelha, Espanha
analgésica e anti-inflamatória; o grau de incapacidade; e distúrbios do sono causados por dor no joelho.
Camila Mendez
epidemiologista
Resultados Os 563 pacientes atendidos eram principalmente do sexo feminino (88%) com idade média de 65 anos (±10,7);
Distrito Sanitário
a idade média dos pacientes do sexo masculino foi de 67 anos (±11,8). A condição na maioria dos pacientes (95%) era Sevilha-Sul, Sevilha
crônica: 54% tinham a condição por 5-10 anos e outros 23% por mais de 10 anos. Do total, 85 (15%) abandonaram o Espanha

tratamento e foram excluídos da avaliação, enquanto 75% do restante obtiveram redução da dor de 45% ou mais. Este
Correspondência:
estudo destina-se a formar a base para um subsequente ensaio clínico controlado da eficácia da acupuntura como Jorge Era

tratamento para osteoartrite do joelho.

jvas@acmas.com
Conclusão O grau de alívio da dor experimentado pelos pacientes com acupuntura justifica um estudo mais rigoroso.

Palavras-
chave Osteoartrite, dor, joelho, acupuntura, série de casos.

Introdução insuficiência e distúrbios renais.5-9

A osteoartrite do joelho é uma queixa comum e uma das Porque os recursos são limitados e aumentados

principais causas de incapacidade.1-3 Com o avanço da
idade ou agravamento da doença, a dor que provoca está
frequentemente associada a incapacidade, perda de
mobilidade, perda de independência e consequente
deterioração no estilo de vida.4 De acordo com um estudo
epidemiológico, 67% das pessoas que sofrem de
osteoartrite do joelho consideram sua saúde 'ruim' ou
'bastante ruim'.2
A abordagem médica padrão é ampla, mas é focada
principalmente no alívio da dor por meio de medicamentos,
reabilitação física e cirurgia. A política mais comum é tratar
a condição com analgésicos e anti-inflamatórios não
esteróides (AINEs), que frequentemente provocam efeitos
colaterais graves, como sangramento gastrointestinal,
hipertensão arterial, cardiopatia congestiva
as despesas de saúde não têm sido acompanhadas por
melhorias significativas na saúde da população, tem havido
um reexame da estratégia organizacional dos serviços de
saúde. Afigura-se agora essencial identificar abordagens
alternativas para os problemas crónicos de saúde para os
quais o sistema de saúde se tem revelado incapaz de dar
uma resposta eficaz. O interesse por técnicas não
convencionais cresceu nos últimos dez anos em países
como França, Alemanha, Grã-Bretanha e Estados Unidos.
Em novembro de 1997, um painel de consenso de
especialistas foi criado pelo National Institute of Health
(NIH) para considerar o tema da acupuntura. Suas
conclusões, publicadas em Bethesda (Maryland, EUA),
recomendam o uso da acupuntura e

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pesquisa sobre sua eficácia.10;11 selecionados dependendo do diagnóstico de TCM: KI3 (0,5 a

Em 1997, a primeira Unidade de Tratamento da Dor (UPP) 0,8 cm de profundidade), SP6 (1 a 1,5 cm de profundidade), LI4

foi criada como parte da atenção primária à saúde no Sistema (0,8 a 1 cm de profundidade) e ST40 (2,5 a 3 cm de profundidade).

de Saúde Pública da Andaluzia. Este primeiro PMU está no Dos Sensação de agulha (de qi) foi provocada em cada um desses
Hermanas 'A' Health pontos.
Centro, no distrito sanitário Sevilla-Sur e na área do Hospital Todas as agulhas inseridas nos pontos locais receberam

Valme, e é responsável por desenvolver uma estratégia para moxabustão com cones de Artemísia prensados colocados no

testar a eficácia de técnicas ou medicamentos não convencionais. cabo da agulha por 20 minutos cada sessão, exceto no caso de

A Unidade de Tratamento da Dor constitui uma unidade de apoio pacientes que apresentavam sinais de calor por insuficiência de

à população das três Zonas Básicas de Saúde correspondentes, yin; nestes casos, as agulhas foram estimuladas eletricamente

uma população de pouco mais de 70 000 habitantes, quase em pares por um eletroestimulador WQ-10D1 em baixa

equitativamente entre homens e mulheres segundo o registo frequência (2,5-4Hz) em um padrão disperso denso, com forma

populacional de 18 de fevereiro de 1998. de onda bipolar assimétrica em baixa amplitude.

A equipe da PMU é composta por um médico especialista em

medicina tradicional chinesa (MTC) da Universidade de Ciências Os pacientes do estudo também receberam terapia auricular,

Médicas de Pequim e duas enfermeiras. Estes estão em na forma de colocação semanal de sementes de Vaccaria em
atendimento em tempo integral no cada orelha externa, após esterilização com iodopovidona, nos

PMU, cinco dias por semana. A UGP está equipada com um seguintes pontos: shenmen, joelho, tálamo, subcórtex, rim e

sistema informatizado para registrar dados sociodemográficos, baço. As sementes foram colocadas em ambas as orelhas e

história clínica do paciente, exame físico e investigações, o substituídas a cada semana.

tratamento dado ou outras ações tomadas e os resultados

obtidos. Seguindo os protocolos da PMU para condições crônicas,

Para determinar a resposta clínica ao tratamento com as sessões foram realizadas uma vez por semana até um

acupuntura e técnicas relacionadas fornecidas na unidade, foi máximo de 15. O tratamento foi encerrado

realizado um estudo observacional de 563 pacientes com de acordo com a resposta do paciente. Não havendo melhora

osteoartrite de joelho. Este estudo destina-se a formar a base até a terceira sessão, o tratamento era suspenso e o paciente

para um ensaio clínico controlado subsequente. encaminhado ao médico generalista ou especialista para

avaliação e acompanhamento. Os resultados para esses

pacientes foram incluídos na análise.

Métodos

Os pacientes incluídos no estudo foram encaminhados ao PMU Os dados, de acordo com o protocolo da PMU, foram

pelos médicos generalistas dos três centros de saúde e por registrados na entrevista inicial e durante cada uma das sessões

médicos especialistas da área que realizaram o exame inicial clínicas. A entrevista preliminar forneceu informações

sociodemográficas e dados sobre o diagnóstico, o tratamento

e diagnosticou osteoartrite do joelho. Os 563 pacientes foram anterior recebido e o tempo desde o início do processo. Durante

estudados de novembro de 1997 a novembro de 2000. as sessões de tratamento (bem como na entrevista inicial) a

intensidade da dor foi medida usando uma escala visual

A seleção dos pontos de acupuntura foi baseada em analógica (VAS) de 0 a 10; também foram registradas a
tratamentos clássicos conhecidos por serem eficazes para frequência da dor, os analgésicos consumidos e a incapacidade

osteoartrite do joelho, distinguindo entre pontos locais próximos e distúrbios do sono causados pela dor; foram todos registrados

à área dolorosa e pontos mais distais.12;13 O tratamento padrão em uma escala Likert de 0 a 4,14;15

com acupuntura incluiu a inserção de agulhas de acupuntura

estéreis de uso único de 30 gauge e 45 mm de comprimento

nos seguintes pontos locais: GB34 ( inserção de 1 a 1,6cm de A análise de custos foi realizada solicitando a cada paciente,

profundidade), SP9 (1 a 2cm de profundidade), Ponto Extra 'olho nas entrevistas iniciais e finais, que relatasse o consumo de

do joelho' Neixiyan (1 a 1,2cm de profundidade) e ST36 (1 a medicamentos não esteroides e analgésicos no dia anterior, que

1,5cm de profundidade). Os pontos distais foram foram então precificados

a custos correntes.

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O comitê de ensaios clínicos do Osteoarthritis Resultados

A Research Society International (OARSI) propôs uma
série de critérios para definir a resposta do paciente no
contexto de ensaios clínicos de osteoartrite, conhecidos
como OARSI Response Criteria Initiative (RCI).16 De
acordo com esses critérios, um paciente com OA é
O estudo compreendeu 563 pacientes, predominantemente
do sexo feminino (88%), com idade média de 65 anos (IC
95% 64-66); a idade média dos homens foi de 67 anos
(IC 95% 64-70) (Tabela 1). Quase todos os pacientes
compareceram ao PMU quando sua osteoartrite foi

classificado como responsivo quando se observa uma já crônica, com tempo médio de artrose do joelho de 99
redução da dor de pelo menos 45%. Isso foi avaliado meses (±86,3; variação 1-600) (Tabela 2).
comparando a intensidade inicial e final da dor relatada
pelo paciente. Cada caso foi agrupado em uma das Tabela 2 Duração da osteoartrite do joelho
seguintes categorias de resposta: Pior: intensidade de
Duração Número (%)
dor maior que a basal
<3 meses 30 (5,3)
3-6 meses 45 (8,0)
medição
7-12 meses 55 (9,8)
• Nenhuma melhoria - inalterada ou melhoria
13-60 meses 127 (22,6)
de menos de 25%
61-120 meses 175 (31.1)
• Melhora leve - melhora de 25% a 45% • Melhora
>10 anos 131 (23,3)
moderada - melhora de 46%
para 75% A avaliação inicial da intensidade da dor, em uma escala
• Melhoria considerável - melhoria superior a 75%. analógica visual (VAS), variou em mais de um ponto entre
homens e mulheres: as mulheres classificaram a
O tamanho da amostra foi estimado com base na intensidade da dor em 8,5 (±1,5; intervalo 5-10), enquanto
probabilidade de sucesso da resposta de 0,70 (melhoria os homens classificaram a intensidade da dor como 7,2
maior que 45%), nível de significância de 0,05 e poder de (±1,5; intervalo 4-10).
0,8; a amostra mínima de pacientes necessária foi de 501. Dos 563 casos, 85 (15%) abandonaram o tratamento
e, conforme o protocolo, foram excluídos da avaliação. A
Estatísticas descritivas foram calculadas e são linha de base média

apresentadas como intervalos, desvios padrão (DP) e
intervalos de confiança de 95% (95% CI) conforme apropriado.tratamento foi de 8,45 (±1,56) e dos que completaram o
Com relação ao grupo de pacientes que abandonaram o
tratamento, a intensidade da dor (IP) basal foi comparada
com a dos que completaram o programa, utilizando-se o
teste t para amostras independentes.
A resposta ao tratamento foi medida comparando os
valores iniciais e finais médios para a intensidade da dor,
usando um teste t para amostras relacionadas. Calculamos
o qui-quadrado de Pearson para comparar a quantidade
de analgésicos necessários na conclusão do programa
por pacientes em cada categoria de resposta.
o escore de intensidade da dor dos que abandonaram o
tratamento foi de 8,37 (±1,57). Nenhuma diferença
significativa foi encontrada (teste de Levene F=0,006,
assumindo variâncias iguais, P=0,686). Se os pacientes
que abandonaram o estudo são típicos de outros
pacientes atendidos no PMU, então eles desistiram
principalmente por motivos externos, como mudança de
endereço, fatores relacionados ao trabalho ou motivos
relacionados a parentes dependentes, como foram os
motivos apresentados por 61% dos que não continuaram
o tratamento nesta UGP em um

Um nível de significância de P<0,05 foi usado em todo o processo. pesquisa anterior.17

A análise foi realizada usando o pacote de estatísticas Os 478 pacientes restantes compareceram em média
para cientistas sociais versão 9.0. a 8,9 sessões. Após a intervenção, houve

Tabela 1 Dados basais para pacientes no grupo de estudo

Mulheres Homens

casos 496 (88%) 67 (12%)

Idade média (DP), em anos 65,3 (10,7) 66,9 (11,8)

Duração média (DP) dos sintomas, em meses 102,4 (84,7) 72,6 (94,5)

Intensidade média (DP) da dor, pontuação VAS 8,5 (1,5) 7,2 (1,5)

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Tabela 3 Alterações na dor e outros sintomas, desde o início até a visita final

Resultado (intervalo de escala) Diferença média SD da diferença IC de 95% para a diferença

Mais baixo Superior

Intensidade da dor (0-10) 5,51* 2.32 5.31 5.72

Frequência da dor (0-4) 1,82 1.09 1,73 1,92

Consumo de analgésicos (0-4) 1.51 1.05 1.42 1.61

Deficiência (0-4) 1.35 0,98 1.27 1.44

Perturbação do sono (0-4) 1,68 1.34 1,56 1,80

*P<0,001, teste t para amostras relacionadas

Tabela 4 Mudanças no escore de dor após a acupuntura. Os valores são números (porcentagens) em cada categoria

Categoria de resposta Melhora no escore de dor Número (%)

piorou <0% 2 (0,4)

Sem melhora <25% 33 (6,9)

Leve melhoria 25-44% 84 (17,6)

Melhoria moderada 46-75% 131 (27,4)

Melhoria considerável >75% 228 (47,7)

60 foi 'melhora moderada' (média de 9,3 sessões) e os

que obtiveram 'melhora considerável' (média de 8,8
50 sessões). Além disso, todos os outros escores de
sintomas diminuíram e os limites de confiança de 95%

40 sempre excederam zero.

As complicações relatadas durante ou após o

30 tratamento foram: um caso de queimação, quando o

cone de Artemísia escorregou na pele; um caso de
desmaio resolvido com a decúbito ventral; e quatro
cento
Por

20
casos de contusão da perna medial, na zona SP9.

10
Houve uma diferença significativa entre a
0 quantidade de analgésicos ingeridos ao final do
melhoria
melhori
melhoria
Atencioso
Moderado
piorou
melhora
Sem
Pouco tratamento em cada categoria de resposta (qui-
quadrado de Pearson P<0,001), ou seja, quanto maior
a melhora relatada, menos analgésicos e anti-
inflamatórios os pacientes necessário. A Tabela 5
mostra a distribuição de
frequências. Entre os pacientes que responderam com
Tipo de resposta
>45% de alívio da dor que não estavam tomando
Figura 1 Porcentagem de pacientes em cada categoria analgésicos no momento da consulta final, 85%
de alívio da dor. Aqueles com melhora moderada e estavam tomando analgésicos pelo menos 'regularmente'
considerável tiveram redução superior a 45% no escore antes da acupuntura (Tabela 6).
de dor. A análise de custo mostrou que o custo inicial
médio por paciente de 0,91 (±0,84) ^/dia foi reduzido
redução significativa da intensidade média da dor na conclusão para 0,18 (±0,35) ^/dia, o que representou
(Tabela 3). Um total de 359 (75%) pacientes relataram uma economia diária de 349,50 ^/dia para os 478 pacientes.
uma melhora de mais de 45% em relação ao seu
escore basal (Tabela 4 e Figura 1). Não foram Discussão
observadas diferenças significativas entre o número Revisões sistemáticas mostraram evidências
de sessões para pacientes cuja resposta moderadas da eficácia da acupuntura, além de

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Tabela 5 Distribuição das frequências da categoria de resposta e consumo de analgésicos ao final do tratamento

Categoria de resposta Total

Consumo de analgésicos Não Pouco Moderado Considerável

no final do tratamento piorou melhoria melhoria melhoria melhoria
Nenhum 2 (0,8) 11 (4,5) 57 (23,3) 175 (71,4) 245

Ocasional 5 (4.1) 25 (20,3) 51 (41,5) 42 (34,1) 123

Regular 10 (11,5) 44 (50,6) 22 (25,3) 11 (12,6) 87

Maior que o normal 2 (9,5) 14 (66,7) 4 (19,0) 1 (4,8) 21

Muito bom 2 (100) 2

Total 2 (0,4) 33 (6.9) 84 (17,6) 131 (27,4) 228 (47,7) 478 (100)

Os valores na tabela são números absolutos de pacientes. As porcentagens da linha estão entre parênteses ao lado.

P<0,001, qui-quadrado de Pearson

Tabela 6 Consumo de analgésicos na linha de base relatado por 175 pacientes que obtiveram >45% de alívio da dor e não estavam tomando
analgésicos na avaliação final

Consumo de analgésico relatado Número %

Nenhum 8 4.6

Ocasional 16 9.1

Regular 89 50,9

Maior que o normal 60 34.3

Muito bom 2 1.1

tratamento convencional para dor causada por
osteoartrite do joelho;18,19 entretanto, essa eficácia
pode ser explicada por um forte efeito placebo. O
presente estudo envolvendo uma série de 563
pacientes com osteoartrite de joelho tratados com
acupuntura foi realizado como um projeto piloto para
um ensaio clínico randomizado. Relatamos
anteriormente uma redução da dose diária necessária
de AINEs por 1.000 habitantes nas Zonas Básicas de
Saúde atendidas por uma UGP com acupuntura, em
comparação com as outras zonas do mesmo distrito
sanitário.20
Da mesma forma, este estudo preliminar mostra que
75% dos pacientes tratados relataram uma melhora
de pelo menos 45% em seus sintomas e, ao mesmo
tempo, consumiram menos analgésicos e
antiinflamatórios, que podem causar efeitos
colaterais.5-7 De acordo com outros autores,
acreditamos que novas técnicas devem ser submetidas
a estudos rigorosos, como ensaios clínicos
randomizados para testar sua eficácia, segurança e
custo-efetividade.21;23 No entanto, também deve ser
levado em consideração que técnicas como a
acupuntura apresentam enormes dificuldades nessa
a individualização do tratamento com base na
apresentação única de cada paciente é considerada
de fundamental importância na Medicina Tradicional
Chinesa (MTC). A osteoartrite do joelho é
abordada como uma síndrome obstrutiva dolorosa
(Bi) causada pela ação de fatores climáticos associados.
No presente estudo, verificamos (dados não relatados
neste artigo) que três síndromes estão
predominantemente associadas a esse tipo de
obstrução dolorosa: (1) Bissíndrome associada à
insuficiência renal; (2) Bissíndrome associada à
insuficiência do baço; (3) Bi-síndrome associada a
fleuma e umidade. Neste estudo, a seleção dos
pontos distais foi feita com a intenção de individualizar
ao máximo o tratamento.
Nosso grupo amostral continha uma pequena
porcentagem de pacientes (5%) com artrite do joelho
diagnosticada há menos de três meses.
Em todos os casos, no entanto, os sintomas foram
experimentados por mais tempo e, portanto, a
síndrome Bi já estava estabelecida. Após a nona
sessão semanal, nenhuma melhora parece ter sido
obtida. Em nosso estudo, estender o tratamento para
o número máximo de sessões (15) não foi relacionado
a nenhuma melhora adicional na resposta.
A acupuntura é uma técnica cada vez mais
solicitada pelos usuários dos serviços de saúde. Com
base nas evidências existentes - ou seja, a melhoria
da qualidade de vida relatada pelos pacientes tratados
com acupuntura, juntamente com a economia de
custos, seu baixo custo absoluto e a baixa taxa de

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efeitos colaterais indesejáveis - o Sistema de Saúde
Pública da Andaluzia continua com abordagens
como a relatada nesta PMU.24 Também está
estendendo essas ideias a outras unidades, tanto
em ambientes hospitalares quanto na atenção primária.
A medicina convencional deve levar em conta
tais terapias alternativas após avaliação científica
relevante (como ensaios clínicos controlados) para
ampliar o leque de possibilidades oferecidas aos
pacientes.
Em conclusão, esta série de casos mostrou que
um curso de tratamento com acupuntura para
Dor. 1987;30(2):191-7.
pacientes com osteoartrite do joelho está associado a um15. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: principais propriedades
redução significativa no escore médio de dor, e 75%
dos pacientes relataram uma melhora de mais de
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