UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

Escola Paulista de Medicina

Departamento de Ortopedia e Traumatologia – Acupuntura

PROJETO DE PESQUISA – TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO DE RESIDÊNCIA

MÉDICA

ACUPUNTURA NA CRISE ÁLGICA EM PACIENTES INTERNADOS

COM ANEMIA FALCIFORME

Residente: Nathalia Rabelo Buzalaf

Orientadora: Dra. Silvana Fernandes

São Paulo
2023

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 RESUMO
Objetivo: Avaliar o benefício da acupuntura na redução da intensidade da dor relatada
por pacientes com Anemia falciforme com crise álgica (dor intensa) internados no
Hospital São Paulo (UNIFESP). Métodos: Será realizada uma série de casos
prospectiva, intervencionista, com pacientes adultos portadores de anemia falciforme.
Todos os pacientes internados no Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina
(EPM-UNIFESP) entre julho de 2024 e abril de 2025 serão convidados a participar.
Após o aceite e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
para receber tratamento com acupuntura. Os pacientes receberão as mesmas
prescrições de analgesia medicamentosa no início do experimento, sendo submetidos,
desde o início da internação, a 2 sessões por semana, totalizando 10 sessões (5
semanas), de 15 min de um protocolo de acupuntura (XXX). Os pacientes preencherão
um diário de dor ao longo das duas semanas. A avaliação da intensidade da dor será
realizada pela Escala Visual Analógica (EVA), imediatamente antes e logo após cada
sessão de acupuntura. Também será avaliada a redução quantitativa e qualitativa do
uso de analgésicos, bem como melhora da qualidade do sono, da ansiedade e da
depressão. Os dados serão checados em relação à normalidade (teste de Kolmogorov-
Smirnov) e homogeneidade (teste de Bartlett) para seleção do teste estatístico
apropriado (p<0,05).

Palavras-chave: Acupuntura; Anemia falciforme; Dor; Analgesia.

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 1. INTRODUÇÃO
Desordens relacionadas à hemoglobina são a maior causa de doenças genéticas
no mundo (em torno de 300-500.000 casos em 193 países) e um problema de saúde
pública globalmente (1)
A dor aguda é a principal causa de procura de pronto-atendimento por paciente
com anemia falciforme, geralmente ocorrendo em crises, sendo que múltiplos
episódios/ano estão relacionados ao aumento do hematócrito e baixos níveis de
hemoglobina fetal (2). As crises geralmente são acompanhadas de um evento primário,
como síndrome torácica aguda e osteonecrose avascular (3). Até os 5 anos de idade
os principais ossos acometidos são metacarpos e metatarsos, bem como falanges,
ocorrendo comumente dactilite. Após essa idade, os principais locais são justa-
articulares de ossos longos, ocorrendo clássicas crises de dor (4).
Entre esses pacientes, Platt et. al. demonstrou que pacientes adultos com maior
número de crises álgicas/ano tendem a morrer mais cedo do que aqueles com menos.
Além disso, essas crises são a maior causa de morbidade para estes pacientes,
diminuindo sua qualidade de vida. No estudo, foi-se concluído que o número de
episódios por ano pode funcionar como uma medida de severidade clínica e está
relacionado à morte prematura nesses pacientes. (2)
Além disso, dano irreversível de órgãos, devido às crises vaso-oclusivas, (como
doenças da bexiga, priapismo tricorporal em homens, insuficiência renal crônica,
doença pulmonar crônica, infartos cerebrais, hemorragia intracraniana e retinopatias
grau III e IV) são uma causa importante de morbimortalidade, trazendo prejuízos
funcionais e psicológicos a estes pacientes. (3)
O manejo de dor de pacientes falcêmicos é um desafio clínico. Isso é tanto
verdade que a Sociedade Americana de Hematologia, em seu Guideline para Manejo
de Dor Aguda e Crônica em pacientes com Anemia Falciforme de 2020, concluiu que a
maioria das recomendações é condicional, visto que a maioria das intervenções têm
risco-benefícios muito próximos e devido à baixa certeza de evidência das mesmas.
Além disso, a preferência dos pacientes deve guiar as decisões clínicas. (5)
A mesma sociedade afirma uso de opioides para manejo de dor aguda em
pacientes com anemia falciforme, além disso, caso não haja em pacientes refratários
ao tratamento opioide sozinho, pode-se introduzir doses subanestésicas de quetamina
bem como anestesia local (peridural ou anestesia por cateter periférico para dor
abdominal ou de membros inferiores) para tratamento adjuvante nestes pacientes (5).
Como terapias não farmacológicas, a sociedade ainda recomenda uso de
estimulação elétrica transcutânea, yoga, massagem e meditação guiada, porém não
oferece recomendação contra ou a favor de acupuntura, falando a favor de uma
abordagem personalizada que tenha viabilidade e aceitabilidade do indivíduo em
questão. (5)

3
 Em casos de dor intensa (EVA de 7 a 10), normalmente são utilizados opioides
fortes, juntamente com tratamentos adjuvantes (11).
Na medicina chinesa, a doença falciforme é vista como uma patologia do Xue
(sangue), portanto com o envolvimento dos 5 Zang (órgãos): 1. Shen (Rins) -
responsável pela medula óssea-, 2. Gan (Fígado) - armazena o Xue e governa o Qi (o
Qi movimenta o Xue) -, 3. Xin (Coração) - governador do Xue -, 4. Pi (Baço-Pâncreas)-,
transporta a energia dos alimentos para o tórax, onde é usada na síntese de Xue, além
de manter o Xue dentro dos vasos -, 5. Fei (Pulmões) - recebe a energia dos alimentos
vinda do Pi, colaborando na sua transformação em Xue, no Xin, auxiliado pela Yuan Qi
e pelo Jing Qi (este proveniente dos rins)(10).
O quadro clínico da doença também pode ser associado a esses 5 Zangs: 1.
Shen -as hemácias são comprometidas desde a medula óssea, com defeito na cadeia
beta; a queda de temperatura pode precipitar crises álgicas, porém não
necessariamente com aversão ao frio (como acontece com a penetração de Xie Qi
Frio), podendo indicar uma deficiência de Yin do Shen congênita. A microalbuminúria
ocorre provavelmente por deficiÊncia de Yang do Shen (podendo cursar com edema de
membros inferiores com Cacifo positivo); além disso, o Shen governa os ossos, um dos
principais locais de CVO de repetição, juntamente com o baço-; 2. Gan -deficiência de
Xue do Gan (pele seca, unhas e cabelos quebradiços, tontura ortostática, escotomas),
litíase biliar por estagnação de Qi do Gan + Qi do Dan (Vesícula Biliar) que, por
dominância, lesam o Pi, causando Umidade, além de aumento do Yang do Gan,
podendo causar AVC(XXXXXXXXXXXXconfirmar com silvana)-; 3. Xin -endotélio
propício para se conectar com hemácias em foice, causando vaso-oclusão, com 2
prováveis hipóteses: a. Ligação direta com o Shen-rins pelo eixo Shao-Yin, b. Calor
Deficiente do Xin por Geração (Deficiência de Yin do Gan)-; 4. Pi-Wei -isquemias
sequenciais do baço, levando ao seu infarto, foicização das hemácias (o Sistema Pi-
Wei é responsável pela manutenção da forma das estruturas do corpo, o que não
ocorre quando sua fração Yang está prejudicada)-; 5. Fei -a Síndrome Torácica Aguda
(STA), afeta os pulmões, levando à dor torácica intensa (estagnação de Xue), além de
dessaturação e dispneia. (10).
Uma metanálise de 2018, usando dados de 39 ensaios clínicos randomizados
com 20.387 pacientes comparou acupuntura com sham, demonstrando a redução
significativa da dor, em pacientes com várias condições álgicas crônicas. Em relação
ao papel da acupuntura na dor crônica da anemia falciforme, há resultados
promissores, sendo a maioria em pacientes pediátricos, porém ainda são necessários
mais estudos (6).
Um estudo piloto conduzido na Universidade de Illinois, feito com 6 adultos com
dor crônica por anemia falciforme, tendo como objetivo a mitigação da dor e melhora do
padrão de anemia, realizou um protocolo de acupuntura 2x/sem por 5 semanas, com
30 minutos por sessão, com uma média de redução de 82% da dor, além dos efeitos

4
secundários, já conhecidos da acupuntura, como: melhora do sono, da ansiedade, da
depressão e da raiva. (7)
Há poucos estudos sobre o tratamento de dor aguda da anemia falciforme, um de
1979, que obteve uma melhora em 15 de 16 crises álgicas em 10 pacientes, porém é
um estudo falho (não apresenta os pontos utilizados, foram agulhados os 2 membros,
utilizando acupuntura habitual e sham, porém pela própria medicina chinesa se
reconhece o tratamento pelo oposto -ao agulha-se um membro, surte-se efeito no
membro contrário) (8), além de uma revisão retrospectiva com pacientes internados
(principalmente por crise álgica) e ambulatoriais com dor crônica, sendo que, dos
pacientes internados, houve redução da dor em todas as sessões, com uma queda do
EVA em 2,1 pontos (9). Outro trabalho mais recente demonstra boa aplicação de
microssistemas para tratamento da dor na doença falciforme, com diminuição na média
de intensidade da dor ao longo do tempo, além de, quando comparados os grupos com
acupuntura e com medicação, aquele apresentou melhora da intensidade álgica após
15min de intervenção e ao final do dia superior em relação a este. (10)

2. OBJETIVOS

O objetivo principal do presente trabalho será avaliar o benefício da acupuntura

na redução da intensidade da dor relatada por pacientes com Anemia falciforme com
crise álgica internados no Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP).
O objetivo secundário será avaliar a redução quantitativa e qualitativa do uso de
analgésicos para manejo álgico ao longo do período de intervenção, bem como
melhora do sono (pelo questionário de Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh -
PSQI +- Escala de Sonolência de Epworth - ESE), da ansiedade e depressão (Escala
DASS-21/HAD).
A hipótese nula a ser avaliada será de que a acupuntura não reduz a intensidade
da dor relatada por pacientes com Anemia falciforme internados com crise álgica, nem
interfere na prescrição de analgésicos a estes pacientes.
Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI)

DASS-21 (https://repositorio.unifesp.br/handle/11600/48328)

HADS - escala de ansiedade e depressão hospitalar

(https://www.fmb.unesp.br/Home/ensino/Departamentos/Neurologia,PsicologiaePsiquiatria/
ViverBem/had_com_escore.pdf) // https://clinicalongeva.pt/uploads/library/Escala_de_HAD.pdf

Questionário qualidade de vida (WHOQOL-100; WHOQOL-bref; SF-36 e TQWL-42.

Percebeu-se que cada um é utilizado para determinado tipo de público, pois consegue assim
abranger melhor às características da população estudada. Viu-se ainda que quase todos esses
questionários, basearam-se no WHOQOL-bre, que foi criado pela Organização Mundial da Saúde,

5
com vista a valorizar a percepção individual do indivíduo sobre sua QV.) -
file:///C:/Users/amb_jmconsulta/Downloads/36051-Article-396575-1-10-20221017.pdf // questionário
validado qualidade de vida.

3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Aspectos éticos
Este projeto será submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da UNIFESP por meio da plataforma Brasil. Os voluntários participarão após assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

3.2. Desenho experimental

Pacientes adultos portadores de anemia falciforme pacientes internados no
Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina (EPM-UNIFESP) com diagnóstico
de crise álgica (vaso-oclusiva) participarão de um estudo do tipo série de casos,
prospectivo, intervencionista, de analgesia com acupuntura como terapia associada à
medicamentosa.
Todos os pacientes internados no período entre janeiro e dezembro de 2024, com
dor intensa, necessitando do uso de opioides, serão convidados a participar. Será
explicado o objetivo do estudo, os procedimentos a serem realizados, assim como os
possíveis riscos com a aplicação das agulhas de acupuntura, como hematomas,
equimoses e dor localizada durante e após a retirada das agulhas.
Aqueles que aceitarem, após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), serão inclusos no estudo, desde o início da internação, e
submetidos a 2 sessões semanais de 15 min de um protocolo de acupuntura (XXX) por
5 semanas. Será avaliana a redução quantitativa e qualitativa será avaliada por meio
da checagem da prescrição médica, diariamente, além de um diário de dor fornecido
pela pesquisadora.
Os pacientes preencherão o diário de dor (Anexo 1) ao longo das cinco semanas.
A avaliação da intensidade da dor será realizada diariamente, pelo paciente, por meio
da Escala Visual Analógica (EVA), presente no diário, e também, pela pesquisadora,
imediatamente antes e logo após cada sessão de acupuntura, utilizando a mesma
escala. A EVA varia de 0 a 10, sendo 0 equivalente a não estar sentindo nenhuma dor
e 10, à pior dor já sentida.
Ambos os grupos serão submetidos a uma anamnese, na qual constarão dados
pessoais, grau de escolaridade, características da dor (localização, duração,
intensidade, irradiação, uso prévio de medicações analgésicas e alívio da dor obtido
com elas).
Serão utilizadas agulhas de aço inoxidável 0,25 X 0,40 mm e 0,18 X 8 mm
estéreis e descartáveis.

6
 Os pontos de acupuntura escolhidos para o tratamento serão XXX (Anexo 2).
Todas as sessões serão realizadas pela mesma médica, Residente de Acupuntura da
EPM-UNIFESP.
Para avaliação da redução qualitativa e quantitativa da medicação ao longo do
período experimental, serão feitas análises no baseline e após 7, 14 dias e 25 dias,
sendo considerados: tipo de medicação (opioide ou não opioide), via de administração
(endovenosa ou oral) e dose da medicação.
3.3. Análise estatística
Inicialmente serão obtidas a média, mediana, valores mínimo e máximo, desvio-
padrão, frequências absoluta e relativa (porcentagem), além de gráficos de dispersão
unidimensional, boxplot, de linhas e de barras.
Serão utilizados os softwares GraphPad InStat versão 3,0 para Windows e
GraphPad Prism versão 6,0 para Windows (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA,
EUA). Inicialmente os dados serão checados em relação à normalidade (teste de
Kolmogorov-Smirnov) para seleção do teste estatístico apropriado, paramétrico ou não
paramétrico (p<0,05).

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
; in: WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in
Adults and Adolescents. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee.
Geneva, 2018.
1. https://www.ncepod.org.uk/2008report1/Downloads/Sickle_report.pdf acessado em 07/08/2023

2. Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ, Milner PF, Rosse WF, Vichinsky E, Kinney
TR. Pain in SCD. Rates and risk factors NEJM. 1991;325:11–16.
3. (Powars DR, Chan LS, Hiti A, Ramicone E, Johnson C. Outcome of sickle cell anemia: a 4-
decade observational study of 1056 patients. Medicine (Baltimore). 2005 Nov;84(6):363-
376. doi: 10.1097/01.md.0000189089.45003.52. PMID: 16267411.)
4. Serjeant GR, Chalmers RM. Current concerns in haematology. 1. Is the painful crisis of
sickle cell disease a "steal" syndrome? J Clin Pathol. 1990 Oct;43(10):789-91. doi:
10.1136/jcp.43.10.789. PMID: 1699977; PMCID: PMC502823.
5. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020001851. /// Amanda M. Brandow, C.
Patrick Carroll, Susan Creary, Ronisha Edwards-Elliott, Jeffrey Glassberg, Robert
W. Hurley, Abdullah Kutlar, Mohamed Seisa, Jennifer Stinson, John J. Strouse,
Fouza Yusuf, William Zempsky, Eddy Lang, American Society of Hematology
2020 guidelines for sickle cell disease: management of acute and chronic pain,
Blood Advances, Volume 4, Issue 12, 2020, Pages 2656-2701, ISSN 2473-9529,

7
6. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. Acupuncture for chronic pain: update of an
individual patient data meta-analysis. J Pain 2018; 19(5): 455–474.
7. 10.1177/09645284211017303 - Li H, Patil CL, Molokie RE, Njoku F, Steffen AD,
Doorenbos AZ, Schlaeger JM. Acupuncture for chronic pain in adults with sickle
cell disease: a mixed-methods pilot study. Acupunct Med. 2021 Dec;39(6):612-
618. doi: 10.1177/09645284211017303. Epub 2021 Jun 3. PMID: 34080441;
PMCID: PMC8530874. #################PONTOS EMPREGADOS
8. McClish DK, Smith WR, Dahman BA, Levenson JL, Roberts JD, Penberthy LT,
Aisiku IP, Roseff SD, Bovbjerg VE. Pain site frequency and location in sickle cell
disease: the PiSCES project. Pain. 2009 Sep;145(12):24651. doi:
10.1016/j.pain.2009.06.029. Epub 2009 Jul 23. PMID: 19631468; PMCID:
PMC2771372
9. Lu K, Cheng MJ, Ge X, et al. A retrospective review of acupuncture use for the treatment of
pain in sickle cell disease patients: descriptive analysis from a single institution. Clin J Pain 2014;
30(9): 825–830.
10. https://repositorio.unifesp.br/bitstream/handle/11600/65508/Tese%20Acupuntura%20nos
%20pacientes%20com%20doen%c3%a7a%20falciforme%20pdfA.pdf?sequence=1&isAllowed=y
11. Brandow AM, Carroll CP, Creary S, Edwards-Elliott R, Glassberg J, Hurley RW, Kutlar A, Seisa M,
Stinson J, Strouse JJ, Yusuf F, Zempsky W, Lang E: American Society of Hematology 2020
guidelines for sickle cell disease: management of acute and chronic pain. Blood Adv
2020;4:2656-2701.