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“ Exercício físico supervisionado

na disautonomia com protocolo
específico: estudo de caso

Andrea Stopiglia Guedes Braide Mikaelle Kelly Alves dos Santos

Alexandre Melo Karbage Ronaldo Vasconcelos Távora

Artur Paiva dos Santos

Cristine Mayara Cavalcante Camerino

Márcia Cardinalle Correia Viana

10.37885/200700628
 RESUMO

Introdução: A definição de disautonomia é qualquer desordem ou transtorno no sistema

autonômico (SNA). A mais comum delas é a síncope vasovagal que é caracterizada por
uma perda súbita e breve da consciência, associada à incapacidade de manutenção do
tônus postural, com recuperação total e espontânea. A disautonomia afeta a qualidade
de vida dos indivíduos ao aumentar os níveis de ansiedade e restringir suas atividades
de vida diária já que pode ser desencadeada em situações como estresse, calor intenso,
vista de sangue ou posição ortostática prolongada. Várias medidas têm sido propostas
para o tratamento da síncope, como uso de betabloqueadores, maior ingesta de sódio
e a prática de exercícios físicos supervisionados. Justificativa: O treinamento físico
é um forte aliado para os indivíduos que sofrem de doença neurocardiogênica ou
disautonomia podendo ter grande impacto em suas vidas ao melhorar a sintomatologia
recorrente e consequentemente, sua qualidade de vida. Objetivo: Analisar a repercussão
de um protocolo de exercício físico elaborado para tratar a pessoa diagnosticada com
síncope vasovagal por meio de um caso clínico. Metodologia: Compreendeu o relato
de um paciente do sexo feminino, acometida por síncope vasovagal, submetida a um
protocolo de exercícios físicos, com duas sessões semanais, com duração de 50 minutos
cada uma, em dias alternados, totalizando 8 sessões. Utilizaram-se exercícios do tipo:
aeróbicos, resistidos, ortostáticos e atividades de educação em saúde. Resultados: A
paciente persistiu por todo programa assiduamente apresentando interrupção dos eventos
sincopais, maior segurança para atividades ora comprometidas e Tilt teste negativo após
o término do protocolo. Conclusão: Observou-se que a aplicabilidade deste protocolo
de exercícios, nesta pessoa acometida pela disautonomia mostrou-se capaz de extinguir
o quadro sintomatológico, diminuir gradativamente os desmaios e o mal estar além de
gerar segurança na retomada das atividades de vida diária e laboral com autonomia e,
consequentemente melhora da qualidade de vida desta pessoa. A reavaliação clínica
após execução do protocolo foi realizada pelo médico assistente e foi decisiva para a
avaliação de efetividade do protocolo.

Palavras-chave: Disautonomia Primária; Terapia; Síncope Vasovagal; Exercício; Fisioterapia.

INTRODUÇÃO

A definição de síncope neurocardiogênica ou vasovagal é de uma disautonomia com

perda súbita e breve da consciência, associada à incapacidade de manutenção do tônus
postural, com recuperação total e espontânea. Gerada comumente por situações de estresse,
alterações bruscas de temperatura, vista de sangue, punção venosa, desidratação, períodos
de ortostase prolongados e dor intensa podem gerar os episódios sincopais (KUHMMER;
LAZZARETTI, 2008).
Sintomas que antecedem um desmaio, chamados de pródromos, são geralmente mal-
-estar, calor, tontura, náuseas, perda de força e parestesia nos membros que evoluem com
um escurecimento visual podem indicar o começo de um episódio (KUHMMER; LAZZA-
RETTI, 2008).
Por poder ser gerada em situações diversas, a síncope torna-se um fator limitante na
qualidade de vida, aumentando os níveis de ansiedade e restrições nas atividades de vida
diária.
A incidência da síncope varia de 21% a 35% podendo ocorrer em adultos e crianças
de ambos os gêneros (ANGELIS; JACOMINI, 2007). Segundo Gudkova (2016), há uma
maior prevalência em indivíduos com idade entre 20 e 69 anos. Nos Estados Unidos 6% das
admissões hospitalares são por episódios sincopais (GOLDCHLEIGER; EPSTEIN, 2003).
A fisiopatologia da síncope neurocardiogênica não foi totalmente esclarecida, mas
deve-se basicamente a uma insuficiência nos reflexos compensatórios responsáveis por
manter os níveis de pressão arterial na posição ortostática (LIESHOUT, 1997). A resposta
vasovagal é constituída pelo desenvolvimento de bradicardia e vasodilatação decorrente
de um aumento na atividade simpática sobre o sistema cardiovascular, no qual o principal
estímulo de interrupção é a ativação dos mecanorreceptores localizados no ventrículo es-
querdo. Esses mecanorreceptores são estimulados em situações onde o retorno venoso se
encontra diminuído, como na posição ortostática ou hipovolemia (HACHUL, 2005).
Geralmente a síncope é desencadeada quando o indivíduo está em posição ortostáti-
ca. Por consequência uma quantidade de sangue se desloca para região inferior do corpo,
devido a ação da gravidade, os pressorreceptores arteriais são desativados e a atividade
simpática é aumentada levando a um aumento da frequência cardíaca e vasoconstricção
periférica com o objetivo de regular a pressão arterial (MICHELLINI, 2015). Alguma falha
nesse mecanismo provoca retenção do sangue nas regiões inferiores do corpo provocando
uma diminuição do enchimento cardíaco. O aumento da contração cardíaca com o ventrí-
culo vazio ativa os mecanorreceptores (ELLENBOGEN, 1997). Este estímulo desencadeia
a resposta vagal responsável pela bradicardia e hipotensão que geram a síncope neurocar-
diogênica (GULLI; COOPER, 2005).

Saúde em Foco: Temas Contemporâneos - Volume 2 35

 Várias medidas têm sido propostas para o tratamento da síncope, como o tratamento
farmacológico, através do uso de betabloqueadores que tem como ação a diminuição da
hipertonia simpática sobre o coração, minimizando o reflexo de bradicardia e vasodilatação
severa, porém nem sempre é eficaz em diminuir a frequência e a intensidade dos episódios
sincopais (GARDENCHI; HACHUL, 2004).
Quanto ao tratamento não farmacológico as indicações recentes por meio de exercí-
cios físicos são poucas e de baixa adesão, mas com orientações sobre os possíveis fatores
desencadeantes, aumento da ingestão de hidro salina e uso de meias elásticas. Com o
aumento da procura pelos Programas de Fisioterapia para reabilitação cardiovascular, é
proporcionado um condicionamento postural ao indivíduo por meio de exercícios ortostáticos,
aeróbios e resistidos.
O treino postural passivo, também chamado de tilt training tem se mostrado eficaz na
redução dos sintomas e desaparecimento da síncope em alguns casos (HERDY, 2011).
Segundo Ector e Di Girolamo (1999), a exposição prolongada do sistema cardiovascular ao
estresse gravitacional apresenta um efeito terapêutico devido a um recondicionamento do
sistema de regulação postural através de um programa de reabilitação.
Durante o programa de reabilitação, o exercício físico aeróbio aumenta significativamen-
te o volume de plasma e uma redução nos níveis de vasopressina circulante (GARDENCHI;
HACHUL; NEGRÃO, 2004). Segundo Gava et al. (1998) o treinamento físico diminuirá o
tônus simpático responsável pelos mecanismos do reflexo de Bezold-Jarisch. No caso de
treino com exercícios resistidos (do tipo contra- resistência) o objetivo é aumentar a massa
muscular, melhorando assim o retorno venoso pelo mecanismo de bomba muscular.
Nesse estudo buscou-se saber qual a repercussão de diferentes tipos de protocolos
de exercícios físicos sobre as variáveis clínicas em um indivíduo diagnosticado com disau-
tonomia.
O treinamento físico pode ser um forte aliado como tratamento não farmacológico para
os portadores da doença neurocardiogênica ou disautonomia e o presente estudo se mostra
relevante pela escassez de literatura sobre o assunto com carência significativa sobre a evi-
dência do tema exposto e que poderá ter grande impacto na vida dos indivíduos acometidos
pela diminuição da qualidade de vida dos mesmos.

METODOLOGIA

Trata-se de um relato de caso, com abordagem quantitativa e experimental, realizado

em uma Clínica Escola de Fisioterapia da cidade de Fortaleza- CE. O trabalho obedeceu aos
princípios éticos e legais da resolução 466/12, iniciado após a aprovação pelo Conselho de
Ética e Pesquisa com o protocolo de nº 66533317.9.0000.5049, esclarecimento e assinatura

36 Saúde em Foco: Temas Contemporâneos - Volume 2

do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pela participante.
Participou do estudo uma paciente acometida pela síncope vasovagal, com 30 anos
de idade e profissionalmente ativa.
Os procedimentos efetuados durante o estudo foram a aplicação de um protocolo com-
binado de exercícios físicos (aeróbico, resistido e ortostático) e registro de dados extraídos de
acordo com o instrumento utilizado. Inicialmente realizou-se a anamnese da paciente onde
foram coletados os dados relevantes a identificação, queixa principal, história da doença e
investigação do contexto sócio-cultural, antecedentes familiares, medicamentos utilizados
e hábitos de vida. Em seguida realizou-se o exame físico seguido da verificação de sinais
vitais e testes funcionais para execução do protocolo: Repetição Máxima (1RM) para cálculo
da carga a ser utilizada no treino resistido, teste de caminhada dos seis minutos (TC6) para
mensuração da capacidade funcional (CF) da paciente e a manuvacuometria (PImax e PE-
max) para descartar fraqueza dos músculos respiratórios como fator incapacitante durante
a realização dos exercícios.
Após a avaliação inicial, a paciente foi submetida a um programa de exercícios físicos
combinados duas vezes na semana em dias alternados com duração de 60 minutos cada
sessão, totalizando 8 atendimentos. Concomitantemente ao treino físico foi realizado um
programa com atividades diversas abordando educação em saúde voltado para hábitos de
vida e realização de manobras especificas ao diagnóstico de disautonomia, com objetivo
de abortar uma possível síncope ou diminuir a sintomatologia causada pelos pródromos.
Para essa prática de educação utilizou-se como estratégia um folder ilustrativo elaborado
especificamente com finalidade de orientar e informar.
Cada atendimento constava de rigor ao protocolo seguindo: alongamentos ativos para
preparação das fibras musculares, exercício ortostático com aumento gradual de tempo,
exercício aeróbico com duração mínima de 30 minutos (acontecendo de forma progressiva
a cada atendimento) e exercícios resistidos de forma sequencial para flexão e abdução de
ombro, flexão de cotovelo, flexão e abdução de quadril e extensão de perna (repetições
progressivas chegando a 15 por exercício/atendimento). Os atendimentos eram então fina-
lizados com exercícios respiratórios e relaxamento muscular global.
A análise dos dados se deu pela observação dos valores comparativos mensurados
no primeiro, quarto e oitavo atendimentos. Os dados foram apresentados ao longo do tempo
em valores absolutos.

RESULTADOS

Os dados hemodinâmicos iniciais coletados durante as sessões estão descritos nas

tabelas a seguir. Na Tabela 1, observa-se melhora da Pressão Arterial (PA) durante os aten-

Saúde em Foco: Temas Contemporâneos - Volume 2 37

 dimentos. A Tabela 2 apresenta a evolução das variáveis durante os exercícios aeróbicos.
Houve melhora da pressão arterial e da saturação periférica de oxigênio (SatO2).

Tabela 1. Dados hemodinâmicos iniciais da paciente

1º atendimento 4º atendimento 8º atendimento

Frequência Cardíaca 73 bpm 82 bpm 73 bpm
Pressão Arterial 90x60mmHg 90x70 mmHg 10x70 mmHg
SpO2 96% 98% 97%

SpO2= saturação periférica de oxigênio. bpm = batimentos por minuto. mmHg = milímetros de mercúrio.

Tabela 2. Dados da paciente após os exercícios aeróbicos

1º atendimento 4º atendimento 8º atendimento

Frequência Cardíaca 101 98 87
Pressão Arterial 170x60mmHg 100x80 mmHg 100x80 mmHg
SpO2 96% 98% 99%

Aeróbicos= mínimo de 30 minutos.

Na Tabela 3 estão as varáveis coletadas após os exercícios resistidos com resultado

de melhora na pressão arterial e da frequência cardíaca (FC).

Tabela 3. Dados da paciente após os exercícios resistidos

1º atendimento 4º atendimento 8º atendimento

Frequência Cardíaca 97 bpm 94 bpm 107 bpm
Pressão Arterial 110x70mmHg 120x60 mmHg 120x80 mmHg
SpO2 98% 99% 98%

Resistido= flexão e abdução de ombro, flexão de cotovelo, flexão e abdução de quadril e extensão de perna.

A Tabela 4 demonstra a sintomatologia apresentada durante o treino ortostático pro-

gressivo realizado pela paciente. Nota-se a ausência dos sintomas mesmo com aumento
do tempo de ortostase.

Tabela 4. Evolução da sintomatologia apresentada durante o treino ortostático

1º atendimento 4º atendimento 8º atendimento

Duração do treino 5 minutos 20 minutos 30 minutos
Sintomas 1e2 1 0

0= ausência de sintomas. 1= sudorese. 2= parestesia.

DISCUSSÃO

Herdy (2011) diz que os exercícios aeróbicos regulares devem ser invariavelmente

38 Saúde em Foco: Temas Contemporâneos - Volume 2

recomendados para indivíduos com síncope vasovagal pois são efetivos ao diminuir a sin-
tomatologia que essa condição clínica acarreta. Infelizmente o acervo literário científico é
pobre quando se busca sobre o assunto e mesmo internacionalmente ainda muito pouco se
discorre ou executa com este diagnóstico clínico.
Em nosso estudo de caso, observamos que os exercícios aeróbicos melhoraram a
pressão arterial (PA) e a saturação periférica de oxigênio (SatO2) da paciente em avaliação,
provavelmente devido ao aumento do volume sanguíneo e melhora do retorno venoso o que
consequentemente aumenta a pressão arterial e a frequência cardíaca.
Quando se descreve o papel dos exercícios resistidos na síncope vasovagal Herdy
(2011) ressalta que essa categoria de exercícios gera um efetivo aumento da sensibilidade
dos barorreceptores arteriais o que diminui a ocorrência de desmaios causados pela súbita
queda pressórica. Para Velten et al. (2019) a possibilidade de melhora da hipotensão pode
ser ressaltada com a melhora sintomática já que ao executar o protocolo existe um estímulo
clinico sistêmico que pode sustentar a ideia de prevenir o desmaio com a elevação basal
da pressão arterial.
O aumento pressórico arterial também pode ser visto em nosso estudo durante a prática
dos exercícios físicos resistidos possivelmente graças ao aumento da massa muscular dos
membros superiores e inferiores e do volume sanguíneo.
Gregório Júnior (2014), afirma que o treino ortostático é um tipo de exercício provocativo
que avalia a suscetibilidade à síncope vasovagal, já que reproduz a hipotensão e bradicardia
neuromediadas, responsáveis pela síncope.
O aumento gradual do tempo de treino ortostático até a margem dos 30 minutos e a
diminuição da sintomatologia associada à permanência prolongada na posição ortostática,
nos demonstrou melhora da sensibilidade barorreflexa e melhora na execução das atividades
de vida diária inclusive as laborais/profissionais, resultando numa melhora da qualidade de
vida declarada pela paciente em estudo de forma otimista.
Esse resultado pôde ser observado após a aplicabilidade do protocolo de exercícios
físicos combinados e supervisionados durante 8 atendimentos de acordo com programação,
sem interrupção e rigor na sua execução.
Após seis meses a paciente foi reavaliada pelo médico arrtimologista assistente que
apontou como fator positivo a melhora do quadro clínico e resposta negativa para os exa-
mes específicos do diagnóstico inicial. Isso corrobora com o relato da paciente que reforça
a eficácia percebida após a finalização do treino com protocolo.
Gregório Júnior (2014), afirma que a prática de atividade física é considerada a primeira
linha de tratamento não-farmacológico para pacientes com síncope vasovagal. Quando as-
sociado às respostas do caso em estudo, os frutos de indicação deste protocolo para novos

Saúde em Foco: Temas Contemporâneos - Volume 2 39

 casos encaminhados foram notórios não só pelo médico assistente deste caso, mas pelos es-
pecialistas na área da cardiologia que souberam de tal resultado compartilhado informalmente.
Foi possível introduzir o protocolo aqui apresentado como forma de tratamento no serviço de
Fisioterapia especializada em Reabilitação Cardiovascular para tratar este diagnóstico ainda
tão pouco explorado pela literatura, com pouquíssimos estudos científico na área.
Estimulamos a partir deste estudo de caso, que os espaços de tratamento cardiológico
e serviços de fisioterapia cardiovascular possam utilizar-se de tal tratamento como forma de
otimização da recuperação condição sintomatológica desagradável e melhora da reinserção
laboral e social com qualidade e segurança..

CONCLUSÃO

Neste estudo proposto, utilizamos como estudo piloto um caso clássico de diagnóstico
sobre a síncope vasovagal onde a comprovação de seu por exames e sintomotologia clinica
evidenciada. Neste período de início do projeto proposto, ainda havia um encaminhamento
pequeno gerando uma amostra mínima. Optamos por avaliar o protocolo na forma de estudo
de caso e trazendo os resultados encontrados de forma eficaz.
Em nosso estudo, foi satisfatória a resposta do relato de caso possibilitando a obser-
vação que a prática de exercícios físicos combinados e supervisionados pode melhorar a
pressão arterial, a frequência cardíaca e a sintomatologia de indivíduos com síncope vaso-
vagal desde os primeiros atendimentos. A melhora desses parâmetros pode sim aumentar
a capacidade funcional e melhorar inicialmente a qualidade de vida já que interfere de for-
ma positiva nas atividades diárias. Ao diminuir os sintomas que geralmente recluem esse
indivíduo de suas atividades cotidianas e muitas vezes laborais afastando-o do que precisa
ou gosta de fazer, encontrar uma saída através da atividade física supervisionada pode ser
mais eficiente e prazerosa. A partir da resposta observada, reavaliação clínica favorável do
médico assistente e dos benefícios gerados pela aplicação do protocolo, a equipe definiu
como propósito dar continuidade ao estudo que vem cada dia mais procurado após diag-
nóstico diferencial.
Entre as categorias profissionais e avaliação do resultado do trabalho pela equipe, já
está sendo percebida a diminuição dos custos de tratamento medicamentoso, redução do
afastamento laboral ou escolar pela diminuição ou desaparecimento dos episódios sincopais
e incentivo da prática do exercício físico preventivo. Com isso, o que se espera também é
um crescente na indicação de pacientes com Síndrome Vasovagal encaminhados para tratar
com eficácia este transtorno neurogênico de forma não farmacológica.

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