Estimulação percutânea do nervo tibial (PTNS): Um tratamento

alternativo opção para fissura anal resistente a terapia crônica

Ursula Aho Fält1 · Martin Lindsten1 · Sara Strandberg1 · Mari Dahlberg1 · Salma Butt2 · Emelie
Nilsson2 · Antoni Zawadzki1 · Louis Banka Johnson1 Received: 19 December 2018 / Accepted: 26
March 2019 / Published online: 10 April 2019 © The Author(s) 2019
* Louis Banka Johnson
louis.johnson@med.lu.se
1 Department of Surgery, Pelvic Floor Centre, Skåne University Hospital-SUS, Lund University, 205
02 Malmö, Sweden
2 Department of Surgery, Institution of Clinical Sciences Malmö, Skåne University Hospital-SUS,
Lund University, 205 02 Malmö, Sweden

RESUMO:
Backgroud: O objetivo do presente estudo foi avaliar a estimulação percutânea do nervo tibial
(PTNS) para fissura anal crônica resistente ao tratamento.
Métodos: Pacientes consecutivos com fissura anal crônica foram tratados com neuromodulação via
nervo tibial posterior entre outubro de 2013 e janeiro de 2014. Os pacientes tiveram PTNS por 30
min em 10 dias consecutivos. Todos os pacientes falharam tratamento médico convencional. A
pontuação da escala analógica visual (VAS), pontuação de St. Marks, pontuação de constipação de
Wexner, breve Inventário de Dor (BPI-SF), sangramento e cicatrização da mucosa foram avaliados
antes do tratamento, no término, após 3 meses, e depois anualmente por 3 anos.
Resultados: Dez pacientes (4 homens e 6 mulheres; idade média 49,8 anos) foram identificados,
mas apenas 9 foram avaliados como um paciente.
O fssure foi curado antes do início do PTNS. No seguimento de 3 anos, as fissuras permaneceram
completamente curadas em 5 de 9 pacientes. Todos os pacientes pararam de sangrar e ficaram
quase completamente sem dor em 3 anos (VAS p=0,010) e o alívio da dor melhorou de 50% na
conclusão para 90% em 3 anos. Os escores de constipação Wexner dos pacientes melhoraram
signifcativamente (p=0,007).
Conclusões: Nesta pequena série, PTNS melhorou a cicatrização da fissura anal crônica e reduziu a
dor e sangramento com um
melhora associada da função intestinal.
Palavras-chave: Fissura anal · Estimulação percutânea do nervo tibial · Estimulação do nervo sacral ·
Estimulação elétrica · Ferida cura
Introdução
A fissura anal crônica (FAC) é uma lágrima que não cicatriza distalmente à a linha denteada que
persistiu por mais de 6 semanas e caracterizada por dor e sangramento durante e após a
defecação. Acredita-se que a fisiopatologia subjacente seja isquemia exacerbado por espasmo do
músculo esfíncter anal interno (IAS) [1-3] e uma fissura crônica sendo, na verdade, um
úlcera isquêmica no canal anal [3-8]. Mais da metade de CAFs curam com tratamento médico
conservador, incluindo regulação intestinal e tratamento tópico com relaxante muscular pomadas
[1, 2], com menos de <10% de cicatrização sem tratamento visando reduzir o espasmo anal e,
portanto, melhorar fluxo sanguíneo [8, 9].
A esfincterotomia interna lateral (LIS) tem sido, na maioria dos países, o tratamento padrão-ouro
para FAC por muitos anos. Até agora nenhum tratamento não invasivo foi capaz de mostram taxas
de cura equivalentes ao LIS, a principal desvantagem sendo este último o risco de incontinência
permanente [1, 2, 10]. A neuromodulação tem sido sugerida como uma alternativa de tratamento
poupador de esfíncter. Yakovlev et ai. tratado 5 pacientes com estimulação do nervo sacral (SNS)
por 3 semanas e conseguiu redução da dor e cicatrização de feridas fissurais em todos os
participantes até 1 ano após o tratamento [9, 11]. O efeito do SNS na função anorretal ocorre em
uma aferência pélvica ou nível central através dos nervos S2-S4 que contêm fibras do pudendo e
nervos sensitivos aferentes do esfíncter anal e assoalho pélvico. Com base nisso, Yilmaz et al.
Investigado o efeito de um tratamento menos invasivo por via transcutânea estimulação do nervo
tibial (TTNS) em 10 pacientes, que foram tratados por 10 dias e obtiveram uma taxa de sucesso de
60% que aumentou para 70% após novas sessões de tratamento. O tempo de seguimento foi de 2 a
9 meses [12]. Nervo tibial posterior estimulação (PTNS) é outra opção de tratamento para
estimulação do nervo tibial, que como TTNS, é dito para modular o plexo sacral indiretamente
através do nervo tibial posterior, que contém fibras sensoriais, motoras e autonômicas de raiz
lombar até a terceira raiz sacral (L4-S3). Os mecanismos de seu efeito ainda não foram totalmente
elucidados, mas a extrapolação a partir de evidências do SNS sugeririam tanto efeitos
neuromodulatórios [13]. Estudos apontam para ações de SNS levando à ativação não específica do
sistema nervoso entérico resultando em efeitos tanto no sistema retrógrado (antiperistáltico) e
padrões anterógrados (propulsivos) ou ondas de pressão [14, 15]. Essas ações levam à melhora nos
movimentos intestinais [16]. O aumento do fluxo sanguíneo da mucosa retal também foi observado
após PTNS e é visto como um marcador de função nervosa. O SNS também demonstrou promover
tanto um aumento no fluxo sanguíneo retal [17] e aumento na taxa de cicatrização da mucosa
intestinal após o trauma [18]. A eletroestimulação (ES) também causa aumento da ativação das
células epiteliais e queratinócitos, migração de fbroblastos e macrófagos assim como uma maior
deposição de colágeno com contração da ferida [19-23]. Nenhum estudo anterior apresenta dados
sobre o longo prazo resultados e taxa de recorrência após PTNS para CAF. Assim, nós objetivo
investigar a reprodutibilidade da cicatrização da CAF com PTNS (endpoint primário) e os efeitos na
dor, sangramento e função intestinal com seguimento de 3 anos (secundário terminais).
Materiais e Métodos
Pacientes que apresentaram FAC entre outubro de 2013 e janeiro de 2014 foram tratados com
PTNS em nosso encaminhamento terciário Centro. O tamanho da amostra foi baseado no número
de unidades em um estudo semelhante [12], e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética (Dn
2016/998). O consentimento informado documentado foi obtido dos pacientes. Avaliação pré-
tratamento incluiu histórico médico detalhado e exame anorretal realizada por um dos dois
cirurgiões especialistas. Todos os pacientes apresentaram dor e/ou sangramento e presença de FAC
foi confirmado por exame clínico. Os pacientes foram incluídos no estudo se fossem maiores de 18
anos e apresentassem sintomas CAF por pelo menos 6 meses. Todos os pacientes estavam em dieta
rica em fibras e laxantes e, além disso, falharam no tratamento conservador tratamento
farmacológico com aplicação tópica de cremes anestésicos, relaxantes musculares (nitroglicerina ou
diltiazem) e/ou injeção de toxina botulínica. Pacientes grávidas, também como pacientes com um
dispositivo de marcapasso, heparina de baixo peso molecular ou tratamento com varfarina, doença
neurológica, doença inflamatória intestinal e/ou proctite por radiação foram excluídas. O
pontuação analógica visual (VAS), pontuação de incontinência de São Marcos, Escore de
constipação de Wexner, Inventário Breve de Dor-Formulário curto (BPI-SF) foram usados para
avaliação antes e após o tratamento bem como avaliação de sangramento e cicatrização. VAS e
BPISF foram usados para medir as características subjetivas da dor e sintomas dos pacientes na
linha de base (ou seja, após o tratamento tópico e laxantes), após 2 semanas (fim do tratamento), 3
meses e depois uma vez por ano durante 3 anos. A pontuação do St. Marks e A pontuação de
constipação de Wexner foi usada no início e 2 semanas, 3 meses e 1 ano após o término do
tratamento. Pacientes continuaram sua dieta rica em fibras e laxantes durante o tratamento. O
PTNS foi realizado por 2 experientes do assoalho pélvico terapeutas usando o Urgent PC
Neuromodulation System® (Uroplastia, Holanda) em regime ambulatorial. Um estimulador fornece
corrente elétrica com uma frequência de pulso fixa de 20 Hz, largura de pulso 200 µs e configuração
de corrente entre 0,5 e 9 mA (amplitude). Um eletrodo de superfície foi colocado no arco medial do
mediopé e um eletrodo agulha foi inserido através a pele posterior ao maléolo medial e avançada
em direção ao nervo tibial posterior. A estimulação foi gradativamente aumentou até que uma
sensação de formigamento foi percebida no pé, ou uma resposta motora do fexor foi observada no
hálux. Todo pacientes receberam o tratamento por 30 min 5 dias por semana, por 2 semanas
consecutivas. A fissura foi avaliada antes e depois a última sessão de tratamento, bem como aos 3
meses e 1 ano (embora no seguimento de 3 meses 1 paciente tenha recusado exame, uma vez que
se sentiu completamente livre de sintomas). Esses as avaliações foram realizadas por um dos dois
especialistas cirúrgicos. A fissura foi caracterizada como não cicatrizada, parcialmente cicatrizada
quando o processo de cicatrização era visível, mas não totalmente completo, e cicatrizou quando
nenhum sinal da fissura era visível. Em 2 e 3 anos, todos os pacientes foram contatados por
telefone, e aqueles que apresentava sintomas que tornavam impossível descartar a recorrência ou
persistência de CAF atendida para exame clínico.
Análise Estatística
O resultado clínico, ou seja, nenhum curado, parcial ou totalmente cicatriz cicatrizada, foi analisada
em relação à VAS, média de St. Pontuação de marcas e soma das pontuações de constipação de
Wexner. O teste de postos sinalizados de Wilcoxon foi usado para analisar estatísticas significado.
Todas as análises foram realizadas com SPSS versão 22 (IBM, Armonk, Nova York, EUA). Um valor
de p<0,05 foi considerada estatisticamente signifcativa.
Resultados
Dez pacientes foram incluídos no estudo (4 homens e 6 fêmea; idade média 49,8 anos). No entanto,
a FAC de 1 paciente apresentou curado com tratamento conservador antes do início do PTNS e foi
excluído da análise. Cura completa de CAF foi observada em 9 de 9 pacientes (100%) em 3 anos
seguir; no entanto, apenas 5 desses pacientes (55,5%) tiveram curado após as 10 sessões de PTNS
sozinho. Dos 4 restantes, 1 precisou de um total de 20 sessões e 3 pacientes apresentaram
sintomas recorrentes. Um foi tratado com toxina botulínica injeção 6 meses após PTNS, 1 recebeu
um PTNS de reposição seguido de SNS dentro de 6 meses, e 1 paciente foi encontrado para tem
uma fístula subjacente que foi aberta 2 anos após tratamento com PTNS. Todos esses pacientes
foram completamente curado aos 3 anos. Apenas 1 paciente apresentou sangramento recorrente
sintomas e a investigação mostraram que a fonte era outra do que a doença da fissura. Todos os 9
pacientes estavam quase completamente sem dor no seguimento de 3 anos (a VAS mediana foi de
5 antes tratamento e 0 em 3 anos, p=0,010). Alívio subjetivo da dor melhorou após tratamento
tópico e regulação intestinal via amaciadores de fezes em 40% antes do tratamento PTNS. Após o
tratamento, isso aumentou para 50%. Em 1 ano, o alívio da dor aumentou signifcativamente para
95% (p=0,046) e 90% em 3 anos (p=0,046). A pontuação média de incontinência de St. Marks foi
inalterado em 1 ano. A pontuação média de constipação de Wexner foi significativamente reduzido
(de 7,0 para 3,0, p=0,007) em Acompanhamento de 1 ano (Tabelas 1, 2, 3, 4).

Discussão
Este estudo piloto com seguimento a longo prazo de 3 anos mostra taxas de cura promissoras e
uma baixa taxa de recorrência para fissura anal crônica tratada com PTNS. Ao final de 2 semanas de
tratamento, o CAF de 2 pacientes havia cicatrizado e os dos 5 restantes estavam parcialmente
curados. No seguimento de 3 anos, em 5 de 9 pacientes, CAF havia curado com PTNS como o único
tratamento. Quando comparados ao estudo realizado por Yilmaz et al., os resultados são
semelhantes quanto à taxa de cicatrização e redução da dor. O seguimento no estudo de Yilmaz et
al. foi para a maioria dos pacientes limitado a 2-4 meses, com apenas 2 pacientes seguidos por mais
tempo (9 e 12 meses). Moya et ai. trataram 6 pacientes com FAC que falharam em todos os outros
tratamentos, incluindo LIS, com PTNS. Cicatrização de fissuras foi observada inicialmente em todos
os 6 pacientes, mas em 3 casos a fissura voltou após 6 meses [24]. Ruiz-Tovar et al. Randomizado
80 pacientes com FAC a pomada de trinitrato de glicerila ou PTNS por 8 semanas, mas sem
qualquer tentativa prévia de tratamento conservador. Isso resultou em uma taxa de cura de 65% no
grupo nitrato e 87,5% para PTNS [25].
Neste estudo, o alívio subjetivo da dor aumentou de 40% no início do PTNS (após tratamento
conservador) para 50% no o término do tratamento com PTNS e para 95% em 1 ano. De outros
estudos usando ES também relataram uma diminuição na dor relacionada à ferida [19, 26]. A teoria
do controle de portão por Melzack e Wall em 1965 [27] é o mecanismo mais amplamente aceito
para o alívio da dor na SE. Essa teoria foi revisitada por Taniguchi et al. em 2015 e se mostrou válido
[28].
No seguimento de 3 meses, 4 pacientes ainda apresentavam sangramento anal, emanando de
cicatriz parcialmente cicatrizada, mas muito menos dolorosa. CAF. No seguimento de 1 e 2 anos,
nenhum paciente relatou qualquer sangramento anal. Aos 3 anos, 1 paciente relatou sangramento
anal, mas ao exame com sigmoidoscopia rígida foi encontrado estar sangrando de hemorróidas e
não ter CAF.
As alterações nos movimentos intestinais são mais frequentemente associadas ao início da
FAC, portanto, antes do tratamento, todos os pacientes receberam laxantes e/ou ingestão rica em
fibras para otimizar consistência e frequência das fezes. O valor mediano do O escore de
constipação de Wexner foi significativamente reduzido de 7,5 a 3,0 (p=0,007) em 1 ano de
seguimento. Esta melhoria na função intestinal sugere que PTNS como SNS provavelmente tem um
efeito na função motora do cólon e anorretal.
Este estudo apresenta limitações, principalmente o pequeno tamanho da amostra e a falta
de um grupo controle. Também é difícil traçar mais do que associação entre tratamento e alívio de
sintomas em um pequeno grupo usando uma técnica com um mecanismo de ação obscuro no CAF.
Não medimos a pressão anal ou o fluxo sanguíneo, que foram os dois parâmetros mais associados
com CAF e cicatrização. PTNS também requer aparato e habilidades especializadas e, portanto,
pode não ser generalizável como um tratamento para CAF.

Conclusões
PTNS pode se mostrar promissor como tratamento minimamente invasivo para FAC, promovendo
cicatrização a longo prazo e baixa taxa de recorrência. A taxa de cura de aproximadamente 56% 3
anos após o tratamento com PTNS sozinho indica que PTNS pode ser usado para reduzir o número
de pacientes que necessitam de cirurgia.

Agradecimentos: Este trabalho foi apoiado por doações de Einar & Fundação de Inga Nilsson. Os autores agradecem o
inestimável conselhos de Kitty Colenbrander e Marieke Dormans-Linssen da Uroplastia/Laboratório.
Contribuições dos autores: UAF examinou pacientes, trabalhou no artigo e estatísticas, estudo resumido para
aprovação; ML trabalhou no artigo, pesquisou e entrou em contato com a aprovação ética; pacientes tratados com SS e
resultados tabulados; pacientes tratados com DM; SB assessorou em estatísticas; PT trabalhou com estatísticas; AZ
aconselhou sobre o assunto, examinou pacientes e artigo editado; LBJ apresentou o conceito do estudo, examinou
pacientes e artigo editado. Disponibilidade de dados Os conjuntos de dados analisados durante o estudo atual são
disponível do autor correspondente mediante solicitação razoável.
Disponibilidade de dados: Os conjuntos de dados analisados durante o estudo atual são disponível do autor
correspondente mediante solicitação razoável.
Conformidade com os padrões éticos
Conflito de interesse Os autores declaram não ter conflito de
interesse.
Aprovação ética Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo seres humanos participantes estavam de
acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com o 1964 Helsinki declaração e
suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.
Consentimento informado O consentimento informado foi obtido de todos os indivíduos
participantes incluídos no estudo.
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