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%20Hiato%20-%20Trabalho%20final.pdf

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HÉRNIA DE HIATO ESOFÁGICO

1) Definição: O hiato esofágico é uma abertura por onde passa o esôfago,

situada na musculatura do diafragma, na altura da 10ª vértebra torácica. Essa abertura
tem dimensão de 30 milímetros, no eixo longitudinal, por 10 a 20 milímetros no eixo
transversal. Contudo, existe uma variação do diâmetro, de 1,5 a 2,5 centímetros, e ele
pode atingir até 4,5 centímetros, em caso de hérnia. A hérnia hiatal é uma alteração da
junção gastroesofágica caracterizada pelo deslocamento de qualquer estrutura intra-
abdominal, geralmente do estômago para a cavidade torácica através do hiato esofágico.
A presença da hérnia hiatal confirma a fraqueza da musculatura do diafragma, a qual é
responsável pela manutenção do mecanismo anti-refluxo. Em obesos e a maioria dos
indivíduos com mais de 50 anos possui algum nível de hérnia de hiato visível em
exames de imagem rotineiros, mas apenas 9% tem sintomas. É mais comum na
América do Norte e Europa, pela dieta pobre em fibras e maior idade média da
população.

2) Tipos: Existem 4 tipos de hérnia de hiato esofágico:

a) Hérnia hiatal por deslizamento (Tipo I): Representa cerca de 95% das
hérnias e desenvolve-se quando a junção esofago-gástrica que, normalmente encontra-se
no abdome, move-se ao longo do diafragma permanecendo no interior da cavidade
torácica.
Este tipo de hérnia é comum e pode ocorrer em cerca de 40 % da população. Esta
hérnia pode ser devido ao enfraquecimento dos componentes que fixam as estruturas na
posição adequada, à contração longitudinal (em direção ao tórax) do esôfago ou ao
aumento da pressão intra-abdominal.

As hérnias por deslizamento pequenas, na maioria dos casos, não geram sintomas.
Neste caso, três fatores podem ser responsabilizados:
  Enfraquecimento dos ligamentos que unem a junção gastroesofágica
com o diafragma.
 Contração longitudinal do esôfago.
 Aumento da pressão abdominal.

A hérnia de hiato por deslizamento é comum e pode ser encontrada em até 40% da
população geral. Sua incidência aumenta com a idade e, aos 60 anos, chegando a 60%.
É improvável que uma pequena hérnia de hiato por deslizamento produza, por ela,
alguma sintomatologia. A hérnia de hiato não é causa, por si só, do desenvolvimento de
doença do refluxo gastroesofágico, porém, na presença desta patologia, a hérnia
funciona como um agravante. Os pacientes portadores de hérnia de hiato têm maior
chance de desenvolver a forma erosiva da doença do refluxo gastroesofágico, com
maior gravidade.

b) Hérnia de hiato paraesofágica ou hérnia hiatal por rolamento (Tipo

II): Outro tipo de hérnia de hiato é a paraesofágica, também conhecida como hérnia
por rolamento, na qual o fundo gástrico se hérnia para cima do diafragma, mas a
junção esofagogástrica permanece no seu local normal.

Este tipo de hérnia é mais freqüentemente assintomática, mas pode complicar em

determinadas circunstâncias. Representa cerca de 14% das hérnias e são paraesofágicas
puras, ou seja, que a junção esofagogástrica permanece em seu lugar normal, e o que
move é outra parte do estômago, geralmente o fundo gástrico, para o tórax.

c) Hérnia hiatal mista (tipo III): O terceiro tipo de hérnia de hiato é a

mista, representa cerca de 0,8% das hérnias, e é uma espécie de mistura das duas
anteriores, ou seja, a junção esofagogástrica se hernia, mas o estômago se hernia mais
ainda, “dobrando-se” por sobre a primeira, isto é, tanto o fundo gástrico como a junção
esofágogástrica encontram-se no tórax. A hérnia de hiato paraesofágica e a hérnia de
hiato mista podem encarcerar (ficarem presas) ou estrangularem (quando ficam presas
com sofrimento vascular), gerando alguns sintomas tais como, dor torácica aguda,
disfagia e formação de massa no mediastino, que requer intervenção cirúrgica imediata.

d) Hérnia hiatal paraesofágica grande (tipo IV): Corresponde ao tipo III

com adição de outros órgãos, tais como o baço, o pâncreas, o cólon ou epíplon, para a
cavidade torácica.

3) Etiologia: A hérnia hiatal se forma a medida que as estruturas que fixam o

estômago na posição normal no abdome vão se debilitando. A etiologia precisa da
hérnia hiatal ainda é desconhecida. No entanto, alguns autores acreditam que pode estar
relacionada a fatores como genética (se nascer com um hiato demasiado largo, ou
fraqueza do diafragma que permite a passagem de parte do estômago pelo hiato), idade
(a hérnia do hiato é mais frequente em pessoas com mais de 60 anos), tabagismo,
traumas (traumatismo torácico ou abdominal), processos degenerativos do diafragma,
aumento da pressão intra-abdominal e diminuição da pressão intratorácica (pressão
excessiva e mantida dos músculos adjacentes, causada por exemplo pela tosse, espirros,
esforço defecatório ou levantamento de pesos). Entre as causas do aumento da pressão
intra-abdominal estão: bebidas gaseificadas e alcoólicas, vômitos, evacuação forçada,
obesidade, exercício físico excessivo, gestação e megacólon.
 4) Sintomas: O sintoma mais frequente nos pacientes com hérnia hiatal é o
refluxo gastroesofágico, que prevalece em cerca de 94% dos casos, e outros sintomas
comuns são pirose, regurgitação, disfagia, dor torácica, palpitações, rouquidão e
manifestações pulmonares. Muitas hérnias de hiato não apresentam sintomas, sobretudo
as menores. No entanto, podem causar sintomas muito intensos e variados, a vários
níveis:
a) Sintomas digestivos:
 Refluxo gastroesofágico
 Dor retroesternal ou epigástrica
 Disfagia
 Náuseas e vômitos
 Hematêmese
 Plenitude gástrica precoce

b) Sintomas respiratórios:
 Dificuldade de respirar e cansaço fácil
 Tosse seca irritativa crônica e rouquidão (por irritação da laringe
através do ácido refluído)
 Crises asmatiformes (aspiração de ácido para as vias aéreas)

c) Sintomas cardíacos:
 Palpitações
 Arritmias

Algumas hérnias podem ainda causar anemia importante. Por vezes, é através da
procura da causa dessa anemia que se faz o diagnóstico de hérnia de hiato.
A azia ou queimação é o principal sintoma da doença do refluxo gastroesofágico.
Pode estar associada com a passagem de alimentos ácidos ou amargos do estômago para
a boca. Geralmente piora após as refeições, especialmente com alimentos que facilitam
o relaxamento do esfíncter esofágico inferior ou excessos alimentares. Em muitos casos,
também se agrava durante o sono ou quando o paciente flexiona o tronco.

5) Diagnóstico: A hérnia hiatal é diagnosticada por meio de anamnese, exame

radiográfico simples (raio X de tórax) e exame radiográfico contrastado (EED),
endoscopia digestiva alta, esofagomanometria e pHmetria esofagiana prolongada. Desta
forma, termos:
a) Endoscopia digestiva alta: É o exame inicial para diagnosticar a doença
do refluxo e outras doenças do sistema digestório que podem confundir-se com o
refluxo. A endoscopia digestiva alta feita sob sedação permite ao médico examinar o
esôfago, estômago e o duodeno, e também permite coletar uma amostra de tecido
(biópsia) para testes adicionais.
 b) pHmetria esofagiana ambulatorial de 24 horas : Em alguns casos, a
endoscopia pode não mostrar alterações que caracterizem a doença do refluxo, e pode
ser necessário um exame mais específico. A pHmetria consiste em introduzir um cateter
fino pela narina e posicioná-lo no esôfago, medindo continuamente, por 22 a 24 horas o
pH esofágico, podendo estabelecer um parâmetro fiel da exposição ao ácido. O exame
também serve para estabelecer uma relação dos seus sintomas com a presença de ácido
no esôfago. Para um exame preciso, deve-se interromper todas as medicações que agem
no estômago por 10 dias, no mínimo. Geralmente a pHmetria é acompanhada de uma
manometria esofágica.

Quanto às indicações da pHmetria esofagiana, esta pode ser realizada sem

medicação (pHmetria diagnóstica) ou com medicação (para avaliação da eficácia
do tratamento que está sendo realizado). Desta forma, temos:
 pHmetria esofágica sem medicação - indicações:
1. Pacientes com pirose (azia) e/ ou regurgitação com endoscopia sem erosões
esofagianas (sem esofagite).
2. Portadores de sintomas atípicos (dor torácica, queixas otorrinolaringológicas ou
respiratórias) com endoscopia sem erosões esofagianas.
3. Antes de cirurgias anti-refluxo, para documentar a doença.
4. Após as cirurgias anti-refluxo, para documentar se foi efetiva.

 pHmetria esofágica com medicação: (do tipo inibidores bomba de

prótons) - indicações:
1. Pacientes com doença do refluxo gastroesofágico e sintomas típicos ou atípicos
que não estão obtendo boa resposta ao tratamento clínico.
2. Para avaliar a eficácia do tratamento clínico, principalmente em doença do refluxo
gastroesofágico complicada (úlceras, estenoses ou esôfago de Barrett), onde é
importante assegurar que esteja ocorrendo inibição ácida com a terapia.
 O pH esofágico normalmente varia de 5 a 7, e quando cai abaixo de 4 sugere
refluxo ácido. A monitoração do pH esofágico documenta a acidificação do esôfago
durante períodos prolongados, com o paciente realizando suas atividades habituais. A
sensibilidade do exame varia de 87 a 93%, e a especificidade, de 92,9 a 97%.
O exame está indicado nas apresentações não usuais do refluxo gastroesofágico
caracterizadas por doença respiratória crônica de difícil controle, ruminação, síndrome
de Sandifer, apnéia, risco de morte súbita no lactente, déficit do crescimento, anemia
ferropriva de difícil controle, prurido faríngeo, dor torácica de origem não cardiológica,
sintomas menos comuns e para avaliar a resposta ao tratamento clínico e cirúrgico. A
síndrome de Sandifer (extensão exagerada e rotação lateral do pescoço) é uma
manifestação postural clássica e característica da DRGE em crianças mais velhas
(tipicamente escolares), porém rara na prática clínica.
☞ Componentes de pHmetria esofágica: Um episódio de refluxo é definido
como queda de pH esofágico abaixo de quatro (pH < 4). A monitorização do pH
esofágico é realizada durante 24 ou 48 horas e no final do registo, o rastreio dos doentes
é analisado e os resultados são expressos utilizando seis componentes padrão. Destes 6
parâmetros uma pontuação pH chamada de Escore de DeMeester foi calculado, que é
uma medida global da exposição ácida esofágica. Uma pontuação DeMeester > 14,72
indica refluxo.

c) Esofagomanometria: É o método de escolha para a investigação da

motilidade esofagiana. Em alguns pacientes é necessária uma avaliação minuciosa da
função esofágica. Este exame é feito através da introdução pela narina de um cateter que
irá medir a sua localização, pressão e o relaxamento do esfíncter inferior do esôfago.
Vai também avaliar a força e condução das ondas de deglutição no corpo esofágico. As
indicações mais frequentes para o estudo são o diagnóstico das disfagias de etiologia
não neoplásica; avaliação diagnóstica de dor torácica não cardiogênica e para avaliação
dos pacientes portadores de doença do refluxo gastroesofagiano.

d) Impedanciometria esofágica: A impedância intraluminal de múltiplo canal é

uma tecnologia desenvolvida há pouco mais de uma década, objetivando avaliar o
movimento do bolus dentro do esôfago, sem o uso de radiação e de forma combinada
com a manometria ou com a pHmetria, ampliando a capacidade de informação destes
dois métodos.
A associação da impedância à manometria possibilita avaliar o funcionamento da
peristalse esofágica através da medição das alterações de pressão e do trânsito do bolus
durante a mesma deglutição, e pode ser feita tanto com o sistema de manometria
perfusional quanto a de estado sólido. A impedância, combinada com a pHmetria,
permite a detecção de todos os tipos de episódios de refluxo, independente do pH do
material refluído, definindo se o conteúdo refluído é ácido ou não-ácido, além de
classificar os episódios de refluxo em líquido, gasoso e misto. As indicações clínicas
para o emprego da impedância combinada à pHmetria esofágica se resume a:

 Pacientes com sintomas de doença do refluxo gastroesofágico com endoscopia

digestiva alta negativa e pHmetria normal.
 Pacientes com sintomas atípicos de doença do refluxo gastroesofágico, uma
vez tendo sido afastadas outras causas.
 Estabelecer correlação entre sintomas e refluxo ácido e não-ácido.
 Avaliação da eficácia do tratamento da doença do refluxo gastroesofágico
(clínico e cirúrgico).

6) Tratamento: O tratamento da hérnia hiatal resume-se ao tratamento do

refluxo gastroesofágico e depende do grau do mesmo. Casos leves podem ser tratados
apenas com mudanças dos hábitos de vida, enquanto que casos mais graves podem
necessitar de correção cirúrgica.
a) Tratamento clínico: O tratamento inicial envolve a mudança de hábitos
e o uso de medicação, os chamados inibidores de bomba de prótons. O tempo de uso da
medicação pode variar de 4 a 8 semanas consecutivas.
☞ Alterações nos hábitos de vida:

 Não fumar

 Emagrecer se estiver acima do peso ideal. Os obesos e com

sobrepeso são mais propensos a sofrer de doença do refluxo gastroesofágico e sintomas
relacionados. A redução de peso, muitas vezes ajuda a reduzir os sintomas da doença do
refluxo gastroesofágico.

 Evitar esforços com o estômago cheio

 Elevar a cabeceira da cama. Para isso pode-se colocar algum livro

ou bloco em baixo dos pés da cama para se elevar a cabeceira em uns 20 centímetros.
Pessoas com esfíncter esofagiano inferior incompetente apresentam piora do refluxo ao
deitar, quando a gravidade já não mais dificulta o conteúdo gástrico de alcançar o
esôfago. Portanto, não se deitar por, pelo menos, 1,5 a 2 horas após as refeições.
  Evite comer grandes quantidades de uma só vez. Quanto mais
cheio fica o estômago, maior o risco de refluxo.

 Dieta fracionada (comer mais vezes ao dia, porém sempre em

pequenas quantidades).

 Evitar alimentos que dificultam a digestão e facilitam o refluxo,

entre eles: álcool, refrigerantes, frituras, alimentos gordurosos, pimenta, condimentos
fortes, chocolate, sucos cítricos, excesso de alho, cebola, café e molho de tomate.

 Mascar chicletes após as refeições reduz os sintomas em alguns

pacientes.

 Evitar de usar roupas apertadas, especialmente em torno do

abdômen também aumenta os sintomas da doença do refluxo gastroesofágico.
 Pacientes em uso de medicamentos que aumentam o risco da
doença do refluxo gastroesofágico são aconselhados a parar a medicação ou são
aconselhados a neutralizar a produção de ácido estomacal ou reduzindo drogas em
conjunto. Estas drogas incluem os nitratos, medicações anticolinérgicas, antidepressivos
tricíclicos, AINEs (Ibuprofeno), sais de potássio e os bifosfonatos [alendronato
(Fosamax®, Ostenan®), risedronato (Actonel®, Risedross®) e ibandronato (Osteotec®,
Bonviva®, Osteoban®].
☞ Medicamentos para refluxo: Aqueles pacientes com sintomas
moderados ou nos quais as medidas educacionais não surtiram efeitos desejados, devem
ser tratados com medicamentos a fim de impedir uma esofagite mais grave e o
aparecimento do esôfago de Barret.
 Inibidores da bomba de prótons: [Omeprazol (20mg),
Pantoprazol (40 mg), Lansoprazol (30 mg), Rabeprazol (20 mg) e Esomeprazol-
magnésio (20 mg)]: Os inibidores da bomba de prótons produzem uma supressão ácida
significativamente mais eficaz e prolongada do que os antagonistas dos receptores H 2 e
são capazes de manter o pH intragástrico superior a 4 por até 16 a 18 horas/dia,
diminuindo assim o risco de lesão do esôfago naqueles com refluxo. A Ranitidina
pertence a outra classe de drogas, mas também reduz a acidez estomacal, porém, sua
potência é inferior à dos inibidores de bomba. O tempo mínimo de tratamento é de 8
semanas. Todos os inibidores da bomba de prótons são “pró-fármacos” que necessitam
ativação em ambiente ácido. Os fármacos dessa classe entram na célula parietal a partir
do sangue e acumulam-se nos canalículos secretores ácidos da célula parietal, onde são
ativados por um processo catalisado por prótons, que resulta na formação de uma
sulfenamida tiofílica ou ácido sulfênico. Essa forma ativada reage por meio de ligação
covalente com o grupo sulfidril de cisteínas do domínio extracelular da H +K+ATPase, as
quais são essenciais para a inibição da produção ácida. O resultado é a inibição
irreversível da secreção ácida da bomba de prótons. Doses-padrão de inibidores da
bomba de prótons podem reduzir a secreção de ácido gástrico em até 98% por
inativação irreversível da bomba de prótons da célula parietal gástrica. Recomenda-se
que sejam administrados aproximadamente 1 hora antes das refeições, para aumentar a
biodisponibilidade. A alimentação reduz o pico de concentração do lansoprazol e sua
absorção em aproximadamente 50%. No entanto, a ingestão concomitante de alimento
não influi significativamente na biodisponibilidade do pantoprazol em dose simples em
pessoas saudáveis.
 Antiácidos: Estes não necessitam de receita médica e estão
disponíveis ao balcão. Eles trabalham por neutralizar o ácido gástrico e aliviar os
sintomas de azia e refluxo ácido. Estas drogas não devem ser tomadas junto com outros
medicamentos da doença do refluxo gastroesofágico, como eles podem interagir e
reduzir a eficácia de outras drogas. Estes antiácidos também reduzem a capacidade do
organismo de absorver as outras drogas.
 Alginatos (GavisconT®): Alginatos são alternativas aos
antiácidos. Eles trabalham, produzindo uma película protetora que protege o
revestimento do estômago e do esôfago, dos efeitos do conteúdo ácido do estômago.
Diferentemente dos antiácidos que neutralizam quimicamente o ácido gástrico, os
produtos à base de alginato atuam primariamente por ação física, em vez de química ou
farmacológica. Por esse mecanismo fornecer rápido alívio e duração prolongada, é
considerado como supressor do refluxo gastroesofágico. O modo de ação não sistêmico
consiste na formação de uma “capa” sobrenadante no estômago que evita fisicamente
que o refluxo ocorra em direção ao esôfago. Uma vez que o composto sobrenadante
pode permanecer no estômago por várias horas, as formulações de alginato se tem
mostrado uma opção preferível aos antiácidos tradicionais.
 Protetor da mucosa: O sucralfato (sucralfim®) é uma molécula
complexa composta por octassulfato de sacarose e hidróxido de alumínio. A substância
combina com as proteínas do tecido exulcerado ou ulcerado quando presentes,
formando um complexo aderente que protege a mucosa da ação nóxica das secreções
digestivas. É pouco absorvido pelo trato gastrointestinal, embora os resultados sejam
satisfatórios, não é medicamento de primeira escolha na doença do refluxo
gastroesofágico não erosiva. A posologia do sucralfato para o tratamento da doença do
refluxo gastroesofágico não é cômoda, uma vez que é recomendada a ingestão de 2 a 4
g/dia em duas a quatro tomadas com o estômago vazio, o que favorece a não aderência.
 Antagonistas dos receptores H2: Antagonistas dos receptores H2
são uma outra variedade de drogas que podem ser tomadas juntamente com IPP ou
como seu substituto. Esses agentes incluem ranitidina (Antak®), cimetidina
(Tagamet®) e famotidina (Famox®) e bloqueiam os efeitos da histamina químicos que
ajudam a produzir o ácido do estômago. Assim, estes agentes reduzem a produção de
ácido. Efeitos colaterais são leves e incluem dores de cabeça, diarréia, fadiga, erupções
cutâneas.
 Agentes pró-cinéticos: Os medicamentos pró-cinéticos
apresentam a capacidade de estimular, coordenar e restaurar a motilidade gástrica,
pilórica e do intestino delgado. Esses agentes são prescritos quando os medicamentos
utilizados para a neutralização da acidez estomacal não surtem efeito desejado. Sabe-se
que o controle da motilidade é feito pela interação dos sistemas miogênicos, neural e
químico, além de um quarto sistema, formado por células intersticiais, que
provavelmente atuem como marcapasso. Neste contexto, as possibilidades, em
potencial, de modular farmacologicamente a motilidade gastrointestinal aumenta
consideravelmente. Deste modo, diferentes substâncias químicas apresentam capacidade
de imitar ou antagonizar os efeitos dos transmissores endógenos, modulando a
motilidade do trato gastrointestinal. As principais substâncias utilizadas
terapeuticamente relacionam-se com efeitos colinérgicos muscarínicos,
antidopaminérgicos e serotoninérgicos.
A metoclopramida (Plasil®) é o principal fármaco utilizado como pró-cinético.
Este, por sua vez, é um antagonista de receptores dopaminérgicos do tipo 2; contudo,
seu efeito pró-cinético é conferido à sua capacidade de facilitar e elevar a secreção de
acetilcolina dos terminais nervosos colinérgicos pós-ganglionares, sensibilizando, deste
modo, os receptores muscarínicos encontrados na membrana da musculatura lisa e,
também, diminuindo a hidrólise da acetilcolina em conseqüência da inibição da
acetilcolinesterase. Além disso, o feito pró-cinético da metoclopramida é atribuído
também ao bloqueio de receptores do tipo dopaminérgicos e inibição de determinados
receptores serotoninérgicos. Os efeitos da metoclopramida no aparelho gastrintestinal
englobam o aumento do tônus e amplitude das contrações gástricas, contração da cárdia,
relaxamento do piloro e aumento do peristaltismo duodenal e jejunal. Sendo assim,
favorece o esvaziamento gástrico, previne ou diminui o refluxo gastroesofágico e agiliza
o trânsito das primeiras porções do intestino. Auxiliando, assim, no tratamento de
náuseas ou outros sintomas relacionados à dispepsia. Esta droga pode levar a efeitos
colaterais, como sintomas extrapiramidais que podem se tornar graves. Estes incluem
espasmos musculares, fala arrastada, uma postura corporal e movimentos do corpo.
A domperidona (Motilium®, Domperix®) também é um agonista
dopaminérgico que apresenta propriedades pró-cinéticas similares às da
metoclopramida; contudo, não possui atividade colinérgica. Possui menos efeitos
centrais quando comparada com a metoclopramida. Outros agentes com atividade
colinérgica muscarínica, atuam como agonista colinérgico de ação direta ou inibem a
enzima acetilcolinesterase, poderiam ser utilizados como fármacos pró-cinéticos. No
entanto, este uso é limitado devido ao fato da ação deste não está restrita ao trato
gastrintestinal. Como exemplo, podemos citar os ésteres derivados da colina, betanecol
e carbacol e, também, do anticolinesterásico neostigmina.
Outra droga utilizada é a bromoprida (Digesan®, Pangest®), que tem sua ação
em distúrbios da motilidade gastrintestinal (alteração na movimentação do estômago e
intestino), refluxo gastroesofágico (presença de conteúdo ácido dentro do esôfago
proveniente do estômago), náuseas e vômitos de origem central e periférica (cirurgias,
metabólicas, infecciosas e problemas secundários ao uso de medicamentos).
b) Tratamento cirúrgico: A hérnia de hiato é fator de risco para a doença
do refluxo gastroesofágico erosiva. A hérnia de hiato menor do que 3 centímetros é
fator de risco de doença do refluxo gastroesofágico não erosiva, e a maior do que 3
centímetros, de doença do refluxo gastroesofágico erosiva e esôfago de Barrett. O
tamanho da hérnia hiatal, pressões baixas do esfíncter inferior do esôfago, exposição
ácida esofágica e número de episódios de refluxo estão associados à gravidade da
esofagite.
Hérnias hiatais maiores do que 2 centimetros estão associadas ao esôfago de
Barrett e à doença do refluxo gastroesofágico erosiva. A presença de hérnia hiatal está
associada à esofagite mais grave e predispõe os pacientes com doença do refluxo
gastroesofágico não erosiva a alterações histológicas mais graves. Pacientes com hérnia
hiatal têm elevada incidência de refluxo patológico, independente da baixa pressão do
esfíncter inferior do esôfago. Pacientes com refluxo patológico têm falha de propulsão
esofágica e/ou defeito mecânico do cárdia associado à hérnia hiatal.
A necessidade de tratamento de uma hérnia hiatal depende da existência de duas
possíveis complicações associadas: existência de refluxo gastroesofágico severo e
estrangulamento da hérnia. O tratamento cirúrgico está indicado em:

☞ Pacientes que, por alguma razão (ordem pessoal, econômica,

intolerância, etc.), estão impossibilitados de dar continuidade ao tratamento clínico.
☞ Pacientes com boa resposta ao tratamento com medicação, porém
com necessidade de uso contínuo do medicamento (retorno dos sintomas em caso de
interrupção da medicação), especialmente em pacientes com menos de 40 anos de idade.
☞ Hérnias de hiato volumosas.
☞ Esôfago de Barrett (transformação das células do esôfago devido ao
refluxo).
A fundoplicatura laparoscópica à Nissen é igualmente efetiva em pacientes com
doença do refluxo gastroesofágico e hérnia paraesofágica. Há melhora da dor
abdominal, melhora do escore de refluxo e digestão e do escore de qualidade de vida em
pacientes com hérnias grandes paraesofágicas submetidos à cirurgia laparoscópica. No
seguimento médio de 72 meses, 93% dos pacientes estão livres de sintomas
relacionados à doença do refluxo gastroesofágico.
Atualmente a cirurgia anti-refluxo é feita por videolaparoscopia, proporcionando
uma recuperação mais rápida, menos dolorosa e com pequenas cicatrizes. A cirurgia
consiste em diminuir a abertura do diafragma por onde passa o esôfago (correção da
hérnia de hiato) e construir uma válvula (fundoplicatura) que impede o refluxo. As
vantagens da cirurgia videolaparoscópica incluem o tempo de internação de 1 dia,
retorno as atividades normais em 7 a 14 dias, pouca dor após a cirurgia e cicatrizes
mínimas (5 pequenas incisões).
 Quanto aos cuidados após a cirurgia, é necessária uma dieta especial por 30 dias.
No início, recomenda-se ingerir apenas líquidos e alimentos triturados, aumentando-se a
consistência gradativamente. Geralmente, volta-se a comer normalmente após 30 dias
da cirurgia. Pode ocorrer dificuldade temporária para engolir líquidos e alimentos. No
início, tomar apenas líquidos em goles pequenos, se possível em pé ou sentado e nunca
deitado. Durante 3 semanas, ingerir apenas líquidos e alimentos pastosos. Evitar bebidas
com gás, bebidas pretas (café, chá mate, refrigerantes a base de cola), condimentos e
alimentos gordurosos. É comum apresentar soluço, mas ele desaparece em poucas horas
ou dias. É normal ter a impressão de que o estômago diminuiu nos primeiros dias após a
cirurgia. É normal ter a sensação de gases após a cirurgia, bem como dificuldade para
arrotar e vomitar.
7) Prognóstico: A recorrência após a fundoplicatura (Nissen ou Toupet) é
maior em hérnias grandes (graus 3 e 4). A migração permanente da junção
esofagogástrica tem mais relevância no prognóstico da doença do refluxo
gastroesofágico do que na hérnia hiatal por deslizamento, com redução da junção.
Insuficiência hiatal e hérnia hiatal concêntrica são fatores determinantes de
incontinência irreversível do cárdia. Em pacientes com doença do refluxo
gastroesofágico e hérnia hiatal (31% doença do refluxo gastroesofágico erosiva e 75%
disfunção de esfíncter inferior), a redução, fechamento crural e fundoplicatura Nissen
produzem, em seguimento de 14 meses, melhora dos sintomas. Em pacientes com
doença do refluxo gastroesofágico complicada ou não, a presença de hérnia hiatal
determina aumento significativo da dose de inibidores de bomba de prótons para
obtenção de supressão ácida intraesofágica.
8) Complicações: As hérnias de hiato podem se complicar, principalmente as
duas últimas (paraesofágica e mista), se encarcerando e estrangulando, situação que se
manifesta por dor torácica aguda, disfagia, e uma sensação de massa mediastínica, e
necessita de tratamento cirúrgico imediato. Tanto a hérnia paraesofagiana quanto a
mista, se forem grandes, mesmo que assintomáticas, devem ser tratadas, por causa da
alta taxa de complicações. A abordagem cirúrgica é semelhante ao adotado na doença
do refluxo gastroesofágico, devendo-se ressaltar que o defeito herniário no hiato,
geralmente, é maior, sendo necessária dissecção ampla e cuidadosa do saco herniário e
dos pilares do diafragma, o que permite a redução do saco herniário e o adequado
fechamento do defeito herniário.