VOLVO GÁSTRICO

JHONATAN RODRIGUES
 Volvo gástrico
De inição

• Condição onde ocorre a rotação anormal do estômago em torno do seu eixo mesentérico de,
no mínimo, 180°.

• Termo deriva do Latim Volvulum - enrolamento

• 1579 - descrito por Ambroise
• Associada à obstrução do trânsito gastrointestinal.
• A mera rotação sem obstrução não o caracteriza.
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 VOLVO GÁSTRCO
Epidemiologia

• Condição rara;
• Mais comum em adultos (5ª década), podendo também ocorrer em crianças e adolescentes.
• Volvo organoaxial é mais comum em adultos, representando 60% dos casos;
• Volvo mesenteroaxial é mais comum em crianças, normalmente com apresentação mais crônica;
• Normalmente associado com hérnia paraesofágica ou diafragmática (traumática ou congênita).

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Epidemiologia/ Fatores de risco

• Idade > 50 anos;

• Anormalidades diafragmáticas (hérnia paraesofagiana, hérnia hiatal, etc);
• Eventração e paralisia diafragmática;
• Paralisia do nervo frênico;
• Esplenomegalia;
• Corpos estranhos intra-abdominais (balão gástrico, gastrostomia);
• Cifoescoliose;
• Cirurgia torácica prévia.

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Fisiopatologia

• Fixação inadequada do estômago aos órgãos adjacentes, falhando em manter o estômago em

sua posição anatômica;
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Clasi icações:

Etiologia:

• Primário idiopático (10 a 30%): exclusivamente por anormalidades dos ligamentos gástricos (falha na fixação gástrica pode ocorrer por
agenesia, alongamento ou interrupção dos ligamentos gástricos por neoplasia, aderências ou deformidades esqueléticas). Normalmente
assumem a configuração mesenteroaxial com obstrução gástrica parcial;

• Secundário: anormalidades anatômicas não relacionadas aos ligamentos gástricos (hérnias paraesofágicas, diafragmáticas).
Tipo de Rotação:

• Organoaxial (60%, associado à causas secundárias): rotação do estômago no seu eixo longitudinal através de uma linha que conecta a junção
gastroesofagiana com o piloro. O antro gira anterosuperiormente e o fundo posteroinferiormente. Dois pontos de obstrução: cardia e piloro;

• Mesenteroaxial: o estômago gira ao redor do seu eixo horizontal através de uma linha perpendicular que conecta a pequena à grande
curvatura. Obstrução completa é mais rara, sendo que o ponto de torção normalmente ocorre entre o piloro e antro;

• Complexo: pode combinar elementos dos dois tipos de rotação axial.

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Evolução/ manifestações clínicas

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Agudo

• Dor em abdome superior ou tórax inferior, de rápido início, associada à síndrome de obstrução gástrica (náuseas, vômitos não biliosos incoercí-
veis, distensão abdominal);

• Em caso de obstrução completa, apresenta náuseas com impossibilidade de vômitos;

• Tr ade de Borchardt: epigastralgia, vômitos seguidos de náuseas com impossibilidade de vômito e impossibilidade de passagem de sonda
nasogástrica (presente em 70% dos pacientes);

• Outros: hematêmese (fissuras mucosas, úlceras de Cameron), disfagia, dispneia (distensão gástrica, risco de aspiração pulmonar);

• Rotação causa obstrução completa ao esvaziamento gástrico podendo desenvolver isquemia e potencial necrose, perfuração e sepse
abdominal;

• Sinais ao exame físico não são específicos: taquicardia, desidratação, taquipneia, febre, hipertimpanismo abdominal, dor à palpação
abdominal, sinais de peritonismo;

• Apresentação clínica pode ser ainda mais frusta em caso de acometimento exclusivo gástrico intratorácico e em caso de hérnia diafragmática
prévia.
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Crônico

• Apresentação vaga e geralmente subcl nica;

• Síndrome de obstrução gástrica intermitente e parcial, por meses a anos;
• Leve desconforto em abdome superior, disfagia, distensão abdominal, regurgitação,
dispepsia, saciedade precoce;

• Pode, ocasionalmente, apresentar sintomas relacionados à pancreatite aguda, úlcera gástrica

e anemia crônica.

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Diagnóstico

• História clínica;

• Exame f sico.
• Depende de grande grau de suspeição e, por ser uma condição rara, deve-se associar a algum
exame de imagem (radiografia ou tomografia de abdome).
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Exames radiológicos

Radiografia de abdome:

• Exame inicial, devendo incluir abdome e tórax;

• Sinais clássicos: grande bolha única e esférica localizada no abdome superior ou tórax com n vel hidroaéreo,
posicionamento inadequado do cateter nasogástrico (CNG), nível líquido retrocardíaco, colapso do intestino delgado;

• Injeção de contraste batirado pelo CNG (fluoroscopia): sinal do "bico de pássaro", inversão gástrica, estômago
distendido no quadrante superior esquerdo em direção ao tórax, preenchimento parcial ou incompleto do estômago com
contraste;

• Alterações relacionadas à predisposição ao quadro: elevação do hemidiafragma, hérnia diafragmática, fraturas de arcos
costais (trauma toracoabdominal prévio).

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Tomografia de abdome:

Achados:

◦ Distensão gástrica;
◦ Ponto de transição antipilórica;
◦ Posição do antro no mesmo nível ou mais alto que o fundo gástrico;
◦ Septo linear no ponto de torção;
◦ Ausência de contraste na parede gástrica com ou sem pneumatose (isquemia);
◦ Sinal do redemoinho: o esôfago e o estômago giram ao redor um do outro nas imagens transversas;
Pode evidenciar complicações como pneumoperitônio ou l quido livre e anormalidades anatômicas causadoras do volvo.

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 Figura 1.

(A) e (B): corte axial evidencia a rotação gástrica,

tornando-o com aparência esférica.

(C), (D), (E) e (F) corte sagital e (G) e (H) corte

axial de toda extensão gástrica e a sua torção
anterossuperior do antro e piloro do estômago ao
lon-go do eixo vertical com herniação em
hemitórax esquerdo

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Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

• Diagnóstico em apenas 28 a 45% dos pacientes;

• Permite a avaliação diagnóstica e eventualmente papel terapêutico;
• Melhor método para avaliar isquemia da mucosa gástrica;
• Permite avaliar o grau de rotação gástrica, posição do estômago, presença síndrome de obstrução gástrica.

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Exames laboratoriais:

Hemograma e bioqu mica:

• Hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica (vômitos recorrentes);

• Leucocitose;

• Anemia;

• Elevação de enzimas pancreáticas.

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Diagnóstico diferencial

• Gastroparesia;
• Obstrução intestinal por brida;
• Neoplasia intestinal;
• Gastrite;
• Esofagite;
• Colecistite Aguda;
• Íleo metabólico;
• Pancreatite Aguda;
• I nfarto agudo do miocárdio;
• Pneumonia;
• Tromboembolismo Pulmonar;
• Divertículo Epifrênico;
• Status gástrico em pós operatório.

 Tratamento

Avaliar:

• Sintomas;
• Grau de obstrução gástrica;
• Isquemia gástrica;
• Presença de hérnia paraesofágica e comorbidades do paciente;
obs: Estrangulamento gástrico é mais comum com torções > 180º e organoaxial.

Em pacientes assintomáticos com achado incidental da condição, pode ser indicado o tratamento conservador com acompanhamento clínico, todavia
discutindo-se com o paciente o risco de complicações agudas e necessidade de intervenção de urgência associado à maior morbimortalidade.
Caso opte por tratamento, indicar a gastropexia eletiva.

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• Ressuscitação volêmica e correção de distúrbios hidroeletrol ticos.

• Descompressão gástrica com cateter nasogástrico (CNG): Alivia os sintomas e previne as
complicações;

• Com a descompressão gástrica, o estômago pode espontaneamente reverter sua rotação e o reparo
cirúrgico definitivo pode ser programado com mais calma durante a internação, caso não haja sinais de
peritonite que obriguem uma abordagem cirúrgica de urgência.

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Tratamento cirúrgico

Emergência cirúrgica mesmo que o paciente não se encontre com acometimento sistêmico em decorrência da progressão para isquemia.

Objetivos:
correção da obstrução gástrica e prevenção de recorrências.

Realizada em caráter de urgência (se sinais de isquemia ou falha terapêutica inicial) ou eletivo (para prevenção de recorrências).
Permite a via laparoscópica ou laparotomia, sendo a via laparoscópica a preferencial (mesmo em urgência): menor morbidade peroperatória,
tempo de internação, menor custo, melhor avaliação do hiato esofágico e mediastino posterior.

• Tempo cirúrgico:
• Correção da rotação gástrica;
• Avaliação da viabilidade dos tecidos e remoção de tecidos não viáveis (com eventual necessidade de gastrectomia parcial ou total);
• Redução de hérnias e correção de defeitos anatômicos;
• Gastropexia.
Gastropexia: previne a recidiva ao fixar o corpo e fundo gástrico ao diafragma e/ou parede abdominal anterior.
Em casos de alto risco para dificuldade de nutrição pós-operatória, alguns grupos realizam ainda a gastrostomia no mesmo tempo
operatório.

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Endoscopia digestiva

Indicada em casos selecionados.

• Avaliação de isquemia;
• Auxílio na redução do volvo;
• Aux lio da passagem de CNG.

A EDA sob anestesia geral para proteger a via aérea e evitar:

• Broncoaspiracão

• Descompressão e desrotação endoscópica do estômago.

Pacientes com alto risco cirúrgico podem ser submetidos à desrotação endoscópica e fixação gástrica (gastropexia) através
de duas gastrostomias percutâneas endoscópicas colocadas no corpo e antro gástrico.

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REFERÊNCIAS
OBRIGADO