Etapa 2

Módulo 5
Diafragma e Dispositivos
 SUMÁRIO

Hérnia de hiato, hérnia diafragmática

Aula 18 e dilatação esofágica ...... 03
Assimetria de cúpulas
Aula 19 (paralisia diafragmática) ...... 11
Aula 20 Pneumoperitônio ...... 14
Aula 21 Dispositivos ...... 17

/voceradiologista /joãopauloqueiroz t.me/voceradiologista

WWW.VOCERADIOLOGISTA.COM
 Etapa 2
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos
Aula 18
Hérnia de hiato,
hérnia diafragmática
e dilatação esofágica

Parênquima
Etapa 2
Aula 18
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos

Hérnia de hiato, hérnia diafragmática e dilatação esofágica

Esse módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista irá tratar da letra D do mnemônico ABCDE do tórax,
que corresponde ao diafragma. A primeira aula traz conceitos como hérnia de hiato, hérnia diafragmática e
dilatação esofágica.

Esse módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista irá tratar da letra D do mnemônico ABCDE do tórax,
que corresponde ao diafragma. A primeira aula traz conceitos como hérnia de hiato, hérnia diafragmática e
dilatação esofágica.

A hérnia hiatal ocorre por uma falha na musculatura do hiato esofágico, no diafragma, que faz com que o
estômago, ou outro conteúdo abdominal, se desloque da cavidade abdominal para o tórax. A maioria das
hérnias hiatais é assintomática, mas alguns pacientes podem cursar com sintomas dispépticos, quando a
hérnia é maior.

Radiografias de tórax com contraste, de um paciente com uma hérnia hiatal.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Aula 18
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos

Existem dois tipos de hérnias hiatais: por deslizamento, que é o tipo mais comum (90% dos casos), e ocorre
quando a junção esofagogástrica “sobe” para o tórax através do hiato; ou por rolagem (ou paraesofageana),
em que a junção gastroesofágica permanece no abdome, mas parte do estômago passa pelo hiato. Existem
algumas variações da hérnia paraesofageana, que dizem que, se grande porção gástrica for para o tórax e
levar a junção gastroesofágica, pode ser chamada também de paraesofageana. Na radiografia de um
paciente com uma hérnia hiatal vemos uma massa retrocardíaca, com nível hidroaéreo, na maioria das vezes.
A melhor identificação é feita com a junção das imagens em PA e em perfil. A imagem em PA pode nos
confundir com a de um abscesso, mas lembre-se que um zzz paciente com abscesso vai se apresentar
com toxemia e, além disso, o perfil nos ajuda a definir que é uma hérnia.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, de um paciente com hérnia hiatal. Observe a massa retrocardíaca e
a presença do nível hidroaéreo, além do apagamento do seio costofrênico esquerdo.

A hérnia diafragmática, por sua vez, não apresenta um defeito no hiato, mas sim na própria fibra do diafragma.
Assim, o conteúdo abdominal passa para o tórax por qualquer espaço, que não o hiato. Quando a situação é
congênita, a imagem clássica é o hemitorax esquerdo heterogêneo com estruturas arredondadas e cheias de
conteúdo aéreo, que são as alças intestinais. Dessa forma, não vemos alças no abdome, pois elas estão ocupando
espaço no tórax, e empurrando o mediastino e o coração para o outro lado. Se as alças estiverem cheias de
liquido, podemos vê-las como uma opacidade homogênea. O estômago pode ser visto como uma estrutura
arredondada com paredes densas e conteúdo líquido ou gasoso.

Radiografia de um paciente com hérnia diafragmática.

Etapa 2
Aula 18
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos

A hérnia pode causar um desconforto respiratório, a depender do seu tamanho, mas também não é necessário
protuir muito para dentro do tórax para causar sintomas graves – se a hérnia sofrer encarceramento e
estrangulamento pode gerar um abdome agudo obstrutivo. A diferença entre uma hérnia encarcerada e uma
hérnia estrangulada é que a estrangulada gera a sofrimento vascular, enquanto a encarcerada não, mesmo
ambas estando presas.

Existem dois tipos principais de hérnia diafragmática congênita: a de Bochdalek, que é o tipo mais comum (95%
dos casos), e é posterolateral, com a maioria se situando à esquerda, geralmente ocorrendo desde a infância; e
as hérnias de Morgagni, que geralmente é anterior, esternocostais, e com a maioria se situando à direita, com
apresentação tardia. Um macete para lembrar dessa relação é Bundaleft, para as hérnias de Bochdalek, que são
posteriores e à esquerda, e Morganterior para as hérnias de Morgagni, que são anteriores. Além disso, existem
também formas adquiridas de hérnias diafragmáticas, geralmente por trauma ou por causas iatrogênicas.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, de um paciente com uma hérnia diafragmática de Morgagni,

já que se encontra anteriormente.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Aula 18
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos

Outro achado que devemos estar atentos é o megaesôfago. O megaesôfago é uma dilatação esofagiana
difusa. As causas de megaesôfago podem envolver dismotilidade, na maior parte dos casos, e geralmente
por acalásia, mas também pode ser por esclerodermia. Acalásia é a ausência do relaxamento do esfíncter
esofagiano inferior, que pode ser idiopática ou por doença de Chagas, uma causa importante no Brasil.
Outra causa de megaesôfago é uma obstrução distal, geralmente por constrição, que pode ser maligna
ou benigna, ou por compressão extrínseca. A constrição “benigna” é causada por estenose péptica, seja
por uma ulcera ou por uma laceração. Já a constrição maligna é causada por câncer. A compressão
extrínseca do esôfago pode ser causada por massas, linfonodos ou até por banda gástrica.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, de um paciente com megaesôfago.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Aula 18
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos

A imagem que vemos no raio-X é de um esôfago bem dilatado e opaco, por conta do conteúdo dentro dele,
em uma opacidade convexa e lobulada, sobreposta ao mediastino anterior, ou seja, retrocardíaca, ou mais
à direita. A presença de conteúdo dentro do esôfago indica seu mau funcionamento. Normalmente possui
nível hidroaéreo, mas pode não ter, e a bolha gástrica está ausente ou pequena, pois não passa nem ar
para o estômago. Além disso, ao chegar ao esfíncter esofágico anterior, o esôfago se afila, pois o esfíncter
não relaxou, seja por acalásia ou por uma causa de obstrução. Esse sinal radiológico é chamado de rabo
de rato ou bico de pássaro, ou até chama de vela. Em casos mais graves podemos ver opacidades
alveolares, por broncoaspiração de repetição, gerando pneumonite. Assim como a maioria das outras
alterações, devemos pedir as radiografias em PA e perfil, para confirmar seu posicionamento e dar precisão
ao laudo.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, de um paciente com megaesôfago.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Aula 18
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos

O procedimento de esofagectomia com gastroesofago anastomose pode ser parecido com um megaesôfago
ao raio-X, mas devemos notar a presença de clipes cirúrgicos, denotando que aquilo é devido a uma cirurgia.
Essa cirurgia é quando um pedaço do esôfago é retirado e o que sobrou é ligado ao estômago – na maioria
das vezes o estômago é levado até o interior do tórax para fazer isso. Por isso é importante saber a história do
paciente – este não é um paciente doente, e sim um paciente que já foi tratado, provavelmente para neoplasia
distal de esôfago.

Raio-X de tórax de um paciente que sofreu uma esofagectomia com gastroesofago anastomose – observe a
presença de clipes cirúrgicos, que mesmo com a dilatação retroesternal com nível hidroaéreo denota que isso
não é um megaesôfago.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Aula 18
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos

O megaesôfago pode ser classificado em quatro estágios principais de acordo com a classificação de Mascarenhas.
No estágio I há uma dilatação leve do esôfago, de até 4 cm, mas sem ondas terciárias. Ondas terciárias são
ondulações, como contrações esofágicas ineficazes, que não tem intuito peristáltico, de levar comida ao estômago.
Essas ondas ocorrem em esôfagos mais lesados, e são mais fáceis de serem vistas à medida que a dilatação
aumenta. No estágio II há uma dilatação moderada, de 4 a 7 cm, com a presença de ondas terciárias. O estágio III
apresenta-se com uma dilatação ainda mais importante, de 7 a 10 cm, mas o esôfago ainda não se curva sobre si
mesmo. O estágio IV, por fim, representa um megaesôfago muito dilatado, de mais de 10 cm, ou que dobra sobre
si mesmo – o chamado megaesôfago dólico.

Radiografias demonstrando a classificação de Mascarenhas para megaesôfago.

ANOTAÇÕES
 Etapa 2
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos
Aula 19
Assimetria de cúpulas
(paralisia diafragmática)

Parênquima
Etapa 2
Módulo 5
Aula 19
Diafragma e Dispositivos

Assimetria de cúpulas (paralisia diafragmática)

Daremos continuidade ao módulo de diafragma do Curso de Radiografia Você Radiologista falando da
paralisia diafragmática.

A paralisia diafragmática é vista como uma assimetria de cúpulas no raio-X. Vemos uma cúpula acima de
seu nível normal, mas não há, por exemplo, hérnias hiatais ou diafragmáticas. A maioria dos pacientes são
assintomáticos, caso a paralisia não seja tão grande, mas, eventualmente o sintoma a ser apresentado é a
dispneia. As principais causas de paralisia diafragmática incluem: causas idiopáticas, que representam
aproximadamente 70% dos casos; paralisia do nervo frênico, em que a causa mais comum é um carcinoma
broncogênico ou outras massas mediastinais, além de complicações de cirurgias cardíacas ou patologias
medulares; paralisia de Erb-Duchenne, causada por lesão traumática do plexo braquial ao nascimento;
miastenia grave, polimiosite e outras distrofias musculares.

Radiografia de tórax de uma paralisia de hemicúpula esquerda.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Módulo 5
Aula 19
Diafragma e Dispositivos

Assimetria de cúpulas (paralisia diafragmática)

Para avaliarmos se essas cúpulas estão realmente assimétricas, devemos lembrar que o normal é a hemicúpula
direita ser mais alta que a esquerda, em aproximadamente 1,5-2 cm. Se essa diferença estiver maior que
2 a 3 cm podemos pensar em paralisia da cúpula direita. Se a esquerda estiver mais elevada que a direita, em
qualquer situação devemos desconfiar, pois o normal é a relação ser inversa. Devemos ter cautela nessa
avaliação a depender do nível técnico da radiografia que estamos avaliando – se a elevação for grosseira,
podemos dar mais certeza dessa assimetria.

Para comprovar os achados podemos fazer uma fluoroscopia, onde vemos que um lado do diafragma se mexe,
enquanto o outro não, quando o paciente faz um esforço respiratório – o chamado teste de sniffing.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, mostrando paralisia diafragmática à direita.

ANOTAÇÕES
 Etapa 2
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos

Aula 20
Pneumoperitônio

Parênquima
Etapa 2
Módulo 5
Aula 20
Diafragma e Dispositivos

Pneumoperitônio
Esta aula do módulo 5 do Curso de Radiografia Você Radiologista irá abordar o pneumoperitônio e como
ele é visto no raio-X de tórax.

O pneumoperitônio é a presença de ar livre na cavidade abdominal, e a maioria ocorre por perfuração de

víscera oca. Essa alteração é mais visível em um raio-X de abdome, afinal, é ar livre na cavidade abdominal,
contudo, no raio-X de tórax conseguimos ver uma parte da cavidade abdominal – aquela abaixo das cúpulas
diafragmáticas. Assim, para identificar um pneumoperitônio em uma radiografia de tórax, vemos ar, uma
hipertransparência, abaixo da hemicúpula, ou das duas cúpulas diafragmáticas. Esse ar é visto como uma
fina lâmina entre a cúpula e o órgão abdominal abaixo dela, delimitando bem finamente a cúpula, por isso
devemos ter atenção ao analisar o raio-X. Cuidado para não confundir um pneumoperitônio com uma bolha
gástrica – a bolha gástrica está à direita e tem formato arredondado, enquanto o pneumoperitônio pode
estar em qualquer um dos lados do diafragma e tem formato laminar, moldando-se às cúpulas.

Radiografia de tórax de um paciente com pneumoperitônio, evidenciado à direita.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Módulo 5
Aula 20
Diafragma e Dispositivos

Quando existe ar do lado de fora do peritônio, as paredes das alças intestinais, que antes não eram visíveis,
por terem a mesma densidade que o exterior, passam a ser, pelo contraste entre o ar fora e dentro das
paredes. Isso permite que a parede das alças sejam traçadas, pois visualizamos suas margens interna e
externa. Esse é o sinal de Rigler. Contudo, cuidado! As vezes, se há sobreposição de alças, o ar dentro
dessas alças pode simular um sinal de Rigler, fazendo um pseudo-Rigler – então preste atenção se isso está
acontecendo por sobreposição de alças ou não.

Radiografia de abdome com pneumoperitônio, evidenciado pelo sinal de Rigler.

ANOTAÇÕES
 Etapa 2
Módulo 5
Diafragma e Dispositivos

Aula 21
Dispositivos

Parênquima
Etapa 2
Módulo 5
20
Aula 21
Diafragma e Dispositivos

Dispositivos
A última aula desse módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como objetivo nos introduzir aos
dispositivos mais comuns vistos na radiografia de tórax.

O primeiro dispositivo que vamos falar é o tubo traqueal. Para identificá-lo devemos olhar atentamente, pois,
geralmente uma de suas margens apresenta-se mais densa, sendo mais visível e fácil de localizar. Após
localizar o tubo, devemos nos atentar à traqueia, para verificar a posição correta do tubo. Em toda
radiografia de tórax de paciente intubado devemos analisar se o tubo está bem posicionado. Para isso, a
extremidade do tubo deve estar cerca de 5 cm acima da carina da traqueia, com tolerância de dois
centímetros para mais e para menos. Se o tubo estiver muito abaixo, corre o risco de fazer uma intubação
seletiva de um dos brônquios (normalmente o direito, que é mais inclinado), e ventilar apenas um pulmão, o
que pode causar colapso do outro pulmão.

Radiografias de tórax de pacientes intubados. Observe que na primeira radiografia o tubo está bem
posicionado, respeitando o limite carinal. Enquanto isso, na segunda radiografia vemos um tubo mal
posicionado, que causou intubação seletiva do brônquio direito, e colapso do pulmão esquerdo.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Módulo 5
Aula 21
20
Diafragma e Dispositivos

Outro dispositivo importante é a sonda nasogástrica – para saber se ela está bem posicionada, devemos nos
lembrar da anatomia do esôfago. O esôfago é retrotraqueal e retrocardíaco, e se curva para à esquerda
para entrar no hiato esofágico no diafragma, no ângulo do seio cardiofrênico esquerdo. A sonda é vista
como um fio mais denso, e pode ser melhor visualizada nas extremidades.

Radiografias de tórax de pacientes com sondas gástricas. A primeira radiografia mostra uma sonda bem
posicionada, seguindo a anatomia esofágica. A segunda, por sua vez, tem uma sonda mal posicionada,
que entrou na traqueia, ao invés do esôfago, e “intubou” o brônquio principal esquerdo.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Módulo 5
20
Aula 21
Diafragma e Dispositivos

A traqueostomia não possui um parâmetro para análise de seu posicionamento na radiografia. Portanto, o
objetivo é apenas conhecer esse dispositivo e saber identificá-lo caso presente. A traqueostomia é vista como
um pequeno tubo traqueal com um dispositivo para acoplamento que fica externo. Ela é realizada em
pacientes que por alguma razão não conseguem passar o ar das vias aéreas superiores, como nariz e boca,
para as inferiores – seja por neoplasia, estenose, etc. É utilizada também em pacientes que precisariam de uma
intubação prolongada.

Radiografias de tórax de pacientes traqueostomizados. Na radiografia da direita podemos ver ainda

um stent de artéria pulmonar.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Módulo 5
Aula 20
21
Diafragma e Dispositivos

O dreno torácico vai ser posicionado conforme a necessidade – se for para drenagem de pneumotórax, vai estar
direcionado cranial e anteriormente, enquanto se for para drenagem de uma coleção ou um derrame, vai
depender de sua localização. Contudo, na presença de um dreno devemos também observar se há alguma
complicação, como um kinking, uma dobra do tubo. Mesmo com o tubo dobrado, pode ser que ele esteja
drenando, e isso é o mais importante. Preste atenção ao tipo do dreno! O dreno “pig tail” pode parecer dobrado
no PA, mas no perfil vemos que é só seu tipo, que tem a extremidade enrolada, como um rabo de porco. Então,
se há suspeita de tubo mal posicionado, peça um perfil para confirmar.

Radiografias de tórax de pacientes com drenos torácicos. Na primeira radiografia vemos um dreno bem
poscionado, drenando um pneumotórax hipertensivo. A segunda radiografia mostra um dreno mal
posicionado, que sofreu kinking. A última radiografia, por fim, mostra um dreno pig tail, que parece
dobrado, mas é seu aspecto normal visto em PA.

ANOTAÇÕES
Etapa 2
Módulo 5
Aula 20
21
Diafragma e Dispositivos

Por fim, fique atento! Crianças costumam engolir muitos objetos pequenos, então não os confunda com
dispositivos. Um exemplo clássico disso é uma radiografia de uma criança que engoliu uma moeda.

Radiografias de tórax, em PA e perfil, de uma moeda no esôfago de uma criança.

ANOTAÇÕES