Transcrições

CIRURGIA
GERAL

Turma Med 29 - 2021.2

 Síndrome esofágica - Aul 1 (04.08.2021)

Uma dica que eu dou para vocês quando pensarem em algo com câncer, estiverem fazendo a história seja

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histórico oncológico ou doença cardiovascular sempre perguntem de parente de 1 grau (mãe, pai, irmãos, tios,
filhos, avós).

Pergunta do professor: O que você pensa nesse caso?

Aluna: Primeiro investigar essa disfagia, se tem algo nesse esôfago que está interrompendo a passagem da
comida. Perguntar como é esse vômito, se tem sangue… a investigação seria por aí.

Professor: A gente colheu toda a história, examina ele, vê meio emagrecido, não tem nenhum linfonodo, abdome
normal, o que você vai dizer para esse paciente? A mulher dele diz “dr, será que isso é câncer?”, o que você diz?
Aluno: Existe a possibilidade de ser, mas não tem como afirmar naquele momento. Para isso, vamos solicitar
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exames complementares para confirmar a suspeita clínica que temos.

Aqui eu trago informações bem gerais para a vida de vocês: toda pergunta que você faz, tem que tá pensando em
alguma coisa, não adianta fazer um monte de pergunta para ficar bonito e não ir para lugar nenhum.
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Sempre um bom médico raciocina de forma sindrômica. Por exemplo, se o paciente chega com febre( quais as
causas da febre? febre e tosse? tosse a 12 semanas? perdeu peso, está emagrecido, será se não é tuberculose?).
Ou seja, primeiro elabore hipótese diagnóstica sindrômico para depois ir para o etiológico.
Então esse paciente tem uma síndrome displásica, tem uma disfagia, uma dificuldade de deglutir. Ele tem sempre
isso mais alguma coisa. ( junto com entalo perdeu peso? tem dor? tem histórico familiar? pode ser uma CA de
esofago ?fuma? bebe? sou de uma área de doença de chagas? pode ser uma acalasia de esôfago?)

PASSO 2: Formule hipóteses diagnósticas etiológicas

formule hipóteses- Nesse caso, pode ser uma neoplasia ? (pode), pode ser uma acalasia?(pode). Precordialgia ?
ICC? Fiquem atentos a disfagia nesse caso, ela é o que incomoda mais.
Aluno: Poderíamos pensar em hipertensão portal ?
Professor: Poderíamos sim. Porém hipertensão portal cursa com ascite e hemorragia. E nesse caso, o que
incomoda mais é a disfagia.

PASSO 3: Exame físico do paciente sempre

PASSO 4: exames complementares.
PASSO 5: traçar um plano terapêutico- Ajude o paciente
O que falar para o paciente?´´ o senhor está chegando pra mim agora, estou conhecendo o seu caso, examinei

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você´´-explico um pouco da disfagia, explico que na idade do paciente e por ter bebido temos que investigar,
podemos pensar em CA ou outras doenças. ´´ Porém seu carlos, é fundamental a gente investigar com exames. Irei
passar uns exames, encaminhar para a nutricionista. O seu remédio vai ser a nutricionista que vai passar uns
suplementos alimentares.
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AS DOENÇAS DO ESÔFAGO
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- INFLAMATÓRIOS
Toda vez que falarmos em doenças inflamatórias, estamos falando em DRGE que pode dar esofagite, estenose de
esôfago que pode causar Esôfago de Barret.
De forma sindrômica:
Quando um paciente tem um distúrbio inflamatório, ele chega com uma queimação(pirose), com regurgitação.
(Paciente: dr. se eu comer pizza e deitar a comida fica voltando, tenho que tomar água e deitar pra melhorar. se e
tomar beiju e cafe vem logo o sintoma)
paciente obeso tambem está relacionado. Paciente cheio, come e tem aquela plenitude.
Doença inflamatória que cursa com disfasia, ou seja entalo, isso preocupa, por que isso pode ter alguma
complicação. Inflamou tanto que pode ter estenose do ácido que ta voltando, pode ter um tumor na região do
esôfago de Barret.
- MOTILIDADE(DISMOTILIDADE)
Estamos falando de acalasia do esôfago. E existem várias doenças
 Disfagia progressiva. O paciente tem distúrbio de deglutição(entala). No início apenas com sólidos e
depois líquidos e pastosos,
perda de peso
lembrar disfagia é sempre sinal de alarme e deve sempre fazer endoscopia para descartar câncer!

- CAUSAS MECÂNICAS
São os tumores do esôfago. Lembrem-se que tumor não é igual a câncer. Os tumores podem ser malignos ou
benignos.
O paciente tem uma disfagia progressiva, perda de peso e história de etilismo e tabagismo

Divertículos de esôfago
o paciente com diverticulite( são saculações no esôfago) é muito comum apresentar halitose e disgafia.

- TRAUMAS/CORPO ESTRANHO/ AGENTES QUÍMICOS

Perfuração

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Soda Caústica
Paciente vai chegar com a história de ingestão de soda cáustica ou de corpo estranho
Lembrar que causas de rotura/perfuração de esôfago o paciente tem uma piora rápida, dor súbita e
lancinante e é grave.
Professor relata história de colega que comeu um abacaxi e ruptura espontanea do esofago, isso ocorreu
as 07h e 40 min após ela já estava com um dor súbita, enfisema subcutâneo devido esofago rompido no
mediastino que provoca mediastinite grave.
Síndrome da ruptura espontânea do esôfago - qual nome?

ANATOMIA DO ESÔFAGO
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O esôfago tem três porções( 30 cm; C6-T11)
- cervical
- torácica
Relacionado com o arco da aorta e traqueia
- abdominal
Então se eu abrir pescoco ou torax vejo o esofago. Se abrir o tórax, vejo esôfago.

Essa numeração é importante porque irei colocar na prova de vocês assim: Paciente chega com uma endoscopia
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com um tumor a, mais ou menos, 23 cm da arcada dentária… Então, 23cm da arcada dentária é esôfago médio.

A musculatura do esôfago é fundamental entender. O esôfago nos ⅓ superior tem uma musculatura estriada
esquelética - você consegue ter um certo controle, mas na parte final tem a musculatura lisa.

É fundamental vocês lembrarem que existem os plexos submucosos e musculares no esôfago. É isso que dá
contratilidade. O trypanossoma Cruzi na doença de chagas destrói os plexos e a inervação do esôfago, assim o
paciente fica com um esôfago atônico - Se chama Acalásia. O paciente tem um esôfago que não contrai, fecha e
fica distendido pra cima.

O que eu quero que vocês entendam principalmente é o último tópico. Que o esôfago tem duas histologias! isso é
fundamental. O esôfago tem uma histologia escamosa (espinocelular), em praticamente toda a extensão, mas na

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porção final ele é colunar(glandular). Qual a importância disso? é que os tumores do terço superior e médio do
esôfago são do tipo espinocelular ou carcinoma escamoso do esôfago, tratado completamente diferente dos
tumores distais do esôfago.
Quem são os tumores distais do esôfago? é o adenocarcinoma, onde tem glândula. Adenocarcinoma é o tumor
que surge no estômago, intestino delgado, cólon, pâncreas. Tumor do canal anal, onde não tem muita glândula, é
o CEC, igual esôfago.

Essa transição de epitélio escamoso e colunar é vista na endoscopia, chamada de linha Z - Transição do epitélio
escamoso pra cima e do glandular para baixo. Quando esse epitélio glandular começa a invadir o esôfago,
chamamos isso de metaplasia se tiver epitélio de Barrett. É tanta acidez que começa a formar tecido glandular no
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esôfago.
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Nessa imagem você vê o epitélio escamoso(mais claro) e glandular (mais escuro). Essa paciente provavelmente
tem um refluxo, pois não é pra o esôfago estar com muito epitélio glandular. Isso é esôfago de Barrett? Necessita
de biópsia para confirmação, muito embora tenha sinais de refluxo.
A EDA não é pra dar diagnóstico de refluxo, é pra ver indícios que tem alguma coisa relacionada ao refluxo. É bem
diferente (pegadinha): Endoscopia é o melhor exame pra refluxo? não. Endoscopia não vê o ácido refluindo e sim
as complicações, a esofagite.

Outra coisa importante são as camadas do esôfago. Se você pega da região do esôfago até o reto. Esôfago,
estômago, intestino delgado e grosso. quais são as camadas de dentro pra fora? Mucosa, submucosa, muscular e
serosa.
Só que o esôfago tem uma particularidade, ele não tem serosa ,ele só tem uma camadinha externa chamada
adventicia , qual a importância disso? Porque é um tumor de esôfago que cresce na mucosa,todo tumor do
aparelho digestivo desses malignos, adenocarcinoma ou espinocelular ele cresce de dentro para fora , então ele
começa na mucosa ,vai para a submucosa ,muscular ,se não tem serosa , rapidamente ele envolve a aorta ,
envolve tudo.
Hoje por exemplo eu operei uma senhora de 50 anos com tumor de reto ,lá na ressonância dela que eu pedi tem
dizendo assim, tumor de reto possivelmente localizado até a muscular ,então é um T2, não invade a serosa . No
esôfago por não ter seria da muscular ele já vai para a aorta ,por isso que é um tumor que tende a ser mais
agressivo localmente tbm .

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Aqui é uma anatomia bonita né ,o esôfago ele está envolvido,o esôfago para você operar ele abrindo o peito não
dá , você tem que operar o paciente ou de costas entrando pelo lado direito,ou operar em posição lateral, se você
entrar pela frente você vai demorar a achar o esôfago,vai ter o mediastino na frente ,vai ter coração,vai ter
traquéia,vai ter tudo . Então,o ideal é pegar o paciente em posição prona ou operar de lado . Então ,o esôfago está
na região chamada mediastino posterior.
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O mediastino anterior é onde tem o timo , região pre external , aqui é uma visão lateral . Mediastino médio , aqui
é o pericárdio e já na região do mediastino posterior é onde está o esôfago, então quando a gente vai operar o
esôfago a gente vê a aorta batendo aqui. Quando a gente opera o esôfago cervical a gente sente a coluna lá atrás .
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Doença do refluxo nada mais é que , todos nós temos um certo refluxo,todos nós temos um conteúdo ácido do
estômago indo para o esôfago , isso é um refluxo, agora doença do refluxo é quando isso tem alteração clínica,
quando o paciente tem pirose , regurgitação, ou quando o paciente tem alteração endoscopica . Então, gente
porque que é importante saber um pouco dessa patogênese ,para você orientar o paciente. O esfíncter
esofageano inferior ele que segura esse ácido, ele ajuda ,mas às vezes ele tem incontratilidades involuntárias ,é
como se ele ficasse mais frouxo , então o que facilita esse relaxamento, em outras palavras o que que propícia o
conteúdo ácido a regurgitar , tabagismo,as vezes pacientes que usam viagras ,nitratos para doença coronariana,
tudo isso relaxa a musculatura lisa . Qual é a função do Viagra ? É atuar na musculatura lisa e o esôfago tem ,
então aumenta o refluxo , aumento da pressão abdominal, quando o paciente tem ascite ,gravidez ,grávida mais
para frente da gestação dorme sentada coitada , porque tem muito refluxo, come e qualquer coisa já sente cheia
,pq o estômago está lá em cima comprimido , jogado para cima ou às vezes alguma alteração no hiato
diafragmático como uma hérnia hiatal grande .
Bom, qual é a clínica? Como é que o paciente chega no consultório? “Doutor eu tô com pirose, com queimação e
fico regurgitando.” Gente, é isso; não tem outra coisa. Não tem disfagia, e se tiver disfagia é sinal de alarme: tem
que investigar. Ou é um câncer, ou o refluxo é tão intenso que criou uma estenose no esôfago do paciente. Então a
disfagia aqui é uma complicação da DRGE ou então não é refluxo.

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Pergunto para vocês: o que que tá na moda, é todo mundo chegar no consultório, tem pirose, regurgitação no
período da noite, principalmente quando como massas refinadas ou alguma coisa assim. Você sai com qual exame
do meu consultório? Endoscopia.
Não é uma conduta saudável, aceitável de boa prática sair pedindo endoscopia indiscriminada pra todo mundo,
ta? Não é aconselhado, porque se o paciente faz a endoscopia e vem normal, eu vou deixar de tratar ele para o
refluxo? Não, o paciente tem pirose, regurgitação toda vez que deita, que come, que bebe, que come carne, já
leva o omeprazol dele. Se vier alterada, só muda a conduta se vier um tumor! Então, o diagnóstico de DRGE é
clínico, não endoscópico. A endoscopia não vê refluxo, ela ver esofagite e complicações do refluxo.
O certo de fazer com esse paciente é “você é um paciente jovem, não tem histórico de câncer, não tem disfagia,
nem anemia e nem está perdendo peso, você não tem sinal de alarme. Então vamos fazer o seguinte, eu vou te
tratar - prescrição uso oral pantoprazol 40mg, tomar em jejum por 8 semanas + orientação dietética.” Depois de 8
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semanas o paciente volta e está bem. Pronto! Era refluxo.

Então gente, existe uma coisa chamada sintomas atípicos (prova!).

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Aluna: Professor, tem algum caso em que seria necessário pedir endoscopia? Alguma exceção?

Professor: Pergunta de um milhão de dólares, jaja.

É o seguinte, existe uma coisa chamada de sintomas atípicos, é muito comum isso aí, é um paciente que tem
tosse, que tem rouquidão por conta da laringite crônica do refluxo, é o paciente que tem aftas na boca, então
gente todo paciente que vocês atenderem a partir de agora na vida médica, que chegue com aftas, com aquela
voz com laringite tem que investigar pois podem ser sintomas atípicos de doença do refluxo. O tratamento muitas
vezes não é nistatina para afta por que é fungos, não é xarope para tosse, qual é o remédio? Omeprazol, olha que
legal. “Doutor você vai tratar minha tosse com omeprazol?” sim.

Quando pedir uma endoscopia? Então, essa é a grande pergunta. Quando o paciente volta pro consultório
falando, doutor fiz prova terapêutica que o senhor falou, fiz regime, estou bem, fiz atividade física, parei de beber,
parei com o chocolate, parei com tudo, mas doutor, falhou; então, esse é o caso em eu tem alguma coisa errada,
ou, essa aqui é a resposta da pergunta que foi feita antes, doutor quando eu peço endoscopia para pacientes que
chegam no consultório com sintomas de "tô me sentindo cheio, tô com sinais de refluxo, de pirose” é isso aqui:
sinais de alarme, é o paciente >40 anos, com Histórico Familiar + (pode ser uma síndrome de lindt que é genética),
vômitos, disfagia, perda de peso, anemia, entalo, não é pra ser sintoma de doença de refluxo, tem que investigar,
pode ser um tumor ali, e quando eu digo “vou pedir uma endoscopia”, o que eu to querendo? É para descartar
tumor.

Aluna: No caso do Lucas, que tem 25 anos, como a endoscopia não é indicada, não seria melhor pedir uma

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manometria, que não é tão invasiva?

Professor: A gente vai ver as indicações de manometria, mas eu já vou lhe antecipar, a manometria é um exame
pra ver a pressão no esôfago, é um exame principalmente para paciente que estão com suspeita de acalasia, de
distúrbio motor, de disfagia. Então um paciente que tem disfagia, “doutor eu como, entalo e vômito”, endoscopia
normal, não tem nada na endoscopia, opa, distúrbio motor do esôfago.

Gente se cair na prova de vocês de residência, qual o exame padrão ouro para ver o refluxo? É a pHmetria de 24h,
esse sim, esse é uma sonda que coloca lá na região do esôfago, lá no final, e ele vai detectar através do ph, não é
para o ph dessa região ser 4, 3, isso ai é ph de estomago, ai isso aqui, ele dá um índice, acho que é até índice de
DeMeester, precisa saber dessas coisas não, ai ele vai calculando com o aparelhinho aqui e quando ele volta pro
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medico, o medico faz essa análise e ai ele vai dizer...

Quando iremos pedir esse exame? Ou em Doença do Refluxo, o paciente está tratando mas não está melhorando
(DRGE refratária), ou antes de programar uma cirurgia para o refluxo.

Aluna: - Pois é, professor, tanto que, quando o senhor perguntou qual era o exame eu pensei em pH-metria, mas
nunca se pede.
Professor: - É, mas isso é porque é um exame caro, não se faz em todo lugar, mas é o padrão-ouro. Mas você não
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vai ficar pedindo pH-metria para todo paciente, ela tem indicação precisa. Por exemplo, o caso do Lucas, de uma
vozinha, não é pra gente ficar pedindo pH-metria não, ele é um exame de exceção.

Aluna: - Professor, em relação aos sintomas atípicos, o que foi que o senhor falou?
Professor: - Eu pedi pra ficar atento, pois às vezes o paciente tem uma tosse que não tem relação com o sistema
respiratório, e é um quadro de refluxo. Olha, se um dia chegar um paciente vôzinho e com tosse que não melhora,
e com história de refluxo, pede uma laringoscopia, e você verá uma laringe hiperemiada por causa do refluxo.
Como vamos tratar o refluxo? Gente, refluxo você não consegue tratar se não conseguir mudar o comportamento
do paciente. Então, você tem que orientar o seu paciente a evitar gorduras, café, álcool, chocolate, tabagismo,

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pois eles relaxam o esfíncter esofagiano inferior (evitar consumo). Também, evitar beber e comer, porque isso
aumenta muito a pressão do estômago, além disso, evitar comer, beber, e, em seguida, deitar. Elevar a cabeceira.
Fracionar a dieta, é bem questionável isso (hábitos).
Sobre drogas, IBP 12 semanas,e pode ser o pantoprazol. No Cis, nas aulas práticas, a gente faz uma recitinha disso
pra vocês verem.

Aluna: - o bom pantocal de 40 mg.

Professor: - Pantocal é o nome comercial do pantoprazol, aí você coloca, pantocal de 40 mg, tomar 1 comprimido
1x ao dia em jejum durante 10 semanas.
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Vou cobrar na prova: exemplo: Paciente com sintomas típicos de refluxo, ele tomou inibidor da bomba de
prótons, está fazendo dieta e não melhorou. Na prática a gente acaba pedindo uma endoscopia e aumentando a
dose, mas o correto de livro, é dobrar a dose. Você pode fazer duas vezes ao dia de manhã e de noite ou 80 mg em
jejum. Eu quero que vocês saibam esses princípios para a prova: Tratou voltou e não melhorou, é um paciente
jovem não tem sintoma de tumor , não tem sinal de alarme , dá para dobrar a dose e esperar. Não melhorou?
Então vai lá e investiga. Segura um pouco a endoscopia.

Aluno: para esse paciente pede phmetria?

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Professor : Eu não pediria não, só pediria caso, tratar, tratar E a dor não melhorar, se eu dobrar a dose e não
melhorar. Phmetria é exame de exceção. Raramente a gente pede.
Lá no livro do Sabiston tem dizendo quais são as indicações de cirurgia para doença do refluxo, pois é uma doença

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clínica quem trata é o clínico. Quais são as indicações? Vou cobrar na prova

Paciente nega o tratamento com IBP, sintomas graves, aquele paciente que tem sintomas atípicos, rouquidão, faz
laringoscopia e não tem tumor mas as pregas vocais estão hiperemiadas, é a laringite por refluxo, estenose ,
esôfago de barret, úlcera . É um caso que não está indo bem com tratamento.

Quais são os tipos de cirurgia para doença do refluxo? Vou cobrar na prova
ed
Explicando o problema: O estômago tem o esfíncter esofagiano inferior, acontece que a válvula está ruim, está
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refluindo muito ácido.

Fundoplicatura é você pegar o fundo gástrico e abraçar o esôfago, existem algumas técnicas diferentes. Eu quero
que vocês saibam que existe uma técnica que pega o fundo do estômago e abraça todo o esôfago.

Na porção final que é o esfíncter, fundoplicatura de Nissen, e as parciais que podem ser a 90°, 180° são outras
técnicas que pode ser atual, Dor, Tupet.
Para fundoplicatura, você imagina esse caso aqui, você tem o estômago normal e aqui herniou uma parte do

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estômago para cá e tá tendo refluxo, então o que a gente faz:

Você pega o fundo do estômago, você solta os vasinhos

que têm aqui, ele fica móvel, aí o cirurgião pega e roda
para cá e faz uns pontos aqui com essa parte grudada
suturada.
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Então olha que bonitinho isso aqui, fundoplicatura é isso, você pega o fundo do estômago, abraça o esfôfago e dá
uns pontinhos no próprio estômago. Então ficou uma válvula nova. Qual a função disso aqui ? Impedir o refluxo, é
melhorar os sintomas do refluxo.
Aí existem aquelas que não são 180º, não ficou fundo com fundo, ficou meio que no esôfago. Então o que é isso
aqui ? É a técnica de Toupet, ou seja, não é Nissen, não é 180º.

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Cite duas complicações da complicações das cirurgias do esôfago, da fundoplicadura, eu vou botar lá na prova, aí
você vai dizer disfagia, claro, pode ter perfuração gástrica, é um acidente, pode. Pode ter atelectasia, ou seja, o
pulmão pode ficar fechadinho, pode. Toda cirurgia que você mexe na região do esfíncter, da cárdia, naquela região
alí, pode ter atelectasia, pode ter pneumotórax, pode ter embolia pulmonar. Eu to colocando isso aqui porque foi
uma questão do IANSP na prova de escrever, então o hospital do servidor público do estado de são paulo, na
segunda fase, que vale 40%, na minha época colocou uma questão assim,
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Colocou uma foto dessa, aí perguntava, quais são os principais sintomas desse paciente? Você tinha que colocar,
pirose, regurgitação. Que tipo de procedimento é esse ? Aí você colocava: Fundoplicatura. Próximo passo:
Paciente evolui com febre no pós operatório. Quais as causas dessa febre ? Aí ele aceitava esses 3 diagnósticos
diferenciais:

Gente, e o esôfago de Barrett?

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Esse é um tema bom para cobrar, para vocês saberem para a vida de vocês.
Esôfago de Barrett, eu confesso que as pessoas ficam um pouco perdidas no consultório, tem várias condutas e
tal, e eu queria padronizar aqui com vocês resumidamente o que fazer no esôfago de barrett.

Então esôfago de Barrett é o seguinte, é quando o refluxo tá tão intenso que começa o epitélio colunar
(glandular) lá do estômago, ele começa a “subir no esôfago”. Quando eu era estudante eu decorava assim, qual é
o epitélio que é acostumado com acidez ? É o do estômago, é como se a acidez tivesse subindo tanto para o
esôfago que eu preciso ter um epitélio tipo o do estômago naquela região, eu preciso ter um epitélio de
estômago, de colunar, de glandular, para proteger porque o epitélio do esôfago não é acostumado com isso. Então
o que é isso ? É o esôfago de Barrett, você tem uma mudança de epitélio, você muda o epitélio do esôfago (de
escamoso/espino para colunar/glandular). É por isso que você tem o nome metaplasia intestinal.

PROFESSOR: Metaplasia é câncer?

ALUNO: Não, é só alteração do tecido.
Metaplasia é só uma mudança de epitélio. Outro dia atendi uma jovem que fez uma Papanicolau e deu lá
“Mataplasia”. “Meu Deus, tô com câncer de colo uterino!”. Não, é só o epitélio que dá uma mudada, ora
escamoso, ora colunar no colo do útero, mesma coisa. Então, a metaplasia é um tecido se transformando em
outro tecido, não é câncer.
PROFESSOR: Será que esse processo de muda epitélio, acidez onde não é para ter, multiplicação, mitose,
mitose...Isso aumenta ou diminui a chance de ter algum câncer?
ALUNO: Aumenta.
PROFESSOR: Mas você acha que isso se transforma em um câncer direto ou existem processos até chegar lá?
ALUNO: Existe um processo.
Esse processo da metaplasia até o câncer a gente chama de Displasia. Essa história da displasia lá no colo uterino é

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a tal da NIC l, NIC ll, NIC lll, isso aí está caminhando para um câncer.
Quanto maior o esôfago de Barrett, ou seja, esse vermelhão, salmão que eles chamam, maior o risco de câncer.
Então, o tamanho da área da metaplasia está relacionada com o risco de câncer? Está sim.
PROFESSOR: O que o endoscopista faz nesse lugar “salmão, vermelho”?
ALUNO: Biópsia.
Ele faz uma biópsia. Aí o paciente chega com o laudo da endoscopia: Paciente tantos anos com a endoscopia
sugerindo esôfago de Barrett, realizadas múltiplas biópsias.
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Aí a biópsia pode vir isso aí: ou vem uma metaplasia sem displasia, que é o chamado Barret (o que é o Barret?
metaplasia de Barret, ou metaplasia colunar ou metaplasia intestinal); aí pode ser que já tenha área de displasia
ou de baixo grau ou de alto grau; ou pode ser que já venha um câncer, uma Adenocarcinoma invasor.
Qual a importância disso? Dependendo do que venha eu vou tratar como tal.
ALUNO: Na parte da biópsia, no artigo que o senhor mandou tem dizendo no fluxograma que na hora da biópsia
tem que tirar 5 fragmentos, por quê?
PROFESSOR: Na verdade é um número que alguns estudos demonstraram que a acurácia...Veja bem, você tem
uma área grande, é mais confiável tirar 1 ou 2, 3, 10 ou quantos? O estudo mostrou que quando tirar maior ou
igual a 5 você aumenta a acurácia do diagnóstico. Pode ser que tirando só 2 não seja representativo do todo.

ALUNO: O senhor pode repetir quando é que solicita a biópsia?

PROFESSOR: toda vez é o endoscopista que pede. Quando ele olha para área e ele acha que tem Barret, ele faz a
biópsia. Essa área suspeita com cor salmão, um vermelho salmão. O Barret é uma lesão de refluxo de longa data
em um paciente que não se cuida por muito tempo.

52 anos, pirose, regurgitação de longa data, refere até entalo, opa tem disfagia, tem medo de comer, tá perdendo
peso, usa omeprazol há 8 anos. Qual a conduta? Pedi endoscopia e fiz a biopsia. A biópsia veio bizarra: Fez várias

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biopsias e o laudo pode vir a metaplasia, ou seja, sem displasia, que é o Barret clássico, ou displasia de baixo grau
ou displasia de alto grau ou câncer. Eu coloquei os 4 cenários possíveis com os possíveis tratamentos.
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Vamos lá:
- se a Maria chegar com metaplasia intestinal, só Barret Barret, eu vou passar IBP por 2 a 3 meses e ela
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volta em 1 ano pra repetir a EDA.

- Se ela vem com displasia de baixo grau, eu dou IBP e faço algum método ablativo, que é escasso no Brasil,
e começo a ficar vigilante com a dona Maria porque já tem células com atipias, e faço EDA em 6 meses.,
não mais em um ano.
- E se vier displasia de alto grau, a gente costuma considerar cirurgia porque displasia de alto grau é igual
NIC 3 no câncer de colo uterino, já é um passo pra se transformar em câncer, se eu não fizer nada, vai
evoluir para um câncer já já. Então displasia de alto grau você considera cirurgia, é uma raspagem por
endoscopia, é um método ablativo com frequência alta, coisa que precisa estar em um grande serviço. No
SUS, muitas vezes vai para cirurgia se não tiver um endoscopista experiente.

ALUNO: No caso de displasia de baixo grau, o senhor disse que geralmente não faz a endoscopia ablativa, então
faz o que?

PROFESSOR: IBP e acompanhamento com tratamento clínico. Às vezes, tem gente que indica cirurgia. Mas esôfago
de Barret é indicação clássica de cirurgia do refluxo? FALSO, não é. Existem vários estudos mostrando que para
Esôfago de BARRET fazer a fundoplicatura ou tratar com Omeprazol ou Pantoprazol, os resultados são IGUAIS!
GRAVE ISSO!

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ALUNO: No caso dessa paciente que usa IBP há 8 anos, se ela estiver apenas com metaplasia, eu não vou só
manter o que ela já está fazendo?
PROFESSOR: Foi boa a tua pergunta, muito boa, porque aí eu tenho que rever o que essa paciente tá fazendo,
como ela está tomando, tenho que dobrar a dose (vou até mudar isso no slide antes de passar para vocês).Eu
tenho que dobrar a dose , às vezes eles recomendam mudar o inibidor , se tá com o Omeprazol, passar um
Dexlansoprazol ou para Esomeprazol de 60 mg , dobrar a dose , eles recomendam isso. Coloquei isso aqui mais
como princípios para vocês ficarem “assim” ,mas foi muito boa essa observação.
Sua pergunta é fantástica “oxe professor, já está há 8 anos” e o tratamento é com 12 semanas, iai? O que será que
ela está tomando ? e a dose?eu vou tentar ajustar
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ALUNO:Era isso que eu ia perguntar também, essa regra é para a prova ou para a vida ?Porque a paciente já está
há 8 anos tomando medicamento.
PROFESSOR:Eu vou até mudar, aqui eu acho que pisei na bola nesse exemplo, eu botei um caos bem bizarro de 8
anos,mas assim se fosse uma prova teórica o que que eu queria ouvir de vocês :Como é que a senhora está
tomando? Vamos tentar melhorar essa dose , mudar o tipo de inibidor de bomba ,fazer um novo ciclo de 8 a 12
semanas e vamos avaliar. Esses pacientes tem que fazer às vezes esses IBP´s de forma contínua .

ALUNO:Então a última tentativa seria a cirurgia ?

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PROFESSOR: O Barret ele responde ,regride e estabiliza.Gente, se o Barret não estabilizar ele vai se transformar
em displasia de alto grau e você vai partir para um método cirúrgico.

O que eu quero que vocês aqui é o tipo de alteração na biópsia e o que fazer , lembrar que nem sempre a
cirurgia(tem gente que prefere operar) mas eu não quero que diga que cirurgia é melhor, o IPB tem eficácia
parecida , agora é chato ficar tomando isso aí.

ALUNO: Vamos supor que o paciente faz o tratamento de 12 semanas e ele volta bem , suspende né? não precisa
continuar .
PROFESSOR: Aí você pode avaliar,dá uma pausa, avalia. Deve existir um consenso bem atual , vou olhar e mandar
para vocês,mas em geral é isso. Eu vi um paciente na minha residência que teve uma displasia de baixo grau e lá
conseguimos fazer Ablação, técnica ablativa, esse paciente voltou depois com displasia em alto grau e tivemos que
operar, fazer uma Esofagectomia. Então, um Barret em 12 semanas dá tempo ele estabilizar e repete as biópsias,
essa é a conduta do esôfago de Barret.
 Vou avançar e falar um pouco de Acalásia.

29
Acalásia nada mais é do que um distúrbio motor do esôfago.Ela pode ser idiopática, ou seja, em medicina o que se
investiga muito e não se descobre a causa ou pode ser secundária a algum agente etiológico, que o principal no
Brasil é o T. cruzi, da Doença de Chagas. O que o Trypanosoma cruzi faz? esse destrói esses plexos (aponta imagem
do slide) nervosos, mioentéricos e aí o esôfago perde a motilidade, ele não tem uma peristalse, ele não tem uma
sincronia de peristalse.
O que acontece? O esfíncter toda vez quando você come, deglute, se quiser depois dar uma lida em fisiologia da
deglutição, toda vez que deglute que tem os processos, as fases da deglutição, o esfíncter esofagiano relaxa para a
comida passar, só que quando você tem a alteração, a destruição desses plexos, esse esfíncter não relaxará, ele
fica hipertônico. O esôfago começa a ter uma peristalse anormal, uma peristalse alterada e aí ele começa a dilatar
mais e mais até o ponto de ficar sem função.
ed
Então, qual a queixa da acalasia? Entenda que a acalasia, quando se fala dessas coisas clássicas de acalasia, isso é
na doença mais avançada, na doença com dilatação, aquele paciente do interior que nunca procurou o médico,
que realmente chega em uma fase avançada. Então, quando você vir um paciente com acalasia que tem, isso aqui
é de livro, é clássico, disfagia, regurgitação, perda de peso, que chamamos tríade da acalásia, o que é a tríade da
acalásia? É disfagia, regurgitação e perda de peso, é a tríade da acalásia, do jeito que tem a tríade da manometria
da acalasia que é isso daqui o esfíncter, lá na manometria, no exame que mostrarei, o esfíncter não relaxa à
deglutição, o esfíncter é hipertônico, não só não relaxa, como fica hipertônico e o esôfago está com a peristalse
toda alterada (apontando para o desenho do slide).
M

Então, a história natural de quem tem acalasia é ir para o megaesôfago, vai para aquele esôfago dilatado.

E qual é o exame que pede de início? Temos que obrigatoriamente pedir o exame de imagem com contraste, que
é a esofagografia (Rx com contraste), que é um exame que cada vez mais se pede menos, mas eu não sei, tenho a
impressão de que é porque é barato demais e as clínicas não faturam com ele, mas é um exame bom, fantástico,
paciente deglute, vai fazendo as fases da deglutição e vai avaliando o esôfago. Tem que pedir uma endoscopia.
PROFESSOR: O que disfagia, perda de peso lembra o que? Se um paciente está perdendo peso e com disfagia, o
que você pensa como hipótese também? Você pensa ou não pensa em câncer?
Aluno: Sim, penso (professor: sim), principalmente por causa da perda de peso, né?

Então, o paciente com acalasia, obrigatoriamente, você tem que descartar tumor, porque os sinais e sintomas são
muito parecidos, certo? Mas, para diagnosticar acalasia, não é endoscopia, é igual refluxo, ele vê, tem indícios,
mas não fecha, é igual acalasia. A endoscopia vê, o raio x vê, tem indícios, mas não fecha. O padrão, e alguém me
perguntou, é manometria esofágica. Então, manometria é para ver ondas de pressão do esôfago, pHmetria não
tem nada a ver, é outra coisa, é refluxo. Então, a manometria esofágica, deixa eu ver, acho que tenho uma foto
aqui...

29
ed
S

Aqui é o esofagograma, o paciente deglutindo (o slide do exame mostra a passagem do alimento) e o paciente vê
as fases tudo direito, vai fazendo o raio-x.
M
Aqui um megaesôfago, existe até uma classificação que você mede o maior eixo (movimenta o mouse no sentido
da seta vermelha).
Então você vê aqui uma área de afilamento, de estreitamento dessa região distal do esôfago (movimenta o mouse
de forma circular na região do círculo vermelho)

(apontando para a mesma região).

29
Então, o seguinte, aqui é um esôfago (aponta para a região onde os círculos estão dentro e desce o mouse até o
“traço” preto acima das setas azuis), geralmente são clínicos, clínico é que faz isso aqui, endoscopista clínico

Então, ele coloca uma sonda no esôfago que vai medindo a pressão do esôfago conforme a deglutição. E aí
quando o paciente deglute, é para relaxar o esfíncter porque faz parte disso, quando deglute o normal é o
esfíncter relaxar.
ed
Mas, quando deglute, no esôfago que tem a acalásia, a pressão na onda de manometria vai lá para cima. É para
cair a pressão, e aqui faz é aumentar. Não precisa saber detalhes disso, mas o que eu quero que vocês entendam?
Que a manometria vê o esôfago incoordenado, contrações alteradas e o esfíncter hipertônico que não relaxa.
M
 29
E aí existe uma classificação famosa e um tratamento conforme o tamanho desse esôfago. Aí ele pode ter até 4cm,
4 a 7cm, 7 a 10cm e maior do que 10cm. Gente na prova eu não vou botar “esôfago mede 7,3”. Não precisa
decorar assim, vai estar lá um quadro clássico. Ou eu vou colocar uma coisa bem no começo, ou eu vou colocar
uma coisa bizarra para vocês lá. Então, existem remédios para tratar essa hipertonia dos esfíncteres.

Lembra que os nitratos fazem ter refluxo? Então, você vai dar nitrato. Vai dar refluxo? Está fechado o esfíncter, eu
tenho que dar nitrato para relaxar. Botox também é muito utilizado hoje em dia para essas terapias de acalasia.
Mas qual o problema do botox? A duração. Para esôfago, é mais ou menos isso, são 6 meses.

Aluna: Professor, e aí como fazem em relação à duração desse botox?

ed
Professor: Aí o paciente volta e tem que resolver. Vão voltar os sintomas...

Gente, mas é difícil isso na prática, essa acalasia de 4cm é muito difícil de diagnosticar. Dilatação endoscópica com
um balão, ou seja, o cara chega com um balão hidrostático e abre, e rasga aquela região do esfíncter. A dilatação
endoscópica é padrão, para esses esôfagos de 4 a 7cm e até entre 7 a 10cm, tem gente que faz. Isso aí no HGV eu
vi muito aqui. Meu chefe da residência fazia isso, ele entra com o balão, o esfíncter está hipertônico, o balão está
fechado, ele vai e insufla o balão, meio que rasgando as fibras e vai abrindo. Só que são múltiplas sessões, porque
abre e vai fechar, abre e vai fechar. Já a cirurgia, você começa a considerar, a partir de 7cm.
M

Qual é a cirurgia? Isso aqui é importante, isso aqui eu cobro. A cirurgia da acalasia não é igual à cirurgia do
refluxo. O que vai acontecer se eu pegar um esfíncter que está fechado e fizer uma fundoplicatura? Vai melhorar
ou piorar? Vai piorar, vai fechar mais, vai acabar com o paciente. Então, o que eu faço com a cirurgia do refluxo?
Antes de fazer a fundoplicatura, antes eu tenho que fazer uma cardiomiotomia, que é destruir aquele esfíncter, vai
ficar frouxo, folgado. Quando faz a cardiomiotomia por vídeo, o esfíncter abre, então esse paciente vai ter refluxo
ou não se esse esfíncter ficar aberto? Vai, porque ele não vai ter controle, então é por isso que eu faço a
fundoplicatura. Em casos de megaesôfago maior que 10cm, cirurgia, esofagectomia.
 29
Aqui é o exemplo do balão hidrostático, ele entra e vai rasgando, dilatando.
ed
M

A cardiomiotomia é interessante, você vem aqui, abre com a tesoura com aquele aparelhinho de vídeo que tem o
gancho pra queimar, aí você vê de repente uma coisa saindo, é o esfíncter, a musculatura lá de dentro saindo,
então você destrói isso aí, isso é a cardiomiotomia. Depois você faz a fundoplicatura para impedir o refluxo.
Para finalizar, existem os Divertículos de esôfago, ou seja, são saculações no esôfago, a pessoa vai envelhecendo e
vai criando saculações, fragilidades no esôfago. Você não vai ver em jovens, vai ver em idosos. O paciente tem

29
perda de peso e não consegue comer. Tem uma região frágil no esôfago, na região posterior existe essa região
chamada triângulo de Killian, que ele é formado entre os músculos tirofaríngeo e cricofaríngeo, é uma região de
fragilidade de encontro desses dois músculos, quem sai aí é o famoso divertículo de Zencker, é o mais comum, no
idoso, e se localiza no triângulo de Killian, na transição da faringe para o esôfago.
ed
Olha ele aqui, divertículo de Zencker, entre o tireo e o cricofaríngeo, aí a pessoa vai envelhecendo e fragilizando,
M

até que ele faz isso, tá? Ele é um pseudodivertículo que só sai a mucosa e a submucosa que hernia e a muscular
fica pra dentro ele é mais comum do lado na esquerda, não é que ele fique totalmente para esquerda ele é mais
posterior na esquerda mais ainda, tá? E o paciente tem uma queixa de halitose, gente os pacientes ficam com mau
hálito porque fica acumulando alimento, ta?
E ai o diagnostico ele faz uma esofagografia que é um exame caro bonitinho, olha que legal, o que é isso?
Divertículo de zencker e a endoscopia ta aqui o óstio de um esôfago normal e aqui o divertículo de zencker, não
tem erro, ne? E é bom que: é idoso tem regurgitação, tem disfagia pode ser um câncer.
O tratamento para finalizar...bom, se o divertículo for muito pequeno você pode só fazer uma miotomia da
musculatura para dar uma relaxada e o divertículo meio que voltar pro lugar, não vejo isso na prática, não vejo

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isso, o que eu vejo nos divertículos é entrar, abrir o pescoço e ressecar o divertículo ou então botar ele pra dentro
e fazer uma pexia, não vejo muito, o que eu vejo mais é ressecar o divertículo, porque é difícil o divertículo ser
pequeno.
Então, geralmente os divertículos são grandes, se quiser aprender uma conduta no divertículo de zencker é ir lá e
ressecar o divertículo, só botar ele pra dentro e dar ponto naquela região do triangulo de killer pode voltar o
divertículo, então mais comum é puxar isso ai e fazer um corte no divertículo, faz uma sutura no divertículo, aqui o
faríngeo e aqui o tireofaringeo e aqui o crincofaríngeo, tá?
ed
M

Olha, esofagite química, o mais comum disparado é a ingestão de soda cáustica, quando vocês forem trabalhar em
PS vocês vão ver alguns casos desses, no hospital infantil a gente via crianças com ingestão acidental de soda
cáustica, ne? Ela necrosa o esôfago, mas muitas vezes ela não perfura, tá? A gente vai ver o que que acontece e o
que fazer.
A clínica do paciente depende muito do tempo de quando o paciente ingerir, se eu pegar um paciente que acabou

29
de ingerir ele vai ter uma queixa, agora se for um paciente que há um ano ingeriu vai ser outra queixa.
Então o seguinte, na fase aguda, um a dois dias de ingestão de soda cáustica o paciente tem muita vermelhidão
no local, muita hiperemia. Então o paciente vai ter uma inflamação tecidual, certo? Uma fase bem inflamatória,
após 48h ai que começa o perigo, porque o esôfago ele não rompe no começo, ele rompe após 48h, então o
esôfago fica frágil, tá? É muito perigoso fazer uma endoscopia ai, tem que ter muito cuidado e a fase tardia é
aquele esôfago que ficou fibroso, assim gente: inflama, fica friável, não perfurou? Fibrosa, fica duro.
O que o paciente vai ter? Vai chegar salivando, hiperemia, odinofagia, pode vomitar.

Após 48h, na fase de perfuração, é grave. Se perfurar, paciente pode ter uma dor súbita,
E aí começou a vazar conteúdo para o mediastino, é gravíssimo, se não intervir morre em menos de 12 horas.
ed
E a fase tardia o que vai ter? Fibrose, fecha o esôfago, disfagia, vai estenosar, vai ter perda de peso, a história lá da
acalasia.
M

Então, na fase aguda você vai monitorizar o paciente no PS, analgesia, deixa em jejum e pode fazer uma
endoscopia precoce. Você tem que evitar a história de lavagem, não vá ficar metendo soro no esôfago do
paciente, não vá induzir vômitos porque pode perfurar o esôfago. A endoscopia é com cuidado, o endoscopista
não pode chegar feito doido e meter o aparelho, ele tem que saber o que é, senão perfura. Neutralizar é uma
polêmica, mas tem escola que dá uma considerada em neutralizar, mas é aquela história reação de base mais
jogar um ácido fraco pode formar calor, pode piorar. Então, em geral eu prefiro dizer que não, que a gente não vai
fazer isso na prática. Você se imagina no PS, chegou um paciente você vai jogar ácido ali... Ah, a soda cáustica é
uma base forte, eu vou neutralizar, não tem muito sentido.

Nessas 48, 72 horas que é o momento crítico, certo? Você tem que começar antibiótico se tiver perfurado, é uma
tragédia, viu, gente? Essa fase é a trágica, é a fase que o doente vai morrer se você não fizer nada, é mediastinite,
como trata mediastinite? Cirurgia, botar dreno, antibiótico e deixar em jejum, cuidado com endoscopias
desastradas, cuidado com sondas porque pode perfurar.

Aluno: Professor, o paciente nesse caso está internado?

Professor: É, ele vai chegar no pronto-socorro, né? Você vai pedir internação, vaga de UTI, avisar ao centro
cirúrgico, começar antibiótico. A gente está imaginando aqui, ou ele internou, chegou com um dia ou acabou de
ingerir, ou ele já chegou assim (aponta para sintomas de fase de granulação). Não é regra que ele está internado,
ele pode estar internado ou pode vir de casa.

Nessa questão de fibrose, gente, é interessante, esses pacientes que passam por todas essas fases, e chegam com

29
fibrose ou com estenose, parecem que têm câncer, “só o caco”. Eles são bem magrinhos. Então, o primeiro passo é
nutrir o paciente, você pode até considerar soda cáustica, se não for câncer, tem ate que descartar câncer, pois é
fator de risco, soda cáustica é fator de risco para câncer de esôfago. Você descarta câncer, biopsia, dilata e aí
acaba na esofagectomia.
ed
M

Então, como eu falei, esofagite cáustica é fator de risco para câncer de esôfago. Deve ter muito cuidado, não pode
“comer bola” nesse diagnóstico, achar que é uma esofagite química tardia e na verdade é um câncer de esôfago e
você está dilatando e fazendo coisas que não é para fazer no câncer de esôfago.

Aluna: Professor, por que na fase 2 de granulação é para evitar a endoscopia?

Professor: Na verdade, a gente coloca para evitar a endoscopia, porque para fazer a endoscopia, você vai
injetando um pouquinho de ar, tem que ter muito cuidado na passagem do aparelho. É por isso, por conta da
fragilidade, friabilidade do esôfago, que pode acabar rasgando tudo.
Aluna: Porque na fase um é...
Professor: É, mas na fase um está inflamado, ainda não corroeu, não teve esse processo. Eu sei que você está
pensando: “poxa, mas como não pode?’’, mas é isso mesmo. Na fase inicial não tem tecido de granulação, aquela
coisa friável, acaba até queimando a boca e doendo, dói, salivando, rouco, mas não deu tempo ainda de perfurar.
Porque não é assim, bateu e logo perfura, não é assim, tem um tempinho.
 Câncer d esôfag - Aul 2 (11.08.21)
Caso da aula anterior:

29
Qual é o exame que esse paciente não pode deixar e fazer? Endoscopia.
ed
M

Hoje, qual é o câncer mais comum no homem? De próstata. Qual o câncer mais comum e que mais mata na
mulher? de mama. E qual o mais comum nos dois? colorretal. Mas se eu perguntar, qual o que mais mata no
homem? de pulmão.
Lembrando que em alguma prova pode ser cobrado de vocês: Na região norte e nordeste, o câncer de
colo-uterino é muito expressivo, chega a ter cidades que é o mais comum e o que mais mata mulheres para vocês
terem ideia.
Por quê falar isso? Porque o câncer de esôfago não é dos mais comuns, na lista das mulheres, ele nem aparece.
Nos homens, está na 6 posição. Cavidade oral e esôfago estão muito próximos, o que eles têm em comum? Perfil
de pacientes tabagistas e etilistas.

Quando eu tiver falando de câncer de esôfago, vão ver muito eu falar de tratamento multidisciplinar ou
multimodal (envolve vários profissionais). Por quê o câncer de esôfago envolve várias especialidades? Porque é
uma doença ruim. Por exemplo, câncer de mama, a maioria das mulheres, você opera e cura, não vão ter
metástase, existe exame de rastreio. Câncer de esôfago não, 50% ou mais do casos, o diagnóstico, já é em cenário
metastático (M1).
Ou seja, já é N1. 70 a 80% dos casos tem linfonodo positivo, ou seja, tem doença linfonodal.
Ou seja, você opera o paciente e diz para a família que o tratamento é curativo já que é cirurgia mas ainda tem 50
a 60% dos casos com recidiva.
Qual é a cirurgia que a gente opera que tem uma morbidade ? Morbidade é acontecer alguma complicação, seja
ela grande seja ela pequena, próxima de 100 %. Então se eu operar o esôfago tem chance de 100% de desenvolver
uma morbidade .

29
O cirurgião sozinho não é nada.
Existem dois tipos de epitélio do esôfago. Nos terços superiores do esôfago o epitélio é escamoso. Gente existe
dois esôfagos. Existe o esôfago proximal e o esôfago distal. O esôfago proximal nos 2/3 é escamoso é
espinocelular, se aproxima aí do epitélio de boca, igual ao epitélio do canal anal. Já o terço inferior que está perto
do estômago é glândula, é intestinal, é colunar, beleza? Qual é a importância disso ? VAI CAIR NA PROVA: No
epitélio escamoso o câncer de esôfago o mais comum é o Carcinoma EPIDERMÓIDE. Já no terço inferior é o
ADENOCARCINOMA. Câncer da boca - CEC . Câncer de laringe - CEC. Câncer de canal anal - CEC. Câncer de
intestino delgado- Adeno. Câncer de grosso - Adeno. Câncer de reto- Adeno. Câncer de estômago- Adeno. Ou seja:
onde tem glândula, onde tem epitélio isso é adenocarcinoma. Isso é fundamental, pois são duas doenças
completamente diferentes.
ed
Então o paciente chega e a gente suspeita de câncer de esôfago. Se eu perguntar para vocês: Olha isso aí é um
câncer de esôfago e vamos pedir exame e biópsia. Qual o tipo mais comum no mundo todo ? Carcinoma
Epidermóide Espinocelular. Porém agora existe uma inversão, justamente porque nos países desenvolvidos e em
desenvolvimento o adenocarcinoma está em primeiro lugar. Especialmente porque o adenocarcinoma carcinoma
ele é muito comum em
- População obesa
- População que tem refluxo
- População que tem esôfago de Barrett.
Então no mundo o mais comum ainda é o CEC mas se perguntar no Canadá, nos EUA e Europa é o
M

adenocarcinoma. O Epidermóide é o tabagista e etilista, é a vida desregrada nesse sentido. O adenocarcinoma

tem haver com aquele esôfago de Barret, é o obeso com refluxo.
Qual a localização mais comum do Ca de esôfago? Se eu digo pra vocês que, no mundo, o CEC é mais comum, só
pode ser do terço médio superior. Tem sentido ter um CEC no fim do esôfago? Não, porque é adeno.
Então: Câncer mais comum no mundo - CEC. Localização mais comum do CEC - terço médio.
Adenocarcinoma - Obeso. Doença do refluxo - Barret. Mais comum em países desenvolvidos. Presente no
terço inferior do esôfago.

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Aqui só para lembrar, essa figura ilustra bem. O tumor do esôfago cervical - CEC. Torácico - CEC. Quando vem para
a parte final - Adenocarcinoma.
ed
O esôfago são duas doenças: CEC e adenocarcinoma. O tratamento é diferente! tudo diferente.
Fatores de risco para o CEC: A doença genética é rara.
M

O adenocarcinoma surge do Barret, em que o paciente começa a ter refluxo… o epitélio colunar começa a ser
substituído. Começa a querer subir, fazendo as ilhas de vermelho salmão, chamado de esôfago de Barrett, com
displasia de baixo grau, alto grau… até se transformar em um câncer.
Essa evolução do esôfago de Barrett é regra? Não, apenas 0,5% gera Ca.
Aqui para ilustrar a tilose plantar que é rara na prática. É uma doença dominante que causa essa hiperceratose.

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ed
Aqui é pra mostrar a vocês o epitélio escamoso do esôfago. Refluxo, refluxo, começa a se transformar em epitélio
colunar, Vira displasia de baixo grau, displasia de alto grau até virar um adenocarcinoma - essa é a história natural.
Vou contar uma coisa pra vocês: fiz residência em SP em um lugar top - maior hospital privado de câncer da
América Latina, atende muito convênio e tal, e os casos de CA de esôfago que eu peguei lá eram adenocarcinoma,
nunca peguei um CEC lá. Agora aqui no HU e no São Marcos, eu nunca vi um adenocarcinoma - claro que tem, mas
eu nunca vi. Vocês estão entendendo como é as coisas? É importante o perfil epidemiológico do paciente.
M

Os sintomas são os mesmos da acalásia: dor, disfagia e perda de peso. É uma coisa progressiva, que não vai
melhorar, é por isso que tudo isso é sinal de alarme para pedir endoscopia.
A história epidemiológica é fundamental! Ou seja, o bebedor de cachaça, etc. Aquela coisa de bebidas quentes é
porque tem uma região na Índia, do Oriente, que as pessoas tomam chá quente, chimarrão, cultura de tomar
líquidos em alta temperatura, e isso vai irritando a mucosa, se tornando fator de risco para CEC. Então a gente vê
aqui dois perfis completamente diferentes: O perfil do CEC a gente lembra do vozinho emagrecido, fumando e
bebendo; o perfil do ADENO é um perfil jovem, obeso, com refluxo, com CA distal - é o paciente americano.

Isso aqui serve para muita coisa que eu vou falar pra vocês. Qualquer suspeita clínica de um tumor, você tem que
pedir exames. Em geral, se o paciente tiver tranquilo, pede exame.
Qual é o exame do CA de esôfago? É a Endoscopia Digestiva Alta (EDA), e gente, todo exame que você pede, não
precisa pedir biópsia nesse caso de endoscopia, porque ele vai biopsiar se ele ver alguma coisa. Se o endoscopista
desconfiar de alguma coisa, ele biopsia.

29
ed
No caso de CA de esôfago, tem que fazer a biópsia.
Então, se o paciente com CA de esôfago chega no consultório com sintomas, tem que pedir a EDA. Então aqui está
a lesão do nosso paciente: ela é mais vegetante (imagem 1), friável ao toque do aparelho. Na imagem 2, lesão
típica, ulcerada, quase fechando a luz; esse paciente ainda está conseguindo engolir, ele deve ter disfagia pra
sólido, mas o líquido passa.
M

Aí o paciente com sintoma vem, faz EDA, faz biópsia, aí no resultado pode vir CEC ou adeno. Esse é o raciocínio. Aí
ele chega ao consultório. E agora? O que eu digo pra ele?

Aluna: Vamos pedir outros exames, pedir para o paciente ter calma porque vamos investigar, ver qual o melhor
tratamento de acordo com a situação dele, explicar que haverá mudança de estilo de vida, enfim.
Aluna 2: Não seria viável pedir uma TC para investigar se há metástase, já que 50% desses pacientes, assim que
diagnosticados, apresentam metástase 1?
Aluna 3: O tratamento vai ser igual ou vai depender do tipo de CA de esôfago?

Primeiro, o diagnóstico de CA é construído. Por exemplo, vamos tratar um caso real, como o do seu Carlos.
Quando o seu Carlos chegou, eu já fui introduzindo o assunto com ele:
“- Seu Carlos, o senhor está muito emagrecido, bebe, fuma, a gente vai pedir uns exames para o senhor, a gente ia
pedir uma Endoscopia.
- Dr., e pode ser o que ?
 - Pode ser que seja só um fechamento do esôfago, pode ser que seja algo que não seja maligno, só o
fechamento, como uma doença chamada Acalásia. Pode ser alguma coisa do refluxo, mas...tem sempre a
hipótese de ser câncer.
Quando ele chega a gente conversa.
- Seu Carlos, como a gente tinha conversado, com a família e o senhor, uma das hipóteses… (pra não jogar
isso logo)
O paciente sai arrasado da consulta. Mas como você já vem construindo aquilo, apostando naquilo, já vai ficando
mais fácil.
- Seu Carlos, como a gente tinha conversado, deu câncer na biópsia. Agora, precisamos tratar o senhor,
precisamos conversar sobre o que vai ser feito nos próximos passos. Porém, pra gente saber como tratar,
como vai ser tudo isso, precisamos fazer uma série de exames.
- Pra quê esses exames doutor?
- Pra saber onde a doença está, como ela está. Se está localizada só no esôfago, ou se saiu do esôfago e foi
pra outro lugar, que é aquela “coisa” chamada metástase, que a doença se espalhou. Assim eu vou poder
fazer um plano de tratamento. Se a doença tiver no esôfago eu trato de um jeito, se tiver no esôfago e nas

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inguas, nos linfonodos dos lados eu trato de outro jeito. Se tiver se espalhado para outro lugar eu trato de
outro jeito.
ed
Então essa “coisa” de saber como a doença está em câncer eu chamo de Estadiamento. É como está a doença.
M

A doença no esôfago pode ser precoce, localmente avançada e avançada ou metastática. Eu vou dizer para vocês
o que é isso vai servir para um bucado de tipo de câncer a partir de agora. Gravem isso!!!
O câncer pode ser precoce, inicial. Pode ser localmente avançado, o que é isso? Uma doença que é grande, mas
não está espalhada, é grande local. E avançada ou metastática.
Câncer de mama, nódulo único, pequeno -> precoce, inicial.
Nódulo de mama com linfonodo na axila -> localmente avançado. Ou nódulo grande na mama, de 5-8cm,
localmente avançado.
Metástase é quando eu tenho a distância.
Com isso a gente determina o prognóstico do paciente, ou seja, eu digo: “Seu Carlos, sua doença está só no
esôfago, o seguimento é assim e o senhor tem maior chance de cura.”; “Seu Carlos, a doença está cheia de
metástase no pulmão e no fígado, o prognóstico, a chance de cura praticamente não existe, o tratamento é
paliativo.”

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Então gente, só um parêntese, a gente precisa saber como que dissemina o câncer de esôfago. Ele cresce de
dentro pra fora: Mucosa -> submucosa -> muscular (lembra que não tem serosa) -> órgãos adjacentes. Ele pode
ser assim, invadindo a parede de dentro pra fora.
Ele pode ser também (isso é comum em todo tipo de câncer, câncer de colo uterino é assim, estômago, cólon),
linfático, pra linfonodo pra íngua.
Ou pode cair na corrente sanguínea, que é metástase a distância.
Como um câncer de esôfago sai do esôfago e vai lá para o fígado? Sangue. Como é que ele sai do esôfago e vai
para o linfonodo? Sistema linfático. Como é que ele sai do esôfago invade a aorta ? Contiguidade .
ed
M

Então está aqui, então o câncer de esôfago ele cresce ,imagina que aqui é o epitélio ,ele começa a crescer do
epitélio aí vai mucosa, submucosa , muscular ,aorta ,aqui o linfonodo ,certo ? É assim que ele faz . Ou , então cai
no sangue e ganha a circulação . Então é fundamental nessa imagem vocês olharem uma coisa - Pergunta para um
aluno :
Pergunta : você acha que é mais fácil invadir o linfonodo um tumor que é T1 ou é mais fácil um tumor que é T2 ou
T2 invadir os linfáticos ?

Resposta da aluna: T2 ou T3

Professor : Quanto maior o tumor ,maior a chance dele ter metástase linfonodal e sanguínea, parece óbvio e é
óbvio mesmo.

29
ed
Então,gente existe uma linguagem global que o mundo todo usa para saber como é o estadiamento dos tumores ,
o mundo todo usa essa linguagem. Então se eu estiver dando uma palestra para o Japão e falar T2 de colo uterino
eles sabem ,T3 de câncer de mama eles sabem.

É o famoso TNM ,aprendam isso,pq a gente vai ver daqui para frente em um monte de câncer . Então TNM : T -
tumor , N - node (linfonodos) , M - metástase. É o famoso TNM.
M
 29
Estamos na 8 edição , de 2017 . Isso é um livro que vai se atualizando a cada 5 anos e aí o câncer de esôfago está
aqui. Aí fica a pergunta ,vocês precisam decorar isso aqui ? Bom , na prática a gente acaba decorando e
aprendendo isso,mas para a prova eu vou já dizer o que vocês tem que saber ,mas isso na vida a gente acaba
ed
consultando . Pra prova de residência a gente tem que saber essas tabelas infelizmente,mas para na prova aqui da
faculdade eu vou só dizer para vocês : T1 é um tumor que está na mucosa ou submucosa , aí T1a - mucosa, T1b -
submucosa . T2 ele invade a muscular. T3 ele já começa a passar da adventicia , mas ainda não invadiu o órgão . T4
ele já invade o órgão . Então, quando você ouvir falar: tumor de esôfago que invadiu a traquéia é T4 , tumor de
esôfago que invadiu a aorta é T4 , tumor de esôfago que invadiu a coluna é T4, tumor de esôfago que invadiu o
diafragma é T4, tumor de esôfago que não invadiu nenhum órgão, mas passou da muscular, está na adventícia ali,
onde é a serosa dos outros, T3.

E linfonodo? É simples: 1 a 2, 3 a 6, e 7 ou mais. Eu gosto de gravar coluna do meio, 3 a 6, é N2. Então N1 é menos
M

que isso, e N3 é mais do que é isso.

“Professor e para a prova?”: Vocês têm que saber, se é T1, é mucosa/submucosa, é uma doença inicial. T3/T4 ou
N+ você chama de doença localmente avançada. É isso que eu quero que vocês saibam para a prova. Eu vou

29
colocar um caso na prova assim: exemplo: paciente chega no consultório… fez exame … Mostrou que ele tem um
tumor do tipo de T2N0, eu não vou perguntar o que é T2N0, é só para você saber que T2N0, a partir de T2 vai
mudar a conduta.
Sei que aí tá faltando falar de T2.
M+ : Metástase para qualquer órgão, é doença avançada, câncer de esôfago com meta no fígado, é metástase,
Câncer de esôfago com meta no osso , é metástase.
ed
Como saber o TNM? Bom fazemos por exame físico e exames complementares.
Por exemplo, paciente com câncer de estômago, e uma lesão na face, com um nódulo que parecia câncer de pele.
Eu estou com uma paciente com câncer de estômago, e um tumor na órbita do olho. Como foi parar ali? Foi
através do sangue, metástase.
M

Onde eu quero chegar com isso? Isso é importante vocês saberem, quais são os exames de estadiamento para
câncer de esôfago? Para avaliar o T e o N, a tomografia de tórax abdômen e pelve é o melhor exame, ela avalia
bem o tamanho do tumor, avalia se tem linfonodos, avalia se tem doença a distância.
Tenham cuidado com a Ecoendoscopia, é um ultrassom que vai na ponta da endoscopia, vê o esôfago bem
direitinho, ela é para TUMORES PEQUENOS, que você está na dúvida e ele vê direitinho as camadas, mucosa,
submucosa, ele é bem preciso, mas ele só serve para tumores bem pequenos. Eu vejo muito esse erro na prática,
tumores grandes e o médico quer pedir ecoendoscopia , pra quê ? Pede logo a tomografia.
Olhem esse caso, aqui é a aorta, cheio de contraste….
A crossa da aorta, aqui é a traqueia, e aqui você vê o esôfago, o esôfago gente fica entre a traqueia e a coluna,

29
lembram? E a aorta aqui, você vê que o esôfago está fechado, só uma luzinha preta aqui, um negocinho preto
aqui, certo? Então isso aqui tudo é o esôfago tomado por esse tumor, chega a colar na traqueia. E aqui o
ultrassom endoscópico ou ECOendoscopia.

E a distância? A Tomografia também é um grande exame, você pede tomografia para ver o nódulo no pulmão, ver
o nódulo no fígado. Mas o grande exame para doença à distância, pra esôfago, se você quiser pedir não está
errado, porém é caro, o convênio tem dificuldade para autorizar e o sus então nem se fala, é o PET-CT. Então o
PET-CT ele pode pegar metástase que a tomografia não pega, em torno de 5 a 20%. Então professor, se eu pegar
um paciente com câncer de esôfago, chega no consultório, eu posso pedir um PET? Pode.

Professor: Alguém sabe como é o PET, como é feito o PET? Alguém arrisca?
ed
Aluno: é uma radiação de dentro pra fora, uma tomografia por emissão de pósitron.

Professor: Alguém mais?

Aluna: a medicação ela tem como se fosse uma glicose né, aí a pessoa toma e é como se o tumor absorvesse mais,
então onde tem neoplasia, ele absorve melhor e dá captação no exame.

Professor: gostei, oh presta atenção, injeta glicose na veia do paciente, bota o paciente para fazer o exame, a
M

glicose vai ser vista no exame, se ela não tiver marcada por substância radioativa, vai ser vista? Não vai, então que
tal eu pegar a glicose e marcar ela com substância radioativa? Marquei. Essa glicose marcada chama 18F
(fluorodeoxyglucose), que é o PET com 18 Fdg, beleza. E o que é que tem a ver a glicose? Os tumores, os tecidos
com alto metabolismo, eles adoram glicose, então quando eu injeto na veia do paciente que está marcada, elas
tendem a se concentrar em áreas de alto metabolismo, tumor, cérebro, áreas de inflamação também. Então muito
cuidado, o PET pode virar uma confusão na vida do paciente, eu já tive paciente que fez PET por conta própria, já
vi na residência, paciente que tem dinheiro e quer fazer o PET, começa a captar lugar, capta na garganta que ta
inflamada, capta na íngua que ta inflamada no pescoço, pega uma pancada na costela e capta na costela, e o pior
capta no cérebro, aí o paciente fica doido. Então PET é um exame muito ruim pra ver cérebro, pq sempre brilha.

Então, injeta a glicose, aí entra em uma tomografia, essa tomografia vai fazer cortes e vai mostrar onde está
brilhando, onde está captando aquela glicose marcada. Aqui nesse caso, captou bem no esôfago e captou bem
linfonodos, certo?! Então muito cuidado com PET, ele não serve para cérebro e ele não serve para áreas
inflamadas. Então se o paciente estiver gripado ou alguma coisa, espere umas três ou quatro semanas para poder
fazer o PET. Olha que imagem legal gente
 Botar isso aqui na prova. Aqui a aorta bonitinha, o pulmão aqui preto, músculo aqui em tom de cinza, veia cava
superior, coluna, na frente sempre a traquéia, na frente sempre a traquéia e o esôfago atrás, então a sequência de

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frente para trás: Traquéia, esôfago e coluna.
Agora olha para cá (2 imagem), cadê a traquéia, cadê o esôfago ? Ou seja, tudo tomado por doença, o que é isso ?
Câncer de esôfago.
ed
M

Se eu fizer um PET, vai captar aqui, você vê que tem um contato com a aorta. Então esse paciente fez o PET e
captou muito aqui, porque que o coração capta ? Porque também é área de alto metabolismo, não é que o câncer
esteja aqui não, é tal que no laudo do PET ele descreve isso, pode ficar tranquilo, ele lauda captações normais e
captações anormais.

Professor: Isadora vamos tratar o paciente para acabar? Pronto, dei o diagnóstico lá no consultório, suspeitou,
biopsiou, estadiou. Agora eu vou tratar o paciente.
 29
Esse slide aqui, é o slide! Se você quiser olhar para ele já aprende muita coisa. Câncer de esôfago cervical
raramente eu opero, eu trato ele igual câncer de cabeça e pescoço, quimio e radioterapia exclusivo. Porque ?
porque a taxa de resposta com quimio e radio é muito grande, cura.
E porque não opera? Porque a cirurgia é enorme! Tem que ser uma faringolaringectomiaesofagectomia, tem que
pegar um pedaço de intestino e interpor aqui em cima, é uma cirurgia monstruosa. Câncer de esôfago cervical
geralmente quem opera é o cirurgião de cabeça e pescoço, ele é tratado como câncer de cabeça e pescoço.

Câncer de esôfago médio (CEC) o tratamento, a base é cirurgia, associado ou não à quimio e radioterapia.

E do esôfago distal a radioterapia já perde mais o seu valor, mas entra, associado ou não à quimioterapia.
ed
M

Grava isso aí porque eu vou cobrar isso de vocês, então esquece esôfago cervical, vamos para o esôfago médio.
Se o tumor for precoce, T1, a gente faz esofagectomia, tira todo o esôfago, ou ele é tão inicial, tão inicial que
permite uma raspagem, uma ressecção endoscópica, qual o problema ? É que poucas pessoas têm expertise nisso
no Brasil. Tem que tirar completamente, em bloco, não é beliscando não, tem que tirar tudo. Então gente, a
ressecção endoscópica é factível ? É. Professor, mas o câncer de esôfago não tem chance de ir para os linfonodos ?
Tem ! E a ressecção endoscópica tira linfonodo ? Não. Mas professor, não pode recidivar no linfonodo ? Pode. Mas
porque o senhor tá falando em ressecção endoscópica ? Porque é T1 e T1 praticamente não ganha os linfáticos,
praticamente ele fica restrito à mucosa sem ter comprometimento linfático. Então é por isso que eu posso fazer a
ressecção endoscópica. Professor e esofagectomia ? Acaba sendo o que é feito na maioria dos serviços.

T2, T3, T4 ou qualquer linfonodo positivo na tomografia que seja suspeito. Gente, como é que vem a tomografia ?
Vem assim : Presença de linfonodos suspeitos na região do mediastino, linfonodo globoso de 2,3 cm
Quando eu digo clinicamente é a TOMOGRAFIA! estadiar por tomografia. Então, câncer de esôfago, CEC, quando é
tirando T1, fica fácil: QUIMIO e RAdioterapia e esofagectomia. Eu tenho uma paciente de 68 anos que está
fazendo quimio e radioterapia, assim que ela termina a quimio e radio eu vou operá-la. Como é isso professor? Ela
veio ao consultório porque teve um entalo enquanto comia um pedaço de carne, porém não perdeu peso,
paciente bem, não fuma, parece uma freira, sem fator de risco, então pensei que era HPV e pedi exame pra ver se
tem HPV positivo no tumor porque ela não tem nenhum fato de risco e é de terço médio e é um T3N0 na
tomografia, então mandei ela pra quimio e radio, já deve tá terminando, daí espera umas 8 semanas quando
termina quimio e radio, e agenda a cirurgia.

29
Gente, a paciente chegou com um tumor de esôfago que era um T3 com N positivo na tomografia. A gente
mandou pr a quimio e radio, e quando termina a quimio e a radio, a gente repete todos os exames, o que
aconteceu? O tumor desapareceu! Pode? Pode! Acontece em 40% dos casos de CEC de esôfago. Mas essa
paciente é muito idosa, portanto, decidimos acompanhá-la fazendo biópsia de 3 em 3 meses. E se o tumor voltar?
Aì é outra discussão !! E se ela fosse hígida 100%, jovem? OPERA!
ed
Então resposta completa em esôfago, a regra é OPERE! VOU COLOCAR NA PROVA: RESPOSTA COMPLETA DE
QUIMIO E RADIO OPERA! (VERDADEIRO!)
M

Mas professor e se o paciente for muito idoso? Aì vc segura! não opera, se tiver resposta completa. MAs parece
que esses pacientes muito idosos respondem até mais aos CECs, porém em geral vocÊ faz quimio e radio não é
para não operar - isso é importante explicar ao paciente - Olha DONA FULANA, vou mandar a senhora pra quimio
e radio mas eu vou operar a senhora, a senhora tem que voltar! Diferente da DONA raimunda com 90 anos e
câncer de esôfago que eu mando pra quimio e radio: OLHA dona RAIMUNDA esse seu tumor aí tem que
responder a quimio e radio porque eu não vou operar.
Então gente se o paciente for muito idoso, comorbidades, cirurgia de esôfago que é uma cirurgia grande, NÃO
opera o paciente, faz só a vigilância após quimio e radio.
E, o esôfago distal? Mesma coisa, se for T1: esofagectomia ou ressecção endoscópica. Se for T2, T3, T4 ou N+ ….
mas aqui no esôfago distal é o adenocarcinoma, que não responde à radioterapia ou responde muito ruim, mas

29
ele tem boa resposta com a quimioterapia (QT), então faço QT e esofagectomia.

Hoje, o tratamento do câncer é multimodal, não significa que você vai vai fazer QT porque é uma doença
metastática, esse é um conceito que mudou. A quimioterapia e a radioterapia que se faz antes da cirurgia, é
chamada de terapia neoadjuvante, é antes da cirurgia. Se operar e mandar pra quimio/radioterapia depois é
adjuvante.
ed
M

Esofagectomia tem que ser com a linfadenectomia, ou seja, você tem que tirar os gânglios, e tem que fazer o quê?

Professor: você tem que tirar o esôfago do paciente, tem que tirar os linfonodos, a paciente também fez rádio
bem direitinho. O que vai substituir o esôfago?

Geralmente, a gente sobe o estômago, ou sobe um pedaço de cólon ou intestino grosso, delgado não é comum.
Então, essa cirurgia pode ser Transhiatal, ou seja, aborda o abdômen, disseca o esôfago pelo hiato diafragmático
por dentro da barriga, e aí você aborda o pescoço para soltar o esôfago cervical. Então, a esofagectomia, que é a
cirurgia grande, ela pode ser em 2 campos, no abdômen e no pescoço, e pode ser, geralmente, em 3 campos, a
Mckeown, que aborda o abdome, o tórax e o cervical.
Então, temos aqui na imagem o esôfago, ele tem uma porção cervical, uma porção torácica e uma porção

29
abdominal, aqui é o hiato, então o cirurgião pode cortar a barriga e abordar o esôfago, ele vai dissecando com o
dedo (solta o esôfago pelo hiato), vai dissecando, dissecando, dissecando, depois vem pelo pescoço e consegue
encontrar os dedos do pescoço com os dedos do abdômen, no meio do tórax.
ed
Então, aqui é só um desenho esquemático, um corte abdominal e um corte cervical, ele tira todo o esôfago e sobe
o estômago tubulizado.
M

Ele faz um tubo com o estômago. Aqui na foto o cirurgião, cortou, entra pelo hiato, soltando com a mão, com os
dedos, o esôfago, olha a aorta batendo na mão dele, e aí entra na parte cervical, aí vem dissecando acima da
aorta, senão a aorta sangra.
Então, de novo aqui, incisão cervical e incisão abdominal.

29
Aqui há uma via transtorácica aberta, o esôfago aberto, tórax aberto.
ed
Aqui o tubo gástrico preparado para subir dentro do tórax para levar lá em cima no esôfago. Não necessariamente
é só o tubo gástrico, tem também o cólon, você sobe o cólon, nunca vi, mas tem gente que faz. Mas eu costumo
indicar para os pacientes a via do tubo gástrico, a não ser que o tubo tenha algum problema, aí você sobe o cólon.
M

E a cirurgia por vídeo, é realidade, sangra menos, tem menos dor e menos tempo de internação. Mas é mais cara,
precisa estar num grande centro e não muda o resultado oncológico. Ou seja, dizer pro paciente que vai operar
por vídeo porque vai dar mais resultado? não faça isso. Então você faz aqui 3, 4 furinhos no tórax, solta o esôfago
todo por vídeo. Essa parte de técnica quero que vocês aprendam que são dois campos para abordar o esôfago:
ou via abdominal e cervical ou via torácica e cervical.

Quais são as complicações de uma esofagectomia? A mais temida disparada são as fístulas, mais comuns, ou seja,
a "emenda" que você fez, abriu. O grande perigo é quando a anastomose começa a cair secreção para o

29
mediastino e ele faz mediastinite grave. Quando ela abre e fica só no pescoço, tranquilo, fica saindo uma secreção
pelo dreno mas o paciente fica bem e você pode observar. Geralmente quando abre no mediastino e dá
mediastinite, você tem que operar de urgência. É grave, tem que intervir: jejum, antibiótico, lavar o mediastino e
drenar tórax. É muito rápida a evolução de uma mediastinite.
ed
Voltando pro caso, seu Carlos Alberto, 59 anos, histórico de dor precordial, náusea e vômitos, perdeu peso, fez-se
a endoscopia dele. Então as hipóteses: acalasia, câncer de esôfago, linfoma, porque perde peso, ICC. Conduta:
M

orientações gerais, explicar que pode ser câncer, pedir endoscopia, lab geral, encaminhar para nutrição, cessar
tabagismo e etilismo. No retorno ele voltou com a endoscopia friável no terço médio do esôfago,
anatomopatológico de CEC, iniciou-se suplemento VO com a nutricionista.
Qual a conduta? Já mencionei isso antes em aula, quando paciente retorna com biópsia, a conduta será
estadiamento, requisitando tomografia de tórax, abdome e pelve, assim como uma colonoscopia por causa da sua
idade. É bom que todo mundo acima de 50 anos faça uma colonoscopia de rastreio.
Manter o plano de nutrição estipulado pela nutricionista.

Ao retornar com as tomografias, vemos o tumor e identificamos se é inicial ou tardio.

Pergunta a aluna: O que acha que é? inicial ou avançado?
Resposta: Totalmente avançado
Professor: Ele é um tumor não metastático mas tampouco inicial.
Ganhou 3kg e parou de fumar, tem um bom andamento no tratamento.
Encaminhar a quimioradioterapia pois o tumor é grande, se for operado, há chances de retorno rápido.
A regra é operar, apesar do paciente estar bem, normalmente um paciente com cancer de esofago não chega
em bom estado, muitas vezes debilitado ou desnutrido. Assim que a quimiradioterapia começa, junto a

29
nutricionista, o paciente tende a melhorar.
ed
O professor chama a aluna e pergunta: ”Dra, e essa quimioterapia quer dizer que não tem mais nada o que fazer,
vou morrer?” aluna responde que não, e que vai explicar que a gente aguarda que ele tenha uma melhora com a
M

quimioterapia e a radioterapia e avaliar depois e ver a evolução. “e dra e se eu fizer a quimio e radio quando eu
terminar com 4 ou 6 semanas depois eu vou voltar que a senhora está mandando para repetir os exames e depois
operar com 8 a 12 semanas;

dra, se esses exames estiverem mostrando que aumentou e apresentou um nódulo no pulmão ou fígado como é
que vai ser a proposta? A aluna responde que vai ter que ser feita a retirada do esôfago e fazer o estadiamento
para onde for e fazer a radioterapia e a quimioterapia. professor fala que por hora quimio e radio e depois volta
para operar. Traçar um plano terapêutico, quimio e radio eu deixo pedir os exames 4-6 semanas para eu reavaliar,
voltou, trouxe os exames a lesão regrediu agendo cirurgia para 4 semanas, solicito avaliação cardiológica e
pneumo.
A cirurgia optada foi esofagectomia em 3 campos com tempo torácico deixei um dreno de torax, ele fez uma febre,
mas que costuma ser atelectasia, otimizo fisioterapia, inicia a dieta oral, paciente evoluiu bem, sem dreno, sem
nada, alta no 7 dia e retorno em 1 semana e olha só, nao tem tumor na peça, ou seja, ele fala aqui em um t1, isso

29
aqui é a regra a tomografia vê um espessamento e acha que é um tumor, mas teve resposta patológica completa,
ou seja, alta taxa de cura, ele precisava operar? Sim, porque só operando pra saber.

Ele tem alta chance de cura, certo? E agora? Todo paciente com câncer, quando você opera, você faz 3 em 3
meses, nos primeiros 2 anos e depois de 6 em 6 meses, até o quinto ano. Depois uma vez por ano. “Professor,
porque isso aqui de 3 em 3 meses?” Gente, porque, quando a doença volta, ela volta geralmente nos primeiros
dois anos, 60 a 80% da doença, quando volta, volta nos primeiros dois anos. E depois, de 6 em 6 meses, vai
diminuindo essa chance no terceiro, no quarto e no quinto ano.
ed
No segundo ano, olha como é que é o câncer, esse paciente teve uma resposta patológica completa. Ele voltou
com tosse, astenia e anorexia, perdendo peso. O que eu fiz para ele? Bom, esse cara operou um câncer, tenho que
M

pedir os exames, tá até na época de pedir, aí quando vem a tomografia dele, olha que bizarro: cheio de nódulo
pulmonar.

A família vira para você “mas doutor, ele respondeu tão bem à quimioterapia e à radioterapia”. (Aqui eu estou
botando um caso de exceção, tá?) Pois é, infelizmente esse paciente foi bem operado, tiramos todos os nódulos,
mas infelizmente tinha alguma célula circulando no sangue, que implantou no pulmão.

Conduta? Gente, órgão sólido, com doença metastática (pâncreas com metástase, esôfago com metástase,
estômago com metástase, fígado com metástase...), o tratamento é sistêmico paliativo, ou seja, eu não vou
conseguir curar esse paciente com nenhum tipo de cirurgia, apenas tratamento sistêmico paliativo. Então, por que
você pede reestadiamento naquele paciente quando ele já terminou a quimio e radio? Porque, tem lá seus 20%
desses pacientes que eles progridem com a quimioterapia, mesmo fazendo quimioterapia e radioterapia, a doença
evolui para metástase. Se lá naquele começo, onde ele trouxe uma nova tomografia, se tivesse “nódulo no pulmão
novo, suspeita de metástase”. Conduta? Tratamento sistêmico. Manda para o oncologista, vai fazer quimioterapia,
não opere este paciente. Ou seja, “paciente com câncer de mama com metástase, hoje vive 10 a 15 anos”, mas
cura? Não. Raramente cura.
Câncer de estômago? Piorou. Só existe um tipo de tumor sólido que quando dá metástase eu ainda consigo fazer
uma cirurgia curativa, eu ainda consigo fazer uma cirurgia que eu posso dar oportunidade de cura associada a
quimioterapia. Que tumor é esse que mesmo com metástase, eu ainda consigo curar? Embora difícil, 10 a 15% de
cura, o ruim é o 0. Se eu pegar um paciente com câncer de estômago ou pâncreas metastático, acabou, não cura.
Câncer de mama? Também não. Existe um tipo de tumor que a chance de cura pode chegar a 20% se tiver pouca
metástase, 1 ou duas, qual é o tipo de tumor? Tumor de intestino.

*Aluno tinha falado testículo*, prof: testículo também pode, é porque é a parte de tumor urológico, mas pode,
mas é mais raro. Então, o tipo de tumor é de colón, intestino, de reto. Então, se você tem um parente que tem
tumor de intestino e aparece um nódulo no fígado, tem chance de cura. Um nódulo no pulmão, tem chance de
cura, se você abordar na sequência correta, faz quimio, etc.... Claro que a regra é a doença progredir, mesmo com
quimioterapia, vai ter a respostas, mas chega uma hora que o paciente não tolera tanta quimioterapia.

29
ed
Então, esse paciente fez uma biópsia, só para confirmar, veio meta no retorno. A conduta foi quimioterapia
paliativa.
M

Eu vou dar um dado para vocês, ontem foi aceito um trabalho nosso em uma revista muito boa e eu estava há dois
anos fazendo esse trabalho, levantando banco de dados, pesquisando e tudo, fazendo as análises todas. Eu
levantei quase 700 casos de gastrectomia de câncer de estômago, desses casos, se não me engano, 169
recidivaram, isso nos últimos 20 anos. Sabem quantos pacientes estão vivos, dos que recidivaram? Nenhum, ou
seja, câncer de estômago, câncer de esôfago, câncer do aparelho digestivo metastático, via de regra, é
tratamento paliativo.

Não opera meta? Existe as exceções.

Esse paciente veio a óbito.

 Síndromes gástricas - Aula 3 (18.08 e 25.08)

29
Lembrar que essa perda de peso é difícil para o paciente mensurar quanto perdeu. A gente pergunta “a
roupa está folgada?”. Outro ponto que chama atenção é o irmão com CA aos 36 anos. Não é para uma
pessoa com menos de 50 anos ter câncer, lembrem disso! Todo câncer é genético, mas nem todo câncer é
hereditário.
ed
M

O estômago é dividido em fundo, corpo, a cárdia (transição esôfago gástrica). A região distal, do antro
pilórico, é muito propícia a ter úlceras gástricas, é importante saber disso.
Em relação à vascularização arterial do estômago, tudo vem do tronco celíaco que têm três ramos (artéria
gástrica esquerda, artéria esplênica que vai para o baço e artéria hepática comum. Em relação a
vascularização da pequena curvatura, tenho a artéria gástrica direita que é ramo da hepática e a artéria
gástrica esquerda que vem do tronco celíaco, isso é importante vocês saberem. PODE CAIR EM PROVA!
Resumo: do lado da pequena curvatura estão as gástricas, direita e esquerda. Do lado da grande curvatura,
são os vasos gastroepiploicos ou gastromentais (na nomenclatura mais nova). A gastromental direita vem da
gastroduodenal. E a gastroepiplóica esquerda sai da esplênica. Lá em cima, tem os vasos curtos que
também saem da esplênica.

29
Lembra que as veias drenam para o sistema porta. Qual a importância disso? Quando o paciente tem uma
hipertensão portal decorrente de uma cirrose, vai ter uma obstrução, vai ter aumento da pressão portal. Se
aumenta a pressão portal, tem uma dificuldade da drenagem. Resultado: vai ter varizes de fundo gástrico,
vai ter sangramento gástrico por varizes, essa é a fisiopatologia.
ed
M

A inervação é fundamental, é proveniente do nervo vago. Existem dois ramos do nervo vago, o que passa à
esquerda e o que passa à direita. Qual a importância do nervo vago? Alguém lembra qual o intermediador
do nervo vago? O que o nervo vago libera? Ele é parassimpático. Qual o neurotransmissor dele na fenda? é
a acetilcolina que vai ser importante na produção de ácido. O nervo vago também inerva o piloro, é uma
musculatura que é relaxada com o nervo vago, isso é fundamental para vocês saberem.
Nervo vago atua na produção do ácido via acetilcolina! Nervo vago inerva o piloro!
Então, se por exemplo eu cortar no nervo vago, o piloro vai ficar fechado. É fundamental vocês entenderem
isso mais na frente, porque vai ter uma cirurgia de úlcera que eu corto o nervo vago - melhora a acidez mas
fecha o piloro.
Aqui os linfonodos, é fundamental saber em cirurgias. Por exemplo, em uma gastrectomia, tem que
remover todas essas ínguas, e elas tem uma numeração - não precisa decorar, mas eu quero que vocês
saibam que tem que retirar esses gânglios (linfadenectomia). É obrigatório na cirurgia do câncer - porque do
jeito que drena células inflamatórias, drena também células neoplásicas, e isso é fundamental saber.

29 Aqui são as estações de linfonodos, níveis. Não

precisa saber isso, só quero que vocês
entendam que existem linfonodos e que isso
precisa ser removido na cirurgia.
ed
M

Aqui o CA de estômago tem sua importância no mundo. CA que mais mata é pulmão, e o estômago é o 5°
mais incidente - é um tumor importante. Quando fala de mortalidade, ele pula pra 3°. É importante porque
é uma doença que mata e que é comum.
Aqui no Brasil, CA de estômago no homem é o 4°, e na mulher é o 6° mais comum.
No Brasil, mais comum no homem é CA de próstata, e na mulher é mama. (INCA 2020)
O que mais mata no homem é CA de pulmão, e na mulher, de mama.

29
ed
Lembrar que todo processo de CA - de uma mucosa normal até chegar num CA, chamamos de
carcinogênese. Lembram do esôfago de Barrett? Segue com displasia de baixo grau, displasia de alto grau, e
M

tome refluxo, até se transformar em um adenocarcinoma. Isso é a carcinogênese, a via de desenvolvimento

para o tumor. E o que causa isso é a agressão da mucosa.
O que é comprovado que causa essa agressão no estômago?
- Defumados = salames, enlatados e embutidos. Grupo A de fator de risco pela OMS.
- Tabagismo
- Alcool? = Tem mais relação com CA de esôfago e não de estômago.
- Algumas bactérias = H. pylori sem dúvidas é o principal fator de risco para CA de estômago, até
porque ela causa uma gastrite crônica atrófica, e essa atrofia é fator de risco. Gastrite crônica
atrófica é um dos principais fatores de risco para CA de estômago.
- Uso de IBP? Isso é polêmico!!! Tem estudo mal feito, não tem como comprovar, que diz que uso
indiscriminado de IBP pode aumentar o risco, mas não há evidência.
- Úlcera gástrica é fator de risco? A úlcera gástrica NÃO se transforma em CA, ela já pode ser o CA.
Então, agressão da mucosa normal levando à neoplasia. Além dos fatores de risco externos, tem também os
fatores genéticos/hereditários. Poucas pessoas sabem disso, que é a mutação de CDH1 (síndrome do CA
gástrico hereditário). Então é raro, mas existe. Tá aí de presente para vocês , do jeito que câncer de mama
,tem mutação do BRCA , pois no câncer de estômago existe um gene chamado CDH1 que é responsável pela
síndrome do câncer gástrico hereditário, pode cair em prova para vocês no futuro.Síndrome de Lynch
também, aquela do intestino, que dá Polipose Adenomatosa Familiar .Oq eu estou querendo dizer com esse
slide ? Estômago: fator de risco externo é o mais comum , hereditariedade tem? têm , a nossa paciente tem
alguma coisa estranha lá , porque ela perdeu um irmão com 35 anos de idade .

O professor brinca sobre ser obviedade da histologia no câncer,mas fala que existem mais detalhes. Existem
dois subtipos de câncer de estômago.Por exemplo a aluna X está atendendo uma paciente suspeita de
câncer gástrico , ela pede a endoscopia, ninguém pede a biópsia, quem faz a endoscopia já faz a
biópsia,então pediu e biopsiou e vem lá: Adenocarcinoma e existe o subtipo que é definido pelo patologista,
um é muito ruim e o outro é pior , o DIFUSO É HORRÍVEL .

29
Toda vez que vocês ouvirem falar de tumores bem diferenciados é porque eles são melhores, já o difuso
eles são indiferenciados , quer dizer que as células se diferenciam muito, é horrível.O que tem no intestino?
glândulas, então dá para ver as glândulas .

Isso aqui é famoso (aponta no slide) ANEL DE SINETE , quando vocês ouvirem falar de tumor em anel de
sinete é altamente agressivo.O adenocarcinoma intestinal é mais comum em idosos e o difuso é mais
comum em jovens .Então tá lá o paciente de 42 anos no hospital em estado paliativo , em março a doença
já era metastática no peritônio , tinha visto na época, operei e agora está paliativo, a doença voltou e não
tem o que fazer , paliativo total , tipo dele : anel de sinete, difuso.O intestinal é mais associado à gastrite
ed
crônica , aquele paciente “vozinho” que tem a gastrite que vai inflamando ou seja tudo mais devagar.Já o
adenocarcinoma difuso é mais associado a fatores genéticos.Cai muito em prova de residência de
subespecialidades.
Sempre lembrar que em jovem é pior.tem um caso agora da mulher do restaurante ao lado hospital , com
42 anos e uma “dorzinha no estômago”, endoscopia : câncer gástrico , tomografia de estadiamento :
suspeita de carcinomatose de doença espalhada na barriga.
Lembram do vídeo que eu botei no grupo de doença espalhada na barriga ? é isso aqui: câncer de estômago
espalhado na barriga.Infelizmente ela está internada no HU , com obstrução maligna, tentando fazer
M

quimioterapia e não consegue, para piorar pegou covid.Uma paciente jovem? como explicar isso para a
família? vão dizer que estava “boazinha” e só foi fazer a cirurgia com o doutor que ficou assim, então eu
explico logo.
 29
Porque quando chega ao doutor, ele descobre, não é que estava bem antes, a doença em si é ruim e
agressiva, mesmo não falando dessa forma para a paciente. O subtipo dela é anel de sinete, comum em
mulheres jovens.
O adenocarcinoma do tipo intestinal dissemina mais hematogênico, ou seja pela circulação. Câncer de
estômago com presença de nódulo no fígado, geralmente é através do sangue que esse nódulo vai para lá.
Já o tipo difuso dissemina mais para linfonodos.
Então, o quadro é pior quando difuso, e menos ruim é intestinal.
ed
M

Imaginemos um câncer de estômago, que ao crescer pode envolver baço e fígado. Esse tipo de crescimento
é normalmente chamado de crescimento por contiguidade. Recentemente fiz uma cirurgia em uma idosa,
com tumor no intestino, ao abrirmos era um tumor de cólon envolvendo parte do fígado e parte do
duodeno. Por isso não removemos o tumor já que a paciente não aguentaria, então fiz uma ileostomia.
Agora vamos imaginar um tumor de estômago, que daí começa a disseminar para as ínguas. Esse tipo de

29
tumor, que sai do estômago e vai aos linfonodos, é chamada de disseminação por vias linfáticas, uma das
mais comuns.
ed
Aqui temos um tumor que está no estômago e então começa a aparecer nódulo no fígado, esse tipo de
disseminação é através da circulação e não por contiguidade, sendo um tipo de disseminação
M

hematogênica.
Temos aqui a disseminação campeã, matando pacientes com câncer de estômago, principal mecanismo de
óbito de câncer de estômago. O principal mecanismo é a doença peritoneal, após estudos feitos, 70% dos
pacientes têm metástase para o peritônio, ou seja, já é uma condição agressiva por si só, além de sua
metástase ser uma das mais agressivas.
Um tumor estomacal começa a cair, esfoliar células ou disseminar para o peritônio, se implantando e
crescendo. Pode crescer em cima do pâncreas, do útero.
Esse é o principal sítio de metástase, implantado em qualquer local, mas alguns são mais famosos.

29
Tumor de Krukemberg, são implantes em cima do ovário que formam tumor mas que não nasceu no
ovário, ou seja, vem do estômago, veio do sítio digestivo.( SINAL DE DOENÇA RUIM, HORRÍVEL )
Quando ele se implanta no fundo de saco na região entre útero e reto, denomina-se prateleira de Blumer e
ed
percebemos isso no toque retal .
Nódulo que se implanta no Ligamento redondo/umbilical, chamamos de nódulo de irmã maria josé.
Atrás do nódulo do umbigo existe uma carcinomatose peritoneal que é extremamente agressiva.
M

Se o paciente chega com os sintomas e faz a EDA ou vem os achados no exame

não existe rastreamento para câncer de estômago. geralmente quando o paciente tem sintomas como
sangramento, vômito, perda de peso é um sinal de doença avançada.
Vale lembrar a síndrome consumptiva( anorexia, disfagia, vômitos, perda de peso superior a 10 % em entre
três a seis meses). Síndrome anêmica - perda de sangue oculto nas fezes)
então pacientes que têm esses sintomas peçam a endoscopia em qualquer idade. não fique só passando
sulfato ferroso sem investigar.
A confirmação do diagnóstico é pela endoscopia e biópsia

A endoscopia não é exame de rastreio para CA gástrico

Sintomas dispépticos (pirose, dor no estômago) isso não é conduta para pedir endoscopia, não é conduta de
livro. Não se pede endoscopia para toda dor e refluxo.

Quando pedir uma endoscopia?

29
ed
Sintomas dispépticos em > 45-50 anos
sintomas dispépticos em < 45-50 anos se sinais de alarme (perda de peso, anemia, disfagia, vômitos
repetidos).

Paciente fez a biópsia e deu um adenocarcinoma de estômago do tipo intestinal. O que você faz?
M

Todo câncer que você faz diagnóstico precisa de estadiamento. Deve saber como está a doença e para isso
examinar, assim pedir exames.
Para estômago a gente divide em 3: Localizada (tumores pequenos/linfonodos negativos, estimados pela
tomografia); Localmente avançada (tumores grandes/ linfonodos positivos perto do estômago) Obs:
Linfonodo próximo ao estômago não é metástase. Só é metástase caso haja linfonodo positivo
supraclavicular, por exemplo; Metastática (doença à distância). Essas informações são estimadas na
tomografia.

Mais uma vez vou falar pra vocês do TNM. Cada tumor tem o seu: T de tumor, N de linfonodos e M de
metástase. O tumor de estômago quando está restrito à mucosa é chamado de T1 (mucosa T1a e
submucosa T1b). Quando chega na muscular a gente chama de T2. Quando passa da muscular e chega na
serosa, a gente chama de T3. Quando passa da serosa a gente chama de T4. T1 e T2 são doenças
localizadas. T3 e T4 localmente avançada.

29
ed
Linfonodo ou pode ser N negativo ou N positivo, se é negativo, localizada, se é positivo, localmente
avançada.
E se tiver metástase, doença avançada. Então, via de regra T1, T2, N0, doença localizada; T3, T4
e/ou N+, doença localmente avançada.
M

Mas como vou saber esse T, esse N, quando chegar o paciente com a endoscopia? Eu tenho que
abrir o paciente? Não, peça exames, tomografia de tórax, para avaliar pulmão, fígado, linfonodo.
US endoscópico para tumores pequenos de estômago, não deve ser pedido para todo mundo, se o
tumor for grande, visto na tomografia, não precisa. O papel do US endoscópico é em doença pequena.
 O PET pode substituir todos esses exames, ele brilha, capta, se tiver nódulo, se tiver câncer, vai
captar a doença.
A videolaparoscopia, o problema é que o câncer de estômago a principal via de disseminação é a
peritonial, e não dá pra ver na TC se a doença peritoneal for pequena, então hoje faz-se laparoscopia, é o
padrão ouro para ver o peritônio.

29
Aqui o câncer de estômago tem uns nódulos, ínguas, do lado do estômago, são linfonodos. É um
tumor gástrico com suspeita de linfonodo positivo (CN+) e um tumor gástrico com suspeita de nódulos
hepáticos (CM+).
ed
M

Aqui um PET captando muito num tumor de estômago, mas olha que tragédia, capta um linfonodo
lá em cima na região supraclavicular. PET-CT com tumor gástrico e suspeita de N+ no pescoço. cM+ ou cN+?
Se não for linfonodo regional, se for linfonodo a distância, é metástase, M+. Linfonodo localizado seriam

esses perto do estômago.

Imagem 1 : Aqui são implantes, aqui é o fígado cheio de implantes no peritônio.
Imagem 2 : Essas bolinhas aqui cheio de implantes no mesentério.

29
Imagem 3: Essas bolinhas brancas no peritônio são tumores que muitas vezes a tomografia não vê. Então
ed
para ver faz a vídeo. Quando a tomografia ver já é grosseiro.

TRATAMENTO
M

Deu o diagnóstico e fez o estadiamento, tudo OK!

Os 3 TIPOS de doença são:
- Localizada
- Localmente avançada
- Metastática Avançada

Doença Localizada e Localmente avançada o tratamento é curativo.

Doença metastática o intuito do tratamento é paliativo.
Professor: Câncer de estômago metastático tem cura? Não tem. Câncer, tumores sólidos, pâncreas, fígado,
estômago, o intestino grosso ainda cura alguns (aproximadamente 10 a 20%) , mama também não cura,
pulmão não cura. Esses tumores sólidos ( Sólidos porque excluem-se as leucemias e linfomas.) Então:
Neoplasia sólida metastática não cura.
Professor : { Citou um trabalho anterior que realizou, no mesmo a amostra continha 698 pacientes, destes
157 recidivaram, e todos eram localizados ou localmente avançados. Os metastáticos ele excluiu. Os 157
pacientes que recidivaram após 3 anos vieram a falecer, com exceção de uma única paciente.}

Tratamento Paliativo quer dizer que deixa o paciente vir a falecer ? Não. Tratamento paliativo significa: dar
quimioterapia , justamente com o intuito de prolongar um pouco a vida e qualidade de vida. Paliativo é
aquilo que eu não tenho o intuito de tirar com cirurgia para ficar sem doença porque eu não vou resolver
com cirurgia. Mas a quimioterapia ajuda.

Resumindo:

29
- Na doença Localizada ( T1, T2 e T0) o tratamento é curativo e tem baixa taxa de recidiva.
- T3, T4 e ou N+ o tratamento também é com intuito curativo mas tem alta taxa de recidiva. É por isso que
eu tenho que fazer a cirurgia mais alguma coisa.
ed
Professor: “ Quem daqui a 10 anos tem mais chance da doença voltar mesmo depois de ter
operado/retirado tudo ? “ Localmente avançado. E é justamente por isso que deve “ unir forças” no
tratamento da doença localmente avançada. Então eu tenho que fazer a cirurgia e fazer “ mais alguma
M

coisa”.
Tratamento curativo do câncer gástrico, isso que vou cobrar de vocês
Tumores T1a, ou seja, restrito à mucosa, pequeno 2-3cm, sendo do tipo intestinal, ou seja, não é anel em
sinete, não ulcerado, não tem úlcera, mas está lá a feridinha -> Admite-se remover o tumor por endoscopia!
“Que bizarro”?! Que dizer que dá pra operar um câncer gástrico só por endoscopia? Dá, desde que
obedeçam esses critérios.
PODE ESTUDAR QUE VAI CAIR. Vou cobrar o que tem sentido.
E se não tiver o serviço disponível? Por que isso não é uma cirurgia de ficar raspando, tem que tirar o tumor
completo. Se não tiver serviço disponível para isso você faz uma gastrectomia com linfadenectomia. Ou
seja, você tira o estômago ou parte dele.
Para os demais tumores você faz gastrectomia com linfadenectomia à D2. Qual o tratamento padrão do
estômago? Gastrectomia que pode ser total ou parcial com linfadenectomia a D2.
Linfadenectomia à D1 e D2 é isso aqui:

29
D1 você tira só os linfonodos perto do estômago.
D2 você vai no tronco celíaco, tira, vai na hepática, tira, vai na gástrica esquerda, tira.
ed
Isso é fundamental vocês saberem.
Assim, “Gastre à D2” -> tirar o estômago, parte ou ele todo e tirar os linfonodos tanto colados no estômago
quanto os linfonodos dos vasos próximos, tronco celíaco, hepática, esplênica, vai limpar essa região. É uma
cirurgia padrão.
E se tiver uma ingua no pescoço? Aí não é D2 nem D3 nem D nada, é metastático.
M
Aí vem a pergunta:
Mas eu retiro parte do estômago ou retiro tudo? Eu faço uma gastre a D2 subtotal ou uma D2 total? Tira
tudo ou tira parte? Depende, se o tumor é localizado na porção final do estômago (imagem da esquerda),
no antro, ou na região do corpo mais baixo, eu posso fazer uma subtotal ou parcial. E aí eu faço a
reconstrução em “Y de Roux”, ou seja, eu levo a alça de intestino lá pra cima e faço uma emenda. Vejam que
ficou um Y.
E se o tumor for aqui em cima (imagem da direita)?
Outro dia uma paciente me fez uma pergunta interessante -> “Por que que o tumor só tem 3 cm, está bem
aqui em cima, e tenho que tirar o estômago todo?”
Qual o raciocínio? Tira, corta (onde tem a’), corta embaixo do tumor, e pega o pedaço do estômago e sobe
para emendar, não é? Teoricamente...Isso não é possível tecnicamente de subir essa “boca do estômago”
para conectar no esôfago, mas o estômago é preso, não dá para subir, até dá, o problema são os linfonodos.
Não é certo fazer isso e deixar um monte de linfonodo do lado, eu tenho que tirar esses linfonodos todos.
Esse tumor drena sempre para os linfonodos proximais de cima e de baixo. Então não tem como fazer isso.

29
No tumor em cima faz uma gaste total e reconstroi em “Y de Roux”.
ed
M

Professor, e a quimioterapia?
Apresento a vocês os estudos de quimioterapia de câncer de estômago, ou seja, se o tumor é T1, T2 e N0
não faz quimioterapia! Só opera de cara.
Vocês tem que levar isso pra vida.
E esse negócio de operar estômago com quimioterapia é novo?! Não, não é novo não. Está aí o estudo
(imagem da direita), em 2006, pelo menos 15 anos.
 29
Esse negócio de operar estômago com quimioterapia não é novo, ta bem aqui um estudo medico em 2006,
2016 já tem aí uns 15 anos , não é novo, a gente ainda costuma ver pessoas operando tumor de estômago
grande sem fazer quimioterapia antes , não pode tá, então T1, T2 e N0 só gastrectomia com
linfadenectomia , T3 T4 ou N+ faz o esquema perioperatório, faz quimioterapia, opera e depois faz mais
quimioterapia.

Professor, quantos ciclos? 3 a 4 ciclos de 15 em 15 dias, porque? Porque são tumores que têm alta chance
de voltar, então é como se eu dissesse “ei vamos começar com quimio pra dar uma “esterilizada” no
paciente todo, matar alguma celular que esteja..... esses estudos foram positivos, ou seja, impactou em
ed
sobrevida do paciente.

ALUNA: Professor, em quanto tempo o senhor falou que faz a quimioterapia?

PROFESSOR: é depende do esquema, do paciente , quando o paciente é fit, jovem, tem um esquema de 15
em 15 que é mais intenso, o paciente aguenta, agora quando o paciente é mais velhinho ele não aguenta,
faz de 21
M

ALUNA: mas a duração, eu digo o período todo, depende também?

PROFESSOR: 4 ciclos.
 29
E a metástase? Se o paciente tiver metástase, o tratamento padrão ouro do câncer gástrico metastático é
quimioterapia paliativa, infelizmente. Existe terapia nova? Existe uma droga, viram que os tumores de
estômago expressam o HER2, o HER2 é uma via de disseminação para o growth, para crescimento, para
sobrevida, ou seja, ele é uma via de expressão de crescimento do câncer gástrico , então o que que faz?
Bloqueia o HER, como é o nome da droga? Herceptin ou Trastuzimabe. É igual ao câncer de mama, a mesma
coisa. Então, é um anticorpo que bloqueia a recepção do HER e não dá sinalização de crescimento celular e
induz essa célula à morte. Por que não cura? Porque existem outras vias de escape. Qual é a média de
sobrevida de um câncer gástrico metastático? Entre dez e doze meses. E quando usa a droga HER2? 14
meses, poxa uma droga tão cara pra 2 meses? É , tem paciente que responde super bem. Eu to falando de
ed
mediana, 50% vive menos do que isso, 50% vive mais, nesse meu estudo teve paciente que viveu 120
poucos meses.
M

E existe papel pra operar o câncer metastático, tá dizendo que é meio deixar morrer , não to dizendo isso, to
dizendo não faz cirurgia , não faz tratamento com intuito curativo. Então, to dizendo que nunca opera um
câncer metastático? não to dizendo isso , eu to dizendo que curar com cirurgia câncer gástrico metastático
“olha eu vou marcar sua cirurgia pra semana que vem , ta tudo bem com a senhora” não vou fazer isso, é
mandar pro oncologista fazer quimio , bloqueio de HER. Então, quando é que eu opero? Só em casos de
urgência, sangramento, obstrução, perfuração, que isso fique bem claro.

Eu posso colocar na Prova um caso de câncer gástrico metastático que esta sangrando, conduta: cirurgia.
Como é chamada essa cirurgia, curativa ou paliativa? Paliativa. Como é chamada a quimioterapia que eu
dou antes de operar? Quimioterapia neoadjuvante. É com o intuito de curar o doente? Aluna responde:
não. Professor fala veja bem. Outra aluna : melhorar o prognostico. Professor: não, não , não, veja bem , o
paciente que é T3 T4 ou N+ não tem metástase, qual é o tratamento? É começar com a quimioterapia, essa
quimio tem intuito curativo? Total, é uma quimio pra curar. Então, é uma quimio pré operatória, pra curar o
paciente, curativo.

29
ed
T3, T4, N+ é curativo , a diferença é que vai ter mais recidiva, mas o intuito é curativa. Então, quando
termina uma cirurgia dessa o paciente diz: Dr estou curado? o senhor fez quimio antes e eu lhe operei,
agora eu vou lhe mandar pra quimio depois, 4 ciclos encerra, aí o senhor vai acompanhar, o seu tratamento
M

foi curativo, só o tempo agora vai dizer, chance da doença voltar 50% e quem não fez quimio, só
gastrectomia porque a doença é pequena, chance da doença voltar 10, 20%, certo?

Então, não confunda, quimioterapia não é sinônimo de morte, não é sinônimo de doença espalhada, não é
sinônimo de doença terminal. Por exemplo, quantas mulheres com câncer de mama começam o tratamento
com quimioterapia? Várias pacientes, todas vão operar e fazer radio depois para curar, isso aí é para
aumentar a chance de cura, é totalmente diferente de um paciente paliativo.
 29
Então, existe a quimioterapia com o intuito curativo e existe a quimioterapia com o intuito
paliativo. Quando eu digo “vou fazer quimioneo para operar” é curativo, vou botar isso na prova,
esse trocadilho de palavras, não sou de ficar fazendo pegadinha, mas esses conceitos são
importantes. Quimioneo quer dizer (significa) antes da cirurgia, o que vou fazer cirurgia? Porque é
curativo o tratamento, não é metastático. Então, para que serve a cirurgia no câncer gástrico? Só
caso de urgência.
ed
M

Seguimento do câncer gástrico:

Aqui nos primeiros 2 anos (1-2 ano) de 3 a 4 meses, depois de 6 em 6 e depois do 5º ano, exames
anuais.

“Mas por que isso professor?” Porque a chance de o tumor voltar é sempre maior nos primeiros 2
anos. Pode ainda até 5 anos, é por isso que eu espaço mais, mas é raro depois de 5 anos. Então 80,
60% quando o tumor volta é em 2 anos, depois aí uns 10, 15% até 5 anos e quem não voltou até 5
anos é dado como uma marca de cura para os pacientes, é dado como uma marca de tocar o sino,
“estou curado”? Provavelmente, mas existe aí 5% dos casos, 10% que tem recaída tardia.

O câncer gástrico quando volta, geralmente volta com sintomas.

29
Então, o resumo do resumo do resumo para a vida e para a prova:

Fator de risco para câncer gástrico: Tabagismo, carne processada e uma síndrome genética
ed
chamada síndrome do câncer gástrico hereditário, mutação do gene CDH1, tem outros? Sim,
síndrome de Lynch.

Diagnóstico: Geralmente o paciente tem sintoma em câncer de estômago (anemia, perda de peso,
aquela dor de estômago que não melhora com nada), faz endoscopia com biópsia.

Tipo histológico: Ou vem difuso, que é “do mal”, ou vem intestinal, que é “menos pior”. Difuso é
indiferenciado, anel em sinete, pessoas mais jovens, carcinomatose peritoneal. Intestinal, mais
M

idoso, tem a ver com gastrite crônica atrófica, mais diferenciado, paciente mais idoso, tumor de
melhor prognóstico.

O Estadiamento são exames, não esquecer da laparoscopia, tumores que são grandes na
tomografia precisam fazer a laparoscopia para descartar carcinomatose, porque achar
carcinomatose muda de um paciente curativo para o paciente paliativo.

● Tumores T1, T2 e N0: Localizada. Tumores iniciais localizados (Tumores T1, T2 e N0):
Cirurgia e Acompanhamento. Tem casos que é tão pequena, tão pequena a doença que
eu posso ressecar por endoscopia. (CIRURGIA + ACOMPANHAMENTO)
● T3, T4, N+ no linfonodo: Localmente avançada.Tumores T3, T4 curam, mas é doença pior,
por isso que eu adiciono quimioterapia. Quimioneo, opera e quimio adjuvante (QT +
CIRURGIA + QT).
 ● Tumores M1: Doença Metastática. QUIMIOTERAPIA EXCLUSIVA, paliativa, muda o
conceito da quimioterapia.

Tumores T1 pode tratamento endoscópico.

Tumores maior que T2 (>=T2): a gastrectomia padrão é a com linfadenectomia a D2 e o que é D2?
Tira os gânglios perto do estômago e tira aquelas do tronco celíaco da artéria hepática.

Localização do tumor e tipo de cirurgia: tumor alto faz gastrectomia total, tumor mais distal faz
gastrectomia subtotal.

ALUNO: Por que não é usado a quimioterapia + a radioterapia, somente a quimioterapia no

tratamento?

PROFESSOR: Isso foi uma coisa que mudou. Em 2003 ou 2004, no estudo de um americano, se

29
fazia radioterapia com frequência para todos esses casos aqui T3, T4, N+ operavam e fazia
radioterapia, viram que os pacientes fizeram linfanedectomia mal- feita, viram que tinha margem
comprometida, então, respondendo a sua pergunta, “professor para que serve hoje a
radioterapia?” serve quando você opera um câncer de estômago e vem margem comprometida,
ou seja, você cortou o tumor no meio, é quando você não tira linfonodo, ou seja, cirurgia mal-feita,
isso é clássico da oncologia. Para que serve a radioterapia? Corrigir uma cirurgia mal-feita,
basicamente é isso.
ed
pergunta aluno: por que fazer gastrectomia total? Resposta: é uma questão oncológica e de anatomia, se o
tumor está localizado na porção final do estômago, é mais fácil anatomicamente remover e
oncologicamente, você pode deixar uma bolsinha de estômago lá em cima, aí você sobe a alça de intestino
para cima fazendo um Y. Mas e se for em cima tem que tirar tudo? Isso aqui é cheio de linfonodos, e eu não
posso deixar eles, não dá para eu cortar o tumor mesmo eu dando uma margem, não dá para cortar e subir
esse estômago lá pra cima, tira tudo e sobe uma alça para refazer o trânsito intestinal.

pergunta aluno: professor e nesses tumores t1, t2 faz quimioterapia antes ou depois da cirurgia?
M

Professor: não faz, pois, é muito pequeno para quimioterapia, a quimioterapia tem boa resposta para uma
doença mais volumosa, para uma doença localmente avançada.

pergunta aluno: com relação àquela tomografia que foi mostrada, uma linfonodomegalia na clavícula,
queria saber se no exame também poderia brilhar se for por uma infecção por exemplo? e a gente afirmar
que é uma metástase. Professor: perfeito, aí entra no problema do PET, o PET tem seus problemas.

PARTE 13 -
… E o problema do PET é exatamente esse, são os falsos positivos, então você tem que ter muito cuidado
de certificar que o paciente por exemplo, é muito difícil infecção na região clavicular, é mais comum
infecção de garganta no pescoço tá, mas não só isso, às vezes o paciente pega uma pancada na costela e
capta no PET, paciente tá gripado e capta no pescoço, paciente acabou de ser operado e capta em todo
lugar na área inflamada, na área operada, então precisa ter muito cuidado em relação a isso, tudo bem?
Então isso aí é a clínica, conversar com o paciente, e se tiver dúvida faz uma biópsia, tá.
Podemos seguir?

Aluno: professor, no início da aula no caso clínico, fala que a paciente utilizava ginkgo biloba, isso chama
atenção para alguma parte do quadro clínico dela? Do diagnóstico e do prognóstico.

Professor: Não, não o ginkgo biloba os pacientes tomam para afinar o sangue, é um fitoterápico, aí tem até
que suspender 48 horas antes da cirurgia.

Aluna: professor, em relação ao ginkgo biloba, funciona mesmo ou é lenda?

Professor: Rapaz é um dos fitoterápicos aí que mais funcionam pra isso viu, tem sim, é tão tal que pedem
pra suspender, por que sangra mais mesmo na cirurgia.

29
ed

Gente é o seguinte, a célula do estômago que produz ácido, a célula parietal é a célula motriz do estômago,
M

é ela que tem a bomba de próton, é ela que produz HCL, isso aqui é importante. No entanto, estímulos para
produção de ácido também vem de cheiro, de alimentos, ou o pH do estômago ficando maior do que 7, ou
seja, algum alimento básico, alguma coisa que caia no estômago, ta?! Geralmente esse cheiro do alimento
vem via vagal, o nervo vago vem , produz acetilcolina que estimula a célula parietal. Outra via também, a
célula G do antro, produz gastrina que estimula a célula parietal. Outra via também, a célula
neuroendócrina ou células tipo-enterocromafim do estômago que produzem histamina e estimulam a
célula parietal. Então gente, esse é o mecanismo de produção de ácido clorídrico no estômago.

Professor: “Professor, quer dizer que se eu tomar leite de magnésia para neutralizar o ácido, vai adiantar
alguma coisa?”

Aluna: vai

Professor: temporariamente, não é isso?

Aluna: sim

Professor: dá uma sensação de alívio, ácido mais básico produz sal e água, você arrota, libera o gás
carbônico, beleza. “Professor, se eu tomar ranitidina, que saiu até do mercado, é um bom remédio pra
acidez, é antigo né, é bom pra acidez? Resolve as úlceras?" resolve? Ranitidina é um anti-histamínico,
resolve?

Aluna: não

Professor: Durante muitos anos achou-se que resolvia, mas viram que os pacientes tinham muitas recidivas
do problema, por quê?

Aluno: porque só inibe uma das vias.

Professor: só inibe uma das vias! Então, qual o remédio mais eficaz para úlceras, para essas doenças
pépticas do estômago?

Aluno: inibidor da bomba de próton.

29
Professor: é o que age na bomba de próton! Muito bem.

Então você vê aqui que tá tudo interligado a gastrina da célula G estimula a célula parietal, a histamina
estimula a célula, o verdinho aqui é a histamina, vermelhinho vago, e azulzinho gastrina, tudo isso estimula
a célula parietal.
ed
PARTE 14 -
M

O local mais comum das úlceras em primeiro lugar é no duodeno. De acordo com a classificação de Johnson
vai de 1 a 4 para úlceras gástricas e duodenais. As úlceras duodenais sempre são tipo 2, e as gástricas tipo 1
da pequena curvatura , tipo 2 do corpo gástrico , tipo 3 pré pilórica e tipo 4 “ lá em cima “ . As úlceras
gástricas podem se fazer tanto num cenário de hipercloridria, como de hipocloridria, então nem sempre
elas precisam de um mecanismo de hiperacidez, um grande exemplo é gastrite crônica trofica, num cenário
de queda do ácido clorídrico. As úlceras distais, tipo 2 e 3, incluindo a duodenal, se fazem num cenário de
hipercloridria, e a 1 e 4, de hipocloridria. A úlcera gástrica o lugar mais comum é na pequena curvatura, a
tipo 1, e a duodenal tipo 2. Lembrar que existem úlceras nessa região mais proximal que são criadas no
processo de hipocloridria. Qual o quadro clínico de um paciente que tem úlcera peptica ?
Ele tem muita dor, que as vezes alivia com a alimentação , ele tem pirose, sensação de plenitude. Então qual
a diferença entre úlcera duodenal e gástrica ?
Isso é coisa de livro , as duodenais, a dor vem algumas horas após a alimentação , e o paciente come e
melhora. E as gástricas, talvez por essa hiperestimulação imediata de ácido, come e dói . Ou seja, piora com
alimentação . Então é algo a se perguntar pro paciente, se dói mais quando come ou em jejum.

PARTE 15 - Natan (1h30-1h36)

29
ed
Então a úlcera duodenal parece que melhora quando come, a úlcera gástrica parece que piora com a
alimentação. Então pergunte: dói mais quando come ou demora mais depois da comida para doer?
M

Portanto, suspeitou de úlcera gástrica peça Endoscopia, lembra que não se pede EDA para todo mundo: se
maior que 45 anos, pede para todo mundo, ou se tiver algum sinal de alarme independente da idade que
são disfagia, anemia, perda de peso, histórico familiar, vômito e massa.
Então toda úlcera gástrica tem que biopsiar e toda úlcera de estômago tem que biopsiar!

29
Por que tem que biopsiar toda úlcera de estômago?

Para descartar adenocarcinoma!

E a úlcera vira câncer? Não! ou ela já é um câncer, ou é uma úlcera benigna, que biopsiou e já veio benigna.
Ou seja, ela já pode ser um câncer, mas não vira um câncer.

Uma dica: biópsia negativa, não é câncer. Vocês acham que câncer melhora com omeprazol ou pantoprazol?
ed
Não. portanto, aquela úlcera que mesmo vindo benigna e você trata várias vezes e não está melhorando,
então acenda a luz vermelha!
M

Então condutas iniciais para úlceras: Medidas gerais, mais supressão do ácido, mais erradicar o H,pylori.
Veja que lá em doença do refluxo eu não falo em erradicar H.pylori, porque esta é de úlcera ou câncer!
Então, se positivo, erradicar o H.pylori.

Então, Medidas Gerais: ùlcera de estômago estão muito relacionada à tabagismo, evitar sucos muito ácidos,
cuidado com AINES e corticoide. portanto, se você atender um paciente com úlcera gástrica, você tem que
fazer medidas gerais e uma receita com 2 meses a 3 meses com INibidor de bomba de Prótons (Pantoprazol,
omeprazol, o que for o mais barato para paciente SUS).

Lembrar que inibidor de H2, a Ranitidina, são inferiores ao IBP porque só bloqueiam uma via. E os
antiácidos são apenas aliviadores sintomáticos.

O H.pylori vocÊ pesquisa pela endoscopia com o teste da urease e aí você dar o IBP mais o antibiótico, quais
são? Amoxicilina e Claritromicina. Alguém já ouviu falar no remédio chamado pyloripac? Nesse remédio já
vem as cartelas prontas, são 15 dias de tratamento, 15 cartelas, com os da manhã e da noite, pois são
tomados de 12 em 12h, ou seja, vem IBP e antibióticos todos juntos! São 3 comprimidos de manhã,
claritromicina, amoxicilina e IBP!

Professor, começo com IBP por 8 semanas, daí não melhorou eu faço IBP mais bloqueador de H2?

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NÃO! você trata o paciente, e 8 a 12 semanas depois faz uma EDA para controle de cura.
ed

O que você espera com aquela úlcera que veio benigna? É para melhorar ou não é para melhorar depois
M

que eu trato (8 a 12 semanas)? Então, eu fiz a endoscopia, eu espero de 8 a 12 semanas, ou seja, 2 a 3

meses para fazer uma endoscopia para controle de cura. Por que é importante esse controle de cura?

Aluna: Professor, porque nós suspeitamos que, se não há melhora com o uso do IBP, pode ser um câncer,
né?

Exatamente, então, toda úlcera gástrica precisa de controle endoscópico após o tratamento. “Professor,
então poderia acabar a aula por aqui?” Poderia, o problema é que inventaram, antigamente, que não tinha
inibidor de bomba de próton, e fazia cirurgia para úlcera, aí os professores mais novos são obrigados a
explicar uma coisa que, inclusive, nunca viram. Eu sou da nova geração e, basicamente, já operei úlcera de
urgência de complicação, úlcera perfurada, que a gente vai ver lá em abdômen agudo. Nunca vi operarem
úlcera de forma eletiva, coisa que a gente via muito, antes dos inibidores de bomba de próton. Hoje não
tem mais. Então, eu opero uma úlcera? Opero. Ou num cenário de urgência ou num cenário eletivo. Cenário
de urgência ainda é comum chegar lá no HUT. Cenário eletivo é pouco comum, porque os inibidores de
próton acabam resolvendo. Então, quando é que eu opero uma úlcera? Obstrução, sangramento,
perfuração. E quando é que eu opero uma úlcera eletiva, ou seja, “olha, dona Fulana, a senhora está aqui
no consultório, já tratei com inibidor de bomba de próton, não melhora, vamos marcar sua cirurgia, mas
não perfurou, não está sangrando... ou seja, isso é eletivo”. Então, a intratabilidade clínica, 8-12 semanas,
não melhorou e está lá a úlcera, repete o esquema. Continua refratário a isso? Aí você considera cirurgia.
Mas muito cuidado. Será que você erradicou o H. Pilory corretamente? Será que o paciente parou o
tabagismo? Será que ele está tomando as medicações corretas? Então, antes da cirurgia, certifique-se disso.
Às vezes o paciente tem H. Pilory positivo e não tratou, ou não erradicou. Às vezes o paciente continua
fumando, então não está ajudando, cirurgia para ele não vai resolver muita coisa.

29
ed
Alguém sabe o que é síndrome de Zollinger-Ellison? (de Z-E) Simplesmente o paciente tem um tumor
chamado gastrinoma. E o que o gastrinoma produz? Gastrina. E o que a gastrina faz? Estimula a célula
parietal. Então, imagina uma situação em que um paciente tem síndrome de Z-E, um tumor hiperprodutor
de gastrina, que fica elevando a gastrina no sangue, causando úlceras refratárias ao tratamento. Então,
síndrome de Zollinger-Ellison, vou botar na prova lá, qual é o tratamento? É a retirada do gastrinoma,
retirar o tumor. Geralmente ele está localizado no pâncreas. “Professor, o senhor disse que a úlcera pode
ser tratada, com o tratamento clínico, que é o mais comum, vai dar certo, medidas preventivas, cessar o
M

tabagismo, enfim... Mas o senhor disse que pode operar, ou de urgência (que a gente vai ver lá na frente),
ou eletivo (cirurgia marcada). Cirurgia marcada é aquela que você resolve fazer quando não tem
tratabilidade clínica, vários fatores...”. Então, qual é o objetivo dessa cirurgia?

Qual o objetivo dessa cirurgia? É você reduzir cirurgicamente a secreção ácida, ou seja, o meu omeprazol, o
meu pantoprazol não foi suficiente, e eu vou resolver com cirurgia. Então, eu vou cortar o nervo vago, eu
também posso tirar a região das células G, na região do antrogastro que fica na porção final do estômago.
 29
Eu posso cortar o nervo vago através da vagotomia e também posso remover o antro, através da
antrectomia.
ed
M

Precisa de vagotomia em todo caso? Não, pois vagotomia é para tratar hiperestimulação de ácido clorídrico.
Sabe qual a importância da classificação de Johnson? é que as úlceras tipo II e tipo III, são hiperclorídricas, e
as úlceras tipo IV e tipo I são hipoclorídricas. Então, a vagotomia é para cortar o estímulo da acetilcolina,
que produz ácido. Se eu não tenho muita acidez nas úlceras tipo I e tipo IV, eu não preciso fazer a
vagotomia.
Precisa remover sempre a úlcera? A úlcera duodenal não precisa biopsiar, pois duodeno já é intestino,
câncer de intestino delgado/duodeno é raríssimo, gravem isso. A úlcera duodenal nós tratamos.
Toda úlcera de estômago precisa ser biopsiada, nem toda úlcera de duodeno precisa biopsiada, isso é
clássico.
 29
Sobre os tipos de vagotomias, temos a vagotomia troncular, o que é uma vagotomia troncular? É aquela em
que cortamos o nervo vago lá em cima, no tronco, qual o problema? O problema é que você resolve o
problema do ácido, mas acaba fechando o piloro, que é um músculo que fica contraindo e relaxando com o
nervo vago, então o piloro vai fechar, vai dar uma hipertonia do piloro. É a cirurgia que menos recidiva.
Já na seletiva, você só corta na região na região que inerva o antro, onde tem as células G, onde tem maior
estímulo de acetilcolina e célula parietal, mas qual o problema? É que aumenta muito a recidiva das úlceras.
ed
M

Úlceras num cenário de hipercloridria, ou seja, úlceras duodenais, o que é que eu faço? Eu corto o nervo
vago e eu tenho que fazer uma piloroplastia, que é uma cirurgia para corrigir o piloro que está defeituoso e
vai ficar fechado, e a comida não vai passar. Então, toda vez que eu faço uma vagotomia troncular eu
preciso fazer a piloroplastia, ela é a mais realizada. Ou, eu faço a cirurgia que menos recidiva, tira logo a
úlcera e tudo, e faz uma vagotomia troncular com antrectomia, já tira o antrogástrico, e tira também o
nervo vago, só que vou precisar fazer uma reconstrução por tirar um pedaço do estômago e duodeno,
porque senão a comida não vai passar. Ou, posso fazer uma vagotomia super-seletiva, só que é a que mais
recidiva.
(Resumindo…) Então nas úlceras duodenais, que dificilmente é câncer, eu posso fazer uma vagotomia
troncular + piloroplastia. Quer resolver de uma vez por toda? Tira logo o antro, tira tudo e resolve o
problema da úlcera, o problema é que é uma cirurgia maior e precisa fazer uma reconstrução.
As úlceras gástricas tipo II e III, é gástrica, precisa remover a úlcera.
II e III é no cenário de hipercloridria, então tem que fazer alguma coisa para o ácido porque já foi refratário
ao tratamento, e tem também que remover a úlcera. Então eu posso fazer uma vagotomia troncular e tem
que tirar a úlcera com a antrectomia e fazer a reconstrução. Aqui é a foto da piloroplastia.

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Eu abro ele porque tá contraído e mudo o sentido dele, ou seja, eu suturo no outro sentido para o alimento
ed
poder passar mais fácil. Não precisa saber essas coisas técnicas, mas é importante saber que se corta o
vago precisa fazer uma piloroplastia, a não ser que eu retire o antro pilórico todo, aí resolveu. Então a
cirurgia das úlceras II e III é vagotomia troncular com retirar a úlcera (antrectomia) e fazer uma
reconstrução.
Professor, como é essa reconstrução ? É a famosa B1 e B2:
M
Billroth que foi o cirurgião que descreveu essa técnica. A B1 quer dizer gastro duodeno e anastomose, ela é
mais fisiológica. Então B1 você tira o antro, resolveu a úlcera II e III que ficam aqui aí você pega esse pedaço
de duodeno aqui rosinha claro e joga lá para cima. Professor e qual o problema disso ? Porquê que não se
faz muita B1 ? (eu nunca vi) mas sei de cirurgiões antigos que faziam… mas porque não se faz tanto?
Porque o duodeno é agarrado ao pâncreas, então é difícil ele chegar, ele vai apertado, querendo se soltar do
estômago, você emenda ele, mas emenda ele querendo se soltar. Então ela é mais fisiológica, porque a
comida cai no duodeno ela ainda cai numa porção próxima, mas ela é mais trabalhosa.
E o B2 é uma gastrojejunoanastomose, ou seja, eu tiro o antro, resolvi a úlcera, e eu pego um pedaço de
intestino aqui, ela tem mais complicações porque é uma cirurgia um pouquinho maior, ela é mais
disabsortiva porque a comida não cai mais no duodeno, já cai lá na frente, é tipo uma bariátrica isso aqui,
mas ela acaba sendo mais fácil porque não precisa subir com o duodeno que tá tenso. Porque tem mais
complicações ? Porque você pega uma alça lá de baixo sobre, a comida cai mais na frente, vai perder área
de absorção, vai perder mais peso, mas como essa alça é mais fácil de mexer porque ela é mais móvel ela
acaba sendo mais fácil de fazer.

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Então qual é a mais fisiológica ? A B1, mas que não é tão comum de se fazer. Qual é a mais disabsortiva ? A
B2, mas ela é mais fácil de fazer. O que é a B1 ? É fazer uma gastroduodenonastomose, o que é a B2? É eu
fazer uma gastrojejunoanastomose.
Então aqui B1 e B2:
ed
M

Aí existem algumas complicações dessas cirurgias, muitas vezes a B2 essa alça aferente ela pode obstruir,
então isso aqui é mais técnico, mas a síndrome da alça aferente é uma obstrução da alça biliar,

então ou seja, o paciente tá aqui, tá aqui a anastomose e aqui o paciente tem uma brida, ou seja, tem uma
aderência, e o que acontece, o suco biliar vem aqui e não passa, ou seja, a alça está fechada.
Porquê acontece isso ? Porque às vezes essa alça pode fazer uma aderência, pode fazer uma brida, então o
paciente tem dor pós alimentação, o paciente come, come, vomita e na hora que ele vomita ele acaba
melhorando, então é a alça que está fechada do paciente, é uma alça lá embaixo que deu uma torcida, e
qual o tratamento ?

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É fazer um Y de roux, então você desfaz isso aqui e faz um Y. É meio confuso eu entendo, para vocês
entenderem isso.
ed
M

A gastrite alcalina gente é tranquila, imagina aqui suco biliar e pancreática. Andressa, imagina que aqui na
b2 que o suco pancreático e biliar está vindo aqui e caindo por dentro do estomago então fica tendo essa
gastrite alcalina, ou seja, substâncias alcalinas do duodeno e do pâncreas ficam caindo no estômago qual o
tratamento? de novo, desfaz e faz o Y de roux o Y de roux quando você joga a alca para o estomago você
separa fica uma alça para comida, aqui ó o B e fica uma alça biliar aqui ó no A, nao vai passar a bile para o
estômago, ou seja, bem aqui no D na primeira figura ai eu corto isso aqui, é meio que eu desfizesse isso e
jogasse para baixo para desviar um trânsito alimentar e eu vou separar alça biliar para um lado e alça
alimentar para outro.
Professor e o que é a síndrome de Dupping? famosa em pacientes que fazem bariátrica. É quando a comida

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cai na frente, no intestino e induz a diarreia, existe também o estímulo de substâncias vasoativas, liberação
de peptídeos intestinais então alimento cai lá no jejuno, lá na frente, paciente tem dor abdominal, náusea,
taquicardia. O tratamento são medidas dietéticas, evitar açúcar, fracionar o alimento, então aqui o Y de
Roux clássico, a comida vem na alça alimentar e vem aqui a alça biliar separato. Beleza?
ed
Mulher com quadro profundo, né? disse que está anêmica, tem esse desconforto e tem 71 anos. professor
chama um aluno e pergunta qual a conduta que ele teria com essa paciente: endoscopia digestiva alta. No
caso, eu pedi exames laboratoriais gerais, colonoscopia, endoscopia alta e us abdome total
M

Na endoscopia dela tem essa cratera no estômago e tem que biopsiar, fez a biopsia e deu adenocarcinoma
subtipo intestinal, ou seja, não é dos piores, mas é ruim, depois do diagnóstico fazer o estadiamento.
Pedi uma vídeo, Tc de tórax, abdome e pelve. Veio sem evidência de doença a distância e clinicamente na
tomografia um T3, N+ ou seja linfonodos positivos, e ausência de metástase no peritônio e outros órgãos. É
uma doença metastática, localmente avançada ou inicial? Localmente avançada. Qual a conduta? Quimio,
cirurgia, químio.

2 anos depois, teve recidiva em múltiplos nódulos no fígado. Dr, o senhor não disse que meu tratamento era
curativo? Disse. Mas disse que íamos acompanhar, que tinha muita chance de voltar, isso também está
anotado no meu prontuário e por isso a senhora fez químio. Infelizmente, a doença voltou. E agora?
Tratamento com quimioterapia paliativa se ela tolerar. Óbito em 14 meses.
É trágico, mas é a história natural do câncer gástrico localmente avançado. Você trata e volta em 60% dos
casos. via de regra, quando volta é metastático, ou seja, trata com químio paliativa.

29
ed
M
 Hipertensão Portal - Aula 4 (27.08.21)

29
O que esse paciente tem de importante que chama atenção? Idoso + etilista inveterado + aumento do
volume abdominal + icterícia. Então, provavelmente, alguma coisa no fígado ele tem.
Ele pode ter um tumor na cabeça do pâncreas dando essa icterícia? até pode. O que justificaria essa ascite?
Esse piparote +? Pode ser uma carcinomatose peritoneal, pode ser um câncer espalhado na barriga. Mas o
raciocínio desse caso é em cima de um idoso que bebe muito, que está ictérico e tem ascite.
ed
M

O fígado é o maior órgão sólido do nosso corpo, é um órgão vital, não tem como viver sem fígado, não tem
como tirá-lo todo. Você tira o estômago, tira o pâncreas, tira o baço, mas o fígado não. Nas cirurgias, tem
que ter muito cuidado, se você tira muito o fígado, paciente fica com insuficiência hepática e morre, teria
que transplantar de urgência e isso é difícil.

Então, o fígado fica colado no diafragma, que é a face diafragmática dele. Entra no fígado uma coisa
chamada tríade portal - a artéria hepática que vem lá do tronco celíaco, a veia porta, que é a junção da
mesentérica com a esplénica, e a via biliar que vai dar o colédoco que desemboca lá no pâncreas, que se
entupir lá embaixo dá icterícia. E a vesícula biliar na lojazinha do segmento 6 do fígado.

O fígado recebe todo o sangue do intestino. Todas as “impurezas”, a amônia, tudo que vem do intestino do
metabolismo de proteínas precisa ser metabolizado no fígado. Se tira o fígado do paciente, ele morre de
insuficiência hepática porque não depura nada disso.
Por quê o cirrótico tem encefalopatia hepática? É a amônia circulando no sangue dele, que impregna,
vamos estudar tudo isso e vocês vão entender o porquê disso.

29
Aquele slide anterior, é uma anatomia bem básica. Na verdade, essa é a anatomia que deveria ser ensinada
no começo do curso, porque quando a gente faz cirurgia do fígado, a gente pensa nele assim. Veia hepática
ed
média dividindo em lobo direito e lobo esquerdo.
“Professor, nunca entendi porquê o fígado tem veia porta e veias hepáticas” Por isso que é um sistema
porta hepático.
O que é comum de irrigar um órgão, artéria ou veia? A artéria.
O que é comum nutrir um órgão? Sangue arterial. Pois no fígado é diferente, 80% do fluxo de sangue para o
fígado é portal, vem da veia porta.
Qual é o vaso que leva sangue para o fígado ? VEIA PORTA. De 15-20 % é a artéria hepática, ou seja, o
sangue do fígado é venoso.
M

De onde vem esse sangue, vem dos intestinos, baço e parte do estômago? ISSO, vai tudo pra veia porta
pelas veias hepáticas direita, veia hepática ou supra hepática média e veia hepática ou supra hepática
esquerda.
Então, quem realmente divide o fígado em lobo direito e esquerdo é a veia supra hepática ou hepática
média. E na cirurgia ela sangra muito, por que elas drenam tudo pra veia cava. A veia cava que vem da
região pélvica e renal quando chega embaixo do fígado ela está a 1,5 cm do átrio .
TODO SANGUE DO BAÇO, ESTÔMAGO E INTESTINO VEM PARA O SISTEMA PORTA. SUA IMPORTÂNCIA É,
SE EU TIVER UMA TROMBOSE DE PORTA OU UMA CIRROSE HEPÁTICA QUE VAI AUMENTAR A PRESSÃO DO
FÍGADO, VAI TER ESPLENOMEGALIA, VARIZES DE FUNDO GÁSTRICO, ALTERAÇÃO DE FLUXO SANGUÍNEO
DE VASOS MESENTÉRICOS.
Esse fluxo vai para o fígado para depurar, sintetizar glicogênio pois o fígado é o órgão do metabolismo do
corpo.
Essa imagem é fundamental, então o sistema porta, em grosso modo é formado pela VEIA ESPLÊNICA E

29
PELA VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR. Isso é o que os cirurgiões chamam de confluência
esplenomesentérica, é a união da esplênica com a mesentérica dando origem a porta, no fígado ela se
bifurca em veia porta direita e veia porta esquerda.

Quando o paciente tem cirrose, os vasos retais lá embaixo justifica as hemorroida pois aumenta a
hemorrida, justifica esplenomegalia, varizes de esofago no final do esofago, pois os vasos inferiores do
esôfago, os vasos curtos, drenam para o sistema porta.
Hipertensão porta é o aumento da pressão do sistema porta, e por isso extravasa líquido do terceiro
espaço, porque aumenta a pressão linfática e extravasa líquido, ou seja, o mecanismo da ascite. O paciente
hipoproteinemico extravasa líquido e começa a formar a ascite que é pobre em proteínas no paciente
ed
cirrotico pois o líquido extravasa sem perder proteínas. A ascite em quem tem câncer ou tuberculose é rica
em proteína, pois os marcadores liberam muitas proteínas.

é diferente de paciente um renal crônico que perde proteína, já um tumor, tuberculose, pneumonia,
bactéria, ascite por peritonite por uma perfuração intestinal, tudo isso é rico de proteína. sempre essas
ascites, tumores, doenças do peritônio, elas são exsudativas, ricas em proteínas.
M

Então gente é fundamental isso aqui, qual veia que desemboca na veia esplênica? veia mesentérica inferior,
a inferior vem intestino e desemboca na esplênica. A superior não desemboca em lugar nenhum, ela se
junta com a esplênica formando a veia porta.
Via de regra, o sistema portal, é para ficar com baixa pressão, é para receber o sangue “de boa”, quando eu
tenho uma obstrução ou eu tenho uma resistência ao fluxo portal, eu elevo a pressão do sistema portal. por
exemplo uma cirrose, que é uma fibrose no fígado todo, é óbvio que eu vou ter uma elevação nesse
sistema. quando eu tenho trombose de veia porta, vai aumentar a pressão pois não vai passar sangue, o
sangue vai ter que ir por outro lugar, é por isso que surgem aquelas circulações colaterais na barriga do
paciente cirrótico. Se cair na prova um conceito de hipertensão portal. a pressão é de mais ou menos uns

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5mmhg, ela é baixa, então qualquer pressão maior que isso, estamos diante de uma hipertensão porta.
Professor precisa medir para saber se tem hipertensão porta? a rigor não. Existem indícios, eu nunca ouvi
falar de medir essa pressão. Mas se cair na prova, dá para medir? Dá sim. Na grande maioria das vezes
analisamos os sinais indiretos, ascite, varizes de esôfago, circulação colateral do abdômen, varizes de fundo
gástrico, esplenomegalia e o fígado cirrótico. Mas se cair na prova como medir a pressão, óbvio, através de
um cateter que pde entrar pela femoral, ou pela jugular, e ir direto no sistema porta e medir a pressão. Mas
claro gente que isso pode ser até padrão mas não é prático. Então, na prática, sinais clínicos e o velho e
conhecido USG com doppler - recurso doppler deixa os vasinhos coloridos piscando, aí ele vê fluxo portal e
percebe se está tendo resistência no fluxo portal.
ed
Quando é hipertensão portal? Acima de 5mmHg. Mas os problemas (sangramento e varizes) começam
acima de 10mmHg.

Hipertensão porta obviamente é o aumento da pressão nas veias que drenam para o sistema porta.
M

Quais são as manifestações clínicas da hipertensão portal?

- Aumento do baço
- Ascite - linfa extravasando
- Sinais de circulação colateral
 - veias esofageanas - não tem como fugir para o sistema porta e acabam ingurgitado, acabam
indo para o sistema ázigo pela veia ázigo. (Veia ázigo é uma veia que traz o sangue da região
posterior da coluna, do músculo e de parte do esôfago para o sistema cava). Só que a
circulação do esôfago e das vísceras é para ir para a porta, e da porta cai no fígado, que cai
na cava; mas se esse percurso está obstruído ou hipertenso, o sangue busca um sistema de
baixa pressão - que é o sistema ázigo - levando às varizes (por isso o risco de romper e
causar hemorragia digestiva).
- No estômago - varize de fundo gástrico (vasos gástricos curtos).
- Varizes anorretais - veias hemorroidárias
- Veia umbilical obliterada/fechada embriologicamente, recanaliza. O ligamento falciforme é
o resquício da veia umbilical fechada, pode recanalizar.
Pode sangrar, professor? Pode. É um perigo abrir o abdômen de um paciente cirrótico porque ao cortar o
ligamento falciforme de um cirrótico fica um tubo de vaso, e claro, quem tem cirrose, hipertensão portal,
esse sangue vai para o sistema cava sem passar pelo fígado, então ele vai ter encefalopatia, coagulopatia,
ele vai ter alteração de proteína, é um doente completo, rico.

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Aluna: - Professor, essa recanalização da veia umbilical é perceptível ao exame físico?
Professor: - Fica arroxeado na região do umbigo, fica cheio de circulação colateral.
ed
A ascite da hipertensão porta, a famosa ascite, é a manifestação mais comum na hipertensão porta. Então,
hipertensão porta a manifestação mais comum não é varizes de esôfago, é a ascite, então qualquer
aumento da pressão já dá ascite, ou seja, os linfáticos não suportam aquela pressão e começam a
extravasar linfa.
M
Lembrando que paciente que tem cirrose, que tem ascite, a ascite é um fator de mau prognóstico para
quem tem cirrose, ou seja, atendi outro dia um paciente com cirrose sem ascite, e atendi um paciente com
cirrose e com ascite, quem é o cirrótico que vai morrer primeiro? É o que tem ascite.

Como é que eu faço uma avaliação da ascite?

Bom, exame físico geralmente é mais complexo, porque exame físico quando vem aparecer ascite já tem
mais de 500 ml de líquido, então perde um pouco essa sensibilidade, especificidade. Então geralmente
quando vem aparecer ascite no exame físico, aquele piparote, que inclusive é um sinal clínico contestável,
os clínicos mais modernos dizem: “pra que piparote?” se vier ter piparote, que é dar aquele peteleco na
barriga e dar aquela sacudida, aquele balanço de onda de água que você sente do outro lado, é por que tem
muita ascite, então pra que um sinal desse pra saber se tem ascite? Paciência. Claro que o grande exame
complementar é o ultrassom do abdome, gente o USG hoje é a terceira mão do médico né, o obstetra que
fala isso.

"Professor, como é que eu faço pra ter a análise desse líquido?" é a paracentese, é botar uma agulha e tirar

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o líquido para análise, e ai quando você colhe o líquido você solicita celularidade, pra ver se tem mais
linfócitos ou se é mais neutrófilos, tudo isso o clínico precisa; citologia oncótica de líquidos tem que pedir
pra ver se tem células neoplásicas, e não esquecer também de pedir a albumina do líquido.

E aí existe um negócio famoso que cai em prova, inclusive prova prática, que é o chamado GASA. O que é o
GASA? É a diferença entre a albumina do plasma e a albumina do líquido ascético, e aí esse GASA baseado
no seu valor, divide a ascite em dois grupos: transudato e exsudato. Exsudato: rico em proteínas,
geralmente é doença do peritônio, tuberculose, tumor. Transudato: pobre em proteína, é o exemplo da
hipertensão portal.
ed
Fazendo uma continha matemática: O ponto de corte do GASA é 1,1. Se o GASA for 3 é transudato ou
exsudato? Olha para o cálculo dele: GASA = Proteína no plasma - proteína na ascite). Se o GASA for 3 está
tendo muita albumina no plasma e pouca albumina no líquido ascítico. Pouca albumina no líquido ascítico é
pouca proteína… pouca proteína é transudato. Quanto maior o GASA, mais pobre é a proteína do líquido
ascítico.
Quando a albumina da ascite está 3 e o plasma de 3.1, GASA quase zero. Então, há muita albumina no
líquido ascitico. Quanto mais proteína, menor o valor do GASA, mais exsudato.
M

Então: Exsudato - doença do peritônio, Transudato - pobre em proteína, veio de outro lugar.

O que é importante no aspecto do líquido? Se você vai fazer uma paracentese e vem pus, é muito
difícil ser uma cirrose, ser hipertensão porta, é mais fácil ser uma tuberculose, ou é uma
apendicite, ou é uma alça perfurada, porque não é para vir pus em cirrose não, pode até vir, mas
se tiver pus em uma cirrose vai estar com febre, vai estar morto.

Então, geralmente o aspecto da ascite da hipertensão porta é igual xixi. Geralmente o aspecto dos
líquidos transudativos é igual xixi. Devia ter tirado foto dessa paciente que eu fiz hoje, renal
crônica, albumina baixa no corpo porque o rim dela perde albumina, derrame transudativo, pouca
proteína no pulmão, o líquido dela era claro, muito claro. Quarta feira, no HGV foi feito um tumor
de pulmão, quando passei o vídeo, derrame sanguinolento, é totalmente diferente, se vier pus,
isso é empiema, derrame pleural, pneumonia. Então, esse líquido da ascite, esse líquido
transudativo tende a ser claro.
Tenha muito cuidado com paciente com ascite, febre e dor abdominal, geralmente translocou
germe do tubo digestivo e aí faz o que chamamos de peritonite bacteriana espontânea (PBE), é a
pessoa que tem cirrose, ascite e, de repente, começa com febre, daí faz a punção, por isso que é
importante mandar a celularidade, o que ele vê? ah não, não tem neutrófilos, apenas linfócitos,
então isso não é peritonite (PBE). Então, isso cai em prova, o que é PBE? É neutrófilo maior que
250 e a cultura do líquido positivo para alguma bactéria. “Professor, de onde vem essa bactéria?”
Do tubo digestivo que transloca, geralmente gram negativo. Questão de prova: Qual é o principal
germe da PBE? E. coli ou klebsiella, germe do tubo digestivo.

Como se trata uma PBE? Geralmente rocefin (Ceftriaxona) para não ter erro, ceftriaxona 1 grama
de 12 em 12 horas, 5 a 7 dias na veia, interna o doente porque não tem ceftriaxona oral.

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ed
Todo paciente com ascite, cirrose, e que tenha um quadro de hemorragia digestiva tem que fazer
profilaxia o resto da vida, porque é um potencial candidato a ter PBE. Eu não estou falando de quem tem
PBE e tem febre e tem que tratar, eu estou falando de profilaxia. Um paciente que tenha ascite, não tem
PBE, não tem febre nem dor abdominal, e tem uma varize de esôfago que tá controlada, de repente ele tem
um quadro de HEDA, tem que ir alta do hospital já com profilaxia com atb, provavelmente cefalosporina e
betabloqueador.
M
Então a HEDA na hipertensão porta, olhem uma imagem de varizes de esôfago em fundo gástrico, quando
vem a romper é complicado, morre, bastante sangue venoso, tem que fazer clipagem.

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Então eu tenho um fígado aqui “ ferrado”. Tenho também um Sistema Porta fechado praticamente por
causa da cirrose, e repleto de varizes visto que o sangue tem que buscar outros caminhos, vai para o
esôfago e faz um caminho veia ázigo por isso que distende o esôfago, vasos esofágicos.
ed
Professor: "A cirurgia para melhorar a hipertensão porta é rara hoje em dia.” O grande objetivo dessa
cirurgia é evitar o sangramento por varizes.
Professor: “ Eu tenho muitos vasos que estão vindo para a porta, e eles irão sangrar. O Sistema porta está
hipertenso. Então como é feita essa cirurgia? Qual o intuito dessa cirurgia? O que ela faz? “
ALUNA:Professor, acho que colocar de outro vaso para irrigar esse que não está funcionando , já que não
tá….
PROFESSOR: Deixa eu entender o que você disse: Tirar esses vasos, desconectar esses vasos da porta e jogar
ele para outro sistema, por exemplo o sistema cava que está livre, é isso ?
M

ALUNA: É, eu acho
É mais ou menos por ai, o problema disso é que eu estou jogando sangue não depurado, sangue rico em
proteínas, amônia e escórias nitrogenadas, esse sangue vai cair todo no sistema CAVA e dar o que a gente
chama de Encefalopatia hepática , então via de regra esses tratamentos melhoram a hipertensão porta,mas
pioram a encefalopatia.
Via de regra eu tenho que fazer uma derivação, jogar de um lado para o outro , tirar do sistema PORTA que
tem alta pressão para jogar no sistema CAVA que tem baixa pressão.
 29
Então os tipos :
● Não-seletivos: Derivação portocava ou seja , que eu pego e boto a porta direto na cava
● Seletivos: esplenorrenal distal (V.Esplênica -> Renal -> Cava) que eu não boto a porta toda, apenas
alguns vasos .

O não-seletivo é uma bizarrice, coisa antiga, cirurgião com menos de 40 anos nunca viu isso, até
porque morriam todos .

Então quando a gente fala , VOU BOTAR NA PROVA, Shunt porto-cava não seletivo é eu tirar a porta
ed
e jogar na cava ,olha que bizarrice, fazer uma anastomose e todo fluxo da porta que tá tendo
dificuldade de passar pelo fígado vai agora ser jogada para a cava ,é um alívio, o fígado e o sangue
ficam aliviados, achando um caminho mais fácil. Porque o caminho anterior estava impedido e
assim se busca um novo.
O fluxo para a cava melhora a ascite, impede o sangramento mas tem um problema grave da encefalopatia,
podendo levar a óbito. Ou seja, a hipertensão portal é resolvida mas o paciente vai a óbito por
encefalopatia.
M

Já os seletivos, pegam alguns vasos e jogam para o sistema cava. Como exemplo, pega a esplênica e joga na
renal, que vai para a cava, sendo essa a mais feita atualmente. Porque o sangue, ao invés de subir para ázigo
ou esôfago, vai para um caminho mais fácil. Não dá tanto encefalopatia hepática pois o fígado continua
funcionando, apesar de estar ruim.
Então, o que foi feito nessa imagem? Foi retirada a porta e anastomosada na cava. Ou seja, uma porta-cava,
melhorando a ascite, mas não vai ter sangue chegando ao fígado. Mesmo estando em um estado ruim,
melhor com ele funcionando do que sem.

29
Olha o que ele fez aqui, ele pegou a esplênica e jogou na renal, que acaba vindo para o sistema cava.
“Professor, mas não vai piorar? Como vai ficar isso?“ Não, mas eu mantenho o fluxo mensentérico, mantém
a veia mesentérica. Então, a mesentérica fica indo para a porta. É só a esplênica, ele dá só um alívio para
esses vasos que têm varizes não sangrarem.
ed
Gente, por que acabaram essas cirurgias? O que eu vou cobrar disso na prova de vocês? Muito pouco, vou
cobrar uma letrinha ou outra lá no meio de uma questão, não vou botar nenhuma questão específica.
Dentro de hipertensão porta vou botar uma questão e vou botar uma letra. “Porta-cava melhora
encefalopatia ou piora?” E fazer um trocadilho para vocês acertarem, o objetivo é marcar a correta ou a
M

incorreta.

Aluna: Professor, não teria nenhum problema com o órgão já que diminuiria a quantidade de sangue que o
irriga? Por exemplo, o baço, que poderia sangrar essas varizes, mas vai diminuir a irrigação..

Professor: Não, até porque não eu não estou mexendo na artéria, não comprometendo a vascularização
porque ninguém mexe na artéria.

“Professor, por que acabou essa cirurgia?” Porque hoje existe uma coisa chamada TIPS, já ouviram falar em
TIPS? TIPS, é famoso.

TIPS é fazer uma derivação porto sistêmica pela veia jugular . Então eu pego uma prótese e conecto a veia
porta com a hepática. O ideal é o sangue banhar o fígado, cair nas supra-hepáticas e ganhar a cava, esse é
o normal . O que fazer pra impedir uma ascite ou um sangramento ? É realmente não passar pelo fígado ,
vocês entendem que na hipertensão portal todo problema é decorrente da cirrose ? Que tudo vem da
cirrose? Que o fígado tá fibrotico e o sangue da porta não consegue entrar? Se tiver qualquer forma de
fazer um bybass, ou seja, um desvio do sangue da porta direto pra cava, vai melhor isso aí . Não tem um
jeito mais fácil? Tem, é o tips. Simplesmente entra pela jugular, achar a veia cava, desce na veia cava, acha
a supra-hepática…

29
então imagina o cara jogando constrate fazendo isso aqui, os caras são foda, eles chegam, vem pela cava,
acha a suprahopática, fura a suprahepática, e bota um stent e acha também a porta. isso ele vai jogando
contraste viu gente, parece bizarro, mas ele vai fazendo Raiox, ele acha a porta. então o sangue vem pela
porta, não precisa passar pelo fígado, ele da porta pula direto pra suprahepática, ou seja, é menos invasivo,
reduz o sangramento, não atrapalha o transplante. Qual é o tratamento do cirrótico? é transplante. O PI
faz captação de fígado e quando vai mandar tem que preservar a anatomia da veia porta, mas as derivações
mexem na anatomia. Então qual é desvantagem da TIPS? Pouco disponível, caro, e vai dar algum grau de
encefalopatia hepática, mas nem se compara com a portocava. Então TIPS é isso! o cara vem com o cateter,
ed
acha a veia hepática ou supra hepática que leva o sangue do fígado pra cava, e acha a veia porta. então na
veia porta o sangue chega, banha o fígado e depois vai para hepáticas ganhar a cava. o Sangue vem pela
porta e acha uma pressão baixa!
M

Pode acontecer que ICC direita é contra-indicação de TIPS!! mas é mais pra coisa de prova de residência, na
minha não vai cair.
Gente, o cara faz angioplastia por onde? Faz pela perna, pela radial, qualquer vaso do corpo que o vascular
acesse, se ele for bom ele chega em qualquer lugar, claro que para chegar na cava aqui em cima muito mais
fácil vir pela jugular, o vascular ele pode acessar a femoral bem aqui, acabou, ele vai para qualquer lugar, vai
p ponta do pé, vai pra cabeça, é assim que é feita a angioplastia, é assim que é feita stant de mesentérica, é
assim que é feita embolização de aneurisma cerebral.

Então finalizando, a cirrose é

29
um dano persistente ao fígado, inflama- regenra, inflama-regenra, nessa brincadeira gera fibrose. Professor,
o que gera a cirrose ? Então quando eu era estudante eu tinha uma certa dificuldade de diferenciar
hipertensão porta/ cirrose… Gente são coisas diferentes, a hipertensão porta, ela é uma consequência da
cirrose, o problema de tudo está da cirrose, é a cirrose que causa a ascite, varizes de esôfago, a
encefalopatia, é a cirrose que causa a hipertensão porta. E o que que causa a cirrose? Hepatite, álcool, essa
NASH, alguém sabe o que é NASH? Já ouviram falar em esteatose? O que é a esteatose, não é a famosa
gordura no fígado? Essa gordura pode ir inflamando, inflamando, inflamando e gerar cirrose. Se cair na
prova de vocês, qual é a principal causa de transplante hepático no Brasil ? Cirrose por vírus da hepatite,
na china ? cirrose por vírus da hepatite, pois em países americanos a principal causa de cirrose já começa
a ser o NASH: esteato doença hepática gordurosa não alcoolica, que é a esteatohepatite, ou seja, não é
ed
álcool, não é vírus, é gordura. Hemocromatose que é acúmulo de ferro no sangue, uma doença hereditária.
Doença de wilson que é acúmulo de cobre no sangue, hepatite autoimune… então como pensar em cirrose
? Geralmente é um achado de imagem ou quando tem sintoma, é hipertensão porta geralmente.
M
Aqui já algumas imagens...Você ver que um paciente com cirrose já tem ginecomastia (1° imagem); olha o
abdome desse senhor (3° imagem) com circulação colateral, ele tem aumento da vascularização periférica
chamada aranha vascular (5° imagem); quando se pega um cirrótico você ver tudo isso.
PERGUNTA: Por que tem ginecomastia mesmo?
RESPOSTA: A ginecomastia é alteração, tem a ver com o metabolismo do estrogênio e androgênio, porque o
fígado cirrótico...porque acho que há uma inversão da produção de proteínas produtoras de
androgênio...cai a libido, esses pacientes ficam “estrogenizados”, aumenta a permeabilidade vascular pelo
estrogênio, dá aquelas aranhas vasculares. Depois vocês podem dar uma olhada com mais detalhes.

29
Diagnóstico diferencial do nódulo hepático, é muito importante o sexo, idade, se usam
anticoncepcional...Aqui já é a próxima aula, uma introdução. Então, histórico de câncer, se tinha algum
nódulo, enfim, o que eu quero que fique claro pra vocês é um pouco dessa história de cirrose, porque
cirrose é fator de risco para câncer de fígado. Não achem que cirrose é câncer.
ed
Achou um nódulo no fígado tem que saber tudo isso, qual é a característica do nódulo, o que eu faço com
esse nódulo? Procedimento ou segmento?
M

Biopsiar um nódulo hepático é conduta de exceção, não fique metendo agulha em nódulo hepático. Olhe
as características dele por imagem que é bem característico de dizer o que que é o quê. É um hemangioma?
É um adenoma? É uma hiperplasia nodular focal? É um hepatocarcinoma?
Na próxima aula irei explicar.
 Diagnóstico diferencial dos nódulos hepáticos- Aula 5 (01/09)

Existe um termo médico chamado incidentalomas, que são achados de exames de imagem que não
possuem repercussões clínicas, que basicamente não é nada. Eu costumo dizer que isso é o preço que a
gente paga de fazermos muitos exames e os exames serem muito bons. Antigamente, os tomógrafos de
corte grossos de 6-8mm não pegavam nódulos no pulmão de 4-5mm. Hoje você tem tomógrafos de 164
canais que fazem cortes de 2mm, fazem reconstrução 3D. Então estamos achando coisas que não são nada
e só enlouquecem as pessoas.
A primeira coisa que você tem que fazer é diferenciar cisto de nódulo e isso vale pra tudo.

29
Cisto de rim? Ok professor, é uma bolinha de água. Cisto na mama? Cisto no ovário? Bolinhas de água.
Agora, existem cistos complexos, com componentes sólidos dentro, com paredes muito espessadas, então
pera aí.
Leve isso para a vida: cisto, parede fina, sem nada - isso é benigno! Muitas vezes não requer nem
acompanhamento.
Não estou falando de um cisto que tem nódulo dentro, que tem septo grosseiro, cisto no contexto de uma
paciente que está emagrecendo, não estou falando isso. Em linhas gerais, cisto não é nada, cisto não precisa
ed
de acompanhamento.
Agora, em se tratando de nódulo no fígado, tem que fazer sempre uma pergunta: esse nódulo é carne,
sólido, ele é do fígado ou ele veio de algum lugar? Se ele veio de algum lugar, a gente chama de secundário
e obrigatoriamente é câncer. Se ele nasceu no fígado, ele pode ser benigno ou maligno. É sólido, é caroço,
então pode ser benigno ou maligno. Se for maligno, ou ele nasceu no fígado ou ele veio de algum lugar.
Já dou um spoiler para vocês: os tumores do fígado malignos, na grande maioria, não nascem no fígado,
eles vêm de outro lugar.
M

Então, por exemplo, esse paciente da direita, tem o fígado aqui em uma fase portal, com contraste e um
baita de um cisto, uma lesão com conteúdo de água, parece o que tem no estômago. Já aqui, você vê
múltiplos nódulos, capta contraste na periferia dos nódulos. Múltiplos nódulos sugestivos de câncer, lembra
logo de metástase. É muito difícil uma metástase ser única! Se você tem um paciente que faz uma Tc de
tórax, múltiplos nódulos pulmonares no pulmão, nódulos de 2-3cm, aquilo pode ser uma meta de mama, de
algum lugar. Nódulo único, geralmente, parece algo primário, que nasceu ali.

Então, é fundamental saber a história do paciente.

com nódulo hepático.

29
Sexo - tumores benignos do fígado são comuns demais nas mulheres.
Idade - é claro que uma menina de 16 anos com nódulo hepático é diferente de uma senhora de 80 anos

Uso de ACO- anticoncepcional - isso é fundamental! Existem nódulos hepáticos que crescem com estímulo
estrogênico. Existem nódulos hepáticos que a conduta é pedir para suspender o ACO. Você não pode
engravidar agora, temos que te operar primeiro.
ed
Saber se a paciente tem histórico de neoplasia.
Essa pergunta vale 1 milhão de dólares: Seu Francisco, o senhor está com um nódulo; O senhor sabia que
tinha o nódulo? O senhor vem acompanhando? - As respostas são duas: que não e que é novo, ou que não
sabia; ou que ele já acompanha há 10 anos, e isso me deixa mais tranquilo, porque é diferente de um
nódulo novo. Muitas vezes esses nódulos no fígado são assintomáticos - ou seja, o nódulo do fígado para
crescer e doer, tem que ser enorme, que já não é mais nem nódulo, é uma massa tomando o fígado todo,
dando icterícia e insuficiência hepática.
M

Característica para dar esse diagnóstico. Já imaginou se for biopsiar todo nódulo hepático, aí pode é
inventar radiologista pra fazer punção, vai faltar patologista pra dar diagnóstico, ou seja gente, a imagem é
muito característica para dizer se aquilo é CA ou não, e se não for CA ele ainda diz o que é. Hoje os exames
de imagens são suficientes para dizer quase 98% das vezes (que é a sensibilidade do método) se aquilo é CA
ou não, e ele ainda é capaz de dizer, se for CA, parece uma metástase ou nasceu no fígado? E se é benigno,
qual tipo é - hemangioma? Hiperplasia nodular focal? Adenoma? Cisto?
E a conduta geralmente ou faz algum procedimento, ou faz um acompanhamento/seguimento.
conduta de exceção.
29
O que eu queria deixar bem claro pra vocês nesse primeiro momento é que biopsiar um nódulo hepático é

Então, isso é muito comum. Atendi uma paciente, Dona Raimunda, de 50 anos que diz “Doutor, fiz um US
abdominal de rotina e apareceu esse nódulo no fígado. Estou completamente normal. Isso é CA? Vira CA? O
ed
que que eu faço?”
M

Então é isso que a gente tem que dizer pra dona Raimunda. Claro que o médico estuda pra facilitar a vida do
paciente, explicar e tomar a melhor conduta. A gente tem que dizer o seguinte: pode ser benigno ou
maligno, ou até um abscesso hepático infectado. A gente não vai ver isso tudo porque não aparece em
prova e nem na prática. Os principais são: Adenoma hepatocelular, hiperplasia nodular focal e o
hemangioma cavernoso (que é o número 1 dos benignos). Dos pseudotumores, cisto simples - bolinha de
água que não é nada, e abscesso hepático vem num contexto de febre geralmente. E em relação ao CA, o
principal é o Carcinoma hepatocelular (HCC) - o principal CA maligno, primário/originado no fígado, que
geralmente acomete fígado cirrótico. E a metástase não está aqui porque ela não nasce no fígado, ela vem
de outro lugar.

PROVA!!!
● Qual o tumor benigno mais comum do fígado? → hemangioma.
● Qual o tumor maligno mais comum do fígado? → Metástase.
● Qual o tumor maligno primário (originado no fígado) mais comum? → Carcinoma hepatocelular
(HCC).

Se tem CA no fígado, primeira, segunda e terceira hipótese, aquilo é uma metástase.

29
ed
O que é doppler? É uma função da US, que através de uma fluxometria de imagem, consegue identificar
onde estão as veias e as artérias, avaliando seu fluxo.
Na US as imagens podem ser hipoecogênicas (ou seja, pretinhas - da cor do parênquima hepático), anecoica
(bolinha de água), e podem ser hiperecogênicas (branquinhos). Então, isso aqui é importante.
M
Professor: Alguém já ouviu falar no BIRADS de mama? Pois, hoje tudo tem BIRADS, tem para a protásta, que
nós chamamos de PIRADS, tem para a tireóide, que nós chamamos de TIRADS, tem para o ovário, OADS, e o
do fígado que é muito conhecido, LIRADS. A partir do LIRADS o radiologista vai dizer a chance daquilo ali ser
câncer. Geralmente, LR1 e LR2 benigno, LR3 fazemos acompanhamento, LR4 fazemos a biópsia, tem uma
grande chance de ser câncer, e o LR5 é câncer.

29
A ressonância demora muito e a tomografia com essas 3 fases também. Quando o paciente entra na
ed
máquina é feita uma fase sem contraste, depois é feita uma fase com contraste, a fase com contraste é feita
30 segundos depois da injeção, ela é feita 60-90 segundos e depois de 1 minuto e meio. No fígado, quando
eu injeto contraste, nos primeiros 30 segundos o contraste vai para uma fase arterial, o contraste vai para as
artérias hepáticas.
Professor: Qual a fase em que o fígado está mais branco, captando mais contraste, é na fase arterial ou na
fase portal? Na portal, pois a portal é quem irriga a maior parte do fígado, cerca de 80% é irrigado pela veia,
20% é de artéria. Então, quando eu jogo o contraste a 1ª fase é a arterial, 90 segundos depois é a fase portal
(o fígado brilha todo), 1 minuto e meio depois temos o delay que é a fase de equilíbrio, fase tarde,é a fase
M

em que o fígado já lavou o contraste.

Resumindo: A fase portal é a fase que melhor capta o contraste no fígado, então ela é a fase de melhor
visualização do órgão. Quando tem muito contraste é portal, quando tem pouco contraste é arterial, e
quando não tem contraste, não tem contraste.
Aqui é uma tomografia sem contraste (a primeira), a tc sem contraste é muito ruim. Então,a partir de hoje,
se você tiver no seu plantão e pedir uma TC, peça SEMPRE com contraste, pois ela vai realçar os vasos, o
intestino, vai ver se é abcesso ou tumor, vai ver tudo, a TC SEM CONTRASTE é muito pobre.
Na FASE ARTERIAL já encheu o fígado de contraste, olhem o tamanho do baço, parece que tem até
abscesso. Comparar a fase arterial com a portal tem mais contraste. O delayed, está lavando, começando a
perder o contraste, é a fase de excreção, vê bem o rim e a bexiga.

29
ed
anecóica: bem pretinha
HD: CISTO SIMPLES HEPÁTICO
CONDUTA: orientações gerais, sem necessidade de outros exames, provavelmente cisto da multiplicação
dos hepatócitos, não é câncer, não vira câncer, não tem necessidade de ficar acompanhando cisto, nem
biópsia.se paciente muito ansioso, aí pede em 6 meses, mas não precisa.
Sempre que tiver essa bolinha de água bem pretinha no USG, pode ficar tranquilo, pois isto é um CISTO
SIMPLES HEPÁTICO.
M
Hiperecogênica - branca. Olha dona fulana, achei essa lesão grande, pela característica hiperecogênica,
sugere ser uma coisa tal que tá até aqui no seu exame, vamos pedir uma Tc com contraste ou uma
ressonância.

Quando você pede a Tc, vem essa característica, quando injeta o contraste e ele fica cheio na periferia com
30 segundos, na fase arterial ele vai enchendo na fase portal até encher o nódulo todo, ou seja, centrípeto.

29
ed
Aqui temos um ultrassom hiperecogenico. Esse pretinho aqui é um cisto. Essa bola branca hiperecogenico,
M

quando joga o doppler está meio colorido, tem uma vascularização periférica.
Quando o radiologista vê essa imagem A, fase sem contraste, figura B, fase com contraste, enchendo na
periferia, figura C, enchendo no centro. Figura D quando demora um pouquinho mais, a fase portal em
diante encheu o nódulo, ou seja, centrípeto. Nós estamos diante do tumor benigno hepático mais comum,
que é o hemangioma hepático. Ele é hiperecogênico no ultrassom e na RM é centrípeto, da periferia ao
centro. Centrífugo é quando ocorre fuga do centro.

O hemangioma é um emaranhado de vasos, desorganizados, se for biopsiar hemangioma, vai sangrar

muito, o paciente pode até morrer, ele pode precisar de uma cirurgia de urgência.

29
ed
Conduta : então se o hemangioma é grande, a gente acompanha, daqui uns três, quatro meses pedimos um
novo exame, depois podemos espaçar esse tempo, pedir um USG para não ficar recebendo radiação à toa,
caso comece a doer ou a crescer, se ele crescer tanto em formar um coágulo, e que comece a consumir os
fatores de coagulação vai fazer uma coagulopatia , vai fazer uma CIVD , é a chamada Síndrome de kasaback -
merrit. Para prova: A regra é acompanhar, não biopsiar. Intervém com cirurgia ou embolização jogar
partículas de radiologia através da veia da perna, como se fosse um cateterismo em pacientes muito
sintomáticos, exemplo hemangioma perto da cápsula hepática, essa cápsula vai doer, ex um crescimento de
M

8 a 15cm, corre até e sangrar, um abdome agudo hemorrágico. Essa síndrome é bem rara.o risco d
 29
Aqui é uma imagem e vídeolaparocospia , esse tom vinhoso é o fígado, essa parte escura é o hemangioma.
Isso é benigno, segue a vida.
ed
M

Tem algumas coisas aqui que me chama atenção. 1: idade 2: sintoma mesmo que leve 3: sabe que está
acompanhando e que está crescendo.
 29
ed
M

Então está aqui a imagem no lóbulo esquerdo do fígado. Uma imagem que capta contraste. Deixa só eu
explicar pra vocês a tomografia, o paciente está deitado com a cabeça para cá e os pés mais para a distal e a
máquina vai cortando, vai fazendo cortes axiais, esse corte por exemplo você ver a tomografia são tons de
cinza, do preto ao branco. Então aqui é a coluna, densidade branca, densidade de cálcio, aqui é musculatura
paravertebral, aqui mais pretinho é gordura, aqui mais pretinho é a pele do paciente. Aqui são vísceras
maciças o fígado cheio de contraste, essas bolinhas brancas dentro do fígado são vasos sanguíneos. Aqui é a
aorta então está muito cheio, provavelmente em uma fase arterial, aqui a véia cava passando já por baixo
do fígado a cava retro. Essas coisinhas pretas é o intestino o cólon . E aqui justifica ele ter plenitude porque
está comprimindo o estômago. Então lóbulo esquerdo do fígado tem íntimo contato com estômago,
então vocês vão ver também na prática de vocês, uma bolinha está comprimindo o estômago, isso aqui é

29
um corte coronal. Então a marca dele é : encheu de contraste mas ficou uma cicatriz no centro, ficou uma
coisa estrelada no centro.
Esse é o segundo tumor hepático benigno mais comum. Chamada HNF ( Hiperplasia Nodular Focal). É
muito comum. Característica dele : capta o contraste quando eu injeto mas não enche todo, fica uma
cicatriz central. Capta tudo mas fica uma cicatriz.
ed
M

Conduta: “Igual ao hemangioma “. Não é câncer, nem vira câncer e não vai ter problemas. MAS se tiver
sintomas e estiver crescido você vai indicar a cirurgia. Então vou indicar uma hepatectomia esquerda para
ele, porque ele tem sintomas , tudo que ele come o estômago já distante e toca no nódulo então não tem
como continuar assim, visto que o paciente tem plenitude e sensação de cheio na barriga.

Então nós já vimos um cisto (bolinha de água). Vimos também hemangioma , que vai enchendo centrípeto,
mulher etc, sintomático opera (?), e Tem uma síndrome chamada kasabat-meritt que faz coagulopatia
quando cresce muito. Caso 3: enche, enche tudo mas fica uma cicatriz no meio, hiperplasia nodular focal
que é o segundo mais comum porque o primeiro é o hemangioma.
 29
Isoecoica = ao parênquima.
Vamos solicitar ressonância ou tomografia? Geralmente o melhor é a ressonância. Alguém sabe o que é
padrão Wash-out? Quando eu jogo o contraste, ele capta muito na fase arterial, mas quando vou pra uma
fase portal ele já lavou, já perdeu o contraste. Não é normal isso acontecer.
Então, da mesma forma que pareceu muito claro o hemangioma, o cisto, a hiperplasia nodular focal.
Apresento a vocês um quadro clássico que fez wash-out em mulher que usa anticoncepcional. Quando
vocês virem isso na prática, meio isoecoico, meio heterogêneo
ed
M

Olhe na imagem a baixo. Sem contraste, quando fez o contraste encheu, bem branquinho e na fase portal
“lavou”… perdeu o contraste. Se fosse um hemangioma ia encher mais. Que câncer de fígado é esse em
uma mulher que não bebe, que não tem cirrose. O Wash-out não é 100% em paciente que tem câncer de
fígado.

29
ed
M

Estamos diante do terceiro e último tumor benigno que vocês devem saber, chamado adenoma hepático.
De todos os tumores do fígado, é o mais associado com uso de anticoncepcional. E, pela primeira vez no
Brasil, estamos vendo um nódulo benigno capaz de se transformar em câncer. É um tumor que capta
rápido o contraste. Parece, inclusive, com uma hiperplasia nodular focal. Diagnóstico diferencial radiológico
confuso. Isso é importante pois estou diante de um tumor que vira câncer x um tumor que não vira câncer.
Qual a conduta? Falar com a paciente: a imagem que você fez parece muito um adenoma, você é jovem.
Existem vários tumores hepáticos benignos, o seu sugere um adenoma e tem uma característica diferente
de todos os outros. 1 - está muito associado a hormônios femininos, dessa forma, é mais comum em
pacientes que utilizam anticoncepcional. Suspender o anticoncepcional. 2 - se você deseja engravidar,
precisamos conversar. Isso é controverso na literatura, não há certo ou errado, mas se esse adenoma(ele
falou hemangioma, mas estamos falando de adenoma) já é grande e está crescendo… dando sintomas, não
te aconselho a engravidar. Operar primeiro e depois engravidar. Se for um adenoma pequeno é tranquilo,
você engravida e a gente acompanha isso no US. 3- Nós estamos diante de um tumor que vira câncer, mas
calma, não precisa operar todo mundo.
Quando opera adenoma com história de câncer? Quando ele é maior que 4cm, de acordo com a literatura.
Então um adenoma > 4cm, quanto maior o tamanho, maior o risco daquilo ser um tumor. Precisa
biopsiar? Veja que em nenhum momento eu falei de biópsia. Estou falando da característica de imagem e
dando diagnóstico.
E vale para todos, se tem sintoma ou está crescendo, tem que tirar. Tem sintoma, não tem o que
discutir. E por que não tira todos? Não é pra dar alta pro paciente e nunca mais acompanhar, o adenoma
tem 2,5 cm, ele vem daqui 4 meses e faz outro exame, se crescer a gente opera. Fígado não é brincadeira.
Pâncreas, duodeno, gastrectomia total, cirurgia ginecológica, eu me sinto seguro em fazer, mas quando vai
para o fígado, chamamos alguém mais experiente, por isso deve-se ter cautela, porque o paciente pode

29
morrer na sua frente, sangrando e você não tem o que fazer.

PERGUNTA ALUNO: professor, no caso de adenoma hepático, quando a mulher para o uso do ACO, ele para
o crescimento, vai regredir, estagnar?

PROFESSOR: não temos essa resposta certa, provavelmente vai parar de crescer porque é um estímulo a
menos, mas não diga isso para a paciente porque não tem essa garantia.

PERGUNTA ALUNO: professor, e em relação ao adenoma hepático, quais seriam os sintomas?

ed
PROFESSOR: plenitude pós prandial, dor no hipocôndrio direito. Inclusive é muito difícil você atribuir esses
sintomas a isso, porque eles são inespecíficos, pode não melhorar depois de operar.
M

Professor: Isso você já fica com os olhos arregalados, 60 anos , perdeu 10 kg, anêmico e com diarreia.
Tomando ferro há 6 meses prescrito no PSF. Nega etilismo, sorologia negativa para hepatite. Fez uma TC de
abdome que evidenciou múltiplas lesões hipodensas, alguém tem alguma hipótese ?

ALUNA : Metástase?
PROFESSOR: Metástase de onde ? Qual é o principal sítio de metástase para o fígado ? COLORRETAL!
Justifica a anemia ? SIM, pode ser um tumor que esteja sangrando devagarzinho.
Regra número 1 para vocês levarem para a vida : Nunca peguem um idoso com anemia e fiquem dando
Sulfato Ferroso sem investigar, pode até dar, mas precisa investigar. É igual perda de peso.

Múltiplos desse jeito você:

● investiga, pede laboratório
● pode pedir até marcador tumoral
● mas não deixe pedir endoscopia
29
Olhem a imagem desse paciente, coitado, (o professor conta 17 tumores na imagem acima). Fígado tomado
de tumores, é bem característico essa imagem em alvo (seta vermelha) , esse halo, no meio não tem
contraste e existe um contraste na periferia.
ed
● colonoscopia
● se for mulher peça mamografia e examine a mama dela

Nesse caso quando eu pedi a colonoscopia estava um tumor no Cólon sigmóide .

M

Tava sangrando , fez a biópsia e veio o Adenocarcinoma.

Se deu Adenocarcinoma pode tratar os nódulos do fígado (mostrados anteriormente) como
metastáticos sim .
 29
É uma metástase hepática de CCR, o tumor hepático maligno mais comum ,toda vez que tiver um câncer no
fígado lembre-se de metástase.
O fígado é o principal sítio de metástase do Cólon, porque todo fluxo sanguíneo das vísceras ocas e maciças
também, todos eles drenam para o Sistema Porta que vai cair no fígado, é essa a explicação.
O tumor de reto baixo vai mais para o pulmão e não para o fígado porque a artéria retal inferior vai para a
ilíaca e ela vai para a cava que vai para o pulmão e coração, diferente desse fluxo hepático.
Geralmente os nódulos são múltiplos de contraste anelar. A gente orienta o paciente , fala que é uma
doença metastática, que vai fazer quimioterapia com intuito paliativo e não de cura, que é um cenário de
muitos nódulos e só se tiver uma resposta brilhante que vai operar. Se for um nódulo único esse paciente
ed
ainda pode se curar. São os casos mais difíceis da medicina: Nódulo no fígado com metástase e o que fazer
exatamente.
M

Sobre o Adenoma o tamanho é importante para saber se é câncer.

Esses três primeiros são os principais benígnos e a metástase o principal tipo maligno.
A metástase é o principal tumor maligno do fígado, não nasce no fígado, vem de algum lugar, de um sítio
primário. Se fosse apostar num sítio primário: colo retal, depois estômago, pâncreas, mama... São múltiplos
nódulos, é hipodenso. Contraste tem na periferia do nódulo, o centro geralmente é pretinho.

29
Aqui são os resumos (lê slide). A metástase de câncer colo-retal é tão típica na imagem e na história, que
não precisa biopsiar, é melhor ir atrás do sitio primário.
ed
M
 29
E aqui, por fim, o nosso último caso. Captou o contraste e lavou rápido (wash-out), mas o contexto é
diferente, tem perda de peso, etilista inveterado, vocês vão ver que isso aqui é bem típico de um tipo de
tumor. Jamais um radiologista vai dizer que isso aqui é um adenoma, apesar de que o adenoma também faz
“wash-out”, mas o contexto em que esse paciente está inserido é um contexto completamente diferente.
ed
M

Esse paciente às vezes tem circulação colateral, pode ter telangectasias, pode ter ginecomastia.
 29
Olha aqui, fase arterial: captou rápido o contraste. Na fase venosa, ele dá uma lavada, parece que está até
igual, mas, se você for ver aqui, na fase venosa está mais escuro o nódulo. Então, ele captou muito na fase
arterial e lavou na fase portal. Primeira fase sempre arterial, 30 segundos, depois a portal, com 60 a 90
segundos. Vocês acham que a borda desse fígado está normal ou é uma borda meio bocelada, um fígado
diminuído de tamanho? Você vê que é um fígado involuído, não é pra ter essa gordurinha aqui no
diafragma, margens irregulares. O que esse fígado é? Cirrótico. Porque vemos um wash-out, um nódulo, no
paciente cirrótico? Sempre chama atenção. Isso é um vínculo cerebral que vocês têm que ter (falar uma
coisa e vocês já lembrarem de outra). Nódulo no fígado, wash-out num fígado cirrótico – vínculo cerebral –
ed
câncer de fígado primário, que nasce no fígado. Esse é o hepatocarcinoma, ou carcinoma hepatocelular,
que é um tumor mais comum do fígado, mas primário, que se origina no fígado. Qual o tumor maligno mais
comum do fígado? Metástase. (Não estou perguntando se nasceu lá.) E qual o mais comum que nasce no
fígado? HCC (Hepatocarcinoma).
M

É a neoplasia primária mais comum do fígado, é mais comum em homens, 80 a 85% em fígado cirróticos,
então, estranhe de um HCC em fígado não cirrótico.
O professor toca um áudio de dúvida enviado por um colega sobre o caso clínico: ``Olhando as duas lesões,
num paciente jovem com fígado saudável, veio hepatocarcinoma e até fiquei duvidando, procurando um
fator de risco para hepatocarcinoma.”
Ou seja, o que esse colega está estranhando nesse caso, é a ausência de fatores de risco. é um paciente que
tem hepatocarcinoma num fígado saudável, mostrando que é possível sim isso acontecer.
Esse é um caso bem discordante da imagem, acabaram até fazendo uma biópsia justamente por essa dúvida
de um fígado saudável apresentar hepatocarcinoma na imagem.
Então, o leigo normalmente pensa que cirrose é câncer no fígado. Cirrose não é câncer, o que acontece é
que o fígado cirrotico é um ambiente propício para desenvolver o HCC, sendo assim a principal causa de
morte em cirróticos compensados.
O cirrotico descompensado, morre de complicações da cirrose, em especial a hemorragia digestiva, varizes
de esôfago, ascite infectada, encefalopatia hepática.
Já um cirrotico compensado, envelhece normalmente, mas o fígado cirrotico sendo propício ao câncer,
acaba por desenvolvê-lo, sendo, por final, sua causa de óbito. Ou seja, o paciente irá morrer de câncer e
não das complicações da cirrose.

29
ed
Então, nos fatores de risco, a principal causa de cirrose no mundo, é o vírus da hepatite B e C. Porém em
países desenvolvidos, como Estados Unidos, com alto controle do vírus da hepatite com vacinas, com
tratamento eficaz, começamos a ver uma mudança para que a primeira causa de transplante hepático lá é
famosa NASH, ou esteatohepatite não alcoólica, a gordura no fígado. A esteatose que vai inflamando sem
ser cuidada, crônica, cirrose e vira hepatocarcinoma depois. Então com a população obesa sempre lembre
M

disso.
 29
Então aqui (apontando para a parte da imagem do slide onde tem VHB, VHC e Outros) vírus, hepatite B,
hepatite C, álcool, gordura, inflamação, para você ver como gordura é algo que inflama, já sabe-se disso,
que gordura é inflamatória, paciente obeso é inflamado cronicamente . Então, dará uma hepatite crônica,
que vai dando alteração no hepatócito, que vai dando displasia, que gera carcinoma hepatocelular, enfim, é
a história natural da inflamação hepática.
ed
M

Aqui é um quadro que eu peguei de um livro de sintomas. Em geral, os pacientes com hepatocarcinoma que
tem a cirrose controlada, ele é assintomático, mas quando vem a ter sintoma, vai ter um certa
hepatomegalia no começo, perda de peso, mas eu confesso que isso daqui (apontando para todo o quadro)
é muito inespecífico. Na verdade, o paciente vai chegar com um exame de imagem porque ele já é cirrótico
e acompanha com o clínico dele, com o gastro. E claro, todos os sintomas em um paciente com cirrose,
ascite, icterícia, esplenomegalia, hemorragia digestiva, eles podem abrir o quadro de diversas maneiras.
 29
Então, muito cuidado com pacientes cirróticos, que,de repente, aparecem hipoglicemias, tem essa
associação, paciente cirrótico com hipoglicemia, ele está tranquilo e de repente aparece uma hipoglicemia,
aparece uma plaqueta baixa. Um aumento súbito de gama gt (GGT), de alfa-fetoproteína (AFP), que é um
marcador tumoral do carcinoma hepatocelular, ou ele faz uma síndrome de Budd-Chiari, que é uma
trombose de veia hepática.
Então, tudo isso chama atenção para o aparecimento de câncer de fígado. Então, é um paciente cirrótico,
não sei se já ouviram falar, porque não estão no internato, mas nas enfermarias, nos hospitais públicos,
sempre vão ver que é um paciente cirrótico que vinha vindo e começa a aparecer hipoglicemia, começa a
desandar, pode investigar que ali pode ter uma HCC.
ed
“Professor, como é que a gente investiga um HCC?” Então, presta atenção, que isso aqui é muito
importante.
M

Então, nódulo hepático em ultrassom de um paciente com cirrose hepática (lendo slide), então aqui é um
paciente que tem cirrose e achou um nódulo hepático.
Nódulo hepático menor do que 1 cm é muito inespecífico. Falar as características de um nódulo de menos
de 1 cm é muito difícil, ele vai até dizer assim: “incaracterístico pelo seu tamanho”. Então, você repete o
ultrassom em 3 a 4 meses para ver se esse nódulo aumentou ou não. Caso esse nódulo estiver aumentado,
aí veremos o que faz. Se esse nódulo estiver estável por 18 a 24 meses, só acompanha, agora se esse nódulo
menor que 1 cm cresceu, cresceu para onde? Cresceu para cá, para 2 cm, para maior que 2 cm, que
veremos. Então, se ele estiver aumentado, você procede de acordo com o tamanho da lesão, que vocês já
irão ver aqui comigo. Se estiver estável por 18 a 24 meses, volta para a rotina de exames, por que está aqui
“retornar ao protocolo de rastreamento (6 a 12 meses)”? Isso daqui é importante, irei colocar na prova.
Vocês sabem que existe rastreamento para câncer de mama com mamografia, papanicolau para câncer de
colo uterino, colonoscopia para câncer colorretal, “professor, eu nunca tinha ouvido falar em rastreamento
de câncer de fígado, é uma coisa tão rara, por que?” Pois bem, o paciente cirrótico tem que fazer o
rastreamento.
Então, vocês aprenderam agora mais um rastreamento de câncer, quando eu dou aula de rastreamento de
câncer, eu nem falo isso porque acho que não vem ao caso, eu falo do que é normal, não vou estar falando,
em uma aula de rastreamento , de rastreamento de fígado cirrótico. Mas todo paciente que tem cirrose, ele
precisa ficar fazendo o ultrassom e alfa fetoproteína de 6 em 6 meses.
Então, se o nódulo for menor que 1 cm, só faz alguma coisa se ele crescer.

29
ed
Agora, se ele for entre 1 e 2 centímetros no ultrassom, aí eu preciso de 2 estudos de imagem dinâmicos, ou
seja, uma ressonância, uma tomografia.Então, se o padrão vascular for típico, ou seja, wash out, capta e
M

lava no fígado cirrótico é HCC. “Professor, no ultrassom é possível visualizar wash out?” Não, é ruim, é difícil,
da para fazer, mas ultrassom injetando contraste é melhor um exame axial, dinâmico.
Então, padrão vascular for típico, os 2 exames, aí vai ver o que é.
Se o padrão vascular for típico só em 1 dos estudos, ou seja, a tomografia diz uma coisa e a ressonância diz
outra, veremos o que vai fazer.
Agora, se o padrão vascular não está batendo tanto na tomografia quanto na ressonância, a gente vai ver o
que faz.
Então, se tem um nódulo de 1 a 2 cm, 1.5 cm em um paciente cirrótico, lá no ultrassom, você pede 2
exames de imagem, se o padrão vascular der coincidente (apontando para o primeiro quadrado da
esquerda para direita), wash out nos 2, isso é câncer, caranguejo, é carcino.
Parte 13 Geórgia (1:46- 1:52)

29
ed
M
câncer ou que não é câncer.

29
Se o padrão vascular é atípico em ambos os estudos, biópsia! Porque peraí, que fígado cirrótico é esse que
tem um nódulo tão pequeno, mixuruca, não tá batendo a imagem… biópsia ! E aí a biópsia vai dizer que é

Agora, a medida que vai aumentando o tamanho do nódulo vai facilitando para o patologista descrever,
porque descrever um nódulo de 4 cm é bem mais fácil que descrever um nódulo de 0,8.
ed
M

então maior que 2 cm , pede uma ressonância ou pede uma tomografia com contraste. Se o padrão vascular
for atípico, ou seja, poxa vida o cara é cirrótico, fez ultrassom, veio um nódulo de 4 cm -> tomografia com
contraste, vem lá, lesão com captação de contraste incaracterística, porque gente, nem todo nódulo é
câncer, vai ter hemangioma, vai ter adenoma, vai ter um monte de coisa… Só porque o cara é cirrótico vai
ser câncer? Não. Então tem que ter um padrão típico vascular, se não tiver, ou seja, cirrótico, nódulo de 3, 4
cm, pede o estudo dinâmico, mas o padrão não veio típico, nesse caso, não posso deixar passar, é um
nódulo grande, é cirrótico, mas mesmo com padrão vascular atípico, não tem wash out, você tem que
biopsiar, mas claro se o radiologista disser, é um hemangioma, é um adenoma, não biopsia, mas se ele
disser, nódulo incaracterístico, paciência ! Eu não tô dizendo que é para biopsiar todo nódulo do fígado, eu
tô dizendo que se o radiologista não disser o que é, se ele disser nódulo incaracterístico maior que 3 cm,
não fique esperando, bote uma agulha lá para saber o que é. Agora se um nódulo maior que 2cm, vem lá
padrão vascular, ou seja, washout, capta na arterial e lava na portal, se for típico que é isso, e uma
alfafetoproteína aumentada, que é o marcador de fígado, aí você fecha hepatocarcinoma ou HCC.

29
Regra para vocês para prova e para vida, nódulo maior que 2cm com imagem clássica é HCC, o que é uma
imagem clássica? é o washout, e o que é o washout ? É “capta na arterial e lava 60 segundos depois", isso é
de vida e de prova.
ed
M

Então existem critérios para dar o diagnóstico de hepatocarcinoma, pode ser biópsia claro, existem critérios
radiológicos, existem critérios combinados, ou seja, uma alfafetoproteína com exame de imagem.
 29
Depois que você deu o diagnóstico de câncer, qual a próxima etapa ?
Estadiamento. Toda vez que você diagnostica um câncer você tem que dizer assim para o paciente : Seu
Raimundo, tá dado o diagnóstico de câncer para o senhor, agora a gente vai saber onde está a sua doença,
se a doença está no fígado, qual o tamanho dela, se invade a veia porta, se tem meta no pulmão, se tem
meta no peritônio… como é o nome disso ? Estadiamento.
O paciente com hepatocarcinoma tem duas doenças, quais as duas doenças dele ? É o câncer e ? A Cirrose !
Então é bem diferente eu pegar um
ed
Raramente em medicina a gente fala de um câncer e que por trás de um câncer tem uma doença, ou seja,
o paciente com hepatocarciona tem 2 doenças, quais as duas doenças? Câncer e cirrose. Então, pra que é
o estadiamento? Pra tratar, não é? Pra dizer pra ele o que você vai fazer, não é? Então, você tem que levar
em conta a cirrose do paciente, pegar um paciente com câncer de fígado no PS morrendo com hemorragia
digestiva é uma coisa, pegar um paciente que não sente nada de 50 anos com hepatocarcinoma é uma
coisa completamente diferente, então gravem essas frases que eu fico dizendo, essas frases
emblemáticas, hepatocarcinoma são duas doenças, é a cirrose com a hipertensão porta e o câncer. Eu
tenho que fazer o estadiamento do tumor, também tenho que fazer uma avaliação do paciente porque eu
M

trato de forma diferente, a hipertensão porta entra no tratamento do paciente.

 29
Então, existe um negócio chamado child, já ouviram falar?
ed
M

Isso aqui é famoso, no mundo todo. Essa tabela cai, é a tabelinha que você tem que colocar no seu
quarto, child pugh, classificação de estadiamento do paciente cirrótico, tem nada a ver com câncer,
pontua 1, 2 ou 3 e são 5 características que você vai olhar, vai ver se ele tem encefalopatia, aí não grau 1,
grau 2, grau 3, grau 4, não vou entrar em detalhes disso, saber se ele tem ascite, não? é 1 ponto, ascite
moderada 2 pontos e ascite enorme, aquele paciente enorme é 3 pontos, bilirrubina menor que 2= 1
ponto, 2 a 3= 2 pontos e maior que 3= 3 pontos. Albumina maior que 3,5 ótimo o paciente está bem, child
pontua 1 e menor que 2.8 pontua 3. INR que é o tap da coagulação, quando ele está baixinho é bom,
porque não está alargado e menor do que 1,7 é 1 e maior do que 2.3 está alargado e aumenta a chance
de sangrar. Pois bem, aí tem até um bizu “BEATA” bilirrubina, encefalopatia, albumina, TAP que é o INR e
A de ascite. Então, vamos lá, paciente com cirrose, sem ascite e sem encefalopatia, bilirrubina de 4,
albumina de 3 e INR de 2. Vai somando, paciente cirrótico, sem encefalopatia, pontua quanto? 1. Sem
ascite, pontuou mais 1, fez 2. Bilirrubina de 4, pontuou 3. Albumina dele vamos botar 3, o 3 está na
coluna do meio, entre 2.8 e 3.5, então pontuou 2. Já tinha 5, agora tem 7. O INR 2, está um pouco
alargado. Então, 2 + 7 é 9, ele é um child B, é um child B9. Quando vocês estiverem assistindo um
congresso e falar sobre câncer de fígado, ele diz “hepatocarcinoma em um paciente B9”. Então, gente, é
um paciente quase child C, é um paciente que vai morrer da cirrose certamente, que se ele não
transplantar, vai morrer. É diferente de um child A, o child A aguenta pancada, aguenta cirurgia. O child B
não aguenta pancada, ele é morredor. Child C, nem se fala. Então, eu tenho que somar e que levar isso
em consideração.

Raramente em medicina a gente fala de um câncer e que por trás de um câncer tem uma doença, ou seja,
o paciente com hepatocarciona tem 2 doenças, quais as duas doenças? Câncer e cirrose. Então, pra que é
o estadiamento? Pra tratar, não é? Pra dizer pra ele o que você vai fazer, não é? Então, você tem que levar
em conta a cirrose do paciente, pegar um paciente com câncer de fígado no PS morrendo com hemorragia

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digestiva é uma coisa, pegar um paciente que não sente nada de 50 anos com hepatocarcinoma é uma
coisa completamente diferente, então gravem essas frases que eu fico dizendo, essas frases
emblemáticas, hepatocarcinoma são duas doenças, é a cirrose com a hipertensão porta e o câncer. Eu
tenho que fazer o estadiamento do tumor, também tenho que fazer uma avaliação do paciente porque eu
trato de forma diferente, a hipertensão porta entra no tratamento do paciente.

Então, existe um negócio chamado child, já ouviram falar?

Isso aqui é famoso, no mundo todo. Essa tabela cai, é a tabelinha que você tem que colocar no seu
quarto, child pugh, classificação de estadiamento do paciente cirrótico, tem nada a ver com câncer,
ed
pontua 1, 2 ou 3 e são 5 características que você vai olhar, vai ver se ele tem encefalopatia, aí não grau 1,
grau 2, grau 3, grau 4, não vou entrar em detalhes disso, saber se ele tem ascite, não? é 1 ponto, ascite
moderada 2 pontos e ascite enorme, aquele paciente enorme é 3 pontos, bilirrubina menor que 2= 1
ponto, 2 a 3= 2 pontos e maior que 3= 3 pontos. Albumina maior que 3,5 ótimo o paciente está bem, child
pontua 1 e menor que 2.8 pontua 3. INR que é o tap da coagulação, quando ele está baixinho é bom,
porque não está alargado e menor do que 1,7 é 1 e maior do que 2.3 está alargado e aumenta a chance
de sangrar. Pois bem, aí tem até um bizu “BEATA” bilirrubina, encefalopatia, albumina, TAP que é o INR e
A de ascite. Então, vamos lá, paciente com cirrose, sem ascite e sem encefalopatia, bilirrubina de 4,
M

albumina de 3 e INR de 2. Vai somando, paciente cirrótico, sem encefalopatia, pontua quanto? 1. Sem
ascite, pontuou mais 1, fez 2. Bilirrubina de 4, pontuou 3. Albumina dele vamos botar 3, o 3 está na
coluna do meio, entre 2.8 e 3.5, então pontuou 2. Já tinha 5, agora tem 7. O INR 2, está um pouco
alargado. Então, 2 + 7 é 9, ele é um child B, é um child B9. Quando vocês estiverem assistindo um
congresso e falar sobre câncer de fígado, ele diz “hepatocarcinoma em um paciente B9”. Então, gente, é
um paciente quase child C, é um paciente que vai morrer da cirrose certamente, que se ele não
transplantar, vai morrer. É diferente de um child A, o child A aguenta pancada, aguenta cirurgia. O child B
não aguenta pancada, ele é morredor. Child C, nem se fala. Então, eu tenho que somar e que levar isso
em consideração.

Parte 15 - (1:58 - 2:04)

 29
O que é o Barcelona? Ele mistura o CHILD e a característica do tumor.
Então, na prova de vocês, se eu botar Barcelona BCLC com child C, o paciente tem um câncer mas ele tá
morrendo da cirrose, da encefalopatia, da bilirrubina, não mexa no câncer desse paciente.
Na prova vai estar tranquilo, não vou botar para calcular o CHILD, já vai tá lá pronto. “Paciente, 60 anos,
cirrotico sabidamente, acompanha com seu gastro há 20 anos, por vírus B, é um paciente com CHILD B, e
ele aparece no seu consultório com um tumo de fígado, HCC de 5cm, com wash out, AFP alta e tem uma
trombose da veia porta.”
É uma doença precoce? Não. É uma doença terminal? Não. Tromboses a porta? BCLC C. Entao pelo menos
isso tem que saber. Por que? Para tratar o doente.
ed
M

Para o paciente BCLC 0 e A - faz o tratamento e vai curar. Claro que pode voltar a doença porque é câncer,
mas o intuito do tratamento é curativo.
Barcelona B e C - terapia não curativa, mas vou tentar prolongar a vida desse paciente, controlar a doença.
BCLC D - BSC (basic suport care). Cuidados paliativos, paciente em terminalidade. Não mexe, não opera. Dar
conforto, oxigênio, etc.
Quais são as terapias curativas?
 29
Quais são as terapias não curativas? Terapias transarteriais, ou seja, entra pela veia da perna, entra dentro
do fígado e joga remédio nele. Ou quimioterapia droga no sangue.
Suporte é pra dar conforto, sobrevida de 3 meses.
ed
M

Estudo do Barcelona, colocaram esse quadro e resume bem.

HCC Child A -> Barcelona A: Tumor pequeno, <5cm = Ressecção.
Existem critérios que eu vou explicar. Isso é mais para especialista.
Child C -> terminal, suporte.
Ressecção hepática, tirar o tumor com cirurgia -> somente Child A; NÃO SE OPERA FÍGADO PARA TIRAR O

29
TUMOR EM CHILD B. Somente Child A, paciente com boa função hepática sem hipertensão porta (HP).
Operar um paciente com HP ele vai sangrar e vai morrer. o MELD é outro score utilizado para transplanta,
tem que ser baixinho também.
Para quem você oferece Ressecção hepática -> TODO PACIENTE SEM CIRROSE.
Quanto de fígado uma pessoa precisa? Pode tirar tudo igual o baço?
Não. Se a pessoa tem fígado normal tem que ficar no mínimo 20%, se a pessoa tem um fígado cirrótico tem
que ficar pelo menos 40%.
ed
M

Terapia curativa, transplante. Transplante, você faz para pacientes que tem hipertensão portal mas não tem
indicação de ressecção.
Como assim? Critérios de Milão -> são os critérios que o paciente precisa estar para ser enquadrado no
transplante de fígado.
O paciente precisa ter até 3 nódulos de 3cm ou 1 de 5cm. Não pode ter invasão vascular e nem metástase a
distância. Exemplo: Paciente Child B, nódulo único de 6 cm. Child B é excelente para transplante, porque
corrijo a cirrose e hipertensão porta. Mas posso ir para o transplante? Não, porque o nódulo tem 6cm, foge
dos critérios de Milão.
Outro exemplo: Child B, tumor que invade a porta, pode ir para o transplante? Não, porque não preenche
critério de Milão.
Child B e tem nódulo no pulmão -> o que adianta trocar o fígado se vai ficar a doença no pulmão?
Quais as vantagens de um transplante hepático? Trato duas doenças -> Cirrose e HCC. Trato a doença de
base, tira tudo com margem. Só isso está bom -> critérios de Milão.
Se perguntarem, qual é a melhor opção de tratamento do paciente com cirrose, hipertensão porta e HCC?
TRANSPLANTE!!! O melhor tratamento é transplante, trata as 2 doenças, o câncer e a cirrose com
hipertensão porta

29
Imagina que eu trato as duas doenças: o câncer e a cirrose com hipertensão porta. Tem fígado sobrando?
Não, por isso que existe a ressecção, é por isso que existe a cirurgia

Então, a ressecção não tem fila de espera, é bom por isso, mas não trata a doença de base.
O Tx, que é o transplante, trata as 2 doenças, é ótimo, vai ter escassez de órgão, não vou resolver o
problema, mas também tem as comorbidades de viver a vida toda com imunossupressor por causa do
transplante
ed
M

Última opção de tratamento para terapia curativa (2h10min34s), idoso, 70 anos, CHILD A, nódulo de 2 cm,
pequeno, sem invasão portal, será que, barcelona precoce, é o barcelona 0 ou o barcelona A, ele é
hipertenso, diabético e tem insuficiência coronariana e insuficiência cardíaca, dá para operar esse doente
facilmente? Sim, cirurgia tranquila, abre a barriga, vai ser tudo bem com ele, no pós operatório? Não, mas
ele tem uma doença que eu posso curar com cirurgia, CHILD A, poço operar, hipertensão porta controlada.
 29
Pois bem, para esse paciente CHILD A, tumores pequenos, Status 0, mas SEM CONDIÇÃO CLÍNICA DE
OPERAR, eu coloco uma agulha no fígado e queimo o nódulo no fígado, isso se chama terapia ablativa. Pode
ser com álcool, que é álcool absoluto, 100%, ou pode ser com radiofrequência, fazia muito isso na minha
residência. Ou abre a barriga e bota a agulha no tumor ou, se o nódulo for bem periférico, o radiologista faz
sem precisar abrir a barriga, ele queima o nódulo, é tão tal que o paciente tem febre no pós operatório, fica
meio mole 2 dias depois, o que ele queima, causa inflamação. “Professor, o senhor está falando de cura,
como é que isso cura?” Cura, mas o nódulo tem que ser bem pequeno, menor do que 2 cm. Eu tinha essa
dificuldade de entender, como é que cura um negócio desse, é só meter uma agulha, que doença banal,
ed
não, é porque o nódulo é pequeno e essa seção de queimar consegue curar esse paciente.
Ablação é aquele paciente que tem indicação de cirurgia pelo tamanho do tumor, é pequeno, CHILD A, mas
você olha para o paciente e diz “esse não aguenta uma cirurgia”.
M
Bota a agulha e queima tá (circulando a área do desenho da direita correspondente ao tumor e a parte
amarela que o circunda), radiofrequência, é uma frequência, energia cinética se transformando em calor

29
Resumo da terapia curativa, do jeito que vocês gostam:

1) Cirurgia: CHILD A. Tudo controlado. Paciente hígido.

2) Transplante: Precisa ter critério de Milão (até 3 de 3 cm/ 1 de 5 cm). Idealmente com hipertensão
porta/portal- HP eu trato 2 doenças. Se eu pudesse escolher entre cirurgia ou transplante e tivesse
órgão para todo mundo, o transplante sem dúvida nenhuma. Transplante geralmente CHILD B,
cirurgia NUNCA CHILD B, SÓ CHILD A
ed
3) Ablação: É curativo, é aquele paciente com nódulo de 2-3 cm mas que não tem condição de operar,
porque se o nódulo é de 2-3 cm e tem condição de operar, eu opero.
M
 29
Agora Terapias não curativas, é aquele paciente que não é CHILD A, já é aquela doença que invade a
porta, é a doença que tem múltiplos nódulos. O que faz com esse paciente? Terapias transarteriais.
O que é terapia transarterial? É cateteriza a femoral, vai nela com cateterismo até chegar na artéria
hepática e joga quimioterápico. Tem que entrar na artéria hepática porque o hepatocarcinoma é
nutrido por artéria e não pela veia porta, é por isso que ele faz wash out quando joga contraste, ele
enche, que a primeira fase não é arterial, então ele enche. Então, faz quimioembolização, eu jogo
quimioterápico dentro dele, é uma terapia paliativa, não é curativo, mas controla a doença, eu jogo
quimioterapia direto dentro do tumor, aqui ó (passa e aponta para próximo slide):
ed
M

Serviço de hemodinâmica, é o cirurgião vascular que faz isso ou o radiologista treinado, acha o
tumor e joga quimioterápico dentro dele
 29
ed
M

Então, tratamento curativo: Ressecção, transplante ou terapia ablativa (Alcoolização ou

Radiofrequência). Terapia não curativa: transarteriais só para lembrar e o Suporte aqui esse
paciente terminal (passa para próximo slide e fica passando o cursor na parte vermelha onde tem
“terminal D “) e existe aquele paciente que (apontando para onde tem “avançado D” “invasão
portal”) você pode dar remédio, que não é terminal, mas é doença multinodular, invasão de porta,
que é isso aqui (passa para próximo slide e aponta para o artigo do slide, “Sorafenib no Carcinoma
Hepatocelular Avançado”), gente é muito difícil ter um câncer que não responde a nenhum tipo de
quimioterapia, bem vindo (?), esse é o câncer de fígado, o câncer de fígado antes de 2003, se não
me engano, esse estudo publicado no new england, não existia nenhum tratamento eficaz para
câncer de fígado, quimioterapia era o que fazia, mas sem nenhuma resposta para câncer de fígado,
impressionante, é um tumor que não respondia a nada, até que surgiu Sorafenib, que é uma droga
de terapia alvo, é um inibidor de tirosinoquinase, que inibe a cascata de crescimento tumoral, vai
controlar a doença, era o padrão ouro…
 29
… até que no ano passado foi publicado que mudou o padrão do câncer de fígado, que mudou totalmente.
ed
M

Então, assim, Barcelona 0 e A, aquela doença inicial, mesmo CHILD B, CHILD B transplante, CHILD A cirurgia.
Agora, aquela coluna do meio de terapias arteriais, hoje você acaba vai ter tendência em não se fazer muito
aquilo, porque veio esse estudo, que é o chamado imbrave 150, que foi o grande estudo da oncologia do
ano passado, que comparou pacientes, está aqui o imbrave, grande estudo do new england:
 29
(Lê título do estudo) Atezolizumab com Bevacizumab, ou seja, são 2 drogas para Carcinoma Hepatocelular
irrececável, ou seja, é o Barcelona C e o Barcelona B.
ed
M
M
ed
29
... metade do grupo Sorafenib já tinha morrido, já aconteceram os eventos. Quando eu cheguei em 16
meses, 30% do grupo Sorafenib estava vivo, isso é aquela tal de sobrevida em 16 meses, em 15 meses. Olha
que estudo interessante, por isso que foi o maior estudo do maior congresso de oncologia que acontece em
Chicago no meio do ano, todo ano. Por que esse estudo é gigante? Porque, chegou com 17 meses e não
tinha morrido ainda 50% dos pacientes, a curva azul não tocou a mediana, então isso é a famosa “não
atingiu a mediana”, então chegou a 20 meses e não atingiu a mediana, ou seja, metade dos pacientes ou
mais ainda estavam vivos. Isso é inédito, isso é histórico para uma doença que até outro dia não tinha nada.

Conclusão do estudo: ele vai concluir, olha o que ele vai concluir, provavelmente ele vai dizer que a partir de
hoje...conclusão: em conclusão, tratamento com a atezolizumab e bevacizumab foi associado com
significante melhora da sobrevida global. Aí ele vai falar das toxicidades...ele não fala aqui mas geralmente
esses estudos do The New England que é a maior revista do mundo dizem assim “a partir de hoje esse é o
padrão ouro para o tratamento do HCC e ressecados. Eu quis mostrar um pouco só essa questão de
interpretação de artigo pra vocês também.

29
ed
Terapia paliativa:

É o vôzinho com HCC, acamado, apoio, se quer tomar coca-cola, toma; quer fumar, fuma; existe isso
M

realmente, é dar qualidade de vida e dar, poxa ele tem 3 meses de vida, faz o que quer em 3 meses de vida.
 29
Então, é uma aula complexa, que é difícil de dar, é uma aula que tem que falar de duas doenças, mas eu
queria dizer isso pra vocês, que tratar o hepatocarcinoma é tratar duas doenças. Pode ser cirúrgico, pode
ser terapias ablativas que ainda é curativo, para os pacientes que não curam - terapia transarterial, hoje a é
imunoterapia que é a atezolizumab e bevacizumab, pode também o sorafenibe – qual é o problema? É que
o convênio não cobre.

O avô de uma colega médica passou comigo com HCC, ai eu lembrei dela e perguntei ontem “como está seu
avô, iniciou o tratamento?”, olha o quê que ela disse: “a juíza aprovou o tratamento na semana passada,
ed
agora estamos aguardando só a autorização do convênio. Enquanto isso, por que já tá com muito tempo, o
dr. Fulano vai fazer uma quimioembolização transarterial, por que a doença precisa de um controle. Mas ele
está bem e ...” ou seja foi no oncologista, passou comigo cirurgião, eu disse “olha não é ressecável, ele é um
child B, e tem muita doença, tinha invasão de vaso, acho que ele era child A6, quase B, ai que eu disse pra ir
no oncologista dr. Fulano, aí o oncologista o que fez? Hoje o padrão não é mais jogar quimioterapia na veia,
se chegou imunoterapia, é imunoterapia, ai ele pede, quando chega no convênio, o convênio nega ai
judicializa e ele concede a liminar e o convênio tem que acatar, mas enquanto isso ele ta fazendo uma
terapia transarterial para controlar a doença.
M
 Síndromes Ictéricas - Aula 6 (08.09.21)

Icterícia nada mais é do que a esclera, pele, mucosas amareladas pelo aumento, pela impregnação da
bilirrubina nessas estruturas. Conceitualmente icterícia é isso, essa síndrome clínica.
“De onde vem o amarelão da icterícia?"

29
ed
Todos os dias nossas hemácias estão sendo renovadas, são destruídas no baço com um processo chamado
hemocaterese. Quando a hemácia é destruída, a hemoglobina é degradada em grupo HEME e grupo
GLOBINA. O grupo Heme se divide em ferro e protoporfirina, é a fase que a gente chama metabolização do
grupo heme. Aí existe uma enzima (heme oxigenase?) que converte a protoporfirina em biliverdina e, através
da enzima biliverdina redutase, forma a bilirrubina indireta. Aqui tem várias enzimas. Então essa Bilirrubina
indireta sofre um processo de captação no sangue e entra no fígado e sofre o processo de conjugação, que é a
etapa 3, transformação através da enzima glicuronil transferase em bilirrubina direta.
A bilirrubina direta sai pelo ducto biliar, é excretada junto com a bile, que vem para o tubo digestivo, que
vem para o intestino. Lá no intestino ela sofre ação das bactérias, é decomposta em urobilinogênio que se
M

decompõe em estercobilina, que dá essa coloração amarronzada, amarelada, nas fezes, esse é o mecanismo.
Em linhas gerais, o que você tem que falar? A hemoglobina vem da degradação das hemácias (grupo heme e
globina). O grupo heme dá protoporfirina, que dá biliverdina, que dá bilirrubina indireta. A BI entra no
fígado e conjuga com a enzima glicuronil transferase. Conjugando gera BD que cai no tubo digestivo, se
degrada e dá a coloração das fezes.
É fundamental você entender isso.

Eu vou perguntar o que causa icterícia?

Pode ser :
- Aumento na Hemólise
- Deficiência da enzima glucoronil transferase (UGT1A1)
- Obstrução de Via biliar
- Ausência dessas enzimas em uma fase mais alta

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* Em qual nível está o problema? Então você tem que entender esse mecanismo básico. Podendo ter:
- Aumento da oferta do Heme ( hemólise )
- Defeito enzimático
- Defeito no Hepatócito ( Então não vou conjugar também, que são as hepatites.
- Não excretar nas obstruções de via biliar

Lembrar que :
No aumento da oferta do Heme há sempre aumento da Bilirrubina INDIRETA. Defeito enzimático ocorre
também aumento da bilirrubina indireta. Defeitos no hepatocito e Defeitos de excreção o aumento é da
Bilirrubina DIRETA.
ed
Toda icterícia vai ter aumento de bilirrubinas. Esse aumento de bilirrubinas é devido à que ? Bilirrubina
DIRETA ou INDIRETA, então essa é a grande pergunta.
M

Quais as consequências?
Na PELE e na mucosa vai dar icterícia. Em geral os sintomas de aumento da Bilirrubina o paciente tem
Astenia, fadiga, náuseas, vômitos. Tanto por isso ou pelo que está atrás disso, como tumor por exemplo.
No RIM vai ser filtrado essa bilirrubina indireta então o paciente tem colúria. Colúria é a urina cor de coca
cola. Vai ter acúmulo de bilirrubina nos túbulos renais dando necrose tubular e podendo dar insuficiência
renal.
No INTESTINO se eu não estiver excretando essa bilirrubina no intestino vai dar uma acolia fecal. Não vai
ter essa fase de estercobilina , não vai cair bilirrubina. Isso aqui é mais nas icterícias colestáticas.
No SNC, mais em crianças , vai dar Kernicterus, aquela impregnação de bilirrubina indireta no Sistema
nervoso central. Isso aqui é mais no cenário de icterícia neonatal.

Toda vez que eu falar COLESTASE eu estou falando aumento de bilirrubina DIRETA. Quando eu falar
COLESTASE eu estou falando ICTERÍCIA, ACOLIA FECAL, e COLÚRIA.
Na pele essa bilirrubina se impregna e da prurido, que vai se resolver muito pouco com anti-histamínico e
corticóide, então não se surpreenda se um paciente com icterícia estiver se coçando ou com prurido.
Então todo paciente com icterícia ele vai estar ictérico mais algo. A nossa queixa principal é a pele
amarelada. Então, para todo paciente perguntar há quanto tempo ele tem essa icterícia, se teve febre, náuseas
ou vômitos. Um paciente que tem icterícia e tem febre está em COLANGITE. Precisa drenar com urgência
essa via biliar. Se o paciente tem dor abdominal…. como está suas fezes? A urina está mais clara ou escura ?

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O senhor perdeu peso, a roupa ficou mais folgada? Ingeriu algum medicamento, às vezes tem algum
medicamento que pode causar isso, como medicamentos com betacaroteno.
- O senhor tem alguma comorbidade? Sim, sou diabético, hipertenso e já coloquei um stent.
- História familiar: lembrar que existem síndromes genéticas que predispõem o câncer, por exemplo,
mutação de BRCA, câncer de pâncreas, Síndrome de Lynch também. O câncer de pâncreas tem uma
alta predisposição para hereditariedade.
- Já fez cirurgias prévias? Já doutor, operei vesícula na semana passada.
Poxa, porque uma pessoa que operou vesícula na semana passada tá ictérica?
Pode ter tido uma lesão na via biliar, ou um cálculo que impactou na via biliar principal.
ed

Onde está o problema?

M

Quando eu tenho hemólise ou defeitos enzimáticos, eu tenho aumento da bilirrubina indireta.

Quando eu tenho lesão do hepatócito ou obstrução de via biliar, eu tenho um aumento da bilirrubina direta.
Então, de exemplo de hemólise, temos a anemia hemolítica auto imune, talassemia e esferocitose.
Em defeitos enzimáticos,um grande exemplo é a Síndrome de Gilbert, e temos também a icterícia neonatal.
Em lesão do hepatócito temos as hepatites, lembrar que a hepatite que mais dá icterícia é a hepatite
por vírus da hepatite A, ela não cronifica, mas ela é a que dá mais icterícia. Por exemplo, aquela criança com
um barrigão, que mora em uma área pobre em saneamento, com icterícia + febre, lembre-se de hepatite A.
Também temos a leptospirose, a febre amarela e a dengue, essas doenças quando se apresentam com
icterícia, são critérios de gravidade. Paciente crítico de UTI, paciente crítico, séptico, com drogas vasoativas,
existe até uma entidade chamada de icterícia do paciente crítico, já é uma lesão de órgão alvo, com alta
chance de morrer. E, em obstrução de via biliar, ou seja, as colestases, temos as benignas, que pode ser uma
estenose pós-operatória ou pode ser um cálculo na via biliar, que é uma coledocolitíase. Ou pode ser maligna,
que é a principal causa são tumores na cabeça do pâncreas, existem outros: tumor de duodeno e
colangiocarcinoma.
Todo paciente ictérico tem que ter a HISTÓRIA + alguma IMAGEM + LABORATÓRIO, isso é o básico.
Geralmente, começamos pela US, mas o grande exame dessa região é ressonância, ou colangiorressonância.
➢ Em termos de exame, quando você pensa em hemólise, você pede bilirrubina indireta (BI), DHL,
reticulócitos e teste de COOMbs para ver se está tendo reação anticorpo-antígeno.
➢ Se estiver pensando em deficiência enzimática você dose a enzima. Ah eu quero fazer uma dosagem
de glucoronil transferase, certo?!

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Quando eu digo dosar enzima, eu falo em dosar a enzima que você está suspeitando que está com
deficiência, não é TGO, TGP. E, no exame de laboratório do fígado, existem 4 exames laboratoriais que
vocês tem que saber, TGO (também chamada de AST) e TGP (também chamada de ALT), e tem também a
gama GT (GGT) e a fosfatase alcalina.
➢ TGO e TGP são enzimas hepatocitárias, ou seja, quando eu tenho uma doença no hepatócito, uma
lesão, uma hepatite, um doente crítico em que o hepatócito está isquêmico, está sofrendo, eu tenho
um AUMENTO de TGO e TGP.
➢ Já o GGT e a FA são enzimas canaliculares, elas são secretadas pelo epitélio do ducto biliar.
Quando eu tenho uma hepatite viral, eu espero aumentar muito a TGO e TGP, 2 mil, 3 mil, e GGT e FA
podem até aumentar, mas não muito.
Quando eu tenho uma obstrução de via biliar, eu aumento muito, muito, muito GGT e FA e posso até
aumentar um pouco TGO E TGP , isso é o padrão,ou seja é uma icterícia por bilirrubina direta? é bilirrubina
ed
direta, pode ser dano no hepatócito ou pode ser obstrução .
Vamos ver como estão TGO, TGP, GGT E FA :
● TGO E TGP o normal é 40-80 e tá 150 , tá alta
Eu estava numa cirurgia que mulher estava com GGT de 5mil, ou seja, um câncer de pâncreas , está
obstruindo a via biliar , TGO e TGP dela estavam tocadas 100 ou cento e pouco.Já vi cair isso em prova,
padrão hepatocitário de danos TGO e TGP nas alturas ,GGT e FA raramente estão normais, estão tocadas.
Padrão de Colestase GGT e FA nas alturas e TGO e TGP tocadas, não estão nunca normais .
Obstrução de via biliar aumenta BD, GGT, FA e TGO e TGP estão um pouco elevados.
M

(Lê e aponta o slide revisando o que foi dito acima )

Bom, vou falar aqui mas nem é muito objetivo, mas assim , um pouco de cada causa .
Então a síndrome de Gilbert, eu tinha até um professor que dizia assim que se 10 a 20% dos homens da sala
fizerem a dosagem de Glucoroniltransferase vai dar deficiência parcial leve e isso se chama Síndrome de
Gilbert, não é uma deficiência total.Eu tenho um amigo médico que tem Gilbert, quando ele fica no frio ou se
estressa ele ficava ictérico, mas de forma suave e discreta , aquela história da mãe olhar pra gente e dizer
“Meu filho você está tão amarelado hoje ,será se é verme ?”, então pode ter ,isso é comum em Gilbert, é uma

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bilirrubina indireta um pouco aumentada mais que a direta, geralmente é diagnóstico de exclusão ,não é fácil
,tem que excluir tudo para dizer que é Gilbert, dosar enzima,não mata, não traz nenhum problema, só
seguimento.
ed
Esse rapaz tá levemente ictérico, se estressou , período de prova, o que é isso ? Síndrome de Gilbert.
Decorrente de que ? Deficiência de Glucoroniltransferase.
M

Hepatites virais , lembrando que hepatite A são muito comuns em condições sanitárias precárias , não
cronifica, tratamento igual de virose que é suporte .Lembrando que B e C não dá tanta icterícia na sua fase
adulta e que elas cronificam e dão cirrose .
Então a Hepatite A é a que mais dá icterícia , é a criança com febre e icterícia e B e C CRONIFICAM .
Aqui é dosar sorologia (aponta ao slide) TGO e TGP estão bem altas , geralmente nessa hepatites virais o
paciente tem uma hepatomegalia dolorosa , tem os sinais de virose : febre,mialgia,cefaléia e astenia , então
isso é bom para quem vai trabalhar em posto de saúde ,PSF da vida e nas UPAs em locais mais pobres .
Vão lembrar disso aqui : menino com quadro ,há 3-4 dias, de mialgia, febre e cefaleia , de repente abre um
quadro de icterícia ,pode ser isso? pode. Lembrar que Leshimaniose também faz isso, leptospirose também e
tudo com TGO e TGP nas alturas.

Os Tumores periampulares a gente vai ver hoje , é tema da aula, geralmente tumores a gente pensa em tumor
de cabeça de pâncreas que fecha a papila duodenal, idoso, perda de peso, colúria ou seja colestase , o mais
comum é cabeça de pâncreas .

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Se esses pacientes tiverem colangite, ou seja, febre, calafrios, isso se torna uma urgência médica, e tem que
drenar a via biliar e fazer antibiótico para esse paciente. Geralmente o diagnóstico tem que ter um exame de
imagem. tudo começa com um USG, mas cabe a você pedir uma RM ou TC para visualizar melhor a
dilatação de via biliar e massa na cabeça do pâncreas. então eu tenho bilirrubina direta nas alturas, gama gt
nas alturas, FA nas alturas, tgp e tgo podem se elevar, mas não tanto e não é com padrão de hepatócito
doente. lembra que o marcador tumoral da via biliar é CA19-9, este se eleva com icterícia, mas não é muito.
ele é padrão até 40. e se tiver um de 2000, não é da icterícia, na verdade é da doença e o tratamento é
específico para cada caso.
ed
M

Lembrar de cálculo no colédoco. quando um cálculo do colédoco que geralmente vem da vesícula (90% das
vezes) a gente chama isso de coledocolitíase, colelitíase é pedra na vesícula. Colelitíase não dá icterícia, que
é só na vesícula, Agora, quando a pedra desce e impacta num canal comum, aí dá icterícia.
Uma paciente minha há 2 semanas tinha uma massa de 2 cm na cabeça do Pâncreas ao USG e veio para mim
para ser operada por câncer de pâncreas. Ela veio com bilirrubina de 9 e ictérica, não tinha perda de peso
nem outra queixa. Mas quando eu vi a RM era um cálculo no colédoco, inclusive o colega tirou o cálculo por
CPRE.
Então geralmente o paciente com coledocolitíase tem histórico de colelitíase e tem padrão de icterícia
flutuante e quadro parecido com colelitíase, que é dor abdominal, vômito, come e sente cheio, pode dar
pancreatite porque cálculo nessa região inflama o pâncreas e é a principal causa de pancreatite! Lembra que
quando tem febre é colangite e tem que drenar a via biliar e fazer ATB. e o diagnóstico o melhor exame é
colangioressonância que evidencia uma falha de enchimento no colédoco distal que é o cálculo.
Então lembra que bilirrubina direta nas alturas, GGT nas alturas, FA nas alturas, pode elevar tgo e tgp, é
igual tumor, só que a imagem de RM ajuda, RM dá o diagnóstico. Bilirrubina de tumor é bem mais alta,
20 ou 25. Já de cálculo é 9, 6, 10 no máximo, o que nem sempre é verdade, mas ajuda na vida. Tratamento é
remover o cálculo e a fonte de cálculo que é a vesícula.
Então mensagens: icterícia tem que investigar! e tem que entender o metabolismo, é hemólise? se não for,
depois será que o problema é na conjugação? Não, não. tá tudo ok, sem problema no hepatócito, mas a via
biliar está obstruída.

29
Hemólise, lembre sempre de bilirrubina indireta, e se não conjuga, também indireta.
Dano no hepatócito, bilirrubina direta, e não está excretando, direta também.
ed
Lembrem-se das anemias hemolíticas na hemólise. Da síndrome de Gilbert que é a deficiência parcial de
glucuroniltransferase. Lembrem-se do dano no hepatócito nas hepatites - muito TGO e TGP altos, e pouco
FA e GGT; lembrem-se das sorologias, hep A, leptospirose, dengue, malária, que também causam isso.
Lembrem também lá na conjugação que faz bilirrubina direta elevada. Vai ter a imagem - cálculo ou tumor, e
o padrão muda: muita GGT e FA, e pouco TGO e TGP; ou seja, é uma bilirrubina direta muito alta mas não é
um padrão hepatocitário. É um padrão de defeito na expressão, que pode ser um tumor - que em geral
aumenta muito a bilirrubina direta, ou cálculo, que em geral aumenta pouco a bilirrubina direta. E eu
diferencio com o exame de imagem.
Lembrar que se tiver febre, para todas essas causas a gente diz que está em colangite - urgência
médica - e deve drenar a via biliar e administrar antibiótico.
M

Aqui temos uma anatomia básica da via biliar. Lembrar que vindo lá de dentro do fígado temos o ducto
hepático direito e esquerdo, que vem pelo comum e recebe o ducto cístico da vesícula, formando o ducto
colédoco que desemboca junto com o ducto de Wirsung (ducto pancreático principal) aqui na papila
duodenal - que fica na segunda porção do duodeno.
E aí é importante a gente saber isso daqui só pra não confundir.
- Colelitíase = cálculo na vesícula
- Colecistite = quando tem inflamação na vesícula. Claro que a principal causa de inflamação na
vesícula é um cálculo na vesícula, ou seja, a colecistite é oriunda de uma colelitíase. (Vamos estudar
isso lá na frente em abdome agudo).
- Coledocolitíase = cálculo no colédoco (via biliar principal), e o cálculo vem da vesícula.

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- Colangite = cálculo na via biliar que fez obstrução, que fez inflamação, e está infectado - colonizado.

Olha a dica: Em medicina tudo que é um órgão produzindo alguma coisa, desembocando, eliminando do
corpo… se tiver entupido e infectar, aquilo se transforma em uma urgência/emergência médica.
Um exemplo: Cálculo impactado e o paciente com pielonefrite. Esse paciente entra em choque e morre,
principalmente se for idoso, se não desobstruir a via urinária. Mesma coisa com a colangite! Em infecção
fechada que você não drena, dá sepse grave e o paciente morre.
É como se a colecistite estivesse pra colelitíase, assim como a colangite está para a coledocolitíase.
ed

A colelitíase é uma pedra na vesícula. Aqui você vê uma imagem típica no US, que é padrão-ouro para o
M

diagnóstico. Você vê o fígado em cima, na vesícula há um conteúdo anecóico que é a bile, e no líquido vê-se
uma pedra e a sombra acústica em baixo da pedra. (Obs: Quando virem sombra acústica posterior, isso é
pedra na vesícula)

Agora observem a parede da vesícula nessa segunda imagem. Há um espessamento. O que tem no
infundíbulo da vesícula? Um cálculo impactado que não deixa a bile passar, que está promovendo
inflamação. Isso pode perfurar e dar peritonite. É necessário operar com urgência! Colecistite aguda.
O paciente tem dor, vômito, febre. Então, o espessamento de vesícula com quadro clínico compatível é
colecistite.
Presta atenção! vai cair na prova.
Pedra na vesícula que é a colelitíase vê muito bem na US, mas pedra no canal da bile já não vê muito
bem. Por que? Isso porque o colédoco é mais profundo, entra no ducto do duodeno e é onde o cálculo
impacta e fica atrapalhando.
O grande exame para pedra no colédoco é a colangioressonância.

29
Aqui cheio de pedras do colédoco, e esse canal fininho (onde está o pontinho vermelho) é o ducto
ed
pancreático. Colangite é simplesmente a via biliar dilatada, o paciente tem febre, icterícia, calafrio, dor
abdominal.
M

Colelitíase que é pedra na vesícula, a vesícula tem essa função de armazenar bile, bile nada mais é
que sal biliar + colesterol. O solvente da bile é esse sal biliar, então quanto mais sal biliar, menor chance de
precipitação, de precipitar sais de colesterol, que é isso que são as pedras na vesícula. Então esse sal biliar
fica sempre sendo reabsorvido pela circulação entero-hepática, absorve no intestino e é excretado na parede
da bile, se eu tenho muito colesterol com pouco sal biliar, vai hipersaturar a bile e formar cálculo de
colesterol.
Toda vez que eu tenho essa hipersaturação, vou ter cálculo, então por exemplo um paciente obeso,
um paciente com hipertrigliceridemia, tem mais colesterol, hiperestrogenismo há também excesso na
produção de colesterol. Lembra da cirrose, ginecomastia, aumenta também colesterol, tem a ver com
hiperestrogenismo, lá no mecanismo da cirrose hepática.
Hemólise, por que uma criança pode ter pedra na vesícula? porque tem anemia hemolítica, vai ter
muita bilirrubina indireta e isso pode precipitar na bile. Muito cuidado, isso cai em prova. Os cálculos de
anemia hemolítica são mais escuros, nos outros cenários são mais amarelados. Por exemplo, um paciente
com bariátrica você diminui a área de absorção da bile, ela fica mais concentrada. Então você diminui a
absorção de sal biliar, o solvente da bile, você deixa a bile mais concentrada de colesterol.
A mesma coisa ocorre na doença de Crohn, o intestino delgado inflama e a mucosa não absorve, é
por isso que também pode ter anemia, pois não absorve vitamina B12. É o mesmo mecanismo.

29
Tenho muita vontade que vocês vejam um caso de paciente com pedra na vesícula, colelitíase, como as
queixas clínicas dela são bem piores. Ela vai dizer quem tem dor na região epigástrica, uma “dor fina“, “dá
ed
até um suor frio“, uma sensação de “cheio” ( plenitude pós prandial ), “ às vezes vai para as costas”. Exame
físico normal.

Não precisa fazer endoscopia de cara, já que ela não está perdendo peso, não tem disfagia , não tem vômitos
copiosos , não tem nada preocupante.

Olhem aqui a USG, repleta de cálculos, aqui é a bile preta , anecoica. USG é o exame padrão ouro. Se esse
ultrassom tivesse vindo normal, iremos investigar síndrome dispéptica. Poderia ser uma gastrite, uma doença
do refluxo, alguma doença intestinal.
M

Pergunta aluna: professor e se a pedra tivesse no ducto? Causaria dor também e seria uma coledocolitiase, só
que o ultrassom iria ver dilatação de via biliar, e no exame físico tem icterícia.
Então vamos para a conduta, essa é uma paciente sintomática, ideal é uma colecistostomia por vídeo. É
importante saber de onde vem o cálculo, saber dar o diagnóstico, conversar com a paciente, examinar, e se
for sintomática marcar a cirurgia.

Vou cobrar na prova de vocês: aqui existe o ducto cístico, aqui tem o canal biliar comum, e aqui é o triângulo
de segurança ou triângulo de calot , é delimitado pelo ducto cístico, pelo ducto hepático comum , e pela
borda do fígado , cuidado para não clipar o colédoco porque da icterícia no pós operatório e acabou com a
vida da paciente. Esse é o grande temor numa cirurgia, clipar o colédoco. Então tem que clipar o cisto, tem
que ter esse triângulo de segurança.

29
No meio do triângulo passa uma artéria, a cística, ramo da hepática.
Então ao entrar por vídeo, pelo fundo da vesícula.
ed
Aqui já vemos o estômago e o fígado.
M

Vemos o que chamamos de divisão de segurança, na parte de baixo, gordinho, ducto biliar. Apesar de ser
bastante óbvio, ainda acontecem clipagens acidentais. A borda do fígado à direita, com ducto cístico e via
biliar ao centro da imagem, formando um triângulo de Calot.
Na última imagem vemos a artéria cística clipada para não sangrar. Essa é a chamada visão de segurança,
identificamos o ducto cístico, colédoco para baixo. Após clipar o cístico, a artéria, podemos soltar a vesícula
do leito hepático e acabou a cirurgia.
O que temos de diferente nesse caso? Paciente sem sintomas. Operamos ou não? Uma vesícula com sintomas
sempre será operada, se tiver cálculos obviamente.

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Já a colelitíase assintomática será operada em cálculos grandes, acima de 2 ou 3 centímetros, associados a
pólipo de vesícula, sendo fator de risco para câncer na vesícula, não sendo obrigatório remover a vesícula
para prevenir o câncer. Mas a pedra na vesícula, que é um fator de risco, mais pólipo na vesícula, também
ed
fator de risco, aumenta muito a chance de um tumor de vesícula mesmo sendo raro. Então quando temos
associação de pólipo de vesícula com pedra, você indica.
Crianças com anemia hemolítica também é indicado pela alta chance de fazerem sintomas.
E em vesícula em porcelana também é indicado, porque pode ser que ali por trás tenha um câncer de
vesícula, é uma vesícula calcificada, Até no raio-x às vezes dá para ver, e é fator de risco para câncer.

então toda vesicular sintomática com pedra a gente opera. quem nao é sintomático, com calculo grande,
associação com pólipo, hemólise ou vesícula em porcelana, a gente opera. geralmente o que cai na prova é
isso, o que cai na vida é isso, a gente tem que ter isso como conduta, nao vao sair por ai fazendo o que a
M

gente ver, tirando a vesícula de todo mundo, porque tem pedra, não é uma conduta correta e não é uma
conduta saudável.

então para o nosso casa essa paciente que tem 36 anos e é assintomática mas tem uma “chuveirada” de pedra
grande está indicada a cirurgia, não por que tem pedra, mas porque tem pedra grande de 3 cm. e oq tem haver
o tamanho professor? É porque aumenta a chance de impactar no infundíbulo e causar colecistite.
pergunta de 1 milhão de dólares, pode um cálculo dentro da vesícula a síndrome colestática? levar a
icterícia? e se ele descer para o colédoco ? e se não descer? isso é comum gente, eu já vi isso cair muito em
prova de residência e às vezes na prática, no hut, a gente fica com dúvida, vê um paciente ictérico, a gente
diz não, é impossível ter colelitíase, colecistite, ter pedra na vesícula, vou explicar isso melhor. é possível
sim, isso aqui eu nao tou falando do colédoco não tá? Eu estou falando de uma síndrome chamada: síndrome
de mirizzi. Então geralmente é uma pedra na vesícula com síndrome colestática, não é habitual, geralmente

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o tratamento é retirar a vesícula. o grande problema é que esse cálculo está colado na via biliar, aí você
aumenta muito a chance de lesar a via biliar principal. é quando a vesícula junto com o calculo grande, meio
que se encosta, meio que se deita na via biliar, e empurra a via biliar, e inclusive ele pode ficar ali erodindo a
via biliar até ficar fístula. isso aqui é só para ouvir falar, não vou ficar enchendo o saco de vocês com isso,
mas lembre que lá na prova de residência de vocês, vocês vão ser cobrados disso.
Aí tem até uma classificação que pode formar fístula, além do ducto cístico que já é ligado, as vezes pode
envolver até tudo (ele mostra a classificação 04).
ed
M

Colecistite é uma inflamação aguda da vesícula, geralmente é um cálculo que impacta no infundíbulo e fica
ali inflamando e a bile não escoa, causando edema, até perfurar. então olha aqui a diferença na foto de uma
vesícula normal, parede fina, azulzinha, é a vesícula boa do residente fazer, do outro lado a vesícula
inflamada, uma vesícula doente, onde você triscar nela e sai pus, a bile virou pus.
Quando vamos ver isso? Lá em abdome agudo.
Quase sempre os cálculos não surgem no colédoco. Mesmo quando a pessoa opera da vesícula e aparece com
um cálculo no colédoco depois, esse cálculo é da vesícula. Qual é o ponto de corte de tempo? Até 2 anos
depois da cirurgia de vesícula, se aparece um cálculo no colédoco, a gente diz que esse cálculo é da vesícula.
Já vi isso em prova de residência. Clínica (leu o slide).

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Porquê que eu repeti? porque isso é que vai dar a conduta, baseado nisso é que vai ser a conduta, o que fazer
numa pessoa assintomática, o que fazer numa pessoa ictérica, o que fazer numa pessoa que acha durante uma
cirurgia de vesícula.
Então é o seguinte, quando você vai pegar uma paciente que ela está assintomática e por ventura fez uma
USG com dilatação de via biliar, você pode marcar a vesícula dela, mesmo ela sendo assintomática, mas tem
um cálculo na via biliar, vai dar problema, não estou falando de cálculo na vesícula só não, tô falando de
cálculo biliar, então você pede uma colangioressonância, confirmou, aí você pode operar a paciente e pode
explorar o colédoco pelo ducto cístico, você explora, tem umas pinçazinhas de exploração que você entra
pelo ducto cístico e tira o cálculo. Na prática, o que a gente faz ? Investiga, se realmente confirmar o cálculo
manda para CPRE.

O que é a CPRE, é uma endoscopia, é uma colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE), ou seja, o
ed
médico entra com o aparelho, chega até a segunda porção do duodeno, quem é que tá na segunda porção do
duodeno desembocando ? A papila né ? Aí ele cateteriza a papila com o fio guia, joga o contraste para ver o
que tá tendo alí e alí ele pode fazer um canal de trabalho, entrar com pinças e retirar. Então CPRE é uma
colangiografia endoscópica retrógrada para remover cálculos da via biliar, ou para fazer biópsia de tumores
daquela região, então qual é o grande exame ? pegou uma pessoa com suspeita de coledocolitíase, o exame
é colangioressonância, se a pessoa tá de boa, não tem nada, programa a CPRE, tira o cálculo e nunca
esquece, depois tem que tirar a vesícula ? Porque tem que tirar a vesícula depois ? Porque o cálculo tá vindo
da vesícula.

Cenário 2, é o paciente que vai para uma cirurgia de vesícula e achou uma dilatação da via biliar. Então
M

assim a paciente tem uma pedra na vesícula, tá com dor, foi operar a vesícula, na hora que chega na cirurgia,
o cirurgião acha uma dilatação, aí o cirurgião pode pegar e simplesmente explorar o colédoco pelo ducto
cístico ou ele pode fazer também a colecistectomia, encerra e depois investiga com colangioressonância, se
realmente tiver o cálculo pode fazer a CPRE. Gente eu gosto muito dessa conduta, o mundo todo tem feito
essa conduta, suspeita, investiga com colangioressonância, se for positivo tira por endoscopia o cálculo. Na
prova não está errado botar isso.
Imagina que você foi fazer uma cirurgia de vesícula de uma jovem que estava com pedra na vesícula e na
hora você vê uma via biliar dilatada, aquele colédoco dilatado. Por que que essa paciente está com essa via
biliar dilatada? Será que tem alguma coisa obstruindo? Deve ter. aí você está autorizado na hora da cirurgia
tirar a vesícula, pegar o ducto cístico cateteriza com a pinça, ta? Joga contraste para ver e desenhar toda a via
biliar e aí você vai ver se tem cálculo ou não, se tiver você tira na cirurgia, só que uma coisa que tem se feito
muito hoje é simplesmente tirar a vesícula e depois mandar o paciente para a CPRE para tirar com
endoscopia, para não ficar mexendo com cirurgia e paciente que está ictérico, colangio confirmou vai para
CPRE direto se confirmou.
 29
Então aqui geralmente esse é o caminho, US mostra apenas dilatação de via biliar, não vê a causa porque é
ruim de ver a porção final do colédoco. Colangio ressonância é um exame que contrasta toda a via biliar, a
própria bile com contraste; porque que bota o contraste na colangioressonância? Não existe contraste, é a
própria bile e aí você vê (aponta para a segunda imagem) aqui a vesícula você vê a vesícula e várias pedras
ed
no colédoco você vê inclusive que tem uma falha de enchimento, tem uma pedra bem aqui no final do
colédoco e é isso que está dando dilatação de via biliar e agora na colangioressonância eu consigo ver a
causa, ta?

Professor, e o que é CPRE? É isso aqui ó, entra pela boca, estômago, chega aqui na papila, cateteriza e faz o
que quiser é a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, beleza? Entra com o aparelho, cateterizou a
papila joga o contraste e vai ver os cálculos e só puxando esses cálculos com o aparelho, ele tem um fio guia
que é uma cesta que vai lá dentro e sai puxando esses cálculos, é um tratamento padrão ouro para
coledocolitíase. Lembrar que CPRE não é simples, é um pouco cara, pode dar pancreatite, sangramento,
M

perfuramento de duodeno.

”mas professor, e essa CPRE serve pra tudo? Sempre vou ter que fazer ela?”.
Não, primeiro existem casos que não tem CPRE e é muito comum o SUS não ter CPRE, imagina, hoje todas
as coledocolitíase do Piauí faz no HGV ou no HU, não existe em outro lugar pelo sus, não existe.
 Quando eu opero a via biliar? Ou seja, quando eu corto a via biliar e tiro as pedras? Quando eu não tenho a
CPRE. Quando eu tenho um colédoco muito dilatado, maior que 2cm, por que os cm importam? Porque um
colédoco muito dilatado não adianta ficar tirando as pedras, porque vai ficar formando pedra naquele
colédoco, então é ruim, colédoco dilatado eu tenho que abrir o colédoco, tirar as pedras e tenho de
preferência ai eu vou explicar para vocês o que é uma anastomose íleo digestiva, vou dizer pra vocês o que é.
As vezes o endoscopista diz: “Dr., tem tanto cálculo” que eu não consigo tirar por CPRE;
E cálculos primários de colédoco também, ou seja, um colédoco que está formando muito cálculo é um
colédoco doente, não adianta eu ficar fazendo CPRE.
O que mais cai em prova -> Colédoco muito dilatado (>2cm) NÃO FAZ CPRE, faça cirurgia.

E qual é a cirurgia?

29
Ou você pode abrir o colédoco (coledocotomia) -> retirar os cálculos -> sutura o colédoco. É importante
deixar um dreno de Kehr que é um dreno de via biliar para não fechar...quando dá ponto no colédoco ele
tende a cicatrizar e estreitar, pode trazer icterícia mais na frente.
Esse dreno de Kehr molda a via biliar e evita esse estreitamento.
Ou você faz uma Biliodigestiva, que é o ideal. Abre o colédoco -> remove os cálculos -> pega uma
anastomose do intestino com via biliar. Acabou o problema, não precisa mais passar pela papila duodenal,
você simplesmente pega uma alça de intestino e leva lá na via biliar, a bile vai cair direto no intestino, além
ed
da papila que está lá embaixo também. Essa anastomose pode ser com o duodeno ou com jejuno, vou mostrar
para vocês.
M

Olha a exploração de via biliar, aqui é a tríade portal - artéria hepática, veia porta e via biliar. Abre, faz uma
coledocotomia, lava, tira as pedras...entra, tira os cálculos com a pinça e coloca o dreno de Kehr. Pega essa
extremidade em T, coloca uma perninha para cada lado, a parte mais longa vem para fora do paciente.
Depois de 28 dias, umas 3 semanas você pode tirar esse dreno, sem problema nenhum, pode até fazer um
exame com contraste por ele para saber se a via biliar está pérvia.
Peço que estudem isso em casa, pra entender, porque na aula fica meio obscuro.
Quando vocês ouvirem falar: “Vou fazer uma exploração de via biliar” é isso, é entrar, cortar a via biliar, ver
o que tem dentro e nunca dê ponto direto na via biliar, geralmente tem que deixar o dreno de Kehr, que fica
uma perninha na via biliar para cima, uma pra baixo e a perna maior sai pelo buraquinho, o resto dá ponto.
Isso é para não estenosar, fechar a via biliar.
 É isso aqui.

29
Já as anastomoses biliodigestivas eu abro a via biliar -> tá grossa, dilatada, doente, não vai bem com CPRE,
com nada, tem que abrir, tem que tirar o cálculo. Pego, faço uma emenda com o tubo digestivo, pode ser com
o duodeno -> Colédoco-duodeno anastomose (imagem abaixo).
ed
Aqui bonitinho. Meio que desviou o canal da bile? Foi, porque toda hora a papila está entupindo com
cálculo. Ou pode ser realizado o Y de RUSS , corta a alça do intestino e subo como jejuno, fazendo uma
derivação biliodigestiva com a alça de jejuno.( derivação biliar e derivação gástrica). É uma cirurgia
paliativa.

IMPORTANTE
Síndrome Colestática _> sempre pense de forma sindrômica
BENIGNO
M

- CÁLCULO
- ESTENOSES BENIGNAS CICATRICIAIS (pós - operatório)
MALIGNO
- PÂNCREAS
- COLÉDOCO
- VESÍCULA
Colangite (urgência médica) uma obstrução de via biliar. O paciente vai estar ictérico, febre e calafrio ele
está com uma SÍNDROME COLESTÁTICA.
TRÍADE DE CHARCOT: ICTERÍCIA DOR E FEBRE
Às vezes tem icterícia, dor e febre mas está grave, instável , RNC. Quando TRÍADE DE CHARCOT com

29
hipotensão e confusão mental e RNC, a gente chama de Pentade de Reynolds, significa que é uma
colangite gravíssima.
Qualquer paciente crítico- monitorização , internação,ATB, hidratação
2 passo- Solicitar Exames : US, bioquimica ( HMG, Bilirrubinas, FA, GGT), culturas
3 passo- drenar a via biliar, não cabe ao médico generalista.
- Drenagem preferencialmente minimamente invasiva:
CPRE
Drenagem externa

Última opção é cirurgia - dreno biliar.

ed
Quem está na porta, monitorizar, hidratar, ATB e chama parecer do especialista para resolver com a
drenagem de via biliar.

COLANGITE COM INSTABILIDADE É UMA URGÊNCIA MÉDICA

Parte 17
Como que drena ?
M

1,2,3 e 4 opção é drenar com CPRE, ou seja , chega aqui por EDA e coloca uma prótese, pra escoar a
bile.
A outra opção é um dreno, entra pelo fígado, que entra na via biliar

29
E o paciente fica com o dreno biliar, fica com uma bolsinha que atravessa o fígado . A última opção é
cirurgia de ter que cortar a barriga.
ed
O que esse paciente tem? Ele tá ictérico ? Isso é comum. Ele tem febre , calafrio e dor abdominal…
não tem tosse, dispneia, ferida na pele… conversa com ele, não tem abdome agudo, tem dor abdominal
inespecífica. Aí ele fala: dr , eu fiz um procedimento recente na minha via biliar… todo paciente com
M

febre, calafrio, dor abdominal, e histórico de manipulação na via biliar , lembrem-se de abcesso
hepático. Faz parte do DD, dor abdominal, febre, calafrio…

aluna interrompe: Professor, e seria quanto tempo mais ou menos depois da cirurgia? Professor: Esse
demorou mais, ele foi depois de uns 15 dias, foi menos, uns 10 dias, porque você mexe na via biliar, os
germes acendem pela via biliar, você faz anastomose em íleo digestiva, pode subir germe do tudo digestivo e
acender....
 Então, idoso, resumo é isso, idoso com febre, não parece ser as causas mais comuns pulmão e de repente
histórico de manipulação de via biliar, conduta, isso aqui no PS, solicitei bioquímica geral, US de abdômen,
já oriento a família que vou pedir internação, inicio antibiótico e cultura, não da pra mandar pra casa,
taquicardico, leucocitose com desvio, PCR de 10, ou seja, está infectado, US deu imagem sólido cística no
lobo esquerdo do fígado de 6 cm inespecífico, caramba será se é tumor? Vou solicitar uma tomografia de
abdômen

29
Solicitada a tomografia de abdômen, olha que interessante...

Fígado, aorta, estômago, esse preto aqui já é pulmão, diafragma, coluna e o negócio aqui no fígado, no lobo
esquerdo que tem um negócio preto dentro e tem líquido, o que é isso? É gás, preto é gás. O líquido deve ser
pus, alguma coisa, cheio de pontinho de gás. Olha o estômago aqui cheio de gás (aponta para o estômago na
direita da tela), o estômago tem gás porque é o estômago. Então aqui, gente, é um abscesso hepático,
provavelmente de via biliar, que é a principal causa.
ed
Diagnóstico é abcesso hepático piogênico ou bacteriano, cuja principal causa é sempre, questão de
M

prova, manipulação de via biliar.

Iniciou antibiótico, ceftriaxona e metronidazol, para cobrir Gram-, Gram+ e anaeróbios e tem que solicitar
drenagem de via biliar, porque esse abcesso tem 6 centímetros, não é uma coisinha puntiforme, é grande.
Esse caso é caso real, eu botei a foto aqui. Drenou, o cara meteu um dreno aqui que abre, não precisou cortar
a barriga e saiu pus desse abscesso. (onde a seta aponta).

Clinicamente bem, leucos 5 mil, PCR caiu, sem febre e alta com antibiótico VO, vai para casa.

29
ed
Abscesso hepático piogênico é uma coleção hepática com debris, decorrente de infecção bacteriana,
principalmente por manipulação de via biliar. Sempre, geralmente é um idoso, histórico de cirurgia, histórico
de trauma, alguma coisa desse tipo. Geralmente, são únicos ou múltiplos e a chave é ter gás dentro com
líquido, ou seja, tem um nível hidroaéreo. Clinica com febre, calafrios e pode ter icterícia. Tratamento é
drenagem, “professor, não tem drenagem guiada por imagem. Pode ser cirurgia?” Pode, pode abrir a barriga
e lavar.
M

Aqui só para mostrar para vocês que existe um outro tipo de abscesso, só para falar.
Que é o abscesso amebiano. Que é mais raro. Geralmente, acomete jovens, não tem nenhum histórico de
manipulação de via biliar. Como é uma coisa mais verminose, o quadro clínico é mais arrastado, tem
histórico epidemiológico de viagem, epidemiologia de verminose, enfim. Geralmente, a lesão é única e não

29
tem aqueles debris, não tem gás dentro.
ed
Essa é a imagem do abscesso amebiano, bonito, de livro. Aqui é o baço e começa a aparecer o rim esquerdo
(aponta para o baço à direita da imagem), aqui é o fígado (esquerda da imagem). Você vê que é uma imagem
totalmente diferente, não tem debris.
M
 Afecções malignas de via biliar, pâncreas, cólon e reto - Aula 7 (15.09)

29
O que essa paciente tem? O que acrescentar nas perguntas? Cor da urina e das fezes. Se tem febre, porque
quadro de icterícia com febre configura uma colangite, que é uma urgência médica. Ela perdeu peso,
aumentou abdome, idade relativamente jovem, tá parecendo o que? A US, matou a charada. Tumor de
cabeça de pâncreas? O que você pediria para essa paciente ictérica? Bilirrubina direta e indireta, Gama GT,
Fosfatase alcalina, TGO, TGP, Proteínas totais e frações, coagulograma.
ed
M

A anatomia do pâncreas.
Tem o ducto pancreático principal que desemboca junto com o ducto hepático comum na segunda porção
do duodeno, em uma região chamada papila de Vater, se tiver qualquer obstrução (cálculo, tumor…) nessa
região, justifica o quadro de icterícia por colestase.
A segunda porção do duodeno envolve toda a cabeça do pâncreas, por isso que a cirurgia tem que ser uma
duodenopancreatectomia, não tem como desgrudar a cabeça do pâncreas da segunda porção do duodeno.
Um tumor nessa região, ele pode invadir facilmente os vasos mesentéricos.
Toda vez que tiver um tumor de pâncreas a pergunta é: Invadem ou não invadem os vasos mesentéricos?
Isso muda tudo, o paciente passa a ser irressecável, não tem como fazer a cirurgia.

29
Qual o cenário desses pacientes que possuem tumores de via biliar/pâncreas? É um paciente que
tem uma icterícia progressiva, sou seja, uma icterícia que não melhora, colúria, acolia fecal, perda de peso
e, geralmente, possuem doença avançada, câncer de pâncreas em 60% das vezes é uma doença
ed
irressecável, tem metástase e câncer de via biliar (colangiocarcinoma) também. Algumas vezes pode ter ou
não colangite, que é colestase com febre. Achar isso em um exame de imagem é raro.
Em geral, são tumores raros, ou seja, quando você fala em CA de pâncreas ele não aparece entre os
10 primeiros , nem CA de via biliar, nem de duodeno, nem CA de papilar. Então, a chance desses pacientes é
uma cirurgia oncológica bem feita. São pacientes em que esse tipo de tumor, geralmente, tem pouca
responsividade a quimioterapia.
M
 De onde são esses tumores? Esses tumores podem ser na via biliar dentro do fígado, eles podem
ser na vesícula e podem ser tumores na região da papila, periampular (perto da ampola, pode ser de
duodeno, pode ser de pâncreas e pode ser do próprio colédoco distal).
Posso colocar na prova: Paciente ictérico, cite 3 hipóteses diagnósticas.
Todos esses tumores são adenocarcinoma, pois são glândulas, é tecido epitelial, diferentemente, do
canal anal, do terço médio , do colo do utero, que são CEC.

Tumores da via biliar

29
Quando a gente fala de via biliar, existe a intrahepática e extrahepática. Cai muito em prova de residência
pergunta os locais dos tumores de via biliar. O local mais comum dos tumores da via biliar é na confluência
dos ductos hepáticos, vou explicar: o ducto hepático direito se junta com o esquerdo, nessa união, é o local
mais comum do tumor chamado colangiocarcinoma, mas o que é colangiocarcinoma? São os tumores
originados da via biliar. E onde eu tenho via biliar? Dentro do fígado, na confluência e abaixo da confluência
até chegar na região do pâncreas.
ed
Qual o nome do tumor de via biliar? Colangiocarcinoma;
Qual é a sua localização mais comum? Na bifurcação dos ductos hepáticos ;
Como se chama esse tumor? Existe um epônimo chamado de Tumor de Klatskin, isso é clássico.

Então, 5-10% é dentro do fígado, é mais raro. E, existem os colangiocarcinomas extra hepáticos, ou seja, na
região distal do colédoco que dão icterícia também. Tudo isso, dá icterícia.
M
É o TUMOR DE KLATSKIN que é um epônimo para o tumor de colangiocarcinoma, fica na bifurcação dos
ductos hepáticos.
o local mais comum é a bifurcação dos hepáticos
- Classificação de Bismuth( prova de residência )
tipo 1: proximal à bifurcação
tipo 2: proprio da bifurcação( clássico, pega a confluência dos dois )
tipo 3a: está abaixo e segue para direita
tipo 3b: está abaixo e segue para esquerda
tipo 4: pega tudo da via biliar

29
ed
- Risco: tudo que gera inflamação crônica, idade, colangite esclerosante primária (esclerose,
destruição dos ductos biliares - fator de risco para câncer), litíase intra-hepática, parasitas
intra-hepáticos, HBV,HCV.
- Clínica:
Icterícia severa e progressiva( 100%), colúria, acolia fecal, prurido.
Colangite
Não dá sinal de Couvoisier-Terrier: Tumoração na região do hipocôndrio direito, vesícula biliar
sobrecarregada, uma vesícula túrgida, indolor, cheia de líquido. Esse sinal diferencia do tumor de pâncreas.
M

Se tiver um tumor na região da papila maior do duodeno vou ter uma vesícula cheia. Se tiver um tumor na
via biliar dentro do fígado a vesícula vai estar vazia. É um clássico, os tumores de via biliar do tipo Klatskin,
colangiocarcinoma, na bifurcação, que estão acima do ducto cístico da vesícula, a vesícula vai estar vazia,
não tem sinal de Courvousier-Terrier.

Imagem típica do Klatskin (COLANGIORM): falha de enchimento na bifurcação dos ductos hepáticos. No
Tumor de via biliar, o cara tá ictérico, com colestase, a USG vai mostrar as vias extra biliares finas mas dentro
do fígado dilatado por que está obstruindo na parte superior, é um colangiocarcinoma que está obstruindo
lá em cima. A vesícula murcha e tem dilatação dentro do fígado, então a imagem começa com USG e segue
com colangioRM, RM de abdome, mostrando dilatação da via biliar só intra-hepática e vesícula biliar
murcha, que não vai ter bile porque não vai passar. É uma falha do enchimento na bifurcação dos ductos
hepáticos, você não vai ver bile naquela região.
imagem 01: não tem contraste, o contraste é a própria bile. você vê uma vesícula murcha, desenhando
hepático direito e esquerdo.

29
imagem 2: ducto hepático direito e esquerdo e lá embaixo está fechado, não continua via biliar.
imagem 3: CLÁSSICA- colangioRM- fala de enchimento na bifurcações dos ductos biliares- Hipótese
diagnóstica- tumor de klastink, colangiocarcinoma ( PROVA)
Essa é clássica, se eu botar na prova de vocês: uma imagem dessa com o texto: paciente ictérico com perda
de peso, que exame é esse? Vocês vão colocar colangioressonância. O que você vê nesse exame? Falha de
enchimento na bifurcação dos ductos hepáticos. Qual a principal hipótese diagnóstica? Tumor de Klatskin,
Colangiocarcinoma, adenocarcinoma de via biliar na bifurcação. Só não vão colocar câncer de pâncreas. A
vesícula desse paciente está vazia, murcha.
ed
M

Na imagem 2, a via biliar está todo dilatada, você tem uma falha lá embaixo, não continua, e a vesícula bem
dilatada, quer dizer que tem uma obstrução lá embaixo. Não é tumor de Klatskin, não é Colangiocarcinoma
hilar. Tem uma falha de enchimento aqui.
E quanto aos exames de laboratório? GGT, FA, Bilirrubinas, Marcador tumoral não é específico, mas tem
uma certa sensibilidade, ele não fecha diagnóstico, mas ajuda, o CÁ 19.9. Tem que ter muito cuidado com
esses pacientes, pois eles fazem disfunção renal. Via de regra não fazemos biopsia. Esses tumores de via

29
biliar, colangiocarcinoma, você pode operar somente com a imagem e com o marcador tumoral e clínica.
Quando você tem uma história de um paciente jovem, com imagem discordante, aí você pode estar
pedindo uma biópsia.
Como todo câncer, depois de dar o diagnóstico, você faz o estadiamento, geralmente, é uma TC de tórax,
abdome e pelve ou pede o PET. Lembrar que o Colangiocarcinoma é um tumor extremamente agressivo,
50% ou 60% das vezes vai ter metástase a distância, vai ser um tumor irressecável, é um câncer primário da
via biliar. Qual o local mais comum? Lá em cima na bifurcação, ele tem um epônimo, tumor de Klatskin.
ed
M

A única chance de cura para esses pacientes é fazer uma cirurgia R0.

prova: o que é um a cirurgia r0 ? É retirar tudo e com as margens livres. É a cirurgia oncológica padrão.
R1 é quando a margem vem comprometida, microscópicamente. Mesmo nesses casos tem elevada chance
de recidiva.
R2 é macroscopicamente, grosseiramente você deixou o tumor.

No cenário 1 você tem que ressecar toda via biliar e vesícula. O que é linfadenectomia? Retirar os
linfonodos da região. Se você tirar a via biliar, como vai escoar a bile? Alça de jejuno, hepaticojejunostomia
em Y de roux, você leva uma alça do intestino lá pra cima para fazer a anastomose.
Se é um colangiocarcinoma do Tipo 3 e 4, pega um pouco de fígado também, tem que fazer resseccao do
fígado e geralmente tem acometimento vascular, e é até questionável o benefício de operar se eu tenho
colangiocarcinoma invadindo vaso - somente grandes centros fazem isso.

Se eu colocar na prova um colangiocarcinoma do tipo 1: ressecar via biliar + vesícula, linfadenectomia do

hilo hepático e reconstrução com Y de Roux.

Então observe, a via biliar anda junto com a veia porta e

a artéria hepática, então é difícil intervir nisso aqui.
Imagina um tumor de via biliar aqui, ele vai logo pegar a
artéria e a veia (local apontado pela setinha vermelha),
e é por isso que é um problema.

Aqui a foto de uma cirurgia de colangiocarcinoma. Essa

29
parte amarelinha é uma prótese, pois teve que ser
retirado uma parte da veia porta, e acima dela, uma alça
de jejuno feito anastomose.
ed

Cenário 02: tumores grandes, com envolvimento vascular e blocos de linfonodos, ou seja, é uma doença
M

localmente avançada.
Nesse caso, inicia tratamento com QT, observa a resposta. Geralmente a resposta é pobre. Geralmente, CA
de intestino, esôfago, estômago tem boa resposta, mas quando chega no pâncreas e vesícula biliar, a
resposta é pobre. SE houver uma resposta, aí opera, no mesmo esquema do cenário 01 - resseca via biliar e
vesícula, linfadenectomia do hilo e y de roux.

No Cenário 03, é doença metastática, tumores irressecáveis, e aí você vai fazer uma QT paliativa, colocar um
dreno de via biliar, ou um BSC (basic support care).
Agora o pâncreas. O pâncreas é o rei, tumor mais comum dessa região, que dá icterícia - é o principal, é o
famoso que mata, pouco responsivo à QT, das grandes cirurgias, como a cirurgia de Whipple.
Tumor periampular pode ser da papila de Vater- é raro, mas pode acontecer. Pode ser da via biliar ou do

29
colédoco distal. E pode ser da cabeça do pâncreas (imagem abaixo), pegando aqui o duodeno.
A estrela é cabeça do pâncreas - tumor principal. Depois de papila.
ed
O que eles tem em comum?
- Se não tiverem metástase, são tratados da mesma forma:
- Cirurgia de Whiple - gastroduodenopancreatectomia
M
Adenocarcinoma de pâncreas - CA de pâncreas mais comum.

Só pra falar pra vocês que o CA de pâncreas é o seguinte:

O pâncreas é um órgão exócrino e endócrino. Ele tem uma parte de células beta e alfa, tem a parte do
ducto, dos ácinos - que é o pâncreas exócrino, que produz secreção, amilase, lipase.
Quando a gente fala de câncer de pâncreas, aquele que a cirurgia é grande, que mata que tem que fazer
quimio… É o pâncreas exócrino, é o adenocarcinoma ductal de pâncreas, é do ducto. já os tumores
neuroendócrinos ou endócrinos raramente matam, então tem que ter muito cuidado na abordagem disso
com o paciente. Então a estrela mais uma vez é o câncer de pâncreas e 90 % dos cânceres de pâncreas são
do lado exócrino, adenocarcinomaductal.

29
ed
Cite Fator de risco para o câncer de pancreas: homem, idoso, pancreatite, tabagismo, pancreatite crônica,
história familiar +. Existem síndromes genéticas ? Existem. Mutação do gene BRCA2, síndrome de Peutz-
Jeghers que dá manchas melanocíticas nas mucosas e pode dar também câncer de pâncreas. O diabetes é
um fator de confusão, não é bem claro se ele é um fator de risco ou se o paciente tem o câncer de pâncreas
e desenvolve diabetes, o que os livros dizem é fiquem atentos com diabetes de início repentino no idoso. O
M

cara tá bonzinho e pá, de repente começa uma diabetes o que que é ? Câncer de pâncreas.
E os cistos de pâncreas, bom, os cistos de pâncreas existem cistos que não se transformam em câncer,
pseudocistos, cistos serosos e existem aqueles cistos que podem se transformar em um câncer. Câncer do
tipo mucinoso ou IPMN.
Então cisto de pâncreas existe aquele que não é câncer e não se transforma e existe aquele que não é
câncer também, mas que tem um potencial de ter transformação maligna.
A clínica é uma clínica comum aos tumores periampulares, perda de peso, icterícia, dor, os pacientes com
câncer de pâncreas geralmente têm uma dor irradiada para o dorso e no exame físico tem uma vesícula

29
palpável: sinal de curvoisier-Terrier.
São tumores que dão metástase precoce, tanto à distância, para fígado, pulmão, osso, linfonodo,
peritônio…
E é um tumor altamente trombogênico, ou seja, tumor de pâncreas muitas vezes os paciente abrem o
quadro com quadro de trombose, os tumores são trombogênicos, eles liberam protrombóticos,
interleucinas pró-trombóticas.

O diagnóstico é com imagem, tem uma tomografia com uma lesão hipovascular e o laboratório Ca19.9
sugere câncer de pâncreas.
ed
M

Então aqui ó, uma massa na cabeça do pâncreas infiltrando tudo, pegando veia, pegando tudo.
Olhem que imagem bonita, câncer de pâncreas, aqui é o pâncreas bonitinho, aqui é o fígado, vesícula,
estômago…

Há necessidade de biópsia ? Sim ou

29
não ! Se a imagem for típica, se o tumor for ressecável

Eu tenho um paciente com câncer de pâncreas, precisa biópsiar ou não ?

Se a imagem for típica, se o tumor for ressecável, ou seja não está agarrado em vaso não precisa fazer
quimioterapia pode partir pra cirurgia direto sem biópsia.
Se o tumor for metastático e ou irresponsável o tratamento é quimioterapia? Se eu vou dar quimioterapia
ed
eu preciso fazer uma biópsia. Então se não fizer a biópsia o convênio e o sus nem libera. É fundamental
saber isso.
Tumores que eu vou operar direto não precisa saber disso, mas tumores que são irressecaveis ou que eu
preciso fazer quimioterapia para o tumor regredir posso fazer uma biópsia.
Então o cara entra com aparelho de endoscopia que na foto tem o Ultrassom e entra uma agulha para fazer
biópsia.
M

Estadiamento do câncer de pâncreas você precisa saber como está o tumor no local e como está o tumor a
distância. No local os tumores podem ser pequenos 2, 3 cm ou podem envolver vasos, veia porta,
mesentérica, tronco celíaco , bloco de linfonodos.
E a distância fígado, peritônio linfonodos, linfonodos não regionais, quando eu digo linfonodos não
regionais é um câncer de pâncreas com linfonodo bem aqui na axila. Se esse linfonodo for metastático e
tiver metástase, Digamos que esse linfonodo esteja doente, essa doença é considerada uma doença a
distância ou uma doença localmente avançada? A distância. E se for um linfonodo pertinho do pâncreas
doente, É uma doença Localizada, avançada ou metastática? Localmente avançada.

29
Então aqui é um exemplo de tumor de pâncreas gigante hipovascular. Gente é fácil entender isso, não é
difícil. Você ver que o fígado cheio de contraste aqui tudo que é branco é contraste. Aqui tem contraste em
todos os vasos e olha esse negócio aqui no meio, necrótico, preto, ou seja hipovascular. O que é isso ?
ed
Câncer de pâncreas. E aqui ainda tem metástase no fígado . Então é um tumor localmente avançado e
metastático a distância.
M

GRAVE ESSE SLIDE!

Tratamento: Cenário 1. Doença a distância. Cenário 2, tumores pequenos sem envolvimento vascular e o
cenário 3, tumores volumosos, bloco de linfonodos e envolvimento de veia.

Cenário 1: quimioterapia paliativa. Câncer de pâncreas pelo amor de Deus não vão operar não é
quimiopaliativa.
Cenário 2 que são tumores de até 3 cm sem envolvimento vascular você pode fazer cirurgia e
obrigatoriamente encaminhar para a quimioterapia adjuvante. Câncer de pâncreas que ele é ressecavel não
está agarrado em vasos, tumor pequeno você pode operar e mandar para a quimioterapia.
Obrigatoriamente tem que ter quimioterapia, não existe câncer de pâncreas sem quimioterapia.

Eu fiz aqueles exames e vi aquele bloco de linfonodo, vi aquele tumor grande e volumoso, a veia porta ali
está encostando. Não tem metástase, mas se eu for operar eu acho que aquele tumor não sai. Como que
chama isso? Localmente avançado. Não dá pra fazer quimioterapia igual ao estômago? Da. E esse é o
padrão: quimioterapia neoadjuvante associada ou não a radioterapia, cirurgia ( se responder ) e depois
quimioterapia. Se tiver ausência de resposta quimioterapia paliativa.

29
ed
Aqui são os exemplos, tumores pequenos, tumores maiores, aqui tumor irressecável, tumor grande, tumor
pequenininho, aqui um tumor maior e aqui um tumor irressecável.
M

Aqui é a doença na cabeça do pâncreas, você faz uma gastroduodenopancreatectomia, tira a vesícula
também, e você faz as reconstruções da via biliar, do pâncreas e da via de alimento, o nome dessa cirurgia é
Whipple. Porque não resseca só o nódulo? Não tem como, a vascularização do pâncreas é comum ao
duodeno.
Existe cirurgia no cenário paliativo? Você imagina um câncer de pâncreas irressecável, metastático, prurido,
calafrios, febre, colúria, acolia fecal, esse paciente é paliativo, você vai operar ele ou não? Você pode operar

29
para abrir a via biliar para a bile drenar, porque ela vem aqui e não tá passando no canal da papila, tá
fechando, então eu posso pegar uma alça intestinal e jogar aqui em cima, derivação biliodigestiva a
cirurgia.
Lembra o nome dessa cirurgia? Derivação biliodigestiva. Por exemplo, obstrui o duodeno. Se esse tumor
estiver crescendo vai obstruir esse duodeno. Existe cirurgia paliativa pra isso. É você fazer uma derivação
alimentar como o Y de roux
Imagina uma baixa de um tumor na cabeça do pâncreas… pega a alça do intestino e coloca lá em cima…
derivou. Mas hoje a cirurgia mais usada é a CPRE. Que consiste em passar uma prótese para desobstruir a
via biliar.
ed
M

VOU COLOCAR UMA QUESTÃO DE CISTO NA PROVA!

Existem cisto que não são cânceres e não se tornam cânceres (vou colocar uma questão na prova sobre
cisto)
O que são pseudocistos? São complicações de uma pancreatite aguda. O paciente tem uma pancreatite que
inflamou tudo ao redor do pâncreas. Você notas aqueles debris, muitas células, lipase, amilase, enzimas
digestivas e esse material é envolvido por um processo inflamatório que acaba formando um cisto nessa
região. Mas esse é um cisto falso, pois não tem parede verdadeira. É um pseudocisto. Então, pseudocisto de
pâncreas é igual a complicação por pancreatite aguda. Para tratamento, só opera se o paciente tiver
sintomas. Pode ser uma drenagem, anastomose da parede desse cisto com a alça do intestino para drenar
os debris.
Geralmente eles são dolorosos, já que são uma complicação da pancreatite aguda.
Os cistos serosos do pâncreas não tem nada a ver com pancreatite. São cistos verdadeiros que não tem
capacidade de se transformar em câncer. São ricos em glicogênio, ou seja, carboidrato. A imagem é bem
típica! No cisto seroso o radiologista vê vários microcistos juntos do tipo colmeia. Geralmente o laudo:
vários microcistos agrupados, formando um grande cisto. Como diagnóstico diferencial, a hipótese é de
cisto seroso do pâncreas. O tratamento, só opera se tiver sintomático.

29
ed
Você vê que é um cisto grande, mas tem vários cistinhos pequenos. É típico de Cisto seroso.
M
Tem aqueles cistos que não são cânceres, mas tem propriedade de se transformar. exemplo: cisto
mucinoso, que é comum, principalmente, em mulheres. No interior dele tem muita mucina, tem o
marcador tumoral CEA elevado. Tratamento: opera, geralmente tumores >3cm.
Existe um outro tipo de cisto que é um dos mais comuns: IPMN (neoplasia mucinosa papilar intradcuctal) ->
é como se fosse mucina dentro do ducto pancreático. Tem comunicação com o ducto e imagem típica é
saída de muco pela papila duodenal. Para tratamento: opera se tiver dilatação do ducto > 1cm, módulo
sólido na parede junto desse IPMN e/ou sintomas. O radiologista pode ver dentro desse cisto, um nódulo,
assim como o ca de ovário. Geralmente é um cisto, mas tem um nódulo dentro. Então, geralmente quando
tem nódulo ou um ducto muito dilatado é indicado tratamento.

29
ed
Olhe na imagem o IPMN com o ducto todo dilatado.
M

Aqui é a imagem clássica que há uma CPRE olhando pra você. É uma imagem Chamada olho de peixe. Muito
típico! Mucina saindo pela papila.
Isso aí é uma papila duodenal recebendo ducto de pâncreas e o colédoco drenando muscina, hipótese
diagnóstica : IPMN.

Existe também a neoplasia sólida pseudopapilar que é o tumor de Frantz , que geralmente é um tumor de
cauda de pâncreas e o tratamento é sempre cirurgia, é muito comum em mulheres.
Ia até passar comigo uma jovem que teve um tumor pós-covid era no corpo pâncreas , assintomático,
enorme de 6-7 cm, cístico com componentes sólidos ou seja tumor de Frantz.Essa menina , inclusive,fez
biópsia.

29
(seta vermelha) nódulo-cístico: ele é todo cheio de água e cheio de sólido.
Aluna pergunta sobre a morbidade da paciente supracitada com tumor de Frantz e ele responde que ela vai
fazer a cirurgia e se curar,mas a cirurgia é bem difícil pois vão precisar fazer anastomoses em vias que não
estão dilatadas .

Esse é resumo que eu quero que vocês saibam sobre cistos:

Existe o cisto seroso em favo de mel (SNC) que não é nada, não vira câncer, só opera sintomático; os IPMN
ed
de ducto principal e dos ductos secundários;as neoplasias mucinosas (MCN) e os pseudocistos e eu
acrescentaria aí o tumor de Frantz.
M

O aumento da incidência dele é real e factível, há um aumento do diagnóstico com essa onda de todo
mundo tá fazendo exame, a maioria são serosos sem necessidade de operar pois não se transformam em
câncer.
Atentar para sintomas como : pancreatite, icterícia, dilatação de ducto,nódulo/componente sólido dentro
do cisto.
O grande exame é a ressonância,ela rouba a cena nesses tumores ,na dúvida pede um USG endoscópico,
que é aquele que entra na ponta da endoscopia e faz uma punção com a agulha .

29
Câncer de vesícula: é mais raro,não é periampular, é das neoplasias mais comuns da via biliar e quando eu
falo de via biliar não tem nada a ver com pâncreas.O câncer que se encontra na via biliar principal se chama
colangiocarcinoma e que o mais comum é da bifurcação,mas se perguntar na prova qual câncer mais
ed
comum de toda a árvore biliar = Câncer de vesícula.São adenocarcinomas, sobrevivem 5 anos muito ruins
,tumores horríveis que não respondem bem à quimioterapia,mais comuns em mulheres (elas tem mais
cálculos e inflamações crônicas),a colelitíase é o principal fator de risco no câncer de vesícula, o que não
quer dizer que teremos que tirar a vesícula das pessoas que tem cálculo.Existe a possibilidade de você
operar um paciente sem câncer e vem lá 0,3-0,5% de incidência de câncer, é preciso muito cuidado com isso
aí. Pólipo de vesícula, isso é muito comum, meu cunhado tem um de 0,8cm, que eu vou operar porque ele
está insistindo mesmo eu dizendo para não operar. Você tem que operar se esse pólipo estiver crescendo
M

ou se tiver mais que 1 cm.

Colangite esclerosante primária, vesícula em porcelana , que é aquela que você tem que operar mesmo
sabendo que aquilo não é câncer porque é fator de risco para câncer .

Sinais e Sintomas: simplesmente o paciente pode ter uma clínica de colecistite e colelitíase, é a clinica de ter
pedra, “ah eu tenho uma pedra na via biliar mas inflamada, está feia , tem uma tumoração no ultrassom”
então muito cuidado com isso.Pode ser colestase em até ⅓ dos casos e pode ser um achado após
colecistectomia eletiva , o cara tava tranquilo foi fazer uma colecistectomia por pedra na vesícula e veio lá o
resultado achado incidental de câncer na vesícula.
 29
ed
O mais comum é achado de tumor após uma cirurgia eletiva ou uma colecistite no pronto-socorro.Muito
cuidado quando você vai operar uma vovozinha de colecistite e de repente, ali na cirurgia você suspeita que
M

é tumor. Faz a cirurgia como se fosse colicistite, tira a vesícula e depois você vê o que vai fazer, porque é
uma urgência ali. E aí o laudo da biópsia veio adenocarcinoma de vesícula, por exemplo pT2N0, ou seja, um
tumor que passa da musculatura da vesícula.
Então, posso até colocar na prova uma questão disso. “Dona Francisca, paciente de 65 anos, tem uma
pedra na vesícula que lhe incomoda há muito tempo. Resolveu fazer a cirurgia, está bem, fez a cirurgia e foi
embora no outro dia. Recebeu o resultado da biópsia e veio lá: câncer de vesícula”. “Mas doutor, eu operei
uma pedra”. “É, mas acontece, em 0,2 a 0,5% dos casos, pode vir um achado incidental. O exame que a
senhora fez parecia uma inflamação, claro que eu não iria dizer para a senhora que aquilo era um câncer,
porque é uma coisa rara. A gente opera, tem que operar e o resultado veio aí.” Então quando ela volta no
consultório, nós temos que fazer o estadiamento. Tomografias de tórax, abdômen e pelve, CA 19-9...
Lembrem-se de que, como ela está em pós-operatório, o PET é muito ruim, vai captar na região da vesícula.
Confirmou que não tem doença à distância, conduta: re-operar de forma oncológica, aí eu não vou entrar
em muitos detalhes disso não.
O estadiamento é que vai ditar a conduta. Quando é T1a, é um tumor que está só na lâmina própria da

29
vesícula. T1b é um tumor que chega na muscular. T2 ultrapassa a muscular. E isso vai aumentando a chance
de ter linfonodo comprometido, vocês vão entender a importância disso. T3 o tumor invade fígado e via
biliar. T4 invade grandes vasos. E quando tem TqN+, é quando tem linfonodo positivo.
ed
M

Aqui é bem interessante esse esqueminha, aqui é a vesícula. Aqui é de dentro para fora, ou seja, T1 é um
tumor que chega à muscular. T2, como a vesícula fica “grudada” no fígado, já começa a ir para o fígado. T3,
duodeno. E T4 pega os vasos aqui, veia porta, artéria, ductos hepáticos...

Então, se a nossa dona Maria tivesse chegado aqui e fosse T1a, “tchau, vá para casa, a senhora está curada
e vamos só acompanhar a senhora”. Mas o dela veio T2, já tem chance de 40%de ter linfonodo
comprometido, então tem que voltar na cirurgia para retirar os linfonodos. Então, quando é T1a, só a
vesícula já resolveu. Quando é T1b, T2, T3 ou com o linfonodo, você tem que fazer a vesícula, tem que tirar
parte dawuele leito hepático onde a vesícula está grudada e tem que retirar os linfonodos, fazer uma
linfadenectomia do hilo hepático. Vou cobrar isso na prova. E T4, que é um tumor que invade vasos, é a
mesma coisa, faz quimioterapia, avalia a resposta, geralmente não responde. Então, gente, pâncreas, via
biliar, vesícula, são tumores que não respondem bem à quimioterapia. Então há uma tendência em não
ressecar. E aí vai fazer o que, professor? Só quimioterapia paliativa.
Gravem esse slide.

29
A nossa paciente do começo da aula, 47 anos, com aquele quadro de icterícia, perda de peso, tabagista, ela
tinha uma massa nesse quadrante. Então, essa massa provavelmente é o quê? Sinal de Courvoisier-Terrier.
Massa na cabeça do pâncreas, vesícula distendida.
ed
M

Então, para essa paciente, o que eu faria? Solicitaria TC ou ressonância de abdome, TGO, TGP, GGT,
fosfatase alcalina, bilirrubina direta e indireta, CA 19-9, coagulograma (para ver o TAP, função de vitamina
K), hemograma, creatinina, ureia, sódio, potássio, exame de urina. Aí vem o resultado: veio lá câncer de
pâncreas. E agora, o quê que faz? Vai ver a TC, lesão hipovascular de 3cm, na cabeça do pâncreas, ausência
de invasão vascular.
Como diagnóstico, sugere-se CÁ de pâncreas. Conduta? Cirurgia? A paciente vai, faz cirurgia, tá tudo bem, aí
tenho que fazer o seguimento de 3 em 3 meses. No primeiro segmento, Tc de tórax: nódulo no pulmão de
3cm suspeita de metástase. “Dr, o senhor me operou sem a Tc, será que não tinha esse nódulo antes?”
Então, antes de operar um câncer, faça estadiamento!
Pede Tc de tórax e pelve, que já tem a de abdome. CÁ 199 dela veio 678, serve para seguimento depois da
cirurgia (ele tem que baixar). Se subir no pós operatório - RECIDIVA TUMORAL!
Qual cirurgia vocês vão fazer para ela? Cirurgia de Wipple (gastroduodenopancreatectomia - GDP).
 CÓLON E RETO:

O cólon começa aqui na região da válvula íleo cecal, ceco, apêndice, cólon ascendente (eu chamo cólon
direito), flexura hepática, cólon transverso, flexura esplênica, cólon descendente, sigmóide, reto. É

29
importante conhecer essa vascularização do cólon. Toda essa irrigação do lado direito é oriunda da artéria
mesentérica, que da artéria cólica direita e artéria cólica média. Essa região do cólon direito, quando você
vai fazer uma direita, você tem que ligar a íleo cecocolica, tem que ligar a cólica direita e o ramo da cólica
média. Do lado esquerdo do cólon e o sigmóide, é irrigado pela artéria mesentérica inferior. Já a drenagem
venosa do intestino grosso vai toda para o sistema porta, se o lado direito vem pela artéria mesentérica
superior, pois a drenagem vai para a veia mesentérica superior. Se o lado esquerdo vem da artéria
mesentérica inferior, a drenagem vai para a artéria mesentérica inferior. Então pelo amor de Deus não
confundam. A artéria mesentérica superior, ela forma a porta junto com a esplênica. A artéria mesentérica
inferior, ela entra na esplênica. Mas não diga que a porta é formada pela mesentérica inferior, não tem nada
a ver. A porta é formada pela mesentérica superior com a esplênica.
ed
Isso é importante: lembrar que o reto médio e baixo drenam para a ilíaca, a ilíaca dá a cava.

Estamos vendo aqui, a veia mesentérica superior, o cólon ascendente e descendente, acaba sendo drenado
para a veia porta, que por sua vez vai até o fígado. Entretanto há uma peculiaridade, as veias retais
inferiores, drenam para a ilíaca e vão para a cava sem passar pelo fígado. A importância disso está no fato
de que câncer de reto baixo, da muita metástase pulmonar, entretanto, o restante dos tumores do cólon e
reto alto, dão muita metástase para o fígado.
M

Aqui mais um exemplo ilustrativo

O câncer de cólon e reto é o segundo mais predominante, estamos falando de um câncer importante de ser
lembrado.

29
ed
Então quando falamos de câncer colorretal, é um tumor com certa predisposição por hereditariedade, todo
câncer é genético, um erro do DNA, mas o câncer de cólon, assim como mama e ovário, tem um percentual
hereditário.
Existem também os casos familiares, não são hereditários, não há uma mutação específica mas existe grau
de parentesco em primeiro grau. Por exemplo, minha mãe teve câncer de intestino, mas ao pesquisar uma
mutação nela, não houve nenhum gene modificado, ou seja, não é hereditário. Ou seja, se minha mãe teve
câncer e eu também, é um risco familiar, mas não foi identificada uma alteração genética nessa família.
M

O esporadico é aquele que tem porque está envelhecendo, obeso, tabagismo, comer carne vermelha e
processada. Ou seja, por fatores externos.
Hereditários são alterações genéticas bem conhecidas. Temos duas a Síndrome de Lynch e a Polipose
adenomatosa familiar.
Já o câncer familiar, é aquele com histórico familiar mas sem alteração genética bem estabelecida.
Se existe um câncer com fatores de risco bem estudados, é o de cólon e intestino.
Dieta e hábitos de vida que significam risco incluem açúcar refinado, carne vermelha e processados, além
do etilismo. Já aqueles com papel protetor são vegetais, peixe, atividades físicas, AAS e anticoncepcionais.
Doença inflamatória intestinal é fator de risco, sendo que a retocolite é maior risco do que a doença de
Chron para câncer de intestino, obviamente, dependendo do tempo e extensão da doença.
Se temos uma paciente que acabou de descobrir retocolite, vamos seguir normalmente, mas por outro
lado, se ela já tem essa retocolite a 20 anos, ela está envelhecendo, então há um risco maior de desenvolver
câncer intestinal.

29
Os pacientes com essas síndromes genéticas, tem uma carcinogênese acelerada. Então eu queria que vocês
lembrassem principalmente dessas duas, Síndrome de Lynch e Polipose Adenomatosa Familiar.
Na PAF temos o gene APC mutado, é uma síndrome hereditária autossômica dominante. Já a Síndrome de
Lynch, são os genes de reparo do DNA. O nosso DNA apresenta erros, esse erro não vira câncer pois existem
esses genes de reparo do DNA. Quando esses genes estão alterados, acontece a Síndrome de Lynch.
ed
Peutz-Jeghers é o gene STK11 mas não vou cobrar isso aqui.
M

Então polipose...olha só esse tanto de pólipo (imagem superior direita) em uma polipose adenomatosa
familiar (PAF). Geralmente Lynch não tem polipose.
Na imagem inferior é o Peutz-Jeghers, paciente tem essas manchas melanocíticas.
Leitura do caso e pergunta-se o que deve fazer?? Chama atenção uma pessoa de 32 anos que perdeu a mãe
e ela tem Síndrome de Lynch, e aí? Faz a colonoscopia, não esperar chegar em 45 anos, vou explicar.
O segundo tumor mais comum é o colorretal, e tem uma história bem conhecida. Tem uma carcinogênese
habitual. Poucas pessoas acima de 50 anos já fizeram colonoscopia.
Aqui por exemplo eu tenho pólipos, e 5-10 anos é o tempo que esse pólipo se transforma em câncer. Aqui

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tem a mucosa normal, aí vai ter alteração do gene KRAS, vai começando a ter cripta aberrante, vira um
adenoma, o Tp53 altera o PIK3CA altera até se transformar em um câncer.
A colonoscopia pega isso tudo, ela pega um câncer inicial, mas ela pega pólipo. O que que acontece?
Nos pacientes com Sd de Lynch essa carcinogênese é acelerada, ela não espera 5-10 anos, ela espera 3,4,5
anos e já se transforma em um câncer.
PERGUNTA: Um paciente com hemorroida que não fez o tratamento cirurgico por evoluir para CA de reto?
RESPOSTA: Zero câncer. Hemorroida isolada não é fator de risco. A não ser que tem algo que esteja
ulcerando. Hemorroida é uma veia dilatada na região do canal anal.
ed
M

Por que tenho que falar desses pólipos? É importante, é precursor do câncer colorretal.
“Ei, eu fiz uma colono, e agora? Veio pólipo, e aí?”
Existem os pólipos não neoplásicos, os que não viram nada, os hiperplásicos/inflamatórios. E existe o pólipo
chamado adenoma, é ele que vira câncer. Pode ser um adenoma sem displasia, com displasia de baixo grau,
alto grau, até virar câncer. Está parecendo esôfago de Barret né? Então o adenoma é aquela história que vai
10 anos até se transformar em um câncer.
Veja bem, se um paciente chega para você, tirou um pólipo...
Parte 15 - (1h58- 2h04)
Parte 16 - (2h04 - 2h10) Rita
 29
Então faz a biopsia do nódulo, esse é um cenário assintomático, ou é um paciente que faz exame de
rastreio... ele vai fazer um US.

Já o paciente sintomático, quais são os sintomas? Geralmente os sintomas do lado direito eles sangram, eles
dão anemia, eles não fazem muita obstrução, já os tumores do cólon esquerdo sigmoide dão muita
obstrução/ constipação, porque lá a luz do intestino é mais estreita, reto médio/baixo altera o formato das
fezes, fezes em fita, o paciente tem aquela vontade de evacuar e não sai nada, pode ter também obstrução,
saída de muco, sangramento.
ed
M

Então aqui tumor de reto.

 29
Tá dado o diagnóstico como todo tipo de tumor, vamos fazer o estadiamento, o estadiamento é EF e exames
complementares, isso é comum a todos,

qual é o marcador de pâncreas e via biliar? CA19.9

qual é o marcador de reto, principalmente reto? CEA- antígeno carci embrionário, não é diagnóstico, mas é
prognóstico para o seguimento, laboratório geral.
ed
Exame de imagem, tumor de intestino, colo e reto atente para dois órgãos fígado e pulmão, então você
pode fazer uma tomografia de toráx ou rx, a tomografia é mais precisa. Tomografia de abdômen e eu prefiro
ao invés de US e se o tumor for de reto médio baixo precisa pedir uma ressonância para ver o local, precisa
ver o tamanho desse tumor de reto. Esses pacientes que vão nesses hospitais mais caros, sírio libanês, pede
logo o PET, tem gente que faz isso habitualmente, mas não é uma conduta muito boa, muito saudável e que
deve ser disseminada, é uma conduta diferenciada ali pra aquele caso, não dá pra ser uma conduta
populacional, o sistema não tem condição de pagar PET, quer pedir um bom exame, tomografia de tórax,
abdômen e pelve.
M
Então, aqui o pulmão cheio de nódulo, de caroços, aqui o fígado cheio de nódulo hepático e aqui o PET com
captação no rim, na região de linfonodo, região de estomâgo, tá?

29
Pronto, isso aqui é o TNM do câncer de cólon e de reto. Tumores T1 são tumores restritos a mucosa e a
submucosa, tumor T2 é aquele que chega na muscular, tumor T3 passa a muscular e chega na serosa e
tumor T4 passa a serosa e invade órgãos adjacentes.
ed
M

Eu não cobrar detalhes disso de vocês, “professor N0?” não, não vou.
 29
É isso que eu quero que vocês saibam, olhem que legal isso aqui. Porque isso que vai ser necessário para
tratar. Tumores iniciais, T1, T2, sem linfonodos e sem metástase, a gente chama de estadio I. T3, T4, sem
linfonodos e sem metástase é estadio II. Linfonodo positivo, qualquer ele que seja, a gente chama de
estadio III. Gente, isso aqui ta parecendo câncer de estomago e câncer de esfôfago, é desse jeito. Qualquer
nódulo metastático, é estadio IV. Se você aprendeu isso, você aprendeu muita coisa de oncologia. T1, T2,
N0, M0, estadio I. Aquele T que é maior, mas não tem linfonodo é estadio II, aquele T que independe do T,
mas tem gânglio positivo é estadio III. E qualquer nódulo à distancia, doença à distancia é M1, doença
metastática.
ed
M

Muda muito o tratamento se o tumor é do reto alto para cima, ou seja, do cólon ou se é reto médio e baixo.
O reto existe uma parte que é intraperitoneal, ou seja que é todo dentro do abdômen, que é reto alto,
cólon, sigmoide, transverso ascendente (mostra imagem da esquerda). E existe uma parte que é
extraperitoneal. O que eu estou querendo dizer? Se eu abrir a barriga de um paciente, o reto médio e o reto
baixo eu não consigo acessar pela barriga, simplesmente, assim, chegar lá e ver, eu tenho que soltar a
gordura para identificar ele que é o chamado mesorreto (aponta para imagem da direita). Então não é
simples de ver, beleza?!
Então, os tumores de cólon e reto alto estão acima da reflexão peritoneal, eles são intraperitoneais;
tumores de reto médio e baixo estão abaixo da reflexão peritoneal e são extraperitoneais. Então aqui é o
reto médio, canal anal tá, aqui são as válvulas de Houston, chamadas né, as válvulas do reto superior, reto
médio; então assim, ate 4 cm, 5 cm é reto baixo, até 8 cm, 10 cm é reto médio, e acima disso, é reto alto.
Então por exemplo, eu sempre uso o meu dedo, meu dedo tem em torno de 8 cm, então eu uso meu dedo
de referência na hora de fazer o toque, então essa paciente que eu atendi na terça feira, eu fiz um toque
retal nela e não toquei o tumor, se o reto médio é até 8, 9 cm e eu faço o toque retal com o meu dedo e não
toco o tumor, eu pressuponho que esse tumor está do reto alto pra cima.

29
ed
M

Então bora tratar, você pegou uma paciente fez colonoscopia de rastreio e identificou la um tumor de
cólon, a cirurgia é tirar aquele segmento do cólon, se for no cólon ascendente – colectomia direita, se for no
transverso - resseca o transverso, se for no sigmóide reto – retossigmoidectomia, se for no cólon
descendente – colectomia esquerda, e aí você tem que tirar os gânglios, os linfonodos em bloco
(linfadenectomia), aí você opera e o paciente recupera, depois ele volta no consultório e você, se for T1, T2
N0, ou seja estadio I, ou T3 e T4 N0, estádio II, ou seja, não tiver doença a distância nem linfonodos –
seguimento; “olha dona Maria, não precisa fazer quimioterapia, a senhora vai entrar no segmento, tem alta
chance de cura”. Agora se tiver linfonodo comprometido – quimioterapia adjuvante, com intuito curativo, só
pra diminuir a recidiva de tumor.
 29
Então aqui os tipos de cirurgia, bem legal essa imagem: cólon direito – colectomia direita; aqui flexura
hepática – você dá uma margem a mais aqui pra esquerda; tumor de transverso – resseca aqui o transverso;
cólon esquerdo- colectomia esquerda; retossigmoidectomia aqui, pode tirar o tumor; pode anastomosar, ou
seja pode puxar uma emenda, ou pode simplesmente puxar uma colostomia.

Aluna: professor, nas cirurgias, na prática é feita assim? (como mostra a imagem), por que parece ser
retirado tanto tecido.
ed
Professor: igual, é feito exatamente igual.

Aluna: por que que não tenta salvar mais um pouco de tecido?

Professor: por que você tem que tirar os linfonodos que estão no meso aqui, você tem que ligar os vasos na
origem, se eu ligo o vaso na origem esse é o grande diferencial de, por exemplo, fazer cirurgia oncológica
com uma pessoa treinada, com um proctologista, com um cirurgião oncológico que seja treinado,
simplesmente qual é o seu pensamento: “a deixa eu ir aqui raspando e eu tiro só o tumor” aí você acabou
M

com a vida do paciente, por que você não ligou os vasos na origem, você não vai conseguir trazer o bloco de
linfonodos; então você precisa tirar os linfonodos e ligar os vasos na origem. Boa pergunta.
Tumores de reto médio e baixo:

29
Então vejam que, gente eu falei em algum momento nos tumores de cólon até reto alto, de fazer
quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia? (resposta: não) Pois bem, nós já vimos em esôfago que
existe isso, estômago – existe isso, acabamos de ver no pâncreas - existe isso, via biliar – existe isso,
intestino grosso - não existe neoadjuvante, mas desde que seja do cólon até o reto alto, reto médio e baixo,
meu amigo, é outra doença, ele é extraperitoneal, tem alta capacidade de se disseminar naquele tecido
peri-retal que a gente chama de mesorreto.

Então, nos tumores de reto médio e baixo, se for tumor inicial T1 e T2, você pode fazer uma cirurgia UP
Front, ou seja, uma cirurgia de cara, sem fazer quimioterapia. Se for T3, T4 ou linfonodo comprometido é
ed
obrigatório fazer quimioterapia + radioterapia e cirurgia. Obrigatório! A paciente que eu atendi na terça
feira era um T4/T3, ficou na dúvida se era um T3 ou T4 na imagem, a colonoscopia dizia que era 20cm ou
seja, lá em cima... não a colonoscopia não, a tomografia dizia…
M
M
ed
29
M
ed
29
 Abdom Agud Nã traumátic - Aul 8 (29.09)

Abdome agudo se divide em trauma e não trauma. Existe o abdome agudo traumático, é impacto no
abdome, paciente que tem uma facada, uma perfuração, alguma coisa desse tipo.

É um caso que tem a mesma idade, dor abdominal, Tem vômito, tem diarreia, mas eu aposto como
vocês no primeiro ou segundo plantão da vida de vocês como médicos, vão atender um caso de dor

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abdominal. O grande lance de quem está ali, que estudou, vai ter a perspicácia de diferenciar, de se
perguntar, será que estou diante de um abdômen agudo ou não? Será que eu estou diante de um
caso que é pra operar, ou não? ou será se estou diante daquela gastroenterite , do pessoal que viaja,
da épocas da viroses, que dá diarreia, diarreia, dor abdominal e não é nada, fica bom sozinho e digo
mais, abdômen agudo não é igual a cirurgia, abdômen agudo pelo contrário, tem muitos que não se
faz nada de operar , pancreatite, diverticulite, é só medicação, analgésico, as vezes antibiótico, mas
como difere isso? Pega a queixa principal e vai fazendo perguntas pro paciente.
ed
Então, dona Maria tem dor abdominal? tem. Dor abdominal a quanto tempo? Há 3 dias. Junto com a
dor abdominal a senhora teve náusea ou vômito? Vomitei. A senhora está evacuando? Não. Há
M

quantos dias? Desde o dia que começou a dor abdominal. E o que veio primeiro: a dor abdominal ou
o vômito? Qual é essa sequência? E assim os livros de semiologia de cirurgia falam que quando tem
dor abdominal e depois vômito é sempre pior que o contrário, vou repetir, sempre quando tem dor
abdominal seguido de vômitos parece pior, parece ser algo cirúrgico, parece ser realmente um
abdome agudo.
Então, abdome agudo é aquilo que em 6 a 8 horas, se não fizer nada, vai deteriorar clinicamente esse
paciente, vai afundar esse paciente.
Nem toda dor abdominal é abdome agudo. Muitas vezes temos histórias parecidas, mas os
desfechos são completamente diferentes. Então, é uma paciente de 30 anos, com dor abdominal,
vômito, mas o que aconteceu primeiro?
Olha essa do caso 2: Início súbito, há 12 horas, seguido de vômitos, teve sudorese, ou seja, é uma
paciente que está perdendo água, é uma paciente que deve estar hipotensa, taquicárdica.
Então por favor, esse primeiro slide aqui, fica aí a missão, visão e dica para vocês. será se é um
abdome agudo ? então quando atender um caso de dor abdominal, é ou não é um abdome agudo?
Se for, eu vou internar.

29
Abdome agudo precisa agir, não dar para dizer há é uma virose, vá para casa ou há toma floratil e
água de coco, nao ! nem sempre é cirúrgico, pondere sempre internar seu paciente. eu gosto de falar
muito isso. pondere internar seu paciente sempre. história do abdome agudo é sempre assim, dor
abdominal mais algo.
ed
Pergunte a idade do paciente. Qual a idade da apendicite? Geralmente é adulto jovem. Não é
comum idoso ter apendicite. Idoso tem é diverticulite, úlcera perfurada, câncer. O início da dor:
começou de uma vez ou foi progressiva? em cólica… A sua dor começou de uma vez? Como está
agora? Tem momentos de melhora e piora? é aquela dor que aperta e alivia?
Há quanto tempo tem essa dor? Começou agora, abdome em tábua, peritonite… A dor começou
perto do umbigo e foi pra região da fossa ilíaca direita e/ou esquerda. É uma dor epigástrica com
vômito irradiada para as costas, isso lembra muito pancreatite. Já sentiu outras vezes? O paciente
que vem ao pronto socorro e já sentiu essa dor 10x é um caso que me deixa muito mais tranquilo.
M
 29
Associado a dor, Dona Maria, o quê que a senhora tem? A senhora tem febre? É dor e depois vômito
ou é vômito e veio a dor depois? A senhora está com anorexia? Apendicite, abdômen agudo
inflamatório faz muito isso... tá eliminando flatos e fezes? to não doutor... histórico menstrual,
corrimento? Tem que ter cuidado com as mulheres, as mulheres têm ovários, tem trompas, tem
útero, então lembra dos casos daquela mulher, do interior, que não faz prevenção, que não se cuida,
que tem o corrimento fétido, esse corrimento pode ascender para o útero e causar uma
endometrite, uma doença inflamatória pélvica, que é a famosa DIP, então muito cuidado com isso aí.
ed
Aí você questiona: doenças prévias, uso de medicações, cirurgias prévias, isso é importante, eu vou
falar do tipo de abdômen agudo mais na frente chamado de abdômen agudo isquêmico ou vascular
que o paciente tem um trombo dentro da veia mesentérica ou da artéria mesentérica que isquemia
todo o intestino, morte quase certa, e esses pacientes usam antiarrítmicos, eles usam
anticoagulantes, eles tem arritmia, ou seja, são pacientes que têm predisposição a formar trombos,
então isso é importante.

Exame geral do paciente, ou seja, como é que está o paciente. Fácies de dor? Desidratado? Cor do
M

paciente? Pode ser um abdômen agudo em um paciente ictérico, ou um abdômen agudo em um

paciente que está com muita dor, com uma úlcera perfurada, ele está com uma posição antálgica,
igual a essa mulher está aqui na foto. Sinais vitais: eu sempre valorizo os sinais vitais no pronto
socorro, “enfermeira, pegue o sinal vital”. “Olha a frequência cardíaca, doutor, está taquicárdico,
taquipneico, a pressão está 8 por 4, vixe, está chocado.”

A hipertensão, taquicardia pode ser pela dor. Não de captopril, vá na dipirona.

O exame físico : ( SEQUÊNCIA IMPORTANTE)

Não vá direto palpando o abdome, primeiro veja. No início não palpe primeiro a região dolorosa.
Lembre- se que a palpação antes da ausculta pode alterar a ausculta.

- Inspeção ( Cicatriz? Abaulamentos? Planos? Globoso? )

É globoso por que é obeso?-Lembre-se sempre de especificar

- Ausculta ( RHA aumentados? ausentes?)

Em geral, quando tem sangue, tem pus na barriga e a ausculta fica reduzida. Quando é obstrutivo
tende a aumentar.

- Percussão( Maciço? Timpânico)

Lembre-se, o timpânico é gás. Maciço é visceral é líquido.

- Palpação ( Massa ? Irritação peritoneal ? Sinais Semiológicos?)

29
ed
Na palpação veja se tem massa, irritação peritoneal. Geralmente irritação peritoneal, você aperta
distrai o paciente e solta, ele sente dor, geralmente quem sente são os pacientes cirúrgicos.
M

Nunca esqueça do toque retal, principalmente na suspeita de abdome agudo obstrutivo.

Raciocine sempre de forma sindrômica : não fique tentando adivinhar diagnóstico, a primeira coisa a
se pensar, é abdômen agudo ou não? Eu acho que sim pq é uma dor que não melhora, está
desidratado , dor abdominal com peritonite, vou internar e pedir avaliação do cirurgião. Mandar o
paciente pra casa é um caos. Então na dúvida você interna, na suspeita você interna, se não tiver
vaga no hospital, esse paciente tem que ficar por perto para ser reavaliado.
Se for abdômen agudo existem cinco tipos: inflamatório, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico,
vascular.
 29
O resumo de tudo é isso aqui (slide).Quais são os 5 tipos de abdome agudo? são esses aqui, ainda
não estou falando das causas, aqui são os tipos.
Então sindromicamente: É um Abdome Agudo! De que tipo? Inflamatório, obstrutivo,perfurativo,
hemorrágico ou isquêmico/vascular chamado.
O grande exemplo de Inflamatório é apendicite, do obstrutivo é tumor e aderência, de perfurativo é
uma úlcera gástrica , do Hemorrágico é uma gravidez tubária rota e o vascular quase sempre é uma
ed
isquemia mesentérica.

Isso aqui é só para falar que mesmo eu achando que é um Abdome agudo, existe um momento que
você cai do cavalo mas você cai com classe. Você jura que era abdome agudo, opera o paciente e não
era. Tem que ter cuidado na hora de indicar essas cirurgias porque existem casos que simulam o
abdome agudo: Cetoacidose diabética e Uremia. Na Cetoacidose diabética o peritônio está tão
desidratado que chega a não ter o líquido entre ele e as vísceras, chega a doer quando palpa
M

simulando um abdome agudo. Outro exemplo uremia, simula também , são os chamados pseudo
abdome agudos.

TIPOS DE ABDOME AGUDO

Em geral, é aquela dor abdominal difusa, é o menino que está há 2 dias

sem querer comer, anorexia, arrastado, febre, é a dor abdominal que era
difusa e depois se localizou na FID (fossa ilíaca direita), ou seja, está
inflamado, está criando pus, está deixando a pessoa mole. É um quadro
arrastado, muito raro a pessoa apresentar uma apendicite hoje e já
romper. Eita, uma colecistite vai formar, dor, perfurou…nao! O que
acontece é, você vai tendo dor, o quadro vai se apresentando, como a
gente mostrou.
 O obstrutivo é clássico. É uma dor em cólica - aperta aperta aperta, dói dói
e alivia. Aí está obstruído alguma coisa, paciente vai vomitar, vai distender o
abdome, vai desidratar o paciente, os flatos e fezes vão parar. Então, é bem
típico o abdome obstrutivo, ele se apresenta com: parada de flatos e fezes,
dor abdominal, distensão, vômitos, dor em cólica e a barriga inchada…
“Estou vomitando fezes dr, estou vomitando bile, não estou evacuando”,
paciente com essa queixa pensamos em abdome obstrutivo.

O perfurativo é aquela coisa que perfurou. O paciente tem dor abdominal

súbita e intensa, hora precisa, sudorese, tá caindo coisa na barriga, suco
gástrico… “Está doendo muito dr, começou tem pouco tempo, aí”. O
abdome é em tábua, e você pega e está tudo irritado, tudo ferrado, cheio de

29
suco gástrico. Então, é um quadro preciso… “Dr na hora em que eu cheguei
do serviço, tomei um anti-inflamatório por causa de uma cirurgia ortopédica
que fiz e comecei a sentir a dor”. Então, é clássico.

O hemorrágico também é uma dor súbita, intensa, às vezes, tem abdome

em tábua, mas tem palidez, taquicardia e hipotensão. Geralmente, é a
menina jovem com a menstruação atrasada. O perfurativo é o idoso com a
úlcera gástrica perfurada.
Então, o hemorrágico é súbito, preciso, ele diz a hora, e o perfurativo
ed
também, só que o perfurativo dá mais abdome em tábua e irritação. O
hemorrágico de mais comemorativos de instabilidade hemodinâmica.

O vascular é difícil, ele é o de maior mortalidade, e de difícil diagnóstico.

Qual a charada do abdome agudo vascular? O paciente tem uma dor
abdominal muito intensa, às vezes súbita porque é um quadro que embolizou
e fechou a artéria mesentérica, ele vai ter vômitos, às vezes até vômitos
hemáticos, aquela sudorese, ele grita de dor, mas é engraçado o perfurativo
M

também grita de dor, mas o perfurativo quando tu pega ele grita mais, já o
isquêmico ou o vascular quando você pega dor que você pega e parece não
estar doendo tanto, então o vascular tem uma coisa chamada dissociação
entre a dor que ele sente e o exame físico, mas tem mais : a maior sacada do
vascular é porque o paciente do abdome agudo isquêmico ou vascular é o idoso, coronariopatia
que já amputou o pé, é diabético, usa anticoagulante, tem arritmia, é aquela vida desregrada que
nunca cuidou da saúde, é renal crônico.

Abdômen em tábua é uma tábua, é rígido, é uma tábua que você pega e está irritada e em defesa, a
musculatura da pessoa fica em defesa pela irritação do suco gástrico, a musculatura da pessoa fica
em defesa, você imagina um cara magro, musculoso contraindo a barriga todo o tempo você pega é
uma tábua, você pega e tem peritonite.

Aí claro gente, a aula não é de casa da caso, mas a gente pega assim :
- Apendicite tem suas peculiaridades, a dor é mais do lado direito.
- diverticulite é mais idoso do lado esquerdo.
- Pancreatite: epigástrico irradiada para o dorso
- Colecistite : dor no hipocôndrio com vômito as vezes irradiada para o dorso
- Doença inflamatória pélvica nas mulheres tem histórico de corrimento febre e dor pélvica . Então
muito cuidado mulher da mais problema. Mulher da mais problema porque vc tem o apêndice mas
tem também a trompa e o ovário
OBSTUTRIVO: A causa mais comum são Bridas e aderências, tumor é a causa mais comum.
Bridas é aderências é aquele paciente que já fez uma cirurgia e cria aderências entre as alças.

29
ed
Se perguntar na prova de vocês, qual a causa mais comum de abdome agudo ? É brida e aderência.
Mas se perguntar qual a causa mais comum no idoso, é câncer, neoplasia, as hérnias.
Perfurativo um grande exemplo é a úlcera péptica, tumores perfurados.
Um grande exemplo de hemorrágico é a gravidez tubária rota e vascular a isquemia mesentérica.
M

Aqui você já colheu a história do seu paciente, fez o exame físico , pediu exame, chama o cirurgião, e
aí existe pro geral:
 - o inflamatório, então você pega um adulto jovem, com dor em descompressão na fossa ilíaca
direita, na maioria das vezes, é apendicite. Dor irradiada pro dorso, vômito, histórico de
pedra na vesícula… pancreatite . Aí você pede TC, amilase e lipase .
- O obstrutivo, qualquer idade, bastou operar, se tem histórico de cirurgia, pode ser brida ou
aderência , aí você faz RX , TC , SNG, jejum , hidrata ,cirurgia só em último caso . USG não é o
melhor exame porque tem muito gás aqui. Idoso, anemia, perda de peso , lembra de tumor
colorretal , sempre RX ou TC em quadros obstrutivos . Aqui você vê níveis hidroaéreos , gás
em cima e líquido embaixo. Isso aqui é o famoso nível hidroaéreo, Rx em pé, AP, hidro, água
em baixo, aéreo, gás sobe.

29
ed
Esse é um caso da residência (obstrutivo) que tinha uma brida no pós operatório, uma alça grossa
pra cima, sofrida, e uma alça fininha, rosada, pra cima.
- Perfurativo é o idoso que usa AINE, é um tumor que perfurou, úlcera gástrica, ultrassom
também não é bom, RX ou TC. E o lance aqui é o famoso pneumoperitônio, você vê gás fora
da alça, paciente em pé o gás sobe. Mas nem sempre é igual a aula, existem muitas
variações, paciente idoso, japonês, pode ter limiar de dor maior, existem padrões, é o que
geralmente chega.
M

“Ah, porque não é abdome em tábua, não é perfurativo...não vá nessa!”

Em geral é assim. Apendicite com vômito pode ocorrer.
 29
- Hemorrágico, é uma menina jovem, com histórico de gravidez tubária. US + BetaHCG e
cirurgia.

Observa-se o embrião dentro da trompa.

ed
M

- A dica do abdome vascular é o idoso, vasculopata, diabético, arritmia, usa Marevan,

isquemia mesentérica. O grande exame é a tomografia e vai ter o lactato alto -> ACIDOSE.

Mortalidade alta, metade do intestino é retirado.

M
ed
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 Apendicit diverticulit agud - Aul 9 (06.10)
- Abdome agudo inflamatório -

Pergunto a vocês: Qual é a característica do abdome agudo inflamatório? Como você suspeita? Dor
difusa.
Será que o perfil desse paciente com abdome inflamatório é o paciente que distende, dor em cólica,
parada de eliminação de flatos e fezes? Pode. TUDO PODE. Já vi apendicite que o paciente só tinha
vômito e anorexia. Mas temos que aprender padrões.
O jeitão do abdome agudo inflamatório é aquele paciente que tem uma dorzinha, começou hoje a
noite, ele vai piorando, amanhece sem fome, náusea, pode vomitar, sentindo-se quente, mole, dor
difusa, parece que ta mais para o lado direito, lado esquerdo, da pelve, parecendo uma DIP…

Então gente, o que é apendicite? Por que o paciente tem apendicite? A fisiopatologia é a obstrução
da luz do apêndice e esse apêndice começa a inflamar, acumula líquido dentro dele, vai distendendo
a parede e inflamando.

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Professor, que dizer que na colecistite, que é a pedra na vesícula parece que é a mesma coisa, é. A
pancreatite parece que é a mesma coisa? É.
ed
M

Você pega uma pielonefrite por cálculo, por exemplo, é uma obstrução do ureter que promove
estase da urina e dá pielonefrite. a origem da apendicite é a obstrução da luz do apêndice.
Eventualmente quando opera o apêndice você pode encontrar algumas sementes, não que isso
tenha sido a causa propriamente dita. Isso tem congestão, vai ficar inflamado…

Pergunta de prova subjetiva: Qual a história natural de uma apendicite? Primeiro fica congesto,
depois inflama, isquemia do órgão, perfura e dá a peritonite.

Quem é o paciente da apendicite? adulto jovem (não é de idoso). O paciente tem dor abdominal
difusa, perda de apetite, anorexia… geralmente é uma dor periumbilical que se localizou. Como é o
nome dessa dor difusa? Dor visceral. Ela é vaga e imprecisa. A dor que ocorre na região do apêndice
é que inicia a inflamação e o peritônio parietal começa a inflamar, pois ele tem fibras nervosas mais
grossas.
Dor visceral- imprecisa; Dor parietal - precisa;
Eventualmente o paciente pode ter febre, vômitos, peritonite.
No exame físico, o paciente geralmente tem rosto astênico, com fácies de dor, mas também não é
um paciente que grita de dor.
Nos sinais vitais atente-se para eles, os sinais de gravidade são: hipotensão, taquicardia (pode ter
havido sepse). Como é inflamação, pode ter uma taquicardia leve e febre.

E o exame físico abdominal? Existem alguma manobras que são eventualmente cobradas em prova
prática e na vida médica. Ponto de mcburney é na verdade é você traçar uma linha da crista ilíaca até
o umbigo e você divide isso em 3 terços, é exatamente o ponto onde situa-se o apêndice, aí existem
alguns sinais...

Aluno pergunta: quando o senhor disse que era uma doença de adulto jovem, então no caso o que

29
acontece em crianças e adolescentes são casos excepcionais?

Professor: pode ser, epidemiologicamente é mais comum, não to dizendo que não acontece, é
comum também em crianças. Então, assim, se eu pudesse apostar, qual é a idade? É o adulto jovem,
18, 20, 20 e poucos anos, 30... Depois, as crianças são muito acometidas, principalmente as crianças
de 7 anos e de 8 anos, as criancinhas um pouquinho maiores e depois, os idosos. Alguns desses
sinais semiológicos eu vou mostrar para vocês.
ed
M

Cuidado com idosos, gestantes, obeso. Gente, apendicite é abdome agudo inflamatório mais
comum e nas gestantes também. Então, cuidado com gestante com apendicite, porque o útero vai
crescendo e joga apêndice para cima, joga pra trás, joga pra qualquer lado. Gestante pode ter
apendicite como se fosse uma colecistite, uma dor aqui em cima? Pode. Cuidado com obeso, obeso
para ter peritonite demora. Então, esses pacientes são o que a gente chama de quadros clínicos
atípicos. O idoso com anorexia, por si só, pode ser uma apendicite, não espere o idoso fazer febre,
idoso não costuma fazer “febrão”.

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Aqui, gente, é o ponto de McBurney (figura de baixo). Traça uma linha da crista ilíaca até o umbigo,
divide em três terços, terço proximal à crista ilíaca, terço médio e terço distal lá perto do umbigo. A
união do terço proximal com o terço médio é o ponto de McBurney, é o ponto onde está o apêndice,
onde vou fazer a incisão para operar a apendicectomia aberta. “Professor, e o que é o sinal de
Blumberg?” Nada mais é do que palpar o abdome do paciente nesse ponto de McBurney e aí a gente
costuma distrair o paciente, conversa, pergunta onde é que ele mora e aí você solta de uma vez e o
paciente tende a pular quando tem peritonite.
ed
Então o que é isso? É sinal de descompressão brusca, as vezes em questões vocês vão ver assim “DB
positivo”, o que é DB? Descompressão brusca positiva, sinal de Blumberg positivo. “Professor isso é
sinal de apendicite obrigatoriamente?” Não, isso é sinal de peritonite, de irritação peritoneal, não
é patognomônico de apendicite, então sinal de Blumberg é uma coisa bem vasta. “Professor, mas já
vi apendicite não tinha Blumberg”, gente são paramentos, são padrões que a gente ensina, vai ter
um monte de apendicite sem Blumberg, mas vocês têm que saber esses sinais.
M
Existe um outro sinal, que é chamado sinal de Rovsing. Sinal de rovsing nada mais é do que eu
apertar na fossa ilíaca esquerda e vai doer lá na fossa ilíaca direita. “Professor, o que é que tem a ver
apertar a fossa ilíaca esquerda” ai assim os livros semiologia dizem que é por que o gás que ta dentro
do cólon va voltar la pra fossa ilíaca direita e vai distender o apêndice, mas eu acho que isso é muito
mais pela proximidade que tem com a fossa ilíaca direita, então você aperta e está a 4-5 cm daqui,
ele vai sentir dor, não é esse gás que vai lá, é a impressão que eu tenho, mas se cair em prova “sinal
de rovsing, o que é?” é apertar na fossa ilíaca esquerda, pressupõe-se que o gás do cólon volta para
o lado direito, distende o apêndice e dói.

29
Sinal de Psoas, claro o apêndice na maioria das vezes ele está aqui repousando sobre o músculo
ed
psoas, quando tiver uma cirurgia aberta aí facilmente a gente mostra pra vocês, é bem fácil de ver
ele, nas histerectomias a gente vê, nas cirurgias de cólon retais a gente vê, então o apêndice ta
inflamado aqui e pressupõe-se que o psoas também está inflamado. Então o sinal do psoas é isso, eu
coloco o paciente de costas pra mim em decúbito lateral e eu faço uma hiperextensão da perna dele,
trabalhando a musculatura do psoas e vai ter no caso essa dor. Então é puxar a perna pra trás,
esticadinha, bacana, o paciente vai trabalhar com a musculatura do psoas e vai sentir dor, o que é
isso? Sinal do psoas.
M

Sinal do obturador, aqui é a musculatura do obturador, aqui na região do osso ilíaco, da asa do ilíaco,
na fossa obturadora, então eu faço uma flexão do joelho sobre o tronco, com a perna fletida aqui
90° e aí eu faço uma rotação uma lateralzinha igual a seta aqui, eu puxo aqui e dou uma dobrada,
bem tranquilo.

Gente isso aqui na verdade, quando você pega um paciente de 25 anos com dor abdominal difusa
que foi pra fossa ilíaca direita, anorexia, Blumberg positivo e todos esses sinais positivos, ou seja o
valor preditivo positivo de isso ser uma apendicite é muito grande.

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ed
Isso é importante vocês saberem porque cai na vida e em prova, porque a maioria dos apêndices
estão na localização retrocecal. então muitas vezes o paciente não vai fazer peritonite livre, nao vai
dar pus na barriga, porque o apêndice tá escondidinho ali atrás do psoas/ do ceco. muitas vezes o
paciente vai ter um quadro de dor pélvica. posso colocar isso na prova pra vocês: a localização mais
comum do apêndice é pélvica? Não, é retrocecal, pra entenderem que a dor abdominal, nem sempre
é uma dor típica com peritonite, porque o apêndice muda a localização.
M
 29
o diagnóstico é clínico e laboratorial, não gosto de colocar isso na prova, porque é muito pouco
utilizado. eu quero que vocês tenham uma noção disso porque é famosos. quando vocês ouvirem
falar critério de alvarado é um score para pontuar a probabilidade clinicamente daquele paciente ter
ou não apendicite, ou seja é um algoritmo para onde eu vou na apendicite.
se o paciente tem uma dor que migrou, anorexia, náuseas, dor na fid, dor a descompressão,
leucocitose com desvio a esquerda. os critérios de alvarado não incluem somente critérios clínicos,
incluem clínico e laboratorial.
ed
exemplo, augusto 30a, jovem, estudante de medicina, que me liga de madrugada “professor, tô com
anorexia, náuseas, febre, tô aqui no pronto socorro e fiz um leucograma e deu leucocitose com
desvio à esquerda".
Então, o Augusto está bem aqui na coluna do meio. Esses pacientes da coluna do meio, é
aconselhado admitir esse paciente, observar, “peça exames para esse paciente, peça exames de
imagem”. E, o paciente de 1-4 é descartado… Por favor, gente, não levem isso à risca, Medicina tem
suas pegadinhas, não é incomum você mandar o paciente pra casa e depois ele volta dizendo que o
M

médico mandou ele ir pra casa com dor. Então, olhe o paciente, olhe a epidemiologia, faça a US, e
explique, “você vai pra casa, você está com sinal vital normal, mas se sentir alguma coisa, se essa dor
não melhorar, se ficar mais localizada na fossa ilíaca direita, volte, pois pode ser uma apendicite
inicial que não tem como pegar”, faça isso, pra você diminuir o aborrecimento com o paciente e com
a família.
O Critério de Alvarado serve também pra dizer assim: eu posso operar um paciente sem
exames? Pode. Então, por exemplo, um paciente com Alvarado entre 7-10 ele tem 93% de predizer
apendicite clinicamente com exame de sangue. Na prática, a gente acaba pedindo exame de imagem
para os pacientes que a gente fica na dúvida se é apendicite ou não. Pois, por exemplo, se for um
paciente jovem com anorexia, apresenta uma dor que migra , tem uma dor a descompressão e tem
uma náusea, o total de pontos é 4, isso é suficiente para a gente pensar em apendicite, pondere
pedir algum exame, se não tiver você regula para algum lugar.
Aluna: Professor, quando falam que pode ser uma apendicite inicial, para esse quadro agravar tem
um intervalo de tempo que a gente pode considerar, por exemplo, se é só 1 dia, se é coisa de dias ou
pode ser 1 semana?
Professor: É muito difícil, não tem um tempo, às vezes pega uma paciente imunossuprimido, um
paciente idoso, mas, geralmente, entre 24-48 horas essa coisa não vai melhorar e o paciente vai
voltar, aquela dor não vai melhorar, mas não tem como dizer em quanto tempo vai dar peritonite, o
paciente pode tomar antibiótico mascara o quadro e fica bom.
Aluna: É porque o senhor lembra que eu coloquei um caso com comentário e até hoje não entendi
qual foi o diagnóstico, mas ele tomou ciprofloxacino, antibiótico e melhorou, nunca mais sentiu nada
e tem 1 semana
Professor: E pediram tomografia?
Aluna: Não pediram a tomografia, só ficou naquele ultrassom que não teve nenhum achado,
permaneceu a leucocitose com desvio à esquerda, a dor passou depois de 1 dia e nunca mais sentiu
nada. A constipação voltou a evacuar normal e nunca mais sentiu nada, mas continuei sem entender

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o que era o diagnóstico.
Professor: Porque é assim, nem tudo é apendicite, às vezes pode ser uma adenite mesentérica, os
linfonodos da região reacional a um quadro viral, uma tosse, uma gripe, pode acontecer isso, é muito
comum em criança, adenite mesentérica. Pode acontecer isso e eu acho que se o quadro recorrer,
tem que fazer tomografia. Tem um estudo do new england publicado que pega apendicite inicial
operar x antibiótico, não impacta em mortalidade, não impacta em nada, porém, uns 30% dos
pacientes que tomaram antibiótico falham, a apendicite recorre.
Então, eu estou com suspeita de apendicite no meu paciente e quero pedir um exame, claro que o
exame inicial que acaba pedindo é o ultrassom.
ed
M

Então, prós do ultrassom: é muito bom para paciente magro, é um exame que não tem radiação, é
um exame mais barato. Mas assim, ultrassom precisa chamar radiologista se ele estiver no
sobreaviso, o ultrassom é operador dependente, ou seja, pegar 10 pessoas em um paciente com
apendicite nem todo mundo vai ver aquela apendicite, paciente obeso é muito ruim o ultrassom,
paciente com distenção abdominal é muito ruim por causa do gás.
Então, por exemplo, aqui o ultrassom com apêndice inflamado, então aqui a luz, o gás (seta branca
de baixo, apontando o mouse para a região central) e aqui a parede do apêndice espessada (circunda
a região).

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Mas assim, o grande exame da apendicite é a tomografia. Eu particularmente, suspeita de apendicite
em pronto socorro, é muito mais rápido pedir uma tomografia, de preferência com contraste.
Então, tomografia aqui (foto da direita, apontando para a mesma região que a seta está apontando),
um apêndice espessado aqui na fossa ilíaca direita, lembra que olhando a tomografia nesse corte
axial, a tomografia, na verdade, são tons de cinza. Então, a musculatura é cinza (1), a gordura (2) é
uma transição pro cinza mais preto e o gás é preto dentro das alças, aqui é a aorta (4) aqui a veia
ed
cava (5) sangue, contraste aqui dentro, por que o contraste? O contraste é denso, branco e olha a
coluna (6) que é branco, branco, branco.
Então, assim, a tomografia é um contraste que vai do branco, branco, branco, que é o cálcio, até o
preto, que é o gás, que isso é medido em densidade, densidade de unidades Hounsfield (HU), isso é
coisa de radiologista, mas tem que saber isso, por exemplo, osso (6) é branco, branco, branco; a
musculatura (1) tem esse tom acinzentado, olha aqui reto abdominal (7), olha aqui os 3 músculos do
abdome (8): Oblíquo externo (8.1), oblíquo interno (8.2) e transverso do abdome (8.3) e aqui
M

(apontando para a localização do músculo na tomografia) o reto abdominal (7), aqui a gordura
subcutânea (9), então, o paciente aqui um pouco gordo, tem uma gordura subcutânea, o preto,
preto, preto da barriga é gás (10), a musculatura (1) já falei e isso aqui branco (apontando no 4) é
osso? Não, isso é contraste na aorta. Então aqui um apêndice inflamado (apontando para a região da
TC da direita onde tem a seta), aqui (apontando já para a TC da esquerda) uma baita de uma
apendicite, o apêndice inflamado, grandão.
Qual é o exame? É tomografia, é um pouco mais caro, mas está tão popular hoje, é rápido, faz em 5
minutos, diferente de uma ressonância. O contra da tomografia é assim, tem o custo, que é mais caro
que o ultrassom, o fato de precisar, as vezes, de contraste e é uma dose considerável de radiação, às
vezes pega uma criança e não é uma boa ideia realizar uma tomografia, melhor um ultrassom para
uma criança pequena, criança assim de 7, 8 anos. Mas é um exame que não depende do radiologista
estar ali, você pode fazer um filme, manda para ele laudar em casa que ele te devolve, que hoje essa
telemedicina em radiologia é muito forte.
CASO: Augusto chegou no pronto socorro, 25 anos, qual a probabilidade intermediária, lembrando
que existe os 10 % de Tc inconclusiva mas a clínica do paciente é muito forte.
Se está em dúvida a conduta é videolaparoscopia e examinar o apêndice. Hoje a laparoscopia
tornou-se um exame.

29
Então na prova: QUAL O EXAME QUE EU FIZ TUDO MAS CLINICAMENTE EU TO ACHANDO QUE É
APENDICITE- LAPAROSCOPIA. UM FURO NO UMBIGO E AVALIA COLORAÇÃO, ASPECTO, VÊ SE TEM
LIQUIDO LIVRE, PUS.

SEQUÊNCIA: CLÍNICA + LABORATÓRIO( leucocitose com desvio) + USG + TC+ LAPAROSCOPIA

# No PS diagnosticou apendicite:
JEJUM, HIDRATAÇÃO, ANALGESIA, ATB + PARECER DO CIRURGIÃO

Professor dá uma situação hipotética: você atende um paciente com suspeita clínica, você faz
ed
ultrassom, e onde você trabalha não tem tomografia, você acha que é apendicite, mas a USG não
afirma. Você encaminha para o HUT, eles fazem a tomografia e devolvem o paciente, se for
apendicite já fica lá. Se onde você trabalha tiver tomografia, você já faz isso: paciente fez tomografia
e tem apendicite não complicada, está inflamado, tem edema, mas não está perfurado.

Conduta: jejum, hidratação, analgesia, antibiótico, parecer do cirurgião. Soro glicosado, pois, esse
paciente vai ficar em jejum, antibiótico se houver pus e pede o parecer do cirurgião.
M

Você tem dois cenários: caso simples sem abscesso, pode ter uma peritonite, e casos mais
complicados cheio de coleção, com abscesso.

Nos casos mais simples é sem abscesso, sem pus, esse apêndice não está perfurado, não está
bloqueado, não tem nada, é aquele caso de dor de 3 dias. A conduta é apendicectomia, antibiótico
só por 24-48 horas, opera e manda paciente pra casa.
Apendicite não igual a antibioticoterapia , se for um caso não complicado você faz ali de 24 a 48h ,

29
opera e manda o paciente para casa só com anti inflamatório ,muitas pessoas na prática acabam
deixando 7 a 10 dias de antibiótico (Ciprofloxacina e metronidazol) mas não é uma conduta saudável,
não é uma boa conduta. Apendicite simples, sem coleções e abcessos, pegou bem no início, tá só
vermelhinho o apêndice ,posso só operar, faço a dose de atb profilático 24h e libero para casa sem
antibiótico? CLARO, é a melhor conduta.

Já nos casos complicados de apendicite cheio de coleções e abscessos você começa o ATB,"Professor,
mas quem vai dizer isso? É a tomografia! Eu não tou dizendo para você no exame físico saber se tem
abscesso , é a tomografia que vai dizer isso, não precisa ficar imaginando coisa.Nesse cenário, você
ed
vai iniciar ATB e solicitar uma drenagem inicialmente ,aguarda de 24 a 48h vê se o paciente vai
melhorar , se não melhorou : cirurgia, se melhorou você pode mandar ele para casa e fazer a cirurgia
de forma tardia(4 semanas ou 6 semanas depois).
Essa conduta é de livro, veja bem,toda vez que você tem casos complicados com coleções e
abscessos e vai fazer uma Apendicectomia, ela tende a ser muito difícil ,às vezes é necessário tirar o
cólon direito, o ceco direito por estar tudo inflamado, por isso você começa com ATB, drena e assim
“esfria” o processo inflamatório ,observa também o paciente internado se ele melhorou opera
depois em um processo mais frio e mais tranquilo , agora se ele tá “afundando” , piorou o leuco,
M

taquicárdico e febre, aí você opera o doente.

“Professor, ná prática a gente vê isso?” NÃO!
Poucas vezes vi isso de ter uma coleção, esperar… geralmente a galera entra e já opera logo.

Eu sei que gera uma confusão, “o professor tudo diz que na prática é de um jeito e na teoria outro...”
Mas eu só estou dizendo para vocês, que isso é conduta de livro e de prova, mas muitas vezes o
cirurgião tem habilidade, passa um vídeo, vê que vai sair só o apêndice sem fazer grandes
colectomias, sem fazer uma cirurgia maior. Eu só quero que você entenda isso, que um caso
complicado precisa de atb, uma cirurgia maior, se tiver muito abscesso é bom você drenar antes. E
um caso inicial não precisa de antibioticoterapia (aqueles 7 a 10 dias ou 14 dias) e você pode operar.
Lembrem que, hoje, a cirurgia é por vídeo ou é aberta. O padrão é por vídeo, porque diminui a
chance, principalmente, de infecção de ferida e tempo de internação mais abreviado.

Aluna: Professor, eu fiquei em dúvida naquela antibioticoterapia profilática.

Professor: Antibiótico profilático você faz 24 horas, idealmente, ou 48 horas. É só para evitar infecção
de feridas, não é para tirar um foco de infecção abdominal. Já antibioticoterapia, você faz de 7 a 10
dias, é porque tem foco abdominal doente.

Por exemplo, hoje eu fiz dois cateteres de quimioterapia, passei lá o cateter direitinho, fiz só
antibiótico profilático, só uma dose e mantive até amanhã (na prescrição), só profilaxia. Já a
paracentese que eu fiz hoje, em um paciente oncológico, eu achei o líquido ascítico dele meio turvo
(paciente hepatopata, com cirrose), meio infectado... Ele não tinha clínica de infecção, mas eu deixei
ceftriaxona e vou dar alta para ele com ciprofloxacino 7 a 10 dias, ou seja, terapêutico.

Aluna 2: Professor, a respeito dos exames de imagem, o senhor disse que a TC é o exame padrão.
Mesmo ele sendo o exame padrão, eu preciso pedir a ultrassonografia primeiro?

Professor: Não, de jeito nenhum! Você pode pedir direto a TC. Eu não gosto, sinceramente, não gosto
de pedir ultrassom para suspeita de apendicite. Eu peço tomografia, porque a maioria dos

29
ultrassons... Só se for um paciente bem magrinho... Se você atende um cara mais obeso, um paciente
que não seja aquele padrãozinho... Tem paciente que está bem magrinho, que não está distendido
nem nada, mas o que eu vejo é que às vezes não vem conclusivo o laudo. Ultrassom depende de
quem faz, é operador dependente. Eu gosto de pedir a tomografia. Existe convênio médico aqui em
Teresina, que só libera cirurgia de apendicite se tiver laudo de tomografia, para você ter uma ideia.
Então, não é essa sequência obrigatória não.
ed
M

Diverticulite nada mais é do que a apendicite do lado esquerdo no idoso. “Como assim, professor?
Quer dizer que é aquela dor periumbilical, anorexia, náusea, pode ter vômito, só que migra pro lado
esquerdo e é idoso?” Diverticulite! Isso é muito comum no PS.

Doença diverticular do cólon → É uma fragilidade da parede do intestino que vai criando saculações,
vários divertículos - isso é doença diverticular.
Existem as complicações da doença diverticular - sangramento e infecção, que é a diverticulite -
principal complicação. Diverticulite é uma complicação da doença diverticular, e a principal delas.
O quadro clínico da diverticulite é aquela mesma da apendicite do lado esquerdo, mas no paciente
idoso.
Pode ser uma diverticulite leve? Pode. Ta parecendo apendicite? Ta. Pode ser complicada? Pode, por
conta do abscesso, peritonite, fístula colo-vesical, pneumoperitônio…

Como diagnosticar a diverticulite?

Exame físico, a história do paciente (é um idoso), e o exame padrão ouro é TC com contraste. US não
entra aqui porque se trata de cólon, de intestino. Eu falo muito de lado esquerdo porque o cólon
sigmóide é o local do intestino que mais tem divertículos, porque ele é mais estreito e a pressão
intracolônica nesse segmento é muito maior. É por isso que os tumores do cólon esquerdo obstruem
mais, porque a luz é menor. Então eu falo lado esquerdo eu não tô dizendo que só tem diverticulite
do lado esquerdo, eu tô dizendo um quadro típico, porque o sigmoide é o mais acometido com
divertículo.

29
ed
Antigamente o tratamento era simplesmente começar antibiótico e cirurgia para todo mundo. Mas
Hoje quase nunca se opera diverticulite, praticamente é analgesia e antibiótico. Tá parecendo aquela
historia de tumor de reto baixo invadindo o canal anal, antigamente amputava todo
mundo,amputação colostomia definitiva , hoje quimio e rádio e observa, geralmente 3 a 6 meses.
Então antes diverticulite colectomia em todo mundo , hoje não , pois você consegue salvar quase
todo mundo com antibiótico.
M

Questão da prova :
Canário 1, diverticulite não complicada, paciente chega no pronto socorro, tem uma dor Localizada, a
gordura tem uma densificação é um abscesso bem pequenininho, 2 ou 3 cm pequenininho ali perto
do intestino. Isso a gente chama de diverticulite não complicada. Não confunda com apendicite,
porque quando fala em abscesso, em apendicite tende a ser complicada. Se chega esse paciente,
chega bem , chega tranquilo, vozinho conversando , isso é muito tranquilo ele chega bem chega
bem, isso é muito tranquilo, mas tá com a dor, então você faz orientação dietética, muitas vezes
nem precisa internar, se esse paciente tiver taquicárdico, com febre, aí interna faz 24 h de
antibiótico e da alta 48h depois. Então orientação dietética, antibiótico 7 a 10 dias.
Agora paciente que tem lá idoso, anorexia , dor periumbilical que irradiou para fossa ilíaca esquerda,
tomografia tem um abcesso grande,6 cm qual é a conduta? Isso é padrão, isso cai muito em prova ,
você vai pedir para drenar, drenar guiado por tomografia , o cara vai lá vê o abcesso. Então :
drenagem guiada e antibiótico e aí depois você espera faz antibiótico e aí programa a cirurgia eletiva
para esse paciente. Você programa uma cirurgia para esse paciente. Aí o paciente, chegou lá o
vozinho com dor na fossa ilíaca esquerda, tomografia com pneumoperitônio, líquido livre, cheio de
cocô na barriga, não fez abcesso e bloqueou tudo então nesse caso é cirurgia de urgência.

Qual é a cirurgia ? Retirar o segmento , fazer uma retosigmoidectomia, cirurgia de hartman, paciente

29
com barriga infeccionada, não é bom fazer anastomose , você bota a bolsinha de colostomia pra fora.
Cirurgia eletiva : é uma retosigmoidectomia, mas da pra anastomosar, a cirurgia foi programada, não
tem pus, porque o abscesso foi drenado.
Dúvida do aluno: Também é uma dor a descompressão, só que mais do lado esquerdo.

*caso clínico*
ed
M

O colega do PS pediu TC de abdome total com contraste, e de laboratório Hemograma, PCR, aí você
pode pedir o básico, creatinina, uréia, Na, K. Aí o que você espera desse exame de imagem? Veio
assim na TC: presença de espessamento em região de retossigmóide com múltiplos divertículos
nessa topografia. Mas ausência de pneumoperitônio e coleções. Principal HD: diverticulite aguda.
Essa paciente foi atendida no PS, leucograma normal e PCR de 20, aumentado.
A paciente pode ter doença diverticular, mas a doença diverticular não vai dar isso aí não,
apareceu uma TC com múltiplos divertículos, não tem diverticulite, é doença diverticular, foi achado
de exame. Agora quando isso inflama, aí tem diverticulite, não é uma linha tênue, não dá pra
confundir, diverticulite é uma complicação, diverticular é idade, envelhecendo, ficou frágil.
Então assim, aí essa paciente veio para mim depois, qual foi a conduta dessa paciente no
pronto socorro ? O que você faria para essa paciente ? Ela tem uma diverticulite não complicada, tá
bem, clinicamente bem, sinais vitais normais, fizeram para ela antibiótico e alta. Tá certo, não tá
errado não.
Aluno pergunta: Professor , qual orientação dietética?
Professor: É aquela orientação que a gente sabe, evitar alimentos que causam constipação,
farináceos, comer mais fibra, ingerir de 2 a 3 litros de água.
Aluno: Tem relação com obesidade ?
Professor : De forma direta não
Então, gente, essa paciente me procurou no ambulatório do hospital São Marcos relatando esse
quadro. Alguém me diz porque esse paciente foi encaminhado ao meu ambulatório depois que
tratou que ficou tudo bem?
aluna : Para fazer colonoscopia ?
Professor : Porque colonoscopia
Aluna: Por suspeita de câncer
Isso, todo paciente que tem um quadro de diverticulite acima de 50 anos, ou até antes,

29
obrigatoriamente quando esfriar o processo, ela tem que fazer uma colonoscopia, porque aquele
abscesso da diverticulite pode ser que na verdade tenha sido provocado por um tumor. E pasmem,
essa paciente quando fez a colonoscopia olha o laudo do exame:
Presença de lesão friável, sangrante ao toque do aparelho, cuja biópsia veio adenocarcinoma. Aí eu
tenho que fazer o estadiamento, eu pedi a TC de tórax, abdome e pelve, pedi o CEA.
No retorno, ao ver o resultado da biópsia, veio o câncer. O processo já esfriou, ela tá bem, não tem
mais dor, o que eu tenho que fazer após esse diagnóstico de câncer? Estadiamento, pediremos
tomografia de tórax, abdome e pelve para ela, pedi o CEA. Ela vai retornar comigo na sexta feira, ela
é funcionária de uma grande amiga da minha família e está cheia de nódulos metastáticos no
ed
pulmão, ela tem mais ou menos 50 anos, ou seja, de uma diverticulite, ela vai sair com um
diagnóstico de câncer de cólon metastático no pulmão.
Então gente, ao encontrar na vida médica, diverticulites da vida, quando esfriar o processo, mandem
fazer uma colonoscopia. Por que não fazer logo, quando está com diverticulite? Porque na
colonoscopia se utiliza do gás para distender o intestino, imagina injetar gás onde já está friável e
perfurado, vai destamponar tudo, causando uma peritonite grave.
Então só pra finalizar, solicitei colonoscopia, que resultou neoplasia e estadiamento com múltiplos
nódulos pulmonares. Então o que direi para ela é que é um provável estágio 4, encaminho a
M

oncologia clínica, que provavelmente vai solicitar biópsia desses nódulos pulmonares. Diverticulite e
apendicite são duas grandes patologias.

PERGUNTA: “Esse antibiótico prescrito no caso é feito só no PS ou ela também utilizou em casa?
RESPOSTA: Não, são 7 a 10 dias de antibiótico em casa. Você faz a dose no pronto socorro e manda
pra casa se tiver bem .Eu geralmente, deixo 24h internado. Faço 24h de antibiótico internado, é a
melhor conduta. Sempre orientando, se piorar pós alta voltar para o PS.
Outra coisa, não fazer anastomose nesses quadros perfurados com peritonite de jeito nenhum.
Quadros leves/tranquilos -> trata com conservadoramente.
Opera de cara se tiver abcesso, perfurado, pneumoperitôneo. Algo bem difuso, cocô na barriga.
Só o abcesso pequenininho (1-2cm), nem precisa puncionar nem nada, só p antibiótico resolve. Se o
abcesso for grande -> Punção e antibiótico.
Então posso fazer só antibiótico, posso fazer antibiótico e drenagem e antibiótico e laparotomia, esse
cenário é onde o paciente ganha a colostomia, geralmente.
 29
ed
M

Colelitíase -> pedra na vesícula;

Coledocolitíase -> pedra no colédoco;
Colecistite -> vesícula inflama, geralmente por um cálculo que impactou na região do infundíbulo,
congestão da vesícula, a bile não escoa, não drena, começa a impactar, espessa a parede (edema)...A
vesícula é para ser “azulzinha”, vesícula inflamada é cheia de pus, aumenta a chance de ter lesão de
via biliar. Geralmente homem que fica segurando a dor.
US é o exame padrão, dificilmente US vai ser exame padrão para dar o diagnóstico de patologia.
Sempre é assim: é um grande exame, operador dependente, mas o melhor é TC, RM. Colecistite não,
o exame que você pede é superficial, tá na superfície do fígado, no leito hepático da vesícula, no
segmento 4-5.
Achados da US -> parede espessada, presença de cálculo, edema perivesicular (meio branco na
imagem).
Principal causa de colecistite -> CÁLCULO, que crava e fica na região do infundíbulo, na saída do
ducto cístico.
Clínica -> Já tem um histórico de pedra na vesícula, dor no QSD + sinal de Murphy.
Sinal de Murphy: pede para o paciente inspirar e faz a palpação profunda e ele tem dor. Por que tem
dor? Porque quando inspira o diafragma baixa, empurra o fígado, empurra a vesícula, meio que bate
na sua mão.
Não confundir com vesícula palpável/nódulo, é o Sinal de Courvoisier, sinal das icterícias.
Prestem atenção nesses sinais, vocês que estão na graduação devem saber esses sinais.
sinal de Murphy: você aperta o QSD na região do rebordo costal, meio que tentando apalpar a
vesícula debaixo do fígado, pede para o paciente inspirar profundamente. Quando inspira, o
diafragma desce, meio que a vesícula inflamada toca na sua mão, a parede abdominal, e o paciente
imediatamente para a respiração por causa da dor. Isso pode cair em prova prática.

Laboratório vocês tem que pedir nesses quadros de suspeita de abdome agudo. Pode pedir

29
hemograma, PCR, sódio e potássio se o paciente for mais idoso, mas a rigor só o hemograma para
ver leucocitose já é suficiente no paciente mais jovem. E o grande exame, USG abdome. NÃO PEÇA
TOMOGRAFIA PARA COLECISTITE.

Colecistite é uma doença que você não precisa correr com esse paciente para o centro cirúrgico.
Você pode esperar com o paciente internado, esfriar o processo, esperar o jejum, se o paciente
estiver bem. A apendicite também dá, mas eu sou mais medroso.
Agora, se tiver pneumoperitônio, se tiver pus na barriga, se tiver uma peritonite difusa, não espere,
tem que operar! Paciente pode morrer de sepse. Todos esses pacientes com abdome agudo, o
ed
desfecho final deles é sepse, choque séptico e morte.
Lembrar que o antibiótico para essas patologias têm que cobrir obrigatoriamente Gram -, o principal
germe é E. coli, o grande germe do tubo digestivo, da infecção urinária, da ascite infectada do
hepatopata. Então, se tiver dúvida na prova, marque E. coli.
Cirurgia por vídeo é o padrão mesmo nos quadros inflamados.

Existe um quadro que a gente tem que falar que é o paciente com pus dentro da vesícula, paciente
grave, de UTI, vocês tem que estudar isso, é importante. VOU COBRAR NA PROVA.
M

A colecistite alitiásica, ou seja, paciente sem cálculo. Qual o perfil dela? É o paciente de UTI, crítico,
chocado por algum outro motivo, e as vísceras tendem a ficar mal perfundidas durante esses
quadros, paciente usando noradrenalina, enfim. E a vesícula é um sítio que pode perfurar.
 29
ed
Aqui é o mecanismo, a pedra, vesícula cheia de pus, que aumenta a pressão, a vesícula fica
edematosa.
Muitas vezes, o cálculo é impactado no ducto cístico, você faz a drenagem dentro da vesícula, só para
tirar o líquido, pus, isso aqui salva o paciente. Quando faz isso? no paciente muito grave, que não
M

tem condição de fazer a cirurgia de vesícula, mas tem pus na vesícula e você tem que fazer alguma
coisa, então você só drena. Ou drena cortando a barriga e vai lá na vesícula e fura, que é bem fácil
achar, ou faz isso por imagem, por USG. Hoje, a galera da USG faz isso brincando, mete a agulha por
dentro do fio tranquilo.
Quando o anestesista diz “bora, bora que o paciente está intubado, chocado, não vai aguentar muito
tempo”, como é o nome disso? Colecistostomia de urgência.
 Pancreatite aguda e crônica - 20/10

29
ed
A partir de hoje, eu queria que no leque de diagnóstico diferencial de vocês para um
paciente com dor epigástrica irradiada para o dorso e vômito que chega no PS, pensem em
pancreatite.
Pode ser gastroenterite que não é abdome agudo? Pode. Pedra na vesícula? Pedra no
colédoco? Pode. Quadro de epigastralgia, uma úlcera duodenal, gástrica? Pode. Mas
pensem sempre em pancreatite.
M

Exame físico normal.

Diagnóstico sindrômico - Será que ela tem ou não um abdome agudo? Foi muito vômito e
dor. Geralmente, uma dor que depois vem o vômito, sugere o abdômen agudo. Claro que
essa paciente tava muito bem clinicamente.

DICA: As pancreatites, em geral, o paciente fica estável, estão muito bem!

3 Hipóteses diagnósticas - Cólica na vesícula, Pancreatite, Gastroenterite.

básico.
29
Pedi Hemograma, sódio, potássio e magnésio por causa dos vômitos. Um laboratório

Amilase e Lipase são enzimas pancreáticas e que, eventualmente, se elas estiverem

ed
elevadas, sugere um quadro de pancreatite.
M

Quando vem o leucocitose sem desvio, de 14 mil ou amilase de 2 mil, e

Lipase de 300 com demais exames normais. O exame de vesícula mostrou litíase em
vesícula com paredes finas sem evidência de processo agudo. O que essa paciente tem?
Professor: Qual o diagnóstico dessa paciente?
Aluno: Pancreatite
Professor: Essa paciente tem clínica e laboratório de pancreatite?
Aluna: Sim professor.
Pois então, na vida médica, você está autorizada que essa paciente está com um quadro de
pancreatite aguda. Não precisa de exames de imagem para isso.
Então, para essa paciente eu solicitei analgesia hospitalar, observação. Ela ficou bem, sem
queixas de vômito, exames melhoraram, dieta normal.
Professor: Essa paciente deveria ficar em jejum ou não?
Alunos: Sim, para não estimular o pâncreas para não causar injúria.
Professor: Isso mesmo que queria ouvir. Existe uma teoria, que está sepultada e enterrada
a sete palmos, chamada de teoria do repouso pancreático de que não devemos alimentar
os pacientes com pancreatite.
Isso é um paradigma quebrado, que mesmo assim ainda é muito adotado na prática.
Paciente com pancreatite, você só não da dieta se ele estiver vomitando com muita
dor e sem tolerância. Mas se dizer que a dieta é deixar 7 dias sem comer para utilizar
da teoria do repouso pancreático, isso não existe mais. Essa é uma questão
importante para prova e para a vida, dieta em pancreatite.
Essa paciente teve alta, o desfecho dela marcou minha vida, aí a gente fala no final, porque
ela voltou depois com uma quadro de Pancreatite aguda grave, recidivou e acabou
morrendo, ela era técnica de enfermagem do hospital que eu trabalhava,mas depois a gente

29
vê porque teve esse desfecho.
ed
M

Aqui está o pâncreas, vocês já conhecem, quando eu abro a barriga do paciente a gente
não o vê,ele está atrás do estômago,tenho que abrir uma gordurinha que fica entre o cólon
e o estômago para poder ver o pâncreas,então nós vimos a veia cava, o tronco celíaco,
lembrar que o pâncreas tem um canal pancreático que drena enzimas pelo ducto
pancreático, que recebe junto com o colédoco e drena na papila.
 29
Aqui é uma vesícula cheia de pedras, que podem descer e fazer uma inflamação da região
ed
pancreática.Então, aqui eu já apresento a vocês a principal causa… mas primeiro: porque
acontece a pancreatite? vocês se lembram porque que se dá a colecistite? Porque uma
pedra obstrui a vesícula,não é?
A gênese da pancreatite,embora não se saiba muita coisa,mas por algum motivo que eu
vou falar qual,o paciente tem uma ativação das enzimas pancreáticas que é para ser
ativada só no tubo digestivo com alimentos,mas na verdade elas são ativadas dentro do
próprio pâncreas ,então ele têm essa ativação enzimática intra pancreática que começa a
“corroer”, consumir parede pancreática,ativa uma cascata de inflamação e começa a ter
M

uma Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) ,há quem diga que a
pancreatite aguda em casos graves só perde para o grande queimado em termo de
SIRS,gravem isso.
Aluno: Então têm um caráter genético muito grande a Pancreatite?
Professor: Não,mas vou já falar sobre isso,existe fator de risco mas não é genético não.

29
Então porque que acontece isso, essa ativação enzimática?
ed
Geralmente, tem uma obstrução do ducto pancreático, aquela coledocolitíase, ou fica
passando cálculo e vai inflamando ou simplesmente uma agressão direta no parênquima
pancreático.

Explicando melhor:
M

Pedra na vesícula pode inflamar o ducto pancreático, as enzimas podem não escoar e
ativar dentro do pâncreas e promover inflamação.
Ou pode fazer agressão direta: álcool, drogas, alguns medicamentos… causa metabólicas
como hipertrigliceridemia. Uma das principais causas de pancreatite em crianças é o
trauma, criança que bateu no guidão da bicicleta. Autoimune e, também, idiopática.
Principal causa de pancreatite aguda: biliar, pedra na vesícula. Pedra na vesícula
pode dar coledocolitíase e pancreatite.

29
Segunda causa: Álcool.
Exemplo: Aquele colega que no fim de semana foi a uma festa e veio ao pronto socorro, no
domingo, com vômito e dor em barra irradiada pro dorso. Amilase=4500. Pancreatite.
ed
Se você pega um paciente com dor abdominal em barra que irradia para o dorso, associado
a náusea e vômito, peça amilase e lipase, pois pode ser um caso de pancreatite. Se grave,
pode ter hipotensão. Se o colédoco estiver obstruído, pode ter icterícia.
M

Clínica de pancreatite + amilase e lipase 3x o valor de referência… ou seja, amilase o

normal é até 30 e vem acima de 90, que é 3x acima do valor do laboratório, você pode
fechar o diagnóstico.

Quem é mais específico para pancreatite ?

- lipase! Porém demora mais pra subir. A amilase já se eleva nas primeiras 24 horas, mas
ela cai primeiro . A lipase demora 72 horas pra começar a subir, mas em até 7 dias, ela
ainda tem níveis elevados.
Eu comparo muito isso a CKMB e troponina do infarto. É como se amilase fosse a CKMB e
a lipase pra troponina. Lipase pode estar normal nas primeiras 24 horas, e isso não te
autoriza a descartar pancreatite. Portanto, se eu tiver clínica de pancreatite, e o laboratório
de pancreatite, você pode bater o martelo. Mas… qual o exame de imagem?
- não serve para dar o diagnóstico de pancreatite, TC pode estar normal nas primeiras 24
horas,você nao PRECISA pedir, ele serve apenas pra saber se é grave ou é leve.

29
ed
Essa pancreatite é grave ou leve?
Pra isso é que entram os exames de imagem e vários outros exames de laboratório e
critérios clínicos. Mas agora eu preciso dar prognóstico, classificar minha pancreatite, aí
existem vários escores. 80 a 85% das pancreatites são leves - chamadas de edematosas.
M

Existem alguns sinais clínicos que sugere pancreatite grave.

Existe esse sinal que fica esse hematoma, essa equimose periumbilical - Sinal de Cullen.
Esse sinal quer dizer que é uma pancreatite necrohemorrágica, tem necrose. O pâncreas
está tão inflamado que está necrotizando e está sangrando, as enzimas pancreaticas estão
corroendo os vasos pancreáticos.
Existe paciente com pancreatite na UTI que ficam com esses hematomas nos flancos, na
lateral da barriga - sinal de Grey-turner. Não é comum aparecer na prática, mas quando
acontece, é sinal de pancreatite grave.

está grave ou não.

29
Aí existem alguns critérios clínicos e laboratoriais famosos: Ranson, Apache II, Bisap,
Marshal. Eu não gosto de cobrar isso, porque isso aqui não precisa saber se o paciente

Gente, se o paciente está grave, hipotenso, taquicardico, todos os exames alterados, não
precisa de escore pra saber se ele está alterado. NÃO, NÃO PRECISA
O escore é algo objetivo, algo para organizar.
ed
M

O primeiro critério é o de Ranson

Paciente na admissão você avalia a idade, o leucócito, glicemia, LDH, TGO
Após 48hrs: avalia os outros exames( VIDE TABELA)
Quando um paciente tem tres ou mais desses critérios é considerado uma pancreatite
grave. Hoje em dia não é tão usado, avalia-se o quadro clínico do paciente. Essa avaliação
cai mais em prova de residência.
É muito utilizado na prática é o critério de BISAP.
Avalia- se função renal, grau de consciência, síndrome da resposta inflamatória sistêmica,
idade e a presença de derrame pleural.

29
Atenção: paciente idoso, que tem febre e taquicardia, ele tem critério para SIRS.
Na prática darei um caso perguntando se é pancreatite aguda grave ou não e seu
tratamento.
Então é isso que eu quero que vocês se preocupem. Enfim, então quando o paciente tem
dois ou mais critérios disso aqui, ele é um paciente com pancreatite aguda grave.
ed
M

Então esse paciente aqui tem um derrame pleural típico à esquerda. Alguém sabe o nome
dessa parábola desse desenho que faz no derrame pleural ?
- Parábola de Desmosie
Então aqui só para lembrar que esse é o laboratório dos critérios de Ranson, o que cê vai

29
pedir ? cê vai pedir hemograma, glicemia, TGO, PCR, DHL, eletrólitos, uréia, creatinina,
bilirrubina e gasometria arterial. E aí vem uma pergunta para vocês :
Sabe o que é curioso ? É que vai cair na sua residência, vai cair na sua vida e vai cair na
sua prova do sétimo período perguntando sobre o que pedir de laboratório para o
paciente, e de repente você vê o paciente com amilase de 5.000 e o cara tá ótimo
andando, jogando bola, com pancreatite, e de repente você vê um cara com amilase de 5 e
chumbado na UTI morrendo, intubado da pancreatite. Onde é que eu quero chegar, que a
amilase e lipase não são exames que denotam prognóstico em pancreatites, eles são
exames DIAGNÓSTICOS E NÃO PROGNÓSTICOS.
ed
M

Exame de imagem, o grande exame de imagem é a tomografia. A tomografia eu já falei, são

tons de cinza, aqui é uma tomografia com contraste que é o ideal.
Então aqui está o pâncreas “desenhado”, bonitinho na região retroperitoneal, próximo à
aorta, próximo à coluna.
Aqui o cara não bebeu contraste, aqui ele parece uma tomografia sem contraste, observem
a diferença nas duas imagens. Olha que pobreza de tomografia.
Então aqui é líquido, aqui é o estômago e olha só gente, como o pâncreas tá, cheio de
coleção e tem gás aqui dentro, o gás não é preto em tomografia gente ? Sim.

29
Então o pâncreas tem líquido, coleção, e tá cheio de gás. O que será que esse cara tem ?
Será uma pancreatite aguda grave ? Bom, gás no pâncreas não é coisa boa, pode ser que
tenha bactéria aí proliferando.
ed
Olha que legal, aqui já botou com contrastezinho, o rim já começa a brilhar um pouco, aqui
a veia porta um pouquinho cheia, já tem um pouquinho de contraste no exame, o fígado já
M

brilhou mais, aqui tem um cisto no rim, e olha que interessante, o pâncreas tá aqui e tem
coleções em torno do pâncreas, líquido, ou seja, esse pâncreas está edemaciado, é um
quadro de pancreatite com edema, preciso disso para dar o diagnóstico de pancreatite ?
Não, mas eu preciso saber o grau de gravidade da pancreatite e a tomografia ajuda.
E quando pedir tomografia, nunca pedir tomografia nas primeiras 24 horas.
 29
Então objetivamente existe uma coisa chamada critérios tomográficos de Balthazar, não
vou cobrar isso na prova, mas os critérios de Balthazar ele vai dando um scores, 0 se o
pâncreas estiver normal, aumento focal ele dá 1, duas coleções: 4 , uma coleção: 3,
necrose 30%... E olha como esses critérios são prognósticos , ou seja, quem tem um score
de 7 a 10 de Balthazar tem uma mortalidade de 17%. então o critério de balthazar não é
diagnóstico de pancreatite, é prognóstico.
ed
Eu quero que vocês entendam alteração importante de sinal vital, alteração de função renal,
alteração do nível de consciência, hipotensão, paciente muito idoso, um laboratório muito
ruim, somando isso tudo, faz uma TC, e você tem o prognóstico da pancreatite.
M

Pra dar o diagnóstico é clínica com amilase e lipase e depois você vai para o prognóstico.
Então você fica na dúvida: e aí o que eu faço com esse paciente? Para onde mandar o
paciente? Como conduzir o caso? Eu mando pra casa ou eu interno? E se eu internar, eu
mando para enfermaria ou mando para uti? E Como conduzir o caso? Eu zero à dieta?
Inicio antibióticos? Já que a causa é de cálculo, eu retiro o cálculo, opero a vesícula
imediatamente? E a TC? Eu opero a pancreatite ou não?

Então gente, a primeira coisa que eu queria dizer pra vocês é o seguinte: a pancreatite
deveria ser uma doença mais do clínico do que do cirurgião, e quando chega um caso de
pancreatite eles pedem um parecer pra quem? Do cirurgião, mas a pancreatite é uma
doença que mesmo nos casos graves não é de operar, raras exceções. Antigamente se
operava muita pancreatite e, e morria muito paciente, hoje casos graves quase não se
opera, quando opera morre, por que é tão grave que eu ainda opero e esse paciente de
tanta resposta inflamatória, ele não aguenta e morre. Então tudo isso são polêmicas que eu
vou responder pra vocês.

29
ed
Então eu dei o diagnóstico de pancreatite, eu classifico se é leve ou grave e agora eu vou
tratar o paciente. Se o quadro é leve, só um borramentozinho no pâncreas, tranquilo, é 80%
dos casos, tá vomitando, tá com uma dorzinha, não quer comer, mas tá muito bem, não tá
hipotenso, um pouquinho de taquicardia pela dor, você dá analgesia, passa lá dipirona ou
buscopan 1g de 6 em 6 com água destilada, antieméticos: aí você bota ondansetrona,
dramin, bromoprida, plasil, você bota lá na prescrição. Então você bota primeiro jejum por
que o paciente tá com vômito, aí depois do jejum vem soro, soro fisiológico 0,9% 500 ml EV
M

agora, depois posso deixar 2000 por dia (500 ml de 6 em 6), bota antiemético, bota o
analgésico, corrige os eletrólitos e pede o exame de sangue pra saber como que tá. Então
isso aqui já passou por aquelas etapas de saber se é leve ou é grave, então a maioria dos
pacientes é isso que você vai fazer. Em relação a dieta, esse paciente que tem uma
pancreatite aguda leve, ele aguenta passar uns 2, 3 dias sem comer sem prejuízo… Uma
dietazinha leve, uma aguinha, um chá, uma coisa com pouca gordura... Ele tolera
isso, ele tolera passar 24 horas, 48 horas sem comer, sem prejuízo para ele. Mas,
se ele está com fome, querendo comer, e não está mais vomitando, não tem porque
deixar esse pâncreas em repouso pela teoria do repouso pancreático, foi isso que
eu quis dizer naquela hora.

Então, deixa em jejum? Deixa, mas, no outro dia, visitou o doente e ele disse
“doutor, tô com fome, a dor está controlada, laboratório melhorou e o cara está bem,
faz uma dieta. É claro que você não vai trazer uma feijoada pro paciente, é claro
que você não vai pedir um sanduíche lá do Dogão, ou um chocolate, ou qualquer
outra coisa pesada, com muita gordura... É claro que você não vai fazer isso. Então,
vai com calma, com um chazinho, vai vendo a tolerância, vai testando isso aí...
Agora, o que devemos lembrar sobre a causa base? Lá no hospital universitário, por
exemplo, aqui e acolá internam um paciente, a gente passa a visita e o residente diz
“doutor, aqui é um paciente que teve um quadro de pancreatite, ficou boa da
pancreatite e, agora, veio para operar a vesícula”. O que é recomendado E EU VOU
COBRAR NA PROVA DE VOCÊS, é que, na mesma internação da pancreatite,
quando você vir que ela é causada por pedra na vesícula (que é a grande
maioria), o paciente melhorou da pancreatite, não dê a alta do paciente! Na
mesma internação, depois de 4 ou 5 dias, quando ele estiver bem, você já
marca a cirurgia da vesícula, porque, você dar alta a esse paciente com a
vesícula cheia de pedras pode recidivar o quadro de pancreatite. Então,
lembrem disso: remover a causa base! “Professor, e se for alcoólica?” Ora, parar de

29
beber. “E se for hipertrigliceridemia?” Corrigir os triglicérides, com medicação, com
fibrato, enfim... Então, quando opera a vesícula, na mesma internação se resolve o
problema.
ed
M

Agora aqui é onde entra a polêmica: nos casos de pancreatite aguda grave, que são
10% dos casos, mas quando você tiver, vai ser marcante na sua vida, porque são
pacientes complicados, são pacientes realmente graves e vocês vão ter que ter
muito cuidado com algumas coisas. A primeira coisa é a dieta do paciente. Então, o
paciente com pancreatite aguda leve tolera jejum de 24 ou 48 horas, mas o paciente
com pancreatite aguda grave, está provado que, se ele ficar em jejum por muito
tempo, aumenta a mortalidade desses pacientes. “Mas professor, ele não está
grave? Ele não está intubado em uma UTI? Como é que ele vai comer?” Sim, eu
não estou dizendo que você vai dar comida pela boca, eu estou dizendo que você
vai dar comida para ele, geralmente esses pacientes têm dieta por sonda
nasoenteral. Então, está provado, é igual a paciente queimado, se vocês prestarem
atenção, quem rodar lá na unidade de queimado do HUT, quando vocês estiverem
no internato, vocês verão que é uma grande preocupação do doente queimado é a
via alimentar, ele precisa comer, precisa ter nutriente no intestino dele, pois se não tiver
nutriente atrofia das vilosidades do intestino e transloca bactérias. Já ouviram falar na
translocação de bactérias por atrofia das vilosidades intestinais em jejum prolongado?
Então, o paciente grave que fica em jejum, o intestino fica isquemiado, atrofia as
vilosidades, o enterócito não tem nutriente pra ele,então atrofia e o paciente faz
translocação bacteriana, ou seja, sai bactérias do intestino e cai na cavidade, cai na região
pancreático, talvez, por isso que aumenta a mortalidade.

Então, doente com pancreatite aguda grave, pode deixar 24 horas em jejum? 48 horas?
Pode, mas não deixe passar disso não. Se preocupe com a via alimentar porque ele é um
paciente que está hipercatabólico, ele é um grande queimado, vai queimar proteína do
músculo, vai perder proteína, vai porter proteína do diafragma, da musculatura intercostal,
vai ter pneumonia, é um paciente que vai se agravar muito se você não conseguir alimentar.
E a dieta parental que dá na veia? É sempre a última opção, se puder usar o tubo digestivo,
use o tubo digestivo. Se ele tolerar VO, toma por via oral. Se o paciente está grave, mas tá
com via oral, consegue comer, beleza.

29
Nutrição Parenteral Total (NPT) - nunca é opção.
ed
M

Então aqui eu coloquei alguns trabalhos que mostram essa quebra de paradigma, essa
coisa mais recente de nutrição e pancreatite aguda.
Esse estudo trata-se de uma revisão de um estudo oriental, que recruta um grande número
de pessoas, uma dieta oral líquida ou sólida pode ser benéfica, se bem tolerada . Quando a
via oral não é bem tolerada, Uma dieta enteral ou uma sonda nasogástrica ou jejuno, deve
ser oferecida, ou seja, nas primeiras 72 horas, porque isso diminui o risco de infecção e de
outras complicações, então nunca se esqueça da pancreatite aguda grave.
em geral não se faz antibiótico em pancreatite aguda grave, os doente com pancreatite
aguda grave, eles estão graves não é porque estão infectados com bactérias, eles estão
graves por sirs (síndrome de resposta aguda inflamatória). eu faço quando eu tenho sirs e

29
um foco infeccioso, então quando eu vejo um cara com uma pancreatite, tem gás
importante, tem gás no pâncreas, é um cara que tá só afundando, que tá mal. veja se tem
muita necrose, como tá a clínica do paciente, mas o que a gente ver é um uso
indiscriminado de antibiótico na pancreatite. então nos primeiros 7 dias o que mata o
paciente de pancreatite não é infecção, é sirs, é inflamação. ainda tem trabalhos mostrando
que antibiótico além do custo, seleciona bactérias, e tem trabalhos que aumenta a infecção
por fungos. tem trabalho mostrando que dar antibiotico, matar ai essa microbiota intestinal,
enfim é uma série de discussões.
ed
M

Ou seja, pega um grupo dá antibiótico e no outro não dá. Você tem evidências robustas
para isso. Esse trabalho conclui que eu uso rotineiro de antibiótico profilático para
pancreatite severa, não está associado com a melhora dos desfechos clínicos. Outro
trabalho: não há benefício para o uso de antibiótico como prevenção…. Antibiótico
profilático parece não diminuir casos de infecção, necrose, morte.
Quando o paciente está bem mal, você inicia geralmente imipinem, carbapnem, e tem uma

29
boa penetração do pâncreas, cirurgia para pancreatite é exceção. A indicação é uma
pancreatite com muito gás, na qual o paciente não está melhorando com nada. Claro que
hoje se eu pego um paciente que está afundando, não melhora com nada e eu ainda abro a
barriga, eu faça um corte e raspo o pâncreas dele, eu estou aumentando o insulto, eu faço
punções guiadas para drenar esse pâncreas.
ed
M

Aqui é um quadro típico de pancreatite, a chamada em chama de vela, tem pus no

pâncreas, toda a gordura pancreática destruída pela pancreatite.
 29
Aqui são casos
extremos, gente faz uma perionostomia porque tem que ficar lavando a cada dois dias,
limpando da pancreatite.
ed
M

Aqui é a bolsa de bogotá ,

aqui é um caso real que eu fotografei.
 29
As complicações da pancreatite, geralmente nas primeiras quatro semanas, pseudocistos
são coleções que ficam de debris após 6 semanas.
ed
M

Aqui é um pseudocisto de pâncreas, é colado no estômago, resolveu a pancreatite e dois

meses depois apareceu o cisto, é a complicação mais comum tardia, e se apresentar
sintomas você tem que drenar , entra pelo estômago, entra pelo endoscopia, fura o
estômago, drena o cisto para o estômago que vai sair a secreção no intestino. Pseudocisto
de pâncreas, principal complicação tardia. Por que o nome é pseudo? é falso cisto, porque
ele não tem um epitélio revestido, ele é só debris, material, se você fizer um aspirado disso
aqui vai ser só amilase e lipase. Outro caso de pancreatite, olha o tamanho, RM com um
baita pseudocisto pancreático.

29
Pancreatite crônica é uma agressão progressiva, repetitiva, o paciente que era pra ter
parado de beber e continua bebendo, parece a cirrose, é como se fosse a "cirrose do
pâncreas". Acomete tanto o pâncreas endócrino, a parte que produz hormônios, como a
exócrina. Ele vai ter diabetes, vai evacuar fezes com gordura (esteatorreia), a principal
causa é o álcool.
ed
M

Qual é a clínica? Existe uma coisa famosa chamada tríade da pancreatite crônica, dor,
esteatorreia e diabetes. Eles sentem muita dor, come e dói, porque tem um pâncreas
destruído, lesado, quando vai estimular produzir enzimas pancreáticas dói, pâncreas
calcificado, doente. O diagnósticos é basicamente história clínica e sintomas, o cara que tá
diabético, pâncreas com imagem toda calcificada e evacuando só a gordura, tem
pancreatite crônica.
 29
Aí tem alguns testes: teste da secretina, biópsia, mas não precisa disso para confirmar, o
diagnóstico clínico ajuda. No exame de imagem, principalmente calcificações, pâncreas
atrofiado, fibrótico, dilatação do ducto pancreático, e às vezes confunde pancreatite crônica
com neoplasia.
ed
M

Então aqui o raio-x, isso aqui é coisa de livro, é

raro isso, raio-x o pâncreas todo calcificado.
Pâncreas todo calcificado. Olha o ducto pancreático aqui na seta bem dilatado ( “1” do 4º
exame de imagem), você vê uns negócios brancos aqui no meio do pâncreas aqui (“2” do 3º

29
e 4º exame de imagem), é calcificação, essa 3ª imagem ficou meio estourada.
ed
Olha o ducto todo dilatado, uma salsicha, não tem o parênquima pancreático, é só o ducto
dilatado, é claro que esse paciente terá diabetes, vai ter esteatorréia
M

Tratamento, aí existem enzimas que o paciente toma , pancreatina de 25.000 unidades 3

vezes ao dia dependendo da dose, mas o paciente vai ter pancreatina, ele vai tomar, eu
acho que pode manipular se não me engano tem farmácia de manipulação, ele vai substituir
essa parte exócrina do pâncreas por enzimas, ele vai tomar enzimas antes das refeições.
Então, está aqui a tríade: estatorréia da enzimas, o diabetes (Dm) controla com medicação
e a dor você pode fazer stent, colocar stent por CPRE ou pode fazer a cirurgia de Puestow.

29
Isso daqui é uma das poucas coisas de cirurgia em pancreatite, ou seja, cirurgia de puestow
é famosa, cai em prova. Então, é como se o ducto (apontando para parte 1 da imagem
“ducto pancreático dilatado”) estivesse todo doente aqui (aponta para toda a região que o
cursor está em cima), não consegue passar, não consegue escoar o suco pancreático,
então, você vem, abre o ducto pancreático (1) e coloca uma alça de intestino (apontando
para 2) aqui para o conteúdo pancreático cair direto na alça de intestino. Nunca vi, mesmo
as pessoas mais velhas, poucos fizeram isso na vida.
Então, a cirurgia da pancreatite crônica chama de cirurgia de puestow, pancreatojejuno
anastomose (anastomose pancreatojejunal)
ed
M
 29
Aqui é o quadro da joana lá do final da aula e foi solicitado a internação, 48 horas ela
evoluiu bem, foi para casa de alta
ed
M

Então, 48 horas depois a paciente não teve melhora, continuou com vômitos, agora ela
voltou ictérica, desidratada, desorientada, dispneica, pressão arterial 8 por 4, essa paciente
está grave. Aprendam isso, em medicina quando acontece uns eventos tem que olhar para
trás e dizer “o que eu podia ter melhorado?”
Claro que eu trabalhava no pronto-socorro, a gente interna o paciente e tem uma equipe de
especialistas. Então, assim, talvez, eu não sei, a conduta para o paciente com pancreatite
que tem pedra na vesícula é deixar internado e fazer a vesícula internado, mas não está
errado também dar alta, ela estava muito bem clinicamente. O caso é que essa menina
descompensou, agora voltou ictérica, ou seja, com o cálculo obstruindo a via biliar, super
grave, talvez com um pouco de colangite também. Essa menina não teve jeito, encaminhou
para a UTI e morreu em 24h. Aqui é suporte intensivo, droga vasoativa, tentar
desobstruir essa via biliar, passar uma sonda nasoenteral para ela comer, talvez
desse jeito entraria com antibiótico. Mas não deu tempo fazer isso, ela morreu de uma
resposta inflamatória sistêmica exacerbada.
 29
Então aqui, a principal causa de pancreatite aguda é cálculo biliar. O principal sintoma da
PA é dor abdominal. Qual é o laboratório que dá diagnóstico da pancreatite aguda? Qual é o
melhor exame de imagem para ver o pâncreas e idealmente em quantas horas você faz?
Tomografia, espera 48h, 72h para fazer, ela não é diagnostico é mais prognóstico. Qual o
ed
nome dos critérios tomográficos? Só para saber, é o Baltazar, para ver se tem coleção, se
tem gás ou necrose. Escores prognósticos, citem 3 aí, tem o Bisap, tem o Apache, tem o
critério de Ranson que você vê fatores clínicos e laboratoriais. Qual deles é o mais famoso?
Cai em prova, mas na prática é pouco usado, é o critério de Ranson. Quando usar
antibiótico? Geralmente aquele paciente afundando, grave, que tem gás na TC, que ta
melhorando, mas não use profilático de rotina. Quando alimentar o paciente? O paciente
com pancreatite aguda leve que são mais comuns, você pode deixar 24h, 48h, esperar um
pouco e se estiver bem, dá comida via oral. Cuidado com pancreatite aguda grave, aquele
M

paciente chumbado na uti, entubado, é importante dar dieta enteral para ele pra melhorar a
função intestinal e dar substrato pra ele aguentar esse insulto, essa .... importante. Quando
operar o paciente? Quase nunca. O que as vezes você pode fazer é drenagem com
imagens que é menos traumático pra esse paciente. Complicação tardia mais comum da
pancreatite? São os pseudoscistos, falsos cistos, então o paciente tem uma pancreatite,
melhorou, 3 meses depois ele volta com dor, faz a tomografia, pseudocisto de pâncreas tem
que operar, fazer uma derivação do estômago para aliviar esse pseudocisto.
 Abdome obstrutivo - 20/10

29
O paciente com abdome agudo obstrutivo é aquele que chega com dor abdominal em cólica
(aquela que aperta e depois dá uma aliviada), piora progressiva, vai distendendo, vomita,
distende, vomita. Há dois, três dias não consegue mais fazer coco, eliminar flatos, tá privado.
Ninguém tem um abdome agudo obstrutivo que sente dor forte de repente e acha que vai morrer
não. Vai distender, doer, distender, doer… diferente do perfurativo, que é pontual, do hemorrágico,
que a dor é pontual e só piora.

Por que uma obstrução intestinal é grave? Ela tem um motivo. Paciente tem obstrução, conteúdo
intestinal vai ficar parado na luz do intestino… Imagina que tem um negócio obstruindo lá
ed
embaixo, a alça tá distendendo, fica edemaciada. As bactérias que estão ali ficam paradas e elas
translocam, cai na corrente sanguínea. Esse edema da alça vai dar isquemia intestinal, a parede
fica frágil e vai perfurar, se perfura, o paciente tem uma coisa chamada peritonite e aí vai morrer
se eu não fizer nada.
M

As obstruções podem ser mecânicas , alguma coisa dentro lúmen, dentro da alça do intestino, por
exemplo, um tumor endoluminal, ou alguma coisa mecânica mas fora da alça intestinal, por
exemplo, uma brida ou aderência, pois ela não é dentro da mucosa do intestino, ela é fora,ela
dobra o intestino, endoluminal , um tumor.
Pode ser uma obstrução funcional, paciente que se intoxicou de opióide, tomou muito opióide e
está obstruindo funcionalmente, ou seja, não é uma causa mecânica, é uma causa metabólica,
digamos assim.

Em relação a altura, geralmente as obstruções mais altas, o que é alta a gente fala que é delgado
e o paciente tem o vômito mais bilioso,mais precoce, às vezes pode ter essa diarréia paradoxal de
estar obstruindo e ter conteúdo ali para baixo , ele vai ter diarréia daquilo que tem,mas esquece
isso, o mais importante é saber que uma obstrução alta o paciente têm vômito bilioso e mais
precoce.Já uma obstrução baixa dos cólons, ele vai ter vômito de conteúdo mais fecalóides,é mais
tardio, é só entender. É fácil entender, se está obstruindo lá no cólon,vai demorar um pouco
chegar pois vai distender todo o cólon e vai ter que distender todo o delgado.Essa definição do
que é alto ou baixo ,geralmente, a gente usa a válvula íleo-cecal , é a transição do delgado para o
cólon.

29
Em relação ao grau de obstrução,pode ser uma suboclusão, Ou seja, alguma coisa parcial, passa
alguma coisa, geralmente deixa com sonda, jejum de 2 ou 3 dias, que vai dar certo. Agora, na
oclusão total, dificilmente resolve então tumor, que fechou o intestino, dificilmente vai resolver só
com sonda nasogástrica em jejum.
Existe um conceito também em obstrução com alça fechada, que obstrui em dois pontos, a alça
fica isquêmica,vai perfurar de forma precoce.
Se o paciente tiver uma obstrução mais baixa, se tiver suboclusão, é uma obstrução que tem alça
fechada.

Então eventualmente uma alça fechada, é um paciente que tem um tumor de colo transverso,
ed
então o conteúdo vai voltar para o delegado, obstruindo até vomitar. Às vezes o paciente tem um
válvula ileocecal competente, ou seja, fechada, não volta o conteúdo. Isso é o que chamamos de
obstrução em alça fechada. Como dizem os cirurgiões, isso pode explodir.

O que eu vou buscar no exame físico do paciente com abdome agudo obstrutivo ?
- Fácies de dor
- A marca clínica é a desidratação, uma vez que o paciente vomita muito
- Taquicardia
M

- pacientes que vomitam e desidratam podem apresentar hipotensão

- Exame físico abdominal: inspeção globoso, distendido, orifícios herniários- (lembrar que
uma das causas de abdome agudo obstrutivo é hérnia )
Ausculta (ruídos hidroaéreos do AB.agudo obstrutivo são aumentados- como tem algo
impedindo que o conteúdo intestinal passe o intestino irá reagir aumentando esses ruídos)
Palpação- só haverá peritonite se houver perfuração, dor difusa, não há um ponto
especifico que doi muito
Percussão: som maciço- água/ som timpânico: gás
Então muito cuidado com isso, já recebi parecer disso, era uma hepatopata com cirrose e ascite.
Conduta? Paracentese.
 - Toque retal: geralmente abdome agudo obstrutivo não tem fezes, ver se tem alguma
massa, algum tumor de reto baixo, ver se tem fecaloma ou sangue.

A pergunta para conduta é: é um abdome obstrutivo? Sim. O paciente está grave ou não está

29
grave? Se grave, interna!

O que solicitar de exames?

A gente vai solicitar um laboratório básico. Muito cuidado com o potássio, magnésio e sódio -
esses pacientes fazem muito distúrbio hidroeletrolítico. Muito cuidado com a creatinina, esses
vôzinhos fazem insuficiência renal do vômito.
Qual a alteração mais comum no laboratório desses pacientes com abdome agudo obstrutivo?
ed
M

Laboratório:
Qual a alteração mais comum no laboratório do paciente obstruído que está vomitando?
Quem vomita perde ácido clorídrico, se está perdendo H+, o rim vai reter esse H+ e manda
embora o K+ na urina. Então, existe uma máxima, quem vomita perde H+ na urina, quem vomita
perde potássio pela urina, porque ele está perdendo ácido clorídrico no vômito, e para compensar
a alcalose tem que segurar o H+. Se eu vomito, eu perco ácido clorídrico, então eu vou ter uma
alcalose metabólica hipoclorídrica, pois estou perdendo cloro também. Se eu tiver uma alcalose, o
meu rim vai reter o H + e eu tenho que mandar embora um cátion, e esse cátion é o potássio.
Então, qual é o distúrbio metabólico mais comum da obstrução intestinal de quem está
vomitando? É a alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica (PROVA).

Imagem:
A primeira coisa é pedir uma rotina de abdome agudo: RX de tórax, abdome em pé e deitado. Se
esse exame não for conclusivo para a tomada de conduta, a gente pede uma TC de abdome com
contraste, eu gosto de pedir logo a TC, pois é um exame tão difundido hoje, tem em muitos lugar,
coloca o contraste e já define a causa, define com precisão o que está acontecendo.

Igual na apendicite, Muitas vezes o ultrassom deixa dúvidas e acaba tendo que realizar
tomografia. Raio X fica na dúvida e acaba na tomografia.

Imagem Raio X de abdome agudo.

O que é visto nesse raio x ?
- Distensão de alça

29
- Sinal empilhamento de moedas
O que é muito branco é osso, então aqui o osso ilíaco, aqui a coluna, aqui é o cólon periférico
cheio de gás. Esse paciente está em pé ou deitado?
ed
Tem uma diferença de esse pra esse (aponta para os dois Rx). É o mesmo Rx, só que em um é o
paciente em pé e no outro o paciente está deitado.Quem é que está deitado e quem é que está
em pé? É o seguinte: quando a pessoa fica em pé o gás tende a subir e o líquido baixa, é o
M

famoso nível hidroaéreo no rx, então o nível hidroaéreo é isso aqui, olha o nível reto (aponta para
o segundo rx da imagem). Ficou em pé: gás sobe, líquido desce. Deixa eu voltar aqui (volta para o
slide anterior), então esse é um rx de abdome, em que o paciente está deitado, distensão difusa
do cólon e do delgado, provavelmente ele tem uma obstrução lá embaixo, aí está tão edemaciado
esse delgado, que parece ou não parece umas moedinhas empilhadas?
 29
Então, quando pegar um raio-x em uma prova prática, descreva esse raio-x é tudo isso que você
vai dizer.
Tem pneumoperitônio, ou seja, tem gás fora, não dá para saber, está muito ruim, é melhor tirar o
raio-x de tórax porque você vê bem as cúpulas diafragmáticas e em pé, porque em pé o gás sobe.
ed
M

Aqui, nesse exame da direita, é uma pegadinha, não tem pneumoperitônio. Isso aqui (fazendo
movimento circular na região do número 1) é gás no cólon, isso aqui é o cólon esquerdo colado no
diafragma e aqui no 2 é a bolha gástrica. O número 1 tem um nome, tem um epônimo, chamado
sinal de chilaiditi, é só para saber para não achar que toda vez que tiver essa imagem vai ter que
operar o paciente, se pegar alguém da sala que fizer talvez um raio-x, uma ou duas pessoas vão
ter isso, sinal de chilaiditi, ou seja, é o cólon que está muito alto, colado aqui na região da cúpula
diafragmática, ele ocupa isso aqui e confunde achando que é pneumoperitônio, claro que esse
paciente com chilaiditi não terá dor, não terá nada, é só um achado de exame de imagem.
Veja que o cólon meio que desapareceu (faz um movimento circular por essa região do 2), o cólon
desapareceu aqui, aqui agora é mais delgado, tem empilhamento de moeda, eu não vejo gás no
reto aqui embaixo (1). Naquela imagem era difuso, o cólon, o gás lá embaixo e o exame da direita

29
é quando o paciente fica de pé.
Então, qual é a rotina do abdômen agudo? É raio-x de tórax, raio-x de abdômen em pé e deitado,
simples, tórax e abdômen, sendo um de abdômen em pé e um de abdômen deitado. Aqui no da
direita é o paciente em pé ou em ortostase, chamado, níveis hidroaéreos

Claro que a tomografia é o grande exame, ela vê as causas, ela vê obstrução, ela vê se tem gás
na parede, você pode dar contraste e ver onde é que dá o stop do contraste, então idealmente é
feita com contraste oral e venoso. Você vê uma alça fina, uma alça grossa, dilata pra cima da
obstrução, óbvio que dilata pra cima, é o grande exame. Ele dá hipóteses, ele diz a causa, ele vai
dizer com precisão se tem pneumoperitônio ou se não tem pneumoperitônio, é um grande exame.
ed
M

Então aqui por exemplo (aponta na imagem inferior à direita), ele vê um stop, um estreitamento,
aqui uma alça fina, tem um negócio obstruído, um estreitamento aqui nesse corte da tomografia,
então é um grande exame. Aqui (imagem superior à direita) você vê uma baita de uma obstrução
de cólon, megacólon, paciente com doença de chagas, alguma coisa, mas tem muitas fezes, olha
só cheio de gás, bizarro, bem distendido o colo, percute e certamente vai estar hipertimpânico.

Então qual é a conduta para esse paciente para o abdome agudo obstrutivo? Para todos você vai
deixar o paciente em jejum inicialmente, deixar hidratação, corrigir os eletrólitos, analgesia,
deixar antieméticos, antibioticoterapia é questionável a não ser que o paciente tenha febre
ou tenha uma alteração de laboratório muito importante, principalmente passar uma sonda
nasogástrica para esse paciente diminuir a tensão nesse intestino, dar um repouso para esse
intestino que está muito dilatado, muito obstruído.

29
Jejum de 24 a 72h, sonda nasogástrica aberta, se ele tiver vomitando muito, isso dá conforto ao
paciente, diminui a distensão gasosa, não é rotina passar antibiótico, deixar anti-heméticos,
analgesia, corrigir eletrólitos.

A princípio, abdômen agudo obstrutivo não é uma doença para operar logo, em geral, o
tratamento nesses casos são clínicos inicialmente. Ou seja, você faz jejum hidrata, soro fisiológico
com glicose para hidratar, sonda nasogástrica aberta, manda o paciente caminhar, deambular,
espera no máximo até 72h. Se com até 72h o cara não melhora, a sonda não para de debitar ou
ed
de início já é peritonite, sinal de isquemia intestinal…

Não é sempre que vamos tratar somente de forma clínica. Se tocar a barriga e estiver irritado,
chocado, sepse, peritonite difusa, tomografia com sinal de isquemia, líquido livre ,
pneumoperitônio, você tem que abrir , tem que operar. Se a irritação não melhorar em 72 horas =
laparotomia.

Na laparotomia você vai olhar bem a cavidade, os pontos de obstrução,tem que olhar bem o
M

intestino delgado, tem que ver tudo direitinho.

só um pouco de cada causa para vocês.

Mas a principal causa disparada são as bridas ou aderências, o que são bridas ou aderências ?
Paciente que operou, o intestino, do peritônio tende a bloquear as alças de intestino pela
manipulação cirúrgica, e esse peritônio pode prender as alças do paciente, então bridas ou
aderências são estimuladas por cirurgias prévias, então raramente alguém tem brida ou aderência
e nunca operou.
Então sempre, paciente que já operou e evolui com quadro obstrutivo, sempre a primeira hipótese
é bridas ou aderências. No idoso a principal causa é tumor de cólon, tumor de reto.
Então se perguntar, “Qual a primeira causa da obstrução ?” - Brida ou aderência, “ A
segunda ?” - Neoplasia, “ A terceira ?” - Hérnia. Mas se perguntar, qual a primeira causa no
idoso ? - tumor de intestino, e quando fala em intestino é o grosso, porque tumor de
delgado é raro.
Aqui algumas outras causas, corpos estranhos, benzoar… Alguém sabe o que é benzoar ?
Aluno : Benzoar não é aquela bola de cabelo que pode obstruir o intestino ?
Isso aí são pacientes psiquiátricos, pacientes que comem cabelo, comem pedaço de papel...

29
Principalmente cabelo, bezoar tem o conceito de cabelo (tricobezoar), então é cabelo.
Alguém sabe o que é íleo biliar? É quando tem um cálculo na vesícula, que vira uma colecistite, a
vesícula cola no intestino e a pedra passa da vesícula para o intestino e obstrui. Bizarro, né? Mas
acontece, eu já vi casos disso no HUT. Alguém sabe o que é volvo? É o famoso “nó nas tripas”
que o pessoal diz. É uma torção, que a alça intestinal dá, principalmente o colón, principalmente
em pacientes com megacólon de doença de chagas.

Então, sobre bridas e aderências, está aqui... Você entra na barriga cheia de aderências, as alças
aqui, ó... Geralmente em pós-operatório de cirurgia que complicou, infecção, complicação... E
geralmente é no intestino delgado, não é cólon não! A aderência é de delgado! Histórico de ter
ed
sido operado antes... E o tratamento, se existe uma obstrução que responde bem ao tratamento
clínico de passar a sonda e deixar em jejum é brida ou aderência.
M

Aqui um caso que a gente operou, já até mostrei essa foto, uma aderência entre alças, isso é
comum em pós operatório.
 29
neoplasia, nós já tivemos a aula, é tumor de sigmóide e reto, normalmente tem uma oclusão
completa do tumor, dificilmente isso vai responder com medidas clínicas. geralmente tem que
operar o paciente, isso aqui eu vou cobrar de novo na prova de vocês, se o tumor for de sigmóide
ou de reto alto, pode fazer uma retossigmoidectomia, uma colostomia, mas temos que tirar o
tumor. ah nao ser que o paciente esteja muito grave, aí você pode fazer só uma colostomia.
agora se for um tumor de reto médio/baixo que a cirurgia é mais difícil, você bota só uma
colostomia porque o paciente vai para quimio e radio depois que é o tratamento melhor para reto.
nao se atreva na urgencia, tocou o anus do paciente, identificou obstrução, não se atreva em
ed
querer operar o reto lá embaixo, se vocês quer acertar a conduta, faz colostomia e cai fora.

o íleo biliar é uma obstrução biliar por um cálculo na vesícula biliar, mas como é que esse cálculo
vem parar nos intestino? será se ele passa pela papila duodenal? não. é uma fístula do intestino
com a vesícula, paciente tem uma colecistite aguda.
M

Alguém já entrou numa cirurgia de colecistite aguda? As coisas estão ou não estão grudadas em
cima da vesícula? Tudo grudada! Quem é que vai pra cima da vesícula? Peritônio, omento,
delgado, aí o delgado pode colar e fazer uma fístula, o cálculo desce e vai parar na válvula ileo
cecal, e faz esse quadro de obstrução, é raro. E aí o que você vai ver no Raio X de tórax? Gás
dentro da vesícula, obstrução e o cálculo impactado, isso é difícil de ver tudo, mas quando vê,
tem-se uma tríade clássica, a tríade de Rigler. E o tratamento é abrir a barriga, abrir a alça do
intestino e tirar o cálculo.
 29
Dá pra ver na imagem o foco de gás, a alça obstruída e lá embaixo a pedra de vesícula. A cirurgia
você entra, sente a pedra, corta, tira e costura o intestino.
ed
O volvo é muito comum em idosos, pacientes institucionalizados, que usam muitas medicações,
como opioides, que tem constipação crônica ,
M

paciente com doença de chagas que tem megacolon. O local mais comum é o sigmoide, o
paciente tem muita distenção e o RX é bem típico , você vê o meso rodado, além da obstrução.
Vai ter uma isquemia intestinal. O tratamento de urgência disso aqui não é cirurgia , a não ser que
esteja em peritonite, pneumoperitônio , e o paciente esteja gravíssimo, perfurado. Normalmente
resolve com colonoscopia, ele entra e desfaz a rotação, e depois marca a cirurgia de maneira
eletiva.

Causas sem obstrução mecânica, só pra saber, existe uma coisa chamada íleo paralítico que são
o paciente no pós operatório. Por exemplo, hoje eu operei um paciente, amanhã é esperado que

29
ele não esteja flatulando, não esteja evacuando, é esperado que ele possa até ter vomito no pós
operatório, isso porque o intestino está em íleo paralítico, a manipulação, a resposta inflamatória,
o estímulo simpático para o intestino delgado, lembra que sempre tem que corrigir eletrólitos, as
vezes o paciente tem potássio, a principal causa de íleo paralitico metabólico é o potássio. Então,
o paciente que não melhora, terceiro dia de pós operatório e não melhora, ele pode estar em
hipocalemia. Outro quadro, é a síndrome de olgivie, é uma pseudo obstrução, ele não tem uma
obstrução mecânica, paciente crítico da uti, chumbado, com droga vasoativa, usando opioide, tá
com estimulo simpático bem exacerbado e o intestino não funciona, ele faz uma obstrução como
se tivesse um tumor, você faz os exames e não tem fator obstrutivo, o nome disso? Síndrome de
olgivie e a medicação é a neostigmina ( anti-colinesterásico) vai estimular o sistema
ed
parassimpático e o parassimpático faz estimular o intestino, o simpático para o intestino, o
parassimpático estimula o intestino, paciente com sustos agudos, infecções, coisas graves, uti, vai
parar o intestino, porque o sistema simpático tá exacerbado. Fim.
M
 Abdome agudo perfurativo, isquêmico e hemorrágico - Aula 10.11

Cada abdome agudo tem um jeito. O paciente tem dor em cólica que só piora, ta vomitando,
parou de eliminar flatos e fezes, automaticamente eu penso em Abdome agudo obstrutivo.
Quando o paciente tem um quadro inflamatório, arrastado, curva febrícula, dor geral que
depois localiza, anorexia, parece muito quadro inflamatório (do lado direito - apendicites / do
lado esquerdo - diverticulites no idoso / hipocôndrio direito - colecistites / dor epigástrica, em
barra, aquela coisa que vai para as costas, com vômito, contexto de cólica biliar junto por
causa do cálculo…).

29
ed
Abdome agudo perfurativo, geralmente, ele está no contexto de úlcera péptica. Quem faz
úlcera péptica? O idoso, o tomador de anti-inflamatório, paciente com h. Pylori não tratado,
é o paciente com padrão de agressão gástrica. O local mais comum das úlceras é no
duodeno, não é no estômago.

PODE CAIR NA PROVA! A úlcera tem dois desfechos ruins: ou ela perfura ou ela sangra. A
úlcera que perfura e da peritonite é a da parede anterior, por isso que cai conteúdo na
M

barriga. A úlcera duodenal que sangra (contexto de hemorragia digestiva alta), os vasos
estão na parede posterior, a artéria gástrica duodenal passa por trás da primeira porção do
duodeno.

Quando uma úlcera perfura, pode cair conteúdo de suco gástrico, suco entérico na barriga
ou pode haver um bloqueio, um tamponamento.
Parece que quando a gente estuda abdome agudo perfurativo, a gente só vê úlceras, mas
tumores podem perfurar e fazer abdome agudo perfurativo.
 29
O quadro clínico é algo que não dá para esquecer!
Dor abdominal súbita, só piora, paciente tem sudorese, taquicardia, pode ter hipotensão que
é mais do reflexo vagal (não é de choque hipovolêmico), irritação peritoneal franca porque o
abdome está todo em defesa.
ed
M

Existe um sinal semiológico clássico, de prova, o Sinal de Jolbert: o que você espera
quando faz a percussão da região do hipocôndrio direito, que está o fígado, você espera
que esteja maciço. Então no pneumoperitônio que vazou gás do perfurativo, vai encher de
gás essa região do fígado e acontece o sinal de Jolbert - região do hipocôndrio ao percutir,
ao invés de estar maciço, estará timpânico. Claro que hoje para complementar você
também pede um RX.
Quem é o paciente com abdome agudo perfurativo? É o paciente que tem uma dor súbita,
intensa, não para de doer… abdome em tábua. Geralmente o paciente está sudoreico, e
tem esse contexto de ter sido operado, usar anti inflamatórios, úlcera de repetição.

Com isso, você vai solicitar a rotina de abdome agudo. Esses exames são: Rx de abdome
em pé e deitado e raio x de tórax. Observe: em pneumoperitônio o gás sobe, então você
deve ver as cúpulas diafragmáticas no tórax (é um sinal típico). Paciente com peritonite e
esse raio X, não tem o que discutir, é abrir a barriga. O gás do lado esquerdo do paciente é
a bulha gástrica.

A Tomografia vai fechar o diagnóstico, é igual no abdome agudo obstrutivo, a gente pede
Raio X mas a tomografia fecha. Na prática a gente pede logo TC no obstrutivo, mas no
perfurativo o raio X dá para matar o diagnóstico, se tiver dúvida aí você pede a TC. Então
entenda, abdome perfurativo vai ter pneumoperitônio, o normal é existir gás dentro da alça,
não do peritônio. Igual ao tórax, costuma ter gás dentro da pleura do pulmão, não do tórax,

29
quando ele sai da pleura do pulmão e vai para a pleura parietal, é pneumotórax, gás onde
não é para estar.
ed
Então aqui não tem dúvida, o fígado e a lâmina de gás que é o pneumoperitônio, cheio de
gás fora de alça. A TC mostra líquido livre, o RX não, se tem líquido e gás fora da alça é
M

porque teve perfuração da estrutura, abdome agudo perfurativo é a dor abdominal intensa,
com peritonite, abdome em tábua, gás fora de alça.
E nessa imagem temos a sindrome de Chilaidites, quando o RX simula um quadro de
pneumoperitônio, parece, mas o paciente não tem dor, ele está em casa tranquilo, só
descobre quando vai fazer um exame investigando o pulmão. Então não tem nada a ver
com abdome agudo.

Conduta no abdome agudo perfurativo: 29

Então, paciente que tem abdome agudo perfurativo, que a principal causa é úlcera de
duodeno na parede anterior, mas que também pode ser tumor, a conduta é:
- Medidas iniciais, claro: monitorização, hidratação, analgesia, comece antibiótico (ATB)
ed
porque este paciente tem peritonite, está com líquido em peritônio, na barriga.
- A conduta definitiva é abrir a barriga. Cada vez mais cai em prova videolaparoscopia nas
urgências. Videolaparoscopia uma condição obrigatória para o paciente fazer
videolaparoscopia na urgência é o paciente estar estável, porque na videolaparoscopia se
joga gás dentro da barriga para poder ver as coisas, então, se joga gás, vai diminuir mais
ainda o retorno venoso e vai instabilizar o paciente porque esse gás comprime a cava.
Então, quando abre a barriga por vídeo laparotomia faz a sutura, faz a rafia dessa úlcera,
joga um patch de omento sobre a lesão,ou seja, pega gordura e joga em cima para fazer
M

como se fosse um arremedo, o omento é uma boa estrutura cicatrizante.

Tem uma coisa que vou cobrar na prova, qual a grande diferença de úlcera gástrica
para úlcera duodenal, já vimos isso?

Aluno: Úlcera duodenal não se biopsia.

Professor: Boa, em suma é isso, mas assim, úlcera duodenal muito raramente é câncer,
úlcera duodenal é H. pylori pesado, câncer de duodeno é uma coisa raríssima. Então, por
favor, se for uma úlcera de estômago tem que biopsiar porque ali pode ser um câncer.
Úlcera de estômago não vira câncer, ela já pode ser um câncer desde o começo.
Aqui (apontando para “Atenção: Em úlceras duodenais, se paciente bem, estável, pode
realizar vagotomia!) é aquela história da vagotomia, que pode ser feita, mas hoje com os
inibidores de bomba de prótons hoje estão bons e acaba não precisando tanto dessa
vagotomia, isso é raro nos dias de hoje. Então, na alta do paciente tem que fazer inibidor de
bomba de próton (IBP) e tratar o H. pylori (alta: IBP + Tratar H. Pylori).
Então, todo paciente que vocês pegarem no pronto-socorro é úlcera de duodeno, úlcera que
perfurou, trate H. pylori e dê inibidor de bomba de próton (IBP).
Quais são os 2 antibióticos que tratam H. pylori? Amoxilina e claritromicina e o inibidor de
bomba de próton que vem junto.

29
ed
Aqui um exemplo de uma úlcera duodenal, um paciente com úlcera duodenal perfurada
M

Aqui, um buraco, úlcera duodenal e aí foi entrado por vídeo, dado um ponto na úlcera,
fechou a úlcera (próxima imagem)
Fechou a úlcera aqui, úlcera duodenal perfurada, perfurou. Ao redor é tudo fibrina , barriga
congelada que a gente chama, paciente em peritonite.

29
ed
Aí vem aqui, da 2, 3 pontos, o omento (1) aqui, está jogando o omento em cima da lesão
M

Outras causas, claro: tumor perfurado. E aí,é importante ressecar a lesão. Gente, não se
dá ponto em cima de tumor! Então, abriu paciente com tumor de cólon, caindo cocô na
barriga, não adianta dar ponto ali na perfuração, porque vai abrir. Tem que retirar o
segmento lesado. Corpo estranho: não é infrequente chegar no HUT. Agora mesmo, eu
avaliei os casos do COMAPI e tem sempre um relato de caso mostrando isso, por exemplo,
peritonite com perfuração por espinha de peixe ou osso de galinha... Aqui e Acolá aparece
um caso. Procedimentos: nesses casos, o paciente vai fazer uma colonoscopia ou vai fazer
uma endoscopia e aí, por ventura, ele pode perfurar uma víscera. Eu já vi, por colonoscopia,
uma perfuração de cólon. E, claro, abdômen agudo inflamatório: eu falei ou não falei pra
vocês ontem, na aula de inflamatório, que o apêndice pode perfurar? Ele edemacia,
edemacia, começa a isquemiar bastante... Qual é o desfecho? Perfurar e cair conteúdo na
cavidade. Então, os abdomens agudos podem se converter um no outro. Nesse caso que
eu estou falando, a via final é perfurar. Qual é a via final de um abdômen obstrutivo? Obstrui
bastante... Ai, se eu não passar a sonda e não fizer nada, o que é que vai acontecer? Um
abdômen agudo obstrutivo, se eu não fizer nada, o que vai acontecer com a alça que está
para explodir? Vai perfurar! Então, todos esses abdomens culminam com a perfuração, se
eu não fizer nada, vai perfurar. “Thiago, e esse abdômen é obstrutivo ou é perfurativo?” É
claro que ele é obstrutivo, mas, se perfurar, ele passa a ser um abdômen agudo perfurativo,
que perfurou decorrido decorrente de um abdômen agudo obstrutivo.

29
Então, não tem muita ciência aqui né: é operar o paciente. Não existe tratamento clínico
para abdômen perfurativo! “Ah, deixa eu dar antibiótico, ah deixa eu botar uma sondinha na
barriga e ficar aspirando...” Não existe isso!

Aluna: professor, naquela questão, que caiu no teste, a resposta era raio-x de tórax em PA.
Por que não poderia ser abdômen em pé e deitado.

Professor: porque você não vai conseguir ver direito as cúpulas diafragmáticas no
abdômen, ele não pega bem as cúpulas diafragmáticas.
ed
Aluna: Professor, uma dúvida em relação às neoplasias perfuradas é: na cirurgia se retira o
tumor, mas faz alguma outra coisa além da cirurgia? Porque, se o tumor perfurou, vazou...

Professor: Aí você faz a cirurgia, se você estiver seguro, você faz a emenda, a anastomose,
se não, você bota as bocas para fora, faz a colostomia e você lava a barriga com soro
morno, é assim que faz.
M

Esse é o assunto que eu mais acho difícil, é o mais emblemático, é de difícil diagnóstico,
que quando você abre já está uma tragédia, é um abdome agudo que quase sempre mata.
É uma catástrofe.
Então gente, pra facilitar a vida de vocês, é o contexto do paciente idoso, que tem o
histórico de diabetes, que já fez procedimento na carótida, já amputou o pé - então ele é um
vasculopata; já teve história de arritmia (o que tem a ver arritmia com presença de trombo?
Um dos fatores trombogênicos - que promove o surgimento de trombos, é o ritmo cardíaco
irregular. Então o paciente tem uma predisposição à trombo e esse trombo pode migrar).
Do mesmo jeito que um trombo da veia da perna vai para o pulmão dar uma embolia
pulmonar, do mesmo jeito que sai da femoral e vai bater na ponta do pé e tem que amputar,
do jeito que esse trombo pode sair de um vaso e ir pra cabeça dar um AVC, ele pode ir para

29
a mesentérica e fechar um vaso intestinal.
Geralmente são pacientes graves, que tem um diagnóstico difícil, tem que operar, e quando
opera, já tem isquemia, e o paciente está numa acidose ferrada porque esse intestino está
podre, preto por dentro, liberando substâncias na corrente sanguínea, e culmina também
com a perfuração.
ed
M

Aqui pra gente aprender um pouco da anatomia tá:

O primeiro vaso da aorta abdominal (na cara da aorta, os vasos anteriores) é o tronco
celíaco, depois artéria mesentérica superior, e depois a mesentérica inferior.
O tronco celíaco dá gástrica esquerda, hepática comum e esplênica.
A mesentérica superior vem aqui e irriga todo o intestino delgado.
Se tiver um trombo aqui na artéria mesentérica vai fechar o vaso e o paciente vai ter uma
isquemia mesentérica, então isso é um caso emblemático.
Se cair em uma prova perguntando: a altura da obstrução influência? Claro que sim, se
você tem um trombo distal, vai isquemiar a parte final, se você tem um trombo pra cá (bem
no meio), isquemia segmentos, se você tem um trombo na raiz, na saída da artéria
mesentérica, aí é tragédia pois você vai isquemiar, praticamente, todo o delgado, vai ficar só
uma parte do duodeno, o duodeno não isquemia porque vem do tronco celíaco.
Ocorre no contexto de paciente idoso. E jovens, os jovens têm isquemia mesentérica?
Tem, coagulopatia,...o paciente pode ser uma síndrome do anticorpo antifosfolípide, ter

29
alguma coisa que tá protrombogênico, que às vezes cai em prova perguntando sobre jovens
com dor abdominal no pronto socorro com lactato alto, com acidose, lembre sempre do
uso de cocaína. Então, cocaína pode predispor a dar vasoespasmo nesses vasos do
intestino e dar isquemia intestinal.
Então, a história natural, geralmente, o paciente vai ter essa congestão, vai obstruir o
vaso, vai ter congestão, não vai chegar sangue, vai isquemiar, vai necrosar e vai dar
peritonite. E, existe uma coisa interessante no abdome agudo isquêmico, o paciente chega
no pronto-socorro morrendo de dor, uma dor súbita, intensa, mas quando você pega no
abdome do paciente parece que não tá com tanta dor, parece que é desproporcional,
então existe essa marca no abdome agudo isquêmico ou na isquemia mesentérica ou
ed
abdome agudo vascular, é uma dor, mas parece que não doendo tanto na palpação.
Os pacientes graves têm uma dor súbita, o toque real demonstra uma hematoquezia, ou
seja, demonstra sangue no dedo de luva. O exame físico é pouco doloroso, às vezes o
paciente está taquicárdico, sudoreico e tende a hipotensão, o que mata o paciente é a
acidose, o lactato alto. Então, toda vez que tiver suspeita de abdome agudo isquêmico peça
lactato que ele vai estar alto, pois tem isquemia, tá em acidose, vai aumentar o lactato e vai
ter leucocitose pelo trauma.
O grande exame é a TC com contraste, porque não vai contrastar o vaso e vai ver o
M

trombo no vaso.
Vou mostrar uma imagem pratica aqui pra vocês, aqui é a ilíaca direita cheia de contraste,
bem branquinha, tão vendo? “sim”; Tu percebe que essa ilíaca bem aqui tá mais cinza?
“sim”, e aí o radiologista disse que era um trombo de ilíaca. Então olha essa imagem aqui,
não tem dúvida, olha só, cheio de contraste do lado direito, do lado esquerdo tá vendo um
negócio cinza aqui, aqui bem clarinho e aqui cinza, o que é esse cinza? É um trombo,
dentro do vaso, então o exame é a tomografia com contraste.

29
Aí cai na prova de vocês perguntando: “professor, quer dizer que o que causa isquemia
ed
mesentérica é somente embolia arterial?” a principal causa é embolia arterial, ou seja é o
coração com arritmia, predispõe a formar trombo e joga trombo pra todo lugar, vai pra
cabeça, vai pro pé, vai pro intestino, então a principal causa de isquemia mesentérica é
embolia arterial. Então geralmente é um quadro de fibrilação atrial que o paciente tem.

Trombose de artéria é aquela coisa, aquele quadro de aterosclerose, de colesterol, é uma

coisa mais crônica, aí ele tem uma dor abdominal que não melhora, dói e aí melhora, dói e
melhora e vai pra frente, ou seja, tá entupindo, é igual o coração, é igual a coronária isso
M

aqui, até que obstrui total e agudiza. Eu já vi em prova de residência mostrando as

diferenças de um pro outro, então embolia da artéria mesentérica tem uma fonte jogando
trombo, na trombose não, a origem é lá mesmo; a embolia arterial ele pode jogar trombo lá
distal, fica jogando tombo lá do final dos vasos, a aterosclerose não, ela fecha a origem dos
vasos, com essa placa de colesterol.

“Professor, é só artéria ? ( artéria pode dar embolia e pode dar trombose), é só artéria ? Não
! A veia também pode trombosar, geralmente associado à trauma, à pancadas que dá na
hora da cirurgia, então tem que ter muito cuidado, estados de hipercoagulabilidade,
neoplasia, vishe maria, quantos tumores a gente vê que dá trombose de veia ?
Então são quadros tumorais chamados, então é questão de horas, todos esses pacientes
vão evoluir para infarto enteromesentérico, então estudem esse slide, os tipos que eu vou

29
cobrar, que não é só embolia, pode ser trombose de artéria, trombose de veia, é questão de
horas todos esses pacientes vão evoluir para infarto êntero- mesentérico.
ed
M

Então o grande exame é a acidose metabólica, você vai pedir a gasometria, vai ter acidose,
a angio- Tc que é uma tomografia normal, você apenas joga contraste em maior quantidade,
você vai ter edema de alça, parede de alça, distensão, mas principalmente a falha de
enchimento na artéria mesentérica, então o que é angio-TC ? É uma tomografia normal ! Só
que você joga mais contraste para contrastar esses vasos, você também consegue ver
gases no sistema porta, chamado aeroportia que é um sinal de gravidade, e esse aqui é
clássico de prova de residência: pneumatose intestinal, é gás na parede da alça. então o
gás é para tá dentro da alça, mas ele penetra a parede da alça, claro que o exame padrão
ouro é uma arteriografia, mas a arteriografia não é disponível, não é fácil… mas o grande
exame da prática é a tomografia com contraste protocolo chamado angiotomografia.

Então aqui você vê nitidamente uma seta vermelha e outra azul, são os vasos , estão cinzas
os vasozinhos, o que é isso ? Isso é trombose, isso é, o vaso está fechado de trombo.
Olha essa imagem que legal, olha o tanto de contraste, o coração cheio de contraste. Aqui é
a veia, aqui a artéria, à esquerda,olha só o contraste não passa, não contrastou parte distal,
então o que é isso ? Isquemia mesentérica.
Aqui gente, pneumatose intestinal, então as alças edemaciadas, pneumatose intestinal são
esses pontinhos de gás aqui na parede da alça. Então aqui está a alça, aqui é o gás, é o
lúmen da alça, dentro dela e aqui é a parede, opa, tem um ponto preto aqui, o que é preto é
gás, então o que é isso ? Pneumatose intestinal, clássico !
Então pneumatose intestinal, gás no sistema porta que não é para ter, tudo chama atenção.

29
Então aqui uma arteriografia, uma veia tá trombosada, tá fechada, você vê que não
contrasta , então sabe aquela história de expectativa x realidade ? É simplesmente que eu
nunca vi na prática fazerem isso aqui, eu já vi alguns casos, quando fiz residência aqui, em
SP, mas eu nunca vi você conseguir salvar um intestino com isquemia mesentérica. Então a
expectativa, o padrão ouro que a gente quer, é o diagnóstico precoce.
ed
M

Padrão ouro: paciente doeu a barriga, é vasculopata, é idoso, fibrilação atrial, corre para a
emergência, faz angiotomografia, arteriografia , tira o êmbolo.

Infelizmente isso não acontece. Se eu perguntar na prova qual é o exame padrão ouro, é a
arteriografia: pega a veia femoral em jogo contraste.

Olha aqui a falha de enchimento na veia, coloca um stente, desentope, olha agora o
contraste passando, salvou o vozinho.
 29
Infelizmente a realidade é perder todo intestino, fica só o duodeno, porque o duodeno é
irrigado por vasos do pâncreas, do tronco celíaco.

Isquemia mesentérica é muito difícil de tratar, o paciente vai ficar com o intestino curto.

Conduta inicial para todos os casos: suporte clínico, monitorização, UTI, se está hipotenso,
faz expansão, jejum, começa antibiótico, porque esses casos são graves, analgesia, corrige
acidose com a expansão volêmica, é interessante fazer anticoagulação com heparina nos
casos que vai para angiografia, na prática geralmente é feito no pós-operatório porque
ed
esses pacientes são para a cirurgia, ninguém enche o vaso de heparina e opera depois.
M

Na prática quase todos são cirurgia, avalia intestino delgado, se ele tiver viável chama o
cirurgião vascular, na prática ele já vai estar todos isquemiado e preto.
Na arteriografia, mais é trombose de veia, a veia não irriga, a veia drena, então é uma coisa
mais indolente, se você fechar a artéria mesentérica vai isquemiar o intestino , se você
fechar a veia vai ficar edemaciado.

Exemplo: a paciente que eu operei hoje, ela tem um trombo na veia ilíaca, a ilíaca dela está
fechada, ela está edemaciada. Deixe fechar a artéria, ela vai perder a perna vai dar
isquemia. Então tudo de veia é mais tranquilo.

29
Outra causa de abdômen agudo vascular, é a torção de anexo, é a mulher jovem com dor
abdominal pélvica, súbita, sem sinal de choque. Chocada, peritonite, jovem, menstruação
atrasou... Gravidez ectópica rota ou um cisto grande que rompeu, pode acontecer também.
Então, torção de anexo pode pedir USG transvaginal ou USG abdominal com doppler.
ed
M

Então quando passa o vídeo na barriga da jovem, a jovem está com o anexo torcido, está
com o anexo rodado. Esse aqui está bonitinho, quem dera se a gente pegasse isso. Aqui dá
para a gente distorcer o anexo e salvou, beleza.
 29
Mas esse aqui é a regra, é chegar todo podre. Então, as vezes tem que fazer anexectomia,
retirar os anexos. O útero não sofre assim, para ficar preto, mas o anexo torce. Aí tem que
tirar o anexo que está necrosado e ficar só com o útero
ed
M

Aqui é outro exemplo, o anexo todo torcido, todo rodado.

 29
Para finalizar, com abdome agudo hemorrágico, é o exemplo que a gente cita, é sempre ele
e não tem outro. Se cair na prova, se cair na vida, lembrem.
ed
M

Mulher jovem, em idade fértil, com atraso menstrual que tem dor súbita pélvica com
taquicardia e com hipotensão. Sinal de sangramento: taquicardia e hipotensão, a
taquicardia nem tanto, porque a mulher está com dor e está com taquicardia mesmo, mas a
hipotensão, não. Sem falar que existe a mão do USG, pessoal fala que é a terceira mão do
obstetra. Então o USG vai ver líquido. “Ah, eu estou na dúvida se é torção de anexo ou
não.”, o USG define. É uma menina jovem, com dor intensa, taquicárdica e hipotensa,
menstruação atrasou, não tem duvida, é gravidez ectópica. Claro que pode ser um cistão
hemorrágico. É o local mais comum da gravidez ectópica, na região da trompa, na região da
ampola tubária, e isso tu vai romper, não tem como fincar uma gravidez dentro da tromba. É
mais comum após a sexta semana de gestação, porque é o período que o embrião começa
a crescer mais um pouquinho e rompe. Beta hcg, USG, pede hemograma, vai ta com
globulina baixa. A conduta inicial não é correr pro cc, é estabilizar, soro, chama o cirurgião,
geralmente resolve com laparoscopia. Então, as vezes você entra, aí tudo rompido, começa
a aspirar, joga soro, aspirar, joga soro, mas acaba resolvendo. Tira a trompa, tira tudo, ou só
o embriaozinho morto? Aí depende, se a trompa na hora tiver sangrando, tiver horrível, aí
tira tudo, mas as vezes abre a trompa, tira o embriaozinho e deixa a trompa lá, dá um
pontinho nela que vai resolver, mas via de regra tira tudo.

Aqui um embriaozinho dentro da trompa.

29
ed
Isso aqui tava não roto, aqui a trompa, aqui a ponta da trompa, aqui bonitinho o
embriaozinho, aí é so cortar, tira ele de dentro.
M
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - 10.11

29
Professor: Após lermos o caso, o que esse paciente tem?
Aluno:Hemorragia digestiva alta secundária a hepatopatia
P: O que tem a ver com hemorragia digestiva com hepatopatia?
A: Varizes esofágicas
P: Isso mesmo, o paciente hepatopata faz varizes de esofago que sangra
ed
Então, esse paciente é de quadro gravíssimo, é o protótipo de paciente que vai morrer de
hemorragia digestiva no pronto socorro ou na uti, varizes quando chega desse jeito é
gravíssimo. Eu coloquei esses comemorativos de hepatopatia só pra dar a deixa pra vocês.
Então aprendam os protótipos, por assim dizer, não fiquem tão focados em aprender as
exceções.
É um paciente com quadro de vomitar sangue, hematêmese, como também melena,
sangue digerido saindo pelas fezes.
M
Então temos aí uma hipótese diagnóstica sindrômica de hemorragia digestiva, a causa
etiológica provavelmente vai ser varizes esofágicas.
P: Qual a conduta para esse paciente?

29
P: O que vocês acham dessa conduta de levar um paciente instável a fazer exames, ela é
correta?
A: Na situação ele provavelmente está sangrando, essa pcr deve ter sido por isso, se não
estancar o sangramento ele vai parar de qualquer jeito, então acho que foi correto, para
fazer a ligadura das varizes esofágicas que estavam sangrando.
P: Então quer dizer que a partir de hoje, todos que chegarem no pronto socorro, por
exemplo, um baleado ou qualquer coisa instável, algo mais cirúrgico, como sangramento,
quer dizer que sua conduta vai ser correr para estancar? O seu raciocínio é perfeito, não é
errado.
ed
Porém temos que entender que sempre existe algo antes a se fazer, nunca pegue um
paciente instavel e o leve para um exame, nunca pegue um paciente com hemorragia
digestiva e corra para endoscopia. Às vezes esses sangramentos digestivos param, eles
são auto limitados.

A primeira conduta em um paciente com hemorragia digestiva é nunca pedir uma

endoscopia. Então o raciocínio é pedir UTI, monitorizar, pedir bolsa de sangue. Existe
remédio que faz, vou mostrar qual que faz também, e vai deixando ali a endoscopia
M

guardada,porque vai chegar o momento dela.

Esse paciente é engraçado, ele chega no pronto socorro morto de preocupado porque o
vaso sanitário é branco, gotejou uma gotinha de sangue ali, o que que esse paciente tem
provavelmente com esse sangue vivo gotejando no caso? Provavelmente ele tem uma
doença orificial. E a principal delas é Hemorroida.

Então sangue vivo, borra de café, é hemorragia digestiva baixa e não hemorragia digestiva
alta.

29
ed
Esse slide aqui é básico, então vocês veem aqui boca, estômago , duodeno, jejuno íleo,
cólon ascendente, sigmoide, reto e ânus. O quê que define hemorragia digestiva alta e
baixa? Por exemplo se sangrar do esôfago é alta, se sangrar do estômago é alta.
M

Duodeno, cabeça do pâncreas , primeira porção, segunda porção que é um C. 3ª porção

que é aqui e a 4ª porção que é aqui.
Esse ângulo aqui da 3ª porção para a 4ª porção eu chamo de ângulo de Treinz. Então, toda
hemorragia que sangra acima do ângulo de Treinz é hemorragia digestiva alta. E tudo que
sangra abaixo disso é Hemorragia Digestiva Baixa.

29
ed
M

A maioria das hemorragias digestivas são classificadas como “alta” ( em torno de 85%)
sendo de esôfago, estômago e duodeno. E se sangrar no Intestino delgado , Cólon, reto e
anus é Hemorragia digestiva baixa. Claro que clinicamente dá para suspeitar e não é
preciso sair fazendo endoscopia e colonoscopia em todo mundo de primeira para saber
onde é. Geralmente, o vômito de quem tem hemorragia digestiva alta é sangue vivo. E se
ele está sangrando lá em cima, vai passar ainda o sangue por todo o intestino, não vai ?!
Como é que vai estar o sangue então ? Sangue digerido ( Melena).
 29
Então gente, hematoquesia, é sangue vivo, sangue vivo não é coisa de hemorragia
digestiva alta, porque não vai dar tempo do sangue chegar vivo, agora se sangra lá no
ed
esôfago, o sangue vai passar pelo estômago… então é diferente.
M

objetivamente no paciente, você precisa saber a idade. Claro que uma criança tem
hemorragia digestiva? tem, mas é por um divertículo de meckel. o idoso por exemplo, ele
sangra por hemorroida, ele sangra por uma úlcera péptica. uso de medicações, muitas
vezes o uso de corticoide, antiinflamatorio precipita quadros de hemorragia digestiva. as
vezes o uso de álcool abusivo, uso de droga também predispõe a quadros de hemorragia
digestiva. histórico de hemorragia digestiva, ou seja, quem sangrou uma vez, vai sangrar de
novo. no exame clínico foque principalmente no hemodinâmico do paciente. basicamente
perfusão periférica, pressao, pulso.

29
hemorragia digestiva alta, se divide em não varicosa e varicosa, nao varicosa, são as
úlceras do duodeno, mallory-weiss, que são pessoas que vomitam tanto que ulcera a
transiçao do esofago, lesao aguda de mucosa, aqueles pacientes criticos que estão na uti,
que usam dva (drogas vasoativas) que usam corticoide, que desprotege a mucosa gástrica
ed
e começa a sangrar, ulcera de estomago, enfim. e a varicosa, são as varises de esofago,
paciente com hda (hemorragia disgestiva alta), paciente com hematêmese e melena.
raciocinem assim, ou é aquelas úlceras, aquelas coisas do duodeno e estômago, ou é
varises de esofago, e a causa mais comum é não varicosa.
M

entao ta aqui um esofago normal.

aqui uma ulcera de estomago, sangrante.

29
ed
aqui outro sangramento em jato.
M
aqui um mallory-weiss, na transição, aqui (na imagem) a linha z. geralmente quando cai na
prova de residência, cai dizendo que é uma mulher grávida, que vomitou 50 vezes, ou é a
pessoa com ressaca que bebeu muito e vômito de embriaguez.

29
Em pacientes com cirrose você deve lembrar desse sistema
se o paciente tem cirrose vai ter hipertensão portal, a veia porta que é o caminho do sangue
para todas essas vísceras e estômago não vai ser o caminho mais fácil porque tem pressão
alta, então o sistema irá procurar um mais fácil e acaba drenando para o sistema ázido e
deverá passar por esse caminho que é a região do esofago por esse motivo, a dilatação dos
vasos, o paciente apresentará varizes de esofago pois a pressão estrá grande.
ed
M

Aqui mostra as varizes de esôfago, os cordões esofágicos imensos. É por esse motivo que
os pacientes com essas varizes devem fazer ligadura profilática de forma elástica antes de
sangrar e isso diminuirá as chances de hemorragia digestiva varicosa.

O PRIMEIRO ATENDIMENTO NO PACIENTE COM HDA?

-Garantir sinais vitais
monitor
oxigênio ( Entubar ?)
Se paciente RNC entubar
veia ( Cristalóide/ Hemoconcentrados)
ponderar pedir sangue e já solicitar
-Solicitar Laboratório : geralmente solicita-se hemoglobina e hematócrito

-Exames de Imagem: não há um exame de imagem, o que há é a endoscopia . Porém não

é no primeiro momento que você solicita. Primeiro estabiliza o paciente, entuba se
necessário, pede sangue, pede vaga de UTI, faça tudo.

TODOS OS PASSOS ACIMA SÃO PARA TODOS

Pergunta Importante: O sangramento é varicoso ou não varicoso?
Para saber , o paciente com doença varicosa ele vai ser cirotico, hepatopata, ascite, a
família já diz que ele tem varizes. As varicosas e não varicosas terão melena, nós estamos
falando de HDA.
O PACIENTE DARÁ O DIAGNÓSTICO. Geralmente, a varicosa está sangrando mas o
paciente está bem grave. Nas varizes de esôfago o paciente está bem mais grave.

29
ed
Aqui é uma classificação do choque , quanto de sangue que perdeu é muito usado no
trauma.
M

ATENDIMENTO DO PACIENTE COM HDA

- Obter hemostasia
você estabilizou agora é hora de obter hemostasia
-Passar SNG?
O livro do sabiston orienta passar uma SNG, injetar soro e aspirar se voltar com sangue é
positivo se voltar sem sangue é negativo( CLARO QUE NÃO!). Isso de passar a SNG não é
tão bem vindo na prática e não é utilizado.
- EDA
Estabiliza o paciente não mande para a endoscopia, chame o endoscopista até o paciente
no leito da UTI. ISSO É RECOMENDADO.
A EDA dará o diagnóstico, pode-se injetar adrenalina e fazer esclerose, pode clipar o
sangramento.
No choque não dá tempo e fazer a EDA, PRIMEIRO ESTABILIZE O PACIENTE
Diagnóstico
 Prognóstico
- Forrest

Parte 16 - (17 mit a 21mit)

29
ed
A endoscopia vai dar o diagnóstico, ela vai dar adrenalina, pode fazer esclerose, vai clipar
onde tá sangrando .
Existe a classificação do sangramento na endoscopia , que é a classificação de forrest, 1 a=
sangramento a jato
M

1b- sangramento em babação

1c- coágulo aderido.
Deu o primeiro atendimento, chamou o endoscopista, estabilizou o paciente… e aí, é
varicosa ou não varicosa?
 29
O tratamento é completamente diferente . Na hemorragia digestiva que NÃO É por varizes,
ed
há uma resposta muito boa a inibidor de bomba de prótons, então você faz 80 mg de
omeprazol em bolus, EV. Tem impacto positivo em reduzir o sangramento. Então você pode
fazer hemostasia com endoscopia. Se tem H pilory positivo, você trata. As vezes é um
paciente que usa muito AINE, tem que cortar o anti-inflamatório.
Paciente chega, tá sangrando, fez a estabilização, fez a EDA, parou! Sangrou de novo? Faz
tudo de novo! Casos refratários faz segunda tentativa com EDA. Aí depois de uma segunda
recidiva é que parte pra cirurgia.
Sobre a dieta : se tiver estável, tranquilo, no outro dia pode liberar a dieta .
M
 29
Já a droga da varicosa é a terlipressina, ela faz vasoconstrição nos vasos, então ela fecha
ed
as varises de esôfago. Ela é uma droga vasoativa, é feita em paciente na UTI, monitorizado,
pode dar arritmia, por isso é feita em UTI. E na EDA, você pode jogar cola , fazer
escleroterapia, ligadura elástica, falhou ? Segunda endoscopia. Falhou de novo na
varicosa?

Aí você vai usar balão de sengstaken-blackmore, mas é pouco utilizado, é nos

sangramentos refratários que não melhorou com endoscopia.
M

…. É a que fica no estômago, você insufla o primeiro ili e puxa,depois que você puxa pelo
nariz que fixa no estômago, ali na transição esôfago-estômago ,insufla o do esôfago,
quando você faz isso ele para de sangrar as varizes do esôfago.O problema é sangra tudo
de novo na hora que eu tiro o balão, e não dá para deixar o porque o balão vai isquemiar a
parede do esôfago e pode dar problema.Então o balão é um grande problema, o pessoal diz
que quem usa o balão vai morrer porque se deixar perfura o esôfago e se tirar volta a
sangrar, esses pacientes precisam de UTI, de monitorização, cuidados intensivos e
terlipressina , o balão é uma coisa de último caso.

29
Mais de último caso ainda são essas cirurgias de urgência que eu mostrei para vocês lá
naquela aula , esse slide é dela(este acima) que você corta a v.porta e joga a
vascularização sanguínea aqui para o sistema cava, faz um shunt portocava o “porto-cova”
que o sangue vai todo para o sistema cava, baixa a pressão e alivia as varizes de esôfago .
ed
Então gente, assim a hemorragia digestiva alta varicosa ou não varicosa dá para saber pelo
jeitão do paciente,sempre é mais grave a varicosa , é um paciente hepatopata com cirrose.
M
 29
Já as hemorragias digestivas baixas são mais tranquilas ,quase sempre auto-limitadas, não
tem muita repercussão , a principal causa é a Doença diverticular dos cólons, não é
Diverticulite que faz é inflamar , aqui o divertículo sangra.Angiodisplasias que são más
formações dos vasinhos do intestino de quem é muito idosoNeoplasias ,que claro é uma
grande causa de sangramento intestinal baixo .Na criança a principal causa é divertículo de
Meckel.Doenças orificiais que caem naquele jato gotejante.
ed
M

Aqui os divertículos , quando você analisa a parede do intestino, que a pessoa está
envelhecendo , fragilidade na parede e aqui esses vasinhos, que o divertículo pode ficar
ulcerando, pegar um desses vasinhos e sangrar

Aqui o intestino cheio de divertículos e saindo sangue em um desses divertículos.

 29
ed
Agora a Angiodisplasia, que são esses vasinhos mal formados na parede do intestino,
olhando por dentro, é muito comum em idosos acima de 80 anos.
M

Aqui um pólipo,um tumor sangrando, cuidado com paciente com sangramento retal.
Na conduta segue os mesmos princípios da hemorragia digestiva alta, só que ao invés de
você fazer uma endoscopia , aqui você vai fazer uma colonoscopia,embora tenhamos que
fazer endoscopia também para quem tem hemorragia digestiva baixa, não é uma coisa
imediata mas tem que investigar, todo paciente que tem hemorragia digestiva,claro que se
for alta predomina a endoscopia na prioridade, se for baixa a colonoscopia,mas tem que

29
fazer o pacote, está nos Guidelines de Hemorragia Digestiva as endoscopias altas e baixas.
A cirurgia é exceção da exceção, muitas vezes ela é a Colectomia Total porque você não
consegue identificar onde está sangrando.
ed
M

É hemorragia alta ou baixa? o Ângulo de Treiz que diz .

Melena, Sangue digerido nas fezes é sinal de HDA.
Hematoquezia, sangue vivo é sinal de HDB.
O primeiro passo é estabilizar o paciente (MOV) Hemoglobina, hematócrito e pondera pedir
bolsa de sangue.Vai usar sangue? manda para UTI.
Endoscopia digestiva após estabilização, ela é tanto diagnóstica como você pode tratar com
ela.
A principal causa da HDA são as úlceras duodenais.
Droga da doença não varicosa é o omeprazol.
Droga da varicosa Terlipressina.
Se sangrou de novo tenta nova endoscopia e estabilização.
O balão de Sengstaken-Blamore é para casos graves e para doença do esôfago.
 Hérnias - 17.11

29
Hérnia nada mais é do que uma fragilidade da parede abdominal. Algo que sai do seu local de
origem, faz protrusão para outro local. É um abaulamento na região da parede abdominal e fica
contido pelo abdome e pela pele, formando o que a gente chama de saco herniário, contendo as
estruturas.

Qual a diferença entre o paciente eventrou e o paciente eviscerou?

- Eventração é o paciente que está no pós operatório e a sutura da parede abdominal, da
ed
aponeurose que você fez com o fio de prolene, abriu, mas fica contido pela pele. Você fica
“caramba, as vísceras tão embaixo da pele” às vezes você bota uma cinta e contém aquilo
sem precisar operar, são alguns casos.
- Evisceração é quando abre a pele, quando as vísceras realmente saem da cavidade
abdominal, a pele não segura.
M
Aqui é a parede abdominal anterior. Aqui em cima os músculos do peitoral, serrátil…
Olhando grosseiramente, temos reto abdominal. Nas laterais, nas regiões dos flancos, temos os
músculos oblíquos externo, interno e transverso do abdome. Então onde eu vejo esses músculos?
Depende de onde eu corto.
Imaginem que a gente passa um corte no meio e embaixo, vou ver coisas diferentes. Tenho a
parede abdominal anterior e o canal inguinal fazendo essa delimitação de região.

Na imagem a seguir, vemos o corte da laparotomia. Já teve uma questão de prova de residência
para descrever o que você via nas camadas no corte da linha média e nas laterais para descrever
até chegar na barriga.
Na linha média, tenho pele, tecido celular subcutâneo, linha alba que é a união dos retos
abdominais, é uma parte branca, mas não pego os músculos em si, depois peritônio e aí a
cavidade abdominal. Cortando na linha média bem certinho, eu não corto nenhum músculo. Se
você tiver cortando o músculo reto abdominal é porque você lateralizou a sua incisão.

29
ed
Então aqui está bem desenhado, reto abdominal de um lado, reto abdominal de outro. Na linha
média, não tem erro. Agora, quando você faz uma incisão aqui na lateral, aí é um pouco diferente,
por quê? Porque eu vou pegar músculos, que músculos? Aí a gente vai ver, se eu fizer essa
incisão lateral aqui, transversa/oblíqua, vou ter a pele, tecido celular subcutâneo, mas começo a
ter músculos. Quais? Aqui vai ter o reto abdominal mais anterior, mas logo depois na lateral eu
tenho o músculo oblíquo externo, depois tenho o oblíquo interno e depois tenho o transverso do
abdome.
M

Oblíquo externo é como se tivesse com a mão no bolso, como se tivesse pegando algo no bolso,
então é o sentido das fibras. Aí você corta o oblíquo externo e vê o oblíquo interno (que tem o
sentido das fibras contrárias ao oblíquo externo). E depois tem o transverso do abdome que é
transversal. Então, os outros são oblíquos, quais? externo, que é mais pra fora, e o interno e
depois o transverso do abdome e depois você entra na cavidade abdominal.

29
Essa foto mostra bem (aponta para a segunda imagem), se entrar na linha média. Isso é um
paciente deitado em que se tem uma “foto” da musculatura. O que temos? Pele, gordura/tecido
celular subcutâneo. Aí você entra bem no meio, incisão lá do HUT, na linha média, quando vai
operar um baleado, pega a linha alba. Não se pega músculo quando se entra no meio. Então
entra no peritônio. Agora mais pra lateral, eu tenho o oblíquo externo, oblíquo interno e depois o
transverso do abdome.
ed
M

Uma coisa importante´, e que pode cair na prova de vocês, é que existe uma área, uma linha
famosa: a linha semilunar de douglas. A linha semilunar é como se fosse a transição da região do
reto abdominal , que é mais para o meio, para os oblíquos. É uma linha frágil, uma área de falha.
E qual a importância?

Qual a importância dessa linha arqueada ou linha semilunar? É porque nessa região frágil é que
se fazem as hérnias de Spiegel. Então, pode cair na prova, o que é hérnia de Spiegel? É a hérnia
que se faz na linha frágil, na linha semilunar do abdome.

Então, descendo um pouco para a região inguinal, eu posso botar na prova os limites ou se
pudesse fazer uma prova oral, por exemplo, pedir para descrever os limites do canal inguinal.
Então, o canal inguinal é isso, é uma região inguinal, é um triângulo. A região inguinal vai crista
ilíaca (1), aí você traça até a borda lateral do reto abdominal ( reta 2) e o ligamento inguinal (reta
3). Então, tudo que está acima do ligamento inguinal, eu chamo de região inguinal, claro que não
pode dizer isso lá no peito do paciente,sim, está acima, mas o peito é peito, é outra coisa, ,
umbigo é umbigo. Então, tem um limite aqui em cima, pode palpar sua crista ilíaca, vai mais ou
menos até o reto abdominal e aí o ligamento inguinal.
Já vou dizer uma coisa: tudo que está abaixo do ligamento inguinal é região femoral, são
hérnias femorais e tudo que está acima são hérnias inguinais.
Repetindo: Os limites da região inguinal, a região inguinal faz parte do abdome e é limitada pelo
ligamento inguinal, a borda do reto e essa linha imaginária entre a crista ilíaca e a borda do reto.
Toda hérnia que se faz acima do ligamento inguinal é hérnia inguinal e as hérnias que se fazem
abaixo é a região femoral, então são hérnias femorais.

29
ed
Agora vai começar a aula de verdade, vai começar a anatomia que ninguém entende, mas vou
tentar me fazer entender. Então, aqui tudo bem, aqui em cima tem reto do abdome (1), oblíquo
externo (2), bacana, e o que tem de mais na região inguinal?
M
Então, a região inguinal é a seguinte: Primeiro, tudo isso irei repetir, na embriologia, o testículo
nasce em baixo do rim, no abdome, depois é que desce,igual no interior onde, às vezes, tem um
cachorro que nasce e dizem que ainda não desceu o testículo, mas vai descer porque o cachorro
é diferente da gente, às vezes, você pega criança com criptorquidia que o testículo não desceu,
mas ele está lá, está em algum lugar.
Então, na 26ª semana o testículo desce da região do polo inferior do rim (1), vai descendo,
fazendo esse caminho de dentro do abdome para fora, quando ele chega nessa região é aberta
uma falha que chama de “anel inguinal profundo” e aí esse testículo vem guiado pelo canal
inguinal e olha que o funículo espermático (3) acompanha ele, que é quem nutre o testículo, vai
descendo junto, com os vasos gonadais que vem lá da renal, vai descendo e ele perfura outro
anel superficial, o anel superficial inguinal até descer para a bolsa escrotal. Em uma cirurgia de
hérnia dá para ver tudo isso bonito. Essa é uma região rica, que tem nervos, que tem vasos
importantes.Então, o reto abdominal desce até aqui em baixo, o oblíquo externo também está aqui
nesta região, o transverso do abdome está também nesta região, por ora só isso.
Eu quero que vocês saibam que o testículo vem, , que existe um anel inguinal profundo , ou
interno, e existe um anel inguinal superficial, ou externo, é esse caminho que o testiculo faz para

29
descer na bolsa escrotal e esse canal entre a barriga, lá dentro, que é o anel inguinal profundo, e
o anel inguinal superficial, a gente chama de canal inguinal. Então, nós temos o ligamento
inguinal, que é aquele que vai da crista ilíaca até a região do púbis (4), púbis é isso aqui, o osso
(apontando para o 4 na imagem) e temos o canal inguinal, tudo isso é a região inguinal, não
confundam.

Quais são as camadas?

Primeiro, quando eu corto a região inguinal eu tenho pele. Aí nessa região eu tenho gordura. Igual
na região do abdômen. Que é o chamado tecido celular subcutâneo
ed
M

. Aí eu tenho duas fáscias ( isso aqui é só para saber, pois não tem importância nenhuma, é
apenas porque cai nas provas).
Então aqui né, a pele, aí eu tenho a gordura. Aí essa gordura são duas fáscia.
Eu tenho fáscia superficial de faixa de camper, e tenho uma gordurinha mais profunda que a gente
chama de fáscia Scarpa. Já ouviram falar nesses nomes?
Então o que é a fáscia de camper, é uma gordurinha abaixo da pele. E a fáscia de Scarpa

29
profunda é quando o paciente é a fáscia mais profunda que está próxima já da musculatura.
ed

Então lembra: Pele-> Gordura-> Fáscia de Camper’s e Fáscia de Scarpa. Quem é a Scarpa? É a
M

profunda . Quem é a camper ? É a superficial. Então: Camper ( Superficial ) e Scarpa ( profunda ).

 Quem é que vem depois da gordura? Mesma coisa que a gente já viu: o Músculo aqui desce, o
oblíquo externo desce. Ele não vai descer é para a coxa. Ele tem que descer aqui na região do
ligamento inguinal e do púbis, pois eles se encontram aqui embaixo. Aí eu tenho aponeurose do
músculo oblíquo externo. Aí superficialmente o oblíquo externo tem um buraco, tem um anel
inguinal, que é o anel inguinal externo porque o oblíquo externo vai ser o anel inguinal externo. E
também gruda aqui na região fazendo limite com a região femoral aqui na região inguinal. Então o
ligamento inguinal é uma dobra do oblíquo externo e o oblíquo externo ele também se abre aqui.
Por que que ele se abre aqui ? Porque o testiculo tem que passar para a bolsa escrotal.

29
ed
Então o que é isso aqui ? Ligamento inguinal. E o que é isso aqui ? É o anel inguinal externo ou
superficial. E o que é isso aqui? É o funículo superficial com os elementos para nutrir o testiculo, é
o ducto deferente, é artéria testicular, é o plexo venoso p.... Tudo descendo pra o testiculo.
M

O testiculo nasce lá no abdômen, vai descendo, aí ele tem que vir da barriga para fora.
Pergunta: Os Testículo do homem são superficiais, é na bolsa escrotal , certo? Ele sai de dentro
da barriga e vem para fora, ele tem um caminho a percorrer , aí quando ele começa a sair da
barriga, ele perfura o primeiro anel, que é dos músculos lá de baixo. Transverso, lá embaixo,
dentro da barriga quase. Anel inguinal interno. Ring significa anel, isso lá no profundo aí o testiculo
vai descendo e quando chega mais que superficial perfura o anel inguinal externo e desce para a
bolsa escrotal.

Vocês já viram casos de criptorquidia ? É quando o testículo pode ir atrás que ele ou está na
barriga e não tem como palpar e às vezes você acha aqui (locais que aparecem na imagem)
escorregando a mão, o caminho que o testículo faz da barriga até o escroto é chamado de Canal
Inguinal que tem dois anéis: o profundo lá perto da barriga dos músculos profundos (transverso e
oblíquo interno) e o mais superficial (oblíquo externo)

29
ed
(Professor diz que a foto é bonita e vai traduzindo as partes que estão em inglês)

Ligamento inguinal inserindo no tubérculo púbico, quando você está fazendo a hérnia você sente
os vasos batendo aqui, na verdade aqui ainda são vasos ilíacos, ele só é femoral depois que
passar pelo canal femoral .
M
De novo para decorar , esse anel inguinal é externo ele se faz com umas fibras,umas abertura das
fibras do músculo oblíquo externo .”E o que é esse negócio dependurado?” é o que segura o
testículo e nutre, tem músculo? tem , o cremaster, tem artéria? tem a testicular, te veia ? tem ,
plexo pamplinifome Tem ducto? o ducto deferente que transporta espermatozóide , o sêmen.

29
ed
M

Então, músculo oblíquo externo já vimos ,vamos descer.Quando eu abro o músculo oblíquo
externo eu me deparo com o funículo espermático, aquele que carrega o testículo lá para baixo ,é
o que segura , é o que está “dependurado” é ele que às vezes o homem está no frio tem o reflexo
cremastérico, o cremáster contrai o testículo para dentro dentro da barriga, sobe a bolsa escrotal
para regular a temperatura, tem um nome é reflexo cremastérico.
Quando eu corto a aponeurose do músculo oblíquo externo,que eu tenho que cortar na cirurgia de
hérnia , eu me deparo com o funículo espermático e eu vejo também o músculo oblíquo
interno/transverso do abdome, vejo vasos e nervos e uma região frágil bem profunda chamada
fáscia transversalis .
Dentro do círculo vermelho: Aqui eu vejo vasos,músculos , olha o oblíquo interno aqui, eu vejo
coisas profundas já perto de entrar na barriga, vejo vasos e nervos e por fim eu vejo lá no fundo o
anel inguinal interno ou anel inguinal profundo.

29
E aí cai na prova : Qual conteúdo de toda essa região?
ed
Canal inguinal que é o caminho entre o oblíquo interno e o externo que desce aqui anel inguinal
superficial ( o profundo está para dentro) , testículo, músculo cremaster e aqui os elementos do
funículo espermático. O funículo espermático é isso que alimenta e está fixo no testículo ISSO É
QUESTÃO BATIDA DE PROVA, EU VOU COBRAR NA PROVA.
Eu vou cobrar na prova: Quais são os elementos do funículo espermático?

● A. testicular;
● Plexo venoso pampiniforme;
● Ducto deferente;
M

● Ramo genital do nervo gênito-femoral;

● Músculo cremaster – esse músculo faz o reflexo cremastérico de relaxar e contrair o testículo
na bolsa escrotal.
As mulheres são mais simples, mais tranquilas, pois o canal inguinal da mulher passa somente o ligamento
redondo.

O ligamento redondo do útero vai do útero até a região dos grandes lábios. Então, o ligamento redondo é
aquele que a gente corta na histerectomia. A mulher tem canal inguinal? Sim, não é como no homem que
tem esse trajeto do testículo que apresenta anel inguinal superficial profunda e um funículo espermático no
meio.

29
Na hora da cirurgia, a gente corta o oblíquo externo e repara o funículo espermático, para poder trabalhar
na região profunda e poder tratar a hérnia.
ed
Muitos livros chamam isso aqui de tendão conjunto, o que é tendão conjunto? É meio que a união dos
músculos oblíquo interno e transverso do abdome, não vou cobrar em prova.
M

Agora os nervos, quais são os nervos dessa região (isso aqui cai em prova). Temos 3 nervos, eles são:

● N. iliohipogástrico;
● N. ilioinguinal;
● Ramo genital do N. genitofemoral (Dentro do funículo) – vai para dentro do funículo.

Todos esses nervos são sensitivos, nenhum é motor. É sempre um problema, pois tem vez que você opera
hérnia e o paciente fica com dor crônica, o motivo é porque lesou esses nervos.
 ● O N. ilíoinguinal inerva a sensibilidade da região medial e superior da coxa, então você opera
e o paciente sente uma dormência, dá para ver.

O que eu vou cobrar de vocês é: Quais são os nervos da região inguinal? São nervos motores? Não,
são sensitivos. Quem são eles? Íliohipogástrico e ilioinguinal e o ramo genital do n. genitofemoral
que passa por dentro do funículo espermático. Qual a importância disso? Porque isso é causa de
dor crônica e inclusive é causa de processo médico.

29
É aqui que tem os famosos vasos epigástricos inferiores, que são ramos das ilíacas.
O nervo presente na imagem provavelmente é o ramo genital do nervo geno-femoral. Aí temos o
canal inguinal externo ou superficial - no músculo oblíquo externo, e a medida que vai entrando,
tem o canal inguinal profundo - passando pelo oblíquo interno, e vai entrando até o abdome.
O teto do canal inguinal é o oblíquo externo. Então eu abro, pego o funículo, cadarço ele e puxo, e
aí consigo ver lá dentro o canal inguinal interno, porque eu tenho que colocar uma tela nessa
ed
região.
Dentro do círculo pontilhado eu tenho os vasos epigástricos inferiores. É uma região chamada de
triângulo da morte - porque as vezes, na hora de fixar a tela, você pode dar um ponto e sangrar.

Recapitulando…
Nós vimos que, cortando, nós vemos: pele; fáscias de camper e scarpa; músculo oblíquo externo -
ele vai ter o ligamento inguinal e o canal inguinal externo; puxo o funículo; aí eu vejo o oblíquo
interno, vejo os vasos epigástricos, o nervo ílio hipogástrico/ilioinguinal; aí eu vejo a fáscia
M

transversal (é a última membrana que fica praticamente já dentro da barriga);

Então a fascia transversalis praticamente é barriga do paciente, é o peritônio do paciente, então
aqui de novo, vemos reto abdominal, anel inguinal externo, funículo espermático, ele segue,
oblíquo interno, o transverso do abdome e essa fáscia aqui quase dentro da barriga, é a
transversalis.
O problema da hérnia, é que com a idade, tabagista, diabetico, trabalhador braçal, com esforço,
essa região é frágil e esses anéis alargam e essas estruturas descem, abaulando a região inguinal
até o testiculo.

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Então, pergunta de prova, a área mais frágil é a fáscia transversalis, a última camada. É ela que
mais se abaula, vira um papelzinho quando envelhecemos, é onde colocamos a tela, é nessa
região o anel inguinal profundo, mais próxima ao abdome, onde o testiculo começa a sair para
chegar a parte externa.
ed
M

Aqui vemos o anel inguinal profundo começando a aparecer junto a fascia transversalis.
Para não esquecer, um resumo, anel inguinal superficial, oblíquo externo, ligamento inguinal,
funículo espermático no meio com seus elementos, aí vem as camadas de músculos, os vasos
epigástricos e lá atrás a fascia transversalis, praticamente dentro da barriga.

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O triângulo de Hesselbach é um epônimo só pra mostrar para vocês que é a região mais frágil da
parede abdominal, na região inguinal. Essa imagem mostra direitinho olhando de frente para a
região inguinal do homem. Aqui a virilha, lembrar do nervo, artérias e veia, ligamento inguinal com
o funículo espermático.
ed
E cai na prova perguntando quais os limites do triângulo, justamente por ser a área mais frágil,
onde se forma mais hérnias no homem. Então, seus limites são, medial é a borda do músculo reto
abdominal, o limite inferior é o canal inguinal e o limite superior são os vasos epigástricos
inferiores. Isso cai em prova, cai em residência, não esqueçam disso e sua importância! Nesta
área iremos colocar a tela
Aluna: Uma dúvida, a parte mais frágil de todas é a fáscia transversalis?

TRIÂNGULO DE HESSELBACH
M

- Área frágil da região inguinal

- marco anatômico importante para classificação das hérnias

A Fascia transversalis é apenas mais uma das camadas ( oblíquo interno, oblíquo externo,..) de
todas as membranas ela é a mais frágil. Quando eu falo triângulo de Hesselbach ́ s é a área mais
frágil da região Inguinal. Nessa região nós temos o ligamento inguinal, temos o canal inguinal e o
triângulo de hesselbach ́s.
Os limites do triângulo de hesselbach são o músculo reto abdominal, vasos gástricos inferiores e
ligamento inguinal..

Abaixo do ligamento inguinal temos as hérnias femorais e essa abertura na região do ligamento
inguinal por onde passam os vasos femorais ( a aorta dá os vasos ilíacos, que os vasos ilíacos
dão origem aos femorais após passar pelo canal femoral ). As vezes esse canal femoral se alarga,
e partes do abdome passam com esses vasos. Hérnias femorais, você pede ao paciente que faça
força e abaula abaixo dos vasos do ligamento inguinal perto dos vasos femorais. Hérnias femorais
se fazem abaixo do ligamento inguinal. Hérnia inguinal( mais comuns) se faz acima do ligamento
inguinal.

As hérnias inguinais podem ser classificadas em:

a. Diretas
-Hérnias adquiridas. Geralmente idosos
-Abaulamento da parede posterior do canal inguinal

b. Indiretas
- São hérnias congênitas( da infância)
- Persistência do conduto perineovaginal( conduto que vai guiando os testículos até a bolsa
escrotal : abdome → bolsa escrotal. Quando ele não oblitera, eu tenho hérnias indiretas,
hérnias das crianças.Geralmente quando você pede ao paciente que faça esforço e a
hérnia vai para o testículo você tem uma hérnia indireta.)
- Protrusão pelo anel inguinal profundo/ interno, segue o funículo espermático.

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Já as hérnias diretas, são mais comuns nos idosos. Isso foi visto no ambulatório. Vocês
viram que a hérnia do paciente, quando ele assoprava, fazia valsalva ou força, abaulava
onde? Ía para o testículo? Não, só ia aqui para a frente, então, era uma hérnia típica do
triangulo de Hasselbach, daquela área frágil. Então, o abaulamento da parede posterior
do canal inguinal é a área do triângulo de Hasselbach. Estão aqui na imagem, é a hérnia
que se faz nessa região.

Aluna: Professor, teve aquele caso do paciente que a hérnia era do lado esquerdo e o
senhor até falou que era menos comum...
ed
Professor: Vou já falar disso!
M
 29
Se eu perguntar para vocês, qual é a diferença das hérnias indiretas para as diretas?
Respondendo rapidamente. Anatomicamente, para onde desce uma e para onde é que
vai a outra? O marco anatômico desse conceito são os vasos epigástricos. “Como assim,
professor?” A gente ensina tudo isso para vocês, que as hérnias diretas se fazem nessa
região do triângulo de Hasselbach... Olha o triângulo de Hasselbach: quais são os limites
dele? Vasos epigástricos, ligamento inguinal e o músculo reto abdominal. Mas o
engraçado é que os livros de anatomia e as provas de residência cobram que o marco
anatômico não é o fato da hérnia descer para o testículo não. É claro que, na prática, a
gente ensina isso para facilitar a vida do estudante. Mas o marco anatômico que separa
uma hérnia direta e indireta são os vasos epigástricos inferiores. As hérnias inguinais
ed
diretas fazem medialmente aos vasos epigástricos inferiores. É fácil entender? Eu explico
das duas formas, porque, é o seguinte: se abaúla no triângulo, o melhor é dizer “abaula
no triângulo de Hasselbach”, ora mais, o triângulo é medial aos vasos, então é hérnia
inguinal direta. Por que fazer essa confusão? Facilita. Então diga que é do triângulo de
Hasselbach, porque eu sei que é medial aos vasos. Os vasos estão laterais a ele. Então,
as hérnias inguinais diretas se fazem medial aos vasos epigástricos. E,olha aqui o
funículo espermático descendo, o anel inguinal... Quem é que está nessa região? Hérnias
M

inguinais que descem pelo funículo. Então, lateral aos vasos: indireta; medial aos vasos:
direta. Muitos dos professores cirurgiões vão querer ouvir isso de vocês no internato.

Parte 11-
vocês vão ver que as hérnias diretas se faz medial, e as indiretas se faz lateral.
olha o que foi feito aqui, cortei a pele, cortei a gordura, cortei o músculo oblíquo externo, aí
me deparo com o funículo espermático, e este abaulamento é exatamente igual o do
paciente ontem, é uma hérnia direta. com meu dedo eu consigo tocar dentro da barriga do

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paciente pela abertura do canal inguinal externo. hérnia tem que ser uma cirurgia bem feita,
tem gente que só faz jogar a tela em cima e tá errado. muitas hérnias são mistas, tem o
componente direto e indireto.
ed
direta e indireta não muda a conduta, é cirurgia com tela. coisas que aumentam o risco para
hérnia, são coisas que aumentam a pressão intra abdominal, como: gravidez, tumores,
M

ascite, obesidade, tosse crônica.

muito cuidado com esses pacientes que do nada aparece uma hérnia. esse pct do tumor
abdominal, chegou semana passada no meu consultório, falando que tinha uma hérnia aí
foi fazer uma tomografia e apareceu um tumor. a cirurgia inclusive, estava marcada semana
passada e ele chegou a deitar na mesa cirúrgica quando o cirurgião olhou e viu o tumor
abdominal.
Então precisa examinar o paciente, tirar a roupa do paciente, examinar o abdome. Os pacientes
de hérnia às vezes ficam com vergonha, mas tem que examinar, sem roupa mesmo, senão não
consegue examinar. Ver se não tem tumor na barriga, às vezes é fraqueza abdominal, o fato de
estar envelhecendo, hérnia é doença de idoso. Asma e DPOC estão relacionados com tosse
crônica e tabagismo. Doenças do colágeno também, tudo isso estimula, é fator de risco,

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patogênese de hérnia.
ed
O que eu preciso saber sobre epidemiologia? O tipo mais comum é a hérnia indireta, talvez por
causa das crianças que arrastam a epidemiologia. O idoso, são as diretas. Qual o sexo que tem
mais hérnia? Masculino, fuma mais, vida mais desregrada, trabalhador de roça. Qual é o lado
mais comum? Lado direito, existe uma explicação que não é tão convincente: no desenvolvimento
M

embriológico a região ali do ceco demora mais, é como se o lado esquerdo ficasse ali mais tempo
desprotegido do ceco, o do lado direito protege mais nesta região. Qual é a hérnia mais comum no
homem e na mulher? Inguinal. Mas se falar de hérnia femoral, ela é mais comum na mulher,
quase não se acha ela em homens. Cuidado com esse trocadilho na hora da prova. As hérnias
que mais encarceram são as femorais. Hérnia encarcerada é aquela que prende, que não volta.
Como o canal femoral é o mais estreito, ela é aquela que mais encarcera.
Queixa: resume a história com abaulamento e dor, desconforto na região inguinal. Não dá outra, é

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hérnia inguinal. Exame físico você põe o dedo aqui no anel inguinal externo.
Parte 13- (1:10 - 1:15)
ed
Você consegue sentir o anel inguinal externo, aí você manda ele tossir, você sente batendo no seu
dedo a hérnia.
Aqui o nome dessa manobra, manobra de LANDIVAR

Então diagnóstico diferencial desse abaulamento, pode ser só gordura, um lipoma, pode ser
M

hidrocele, só líquido, pode ser um baita de um linfonodo, pode ser um testiculo que não desceu,
um testículo ectópico.
Aqui na criança, isso é clássico de prova, para diferenciar uma hérnia, a criança com no a bolsa
escrotal aumentada, você fica na dúvida se é uma hérnia ou será se é hidrocele ? Você joga a luz,
se fizer essa transiluminação aqui é porque é só água, a hidrocele.

Existe uma classificação que eu não vou cobrar em prova mas eu sugiro que vocês aprendam
para a prova de residência, que é a classificação se Nyhus, que ele divide em hérnia tipo 1, tipo 2,

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tipo 3 e tipo 4, lembrar que hérnias recidivadas são hérnias que você operou e voltam depois.
só alguns conceitos gente, porque eu falo tanto em hérnia inguinal, é porque ela é a campeã, é a
que é a mais difícil, a que você tem que saber mais. Existe hérnia umbilical, existe hérnia
epigástrica, existem as hérnias incisionais.
Quem foi que atendeu comigo uma paciente que fez uma cirurgia de vesícula aberta, e tava com
abaulamento na região do corte ?
Ela operou a vesícula com corte não foi ? Como é o nome dessa hérnia que é no local que tem o
corte, que tem uma incisão ?
-Hérnia incisional.
ed
M

Bom, finalizando essa primeira parte, tratamento da hérnia inguinal, então eu posso ter um cenário
completamente eletivo, e um cenário de urgência.
Cenário eletivo é o paciente com desconforto e abaulamento na região inguinal há mais ou menos
5 anos, vem piorando com o tempo, é trabalhador braçal, trabalhador de roça, é fumante e ele
vem ao consultório com dor e abaulamento nesta região.
Cenário de urgência lembra, qual a principal causa de abdome agudo ? Bridas e aderências, no
idoso tumor, terceira causa: hérnias. Então como é a urgência da hérnia ? É o paciente que chega
com desconforto e abaulamento na região inguinal há cinco anos, ele diz que vem piorando com o
tempo, hoje vem ao PS com dor, abaulamento, náusea, vômitos, e ele diz assim

“Doutor, o meu abaulamento aqui que toda vez voltava, saía e entrava, abaulava e entrava, não
entra mais doutor, tá preso aqui na região do testículo” e agora? Vomitando, barrigão, entrou uma
alça de intestino ali gente, tem que operar esse paciente de urgência. Então ao exame físico: tem
um abaulamento redutível na região inguinal. Então, os dois casos que eu atendi ontem, ambos a
hérnia voltava, ambos a hérnia era redutível, ambos a hérnia não encarcerada.

Já no cenário de urgência, é um abaulamento não redutível, muito doloroso na região inguinal

direita, tem distensão abdominal, tem hipertimpanismo, tem tudo, certo?

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Cenário eletivo -> cirurgia eletiva e no cenário urgente -> cirurgia de urgência!
ed
M

Então, eu falo muito isso pra vocês, lembram? Quando chega paciente com hérnia eu pergunto
qual é o remédio pra hernia? “faca” Não tem remédio pra hernia, a única solução é cirurgia, é
bisturi, a única exceção é um paciente que diz “não quero operar”.

Pergunta: Professor, e se ele não quiser operar e a hérnia encarcerar o quê que faz?

Resposta: ai é o seguinte, tudo na vida o paciente tem direito de escolher, eu coloco isso aqui so
pra você entender mas em precisava, é claro se o paciente não quiser operar não vai, então assim
, o paciente tem uma hernia inguinal, ou sei la, um tumor na barriga, é cirúrgico, exceto se ele não
quiser, então o desejo do paciente tem que ser sempre levado em conta, então se o paciente diz
assim “doutor, essa hernia ta aqui, me incomoda um pouquinho” o maior é exemplo é meu pai,
passou mais de 20 anos com uma hernia na virilha e uma hernia no umbigo, e eu já fazia
residência em cirurgia, a família fica falando “rapaz, o filho do cara é médico, cirurgião” mas meu
pai não queria operar, ele não queria operar, ele operou de urgência por que a hernia encarcerou.
Ou, ah, é um paciente de 92 anos, DPOC e insuficiência cardíaca, o quê que você quer mexer na
hérnia dele? Deixe quieto, isso eu tô falando eletivo viu gente, de urgência não tem conversa.

Eu vou cobrar isso aqui na prova:

3 técnicas do tratamento de hérnia: técnica de bassini, técnica de shouldice e técnica de

Lichtenstein.

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Bassini, Eduardo Bassini, antigo né 1884, ele simplesmente pegava a região posterior do tendão
conjunto naqueles músculos e dava ponto, simplesmente pegava e dava ponto, pegava a falha,
jogava a hérnia para dentro e dava um ponto. O que que acontece? Recidiva
ed
M
Shouldice- linhas de reforço, fazia 4 linhas de sutura, tinha baixa taxa de recidiva , abre o canal
inguinal e vem suturando de dentro pra fora. E aí o lichtenstein, tem baixa taxa de recidiva e de
infecção , você corta a região inguinal , abre o oblíquo externo, acha o funículo espermático,
cadarça ele, acha a aponeurose do oblíquo esterno, abre , aí trata a hérnia, aí coloca a tela , a tela
cobre o anel inguinal interno todo, cobre todo o assoalho da região, a fibrose se forma por corpo
estranho . É encrenca você operar uma hérnia que recidiva com tela . E o funículo espermático ,
vocês perceberam que deixa essa gravatinha?

... aqui deixa essa gravatinha. Por que você não pode apertar muito? Porque vai causar necrose,
lembrar que por aqui passa os vasos do testículo, e não deixar muito folgado para não recidivar a
hérnia.

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ed
M

A tela fica aqui desse jeito e o funículo, como se eu fizesse um novo canal inguinal interno, o anel
inguinal interno, eu refiz com a gravata da tela e o externo está aqui para baixo.
Pergunta de que é feito essa tela? É de prolene, material inabsorvível.
 29
Essa técnica por vídeo, você entra por dentro da barriga, não mexe no canal inguinal , você ver as
estruturas, mas tudo ao contrário, é uma anatomia completamente diferente, você coloca a tela
por dentro, enfim é outra discussão.
ed
M

Aqui alguns conceitos de urgência, vou cobrar na prova, as hérnias encarceradas, é aquela hérnia
que eu tento colocar para dentro e ela não reduz, paciente tem muita dor, você pode fazer
analgesia no pronto-socorro e essa hérnia reduz, ela entra para dentro da barriga, e aí você pode
programar uma cirurgia eletiva.
Exemplo: seu João 70 anos, hígido chega no pronto-socorro, com uma hérnia presa, encarcerada,
não tem dor abdominal, não está distendida, mas a hérnia não volta, quando ele deita eu faço
analgesia, um tramol, morfina, aí ele relaxa, eu consigo colocar aquela hérnia pra dentro, e aí
você pode manda ele pra casa e programar uma cirurgia eletiva. então, hernia encarcerada não é
necessariamente obrigatório fazer cirurgia às pressas, você pode programar.
agora muito cuidado com hérnia estrangulada, elas têm conteúdo do intestino dentro, já tem
isquemia, já tem necrose, já está bem vermelho está cheio de sinal flogístico na hérnia, nesse
caso a cirurgia é de urgência. Pode abordar cortando somente a área inguinal, mas se ela entrar
para dentro, se a hérnia reduzir e você perder aquele intestino, ela vai entrar p dentro da barriga,
aí você vai ter que fazer uma laparotomia para ver esse seguimento de alça ou passar uma
videolaparoscopia.
Pergunta como eu sei que nessa hérnia tem conteúdo do intestino? Geralmente no exame de
imagem, o paciente tem quadro clínico de distensão, dor abdominal, quadro de abdômen agudo
obstrutivo, vai ter isquemia, vai tá vermelho, vai tá feio.

Parte 17- Rita 1:30 a 1:36min

Palpando confesso que não é fácil, mas muitas vezes na urgência é pedido exame de
imagem pra descartar isso aqui, ver viabilidade nesse intestino ou não. Mas, nas hérnias

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encarceradas nem sempre o intestino entra, as vezes é gordura, é conteúdo abdominal que
não é o intestino. Mas, é importante diferenciar hérnia estrangulada de encarcerada. “
Professor, eu posso operar uma hérnia encarcerada? Pode, chegou tá encarcerada, tentou
alí e não reduziu, tem que operar hérnia ” essa coisa de reduzir, melhorou e vai pra casa é o
paciente que você consegue reduzir, se você não reduz tem que operar.
ed
M

Então, aqui uma hérnia que você abre a região inguinal e tá cheio de intestino, as vezes o
intestino está necrosado.
 29
Complicações das hernioplastias QUESTÃO DE PROVA Qual a complicação mais comum
das cirurgias de hérnias? Dor crônica, exatamente, por causa daqueles nervos, seroma que
é acumulo de líquido, hematoma que é sangue, tá sangrando, não fez hemostasia, cria
aquela massa, fica roxo, infecção, VOU COBRAR NA PROVA UMA QUESTÃO DE INFECÇÃO
DE TELA eu vou botar na prova um paciente que foi operado de hérnia, no 7 dia volta,
vermelhinho, com um pouquinho de pus, sem febre, tá ótimo o paciente, mas tá vermelho,
saindo um pontinho de pus, conduta? Nunca a primeira conduta é retirar tela. ATB, lava
com soro, curativo, 7 dias de antibiótico e a coisa tá só piorando, paciente ta séptico, aí é
diferente, interna, antibiótico na veia, último recurso é retirar tela, pq retirar tela depois que
ed
bota é encreca, claro que pode ter edema de bolsa escrotal, geralmente, no primeiro dia da
cirurgia fica um edemazinho de bolsa escrotal.
M
Algumas hérnias rapidinho aqui pra vocês. Hérnia por deslizamento, o saco herniário, as
estruturas que contêm a hérnia, se confundem com a parede da víscera. Isso aqui é um
perigo, ou seja, é como se a hérnia tivesse no intestino e aí abre o intestino achando que
está abrindo o saco herniário, para botar as coisas de volta para dentro da barriga, mas na
verdade está abrindo a víscera. E aí, vai abrir o intestino, conteúdo interno da barriga.
Hérnia de Amiand, é aquela hérnia que quando você abre o saco herniário e lá dentro está o
apêndice cecal. “O apêndice, lá do outro lado?” É!. Hérnia de Littré, é quando o saco
herniário contém um divertículo de Meckel. O que é divertículo de Meckel? É aquela
saculação congênita, que dá má formação no intestino delgado. A hérnia de Richter, é
quando a borda antimesentérica da alça é pinçada.

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ed
Aqui é hérnia por deslizamento, desce as estruturas (mostra onde a seta está).
M
Olha isso aqui, gente. O que isso aqui dentro do saco herniário? (aponta com a seta) É o
apêndice. Isso aqui é o saco herniario, o ligamento inguinal está aqui embaixo.

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Aqui é a hérnia que pinça a alça. Faz um pinçamento na alça. (onde a seta do mouse está).
ed
M

E aqui alguns nomes para vocês. Hérnia epigástrica é acima do umbigo. Hérnia umbilical é
na região do umbigo. Hérnia de Spiegel na linha semilunar. Hérnia inguinal, na região
inguinal acima do ligamento inguinal, porque a região inguinal é acima do ligamento
inguinal. A hérnia femoral, abaixo do ligamento inguinal.
 29
Aqui outras hérnias, na região posterior, nas costas, hérnia de

petit, hérnia de grynfelt. Cai em prova de residência.

ed
M