Cirurgia – apendicite aguda (principal causa de abdome agudo inflamatório)

- Considerações anatômicas: o apêndice está localizado no ponto de encontro das 3 tênias do

cólon. O apêndice nada mais é do que um intestino em miniatura, assim sendo, ele possui as
mesmas camadas que o ceco possui. Além disso, ele também possui uma luz.

- Vascularização do apêndice:

- Tronco celíaco irriga: estômago, parte inicial do duodeno, fígado, baço.

- Mesentérica superior irriga: parte final do duodeno, jejuno, íleo, cólon direito e metade do
transverso. A gente percebe que se a mesentérica superior irriga o cólon direito, é um ramo
dela que vai irrigar o apêndice. Mesentérica superior  artéria cólica direita  artéria íleo-
ceco-cólica  artéria apendicular.

- Mesentérica inferior irriga: a outra parte do cólon transverso, cólon esquerdo e reto.

- Normalmente o apêndice vai ser encontrado na região de FID.

- Ponto de McBurney: para achar esse ponto é necessário que seja traçada uma linha da crista
ilíaca direita à cicatriz umbilical. Depois disso, é necessário dividir essa linha em 3 partes iguais
e o ponto de McBurney é justamente no ponto de encontro do terço externo com o terço
médio.

- Fisiopatologia

Tudo começa com uma obstrução e como a gente bem sabe que o apêndice é um mini
intestino, se há uma obstrução, há uma área com grande potencial de proliferação
bacteriana. Vários são os fatores que causam obstrução do apêndice, porém os mais
importantes são: fecalito, hiperplasia linfoide, neoplasia, áscaris. Se o apêndice só tem uma
luz e há uma obstrução ali (obstrução em alça fechada), levando à estase. Além disso, o
apêndice ainda continua secretando líquido para dentro dele, favorecendo à proliferação
bacteriana, então a gente tem nos casos de apendicite uma distensão do apêndice +
proliferação bacteriana = inflamação.

Quando a gente fala na proliferação bacteriana no apêndice, estamos falando das bactérias
colônicas do próprio indivíduo e nos casos de apendicite, as bactérias mais comuns são: E. coli
e B. fragilis. Isso é tão clássico que frente a um quadro clássico de apendicite aguda, a gente
não precisa nem coletar líquido de cultura, pois a gente vai se basear nessas duas bactérias,
no primeiro momento.

Na imagem abaixo a gente tem a representação de um apêndice inflamado no seu momento

mais precoce. Na imagem a gente percebe um apêndice distendido e congestão dos vasos
sanguíneos.

Se você tem distensão do apêndice, você gera um aumento de pressão na parede do apêndice,
que é repercutida nos vasos que irrigam essa estrutura, pois a vascularização de todo o
intestino, no apêndice não seria diferente, se dá de fora para dentro, ou seja, para que haja a
irrigação dessa estrutura, é necessário que o vaso emita ramos que “perfurem” a parede da
estrutura para irriga-lo, porém diante da distensão do apêndice, gerando consequentemente
um aumento pressórico nas suas paredes que, por sua vez vão “esmagar” os pequenos vasos
responsáveis pela nutrição apendicular, comprometendo a sua irrigação. Diante do quadro, se
nada for feito, em torno de 12 horas o apêndice já vai mostrar sinais de necrose na sua
parede, como é mostrado na imagem abaixo.

Diante de um quadro de apendicite aguda a gente não pode demorar, pois a cada tempo que
passa com o apêndice não recebendo sangue, as chances de complicações só aumentam. Se
com 12 horas o apêndice já nos mostra sinais de necrose, com 48 horas sem irrigação nós já
podemos ter perfuração com potencial peritonite difusa.

Diante de uma perfuração, o indivíduo pode ir por dois caminhos: ou ele consegue bloquear
aquela saída de conteúdo, formando um abscesso (coleção organizada e bem localizada) ou
ele não consegue bloquear e a saída de conteúdo do apêndice leva a um quadro de peritonite
difusa.
No primeiro momento o que você tem é uma distensão do apêndice e o peritônio que reveste
o apêndice é o visceral e ele não está acostumado a distender e quando há essa distensão ele
“reclama” em foram de dor, só que a irrigação do peritônio visceral é feita por fibras não
mielinizadas (não transferindo a mensagem da dor de maneira específica, muito localizada),
logo é uma dor mais vaga, mais inespecífica. E o que explica a sua localização é periumbilical é
que quem inerva a raiz nervosa do peritônio visceral é o plexo mesentérico superior, cujo
plexo está localizado na região periumbilical. No entanto, se nada for feito, o que ocorre é uma
isquemia e aí quem começa a “reclamar” é o peritônio parietal, só que este, diferentemente
do visceral, tem fibras mielinizadas, conseguem localizar bem a dor, por isso que o paciente
começa com uma dor periumbilical e que depois migra para FID. Além disso, se nada for feito,
o paciente evolui para uma perfuração, podendo cursar com peritonite difusa (dor nos quatro
quadrantes).

- Clínica

Paciente com dor inicialmente no mesogastro que evolui para FID.

Anorexia – náuseas – vômito – febre baixa.

Quando complica: quando nada é feito o paciente pode evoluir com perfuração e a depender
do individuo você pode sentir um plastrão (massa) ou ainda um quadro de peritonite difusa
(DB + em todos os quatro quadrantes).

- Sinais clássicos

Sinal de Blumberg é a DB positiva no ponto de McBurney.

Sinal de Rovsing: é a dor na fossa ilíaca direita quando você comprime a FIE. Isso acontece por
translocação do gás, distendendo o ceco na FID. Caso queira aumentar a sensibilidade do
exame, você pode fazer a palpação realizando a peristalse reversa até o meio do cólon
transverso.

Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com a tosse ou manobra de Valsalva.

Sinal do obturador: é uma dor hipogástrica com a rotação interna do quadril com a coxa
direita flexionada.

Sinal do íleo-psoas: indicado para os casos de apendicite retro-cecal. O indivíduo apresenta

dor à extensão da coxa direita com paciente em decúbito lateral esquerdo.
Diagnóstico:

É clínico! Porém uma dica aqui é que para as provas, o diagnóstico vai ser clínico quando há
uma alta probabilidade de apendicite aguda, ou seja, quando tivermos uma história clássica.
História clássica de apendicite aguda: normalmente paciente do sexo masculino, idade entre
10 – 40 anos, dor que migra para FID, presença daqueles sinais.

No entanto, o problema está nos casos duvidosos (não típicos)  Idoso, criança, mulheres,
obesos, gestantes. Diante de dúvidas ou suspeitas de complicação, nós devemos realizar algum
exame de imagem. Aqui o padrão-ouro é a TC. No entanto, se o seu paciente é uma gestante
ou uma criança, o ideal é a realização de uma USG e se esta ainda for inconclusiva, podemos
lançar mão de uma RM.

Tratamento:

Simples (<48 horas e sem complicações). Aqui a gente leva em consideração esse espaço
temporal de até 48 horas, pois depois disso o risco de complicações aumenta.

Então se é uma apendicite simples e precoce = ATB profilático + apendicectomia (aberta ou

vídeo).

Observação: o ATB profilático é voltado para germes gram-negativos e anaeróbios e

administrado em apenas uma dose, pois a ideia aqui é prevenção do sítio cirúrgico.

Observação: se eu tenho um paciente com 12 horas do quadro e ele chega para mim de
madrugada, minha conduta é fazer um analgésico para esse paciente para que ele seja
abordado por outra equipe cirurgia ao amanhecer o dia e não pegar uma equipe que
teoricamente já está cansada, pois aguardar ali em torno de 12 horas não aumenta a
morbidade do paciente com apendicite, porém operar esse paciente com a equipe já cansada
pode ser ruim.

Já nos casos em que eu tenho mais de 48 horas, suspeita de complicação ou presença de

massa = ATB

Peritonite difusa = ATB terapêutico + cirurgia de urgência.

Se eu estou suspeitando de alguma complicação, mas já descartei a possibilidade de peritonite
difusa, aí eu faço um exame de imagem para saber que tipo de complicação é essa. Agora se
esse exame nos mostra que não há nenhuma complicação = tratar igual a uma apendicite
aguda simples.

- Complicações que o paciente pode apresentar:

- Fleimão (é um espessamento peritoneal, é uma “coleção” não puncionável. Então aqui se eu

não posso puncionar, o que sobre é ATB + COLONOSCOPIA (após 4 a 6 semanas) +/- cirurgia
(após 6 a 8 semanas).

- Abscesso: ATB terapêutico + drenagem percutânea + colonoscopia (após 4 a 6 semanas) +/-

(cirurgia após 6 a 8 semanas).

Observação: o ATB terapêutico é continuado no pós-operatório até o paciente ficar afebril.

Observação: nos casos em que a clínica é sugestiva de apendicite aguda e você indica cirurgia,
porém ao abri o paciente você não vê nenhuma alteração do apêndice, a conduta é retirá-lo
mesmo assim. Essa conduta é a apendicectomia incidental.

devido a isso, a queixa de dor do indivíduo, no primeiro momento, é uma dor de localização
mesogástrica