Aula 5 Rafaela Felipe da Silva

11/08/2021

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN – PARTE 3

Na aula passada começamos a falar das doenças na TC de abdome, vamos dar continuidade hoje.

OBJETIVOS:
 Saber como distiguir as diferentes fases de um exame de TC de abdome e a sua utilidade
 Saber distinguir as principais estruturas anatomicas
 Conhecer as principais patologias observadas em um exame de TC de abdome
Então só repetindo, que eu falei na aula passada. Nós temos alguns objetivos nessas aulas de abdome,
primeiro é saber distinguir as fases de um abdome e as utilidades de cada fase, saber distinguir as principais
estruturas anatomicas e as principais doenças observadas em uma TC de abdome.
ESTRUTURA:
I. FÍGADO
 Esteatose (doença hepática gordurosa não alcoolica)
 Cirrose
 Nódulos hepáticos
II. PÂNCREAS
 Câncer de pâncreas
 Pancreatite
III. RINS
 Cálculos renais
 Cistos/ Nódulos renais
IV. AORTA
 Aneurisma
 Dissecção de aorta
Na aula passada nós englobamos os dois primeiros temas, nós falamos de fígado e de pâncreas. Na parte de
fígado falamos de esteatose, cirrose, falamos de muitos nódulos no fígado. Na parte de pâncreas falamos de
câncer de pâncreas e pancreatite, nessa etapa reforcei muito para vocês que a TC é um excelente método
para ver pâncreas, então em casos que você atende o paciente e tem suspeita de CA de pâncreas pede um
USG é para prosseguir a investigação caso USG não veja nada no pâncreas. A TC seria um excelente método
para investigar esse paciente com suspeita de CA de pâncreas. Hoje daremos continuidade, falando da parte
de rim e aorta. No rim falaremos das pedras nos rins, cistos e nódulos renais. E na aorta falaremos das
principais urgências que seriam aneurisma e dissecção de aorta.
Primeira indagação que faço à vocês é : CISTOS RENAIS SÃO
COMUNS?

Eu concordo com vocês, 89% das pessoas disseram que é comum.

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III – RINS
Cistos renais
 40% dos exames de TC/ 50% da população com mais de 50 anos – MUITO COMUM
 QC:
o assintomático
 TC:
o Imagem nodular hipoatenuante, sem realce pelo contraste (escurinhas)
o Paredes espessadas, septos e componente solido aumentam a probabilidade de malignidade
(bosniak) – classificação para o cisto
Cistos renais é um achado de imagem extremamente comum, mais ou menos 40% dos exames de TC vão
constatar cisto no rim e mais ou menos metade da população com mais de 50 anos tem cisto renal, então é
extremamente frequente.
O quadro clínico, ele costuma ser assintomático, esses cistos não costumam causar sintoma algum, mas eles
são um achado de exame. Vai passando o tempo, o rim naturalmente acaba formando alguns cistos e de
forma incidental vocês acabam recebendo nos laudos de TC que o paciente tem cisto.
Na TC esse cisto aparece como uma imagem nodular hipotenuante , ou seja, escurinha sem realce pelo
contraste. Se esse cisto começar a apresentar parede espessada, septos e principalmente componente
sólido com realce em seu interior vai aumentar probabilidade de que isso seja uma neoplasia. Eu digo isso
por que parte dos tumores se manifestando como cistos no exame de TC, e aí para você diferenciar um cisto
simples que não tem preocupação nenhuma para uma lesão com suspeita maligna que ta se apresentando
como um cisto, vocês vão ter que prestar atenção nesses detalhes. Começou a falar que tem parede espessa
e septo, você deve ficar preocupado, não desesperado em ter que operar o paciente. Se começar a falar de
componente sólido que apresenta realce pelo meio de contraste, aí sim você vai ter que ficar bem
peocupado.Temos essa classificação de chama classificação de Bosniak, que ela vai ditar qual é o grau de
suspeita de malignidade dos cistos.
Só para exemplificar para vocês então, um exemplo clássico de cisto renal simples.

Aqui nós temos uma imagem sem contraste (esquerda) , eu digo que está sem contraste pois está sem
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contraste na aorta, eu não to vendo o contraste no rim. Ao lado temos uma fase portal, temos contraste na
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aorta, no parênquima renal, vejam como ele está mais branquinho nessa fase. Aí eu vejo essa imagem
nodular hipoatenuante , por que é mais escura, na fase sem contraste, e depois que injetou contraste eu
vejo que essa imagem não apresenta realce pelo contraste, ela continua escurinha e o contorno bem
bonitinho, não tem septo dentro, parede bem fininha, não tem componente sólido dentro. Então aqui é um
exemplo de um cisto simples para vocês. Cisto simples, nada para se preocupar, extremamente prevalente,
vocês vão identificar isso de forma incidental e a princípio nada para se ficar preocupado.
Aqui eu já começo a mostrar alguns exemplos de cistos, que vocês devem ficar um pouquinho mais
preocupados. Esse aqui é um outro paciente, em uma fase sem contraste ele tinha esse aspecto

um pouquinho hiperdenso, ou seja, ele era mais branquinho na fase sem contraste. Depois que injetou o
contraste a gente fez a medida da densidade e vimos que não aumentou significativamente. Aqui estava
medindo mais ou menos uns 50 unidades H e na figura ao lado continuou medindo 50, ou seja, não realçou.
E justamente por isso que eu sei que isso é um cisto e não um nódulo sólido. Isso aqui é um exemplo de um
cisto com conteúdo hemorrágico em seu interior, vocês devem se lembrar o que eu falei nas aulas passadas,
principalmente na aula de hematoma craniano, que o sangue em fase aguda ele vai aparecer hiperatenuante
na TC, ou seja, ele vai aparecer branquinho. Mesma coisa um cisto com conteúdo hemorrágico, que é o
exemplo que estou mostrando para vocês, é um cisto com conteúdo de sangue, e justamente por isso está
aparecendo branquinho aqui na fase sem contraste. Então esse aqui é um cisto um pouco mais preocupante
que o primeiro ( cisto simples).

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Falei para vocês da classificação de Bosniak , vocês não precisam saber , o que precisam saber é entender
quando for descrito no laudo. Quando nós identificamos um cisto renal na TC, vamos dar essa classificação
no laudo. Temos um, dois, três ou quatro. Vocês precisam lembrar que quanto maior a classificação, maior
risco de malignidade, o Bosniak I é o cisto simples, parede fininha ,conteúdo homogêneo hipoatenuante
sem chance de malignidade, esse cisto é bem tranquilo. Bosniak II é um cisto minimamente complexo, é
quando começa a ter um componente hemorrágico em seu interior, algumas coisinhas um pouquinho mais
preocupantes, e também a chance de malignidade é zero. O III já consideramos indeterminado, e aqui já
com um certo percentual de malignidade, já vamos ficar mais preocupado. E aí terão aqueles cistos que
vão ficar no meio do caminho, que vamos chamar de IIF, é um cisto minimamente complexo, que vai
merecer acompanhamento. Então o percentual de malignidade não é 0 para você desencanar mas
também não é aquele percentual alto que com certeza vai operar esse paciente. Então a gente estima 5%
de malignidade, então justamente por isso esse IIF ele é o cisto que vai merecer que você faça um
acompanhamento. Você fez TC, identificou um cisto IIF, você vai querer seguir um curto periodo de tempo
para ver se esse cisto aumentou ou mudou suas características que aí sim você teria que operar ele. O F é
de “Follow up” , em inglês significa seguimento. E o IV tem nítidas características malignas , esse cara a
chance de malignidade é quase 100%.
Aqui a classificação de Bosniak, aqui é classificação para radiologista. Mas se eu pudesse falar para vocês
gravarem algumas palavras chave, seria isso daqui:
O que vai classificar o cisto como III ou IV, ou seja, aqueles cistos que tem percentual alto de malignidade e
vai necessitar de intervenção cirúrgica?
Na fese com contraste, quando alguma coisa realça em seu interior. Começou a falar que a parede está
grossa e está realçando, ou que tem um septo interno grosso e que realça, esse cara é pelo menos um III.
Falou que realçou algum componente sólido dentro do cisto, esse cara é um IV, você vai ter que operar
com certeza. Paredes espessadas que realçam ou componente sólido que realça, vocês devem ficar
preocupados, para saber qual necessita de intervenção cirúrgica.

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A título de curiosidade, para que vocês consigam ver as diferenças de um cisto simples de um complicado.
O primeiro da direita é um cisto simples, é o que eu já mostrei para vocês, só para terem uma base de
comparação, parede bem fininha, conteúdo homogêneo. Ao lado temos outro cisto, vocês veem que ele tem
densidade de líquido em seu interior, hipoatenuante mas dessa vez a parede está um pouquinho mais grossa,
conseguem ver que está mais visível e além disso tem uma calcificação na parede, que é essa imagem mais
branca, então esse aqui é um cisto um pouquinho mais preocupante.

Esse outro cara aqui, outro cisto simples de exemplo, eu vejo um outro cisto aqui, parede está bem fininha,
só que desta vez eu estou vendo um septo interno e que aparentemente está realçando. Então ele tem esse
septo interno que aparenta apresentar um realce pelo meio de contraste, assim septo espesso que realçou,
Bosniak III, ele vai ter que ir pra cirurgia.

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Esse outro cara aqui, novamente uma imagem de aspecto cistico, só que dessa vez a parede está bem grossa
então olhem, normalmente a parede era bem fininha, quase imperceptível e aqui eu estou vendo uma
parede bem grossa que além disso está apresentando realce pelo meio de constraste. Aqui no asterisco eu
vejo nódulo dentro deste cisto, um nódulo que está realçando. Então essas duas caracteristicas me deixam
muito preocupado em relação a esse cisto. Esse aqui é um exemplo de um Bosniak IV. Então é fundamental
que vocês entendam esses quesitos.

O cisto renal ele é extremamente frequente no exame de TC, mais ou menos 40% dos exames que vocês
pedirem, vai vir cisto renal. Se esse cisto tiver parede fina, conteúdo hipoatenuante homogêneo, ou
classificação Bosniak I, podem ficar tranquilos, é como se fossem cabelos brancos na gente, passam se os
anos, o rim vai envelhecendo e começa a formar cistos. Você deve começar a se preocupar quando começar
a falar que tem parede grossa, septo interno grosso, e principalmente quando começar a mostrar coisas que
realçam em seu interior, então chegou o laudo para vocês e tá descrito que tem um componente sólido que
realçou, é preocupante. Você vai ter que conversar com esse paciente e provavelmente ele vai ter que ser
submetido a uma cirurgia.
Esse paciente que eu já mostrei diversas vezes, de cisto simples, no rim direito. Eu queria saber de vocês,
se além desse cisto vocês estão vendo mais alguma coisa nessa imagem? É para clicar onde está.

Muita gente clicou na vesícula biliar, tem muitos

pontinhos hiperatenuantes no interior da ve´sicula, eu
concordo com vocês a alteração esta aí. São muitos
cálculos dentro da vesícula biliar, só para ilustrar para
vocês, pedras na vesícula.
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CÁLCULOS RENAIS
 99% dos cálculos são visíveis na TC
 QC:
o Assintomático
o Cólica renal
o Hematúria
 TC:
o Imagem hiperatenuante em grupamento
o Calicinal / Trajeto ureteral / Bexiga
Vamos falar agora de cálculo renal, eu não sei se vocês vão se lembrar, mas eu falei na aula de raio x de
abdome que pe um dos métodos que você utiliza para ver cálculos nos rins, mas só 90% dos cálculos
aparecem no raio X, é diferente da TC que aqui 99% dos cálculos são visíveis no exame de TC. Por isso é um
método melhor para identificar cálculo do que o raio X. O quadro clínico dos cálculos renais varia do
assintomático até os sintomas clássicos de cólica renal e hematúria. No exame de TC ele vai se manifestar
como uma imagem hiperatenuante ,ou seja, branquinha em topografia de grupamento calicinal, trajeto
ureteral ou no interior da bexiga.
 Qual papel da TC na avaliação de cálculos renais?
I. Identificar e medir o cálculo (maior acurácia do que o RX e o US)
II. Verificar se o cálculo é obstrutivo (pode ver calculo em qualquer ponto da via urinaria) – se
tem dilatação na pelve renal
III. Mensurar a densidade do calculo
O que você espera de respostas da TC quando você pede para avaliar o cálculo renal. Primeiramente
identificar se esse paciente tem mesmo um cálculo e o medir seu tamanho para fazer um eventual
seguimento e planejar a sua terapeutica. E vale lembrar que a acurácia da TC é maior que a do raio X e do
ultrassom. Voc~e tambpem espera que essa TC te fale se esse cálculo é obstrutivo, ou seja, se esse cálculo
cair na via urinária, cair dentro do ureter e pode causar obstrução, e quando ele obstrui a via urinária ele
começa a causar dilatação. Aí é preocupante por que o rim dilatado ele começa a ficar danificado, então
essa informação se ele está obstruido ou não é fundamental. E por fim medir a densidade da pedra, isso é
um quesito que somente a TC consegue mensurar, pois quanto maior a densidade da pedra, menor a
chance dela ser quebrada no tratamento de litotripsia. Então são informações extras que a Tc consegue te
informar em relação aos cálculos.
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Aqui trago para vocês a manifestação clássica dos cálculos renais, então aqui na primeira imagem (direita)
temos o rim esquerdo e o rim direito e vocês estão vendo essas imagens hiperatenuantes na topografia do
cálice renal. Então um exemplo de cálculos renais. Mas vale lembrar que eu mostrei para vocês pedras de
um tamanho maior, mas as vezes vocês acabam pegando pedrinhas de um tamanho menor. Mas ambos
são exemplos de cálculos renais.

Aqui o exemplo de um cálculo em um trajeto

ureteral, uma imagem coronal, temos o lado
direito e esquerdo, inferior e superior, isso aqui é
o fígado (direita superior), aqui o rim esquerdo e
vocês podem ver que a pelve renal está dilatada.
Aqui a saída do ureter no terço proximal está
dilatado até esse ponto aqui, dentro do ureter eu
vejo essa calcificaçãozinha que é um exemplo de
um cálculo no trajeto uretereal. Mas lógico que
essa é uma reconstrução coronal, já no melhor
plano para avaliar a pedra no ureter. Quando
vocês receberem o exame de TC, vocês não
recebem no coronal, recebem no axial.

D E

Para identificar a pedra, primeira coisa que vocês tem que fazer é identificar o rim esquerdo, o paciente
está com cólica do lado esquerdo, desce um pouco mais as imagens você vê que a pelve renal está bem
dilatada ( imagem da direita), que é essa parte mais interna aqui.

Descendo mais as imagens, tem uma dilatação da pelve renal, bem evidente nessa imagem, pelve renal
bem dilatadona. Eu vejo aqui a saída do ureter esquerdo, então isso aqui circulado é a saidinha do ureter
esquerdo. Desço mais as imagens (direita), vocês estão vendo aqui o ureter dilatado, normalmente nas
imagens normais nós não conseguimos ver o ureter, a gente tem muita dificuldade por ele ser muito
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pequeno. Aqui eu estou vendo que ele está bem dilatado.

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Descendo mais as imagens e dessa vez eu vejo que no trajeto ureteral eu tenho um calcificação no interior
do ureter, então é assim que eu faço para identificar cálculo ureteral no plano axial. Descendo mais as
imagens eu vejo que o ureter volta a ter calibre normal nas imagens mais inferiores. Então a imagem da
esquerda é um exemplo de um cálculo ureteral no plano axial.

NÓDULOS SÓLIDOS
 Qual o papel da TC na avaliação de nódulos sólidos?

I. Identificar e medir o nódulo (maior acurácia do que o US)

II. Verificar se é uma lesão benigna – cisto ou angiomiolipoma (conteúdo de gordura)
III. Avaliar invasão de estruturas adjacentes (indica malignidade/ planejamento cirúrgico)
IV. Pesquisa e linfonodomegalias e metástases
V. Variantes anatômicas (planejamento cirúrgico)
Outro bom motivo para você pedir TC é quando você está suspeitando de nódulos sólidos nos rins. E o que
você espera de respostas da TC quando você pede para ver nódulos sólidos? Primeiramente para
identificar e medir o tamanho do nódulo, se tenho ou não tenho e seu tamanho. Vale lembrar que a
acurácia da TC é melhor que a do USG. Ver se esse nódulo em questão tem características de uma lesão
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benigna, ou cisto simples ou se tem conteúdo de gorgura que sugere que seja um angiomiolipoma que é
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um nódulo renal benigno. Então se você encontrou uma bolinha hipoatenuante que não realça, cisto renal
simples, é tranquilo. Se você viu que o nódulo em questão tem um conteúdo de gordura dentro,
provavelmente é um angiomiolipoma que é uma lesão benigna que acontece no rim. Ela costuma ter uma
certa frequencia, se pedirem muitos exames de imagens com certeza vão identificar nos pacientes de
vocês. Já deixo avisado para vocês que o angiomiolipoma é um nódulo tranquilo e que você vai fazer no
máximo acompanhar.
Se encontrou um nódulo sólido com contorno irregular meio feioso, que informação a TC vai te dar
também, se ele estpa invadindo alguma estrutura, invadiu musculatura, invadiu veia renal, poxa tranquilo
não é, então começou a falar que tem componente invasivo, isso para qualquer exame de imagem, você
tem que pensar que é uma lesão maligna. Além disso se você for em um cirurgião é uma informação
importante para você planejar a sua cirurgia, pois a cirurgia vai ser muito maior, se vai ter que reservar
mais tempo de sala, dependendo da estrutura que invadiu você vai ter que chamar alguém pra te auxiliar,
então é uma informação importante para planejar a cirurgia.
Você vai querer saber também se tem linfonodomegalia e se tem metástases a distância, por que significa
que essa lesão não está mais restrita no rim, ela já começou a se disseminar no organismo e o tratamento
vai mudar por completo, talvez você vai ter que fazer quimioterapia ou outras terapeuticas sistêmicas. E
também se tem alguma variante anatômica, principalmente se você for cirurgião, por que se tiver variantes
anatômicas você vai planejar a sua cirurgia diferente também. Lembrando que muitas vezes o paciente tem
mais de uma artéria renal, pode ter duas ou três, isso aí muda a forma de como faz a cirurgia.
Falei para vocês do tal angiomiolipoma, é só para mostrar para vocês como ele se manifesta. Aqui uma peça
macroscópica, então você tirou um pedaço do rim, e isso aqui é o angiomiolipoma, nódulo benigno, ele vai
ter conteúdo da sua nomenclatura, vai ter vasos, vai ter musculatura e vai ter gordura em seu interior. Aqui
nessa peça macroscópica bastante gordura. E aqui a forma como ele se manifesta no exame de imagem.

Vocês estão vendo esse nódulo apontado pela seta, cuja o conteúdo pe gorduroso, eu digo que é
gorduroso pois vejam como a densidade dele é similar a densidade do subcutâneo e também da gordura
intracavitária. Eu falei para vocês na aula passada, aparece bastante escuto na TC, aqui vocês tem um
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nódulo que tem bastante conteúdo de gordura em seu interior, isso é um exemplo de um angiomiolipoma.
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Já aqui temos um outro paciente, com uma lesão no terço inferior do rim esquerdo, vejam que o realce é
bem heterogêneo, tem áreas que estão realçando mais, ele tem um componente interno que não está
realçando provavelmente necrótico, contorno meio lobulado, esse paciente aui foi operado e viu que era
um câncer de rim. (TC da esquerda)

Mesma coisa esse outro paceinte aqui, ele tem uma lesão infiltrativa, onde estou apontando para vocês, e
além disso ele apresentou uma extensão para o interior da veia renal direita, então ele começou a infiltrar
a veia renal e dela ele começou a infiltrar para dentro da veia cava. Ele subiu até aqui (ultima setinha
branca), então tudo isso aqui é tumor. Então o tumor estava no rim, começou invadir a veia renal direita e
invadiu o interior da veia cava inferior também. A veia cava volta a ter um aspecto normal, somente aqui
em cima ( circulado), isso aqui é o aspecto normal da veia cava, contrastando bem e de forma homogênea,
tudo isso aqui é tumor que entrou para dentro das veias. Então você recebeu um laudo que tem uma lesão
infiltrativa no rim direito que invadiu a veia renal direita e veia cava inferior, só por tudo isso aí você
consegue inferir que é uma lesão maligna e que você não vai conseguir operar, pois você não pode tirar a
veia cava do paciente. Sendo necessário conversar com o urulogista e com o oncologista para ver o
tratamento necessário, pois vai mudar de acordo com a histologia do tumor , com a reserva do paciente,
quimioterápicos que você vai ter a disposição, se ele vai ter outras metástases a distância.

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Aqui outro exemplo, um paciente com lesão infiltrativa no rim direito, então realçando bastante de forma
heterogênea e além disso ele começa a invadir o fígado. Ele está invadindo o músculo psoas direito, compare
com o psoas esquerdo, e vejam como no lado direito ele está irregular, esse tumor está invadindo a
musculatura. Vocês conseguem imaginar se vocês forem o urologista que vai operar esse paciente, esse cara
aqui provavelmente vai ter uma cirurgia muito mais difícil que a do paciente anterior (TC da esquerda) que
não estava invadindo nada, estava apenas no polo inferior do rim direito e ele estava chegando perto do
músculo psoas esquerdo, mas não estava invadindo, aqui a cirurgia seria de um jeito. Já nesse paciente atual
( TC da esquerda) está invadindo o fígado, ta invadindo músculo , poxa o tratamento vai ser diferente. Se
você for operar a cirurgia vai ser muito mais difícil. São informações que vale a pena você ter antes de entrar
na cirurgia para que você possa planejar o que você pode fazer no intra operatório.
Esse cara aqui (TC da direita), mesmo paciente, essa lesão mal definida no rim direito, e que ele está fazendo
um amplo contato invadindo o músculo psoas direito e aqui é a musculatura da região lombar do paciente.
Aqui é a região da musculatura lombar, vejam como ele está com interface irregular nessa região, indicando
que provavelmente tem uma lesão. Se for caso cirúrgico, provavelmente um cirurgia bem complicada.

IV. AORTA

ANEURISMAS
 Prevalência aumento com a idade, H >>M, 10% >65 anos
 FR: aterosclerose, vasculite, doenças do tecido conectivo (marfan, ehler-danlos) .....
 QC: assintomático, massa abdominal pulsátil – tudo depende do tamanho do aneurisma
 Ruptura: dor abdominal, choque hemorrágico
Vamos falar um pouco de aorta agora, começando pelos aneurismas. Vale a pena lembrar que a prevalência
aumenta com a idade, então quanto mais velho o paciente mais chance dele ter um aneurisma. É muito
frequente em pacientes do sexo masculino, e mais ou menos 10% da população com mais de 65 anos vai ter
aneurisma. Fatores de risco distacamos aterosclerose, vasculite e doenças do tecido conectivo como Marfan,
Ehler-Danlos dentre outros.
O quadro clínico varia do assintomático, quando o aneurisma apareceu e ainda não causou sintomas
passando para uma massa pulsátil, então pacientes bem magrinhos que tem aneurisma de aorta, as vezes
você vai palpar vai sentir uma massa pulsátil. Caso o aneurisma tenha rompido o paciente vai cursar com
dor abdominal junto com choque hemorrágico. Então faz de conta que você atendeu um pacinte de 80 anos,
hipertenso, diabético, bem magrinho e aí você foi examinar e você sentiu uma massa pulsátil bem na rigião
do mesogástrio, putss, pode ser um aneurisma de aorta.
 Qual o papel da TC na avaliação de um aneurisma?
I. Identificar o aneurisma e medir o seu maior calibre – a partir de um certo tamanho ele fica
cirúrgico
II. Fornecer informações pré-operatorias (planejamento cirúrgico)
III. Identificar sinais de ruptura
Que informações você espera que uma TC de abdome te dê?
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Primeiro é identificar mesmo se tem aneurisma e seu calibre. Então se tiver aneurisma a TC vai te dizer : há
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presença de aneurisma na aorta e vai medir o calibre máximo( 4cm, 6cm) , então isso aqui é uma informação
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que a TC vai dar. E por que o calibre é muito importante? Por que a partir de um certo calibre a chance de
romper ela aumenta muito. E aí talvez seja um aneurisma que mereça um tratamento cirúrgico. A TC
também vai te fornecer informações pré-operatórias para que você faça o planejamento cirúrgico. Então vai
dar algumas distâncias, alguns calibres, se você for cirurgião vascular ou se o exame for para o cirurgião
vascular tenha informações suficientes para que ele possa planejar a cirurgia. Identificar se ele tem sinais de
ruptura ou não. Então são as 3 informações fundamentais que a TC vai te dar em caso de um aneurisma.

Aqui um exemplo para vocês, uma imagem no plano coronal, eu to vendo a aorta com calibre normal,
normalmente a aorta tem esse calibre aqui. Nós começamos a andar as imagens e eu já vejo que na imagem
seguinte a aorta já faz um acotovelamento aqui, uma dobrinha, e na outra imagem já começa a aparecer o
aneurisma, que fica bem evidente nessa imagem. Vejam como o calibre está muito aumentado, maior do
que estava antes. Isso aqui é um exemplo de um aneurisma fusiforme da aorta.

Agora mesmo paciente, mas agora no plano axial, aqui a aorta na transição toraco abdominal com calibre
normal, mesma coisa na imagem seguinte com calibre normal.

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Na outra imagem eu já vejo o acotovelamento, então já está com tortuosidade. Na imagem seguinte já temos
um baita aneurisma de aorta. Então desse jeito aqui que os aneurismas se manifestam.

Na imagem de baixo, mesma coisa, um aneurisma

,essa parte aqui escura é um trombo mural, nós
costumamos ver com uma certa frequência nos
aneurismas, já que o fluxo sanguíneo é bem lento e
turbilhonado as vezes eles acabam formando
trombo em seu interior.

Aqui é a reconstrução tridimensional desse mesmo paciente.

Eu vejo a aorta desde a saída do coração, a aorta ascendente,
o arco aórtico, aorta descendente, aorta abdominal vindo com
calibre normal e aqui aquele acotovelamento e aqui um baita
de um aneurisma de aorta.
Fica mais fácil de ver por reconstrução tridimensional e fica
mais fácil tambpem para mostrar para o paciente e as vezes
essas imagens 3D vão ajudar.
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DISSECÇÃO DE AORTA

 Sangue entre a camada media da parede da aorta, formando uma segunda luz
 FR:
o HAS
o Doenças do tecido conectivo (Marfan, Ehler-Danlos)
 QC:
o Dor de forte intensidade
o Sintomas relacionados à isquemia de órgão alvo (cérebro, rins, membros)
 TC:
o “Flap” intimal
o Dilatação da aorta
o Dupla luz
Outro conceito importante que temos que ter é de dissecção de aorta. Dissecção de aorta é quando o sangue
ele vai entrar entre a camada média da aorta, então ele entra dentro da parede e faz uma luz falsa, um
caminho falso dentro da parede da aorta. Os fatores de risco é a HAS e doenças do tecido conectivo.
O quadro clínico da dissecção da aorta é dramático. Quando o paciente começa a ter a dissecção, ele começa
a apresentar uma dor de forte intensidade, é uma dor repentina de forte intensidade e vale a pena lembrar
que essas dissecções se entrarem dentro de algum ramo da aorta, ele pode isquemiar o órgão que esse ramo
irriga. Então ele pode ter sintomas relacionados a isquemia de órgão alvo. Então se ele entrou em uma
artéria renal ele vai ter sintomas de isquemia renal. Se essa dissecção entrou na origem de alguma carótida
o paciente vai ter sintomas de isquemia cerebral, ou seja, sintomas de AVC.
A TC os sinais de uma dissecção são: o Flap intimal, dupla luz e a aorta pode ficar dilatada.
 Qual o papel da TC na avaliação de uma dissecção?
I. Identificar a dissecção
II. Avaliar sua extensão
III. Fornecer informações pré-operatórias (planejamento cirúrgico)
IV. Identificar isquemia de órgão

O que você espera de informações da TC?

Então você atendeu um paceinte, de 80 anos , hipertenso, diabético, e ele chega relatando dor dorácica de
forte intensidade há 1 hora. Você fez os exames iniciais, descartou infarto pelos exames laboratorias e pelo
ECG. Você pede uma angiotomografia de aorta e você espera algumas respostas da TC. Primeiro ela
confirmar ou excluir dissecção. Segundo é para avaliar a extensão dessa dissecção, por que uma coisa é
uma dissecção localizada em um certo trajeto, outra coisa é uma dissecção que pegou a aorta inteira. O
paciente dissecou no momento que sai do coração até a bifurcação das artérias ilíacas, o prognóstico e
tratamento são completamente diferentes. Terceira informação, a gente vai dar alguns dados para que
você possa planejar o tratamento se você for cirurgião. E quarta informação é identificar sinais de isquemia
de órgão. É o que eu falei para vocês, se a dissecção entrar em algum ramo, que se origina da aorta, ele
pode isquemiar o órgão que essa artéria irriga, entrou para dentro da artéria renal direita, o rim direito
pode ficar isquemico. E ai a TC consegue falar isso para vocês, por que ele vai começar a parar de
contrastar o rim direito, o rim esquerdo vai estar contrastando bem e o direito começa a contrastar mal, a
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dissecção entrou dentro da arteéria renal direita e isquemiou o rim.

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Aqui mais ou menos como acontece,

você tem o caminho, a luz
verdadeira da aorta, e esse fluxo
entra para dentro da parede e faz
uma luz falsa, um caminho falso na
parede da aorta. E aqui o aspecto de
como vemos no plano axial (imagem
com zoom), então a luz verdadeira, o
fluxo entrou para dentro da parede,
e começa a fazer o caminho falso
dentro da parede da aorta e a
camada intimal começase deslocar
para dentro, faz esse FLAP INTIMAL,
que é um dos sinais que vimos na TC.

Aqui os sinais de uma dissecção de aorta, temos aqui a aorta descendente, temos esse risquinho
hipoatenuante no meio do vaso, isso aqui é o tal fo FLAP INTIMAL, era isso aqui que eu estava mostrando
para vocês na figura anterior, então você viu esses risquinhos dentro da luz de aorta, pensar em dissecção
de aorta. Ao lado uma imagem da aorta ascendente, vocês estão vendo que ela está com um calibre bem
aumentado, eu vejo aquele sinal da DUPLA LUZ, eu vejo uma luz verdadeira, e o caminho falso ao lado. Então
eu vejo dois trajetos por onde esse contraste está passando, junto com esse flap intimal aqui, esse risquinho
preto no meio do vaso. Então são sinais de dissecção de aorta.
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CASOS

Paciente de 43 anos, sexo masculino, chegou para vocês na consulta com dor abdominla há 1 mês e sem
outros comemorativos. Você pede uma TC para investigar e ai aparecem essas imagens. Onde está a
alteração? Muito bem, todo mundo clicou nas imagens corretas, tem uma no rim direito e uma no rim
esquerdo, são exemplos de cistos renais. Alguém perguntou no meio da aula se era comum ter mais de um
cisto, no começo da aula, e sim é muito comum, vocês vão encontrar frequentemente.
Pergunto para vocês, vocês acham que isso é preocupante
ou não? Então isso ai é um achado não preocupante, são
cistos com as paredes bem fininhas, não conseguimos vê-las,
significa que a parede está bem fina e ambos com conteúdo
hipoatenuante homogêneo, os dois estão bem escurinhos de
forma homogênea. Então cisto simples, nada de ficar
preocupado.

Perguto para vocês, como era o nome daquela classificação dos cistos renais? BOSNIAK, é
isso ai mesmo pessoal, então quando vocês verem classificação de Bosniak nos laudos, que
é a classificação da chance de malignidade do cisto.

E aí eu pergunto para vocês, dentro da classe de

Bosniak, qual é a mais preocupante?
Muito bem, Bosniak IV é a que tem maior chance de
malignidade. I e II costuma ser tranquilo, IIF é aquele
que tem achados intermediários, não é preocupante
o suficiente para ter dar uma classificação tão alta
que com certeza tem que operar e não é tão baixa a
ponto de desencanar. O F é de Follow up, se
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seguimento. Chegando um laudo de TC com um cisto

de IIF, você vai orientar o paciente a repetir essa TC
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em um certo intervalo de tempo, para seguir se esse cisto mudou suas características. No retorno, eu tenho
que analisar, se continuou do mesmo jeito, mesmas características e mesmo tamanho, tranquilo. Se aquele
cisto media 2cm e no seu retorno ele media 5cm, começou a apresentar um componente meio espessado,
nódulo sólido dentro, aí é preocupante.

Aqui outro paciente, 35 anos, sexo

feminino, chega referindo dor lombar á
direita há 1 dia. Então há um dia essa
paciente começou a ter dor lombar no
lado direito, aí você pediu uma TC para
ver o que a paciente tem.
São 4 imagens de uma TC, a primeira é
mais superior, e vai descendo até a última
chegando ao nível da bexiga. Aí eu
pergunto para vocês, onde está a
alteração?
Muita gente clicou aqui, nessa segunda
imagem, e eu concordo com vocês, tem
uma alteraçãozinha bem aqui. Na última
imagem que muito clicaram, são só os
ossos da bacia, e circulado é o cólon. Na
primeira imagem, circulado, isso aqui é uma pontinha da costela. E na terceira imagem, aquilo parecendo
miolo de pão , são as fezes.

O que essa alteração na segunda imagem representa? E lembrando que é uma mulher jovem com dor
lombar direita há um dia. Então você encontrou essa imagem calcificada bem naquela região, o que vocês
imaginam que seja?

Muito bem, algumas pessoas colocaram cálculo impactado no ureter, é isso ai mesmo. É um cálculo no
trajeto ureteral, lembrando que muitas vezes eles se formam no rim, formou a pedrinha no cálice renal, do
cálice ela vai sortar, cair na pelve renal e da pelve vai para dentro do ureter. O ureter é um canal bem fininho
que passa o xixi, qualquer pedrinha que cair ali e obstrua a passagem de urina e leva a dilatação, e dói muito,
isso ai são as famosas cólicas renais que os pacientes costumam ter.

Pergunto para vocês, onde está a alteração?

Muito bem, a alteração está onde vocês
marcaram, gostariam que vocês desse uma
olhada nas caracteristicas de densidade desse
nódulo. A característica de densidade, está
parecido com o que? Ao receber o laudo da
imagem está descrito : Nódulo com conteúdo de
gordura, com planos bem definidos, medindo 2
cm no terço médio do rim direito.
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Muito bem, todos marcaram

angiomiolipoma renal, e por que
pensamos nele? Por que ele tem
conteúdo de gordura em seu interior,
entçao nódulo com conteúdo de
gordura localizado no rim pensamos em
angiomiolipoma. Vamos ter que
acompanhar, por que eles podem
começar a crescer e a partir de 4cm ele
tem o risco de ter um sangramento
espontâneo, aí infelizmente chegou esse
tamanho temos que operar.

Esse paciente aqui pessoal, o que está ilustrado nessa imagem

de TC? É uma TC de tórax, não é de abdome, mas ocorre no
abdome também.
Concordo com vocês, DISSECÇÃO DE AORTA, a gente tem mesmo
uma dissecção de aorta, ali na aorta ascendente. Nós temos
alguns sinais, o sinal da dupla luz então vocês estão vendo ali
uma partizinha mais contrastada e outra menos. Além disso
temos também o Flap intimal , o sangue ele começa a bater na
parede do vaso e entra dentro e começa a fazer um trajeto falso,
no que ele faz trajeto falso a parede fica solta e começa a entrar
para dentro da aorta, por isso esse risquinho preto que vocês
estão vendo. Então são sinais da dissecção.

A dor lancinante começa a partir do momento que ocorre o flap intimal e sinal da dupla luz, o paciente chega
com muita dor, o diagnóstico tem que ser muito rápido pois o paciente tem risco de vida. Então ver o flap
intimal e sinal da dupla luz pensar na dissecção. Pode acontecer com qualquer vaso, porém a dissecção de
aorta é o mais comum.
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