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ÍNDICE

Aula 1: Raios X.
............................................................................................................................Página 03
Aula 2: Tomografia Computadorizada.
............................................................................................................................Página 10
Aula 03: Ressonância Magnética.
............................................................................................................................Página 24
Aula 04: Ultrassonografia.
............................................................................................................................Página 39
Aula 05: Meios de Contraste.
............................................................................................................................Página 57

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 Introdução à Radiologia e aos Meios de Contraste
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

Raios X

O raio X é um tipo de radiação que é capaz de ionizar a matéria em virtude da sua alta carga de
energia. Desde a sua descoberta a radiologia tem evoluído de tal forma que hoje em dia o raio
x é um dos mais importantes métodos de diagnóstico devido à praticidade da formação das
imagens.

Para que ocorra a formação dos raios X no aparelho é necessário aplicar uma grande diferença
de potencial no cátodo, que se torna incandescente, gerando um fluxo de elétrons, que é
acelerado, ganha energia e é liberado, atingindo o ânodo bruscamente. A interação entre o
impacto desses elétrons no ânodo resultará na formação dos raios x e calor.
Aproximadamente 98% dessa energia será liberada em forma de calor e apenas 2% em forma
de raios x.

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Os termos de nomenclatura utilizados para os raios X são baseados em escalas de opacidade.
Quanto mais opaca, mais “branca” a imagem é e quanto mais radiotransparente ou
radiolucente (outro termo radiológico que é utilizado), mais “preta” a imagem é.

Podemos citar como vantagens: a praticidade do aparelho de raio x, o custo, que comparado
com alguns outros métodos de imagem é mais barato, mais disponível e até mesmo as
dimensões do aparelho, que quando comparamos a uma máquina de ressonância ou de
tomografia esboça um tamanho bem menor.

Uma grande desvantagem em relação aos outros métodos de imagem é o uso de radiação
ionizante, a falta de grandes detalhes na imagem estudada (quando comparamos com a
tomografia e a ressonância) e a sobreposição de imagens. O que seria essa “sobreposição de
imagens”? Como o nome sugere: são imagens sobrepostas, ou seja, eu não sei exatamente
quem ou o que está na frente de quem (isso se deve aos contornos das estruturas anatômicas
que ficam sobrepostas), caso eu faça apenas uma incidência. Para driblar essa eventualidade
eu realizo geralmente raios X em duas incidências diferentes (ou mais) para que dê ao
radiologista melhores noções de localização, tamanho, profundidade, etc, quando estivermos
diante de alguma lesão ou imagem. Normalmente para avaliarmos a região desejada
utilizamos uma incidência ânteroposterior ou pôsteroanterior e uma incidência de perfil.

Vantagens do RX convencional Desvantagens do RX convencional

Boa praticidade.
Custo baixo (comparado aos outros métodos
de aquisição de imagem).
Ocupa um tamanho menor se comparado à
tomografia e ressonância.
Sobreposição de imagens
Uso de radiação ionizante (contraindicado
para gestantes)
Pouca diferenciação de densidades (se
compararmos com tomografia, pois usa
menos tons de cinza).

Vamos ver um pouco mais sobre a sobreposição de imagens a seguir. Observe o exemplo
abaixo, onde há uma lesão radiopaca (branca) no pulmão direito:

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No interior do círculo vermelho temos uma lesão radiopaca. Mas, você, iniciante, poderia dizer
em qual dos lobos pulmonares essa lesão se encontra? Provavelmente não. Pois é. Isso se
chama sobreposição de imagens. Não só isso, mas ao observarmos o coração, a coluna
vertebral, a aorta, enfim, as estruturas torácicas, você, caso não tenha o mínimo de anatomia
básica não saberia dizer quem está na anteriormente ou posteriormente ao que (parto do
pressuposto que você é iniciante em radiologia), de forma que para compensar essa
desvantagem de sobreposição de imagens, deve-se pedir mais de uma incidência para o
exame, como, por exemplo, uma radiografia de perfil, como a imagem a seguir demonstra:

Observe agora as duas imagens lado a lado e perceba como o incremento de uma incidência
radiográfica a mais auxilia na localização da lesão

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 Provavelmente você deve ter estranhado, no exemplo acima, ter lido “pulmão
direito” e não “pulmão esquerdo”, já que a lesão opaca está localizada ao seu lado esquerdo,
provavelmente. Porém, dizer que a lesão do exemplo acima está no pulmão esquerdo está
errado, já que na radiologia temos que ter algo chamado contralateralidade dentro da nossa
cabeça ao avaliarmos algum sítio anatômico, ou seja, a grosso modo e didaticamente falando,
o seu direito é o esquerdo do paciente e o seu esquerdo é o direito do paciente. Isso evita
trocas e equívocos nas localizações de lesões. Já pensou se o paciente acima precisasse de
algum procedimento de intervenção por conta dessa lesão opaca que está no pulmão direito e
você falasse ao realizador do procedimento que está no pulmão esquerdo? Eu não gostaria de
ser você se isso acontecesse.

Observe outro exemplo, dessa vez em um raio X de crânio, mostrando fragmentos de bala
feitos por arma de fogo, e note como uma segunda incidência ajuda na localização da lesão.

Observe outro exemplo, agora com um rx de abdome, mostrando um “artefato” estranho que
um paciente psiquiátrico introduziu em si mesmo.

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Obs: Saber qual incidência utilizar para que ambas se complementem é importantíssimo,
porém, como cada região anatômica tem suas principais incidências, essas serão tratadas em
apostilas de fisiologia (radiologia fisiológica de tórax, abdome, crânio, etc) a fim de trazer mais
clareza ao leitor. Por enquanto não se estresse.

Quando falamos de Raio X temos que nos lembrar também da escala de radiopacidade, ou
seja, o que é mais radiotransparente e o que é mais radiopaco ao exame de imagem. Observe
abaixo um exemplo com as respectivas numerações

Observe que o número 1, o ar, é o mais radiotransparente, enquanto que o osso (cálcio) é o
mais radiopaco. A gordura é mais radiotransparente que os músculos e partes moles, que por
sua vez são menos radiopacos que os ossos. Ou seja, a escala crescente de radiopacidade é: Ar
– 1, Gordura – 2, Partes moles – 3, osso – 4.

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Muito se discute a respeito das tonalidades de cores utilizadas na radiologia em geral. Muitos
acreditam que se utilizam cores em preto e branco, porém, é um achismo errado. A radiologia
trabalha com tons de cinza ou escalas de cinza (basta comparar as duas imagens acima). Esses
tons de cinza são inúmeros, porém, nossos olhos apenas conseguem captar uma faixa muito
pequena de todos esses tons e em virtude disso, os aparelhos nos transmitem essa pequena
faixa de tons de cinza adaptadas ao que nosso olho consegue distinguir para podermos avaliar
as imagens.

 Como realizamos o exame de raio X convencional?

O filme radiográfico é colocado dentro de um Chassi (dispositivo que guarda o filme), que
então é posicionado de acordo com a região a ser estudada. Depois de disparados, os raios x
carregam a informação da região corpórea que atravessaram para o filme radiográfico, que
capta essa informação e transfere para que possamos ver adequadamente.

Ao contrário do que muitos pensam, existe sim meios de contraste para serem
utilizados no raio X. Vamos abordar melhor no fim dessa apostila, porém, utilizamos nos raios
X convencionais o bário ou o iodo. A principal utilização, atualmente, para meios de contraste
no raio X é a visualização do trato gastrointestinal de forma geral. Podemos procurar
divertículos, estenoses, dilatações esofagianas, fístulas, etc. Observe alguns exemplos abaixo.

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Observe um caso de esofagograma (estudo contrastado do esôfago) que mostrou a presença
de um divertículo esofagiano. Perceba que logo no início do trajeto temos uma dilatação
esofagiana em formato de bolsa e o resto do contraste segue seu caminho. Ao lado do exame
tem uma representação do divertículo em questão. Isso foi só um pequeno exemplo do que o
contraste pode fazer no raio X. O contraste utilizado aqui foi o sulfato de bário.

O exame de esôfago baritado serve para, indiretamente, avaliar a presença de

dilatação cardíaca? Em estágios avançados, se o epicentro da dilatação cardíaca for o átrio
esquerdo, podemos fazer um esofagograma e usar a incidência de perfil a fim de perceber um
detalhe anatômico curioso. O esôfago guarda íntimas relações anatômicas com o coração, em
especial com o átrio esquerdo. Se essa câmara cardíaca aumenta, o esôfago é abaulado. É
possível ver esse abaulamento também em cardiomegalias mais avançadas, onde o coração
estará bastante crescido (como um todo). Observe abaixo.

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Observamos três imagens. A 1º (atlas) mostrando as relações anatômicas de proximidade
entre o coração (os mais atentos vão reparar inclusive a relação de proximidade com o átrio
esquerdo que eu mencionei) e o esôfago. A 2º mostra um exame contrastado normal (note
também a presença do contraste no esôfago). A 3º mostra um esôfago abaulado e uma área
cardíaca aumentada (compare a 2º e 3º imagens no que diz respeito à opacidade que está
anterior ao esôfago. Perceba como ele foi empurrado e o coração está aumentado).

Tomografia Computadorizada

A tomografia foi um verdadeiro marco para a radiologia, possibilitando novas aquisições e

modalidades de estudo. Foi o primeiro método de imagem que possibilitou a visualização clara
do encéfalo, ao contrário dos raios x convencionais, onde era apenas possível ver
componentes ósseos. Com o incremento computadorizado foi possível que cortes axiais
pudessem ser remontados em cortes sagitais e coronais, melhorando a avaliação do tecido a
ser estudado.

Não vamos nos prender muito ao tipo de tomógrafo (convencional, helicoidal, singleslice,
dualslice ou multislice), vamos apenas entender o básico da dinâmica das imagens. A
qualidade da reconstrução da imagem será proporcional à quantidade de informação captada
pelo aparelho, correto? Isso é até lógico. Então, como você acha que poderíamos arrancar o
máximo de informação de um tecido a ser estudado? Um corte por vez? Dois cortes? Múltiplos
cortes? Vejamos as imagens a seguir para tirar nossas conclusões:

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Em qual dos dois exemplos você acha que teríamos mais informações do objeto estudado? O
segundo, correto? Perceba como o método que utiliza vários feixes de molas (cortes) nos
possibilita um estudo bem melhor e detalhado da respectiva maça do que o método usado na
primeira imagem. As molas representadas ao lado das maças representam a quantidade e a
forma dos cortes realizados a fim de se obter um grau diferente de informações sobre algo,
nesse caso, as maças. Com apenas um corte (uma mola) obtivemos uma qualidade X de corte.
O problema dele é que entre o intervalo de um corte e outro, poderíamos ter perdido alguma
informação valiosa. Com vários cortes (várias molas), obtivemos uma qualidade 3X de corte.
Pudemos avaliar melhor a maça a fim de não deixar alguma informação importante escapar.
Pode ter escapado? Pode. Mas é mais difícil do que no primeiro exemplo (uma mola apenas).
Esse mesmo princípio é utilizado nos exames de tomografia. Temos aparelhos com diferentes
canais e quantias de cortes (singleslice, dualslice, multislice, etc). Podemos inclusive regular o
aparelho para realizar cortes mais finos e com alta resolução (a depender do tecido que
queremos estudar). Tudo isso é feito no intuito de obter a maior qualidade e quantidade de
imagens possíveis e caso tenhamos um número baixos de corte por determinado período de
tempo, não vamos conseguir avaliar regiões anatômicas da melhor maneira. Caso ainda não
tenha conseguido entender, vamos ver um exemplo a seguir:

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Observe como aparelhos que utilizam tecnologia de poucos cortes tendem a não conseguir
tantas informações e com tanta rapidez quanto um aparelho que utiliza múltiplos cortes por
vez. Outro detalhe é que, como dito acima, a reconstrução pode ficar comprometida devido à
falta de informações do tecido alvo de estudo. A tomografia faz cortes axiais e os recombina,
criando cortes sagitais e coronais, porém, caso não haja a quantidade e qualidade adequada
dos cortes axiais, como a máquina vai reconstruir os demais cortes com qualidade? Como
poderemos estudar estruturas como aorta e demais vasos sem uma quantidade adequada de
cortes? Como estudar o mediastino e outros segmentos anatômicos? Concordamos que fica
complicado.

Com o passar do tempo, as gerações de tomógrafos foram avançando e novas técnicas foram
incrementadas para auxiliar no estudo tecidual, tal como os aparelhos multislice (múltiplos
cortes) e com tecnologia helicoidal, porém, como mencionei, não falaremos desse assunto de
forma aprofundada, já que mais nos interessa a dinâmica da tomografia do que os tipos de
tomógrafos utilizados e as particularidades de cada um. Eu quero que você entenda. Não
decore. O mecanismo de formação das imagens é o raio X, porém, diferente daquele método
convencional que estudamos no início da apostila, essa forma de avaliação utiliza princípios e
noções um pouco mais avançados.

Para estudarmos melhor a forma como a tomografia computadorizada (TC) adquire e estuda
as imagens, precisamos saber quais seus principais componentes. Podemos dividir a
aparelhagem e o procedimento em duas salas: A sala de exame e a sala de comandos (ou
workstation. Na sala de exames temos: Gantry e mesa de exames e na sala de comandos
(workstation) temos: computadores e monitores de processamento.

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Vamos começar destrinchando a sala de exames: O Gantry e a mesa de exames. O gantry nada
mais é do que o corpo do aparelho, que irá conter, no seu interior, vários outros equipamentos
necessários para a aquisição das imagens. Os PRINCIPAIS são: tubos de raio X, detectores e
colimadores. O gantry possui uma abertura (“um buraco”) no meio do aparelho para que o
paciente possa ser posicionado adequadamente. Para melhorar a acomodação e
posicionamento, podemos inclinar (angular) o gantry em +30º ou -30º (necessário para melhor
realização de alguns exames como coluna e crânio). Caso haja dúvidas no posicionamento
podemos utilizar luzes indicatórias para confirmar ou alterar a posição do paciente. No exterior
do gantry encontramos a carcaça que irá cobri-lo e botões para controlar o aparelho.

Os tubos de raios X são semelhantes aos tubos que estudamos no começo da apostila, porém,
existem algumas modificações com o intuito de fazer com que o tubo possa ser capaz de
suportar mais o calor excessivo provocado pelo aumento do tempo de exposição (há um

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sistema de refrigeração para isso e algumas modificações estruturais que não entrarei em
detalhes). Enquanto no aparelho de raios X convencional eu disparo um feixe por um
momento e já obtenho a imagem, na TC os feixes vão sendo continuamente produzidos, pois
há a formação de muitas imagens. É óbvio: quanto mais tempo eu estiver utilizando a geração
dos raios X pelo tubo, mais calor irá gerar (já que aprendemos que cerca de 98% da energia
gerada é dissipada em calor).

Os detectores nada mais são do que detectores de fato. Eles irão detectar a energia dos raios
X e convertê-la em um sinal que possa ser legível e interpretado pelo aparelho: um sinal digital
(didaticamente falando) que possa ser interpretado pelo computador. Não preciso dizer que a
eficiência da tomografia depende bastante dos detectores (qualidade e quantidade destes).

Os Colimadores são equipamentos que tem a função de melhorar a qualidade da imagem,

além de evitar que algo prejudique a qualidade da imagem (excesso de ruídos, por exemplo).
Contribuem também para melhor administração da dose de radiação que o paciente irá
receber, inclusive, diminuí-la ou regulá-la quando for necessário (minimizar a radiação
espalhada pelo paciente). A TC possui colimadores pré e pós paciente, ou seja, antes do feixe
de raio X passar pelo paciente e depois do feixe passar pelo paciente. Os colimadores também
guardam forte relação com a espessura do corte (em especial nos aparelhos com uma única
fileira de detectores) que será realizado durante o exame.

Ao juntarmos esses 3 equipamentos essenciais, que estão no interior do gantry, teríamos uma
imagem semelhante a essa:

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Que tal observarmos agora o gantry em sua totalidade, com e sem sua carcaça?

É perceptível que do lado externo do gantry temos botões que irão regular e controlar os
dispositivos

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 Existem sinalizadores de apneia e respiração no exterior do gantry. Esses
sinalizadores irão guiar o paciente durante a realização do exame, já que necessitamos de um
grau de apneia por um determinado período de tempo (que varia de acordo com a rapidez do
tomógrafo em adquirir as imagens). Existem outros indicadores como os pulmonares e
cardíacos, que acendem quando o aparelho detecta um sinal de sincronização pulmonar ou
cardíaca (chamado também de GATED) e irão alertar o técnico e o radiologista para alguma
eventual “alteração de imagem”.

Deixando o gantry de lado e prosseguindo nossos estudos, temos a mesa de exames, que nada
mais é do que uma mesa (ah vá, não me diga) que vai se diferenciar basicamente pela
capacidade de peso que poderá suportar e se ela irá ou não se movimentar em direção ao
gantry para facilitar e agilizar o exame.

 Como realizamos o exame de tomografia computadorizada?

Observe que o paciente deita em uma mesa e ao passar por dentro do aparelho (gantry), o
tecido é “fatiado” pelos raios x, que ao saírem de sua origem e cruzarem o corpo, seguirão até
os detectores, que irão captar essa informação, repassar para a estação de trabalho
(workstation) onde as imagens serão remontadas adequadamente. Esses filetes de raio X que
“cortam” o paciente são constantes e os tubos emissores raio X que estão dentro do aparelho
irão girar em torno do paciente, de formas que o mesmo está sujeito a uma quantia de
radiação ionizante maior, por questão lógica, se compararmos com o aparelho de raio X

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convencional. Ou seja, temos que ter em mente que a quantia de radiação ionizante usada em
uma tomografia é bem maior que a utilizada em um exame de raio X convencional.

Com as informações adequadas dentro da workstation, é possível remontarmos a imagem

axiais em outros planos, bem como utilizarmos reconstruções 3D em aparelhos mais
modernos, possibilitando um estudo ainda mais detalhado de diversas regiões. Observe abaixo
um exemplo de uma tomografia computadorizada com reconstrução em 3D

No que diz respeito à nomenclatura, temos uma sutil mudança se comparado com os raios X
convencionais. A tomografia é um método que avalia densidade tecidual, de forma que sua

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nomenclatura gira em torno disso. O que era radiotransparente no raio X torna-se hipodenso
na tomografia e o que era radiopaco no raio X torna-se hiperdenso na tomografia. Estruturas
de densidades semelhantes são chamadas de estruturas isodensa, ou de mesma densidade.
Algumas vezes ouvimos o termo “hiperatenuante” e “hipoatenuante”. Eles podem ser
interpretados como hiperdenso e hipodenso, respectivamente.

Por muitas vezes temos dúvidas no que pode ser hipodenso ou hiperdenso. Às vezes lemos
sobre uma lesão e não sabemos ou não conseguimos compreender o porquê da hipo ou
hiperdensidade. Não precisamos decorar, mas sim ter na cabeça uma tabela chamada tabela
de densidade de Hounsfield (UH). A tabela original é gigante, com as mais variadas estruturas,
porém, para efeitos didáticos, precisamos apenas de alguns valores chave. Observe abaixo
que, de acordo com a tabela de densidades, o ar é o material menos denso (-1000) e o mais
denso é o osso (+1000). Observe que no meio da tabela temos várias densidades (gorduras,
músculos e partes moles, etc) que são transcritas através das tonalidades de cinza que
conseguimos perceber. A água, apesar de marcar o ponto de 0 UH, mostra relativa
hipodensidade (que pode ser percebida através da análise de uma TC de crânio e visualização
do líquor, por exemplo).

Cada densidade terá sua representação de tons de cinza. Quanto menos denso (mais
negativo), mais escuro ou mais hipodenso. Quanto mais denso (mais positivo), mais branco ou
mais hiperdenso.

Observe que o ar é a substância mais hipodensa (menos densa) da tabela. É representado por
uma cor bem enegrecida. Já o osso (desconsiderando os meios de contraste, que são
altamente densos, até mesmo mais que o osso) é substância mais densa da tabela. A água

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contém densidade 0 e as partes moles podem variar até 100 HU. A gordura possui densidade
negativa, ou seja, é hipodensa e possui densidade próxima de -60 a -100. O ar possui -1000.

Simplificando e Resumindo: As estruturas que precisamos ter em mente em quesito de

densidade, de acordo com a tabela de densidade de Hounsfield, são:

A tomografia utiliza janelas para avaliar os tecidos corpóreos. Dentre as principais janelas
temos: Cerebral, Óssea, Mediastinal e Pulmonar. Observe a seguir:

Podemos observar que a depender da janela temos enfoque em diferentes partes do corpo. A
primeira imagem nos possibilita avaliar claramente o encéfalo. A segunda nos possibilita
avaliar os componentes ósseos deste encéfalo. A terceira focaliza o mediastino e a quarta
focaliza os pulmões. Cada janela tem sua utilidade e pode ser utilizada pelo radiologista para
avaliar melhor determinada região. Observe na segunda imagem que, ao avaliar os
componentes ósseos, com alta densidade, podemos ver o contraste que os seios paranasais e
células da mastoide fazem com os ossos. Os seios paranasais e as mastoides estão hipodensas

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por conter ar, que possui muito pouca densidade, conforme foi visto anteriormente. A janela
óssea é requisitada em vários outros sítios anatômicos.

Vantagens da TC Desvantagens da TC
Adquire imagens que permite percepção Uso de radiação ionizante (contraindicado
espacial mais nítida e sem sobreposição de para gestantes)
imagens (vários cortes, diferente da
sobreposição dos raios X convencionais) e
com bons detalhes.
As imagens não possuem estruturas Custo maior se comparado ao aparelho de
anatômicas com distorções e sim mantém raio X convencional.
suas proporcionalidades (desde que o exame
seja de boa qualidade)
Podemos utilizar técnicas de manipulação Grande tamanho com a necessidade de um
pós-reconstrução (3d,2d, ampliação, etc) grande espaço para todo o maquinário
(gantry e sala de exames)
Consegue distinguir tecidos com pequenas Pacientes podem ter reação alérgica ao
diferenças de densidade, especialmente contraste iodado utilizado nos exames de
tecidos moles (pois usa mais tons de cinza tomografia
que o raio X convencional).
Podemos medir quantitativamente as
densidades dos tecidos, estruturas e lesões
que estamos estudando.

Sempre ouvimos por aí que tal tomografia computadorizada é de 2, 8, 16, 64

ou 128 canais. O que significaria isso a grosso modo? Quanto maior o número de canais,
melhor resolução e definição das imagens estudadas. Esse aumento de canais nada mais seria
do que o aumento de detectores. Lembra-se do que estudamos lá em cima? Lembra-se dos
detectores? Abaixo segue uma imagem demonstrando bem o que ocorre quando aumentamos
o número/fileira de detectores. Há aumento da aquisição/leitura das informações. Óbvio que
quanto mais canais, mais cara é a tomografia. Por que mais canais? Óbvio. Mais canais, melhor
estudo. Qual tomografia seria melhor para estudar o corpo, em especial territórios anatômicos
com movimentos rápidos como vasos? Uma de 8 canais ou 64 canais? Deixo a resposta com
você.

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 Já citei que os detectores são os responsáveis por captar a radiação emitida
pelos raios X dos tubos, que estão girando em torno do paciente, e transformar os dados em
sinais que possam ser processados e digitalizados pelos sistemas de computadores por meio
de softwares. A interpretação dessas imagens anatômicas pelos sistemas só é possível através
de matrizes de imagem (projeções de vários ângulos a fim de reconstruir a imagem final com
maiores detalhes). Uma matriz de imagem é composta por pixels. Quanto maior o número de
pixels (unidades formadoras de uma imagem digital) melhor a resolução da imagem. O pixel é
uma unidade de medida bidimensional (altura x comprimento) que mostra informações
anatômicas. Já o fragmento de tecido estudado (com profundidade) é chamado de voxel. Ou
seja, a grosso modo, o voxel seria um fragmento o tecido estudado que inclui, além do
comprimento e altura, a profundidade/espessura da imagem. As imagens são armazenadas em
formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Perceba abaixo uma
imagem tomográfica (com sua matriz, ou seja, as linhas e colunas) representando os voxels e
pixels.

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 Existem acessórios que compõe o aparelho tomográfico. Um desses
acessórios, altamente utilizado para injeção de contraste para estudos dinâmicos, é a bomba
injetora de contraste. Após a adequada obtenção da via de acesso vascular do paciente,
podemos escolher o quanto de contraste (ml) vamos injetar em uma determinada quantia de
tempo (segundos). O uso dessa bomba injetora ocorre principalmente em estudos
angiográfico. O contraste utilizado na tomografia são substâncias derivadas do iodo.

Ressonância Magnética

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Entrando para um novo marco radiológico, devemos começar falando da ressonância no que
diz respeito à radiação. Ela não utiliza radiação ionizante, pois, como o nome próprio sugere
seu mecanismo de formação de imagens advém do magnetismo ou de propriedades
magnéticas. Mas, como podemos iniciar o estudo do corpo humano apenas com um “campo
magnético”? Concordemos que necessitamos escolher um átomo para utilizarmos esse
magnetismo a fim de iniciarmos nossos estudos. Você consegue pensar em algum? O
hidrogênio foi o escolhido. Não é mistério. É o átomo mais abundante em nosso corpo.

Os átomos muitas vezes tendem a apresentar movimentos desordenados e com o hidrogênio

não é diferente. Precisamos utilizar um campo magnético para ordenar o movimento do
mesmo. Observe a imagem abaixo:

Veja, à esquerda, como os átomos de hidrogênio tendem a ter um movimento desordenado,

de forma que não é possível um estudo adequado do tecido. À direita temos os mesmos
átomos de hidrogênio, porém, sob efeito de um campo magnético. Perceba que os
movimentos são organizados e, com isso, o estudo adequado é possível. A finalidade da
ressonância é, a grosso modo, fornecer um campo para orientar os átomos de hidrogênio,
estimulando-os organizadamente e estes, ao devolver a energia que lhes foi fornecida,
fornecer dados dos tecidos na qual estão localizados. Não vamos entrar na parte física ou do
funcionamento avançado da ressonância magnética, mas sim tentar compreender conceitos
básicos, tal como fizemos na tomografia.

A parte mais importante de uma ressonância magnética é o magneto. O magneto é

categorizado por uma escala de potência chamada tesla (por isso ouvimos falar que tal clínica
ou centro de referência comprou ressonância de tantos teslas). O aparelho de ressonância usa
pulsos de radiofrequência direcionados ao hidrogênio. O aparelho direciona esse pulso para a
área que queremos estudar. Os prótons absorvem aquela energia e passam a girar em uma
frequência e direções específicas. Normalmente esses pulsos de radiofrequência são aplicados
através de bobinas de radiofrequência, cujas quais são das mais variadas possíveis para
diferentes partes do corpo. Quando o pulso é desligado, os prótons de hidrogênio começam a
retornar aos seus alinhamentos naturais dentro do campo magnético e liberam o excesso de
energia armazenada. Ao fazer isso, eles emitem um sinal que a bobina recebe e envia para o
computador e as imagens são geradas e interpretadas.

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Observamos, à esquerda, o magneto da RM e à direita observamos o aparelho em
funcionamento.

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Em resumo, esse magneto principal pode se arranjar de 3 formas mais conhecidas. São elas:
resistivos, permanentes e supercondutores. Os supercondutores são os que proporcionam
melhores imagens devido a gerar um alto campo magnético (alta intensidade de corrente
elétrica). São usados mais em aparelhos de alto campo e são refrigerados por hélio. São
excelentes. Os resistivos são os usados normalmente em aparelhos de campo aberto e
possuem certa limitação de potência no campo magnético (limitação de teslas). Os
permanentes possuem baixa potência de campo magnético e possuem baixo custo, sendo
mais bem aplicados em exames de extremidades. Hoje existem cada vez mais magnetos
modernos, com melhores campos e melhor aperfeiçoáveis. Um campo homogêneo, com
estabilidade e intensidade é fundamental para um bom exame de ressonância magnética.

Observe, à esquerda, um aparelho de ressonância de campo aberto e observe à direita um

aparelho de ressonância magnética de campo fechado.

A potência do campo e do magneto é tão importante que podemos observar na imagem

abaixo um exemplo claro de qualidade de imagem. Sutil aos olhos iniciantes, mas essencial aos
olhos dos mais experientes que prezam por qualidade de imagem acima de tudo. Comparamos
um aparelho aberto de 0,3T com um equipamento de 1,5T. Existem no mercado equipamentos
de 3,0T (de mais alto campo) que fornecem imagens ainda mais definidas e detalhadas.

Além das bobinas de radiofrequência (que nada mais são do que materiais que retransmitem
os pulsos magnéticos do magneto, guiando-os e direcionando-os adequadamente ao tecido a
ser estudado, além de medir o sinal que foi emitido de volta por esse tecido para auxiliar na
adequada formação das imagens) e do magneto principal, temos as bobinas de gradiente. O
que seriam essas bobinas de gradiente?

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São materiais eletromagnéticos com capacidade de provocar variações de posição e variação
no campo magnético. E por que isso é importante? Porque essas bobinas auxiliam na seleção
dos cortes, codificação de frequência e de fases do exame. Quanto maior a potência desses
gradientes, maior a resolução e velocidade das imagens geradas. Normalmente temos 3 delas
(X, responsável por selecionar os cortes sagitais, Y, responsável por selecionar os cortes
coronais e Z, responsável por selecionar os cortes axiais).

 Como realizamos o exame de ressonância magnética?

Com os pulsos de radiofrequência direcionados ao hidrogênio da área do corpo que queremos

estudar, faremos com que os hidrogênios daquela região absorvam energia para se moverem
de forma ordenada ou girar em uma posição ordenada/específica. A palavra "ressonância" não
é à toa e se aplica especialmente nessa hora. Esses pulsos de radiofrequência são aplicados e,
através de bobinas, as quais são adaptadas para as diferentes regiões do corpo, estimulam a
área corpórea alvo. Algumas vezes é necessário o uso de meio de contraste para melhorar a
visualização das imagens. No lugar do iodo da TC usamos o gadolíneo aqui.

Lembram-se das janelas da tomografia? Na ressonância utilizamos algo semelhante. Porém,

não vamos dar o nome de janelas, mas sim de ponderações. Essas “ponderações” são feitas
com base nos pulsos magnéticos que o aparelho irá administrar para energizar os átomos de
hidrogênio. Os dois componentes mais básicos que compõe uma ponderação são os tempos
de repetição e os tempos de eco. Vamos descrevê-los da forma mais didática possível para os
mais iniciantes não terem medo.

TR (Tempo de repetição) - Como o nome sugere, é o intervalo decorrido entre pulsos

excitatórios sucessivos no tecido.

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TE (Tempo de eco) - Novamente, como o nome já nos sugere, é o intervalo entre o pulso
excitatório e a amplitude máxima desse sinal, ou, em outras palavras, é o tempo decorrido
entre o pulso excitatório e o pico energético deste pulso, que irá gerar sinal, que será recebido
pelo aparelho. Depois disso o ciclo reinicia.

A nomenclatura utilizada na ressonância magnética também muda. No raio X convencional

tínhamos radiopaco e radiotransparente. Na tomografia tínhamos hipodenso, isodenso e
hiperdenso. Aqui temos hipoINTENSO para imagens escuras, isoINTENSO para imagens com
intensidades de sinal semelhantes e hiperINTENSO para imagens brancas.

Quando juntamos um TR x com um TE y podemos criar as ponderações. As duas principais são

as que conhecemos pelo nome de T1 e T2. A principal característica de T1 é exibir sinal escuro
(hiposinal ou hipointensidade) para a água. Quanto mais água naquela região, mais escura ela
ficará. A recíproca também. Menos água, menos hipointensidade. Já a principal característica
de T2 é exibir sinal claro (hipersinal). Vamos identificar essas duas principais ponderações nas
imagens a seguir

Veja duas RM’s de crânio. T1 à esquerda e T2 à direita. Perceba que o líquor dos ventrículos
laterais está escuro (hipointenso) em T1 e brilhante em T2 (hiperintenso). Outro fator que nos
ajuda a diferenciar T1 de T2 na neurorradiologia é a substância branca e a substância
cinzenta. A substância branca possui mielina, já que contém axônios. A mielina é hidrófoba,
ou seja, a substância branca contém muito pouca água. Já a substância cinzenta é composta
por corpos de neurônios e compreende o córtex e os núcleos da base, ou seja, a substância
cinzenta irá conter uma graduação aquosa maior que a substância branca. Em T1 a água fica
escura e podemos perceber que a substância branca fica clara em T1 (contém pouca água,
então pouco hiposinal, predominando o hipersinal) e a substância cinzenta (córtex e núcleos
da base) ficam escuros em T1 (mais água, mais hipointensidade). Já em T2 a lógica é inversa.
Quem tem muita água fica claro e quem tem pouca água fica escuro. Pela mesma lógica, a
substância branca fica escura (tem pouca água) e a substância cinzenta (núcleos da base e
córtex) fica clara (tem mais água).

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Veja duas RM’s de abdome. À esquerda um T1 e à direita um T2. Como saber? Devemos
procurar a água em alguma região anatômica do território que estamos estudando. Nesse
corte temos dois locais. O primeiro é o estômago (apontado pela seta vermelha). O estômago
contém secreções gástricas aquosas. Observe que no T1 o conteúdo estomacal (aquoso)
contém hiposinal (é escuro) e no T2 o conteúdo estomacal (aquoso) contém hipersinal (é
claro). Outra região é no canal medular (apontado pela seta verde). O canal aquoso contém
líquor (que contém água). É o mesmo princípio do líquor usado na neurorradiologia que
estudamos acima. Em T1 o líquor do canal medular fica escuro e em T2 o líquor do canal
medular fica claro.

Veja três RM’s de coluna em um corte sagital. À esquerda temos um T1 e no meio e à direita
um T2. Podemos observar a presença de líquor circundando o cone medular e a cauda equina
(com suas raízes). A água é escura em T1 e clara em T2, estando, portanto, justificado os
sinais emitidos. Outro fato que podemos estudar na coluna é a composição do disco
intervertebral. Temos o núcleo pulposo, apontado pelas setas vermelhas (hiperintenso em T2
por conter muita água) e o anel fibroso apontado pelas setas verdes (que possui menos sinal
em T2, por não conter muita água).

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Observe, em detalhes, o disco intervertebral e sua composição. Anel fibroso e núcleo pulposo.
Devemos tomar BASTANTE cuidado, pois, quando o disco está desidratado, o núcleo pulposo
perderá o hipersinal característico. Observe abaixo.

Temos 3 RM’s de coluna. Todas são T2. A primeira está em um corte sagital e as demais estão
em corte axial. O que podemos reparar? Na primeira RM temos, apontado pelas setas
vermelhas, o núcleo pulposo, que, em condições normais, apresenta hiperintensidade em T2,
por estar hidratado. Ainda na primeira RM observamos que há um disco marcado em
vermelho que, diferente dos demais, não possui uma diferenciação tão boa entre o núcleo
pulposo e o anel fibroso. É um disco desidratado ou em processo degenerativo. Para visualizar
melhor, temos as outras 2 RM’s em corte axial. A primeira RM em corte axial mostra um disco
intervertebral normal (núcleo pulposo hiperintenso e anel fibroso hipointenso). Já a segunda
RM em corte axial mostra um disco intervertebral em processo de degeneração e
desidratado. Observamos que o núcleo pulposo está com limites mal definidos, além de ter
perdido o hipersinal característico. Conforme o processo for avançando, ficará cada vez mais
difícil verificar a hiperintensidade do núcleo pulposo. Todas essas 3 RM’s são do mesmo
paciente. As RM’s axiais comparam justamente os discos normais com o disco patológico do
paciente

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Veja duas RM’s. À esquerda temos um T1 e à direita temos um T2. Podemos observar
algumas coisas estranhas nesse T1. Trata-se de uma paciente histerectomizada e com outra
lesão genitourinária (perceptível pelo asterisco amarelo). Explicado isso, vamos olhar para um
local nesse corte que contenha água. Exato. A bexiga. Observamos uma bexiga mais repleta e
cheia no corte T2 (podemos ver a urina brilhar no interior do referido órgão) e observamos
uma bexiga não tão cheia, porém, que contém urina (representado no corte T1 através de um
jogo da velha ou hashtag branca). A urina no corte em T1 apresenta hiposinal. No corte T2,
apresenta hipersinal.

Diferente da água, que exibe hiposinal em T1 e hipersinal em T2, a gordura

apresenta hipersinal tanto em T1 quanto em T2. A diferença é que em T1 ela apresenta um
brilho (hipersinal) maior e mais evidente que em T2. Essa característica da gordura poderá nos
ajudar quando estivermos em um corte de tecido que não tenha água para nos guiarmos. Por
exemplo? Ressonância de ombro e de joelho.

Veja duas RM’s de ombro. À esquerda, T1 e à direita, T2. O que fazer nesses casos em que não
temos um referencial de água no corte anatômico estudado? Podemos utilizar um “macete”.
A gordura é hiperintensa em ambas as ponderações, porém, a hiperintensidade em T2 é bem

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mais discreta do que a hiperintensidade em T1 (basta comparar a medula óssea amarela do
úmero, apontado pela seta vermelha, que possui gordura em sua composição). Devemos ter
MUITO CUIDADO com esse macete, pois existem outras ponderações como a DP (densidade
de prótons) que pode confundir os olhos mais desatentos. Algumas vezes até mesmo a forma
como fazemos o exame no aparelho magnético pode causar ligeiras alterações de
intensidades. Devemos utilizar com cautela.

O TE e TR são medidos em milissegundos (ms) e são classificados em longos ou curtos. Um TR

curto é aquele próximo de 500 ms e um TR longo é próximo a 2000-2500 ms. Um TE curto é
aquele próximo de 20 ms e um TE longo é próximo de 90 ms. TE curto com TR curto geram T1.
TE longo com TR longo geram T2.

T1 é uma ótima ponderação para vermos a anatomia local e aspectos mais fisiológicos
enquanto que T2 é uma ótima ponderação para vermos patologias. Obviamente T1 também
tem seus papeis em patologias diversas, porém, T2 é mais bem utilizado para esse fim,
devendo-se, inclusive, utilizarmos várias ponderações para complementar nosso arsenal de
avaliação imaginológica.

Existem várias outras ponderações (FLAIR, STIR, GRE, DP, DIFUSÃO, ADC, SWI, etc), técnicas
(Spin eco, fast spin eco, etc) e técnicas especiais na ressonância (Em fase, fora de fase,
perfusão, etc), porém, vamos nos ater ao básico. Saiba que muita informação a cerca da física
e dos pulsos magnéticos da ressonância foram deixados de lado, pois, além de não ser
didático, causaria medo e hesitação nos iniciantes que estão lendo pela primeira vez ou até
mesmo acadêmicos que estão estudando por essa apostila (caso você seja um aluno
experiente, residente ou radiologista, sabe do que estou falando). Iremos falar somente sobre
a técnica de supressão ou saturação de gordura, pois ela é bastante essencial e útil. Não que as
outras não sejam, mas essa é uma das técnicas que todos deveriam ter conhecimento. Para
isso precisamos nos lembrar de alguns aspectos patológicos básicos da reação inflamatória.

Na reação inflamatória temos quatro componentes básicos: Calor, rubor, dor e edema. O
edema é obviamente composto por água, que é hiperintensa em T2. A gordura apresenta
hiperintensidade tanto na sequência T1 quanto na sequência T2. Como a água apresenta

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hiperintensidade em T2 e a gordura também apresenta o que fazer diante de um território
corpóreo que contém tecido adiposo e que contem uma inflamação ou processo patológico
que contenha edema? Como vamos ver essa lesão?

E se eu te falasse que existe uma técnica chamada técnica de supressão de gordura, onde
iremos suprimir o sinal da gordura, deixando apenas o componente hiperintenso da patologia
visível?

Observe como o sinal da gordura (inclusive na medula óssea amarela) é suprimido. Basta
compararmos a primeira imagem com a segunda e perceber como a primeira está mais escura
que a segunda, especialmente o osso. Isso nos dá margem para avaliarmos melhor patologias
inflamatórias sem que o sinal da gordura nos atrapalhe. Observe abaixo

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Observe um T2 (À esquerda) e um T2 com saturação (ou supressão) de gordura à direita.
Perceba como não foi possível perceber as lesões (que brilham na ponderação com supressão
de gordura) destacadas em vermelho. Isso se deve pelo fato de que a gordura e a água brilham
em T2. Ao isolar o sinal da gordura e deixar o edema mais visível, podemos caracterizar as
lesões de uma forma melhor. Cuidado para não confundir tudo que brilha com lesões. Observe
que os vasos (setas) se tornam mais destacados como efeito “colateral” do uso dessa técnica
radiológica.

A técnica de supressão de gordura não serve apenas para o sistema

musculoesquelético. Podemos aplicar para outros locais onde queremos apagar o sinal da
gordura para confirmar ou afastar alguma patologia. Vamos falar apenas de outros 2 sistemas
e outras 2 aplicabilidades porque se não as páginas sobre ressonância não vão acabar.

Observamos 3 RM’s. Em T1 observamos uma lesão intramedular com hiperintensidade. Em T2

a lesão intramedular também tem hiperintesidade, porém, bastante discreta. Quando
utilizamos a técnica de saturação (ou supressão) de gordura, o que ocorre com o sinal da
lesão? Desaparece. De posse desses dados, a principal hipótese foi lipoma intramedular.

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Temos duas RM’s. A da esquerda está ponderada em T1 (observem o canal medular com o
líquor hipointenso) e a da direita está com supressão de gordura. Essa supressão é visível, pois
a gordura que circunda o rim em questão está hiperintensa no corte da esquerda e está
hipointensa no corte da direita (a gordura dessa RM está suprimida). Esse paciente havia
realizado uma TC que mostrou uma lesão hipodensa e que precisava de um estudo
complementar por meio da RM. Observamos que na supressão de gordura, algumas partes da
lesão (que é heterogênea) apagaram. Esse caso era um caso de angiomiolipoma.

Outro fato que pode ocorrer no exame de RM é, em decorrência do fluxo

acelerado dentro dos vasos, o sinal correspondente ao território vascular em questão não se
formar. Isso pode ser mais bem visto em vasos sanguíneos. É o que chamamos de efeito
flowvoid. Esse efeito ocorre quando o sinal não consegue ser formado em decorrência de um
fluxo vascular acelerado. Observe abaixo, apontado pelas setas, a ausência de sinal em alguns
vasos de alto fluxo como as artérias do sistema carotídeo e vertebro-basilar.

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 O que será que ocorre quando não temos hidrogênio na região anatômica que
estamos estudando ou quando o movimento do hidrogênio daquele tecido é bem limitado?
Pensem bem. Escolhemos o hidrogênio por ele ser abundante em nosso corpo, porém, ele não
está em todos os locais ou pode até estar, mas apresentar restrições de movimentos. É o caso
das cartilagens e ligamentos. Normalmente elas apresentam uma ausência de sinal, bem como
a cortical dos ossos. Observe abaixo

Note como os ligamentos colaterais (anterior e posterior), demais cartilagens e corticais dos
ossos possuem um sinal bem hipointenso (praticamente uma ausência de sinal) devido ao
movimento inadequado do hidrogênio ou devido a conter pouca água em movimento
adequado para ser captado pelo aparelho.

Vantagens da RM Desvantagens da RM
Raras reações alérgicas ao gadolíneo (se Altíssimo custo se comparado com o RX e alto
compararmos com o iodo da TC). custo se comparado com a TC
Não usa radiação ionizante Pacientes com objetos metálicos (próteses
valvulares, marca-passos, pinos, etc) não
podem utilizar a RM. Por quê? Imagine um
magneto gigante puxando o marca-passo
metálico de um paciente para fora do seu
corpo. Concordamos que não é legal.
Possui excelente resolução e qualidade de Exame muito demorado (cada ponderação
imagens (a depender da capacidade dos leva alguns minutos para ser gerada. Umas
teslas), exceto nos pulmões, onde a TC é mais e outras menos minutos. O exame
preferida. completo utiliza em média 3 a 4
ponderações, então, é um exame demorado).
Pode gerar imagens em qualquer plano Pacientes claustrofóbicos tendem a não
devido às suas 3 bobinas gradientes aceitar bem o exame devido ao medo de

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(diferente da TC que só produz cortes axiais, entrar em um local fechado e um pouco
que precisam ser totalmente remontados). apertado, além de ter que ficar nele por
vários minutos.
Durante o exame, devido ao funcionamento
do aparelho e do magneto, há uma grande
quantidade de ruído forte sendo produzido.
Para amenizar isso, o paciente deve usar
abafadores ou protetores sonoros.

Os artefatos de imagem não ocorrem somente na RM, porém, devemos ter

cuidado principalmente com ela. Artefatos são imagens caracterizadas por alterações não
esperadas na imagem radiográfica. O pulsar da aorta, um fragmento balístico, grampos
cirúrgicos, movimentação do paciente, respirações profundas, campo magnético heterogêneo
e desregulado, etc.

Podemos observar 3 RM’s com artefatos. A primeira com artefato devido à respiração
profunda de um paciente claustrofóbico, a segunda com artefatos de movimentação de um
paciente hiperativo e a terceira tem um artefato de pulsamento aórtico (apontado pelas setas
vermelhas).

Muitos acadêmicos possuem essa dúvida após estudar TC e RM. Mesmo

sabendo que você irá ver neuroimagem na próxima aula, por que não matar essa curiosidade?
Quando aplicamos para a neurorradiologia, como saber quem é TC e quem é RM de crânio?

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Observamos 3 exames de imagem. Dois são RM’s e um é TC. A primeira coisa que podemos
perceber é que a 1º imagem possui um grau de detalhamento e resolução aquém das outras
duas imagens que estão ao seu lado. Na neurorradiologia a RM possui um grau de
detalhamento superior ao da TC. Então temos: 1º imagem  TC, 2 e 3º imagens  RM’s.
Outro fato que podemos perceber é que o cálcio exibe hiperdensidade no exame de
tomografia (podemos perceber o cálcio do crânio, que é hiperdenso) enquanto o cálcio exibe
hipointensidade no exame de ressonância (se transferirmos a área compreendida pelo crânio
da TC para a RM da para perceber que o crânio tende a ter hipointensidade. Não devemos
confundir o crânio, hipointenso, com a pele e tecido subcutâneo, que irão apresentar isossinal
e hipersinal, respectivamente. Outro macete, agora para todas as TC’s é que existem 3 coisas
principais que são espontaneamente ou naturalmente hiperdensas: sangue em fase aguda,
cálcio e meios de contraste.

Ultrassonografia

Estudamos os raios X, a tomografia, a ressonância e agora temos a ultrassonografia. Para

darmos início ao nosso estudo temos que nos lembrar: O que é um ultrassom? Ultrassom é um
som a uma frequência superior àquela que o ouvido do ser humano pode perceber, ou seja,
aproximadamente 20.000 Hz. Após lembrarmo-nos desse conceito, é importante que
lembremo-nos de alguns outros mais.

Frequência  Descrita como uma grandeza que indica o número de ocorrências de um evento
(ciclos, voltas, oscilações, etc) em um determinado intervalo de tempo.

Impedância Acústica  Dificuldade que um som tem à passagem em um determinado meio. O

meio gasoso é um meio de baixa impedância acústica, ao contrário do meio sólido, de alta
impedância.

Agora que entendemos esses 2 conceitos, precisamos entender a dinâmica dos ultrassons no
estudo radiológico. Para entendermos os princípios básicos, vamos tentar achar, em outro
lugar, alguma coisa que lembre o funcionamento dos ultrassons utilizados na radiologia.
Temos um exemplo principal: um sonar. O sonar funciona jogando uma onda, que bate em
algo e retorna para a origem da sua emissão, trazendo consigo alguma informação do meio
onde foi exposta.

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Aplicando ao meio radiológico, quem iria ser o emissor dessas ondas? Não é a toa que o exame
de ultrassonografia (ou ecografia) é feito com o auxílio de transdutores, conforme mostrados
abaixo nas imagens.

Mas no que isso nos interessa? Por que um transdutor é importante para o exame?

Os aparelhos de ultrassom utilizam frequências variáveis através de objetos chamados de

transdutores. Os transdutores são dispositivos que recebem algum tipo de sinal e o
retransmite. No caso dos transdutores de ultrassonografia, os mesmos possuem, em sua
extremidade, cristais que possuem a capacidade de converter energia elétrica em energia

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sonora (ou mecânica) e vice-versa (também chamado de efeito piezoelétrico). Além de
diferenças de frequência, podemos classificar os transdutores de acordo com sua disposição
ou formatação. Dentre os principais, temos: convexo, linear, setorial e endocavitário.

Qual a importância de utilizarmos diferentes frequências?

Simples. Quanto maior a frequência do transdutor maior será a definição das imagens, mas
menor a profundidade de penetração. Na prática isso quer dizer que podemos utilizar um
transdutor com maior ou menor frequência a fim de alcançar alguma região corpórea ou
algum órgão. Teremos que escolher sabiamente para adquirirmos imagens melhores e mais
nítidas. Partindo desse conceito, responda rápido: você escolheria um transdutor de alta ou de
baixa frequência para avaliar uma tireoide? Se você respondeu que escolheria um transdutor
de alta frequência, acertou. A tireoide é um órgão bem superficial (se comparado com outros,
como o fígado, por exemplo), logo, um transdutor de alta frequência irá deixar as imagens
mais nítidas, embora que haja perda de profundidade, isso não seria um problema diante da
tireoide.

Para realizarmos o exame ultrassonográfico precisamos utilizar um gel à base de água. Por
quê?

Porque precisamos que o transdutor deslize melhor e, além disso, esse gel favorece a retirada
do ar presente nos poros, dobras da pele, etc. Precisamos retirar essa interface "transdutor-ar-
paciente" e ao colocarmos o transdutor em contato direto com a pele do paciente juntamente
com esse gel, conseguimos transformar "transdutor-ar-paciente" em "transdutor-paciente",
favorecendo a melhor aquisição das imagens e um melhor contato do transdutor com a região
a ser estudada por ele. Lembre-se, o gás não é um bom condutor de ultrassons.

39
O ar ou gás não é um bom veículo condutor de ondas ultrassonoras. Isso é tão verdade que em
exames de ultrassonografia abdominal IDEAL precisamos de um período de jejum por parte do
paciente, pois precisamos reduzir a quantidade de ar no intestino. Afinal de contas, precisamos
que o ultrassom vá até a região anatômica desejada, bata naquela região e volte com um eco
(parecido com um sonar) para aí então termos a formação plena da imagem. O ar/gás não
permite que o som bata e retorne de maneira adequada, dificultando a formação das imagens.

O mesmo ocorre com o crânio. O osso não permite que o som tenha livre trânsito sonoro
("bate e volta"), de forma que o ultrassom não é um bom método radiológico para adquirir
imagens a partir de componentes ósseos como o crânio (exceto em casos onde as fontanelas
estejam abertas. É o que chamamos de ultrassom transfontanelar, feito em criancinhas cujas
fontanelas ainda não fecharam).

Como utilizamos o som, a nomenclatura utilizada nesse método de exame de imagem é

baseada no eco. Hipoecóico para imagens pretas, isoecóico para imagens com ecogenicidade
semelhantes e hiperecóico para imagens brancas. Há uma quarta nomenclatura, na qual
atribuímos o nome de “imagem anecóica” ou sem eco. Estruturas anecóicas são aquelas que
são livres de ecos, como a água, por exemplo.

Ou seja, revisando: o aparelho de ultrassom é composto por transdutores, que possuem

cristais piezoelétricos na sua extremidade, que são capazes de converter energias (no caso,
transformar a energia em energia sonora). Aprendemos que devemos utilizar sempre um gel a
fim de criar uma interface melhor do transdutor com a pele do paciente a fim de evitar que os
feixes sonoros sejam refletidos. Portanto, a ultrassonografia é o resultado final de uma leitura
de ecos gerados pelos reflexos do aparelho de ultrassom, semelhante aos sonares e radares
que vimos lá em cima. O aparelho não é somente formado por transdutores, mas por outros
apetrechos. Vamos visualizar as imagens a seguir

 Como realizamos o exame de ultrassonografia?

O exame de ultrassom começa com o preparo do paciente, antes mesmo dele chegar ao local
que fará seu exame. Cada região do corpo tem um protocolo, tempo de jejum e características

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que devem ser obedecidas. Por exemplo: para o exame de abdome recomenda-se jejum de 8
horas e alguns gostam do uso de medicações que faça com que o intestino do paciente fique o
mais livre possível de gases e fezes. Após o devido preparo, devemos escolher qual transdutor
iremos utilizar (tipo e frequência) e aplicar o gel na região anatômica que vamos estudar.
Inserimos o nome do paciente no aparelho e iniciamos o exame até estudarmos todo aquele
território pedido. É válido ressaltar que alguns ecos que retornam de estruturas profundas
podem voltar com força reduzida. Assim sendo devemos, através do painel de comando do
aparelho, amplificá-los (TGC ou amplificador de compensação). Será mandatório que
conheçamos também os dois efeitos sonoros principais da ultrassonografia, em minha opinião.
Existem vários outros (absorção, reverberação, reflexão, refração, etc), mas vamos nos ater
aos 2 principais. São os efeitos sonoros que determinadas lesões ou patologias podem vir a
gerar. A sombra acústica e o reforço acústico.

 Sombra Acústica

Imagine que você é uma onda ultrassonora e vai viajar até a vesícula biliar. Certo, eu vou
chegar lá na vesícula e a minha missão é gerar uma onda sonora, correto? Correto. Porém, se
por alguma eventualidade tivermos um obstáculo que faça com que você não consiga passar
como, por exemplo, um cálculo biliar. E aí? O que vai acontecer? Não consegue imaginar? Eu
facilito. Vamos para outro exemplo

Temos uma fonte de luz vinda de uma lanterna, que está jogando raios luminosos e você, por
ventura, coloca um objeto, cujo diâmetro é menor que o diâmetro da lente da lanterna, na
frente dela. Vai se formar uma sombra, correto? É o mesmo princípio da sombra acústica.
Quando o som bate em uma estrutura sólida, como um cálculo (seja no rim ou na vesícula), ele
tende a formar uma sombra acústica. O som não consegue passar adequadamente por ali. Ele
é, a grosso modo, “absorvido”, ou seja, a sombra acústica ocorre quando um feixe de
ultrassons tem no meio do seu trajeto uma estrutura que é muito densa. Como o som não
consegue passar adequadamente forma-se uma zona hipoecóica (uma sombra)
posteriormente ao obstáculo. Veja abaixo:

Para didatizar mais, podemos conceituar a sombra acústica como um fenômeno acústico
formado devido a algo que apresenta alta impedância acústica (estruturas sólidas) se
comparado com o tecido circunjacente. Se uma estrutura ou lesão absorve mais intensidade
ecoica do que o tecido circunjacente, a imagem aparece mais escura (forma uma sombra).

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 É errado acharmos que toda sombra acústica será patológica. A sombra se
forma diante de algo ou alguma coisa extremamente densa ou com grande impedância
acústica. Ponto final. Se esse algo ou alguma coisa for uma costela, por exemplo, será
fisiológico e não patológico. Observe o exemplo abaixo (costelas) e veja a sombra acústica que
ela forma.

Observe, representado pelas letras “C”, as costelas emitindo duas sombras acústicas em um
ultrassom de parede torácica.

 Reforço Acústico

O reforço acústico ocorre em estruturas com baixa atenuação (hipoecogênicas). Como isso é
possível? Imaginemos que você é uma onda ultrassonora que vai até o ovário de uma
paciente. Lá, temos um cisto simples de ovário. Muito provavelmente essa onda ultrassonora,
no caso você, vai passar lá tranquilamente, com certa impedância, obvio, mas vai conseguir
passar. O que ocorre se, do nada, você, uma onda ultrassonora, passando por uma região
sólida dá de cara com um cisto simples? Ora, o cisto é basicamente composto por líquido,
então, já que o líquido favorece mais a passagem do som que o sólido, a onda passa sem
demais problemas ou perdas sonoras. É comum encontrarmos o reforço acústico em órgãos
com grande quantidade de água, como vesícula biliar e a bexiga, decorrente da baixa
atenuação dessas estruturas ao feixe sonoro. O reforço acústico é uma maneira útil de
caracterizar uma estrutura anecóica. Não quer dizer que o reforço acústico seja patológico.
Podemos observá-lo em patologias que contenham fluidos sim, mas, como dito agora, órgãos
também podem mostrar esse efeito. Observe abaixo a bexiga (bladder) à esquerda e um
ultrassom patológico, com reforço acústico, à direita.

42
Para didatizar mais, podemos conceituar o reforço acústico como um fenômeno acústico
formado devido a algo que apresente uma baixa impedância acústica se comparado com o
tecido circunjacente. Se uma estrutura ou lesão absorve menos intensidade ecoica do que o
tecido circunjacente, a imagem aparece com um reforço ecoico (Reforço Acústico).

 Efeito Doppler

As imagens dos fluxos em movimento são obtidas pela emissão de pulsos sonoros e ecos do
ultrassom e são transformados em cores, a depender da velocidade desse fluxo. É similar ao
efeito Doppler que observamos em um som de ambulância ou trem, por exemplo.

Esse efeito pode ser usado tanto para estudar a vascularização local e fisiológica quanto para
aferir a presença de vascularização patológica. Veja abaixo um exemplo renal.

43
Podemos observar o devido estudo dos vasos renais (basta comparar o exame de imagem com
a ilustração) através do Doppler. Esse Doppler é chamado Doppler colorido (não é o único tipo
Doppler utilizado na ultrassonografia, mas não falarei deles aqui, nessa apostila). Muitos
acham, erroneamente, que SEMPRE a cor azul irá representar o fluxo das veias e que a cor
vermelha irá representar o fluxo das artérias. É uma ideia errônea, apesar de que essa lógica
aconteça algumas vezes. Eu não recomendo utilizá-la em todos os casos, pois ela é bastante
falha. O Doppler colorido representa um mapeamento dos elementos móveis em relação à
intensidade e ao sentido do movimento, em relação ao transdutor. Convencionou-se que o
fluxo em direção ao transdutor (ou que se aproxima do transdutor) tem cor vermelha e o fluxo
em direção contrária ao transdutor (ou que se afasta do transdutor) tem cor azul. Existe outro
detalhe: fluxos de maior velocidade são expressos por tonalidades mais claras de sua
respectiva cor. Você deve ter notado na imagem acima (do doppler renal) que há tonalidades
vermelhas e azuis, bem como tonalidades mais claras (vermelhos mais claros, quase um
laranja, vermelhos mais escuros, azuis mais claros, quase um verde claro e azuis mais escuros).
Tenha sempre esse conceito na sua cabeça. Esqueça aquele macete de “azul é veia e vermelho
é artéria sempre e acabou”. Observe a imagem abaixo para entender melhor o que significa
“se aproximar do transdutor” ou “se afastar do transdutor”.

44
Obs: O uso do Doppler colorido, como já foi dito, não serve apenas para visualizar
compartimentos fisiológicos, mas também para lesões. Observe alguns exemplos abaixo:

Podemos observar 3 casos patológicos. A 1º imagem mostra presença de fluxo em uma lesão
mamária. Era um câncer. A 2º imagem mostra a presença de fluxo em uma lesão hiperecóica
no fígado. Era um hemangioma hepático. A 3º imagem mostra a presença de uma lesão na
parede da bexiga, com presença de fluxo. Nesse caso era um tumor de bexiga (o paciente
fumava e tinha hematúria). O Doppler não serve só para avaliar tumores, deixo claro, porém,
decidi trazer essas 3 lesões para a apostila por serem mais fáceis de entender. Não acredita?
Então vamos ver um caso de malformação de veia de galeno.

45
Paciente portador de malformação da veia de galeno. USG transfontanelar mostrou uma
lesão circular e ao uso do Doppler, fluxo. Feito exames de RM mostrou-se alteração da veia de
galeno.

Apesar de o ultrassom apresentar limitações por conta do gás ou do crânio, é

possível realizar exames ultrassonográficos nessas áreas, a depender do local onde se coloque
o transdutor. O exame ficará complicado de fazer, mas com muita paciência e competência, é
possível (possível e não fácil). Com o excesso de gás temos a formação de “imagens sujas”, ou
imagens com a cor escura na sua profundidade. Saber disso é importante, pois, em imagens de
USG de parede torácica, onde o paciente pode ter um derrame pleural, edema pulmonar ou
patologias semelhantes, a perda da cor escura do pulmão pode chamar atenção para uma
patologia.

Uma pergunta que muitos poderiam fazer com a “curiosidade” descrita acima
é: Se o pulmão apresenta-se escuro e a água é anecóica (apresenta coloração escura também),
como eu poderia detectar um derrame pleural em um USG? É simples. Quando temos um
derrame pleural, aos poucos, esse derrame causará uma atelectasia passiva no pulmão
adjacente a ele. A atelectasia é, a grosso modo, o colabamento do pulmão. Se o pulmão
colaba, deixa de ter ar e, deixando de ter ar, sua ecogenicidade aumenta. Observe abaixo:

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Observamos um USG de parede torácica de um paciente com derrame pleural (representado
pelo líquido anecoico e a letra A). Representado pela letra C temos o pulmão com atelectasia
passiva. Representado por B temos o parênquima hepático. A área representada em
vermelho na segunda figura corresponde a uma ascite que o paciente também possuía. Ele
possuía insuficiência hepática por causa de etilismo crônico. No exame dinâmico e ao vivo, o
pulmão acometido praticamente flutua no líquido e se mexe de forma ondular ou com
movimento ondulariforme.

Não é sempre que essa regra funciona, porém, auxilia o radiologista a

desconfiar de um derrame pleural exsudativo ou transudativo. Quando temos um derrame
completamente anecogênico (preto), podemos desconfiar ou levantar a suspeita de derrame
transudativo. Quando temos um derrame pleural anecogênico com partículas ecogênicas
(brancas), muitas vezes heterogêneas, podemos desconfiar ou levantar a suspeita de derrame
pleural exsudativo. Observe dois exemplos.

47
Temos dois derrames pleurais. Um completamente anecogênico (totalmente preto), que é a
primeira figura e temos um que também é anecogênico, mas que possui algumas partículas
brancas (ecogênicas no seu interior). Podemos desconfiar de derrame transudativo na 1º
imagem e derrame exsudativo na 2º imagem. O paciente da 1º imagem era um etilista crônico
com derrame pleural do tipo transudato (confirmado) e o paciente da 2º imagem era um
paciente com derrame pleural onde foram achadas células neoplásicas. Havia um achado de
imagem que ajudou o radiologista a desconfiar de derrame neoplásico, que era o
espessamento e irregularidade da pleura diafragmática (apontado pelas setas brancas).

Dentre os principais transdutores temos:

Convexos --> Varredura setorial (em forma de leque). Usado muito em exames obstétricos e
de abdome. Frequência de 3 a 6 MHz mais ou menos. Possuem 60º de campo de visão,
aproximadamente. O tamanho do transdutor às vezes pode enganar, mas tenham sempre esse
formato convexo ou de “leque aberto” na cabeça. Ajudará a não se confundir, até mesmo com
o setorial, que possui varredura setorial também.

48
Linear --> Varredura linear (formato de retângulo). Muito utilizado para exames de tireoide,
mama e vascular. Frequência de 5 a 11 MHz mais ou menos. O ângulo de visão, nesse
transdutor, vai ser proporcional à largura dele. Pode ver que existem lineares de vários
tamanhos. Cuidado também para não confundir alguns recortes (modelos) de linear com os
convexos (pode parecer absurdo, mas isso servirá para os mais desatentos).

Endocavitário --> Varredura setorial também. Usado para exames transvaginais, genitais
internos e exames de próstata. Frequência de 5 a 11 MHz mais ou menos. Possuem 120-150º
de ângulo de visão. Existem endocavitários mais avançados, os biplanos, que podem digitalizar
uma forma vertical e horizontal e alternar entre as duas visualizações sem mover o transdutor.
Existe também um triplano que pode alternar entre 3 diferentes pontos de vista.

49
Setorial --> Varredura setorial com ângulo de visão maior que os convexos. Muito utilizado
para exames cardíacos (ecocardiografia). Frequência de 2 a 8 MHz mais ou menos. Podem
possuir até 90º ângulo de visão. Alguns modelos podem não ser 100% quadrados, podendo
apresentar algum grau de formatação, como mostrado na última foto abaixo.

Anular --> Varredura setorial. Usado em partes moles e sistema muscular. Frequência de 6 a 10
MHz mais ou menos.

50
Lembrem-se do que foi dito no começo do estudo sobre ultrassonografia. Quanto maior a
frequência, maior resolução das imagens e menor penetração dos feixes sonoros. Isso não
deve ser utilizado somente pensando no território anatômico estudado, mas também no
paciente. Para pacientes obesos o ideal é utilizar transdutores cujas ondas sonoras penetrem
mais e para pacientes mais magros o ideal é utilizar transdutores cujas ondas penetrem menos
e forneçam imagens com melhor resolução, afinal, não há muito tecido gorduroso para criar
resistência à passagem do som e atrapalhá-lo. Escolham bem seus transdutores para
diferentes áreas do corpo. Existem aqueles que são mais utilizados para determinado fim,
porém, fica a critério do radiologista qual o melhor transdutor para ele naquela situação.
Existem ainda transdutores endoscópicos, laparoscópicos, transesofagianos, até mesmo para
usarmos dentro dos vasos e compartimentos anatômicos e temos também aqueles mais
modernos de 3D e 4D, que fornece imagens em mais de 2 dimensões. Observe abaixo um
exemplo.

51
Ecoendoscopia anoretal com lesão submucosa (correspondia a um lipoma)

USG coronariano. A imagem de cima mostra os componentes básicos dos vasos (as camadas)
e o cateter de US. Podemos utilizar o USG nesses casos para mostrar placas ateromatosas
(vistas na imagem de cima). Na imagem de baixo reparamos uma placa calcificada, que é
mostrada pela seta verde, (o cálcio é hiperecoico no USG, assim como a gordura) que por sua
vez forma uma sombra acústica (mostrada pela seta vermelha).

Uma modalidade de exame ultrassonográfico realizado no crânio é o

ultrassom transfontanelar. É usado para avaliar, via transfontanelar, encéfalo de RN’s e bebês.

52
USG transfontanelar mostrando ventriculomegalia (cortes coronal e sagital, respectivamente).

O termo janela acústica é utilizado para um tecido ou estrutura que ofereça

pouca impedância às ondas de ultrassom, podendo ser usados como "amplificador" de ondas
para examinar estruturas mais profundas. A bexiga cheia de urina é a principal janela acústica
que temos e por isso é tão importante realizarmos o exame de USG com a bexiga cheia.

Vantagens da Ultrassonografia Desvantagens da Ultrassonografia

Método não invasivo que permite a avaliação É um exame operador dependente. Significa
em tempo real do objeto a ser estudado dizer que se o operador for ruim, o exame
provavelmente não sairá tão bom quanto
deveria.
Não usa radiação ionizante Não consegue acessar muito bem algumas
regiões do corpo (intestinal e crânio), seja por
conter muita impedância acústica ou por
possuir gás.
Podemos avaliar o fluxo de um local através Em pacientes obesos a visualização de
do doppler colorido. estruturas pode ser mais difícil.
Possui um custo menor se comparado à TC e Não gera imagens tão nítidas e com tantos
a RM. detalhes anatômicos como uma TC ou RM,
por exemplo.

Meios de Contraste

Os meios de contraste são fundamentais na radiologia de uma maneira geral. Eles são
compostos que interagem com os tecidos humanos, melhorando as imagens radiológicas de
diversas formas, seja auxiliando na técnica radiológica ou realçando alguma imagem duvidosa
ou local anatômico que você deseje estudar.

Temos principalmente 3 meios de contraste que são utilizados na radiologia. Existe um 4º, que
são as microbolhas do USG, mas que não falaremos aqui. O bário, o iodo e o gadolíneo. O bário
é administrado por via oral, o iodo por via venosa ou via oral e o gadolíneo apenas por via
venosa. Existe ainda um “4º meio de contraste utilizado”, que são as microbolhas, usadas na
ultrassonografia, que são injetáveis.

 Bário

53
O sulfato de bário é um meio de contraste para o trato gastrointestinal. Pode ser administrado
VO (via oral) ou via retal. Podemos fazer enemas baritados (exames intestinais com contraste),
esofagograma e diversas outras modalidades para o TGI. Quando opacificamos esse trato
gastrointestinal, podemos procurar dilatações (divertículos esofagianos), estenoses, falha de
continuidade (indicando indiretamente alguma tumoração), divertículos intestinais, etc. É
recomendado que após o exame o paciente realize ingestão de água e fibras a fim de reduzir
um potencial efeito colateral de constipação que esse meio de contraste pode causar. Dentre
outros efeitos colaterais principais temos dores abdominais, náuseas e enjoo, mas podemos
ter reações de intolerância. É contraindicado caso haja suspeita de perfuração abdominal.

 Iodo

Já os contrastes iodados são meios de contraste que podem ir tanto em via EV (endovenosa)
quanto VO (via oral). Podemos classificar os contrastes iodados em dois grupos principais.
Iônicos e não iônicos, monômeros ou dímeros. A grosso modo, os iônicos fornecem uma
imagem com melhor qualidade, mas possuem risco maior de reações adversas se comparados
com o não iônico. O não iônico por sua vez fornece uma imagem com qualidade menor do que
o tipo iônico, mas em contrapartida tem um risco de reações adversas menor. Os contrastes
iodados são utilizados na TC por via EV a fim de elevar a densidade daquela região anatômica
ou realçar alguma imagem, melhorando as imagens e detectando possíveis imagens suspeitas.

54
Quando falamos de contrastes iodados, precisamos sempre ter em mente alguns prós e contra
de cada classe. Iônicos monômeros, iônicos dímeros, não iônicos monômeros e não iônicos
dímeros. Para ser classificado como monômero ou dímero, iônico ou não iônico, precisamos
entender um pouco da estrutura química do meio de contraste iodado. Observe abaixo:

Podemos notar claramente que a diferença de um dímero para um monômero é a presença de

1 ou 2 anéis aromáticos benzênicos. Aqueles que possuem apenas um anel são monômeros e
os que possuem dois anéis ligados através dos seus respectivos átomos de iodo são os
dímeros. Outro fator é que a nomenclatura iônica ou não iônica remete à capacidade de
apresentar ou não a presença de cargas após a finalização da formação do composto químico.
Ou seja, eu formei o composto químico e este não apresenta capacidade de formação de
cargas após o seu processo de formação, significa dizer que ele é um meio de contraste iodado
não iônico (não forma cargas). Já caso esse composto químico apresente capacidade de
formação de cargas após seu processo de formação, significa dizer que ele é um meio de
contraste iônico (forma cargas). E qual a importância disso? É simples. Essa informação será o
pilar principal para os outros 3 conceitos que irei introduzir logo mais.

55
Devemos sempre levar em consideração 3 coisas: a osmolalidade do contraste, a viscosidade
do contraste e quanto de contraste eu preciso infundir em determinada quantia de tempo.
Esses são os 3 conceitos que eu citei no parágrafo de cima. Vamos observar a imagem abaixo
para compreender melhor um deles.

Podemos observar 3 tempos distintos com diferentes quantidades de contraste sendo injetado
nessa quantia de tempo. Isso vai ser importante daqui a pouco. Guarde essa informação. Pois
bem, utilizamos 1mL/seg quando nosso foco não for a rapidez, ou seja, aquele exame não vai
precisar de uma injeção de contraste rápida para ser feito ou quando a rapidez não for o nosso
foco, por exemplo, quando pesquisamos metástases (hepáticas, neurológicas, etc). Já quando
temos 3mL/seg nós estamos em um meio termo. A necessidade de velocidade é mediana
porque eu preciso fazer várias fases de exames. Aplicamos isso muito bem nas TC's de
abdome, que precisamos fazer as fases arteriais, portal e tardia a fim de observar múltiplos
acontecimentos, desde viscerais até de excreção de contraste. Partindo para os 5mL/seg,
temos uma necessidade de grande quantia de contraste em pouco tempo. Aplicamos esse tipo
de técnica especialmente em estudos angiográficos, onde precisamos densificar os vasos
sanguíneos e obter fases bastante rápidas de cada vaso pré, durante e pós a passagem de
contraste. Os vasos são redes interligadas, logo, o contraste sai rapidamente de um vaso e
chega a outro, que será analisado. A velocidade aqui é bastante importante, bem como a
quantidade de contraste, que deve ser adequada.

Lembra-se da informação que eu pedi para guardar sobre a necessidade de uma determinada
quantia de contraste por uma determinada quantia de tempo? Pois é. Vamos falar de
viscosidade e osmolalidade, as outras 2 propriedades bastante importantes dos contrastes
iodados, especialmente injetáveis. Devemos entender um contraste iodado iônico possui mais
toxicidade do que o não iônico, mas não é só isso. Os não iônicos além de serem menos
tóxicos ou causarem potencialmente menos efeitos adversos, possuem menor osmolalidade
devido a não conter cargas. E qual a importância de saber as diferenças de osmolalidade?

56
Simples. Os meios de contraste com baixa osmolalidade ou osmolalidade menor, tendem a
possuir semelhanças com a osmolalidade sanguínea (em torno de 260-280). Essa baixa
osmolalidade é importante, pois o contraste terá maior capacidade de passar por membranas.
Isso é importante ressaltar, pois o contraste precisa sair do compartimento intravascular e
banhar o meio extravascular (e extracelular, obviamente). O problema dos meios de contraste
de baixa osmolalidade é justamente a grande viscosidade. Essa grande viscosidade faz com
que o contraste tenha mais resistência à passagem pelo meio vascular. Ele adere mais fácil.
Gruda mais fácil. Não se move tão bem. Por esse motivo que profissionais radiologistas
intervencionistas e médicos vasculares preferem utilizar contrastes de baixa viscosidade, mais
especialmente para avaliar vasos sanguíneos. Imagine se eu preciso ver um vaso ou seus
segmentos subsequentes (que são de menor calibre que o vaso principal) atrás de alguma
patologia ou caso eu precise estudar vasos coronarianos. Não podemos ter uma viscosidade
grande, não é verdade? Observe a imagem abaixo e observe como as grandezas de viscosidade
e osmolalidade são inversamente proporcionais nos meios de contraste iodados.

Obs: todos os valores não números aproximados.

Entretanto não podemos esquecer: se usarmos meios de contraste com baixa viscosidade, o
mesmo irá ter uma alta osmolalidade (eles são inversamente proporcionais). Em detrimento
dos iônicos possuírem alta osmolalidade, ao utilizarmos, ele irá possuir uma osmolalidade
maior que a do sangue. Muitas vezes maior. Como ele possui essa osmolalidade elevada, ao
passar por receptores carotídeos (por exemplo), o corpo irá interpretar como uma
osmolalidade muito alterada. Isso gera maiores riscos de reações adversas do que os
contrastes não iônicos (de osmolalidade mais baixa que os iônicos). Segue abaixo uma
tabelinha com os principais nomes comerciais das 4 classes de contrastes iodados. Um dos
meios de contraste mais usados no mundo são os monômeros não iônicos.

Monômeros n/i Monômeros i Dímeros n/i Dímeros i

57
Iopamiron Conray Visipaque Hexabrix
Iomeron Reliev Iodixanol Pielograf
Omnipaque Urografina

Uma dica para os meios de contraste não iônicos. Devido a conterem uma
viscosidade mais elevada (se comparado com os iônicos), uma técnica que pode ser
empregada é colocar o meio de contraste dentro de uma estufa (36-37ºC) por algum tempo, a
fim de reduzir um pouco a sua viscosidade. Essa dica pode ser valiosa para exames de
hemodinâmica.

SEMPRE precisamos ponderar bem a situação na qual vamos usar o meio de contraste X ou Y.
Para cada caso temos um meio de contraste melhor. Quando prezamos pela fluidez
(especialmente em exames vasculares) tendemos a utilizar meios de contraste com pouca
viscosidade. Ele flui melhor pelos compartimentos vasculares.

 Gadolíneo

Partindo para o gadolíneo, temos o meio de contraste que é utilizado na RM. O gadolíneo é um
meio de contraste com interações magnéticas e propriedades magnéticas (interagindo
especialmente nos TR’s da ressonância, encurtando-os, fazendo com que o sinal captado seja
aumentado e a imagem apresente maior brilho), ou seja, faz com que o tempo de relaxamento

58
dos prótons de hidrogênio diminuía, fazendo com que o sinal captado seja intensificado e
aumentado, sendo utilizado, por esse motivo, para a RM. Dentre seus efeitos, destacamos o
realce de sinal da RM (aumento de intensidade do sinal). Os íons livres de gadolíneo são
extremamente tóxicos e, assim como o sulfato de bário, precisam estar em uma forma
especial de composto químico. Os complexos gadolínicos a partir de quelatos podem estar
ligados ao EDTA (etilenodiaminotetracético) ou ao DTPA (dietienotriaminopentacético). A
diferença essencial é que ligado ao DTPA o gadolíneo apresenta melhor tolerância e menor
toxicidade. Os compostos a base de gadolíneo são eliminados via renal e, sendo assim,
precisam de atenção especial para pacientes com problemas renais ou com função renal já
debilitada (diabéticos, nefropatas crônicos e idosos, por exemplo). Em nefropatas crônicos
grau I,II e III o uso do gadolíneo precisa ser cuidadoso e em graus mais avançados, se
contraindica o uso. O Gd-DTPA pode ser encontrado com o nome de magnevistan.

É essencial termos alguns cuidados com os meios de contraste injetáveis (EV) como iodo e
gadolíneo.

Existem várias reações que podemos ter com os meios de contraste. Desde
mais simples até mais graves. O ideal é que até 30min – 1h após administrar o meio de
contraste, o paciente fique em observação para que haja intervenção, se necessário. Deve-se
evitar contrastes ao máximo em pacientes que já apresentam histórico de alergias intensas,
especialmente a iodo e meios de contraste.

59
 Devemos sempre saber qual a taxa de filtração glomerular do paciente que
será exposto ao meio de contraste iodado. Caso a taxa esteja abaixo de 60ml/min teremos que
rever a dose que vamos utilizar e o exame pode não sair com o êxito que gostaríamos. Outro
problema do uso de contraste é a nefropatia induzida por contrastes (NIC), ou seja, teremos
uma diminuição da função renal após a administração intravascular de contraste
(normalmente após 3 dias). Aumentos de creatinina sérica em mais de 25% ou 0,5ml/dl
indicam presença de NIC (desde que haja ausência de outra possível patologia). A incidência de
NIC em pacientes com taxa de filtração > 45ml/min é inferior a 1%. Já em pacientes com
filtração abaixo de 45 ml/min temos incidência de até 20%. Apesar da evolução autolimitada
na maioria dos casos, gera preocupação clínica. O gadolíneo também apresenta potencial de
agressão nefrogênica.

O cálculo do meio de contraste precisa ser proporcional ao peso do paciente.

Se temos uma média de 1ml de contraste iodado por kg do paciente, não podemos dar a mais
ou a menos, pois, se dermos a mais, estaremos forçando o sistema de filtração renal, e se

60
dermos menos, estaremos comprometendo a qualidade do contraste no exame. Essa lógica
funciona também para o gadolíneo (0,1-0,2 de gadolíneo DTPA por kg do paciente).

Os meios de contraste NÃO ATRAVESSAM A BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA

ÍNTEGRA. Isso é importante, pois, se houver quebra da BHE, haverá realce
intraparenquimatoso, o que indica alguma lesão. O normal é termos realce das artérias e dos
seios durais, alguns outros componentes (como hipófise), MAS NÃO PODEMOS TER REALCE
DENTRO DO PARÊNQUIMA. Observe um exemplo abaixo, utilizando uma RM.

Observamos uma lesão que realça pelo meio de contraste nessa RM de crânio. Indica quebra
da BHE.

É comum hidratarmos o paciente (desde que ele possa receber essa

hidratação sem demais sobrecargas) que vai ser submetido ao exame com contraste.

61
 Após a injeção intravenosa do meio de contraste, aproximadamente 70% da
dose injetada passa do plasma para o espaço extravascular (interstício) em 2-5 minutos. Após
2 horas, 50% do meio de contraste já foi excretado. Após 4 horas, 75% e após 24 horas, 95%.
Por essa razão evitamos utilizar contraste em um paciente em um intervalo inferior às 48h,
pois podemos sobrecarregar o sistema renal dele.

Devemos tomar cuidado com a idade. Tanto em pacientes muito jovens (<1
ano) quanto em pacientes mais idosos, devido às reduções fisiológicas da taxa de filtração
glomerular, devemos hidrata-los melhor a fim de diminuir os riscos de doses de contraste. Em
criancinhas é comum diminuirmos a dose para não provocar nenhuma reação em um sistema
renal tão imaturo.

A metformina é excretada pelo rim por filtração glomerular. A meia-vida é de

três horas e aproximadamente 90% da droga é eliminada em 24 horas. Qualquer fator que
reduza a excreção renal da metformina ou aumente os níveis plasmáticos de ácido lático deve
ser identificado. Insuficiência renal é uma situação de risco. A injeção intravenosa de meio de
contraste em paciente em uso de metformina é preocupante. Portanto, a medicação deve ser
suspensa temporariamente nos pacientes que receberão meio de contraste IV. Se ocorrer
redução da função renal após o uso do meio de contraste, poderá ocorrer acúmulo de
metformina, resultando num acúmulo de lactato. Os pacientes com maior risco são aqueles
com função renal limítrofe ou com insuficiência renal incipiente.

Então, recomenda-se que a metformina seja suspensa antes, ou no momento do

procedimento e seja reintroduzida 48 hora após a injeção do contraste, desde que a função
renal esteja normal. Também é recomendável dosar a creatinina antes da reintrodução da
metformina nos pacientes que clinicamente apresentarem redução do volume urinário.

Várias estratégias têm sido utilizadas na tentativa de prevenir a nefropatia por

contraste. Hidratação com solução fisiológica, contraste de baixa osmolalidade ou iso-osmolar

62
e infusão de bicarbonato de sódio são consideradas como as mais eficazes, entretanto, muitos
utilizam também a acetilcisteína. O antioxidante N-aceticisteína (NAC) previne a nefropatia
aguda, após realização de tomografia computadorizada contrastada, em pacientes com
deterioração da função renal, já que a nefropatia induzida por contrastes tem como uma de
suas bases fisiopatológicas o aumento da produção de radicais livres de oxigênio, com
toxicidade tubular direta e isquemia medular renal. O benefício da NAC tem sido atribuído a
sua ação antioxidante direta e por vasodilatação.

63
1
 ÍNDICE

Aula 1: Principais Métodos de Imagem Usados.

............................................................................................................................Página 03
Aula 2: Principais Ponderações Usadas na RM.
............................................................................................................................Página 07
Aula 3: Substância Branca x Substância Cinzenta na Neurorradiologia.
............................................................................................................................Página 15
Aula 4: Idade Cerebral.
............................................................................................................................Página 20
Aula 5: O Sistema Ventricular e a Idade do Paciente.
............................................................................................................................Página 21
Aula 6: Calcificações Fisiológicas.
............................................................................................................................Página 23
Aula 7: Realce Pelo Contraste e a BHE.
............................................................................................................................Página 26

2
 Neurorradiologia Fisiológica
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

A neuroimagem é uma área bastante ampla e muito importante para a radiologia. O problema
maior não está em compreender as patologias neurológicas na neurorradiologia, mas sim
entender a fisiologia desse sistema tão importante. Para isso, categorizei os tópicos que eu
considero mais importantes para falar de forma didática e descomplicada sobre essa área
radiológica.

o Principais Métodos de Imagem Usados

o Principais Ponderações usadas na RM
o Substância branca x Substância cinzenta na Neurorradiologia
o Idade Cerebral
o O Sistema Ventricular e a Idade do Paciente
o Calcificações Fisiológicas
o Realce pelo Contraste e a BHE

Principais Métodos de imagem Usados

Na neuroimagem temos 3 categorias principais de métodos de aquisição de imagem (e seus
derivados), destacando-se 2 delas. Temos a tomografia computadorizada (TC), a ressonância
magnética (RM) e a ultrassonografia. Dessas 3, a TC e a RM se destacam. Vamos abordá-las.

Tomografia Computadorizada (TC)

A tomografia computadorizada foi o primeiro método de imagem que possibilitou

observarmos o encéfalo de maneira clara e objetiva. Os avanços nessa área imaginológica
(tomografia) são inúmeros e cada vez mais temos aparelhos com mais canais e melhor
qualidade de imagem. A TC trabalha com janelas tomográficas e com densidades radiológicas,
ou seja, sua nomenclatura é baseada nas densidades das estruturas. Falarei rapidamente sobre
as densidades radiológicas, mas a apostila de introdução à radiologia e aos meios de contraste
está disponível para que você, aluno (a), leia e conheça mais sobre a tomografia. Se
observarmos algo com coloração preta na TC, chamaremos de hipodenso (pouca densidade),
se observarmos algo com densidade semelhante ao parênquima ao redor, chamaremos de
isodenso (mesma densidade) e se observarmos algo com coloração branca na TC, chamaremos
de hiperdenso. Algumas vezes podemos encontrar os termos “hipoatenuante” e
“hiperatenuante”, que significam, respectivamente, hipodenso e hiperdenso. Para aferir as
densidades das substâncias estudadas temos uma tabela chamada “tabela de densidade de
Hounsfield”, que mede a densidade das substâncias em unidades Hounsfield (UH).

3
Simplificando e Resumindo: As estruturas que precisamos ter em mente em quesito de
densidade, de acordo com a tabela de densidade de Hounsfield, são:

Já ao falarmos de janelas tomográficas, temos que ter em mente que o termo “janela” é
utilizado para designar a melhor forma de avaliação para aquele tecido ou região anatômica.
Temos 4 principais janelas tomográficas, porém, focaremos nas 2 que nos importam aqui:
janela cerebral e janela óssea. A janela cerebral avalia os componentes encefálicos
(distinguindo a substância branca e cinzenta com boa qualidade) e a janela óssea avalia
componentes ósseos. Creio que cada janela seja autoexplicativa, mas caso haja duvidas: a
janela cerebral avalia preferencialmente o parênquima e a janela óssea favorece a análise dos
componentes ósseos. A janela óssea não é, obviamente, exclusiva da neuroimagem, afinal, ela
pode ser utilizada em várias outras áreas do corpo. Observe abaixo:

4
Percebemos, à esquerda, uma TC com janela cerebral e, à direita, uma TC com janela óssea.

Ressonância Magnética (RM)

Quando falamos de Ressonância Magnética na neuroimagem, damos um grande salto no

quesito evolução. A RM é padrão ouro para a neuroimagem de maneira geral, e possui uma
grande vantagem se comparada à TC: utiliza magnetismo ao invés de radiação ionizante.
Possibilita uma maior definição do encéfalo e seus componentes (se compararmos com a TC),
embora seja mais cara e demore mais para que o exame seja realizado. Os princípios básicos
da RM se baseiam em pulsos magnéticos que irão excitar os átomos de hidrogênio (o mais
abundante átomo em nosso corpo) do tecido que queremos estudar. Esses átomos devolvem
essa energia aplicada a eles, que é interpretada pelo aparelho, gerando as imagens. Enquanto
temos janelas e densidades na TC, na RM temos ponderações e intensidades. Novamente
afirmo: a apostila de introdução à radiologia e aos meios de contraste é fundamental para que
você entenda os principais métodos de avaliação radiológica de forma melhor. Quando
visualizamos algo com coloração preta na RM, chamamos de hipointenso (ao invés de
hipodenso). Quando visualizamos algo com coloração semelhante ao parênquima ao redor,
chamamos de isointenso (ao invés de isodenso) e quando visualizamos algo com coloração
branca na RM, chamamos de hiperintenso (ao invés de hiperdenso). Lembram-se das janelas
da tomografia? Na ressonância utilizamos algo semelhante, porém, não vamos dar o nome de
“janelas”, mas sim de ponderações. Essas “ponderações” são feitas com base nos pulsos
magnéticos que o aparelho irá administrar para energizar os átomos de hidrogênio. Os dois
componentes mais básicos que compõe uma ponderação são os tempos de repetição e os
tempos de eco. Vamos descrevê-los da forma mais didática possível para os mais iniciantes
não terem medo.

TR (Tempo de repetição) - Como o nome sugere, é o intervalo decorrido entre pulsos

excitatórios sucessivos no tecido.

5
TE (Tempo de eco) - Novamente, como o nome já nos sugere, é o intervalo entre o pulso
excitatório e a amplitude máxima desse sinal, ou, em outras palavras, é o tempo decorrido
entre o pulso excitatório e o pico energético deste pulso, que irá gerar sinal, que será recebido
pelo aparelho. Depois disso o ciclo reinicia.

As duas ponderações essenciais na RM, e na neurorradiologia, são T1 e T2. T1 é formado

quando utilizamos TR’s e TE’s baixos e T2 é formado quando utilizamos TR’s e TE’s altos.
Observe o gráfico didático abaixo:

Perceba que as medidas de TE e TR são dadas em ms (milissegundos). Quanto menor o TE e o

TR, mais a ponderação se aproximará de ser um T1. Quanto maior o TE e o TR, mais a
ponderação se aproximará de ser um T2. E o que muda basicamente de uma ponderação para
a outra?

T1 = Ponderação onde a água exibe hipossinal, por consequência o líquor é apagado,

Hipointenso (preto). Em T1, a substância cinzenta, por conter mais água, é mais escura (já que
a água tende a ter hiposinal), enquanto que a substância branca tende a ser mais clara, por ter
menos água (possuir mielina).

T2 = Ponderação onde a água exibe hipersinal, por consequência, o líquor exibe hipersinal,
hiperintensidade (branco). Em T2, a substância cinzenta tende a ser mais clara, pois tem mais
água, enquanto que a substância branca tende a ter uma cor de cinza mais escuro, por ter
menos água (possuir mielina).

Em resumo, o que margeia T1 e T2 é o sinal da água. Em T1, o que tiver água fica mais escuro e
em T2, o que tiver mais água fica claro.

Obs: Os núcleos da base também são considerados parte da substância cinzenta.

6
 A – T1/ B – T2

Principais Ponderações usadas na RM

Já aprendemos sobre T1 e T2 no tópico acima. Obviamente não irei repetir tudo aqui, mas sim
ir adiante. Existem mais 3 ponderações importantes em neuroimagem: FLAIR, Difusão e GRE
(gradiente eco ou T2*).

Quando falamos de FLAIR, temos que ter em mente que é uma ponderação onde o sinal da
água livre é suprimido (líquor, por exemplo). Para lembrar-se do FLAIR, imagine um T2 com
“líquor apagado”. E na prática o que isso dá de vantagem? A água livre fica apagada
(hipointensa), mas a água ligada a proteína ou a água derivada de eventos ou reações
inflamatórias (autoimunes, edemas, tumores, etc) aparece com hipersinal. Isso é muito útil
para pesquisar principalmente doenças desmielinizantes como esclerose múltipla ou
inflamações encefálicas no geral.

7
 C – FLAIR

Uma boa dica para diferenciar T1 e FLAIR (já que as duas possuem
hipointensidade para o líquor) é prestar atenção na substância branca. Em T1 a substância
branca tende a ficar com um aspecto mais claro, enquanto que em FLAIR, tende a ficar mais
enegrecido.

À esquerda – FLAIR/ À direita – T1

8
A difusão é uma ponderação interessante para avaliar o movimento de difusão da água pelos
tecidos. Difusão nada mais é do que um evento biológico que envolve passagem de água de
uma região para outra, influenciada por sólidos, como íons, por exemplo. Ou seja, se a água
encefálica circula sem barreiras ou de maneira fisiológica, não vamos ter restrição de difusão,
afinal a água está passando e circulando sem restrições pelas membranas celulares e teciduais.
Esse movimento livre, também chamado de movimento browniano pode estar alterado
principalmente em 2 situações: Diminuição do espaço intercelular (espaço entre as células) ou
Aumento de viscosidade. Caso haja diminuição do espaço intercelular (edema citotóxico ou
neoplasias hipercelulares) a água terá dificuldades para passar entre as células, ou seja, seu
movimento ficará restrito, aparecendo com hipersinal em difusão. Caso haja aumento da
viscosidade (cisto Epidermoide ou até mesmo abscessos encefálicos) teremos uma maior
aderência da água, ou seja, a água ficará mais aderida à lesão, tornando seu movimento mais
dificultoso e restrito, se mostrando também com hipersinal. Em resumo: caso algo reduza o
espaço intercelular ou caso tenhamos uma lesão viscosa, provavelmente ela apresentará
restrição ao movimento da água, aparecendo com hipersinal na ponderação de difusão.

Obs: Existe uma ponderação que denominamos ponderação em gradiente ECO (GRE ou T2* ou
T2 estrela) que serve para aferirmos a presença de substâncias de comportamento magnético
especial, ou seja, que altera o campo à sua volta. Essas substâncias são, principalmente, as
seguintes: Melanina, Cálcio, Ferro, metais no geral e metabólitos da hemoglobina (que contém
ferro). Esses materiais, quando usada essa ponderação, mostram-se como lesões hipointensas.

9
Obs 2: É possível, ao lermos alguns artigos ou aprofundarmos mais nossos conhecimentos em
radiologia, que ouçamos o nome “ponderação em susceptibilidade ou SWI”. Esse SWI se
assemelha ao GRE no que diz respeito à sua utilidade e sensibilidade. Didaticamente alguns
costumam chamar a ponderação SWI de “GRE (T2*) melhorado”.

Em resumo, temos abaixo, sem contarmos o GRE:

A) T1 B) T2 C) FLAIR D) Difusão

10
Angiografia

A angiografia é utilizada para mapear o fluxo de algum lugar. Basicamente temos duas
modalidades: invasiva ou não invasiva. Vamos diferenciá-las de maneira DIDÁTICA. A
modalidade será invasiva quando utilizarmos contraste diretamente no vaso em que queremos
estudar, de forma invasiva, geralmente através do uso de um cateter, ou seja, introduzimos
um cateter até a área que queremos estudar, em um ambiente cirúrgico bem controlado,
injetamos o contraste no local e avaliamos. Podemos citar como exemplo a angiografia digital.
A modalidade será não invasiva quando não precisarmos de um procedimento tão invasivo,
que envolva posicionar um cateter em uma região, aplicar contraste bem naquela região e
estuda-la invasivamente, ou seja, conduzimos geralmente sem o uso de cateter e de aplicação
de contraste exatamente no local da lesão, mas sim de forma geral, tentando formar as
imagens e interpretá-las atrás de algum defeito vascular. Destacamos aqui a angiotomografia e
a angiorresonância. A diferença mais básica do ponto de vista de técnica é que na angioRM eu
posso ou não usar contraste (uso facultativo) e na angioTC eu preciso do contraste a fim de
fazer uma boa reconstrução 3D.

Observe abaixo uma angiografia digital com fases arterial e venosa:

Observemos uma angioRM com fase arterial e venosa (esquerda e direita, respectivamente):

11
Vejamos uma angioTC com reconstrução 3D

Por que na angio-TC eu preciso utilizar contraste? Simples. A angioTC é baseada na tomografia,
que irá fazer a reconstrução 3D apenas das imagens com alta densidade. Na escala de

12
Hounsfield, o osso e os meios de contraste possuem densidade altíssima, portanto, se eu não
injetar nenhum contraste no vaso e submeter o paciente a um exame de tomografia, eu não
irei ver os vasos, pois preferencialmente teremos reconstrução de estruturas com alta
densidade. Como os vasos não estarão densificados pelo meio de contraste, não aparecerá de
maneira apreciável.

Perfusão

A perfusão é utilizada para aferir o fluxo sanguíneo que está circulando naquele local. Essa
técnica é feita utilizando contraste para simular o sangue. Como assim? Injetamos contraste e
ele irá simular o sangue passando pelo sistema arterial e sendo “lavado” pelo sistema venoso.
Com isso podemos ter noção da quantidade de “sangue” (representado aqui por contraste)
que estaria passando por ali, por um período de tempo. A perfusão nos dá 4 mapas (tempo até
o pico – TTP, tempo de trânsito médio – MTT, fluxo de sangue cerebral – CBF e volume de
sangue cerebral – CBV), porém, nessa apostila e no curso iremos focar no mapa CBV (volume
de sangue cerebral).

Cada região tem sua perfusão e quantidades de sangue característica. O programa interpreta
esses números e os transforma em escalas de cores para vermos:

13
O mapa de volume cerebral possui cores diferentes dos outros mapas (basta observar a
imagem que coloquei acima que ilustra as 4 mapas lado a lado), então, vamos entender o que
o mapa de volume mostra para nós: A escala de cores varia de aparelho para aparelho.
Normalmente quanto mais azul, menos volume de sangue está circulando ali e quanto mais
vermelho, mais volume de sangue está circulando por ali. Isso a grosso modo, claro. Existem
aparelhos que escalona os tons coloridos de maneira diferente, de forma que o radiologista
precisa ficar atento a essas variações de cores que ocorrem de aparelho para aparelho. O que
você acha que aconteceria com um encéfalo isquemiado que foi submetido a um exame de
perfusão com mapa de volume (CBV)? Provavelmente mostraria sua área de isquemia através
de pouca coloração, certo? E o que aconteceria com um tumor altamente agressivo, que
possui alto grau de neoangiogênese? Provavelmente teríamos um acréscimo de cor naquele
local, correto? Observe abaixo dois mapas CBV de aspecto fisiológico

14
Podemos utilizar a perfusão a fim de ver áreas tumorais, áreas de isquemia ou qualquer
patologia que gere perturbação na perfusão encefálica. É muito comum usar a perfusão para
guiar biopsias tumorais a fim de conseguir o maior grau de malignidade possível da lesão (que
se mostrará como uma área vermelha, ou seja, de perfusão quente), para aferir a presença de
áreas de isquemia, infecções, etc. Lembrando que esse mapa que descrevi acima é o mapa de
volume, o CBV. Observe 2 exemplos bem claros:

Temos duas perfusões de mapa de volume (CBV). A 1º imagem correspondia a um

glioblastoma multiforme (tumor altamente agressivo), que se mostrou com perfusão quente.
Já a 2º imagem correspondia a um AVE isquêmico de artéria cerebral média direita, que se
mostrou com perfusão fria ou diminuída (o que é bem lógico).

Substância branca x Substância cinzenta na neurorradiologia

As duas substâncias essenciais que compõe o encéfalo: substância branca e substância
cinzenta. Antes de tentarmos entender como elas se comportam na neurorradiologia, temos
que entender do que elas são feitas.

Substância Cinzenta  De forma bem didática e objetiva, essa substância é formada pelos
corpos de neurônios, células da glia (astrócitos protoplasmáticos, micróglia, oligodendrócitos)
e fibras nervosas amielínicas.

Substância Branca  De forma igualmente didática e objetiva, essa substância é formada

pelos axônios que estão ligados a corpos celulares neuronais e células gliais também. É
constituída de fibras nervosas, que frequentemente possuem bainha de mielina (daí advém o
nome “substância branca”).

Ou seja, de forma bem didática, temos, no SNC, uma “segregação” entre os corpos celulares
dos neurônios e os seus prolongamentos, de modo que duas porções distintas sejam
reconhecidas macroscopicamente: a substância cinzenta, onde se situam os corpos celulares
dos neurônios e parte dos seus prolongamentos, e a substância branca, que contém os
prolongamentos axonais mielinizados dos neurônios. A presença da mielina, um material

15
lipídico esbranquiçado que envolve o axônio, é responsável pela coloração branca da
substância branca, tal como descrito acima.

Resumidamente muitos assumem o seguinte macete: substância cinzenta corresponde ao

córtex e aos núcleos da base e a substância branca corresponde à região interna ou o “miolo”
do corte anatômico. Visualizemos alguns exemplos abaixo

Notemos como a substância cinzenta abrange o córtex cerebral, enquanto a substância branca
abrange o interior encefálico. Vale ressaltar que os núcleos da base são substância cinzenta e
não branca, além do que, há a presença de núcleos de substância cinzenta na substância
branca em vários territórios anatômicos espalhados pelo encéfalo. O sinal da RM ou a
densidade na TC será fornecido com base na predominância das substâncias naquele local.

Obs: Devemos ter cuidado, pois, apesar dos conceitos de substância branca e cinzenta ter sido
dado de forma didática, precisamos ficar atentos, pois, é possível que tenhamos núcleos de
substância cinzenta dentro de uma substância branca em algum território anatômico. Óbvio

16
que onde tiver maior predominância de substância branca, apesar da presença de núcleos
cinzentos, teremos sinal e densidade de substância branca, afinal, ela é maioria naquele local.
Um dos territórios anatômicos onde mais aplicamos essa lógica é no cerebelo.

No corte sagital, podemos observar o interior do cerebelo, é uma imagem bem clássica, que
damos o nome de "árvore da vida". Nessa "árvore da vida", podemos observar a substância
branca. A substância branca tem, em sua periferia, o córtex, que é formado de substância
cinzenta. Nessa substância branca, temos os núcleos centrais de substancia cinzenta, ou seja,
temos pequenas áreas na substancia branca que não possui fibras mielinizadas, onde
justamente encontramos os núcleos centrais do cerebelo: denteado, emboliforme, globoso e
fastigial.

17
Imaginologicamente como poderemos distinguir as duas substâncias? Observe abaixo.

Perceba que a substância branca, na TC, é hipodensa. Por quê? Porque basicamente ela é
composta por mielina, que é uma substância lipídica, ou seja, é uma substância com baixa
densidade (hipodensa ou escura) de acordo com a tabela de Hounsfield (que pode ser
conferida nas primeiras páginas dessa apostila). Já a substância cinzenta possui uma
densidade maior que a substância branca (que é composta em maior parte por mielina),
possuindo assim uma hiperatenuação se comparado com a substância branca
(hiperatenuante ou hiperdenso é praticamente a mesma coisa).

Na RM já é um pouco diferente. Observe um T1 (1º imagem), um FLAIR (2º imagem) e um T2

(3º imagem). Se partirmos do pressuposto que a substância branca possui mielina (o que
implica em dizer que a substância branca tem pouca quantidade de água) e que a substância
cinzenta possui maior quantidade de água do que a substância branca, teríamos: T1 
hipointensidade para a substância cinzenta e hiperintensidade para a substância branca. Por
quê? O T1 é uma ponderação onde o sinal da água fica escuro, fica hipointenso. Se eu tenho
uma região ou lesão com muita água e eu aplicar a ponderação T1, terei essas regiões ou
lesões com muita água aparecendo com hipointensidade (ou seja, se tem muita água, aparece
muito escuro). O contrário é verdadeiro: quanto menos água em T1, maior tendência à

18
hiperintensidade (se tem pouca água, fica pouco escuro ou pouco hipointenso). Em T2
teríamos hiperintensidade para a substância cinzenta e hipointensidade para a substância
branca. Por quê? O T2 é uma ponderação onde o sinal da água fica claro, fica hiperintenso. Se
eu tenho uma região ou lesão com muita água e eu aplicar a ponderação T2, terei essas
regiões ou lesões com muita água aparecendo com hiperintensidade (ou seja, se tem muita
água, aparece muito claro). O contrário é verdadeiro: quanto menos água em T2, mais
tendência à hiperintensidade (se tem pouca água, fica muito escuro ou muito hipointenso). Já
o FLAIR é uma ponderação baseada em T2. Didaticamente falando seria um T2 com o sinal do
líquor suprimido. Essa ponderação, por ser baseada em T2, “herda” suas características no
que diz respeito aos sinais conferidos às substâncias branca e cinzenta.

Notem agora os núcleos da base, que também são substância cinzenta.

19
Idade Cerebral
Há diferenças entre um encéfalo de um jovem e o de um idoso? Sim, há! Os sulcos corticais
nos idosos são mais proeminentes, sinal de atrofia senil. Conforme envelhecemos, perdemos
massa neural e a atrofia cerebral fica cada vez mais evidente.

20
O Sistema Ventricular e a Idade do Paciente
A principal alteração fisiológica do encéfalo é a dilatação ventricular, que ocorre para
compensar a perda de massa nervosa conforme a idade. Ou seja, vamos envelhecendo,
perdendo massa nervosa, é produzida uma quantidade de líquor proporcional a essa perda a
fim de ocupar esse espaço de tecido que foi “perdido” ao decorrer da idade e os ventrículos
vão alargando para compensar esse acréscimo de líquor também. Porém, como não confundir
dilatação ventricular fisiológica com hidrocefalia? Preste atenção nos sulcos. Na dilatação
ventricular fisiológica temos preservação dos sulcos, ao contrário da hidrocefalia, em que os
sulcos estão comprimidos. Observe abaixo e perceba que à esquerda temos preservação dos
sulcos apesar da dilatação ventricular e à direita temos compressão desses sulcos.

Além desse aspecto de preservação dos sulcos, temos outras formas de diferenciar
hidrocefalia de atrofia cerebral. Observe o esquema abaixo:

21
Observamos 2 linhas de exames tomográficos. A linha de cima chamaremos de linha 1 e a
linha de baixo chamaremos de linha 2. Na linha 1 temos a 1º imagem mostrando a letra “A”
através da seta, que nos aponta a cisterna basilar aberta e “espaçosa” ou com “espaços de
folga” (didaticamente falando) junto com os ventrículos laterais alargados, ou seja, temos um
encéfalo com os ventrículos dilatados e com uma cisterna aberta, mais espaçosa que o
habitual, traduzindo para nós que esse encéfalo perdeu massa neural, os ventrículos
dilataram compensatoriamente e as cisternas também, afinal, houve perda de massa neural e
produção de líquor proporcional a essa perda. Ainda na linha 1 temos a 2º e 3º imagens
mostrando as letras “B” e “C”, que apontam, respectivamente, a dilatação dos ventrículos e a
preservação dos sulcos corticais, indicando, junto com os sinais mostrados na 1º imagem
através da letra “A” que esse encéfalo é um encéfalo atrófico e que não apresenta
hidrocefalia. Vamos passar agora para a linha 2. Na linha 2 temos, na 1º imagem, apontado
pela letra “A”, uma cisterna basilar igual tínhamos na linha 1, entretanto, observe que,
diferente da 1º imagem da linha 1, essa 1º imagem da linha 2 apresenta uma cisterna basilar
“fechada”, “comprimida”, “apagada”, ou seja, quase não conseguimos vê-la, traduzindo para
nós que esse encéfalo está com algum processo hidrocefálico, afinal, a cisterna desapareceu,
apagou, não consegue mais ser vista ou simplesmente foi obliterada em sua maior parte.
Ainda na linha 2 temos a 2º imagem que mostra, apontado pela letra “B”, ventrículos
alargados (inclusive o espaço do 3º ventrículo) e é possível perceber que os sulcos estão
comprimidos (apesar disso só ser mostrado na imagem ao lado). Por fim temos a 3º imagem,
que mostra, apontado pela letra “C”, a obliteração dos sulcos corticais, nos indicando que há
um processo hidrocefálico causando obliteração desses sulcos.

Obs: O TAMANHO DE DILATAÇÃO VENTRICULAR NÃO DITA, OBRIGATORIAMENTE E EM 100%

DAS VEZES, QUE ESTEJAMOS DIANTE DE UMA HIDROCEFALIA. CASO DUVIDE, VOLTE NAS 3º
IMAGENS DAS 2 LINHAS DESCRITAS ACIMA E COMPARE QUE O TAMANHO DA DILATAÇÃO
VENTRICULAR FOI DE POUCA SERVENTIA PARA DIFERENCIAR ESSAS DUAS ENTIDADES. Outra
dica é observarmos todo o exame atrás de cisternas apagadas, comprimidas ou obliteradas,
sulcos obliterados ou algum processo expansivo causador da hidrocefalia para firmarmos com

22
mais certeza nosso diagnóstico. Não fixar nossa atenção só e somente só nos ventrículos, mas
em todo o resto. Macetes didáticos servem para nos dar a base, mas sempre devemos estudar
a fundo a hidrocefalia, pois, em algumas vezes, certos macetes podem não funcionar ou não
serem bem aplicados em algumas situações. Acredite, eu já os vi falhar.

Calcificações Fisiológicas
Quantas vezes já não nos deparamos com algo fisiológico pensando ser patológico? Em
radiologia isso é muito comum, especialmente na parte neurológica. O intuito dessa apostila é
mostrar como existem calcificações fisiológicas na neurorradiologia e que não devemos
confundir essas calcificações fisiológicas com alguma lesão ou com calcificações patológicas.

Em resumo, temos 5 calcificações fisiológicas principais:

 Calcificação da foice
 Calcificação do plexo coroide
 Calcificação da pineal
 Calcificação dos gânglios da base
 Calcificação habenular ou das habênulas

Vamos agora entender as particularidades de cada uma dessas calcificações

As calcificações da foice cerebral são comuns. Vale ressaltar que a calcificação da foice
cerebral pode levar junto com a foice uma parte da dura-máter, não havendo demais
problemas quanto a isso. É normal. A extensão dessa calcificação é variável e é mais comum
vermos a calcificação da parte anterior da foice cerebral do que a parte posterior, embora seja
possível vermos a foice completamente calcificada. Observe abaixo alguns exemplos:

A próxima é a calcificação do plexo coroide. A principal calcificação fisiológica do plexo coroide

são as calcificações dos cornos posteriores ou cornos occipitais e as do quarto ventrículo.
Calcificações do corno temporal ou do terceiro ventrículo tendem a ser patológicas, como por
exemplo, na neurofibromatose. Observe a calcificação do corno posterior abaixo:

23
A calcificação da pineal pode ser encontrada em torno de 10% dos pacientes, e também é uma
calcificação fisiológica.

A próxima, dos gânglios da base, merece uma ressalva. Em pacientes com idade menor que 40
anos, a chance dessa calcificação não ser fisiológica é bem alta. Não significa que uma pessoa
com 39 anos e 364 dias de vida que apresente essa calcificação vá ser patológica. Devemos
investigar outras patologias de base, especialmente hiperparatireoidismo, alterações no
metabolismo da vitamina D e doença de Fahr (calcificação patológica bilateral simétrica dos
gânglios da base). Após os 50 anos é relativamente comum acharmos essa calcificação nos
nossos pacientes e ela ser fisiológica.

24
A calcificação habenular pode ser encontrada anteriormente à região da glândula pineal e é
mais visualizada em pacientes idosos (cerca de 30% dos pacientes idosos). A imagem abaixo
mostra a calcificação habenular bilateralmente (seta pontinhada) junto com a calcificação da
pineal (seta normal) e calcificação dos cornos occipitais dos ventrículos laterais (cabeça de
seta)

Obs 1: Foram utilizadas tomografias pois o cálcio é naturalmente hiperdenso (branco),

favorecendo uma melhor visualização das estruturas anatômicas fisiológicas calcificadas

Obs 2: Obviamente que alguma estrutura anatômica pode calcificar anomalamente, devendo o
médico estar atento a isso

Obs 3: Algumas patologias como alterações no metabolismo da vitamina D, alterações do

metabolismo do cálcio, hiperparatireoidismo, neurofibromatose, doença de Fahr, dentre
outras, cursam com calcificações patológicas que podem aparecer uma hora ou outra diante
do radiologista.

25
Obs 4: É possível perceber outras 2 calcificações fisiológicas. A do tentório e a da região
petroclinoidal. Observe abaixo (à esquerda = calcificação do tentorio ou tentorium e à direita a
calcificação da região petroclinoidal)

Realce Pelo Contraste e a BHE

A barreira hematoencefálica (BHE) é uma estrutura formada por células endoteliais rodeadas e
suportadas por outras células, nomeadamente os astrócitos e os perícitos, não esquecendo os
próprios neurónios. A presença da barreira é a principal causa da sobrevivência do cérebro,
sendo esta a responsável pela manutenção do ambiente restrito e controlado que este órgão
necessita para sobreviver. A BHE é bem mais que uma separação física entre o sangue e o
tecido cerebral. Ela é hoje definida como uma estrutura dinâmica e complexa específica do
SNC, constituída por células endoteliais cerebrais que evoluíram e apresentam aqui
características bem distintas do restante endotélio vascular presente no organismo, o que
permite manter um ambiente cerebral extremamente controlado.

Mas como uma “barreira” poderia ter essas propriedades tão particulares? Basicamente temos
componentes especiais, tais como ausência de fenestrações ou espaços, presença de junções
(tight juntions), sistemas de transportes complexos, baixo número de vesículas de pinocitose e
alto número de mitocôndrias (para fornecer energia para os transportadores e demais

26
estruturas). Existem outros componentes, porém, não irei aprofundar essa parte do assunto.
Desde que você compreenda que a BHE é uma barreira que protege o cérebro, que a mesma
possui uma estrutura especial que é bastante seletiva (não deixando qualquer coisa entrar
livremente no cérebro) e que mantém estável a composição do meio interno cerebral (fluidos),
já está de bom tamanho. A proximidade dos astrócitos e perícitos com o endotélio e com os
neurônios permite que seja estabelecida uma relação extremamente controlada entre o meio
circulante e o tecido nervoso, ou seja, novamente afirmando: a BHE é uma barreira altamente
seletiva. Observe abaixo:

Compare abaixo uma imagem que ilustra um capilar (vaso sanguíneo) comum e um capilar que
está presente na barreira hematoencefálica. As diferenças são bastante visíveis, a começar
pelas estruturas que garantem a estabilidade e estrutura da barreira hematoencefálica.

Como já mencionei, a BHE é bastante seletiva e não é qualquer substância de qualquer

natureza ou tamanho que pode passar por elas. Observe a seguir um esquema didático e note
que as partículas grandes ou que possuem alto peso molecular (macromoléculas) não
conseguem passar por uma BHE normal ou com sua estrutura preservada. Por esse motivo que
a maioria do transporte de substâncias importantes ao encéfalo, que podem ser, por ventura,

27
grandes ou hidrofílicas, é feito nessa barreira de forma ativa e por isso a presença das
mitocôndrias é essencial.

Partindo desse pressuposto, o que você acha que aconteceria com um meio de contraste ao
tentar passar pela BHE? Provavelmente não conseguiria passar. Ele iria se espalhar pela
circulação arterial e posteriormente venosa (dando melhor visualização dos vasos sanguíneos),
porém, não haveria realce parenquimatoso, ou seja, em uma BHE normal, o meio de contraste
não deverá passar, entretanto, caso uma BHE tenha sido danificada ou destruída (em virtude
de edema, tumores, infecções, inflamações, etc), provavelmente o contraste conseguirá passar
por aquele segmento que foi danificado e irá conseguir realçar a lesão. Observe abaixo

Perceba, à esquerda, um T1 sem contraste e à direita, um T1 com contraste. Perceba que não
há realce intraparenquimatoso de fato, mas sim dos vasos sanguíneos e de componentes por
onde esses vasos passam ou irrigam e levam em seu interior o contraste (tais como plexo
coroide, haste hipofisária, infundíbulo, adenohipófise e dura-máter). O que você tem que ter

28
em mente é que o realce intraparenquimatoso não deve ocorrer. Caso ocorra é sinal de
QUEBRA DA BHE.

A 1º imagem mostra uma RM ponderada em T1 com contraste (também chamado T1Gd) e a

2º imagem mostra uma imagem ponderada em T1 com contraste. Perceba que na 2º imagem
temos um realce de uma lesão localizada na região temporal à esquerda (se lembre da
contralateralidade na radiologia. O seu direito é o esquerdo do paciente, no exame, e vice
versa). O que podemos deduzir? Que houve quebra da BHE na segunda imagem. Basta
comparar a ausência de realce intraparenquimatoso de contraste da 1º imagem com o grande
realce da 2º imagem.

Outro aspecto indireto (que será mais bem abordado e aprofundado na apostila de semiologia
neurorradiológica) que indica quebra ou desestruturação da BHE é o edema vasogênico. Esse
tipo de edema é causado por aumento da permeabilidade capilar. Quem, no encéfalo, tem
controle sobre a homeostase e estabilidade de fluidos de forma didática? A própria BHE. Ou
seja, o edema vasogênico resulta da quebra da barreira hematoencefálica, o que provoca
aumento da permeabilidade do endotélio capilar e permite o extravasamento de
componentes do plasma (água e proteínas), para o espaço intersticial (entre as células ou
intercelular). A partir do local da lesão, o líquido do edema espalha-se pela substância branca
adjacente, poupando relativamente o córtex na esmagadora maioria dos casos ou poupando a
esmagadora maioria do córtex. O edema é água, logo, se mostrará hipodenso (escuro) na TC e
hiperintenso nas ponderações da RM baseadas em T2 e FLAIR (em T2 porque a água brilha em
T2 e em FLAIR porque é uma água associada a um processo patológico, que aparece como
hipersinal no FLAIR). A pergunta que você, leitor, pode se fazer, é: Por que o edema vasogênico
poupa relativamente o córtex? Se a água está “escoando” através da substância branca, por
que ela não segue o caminho até o córtex?

Por uma questão bem simples. Especialmente na substância cinzenta temos áreas formadas
por dendritos compactados, células da glia e ramos de axônios, que formam uma rede de
fibras difíceis de distender. São os “neurópilos”. O neurópilo é constituído por prolongamentos
das células do tecido nervoso, inclusive dos próprios neurônios (dendritos e axônios), e dos

29
astrócitos, oligodendrócitos e micróglia, que estão intimamente ligados, formando uma
espécie de rede. Seria como se, a grosso modo, eu falasse: a substância cinzenta é mais difícil
de distender ou deformar (é menos frouxa) do que a substância branca, ou seja, enquanto a
água facilmente escoa e vai ocupando espaço na substância branca, quando ela se depara com
essa rede presente no córtex cerebral (substância cinzenta), ficará mais difícil para essa água
conseguir distender esses espaços intercelulares e causar repercussões a nível de córtex. Por
isso que dizemos: “o edema vasogênico poupa relativamente o córtex”. Mesmo diante de um
aumento de permeabilidade capilar (que irá atingir ambas as substâncias) em decorrência
dessa rede de fibras, a águas se depositará com maior facilidade na substância branca.

Observe, a nível microscópico, a presença do neurópilo.

Então revisando: edema vasogênico indica aumento da permeabilidade capilar, que nos diz
indiretamente que houve falha na BHE. Esse edema preferencialmente ocupa a substância
branca e não a cinzenta, em decorrência da presença de uma rede de fibras nervosas que
torna a substância cinzenta menos frouxa (mais firme ou de difícil distensão) que a substância
branca, favorecendo o acúmulo de água na substância branca, ou seja, o interstício cinzento é
mais denso e de mais difícil distensão que o interstício branco. Quando maior acúmulo desse
líquido no espaço intersticial (intercelular) mais perceptível será o edema vasogênico. Esse
edema se mostra hipodenso na TC e hiperintenso no T2 e no FLAIR.

30
Perceba 4 imagens. 2 TC’s e 2 RM’s. Todas as 4 estão com edema vasogênico. Nas TC’s
conseguimos perceber a presença do edema através da coleção fluida hipodensa que escorre
através da substância branca, mas poupa o córtex. Já as RM’s mostram a presença de um
tumor (um glioblastoma multiforme) que promoveu a presença do edema. Perceba em T2 e
em FLAIR como o edema vasogênico brilha (é hiperintenso), poupando o córtex e atingindo a
substância branca.

31
Um mito bastante presente e que acaba tornando uma "casca" de banana para os iniciantes
no estudo da neurorradiologia é a seguinte afirmação: TODO TUMOR REALÇA PELO
CONTRASTE. Essa afirmação está falsa. Você pode observar acima uma RM T1 sem e com
contraste que corresponde a um astrocitoma difuso de baixo grau, que NORMALMENTE NÃO
APRESENTA REALCE APRECIÁVEL PELO MEIO DE CONTRASTE, NESSE CASO, O GADOLÍNEO.
Esse tumor é um tumor de baixo grau, que não causa repercussão importante a nível de BHE
e que desde que não evolua ou cresça, provavelmente não irá quebrar a mesma

32
1
 ÍNDICE

Aula 1: Lesões Espontaneamente Hiperdensas.

............................................................................................................................Página 03
Aula 2: Lesões Expansivas x Lesões Retráteis.
............................................................................................................................Página 04
Aula 3: Herniações.
............................................................................................................................Página 05
Aula 4: Lesões Intra-axiais e Lesões Extra-axiais.
............................................................................................................................Página 06
Aula 5: Cisto x Necrose.
............................................................................................................................Página 06
Aula 6: Edema Vasogênico x Edema Citotóxico.
............................................................................................................................Página 07
Aula 7: Realce Pelo Contraste e a BHE.
............................................................................................................................Página 08

2
Principais Patologias em Neuroimagem
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

Antes de iniciarmos as patologias do curso, devemos nos lembrar de conceitos radiológicos,

semiológicos e fisiopatológicos essenciais. Para isso, categorizei os tópicos fisiopatológicos
básicos que eu considero mais importantes para falar de forma didática e descomplicada.

 Lesões Espontaneamente Hiperdensas

 Lesões expansivas x Lesões retráteis
 Herniações
 Lesões intra-axiais x Lesões extra-axiais
 Cisto x Necrose
 Edema vasogênico x Edema citotóxico
 Realce pelo Contraste e a BHE

Lesões Espontaneamente Hiperdensas

São lesões, que, como o nome sugere, são espontaneamente brancas na TC. Existem 3
principais representantes dessa categoria, que são:

Sangue em fase aguda Calcificações (ou cálcio) Meios de contraste

O sangue em fase aguda e a calcificação são compostos naturalmente

hiperdensos na TC, porém, como diferenciá-los? Simples. Na workstation devemos
aferir a densidade da lesão hiperdensa. O cálcio geralmente tem bem maior densidade
se comparado com o sangue em fase aguda, bem como o sangue tende a apresentar
componentes de edema ao redor da sua lesão (lembrando um aspecto de halo
hipodenso). Veja abaixo uma hemorragia aguda e perceba o edema (representado pela
letra E) em volta da lesão.

3
Lesões Expansivas x Lesões Retráteis
Lesão expansiva é aquela lesão que tende a se expandir e acaba muitas vezes comprimindo o
parênquima adjacente. Quando temos uma compressão a ponto de desviar a linha média,
caracterizamos um efeito de massa clássico, ou seja, um efeito de compressão bastante forte.
Já uma lesão retrátil é tida normalmente como uma lesão cicatricial, ou seja, que ocupa menos
espaço do que o parênquima normal e que tende a de fato realizar uma ligeira “retração” no
parênquima. Como a lesão cicatricial ocupa menos espaço que o parênquima normal,
tendemos a ver deposição de líquor e aumento dos ventrículos ipsilaterais ao da lesão. O
exemplo mais clássico de patologias que em fase aguda tendem a se apresentar como lesões
expansivas e que em fase crônica tendem a se apresentar como lesões retráteis é o AVE
isquêmico.

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Herniações
Dentre as herniações mais clássicas temos a subfalcina, uncal, transcraniana e até mesmo das
tonsilas cerebelares. Essas herniações ocorrem quando, por algum motivo, há um aumento da
pressão intracraniana e um grande efeito de massa. Normalmente podemos encontrar hérnias
em pacientes que sofreram algum tipo de trauma ou possuam um grau considerável de edema
encefálico.

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Lesões intra-axiais e Lesões extra-axiais
Lesões extra-axiais são aquelas que estão localizadas fora do parênquima cerebral e lesões
intra-axiais são aquelas lesões que estão localizadas no interior do parênquima. Poderíamos
citar como exemplos de lesões extra-axiais o meningioma e o cisto aracnoide. Já como lesões
intra-axiais podemos citar o abscesso encefálico e a hemorragia intraparenquimatosa (AVEh)

Cisto x Necrose
Didaticamente falando os cistos são bolsões que contém algum tipo de material líquido ou
com componentes líquidos. Muitas vezes não observamos realce considerável ou relevante,
mas quando fazem parte de alguma outra lesão (por exemplo, um tumor com componentes
císticos) há a possibilidade de realce. A necrose por sua vez é resultado de morte tecidual e
pode ser observada em lesões bastante agressivas (como o glioblastoma multiforme). Devido
ao aspecto intralesional ser parecido, aqui vai uma dica: reparem o realce pelo contraste. Se o
realce for totalmente irregular (inclusive intralesional) tenderemos a pensar em componentes

6
necróticos. Observe que o mesmo tende a não ocorrer com lesões de componentes císticos
conforme mostro abaixo:

Edema Vasogênico x Edema Citotóxico

O edema citotóxico é um tipo de edema cuja principal estrutura afetada é a célula. Como isso
ocorre? Sabemos que as bombas iônicas são as principais responsáveis pelas trocas de sódio,
potássio e demais íons que fazem com que a célula permaneça em equilíbrio. Essas bombas
dependem obviamente de ATP. Mas e se faltar ATP? O que acontece se tivermos uma
isquemia, por exemplo? Haverá baixa de O2 e o ATP produzido cairá, fazendo com que o
combustível que nutre essas bombas acabe. Sem combustível a bomba para. Se a bomba para
de funcionar, haverá um desequilíbrio iônico e com isso ocorrerá a entrada de Na e saída de K,
fazendo com que a água seja atraída para o interior da célula, pois a mesma é guiada para o
meio mais concentrado e como sabemos o sódio (Na) tem grande potencial para atrair a água.
O edema se estabelece e a célula incha por causa do acúmulo de água. Quais os efeitos
radiológicos que podemos perceber ao estarmos diante de um edema citotóxico? Uma lesão
com características expansivas (já que teremos aumento do volume celular) e com diminuição
do espaço intercelular (entre as células). Quais as células que mais são sensíveis a variações de
O2, ATP e nutrientes? Neurônios. Sabendo disso podemos concluir outras coisas:
radiologicamente falando o edema citotóxico tenderá a afetar os neurônios primeiro e, por
conseguinte, o córtex cerebral inicialmente. Posteriormente ele irá se espalhar e comprometer
demais células encefálicas. Observe uma TC e um FLAIR abaixo exemplificando:

Por outro lado o edema vasogênico é um tipo de edema que tem como origem a alteração da
permeabilidade vascular. Diferente do edema citotóxico, o edema vasogênico tende a não

7
acometer o córtex cerebral. Por que o edema vasogênico poupa relativamente o córtex? Se a
água está “escoando” através da substância branca, por que ela não segue o caminho até o
córtex? Por uma questão bem simples. Especialmente na substância cinzenta temos áreas
formadas por dendritos compactados, células da glia e ramos de axônios, que formam uma
rede de fibras difíceis de distender. São os “neurópilos”. O neurópilo é constituído por
prolongamentos das células do tecido nervoso, inclusive dos próprios neurônios (dendritos e
axônios), e dos astrócitos, oligodendrócitos e micróglia, que estão intimamente ligados,
formando uma espécie de rede. Seria como se, a grosso modo, eu falasse: a substância
cinzenta é mais difícil de distender ou deformar (é menos frouxa) do que a substância branca,
ou seja, enquanto a água facilmente escoa e vai ocupando espaço na substância branca,
quando ela se depara com essa rede presente no córtex cerebral (substância cinzenta), ficará
mais difícil para essa água conseguir distender esses espaços intercelulares e causar
repercussões a nível de córtex. Por isso que dizemos: “o edema vasogênico poupa
relativamente o córtex”. Mesmo diante de um aumento de permeabilidade capilar (que irá
atingir ambas as substâncias) em decorrência dessa rede de fibras, a águas se depositará com
maior facilidade na substância branca. Observe nos exemplos abaixo e perceba inclusive o
aspecto de “pseudópodos” (falsos pés) na TC.

Realce Pelo Contraste e a BHE

A barreira hematoencefálica (BHE) é uma estrutura formada por células endoteliais rodeadas e
suportadas por outras células, nomeadamente os astrócitos e os perícitos, não esquecendo os
próprios neurónios. A presença da barreira é a principal causa da sobrevivência do cérebro,
sendo esta a responsável pela manutenção do ambiente restrito e controlado que este órgão
necessita para sobreviver. A BHE é bem mais que uma separação física entre o sangue e o
tecido cerebral. Ela é hoje definida como uma estrutura dinâmica e complexa específica do
SNC, constituída por células endoteliais cerebrais que evoluíram e apresentam aqui
características bem distintas do restante endotélio vascular presente no organismo, o que
permite manter um ambiente cerebral extremamente controlado.

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Mas como uma “barreira” poderia ter essas propriedades tão particulares? Basicamente temos
componentes especiais, tais como ausência de fenestrações ou espaços, presença de junções
(tight juntions), sistemas de transportes complexos, baixo número de vesículas de pinocitose e
alto número de mitocôndrias (para fornecer energia para os transportadores e demais
estruturas). Existem outros componentes, porém, não irei aprofundar essa parte do assunto.
Desde que você compreenda que a BHE é uma barreira que protege o cérebro, que a mesma
possui uma estrutura especial que é bastante seletiva (não deixando qualquer coisa entrar
livremente no cérebro) e que mantém estável a composição do meio interno cerebral (fluidos),
já está de bom tamanho. A proximidade dos astrócitos e perícitos com o endotélio e com os
neurônios permite que seja estabelecida uma relação extremamente controlada entre o meio
circulante e o tecido nervoso, ou seja, novamente afirmando: a BHE é uma barreira altamente
seletiva. Observe abaixo:

Compare abaixo uma imagem que ilustra um capilar (vaso sanguíneo) comum e um capilar que
está presente na barreira hematoencefálica. As diferenças são bastante visíveis, a começar
pelas estruturas que garantem a estabilidade e estrutura da barreira hematoencefálica.

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Como já mencionei, a BHE é bastante seletiva e não é qualquer substância de qualquer
natureza ou tamanho que pode passar por elas. Observe a seguir um esquema didático e note
que as partículas grandes ou que possuem alto peso molecular (macromoléculas) não
conseguem passar por uma BHE normal ou com sua estrutura preservada. Por esse motivo que
a maioria do transporte de substâncias importantes ao encéfalo, que podem ser, por ventura,
grandes ou hidrofílicas, é feito nessa barreira de forma ativa e por isso a presença das
mitocôndrias é essencial.

Partindo desse pressuposto, o que você acha que aconteceria com um meio de contraste ao
tentar passar pela BHE? Provavelmente não conseguiria passar. Ele iria se espalhar pela
circulação arterial e posteriormente venosa (dando melhor visualização dos vasos sanguíneos),
porém, não haveria realce parenquimatoso, ou seja, em uma BHE normal, o meio de contraste

10
não deverá passar, entretanto, caso uma BHE tenha sido danificada ou destruída (em virtude
de edema, tumores, infecções, inflamações, etc), provavelmente o contraste conseguirá passar
por aquele segmento que foi danificado e irá conseguir realçar a lesão. Observe abaixo

Perceba, à esquerda, um T1 sem contraste e à direita, um T1 com contraste. Perceba que não
há realce intraparenquimatoso de fato, mas sim dos vasos sanguíneos e de componentes por
onde esses vasos passam ou irrigam e levam em seu interior o contraste (tais como plexo
coroide, haste hipofisária, infundíbulo, adenohipófise e dura-máter). O que você tem que ter
em mente é que o realce intraparenquimatoso não deve ocorrer. Caso ocorra é sinal de
QUEBRA DA BHE.

A 1º imagem mostra uma RM ponderada em T1 com contraste (também chamado T1Gd) e a

2º imagem mostra uma imagem ponderada em T1 com contraste. Perceba que na 2º imagem
temos um realce de uma lesão localizada na região temporal à esquerda (se lembre da
contralateralidade na radiologia. O seu direito é o esquerdo do paciente, no exame, e vice
versa). O que podemos deduzir? Que houve quebra da BHE na segunda imagem. Basta

11
comparar a ausência de realce intraparenquimatoso de contraste da 1º imagem com o grande
realce da 2º imagem.

Outro aspecto indireto que indica quebra ou desestruturação da BHE é o edema vasogênico.
Esse tipo de edema é causado por aumento da permeabilidade capilar. Quem, no encéfalo,
tem controle sobre a homeostase e estabilidade de fluidos de forma didática? A própria BHE.
Ou seja, o edema vasogênico resulta da quebra da barreira hematoencefálica, o que provoca
aumento da permeabilidade do endotélio capilar e permite o extravasamento de
componentes do plasma (água e proteínas), para o espaço intersticial (entre as células ou
intercelular). A partir do local da lesão, o líquido do edema espalha-se pela substância branca
adjacente, poupando relativamente o córtex na esmagadora maioria dos casos ou poupando a
esmagadora maioria do córtex. O edema é água, logo, se mostrará hipodenso (escuro) na TC e
hiperintenso nas ponderações da RM baseadas em T2 e FLAIR (em T2 porque a água brilha em
T2 e em FLAIR porque é uma água associada a um processo patológico, que aparece como
hipersinal no FLAIR).

Então revisando: edema vasogênico indica aumento da permeabilidade capilar, que nos diz
indiretamente que houve falha na BHE. Esse edema preferencialmente ocupa a substância
branca e não a cinzenta, em decorrência da presença de uma rede de fibras nervosas que
torna a substância cinzenta menos frouxa (mais firme ou de difícil distensão) que a substância
branca, favorecendo o acúmulo de água na substância branca, ou seja, o interstício cinzento é
mais denso e de mais difícil distensão que o interstício branco. Quando maior acúmulo desse
líquido no espaço intersticial (intercelular) mais perceptível será o edema vasogênico. Esse
edema se mostra hipodenso na TC e hiperintenso no T2 e no FLAIR.

Perceba 4 imagens. 2 TC’s e 2 RM’s. Todas as 4 estão com edema vasogênico. Nas TC’s
conseguimos perceber a presença do edema através da coleção fluida hipodensa que escorre
através da substância branca, mas poupa o córtex. Já as RM’s mostram a presença de um

12
tumor (um glioblastoma multiforme) que promoveu a presença do edema. Perceba em T2 e
em FLAIR como o edema vasogênico brilha (é hiperintenso), poupando o córtex e atingindo a
substância branca.

Um mito bastante presente e que acaba tornando uma "casca" de banana para os iniciantes
no estudo da neurorradiologia é a seguinte afirmação: TODO TUMOR REALÇA PELO
CONTRASTE. Essa afirmação está falsa. Você pode observar acima uma RM T1 sem e com
contraste que corresponde a um astrocitoma difuso de baixo grau, que NORMALMENTE NÃO
APRESENTA REALCE APRECIÁVEL PELO MEIO DE CONTRASTE, NESSE CASO, O GADOLÍNEO.
Esse tumor é um tumor de baixo grau, que não causa repercussão importante a nível de BHE
e que desde que não evolua ou cresça, provavelmente não irá quebrar a mesma

Após essa breve introdução, iremos dar continuidade às patologias. Abordaremos nessa
apostila as seguintes doenças:

 Acidente Vascular Encefálico Isquêmico e Hemorrágico

 Hematoma Extra-dural e Hematoma Sub-dural
 Meningiomas
 Astrocitomas
 Cisto Aracnoideo
 Abscesso Encefálico
 Esclerose Múltipla

Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi)

O AVEi é a súbita instalação de um déficit focal neurológico, persistente, como

consequência de uma isquemia e posterior infarto no parênquima encefálico. Pode ser
decorrente de oclusão embólica aguda, oclusão trombótica, ou ainda, oclusão de

13
pequenos vasos (AVE lacunar). Ressalta-se aqui a diferença entre AVE isquêmico e
Ataque isquêmico transitório (AIT). Para considerarmos AIT, tem que haver melhora do
quadro do paciente em até 24 hrs. Passou de 24 horas do ictus e não reverteu, já é
considerado AVE isquêmico de fato, embora este conceito esteja sendo deixado de
lado conforme os anos passam. Na prática, 90% dos pacientes vítimas de AIT
melhoram consideravelmente após 3 horas.

Ao tratar um AVEi, o médico se preocupa em salvar uma área chamada área de

penumbra, ou seja, uma área tecidual envolta da região central do infarto, que possui
condição reversível. É um tecido que pode ser salvo.

Para entendermos radiologicamente os sinais do AVEi precisaremos entender sua

fisiopatologia. Um tecido ricamente vascularizado possui suas taxas de ATP e
oxigenação no máximo. Caso algum evento ocorra para impedir esse fluxo de sangue,
haverá diminuição da oxigenação, da oferta de glicose e posteriormente ATP. Com
falta de ATP temos perda da função das bombas iônicas, ou seja, a água tende a ir para
o meio mais hiperconcentrado, gerando edema citotóxico (água dentro da célula). O
edema vai se concentrar na região do território lesado e haverá restrição do
movimento da água (as células irão inchar e diminuir o espaço entre elas, dificultando
a movimentação da água). Esse edema cerebral tem uma natureza bifásica.
Inicialmente, a falência nas bombas de sódio, dependentes de energia, leva ao edema
intracelular pelo acúmulo de sódio e água dentro da célula (citotóxico). Com a
posterior quebra da barreira hematoencefálica no tecido isquêmico ocorre edema
extracelular, pelo acúmulo local de proteínas plasmáticas e celulares (necrose e
radicais livres) e alterações de permeabilidade (edema vasogênico). Após algumas
horas ou dias de edema citotóxico o corpo entrará nessa fase de edema vasogênico,
que causará ruptura da barreira hematoencefálica.

Do ponto de vista da escala de Hounsfield, o encéfalo num “geral” possui em torno de

50-60UH de densidade. A cada 1% a mais de água que se concentra nesse edema
cerebral, cerca de 3 a 4 UH são baixados no território acometido. Se eu tenho uma
redução dos UH’s em um determinado território, o que teremos na tomografia?
Hipodensidade, se comparado com o restante do parênquima.

14
Após alguns dias/semanas ocorre a normalização, absorção dos componentes
edematodos e reações cicatriciais (gliose ou encefalomalácia) com dilatação do
sistema ventricular do lado lesionado. É a isquemia cronificada.

Porém, se tratando de AVEi nem tudo são maravilhas. Dificilmente antes das 6 horas
teremos o aspecto bem típico de AVEi na tomografia. Teremos apenas alguns sinais
indiretos ou precoces. O objetivo de pedir uma TC para um paciente com suspeita de
AVEi é para excluir lesão hemorrágica (hiperdensa na TC) e não para fechar o
diagnóstico pleno de AVEi, afinal de contas, poucas TC’s de AVEi agudo vem com um
achado hipodenso significativo. Quais os sinais indiretos ou precoces de uma
isquemia?

1- Perda da diferenciação da substância branca e cinzenta

2- Apagamento dos sulcos corticais
3- Alteração do sinal normal dos gânglios da base ou do córtex da ínsula
4- Edema cerebral
5- Sinal da artéria hiperdensa

Perceba acima o sinal da artéria hiperdensa, demonstrando a presença do trombo no

interior do vaso acometido. Nas 2 primeiras imagens vemos acometimento da artéria
cerebral média e na terceira imagem temos acometimento da artéria basilar.

15
Observe outros sinais indiretos de lesão isquêmica. A primeira imagem da esquerda
mostra as diferenças de densidade dos núcleos lentiformes. A primeira imagem da
direita mostra alterações de densidade na substância branca e cinzenta do lado
esquerdo. A segunda imagem da esquerda mostra duas marcações. Do lado
esquerdo está normal e do lado direito está patológico. Veja o sumiço dos sulcos se
comparado com o lado normal. A segunda imagem da direita mostra o sinal do
córtex da ínsula (perceba as setas mostrando o apagamento do córtex da ínsula se
comparado com o lado contralateral)

Depois de instaurado o AVEi, teremos de nos perguntar: se é uma fisiopatologia que

envolve edema e acúmulo/restrição de água, como seriam os achados? Na TC temos
hipodensidade + edema + distorção de sulcos e fissuras (apagamento de sulcos e
fissuras pelo edema). Mas e na RM? Na RM temos que nos lembrar de que, além do
edema, temos, em T1, hipossinal para a água, então, em T1, o território acometido se
mostrará com hipossinal/isosinal. Em T2 teremos hipersinal devido à hiperintensidade
que T2 apresenta para a água. Em FLAIR, devemos nos lembrar de que toda lesão
hidratada (edema patológico) se mostrará com hiperintensidade. Aqui não é diferente.
Temos um edema patológico e restrito a uma área, logo, hipersinal em FLAIR, a fim de
mostrar o tecido lesionado. Em difusão, hipersinal também, pois temos restrição do

16
movimento da água no território lesado, como já foi dito várias vezes. No estudo
angiográfico vamos ter falhas no enchimento do vaso que deveria suprir o território
lesado. Na perfusão teremos redução da perfusão na área isquemiada (obviamente).

Tomografias mostrando hipodensidade no território da A cerebral posterior D.

RM ponderada em T1 (à esquerda) mostrando lesão edematosa com hipossinal

(AVEi) e ponderada em T2 (à direita) mostrando lesão edematosa com hipersinal
(AVEi)

17
RM ponderada em FLAIR (à esquerda) mostrando lesão edematosa com hiperssinal
(AVEi) e ponderada em Difusão (à direita) mostrando lesão edematosa com
hipersinal (AVEi)

Angiografias mostrando falhas de enchimento. À esquerda temos falha de

enchimento da A. Cerebral Média Esquerda e à direita temos falha de enchimento
na A. Basilar.

18
Exames de imagem em perfusão. À esquerda temos redução da perfusão no
território da A. Cerebral Média Esquerda. À direita temos redução da perfusão no
território da A. Cerebral Média Direita.

A RM ponderada em difusão é o padrão ouro na detecção de eventos

encefálicos isquêmicos, mostrando a área lesada em poucos minutos após o ictus,
enquanto a TC só mostrará o AVEi após algumas horas.

Como falado anteriormente, um subtipo de acidente vascular encefálico é o infarto

lacunar. São pequenos infartos de vasos de pequeno calibre/penetrantes (A.
Lentículoestriadas, pontinas, talâmicas, por exemplo), ou seja, pequenas artérias.

19
Radiologicamente temos uma isquemia, então, nada mais lógico que tenhamos os
sinais e densidades iguais ao das isquemias de grandes territórios cerebrais, correto?
Vejamos abaixo as imagens

Duas tomografias mostrando infartos lacunares. Observem as hipodensidades

características

RM à esquerda ponderada em T2 mostrando hipersinal de um infarto lacunar. RM

ao meio ponderada em FLAIR mostrando hipersinal de um infarto lacunar. RM à
direita ponderada em Difusão mostrando hipersinal de um infarto lacunar.

20
 As isquemias agudas e crônicas são diferentes, vejamos abaixo como
diferenciá-las.

Observemos TC’s de lesões isquêmicas. Vejam as marcações. As setas da imagem à

esquerda mostram o edema citotóxico (edema) que marca a isquemia aguda. Uma das
setas mostra o colabamento do ventrículo lateral, de forma que o efeito de massa

21
nessa região é iminente. A outra seta mostra o ventrículo lateral contralateral em sua
normalidade. Observe agora a imagem à direita. Perceba como o sistema ventricular
do lado lesado (ipsilateral) encontra-se aumentado se comparado com o outro. Veja
também que não há efeito de massa, mas sim uma reação cicatricial (encefalomalácia).
De forma didática temos a tabela abaixo diferenciando as duas isquemias.

Na ressonância magnética podemos ver melhor a substituição de líquor e as reações

cicatriciais da fase crônica de uma isquemia. Observe abaixo:

Veja como em FLAIR temos uma grande hipointensidade e em T2 temos uma

hiperintensidade, caracterizando bem o sinal de água (líquor) depositado. Os mais
atentos irão reparar que em FLAIR, em torno do depósito de líquor, temos
hiperintensidade. Essa hiperintensidade em torno do depósito de líquor se deve a
eventos cicatriciais e proliferação de compostos celulares que fazem parte dessa
reação (reação cicatricial encefálica). Veja abaixo que a difusão (DWI) agora já não
mais se encontra restringida em fases crônicas da isquemia devido à reação cicatricial
daquele território.

22
 O espaço de Virchow Robbin é um espaço perivascular, formando
uma bainha de revestimento que contém as artérias separando o espaço
subaracnóideo do subpial, ou seja, são estruturas recobertas pela pia-máter que
acompanham os vasos no seu caminho do espaço subaracnóideo ao interior do
parênquima encefálico. Em alguns pacientes ele pode se apresentar dilatado, sendo
confundido com infartos lacunares crônicos. Observe os espaços perivasculares
dilatados (apontados pelas setas).

Nessa situação utilizamos a ponderação FLAIR para nos auxiliar. Lembra-se que lá em
cima, ao utilizarmos o FLAIR em uma isquemia crônica de A. Cerebral Média
observamos uma hiperintensidade em torno da deposição de líquor (hipointensidade)?
O infarto lacunar nada mais é do que uma isquemia de menor proporção, mas
continua sendo uma isquemia, logo, essa hiperintensidade em torno da lesão
cronificada também irá surgir. Veja a comparação na imagem a seguir:

23
As setas apontam as respectivas regiões a serem vistas. As primeiras duas RM acima
são RM’s mostrando espaços de Virchow robbin dilatados. Perceba como em FLAIR
não há halo hiperintenso contornando a “suposta” lesão hipointensa. Agora perceba
nas duas RM’s de baixo que mostram um infarto lacunar crônico. Na ponderação
FLAIR, encontramos um halo hiperintenso (halo gliótico presente em lesões cicatriciais)
em volta da lesão hipointensa, ou seja, confirmamos, até que se prove o contrário, a
presença de um infarto lacunar crônico e não um espaço perivascular dilatado.

Algo comum de ocorrer nas isquemias (em torno de 50% dos casos) é
a transformação hemorrágica. A hemorragia tem hiperdensidade na TC, enquanto a
isquemia, como vimos, tem hipodensidade na TC. Veja um caso de uma transformação
hemorrágica em um paciente que após ser internado foi submetido a um processo de
trombólise.

24
Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh)

Da mesma maneira que tínhamos no AVEi, teremos no AVEh. A diferença primordial é

que ao invés de isquemia, teremos sangramentos, decorrente de rompimento de vasos
sanguíneos em um determinado território.

25
Como podemos perceber pelas imagens, há um favoritismo pela região ganglionar,
embora diversas outras também possam cursar com essa patologia. Basicamente os 2
representantes mais didáticos para essa patologia seriam: A hemorragia
intraparenquimatosa e a hemorragia subaracnóidea (HSA). A etiologia guarda
profunda relação com a hipertensão, não é a toa que a fisiopatologia da maioria dos
AVEh (ganglionar) gira em torno dessa condição clínica. Hipertensão --> Lesão crônica
arterial  fragilidade da parede vascular  microaneurismas de Charcotbouchard 
Rompimento desses microaneurismas durante um pico hipertensivo.

Nas literaturas, temos a hemorragia hipertensiva dos gânglios da base, chamada

também de AVCh ganglionar. Outras fisiopatologias incluem a angiopatia amiloide, ou
seja, depósito de proteína amiloide em território vascular, comprometendo-o e
deixando-o vulnerável a rompimentos. Bem comum em idosos. Em se tratando de HSA
temos que pensar que a principal causa não traumática de HSA é a rotura
aneurismática.

26
TC’s mostrando aspecto clássico de um AVEhintraparenquimatoso –
Hiperdensidade. O sangue em fases agudas, na TC, é hiperdenso. À direita temos um
AVEh com extensão para os ventrículos.

TC’s mostrando aspecto clássico de uma HSA. Presença de sangue (traços

hiperdensos) nos sulcos, fissuras ou cisternas. Não é obrigatória a presença de
sangue em todas essas regiões citadas ou espaço subaracnóideo, mas a depender da
gravidade do caso, podemos encontrar sangue em todas elas.

Uma escala muito utilizada nos casos de HSA é a escala de Fisher, a

fim de mensurar o grau de gravidade do caso.

27
 O sangue na TC apresenta hiperdensidade em fases agudas, porém,
em fases crônicas tende a ir apresentando hipodensidade (essa fase hipodensa será
melhor desenvolvida em hematomas subdurais na aula de trauma). Na RM os sinais
que o sangue exibe são bastante variados. Observe a tabela abaixo:

O sinal na RM vai depender do tempo da lesão. Por quê? Por causa do metabolismo da
hemoglobina. Esses sinais não são regra suprema, absoluta e que funcionam em 100%
dos casos, porém, dá ao radiologista uma boa noção da cronologia da lesão. É

28
importante observar os achados clínicos e correlacionar com outros exames
complementares. Vamos ver abaixo alguns exemplos práticos:

Hematoma Hiperagudo

Hematoma Agudo

Hematoma Subagudo Precoce

29
Hematoma Subagudo Tardio

Hematoma Crônico

Obs: Perceba que nesse exemplo o radiologista precisou utilizar a ponderação em GRE
(T2*) para ver o hematoma de fato. A ponderação em GRE é a terceira imagem e a
lesão está apontada pela seta.

Hematoma Extradural

Hematomas extradurais estão localizados no espaço extradural ou epidural (entre a

duramáter e a calota craniana). Correspondem a aproximadamente 0,5% dos
traumatismos cranioencefálicos e a artéria comumente acometida é a artéria
meníngea média. É caracterizada radiologicamente por uma lesão biconvexa. Na TC,
em fases agudas, por se tratar de lesão hemorrágica, apresenta hiperdensidade.
Quanto mais crônica a lesão for, mais vai tender a exibir hipodensidade. Já na RM, há
grande mudança de sinais de intensidade tanto em T1 quanto em T2 (consultar a
tabela anexada na última página da apostila).

30
31
Hematoma Subdural

Hematomassubdurais estão localizados no espaço subdural (entre a dura-máter e a

aracnoide). Correspondem a aproximadamente 30% dos TCE’s graves. Ocorre devido a
lacerações venosas (principalmente) e lesões corticais. Radiologicamente mostra-se
como uma lesão em crescente ou em lua crescente. Quando a lesão é aguda, mostra-
se hiperdensa. Quanto mais crônica, maior a tendência à hipodensidade. Basta
lembrar: quanto mais aguda a lesão hemorrágica, maior a hiperdensidade. Quanto
mais crônica, maior a tendência à hipodensidade.

32
 Uma correlação clínica bastante importante, seja na área de trauma
ou não, é a de hematoma subdural crônico vs Higroma subdural. O Higroma subdural é
uma coleção de líquor no espaço subdural. Como é composto por líquor, na TC,
mostra-se hipodenso. O hematoma subdural crônico, por ser sangue crônico,
apresenta-se hipodenso também. A dica para saber quem é quem é olhar a densidade
da lesão na TC. Densidades entre 17 – 20 UH falam a favor de Higroma (Líquor).
Densidades acima de 30-40 UH falam a favor de hematoma.

TC’s mostrando como é difícil o diagnóstico entre hematoma subdural crônico e o

Higroma subdural. À esquerda – hematoma/ À direita – Higroma

Hematoma subdural VS Hematoma extradural

33
Meningioma

Meningiomas são tumores relativamente comuns no meio radiológico, sendo

originados de células aracnoides, correspondendo a cerca de até 30% dos tumores
intracranianos em algumas literaturas. Trata-se de uma neoplasia não glial e é a lesão
neoplásica extra-axial mais comum. O predomínio quanto à idade e sexo irá depender
do tipo do meningioma a ser estudado. Na maioria dos casos são benignos ou de grau
I, mas a depender de parâmetros morfológicos como a alta taxa mitótica, focos de
necrose e arquitetura difusa,podemos obter graus maiores (II ou III). Os sintomas
gerados irão depender de sua localização, mas seu crescimento na maior parte das
vezes é lento e produzem sintomas relativos à compressão encefálica como crises
convulsivas, ataxia e cefaleia. Tendem a preferir convexidades, mas podem estar
localizados na goteira olfatória, asas esfenoidais, região para e supraselar, bainha do
nervo optico, intraventricular (incomum), fossa posterior ou algumas vezes associados
à dura-mater e estruturas adjacentes.

Inicialmente precisaremos entender qual a caracterização radiológica mais chamativa

para a hipótese de meningioma: Lesão extraaxial, isodensa ou isointensa em relação
ao parênquima, que capta grande quantidade de contraste. Sabendo desse conceito
básico, estaremos aptos a reconhecer um meningioma. Existem outras neoplasias
extra-axiais? Sim, porém, 80% dessas neoplasias extra-axiais são meningiomas

Podem possuir focos hiperdensosou hipointensos no interior da lesão, se contiver

calcificações e em alguns casos podemos ter edema perilesional, partes císticas ou até
mesmo metaplasia adiposa, sendo essa última situação mais rara. Em algumas
situações onde o tumor possa atingir regiões ósseas (infiltra-las) podemos ter uma
reação chamada reação de hiperostose. Isso ocorre porque as células tumorais
estimulam os osteoblastos locais, gerando espessamento ósseo. É possível observar
também o meningioma em janelas ósseas (caso contenha componentes calcificados),
estudos angiográficos e demais ponderações da RM que serão mostradas abaixo.

34
À esquerda – TC sem contraste/ À direita – TC com contraste (mostrando uma massa
extra-axial que capta fortemente contraste, remetendo a um meningioma)

Observa-se nas duas imagens a reação de hiperostose (espessamento ósseo se

comparado o lado contralateral)

Observamos na primeira imagem o estudo angiográfico em fase arterial mostrando

um meningioma e na segunda imagem uma TC na janela óssea mostrando um
meningioma com focos de calcificação

35
Tomografia sem contraste mostrando uma massa extra-axial com focos hiperdensos
(calcificação) correspondente a um provável meningioma

Tomografias demonstrando uma massa extra-axial que capta fortemente contraste

e contém componentes calcificados (meningioma)

36
 Ressonâncias mostrando duas massas extra axiais que captam fortemente
contraste, compatível com meningioma.

Outro sinal bastante chamativo para o meningioma é o sinal da cauda

dural. Apesar de não ser patognomônico, nos leva a crer que a duramáter foi
acometida por algum tipo de lesão. Geralmente essas lesões são lesões extraaxiais.
80% dessas lesões são meningiomas, como já foi mencionado.

Outro diagnóstico diferencial importante é na topografia do ângulo ponto cerebelar,

sítio principal do schwannoma. Como estão em topografias semelhantes, o
meningioma do ângulo ponto cerebelar pode ser confundido com o schwannoma. Em
alguns casos temos o sinal da cauda dural para nos auxiliar nesse diagnóstico
diferencial. Veja abaixo

37
Veja um schwannoma à esquerda e um meningioma à direita (cauda dural)

Mesmo assim é sensato tomarmos cuidado e termos em mente algumas

particularidades e diferenças que esses dois tumores apresentam. Observe uma mini
tabela a seguir:

Característica Meningioma Schwannoma

Cauda Dural Frequente Raro
Reações ósseas Hiperostose (comum) ou Raro
osteólise
Calcificações Presente em até 20% Muito Raro
Extensão para o Meato Raro Presente em até 80% dos
Acústico Interno casos
Hemorragias Raro Mais comum que em
meningiomas
Formações Raro Visto em até 10% dos
Císticas/Necrose casos

Astrocitoma

Astrocitomas são tumores originados por células denominadas astrócitos. Na teoria

são classificados em difusos e pilocíticos, porém, para efeitos didáticos e de melhor
compreensão, consideremos que eles se classifiquem em: Pilocítico (ou grau I), difuso
(ou grau II), anaplásico (ou grau III) e Glioblastoma multiforme (ou grau IV). A
classificação é de extrema importância para melhor tratamento e para avaliar a
sobrevida do paciente. Para termos uma noção básica, pacientes com astrocitoma grau
II possuem mais que 4 anos de sobrevida, enquanto pacientes com glioblastoma
possuem menos de 1 ano. Os astrocitomas pilocíticos tendem a acometer mais
crianças e a se localizarem em locais como cerebelo (mais em hemisférios que no
vérmis), nervo óptico, quiasma óptico, tronco cerebral e núcleos da base, enquanto os
demais astrocitomas tendem a se localizar nos hemisférios cerebrais de pacientes
adultos. Falaremos aqui apenas do astrocitoma pilocítico e do glioblastoma
multiforme.

38
Os astrocitomas pilocíticos são fáceis de reconhecer, pois possuem dois componentes
básicos: uma parte cística e uma parte compacta (chamado também de padrão
pilocítico). São mais comuns em crianças e seu tratamento consiste na retirada
cirúrgica da lesão, com excelente prognostico e cura.

Observe um caso de astrocitoma pilocítico. À esquerda – T1 sem contraste. Ao meio

– T2 e à direita – T1 com contraste. Repare, em roxo, a parte cística (aquosa) do
tumor e, em vermelho, a parte compacta.

O astrocitoma difuso de alto grau ou Glioblastoma Multiforme é uma massa de

crescimento acelerado, muitas vezes expansivo e agressivo, geralmente com muito
edema ao redor da lesão com muitas atipias, mitoses, proliferação vascular e necrose.
Uma das suas marcas registradas é a presença de necrose central, pois, apesar da alta
neoangiogênese tumoral, a demanda de fluxo é tão grande que nem a neoangiogênese
consegue acompanhar as necessidades do tumor, ou seja, as chances de necrose
central são altas. O realce pelo contraste é totalmente irregular (afastando a
possibilidade de a lesão ser confundida com abscesso cerebral) e a perfusão é bem
quente, ou seja, indicando proliferação vascular exacerbada.

39
Observe um glioblastoma multiforme. À esquerda e superior – T1/ À direita e superior
– T1 com contraste/ À esquerda e inferior – T2/ À direita e inferior – FLAIR.
Observamos que há um grande edema (melhor visto em T2 e em FLAIR) ao redor da
lesão.

Observamos T1 e T1 pós-contraste (primeira e segunda imagem), mostrando a

captação irregular do meio de contraste. Na última imagem (corte sagital) observe o
tamanho da lesão, com captação irregular do contraste.

40
Observe um glioblastoma multiforme com as respectivas perfusões do lado (veja a
intensidade vermelha da perfusão, indicando perfusão quente).

Cisto Aracnoide

Cisto que tem densidade do líquor, pois é isso que contém em seu interior.
Provavelmente sua patogênese possa ser explicada por causa de uma delaminação da
aracnoide, intrauterina. Cistos normalmente não realçam pelo meio de contraste e
com o cisto aracnoide não é diferente. Hipodensidade na TC, hipointensidade em T1,
hiperintensidade em T2 e hipossinal em FLAIR, característico por ser igual ao sinal do
líquor. Corresponde a cerca de 1% de TODAS as lesões intracranianas.

41
 Neurocirurgia

À esquerda – FLAIR/ No meio – T1/ À direita – T2

TC demonstrando lesão correspondente a um cisto aracnoide do lado direito do

42
 crânio

Um diagnóstico diferencial importante é entre o cisto aracnoide e o

cisto Epidermoide. O cisto Epidermoide, por conter queratina em sua composição,
apresenta restrição à difusão (aumento da viscosidade), enquanto o cisto aracnoide
não apresenta restrição à difusão. Ou seja, diante de uma dúvida entre cisto aracnoide
ou cisto Epidermoide, a difusão nos dará a resposta de forma mais clara e evidente.

Abscesso Encefálico

Um abscesso pode ser definido como um material inflamatório supurativo confinado

em uma cápsula. De forma mais simples, temos uma lesão encapsulada e liquefeita
(pús), com células inflamatórias necróticas no centro. No caso do encéfalo não é
diferente. Como temos uma massa liquefeita, obviamente teremos uma
hipodensidade característica da lesão. O abscesso realça somente na cápsula quando
utilizamos meio de contraste. Esse realce é regular e acompanha a cápsula. Os
abscessos não necessitam obrigatoriamente serem redondos, podendo ser ovalados
ou das mais variadas formas e tamanhos. A patogênese é explicada por patógenos que
crescem dentro do parênquima cerebral, inicialmente desenvolvendo uma cerebrite,
com posterior formação de abscesso. Germes piogênicos são bem comuns, mas
podemos ter abscessos tuberculosos e amebianos. Pela alta semelhança entre esses 3
principais tipos, devemos fazer correlação clínica com as imagens radiológicas. Na TC
sem contraste temos hipodensidade. Na TC com contraste há realce regular da cápsula
que recobre o conteúdo purulento. Hipointensidade em T1, hiperintensidade em T2 e
FLAIR e hiperintensidade em difusão, afinal, têm restrição do movimento normal da
água (água ligada a proteínas, restos celulares, reação inflamatória).

43
Abscesso encefálico (podemos observar o estudo com TC pós-contraste, T1,T1 pós
contraste, T2, FLAIR e Difusão). Observe o realce da capsula no T1 pós-contraste, o
edema perilesional em T2 e FLAIR e a restrição à difusão que a lesão apresenta.

44
 RM’S ponderadas em T1 pré e pós-contraste (perceber o realce da cápsula), T2 e
FLAIR

RM ponderada em difusão (perceba a restrição do movimento da água)

RM ponderada em T1 pré e pós-contraste. Perceba que o abscesso não

necessariamente precisa ter formado redondo. Observe também a captação regular
de contraste, sem irregularidades, pela cápsula do abscesso.

Um grande diagnóstico diferencial de um abscesso é com o

Glioblastoma multiforme. Porém, o Glioblastoma apresenta realce irregular e no

45
estudo de perfusão encefálica, como se trata de um tumor muito agressivo, apresenta
perfusão quente (neoangiogênese tumoral), enquanto o abscesso, em condições
normais, apresenta perfusão fria. Quando o abscesso pode apresentar perfusão
quente? Quando foi tratado com antibioticoterapia indevidamente, principalmente.
Perceba a diferença na imagem abaixo:

VS
RM’s ponderadas em T1 pós-contraste. Note como o Glioblastoma (à esquerda)
realça de maneira totalmente irregular quando comparado ao abscesso (à direita)

Esclerose Múltipla

A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória crônica cuja literatura atual
atribui bases autoimunes para sua etiologia. Cursa com desmielinização multifocal no
encéfalo e/ou medula espinal, além de perda axonal progressiva e dano multifocal da
substância branca. Afeta todos os grupos etários, mas tem uma preferencia por
mulheres jovens (20-40 anos) em uma incidência de 2 mulheres para 1 homem, em
média. As estatísticas relatam que aproximadamente 5 milhões de pessoas são
acometidas em todo mundo, porém, asiáticos e negros são considerados pacientes de
baixo risco. Apesar da etiologia da EM ser multifatorial, temos uma combinação de
predisposição genética e fatores ambientais para desencadear a patologia. Agentes
infecciosos também já foram relatados na literatura entre as potenciais causas que
funcionem como gatilho desse processo autoimunológico.

46
A participação dos linfócitos T é importante nesse processo todo. A ação dos linfócitos
T, sistema complemento, autoanticorpos e demais eventos imunológicos levam à
destruição multifocal da bainha de mielina. Esses efeitos da inflamação geram edema,
infiltrado celular e dano à bainha de mielina.A destruição mielínica faz com que a
condução ao longo dos nodos de Ranvier tenda a trafegar lentamente.

Fisiologicamente, o que deveria ocorrer? As funções motoras e sensitivas são

altamente dependentes da rápida propagação nervosa e essa propagação nervosa é
auxiliada pela mielina. Então, qual seriam os achados clínicos? Obviamente eles estão
ligados com essa "lentidão" nervosa. Porém, não é somente conhecer esses achados,

47
mas compreendê-los para um diagnóstico correto. A EM cursa com períodos de surtos
ou agudos (de piora), bem como você precisa observar a evolução da doença de forma
temporal (conforme o tempo, novas lesões podem aparecem). Cerca de 85% dos casos
possuem períodos de exacerbação e remissão intercalados, associados a fases
degenerativas. Poucos são aqueles pacientes que apresentam apenas a evolução
progressiva, sem remissões intercaladas. E, apesar da esclerose múltipla poupar de
certa forma o axônio durante a fase inflamatória em que a mielina é desintegrada, em
fases mais crônicas o dano axonal é visível e o mesmo pode se mostrar bastante
atrófico. Mas como poderíamos desconfiar de uma EM ou qual seria uma das
manifestações iniciais da doença? Em sua forma clínica temos a neurite óptica,
geralmente unilateral, ou seja, uma dor periorbitária/ocular, sendo possível de ser
relatados "clarões" e escotomas. Além disso, observamos fadiga, alterações de
sensibilidade e demais distúrbios sensoriais.

Radiologicamente temos que pensar da seguinte forma: Alterações autoimunes 

Inflamação  Edema + lesões hidratadas. Então, temos: lesões hipointensas em T1,
hiperintensas em T2 e em FLAIR. Quando a doença está em atividade, as lesões
REALÇAM pelo meio de contraste, ou seja, se realçou, indica doença em atividade. É
possível acharmos lesões hiperintensas em T1 ao invés de hipointensas? Sim, mas não
é o usual. Os focos principais de desmielinização são: interface calosaseptal e
substância branca periventricular. No corte sagital, podemos encontrar focos de
desmielinização saindo da região calosa, é o sinal dos dedos de Dawson. Muito
encontrado na esclerose múltipla

À esquerda – T1 sem contraste/ No meio – T1 pós-contraste/ À direita – FLAIR. Não

confundir o realce do seio sagital superior (apontado pela seta) com o realce
lesional (circulada nas ponderações em T1), indicando lesão em atividade ou
agudizada

48
 Ressonâncias mostrando paciente portador de esclerose múltipla

RM ponderada em FLAIR (axial e sagital) mostrando lesões desmielinizantes

(hidratadas) na substância branca periventricular e interface calosa-septal (sinal dos
dedos de Dawson). As lesões hiperintensas em FLAIR demonstram lesões
hidratadas.

49
Observe outro caso de esclerose múltipla, porém, agora numa fase crônica. Perceba
como não há captação de contraste pelas lesões, indicando que a lesão não está em
atividade.

Compare as duas fases abaixo. Perceba que uma capta contraste e a outra não (a seta
está indicando o realce do seio dural. Coloquei apenas para que você não confunda
com a lesão que está realçando).

50
Outra variante, rara, porém considerada um subtipo de esclerose múltipla é a variante
de balo ou esclerose concêntrica de balo, que possui evolução fulminante. Na
radiologia mostra-se como uma lesão de camadas alternadas de desmielinização e de
mielina preservada, resultando numa imagem concêntrica característica.

51
1
 ÍNDICE

Aula 1: Introdução.
............................................................................................................................Página 03
Aula 2: Principais Incidências.
............................................................................................................................Página 05
Aula 3: Qualidade do Exame Radiológico de Tórax.
............................................................................................................................Página 08
Aula 4: Como sistematizar a avaliação radiológica do tórax?.
............................................................................................................................Página 12
Aula 5: Semiologia Radiológica de Tórax.
............................................................................................................................Página 13

2
 Radiologia Fisiológica de Tórax
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

Ao iniciarmos a avaliação radiológica da cavidade torácica precisaremos ter noção básica de

anatomia e de estruturas pertencentes a ela. Podemos sistematizar nossa abordagem inicial
através dos seguintes elementos:

o Estruturas ósseas
o Partes Moles
o Mediastino
o Coração
o Vias aéreas e pulmões
o Principais vasos torácicos

 A estrutura óssea é composta basicamente por: coluna vertebral, clavículas, costelas,

esterno e escápulas.

 Nas partes moles temos destaque para as cúpulas diafragmáticas, campos

pulmonares, pleuras e músculos. Abaixo observamos as cúpulas diafragmáticas (setas
mais proximais em relação ao coração) e os seios costofrênicos (setas mais distais em
relação ao coração, como se demonstrassem dois espaços). O círculo mostra uma
estrutura NORMAL, denominada bolha gástrica, sendo visualizável como uma
estrutura radiotransparente de forma ovalada. A depender do indivíduo essa bolha
pode ser maior ou menor.

3
 O mediastino é a região localizada entre os campos pleuropulmonares e que se
estende no sentido craniocaudal, da abertura superior do tórax ao diafragma. Será
descrito e melhor estudado mais adiante nesse mesmo capítulo.

 As vias aéreas correspondem à traqueia, árvore respiratória e pulmões. Os pulmões

possuem suas respectivas divisões. Pulmão direito possui três lobos (superior, médio e
inferior) e o pulmão esquerdo possui dois lobos (superior e inferior). Quanto às
fissuras, o pulmão direito possui 2 fissuras (oblíqua e horizontal) e o pulmão esquerdo
possui 1 fissura (oblíqua). As relações anatômicas (que serão abordadas mais a frente)
são fundamentais para entendermos a localização de determinadas lesões. Os
pulmões são recobertos pela pleura visceral e a parede costal da cavidade torácica é
recoberta internamente pela pleura parietal. Entre elas há um espaço virtual. O espaço
pleural.

4
Ao avaliarmos uma radiografia de tórax, dados da literatura comprovam que cerca de 10% a
15% desses exames são laudados de maneira errônea por conta de falsos positivos e falsos
negativos ocasionados pela má qualidade do exame radiológico de tórax bem como pela falta
de pelo menos duas incidências radiológicas para avaliação torácica. Geralmente as incidências
preferidas e mais usualmente utilizadas são as de póstero-anterior (PA) e perfil. Se necessário
pode-se pedir outras incidências como a de lawrell principalmente para avaliar a presença de
derrames pleurais livres e para pacientes acamados ou que não possam se locomover
adequadamente solicita-se a incidência de ântero-posterior (AP). A incidência oblíqua
geralmente é utilizada para avaliar a área cardíaca por outros ângulos ou lesões parcialmente
cobertas e a ápico lordótica quando precisamos visualizar melhor os ápices pulmonares.

Principais Incidências

A incidência em PA é muito utilizada para a avaliação torácica, pois evita, na medida do

possível, magnificação do coração e alterações estruturais adjacentes. O porquê disso é
simples. Ao permanecerem mais perto do filme radiográfico, as estruturas que serão
estudadas sofrem menos alterações de tamanho, ficando mais próximas da proporção real. A
incidência em perfil também é muito pedida pelo fato de que ela auxilia as demais incidências,
por quê? Porque ela possibilita uma visão dimensional melhor das estruturas. Quando
observamos apenas um RX em PA, as estruturas estão sobrepostas, ou seja, a menos que
detenhamos certos macetes radiológicos, que serão vistos ainda nesse capítulo, não
saberemos dizer quem está na frente ou atrás de quem, pois todas as estruturas aparecem
sobrepostas. Em perfil possuímos uma visão melhor dos demais espaços e dimensões
torácicas, retirando essa limitação da sobreposição das estruturas que o RX possui. A
incidência em ápico lordótica serve para melhorarmos a visualização dos ápices pulmonares,
ou seja, o paciente assume uma posição que favorece a retirada das clavículas do campo de

5
avaliação radiológica. Isso é útil caso o radiologista tenha dúvidas quanto a doenças e
patologias que acometam os ápices pulmonares. De maneira indireta, também avaliamos
melhor o lobo médio e a língula. A incidência em decúbito lateral ou de lawrell é utilizada
quando possuímos alguma lesão que muda sua posição ao alterarmos a posição do paciente.
(Exemplo: um derrame pleural livre que em pé mostra-se obliterando os seios costofrênicos,
mas que ao paciente deitar o líquido “escorre”). A incidência oblíqua é realizada quando
precisamos visualizar e caracterizar melhor as lesões parcialmente encobertas por demais
estruturas ou até mesmo para avaliação da área cardíaca em casos de imagens duvidosas, não
sendo tão comum quanto as demais. A incidência AP é resguardada para pacientes que não
conseguem se locomover adequadamente, estão acamados, ou possuam algum motivo ou
indicação maior para o exame. Essa incidência não é tão confiável, pois as estruturas estão
mais longe do filme radiográfico, de forma que os raios X, que são divergentes, ao entrarem
anteriormente ao invés de posteriormente favorecem um aumento da área cardíaca, não
sendo possível avaliar essa área de maneira totalmente fidedigna.

PA

Perfil

6
Ápico Lordótica

Oblíquas

Lawrell

AP

7
 A principal diferença ao solicitarmos a incidência em AP ou PA é
basicamente a distância que as estruturas torácicas ficam do filme radiográfico. Como assim?
Os feixes em PA entram posteriormente e a porção anterior do tórax encontra-se em contato
ou mais próxima do filme radiológico. Já em AP os raios entram anteriormente, porém, o
coração encontra-se longe do filme radiográfico. Mas, o que, no fim das contas, isso significa?
Significa que como o coração está longe do filme na incidência AP, ele é aumentado ou
magnificado naturalmente, dificultando sua análise de tamanho e dos campos pulmonares. Já
em PA, o coração não é magnificado e possibilita uma melhor avaliação da região torácica. E
qual o porquê disso? Os raios X são divergentes, de forma que para uma avaliação mais
fidedigna devemos colocar a estrutura a ser estudada o mais próximo do filme, desde que não
comprometa a técnica do exame. Se não posicionarmos a estrutura perto do filme ela sofrerá
uma provável magnificação. Por isso que não é indicada a incidência AP quando dispomos da
incidência PA. Além disso, em AP a distância do tubo do raio X até o paciente é diferente da
incidência PA. Em PA temos uma distância padrão de 1,80m ou 72 inches entre o tubo e o
paciente. Em AP essa distância é reduzida, o que contribui também para o aumento de
estruturas como o coração. Observe a figura abaixo:

Qualidade do Exame Radiológico de Tórax

Assim que o radiologista encontra-se diante de uma radiografia de tórax ele precisa se
perguntar: esse exame foi realizado com uma técnica adequada? Pois caso não tenha sido feita
com os devidos cuidados, na maior parte das vezes, o médico não poderá elucidar caso, muito
menos emitir um parecer. Para isso, precisamos listar pontos que são indispensáveis para uma
boa radiografia de tórax. Segue abaixo:

 Identificação, equidistância das clavículas e alinhamento das escápulas.

8
 Devemos identificar o paciente do lado direito, com o nome do paciente e a data de
realização do exame, pelo menos. Em seguida temos que nos atentar para as avaliações
técnicas, de modos que a radiografia possa estar adequada para o radiologista.
Primeiramente a equidistância e alinhamento das clavículas. Secundariamente,
alinhamento e posicionamento das escápulas. As figuras abaixo mostram as três etapas
que foram descritas acima. No caso das escápulas, uma dica é observarmos o 4º ou 5º arco
costal anterior, devendo ele estar equidistante do esterno de ambos os lados para
sabermos se o paciente possui um bom posicionamento escapular.

 Penetração adequada dos raios X e corpos vertebrais

Devemos ter uma adequada penetração dos raios x, para que possamos observar as estruturas
torácicas de maneira adequada. Na primeira imagem abaixo vemos uma radiografia com
pouca penetração, a segunda imagem com muita penetração e a terceira um exame com
penetração adequada. Uma dica para saber se estamos diante de um exame com penetração
adequada é observarmos os processos espinhosos. Se não conseguirmos visualizar nenhum
corpo vertebral torácico é sinal de pouca penetração, já o contrário, quando visualizamos
inclusive os corpos vertebrais inferiores, estaremos com muita penetração. Um indicativo
referencial de penetração adequada seria a visualização de pelo menos três corpos vertebrais
acima do botão aórtico, porém, os processos vertebrais posteriormente localizados à sombra
cardíaca não devem ser visualizados de forma detalhada e/ou consecutiva. Claro que essa
referência nem sempre é via de regra. Na prática radiológica não é possível obter sempre
uma penetrância perfeita, mas sim um exame “aceitável ou muito bom”.

9
  Cúpulas diafragmáticas e ápices pulmonares

O exame de tórax deve contemplar todas as estruturas torácicas possíveis, não sendo
permitidos cortes das cúpulas diafragmáticas ou dos ápices pulmonares.

 Inspiração adequada e estruturas extraordinárias

Deve-se tomar cuidado com estruturas extraordinárias (cabelo, colares, etc), pois podem
atrapalhar a visualização das estruturas torácicas bem como devemos ter uma respiração
adequada. Uma radiografia com pouca inspiração atrapalha a avaliação do parênquima
pulmonar e da área cardíaca. Uma dica para a inspiração adequada é a visualização correta dos
arcos intercostais que será descrita a seguir, porém, abaixo, vemos que dependendo da fase
respiratória (inspiração ou expiração), a área cardíaca, pulmões e demais partes moles
mostram-se com dimensões diferentes e podem se alterar falsamente ao exame de RX, de
forma que a inspiração adequada é sim, MUITO importante para a qualidade do exame
radiológico, porém, pode ser indicada em alguns casos específicos.

10
 Uma indicação da realização dos raios-X em expiração é o pneumotórax. Na
expiração o pulmão irá ter sua quantia de ar extremamente reduzida, aumentando sua
densidade e deixando a quantia de ar do pneumotórax melhor visível, pois esta tem
pouquíssima densidade, realizando um contraste de densidades. Pulmão em expiração, com
muita densidade, e ar, com pouca densidade.

 Espaços intercostais e centralização adequada

Em uma radiografia necessitamos visualizar pelo menos o 9º ou 10º arco intercostal posterior
ou em média 7 espaços intercostais anteriores. A visualização de menos arcos costais que a
referência pode indicar pulmão hipoinsuflado. A centralização é altamente importante, do
contrário determinadas partes do parênquima pulmonar poderão ficar mais penetradas ou
menos penetradas que outras, bem como podemos alterar a posição de alguma outra
estrutura. Abaixo observamos como a centralização auxilia na homogeneidade da penetração
dos raios X e observamos o alinhamento adequado das clavículas bem como os arcos e
espaços costais.

11
 Como sistematizar a avaliação radiológica do tórax?

Por onde começar a visualizar o exame? Por onde começar a avaliar? Devemos nos guiar por
uma fórmula apelidada de fórmula ABCDEF. Essa fórmula garante que não esqueceremos
nenhum item ou detalhe na avaliação torácica.

A (irways) --> Vias aéreas D (iafragma)

B (breathing) --> Pulmões e pleuras E (squeleto)
C (irculation) --> Coração e vasos F (at) --> Partes moles e gordura
G (adgets) --> Objetos e instrumentos

A B

12
 C D

Observamos acima, na imagem A, um exame normal. Na B, se utilizarmos nossa

sistematização, veremos uma lesão radiopaca no pulmão direito e um aumento de área
cardíaca. Na imagem C vemos um paciente com uma granada (gadgets) no pulmão esquerdo e
na imagem D ao observarmos cuidadosamente a parte óssea deduzimos que houve uma
fratura nas costelas do paciente no lado esquerdo do tórax.

Semiologia Radiológica de Tórax

 Mediastino e contornos mediastinais

Quando olhamos para o mediastino conseguimos observar alguns contornos principais. São os
contornos cardíacos direitos e os contornos cardíacos esquerdos. Os contornos a direita são
formados principalmente pelo contorno do átrio direito e o contorno da veia cava superior. Já
os contornos do lado esquerdo são formados por 4 contornos, porém, melhor visualizáveis
somente 3: arco da aorta, tronco pulmonar e ventrículo esquerdo. Em alguns pacientes que
possuem o arco da aorta mais alongada e proeminente podemos observar uma proeminência
do primeiro contorno a esquerda, não sendo necessariamente algo patológico na maioria dos
casos e sim uma questão meramente anatômica. Nas 2 primeiras figuras abaixo observamos os
contornos cardíacos normais, na terceira, uma radiografia com os contornos cardíacos normais
e na quarta, uma ilustração anatômica fisiológica do mediastino.

13
 Lembra-se que foi dito acima? Que dos 4 contornos mediastinais a
esquerda só conseguimos visualizar melhor 3 deles? Pois bem, quando o átrio esquerdo
aumenta ele favorece a proeminência desse contorno a esquerda que antes não podia ser
visualizado facilmente, que é a aurícula do átrio esquerdo. Porém, quando temos esse
aumento atrial esquerdo, em alguns casos visualizamos também o aparecimento de outro
contorno cardíaco à direita. Então se observarmos a formação de um terceiro contorno
cardíaco à direita + a proeminência da auriculeta do átrio esquerdo estaremos provavelmente
diante de um aumento de átrio esquerdo.

É importante estudarmos as relações que o esôfago mantém com o átrio

esquerdo. Em casos de um considerável aumento atrial esquerdo, esse aumento acabará
abaulando o esôfago do paciente, não sendo estranho que um paciente com grande aumento
de átrio esquerdo se queixe de disfagia no seu quadro clínico. Um exame utilizado via trato
gastrointestinal para avaliar indiretamente um aumento atrial esquerdo que é o esofagograma
com o uso de contraste a base de bário. O bário irá opacificar o esófago que em casos de
notável aumento do átrio esquerdo irá ficar abaulando como mostra a figura abaixo. Nesse
exame focamos a radiografia no coração e vasos da base para podermos, junto ao esófago
baritado, tirarmos nossa dúvida diagnóstica.

14
  Índice Cardiotorácico (IC)

Ao avaliarmos as dimensões da área cardíaca a fim de determinarmos se estamos diante de

um coração de limites normais ou de uma cardiomegalia precisamos utilizar o índice
cardiotorácico. Devemos traçar uma linha tangenciando a borda do átrio direito e outra
tangenciando a borda do ventrículo esquerdo. Em seguida devemos passar uma linha
imaginária tentando ligar esses dois pontos. Em seguida, de posse dessa linha imaginária,
deve-se transcrevê-la para um dos hemitórax do paciente. Se a linha ultrapassar as dimensões
do hemitórax para o qual foi transcrita estamos diante de um aumento de área cardíaca. Nas
crianças podemos ter até cerca de 8 a 10% a mais do que o hemitórax e isso ser considerado
normal. Nas imagens abaixo observamos a delimitação do índice cardiotorácico. Na primeira
imagem a linha imaginária liga os pontos dos contornos do átrio direito e ventrículo esquerdo
e em seguida transcreve-a para o hemitórax mostrando um coração de dimensões
preservadas, sendo observado também na segunda imagem. A terceira imagem mostra um
coração com aumento de área cardíaca (cardiomegalia). Podemos afirmar isso, pois o tamanho
da linha transcrita para o hemitórax supera o tamanho do mesmo. Não devemos nos esquecer
de que essa medida deve ser feita na incidência PA.

15
  Sistematização do mediastino

O mediastino pode ser sistematizado didaticamente em segmentos. Mediastino superior e

inferior. O mediastino inferior pode ser dividido em mediastino anterior, médio e posterior
como as imagens abaixo mostram. Mas qual a importância dessa divisão? Simples. Algumas
patologias tendem a acometer mais um sítio do mediastino que outro, bem como essa divisão
possibilita uma avaliação por completa do mediastino, principalmente em incidências de perfil.
A divisão em mediastino superior e inferior ocorre com base na localização da vértebra T5.
Acima do nível de T5, mediastino superior. Abaixo do nível de T5, mediastino inferior.

16
  Pulmões e Vias aéreas

Na região torácica observamos a traqueia, que posteriormente se bifurcará (tendo essa

bifurcação o nome de Carina) e dará origem aos brônquios principais (direito e esquerdo).
Quando atingem os pulmões correspondentes, esses brônquios principais subdividem-se em
brônquios lobares, que posteriormente se dividirão em brônquios segmentares, cujos mesmos
irão se distribuir a um determinado segmento pulmonar. Entretanto sabemos que as vias
aéreas inferiores não são compostas apenas por brônquios, mas sim por bronquíolos (divisões
menores dos brônquios). Após uma série de ramificações bronquiolares, teremos minúsculas
estruturas chamadas de alvéolos, constituindo o final das vias respiratórias. Abaixo temos dois
desenhos anatômicos (pulmão direito e esquerdo), onde devemos ter atenção para o hilo
pulmonar e para a localização anatômica dos lobos de cada pulmão.

17
Se prestarmos atenção nos hilos pulmonares vamos observar que a disposição dos seus
componentes sofre uma ligeira alteração se compararmos o hilo direito com o esquerdo.
Enquanto no direito temos, em ordem, veia pulmonar, artéria pulmonar e brônquio pulmonar,
e ao olharmos o hilo esquerdo, temos, em ordem, veia pulmonar, brônquio pulmonar e artéria
pulmonar. Ou seja, resumindo. No pulmão direito, no hilo, temos em sequência: Veia, artéria e
brônquio. No pulmão esquerdo, no hilo, temos em sequência: Veia, brônquio e artéria. Abaixo
temos duas tomografias (janela mediastinal e pulmonar) onde essa disposição hilar fica bem
demonstrada

18
Precisamos ter em mente também os limites anatômicos dos lobos pulmonares direito e
esquerdo em PA e em perfil.

19
 Um sinal muito utilizado pelos radiologistas a fim de identificar, na ausência
de um raio X de perfil, a localização de uma lesão, é o sinal da silhueta. Ele nos diz basicamente
que componentes com densidades iguais em um mesmo plano tendem a ficar com seus
contornos borrados, do contrário, ficarão com contornos melhor definidos. Olhe o exemplo
abaixo:

20
Como poderemos saber, somente com esse exame em PA, qual a localização da lesão? Pois
bem. Vamos nos lembrar da anatomia. Se a lesão encontra-se na porção inferior do pulmão
direito, quais os possíveis lobos que ele poderia estar? Apenas dois. Médio ou inferior.

Porém, lembremo-nos das relações anatômicas e do que a lei da silhueta nos fala. Caso a lesão
esteja localizada no mesmo local da região estudada, o contorno ficará borrado. Não é o caso.
Podemos ver claramente os contornos cardíacos à direita (veia cava superior e átrio direito)
preservados. O coração mantém relações anatômicas diretas com o lobo médio, de forma que,
se os contornos não estão borrados a lesão não está no mesmo plano que o coração, ou seja,
está no lobo inferior direito e não lobo médio direito. Para estar no lobo médio direito
precisaríamos que a lesão borrasse os contornos cardíacos à direita. Posteriormente foi feito
um exame em perfil que confirmou a localização da lesão.

21
Observe agora o exemplo abaixo:

A lesão borra o contorno cardíaco à direita, de modos que de acordo com a técnica (lei) da
silhueta, temos que a lesão está localizada no lobo médio direito. Caso ela borrasse os
contornos à esquerda, estaria na região lingular (língula), afinal, didaticamente falando, a

22
língula seria o “correspondente” do lobo médio do pulmão direito, porém, no pulmão
esquerdo. Observe abaixo:

Os hilos pulmonares são estruturas que devem ser visualizadas e que não devem ser
confundidas com lesões pelos estudantes mais iniciantes. Quanto mais próximo ao hilo, mais
calibrosos serão seus componentes, bem como devemos nos lembrar da classificação dos
campos pulmonares. Hilar, Medular, Cortical. Vejamos a seguir

As fissuras ou cissuras, a fim de delimitar as regiões pulmonares, também devem ser

obedecidas. Observe:

23
  Principais Vasos Torácicos

Os principais vasos torácicos merecem sua atenção devida, conforme mostrado abaixo.

Abaixo vamos ver alguns dos principais cortes tomográficos e junto a eles, cortes em atlas
anatômico a fim de nos dar melhor dimensão anatômica do local que estamos estudando.

Corte nível 1

24
Corte nível 2

25
Corte nível 3

26
Corte Nível 4

27
Corte nível 5

28
29
1
 ÍNDICE

Aula 01: Padrões Básicos no Rx de Tórax.

............................................................................................................................Página 03
Aula 02: Hemitórax Opaco.
............................................................................................................................Página 08
Aula 03: Hemitórax Hipertransparente.
............................................................................................................................Página 09
Aula 04: Consolidações.
............................................................................................................................Página 10
Aula 05: Broncograma Aéreo.
............................................................................................................................Página 12
Aula 06: Nódulo Pulmonar x Massa Pulmonar.
............................................................................................................................Página 14
Aula 02: Escavação/Cavitação.
............................................................................................................................Página 14
Aula 03: Sinal da Silhueta.
............................................................................................................................Página 17
Aula 04: Pneumotórax.
............................................................................................................................Página 19
Aula 05: Pneumopericárdio e Pneumomediastino.
............................................................................................................................Página 21
Aula 06: Derrame Pleural.
............................................................................................................................Página 25
Aula 07: Derrame Pericárdico.
............................................................................................................................Página 32
Aula 08: Atelectasia.
............................................................................................................................Página 35
Aula 09: Enfisema Pulmonar/DPOC.
............................................................................................................................Página 37
Aula 10: Tuberculose.
............................................................................................................................Página 40
Aula 11: Pneumonia.
............................................................................................................................Página 44
Aula 12: Bronquiectasia.
............................................................................................................................Página 47

2
 Principais Patologias na Radiologia de Tórax
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

Antes entrarmos na parte das patologias precisamos aprender sobre conceitos fisiopatológicos
básicos. Podemos sistematizar nossa abordagem inicial através dos seguintes elementos:

o Padrões Básicos no Rx de Tórax

o Hemitórax Opaco
o Hemitórax Hipertransparente
o Consolidações
o Broncograma Aéreo
o Nódulo Pulmonar x Massa Pulmonar
o Escavação/Cavitação
o Sinal da Silhueta

Padrões Básicos no Rx de Tórax

Existem muitos padrões no raio x de tórax no que se refere a patologias. Os 3 padrões que eu
considero principais e que vocês devem conhecer são: padrão alveolar (alguns chamam
também de padrão acinar), padrão intersticial e padrão hilar. Como diferenciar ou conhecer as
particularidades de cada tipo?

 Padrão Alveolar

Caracterizado por opacidade homogênea, que pode variar, de acordo com a extensão. Pode
ser pequena, segmentar e até mesmo ocupar todo o espaço aéreo.

3
  Padrão Hilar (ou adenopatias hilares)

Aumento dos gânglios no hilo do pulmão pode ser uma descoberta importante para a
patologia subjacente. Diferentes etiologias podem estar por trás desse tipo de padrão, por
exemplo, inflamações (sarcoidose, silicose), neoplasias (linfomas, metástases, carcinonas),
infecções (tuberculose, histoplasmose), etc. Observe uma imagem com os hilos normais (à
esquerda) e uma imagem com padrão de acometimento hilar (à direita).

É importante que você não confunda um aumento no diâmetro dos componentes vasculares
do hilo pulmonar (em uma hipertensão pulmonar, por exemplo) com um padrão de
acometimento hilar típico (infecções, neoplasias, inflamações, etc). Veja um exemplo prático
que demonstra isso. À esquerda temos um paciente com hipertensão pulmonar e com
aumento dos diâmetros vasculares do hilo pulmonar. À direita temos um paciente com
acometimento hilar típico.

 Padrão Intersticial

4
Caracterizado por atingir o interstício pulmonar. O interstício pulmonar é o tecido de
sustentação, que mantém a arquitetura local. Temos os vasos, as paredes dos brônquios e dos
alveolos, os linfáticos, além de septos interlobulares compondo tudo isso. Quais as divisões de
acometimento desses padrões intersticiais?

 Peribroncovascular
 Centrolobular
 Subpleural
 Septos Interlobulares
 Intralobular

5
Se formos colocar todas essas divisões em uma imagem, teríamos:

E como o padrão intersticial poderia se mostrar para nós? De muitas formas, mas coloco aqui
as 3 mais principais e indispensáveis para que saibamos: Reticular (formato de rede),
micronodular (nódulos bem pequenos) e reticulonodular (formato de rede + micronódulos).
Vamos ver alguns exemplos?

Vejamos primeiro o padrão micronodular

6
No nosso meio esse tipo de padrão está muito relacionado com a tuberculose miliar, embora
outras patologias possam se mostrar dessa forma também. A seguir teremos o padrão
reticular (que lembra um aspecto de rede ou de trama)

Por fim temos o reticulonodular

7
Hemitórax Opaco

O hemitórax necessita de uma transparência (concedida pelo pulmão) fisiológica para ser
considerado normal, mas algumas vezes nos deparamos com um hemitórax opacificado. O que
podemos pensar? Pare e analise. Por que será que algo que era transparente ficou opaco?
Pode ser uma consolidação, material purulento, um tumor ou um derrame pleural? Pode.
Pode ser uma atelectasia? Pode. Outros fatos que alguns esquecem é a agenesia pulmonar ou
a Pneumectomia. Ao retirarmos o tecido pulmonar ou caso o paciente não apresente tecido
pulmonar, teremos uma alteração na transparência (por questões lógicas). Podemos observar
hemitórax opacificado inclusive em pacientes com próteses mamárias. Observe os exemplos
abaixo:

A primeira imagem mostra um hemitórax totalmente opacificado por causa de um volumoso

derrame pleural. A segunda imagem remete a uma pneumectomia. A terceira imagem remete
a uma atelectasia. Apesar das duas imagens possuírem desvio traqueal ipsilateral para o lado
alterado, devemos tomar cuidado para diferenciar corretamente os dois casos
(agenesia/pneumectomia e atelectasia).

8
Hemitórax Hipertransparente

Se por um lado um hemitórax opaco é patológico, um hemitórax hipertransparente é

preocupante. Tudo que fuja da transparência fisiológica deve ser analisado. O que pode causar
uma hipertransparência no hemitórax? Vamos pensar. Pode ser que esteja faltando algum
tecido mole na região do hemitórax? Pode. A síndrome de Poland (agenesia do músculo
peitoral) e a mastectomia são duas grandes causas de hipertransparências. Pode ser que
tenhamos um enfisema lobar congênito? Sim. Um bolsão de ar grande, bem transparente, que
pode se mostrar no raio X. Podemos ter um grande pneumotórax colabando o pulmão e
deixando o hemitórax totalmente hipertransparente? Sim. Outro caso na pediatria também é a
bronqueolite obliterante gerando o pulmão radiolucente (conhecida como síndrome de Swyer
James) e aspiração de corpo estranho, que gera cada vez mais um maior grau de insuflação
pulmonar. Vamos ver exemplos abaixo?

Acima vemos uma síndrome de Poland clássica. Basta ver que o músculo peitoral direito está
faltando tanto no raio x quanto na TC.

Já essa paciente apresenta uma hipertransparência por causa de uma mastectomia esquerda.

9
Consolidações

Ocupação ou substituição do ar no espaço aéreo que se mostra como um aumento da

atenuação do parênquima pulmonar, escurecendo as margens dos vasos e das paredes das
vias aéreas. Algumas pessoas podem confundir a consolidação na TC com o padrão de vidro
fosco (também muito observado, mas que não foi relatado ou mostrado aqui). Uma diferença
entre esses 2 padrões é justamente a capacidade de vermos os vasos e demais componentes
pulmonares através da lesão.

Já na TC podemos ver a seguinte imagem

E o padrão de vidro fosco quando confrontado com a consolidação? Como diferenciar. Veja
abaixo:

10
Perceba que a consolidação (à esquerda) não nos permite visualizar nada através do aumento
de densidade na região pulmonar afetada. Já o padrão em vidro fosco (que lembra de fato um
vidro bem fosco e por isso o padrão tem esse nome) permite que visualizemos um pouco os
componentes vasculares e brônquicos através do aumento de densidade na região pulmonar
afetada. Algumas vezes as consolidações podem fazer com que achemos que elas são lesões
com padrão em vidro fosco. Como assim? Simples. A consolidação vai se formando aos poucos,
ocupando o espaço aéreo e em fases iniciais é capaz de que ela não se torne bastante densa a
ponto de impedir a visualização de outros componentes através dela. Separei um caso em que
temos consolidações e padrão em vidro fosco concomitantemente. Outra dica para nos ajudar
a diferenciar essas duas entidades é o broncograma aéreo, bastante presente na consolidação.
Observe:

As setas mostram consolidações e as cabeças de seta mostram os padrões em vidro fosco. Veja
outro exemplo e tente identificar as consolidações e o vidro fosco na lesão abaixo (dica:
observe a densidade das lesões sempre).

11
Broncograma Aéreo

Broncograma aéreo é um sinal visualizado quando temos brônquios/bronquíolos pérvios no

meio de uma lesão pulmonar que alterou a transparência fisiológica local. Quais os exemplos
principais e mais práticos que temos para ilustrar a aplicação desse “sinal radiológico”?
Consolidações e Atelectasias. Existem outras aplicações? LÓGICO que existem, mas é essencial
que você conheça o que mais vai encontrar na sua vida médica como generalista. Apenas por
curiosidade: podemos achar esse sinal em pacientes que realizaram o exame com um grande
grau de expiração (já que a quantidade de ar, que da a transparência pulmonar, estará
diminuída), edema pulmonar, membrana hialina, contusão pulmonar, proteinose alveolar,
alveolite fibrosante, tumores, sarcoidose, etc. Esse sinal pode ser visualizado tanto no raio X
simples de tórax quanto nos exames de tomografia. Veja abaixo alguns exemplos de
broncograma aéreo por consolidações. Anatomicamente falando temos o seguinte esquema
para entender o broncograma aéreo:

12
Observe a seguir um exemplo de broncograma aéreo causado por uma atelectasia

E a título de curiosidade observe um broncograma aéreo causado por um edema pulmonar

13
Nódulo Pulmonar x Massa Pulmonar

A diferença básica dessas duas entidades patológicas é em relação ao tamanho, mas não
podemos nos esquecer de que o nódulo pulmonar solitário também seja uma lesão única. NPS
é uma única opacidade pulmonar arredondada, bem circunscrita, envolta por parênquima
pulmonar normal, com diâmetro menor ou igual a 3 cm. Lesões pulmonares com essas
características, mas maiores que 3 cm de diâmetro, são consideradas massas. Veja um
exemplo abaixo:

Perceba o nódulo pulmonar solitário (à esquerda e apontado pela seta branca) e várias massas
pulmonares (à direita).

Escavação/Cavitação

Lesão no interior do parênquima pulmonar, cuja porção central apresentou necrose de

liquefação, a qual foi expelida pela árvore brônquica, deixando espaço com conteúdo aéreo,
contendo ou não líquido. Normalmente apresenta paredes com espessura acima de 1 mm e
contornos irregulares. Fazemos 2 principais diagnósticos diferenciais com cavitações:
tuberculose e neoplasias pulmonares. ESPECIALMENTE A TUBERCULOSE PULMONAR. É óbvio
que outras entidades podem vir a causar esse padrão radiológico, tais como infartos
pulmonares, pneumonias altamente piogênicas, necrotizantes e que formam abscessos
pulmonares, outras micobactérias, embolias sépticas e pulmonares, mas novamente repito:
aprenda o que é essencial e depois aprofunde seus estudos. Vamos ver alguns exemplos?

14
Observe duas cavitações. A da esquerda remetendo a uma tuberculose e a da direita
remetendo a um tumor pulmonar com necrose central (apontado pelas setas). Devemos
colher a história clínica e sempre confrontar essas duas hipóteses diagnósticas.

15
Observe outra cavitação acima (onde podemos observar, em vermelho, a cavitação com nível
hidroaéreo e com opacidade adjacente) que remete a um tumor pulmonar.

Essa outra cavitação no pulmão direito remete a outro tumor de pulmão. Vale ressaltar que
tumores de pulmão de células pequenas normalmente não geram cavitações, mas todo
cuidado é pouco. O tumor de pulmão que mais gera cavitações é o de células escamosas.

Já essa cavitação acima mostra uma cavitação formada por causa de um infarto pulmonar.
Além dessas hipóteses diagnósticas precisamos tomar bastante cuidado com a pneumatocele.
Qual a diferença? A pneumatocele é descrita como um "cisto pulmonar" (didaticamente
falando) que é encontrado principalmente em pneumonias, traumas e aspirações. Observe um
caso de pneumatocele abaixo:

16
Sinal da Silhueta

Muitos ouvem sobre essa técnica ou sinal. Qual sua finalidade? Utilizamos quando estamos
sem a incidência de perfil ou não conseguimos utilizar incidências complementares para
localizar adequadamente a região da lesão e necessitamos de uma mínima elucidação do caso.
De forma resumida o que essa técnica nos diz? Imagens com densidades semelhantes, desde
que estejam no mesmo plano anatômico, terão/formarão um contorno único ou um contorno
borrado. Muita atenção! Devemos sempre que possível solicitar o perfil junto com a incidência
de PA. O sinal da silhueta serve para nos suplementar e não se tornar uma lei marcial e
absoluta, afinal, podem existir casos atípicos. Observe a seguir um exemplo típico de lesão no
lobo médio do pulmão direito.

Aprendemos que quando a lesão encontra-se em um mesmo plano anatômico e possui

densidade semelhante ao do tecido adjacente os contornos tenderão a ficar borrados. O lobo
médio do pulmão direito está em íntimo contato com os contornos cardíacos do mesmo lado.
Se uma lesão borrar o contorno cardíaco do lado direito provavelmente ela estará localizada
no lobo médio do pulmão direito. Mas isso SEMPRE ocorre? Não. Observe um exemplo atípico
e que mesmo com o sinal da silhueta sendo aplicado, não obtivemos êxito na adequada
localização da lesão.

17
A lesão nesse caso, mesmo borrando os contornos mediastinais à direita, encontra-se no lobo
superior, conforme mostra o exemplo acima. Qual a lição disso? SEMPRE QUE POSSÍVEL PEÇA
INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES. O sinal da silhueta é apenas uma AJUDA que pode ser
utilizada tanto para lesões pulmonares quanto para lesões mediastinais (tumores, por
exemplo). E se a lesão borrar os contornos cardíacos esquerdos? Onde ela estaria localizada,
provavelmente? Na região lingular (subárea do lobo superior do pulmão esquerdo), concorda?
Basta nos lembrarmos da anatomia.

Após estudarmos os principais conceitos fisiopatológicos que eu considero essenciais, vamos

para as patologias de fato. As patologias que abordarei nessa apostila são:

o Pneumotórax
o Pneumopericárdio e Pneumomediastino
o Derrame Pleural
o Derrame Pericárdico
o Atelectasia
o Enfisema Pulmonar/DPOC
o Tuberculose
o Pneumonia
o Bronquiectasia

18
Pneumotórax

O pneumotórax é definido como o acúmulo de ar entre as pleuras parietal e visceral, levando

ao aumento da pressão intratorácica, com colapso do tecido pulmonar, levando a hipóxia,
podendo ser classificado em aberto, fechado, traumático, espontâneo e iatrogênico.

Radiologicamente falando, teremos a presença de ar na cavidade pleural, que com o passar do

tempo tenderá a empurrar o pulmão adjacente até colapsar o mesmo. É possível perceber a
presença do pneumotórax no raio X de tórax quando olhamos para as periferias e observamos
que não há mais trama vascular pulmonar. O que devemos ter cuidado é quando olhamos um
exame muito penetrado, pois, devido ao enorme tom escuro que os campos pulmonares
adquirem em virtude de uma técnica ruim, podemos nos enganar em pensar em um
pneumotórax apenas por isso.

Outro detalhe importante é tomar cuidado com os pneumotórax hipertensivos, ou seja,

aqueles que desviam as estruturas mediastinais. Esses precisam de intervenção rápida.
Observe abaixo um exemplo:

19
Note como as estruturas mediastinais estão deslocadas em virtude de um pneumotórax
hipertensivo à direita

Algumas vezes conseguimos visualizar o folheto visceral separado do parietal

Na TC o pneumotórax se mostra como uma lesão hipodensa (pouca densidade). Veja abaixo:

20
Pneumopericárdio e Pneumomediastino

O termo “pneumo” nos remete a “ar”. Levando os conceitos ao pé da letra, temos:

Pneumopericardio (ar livre no saco pericárdico) e Pneumomediastino (ar livre na cavidade
mediastinal). Como acabamos de ver, o pericárdio é uma “capa” que envolve o coração e suas
adjacências, mas o que seria mediastino? É o espaço central da cavidade torácica, localizado
entre as regiões pleuropulmonares.

Observe a representação do pericárdio através da imagem do atlas (1º imagem) e perceba

como o pneumopericárdio cria uma diferença de opacidades notável (radiotransparente ou
escuro, do ar com a radiopacidade das partes moles). Nas duas imagens de baixo você pode
perceber, pelas marcações, o contorno do coração e o contorno do pericárdio. Entre esses 2
contornos existe ar, portanto, pneumopericárdio.

21
Perceba a representação da cavidade mediastinal na 1º imagem acima. Foi removido o
coração para melhor visualização do mediastino e os pulmões foram puxados pelos
afastadores. Percebemos (pelas marcações nas imagens) que o Pneumomediastino é uma
lesão bastante descontínua e que pode trazer consigo outras patologias a base de ar, como o
enfisema subcutâneo (observar a seta da 2º imagem, perto da região clavicular direita).

22
O pneumopericárdio e o pneumomediastino possuem diferenças entre si. O
pneumopericárdio é mais bem delimitado e contínuo, enquanto o pneumomediastino é mais
descontínuo. Compare as imagens acima e perceba o esquema didático abaixo

Na TC temos maiores informações das lesões. Lembrem-se bem desse esquema descrito acima
quando forem observar a TC (logo abaixo).

Notem na 1º imagem a presença do pneumopericárdio (asterisco) e na 2º imagem a presença

de pneumomediastino (setas próximas ao arco da aorta) e a presença de enfisema
subcutâneo (setas distais)

23
Em alguns casos é possível que o pneumopericárdio e o pneumomediastino coexistam no
mesmo paciente. Perceba (apontado pelas setas) a presença de pneumomediastino e
pneumopericárdio nesse paciente vítima de trauma.

Um sinal que pode ser achado em alguns pacientes (pediátricos) com pneumomediastino é o
sinal da asa de anjo. Percebemos (apontado pelas setas) a presença de ar deslocando o timo
de uma criança, criando um aspecto em asa. O timo nas crianças são bem proeminentes no
raio X, o que pode causar esse aspecto caso haja presença de ar no mediastino e este
empurre o órgão conforme demonstrado na imagem.

24
Derrame Pleural

Definimos derrame pleural como o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural. A pleura
que recobre os pulmões e as cissuras interlobares é chamada de visceral e nos demais trajetos
é chamada de parietal. Entre essas duas subdivisões pleurais, temos um espaço denominado
espaço pleural ou cavidade pleural. O líquido (límpido e incolor), nessa cavidade pleural, está
presente em poucas quantidades (0,1ml/kg em média), é renovado constantemente por um
balanço de forças e pressões hidrostáticas e osmóticas (fisiologicamente), de forma que a
acumulação de líquido no espaço pleural pressupõe alterações deste estado de equilíbrio. A
formação do derrame pleural envolve mecanismos que são capazes de aumentar a entrada de
líquido ou diminuir a saída de líquido nesse espaço pleural, acumulando-o excessivamente e
patologicamente. O aumento da entrada de líquido no espaço pleural decorre de mecanismos
relacionados às forças hidrostáticas (filtrando líquido para fora dos vasos) e as forças
osmóticas (que reabsorvem líquido de volta aos vasos). Dentre os principais mecanismos que
são capazes de aumentar o fluxo de líquido para esse espaço pleural, temos: 1) aumento da
pressão hidrostática na microcirculação sistêmica (ICC); 2) Diminuição da pressão oncótica
plasmática (síndrome nefrótica); 3) Aumento da permeabilidade vascular pleural (pneumonia)
e 4) Diminuição da pressão no espaço pleural. Já dentre os principais mecanismos que
dificultam a saída de líquido do espaço pleural, temos a redução da função linfática pleural
(tumores infiltrantes, inflamações pleurais, e fibroses, por exemplo).

Obs: Temos ainda a passagem de liquido a partir do espaço peritoneal: as situações de ascite,
geralmente por cirrose hepática podem originar derrame pleural, pela passagem de líquido,
quer através dos linfáticos do diafragma ou por defeito deste.

Dentre as manifestações clínicas principais temos dispneia, dor pleurítica e tosse seca. No
exame físico podemos encontrar abaulamento no hemitórax correspondente (em derrames
volumosos), encontramos percussão maciça ou submaciça, ausculta com murmúrio vesicular
diminuído ou ausente, redução ou ausência do frêmito toraco-vocal.

Comumente, independente do cenário do trauma, iniciamos (do ponto de vista imaginológico)

o estudo do derrame pleural através da radiografia de tórax (sempre que possível em
ortostase, em PA). Nem todos os derrames pleurais irão aparecer no estudo radiográfico em
PA ou AP. Por quê? Um dos motivos é por causa do tamanho. Derrames livres menores que
170 ml de volume dificilmente vão obliterar o seio costofrênico lateral. Além disso, temos os
casos dos pacientes do CTI, que são monitorados e estão deitados, ou seja, é possível que não
vejamos o derrame pleural, mas este se mostre na TC. Por quê? O paciente está deitado, então
no inicio não teremos obliteração do seio costofrênico lateral, pois o derrame poderá se
espalhar posteriormente, ou seja, para o seio costofrênico posterior. Se pudéssemos realizar
um raio X em perfil, teríamos a presença do derrame pleural obliterando o seio costofrênico
posterior, mas como o paciente está acamado, realizamos apenas o exame em AP
(ânterioposterior). Não fique surpreso caso observe esse efeito em pacientes de CTI. É bem
comum. Além dos derrames pleurais livres temos os derrames intercissurais (também
chamados de tumor fantasma), os loculados e os subpulmonares.

25
Pois bem, vamos ao que interessa: avaliação radiológica. Iniciando pelos raios X. Temos
basicamente 3 incidências possíveis para avaliar o derrame pleural utilizando o raio X: PA
(posteroanterior), AP (anteroposterior) e Laurell (incidência com raios horizontais, onde o
paciente assume posição de decúbito lateral). Um dos marcos do derrame pleural na
incidência de PA (posteroanterior) é a formação de uma parábola: a parábola de damoiseau.
Em algumas literaturas é comum utilizarmos o nome de “sinal do menisco” para descrever
essa opacidade em formato de parábola. Por que ela ocorre? No espaço pleural fisiológico a
pressão é negativa. Com a entrada anormal de líquido, tenderemos a ter uma
descompensação dessa pressão negativa. A água vai se depositando nas regiões mais
inferiores (por causa da gravidade) e nessas áreas a pressão, antes negativa, começa a ficar
totalmente desregulada, tendendo a sair da fisiologia (deixar de ser negativa). Nas demais
áreas que ainda não foram afetadas com esse depósito de líquido a pressão continua sendo
negativa, afinal, o líquido não ocupou todo o espaço pleural. Essa diferença de pressão (menor
em cima e maior embaixo) deixa uma propriedade da água mais intensificada: a capilaridade. A
capilaridade é uma propriedade que a água possui e que a faz tender a “escalar” as superfícies
ou paredes de estruturas. Então vamos imaginar: tínhamos um espaço pleural completamente
negativo e agora começamos a acumular líquido anormalmente nesse espaço. O líquido
acumulado vai se depositando nos níveis mais inferiores, aumentando a pressão (que antes
era negativa) do local onde ele está depositado, mas as demais áreas nas quais ele ainda não
se depositou continuam com sua pressão negativa. Temos uma diferença de pressão. A
pressão negativa (que está mais na região superior, não afetada) tende a intensificar a
propriedade de capilaridade da água (que está mais na região inferior, afetada). Essa
capilaridade irá fazer com que a água cada vez mais tenda a subir pelas paredes das estruturas,
dando um aspecto de parábola. Esse aspecto aparece tanto no raio x em PA quanto na TC.

Outros 3 fatos que precisamos lembrar: 1) Enquanto a água vai ocupando o espaço pleural,
temos uma compressão passiva dos pulmões, que é realizada por esse depósito de líquido. 2)
Quanto maior o derrame pleural maior será a tendência de deslocamento contralateral de
estruturas mediastinais. Pense bem: quanto maior o volume ocupado, maior possibilidade de
deslocamento de estruturas adjacentes. 3) Apenas de posse do raio X não é possível dizer a
natureza do derrame pleural. Podemos tentar fazer isso na TC, mas não no raio X.

26
Observe a parábola (sinal típico do derrame pleural). Compare a imagem radiológica com a
imagem do atlas anatômico logo ao lado. Em pacientes deitados não é possível ver essa
parábola, logo, pacientes acamados que realizem raio X, não irão apresentar essa parábola
radiopaca, provavelmente. Além da parábola opaca, outro detalhe que faz com que a
hipótese de derrame pleural seja mais fortificada é a ausência de broncograma aéreo na
imagem radiopaca em questão. Algumas consolidações grandes podem gerar uma imagem
semelhante à que você acabou de visualizar acima, porém, o formato tenderá a não ser o de
parábola e tenderemos a ter a presença de broncogramas aéreos (brônquios pérvios
circundados de secreção). Pelo raio X NÃO É POSSÍVEL DIZER A NATUREZA DO DERRAME
PLEURAL (hemotórax, quilotórax, empiema, transudato, exsudato, etc).

Observe duas imagens de Rx de tórax. À esquerda, apontado pelas setas brancas, temos as
cúpulas diafragmáticas, apontado pelas setas vermelhas temos os seios costofrênicos laterais
e circulado em vermelho temos a bolha gástrica (fisiológica no rx de tórax). À direita
observamos opacidades bilaterais que apagam completamente os seios costofrênicos
bilateralmente, formando parábolas e sendo compatíveis com derrames pleurais. É essencial

27
investigar patologias sistêmicas que causem insuficiência (como ICC, por exemplo) nessa
paciente da direita.

Observe um volumoso derrame pleural, que desloca as estruturas contralateralmente ao lado

da lesão.

Observe os componentes de compressão passiva (atelectasia passiva) que eu havia

28
mencionado la em cima. Visualizamos 3 casos diferentes onde a atelectasia passiva (marcada
em vermelho) se mostra presente. Na atelectasia o pulmão perde sua reserva de ar, ficando
mais denso (o que explica o aspecto hiperdenso da atelectasia na TC). Nem sempre
conseguimos ver esses componentes atelectásicos. Podemos inclusive visualizar broncograma
aéreo no 2º caso (basta reparar o tracejado preto no interior da atelectasia hiperdensa).

Apenas melhorando a compreensão do que falei quanto à avaliação do derrame pleural no

raio X e os seios costofrênicos lateral e posterior. Note que na 1º imagem temos um pequeno
derrame pleural, que não é percebido no raio X em PA e nem apaga o seio costofrênico lateral
(2º imagem), mas que já é percebido no raio X em perfil (preenchendo o espaço mais
posterior da cavidade ou seio costofrênico posterior). Esse efeito ocorre devido ao próprio
raio X ser um método de exame que sobrepõe as imagens radiológicas. Diante das cúpulas
diafragmáticas e outras estruturas, uma pequena quantidade de líquido localizada na região
mais posterior da cavidade, pode não ser detectada.

Utilizando os mesmos princípios que usei na imagem acima, perceba como diante de um nível
um pouco maior de líquido há a detecção de sua presença através do raio X em PA (2º
imagem).

29
Nesse último caso, diante de uma quantia mediana de líquido (derrame pleural), já é possível
detectarmos inclusive o sinal da parábola (ou menisco) na radiografia em PA e podemos
perceber o nível líquido também no perfil.

Uma dúvida grande é: quando utilizarei laurell? Para os que não sabem a incidência
radiográfica de laurell é uma incidência radiológica usada na radiologia de tórax onde o
paciente assume a posição de decúbito lateral e os raios X irão ser disparados na horizontal.

Caso você esteja na dúvida se aquela opacidade que você está vendo trata-se de líquido, peça
laurell. Caso seja líquido, o mesmo irá escorrer. O que poderia simular um nível líquido? Um
espessamento pleural, por exemplo.

30
Qual o papel da TC na avaliação do derrame pleural? A tomografia de tórax permite melhor
contraste entre estruturas vizinhas, as quais não se sobrepõem em um mesmo plano, como na
radiografia de tórax. Assim, ela permite mais facilmente a distinção entre derrame pleural e
lesões sólidas da pleura e lesões do parênquima pulmonar, sobretudo após a injeção de
contraste venoso. A tomografia de tórax pode auxiliar na investigação da etiologia do derrame
pleural ao identificar alterações do parênquima pulmonar ou do mediastino. Alguns achados
específicos também podem sugerir uma ou outra etiologia do derrame pleural. Por exemplo,
espessamento pleural em toda circunferência torácica, espessamento nodular e envolvimento
da pleura mediastinal são dados que sugerem derrame neoplásico; áreas com alto coeficiente
de atenuação no derrame pleural sugerem hemotórax; hiper-realce da pleura após a injeção
de contraste é sugestivo de exsudato, principalmente de causa infecciosa.

Observe 2 raios X de tórax (PA e perfil) e 1 TC de tórax com janela mediastinal (ideal para
avaliar derrames pleurais). Note que, apesar da lesão ser homogênea na maior parte da sua
extensão, há devidamente marcado, uma área de hiperatenuação. Isso corresponde a sangue.
Tratava-se de um hemotórax.

Derrame pleural bilateral. Esse caso foi interessante, pois, ao aferir a densidade do liquido
pleural, o mesmo possuía densidade -4UH. A suspeita de quilotórax foi levantada e durante a
drenagem, foi colhido líquido de aspecto leitoso.

31
Qual o papel da ultrassonografia no derrame pleural? A ultrassonografia ou o ultra-som tem
alta sensibilidade na detecção de derrames pleurais, mesmo os pequenos, e pode quantificar
seu volume. Ele permite ainda identificar septações, espessamentos da pleura e a presença de
grumos de fibrina no líquido pleural, todas as características que sugerem tratar-se de
exsudato. A ultrassonografia tem excelente capacidade de distinguir lesões líquidas de sólidas,
às vezes melhor do que a tomografia computadorizada. Assim, em imagens radiográficas
compatíveis com derrame pleural, mas que não se modificam com mudanças na posição do
paciente, o ultra-som permite a diferenciação entre derrame loculado, espessamento pleural
ou lesões sólidas, que podem estar localizadas no pulmão, na pleura ou mesmo externamente
a ela. O ultra-som é muito útil na localização do derrame pleural no momento da
toracocentese, permitindo maior sucesso e maior segurança no procedimento, sobretudo em
derrames pequenos, loculados, quando há suspeita de elevação diafragmática, quando há
consolidação ou atelectasia associada e em pacientes em ventilação mecânica. Observe alguns
exemplos

Observamos 2 UGS’s de parede torácica. O 1º caso mostra um pulmão (devidamente

marcado) com conteúdo anecoico ao seu redor (líquido). Já o 2º caso mostra um derrame
com componentes septados

Derrame Pericárdico

O pericárdio é uma estrutura sacular que envolve o coração e adjacências. Esta estrutura
possui firmes conexões ligamentosas com o esterno à frente, com a coluna atrás e
inferiormente com o diafragma, permitindo a fixação anatômica do coração. O pericárdio é
constituído por uma membrana serosa interna (pericárdio visceral) e uma membrana fibrosa
externa (pericárdio parietal), separados por uma pequena quantidade (<50 ml) de um líquido
ultrafiltrado do plasma (o líquido pericárdico). Este líquido serve como um lubrificante que
evita atrito excessivo entre as duas membranas pericárdicas. A existência excessiva de líquido
entre o pericárdio visceral e parietal é chamado de derrame pericárdico. De acordo com o seu

32
volume, o derrame pericárdico pode causar repercussões hemodinâmicas graves, tais como o
tamponamento cardíaco. Uma tríade simples para relembrar o tamponamento cardíaco é a
tríade de Beck (ingurgitamento jugular ou veias distendidas no pescoço, bulhas abafadas e
hipotensão). No contexto do trauma esse derrame pericárdico geralmente representa
hemopericárdio (sangue na cavidade pericárdica), porém, de forma geral, remete ao líquido
excessivo na respectiva cavidade. No raio X podemos encontrar um aspecto conhecido como
“coração em formato de moringa”. Temos aumento do índice cardiotorácico (grande aumento
da área cardíaca). No USG encontramos líquido (lesão anecóica ou lesão preta) no saco
pericárdico e na TC encontramos líquido na cavidade pericárdica. Um adicional da TC é que
podemos aferir a densidade da lesão para vermos se estamos diante de um hemopericárdio
(cenário traumático). A quantia de líquido pericárdico anormal necessário para causar
tamponamento varia, especialmente, dependendo da rapidez com a qual o derrame se instala.
O tratamento básico para os derrames pericárdicos é a drenagem.

USG mostrando a presença de grande derrame pericárdico (devidamente marcado à direita).

Líquido tem imagem preta no ultrassom (imagens anecóicas).

Perceba o aspecto em garrafa ou moringa que o derrame pericárdico exibe no raio X. Há um

grande aumento do índice cardiotorácico com o formato que lembra o de uma garrafa.

33
Observamos 3 representações de atlas anatômicos. 1º imagem mostra o saco pericárdico
normal. A 2º mostra o saco pericárdico cheio de fluido e a 3º imagem mostra o
hemopericárdio.

Na TC é possível aferirmos a densidade da lesão. Note 2 TC’s com lesão na região pericárdica
(apontado pelas setas) que correspondia a um hemopericárdio. A densidade da lesão era alta
(36 UH).

Conforme mostrado acima, observamos o hemopericárdio causando tamponamento cardíaco

(perceba as setas simulando a presença de forças advindas da alta quantidade de líquidos
presentes contra os movimentos cardíacos). A 2º imagem mostra a drenagem pericárdica
para casos de derrame pericárdico.

34
Atelectasia

O termo atelectasia é derivado do grego "ateles" (imperfeito) e "ektasis" (expansão),

portanto refere-se à uma condição de expansão incompleta do pulmão. A atelectasia
pulmonar é definida como um colapso do pulmonar ou de parte dele. Podemos ter
atelectasias obstrutivas, compressivas, restritivas, cicatriciais, tensionais, adesivas, etc.
No raio X observamos aumento da densidade local (opacidade), deslocamento das cissuras
interlobares (retração), elevação do diafragma, redução dos espaços intercostais,
hiperinsuflação compensatória. E deslocamento do hilo e /ou das cissuras. Na TC observamos a
área pulmonar afetada perdendo a densidade de ar (deixa de ficar hipodensa). Observe a
seguir:

Note que temos, à esquerda, uma atelectasia de lobo superior direito (note o desvio traqueal e
o aumento da opacidade) que foi causado por um plug de muco em um paciente asmático e
temos, à direita, uma atelectasia de lobo inferior direito (perceba que a opacidade é triangular
e é inclusive mais intensa do que a opacidade do coração). É possível percebermos outros
achados radiológicos no raio X de tórax, conforme mostro agora

Note, através dos asteriscos, que a hemicúpula esquerda foi puxada por causa de uma
atelectasia (verificada através de uma opacidade) no pulmão esquerdo. Há desvio da traqueia
e demais componentes (verificado pelas cabeças de seta). É válido ressaltar que atelectasias
que ainda estejam em evolução tendem a apresentar aumentos crescentes de radiopaciadde

35
com o tempo. Já na TC podemos ver uma área totalmente hiperdensa (correspondendo ao
segmento pulmonar que perdeu o ar e veio a colabar). Veja a seguir:

Obs: É possível termos atelectasias cicatriciais (sequelas de tuberculose) ou compressivas

(como é o caso do pneumotórax, que colaba o pulmão por compressão). Observe um caso de
atelectasia cicatricial (primeira imagem) em ápice pulmonar direito e uma atelectasia
compressiva (segunda imagem).

36
Enfisema Pulmonar/DPOC

Doença crônica onde os alvéolos são destruídos e dilatados por injúrias, sendo essas lesões
irreversíveis e lentamente progressivas. Há hiperinsuflação (resultado da rotura das paredes
alveolares) e obstrução ao fluxo de ar nas vias aéreas, resultando em uma obstrução pulmonar
crônica. Dentre as principais causas em nosso meio temos o tabagismo, embora outras causas
(como deficiência de alfa 1 antitripsina) estejam na lista.

No raio X encontramos alguns sinais principais: retificação diafragmática, aumento dos

espaços intercostais e aumento do espaço retroesternal. Na TC verificamos destruição do
parênquima pulmonar que forma vários bolsões de ar (aprisionamento aéreo). Observemos
uma lâmina histológica normal (primeira imagem) e uma lâmina histológica de um enfisema
pulmonar (segunda imagem). Repare bem como as paredes alveolares são destruídas criando
um bolsão de ar e um aprisionamento aéreo.

Agora vamos observar um raio X normal e um raio X com enfisema pulmonar.

37
Repare (à esquerda) que as hemicúpulas diafragmáticas estão retificadas (o contorno convexo
do diafragma está alterado). Já na imagem que se encontra a direita podemos visualizar os
contornos diafragmáticos normais. Podemos observar também um aumento dos espaços
intercostais (apesar de que em alguns casos iniciais de DPOC esse aumento seja um pouco
difícil de ver). Já se observarmos em perfil, temos:

38
Observe claramente o aspecto normal do espaço retroesternal (que nada mais é do que tecido
pulmonar também) e como o contorno diafragmático deve ser observado no exame em perfil.
Vamos ver agora como eles estarão em um DPOC.

Consegue reparar agora que temos, nas duas primeiras imagens, exames radiográficos normais
e que na terceira imagem temos aumento do espaço retroesternal e retificação do diafragma?
Além disso, temos alguns achados indiretos, tais como: aumento da transparência pulmonar
de forma difusa e aumento do diâmetro antero-posterior do tórax. Esses achados indiretos são
perigosos se avaliados isoladamente, pois podemos ter uma penetração inadequada do exame
e esse fator pode comprometer a avaliação da transparência dos pulmões. Já o aumento do
diâmetro ântero-posterior do tórax pode estar presente em pacientes com alterações de
coluna e em pacientes com má postura crônica. De forma sucinta é bom que compreenda um
dos achados mais incidentes em DPOC’s já instaurados e em evolução: a retificação
diafragmática. Mas e na TC? Como vamos ver? Simples. Observe abaixo:

Observe que temos, à esquerda, um tecido pulmonar sadio e, à direita, um tecido pulmonar
destruído e com vários aprisionamentos aéreos. Observe que temos uma alteração na
hipodensidade pulmonar com vários bolsões de ar facilmente visíveis. Os vasos pulmonares
vão acompanhando esses bolsões (uma dica para não confundir o DPOC e o enfisema
pulmonar com outras patologias). A seguir temos mais exemplos de pacientes com tecido
pulmonar obstruído. Na primeira imagem a seguir eu coloquei um pouco de filtro na imagem
para que vocês possam ver com melhor nitidez a diferença do parênquima sadio para o

39
parênquima destruído. Já na segunda imagem não coloquei filtro nenhum, mas é possível ver
tranquilamente a destruição do parênquima pulmonar.

Tuberculose

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pela bactéria Mycobacterium

tuberculosis. Os achados radiológicos podem variar desde um granuloma residual calcificado
até opacidades em ápices pulmonares e pneumonias cruzadas. Há a possibilidade de
encontrarmos escavações, padrões miliares e adenopatias. Em casos de tuberculose primária
podemos ter alterações hilares (padrões hilares) e alguns infiltrados. A manifestação inicial da
doença é o foco de Gohn, que se instala habitualmente no lobo inferior direito. Após isso o
sistema imune entra em cena tentando controlar a infecção (e é por isso que pacientes
imunocompetentes não desenvolvem a doença facilmente). Nessas fases iniciais podemos ver
acometimento ganglionar que se mostrará radiologicamente através do padrão hilar.

Há um ditado que diz que o doente carrega a tuberculose nas costas e isso não é lorota.
Verificamos em muitos casos de lesões com acometimento de segmentos apicais e de
segmentos posteriores dos lobos superiores dos pulmões. Podemos encontrar essas
opacidades inclusive com acometimento hilar concomitante.

40
Essas opacidades podem seguir evoluindo, progredindo e agrupam-se, podendo da origem a
cavitações com nódulos acinares de permeio (um achado muitíssimo comum na tuberculose).

Perceba que na imagem acima temos cavitações na região apical do pulmão direito com lesões
acinares permeando essas cavidades. As formas mais difusas resultam de uma maior invasão
dos bacilos hematogenicamente. Essas infestações podem advir tanto da primoinfecção
quanto de focos latentes não tratados. Não estarei tratando aqui das formas extra-
pulmonares. Em pacientes que não desenvolvem a doença é bastante comum encontrarmos
os granulomas calcificados residuais da doença.

41
Na imagem acima fica claro um achado residual em muitos pacientes: o granuloma calcificado.
Vale lembrar que o granuloma calcificado não é específico da tuberculose, pois o mesmo
poderá estar presente em pacientes com outras doenças, tais como a histoplasmose:

Perceba dois casos de tuberculose. O primeiro mostra lesões em ápice pulmonar do pulmão
direito e algumas imagens cavitadas em pulmão esquerdo. No segundo caso temos lesões
tanto no pulmão esquerdo quanto direito. É comum também encontrarmos um foco
tuberculoso que veio a acometer outra região do outro pulmão também.

42
Observe a cavitação demonstrada na TC acima (apontado pela seta)

Observe o padrão difuso (tuberculose miliar), caracterizado pelo padrão micronodular.

Obs: Existe um padrão tomográfico muito presente (mas não patognomônico) na tuberculose:
o padrão de árvore em brotamento. Este tipo de imagem nos chama atenção para uma
disseminação brônquica. Como funciona? Árvore em brotamento são densidades ramificadas
centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em
brotamento de algumas árvores, como mostrado na figura abaixo:

43
É válido ressaltar que alguns casos podem ser mais aparentes, mais gritantes ou mias discretos
do que outros. Observe dois exemplos abaixo onde esse sinal está bastante evidente

Pneumonia

A pneumonia pode ser representada como uma inflamação pulmonar causada por um agente
microbiano. Esse seria o conceito mais didático possível. A reação inflamatória pode ocorrer
nos alvéolos, alterando a transparência, ou pode ocupar, além dos alvéolos, os bronquíolos e
ascender até os brônquios (broncopneumonia). Essa reação inflamatória e as consolidações
gera hipoventilação por oclusões que podem ocorrer na árvore respiratória. Dentre alguns
tipos podemos destacar: lobar, redonda, aspirativa, broncopneumonia, etc.

44
Radiologicamente podemos observar opacidades consolidativas (há a possibilidade de vermos
o broncograma aéreo). Veja alguns exemplos abaixo

O que ocorre caso essa infeção ascenda através dos poros? Isso mesmo. A infecção vai
prejudicando as vias aéreas cada vez mais. Estende-se dos alvéolos para os bronquíolos e dos
bronquíolos para os brônquios.

45
Essa é a diferença básica entre a pneumonia e a broncopneumonia, didaticamente falando e
sem muita frescura. Radiologicamente falando teríamos o que? Vamos ver:

O que conseguimos perceber? Que do lado esquerdo (broncopneumonia) temos uma grande
disseminação de opacidades e de aspectos consolidativos (provavelmente uma infecção que
começou pela região alveolar e de forma homogênea, ascendeu e começou a ocupar a região
bronquiolar/bronquial). Do lado direito observamos um pequeno foco consolidativo, restrito e
que provavelmente está mais na topografia alveolar e sem tanta repercussão em nível de
parênquima. Não estou dizendo aqui que o tamanho da consolidação seja decisivo para
alguma coisa, mas sim consolidações espalhadas e difusas, com quadro clínico favorável ao
diagnóstico. É uma dica que passo para vocês, especialmente para plantões nos quais você
venha a se deparar com pacientes pediátricos com quadros de pneumonia e precise avaliar
adequadamente o raio X.

46
Bronquiectasia

Dilatação e distorção irreversível dos brônquios, em decorrência da destruição dos

componentes elástico e muscular de sua parede. A pseudobronquiectasia é a dilatação
brônquica que surge em decorrência de processos inflamatórios agudos, mas, no
entanto, é reversível.

Compreendendo o conceito da bronquiectasia ficará bastante simples de aplicarmos na

radiologia. É a dilatação e distorção irreversível dos brônquios, em decorrência da destruição
dos componentes elástico e muscular de sua parede. Conforme a árvore respiratória vai se
distanciando do centro e vai se ramificando, seus componentes tendem a ficar cada vez com
seu diâmetro mais fino. O que você acha que vai encontrar na radiologia em uma patologia
cujo diâmetro do brônquio irá aumentar? Simples. Você não irá observar o diâmetro da árvore
respiratória diminuir conforme for chegando cada vez mais na periferia. Iremos observar um
brônquio dilatado, bem como seus segmentos.

47
É válido ressaltar que temos alguns tipos principais de bronquiectasia. Destacamos a cilíndrica,
a cística e a varicosa. Podemos visualizar nos exames radiográficos abaixo algumas dilatações
saculares ocasionadas por bronquiectasia.

48
Também podemos encontrar alterações cilíndricas (que não devem ser confundidas com
broncograma aéreo).

Outro detalhe é no que se refere a avaliação dos componentes brônquicos na TC. Observe
abaixo um esquema com setas e cabeças de seta (mostrando o diâmetro normal dos
componentes brônquicos e dos vasos, respectivamente) e note que os bronquíolos possuem o
diâmetro um pouco menor do que os vasos. Se fôssemos colocar uma relação teríamos algo
parecido com 1:1 (embora seja menos, pois o diâmetro dos bronquíolos é menor que o dos
vasos). Caso haja uma perda dessa proporção (ou seja, o brônquio/bronquíolo aumenta
bastante de diâmetro, superando muito o diâmetro do vaso) temos como identificar um sinal
conhecido como sinal do anel de sinete.

Além do caso fisiológico ensinando como avaliar a árvore respiratória em relação ao diâmetro
dos vasos, temos uma imagem ao lado mostrando o exemplo clássico do sinal do anel de
sinete. Repare que há uma dilatação muito grande dos brônquios/bronquíolos difusamente. A
proporção de diâmetro foi perdida. Esse caso de bronquiectasia é até bem interessante, pois

49
mostra algumas áreas do pulmão com a relação fisiológica do brônquio com os vasos,
enquanto outros estão com a relação totalmente perdida.

50
1
 ÍNDICE

Aula 1: Limites e Divisão das Regiões Abdominais.

............................................................................................................................Página 03
Aula 2: O Raio X de Abdome.
............................................................................................................................Página 04
Aula 3: Noções Básicas e Rápidas na TC de Abdome.
............................................................................................................................Página 06
Aula 4: Vísceras e Tratos.
............................................................................................................................Página 11
Aula 5: Noções Básicas de USG de Abdome.
............................................................................................................................Página 38
Aula 6: Fases do Contraste na TC de Abdome.
............................................................................................................................Página 46
Aula 7: Principais Exames Utilizados na Radiologia de Abdome.
............................................................................................................................Página 50

2
 Radiologia Fisiológica de Abdome
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

Antes entrarmos na parte das patologias precisaremos aprender sobre conceitos fisiológicos.
Podemos sistematizar nossa abordagem inicial através dos seguintes elementos:

o Limites e Divisão das Regiões Abdominais

o "O Raio X de Abdome"
o Noções Básicas e Rápidas na TC de Abdome
o Vísceras e Tratos
o Noções Básicas de USG de Abdome
o Fases do Contraste na TC de Abdome
o Principais Exames Utilizados na Radiologia de Abdome

Limites e Divisão das Regiões Abdominais

Desde o início dos nossos estudos na semiologia médica, aprendemos a segmentar as regiões
abdominais e aqui não é diferente. Precisamos compreender as divisões básicas (4 quadrantes
ou 9 sub-regiões), que estão representadas abaixo:

Perceba que cada órgão guarda íntima relação com uma região e isso nos auxilia no
diagnóstico. Obviamente que em alguns casos podemos ter alterações nervosas por parte do
paciente e a dor não ser muito bem localizada.

3
O Raio X de Abdome

Considero o raio X de abdome o exame mais básico do estudo radiológico abdominal. É

utilizado bastante para algumas patologias de urgência e para abdome agudo. Não preciso
ressaltar que essa modalidade não nos fornece muitos dados sobre determinada região (se
compararmos com a ultrassonografia, tomografia ou ressonância), porém possui algumas
indicações e utilizações.

Você irá tirar melhor proveito desse exame de abdome em patologias que guardem 2 relações
importantes do ponto de vista fisiopatológico: alterações gasosas ou calcificações. Vamos a
alguns exemplos?

 Calcificações

As imagens calcificadas podem englobar desde pancreatites crônicas calcificadas até mesmo
cálculos renais e vesicais. Podemos incluir também apendicolitos (muito presentes na
apendicite aguda), vesícula em porcelana, etc. Patologias que calcificam ou que apresentam-se
com componentes calcificados são muito bem vistos e possivelmente avaliados pelo exame de
raio X simples de abdome.

4
Podemos perceber nas imagens acima a presença de apencolitos (apendicite), cálculos biliares,
cálculos vesicais, pancreatite crônica e cálculo coraliforme (todos em ordem). São alguns
exemplos de lesões que cursam com achados hiperdensos e calcificados muitas vezes.

 Alterações Gasosas

Dentre as alterações gasosas podemos englobar uma grande quantidade de patologias que
podem ir desde obstruções intestinais até mesmo torções, volvos, intuscepções, atresias
(esofágicas, gástricas, etc), pneumoperitôneo, enterocolite necrotizante, hérnias
diafragmáticas, etc.

5
Podemos ver nesse caso o sinal do empilhamento de moedas (obstrução intestinal), sinal do
grão de café (volvo), pneumoperitôneo, sinal da dupla bolha (atresia duodenal), enterocolite
necrotizante e hérnia diafragmática (respectivamente).

Noções Básicas e Rápidas na TC de Abdome

É necessário que tenhamos algumas noções básicas ao vermos uma TC de abdome. Saber
como localizar as principais vísceras e estruturas anatômicas. Observe os principais cortes
abaixo, com a devida marcação (numeração) e nome da estrutura identificada.

6
7
8
9
10
Vísceras e Tratos

Devemos saber como observar e analisar corretamente as principais vísceras e tratos

abdominais, pois muitas patologias cursam com alterações na densidade, tamanho ou formato
dessas estruturas. Falaremos aqui do fígado, vesícula biliar, baço, pâncreas, trato
genitourinário e trato gastrointestinal.

 Fígado

Ao observarmos o fígado em um exame de tomografia abdominal devemos sempre nos

atentar a alguns pontos verdadeiramente importantes. Obviamente existem várias questões,
mas aqui me atentarei somente a 3 principais. 1) Comparar sua tonalidade de tons de cinza
com a de outras vísceras como, por exemplo, o baço.

Perceba na imagem acima que temos duas imagens. A primeira mostra um fígado normal
(podemos observar que a tonalidade de tons de cinza do fígado com o baço está bastante
semelhante) e a segunda mostra um fígado patológico (podemos observar que a tonalidade de
tons de cinza do fígado com o baço está bastante alterada). Obviamente que nem sempre
temos casos tão gritantes assim, logo temos que partir para outro ponto importante. 2)
Devemos verificar a densidade do parênquima e compará-lo com o do baço. Por quê? Pelo
fato de que a menos que tenhamos alguma infiltração em estágio avançado dificilmente
iremos perceber alterações sutis nos tons de cinza. Ao mesmo tempo em que não
conseguimos observar essas alterações sutis, conseguimos perceber alterações na aferição da
densidade dessas vísceras. Note abaixo um exemplo (os “V’s” abaixo remetem às veias
hepáticas).

11
As densidades das vísceras abdominais tendem a ser semelhantes (especialmente do fígado e
do baço conforme pode ser visualizado na imagem acima), possuindo discretas diferenças. O
exame acima está normal. Observe agora um caso patológico e perceba como a diferença de
densidade entre as duas vísceras muda completamente

Por esse motivo é importantíssimo que verifiquemos a densidade e as comparemos.

3) Devemos verificar a forma e o contorno do fígado, pois existem patologias que podem
cursar com distorção arquitetural, redução volumétrica e alterações nos contornos
hepáticos. Um bom exemplo disso é a cirrose (hepatopatia crônica). Observe abaixo:

12
Repare (à esquerda) uma imagem com forma e contorno normais, com tamanho e volume
normais (inclusive podemos reparar o tamanho normal do lobo caudado marcado pela seta
branca). Agora note (à direita) um fígado com redução volumétrica, distorção arquitetural e
contornos nodulares. Era um caso de cirrose. Encontramos também a presença de ascite
(marcada em verde) e hipertrofia do lobo caudado (apontado pela seta branca). 4) Devemos
treinar a segmentação hepática para que possamos identificar e localizar com mais clareza
em qual região do fígado a(s) lesão(ões) se encontra(m). Como podemos fazer isso? Por meio
da segmentação hepática de Couinaud.

No que se baseia essa segmentação hepática? Em 2 pontos de referência. O primeiro ponto

são as 3 veias hepáticas (esquerda, média e direita) e o segundo ponto é a veia porta. Essa
segmentação divide o tecido hepático em 8 regiões. A veia porta serve para dividir os
segmentos superiores dos segmentos inferiores. Já as veias hepáticas servem para dividirmos
os segmentos superiores de forma correta. Observe a imagem abaixo e perceba que ela possui
um sentido horário.

Agora que já sabemos dos nossos pontos de referência, vamos sedimentar o conteúdo: a veia
porta separa os segmentos superiores (1, 2, 4a, 7 e 8) dos segmentos inferiores (3, 4b, 5 e 6).
As veias hepáticas (esquerda, média e direita) irão separar os segmentos superiores nas
regiões propriamente ditas (separaremos o 2 do 4a, o 4a do 8 e o 8 do 7). Vamos começar a
dividir os segmentos superiores, tudo bem?

13
A segmentação hepática começa desde o momento em que começamos a visualizar o fígado e
cada território tenderá a ter seu espaço proporcional conforme os cortes forem descendo e
conforme mais tecido hepático seja visualizado. Temos que localizar as veias hepáticas
(esquerda, média e direita) para que possamos entender onde que vamos começar a
subsegmentar os segmentos de cima (1, 2, 4a, 8 e 7). Ao acompanharmos a veia cava inferior,
veremos que a mesma dará origem aos vasos hepáticos (veia hepática esquerda, média e
direita) e iremos, a partir daí, já termos uma boa noção de segmentação dos segmentos
superiores. É importante que compreendamos que enquanto não visualizarmos os 2 ramos
venosos que vão formar a veia porta (mais embaixo) estaremos diante dos subsegmentos
superiores. Veja um exemplo de segmentação abaixo:

Note os contornos das veias hepáticas (se originando da veia cava inferior, devidamente
marcada com uma estrela) e perceba que a segmentação dos territórios superiores já
começou. Essa divisão irá continuar até que visualizemos os ramos da veia porta. Observe uma
imagem de atlas para compreender melhor

14
Repare que as 3 veias hepáticas estão delimitando os segmentos superiores em subsegmentos
(1, 2, 4a, 8 e 7). A veia porta ainda não é visualizada e conforme os cortes vão descendo
teremos cada vez mais esses subsegmentos se evidenciando. O que ocorre quando chegamos
ao nível da veia porta? Observe a seguir:

Devemos procurar os 2 ramos venosos que formarão a veia porta. Ao estarmos diante do nível
da veia porta já temos que pensar nos segmentos inferiores. As marcações circulares e
retangulares mostram o ramo esquerdo e direito da veia porta (respectivamente) e a seta

15
mostra a veia porta finalmente formada (as duas veias estão desembocando, formando uma
única veia, a veia porta). Observe um corte de atlas mostrando o nível em que estamos.

É óbvio que o tecido hepático possui irregularidades, o que acaba fazendo com que tenhamos
áreas de transições entre uma parte do tecido para outra. Observe abaixo o que quero dizer
com essas “zonas de transição”.

Caso você tenha prestado atenção irá notar que conforme os níveis de corte forem baixando,
teremos zonas de transição entre um território segmentar e outro, o que pode trazer certo
grau de subjetividade quanto à localização de alguma coisa no território hepático nessas zonas
de transição. O que não permitirá subjetividade será principalmente a veia porta. Se

16
pudéssemos colocar uma imagem didática com as devidas marcações teríamos a imagem
abaixo:

5) Na USG devemos observar se temos a presença do contorno diafragmático ou da pleura

diafragmática com aspectos fisiológicos, bem como ver a ecogenicidade do fígado. O
diafragma é um músculo que possui íntimo contato e mantém correlações anatômicas com o
fígado. Caso o traço ecogênico correspondente ao diafragma desapareça podemos suspeitar
de patologias infiltrativas. No nosso meio a principal é a esteatose hepática. Observe um
exemplo de contorno diafragmático normal.

Perceba (apontado pelas setas) o contorno diafragmático que deve estar presente em uma
ultrassonografia da região hepática. É válido ressaltar que devemos analisar toda a extensão
dessa linha hiperecogênica, já que a mesma pode possuir algumas falhas eventuais e pontuais
devido a um possível mau contato do transdutor com a região abdominal. Outra coisa que
devemos perceber é o parênquima do fígado. Note que ele não possui áreas com
ecogenicidade muito diferentes e que a ecotextura aparenta estar preservada. Conforme
patologias infiltrativas vão tomando conta do fígado, temos a tendência ao aumento da
ecogenicidade do tecido hepático (ele fica mais hiperecogênico e com a ecotextura alterada) e
da alteração (e até sumiço) do contorno diafragmático. Observe o exemplo a seguir:

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Perceba que temos (nos dois exemplos) alterações na ecogenicidade hepática (o fígado está
mais hiperecogênico) e alterações no contorno hiperecóico do diafragma. Esses 2 casos eram 2
esteatoses hepáticas.

No que diz respeito ao contorno diafragmático e à pleura diafragmática devemos tomar um

cuidado. Observe um exemplo abaixo:

Perceba que na imagem à esquerda temos um caso de derrame pleural. Note que o contorno
diafragmático permanece íntegro. Já no caso à direita temos um derrame pleural, mas as setas
apontam um espessamento do contorno diafragmático (até mesmo a pleura diafragmática,
por conseguinte). Esse espessamento junto ao derrame pode traduzir alterações de origem
neoplásica nesses pacientes vítimas de derrames pleurais.

 Vesícula Biliar

Ao passarmos para a vesícula biliar existem alguns pontos que devem ser enumerados para
que não tenhamos dúvidas. O primeiro deles na minha humilde opinião é observar se o
conteúdo interno da vesícula encontra-se hipoecóico (ou anecoico). Isso irá nos remeter a
uma bile normal ou não. Os componentes aquosos e os sais biliares estão em uma proporção
adequada para que o líquido biliar possa se apresentar características radiológicas normais.
Quando temos uma precipitação de solutos ou um desbalanceamento dos componentes
aquosos da bile, tendemos a formar uma lama (sim, lama mesmo). Esse achado radiológico é

18
denominado lama biliar e possui algumas implicações. O paciente que possui lama biliar pode
estar simplesmente em jejum prolongado ou com alimentação por sonda, mas também pode
possuir hemobilia (sangramento vesicular), colecistopatia (calculosa e não calculosa), estar
fazendo uso de drogas (cefalosporinas) ou perdendo peso muito rápido. Observe abaixo um
exemplo de uma vesícula biliar normal (primeira imagem) e uma vesícula biliar com lama
(segunda imagem) no USG.

Já na RM iremos observar uma diferença de nível. Teremos a água e algo simulando uma lama
sedimentada. Observe tanto em T1 (à esquerda) quanto em T2 (à direita).

Observe um caso a seguir, mostrando uma colecistopatia calculosa associada à lama biliar.
Como temos um desbalanceamento nos componentes biliares, podemos ter a precipitação de
solutos e a formação de cálculos biliares, por exemplo.

19
O segundo ponto que devemos analisar são as paredes da vesícula. Em casos de USG é
normal verificarmos uma discreta linha hiperecogênica ao redor da região anecóica. Nos
casos de TC com contraste também é possível perceber um realce e uma vesícula com
paredes discretamente visualizáveis. Observe a seguir um exemplo onde abordo justamente o
que acabei de falar:

É válido ressaltar que muitas pessoas tendem a ver a vesícula distendida e utilizam somente
esse achado para se guiarem quanto à existência de patologias ou não. Em minha opinião é
algo complicado e leviano de se fazer, pois um caso de distensão fisiológica pode ocorrer
facilmente se um paciente apresentar-se em jejum por um longo período. Outra coisa
importante de relembrar é que espessamento de parede vesicular de forma isolada não quer
dizer tanto quanto pensamos. Uma vesícula pós-prandial pode causar o que chamamos de
pseudoespessamento. Observe abaixo, à esquerda, uma vesícula distendida por período de
jejum prolongado e observe, à direita, uma vesícula com pseudoespessamento pós prandial.
Tome bastante cuidado.

Observe agora um caso patológico de espessamento de paredes vesiculares (inclusive com a

presença de edema submucoso que pode ser visualizado como uma linha hipoecóica ao redor
da parede vesicular na USG e uma linha hipodensa ao redor da parede vesicular na TC).

20
  Pâncreas

Nem sempre o pâncreas consegue ficar inteiramente visualizado em apenas um nível de corte
e é por isso que devemos, na maioria das vezes, irmos e voltarmos os níveis para averiguar
toda a extensão pancreática. Deve-se ressaltar que devemos avaliar alguns pontos importantes
ao visualizarmos o pâncreas em um exame de abdome. 1) A glândula está com o tamanho
normal? Essa pergunta deve ser feita sempre, pois muitas patologias podem cursar com
atrofia glandular ou aumento (focal ou difuso) da mesma. Observe a seguir um corte que
mostra um pâncreas com dimensões normais

Observe agora um exemplo de duas patologias bem presentes no nosso dia a dia clínico:
pancreatite aguda e pancreatite crônica. É muito comum que encontremos aumento focal ou
difuso da glândula em casos de pancreatite aguda e é comum encontrarmos atrofia glandular
em casos de pancreatite crônica. Obviamente que isso não é uma regra e é possível
encontrarmos a referida glândula com tamanho e dimensões normais mesmo diante de um

21
quadro inflamatório agudo ou crônico. Observe os dois casos abaixo e compare com as
dimensões de um pâncreas normal. Veja que na primeira imagem temos um aumento difuso
da glândula (apontado pela cabeça de seta) e na segunda imagem temos uma atrofia glandular
com calcificações difusas na mesma.

Após analisarmos o tamanho da glândula devemos passar para o segundo passo. 2) Procurar
possíveis dilatações de ductos. Sabemos que o pâncreas possui dois ductos importantes:
ducto principal (ou Wirsung) e ducto acessório (ou Santorini).

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Dentre as principais patologias que causam dilatação de ductos pancreáticos estão à
pancreatite crônica e os tumores. Observe alguns exames abaixo:

Perceba um caso de pancreatite crônica calcificada e com dilatação de ducto pancreático

(marcado pelas setas). 3) O pâncreas realçou? Pode parecer estranho nos fazermos essa
pergunta, mas ela faz todo sentido: o pâncreas realçou após a injeção do contraste? Caso não,
estamos diante de alguma coisa que gerou necrose nesse pâncreas. Um exemplo bem clássico
é a pancreatite necrotizante. Observe um caso abaixo e perceba como as estruturas vizinhas
ao pâncreas realçaram (exceto a referida víscera).

23
4) Temos alguma tumoração no pâncreas? Devemos pensar nos tumores pancreáticos, dentre
os quais podemos destacar o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Observe um caso
abaixo:

 Baço

Ao avaliarmos o baço precisamos pensar parecido como pensamos com as outras vísceras. 1)
O baço está no tamanho normal ou encontra-se crescido? Diversas patologias podem causar
aumento do baço, especialmente as que cursam com hipertensão portal (embora existam
casos onde essa esplenomegalia não aconteça). Dentre as principais causas podemos pensar
em doenças hematológicas (anemias, neoplasias proliferativas, leucemia), esplenomegalia
congestiva, obstrução da veia porta, insuficiência cardíaca direita, obstrução de veia esplênica,
hepatopatias crônicas, mononucleose infecciosa, histoplasmose, esquistossomose,
leishimaniose, patologias metabólicas (Gaucher, hemocromatose, mucopolissacaridose,
amiloidose, porfiria, sarcoidose) e tumores (linfoma e metástases, principalmente). Não
obstante é necessário que visualizemos cuidadosamente a extensão esplênica para identificar
anormalidades. Observe um exemplo a seguir:

24
Perceba o aspecto normal de um baço (marcado em vermelho). Perceba inclusive as
proporções e expectativas em 3D para um baço sadio e sem alterações. As medições
anatômicas encontradas na literatura dimensionam o baço da seguinte forma:
aproximadamente 12 cm de comprimento, 8 cm de largura e 4 cm de espessura. Uma das
medições mais importantes para o baço no meio radiológico é a medição da porção mais
superior do baço até a sua extremidade inferior. O limite descrito na literatura está entre 12 e
13 cm. Outros valores importantes a serem mencionados são: o diâmetro ântero-posterior
(largura) não deve ultrapassar 12 cm, o transversal (perpendicular/espessura) 8 cm e o
craniocaudal ( longitudinal / comprimento) 14 cm. Observe a seguir alguns exemplos de
medições normais.

O baço (no corte axial, à esquerda, e no corte coronal, à direita) está dentro dos parâmetros
normais. Vamos comparar com um caso patológico? Observe a grande esplenomegalia no caso
abaixo (ambos os cortes coronais, um na TC convencional e outro com reconstrução 3D):

25
Vamos comparar alguns casos (fisiológicos com patológicos).

Veja outros 2 casos (patológicos), agora mostrando uma das medições mais utilizadas (da
porção mais superior e indo até a porção inferior, que deve ter um máximo de 12-13 cm).

26
2) A densidade do baço está normal no exame sem contraste ou apresenta alguma
heterogeneidade? Destaco aqui o exame sem contraste, pois na fase arterial teremos o baço
tigroide, que falaremos logo mais. Esse aspecto tigroide nada mais é do que o aspecto que o
baço aparenta quando estamos na fase arterial do exame tomográfico de abdome. Alterações
na densidade do baço em fases sem contraste e a falta de realce nas fases onde o contraste se
espalha melhor pelo órgão devem chamar atenção, especialmente para casos de infarto
esplênico ou tumorações. Observe o baço tigroide abaixo:

27
Perceba que na fase arterial o baço apresenta um realce heterogêneo, que vai tendendo a ficar
mais homogêneo na fase portal. É importante saber que o baço se comporta dessa forma
durante a fase arterial para que não cometamos o erro de diagnosticar alguma patologia em
um órgão normal (como um infarto esplênico, por exemplo). Vamos observar um caso
patológico?

O que podemos perceber? Na imagem à esquerda temos um exame sem contraste. Observe
que a densidade do baço está discretamente heterogênea (temos focos hipodensos no meio
de uma víscera predominantemente isodensa). Ao utilizarmos o contraste e aguardar o mesmo
se espalhar pelo baço, verificamos falhas de enchimento. As áreas hipodensas ficam mais
proeminentes e conseguimos diferenciar bem o tecido que realçou e o tecido que não realçou.
Esse era um caso de infarto esplênico. Lembre-se: verifique a densidade do baço tanto na fase
sem contraste quanto nas fases onde o contraste esteja mais homogêneo na referida víscera.

 Trato Genitourinário

Podemos subdividir o trato genitourinário em várias regiões e cada uma delas possui suas
particularidades que devem ser analisadas adequadamente. Vamos começar com os rins,
seguir para os ureteres, bexiga e uretra. Citarei aqui também as glândulas suprarrenais.

28
Os rins são órgãos em formato de feijão e estão localizados retroperitonealmente. Perceba os
dois componentes mais importantes: o córtex e a medula renal. É importante que você
conheça essas duas regiões, pois no exame contrastado de abdome elas irão realçar pelo
contraste em tempos distintos. Na margem medial, côncava, de cada rim, encontra-se uma
fenda vertical – o HILO RENAL – onde a artéria renal entra e a veia e a pelve renal deixam o
seio renal. Em um corte frontal através do rim, são reveladas duas regiões distintas: uma área
avermelhada de textura lisa, chamada córtex renal e uma área marrom-avermelhada
profunda, denominada medula renal. A medula consiste em 8-18 estruturas cuneiformes, as
pirâmides renais. A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide olha o córtex, e seu ápice
(extremidade mais estreita), chamado papila renal, aponta para o hilo do rim. Juntos, o córtex
e as pirâmides da medula renal constituem a parte funcional, ou parênquima do rim. Os ductos
drenam para estruturas chamadas cálices renais menores e maiores. Cada rim tem 8-18 cálices
menores e 2-3 cálices maiores. O cálice renal menor recebe urina dos ductos papilares de uma
papila renal e a transporta até um cálice renal maior. Do cálice renal maior, a urina drena para
a grande cavidade chamada pelve renal e depois para fora, pelo ureter, até a bexiga urinária.

Durante o exame contrastado de abdome devemos observar que o córtex realça primeiro (fase
arterial) e posteriormente teremos maior densificação da região medular. Observe abaixo:

Note que na primeira imagem o córtex está bem realçado e que na segunda imagem o córtex
já está mais isodenso e a medula está mais densificada. É importante conhecer esses detalhes
para não achar que o rim está com alguma patologia. Observe agora o trajeto feito dos rins
para a bexiga através de uma urografia excretora e com uma reconstrução 3D.

29
Saindo da bexiga e seguindo para a uretra, podemos dividir a mesma (no caso dos homens) em
uretra prostática, membranácea e esponjosa.

Mas com o que devemos nos preocupar? No nosso meio algumas patologias atingem bastante
o sistema genitourinário e são bem frequentes no dia a dia clínico. A principal delas é a litíase.
A litíase gera uma sombra acústica (afinal a litíase é uma pedra) na USG e pode ser visualizada

30
como uma lesão hiperecogênica. Já na TC (sem contraste) podemos ver a litíase como uma
lesão de aspecto hiperdenso. Vamos ver?

Perceba (apontado pelas setas) a presença de uma lesão hiperecogênica que gera sombra
acústica, compatível com litíase renal. Outra patologia bem prevalente é a hidronefrose e nela
temos basicamente uma dilatação da pelve renal. Observe abaixo cortes anatômicos e
patológicos.

31
Perceba a pelve renal intensamente dilatada nas imagens inferiores e normal nas imagens
superiores.

No que se refere às glândulas suprarrenais precisamos ter em mente a localização dessas

estruturas e lembrar que elas estão localizadas acima dos rins.

 Trato Gastrointestinal

Apesar de o trato gastrointestinal ser composto por estruturas também localizadas na região
torácica, na cabeça e no pescoço, creio que seja importantíssimo conhecermos os principais
aspectos fisiológicos desse trato e dos principais órgãos que o compõe. Devemos avaliar cada
segmento individualmente, buscando suas particularidades. Ao analisarmos o esôfago
devemos procurar abaulamentos, divertículos ou massas que estejam obstruindo a luz do
referido tubo. Vamos ver na prática?

Observe que observamos uma estrutura anatômica bem hiperdensa (provavelmente com
contraste dentro) que é o arco aórtico. Ao lado do arco aórtico observamos (marcada por
outra seta) a traqueia (observe o aspecto hipodenso, indicando presença de ar no interior da
estrutura) e observamos posteriormente à traqueia, o esôfago (marcado com por uma
estrela). É normal observarmos pontos hipodensos dentro do esôfago, devido à presença de ar

32
dentro da estrutura. Devemos tentar verificar se não temos divertículos, abaulamentos ou
massas no interior desse tubo digestivo. Vamos a alguns exemplos:

Observe, à esquerda, um exame esofágico com contraste dentro dos parâmetros normais. Já à
direita temos um divertículo de Zenker (que é diferente do divertículo de Killian). Observe a
seguir a explicação para o divertículo de Zenker.

Os divertículos podem ocorrer em qualquer área de fraqueza da parede do esôfago, sendo

mais frequentes no segmento faringoesofágico. Quando ocorrem no triângulo de Killiam
(espaço entre o músculo constritor inferior da faringe e o cricofaríngeo) são denominados
divertículo de Zenker. Vamos ver mais alguns casos?

33
Quando temos um aumento das câmaras cardíacas esquerdas (especialmente o átrio
esquerdo), podemos ter o abaulamento esofágico como manifestação indireta desse aumento
de área cardíaca. É sempre bom estarmos atentos a esses detalhes devido às correlações
anatômicas que essas duas estruturas possuem uma com a outra. Vamos para outro caso

Perceba (marcado pelas setas) dois casos de tumores esofágicos. É importante observarmos se
há espessamento de parede ou massas nas paredes do esôfago ao analisarmos o trato
gastrointestinal. Assim como espessamento de paredes devemos procurar outros possíveis
problemas como a acalasia ou megaesôfago. Observem a seguir:

34
Eis um quadro típico de acalasia. Temos alterações ao nível de esfíncter inferior do esôfago
gerando dilatação no restante do respectivo tubo. Observe tanto na TC quanto no raio X
contrastado que temos uma grande dilatação da região esofagiana.

Passando para o estômago o que devemos frisar? É importante lembrar que o estômago é
uma bolsa que armazena alimentos e produz secreções gástricas. Devemos olhar corpos
estranhos, espessamento de paredes, tumorações, hérnias e estenoses. Observe um exemplo
fisiológico a seguir

Obviamente conseguimos notar que um exame com contraste oral é bem melhor para
opacificar o estômago e nos possibilitar avaliar melhor as paredes do respectivo órgão. Vamos
ver alguns exemplos patológicos

35
Perceba um caso de tricobezoar em um paciente psiquiátrico e com manias de comer cabelo.
Obviamente que nem todo estômago preenchido com alguma coisa será necessariamente
alguma patologia. O paciente pode ter se alimentado algumas horas antes.

Observe vários casos de câncer gástrico. Podemos perceber falhas de enchimento na

passagem do estômago para o duodeno (primeira imagem com contraste), espessamento das
paredes estomacais (apontado pelas setas nas TC’s).

Já na parte intestinal temos que tomar cuidado também com as tumorações, mas precisamos
também nos atentar para as obstruções intestinais, divertículos, torções e outras patologias.
Obviamente que citar várias patologias do trato gastrointestinal seria impossível. Vamos ver
alguns casos fisiológicos

36
Os exames escolhidos aqui foram os baritados pelo simples fato de que seria impossível
colocar todos os cortes intestinais tomográficos aqui na apostila. O que devo frisar para todos
são as alterações patológicas. A gordura ao redor das alças não deve estar borrada, as alças
não podem conter divertículos e muito menos torções ou obstruções. Vamos a alguns casos.

37
Perceba, na primeira imagem, um sinal bem comum: empilhamento de moedas. Típico de
obstrução intestinal. Na segunda imagem temos o sinal do grão de café ou do U invertido,
típico de volvo. Vamos ver outro sinal bastante importante?

Esse sinal é o sinal da maça mordida, muito encontrado em tumores intestinais.

Noções Básicas de USG de Abdome

A USG abdominal é muito utilizada no dia a dia clínico e é de fundamental importância que
conheçamos ao menos as noções mais básicas das vísceras nesse modelo de estudo
radiológico. Falarei superficialmente das principais vísceras e seus aspectos ultrassonográficos.

 Fígado

Existem vários cortes pelos quais podemos estudar o fígado. Estarei mostrando alguns deles
com a respectiva correlação anatômica com a imagem.

38
Uma das correlações ultrassonográficas mais importantes no ultrassom hepático é a relação do
fígado com o rim direito. Observe com clareza a posição do transdutor e tente correlacionar
com o corte no nível do fígado e rim direito.

Perceba que nesse outro corte o transdutor é reposicionado para avaliação de outras
estruturas hepáticas, inclusive vasos.

Observe como o transdutor “afunda” na pele e notamos a borda hepática (perceba o traço
hiperecogênico que corresponde ao diafragma).

39
Já se alteramos o transdutor novamente e queremos dar noção de profundidade. Perceba que
esse tipo de corte faz com que observemos outras estruturas em nível de profundidade.

 Baço

O baço é uma víscera localizada do lado esquerdo do abdome (em condições normais) e
devemos ter noções anatômicas locais e do posicionamento do transdutor, assim como
tivemos com o fígado.

40
Repare a seguir as principais medições que podemos realizar para avaliar o baço.

Devemos ressaltar também uma importante correlação anatômica com o rim esquerdo.

41
Obs: Por que eu mencionei as correlações anatômicas do fígado e do baço com os rins?
Simples. Em situações de trama é possível que tenhamos líquido próximo dessas regiões.
Tanto na interface hepatorrenal (espaço de Morrison) quanto na interface esplenorenal.
Observe um exemplo abaixo:

42
As imagens à esquerda estão normais e as imagens à direita estão com achados patológicos de
líquido nas interfaces hepatorrenal e esplenorenal.

 Vesícula Biliar

A vesícula biliar é um órgão oval, alongado, que possui 3 partes: fundo, corpo e colo. Localiza-
se na parte anterior da face visceral do fígado, imediatamente adjacente a fissura interlobar.
Está relacionada posteriormente com o duodeno, e anteriormente com o fígado e peritônio.
Podemos visualizar, principalmente, cortes transversais e longitudinais (respectivamente
observados abaixo). Devemos observar também a presença de conteúdo hipoecóico
(anecoico) no interior da vesícula (sinal de normalidade).

 Pâncreas

Precisamos compreender que o pâncreas mantém muitas relações anatômicas e muitas vezes
podemos nos confundir ao tentar visualizar o mesmo em um exame ultrassonográfico. Divide-
se em cabeça, colo, corpo, cauda e processo uncinado. Localiza-se transverso e
retroperitonealmente, posterior ao estômago, anterior os grandes vasos, à esquerda do
duodeno e à direita do baço. Possui um ducto pancreático principal que se inicia na cauda e
termina na papila duodenal maior, após a junção com o ducto colédoco. Observe a posição do
transdutor e o aspecto fisiológico do pâncreas.

43
Já se alteramos a posição do transdutor podemos isolar mais uma determinada região
pancreática para avaliarmos melhor as estruturas anatômicas.

44
  Rins

Para analisarmos os rins precisaremos fazer uso das correlações anatômicas que eles possuem
com outras vísceras (fígado e baço). Normalmente o exame ocorre em decúbito lateral, mas
outros cortes podem ser feitos em outros decúbitos. Ao analisarmos o rim direito é possível
observarmos o fígado conforme mostra a imagem abaixo

Observe que temos, apontado pelas cabeças de seta o espaço hepatorrenal, que é muito
importante. Muitas lesões traumáticas costumam apresentar líquido nessa interface. Já
apontado pela seta vemos o diafragma e temos também o espaço pleural marcado pelas letras
PI.

Já ao analisarmos o rim esquerdo é possível percebermos que o baço mantém correlações

anatômicas importantes com o respectivo rim e, assim como na interface hepatorrenal, há a
possibilidade de verificarmos a integridade do espaço esplenorenal (apontado pelas cabeças
de seta).

45
Outro detalhe bastante importante é verificarmos como estão as medições renais,
especialmente do córtex renal, devido à possibilidade de termos patologias atróficas e
insuficiências renais. Devemos observar bem os cálices renais e nos atentar caso tenhamos
dilatações nessas estruturas.

Observe, à esquerda, um rim normal. Podemos verificar que não temos dilatações no sistema
calicial. Já à direita temos um rim com hidronefrose (dilatação da pelve renal).

Fases do Contraste na TC de Abdome

É de extrema importância conhecer as principais fases que um exame contrastado de abdome

possui. Cada fase tem sua devida importância e nos auxilia na detecção de alguma patologia.
Quais são essas fases?

São 4 principais fases: Fase sem contraste, Fase arterial, Fase portal e Fase tardia. Cada uma
dessas fases tem sua respectiva função e devemos levar isso sempre em conta. Ao pegarmos
os filmes radiológicos de um exame de abdome, iremos nos deparar com várias imagens e
várias fases do contraste. Para não ficarmos perdidos separei como podemos, de forma
sucinta, reconhecer cada uma delas.

Obs: É importante ressaltar que nem sempre conseguimos a aquisição das imagens de uma
fase no exato momento em que ela começa. Algumas vezes temos contraste nas artérias (fase
arterial), mas dependendo do momento em que a imagem foi adquirida podemos ter
resquícios de contraste em outras regiões. Alguns radiologistas seguem protocolos dos seus
serviços para tentar driblar esse tipo de situação, mas não é nosso foco aqui.

 A fase sem contraste pode ser reconhecida ao verificarmos que as tonalidades de tons
de cinza das vísceras abdominais encontram-se semelhantes. Observamos que não há
densificação de estruturas (obviamente iremos descartar uma possível densificação
intestinal, pois em alguns exames utilizamos contraste oral juntamente com o venoso)
ou qualquer realce pelo contraste.

46
 A fase arterial é a fase que ocorre após a injeção do contraste, que leva alguns
segundos. Nessa fase o contraste se concentra principalmente nas artérias. Há, no
entanto, algumas recomendações e dicas para que você não confunda essa fase com
as outras. Se você se lembrar do baço tigroide da nossa aula de radiologia fisiológica,
irá facilmente reconhece-lo na fase arterial. Outro detalhe é que na fase arterial a
aorta se mostrará com bastante contraste, bem como o córtex renal tenderá a realçar
bastante. Resumindo, temos: contraste principalmente na região arterial,
especialmente aorta e ramos, contraste no córtex renal e o aspecto de baço tigroide.

 A fase portal (chamada de venosa por algumas literaturas) vem a seguir e alguns
detalhes precisam ser observados. O baço tende a ficar com a densidade homogênea
(e não mais com o aspecto tigroide da fase arterial), o parênquima hepático tenderá a
realçar um pouco mais (junto com os componentes portais) e o córtex renal agora
ficará mais isodenso. É possível observar que a medula renal ficará com um aspecto
mais hiperdenso (se compararmos com o córtex). Um detalhe importante a ser dito
sobre essa fase é que a fase de nefrograma ocorrerá um pouco após a fase portal e
pode ser utilizada para estudos renais. Observe na primeira imagem, marcado pelas
setas, os componentes portais e a medula renal mais realçada (e note que o córtex já

47
 se encontra mais isodenso). Na segunda imagem conseguimos visualizar melhor essa
diferença de densificação da medula em relação ao córtex.

 A fase tardia ocorre quando nós já temos uma fase de homogeneização dos
componentes abdominais e pouquíssimo contraste circulante. O meio de contraste
escolhido é então excretado pelo sistema coletor e vai encher a bexiga, densificando-a.
É bastante comum para os iniciantes confundirem contraste no sistema coletor com
cálculos renais. Tome bastante cuidado. Se há a dúvida quanto à possibilidade de um
cálculo, veja a fase pré-contraste. Essa fase também pode ser utilizada para ver falhas
de enchimento do sistema coletor, lesões traumáticas, duplicações ureterais e
patologias que envolvam fluxo ou o trato genitourinário como um todo.

Se formos colocar cada fase lado a lado, teríamos algo compatível com essas quatro imagens
(em sequência) a seguir:

48
Se pudéssemos representar as fases do contraste através das imagens de um atlas teríamos a
seguinte coisa:

49
As imagens estão na seguinte ordem: sem contraste, fase arterial precoce, fase arterial tardia,
fase portal, fase nefrográfica e fase tardia. Perceba que eu não dividi a fase arterial precoce da
fase arterial tardia e muito menos explorei muito a fase nefrográfica com vocês, generalistas, e
isso tem uma razão muito simples: vocês não irão seguir protocolos de aplicação de contraste
para analisar determinada doença. O objetivo aqui é auxiliar você a compreender o principal
sobre a radiologia, não formar radiologistas.

Perceba como o contraste vai seguindo seu caminho até as estruturas do abdome. A fase
arterial precoce nos auxilia quando queremos estudar especificamente os vasos e temos
pouco tempo para adquirir as imagens após a administração do contraste. Quando esse ínfimo
tempo acaba e o contraste já percorreu o trajeto arterial e foi de encontro às demais
estruturas perceberemos o realce das vísceras (baço e córtex renal especialmente). Conforme
um pouco mais de tempo vai se passando temos a fase portal. A fase portal nos dará uma
excelente noção a nível hepático, mas também temos algumas vísceras apresentando
homogeneização do contraste e outras terminando de realçar algumas regiões (podemos
inclusive citar o início do realce da medula renal). A fase nefrográfica irá priorizar os rins e
veremos algumas lesões (pielonefrite com nefrograma estriado, por exemplo, ou tumores
renais) e posteriormente teremos a fase tardia ou de excreção, onde teremos o contraste
passando finalmente pelo sistema coletor e indo em direção à bexiga, onde é possível avaliar
falhas de enchimento, estenoses, bloqueios ou até mesmo extravasamento de contrate do
sistema coletor. É válido ressaltar que podemos ter realce de lesões fibróticas ou tumores de
vias biliares (como o colangiocarcinoma, que possui tecido fibrótico intralesional). Para
finalizar, tenham em mente: as 4 principais fases são: sem contraste, arterial, portal e tardia.
Existem subfases dentro dessas 4 principais fases e subdivisões dessas fases (fases precoces e
tardias), mas sempre tenham em mente as 4 principais para não comerem mosca quando
necessitarem por em prática esse conhecimento.

Principais Exames Utilizados na Radiologia de Abdome

Obviamente que podemos ressaltar o raio x, a tomografia e a ressonância. Isso não é novidade
e todos sabem, mas e quanto a alguns exames especiais?

50
Podemos ter exames contrastados para o trato gastrointestinal (Esofagograma, Enema opaco,
Trânsito intestinal, Estudo Esôfago-Estômago-Duodeno ou EED) e para o trato genitourinário
(Urografia excretora, Histerosalpingografia, Uretrocistografia, etc).

51
1
 ÍNDICE

Aula 01: Borramento da Gordura Abdominal.

............................................................................................................................Página 03
Aula 02: Esteatose Hepática.
............................................................................................................................Página 06
Aula 03: Hemangioma Hepático.
............................................................................................................................Página 10
Aula 04: Cirrose Hepática.
............................................................................................................................Página 12
Aula 05: Colecistite Aguda/Colelitíase.
............................................................................................................................Página 16
Aula 06: Metástases Hepáticas.
............................................................................................................................Página 21
Aula 07: Pancreatite Aguda.
............................................................................................................................Página 23
Aula 08: Pancreatite Crônica.
............................................................................................................................Página 25
Aula 09: Pielonefrite Aguda.
............................................................................................................................Página 27
Aula 10: Litíase no Trato Genitourinário (TGU).
............................................................................................................................Página 30
Aula 11: Apendicite.
............................................................................................................................Página 36
Aula 12: Diverticulite.
............................................................................................................................Página 38

2
 Principais Patologias na Radiologia de Abdome
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

Antes entrarmos na parte das patologias precisamos aprender sobre conceitos fisiopatológicos
básicos. Podemos sistematizar nossa abordagem inicial através dos seguintes elementos:

o Borramento da Gordura Abdominal

Borramento da Gordura Abdominal

Para compreender o que significa “borramento” da gordura precisamos entender quais as

características tomográficas que a gordura possui normalmente. A característica mais
relevante é que a gordura apresenta aspecto hipodenso. Observe abaixo a gordura (tanto intra
como extra-abdominal) representada na TC abaixo:

A gordura apresenta aspecto hipodenso em condições normais, mas o que iria ocorrer caso
essa gordura viesse a sofrer alguma alteração por alguma patologia de alguma estrutura
adjacente a ela? Ela poderia perder essa característica tipicamente hipodensa, concorda? Ela
poderia simplesmente apresentar contornos borrados ou discretamente hiperdensos,
alterando sua densidade fisiológica na tomografia. Como isso pode ocorrer? Vamos a alguns
exemplos

1º exemplo: Suponhamos que um aneurisma abdominal rompeu e houve extravasamento de

sangue para a cavidade abdominal. O sangue é naturalmente hiperdenso (com algumas
variações de tonalidade) e o que ocorreria caso ele viesse a ir para a cavidade abdominal (que
possui gordura)? Isso mesmo: O sangue inundaria a cavidade, alterando o gradiente de
densidade local (iríamos ter a gordura hipodensa balanceando com o sangue iso/hiperdenso).
Observe:

3
O que vemos (à esquerda) é uma tomografia com a densidade da gordura com aspectos
normais. Já à direita temos um caso de um aneurisma rompido (marcado pelo círculo) com
extravasamento de sangue para cavidade abdominal (cujo território afetado está marcado em
vermelho). Compare (no caso patológico) o aspecto da gordura do lado esquerdo (normal)
com o lado direito (contendo o extravasamento de sangue). Então aqui temos nossa primeira
causa de alteração na densidade fisiológica da gordura: sangramentos de forma geral. Vamos a
outros exemplos:

2º exemplo: Suponha agora que estamos de algum processo inflamatório dentro da cavidade
abdominal (colecistite, mesenterite, pancreatite, diverticulite, apendicite, etc). O que
ocorreria? Basta nos lembrarmos de que há um componente importante na reação
inflamatória: o edema (e consigo a água). O edema (e a água), junto com a reação
inflamatória, iria fazer um desequilíbrio de densidades tal como tivemos no nosso primeiro
exemplo. Conforme o evento inflamatório avançasse teríamos cada vez mais borramentos da
gordura (o termo borrar é de fato borrar mesmo, não é figura de linguagem) e a densidade da
mesma iria ficar alterada e com um aspecto tomográfico alterado (como se algo estivesse
borrado de fato). Observe alguns exemplos abaixo devidamente marcados (colecistite,
mesenterite, diverticulite e pancreatite, respectivamente) e note como as setas apontam o
borramento da gordura abdominal (exceto a seta da colecistite, que aponta também a vesícula
inflamada junto com o borramento da gordura adjacente, representada pelas cabeças de seta
da primeira imagem). Sabemos agora uma das principais causas de borramento da gordura
abdominal: os eventos inflamatórios.

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Vamos para mais um exemplo:

3º exemplo: Vamos supor que, por algum motivo, temos a presença de alguma lesão tumoral
ou metástase. Para ficar ainda mais didático e fácil de entender vamos colocar uma metástase
omental como exemplo. O omento nada mais é do que um revestimento da cavidade
abdominal, que possui componentes gordurosos também. O que ocorre caso haja uma
metástase nessa região? Os componentes locais irão se alterar e conforme o tumor for se
alocando e tomando conta do referido espaço citado no exemplo, teremos uma alteração da
densidade da gordura. Observe exemplos abaixo que compara (à esquerda) um abdome com
gordura normal com uma metástase omental com as devidas marcações (à direita).

Aprendemos então mais uma causa de borramento da gordura abdominal: tumores e

metástases.

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Após estudarmos os principais conceitos fisiopatológicos que eu considero essenciais, vamos
para as patologias de fato. As patologias que abordarei nessa apostila são:

o Esteatose Hepática
o Hemangioma Hepático
o Cirrose (Hepatopatia Crônica)
o Colecistite Aguda/Colelitíase
o Metástases Hepáticas
o Pancreatite Aguda
o Pancreatite Crônica
o Litíase no TGU
o Apendicite
o Diverticulite

Esteatose Hepática

“Esteatose hepática” é um acúmulo de gordura nas células do fígado, também chamada de

infiltração gordurosa do fígado. Ela pode ser dividida em doença gordurosa alcoólica (quando
há abuso de bebida alcoólica) ou doença gordurosa não alcoólica, quando não existe história
de ingestão de álcool significativa. Observe um exemplo anatomo-histológico abaixo:

Temos diferentes modalidades de doença hepática gordurosa. Alcoólica, não alcoólica,

associado à inflamação (esteatohepatite) ou não. Devido a esses e alguns outros fatores, na
radiologia, é preferível o termo “infiltração gordurosa” para descrever o achado da doença,
embora que “esteatose” seja bastante difundido, termo que de fato não está completamente
errado. A infiltração gordurosa pode ser focal, disseminada ou até multinodular. Nessa apostila
vamos para os tipos mais essenciais ao generalista: focal e disseminada. Para entendermos
como essa entidade patológica se comporta do ponto de vista radiológico, precisamos
entender dois pontos: 1) a gordura na escala de Hounsfield (escala que mede as densidades de
alguma coisa na TC) apresenta densidade negativa. Partindo desse pressuposto podemos
concluir que as áreas de infiltração gordurosa se mostrarão com hipodensidade (ou
hipoatenuação). 2) a deposição de gordura no tecido hepático altera o trajeto dos feixes
sonoros no USG, ou seja, esses feixes são refletidos pelo excesso de gordura acumulada no

6
fígado, impedindo a avaliação de estruturas mais profundas e o diafragma. O fígado também
tem sua ecogenicidade aumentada. Vamos observar agora as imagens abaixo:

USG normal à esquerda e patológico à direita (“esteatose” hepática grau III - grave). Perceba o
aumento de ecogenicidade do fígado apontado pela seta amarela (indicando os feixes sonoros
refletidos) e a falta de delineação do contorno diafragmático (apontado pela seta vermelha).
Perceba que à direita o contorno é perceptível, ao contrário do USG patológico.

TC à esquerda com achados compatíveis com esteatose hepática difusa (note a hipodensidade
parenquimatosa difusa) e TC à direita com achados compatíveis com esteatose hepática focal
(observe a hipodensidade parenquimatosa local). É fundamental realizar o estudo tomográfico
antes e pós-contraste, especialmente nos casos de infiltração gordurosa focal, pois temos
massas hepáticas como diagnóstico diferencial importante e que requer extrema atenção,
especialmente nos casos de esteatose multinodular (que não será mostrado aqui). Uma forma
de auxiliar nesse diagnóstico diferencial é o realce ou não pelo meio de contraste (infiltração
gordurosa não realça pelo contraste nem exerce efeito de massa/compressivo no parênquima
hepático ou em vasos adjacentes, diferente do que pode ocorrer em alguns tumores, como o
adenoma, por exemplo).

As densidades do fígado e do baço são semelhantes, de forma que é

imprescindível observar os tons de cinza dessas duas vísceras a fim de compará-los e até
mesmo medir a densidade desses dois órgãos. Em caso de fígado gorduroso, teremos um

7
desnível de densidades e de tons de cinza se comparado com o baço conforme as imagens
acima demonstraram. Para uma melhor compreensão, imagine o exemplo: suponha que a
densidade das duas vísceras seja de exatamente 45UH. A gordura tem densidade negativa. O
que acontece caso haja infiltração desse composto de densidade negativa em algo com
densidade positiva? Um equilíbrio de densidades. É o que ocorre. Com a progressão da
infiltração, o fígado vai tendo sua densidade cada vez mais diminuída. A ecogenicidade
hepática deve ser comparada com a ecogenicidade de outras vísceras, especialmente os rins e
o pâncreas, com o intuito de perceber aumentos ecogênicos patológicos (que ocorre com o
depósito de gordura, por exemplo).

Na RM de abdome temos uma modalidade conhecida como “In Phase”

(dentro de fase) e “Out-Phase” (fora de fase). Uma utilidade bastante conveniente dessa
técnica de “phases” (fases) é a possibilidade de melhor averiguação e constatação da
infiltração gordurosa no parênquima hepático (embora possa ser usada para ver, descartar ou
incluir outras lesões no diagnóstico diferencial). Como funciona o uso dessa sequencia de
“fases” (em fase e fora de fase)? Observe abaixo:

Essa técnica utiliza a diferença de frequências da ressonância para separar água e gordura.
Durante o "in phase" os vetores dessas duas substâncias são somados (podemos inclusive
perceber que o fígado fica mais claro na imagem abaixo devido a esse somatório) e durante o
“out phase” os vetores são subtraídos. Se houver presença indevida de material gorduroso, o
vetor da gordura vence e a área afetada irá ficar mais escura (hipointensa). Essa técnica é
utilizada para diversas lesões, mas como estamos falando de infiltração gordurosa no fígado,
vamos focar nessa patologia.

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RM à esquerda é uma RM de abdome em fase e a RM à direita é uma RM fora de fase.
Podemos observar que na RM fora de fase os contornos viscerais tendem a ficar delimitados
com traços pretos (isso é normal e não deve ser confundido com acúmulo de gordura)
facilitando a sua diferenciação da RM em fase. Esses traços pretos correspondem a um
artefato químico conhecido em algumas literaturas como artefato de cancelamento de fases.

Obs: Devemos tomar cuidado para não nos confundir com esse artifício de fases da RM.
Perceba que o sinal da gordura entre as vísceras permanece inalterado, já o sinal do corpo
vertebral (que contem medula amarela) é reduzido na RM fora de fase. Isso é normal.

Observe uma RM em fase à esquerda e fora de fase à direita. Note (mostrado pela seta branca)
que na RM fora de fase é possível evidenciar uma pequena hipodensidade no fígado.
Conforme foi explicado acima, demonstra acúmulo de gordura (esteatose focal). Cuidado para
não confundir segmentos esteatóticos com a vesícula biliar (apontada pela seta vermelha).

Observe uma RM em fase à esquerda e fora de fase à direita. Note agora que na RM fora de
fase o fígado ficou quase todo escuro (hipointenso), com alguns pequenos rastros de
hiperintensidade. Indica esteatose muito grave

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Hemangioma Hepático

Consiste no tumor hepático benigno mais comum, sendo encontrado de 7 a 20% dos casos
estudados em necropsia de algumas literaturas. É composto por vasos sanguíneos.
Microscopicamente temos espaços vasculares de tamanhos variados, revestidos por uma
camada de células endoteliais e separados por septos de tecido conjuntivo. A maioria é
assintomática (geralmente abaixo dos 4 cm e por isso são achados normalmente em estudos
incidentais) e não requerem tratamento (a menos que exerça sintomas compressivos devido
ao tamanho), porém, é necessário realizar o devido estudo a fim de descartar outras possíveis
lesões. Podem ser únicos, múltiplos, ou até mesmo gigantes (embora não haja um consenso
geral a cerca do tamanho, muitos assumem que seria de 4-8 cm, alguns até indo além, cerca
de 10 cm), afetando todas as faixas etárias (porém são mais comuns na terceira, quarta e
quinta décadas de vida) e mostram ligeira preferência feminina. No USG o hemangioma
hepático apresenta-se comumente como uma massa hiperecóica (apesar de haver a
possibilidade de se mostrar hiperecóica), bem delimitada, homogênea, que em alguns casos
pode possuir sinais esparsos quando há o uso do Doppler (deve-se ressaltar que em muitos
casos pode não haver sinal intralesional).

Massas hepáticas (hiperecogênicas) compatíveis com o diagnóstico de hemangioma

Massa hepática hiperecogênica que correspondia a um hemangioma. Perceba uma presença

de pequena quantia de fluxo ao Doppler.

10
Já na TC temos que levar em conta a fase do exame (sem contraste, fase arterial, fase venosa e
fase tardia) para caracterizar a lesão. O conjunto da análise dessas quatro fases mostra o
aspecto típico e clássico do hemangioma, que é:

Sem contraste – Comumente apresenta hipodensidade (hipoatenuação) se comparado com o

parênquima hepático ao redor, mas pode possuir isodensidade.

Fase Arterial – Realce periférico e descontínuo. Deve-se ter atenção, pois o realce nessa fase
pode ser em alguns casos, discreto ou muito pequeno, facilmente despercebido aos olhos
menos atentos.

Fase Venosa – O realce vai tendendo ao centro (centrípeto) e é progressivo.

Fase Tardia – Ocorre homogeneização da densidade da lesão com o parênquima hepático,

podendo haver até um discreto tom de hiperatenuação (hiperdensidade).

De forma didática como poderíamos resumir tudo isso? Simples. O hemangioma hepático, na
TC, é uma lesão comumente hipodensa sem contraste, que, após o uso do mesmo, tende a
apresentar um realce periférico, descontínuo, progressivo e centrípeto (tendendo ao centro),
que na fase tardia tenderá a se homogeneizar com o parênquima ao redor (apresentar
densidade semelhante ao do parênquima).

Vamos ver alguns exemplos a seguir:

Observe uma TC com as quatro fases do exame abdominal. A – sem contraste/ B – fase
arterial/ C – fase venosa/ D – tardia. Observe a lesão que realça de forma descontínua e
periférica, tendendo discretamente ao centro, homogeneizando na fase tardia do exame.

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Observe uma TC com as quatro fases do exame abdominal. A – sem contraste/ B – fase
arterial/ C – fase venosa/ D – tardia. Observe a lesão que realça de forma descontínua e
periférica, tendendo ao centro, com discreta hiperatenuação na fase tardia.

Observe uma TC com três fases do exame abdominal. A – sem contraste/ B – fase venosa/ C –
fase tardia. Observe a lesão que realça de forma descontínua e periférica, tendendo ao centro,
homogeneizando-se com o parênquima na fase tardia. Nesse caso não foi colocada a fase
arterial para comparação, pois, como já foi dito, em algumas situações o realce pode ser
ínfimo ou bem difícil de visualizar. Foi o caso desse hemangioma. Ele possuía apenas alguns
finos traços de contraste na fase arterial.

Cirrose Hepática

Cirrose é o estágio final da fibrose hepática que resulta na perda da arquitetura normal do
órgão e que tem inúmeras causas, sendo as principais: hepatite B e C crônicas e alcoolismo,
porém, existem outras causas como a doença de Wilson (acúmulo anormal de cobre),
hemocromatose (deposição de ferro), colangite esclerosante, cirrose biliar primária ou
secundária, lesões induzidas por drogas, doença hepática gordurosa não alcóolica, etc. A
fibrose representa uma resposta cicatricial a alguma agressão crônica do fígado, que em
estágios iniciais pode ser reversível. A formação da fibrose se dá por um remodelamento
anormal da matriz extracelular em resposta à lesão crônica do fígado. De forma didática temos
a cirrose como uma tríade: Distorção arquitetural, fibrose e transformação nodular, valendo

12
ressaltar que esse processo fibrótico (estágio já avançado) é considerado teoricamente
irreversível de acordo com as literaturas, embora que, com o devido tratamento das causas,
poderá haver melhora do quadro patológico. Radiologicamente falando temos que tomar
bastante cuidado, pois os achados da cirrose hepática podem ser frequentemente
encontrados em outras hepatopatias crônicas (que por ventura possam vir a cursar com
hipertensão portal também). Como já dito acima, a cirrose envolve distorção arquitetural,
fibrose e transformação nodular, porém, como podemos aplicar isso de uma forma didática?

Observe as imagens abaixo:

Através das imagens podemos perceber que o fígado normal (com bordas finas, lisas, firmes,
com contornos e superfície regulares) é bem diferente do fígado cirrótico (contornos
irregulares e nodulados, superfície irregular, com tecido fibrótico e presença de nódulos pelo
parênquima). Podemos ver agora claramente a tríade já mencionada: Distorção arquitetural,
fibrose e transformação nodular. Quanto à classificação da cirrose, temos 3 principais tipos:

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micronodular (até 1,0 cm), macronodular (> 1,0 cm) e mista. Na literatura tende-se a associar
cirrose micronodular àquelas cirroses causadas por abuso de álcool e tende-se a associar
cirrose macronodular àquelas cirroses causadas por agentes virais.

Radiologicamente essa tríade pode ser representada através dos seguintes achados:
Contornos hepáticos lobulados (nodulariformes) e irregulares, fígado com hipertrofia do lobo
caudado e/ou lobo esquerdo com algum grau de atrofia do lobo direito (ou não), volume
hepático diminuído (embora que em algumas fases da fibrose e de infiltrações
parenquimatosas possa haver a possibilidade de hepatomegalia), presença de nódulos de
regeneração (já que a fibrose é um processo de cicatrização e remodelação) e provável
presença de algum grau de ascite (líquido abdominal). Existem outros achados, porém, iremos
prosseguindo com calma, sem perder a didática. Até aqui aprendemos a tríade clássica da
cirrose e os achados radiológicos mais comuns. Vamos aplicar nosso conhecimento nas
imagens radiológicas separadas abaixo:

Observe duas TC’s. À esquerda, normal, e à direita, patológica (cirrose). Perceba que, ao
compararmos um exame com o outro, observamos que o fígado à direita mostra-se com
volume bastante diminuído, contornos lobulados e irregulares, nodulações, hipertrofia
(relativamente discreta) do lobo caudado e presença de ascite, inclusive ao redor do baço. Não
consegue ver? Eu ajudo com o raio didatizador.

Perceba agora com as devidas marcações. Compare, à esquerda, um fígado normal, e à direita,
um fígado cirrótico. Notamos a acentuada redução do volume hepático no fígado cirrótico,
além dos contornos irregulares e nodulados (marcado em vermelho), além da ascite (marcado
em verde, mostrando um conteúdo hipodenso margeando o fígado e o baço) e a discreta
hipertrofia do lobo caudado. Compare ambos os lobos caudados (marcados pela seta branca).

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Perceba como o lobo caudado à direita está discretamente maior que o lobo caudado à
esquerda. Ainda não conseguiu ver a ascite? Então observe outro caso a seguir:

Perceba outro fígado cirrótico. F = Fígado/ B = Baço/ L = Líquido (ascite). Fígado com volume
reduzido e presença de líquido livre. Percebemos também que o baço está aumentado. Mas
por que há aumento do baço e presença de ascite em uma cirrose? Vamos entender a seguir

Veja outro caso. À esquerda um fígado normal e à direita um fígado patológico onde a
hipertrofia do lobo caudado (seta azul) e hipertrofia do lobo esquerdo (asterisco amarelo) são
bem melhor visíveis e destacáveis.

Um aspecto importante do ponto de vista fisiopatológico da cirrose hepática é a hipertensão

portal. Mas o que é essa tal “hipertensão portal” e como ela se forma no caso da cirrose
hepática? Na cirrose, o fator primário que leva à hipertensão portal é o aumento da resistência
vascular ao fluxo portal. Esse aumento do fluxo se torna importante em fases mais avançadas
e contribui para a manutenção da hipertensão na região portal. Lembra-se dos processos
fibróticos envolvidos na patogênese dessa doença? Pois é. Reconhece-se o importante papel
dessa alteração estrutural na microcirculação hepática como mecanismo mais importante para
o aumento da resistência vascular na cirrose.

Temos que lembrar que o aumento da resistência do fluxo pode ser pré-hepática, pós-hepática
e intra-hepática. Na pré-hepática o aumento da resistência ocorre na veia porta ou tributárias
antes de alcançar o fígado. Na pós-hepática o aumento da resistência ocorre em veias ou
compartimentos vasculares que recebem o fluxo sanguíneo portal ao sair do fígado. Já a intra-
hepática pode ser subdividida em sinusoidal, pré-sinusoidal e pós-sinusoidal. Devido a essa
subclassificação, dificilmente podemos incluir apenas um subsítio de resistência nas
resistências vasculares intra-hepáticas. Temos envolvimento sinusoidal (deposição de colágeno

15
nos espaços de Disse) e pós-sinusoidal (esclerose das veias centrolobulares), além disso, a
presença dos nódulos (de regeneração) compromete a drenagem sanguínea, ou seja, temos
uma alteração estrutural na microcirculação hepática (como já mencionado), aumentando a
resistência vascular e predispondo cada vez mais à hipertensão portal.

No USG encontramos também os mesmos achados radiológicos. Observe abaixo

Colecistite Aguda/Colelitíase

A Colecistite aguda é a quarta causa mais comum de internações hospitalares de pacientes

com abdome agudo. Está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos e o quadro ocorre
devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo, mas na maioria dos casos o cálculo se
desloca e o processo inflamatório regride. Se o cálculo não se move, o quadro evolui, a
vesícula distende, suas paredes tornam-se edematosas e o processo inflamatório segue.
Conforme a evolução vai ocorrendo temos hiperemia e podemos ter áreas de necrose. Em
algumas situações podemos ter abscesso dentro da vesícula (colecistite aguda gangrenosa) ou
infecção por anaeróbios (formando gás e gerando um quadro muito grave conhecido como
colecistite enfisematosa). A colecistite aguda também pode ocorrer sem a presença de cálculos
(5 – 10%). Costuma ter uma evolução mais rápida. Acontece principalmente em pacientes mais
idosos, traumatizados, queimaduras, jejum de longa data, cirurgias extensas, etc. A explicação
mais plausível envolve estase, isquemia e injúrias por efeitos pró-inflamatórios.

16
 A colelitíase é uma das alterações mais frequentes na árvore biliar, estão presentes em mais
de 10% da população ocidental e esta incidência aumenta com a idade. A presença de cálculos
na vesícula biliar, por si só, causa poucos sintomas. Esses surgem quando temos uma
mobilização dos mesmos com obstrução dos ductos biliares (cólica biliar). Os cálculos podem
ser divididos, principalmente, em duas categorias: colesterol e pigmento biliar. O Colesterol é
insolúvel na água e, por consequência, insolúvel na bile (pois a mesma é uma solução aquosa).
A solubilidade do colesterol é possibilitada devido aos sais biliares e os fosfolipídios, que junto
com o colesterol, possuem um convívio harmônico. Quando a capacidade máxima de
solubilidade do colesterol é atingida ou ultrapassada, a bile torna-se saturada e podemos ter a
cristalização do colesterol e posterior crescimento desse cálculo.

Radiologicamente falando temos que tomar cuidado com um achado muito comum na
colecistite, mas que isoladamente não quer dizer muita coisa: o espessamento da parede da
vesícula. Obviamente acabamos de aprender que a vesícula irá espessar e também terá
componentes edematosos, mas somente o espessamento não basta. Quer uma prova?
Observe as duas imagens ultrassonográficas abaixo

A imagem à esquerda mostra uma vesícula biliar de um paciente que permaneceu em jejum e
mostra (apontado pela seta) um contorno ecogênico em formato de linha fina, delineando a
vesícula biliar (aspecto normal). Já a imagem à direita mostra uma vesícula de um paciente que
acabou de comer (momento pós-prandial) e um fenômeno chamado pseudoespessamento
pode ser identificado (apontado pelas setas). O paciente em questão não tinha nenhuma
sintomatologia, colelitíase ou outros achados que acusassem uma colecistite. O espessamento
das paredes pode ocorrer tanto nos casos inflamatórios (colecistite, pancreatite, etc) quanto

17
nos casos de hepatites virais e carcinomas, por exemplo. Devemos ter cuidado ao avaliar,
ISOLADAMENTE, as paredes da vesícula biliar.

Voltando ao assunto da colecistite, temos outros achados radiológicos além do espessamento

das paredes (espessamento parietal), que são: borramento da gordura abdominal, edema,
aumento da glândula, líquido perivesicular e, em casos mais graves, presença de gás e de
sangue no interior do órgão. Observe alguns exemplos abaixo:

Observe, à esquerda, uma TC com uma vesícula normal (apontado pela cabeça da seta) com
paredes normais. Observe agora, à direita, uma TC com uma colecistopatia. As paredes estão
espessadas. Nesse caso correspondia a uma colecistite. É possível perceber também edema
subseroso (observe a linha hipodensa que circunda o órgão).

Perceba um caso de colecistite litiásica. Podemos notar aumento das dimensões da vesícula,
espessamento de parede e borramento de gordura perivesicular.

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Observe, à esquerda, uma USG mostrando uma colecistite aguda com edema subseroso
(cabeça de seta) e espessamento das paredes, que se mostram intensamente ecogênicas. Já na
imagem da direita observe o grande espessamento da parede da vesícula (que correspondia a
uma colecistite também).

Já a colelitíase é relativamente fácil de diagnosticar. Teremos, no USG, lesão (ões)

hiperecoica(s), com sombra acústica (mostrando que temos algo de grande impedância
naquele local). Algumas vezes podemos confundir lesões polipoides vesiculares com litíase
vesicular, mas elas possuem algumas diferenças: 1) o pólipo normalmente não possui sombra
acústica e normalmente é aderido à parede da vesícula. 2) a litíase normalmente possui
sombra acústica e pode mudar de localização de acordo com a mudança de decúbito. Observe
um exemplo abaixo:

Perceba que temos, à esquerda, uma lesão polipoide. Ao solicitarmos ao paciente para que
mudasse de posição a lesão hiperecoica se manteve no mesmo local e não exibe sombra
acústica. Ao contrário da imagem da direita, temos uma lesão hiperecoica que tem sombra
acústica e que mudou de posição ao ser solicitado a mudança de decúbito do paciente. Ainda é

19
possível observar as paredes espessadas e edemaciadas (setas pequenas). Observe outro
exemplo de litíase vesicular:

Perceba duas lesões hiperecogênica com sombra acústica, correspondendo a duas lesões
calculosas na vesícula biliar.

Outro aspecto que é relevante comentar é referente à vesícula em porcelana. É uma condição
na qual a parede da vesícula biliar fica coberta com depósitos de cálcio. Às vezes ocorre após
longo período de inflamação da vesícula biliar (colecistopatia crônica). Pessoas com esta
condição podem ter um risco maior de desenvolver câncer de vesícula biliar, possivelmente
porque ambas as condições podem estar relacionadas à inflamação. Observe abaixo uma
vesícula com as paredes calcificadas (em porcelana).

E a colecistite alitiásica? Vejamos um exemplo

20
Percebemos uma vesícula com as paredes bastante espessadas e com sinal de Murphy clínico
positivo. Era um caso de colecistite alitiásica (sem cálculo). Já as formas gangrenosas e
enfisematosas (mais graves) podem ser vistas abaixo:

Podemos perceber à esquerda, apontado pelas setas, lesões com densidade de ar na

topografia da vesícula biliar (que agora está com um nível hidroaéreo). Era um caso de
colecistite enfisematosa. Já à direita temos um caso de colecistopatia gangrenosa (observe,
apontado pela cabeça de seta, que temos uma membrana intraluminal descolada) e temos um
cálculo vesicular impactando a vesícula.

Metástases Hepáticas

O fígado é o principal órgão acometido por metástases hematogênicas provenientes da

circulação portal e um frequente alvo de metástases advindas da circulação sistêmica. O
acometimento hepático por um tumor metastático é muito mais comum do que por um tumor
primário, chegando a ser vinte vezes mais frequente. Principais sítios primários de tumores
metastáticos hepáticos: Cólon, pâncreas, mama, ovário, reto, estômago, pulmões e rins.

Radiologicamente podemos ter foco(s) hipodenso(s) múltiplos ou únicos difuso(s) pelo

parênquima, mas com um detalhe: as metástases podem ser hipovasculares (mais comuns) ou
hipervasculares (menos comuns). É válido ressaltar que metástases hepáticas calcificadas
também são raras. Observe abaixo um caso de metástases hipovasculares

21
Já as metástases hipervasculares tendem a realçar bastante. Observe a seguir:

Essas lesões hipervasculares geralmente possuem impregnação precoce e rapidamente fugaz

do meio de contraste, tendendo a tornarem-se isoatenuantes ao parênquima na fase portal.
Perceba agora uma metástase hipovascular com uma hipervascular, lado a lado.

22
Pancreatite Aguda

Inflamação aguda do pâncreas. A pancreatite aguda (PA) é, na maioria dos casos, uma doença
inflamatória, autolimitada e que se resolve com medidas clínicas. Na pancreatite aguda o
evento final é a ativação das enzimas pancreáticas no interior das células acinares. Em torno
de 75% dos casos são causados por colelitíase ou abuso de álcool. O percentual exato de casos
de origem biliar ou causados pelo álcool depende da população estudada.

Radiologicamente falando os achados são variáveis (dependendo da gravidade da inflamação

pancreática). Podemos achar aumento focal ou generalizado da glândula, líquido
peripancreático e borramento da gordura peripancreática. Observe abaixo um exemplo de
aumento pancreático.

Note, à esquerda, um pâncreas normal. Veja agora, à direita, um pâncreas aumentado (cabeça
de seta). Veja, a seguir, outros exemplos de pancreatite aguda.

23
Na 1º imagem temos um pâncreas (mostrado pelas setas pretas) discretamente aumentado,
com líquido ao redor e borramento da gordura abdominal. Na 2º imagem temos um pâncreas
com líquido ao redor e borramento da gordura (achados que podem ser vistos pelas
marcações das setas). Vejamos mais alguns exemplos

Temos dois casos de pancreatite aguda. A 1º imagem mostra um pâncreas com um discreto
borramento da gordura abdominal. Na 2º imagem temos um pâncreas com sinais
inflamatórios peripancreática (borramento da gordura abdominal).

Existe uma complicação que devemos ter bastante cuidado ao pesquisarmos. A pancreatite
necrosante pode ocorrer a depender do grau da patologia e é facilmente observada quando,
ao injetarmos contraste, termos um não realce pancreático pelo contraste. Observe abaixo:

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Perceba o baço e o fígado realçados pelo contraste, mas o pâncreas permanece com a mesma
tonalidade de cinza, sem grandes realces (inclusive essa ausência de realce foi aferida pelas
unidades Hounsfield na própria workstation). Outro detalhe que devemos prestar atenção é
que nem sempre uma tomografia precoce irá mostrar a real gravidade do quadro de
pancreatite. Observe um exemplo a seguir

Perceba que, de acordo com a 1º imagem, temos um realce normal do pâncreas (com poucos
sinais de inflamação pancreática no momento) e na 2º imagem temos um pâncreas sem
realce. Eram o mesmo paciente e a primeira tomografia foi feita no primeiro dia de internação
hospitalar. A segunda tomografia foi feita no terceiro dia de internação hospitalar (devido ao
agravamento do quadro e piora do paciente).

Pancreatite Crônica

A pancreatite crónica é uma patologia ocasionada por dano pancreático longo, progressivo e é
um quadro irreversível, cuja degradação compromete permanentemente as funções endócrina
e exócrina. Além da inflamação sustentada, temos a substituição progressiva do parênquima
pancreático por fibrose e calcificações difusamente espalhadas. Uma das principais causas em
nosso meio é o consumo excessivo de álcool. As formas de apresentação clínica variam desde
a elevação das enzimas hepáticas até má nutrição e esteatorreia. A dor abdominal é o sintoma
dominante na maioria dos doentes, ocorrendo como manifestação inicial em até 80% dos
casos de pancreatite crónica de etiologia alcoólica. A má absorção e o diabetes mellitus são
manifestações tardias da afecção, surgindo, em média, dez anos após o início das crises
dolorosas. Resultam, respectivamente, da substituição do parênquima secretor exócrino e
endócrino pela fibrose.

É válido ressaltar que a pancreatite crônica pode ser calcificante ou obstrutiva. De toda forma
o que é bastante comum vermos, radiologicamente, é uma glândula com aspecto atrófico (ou
de tamanho ligeiramente normal) com calcificações difusas e/ou dilatações de ductos
(pancreáticos ou biliares).

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Observe que na 1º imagem temos uma representação de um pâncreas com dimensões
praticamente normais e sem alterações apreciáveis. Já na 2º imagem temos um pâncreas com
aspecto atrófico e com calcificações difusas. Há dilatação de ducto pancreático (que veremos
melhor nas imagens sequentes).

O diagnóstico da pancreatite crônica (quando calcificada) poderá ser levantado até mesmo em
uma radiografia simples de abdome. Observe abaixo uma pancreatite crônica calcificada
(devidamente observada no raio x de abdome)

Já na tomografia podemos observar calcificações e dilatações de ductos. Observe as imagens

abaixo:

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Perceba, apontado pelas setas, um pâncreas com calcificações difusas e dilatação de ducto
pancreático.

Pielonefrite Aguda

Pielonefrite aguda é o termo hoje recomendado para denominar o processo

inflamatório/infeccioso renal. Patologias inflamatórias envolvendo o trato urinário estão entre
os distúrbios infecciosos mais comuns que afetam o ser humano. Patologicamente, a doença
inflamatória dos rins geralmente ocorre como resultado de uma infecção ascendente do trato
urinário inferior por patógenos, que pode acometer o rim de forma unilateral ou bilateral.
Observe um pequeno esquema abaixo

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Perceba que, após ascender, temos a lesão infecciosa se espalhando e indo até a medula renal,
desencadeando reação inflamatória. Chegando aos túbulos, a bactéria promove uma resposta
leucocitária e imunitária forte, que provocam, dentre outras coisas, intensa vasoconstricção e
obstrução. Essa reação inflamatória irá se mostrar como um aspecto hipodenso (devido ao
edema e também pela possível hipoperfusão no tecido renal), sendo possível encontrarmos
aumento do rim acometido. Um dos principais (se não o principal) sinal radiológico é o
nefrograma estriado ou heterogêneo. Esse achado principal pode ser explicado, didaticamente
falando, pelo falta de impregnação do realce nas áreas hipoperfundidas. Teremos um realce
normal nas regiões não acometidas pela infecção e um grande atraso de realce nas áreas
acometidas (que realçarão bem depois devido à hipoperfusão desencadeada pelo evento
infeccioso). Em algumas literaturas você poderá encontrar o termo nefrograma estriado com o
nome de nefrograma heterogêneo ou nefrograma radiado, devido aos formatos que podemos
encontrar: comumente triangular ou radiado. Dentre complicações podemos comentar
principalmente a formação de abscessos, mas podemos ter hemorragias, extravasamento de
urina do sistema coletor e lesões enfisematosas associadas ao quadro. Vamos a alguns
exemplos abaixo:

Perceba o aspecto estriado (ou radiado) nefrográfico que foi encontrado no exame acima.
Temos um aspecto radiado/estriado hipodenso, correspondendo às áreas hipoperfundidas.
Vamos ver outros casos.

Note (apontado pelas setas em ambas as imagens) o nefrograma estriado. Ao injetarmos

contraste temos um realce global do rim (nas áreas normais) e percebemos mais claramente o
aspecto hipodenso presente na pielonefrite. Perceba, na segunda imagem, que a área que

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estava hipodensa na primeira imagem realça após um longo período e após o contraste
praticamente ser lavado do restante do tecido renal sadio. Vejamos outro caso

Observe, no rim direito, um aspecto hipodenso (mesmo sem um aparente uso de contraste
venoso), típico de pielonefrite. Devemos sempre ficar atentos ao observar lesões hipodensas
dessa natureza e morfologia nos rins.

Perceba, além das lesões hipodensas do rim direito da 1º imagem, a nefromegalia nos dois
casos apresentados acima (do mesmo lado). Há algo a acrescentar na 2º imagem: o
borramento da gordura ao redor do rim.

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Note aqui dois casos de pielonefrite com complicações. A primeira imagem mostra uma
pielonefrite enfisematosa (olhar para a seta) mais branda, enquanto a segunda imagem
mostra um borramento da gordura adjacente ao rim esquerdo, que pode corresponder a um
extravasamento de líquido do sistema coletor ou a um sangramento (seta).

Perceba, nas duas imagens acima, coleções fluidas que correspondiam a abscesos renais em
pacientes com quadro de pielonefrite. As setas mostram, na 1º imagem, a coleção fluida e
mostram, na 2º imagem, um cálculo renal impactado e hiperdenso e a coleção fluida.

Obs: Existe um tipo de pielonefrite não muito conhecida que é chamada de pielonefrite
xantogranulomatosa. A pielonefrite xantogranulomatosa (PXG) é uma rara complicação de
infecção urinária crônica caracterizada pela destruição supurativa e granulomatosa do
parênquima renal que ocorre geralmente na presença de obstrução crônica.

Litíase no Trato Genitourinário (TGU)

A litíase renal chega a afetar 5% da população dos países industrializados, numa proporção de
três homens para cada mulher, principalmente na faixa entre 20 e 50 anos de idade. A história
familiar de litíase urinária aumenta em cerca de duas vezes a probabilidade de um indivíduo
apresentar a doença. Dentre os tipos de cálculos renais, temos o mais comum: Oxalato de
cálcio. Esse tipo corresponde a mais de 65% de todos os cálculos renais. A causa mais comum
de cálculos de oxalato de cálcio é a hipercalciúria idiopática. Dentre outros tipos que se
destacam temos os compostos de estruvita (fosfato amôniomagnesiano), que são relacionados
com infecção urinária de germes produtores de urease, principalmente Proteus mirabilis e
Klebsiella. Representam o tipo mais comum de cálculo coraliforme. Outra litíase que deve ser
mencionada é a de ácido úrico, que está relacionada a um pH urinário baixo, pouca ingestão
de líquidos e hiperuricemia, geralmente secundária a dieta rica em purinas. Para haver a
formação de cálculo, a urina deve conter uma quantidade excessiva de minerais. Quando a
concentração desses sais e minerais é menor que a capacidade de solubilidade aquosa, a
solução é subsaturada e não ocorre cristalização desse sal nem a formação de cálculo. Com
aumento na concentração, acima da capacidade de solubilidade, a solução torna-se instável e
começa o processo de cristalização.

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Nem todos os cálculos são opacos, o que pode ocasionar certa dificuldade no diagnóstico em
uma radiografia simples de abdome. Observe, a seguir (apontado pelas setas), casos de litíase
renal diagnosticados em uma radiografia simples (cálculos radiopacos).

Algumas vezes os cálculos podem exibir aspecto coraliforme. Observe a seguir:

Já na ultrassonografia podemos ver uma lesão hiperecoica com sombra acústica (mostrando
um cálculo). Veja:

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Percebemos (apontado pelas setas) dois cálculos renais com suas respectivas sombras
acústicas. Já na TC temos uma lesão hiperdensa (na maior parte dos casos) conforme as
imagens mostram abaixo:

É válido ressaltar que podemos ter cálculos migratórios e que possam vir, por ventura, a
descer até a bexiga. Em alguns casos eles podem, inclusive, ficarem impactados na porção
distal do ureter, próximos à bexiga. Observe exemplos a seguir

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Uma complicação comum de ocorrer em litíases renais de longa data é a hidronefrose
(dilatação da pelve renal). Observe alguns exemplos:

Perceba a grande dilatação da pelve renal, bilateral, em um paciente. Não conseguiu reparar?
Então veja esse esquema didático

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Note que temos um rim normal (peça anatômica) e seu correspondente fisiológico
ultrassonográfico. Nas imagens de baixo notamos uma comparação das pelves renais
(patológica, pela hidronefrose, e fisiológica). Ao lado dessa comparação temos uma
ultrassonografia renal de um paciente com hidronefrose e um cálculo renal. Vamos ver uma
hidronefrose na tomografia

Note a grande dilatação da pelve renal em um paciente com hidronefrose bilateral (setas).

Obs 1: É importante que, diante de um exame tomográfico, tenhamos cuidado ao avaliar as

imagens radiológicas. Muitos profissionais simplesmente podem confundir contraste com
cálculo renal. O contraste possui várias fases e na fase excretora o mesmo segue pelo sistema
coletor, dando um aspecto hiperdenso para a região. Aos desavisados, cuidado: chequem se o

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exame está contrastado ou não e caso queiram uma TC para avaliar a possível presença de
cálculo renal, não utilizem contraste.

Perceba um exemplo claro do que acabei de mencionar. À esquerda temos um exame

contrastado em fase excretora (perceba como os ureteres ficam com um aspecto bastante
hiperdenso) e à direita temos cálculos renais bilaterais. Esse caso foi colocado de propósito,
pois alguns podem até argumentar que dificilmente os cálculos renais serão bilaterais e o
contraste sempre será excretado pelos dois rins. Cuidado com esse argumento, pois ele é
totalmente falho. Melhor ter atenção e garantir o diagnóstico correto do que se enganar e
ocasionar danos posteriores.

Obs 2: Cuidado também para não confundir cálculos renais com flebólitos, que são pequenas
calcificações idiopáticas de trombos vasculares. A dica para não confundir é observar se ao
redor da lesão temos um halo de partes moles (lembrando o ureter, por exemplo). Observe
abaixo:

Note, mostrada pela seta vermelha, uma litíase ureteral e perceba mostrado pela seta verde,
um flebólito. Vamos a outro exemplo de litíase ureteral.

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Apendicite

A apendicite aguda constitui a emergência cirúrgica mais comum no nosso meio e nada mais é
que a inflamação do apêndice. O apêndice é uma formação em forma de dedo de luva que se
projeta do ceco, aproximadamente a 2,5 cm abaixo da válvula ileocecal, possuindo fundo cego.
A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirúrgico e resulta
da obstrução da luz do apêndice provocada por - na grande maioria das vezes - fecalitos ou
hiperplasia linfoide e, mais raramente, por corpo estranho, parasitas ou tumores.

A dor referida não é intensa e geralmente pouco localizada, tendo duração de quatro a seis
horas. Anorexia, náuseas e vômitos podem acompanhar esta fase. O aumento gradativo da
pressão intraluminal excede a pressão de perfusão capilar, o que determina isquemia das

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paredes do apêndice, ocasionando perda da proteção do epitélio e proliferação bacteriana,
com penetração mural do processo infeccioso. A dor referida migra, então, para a região do
apêndice, geralmente na fossa ilíaca direita, podendo estar associada a sinais de irritação
peritoneal (descompressão brusca positiva). Dentre os principais achados radiológicos
tomográficos temos o espessamento das paredes do apêndice, distensão do apêndice,
borramento da gordura periapendicular, presença de apendicolito e, em casos mais graves,
líquido livre na cavidade abdominal e gás extraluminal. No USG podemos visualizar um
apêndice de paredes espessadas, edemaciado, com coleções líquidas, com presença ou não de
fecalito. Quando inflamado, ele se apresenta como uma estrutura em fundo cego, imóvel, não
compressível, com mucosa ecogênica e parede muscular espessada. No raio X convencional é
possível observar o apendicolito (quando este estiver presente) e alguns sinais indiretos
inflamatórios (como alças sentinelas e borramento do contorno do músculo psoas). Observe a
seguir:

Na primeira imagem observamos uma apendicite (apontada pelas setas amarela e vermelha).
Podemos perceber um apêndice com paredes espessadas (discretamente hiperdensas),
apendicolito (lesão oval hiperdensa dentro do apêndice inflamado) e borramento da gordura
abdominal adjacente ao apêndice. Já na segunda imagem temos, apontado pelas setas,
borramento da gordura abdominal e um apêndice com paredes espessadas e apendicolito no
interior. Vamos ver alguns exemplos no USG.

Perceba dois exames ultrassonográficos (com as devidas marcações). No primeiro caso temos
um apendicolito (apontado pela seta) e mucosas ecogênicas em um apêndice inflamado. No
segundo caso temos também apontado pelas setas, as mucosas ecogênicas. É válido ressaltar
que normalmente o apêndice inflamado não é compressível e pode possuir certa quantidade

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de líquido ao redor. Podemos encontrar, no Doppler, aumento de fluxo adjacente à região
acometida. Observe um exemplo abaixo:

Já no raio X podemos ver o apendicolito e sinais indiretos (retenção de fezes, alças sentinelas e
desaparecimento do contorno do músculo psoas).

Perceba, na primeira imagem e apontada pela seta, um apendicolito. Na segunda imagem

temos um acúmulo fecal no ceco (seta) e na terceira imagem temos uma alça sentinela na
fossa inferior direita (setas).

Diverticulite

Um divertículo intestinal é uma protrusão sacular da mucosa através da parede muscular do

cólon, ocorrendo em áreas de fragilidade da parede intestinal onde vasos sanguíneos podem
penetrar e são extremamente comuns na população adulta (cerca de 60% dos indivíduos com
mais de 60 anos de idade desenvolvem divertículos no cólon). A simples presença de
divertículos no cólon, sem sintomas, denomina-se diverticulose. Dentre os indivíduos com
diverticulose, aproximadamente 70% a 80% permanecerão assintomáticos. Os restantes 20% a
30% poderão desenvolver um amplo espectro de manifestações clínicas. Na hipótese de
obstrução persistente desses divertículos, pode ocorrer um processo inflamatório: a
diverticulite. As radiografias simples só são diagnósticas nos casos muito graves com
perfuração intestinal quando podem ser observados pneumoperitônio ou coleção gasosa
pélvica extraluminal.

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Achados tomográficos na diverticulite incluem espessamento da parede intestinal (maior que
5mm, com a distensão luminal adequada), densificação da gordura pericólica, presença de
abscessos e líquido livre, caso hajam complicações e perfurações. No caso do uso retrógrado
do meio de contraste (VR), o extravasamento de contraste também pode ser observado em
alguns casos. Os dois achados mais frequentes na diverticulite são espessamento parietal
(96%) e densificação da gordura pericólica (95%). Sinais menos frequentes, porém altamente
específicos, são espessamentos das fáscias retroperitoneais (50%), líquido livre (45%),
divertículo inflamado (43%).

Observe 2 exemplos abaixo que mostram a presença dos divertículos (bolsões) e borramento
da gordura abdominal. Todos os 2 achados radiológicos estão devidamente marcados abaixo:

Outros achados que podemos ter é a formação de abscessos e fístulas (cólon-vesical), mas
deixo claro que essas situações estão mais associadas a complicações do que manifestações
típicas. Observe abaixo um exemplo de abscesso

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Perceba as marcações. Em asterisco temos marcado o abscesso (material purulento
encapsulado), com B representando a bexiga e S representando a região intestinal do sigmoide
(que está com as paredes ligeiramente espessadas). Observe agora um caso de fístula (colon-
vesical).

Note as marcações. Veja a bexiga (bladder) com a presença de ar no seu interior (algo
totalmente estranho). No corte sagital é possível perceber a fístula. Nesse exame foi utilizado
contraste via retal (que extravasou para a bexiga), que mostrou a fístula claramente em um
paciente com diverticulite. Caso ainda não tenha conseguido perceber o espessamento das
paredes intestinais, observe dois casos abaixo:

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Observe (devidamente marcado) dois casos de diverticulite e perceba o espessamento das
paredes tanto na primeira imagem (destaquei o segmento espessado no primeiro caso e
consegui um segmento de alça normal) quanto na segunda (bem mais evidente, quase
obstruindo o lúmen intestinal).

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