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ÍNDICE
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Neurorradiologia Fisiológica
(Por Marcelo Augusto Fonseca)
A neuroimagem é uma área bastante ampla e muito importante para a radiologia. O problema
maior não está em compreender as patologias neurológicas na neurorradiologia, mas sim
entender a fisiologia desse sistema tão importante. Para isso, categorizei os tópicos que eu
considero mais importantes para falar de forma didática e descomplicada sobre essa área
radiológica.
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Já ao falarmos de janelas tomográficas, temos que ter em mente que o termo “janela” é
utilizado para designar a melhor forma de avaliação para aquele tecido ou região anatômica.
Temos 4 principais janelas tomográficas, porém, focaremos nas 2 que nos importam aqui:
janela cerebral e janela óssea. A janela cerebral avalia os componentes encefálicos
(distinguindo a substância branca e cinzenta com boa qualidade) e a janela óssea avalia
componentes ósseos. Creio que cada janela seja autoexplicativa, mas caso haja duvidas: a
janela cerebral avalia preferencialmente o parênquima e a janela óssea favorece a análise dos
componentes ósseos. A janela óssea não é, obviamente, exclusiva da neuroimagem, afinal, ela
pode ser utilizada em várias outras áreas do corpo. Observe abaixo:
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Percebemos, à esquerda, uma TC com janela cerebral e, à direita, uma TC com janela óssea.
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TE (Tempo de eco) - Novamente, como o nome já nos sugere, é o intervalo entre o pulso
excitatório e a amplitude máxima desse sinal, ou, em outras palavras, é o tempo decorrido
entre o pulso excitatório e o pico energético deste pulso, que irá gerar sinal, que será recebido
pelo aparelho. Depois disso o ciclo reinicia.
T2 = Ponderação onde a água exibe hipersinal, por consequência, o líquor exibe hipersinal,
hiperintensidade (branco). Em T2, a substância cinzenta tende a ser mais clara, pois tem mais
água, enquanto que a substância branca tende a ter uma cor de cinza mais escuro, por ter
menos água (possuir mielina).
Em resumo, o que margeia T1 e T2 é o sinal da água. Em T1, o que tiver água fica mais escuro e
em T2, o que tiver mais água fica claro.
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A – T1/ B – T2
Quando falamos de FLAIR, temos que ter em mente que é uma ponderação onde o sinal da
água livre é suprimido (líquor, por exemplo). Para lembrar-se do FLAIR, imagine um T2 com
“líquor apagado”. E na prática o que isso dá de vantagem? A água livre fica apagada
(hipointensa), mas a água ligada a proteína ou a água derivada de eventos ou reações
inflamatórias (autoimunes, edemas, tumores, etc) aparece com hipersinal. Isso é muito útil
para pesquisar principalmente doenças desmielinizantes como esclerose múltipla ou
inflamações encefálicas no geral.
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C – FLAIR
Uma boa dica para diferenciar T1 e FLAIR (já que as duas possuem
hipointensidade para o líquor) é prestar atenção na substância branca. Em T1 a substância
branca tende a ficar com um aspecto mais claro, enquanto que em FLAIR, tende a ficar mais
enegrecido.
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A difusão é uma ponderação interessante para avaliar o movimento de difusão da água pelos
tecidos. Difusão nada mais é do que um evento biológico que envolve passagem de água de
uma região para outra, influenciada por sólidos, como íons, por exemplo. Ou seja, se a água
encefálica circula sem barreiras ou de maneira fisiológica, não vamos ter restrição de difusão,
afinal a água está passando e circulando sem restrições pelas membranas celulares e teciduais.
Esse movimento livre, também chamado de movimento browniano pode estar alterado
principalmente em 2 situações: Diminuição do espaço intercelular (espaço entre as células) ou
Aumento de viscosidade. Caso haja diminuição do espaço intercelular (edema citotóxico ou
neoplasias hipercelulares) a água terá dificuldades para passar entre as células, ou seja, seu
movimento ficará restrito, aparecendo com hipersinal em difusão. Caso haja aumento da
viscosidade (cisto Epidermoide ou até mesmo abscessos encefálicos) teremos uma maior
aderência da água, ou seja, a água ficará mais aderida à lesão, tornando seu movimento mais
dificultoso e restrito, se mostrando também com hipersinal. Em resumo: caso algo reduza o
espaço intercelular ou caso tenhamos uma lesão viscosa, provavelmente ela apresentará
restrição ao movimento da água, aparecendo com hipersinal na ponderação de difusão.
Obs: Existe uma ponderação que denominamos ponderação em gradiente ECO (GRE ou T2* ou
T2 estrela) que serve para aferirmos a presença de substâncias de comportamento magnético
especial, ou seja, que altera o campo à sua volta. Essas substâncias são, principalmente, as
seguintes: Melanina, Cálcio, Ferro, metais no geral e metabólitos da hemoglobina (que contém
ferro). Esses materiais, quando usada essa ponderação, mostram-se como lesões hipointensas.
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A) T1 B) T2 C) FLAIR D) Difusão
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Angiografia
A angiografia é utilizada para mapear o fluxo de algum lugar. Basicamente temos duas
modalidades: invasiva ou não invasiva. Vamos diferenciá-las de maneira DIDÁTICA. A
modalidade será invasiva quando utilizarmos contraste diretamente no vaso em que queremos
estudar, de forma invasiva, geralmente através do uso de um cateter, ou seja, introduzimos
um cateter até a área que queremos estudar, em um ambiente cirúrgico bem controlado,
injetamos o contraste no local e avaliamos. Podemos citar como exemplo a angiografia digital.
A modalidade será não invasiva quando não precisarmos de um procedimento tão invasivo,
que envolva posicionar um cateter em uma região, aplicar contraste bem naquela região e
estuda-la invasivamente, ou seja, conduzimos geralmente sem o uso de cateter e de aplicação
de contraste exatamente no local da lesão, mas sim de forma geral, tentando formar as
imagens e interpretá-las atrás de algum defeito vascular. Destacamos aqui a angiotomografia e
a angiorresonância. A diferença mais básica do ponto de vista de técnica é que na angioRM eu
posso ou não usar contraste (uso facultativo) e na angioTC eu preciso do contraste a fim de
fazer uma boa reconstrução 3D.
Observemos uma angioRM com fase arterial e venosa (esquerda e direita, respectivamente):
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Por que na angio-TC eu preciso utilizar contraste? Simples. A angioTC é baseada na tomografia,
que irá fazer a reconstrução 3D apenas das imagens com alta densidade. Na escala de
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Perfusão
A perfusão é utilizada para aferir o fluxo sanguíneo que está circulando naquele local. Essa
técnica é feita utilizando contraste para simular o sangue. Como assim? Injetamos contraste e
ele irá simular o sangue passando pelo sistema arterial e sendo “lavado” pelo sistema venoso.
Com isso podemos ter noção da quantidade de “sangue” (representado aqui por contraste)
que estaria passando por ali, por um período de tempo. A perfusão nos dá 4 mapas (tempo até
o pico – TTP, tempo de trânsito médio – MTT, fluxo de sangue cerebral – CBF e volume de
sangue cerebral – CBV), porém, nessa apostila e no curso iremos focar no mapa CBV (volume
de sangue cerebral).
Cada região tem sua perfusão e quantidades de sangue característica. O programa interpreta
esses números e os transforma em escalas de cores para vermos:
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O mapa de volume cerebral possui cores diferentes dos outros mapas (basta observar a
imagem que coloquei acima que ilustra as 4 mapas lado a lado), então, vamos entender o que
o mapa de volume mostra para nós: A escala de cores varia de aparelho para aparelho.
Normalmente quanto mais azul, menos volume de sangue está circulando ali e quanto mais
vermelho, mais volume de sangue está circulando por ali. Isso a grosso modo, claro. Existem
aparelhos que escalona os tons coloridos de maneira diferente, de forma que o radiologista
precisa ficar atento a essas variações de cores que ocorrem de aparelho para aparelho. O que
você acha que aconteceria com um encéfalo isquemiado que foi submetido a um exame de
perfusão com mapa de volume (CBV)? Provavelmente mostraria sua área de isquemia através
de pouca coloração, certo? E o que aconteceria com um tumor altamente agressivo, que
possui alto grau de neoangiogênese? Provavelmente teríamos um acréscimo de cor naquele
local, correto? Observe abaixo dois mapas CBV de aspecto fisiológico
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Podemos utilizar a perfusão a fim de ver áreas tumorais, áreas de isquemia ou qualquer
patologia que gere perturbação na perfusão encefálica. É muito comum usar a perfusão para
guiar biopsias tumorais a fim de conseguir o maior grau de malignidade possível da lesão (que
se mostrará como uma área vermelha, ou seja, de perfusão quente), para aferir a presença de
áreas de isquemia, infecções, etc. Lembrando que esse mapa que descrevi acima é o mapa de
volume, o CBV. Observe 2 exemplos bem claros:
Substância Cinzenta De forma bem didática e objetiva, essa substância é formada pelos
corpos de neurônios, células da glia (astrócitos protoplasmáticos, micróglia, oligodendrócitos)
e fibras nervosas amielínicas.
Ou seja, de forma bem didática, temos, no SNC, uma “segregação” entre os corpos celulares
dos neurônios e os seus prolongamentos, de modo que duas porções distintas sejam
reconhecidas macroscopicamente: a substância cinzenta, onde se situam os corpos celulares
dos neurônios e parte dos seus prolongamentos, e a substância branca, que contém os
prolongamentos axonais mielinizados dos neurônios. A presença da mielina, um material
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Notemos como a substância cinzenta abrange o córtex cerebral, enquanto a substância branca
abrange o interior encefálico. Vale ressaltar que os núcleos da base são substância cinzenta e
não branca, além do que, há a presença de núcleos de substância cinzenta na substância
branca em vários territórios anatômicos espalhados pelo encéfalo. O sinal da RM ou a
densidade na TC será fornecido com base na predominância das substâncias naquele local.
Obs: Devemos ter cuidado, pois, apesar dos conceitos de substância branca e cinzenta ter sido
dado de forma didática, precisamos ficar atentos, pois, é possível que tenhamos núcleos de
substância cinzenta dentro de uma substância branca em algum território anatômico. Óbvio
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que onde tiver maior predominância de substância branca, apesar da presença de núcleos
cinzentos, teremos sinal e densidade de substância branca, afinal, ela é maioria naquele local.
Um dos territórios anatômicos onde mais aplicamos essa lógica é no cerebelo.
No corte sagital, podemos observar o interior do cerebelo, é uma imagem bem clássica, que
damos o nome de "árvore da vida". Nessa "árvore da vida", podemos observar a substância
branca. A substância branca tem, em sua periferia, o córtex, que é formado de substância
cinzenta. Nessa substância branca, temos os núcleos centrais de substancia cinzenta, ou seja,
temos pequenas áreas na substancia branca que não possui fibras mielinizadas, onde
justamente encontramos os núcleos centrais do cerebelo: denteado, emboliforme, globoso e
fastigial.
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Perceba que a substância branca, na TC, é hipodensa. Por quê? Porque basicamente ela é
composta por mielina, que é uma substância lipídica, ou seja, é uma substância com baixa
densidade (hipodensa ou escura) de acordo com a tabela de Hounsfield (que pode ser
conferida nas primeiras páginas dessa apostila). Já a substância cinzenta possui uma
densidade maior que a substância branca (que é composta em maior parte por mielina),
possuindo assim uma hiperatenuação se comparado com a substância branca
(hiperatenuante ou hiperdenso é praticamente a mesma coisa).
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hiperintensidade (se tem pouca água, fica pouco escuro ou pouco hipointenso). Em T2
teríamos hiperintensidade para a substância cinzenta e hipointensidade para a substância
branca. Por quê? O T2 é uma ponderação onde o sinal da água fica claro, fica hiperintenso. Se
eu tenho uma região ou lesão com muita água e eu aplicar a ponderação T2, terei essas
regiões ou lesões com muita água aparecendo com hiperintensidade (ou seja, se tem muita
água, aparece muito claro). O contrário é verdadeiro: quanto menos água em T2, mais
tendência à hiperintensidade (se tem pouca água, fica muito escuro ou muito hipointenso). Já
o FLAIR é uma ponderação baseada em T2. Didaticamente falando seria um T2 com o sinal do
líquor suprimido. Essa ponderação, por ser baseada em T2, “herda” suas características no
que diz respeito aos sinais conferidos às substâncias branca e cinzenta.
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Idade Cerebral
Há diferenças entre um encéfalo de um jovem e o de um idoso? Sim, há! Os sulcos corticais
nos idosos são mais proeminentes, sinal de atrofia senil. Conforme envelhecemos, perdemos
massa neural e a atrofia cerebral fica cada vez mais evidente.
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Além desse aspecto de preservação dos sulcos, temos outras formas de diferenciar
hidrocefalia de atrofia cerebral. Observe o esquema abaixo:
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mais certeza nosso diagnóstico. Não fixar nossa atenção só e somente só nos ventrículos, mas
em todo o resto. Macetes didáticos servem para nos dar a base, mas sempre devemos estudar
a fundo a hidrocefalia, pois, em algumas vezes, certos macetes podem não funcionar ou não
serem bem aplicados em algumas situações. Acredite, eu já os vi falhar.
Calcificações Fisiológicas
Quantas vezes já não nos deparamos com algo fisiológico pensando ser patológico? Em
radiologia isso é muito comum, especialmente na parte neurológica. O intuito dessa apostila é
mostrar como existem calcificações fisiológicas na neurorradiologia e que não devemos
confundir essas calcificações fisiológicas com alguma lesão ou com calcificações patológicas.
Calcificação da foice
Calcificação do plexo coroide
Calcificação da pineal
Calcificação dos gânglios da base
Calcificação habenular ou das habênulas
As calcificações da foice cerebral são comuns. Vale ressaltar que a calcificação da foice
cerebral pode levar junto com a foice uma parte da dura-máter, não havendo demais
problemas quanto a isso. É normal. A extensão dessa calcificação é variável e é mais comum
vermos a calcificação da parte anterior da foice cerebral do que a parte posterior, embora seja
possível vermos a foice completamente calcificada. Observe abaixo alguns exemplos:
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A calcificação da pineal pode ser encontrada em torno de 10% dos pacientes, e também é uma
calcificação fisiológica.
A próxima, dos gânglios da base, merece uma ressalva. Em pacientes com idade menor que 40
anos, a chance dessa calcificação não ser fisiológica é bem alta. Não significa que uma pessoa
com 39 anos e 364 dias de vida que apresente essa calcificação vá ser patológica. Devemos
investigar outras patologias de base, especialmente hiperparatireoidismo, alterações no
metabolismo da vitamina D e doença de Fahr (calcificação patológica bilateral simétrica dos
gânglios da base). Após os 50 anos é relativamente comum acharmos essa calcificação nos
nossos pacientes e ela ser fisiológica.
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Obs 2: Obviamente que alguma estrutura anatômica pode calcificar anomalamente, devendo o
médico estar atento a isso
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Mas como uma “barreira” poderia ter essas propriedades tão particulares? Basicamente temos
componentes especiais, tais como ausência de fenestrações ou espaços, presença de junções
(tight juntions), sistemas de transportes complexos, baixo número de vesículas de pinocitose e
alto número de mitocôndrias (para fornecer energia para os transportadores e demais
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estruturas). Existem outros componentes, porém, não irei aprofundar essa parte do assunto.
Desde que você compreenda que a BHE é uma barreira que protege o cérebro, que a mesma
possui uma estrutura especial que é bastante seletiva (não deixando qualquer coisa entrar
livremente no cérebro) e que mantém estável a composição do meio interno cerebral (fluidos),
já está de bom tamanho. A proximidade dos astrócitos e perícitos com o endotélio e com os
neurônios permite que seja estabelecida uma relação extremamente controlada entre o meio
circulante e o tecido nervoso, ou seja, novamente afirmando: a BHE é uma barreira altamente
seletiva. Observe abaixo:
Compare abaixo uma imagem que ilustra um capilar (vaso sanguíneo) comum e um capilar que
está presente na barreira hematoencefálica. As diferenças são bastante visíveis, a começar
pelas estruturas que garantem a estabilidade e estrutura da barreira hematoencefálica.
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grandes ou hidrofílicas, é feito nessa barreira de forma ativa e por isso a presença das
mitocôndrias é essencial.
Partindo desse pressuposto, o que você acha que aconteceria com um meio de contraste ao
tentar passar pela BHE? Provavelmente não conseguiria passar. Ele iria se espalhar pela
circulação arterial e posteriormente venosa (dando melhor visualização dos vasos sanguíneos),
porém, não haveria realce parenquimatoso, ou seja, em uma BHE normal, o meio de contraste
não deverá passar, entretanto, caso uma BHE tenha sido danificada ou destruída (em virtude
de edema, tumores, infecções, inflamações, etc), provavelmente o contraste conseguirá passar
por aquele segmento que foi danificado e irá conseguir realçar a lesão. Observe abaixo
Perceba, à esquerda, um T1 sem contraste e à direita, um T1 com contraste. Perceba que não
há realce intraparenquimatoso de fato, mas sim dos vasos sanguíneos e de componentes por
onde esses vasos passam ou irrigam e levam em seu interior o contraste (tais como plexo
coroide, haste hipofisária, infundíbulo, adenohipófise e dura-máter). O que você tem que ter
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em mente é que o realce intraparenquimatoso não deve ocorrer. Caso ocorra é sinal de
QUEBRA DA BHE.
Outro aspecto indireto (que será mais bem abordado e aprofundado na apostila de semiologia
neurorradiológica) que indica quebra ou desestruturação da BHE é o edema vasogênico. Esse
tipo de edema é causado por aumento da permeabilidade capilar. Quem, no encéfalo, tem
controle sobre a homeostase e estabilidade de fluidos de forma didática? A própria BHE. Ou
seja, o edema vasogênico resulta da quebra da barreira hematoencefálica, o que provoca
aumento da permeabilidade do endotélio capilar e permite o extravasamento de
componentes do plasma (água e proteínas), para o espaço intersticial (entre as células ou
intercelular). A partir do local da lesão, o líquido do edema espalha-se pela substância branca
adjacente, poupando relativamente o córtex na esmagadora maioria dos casos ou poupando a
esmagadora maioria do córtex. O edema é água, logo, se mostrará hipodenso (escuro) na TC e
hiperintenso nas ponderações da RM baseadas em T2 e FLAIR (em T2 porque a água brilha em
T2 e em FLAIR porque é uma água associada a um processo patológico, que aparece como
hipersinal no FLAIR). A pergunta que você, leitor, pode se fazer, é: Por que o edema vasogênico
poupa relativamente o córtex? Se a água está “escoando” através da substância branca, por
que ela não segue o caminho até o córtex?
Por uma questão bem simples. Especialmente na substância cinzenta temos áreas formadas
por dendritos compactados, células da glia e ramos de axônios, que formam uma rede de
fibras difíceis de distender. São os “neurópilos”. O neurópilo é constituído por prolongamentos
das células do tecido nervoso, inclusive dos próprios neurônios (dendritos e axônios), e dos
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Então revisando: edema vasogênico indica aumento da permeabilidade capilar, que nos diz
indiretamente que houve falha na BHE. Esse edema preferencialmente ocupa a substância
branca e não a cinzenta, em decorrência da presença de uma rede de fibras nervosas que
torna a substância cinzenta menos frouxa (mais firme ou de difícil distensão) que a substância
branca, favorecendo o acúmulo de água na substância branca, ou seja, o interstício cinzento é
mais denso e de mais difícil distensão que o interstício branco. Quando maior acúmulo desse
líquido no espaço intersticial (intercelular) mais perceptível será o edema vasogênico. Esse
edema se mostra hipodenso na TC e hiperintenso no T2 e no FLAIR.
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Perceba 4 imagens. 2 TC’s e 2 RM’s. Todas as 4 estão com edema vasogênico. Nas TC’s
conseguimos perceber a presença do edema através da coleção fluida hipodensa que escorre
através da substância branca, mas poupa o córtex. Já as RM’s mostram a presença de um
tumor (um glioblastoma multiforme) que promoveu a presença do edema. Perceba em T2 e
em FLAIR como o edema vasogênico brilha (é hiperintenso), poupando o córtex e atingindo a
substância branca.
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Um mito bastante presente e que acaba tornando uma "casca" de banana para os iniciantes
no estudo da neurorradiologia é a seguinte afirmação: TODO TUMOR REALÇA PELO
CONTRASTE. Essa afirmação está falsa. Você pode observar acima uma RM T1 sem e com
contraste que corresponde a um astrocitoma difuso de baixo grau, que NORMALMENTE NÃO
APRESENTA REALCE APRECIÁVEL PELO MEIO DE CONTRASTE, NESSE CASO, O GADOLÍNEO.
Esse tumor é um tumor de baixo grau, que não causa repercussão importante a nível de BHE
e que desde que não evolua ou cresça, provavelmente não irá quebrar a mesma
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