Aula 6

18/08/21 Bruna Penteado Bernardelli

TC DE ABDOME - PARTE 4 (URGÊNCIAS)

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Paciente masculino, 64 anos, relata dor abdominal na região periumbilical, evolui

com náuseas e dor na FID.
Você foi examinar e encontrou um DB+ na FID. A partir daqui, você já fez uma
hipótese diagnóstica de uma provável apendicite. No livro, a apendicite tem
diagnóstico clinico, mas no mundo real você vai fazer exame. E vai ter situações
em que você vai ficar na dúvida se é uma apendicite ou não.

Pode pedir uma TC. Estamos vendo o apêndice cecal (seta) e ele esta um pouco
mais grosso que o normal e tem duas coisas chamando atenção – tem uma
calcificação dentro dele (bolinha branca) e a gordura ao redor esta meio borrada,
acinzentada. Compare com a gordura normal na fossa ilíaca esquerda, ta bem
hipoatenuante, bem a cor de gordura mesmo. Isso significa que o apêndice esta
inflamado e a inflamação se estende pra gordura ao redor e ai aparece borrada
no exame.
 Quais os sinais tomográficos de apendicite?
 Espessamento do apêndice (>6mm)
 Aumento do realce de suas paredes
 Densificação da gordura periapendicular
 Apendicolito (calcificação dentro do apêndice)
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 Complicações: Pneumoperitônio
Coleção

Pneumoperitônio e coleção acontece quando o apêndice rompe. Ele

começa com a inflamação e se ficar muito tempo sem o diagnóstico ele rompe.
Começa a vazar gás dentro da cavidade abdominal e pode juntar pus, que
chamamos de coleção.
(Passou 2 imagens do mesmo paciente em momentos diferentes da TC)
 Aqui outro paciente com apendicite. Uma imagem coronal. Vejo na segunda
imagem, uma estrutura tubular na fossa ilíaca direita (ponteiro). Tem uma
calcificação no interior. Se você notar, tem um borramento da gordura ao redor,
ta meio esbranquiçado aqui. São sinais de apendicite na TC.

 Paciente masculino, 30
anos, relata dor epigástrica há
1 dia, com irradiação para as
costas. Exame de sangue deu
aumento de amilase e lipase.
Vejam o pâncreas, esta com a
espessura aumentada, a
gordura ao redor esta
densificada e isso é um sinal
de pancreatite.
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PÂNCREAS
 Pancreatite
 Fator de risco: Cálculos na VB
Álcool
Idiopático
Distúrbios metabólicos
 QC: dor epigástrica com irradiação para as costas
 LAB: aumento da lipase e amilase

 Qual o papel da TC?

1. Fechar o diagnóstico
Aumento da espessura do pâncreas, densificação da gordura adjacente

2. Estadiamento (avaliar a gravidade)

Pesquisar necrose

3. Complicações: Pseudocisto
Abcessos
Trombose de v. esplênica e pseudoaneurismas

Primeiro, fechar o diagnóstico. Você já fez o diagnóstico clinicamente, paciente

tem dor epigástrica que irradia nas costas, febre, leucocitose, aumento de lipase
e amilase, já pensa em pancreatite. Mas pode pedir uma TC pra confirmar.
Na TC você vai avaliar se o pâncreas ta mais grosso e a gordura ao redor.
Segunda resposta que você espera que a TC te dê: o quão grave é essa
pancreatite? Porque uma coisa é uma pancreatite edematosa leve, outra coisa
é uma pancreatite necrohemorrágica que necrosou o pâncreas inteiro. É um
prognóstico totalmente diferente. Voce não chega pra esse paciente e diz que o
caso dele é tranquilo e que vai ser liberado em 2 dias. A TC junto com outros
critérios que vocês vão estudar, ajuda a ver se tem necrose e quanto de necrose
tem.
A TC também ajuda a ver complicações da pancreatite. Formação de
pseudocisto, abcesso, trombose de v. esplênica ou formação de
pseudoaneurisma. Porque forma pseudoaneurisma? Quando o paciente tem
pancreatite, as vezes pode extravasar secreção pancreática dentro da cavidade
e passar perto de uma artéria, formando os pseudoaneurismas.
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 Aqui a comparação de um pâncreas normal x pâncreas com pancreatite. Olhe

como o pâncreas do paciente normal a esquerda esta bem fininho e
principalmente, a gordura ao redor está bem escura. No paciente com
pancreatite a direita, perceba como o pâncreas esta grosso e com a gordura ao
redor borrada, meio acinzentada. Normalmente quando existe uma inflamação
dentro da barriga, a gordura fica borrada, tanto na apendicite quanto na
pancreatite.

(zoom da segunda
imagem)
 Uma comparação de um pâncreas com necrose (esquerda) e um pâncreas
normal (direita). Injetou contraste e vi que ta realçando só parte do pâncreas, o
colo do pâncreas não ta realçando (Setas), é uma necrose. E aqui na vesícula
biliar, a provável causa da pancreatite, que são pedras na vesícula ( do lado do
ponteiro).
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 Um exemplo de
complicação, que é a
formação de pseudocisto, em
que a TC pode te ajudar a
enxergar isso.

INTESTINO
 Paciente sexo feminino, 65 anos, relata dor em FIE há 2 dias com febre baixa.
Você foi fazer o exame físico, DB+ em FIE. Está parecendo uma apendicite mas
do lado esquerdo. Pensa assim, paciente idosa, com dor na fossa ilíaca
esquerda, febre, leucocitose, encontra DB+, você tem que pensar em diverticulite
e ai você pode pedir um exame de imagem para condução do paciente.
Temos o rim direito, rim
esquerdo, a aorta. Esse
negócio branco com
contraste no seu interior
que está chamando
atenção é o cólon,
lembrando vocês que a
gente pode pedir pro
paciente beber
contraste antes do
exame e quando o
contraste chega no
cólon é desse jeito que
fica.
Na FIE, tenho um
pedaço do cólon que
esta com a parede bem grossa e eu sei disso porque olha como a luz da alça
como esta bem fininha. Esse branquinho é contraste passando dentro do cólon
descendente. Olhe como esta passando de forma filiforme, por que a parede
esta inchada. Tem uma bolinha do lado que é um divertículo e olha a gordura do
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lado do divertículo como esta borrada. O que confirma o diagnóstico de

diverticulite.

 Diverticulite
 Obstrução do óstio de um divertículo, levando a inflamação
 Dor na fossa ilíaca esquerda e sintomas infecciosos
 Qual o papel da TC na avaliação de diverticulite?
1. Diagnosticar a diverticulite ( densificação da gordura adjacente ao
divertículo)
2. Investigar complicações: Pneumoperitônio
Coleções

A TC te ajuda a confirmar a diverticulite, porque pode ser outra coisa. O achado

que confirma é a densificação da gordura ao lado do divertículo. Além disso, te
ajuda a ver complicações, que é quando o divertículo esta inflamado há muito
tempo e ai ele rompe. Vai liberar gás dentro da cavidade, que é o
pneumoperitônio e também acumulo de pus, que formam as coleções. Se você
encontrou um coleção dentro da cavidade, não é um bom sinal, isso é um pouco
mais difícil de tratar.

 Divertículo normal x divertículo inflamado

O paciente da esquerda esta com um divertículo normal, parede fininha e a
gordura ao redor é escura, saudável, igual a gordura do subcutâneo. Olhe a
parede do divertículo do paciente a direita, a parede esta espessada, inchada, é
uma inflamação. O cólon também está espessado de forma reacional. Se o cólon
inflamou, tudo ao redor começa a inflamar também, tanto a gordura que esta
densificada, cinza.
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Um zoom da
diferença entre
os dois
divertículos.

O da esquerda,
parede normal, fina e gordura ao redor escura. Lembrando que paciente idoso
tem muito divertículo, então vocês vão encontrar muito isso. Já o outro
divertículo, tem parede grossa com gordura ao redor cinza, inflamada. Isso é
importante saber porque o idoso não vai ter um divertículo, vai ter vários e vocês
precisam saber diferenciar o que está inflamado e o que não está.

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

 Paciente feminino, 60 anos, relata dor epigástrica aguda há 3 horas. Evoluiu

com dor abdominal difusa e febre há 1 hora.

Ao exame físico, percebeu uma irritação peritoneal difusa. Você achou super
estranho, pediu um RX de tórax para avaliar abdome, parece estranho mas isso
pode ser feito porque a gente precisa ver as cúpulas, os diafragmas, lembrar que
tem manifestações abdominais que repercutem no pulmão. Porque queremos
ver isso? Vejam o diafragma direito e esquerdo. Com essa história da paciente,
você tem que pensar em perfuração, alguma coisa dentro da cavidade
abdominal, seja ulcera gástrica ou diverticulite perfurada, perfurou e quando cai
na cavidade não é bom. Seja conteúdo básico ou ácido, irrita o peritônio. Imagina
a perfuração de cólon na diverticulite, cai fezes cheia de bactéria no peritônio.

Quando a suspeita é de perfuração de alça, o que você espera encontrar no

exame de RX? Pensem comigo, além de cair conteúdo normal dentro da alça,
seja suco gástrico do estômago ou contéudo fecal de dentro do cólon ou do
delgado, também sai gás. Porque normalmente quando estamos falando,
chorando, a gente engole ar e chega as alças, ai quando perfura o gás sai junto.
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O ar sobe dentro da barriga, até o teto do abdome que é o diafragma e o que

você vai ver é justamente o que esta nesse exame, o gás acumulado embaixo
do diafragma do lado direito. Normalmente procuramos do lado direito, pra não
confundir com o estômago. Chamamos isso aqui de pneumoperitônio. É um
marcador de que esta vazando alguma coisa dentro da barriga. Paciente tem
que ser operado. Nesse caso, o raio-x já resolveu o diagnóstico pra vocês, isso
é um abdome agudo perfurativo. Mas a TC pode te ajudar a achar qual o lugar
que perfurou.

Aqui esta um exemplo

disso. Uma TC de
abdome sem contraste
endovenoso, sem
contraste na aorta ou no
rim, mas eu dei contraste
via oral. Veja o estômago
como esta bem branco.
Perceba que tem um
pouco de liquido perto do
fígado e esse liquido esta
um pouco branco, o que
significa que talvez o
contraste que eu dei via
oral tenha vazado; o
contraste caiu na
cavidade por algum
buraco e veio parar do lado do fígado. Além disso, esta meio difícil de ver mas
tem umas bolinhas escuras de gás (setas vermelhas), é um pneumoperitônio –
o gás que estava dentro do estômago começou a vazar pra dentro da cavidade
abdominal.

Estamos vendo também

aqui nessa seta amarela
o local da perfuração,
veja como tem bastante
contraste branco no
duodeno e ao lado dele.
Ai o contraste líquido
começa a acumular ali
perto do fígado. Isso
obviamente vai ajudar o
cirurgião que vai operar,
ao contrário do raio-x,
que ele iria ter que olhar
a alça toda pra ver onde
esta perfurado.
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Mas é difícil para ver gás dentro da barriga,

como faço pra ver de maneira mais fácil?
Aqui é um outro paciente com
pneumoperitônio, o gás esta fora da
cavidade. Uma dica que vocês podem utilizar
é colocar na janela de pulmão e ai fica mais
fácil de ver.

Aqui a janela pulmonar. Fica mais fácil de ver

porque tem um contraste maior entre o ar e
as outras estruturas. O ar fica preto e todo o
resto fica branco. Consigo ver a alça intestinal
com parede ao redor e o pneumoperitônio
livre dentro da cavidade, ele se amolda na
superfície do peritônio.
Provavelmente vocês vão conseguir ver isso
no PACS que é o sistema que vejo imagens
no computador, da pra ver janela a janela,
diferente do filme. Janela de pulmão,
abdome, óssea...

Então falamos sobre abdome agudo

inflamatório que são apendicite, pancreatite e diverticulite, onde a TC tem um
papel. Queria falar sobre colecistite mas já disse pra vocês que o melhor exame
pra ver vesícula é USG.
Falamos de abdome agudo perfurativo, quando você suspeita de uma
perfuração em alguma alça do abdome e agora vamos falar de outra condição.
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ABDOME AGUDO VASCULAR

Ao exame físico, pelo tanto de

dor que ela tem, você espera
uma irritação peritoneal grande.
Mas você examina e não acha
nada de DB ou irritação
peritoneal, sentiu só um pouco
de dor quando palpou a região
do mesogástrio. Exame físico
pobre em relação ao quadro
que a paciente esta tendo.
Vamos resumir o caso:
1- Paciente idoso
2- Muito antecedente pessoal
de vasculopatia. Mal das
artérias.
3- Dissociação de quadro
clinico e exame físico. Paciente
esta com muita dor mas no exame físico não tem sinais chamativos.
Quando isso acontece, você deve pensar em abdome agudo vascular.
Basicamente acontece quando o paciente tem uma oclusão vascular. Por quais
motivos?
Por dois motivos: placa aterosclerótica que ocluiu a artéria ou um embolo.
Imagine que o paciente possui uma fibrilação atrial, que é uma arritmia cardíaca
que da propensão a formação de trombo no interior do coração. Um desses
trombos soltou do coração e foi pra circulação, pode entrar em qualquer uma das
artérias. Nesse caso entrou dentro da artéria mesentérica superior. Ela irriga
muito o intestino, se ocluir vai levar a uma isquemia gigantesca de intestino
delgado e posterior necrose, o que é um desastre.
Então normalmente, paciente com vasculopatia (HAS, DM..) e uma dor repentina
de forte intensidade, você tem que suspeitar de um agudo vascular.
Não esqueçam de escrever no pedido a sua suspeita, porque ai o radiologista
olha com mais atenção pra ver artéria. Na imagem acima, vemos o contraste na
aorta e no tronco celíaco bem bonito. Vamos descer uma imagem.
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Aqui vemos a emergência da

a.mesentérica superior e o que você
espera é que ela contraste igual a aorta.
Até aqui tudo certo. Vamos descer mais
uma imagem.

Aqui o trajeto dela começa a ficar

esquisito. Desço mais uma imagem.

Percebo nessa imagem que a

a.mesentérica superior não esta
contrastando e isso ocorreu
provavelmente pela presença de um
trombo no seu interior. Imagine que
soltou um trombo e ficou preso na
mesentérica, você vê o que a gente
chama de “falha de enchimento”, a
luz da artéria não esta contrastando.
Isso é o sinal do abdome agudo
vascular por oclusão da mesentérica
superior.

O abdome agudo vascular é difícil de diagnosticar porque o exame físico não é

gritante, apesar da dor intensa do paciente. Além disso, no exame de imagem
as alterações são sutis. É uma artéria que não esta contrastando. É difícil até pra
radiologista.
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A principal dica para não comer bola é: olhe a a.mesentérica superior em TODOS
os exames. Tem que estar branquinha com contraste em todo seu trajeto. Isso
é importante porque o quadro é drástico, de difícil suspeita clinica.
 Abdome agudo vascular
Isquemia intestinal aguda é uma emergência com potencial de morte.
 Oclusão da artéria mesentérica superior
 FR: idade avançada, tabagismo, aumento da coagulabilidade
 QC: -Dor abdominal de forte intensidade, manifestações ao exame
físico inicial
-Perfuração intestinal - peritonismo

Os fatores de risco são as vasculopatias, idade avançada, tabagismo,

hipertenso, diabético, coronariopata, já infartou, teve AVC. A queixa clínica se
apresenta com muita dor abdominal mas exame físico sem muito alarme; porque
isso acontece? Porque no inicio só fechou a artéria, o intestino esta isquêmico .
Se ficar com isquemia por muito tempo ai ele rompe e o conteúdo do intestino
encosta no peritônio, o que leva ao aparecimento de sintomas no exame físico,
como peritonismo.
 O que esperar da TC?
1. Fechar o diagnóstico identificando a falha de enchimento na artéria
mesentérica superior
2. Procurar por sinais de perfuração intestinal – pneumoperitônio
3. Procurar por gás nas veias do sistema porta (sinal de gravidade)

Para confirmar, você tem que identificar a falha do enchimento da artéria; ela fez
um trajeto branquinha e de repente desapareceu o trajeto. Você tem que pensar
“será que não é um trombo ali dentro?” .
Em segundo lugar, a TC serve pra ver a gravidade. O que te indica a gravidade
é sinal de perfuração de intestino, porque a isquemia leva a necrose, que acaba
rompendo e caindo conteúdo na cavidade. Então se encontrou falha de
enchimento na mesentérica e o pneumoperitônio, o intestino já esta necrosando,
é um quadro bem mais grave. O pior sinal de todos é quando você encontra gás
na veia porta, o prognóstico é bem ruim. Por que isso acontece? A mucosa do
intestino começou a necrosar e o ar de dentro do intestino começa a entrar
dentro da parede, caindo dentro da circulação porta, até chegar na veia porta.
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Aqui um outro paciente. A

mesentérica superior não esta
contrastada. Vocês tem que
seguir imagem por imagem
porque ela isoladamente é difícil
de ver. Localiza a aorta e
acompanha o trajeto, primeiro é
o tronco celíaco, segundo ramo
é a mesentérica superior.
O gás no sistema porta é isso
que quero dizer (circulo). O
paciente já esta bem grave.

Esse caso aqui é ainda mais

grave. Veja que tem gás nos
ramos da veia porta e isso
ocorreu porque necrosou
muita mucosa intestinal e
entrou muito ar. Esse ar esta
sendo todo jogado pra dentro
do fígado e indica que um bom
segmento do intestino já esta
comprometido. Não se
preocupem tanto com os
achados diagnósticos porque
o radiologista vai estar lá,
vocês tem que saber bem o
papel da tomografia. O que eu espero do exame? Pra não ter uma expectativa
errada.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Só por essas características do quadro
você já fez o diagnóstico de abdome
agudo obstrutivo.
Discutimos isso nas aulas de raio-x, sei
que faz tempo e que talvez vocês não
lembrem mas vamos falar sobre o que
vemos nessa imagem.
Uma alça intestinal distendida, pode ser
delgado ou cólon; eu sei que é cólon
porque eu vejo as haustrações, que são
essas lobulações nos cantos da alça,
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junto com esses risquinhos brancos que não ultrapassam todo o contorno do
intestino. É importante diferenciar um do outro porque as causas são diferentes.
Pelo raio-x você já fez o diagnóstico, mas pode pedir uma TC para ver a causa
da obstrução.
Abaixo da alça distendida eu consigo ver
uma massa (perto do ponteiro) na
extremidade do cólon e isso que esta
provocando a obstrução. O paciente fez
depois uma colonoscopia e foi detectado
um câncer de cólon.
Então só pra mostrar pra vocês que a TC
pode ajudar no abdome agudo obstrutivo
embora o primeiro exame que vocês vão
pedir é um raio-x.

LESÕES TRAUMÁTICAS

1. Laceração: área linear hipodensa

2. Hematoma: área ovalada hipodensa
3. Contusão: discreta área mal-definida hipocontrastante
4. Hematoma subcapsular: área hipodensa na periferia do órgão
5. Desvascularização: ausência de realce do órgão em questão
6. Sangramento ativo: “blush” do contraste

Como cada um desses achados se manifesta?

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Nessa imagem ilustrativa vemos uma representação dessas lesões. Laceração

é quando tem um corte e vemos uma imagem linear hipodensa, ou seja, um
risquinho mais escuro. O hematoma vejo como uma área ovalada hipodensa. Na
contusão, o órgão bateu bem forte e faz uma contusão do parênquima, vejo
como uma área mal-definida hipocontrastante. O hematoma subcapsular é
quando faz um hematoma em volta do órgão, em baixo da cápsula; você vai ver
uma área hipodensa na periferia do órgão. Na desvacularização você percebe a
ausência de realce do órgão em questão. E no sangramento ativo, que é quando
tem algo sangrando dentro da barriga e você vê como um “blush” do contraste.

Na aula de doppler eu disse pra vocês que ele era ruim pra ver sangramento
ativo mas a tomografia é boa. Se você tem dúvida de sangramento, peça uma
TC.

 Lesão esplênica

O paciente sofreu
trauma. Vocês estão
vendo que o baço esta
estranho. Vejo uma
laceração, por isso tem
uma imagem linear
hipoatenuante e junto
com isso, também
tenho uma imagem
hipoatenuante ao redor,
que é um acúmulo de
liquido, meio
branquinho, é um exemplo de hemoperitônio; um acúmulo de sangue ao redor
do baço.
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Esse paciente aqui

também sofreu um trauma
no baço. Vejo um acúmulo
de líquido ao redor do
baço. É um hematoma
subcapsular, um sangue
dentro da cápsula, ao
redor do parênquima.

Esse outro paciente, tem uma

laceração do baço além de um
líquido ao redor (seta vermelha),
que é um hemoperitônio. Esse
branquinho aqui é uma lesão
vascular (seta verde), um
sangramento ativo, fica um foco
branco.

 Lesão hepática
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Aqui no fígado eu tenho

exemplo de uma laceração
hepática, formou esses
risquinhos hipoatenuantes.

Nesse outro paciente vejo

um hematoma subcapsular.
Um acúmulo de liquido que
ainda respeita o contorno
da cápsula hepática.

Vejo um outro hematoma

subcapsular. Tem um líquido em volta
do fígado. Aqui na seta vermelha eu
tenho um sangramento ativo, é o blush
vascular que a gente fala. Se você
encontrou um foco branco no meio de
uma lesão traumática, cuidado, pode ser
um sangramento ativo; ele fica desse
jeito porque o contraste que esta nos
vasos do paciente esta vazando pra
fora.
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 Lesão renal

Um exemplo de hematoma subcapsular, acumulou liquido ao

redor do parênquima mas ainda abaixo da cápsula renal.

Aqui um outro paciente

com trauma renal. Olha a
diferença de contraste do rim
direito para o rim esquerdo.
O rim esquerdo esta
bonitinho contrastando bem,
o rim direito esta
contrastando menos e tem
um acumulo de liquido ao
seu redor. Bom, sei que é
fase portal porque contrastou
cortical e medular, no rim
direito contrastou menos
porque sofreu trauma
(primeira imagem).

Vamos ver numa fase excretora (segunda imagem), que é quando o contraste
cai na pelve renal e no ureter. O contraste começou a extravasar do rim e cair
no acúmulo de líquido que eu tinha falado. Esse paciente tem lesão de sistema
coletor, da pelve e dos cálices renais. Quando lesa pelve e cálices renais, é isso
que vai acontecer – você vai ver um acumulo de liquido nas fases precoces e
numa fase mais tardia você vê um acumulo de contraste, porque ao invés de ele
sair pelo xixi, ele começa a se acumular na cavidade.
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Outro paciente, sofreu um trauma e está com dor abdominal. Você pediu uma
TC, numa fase arterial – contraste na aorta e na cortical do rim – e o que esta
chamando atenção? O rim direito contrastou e o esquerdo não contrastou nada,
esta escuro. Isso é um exemplo de rim esquerdo avascularizado. Isso ocorreu
porque provavelmente ele teve uma lesão traumática da artéria renal esquerda.
Você pede uma angiografia e confirma o seu diagnóstico. Na angiografia você
coloca um cateter dentro da aorta e começa a jogar contraste dentro pra ver o
que acontece. Você vê que o contraste entra bonitinho na artéria renal direita e
na artéria renal esquerda vai até certo ponto e para, porque teve uma lesão
traumática dessa artéria, que ocluiu a passagem de sangue e de contraste.