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ÍNDICE -

ABDOME AGUDO
INTRODUÇÃO ROTINA DE ABDOME AGUDO

APENDICITE AGUDA
DIVERTICULITE AGUDA
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
COLECISTITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA

OBSTRUÇÃO MECÂNICA
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
OBSTRUÇÃO FUNCIONAL

ABDOME AGUDO VASCULAR

ABDOME AGUDO PERFURATIVO
 "A alegria que se tem ao pensar em aprender faz-nos pensar e aprender ainda mais."
Aristóteles

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ABDOME AGUDO
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INTRODUÇÃO
Quando a suspeita é de abdome agudo, existem vários métodos por imagem que podem ser usados para auxiliar no diagnóstico.

O método mais acessível na maioria dos serviços de saúde é a própria radiografia, mais especificamente, um conjunto de radiografias… A chamada rotina de abdome
agudo (que veremos a seguir).

A ultrassonografia tem um papel fundamental, principalmente na avaliação das vias biliares e de condições ginecológicas.

Já a tomografia computadorizada, essa sim é a rainha dos diagnósticos!

ROTINA DE ABDOME AGUDO

 INCIDÊNCIAS
A Rotina de Abdome Agudo (RAA) inclui 3 radiografias:

1. Abdome em ortostase (Figura 1);

2. Abdome em decúbito dorsal (Figura 2);

3. Cúpulas diafragmáticas (Figura 3).

Figura 1. Rotina de abdome agudo: radiografia de abdome em ortostase. Posicionamento da paciente — a incidência é feita em anteroposterior (AP); note que a seta verde representa
a direção dos raios X (A). Radiografia — a dica é identificar a presença de nível hidroaéreo; em geral, vemos o ar dentro do estômago, que nós chamamos de bolha gástrica. Essa
radiografia está alterada: existe o padrão de obstrução mecânica de delgado (B).
Figura 2. Rotina de abdome agudo: radiografia de abdome em decúbito dorsal. Posicionamento da paciente — a incidência é feita em anteroposterior (AP), note que a seta verde
representa a direção dos raios X (A). Radiografia — a dica é pensar que o gás ficará "espalhado" por todo o abdome. Essa radiografia está alterada: existe o padrão de obstrução
mecânica de delgado (B).
 Figura 3. Rotina de abdome agudo: radiografia de cúpulas diafragmáticas. Posicionamento da paciente — a incidência é feita em anteroposterior (AP), note que a seta verde
representa a direção dos raios X (A). Radiografia — é preciso englobar a região inferior do tórax. Essa radiografia está normal (B).

Pra que fazer a incidência de cúpulas diafragmáticas que "pega" o tórax, se o objetivo é avaliar o abdome?

Fundamentalmente, para pesquisar pneumoperitônio!

Lembra que a gente conversou sobre isso lá na SEMANA 1 do MEDIMAGEM R? Claro que você lembra, mas não custa reforçar essa sinapse… Quando o paciente está em
pé, o ar se localiza na região subdiafragmática — à direita se interpõe entre o diafragma e o fígado e à esquerda, entre o diafragma e quem está abaixo dele, que pode ser
o baço/estômago/alças intestinais.

Na realidade, não é feita uma radiografia de tórax em si... Aqui, como nosso foco é pesquisar o pneumoperitônio, a incidência realizada é a de cúpulas diafragmáticas. E
como a preocupação neste momento não é a avaliação cardiológica, fazemos em AP mesmo, já que não estamos preocupados com os efeitos da magnificação cardíaca.

Em muitas situações será necessário complementar a avaliação da RAA com outro exame — como a TC de abdome — mas, em alguns cenários, o diagnóstico já pode ser
feito só dando uma olhada nas radiografias. Esse é o caso, por exemplo, do pneumoperitônio e do volvo de sigmoide.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Nesse tópico, separamos os principais diagnósticos que aparecem nas suas provas: apendicite, diverticulite, pancreatite e colecistite.

Para avaliar essas "ites", a dica é: olhe para a gordura!

Quando existe um processo inflamatório em determinado local, ele não fica restrito ao interior do órgão, ele também se estende para os planos adiposos adjacentes ou até
mesmo para todo o abdome, quando o processo é disseminado.

Na TC, o acometimento dessa gordura se manifesta na forma de espessamento e densificação — o que vemos é o borramento da gordura ou linhas/estrias mais claras
dentro dela.

Resumo da ópera: o melhor amigo do diagnóstico do AA inflamatório é o borramento da gordura. O normal é que a gordura fique toda preta, ou seja, se você se
deparar com alguma área cinza borrada, pare e procure o que causou a inflamação.

Pensando nos nossos quatro temas, o principal método para diagnosticar os três primeiros é a TC de abdome, mas para o quarto, é a ultrassonografia. Isso, como você já
sabe, se deve ao fato de que o melhor exame para avaliar a vesícula biliar é a própria ultrassonografia de abdome.
 APENDICITE AGUDA
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O apêndice é um divertículo intestinal com origem no ceco, inferiormente à válvula ileocecal. O clássico é que o apêndice cecal esteja na Fossa Ilíaca Direita (FID), mas há
muitas variações anatômicas.

O quadro clínico típico é uma dor abdominal inespecífica que se inicia no epi ou no mesogástrio, que posteriormente se associa a náuseas e anorexia. Cerca de 12 horas
depois do início dos sintomas, a dor se localiza na FID (Figura 4), no famoso ponto de McBurney.

Figura 4. Apendicite aguda. Desenho esquemático mostrando o local inicial da dor — no caso, na região periumbilical (círculo tracejado); e o local da dor localizada (círculo contínuo)
na FID.
SAIBA MAIS

O que é o ponto de McBurney?

É o ponto que se situa no limite entre os terços médio e lateral de uma linha traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita à cicatriz umbilical (Figura 5).

Figura 5. Ponto de McBurney.

ULTRASSONOGRAFIA
Quando inflamado, ele pode ser identificado como uma estrutura em fundo cego, imóvel, não compressível, com conteúdo anecoico na sua luz, mucosa ecogênica e parede
muscular espessada e hipoecoica, com diâmetro de 6 mm ou mais, adjacente ao ceco. No corte longitudinal, parece uma imagem tubular (Figura 6). No corte transversal,
é vista uma imagem “em alvo” (Figura 7 e Figura 8).

Figura 6. Apendicite aguda. Ultrassonografia no corte longitudinal. Apêndice distendido, com espessamento parietal (laranja).
 Figura 7. Apendicite aguda. Ultrassonografia no corte transversal. Vermelho por dentro = líquido distendendo a luz do apêndice. Halo branco = mucosa ecogênica. Halo vermelho por
fora = parede muscular espessada e hipoecoica.

Figura 8. Alvo.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Antes de avaliarmos o quadro da apendicite aguda, tenha em mente o aspecto do apêndice cecal normal (Figura 9A e Figura 9B).
 Figura 9A. Apêndice cecal normal. Tomografia computadorizada de abdome com contraste oral e venoso, no corte axial, mostrando o apêndice cecal na fossa ilíaca direita com calibre
pequeno e sem densificação dos planos adiposos adjacentes. Perceba que o apêndice (vermelho) é um tubinho com fundo cego que sai do ceco (verde).

Visto o corte amplo, vamos dar um zoom na fossa ilíaca direita (Figura 9B).

Figura 9B. Apêndice cecal normal. Perceba que o apêndice (vermelho) é um tubinho com fundo cego que sai do ceco (verde).

Na TC, como já vimos, nossa "pista" é a densificação da gordura adjacente ao apêndice, mas existem outros achados mais específicos que nos fazem pensar nesse
diagnóstico:

➤ Apendicolito;

➤ Espessamento e realce parietal;

➤ Distensão líquida;

➤ Aumento do diâmetro anteroposterior.

Uma vez encontrada a apendicite, somos obrigados a procurar as possíveis complicações, como coleções, abscessos e perfuração.

Já que na área da radiologia não basta sabermos a teoria, vamos para a prática... Veja casos da vida real (Figura 10, Figura 11, Figura 12 e Figura 13) e depois amarre
o assunto com uma questão de residência.
 Figura 10. Apendicite aguda. Apêndice inflamado (laranja). Densificação dos planos adiposos adjacentes que indica inflamação local (rosa).

Figura 11. Apendicite aguda. Conteúdo líquido dentro do apêndice (amarelo). Paredes com aumento na espessura e no realce (azul claro). Lembre-se de incluir as paredes "de fora a
fora" na hora de medir o calibre. Nesse caso, o diâmetro era maior do que 0,6 cm.
 Figura 12. Apendicite aguda. Tomografia computadorizada de abdome com contraste. Conteúdo líquido dentro do apêndice (amarelo). Paredes com aumento na espessura e no realce
(azul claro). Apendicolito na base do apêndice (vermelho). Ceco (verde). Podemos considerar que existe outro apendicolito (outra imagem ovalada, densa, mais próxima do fundo do
apêndice), que não foi destacado porque o causador da apendicite foi aquele dito cujo que está na base.

Figura 13. Apendicite aguda. Distensão líquida (amarelo). Espessamento e hiperrealce parietais (azul claro). Apendicolito (vermelho). Densificação dos planos adiposos adjacentes
(rosa). Ceco (verde).

VERIFICANDO O APRENDIZADO

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ – RJ

Homem, 26 anos, com febre, dor abdominal e perda de apetite há 12 horas. Exames laboratoriais: discreta leucocitose. TC do abdome. A hipótese diagnóstica mais
provável é:
a) Doença inflamatória intestinal.

b) Apendicite aguda.

c) Diverticulite de Meckel.

d) Apendagite epiploica aguda.

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TC de abdome com contraste no corte axial. Apêndice cecal distendido, com paredes que se apresentam espessadas e com hiperrealce (laranja). Dentro do apêndice há um
apendicolito (vermelho).

TC de abdome com contraste no corte coronal. Apêndice cecal com calibre aumentado e distensão líquida (laranja), contendo dois apendicolitos (vermelho). Fígado (azul). Baço
(branco). Estômago (rosa). Bexiga (amarelo). Pulmão (marrom). Alça intestinal (verde). Osso ilíaco (roxo).

RADIOGRAFIA
Cuidado hein, esse exame é muito usado para excluir diagnósticos diferenciais... não vá esperar encontrar nada patognomônico de apendicite na radiografia. Como você
viu com a gente no vídeo acima, o que nos sugere fortemente essa hipótese é a presença do apendicolito e o apagamento da margem lateral do músculo psoas maior
direito (Figura 14A e Figura 14B).

Figura 14A. Apendicite aguda. Radiografia de frente mostrando apendicolito na fossa ilíaca direita (vermelho).

Vamos entender agora essa história do músculo psoas (Figura 14B).

 Figura 14B. Apendicite aguda. Borda lateral do músculo psoas maior esquerdo (azul). Onde estaria a borda lateral do músculo psoas maior direito (amarelo).

DIVERTICULITE AGUDA
Qual é o quadro clínico clássico?

➤ Febre, leucocitose neutrofílica, dor abdominal no quadrante inferior esquerdo (Figura 15) que piora com a defecação e, nos casos graves, presença de sinais de
irritação peritoneal.

➤ Se houver dor em cólica associada à distensão abdominal pensar em obstrução intestinal.

➤ Se existir dor associada à micção e pneumatúria pensar em fístula colovesical.

E quais são os achados mais encontrados na TC?

➤ Espessamento e hiperrealce das paredes do segmento cólico acometido — que é o sigmoide, geralmente.

➤ Sinais inflamatórios adjacentes.

➤ Diverticulose.

Esses aí são os achados fundamentais. Diferentemente da apendicite aguda — em que vemos alterações do apêndice propriamente dito — não espere
individualizar qual foi o divertículo responsável pelo quadro.

Portanto, para gabaritar esse tipo de questão, procure divertículos e borramento da gordura em volta deles.

E como eu posso reconhecer um divertículo?

O divertículo aparece como uma "bolinha preta por dentro, grudada na parede da alça intestinal".
 Figura 15. Diverticulite. Desenho esquemático de uma pessoa com dor no quadrante inferior esquerdo do abdome.

Vamos agora seguir o raciocínio das imagens vendo alguns casos de diverticulite aguda nas Figura 16A, Figura 16B, Figura 17, Figura 18A e Figura 18B e depois,
vamos resolver juntos uma questão da USP.
 Figura 16A. Diverticulite aguda. Em verde, destacamos os contornos do sigmoide, incluindo os divertículos.

Vamos elucidar de uma vez por todas a comparação entre um divertículo inflamado e outro normal (Figura 16B).
Figura 16B. Diverticulite aguda. Divertículo inflamado (vermelho), com densificação da gordura adjacente (rosa). Divertículo sem inflamação (azul claro), com gordura normal ao redor
(azul escuro). Fixando: o normal é que a gordura fique na cor cinza escuro. Se ela estiver na cor cinza claro, pense em inflamação!

Figura 17. Diverticulite aguda. Sigmoide com paredes espessadas (laranja). Alguns divertículos (amarelo).
Como comparação: guarde o aspecto normal que o sigmoide deveria ter (verde).
 Figura 18A. Diverticulite aguda. Sigmoide com paredes espessadas (laranja). Alguns divertículos inflamados (vermelho). Densificação da gordura (rosa).
Como comparação: guarde o aspecto normal que o sigmoide deveria ter (verde) e de um divertículo não inflamado (azul claro).

Vamos para mais um treinamento das relações anatômicas (Figura 18B).

 Figura 18B. Diverticulite aguda. Cólon direito (roxo). Bexiga (amarelo).

E quais são as principais complicações?

Coleções, peritonite, pneumoperitônio e fístula colovesical.

Em relação às duas primeiras, existe a famosa escala de Hinchey (Figura 19).

ESCALA DE HINCHEY
➤ Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico.

➤ Estágio II: abscesso à distância (pelve ou retroperitônio).

➤ Estágio III: peritonite purulenta generalizada.

➤ Estágio IV: peritonite fecal generalizada.

Figura 19. Escala de Hinchey. Desenho esquemático ilustrando os estágios.

Analise um caso de diverticulite aguda complicada com abscesso (Figura 20A e Figura 20B).
 Figura 20A. Diverticulite aguda complicada. Destaque para o espessamento do sigmoide (laranja). Abscesso (vermelho).

Vamos esmiuçar a apresentação tomográfica do abscesso (Figura 20B).

Figura 20B. Diverticulite aguda complicada. Destaque para o abscesso: paredes espessadas (vermelho), conteúdo líquido (azul), conteúdo gasoso (amarelo). Viu? Existe a presença do
nível hidroaéreo!

VERIFICANDO O APRENDIZADO

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP – SP

Homem de 62 anos de idade realizou a tomografia de abdome abaixo para a investigação de pneumatúria. É tabagista, com carga tabágica de 30 maços/ano. Tem
antecedente de infecção urinária de repetição. Qual é o diagnóstico mais provável?
 a) Tumor urotelial da bexiga avançado.

b) Cistite enfisematosa com abscesso.

c) Doença diverticular complicada.

d) Tumor de reto avançado.

Essa questão trata do diagnóstico diferencial de pneumatúria, que é a passagem de bolhas de ar para a urina. Isso pode acontecer pela presença de infecção do
trato urinário por bactérias produtoras de gás ou em consequência de uma comunicação entre o intestino e a bexiga (fístula). Foi dada uma tomografia de abdome
(TC) com contraste venoso e oral. Nela, perceba que tanto os vasos quanto as alças de intestino estão contrastadas, estão hiperdensas (brancas). Vemos quatro
imagens: uma no plano sagital, uma no coronal e duas no axial. Os principais achados são:

1) Divertículos no cólon sigmoide (bolinhas que se projetam da parede);
2) Fístula colovesical;
3) Pneumatúria (ar dentro da bexiga).

Sendo assim, concluímos que o paciente possui doença diverticular do cólon e que o ar chegou na bexiga através da comunicação com o cólon sigmoide, como uma
complicação de uma diverticulite aguda complicada. Isso torna a alternativa C correta. Mas vamos ver as outras alternativas… A fístula colovesical pode ser
consequência tanto de um tumor da bexiga quanto de um tumor de reto, mas a TC seria outra (letras A e D incorretas). A pnematúria pode ser justificada pela cistite
enfisematosa, que é uma complicação de infecções do trato urinário, desenvolvida pela presença na bexiga de bactérias produtoras de gás, como Escherichia coli e
Klebsiella pneumoniae, mas a TC também seria outra (letra B incorreta).

Quer ver como seriam as imagens da TC das outras alternativas? É só clicar no próximo vídeo!

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COLECISTITE AGUDA
As imagens de provas não se limitam às apresentações radiológicas, por isso, trouxemos uma figura que ilustra a avaliação do sinal de Murphy (Figura 21), que indica a
presença de colecistite. Ele é dito positivo quando o paciente suspende a inspiração por dor à compressão do rebordo costal direito.
 Figura 21. Sinal de Murphy. Desenho esquemático ilustrando a posição da avaliação durante o exame físico.

Mas voltando à radiologia… O exame da vez agora é a ultrassonografia de abdome. Vejas as Figura 22, Figura 23 e Figura 24 e perceba a história natural da
colecistite aguda pela imagem.

Na Figura 22 mostramos a Vesícula Biliar (VB) normal. Observe duas coisas:

1. O conteúdo é totalmente preto — anecogênico, para usar o termo mais técnico — e não existe nada lá dentro;

2. As paredes são finas. As paredes são representadas pela linha mais branca, mais ecogênica, em volta.

O próximo passo é analisar a Figura 23. Notou a diferença? Existe um cálculo dentro da VB! Existe uma imagem ovalada hiperecogênica com sombra acústica posterior!
Existe uma bolinha branca com uma sombra preta atrás!

Por fim, veja as Figura 24, Figura 25 e Figura 26 e note os sinais clássicos da colecistite aguda:

➤ Hiperdistensão;

➤ Cálculo impactado no infundíbulo (lembre-se de que ele não será encontrado na colecistite alitiásica);

➤ Paredes espessadas e, eventualmente, delaminadas.

Figura 22. Vesícula biliar normal. Ultrassonografia de abdome mostrando a vesícula biliar com distensão habitual, paredes finas (rosa) e conteúdo anecogênico (verde). Fígado (azul).

Figura 23. Colelitíase. Ultrassonografia de abdome mostrando a vesícula biliar com distensão habitual, paredes finas e conteúdo anecogênico, com um cálculo no seu interior. Cálculo
(amarelo). Sombra acústica posterior (vermelho). Bile (verde).
 Figura 24. Colecistite aguda. Paredes espessadas da vesícula biliar (rosa). Cálculo (amarelo). Sombra acústica posterior (vermelho). Conteúdo anecogênico, que é a bile (verde).

Figura 25. Colecistite aguda. Ultrassonografia de abdome mostrando a vesícula biliar hiperdistendida, com paredes espessadas (rosa). Múltiplos pequenos cálculos (amarelo). Sombra
acústica posterior (vermelho). Bile (verde).
 Figura 26. Colecistite aguda. Ultrassonografia de abdome mostrando a vesícula biliar hiperdistendida, com paredes muito espessadas (rosa) e conteúdo anecogênico (verde), sem
cálculos.

Para encerrar esse tópico de uma vez por todas, vamos consolidar o conhecimento com a próxima questão:

VERIFICANDO O APRENDIZADO

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Depois de aprender tudo sobre a ultrassonografia, veja um caso de colecistite na TC (Figura 27A e Figura 27B):
Figura 27A. Colecistite aguda. Tomografia computadorizada de abdome com contraste mostrando a vesícula biliar hiperdistendida, apresentando paredes espessadas (azul), com
conteúdo hipodenso homogêneo que representa a bile (verde), associada à densificação dos planos adiposos adjacentes (rosa).
 Figura 27B. Colecistite aguda. Tomografia computadorizada de abdome com contraste. Fígado (azul). Rim (vermelho). Aorta (amarelo). Alça intestinal (verde).

COLECISTITE ENFISEMATOSA
Para matar o diagnóstico, basta reconhecer ar dentro da vesícula ou nas suas paredes (Figura 28A e Figura 28B). O ar, como você já está careca de saber, fica preto na
TC.
Figura 28A. Colecistite aguda enfisematosa. Tomografia computadorizada de abdome com contraste mostrando a vesícula biliar hiperdistendida, com paredes espessadas (azul), que
contêm gás (vermelho). O conteúdo é homogêneo (verde). E, assim como em todos os casos de inflamação que já vimos... associa-se à densificação/borramento dos planos adiposos
adjacentes (rosa) — a gordura está cinza.
 Figura 28B. Colecistite aguda enfisematosa. Tomografia computadorizada de abdome com contraste. Fígado (azul). Rim (vermelho). Aorta (amarelo). Alça intestinal (verde).

PANCREATITE AGUDA
Nesse tópico, as bancas gostam de pedir como é feito o diagnóstico por imagem não só da pancreatite aguda em si, mas também das suas complicações. Pancreatite
aguda edematosa, pancreatite necrosante, walled-off necrosis, coleção fluida aguda, infecção, pseudocisto, coleção necrótica aguda… Você lembra o
que significa cada um desses termos? Leia com calma os conceitos abaixo e depois veja as imagens com a gente no próximo vídeo.

➤ Pancreatite Edematosa.

■ Aumento focal ou difuso da glândula.

■ Realce homogêneo ou discretamente heterogêneo (pelo edema).

■ Infiltração ou acúmulo líquido peripancreático — pode haver.

➤ Pancreatite Necrosante.

■ Necrose intrapancreática isolada (faixa parenquimatosa sem realce).

■ Necrose peripancreática isolada (varia desde zonas peripancreáticas sem realce a conteúdo puro não líquido).

■ Necrose mista: maioria das vezes.

 COMPLICAÇÕES DA PANCREATITE AGUDA

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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

Não há como falar de abdome agudo obstrutivo sem trazer à tona a anatomia do intestino. Mas não se desespere, vamos destacar em apenas uma imagem (Figura 29) os
aspectos fundamentais que serão importantes na nossa avaliação por imagem.
 Figura 29. Desenho esquemático do intestino. Intestino grosso: distribuição periférica, "em moldura"; apresenta haustrações e calibre maior. Intestino delgado: distribuição central,
com válvulas coniventes e calibre menor. As válvulas coniventes atravessam todo o calibre das alças de delgado; já as haustrações, envolvem apenas parcialmente o
calibre das alças dos cólons.

OBSTRUÇÃO MECÂNICA

DELGADO
O intestino delgado é formado pelo duodeno, jejuno e íleo (Figura 30A e Figura 30B). Estende-se do piloro do estômago até a junção ileocecal, que é onde o íleo se une
ao ceco.
Figura 30A. Intestino delgado. Desenho esquemático destacando as suas divisões.
 Figura 30B. Intestino delgado. Duodeno (verde). Jejuno (vermelho). Íleo (amarelo).

Para reconhecer esse padrão obstrutivo na radiografia de abdome, identifique:

➤ Alças intestinais delgadas distendidas (> 2,5 cm);

➤ Presença de > 2 níveis hidroaéreos;

➤ Pouco gás ou ausência de gás nos cólons e na ampola retal.

As principais causas de obstrução de delgado são: aderências, também chamadas de bridas (disparado em primeiro lugar — Figura 31); hérnias encarceradas,
intussuscepção intestinal e íleo biliar. Todas vão dar o padrão radiológico que já conversamos. Mas algumas também têm sinais mais específicos, como é
o caso do íleo biliar, que veremos daqui a pouco; e da intussuscepção intestinal, que deixamos para a apostila dedicada à Pediatria.

Figura 31. Obstrução mecânica de intestino delgado por bridas. Em verde, destacamos a aderência responsável pela obstrução intestinal.

VERIFICANDO O APRENDIZADO
 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP – SP

Menina de 14 anos apresenta dor e distensão abdominal há 2 dias, com piora progressiva, associada a vômitos esverdeados e parada da eliminação de gases e fezes.
RX de abdome (imagem a seguir). Em relação a esse RX de abdome, é CORRETO afirmar que foi realizado:

a) Em pé e apresenta níveis hidroaéreos sugestivos de obstrução intestinal e imagem de “empilhamento de moedas”, localizando obstrução em nível de intestino
delgado.

b) Em decúbito dorsal e apresenta níveis hidroaéreos sugestivos de obstrução intestinal e imagem de “empilhamento de moedas”, localizando obstrução em nível de
intestino delgado.

c) Em pé e apresenta haustrações que não compreendem todo o diâmetro das alças, localizando obstrução em nível de cólon, com imagem sugestiva de grande
quantidade de fezes no reto.

d) Em pé e apresenta níveis hidroaéreos não escalonados, sugestivos de quadro diarreico, com presença de quantidade moderada de gás na região do reto.

O quadro clínico é de abdome agudo obstrutivo. Olha só a tríade clássica aí, gente: dor + distensão + parada de eliminação de gases e fezes.
Mas a questão não pede o diagnóstico… ela pede a interpretação por imagem. Tá vendo a importância do MEDIMAGEM R na sua vida?
Agora, só de analisar a figura você já identifica que essa é uma radiografia de abdome e que nela existem alças intestinais com distribuição central que apresentam
o sinal do "empilhamento de moedas", indicando que se tratam de alças de delgado. Com certeza, você também percebeu que existem níveis hidroaéreos
escalonados e logo se ligou que, se existem níveis hidroaéreos, é porque o paciente fez o exame em pé — já que o ar subiu e o líquido desceu, pelo efeito da
gravidade — e porque existe obstrução mecânica.
Resposta: letra A.

Depois dessa questão, vamos ver outras imagens clássicas da obstrução de delgado (Figura 32 e Figura 33):
Figura 32. Obstrução mecânica de delgado. Radiografia de abdome evidenciando o clássico sinal do empilhamento de moedas. Destacamos em cores um segmento de delgado
(pregas coniventes em azul e paredes em rosa). Perceba que as pregas atravessam de um lado ao outro das paredes.
 Figura 33. Obstrução mecânica de delgado. Radiografia de abdome evidenciando alças distendidas que se caracterizam por ter pregas coniventes e apresentar distribuição central.
Circundamos algumas paredes intestinais em rosa.

ÍLEO BILIAR
É uma complicação da colelitíase. Consiste na presença de um cálculo impactado no trato gastrointestinal, em geral na válvula ileocecal (Figura 34A e Figura 34B). E
sabe como foi que esse cálculo foi parar ali? Ele saiu da VB através de uma fístula biliodigestiva — geralmente, colecistoduodenal.

Na radiografia, podemos encontrar 3 achados, que compõem a tríade de Rigler:

➤ Cálculo biliar ectópico (Figura 35). Se ele for calcificado, vai aparecer como uma imagem ovalada radiopaca na radiografia;

➤ Sinais de obstrução mecânica de delgado;

➤ Aerobilia (Figura 36, Figura 37A e Figura 37B).

Figura 34A. Íleo biliar. Ilustração nomeada.
Figura 34B. Íleo biliar. Vesícula biliar (rosa). Duodeno (amarelo). Íleo (azul claro fluorescente). Cálculo ectópico (vermelho brilhante). Ceco (azul escuro). Apêndice cecal (bege). Ducto
hepático direito (vermelho fosco). Ducto hepático esquerdo (azul fosco). Ducto hepático comum (roxo). Ducto cístico (verde). Colédoco (laranja).
Figura 35. Cálculo biliar ectópico. Radiografia de abdome mostrando a presença de um cálculo radiodenso na fossa ilíaca direita (azul).
Figura 36. Pneumobilia. Radiografia de abdome evidenciando gás (imagem hipertransparente, preta) na topografia do hipocôndrio direito. Perceba a presença de gás (verde) na VB e
nos ramos biliares — imagens lineares ramificadas a partir do hilo, sem atingir a periferia.
Figura 37A. Pneumobilia. Tomografia computadorizada de abdome sem contraste, corte axial, evidenciando gás dentro dos ramos biliares (verde). Perceba que a distribuição é
ramificada e que não há gás na periferia do fígado (esta última informação é fundamental para a diferenciação com a aeroportia).
 Figura 37B. Pneumobilia. Tomografia computadorizada de abdome sem contraste. Fígado (azul). Estômago (rosa). Baço (branco). Aorta (amarelo).

CÓLON
O intestino grosso é composto pelo ceco, apêndice cecal, cólons ascendente, transverso, descendente e sigmoide, reto e canal anal (Figura 38A e Figura 38B).

Figura 38A. Intestino grosso. Desenho esquemático ilustrando seus segmentos.

 Figura 38B. Intestino grosso. Desenho esquemático ilustrando seus segmentos. Apêndice cecal (roxo). Ceco (azul). Cólons ascendente (vermelho), transverso (laranja), descendente
(rosa) e sigmoide (verde). Reto (amarelo). Ânus (laranja). Em bege, o íleo terminal.

Como diagnosticar obstrução mecânica de cólon na radiografia de abdome?

Identifique a presença de alças de cólon distendidas e perceba a diferença nítida entre as alças proximais dilatadas e as alças distais à obstrução, colabadas. É notável a
pobreza ou ausência de gás no reto. Uma vez identificada a obstrução dos cólons, olhe para as alças de delgado... Por um lado, se você encontrar gás no
delgado, isso significa que a válvula ileocecal é incompetente. Por outro lado, se não existir gás nestas alças, isso é um sinal de que a válvula ileocecal
é sim competente — e quando isso acontece, nós damos o nome de obstrução em alça fechada, que tem maior risco de perfuração.

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CÂNCER COLORRETAL
É claro que você se lembra da apresentação do câncer colorretal na colonoscopia e no enema opaco com duplo contraste — acabamos de conversar sobre isso na semana
passada, na SEMANA 5 do MEDIMAGEM R — agora, chegou o momento de vermos como ele se manifesta na TC e quais são as repercussões obstrutivas causadas por ele.

A ideia básica é: sendo a forma de apresentação uma lesão estenosante, o resultado é a redução da luz da alça acometida, o que dificulta a passagem do bolo fecal, que,
consequentemente, vai se acumulando nos segmentos anteriores ao ponto de obstrução.

Vamos aproveitar a questão a seguir para debatermos o assunto.

VERIFICANDO O APRENDIZADO
 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP – SP

Homem de 59 anos vem ao pronto-socorro queixando-se de cólicas abdominais difusas de forte intensidade há 3 dias. Refere náuseas e vômitos desde então. O quadro
é acompanhado de parada de eliminação de gases e fezes. Refere alteração do hábito intestinal há 6 meses, tendo tratado com fitoterápicos. Nega emagrecimento ou
doenças associadas. Não faz uso de medicamentos. Nega cirurgias anteriores. Está em regular estado geral, desidratado +, descorado ++, anictérico, eupneico e
afebril. Não tem anormalidades no exame cardiorrespiratório. O abdome é distendido, flácido e doloroso difusamente. Não tem sinais de irritação peritoneal nem massas
palpáveis ou visceromegalias. Os ruídos hidroaéreos estão um pouco aumentados, mas sem timbre metálico. Toque retal: fezes na ampola retal, sem lesões tocáveis. Os
exames laboratoriais iniciais mostram discreta anemia e função renal normal, sem distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos. Inicia-se hidratação com solução
isotônica e é passada sonda nasogástrica. Imagens da tomografia realizada na oportunidade. Indique a terapêutica recomendada.

a) Laparotomia com proposta de colostomia em alça em ângulo hepático do cólon.

b) Tratamento clínico por 48 horas, pois a maioria dos casos de obstrução intestinal não complicada por bridas responde favoravelmente.

c) Colonoscopia para tentativa de desfazer provável volvo de sigmoide.

d) Hemicolectomia direita com ileotransverso anastomose.

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VOLVO DE SIGMOIDE
É um tipo de obstrução em alça fechada, ou seja, o sigmoide está excluso do trânsito intestinal, sendo delimitado por dois pontos diferentes que se sobrepõem. O resultado
disso é a distensão predominante do segmento encarcerado, dando o aspecto em "U" invertido às alças acometidas (Figura 39). Devido à obstrução, não há passagem de
gás para o reto, ou seja... um achado característico é a ausência de gás na ampola retal.

Essa imagem não dá para errar! O diagnóstico tem que ser feito de forma imediata, assim que a radiografia chegar nas suas mãos! E mais, se te mostrarem o enema
opaco, não vacile, a imagem é clássica também!

A imagem em cada método é sempre a mesma, mas são descritos vários sinais… só varia o grau de criatividade. Os sinais na radiografia se referem ao volvo em si
— as alças distendidas ficam paralelas e sem haustrações. Já os sinais descritos no enema (Figura 40 e Figura 41) descrevem o formato que o contraste
injetado por via retal assume.

➤ Sinais na radiografia:

■ Grão de café, tubo interno dobrado, U invertido e ômega.

➤ Sinais no enema opaco:

■ Bico de pássaro, ponta de lápis e rabo de rato.

Figura 39. Volvo de sigmoide. Desenho esquemático evidenciando o intestino grosso normal (A) e quando há o volvo (B).

VERIFICANDO O APRENDIZADO

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017

SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE – CE

Homem de 50 anos, procedente de zona rural, comparece ao pronto-socorro com queixas de parada de eliminação de gases e fezes há 12 horas. Relata distensão
abdominal progressiva, porém nega dor e vômitos. Refere constipação crônica, ficando até 15 dias sem evacuar, necessitando de clister evacuativo, ocasionalmente.
Encontra-se eupneico, desidratado (++/4), pulso 90 bpm e tem abdome com distensão acentuada, timpanismo universal indolor à palpação profunda. Após medidas de
suporte, foi submetido a exame radiológico de abdome. (Vide figura abaixo). Diante do quadro clínico descrito, qual a conduta mais adequada?
a) Sigmoidostomia lateral e fechamento após 3 meses.

b) Colectomia à Hartmann e reconstrução após 3 meses.

c) Retossigmoidoscopia com descompressão e sigmoidectomia eletiva.

d) Laxativos orais seguido de clister glicerinado lento, por gotejamento.

Agora que você já está cada vez mais confiante na interpretação dos diagnósticos por imagem, pule o enunciado e olhe direto para a figura.
Pronto, você já fez o diagnóstico!
Você identificou que essa é uma radiografia de abdome e que existe o sinal do GRÃO DE CAFÉ. O diagnóstico aqui é de VOLVO DE SIGMOIDE.
O que faz todo o sentido, considerando o quadro clínico de obstrução intestinal.
Agora, só resta saber a conduta para o volvo de sigmoide com estabilidade hemodinâmica. Logicamente, iremos hidratar e corrigir distúrbios eletrolíticos, mas,
especificamente em relação ao volvo, devemos proceder a torção colônica, desfazendo o volvo, com a via endoscópica — colonoscopia ou retossigmoidoscopia —
sendo eficaz em 80% dos casos. Mas não é suficiente acabar a conduta por aqui, já que o risco de recorrência é muito expressivo. Por isso, é necessário o
tratamento cirúrgico, mas, de forma eletiva, retirando o segmento acometido, que é a chamada sigmoidectomia.
Saiba mais...
O tratamento endoscópico é reservado aos pacientes estáveis hemodinamicamente, sem sinais de gangrena ou peritonite, visando aliviar o quadro agudo e tornar a
ressecção um procedimento eletivo! A descompressão pode ser feita inicialmente com um tubo retal, liberando grande quantidade de fezes, e devendo permanecer
por 1–2 dias para evitar a recorrência imediata. Se for impossível realizar a descompressão endoscópica, ou nos casos de isquemia e perfuração, a cirurgia de
Hartmann deve ser feita de imediato!
O volvo de sigmoide é responsável por dois terços dos casos de volvo colônico, e esta condição ocorre devido à existência de um segmento alongado de intestino
acompanhado de um mesentério longo, com uma inserção parietal muito estreita, uma situação que permite que as duas extremidades do segmento móvel se
aproximem e girem em torno da base mesentérica estreitada — o que resulta numa obstrução em alça fechada.
Fatores associados incluem a constipação crônica, como no caso em questão, e o envelhecimento, com a média de idade da apresentação tendo iniciado na sétima
ou oitava década de vida.
A melhor resposta é a que está na letra C. Mas a banca liberou, inicialmente, a letra D e, após os recursos, acabou anulando a questão.

Volvo de sigmoide (vermelho).

Figura 40. Volvo de sigmoide. Enema opaco evidenciando o sinal clássico do "bico de pássaro" destacado em amarelo. Perceba que o local do "stop" do contraste é justamente onde
houve a torção do volvo.

Figura 41. Bico de pássaro.

 FECALOMA
O fecaloma é uma massa volumosa de fezes empedrada e endurecida. É mais comum em idosos, debilitados e que sofrem de constipação crônica. Em geral, a clínica é de
dor e desconforto abdominal.

Nas imagens, aparece como uma massa com aspecto de "miolo de pão" (Figura 42) que distende as alças cólicas. Veja as apresentações clássicas na radiografia (Figura
43) e na tomografia (Figura 44, Figura 45 e Figura 46).

Figura 42. Miolo de pão. O aspecto a ser lembrado é de regiões brancas, entremeadas por áreas pretas — o que indica as fezes entremeadas por gás.
Figura 43. Fecaloma. Radiografia de abdome evidenciando uma massa com aspecto em miolo de pão que se estende desde a pelve até o epigástrio (amarelo).
 Figura 44. Fecaloma. TC de abdome, corte coronal. Esse é o aspecto das fezes impactadas distendendo o retossigmoide (azul)

Figura 45. Fecaloma. Reto distendido por fezes (azul). Guarde as relações anatômicas: Bexiga (amarelo). Sacro e cóccix (rosa brilhante)
 Figura 46. Fecaloma. Nesse corte inferior, ao nível da pelve, vemos que o reto assume um formato arredondado (azul).

DELGADO X CÓLON
Vamos consolidar nosso aprendizado comparando as manifestações clássicas das obstruções mecânicas de delgado e cólon.

VERIFICANDO O APRENDIZADO
 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP – SP

Homem de 49 anos com queixa de dor abdominal difusa, em cólica, de início há dois dias, acompanhada de distensão abdominal e vômitos, última evacuação há 4 dias.
Nega antecedente de alteração do hábito intestinal e perda de peso. Antecedente de laparotomia devido a trauma abdominal fechado há 13 anos. Nega comorbidades.
Ao exame clínico, bom estado geral, desidratado 2+/4+, abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados, doloroso à palpação profunda e sem irritação
peritoneal. Toque retal com fezes normais na ampola, em pequena quantidade e sem lesões tocáveis. Qual radiografia corresponderia ao quadro clínico atual?

a) VER IMAGEM.

b) VER IMAGEM.

c) VER IMAGEM.

d) VER IMAGEM.

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OBSTRUÇÃO FUNCIONAL

ÍLEO ADINÂMICO
Esse é um tema que muita gente faz confusão. Vem com a gente pra não fazer parte dessa turma…

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PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL
SÍNDROME DE OGILVIE
Também chamada de pseudo-obstrução colônica aguda, essa síndrome é caracterizada por um quadro clínico de obstrução intestinal — muitas vezes, intercalada com
diarreia — associado à imagem radiológica de obstrução dos cólons. Acontece dilatação progressiva dos cólons, em geral, poupando o descendente e o sigmoide.

Esse é um diagnóstico de exclusão! Guarde que NÃO existe causa orgânica que justifique a distensão colônica!
VERIFICANDO O APRENDIZADO

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – RIBEIRÃO PRETO – USP – RP-SP

Mulher, 40 anos, internada em uma Unidade de Terapia Intensiva após queimadura de 3° grau de 40% da superfície corporal. Antecedentes pessoais: previamente
hígida. Apresenta distensão abdominal importante e parada de eliminação de fezes. Ao exame: intubada, hipocorada e afebril. FC = 88 bpm; PA = 110 x 70 mmHg; sem
drogas vasoativas. Abdome tenso e com distensão importante. Toque retal com fezes sólidas. Hemograma, lactato, função renal e eletrólitos normais. Radiografia de
abdome apresenta colograma aéreo difuso e importante (vide figura). Tomografia do abdome sem ponto de obstrução. Qual a melhor hipótese e conduta?

a) Isquemia mesentérica; arteriografia de urgência.

b) Megacólon tóxico; colectomia de urgência.

c) Pseudo-obstrução colônica; sondagem descompressiva.

d) Volvo do sigmoide; descompressão endoscópica.

 Diante de uma paciente criticamente enferma, estável hemodinamicamente, com inflamação sistêmica por queimadura, provável distúrbio eletrolítico e distensão
abdominal importante, devemos considerar a hipótese de pseudo-obstrução intestinal, cuja fisiopatologia envolve todos os fatores descritos anteriormente. A
radiografia de abdome evidencia distensão de alças importante e a tomografia exclui a possibilidade de uma obstrução mecânica, já que não há ponto de obstrução.
Assim, a pseudo-obstrução é a principal hipótese a ser considerada e a correção de distúrbios metabólicos e eletrolíticos e a descompressão por sonda, além de
jejum, são as condutas recomendadas.
Resposta: letra C.

Pseudo-obstrução colônica aguda. Radiografia de abdome evidenciando importante distensão do ceco e dos cólons ascendente e transverso (amarelo).

ABDOME AGUDO VASCULAR

Nesse tópico, vamos conversar sobre a isquemia da Artéria Mesentérica Superior (AMS) e a trombose da veia mesentérica superior (VMS).

A principal causa da isquemia da AMS é embólica, proveniente do coração. O achado por imagem é a ausência de fluxo nesse vaso. Com a evolução do quadro,
podemos encontrar alterações na parede das alças intestinais: espessamento segmentar, hiporrealce ou mesmo ausência de realce da mucosa, edema do mesentério
adjacente e sinais de diminuição do peristaltismo (estase do conteúdo). O estágio final e mais grave é a presença de sinais de sofrimento dessas alças, com hemorragia
parietal, pneumatose intestinal ou perfuração com pneumoperitônio.

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No caso da trombose venosa, veremos obstrução na VMS ou nos seus ramos. Esse quadro é menos comum e menos grave do que o acometimento arterial e uma
associação importante dele é com a hipercoagulabilidade. Os achados relacionados ao acometimento das alças intestinais são parecidos com aqueles causados pela
oclusão arterial, com algumas diferenças: há mais espessamento parietal, ingurgitamento dos vasos mesentéricos e, nas fases mais tardias, vemos que o realce mucoso é
persistente — uma consequência da dificuldade de drenagem do fluxo sanguíneo.

VERIFICANDO O APRENDIZADO
 RESIDÊNCIA MÉDICA – 2021
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP – SP

Homem de 49 anos de idade refere dor abdominal difusa há 4 dias com piora da intensidade nas últimas 24 horas. Evoluiu com distensão abdominal e um episódio de
vômito, sendo a última evacuação, em pequena quantidade, há 2 dias. Tem antecedente de embolia pulmonar há 7 anos e fez uso de varfarina por 2 anos com
interrupção por conta própria. Um irmão teve trombose venosa profunda. No exame clínico, está em bom estado geral, desidratado, PA = 110 x 70 mmHg; FC = 102
bpm; FR = 16 irpm. Semiologias cardíaca e pulmonar normais. Abdome: distendido, doloroso à palpação difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. No toque retal,
há fezes na ampola e ausência de sangue. Exames laboratoriais: Hb = 12,7 g/dl; Ht = 34%; Leucócitos = 14.678/mm³; PCR = 249 mg/dl; creatinina = 1,1 mg/dl; ureia =
41 mg/dl. Realizada a tomografia de abdome. Qual é a conduta neste momento?

a) Laparotomia.

b) Tratamento endovascular.

c) Trombólise.

d) Anticoagulação plena.

A interpretação da imagem aqui foi fundamental para acertar a questão!

Vamos começar com os dados principais do caso: um homem com dor abdominal difusa com piora recente, distensão abdominal, sem peritonite e sem obstrução
intestinal que apresenta leucocitose e aumento de PCR e… grifa essa parte… tem história de embolia pulmonar e atualmente não faz uso de anticoagulação, e seu
irmão já teve trombose venosa profunda… Será que nosso paciente tem alguma trombofilia?
Foram dadas duas imagens de uma tomografia de abdome com contraste. À esquerda, no corte coronal e à direita, no corte axial. Na primeira, vemos a trombose da
veia porta, ela está com o calibre aumentado e com conteúdo hipodenso, que é o trombo. Outro achado é que, no quadrante inferior direito do abdome, vemos
algumas alças de delgado com as paredes espessadas e com líquido em volta, indicando a presença de colite que aconteceu em consequência da congestão
intestinal. Na segunda imagem, vemos que há trombose na veia mesentérica superior.
Fechamos, então, o diagnóstico, que é de trombose aguda de veia porta. E se a obstrução não for resolvida rapidamente, pode haver complicações graves, como
perfuração intestinal, peritonite, choque e óbito. Nesses casos, a melhor conduta é a anticoagulação plena, o que torna a letra D correta e as outras incorretas.
Resposta: letra D.
Depois de ler o comentário, veja com a gente os achados na TC:
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ABDOME AGUDO PERFURATIVO

Informações fundamentais:
As principais causas são as úlceras pépticas, o principal achado de imagem é o pneumoperitônio ou retropneumoperitônio e o tratamento é cirúrgico!

Quando a perfuração dá passagem a pequena quantidade de gás, o aspecto encontrado é o de bolhas de gás na proximidade do local de perfuração (Figura 47A e Figura
47B). Se houver grande quantidade de gás (Figura 48A e Figura 48B), a identificação do local da perfuração ficará mais difícil.

Outros achados na TC são: espessamento parietal da região acometida, densificação da gordura adjacente e coleções líquidas. E mais um detalhe: se for feito um estudo
de TC com contraste oral, podemos ver o extravasamento do contraste!

Figura 47A. Abdome agudo perfurativo. Tomografia computadorizada de abdome com contraste, corte axial, evidenciando bolhas de gás na cavidade intraperitoneal (vermelho). No
caso desse paciente, não foi possível identificar o local de perfuração durante a avaliação do exame por imagem. Durante a cirurgia, foi identificada a descontinuidade na região pré-
pilórica.

Nada melhor do que uma bela revisão da anatomia tomográfica para alegrar nosso último capítulo (Figura 47B).
Identifique: fígado, vesícula biliar, rins, cabeça do pâncreas, aorta, veia cava inferior, estômago, alças de intestino delgado e alças de cólon.

Figura 47B. Pneumoperitônio. Fígado (azul escuro). Vesícula biliar (laranja). Rim (vermelho). Pâncreas (azul bebê). Duodeno (roxo). Aorta (amarelo). Veia cava inferior (bege).
Estômago (rosa). Outras alças de intestino delgado (verde aguado). Alças de cólon (verde bandeira).
Como você sentiu na pele, é bem difícil encontrar gás livre avaliando essa janela de abdome. Para facilitar esse achado, troque para a janela de pulmão! A ideia é simples:
na janela de pulmão, existem menos tons de cinza, fica tudo mais "preto" ou "branco".
Colocamos as duas janelas lado a lado para facilitar a sua compreensão (Figura 48A e Figura 48B).

Figura 48A. Pneumoperitônio. Tomografia computadorizada, sem contraste, corte axial, na janela de abdome (A) e de pulmão (B). Gás livre no interior da cavidade peritoneal
(vermelho).

Aproveitando a comparação entre as janelas, guarde a correlação entre algumas outras estruturas (Figura 48B).

Figura 48B. Pneumoperitônio. Fígado (azul). Aorta (amarelo). Rim esquerdo (vermelho). Base do pulmão direito (marrom). Ligamento falciforme do fígado (verde).

Outra causa clássica é a ingestão de corpos estranhos, como: espinha de peixe e pregos.

Veja um caso trágico... A história é de um homem que estava fazendo uma reforma na casa e resolveu colocar quadros na parede para compor a decoração. Nesse
processo, ele teve a brilhante ideia de segurar um prego na boca, enquanto colocava outro no lugar, usando seu martelo. O problema foi que, ao ouvir sua filha chamando
seu nome, ele se distraiu e acabou engolindo o prego (Figura 49)! Veja o que esse prego causou (Figura 50).
Figura 49. História trágica.

Figura 50. Caso trágico.

Última consideração da apostila...
Se você achou que o botão "Mostrar achados" da última figura não estava funcionando porque nenhum achado ficou colorido, não se preocupe, o aplicativo está
funcionando muito bem. Fizemos isso de propósito, para chamarmos sua atenção: já estamos na SEMANA 06 do MEDIMAGEM R! Metade do percurso já foi percorrido!

Pensando assim, julgamos necessário que você reconheça por si só a existência do pneumoperitônio.
Finalizada a leitura desta apostila, descanse um pouco e depois aproveite para resolver o SIMULADO 01, a fim de consolidar todo o conteúdo que já construímos até
agora.

Ah, e não esqueça: semana que vem é dedicação total, se jogue de cabeça no TRAUMA!