Aula 6

18/08/21 Bruna Penteado Bernardelli

TC DE ABDOME - PARTE 4 (URGÊNCIAS)

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Paciente masculino, 64 anos, relata dor abdominal na região periumbilical, evolui com
náuseas e dor na FID.
Você foi examinar e encontrou um DB+ na FID. A partir daqui, você já fez uma
hipótese diagnóstica de uma provável apendicite. No livro, a apendicite tem diagnóstico
clinico, mas no mundo real você vai fazer exame. E vai ter situações em que você vai
ficar na dúvida se é uma apendicite ou não.

Pode pedir uma TC. Estamos vendo o apêndice cecal (seta) e ele esta um pouco mais
grosso que o normal e tem duas coisas chamando atenção – tem uma calcificação dentro
dele (bolinha branca) e a gordura ao redor esta meio borrada, acinzentada. Compare
com a gordura normal na fossa ilíaca esquerda, ta bem hipoatenuante, bem a cor de
gordura mesmo. Isso significa que o apêndice esta inflamado e a inflamação se estende
pra gordura ao redor e ai aparece borrada no exame.
 Quais os sinais tomográficos de apendicite?
 Espessamento do apêndice (>6mm)
 Aumento do realce de suas paredes
 Densificação da gordura periapendicular
 Apendicolito (calcificação dentro do apêndice)
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 Complicações: Pneumoperitônio
Coleção

Pneumoperitônio e coleção acontece quando o apêndice rompe. Ele começa com

a inflamação e se ficar muito tempo sem o diagnóstico ele rompe. Começa a vazar gás
dentro da cavidade abdominal e pode juntar pus, que chamamos de coleção.
(Passou 2 imagens do mesmo paciente em momentos diferentes da TC)
 Aqui outro paciente com apendicite. Uma imagem coronal. Vejo na segunda
imagem, uma estrutura tubular na fossa ilíaca direita (ponteiro). Tem uma calcificação
no interior. Se você notar, tem um borramento da gordura ao redor, ta meio
esbranquiçado aqui. São sinais de apendicite na TC.

 Paciente masculino, 30 anos,

relata dor epigástrica há 1 dia,
com irradiação para as costas.
Exame de sangue deu aumento
de amilase e lipase.
Vejam o pâncreas, esta com a
espessura aumentada, a gordura
ao redor esta densificada e isso é
um sinal de pancreatite.
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PÂNCREAS
 Pancreatite
 Fator de risco: Cálculos na VB
Álcool
Idiopático
Distúrbios metabólicos
 QC: dor epigástrica com irradiação para as costas
 LAB: aumento da lipase e amilase

 Qual o papel da TC?

1. Fechar o diagnóstico
Aumento da espessura do pâncreas, densificação da gordura adjacente

2. Estadiamento (avaliar a gravidade)

Pesquisar necrose

3. Complicações: Pseudocisto
Abcessos
Trombose de v. esplênica e pseudoaneurismas

Primeiro, fechar o diagnóstico. Você já fez o diagnóstico clinicamente, paciente tem dor
epigástrica que irradia nas costas, febre, leucocitose, aumento de lipase e amilase, já
pensa em pancreatite. Mas pode pedir uma TC pra confirmar.
Na TC você vai avaliar se o pâncreas ta mais grosso e a gordura ao redor.
Segunda resposta que você espera que a TC te dê: o quão grave é essa pancreatite?
Porque uma coisa é uma pancreatite edematosa leve, outra coisa é uma pancreatite
necrohemorrágica que necrosou o pâncreas inteiro. É um prognóstico totalmente
diferente. Voce não chega pra esse paciente e diz que o caso dele é tranquilo e que vai
ser liberado em 2 dias. A TC junto com outros critérios que vocês vão estudar, ajuda a
ver se tem necrose e quanto de necrose tem.
A TC também ajuda a ver complicações da pancreatite. Formação de pseudocisto,
abcesso, trombose de v. esplênica ou formação de pseudoaneurisma. Porque forma
pseudoaneurisma? Quando o paciente tem pancreatite, as vezes pode extravasar
secreção pancreática dentro da cavidade e passar perto de uma artéria, formando os
pseudoaneurismas.
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 Aqui a comparação de um pâncreas normal x pâncreas com pancreatite. Olhe como o
pâncreas do paciente normal a esquerda esta bem fininho e principalmente, a gordura ao
redor está bem escura. No paciente com pancreatite a direita, perceba como o pâncreas
esta grosso e com a gordura ao redor borrada, meio acinzentada. Normalmente quando
existe uma inflamação dentro da barriga, a gordura fica borrada, tanto na apendicite
quanto na pancreatite.

(zoom da segunda
imagem)
 Uma comparação de um pâncreas com necrose (esquerda) e um pâncreas normal
(direita). Injetou contraste e vi que ta realçando só parte do pâncreas, o colo do pâncreas
não ta realçando (Setas), é uma necrose. E aqui na vesícula biliar, a provável causa da
pancreatite, que são pedras na vesícula ( do lado do ponteiro).
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 Um exemplo de complicação,
que é a formação de pseudocisto,
em que a TC pode te ajudar a
enxergar isso.

INTESTINO
 Paciente sexo feminino, 65 anos, relata dor em FIE há 2 dias com febre baixa. Você
foi fazer o exame físico, DB+ em FIE. Está parecendo uma apendicite mas do lado
esquerdo. Pensa assim, paciente idosa, com dor na fossa ilíaca esquerda, febre,
leucocitose, encontra DB+, você tem que pensar em diverticulite e ai você pode pedir
um exame de imagem para condução do paciente.
Temos o rim direito, rim
esquerdo, a aorta. Esse
negócio branco com
contraste no seu interior
que está chamando
atenção é o cólon,
lembrando vocês que a
gente pode pedir pro
paciente beber
contraste antes do exame e
quando o contraste chega
no cólon é desse jeito que
fica.
Na FIE, tenho um pedaço
do cólon que
esta com a parede bem grossa e eu sei disso porque olha como a luz da alça como esta
bem fininha. Esse branquinho é contraste passando dentro do cólon descendente. Olhe
como esta passando de forma filiforme, por que a parede esta inchada. Tem uma bolinha
do lado que é um divertículo e olha a gordura do
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lado do divertículo como esta borrada. O que confirma o diagnóstico de diverticulite.

 Diverticulite
 Obstrução do óstio de um divertículo, levando a inflamação
 Dor na fossa ilíaca esquerda e sintomas infecciosos
 Qual o papel da TC na avaliação de diverticulite?
1. Diagnosticar a diverticulite ( densificação da gordura adjacente ao
divertículo)
2. Investigar complicações: Pneumoperitônio
Coleções

A TC te ajuda a confirmar a diverticulite, porque pode ser outra coisa. O achado que
confirma é a densificação da gordura ao lado do divertículo. Além disso, te ajuda a ver
complicações, que é quando o divertículo esta inflamado há muito tempo e ai ele rompe.
Vai liberar gás dentro da cavidade, que é o pneumoperitônio e também acumulo de pus,
que formam as coleções. Se você encontrou um coleção dentro da cavidade, não é um
bom sinal, isso é um pouco mais difícil de tratar.

 Divertículo normal x divertículo inflamado

O paciente da esquerda esta com um divertículo normal, parede fininha e a gordura ao
redor é escura, saudável, igual a gordura do subcutâneo. Olhe a parede do divertículo do
paciente a direita, a parede esta espessada, inchada, é uma inflamação. O cólon também
está espessado de forma reacional. Se o cólon inflamou, tudo ao redor começa a
inflamar também, tanto a gordura que esta densificada, cinza.
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Um zoom da
diferença entre os
dois
divertículos.

O da esquerda,
parede normal, fina e gordura ao redor escura. Lembrando que paciente idoso tem muito
divertículo, então vocês vão encontrar muito isso. Já o outro divertículo, tem parede
grossa com gordura ao redor cinza, inflamada. Isso é importante saber porque o idoso
não vai ter um divertículo, vai ter vários e vocês precisam saber diferenciar o que está
inflamado e o que não está.

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

 Paciente feminino, 60 anos, relata dor epigástrica aguda há 3 horas. Evoluiu com dor
abdominal difusa e febre há 1 hora.

Ao exame físico, percebeu uma irritação peritoneal difusa. Você achou super estranho,
pediu um RX de tórax para avaliar abdome, parece estranho mas isso pode ser feito
porque a gente precisa ver as cúpulas, os diafragmas, lembrar que tem manifestações
abdominais que repercutem no pulmão. Porque queremos ver isso? Vejam o diafragma
direito e esquerdo. Com essa história da paciente, você tem que pensar em perfuração,
alguma coisa dentro da cavidade abdominal, seja ulcera gástrica ou diverticulite
perfurada, perfurou e quando cai na cavidade não é bom. Seja conteúdo básico ou ácido,
irrita o peritônio. Imagina a perfuração de cólon na diverticulite, cai fezes cheia de
bactéria no peritônio.

Quando a suspeita é de perfuração de alça, o que você espera encontrar no exame de

RX? Pensem comigo, além de cair conteúdo normal dentro da alça, seja suco gástrico
do estômago ou contéudo fecal de dentro do cólon ou do delgado, também sai gás.
Porque normalmente quando estamos falando, chorando, a gente engole ar e chega as
alças, ai quando perfura o gás sai junto.
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O ar sobe dentro da barriga, até o teto do abdome que é o diafragma e o que você vai ver
é justamente o que esta nesse exame, o gás acumulado embaixo do diafragma do lado
direito. Normalmente procuramos do lado direito, pra não confundir com o estômago.
Chamamos isso aqui de pneumoperitônio. É um marcador de que esta vazando alguma
coisa dentro da barriga. Paciente tem que ser operado. Nesse caso, o raio-x já resolveu o
diagnóstico pra vocês, isso é um abdome agudo perfurativo. Mas a TC pode te ajudar a
achar qual o lugar que perfurou.

Aqui esta um exemplo

disso. Uma TC de abdome
sem contraste endovenoso,
sem
contraste na aorta ou no
rim, mas eu dei contraste
via oral. Veja o estômago
como esta bem branco.
Perceba que tem um pouco
de liquido perto do fígado e
esse liquido esta um pouco
branco, o que significa que
talvez o contraste que eu
dei via oral tenha vazado; o
contraste caiu na cavidade
por algum
buraco e veio parar do lado do fígado. Além disso, esta meio difícil de ver mas tem
umas bolinhas escuras de gás (setas vermelhas), é um pneumoperitônio – o gás que
estava dentro do estômago começou a vazar pra dentro da cavidade abdominal.

Estamos vendo também

aqui nessa seta amarela o
local da perfuração, veja
como tem bastante
contraste branco no
duodeno e ao lado dele. Ai
o contraste líquido começa
a acumular ali perto do
fígado. Isso obviamente vai
ajudar o cirurgião que vai
operar, ao contrário do
raio-x, que ele iria ter que
olhar a alça toda pra ver
onde esta perfurado.
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Mas é difícil para ver gás dentro da barriga,

como faço pra ver de maneira mais fácil?
Aqui é um outro paciente com pneumoperitônio,
o gás esta fora da cavidade. Uma dica que vocês
podem utilizar é colocar na janela de pulmão e ai
fica mais fácil de ver.

Aqui a janela pulmonar. Fica mais fácil de ver

porque tem um contraste maior entre o ar e as
outras estruturas. O ar fica preto e todo o resto
fica branco. Consigo ver a alça intestinal com
parede ao redor e o pneumoperitônio livre dentro
da cavidade, ele se amolda na superfície do
peritônio.
Provavelmente vocês vão conseguir ver isso no
PACS que é o sistema que vejo imagens no
computador, da pra ver janela a janela, diferente
do filme. Janela de pulmão, abdome, óssea...

Então falamos sobre abdome agudo inflamatório

que são apendicite, pancreatite e diverticulite, onde a TC tem um papel. Queria falar
sobre colecistite mas já disse pra vocês que o melhor exame pra ver vesícula é USG.
Falamos de abdome agudo perfurativo, quando você suspeita de uma perfuração em
alguma alça do abdome e agora vamos falar de outra condição.
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ABDOME AGUDO VASCULAR

Ao exame físico, pelo tanto de dor

que ela tem, você espera uma
irritação peritoneal grande. Mas
você examina e não acha nada de
DB ou irritação peritoneal, sentiu
só um pouco de dor quando palpou
a região do mesogástrio. Exame
físico pobre em relação ao quadro
que a paciente esta tendo.
Vamos resumir o caso:
1- Paciente idoso
2- Muito antecedente pessoal de
vasculopatia. Mal das artérias.
3- Dissociação de quadro
clinico e exame físico. Paciente
esta com muita dor mas no exame físico não tem sinais chamativos.
Quando isso acontece, você deve pensar em abdome agudo vascular. Basicamente
acontece quando o paciente tem uma oclusão vascular. Por quais motivos?
Por dois motivos: placa aterosclerótica que ocluiu a artéria ou um embolo.
Imagine que o paciente possui uma fibrilação atrial, que é uma arritmia cardíaca que da
propensão a formação de trombo no interior do coração. Um desses trombos soltou do
coração e foi pra circulação, pode entrar em qualquer uma das artérias. Nesse caso
entrou dentro da artéria mesentérica superior. Ela irriga muito o intestino, se ocluir vai
levar a uma isquemia gigantesca de intestino delgado e posterior necrose, o que é um
desastre.
Então normalmente, paciente com vasculopatia (HAS, DM..) e uma dor repentina de
forte intensidade, você tem que suspeitar de um agudo vascular.
Não esqueçam de escrever no pedido a sua suspeita, porque ai o radiologista olha com
mais atenção pra ver artéria. Na imagem acima, vemos o contraste na aorta e no tronco
celíaco bem bonito. Vamos descer uma imagem.
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Aqui vemos a emergência da a.mesentérica

superior e o que você espera é que ela
contraste igual a aorta. Até aqui tudo certo.
Vamos descer mais uma imagem.

Aqui o trajeto dela começa a ficar

esquisito. Desço mais uma imagem.

Percebo nessa imagem que a

a.mesentérica superior não esta
contrastando e isso ocorreu
provavelmente pela presença de um
trombo no seu interior. Imagine que
soltou um trombo e ficou preso na
mesentérica, você vê o que a gente
chama de “falha de enchimento”, a luz
da artéria não esta contrastando.
Isso é o sinal do abdome agudo vascular
por oclusão da mesentérica superior.

O abdome agudo vascular é difícil de diagnosticar porque o exame físico não é gritante,
apesar da dor intensa do paciente. Além disso, no exame de imagem as alterações são
sutis. É uma artéria que não esta contrastando. É difícil até pra radiologista.
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A principal dica para não comer bola é: olhe a a.mesentérica superior em TODOS os
exames. Tem que estar branquinha com contraste em todo seu trajeto. Isso é importante
porque o quadro é drástico, de difícil suspeita clinica.
 Abdome agudo vascular
Isquemia intestinal aguda é uma emergência com potencial de morte.
 Oclusão da artéria mesentérica superior
 FR: idade avançada, tabagismo, aumento da coagulabilidade
 QC: -Dor abdominal de forte intensidade, manifestações ao exame físico
inicial
-Perfuração intestinal - peritonismo

Os fatores de risco são as vasculopatias, idade avançada, tabagismo, hipertenso,

diabético, coronariopata, já infartou, teve AVC. A queixa clínica se apresenta com
muita dor abdominal mas exame físico sem muito alarme; porque isso acontece? Porque
no inicio só fechou a artéria, o intestino esta isquêmico . Se ficar com isquemia por
muito tempo ai ele rompe e o conteúdo do intestino encosta no peritônio, o que leva ao
aparecimento de sintomas no exame físico, como peritonismo.
 O que esperar da TC?
1. Fechar o diagnóstico identificando a falha de enchimento na artéria
mesentérica superior
2. Procurar por sinais de perfuração intestinal – pneumoperitônio
3. Procurar por gás nas veias do sistema porta (sinal de gravidade)

Para confirmar, você tem que identificar a falha do enchimento da artéria; ela fez um
trajeto branquinha e de repente desapareceu o trajeto. Você tem que pensar “será que
não é um trombo ali dentro?” .
Em segundo lugar, a TC serve pra ver a gravidade. O que te indica a gravidade é sinal
de perfuração de intestino, porque a isquemia leva a necrose, que acaba rompendo e
caindo conteúdo na cavidade. Então se encontrou falha de enchimento na mesentérica e
o pneumoperitônio, o intestino já esta necrosando, é um quadro bem mais grave. O pior
sinal de todos é quando você encontra gás na veia porta, o prognóstico é bem ruim. Por
que isso acontece? A mucosa do intestino começou a necrosar e o ar de dentro do
intestino começa a entrar dentro da parede, caindo dentro da circulação porta, até chegar
na veia porta.
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Aqui um outro paciente. A
mesentérica superior não esta
contrastada. Vocês tem que seguir
imagem por imagem porque ela
isoladamente é difícil de ver.
Localiza a aorta e acompanha o
trajeto, primeiro é o tronco celíaco,
segundo ramo é a mesentérica
superior.
O gás no sistema porta é isso que
quero dizer (circulo). O paciente já
esta bem grave.

Esse caso aqui é ainda mais

grave. Veja que tem gás nos
ramos da veia porta e isso
ocorreu porque necrosou muita
mucosa intestinal e entrou muito
ar. Esse ar esta sendo todo
jogado pra dentro do fígado e
indica que um bom segmento do
intestino já esta comprometido.
Não se preocupem tanto com os
achados diagnósticos porque o
radiologista vai estar lá, vocês
tem que saber bem o
papel da tomografia. O que eu espero do exame? Pra não ter uma expectativa errada.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Só por essas características do quadro você
já fez o diagnóstico de abdome agudo
obstrutivo.
Discutimos isso nas aulas de raio-x, sei que
faz tempo e que talvez vocês não lembrem
mas vamos falar sobre o que vemos nessa
imagem.
Uma alça intestinal distendida, pode ser
delgado ou cólon; eu sei que é cólon porque
eu vejo as haustrações, que são essas
lobulações nos cantos da alça,
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junto com esses risquinhos brancos que não ultrapassam todo o contorno do intestino. É
importante diferenciar um do outro porque as causas são diferentes.
Pelo raio-x você já fez o diagnóstico, mas pode pedir uma TC para ver a causa da
obstrução.
Abaixo da alça distendida eu consigo ver uma
massa (perto do ponteiro) na extremidade do
cólon e isso que esta provocando a obstrução.
O paciente fez depois uma colonoscopia e foi
detectado um câncer de cólon.
Então só pra mostrar pra vocês que a TC
pode ajudar no abdome agudo obstrutivo
embora o primeiro exame que vocês vão
pedir é um raio-x.

LESÕES TRAUMÁTICAS

1. Laceração: área linear hipodensa

2. Hematoma: área ovalada hipodensa
3. Contusão: discreta área mal-definida hipocontrastante
4. Hematoma subcapsular: área hipodensa na periferia do órgão
5. Desvascularização: ausência de realce do órgão em questão
6. Sangramento ativo: “blush” do contraste

Como cada um desses achados se manifesta?

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Nessa imagem ilustrativa vemos uma representação dessas lesões. Laceração é quando
tem um corte e vemos uma imagem linear hipodensa, ou seja, um risquinho mais escuro.
O hematoma vejo como uma área ovalada hipodensa. Na contusão, o órgão bateu bem
forte e faz uma contusão do parênquima, vejo como uma área mal-definida
hipocontrastante. O hematoma subcapsular é quando faz um hematoma em volta do
órgão, em baixo da cápsula; você vai ver uma área hipodensa na periferia do órgão. Na
desvacularização você percebe a ausência de realce do órgão em questão. E no
sangramento ativo, que é quando tem algo sangrando dentro da barriga e você vê como
um “blush” do contraste.

Na aula de doppler eu disse pra vocês que ele era ruim pra ver sangramento ativo mas a
tomografia é boa. Se você tem dúvida de sangramento, peça uma TC.

 Lesão esplênica

O paciente sofreu
trauma. Vocês estão
vendo que o baço esta
estranho. Vejo uma
laceração, por isso tem
uma imagem linear
hipoatenuante e junto
com isso, também tenho
uma imagem
hipoatenuante ao redor,
que é um acúmulo de
liquido, meio
branquinho, é um exemplo de hemoperitônio; um acúmulo de sangue ao redor do baço.
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Esse paciente aqui

também sofreu um trauma
no baço. Vejo um acúmulo
de líquido ao redor do baço.
É um hematoma
subcapsular, um sangue
dentro da cápsula, ao redor
do parênquima.

Esse outro paciente, tem uma

laceração do baço além de um
líquido ao redor (seta vermelha), que
é um hemoperitônio. Esse
branquinho aqui é uma lesão
vascular (seta verde), um
sangramento ativo, fica um foco
branco.

 Lesão hepática
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Aqui no fígado eu tenho exemplo

de uma laceração hepática, formou
esses risquinhos hipoatenuantes.

Nesse outro paciente vejo

um hematoma subcapsular.
Um acúmulo de liquido que
ainda respeita o contorno da
cápsula hepática.

Vejo um outro hematoma subcapsular.

Tem um líquido em volta do fígado. Aqui
na seta vermelha eu tenho um sangramento
ativo, é o blush vascular que a gente fala. Se
você encontrou um foco branco no meio de
uma lesão traumática, cuidado, pode ser um
sangramento ativo; ele fica desse jeito
porque o contraste que esta nos vasos do
paciente esta vazando pra fora.
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 Lesão renal

Um exemplo de hematoma subcapsular, acumulou liquido ao redor do

parênquima mas ainda abaixo da cápsula renal.

Aqui um outro paciente com

trauma renal. Olha a diferença
de contraste do rim direito para
o rim esquerdo. O rim esquerdo
esta bonitinho contrastando
bem, o rim direito esta
contrastando menos e tem um
acumulo de liquido ao seu
redor. Bom, sei que é fase
portal porque contrastou
cortical e medular, no rim
direito contrastou menos
porque sofreu trauma (primeira
imagem).

Vamos ver numa fase excretora (segunda imagem), que é quando o contraste cai na
pelve renal e no ureter. O contraste começou a extravasar do rim e cair no acúmulo de
líquido que eu tinha falado. Esse paciente tem lesão de sistema coletor, da pelve e dos
cálices renais. Quando lesa pelve e cálices renais, é isso que vai acontecer – você vai ver
um acumulo de liquido nas fases precoces e numa fase mais tardia você vê um acumulo
de contraste, porque ao invés de ele sair pelo xixi, ele começa a se acumular na
cavidade.
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Outro paciente, sofreu um trauma e está com dor abdominal. Você pediu uma TC,
numa fase arterial – contraste na aorta e na cortical do rim – e o que esta chamando
atenção? O rim direito contrastou e o esquerdo não contrastou nada, esta escuro. Isso é
um exemplo de rim esquerdo avascularizado. Isso ocorreu porque provavelmente ele
teve uma lesão traumática da artéria renal esquerda. Você pede uma angiografia e
confirma o seu diagnóstico. Na angiografia você coloca um cateter dentro da aorta e
começa a jogar contraste dentro pra ver o que acontece. Você vê que o contraste entra
bonitinho na artéria renal direita e na artéria renal esquerda vai até certo ponto e para,
porque teve uma lesão traumática dessa artéria, que ocluiu a passagem de sangue e de
contraste.