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Alteraes Funcionais Benignas da Mama (AFBM) Aula 08 (a ltima pra essa prova)

8 Fase (caba logo, nenm).


Prof: Crippa (30min de aula).

N de pginas: 9. Grau de zueira: tendendo a zero. Chatice: mdio-baixo (vai do seu interesse em GO).

Como foi em 30 min, e o prof merece que isso seja reforado, foi dado o substancial sobre o contedo
escolhido (o que nosso crebro consegue suportar). Em alguns momentos ficou algo um pouco
desorganizada, mas nada demais; so 9 pginas, mas acho que rapido de ler, srio mesmo. Voil.

Ento, esse o incio sobre doenas da mama, pelo que me consta, as prximas aulas no cairo nessa
primeira prova; aqui, em tese, no falaremos de doenas mas sim de alteraes que, s vezes, comportam-se
patologicamente. So alteraes de origem fisiolgica, funcional (no tumoral), benigna (no maligna) e da
mama (porque no no p).

Minha concluso sobre os conceitos: anos atrs, falava-se de: displasia mamria, mastite crnica cstica,
mastopatia fibrocsticas e doena fibromicrocstica. No entanto, com estudos e pesquisas, viu-se a
necessidade clnica de diferenciar algumas nomenclaturas a fim de se categorizar o que benigno ou
maligno, pois, por exemplo, o termo displasia mamria ficava muito vago entre diversos casos simples e
graves. Da surge a AFBM. Vamos aos fatos:

Na dcada de 90, foi feito um estudo, ANDI (Aberrations of Normal Development and Involution of the
breast), de um cara de Cardiff (professor disse que Cardiff era na Inglaterra, mas Cardiff fica no Pas de Gales), que
pioneiramente falou sobre desenvolvimento normal e um errado, e a nomenclatura usada foi essa.

Em 1994, em SP, foi a primeira vez falada no Brasil, e o termo usado j foi este: AFBM.

Ento, essa tabela bem importante. Tem que entender a evoluo: o que o Normal , vejamos..., normal;
a desordem o que pode acontecer de forma fisiolgica e doena o que j se torna de evoluo bizarra. Na
aula de hoje o foco : normal e disorders.
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O que se nota (e o que ser frequentemente repetido) que so alteraes como dor cclica associada ao
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perodo pr-menstruao, hiperplasia epitelial, nodularidade e descarga sangunea.


J no perodo de involuo (35-55 anos) comeam a aparecer cistos, principalmente pelo
aumento/proliferao do tecido conjuntivo. O cisto uma evoluo do epitlio (mama a principio uma
glndula sudorpara que preparada pra produzir leite e que nessa poca de involuo, volta a ser uma
glndula sudorpara).

O professor falou que o turnover epitelial, com progresso para hiperplasia epitelia e depois a evoluo com
atipia, seria risco pra CA, mas no voltarei a falar de turnover nem nada assim nessa aula, ento ficou essa
informao ao vento.

CONCEITO:

Conjunto de alteraes benignas, no neoplsicas, no proliferativas, no inflamatrias, que acometem o


lbulo mamrio e de natureza hormonal. So alteraes que no esto relacionadas a doenas orgnicas, e
so sim de ordem funcional, ou seja, a resposta a um estado fisiolgico e no patolgico. uma coisa que
tem um comportamento que pode causar desconforto, mas que no apresenta risco de morte (no mais do
que qualquer um apresenta | momento Byronismo).

POSSVEIS CAUSAS:

Desequilbrio hormonal.

Estrognio: 1 fase.

Progesterona: 2 fase (junto com estrognio).

Prolactina: amamentao.

Cafena e metilxantina (ch, caf, cacau).

Inadequada ingesta de cidos graxos essenciais: como o mega 3 e 6 (segundo o prof).

Faixa etria 40 a 50 anos.

ANATOMIA:

Lembrar-se da anatomia: cada


seio tem 15 a 20 lobos, centenas
de lbulos, e muitos cinos, isso
tudo circundado por fibra
epitelial.
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Adendo da internet, pra aprender direitinho: cada mama possui de 15 a 20 lobos mamrios independentes, separados
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por tecido fibrosos (os ligamentos de Cooper, que conferem mobilidade e sustentao mama, retraindo de forma
caracterstica quando h uma contrao patolgica). Estes lobos so as unidades de funcionamento formadas por um
conjunto de lbulos que se ligam papila por meio de um ducto lactfero. Os lbulos so compostos por um conjunto
de cinos que so a poro terminal da rvore mamria, onde esto as clulas secretoras produtoras de leite. Cada lobo
tem a sua via de drenagem, que converge para a papila, por meio do sistema ductal. O sistema ductal compe-se de
ductos lactferos responsveis por conduzir o leite at a papila, exteriorizando-o por meio do orifcio ductal. A papila
mamria uma protuberncia composta de fibras musculares elsticas onde desembocam os ductos lactferos.

FISIOPATO

Fluxograma. Bem auto-explicativo, galera.


Alteraes mamrias fibrocsticas, que na
verdade so fibrose estromal e presena de
microcistos. A fibrose tem a ver proliferao
fibroblstica e produo de colgeno; e os
microcistos com a dilatao dos ductos
terminais.

Professor colocou imagem histolgica solta, como a fibrose


(importante lembrar que essa fibrose no aumenta chance de CA,
mas o professor no citou isso nesse momento, mas mais adiante
falarei disso; mas no se esqueam, talvez seja a coisa mais relevante
desse resumo!)

DIAGNSTICO:

Anamnese:

Dor cclica 40% exacerbada e 10 a 15% severa.

Sintoma mais comum. Dor cclica aquela que d e passa, momentos que di mais e que di menos,
geralmente acomete mais no perodo pr-monstrual; algumas vezes pode ser mais severa.

Dor acclica Tende a ser mais localizada.

Tende ser mais em quadrante superior interno e mais retroareolar, no tem a ver com perodo pr-
monstrual. No o sintoma mais tpico de AFBM, tem de ser feita uma investigao para afastar outras
causas.

Derrame papilar 1,5 a 5% dos casos.

Ao fazer a expresso de arola e mama, aparece um derrame, que representaria a drenagem dos
microcistos.

Nodularidade/ Adensamento, principalmente no perodo pr-monstrual.


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Exame Fsico:

Espessamento mamrio.

Por isso sempre lembrar-se de palpar as duas mamas, a chamada palpao espelho.

Descarga papilar expresso dos mamilos (imagem dir.)

As caractersticas so: multiorificial (vrios orifcios), bilateral (acomete os 2 mamilos), opalescentes (nem
gua cristalina, nem sanguinolenta olhe a imagem). Segundo o professor, uma cor verde garrafa.

Parte solta da aula: o professor falou sobre alguns sinais importantes descarga papilar, modularidade
difusa e macroscistos l na frente (ele tinha colocado isso aps o tratamento, mas achei que faria mais
sentido falar disso agora, inclusive, pois falamos disso logo acima).

Descarga Papilar:
Presente em 5% das mulheres com sintomas mamrios.
Usualmente associado a patologia benigna ou alterao funcional benigna.
Principalmente por ectasia ductal (quando ductos esto dilatados).
Investigar se:
o Espontneo.
o Unilateral.
o Monorificial.
o Sanguinolento ou cristalino.

Porque geralmente a alterao funcional o contrario disso a (ocorre na expresso areolar, bilateral,
multiorificial e aspecto opalescente).

Nodularidade Difusa / Adensamento:


Geralmente: microcistos com reas de fibrose subjacente.
Importncia clnica no diagnstico diferencial de cncer. A dificuldade e importncia diagnstica ter
a certeza de que seja realmente isso e no um CA.

Macrocistos:
Resultados da involuo lobular.
Climatrio: 35 a 55 anos (quando a mama comea a involuir).
Palpvel: quando o cisto palpvel, mesmo que com caractersticas no malignas, comum a
puno para principalmente aliviar o estresse psicolgico que um cisto na mama causa de
preocupao.
Na PAAF (puno aspirativa por agulha fina) geralmente o lquido claro (mas no cristalino),
amarelado, castanho ou verde.
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ALERTA: se o lquido for sanguinolento, pensar em tumor residual que, muito eventualmente, pode
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se desenvolver na parede um cisto!


Ainda sobre Cistos:

USG faz diagnstico (geralmente bem perceptvel o contedo


lquido no interior e o reforo acstico posterior tambm tpico
de um cisto benigno de mama).
USG tambm evita uma puno desnecessria na maioria das
vezes em que o cisto nem palpvel.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Como dito, acima, quando h uma mastalgia acclica, tem de se pensar em diagnsticos diferenciais, vamos a
eles:

Nevralgia intercostal.
Sndrome de Tietze Articulao costoesternal.
Dor osteoarticular, bastante frequente na cardiologia como DDx de IAM; reproduzida a palpao, melhora
com AINE, sem mais problemas ( e provavelmente no cair nessa prova).
Dor anginosa, pode refletir na mama.
Dor pleural.
Radiculopatia cervical.
Ou seja, quando tem dor acclica, pensar em algo que no est na mama, pois pode ser algo grave ou, pelo
menos, pior que a AFBM.

TRATAMENTO:

Orientao verbal: a maioria que procurar o mdico, acha que tem um CA de mama, por isso
primeiro, ela tem que ter a certeza de que no uma doena e isso tem de ser explicado claramente.

Excluir carcinoma.
Excluir processo infeccioso.
Apoio psicolgico.
Vai ter melhora em 80% dos casos. Segundo o professor: essas desordens, tem 50% de dor e 50% de
preocupao, se voc conseguir tirar a preocupao, fica s a dor, que ainda diminui com a excluso da
hiptese de que fosse um carcinoma.

Orientao verbal: mais recomendaes.

Dieta sem xantinas (Ch, caf, coca-cola e chocolate ).


Dieta saudvel.
Atividade fsica.
Suti de esportista (mantm a mama firme, pois o balanar delas causa desconforto).
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A dor pode ser leve, moderada ou severa. Quando for leve pode-se fazer um placebo (acho que ele quis
dizer um analgsico simples em dose baixa) que vai melhorar. Nos outros casos de dor moderada a forte,
necessrio o tratamento medicamentoso.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

Funcional:
cido gamalinoleico.
Antiprolactinmicos.
Antiestrognicos.
Antigonadotrfico.

Bloqueiam estrognio e progesterona a nvel hipofisrio. Vamos falar de cada um deles.

cido gama-linoleico leo de prmula.

cido graxo essencial.


Ao moduladora dos hormnios gonadotrficos.
Ao diurtica.
Regulao de sntese de prostaglandina.
Mastalgia cclica.
500mg 2x/dia.
No uma medicao que atua em 100% dos casos, mas uma medicao praticamente ausente de efeitos
colaterais. Pode tambm ajudar a comunicar os hormnios a seus receptores. O seu uso deve ser de pelo
menos uns 90 dias.

Antiprolactinmicos:

Bromocriptina e Cabergolina.
Inibem a secreo de prolactina so agonistas dopaminrgicos.
1,25 mg 2 a 3 vezes ao dia.
0,5mg/semana.
Efeitos colaterais deixar a mulher mareada (nauseada, vmitos, tontura), bromocriptina
apresenta mais efeitos colaterais.
s vezes, h a necessidade de um tratamento mais elaborado (na ineficcia do mais simples) como algo que
bloqueie a prolactina, eles so agonistas dopaminrgicos e assim tem muita ao no SNC (nuseas, vmitos,
tonturas).

Antiestrognicos:
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SERMS (Selective Estrogen Receptor Modulators):


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Ocupao dos receptores de estrognio.


Ao antagnica ao estrognio da mama.
Tamoxifeno, a dose 10 mg/dia.
Raloxifeno, a dose 60 mg/dia.
Efeitos colaterais.
Os SERMS modulam seletivamente os receptores de estrgeno, ocupando o receptor do estrognio, mas no
deflagrando a ao. a mesma medicao que usa pra CA de mama, ento tem que explicar direito pra
mulher, o diagnstico dela, o tratamento e os porqus disso; porque se no, voc diz que ela no tem CA de
mama, mas ela chega a casa, l a bula e v que o remdio pra CA. Os SERMS agem diminuindo a dor
mamria, porque, s vezes, o pouco estrognio que tem j faz um desenvolvimento mamrio grande.

Antigonadotrficos:

Danazol.

Bloqueio do FSH e LH.


Diminuio do estrognio.
300 a 200mg / dia.
Efeitos colaterais.
Atua no eixo hipotalmico, inibindo liberao de FSH e LH, e, ento, inibindo produo de estrognio e
progesterona. O efeito colateral que pode induzir uma menopausa (bem simples, n?). A medicao tende
ser um andrognico, ento tambm d queda de cabelo, pele mais oleosa, aumento de peso. Entretanto,
essa medicao a que tem a melhor resposta em uma dor mamria severa (e essa medicao mais forte
tem de ser considerada quando a dor influencia muito na vida da mulher, incapacitando-a ou dificultando a
vida dela).

Bloqueio de GnRH direto.

Anlogo do GnRH.
Inibe o padro pulstil normal de liberao do GnRH.
Inibe gonadotrofinas (FSH e LH).
Acetato de buserelina, acetato de goserelina (Zoladex), acetato de leuprolide, acetato de
nafarelina, triptorrelina.
Efeitos colaterais.
Aqui simples, com o bloqueio da gonadotrofia, a paciente vai fazer uma menopausa. E os efeitos colaterais
so os advindos dela.

No Funcional / Sintomtico:

Diurticos.
AINEs.
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Vitaminoterapia.
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Agora, no estamos mais modificando os agentes do processo, aqui o tratamento no funcional (no quer
dizer que no funciona), para controlar a sintomatologia.

Diurticos:
Sem consenso.
Para diminuir reteno hdrica e a dor mamria.
HCTZ (hidroclorotiazida) 10 a 20mg, por dia na fase 2 do ciclo.

Vitamina A, B6 e E:
Vit A: integridade funcional e estrutural clulas epiteliais.
Vit B6: metabolismo de neurotransmissores e metabolismo heptico do estrognio.
Vit E: antioxidante, reduo de estradiol.
Associao: 2 comprimidos por dia durante 6 meses.

Segundo o professor, o efeito dessas vitaminas mais placebo, no existe uma ao evidentemente provada
disso, e o uso se d por 3, 4 e 6 meses, dependendo da resposta.

AINE:
Inibio da ciclo-oxigenase 2(COX-2).
Principal indicao Mastalgia no cclica localizada.
Uso por at 10 dias.

Funciona bem na forma de gel e o que mais se utiliza o diclofenaco, principalmente na base da mama.

TRATAMENTO CIRRGICO:

Resistncia ao tratamento medicamentoso:


6% formas cclicas.
26% formas no cclicas.
1% cirurgias: raro, somente quando a dor muito severa e muito refratria.
Adenectomia subcutnea.
Mastectomia simples.
Quadrantectomia.
Setorectomia.

CONCLUSES (eu fico feliz, toda aula, quando eu vejo essa palavra):

As AFBM so entidades benignas.


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A mastalgia e os cistos mamrios so seus principais representantes.


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A mastalgia cclica apenas raramente necessita tratamento medicamentoso (precisa sim de
orientao verbal bastante clara).
Na dor mamria que interfere na qualidade de vida e que dura mais de seis meses, pode ser
benfico o tratamento medicamentoso (principalmente do tratamento funcional hormonal)
Os cistos mamrios s devem ser puncionados quando palpveis ou se sintomticos, se foi
somente um achado de USG s um achado. Agora se for palpvel (pela preocupao) ou
sintomtico (pela dor), punciona.

E pra voc aluno dedicado que no faltou nenhuma aula, prestou ateno em todas elas e s tirou 10 nessa
oitava fase vai aqui uma parte do Medcel, principais temas em Gineco.

A principal causa de dor mamria em mulheres na menacme so as chamadas Alteraes Funcionais (ou
Fibrocsticas) Benignas da Mama (AFBM), termo que substituiu, desde 1994, o antigo displasia mamria.

A AFBM caracterizada por quadro de dor cclica geralmente acompanhada de intumescimento mamrio,
sobretudo no perodo pr-menstrual. Sua fisiopatologia envolve fatores emocionais e hormonais, que levam
a reteno hdrica e de sdio e produo de substncias mediadoras de inflamao nas clulas mamrias. O
principal hormnio envolvido o estrognio, seguido pela prolactina.

A mastalgia da AFBM no um evento psicossomtico mas os fatores emocionais desempenham um papel


importante, potencializando a reao dolorosa. No raro, a mastalgia apenas a exteriorizao do medo de
desenvolver cncer de mama. A ingesta excessiva de metilxantinas e de cafena parece estar relacionada
maior sensibilidade das mamas aos hormnios.

O quadro histolgico consiste em fibrose, proliferao epitelial leve e microcistos, alteraes que no elevam
o risco de desenvolvimento de cncer de mama. Esse dado de extrema importncia durante a abordagem
das pacientes. A 1 conduta na AFBM deve ser sempre a orientao verbal e esclarecimentos, ficando a
teraputica medicamentosa restrita para os casos que no responderem ou nos quais a sintomatologia seja
muito intensa.

Na falha da orientao verbal, a droga mais utilizada o cido gama-linoleico, que aumenta a sntese de
prostaglandina E1 pelas clulas da mama. O tratamento deve ser de, no mnimo, 4 meses. Em menor
frequncia, utilizam-se agonistas dopaminrgicos, complexos vitamnicos, analgsicos, anti-inflamatrios,
diurticos e antiestrognicos.

Lucas Ide Guadagnin

Patrocnio: Quint. Recorte o vale figurinha ao lado


e troque com 20 figurinhas normais dele.
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