Grupo de Semiologia P5 A 2016.1 G.

O (Eduardo)
Aula 3: Exame fsico
Na ginecologia e obstetrcia, o exame fsico adota uma conotao
diferente, iniciamos com a inspeo esttica, seguindo pela inspeo dinmica,
continuamos com o exame especular e finalizamos com o toque vaginal.
Para entender essa sequncia, fundamental relembrar a anatomia
plvica. A estrutura principal da pelve feminina o tero, que um rgo
central, nico, muscular, formado por algumas camadas (Mais externa,
superficial, que a serosa, o peritnio visceral; Camada intermediria a
muscular, miomtrio; camada mais interna formada por uma camada de tecido
epitelial o endomtrio). O tero, por sua vez, dividido em pores: Corpo
uterino; Segmento inferior; Colo uterino. O segmento inferior a juno das
duas pores, o corpo uterino e o colo uterino. O tero apresenta 2 anexos, que
so estruturas que esto correlacionadas a ele: trompas e os ovrios. O que faz
o tero manter a posio anatmica so os ligamentos, existentes em grande
quantidade, fazendo com que os anexos permaneam na sua posio
anatmica. Existem outras estruturas que fazem contato ntimo com o tero.
Anteriormente, a bexiga; posteriormente, o reto; inferiormente e
superiormente, o colo sigmoide.

Outro ponto importante a anatomia da pelve externa, onde ns

comeamos a fazer a inspeo. A pelve externa dividida em duas regies
principais: vulvar e perineal. (Mostra imagens): Viso externa do colo atravs
do exame especular: todo bem lubrificado, com orifcio cervical em fenda
transversa, com JEC 0. Outros exemplos de colo uterino observado no exame
especular: qual seria a diferena entre os trs? 1) Colo uterino lubrificado,
consigo identificar o orifcio cervical externo, com formato em fenda
transversa, identifico tambm uma diferena de tonalidade entre duas regies
principais, isso quer dizer que so epitlios diferentes. O colo uterino formado
por 2 epitlios, um que continuao do epitlio vaginal que pavimentoso
estratificado, e outro epitlio que compe o canal endocervical, formado por
uma camada nica de clulas colunares. Consigo, ento, identificar a juno
dos dois epitlios, chamada de Juno Escamo Colunar (JEC). 2) Colo
ressecado, consigo identificar o Orifcio Cervical Externo (OCE), mais circular,
no consigo identificar os dois epitlios nesse colo.
O colo de uma mulher menopausada ressecado porque ele menos
lubrificado. tambm menos lubrificado porque uma mulher menopausada no
tem estrognio circulante. Ser que ela no tem nenhum estrognio circulante?
Tem! Vocs estudaram e sabem que existem alguns tipos de hormnios
femininos, existe um que tem o maior poder hormonal, que acontece,
predominantemente, nas mulheres no menacme, ou seja, naquelas que esto
menstruando, o estradiol. Quando a mulher entra na menopausa, o estradiol
deixa de ser produzido, s que outros homnios aparecem, principalmente um
que devido a aromatizao perifrica, ou seja, o tecido adiposo se transforma
em estrognio, a estrona. No entanto, a estrona muito fraca em relao a
poder estrognico, quando comparada com o estradiol, por isso que na psmenopausa, a vagina se resseca, o colo uterino resseca, o tamanho do volume
uterino diminui, o cabelo e a pele ficam ressecados, porque no exerce mais
aquele poder que o estradiol exercia anteriormente.
Algumas vezes o que acontece com o OCE que ele retrai, diminui. Esse
problema que podemos identificar nessa imagem a ectopia fisiolgica, nada
mais que a everso do epitlio colunar simples. Isso acontece, algumas
vezes, naquelas mulheres que usam anticoncepcional, seja oral ou injetvel,
aquelas mulheres que engravidam... Ento isso traduz uma maior exposio do
organismo feminino ao estradiol, quando cessa o estmulo, o que acontece com
esse tecido? Inverte, retrai.
Na inspeo esttica, a primeira coisa pedir para a mulher ir ao
banheiro, esvaziar a bexiga; depois ela entra na sala e vai assumir uma posio
especfica do exame fsico, posio de litotomia ou posio ginecolgica,
ficando com as pernas entreabertas. Posteriormente, iremos identificar a
constituio pilosa, isso importante nas adolescentes, na menina que est
entrando na puberdade, porque, muitas vezes, ela j tem 15, 16 anos e ainda
no menstruou. Ento o ginecologista vai identificar se a distribuio pilosa e
as mamas so desenvolvidas para fazer a comparao da idade cronolgica
com o perfil de desenvolvimento da pessoa. A distribuio pilosa est
predominantemente no monte vnus e nos grandes lbios, refletindo o
estmulo hormonal. Em pediatria muito comum a utilizao dos Padres de
Desenvolvimento de Tanner em crianas e adolescentes, justamente para
flagrar alguma eventual anormalidade.

A ttulo de curiosidade, a gente no cobra isso aqui, os critrios de Tanner

variam de 1, que a pr-adolescente, onde no existem pelos, at o padro 5
que o padro de adulto. Existe um escala que varia do estgio 1 at o estgio
5. Esses critrios so utilizados para distribuio pilosa e tambm para o
desenvolvimento das mamas. Vocs vo ver isso quando estiverem pagando
pediatria.
Posteriormente distribuio pilosa ns vamos estudar o qu? Os Grandes
Lbios. Ento o que so os grandes lbios? uma continuao de que
estrutura inicial? Do Monte de Vnus. Eles so formados basicamente por que?
Por pele e tecido gorduroso, adiposo. Ento, o que que eu posso extrair disso
a? Que a morfologia desse Grande Lbio vai variar de acordo com o biotipo da
mulher. Naquelas mulheres mais magras os Grandes Lbios sero menores,
diferente daquelas obesas, que os Grandes Lbios sero grandes.
Medialmente ou centralmente existiro os Pequenos Lbios que nada mais
so do que dobras de pele. E ele, os Grandes Lbios, vo recobrir o introito
vaginal e a funo basicamente de proteo. de isolamento do meio interno
para o meio externo.
Superiormente, os Pequenos Lbios vo recobrir outra estrutura, que
estrutura ertil da mulher, que o clitris. O rgo que a gente chama de
capuz ou prepcio clitoriano. E a morfologia desses Pequenos Lbios tambm
varia de acordo com a mulher. Ento, ele s se torna patolgico quando a
mulher tem queixa. Quando incomoda do ponto de vista esttico, e quando
incomoda tambm durante a atividade sexual. Existem vrios formatos. Tem
alguns simtricos, outros assimtricos. Existe o que a gente chama de
hipertrofia do Pequeno Lbio, tudo isso passvel de correo cirrgica. Uma
pequena cirurgia chamada ninfoplastia. Que voc faz uma plstica nesses
Pequenos Lbios.
Medialmente ns encontramos uma outra estrutura, formada por uma
camada fina de tecido epitelial que a membrana himenal. A membrana
himenal tem uma conotao toda especial. Principalmente em algumas
populaes, como a nossa, por exemplo. ela que vai, justamente, permitir a
caracterizao da mulher como Virgem ou no. Essa membrana himenal, ela
tambm vai assumir morfologias diferentes. E dependendo da morfologia a
mulher vai apresentar, ou no, queixas. Ento, existe a membrana himenal
com aspecto circunferencial ou anular ou anelar, a mais comum. Existe a
chamada fimbriada, onde a membrana himenal tem um aspecto ondulado. No
to comum. Existe a membrana himenal septada, quando o hmen tem um
septo, seja ele longitudinal ou transverso, muitas vezes provoca uma dor ou
impede a atividade sexual. Existe a membrana himenal com formato
cribiforme, aquela que existe um septo que recobre toda a cavidade vaginal
apresentando vrios pontos, vrias septaes pequenas, furinhos. Existe o
chamado imperfurado, quando no existe orifcio, existe uma membrana que
recobre toda a cavidade vaginal.
O hmen imperfurado o que assume uma maior importncia. Por qu?
Por que causa uma falsa amenorreia. o que a gente chama de
criptomenorria. Como assim, falsa amenorreia? quando a mulher que tem
seu desenvolvimento sexual normal e no apresentou nenhum tipo de
menstruao. Ento ela precisa ser examinada pra saber se existe uma
imperfurao himenal ou no. Havendo a imperfurao himenal, o tratamento
cirrgico imposto. Ento voc precisa fazer a Himenotomia, romper esse

hmen para o sangramento menstrual conseguir ser exteriorizado. Porque, caso

contrrio, o que que vai acontecer? Esse sangue menstrual sair e vai
procurar um caminho para se exteriorizar que, em geral, sero as tubas
uterinas, as trompas. E disso a, um problema vai acontecer, com certeza, que
a chamada Endometriose. Clulas endometriais sero implantadas na
superfcie uterina ou nos outros rgos plvicos, podendo provocar um
problema maior futuramente, que a Endometriose, t.
Dvida: - Causa dor? Pode ter dor. Todos os caracteres sexuais
secundrios esto presentes, pra voc no pensar, por exemplo, em um
problema hormonal, viu. Ela tem mama desenvolvida, tem a distribuio pilosa
normal, compatvel com a idade, s que at ento no menstruou.
Existe um problema gentico que chamada sndrome de Rokitansky. A
sndrome de Rokitansky, ela acontece devido no-fuso dos ncleos
Mllerianos. Quando os ncleos Mllerianos se fundem, eles vo formar o tero
final da cavidade vaginal, a poro mais superior, dois teros e o tero, ok?
Ento quando no existe essa fuso dos ncleos, que justamente pra formar
o tero e os dois teros prximos da cavidade vaginal, no vai haver a
formao dessas estruturas, entende.
Ento quando a mulher que tem uma amenorreia primria, ou seja, que
nunca apresentou uma menstruao, que tem os caracteres sexuais
secundrios presentes, a primeira coisa que precisa ser avaliada se existe
algum defeito de formao. Se existe alguma anomalia constitucional. E a
principal que precisa ser avaliada o septo, se existe a imperfurao himenal.
Havido imperfurao himenal, o que que voc tem que fazer? A ruptura
desse hmen. Havendo a ruptura do hmen, voc consegue fazer a inspeo e
identificar se tem colo uterino ou no. Ento acho que esse exemplo foi
colocado aqui, justamente pra isso, pra voc fazer o diagnstico diferencial
entre a ausncia de um colo e corpo uterino da imperfurao himenal isolada.
Hoje em dia mais fcil voc dar o diagnstico porque voc tem o
ultrassom. Ento na ultrassonografia plvica voc consegue identificar se tem
tero ou no. S que da vai apresentar outro problema. Ela pode ser
fenotipicamente uma mulher, mas genotipicamente pode ser um homem, XY.
Pode haver um problema na insensibilidade testicular dos receptores de
testosterona que no so ativos, no so receptivos testosterona. Ento
pouco e qualquer estrognio que tem circulando vai desenvolver uma mulher.
Mas isso no assunto pra agora, pra vocs, isso assunto pra depois.
Ento, olha l. Os aspectos de membrana heminal: o anelar, o septal,
cribiforme, esse o estrelado, muito frequente aps a primeira atividade
sexual, e esse aqui aps o parto.
Durante esse exame fsico voc tambm identifica o que a gente chama
de meato uretral externo. O que o meato uretral externo? por onde a urina
vai sair, a continuao do meio externo com a cavidade, com a bexiga.
Ento, esse meato uretral externo vai assumir importncia em dois extremos
operacionais, na criana e na idosa. Porque algumas vezes, na idosa, essa
poro final do meato uretral tem uma grande quantidade de receptores de
estrognio. Ento, na idosa que no tem estrognio circulando, essa ausncia
de estrognio vai provocar uma everso desse meato. Vai provocar o que a
gente chama de Carncula-uretral. E muitas vezes h sintoma tpico de
infeco urinria. Ento voc precisa fazer um diagnstico diferencial. E na
criana pode haver essa everso tambm e provocar um sangramento uretral.

E muitas vezes pode confundir a me. Ela no sabe de onde que t vindo
esse sangramento. Pode levantar alguma suspeita. Ento extremamente
importante voc avaliar.
Dvida: Ela faz algum tratamento? Hormnio. Toma. A volta ao normal.
A uretra assume importncia grande tambm na ginecologia por qu?
Porque devido a sua anatomia, ela pr-dispe a mulher a ter infeco urinria
de repetio, principalmente na (??), diferente do homem.
Voc verifica tambm dois orifcios glandulares, as chamadas glndulas de
Skene ou parauretrais. Como o prprio nome est dizendo, so dois orifcios
que esto do lado da uretra. Ento essas duas e os dois orifcios das glndulas
de Bartholin. extremamente importante principalmente essa glndula de
Bartholin porque ela pode ser foco de infeco e doenas sexualmente
transmissveis. Nessa ocasio, o que acontece? Esse orifcio obliterado, a
secreo que habitualmente produzida encista, ento forma-se um cisto da
glndula de Bartholin, uma bola. E que quando infectado, abcessa, ento
forma-se um abcesso da glndula de Bartholin, que tambm chamado de
bartolinite, que extremamente incmodo e precisa de tratamento muitas
vezes urgente com a drenagem.
O pontap inicial a obliterao do orifcio, do ducto, muitas vezes por
bactrias mesmo, que so contradas sexualmente, como a Candida e o
Gonococo, por isso ela considerada uma doena sexualmente transmissvel.
As glndulas de Bartholin localizam-se lateralmente e profundamente no
ducto vaginal numa posio de 4h e 8h e habitualmente no so palpveis,
assim como as glndulas de Skene. Em caso de infeco, o orifcio se torna
hiperemiado, forma o que a gente chama de macro (??) e havido a ocluso
desse orifcio a secreo fica retida, forma-se o cisto que quando infectado
forma o abcesso. Olha l, esse aspecto aqui. A prpria paciente que fala
Olha, doutor, apareceu uma bolinha aqui na minha vagina que
extremamente dolorosa, muito incmoda, no consigo nem andar. Ento
muitas vezes voc faz o exame, detecta a alterao e no tem jeito, interna
pra fazer uma sedao e pra fazer a lise dessa membrana, depois volta a
funcionar novamente. Se a paciente tem esses episdios frequentes, o que
est traduzindo pra voc que o orifcio perdeu a sua funo, ento voc
precisa construir um novo orifcio, que uma cirurgia chamada
marsupializao, voc vai construir uma bolsa, vai everter novamente,
construindo um novo orifcio.
Perneo a regio anatmica delimitada pela vulva vaginal e pelo nus,
formado por vrios msculos, principalmente os que recobrem o assoalho
perineal e sua integridade pode ficar comprometida pelas rupturas decorrentes
do parto. Ento qual a inteno principal do estudo perineal? Em que situao
da vida da mulher ele vai ter uma importncia maior? Na gravidez e
principalmente no parto. E por conta disso que antigamente se fazia de forma
quase rotineira um procedimento chamado episiotomia justamente para evitar
as grandes laceraes, porque essas laceraes quando so superficiais
(quando envolvem a mucosa e a pele) elas carecem de importncia clnica.
Porm, algumas vezes essa lacerao to profunda que vai da cavidade
vaginal at o nus, at o esfncter anal e isso muitas vezes pode provocar uma
sequela grave como uma incontinncia fecal, ento para evitar esse tipo de
transtorno, algumas vezes se faz profilaticamente a episiotomia. Hoje em dia

no se faz de forma rotineira, se faz uma manobra chamada proteo perineal

em que voc na sada da cabea fetal, voc empurra o perneo justamente
para tentar impedir essa lacerao.
A ruptura perineal pode ser desde leve at grave:
1 grau: quando existe perda de pele e mucosa
2 grau: msculo + esfncter anal
3 grau: ruptura do esfncter anal ( continuidade da vagina e nus)
O perneo tambm alvo de algumas doenas infecciosas, DSTs, ento
essa outra importncia de se estudar o perneo. Quais so as principais DSTs?
Herpes genital (Leses bolhosas, mltiplas vesculas e bolsas extremamente
pruriginosas e dolorosas provocadas por um vrus) condiloma acuminado
(leso em couve flor, no frivel, de bordas aparentemente regulares, sem
secreo, provocado pelo HPV).
Inspeo dinmica: Pra que serve? Pra avaliar prolapso. Ento na
inspeo dinmica eu tenho que fazer uma manobra que fornea um aumento
da presso intra-abdominal que a manobra de Valsalva na qual eu peo pra
paciente fazer esforo ou soprar o dorso da mo ou tossir ou fazer forca de
abdominal ou qualquer tipo de fora que aumente a presso abdominal e isso
vai servir pra eu flagrar duas coisas: a perda involuntria de urina e identificar
distopia ou hrnia genital. Como que normalmente ns fazemos? As distopias
genitais so posies anmalas daqueles rgos que fazem continuidade com
o tero (bexiga, reto, sigmoide) ento em uma distopia genital esses rgos
saem de sua posio habitual, quando eu estou diante de um prolapso de
uretra ou prolapso de bexiga eu chamo de uretrocele ou cistocele. Vocs
lembram em que parte da parede uterina faz contato a bexiga? Parede
anterior. Ento sendo a parede anterior a bexiga est em contato com a parte
anterior da vagina, ento muitas vezes durante a manobra de Valsalva a
parede anterior vaginal vai abaular, quando voc pede pra ela fazer esforo
existe um abaulamento da parede anterior, quando isso acontece eu j sei que
estou diante de uma cistocele. Quando a uretra que abaula estou diante de
uma uretrocele, quando a parede posterior vaginal que abaula trata-se de
uma retocele, quando a parede posterior + parede posterior prxima do colo
que abaula estou diante de uma enterocele. Algumas vezes a paciente com
esse tipo de alterao, uretrocele ou cistocele, apresenta um outro achado que
perda de urina durante o esforo. Ento quando a parede anterior est
abaulada duas distopias podem acontecer: cistocele e uretrocele, quando a
parede posterior vaginal est abaulada tambm duas distopias podem
acontecer: retocele e enterocele, e existe ainda outra distopia que chamada
prolapso uterino que quando o prprio tero sai.
Esse tipo de problema, a distopia muito mais frequente em paciente
idosa, menopausada porque no tem mais hormnio circulando que provoque a
lubrificao e o tnus de toda essa parte plvica, associado a isso tem o fato
de que algumas mulheres so carentes de nutrio proteica, ento a protena
est ausente na dieta e justamente a protena quem vai manter o tnus
muscular. O tratamento cirrgico, geralmente no prolapso posterior de vagina
uma perineoplastia, em que voc vai fazer a lise da mucosa, vai chegar no
plano muscular e vai aproximar o plano muscular e depois aproxima a pele, ou
seja voc impede que o reto se eleve.
No prolapso de parede anterior voc faz a mesma coisa. Voc pina a
parede anterior, puxa, faz uma lise, corta, vai dissecando at encontrar a

bexiga. Empurra a bexiga para cima, depois aproxima com pontos a

musculatura, fecha, depois corta o excesso de pele e fecha. Cirurgia chamada
de colpoperinioplastia. Essa paciente tem algumas queixas, por exemplo,
durante a atividade sexual ela se sente folgada, o marido no se sente bem
com a relao sexual. Muitas vezes para esvaziar a bexiga ela no consegue.
Ela precisa manipular, empurrar a bexiga para poder urinar. Alm do
incoveniente, ela anda sai urina, rir sai urina, tosse sai urina, ento so essas
queixas.
Enterocele, Retocele, cistocele s para facilitar o entendimento. Prolapso
uterino, olha l, o tero sai. Essa a situao mais problemtica, ela faz
esforo o tero sai. Ela precisa empurrar para dentro at conseguir o seu
procedimento cirrgico que a histerectomia. Em geral isso ocorre em
paciente idosa. Essas distopias so classificadas em 3 tipos: primeiro grau,
segundo grau e terceiro grau. O ponto de referncia so as carnculas
himenais. Ento se no atinge a carncula eu classifico em grau 1, se chegou
no mesmo nvel das carnculas grau 2, se ultrapassou para meio externo grau
3. Em geral grau 1 voc pode perfeitamente acompanhar. Grau 2 vai depender
da queixa da paciente e grau 3, em geral, todas elas tem sintoma, ento voc
tem que tratar.
Ento depois que fazemos a inspeo esttica e dinmica, vamos fazer
um outro tipo de procedimento que o chamado exame especular. Por que o
nome especular? Pois eu utilizo um aparelho chamado de espculo. Existem
vrios tipos, modelos, formatos. O mais comum o espculo de Collins que o
que vocs viram l no laboratrio. Ele descartvel e tem duas ps que so
articuladas. E essa articulao faz com que voc abra e feche o espculo. Qual
o objetivo do exame especular? Eu preciso expor a cavidade uterina para
identificar o colo uterino e avali-lo. Eu preciso estudar o formato, se ele
epitelizado ou no, se ele est lubrificado ou no, avaliar a JEC, se existe
alguma leso tumoral, enfim eu preciso fazer o exame fsico dessa estrutura.
Por que isso importante? Pois o CA de colo uterino o 3 cncer mais
frequente na populao feminina.
O 1 de pele, o 2 de mama.
Obrigatoriamente toda mulher precisa ser examinada, a partir do momento
que tem atividade sexual. Esse o colo, tendo feito sua visualizao completa,
realizo a coleta do material para o exame citolgico, visualizar o contedo
vaginal e a mucosa vaginal que em geral s pode ser feito com a retirada do
espculo, isso serve para aqueles espculos que no so descartveis que so
de ao inoxidvel, voc no consegue identificar a vagina, s quando voc est
retirando. No temos esse problema quando voc est utilizando o espculo
transparente, descartvel, voc pode ver por transparncia. O empecilho do de
ao porque ele dificulta a visualizao das paredes vaginais. Ento voc s
consegue visualizar quando tira o espculo.
O que que eu preciso ver no exame especular? 1 colo uterino. O que
eu preciso identificar no colo uterino? O tamanho do colo, se epitelizado, se
eu consigo ver a JEC, os dois epitlios, se existe alguma tumorao, o formato
do orifcio se em fenda ou circular, o aspecto da secreo se fisiologico ou
patolgico, se tem algum corrimento vaginal ou no. Ento so esses aspectos
que eu preciso obrigatoriamente identificar.
Normalmente voc para ver a JEC. Voc pode no ver quando ela est
na posio zero ou quando ela est mais para dentro do canal endocervice.
Zero que eu digo quando ela est no limite, na transio entre a ecto e a

exocervice. T justamente nessa borda, ento, muitas vezes, eu tenho que

manipular. Abrir com uma pina um pouco para poder identificar a JEC.
Obrigatoriamente voc precisa identificar, voc tem que ver a JEC. Se voc no
vir, voc tem que fazer uma colposcopia, ai ela vai abrir um pouco mais o canal
endocervical.
Por que a gente precisa ver JEC? Pois na JEC que existe um probleminha
chamado de metaplasia. O que metaplasia? a transformao de um epitlio
em outro. E por que um tecido precisa se transformar em outro? uma forma
de adaptao. Se existe esse processo de modificao epitelial, como que
est o comportamento dessas clulas? O processo de diviso celular delas est
acelerado. Ento essa regio (JEC) uma regio propensa mutao. As
clulas esto em processo de diviso. E quando que ocorre mutao? Entre a
diviso de uma clula e outra. Se eu tenho um tecido que est em constante
diviso celular, esse tecido tem probabilidade maior de ter mutao. Ento o
que que eu posso concluir disso a? Que quando um CA de colo aparece, em
geral ele aparece onde? Na JEC, por isso que o ginecologista precisa identificar
a JEC. E por conta disso que durante o processo de coleta de secreo para
fazer o papanicolau, que eu preciso coletar material do canal endocervical,
porque dessa regio que tambm vem material da JEC.
OCE orifcio cervical externo. Descrevemos o colo uterino quanto
colorao e a forma, a presena da mcula rubra (ectopia fisiolgica- aquela
manchinha vermelha) que tem epitlio colunar simples. Em toda superfcie do
colo uterino existem glndulas, algumas vezes o orifcio dessa glndula pode
est obliterado devido a processos inflamatrios. S que a glndula continua
ativa, produzindo secreo. Ento essa secreo no consegue se exteriorizar,
e forma um cisto de naboth, so alteraes benignas que no tem significado
clnico nenhum.
O que faz o orifcio ser circular ou em fenda? O tipo de parto. Se a mulher
teve um parto vaginal, o seu colo que antes era circular agora assume a
configurao de fenda transversa. OBS: Abortamentos recentes, de at 8
semanas embrio de no mximo 5cm - , geralmente no altera a morfologia
do colo uterino. Abortamentos tardios, at 20 semanas, altera a morfologia do
colo.
Olha l o tipo do espculo: pequeno, mdio e grande. Voc escolhe de
acordo com o biotipo da mulher. Esse aqui (mostra no slide) todo articulado,
esse aqui tem uma fibra ptica, ele bem fininho, utilizado naquela mulher
que virgem, com todo cuidado e delicadeza voc introduz para coletar
secreo, fazer cultura.
Citologia onctica crvico-vaginal (coleta de secreo): no precisa ser
feita em toda mulher; voc deve coletar a amostra do exame naquela mulher
que est em atividade sexual, porque voc est fazendo um rastreamento de
cncer, e o cncer de colo uterino uma doena praticamente sexualmente
transmissvel, porque ele provocado na sua imensa maioria das vezes pelo
HPV (vrus contrado pelo contato sexual). Em geral, a coleta trplice: envolve
coleta vaginal, raspado da endocrvice e da ectocrvice. A nica situao em
que no coleto as trs amostras na paciente grvida, no coleto da
enndocrvice para no estimular a musculatura uterina. Primeiro coleta a
secreo do fundo do saco anterior com a extremidade romba da esptula de
Ayres; depois, pego a extremidade fenestrada da mesma esptula e raspo a

ectocrvice; por fim, pego a escova de Cytobrush e introduzo no canal

endocervical, giro 360 ou 180 pros dois lados.
Passos para a colheita/exame eficaz: coleta trplice; marcar as lminas
com as iniciais da paciente; imergir a lmina no fixador; utilizar material
adequado. Logo aps a coleta do material, fixa e encaminha para a citologia.
No exame vaginal, preciso identificar:
Se o pregueamento normal ou no (pregueamento varia com a
idade da paciente e, principalmente, com a quantidade de
estrognio paciente idosa: vagina lisa);
Se a lubrificao normal ou no (paciente idosa: quase ausente);
Se a colorao normal ou no (paciente idosa: esbranquiada);
O tnus (paciente idosa: tnus frgil);
O seu contedo secreo que fica acumulado do fundo do saco
posterior (paciente idosa: pouca secreo).
Essa anlise fornece um perfil da paciente. O contedo vaginal
espelhado na atividade hormonal, varia de acordo com a idade e com a fase do
ciclo menstrual.
Em geral, o pH vaginal pode ser determinado pela realizao do Wif
test, que muito utilizado para avaliar a presena da bactria Gardnerella
vaginalis (provoca odor ftido), e o exame citolgico a fresco completa o
exame especular. Geralmente, o pH vaginal cido, devido presena de
lactobacilos (fermentao bacteriana), e essa acidificao do meio vaginal
necessria e fisiolgica.
Na cavidade vaginal no existem s os lactobacilos; h uma diversidade
de bactrias e tem fungos tambm. A gardnerella uma bactria comensal.
Quando o pH vaginal sobe, ou seja, quando os lactobacilos no esto
acidificando de forma eficiente a cavidade vaginal, a gardnerella aproveita e
comea a se multiplicar, aumenta a sua populao e provoca um tipo de
corrimento (acinzentado, com microbolhas, com odor de peixe podre esse
odor porque ela libera duas aminas, putrescina e cadaverina; odor
identificado pelo Wiff test: coleta um pouco do corrimento, pinga duas gotas de
hidrxido de potssio e sente-se o odor; ou a prpria paciente pode relatar esse
odor estranho, principalmente quando tem relao sexual e no final da
menstruao. Na atividade sexual, o esperma tem caracterstica bsica, e no
final da menstruao, o pH tambm aumenta.
Algumas vezes, o corrimento vaginal pode ser esbranquiado, com placas
aderidas no colo, na vagina, provocando uma hiperemia intensa e prurido
(achado caracterstico do corrimento) candidase (Candida se propaga em
meio cido). Em geral, a candidase vaginal, que bastante comum, acontece
naquelas pacientes com queda de imunidade, quando existe maior proliferao
do cido ltico. Na candidase recorrente, deve-se investigar a mulher, fazer
profilaxia e tratar o parceiro tambm (esporos ficam acumulados no prepcio;
difcil identificar sintomas no homem, a exemplo do corrimento; o que pode
provocar hiperemia acentuada, prurido e pequena quantidade de secreo)!
OBS.: Banho de assento com vinagre acidificar a regio externa; um
tipo de tratamento profiltico.
Existem alguns testes que realizamos para as secrees. O primeiro feito
se ela tiver queixa de odor, colhe a secreo, pinga hidrxido de potssio e v
se tem Gardnerella. Depois nos vamos realizar dois testes, um chamado de

teste do acido actico e o outro o teste de Schiller. Servem para rastrear

leses causadas pelo HPV. Voc pega uma pina de Cheron, pega um chumao
de algodo, embebeda em cido actico (3% ou 5%), encharca toda a
superfcie do colo uterino e se em alguma regio apareceu esbranquiada voc
chama de epitlio acetobranco. Esse epitlio pode te indicar uma infeco pelo
HPV, porque o ac actico nesses casos provoca uma modificao na estrutura
da protena que foi modificada pelo DNA viral. Ele provoca uma desnaturao
das clulas dessa regio (Epitlio acetobranco).
Quando est branco pode ser infeco por HPV, NIC 1, NIC 2, carcinoma in
situ, no d pra identificar s olhando.
J o teste de Schiller utiliza-se o lugol, o que que o lugol faz? Ele tem
tropismo pelo glicognio que est no citoplasma da clula, ento quando eu
aplico, toda regio que tiver glicognio vai corar, ficar roxo. Aquela regio que
no tiver lugol vai aparecer branca e isso tambm pode indicar uma leso por
HPV, assim como tambm pode indicar uma sequela de um trauma, de uma
cirurgia, de infeces anteriormente, pra ter a certeza, s com a biopsia.
Em geral o epitlio da endocervice no cora porque no tem o glicognio.
Quando no h regies brancas o teste de Schiller negativo e o Iodo
positivo. Se tiver regies brancas, Schiller positivo, Iodo negativo.
Na genitlia interna, fazemos o toque vaginal combinado. Com a minha
mo dominante eu introduzo dois dedos no canal vaginal, giro, e com minha
outra mo, vou na superfcie abdominal, no hipogstrio e traciono o hipogstrio
inferiormente. Fao isso para tentar identificar o fundo uterino com uma mo e
com a outra o colo uterino. Com isso eu vejo o tamanho, o volume aproximado
do tero, consigo identificar a posio uterina, se voltado anteriormente ou
posteriormente, ou seja, se em AVF ou RVF, consigo perceber se h alguma
alterao tumoral. Em geral eu no consigo ver os anexos uterinos, para toclos, tiro meus dedos do colo uterino, desvio para o fundo de saco lateral, minha
mo na parede abdominal vai para a regio lateral e tendo delimitar.
Habitualmente no conseguimos palpar os ovrios a no ser que tenha alguma
tumorao. Percebendo tumorao eu tenho que descrever se o aspecto
fibroelastico, se doloroso, se no , e o tamanho aproximado.
Antigamente quando no existia a ultrassonografia, voc realizava dois
teste pra saber a origem da tumorao plvica. Era chamada manobra de
Weibel e a outra de Hegar. Na de Weibel, voc observava a mobilidade do colo
uterino quando se movimentava o tumor pelo abdome. Voc com o especulo
introduzido na cavidade vaginal visualizava o colo uterino, com a tua mo,
palpava o tumor no abdome e mexia, e ficava olhando pra ver se o colo uterino
mexia. Se o colo uterino mexer era porque provavelmente a origem do tumor
era uterina, se no mexer, provavelmente a origem ovariana. A de Hegar
basicamente a mesma coisa, com a diferena de que era mais cruel, porque se
utilizava a pina pozzi, que uma pina de apreenso, no colo uterino e ficava
visualizando se a pina mexia. No so mais utilizadas.
Fundo de saco lateral e fundo de saco posterior vamos identificar com o
toque vaginal, com o nico intuito de perceber alguma tumorao, muito
comum nas mulheres com suspeita de gravidez ectpica, porque existe um
sangramento as vezes intenso para a cavidade abdominal e isso abaula o
fundo de saco, voc coloca a paciente na posio de proclive, com a cabea
pra cima e as pernas pra baixo e espera uns dois minutos, faz o exame

especular e observa que o fundo de saco esta abaulado. Outras vezes nem faz
o exame especular, voc j faz o toque.
Em casos selecionados, por exemplo naquelas mulheres com suspeita de
endometriose, voc pode tambm fazer o toque retal porque as vezes existe
implantes na mucosa intestinal.