Patologia

Aula 06 Bcio e Tireoidites

Sulen De Stfani e Bruno Werlich
Prof Daniella
Med 10.2

BCIO

Definio: Bcio significa aumento de volume da tireoide, independente da causa. Constitui a manifestao mais
comum da doena tireoideana, incluindo etiologias inflamatrias (como a tireoidite de Hashimoto), hiperplasia
(adenoma) e neoplasias (carcinomas). H aumento de volume por hiperplasia do parnquima, com proliferao celular
seguida de alteraes regressivas.

Classificao Histolgica

DIFUSO (estmulo de toda a glndula) ou NODULAR (NICO X MLTIPLO)
HIPERFUNCIONANTE (TXICO) ou NO-FUNCIONANTE (ATXICO)
ENDMICO ou ESPORDICO (classificao clnica)

O bcio nodular nico e o multinodular podem simular neoplasia.
Dentro das leses bcicas, h risco maior de ter carcinoma associado. O mais comum o CA Papilfero.
H indicao de USG para verificar ndulos suspeitos que devem ser puncionados (PAAF).
Ndulo muito definido isolado pode ser hiperplsico ou maligno. Se for de padro folicular precisa ser ressecado. Bcio
multinodular: bolinhas de gude (ndulos) envolvidas por meia (traves fibrosas moldadas) que podem ter carcinoma
dentro, por isso devemos ficar atentos!


Bcio difuso e multinodular
O aumento da tireoide, ou bcio, a manifestao mais comum de doena tireoidina. O bcio difuso e multinodular reflete a
sntese prejudicada de hormnio tireoidiano, a qual mais frequentemente causada pela deficincia alimentar de iodo. O
dano na sntese de hormnio tireoidiano leva ao aumento compensatrio no nvel srio de TSH, o qual, por sua vez, causa
hipertrofia e hiperplasia das clulas foliculares tireoidianas e, por fim, o aumento macroscpico da glndula tireoidiana. O
aumento compensatrio na massa funcional da glndula capaz de superar a deficincia hormonal, garantindo o estado
metablico eutireoideo na maioria dos indivduos. Se o distrbio suficientemente grave (defeito biossinttico congnito ou
deficincia de iodo endmica), as respostas compensatrias podem ser inadequadas para superar o prejuzo na sntese
hormonal, resultando em hipotireoidismo bocioso. O grau de aumento da tireoide proporcional ao nvel e durao da
deficincia do hormnio tireoidiano.


BCIO DIFUSO (SIMPLES) - Afeta difusamente toda a glndula, sem ndulos.

BCIO ATXICO DIFUSO (SIMPLES)

O bcio difuso no txico (simples) causa alargamento da glndula inteira sem a produo de
modularidade. Como os folculos aumentados esto repletos de colide, o termo bcio
coloidal foi aplicado a esta condio. Este distrbio ocorre tanto na distribuio endmica
quanto espordica.

Bcio endmico

Distrbio endmico que ocorre em locais com nveis baixos de iodo (no solo, gua e alimentos). O termo endmico
usado quando bcios esto presentes em mais de 10 % da populao de uma determinada regio. A carncia de iodo
leva a uma sntese diminuda de hormnio tireoidiano, com aumento compensatrio do TSH, resultando em
hipertrofia e hiperplasia das clulas foliculares, com formao de bcio. Com o aumento da suplementao de iodo na
dieta, a frequncia e a gravidade do bcio endmico tm diminudo consideravelmente. Variaes na prevalncia de
bcio endmico em regies com nveis semelhantes de deficincia de iodo indicam a existncia de agentes
bociognicos, substncias presentes principalmente nas dietas. A ingesto de substncias que interferem na sntese de
hormnios tireoidianos, como excesso de clcio e de vegetais (p.ex. repolho, couve-flor, couve-de-bruxelas, mandioca
e nabo) foram documentados como bociognicos. A mandioca contm tiocianato que inibe o transporte de iodeto
para o interior da tireide, agravando qualquer deficincia de iodo preexistente.

Bcio Espordico

O bcio espordico ocorre com menos frequncia que o bcio endmico e h um predomnio em mulheres, com uma
incidncia mxima na puberdade e idade adulta jovem.

Causas de Bcio Espordico:
1. Ingesto de substncias que interferem na sntese do hormnio tireoideano.
2. Defeito enzimtico hereditrio que interfere na sntese do hormnio tireoideano.
3. Maioria dos casos no tem etiologia aparente.

Morfologia: Duas fases podem ser identificadas na evoluo do bcio difuso no-txico: a fase hiperplsica e a fase de
involuo coloide.

Padro Hiperplsico: Na fase hiperplsica, a glndula est difusa e simetricamente aumentada de volume (100
a 150g). Os folculos esto revestidos por uma grande quantidade de clulas colunares, as quais podem se
acumular e formar projees similares quelas vistas na doena de Graves (na histologia as duas condies so
semelhantes, o que diferencia do Graves a clinica). O acmulo de coloide no uniforme, alguns folculos
esto muito distendidos, enquanto outros permanecem pequenos.

Padro Involutivo: Se o iodo na dieta aumenta ou se diminui a demanda pelo hormnio tireoidiano, o epitlio
folicular estimulado sofre involuo, com formao de uma glndula aumentada e rica em coloide (bcio
coloide). Durante o perodo de involuo o coloide abundante.
o Macroscopia: A superfcie de corte tem colorao castanha, cristalina e translcida.
o Microscopia: Epitlio achatado e cubide com muito colide (intensamente eosinoflico, denso, vtreo
e com fendas).


BCIO MULTINODULAR

Com o tempo, episdios recorrentes de hiperplasia e involuo se associam para produzir um aumento mais irregular da
tireoide, chamado de bcio multinodular. Virtualmente todos os bcios simples de longa durao se convertem em bcios
multinodulares. Os bcios multinodulares produzem os aumentos mais extremos da tireoide e so mais frequentemente
confundidos com o envolvimento neoplsico do que qualquer outra forma de doena da tireoidiana. Como derivam do bcio
simples, eles ocorrem tanto na forma espordica como na forma endmica, tendo a mesma distribuio entre homens e

mulheres e presumivelmente as mesmas origens, mas afetando indivduos mais velhos porque so complicaes tardias.


Definio: Aumento irregular da tireide, caracterizado por episdios recorrentes de hiperplasia e involuo.

Bcio simples BMN

Podem ser Espordicos ou Endmicos
Distribuio F:M igual ao Bcio Hiperplsico
Afetam indivduos mais velhos, pois apresentam complicaes tardias.
Podem ser Atxicos ou Txicos
Glndulas muito aumentadas com at 2000g
Assimetria
Morfologia: Os bcios multinodulares so glndulas multilobulares assimetricamente aumentadas que podem alcanar
um peso de mais de 2.000g. O padro de aumento um tanto imprevisvel e pode envolver um lobo muito mais do que o
outro, produzindo uma presso lateral nas estruturas da linha mdia, tais como a traqueia e o esfago. Em outros casos,
o bcio cresce atrs do esterno e das clavculas para produzir o chamado bcio intratorcico ou bcio mergulhante.
Ocasionalmente, a maioria est escondida atrs da traqueia e do esfago, em outros casos, um ndulo pode sobressair
tanto que da a aparncia clnica de um ndulo solitrio.

Macroscopia: Ndulos irregulares, de tamanhos variados, com coloide gelatinoso castanho. Leses mais antigas
tem reas de hemorragia, fibrose, calcificaes e mudana cstica.
Microscopia: Folculos ricos em coloide, revestidos por um epitlio achatado e inativo e reas de hiperplasia
folicular, acompanhada por mudanas degenerativas (hemorragia, cicatrizao, fibrose, calcificaes e cisto)

Quadro Clnico

Efeito expansivo do aumento do volume da glndula (efeito de massa)
Efeito visual de massa cervical
Obstruo de vias areas, disfagia
Compresso de grandes vasos do pescoo e do trax
Compresso de traqueia, esfago ou crescimento atrs do esterno e clavcula (bcio mergulhante ou
intratorcico)
Minoria pode apresentar ndulo hiperfuncionante, no interior do bcio, com hipertireoidismo. Essa condio,
conhecida como sndrome de Plummer, no apresenta oftalmopatia infiltrativa ou dermopatia do Graves
Hipotireoidismo menos frequente (a maioria dos pacientes eutireoideo)
Pode mascarar ou simular neoplasias da tireoide


Curso clnico: As caractersticas clnicas dominantes do bcio multinodular so aquelas causadas pelos efeitos de massa da
glndula aumentada. Alm dos efeitos cosmticos bvios de uma massa aumentada no pescoo, o bcio pode causar obstruo
de vias reas, disfagia e compresso dos grandes vasos no pescoo e trax superior (sndrome da veia cava superior). A
maioria dos pacientes eutireoidea ou tem hipertireoidismo subclnico (identificado somente por nveis reduzidos de TSH),
mas em uma minoria substancial de pacientes um ndulo autnomo pode se desenvolver em um bcio de longa durao e
produzir hipertireoidismo (bcio multinodular txico). Esta condio, conhecida como sndrome de Plummer, no
acompanhada pela oftalmopatia infiltrativa e dermopatia da doena de Graves. Estima-se que os ndulos autnomos
clinicamente aparente se desenvolver em aproximadamente 10% dos bcios multinodulares em 10 anos de acompanhamento.
A incidncia de malignidade nos bcios multinodulares de longa durao baixa (<5%), mas no zero, e a preocupao com
a malignidade surge nos bcios que demostram mudanas sbitas no tamanho ou nos sintomas (p. ex., rouquido). Os ndulos
dominantes em um bcio multinodular, podem se apresentar como um ndulo tireoidiano solitrio, mimetizando uma
neoplasia tireoidiana. Uma bipsia por aspirao com agulha fina til e pode frequentemente, embora nem sempre, facilitar a
distino da hiperplasia folicular de uma neoplasia folicular.


Diagnstico Diferencial das leses foliculares

As leses foliculares de tireide podem ser: o bcio folicular, o carcinoma folicular ou o adenoma folicular. Entre
os dois ltimos, somente consegue-se diferenciar atravs do exame histolgico. No conseguimos o diagnstico
diferencial pela PAAF.

O bcio na fase involutiva possui o mesmo revestimento do adenoma e do carcinoma folicular.





TIREOIDITES

Definio:
So distrbios caracterizados por algum tipo de inflamao da glndula tireoide.

Classificao:
Forma Aguda, onde ningum opera.
Subaguda.
Crnica, sendo uma condio especial com indicao de cirurgia (Tireoidite de Hashimoto).

Etiologia:
Infecciosa
Auto-imune
Etiologia incerta

Tireoidite Aguda:
uma inflamao que ocorre por disseminao hematognica, linftica ou como complicao de infeco vizinha,
invaso por bactrias piognicas, principalmente Staphylococcus. Quadro clnico de febre, dor no pescoo, aumento de
volume tireoidiano, calafrios, mal estar, astenia, mandbula e nuca, linfonodomegalia.

Macroscopia: glndula tumefeita, irregular, com consistncia amolecida.

Microscopia: infiltrado intersticial de neutrfilos e alguns linfcitos, com formao de abscesso.

Evoluo: doena auto-limitada, o controle feito com terapia apropriada. Pode haver fibrose hialina aps a cura do
processo.


Tireoidite Subaguda (ou granulomatosa, ou de clulas gigantes, ou de DeQuervain):
Ocorre relacionada a um quadro viral ou ps-viral com pico de incidncia no vero, relacionada com quadros sistmicos
na temperatura onde o paciente tem os quadros de vero. Pode simular um resfriado comum.

Principais vrus: adenovirus, vrus da caxumba, coxsackie, influenza.

Patogenia: antgeno virais estimulam a liberao de linfcitos T que lesam as clulas. A inflamao seria desencadeada
por uma reao auto-imune de durao limitada, iniciada por uma infeco viral. Tem menor frequncia que a tireoidite
de Hashimoto, sendo mais comum em mulheres, entre 35-50 anos.

Morfologia:
Aumento unilateral ou bilateral da tireoide;
Endurecimento do parnquima, simulando ndulo palpao;
Presena de aderncias s estruturas adjacentes;
visto um padro de clulas gigantes e vrios ncleos agrupados com citoplasma amplo.

Macroscopia: superfcie de corte branca e firme causada pela fibrose.

Microscopia: no incio h folculos rotos substitudos por neutrfilos (microabscessos).

Evoluo: ocorrem agregados de linfcitos, histicitos, plasmcitos (principalmente) ao redor dos folculos lesados e
rotos. Clulas gigantes multinucleadas que fagocitam o coloide no intersticio, por isso pode ser utilizado o termo
tireoidite de clulas gigantes. Quadros avanados: focos de leso substitudos por infiltrado inflamatrio e fibrose.

Clnica: apresentao pode ser sbita ou gradual. H dor no pescoo, irradiada para mandbula, garganta e ouvido,
particularmente durante a deglutio. Observa-se aumento de volume da tireoide, febre, fadiga, mal-estar, anorexia e
mialgia.

A inflamao da tireoide e o hipertireoidismo so transitrios variando de duas a 6 semanas. Aps isso, a recuperao
completa com normalizao da funo tireoidiana.

Tireoidite de Hashimoto:
Constitui a causa mais comum de hipotireoidismo nas reas do mundo em que os nveis de iodo esto suficientes.
Caracteriza-se por insuficincia gradual da tireoide devido destruio auto-imune da glndula.

Destroi toda a tireoide, aumenta a tireoide e faz bcio. Padro heterogneo visto no ultrassom sugestivo de
Hashimoto. Pode tambm ter um ndulo, podendo ter relao com cncer.

um hipotireoidismo porque os folculos so destrudos e transformam as clulas em vrias clulas metaplsicas. Ocorre
atrofia folicular com metaplasia oxiflica. Folculos so envolvidos por um infiltrado inflamatrio.

A evoluo habitual da tireoidite de Hashimoto consiste em perda gradual da funo tireoidea, embora o processo
inflamatrio no incio da doena possa ser grave o suficiente para causar ruptura dos folculos tireoideos e
hipertireoidismo transitrio.

Prevalncia: entre 45 e 65 anos, ocorrncia entre 10-20 mulheres para cada homem. Embora seja primariamente uma
doena de mulheres em idade mais avanada, pode ocorrer em crianas e constituir uma importante causa de bcio
no-endmico em crianas.

Morfologia:
Aumento difuso ou localizado da glndula
Cpsula intacta (no causa fibrose cervical externa, sua retirada cirrgica fcil).

O parnquima tireoideo contm um denso infiltrado de linfcitos com
centros germinativos. So tambm observados folculos tireoideos
residuais revestidos por clulas de Hurthle intensamente eosinoflicas.

Patogenia:
Resposta da imunidade humoral e celular contra o prprio indivduo. Deficincia de linfcito T supressor e aparecimento
de linfocitos T auxiliares especficos para antgenos tireoideanos. Linfcitos T supressores com funo inadequada
permitem surgir linfcitos T citotxicos que estimulam a sntese de anticorpos anti-tireoideanos.

Macroscopia: colorao pplida a cinza-acastanhado, concistncia firme, aspecto heterogneo nodular.

Microscopia: infiltrado importante de linfcitos, plasmcitos, formao de foliculos linfoides com centros germinativos
evidentes, clulas de Hurthle (oxiflicas), fibrose intersticial (dentro do parnquima).

Clnica:
Aumento indolor da tireoide, geralmente por hipotireoidismo em mulheres de meia-idade;
Aumento simtrico e difuso ou localizado;
Evoluco clnica habitual, desenvolvimento gradual do hipotireoidismo;
Pode haver tireotoxicose transitria causada por ruptura de folculos, pelo processo inflmatrio, com liberao
secundria de hormnio tireoideano

Laboratrio:
T3 e T4 livres aumentados inicialmente, na tireotoxicose transitria. T3 e T4 diminuem com o tempo.
TSH diminuido e captao de iodo radioativo diminudo na tireotoxicose transitria. TSH aumenta com o tempo.


Tireoidite Linfoctica Subaguda (Indolor):
um achado histolgico sem clnica especfica, associao com bcio e pode acontecer em qualquer idade.

Morfologia: aumento simetrico e discreto da tireoide, com infiltrado de pequenos linfocitos e ruptura

O parnquima tireoideo contm um infiltrado inflamatrio
crnico com uma clula gigante multinucleada (em cima,
esquerda) e um folculo coloide (embaixo, direita).


Clnica: ausncia de sinais e sintomas so achados incidentais ou hipertireoidismo com palpitao, taquicardia,
tremores, fadiga.


Tireoidite de Riedel:
Tipo raro de etiologia desconhecida
Caractersticas: extensa fibrose comprometendo a tireoide e estruturas cervicais. Pode estar associado fibrose
retroperitoneal ou fibrose idioptica em outras partes do organismo.