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IST S
》 Os principais agravos que vamos abordar vão ser
a Sífilis, mostrar para vocês como conduzir na atenção
primária porque é na atenção primária que as IST 's
preferencialmente são conduzidas, mas acabam sendo
direcionadas para centros de referência, que não
deveriam, mas acontece muito isso! Como diferenciar
o cancro mole da sífilis, vamos falar da Donovanose
talvez uma doença que vocês nunca tenham ouvido
falar, que é uma doença que cursa com úlceras genitais, eu vou voltar a todas essas imagens
ao longo da minha explanação, os corrimentos uretrais estes sim não têm manifestação
cutânea, todavia são patologias que vão inicialmente parar na atenção primária onde imagino
eu que a grande parte de vocês vai iniciar as suas atividades. O linfogranuloma inguinal pode
cursar com lesões de pele, pode cursar somente com linfadenite, mas a gente precisa
diferenciar porque é provocado por Clamídia e pode culminar em alterações graves,
principalmente elefantíase de órgãos genitais. O Condiloma acuminado, as verrugas genitais
têm uma importância fundamental, eu já as abordei com vocês quando a gente conversou das
dermatoviroses que são os HPVs, a candidíase também abordei alguma coisa e agora a gente
aborda a candidíase mais afeta a área genital, que a sintomatologia em homens e mulheres é
distinta, e o Herpes simples do tipo 2 é aquele herpes simples, aquele vírus do herpes simples
que mais frequentemente atingem as áreas genitais.

❖ SÍFILIS
》 Então, os Key points da sífilis, o agente etiológico é o
Treponema Pallidum ele é uma espiroqueta, ele é móvel,
ele tem mobilidade ele faz aí movimentos de rebatimento
(cambalhotas), tem várias adesinas de superfície capazes
de se ligar às superfícies mucosas e iniciar o processo de
infecção. O tempo de multiplicação é em torno de 30 a 35
horas e o período de incubação vai ser em torno de 10 até
90 dias, então percebam que essa correlação tempo de
multiplicação do patógeno ela é diretamente relacionada ao período de incubação, quanto
mais rapidamente o patógeno se multiplica, obviamente que o período de incubação vai ser
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menor. Tanto que na hanseníase, mais uma vez traçando o paralelo, ela serve de paralelo para
vocês gravarem e fixarem outras condições, têm um período de incubação prolongado 5 anos,
7 anos pois o bacilo se multiplica a cada 10/14 dias, é o único que tem esse comportamento
inclusive. A manifestação inicial é uma úlcera chamada de cancro duro, ela é indolor e pode
passar despercebida e se curar sozinha. Tem as fases distintas de doença, é uma doença
trifásica em que a gente subdivide em sífilis recente, que compreende a sífilis primária,
secundária que é a chamada latente recente (eu vou falar desses conceitos já com vocês) e
tem a forma tardia que é a forma latente tardia e a forma terciária. O diagnóstico é
relativamente simples, a gente tem testes que são não treponêmicos e testes treponêmicos e
no diagnóstico e na condução dos pacientes com sífilis, a gente se utiliza dos dois tipos de
teste.
》 Então, a Sífilis primária é caracterizada pelo cancro duro,
o cancro duro é altamente infectante, ele é rico em
treponemas tanto que você pode fazer diagnósticos por
exame direto da pesquisa de treponema, tem uma
metodologia própria que se faz microscopia em campo
escuro, essa técnica vem sendo substituída pelos testes
imunocromatográficos, que são aqueles testes rápidos, mas
nem sempre nos estágios iniciais a gente tem positividade dos testes imunocromatográficos
que são testes treponêmicos. Então, de 10 até 90 dias depois do contato você pode ter cancro
duro, via de regra a média são 3 semanas para a úlcera aparecer. Essa úlcera é indolor e pode
cursar com uma adenite inguinal bilateral satélite que são micro gânglios, são gânglios
pequenos, geralmente não são dolorosos (indolores), são móveis e múltiplos. Em relação às
IST's, o nosso MS tem uma coordenação bastante atuante, então dificilmente você tem falta
desses testes diagnósticos. O cancro duro ele pode regredir de maneira espontânea, não deixa
cicatriz, em um período aproximadamente de 4 semanas. E vocês sabem que tudo que aparece
na esfera genital chama muito atenção do paciente e ele tenta se tratar (então, ele passa
pomada, ele passa o famoso óleo de girassol que não serve para nada tá, gente! não tem
propriedade nenhuma sequer cicatricial, existe um grande lobby que tornou essa coisa do óleo
de girassol amplamente disseminado ser usado em feridas e etc, a gente usa para lubrificar a
pele. É igualzinho ao óleo mineral). Quando o cancro duro é tratado ele vai regredir em cerca
de 10 a 15 dias depois que você tratar, não cursa com sintomatologia geral, é a fase inicial da
doença. Então, essa úlcera (fotos do slide) pode acontecer em vários locais tanto no folheto
externo do prepúcio quanto adjacente aos grandes lábios.
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O diagnóstico vai ser clínico, obviamente laboratorial, faz diagnóstico diferencial sobretudo com
cancro mole (cancro mole é uma patologia aonde você tem, via de regra, uma úlcera múltipla porque
o cancro mole, provocado pelo Haemophilus ducreyi eu vou mostrar para vocês, ele tem o bacilo que
tem uma propriedade interessante de ser auto inoculado, ele consegue fazer lesões que a gente
chama de lesões em espelho ou lesões em mata borrão). O cancro mole em contrário ao cancro duro
ele é doloroso e via de regra ele é múltiplo, ele tem um “fundo” sujo, purulento e você pode ter as
duas coisas numa ferida só em 5% dos casos e aí neste caso a gente chama de cancro misto de Rollet.
É por isso que a abordagem das patologias genitais ulcerosas, geralmente abrange cancro duro, sífilis
e cancro mole Haemophilus ducreyi porque a Penicilina G benzatina, que é tratamento de escolha
para sífilis, é inócua para o Haemophilus ducreyi, ele precisa de outros antibióticos ( é uma bactérias
sem vergonha ela morre fácil), geralmente morre com uma dose de azitromicina. A gente não tem
muito relato de resistência medicamentosa no cancro mole. Você pode ter reação sorológica da sífilis
ainda na fase primária dependendo do tempo de duração da fase primária.

》 O cancro duro ele pode estar presente em qualquer área, não

somente na área genital, então obviamente nas áreas que você tem
contato com as mucosas genitais infectadas você pode desenvolver
e contrair sífilis. Então, esse treponema ele também invade pele,
glabra, a pele sem ser pele genital. Falei que pode estar em
qualquer lugar, folheto externo do prepúcio, folheto interno do
prepúcio, sulco balanoprepucial. Na mulher, as vezes o diagnóstico
é um pouco mais difícil porque essa úlcera ela pode também estar localizada dentro das
paredes vaginais, no introito vaginal como é uma úlcera que não incomoda, nas mulheres ela
pode passar completamente despercebida haja vista as peculiaridades da anatomia genital
feminina.
》 Quando você deixa passar fase… sim, é importante falar que:
existem pessoas não desenvolvem os cancros (homens e mulheres)
antigamente chamava-se sífilis decapitada, quando você não tinha
o desenvolvimento da úlcera de maneira visível, e aí obviamente
que a doença se manifesta na sua forma secundária que pode ser
também sintomática ou assintomática, a forma secundária você
tem entre 6 semanas e 6 meses da infecção para você ter a
manifestação dos sintomas. Ela perdura de 1 a 3 meses, desaparece espontaneamente em 2
semanas ou vai evoluir sob a forma de surtos, então é aquele paciente que tem as lesões
características do secundarismo da sífilis, que são as chamadas roséolas sifilíticas, e aí ele fica
“vai e volta” aparece tem febre, desaparece (ah, foi uma virose), aparece tem outra febre e
desaparece (ah, pegou outra virose) e aí a “virose” evolui para a fase terciária da sífilis que é a
forma mais grave! E aí você tem várias lesões, as mais conhecidas são as roséolas, mas você
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tem lesões eritemato descamativa palmo plantar, que imagino eu que todos vocês sabem disso
conhecem bem, micro poliadenopatias, se no cancro duro essas micro poliadenopatias são
restritas a área genital, neste caso de secundarismo como é uma doença disseminada, então
você tem micro poliadenopatias de uma maneira disseminada. Alguns gânglios chamam
atenção que são os gânglios epitrocleanos que você pode encontrar, mas isso não é regra!
Quando você palpa as cadeias linfonodais do paciente você vai perceber esse tipo de achado
que é classicamente descrito, é um paciente que tem uma febrícula, uma febre pouco elevada,
se queixa de dor de cabeça, se queixa de astenia e se queixa de dores articulares.
Então, aí estão as roséolas sifilíticas características elas fazer diagnóstico diferencial com uns
100 números de condição obviamente, mas como diria o professor, no BR as patologias
dermatológicas exuberantes nos fazem pensar sifilíticamente e hansênicamente, eu
acrescentaria leishmanioticamente também. Sempre que vocês verem quadros assim… Ah não
sei, é uma coisa feia! são muitas lesões vocês devem pensar nessa possibilidade.

》 Aqui estão as duas imagens em maior aumento, as

roséolas elas podem ser erupções eritemato
descamativas sem uma morfologia característica, elas
podem ter um aspecto em moedas (numular),
circulares.

》 Elas podem ser papulosas, podem ser meramente eritemato

descamativas. Então, veja que o paciente pode ser confundido, por exemplo, com
psoríase sobretudo naquela forma gutata, que eu mostrei para vocês nessa
imagem que eu estou exibindo, então nem sempre tudo é alergia e nem sempre
tudo é virose.

》 Essas roséolas observem que elas já têm uma arquitetura um pouquinho

diferente, olha quanto diagnóstico diferencial a gente pode pensar aí. E é um caso
de sífilis, veja que eu tenho 50% de lesões numulares e eu tenho 50% de lesões
arciformes, então essa região de metade inferior de face, pegando o mento, região
perioral, é uma região frequente para lesões com esse aspecto em relação a sífilis.
Acontece mais em pessoas pardas e negras que a gente tem muito pouco aqui no
Brasil né? a gente só tem pessoa com fototipo 1 (tô brincando obviamente, né gente?) Então,
acontece com muita frequência nesta região. Ah, foi um bichinho que mordeu! Não é o
bichinho que mordeu, ah foi uma alergia a pasta de dente! Também não! Então, é conhecer
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para reconhecer. Ah, é impetigo! Não é! Nesse tipo de situação a gente chama de sifílides
elegantes, então é esse o nome mesmo sifilide elegantes.

》 A sífilis provoca queda de cabelo, alopecia, olha que curioso! A fase secundária
da sífilis pode ser totalmente assintomática e você só ter esse sintoma como sendo
evidente clinicamente falando. Que danado é isso? o paciente tá com essa queda de
cabelo aí? Éuma micose! toma cetoconazol que melhora 10 dias né? não melhora!
nem se fosse uma micose ia melhorar em 10 dias, vocês já viram
que os tratamentos da Tinea Capitis demandam um tempo maior de tto,
então eu estou fazendo essas considerações, pessoal porque são essas
coisas que se nos aparece no dia a dia por imperícia médica. Esse tipo de
alopecia chama-se alopecia em roído de traça
》 Essa é a manifestação em couro cabeludo da sífilis na sua fase secundária.

》 Essas lesões palmo plantares são bastantes características, elas

nos levam quase que de imediato a suspeitar de sífilis, detalhe são
lesões altamente contagiosas, são lesões ricas em treponemas assim
como as roséolas e todas as demais lesões do secundarismo. A
alopecia não, mas todas as demais lesões do secundarismo elas são
lesões altamente contagiantes. Então, cuidado quando apertar a mão do paciente.

 Pergunta: Quando a manifestação está em assim em extremidade ela limita-se a extremidade da

região palmo plantar ou ela pode estar pelo resto do corpo também?
Resposta: Excelente pergunta! As lesões palmo plantares elas podem existir sozinhas e elas podem
coexistir com as demais lesões e elas obrigatoriamente não estão presentes, é só uma
porcentagem X que eu não me lembro ao certo do dado de pacientes que têm essas erupções
palmo plantares, então não são obrigatórias de acontecer nem tão pouco são patognomônica, mas
são bastante sugestivas. Mas elas podem acontecer simultaneamente a outras lesões ou não,
podem ser exclusivas. É tudo muito variável.

》 Outras lesões do secundarismo são essas lesões pseudo

condilomatosas, essas placas esbranquiçadas que podem acontecer
em qualquer região, mas são muito frequentes na área genital e
sobretudo lesão em mucosa, a gente não ver com tanta frequência
lesões em pele externa a genitália masculina e feminina. Essas lesões
são chamadas, olha a confusão para não acontecer, de condiloma
plano, são lesões também do secundarismo da sífilis que podem se tornar tuberosas,
vegetantes, tem essa característica esbranquiçada faz diagnóstico diferencial com outras
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condições que eu também eu mostrei para vocês na aula de dermatovirose, mas tem uma
imagem muito parecida com essa da direita que no caso de trata -se de herpes simples
vegetante visualizada em imunossuprimido, então observem imunossuprimido, e aqui não é
um paciente imunossuprimido. Então, se eu não reconheço eu não fecho o diagnóstico, são
esses caprichos que existem nessas doenças que podem virar um desafio diagnóstico.
 Pergunta: numa lesão que a gente viu nessa última foto, depois de instalada a terapêutica
medicamentosa ela descama por si só ou precisa de intervenção cirúrgica?
Resposta: Ela regride espontaneamente e, via de regra, sem deixar cicatriz o próprio cancro, apesar
de ser o ceroso ele não deixa cicatriz, só quando é uma lesão manipulada, porque tem pacientes
que ficam com uma pequena cicatriz. Mas ela regride espontaneamente sem deixar cicatriz só com
o tto, não precisa de uma outra intervenção!

 Pergunta: Ela também recupera essa coloração? ou ela fica hipocrômica?

Resposta: Ela também recupera a coloração totalmente, você tem uma regeneração completa da
pele você pode ter inclusive, nessas lesões da foto nos pacientes melanodérmicos quando elas
involuem você pode ter cicatriz hipercrômica de maneira residual pós inflamatória, que eu já falei
das cicatrizes pós inflamatórias para vocês, hipercrômicas, dificilmente o paciente faz cicatriz
hipocrômica nesses casos, ele faz mais cicatriz hipercrômica porque é melanodérmico.

》Grande parte dos casos de sífilis são chamados de latentes

porque eles têm uma evolução assintomática, então o paciente
não tem absolutamente nada eles não desenvolve as vezes o
cancro duro e se desenvolve não se lembra, a lesão já cicatrizou e
aí ele cursa de maneira assintomática e muitas vezes nesses casos
os diagnóstico acaba sendo um achado de rotina (ah, eu quero
fazer um check up e aí você faz a triagem dentro desse check up para IST e lá vem o VDRL
positivo, então acaba sendo uma surpresa ou o paciente vai fazer o seu teste de infecção IST,
aquela triagem básica que é oferecida pelo SUS não sei se todos sabem, mas rotineiramente a
gente faz sífilis, hepatite B, hepatite C e HIV porque tem testes imunonocromatográficos que
deveriam estar disponíveis nas unidades de atenção primária, a maioria delas tem, mas muitos
municípios não tem e centralizam nos centros de referência). É uma forma assintomática, 25%
dos pacientes vão apresentar, podem intercalar lesões daquelas do secundarismo condiloma
plano, alopecia em roído de traça ou em clareira como se chama, lesões palmo plantares,
sifilides papulosas ou roséolas somente ou não, podem ser assintomático o tempo inteiro,
geralmente aí durante o período de 1 ano de evolução. Claro que nessa fase todos os testes
vão ser positivos, tanto o treponêmico quanto os testes sorológicos que aí o paciente já tem
tempo de ter desenvolvido anticorpos para positivar o VDRL, por exemplo, quando tem menos
de 1 ano de evolução chama-se sífilis recente latente, lá vem a tentativa de se colocar as coisas
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em caixinhas, isso é muito difícil de ser mensurado com precisão pessoal porque como o
paciente é assintomático e eu vou afirmar que ele tem um ano de evolução? só se ele falar
“ah, não eu só tive uma relação sexual faz 1 ano”, então obviamente que o comportamento
das pessoas não é esse e fica muito difícil você estabelecer o tempo, o período, o momento e
o/a parceira que promoveu a contaminação. Então, sífilis latente tardia seria aquela que tem
mais de 1 ano de evolução, ela é chamada também de sífilis terciária assintomática, mais uma
vez eu volto afirmar que esse tempo é muito difícil de ser mensurado com precisão, os testes
não te dão essa garantia e aí acaba que por causa disso, os pacientes assintomáticos eles
recebem a seguinte HD: sífilis de duração ignorada! Claro, eu não tenho como saber (se você
tem como saber e encaixá-lo, bote na sua HD: sífilis latente recente ou sífilis latente tardia, mas
se você não tem informações suficientes para isso e é um paciente assintomático com os testes
positivos a sua sífilis vai ser de duração ignorada).
》 A sífilis terciária é a forma de sífilis mais tardia, ela pode
também ser assintomática e é importante que vocês
conheçam esse conceito. Os sintomas podem surgir entre 2
até 40 anos depois do início da infecção, então é preciso que
se saiba disso e que se evite uma certa confusão em relação a
interpretação do VDRL, eu vou voltar esse tema quando eu for
falar do VDRL para vocês. As lesões podem ser gomosas, nodulares de caráter destrutivo e mais
grave a lesão pode se disseminar a doença ela pode se disseminar provocando periostite,
provocando osteítes, osteomielites, artrites, sinovites, provocando até nódulos justas
articulares ou seja é mais uma lesão uma doença que faz uma interface com a reumatologia.
Antes de pensar numa artrite reumatoide, numa artrite reativa, numa artrite autoimune para
quem for abraçar essa causa e para quem acha que velho se queixa de dor porque é velho
mesmo, e velho tem dor mesmo, a gente tem que excluir essas possibilidades, a gente tem que
lembrar dessas doenças. É uma doença de distribuição vertical com relação à pirâmide social!
De alterações cardiovasculares temos as principais: aortites sifilíticas, aneurismas de aorta tem
uma importante etiopatogênese de base a sífilis, sobretudo a sífilis mal-conduzida (mal
tratada), a estenose coronária é outra possibilidade, então percebam que a sífilis é uma doença
grave se não diagnosticada e tratada precocemente. Inclusive com manifestações neurológicas
cujas principais estão aí descritas: meningites, gomas cerebrais, gomas medulares e
obviamente levando a situações trágicas/ dramáticas, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo
par craniano, paralisia facial grande parte provocada pelo herpes zoster, falei isso em
dermatoviroses, mas a gente tem que pensar em outras causas. Ah, paralisia facial se trata com
prednisona! NÃOOO você tem que excluir outras possibilidades. Talvez vocês já tenham ouvido
falar da Tabes dorsalis na semiologia, os professores gostam muito de abordar o tabes dorsalis
e demência. Nem todo velho fica demente pela idade, por Alzheimer etc. Outras doenças
também cursam com esse tipo de manifestação.
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》 Tabela maceteada resumindo mais ou menos o

que eu falei para vocês. E aí está tudo para vocês, só que
de maneira maceteada e resumida.

》 Então, vamos para o diagnóstico, vocês precisam

aprender a diagnosticar/interpretar os testes
corretamente. Então, veja os testes treponêmicos eles
são testes que são produzidos com antígenos naturais
da bactéria, do treponema pallidum, então são ele:
Hemaglutinação, TPHA, que é um teste por aglutinação
de partículas, TPAA e a imunofluorescência indireta que
é famoso FTA-abs, então quando a gente fala de teste treponêmico a gente só lembra do FTA-
abs mas tem esses outros que estão à disposição que são testes também bastantes sensíveis,
então como é que você requisita, você solicita FTA-abs, você solicita TPHA, solicita TPAA o
laboratório vai saber do que se trata, mas é preciso que você também saiba né? para você
poder solicitar corretamente. A gente ainda tem testes como o ELISA e a quimioluminescência
e os testes de imunocromatografia de fluxo lateral, popularmente conhecido como teste
rápido. É importante eu falar para vocês que nenhum teste ele é 100%, então esses testes eles
têm valores preditivos positivos e negativos bastante aceitáveis, mas eles não estão isentos de
falso positivos, isso já foi questão de prova de residência e muita gente caiu achando que falso
positivo era só VDRL. 85% desses testes eles vão ficar positivos reagentes por toda vida,
independente do paciente ser tratado ou não se ele é tratado adequado ou não, portanto não
são testes utilizados para você monitorar a resposta ao tto, ainda que alguns deles sejam
quantitativos.
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》 E os testes não treponêmicos vão detectar os anticorpos

anticardiolipina que não são específicos para os antígenos do
treponema pallidum, daí o fato do VDRL posititivar na
hanseníase por exemplo, positivar em doenças autoimunes,
no Lúpus, então é o mais utilizado o VDRL, mas a gente tem
outros rapid plasm reagin (RPR), tem os outros o TRUST, o
USR esses são mais sensíveis, mas o que se usa de fato na
prática e na prática clínica é o VDRL que é uma sigla que significa Venereal disease research
laboratory, é importante você saberem o que significa. Expresso em títulos após as diluições,
o VDRL é um teste que o material do paciente ele vai ser diluído sucessivamente e essa diluição,
de acordo com o número de diluições que são utilizadas na metodologia, você vai tendo uma
numeração que te dar um aspecto quantitativo em relação a positividade desse teste de todos
os demais testes, de uma maneira geral, que se utilizam da mesma metodologia. Então, claro
que quanto maior a quantidade de anticorpos, tão maior vai ser a positividade ao teste e a
gente pode entender que a carga bacteriológica desse paciente ela é bastante elevada quanto
mais alto forem essas titulações. Para você dizer que o paciente foi adequadamente tratado
você tem que ter um queda adequada desses títulos, então os teste não treponêmicos que são
quantitativos, apesar de não específicos, quando você confirma o diagnóstico com o teste
treponêmico mais um não treponêmico, excluindo-se outras possibilidades, você precisa desse
monitoramento para verificar se o paciente foi adequadamente tratado e o que eu chamo
atenção de vocês é o seguinte: fases tardias da doença, via de regra, o paciente tem uma
titulação baixa que não deve ser confundida com uma cicatriz sorológica dos pacientes
tratados com sífilis porque ela é, via de regra, em torno da mesma titulação ou até abaixo da
cicatriz sorológica esperada. Então, o paciente com sífilis terciária que já está com
comprometimento de artérias por exemplo, que nunca tratou sífilis, se fizer um VDRL ele vai
ter um VDRL de 1:2, 1:4 não mais do que isso! 1:1 e aí o sabidão “ah, não, isso aqui foi sífilis
que você já tratou já está tudo bem!” e não está, ele está com sífilis ativa só que as titulações
são baixas! E o paciente precisa ser tratado. O seguimento deve ser mensal nos grupos
prioritários, gestantes, imunossuprimido todo aquele grupo prioritário para as doenças
infecciosas de uma maneira geral, trimestral no primeiro ano do diagnóstico, a cada três meses
você deve verificar a queda dessas titulações e semestral a partir do segundo ano e aí você
libera o seu paciente. Então, vejam que não é uma doença simples de 3 benzetacil, nem são 3,
são 6 mais 3 semanas de benzetacil resolve (não é bem assim), você precisa fazer um
seguimento desse seu paciente. Lembrem-se que os pacientes de recontaminam, você pode
ter uma falha terapêutica não por resistência medicamentosa que a gente ainda não tem esse
tipo de descrição na literatura médica oficial de resistência medicamentosa do treponema à
penicilina a gente tem essa descrição a drogas de uso secundário, mas a penicilina a gente
ainda não tem!
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》 Aqui está o tratamento, todos vocês já devem

saber, para a sífilis primária é uma dose única de
penicilina G benzatina, para todas as outras formas de
sífilis, exceto a que tem apresentação de neurosífilis,
vocês vão fazer 2.4 milhões de UI de penicilina por 3
semanas e monitorar a queda da titulação. Quando você
tem neurosífilis a situação complica um pouco mais
porque a penicilina benzatina não atravessa a barreira
hematoencefálica, então o paciente deve ser tratado em
ambiente hospitalar com penicilina cristalina. Pacientes
coinfectados com sífilis, HIV você tem que ficar alerta para possibilidade de neurossífilis, não
existe um consenso, mas quando você tem uma persistência do VDRL e o paciente nega
veemente a possibilidade de uma reexposição, você deve pensar na possibilidade de solicitar
uma punção liquórica lombar para verificar essa possibilidade de neurossífilis.
Então, tem os tratamentos alternativos para aqueles que têm alergia à penicilina. Alergia a
penicilina, faço questão de falar sobre isso! Gente, ela é extremamente rara, hoje em dia a
recomendação é que se faça a penicilina na atenção primária, houve uma época que se
recomendava aplicar somente em instituição hospitalar isso já caiu por terra. Pessoal, eu ainda
vejo “vai fazer benzetacil tem que fazer um teste”, quem tem que fazer o teste é o médico pois
você não faz teste de hipersensibilidade usando-se da própria coisa que você vai injetar no
paciente, que é a injeção. Anafilaxia à penicilina é reação imunológica tipo 1 IgE e coombs
anafilaxia, então se você pinga uma gota no olho, você injeta 0,1 ml no antebraço, o paciente
faz do mesmo jeito não tem sentido nenhum fazer esse tipo de coisa. O antígeno específico
para isso é indisponível no nosso país.

》 Complicações do tratamento, reação de Jarisch-

Herxheimer é a reação hansênica da sífilis, então o
paciente em uma alta carga treponêmica o que é que
acontece? morre muito treponema de uma vez só que é
uma reação imediata, pouco tempo depois da primeira
dose de penicilina ele pode desenvolver, mesma coisa
da hanseníase, olha que curioso! As exacerbações das
lesões cutâneas com edema, dor e prurido, febre, mal estar, astenia, é utilizado o AAS nessa
dosagem para conduzir é uma reação rápida, frustra, 500mg de 8/8 horas. Alergia a penicilina
eu já falei para vocês que é um evento raro, a gente não tem o antígeno disponível para isso.
 Mirtis Laís e Thialle Cruz 7MB 11

》 E quando é que a gente considera um tratamento para sífilis bem

sucedido? Tradicionalmente você tem que ter a diminuição
daqueles títulos em duas diluições em até 3 meses, então por
exemplo um paciente que tem uma diluição de 1:128 depois de 3
meses a gente espera com 1:32 e 4 diluições em até 6 meses até a
soroconversão, é assim que a gente faz a monitorização destes
doentes. É prática comum, jocosa diria, inadvertida e digna de críticas o fato do médico não
querer vínculo com o paciente, eu escuto aberrações. Atualmente, segundo o MS o que é que
a gente faz? diminuição da titulação em 2 diluições em até seis meses para sífilis quando ela é
recente, se é que é possível mensurar isso, e duas diluições em até 12 meses para sífilis tardia.
Negativação completa do VDRL é uma ansiedade que os pacientes possuem, de que fique
negativo pode acontecer? pode sim! depende da precocidade do tratamento via de regra. E
depende de outras coisas também.
》 Enfim, coloquei mais ou menos assim só para
exemplificar. Persistência de resultados positivos do teste não
treponêmico deve- se a cicatriz sorológica, deve-se a nova
exposição geralmente negada pelo paciente, durante o
período de monitoramento e aí está um macete para vocês
quando forem estudarem terem noção de como a gente faz
esse controle do monitoramento do paciente.

》 Retratamento: Reinfecção, reativação e serofast. Você

faz quando tem ausência de redução na titulação, você faz
quando tem aumento da titulação em duas diluições ou mais
quando você tem sintomatologia porque a gente nunca trata
exame a gente trata doente, e deve-se sempre pensar na
possibilidade de neurossífilis e proceder com a investigação para neurossífilis nesses pacientes
que não respondem bem ao tratamento ou então ele não fez o tratamento adequado. Como
é que eu faço? Eu dou uma receita ao paciente para ele ir tomar as injeções e ao final do
tratamento ele tem que me devolver aquela receita carimbada pelo técnico de enfermagem
ou pelo enfermeiro que fez as aplicações para que eu solicite para ele um novo exame e ele
me traga o resultado desse exame posteriormente.
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❖ GONORRÉIA

》 Gonorréia a gente tem a Neisseria gonorrhoeae,

são diplococos negativos também com estruturas de
adesão, ele adora mucosa uretral. A incubação é bem
variável de 1 a 15 dias em média de 2 a 5 dias após o
contágio, então de fato é uma doença que logo a seguida
do contágio sexual ela se manifesta é claro que a descarga
uretral purulenta vai ser a sintomatologia mais comum,
mais frequente, mas não é a única você pode ter descarga anal purulenta você pode ter
descarga vaginal purulenta, também como sendo manifestações do gonococose. Então, o
diagnóstico vai ser meramente clínico, mas você tem que diferenciar com outras uretrites
porque o tratamento é diferente de uma para outra. As outras uretrites, geralmente, o
corrimento um pouco diferente também é um corrimento mais translúcido, mais leitoso, não
é puro, francamente purulento e fracamente abundante quanto é na gonorreia a gente faz
diagnóstico de laboratório, quando possível, para identificar resistência medicamentosa.
Pessoal, vocês não sabem disso, mas a gonorreia é o patógeno mais temido no futuro porque
é um dos patógenos que tem mais resistência medicamentosa a quase tudo, a gente tem cepas
de gonococos que não responde absolutamente a nada! É um patógeno que tem sido estudado
amplamente para se identificar mecanismos de resistência bacteriana. Então, se não tem como
tratar o paciente vai ficar doente e é uma doença grave. A gente tem aqui mesmo circulando
cepa resistente a vários antibióticos.

》 Você deve diferenciar de outras uretrites,

diferenciar da síndrome de Reiter que também é
uretrite, mas não é infecciosa, é reativa, eu já falei
dela para vocês lá atrás que é uma tríade uretrite,
artrite, uveíte e conjuntivite as vezes. Complicações
você tem uma balano-postite severa, quando não tratada, você tem edema do meato uretral,
parauretral, parafimose. E você pode ter o
comprometimento de órgãos do aparato reprodutor
masculino interno como próstata, vesículas seminais
dando prostatite e enfim culmina numa coisa bastante
grave assim como na mulher, quando a doença
progride provocar uma DIPA gonocócica (doença
inflamatória aguda gonocócica), é possível que isso
aconteça. Mulher, via de regra, é assintomática
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portadora dos gonococos de forma assintomática, quando vem em forma assintomática tem
o mesmo corrimento uretral abundante, espesso claro do mesmo jeito que acontece no
homem. A orofaringe também é um local de sede do gonococo aonde o indivíduo é portador
assintomático, ou seja, gonorreia também se transmite pela prática do sexo oral. Disúria,
irregularidade menstrual quando vai atingindo o aparato genital feminino interno, desconforto
pélvico, salpingite, abcessos pélvicos e a chamada síndrome de Fitz-Hugh-Curtis que é uma
perihepatite gonocócica.
》 Gonorreia pode se disseminar raramente, provocando
conjuntivite, cervicites, infecção retal, febre, lesão cutânea,
artralgia, artrite, tenossinovite sépticas (aquelas artroses de
joelhos purulentas) artrite séptica, purulenta de joelho,
ninguém pensa em gonorreia, pensa logo em estafilo.
Endocardite, pericardite, meningite e a síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis é mais frequentes em mulheres, mas são
situações que podem acontecer. Então, está muito longe de o
paciente ir para a farmácia e comprar binotal, antigamente binotal era ampicilina, era o que os
pacientes corriam para a farmácia tomavam e achavam que estavam curados.
》 Diagnóstico é clínico, diferenciar de outras uretrites eu já
falei tudo isso para vocês, laboratorial temos a
bacterioscopia e cultura, a gente tem o chamado o meio de
Thayer - Martin, Martin- Lewis e New York meio de cultura
que se faz a cultura do gonococo, o resultado é rápido e hoje
em dia a grande preocupação é a resistência
medicamentosa, também já falei para vocês.

》 Eu vou falar aspectos gerais de outras uretrites, a

clamídia ela provoca um corrimento translúcido ou
leitoso e se a infecção progride você vai ter o
chamado linfogranuloma inguinal que é uma outra
IST provocada pela clamídia, ou seja, clamídia
provoca várias situações diferentes. Vocês sabem
que a Clamídia é responsável pela cegueira em
muitas áreas ainda do nosso Brasil e para além do tracoma, ela faz parte do roll de doenças
negligenciadas, mas para além do tracoma a gente ainda tem as possibilidades das IST’s. Ela
geralmente dá uma pequena pápula, uma pequena úlcera que não dói, igualzinho ao cancro
duro só que menor e depois evolui para adenopatia inguinal bilateral e é importante frisar
bilateral no homem e raramente na mulher, isto porque há patologias que cursam com
adenopatia unilateral e faz diagnóstico diferencial porque o tratamento é diferente, então por
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exemplo o cancro mole que eu vou falar pra vocês ele faz adenopatia inguinal unilateral,
quando essa adenopatia se fistuliza e se rompe, você tem uma drenagem chamada de
poroadenite (o nome parece ruim, mas se eu falar uma coisa para vocês nunca vão esquecer,
chama-se drenagem em bico de regador sabe aquele troço que se utilizava antigamente para
aguar as plantas que é flandre com uma espécie de funil na ponta todo perfurado, pronto é
aquilo ali que acontece!) Então, o linfonodo se infarta e fistuliza, dessa forma são múltiplos
orifícios sugerindo aí a poroadenite. A complicação mais temida é a elefantíase genitais
chamada de estiomene que a gente não tem como reverter. O diagnóstico de Clamídia é difícil,
a gente não tem os NAAT disponíveis, a gente não tem esse tipo de condição disponível ainda.

》 Ainda uretrite Mycoplasma genitalium, Mycoplasma

hominis e Ureaplasma urealyticum são os patógenos que
mais frequentemente cursam com uretrites. Aquela
uretrite que não responde bem ao tratamento pode ser
uma uretrite causada por esses demais patógenos, então
você não deve suspeitar de gonococo e deve suspeitar
desses patógenos. Esses patógenos dão corrimentos leitosos ou purulentos menos
abundantes, mas insistentes/persistentes e aí você sai tentando com tudo que é antibiótico e
não resolve, se você tem como faz bacterioscopia e cultura e aí você consegue identificar.

》 E aí está o tratamento, como eu falei para vocês

a recomendação como primeira opção é ceftriaxona,
que era a última no passado, e eu ainda acho que isso é
subdose, daqui a pouco vão pedir 1 grama, daqui a
pouco parte para 2g, daqui a pouco parte para outro
antibiótico. E deve ser associado a azitromicina porque
você pode ter outros patógenos provocando a uretrite
além do gonococo. Então, para as outras uretrites não
gonocócicas a conduta é a mesma, então não tem muita
dificuldade. Ainda se fala somente quando você isola o patógeno fazer 2 comprimidos de
azitromicina em dose única e aí de acordo com o agente etiológico você tem essa tabela aí
maceteada de como fazer e como conduzir o tratamento.
》 Se você tem infecções mais complexas,
obviamente que o tratamento não vai ser igual a uma
uretrite simples, você tem que fazer tratamentos mais
prolongados com dosagem de medicação maior.
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》 Essa é a condução da clamídia, se trata com

doxiciclina por 21 dias, lembrar de tratar das
parcerias sexuais porque às vezes você tem a
parceria sexual assintomática e aí você fica se
recontaminando. A orientação para as pessoas que
tem parcerias fixas, em qualquer condição de IST,
deve ser para que ambos sejam tratados ou pelo
menos investigado, lembrem-se que o gonococo
pode evoluir de maneira assintomática, então não adianta tratar apenas um dos 2 tem que
tratar os 2 que compõem aquela unidade ou se for outro tipo de relacionamento tem que
tratar todos os envolvidos e/ou se você não sabe, tem que orientar em relação a prevenção.
Obviamente que todos os pacientes saem orientados a fazer sexo seguro e obviamente que
99% da população não faz!
❖ CANCRO MOLE

》 Cancro mole agente etiológico Haemophilus

ducreyi incubação também rápida, mas pode se estender
um pouquinho, quadro clínico mais comum é uma pápula
vejam que tem uma lesão em espelho, se você puxa a
pele do pênis para cima você ver que coincide a mesma
área das duas lesões ele tem essa característica de ser
auto inoculado, percebam que essa úlcera é diferente do
cancro duro, ela tem secreção, ela é purulenta, é dolorosa.
A adenopatia ela é geralmente unilateral, a gente chama
de bubão inguinal quando isso acontece, é um gânglio
grande, quase que uma tumoração, depois claro que isso
flutua, fistuliza e drena, e essa fistulização diferentemente
do linfogranuloma venéreo, se faz por um orifício único e
não por poroadenite.

》 Cancro mole pode ser múltiplo,

mas ele pode ser também único, pode
também ser misto em 5% dos casos. Todo
paciente com qualquer IST deve fazer uma
triagem para todas as demais IST 's.
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▪ Lesão em espelho no sexo feminino

》O tratamento proposto é azitromicina 500mg, 2

comprimidos em dose única. Agora, está tudo bem, tá lá
nas diretrizes: ceftriaxona 200 mg em dose única, isso é
difícil você encontrar em frasco ampola, tem frasco ampola
de 500 mg e de 1g, mas é assim que tá colocado. Aí vejam
só, aqui já está colocado a propositura do que eu falei que
antigamente era proposto para gonorreia ciprofloxacino 500 mg 1 comprimido duas vezes ao
dia, por 3 dias.
❖ DONOVANOSE

》 Donovanose a gente tem visto mais casos de

donovanose, é uma doença provocada por uma Klebsiella
granulomatis, ela provoca uns corpúsculos de inclusão
intracitoplasmática que eram chamados de corpulos de
donovani porque foi ele que identificou isso pela primeira
vez com a coloração de Giemsa e aí recebeu essa

denominação. São úlceras, geralmente, de

dimensões maiores que as úlceras dos cancros,
geralmente fazem lesão em espelho, são
úlceras sangrantes que você vai tentando
tratar com isso e com aquilo outro e você não
consegue. Essas úlceras elas podem se
complicar porque elas invadem o aparato
linfático e aí cursam também com elefantíase de genitais, essas úlceras costumam ser
sangrantes, lesão vegetante é muito raro de se ver eu nunca vi, mas está descrito que a gente
ver de ver fato com muita frequência ou com maior frequência são as lesões ulcerosas, nódulos
eu também nunca vi e a elefantíase em genitais infelizmente eu já vi!
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》 Está aí o aspecto, vejam que as doenças venéreas elas

têm várias possibilidades diferentes de cursar com a mesma
sintomatologia, muitas vezes o diagnóstico é difícil se você
não atrela a clínica, se você não atrela a história que o
paciente traz para você, se você não sabe como evolui, se
você não sabe que um tem plastrão, que tem bubão
inguinal, é unilateral, se você não sabe que outra tem poroadenite, que tem enfartamento
bilateral aí realmente fica difícil. Se você for depender de exames, você não trata o paciente e
vai no que acontece na maioria das vezes, o paciente fica sem diagnóstico e você segue naquela
tentativa de erro e acerto. Aí é uma forma nodular da donovanose é uma forma mais rara, mas
que pode acontecer (última foto).

 Pergunta: Como é que se diferencia mesmo do cancro mole?

Resposta: Então, pela própria evolução o cancro mole é uma doença aguda, essa tem caráter de
ser uma doença de cronicidade, as úlceras no cancro mole são sujas, de fundo purulento, essas daí
são úlceras sangrantes, são úlceras que assumem as maiores dimensões do que a úlcera do cancro
mole. Dificilmente, as úlceras do cancro mole têm um tamanho maior que 1 cm e podem chegar
até a 5, 10. 15 cm. Essa lesão do púbis, por exemplo se ela evolui, ela faz uma úlcera acometendo
toda a região supra púbica, o cancro mole ele não evolui assim, vai se auto inoculando em úlceras
pequenas e lembro sempre que é possível que o paciente tenha uma coleção. Tem paciente meu
de ambulatório que se mantém com o mesmo comportamento sexual aí primeiro ele vem com
sífilis, se cura sífilis aí depois de 1 ano ele chega com gonorreia aí está sempre fazendo as triagens
e está tudo bem, um ano depois ele pega sífilis de novo. Lembrem-se sempre que os pacientes
podem ter mais de uma condição e claro se tem condições associadas o diagnóstico se torna mais
complexo demandando exame complementar.
》 Tratamento da donovanose é azitromicina 500mg, 2
comprimidos por 3 semanas ou até a cicatrização da lesão, a
doxiciclina também é uma alternativa, ciprofloxacino é uma
alternativa, sulfa é outra, mas percebam que a donovanose
tem uma característica que difere um pouco das outras
doenças ela requer tratamentos prolongados.
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》 Para não esquecer o que a gente já falou, eu

falei para vocês do herpes simples todas as suas
características, tanto do herpes simples labial
quanto o genital que eu falei de era o HSV 2 mais
afeto as áreas genitais, a primo infecção pode
ser exuberante, a forma de primo infecção, a
forma de recidiva e a forma de crises
subentrantes tem maneiras diferentes de serem conduzidas, falei para vocês do molusco
contagioso que também é uma IST provocada por vírus o MCV 2 aí sendo a principal cepa
envolvida, falei com vocês dos HPVs não iria fazer uma repetição nessa aula agora sobre os
HPVs, falei para vocês também da papulose balanoides que é uma IST também provocada por
vírus e outras doenças que estão inseridas dentro desse contexto porque são transmitidas por
via sexual hepatite B, C, infecção pelo HIV, a própria escabiose a própria Epstein–Barr, o próprio
sarcoma de kaposi (herpes vírus 8), o citomegalo todas essas doenças são passíveis de
transmissão sexual e eu já abordei isso com vocês na aula de dermatoviroses.
Em relação a candidíase, na mulher cursa com edema e eritema no introito vaginal e cursa com
corrimentos vaginais podem ter prurido, via de regra os corrimentos eles não são sintomáticos
e a mulher pode ser também portadora da candidíase assintomática, então para o homem
quando tem candidíase ele vai ter as chamadas balanites, são
produzidas pela candida a gente tem outros tipos de balanite
também (a gente tem balanites bacterianas que a condução
vai ser diferente, eu não vou entrar nesse mérito que é muito
específico, a gente tem balanites chamadas plasmocitárias e
a gente tem balanites hiper reativas, via de regra pelo uso
intempestivo de medicações pelo paciente). Então, as
soluções mais práticas para as balanites propostas pelos urologistas é fazer a postectomia, mas
deve ser o tratamento de última escolha, antes disso você tem alternativas terapêuticas para
preservar a integridade da anatomia do aparato genital do seu paciente até porque
postectomia em adultos não é igual a operação de fimose em criança, o pós-operatório pode
a vir a ser bastante complicado e desconfortável.
》 Então, era isso que eu tinha para trazer para vocês! E eu trago para vocês essas duas imagens
que a única maneira de prevenção, nem sempre você tem uma adesão significativa da
população em geral, a maioria das populações se sentem seguras porque julgam ter apenas
um parceiro, a maioria delas também se surpreende quando às vezes de maneira trágica que
não tem somente 1 tem mais de 1 e o preservativo ainda é o método de barreira que ainda é
eficaz e sempre foi. Antigamente só perdia para o método contraceptivo e hoje com essa
conotação ampliada de uso para a prevenção de todas, ou de quase todas as IST ‘s, quando eu
digo quase todas porque por exemplo HPV em região púbica o preservativo não protege
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totalmente. Tem a versão masculina e mais recentemente, a versão feminina, curiosamente

eu trago essa imagem para vocês porque a maioria de vocês talvez nunca nem tenham visto,
mas isso do lado direito é o preservativo feminino onde ele tem essa esponjinha na ponta que
é para absorver o fluido espermático (sêmen) porque muitos pacientes que utilizam o
preservativo tradicional feminino sem essa buchinha quando ia retirar o preservativo se
contaminaram com o fluido espermático e aí já tem relatos de contaminação pelo HIV como
sendo possibilidade por conta do mau uso do preservativo. Pessoal, vocês acham que todos os
doentes sabem utilizar o preservativo? não sabem! É preciso orientação acima de tudo na
abordagem dessas condições você tem que se despir de determinados valores que a gente vai
adquirindo ao longo da vida, você tem que aprender a ouvir o compartilhamento das
experiências sexuais de seus pacientes sem demonstrar surpresa, sem fazer críticas com
naturalidade, o mais próximo possível da naturalidade. Vocês vão aprender muitas coisas
diferentes, vocês vão escutar muitos relatos de diferentes de realidades muitos distintas do
núcleo familiar de onde cada um procedeu e enquanto médico, não cabe a nós julgar o que é
certo e o que é errado, cabe a nós conduzir nosso paciente da melhor maneira possível da
forma melhor que a gente puder, utilizando tudo o que estiver ao nosso alcance para isso. É
assim que você vai conseguir ser um bom médico!