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Para o Curso Sistema Nervoso o aluno dever adquirir as competncias relacionadas aos tpicos das pginas 21,22,23,55 e 56,

6, do livro Anxia Neonatal e seqelas neurolgicas (2005) da Ed. tomo. O texto do livro encontra-se disposio, a seguir.

ANXIA NEONATAL E SEQUELAS NEUROLGICAS

Carolina Arajo Rodrigues Funayama

Ribeiro Preto (SP) 2005

Agradecimentos

Este texto resultado da dedicao de profissionais envolvidos com a problemtica da anxia neonatal, seu diagnstico, suas seqelas, e principalmente sua preveno, na gerao de conhecimentos e aplicao em nvel assistencial. So equipes integrantes de programas de ps-graduao strictu senso da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e de Ambulatrios especializados do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto. Agradecemos profundamente a estas equipes, nas pessoas de seus responsveis por ocasio do desenvolvimento deste projeto. Profa. Dra. Maria Valeriana Leme de Moura Ribeiro Setor de Neurologia Infantil, Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica. Programa de Ps-Graduao em Neurologia. Prof. Dr. Arthur Lopes Gonalves Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Departamento de Pediatria e Puericultura. Programa de PsGraduao em Pediatria. Prof. Dr. Srgio Pereira da Cunha. Setor de Obstetrcia. Departamento de Ginecologia e Obstetrcia. Programa de Ps-Graduao em Ginecologia e Obstetrcia. Prof. Dr. Ricardo Gorayeb Setor de Psicologia Clnica. Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica. Programa de Ps-Graduao em Sade Mental. Prof. Dr. Jlio Csar Daneluzzi Centro Mdico Social de Vila Lobato. Departamento de Pediatria e Puericultura. Programa de PsGraduao em Pediatria. Prof. Dr. Joo Monteiro de Pina Neto Gentica Clnica. Departamento de Gentica. Programa de Ps-Graduao em Gentica.

Carolina Arajo Rodrigues Funayama

Contedo

INTRODUO
MORTALIDADE POR ANXIA NEONATAL CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DE ANXIA NEONATAL A ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA PERINATAL (EHI) FISIOPATOGENIA DA EHI SEMIOLOGIA DA EHI EM RECM-NASCIDO DE TERMO CLASSIFICAO DA EHI NO RECM-NASCIDO DE TERMO EHI EM NASCIDOS DE TERMO COM BAIXO PESO PARA IDADE GESTACIONAL INCIDNCIA DA EHI NO RECM-NASCIDO DE TERMO DISTRIBUIO DE FATORES MATERNOS E OBSTTRICOS NOS GRUPOS COM ANXIA NEONATAL E CONTROLE VALOR PROGNSTICO DOS ANTECEDENTES MATERNOS E OBSTTRICOS PARA PARALISIA CEREBRAL E ATRASO NEUROMOTOR NDICE DE APGAR E EHI NDICE DE APGAR VERSUS CLASSIFICAO DA EHI COMO VALOR PROGNSTICO NEUROLGICO EHI E SEQUELAS NEUROLGICAS FATOR HERDABILIDADE NO APARECIMENTO DA CRISE NEONATAL DA EHI COMO EVOLUI A HIPOTONIA DA EHI UM ESTUDO SOBRE DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DISSOCIADO- DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA O ATRASO NEUROMOTOR EHI ENTRE AS CAUSAS DE PARALISIA CEREBRAL O DIAGNSTICO RETROSPECTIVO DA EHI CONSIDERAES FINAIS SUGESTES PARA MEDIDAS DE PREVENO DA ANXIA FETAL E NEONATAL

11 18 21 22 31 34 40 42 45 48

49 50

51 54 55 57

59 73 75 77

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INTRODUO

A anxia perinatal ainda desperta interesse cientfico e poltico-social neste incio do sculo XXI, uma vez que continua situando-se entre as causas mais freqentes de bito neonatal no mundo, e nos sobreviventes deixa seqelas que podem ser graves, requerendo aes preventivas em seus diversos nveis. O presente volume trata da conseqncia da anxia perinatal sobre o sistema nervoso: a encefalopatia hipxico-isqumica (EHI), que ser tratada em tpicos de interesse clnico. Inicia focalizando a questo da mortalidade por anxia neonatal, e, em seguida, apresenta em recorte dados de estudos desenvolvidos, que elucidaram questes como a caracterizao das manifestaes clnicas da asfixia sobre o sistema nervoso central do recm-nascido de termo, a relao entre asfixia verificada ao nascimento e seqelas neurolgicas, a hipotonia durante o desenvolvimento, como diagnstico diferencial, a incidncia da EHI no HCRP e o diagnstico etiolgico da paralisia cerebral, com enfoque na preveno primria das deficincias.

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1. MORTALIDADE POR ANXIA NEONATAL

Para a anlise de informaes sobre mortalidade, devem ser levadas em considerao questes como o consenso e a confiabilidade nas notaes das causas do bito, metodologia para medidas de desigualdade em sade, entre outras. No sentido do consenso, alm das questes

taxonmicas, observa-se a preocupao com o enfoque da notao dirigida para fins de estratgias de preveno. Nesse sentido, Wigglesworth (1980) sugere a identificao de bitos perinatais baseada em uma classificao segundo a qualidade das condutas obsttricas e neonatais. O Centro da Organizao Mundial da Sade (OMS) para Classificao de Doenas em Portugus (Laurenti & Mello Jorge, 1981) props uma listagem mais ampla, incluindo complicaes maternas, obsttricas e fetais. A Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (SEADE, 1991) elaborou uma classificao, agrupando os cdigos do Cdigo Internacional de Doenas (CID) segundo causas afins: 1- reduzveis por adequado controle da gravidez; 2- reduzveis por adequada ateno ao parto; 3- reduzveis por diagnstico e tratamento precoces; 4- parcialmente reduzveis; 5- no evitveis; 6- outras causas. Carvalho & Silver (1995), em estudo realizado na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, analisaram a concordncia entre as anotaes nos atestados de bito ocorridos entre 1986 e 1987, e as causas definidas a partir da anlise do pronturio do recm-nascido. Estas foram anotadas segundo os critrios modificados pela OMS (1981), e classificadas segundo a proposta do SEADE (1991).

Observaram concordncia de apenas 38% entre as anotaes

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antigas e as modificadas e constataram que, com a reviso dos pronturios, complicaes maternas aumentaram 12,8 vezes, e complicaes relacionadas placenta, cordo, trabalho de parto ou parto, 6,2 vezes. Levando-se em considerao tais ressalvas,

procedemos s observaes que se seguem, incluindo-se fontes governamentais ou estudos pontuais de diversos autores. Comparando-se as taxas de mortalidade neonatal precoce (menos de 7 dias) somadas tardia (7 a 28 dias) por 10000 nascidos vivos1, nos ltimos anos do sculo XX, verifica-se a partir de fonte da OMS e em pesquisas pontuais (Parras, 1994; Kaempfer et al, 2000; Bussaw et al, 2001; Alvares Ponce et al, 2002; Jekova, 2002), que as diferenas continuam alarmantes segundo o nvel de desenvolvimento, sendo estimadas taxas como 6,6 no Canad, 9 na Espanha, 46 nos Estados Unidos, 82 na Bulgria, 471 na ndia, 1180 no Knia. Na Amrica Latina, o Haiti e a Bolvia detm as maiores taxas, 1048 e 600 respectivamente, sendo as menores em Cuba, estimadas em 39, e no Chile em 60/10000. No Brasil, obtivemos em estudos na ltima dcada, estimativas de taxas de mortalidade neonatal por 10000 nascidos vivos, de 127 em Porto Alegre (RS) (Miura, Failace & Fiori, 1997), 130 em Juiz de Fora (MG) (Neves, 2001), 156 na rea Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ) (Leal & Szwarcwald, 1996), 169,9 em Goinia (GO) (Morais Neto et al, 2001) e 202 em Belo Horizonte (MG) (Lansky, Frana e Leal, 2002). No Estado de So Paulo, Kilstajn et al (2003) estimam taxas prximas s citadas nas diversas cidades do Sul, Sudeste e Centro, sendo 170/10000.

estas taxas referem-se a taxas globais, e no diferenciam os grupos nascidos a termo do pr-termo, nem AIG do PIG.

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Considerando-se a taxa de mortalidade entre 7 e 28 dias/10000, segundo estimativas do Ministrio da Sade, Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), Base de Dados do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), as estimativas demogrficas da mortalidade infantil para as regies Norte, Nordeste (exceto Mato Grosso do Sul) e para o Estado de Minas Gerais vm reduzindo, exceto para a regio CentroOeste, como evidenciado na Tabela I.

Tabela I - Taxa de mortalidade neonatal tardia nas grandes regies brasileiras (em dez mil nascimentos) Regies Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1991 45 92 35 31 33 1996 40 71 32 28 34 1998 43 58 31 24 36

Fontes Base de Dados do SIM, SINASC e IBGE Rede interagencial de informaes - Ministrio da Sade

Estas taxas globais por pases, estados ou municpios, no entanto, so diferentes segundo os diversos indicadores de risco para as doenas infantis, bem como segundo anlise da distribuio espacial em uma mesma regio. Goldani et al (2001), por exemplo, referem que a rea mais pobre da cidade de Ribeiro Preto (SP) apresentou contnuo acrscimo na

mortalidade infantil no perodo observado. Concluem que as reas pobres desta cidade apresentam taxas de mortalidade infantil mais elevadas quando comparadas a reas mais privilegiadas, e que o nvel de desigualdade social urbana, representado pela distribuio do salrio do chefe de famlia,

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apontou piora contnua da sade das crianas residentes na rea pobre da cidade em detrimento s outras reas. Esta desigualdade registrada tambm por Ribeiro (2003) em diversas regies brasileiras, principalmente no Nordeste, e por outros autores nacionais, anteriormente citados, em diversas localidades do pas. Entre outros pases, onde h diferenas marcantes nas classes sociais, Rivera (1994) e Victora (2003) registram o fato na Bolvia, Pattinson (2003), na frica do Sul. Alguns dos fatores de risco para a mortalidade neonatal so apontados pelo Ministrio da Sade da Nicargua, em boletim no ano de 2003. Refere que, devido problemtica da mortalidade perinatal, realizou um diagnstico situacional da ateno obsttrica e perinatal em 21 hospitais de sua rede de servios, encontrando como causas principais associadas a altas taxas de mortalidade perinatal os problemas de organizao de servios, falta de controle, de gerenciamento e de manuteno de equipamentos, debilidades no sistema de informao e registro, alm de insuficientes insumos mdicos. Neste sentido, prope diretrizes para interveno. Outros fatores tm sido apontados, como o

analfabetismo materno, por exemplo. Em extensivo estudo sobre as medidas de desigualdade em sade, Szwarcwald, Bastos & Andrade (2002) encontraram em recm-nascidos com peso inferior a 2500g taxa de mortalidade neonatal de 98/1000 entre filhos de mes analfabetas, contra 9/1000 entre os de mes com nvel superior de escolaridade. Em relao ao coeficiente de mortalidade entre recmnascidos com peso de 2500 ou mais, o Grupo Tcnico de Informaes de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES), obteve coeficiente de 27/10000 nascidos vivos no trinio 1997 a 1999. Neste trinio, o banco de dados consistiu no processamento de todas as Declaraes de bitos e Nascidos

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Vivos, coletadas nos Cartrios de Registro Civil dos municpios paulistas, realizada pela SEADE, em parceria com a SES. Quando se avaliam as causas de bito neonatal, a anxia neonatal, apontada como "asfixia ao nascimento", encontra-se entre as principais causas em todos os pases. Segundo a OPS, no final do sculo XX, as causas perinatais nas amricas foram responsveis por 38% das mortes abaixo de 5 anos, sendo 41% decorrentes de problemas na gestao e parto, das quais, a asfixia perinatal responde por 21%. Nos pases desenvolvidos, a taxa de bitos por malformaes congnitas e por doena da membrana hialina, iguala ou supera pouco a de asfixia ao nascimento. Segundo dados recentes da OMS (WHO, 2003), a freqncia de bito decorrente de asfixia ao nascimento maior na primeira ou segunda semana. H diferenas que variam desde menos que 10% dos bitos, como observados na ustria, a mais de 60%, como constatados na Nicargua e Venezuela. Diante da alta freqncia da asfixia neonatal como causa de bito, consideramos de grande interesse o conhecimento da sua real dimenso em nosso meio. Rotta & Lago (1984), em estudo epidemiolgico hospitalar sobre doenas neurolgicas neonatais no Hospital das Clnicas de Porto Alegre (RS), entre os anos de 1979 e 1980, encontraram diagnstico de anxia neonatal em 37 (5,6%) de 650 recm-nascidos, incluindo nascidos pr-termo, com

morbidades neonatais. Moura-Ribeiro & Gonalves (2004) encontraram 32 (50,8%) recm-nascidos com anxia neonatal entre 63 com afeces neurolgicas em nascimentos de termo consecutivos de fevereiro a julho de 1998. A utilizao de dados em hospitais pblicos entre os pacientes no conveniados ou no pagantes fornece um recorte da situao das classes sociais menos favorecidas. No Hospital

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das Clnicas de Ribeiro Preto (HCRP), no qinqnio 19821986, de 16674 recm-nascidos vivos, 1114 (6,68%)

apresentaram asfixia perinatal, e destes, 288 (17,3%) foram a bito neonatal. Entre o total de nascidos vivos, dois teros eram nascidos pr-termo ou tinham peso abaixo de 2500g (Funayama, 1990). Estudando especificamente recm-nascidos pr-termo, Mauad Filho et al (1995) avaliaram 359 gestaes assistidas na Clnica Obsttrica do HCRP, em 1991. Relatam incidncia de 11,4% de nascimento pr-termo, e destes, 58% com idades entre 34 e 36 semanas gestacionais. Entre os nascidos com 28 semanas ou menos, houve 95% de bitos, ocorrendo desde poucos minutos at dois dias de vida. Concluem que o pr-termo ainda continua apresentando altos ndices de morbimortalidade, e que deve ser assistido por uma equipe especializada, com o intuito de entender e minimizar os danos decorrentes da imaturidade funcional. Nos primeiros anos deste sculo XXI, a taxa de nascimento pr-termo vem aumentando e constitui-se na principal causa da alta taxa de mortalidade por afeces perinatais, principalmente os de baixo peso esperado para a idade gestacional, como apontado por Serafim (2002) e Kilsztajn et al (2003). A ocorrncia de anxia em recm-nascidos pr-termo est relacionada, em parte, vulnerabilidade do crebro imaturo ao ambiente extra-uterino, estando os procedimentos para a manuteno da vida em unidades de tratamento intensivo (UTIs) longe de substituir a unidade materno-feto-placenta. Entretanto, fatores antenatais podem estar envolvidos, levando agresso hipxica ou isqumica ainda antes do nascimento. Bejar et al (1988, 1990) encontrou leses antenatais em 10% de uma amostra de recm-nascidos pr-termo de gravidez nica, e em

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30% em gemelares monocorinicos, por ultra-sonografia nas primeiras 72 horas. Em relao gestao de gemelares, a equipe de gestao de alto risco do HCRP tem realizado pesquisas no sentido de evitar o nascimento de prematuros extremos. Uma conduta conservadora, acompanhando o crescimento do feto vivo at a gestao atingir pelo menos 32 semanas, adotada pela equipe de gestao de alto risco do HCRP, foi benfica para a preveno de problemas relacionados prematuridade, e de seqelas neurolgicas. Dez crianas com idade mediana de 42 meses, cujo irmo gmeo foi a bito no segundo ou terceiro trimestre de gestao, foram examinadas sob o aspecto neurolgico (Funayama et al, 2002). Entre as dez crianas, apenas uma desenvolveu leve monoparesia crural, decorrente de intercorrncias neonatais. Entre as cinco que tiveram placentao monocorinica, nenhuma apresentou sndrome da transfuso feto-fetal. A preveno do nascimento pr-termo, bem como de suas complicaes em vrios aspectos do desenvolvimento, tem sido focalizada com preocupao, principalmente considerandose a crescente incidncia em todo o mundo (Greer et al, 1999; Lems et al, 1993; Kok et al, 1998; Buiatti,1998; Martins, Linhares & Martinez, 2000; Lemons et al, 2001; Isotani et al, 2002; Linhares et al, 2002; Pereira & Funayama,2004). Estudo de extensa casustica brasileira aponta para problemas sociais como mes primparas, mes sem companheiro e o hbito de fumar entre os principais fatores de risco de nascimento prtermo (Barbieri et al, 2000). Medidas de educao continuada tm sido tomadas pelas sociedades mdicas, alm da participao cada vez mais consciente da comunidade (Alencar Jr, 2001; WHO, 2003)

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2. CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DE ANXIA NEONATAL

A palavra anxia, aplicada fisiopatogenia do processo que ocorre em nvel tissular, torna-se inapropriada uma vez que o que ocorre uma reduo do suprimento de oxignio, o que deveria ser chamado ento hipxia. Entretanto, a terminologia consagrou-se, em funo dos vrios relatos e lendas sobre asfixia por afogamento e enforcamento, situaes que literalmente esto de acordo com o fenmeno de anxia, ou seja, falta de oxignio tentativa de respirao. Manteremos aqui a terminologia consagrada. Dessa forma, segundo Courville (1950), o que hoje chamamos de anxia neonatal por intercorrncias no parto, no sculo XVIII foi denominada sufocao no recm-nascido por Roederer em 1760, asfixia neofitorum por Ehrhart em 1785, asfixia neonatorum por Regnier em 1789, e morte aparente no recm-nascido por Lfler em 1792. Quando se estuda anxia perinatal, uma das

dificuldades que se colocam prontamente so os indicadores para o diagnstico. Em relao aos indicadores relacionados ao nascimento, como afirmou Virgnia Apgar em 1953,

inicialmente, recorria-se ao intervalo de tempo entre o nascimento e a primeira respirao ou o primeiro choro para considerar-se o diagnstico de anxia neonatal. Porm, outros elementos mais objetivos eram necessrios para avaliar a condio do concepto. Assim, Apgar (1953) apresentou um escore de avaliao do estado do concepto, que conhecemos por seu nome, propondo a observao de 5 parmetros aps 60 segundos do nascimento: freqncia cardaca, irritabilidade reflexa, tonicidade global, esforo respiratrio e cor da pele, estabelecendo um valor

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mnimo de zero e mximo igual a 2 para cada parmetro; considerou que um ndice menor que 3 no 1o minuto implica em pobre condio do concepto. Observe-se que em sua proposta, Apgar no se refere estritamente anxia, mas ao estado ou nvel de depresso do recm-nascido. Como observam Crawford, Daves & Pearson (1973) e Crawford (1982), o baixo ndice de Apgar revela depresso no estado geral do neonato, que tanto pode ser devida a uma hipxia, como a drogas depressoras do sistema nervoso, a traumatismos ou inibio larngea por estimulao com o cateter, por exemplo. Por outro lado, os critrios diagnsticos de asfixia tm sido variveis, ora focalizando-se em medidas de monitorizao ultra-sonogrfica durante a gestao (Nomura et al, 2003) ou intra-parto (Cleirici, Luzietti & Di Renzo, 2001), ora considerando-se os fatores de risco de asfixia, levando-se ou no em conta a condio de nascimento do concepto, como por exemplo a medida do pH sanguneo (Sykes et al, 1982; Francisco et al, 2000). Para Marx, Nahajan & Miclat (1977), o pH arterial do concepto s til imediatamente ao despreendimento fetal, pois no primeiro minuto e nos seguintes atinge valores variveis, dependentes do tipo de atendimento utilizado. Para Sykes et al (1982), a medida do pH arterial no se constitui bom indicador de asfixia, pois somente em 19% daqueles com ndice de Apgar menor que 7 no 5o minuto, o pH foi menor que 7,10 e o excesso de base maior ou igual a 13 mmol/l, imediatamente ao parto. A relao entre cardiotocografia e pH inferior a 7,20 (p = 0,001) foi observada recentemente por Francisco et al (2000). A experincia clnica tem mostrado, no entanto, que o escore de Apgar no um guia certo para a asfixia, e que nem a asfixia a nica causa de acidemia, pois variaes rpidas no pH sanguneo podem ocorrer por variaes na perfuso fetal, seja

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pela mudana na hidrosttica aps rompimento das membranas, seja pelo esforo no canal do parto, como ligado motilidade e esforo para o choro imediato. Crawford (1982) sugere que e o diagnstico de asfixia deve ser baseado em um senso comum de apreciao das caractersticas da gravidez, trabalho de parto e procedimentos ps-natais imediatos, como a necessidade de entubao orotraqueal. Assim, a partir das ponderaes acima apresentadas, para os estudos realizados com crianas nascidas de termo no HCRP, considerou-se anxia neonatal a ocorrncia de ambos os eventos: 1- Histria perinatal desfavorvel, com um ou mais fatores de risco de sofrimento fetal intrauterino; 2- ndice de Apgar inferior a 7 no primeiro minuto aps o nascimento. Duas questes foram respondidas em estudos realizados no perodo de 1982 a 1990 no HCRP: uma sobre a caracterizao das manifestaes clnicas da asfixia sobre o sistema nervoso central do recm-nascido de termo (Funayama, 1985; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1991), e a outra sobre a relao entre asfixia verificada ao nascimento e seqelas neurolgicas (Funayama, 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1997). Mais recentemente, estudou-se no HCRP o diagnstico etiolgico da paralisia cerebral, com enfoque na preveno primria das deficincias (Funayama et al, 2000; Caram, 2002).

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3.

ENCEFALOPATIA

HIPXICO-ISQUMICA

PERINATAL (EHI)

A relao entre a anxia perinatal e as manifestaes neurolgicas dela decorrentes tem sido objeto de estudos desde meados do sculo XVIII, sejam estas manifestaes no perodo imediato ao nascimento, isto , EHI, ou sejam posteriormente, apresentando-se como retardo no desenvolvimento neuromotor (RDNM) ou paralisia cerebral (PC), caracterizada pelas seqelas motoras por leso em vias piramidais, gnglios da base ou cerebelares. Em 1983, Fenichel, com base em dados de sua prpria casustica e em literatura dos pases desenvolvidos, observou que entre recm-nascidos de termo, 5% sofrem algum grau de anxia. Destes que sofrem anxia, cerca de 5% apresentam

comprometimento cerebral, isto , EHI. No fez referncia freqncia de seqelas neurolgicas. Em relao EHI no recm-nascido de termo, os estudos de Brown et al (1974) e Volpe (1976) destacaram-se na descrio da semiologia neurolgica da fase aguda. Mas foi a proposio de uma classificao para a EHI perinatal apresentada por Sarnat & Sarnat (1976), que, passando a ser utilizada amplamente, permitiu comparao entre os diversos servios, em todo o mundo, quanto a sua incidncia, seus indicadores de prognstico e caracterizao de suas seqelas. Em relao EHI no recm-nascido pr-termo, as

intercorrncias hemodinmicas, com alta taxa de hemorragia peri ou intra-ventricular, no possibilitam a caracterizao semiolgica clnica para a EHI, que muitas vezes mostra-se assintomtica, detectada apenas por ultra-sonografia.
3.1 FISIOPATOGENIA DA ENCEFALOPATIA HIPXICOISQUMICA (EHI)

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A hipxia aguda cerebral no recm-nascido, decorrente de condies patolgicas maternas, obsttricas e/ou do prprio concepto, ocorre mais freqentemente no contexto do fenmeno isqumico determinado por hipofluxo cerebral (Lou, Lassen & Friis-Hansen, 1977). A hipxia isolada, sem isquemia mais rara, ocorrendo, por exemplo, na sndrome de aspirao de mecnio (Madi et al, 2003), a que est mais sujeito o recm-nascido pstermo (McMahon, Kuller & Jankowitz, 1996) ou por refluxo gastro-esofgico aps cesariana (Zhao, Zhang & Wang, 1996). Cabe lembrar, portanto, que as leses cerebrais no so comumente decorrentes de fenmeno puramente hipxico, sendo a isquemia o principal fator, o que levou utilizao do nome encefalopatia hipxico-isqumica, ou como Rosemberg (1974) bem denominou, encefalopatias circulatrias pr e perinatais. Na situao mais comum de isquemia por hipofluxo, as reas mais freqentemente prejudicadas correspondem s zonas

limtrofes das artrias cerebrais anterior, mdia e posterior, principalmente em territrios parietais posteriores, tal como ocorre em estados hipoglicmicos (Volpe & Pasternak, 1977). O territrio carotdeo o principal acometido. O envolvimento da artria cerebral posterior deve-se provavelmente sua origem embriolgica no sistema carotdeo e a comunicante posterior de grosso calibre no crebro imaturo, sendo somente durante a vida embrionria tardia ou fetal precoce, que a parte distal desta artria comea a receber contribuio sangunea da artria basilar (Rosemberg, 1974). No encfalo, alm do infarto em zonas limtrofes, observa-se comprometimento seletivo neuronal em reas corticais e tronco, oligodendroglial subcortical e periventricular, alm do status marmoratus nos ncleos da base, descrito por Vogt, em 1920, segundo Courville (1950). Os achados cerebrais foram descritos a partir de estudos em macacos (Windle, 1963; Myers, 1975), de

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necropsia (Rosemberg, 1974; Nakamura et al, 1986), e tm sido possvel diagnosticar in vivo por meio de exames por imagem, sendo o mais recente, ressonncia magntica com espectroscopia (Fan et al, 2003; Khong et al, 2003). Quanto ao perodo em que ocorre o dano neuronal, existe variabilidade regional. Por exemplo, em culturas organotpicas de clulas em meio livre de glicose, o perodo para o dano de neurnios hipocampais foi mais precoce do que o dos corticais, sendo o dano na zona CA1 em 7 minutos, na CA3 e nas camadas corticais II, III, V e VI em 30 minutos, e camada IV em 60 minutos. Ocorrem tambm diferentes perodos para o dano neuronal ou glial, dependendo da interao, se neurnio-neurnio ou glia-neurnio, sendo, por exemplo, em 7 minutos a ativao microglial subjacente a reas hipocampais isquemiadas (Bernaudin et al, 1998). Marin-Padilla (1997) apresenta estudo abrangente anatomopatolgico cortical das leses hipxico-isqumicas, e tambm hemorrgicas, perinatais relacionadas evoluo para disfuno epilptica focal. Refere que ocorrem mudanas na substncia cinzenta aps comprometimento da substncia branca, mesmo que a circulao cortical permanea intacta, observando-se, por exemplo, reconstruo desordenada do neuropilo, e grandes neurnios, com longos dendritos cobertos por espinhas. Quanto vulnerabilidade dos astrcitos agresso hipxicoisqumica, em cultura de clulas gliais, Zhao & Flavin (2000) demonstraram que os astrcitos do hipocampo so mais vulnerveis, com morte em 2 horas aps hipxia e hipoglicemia, que os astrcitos corticais, que morrem em 8 horas. Na medula espinhal, Sladky & Rorke (1986) descreveram 21 casos (2,3%) entre 900 necrpsias consecutivas ocorridas at o quarto dia de vida. Padres distintos de leso foram observados: no recm-nascido pr-termo infarto em zonas limtrofes e hematomielia dissecando para o parnquima, sendo os segmentos

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lombossacrais os mais acometidos e a regio central da medula completamente necrtica, com relativa preservao da periferia; No recm-nascido de termo necrose neuronal difusa, com prejuzo neuronal maior ventromedial. O crebro imaturo apresenta particularidades, que devem ser consideradas quando se tomam os achados em crebros maduros como modelo fisiopatognico:

O compartimento intracelular est em franco processo de

produo e regulao de fatores ligados ao crescimento e especializaes funcionais. H menor nmero de sinapses. O compartimento extracelular maior, tendo-se que considerar, portanto, um terceiro espao com valores de pH diferentes do intravascular (Greene & Rosn, 1995). 2. Quanto vasculatura, alm da vulnerabilidade decorrente da constituio incompleta das camadas da parede vascular, o endotlio capilar se apresenta mais permevel por serem as clulas ainda espaadas. As tight junctions amadurecem por volta do perodo final da gestao a termo e, mesmo no adulto, os vasos da substncia branca permanecem mais permeveis do que os da substncia cinzenta (Tagaya & Del Zoppo, 1997). 3. As reas corticais mais prejudicadas pela hipxia isolada so as mais amadurecidas no perodo em que ocorre o evento (Barth et al, 1984). 4. No perodo final da gestao, coincidem maturao e maior vulnerabilidade em neurnios motores inferiores (medula

espinhal), proprioceptivos bulbares, ncleos de nervos cranianos do tronco, o diencfalo, ncleos da base e crtex nas zonas de projees primrias, como a sensoriomotora (reas 4, 3, 1, 2 de Brodmann, pr e ps-rolndicas). Nestas reas, os pontos mais seletivamente atingidos, por serem mais sensveis a hipxia, so os que concentram maior nmero de receptores NMDA de glutamato, como as camadas III, V e VI corticais, a CA1 hipocampal, as

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clulas de Purkinje, o putamen e caudado (Ikonomidou et al, 1989). 5. A oligodendrglia tambm concentra grande proporo de glutamato, provavelmente por troca com a cistina intracelular. Este mecanismo e a alta vulnerabilidade da oligodendrglia aos radicais livres so possveis causas da leucomalcia periventricular ou subcortical do pr-termo (Oka et al, 1993; Volpe, 2001). 6. As vias glutamatrgicas, excitatrias, esto mais maduras no recm-nascido que as gabargicas, inibitrias (Mosh, 1987). A resposta falta de oxignio nas terminaes sinpticas a de intensa liberao de aminocido excitatrio (Ikonomidou et al, 1989). Por outro lado, foi demonstrado que os neurnios gabargicos (inibitrios) em neocrtex de rato de 6 dias de idade, em sistema de cultura, so os primeiros a apresentar sinais de morte celular, quando submetidos hipxia (Romijn, Ruijter & Wolters, 1988). Portanto, os mecanismos que culminam em convulso, evento freqente na EHI perinatal, se devem a eventos decorrentes da hipxia, como o excesso de neurotransmissores excitatrios, maior vulnerabilidade dos neurnios inibitrios e limitao na produo dos neurnios inibitrios devido imaturidade. O Kainato, outro receptor ionotrpico de glutamato, ligado ao sdio, pode ter o seu papel em recm-nascidos: xido ntrico e prostaglandinas participam da vasodilatao induzida pelo kainato em sunos recm-nascidos (Bari, Louis & Busija, 1997). O papel do kainato enfoque atual entre os estudos relacionados hipxia, principalmente s crises no crebro imaturo. Tandon et al (2002) referem que, em ratos maduros, crises induzidas por cido kanico aumentam com repetidas doses e deixam grave dano hipocampal, mas que em ratos imaturos as crises tendem a reduzir com doses repetidas e nenhum dano histolgico foi notado em qualquer dos ratos expostos a crises recorrentes. Sugerem que no rato imaturo ocorra reduo no nmero de receptores kanicos (downregulation) com o processo de induo pelo cido kanico, e

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que a reduo na densidade dos receptores de glutamato pode se dever, em parte, a falta de perda neuronal e baixa intensidade de crises nesses animais. Diante destes achados, o kainato revela-se como um fator de proteo no animal imaturo. Em modelos experimentais, houve nas ltimas dcadas grande avano nos estudos sobre as alteraes bioqumicas provocadas pela hipxia e isquemia. Porm, especificamente sobre o perodo perinatal, os modelos em animais imaturos ainda vm se aperfeioando. Aps o processo isqumico inicial, decorrente do hipofluxo cerebral, em perodo varivel, dependente de caractersticas teciduais, ocorre a reperfuso, durante a qual h dois momentos importantes, crticos no processo metablico da rea central, da isquemia e da rea de penumbra (que se encontra prxima rea central da isquemia). A primeira ocorrncia a hiperperfuso, em que o fluxo sangneo cerebral atinge valores superiores aos pr-isqumicos (Hossman & Kleihues, 1973). Nesse perodo h novo aporte de oxignio e glicose para os tecidos, bem como os demais componentes sanguneos. A demanda metablica intensa. Pode ocorrer quadro de vasoparalisia, com pequena diferena venosa e arterial de oxignio, ao que Lassen (1966) chamou de perfuso de luxo. A segunda ocorrncia o fenmeno do no reflow (Ames, Wright & Kowada, 1968), ou seja, h queda do fluxo sangneo cerebral, para valores inferiores aos pr-isqumicos (misery perfusion de Lassen, 1966). Na hipxia isolada, sem isquemia, o aporte cerebral de glicose mantm-se, ou ainda, pode ser maior, por elevao no fluxo sangneo cerebral decorrente da vasodilatao induzida pela maior concentrao de CO2. Por outro lado, pode haver alentecimento no processo de difuso facilitada da glicose na membrana celular, em decorrncia da reduo, induzida pela hipxia, na atividade da protena carreadora da glicose. Na

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isquemia, a reduo do aporte de glicose ocorre em decorrncia do hipofluxo e tambm devido ao alentecimento no processo de difuso. Seja na hipxia ou isquemia, a demanda de glicose tecidual acentuada em decorrncia do metabolismo intenso. A via glicoltica, sob condio hipxica, aumenta a produo de cido ltico, e produz apenas dois mols de ATP por mol de glicose. A hipoglicemia induz a clula busca de outras fontes energticas. No tecido nervoso humano imaturo a captao dos corpos cetnicos trs vezes maior do que no tecido maduro, embora a sntese heptica dos corpos cetnicos ainda esteja baixa no perodo neonatal. Entretanto, estas alternativas energticas so mais dependentes de O2 do que a glicose sendo, portanto, a glicose a principal fonte energtica cerebral, mesmo em situao de hipxia (Greene & Rosn, 1995). Em animais maduros, estados hiperglicmicos promovem importante aumento dos radicais hidroxilas livres tanto na fase isqumica como na de reperfuso (Wei et al, 1997), observando-se aumento tambm na rea infartada (Quast et al, 1997). H evidncias, entretanto, segundo estes mesmos autores, que a hiperglicemia favorece a sada de clcio da clula na agresso isqumica. No animal imaturo, a condio fisiolgica de menor taxa de captao cerebral de glicose pode ser um mecanismo limitante do dano tecidual, em caso de hiperglicemia (Levene, Hornberg & Williams, 1985). O processo de morte neuronal na isquemia inclui tambm a apoptose, alm da necrose, que constitui o evento maior. Genes inibidores de apoptose celular como a bclx-L da famlia bcl2, podem proteger o neurnio contra a apoptose, no desenvolvimento normal do sistema nervoso como tambm da morte celular induzida por isquemia, por exemplo (Farlie et al, 1995; Macaya, 1996; Parsadanian et al, 1998). Alm da ativao de enzimas reparadoras de DNA, h evidncias de que a ativao da via MAPK/ErK (mitogen-

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activated protein kinase/extracellular signal related kinase) pode proteger o astrcito da isquemia (Jiang et al, 2002). Estas kinases so ativadas em resposta a estmulos extracelulares e mostram especificidade diferencial para seus substratos. As alteraes bioqumicas que ocorrem no processo citotxico tm sido extensivamente elucidadas nas duas ltimas dcadas (Sampaio et al, 1996; Bari, Louis & Busija, 1997; Parsadanian et al, 1998), e so resumidas como se segue. Na isquemia ocorre reduo do aporte de O2 e de glicose. Reduzindo-se os nveis de ATP por falta de O2, desencadeia-se uma srie de mecanismos de proteo e de agresso. Entre os de proteo energtica, h maior eliminao de ons H+ para equilbrio cido-bsico interno, ativao de enzimas e molculas que mantm a integridade das membranas e outros componentes da clula, como adenosina A1, aumento do glutation, vitaminas A, E e C, proteossomas e enzimas que participam no processo antioxidante: superxido dismutase, catalases, peroxidases,

glutation peroxidase, glutation transferase, por exemplo (Floyd, 1997). A falha na bomba de sdio e potssio leva despolarizao das membranas com abertura de canais de sdio e clcio voltagem dependentes. Na terminao pr-sinptica desencadeia-se intensa liberao de glutamato, a partir da qual eventos danosos ocorrem, e que podem levar morte da clula (excitotoxicidade), da seguinte forma: Na membrana ps-sinptica h hiperestimulao dos receptores de glutamato ionotrpicos: AMPA (quisqualato) que est acoplado principalmente a canais de sdio, e o NMDA, a canais de clcio. Ocorre intensa passagem de sdio e clcio para o espao intracelular. A maior concentrao de sdio intracelular atrai gua para dentro da clula, contribuindo para a piora do edema citotxico. O aumento da concentrao de ons clcio no espao intracelular induz atividades enzimticas muito acima da

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capacidade fisiolgica: as proteases, como a xido ntrico-sintetase produzindo xido ntrico a partir do aminocido L-arginina; fosfolipases A2 e C que quebram lpides de membrana produzindo o cido aracdnico e as endonucleases, catalizando reaes orna sti. Na mitocndria, o clcio induz distrbios na produo de energia, liberando radicais de oxignio livres. Alm do xido ntrico e oxignio, outros radicais so liberados nas reaes como os de hidroxila, cobre e ferro, que se liberam da ferritina e da hemoglobina. Estes reagem desordenadamente com constituintes da membrana celular, levando desintegrao. O ferro livre tambm cataliza reaes que acentuam a produo de radicais hidroxilas, fazendo aumentar a acidose e esta, por sua vez, favorece mais liberao de glutamato para a fenda sinptica. Produtos liberados para o meio extracelular, como o xido ntrico e ons H+, chegam fenda sinptica, e estimulam a liberao de mais glutamato na terminao pr-sinptica, aumentando o risco excitotxico (Levene, Hornberg & Williams, 1985). Em animais adultos, tanto no perodo de isquemia como no de reperfuso, mas principalmente neste, acentua-se a produo de radicais livres em decorrncia do suprimento energtico, que propicia superoxidaes (Kumura et al, 1996; Garnier et al, 2001). A enzima xantina-oxidase utiliza o oxignio para converter hipoxantina (derivada do ATP) em xantina e esta, atravs da xantina-oxidase, para cido rico, reao que libera mais radical de O2 livre. Os radicais hidroxilas livres foram detectados em maior proporo na rea de penumbra do que na rea central, e este aumento se fez em estgio mais tardio (Soleski et al, 1997). Em modelos experimentais, e tambm em recm-nascidos humanos, foi demonstrado que inibidores da ciclooxigenase (catalizadora de reaes do cido aracdnico, que produzem as prostaglandinas e tromboxane), como a indometacina, reduzem o fluxo basal (Pourcyrous et al, 1994).

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Assim, desde o transporte nas membranas, sntese

orna st,

funo mitocondrial e os mecanismos gnicos podem estar afetados. Clulas que apresentam mais protenas carreadoras de clcio como a calbindin-D 28K parecem ser mais resistentes morte (Orrenius & Nicotera, 1994). A inervao colinrgica pode estar envolvida na modulao da concentrao de clcio livre intracelular, enquanto a inervao no colinrgica exerce seu efeito atravs de mecanismo dependente de AMP cclico (Koike, Tanaka & Ito, 1994). As clulas gliais de algumas regies do crebro normal tambm expressam receptores NMDA. Entretanto, aps a isquemia, ocorre expresso funcional do subtipo 2B no hipocampo, onde normalmente no detectado (Krebs et al, 2003). A condio de acidose parece ter influncia crucial no dano dos astrcitos em cultura (Swanson, Farrel & Stein, 1997). O processo pelo qual a isquemia focal conduz a mudanas inflamatrias na vasculatura inclui a agresso hipxica, a liberao de citocinas, a gerao de trombina e a resposta celular, tudo modulado por reperfuso (Del Zoppo, 1997). Nos vasos, as membranas das clulas endoteliais sofrem ao do cido aracdnico e radicais livres, comprometendo, assim, a barreira hemato-enceflica. Ocorre tambm ao do Ca+ que aumenta durante a hipxia endotelial e parece ser dependente de superxido e gerao de peroxinitrito, e no da abertura de canais de clcio voltagem-dependentes (Ikeda et al, 1997). Estudo em clulas endoteliais e astrcitos (Tsang et al, 2001), por meio de hibridao in situ, demonstrou altos nveis de stio de expresso do gene da citocina endotelin 1. As citocinas hematolinfopoiticas tm um papel nas funes regulatrias relacionadas morfognese e maturao celular no sistema nervoso central e perifrico (Mehler & Kessler, 1997), regulando o fentipo celular durante o desenvolvimento (Hu, Peterson & ren, 1997). As citocinas tambm promovem

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emigrao de leuccitos do lmen vascular para a rea lesada e so produzidas no stio do infarto incipiente (Kogure et al, 1996). Na situao de hipxia, as citocinas tm sido apontadas como indutoras do dano neuronal via xido ntrico. Hu et al (1997) sugerem que o xido ntrico esteja envolvido em mecanismos consistentes com o de apoptose, por evidenciar fragmentao do DNA em culturas de clulas neuronais humanas submetidas agresso hipxica. O mecanismo apopttico foi demonstrado tambm na necrose neuronal ponto-subicular no perodo perinatal (Brck et al, 1996). E-selectin, um grupo de molculas reguladas pelas citocinas TNF e IL1, participa na adeso leucocitria ao endotlio e nos eventos inflamatrios que se seguem isquemia, surgindo tambm em tecidos no isqumicos (Morikawa et al, 1996; Hara et al, 1997). A formao de trombina e conseqente aumento de fibrinognio e fibrina nos vasos no stio da isquemia so considerados a principal causa do impedimento da reperfuso da rea isquemiada. Os ativadores de plasminognio so agentes fibrinolticos. Enzimas proteolticas, como a urokinase (u-PA) e o ativador de plasminognio tecidual (t-PA), que quebram a continuidade da lmina basal, so requeridas para iniciar a migrao de clulas endoteliais no desenvolvimento normal. O tPA exerce relativa seletividade tromboltica em virtude de sua acelerada gerao de plasmina, clivando assim o fibrinognio. O seu principal risco, no entanto, o de hemorragia cerebral (Haring & Del Zoppo, 1997).
3.2 SEMIOLOGIA NEUROLGICA EM RECM-

NASCIDO DE TERMO COM EHI

A caracterizao da EHI no recm-nascido de termo fez parte de um projeto de avaliao longitudinal, iniciado em 1981 (Funayama, 1985; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1991).

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Para o projeto, toda criana nascida a termo, com ndice de Apgar inferior a 7 no 1o minuto e com intercorrncias maternas ou obsttricas, foi avaliada pela autora dentro das primeiras 48 horas, diariamente at a alta hospitalar e depois aos 3, 6, 9 e 12 meses, anualmente at 6 anos de idade. O critrio para incluso foi rigoroso, pois a caracterizao clnica da EHI demanda observao de sinais concorrentes de intercorrncias metablicas, ou doenas pr-natais, adquiridas ou hereditrias. Entre 15 de maio de 1982 e 15 de maio de 1983, nasceram vivas no HCRP 3351 crianas. O diagnstico de anxia neonatal grave foi atribudo a 89 recm-nascidos (2,65%), de acordo com os critrios estabelecidos por Drage et al (1966), utilizando-se os ndices de Apgar inferiores a 3 no 1o minuto de vida, alm da histria materna ou obsttrica desfavorvel. Entre os 89 recm-nascidos (Funayama, 1985; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves 1991), foram includos no trabalho 23, aos quais se atribuiu ndice de Apgar inferior a 3 no 1o minuto e igual ou menor que 6 no 5o minuto aps o nascimento. Estes foram comparados a um grupo de 23 controles com ndice igual ou superior a 7 desde o primeiro minuto. No grupo controle, no foram includos antecedentes maternos, obsttricos ou fetais, que constitussem fatores de risco para anxia aguda, nem aqueles com alguma suspeio de doenas genticas. Os dois grupos eram coincidentes do ponto de vista estatstico quanto ao nvel scio-econmico, idade materna, ordem gestacional, tabagismo, estado nutricional e utilizao de medicamentos no perodo gestacional. O protocolo, utilizado para avaliao neonatal e seguimento, rene provas neurolgicas propostas por diversos autores (Lefvre, 1950 e 1972; Paine, 1960; Prechtl & Beintema, 1964; Diament, 1967; Zdanska-Brinken & Wollanski, 1969; Brazelton, 1973; Diament, 1976; SantAnne Dargassies, 1977, 1979 e 1980). O

33

procedimento

de

avaliao

foi

descrito

detalhadamente,

e,

posteriormente publicado (Funayama, 1996; Funayama, 2004). Da avaliao at 28 dias de vida, os dados a seguir foram ressaltados. As provas mais freqentemente alteradas (qui-quadrado p= 0,001), nos recm-nascidos anxicos, no perodo de 24 a 48 horas, quando comparadas aos controles, foram relacionadas a: 1perturbaes do sono, vigilncia, choro, motilidade espontnea e provocada, correspondentes inspeo geral; 2- resistncia abertura palpebral, manobra do cachecol, balano das mos e sustentao cervical, correspondentes pesquisa do tono; 3- suco, deglutio, pontos cardeais e preenso palmar, correspondente pesquisa dos reflexos primrios. Houve predominantemente hipotonia global, mais acentuada em nvel escapular e cervical, e hiporreflexia tambm global, de predomnio em membros superiores. A hipotonia em regio de cintura escapular foi mais acentuada do que na plvica, conforme evidenciado pela anlise das freqncias de respostas anormais prova do cachecol e da medida do ngulo dos adutores das coxas entre os recm-nascidos com EHI grau II (qui-quadrado, p<0,05). Este achado localiza a leso predominantemente em zona limtrofe de artria cerebral anterior e mdia, como demonstrado em estudos por imagem (Volpe, 1977) e anatomopatolgicos (Rosemberg, 1974; Chimelli, 1983; Rosemberg, 1998). reavaliao neurolgica ao final de 72 horas, 4 dos 23 recm-nascidos (17,7%) encontraram-se com exame neurolgico normal, 13 (56,5%) melhorados e 5 (21,7%) com sinais de piora em pelo menos um dos itens avaliados. O exame neurolgico no 7o dia de vida permaneceu alterado em 7 pacientes (30,4%), com melhora inspeo geral, mantendo-se, porm, a hipotonia e hiporreflexia globais; em dois pacientes (8,6%), constatou-se hemiparesia de predomnio braquial direito.

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No 28o dia de vida, alteraes neurolgicas ainda foram detectadas em 4 de 5 recm-nascidos que permaneceram hospitalizados alm do 7o dia. Trs persistiram com hipotonia global, dos quais um com hemiparesia de predomnio braquial direito, e um recm-nascido j manifestava hipertonia nos quatro membros, com predomnio crural direito. Entre os recm-nascidos com exame normal at o 7o dia, apenas um se mostrou suspeito de alterao neurolgica no 28o dia, dos 18 casos avaliados. Este apresentou ausncia do reflexo de colocao, e na pesquisa do reflexo de marcha, cruzamento dos membros inferiores, com bloqueio que no se desfez

espontaneamente. Cabe observar que, se houve um perodo de hipertonia de adutores, este foi transitrio, pois essa criana examinada posteriormente, aos 12 e 47 meses, no apresentou alteraes neurolgicas. Assim houve alta especificidade (94%) para o exame neurolgico no recm-nascido nesta amostra, para o desempenho no final do primeiro ms. Nesta avaliao durante o primeiro ms, surge a questo sobre o tempo que decorre para a transformao da hipotonia em espasticidade nos membros, pois a forma espstica da paralisia cerebral a mais comum, decorrente de leso hipxico-isqumica. Este tema ser discutido mais adiante, no tpico 6. Pode-se afirmar, portanto, que no primeiro ms ainda predomina a hipotonia global, nos recm-nascidos que permanecem hospitalizados.

3.3 CLASSIFICAO DA EHI NO RECM-NASCIDO DE TERMO

EHI GRAU I OU LEVE A EHI na srie de 23 casos do HCRP (Funayama, 1985; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1991) ocorreu de forma

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leve em 7 (30,4%). Destes, apenas dois meninos apresentaram sinais de irritabilidade, evidenciados por tremores, choro estridente, sono superficial e agitado, e curta latncia para respostas reflexas. O quadro que predominou nesses pacientes foi leve hipotonia, particularmente de cintura escapular, associado a normo ou hiporreflexia. Na srie de Sarnat & Sarnat (1976), constituda por 21 recm-nascidos, o grau leve, que chamou de estgio 1, foi caracterizado principalmente por hipertonia e irritabilidade, e o perodo de normalizao ocorreu nas 24 horas seguintes. Estes autores tambm valorizam, na classificao, achados de

hiperexcitabilidade autonmica, sendo no grau leve a exacerbao simptica, com midrase, palidez e piloereo. Inclui tambm o traado normal no eletrencefalograma, como critrio de classificao do grau leve. Segundo Amiel-Tison (1977), na EHI grau leve pode haver alteraes do tono muscular global, associadas hiperexcitabilidade, sem alterao da conscincia ou dos reflexos. H em regra normalizao completa ao curso da primeira semana. Porm, a excitabilidade, hipotonia dos extensores cervicais e as

hemissndromes podem persistir alm da primeira semana. Schlager (1982) encontrou nas primeiras 72 horas de vida hipertonia e irritabilidade em 7 de 16 recm-nascidos, 15 dos quais nascidos a termo com ndice de Apgar 0 a 3 no primeiro minuto. As manifestaes de irritabilidade ocorreram em menor nmero de casos na amostra do HCRP, e no se encontraram recm-nascidos com hipertonia na primeira semana. Para Fenichel (1983), no grau leve, os sintomas da encefalopatia so mximos nas 24 horas e diminuem rapidamente: no h alterao da conscincia, exceto nas primeiras horas ou aps o nascimento; o achado caracterstico o jitteriness que descreve como um estado de hiperalerta, com longos perodos de viglia, e abalos espontneos ou desencadeados pelo manuseio do recm-

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nascido, em geral de baixa freqncia e alta amplitude, rizomlicos, e mandibulares; o tono est preservado, excetuando leve hipotonia dos extensores cervicais; os reflexos fsicos so normais ou levemente hiperativos, com clono de ps inesgotvel. No ocorrem convulses neste grau. Segundo Levene, Hornberg & Williams, 1985, o grau leve se caracteriza por aumento na irritabilidade e hiperalerta com algum grau de hipotonia e pobre suco, com recuperao completa em 3 dias. Diferenciou-se, portanto, a EHI grau I do grau II pelo excelente estado de alerta no grau I, no havendo ainda consenso quanto ao tono e reflexos.

EHI GRAU II OU MODERADA

A EHI na srie de casos do HCRP (Funayama, 1985; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1991) ocorreu na forma moderada em 12 dos 23 casos (52,2%), com comprometimento da vigilncia por pelo menos 24 horas e sinais de irritabilidade em 5. No 7o dia, no se observaram sinais de irritabilidade, exceto mos fechadas na maior parte do tempo de exame em 3 recm-nascidos, dos quais apenas um assim permaneceu at o 28o dia pelo menos. No stimo dia, sete pacientes ainda apresentavam exame neurolgico alterado, todos com suco fraca e dificuldade para a deglutio, hipotonia global, predominante na cintura escapular e, ainda, hemissndrome em dois. Manifestaes epilpticas isoladas foram observadas em 3 dos 12 recm-nascidos. Essa cifra inferior a observada por outros autores que evidenciaram convulses em 50 % dos casos. Aumentando a casustica do HCRP para 40 recm-nascidos com EHI grau II, em continuao ao mesmo projeto, a proporo de recmnascidos com convulses perinatais subiu de 0,25 para 0,37.

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A menor taxa de convulses nesta casustica do HCRP pode estar relacionada menor gravidade da EHI. Este o grupo em que h consenso entre os autores na caracterizao: rebaixamento no estado de conscincia, dificuldade de suco e deglutio, podendo haver convulses isoladas ou repetitivas. Alm disso, segundo Fenichel (1983), esse estado letrgico mantido de forma persistente pode ser modificado com a tentativa de acordar o beb, que se mostra excitvel, com os abalos tpicos do jitteriness, e para Sarnat & Sarnat (1976) pode ocorrer exacerbao do sistema

parassimptico, com miose e aumento na eliminao de mecnio. Nos pacientes do HCRP com encefalopatia moderada, o quadro dominante foi de hipotonia global com reduo do nvel de alerta. Em 10 (25%) dos 40 casos associou-se irritabilidade. Entre estes 10, manifestaes convulsivas ocorreram em 7. As crises convulsivas foram mais freqentes no grupo com hiperexcitabilidade em relao ao grupo hiporreativo, como representado na Figura 1.

1 4/5 3/5 2/5 1/5 0

10

30

sem crise com crise

exc ita bil ida de

Fig.1 - Proporo de casos com e sem crises segundo a presena de hiperexcitabilidade ou hiporreatividade em neonatos com EHI grau II. No topo, o nmero total de casos em cada grupo.

Importante diferenciar estado de hiperexcitabilidade com irritabilidade e estado de hiperexcitabilidade sem irritabilidade. Entende-se irritabilidade como uma manifestao de desconforto, que pode ser decorrente de dor ou outra percepo

hip orr eat ivi da de

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sensorial desagradvel ao recm-nascido. Na EHI, o estado de hiperexcitabilidade costuma ser sem irritabilidade, sem expresso de dor, enquanto nos casos de hemorragia intracraniana, infeces menngeas e outros estados dolorosos, o fcies expressa o desconforto e pode se constatar ento irritabilidade. A observao sistemtica de recm-nascidos com grau moderado tem levado necessidade de considerar uma subclassificao em: 1- moderada mnima: o recm-nascido apresenta ciclo sono-viglia, reflexos osteotendneos hipoativos ++ /+++, reflexos primitivos prontamente obtidos, porm hipoativos; 2- moderada mdia: o recm-nascido encontra-se em depresso do estado de conscincia, sem aparente estado de viglia e ainda respirando sem auxlio de ventilador, os reflexos osteotendneos esto hipoativos +/+++, os reflexos primitivos se apresentam com longa latncia de resposta; 3- moderada mxima: difere da anterior pela necessidade de ventilao assistida excetuando-se as situaes de ventilao artificial por problemas pulmonares. Esta sugesto para subdiviso do grau II necessita, entretanto, ser testada em uma amostra de recm-nascidos com EHI.

EHI GRAU III OU GRAVE

Entre os 23 recm-nascidos estudados no HCRP (Funayama, 1985; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves 1991), um nasceu em apnia e em midrase paraltica, no apresentando mudana no quadro at o bito no 6o dia de vida. Nasceu, portanto, em fase avanada da EHI III. Quando se ampliou a amostra, totalizando 11 recm-nascidos com grau III, observou-se que, com os critrios de irresponsividade a estmulo algsico, hipotonia e hipo ou arreflexia, utilizados para esta classificao, todos foram a bito ainda no berrio.

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Volpe (1976) relata trs fases distintas na caracterizao do que se pode concluir tratar-se da EHI grave, ou evoluo de um grau II mximo, anteriormente sugerido por ns, para grau III. Nessa descrio, Volpe d nfase a um perodo de alerta aparente, chamando a ateno para o risco de interpretao errnea de melhora neurolgica do recm-nascido: nas primeiras 12 horas, observa-se estupor ou coma, alteraes respiratrias, podendo levar manuteno artificial da respirao, estando preservados os movimentos oculares e resposta pupilar luz. Refere ainda hipotonia global acentuada, e no perodo entre 6 e 12 horas iniciam-se as convulses em cerca de 50 % dos casos. Entre 12 e 24 horas, h melhora aparente do estado de conscincia, mas pioram as manifestaes, com perodos de apnia. Entre 24 e 72 horas, piora o nvel de conscincia, ocorrendo parada respiratria, sinais de distrbios oculomotores e pupilares, podendo-se observar ainda abaulamento de fontanela e afastamento de suturas. Sarnat & Sarnat (1976) referiram mudanas nos estgios com o passar das horas: 7 dos 21 recm-nascidos estudados mudaram do estgio 1 para o 2, sendo que o estgio 1 durou de uma hora e meia a dezoito horas, e o estgio 2, de quatro a seis dias. Destas crianas, porm, nenhuma evoluiu para o grau 3 e somente uma das 7 apresentou leve atraso no desenvolvimento, detectado aos 9 meses de idade; nos demais, o exame neurolgico mostrava normalidade aos 6 meses de idade. Quatro dos 21 recmnascidos evoluram do estgio 2 para o 3, sendo que um evoluiu para bito aos 27 dias, 3 para paralisia cerebral diplgica espstica e um com atraso importante no desenvolvimento aos 6 meses. A literatura a respeito, incluindo os trabalhos desenvolvidos no HCRP, no se refere a mudanas de estgio, no sentido de piora da EHI; pelo contrrio, observa no grau leve melhora na totalidade dos casos, e no grau moderado ou grave progressiva melhora ou persistncia do quadro neurolgico.

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Na srie do HCRP, bitos entre os que tiveram EHI grau moderado foram observados somente aps a alta do berrio. Entre aqueles com EHI grave o bito ocorreu em idades que variaram de 1 hora a 45 dias. A incluso da hipotonia global no grau I, defendida por Fenichel (1983), Amiel-Tison (1977) e Levene, Hornberg & Williams (1985), como se fez tambm no HCRP, com excelente recuperao do recm-nascido ao longo da primeira semana, superpe-se ao estgio 2 de Sarnat & Sarnat (1976). Esta modificao do critrio, em relao proposta de Sarnat & Sarnat (1976), decorre do fato de que estes recmnascidos, como ocorreu tambm aos da casustica de Sarnat, evoluram sem qualquer seqela neuromotora ou cognitiva. As implicaes orna stica da classificao da EHI sero mais

adiante comentadas. Na tabela II esto sumarizados os itens para classificao da EHI no recm-nascido de termo.
TABELA II Critrios para classificao da EHI no recm-nascido de termo DIAGNSTICO DO GRAU DA EHI GRAU I ESTADO DE CONSCINCIA TONO MUSCULAR REFLEXOS CONVULSES RECUPERAO Normal Hipo ou Hipertonia Normo ou Hiperativos < 1% at 1 semana GRAU II Torpor Hipotonia Hipoativos 60% varivel GRAU III Coma Hipotonia Ausentes 80% no relatado

EHI EM CRIANAS NASCIDAS A TERMO DE BAIXO PESO PARA A IDADE GESTACIONAL (PIG)

Alteraes no peso e crescimento fetal podem refletir doenas maternas ou fetais e estas tm sido estudadas principalmente por Doppler (Costa, 2000; Franzin et al, 2001; Hata et al, 2000).

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Enfoque especfico nas artrias cerebrais do recm-nascido PIG por anlise do Doppler-velocimetria sugere alteraes cerebrais anteriores (Muniz, Netto & Gonalves, 2003). Alteraes no desempenho neurolgico de recm-nascidos PIG tm sido relatadas e relacionadas particularmente a mudanas no tono e reatividade em estudos semiolgicos clnicos (Sant-Anne Dargassies, 1977 e 1979; Gherpelli, Ferreira & Costa, 1993) e por vdeo-eletrencefalografia (Padula, 1999). Entre 94 recm-nascidos avaliados e diagnosticados como EHI (Funayama, 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1997) foram detectados 13 com peso ao nascer inferior a P10, na curva de crianas nascidas no HCRP, estabelecida por Sala (1977). Destes, 8 pertenciam ao grupo com EHI I e 5 EHI II. Entre os controles, sem EHI foi detectado hiperexcitabilidade em um recmnascido AIG. Entre os 13 PIG, observou-se hipotonia restrita aos extensores cervicais em dois, e em nenhum hipotonia generalizada. O nmero de casos com hiperexcitabilidade comparando PIG e AIG intragrupos EHI no foram diferentes, como evidenciado na tabela III:
TABELA III Distribuio dos casos segundo a presena de hiperexcitabilidade
Hiperexcitabilidade PIG EHI I EHI II EHI III 1 1 0 AIG 9 9 2 Hipertonia PIG AIG 0 0 0 0 0 0 Hipotonia PIG 8 5 0 AIG 35 35 11 43 40 11 TOTAL

No houve particularidades que diferenciassem as alteraes nos recmnascidos PIG daquelas descritas para os graus I e II da EHI perinatal. Nessa amostra, a hiperexcitabilidade ocorreu em das crianas AIG e em 1/6 das PIG, diferentemente do que se observa na literatura. Embora com estes achados no se possa afirmar que a condio de PIG levou a mudanas em tono, reflexos ou

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excitabilidade neonatal, esta condio deveria ser considerada no diagnstico diferencial da EHI leve ou moderada. Na metodologia para investigao de recm-nascidos PIG, podero ser consideradas, em novos trabalhos, variveis como PIG proporcionado (ou simtrico) e desproporcionado (ou assimtrico) em relao ao peso e estatura. No PIG proporcionado, tanto o peso como a estatura, so inferiores ao P10 esperado para a idade gestacional ao nascimento. No PIG desproporcionado, h deficincia apenas no peso (Balcazar e Haas, 1990; Goldenberg & Cliver, 1997). Outro aspecto a ser considerado que o exame nas primeiras 48 horas apresenta alteraes fisiolgicas do choque do nascimento, descritas por Escard & Coriat (1960), que se constituem de hipotonia leve generalizada, com preservao dos reflexos fsicos, podendo ocorrer hipoatividade reflexa primitiva, exceto suco. Na prtica clnica, estes achados podem se superpor ao da semiologia da EHI grau I, mas se diferenciam da EHI grau II, na qual ocorre hipoatividade reflexa fsica, mas tambm nos reflexos primitivos, alm de letargia. De acordo com Riesgo et al (1996), o choque do nascimento no influenciado pelo modo de nascimento vaginal ou cesariana, e constataram seu desaparecimento at 24 horas em 70% dos recm-nascidos que o apresentaram.

3.5 SOBRE A INCIDNCIA DA EHI PERINATAL NO RECM-NASCIDO DE TERMO

A partir da caracterizao da EHI, e algum consenso sobre a sua classificao, foi possvel comparar a sua incidncia entre diversos pases e regies. Trs trabalhos realizados no HCRP, nas dcadas de 1980 e 1990, apresentam os valores de incidncia da EHI (Funayama, 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1997; Espir Filho, 1996 e 1998). Na dcada de 1980, foi observada a incidncia geral de 4,68 por 1000 nascidos vivos, incluindo-se recm-nascidos de termo e pr-termo.

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TABELA IV Distribuio da EHI segundo o grau e incidncia em alguns centros


Alicante Edmonton EHI Espanha Canad GRAU Gonzales de Dios & Robertson &Finer Moya 1991-1995 1976-1985
N I II III TOTAL INCIDNCIA*
GRAU II GRAU III GERAL

Leicester Leeds Ribeiro Preto UK UK Brasil Levene et al Docherty &Congdon Espir Filho 1983-1985 1980-1983 1992-1995
N % N 14 15 8 37 % 37,8 40,6 21,6 100 N 35 25 9 69 % 50,7 36,2 13,1 100

% 75 12,5 12,5 100

N 79 119 28 226

% 34,9 52,7 12,4 100

30 5 5 40

80 63,5 24 19,0 22 17,5 12 100 6 1,1 1,0 6,0

1,4 1,4 11,9

1,8 0,5 -

1,3 0,7 3,3

2,9 0,9 8,1

Incidncia por 1000 nascidos vivos a termo.

Na dcada de 1990, os dados observados por Espir Filho (1996) podem ser comparados a outros pases, pois estes apresentam separadamente os dados segundo o total de nascidos vivos de termo. Desta forma pode-se observar que no HCRP a incidncia prxima a de pases desenvolvidos (Tabela IV).

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45

4. DISTRIBUIO DE FATORES MATERNOS E OBSTTRICOS NOS GRUPOS COM ANXIA NEONATAL

Ao exposto anteriormente, acrescentando-se dados sobre antecedentes maternos e obsttricos observados, pdese esquematizar as relaes entre esses antecedentes e a presena ou no de EHI (Funayama et al, 1996). Alguns antecedentes maternos e obsttricos (Figura 2) foram comparados entre um grupo de recm-nascidos com anxia neonatal sem EHI (N=216), e outro de recmnascidos sem anxia neonatal (N=62), nascidos no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto (SP). O grupo com anxia neonatal foi definido pela histria obsttrica desfavorvel e ndice de Apgar menor ou igual a 7 no primeiro minuto ps-nascimento, e o grupo considerado sem anxia neonatal, definido apenas pelo ndice de Apgar acima de 7 no primeiro minuto. Este estudo evidenciou alta proporo, nos grupos com anxia (sem EHI), com diferena significativa (p<0,05), quando comparado ao grupo sem anxia, quanto ocorrncia de pr-eclmpsia, trabalho de parto por perodo superior a 12 horas, descolamento prematuro de placenta, perodo expulsivo aps dilatao total do colo igual ou superior a 15 minutos e parto plvico (fig.2). Nesta amostra, a idade materna e o nmero de gestaes no apresentaram diferena significativa entre os grupos. Os fatores com muito baixa freqncia no puderam ser comparados entre os grupos a hipertenso arterial, circular e prolapso de cordo. Deve ser observado que na literatura todos os antecedentes maternos e obsttricos considerados para esta anlise so fatores de risco, cuja relao com a anxia neonatal j est definida em estudos precedentes (Largo et al, 1989; Adamson et al, 1995). Portanto, o que se props neste trabalho foi a caracterizao de uma amostra do HCRP em um determinado perodo, no sentido de constatar aqueles fatores que so mais freqentes em nosso meio. A comparao entre 216 recm-nascidos com anxia sem EHI e 78 com EHI (Funayama et al, 1996) nascidos no HCRP, no resultou em diferena significativa (p>0,05). Entretanto, no se encontrou na literatura a respeito a comparao dos fatores maternos e obsttricos, anteriomente mencionados, entre grupos

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com anxia sem EHI e grupos com EHI. Na Figura 2 so apresentadas as freqncias dos antecedentes nos referidos grupos.

Circular de cordo Prolapso de cordo Parto plvico Bolsa Rota >12h Expulsivo >15min Mecnio no lquido amnitico Trabalho Parto >12h Descol. prematuro placenta Pr-eclmpsia Hipertenso arterial crnica Gestaes >3 Primigesta Idade materna >30 anos Idade materna <23 anos 0 20 40 60 80 100

EHI Com anxia/ Sem EHI Sem anxia

Fig. 2 - Freqncias dos fatores maternos e obsttricos nos grupos estudados

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Quando se considerou o ndice definido pelo nmero de fatores por gestante, houve uma correlao significativa com o grau da EHI (r=0,96). Houve, portanto, efeito danoso pela somao de fatores, cujos ndices por grau de EHI foram apresentados na figura 3.
2,5 2 1,5 1 0,5 0 SA CA EHI I EHI II EHI III

Fig. 3 Nmero de fatores de risco por gestante em cada grupo. SA sem anxia CA com anxia sem EHI

Pode-se concluir, portanto, que a comparao das propores isoladas de fatores materno-obsttricos de risco para anxia perinatal, entre os trs grupos com EHI, no resulta em diferena significante em nvel de 5%, e isto leva a sugerir que o fator tempo de hipxia, mais do que a causa subjacente dessa hipxia, deve ser o responsvel para o desencadeamento da encefalopatia. Ficou demonstrado tambm que a presena de mais de um fator na mesma gestante correlaciona-se em crescente com a gravidade da EHI.

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5.

FATORES

COM

VALOR

PROGNSTICO

PARA

EVOLUO

NEUROLGICA TARDIA NA HISTRIA DE RECM-NASCIDO COM ANXIA.

Uma anlise do valor prognstico dos fatores envolvidos na produo da EHI e suas seqelas foi realizada (Funayama et al, 1996), como se segue.

5.1 VALOR PROGNSTICO DOS ANTECEDENTES MATERNOS E OBSTTRICOS

Existe aparente controvrsia em pesquisas que relacionam antecedentes maternos ou obsttricos e paralisia cerebral. Os resultados, como ocorre a qualquer pesquisa, dependem do mtodo utilizado. Estudos retrospectivos, pareando grupos de paralisia cerebral com crianas sem paralisia cerebral, incluem inevitavelmente uma amostra-controle sem quaisquer antecedentes de risco para anxia neonatal e, conseqentemente, acabam por confundir fatores de risco para anxia com risco de paralisia cerebral. No sentido de evitar este vis, verificou-se no grupo de crianas que sofreram anxia, nascidas no HCRP, se existem diferenas entre aquelas que evoluram com paralisia cerebral e as que evoluram sem paralisia cerebral quanto aos fatores maternos e obsttricos. Assim, para analisar os antecedentes maternos e obsttricos mesmos citados na tabela anterior, um grupo de 29 crianas que apresentaram EHI grau II perinatal foi subdividido em dois, sendo um com 16 crianas que desenvolveram seqelas motoras e outro com 13, sem seqelas motoras.

Comparando-se os antecedentes maternos e obsttricos das 16 crianas que desenvolveram seqelas motoras com os antecedentes das 13 sem seqelas motoras, no

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houve diferena significante, em nvel de 5%, entre os dois grupos, exceto pela maior proporo de mes com idade superior a 30 anos no grupo com seqelas. Em trabalho mais recente (Caram, 2002), a distribuio da faixa etria na poca do parto, de mes de crianas que evoluram com paralisia cerebral, evidenciou curva com dois picos, sendo um entre 16 e 20 anos e outro entre 25 e 42 anos. Este perfil diferente da populao geral que evidencia predomnio da idade das parturientes entre 20 e 24 anos. O aparecimento da idade mais jovem no grupo com paralisia cerebral traz preocupao, em funo do aumento crescente do nmero de adolescentes grvidas (Gallo, 1995; Costa et al, 2002; Yazlle et al, 2002). Em Ribeiro Preto, estado de So Paulo, Yazlle et al (2002) relatam que de 1992 a 1996 houve elevao gradual no nmero de adolescentes grvidas, principalmente depois dos 14 anos, quando houve crescimento de 104,2% para os partos nesta idade, 48,8% aos 15 anos, 36,1% aos 16 anos, 14,0% aos 17 anos, 52,8% aos 18 anos e, praticamente, no houve aumento entre aquelas com 19 anos de idade. Nas adolescentes, os diagnsticos obsttricos mais freqentes foram: problemas do feto ou placenta que afetam a conduta materna (7,9%), desproporo fetoplvica (6,0%), problemas com cavidade amnitica e membranas (5,0%), hipertenso complicando o parto e puerprio (3,5%) e trabalho de parto prematuro ou falso (3,4%).

5.2 NDICE DE APGAR E ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA (EHI)

Em estudo realizado no HCRP (Funayama, 1985; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1991), 7 entre 12 pacientes com encefalopatia grau I e III nos quais no se encontraram alteraes, apresentaram ndice de Apgar variando de 1 a 3 no 1o minuto, 5 a 6 no 5o minuto, e 6 a 10 no 10o minuto. Em apenas 1 dos 6 em que se constatou respirao espontnea entre 15 e 20 minutos, a encefalopatia foi grau I; nos demais, moderada. A casustica deste estudo foi ampliada (Funayama, 1990; Funayama, MouraRibeiro & Gonalves, 1997) para se avaliar a relao entre ndice de Apgar e EHI. Foram includos todos os recm-nascidos com ndice de Apgar inferior a sete desde o primeiro minuto, nascidos entre 1982 e 1986.

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Dada a importncia dos questionamentos sobre prognstico neurolgico, pertinente apresentar a Tabela V. TABELA V Encefalopatia hipxico-isqumica e ndice de Apgar.
NDICE DE APGAR NO PRIMEIRO E QUINTO MINUTOS EHI 3 6 e >5 (leve) N % N <3 e >5 ou 3-6 e 3-6 (moderada) % N <3 e < 6 (grave) % TOTAL N %

AUSENTE GRAU I GRAU II GRAU III

143 11 1 0

92,3 7,1 0,6 0,0

52 17 7 1

67,5 22,1 10,0 1,4

21 11 23 7

33,9 17,8 37,1 11,3

216 39 31 8

73,5 13,3 10,5 2,7

TOTAL

155

100

77

100

62

100

294

100

Chama ateno a ausncia de EHI em 92% dos casos com ndice de Apgar variando de 3 a 6 no 1o minuto e acima de 5 no 5o minuto, e em 34% dos casos com ndice inferior a 3 no 1o minuto e inferior a 6 no 5o. Tal achado corrobora a necessidade de se valorizar para avaliao prognstica, no o ndice de Apgar, mas as manifestaes neurolgicas da EHI, assunto do prximo tpico.

5.3 - NDICE DE APGAR VERSUS ENCEFALOPATIA HIPXICOISQUMICA (EHI), COMO VALOR PROGNSTICO PARA SEQELAS NEUROLGICAS

Levene et al (1986) compararam o valor prognstico do ndice de Apgar com o dos sinais de EHI. Estes autores demonstraram que o ndice de Apgar menor ou igual a 5 no 10o minuto o mais sensvel de seis diferentes ndices de Apgar testados, obtendo 43% de sensibilidade e 95% de especificidade. Porm, este parmetro foi menos sensvel do que os sinais neurolgicos da encefalopatia moderada ou grave, cuja sensibilidade foi de 96%. Pode-se concluir, portanto, que um exame neurolgico anormal no recm-nascido prognostica melhor anormalidades futuras do que o ndice de Apgar inferior a 5 no 10o minuto, o que corroborado por autores como Freeman e

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Nelson, 1988. Lipper et al (1986), preocupados com uma melhor caracterizao da semiologia neonatal da EHI e seu valor prognstico, propuseram um sistema de escore considerando dezessete itens do exame neurolgico, seis dos quais relacionados ao tono muscular. Correlacionaram o escore com o desempenho neurolgico das crianas aos 12 meses de idade e encontraram sensibilidade e especificidade acima de 80%. O mtodo, entretanto, no tem sido empregado em rotina de atendimento, diferentemente do que ocorre classificao da EHI.

5.4 EHI E SEQELAS NEUROLGICAS

Considerando a importncia da classificao da EHI para prognstico neurolgico, so apresentados em esquema (Figura 4) os resultados do estudo longitudinal que acompanhou at a idade de 6 anos (mediana de 47 meses) crianas que tiveram EHI perinatal (Funayama 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1997). Estes achados referem-se unicamente a recm-nascido de termo com EHI intraparto ou perinatal. Nesta casustica, no foram encontrados casos com dficit auditivo ou visual isolados, ocorrendo sempre associados alterao no desenvolvimento motor postural ou paralisia cerebral.

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EHI grau I Exame neurolgico normal 15 at 96h 10 N=15 100% 80%

EHI grau II Exame neurolgico Exame neurolgico normalizado persistiu anormal 3 2 4 at 7 dias mais de 7 dias at 7 dias N=13 N=16 20% 12,5% 25% Atraso no desenvolvimento 7,5% Epilepsia 6% 55%

Sem seqelas motoras e Sem seqelas cognitivas Epilepsia 0

Paralisia cerebral
Fig.4 - Evoluo da EHI

Epilepsia 31%

Observou-se tambm que a epilepsia no ocorreu isoladamente como seqela de EHI perinatal. Todos os casos que evoluram para epilepsia apresentaram tambm alteraes neuromotoras, fosse como atraso no desenvolvimento ou como paralisia cerebral. Estes achados sugerem que no grau I da EHI, houve um fenmeno hipxicoisqumico reversvel, que embora levasse a algumas crises neonatais, no deixou seqelas. Sugerem tambm que as leses acometem reas motoras e nestas podem produzir atividade epileptognica, desenvolvendo epilepsia focal sintomtica. Estes achados esto de acordo com os de Watanabe et al (1982), Gherpelli et al (1992) e Robertson & Finer (1993). Estes no observaram recidiva de crises epilpticas entre as crianas com EHI que evoluram com exame neurolgico normal. Como ocorreu deficincia sensorial e epilepsia, a deficincia cognitiva tambm somente foi observada em crianas com seqelas neuromotoras (Funayama, 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1997): entre as 16 crianas que apresentaram seqelas motoras, 10 evoluram com paralisia cerebral, e 6 com atraso no desenvolvimento neuromotor sem paralisia cerebral. Nesta casustica, as crianas com graus I e II sem seqelas motoras, avaliadas atravs do teste de Terman & Merrill, tiveram medidas de QI variando de 82 a 112 (mdio-inferior a mdio-superior). Estes

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dados esto de acordo com os achados de Robertson & Finer (1985 e 1993) e Robertson, Finer & Grace (1989), estudando casustica maior no Canad. Entretanto, metodologia de avaliao neuropsicolgica desenvolvida mais recentemente para crianas permite maior acuidade na deteco de alteraes mais sutis. Maneru & Junque (2002) afirmam que em EHI moderada sem seqelas motoras, alteraes podem ser observadas particularmente em funes frontais e de memria.

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- A INFLUNCIA DO FATOR HERDABILIDADE NO APARECIMENTO DA CRISE NEONATAL DA EHI

A presena de diferentes susceptibilidades de crianas com EHI para convulses neonatais levou ao estudo seguinte, a respeito da questo da influncia gentica no aparecimento das crises. A influncia do fator herdabilidade no aparecimento da crise neonatal da EHI foi avaliada em trabalho realizado por Espir Filho (1996), com a colaborao do Professor Calgeras Barbosa, especialista em Gentica de Populaes da Universidade Federal de So Carlos (SP). Utilizando-se de um modelo que investiga epilepsia apenas nos pais, neste trabalho no se obteve associao entre herdabilidade e crises por EHI. Por outro lado, a freqncia de epilepsia observada em familiares do lado materno foi digna de nota nesta casustica e em outro estudo recente, de Caram (2002). Pode se cogitar que este achado se deve a maior susceptibilidade destas mulheres a complicaes obsttricas, fato este bem estudado (Lorenzato et al, 2002), ou se haveria para essa ocorrncia de crise algum tipo de herana materna.

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7. COMO EVOLUI A HIPOTONIA DA EHI NO RECM-NASCIDO DE TERMO

Os estudos sobre a evoluo neurolgica da EHI no recm-nascido de termo (Funayama, 1990; Funayama, Moura-Ribeiro & Gonalves, 1997) trouxeram informaes sobre as transformaes que ocorrem na atividade reflexa e tnica no eixo corporal e membros. O seguimento da EHI, desde a fase aguda, permitiu identificar, entre 10 crianas que evoluram com paralisia cerebral, uma criana com espasticidade aos 28 dias, e nas outras 9, a espasticidade foi encontrada at o terceiro ms, sendo 6 tetraespsticas e 3 hemiparticas. No se detectaram, nesta casustica, casos com paralisia cerebral, forma hipotnica ou flcida, nem coreoatetsica isoladamente como seqela de EHI. At os 30 meses, das 6 tetraespsticas 4 passaram a apresentar movimentos coreoatetsicos, passando desde ento a serem classificados como forma mista. Estes achados esto de acordo com os de Hanson, Berenberg & Byers (1970), sendo que nenhum outro estudo a respeito foi localizado. reconhecida a associao entre persistncia da hipotonia e evoluo para coreoatetose, que pode manifestar-se em sua maioria at os 3 anos, mas em raros casos at 14 anos (Burke, Fahn & Gold, 1980). Esta forma tem sido observada como seqela de impregnao bilirrubnica nos ncleos da base. Entretanto, em extensa casustica de 219 crianas com paralisia cerebral discintica pura, Foley (1992) encontrou 26% relacionadas ao kernicterus e, de 115 nascidos a termo restantes, 2/3 eram pequenos para a idade gestacional, sugerindo ser este um fator de vulnerabilidade cerebral asfixia nestes casos. A literatura sobre o tema no se refere caracterizao do atraso no desenvolvimento postural isoladamente, sem a presena de paralisia cerebral. A observao de 6 crianas que apresentaram atraso postural sem sinais semiolgicos de leso piramidal, extrapiramidal ou cerebelar, mostrou boa evoluo, uma vez que o exame normalizou em sua maioria no segundo semestre de vida (Funayama, 1990). Nestas, o atraso caracterizou-se por persistncia de reflexos como o tnico cervical assimtrico, Moro, preenso palmar, falta de fora para elevao do tronco em decbito ventral e incapacidade de mudar decbito. Duas delas adquiriram

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marcha independente com 18 e 22 meses respectivamente. Convm acrescentar aqui que o baixo nmero de casos includos neste estudo evolutivo deve-se no somente falta aos retornos, em torno de 30%, mas tambm presena de problemas concorrentes a EHI que apareceram ao longo do primeiro ano, como doenas infecciosas, desnutrio e um caso de mucoviscidose na amostra inicial de 40 casos com EHI grau II.

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8.

UM ESTUDO SOBRE DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DISSOCIADO DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA O ATRASO NEUROMOTOR Illingworth (1958) chamou a ateno para a condio de atraso unicamente

para a marcha independente, com normalidade em todos os outros setores do desenvolvimento. A esta condio denominou desenvolvimento motor dissociado. Esse foi um tema polmico, ora atribudo condio patolgica como hipotonia, ora associado ao engatinhar atpico, especialmente ao de ndegas, em crianas hgidas. Como diagnstico diferencial para a seqela de EHI, no sentido de esclarecer se haveria crianas com atraso na marcha em nosso meio, como nica manifestao clnica, sem atraso em outros setores do desenvolvimento, foram estudados dois grupos de crianas (Minami, 1999; Minami, Funayama & Daneluzzi, 2001), sendo um do Centro Social Comunitrio de Vila Lobato em Ribeiro Preto (SP), de rea urbana (N=93), e o outro, do Centro Mdico Social Comunitrio Janurio Theodoro de Souza, da cidade de Pradpolis (SP), que atende predominantemente populao rural (N=84). Aplicou-se nessas crianas o protocolo ento em uso no Setor de Neurologia Infantil para acompanhamento neurolgico ambulatorial, acrescido de um protocolo especfico para observaes sobre o engatinhar atpico, durante o perodo de 6 meses de idade at o incio da marcha independente. Observou-se que nestas regies de Ribeiro Preto, seja rea rural ou urbana, as crianas adquirem a marcha sem apoio em mdia aos 12 meses de idade, com igual desempenho dos dois grupos, exceto por leve atraso das meninas da rea urbana, embora ainda na faixa de normalidade. Deve ser salientado que ambas as amostras estudadas provinham de duas populaes atendidas em programa de puericultura de excelncia. A Figura 5 representa a distribuio das amostras urbana e rural quanto ao perodo de incio da marcha independente (mediana em meses) segundo o padro do engatinhar (Minami, 1999), no se observando diferena significativa entre os dois grupos (P<0,05). No se encontraram crianas, nesta casustica, com desenvolvimento motor dissociado. Tais achados nos permitem maior acuidade no diagnstico de hipotonia em lactentes.

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Fig. 5 - Incio da marcha sem apoio segundo o padro do engatinhar em crianas de zona urbana e rural. (Adap. de Minami, 1999).

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9. EHI ENTRE AS CAUSAS DE PARALISIA CEREBRAL

Dois trabalhos nos ltimos cinco anos trouxeram informaes sobre o lugar da EHI como causa de paralisia cerebral, quando esta diagnosticada em um hospital tercirio ou em uma unidade de atendimento para estimulao precoce da mesma regio. O primeiro (Funayama et al, 2000) foi realizado a partir da implementao do protocolo de atendimento

ambulatorial de Neurologia Infantil no HCRP, e selecionou 35 crianas com paralisia cerebral diagnosticada entre 1986 e 1998, com idade mediana de 21 meses. O segundo (Caram, 2002), resultou de um estudo conjunto com o Setor de Gentica Clnica do HCRP, sob coordenao do Prof. Dr. Joo Monteiro de Pina Neto. Este, realizado na Associao de Pais e Amigos do Excepcional (APAE) da cidade de Batatais (SP), foi um estudo transversal, de 21 crianas com idade inferior a 48 meses com paralisia cerebral diagnosticada durante a pesquisa. Ambos incluram grupos distintos, sem crianas em comum, e em ambas as casusticas os nascidos pr-termo corresponderam a 50% da amostra. No grupo do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto (SP), o diagnstico da causa da paralisia cerebral foi definido em 25 dos 35 casos, entre os quais 6 (24%) foram EHI. Na Associao de Pais e Amigos do Excepcional de Batatais (SP), 15 dos 21 pacientes tiveram causa definida, entre os quais 12 (80%) foram EHI. A partir destas observaes, concluiu-se que a EHI continua situando-se entre as principais causas de seqela neurolgica em crianas em nosso meio, como ocorre em pases de baixo grau de desenvolvimento, apontado por Weiner, 2003. Observa-se que no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto (SP) as doenas genticas foram diagnosticadas em

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proporo maior em relao ao grupo da APAE, onde predominou a EHI como causa da paralisia cerebral (Tabela VI).

TABELA VI Causas definidas de paralisia cerebral em duas amostras hospitalar e institucional comunitria Causas da paralisia cerebral Fatores pr-natais Trissomia parcial 9p Lissencefalia tipo I (S.Miller-Dieker) Paquigiria e displasia cortical Hidranencefalia Esquizencefalia (lbio aberto bilateral ) Infeco congnita Fatores perinatais Leucomalcia periventricular Bright tlamo (hiperdensidade talmica) Hemorragia intraventricular e hidrocefalia Encefalopatia hipxico-isqumica ao nascer Hiperbilirrubinemia + ttano neonatal Hiperbilirrubinemia Fatores ps-natais Meningite meningoccica Sem causa definida (paralisia cerebral provvel) Total HCRP N 13 1 1 1 1 9 9 2 1 1 4 1 12 5 APAE N 2

6 1

1 10 35 6 21

Tal fato deve-se provalvelmente s diferenas nas procedncias das crianas nas duas amostras. As crianas do HCRP so procedentes de diversas regies

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brasileiras, propiciando, portanto, diversificao maior no diagnstico. A amostra da APAE restrita a regies prximas e reflete melhor a situao regional das causas de paralisia cerebral, destacando-se a EHI. Cabe observar que ambas as amostras dispuseram dos mesmos recursos diagnsticos, com participao, em ambas as instituies, de especialistas em Pediatria, Neurologia Infantil e Gentica Clnica. A anlise das tabelas VII a X, de Caram (2002), traz a questo da ocorrncia peri ou pr-natal da EHI, bem como outros dados que apontam as dificuldades de definio diagnstica. TABELA VII Paralisia cerebral provvel, sem causa esclarecida em 10 casos atendidos no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto (SP)
IDADE GESTAO 1O ATEND DURAO PARALISIA CEREBRAL ANTECEDENTES
MATERNOS OBSTTRICOS NEONATO

EXAMES

8 anos 12 anos 3 anos 9 meses 2 anos 9 meses 17 meses 21 meses 20 meses

termo termo pr-termo termo termo termo gemelar A pr-termo pr-termo

tetraespstica tetraespstica diplegia tetraespstico tetraespstica tetraespstica tetraespstica parapartica espstica mista

Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int.

Parto Domiciliar Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int.

Demorou chorar Sem int. Incubadora 29 d. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int. Sem int.

Sem exames RM infarto parietal E. Sem exames TC atrofia Parietais TC infarto parietal D. CMV- IgG 1/64. CMV IgG 1/64 TC normal RM- hipossinal em putamem E (calcificao?) Hemaglutinao p/ Rubola 1/8 RM normal
CMV

9 meses

termo

mista

Sem int.

Sem int.

Sem int.

RM Ressonncia Magntica de crnio Citomegalovirus E Esquerda Sem int. Sem intercorrncias

TC Tomografia computadorizada de crnio d.-dias

62

TABELA VIII Diagnsticos definidos no grupo com distrbios motores da Associao de Pais e Amigos do Excepcional de Batatais-SP
(Reproduo autorizada por Caram, 2002)

DIAGNSTICO DEFINIDO

TERMO

PR-TERMO

TOTAL

ETIOLOGIA

Grupo distrbios motores Sndrome neuro gentica (?) Paralisia cerebral por insulto hipxico ou isqumico pr ou perinatal Paralisia cerebral por malformao isolada A/E + insulto hipxicoisqumico neonatal Paralisia cerebral por kernicterus TOTAL 1 6 6 1 1 12 1 Provvel gentica Ambiental Ambiental

1 8

1 15

Ambiental

63

TABELA IX Dados para discusso sobre etiologia no grupo de distrbios motores da APAE de Batatais (SP) nascidos a termo
(Reproduo autorizada por Caram, 2002) CASO PARALISIA NO CEREBRAL ANTECEDENTE MATERNO OBSTTRICO NEONATO CT: Normal A/E EXAMES ETIOLOGIA

Parto Cesreo 4435g GIG 28 F Hemiparesia D 20 anos Sangramento 43 Semanas TPB 3d. gestao. Ganho Feto transverso peso > 15 Kg 30 M Hemiparesia D 34 anos Parto Cesreo + Sd. West Hipertenso art. Gestao 45 F Sd. Criana Hipotnica Tetraparesia 47 M Microcefalia 54 M Sd. Criana Hipotnica Sd. Criana 56 F Hipotnica Sd. Cerebelar 23 anos Parto Normal TPB 3d. Suco dbil 1a semana TPB 1d.

CT: Hemiatrofia cerebral E com extensa porencefalia HIV: Negativo CT: Atrofia frontotemporal EIM: Negativa Sem investigao CT: Normal

EHI perinatal

A/E

19 anos Sem pr-natal 20 anos

Parto Normal TPB 1d. Parto Normal 4335g GIG TPB 3d. BI= 33mg/dl Ex-sanguneo TPB 8d. Irm caso 19. 2350g PIG TPB 3d. Suco dbil 1a semana. Apgar 1o min Ventilao mecnica Convulses TPB 24d. Incio suco 20d. TPB 1d. A/E A/E

19 anos Sangramento no incio da Parto Normal gestao Avs, pai, irm: epilepsia Descolamento 58 M Hemiparesia D 20 anos prematuro da Sangramento placenta durante gestao Parto Cesreo Tetraparesia Microcefalia 60 M Epilepsia Focal Sintomtica

RM: Normal EIM: Negativo

Kernicterus (?)

RM: porencefalia EHI ou AVC territrio da artria (pr e/ou cerebral mdia E. perinatal) Atraso mielinizao. Corpo caloso afilado. Poligrfico: encefalopatia difusa e epileptognese ativa

18 anos Parto Cesreo Bolsa rota >12h

EHI perinatal

Tetraparesia 64 M Microcefalia Sd. West Hemiparesia 68 M Epilepsia Focal

33 anos 29 anos Tabagismo Trauma abdominal

Parto Cesreo

CT: Paquigiria e poucos sulcos cerebrais.

Malformao

Parto Cesreo

TPB 3d.

US: Discreta EHI OU AVC dilatao ventricular (pr-natal?) RM: Atrofia cerebral

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Sintomtica

Sangramento

difusa e assimetria ventricular.

TPB Tempo de permanncia no berrio. EIM Erros inatos do metabolismo. PIG Pequeno para a idade gestacional. GIG Grande para a idade gestacional. RM Ressonncia magntica de crnio. US Ultrasonografia de crnio. TC Tomografia computadorizada de crnio. EHI Encefalopatia hipxicoisqumica. AVC Acidente vascular cerebral. D Direita. E Esquerda. D Dias. A/E A esclarecer. Sd. Sndrome. M Masculino. F Feminino. A Anos. EIM Triagem urinria para erros inatos do metabolismo.

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TABELA X Dados para discusso sobre etiologia no grupo de distrbios motores da APAE de Batatais (SP) nascidos pr-termo
(Reproduo autorizada por Caram, 2002)
PARALISIA CEREBRAL ANTECEDENTE MATERNO OBSTTRICO NEONATO EXAMES ETIOLOGIA

CASO SEXO

12 F

Hemiparesia D

30 anos Ganho de peso > 15Kg

Parto cesreo 36 semanas

2730 g TPB 2d.

RM: perda de substncia branca sub-cortical E. Atrofia no quadrante posterior e peri-rolndica E.

EHI ou AVC (Sem dados perinatais)

13 M

Hemiparesia D Epilepsia focal Sintomtica

43 anos Epilepsia Uso FB+CBZ Sangramento Um natimorto

Bolsa rota 20h Parto normal 34 semanas Apresentao plvica Mecnio

1400 g. Apgar < 3 1o minuto Ventilao mecnica. TPB 30d.

US, CT e RM Porencefalia HCE. EIM: negativa

EHI ou AVC Pr ou perinatal ?

20 M

Tetraparesia

14 anos Tabagismo Parto normal Ganho de peso 28 semanas 6.3 2 0 K g Sangramento

1450 g TPB 44d. Suco 31d.

CT: Atrofia frontal Hidrocefalia leve EIM: negativa

EHI ou AVC? Pr ou perinatal?

21 M

Tetraparesia Epilepsia focal sintomtica

27 anos Pielonefrite crnica

Parto cesreo 32 semanas Apresentao crmica

1750g Ventilao mecnica TPB e Suco 60d. 2530g PCR Ressuscitao Apgar 1o min Ventilao mecnica; Convulses TPB 24d. Suco 20d.

CT: Normal

A/E

71 M

Tetraparesia Microcefalia Epilepsia focal sintomtica

21 anos Sfilis na gestao tratada 5o ms; Pr-eclmpsia

Parto normal 36 semanas Mecnio

1o Poligrfico: encefalopatia difusa e crises grficas. 2o Poligrfico: encefalopatia difusa e atividade focal RM: leucomalcia periventricular US neonatal: reas leucomalcia US 6 meses: Porencefalia

EHI Perinatal?

73 M

Tetraparesia

21 anos Infeces urinrias repetidas

Parto normal 30 semanas Mecnio

1400g Odor ftido Ventilao mecnica TPB 60d. Suco 40d.

EHI ou AVC Intra-tero ou perinatal?

TPB Tempo de permanncia no berrio. EIM Erros inatos do metabolismo. PIG Pequeno para a idade gestacional. GIG Grande para a idade gestacional. RM Ressonncia magntica de crnio. TC Tomografia computadorizada de crnio. US Ultra-sonografia de crnio. EHI Encefalopatia hipxico-isqumica. AVC Acidente vascular cerebral. D Direita. E Esquerda. D Dias. A/E A esclarecer. Sd. Sndrome. M Masculino. F Feminino. A Anos. EIM Triagem urinria para erros inatos do metabolismo.

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Observa-se que, entre os 10 casos do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto (SP) sem etiologia definida, 9 no apresentaram na histria clnica qualquer intercorrncia e, destes, em 3 os exames de imagem sugeriram leso que poderia ter ocorrido no perodo intrauterino ou ps-natal; em 2 os exames no auxiliaram e 2 outros no realizaram exames de imagem. Outra questo a ser observada a dificuldade na deteco tardia de infeces congnitas. No somente deteco tardia, mas tambm a deteco na fase aguda, ou ao longo da gravidez constituem ainda desafios para as pesquisas

laboratoriais na atualidade, como apontado por Bale (2002), e em nosso meio, por Duarte, Quintana & Paschoini (1998), referindose especialmente toxoplasmose congnita. Avanos no sentido de pesquisas em genomas virais, como na Rubola (Katow, 1998) e PCR para Toxoplasma gondii (Romand et al, 2004) tm ocorrido; porm o alto custo e homogeneizao das tcnicas para uso clnico ainda so questes a serem resolvidas. Da anlise individual dos casos da APAE de Batatais (SP), apresentados nas tabelas seguintes, observa-se que, excluindo-se uma criana com malformao por defeito de migrao neuronal cortical, e duas com kernicterus provvel, nas demais crianas a hiptese diagnstica foi na direo da EHI. A deciso entre EHI peri ou pr-natal merece anlise. Confirmao do evento no perodo pr-natal somente foi possvel com a realizao do exame complementar por imagem cerebral na primeira semana. Os avanos observados hoje na resoluo de imagens ultra-sonogrficas permitem o diagnstico de leses isqumicas e outras de natureza circulatrias ainda no perodo intrauterino. Quanto mais precoce este exame, mais precisa ser a informao sobre o perodo do evento hipxico-isqumico em relao ao nascimento. Cowan et al (2003) encontraram entre recm-nascidos de termo com EHI apenas 1% de leses antenatais diagnosticadas por ressonncia magntica, e 3 em 21

67

casos diagnosticados por necropsia. Entre recm-nascidos sem EHI, mas com crises perinatais, 3% tiveram leso antenatal. No entanto, embora ainda difceis de serem identificados, os fatores pr-natais que podem levar a problemas circulatrios cerebrais so numerosos (Rosemberg, 1974, p.188-190), e certamente, uma acuidade maior ao longo da gravidez e mesmo antes da mesma em relao sade materna poder contribuir para a identificao e preveno destas leses. A ultra-sonografia transfontanelar deve ser, portanto, um exame obrigatrio no perodo pr e perinatal. No perodo perinatal, como observado por Banker & Larroche (1962), em exames anatomopatolgicos, e depois por Pfister-Goedeke & Boltshouser (1982), primeiros a identificar as leses por ultrasonografia, as cavitaes na leucomalcia periventricular ocorrem em torno da 2a a 3a semanas aps a agresso hipxicoisqumica. Assim, este exame realizado nos primeiros dias psnatais pode revelar o perodo de ocorrncia da leso com alto grau de certeza. No recm-nascido pr-termo, a ultra-sonografia vem sendo amplamente utilizada para o diagnstico de leso hipxico-isqumica, leucomalcia quando identifica ou principalmente Esta a

periventricular

subcortical.

ocorre

principalmente em pr-termo abaixo de 35 semanas, ocasio em que a freqncia de hemorragia peri ou intra-ventricular alta (Rosemberg, 1974; Larroche, 1986; Paneth et al &, 1994; Kliemann, Lancelotti & Rosemberg, 2002). A ocorrncia de leucomalcia periventricular em recm-nascidos brasileiros foi observada por Torre (1997) em 6,9%, sendo 3% concomitantes com hemorragia peri ou intraventricular. Entre recm-nascidos com cistos subependimrios, um achado importante foi a alta incidncia de malformaes congnitas associadas (Fekete et al, 2002). Cistos periventriculares tm sido encontrados tambm associados a cardiopatias congnitas (Robain & Rosemberg,

68

1974; Mahle et al, 2002) e vrias outras intercorrncias clnicas, cirrgicas e doenas de causa gentica, tendo sido demonstrados por Gilles & Murphy (1969) em 104 de 196 casos que foram a bito por causas extracerebrais. Cabe ainda lembrar que achados incomuns no exame ultra-sonogrfico enceflico podem ocorrer, relacionados ou no EHI, como hiperecogenicidade talmica (Gherpelli, 2002; Paczko et al, 2002) e em ncleos da base (Wang, 2001). A especificidade do mtodo ultra-sonogrfico,

entretanto, ainda necessita de verificao no mbito da clnica. importante lembrar que as fases iniciais das leses em substncia branca periventricular, bem descritas por Rosemberg (1974), como a palidez e rarefao do neuropilo aliadas a discreta ativao macro, microglial e macrofgica e o de focos de necrose incompleta circundados por zona de necrose de coagulao podem passar despercebidas em estudos ultra-sonogrficos, uma vez que somente tm sido registradas as cavitaes. Desta forma, como afirmam Bozinski et al (1985), a ausncia de sinais de leso em exames ultra-sonogrficos, no decorrer do primeiro ano, no significa que as estruturas tenham normalizado. Assim, mesmo com imagens normais, disfunes decorrentes de tais leses podem ocorrer. As seqelas decorrentes da leucomalcia no pr-termo podem se manifestar como paralisia cerebral tipo parapartico espstico ou diplgico, por serem estas leses predominantemente periventriculares, acometendo vias

piramidais que controlam a motricidade em membros inferiores. Estudos semiolgicos clnicos criteriosos em crianas nascidas pr-termo tm trazido contribuies para a compreenso e deteco precoce de alteraes neurolgicas em seus diversos aspectos (Gaetan & Moura-Ribeiro, 2002; Olhweiler, Silva & Rotta, 2002). O SPECT (tomografia computadorizada com emisso de fton nico) um outro exame que tem sido testado para

69

diagnstico de leses perinatais. Em estudo de Haddad et al (1994), o SPECT no se mostrou superior ultra-sonografia ou ressonncia magntica para identificar leses como a

leucomalcia periventricular e leses hemorrgicas. Este exame parece ser empregado melhor na fase crnica, sequelar da EHI. Entre outras condies clnicas para diagnstico diferencial com a EHI esto os infartos isqumicos circunscritos, sendo os mais freqentes os de artria cerebral mdia (MouraRibeiro et al, 1999; Niemann et al, 1999; Rotta et al, 2002; Akman et al, 2003). Registrados em cerca de 10% das patologias neonatais na Espanha por Garaizar & Prats-Vinas (1998), observados com detalhes na semiologia clnica (Moura-Ribeiro et al, 1999; Rotta et al, 2002; Nowak-Gottl et al, 2003), manifestam-se, inicialmente, em sua maioria, com crises convulsivas. Quanto etiologia, o infarto no recm-nacido vem sendo melhor diagnosticado com os avanos na investigao hematolgica e gentica. Merece destaque no trabalho de Caram (2002) o achado de malformao cerebral, Chiari do tipo IV, por exame de ressonncia em casos com evidncias inequvocas de EHI. Este achado nos coloca em alerta para a necessidade de confirmao diagnstica, atravs da imagem, quando estamos diante de EHI diagnosticada clinicamente. O diagnstico diferencial com leses decorrentes de infeco congnita tambm se faz necessrio, dada a alta freqncia destas doenas em nosso meio, e pelas dificuldades de deteco no perodo pr e perinatal (Funayama, Costa e Nostri, 2002). Imagem cerebral por tomografia computadorizada de crnio (TC) no neonato, ou nos primeiros meses, pode sugerir infeco congnita pela presena de calcificaes e outras alteraes como atrofia e malformaes de diversos tipos, dependendo do perodo gestacional em que ocorreu a infeco fetal. As malformaes, portanto, podem decorrer de agentes

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patognicos como o citomegalovrus, como descrito por Marques-Dias et al (1984). Nesta casustica (Caram, 2002), a paralisia cerebral permaneceu sem diagnstico etiolgico em 4 recm-nascidos de termo e em 1 pr-termo, constituindo da amostra total. Piovesana et al (2001), na Universidade Estadual de Campinas (SP), no encontraram etiologia em 37% das crianas com paralisia cerebral hemiplgico em estudo retrospectivo, no qual classificam os achados em tomografia computadorizada de crnio os graus de comprometimento cerebral. Nieman et al (1999), em estudo na Alemanha, chamam a ateno para a sdrome do anticorpo antifosfolpide, pois entre crianas com paralisia cerebral hemiplgica encontrou 7 entre 9 famlias com esta sndrome. Como mencionado anteriormente, a etiologia de infarto no recm-nascido ou na criana vem sendo melhor diagnosticada, com os avanos laboratoriais em reas de hematologia, gentica e imunologia. Entretanto, os eventos intraparto so ainda recentemente discutidos quanto a sua real contribuio para o risco de paralisia cerebral, buscando-se um consenso internacional (Maclennan, 1999). Cabe lembrar ainda outras causas de estado letrgico ou coma no perodo neonatal, por exemplo apnias e convulses por causas diversas da EHI (Funayama, Galina, Moura-Ribeiro, 1989; Funayama, Ferlin e Belucci,1997); hipotonia por doenas neuromusculares, genticas (Funayama et al, 1993; Caldas, 2000; Paro-Panjan & Neubauer, 2004); erros inatos do metabolismo (Moura-Ribeiro & Funayama, 1985; Moura-Ribeiro et al, 1987; Funayama, Sales, Pinhata,1998; Mitanchez & Valayannopoulos, 2004). Em condies com curso progressivo, como nas doenas degenerativas, o comprometimento neuromotor no deve ser rotulado como PC, mesmo quando se constatam sinais de leses em vias piramidais, ncleos da base ou cerebelares.

71

Sumarizando, devem ser levadas em considerao para o diagnstico de EHI perinatal, portanto, alteraes nos trs momentos perinatais: 1. Problemas durante o trabalho de parto, sejam maternos ou fetais; 2. ndice de Apgar inferior a 7 no primeiro minuto; 3. Exame neurolgico nas primeiras horas com sinais de hipotonia e hiporreflexia. Para caracterizao da EHI necessria a presena dos trs itens, sendo que apenas um ou dois deles no so suficientes. Entretanto, para considerarmos o diagnstico EHI, de certeza, como causa de paralisia cerebral ou atraso neuromotor, necessrio acrescentar o exame de imagem enceflico compatvel com EHI (Figura 6).

72

Fig. 6 Critrios para considerar o diagnstico de EHI como causa de paralisia cerebral ou atraso neuromotor.

73

10. O DIAGNSTICO RETROSPECTIVO DA EHI Uma situao que ocorre com freqncia na prtica clnica a necessidade de se estabelecer o diagnstico retrospectivo de EHI perinatal. Informaes isoladas sobre ms condies do recm-nascido ao nascimento, baixo ndice de Apgar ou trabalho de parto prolongado tm baixa correlao com seqelas, e a informao de que o beb ficou roxinho ao nascer o pior parmetro a ser correlacionado com EHI e muito menos com seqelas. A prpria Apgar mencionou a fraqueza deste item no seu ndice, em 1953. Assim, a partir das discusses at aqui apresentadas, a incluso das seguintes informaes para o diagnstico

retrospectivo de EHI provvel parece plausvel: 1- considerar a informao da me sobre intercorrncias no trabalho de parto e acrescentar: a tempo de permanncia no berrio, que deve ser superior a 4 dias para deixar seqela do tipo paralisia cerebral; 2perodo de incio da suco, pois esta se encontra hipoativa ou ausente, pelo menos nos primeiros dias quando h EHI grau moderado e maior tempo para o grau grave (Figura 7).

X Dados sem possibilidade de coleta adequada em anamnese

Fig. 7 Diagnstico retrospectivo da EHI dados clnicos

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Deve ser lembrado, entretanto, que o diagnstico retrospectivo da EHI precisa incluir as intercorrncias maternas ou obsttricas de risco para a hipxia fetal. Apenas a classificao da EHI mostra-se insuficiente, alm de considerar-se ainda o seu diagnstico diferencial com outras doenas, como exposto no item anterior. Como demonstrou Caram (2002), entre 19 crianas nascidas com problemas dismrficos sem EHI, dez apresentaram intercorrncias neonatais, como dificuldades de suco e permanncia no berrio por mais de dois dias. Estas crianas, entretanto, no tiveram problemas obsttricos. Outra questo a obteno de informao correta, se o evento ocorreu no perodo ps-natal, perinatal ou intra-uterino. Leses no perodo intrauterino devem ser consideradas, e so talvez freqentes em nosso meio, como observou Caram (2002). Nesses casos, somente o exame de imagem poder auxiliar no diagnstico diferencial, como j mencionado anteriormente a propsito do perodo neonatal. A tomografia computadorizada de crnio auxilia na deteco de calcificaes e malformaes, que afetam formato de ventrculos e dimenses de espaos liquricos. Para malformaes corticais, leses corticais ou subcorticais sutis e doenas neuroectodrmicas, a ressonncia magntica de crnio (RM) mais apropriada (Johnston, 2003). Yoon et al (2000) observaram que SPECT em pacientes com antecedente de EHI perinatal mostrou leses no observadas por RM em reas cerebelares, tlamo e ncleos basais.

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11. CONSIDERAES FINAIS Os estudos apresentados neste texto permitiram,

inicialmente, situar a EHI do recm-nascido de termo em nosso meio, no panorama mundial neste final do sculo XX. Sua incidncia no recm-nascido de termo no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto (SP), nos ltimos anos da dcada de 1990, aproxima-se daquelas referidas por hospitais de ensino em pases de primeiro mundo, como ocorre tambm sua posio relevante como causa de paralisia cerebral. A caracterizao clnica da EHI no recm-nascido de termo foi detalhadamente estudada e discutida frente s propostas da literatura. No presente texto, procedeu-se anlise sobre a

necessidade do diagnstico diferencial com o quadro clnico do recm-nascido pequeno para a idade gestacional, sem EHI, no sentido de estudo de variveis que interferem nos resultados obtidos a cerca da semiologia clnica da EHI. Acrescentaram-se tambm sugestes para o diagnstico retrospectivo da EHI, com base nas evidncias de critrios diagnsticos bem definidos. O valor prognstico da EHI, comparativamente a fatores de risco de anxia neonatal, relacionados aos antecedentes maternos, obsttricos e do neonato, foi valorizado. Sobre a evoluo da hipotonia presente na EHI, apesar da pouca literatura pertinente e da pequena casustica de crianas com paralisia cerebral nos estudos aqui apresentados, chamou-se ateno para o aparecimento dos sinais de leso do sistema piramidal at o terceiro ms e do aparecimento mais tardio dos distrbios do movimento. No sentido do diagnstico diferencial da evoluo da EHI, discutiu-se tambm a busca de crianas com desenvolvimento neuromotor dissociado, observando-se sua ausncia em uma amostra de 93 crianas.

76

Os estudos sobre a EHI no recm-nascido pr-termo iniciaram-se com a verificao das dificuldades diagnsticas de fatores causais de paralisia cerebral. Os procedimentos de avaliao dos setores do

desenvolvimento aqui focalizados, bem como procedimentos de avaliao apresentados na literatura brasileira, no foram padronizados para a populao de nascidos pr-termo.Os conhecimentos obtidos at o momento permitiro estabelecer comparaes entre amostras de crianas nascidas a termo com e sem EHI.

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12. SUGESTES PARA MEDIDAS DE PREVENO DE SEQELAS NEUROLGICAS DECORRENTES DA ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA FETAL E NEONATAL Sobre as polticas de preveno em sade infantil, segundo o Comit Executivo da OPS, sua proposta de aes (OPS, 2003) se baseia nas propostas da OMS para a sade da criana e do adolescente, nas recomendaes e documentos bsicos da Sesso Especial sobre as Crianas, da ONU em 2002, na abordagem do ciclo de vida baseada na implementao corrente de estratgias para o cuidado integrado em adolescncia, adulto e gestante, e na Estratgia Global da OMS para a alimentao da criana. Tambm esto estas aes baseadas nas resolues da OPS sobre o manejo integrado de doenas infantis (IMCD), tendose em conta as recomendaes do seu Grupo de Conselho Tcnico, um grupo de especialistas chamados a atuar junto OPS. Esta questo tem recebido no Brasil ateno especial de vrios setores polticos, sociais e cientficos, que tm realizado trabalho de educao continuada da rea mdica e outros profissionais de sade, mantendo atualizados os conhecimentos bem como liderando as diretrizes em condutas em todos os nveis de preveno, diagnstico e de teraputica, junto a equipes profissionais e junto s famlias, comprometidos com o planejamento da vigilncia da sade materno-infantil, e em relao s crianas com deficincias, deteco precoce das seqelas motoras, cognitivas e psicossociais. A anlise dos resultados das pesquisas citadas neste texto permite sugerir ou reafirmar algumas contribuies para o planejamento de medidas preventivas da anxia fetal ou neonatal e suas seqelas neurolgicas. Estas so apresentadas com algumas observaes, a seguir, em tpicos segundo os tipos de atendimento.

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1. Enfoque na ateno primria Em razo dos achados entre crianas com paralisia cerebral, de mes com idade muito jovem ou avanada, multparas e histria de sangramento uterino, durante a gravidez, e em funo do aumento na freqncia de nascimentos pr-termo, e neste contexto, focalizando o stress materno durante a gestao: 7 Reforar os programas de preveno de gestao na adolescncia por meio de orientaes em escolas, meios de comunicao especialmente TV, centros religiosos, centros mdicos. 8 Verificar pontos de intensificao de assistncia mdica e social s gestantes com idade inferior a 19 e superior a 30 anos, com ateno especial ao perodo do parto. 8.3 8.4 Estudo criterioso das necessidades mdicas individuais. Citar na ficha de pr-natal as causas que levaram a dificuldades em gravidezes e partos anteriores. 8.5 Garantia de permanncia na escola para as adolescentes, e garantia de alfabetizao para as analfabetas. 8.6 Oferta de trabalho, caso a gestante esteja desempregada. 8.7 Assistncia jurdica necessria, tornando ciente as gestantes sobre seus direitos e respectivas garantias, em relao ao seu trabalho, eventuais penses, licena maternidade, garantia de emprego, estabilidade, etc. 9 Introduzir nos programas de atendimento pr-natal assistncia mdica e social domiciliar aos demais componentes da famlia para apoio efetivo gestante. 10 Informatizar os dados da gestante e torna-los disponveis s equipes envolvidas.

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Em razo do subdiagnstico de uso de bebida alcolica durante a gestao, nos servios que no dispem de servio social e equipes para visitas domiciliares para averiguao de hbitos e vcios nos membros da famlia. Introduzir na ficha do atendimento mdico, independentemente de gravidez, e tambm na ficha do pr-natal, interrogatrio mais eficaz para o diagnstico de uso de lcool. Atualmente, dispe-se do T-ACE com verso para o portugus (Fabbri, 2002). Em funo da necessidade de atendimento multiprofissional, organizar ficha nica de atendimento, com todas as informaes nas reas envolvidas: Desenvolver no profissional que far o primeiro atendimento criana capacitao para diagnstico baseado em evidncias clnicas.

2. Para a ateno secundria Em razo da constatao de que a EHI ocorre em decorrncia do tempo entre o incio do evento hipxico ou isqumico e as medidas de resoluo do parto, seja qual for a causa. Proporcionar parturiente segurana, oferecendo a oportunidade de conhecer a equipe que ir realizar seu parto. Disponibilidade de ultra-sonografia durante o perodo gestacional, exames de anlises clnicas e outros complementares que se fizerem necessrios, durante o perodo gestacional, com presteza nos resultados e condutas subseqentes. 10.3 Ateno ao parto com disponibilidade de equipe bem treinada e aparelhagens, como a cardiotocografia e ultra-som-Doppler.

Como ocorre a outras especialidades mdicas, com possibilidade de participao do primeiro atendimento, poupando encaminhamentos para nvel tercirio, e aumentando a resolutividade no atendimento secundrio.

80

Tornar rotineiros os atendimentos mdicos especializados em Neurologia Infantil e Gentica Clnica para o estabelecimento do plano diagnstico e teraputico nestas reas, para a criana.

3. Para a ateno terciria A partir dos fatos evidenciados nos nveis primrio e secundrio Investimento nas pesquisas para deteco precoce do sofrimento fetal 10.4 Ateno s grvidas de risco, com atendimento diferenciado durante todo o perodo da gestao, parto e ps-parto, com manuteno dos servios de atendimento em hospital tercirio para estes casos. 10.5 Acesso da parturiente de risco a especialistas e equipe treinada, alm do acesso a exames especiais. Investimento contnuo na capacitao de equipes multiprofissionais visando 10.6 Diagnstico e tratamento adequado das doenas e intercorrncias gestacionais (gestante e feto) e no neonato. 10.7 Estudos de novos procedimentos educacionais e de reabilitao de gestantes de risco. Investimento no estudo da deteco precoce de alteraes em reas de semiologia clnica e laboratorial nas reas de Pediatria, Gentica Clnica e Neurologia Infantil, por meio de 10.8 Capacitao de profissionais mdicos para deteco inicial de alteraes semiolgicas. 10.9 Recursos para laboratrios com infra-estrutura udio-visual e de informtica, para registro e anlise do exame neurolgico.

81

10.10

Recursos para laboratrio de gentica clnica, para incremento no

diagnstico. Recursos diagnsticos para o planejamento da reabilitao e preveno de seqelas na criana. 10.11 Provimento de exames de imagem funcional do sistema nervoso

em hospitais-escola. Investimento contnuo na capacitao de equipes multiprofissionais para avanos em procedimentos educacionais e de reabilitao 10.12 Organizao, em hospitais-escola, de servios especializados e

multiprofissionais integrados, de projetos para atualizao no uso de tcnicas e domnio de novas tecnologias.

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