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Ataxias Diagnstico e Terapia Aplicada

Pronunciamento do deputado Miki Breier e Manual sobre ataxias cerebelares produzido em conjunto com especialistas do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e a Associao dos Amigos, Parentes e Portadores de Ataxias Dominantes - AAPPAD.

Porto Alegre 2010

Sumrio

Ataxias Dominantes.................................................................................. 6 AAPPAD.................................................................................................... 9 Depoimento de um portador..................................................................... 10 Manual sobre ataxias cerebelares para profissionais de sade da Rede.12 Prlogo...................................................................................................... 16 1. O que ataxia e como detect-la na ateno primria........................16 2. Formas de ataxia e o que fazer para definir o diagnstico...................19 2.1.1 Quais so as heranas genticas desses quadros?......................19 2.1.1.1 Formas recessivas....................................................................... 19 2.1.1.1.1 Quais so as formas hereditrias recessivas mais comuns?. 21 2.1.1.1.2 Como pensar em Ataxia Telangiectasia? O que fazer?............ 21 2.1.1.1.3 Como pensar em Ataxia de Friedreich? O que fazer?.............. 22 2.1.1.2 Outras heranas........................................................................... 24 2.1.2 E quando a causa adquirida? Quais doenas adquiridas podem causar ataxia?...............................................................................25 2.1.2.1 Alcoolismo degenerao cerebelar alcolica............................ 25 2.1.2.2 Causas txicas............................................................................. 25 2.1.2.3 Sndrome paraneoplsica............................................................. 25 2.1.2.4 Causas imunolgicas outras........................................................ 25 2.1.2.5 Deficincias vitamnicas adquiridas............................................. 26 2.1.2.6 Infeces crnicas do sistema nervoso central........................... 26 2.1.3 Como organizo a investigao desse tipo de atxicos?................ 26 2.2 Ataxias com herana vertical.............................................................. 29 2.2.1 O que herana vertical, ou dominante?........................................ 29 2.2.2 As SCAs so importantes para a sade da coletividade?...............31

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2.2.3 Qual a idade de incio de uma SCA?............................................... 31 2.2.4 As SCAs se manifestam apenas por uma ataxia?.......................... 31 2.2.5 Quais exames ou avaliaes devem ser realizadas para se definir o diagnstico?................................................................................ 31 2.2.6 Quais so as diferentes SCAs?...................................................... 32 2.2.7 O que importante se saber sobre o mecanismo de ao dessas mutaes?................................................................................... 38 2.2.8 Quais so os exames de DNA a se realizar?..................................38 2.2.9 Como encaminhamos a investigao dos pacientes com herana dominante?................................................................................. 40 2.3 possvel se ter uma viso global das formas genticas das ataxias?..................................................................................................... 41 2.4 O que mais eu posso ler a respeito?..................................................41 3. Como tratar as ataxias..........................................................................44 3.1 O que se pode fazer para melhorar os sintomas de um atxico?..... 44 3.2 Tratamento farmacolgico das ataxias e de suas complicaes neurolgicas.............................................................................................. 45 3.2.1.Existe cura para as ataxias hereditrias?........................................45 3.2.2 Medicaes para outras finalidades podem piorar a ataxia?.......... 45 3.2.3 Tratamento Geral............................................................................. 46 Depresso.................................................................................................46 Sndrome das pernas inquietas................................................................ 46 Cibras...................................................................................................... 47 Dor neuroptica.........................................................................................47 Distonia..................................................................................................... 47 Parkinsonismo.......................................................................................... 48 Espasticidade............................................................................................48 Bexiga neurognica...................................................................................48

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3.2.4 Tratamento especfico......................................................................48 Ataxia de Friedreich...................................................................................48 Ataxia com deficincia de vitamina E (AVED).......................................... 49 Ataxia telangiectasia..................................................................................49 EA2 e SCA6.............................................................................................. 49 3.2.5. Onde posso ler mais sobre o assunto?......................................... 49 3.2.6. Como fao para me atualizar e ficar sabendo sobre os mais novos avanos nesta rea?...................................................................... 49 3.3 O tratamento fisioteraputico..............................................................50 3.3.1 O que ocorre aps uma leso cerebelar e quais componentes devem ser avaliados pelo fisiatra e pelo fisioterapeuta?.......................... 50 3.3.2 Como o trabalho fisioteraputico planejado?................................51 3.3.3 Do que consiste a fisioterapia especificamente voltada para a ataxia?.................................................................................................... 52 3.3.4 Como os resultados do tratamento podem ser avaliados?............ 52 3.3.5 O que mais posso ler a respeito desse assunto?...........................52 3.4 O tratamento fonoaudiolgico............................................................. 53 3.4.1 O que mesmo disartria, nos atxicos?.........................................53 3.4.2 Como a interveno do fonoaudilogo?....................................... 53 3.4.3 Quais orientaes gerais podem ser dadas aos atxicos?............ 54 3.4.4 O que mais se pode ler a respeito?.................................................55 3.5 A terapia ocupacional.......................................................................... 55 3.5.1 O que mais se pode ler a respeito?.................................................56 3.6 Como lidar com os problemas mentais............................................. 56 3.6.1 A que problemas psicolgicos, emocionais ou psiquitricos esto sujeitos os pacientes portadores de ataxias espinocerebelares, seus familiares e outros cuidadores (amigos, conhecidos, ou profissionais)?........................................................................................... 56

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3.6.2 O que fazer? Quais so os tratamentos disponveis?.................... 57 3.6.3 O que so tratamentos em grupo ou grupoterapias? Por que so pouco conhecidos e utilizados?.........................................................57 3.6.4 Em que instituies um profissional da rea da sade (mdico, psiclogo, assistente social e outros) pode buscar orientao terica e prtica para aprender a trabalhar com grupos?..... 58 3.6.5 possvel trabalhar com entendimento psicodinmico ou psicanaltico em grupos com pacientes com patologias to graves como so as ataxias?............................................................................... 58 3.6.6 Quais so os fatores teraputicos, ou, em outras palavras, por que grupos teraputicos ajudam?...................................................... 59 3.6.7 Quais so as referncias e leituras sugeridas?.............................. 59 4. O Aconselhamento Gentico................................................................ 60 4.1 O que se pode fazer para ajudar as pessoas que esto em risco de herdarem uma ataxia?................................................................ 60 4.2 Por que o aconselhamento gentico importante?........................... 60 4.3 Aspectos psicolgicos da doena e do aconselhamento genticos..61 4.4 Os testes preditivos............................................................................ 61 4.5 O que mais eu posso ler a respeito?.................................................62 5. Onde voc pode encontrar mais informaes?................................... 62

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Ataxias Dominantes Senhor Presidente, Deputado Giovani Cherini, senhores deputados, senhoras deputadas, minha saudao a todos os presentes nesta sesso plenria e queles que nos acompanham pela TV ou pela Rdio Assembleia. Quero registrar com satisfao a presena do presidente da Associao dos Amigos e Parentes dos Portadores de Ataxias Dominantes (AAPPAD), nosso amigo Eduardo Halmenschlager, bem como dos demais integrantes da diretoria da Associao. A Doena de Machado-Joseph (DMJ) hereditria, progressiva e degenerativa. Ela gera grande incapacidade motora, porm, sem nunca alterar o intelecto. resultante de uma alterao gentica e caracterizada por inmeros problemas como desequilbrio, descoordenao de movimentos, a espasticidade (articulao deficiente e conseqente rigidez dos membros) e a limitao dos movimentos oculares. Os portadores, com o passar do tempo, enfrentam dificuldades na fala e no caminhar e levam uma vida praticamente vegetativa. Esse desequilbrio chamado pelos mdicos de ataxia. Os sintomas da doena aparecem entre 10 e 60 anos. No inicio da doena a pessoa comea a caminhar como se estivesse embriagada; depois apresenta movimentos e gestos bruscos, no s nas pernas, mas tambm nos braos e nas mos. No se equilibra bem em p e apresenta tambm dificuldade na viso, no enxerga bem para os lados. A Ataxia Dominante uma doena crnica, at o momento incurvel, e que deve ser administrada no dia-a-dia. Como outras doenas crnicas, ela impe alteraes no estilo de vida, que tem impactos sociais e psicolgicos fortes, tanto no prprio doente como nos seus familiares. O Rio Grande do Sul, especialmente, tem muitas pessoas portadoras desta doena devido ao grande nmero de migrantes aorianos. Como esta doena originria da Ilha dos Aores, em Portugal, temos em solo gacho muitas famlias atingidas pela enfermidade. Nosso mandato tomou conhecimento desta doena atravs de duas pessoas: pelo nosso companheiro Geraldo Niederauer, esposo da nossa assessora parlamentar, professora Isabel Mombach; e pelo ator Clemente Viscano. Ficamos sensibilizados com essa causa e, desde 2008, temos acompanhado a jornada da Associao dos Amigos e Parentes dos Portadores de Ataxias Dominantes (AAPPAD) em busca de melhorias para os doentes.Entre as aes que realizamos em prol dessa luta, destacamos duas Audincias

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Pblicas aqui na Assembleia Legislativa para que os mdicos do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e a AAPPAD expusessem aos deputados, s autoridades de sade federal e estadual e ao pblico em geral o que so Ataxias Dominantes. As dificuldades e os problemas enfrentados pelos seus portadores tambm foram explicados nestas oportunidades. Tambm procuramos o Ministro da Previdncia Social. Este ministrio atenciosamente fez uma consulta a Coordenao Geral de Legislao e Normas esclarecendo sobre os direitos dos portadores de Ataxias Dominantes. Para constatar e conhecer como esta doena tratada em Portugal, ao lado dos colegas deputados Gilberto Capoani e lvaro Boessio, estive na Ilha dos Aores, por ocasio de um Wokshop que reuniu pesquisadores, mdicos de diferentes especialidades, terapeutas e portadores da Doena de Machado Joseph com o objetivo de partilhar experincias e vises sobre a doena. Na ocasio, visitamos a Associao Atlntica de Apoio ao Doente de Machado-Joseph. Trata-se de uma instituio particular que tem a misso de representar e defender os interesses gerais e coletivos dos portadores da doena e seus familiares. Em 2009, acompanhamos os membros da AAPPAD em uma audincia com o secretrio de Sade do Estado, Osmar Terra, para expor sobre a doena e as necessidades de seus portadores. Do dilogo com o secretrio, surgiu a ideia de criao de um grupo de trabalho na Secretaria, com a participao de membros da Associao, para discutir que aes conjuntas em favor dos doentes e seus familiares poderiam ser realizadas pelo Estado. Ficou combinado, ainda, que a Secretaria de Sade enviaria s secretarias municipais uma orientao para que tenham facilidade em identificar a doena, o que fundamental para divulgar a enfermidade. Ainda em 2009, a AAPPAD procurou a equipe de gentica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre para solicitar que escrevessem um manual sobre as ataxias. Imediatamente, a equipe da doutora Laura Bannach Jardim comeou a escrever o manual. Com o contedo do material encaminhado, a associao procurou nosso gabinete para solicitar a edio e reproduo do manual, o que estamos providenciando. Por sua vez, a Secretaria de Sade

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far a distribuio do material s secretarias de sade em todos os municpios do Rio Grande do Sul. Depois de impresso o material, queremos lev-lo ao Ministrio da Sade para que este seja reproduzido e repassado para todas as secretarias de sade do Brasil. Pois, conforme os integrantes da AAPPAD afirmam e podemos constatar, esta doena desconhecida no apenas no Rio Grande do Sul, mas em todo o Brasil. Estas foram algumas aes que fizemos at a presente data, mas a caminhada longa. Agradeo a oportunidade, senhor Presidente, de ocupar este espao para chamar a ateno da sociedade gacha a este grave problema. Esperamos contar com todos os deputados e deputadas desta Casa para que se juntem a ns na luta por uma melhor qualidade de vida aos portadores de Ataxias Dominantes.

Miki Breier Deputado Estadual - PSB (Pronunciamento proferido pelo parlamentar na sesso plenria do dia 19/05/2010)

Rua do Comrcio,567 - Bairro Estao - Porto / RS - Cep: 93180-000 Telefone: (51) 3562.2012 - CGC/MF: 09.127.862/0001-54

A misso da AAPPAD consiste em: Auxiliar portadores de todos os tipos de ataxias (sobretudo as hereditrias dominantes); Cadastrar portadores de ataxias de todo o Brasil, a fim de localiz-los, quantific-los e ter uma idia da qualidade de vida deles; Congregar e promover trocas de experincias entre portadores, parentes e amigos; Divulgar a ataxia perante a sociedade; Lutar pelos direitos dos portadores. Quem somos: AAPPAD uma associao de apoio a portadores de ataxias dominantes, porm lutando pela melhoria da qualidade de vida dos portadores de todos os tipos de ataxias do Brasil: hereditrias, idiopticas (ou sem causa conhecida), espordicas (ou adquiridas) e episdicas. Sociedade sem fins lucrativos. Eduardo Halmenschlager Presidente

10 Depoimento de um portador:
Perda de controle Motor e de Marcha Aos amigos e irmos de Ataxias Ataxia, disfagia e disartria so as palavras com as quais mais interagimos nos ltimos anos. Elas entraram em nosso vocabulrio porque estvamos com perda de equilbrio. Fomos procurar ajuda clnica para consertarmos este problema, e primeiramente o diagnstico foi labirintite. Aps alguns tratamentos sem sucesso, de uma maneira ou outra acabamos por procurar o Servio de gentica do HCPA. Ao exame clnico para ver se ramos sintomticos ou no, seguiu-se o encaminhamento para o exame gentico onde se confirmou a presena de uma expanso de uma seqncia CAG em um dos alelos do nosso gene indicando que somos portadores de um mal adquirido por herana gentica, uma Ataxia. Todos ns, com certeza, ao nos sabermos portadores desta alterao gentica, tornamo-nos introspectivos, ranzinzas e no amistosos, em resumo, envelhecemos no comportamento. O porqu disto? Andar tropeando? Caindo? Mas o que mais nos desmorona emocionalmente tomarmos a conscincia de que somos transmissores desta condio para os nossos filhos e este, acredito eu, o maior fator de introspeco, da advindo o envelhecimento do humor. Mas no adianta em nada ficar pensando em ter coragem para terminar com tudo. POR QU? Possumos uma obrigao maior do que fugir covardemente de nossa condio de transmissor. Nossos filhos, netos, tataranetos e... assim por diante clamam pelo nosso empenho em ajudar a medicina. O estudo do genoma humano foi tido como concludo, os avanos da medicina esto passando da progresso aritmtica para geomtrica. Eles em breve atingiro uma progresso exponencial, trazendo com isso, certamente, uma maneira de lidar com a expanso destas repeties de CAG. Mas no esqueamos que no adianta de nada a dedicao e o empenho das equipes de pesquisadores para melhorar a nossa qualidade de vida se ns no oferecemos o mesmo empenho. Temos a obrigao com as geraes futuras de colaborarmos com os

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pesquisadores, quando observam nosso desenvolvimento, se a nossa resposta a certos tratamentos positiva ou negativa. ter a coragem de assumir a condio de indivduo disposto a ser teste de toda natureza para que uma cura ou uma melhora da qualidade de vida sejam encontradas. O maior dos altrusmos ter a certeza de estarmos contribuindo para que nossos herdeiros, ainda jovens, alcancem esta pretensa melhora de qualidade de vida. Nosso estado de esprito tem que ser reformulado, para que com muita fora de vontade passemos muito amor, bom humor e confiana. A dedicao s equipes de pesquisadores que vai afianar o nosso empenho para que nossos amados descendentes digam de peito estufado e cheio de orgulho e agradecimento, ELES (genitores e pesquisadores) fizeram de tudo para melhorar a nossa condio de viver. Agradecemos de todo o corao aos envolvidos na confeco deste manual que ajudar em muito aos profissionais de sade a proporcionarem uma melhor qualidade de vida AOS PORTADORES Geraldo Niederauer

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Manual sobre ataxias cerebelares Para profissionais de sade da Rede Organizadora: Laura Bannach Jardim

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Autores Laura Bannach Jardim Mdica, Doutora em Medicina Professora do Departamento de Medicina Interna, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe do Servio de Gentica Mdica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre; Pesquisadora do Instituto Nacional de Gentica Mdica Populacional (INAGEMP) Jonas Alex Morales Saute Mdico residente do Servio de Neurologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Raphael Machado de Castilhos Mdico Neurologista do Grupo Hospitalar Conceio; Pesquisador do Instituto Nacional de Gentica Mdica Populacional (INAGEMP) Maria Luiza Saraiva Pereira Farmacutica Bioqumica, Doutora em Biologia Molecular Professora do Departamento de Bioqumica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Coordenadora do Laboratrio de Identificao Gentica, do Centro de Pesquisa Experimental do Hospital de Clnicas de Porto Alegre; Pesquisadora do Instituto Nacional de Gentica Mdica Populacional (INAGEMP) Ana Maria Kulzer Fisioterapeuta, Mestre em Cincias Mdicas Fisioterapeuta do Servio de Fisiatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Simone Augusta Finard Fonoaudiloga, Doutora em Gerontologia Biomdica. Fonoaudiloga do Servio de Fisiatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre;

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Professora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Nossa Senhora de Ftima. Renata Cristina Rocha da Silva Terapeuta Ocupacional, Mestre em Cincias Mdicas Terapeuta Ocupacional do Servio de Fisiatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Cludio Maria da Silva Osrio Mdico, Mestre em Cincias Mdicas Professor de Psiquiatria e do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Psiquiatra do Servio de Psiquiatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Lavinia Schuler Faccini Mdica, Doutora em Gentica e Biologia Molecular Professora do Departamento de Gentica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdica do Servio de Gentica Mdica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre; Pesquisadora do Instituto Nacional de Gentica Mdica Populacional (INAGEMP) Caroline Santa Maria Rodrigues Psicloga, Pesquisadora do Instituto Nacional de Gentica Mdica Populacional (INAGEMP) Carlos Roberto de Mello Rieder Mdico, Doutor em Neurologia Professor do Ps Graduao em Medicina: Cincias Mdicas, UFRGS Coordenador do Grupo de Distrbios do Movimento do Servio de Neurologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Coordenador do Departamento Centifico de Transtornos do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia

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Thais Lampert Monte Mdica, Mestre em Cincias Mdicas Mdica Neurologista do Servio de Neurologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre

16 Prlogo
Laura Bannach Jardim Este Manual surgiu da iniciativa da Associao dos Amigos e Parentes dos Portadores de Ataxias Dominantes (AAPPAD). A AAPPAD nos props a confeco do mesmo, com o objetivo de facilitar o atendimento dos pacientes atxicos pela rede primria de sade do Rio Grande do Sul. Esse manual volta-se para os profissionais de sade que trabalham nos postos das prefeituras mas ele tambm busca motivar mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais, psiclogos e outros a aprofundarem os seus conhecimentos sobre uma extensa rea de conhecimento da Neurologia e da Gentica. Como o manual tambm poder ajudar profissionais e famlias alm das nossas fronteiras, e alm dos limites do atendimento primrio, algumas vezes aprofundamos um pouco mais as informaes. Referncias mais avanadas podero ser encontradas no final dos segmentos e ao final do Manual. Toda a grande equipe multidisciplinar que atende pacientes atxicos no Hospital de Clnicas de Porto Alegre participou direta ou indiretamente da redao do Manual. O seu contedo absolutamente tcnico: na sua confeco, no interferiu nenhum interesse poltico-partidrio. Sequer sabemos em quem os demais votaram... essa reflexo s surgiu aqui, ao final do trabalho (e no incio da obra pronta). Fomos muitos os autores, pois so interdisciplinares as necessidades de atendimento dos atxicos. Quem sabe sejamos ns um argumento vivo em favor da formao de equipes semelhantes, em outros centros de ateno secundria e terciria.

1. O que ataxia e como detect-la na ateno primria

Laura Bannach Jardim

A realizao de quase todos os nossos movimentos um processo elaborado do qual no precisamos tomar conscincia. Um movimento qualquer envolve muitos msculos, cada qual com diferentes papis. Msculos agonistas e sinergistas contraem-se para executar o movimento: os antagonistas relaxam-se para facilit-lo. Msculos fixadores impedem deslocamentos ou mudanas na postura. Todas essas contraes ou relaxamentos individuais devem se realizar de modo coordenado, no qual tambm a velocidade do movimento, a distncia que ele cobre e a sua fora sejam corretamente calculadas. Essa funo neurolgica, denominada de coordenao, realizada pelo cerebelo.

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O efeito principal de uma doena do cerebelo e de suas conexes a ataxia, palavra de origem grega que significa, literalmente, confuso, embora o seu sentido moderno seja o de incoordenao. A deteco de uma ataxia depende da observao atenta do paciente, em especial durante umas poucas provas neurolgicas que envolvam o eixo do corpo, os braos e as pernas, e a fala. Quando a ataxia envolve a musculatura axial do corpo, o resultado que o paciente se desequilibra tanto durante a postura esttica quanto durante o caminhar. A marcha fica oscilante para os lados, ou para trs, ou para frente (Figura 1). O indivduo tende a cair e, para evitar choques e quedas, afasta um p do outro, caminhando de pernas mais abertas - aumentando o assim chamado polgono de sustentao. No incio essa dificuldade mais sutil e afeta as manobras mais desafiadoras, como correr, subir ou descer escadas, ou escapar de choques. Depois, a ataxia de marcha fica visvel na caminhada livre. O mesmo fenmeno deve ser tambm buscado nas provas de equilbrio esttico, quando se pede para o paciente ficar de p com seus ps bem encostados um no outro no incio, de olhos abertos e depois, se possvel, de olhos fechados por ao menos 20 segundos (Figura 2).

Figura 1

Figura 2
Quando envolve braos e ou pernas, a ataxia apresenta-se atravs do tremor de ao, da dismetria, da disdiadococinesia e da decomposio de movimentos em seus subgrupos articulares. O tremor de ao e a dismetria so visveis no final de um movimento propo-

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sitado. Na prova de dedo-nariz, por exemplo, o tremor atxico ficar mais aparente quanto o paciente tenta tocar o dedo no seu alvo, o nariz (Figura 3). Ele pode errar este alvo, o que chamamos de dismetria. Para que essas alteraes sejam bem apreciadas pelo examinador, pede-se que o paciente repita o movimento algumas vezes examinando-se tanto o que for executado pelos membros direitos, como pelos membros esquerdos.

Figura 3
A dificuldade de um movimento ser sucedido de seu exato oposto chama-se disdiadococinesia. Por exemplo, um paciente tem disdiadococinesia se ele no consegue alternar de forma bem definida a mo espalmada ora para cima (supinada), ora para baixo (pronada). Normalmente preciso observar esse gesto se repetir algumas vezes para que o defeito fique claro para o examinador (Figura 4).

Figura 4
Quando a ataxia muito grave, os movimentos ficam to pouco coordenados que perdem sua fluidez e sinergismo. Cada segmento se contrai de forma isolada, algo robtica, no que chamamos de decomposio do movimento.

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A ataxia pode envolver a musculatura da faringe e da boca e a conseqncia um defeito na articulao da palavra. A fala do paciente fica disrtrica, pouco compreensvel, mal-articulada. Isso tambm varia muito de intensidade, de acordo com o quadro de cada paciente. Inmeras doenas genticas e no genticas manifestam-se como ataxias. Vamos revis-las a seguir.

2. Formas de ataxia e o que fazer para definir o diagnstico

Laura Bannach Jardim Jonas Alex Morales Saute Raphael Machado de Castilhos Maria Luiza Saraiva Pereira

2.1

Ataxias sem herana vertical e como investig-las

Esse item inclui todos os casos de ataxia que no tiverem um pai (ou uma me) afetado, ou um av (ou av) tambm afetado. Nessa situao, a ataxia pode ser causada: a) por uma doena adquirida; b) por uma doena gentica, com duas possveis heranas: autossmica recessiva ou ligada ao X. Quase todos os casos so isolados no havendo outros afetados na famlia. Casos adquiridos quase sempre sero isolados. E ateno: nas formas genticas recessivas, algum irmo ou irm pode ter o mesmo quadro, e pode ser que os pais sejam consangneos. Nessa situao, qualquer idade de incio pode acontecer. Nos primeiros anos de vida, voc vai pensar mais em doenas genticas; na vida adulta, mais em doenas adquiridas. Mais detalhes esto descritos na Tabela 2, no final dessa seco.

2.1.1 Quais so as heranas genticas desses quadros? 2.1.1.1 Formas recessivas Como sucede com todas as nossas caractersticas biolgicas, todo mundo

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herda duas cpias de um gene. Uma cpia do gene ns herdamos da me e a outra, ns herdamos do pai. Claro que, como o nosso organismo muito complexo, na soma geral ns herdamos milhares de genes, ao redor de 30.000. Mas lembre-se: os genes vm (quase) sempre aos pares: uma cpia herdada do pai, outra herdada da me. As ataxias hereditrias recessivas ocorrem se e somente se os dois alelos de um determinado gene, em uma pessoa, estiverem mutados (ou alterados). Tanto o alelo herdado do pai como o herdado da me devem apresentar mutaes. Um doente homozigoto: tem os dois genes afetados. Os indivduos com apenas um alelo mutado por exemplo, os pais do doente - no desenvolvem a doena. O diagrama a seguir apresenta uma possvel rvore genealgica de uma famlia com ataxia hereditria recessiva. Os quadrados simbolizam homens, os crculos simbolizam mulheres. Os crculos ou quadrados pintados simbolizam os doentes e os brancos, os sadios. Cada linha horizontal uma gerao. As linhas verticais unem os pais e seus filhos. As linhas horizontais que unem homens e mulheres representam unies; o traado duplo representa uma unio consangnea (entre primos, por exemplo). Imaginem ento que esses desenhos simbolizam avs, pais, filhos e netos:

Figura 5

Voc pode notar que todo mundo, nessa famlia, vai ter as suas duas cpias (ou seus alelos) anotados embaixo de si. Os alelos N so normais; os alelos a, so alterados ou mutados. Lembre-se: todo mundo tem dois alelos. Para algum adoecer, deve ter os alelos aa. Pessoas NN ou Na no adoecem. Assim, voc pode imaginar como um alelo a pode ter atravessado diversas geraes sem causar doena e sem ningum perceb-lo, um descendente seja concebido receba os dois alelos (o herdado do pai e o herdado da me) alterados (aa). comum o paciente com herana recessiva ser o primeiro afetado de uma

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famlia. Nas famlias urbanas atuais, o nmero de filhos pequeno: por isso, tambm pequena a chance de aparecer mais de um doente entre os filhos de um casal de portadores. Isso faz do doente um caso isolado o que pode dificultar um pouco o reconhecimento diagnstico. Outras vezes, a histria familiar d pistas muito fortes, como a consanginidade dos pais e especialmente a recorrncia entre irmos, e o profissional de sade deve ficar atento a elas. Dois ou mais irmos atxicos devem ser considerados como tendo uma condio gentica at que se prove o contrrio. O mdico ou profissional de sade deve ficar atento, portanto, s duas situaes: casos isolados de ataxias e casos com recorrncia apenas entre irmos sempre devem ser investigados no sentido de uma ataxia hereditria recessiva. 2.1.1.1.1 Quais so as formas hereditrias recessivas mais comuns? H muitas doenas nessa classificao, inclusive muitos erros inatos do metabolismo. Veja Tabela 2, no final desta seco. Entretanto, bom fixar que as formas mais importantes de ataxias hereditrias recessivas costumam se iniciar do primeiro ano de vida em diante. Elas so a ataxia telangiectasia, a ataxia de Friedreich, a ataxia com deficincia de vitamina E e a ataxia com oculoapraxia.

2.1.1.1.2 Como pensar em Ataxia Telangiectasia? O que fazer? Essa a causa mais comum de ataxia de incio entre os 12 e os 24 meses. Pense nela se o quadro clnico combinar: mos vasos sanguneos dilatados (telangiectasias) no branco do olho (conjuntiva) ou nas orelhas (Figura 6) infeces respiratrias de repetio alteraes da imunidade humoral neoplasias na criana ou na famlia. ataxia de marcha e movimentos involuntrios (coreoatetose) uma alterao peculiar do movimento ocular, que j descrevere-

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Figura 6
Uma criana com ataxia telangiectasia apresentar grande dificuldade em realizar movimentos oculares e por isso, todo o modo de mover a cabea ser estranho para quem a observar. Ela ter a apraxia oculomotora, ou seja: uma incapacidade de iniciar movimentos laterais do olhar, que se tornam mais demorados que o movimento da cabea. Para olhar para o lado, o paciente primeiro faz um movimento abrupto da cabea, com os olhos girando contralateralmente; depois, a criana pode ter um piscamento forado at os olhos atingirem o alvo. Se voc suspeitar de ataxia telangectasia, pea: - IgA e de IgG (especialmente a IgG2): essas imunoglobulinas podem estar baixas; - alfa-fetoprotena: quase sempre estar elevada; - antgeno crcino-embrinico: poder estar elevado; - e encaminhe a um servio de gentica para se fazer um caritipo com pesquisa de quebras cromossmicas: um teste que expe os cromossomos radiao. Nessa doena, muitas quebras aparecero, pois o DNA no ser bem reparado ou revisado. O diagnstico definitivo da ataxia telangiectasia bem mais sofisticado do que tudo isso. Ele pode ser confirmado se for demonstrada a ausncia da protena ATM nas clulas atravs da tcnica de imunoblotting. A deteco das mutaes responsveis por este tipo de ataxia pode ser realizada atravs do sequenciamento das bases do DNA (ou s sequenciamento de DNA). 2.1.1.1.3 Como pensar em Ataxia de Friedreich? O que fazer? A ataxia de Friedreich uma das condies neurogenticas mais facilmente identificveis a partir das manifestaes clnicas. Antes da identificao do seu gene FXN (causador da doena), os critrios diagnsticos eram clnicos. Depois da des-

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coberta da mutao responsvel, reconheceu-se a existncia de formas diversas das clssicas. Pense na forma clssica da ataxia de Friedreich se voc encontrar um paciente - com ataxia isolada ou com herana aparentemente recessiva; - com incio dos sintomas entre os 7 e os 20 anos; - com ausncia de reflexos miotticos nas pernas; - e com reflexo cutneo plantar extensor (sinal de Babinski) (Figura 7).

Figura 7

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Voc dever encaminhar este jovem para dois estudos causais: a) para um laboratrio ou servio de gentica que realize o exame do gene da ataxia de Friedreich: se o paciente tiver os dois genes com as mutaes conhecidas (expanses GAA), isso diagnosticar ataxia de Friedreich; b) e para um laboratrio que dose os componentes da vitamina E os chamados tocoferis. A confirmao diagnstica da ataxia de Friedreich depende da anlise molecular que mencionamos no item (a). De novo, ela mais complicada do que esse resumo acima. A maior parte dos pacientes apresenta expanso do trinucleotdeo GAA (acima de 66 repeties) nas duas cpias do gene FXN; o nmero de repeties pode ser igual ou diferente nas duas cpias de um homozigoto afectado. Em raros pacientes, o aumento do nmero de repeties GAA ocorre em somente uma cpia do gene FXN: a outra cpia portar uma deleo ou um outro tipo de mutao (uma mutao de ponto, por exemplo). Isso complica bastante a interpretao do caso, sendo necessrio o acompanhamento de um especialista. Mas h uma outra ataxia hereditria que praticamente idntica e que causada pela deficincia de vitamina E (ou AVED, do nome ingls ataxia with vitamin E deficiency). Os nveis de vitamina E (-tocoferol) geralmente so muito baixos. A confirmao feita pelo diagnstico molecular, que vai detectar a presena de mutaes no gene TTPA. muito importante definir se um atxico tem AVED, pois se tiver, dever receber suplementao da vitamina para o resto da vida. Voc pode ajudar a evitar as complicaes se tambm encaminhar uma investigao cardiolgica e se pedir uma glicemia de jejum. Isso porque na ataxia de Friedreich, pode haver distrbios de conduo cardaca, miocardiopatia e diabete mlito. 2.1.1.2 Outras heranas Ataxias tambm podem ser herdadas atravs do cromossomo X ou atravs do DNA mitocondrial. Essas formas no so comuns, mas merecem ser investigadas em um centro de referncia apropriado.

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2.1.2 E quando a causa adquirida? Quais doenas adquiridas podem causar ataxia? 2.1.2.1 Alcoolismo degenerao cerebelar alcolica uma ataxia cerebelar crnica, mais comum em homens de meia idade com histria de alcoolismo tambm crnico. A sndrome clnica caracterizada por grave ataxia de marcha e pernas, com pouca alterao nos braos, fala ou movimento ocular. A causa desta doena est relacionada tanto ao efeito txico diretamente causado pelo etanol nos neurnios cerebelares quanto pela deficincia da vitamina B1. O diagnstico clinico e baseado no exame fsico e histria de alcoolismo. O tratamento envolve a cessao do uso do lcool - tratamento do etilismo com possibilidade de melhora importante do quadro. A suplementao de vitamina B1 inicialmente por via parenteral tambm est indicada. 2.1.2.2 Causas txicas Alm do lcool, outros componentes tambm podem causar degenerao cerebelar, entre eles frmacos como ltio, fenitona, amiodarona e quimioterpicos (5-fluoracil). A ataxia tambm pode ocorrer devido intoxicao por chumbo, mercrio e tlio. A medida teraputica mais importante a cessao da exposio ao agente causador. No caso do ltio a hemodilise pode ser utilizada e no 5-fluoracil a suplementao com vitamina B1. 2.1.2.3 Sndrome paraneoplsica A degenerao cerebelar paraneoplsica acontece devido a mecanismos imunolgicos associados a uma neoplasia maligna qualquer - mais comumente carcinoma de pequenas clulas de pulmo, cncer de mama e ovrio e linfoma de Hodgkin (cncer das clulas de defesa do organismo). O incio do quadro subagudo e na maior parte dos casos a ataxia antecede o diagnstico do tumor. A ataxia pode ser pura na degenerao cerebelar subaguda ou fazer parte de uma sndrome paraneoplsica mais complexa com outros sinais associados. Este diagnstico deve ser considerado em pacientes com inicio dos sintomas subagudos e progresso rpida, definida por ataxia grave em menos de 12 semanas. Uma avaliao cuidadosa para o local do tumor primrio requerida incluindo estudos tomogrficos de trax, abdome e pelve. O objetivo inicial tratar o tumor primrio, podendo a sndrome cerebelar regredir ou no dependo do tipo de tumor. 2.1.2.4 Causas imunolgicas outras Ataxias devidas a mecanismos imunes podem ocorrer:

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- em doenas endcrinas mltiplas, geralmente associadas a diabetes mellitus tipo I, em que detectada a presena de anticorpos anti-GAD. - na doena celaca, sintomtica ou assintomtica, sendo o diagnstico realizado por bipsia de jejuno e testes sorolgicos especficos e o tratamento baseado em dieta especifica. - na encefalopatia de Hashimoto, em que alteraes da cognio esto associadas ataxia e a elevados ttulos de anticorpos antitireoperoxidase. O tratamento, com melhora dramtica dos sintomas, baseado no uso de corticide sistmico. A avaliao destes casos geralmente necessitar de centro especializado (tercirio ou hospital-escola). 2.1.2.5 Deficincias vitamnicas adquiridas A ataxia de inicio no adulto pode ocorrer como resultado da deficincia de vitamina B1 (associado ao alcoolismo), vitamina B12 (associada anemia macroctica) ou vitamina E (forma no-hereditria). O diagnstico realizado pelos sinais clnicos associados dosagem srica de vitamina B12 e vitamina E. Assim que estabelecido o diagnstico, a suplementao vitamnica deve ser prontamente iniciada. 2.1.2.6 Infeces crnicas do sistema nervoso central Listamos: - Complicaes tardias de infeces virais; - Neurossfilis; - doena de Lyme; - doena de Whipple; - relacionada a infeces oportunistas e neoplasias relacionadas imunodeficincia pelo vrus HIV; - e doena prinica (forma humana da doena da vaca louca) especialmente se, aps a ataxia, sintomas de demncia apaream.

2.1.3 Como organizo a investigao desse tipo de atxicos? A Figura 8 apresenta um fluxograma para a investigao das ataxias sem herana dominante ou vertical.

27 Figura 8

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Obs: Figura adaptada de http://www.hcpa.ufrgs.br/downloads/ protocolos/MED_243.pdf

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2.2 Ataxias com herana vertical

2.2.1 O que herana vertical, ou dominante? Algumas ataxias so herdadas de forma vertical: um pai ou uma me tem o problema e o transmitem de forma gentica. Essa a chamada herana autossmica dominante. Isso quer dizer que a doena aparece em todas as geraes de uma famlia, at onde as pessoas podem se recordar, e transmitida tanto por pais como por mes. O diagrama a seguir apresenta uma possvel rvore genealgica de uma famlia com uma doena autossmica dominante. Os quadrados simbolizam homens, os crculos simbolizam mulheres. Os crculos ou quadrados pintados simbolizam os doentes e os brancos, os sadios. Cada linha horizontal uma gerao. As linhas verticais unem os pais e seus filhos.

Figura 9

Pode-se perceber que existem filhos de doentes que no herdam a doena (como o irmo da av, na figura), enquanto outros a herdam. Como isso acontece? Como voc se recorda, todo mundo herda duas cpias de um gene. Uma cpia do gene ns herdamos da me e a outra, ns herdamos do pai. Alguns dos milhares de diferentes genes que herdamos podem provocar ataxias, se portarem uma alterao na sua estrutura. Se a forma de herana for como a do diagrama que estamos examinando, ns chamaremos essa ataxia de ataxia espinocerebelar (ou SCA: sigla do nome em ingls spinocerebellar ataxia). H vrias diferentes SCAs identificadas at hoje. As mais comuns so a SCA3 tambm chamada de doena de Machado Joseph -, a SCA2, a SCA6 e a SCA7 mas h outras. Digamos que a famlia descrita na Figura 9 apresente a doena de

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Machado Joseph (SCA3). Todos ns temos duas cpias do gene da SCA3 tanto as pessoas sadias, como as doentes. Entretanto, para que ns no tenhamos a doena, as duas cpias do gene da SCA3 (tanto a herdada do pai, como a herdada da me) devem ser normais. Se uma das cpias herdadas for mutante (se estiver alterada), mais cedo ou mais tarde o quadro clnico. Vejamos agora como fica a herana da mesma famlia mostrada acima, agora com a anotao dos genes de cada pessoa. O gene da SCA3 normal, ns vamos chamar de N; o gene alterado, ns vamos chamar de A.

Figura 10

Agora podemos compreender porque um filho de uma pessoa afetada pode no herdar a doena. Observe o irmo da av: ele no doente, porque suas duas cpias do gene da SCA3 so N. Ele herdou um alelo (uma cpia) normal de sua me sadia (a bisav da famlia) e, por sorte, herdou tambm um alelo normal de seu pai doente (o bisav da famlia). Isso acontece porque, entre as duas cpias do gene de um doente, uma mutante ou alterada (A) por isso a pessoa est doente - e a outra quase sempre normal (N). As pessoas transmitem apenas uma de suas cpias do gene para cada um de seus (suas) filhos(as). Qualquer uma das cpias pode ser transmitida. Isso quer dizer que um(a) filho(a) poder tanto receber o alelo N e nunca apresentar a doena, nem a transmitir para os seus futuros filhos como o alelo A, com as mesmas chances. por isso que os mdicos dizem que o risco de um(a) filho(a) herdar a doena de seu pai ou sua me doente de 50%: porque cada filho(a) pode herdar ou no herdar. A herana autossmica dominante caracterstica das SCAs. Como o incio da ataxia em si acontece, em geral, depois da idade reprodutiva, a maioria das

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pessoas portadoras acaba tendo filhos antes de saber que ter a doena. 2.2.2 As SCAs so importantes para a sade da coletividade? A prevalncia das SCAs pequena na populao em geral. No Rio Grande do Sul, a prevalncia mnima da SCA3 - o tipo de SCA mais comum no estado - de um caso para cada 30.000 habitantes. Entretanto, dentro das famlias afetadas, pode acontecer de se ver um caso de ataxia a cada duas pessoas. 2.2.3 Qual a idade de incio de uma SCA? A maioria dos afetados adoece entre os 30 e os 40 anos. Mas o incio do desequilbrio varia muito, podendo se dar desde a infncia at os setenta anos. 2.2.4 As SCAs se manifestam apenas por uma ataxia? No. Em quase todas as SCAs, o exame neurolgico revelar diversas outras manifestaes, envolvendo, por exemplo, as vias corticospinais e extrapiramidais, ncleos de nervos cranianos e nervos perifricos. Algumas alteraes caractersticas de determinadas SCAs foram anotadas na Tabela 1. 2.2.5 Quais exames ou avaliaes devem ser realizadas para se definir o diagnstico? Um paciente com suspeita de uma SCA deve fazer um bom exame neurolgico, pois h outras condies genticas que devem ser descartadas, como algumas paraparesias espsticas, a distrofia miotnica e a doena de Charcot-Marie-Tooth, por terem tambm herana dominante. Depois de o exame neurolgico confirmar que o quadro clnico o de uma SCA, o diagnstico do paciente ou da famlia ser definido por um exame molecular. Isso importante: exames de neuroimagem e de neurofisiologia no diagnosticam uma SCA para isso, bastam a histria familiar + o exame neurolgico + o exame molecular. Entretanto, se houver suspeita de uma causa adquirida para a ataxia como um acidente vascular cerebral, uma infeco ou um processo expansivo os exames complementares apropriados devero ser encaminhados (para isso, siga o protocolo sugerido na Figura 8).

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2.2.6 Quais so as diferentes SCAs? H pelo menos 32 diferentes SCAs. Destas, 17 podem ser diagnosticadas hoje em dia, atravs de um exame molecular. Veja a Tabela 1. Na mesma, anotamos o nome da doena, o nome do gene e o nome da protena envolvidos, o mecanismo de ao conhecido e as manifestaes clnicas que, alm da ataxia em si, podem sugerir uma determinada SCA. Alm disso, mencionamos brevemente algo sobre o mecanismo da doena. No teremos espao para discutir isso no Manual. Entretanto, uma breve explanao necessria para auxiliar no entendimento destas doenas e sua expresso clnica bem como no aconselhamento gentico destas condies, que ser abordado em tpico separado. O diagnstico especfico das SCAs sempre baseado na testagem molecular, que tambm o teste padro-ouro. No caso das SCAs devidas s expanses de repeties CAG, a deteco de uma expanso atinge nveis de sensibilidade e de especificidade de 100%, ideais para qualquer teste diagnstico. Ou seja, todos os indivduos com a doena tm o resultado do teste positivo e todos os indivduos sem a doena tero o resultado negativo. Idealmente, cada populao deveria ter o seu protocolo de diagnstico para as SCAs, desenhado de modo a cobrir as formas mais comuns do lugar. No Rio Grande do Sul, a SCA3 a mais comum, sendo responsvel por 80 a 85% dos casos detectados. Mas h tambm casos de SCA2, SCA6, SCA1, SCA7, SCA12 e SCA10. O protocolo que utilizamos para o diagnstico ser descrito logo a seguir.

33 Tabela 1 Gentica Molecular das Ataxias Hereditrias Dominantes, ou SCAs

Continua

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2.2.7 O que importante se saber sobre o mecanismo de ao dessas mutaes? Sabe-se atualmente que diferentes tipos de mecanismos genticos e moleculares levam ao surgimento das diferentes formas de SCAs. O mais comum e relevante destes mecanismos so as mutaes dinmicas, que levam a um aumento no nmero de repeties do cdon CAG cdon que codifica o aminocido glutamina no gene envolvido. A protena expressa por esse gene passar a apresentar uma seqncia expandida de aminocidos glutamina. Uma seqncia expandida de glutaminas chamada de poliglutamina (ou poliQ). A presena de poliQs nos neurnios est associada a inmeras alteraes na funo celular, o processo resultando em degenerao dos neurnios e na expresso clnica de uma SCA a ataxia e outros achados neurolgicos. Utilizando novamente a SCA3 como exemplo, os genes normais (N) contm entre 12 e 37 repeties da seqncia CAG (que no causam doena). Os genes alterados (A) contm 54 ou mais repeties de cdons CAG. 2.2.8 Quais so os exames de DNA a se realizar? Apesar de as ataxias cerebelares com herana autossmica dominante serem classificadas conjuntamente como Ataxias espinocerebelares (SCAs), o tipo de mutao em cada ataxia no igual. Como vimos, dentro desse grande grupo, os tipos mais comuns so as ataxias causadas por expanso do nmero de repeties do trinucleotdeo CAG. Nessas SCAs, o diagnstico realizado atravs da deteco do aumento do nmero de repeties CAG no caso da SCA3, acima de 54 repeties. Mas preste ateno: o nmero de repeties considerado normal ou anormal varia em cada ataxia. Essa informao normalmente vem descrita no laudo laboratorial. Em outras ataxias de herana dominante (SCA5, SCA11 e outras), a mutao no uma expanso de trinucleotdeo, mas delees ou substituies de parte do gene. O exame de DNA definitivo para o diagnstico, mas s pode ser oferecido para as SCAs cujos genes j foram identificados. Dezessete das 32 SCAs esto nessa situao. As tcnicas indicadas para a identificao dessas mutaes so a reao em cadeia da polimerase (ou PCR, do ingls polymerase chain reaction) para anlise especfica de repeties nucleotdicas, a identificao de mutaes especficas ou o sequenciamento completo da regio codificante do gene causador da doena. Nos nossos laboratrios, realizamos quatro painis de exames para a anlise simultnea de repeties nucleotdicas em genes diferentes. Essas anlises so possveis de serem realizadas pela marcao dos reagentes da PCR com compostos fluorescentes que podem ser identificados e diferenciados por equipamento laboratorial especfico (chamado de analisador gentico). No primeiro painel, examinamos as

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seqncias CAG dos genes da SCA1, SCA2, SCA3, SCA6 e SCA7. Se esse painel for negativo (ou seja, se nenhuma mutao for identificada), o DNA do paciente submetido ao segundo painel, que examina as seqncias CAG dos genes da SCA12, SCA17 e DRPLA. Se estes resultados tambm forem negativos, o caso levado para a anlise do gene da SCA10, atravs da realizao de PCR da regio da expanso nucleotdica (nesse caso, um pentanucleotdeo). Se apenas um alelo for identificado, este lcus ser tambm analisado por TP-PCR (do ingls, triplet repeat primer -PCR). Finalmente, se todos estes trs passos resultarem negativos, o gene da SCA8 passa a ser analisado, seguindo estratgia semelhante ao da SCA10. Uma observao: os resultados relacionados ao lcus da SCA8 devem ser interpretados luz da rvore genealgica, com a realizao do exame em vrios familiares. 2.2.9 Como encaminhamos a investigao dos pacientes com herana dominante? Ns sugerimos que os pacientes atxicos com herana dominante sigam um fluxograma de investigao, apresentado na Figura 11.

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Figura 11 - Fluxograma de investigao das ataxias dominantes

Figura adaptada de http://www.hcpa.ufrgs.br/downloads/protocolos/ MED_265.pdf

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2.3 possvel se ter uma viso global das formas genticas das ataxias? Voc pode optar por organizar suas suspeitas das causas genticas de uma ataxia, de acordo com a idade de incio dos sintomas. Para auxiliar esse ponto de vista, apresentamos as causas gerais das ataxias hereditrias, de acordo com as diferentes faixas etrias, na Tabela 2. 2.4 O que mais eu posso ler a respeito?

Bird T. (atualizado em janeiro de 2009). Hereditary ataxia overview. Em: GeneReviews at GeneTests: Medical Genetics Information Resource (database online). Copyright, University of Washington, Seattle. 1997-2009. Disponvel no endereo http:/ /www.genetests.org. Acessado em dezembro de 2009. Bidichandani SI, Delatycki (atualizado em junho de 2009). Friedreich ataxia. Em: GeneReviews at GeneTests: Medical Genetics Information Resource (database online). Copyright, University of Washington, Seattle. 1997-2009. Disponvel no endereo http://www.genetests.org. Acessado em dezembro de 2009. Gatti RA (atualizado em 2005). Ataxia telangiectasia. Em: GeneReviews at GeneTests: Medical Genetics Information Resource (database online). Copyright, University of Washington, Seattle. 1997-2009. Disponvel no endereo http:// www.genetests.org. Acessado em dezembro de 2009. Saute, J; Jardim, L. B. Ataxias hereditrias In Chaves M, FInkelsztejn A, Stefani M: Rotinas em neurologia e neurocirurgia. 1a edio, So Paulo, Artmed, 2008, p. 363380.

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Tabela 2 - Ataxias hereditrias conforme a idade de incio dos sintomas

Idade de apresentao

Caractersticas

Condies

Detalhes

Tipos de herana

Congnita

No progressivas, associadas a retardo mental, espasticidade e distrbios do movimento ocular

Sndrome de Joubert

Hipoplasia ou ausncia do verme do cerebelo, alteraes do pednculo cerebelar superior (sinal do dente molar na RM)

AR

Outras ataxias congnitas com retardo mental

Ataxia ligada a mutaes no gene da oligofrenina OPHN1, no cromossomo X; ataxia associada a aniridia parcial; sndrome de MarinescoSjgren; sndrome de Behr; apraxia oculomotora congnita de Cogan

AD, recessiva e/ou ligX

Na infncia

Apresentaes agudas ou episdicas; quadros txicos, associados a febre ou irregularidades alimentares

Deficincia de piruvato desidrogenase

EIM do aproveitamento oxidativo da glicose, ou da gliconeognese

AR

Deficincia de piruvato carboxilase

AR

AR, ligX ou Sndrome de Leigh mitocondrial

Continua

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Deficincia de frutose 1,6 difosfatase AR

EIM da oxidao mitocondrial de cidos graxos

AR

Doena da urina do xarope de bordo

Aminoacidopatias

AR

Hartnup

Outras

Na infncia

Apresentaes progressivas, com outros achados associados

Ganglosidose GM2

Doenas lisossmicas de depsito (causadas por deficincias especficas de hidrolases lisossmicas), de cofatores ou de transportadores transmenbrana; o diagnstico bioqumico. Caracterizam-se por megalencefalia, por leucodistrofia na RM, por visceromegalias ou por outros achados sistmicos; o transplante de medula ssea (TMO) pode ser indicado em algumas delas

AR

Continua

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Ataxia telangiectasia Associadas a quebras cromossmicas, secundrias a defeitos no reparo do DNA Xeroderma pigmentoso AR AR

Sndrome de Cockayne Na juventude: da idade escolar at os 20 anos, em geral Ataxia com deficincia de vitamina E Ataxia com oculopraxia tipo1 e tipo 2 Na vida adulta Com herana vertical As ataxias espinocerebelares, ou SCAs Sem herana vertical Ataxia de Friedreich

AR

AR

AR

AR

AD

AR, herana autossmica recessiva; AD herana autossmica dominante; ligX, herana ligada ao X

3. Como tratar as ataxias

Raphael Machado Castilhos Jonas Alex Morales Saute Carlos Roberto de Mello Rieder Thas Lampert Monte

3.1 O que se pode fazer para melhorar os sintomas de um atxico? Embora no exista um tratamento que interrompa o curso da maioria das ataxias, ou que previna o aparecimento dos sintomas entre as pessoas em risco na

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famlia, muitos cuidados podem ser tomados para melhorar a qualidade de vida dos doentes. Os principais cuidados incluem a fisioterapia motora, a fonoaudiologia e a terapia ocupacional. Eventualmente, pode ser necessrio o uso de um medicamento para diminuir algum sintoma. Em outros casos, mais comuns, o combate depresso pode trazer grande alvio. As ataxias trazem muita incapacitao funcional: o doente deixa paulatinamente de caminhar, de se comunicar com clareza e de realizar suas tarefas. Isso traz um grande sentimento de perda e de tristeza. Esse sentimento essa depresso pode, por sua vez, vir a piorar os sintomas motores, produzindo ainda mais piora. Vamos revisar cada tpico individualmente. 3.2 Tratamento farmacolgico das ataxias e de suas complicaes neurolgicas O cuidado dos pacientes com ataxia muito desafiador, necessitando do envolvimento e colaborao harmnica de profissionais de diversas reas da sade. Neste tpico iremos discutir o manejo medicamentoso das ataxias de origem gentica; porm, a maior parte dos conceitos aqui descritos podem ser transpostos para os demais tipos de ataxia. 3.2.1.Existe cura para as ataxias hereditrias? Tratamentos que suspendam a doena ou que suspendam a sua progresso ainda no existem para quase todas as ataxias de origem gentica. Mas tratamentos sintomticos existem; estes servem para aliviar certos problemas associados s ataxias. Estes tratamentos so muito importantes, pois muitas vezes a queixa ou o problema principal do paciente com ataxia no se deve tanto s dificuldades de equilbrio ou de coordenao, mas a outros sintomas associados que podem ser amenizados por frmacos ou atravs de medidas no-farmacolgicas. H dcadas, o objetivo do tratamento mdico deixou de ter seu foco apenas na cura, para passar a ser centrado no alivio do sofrimento humano, mais um motivo para enfatizarmos que h muito para ser feito por um paciente com ataxia durante o seu atendimento. 3.2.2 Medicaes para outras finalidades podem piorar a ataxia? Muito freqente na prtica o receio de um profissional de sade em prescrever medicaes de qualquer tipo para pacientes atxicos. Para desmistificar o uso de remdios cuja finalidade no tenha relao direta com a ataxia, vamos listar aqueles

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poucos que podem piorar a coordenao motora. Lembramos que, de maneira geral, no existem contra-indicaes importantes ae uso de qualquer classe de medicao em atxicos. Os sintomas que podem piorar e os medicamentos associados a esses efeitos so: a caminhada e a coordenao, com o uso dos neurolpticos, benzodiazepnicos e alguns anticonvulsivantes; e os sintomas parkinsonianos, com o uso de neurolpticos, metoclopramida, bloqueadores do canal do clcio, cido valprico e assemelhados. Se houver a indicao de se usar qualquer dessas medicaes, deve-se alertar o paciente que a piora de algum dos sintomas pode acontecer ou no. Como ocorre em qualquer prescrio mdica ou de outras aes teraputicas, os riscos e os benefcios devem ser explicados para que o indivduo decida, com seu mdico, o que melhor para ele. A seguir discutiremos brevemente o tratamento dos sintomas e transtornos relatados com maior freqncia pelos pacientes com ataxias hereditrias e que so passveis de tratamento medicamentoso. importante lembrar que o tratamento sintomtico dessas queixas no difere do realizado em outras doenas nas quais esses sintomas tambm podem aparecer.

3.2.3 Tratamento Geral Depresso O tratamento do transtorno de humor deprimido que mais prevalente em pacientes com ataxias hereditrias e em seus cuidadores - deve ser idealmente realizado com a combinao de antidepressivos e psicoterapia. H estudos apontando que o tratamento com inibidores seletivos da recaptao de serotonina melhora escores de depresso e a qualidade de vida dos pacientes com ataxia. Cabe ressaltar que a base biolgica e o tratamento da depresso nas ataxias so semelhantes aos de qualquer outro paciente com depresso e elegvel para tratamento farmacolgico. Caso os sintomas sejam de difcil controle ou em casos mais graves, conforme julgamento clnico, o paciente dever ser encaminhado para avaliao e acompanhamento psiquiatrico. Sndrome das pernas inquietas Esta sndrome referida pelo paciente como uma sensao incmoda, no dolorosa, que provoca uma irresistvel vontade de mover os membros inferiores. Algumas

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pessoas descrevem-na como coceira nos ossos, insetos caminhando pelas pernas, pernas querendo danar sozinhas. Seja qual for a sensao, ela vem acompanhada por essa urgncia para mexer as pernas, podendo por vezes tambm ocorrer nos braos. Os sintomas geralmente pioram ou s aparecem quando o indivduo est descansando especialmente noite quando se deita - e desaparecem com o movimento. Nestes casos, recomenda-se a realizao de polissonografia com o objetivo de identificar outros distrbios do sono associados. O tratamento baseia-se no uso de agonistas dopaminrgicos ou de levodopa, geralmente necessitando de avaliao especializada. Cibras Se a reposio diettica com frutas ricas em potssio (como a banana) no resolver, para o tratamento das cibras podem ser usadas a quinidina, a mexiletina ou a carbamazepina. O tratamento fisioteraputico, com especial ateno para o alongamento da musculatura, tambm muito importante e deve anteceder o uso desses frmacos. Dor neuroptica Alguns tipos de ataxias hereditrias cursam com neuropatia perifrica e consequentemente dor neuroptica. Geralmente h um padro mais generalizado de reas de pouca sensibilidade ttil ou proprioceptiva (fibras que nos dizem a localizao espacial das partes do nosso corpo), ao invs do padro de botas e luvas clssico das polineuropatias. O tratamento da dor neuroptica similar ao das demais causas deste sintoma sendo baseado no uso de amitriptilina e anticonvulsivantes como a carbamazepina.

Distonia Alguns paciente com SCAs, especialmente a doena de Machado-Joseph (ou SCA3), podem apresentar distonia responsiva levodopa. Portanto, essa medicao deve ser tentada em algum momento nos paciente que apresentam sintomas distnicos. Se no houver melhora com a levodopa, podem ainda ser tentados os anticolinrgicos (como o triexafenidil), os benzodiazepnicos, o baclofeno e a carbamazepina. A toxina botulnica pode ser usada em pacientes com distonia focal ou segmentar; porm, deve ser usada com muita cautela, pois os efeitos adversos (perda de fora, disfagia) podem ser mais graves nos paciente com ataxia hereditria.

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Parkinsonismo O tratamento semelhante ao dos pacientes com Doena de Parkinson, incluindo os agonistas dopaminrigos, a amantadina, os anticolinrigicos e a levodopa. Espasticidade Alm de fisioterapia, pode ser usado o baclofeno. Suas doses (ao menos as iniciais) devem ser baixas, pois o relaxamento da musculatura e a diminuio da espasticidade podero provocar uma maior dificuldade para a deambulao. Outra alternativa o uso de toxina botulnica, que segue as mesmas recomendaes para o tratamento de distonia focal. Bexiga neurognica Os pacientes com ataxias hereditrias podem apresentar diversas manifestaes de bexiga neurognica (incontinncia, urgncia e reteno urinrias); recomenda-se o encaminhamento para urologista e realizao de estudo uridinmico para avaliao do padro de disfuno. Para pacientes com hiperreflexia do detrussor podem usar medicaes anticolinrgicas (como oxibutinina); nos pacientes em que a disfuno se concentra na atonia do detrussor, drogas muscarnicas podem resultar em alvio (como o betanecol). 3.2.4 Tratamento especfico Relataremos apenas o que est disponvel na literatura mdica sobre medicamentos para os quais existem evidncias atuais de eficcia em alguma ataxia hereditria, incluindo a melhora dos sintomas ou a diminuio da progresso da doena. O reduzido nmero de resultados positivos alcanados at hoje pode ser explicado, em parte, por terem os genes responsveis sido descobertos h pouco tempo. Um grande caminho ainda deve ser percorrido para entendermos os mecanismos da doena: o que ocorre entre se herdar a mutao (no momento da gerao de um indivduo) e o desenvolvimento da doena (muitos anos depois), para que terapias eficazes possam ser desenvolvidas. Ataxia de Friedreich Embora muitos estudos j tenham sido realizados, apenas resultados promissores sobre a eficcia para os sintomas cardacos foram obtidos com o antioxidante idebenona. Estudos com maior tempo de tratamento so necessrios a fim de se avaliar por quanto tempo esta medicao se manter eficaz. O efeito neurolgico pare-

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ce ser pequeno e ocorrer durante um curto prazo. mais provvel que o paciente e o profissional de sade notem antes a estabilizao do quadro, do que uma melhora clnica significativa. Ataxia com deficincia de vitamina E (AVED). A suplementao oral de vitamina E deve ser mantida pelo resto da vida do indivduo com AVED. Alguns sintomas, como a prpria ataxia, podem ser revertidos se o tratamento for iniciado precocemente, ou podem ter sua progresso interrompida. Ataxia telangiectasia A reposio de imunoglobinas parece reduzir o nmero de infeces e deve ser considerada conforme a situao clnica do paciente. Se houver bronquiectasias, a fisioterapia respiratria freqente mandatria. Para prevenir complicaes neoplsicas, a exposio radiao deve ser evitada. EA2 e SCA6 Na ataxia episdica 2 (EA2) e na SCA6, a acetazolamida controla ou reduz a freqncia e a gravidade das crises de desequilbrio. Deve-se testar o uso da acetazolamida em qualquer paciente com ataxia episdica que tenha uma histria familiar sugestiva.

3.2.5. Onde posso ler mais sobre o assunto? - Saute JA, Jardim, LB. Ataxias hereditrias Rotinas em Neurologia e Neurocirurgia 1 Ed, Artmed, 2008, pg 364-380. Ver em www.redeneurogenetica.ufrgs.br - DAbreu A, Frana Jr, MC, Paulson HL, Lopes-Cendes, I. Caring for Machado Joseph disease: Current understanding and how to help patients. Parkinsonism and Related Disorders, 2009 (electronic).

3.2.6. Como fao para me atualizar e ficar sabendo sobre os mais novos avanos nesta rea? Voc pode consultar sobre a existncia de pesquisas sobre novos tratamentos nas seguintes pginas da Internet:

50
- Medline (PubMed buscador de artigos cientficos) www.pubmed.com - Cochrane Library faz revises sistemticas de tratamentos - http:// cochrane.bvsalud.org - GeneClinics Bird, T. Hereditary Ataxias - www.geneclinics.org - Clinical Trials.gov rene os principais ensaios clnicos que esto sendo realizados mundialmente. www.clinicaltrials.gov

3.3 O tratamento fisioteraputico Ana Maria Kulzer A fisioterapia busca a retomada possvel da habilidade dos pacientes atxicos, no que diz respeito realizao dos seus movimentos. 3.3.1 O que ocorre aps uma leso cerebelar e quais componentes devem ser avaliados pelo fisiatra e pelo fisioterapeuta? Como j vimos, a habilidade para executar um programa motor perdida com as leses cerebelares. Desta forma, os movimentos planejados so decompostos nas suas partes seqenciais e feitos com erros em direo, fora, velocidade e amplitude. Os movimentos demoram a comear e apresentam interrupes no programadas. Sabe-se que o movimento possui o componente voluntrio e o postural. O componente postural promove um quadro de estabilizao para o componente voluntrio. Se h necessidade de se melhorar o controle postural de um paciente atxico, o fisioterapeuta tentar proporcionar ao paciente :(a) alinhamento postural, (b) esquema corporal, (c) orientao e (d) estabilidade posturais. O que quer dizer alinhamento postural? o arranjo dos segmentos corporais um em relao aos outros e da posio do corpo em relao gravidade e a base de suporte. O que quer dizer esquema corporal e orientao postural? Significam a integrao de informaes sensoriais, visuais e posturais com os sistemas motores. Engloba: - a estimulao de mecanoreceptores e proprioceptores dos msculos dos tornozelos;

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- a estimulao de mecanismos antecipatrios, ao se recrutar msculos estabilizadores dinmicos; - e a busca pr-ativa e adaptativa do balance (-em ingls-, compreende o controle postural, as reaes de proteo e endireitamento e que resulta da integrao entre processos motores, sensoriais e cognitivos), baseado em experincias anteriores e inteno. Como o fisioterapeuta pode ajudar a aumentar a estabilidade postural? Ele pode ajudar o paciente a encontrar um programa de co-ativao recproca de flexores e extensores para certas posturas escolhidas. Por exemplo, pode-se mostrar ao indivduo que, ao se diminuir a quantidade de movimento no tronco inferior, outras partes do corpo (tronco superior, cabea e membros superiores) podem se mover mais seletivamente. 3.3.2 Como o trabalho fisioteraputico planejado? A primeira coisa a se fazer se avaliar o impacto da condio nas atividades motoras. Esse pode ser um processo dinmico, que poder se modificar se a doena progredir. A avaliao inicial incluir as seguintes questes sobre o paciente: - Ele capaz de ativar a musculatura anti-gravitacional (extensora), seguindo-se a isso outras sucessivas adaptaes posturais, enquanto se move de uma postura para outra? - As partes do corpo se movem de forma integrada, umas em relao s outras? - o paciente consegue realizar movimentos seletivos no tronco e nos membros, e seletivos para a estabilidade do tronco e vice-versa? - padres de movimentos apropriados para atingir o objetivo funcional do movimento conseguem ser executados? - quais so as habilidades preservadas, quais so as perdidas, em relao ao controle motor? - quais so as estratgias compensatrias que ele usa? Elas so vantajosas ou prejudiciais para a tarefa programada? Assim, depois de avaliarmos a funcionalidade de um paciente, que o seu tratamento e o seu prognstico funcional podero ser traados.

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3.3.3 Do que consiste a fisioterapia especificamente voltada para a ataxia? importante saber que h tcnicas especficas voltadas para a ataxia. O fisioterapeuta realizar um programa com seu paciente que envolva: - treinamento proprioceptivo (como o paciente percebe os seus segmentos corporais) - treinamento do balance (em ingls), envolvendo reaes de equilbrio, endireitamento e de proteo - tcnicas de estabilizao - exerccios vestibulares. O paciente aprender um programa novo, com msculos diferentes, em timing diferentes e resultando em estabilidade e mobilidade melhores. Todo este tratamento fisioteraputico e os seus ajustes sempre so definidos a partir dos objetivos do paciente (por exemplo, desejo acenar enquanto caminho). Em resumo, sero estabelecidos objetivos sensrio-motores, estruturas sero preparadas e tudo ser integrado com as atividades da vida diria. 3.3.4 Como os resultados do tratamento podem ser avaliados? Existem escalas especficas para se medir o controle postural, como a escala Berg Balance e a Timed Get up and Go. Devido natureza progressiva das ataxias genticas, devemos recordar que o sucesso teraputico pode ser temporrio e sujeito a renovadas avaliaes e determinao de metas. Por isso, revises cclicas devem ser programadas entre o paciente e o seu fisiatra e seu fisioterapeuta. 3.3.5 O que mais posso ler a respeito desse assunto? Brooks VB (1986) Oxford University Press. The neural basis of motor control. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TH (2000) 4th ed. Mc Graw-Hill, Principle of neural science. Ilg W, Synofzik M, Brtz D, Burkard S, Giese MA, Schls L. Intensive coordenative training improves motor performance in degenerative cerebellar disease. Neurology 2009;73:1823-1830. Martin CL et al. Effectiveness of physiotherapy for adults with cerebellar dysfunction: a systematic review. Clin Rehabil 2009;23:15-26.

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3.4 O tratamento fonoaudiolgico Simone Augusta Finard Na necessria equipe interdisciplinar de interveno e acompanhamento dos atxicos, tem papel fundamental o fonoaudilogo. Esse profissional acompanha os distrbios da motricidade orofacial, sendo os principais os que afetam a fala (a disartria atxica) e a deglutio (a disfagia orofarngea). O acompanhamento fonoaudiolgico destes casos envolve a avaliao e o tratamento realizado para estes distrbios. 3.4.1 O que mesmo disartria, nos atxicos? A disartria atxica uma alterao da fala caracterizada por rupturas e distores irregulares da articulao da fala, padres prosdicos (da melodia da fala) incomuns, produo irregular e imprecisa de consoantes e voz (eventualmente) rugosa ou tensa com variao de intensidade. 3.4.2 Como a interveno do fonoaudilogo? O fonoaudilogo busca a re-habilitao tanto da disfagia como na disartria. No caso da disfagia, o objetivo uma mudana da fisiologia da deglutio para compensar as deficincias do paciente nessa rea. O tratamento visa modificao de uma ou mais funes orofaciais o que, de maneira associada, tambm envolve a interveno para a disartria atxica. A meta ser se buscar a adequao da postura, da mobilidade e do tnus muscular, trabalhados paralelamente, desde o incio do tratamento. A boca, a face e a regio faringolarngea esto envolvidas na fala e na deglutio e so chamadas de Sistema Estomagntico (SEG), no que diz respeito a essas funes. Pois bem: o fonoaudilogo primeiro vai averiguar se h alteraes estruturais, no posicionamento, no tnus e na mobilidade do atxico. A reabilitao em relao mobilidade orofacial e faringolarngea baseia-se na propriocepo e na conscientizao, e isso a seguir ir beneficiar tanto a fala (os padres articulatrios) quanto a deglutio do paciente. O trabalho com o tnus e a mobilidade muscular realizado por meio de exerccios preferencialmente isotnicos, que no desencadeiam aumento da tenso, mas modificao do tamanho da fibra muscular. Estes exerccios so utilizados para que o indivduo consiga manter e automatizar o posicionamento e a mobilidade adequados de lbios, lngua e mandbula. Associados a estes so realizados exerccios para adequar a funcionalidade da regio faringolarngea, assim como orientados exerccios de coordenao dos rgos do SEG descritos acima. Especificamente quanto deglutio, o atxico orientado a executar uma

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sequncia de exerccios que vo desde os preparatrios at os propriamente da deglutio. Em cada etapa dos exerccios podem ser usados alimentos de consistncia lquida, pastosa e slida. Existem posturas a serem mantidas durante as refeies que tambm so orientadas para garantirem-se, o mximo possvel, degluties seguras. Quanto fala, alm dos exerccios globais, tambm h o enfoque para adequao, dentro das possibilidades do quadro acompanhado, da velocidade da emisso, da prosdia, fonao, ressonncia e articulao. importante lembrar que os exerccios devem ser realizados diariamente e, em muitos casos, vrias vezes ao dia. 3.4.3 Quais orientaes gerais podem ser dadas aos atxicos? Embora no substituam as orientaes dadas pelo fonoaudilogo aps uma avaliao clnica, voc pode sugerir o seguinte ao seu doente: Observe a quantidade de alimento a ser introduzida na boca: devem ser em pequenas quantidades e bem picados. A ateno deve ser dirigida sua refeio: o ambiente deve estar tranqilo e as conversas devem ser evitadas enquanto voc se alimentar. bolo. No fale enquanto est comendo. No mantenha a prtese dentria se ela estiver mal adaptada. Tussa bastante, quando apresentar pigarro aps deglutir. A mastigao deve ser demorada e com adequada formao do

Alm disso, o profissional de sade pode ensinar as seguintes manobras preventivas: - Manobra postural: durante as refeies e ao deglutir, manter a cabea em flexo protegendo a via area durante o transporte do lquido ou alimento ao esfago. - Manobras de Limpeza: tosse voluntria aps a refeio (limpeza do vestbulo larngeo); suces secas fortes imitando beijos (limpeza da valcula). - Exerccio para aumentar mobilidade (nfase em excurso larngea): engolir a saliva com fora, com a cabea em flexo, sentindo os msculos constritores contraindo.

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3.4.4 O que mais se pode ler a respeito? Sequeiros J. Histria da Doena de Machado-Joseph. In: Sequeiros J. (editor). O Teste Predictivo da Doena de Machado-Joseph. Porto: UnIGENe, IBMC; 1996. p.313. Logemann, J A. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin, Texas: Pro-Ed; 1998. Comit de Motricidade Oral da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Documentos Oficiais 01/2001 e 02/2002 do Comit de Motricidade Oral (MO) da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa). Altmann EBC, Vaz ACN, Koury RBF, Marques RMF. Tratamento Fonoaudiolgico. In: Altmann EBC. Fissuras Labiopalatinas. 4 ed. Carapicuiba: PrFono; 1997. p 367-403. Duffy JR. Motor speech disorders. Substrates, differencial diagnosis and management. St. Louis: Mosby; 1995. 467 p. 3.5 A terapia ocupacional Renata Cristina Rocha da Silva Entre as tcnicas de reabilitao, a terapia ocupacional (TO) a abordagem que visa adaptar o paciente s suas necessrias atividades dirias para que ele mantenha a maior independncia possvel. O objetivo da TO melhorar as habilidades de pessoas com incapacidades em geral. Uma vez que a maioria das ataxias genticas apresenta progresso dos sintomas na medida em que o tempo passa, a TO no somente deve ser encarada como um cuidado permanente oferecido ao doente, mas deve ser reavaliada ciclicamente. H muitos referenciais tericos que podem ser seguidos. O que utilizamos na nossa instituio o modelo de reabilitao (ou compensatrio). Nesse modelo, o paciente realiza uma entrevista inicial na qual as limitaes funcionais mais significativas para ele so identificadas sempre valorizando a opinio do prprio indivduo. Os seguintes aspectos so focalizados: - o acesso comida; - o vestir-se; - o uso do banheiro; - a higiene pessoal; - as atividades necessrias para a manuteno econmica;

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- as atividades de lazer; - as formas pelas quais o indivduo interage com seu crculo social e afetivo. A interveno baseada na adaptao das atividades e no planejamento das mesmas. Se necessrio, ela tambm inclui a construo de recursos de tecnologia assistiva como orteses -, a fim de maximizar o potencial de desempenho ocupacional. Tanto o terapeuta ocupacional como o paciente ento elegem os seus objetivos prioritrios, incluindo o que for exeqvel. Em conseqncia, o terapeuta ocupacional prope um plano de ao pragmtico para o seu paciente. A interveno da TO consistir de sesses semanais de 40 minutos, inicialmente, e que se prolongam nesse ritmo por at 12 semanas, sendo seguidas de sesses mensais. No seguimento, modificaes no plano de ao ou nos objetivos podero ser feitas, se os dois se derem conta de que isso necessrio. Em resumo, essa a prtica da TO compensatria. 3.5.1 O que mais se pode ler a respeito? Silva RCR, Saute JAM, Silva ACF, Coutinho AC, Saraiva-Pereira ML, Jardim LB. Occupational therapy in Spinocerebellar Ataxia type 3: an open-label trial. Brazilian Journal of Medical and Biological Research (in press). 3.6 Como lidar com os problemas mentais Cludio Maria da Silva Osrio 3.6.1 A que problemas psicolgicos, emocionais ou psiquitricos esto sujeitos os pacientes portadores de ataxias espinocerebelares, seus familiares e outros cuidadores (amigos, conhecidos, ou profissionais)? Os pacientes e cuidadores, alm dos problemas mdicos (hipertenso arterial, diabetes, obesidade, etc.), podem sofrer, tambm, de qualquer um dos problemas comuns de sade mental (Duncan, Schmidt e Giugliani e cols, 2004): transtornos de ansiedade (fobias, pnico e outros), depresso, psicoses (esquizofrenia e outras), transtornos somatoformes, problemas sexuais, abuso e dependncia de drogas, transtornos do sono, transtornos do comportamento na infncia e adolescncia e transtornos mentais orgnicos. Particularmente no caso das ataxias espinocerebelares, os pacientes, seus familiares e amigos e profissionais da rea da sade envolvidos no seu reconhecimento e atendimento devem estar atentos para o risco de ansiedade, depresso e

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suicdio, considerando a freqncia dos estresses e perdas por morte nas famlias e as limitaes inerentes doena: diminuio da capacidade ou incapacidade funcional para o trabalho, limitaes da marcha e da fala etc. Alm disso, devemos considerar que a depresso pode tambm fazer parte do prprio quadro clnico das ataxias. 3.6.2 O que fazer? Quais so os tratamentos disponveis? Qualquer mdico da rede particular ou pblica independentemente da sua especialidade pode prestar assistncia psiquitrica para os pacientes, familiares e cuidadores, atravs de intervenes psicofarmacolgicas (medicamentos para ansiedade, depresso, psicose e outras) ou psicoterpicas de quaisquer orientaes aceitas cientificamente (psicanaltica, interpessoal e cognitivo-comportamental). Uma viso mais abrangente da sade mental inclui no apenas a capacidade para amar e trabalhar, mas uma ampla gama de possibilidades de convvio em vrios contextos (interpessoal, familiar, social e profissional), bem como um progressivo desenvolvimento da capacidade de entrar em contato com as prprias emoes e de tolerar as inevitveis frustraes e dificuldades que a vida como ela nos apresenta de forma contnua. De acordo com este ponto de vista, alm dos tratamentos individuais, podem ser oferecidos tratamentos em grupo ou grupoterapia tanto para os pacientes, quanto para seus familiares e cuidadores. 3.6.3 O que so tratamentos em grupo ou grupoterapias? Por que so pouco conhecidos e utilizados? Os tratamentos na rea da sade, desde sempre, costumam ser feitos em uma relao bipessoal e protegida, isto , uma pessoa que sofre, pede e recebe ajuda de um profissional responsvel e remunerado, ou sob a forma de honorrios particulares, ou pelo Sistema nico de Sade, por convnios (planos de sade) ou outras modalidades de contrato de trabalho. Esta pode ser uma das razes pelas quais as formas de tratamento em grupo no costumam ser vistas com bons olhos. Existem outros motivos e razes, como os preconceitos (ricos fazem tratamento individual, pobres so atendidos em grupos; grupo mentira e engodo) e a pouca preparao, mesmo de especialistas em sade mental, para trabalhar com grupos. Portanto, alm dos tratamentos individuais, podem ser oferecidos grupos educativos, de discusso ou reflexo, ou grupoterapia tanto para os pacientes, quanto para seus familiares e cuidadores.

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3.6.4 Em que instituies um profissional da rea da sade (mdico, psiclogo, assistente social e outros) pode buscar orientao terica e prtica para aprender a trabalhar com grupos? Algumas organizaes especializadas em grupoterapias, o Hospital de Clnicas, atravs dos seus Servios de Psiquiatria para Adultos, Crianas e Adolescentes, e a Faculdade de Medicina da UFRGS, atravs do seu Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, o Centro de Estudos Lus Guedes, a Associao de Psiquiatria, alm de outras instituies e organizaes da rea da sade mental, todas elas podem oferecer programas de estudo e/ou treinamento em grupoterapias. 3.6.5 possvel trabalhar com entendimento psicodinmico ou psicanaltico em grupos com pacientes com patologias to graves como so as ataxias? Com aproximadamente dez anos de experincia no HCPA, com um grupo de pacientes, em sua maioria portadores da Doena de Machado Joseph, alguns com vinte ou mais anos de doena, a resposta sim. O grupo constitudo por mais de 20 pacientes, que se renem de l4 em 14 dias, s 11 hs das quartas-feiras. Ao mesmo tempo h uma reunio paralela dos familiares e outros cuidadores. Machado e Joseph foram os primeiros pacientes identificados com a ataxia. No raro que os pacientes se refiram a eles, s vezes de forma bem humorada, mas que no esconde o ressentimento por terem sido, por assim dizer, os fundadores da mutao gentica. Trabalhando as acusaes e os ressentimentos, trabalham-se tambm os seus prprios sentimentos de culpa, porque alguns deles transmitiram sua doena para seus descendentes, filhos ou netos. Outro tema relativamente freqente o do suicdio, uma vez que na histria da famlia de alguns pacientes, ele j ocorreu. Tanto em um caso transmisso gentica de ataxia como neste outro suicdio trabalha-se no nvel de realidade, de que no houve, em nenhum dos casos, inteno voluntria nem a transmisso gentica aos filhos, nem os suicdios aconteceram luz da razo dos envolvidos. Ainda outro tema, este mais comum, o das esperanas mgicas em tratamentos alternativos no pior dos sentidos, como o caso, da auto-hemoterapia. No temos o poder de impedir que os pacientes procurem estes recursos, mas temos o dever de esclarecer os riscos e as inevitveis frustraes por depositarem uma esperana indevida nestes recursos. Outro tema so os lutos, pelas mortes j havidas em suas famlias e pelas perdas funcionais, limitaes, por vezes bem drsticas, como o caso da cadeira de rodas. Nas reunies, o nmero de cadeirantes, como eles prprios se denominam, tende a aumentar com o tempo. O grupo como um todo, atravs dos profissionais e dos prprios pacientes - oferece apoio, compreenso das fases do luto e contribuio para a sua elaborao. Para tanto utilizam-se os conceitos de Elisabeth Kbler-Ross:

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negao; raiva; barganha; depresso e aceitao. Um exemplo de aceitao esta frase dita por pacientes: Com o grupo e a associao estamos vivendo melhor que os pacientes de outra cidade e mesmo de outro pas. Aqui est tambm presente o mecanismo psicolgico da idealizao, em um nvel saudvel, necessrio para fortalecer a confiana no recurso teraputico e neles prprios. 3.6.6 Quais so os fatores teraputicos, ou, em outras palavras, por que grupos teraputicos ajudam? Acompanhando Yalom & Leszcz, 2004, podemos dizer que os grupos teraputicos ajudam por fomentarem: - o altrusmo, - a coeso grupal, - a universalidade, - a aprendizagem interpessoal: tanto por input [outros/eu] como por output [eu/outros], - a boa orientao [educao, esclarecimento], - e tambm a catarse, a identificao, possveis redefinies familiares, a autocompreenso [insight], e finalmente, a instilao e a manuteno da esperana e os fatores existenciais (modos de lidar com as questes bsicas da vida e da morte). 3.6.7 Quais so as referncias e leituras sugeridas? Duncan, BB; Schmidt. MI; Giugliani, ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. Yalom, Irving & Lescz, Molyn. Psicoterapia de grupo; teoria e prtica. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. [2005, 5.ed.]. Zimerman, David E.: Fundamentos Bsicos das Grupoterapias. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. 244p.

60 4. O Aconselhamento Gentico
Lavinia Schuler-Faccini, Caroline Santa Maria Rodrigues, Laura Bannach Jardim

4.1 O que se pode fazer para ajudar as pessoas que esto em risco de herdarem uma ataxia? Quando um profissional da sade suspeita ou tem confirmao de uma condio gentica, ele deve encaminhar o seu paciente ao aconselhamento gentico. Este termo nomeia o processo de se ajudar as pessoas a entenderem e se adaptarem a vrios aspectos relacionados ao papel que a gentica teve na sua doena. Esses aspectos ou implicaes podem ser mdicos, psicolgicos ou familiais. O processo do aconselhamento gentico engloba: - a interpretao da histria mdica e familiar, para que seja calculado o risco de a condio ocorrer novamente; - a educao sobre os mecanismos de herana gentica envolvidos na doena, os testes disponveis para seu diagnstico, possibilidades de tratamento e de preveno. - o aconselhamento voltado para a promoo de escolhas bem informadas e para a adaptao ao risco gentico da doena. 4.2 Por que o aconselhamento gentico importante? Um mesmo gene mutante pode ser compartilhado entre muitas pessoas com vnculos de parentesco, desde filhos e irmos at primos distantes. Quando o diagnstico de uma doena gentica definido em uma pessoa, muitos familiares podem se beneficiar dessa informao. A busca pelo diagnstico em parentes tambm afetados pode ser abreviada, evitando-se a recorrente via crcis do doente com uma condio rara atravs de diferentes mdicos e servios. Tambm os recursos sociais podem ser mais bem empregados, evitando-se exames muitas vezes desnecessrios. Ademais, ao receber as informaes sobre a herana e sobre o prognstico de sua doena, o indivduo pode tomar as decises que julgar melhores sobre o seu planejamento familiar por exemplo, sobre ter ou no filhos biolgicos -, bem como sobre si mesmo por exemplo, suas escolhas profissionais, sua seguridade social, o tipo de moradia e facilidades na casa que mais lhe convm.

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4.3 Aspectos psicolgicos da doena e do aconselhamento genticos Hoje em dia, todos sabemos que os genes determinam uma quantidade de caractersticas fsicas e mesmo intelectuais. Para o esprito da nossa poca e para a nossa imaginao, nos genes estaria em parte a essncia do eu e da determinao da nossa individualidade. Ao se descobrir portador de um gene defeituoso, uma pessoa pode enfrentar muita dificuldade para separar, na sua imaginao, essa parte de si que doente das demais partes que ela considera sadias. Ela pode refletir: eu sou assim, se eu no tivesse recebido esse gene, j no seria mais exatamente eu mesma. Seria outra pessoa. Por isso, todo aconselhamento gentico traz uma situao de perturbao psicolgica, pois nos expe ao risco de descobrir defeitos e imperfeies inerentes nossa identidade. Uma vez que o aconselhamento gentico pode ter alta valncia emocional a identidade do eu defeituosa, a transmisso deste defeito por um ou pelos dois genitores, a possibilidade de t-lo transmitido aos filhos -, motivaes inconscientes podero confundir a compreenso, as atitudes e as decises dos indivduos envolvidos. Pode acontecer que uma pessoa entenda mal as informaes, ou tome decises equivocadas, especialmente se os seus mecanismos de defesa psquica predominarem, ao invs do entendimento realstico da situao. A sensibilidade e o bom senso dos profissionais da sade, mesmo no atendimento primrio, contaro muito, se oferecerem uma boa acolhida ao doente e aos seus familiares. 4.4 Os testes preditivos A deteco de indivduos saudveis que podero desenvolver uma doena hereditria no futuro o objetivo dos Testes Preditivos (TPs). O TP oferecido para indivduos assintomticos que o busquem voluntariamente. A condio necessria que estes sejam familiares de doentes com um diagnstico molecular bem definido (ver sesso 2). A possibilidade da realizao dos TPs para doenas genticas influencia diferentes aspectos da sade, com conseqncias psicossociais, ticas e profissionais muito especficas e complexas. Recomenda-se que o atendimento seja adequado s famlias que procuram o servio de gentica e procure enfocar suas necessidades especficas. hoje consenso mundial que, para a realizao de qualquer TP, deve existir um protocolo organizado e estruturado para aconselhamento, avaliao e acompanhamento psicossocial pr e ps-teste, realizado por uma equipe multiprofissional, na qual se incluam preferencialmente um geneticista clnico e um psiclogo, ofere-

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cendo ao usurio o suporte necessrio para que haja uma melhor adaptao sua condio ps-teste. Na avaliao que antecede o teste preditivo, exploram-se os processos de tomada de deciso e motivaes, o estado emocional e a preveno de possveis reaes desajustadas. Isso ajudar a pessoa a tomar atitudes mais favorveis e a uma conseqente melhora da qualidade de vida, se a opo dela for pela realizao do TP. Doenas de incio tardio e sem perspectivas de tratamento, como as SCAs, acarretam ao paciente e sua famlia conseqncias especficas de ordem fsica, social, emocional e mesmo econmica, para as quais existe no momento uma preocupao mundial. Considerando a inexistncia de medidas teraputicas e o peso imposto s famlias por essas doenas, fica evidente que h riscos de danos aos usurios se no houver um adequado aconselhamento, bem como suporte mdico e psicossocial pr e ps-teste. Com o intuito de minimizar as reaes negativas aps a realizao do TP para doenas neurodegenerativas, representantes de organizaes internacionais recomendam que o TP seja realizado: 1. somente em adultos; 2. por procura espontnea; 3. com avaliao psicolgica e acompanhamento pr e ps-teste; 4. aps o fornecimento de informaes a respeito do TP e da doena e 5. com completo sigilo. 4.5 O que mais eu posso ler a respeito? The National Society of Genetic Counselors Definition Task Force. A New Definition of Genetic Counseling: National Society of Genetic Counselors Task Force Report. Journal of Genetic Counseling 2006; 15: 77-83. Jardim LB. O aconselhamento gentico. Revista HCPA 2001; 3: 411-26. Lopes-Cendes I, Rocha JCC, Jardim LB. Testes Preditivos. In AMB & CFM. Diretrizes Medicas 2007; http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/091.pdf Associao Brasil Huntington. Diretrizes para o Teste Gentico Molecular Preditivo da DH Doena de Huntington 2006; http://www.abh.org.br/ProtocoloTeste.pdf

5. Onde voc pode encontrar mais informaes?

Voc pode procurar mais dados cientficos ou sobre organizaes de pacientes nos seguintes endereos da Internet: www.redeneurogenetica.ufrgs.br

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www.hcpa.ufrgs.br www.aappad.com.br www.abahe.org.br www.ataxia.org www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/GeneTests/?db=GeneTests www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim Se voc atende na rede primria do Rio Grande do Sul e quer enviar um paciente para a avaliao gentica, o posto de sade local deve agendar o caso para a primeira consulta no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Se algum parente do seu paciente j tiver sido atendido no Servio de Gentica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, mande o caso diretamente para o mesmo servio, pois poderemos atend-lo sem que ele precise passar na avaliao do gestor. O Servio de Gentica Mdica est no: Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, 2350 90035-903 - Porto Alegre - RS Brasil fone (55)(51) 3359 8011 fax (55)(51) 3359 8010 www.hcpa.ufrgs.br genetica@hcpa.ufrgs.br

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Expediente Gabinete do Deputado Miki Breier - PSB Praa Marechal Deodoro, 101, 8 andar / sala 804 - CEP 90010-300 Porto Alegre / RS Fone: (51) 3210-2440 - miki.breier@al.rs.gov.br / www.al.rs.gov.br/mikibreier Chefe de Gabinete: Juliano Paz - Assessoria de Comunicao: Lilian Martins (Registro 12566) Assessoria Parlamentar: Adilson Borba, Eduardo Steijer, dison Xavier, Isabel Mombach, Jardel Lima, Jussara Caapava, Juliana de Oliveira, Maria do Carmo Maciel, Paulo Silveira, Renato Sparrenberg, Reginaldo Rocha e Vanessa Morais. Estagirios: Fernanda Blorov e Lucas Capito. Assessoria do Lder da Bancada: Diego Santa Helena, Jos Lus Barbosa, Jos Luiz Stdile, Nestor Malta e Zeca Rocha.