Polipose e desvio de septo – aula do dia 09-05-2016

Descrevendo um caso clínico

Todas as descrições de caso devem seguir uma estrutura determinada. Os outros casos que
foram abordados na disciplina ainda não tinham essa estrutura.

1) Identificação do paciente – início da descrição do caso clínico.

Mulher, 35 anos, branca, advogada, moradora de Niterói.

Na identificação falo o sexo, idade, ocupação e local de residência. Lembrar que feminino não
corresponde ao gênero, mas a uma característica/comportamento do indivíduo. Várias
doenças estão relacionadas a questões genéticas, por isso é importante falar a cor da paciente.
A ocupação é algo muito importante, além da profissão, pois a doença pode estar relacionada
ao que a pessoa faz da vida, nesse grupo incluem-se as doenças ocupacionais. O local onde o
paciente mora também é importante.

2) Queixa principal (com cronologia) – o que o paciente se refere quando ele chega para
ser atendido.

É como se fosse o título do filme. Na maioria das vezes o título do filme está relacionado ao
conteúdo do filme, porém algumas vezes não há relação. O mesmo acontece com o relato do
paciente.

O que o paciente sente e da forma que ele refere esse sentimento. É importante lembrar que
esse relato é pessoal, ou seja, utiliza-se as palavras do paciente, sem linguagem técnica.

“Dificuldade para respirar e sinusite.”

3) História da doença atual (HAD)

Paciente refere quadro de dificuldade de inspirar apenas na narina esquerda, há cerca de 6

meses. Além disso, informa 3 episódios de sinusite nos últimos 12 meses.

4) História patológica pregressa – histórico de doenças que a pessoa já teve na vida.

Isso pode ter relação com o quadro agudo (o que ocorre no momento).

Histórico de sangramento nasal espontâneo, rinite alérgica, cirurgia para correção de

fraturas no tornoselo direito há 10 anos sem complicações e/ou sequelas.

É possível imaginar que essa cirurgia não tem relação com o quadro atual. Mas quando cria-se
o prontuário médico, devo acrescentar todas as informações que foram passadas, pois algo
que não parece ter importância pode fazer a diferença ou auxiliar no atendimento anos
depois. A documentação médico é o atestado de boa ou má prática médica. Não importa o
que você fez, é fundamental que você relate bem o que foi feito.

5) História fisiológica/social
O paciente refere se fuma ou não, bebe bebidas alcóolicas ou não. É necessário colocar a
quantidade. Práticas esportivas.

6) História familiar

Buscam-se informações sobre a família. Essas informações estabelecem histórias de tendência

para o indivíduo. História familiar é fundamental para isso. Algumas tendências mudam até a
prática do médico.

Atividade desportiva regular. Pai com hipertensão arterial e diabetes. Irmão mais velho com
neoplasia do cólon aos 44 anos.

A informação sobre o irmão irá conduzir os futuros médicos a indicarem uma colonoscopia a
partir dos 50 anos. A neoplasia do cólon é fortemente relacionado a ligação familiar.

a. Pólipo nasal

Analisando o caso clínico

Mulher, 35 anos, branca, advogada, moradora de Niterói. Relata “Dificuldade para respirar e
sinusite.”. Paciente refere quadro de dificuldade de inspirar apenas na narina esquerda, há
cerca de 6 meses. Além disso, informa 3 episódios de sinusite nos últimos 12 meses.
Histórico de sangramento nasal espontâneo, rinite alérgica, cirurgia para correção de
fraturas no tornoselo direito há 10 anos sem complicações e/ou sequelas. Não fuma, não
bebe. Atividade desportiva regular. Pai com hipertensão arterial e diabetes. Irmão mais
velho com neoplasia do cólon aos 44 anos.

Diante desse histórico, pensaremos de uma maneira mais objetiva, apurada. Temos um
paciente com uma obstrução nasal, mas que parece ser unilateral. Sempre quando temos algo
unilateral, devemos pensar, a princípio, que o que está afetando a pessoa não é sistêmico, mas
daquele segmento em específico. Exemplos: 1) dor de um lado do tórax indicam um probelma
em um hemitórax; 2) problemas em um joelho não demonstram problemas nas articulações
de todo o corpo, mas daquela articulação. Isso não quer dizer que o paciente não tenha já um
indicativo de uma doença articular.

Analisando esse caso clínico, observa-se uma reclamação unilateral. Também observamos uma
história de rinite alérgica. Como efeito da rinite há um edema de todo o revestimento da
cavidade nasal. Lembrando que a mesma mucosa que reveste o septo, as conchas, revestem
também por extensão, caminhando pelos orifícios ou ductos, os seios da face. É importante
pensar não no revestimento interno dos seios, mas sim no revestimento dos canais de
drenagem (para a maioria dos seios) ou orifícios (no caso do seio maxilar). Mas o próprio
orifício possui revestimento e acaba sendo obstruído. Os limites do seio se aproximam.
Quando você demacia, os limites se encostam. Pacientes com rinite alérgica tem uma
incidência muito maior de infecção das vias aéreas. Infecções por drenagem inadequada,
principalmente infecções bacterianas. É importante lembrar que as áreas que tem microbiota
normal necessitam dos mecanismos de “clearance” do local, precisam da drenagem, do
movimento que as secreções fazem normalmente ali. De maneira contrária, ocorrerá
colonização acima do esperado, transformando-se em infecção. Isso acontece nos seios da
face, no pulmão, nas vias urinárias, vias biliares (cálculo do colédoco). É de se imaginar que
quem tem rinite alérgica terá infecção e também obstrução.

Mas o que tudo isso tem a ver com o caso atual?

Isso tudo entra no diagnóstico diferencial (conjunto de coisas que pode produzir um quadro
clínico parecido). Exemplo: dor no joelho. Diagnósticos diferenciais: sobrecarga, exercício em
excesso, artrite, artralgia por causa de gripe. Essas coisas são o que chamamos de diagnóstico
diferencial.

Diagnóstico diferencial

Rinite alérgica seria um diagnóstico, porém o que faz com que ocorra rinite de um lado e não
do outro?

Deve haver algo mecânico obstruindo o nariz.

A partir desse ponto podemos pensar em várias possibildades.

Após conversar com o paciente e criar a documentação, devemos examinar o paciente.

História e exame físico são indissociáveis! Devem estar em todas as avaliações do paciente
(não apenas a primeira, mas as subsequentes).

Exame físico

Ferramenta: espéculo nasal. Aparelho que abre um pouco a narina.

Primeiro vamos observar o que anatomicamente pode nos servir.

Aqui nós temos o septo nasal na parede medial e na parede lateral vamos ver as conchas e
meatos. E que conchas nós conseguimos ver examinando esse paciente? Basicamente as duas
mais inferiores: concha nasal média e concha nasal inferior. Esta muito maior que a outra.
Além disso, o meato inferior e o meato médio. Dá pra ver a concha nasal superior? É muito
difícil no exame físico, pois ela está muito além da abertura óssea da cavidade nasal. Por mais
que o espéculo tracione para um lado ou para o outro por uma observação direta isso não será
possível. Não entendi uma frase que o professor disse sobre alguma estrutura que NÃO dá pra
ver (áudio 21:40 – 21:58) . Destaca-se na nossa figura, uma projeção do septo nasal. Isso
mostra um desvio de septo nasal.
Nosso septo nasal é formado em grande parte, digo em sua maioria, de tecido ósseo. Isso faz
com que seja difícil ter um desvio que não seja ósseo. Em contrapartida, o septo vai desde a
naso faringe até a parte mais anterior do nariz. Pode ter desvio em todo o septo ou apenas em
algum segmento desse osso. Como médicos, é possível que ao olhar o nariz o septo esteja
aparentemente todo alinhado. Isso pode ocorrer quando peço ao paciente que eleve a cabeça
e olho a base do septo nasal (o septo não tem base; esse nome é usado de forma inadequada),
não observando nenhum desvio. As estruturas de fora estão totalmente alinhadas. Essa é a
importância do espéculo. Com esse aparelho vejo estruturas mais internas.

Será que esse desvio é suficiente? Isso faz que a cavidade do lado esquerdo seja menor do que
a direita. Isso justifica uma dificuldade respiratória, que junto com a rinite piora a situação.

Mas isso justifica a sinusite? O que tem a ver o desvio de septo com a sinusite? Com os orifícios
de drenagem do seio? Se for um grande desvio, empurro lateralmente as conchas nasais,
principalmente a concha relacionada ao seio maxilar, o que atrapalha a drenagem e aparece
uma sinusite maxilar de repetição. Ou quando eu tenho desvio que encoste em bolha
etmoidal. Porém, nesse quadro clínico não vejo essa situação crítica.

Para analisar melhor o caso, é necessário realizar alguns procedimentos...

Rinoscopia

É um exame simples, realizado apenas pelo otorrinolaringologista. Não pode ser realizado por
clínicos. Coloca-se uma fibra óptica no próprio consultório com um pouco de xilocaína local.
Não é mais grosso que um canudo de coca-cola. É possível que seja introduzido no nariz sem
grandes problemas.
Dependendo do aparelho consigo entrar até o orifício do seio maxilar. Não no seio em si, mas
vejo o orifício.

Nesse caso aparece-se, em baixo, entre duas conchas (inferior e média) essa grande coisa – P
figura acima -, que não deveria existir. Uma tumoração, revestida de mucosa, que recebe o
nome de pólipo nasal. Isso é um tumor benigno, ou seja, uma estrutura que não deveria
existir, mas não causa problemas fisiológicos para o indivíduo, apenas mecânicos.

O pólipo está bem próximo do meato médio.

Ressonância magnética

Essa imagem substitui a rinoscopia NESSE CASO. Se quero uma imagem genérica posso fazer
uma tumografia ou ressonância. Não existe uma gradação de exames de imagem. Cada um é
melhor para ver um tipo de estrutura.

OBS: Essa imagem não é correspondente ao caso descrito!

Corte horizontal, meio inclinado. Mas podemos chamar de horizontal.

Verficamos a parte externa do nariz, o septo nasal, que tem um pequeno desvio (não muito
grande), além disso verificamos um grande espaço preto que está cheio de ar. A cavidade nasal
do lado direito está bem debilitada. Vemos a doença nesse momento do lado direito. O seio
maxilar do lado direito está totalmente ocupado, assim como a cavidade (tem um grande
pólipo que cresce e obstrui o seio maxilar). Vejo um pedaço da vértebra, provavelmente
cervical.
OBS: raio X vejo branco o osso.

Essa última imagem é feita da mesma ressonância, mas um corte coronal. Verificamos a boca,
a abertura da orofaringe, mais para cima podemos ver diplocraniana, o encéfalo, as órbitas e
dentro da órbita o globo ocular. Também verificamos o reto lateral, reto inferior. Você pode
aumentar e diminuir a penetração, deixar nítida as partes moles ou rígidas. O radiologista faz a
imagem conforme solicitado, por isso é muito importante fazer um pedido de exame
corretamente.

O radiologista faz as alterações durante o exame ou depois? Depois, pois existem programas
que permitem modificar a imagem para ver determinadas estruturas.

Verificamos, também, o assoalho da fossa anterior do crânio, a crista gali, seios frontais bem
grandes. Nessa altura verificamos a lâmina vertical do etmoide, parte óssea e parte
cartilaginosa do septo nasal. Ele não tem a mesma densidade em toda sua estrutura. Também
definimos a concha nasal inferior e o meato inferior, algumas células etmoidais.
Provavelmente no corte nessa altura, a coisa lá atrás é uma célula etmoidal (?).
Novamente verificamos o seio maxilar totalmente ocupado, diferente do outro que tem
apenas uma parte. Observamos o nível hidroaéreo, formando uma interface bocelada, não
plana. Quando temos essas coisas na cavidade nasal significam cistos de retenção de secreção,
quando fica bocelada no assoalho desse septo.

Cistos de retenção são as secreções que estão sendo produzidas e ela acaba encapsulada, pois
a parte superficial dela resseca ou a parte superficial da mucosa descola. É como se fosse uma
bolha quando calço um sapato desconfortável. Não é grave, mas é patológico.

Evidentemente esse paciente precisa ser submetido a algum tipo de tratamento que resolva
essa situação. Não posso tratar apenas o episódio agudo, se não estou tratando o sintoma não
a causa. O antibiótico seria apenas enxugar o gelo, mas devo tampar o buraco.

Tratamento

Verifico o grande pólipo crescendo a partir do meato e obstruindo a drenagem dos seios,
tantos os etmoidais quanto os maxilares. Na outra figura verifico o que acontece em situações
fisiológicas, com a drenagem adequada do seio.

Farei então, uma polipectomia. Tomia é cortar. Ectomia é retirar. Após, essa cirurgia a situação
provocada pelo pólipo não será mais recorrente.

b. Desvio de septo nasal

Descrição informal do caso

Outra situação. Vocês estão vendo uma mulher que possui o nariz torno, com base e ápice do
nariz bem posicionados, mas o septo torto. Quando o septo está desviado, causará problemas.
A ideia é retornar o septo ao normal após uma cirurgia. Pequenos desvios de septo ainda são
considerados normais.
O desvio de septo pode ser percebido sem rinoscopia ou exames de imagem. A rinoscopia não
é um exame adequado para visualização desse quadro. Muitas vezes verificamos o desvio de
septo macroscopicamente.

O exame endoscópico é um exame examinador dependente. Depende do que examinador diz

no laudo. Isso ocorre, pois é um exame em movimento.

Já o exame de imagem é reprodutivo. Outra pessoa pode olhar e ter suas conclusões.

Percebe-se que esse homem possui um desvio que causa alteração da abertura nasal, o que
provoca uma dificuldade de respirar.

Aqui conseguimos ver imagens de exame físico que permitem olhar o desvio de septo nasal:

Elevo a cabeça do paciente, fazendo extensão do pescoço. Faço uma pequena tração na ponta
do nariz e verifico o tamanho da abertura do nariz, dos vestíbulos nasais. Percebo que em uma
abertura o ar quase não passa. Qualquer alteração da cavidade nasal, ocorre edema e obstrui a
passagem de ar.

Agora verifico ressonâncias:

Verifico desvio de septo nasal e de nariz. É interessante perceber que o desvio do nariz não
obrigatoriamente não está associado ao desvio de septo. Nessa figura verfico que o septo está
praticamente alinhado, mas o nariz está curvado (figura 1 – a esquerda). Isso não atrapalha a
drenagem dos seios. Não tem cisto de retenção, não tem sinusite. Esse quadro obstrui a
passagem de ar, causando dificuldade respiratória.

Nessa figura, o septo está desviado tocando a concha média (figura 2 – a direita). Meato
inferior e concha média, afeta as células etmoidais. Esse corte é justamente no ponto de
drenagem do seio frontal. Vocês podem ver na imagem que os seios são assimétricos.

Nessa figura tenho o nariz normal e o desvio grande de septo. Tenho o chamado esporão de
septo.

O pólipo não possui causa definida.