I NS TI TUTO

ENXAQUECA
Profilaxia das Crises
Getlio Dar Rabello
Doutor em Neurologia. Chefe do Ambulatrio
de Cefalias do HC-FMUSP.
ENXAQUECA
Profilaxia das Crises
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Rabello, Getlio Dar.
Enxaqueca Profilaxia das Crises / Getlio Dar
Rabello So Paulo: Editora Segmento Farma, 2004.
Bibliografia.
ISBN 85-98353-16-7
1. Profilaxia 2. Crises 3. Enxaqueca.
CDD-616.8
ndices para catlogo sistemtico:
1. Profilaxia : Enxaqueca : Medicina
616.8
SEGMENTO FARMA Rua Cunha Gago, 412, 2 andar, cj. 21, Pinheiros 05421-001 So Paulo, SP.
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Magno Diagramao: Miguel Luis Escamez Simon Reviso: Michel Kahan Apt Produo grfica: Francisco
Eugnio Fuentes e Fabio Rangel Cd. da publicao: 0382.12.04
ndice
APRESENTAO _____________________________________________ 7
INTRODUO_______________________________________________ 9
DIAGNSTICO DA ENXAQUECA __________________________________ 10
Sinonmia _________________________________________________ 10
Cefalia __________________________________________________ 10
Enxaqueca a doena _____________________________________ 12
CEFALIA AVALIAO INICIAL __________________________________ 15
Dores agudas e crnicas so diferentes? _______________________ 15
O padro de cefalia pode nos dar pistas sobre a etiologia? ______ 15
Quando devemos partir para a investigao laboratorial
e/ou radiolgica? _________________________________________ 18
Existe um exame mais eficiente na investigao? ________________ 19
Realizada investigao de paciente com cefalia, o achado de
alteraes nos exames subsidirios determina definitivamente
o diagnstico? ____________________________________________ 20
PROFILAXIA DA ENXAQUECA ___________________________________ 21
1) Indicaes ______________________________________________________ 22
2) Regras gerais ___________________________________________________ 22
TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO ______________________________ 25
TRATAMENTO FARMACOLGICO__________________________________ 26
NDICE
Grupo 1 Betabloqueadores _____________________________________ 26
Grupo 2 Antidepressivos _______________________________________ 27
Amitriptilina ______________________________________________________ 30
Outros antidepressivos tricclicos e antidepressivos atpicos (no-IRSS) __ 31
Inibidores de recaptao seletivos de serotonina (IRSS) __________________ 31
Inibidores de monoaminooxidase (IMAO) _____________________________ 32
Carbonato de ltio _________________________________________________ 32
Morbidade associada entre enxaqueca e transtornos psiquitricos ________ 32
Grupo 3 Bloqueadores dos canais de clcio _______________________ 33
Grupo 4 Drogas anti-serotonnicas _______________________________ 33
Metisergida _______________________________________________________ 34
Pizotifeno _________________________________________________________ 35
Ciproeptadina _____________________________________________________ 35
Lisurida __________________________________________________________ 36
Grupo 5 Drogas antiepilpticas __________________________________ 36
Grupo 6 Miscelnea ___________________________________________ 39
CATEGORIZAO DAS MEDICAES PROFILTICAS EM ENXAQUECA ___________ 40
PROFILAXIA EM POPULAES ESPECIAIS ______________________________ 43
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ___________________________________ 46
Apresentao
Claudio Fernandes Corra
Milton K. Shibata
APRESENTAO
A profilaxia das crises de enxaqueca tem objetivos bem
determinados, todos visando atenuao do sofrimento e
incapacidade dos pacientes acometidos pela doena. Inclui medidas
farmacolgicas e no-farmacolgicas que devem ser elaboradas e
prescritas especificamente para cada paciente, levando-se em conta
as caractersticas individuais.
Nesta publicao, apresentada ampla explanao atualizada
do conjunto de recursos disponveis para essa finalidade. O autor,
Getlio Dar Rabello, Doutor em Neurologia pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. O texto , evidentemente,
baseado nas recomendaes para o tratamento profiltico das crises
de migrnea elaboradas e publicadas pela Sociedade Brasileira de
Cefalia, s quais o autor adicionou a experincia prpria adquirida
como Chefe do Ambulatrio de Cefalias do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Introduo
Profilaxia um vocbulo que se refere parte da medicina que
tem por objeto as medidas preventivas contra as enfermidades.
A enxaqueca uma doena que apresenta carter gentico, com
ampla difuso na populao e sem impacto na sobrevida de seus
portadores. Neste contexto, profilaxia no significa evitar o
surgimento da doena, mas evitar que, uma vez presente, seu impacto
seja maior na vida do indivduo. Gervil e cols.
10
(1999), analisando
gmeos com enxaqueca sem aura, verificaram que ela causada
por fatores genticos e ambientais. A taxa de concordncia maior
em gmeos monozigticos que dizigticos (0,43 e 0,31, respectiva-
mente). A predisposio para enxaqueca sem aura depende de fa-
tores genticos (61%, IC
95%
49% a 71%) e fatores ambientais espec-
ficos para o indivduo (39%, IC
95%
29% a 51%). Aproximadamente
metade da variao fenotpica na enxaqueca sem aura devida a
fatores ambientais. Os autores admitem que vrios dos fatores
ambientais, desencadeadores de crises de enxaqueca sem aura, agem
aumentando a chance de expresso da predisposio gentica. As-
sim, a medicao profiltica tenta atuar sobre essa predisposio
gentica aos estmulos ambientais.
INTRODUO
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
10
Diagnstico da enxaqueca
Dentre as afeces que afligem homens e mulheres, sendo mais
freqente nas mulheres em relao aos homens, a enxaqueca uma
das mais importantes. Responsvel por significativa perda da
qualidade de vida, tem havido importantes avanos em sua
compreenso nos ltimos 10 a 15 anos. Atualmente, considerada
a 19 entre as doenas incapacitantes em todo o planeta
13
.
SINONMIA
O vocbulo utilizado em nosso meio para identificar essa afeco
clnica enxaqueca. Sua utilizao extremamente freqente tornou-
o uma expresso leiga, o que levou a Sociedade Brasileira de
Cefalia e muitos estudiosos na rea a preconizarem a expresso
migrnea para identific-la. Portanto, migrnea e enxaqueca so
expresses sinnimas. opinio deste autor que a expresso
enxaqueca mais adequada, pelo fato de ser um termo de amplo
conhecimento das populaes mdica e no-mdica em nosso pas.
Assim sendo, nas pginas seguintes esta ser a expresso usada
para a identificao da doena.
CEFALIA
Dor, segundo a definio da IASP (International Association
for Study of Pain), a experincia sensorial e emocional
desagradvel, que associada ou descrita em termos de leses
teciduais.
A cefalia representa qualquer tipo de dor descrita no segmento
mais elevado do corpo, a cabea.
Existem muitas causas de cefalia, porm podemos tentar classific-
las em tipos especficos, utilizando vrias vertentes de anlise:
a. Tempo de evoluo: as cefalias podem ser agudas ou crnicas.
A linha divisria entre uma e outra discutvel, mas atualmente
11
existe a tendncia a se considerar dor crnica qualquer uma que
tenha mais de trs meses de evoluo;
b. Etiologia: as cefalias podem ser primrias (sem leses estruturais
claras e definidas, cefalia-doena) e secundrias (com leses
claras e definidas que as originem, cefalia-sintoma);
c. Mecanismos patognicos do fenmeno doloroso: as cefalias
podem ser de causa nociceptiva (quando a dor devida inflama-
o, trao, destruio de um tecido, e tem como caracterstica
sintomatolgica dor em aperto, latejante, pontada), causa
neuroptica (quando a dor devida leso no prprio sistema
nervoso, notadamente nas vias sensitivas de conduo, e tem
como caracterstica sintomatolgica dor em choque, queimao,
ardncia), causa psquica (embora fenmenos psicolgicos
estejam intimamente ligados ao domnio afetivo do fenmeno
doloroso de qualquer natureza, dor como manifestao de
psicopatia, representando verdadeiro fenmeno alucinatrio,
causa rara na prtica clnica);
d. Foco de origem do fenmeno doloroso: as cefalias podem ter
origem por afeco de estruturas cranianas (e a maior parte das
cefalias primrias so de localizao craniana), estruturas faciais
(at prova em contrrio, dor de localizao facial secundria)
e focos a distncia (expressando o fenmeno denominado dor
referida, no qual foco de alterao em um ponto do corpo gera
fenmeno doloroso a distncia, como na chamada cefalia cervi-
cognica, dores faciais associadas com fenmenos de isquemia
coronria etc.).
A enxaqueca doena crnica, primria, com dor tipo nociceptiva
e eminentemente craniana na sua expresso lgica.
Usando essas vrias caractersticas, a IHS (International Headache
Society) criou sistema de classificao que permite, por meio da fora
da anlise conjunta de vrios critrios clnicos, definir de forma
bastante precisa, na maior parte das vezes, as vrias modalidades
de cefalia. A primeira classificao foi publicada em 1988
12
, porm
em 2003, no Congresso em Roma, a IHS estabeleceu bases da nova
classificao internacional das cefalias
13
.
De acordo com esse sistema classificatrio, as cefalias so
classificadas em trs grandes grupos:
DIAGNSTICO DA ENXAQUECA
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
12
Parte I - Cefalias primrias
1. Enxaqueca
2. Cefalia tipo tenso
3. Cefalia em salvas e outras cefalalgias trigmino-
autonmicas
4. Outras cefalias primrias
Parte II - Cefalias secundrias
5. Cefalia atribuda a trauma ceflico e/ou cervical
6. Cefalia atribuda a doena vascular craniana ou cervical
7. Cefalia atribuda a transtorno intracraniano no-vascular
8. Cefalia atribuda a uma substncia ou sua retirada
9. Cefalia atribuda a infeco
10. Cefalia atribuda a transtorno da homeostase
11. Cefalia ou dor facial atribuda a transtorno do crnio,
pescoo, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca
ou outras estruturas faciais ou cranianas
12. Cefalia atribuda a transtorno psiquitrico
Parte III - Neuralgias cranianas, dor facial primria e
central e outras cefalias
13. Neuralgias cranianas e causas centrais de dor facial
14. Outras cefalias, neuralgias cranianas, dor facial primria
ou central
No o escopo dessa reviso o estudo de todas as formas de
cefalias. Analisaremos exclusivamente a enxaqueca e alguns
aspectos que nos parecem importantes no sentido de estabelecer o
diagnstico diferencial das cefalias. Ressalte-se a importncia do
conhecimento de todas as modalidades de cefalia, j que o
diagnstico na rea baseia-se eminentemente em aspectos clnicos,
e pela correta anamnese que poderemos ter pistas de qual tipo de
dor est presente num caso em particular.
ENXAQUECA A DOENA
Pela nova classificao da IHS
13
, a enxaqueca modalidade de
cefalia primria, caracterizada por episdios recorrentes de dor,
de moderada a forte intensidade (dor que interfere ou incapacita
13
DIAGNSTICO DA ENXAQUECA
para as atividades), com durao de vrias horas (4 a 72 horas) e
associada a nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia e osmofobia.
Eventualmente, associados ao fenmeno doloroso, certos fenmenos
podem ocorrer:
Sintomas premonitrios: fadiga, alegria, depresso, fome,
desejo por certos alimentos ocorrendo num perodo entre 2 e
48 horas previamente aura da enxaqueca com aura ou
dor na enxaqueca sem aura;
Aura: manifestaes indicando disfuno enceflica focal, por
perodo geralmente de 20 a 30 minutos (5 a 60 minutos),
geralmente precedendo a dor na enxaqueca com aura.
Existem vrias formas de enxaqueca:
Enxaqueca sem aura
Enxaqueca com aura
Aura tpica com cefalia enxaquecosa
Aura tpica com cefalia no-enxaquecosa
Aura tpica sem cefalia
Enxaqueca hemiplgica familiar (FHM)
Enxaqueca hemiplgica espordica
Enxaqueca do tipo basilar
Sndromes peridicas da infncia comumente precursoras da
enxaqueca
Vmitos cclicos
Enxaqueca abdominal
Vertigem paroxstica benigna da infncia
Enxaqueca retiniana
Complicaes da enxaqueca
Enxaqueca crnica
Estado enxaquecoso
Aura persistente sem infarto
Infarto enxaquecoso
Crise epilptica desencadeada por enxaqueca
Enxaqueca provvel
Enxaqueca sem aura provvel
Enxaqueca com aura provvel
Enxaqueca crnica provvel
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
14
Entre essas formas, as enxaquecas sem aura e com aura so as
mais prevalentes na populao e so as que merecem sua
caracterizao clnica num texto ligado ao tratamento preventivo
das crises de enxaqueca. Os critrios diagnsticos de ambas so
bastante claros:
Enxaqueca sem aura
a. Pelo menos cinco crises preenchendo os critrios B a D
b. Cefalia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou
com tratamento ineficaz)
c. A cefalia preenche ao menos duas das seguintes
caractersticas:
localizao unilateral
carter pulstil
intensidade moderada ou forte
exacerbada por ou levando o indivduo a evitar
atividades fsicas rotineiras (por exemplo: caminhar ou
subir degraus)
d. Durante a cefalia, pelo menos um dos seguintes:
nuseas e/ou vmitos
fotofobia e fonofobia
e. No atribuda a outro transtorno
Enxaqueca com aura
Transtorno recorrente que se manifesta na forma de crises de
sintomas neurolgicos focais reversveis, que geralmente se
desenvolvem gradualmente entre 5 e 20 minutos e que duram menos
de 60 minutos. Uma cefalia com caractersticas de enxaqueca sem
aura geralmente sucede os sintomas da aura. Menos comumente,
faltam cefalia as caractersticas da enxaqueca ou esta se encontra
completamente ausente.
a. Pelo menos duas crises preenchendo o critrio B
b. Aura da enxaqueca preenchendo os critrios B e C para
uma das subformas da enxaqueca com aura (vrios
tipos de enxaqueca com aura)
c. No atribuda a outro transtorno
15
Cefalia avaliao inicial
CEFALIA AVALIAO INICIAL
Ao avaliarmos paciente com cefalia, devemos tentar chegar ao
diagnstico etiolgico mais preciso possvel, e algumas perguntas
devem ser feitas para que tal objetivo seja atingido.
DORES AGUDAS E CRNICAS SO DIFERENTES?
Freqentemente, mdicos que atendem pacientes com dor crnica
sentem-se frustrados, irritados e muitas vezes tm incerteza, irritao
e rejeio em relao queles. necessrio entender que, embora
estas reaes sejam normais, elas podem interferir na relao mdico-
paciente e, evidentemente, comprometer o tratamento. A perfeita
compreenso dessas reaes pode ajudar a guiar o mdico no manejo
de pacientes com dor crnica.
Pacientes com dor crnica, mesmo com algumas manifestaes
agudas, normalmente no tm aspecto de sofrimento evidente. Isso
no significa que estejamos frente a quadro de simulao. At prova
em contrrio, paciente com dor, e cefalia simplesmente uma
modalidade de dor, deve ser corretamente avaliado, e diagnstico
preciso deve ser feito. O fato de haver resposta da dor a medicaes
tipo placebo no significa necessariamente que a dor no seja real,
pois efeito placebo ocorre freqentemente em qualquer modalidade
de dor e principalmente nas cefalias.
O PADRO DE CEFALIA PODE NOS DAR PISTAS
SOBRE A ETIOLOGIA?
As cefalias podem ser classificadas, em relao sua evoluo
temporal, em vrios tipos: cefalia aguda emergente, cefalia aguda
recorrente, cefalia crnica progressiva e cefalia crnica no
progressiva. No grfico a seguir, podemos observar como a dor
evolui nestes vrios tipos (Figura 1).
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
16
Cada padro de cefalia admite determinados tipos de cefalia
como mais comuns:
Cefalia aguda emergente neste caso uma cefalia no habitual
ocorre em paciente no portador de cefalia crnica. Os principais
diagnsticos diferenciais so:
Primeira crise de enxaqueca
Hemorragia intracraniana aguda
Hipertenso arterial severa aguda
Infeco sistmica
Sinusite e celulite
Glaucoma agudo
Disseco arterial aguda
AGUDA (EMERGENTE)
CRNICA PROGRESSIVA
CRNICA NO
PROGRESSIVA
60 DIAS 30 DIAS
I
N
T
E
N
S
I
D
A
D
E
AGUDA
RECORRENTE
Figura 1. Classificao temporal das cefalias.
17
CEFALIA AVALIAO INICIAL
Hidrocefalia
Trauma craniano
Meningite e encefalite
Trombose venosa cerebral
Neurite ptica
Doena cerebrovascular isqumica
Arterite
Cefalia aguda recorrente nesta situao, uma cefalia aguda
ocorre em paciente que j apresentou episdios semelhantes no
passado. Evidentemente, toda cefalia aguda recorrente foi em
determinado momento uma cefalia aguda emergente. Os principais
diagnsticos diferenciais so:
Enxaqueca
Cefalia em salvas (rara em crianas)
Neuralgia trigeminal (rara em crianas)
Hemorragia subaracnidea (principalmente nas malformaes
arteriovenosas)
Doena cerebrovascular isqumica
Hidrocefalia intermitente (neurocisticercose, cisto colide do III
ventrculo)
Feocromocitoma (podendo determinar crises de cefalia episdica
de curta durao)
Cefalia crnica progressiva aqui, cefalia com intensidade
crescente ocorre, indicando geralmente grave patologia associada.
Os principais diagnsticos diferenciais so:
Hematoma subdural
Tumor
Abscesso cerebral
Pseudotumor cerebral
Arterite temporal
Doenas da coluna cervical
Doenas da transio occipitocervical
Sinusite
Hipotenso liqurica
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
18
Cefalia associada a drogas
Infeces do sistema nervoso central
Anormalidades metablicas
Hemicrania contnua (cefalia primria)
Cefalia crnica no-progressiva: neste caso, a cefalia tem
durao de semanas, meses ou anos, com flutuaes na sua
intensidade. Embora raramente possa indicar patologia estrutural,
de forma geral no apresenta patologia grave associada, embora
represente o maior problema nos servios especializados em cefalia.
Os principais diagnsticos diferenciais so:
Estados psiquitricos
Cefalia tipo tenso
Enxaqueca transformada
Uso abusivo de analgsicos
Cefalia persistente e diria desde o incio (CPDI)
Tumor
Problema oftalmolgico?
Espondilose cervical?
Pseudotumor cerebral
QUANDO DEVEMOS PARTIR PARA A INVESTIGAO
LABORATORIAL E/OU RADIOLGICA?
Evidentemente, a avaliao clnica pode permitir um diagnstico
e orientao segura na maioria das situaes. Porm, temos utilizado
como critrio de investigao as seguintes situaes:
Histria no sugestiva de cefalia primria;
Alteraes no exame clnico e/ou neurolgico;
Cefalia de incio agudo, recente e de forte intensidade (cefalia
aguda emergente);
Mudana de caracterstica de cefalia crnica;
Cefalia de esforo;
Cefalia com componente facial de dor;
Cefalia associada infeco pelo vrus HIV;
Cefalia em salvas;
19
CEFALIA AVALIAO INICIAL
Cefalia noturna de incio recente;
Cefalia com componente miofascial importante;
Cefalia com incio aps os 50 anos (as cefalias na infncia
eram consideradas como de investigao obrigatria, mas hoje sabe-
se que a prevalncia das cefalias primrias nessa faixa etria
significativa; assim, caso se obtenha histria adequada, a investigao
muitas vezes desnecessria);
Estado enxaquecoso resistente medicao (principalmente
no sentido de afastar patologias inflamatrias ou infecciosas do
espao subaracnideo).
Certos pacientes apresentam crises de dor de cabea com
caractersticas que lembram enxaqueca, porm com alguns aspectos
atpicos, a saber:
Sintomas de aura sempre do mesmo lado do corpo;
Aura de incio agudo e sem progresso;
Aura muito breve (< 5 minutos) ou muito longa (> 60 minutos);
Alterao sbita das caractersticas da enxaqueca;
Importante aumento da freqncia das crises;
Incio aps os 50 anos;
Aura sem cefalia;
Febre alta associada;
Exame neurolgico anormal;
Estado enxaquecoso resistente medicao.
Nessa situao, algumas entidades devem ser aventadas, que
podem determinar crises de cefalia com caractersticas enxaque-
cosas: aneurismas, malformaes arteriovenosas, disseco arterial,
epilepsia, MELAS, CADASIL.
EXISTE UM EXAME MAIS EFICIENTE
NA INVESTIGAO?
A investigao vai depender da hiptese diagnstica formulada.
Assim, se suspeitamos de arterite temporal, a avaliao da velocidade
de hemossedimentao mais importante que uma ressonncia
magntica (RNM) de crnio. Porm, naquelas situaes em que no
temos nenhuma hiptese clara e o exame do paciente normal, a
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
20
RNM o melhor exame, j que ela consegue demonstrar processos
da sela trcica, patologias de seios venosos intracranianos e
alteraes da transio occipitocervical de forma mais eficiente.
REALIZADA INVESTIGAO DE PACIENTE
COM CEFALIA, O ACHADO DE ALTERAES
NOS EXAMES SUBSIDIRIOS DETERMINA
DEFINITIVAMENTE O DIAGNSTICO?
Aps a verificao de alteraes, temos de tentar estabelecer
correlaes entre elas e o quadro clnico do paciente. Assim, o achado
de espessamento de mucosa nos seios da face no significa neces-
sariamente que sinusite seja a causa da cefalia, assim como a pre-
sena de calcificaes intracranianas no necessariamente diagnos-
tica neurocisticercose como a causa da cefalia.
21
Profilaxia da enxaqueca
PROFILAXIA DA ENXAQUECA
A profilaxia da enxaqueca envolve vrios objetivos: diminuir a
freqncia, a intensidade e a durao das crises; melhorar a eficincia
das medicaes de ataque; melhorar a funcionalidade do paciente;
e reduzir a incapacidade provocada pela doena
30
.
A profilaxia da enxaqueca no teve o mesmo desenvolvimento dos
assim chamados tratamentos de ataque, que so aqueles que visam ao
tratamento sintomtico da crise aguda daquela. Apenas mais
recentemente houve certo incremento de procedimentos farmacolgicos
e no-farmacolgicos com esse intento. Uma srie de drogas utilizada
com essa finalidade, porm faltam estudos amplos, randomizados e
controlados para comprovar a eficcia de tais teraputicas. A utilizao
dessas drogas, na maior parte das vezes, baseia-se em opinies pessoais
e em sries pequenas, geralmente obtidas a partir de estudos abertos.
Scarani e cols.
28
, em 1987, estudando 500 pacientes portadores
de cefalia vascular (11%), cefalia tipo tenso (39%) e cefalias
mistas (48%), observaram que era utilizada uma enorme variedade
de drogas. Em relao s classicamente indicadas na profilaxia da
enxaqueca, as mais utilizadas foram: flunarizina, pizotifeno,
amitriptilina, metisergida, cinarizina e ciproeptadina. Nesse estudo,
ficou clara a pouca utilizao de betabloqueadores e o uso
extremamente freqente de benzodiazepnicos, que so hoje drogas
consideradas de pouca eficcia no tratamento da dor de forma geral,
e da cefalia em particular, alm de serem fatores responsveis pela
ecloso da cefalia crnica diria. Embora esse estudo j tenha mais
de 20 anos, a falta de informao entre os profissionais da rea
mdica pouco se modificou, reforando as suas concluses:
Em concluso, nosso levantamento mostra que o tratamento da
cefalia bem menos esquemtico e eficaz que o esperado da
literatura. Dados coletados de documentos que refletem prtica clnica
podem ser considerados reflexo da percepo acumulada pelos
mdicos dos achados de pesquisa e o uso prtico dos critrios de
eficincia das drogas. Nossos dados indicam os defeitos dos mtodos
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
22
tradicionais para avaliao das drogas utilizadas no tratamento das
cefalias. Pacientes portadores de cefalia parecem ser expostos
prescrio errnea e particularmente casual, que associada com
discreta eficcia. Para avaliar melhor se e por quanto tempo esses
pacientes rfos podem esperar por um futuro teraputico mais
feliz, devem ser preparados ensaios clnicos mais apropriados,
incluindo grandes grupos de pacientes no-selecionados, de forma
randomizada, com avaliaes por tempo superior aos existentes na
literatura, e fazendo anlises estratificadas no sentido de identificar
subgrupos potencialmente diferentes em suas respostas.
Em 2002, a Sociedade Brasileira de Cefalia reuniu uma gama
de especialistas e elaborou um documento denominado Recomen-
daes para o tratamento profiltico da migrnea
6
. Muitas das orien-
taes a seguir explicitadas referem-se a este documento.
Ao preconizarmos o tratamento profiltico para enxaqueca,
algumas regras so fundamentais:
1) Indicaes
Freqncia de crises superior a duas ou trs por ms;
Crises intensas que interferem com a vida normal, mesmo que
com freqncia de crises inferior anteriormente referida;
Incapacidade psicolgica de conviver com as crises;
Medicaes de ataque contra-indicadas ou ineficientes;
Crises de enxaqueca com caractersticas especiais: enxaque-
ca basilar, hemiplgica, com aura prolongada, com auras fre-
qentes e atpicas e infarto enxaquecoso.
2) Regras gerais
Devemos avaliar se existe abuso de analgsico/cafena associa-
do. No caso de crises muito freqentes superiores a oito cri-
ses/ms devemos pesquisar e tratar conjuntamente o quadro
de abuso de analgsico, j que a eficcia das drogas profilticas
diminui significantemente com este fator associado;
O uso de mltiplas medicaes deve ser evitado, premiando-
se a monoterapia;
A escolha da droga deve ter alta taxa de benefcio/risco;
Aumento gradual das doses das medicaes escolhidas,
23
at que os efeitos teraputicos ou txicos apaream ou a
dose mxima seja atingida (eventualmente seis meses po-
dem ser necessrios);
Informe o paciente sobre efeitos colaterais;
Avaliao sistemtica de outras medicaes em uso;
Tempo de tratamento: seis meses no mnimo, porm com dura-
o ideal de pelo menos um ano. Deve-se tentar retirar a dro-
ga, mesmo que tenha havido sucesso;
Uso prolongado eventualmente necessrio;
Mudana de medicao apenas com oito semanas de obser-
vao da droga;
Dar ateno especial a situaes particulares, como gravidez,
inteno de engravidar, amamentao, alergias e idade (crian-
as e idosos).
Ao optarmos por uma medicao profiltica, devemos levar em
considerao uma srie de fatores:
a. Perfil clnico do paciente evidentemente, um paciente portador
de asma brnquica no deve ter o propranolol ou qualquer outro
betabloqueador como opo para profilaxia;
b. Efeitos colaterais previsveis em paciente obeso, o uso de drogas
que aumentem o peso deve ser desaconselhado (pizotifeno,
ciproeptadina, antidepressivo tricclico, flunarizina). Nesta situao,
os betabloqueadores e o topiramato so boas opes. Portanto,
fundamental uma correta avaliao clnica e o conhecimento de
todos os potenciais efeitos colaterais das drogas utilizadas;
c. Morbidade associada freqentemente, pacientes portadores
de enxaqueca apresentam outras doenas associadas (hiper-
tenso arterial, depresso, transtorno obsessivo-compulsivo,
vestibulopatia, epilepsia, pnico). Nestes casos, a escolha do
medicamento deve levar em considerao estes aspectos, a fim
de que um mesmo frmaco atue nos vrios aspectos patolgi-
cos do paciente.
As vrias drogas utilizadas na profilaxia esto apresentadas na
Tabela 1, feita por Tfelt-Hansen P.
37
, baseada em sries da literatura.
Nos ltimos anos, uma srie de novas opes tem surgido, envol-
vendo tratamentos farmacolgicos e no-farmacolgicos, que ire-
mos discutir seqencialmente.
PROFILAXIA DA ENXAQUECA
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
24
Tabela 1. Eficcia clnica, evidncias cientficas de eficcia, efeitos colaterais.
Droga Eficcia Evidncias Potencial de Efeitos
clnica cientficas de efeitos colaterais (contra-
eficcia colaterais indicaes)
Betabloqueadores
Propranolol, ++++ ++++ ++ Cansao,
metoprolol, atenolol, extremidades frias,
nadolol, timolol pesadelos,
depresso (asma,
diabetes, conduo
alterada no nodo AV)
NSAIDs
Naproxeno ++ +++ ++ Dispepsia, lcera
cido tolfenmico +++ +++ ++ pptica (lcera
pptica ativa)
Antagonistas de clcio
Flunarizina +++ ++++ +++ Sedao, ganho de
peso, depresso
(depresso, D. Parkinson)
Verapamil + + + Obstipao
(bradicardia,
conduo alterada
no nodo AV)
Droga
anti-serotonnica
Metisergida ++++ ++ ++++ Fibrose no uso
crnico (doenas
cardiovasculares)
Pizotifeno ++ ++ +++ Ganho de peso,
sedao
(obesidade)
Miscelnea
Valproato +++ +++ ++ Tremor, queda de
cabelo, ganho de
peso,
hepatotoxicidade
(hepatopatia)
Amitriptilina ++ ++ +++ Sedao, boca seca,
ganho de peso
(glaucoma)
Clonidina + + + Boca seca
Diidroergotamina + + ++ Nusea, diarria
(coronariopatia)
25
TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO
Tratamento no-farmacolgico
O Comit Ad Hoc da Sociedade Brasileira de Cefalia
6
estabele-
ceu algumas recomendaes para o tratamento no-farmacolgico
da enxaqueca:
a. Dieta restrio diettica especfica e individualizada est indicada
apenas para pacientes com desencadeantes alimentares compro-
vados. O estabelecimento, a priori, de uma srie de restries ali-
mentares no tem nenhuma base cientfica e de bom senso. Assim,
apenas aqueles desencadeantes alimentares que, repetitiva e
indubitavelmente, deflagram crises devem ser evitados. Existem mui-
to mais mitos do que verdades quando analisamos deflagradores
alimentares como importantes no tratamento da enxaqueca;
b. Biofeedback e tcnicas de relaxamento trata-se de tcnica que
utiliza certas variveis biolgicas, como temperatura e contrao
muscular, no sentido de condicionar um relaxamento do indiv-
duo, inicialmente em condies de condicionamento e, posterior-
mente, durante uma crise. O biofeedback necessita de um treina-
mento feito nos intervalos intercrticos por profissional habilitado,
geralmente da rea de psicologia;
c. Acupuntura trata-se de procedimento utilizado geralmente em
associao com os outros procedimentos, mostrando eficcia li-
mitada, porm indubitvel;
d. Terapia cognitivo-comportamental nos casos em que existe ele-
vado estresse e forte motivao para tal tratamento, pode ser til;
e. Psicoterapia principalmente nos casos em que existe psicopa-
tologia associada;
f. Fisioterapia quando existe associadamente uma cefalia de con-
trao muscular, pode ser til;
Certos procedimentos mostraram-se totalmente ineficientes. Den-
tre estes, ressaltamos a homeopatia, sobre a qual no existem evi-
dncias cientficas de funcionalidade.
Em certas situaes, essas tcnicas podem ser de utilidade maior.
Ressaltamos as situaes de gravidez e amamentao
30
.
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
26
Tratamento farmacolgico
Vrios grupos farmacolgicos tm sido preconizados no trata-
mento profiltico da enxaqueca.
GRUPO 1 BETABLOQUEADORES
Aqueles que apresentam eficcia comprovada na profilaxia
da enxaqueca so: propranolol (40 a 240 mg/dia), atenolol (25
a 150 mg/dia), nadolol (40 a 120 mg/dia) e metoprolol (100 a
200 mg/dia). Ressaltamos que, com exceo do propranolol, que
deve ter sua dose total diria dividida em pelo menos duas toma-
das, os outros podem ser utilizados em dose nica diria.
A utilizao dessas drogas j bastante antiga. Friedman
9
, em
1972, j afirmava sobre as propriedades dos betabloqueadores:
A resposta, no sculo XX, para a necessidade de profilaxia
para a enxaqueca de forma alguma se parece com a explorao
espacial, o tratamento das infeces, os avanos da cirurgia cardaca
etc. De fato, uma viso minuciosa de nossos resultados em tratar
cefalia indica que nossos antepassados dos ltimos sculos, em
muitos casos, obtiveram os mesmos resultados sem o armamento
qumico ou habilidades em psicoterapia que ns temos. Fothergill,
em 1778, j havia enfatizado os aspectos dietticos da enxaqueca,
incluindo a eliminao do chocolate da dieta, da mesma forma que
alguns de nossos colegas o fazem hoje. Luke, o Mdico, reconheceu
os aspectos psicolgicos dos ataques de enxaqueca e tratou seus
pacientes com psicoterapia. Brometos e outros sedativos foram usa-
dos na ltima metade do sculo XIX. O propranolol (Inderal

), um
bloqueador betadrenrgico, tem sido usado, sem efeitos colaterais,
em pacientes com enxaqueca e angina, que so incapazes de tole-
rar drogas vasodilatadoras. Um grande esforo de investigao
27
necessrio para avaliar a ao dos betabloqueadores e sua farma-
cologia, antes que essas drogas possam ser usadas com compreen-
so de seus mecanismos e avaliadas em pacientes com enxaqueca.
Em casos selecionados, a medicao efetiva como agente
profiltico. Em nossa experincia com o uso da droga, no ficamos
to impressionados com os resultados, mas, em um caso ocasional,
ela parece ter sido efetiva.
As primeiras referncias foram de Rabkin e cols.
25
, ao observarem
que um paciente com angina, usando betabloqueador, melhorou de
suas crises de enxaqueca.
O mecanismo de ao dos betabloqueadores no claro. Po-
rm, estudos com variao contingente negativa mostram que aque-
les alteram a onda de expectativa que mais evidente nos indiv-
duos enxaquecosos.
Existem algumas regras na prescrio de betabloqueadores:
No existe um com a eficcia maior que a do outro;
Falha de um no indica necessariamente falha de outro. Desta
forma, na vigncia de falha teraputica de um, outro pode ser
usado;
Efeitos colaterais ocorrem em 10% a 15% dos pacientes;
So contra-indicados em pacientes com asma, doena pulmo-
nar obstrutiva, insuficincia cardaca congestiva, bloqueios car-
dacos, sndrome de Raynaud, Diabetes mellitus e doena
vascular perifrica;
No usar em casos de abuso de ergticos, pois pode precipi-
tar ergotismo;
Iniciar com doses pequenas e ir aumentando progressivamen-
te (ateno para princpios de farmacocintica).
GRUPO 2 ANTIDEPRESSIVOS
As drogas antidepressivas foram desenvolvidas para o trata-
mento dos transtornos do humor, porm, com o tempo, passaram
a ser utilizadas no tratamento de outras doenas, principalmente
quando acompanhadas de dor. Em relao cefalia de maneira
geral, e enxaqueca em particular, tm importante papel no trata-
mento profiltico.
TRATAMENTO FARMACOLGICO
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
28
Existem vrias classes de drogas antidepressivas (Tabela 2).
Estas drogas apresentam diferentes efeitos colaterais, que podem
ser importantes quando da opo para sua utilizao (Tabela 3).
Tabela 2. Classes de antidepressivos.
Classe Nome comercial Apresentao Dose diria
comercial
Antidepressivos tricclicos
Amitriptilina Tryptanol

25, 75 mg 25 a 150 mg
Amytril

25 mg 25 a 150 mg
Imipramina Tofranil

10, 25, 75 mg 25 a 150 mg

Imipra

10, 25 mg 25 a 150 mg
Clomipramina Anafranil

10, 25, 75 mg 25 a 150 mg

Nortriptilina Pamelor

10, 25, 50, 75 mg 25 a 150 mg

Maprotilina Ludiomil

25, 75 mg 25 a 150 mg
Antidepressivos atpicos
(heterocclicos)
Trazodona Desyrel

(EUA) 50, 100, 150, 300 mg 50 a 600 mg

Antidepressivos atpicos
(heterocclicos)
inibidores de recaptao
seletivos de
serotonina IRSS
Fluoxetina Prozac

, Eufor

, 20 mg 20 a 80 mg
Verotina

Daforin

,
Deprax

, Nortec

Paroxetina Aropax

20 mg 20 a 50 mg
Sertralina Zoloft

50 mg 50 a 200 mg
Citalopram Cipramil

20 mg 20 a 60 mg
Antidepressivos inibidores de
monoaminooxidase (IMAO)
IMAO Irreversveis
Tranilcipromina Parnate

10 mg 20 a 30 mg
Fenelzina Nardil

(EUA) 15 mg 15 a 90 mg
IMAO Reversveis
Moclobemida Aurorix

, Mocloxin

100, 150, 300 mg 100 a 600 mg

Outros
Carbonato de ltio Carbolitium

300 mg 300 a 900 mg

Carbolim

(controle com
litemia)
Inibidores da recaptao
da serotonina e da
noradrenalina
Venlafaxina Efexor

, Venlift

37,5, 50, 75 mg 75 a 375 mg

29
Tabela 3. Efeitos colaterais das quatro classes de antidepressivos.
Efeito adverso Antidepressivos Atpicos IRSS I-MAO
tricclicos (no-IRSS)
Hipotenso ortosttica +++ ++ +++/
a
Efeitos cardacos muscarnicos +++ ++
Efeito semelhante a quinidina ++ +
Efeito tiramina +++/
b
Efeitos antimuscarnicos
(boca seca, reteno urinria,
obstipao, distrbios de
movimento, fadiga, mioclonia,
deficit de memria, delrio) +++ ++
Efeito switch
e
+++ +/-
Sedao +++ ++
c
+/
c
Diminuio do limiar convulsgeno + ++
Nusea e vmitos + + ++ +
Tremor ++ ++ ++ ++
Ganho de peso ++ + +
Hepatotoxicidade ++
d
/
a
- significantemente menor para os IMAO-Reversveis
b
- no se aplica para os IMAO-Reversveis
c
- insnia com ISRS e IMAO-Reversveis
d
- exclusivamente com IMAO hidrazina
e
- capacidade da droga de induzir mudanas bruscas de humor, da depresso
para a mania
= observao ausente
+/- = observao rara
+ = observao infreqente
++ = observao freqente
+++ = observao muito freqente
IRSS Inibidores de recaptao seletivos de serotonina
TRATAMENTO FARMACOLGICO
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
30
Amitriptilina
Trata-se da nica droga bem estudada. Aparentemente, seu
efeito no se relaciona ao antidepressiva, j que eficaz em
doses bem inferiores quelas usadas nos transtornos do humor
7,11,34
.
Alm disso, sua ao se inicia em torno do quarto ao quinto dia,
diferentemente da ao antidepressiva, que se inicia apenas aps
a terceira semana.
A amitriptilina tem ao inibidora da recaptao da 5-HT um
pouco superior sua capacidade de inibir a recaptao da
noradrenalina. Seus mecanismos de ao so variados:
Ao antagonista em receptores 5-HT
2
, tendo ao semelhan-
te metisergida;
Ao inibidora sobre o aumento da atividade neuronal da ala
que une o crtex orbitofrontal e o tlamo, potencial mecanismo
de desencadeamento das crises de enxaqueca. Welch
39
sugeriu
que as crises de enxaqueca se devem alterao vascular se-
cundria ao processo que se origina no crtex frontal. Esta teo-
ria, biocomportamental, explica por que fatores como estresse,
menstruao e idade podem desencadear as crises. O crtex
orbitofrontal ativado desinibe o tlamo, que facilita nova ativa-
o do crtex frontal. Isso vai levando progressiva ativao
da rea, at que, a partir desta, existe ativao de centros no
tronco enceflico (locus ceruleus), determinando a liberao de
noradrenalina no manto cortical, pelas projees difusas desse
sistema. Esta liberao induz uma onda de despolarizao no
manto cortical, especialmente no crtex occipital (depresso
alastrante de Leo). Esta despolarizao pode ser produto do
aumento de K
+
extracelular, causado pela reduo mediada por
receptores betaadrenrgicos da recaptao de K
+
pela glia.
Os efeitos colaterais mais importantes da amitriptilina so: sonoln-
cia, boca seca, ganho de peso, reaes cutneas, hipotenso ortosttica,
nusea e obstipao. Excepcionalmente, pode causar insnia. con-
tra-indicada em casos de glaucoma de ngulo fechado, reteno urinria,
gravidez, amamentao e uso concomitante de IMAO.
Devemos iniciar com doses baixas (10 a 12,5 mg/noite), com
aumento gradual da dose. Doses acima de 100 mg/dia normal-
mente no so teis no tratamento da enxaqueca.
31
No existe vantagem no uso associado com outras drogas
profilticas. Apenas no caso de enxaqueca associada cefalia tipo
tenso, a combinao amitriptilina e propranolol parece ser eficiente.
Segundo Bonucelli e cols.
1
, a melhor indicao para a amitriptilina
em pacientes portadores de enxaqueca e cefalia tipo tenso (even-
tualmente com o uso associado de propranolol), pacientes com
psicopatologia e pacientes portadores de enxaqueca transformada
com abuso de analgsicos. Neste ltimo caso, estes autores utiliza-
ram a dexametasona em associao por duas semanas.
OUTROS ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS E
ANTIDEPRESSIVOS ATPICOS (NO-IRSS)
No existem estudos adequados dessas drogas em enxaqueca.
Podem eventualmente ser utilizadas quando os efeitos colaterais da
amitriptilina so importantes. A imipramina e a nortriptilina so as
mais utilizadas.
Inibidores de recaptao seletivos de serotonina (IRSS)
Desse grupo farmacolgico, a fluoxetina a que tem alguns estu-
dos controlados. Os resultados so controversos, com alguns estu-
dos mostrando eficcia e outros no, em doses em torno de 20 a 40
mg/dia. importante frisar que os IRSS podem ser teis para
cefalia em alguns pacientes. Porm, podem desenca-
dear cefalia em alguns e agravar o quadro em ou-
tros. Em pacientes com cefalia de difcil controle e uso
desses inibidores de recaptao seletiva de serotonina,
devemos ter isto em mente.
Fraqueza, hiper-reflexia, incoordenao, tremores, hemibalismo,
ansiedade, taquicardia, sudorese e febre tm ocorrido em alguns
pacientes utilizando sumatriptano e IRSS. Essa sndrome denomi-
nada sndrome serotoninrgica. Foi observado, eventualmente, au-
mento da freqncia das crises de enxaqueca e diminuio da efic-
cia do sumatriptano quando associado com fluoxetina. Por outro
lado, existem vrios ensaios em que houve utilizao simultnea sem
nenhuma alterao clnica.
TRATAMENTO FARMACOLGICO
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
32
Desta forma, a utilizao associada pode ser feita pela rari-
dade das complicaes, porm, sempre com observao atenta
do paciente.
Inibidores de monoaminooxidase (IMAO)
Existem vrios grupos dessas drogas:
1) Inibidores irreversveis da MAO-A neste grupo, incluem-se
a fenelzina e a tranilcipromina. Existem alguns estudos mos-
trando eficcia desta medicao. Devido aos efeitos colaterais,
s devem ser utilizadas em casos extremamente resistentes;
2) Inibidores irreversveis da MAO-B neste grupo, existe a
selegilina, utilizada no tratamento da doena de Par-
kinson. Provavelmente, devido sua ao predominante
em vias dopaminrgicas, ativando-as, no deve ter ao
na enxaqueca.
3) Inibidores reversveis da MAO neste grupo, existe a
moclobemida. No existem estudos controlados sobre sua
eficcia na enxaqueca.
Carbonato de ltio
A utilizao do carbonato de ltio tem sido preconizada no tra-
tamento das assim chamadas enxaquecas cclicas (Raskin
27
). Nes-
ses casos, crises de enxaqueca quase que dirias ocorrem por uma
mdia de seis semanas e ento desaparecem por vrias semanas.
Os ciclos se repetem em torno de cinco vezes ao ano. Em estudo de
Medina e Diamont
23
, 22 dentre 27 pacientes responderam ao car-
bonato de ltio.
Morbidade associada entre enxaqueca e transtornos
psiquitricos
A utilizao de drogas antidepressivas no tratamento da enxa-
queca independe, como j frisamos, do quadro psicopatolgico do
paciente. Existem, porm, vrios estudos na literatura mostrando
morbidade associada entre enxaqueca e distrbios mentais. Na Ta-
bela 4, mostramos os resultados de um estudo feito na rea de Detroit,
citado por Breslau e cols.
2
.
33
Como vemos, existe uma morbidade importante associada com
transtornos depressivos. Nessa situao, a utilizao de drogas com
melhor ao nos distrbios psicopatolgicos, principalmente se tive-
rem tambm uma ao na enxaqueca, deve ser preconizada. Stewart
e cols.
34
observaram morbidade associada com distrbios do pni-
co. Neste caso, valproato, por exemplo, que tem ao nas duas
entidades, pode ser utilizado.
GRUPO 3 BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO
Trata-se de grupo heterogneo de substncias, das quais apenas
a flunarizina tem atividade antienxaquecosa bem comprovada (5 a
10 mg/dia, tendo como efeitos colaterais sonolncia, ganho de peso,
depresso, parkinsonismo notadamente em pacientes acima dos 50
anos, astenia, dores musculares, parestesias). Outros bloqueadores
utilizados, porm sem comprovao definida so: diltiazem,
verapamil, nimodipina.
GRUPO 4 DROGAS ANTI-SEROTONNICAS
Foram as primeiras utilizadas na profilaxia da enxaqueca e ain-
da so bastante prescritas. Seu mecanismo de ao discutido.
Durante muito tempo, admitiu-se que sua ao bloqueadora sobre
receptores 5-HT
2
centrais seria o principal mecanismo de ao. Po-
rm, drogas como a mianserina (Tolvon

), com ao muito mais

TRATAMENTO FARMACOLGICO
Tabela 4. The Detroit Area Study.
Idade = 21 a 30 anos Amostra inicial = 1.200 pacientes Pacientes entrevistados = 1.007
Prevalncia de enxaqueca = 128/1.007 (12,8%) Mulheres = 16,3% Homens = 7%
Prevalncia (%) durante a vida de distrbios afetivos em pessoas com e sem enxaqueca
Enxaqueca (n = 128) Controle (n = 879) Odds ratio (95% CI)
Depresso maior* 26,6% 9% 3,7 (2,3 5,8)
Distimia 9,4% 2,3% 4,4 (2,1 9,3)
Episdio manaco 4,7% 0,9% 5,4 (1,8 15,7)
Doena bipolar 3,9% 0,8% 5,1 (1,5 16,2)
* Total de 73,4% dos pacientes com depresso maior e enxaqueca preencheu critrios para um ou
mais distrbios ansiosos (pnico, distrbio obsessivo-compulsivo, distrbio ansioso generalizado,
fobia). Nos pacientes sem enxaqueca, esta proporo de 63,1%.
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
34
potente neste receptor, no tm ao em enxaqueca. Da, serem
admitidos outros mecanismos, que sero expostos de acordo com
as drogas citadas.
Metisergida
ativa por via oral, tendo meia-vida de eliminao muito rpida
(trs horas), o que nos leva a admitir que o seu principal produto de
metabolizao, a metilergometrina, seja importante no perfil
teraputico. A metisergida tem ao inibidora em receptores 5-HT
2
,
porm tambm age agonisticamente em receptores 5-HT
2
, tendo ao
vasoconstritora sobre artrias cranianas. A metilergometrina tem ao
mais intensa, alm de agir em receptores dopaminrgicos. Ambas
inibem a liberao de CGRP (peptdeo relacionado ao gene
calcitonina), importante nos mecanismos responsveis pela fase lgica
da crise de enxaqueca.
Curran e Lance
8
estudaram a ao da metisergida em 320 pacien-
tes e obtiveram os seguintes resultados:
abolio completa das crises em 20% (2 a 6 mg/dia);
melhora importante das crises em 36%;
nenhuma alterao em 30%;
abandono do tratamento em 14%, devido a:
efeitos colaterais iniciais 8%;
efeitos colaterais tardios 2%;
recorrncia das crises 4%.
Existem estudos em que ocorreram melhoras em at 76% dos
pacientes, principalmente portadores de enxaqueca sem aura.
At 20% dos pacientes tm de abandonar o tratamento por alguns
dos efeitos colaterais: tonturas, nuseas, vmitos, ganho de peso, dor
epigstrica, reaes psquicas, insuficincia arterial perifrica e edema.
Em cerca de 1:5.000 pacientes em uso crnico, podemos ter fenme-
nos de fibrose (pleural, retroperitoneal, cardaca). Em estudos experi-
mentais, isso ocorre em animais submetidos leso associada da
glndula adrenal. No existem, porm, evidncias de que isto tam-
bm ocorra no homem, ou seja, que os fenmenos fibrticos ocorram
apenas em pacientes com leses prvias da glndula adrenal.
Dessa forma, sua utilizao deve ser apenas em casos resistentes
a outras medicaes. Inicia-se com meio comprimido de 1 mg, atin-
35
gindo-se doses em torno de 2 a 6 mg/dia. Existem contra-indica-
es: hipertenso arterial intensa, cardiopatias, pneumopatias,
nefropatias, hepatopatias, lcera pptica (a metisergida dobra a
secreo de cido clordrico no estmago), doena de Dupuytren e
gravidez. Se o paciente utiliza ergticos, devemos diminuir a dose
pela metade. A droga deve ser utilizada por quatro meses e substi-
tuda por outra. Em casos de necessidade de manuteno prolonga-
da, devemos, a cada seis meses, fazer pausas de um ms, alm de
realizarmos dosagem de uria e creatinina a cada trs meses. Exa-
mes de imagem devem ser feitos rotineiramente para se detectar
eventuais complicaes fibrticas.
Tem efeito potencializante vasoconstritor no uso concomitante com
tartarato de ergotamina, DHE (diidroergotamina), pizotifeno,
adrenalina, drogas alfa-adrenrgicas, particularmente em pacien-
tes com doena vascular perifrica e hipertenso arterial grave, nas
quais contra-indicada.
Pizotifeno
Possui vrios mecanismos de ao: antagonismo em receptores
5-HT
2
, ao anti-histamnica, ao anticolinrgica e bloqueio de ca-
nais de clcio.
Vrios ensaios clnicos apontam para eficcia levemente menor
que a metisergida. As doses utilizadas foram de 1,5 a 3 mg/dia.
Tem, como efeitos colaterais: sonolncia, aumento de apetite e ga-
nho de peso. Deve ser iniciada com 0,5 mg/noite, aumentando-se
gradualmente a dose at em torno de 1,5 mg/noite. A eficcia de
uma tomada ao dia igual do uso fracionado, j que sua meia-
vida de eliminao de 23 horas.
Pelos efeitos sedativos, pode potencializar aes centrais de
drogas como os hipnticos, benzodiazepnicos, outros anti-
histamnicos e lcool. No recomendvel seu uso com IMAO,
inclusive no perodo de trs semanas aps a suspenso deste
(Speight, Avery, 1972
32
).
Ciproeptadina
Tem ao antagonista 5-HT
2
, ao anti-histamnica H
1
, ao
anticolinrgica muscarnica e ao bloqueadora em canais de cl-
TRATAMENTO FARMACOLGICO
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
36
cio. Tem eficcia em 43% a 65% dos casos, em doses de 8 a 32 mg/
dia. Seus efeitos colaterais so semelhantes aos do pizotifeno e tem
como contra-indicao o glaucoma.
Como tem efeito sedativo, pode potencializar outras drogas
sedativas como os barbitricos, diazepnicos, fenotiaznicos e lcool.
Pode tambm potencializar efeitos do amantadina, haloperidol e
procainamida (Stone e cols., 1961
33
).
Lisurida
Trata-se de alcalide derivado do ergot, que tem seu uso mais
importante como agonista dopaminrgico D
2
na doena de Parkinson.
Parece ter ao agonista em receptores 5-HT centrais, porm sua
ao antienxaquecosa ainda no clara. Tem mostrado ao eficaz
em 34% a 61% dos pacientes na dose de 0,025 mg trs vezes ao
dia. Nuseas, sintomas gastrointestinais, tonturas e alucinaes po-
dem ocorrer. Doena vascular perifrica, coronariopatia e psicose
so contra-indicaes ao uso da droga.
Na Tabela 5, resumimos este grupo de drogas.
Tabela 5. Drogas anti-serotonnicas.
Droga Nome comercial Apresentao Doses dirias
Metisergida Deserila

cp 1 mg 2 a 6 mg
Pizotifeno Sandomigran

cp 0,5 mg 0,5 a 3 mg
Ciproeptadina Periatin

cp 4 mg 8 a 32 mg
Elixir 2 mg/5 mL
Lisurida Dopergin

cp 0,2 mg 0,25 a 0,75 mg

GRUPO 5 DROGAS ANTIEPILPTICAS
Anticonvulsivantes so drogas que, por meio de vrios meca-
nismos de ao, interferem nos fenmenos cclicos neurolgicos
que determinam as crises de epilepsia. Existem os anticonvulsivantes
clssicos (difenil-hidantona, benzodiazepnicos, fenobarbital,
valproato, carbamazepina) e os novos (vigabatrina, gabapentina,
topiramato, lamotrigina, tiagabina, felbamato, oxcarbazepina,
zonisamida, divalproato, levetiracetam).
37
Essas drogas progressivamente passaram a ser utilizadas com
outras indicaes:
no tratamento dos transtornos de humor, estabilizando-o e
evitando a ciclagem;
no tratamento da dor, nas suas formas nociceptiva e
neuroptica;
no tratamento da obesidade, diminuindo a compulso para
comer (como o caso do topiramato, estando tal indicao
ainda em estudos).
O motivo pelo qual essas drogas so eficientes em condies
to diferentes no conhecido. A resposta pode ser que
disfunes neuronais subjacentes a essas condies so simila-
res no seu mecanismo, mas se manifestam em diferentes popula-
es neuronais relacionadas, portanto, a diferentes funes ,
ou que essas drogas possuam vrios mecanismos de ao que
contribuem em diferentes formas para os efeitos favorveis so-
bre a condio estudada
31
.
Analisando-se a classificao das cefalias, os anticonvulsivantes
tm sido utilizados no tratamento de: enxaqueca
22
, cefalia em sal-
vas
19,22,26,39
e vrias formas de dor neuroptica (neuralgias cranianas
essenciais, neuralgia ps-herptica). Alm disso, tm sido utilizados
no tratamento de outras situaes, algumas essenciais, ainda no
premiadas na Classificao Internacional das Cefalias: cefalia cr-
nica diria (enxaqueca transformada)
22
, sndrome SUNCT, hiperten-
so intracraniana benigna (especificamente o topiramato, devido
sua ao bloqueadora de anidrase carbnica)
5
.
Foi demonstrado que a combinao valproato de sdio com ci-
do valprico (divalproato) efetivo como profiltico da migrnea
em ensaios randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo.
As doses preconizadas foram de 500 a 1.500 mg/dia. Tais substn-
cias devem ser usadas cautelosamente em pacientes medicados com
cido acetilsaliclico ou varfarina, porque tambm podem afetar a
coagulao. Os efeitos colaterais dessas drogas so sonolncia,
ataxia, epigastralgia, nusea, alopecia, hepatopatia, tremor e ganho
de peso. Seu uso foi associado com hepatotoxicidade, particular-
mente em crianas. Tampouco devem ser usados em grvidas ou
com possibilidade de engravidar, pois podem causar defeitos no
TRATAMENTO FARMACOLGICO
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
38
tubo neural. Dois estudos controlados com divalproato e dois estu-
dos com medicao relacionada a valproato de sdio mostraram
significativa eficcia quando comparados com placebo
14-16,20,30
.
Divalproato tem eficcia em aproximadamente 50% dos pacientes.
A gabapentina, outro anticonvulsivante, em doses de 300 a 2.400
mg/dia, pode ser utilizada no tratamento profiltico da enxaqueca.
Seu principal efeito colateral sonolncia.
Mais recentemente, o topiramato tambm tem-se mostrado til.
No se esquecer da possibilidade de perda de peso quando do uso
deste frmaco. No caso do uso do topiramato, recomenda-se a
prescrio inicial em doses de 25 mg, com incremento gradual at
100 mg, duas vezes ao dia. Como droga de segunda opo no
tratamento profiltico da enxaqueca, tem a vantagem de no provo-
car aumento de peso
38
.
As contra-indicaes ao uso do topiramato so: hipersensibi-
lidade droga, insuficincia heptica e idade inferior a 2 anos.
Como efeitos colaterais, devemos citar:
a. efeitos colaterais graves nefrolitase (da a recomendao de
ingesto freqente de gua), glaucoma secundrio de ngulo
fechado, miopia aguda;
b. efeitos colaterais comuns parestesias (que podem ser comba-
tidas com o uso de suplementao de potssio via oral), tontu-
ras, sonolncia, fadiga, deficit de concentrao, transtornos
de memria, lentido psicomotora, ansiedade, ataxia, nistagmo,
depresso, diplopia, alteraes do humor, tremor, perda de
peso, confuso, dor abdominal em geral e epigstrica em par-
ticular, agitao.
Discute-se o mecanismo pelo qual o topiramato agiria na profilaxia
das crises de enxaqueca. Estudos experimentais em gatos tm de-
monstrado a inibio da ativao de neurnios trigmino-cervicais
em resposta estimulao do seio sagital superior. O ncleo do
trato espinal do trigmeo uma importante estao retransmissora
de estmulos da periferia que se dirigem aos nveis de percepo e
integrao corticais do fenmeno doloroso. Inibio do complexo
trigmino-cervical diretamente, ou ao sobre a rede neural que
controla a aferncia sensitiva, deve ser o mecanismo de ao da
droga na profilaxia da enxaqueca e da cefalia em salvas
35
.
39
GRUPO 6 MISCELNEA
Uma srie de outras drogas pode eventualmente ser usada no
tratamento profiltico da enxaqueca. Assim, temos:
antiinflamatrios no-hormonais notadamente por perodos cur-
tos, na assim chamada enxaqueca menstrual (naproxeno, rofecoxib,
tenoxican etc.);
riboflavina, na dose de 400 mg/dia;
coenzima Q10, na dose de 100 mg, 3 vezes ao dia;
magnsio, notadamente na enxaqueca menstrual;
produtos naturais, como a feverfew, que corresponde nos-
sa camomila;
mais recentemente, aplicao tpica de toxina botulnica tem
mostrado certa eficcia no tratamento profiltico da enxaqueca.
TRATAMENTO FARMACOLGICO
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
40
Categorizao das medicaes
profilticas em enxaqueca
Devido enorme variedade de medicaes utilizadas na profilaxia
da enxaqueca, a opo da melhor medicao envolve a avaliao
das morbidades associadas, os efeitos colaterais e as evidncias cien-
tficas existentes sobre a sua eficcia.
Silberstein e Freitag
30
publicaram os resultados de avaliao da
American Academy of Neurology, que classificou as medicaes em
cinco grupos, baseando-se em vrios aspectos:
Grupo 1 eficcia mdia a alta, evidncias cientficas fortes, efei-
tos colaterais tolerveis;
Grupo 2 menor eficcia que o Grupo 1, ou limitada fora de evi-
dncias, mas ausncia de provas cientficas de eficcia;
Grupo 3 eficcia clnica baseada em consenso e experincia clni-
ca, porm ausncia de evidncias cientficas de eficcia;
Grupo 4 eficcia mdia a alta, boa fora de evidncias, porm
com efeitos colaterais considerveis;
Grupo 5 no existem evidncias de eficcia quando compara-
das com placebo.
As drogas alocadas a cada grupo so as seguintes:
Grupo 1
Divalproato (500 a 1.500 mg/dia)
Valproato de sdio (800 a 1.500 mg/dia)
Amitriptilina (30 a 150 mg/dia)
Propranolol (80 a 240 mg/dia)
Timolol (20 a 30 mg/dia)
Grupo 2
Atenolol (100 mg/dia)
Metoprolol (200 mg/dia)
41
Nadolol (80 a 240 mg/dia)
Nimodipina (120 mg/dia)
Verapamil (240 mg/dia)
cido acetilsaliclico (1.300 mg/dia)
Naproxeno e naproxeno sdico (1.100 mg/dia)
cido mefenmico (1.500 mg/dia)
Cetoprofeno (150 mg/dia)
Fenoprofeno (1.800 mg/dia)
Flurbiprofeno (200 mg/dia)
Fluoxetina (20 a 40 mg/dia)
Gabapentina (900 a 2.400 mg/dia)
Guanfacina (1 mg/dia)
Feverfew (50 a ~82 mg/dia)
Magnsio (400 a 600 mg/dia)
Vitamina B2 (400 mg/dia)
Grupo 3
Nortriptilina
Protriptilina
Doxepina
Imipramina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Bupropiona
Mirtazapina
Trazodona
Venlafaxina
Diltiazem
Ibuprofeno
Ciproeptadina
Metilergonovina
Tiagabina
Topiramato (25 a 325 mg/dia) que teve recentemente sua
categorizao elevada para o Grupo 1
CATEGORIZAO DAS MEDICAES PROFILTICAS EM ENXAQUECA
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
42
Grupo 4
Flunarizina (10 mg/dia)
Metisergida (6 mg/dia, sendo de uso por curto espao
de tempo)
TR-DHE (10 mg/dia) DHE de liberao programada
Grupo 5
Clonidina
Carbamazepina
Vigabatrina
Nifedipina
Indometacina
Diidroergocriptina
43
Profilaxia em populaes especiais
Existem algumas diferenas quando analisamos a profilaxia em
determinadas populaes:
a. enxaqueca menstrual a enxaqueca menstrual verdadeira
aquela na qual crises de enxaqueca ocorrem, exclusiva e regu-
larmente, dois dias antes do incio do fluxo menstrual e trs dias
aps o incio deste. Nessa situao, utilizam-se profilaticamente
antiinflamatrios no-hormonais (naproxeno, rofecoxib etc.) e/
ou triptanos (sumatriptano, naratriptano), apenas nesse pero-
do. Na ausncia de eficcia, pode ser tentada a teraputica
hormonal (estrgenos). Este ltimo tratamento, porm, deve ser
feito com a anuncia e orientao do ginecologista;
b. enxaqueca com exacerbao na fase menstrual nesse caso, o
aumento da medicao profiltica durante o perodo menstrual
a opo preconizada;
c. enxaqueca na gravidez nesse caso, o uso de tcnicas no-
farmacolgicas de profilaxia a melhor opo. Temos dado pre-
ferncia acupuntura;
d. enxaqueca nos idosos cuidados devem ser redobrados, conside-
rando a maior sensibilidade aos efeitos colaterais das medica-
es. Assim, os antidepressivos tricclicos podem piorar quadros
de glaucoma, bloqueios cardacos e predispem os pacientes a
quedas. Os betabloqueadores podem determinar sncopes e esta-
dos confusionais. Quanto flunarizina, contra-indicamos seu uso
em pacientes idosos pelo risco de parkinsonismo e depresso;
e. enxaqueca no caso de doenas associadas;
epilepsia no se recomenda o uso de antidepressivos tricclicos,
e tem sido preconizado o valproato de sdio ou divalproato.
Outras opes seriam a gabapentina e o topiramato;
asma: devem ser evitados os betabloqueadores e os antiinfla-
matrios no-hormonais;
diabetes melito: deve ser evitado o uso de betabloqueadores;
PROFILAXIA EM POPULAES ESPECIAIS
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
44
sndrome parkinsoniana deve ser evitado o uso de flunarizina;
hipertenso arterial sistmica: deve ser preconizado o uso de
betabloqueadores. A metisergida e os triptanos devem ser evi-
tados. Os antiinflamatrios no-hormonais devem ser utiliza-
dos com moderao;
hipotenso arterial recomenda-se o uso da metisergida. Os
betabloqueadores devem ser evitados, e os antidepressivos tri-
cclicos, usados com moderao;
angina e infarto agudo do miocrdio recomendvel o uso
de betabloqueadores;
insuficincia cardaca congestiva devem ser evitados os anti-
depressivos tricclicos, betabloqueadores e triptanos;
outras cardiopatias devem ser evitados os betabloqueadores,
antidepressivos tricclicos e metisergida;
doena vascular perifrica devem ser evitados os betabloquea-
dores e a metisergida;
processos fibrticos devem ser evitados o pizotifeno, metiser-
gida e betabloqueadores;
tremor essencial recomenda-se o uso de betabloqueadores,
topiramato e gabapentina. Devem ser usados com cuidado a
flunarizina, valproato e antidepressivos tricclicos;
discrasias sangneas e prpura devem ser evitados o
divalproato, topiramato e antiinflamatrios no-hormonais. A
gabapentina pode ser utilizada com precauo;
glaucoma devem ser evitados os antidepressivos tricclicos, o
pizotifeno e a ciproeptadina;
hipertrofia prosttica devem ser evitados os antidepressivos
tricclicos, o pizotifeno e a ciproeptadina;
lcera pptica e colite ulcerativa devem ser evitados a
metisergida e os antiinflamatrios no-hormonais;
obesidade recomendado o uso do topiramato. Devem ser
evitados a flunarizina, pizotifeno e ciproeptadina. Podem ser
usados com precauo os antidepressivos tricclicos, betablo-
queadores e divalproato;
sndromes dolorosas (neuralgias) recomendam-se os anti-
depressivos tricclicos, topiramato, gabapentina e antiinflama-
trios no-hormonais;
45
doenas hepticas e renais todas as medicaes devem ser
usadas com extrema precauo. A metisergida e divalproato
devem ser evitados;
transtornos psicoafetivos recomenda-se o uso de antide-
pressivos tricclicos para a depresso e ansiedade, betablo-
queadores para ansiedade e transtorno do pnico e divalproato
para ansiedade e mania. Devem ser evitados os tricclicos na
mania e usados com precauo nas psicoses. Devem ser evita-
dos a flunarizina e betabloqueadores na depresso.
Getlio Dar Rabello
Rua Conselheiro Brotero, 1505, cj. 52
Higienpolis So Paulo CEP 01232-011.
E-mail: grabell@globo.com
PROFILAXIA EM POPULAES ESPECIAIS
ENXAQUECA: PROFILAXIA DAS CRISES
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Esta uma publicao independente. O ponto de vista dos autores no reflete neces-
sariamente a posio do Laboratrio Abbott. Para informaes adicionais, leia Infor-
maes para Prescrio, disponveis para a classe mdica mediante solicitao.
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