Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 4 1

Estudos de 7 casos clínicos

↪ Nessa aula, abordaremos 7 casos clínicos. Ele vai sedimentar com casos clínicos os conteúdos que abordamos até
agora.
Planejamento protético

↪ Vamos começar falando um pouco sobre o planejamento. Parece que dá um pouco de desespero o planejamento,
em todo planejamento protético. Veremos/sentiremos isso na pratica quando nos formarmos e tivermos sozinhos
nos nossos consultórios com nossos pacientes confiando na gente em casos de planejamento extenso. A
responsabilidade é grande para o planejamento protético.

↪ É no lobo frontal do cérebro que está a parte ética, parte de raciocínio, de domínio da
emoção... É no lobo frontal que vamos fazer o planejamento, principalmente o
planejamento nosso, que envolve muita responsabilidade com o paciente. Então é
exatamente ali no lobo frontal que acontece.

↪ Nós vamos estudar 7 casos, onde vamos associar tudo isso que vimos nos esquemas do
professor Shillinburg, do computador, nós vamos buscar associar clinicamente e vamos
aprofundar um pouco.

Caso 1
↪ Essa imagem é bem interessante pois praticamente continua um raciocínio
criado na aula anterior, onde se questionava se poderia ser feita uma prótese
parcial removível.

↪ Esse paciente chegou com uma PPR provisória, vemos o grampo 0.9 de orto,
mais conhecida na clinica e no RJ como perereca. Obviamente não vamos tratar
por esse apelido de “perereca”. É uma prótese provisória.

↪ Quanto maior... tem o canino do lado direito e tem provavelmente segundo ou terceiro molar.
Exame clínico + Raio X

↪ Quando tira essa prótese provisória, consegue avaliar a parte edêntula.

Tem o canino, tem o molar, não tem recessão gengival, os dentes estão a
princípio bem implantados, então vai examinar o que? Exame clínico e exame
radiográfico e, obviamente, também, fotografia agora faz protocolo.

↪ Então, início do planejamento sempre modelo de estudo, exame clínico,

raio-x e protocolo fotográfico. Em cima disso, vai começar o planejamento.

Modelo de estudo

↪ Modelos bem feitos, mostrando quase a réplica do caso clínico, modelo

super bem feito, sem bolha, para que possamos montar no articulador e
fazer nosso enceramento diagnóstico, a nossa análise. Isso tudo vamos fazer
na clínica.
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Enceramento diagnóstico

↪ O enceramento diagnóstico nada mais é que a tentativa de antecipar no

laboratório o caso finalizado no paciente. Então, a idéia do enceramento
diagnóstico, e pode usar cera como o nome diz, enceramento, pode encerar,
como pode associar a cera com o dente de estoque, que fica, inclusive, mais
fácil para o paciente visualizar, já tem proporção, já até ajuda na confecção
da provisória também. Então, #ficaadica. Quando fizer o enceramento, utiliza
também dente de estoque e já vai aproveitar esse dente de estoque como
matriz para fazer a provisória na boca.

↪ Então, vai ao modelo, faz o enceramento diagnóstico, tem antecipação, vai visualizar proporção de dentes,
número de pôntico, tamanho de pôntico, vai fazer toda essa avaliação. Se vai ter que desgastar canino, se a ponta do
canino está muito grande, como está mapeado no slide no modelo, o canino que pode desgastar ou não, tudo isso
vai avaliar previamente no modelo no enceramento diagnóstico.

Planejamento

↪ E o que vai planejar? Então, tinha implante, ou pode

colocar implante, pode colocar prótese parcial fixa, pode
colocar uma prótese removível, pode associar eles.

↪ O que vai determinar? Vai determinar dois parâmetros.

Primeiro, queixa principal do paciente, segundo, fator
financeiro, e terceiro, se o caso permite a indicação.

↪ Então, vai avaliar nessa tríade: financeiro, paciente,

levando em consideração a estética, e a possibilidade ou
não de fazer o trabalho. Às vezes, o paciente quer uma
coisa, mas tecnicamente não pode ser feita. Então, a partir dessa avaliação, vai propor o planejamento.

↪ Nesse caso, como é um planejamento de prótese parcial fixa, não vai considerar implante, não vai considerar
removível. Porém, na clínica, deve dar opções ao paciente. Vamos supor que o paciente pode fazer as quatro
opções, vai planejar as quatro opções, e explicar as quatro opções, pontos positivos e pontos negativos e deixa o
paciente junto a escolher com a gente, porque ele vai saber o que pode ser feito nele, o que ele vai ganhar de
prejuízo, o que ele vai ganhar de lucro, e quanto vai custar isso. Em cima das opções o paciente vai decidir qual quer
e juntos vocês irão traçar o plano de tratamento. É uma maneira bem simples e que diminui muito o risco, quando
você diminui risco aumenta a possibilidade de felicidade e sucesso.

Parâmetros fundamentais!

1. Estética;

2. Conforto do prótese;

3. Poder aquisitivo;

4. Condição dos dentes: posição e periodonto.

↪ Em parâmetros fundamentais eu tenho que avaliar a estética, conforto da prótese, poder aquisitivo, condição dos
dentes, posição e periodonto.

Biomecânica do caso!

1. Lei de Ante;

2. Lei das Vigas;

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3. Condição dos dentes: posição e periodonto.

↪ Biomecânica do caso com os mesmos parâmetros, lei de Ante, lei das Vigas e condição dos dentes, como que
estão posicionados e como está o periodonto, se está sadio ou não.

↪ Vamos ver um vídeo relembrando tudo que nós falamos:

↪ Nesse caso aqui, o que acontece? Eu tenho Lei de Ante, Lei das Vigas e condição dos dentes. Nesse caso eu tenho
3 pônticos.
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Definição do planejamento?

↪ Nesse caso não terá implante e nem removível a

grampo.

↪ Dúvida: Professor, em um paciente para prótese a

gente já chega pedindo uma tomografia convencional ou
só panorâmica? Paciente da prótese é o seguinte, você
vai pedir tudo o que foi falado anteriormente. Você vai
fazer a fotografia, para ter o registro, hoje o paciente
aceita bem a fotografia como registro, depois você
oferece para ele. Modelo. Enceramento diagnóstico.
Quando você vai para o laboratório e faz o teu
planejamento diagnóstico e você detecta que o paciente
pode ou dá para fazer implante, o que você vai falar para ele? Você explica para ele, “olha, eu detectei aqui que da
para fazer implante e eu vou pedir para que você faça uma tomografia, você quer fazer implante?”. O exame
tomográfico é um exame mais caro e você não vai sair pedindo para o paciente toda uma gama de exames
caríssimos e o paciente “não dr., infelizmente eu queria colocar só uma removível, não tenho condição financeira”.
Então você tem que perceber na primeira consulta que você fez, anamnese, a queixa principal, você vai perceber ali
se dá ou não para fazer implante. Se o paciente começar a te orientar, perceber que não tem condição financeira,
não vai dar pra fazer o implante, você não vai pedir a tomografia, não vai pedir só por pedir, pra o paciente fazer e
depois o paciente dizer que não. Então temos que ter esse feeling, essa sintonia fina de saber o quanto você vai
evoluindo nos pedidos de exame. Você vai pedir, quando muito no início, ou uma periapical completa, ou uma
panorâmica, as vezes você não pede nem os dois, você pede primeiro uma só periapical completa e se precisar
depois pro implante você complementa com uma panorâmica e uma tomografia. Tem que ter um pouco de bom
senso.

↪ Nesse caso, para continuar o raciocínio, o que eu tenho? Nesse caso aqui, o que nós vimos quando tem uma fixa
de 5 elementos? Ante: diz que é uma prótese desfavorável; Vigas: diz que é uma prótese que vai receber uma flexão
muito grande (isso no caso de prótese fixa)

↪ Então nesse caso eu fico, também, entre uma prótese removível e um implante.

↪ Esse caso em questão, se o paciente tiver condição, ai pede tomografia, panorâmica, para avaliar o implante
também e passa para ele as três possibilidade: prótese parcial fixa (desgasta dente), prótese removível (remove, tem
grampo) e o implante (preserva os dentes, mas tem que fazer uma cirurgia para o implante que é mais caro).

↪ Nesses casos, vai ampliar o planejamento para dar opção ao paciente. Lembrando sempre que vai avaliar os
parâmetros não separados e sim todos juntos.

CASO 02

↪ Novamente a mesma coisa, paciente com uma prótese provisória.

↪ Tiramos a prótese provisória e percebemos que temos a ausência de três incisivos.

↪ Hoje nós temos a possibilidade de um planejamento digital também, que facilita demais para o paciente.
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↪ E também mostrando um planejamento digital com implantes, que facilita também para o paciente perceber
como fica ali o trabalho.

↪ Mesmo procedimento, modelos, enceramento diagnóstico e vou avaliar

a mesma coisa, nesse caso aqui ainda tem a curvatura do arco. Então vou
avaliar se eu vou fazer uma fixa de 5 elementos, preparando canino e
lateral ou se eu vou fazer uma fixa de canino a canino inclusive preparando
lateral e canino e também planejando uma removível. Em todos os casos o
planejamento, o interessante é você dar de duas a três opções ao paciente,
provavelmente vai ter uma opção fixa, uma opção com removível e às
vezes uma opção com implante. Então você opta por dar as três opções
junto com o paciente para que ele também participe do planejamento.
Então, uma prótese parcial fixa ou uma prótese parcial removível, agora se
eu optar, como é uma aula de planejamento de fixa vamos optar, se eu
quiser preparar só o lateral e o canino segundo a Lei de Ante, segundo a Lei
das Vigas. Os casos anteriores, a Lei de Ante e a Lei das Vigas não é tão
relevante quanto no caso posterior porque os dentes anteriores eles têm
uma função diferente dos dentes posteriores, os dentes anteriores tem
uma relevância na estética e nas guias de desoclusão e no corte do alimento, então a importância maior do dente
anterior é a curvatura do arco. Então o que vai determinar se eu vou preparar só um canino ou um lateral ou se eu
vou preparar o canino também é principalmente se o lateral vai ter força para suplantar os 3 pônticos e também
quando associa estética a gente percebe que vai ter que usar também o canino do outro lado para a gente
contemplar a estética do mesmo padrão de cerâmica e também ajudar o lateral a suplantar as forças que vão ser
enormes nessa guia incisiva com a ausência dos dois centrais.

Caso 03

↪ Um outro caso que foi feito somente de canino a canino em um arco que é
mais plano. Então, se eu tenho as linhas semelhantes na tangência do incisivo,
entre o canino, e do canino na distal do canino se eu tenho forças semelhantes,
nesse caso aqui está bem parecido, eu vou utilizar para confirmar a prótese
provisória. Utilizando a prótese fixa provisória, estando tudo ok, eu posso
prosseguir utilizando somente os caninos, caso contrário vou ter que preparar
os primeiros premolares. Para eu determinar se vou ficar com o canino ou com
o pré, utilizei a fixa da parte provisória para auxiliar o planejamento.
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Caso 04

↪ Paciente com múltiplos tratamentos, trabalho, extrusão…

↪ Lado esquerdo da paciente quando chegou, lado

direito prótese parcial fixa provisória instalada (boca
inteira), semelhança com a prótese periodontal de
Lindhe, do polígono de Roy. O que foi feito aqui?

↪ Na imagem do lado esquerdo, foram colocados dois dentes em

balanço, 2°PM e 1°M, cantilever, não tem apoio. Do lado direito,
há ausência do 2ºPM, ausência do lateral e de um incisivo central
e do outro lado, lado esquerdo, há a ausência de PM e M. Bom,
fez-se preparo para coroa total em tudo e provisória.

↪ Essa provisória tem a função muito grande de determinar

principalmente os dois cantilevers. Nesse caso, dá para observar
a diferença de que quando o trabalho foi para o definitivo só
ficou um cantilever. No provisório tinham 2, na hora de fechar o
planejamento para o definitivo em metaloceramica ficou
somente um cantilever, no molar. O trabalho todo em uma única
peça ferolizado para fazer estabilização com a técnica do
polígono de Roy.

↪ Então, nessa imagem é possível observar o trabalho todo em uma única estrutura,
um trabalho encaixado, sem nenhuma mobilidade.

↪ Nessa imagem há o esquema/diagrama dos

dentes que o paciente tinha, numa simulação. E,
na imagem ao lado, tem-se o planejamento que
foi feito. Ou seja, o 2°PM ficou com anatomia de
molar, para fechar um pouco mais e contemplar a
estética.

↪ Dúvida: Nesse caso, foi preciso fazer

um aumento da dimensão vertical do
paciente? Essa é a foto original do
paciente, ao lado. Essa senhora não tinha
a perda da dimensão vertical pois ela
tinha os dois PMs do lado esquerdo e do
lado direito, ela tinha o 1°PM com 1°PM e isso mantém a DVO, a dimensão vertical de oclusão. Então, não houve a
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necessidade de fazer nenhum tipo de levantamento de dimensão vertical. A dimensão vertical foi a dimensão
normal, original da paciente. O que foi feito foi a diminuição do tamanho do dente, que ela tinha muita extrusão.
Mas, a DVO não foi mantida, ela tinha a dimensão que foi preservada, ela não tinha perda de dimensão.

↪ Dúvida sobre a região posterior: Na arcada inferior, chegou a fazer alguma complementação de alguma coisa para
poder diminuir a carga oclusal anterior? Esse caso não está concluído nessa aula, mas, embaixo foi colocado uma
PPR num primeiro momento e depois foi feita avaliação para implante, mas, ela teve estabilidade mantida com alta
no primeiro momento.

↪ Então o trabalho de frente, mostrando a importância do polígono de Roy e do

planejamento, onde viabiliza um caso de reabilitação toda em cerâmica
cimentada.

↪ Na condição que ela tinha o planejamento do diagrama foi esse. O

polígono de Roy mostrando como ele estabiliza o trabalho. Pessoalmente na
força oclusal que vai ter.

• Os princípios de retenção e estabilidade nas paredes axiais do

preparo de C.T.

↪ Os princípios de retenção e estabilidade do preparo, isso é o básico que

nós já vimos também.

↪ E nós temos exatamente isso, quando oclui no cantiléver, a

tendência do trabalho é fazer o quê? Um deslocamento como
a seta inferior do outro lado. Esse trabalho não se desloca
pela oclusão no cantiléver, por quê?

↪ Porque vai ter o polígono de Roy e também todas as áreas do

preparo que vão se sobrepor à força e deslocamento do trabalho.

↪ Como vai ser feito no esquema aqui. Todas essas certas em

cinza são as áreas que vão fazer o sentido de deslocamento da
peça, mas a área do preparo vai ser mantida (em azul) todas
essas áreas do preparo, do paralelismo, é que vai manter o
trabalho e vai evitar que esse trabalho se desloque frente a uma
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alavanca sobre aquele cantiléver.

↪ O trabalho é concluído com uma fixa de cerâmica de boca inteira e o

trabalho fica estável.

Caso 05

↪ Foto de frente, com lábios e sem lábios. Já

começamos a perceber que o canino do lado
esquerdo está com algum problema, está mal
posicionado.

↪ Numa foto lateral não parece ter tanto problema como na foto
frontal, mas ausência de pré-molares, uma restauração metálica fundida
no primeiro molar, uma coroa de acrílico no segundo pré.

↪ Modelos

↪ Preparos. Preparo de coroa total no canino, no segundo pré e no molar,

porque no molar? Molar contemplando agora não tanto a biomecânica do
trabalho, mas sim, pela estética.

↪ Uma foto se tem a arcada superior, os

3 preparos e uma provisória e uma
cimentação.

↪ O que foi observado aqui nesse trabalho? O paciente não tinha o lateral, o canino ocupou o lugar do lateral. Então
foi feito preparado de coroa total, o canino esteticamente foi transformado em lateral e o canino como pôntico, os 2
pré-molares e molares.
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↪ Então temos o canino no lugar do lateral só que

ainda é a estrutura biomecânica protetora resistente
de um canino, só que esteticamente ele foi
transformado em lateral, mas a proteção da guia
canino foi toda preservada, porém com planejamento
estético, tanto no molar quanto no lateral
transformando em canino e tem uma fixa agora de 5
elementos numa única estrutura de cerâmica pura contemplando a estética, biomecânica, lei de Andes, lei das Vigas,
tudo bem planejado.

↪ Mas o detalhe desse caso foi o canino transformado em lateral e aí temos o

trabalho em cerâmica pura concluído e finalizado.

Caso 06
↪ Paciente com próteses provisórias.

↪ (1) Foto com contraste para a gente ver toda a noção da proporção. (2) Tiramos o pôntico do lateral, temos
somente os retentores. (3) Tiramos a provisória e agora determinamos que temos a raiz do lateral, preparo de coroa
total com núcleo metálico fundido em um central e o outro dente vitalizado.

↪ (1) Os preparos estabelecidos, os

três preparos de coroa total com seus
retentores intracanais e o pôntico do
lateral. (2) Mostrando a confecção que
já vimos no laboratório.

↪ Uma infraestrutura de cerâmica

escaneada, fresada, de zircônia com
infraestrutura de 4 elementos. Significa dizer
que teremos três retentores, três conectores
e somente um pôntico numa única estrutura
de cerâmica.
 Núcleo de Procedimentos Integrados 3- Aula 4 10

↪ (1) Mostra foto no modelo, a

infraestrutura de zircônia. (2)
Trabalho foi colocado.

↪ Porque optou-se por uma estrutura única? Primeiro, esse caso optou-se
por fazer um tipo de núcleo onde foi feito parte metálica e parte cerâmica
pura na parte coronária, um estrutura híbrida, entre cerâmica e núcleo.
Podemos ver na figura da esquerda. Como era um núcleo não todo
metálico, ficou-se com alguma desconfiança que se nós colocássemos uma
coroa total única no lateral, coroa total única no central e um central com
pôntico em cantiléver no lateral, pudesse ter problema no retentor e ele
viesse a deslocar a parte cerâmica da parte metálica e perder aquela coroa.
Então, optou-se por fazer uma única estrutura porque ela vai trabalhar com o corpo único protegendo o lateral
daquele pôntico e não sobrecarregando um único central segurando o cantiléver. Agora, teremos um outro central
segurando, inclusive o outro esplintado nesse lateral protegendo o núcleo.

↪ Essa foi a ideia de se confeccionar uma única estrutura.

↪ Trabalho foi cimentado em cerâmica pura também.

Caso 07
↪ E o último caso, um caso clássico de pilar intermediário,
que vimos no laboratório.

↪ Então, o que temos que fazer? Temos um pilar

intermediário, que é o pré-molar, ele vai ficar entre um
fulcro, entre o canino e o molar fazendo forças e ele no
meio recebendo toda aquela compressão e tração
compressão e tração, então nesse caso o planejamento é
que seja feito uma fixa de 3 elementos com um macho na
distal, e o outro elemento uma coroa total com um pôntico,
e o macho na mesial e a fêmea na distal do pilar intermediário e temos uma conexão semi rígida para que, com a
função oclusal, esse pré-molar seja preservado durante a sua função oclusal do trabalho. Então ficou um trabalho
rígido porém com uma conexão semi rígida, permitindo um pequeno movimento entre as estruturas.

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↪ (Então foram duas aulas, uma parte mais teórica que está no capítulo 7 do Shillingburg, depois um enfoque mais
clínico tentando associar)

↪ Lembrando que o planejamento é uma coisa que é avaliada, complexa e que tem que ser avaliado vários
parâmetros e trazendo o paciente para a discussão e dando opção ao paciente. Se isso for feito, a chance do sucesso
é grande. Se começar a negligenciar coisas, a chance de surpreender durante o tratamento é grande, e a pior coisa
que pode existir é ser surpreendido durante o tratamento, que o paciente percebe.

↪ Então, função do profissional é antecipar problemas, apresentá-los antes pra que quando começar a ocorrerem
avisarmos “olha, lembra aquilo que te falei? Aconteceu” se acontecer. Se não acontecesse, nenhum problema, mas
se acontecer lá na frente você já explicou para ele e aí não tem problema nenhum, sua confiança não será abalada,
pelo contrário, ela vai ser aumentada.