Vias de acesso cervical

03/04/2022 Clínica Cirúrgica I Prof. Paulo Pádua Transcrição por: Isabella Moura

✦ Vias de acesso cervical Cirúrgica e Não Cirúrgica

Anatomia

A primeira coisa que tem que saber é a anatomia da região cervical. Aqui, para que vocês saibam um pouco
de anatomia para intubação orotraqueal por laringoscópio, então ele entra dentro da cavidade oral, ou pela
boca mesmo, atravessa a língua até a base da língua, aqui é onde vai estar a base, a ponta do seu laringoscópio
durante uma laringoscopia direta, então ela vai ficar entre a valécula, que é esse espaço entre a base da língua
e a epiglote. Então o laringoscópio vem até a base da língua, entre a base da língua e a epiglote tem a valécula,
pra gente conseguir expor a laringe, as cordas vocais e, assim, a gente conseguir adentrar com o nosso tubo
dentro da região da traquéia.
Aqui é o posicionamento correto do laringoscópio, a ponta dele vai até a região da valécula e a entrada do
tubo dentro da região traqueal.
Muitos no começo vão intubar pra cá, no esôfago, e isso depende muito da qualidade da sua laringoscopia
direta.

Essa é a visão depois que você introduziu o laringoscópio, deslocou a língua para o seu lado esquerdo,
independentemente de você ser canhoto ou ser destro, você vai deslocar as estruturas para o lado esquerdo
e com tubo endotraqueal, com a mão direita, você vai visualizar isso aqui pra você entrar com o tubo dentro
das cordas vocais.
Então aqui é um desenho mostrando epiglote, base da língua (lá em cima), cordas vocais e cartilagens
aritenoides, é o que você vai enxergar na sua endoscopia direta, quer dizer, é o que a gente quer enxergar,
porque nem sempre você vai enxergar.
Isso é uma visão real em um paciente.
Epiglote, cordas vocais, a entrada da traqueia, cartilagens artitenóides, duas bolinhas digamos assim, e a
entrada do esôfago. Com essa visão aqui você não tem onde errar na intubação.
Via de acesso cervical não cirúrgico
O principal objetivo da não cirúrgica é saber os 7 P’s da sequência rápida de intubação.

Quais são os 7 P’s da sequência rápida de intubação? Preparação do paciente, pré-oxigenação, porque ele
estar num certo período sem ventilar, vai parar de respirar por um certo período, tem que estar bem
oxigenado pra suportar esse certo tempo. Pré-tratamento, paralisia, se for necessário, mais sedação, postura
do paciente e também posicionamento do paciente em relação a você, posicionamento da cânula, que é a
colocação, posição da cânula, e pós-intubação, que você tem que fazer depois que você posicionou
corretamente sua cânula.
Preparação – O que você tem que observar depois que indicou a intubação? “Ah, eu tenho que intubar esse
paciente? O que tem que fazer?” Não é só dizer assim “intubou”, tem que fazer todo o check-list inicial pra
você fazer a intubação.
Você tem que saber se a indicação está correta. É intubação mesmo que você tem que fazer? Ou é uma via
de acesso cirúrgica, uma traqueo ou uma crico? Quais são as indicações aqui?
• Indicação - Primeiro, uma saturação de oxigênio abaixo de 94%, dificuldade de respirar, que é o
batimento de asa nasal, recrutamento de musculatura intercostal. Outras indicações é cianose,
mesmo clinicamente falando quando você não tem oxigenação pra avaliar e insuficiência respiratória,
o paciente as vezes ele ventila, mas não está conseguindo trocar, porque ele tem edema agudo de
pulmão, ele tá conseguindo ventilar normalmente, ele inspira, ele enche o pulmão porem não
consegue fazer a troca corretamente. Todas essas são indicações.
• Monitorização – O paciente tem que estar monitorizado, você tem que saber a frequência cardíaca, a
pressão, saturação.
• Acesso venoso adequado – O que não pode acontecer é durante a intubação você tem o acesso a uma
veia bem pequenininha, você vai fazer a sedação inicial e a medicação sai de dentro da veia, então o
acesso tem que ser calibroso, tem que estar perto, tem que conseguir hidratar porque as vezes dá
hipotensão bem intensa, o paciente pode até entrar em parada cardiorrespiratória durante o
procedimento, então você precisa ter esse acesso adequado.
• Material separado e testado – Testado aqui é principalmente dois instrumentais que tem que ser
testados, o tubo orotraqueal que tem um balão, então você tem que insuflar o balão pra ver se ele
não está furado ou rasgado ou estourado, e a outra coisa é o laringoscópio. O laringoscópio na hora
que você abre, a lâmina quando você abre tem uma luz na ponta, você puxa, lá dentro isso, e tem que
checar se as pilhas estão funcionando, se as luzes estão acendendo, para que não aconteça de na hora
da intubação, fez a sedação, e na hora que você vai abrir não tem luz. Tudo isso tem que ser testado
antes do procedimento.
• Drogas aspiradas – Você vai decidir já qual a medicação que você vai fazer pra analgesia, pra sedação,
se vai usar ou não bloqueador neuromuscular no paciente e isso você já pede pra ser aspirado só no
ponto de ser administrado no paciente.
• Equipe treinada – Todo mundo tem que saber o que deve ser feito durante o procedimento, deixar o
vácuo também funcionando pra aspirar alguma secreção que possa ter.
• Avaliação do paciente e identificação de via área difícil – Tem várias classificações, não quero que
vocês saibam elas, preditores de via aérea difícil – distância do hioide pra tireoide, tem alguns detalhes
que não é o foco da aula, mas você deve fazer isso dentro da fase preparação, tem que avaliar se o
paciente tem dificuldade ou não pra fazer a intubação.
 • Planejamento caso haja falha na intubação – Plano B. Tentou intubar, tá sedado e não está respirando,
vai fazer o que se você não intubou? Vai ficar só ventilando, esperar o paciente acordar? Vai fazer uma
crico? Vai ver o que você tem que fazer no plano B.
• Posicionamento no caso dos coxins – Você já tem que preparar os coxins pra hiperestender o pescoço.

Pré-oxigenação - Na verdade, o que quero que vocês saibam é: o paciente precisa estar pré-oxigenado, não
precisa ser esses números todos que estão ai, ai é mais por questão de curiosidade, não é esse o foco que
vocês saibam que pode ser 15L/min, 3 a 5 minutos. Quero que vocês saibam que tem que ser oxigenado,
utilizando FiO2 100% pra poder ventilar o paciente, e isso em caso de paciente que não tem consciência, ele
não está respirando por si só, e você tem que ventilar ele ou então ele está respirando por si só mas está
saturando em 88, tá péssima a oxigenação dele, você tem que oxigenar por ele, então você tem que ventilar,
você tem que ambuzar, apertar o balão para poder fazer com que o ar entre dentro dos pulmões e oxigene o
corpo. Ou se é uma intubação eletiva, digamos uma cirurgia, o anestesista coloca só uma máscara aqui
próximo e pede pro paciente respirar fundo, essa é bem mais tranquila, não precisa ambuzar. Então 4 a 8
inspirações profundas se o paciente tiver consciente e colaborativo.

Pré-tratamento: O que é esse pré-tratamento? A gente vai começar fazer medicações anestésicas e ao mesmo
tempo de bloqueio para dor simpática, bloqueio adrenérgico, o que é isso? O paciente tá acordado e você diz
assim “você vai precisar de um tubo pra dormir, não sei que dia que você volta, não sei se você volta”, você
acha que o paciente vai tá lá tranquilo? Não vai estar, ele vai ter uma descarga de estresse, de adrenalina
muito intensa. Essa descarga adrenérgica no paciente aumenta e muito complicações, como fechamento de
glote, resistência muscular, você intubou, passou o tubo, tá tranquilo, tá posicionado direitinho, mas na hora
que vai ventilar pelo tubo você tem resistência, ele não inspira tudo, ele tá como se fosse contraindo, com
uma força muito grande. Então, tudo isso é importante no pré-tratamento. Só que, uma das coisas importante
que a gente até falou no acesso, é que pode levar à hipotensão, todas as duas medicações, tanto a fentanil
como a lidocaína no pré-tratamento podem causar hipotensão, então tem que ter muito cuidado com isso.
Avaliar risco/benefício pra paciente que está hipotenso e pra aqueles pacientes que tem hipertensão
intracraniana, paciente teve AVC hemorrágico, tá sangrando na cabeça, cabeça tá quase que literalmente
explodindo, você pode fazer algumas medicações que podem aumentar ainda mais essa pressão, então nesses
casos a gente usa lidocaína (a parte do comentário na imagem é o principal).
Fentanil – Tem risco de rigidez, faz bloqueio adrenérgico e não é utilizado em pacientes com hipertensão
intracraniana, lidocaína que é utilizada. Essa parte de dose, início de ação são detalhes que eu não quero que
vocês saibam.

Paralisia e Sedação: Agora a gente vai decidir se a gente vai fazer a união bloqueador neuromuscular no
paciente e a sedação que é obrigatória, porque ninguém em sã consciência vai permitir um tubo entrar na
traqueia, até que entrar na boca permite, mas lá, dentro da traqueia não dá, reflexo de tosse, vai ter uma
contração das cordas vocais, vai só lesionar.
Não é na sequência bloquear e depois sedar não, essa sequência tá trocada. Primeiro você seda, depois você
bloqueia, porque se bloquear e não sedar, o paciente vai estar acordado sem poder fazer nada, é a síndrome
enclausuramento, você fica entendendo tudo do que acontecendo, mas tá bloqueado, não consegue ter
resposta.
Quais são os bloqueadores neuromusculares mais utilizados? Succinilcolina e Rocurônio. O principal é
Succinilcolina. Lembrar que, doses, frascos de medicação, tempo de ação, números, não quero que vocês
saibam, mas isso aqui é importante, principal: contraindicação para o uso da Succinilcolina, que é a medicação
mais barata e mais comum a ser encontrada no mercado. Quais são as duas principais contraindicações para
Succinilcolina? Primeiro, qualquer patologia que possa causar uma hipercalemia, porque a Succinilcolina tem
essa tendência, causar hipercalemia. O que é hipercalemia? Mesma coisa de hiperpotassemia, ou seja, nível
de potássio alto no sangue, e isso entra em casos de grande queimada, casos de trauma por esmagamento
de músculos, rabdominólise, são aqueles pacientes que fazem crossfit, atletas, corridas, insuficiência renal.
Então, pacientes que tem alguma patologia de base que possam ter potássio elevado, não está indicado o uso
de Succinilcolina, e você tem que utilizar Rocurônio.
OBS: O potássio elevado aumenta muito a reatividade cardíaca, aumenta muito risco para arritmias, mas as
arritmias não são contraindicação para Succinilcolina.
A contraindicação para Succinilcolina é hipercalemia, tudo que tem hipercalemia não pode Succinilcolina. E a
outra clássica contraindicação de Succinilcolina é história familiar ou pessoal de hipertermia maligna, isso é
clássico até de prova de residência.
Reforçando as patologias que podem cursar com o aumento de hipercalemia:
• Grande queimada;
• Trauma por esmagamento;
• Rabdomiólise (lesão muscular, tudo que tiver lesão muscular, lesa célula e vai levar potássio demais
no sangue);
• Insuficiência renal (falta da filtração, leva à aumento de potássio no sangue).
Lembrar!!! Não pode utilizar Succinilcolina em pacientes que tem história familiar, ou seja, o pai, a mãe, o
irmão, ou história pessoal, ele mesmo, o paciente, teve já hipertemia maligna antes ao utilizar Succinilcolina.
São essas duas particularidades, contraindicações do uso de Succinilcolina que é a mais comum, mais
encontrada, e nesses casos o que você tem que utilizar é o Rocurônio. É isso, esse é o resumo de bloqueador
neuromuscular que você tem saber.

Drogas sedativas: De novo, eu não quero que vocês pensem nesses números, mas vamos saber nomes de
pelo menos 3 medicações, essas 3 iniciais são as mais importantes, Ketamina e Tiopental são mais pra criança.
Vamos trabalhar mais nessas 3, Etomidato, Propofol e Midazolam.
Que que vocês têm que saber? Etomidato, primeiro, é o mais utilizado pra quem tem problema cardíaco, pra
pacientes que tão chocados, que estão com a pressão arterial lá embaixo, frequência cardíaca lá em cima, nas
alturas, estão a ponto de ter uma parada cardiorrespiratória, você vai fazer Etomidato, por que? Ele
praticamente não age dentro da parte cardiovascular, não mexe com cardiovascular, já Propofol e Midazolam
dá uma depressão cardiovascular, então vai baixar frequência, vai baixar pressão e isso pode, em alguns casos,
pacientes com insuficiência cardíaca, pode levar inclusive à parada cardiorrespiratória, não pode ser deixado
isso de lado, tem que observar exatamente isso. Etomidato é para pacientes que tem alguma alteração
hemodinâmica, tem alteração hemodinâmica, vai usar o etomidato.
Já os outros dois, Propofol e Midazolam, causam depressão miocárdica e hipotensão, todos os dois causam,
mas o que tem que saber é Propofol: famoso leite do Michael Jackson, ele tem uma duração muito rápida,
por isso, inclusive em cirúrgica venosa com anestesia geral venosa total é utilizado o Propofol, que vai fazendo
em bomba de infusão contínua, acabou a cirurgia desliga a bomba, 3 a 5 minutos depois o paciente acordou.
Então, Propofol é o que tem uma duração menor, paciente acorda rapidamente ao término da medicação. E
o Midazolam, não tem muita coisa a não ser que é um dos mais encontrados no serviço público de saúde,
propofol você não vai encontrar num SUS, porque ele é bem caro, etomidato é raro encontrar também, e o
que é mais comum a ser encontrado é o midazolam.
Lembrar!!! Primeiro você seda depois você faz o bloqueio neuromuscular. Isso nem sempre é utilizado, na
sequência rápida de intubação eles ensinam que é pra ser utilizado, mas você precisa ter uma certa
experiência com bloqueadores neuromusculares, não é tão simples assim de você fazer.

Postura: Sobre postura, o uso de coxim, o que é um coxim? É um lençol dobrado, enrolado, pode ser aqueles
coxins mais chiques de silicone que é molinho, mas você tem colocar principalmente suboccipital (onde
aparece na imagem), para pode fazer uma hiperextensão do pescoço, pro pescoço não ficar torto, aqui minha
cavidade oral com a laringe e a faringe tão fazendo um L, pra mim pode melhorar e retificar isso aqui, tem
que fazer essa hiperextensão do pescoço, e ai quando eu tô em decúbito dorsal um coxim aqui pra
hiperestender meu pescoço e retificar essa linha de entrada do tubo.
Alinhamento dos eixos boca/laringe/faringe, é o que a gente tava falando aqui. A dica é: a linha entre o meato
acústico externo tem que estar na mesma linha do manúbrio do esterno, exatamente na mesma altura, o
posicionamento meato acústico externo e manúbrio do esterno, isso permite um alinhamento interno.
Altura da cama idealmente na projeção do processo xifoide do profissional que está fazendo a intubação.
Muito raramente, seja o lugar que vocês estiverem, até na UTI, a cama vai subir até aqui, a não ser que o
profissional seja mais baixinho e já esteja quase na altura da cama, mas eu, por exemplo, não chego a cama
dessa altura, então o que eu tenho que fazer? Flexionar os joelhos pra ficar na mesma altura da visão da
boca/laringe e faringe, então você tem que ficar na mesma altura, se a cama não sobe, você desce. Ai você
pergunta “professor, como é que o pessoal da SAMU faz atendimento de intubação no meio da rua nos
traumatismos?” é deitado no chão. Lembra que o olhar tem que estar na mesma linha, senão você não vê a
corda vocal, como é que você vai ver a corda vocal botando o laringoscópio tentando ver daqui de cima? Não
vai, você tem que ficar na mesma linha pra poder enxergar, então tem que deitar no chão mesmo pra poder
intubar o paciente que tá deitado no chão.
A extensão cervical só pode ser realizada logicamente se for permitida. Você não vai fazer extensão cervical
pra você intubar e lesionar a coluna cervical, o paciente ficar tetraplégico depois porque você fez a
hiperextensão. Então você tem suspeita de traumatismo cervical, não faz hiperextensão. E ai, professor, como
é que faz? Você tenta fazer laringoscopia direta, sem fazer hiperextensão, pode usar outros artifícios de via
aérea difícil, ou caso você não consiga mesmo assim, ai tem que partir pra via área cirúrgica, ou crico ou
traqueo.
Posicionamento da cânula: Ou seja, introdução da cânula, a gente vai intubar. E ai, a primeira coisa que você
tem que fazer é a laringoscopia, vai colocar o laringoscópio e vai ter alguns tipos de possibilidade de
laringoscopia direta, a depender da dificuldade, no caso, e essa avaliação a gente chama de avaliação de
Cormack, não precisa saber o nome, não vai precisar saber os graus, é só pra exemplificar pra vocês que existe
essa possibilidade e dificuldade de visualização dos graus. O que a gente quer sempre ver é isso aqui (primeira
imagem superior esquerda – grau 1). No grau 2 também dá pra passar, porque você sabe que o tubo tem que
tá logo acima das aritenoides, que é aqui e logo abaixo da cricoide. No grau 3 e grau 4 não vai pra lugar
nenhum, tem que chamar o cirurgião pra poder fazer alguma.
E fazer logicamente a passagem então da cânula na traqueia.

Pós-intubação: Intubamos nosso paciente e agora? Agora vem a parte principal, que todos vocês devem saber
e isso daqui é obrigatório.
O que vocês têm que saber obrigatoriamente nessa aula são: preparação do paciente, pós-intubação e
aqueles detalhes sobre as medicações quando usar e quando não utilizar, isso sim é interessante que vocês
saibam.
Então, pós-intubação, passou o tubo e agora? Já liga o ventilador? Não, antes de ligar o ventilador você tem
que insuflar o balonete, senão você liga o ventilador e vai ficar escapando, entre a traquéia e o tubo, fica
vazando entre eles, você tem que insuflar o balão pra ficar entrando e saindo ar somente dentro do tubo.
Confirmar posicionamento adequado do tubo, como você vai fazer isso? Cenário ideal: olha só em, isso até
cai em provas, melhor cenário do mundo, liga o capnógrafo no tubo, se vem gás carbônico, você não tá
jogando gás carbônico, tá jogando oxigênio, se tá vindo gás carbônico é porque tá vindo pulmão, não vem gás
carbônico do estômago, e logicamente não vai ter capnografia lá no HUT, na sala de trauma, na UPA, lá no
interior que você vai dar plantão depois de se formar, e ai você tem que utilizar o estetoscópio. O primeiro
lugar que você deve auscultar é no epigástrio, no estômago, pra ver se não foi pra lá, e a gente escuta como?
Logicamente tem que dar uma ventilada, passou o tubo, insuflou o balão, e aí você acoplar o ambu no tubo e
você vai ventilar, e ai vai ter que fazer isso e auscultar, são duas pessoas, uma que fica ventilando e outra
auscultando. Se você viu fluxo de ar dentro do estômago, você intubou o esôfago, então intubou errado, se
não escutou lá, ai agora aumentamos a chance de não estar lá, provavelmente foi pro pulmão, beleza, agora
vamos ver se está insuflando todos os quatro quadrantes do pulmão, porque pode haver intubação seletiva,
que é quando o tubo vai pra um dos brônquios, e isso aqui é importante, e pra qual dos brônquios geralmente
se vai, pela própria anatomia? É para o direito. Por que a anatomia manda mais para o direito? Porque na
sequência da traquéia, o direito é mais retilíneo, e o esquerdo é mais curvo. Então, na tendência de você
introduzir um pouco mais o tubo, você vai terminar indo pro direito, e na hora de você insuflar, vai insuflar o
direito, vai encher, vai ventilar o direito e o esquerdo não vai ventilar.
Retrair a cânula 1 a 2cm se, por acaso, tiver intubação seletiva, e isso não precisa vocês aguardarem a
radiografia. Você auscultou, viu que ventilou mais o direito do que o esquerdo, ai você olha lá que no tubo
tem várias sequências numéricas, de acordo com a distância da ponta pra região dos dentes incisivos, digamos
que você colocou e tá em 24 lá, na pontinha do dente tá marcando 24, na hora que insufla, tá insuflando só
o pulmão direito, o esquerdo não tá, ai você volta um pouquinho, puxa pro 23, ou pro 22, que é pra diminuir,
você trazer um pouquinho de volta para que ele saia do brônquio fonte direito e venha pra traqueia e ai
insuflar os dois ao mesmo tempo.
Fixação da cânula, isso aqui é cenário ideal (imagem do slide), mas ai vocês vão ver que as vezes é só uma tira
de cadarço amarrado.
Radiografia de tórax deve ser feito de controle em todos os pacientes, e ai vocês vão ver até um exemplo que
coloquei de intubação seletiva na radiografia de tórax e intubação não seletiva.
Sedação em bomba de infusão contínua (BIC) se for necessário, logicamente na imensa maioria dos casos é
sim necessário.
Programação do ventilador mecânico pra você não ter que ficar ambuzando o paciente, você depois conecta
no ventilador e deixa o ventilador funcionando, e ai vai prescrever, evoluir o paciente.

Aqui são duas radiografias distintas, só pra que vocês saibam, questão de curiosidade. O tubo tá vindo, tá
parado aqui, tá vendo duas tirinhas retas brancas, retas, são as laterais do tubo, vem até aqui. Aqui é uma
altura boa, tá dentro da traqueia, vai encher os dois pulmões. Já nesse lado (imagem da direita), a gente vai
que perceber que a estrutura retinha, tá vendo uma linha branca e aqui outra linha branca, aqui é o tubo
descendo, e ele desce até aqui, parou aqui, só que ele já desce fazendo uma curva, então ele já descendo pra
aquele que é mais comum descer brônquio fonte direito, então ele tá muito lá dentro. A divisão da traquéia
é geralmente nessa altura aqui, então ele deve estar daqui pra cima, a gente tem que recuar o tubo nesse
caso.
Anatomia – Traquéia

Vamos começar a parte cirúrgica do caso, vamos ver um pouco de anatomia, do que você deve encontrar pra
fazer sua traqueo ou sua crico, o que você vai encontrar no meio do caminho, da pele até lá.
Anatomia da traquéia: É um tubo cartilaginoso com anéis fibrosos em formato de C, e não é assim de frente
não, o C tá assim, de costas, o arco é anterior, a parte de trás é a parte membranosa, ele não é um círculo
completo, a traquéia não é um anel fibroso circular completo não, só pega lateral, anterior e a outra lateral.
Se estende desde a vertebra C6 até a T5, traquéia, da T5 pra baixo são os brônquios fontes, a divisão.
Possui de 18 a 22 anéis, com quase 12 cm de extensão.
Estruturas de risco: Isso daqui é importante, não que você saiba todas, mas principalemnte onde é que vai ter
estrutura de risco que tenha aqui mas que não tem na crico. Primeiro, tireoide, o istmo da tireoide, você vai
fazer uma traqueostomia, vai fazer um corte aqui, olha o que tem aqui no meio, o istmo da tireoide, ele vai
estar as vezes na sua frente, então as vezes você vai ter que atravessar por ele ou se você conseguir identificar,
levantar ele aqui pra acessar. Tem o músculo esternotireóide, esterno do osso esterno que tá no meio do
tórax, tireóide não é a glandula não, é a cartilgem tireóide, por isso que ele é a esternotireóide, ele também
passa nas lateriais anteriores. Veia jugular anteior, vocês vão ver, eu vou mostrar pra vocês, veia tireoidiana
inferior também vou mostrar em outras figuras, nervo laringorrecorrente passa na lateral da traquéia, artéria
braquiocefálica e artéria carótida comum esquerda. Lembra da parte vascular de grandes vasos? O arco da
aorta se divide em subclávia e tronco braquiocefálico ou chamada também de artéria inominada, que é a
junção da carótida comum interna com a carótida externa, antes, lado direito, ele tem um tronco juntando as
duas, já do lado esquerdo já sai a carótida e a subclávia depois, por isso que no lado direito é braquiocefálica
ou inanimada e no lado esquerdo é artéria carótida comum esquerda.
Anatomia – Membrana Cricotireóidea: Por que o nome é cricotireóidea? Porque está entre cartilagem cricoide
e cartilagem tireóidea, é exatamente essa região. Ela é bem superficial e está bem localizada na linha média
da região cervical.
As camadas são muito finas e tem muito poucas estruturadas para serem ultrapassadas até fazer a entrada
na região traqueal.
Estruturas de risco na frente a gente vai ver daqui a pouco, o músculo esterno hioideo, o músculo
cricotireóide, artérias carótidas comuns, porque aqui não é mais o braquiocefálico, aqui já subiu, já é comum
também do lado direito, já é mais alto, artéria tireóidea superior e a faringe posteriormente.

Aqui de anatomia, o que você tem aqui, esse músculo esterno hioideo, que vem lá do esterno até o osso
hioideo, abaixo do músculo esterno hioideo tem o músculo esternotireóideo, que fica na frente da traquéia.
A artéria jugular anterior, tá aqui mostrando, tronco branquiocefálico que se divide em artéria subclávia e
artéria carótida comum e aqui a artéria carótida comum já sai direto do arco. Por isso que aqui na traquéia, a
diferença é, primeiro, artéria braquiocefálica ou também chamada de artéria inanimada e artéria carótida
comum, já lá em cima, na membrana cricotireoidea, já é artéria carótida comum do lado e do outro, essa é
uma das diferenças.

A tireoide está mais relacionada à traquéia e as veias tireoidianas inferiores estão mais aqui no meio. Já aqui
na cricotireoidestomia, já são as artérias e veias tireoidianas superiores. Esse músculo pequenininho aqui é o
músculo cricotireoide, ele é que tá aqui mais profundamente, e o que tá por fora aqui, que está na estrutura
de risco da cricotireoide, é o músculo esterno hioide (pode causar sangramento na cricotireoidostomia), fica
cobrindo tudo isso superficialmente.
As veias da região tireoidiana inferior, que tá atrapalhando aqui a região da traquéia, a veia jugular anterior é
esse arco grande aqui, quando você for fazer uma traqueostomia mais baixa.
Aqui o nervo laringorrecorrente, ele passa lateralmente à traquéia. Isso é uma visão de perfil, você tá vendo
aqui o nervo passando na lateral da traquéia.

Anatomia de superfície: Essa parte é importante para que vocês saibam fazer, se preciso for, saber fazer em
qualquer ambiente que vocês tiverem.
O que é vocês devem avaliar na anatomia de superfície? Primeiro, você vai ver o pomo de adão, que é a
proeminência laríngea, da cartilagem tireoideia, você desce, logo abaixo dela vai ter o espaço cricotireóideo,
logo abaixo disso você vai sentir como se fosse um pequeno pombo de adão, se você descer um pouco mais,
essa é a cartilagem cricóide, e abaixo disso já vai ser a traquéia. Então a traquéia, quando vocês forem fazer
traqueostomia vai ser nesse espaço. E se eu fizesse uma cricotireoidostomia, primeiro vai ser o pomo de adão,
desce, na hora que desce, entre um e outro aqui, esse espaço é onde deve furar e passar um tubo pra fazer a
cricotireoidostomia.
Vendo de frente, o famoso pomo de adão é a proeminência da cartilagem tireóidea, desce, esse é o espaço
onde você vai furar e aqui é a outra proeminência mais inferior da cartilagem cricóide.
Essa anatomia de superfície é que é importante pra você saber localizar pra realizar o procedimento, se você
não sabe onde está, você não deve fazer o procedimento.

Traqueostomia

Traqueostomia – Fatores positivos e negativos:

Positivos:
• Possibilidade de respirar se tiver obstruído. Está obstruído alguma coisa na região superior, aqui na
região da faringe por exemplo, tem um tumor, tá tudo obstruído, paciente não consegue respirar por
conta do tumor, então tem que fazer uma área de acesso inferiormente pra ele poder respirar;
• Redução do esforço respiratório, por que? Existe uma resistência aumentada pra você conseguir
respirar pelo nariz ou pela boca. Para respirar pelo nariz ou bela boca a resistência é elevada,
aumentada, se você consegue respirar por aqui (mais inferior através da traqueostomia), vai ser bem
mais fácil, chega o paciente respira mais tranquilo;
 • Eliminação da secreção que estava retida. O paciente não consegue tossir, está bem rebaixado, a tosse
quando você pede não sai direito, e aqui você consegue eliminar muito mais fácil, você entra com a
sonda, aspira, e isso elimina muito mais rapidamente.
Negativos:
• O ar que entra não sofre o processo fisiológico de umidificação e aquecimento, que é principalmente
no nariz. O nariz faz uma filtragem pelos pelos, pelo muco, vai aquecendo com as coanas e a própria
garganta. O paciente que fez uma retirada de concha nasal, tirou tudo, não aquece tanto o ar e tem
uma síndrome de resfriamento da garganta, então fica tendo muita faringite de repetição, resseca
bastante a garganta, porque ele não consegue umidificar e aquecer, e isso é feito pelo nariz e pela
garganta antes de entrar pra dentro do pulmão;
• Impedimento da fonação. Por que que impede a fonação? Onde que estão as cordas vocais? Na
laringe, aqui em cima. Onde que é a traqueostomia, onde é que tá entrando e saindo ar? Aqui embaixo,
então ele não vai conseguir falar, mesmo ele consciente, se tiver entrando e saindo completamente o
ar por aqui por baixo, pela traqueostomia, não vai falar;
• Transtorno de deglutição caso haja a fixação traqueocutânea, por que? Está aqui a pele, atrás da pele
digamos que tem a traquéia e atrás da traquéia está o esôfago, eles tem uma interrelação entre
esôfago e traquéia, e o movimento do peristaltismo do esôfago de descer o bolo alimentar, a
deglutição, a traqueia meio que acompanha ele, faz esse movimento na contração dele, só que a
traquéia agora você acabou de dar um ponto fixando a traquéia na pele, e a pele não consegue ir e
voltar, quando você degluti, você sente que a pele fica e a traquéia faz o movimento, só que agora
você deu um ponto na pele, e se dá um ponto na pele sua traquéia não consegue mexer,
consequentemente o esôfago também não vai conseguir mexer tão fácil, então pode dar transtorno
de deglutição.

Classificação da Traqueostomia: Ser de urgência/emergência ou ser eletiva, a mais comum é eletiva. Quanto
à permanência, se é temporária ou permanente, grande maioria das vezes temporária, raramente é
permanente. Por que é permanente em alguns casos? Paciente de cirurgia cabeça e pescoço, tumor de
laringe, precisou tirar a laringe completa, ele não tem mais comunicação respiratória da boca e do nariz pro
pulmão, tem até uma classificação inclusive, posição do estoma terminal.
O que é posição do estoma terminal? Vem um tubo traqueal completo aqui, e ai a parte final dele tá indo
direto pra fora, vem o tubo completamente para fora, o que é o mais comum é o lateral/anterior, que é o
que? Tá o tubo traqueal, você fez um furinho aqui, pra comunicar, mas ele ainda tem a capacidade de se
comunicar inferior e superior.
Não permanente (terminal), ele foi arrancado, digamos assim, ele foi feito a retirada de um tumor laríngeo
que comunicava o tubo superiormente e inferiormente, então o tubo traqueal residual vai ser esterilizado do
tubo pra fora, então não consegue comunicar mais.
Quanto à altura da traqueia, pode ser um pouco mais alta ou um pouco mais baixa, isso também dentro da
classificação.

Indicação de traqueostomia: Não preciso dizer que é um bom slide pra ser cobrado né.
Principal indicação é obstrução de via aérea superior. Se não consegue respirar pela boca ou pelo nariz porque
está obstruído aqui no meio, deve ser feito a traqueostomia, é uma das indicações. Quais os motivos? Vários,
todos esses aqui são motivos (corpo estranho, queimaduras, infecção, angioedema, trauma, neoplasias,
paralisia de cordas vocais, anomalias congênitas).
Intubação orotraqueal prolongada, esse prolongada varia muito, isso clinicamente falando, principalmente
em ambiente de UTI. Paciente com pneumonia, idoso, chocado, você acha que esse paciente depois de 2/3
dias vai estar bonzinho respirando por conta própria? Não vai, então muitas vezes esse tipo de paciente que
você prevê que ele vai passar muito tempo intubado, você já pode indicar traqueostomia precoce, com 3 dias
já, pra melhor estabilização do próprio paciente. Mas, se é um paciente, que sofreu um mal súbito, é um
jovem que teve um traumatismo cranioencefálico com edema cerebral, na hora que passar o edema, 2/3 dias
depois, ele melhorou o nível de consciência, vai acordando e vai tirando o tubo. Então indicação prolongada
é entre 10 a 14 dias, mas em alguns casos, é indicado traqueostomia, com 3-4 dias, a depender do quadro
clinico do próprio paciente, se você prevê uma intubação prolongada no futuro.
Tempo prévio ou complementar de cirurgia cabeça e pescoço, as vezes cabeça e pescoço já vê que tem um
tumor que ele vai precisar fazer uma laringectomia total, ele faz primeiro a traqueostomia depois faz a
laringectomia total, ou também, ao mesmo tempo as vezes, vai fazer no mesmo dia a traqueo e a
laringectomia total no paciente, também pode ser feito.
Outros casos, esses casos aqui são mais incomuns de ser feito:
• Tosse ineficaz, muita secreção. Por que que as vezes é indicado traqueostomia? Pra retirar secreção
lá de dentro do pulmão, quando tem muita secreção aumenta e muito o risco de pneumonias de
repetição.
• Apneia obstrutiva do sono, tem pacientes que tem inclusive parada cardiorrespiratória por não
conseguir respirar a noite. Alguns de vocês já devem ter acordado no meio da com taquicardia,
achando que ia morrer, aquilo dali nada mais é que seu nível de CO2, que aumentou tanto que ligou
uma alerta no cérebro e ou você acorda ou você morre, imagina isso em um senhor, obeso, se tem
isso, muitas vezes pode ser necessário fazer traqueostomia.
• Broncoaspiração de repetição, paciente não tem muito reflexo de tosse, nível de consciência lá
embaixo, por exemplo, ele teve um AVC e perdeu praticamente todo o cérebro, e ai você tem que
fazer traqueostomia definitiva, porque o paciente não tem nível de consciência pra ficar tossindo e
eliminando o próprio refluxo e isso dá também pneumonia de repetição.
OBS!!! Paralisia de cordas vocais: é porque pra você falar, inclusive, você tem que contrair as cordas vocais, e
as cordas vocais quando elas estão paralisadas, elas estão praticamente fechadas. Se elas não contraem pra
falar ou pra passar o ar, tem uma obstrução, e ai é paralisia, elas não se mexem de jeito nenhum, não vão
nunca mais vão mexer, e ai você tem que fazer traqueostomia definitiva.

Vamos começar pela técnica aberta, tem dois tipos de técnica, aberta e a por punção.
Técnica cirúrgica aberta: Aqui é só um check-list inicial de traqueostomia:
• Indicação se precisa ou não;
• Consentimento informado, isso só nas traqueostomias eletivas, o paciente chegou na urgência, sem
saturar, não tem que esperar pelo acompanhante pra poder assinar, na urgência e emergência não
existe termo de consentimento, é pra fazer o procedimento pra salvar a vida do paciente;
• Beira do leito de UTI ou centro cirúrgico que pode ser realizado, pode ser feito no próprio leito da UTI
ou o do centro cirúrgico;
 • Assegurar via aérea previamente ou se necessário, pouco comum, mas você fazer com o tubo lá,
ventilar, deixar o paciente mais confortável, pra depois fazer a traqueostomia;
• Pode ser feito acordado, sedado ou anestesiado completamente. O acordado é um pouco
desconfortável, e faz acordado porque o paciente tem um tumor grande impedindo a intubação, e se
eu boto ele pra sedar, não vai respirar, porque está sedado, e se eu ambuzar tentando jogar o ar, não
vai passar porque tem um tumor, então ele por si só consegue fazer uma adaptação pra respirar numa
pequena frestazinha que tem no tumor, e ai a gente tem que fazer anestesia local e tem que fazer a
cirurgia com ele completamente acordado;
• Checar material e equipamento, aquela mesma coisa que a gente já falou. Testar balãozinho tubo
traqueal;
• Antibioticoterapia – Na grande maioria das vezes paciente já está com antibiótico e não precisa ser
feito a mais, mas digamos que o paciente veio de casa e você vai fazer a traqueostomia de urgência,
você precisa fazer a antibioticoterapia, porque a gente está comunicando o tecido celular subcutâneo
com uma víscera oca, dentro do pulmão tem bactérias, tem a flora bacteriana local, e quando cai pra
pele, o subcutâneo, pode causar infecção.

Posicionamento também da mesma forma, não vou entrar muito em detalhes, mas de maneira semelhante à
intubação.
Infiltração de anestésico local isso é importante a infiltração pra fazer uma vasoconstricção, diminuir
sangramento e aumentar a visibilidade, até mesmo porque o seu campo não é tão grande.
Definir incisão: A incisão mais estética, seguindo as linhas de tensão da pele do pescoço é horizontal, então é
o que vai ficar mais “bonitinho” digamos assim depois. Mas, se o paciente veio num ambiente de trauma ou
pra fazer uma traqueostomia de urgência, o tipo de incisão que você deve fazer é vertical, porque a vertical
vai te dar possibilidade de ampliar ainda mais o campo e visualizar ainda mais anéis traqueais. Se eu fizer um
corte no mesmo sentindo da traqueia, eu vejo mais traqueia do que se eu faço um horizontal, se eu prolongo
ele eu vou ver pescoço, veia jugular externa, eu não vou ver mais traqueia se eu prolongo, na vertical eu vejo
mais traqueia. Então vertical em ambiente de urgência/emergência e horizontal em eletiva, que tem um efeito
estético melhor.
Vamos lá, vamos começar a abrir, abriu a pele e tecido celular subcutâneo, divulsionou musculatura, e o
músculo que vem primeiro é o músculo esterno hiodeo.

Aqui uma foto vida real, como é que é.

Depois, a gente localiza istmo da tireoide se estiver, porque as vezes tem só os lobos divididos, não tem istmo,
mas, se tiver, ou você o suspende, tracionando superiormente, ou você faz uma ligadura, você queima ele pra
você afastar lateralmente cada lobo.
E isolamento da traqueia, a traqueia começa a aparecer.

Aqui parece a mesma foto mas não é, aqui a gente vai ver a traqueia.

Agora que chegou na traqueia, a gente vai abrir a traqueia, e tem várias formas descritas. A forma mais
utilizada de abrir a traqueia é a de U invertido, a de T e a em cruz, e a mais comum é a de U invertido que é
inclusive essa que tá aqui no esquema. A gente pode inclusive ressecar o anel, mas isso não é de todo modo
bem visto, porque pode causar uma estenose depois.
Corta-se no mínimo 2 anéis, o ideal até pra não causar lesões em outros anéis e isso pode causar um problema
posterior no paciente, até no máximo 4.
Aqui a gente fez a incisão em U também, U invertido, e abriu a janelinha, tá aqui a janelinha dos anéis
traqueais, fazendo um reparo aqui na pele, fazendo uma ligadura na região da pele.

Inserção da cânula de traqueostomia: A cânula de traqueostomia ela é como se fosse um L, então você a
introduz e depois que entra o balão, você a posiciona verticalmente, e ela fica um L pra dentro.
Posicionamento da cânula.
Insuflação do “cuff”.
Revisão da homeostasia: É depois disso, o paciente já respirando, ai você vai cauterizar as coisinhas pra não
ficar sangrando depois.
Aqui já é a cânula posicionada e acoplada no ventilador. Tem as alças laterais pra colocar o cadarço, pra
fixação. Aqui é do “cuff”, balãozinho que você vai insuflar, comunicar a ponta do balão.

Reparar ou não as abas: Essas abas são as abas da traqueia, que você fez uma janelinha em U, você pode
reparar e deixar um fiozinho lá. Por que que repara? Digamos que aconteceu um acidente, paciente acordou
agitado e puxou, depois fica difícil pra colocar de novo. Por isso, existem uns fiozinhos que você deixa nesse
anel para que você consiga puxar, ai abre novamente o orifício e você consegue reintroduzir.
Curativo e fixção da cânula: É mais ou menos como desse formato.
Técnica com dilatação percutânea: É a técnica de Seldinger, que utiliza o fio guia, isso não precisa nenhum
corte adicional, é tudo através de uma perfuração e vai fazendo uma dilatação.
Pode ser realizada com assistência ou não de fibroscopia, a gente vai já mostrar.
Ali são os materiais do kit (primeira imagem superior do direito), vem uma bandeja com todos esses
instrumentais. E aqui (na segunda imagem inferior do lado direito), já é um orifício sendo dilatado. Esse azul
que está sendo colocado é um dilatador, ele tem a numeração até o número da cânula que você deseja
introduzir no paciente, você vai forçando um pouco mais pra ir abrindo espaço.

Aqui é o auxílio da fibroscopia. Você introduz uma câmera dentro da cavidade oral do paciente até a laringe
e fica observando, ai você vai aqui puncionar com a agulha, com uma seringa com soro, na hora que você
encontra o ângulo com a agulha, perfurou a traqueia, ai vem ar, então você sabe que já tá lá, ai você passa o
fio guia, tira a agulha, e pelo fio guia você passa o dilatador (o canozinho azul) e entra dentro da traqueia pra
fazer a dilatação do orifício, e depois você tira o dilatador, coloca a cânula e tira o fio guia. Essa é técnica
percutânea. Vocês vão ver um pouco melhor isso na cricotireoidostomia por punção também.
Cânulas e materiais: É só para que vocês saibam que tem cânulas de plástico com balão na ponta, o balonete
e o cuff, é o insuflador desse balão. Essas cânulas com balão somente são utilizadas durante internação ou
necessidade de ventilação mecânica, pra exatamente haver a insuflação do tórax, do pulmão, senão, há
escape de ar.
Se o paciente já está respirando por conta própria, sem necessidade de ventilação mecânica, não precisa mais
de balão, você pode usar cânulas metálicas sem balonete na ponta, e ai o paciente fica respirando normal,
comunicando nariz/boca com pulmão, a cânula passa o ar entre a cânula, quando ele quer falar, ele “entope”
(coloca o dedo no orifício da cânula) a cânula, ai o ar passa completamente pela corda vocal e ele consegue
extravasar a voz. Se ele tiver com o balão insuflado desse jeito (igual está na foto), ele tenta falar e não
consegue, porque o ar entre e sai pela traqueo, não passa pela corda vocal.
OBS!!! A higiene do material quando é de plástico é com sonda, você joga um pouquinho de soro pra
umidificar e você vai com a sonda e aspira a secreção. Quando ele já tem nível de consciência bem, tosse
eficaz, inclusive, quando o paciente com traqueostomia vai tossir, saia do meio, porque quando ele bota pra
fora o ar vem o catarro, por isso o pessoal usa até uma redinha que aí quando ele tosse, o catarro fica na
redinha. Então, faz parte ele ter essa tosse eficaz. Só que, existe a formação possível de rolha que a gente
chama. O que é rolha? O catarro ressecar e começar a fechar por dentro a cânula, e ai sempre quem tem a
traqueo metálica, tem um parafuso que você consegue desrosquear e tirar como se fosse um refil de dentro
pra você escovar e tudo, ai depois devolve dentro da base, e é assim que faz a higiene da traqueo metálica.

Decanulação: É retirar a cânula, ficar sem nada e deixar fechado.

Quando é que a gente vai começar a pensar em fazer isso?
• O paciente tem que estar respirando bem, sem necessidade de ventilação mecânica, logicamente,
senão você vai retirar e o paciente vai morrer.
• Reflexo de tosse efetivo. Se o paciente não está tossindo e eliminando a secreção que está dentro do
pulmão, ele não pode tirar a cânula, porque é uma das indicações inclusive, tosse ineficaz.
• Ocluir a cânula e testar antes da retirada – “ah, doutor, eu tô com a traqueo aqui, mas eu tô me
sentindo bem, tô querendo me livrar disso, tá incomodando, já não quero mais”, pois tem que fazer
um teste, na hora que oclui a cânula, o paciente não consegue mais respirar direito, tenta respirar pela
boca e pelo nariz e não vai, já fica cansado logo, mesmo parado. Então, nesses casos, não vai tirar a
cânula agora. Você ocluiu a cânula, a traqueo, e deixa o paciente respirar agora, vê como ele vai reagir,
se ele evoluir com uma insuficiência respiratória, uma necessidade de ventilação, tá caindo saturação
e tudo, o paciente não tem condição de tirar a traqueo. Então a gente tem que ocluir e avaliar se o
paciente consegue respirar adequadamente pela boca e pelo nariz pra conseguir oxigenar o pulmão.

Cricotireoidistomia

Anatomia

Anatomia: Anatomia da crico internamente, essa é a membrana, cartilagem tireóidea e cricoidea, membrana
tá aqui, depois de ressecada a gente já vê o conteúdo interno da traqueia.
Indicações de cricotireoidostomia:
• Via aérea difícil – Não vai conseguir intubar, você vai até ficar com medo de tentar até intubar e o
paciente pode nem conseguir ventilar, ter parada e morrer.
• Trauma cranioencefálico – porque, em geral, é uma das contraindicações de intubação orotraqueal,
traumatismo cranioencefálico, traumatismo de base de crânio, você não pode fazer intubação, então
é uma das indicações de crico. Não é que só vai ser indicado crico não tá, pode fazer traqueo, só não
pode é intubar.
• Trauma maxilo-facial: Maxila é a base do nariz, entre o nariz e a boca. Se tem trauma maxilo-facial,
você não vai intubar, você pode fazer traqueo ou pode fazer crico.
• Politrauma – Do mesmo jeito, politrauma as vezes você precisa de uma via aérea também mais
intensa, as vezes tem colar cervical no meio, fica difícil de intubar.
• Obstrução respiratória por corpo estranho, angioedema – Qualquer obstrução de via aérea superior,
de maneira brusca que você não consegue também passar o tubo.

Contraindicação:
• Inabilidade de identificar as estruturas – Primeiro, não sabe identificar a estrutura, não sabe anatomia,
sabe nem onde fica a membrana cricotrieoidea dele. Como é que você vai fazer se você não sabe onde
está? Então é uma das contraindicações, não sabe fazer, não faça.
• Tumor laríngeo – Exatamente ali, perto da membrana cricotireoidea tem um tumor, se você abre e
fura, passa lá no meio, você tá quebrando o tumor bem no meio e vai espalhar células tumorosas pra
dentro do pulmão, então é uma das contraindicações. Além disso, tumor é muito ricamente
 vascularizado e tem altamente risco de sangramento, por isso que não é indicado. A crico está na
laringe, então tudo que tiver de ruim na laringe não vai poder fazer crico.
• Obstrução da via aérea abaixo da cricoide – A obstrução tá aqui e a minha crico é aqui, se a obstrução
tá aqui é uma fazer uma crico pra que se ainda vai continuar obstruído? Você tem que fazer abaixo da
obstrução. Então se eu tenho obstrução abaixo do nível da membrana crideoide, não adianta de nada
fazer uma cricotireoidostomia.
• Infecção laríngea – Tem infecção na região, logo não é pra fazer.
• Trauma laríngeo – Teve um trauma, dilacerou tudo, você não sabe nem onde é que tá mais a
membrana, não vai fazer crico.
• Criança menor que 12 anos – Aqui mora uma questão típica de residência médica. Contraindicação
para realização de cricotireoidostomia é idade menor que 12 anos. Por que? Existem vários motivos.
Membrana cricotireoideana é mais baixa, laringe é menor e mais estreita, tem maior chance de
complicação pós, com maior chance de complicação futura.

Classificação da crico:
Quanto ao atendimento:
• Pré-hospitalar
• Hospitalar
Quanto à técnica:
• Por punção
• Cirurgia aberta
• Técnica de seldinger (Percuntânea)
Cuidado!! Por punção é diferente de percutânea.
Técnica por punção:
A principal diferença da por punção e pra técnica de Seldinger é que, por punção, você vai deixar só um cateter
do tamanho da agulha, e na de Seldinger, você vai dilatar e colocar uma cânula normal, como qualquer outra,
como uma técnica aberta.
Aqui é, digamos assim, esquema de guerra, paciente tá morrendo, você não sabe fazer a técnica por completo,
você tá achando difícil até fazer um cortezinho lá e passar a cânula, mas, pra salvar o paciente, você faz, e é
utilizado somente em emergência pelo profissional que não sabe fazer a cricotireoidostomia completa.
É possível ventilar o paciente de 30 a 45 usando essa técnica, você insufla, ou seja, joga vento, depois
desconecta, ele relaxa, ai depois insufla de novo, ai tira e ele relaxa.
E como é que você usa? Pode usar de duas formas, esquema de guerra: aqui é um jelco, jelco 14, 18, o que
você tiver perto você vai pegar e puncionar, tira o fio guia, deixa só o macarrãozinho, só a ponta, conecta uma
seringa de 3mL e o que você vai conectar nessa seringa é somente conector do tubo orotraqueal. E nesses 30
a 45 minutos você tá ventilando através disso, você chama alguém pra poder fazer o restante, ou intubar ou
a crico ou a traqueo. E o outro, é a seringa de 10mL, porque na UPA ou em algum outro lugar pode não ter a
seringa de 3mL já que é mais difícil de encontrar ela. Tem a seringa de 10mL e tem o jelco, vai passar o jelco
por punção, do mesmo jeito, vai conectar a seringa de 10mL e tem o tubo lá pra intubar, coloca o tubo dentro
da seringa de 10mL, insufla o balão lá e vai ficar ventilando por aqui. A única coisa é, lembrar que você não
pode ficar insuflando direto aqui porque senão daqui a pouco o paciente vai explodir, você insufla um
pouquinho, ai depois tira um pouco pra poder desconectar e o paciente relaxar, ai insufla de novo e depois
tira e, em todo momento, vai ser conectado apenas por punção.
Então existem esses modos de você acoplar, de 3mL e um na pontinha, ou a seringa de 10mL com o tubo
mesmo na seringa.
Técnica de cirurgia aberta: Primeiro localizar onde é que tá, anatomia de superfície.
Fez uma incisão com o bisturi, você vai divulsionar horizontalmente e verticalmente e vai introduzir a cânula
pela membrana cricotireoidea.

Técnica de Seldinger: você vai fazer uma punção, mas você vai dilatar pra poder colocar a cânula dentro. E
aqui a gente vai fazer um corte minúsculo, porque a dilatação não vai dilatar a pele, então você tem que fazer
pelo menos um corte pra passar pelo menos o tubo pela pele, para que o dilatador consiga pelo menos dilatar
as estruturas de partes moles internamente.
Então, faz um furinho, vai fazer a punção, e a punção para que você veja se está mesmo no local ou não você
coloca um pouco de líquido, e vai entrando aspirando, na hora que entrou se tiver ar dentro desse sorinho
que você estava na sua seringa é porque já entrou lá dentro da traqueia.

Ai você vai desconectar a seringa da agulha, deixa a agulha quieta na mesma posição, passa um fio guia dentro
da agulha, ai deixa o fio guia e puxa a agulha, fica assim.
Ai agora você vai introduzir o conjunto de ditador, que é essa pontinha azul, por dentro da cânula, que é essa
ponta preta, junto com a própria cânula, você vai dilatando e depois passa a cânula por dentro do dilatador,
e ai depois já passou essa parte branca pra dentro, ai você pode tirar o dilatador de dentro e deixa só a cânula.

Comparação crico x traqueo:

• A crico é muito mais rápida de se fazer, já a traqueo demora um pouco mais.
 • Precisa de menos treinamento pra fazer crico, só localizar ali, fazer um corte, já entrou, já a traqueo
precisa de mais treinamento, tem mais estruturas de risco.
• Não necessita extensão cervical pra fazer a crico, já a traqueo é uma estrutura um pouco mais
profunda na base do pescoço, então você precisa estender para que você consiga visualizar.
• Pode ser usada a crico tanto pré quanto intra hospitalar, já traqueo somente hospitalar.
• Menos estrutura de risco na crico, na frente da crico, na traqueo tem muito mais.
• A crico somente é temporária, fez a crico, é pra em 24h a 48h fazer a traqueo depois, não existe crico
permanente, já a traqueo é temporária ou definitiva.
• Crico Contraindicada aos 12 anos, a gente já viu, já a traqueo pode ser utilizada em pacientes
pediátricos.

Complicações:
• Sangramento porque o paciente tá tossindo por reflexo ou hipertensão;
• Obstrução da cânula por sangue ou secreção;
• Traqueíte é inflamação da traqueia;
• Infecção local;
• Deslocamento do tubo com falso trajeto;
• Enfisema subcutâneo;
• Descanulação, que é aquilo que falei do paciente acordar agitado e a cânula sair do local.

Posicionamento errado da cânula, acotovelando e fazendo pressão na própria traqueia, pode ulcerar e fazer
fistula, tanto anterior quanto posterior, fazendo uma fistula traqueoesofágica inclusive as vezes por má
posicionamento da cânula, e falso trajeto, paciente tirou a cânula lá do lugar, ai você vai lá e coloca de novo,
mas não acertou o lugar da traqueia, ficou no subcutâneo e ai faz enfisema subcutâneo.

Sangramento ativo: causou uma fistula traqueo inominada, traqueo carotídea, paciente sangra e tem paciente
que chega até morrer.

Hiperinsuflação de balonete, deixa vedado e infla que parecendo uma ameixa dentro da traqueia da pessoa.
Você faz um raio-x, olha o tamanho do balão, hiperinsfulado. E causa uma isquemia da região da traqueia,
que pode levar a complicações futuras, como a traqueomalácia, que é destruição dos anéis traqueias naquela
região. Se não tem estrutura suportando a traqueia, quando você faz uma pressão negativa pra poder respirar,
a traqueia colaba e o paciente não consegue ter fluxo pra dentro do pulmão. Isso a gente chama de
traqueomalácia.
Outras complicações (prof só leu o slide).

Tem uma emergência com insuficiência respiratória aguda, paciente não está conseguindo respirar, o que
você vai fazer? Primeiro tenta intubar o paciente, primeiro é a não cirúrgica, sempre tentar intubação. Não
conseguiu intubar ou tem via aérea difícil ou você não sabe intubar, tá em um ambiente externo, faz
cricotireoidostomia.
E aqui a notícia de um cirurgião que salvou um velhinho, que se engasgou com uma azeitona, estava com
obstrução glótica, ele na hora não tinha um tubo, não tinha um laringo, não tinha como esperar o SAMU
chegar porque senão o velhinho ia morrer, fez a crico e salvou.
Se é um ambiente de urgência e hospitalar a melhor opção é traqueostomia.