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ADVERTNCIA Este texto no substitui o publicado no Dirio Oficial da Unio

Ministrio da Sade
Gabinete do Ministro

PORTARIA N 3.125, DE 7 DE OUTUBRO DE 2010


Aprova as Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da hansenase; O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso da atribuio que lhe confere o inciso II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando que o modelo de interveno para o controle da endemia baseado no diagnstico precoce, tratamento oportuno de todos os casos diagnosticados, preveno e tratamento de incapacidades e vigilncia dos contatos domiciliares; Considerando que essas aes devem ser executadas em toda a rede de ateno primria do Sistema nico de Sade - SUS e que, em razo do potencial incapacitante da hansenase, deve-se garantir ateno especializada em unidades de referncia ambulatorial e hospitalar, sempre que necessrio; e Considerando a existncia de transmisso ativa da hansenase no Brasil, com ocorrncia de novos casos em todas as unidades federadas, predominantemente nas Regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste, resolve: Art. 1 As Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da Hansenase, constantes do Anexo I a esta Portaria, estabelecidas de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade SUS, tm a finalidade de orientar os gestores e profissionais dos servios de sade. Pargrafo nico. As Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da Hansenase visam ao fortalecimento das aes de vigilncia epidemiolgica da hansenase, bem como organizao da rede de ateno integral e promoo da sade com base na comunicao, educao e mobilizao social. Art. 2 Os Formulrios das Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da Hansenase consistem em instrumentos destinados implementao das aes de controle da hansenase. Pargrafo nico. Os Formulrios referidos no caput estaro disponveis no endereo eletrnico http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/formularios_portaria_n3125_hanseniase.pdf Art. 3 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 4 Fica revogada a Portaria Conjunta SVS/SAS/MS n. 125 de 26 de maro de 2009, publicada no Dirio Oficial da Unio n. 59, de 27 de maro de 2009, seo 1, pginas 73 a 78.

JOS GOMES TEMPORO


ANEXO I

DIRETRIZES PARA VIGILNCIA, ATENO E CONTROLE DA HANSENASE 1. Introduo O Programa Nacional de Controle da Hansenase do Ministrio da Sade desenvolve um conjunto de aes que visam orientar a prtica em servio em todas as instncias e diferentes complexidades, de acordo com os princpios do SUS, fortalecendo as aes de vigilncia epidemiolgica da hansenase, a promoo da sade com base na educao permanente e a assistncia integral aos portadores deste agravo. A ateno pessoa com hansenase, suas complicaes e sequelas, deve ser oferecida em todaa rede do Sistema nico de Sade, de acordo com a necessidade de cada caso. Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico: a) leso(es) e/ou rea(s) da pele com alterao de sensibilidade; b) acometimento de nervo(s) perifrico(s), com ou sem espessamento, associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; e c) baciloscopia positiva de esfregao intradrmico. A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional e de investigao obrigatria. Os casos diagnosticados devem ser notificados, utilizando-se a ficha de notificao e investigao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao/Investigao Sinan Anexo I. 2. Assistncia 2.1. Diagnstico de caso de hansenase O diagnstico de caso de hansenase essencialmente clnico e epidemiolgico, e realizado por meio da anlise da histria e das condies de vida do paciente, do exame dermatoneurolgico para identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico). Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de hansenase neural pura) e aqueles que apresentam rea (s) com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem leso cutnea evidente, devero ser encaminhados aos servios de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) para confirmao diagnstica. Recomendase que nessas unidades os casos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurolgico, avaliao neurolgica, coleta de material (baciloscopia ou histopatologia cutnea ou de nervo perifrico sensitivo) e, sempre que possvel, a exames eletrofisiolgicos e/ou outros mais complexos para identificar comprometimento cutneo ou neural discreto, avaliao pelo ortopedista, neurologista e outros especialistas para diagnstico diferencial com outras neuropatias perifricas. Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame criterioso, diante da dificuldade de aplicao e interpretao dos testes de sensibilidade. Recomenda-se aplicar o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos PCID < 15, conforme Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade, 2009 (Anexo II). O diagnstico de hansenase deve ser informado ao paciente de modo semelhante aos diagnsticos de outras doenas curveis e se causar impacto psicolgico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou pessoas de sua rede social, a equipe de sade deve buscar uma abordagem apropriada da situao, que favorea a aceitao do problema, a superao das

dificuldades e maior adeso aos tratamentos. Esta abordagem deve ser oferecida desde o momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e se necessrio aps a alta por cura. A classificao operacional do caso de hansenase, visando definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes critrios: PAUCIBACILAR (PB) - casos com at cinco leses de pele; e MULTIBACILAR (MB) - casos com mais de cinco leses de pele. A baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), sempre que disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classificao dos casos como PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. Observe-se que o resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de hansenase. 2.1.1. Diagnstico das reaes hansnicas Os estados reacionais ou reaes hansnicas (tipos 1 e 2) so alteraes do sistema imunolgico que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB. Elas podem ocorrer antes (s vezes levando suspeio diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT). A Reao Tipo 1 ou a Reao Reversa (RR) caracteriza-se pelo aparecimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite). A Reao Tipo 2, cuja manifestao clnica mais frequente o Eritema Nodoso Hansnico (ENH) caracteriza-se pelo aparecimento de ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite). Frente suspeita de reao hansnica, recomenda-se: a) confirmar o diagnstico de hansenase e fazer a classificao operacional; b) diferenciar o tipo de reao hansnica; e c) investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais e outros). O diagnstico dos estados reacionais realizado por meio do exame fsico geral e dermatoneurolgico do(a) paciente. Tais procedimentos so fundamentais para monitorar o comprometimento de nervos perifricos e para a avaliao da teraputica antirreacional. 2.1.2. Avaliao do grau de incapacidade e da funo neural imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica no momento do diagnstico do caso de hansenase e do estado reacional. Para determinar o grau de incapacidade fsica deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos,das mos e dos ps. recomendada a utilizao do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g) nos pontos de avaliao

de sensibilidade em mos e ps e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Nas situaes em que no houver a disponibilidade de estesimetro ou monofilamento lils, deve-se fazer o teste de sensibilidade de mos e ps com a ponta da caneta esferogrfica. Considera-se grau um de incapacidade a ausncia de resposta ao monofilamento igual ou mais pesado que o de 2 g (cor violeta), ou no resposta ao toque da caneta. O formulrio para avaliao do grau de incapacidade fsica (Anexo III) dever ser preenchido e obedecer aos critrios da Organizao Mundial da Sade - OMS expressos no quadro abaixo: GRAU CARACTERSTICAS 0 1 2 Nenhum problema com os olhos, as mos e os ps devido hansenase. Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos. Diminuio ou perda da sensibilidade protetora nas mos e /ou nos ps. Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou incapacidade de contar dedos a 6m de distncia. Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada. Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo.

Para verificar a integridade da funo neural recomenda-se a utilizao do formulrio de Avaliao Neurolgica Simplificada (Anexo IV). Para avaliao da fora motora, preconiza-se o teste manual da explorao da fora muscular, a partir da unidade msculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposio fora da gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente a um nervo especfico. Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada ou de zero a cinco, conforme o quadro a seguir: Fora Forte 5 4 Diminuda 3 2 Paralisada 1 0 Descrio Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia mxima. Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial. Realiza o movimento completo contra a gravidade. Realiza o movimento parcial. Contrao muscular sem movimento. Paralisia (nenhum movimento).

2.2 - Tratamento Poliquimioterpico - PQT/OMS 2.2.1 - Apresentao das cartelas Faixa Cartela PB Cartela MB Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg (2) Clofazimina (CFZ): cpsula de 100 mg (3) e cpsula de 50 mg (27)

Adulto Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg (2) -

Dapsona (DDS): comprimido de 100 mg (28) Dapsona (DDS): comprimido de 100 mg (28)

Criana Rifampicina (RFM): cpsula de 150 mg (1) e Rifampicina (RFM): cpsula de 150 mg (1) e cpsula de 300 mg (1) cpsula de 300 mg (1)

Dapsona (DDS): comprimido de 50 mg (28) 2.2.2. Esquemas teraputicos

Dapsona (DDS): comprimido de 50 mg (28) Clofazimina (CFZ): cpsula de 50 mg (16)

O tratamento da hansenase ambulatorial, utilizando-se os esquemas teraputicos padronizados de acordo com a classificao operacional. Esquema teraputico para casos PAUCIBACILARES: 6 cartelas Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada. Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada. Criana Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cpsula de 150 mg e 1 cpsula de 300 mg) com administrao supervisionada. Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e dose diria de 50 mg autoadministrada. Durao: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at 9 meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Esquema teraputico para casos MULTIBACILARES: 12 cartelas Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada. Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diria de 100 mg autoadministrada. Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100mg) com administrao supervisionada e uma dose diria de 50 mg autoadministrada. Criana Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cpsula de 150 mg e 1 cpsula de 300 mg) com administrao supervisionada. Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e uma dose diria de 50 mg autoadministrada. Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150 mg (3 cpsulas de 50 mg) com administrao supervisionada e uma dose de 50 mg autoadministrada em dias alternados. Durao: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, a avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Os pacientes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora clnica, com presena de leses ativas da doena, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser encaminhados para avaliao em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso.

Notas a) A gravidez e o aleitamento no contraindicam o tratamento PQT padro. b) Em mulheres em idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato de que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ao. c) Em crianas ou adulto com peso inferior a 30 kg, ajustar a dose de acordo com o peso conforme o quadro a seguir: Dose mensal Rifampicina (RFM) - 10 a 20 mg/kg Dapsona (DDS) - 1,5 mg/kg Clofazimina (CFZ) - 5 mg/kg Dose diria Dapsona (DDS) - 1,5 mg/kg Clofazimina (CFZ) - 1 mg/kg

d) Nos casos de hansenase neural pura, faz-se o tratamento com PQT de acordo com a classificao (PB ou MB) definida pelo servio de referncia e o tratamento adequado do dano neural. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura. e) Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares como hemograma, TGO, TGP e creatinina podero ser solicitados no incio do tratamento para acompanhamento dos pacientes. A anlise dos resultados desses exames no dever retardar o incio da PQT, exceto nos casos em que a avaliao clnica sugerir doenas que contraindiquem o incio do tratamento. 2.2.3. Esquemas teraputicos substitutivos Os esquemas apresentados a seguir devero ser utilizados nos casos de intolerncia grave ou contraindicao a uma ou mais drogas do esquema-padro PQT/OMS e sero disponibilizados apenas nos servios de referncia municipais, regionais, estaduais ou nacionais. Casos de intolerncia Dapsona (DDS)

PAUCIBACILARES Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada + Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada + Clofazimina (CFZ): dose diria de 50 mg autoadministrada.

MULTIBACILARES Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada +Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada + Ofloxacino (OFX): dose mensal de 400mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada+Clofazimina (CFZ): dose diria de 50 mg, autoadministrada OU

Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada.

Durao: 6 doses.

Durao: 12 doses.

Seguimento dos casos: Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose comparecimento mensal para dose supervisionada. supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) Critrio de alta: o tratamento estar doses supervisionadas (12 cartelas MB sem dapsona) + concludo com 6 (seis) doses ofloxacino (ou minociclina) em at 18 meses. Na 12 dose, os supervisionadas em at 9 (nove) pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, s meses. Na 6 dose, os pacientes avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade devero ser submetidos ao exame fsica e receber alta por cura. dermatolgico, s avaliaes neurolgica simplificada e do grau Os pacientes MB que excepcionalmente no apresentarem de incapacidade fsica e receber melhora clnica e com presena de leses ativas da doena, no alta por cura. final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser encaminhados para avaliao em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso. Casos de intolerncia Clofazimina (CFZ) PAUCIBACILARES No previsto. MULTIBACILARES Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada. +Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada (28 dias). + Ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada OU Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada. Durao: 12 meses Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. clofazimina) + ofloxacino (ou minociclina) em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes devero ser Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 (doze) doses supervisionadas (12 cartelas MB sem submetidos ao exame dermatolgico, s avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Os pacientes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora clnica e com presena de leses ativas da doena, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser encaminhados para avaliao aos servios de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso.

Nota: os efeitos adversos da clofazimina, geralmente, so tolerveis e deve-se evitar a suspenso da droga por queixa de pigmentao cutnea. Casos de intolerncia Rifampicina (RFM) PAUCIBACILARES Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada + Ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada OU MULTIBACILARES

Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada + Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada + Clofazimina (CFZ): dose diria de 50 mg, autoadministrada + Ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400mg autoadministrada Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg OU supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada. Minociclina (MNC) dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada. Durao: 6 doses Durao: 24 doses.

Seguimento dos casos: comparecimento Seguimento dos casos: comparecimento mensal para mensal para dose supervisionada e exame dose supervisionada e realizao de exame dermatoneurolgico. dermatoneurolgico e baciloscpico na 12 e 24 doses. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 06 doses supervisionadas (6 cartelas PB sem rifampicina) + ofloxacino (ou minociclina) em at 9 meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, s avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 24 doses supervisionadas de clofazimina e dapsona (24 cartelas MB sem rifampicina) + ofloxacino (ou minociclina) em at 36 meses. Na 24 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico e baciloscpico, s avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.

Casos de intolerncia Rifampicina (RFM) e Dapsona (DDS)

PAUCIBACILARES

MULTIBACILARES

Clofazimina (CFZ): dose mensal supervisionada 300mg, e dose diria de 50mg autoadministrada. + Ofloxacino (OFX): dose mensal de 400mg supervisionada e dose diria de 400mg autoadministrada OU

Nos 06 primeiros meses: Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg supervisionada e dose diria de 50mg, autoadministrada. + Ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg supervisionada e dose diria de 400mg, autoadministrada. + Minociclina (MNC): dose mensal de 100 mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada.

Minociclina (MNC) dose mensal de 100mg Nos 18 meses subsequentes: supervisionada e dose diria de 100mg Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg autoadministrada. supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada. + Ofloxacino (OFX): dose mensal de 400mg supervisionada e dose diria de 400 mg autoadministrada Durao: 06 doses. OU Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg dermatoneurolgico. supervisionada e dose diria de 50 mg autoadministrada +Minociclina (MNC): dose mensal de 100 mg Critrio de alta: o tratamento estar supervisionada e dose diria de 100 mg autoadministrada. concludo com seis (6) doses supervisionadas em at nove (9) meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser Durao: 24 doses em at 36 meses. submetidos ao exame dermatolgico, s avaliaes neurolgica simplificada e do Seguimento dos casos: comparecimento mensal para grau de incapacidade fsica e receber alta dose supervisionada e realizao de exame por cura. dermatoneurolgico e baciloscpico na 12 e na 24 dose. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 6 (seis) doses supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + minociclina + ofloxacino e 18 (dezoito) doses supervisionadas e autoadministradas de clofazimina + ofloxacino ou clofazimina + minociclina. Na 24 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico e baciloscpico, s avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Notas a) Em crianas MB menores de 8 anos de idade: quando houver necessidade de retirada da Dapsona, mantm-se o esquema teraputico apenas com Rifampicina e Clofazimina. b) Em crianas menores de 8 anos de idade, tanto MB quanto PB, quando houver necessidade de retirada da Rifampicina, este medicamento dever ser substitudo pelo Ofloxacino na dose de 10 mg/kg/dia, e no pela Minociclina que implica riscos para esta faixa etria. c) Em gestantes, MB ou PB, com intolerncia Dapsona, o esquema teraputico recomendado a associao da Rifampicina com a Clofazimina, pelo risco para o feto do uso da Ofloxacino e da Minociclina. d) O critrio de alta por cura no depende da negativao da baciloscopia do raspado intradrmico. e) O (a) paciente deve ser orientado (a) a no tomar a dose autoadministrada no dia da dose supervisionada.

2.2.4. Esquemas de tratamento para casos especiais - situaes extremas (transtornos mentais, uso de lcool e de outras drogas, entre outras situaes). Em situaes extremas, principalmente de casos multibacilares, que no se enquadram nos esquemas acima, recomenda-se a administrao mensal supervisionada, do esquema ROM, conforme quadro a seguir: FAIXA CASOS PAUCIBACILARES Adulto Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg (2) Ofloxacino(OFX): comprimido de 400 mg (1) Minociclina (MNC): comprimido de 100 mg (01) Durao: 06 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurolgico. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 6 (seis) doses supervisionadas em at 9 (nove) meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, s avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. 2.2.5. Seguimento de casos Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas eles tomam a dose supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domiclio. Esta oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do(a) paciente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se reforar a importncia do exame dos contatos, agendando o exame clnico e a vacinao. O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e para controle da adeso ao tratamento. Os pacientes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados em domiclio, no mximo em at 30 dias, buscando-se continuar o tratamento e evitar o abandono. No retorno para tomar a dose supervisionada, o(a) paciente deve ser submetido(a) reviso sistemtica por mdico(a) e?ou enfermeiro(a) responsveis pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identificar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, os(as) pacientes devem ser examinados a(s) em intervalos menores. A demonstrao e a prtica de autocuidado devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento mensal sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou de pessoas de sua convivncia que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente para evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo realizado pelos(as) pacientes deve ser valorizado para estimular a continuidade das prticas de autocuidado apoiado. Os efeitos adversos aos medicamentos que compem a PQT no so frequentes e em geral so bem tolerados. No mundo, mais de 25 milhes de pessoas j utilizaram a PQT nos ltimos 25 anos. CASOS MULTIBACILARES Rifampicina (RFM): cpsula de 300 mg (2) Ofloxacino(OFX): comprimido de 400 mg (1) Minociclina (MNC): comprimido de 100 mg (01) Durao: 24 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada e exame dermatoneurolgico. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 24 (vinte e quatro) doses supervisionadas em at 36 (trinta e seis) meses. Na 24 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico e baciloscpico, s avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.

Nos casos suspeitos de efeitos adversos aos medicamentos da PQT deve-se suspender temporariamente o esquema teraputico, com imediato encaminhamento do(a) paciente para avaliao em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional), com apoio de exames laboratoriais complementares e prescrio da conduta adequada. Os principais efeitos adversos aos medicamentos da PQT para os quais esto indicados os esquemas substitutivos so: anemia hemoltica, hepatite medicamentosa, metahemoglobinemia, agranulocitose, sndrome pseudogripal, sndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia. Os efeitos mais graves esto relacionados dapsona, e em geral ocorrem nas primeiras seis semanas de tratamento. Pessoas com hansenase que apresentem outras doenas associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhadas s unidades de sade de maior complexidade para avaliao. 2.2.6. Critrios de encerramento do tratamento na alta por cura O encerramento da Poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta. Situaes a serem observadas a) Condutas para pacientes irregulares: os pacientes que no completaram o tratamento preconizado - PB: 6 (seis) doses em at 9 (nove) meses e MB: 12 (doze) doses em at 18 (dezoito) meses - devero ser avaliados quanto necessidade de reincio ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando finalizao do tratamento dentro do prazo preconizado. b) Condutas para casos MB sem melhora clnica ao final do tratamento preconizado de 12 doses PQT/OMS (cartelas): os pacientes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora clnica e com presena de leses ativas da doena, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devero ser encaminhados para avaliao em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional). A conduta dever ser baseada na associao de sinais de atividade da doena, mediante exame clnico e correlao laboratorial (baciloscopia e, se indicada, histopatologia). Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completar as 12 doses. Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de pele. A maioria desses doentescontinuar a melhorar aps a concluso do tratamento com 12 doses. possvel, no entanto, que alguns desses casos no demonstrem qualquer melhora e por isso devero ser avaliados em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) quanto necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB. c) Condutas para efeitos adversos da PQT: de acordo com os sinais e sintomas especficos dos efeitos adversos de cada droga, o tratamento dever ser suspenso temporariamente e o(a) paciente encaminhado (a) para avaliao em unidades de referncia. Devero ser solicitados exames laboratoriais especficos para confirmao e/ou diagnstico diferencial de outras patologias que podem ocorrer concomitantemente. Se a suspenso do uso do medicamento no for suficiente para a regresso do quadro e os exames laboratoriais apresentarem alteraes importantes, o(a) paciente dever ser encaminhado(a) para avaliao e acompanhamento em servios de ateno especializada hospitalar. d) Hansenase e gestao: em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de medicamentos no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padro PQT/OMS, para tratamento da hansenase, tm sua utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico

de hansenase e no grvidas que desejem engravidar devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do tratamento. Especial ateno deve ser dada ao perodo compreendido entre o terceiro trimestre da gravidez e o puerprio, no qual as reaes hansnicas podem ter sua frequncia aumentada. e) Hansenase e tuberculose: para o(a) paciente com tuberculose e hansenase deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando que nesse caso a dose de rifampicina de 600 mg ser administrada diariamente), acrescido dos medicamentos especficos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro PQT/OMS: 1. casos paucibacilares: acrescenta-se a dapsona; 2. casos multibacilares: acrescenta-se a dapsona e a clofazimina at o trmino do tratamento da tuberculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema padro da hansenase; 3. casos em que no se utiliza a rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicao dessa droga: utilizar o esquema substitutivo prprio para esses casos na hansenase; e 4. casos em que no se utiliza a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistncia do Mycobacterium tuberculosis a essa droga: utilizar o esquema padro PQT/OMS da hansenase. f) Hansenase e infeco pelo HIV e/ou AIDS: para o(a) paciente com infeco pelo HIV e/ou AIDS e hansenase deve ser mantido o esquema PQT/OMS de acordo com a classificao operacional. Especial ateno deve ser dada s reaes hansnicas que podem ocorrer com maior gravidade. g) Hansenase e outras doenas: em casos de associao da hansenase com doenas hepticas, renais ou hematolgicas, a escolha do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever ser discutida com especialistas das referidas reas. 2.3. Tratamento de reaes hansnicas Para o tratamento das reaes hansnicas imprescindvel: 1. diferenciar o tipo de reao hansnica; 2. avaliar a extenso do comprometimento de nervos perifricos, rgos e outros sistemas; 3. investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais; 4. conhecer as contraindicaes, interaes e efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento da hansenase e em seus estados reacionais; 5. instituir, precocemente, a teraputica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando preveno de incapacidades; e 6. encaminhar os casos graves para internao hospitalar. Observe-se que a ocorrncia de reaes hansnicas no contraindica o incio da PQT/OMS, no implica sua interrupo nem indicao de reincio da PQT, se o paciente j houver concludo seu tratamento.

As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigao cuidadosa dos sinais e sintomas especficos, valorizao das queixas e exame fsico geral, com nfase na avaliao dermatolgica e neurolgica simplificada. Essas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas aos servios de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) para tratamento nas primeiras 24 (vinte e quatro) horas. Nas situaes onde h dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos devero ser aplicados at a avaliao: 1. orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite; 2. iniciar prednisona na dose 1 a 1,5 mg/kg/dia (excepcionalmente de 1,5 a 2 mg/kg/dia), devendo-se tomar as seguintes precaues para a sua utilizao: garantia de acompanhamento mdico, registro do peso, da presso arterial, da glicemia de jejum no sangue, tratamentos profilticos da estrongiloidase e da osteoporose. O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por profissionais com maior experincia ou por unidades de referncia (municipal, regional e/ou estadual). Para o encaminhamento dever ser utilizada a Ficha de Referncia/Contra Referncia padronizada pelo Municpio, contendo todas as informaes necessrias, incluindo-se a data do incio do tratamento, esquema teraputico, nmero de doses administradas e o tempo de tratamento. 2.3.1. Tratamento clnico das reaes O tratamento dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por mdico(a). a) Reao tipo 1 ou Reao Reversa (RR) 1. Iniciar prednisona na dose de 1 a 1,5 mg/kg/dia (excepcionalmente de 1,5 a 2 mg/kg/dia), conforme avaliao clnica. 2. Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento especfico. 3. Imobilizar o membro afetado com tala gessada em caso de neurite associada. 4. Monitorar a funo neural sensitiva e motora. 5. Reduzir a dose de corticide conforme resposta teraputica. 6. Programar e realizar aes de preveno de incapacidades. Na utilizao da Prednisona, devem ser tomadas algumas precaues: 1. registro do peso, da presso arterial e da glicemia de jejum no sangue para controle. 2. tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongiloydes stercoralis prevenindo a disseminao sistmica deste parasita (Tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias ou 1,5 g/dose nica, ou Albendazol na dose de 400 mg/dia, durante 3 dias consecutivos). 3. profilaxia da osteoporose: clcio 1000 mg/dia, vitamina D 400-800 UI/dia ou Bifosfonatos (por exemplo, Alendronato 10 mg/dia, administrado com gua, pela manh, em jejum. Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal deve ser realizado(a), no mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido do alendronato). b) Reao tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH)

A talidomida o medicamento de escolha na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme a intensidade do quadro. Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona na dose 1 a 1,5mg/kg peso/dia (excepcionalmente de 1 a 2 mg/kg peso/dia). Alm disso, preciso: 1. manter a poliquimioterapia se o(a) doente ainda estiver em tratamento especfico; 2. introduzir corticosteride em caso de comprometimento de nervos (bem definido aps palpao e avaliao da funo neural), segundo o esquema j referido; 3. imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada; 4. monitorar a funo neural sensitiva e motora; 5. reduzir a dose da talidomida e/ou do corticide conforme resposta teraputica; e 6. programar e realizar aes de preveno de incapacidades. c) Reaes tipo 2 (ENH) - indicaes da corticoterapia 1. Contraindicaes da talidomida. 2. Mulheres grvidas ou sob risco de engravidar (mulheres em idade frtil) - Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003, que dispe sobre o uso da talidomida). 3. Presena de leses oculares reacionais, com manifestaes de hiperemia conjuntival com ou sem dor, embaamento visual, acompanhadas ou no de manifestaes cutneas. 4. Edema inflamatrio de mos e ps (mos e ps reacionais). 5. Glomerulonefrite; orquiepididimite; artrite; vasculites; eritema nodoso necrotizante. 6. Reaes tipo eritema polimorfo-smile, sndrome de sweet-simile. d) Conduta nos casos de reao crnica ou subintrante A reao subintrante a reao intermitente, cujos surtos so to frequentes que, antes de terminado um, surge o outro. Esses casos respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida, mas to logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Isso pode acontecer mesmo na ausncia de doena ativa e perdurar por muitos anos aps o tratamento da doena. Nesses casos recomenda-se: 1. observar a coexistncia de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infeces concomitantes, crie dentria, estresse emocional; e 2. aps excluir atividade de doena (recidiva), se houver disponibilidade de clofazimina avulsa (50 mg ou 100 mg) em centros de referncia, utilizar o esquema: clofazimina em dose inicial de 300 mg/dia por 30 dias; reduzir para 200 mg/dia por 30 dias e em seguida para 100 mg/dia por mais 30 dias, associada ao corticoesteroide ou talidomida. e) Esquema teraputico alternativo para reao tipo 2 Utilizar a pentoxifilina, aps alimentao, na dose de 1200 mg/dia, dividida em doses de 400 mg de 8/8 horas, associada ou no ao corticosteroide. Sugere-se iniciar com a dose de 400 mg/dia, com aumento de 400 mg a cada semana, no total de 3 semanas para alcanar a dose mxima e minimizar os efeitos gastrintestinais. Pode ser uma opo para os casos onde a talidomida for contraindicada, como em mulheres em idade frtil. A pentoxifilina pode beneficiar

os quadros com predomnio de vasculites. Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos. e) Tratamento cirrgico das neurites Este tratamento indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a compresso do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O (a) paciente dever ser encaminhado(a) para avaliao em unidade de referncia de maior complexidade para descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes: 1. abscesso de nervo; 2. neurite que no responde ao tratamento clnico padronizado dentro de quatro (4) semanas; 3. neurites subintrantes ou reentrantes; e 4. neurite do nervo tibial aps avaliao, por ser, geralmente, silenciosa e, nem sempre, responder bem ao corticoide. A cirurgia pode auxiliar na preveno da ocorrncia de lceras plantares. f) Dor neural no controlada e/ou crnica A dor neuroptica (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatrio, associado ou no compresso neural ou por sequela da neurite e deve ser contemplada no tratamento da neuropatia. Pacientes com dores persistentes e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora devem ser encaminhados aos centros de referncia para o tratamento adequado. Para aqueles com quadro de neurite de difcil controle, os servios de referncia podero tambm adotar protocolo clnico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa na dose de 1g por dia at melhora acentuada dos sinais e sintomas, at o mximo de trs pulsos seguidos, em ambiente hospitalar, por profissional experiente, quando ser substituda por prednisona via oral. Nos pacientes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, podero ser utilizados antidepressivos tricclicos (Amitriptilina, Nortriptilina,) ou anticonvulsivantes (Carbamazepina, Gabapentina), observando-se as interaes medicamentosas correspondentes, como apresentado a seguir. Antidepressivos tricclicos: FRMACO Cloridrato de Amitriptilina Cloridrato de Nortriptilina APRESENTAO 25 mg comprimido 25 mg e 50 mg cpsula DOSE HABITUAL/DIA 25-150 mg 10-50 mg (0,2-3 mg kg) DOSE MXIMA/DIA 300 mg 150 mg

Anticonvulsivantes: APRESENTAO Carbamazepina 200 mg comprimido; 20 mg/ml suspenso oral DOSE HABITUAL/DIA 200-1200 mg DOSE MXIMA/DIA 3000 mg

Gabapentina

300 mg e 400 mg cpsula

900-2400 mg

3600 mg

2.4. Preveno e tratamento de incapacidades A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades fsicas o diagnstico precoce. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento PQT. Essas aes devem fazer parte da rotina dos servios de sade e serem recomendadas para todos os pacientes. A avaliao neurolgica deve ser realizada: 1. no incio do tratamento; 2. a cada trs meses durante o tratamento se no houver queixas; 3. sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, incio ou piora de queixas parestsicas; 4. no controle peridico de pacientes em uso de corticides, em estados reacionais e neurites; 5. na alta do tratamento; e 6. no acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural com 15 (quinze), 45 (quarenta e cinco), 90 (noventa) e 180 (cento e oitenta) dias. 2.4.1. Tcnicas simples de autocuidado A preveno das incapacidades fsicas e deformidades decorrentes da hansenase realizada por meio de tcnicas simples e de orientao ao paciente para a prtica regular de autocuidado apoiado. Elas precisam ser aplicadas e ensinadas nas unidades bsicas de sade durante o acompanhamento do(a) paciente e aps a alta. Autocuidados so procedimentos, tcnicas e exerccios que o (a) prprio paciente, devidamente apoiado (a), incentivado (a) e capacitado (a) poder realizar regularmente no seu domiclio e em outros ambientes. Os pacientes devem ser orientados a fazer a auto inspeo diria e, se necessrio, estimulados a usar proteo, especialmente voltada para os olhos, nariz, mos e ps, O quadro a seguir apresenta exemplos de tipos de exerccios de autocuidado relacionados alterao da fora muscular. Fora Forte Diminuda 5 4 3 2 Descrio Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia mxima. Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial. Realiza o movimento completo contra a gravidade. Realiza o movimento parcial. Orientao No necessita de exerccios. Exerccios ativos com resistncia. Exerccios ativos sem ou com pouca resistncia. Alongamentos e exerccios passivos. Exerccios com ajuda da outra mo. Exerccios ativos sem resistncia. Alongamento e exerccios passivos. Exerccios com ajuda da outra mo. Alongamento e exerccios passivos.

Paralisada

1 0

Contrao muscular sem movimento. Paralisia (nenhum movimento).

2.4.2. Indicao de cirurgia de reabilitao O(a) paciente com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem como outras incapacidades como madarose superciliar, desabamento da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha, atrofia cutnea da face, dever ser encaminhado para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de ateno especializada hospitalar, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o tratamento PQT e estar sem apresentar estados inflamatrios reacionais e/ou uso de medicamentos antirreacionais h pelo menos um ano. 2.5. Situaes ps-alta por cura 2.5.1. Reaes ps-alta por cura Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reaes ou deficincias sensitivomotoras e/ou incapacidades devero ser monitorados. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora. 2.5.2. Recidiva Os casos de recidiva em hansenase so raros em pacientes tratados regularmente com os esquemas poliquimioterpicos recomendados. Geralmente as recidivas ocorrem em perodo superior a cinco anos aps a cura. O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames clnicos e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia nos casos MB. a) Critrios clnicos para a suspeio e diagnstico de recidiva: Os casos que no responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser encaminhados aos servios de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) para confirmao de recidiva, ocasio em que o paciente dever portar a ficha de investigao de suspeita de recidiva preenchida. b) Casos paucibacilares (PB): (i) paciente que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas reas com alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores que no respondem ao tratamento com corticosteride, por pelo menos 90 (noventa) dias; (ii) pacientes com surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos aps a alta. c) Casos multibacilares (MB): (i) paciente que, aps alta por cura, apresentar leses cutneas e/ou exacerbao de leses antigas, novas alteraes neurolgicas que no respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteroide nas doses e prazos recomendados, baciloscopia positiva e quadro compatvel com pacientes virgens de tratamento; (ii) pacientes com surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos aps a alta; (iii) aumento do ndice baciloscpico em 2+, em qualquer stio de coleta, comparandose com um exame anterior do paciente aps-alta da PQT (se houver) sendo os dois coletados na ausncia de estado reacional ativo. Principais aspectos para distino entre estados reacionais e recidiva Caractersticas Perodo de ocorrncia Reao Frequente durante a PQT e menos frequente no perodo de dois a trs anos aps trmino do tratamento. Recidiva Em geral, perodo superior a cinco anos aps trmino da PQT

Surgimento Leses antigas

Sbito e inesperado Algumas ou todas as leses podem se tornar eritematosas, brilhantes, intumescidas e infiltradas Em geral, mltiplas Pode ocorrer Presena de descamao Muitos nervos podem ser rapidamente envolvidos ocorrendo dor e alteraes sensitivo-motoras Excelente

Lento e insidioso Geralmente imperceptveis

Leses recentes Ulcerao Regresso Comprometimento neural

Poucas Raramente ocorre Ausncia de descamao Poucos nervos podem ser envolvidos, com alteraes sensitivo-motoras de evoluo mais lenta No pronunciada

Resposta a medicamentos antirreacionais.

Fonte: Adaptado do Manual da OMS, 2 ed. 1989. Apesar da eficcia comprovada dos esquemas PQT/OMS, a vigilncia da resistncia medicamentosa deve ser realizada. Para tanto, as unidades de referncia devem encaminhar coleta de material de casos multibacilares com recidiva confirmada aos centros de referncia nacionais que realizam essa vigilncia. 2.5.3. Preveno e tratamento de incapacidades Todas as medidas recomendadas para o (a) paciente em tratamento devem ser extensivas ao perodo ps-alta por cura, especialmente dos casos que apresentam graus 1 e 2 para acompanhamento das prticas de autocuidado, adaptao de calados e tratamento de feridas e reabilitao cirrgica. O (a) paciente deve ser orientado (a) para o retorno ps-alta por cura, de acordo com as suas necessidades. 2.5.4. Ateno s reas de ex-colnias de hansenase Apesar do isolamento compulsrio, no Brasil, ter sido abolido em 1962, muitas pessoas permaneceram residindo em ex-colnias ou em seus arredores. Outras foram internadas por razes sociais at o incio dos anos oitenta, em alguns Estados. Recomenda-se, portanto, que essas populaes sejam alvo das seguintes aes de vigilncia e controle de hansenase: a) vigilncia de contatos ou exame de coletividade; b) investigao dos casos de recidiva, pela possibilidade de ocorrncia de resistncia medicamentosa em pessoas submetidas a monoterapia irregular com dapsona; c) aes de preveno e reabilitao fsica, psicossocial e profissional; d) integrao dessas instituies rede de servios do SUS; e e) observao e orientao do (a) paciente que se enquadra nos critrios da Lei n 11.520 de 18/09/2007. 3. vigilncia epidemiolgica A vigilncia epidemiolgica envolve a coleta, processamento, anlise e interpretao dos dados referentes aos casos de hansenase e seus contatos. A produo e divulgao das

informaes subsidiam anlises e avaliaes da efetividade das intervenes e embasam o planejamento de novas aes e recomendaes a serem implementadas. A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de ateno, da unidade bsica de sade ateno especializada ambulatorial e hospitalar, de modo a garantir informaes sobre a distribuio, a magnitude e a carga de morbidade da doena nas diversas reas geogrficas. Ela propicia o acompanhamento rotineiro das principais aes estratgicas para o controle da hansenase. 3.1. Descoberta e notificao de caso de hansenase A descoberta de caso de hansenase feita por meio da deteco ativa (investigao epidemiolgica de contatos, e exame de coletividade, como inquritos e campanhas) e passiva (demanda espontnea e encaminhamento). Considera-se caso novo de hansenase a pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento especfico. A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional e de investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a ficha de notificao e investigao do Sistema de Informao de Notificao de Agravos Nacional - Sinan (Anexo I) nos trs nveis de ateno sade. A notificao deve ser enviada em meio fsico, magntico ou virtual, ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, permanecendo uma cpia no pronturio. As fichas de notificao de casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de sade onde o (a) paciente foi diagnosticado (a). A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu a confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem complicao devero ser contrarreferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade bsica. 3.2. Acompanhamento dos casos Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, por meio do preenchimento mensal do Boletim de Acompanhamento de Hansenase do Sinan (Anexo V). O Boletim de Acompanhamento de Casos deve ser encaminhado pela unidade de sade, ao final de cada ms, ao nvel hierrquico superior informatizado, contendo as seguintes informaes: (i) data do ltimo comparecimento; (ii) classificao operacional atual; (iii) esquema teraputico atual; (iv) nmero de doses de PQT/OMS administradas; (v) episdio reacional durante o tratamento; (vi) nmero de contatos registrados e examinados; e (vii), em caso de sada, tipo, data e grau de incapacidade na alta por cura. A sada por "abandono" dever ser informada quando o doente que ainda no concluiu o tratamento no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses, tanto nos casos PB quanto nos MB. As alteraes dos casos no Sinan s podero ser feitas no primeiro nvel informatizado. 3.3. Investigao epidemiolgica de contato A investigao consiste no exame dermatoneurolgico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados, independentemente da classificao operacional e do repasse de orientaes sobre perodo de incubao, transmisso e sinais e sintomas precoces da hansenase.

A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos cinco anos. 3.3.1. Recomendaes sobre o uso da vacina BCG (Bacilo de Calmette-Gurin) para os contatos intradomiciliares de casos de hansenase A vacina BCG-ID dever ser aplicada nos contatos intradomiciliares sem presena de sinais e sintomas de hansenase no momento da avaliao, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e segue as recomendaes do quadro a seguir: Avaliao da cicatriz vacinal Sem cicatriz Com uma cicatriz de BCG Com duas cicatrizes de BCG Conduta Prescrever uma dose Prescrever uma dose No prescrever nenhuma dose

Fonte: Caderno da Ateno Bsica- n 21, DAB/SAS/MS, 2.ed. rev.2008. Notas a) Todo contato de hansenase deve receber orientao de que a BCG no uma vacina especfica para este agravo e neste grupo destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares. b) Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no necessitam da aplicao de outra dose de BCG. c) Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a primeira dose, devem seguir as instrues do quadro acima. d) Na incerteza de cicatriz vacinal, no exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose independentemente da idade. e) As contraindicaes para aplicao da vacina BCG so as mesmas referidas pelo Programa Nacional de Imunizao -PNI disponveis no endereo eletrnico: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_pos-vacinacao.pdf f) importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para pessoas HIV positivas ou com AIDS, devem ser seguidas as recomendaes especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados disponveis no seguinte endereo eletrnico: www.aids.gov.br/final/biblioteca/imunizacao/imuniza.htm. 3.4. Monitoramento e avaliao 3.4.1. Indicador do Pacto pela Vida a) Proporo de cura dos casos novos de hansenase diagnosticados nos anos das coortes 3.4.2. Aes Prioritrias da Programao das Aes de Vigilncia em Sade - PAVS

a) Examinar os contatos intradomiciliares dos casos novos de hansenase diagnosticados no ano da avaliao. b) Avaliar no diagnstico o grau de incapacidade fsica dos casos novos de hansenase. c) Avaliar o grau de incapacidade fsica dos casos curados no ano de avaliao. d) Realizar capacitao de pessoal- estados, para aes de controle da hansenase. 3.4.3. Indicadores recomendados para o monitoramento e avaliao da endemia a) Da fora de morbidade, de magnitude da hansenase e perfil epidemiolgico. 1. Coeficiente de deteco anual de casos novos de hansenase por 100.000 habitantes. 2. Coeficiente de deteco anual de casos novos de hansenase em menores de 15 anos de idade por 100.000 habitantes. 3. Proporo de casos de hansenase com grau 2 de incapacidade fsica no momento do diagnstico, entre os casos novos detectados e avaliados no ano. 4. Proporo de casos de hansenase com grau 2 de incapacidade fsica, entre os casos avaliados no momento da alta por cura. 5. Coeficiente de grau 2 de incapacidade fsica dos casos novos por 100.000 habitantes no momento do diagnstico. 6. Coeficiente de prevalncia anual de hansenase por 10.000 habitantes. b) Da qualidade das aes e servios (indicadores operacionais) 1. Proporo de casos novos de hansenase com o grau de incapacidade fsica avaliado no momento do diagnstico. 2. Proporo de casos de hansenase avaliados quanto ao grau de incapacidade fsica no momento da alta por cura. 3. Proporo de contatos examinados entre os contatos registrados dos casos novos diagnosticados no ano. 4. Proporo de cura de hansenase entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes. 5. Proporo de casos de hansenase em abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes. 3.4.4. Indicadores Recomendados para o Monitoramento e Avaliao da Hansenase a) Indicadores da fora de morbidade, magnitude e perfil epidemiolgico

b) Indicadores da qualidade das aes e servios (operacionais)

Notas referentes aos dois quadros acima Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75% Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico. Os anos das coortes so diferenciados conforme a classificao operacional atual e data de diagnstico de hansenase: a) Paucibacilar (PB) - todos os casos novos paucibaciliares que foram diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliao; b) Multibacilar (MB) - todos os casos novos multibaciliares que foram diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliao. 4. Organizao das Aes de Controle da Hansenase 4.1. Programao de medicamentos de responsabilidade da unidade bsica de sade disponibilizar o tratamento completo Poliquimioterpico (PQT/OMS) para cada caso conforme faixa etria e classificao operacional. A programao dever ser feita de acordo com o nmero de casos PB e MB esperados. O armazenamento da medicao deve ser feito em local arejado, sem umidade, calor ou luminosidade excessiva. de responsabilidade dos servios de referncia municipais, regionais, estaduais e nacionais disponibilizar o tratamento completo para cada caso que necessitar dos esquemas substitutivos. O estoque regulador de tratamento PQT/OMS para a assistncia nos trs nveis de complexidade e dos medicamentos dos esquemas substitutivos e antirreacionais para os Centros de Referncia municipais, regionais, estaduais e nacionais estimado a partir do nmero de casos novos detectados no ano anterior, conforme matriz programtica especfica.
(3) (2) (1)

O Ministrio da Sade responsvel pela programao, aquisio e distribuio nacional dos medicamentos, com a participao das Secretarias Estaduais de Sade. Cabe s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade a gesto da distribuio s unidades de sade onde so dispensados, zelando para que no haja descontinuidade na oferta desses medicamentos. 4.2. Outros insumos Os medicamentos antirreacionais tambm so adquiridos e distribudos s Secretarias de Sade pelo Ministrio da Sade. As Secretarias e Unidades de Sade devem dar ateno ao cumprimento da Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003, que dispe sobre o uso da talidomida para mulheres em idade frtil. Da mesma forma, devem-se seguir protocolos para corticoterapia prolongada e uso dos insumos para apoio preveno de incapacidades fsicas de olhos, mos e ps, durante e aps o tratamento, conforme indicao. Outros insumos, como material para testes de sensibilidade e para coleta de material para baciloscopia devem estar disponveis em todos os servios de sade. Os servios de referncia devem dispor de insumos para exames complementares na elucidao de casos de difcil diagnstico. 4.3. Referncia e Contrarreferncia Para ateno integral pessoa com hansenase e suas complicaes ou seqelas, nos servios com incorporao de tecnologias diferenciadas na rede de sade, deve-se estruturar, organizar e oficializar as referncias estaduais, regionais e municipais, e o sistema de contrarreferncia, conforme as polticas vigentes do SUS, definidas atravs de pactuaes nos colegiados de gesto regionais e comisses bipartites e tripartite, que estabelecem as atribuies das Secretarias de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, de acordo com as respectivas condies de gesto e diviso de responsabilidades. Na presena de intercorrncias clnicas, reaes adversas ao tratamento, reaes hansnicas, recidivas e necessidade de reabilitao cirrgica, alm de dvidas no diagnstico e na conduta, o caso dever ser encaminhado para os servios de referncia. Esse encaminhamento dever ser realizado aps agendamento prvio na unidade de referncia, acompanhado de formulrio contendo todas as informaes necessrias ao atendimento (motivo do encaminhamento, resumo da histria clnica, resultados de exames realizados, diagnstico, evoluo clnica, esquema teraputico e dose a que o paciente est submetido, entre outras). Do mesmo modo, a contrarreferncia dever ser acompanhada de formulrio prprio, contendo informaes detalhadas a respeito do atendimento prestado e das condutas e orientaes para o seguimento do (a) paciente no estabelecimento de origem. Diante da necessidade de atendimento psicolgico ou psiquitrico, a pessoa com hansenase ou seus familiares devem ser encaminhados para acompanhamento em sade mental, na prpria unidade bsica ou em servio de referncia. 4.3. Organizao do sistema de informao 4.3.1. Pronturio e documentao O pronturio da pessoa com hansenase dever ser o mesmo utilizado para os demais atendimentos realizados na unidade de sade, acrescido de anexos constitudos por impressos especficos como cpia da ficha de notificao, ficha de avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e informaes sobre a evoluo do caso.

O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades, deve obedecer aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem do pronturio os seguintes formulrios: a) cpia da ficha de notificao/investigao do Sinan (Anexo I); b) protocolo complementar de investigao diagnstica de casos de hansenase em menores de 15 anos - PCID < 15 (Anexo II); c) formulrio para avaliao do grau de incapacidade (Anexo III); d) formulrio para avaliao neurolgica simplificada (Anexo IV); e) boletim de acompanhamento de hansenase (Anexo V); f) ficha de investigao de suspeita de recidiva (Anexo VI); g) formulrio de vigilncia de contatos intradomiciliares de hansenase (Anexo VII); e h) outros formulrios que se fizerem necessrios para o acompanhamento eficiente dos doentes. Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas e vigilncia de contatos devero constar do registro regular no pronturio de todos os pacientes. Aos casos de suspeio diagnstica de hansenase em menores de 15 anos recomendase aplicar o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos - PCID < 15, conforme Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade, 2009 (Anexo II). 4.3.2. Do Acompanhamento e Agendamento/Aprazamento Cartes de agendamento devem ser utilizados para registro do retorno unidade de sade a cada 28 (vinte e oito) dias para tomada da dose supervisionada e controle da adeso ao tratamento. No ato do comparecimento unidade de sade para receber a dose supervisionada da medicao, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsveis pelo monitoramento clnico e teraputico objetivando a identificao de reaes hansnicas, de efeitos adversos aos medicamentos em uso e dano neural. Recomenda-se que nesse momento seja agendada a vinda dos contatos intradomiciliares unidade de sade para exame clnico, orientao e administrao da vacina BCG, conforme preconizado. Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e municipais investiguem as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao da Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva (Anexo VI). 4.3.3. Fluxo de informao O fluxo de informaes em hansenase dever ser construdo segundo a lgica do envio sistemtico dos dados e atualizao permanente do sistema de informaes, desde o nvel municipal at a esfera federal. Todos os casos detectados devero ser notificados utilizando-se a Ficha de Notificao e Investigao (Anexo I). Esta ficha deve ser enviada semanalmente Secretaria Municipal de Sade para insero no Sinan, e em seguida, encaminhada Secretaria

Estadual, conforme normas e rotinas estabelecidas pela Gerncia Tcnica do Sinan (GT - Sinan) da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. O Municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente s unidades de sade o Boletim de Acompanhamento (Anexo V) para atualizao das informaes. Aps atualizao, as unidades de sade devero devolv-lo vigilncia epidemiolgica para a digitao no Sinan. 5. Comunicao e Educao em Sade Um dos componentes do PNCH compreende aes de comunicao em sade, educao permanente e mobilizao social. Em consonncia com as polticas vigentes, deve-se promover a participao de diferentes atores sociais no planejamento, execuo e avaliao, favorecendo a democratizao e a descentralizao dessas aes. As aes de comunicao so fundamentais divulgao das informaes sobre hansenase dirigidas populao em geral e, em particular, aos profissionais de sade e s pessoas atingidas pela doena e s de sua convivncia. Essas aes devem ser realizadas de forma integrada mobilizao social. recomendvel que a divulgao de informaes sobre hansenase dirigida populao em geral, s pessoas atingidas pela doena e aos profissionais de sade seja feita de forma integrada s aes de mobilizao e de participao social. As prticas de educao em sade para controle da hansenase devem estar baseadas na poltica de educao permanente e na poltica nacional de promoo da sade e compreendem, pelo menos, orientaes sobre a ateno integral, estmulo ao auto-exame e investigao dos contatos domiciliares, autocuidado apoiado, preveno e tratamento de incapacidades fsicas e suporte psicolgico durante e aps o tratamento. A educao permanente em sade, ao proporcionar a formao dos profissionais de sade, gestores e usurios, uma estratgia essencial ateno integral humanizada e de qualidade, ao fortalecimento do SUS e garantia de direitos e da cidadania. Para tanto, faz-se necessrio estabelecer aes intersetoriais envolvendo a educao e a sade, de acordo com a Portaria n 1.996/GM/MS, de 20 de agosto de 2007, que dispe sobre as diretrizes para implementao da poltica nacional de educao permanente em sade. Recomenda-se que a educao permanente em sade contemple - na hansenase - a reorientao das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social e seja realizada de forma intersetorial com outras reas governamentais, sociedades cientficas, conselhos reguladores e rgos formadores de profissionais da sade e entidades no governamentais. De acordo com as recomendaes do Pacto pela Sade, caber s trs esferas de governo trabalhar em parceria com as demais instituies e entidades da sociedade civil para a divulgao de informaes atualizadas sobre a hansenase e ateno integral ao portador de hansenase ou de suas sequelas. Sade Legis - Sistema de Legislao da Sade

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

HANSENASE Formulrio para avaliao do grau de incapacidade

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase

ANEXO IV
AVALIAO SIMPLIFICADA DAS FUNES NEURAIS E COMPLICAES
Nome ______________________________________________________________ Data Nasc. ____/____/____ Ocupao:_________________________________ Sexo: M |__| F |__| Municpio ____________________________________________ Unidade Federada______________________ Classificao Operacional PB |__| B |__| Data incio PQT:____/____/____ Data Alta PQT:____/____/____

ANEXO - V

ANEXO VI Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase

ANEXO VII