10 perguntas e respostas sobre leishmaniose visceral

1) Por que a leishmaniose visceral um problema de sade pblica? No Brasil, a leishmaniose visceral (LV) tinha inicialmente um carter eminentemente rural, mas, nas ltimas dcadas, expandiu para reas urbanas de mdio e grande porte. A urbanizao da leishmaniose visceral, associada grande mobilidade dos reservatrios e vetores, faz com que a doena exiba elevado potencial de expanso e maior dificuldade de controle. Em Belo Horizonte, a doena apresenta um padro de transmisso tipicamente urbano (domiclio e peridomiclio) e dada a sua incidncia (tabela 1) e alta letalidade, constitui-se em uma das endemias mais importantes do municpio. Na tabela 1, observa-se, a partir da ocorrncia do primeiro caso de leishmaniose visceral humana (LVH) em Belo Horizonte no ano de 1994, que a doena apresentou processo de expanso territorial no municpio, com aumento significativo de casos humanos nos ltimos anos. As taxas de letalidade so altas, atingindo, em 2004, um pico de 18,1%. Entre 2005 a 2007, a letalidade oscilou entre 9 e 10%. Tabela 1. Casos autctones, notificados e confirmados, de leishmaniose visceral humana, 1994 2008 (dados parciais), Belo Horizonte.
Distrito Barreiro C. Sul Leste Nordeste Noroeste Norte Oeste Pampulha V. Nova Indeterminado* 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08

Total Tx incidncia
(por 100.000 habitantes)

0 0 17 12 0 0 0 0 0 0 29

0 3 15 24 0 2 1 0 0 1 46

1 4 18 12 5 3 1 1 2 1 48 2,3

1 1 17 11 6 7 1 1 0 2 47 2,2

1 3 7 4 4 1 2 0 3 0 25 1,2

1 5 3 7 2 11 0 0 4 0 33 1,5

3 3 1 16 4 9 4 3 1 0 44 2,0

1 1 3 15 6 11 3 8 9 0 57 2,5

3 3 8 17 9 12 3 5 17 0 77 3,4

2 6 10 12 17 25 3 11 16 1 103 4,4

6 5 16 24 24 22 10 6 21 0 134 5,5

6 6 12 14 17 20 11 10 14 1 111 4,6

9 3 9 25 30 14 10 3 26 3 130 5,4

5 5 13 21 22 12 7 6 17 2 110 4,5

9 7 15 33 26 12 5 5 20 2 134 5,5

1,4 2,2

Fonte: SINAN/SMSA-BH (*) Indeterminado = morador sem residncia fixa

2) Como realizado o controle da LV em Belo Horizonte? Para conter o avano da endemia a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte realiza aes sistemticas de controle, conforme normas tcnicas do Ministrio da Sade. O objetivo do programa diminuir os nveis de transmisso da doena por meio da identificao e eutansia de ces sororreagentes, controle qumico do vetor (Lutzomyia longipalpis) e aes integradas de manejo ambiental. A metodologia baseada na estratificao epidemiolgica, ou seja, definio de reas de risco, priorizando-se aquelas com maior incidncia de casos humanos, maiores taxas de positividade canina e situaes ambientais propcias para ocorrncia da doena. Os inquritos censitrios caninos so realizados durante todo o ano nas reas de alta e muito alta transmisso e o controle vetorial direcionado para setores ou micro-reas com maior concentrao de ces infectados. As amostras de sangue canino em papel

filtro so encaminhadas ao Laboratrio de Zoonoses/SMSA, que tem capacidade operacional para analisar at 18.000 amostras/ms. Deste total, 80% so destinadas aos inquritos caninos e 20% ao atendimento da demanda espontnea. No perodo de 2005 a 2007 a mdia de positividade canina do municpio foi de 9,0% (Grfico 1). Em 2008 foram examinados 153.073 ces, dos quais 11.955 soropositivos, e borrifados 75.207 imveis (tabela 2 dados parciais). Aes educativas so feitas pelos agentes de combate a endemias visando orientar a populao sobre as formas de preveno da doena, enfocando principalmente a importncia do manejo ambiental para evitar a formao de criadouros dos flebtomos e a posse responsvel dos animais. Pode-se considerar como fatores limitantes do programa de controle da LV em Belo Horizonte a alta densidade demogrfica, elevada populao canina (321.995 ces/censo canino 2007), recusa de entrega de ces soropositivos, rpida reposio de ces nas reas de inqurito, resistncia borrifao do intra-domiclio, irregularidade no repasse de kit`s de diagnstico canino e o pouco conhecimento da populao sobre as formas de preveno, diagnstico e do tratamento da doena. Grfico1 - Percentual de positividade da Leishmaniose Visceral Canina (LVC) em Belo Horizonte, 1996 a 2008.
15,00 10,00 5,00 0,00 4,34 3,18 4,41 3,83 3,10 5,12 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 8,96 5,62 7,45 7,96 9,86 9,30 7,81

1996 1997 1998 1999

Fonte: GECOZ/SMSA

Tabela 2 Aes de Controle da Leishmaniose Visceral 2008

3) Do ponto de vista de sade pblica, vale a pena vacinar e tratar o co contra LV? Existem atualmente duas vacinas anti-leishmaniose visceral canina disponveis no mercado: a LEISHMUNE (FORT DODGE, desde 2003) e LEISH-TEC (HERTAP CALIER, lanada em outubro de 2008). Embora tenham registros de comercializao autorizados pelo Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento (MAPA), os testes para determinar a segurana, a eficcia, a inocuidade, a proteo, a infeco e a imunicidade destas vacinas ainda no foram concludos. As empresas produtoras destas vacinas possuem registro provisrio e prazo estipulado de 36 meses, a partir da data de publicao da Instruo Normativa Interministerial n 31 (MAPA e Ministrio da Sade), de 9 de julho de 2007, para adequao a este regulamento. O tratamento da LV canina tambm no recomendado, pois no diminui a importncia do co como reservatrio do parasito. O uso rotineiro de drogas em ces induz remisso temporria dos sinais clnicos, no previne a ocorrncia de recidivas, tem efeito limitado na infectividade dos flebotomneos e leva ao risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para o tratamento humano. Estas constataes levaram publicao da Portaria Interministerial n 1.426 de 11 de julho de 2008 que probe, em todo o territrio nacional, o tratamento da leishmaniose visceral canina em ces infectados ou doentes, com produtos de uso humano ou produtos no registrados no MAPA. Diante do exposto, o Ministrio da Sade, buscando preservar a sade da populao, refora a no indicao das vacinas anti-leishmaniose (uso em sade pblica) at que se concluam todas as fases exigidas pela regulamentao tcnica e considera a indicao do tratamento da LV canina incompatvel com o programa de controle vigente no pas. 4) O que pode ser feito para reduzir a letalidade da LV humana? Com o objetivo de reduzir a letalidade da leishmaniose visceral em nosso municpio, a Gerncia de Assistncia alerta para a importncia do diagnstico precoce e para a indicao correta de anfotericina B nos casos que apresentarem critrios de gravidade da doena (vide quadro abaixo). Para o diagnstico precoce, deve-se estar sempre atento s manifestaes clnicas da doena, tanto em crianas quanto em adultos, e sempre incluir a leishmaniose visceral no diagnstico diferencial de quadros clnicos com febre prolongada, realizando exame sorolgico (imunofluorescncia indireta). 5) Onde realizar o exame sorolgico? Referncia para realizao dos exames sorolgicos (imunofluorescncia indireta) Fundao Ezequiel Dias (FUNED): 3371-9472/9473 - Av. Conde Pereira Carneiro, 80 Gameleira. A amostra deve ser encaminhada com a ficha de notificao preenchida. No caso do paciente ser atendido em Centro de Sade de Belo Horizonte, a amostra ser coletada na prpria unidade e enviada ao Laboratrio Distrital que, por sua vez a enviar para a FUNED.

Quadro. Fatores associados a maior risco de bitos por LV Fatores clnico-demogrficos idade menor que 1 ano ou maior que 50 anos recidiva ou reativao de leishmaniose visceral presena de co-morbidades febre h mais de 60 dias diarria ou vmitos fenmenos hemorrgicos ictercia edema quadro infeccioso bacteriano associado sinais de toxemia desnutrio grave Alteraes laboratoriais -

contagem de leuccitos < 1.000/mm3 ou > 7.000/mm3 contagem de neutrfilos 500/mm3 contagem de plaquetas < 50.000/mm3 hemoglobina 7 g/dl creatinina srica acima do valor de referncia para a idade atividade de protrombina <70% ou RNI > 1,14 bilirrubina acima do valor de referncia ALT ou AST > 5 vezes o valor de referncia albumina < 2,5 g/dl

6) Como notificar? A notificao deve ser feita em impresso prprio do Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN). Caso o servio no disponha do impresso, este deve ser solicitado Gerncia Distrital de Epidemiologia qual a unidade esteja vinculada. O impresso preenchido deve ser retornado para esta mesma gerncia. A comunicao do agravo pode ser feito tambm atravs de preenchimento on-line (www.pbh.gov.br/smsa/notificacao). Ressalta-se que casos suspeitos de leishmaniose visceral devem ser comunicados tambm por telefone para a Vigilncia Epidemiolgica (nos dias teis, de 8 s 18 horas, telefonar a Vigilncia Epidemiolgica do distrito; demais dias e horrios, comunicar o planto da epidemiologia).

TELEFONE DO PLANTO E DAS VIGILNCIAS EPIDEMIOLGICAS (Planto 24h: 8835-3120) Barreiro:3277-5897 Centro-Sul: 3277-4331 Leste: 3277-4477 Nordeste: 3277-6241 Noroeste: 3277-7645 Para NOTIFICAO on-line, consultar a internet: Norte: 3277-7853 Oeste: 3277-7082 Pampulha: 3277-7938 Venda Nova: 3277-5413

www.pbh.gov.br/smsa/notificacao
7) Quais so as referncias para atendimento e/ou internao de casos supeitos? Referncias ambulatoriais: Ambulatrio do Hospital Eduardo de Menezes: 3328-5055. Av Dr. Cristiano de Resende, 2213 Bonsucesso. Centro de Treinamento e Referncia em Doenas Infecto-Parasitrias Orestes Diniz: 3409-9547 Alameda lvaro Celso, 241A Santa Efignia. Referncias Hospitalares Hospital Eduardo de Menezes: 3328-5000. Av. Dr. Cristiano de Resende, 2213 Bonsucesso. Hospital Infantil Joo Paulo II: 3239-9074 Alameda Ezequiel Dias, 345 - Santa Efignia Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais: 3409-9327. Av. Prof. Alfredo Balena, 110 Santa Efignia

8) Como obter o Glucantime para tratamento? O Glucantime distribudo aos hospitais, tanto pblico quanto privados, e aos Centros de Sade atravs das farmcias distritais da Secretaria Municipal de Sade, mediante receita mdica e ficha de notificao. 9) Quando usar o deoxicolato de Anfotericina B ? Existe a necessidade de internao e de uso do desoxicolato de Anfotericina B (1mg/kg/dia (mx: 50mg/d) por infuso venosa durante 14 a 20 dias) como medicao de primeira escolha para o tratamento de pacientes com fatores associados a maior risco de bito por leishmaniose visceral. O quadro atualizado dos fatores associados

maior risco de bitos na LV e o fluxo de abordagem clnica ao paciente com LV esto apresentados acima. Orientaes mais detalhadas em relao assistncia ao paciente podem ser consultadas no documento Recomendaes para o manejo clnico da leishmaniose tegumentar e visceral que est disponvel no portal da sade da PBH (www.pbh.gov.br) e no documento Leishmaniose Visceral Grave - Normas e Condutas disponvel no portal do Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf 10) Quando usar e como obter a Anfotericina B lipossomal? A anfotericina B lipossomal apresenta custo elevado, o que restrinje seu uso. De acordo com o Ministrio da Sade, esta medicao deve ser usada em pacientes com Leishmaniose Visceral Grave que apresentem falha teraputica ou toxicidade ao desoxicolato de anfotericina. A anfotericina B lipossomal deve ser usada como primeira escolha em Leishmaniose Visceral Grave apenas para pacientes transplantados renais ou com insuficincia renal documentada (taxa de filtrao glomerular menor que 60mL/min/1,73m2). A dose preconizada de 3mg/kg/dia, durante sete dias ou 4mg/kg/dia, durante cinco dias por infuso venosa, em dose nica diria. A solicitao do medicamento dever ser feita por meio de ficha prpria de solicitao da anfotericina B lipossomal do Ministrio da Sade. Esta ficha fornecida pela Gerncia Regional de Epidemiologia qual a unidade esteja vinculada e deve estar disponvel nos servios de controle de infeco hospitalar de cada hospital. A ficha preenchida deve ser enviada Gerncia Distrital de Epidemiologia que a encaminhar para a Coordenao Estadual de Leishmaniose (fones: 3215-7251; fax: 3215-7250) que, por sua vez, a encaminhar Coordenao Nacional de Leishmaniose. Caso a solicitao seja autorizada, a anfotericina B lipossomal encaminhada farmcia do hospital solicitante em at 48 horas. Aps o tratamento com anfotericina B lipossomal, o mdico solicitante ficar responsvel pelo envio das informaes referentes resposta teraputica e evoluo do caso, tambm em formulrio prprio, que deve ser encaminhado Coordenao Nacional de Leishmaniose pelo mesmo fluxo da ficha de solicitao do medicamento. (*) SITES (OPCIONAIS) PARA LOCALIZAO DAS FICHAS DE SOLICITAO E DE EVOLUO: www.saude.ms.gov.br/externo/downloads/FichaSolicitacaoAnfotericinaLipossomal.doc www.saude.ms.gov.br/externo/downloads/FichaEvolucaoLipossomal.doc

Fluxo de Abordagem do Paciente com Leishmaniose Visceral Suspeita clnico-epidemiolgica1 Investigar outras causas. Notificar Epidemiologia Distrital por telefone e em ficha prpria do SINAN. Apresenta algum fator associado a maior risco de bito?2
Diagnstico descartado
SIM NO

Encaminhar para internao em hospital de referncia3

Solicitao de exames complementares4.

Diagnstico confirmado. (hemograma com pancitopenia e sorologia positiva (>= 1:80))

Caso haja confirmao diagnstica, incio de tratamento no hospital.

Alta hospitalar com relatrio e carto de doses

*casos duvidosos devem ser discutidos com servios de referncia 3. SIM

Presena de alteraes laboratoriais graves 2?

NO

Aps alta hospitalar, mdico do servio ambulatorial avalia e acompanha o paciente.

Solicitao de exames pr-tratamento5. Se no houver contra-indicaes ao Glucantime6, prescrever o medicamento7. Caso apresente contraindicao, discutir com servios de referncia Paciente recebe medicao no Centro de Sade (dias teis) ou Unidades de Pronto Atendimento8 (finais de semana e feriados) sob superviso mdica. Preencher carto de doses.

Caso o paciente no comparea para concluir o tratamento, deve ser realizada busca ativa do caso.

Pacientes sob responsabilidade das equipes de sade da famlia sero acompanhados tambm por clnico ou pediatra de apoio do Centro de Sade. Alta e acompanhamento por seis meses. Melhora clnica Sinais clnicos ou laboratoriais de gravidade?2 Encaminhamento para hospital de referncia3.
123Febre baixa e persistente, emagrecimento, esplenomegalia. Vide quadro Fatores associados a maior risco de bito por LV. Referncias hospitalares: Hospital Eduardo de Menezes, Centro Geral de Pediatria, Hospital das Clnicas UFMG; Referncias ambulatoriais: CTR-DIP Orestes Diniz, Ambulatrio do Hospital Eduardo de Menezes. 4- Solicitar hemograma com contagem de plaquetas, coagulograma (PTT e RNI), perfil heptico (protenas totais e fraes, TGO/TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas), e pesquisa de anticorpos anti-Leishmania (esta ltima realizada na FUNED, devendo o pedido ser acompanhado da ficha de notificao). A pesquisa de Leishmania em aspirado de medula ssea pode ser realizada em casos duvidosos, em ambiente hospitalar. 5 - ECG, amilase, uria, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina. 6 - Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doena de Chagas, tuberculose em atividade, uso de betabloqueador. No caso de contra-indicaes, solicitar avaliao do ambulatrio de referncia antes de iniciar tratamento. 7 - 20 mg de Sb+5/Kg/dia, 1x ao dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite mximo de 3 ampolas/dia, por no mnimo 20 e no mximo 40 dias consecutivos. O antimonial apresenta-se em ampolas de 5mL contendo 1.500mg (300mg/mL) de antimoniato de N-metil glucamina, equivalentes a 405mg (81mg/mL) de antimnio pentavalente (Sb+5). 8 - O C.S. dever encaminhar o paciente, nos finais de semana, s UPAs, acompanhado de relatrio mdico e carto de doses do glucantime. Os casos devero ser previamente comunicados Gerncia da UPA.

Colaboradores: Alexandre Sampaio Moura - GEAS/ SMSA PBH Helen Maria Ramos de Oliveira Lopes - GEEPI/ SMSA PBH Palmira de Ftima Bonolo - GEEPI/ SMSA PBH Vanessa de Oliveira Pires Fiza - GECOZ/ SMSA PBH

Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte