Anais Brasileiros de Dermatologia - Hanseniase Revisao Dos Aspectos Epidemiologicos Etiopatogenicos e Clinicos - Parte I Sup Sup

Anais Brasileiros de Dermatologia - Hanseníase: revisão dos aspe…idemiológicos, etiopatogênicos e clínicos - Parte I<sup>*</sup> 14/07/17 00:46
Volume 89 Número 2
Voltar ao sumário
EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA
Hanseníase: revisão dos aspectos epidemiológicos, etiopatogênicos e clínicos - Parte I*

Leprosy: review of the epidemiological, clinical, and etiopathogenic aspects - Part 1*
Joel Carlos Lastória1; Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu2

1. Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil
2. Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE) - Presidente Prudente (SP), Brasil
Recebido em 16.01.2013
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 21.03.2013
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito Interesses: Nenhum
Como citar este artigo: Lastória JC, Morgado de Abreu MAM. Hanseníase: revisão dos aspectos epidemiológicos,
etiopatogênicos e clínicos - Parte I. An Bras Dermatol. 2014;89(2):205-19.
Correspondência:
Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu
Hospital Regional de Presidente Prudente
Rua José Bongiovani, 1297 Cidade Universitária
19050-680 - Presidente Prudente - SP Brasil
E-mail: marildaderma@bol.com.br
Resumo
Causada pelo Mycobacterium leprae e conhecida desde os tempos bíblicos, a hanseníase ainda é endêmica em várias
regiões do mundo e um problema de saúde pública no Brasil, onde a prevalência registrada em 2011 alcançou índice
de 1,54 caso por 10.000 habitantes. O mecanismo de transmissão da hanseníase é o contato íntimo prolongado de
indivíduo suscetível, geneticamente predisposto, com paciente multibacilar, sem tratamento, por meio da inalação de
bacilos veiculados em secreção das vias aéreas superiores, sendo a mucosa nasal a principal via de transmissão. O
conhecimento mais aprofundado das características estruturais e biológicas do M. leprae, o sequenciamento do seu
genoma e os avanços na elucidação dos mecanismos da resposta imune do hospedeiro frente ao bacilo, dependente
da suscetibilidade genética, têm contribuído para a compreensão da patogênese da hanseníase, das variações nas
suas características clínicas e sua evolução. Este artigo tem por objetivo atualizar o dermatologista sobre aspectos
epidemiológicos, etiopatogênicos e clínicos da hanseníase.
Palavras-chave: Classificação; Diagnóstico clínico; Educação continuada; Epidemiologia; Fatores imunológicos;
Fenômenos genéticos; Hanseníase; Mycobacterium leprae; Sinais e sintomas; Transmissão de doença infecciosa
INTRODUÇÃO
A hanseníase é doença infectocontagiosa, de evolução crônica, causada pelo bacilo Mycobacterium leprae. É altamente
contagiosa, tem baixa morbidade e grande parte da população apresenta resistência natural a ela. Afeta,
principalmente, a pele e os nervos periféricos. O diagnóstico é feito através do exame dermatoneurológico do paciente,
sendo fundamental que seja precoce. A instituição oportuna e adequada do tratamento impedirá sequelas e
incapacidades físicas que repercutam na vida social e laboral do indivíduo, responsáveis, também, pelo estigma e
preconceito contra a doença.
http://www.anaisdedermatologia.org.br/detalhe-artigo/102006/Han…spectos-epidemiologicos--etiopatogenicos-e-clinicos---Parte-I- Página 1 de 17
HISTÓRICO
Conhecida desde os tempos bíblicos como lepra, com relatos de ocorrência há mais de 3.000 anos, há dúvidas quanto
ao berço da hanseníase, não sendo possível determinar se seria a Ásia ou a África. A denominação hanseníase é uma
homenagem ao médico norueguês Gerhard Armauer Hansen, que identificou, em 1873, o bacilo Mycobacterium leprae
como o causador da doença.1
Acredita-se que a hanseníase tenha sido introduzida na Europa, trazida da Índia, pelas tropas de Alexandre, o Grande,
em 300 a.C., atingindo alta incidência na Europa e no Oriente Médio durante a Idade Média e desaparecendo por volta
de 1870 com o desenvolvimento socioeconômico. Admite-se que tenha sido introduzida na América Latina no período
da colonização; pelos franceses, nos Estados Unidos, e pelos espanhóis e portugueses, na América do Sul, tendo sido
o tráfico dos escravos africanos o maior fator de expansão da doença nas Américas. Os primeiros casos brasileiros
foram notificados no ano de 1600, na cidade do Rio de Janeiro, local do primeiro lazareto, daí alastrando-se às outras
regiões do Brasil.1
A principal estratégia adotada para a profilaxia da hanseníase no passado foi o isolamento compulsório do doente em
leprosários, instituído no Brasil em 1923. Com a introdução da sulfona na década de 1940 e sua adoção na terapêutica
da hanseníase por constatar-se eficaz, o isolamento deixou de ser obrigatório, mas somente foi extinto oficialmente em
1962. Contudo, até meados da década de 1980, muitos pacientes ainda permaneceram isolados por motivos diversos.
Com o surgimento de casos de resistência à monoterapia sulfônica, a Organização Mundial da Saúde (OMS), na
década de 1970, passou a propor esquemas multidrogas e, desde o início dos anos 1980, a doença vem sendo tratada
ambulatorialmente com esses esquemas, recebendo o paciente alta por cura. Porém, a multidrogaterapia (MDT) foi
instituída, extensa e oficialmente, no Brasil, somente em 1993.2,3
A denominação hanseníase, visando à diminuição do estigma, foi proposta em 1967 pelo professor Abraão Rotberg e
adotada oficialmente no Brasil desde 1970, tornando-se obrigatória pela lei federal nº. 9010 em 29 de março de 1995.4
EPIDEMIOLOGIA
A hanseníase é endêmica nos países tropicais, especialmente nos subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Sua
prevalência reduziu-se acentuadamente após a introdução da MDT no início da década de 1980. Entretanto, 105 países
endêmicos, especificamente aqueles do sudeste da Ásia, das Américas, da África, do Pacífico Ocidental e do
Mediterrâneo Oriental, ainda concentram grande número de casos. Em 2011, 219.075 novos casos foram detectados
no mundo, tendo sido registrados, no primeiro trimestre de 2012, 181.941 casos novos e prevalência de 0,34 caso para
cada 10.000 habitantes.5
O Brasil ainda não atingiu a meta de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública (definida pela
prevalência menor que 1 caso por 10.000 habitantes), ocupando o segundo lugar em número absoluto de casos, atrás
apenas da Índia.6 Apresentou coeficiente de prevalência de 1,54 caso por 10.000 habitantes e 33.955 casos novos em
2011, sendo 61% multibacilares (MB). A doença distribui-se de maneira irregular nas diferentes regiões do país, sendo
os coeficientes de prevalência, por 10.000 habitantes, de 3,75 na Centro-Oeste, 3,49 na Norte, 2,35 na Nordeste, 0,61
na Sudeste e 0,44 na Sul.7 Os principais indicadores epidemiológicos adotados no Brasil são o coeficiente de detecção
de casos novos, o coeficiente de casos novos em menores de 15 anos e os casos com incapacidade grau 2.8
Os dados epidemiológicos de alguns países, incluindo a Índia, devem ser interpretados com cautela, uma vez que as
metas de eliminação foram obtidas através de alguns critérios, tais como: mudanças na definição de caso, exclusão das
recidivas da prevalência, retirada dos casos em abandono de tratamento dos registros ativos, tratamento de pacientes
paucibacilares (PB) com dose única, redução da duração do tratamento, dentre outros. Isto provocou uma queda
brusca nos casos novos relatados.9 No Brasil, a prevalência da hanseníase diminuiu sensivelmente a partir do ano
2000; as taxas de detecção vêm caindo, mas gradativamente, provavelmente refletindo o melhor acesso dos doentes
aos cuidados de saúde primários.10
A redução de casos de hanseníase em menores de 15 anos é prioridade no Brasil, sendo o principal indicador de
monitoramento da endemia. A ocorrência de casos nesta faixa etária indica transmissão recente por foco de infecção
ativa e alta endemicidade, demonstrando uma deficiência operacional. O exame dos seus contatos tem grande
probabilidade de encontrar a fonte de contágio, pois esta, geralmente, está próxima. O auge de detecção de casos em
menores de 15 anos ocorreu em 2003, quando 4.181 casos foram detectados, resultando em um coeficiente de 7,98
por 100 mil habitantes. A partir daí, os índices vêm caindo, encontrando-se, em 2011, 2.420 casos novos e um
coeficiente de detecção de 5,22 por 100 mil habitantes.11
O desconhecimento por parte da população sobre a doença e a dificuldade de acesso do paciente ao tratamento
específico, ainda existente em algumas regiões, contribuem para o diagnóstico tardio da hanseníase, cujo desfecho
pode ser o surgimento de incapacidade física, usada para medir a qualidade dos serviços. Embora constatada a
redução progressiva de incapacidade física nos casos de hanseníase, devido à maior precocidade atual do diagnóstico
no país, 2.165 casos ainda apresentaram grau 2 de incapacidade em 2011.6 Isso pode ser justificado pela prevalência
oculta da hanseníase, um reservatório de casos não detectados, influenciado por elementos epidemiológicos e
operacionais, que mantém fontes de infecção.6,12-14
A estratégia para o controle da endemia, adotada pela Coordenação de Hanseníase e Doenças em Eliminação da
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, consiste na detecção precoce e no pronto tratamento dos
casos, visando eliminar fontes de infecção e evitar sequelas. Serviços integrados e parcerias sustentam ações para o
controle da endemia.6
ETIOPATOGENIA
Agente etiológico
O agente etiológico M. leprae foi identificado pelo médico norueguês Gerhard Armauer Hansen em 1873, por isso
também chamado bacilo de Hansen.
Taxonomia, morfologia, características tintoriais e biológicas do M. leprae
O M. leprae pertence à classe Schizomycetes, à ordem Actinomycetalis, à família Mycobacteriaceae e ao gênero
Mycobacterium. Trata-se de um bastonete reto ou ligeiramente encurvado, com extremidades arredondadas, medindo
1,5 a 8 micros de comprimento por 0,2 a 0,5 micro de largura. Cora-se nos esfregaços em vermelho pela fucsina,
através do método de Ziehl-Neelsen (ZN), e, devido ao alto conteúdo de lipídeos, não se descora quando lavado com
álcool e ácido, características de um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR). Uma característica que o diferencia de
outras micobactérias é o fato de dispor-se paralelamente, como cigarros em um maço, unido por uma substância
chamada gleia, originando as globias, um aspecto peculiar. Pelo método de Gram, é Gram-invisível, aparecendo como
imagens coradas negativamente, ditas fantasmas, ou como bacilos Gram-positivos em contas.15,16
O M. leprae infecta, principalmente, macrófagos e células de Schwann. Não é cultivado em meios artificiais. Reproduz-
se por divisão binária e cresce lentamente (cerca de 12 a 14 dias) em coxim plantar de camundongos, requerendo, para
sobreviver e proliferar, temperatura mais fria, entre 27ºC e 30ºC, justificando, assim, o maior acometimento de áreas
superficiais, tais como a pele, os nervos periféricos, os testículos e as vias respiratórias superiores, e o menor
acometimento visceral. No meio ambiente, permanece viável por nove dias.15-19
Características ultraestruturais do M. leprae
A ultraestrutura do M. leprae é comum ao gênero Mycobacterium. A microscopia eletrônica demonstra que possui
citoplasma, membrana plasmática, parede celular e cápsula. O citoplasma contém estruturas comuns aos micro-
organismos Gram-positivos. A membrana plasmática apresenta uma bicamada lipídica permeável, contendo proteínas
de interação, que se constituem em antígenos proteicos de superfície. A parede celular, aderida à membrana
plasmática, é composta de peptideoglicanos ligados a polissacarídeos de cadeia ramificada, compostos de
arabinogalactanas, que servem de suporte para os ácidos micólicos, além de lipoarabinomanana (LAM), semelhantes
ao de outras micobactérias. A cápsula, estrutura mais externa, apresenta lipídios, principalmente o dimicocerosato de
ftiocerol e o glicolipídio fenólico (PGL-1), que possui um trissacarídeo ligado por uma molécula de fenol aos lipídios.
Esse trissacarídeo é único e antigenicamente específico do M. leprae.20,21
O genoma do M. leprae
O genoma do M. leprae foi sequenciado por Cole et al. em 2001.22 É circular, de peso molecular estimado de 2,2 x 109
daltons, com 3.268.203 pares de base (pb) e conteúdo guanina + citosina de 57,8%. Ao comparálo ao genoma do
Mycobacterium tuberculosis, que possui 4.411.529 pb e um conteúdo guanina + citosina de 65,6%, parece que o M.
leprae sofreu evolução reducional, resultando em um genoma menor, rico em genes inativos ou inteiramente deletados.
Possui 2.770 genes, com percentual codificante de 49,5%, ou seja, 1.604 genes codificando proteínas (1.439 comuns
ao M. leprae e ao M. tuberculosis) e 1.116 (27%) pseudógenes; os últimos estão distribuídos aleatoriamente no genoma
e podem corresponder a sequências regulatórias ou genes residuais mutados que se tornaram irreconhecíveis. Essas
características ocasionam diminuição significativa das vias metabólicas, explicando por que o bacilo requer condições
específicas para crescer.22,23
Reservatórios de M. leprae
O homem é o reservatório de M. leprae, mas animais, como tatus, chimpanzés e outros macacos, o solo, a água e
alguns artrópodes são reservatórios naturais relatados.24-29
Mecanismos de transmissão da hanseníase

Acredita-se que a transmissão da hanseníase ocorra pelo contato íntimo e prolongado de indivíduo suscetível com
paciente bacilífero, através da inalação de bacilos veiculados em secreção nasal ou gotículas de Flügge, sendo a
principal via a mucosa nasal.30-32 Menos frequentemente, pode ocorrer por erosões da pele.32,33 Outras vias, como a
sanguínea, a vertical, o leite materno e picadas de insetos, são cogitadas.29,34-36
Admite-se que indivíduos infectados, mesmo os que não desenvolverão a doença, possam apresentar um período
transitório de eliminação nasal de bacilos.37-40 A presença de sequências específicas de DNA do M. leprae em
swabs ou em biópsias nasais e a soropositividade para antígenos específicos do bacilo em indivíduos saudáveis, que
vivem em áreas endêmicas, sugerem o papel do portador são na transmissão da hanseníase.37,38,41-51
Fatores genéticos
Apesar de serem ainda desconhecidos os exatos genes envolvidos, aceita-se que conjuntos diferentes de genes do
sistema antígeno leucocitário humano (HLA) e não-HLA interferem na suscetibilidade à hanseníase, tanto no controle
da infecção per se quanto na definição da forma clínica. A investigação de alterações em genes candidatos, ou seja,
genes cujo produto participa da resposta do hospedeiro ao agente infeccioso, é motivo de estudos na atualidade.
Estudos de scan genômico identificaram picos de ligação para a hanseníase nas regiões cromossômicas 6p21, 17q22,
20p13 e 10p13.52,53
Marcadores do gene MRC1, localizado na região 10p13, associam-se à hanseníase per se.53 Análise dos
polimorfismos do éxon 7 do gene MRC1, que codifica receptores expressos em macrófagos e células dendríticas,
envolvidos na resposta imune inata, revelou o haplótipo G396-A399F407 associado a hanseníase per se e às formas
MB.53 Variações nos genes PARK2 e PARCRG também se associam ao controle da suscetibilidade à hanseníase per
se, pois alteram a resposta dos macrófagos ao M. leprae.54 O polimorfismo de nucleotídeo único LTA+80 relaciona-se
ao risco maior de hanseníase em populações jovens, por suprimir a expressão da linfotoxina alfa, citocina da
superfamília do TNF que participa da ativação de linfócitos e que é codificada pelo gene LTA.55 Polimorfismos nos
genes promotores para o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) e interleucina-10 (IL-10) associam-se ao
desenvolvimento da hanseníase, particularmente MB no polimorfismo do promotor para TNF-α.56,57 Análises utilizando
polimorfismos de nucleotídeos simples, localizados na região promotora do gene IL10, revelaram que o alelo -819T
associa-se com suscetibilidade à hanseníase.58-60 Por outro lado, parece que o alelo -308A da região promotora do
gene TNF promove proteção contra a hanseníase per se, além de regular a produção de TNF durante as reações,
sendo maior a frequência de neurites nos pacientes heterozigotos.60-63 Recentemente, uma varredura genômica de
associação (Genome-Wide Association) para a hanseníase, realizada em uma população chinesa, identificou variações
em sete genes (CCDC122, CD13orf31, NOD2, TNFSF15, HLA-DR, RIPK2 e LRRK2) associados à suscetibilidade à
hanseníase, com resultados mais evidentes para os genes CD13orf31, NOD2, RIPK2 e LRRK2 e hanseníase MB.64
Atualmente, estudos tentam desvendar um efeito de ligação observado entre a região cromossômica 6q25-q27 e
hanseníase per se.
Polimorfismos nos genes promotores para TNF-α e na proteína 1 do macrófago relacionado à resistência natural
(Nramp1) associam-se ao desenvolvimento da hanseníase MB.57,65 Encontrou-se evidência de ligação entre a região
cromossômica 10p13 e hanseníase paucibacilar (PB), achado não confirmado em estudos posteriores.66,53 Diferentes
alelos do gene receptor de vitamina D (VDR) estão associados à hanseníase tuberculoide ou virchowiana.67 Dentro da
região do complexo HLA, verificaram-se ligações com genes dos antígenos da classe II, como os alelos HLA DR2 e
DR3, associados à forma tuberculoide, e o HLA DQ1, à forma virchowiana.56,61
Variações nos genes TLR1 e TLR2 parecem estar associadas à reação reversa. Nenhuma associação foi demonstrada
com a ocorrência de neurite ou de ENH.68
Imunopatologia
A ampla variedade das manifestações clínicas e histopatológicas da hanseníase deve-se à habilidade do hospedeiro
em desenvolver graus diferentes de resposta imune celular ao M. leprae, o que originou o conceito espectral da
doença.69
A primeira barreira à infecção pelo M. leprae é a imunidade inata, representada pela integridade dos epitélios,
secreções e imunoglobulina A (IgA) de superfície. Além disso, células natural killer (NK), linfócitos T citotóxicos e
macrófagos ativados podem destruir bacilos, independentemente da ativação da imunidade adaptativa. Resposta imune
inata efetiva, modulada pelas células dendríticas apresentadoras de antígenos, em combinação com a virulência baixa
do M. leprae, pode ser a base para a resistência ao desenvolvimento das manifestações clínicas da hanseníase.
Instalada a infecção, na fase inicial (indeterminada), a resposta imunológica do hospedeiro ainda é indefinida. Citocinas
Instalada a infecção, na fase inicial (indeterminada), a resposta imunológica do hospedeiro ainda é indefinida. Citocinas
e quimiocinas reguladoras da inflamação podem levar à proliferação de linfócitos T helper 1 (Th1) ou T helper 2 (Th2),
que promoverão, respectivamente, resposta imune celular ou humoral ao M. leprae, o que determinará a evolução para
o polo tuberculoide ou virchowiano, respectivamente.70,71
A imunidade celular, presente nos indivíduos que evoluem para o polo tuberculoide, além de não impedir o
desenvolvimento da doença, também é exacerbada, estando diretamente envolvida no surgimento das lesões. A
imunidade humoral, presente nos indivíduos que evoluem para o polo virchowiano e responsável pela produção de
anticorpos IgM contra o antígeno PGL-1, não confere proteção, permitindo a disseminação bacilar.72,73
A investigação do fenótipo dos linfócitos T in situ, por técnicas imuno-histoquímicas com anticorpos monoclonais,
mostra predomínio da população T helper (CD4+) nas lesões tuberculoides, com taxa CD4:CD8 de 2:1, igual à do
sangue, mas com taxa T-memória:T-naive de 1:1 no sangue e 14:1 nas lesões, isto é, as células CD4+ nas lesões
tuberculoides expressam fenótipo T memória (CD45R0+). Nas lesões virchowianas, há predomínio da população de
linfócitos T CD8+, com taxa CD4:CD8 de 0,6:1 independente da sanguínea. Nelas, a metade das células CD4+
pertence à subclasse de células T-naive e a maioria das células CD8+ é do fenótipo CD28-, indicando que são células
T-supressoras, enquanto células de fenótipo T-citotóxico (CD28+) predominam nas lesões tuberculoides.70,71,74-77
Observou-se que células CD4+ (fenótipo T-memória) estão juntas a macrófagos no centro do granuloma tuberculoide e
células CD8+ estão no manguito que o contorna.78 Nos granulomas virchowianos, as células CD8+ (fenótipo T-
supressor) misturam-se aos macrófagos e às células CD4+.79
A análise de clones de células T das lesões revela que padrões diferentes de citocinas são produzidos por subclasses
CD4+ e CD8+. Clones CD4+ de pacientes tuberculoides produzem altos níveis de interferon-gama (IFN-γ), interleucina-
2 (IL-2) e TNF-α.80-82 Esses clones foram designados células T CD4+, padrão Th1, favorecedores da imunidade
mediada por células e inibição da proliferação de M. leprae. Clones CD8+ de pacientes virchowianos produzem níveis
altos de citocinas supressoras da atividade macrofágica, interleucina-4 (IL-4), interleucina-5 (IL-5) e IL-10, e baixos de
IFN-γ.81 Considerando-se o padrão de secreção de citocinas das células T supressoras, particularmente IL-4, esses
clones de células foram designados células T CD8+, padrão Th2, que contribuem para o estímulo de linfócitos B, com
aumento da resposta humoral e produção de anticorpos, mas que torna o indivíduo suscetível à progressão da
doença.70,71
Os níveis de TNF-α são mais elevados no soro de doentes tuberculoides, sugerindo que a destruição do M. leprae e a
formação do granuloma estão associadas à presença desta citocina. Apesar de estar envolvida na defesa, por ativação
macrofágica, se produzida em níveis altos, associada a altos níveis de IFN-γ, contribui para os danos teciduais e para a
sintomatologia do eritema nodoso hansênico (ENH).83
Na forma virchowiana, há elevação do fator transformador de crescimento-β (TGF-β), que está ausente na forma
tuberculoide e em níveis decrescentes nas dimorfas. Esta citocina apresenta ação supressora sobre macrófagos,
inibindo a produção de TNFα e de IFN-γ, o que contribui para a perpetuação da infecção.84,85
Além disso, IL-7 e IL-12 são fatores de crescimento e de diferenciação de células T, sendo produzidas em lesões
tuberculoides.86 Por outro lado, IL-13 parece exercer papel na imunossupressão em lesões virchowianas.87
Na reação tipo 1, há aumento súbito da resposta imunocelular, com influxo de células T CD4+ e produção das citocinas
IL-1, TNF-α, IL-2 e IFN-γ nas lesões, padrão de resposta Th1.88 No ENH, ocorre reação inflamatória por
imunocomplexos, caracterizada pelo aumento de IL-6, IL-8 e IL-10 nas lesões, indicação de resposta Th2, além de
aumento de TNF-α e TGF-β.88,89
CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS

Inúmeras classificações para a hanseníase foram propostas ao longo dos anos, conforme novos conhecimentos sobre
a doença foram sendo adquiridos. A classificação de Madri, estabelecida no Congresso Internacional de Leprologia,
realizado em Madri em 1953, segue os critérios de polaridade definidos em 1936 por Rabello Jr.90,91 Tem como bases
as características clínicas e o resultado do exame baciloscópico, dividindo a hanseníase em dois grupos
imunologicamente instáveis, o indeterminado e o dimorfo, e dois tipos polares estáveis, o tuberculoide e o virchowiano.
A classificação de Ridley & Jopling (1962, 1966) utiliza o conceito espectral da hanseníase, baseada em critérios
clínicos, baciloscópicos, imunológicos e histopatológicos.92,93 Considera nos extremos do espectro as formas polares
tuberculoide-tuberculoide (TT) e virchowiana-virchowiana (VV) e subdivide a dimorfa em dimorfa-tuberculoide (DT),
dimorfa-virchowiana (DV) (conforme a maior proximidade a um dos polos) e dimorfa-dimorfa (DD).
A OMS, em 1982, implantou, para fins operacionais e terapêuticos, uma classificação simplificada, conforme o índice
baciloscópico (IB), dividindo a hanseníase em PB e MB, sendo PB os pacientes com IB menor que 2+ e MB os
pacientes com IB maior ou igual a 2+.94 Em 1988, a OMS retirou o IB e estabeleceu critérios exclusivamente clínicos,
considerando a existência de regiões onde a realização da baciloscopia é indisponível, estabelecendo como PB os
casos com até cinco lesões cutâneas e/ou apenas um tronco nervoso acometido e MB os casos com mais de cinco
lesões cutâneas e/ou mais de um tronco nervoso acometido.95 Entretanto, na disponibilidade do exame baciloscópico,
os pacientes com resultados positivos são considerados MB, independentemente do número de lesões. Deste modo,
encontram-se no grupo PB os pacientes indeterminados, os TT e alguns DT. No grupo MB, estão os pacientes DD, os
DV, os VV e alguns DT.
A combinação da classificação por número de lesões ao teste sorológico de fluxo lateral do M. leprae (teste ML-Flow),
que correlaciona o IB à concentração de IgM antitrissacarídeo do PGL-1 no sangue periférico do paciente, é uma
evolução da classificação operacional. Os soropositivos são classificados como MB e os soronegativos como PB.96,97
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Características das formas clínicas

As manifestações clínicas dependem mais da resposta imune celular do hospedeiro ao M. leprae do que da capacidade
de penetração e de multiplicação bacilar. São precedidas por um período de incubação longo, entre seis meses e 20
anos (média de dois a quatro anos), tendo sido encontrada soropositividade para antígenos do M. leprae até nove anos
antes do diagnóstico clínico da doença.98,99 A proliferação lenta, a antigenicidade baixa e a limitação metabólica do M.
leprae são explicações para os longos períodos de incubação da hanseníase.100 É típica a diminuição da sensibilidade
nas lesões, alterando-se, sequencialmente, a térmica, a dolorosa e a tátil.
O grupo indeterminado caracteriza-se por máculas hipocrômicas, em número reduzido, com ligeira diminuição da
sensibilidade, sem espessamento neural (Figura 1).
Na forma TT, a doença é limitada devido à boa resposta imune celular do hospedeiro ao M. leprae, sendo as lesões
cutâneas únicas ou em pequeno número e assimétricas. Caracterizam-se por placas eritematosas bem delimitadas,
muitas vezes com bordas externas elevadas e centro hipocrômico, apresentando alteração importante da sensibilidade
(Figura 2). Pode haver alopecia e anidrose nas lesões, devido à desnervação dos anexos cutâneos, e espessamento de
filete nervoso nas proximidades, além de hiperceratose e/ou ulceração nas áreas de compressão. Alteração sensitiva
no trajeto de nervo, com ou sem espessamento evidente, pode ser a única manifestação, caracterizando a forma neural
primária.93
Na forma VV, o M. leprae multiplica-se e dissemina-se por via hematogênica, devido à ausência de resposta imune
celular ao bacilo. São formados anticorpos, mas esses não impedem a proliferação bacilar. As lesões cutâneas tendem
a ser múltiplas e simétricas, localizadas, preferencialmente, nas áreas mais frias do corpo, caracterizando-se por
máculas hipocrômicas, eritematosas ou acastanhadas brilhantes, com bordas mal definidas, nem sempre anestésicas.
Muitas vezes, é perceptível apenas ressecamento da pele (Figura 3). Múltiplos nervos periféricos são comprometidos,
mas não há espessamento, a menos que seja evolução da forma dimorfa. Com a progressão, as lesões infiltram-se
formando placas e nódulos (hansenomas)93 (Figura 4). É comum edema nas pernas e nos pés e hipoestesia das
extremidades. Nas fases mais avançadas, a face assume aspecto peculiar (fácies leonina), caracterizada por infiltração
difusa e perda dos supercílios (madarose) (Figura 5). Pode haver comprometimento de mucosas, olhos, ossos,
articulações, linfonodos, vasos sanguíneos, vias aéreas superiores, dentes e órgãos internos.101
O grupo dimorfo apresenta manifestações clínicas diversas, devido aos graus variados da resposta imune celular ao M.
leprae (Figuras 6, 7 e 8). As lesões cutâneas do subgrupo DT lembram as da forma TT na aparência e na perda da
sensibilidade, porém são mais numerosas e menores. O espessamento dos nervos tende a ser irregular, não tão
intenso, porém mais numeroso. As lesões cutâneas do subgrupo DD mostram características entre as formas TT e VV,
sendo a distribuição pouco simétrica e o acometimento nervoso, moderado. É sugestiva a presença de placas
eritematosas com bordas externas esmaecentes, bordas internas bem definidas e centro oval hipopigmentado (aspecto
em fóvea). As lesões cutâneas do subgrupo DV lembram as da forma VV, tendendo a ser numerosas, mas não tão
simétricas e com áreas anestésicas.93
Estados reacionais
As reações hansênicas resultam de alterações no balanço imunológico entre o hospedeiro e o M. leprae. São episódios
agudos que afetam, principalmente, a pele e os nervos, sendo a principal causa de morbidade e de incapacidade
neurológica. Podem ocorrer durante o curso natural da doença, durante o tratamento ou após o mesmo. Classificam-se
em dois tipos: reação tipo 1 e reação tipo 2.98,102
A reação tipo 1 é decorrente de hipersensibilidade tardia e ocorre nos pacientes dimorfos. Relaciona-se à resposta
imune celular contra antígenos micobacterianos e pode ser para a melhora (reação reversa ou de pseudoexacerbação
ou ascendente) ou para a piora (reação de degradação ou descendente). Pacientes dimorfos em tratamento, devido à
redução da carga bacilar, migram em direção ao polo TT. Quando sem tratamento, apresentam aumento da carga
bacilar, assumindo características do polo VV pela deterioração da imunidade celular. Esses indivíduos são
classificados como virchowianos subpolares. Em ambos os casos, as lesões tornam-se hiperestésicas, eritêmato-
edematosas, com posterior descamação e, às vezes, ulceração (Figura 9). Geralmente, acompanham-se de edema das
extremidades e de neurite, com mínimas manifestações sistêmicas nos indivíduos reacionais próximos ao polo TT e
com manifestações sistêmicas naqueles próximos ao polo VV.98,102
A reação tipo 2 ou ENH relaciona-se à imunidade humoral e não significa melhora imunológica. Acredita-se que
represente reação do organismo a substâncias liberadas dos bacilos destruídos, com deposição de imunocomplexos
nos tecidos. Manifesta-se por piora repentina, especialmente na vigência de tratamento, nos indivíduos VV e, mais
raramente, nos DV. Surgem nódulos inflamatórios subcutâneos de distribuição simétrica, em qualquer região, ou lesões
em alvo do tipo eritema multiforme (Figura 10). Há sintomas gerais, como febre, mal-estar, mialgias, edema, artralgias e
linfonodomegalias, podendo ocorrer neurite e comprometimento interno, como hepático ou renal.98,102 As provas
laboratoriais inflamatórias alteram-se. Pode ocorrer necrose por obliteração da luz vascular (ENH necrótico),
provavelmente devido à vasculite com leucocitoclasia, por deposição de imunocomplexos na parede dos vasos, com
formação de trombos e isquemia. Este não pode ser confundido com o fenômeno de Lúcio, que ocorre na hanseníase
de Lúcio e na hanseníase virchowiana clássica, em que grande quantidade de bacilos parasita o endotélio capilar
levando à proliferação endotelial, à trombose e à oclusão vascular.103
Alterações neurológicas
Além do comprometimento das terminações nervosas livres dérmicas, que leva às alterações da sensibilidade nas
lesões da pele, o M. leprae pode invadir troncos nervosos periféricos causando as neurites. Estas progridem
lentamente, com sintomatologia dolorosa variável, podendo causar alterações funcionais. Sofrem agudizações nas
reações, mas podem ser silenciosas; neste último caso, há alterações funcionais sem dor.104
A neuropatia periférica da hanseníase é mista (sensitiva, motora e autonômica), cujo padrão é o de mononeuropatia ou
mononeuropatia múltipla. Os nervos podem estar espessados, irregulares e dolorosos à palpação. Hipoestesia ou
anestesia, paresia ou paralisia, diminuição da força muscular, amiotrofia, retração tendínea, fixação articular, disfunção
vasomotora, diminuição das secreções sebáceas e sudoríparas podem ocorrer com a evolução do quadro. Esses danos
neurológicos contribuem para a ocorrência de injúrias frequentes, principalmente nas mãos, nos pés e nos olhos, com o
aparecimento de ressecamento, fissuras e ulcerações na pele, infecção secundária nos tecidos moles e ósseos e
reabsorção óssea, causando deformidades.104-107 Frequentemente, as neurites deixam como sequelas dores crônicas
ao longo dos nervos afetados, o que recebe a denominação de dor neuropática.8
Os nervos mais frequentemente afetados são: na face, o facial (VII par craniano) e o trigêmeo (V par craniano); nos
membros superiores, o ulnar, o mediano e o radial; e nos membros inferiores, o fibular comum e o tibial posterior.8
Lesão dos nervos da face:
A lesão do nervo facial leva, principalmente, à diminuição da força muscular dos olhos e ao ressecamento nasal e
ocular. A lesão do seu ramo zigomático produz paralisia orbicular e lagoftalmo, com ou sem ectrópio. A lesão do ramo
oftálmico do nervo trigêmeo causa, principalmente, a diminuição da sensibilidade do nariz e da córnea. Essas
alterações predispõem ao aparecimento de ceratite, úlcera, infecção e cegueira. A destruição das fibras do sistema
nervoso autônomo no nariz provoca rinite atrófica, com diminuição do muco nasal e da irrigação sanguínea, tornando-
se a mucosa pálida e frágil e as cartilagens adelgaçadas, as quais, às vezes, desabam.107-110
Lesão dos nervos dos membros superiores:
A lesão do nervo ulnar causa hipoestesia ou anestesia e distúrbios da sudorese e circulatórios da borda interna da mão
e dos 4º e 5º dedos com paralisia e hipotrofia da maioria dos músculos intrínsecos da mão, acarretando deformidade
em garra, caracterizada por hiperextensão das articulações metacarpofalangeanas e flexão das interfalangeanas,
principalmente dos 4º e 5º dedos. Pode causar atrofia hipotenar, tenar e dos espaços interósseos das mãos. O dedo
mínimo fica abduzido e a adução do polegar, comprometida. A lesão do nervo mediano provoca paralisia e hipotrofia de
alguns músculos da eminência tenar e perda da sensibilidade palmar em nível dos dedos polegar, indicador, médio e
metade radial e volar do anular. Quando os músculos são afetados em nível do punho, há perda da oponência do
polegar e hiperextensão das articulações metacarpofalangeanas dos 2º e 3º dedos (garra). Quando em nível mais
proximal, os músculos extrínsecos são também comprometidos, ocorrendo perda do controle da flexão da falange distal
dos dedos indicador e médio, perda da função dos flexores superficiais, deficiência da pronação e tendência ao desvio
ulnar do punho. Estas alterações dificultam a manipulação de pequenos objetos e a preensão palmar de objetos
maiores. A lesão do nervo radial é rara, aparecendo somente após o acometimento do ulnar e do mediano (paralisia
tríplice); é reconhecida pela postura em flexão (mão caída), devido à paralisia da musculatura extensora do punho, dos
dedos e do polegar, acarretando dificuldade na preensão de objetos por inaptidão de posicionar a mão para segurá-los,
dedos e do polegar, acarretando dificuldade na preensão de objetos por inaptidão de posicionar a mão para segurá-los,
além da atrofia da região dorsal do antebraço. A sensibilidade está alterada na face dorsal do polegar ao terceiro dedo e
na porção radial do quarto dedo.107,108,111
Lesão dos nervos dos membros inferiores:
O nervo fibular comum pode ser lesado nos seus ramos superficial e profundo. A lesão do nervo fibular profundo leva à
alteração da sensibilidade, principalmente à da região acima do primeiro espaço metatarsiano, e à paralisia da
dorsiflexão do tornozelo e dos dedos dos pés. A lesão do nervo fibular superficial leva à perda da sensibilidade em toda
a superfície lateral e dorsal da perna e à alteração dos movimentos de eversão do pé (ficando este em flexão plantar),
da parte lateral da perna e do dorso do pé. Quando lesados os dois ramos, ocorre o pé caído e a atrofia das partes
lateral e anterior da perna. A lesão do nervo tibial posterior causa anestesia plantar e paralisia dos músculos intrínsecos
do pé, com hiperextensão das articulações metatarsofalangeanas e flexão das interfalangeanas proximais e distais
(garra dos artelhos), além da atrofia da musculatura plantar.107,108
Alterações sistêmicas
A hanseníase pode afetar vários órgãos e sistemas, na maioria das vezes nos pacientes MB, em particular nos
virchowianos, frequentemente não causando sintomas. O comprometimento pode ser decorrente de bacteremia pelo M.
leprae, mas, na maioria das vezes, os estados reacionais são os responsáveis. A amiloidose secundária, em vários
órgãos, é outra causa, mais comum nos rins, e associa-se ao curso prolongado da hanseníase com estados reacionais
recorrentes. Doenças concomitantes, efeitos colaterais das drogas do tratamento, dentre outros, são fatores
contribuintes.101,112
Sistema respiratório: o M. leprae afeta as vias respiratórias superiores (nariz, faringe, laringe, epiglote, traqueia),
especialmente nas reações tipo 2. O comprometimento da mucosa oral é infrequente.113-115 Os brônquios são afetados
ocasionalmente e os pulmões costumam ser poupados. A associação de hanseníase com tuberculose pulmonar é
frequentemente relatada.112
Sistema cardiovascular: arritmias, dispneia, sinais de estase, hipertrofia ventricular e alterações do segmento ST são
relatados mais frequentemente em pacientes MB que em PB. Disfunções autonômicas são atribuídas à infiltração dos
nervos cardíacos simpáticos e parassimpáticos. Doença coronariana e anormalidades arteriográficas da vasculatura
periférica são relatadas numa frequência de 11% e 50% dos pacientes, respectivamente. Células endoteliais infectadas
contribuem para a formação de úlceras isquêmicas.112
Rins e vias urinárias: o comprometimento dos rins geralmente é decorrente de reação tipo 2 ou de amiloidose
secundária, pois o M. leprae raramente compromete o parênquima renal. Pode ocorrer glomerulonefrite, nefrite
intersticial, síndrome nefrótica, pielonefrite, necrose tubular aguda e terminar em insuficiência renal e morte. Os
ureteres, a bexiga e a uretra geralmente são poupados.112
Sistema endócrino: o comprometimento endócrino é importante, sobretudo nos pacientes do sexo masculino, que
apresentam incidência de até 90% de comprometimento testicular, decorrente de orquite que, junto ao
comprometimento do epidídimo, pode levar à infertilidade, à impotência sexual e à ginecomastia, dentre outros
sintomas. Lesões adrenais são descritas em cerca de um terço dos pacientes, especialmente no córtex. Resposta
inadequada ao estresse devido ao uso frequente de corticoides nas reações é um evento possível de ocorrer. As
glândulas tireoide, paratireoide, pineal e pituitária raramente são afetadas.112,116 O comprometimento do fígado pelo M.
leprae pode existir em todas as formas clínicas da doença, mas é mais comum na forma virchowiana. Geralmente, é
assintomático e com testes de função hepática normais. Quando anormais, outras causas possíveis de disfunção
devem ser investigadas, principalmente as reações. A amiloidose hepática secundária cursa com hepatomegalia.112
Sistema hematológico e linfático: a bacilemia está presente em 90% dos pacientes virchowianos. Células retículo-
endoteliais carregadas de bacilos são frequentes no fígado, no baço e na medula óssea. A infiltração da medula óssea
pode causar pancitopenia. Pode haver linfadenopatia superficial em todas as cadeias ganglionares de drenagem da
pele. Entre os linfonodos profundos e internos comprometidos incluem-se, principalmente, os ilíacos, os femurais, os
para-aórticos e os do sistema porta.112
O trato gastrointestinal e o sistema reprodutivo feminino são quase sempre poupados. Há relatos de recém-nascidos de
baixo peso; a gravidez e a lactação predispõem a reações, à piora e à recidiva da doença. O sistema nervoso central
também é poupado, entretanto, como exposto, é clássico o comprometimento do sistema nervoso periférico.112
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
É extremamente complexa a lista de diagnósticos diferenciais da hanseníase, devido à grande variedade das
manifestações clínicas. A forma indeterminada deve ser diferenciada de lesões hipocrômicas ou mesmo acrômicas, tais
como a pitiríase alba, a pitiríase versicolor, o nevo hipocrômico, a hipopigmentação pós-inflamatória e o vitiligo. Lesões
tuberculoides e dimorfas podem ser confundidas com o granuloma anular, os eritemas figurados, as lesões sarcoídicas
infecciosas ou da sarcoidose, a pitiríase rósea, a psoríase, o lúpus eritematoso, as farmacodermias, dentre outras. A
forma virchowiana pode lembrar a esclerodermia, a micose fungoide, a pelagra, a asteatose, as ictioses e os eczemas;
os hansenomas, em especial, devem ser diferenciados da sífilis secundária e terciária, da leishmaniose difusa, da
neurofibromatose, dos xantomas, dos linfomas e de outros tumores. Nos casos que se iniciam com ENH ou eritema
polimorfo, devem ser investigadas as outras etiologias dessas entidades. As formas neurais primárias assemelhamse
às doenças que causam mononeuropatia ou mononeuropatia múltipla, incluindo as doenças inflamatórias, as
metabólicas, as infecciosas, as congênitas ou hereditárias, as tumorais e os traumas. Na vigência de manifestações
sistêmicas específicas, na hanseníase multibacilar, é importante descartar todas as doenças que também podem
provocar tais manifestações, incluindo o lúpus eritematoso sistêmico, a artrite reumatoide, a dermatopolimiosite e as
vasculites sistêmicas. O diagnóstico diferencial das lesões dos troncos nervosos dos membros deve ser feito com
lesões causadas por traumas, infecções, hemorragias, degenerações e tumores nesses troncos que também podem
ocasionar amiotrofias e paralisias.
Referências
1. Eidt LM. Breve história da hanseníase: sua expansão do mundo para as Américas, o Brasil e o Rio Grande do Sul e
sua trajetória na saúde pública brasileira. Saúde Soc. 2004;13:76-88.
2. Cavaliere IAL, Costa SG. Isolamento social, sociabilidades e redes sociais de cuidados. Physis. 2011;21:491-516.
3. Cunha VS. solated 'like us' or isolated 'among us'?: the controversy within the National Academy of Medicine over
compulsory isolation of leprosy sufferers. Hist Cienc Saude Manguinhos. 2010;17:939-954.
4. Opromolla PA, Martelli ACC. Terminology related to Hansen's disease. An Bras Dermatol. 2005;80:293-4.
5. Global leprosy situation, 2012. Wkly Epidemiol Rec. 2012;87:317-28.
6. Paho.org [homepage on the internet]. World Health Organization. Elimination of leprosy as a public health problem.
Leprosy Resolution WHA 44.9, 44th World Health Assembly. Geneva; 1991. [cited 2012 oct 19]. Available from:
http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/lep-wha-1991.htm.
7. Saude.gov.br [homepage on the Internet]. Distribuição da hanseníase no Brasil. [acesso 19 out 2012]. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31200.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.125, de 07 de outubro de 2010. Aprova as Diretrizes para Vigilância,
Atenção e Controle da hanseníase. [acesso 19 out 2012]. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria_n_3125_hanseniase_2010.pdf
9. Talhari S, Grossi MA, Oliveira ML, Gontijo B, Talhari C, Penna GO. Hansen's disease: a vanishing disease? Mem Inst
Oswaldo Cruz. 2012;107:13-6.
10. Penna MLF, Oliveira MLW, Carmo EH, Penna GO, Temporão JG. The influence of increased access to basic
healthcare on the trends in Hansen's disease detection rate in Brazil from 1980 to 2006. Rev Soc Bras Med Trop.
2008;41:6-10.
11. Barbieri CL, Marques HH. Leprosy in children and adolescents: bibliographical review and current situation in Brazil.
Pediatria (São Paulo). 2009;31:281-90.
12. Ignotti E, Rodrigues AM, Andrade VLG, Valente JG. Aplicação de métodos de estimativa da prevalência de
hanseníase no Estado de Mato Grosso. Rev Bras Epidemiol. 2004;7:155-66.
13. Goulart IB, Dias CM, Oliveira ACS, Silva AA, Alves RR, Quaresmin CR et al. Grau de incapacidade: indicador de
prevalência oculta e qualidade do programa de controle da hanseníase em um centro de saúde-escola no município de
Uberlândia - MG. Hansen int. 2002;27:5-13.
14. da Cunha MD, Cavaliere FA, Hércules FM, Duraes SM, de Oliveira ML, de Matos HJ. Os indicadores da hanseníase
e as estratégias de eliminação da doença, em município endêmico do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude
Publica. 2007;23:1187-97.
15. Rees RJW, Young DB. The microbiology of leprosy. In: Hastings RC, editor. Leprosy. 2nd ed. New York: Churchill
Livingstone; 1994. p.49-83.
16. Nolte FS, Metchok B. Mycobacterium. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual
of clinical microbiology. 6th ed. Washington: American Society for Microbiology; 1995. p. 400-37.
17. Shepard CC. Temperature optimum of Mycobacterium leprae in mice. J Bacteriol. 1965;90:1271-5.
18. Hastings RC, Brand PW, Mansfield RE, Ebner JD. Bacterial density in the skin in lepromatous leprosy as related to
temperature. Lepr Rev. 1968;39(2):71-4.
19. Desikan KV. Viability of Mycobacterium leprae outside the human body. Lepr Rev. 1977;48:231-5.
20. Draper P. The bacteriology of Mycobacterium leprae. Tubercle. 1983;64:43-56.
21. Hirata T. Electron microscopic observations of cell wall and cytoplasmic membrane in murine and human leprosy
bacilli. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1985;53:433-40.
22. Cole ST, Eiglmeier K, Parkhill J, James KD, Thomson NR, Wheeler PR, et al. Massive gene decay in the leprosy
bacillus. Nature. 2001;409:1007-11.
23. Vissa VD, Brennan PJ. The genome of Mycobacterium leprae: a minimal mycobacterial gene set. Genome Biol.
2001;2:REVIEWS1023.
24. Deps PD, Antunes JM, Tomimori-Yamashita J. Detection of Mycobacterium leprae infection in wild nine-banded
armadillos (Dasypus novemcinctus) using the rapid ML Flow test. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:86-7.
25. Donham KJ, Leininger JR. Spontaneous leprosy-like disease in a chimpanzee. J Infect Dis. 1977;136:132-6.
26. Walsh GP, Meyers WM, Binford CH, Gerone PJ, Wolf RH, Leininger JR. Leprosy--a zoonosis. Lepr Rev. 1981;52:77-
83.
27. Kazda J, Ganapati R, Revankar C, Buchanan TM, Young DB, Irgens LM.. Isolation of environment-derived
Mycobacterium leprae from soil in Bombay. Lepr Rev. 1986;57:201-8.
28. Matsuoka M, Izumi S, Budiawan T, Nakata N, Saeki K. Mycobacterium leprae DNA in daily using water as a possible
source of leprosy infection. Indian J Lepr. 1999;71:61-7.
29. Bona SH, Fonseca APM, Silva ACL, Costa RJ. Bacilos álcool-ácido resistentes no Culex fatigans. An Bras Dermatol.
1985;60:163-70.
30. Shepard CC. The nasal excretion of Mycobacterium leprae in leprosy. Int J Lepr. 1962;30:10-8.
31. Martins AC, Miranda A, Oliveira ML, Bührer-Sékula S, Martinez A. Estudo da mucosa nasal de contatos de
hanseníase, com positividade para o antígeno glicolipídio fenólico 1. Braz J Otorhinolaryngol. 2010;76:579-87.
32. Job CK. Nasal mucosa and abraded skin are the two routes of entry of Mycobacterium leprae. Star. 1990;49:1.
33. Ghorpade A. Inoculation (tattoo) leprosy: a report of 31 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002;16:494-9.
34. Santos AR, Balassiano V, Oliveira ML, Pereira MA, Santos PB, Degrave WM,, et al. Detection of Mycobacterium
leprae DNA by polymerase chain reaction in the blood of individuals, eight years after completion of anti-leprosy therapy.
Mem Inst Oswaldo Cruz. 2001;96:1129-33.
35. Melsom R, Harboe M, Duncan ME, Bergsvik H. IgA and IgM antibodies against Mycobacterium leprae in cord sera
and in patients with leprosy: an indicator of intrauterine infection in leprosy. Scand J Immunol. 1981;14:343-52.
36. Pedley JC. The presence of M. leprae in human milk. Lepr Rev. 1967;38:239-42.
37. Klatser PR, van Beers S, Madjid B, Day R, de Wit MY. Detection of Mycobacterium leprae nasal carriers in
populations for which leprosy is endemic. J Clin Microbiol. 1993;31:2947-51.
38. Hatta M, van Beers SM, Madjid B, Djumadi A, de Wit MY, Klatser PR. Distribution and persistence of Mycobacterium
leprae nasal carriage among a population in which leprosy is endemic in Indonesia. Trans R Soc Trop Med Hyg.
1995;89:381-5.
39. van Beers SM, de Wit MY, Klatser PR. The epidemiology of Mycobacterium leprae: recent insight. FEMS Microbiol
Lett. 1996;136:221-30.
40. Cree IA, Smith WC. Leprosy transmission and mucosal immunity: towards eradication? Lepr Rev. 1998;69:112-21.
41. Pattyn SR, Ursi D, Ieven M, Grillone S, Raes V. Detection of Mycobacterium leprae by the polymerase chain reaction
in nasal swabs of leprosy patients and their contacts. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1993;61:389-93.
42. van Beers SM, Izumi S, Madjid B, Maeda Y, Day R, Klatser PR. An epidemiological study of leprosy infection by
serology and polymerase chain reaction. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1994;62:1-9.
43. Ramaprasad P, Fernando A, Madhale S, Rao JR, Edward VK, Samson PD, et al. Transmission and protection in
leprosy: indications of the role of mucosal immunity. Lepr Rev. 1997;68:301-15.
44. Izumi S, Budiawan T, Saeki K, Matsuoka M, Kawatsu K. An epidemiological study on Mycobacterium leprae infection
and prevalence of leprosy in endemic villages by molecular biological technique. Indian J Lepr. 1999;71:37-43.
http://www.anaisdedermatologia.org.br/detalhe-artigo/102006/Ha…spectos-epidemiologicos--etiopatogenicos-e-clinicos---Parte-I- Página 10 de 17
45. Patrocínio LG, Goulart IM, Goulart LR, Patrocínio JA, Ferreira FR, Fleury RN. Detection of Mycobacterium leprae in
nasal mucosa biopsies by the polymerase chain reaction. FEMS Immunol Med Microbiol. 2005;44:311-6.
46. Job CK, Jayakumar J, Kearney M, Gillis TP. Transmission of leprosy: a study of skin and nasal secretions of
household contacts of leprosy patients using PCR. Am J Trop Med Hyg. 2008;78:518-21.
47. Baumgart KW, Britton WJ, Mullins RJ, Basten A, Barnetson RS. Subclinical infection with Mycobacterium leprae--a
problem for leprosy control strategies. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1993;87:412-5.
48. Brasil MTLRF, Oliveira LR, Melo CS, Nakamura PM, Rimoli NS, Cavalari FS et al. Aplicação do teste Elisa anti-PGL-
1 em localidade com alta edemicidade de hanseníase, na Região Norte do Estado de São Paulo. Hansen Int.
1998;23:35-48.
49. de Wit MY, Douglas JT, McFadden J, Klatser PR. Polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium leprae
in nasal swab specimens. J Clin Microbiol. 1993;31:502-6.
50. Fine PE, Sterne JA, Pönnighaus JM, Bliss L, Saui J, Chihana A, et al. Household and dwelling contact as risk factors
for leprosy in northern Malawi. Am J Epidemiol. 1997;146:91-102.
51. Moet FJ, Meima A, Oskam L, Richardus JH. Risk factors for the development of clinical leprosy among contacts, and
their relevance for targeted interventions. Lepr Rev. 2004;75:310-26.
52. Mira MT, Sindeaux RHM, Ramos GB, Sotomaior VS, Medeiros Fava V. Aspectos genéticos da suscetibilidade do
hospedeiro à hanseníase. Salud cienc. 2011;18:138-41
53. Prevedello FC, Mira MT. Leprosy: a genetic disease? An Bras Dermatol. 2007;82:451-9.
54. Mira MT, Alcaïs A, Nguyen VT, Moraes MO, Di Flumeri C, Vu HT, et al. Susceptibility to leprosy is associated with
PARK2 and PACRG. Nature. 2004;427:636-40.
55. Alcaïs A, Alter A, Antoni G, Orlova M, Nguyen VT, Singh M, et al. Stepwise replication identifies a low-producing
lymphotoxin-alpha allele as a major risk factor for early-onset leprosy. Nat Genet. 2007;39:517-22.
56. Cooke GS, Hill AV. Genetics of susceptibility to human infectious disease. Nat Rev Genet. 2001;2:967-77.
57. Roy S, McGuire W, Mascie-Taylor CG, Saha B, Hazra SK, Hill AV, et al. Tumor necrosis factor promoter
polymorphism and susceptibility to lepromatous leprosy. J Infect Dis. 1997;176:530-2.
58. Moraes MO, Pacheco AG, Schonkeren JJ, Vanderborght PR, Nery JA, Santos AR, et al. Interleukin-10 promoter
single-nucleotide polymorphisms as markers for disease susceptibility and disease severity in leprosy. Genes Immun.
2004;5:592-5.
59. Malhotra D, Darvishi K, Sood S, Sharma S, Grover C, Relhan V, et al. IL-10 promoter single nucleotide
polymorphisms are significantly associated with resistance to leprosy. Hum Genet. 2005;118:295-300.
60. Santos AR, Suffys PN, Vanderborght PR, Moraes MO, Vieira LM, Cabello PH, et al. Role of tumor necrosis factor-
alpha and interleukin-10 promoter gene polymorphisms in leprosy. J Infect Dis. 2002;186:1687-91
61. Shaw MA, Donaldson IJ, Collins A, Peacock CS, Lins-Lainson Z, Shaw JJ, et al. Association and linkage of leprosy
phenotypes with HLA class II and tumour necrosis factor genes. Genes Immun. 2001;2:196-204.
62. Franceschi DS, Mazini PS, Rudnick CC, Sell AM, Tsuneto LT, Ribas ML, et al. Influence of TNF and IL10 gene
polymorphisms in the immunopathogenesis of leprosy in the south of Brazil. Int J Infect Dis. 2009;13:493-8.
63. Sarno EN, Santos AR, Jardim MR, Suffys PN, Almeida AS, Nery JA, et al. Pathogenesis of nerve damage in leprosy:
genetic polymorphism regulates the production of TNF? Lepr Rev. 2000;71:S154-8
64. Zhang FR, Huang W, Chen SM, Sun LD, Liu H, Li Y, et al. Genomewide association study of leprosy. N Engl J Med.
2009;361:2609-18.
65. Meisner SJ, Mucklow S, Warner G, Sow SO, Lienhardt C, Hill AV. Association of NRAMP1 polymorphism with
leprosy type but not susceptibility to leprosy in west Africans. Am J Trop Med Hyg. 2001;65:733-5.
66. Siddiqui MR, Meisner S, Tosh K, Balakrishnan K, Ghei S, Fisher SE, et al. A major susceptibility locus for leprosy in
India maps to chromosome 10p13. Nat Genet. 2001;27:439-41.
67. Roy S, Frodsham A, Saha B, Hazra SK, Mascie-Taylor CG, Hill AV. Association of vitamin D receptor genotype with
leprosy type. J Infect Dis. 1999;179:187-91.
68. Bochud PY, Hawn TR, Siddiqui MR, Saunderson P, Britton S, Abraham I, et al. Tolllike receptor 2 (TLR2)
polymorphisms are associated with reversal reaction in leprosy. J Infect Dis. 2008;197:253-61
69. Scollard DM, Adams LB, Gillis TP, Krahenbuhl JL, Truman RW, Williams DL. The continuing challenges of leprosy.
Clin Microbiol Rev. 2006;19:338-81.
Clin Microbiol Rev. 2006;19:338-81.

70. Modlin RL, Bloom BR. Immune regulation: learning from leprosy. Hosp Pract (Off Ed). 1993;28:71-4, 77-80, 83-4.
71. Mendonça VA, Costa RD, Melo GEBA, Antunes CM, Teixeira AL. Immunology of leprosy. An Bras Dermatol.
2008;83:343-50.
72. Oliveira MLW, Cavaliére FAM, Maceira JMP, Bührer-Sékula S. The use of serology as an additional tool to support
diagnosis of difficult multibacillary leprosy cases: lessons from clinical care. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41:27-33.
73. Ottenhoff TH. Immunology of leprosy: lessons from and for leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1994;62:108-21.
74. Van Voorhis WC, Kaplan G, Sarno EN, Horwitz MA, Steinman RM, Levis WR, et al. The cutaneous infiltrates of
leprosy: cellular characteristics and the predominant Tcell phenotypes. N Engl J Med. 1982;307:1593-7.
75. Modlin RL, Hofman FM, Taylor CR, Rea TH. T lymphocyte subsets in the skin lesions of patients with leprosy. J Am
Acad Dermatol. 1983;8:182-9.
76. Narayanan RB, Bhutani LK, Sharma AK, Nath I. T cell subsets in leprosy lesions: in situ characterization using
monoclonal antibodies. Clin Exp Immunol. 1983;51:421-9.
77. Modlin RL, Mehra V, Wong L, Fujimiya Y, Chang WC, Horwitz DA, et al. Suppressor T lymphocytes from lepromatous
leprosy skin lesions. J Immunol. 1986;137:2831-4.
78. Modlin RL, Melancon-Kaplan J, Young SM, Pirmez C, Kino H, Convit J, et al. Learning from lesions: patterns of
tissue inflammation in leprosy. Proc Natl Acad Sci U S A. 1988;85:1213-7.
79. Sieling PA, Abrams JS, Yamamura M, Salgame P, Bloom BR, Rea TH, et al. Immunosuppressive roles for IL-10 and
IL-4 in human infection: In vitro modulation of T cell responses in leprosy. J Immunol. 1993;150:5501-10.
80. Scollard DM. Inside the skin: the local immune and inflammatory milieu in leprosy. Am J Trop Med Hyg. 1991;44:17-
23.
81. Yamamura M, Uyemura K, Deans RJ, Weinberg K, Rea TH, Bloom BR, BR et al. Defining protective responses to
pathogens: cytokine profiles in leprosy lesions. Science. 1991;254:277-9.
82. Sieling PA, Modlin RL. T cell and cytokine patterns in leprosy skin lesions. Springer Semin Immunopathol.
1992;13:413-26.
83. Silva CL, Foss NT. Tumor necrosis factor in leprosy patients. J Infect Dis. 1989;159:787-90.
84. Warwick-Davies J, Lowrie DB, Cole PJ. Selective deactivation of human monocyte functions by TGF-beta. J
Immunol. 1995;155:3186-93.
85. Henao MI, Montes C, París SC, García LF. Cytokine gene polymorphisms in Colombian patients with different clinical
presentations of tuberculosis. Tuberculosis (Edinb). 2006;86:11-9.
86. Hsieh CS, Macatonia SE, Tripp CS, Wolf SF, O'Garra A, Murphy KM. Development of Th1 CD4+ T-cells through IL-
12 produced by Listeria-induced macrophages. Science. 1993;260:547-9.
87. Sieling PA, Modlin RL. Cytokine patterns at the site of mycobacterial infection. Immunobiology. 1994;191:378-87.
88. Yamamura M, Wang XH, Ohmen JD, Uyemura K, Rea TH, Bloom BR, et al. Cytokine patterns of immunologically
mediated tissue damage. J Immunol. 1992;149:1470- 5.
89. Foss NT. Aspectos imunológicos da hanseníase. Medicina (Ribeirão Preto). 1997;30:335-9.
90. Report of the committee on classification. International Congress of leprosy, Madrid; 1953. Int J Lepr. 1953;21:504-
16.
91. Rabello Júnior FE. Uma classificação clínico-epidemiológica das formas de lepra. Rev Bras Leprol. 1936;:375-410.
92. Ridley DS, Jopling WH. A classification of leprosy for research purposes. Lepr Rev. 1962;33:119-28.
93. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity. A fivegroup system. Int J Lepr Other
Mycobact Dis. 1966;34:255-73.
94. Chemotherapy of leprosy for control programmes. World Health Organ Tech Rep Ser. 1982;675:1-33.
95. WHO Expert Committee on Leprosy. World Health Organ Tech Rep Ser. 1988;768:1-51.
96. Contin LA, Alves CJM, Fogagnolo L, Nassif PW, Barreto JA, Lauris JRP L et al. Use of the ML-Flow test as a tool in
classifying and treating leprosy. An Bras Dermatol. 2011;86:91-5.
97. Bührer-Sékula S, Smits HL, Gussenhoven GC, van Leeuwen J, Amador S, Fujiwara T, et al. Simple and fast lateral
flow test for classification of leprosy patients and identification of contacts with high risk of developing leprosy. J Clin
Microbiol. 2003;41:1991-5.
98. Nery JAC, Sales AM, Illarramendi X, Duppre NC, Jardim MR, Machado AM. Contribuição ao diagnóstico e manejo
dos estados reacionais: Uma abordagem prática. An bras dermatol. 2006;81(4):367-375.
99. Douglas JT, Cellona RV, Fajardo TT Jr, Abalos RM, Balagon MV, Klatser PR. Prospective study of serological
conversion as a risk factor for development of leprosy among household contacts. Clin Diagn Lab Immunol.
2004;11:897-900.
100. Noordeen SK. Long term effects of chemoprophylaxis among contacts of lepromatous cases. Results of 8 1/2 years
follow-up. Lepr India. 1977;49:504-9.
101. Meneses S, Cirelli NM, Aranzazu N, Rondon Lugo AJ. Lepra visceral: presentacion de dos casos y revision de la
literatura. Dermatol Venez. 1988;26:79-84.
102. Kahawita IP, Walker SL, Lockwood DNJ. Leprosy type 1 reactions and erythema nodosum leprosum. An Bras
Dermatol. 2008;83:75-82.
103. Monteiro R, Abreu MA, Tiezzi MG, Roncada EV, Oliveira CC, Ortigosa LC. Lucio's phenomenon: another case
reported in Brazil. An Bras Dermatol. 2012;87:296-300.
104. Garbino JA. O paciente com suspeita de hanseníase primariamente neural / The patient with suspicion of primarily
neural leprosy. Hansen Int. 2007;32:203-6.
105. Martins CF. Exame palpatório de nervos periféricos (espessados na hanseníase) e suas vias anatômicas. An Bras
Dermatol. 1995;70:247-50.
106. Agrawal A, Pandit L, Dalal M, Shetty JP. Neurological manifestations of Hansen's disease and their management.
Clin Neurol Neurosurg. 2005;107:445-54.
107. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Caderno de
prevenção e reabilitação em hanseníase. 3. ed., rev. e ampl Brasília : Ministério da Saúde; 2008. 140 p. (Série A.
Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de prevenção e reabilitação em hanseníase; n. 1).
108. Lehman LF, Orsini MBP, Fuzikawa PL, Lima RC, Gonçalves SD. Avaliação neurológica simplificada. Belo
Horizonte: ALM internacional, 1997. 104 p.
109. Gopinath DV, Thappa DM, Jaishankar TJ. A clinical study of the involvement of cranial nerves in leprosy. Indian J
Lepr. 2004;76:1-9.
110. Lewallen S, Tungpakorn NC, Kim SH, Courtright P. Progression of eye disease in "cured" leprosy patients:
implications for understanding the pathophysiology of ocular disease and for addressing eyecare needs. Br J
Ophthalmol. 2000;84:817-21.
111. Mattar Jr R, Azze RJ. Lesão dos nervos periféricos. In: Mattar Júnior R, Azzer RJ. Atualização em traumatologia do
aparelho locomotor. [acesso 19 out 2012]. Disponível em: http://www.ronaldoazze.com.br/fasciculo/fasciculo3.PDF
112. Klioze AM, Ramos-Caro FA. Visceral leprosy. Int J Dermatol. 2000;39:641-58.
113. de Abreu MA, Michalany NS, Weckx LL, Neto Pimentel DR, Hirata CH, de Avelar Alchorne MM. The oral mucosa in
leprosy: a clinical and histopathological study. Braz J Otorhinolaryngol. 2006;72:312-6.
114. Morgado de Abreu MA, Neto Pimentel DR, Morgado de Abreu NM, Watashi Hirata CH, Michalany NS, Maurice
Weckx LL, et al. Presence of oral lesions in leprosy patients does not imply involvement by Mycobacterium leprae. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109:328-9.
115. de Abreu MA, Alchorne MM, Michalany NS, Weckx LL, Pimentel DR, Hirata CH. The oral mucosa in paucibacillary
leprosy: a clinical and histopathological study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:e48-52.
116. Leal AMO. Endocrine changes in leprosy. Medicina (Ribeiräo Preto). 1997;340-4.
* Trabalho realizado na Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP) e no Hospital Regional de
Presidente Prudente - Universidade do Oeste Paulista (HRPP- UNOESTE) - Presidente Prudente (SP), Brasil.

Anais Brasileiros de Dermatologia - Hanseniase Revisao Dos Aspectos Epidemiologicos Etiopatogenicos e Clinicos - Parte I Sup Sup

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Anais Brasileiros de Dermatologia - Hanseniase Revisao Dos Aspectos Epidemiologicos Etiopatogenicos e Clinicos - Parte I Sup Sup

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Anais Brasileiros de Dermatologia - Hanseníase: revisão dos aspe…idemiológicos, etiopatogênicos e clínicos - Parte I<sup>*</sup> 14/07/17 00:46

EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Hanseníase: revisão dos aspectos epidemiológicos, etiopatogênicos e clínicos - Parte I*

Joel Carlos Lastória1; Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu2

Mecanismos de transmissão da hanseníase

CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS

Características das formas clínicas

Clin Microbiol Rev. 2006;19:338-81.

Você também pode gostar