VOCÊ SABE COMO ATENDER

ADEQUADAMENTE O RN NA
SALA DE PARTO?
QUAL É O PASSO A PASSO DA
REANIMAÇÃO NEONATAL?
REANIMAÇÃO
NEONATAL
NOVOS
PROTOCOLOS
ATENDIMENTO AO
RECÉM-NASCIDO
NA SALA DE
PARTO
Quem é esta senhora? Virginia Apgar
VINHETA CAI NA PROVA
 #CAI NA PROVA

APGAR

SINAL 0 1 2

FC

Esforço
respiratório

Tônus
muscular

Irritabilidade
reflexa

Cor
 #CAI NA PROVA

APGAR – Na sala de parto

SINAL 0 1 2

FC Ausente <100 >100

Esforço Lento, Bom,

Ausente
respiratório irregular chorando
Alguma
Tônus
Hipotônico reflexão de Ativo
muscular
extremidades
Irritabilidade Sem Tosse,
Careta
reflexa resposta espirro
Cianótico, Cianose
Cor Rosado
pálido extremidades
APGAR 1° min – Preferencial 9, pois sempre no primeiro minuto a criança pode
estar um pouco cianótica e perder portanto um ponto

APGAR 5° min – 10 preferencial

9 (Primeiro min) e 10 (Quinto min) normal

VINHETA PEGADINHA
 #PEGADINHA

Apgar
o não é utilizado para indicar a reanimação
o Hoje ele apenas permite avaliar a resposta às manobras (A reanimação), não
mais como antigamente , onde avaliava Prognóstico e Condutas na sala de
parto.
 IFF-FIOCRUZ | 2009 – Ex de como se usa o APGAR hoje;

Ana, 16 anos, teve uma gravidez indesejada e não

fez pré-natal. O bebê nasceu após trabalho de
parto prolongado, por parto vaginal, a termo. No
1º minuto de vida, encontrava-se hipoativo,
cianótico, hipotônico, com respiração fraca e
irregular, frequência cardíaca de 68bpm, sem
resposta a estímulos. Esses dados predizem com
maior fidedignidade o risco de:
 IFF-FIOCRUZ | 2009

A morte

B paralisia cerebral

C infecção congênita

D pneumonia neonatal
 IFF-FIOCRUZ | 2009

A morte

B paralisia cerebral

C infecção congênita

D pneumonia neonatal

O APGAR hoje só mostra como

estou indo na reanimação, e não
mais o passo a passo e
prognóstico de alguma doença.
 UFF | 2011

Uma adolescente, 15 anos, chega à Emergência do

HUAP em franco trabalho de parto. Nega ter feito
pré-natal e não sabe relatar a data da última
menstruação. Ao exame: colo uterino 100%
apagado e dilatação de 8cm. Encaminhada à sala
de parto onde deu à luz um RN do sexo masculino,
IG Ballard de 29 semanas e PN de 980g, AIG. No
final do 1º minuto de vida o RN encontrava-se
pálido, flácido, com FC de 60bpm/min, sem drive
respiratório e sem reação ao cateter na narina. O
índice de Apgar para este RN no 1º minuto é:
 UFF | 2011

A 1

B 2

C 3

D 4

E 5
 UFF | 2011

A 1

B 2

C 3

D 4

E 5
 AMP | 2014

Mães com boas condições clínicas, que possam

estar em contato com seus bebês e em condições
de prestar cuidados, devem ser encaminhadas ao
alojamento conjunto. Bebês que necessitem de
cuidados especiais devem estar enquadrados nos
critérios de exclusão para permanência em
alojamento conjunto. São critérios de exclusão de
encaminhamento do recém-nascido ao alojamento
conjunto, exceto:
 AMP | 2014

A índice de Apgar <7 no 1º

B minuto prematuridade

C necessidade de suporte respiratório

D icterícia precoce

E peso ao nascer <2.000g

 AMP | 2014

A índice de Apgar <7 no 1º

B minuto prematuridade

C necessidade de suporte respiratório

D icterícia precoce

E peso ao nascer <2.000g

QUAL É A EMERGÊNCIA
MAIS COMUM NA SALA
DE PARTO?
 QUAL É A EMERGÊNCIA MAIS COMUM NA SALA DE PARTO?

R: Falha em iniciar e manter a respiração espontânea, portanto tenho que saber

VENTILAR
Falha em iniciar e manter a respiração

ventilação

passo mais importante para

reanimações bem-sucedidas
Considerando partos atérminos:
-1 em 10 RN: Vão precisar de um suporte (VPP: Ventilação com pressão
positiva, máscara e bolsa)
-VPP para respirar (9 vão se recuperar com essa ventilação ñ invasiva, porém 1
não vai e precisará de INTUBAÇÃO)

1 em 100:
intubação e/ou massagem cardíaca

1 em 1.000:
intubação, massagem e medicações
VOCÊ SABE QUAL É O
PERCENTUAL DE RECÉM-
NASCIDOS QUE PRECISAM DE
ALGUMA ASSISTÊNCIA PARA
INICIAR A RESPIRAÇÃO AO
NASCIMENTO?
 VOCÊ SABE?

Qual é o percentual de recém-nascidos que precisa

de alguma assistência para iniciar a respiração ao
nascimento?
R:
o 10% dos RN
o <1% necessita de medidas mais avançadas
(intubação, compressões cardíacas ou uso de
medicações)
É POUCO?
 É POUCO?

R: Pensando no Grande número de nascimentos no Brasil, esses 10% aumenta

muito, e centenas de RN precisarão de reanimação
.
Nascimento por resid. mãe segundo região (2013)
NASCIMENTO POR
REGIÃO
RESID. MÃE
Total 2.904.027

Região Norte 313.272

Região Nordeste 821.458

Região Sudeste 1.147.627

Região Sul 386.983

Região Centro-Oeste 234.687

Fonte: MS/SVS/DASIS – Sistema de Informações Sobre Nascidos

Vivos – SINASC
 É POUCO?

Grande número de nascimentos

Número significativo de RN, em termos absolutos,

precisando de reanimação
MUNDO IDEAL NA SALA DE PARTO-Se possível deve ser assim a sala de parto:

o “time” de reanimação
o líder identificado
o pequena revisão dos
passos (antes do
procedimento)
 Os neonatos que não
requerem manobras de
ressuscitação são identificados
através de

4 perguntas
Deve ser como resposta a essas perguntas um SIM:
1-O neonato é a termo? >37 semanas
2- O líquido amniótico está livre de mecônio ou
sinal de infecção?
3- Está respirando ou chorando?
4- Tem bom tônus muscular?
VINHETA DE PEGADINHA
 #PEGADINHA

3 perguntas – De acordo com a ultima diretriz, agora são 3 PERGUNTAS:

Saiu mecônio!!
1. O neonato é a termo?
2. Está respirando ou chorando?
3. Tem bom tônus muscular?
 #PEGADINHA

sim para todas:

RN com boa vitalidade

não necessita de manobras de
reanimação
#PEGADINHA

sim para todas:

colocá-lo com a mãe

Se todas respostas SIM,

colocar RN com a mãe
 #PEGADINHA

Sim para tudo vai ficar com a mãe

pele a pele com a mãe e coberto

com uma manta seca

manter temperatura
 #PEGADINHA

Caso a resposta para uma ou mais das questões

seja NÃO:
o categorias de ação em sequência, PRECISA INICIAR REANIMAÇÃO:
o A B C D da ressuscitação neonatal
ABC DA RESSUSCITAÇÃO NEONATAL

A. medidas iniciais de estabilização

B. ventilação

C. compressões torácicas
(massagem cardíaca externa)

D. administrar adrenalina e/ou usar volume

para expansão
A reanimação depende da avaliação simultânea de: (Lembrar do APGAR)
o respiração
o Frequência Cardíaca (FC)
O recém-nascido deve ser capaz de:
o respirar regularmente (A capacidade)
o FC >100bpm (A frequencia)
FC (frequência cardiaca) é avaliada por meio de:
o ausculta do precórdio
o palpação do pulso (cordão umbilical)
Avaliação da coloração da pele e mucosas do RN:
o NÃO é mais utilizada para decidir
procedimentos na sala de parto
 Recém-nascidos com
respiração regular e FC
>100bpm podem demorar
minutos para ficar rosados

Cor não interessa no início

Saturação de oxigênio >90%
requer 5 minutos ou mais em
recém-nascidos saudáveis
Melhor momento do clampeamento do cordão
umbilical?
Clampeamento tardio ( 1 a 3 min no atérmino e 30 a 60s no pré-término)

Benéfico com relação aos índices hematológicos na

idade de 3-6 meses
o Porém alguns estudos dizem que o clampeamento do cordão tardio, pode
levar ao aumento do hematócrito da criança, tendo-se então maior número
de hemácias, ocorrendo uma maior destruição de hemácias, RN fica com
icterícia, consequentemente pode elevar a necessidade de fototerapia.
o Contudo hoje, não se evidência isso na prática e se tem outros estudos que
provam ao contrário
RN A TERMO, SAUDÁVEL

RN a termo, posicionado sobre o abdome da

mãe por 1 a 3 minutos, antes de clampear o
cordão umbilical saudável
ASSISTÊNCIA AO
RECÉM-NASCIDO
COM
NECESSIDADE DE
REANIMAÇÃO
Recém-nascido é prematuro e apresenta boa
Vitalidade, o que fazer?

Clampear o cordão umbilical em 30-60

segundos
Se é Prematuro ou a termo, não está respirando e/ou
apresenta-se hipotônico, o que fazer?

Clampear o cordão umbilical imediatamente

Pacientes sem vitalidade adequada ao nascer
precisam ser conduzidos à mesa de
reanimação, indicando-se os seguintes passos
em ordem:
o prover calor
o posicionar a cabeça e:
o aspirar vias aéreas (se necessário) – começando pela boca
o secar por último
Tais passos devem ser executados em, no máximo,
30 segundos
Pacientes sem vitalidade adequada ao nascer
precisam ser conduzidos à mesa de
reanimação, indicando-se os seguintes passos:
o prover calor
o posicionar a cabeça
o aspirar vias aéreas (se necessário)
o secar
Tais passos devem ser executados em, no máximo,
30 segundos
RESSUSCITAÇÃO

Medidas iniciais de estabilização

o aquecer (recém-nascido sob fonte de calor)
o posicionar a cabeça
o aspirar vias aéreas (caso necessário)
o secar
o reposicionar

o simultaneamente avaliar respiração e FC

1º passo: manter a temperatura corporal
Pré-aquecer a sala de parto (temperatura
ambiente de °C)
1º passo: manter a temperatura corporal
Pré-aquecer a sala de parto (temperatura ambiente
de 23 a 26°C) para evitar que a criança tenha uma
Hipotermia Aguda – DESLIGAR O AR
Manter a temperatura corporal em RN
peso <1.500g – antes de iniciar qualquer manobra de reanimação usar esses
dois nesse RN de baixo peso:
o saco plástico
o touca
MANTER A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS

Depois de criar um ambiente favorável em relação a Temperatura, próx. Passo:

Manter a permeabilidade das vias aéreas
o posiciona-se a cabeça do recém-nascido (Extensão discreta)

Muita extensão Pouca extensão

EXCESSO DE SECREÇÕES NAS VIAS AÉREAS

AVAS (boca e depois as narinas) – Depois aspiro boca e narinas se necessário

ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS – Quem precisa?

o R:
o pacientes que apresentem obstrução à respiração
espontânea por secreções
o paciente com necessidade de Ventilação com
Pressão Positiva (VPP)
 #CAI NA PROVA

RESSUSCITAÇÃO
Após os cuidados iniciais: 30 segundos e simultaneamente avaliando:
respiração ineficaz ou FC <100bpm:
iniciar VPP (bolsa + máscara) -

Precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida

“The Golden Minute”
Ventilação com Pressão Positiva (VPP) com balão e
máscara
OXIGÊNIO SUPLEMENTAR – Quanto faço de O2 suplementar:

Idade gestacional ≥34 semanas:

o iniciar a ventilação com
OXIGÊNIO SUPLEMENTAR

Idade gestacional ≥34 semanas:

o iniciar a ventilação com ar ambiente (O2 21%), se não houver resposta
satisfatória, aí sim usar O2 suplementar
Acompanhar a saturação de oxigênio através
do oxímetro de pulso (Ao mesmo tempo)

Portanto, não levo em consideração que RN está

CIANÓTICO, não começo O2 NO INÍCIO, PORÉM, se
começo VPP no RN, COLOCAR O OXÍMETRO DE
PULSO NELE, para saber a oxigenação!!
 PERGUNTA

Na monitorização da saturação de O₂ do neonato,

onde é colocado o oxímetro de pulso?

A orelha

B pé

C polegar

D região do pulso da radial direita

E região do pulso da radial esquerda

 PERGUNTA

Na monitorização da saturação de O₂ do neonato,

onde é colocado o oxímetro de pulso?

A orelha

B pé

C polegar

D região do pulso da radial direita

E região do pulso da radial esquerda

OXÍMETRO

Sensor neonatal no membro superior direito, Se tenho RN, usar:

RN≥34 semanas: região do pulso da radial
RN<34 semanas: no pulso ou na palma da mão
Saturações de oxigênio-alvo na reanimação
neonatal em sala de parto
TEMPO DE
AAP ERC SBP
VIDA
1 minuto 60-65% -- --

2 minutos 65-70% 60%

3 minutos 70-75% 70% 70-80%
4 minutos 75-80% 80%
5 minutos 80-85% 85% 80-90%
10 minutos 85-90% 90% 85-95%

AAP: Academia Americana de Pediatria

ERC: Conselho Europeu de
Reanimação SBP: Sociedade Brasileira
de Pediatria
Valores de SatO₂ pré-ductais desejáveis, segundo a
idade, pela Sociedade brasileira de Pediatria:

SATO₂ PRÉ-DUCTAL
MINUTOS DE VIDA

Até 5 70-80% Alvo

5-10 80-90%
>10 85-94%
Se Recém-nascido ≥34 semanas não melhora e/ou não
atinge os valores desejáveis de SatO₂, fazer o que entao?
o R: oxigênio suplementar
MISTURA O₂/AR (BLENDER)

Inicialmente O₂ a 40%, usando blender que é um misturador

NASCIDOS COM IDADE GESTACIONAL <34 SEM

Começar já com um O2 suplementer:

Concentração inicial de 30% (blender)
O₂ suplementar guiado pela oximetria de pulso
CASO O BLENDER OU O OXÍMETRO NÃO DISPONÍVEIS

Iniciar a VPP com ar ambiente; se não houver

melhora em 30 segundos, VPP com oxigênio a
100%
TÉCNICA DA VENTILAÇÃO COM BALÃO E MÁSCARA

Alvo: FR: 40 a 60ipm – “aperta/solta/solta/aperta...” aperta bolsa e solta

VINHETA CAI NA PROVA
 #CAI NA PROVA

Qual é o sinal de que a ventilação está sendo útil na

ressuscitação?

R: Melhora da FC (>100bpm)
VENTILAÇÃO EFETIVA LEVA A: (Em ordem)

1-Elevação da FC
2-Melhora do tônus
muscular
3:
Respiração espontânea
FALHA APÓS 30 SEGUNDOS DE VPP

Recém-nascido mantém FC <100bpm ou não

retoma a respiração regular, fazer o que ?
(Próximo Slide)
FALHA NA VPP - RESPOSTA

R:
Corrigir técnica da ventilação
Aumentar a oferta de oxigênio
Intubação traqueal

Se mesmo assim continuar a

falha na VPP, fazer
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
TÉCNICA DA VENTILAÇÃO COM BALÃO E CÂNULA TRAQUEAL

Indicações:
o ventilação com máscara ineficaz ou prolongada
o aplicação de massagem cardíaca e/ou de
adrenalina
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
A CONFIRMAÇÃO DA
POSIÇÃO DA CÂNULA É
OBRIGATÓRIA.
COMO FAZÊ-LA?
A CONFIRMAÇÃO DA POSIÇÃO DA CÂNULA É OBRIGATÓRIA (Como saber
se o tubo está na traqueia ?)

Fazer Condutas da prática

(exemplos: ausculta, expansão do tórax)

Detecção de dióxido de carbono (CO₂) exalado é

recomendada → capnógrafo,(Dispositivo que conecta a bolsa de ventilação ele:)
Esse dispositivo Diminui o tempo para confirmar a
posição da cânula
E se Falhou mesmo assim?

Após 30 segundos de VPP com balão e cânula

traqueal

O recém-nascido mantém FC <100bpm ou não

retoma a respiração espontânea
 R:
Se Recém-nascido mantém a apneia ou a respiração
irregular:
o intubação e ventilação mantidas
o UTI neonatal

Se Recém-nascido mantém a FC <60bpm:

o massagem cardíaca
Para indicar VPP: FC <100 bpm
Para indiccar massagem cardíaca: FC <60 bpm
Se fica entre 100 e 60: Ventilo + 30s e reeavalio (PEGADINHA, na vida real não
acontece)
MASSAGEM CARDÍACA

Técnica dos dois polegares

RELAÇÃO MASSAGEM-VENTILAÇÃO

Tem que ser Sincrônica, 3 massagens para 1 ventilação

3:1

120 eventos por minuto

(90 movimentos de massagem e 30 ventilações)
QUAL É A PROFUNDIDADE DAS COMPRESSÕES

Aproximadamente 1/3 do diâmetro anteroposterior

do tórax
Como observo se falhar ?

Após 45 a 60 segundos de massagem cardíaca +

VPP com cânula traqueal + oxigênio, o RN mantém
FC <60bpm, FALHOU

Conduta:

correção da técnica da VPP

e massagem

não há melhora

adrenalina
QUAL É A VIA
PREFERENCIAL PARA A
INFUSÃO DE MEDICAÇÕES
NA SALA DE PARTO?
 QUAL É A VIA PREFERENCIAL PARA A INFUSÃO
DE MEDICAÇÕES NA SALA DE PARTO?

R: Intravenosa
(Na veia umbilical de acesso fácil e rápido)
Vinheta pegadinha
 #PEGADINHA

Pode se fazer Adrenalina por

via traqueal?

R: Uma única vez

Pois a Absorção por via pulmonar está:

(lenta e imprevisível)
EXPANSORES DE VOLUME – Outra intervenção

INDICAÇÃO
Solução cristaloide isotônica ou sangue total, na
dose de 10mL/kg
PARA LEMBRAR

Apenas um recém-nascido em cada 1.000 requer

procedimentos avançados de reanimação como:
Intubação, massagem e medicações
DESCREVA TODA
A SEQUÊNCIA DA
RESSUSCITAÇÃO
NEONATAL
 QUESTÃO

Na sala de parto, você atende um neonato com um

abdome escavado acompanhado de desconforto
respiratório intenso. Deve-se pensar em que
doença?

A doença de Hirschsprung
B atresia duodenal
C atresia de
D esôfago

pneumotórax
E hérnia diafragmática
 QUESTÃO

Na sala de parto, você atende um neonato com um

abdome escavado acompanhado de desconforto
respiratório intenso. Deve-se pensar em que
doença?

A doença de Hirschsprung
B atresia duodenal
C atresia de esôfago
D pneumotórax
E hérnia diafragmática
PACIENTES COM HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
PACIENTES COM HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

INTUBAÇÃO IMEDIATA (Pois VPP manda ar tbm pro estômago piorando mais
ainda a hérnia)
EVITANDO A SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL (SAM) - Antigamente

crianças que nasceram vigorosas

recém-nascido deprimido
NOVOS RUMOS
DA REANIMAÇÃO
NEONATAL
3 perguntas identificam o recém-nascido que não
requer intervenção (ressuscitação):
o gestação a termo?
o bom tônus?
o respirando ou chorando?
MANEJO DO CORDÃO UMBILICAL

Clampeamento tardio do cordão: Conversar com o obstetra pra que ele faça
esse clampeamento tardio, pois trás benefícios
o benefícios? SIM
CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO

BENEFÍCIOS
o menos hemorragia intraventricular
o maiores níveis pressóricos
o maior volume sanguíneo
o menor necessidade de transfusão
o menos enterocolite necrotizante
CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO – Porém:

o não reduz mortalidade

o não reduz incidência de
hemorragia intraventricular grave
CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO

MALEFÍCIOS (Mas não acontece na prática)

aumento da bilirrubina

fototerapia
CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO

RECOMENDAÇÃO
Clampear depois de no mínimo 30 segundos em
recém-nascido a termo ou pré-termo que não
precise de reanimação

Não atrase a ventilação

Evite atrasos no início da ventilação!

POIS É O PASSO MAIS IMPORTANTE PARA

REANIMAÇÕES BEM- SUCEDIDAS!
ordenha do cordão umbilical

clampeamento tardio
IMPORTÂNCIA DE
MANTER A
TEMPERATURA
NORMAL DO
RECÉM-NASCIDO
NA SALA DE
PARTO
A hipotermia na admissão no berçário está
associada com aumento do risco de:
Hemorragia
intracraniana Problemas
respiratórios
Hipoglicemia
Sepse neonatal de início tardio
Os pré-termos são especialmente vulneráveis (+sensíveis)
TEMPERATURA DE ADMISSÃO DO RN NO BERÇÁRIO – É um:

o indicador de desfechos (exemplo: mortalidade)

o indicador de qualidade
RECOMENDAÇÃO PARA TEMPERATURA DO RN NO
BERÇÁRIO

Em RN não asfíxicos a temperatura deve ser

mantida entre 36,5ºC e 37,5ºC
RECOMENDAÇÃO PARA TEMPERATURA DO RN NO
BERÇÁRIO

Hipertermia (>38ºC) deve ser evitada

RN HIPOTÉRMICOS (NÃO INTENCIONAL)

Reaquecimento rápido (Melhor)

(0,5ºC/h ou maior)

Reaquecimento
lento (<0,5ºC/h)
SE TEM MECÔNIO NA SALA DE PARTO (Novas diretrizes)

Líquido amniótico meconial RN asfíxico (Não importa se RN é asfíxico)

o Intubação de rotina para aspiração traqueal? R: NÃO
MECÔNIO NA SALA DE PARTO

líquido amniótico meconial

recém-nascido asfíxico

priorizar o início precoce da ventilação

em recém-nascido com asfixia
Evite atrasos no início da ventilação!
Passo mais importante para reanimações bem-
sucedidas é uma boa VENTILAÇÃO!
COMO MEDIR A FC? NOVOS PROTOCOLOS, dos 3 o ECG é o melhor:

avaliação clínica

oxímetro de pulso

ECG
COMO MEDIR A FC?

avaliação clínica

oxímetro de pulso

EC
G
OFERTA DE O₂ NA SALA DE PARTO EM CASO DE VPP

Pré-termos (<35 semanas) devem começar com

uma FI O₂ de (?)
OFERTA DE O₂ NA SALA DE PARTO EM CASO DE VPP

Pré-termos (<35 semanas) devem começar com

uma FI O₂ de baixa (?)
OFERTA DE O₂ NA SALA DE PARTO EM CASO DE VPP

Pré-termos (<35 semanas) devem começar com

uma FI O₂ de baixa (21 a 30%)
MÁSCARA LARÍNGEA – Se não consigo intubar POSSO USAR SIM ela

ALTERNATIVA À INTUBAÇÃO TRAQUEAL

o neonatos a partir de 34 semanas
o peso ≥2kg
CPAP DIMINUI A TAXA DE
INTUBAÇÃO?
 CPAP DIMINUI A TAXA DE INTUBAÇÃO?

R: Sim
Em pré-termos <30 semanas com respiração
espontânea, porém dispneicos
VOCÊ SABE COMO ATENDER
ADEQUADAMENTE O RN NA
SALA DE PARTO?
QUAL É O PASSO A PASSO DA
REANIMAÇÃO NEONATAL?