Joatã, Michelle, Nathao, Rafa F.

, Pfinha

Reanimação neonatal
- Reanimação do recém nascidos >= 34 semanas em sala de parto: diretrizes da sociedade brasileira
de pediatria

Introdução
- Mundo
➢ 2,5 milhões de recém nascidos morrem anualmente > 7.000 mortes / dia
➢ Asfixia perinatal contribui em 30 - 35% das mortes neonatais
- Brasil
➢ 35.293 crianças foram a óbito no primeiro ano de vida em 2019
➢ 20% associado à asfixia perinatal
- As mortes neonatais são predominantes na primeira semana de vida, em grande parte
relacionadas à assistência materna antes e durante o trabalho de parto e parto

Preparo para assistência

- Equipe treinada
➢ Pediatra em sala de parto
- Anamnese materna
➢ Identificar condições perinatais em que o RN possa precisar de ajuda para realizar a
transição respiratória e cardiocirculatória ao nascer
- Preparo dos materiais para uso imediato na sala de parto
➢ Testado e disponível em local de fácil acesso

*Pelo menos um profissional de saúde capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com pressão
positiva por meio de máscara facial esteja presente em todo parto. A única responsabilidade desse
profissional deve ser o atendimento ao RN.
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*As equipes que atuam no atendimento em sala de parto devem ter treinamento para a execução dos
procedimentos necessários, decidindo-se quem vai ser o líder e quais os papéis e responsabilidades dos
membros da equipe antes do nascimento. A atuação coordenada da equipe, com uma comunicação
efetiva entre seus membros, confere qualidade ao atendimento e segurança ao paciente.

- Perguntas iniciais: gestação a termo? Respirando ou chorando? Tônus em flexão? → NÃO! →

Conduzir o RN para mesa de reanimação
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Clampeamento do cordão umbilical

- Após o nascimento avaliar se o RN:
➢ Choro ou respiração presente
➢ Tônus muscular está em flexão
○ Resposta: SIM > Indicar clampeamento tardio - 1 a 3 minutos, independentemente
do aspecto do líquido amniótico
○ Benefício com relação à concentração de hemoglobina nas primeiras 24 horas após
o nascimento e à concentração de ferritina nos primeiros 3 a 6 meses, embora possa
elevar a frequência de policitemia, o que implica na necessidade de cuidado quanto
ao aparecimento e acompanhamento da icterícia nos primeiros dias de vida
○ NÃO SE RECOMENDA ORDENHA DO CORDÃO

Assistência ao RN com boa vitalidade ao nascer

- RN termo (IG: 37 - 42 semanas), está respirando ou chorando, tônus está em flexão - ele apresenta
boa vitalidade e deve continuar junto da mãe após o clampeamento do cordão
- Na sala de parto, enquanto o RN está junto da mãe, prover calor, manter vias aéreas pérvias e
avaliar vitalidade de maneira continuada
➢ D Normotermia 36,5 - 37,5°C
➢ Temperatura ambiente na sala de parto entre 23-26°C
➢ Secar o corpo e o segmento cefálico com compressas aquecidas e deixar o RN em contato
pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido

Passos iniciais da reanimação

- Perguntas iniciais: gestação a termo? Respirando ou chorando? Tônus em flexão? > NÃO! -
Conduzir o RN para mesa de reanimação
- Realizar a seguinte sequência:
➢ Prover calor
○ Calor radiante, campos aquecidos, temperatura adequada da sala de parto,
minimizar correntes de ar, mantendo portas fechada
➢ Posicionar a cabeça em leve extensão
○ Decúbito dorsal, cabeça voltada para o profissional de saúde, mesa não deve ter
inclinação
➢ Aspirar boca e narinas (se necessário) e secar
○ Sonda traqueal número 8 ou 10
○ Se for aspirar, aspirar a boca antes do nariz
➢ Tais passos devem ser executados em, no máximo, 30 segundos (nesse período além de
respiração, ver se chora e está em flexão, deve medir a FC)

*ideal → FC do bebê > 100 → bebe precisa chorar

*FC → respiração ruim e flexão não vai estar legal

Avaliação do RN ≥34 semanas durante a estabilização/reanimação

- Avaliação simultânea da respiração e frequência cardíaca
- Respiração espontânea está adequada quando os movimentos respiratórios são suficientes para
manter FC > 100bpm
- Avaliar frequência cardíaca
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➢ Ausculta do precórdio com estetoscópio: auscultar por 6 segundos e multiplicar por 10

➢ Métodos de avaliação da FC nos primeiros minutos de vida: palpação do cordão umbilical,
ausculta do precórdio com estetoscópio, detecção do sinal de pulso pela oximetria e da
atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco.
*saturação do bebê não é muito alta, então a perfusão não será muito boa na palpação de pulso
- FC for <100bpm ou o RN não apresenta respiração regular iniciar VPP (ventilação com pressão
positiva) → se o bebê está em apneia ou gasping
- Outro profissional fixa os três eletrodos do monitor cardíaco e o sensor de oxímetro
➢ Um eletrodo em cada braço próximo ao ombro e o terceiro eletrodo na face anterior da
coxa (para avaliar a FC automaticamente no monitor)
*oximetria de preferência pré-ductal
- Boletim de Apgar l° e 5° minuto → NÃO indica reanimação, mas é usado para avaliar a resposta e
eficácia das manobras de reanimação → o que vai indicar? apneia, gasping ou FC

Líquido amniótico meconial

- Como a presença de líquido amniótico meconial pode indicar sofrimento fetal e aumentar o risco
de a reanimação ser necessária, a equipe responsável pelos cuidados ao RN deve contar com um
médico apto a realizar a intubação traqueal, presente no momento do nascimento
- Avaliar o RN logo após o nascimento seguindo os mesmos passos iniciais, se não apresentar boa
vitalidade - realizar VPP com máscara nos primeiros 60 segundos de vida
- No RN não vigoroso com líquido amniótico meconial, a laringoscopia direta imediata e aspiração
traqueal NÃO devem ser realizadas.
➢ Vale lembrar que, em raras ocasiões, o RN com líquido amniótico meconial e não vigoroso
pode precisar de intubação e aspiração traqueal para desobstruir a traqueia.

Ventilação com pressão positiva

- Deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida ("Minuto de Ouro")
- É o procedimento mais efetivo na reanimação do RN
- Inicialmente com Oxigênio a 21% (ar ambiente) → O2 em excesso não é bom
- Monitorar a saturação do RN para titular o oxigênio necessário

*se mecônio espesso → ventilação com pressão positiva

- Conhecer os mecanismos fisiológicos da transição respiratória
➢ 3 fases distintas
➢ Vias aéreas estão cheias de líquido e o suporte respiratório deve ser dirigido ao
clareamento do líquido pulmonar das regiões responsáveis pela hematose
➢ Essas áreas já preenchidas por gás, mas o líquido pulmonar ainda está no espaço
intersticial - expansão
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➢ Trocas gasosas e ventilação uniforme

- O equipamento ideal para a ventilação ao nascer deve possibilitar o controle confiável da pressão
inspiratória e o seu tempo de administração, além de prover pressão expiratória final positiva
(PEEP)
*Cuidado → barotrauma e volutrauma
*Para ventilar o RN na sala de parto, é preciso levar em conta os mecanismos fisiológicos da transição
respiratória ao nascimento, que consiste de três fases distintas, mas que se superpõem nos primeiros
minutos de vida: a primeira, na qual as vias aéreas estão cheias de líquido e o suporte respiratório deve se
dirigir ao clareamento do líquido pulmonar das regiões responsáveis pela hematose; na segunda fase, a
maior parte destas regiões já está preenchida por gás, mas o líquido pulmonar ainda está no espaço
intersticial e pode retornar ao espaço aéreo se este não estiver expandido; na última fase, as questões
relativas ao líquido pulmonar não são tão relevantes e aquelas ligadas às trocas gasosas e à ventilação
uniforme passam a ser de maior importância para a homeostase respiratória
- Equipamentos
➢ Balão autoinflável
○ Pressão inspiratória variável, não fornece PEEP
○ Concentração de oxigênio 21% ou de 90 - 100%
➢ Ventilador mecânico manual em T
○ Controlado a fluxo e limitado a pressão
○ Pressão inspiratória constante
○ Peep ajustável
○ Permite titular concentração de oxigênio
*O balão autoinflável é de baixo custo, sendo o único equipamento de ventilação em sala de parto que não
necessita de fonte de gás comprimido para funcionar, devendo estar sempre disponível e pronto para uso
em todo nascimento. A pressão inspiratória máxima é variável, podendo ser monitorada por manômetro
nos modelos em que este é disponível. A pressão inspiratória é limitada pela válvula de escape, que deve
estar ativada em 30-40 cmH2O para evitar o barotrauma. No balão autoinflável não é possível fornecer
um pico de pressão inspiratória constante e/ou prolongado. O equipamento também não provê pressão de
distensão contínua de vias aéreas (CPAP) nem PEEP confiável, mesmo que tenha uma válvula de PEEP.
Além disso, o balão autoinflável fornece concentração de oxigênio de 21% (ar ambiente, quando não está
conectado ao oxigênio e ao reservatório) ou de 90-100% (conectado à fonte de oxigênio a 5L/minuto e ao
reservatório).
- Indicação
➢ Apneia
➢ Respiração irregular e/ou FC< 100bpm
- VPP com máscara facial
➢ Pescoço em leve extensão: aplicar a máscara no sentido do queixo para o nariz
➢ Envolver as bordas da máscara com os dedos indicador e polegar, formando a letra C, os
demais dedos formam a letra E
- O ajuste entre a face e a máscara é crítico para o sucesso da ventilação
- VPP com balão auto inflável
➢ Frequência de 40-60 movimentos/minuto
➢ "Aperta / solta / solta; aperta / solta / solta"
➢ A pressão a ser aplicada deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha
FC>100bpm
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- VPP com ventilador mecânico manual em T

➢ Fluxo gasoso 5 - 15 l/min
➢ Pressão máxima do circuito 20 - 40cmH20 (Pinps 20 - 25cmH20 e Peep em torno 5cmH20)
➢ Frequência 40 - 60 movimentos/minuto
➢ "Oclui/solta/solta", "oclui/solta/solta"
*A ventilação objetiva uma adequada expansão pulmonar, sem levar à superdistensão. Durante a VPP,
observar a adaptação da máscara à face, a permeabilidade das vias aéreas e a expansibilidade pulmonar.
- Iniciar a VPP até 60 segundos após o nascimento
- Monitorar FC, SatO2 e movimento respiratório
➢ Aumento da FC é o melhor indicador de que a VPP está efetiva
- Após 30 segundos de VPP se o RN apresentar FC > 100bpm e movimento respiratório espontâneo
→ suspender procedimento
- Falha do procedimento → 30 segundos de VPP e o RN mantém FC < 100bpm ou não retoma
respiração espontânea
➢ Checar técnica e corrigir falhas
➢ Após correção de falhas e técnica, se VPP sem sucesso em ar ambiente → utilizar oxigênio
suplementar
*verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça,
aspirando secreções e mantendo a boca aberta) e a pressão inspiratória, corrigindo o que for necessário.
Verificar também se o balão ou o ventilador mecânico manual em T está funcionando adequadamente.
A necessidade de oxigênio suplementar é excepcional em RN ≥34 semanas se a VPP é feita com a técnica
adequada. Titular a oferta de oxigênio suplementar de acordo com a SatO2
*no 2 ciclo NÃO é mais a 21%, vou colocar 40 a 60% de oxigênio
- VPP por meio de cânula traqueal
➢ Indicação:
○ Ventilação por meio de máscara não efetiva (mais de 2 ciclos de VPP de 30 seg e a
FC não sobe mais de 100)
○ Hérnia diafragmática
➢ Cada tentativa não deve durar mais que 30 seg
➢ Confirmar posição do tubo orotraqueal
○ Aumento da FC
○ Ausculta pulmonar
○ Radiológica: a ponta distal da cânula deve estar localizada no terço médio da
traquéia, na altura da l° vértebra torácica.
➢ Onde você fixa o tubo para que a ponta do tubo fique localizado na carina: 'peso + 6'. Ex:
criança de 2 kg, onde vou fixar o tubo no lábio superior? no 8 (2+6)

*Ambu – movimentos de 40 – 60 movimentos/minuto, pressão inspiratória ao redor de 20 cmH2O, mas

individualizar para que se observe expansão torácica e FC >100 bpm. Se for aplicado o ventilador
mecânico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 5-15 L/minuto, limitar a pressão máxima do circuito em
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30-40 cmH2O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de
20-25 cmH2O, e ajustar a PEEP ao redor de 5 cmH2O.
Quanto ao uso de oxigênio suplementar durante a VPP por meio da cânula traqueal, este depende da
indicação da intubação. Quando a intubação foi indicada por ventilação com máscara facial inadequada (a
tentativa de correção da técnica da VPP não foi bem-sucedida), é possível iniciar a VPP por cânula
traqueal com ar ambiente e monitorar a SatO2
Se após a ventilação efetiva por cânula traqueal por 30 segundos, a SatO2 estiver abaixo do alvo,
sugere-se aumentar a concentração de O2 para 40% e verificar a SatO2. Se não houver melhora da
SatO2, aumentar a concentração de O2 para 60% e assim sucessivamente, se necessário.

➢ Falha da VPP por meio da cânula traqueal

○ RN mantém FC < 100bpm, não retoma respiração espontânea, Sat02 permanece
abaixo dos valores desejáveis
➢ Checar técnica e possíveis falhas
➢ Aumentar oferta de oxigênio (FiO2> 60%)
➢ Se RN mantém apneia ou respiração irregular, continuar ventilação por meio da cânula
traqueal e se FC < 60bpm, iniciar massagem cardíaca
*se a criança já nasce com FC < 60 bpm, mesmo assim faz os ciclos de VPP tudo normal, massagem
cardíaca apenas se for depois e não resolver
*Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão que está sendo
aplicada no balão ou no ventilador em T, corrigindo o que for necessário. Após essa correção, pode-se
aumentar a oferta de oxigênio

Massagem cardíaca
- Local: terço inferior do esterno
- Técnicas
➢ Dos dois dedos
➢ Dos dois polegares ≥ Mais efetiva > maior pico de pressão sistólica e perfusão coronariana,
menos cansativa
○ Os dois polegares sobrepostos no terço inferior do esterno, logo abaixo da linha
intermamilar e poupando o apêndice xifóide; restante da mão circunda o tórax
dando suporte ao dorso durante a massagem
- Profundidade da compressão → 1/3 da dimensão ânteroposterior do tórax, de maneira a produzir
um pulso palpável
- Em sincronia com a ventilação → Relação 3:1
- 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 de ventilação
- Frequência de 120 eventos (90 massagem / 30 ventilação)
*A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade
miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca. A ventilação adequada reverte esse quadro,
na maioria dos pacientes. Mas, quando não há reversão, apesar da VPP parecer efetiva, é provável que a
hipoxemia e a acidose metabólica importante estejam deprimindo o miocárdio, de tal maneira que o fluxo
sanguíneo pulmonar esteja comprometido e o sangue não seja adequadamente oxigenado pela ventilação
em curso.
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- Falha do procedimento se, após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e oxigênio a 100%
acompanhada de massagem cardíaca, o RN mantém FC <60bpm
- Verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a técnica da ventilação e da
massagem, corrigindo o que for necessário
- Sem melhora → cateterismo venoso umbilical de urgência e adrenalina

Medicações
- ADRENALINA 1 : 10.000 (1 ml adrenalina 1 : 1.000 + 9ml soro fisiológico)
➢ Via endovenosa
○ Cateterismo venoso umbilical → introduzir o cateter 1-2 cm após o ânulo, mantendo
periférico e evitando localização em nível hepático
○ Dose: 0,01-0,03mg/kg
○ Pode repetir 3 - 5 min (normalmente fica até uns 20 min, cerca de 5 ciclos, mas varia
de médico para médico)
➢ Via traqueal
○ 1 única vez, absorção pulmonar é lenta, imprevisível e resposta insatisfatória
○ Dose: 0,05-0,1mg/kg
➢ Via intraóssea
○ Material adequado para punção
- NÃO são recomendados na reanimação
➢ - bicarbonato de sódio
➢ naloxone
➢ atropina
➢ albumina
➢ -vasopressores
➢ Expansor de volume - se hipovolemia
➢ SF0,9% 10ml/kg
➢ Podendo repetir a critério
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Aspectos éticos
- As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal e/ou interromper as
manobras são controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso
- Não iniciar as manobras de reanimação para RN > 34 semanas: malformações congênitas letais ou
potencialmente letais
- Diagnóstico antenatal e decisão conjunta com os pais antes do nascimento
- Interrupção da reanimação:
➢ Se, apesar da realização de todos os procedimentos de reanimação neonatal
recomendados, o RN requer reanimação avançada de modo continuado, sugere-se a
discussão a respeito da interrupção dos procedimentos entre a equipe que está atendendo
o RN e com a família
➢ Um tempo razoável para essa discussão é ao redor de 20 minutos depois do nascimento
➢ Presença da família no ambiente - condições institucionais e vontade da família
➢ Relatar tudo de modo fidedigno no prontuário
*O índice de Apgar de 0 ou 1 aos 10 minutos é um forte preditor de morbidade, especialmente neurológica,
e de mortalidade. Contudo, estudos recentes mostram desfechos favoráveis em alguns RN com assistolia
aos 10 minutos de vida, especialmente se submetidos à hipotermia terapêutica. Os dados são mais
limitados quando se trata dos sobreviventes que receberam 20 minutos ou mais de reanimação avançada,
porém as poucas publicações mostram que 38% de 39 RN reanimados acima de 20 minutos sobreviveram
e que 6 (40%) desses 15 sobreviventes não possuíam lesão neurológica moderada ou grave.

"Take home messages"

- O nascimento de um bebê representa a mais dramática transição fisiológica da vida humana
- Um em cada 10 RN precisa de ajuda para fazer a transição da vida intrauterina para a extrauterina
- A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação em sala de
parto e, quando necessária, deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida ("Minuto de
Ouro"') O risco de morte ou morbidade aumenta em 16% a cada 30 segundos de demora para
iniciar a VPP
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- Mais importante do que um protocolo rígido, é a experiência e a prática com a educação e o

treinamento continuado dos profissionais de saúde que participam do cuidado ao RN

FLUXOGRAMA REANIMAÇÃO NEONATAL > 34 semanas