REANIMAO NEONATAL

A asfixia perinatal um importante problema de sade pblica no Brasil. Dos

cerca de trs milhes de nascimentos ao ano entre 2005 e 2009 no pas, estudo recente
indicou a presena de 21.377 bitos sem anomalias congnitas associados asfixia
perinatal, correspondendo a 12 mortes evitveis dirias de bebs, cinco delas em
nascidos a termo. Estima-se que, no pas, a cada ano, 280.000 crianas necessitem de
ajuda para iniciar e manter a respirao ao nascer e cerca de 25.000 prematuros de baixo
peso precisem de assistncia ventilatria na sala de parto. As prticas da reanimao em
sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo International Liaison Committee
on Resuscitation (ILCOR). Esse grupo inclui especialistas das Amricas, Europa, sia,
frica e Oceania, com representantes brasileiros, responsveis por revisar as melhores
evidncias cientficas disponveis no que concerne aos procedimentos recomendados
para a reanimao e, a cada cinco anos, elaborar consensos cientficos, com
recomendaes teraputicas.
Imediatamente aps o nascimento, a necessidade de reanimao depende da
avaliao rpida de quatro situaes referentes vitalidade do concepto, sendo feitas as
seguintes perguntas: Gestao a termo? Ausncia de mecnio? Respirando ou
chorando? Tnus muscular bom? Se a resposta sim a todas as perguntas, considera-se
que o RN est com boa vitalidade e no necessita de manobras de reanimao. A
reanimao depende da avaliao simultnea da respirao e da frequncia cardaca
(FC). A FC o principal determinante da deciso de indicar as diversas manobras de
reanimao. Logo aps o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular, suficiente
para manter a FC acima de 100 bpm. A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do
precrdio com estetoscpio ou pela monitorao por meio da oximetria de pulso. A
avaliao da colorao da pele e mucosas do RN no utilizada para decidir
procedimentos na sala de parto. A avaliao da cor das extremidades, tronco e mucosas,
rsea ou ciantica, subjetiva e no tem relao com a saturao de oxignio ao
nascimento. Alm disso, RN com respirao regular e FC > 100 bpm podem demorar
minutos para ficar rosados. Naqueles que no precisam de procedimentos de reanimao
ao nascer, a saturao de oxignio com 1 minuto de vida se situa ao redor de 60 a 65%,
s atingindo valores entre 87 e 92% no quinto minuto. Assim, o processo de transio
normal para alcanar uma saturao de oxignio acima de 90% requer 5 minutos ou
mais em RN saudveis que respiram ar ambiente. Quanto ao boletim de Apgar, este no
utilizado para determinar o incio da reanimao nem as manobras a serem institudas

no decorrer do procedimento. No entanto, sua aplicao permite avaliar a resposta do

RN s manobras realizadas e a eficcia dessas manobras. Se o escore inferior a 7 no
quinto minuto, recomenda-se realiz-lo a cada 5 minutos, at 20 minutos de vida.
O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5 e 37
C. A presena de temperatura corporal abaixo de 36,5 C na admisso terapia
intensiva neonatal um fator independente de risco para a mortalidade e a morbidade de
RN prematuros ou de muito baixo peso12. Para diminuir a perda de calor nesses
pacientes, importante pr-aquecer a sala de parto e a sala onde sero realizados os
procedimentos de reanimao, mantendo temperatura ambiente mnima de 26 C. Aps
o clampeamento do cordo, o RN recepcionado em campos aquecidos e colocado sob
calor radiante. Em pacientes com peso ao nascer inferior a 1.500 g, recomenda-se o uso
do saco plstico transparente de polietileno de 30 x 50 cm. Assim, logo depois de
posicion-lo sob fonte de calor radiante e antes de o secar, introduz-se o corpo, exceto a
face, dentro do saco plstico e, a seguir, realizam-se as manobras necessrias. Tal
prtica deve ser suplementada pelo emprego de touca para reduzir a perda de calor na
regio da fontanela. Nos neonatos com peso > 1.500 g, aps a colocao sob fonte de
calor radiante e a realizao das medidas para manter as vias areas permeveis,
preciso secar o corpo e a regio da fontanela e desprezar os campos midos. Por outro
lado, cuidado especial deve ser dirigido no sentido de evitar a hipertermia, pois pode
agravar a leso cerebral em pacientes asfixiados. A fim de manter a permeabilidade das
vias areas, posiciona-se a cabea do RN, com uma leve extenso do pescoo. Evitar a
hiperextenso ou a flexo exagerada do mesmo. Por vezes, necessrio colocar um
coxim sob os ombros do paciente para facilitar o posicionamento adequado da cabea.
Na sequncia, se houver excesso de secrees nas vias areas, a boca e depois as narinas
so aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vcuo, sob
presso mxima aproximada de 100 mmHg. A aspirao da hipofaringe tambm deve
ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de uma
respirao efetiva. Uma vez que tenham sido feitos os passos iniciais da reanimao,
avaliam-se a respirao e a FC. Se houver vitalidade adequada, com respirao rtmica e
regular e FC > 100 bpm, o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de parto. Se o
paciente, aps os passos iniciais, no apresenta melhora, indica-se a ventilao com
presso positiva.
A compresso cardaca realizada no tero inferior do esterno,
preferencialmente por meio da tcnica dos dois polegares, com os polegares

posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apndice xifoide. As

palmas e os outros dedos devem circundar o trax do RN. A profundidade da
compresso deve englobar da dimenso anteroposterior do trax, de maneira a
produzir um pulso palpvel. importante permitir a expanso plena do trax aps a
compresso para permitir o enchimento das cmaras ventriculares e das coronrias; no
entanto, os dedos no devem ser retirados do tero inferior do trax. As complicaes da
massagem cardaca incluem a fratura de costelas, com pneumotrax e hemotrax, e
lacerao de fgado. No RN, a ventilao e a massagem cardaca so realizadas de
forma sincrnica, mantendo-se uma relao de 3:1, ou seja, trs movimentos de
massagem cardaca para um movimento de ventilao, com uma frequncia de 120
eventos por minuto (90 compresses e 30 ventilaes). A massagem deve continuar
enquanto a FC estiver < 60 bpm. Lembrar que a VPP durante a massagem cardaca deve
ser ministrada por cnula traqueal. importante manter a qualidade das compresses
cardacas (localizao, profundidade e ritmo), interrompendo a massagem apenas para
oferecer a ventilao. A VPP, por sua vez, crtica para reverter a bradicardia decorrente
da insuflao pulmonar inadequada, caracterstica da asfixia ao nascer. Deve-se aplicar
a massagem cardaca coordenada ventilao por 45 a 60 segundos, antes de reavaliar a
FC, pois este o tempo mnimo para que a massagem cardaca efetiva possa
restabelecer a presso de perfuso coronariana20. A melhora considerada quando,
aps a VPP acompanhada de massagem cardaca, o RN apresenta FC > 60 bpm. Nesse
momento, interrompe-se apenas a massagem. Caso o paciente apresente respiraes
espontneas regulares e a FC atinja valores > 100 bpm, a ventilao tambm suspensa.
Em geral, quando o paciente recebeu massagem cardaca na sala de parto, mais
prudente transport-lo entubado UTI neonatal em incubadora de transporte, com
concentrao de oxignio suficiente para manter a SatO2 nos limites desejveis, sendo a
extubao decidida de acordo com a avaliao global do RN na unidade. Considera-se a
falha do procedimento se, aps 45 a 60 segundos de massagem cardaca e VPP com
cnula traqueal e oxignio suplementar, o RN mantm FC < 60 bpm. Nesse caso, devese verificar a posio da cnula, a permeabilidade das vias areas e a presso de
ventilao, alm da tcnica da massagem propriamente dita, corrigindo o que for
necessrio. Se, aps a correo da tcnica da VPP e massagem, no houver melhora,
indica-se a adrenalina.
A reanimao ao nascimento uma das oito intervenes estratgicas para
diminuir a mortalidade infantil em nvel mundial. Estima-se que o atendimento ao parto

por profissionais de sade habilitados possa reduzir em 20 a 30% as taxas de

mortalidade neonatal, enquanto o emprego das tcnicas de reanimao resulte em
diminuio adicional de 5 a 20% nessas taxas, levando reduo de at 45% das mortes
neonatais por asfixia25. As diretrizes apresentadas so apenas uma orientao geral para
a conduta neonatal na sala de parto. Cada servio deve adapt-las s suas condies de
infraestrutura e de recursos humanos. Mais importante do que um protocolo rgido, a
experincia e a prtica com a educao e o treinamento continuado dos profissionais de
sade que participam do cuidado com o RN, alm da conscientizao da comunidade
para a importncia da assistncia nesse perodo crtico de transio para o ambiente
extrauterino.