Phatryck Pinheiro

FMC – 2024.2

Reanimação neonatal
INTRODUÇÃO:
Ao nascimento, 1 em cada 10 RN necessita de ajuda para iniciar a respiração efetiva, 1 em cada 100
precisa de intubação traqueal e 1-2 a cada 1000 requer intubação acompanhada de massagem
cardíaca e/ou medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente. A necessidade de
manobras de reanimação neonatal é maior quanto menor a idade gestacional e/ou o peso ao nascer.

FATORES RELACIONADOS COM MAIOR RISCO DE NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO NEONATAL :

FATORES ANTENATAIS:
1. Idade materna < 16 anos ou > 35 anos 7. Polidrâmnio ou oligodrâmnio
2. Idade gestacional < 39 semanas ou > 41 8. Sangramento de 2º ou 3º trimestre
semanas 9. Hidropsia fetal
3. Diabetes gestacional 10. Uso de medicamentos ou drogas ilícitas
4. Gestação múltipla 11. Óbito fetal ou neonatal anterior
5. Síndromes hipertensivas 12. Malformação fetal
6. Rotura prematura de membranas 13. Ausência de cuidado pré-natal

FATORES RELACIONADOS AO PARTO:

1. Parto cesáreo, fórcipe ou com vácuo
extrator
2. Apresentação não-cefálica
3. Trabalho de parto prematuro
4. Padrão anormal de frequência cardíaca
fetal
5. Líquido amniótico meconial
6. Rotura de membranas ovulares > 18h
7. Corioamnionite
8. Alterações do cordão umbilical
(prolapso, rotura ou nó verdadeiro)
9. Alterações de placenta (placenta prévia,
descolamento prematuro de placenta)
10. Sangramento intraparto significante
11. Parto taquitócico ou hipertonia uterina
12. Trabalho de parto com duração > 24h
13. Anestesia geral ou uso de opioides < 4
horas antes do parto

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL:

Após o nascimento, devem ser avaliados 3 fatores para indicar o momento do clampeamento do
cordão umbilical (Idade gestacional, condições de nascimento do RN e integridade da circulação
placentária.
1. Circulação placentária comprometida → imediato
2. RN não inicia respiração e tem tônus flácido (má vitalidade) → imediato
3. RN com respiração regular e tônus em flexão:
3.1. IG > ou = 34 semanas: tardio (1-3 minutos) → resulta na melhora dos índices
hematimétricos no bebê entre 3 e 6 meses, evitando anemia.
3.2. IG < 34 semanas: após 30-60 segundos

Deve-se clampear o cordão umbilical de maneira imediata, nas gestantes HIV positivo.

ASSISTÊNCIA AO RN:
Ao nascimento, devemos responder 3 perguntas para orientar a assistência a ser dispensada ao RN:

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1. RN a termo (37-41 semanas)?
2. Respirando ou chorando? Sim para todas as perguntas → colo materno, mesmo
3. Tônus muscular em flexão? após o clampeamento do cordão umbilical.

SE A RESPOSTA FOR SIM PARA AS PERGUNTAS:

A assistência ao RN termo com boa vitalidade ao nascer:
➔ Manter junto a mãe em contato pele a pele
➔ Prover calor: secar o corpo e o segmento cefálico com compressas aquecidas e manter o RN
coberto com tecido de algodão seco e aquecido. Para todos os partos, a sala deve ser mantida
entre 23-26ºC, afim de manter a normotermia do RN (36,5-37,5ºC). Para RN com < 34
semanas, logo após o nascimento, sem secar o RN, deve-se envolver o corpo com plástico
transparente e o couro cabeludo com touca dupla (plástico + lã ou algodão), até estabilização
na unidade neonatal.
➔ Manter as vias aéreas pérvias e avaliar se há excesso de secreções em boca e narinas
➔ Avaliação continuada da vitalidade (frequência cardíaca, tônus muscular e respiração/choro)
➔ Amamentação na primeira hora de vida

SE A RESPOSTA FOR NÃO A ALGUMAS DAS PERGUNTAS:

Caso a resposta seja “não” a alguma pergunta, o RN deve ser encaminhado à mesa de reanimação e
submetido aos passos iniciais em até 30 segundos.

PASSOS INICIAIS:
Passos iniciais da reanimação neonatal:
Receber o RN em campos estéreis
aquecidos e posicionar sob fonte de calor
radiante
Posicionar a cabeça em leve extensão
Aspirar 1º boca e 2º narinas se necessário →
Se o RN tem grande quantidade de secreção
nas VAS, obstruindo a ventilação
Secar corpo e cabeça e remover campos
úmidos
Reposicionar a cabeça em leve extensão
Avaliar a FC e a respiração (se está
respirando e se a respiração é regular)
Detalhe:
Berço de reanimação já aquecido
Pode ser necessário coxim sob os ombros,
principalmente em RN prematuros
Sonda traqueal número 6 a 10 conectada ao
aspirador a vácuo com pressão máxima de
100mmHg
Além de contribuir com a normotermia, também
constitui um estímulo tátil importante para o
início da respiração
Em RN com < 34 semanas, também avaliamos
a saturação pré-ductal (MSD → reflete a
oxigenação cerebral)

A FC é o principal determinante para indicar as manobras de reanimação, devendo ser avaliada

inicialmente pela ausculta do precórdio em 6 segundos (multiplica por 10), mas posteriormente por
meio de monitor cardíaco com 3 eletrodos, já que tanto a ausculta quanto a palpação do cordão
umbilical subestimam a FC.
➔ Nos RN > 34 semanas: avaliamos se a respiração está regular e a FC está > 100bpm. Caso
isto ocorra, o RN está autorizado a voltar o contato pele a pele com a mãe, mantendo a
vigilância. Nesses bebês, a oximetria de pulso está indicada caso o RN apresente frequência
cardíaca > 100bpm e respiração regular, porém com desconforto respiratório.
➔ Nos RN < 34 semanas: avaliamos depois dos passos iniciais a FC, a respiração e a saturação
de O2. Caso todos os parâmetros estejam adequados, o RN deve seguir a rotina da sala de
parto e depois ser encaminhado em incubadora para unidade neonatal.

Nesses casos, em que há desconforto respiratório, a oferta de oxigênio será indicada pela saturação
de O2 esperada de acordo com os minutos de vida. Nos casos em que o RN não responde apenas a
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oxigenação suplementar, não atingindo a saturação desejada, ou mantém desconforto respiratório nos
primeiros minutos de vida, mesmo com FC normal e com respiração regular, pode-se usar CPAP na
sala de parto, para manter os alvéolos abertos, melhorando a troca gasosa.

Valores desejáveis de saturação de oxigênio de acordo com minutos de vida:

Minutos de vida Saturação de oxigênio pré-ductal
Até 5 minutos 70-80%
Entre 5 e 10 minutos 80-90%
> 10 minutos 85-95%

VENTILAÇÃO POR PRESSÃO POSITIVA (VPP):

Independente da IG, se a respiração for irregular ou a FC < 100bpm, deve-se iniciar dentro dos
primeiros 60 segundos de vida (Golden minute) a ventilação por pressão positiva (VPP).

A ventilação deve ser feita com balão autoinflável, também chamado de bolsa-válvula-máscara, ou
com ventilador mecânico manual em T (preferido em RN < 34 semanas, com fluxo de 5-15
litros/minutos, pressão inspiratória de 20-25 cmH2O e pressão expiratória de 5cmH2O). A máscara
facial deve ser transparente e com a borda acolchoada de tamanho suficiente para cobrir a ponta do
queixo, boca e nariz e posicionada em a técnica do “C” e do “E” evitando o escape de ar. A frequência
da ventilação deve ser de 40 a 60 movimentos por minuto, obtida pelo ritmo “aperta, solta, solta”
(ou “ocluuuui, solta, solta” se estiver usando o ventilador manual em T).

Uma vez indicada a VPP, enquanto um profissional realiza a ventilação, outro fixa 3 eletrodos do
monitor cardíaco (um em cada braço, próximo ao ombro e o terceiro na face anterior da coxa) e o
sensor de oximetria de pulso no MSD. Em RN com IG > ou = 34 semanas, a VPP deve ser iniciada
em ar ambiente (O2 à 21%) e a oferta de oxigênio indicada pela saturação esperada de acordo
com os minutos de vida (tabela acima). Quando não ocorrer melhora da saturação em ar ambiente,
deve-se reavaliar a técnica antes de ofertar O2. Se necessário O2, realizar incrementos de 20% da
fração inspirada de O2 (FIO2) e aguardar cerca de 30 segundos para reavaliação. Em RN < 34
semanas, a VPP deve ser iniciada com FIO2 de 30% e os aumentos posteriores da FIO2, também
guiados pela saturação esperada de acordo com os minutos de vida.

O indicador mais importante de que a VPP está sendo efetiva é o aumento da FC → após 30
segundos de VPP reavalia a FC e a respiração. Se estabelecida a respiração regular e FC >
100bpm, pode suspender a VPP.

Caso isso não ocorra, deve-se verificar o ajuste entre a face e a máscara, a permeabilidade das vias
aéreas e a pressão inspiratória, corrigindo o que for necessário. Se mesmo após esses ajustes não
houver melhora, considerar intubação orotraqueal (IOT), indicada se:
1. VPP com máscara não efetiva (manutenção da FC < 100bpm) ou prologada (RN não retorna a
respiração espontânea)
2. Massagem cardíaca
3. Hérnia diafragmática com necessidade de VPP → diagnosticada no pré-natal pela USG ou
clínico pela presença de desconforto respiratório e abdome escavado e ruido hidroaéreo
na ausculta do tórax que também está hiperestendido → sendo indicado a IOT imediatamente
+ VPP e posicionamento de sonda gástrica aberta para descompressão.

Escolha do diâmetro interno da cânula orotraqueal conforme peso e a IG do RN

IG Peso estimado Diâmetro interno da cânula
< 28 semanas < 1000g 2,5mm
28-34 semanas 1000-2000g 3,0mm
34-38 semanas 2000-3000g 3,5mm
> 38 semanas > 3000g 4,0mm
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Profundidade de inserção da cânula orotraqueal conforme idade gestacional:

IG Marca (cm) no lábio superior
> ou = 41 semanas 9,0
38-40 semanas 8,5
35-37 semanas 8,0
33-34 semanas 7,5
30-32 semanas 7,0
27-29 semanas 6,5

Cada tentativa de IOT deve durar no máximo 30 segundos. Se insucesso, retornar à VPP com máscara
antes de uma nova tentativa. O melhor indicador de que a cânula está na traqueia, é o aumento
da FC, mas, além disso, pode-se avaliar a expansibilidade torácica, auscultar as regiões axilares e
gástrica ou utilizar capnógrafo.

Após a IOT, deve ser retomada a ventilação com balão autoinflável ou ventilador manual em T por 30
segundos, reavaliando em seguida a FC, respiração e saturação. Lembre-se de que é a saturação
que indica a necessidade de O2.
➔ Se após 30 segundos o RN estiver com a respiração regular e a FC > 100bpm, o RN poderá
ser extubado e o CPAP deve ser considerado, com titulação da fração de O2 conforme a
necessidade.
➔ Se o RN mantiver FC < 100bpm ou respiração irregular, a técnica da ventilação deve ser
checada, verificando a posição da cânula orotraqueal e a permeabilidade das vias aéreas,
corrigindo o que for necessário. Após essa correção, deve-se considerar o aumento da oferta
de O2 até 60-100%.

MASSAGEM CARDÍACA EXTERNA (MCE):

Está indicada se, após 30 segundos de ventilação (via
cânula orotraqueal) com a técnica adequada, a FC for
inferior a 60bpm. Como a MCE reduz a eficácia da ventilação,
ela só deve ser feita, quando a ventilação estiver bem
estabelecida, ou seja, o RN intubado e com oferta de O2 de
60-100%. A MCE deve ser realizada no terço inferior do
esterno (abaixo da linha intermamilar) com a técnica dos dois
polegares e o restante da mão circundando o tórax com apoio
no dorso. A técnica preferida é a dos polegares
sobrepostos, que gera um maior pico de pressão e pressão
de pulso, em comparação com a técnica dos dois polegares
justapostos, que aumenta o risco de lesão hepática e
pulmonar. Deve-se comprimir 1/3 do diâmetro anteroposterior
do tórax, permitindo a expansão plena do tórax após. A MCE
deve ser sincrônica com a ventilação na relação 3
compressões para 1 ventilação, o que garante uma FC de
120 eventos por minuto (90 de massagem e 30 de ventilação).
O ritmo mais utilizado para coordenar é “1,2,3, ventila”.

Usar a técnica dos dois dedos (polegar e dedo médio), caso eu esteja sozinho e precise massagear
e ventilar ao mesmo tempo.

A MCE deve ser aplicada de forma coordenada com a VPP por 60 segundos antes da reavaliação da
FC e da respiração, já que esse é o tempo mínimo necessário para o reestabelecimento da pressão
de perfusão coronariana.

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➔ Se a FC estiver > 60bpm, a MCE poderá ser interrompida, com manutenção da ventilação até
que a FC seja > 100bpm e a respiração esteja espontânea e regular.
➔ Se a FC persistir < 60bpm, a técnica da massagem cardíaca deve ser verificada, bem como
o posicionamento da cânula e a permeabilidade das vias aéreas, com correção do que for
necessário. Se mesmo após 60 segundos de massagem e ventilação com técnica adequada
não houver melhora da FC (> 60bpm), o cateterismo venoso umbilical de emergência e a
administração de epinefrina devem ser considerados.

DROGAS:
A epinefrina está indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não
produziram a elevação na FC para valores acima de 60bpm. A via preferencial de infusão de
medicamentos na sala de parto é a endovenosa, sendo a veia umbilical o acesso mais fácil e rápido.
Enquanto o acesso venoso umbilical não for obtido, pode-se administrar uma dose endotraqueal
de epinefrina (absorção imprevisível e eficácia questionável) A epinefrina endovenosa pode ser
repetida a cada 3-5minutos se não houver reversão da bradicardia, desde que a ventilação e a
massagem cardíaca estejam adequadas. Além da epinefrina, pode-se utilizar o SF 0,9% como
expansor de volume em sala de parto, principalmente em RN com suspeita de hipovolemia,
quando não há aumento da FC em resposta às medidas de reanimação e história de perda de
sangue (descolamento prematuro de placenta) ou sinais de choque hipovolêmico, como
palidez, má perfusão e pulsos débeis.

Medicações utilizada em sala de parto:

Epinefrina EV Epinefrina ET Expansor de volume
Diluição 1:10.000 1:10.000 SF 0,9%
Dose 0,1-0,3ml/kg 0,5-1,0ml/kg 10ml/kg EV

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ASSISTÊNCIA AO RN COM LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL:
A presença de líquido amniótico meconial aumenta o risco de a reanimação neonatal ser necessária,
indicando a presença no momento do parto de pelo menos um médico apto a realizar a intubação
traqueal. Não sendo necessário a aspiração das vias aéreas após o desprendimento do polo cefálico,
independente da viscosidade do líquido amniótico.

Após o nascimento, devemos responder àquelas 3 perguntas.

➔ Se o RN for a termo, estiver respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão,
ele deve ser manejado como todo RN com vitalidade ao nascer.
➔ Se o RN for pré-termo tardio ou pós-termo, não iniciar movimentos respiratórios regulares ou
apresentar tônus flácido, é necessário leva-lo a mesa de reanimação e submete-lo à realização
dos passos iniciais, sendo prudente, mas não obrigatório, a aspiração de VAS com sonda
traqueal número 10. Se após os passos iniciais o RN apresentar respiração irregular ou FC <
100bpm, devemos iniciar VPP por 30 segundos. Apenas se após 30 segundos de VPP efetiva
o RN não recuperar a respiração regular ou a FC se manter < 100bpm está indicada a
aspiração traqueal sob visualização direta, feita através de cânula traqueal conectada a
um dispositivo de aspiração de mecônio, apenas uma vez, devendo-se extubar o RN e
retomar VPP e a sequência habitual de reanimação neonatal após esta manobra.

BOLETIM DE APGAR:
É uma medida da vitalidade neonatal determinada de forma retrospectiva no 1º e 5º minuto após a
extração completa do concepto da cavidade uterina. Não é utilizado para indicar procedimentos de
reanimação neonatal, mas, sim, para avaliar a qualidade do atendimento pré-natal e do parto (apgar
de primeiro minuto) e a resposta do RN às manobras de reanimação neonatal (apgar de quinto
minuto). Se o Apgar for inferior a 7 no quinto minuto de vida, recomenda-se a realização de novas
avaliações a cada 5 minutos até 20 minutos de vida.

Parâmetros utilizados para cálculo do Boletim de Apgar:

Sinal 0 1 2
FC Ausente < 100bpm > 100bpm
Respiração Ausente Irregular Regular
Tônus muscular Flacidez total Alguma flexão Movimentos ativos
Irritabilidade reflexa Ausente Careta Tosse, espirro ou
choro
Cor Cianose / palidez Corpo róseo com Corpo e extremidades
extremidades róseos
cianóticas

ASPECTOS ÉTICOS:
Aspectos éticos durante a reanimação neonatal:
Em RN = ou > 34 semanas se malformações
Não iniciar a reanimação neonatal congênitas potencialmente letais, desde que
previamente discutido com os pais.
Na presença de assistolia aos 10 minutos de
vida (avaliação individualizada quanto à
Interrupção da reanimação neonatal
adequação dos procedimentos de reanimação
neonatal e os cuidados neonatais disponíveis).
A partir de que IG o feto tem uma sobrevida
Limite de viabilidade razoável, caso ocorra o parto. Na maior parte
dos serviços é acima de 25 semanas de IG
IG entre 23-24 semanas, faixa em que a
Zona cinzenta
sobrevida e o prognóstico são incertos.
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CUIDADOS APÓS A REANIMAÇÃO NEONATAL:
Uma vez terminada a reanimação neonatal, estando o RN com respiração regular e FC > 100bpm,
deve-se proceder a um exame físico sumário com medida do peso de nascimento. Além disso, é feita
a prescrição das primeiras 24h de vida, que para um RN a termo sem intercorrências neonatais,
consiste:
1. Aleitamento materno em livre demanda
2. Profilaxia de conjuntivite neonatal
2.1. Povidona 2,5% 1 gota em cada olho, ou
2.2. Colírio de nitrato de prata 1%, ou
2.3. Colírio de eritromicina 0,5%, ou
2.4. Colírio de eritromicina 1%
3. Vitamina K intramuscular
4. Vacina contra hepatite B intramuscular
5. Álcool 70% em coto umbilical

Caso o RN apresente risco para hipoglicemia, está indicado também o controle de glicemia capilar
(dextro) na frequência definida de acordo com o provável mecanismo de hipoglicemia.
➔ Hiperinsulinismo (asfixia neonatal, GIG, macrossômico, filho de mães com DMG: 1,3,6,12 e 24
horas de vida.
➔ Baixa reserva de glicogênio (RNPT, restrição de crescimento intrauterino, baixo peso ao
nascer): 3,6,12 e 24 horas de vida.

Nas primeiras 12 horas de vida, deve ser realizado outro exame no RN, dessa vez mais minucioso,
com medida de comprimento e circunferências cefálica, abdominal e torácica, avaliação de
malformações, displasia do desenvolvimento do quadril (manobras de Barlow e Ortolani) e avaliação
clínica da IG (método de Capurro ou de New Ballard). Não esquecer, antes da alta hospitalar, de
realizar todos os exames de triagem neonatal (triagem auditiva, reflexo vermelho, teste do pezinho,
teste da oximetria) e da aplicação da vacina BCG.

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