PEDIATRIA

SUMÁRIO
Reanimação neonatal e aleitamento materno: 2-14 Sífilis Neonatal (Marcos): 84-93

Simulação (emergências respiratórias e reanimação Meningite (Teresa): 93-

neonatal): 14-20
Vacinas (Cássia):
Semiologia pediátrica (Cássia): 20-33
Casos clínicos (Lene):
Exame físico RN (Marcos): 33-46
Sepse (Teresa)
Exercícios (Magda): 46-54
Doenças Exantemáticas (Cássia):
Icterícia neonatal: 54-62

Simulação (emergências pediátricas 2): 62-68

O recém-nascido da sala de parto a alta hospitalar

(Cássia): 68-82 1

Prescrições (Lene): 82-84

REANIMAÇÃO NEONATAL
INTRODUÇÃO
• 2,6 milhões de bebês morrem
anualmente antes do primeiro mês de
vida.
• Um milhão morre já no primeiro dia de
existência
• 80% dessas mortes poderiam ter sido
evitadas com cuidados básicos
• Recém-nascidos de famílias mais pobres
têm 40% mais chances de morrer do que
os nascidos em famílias com melhor
renda.
o Relacionado com a assistência
perinatal e pré-natal
• 184 nações analisadas pelo Unicef- o
Brasil figura como a 108° pior para
recém-nascidos, com média de 9,9
mortes neonatais para cada 1 mil
nascidos vivos.
• CNES- existem em funcionamento 8.766
leitos do tipo no País (públicos e
privados), o que corresponde a uma
razão de 2,9 leitos por grupo de mil
nascidos vivos. Se considerados apenas
os leitos oferecidos pelo Sistema Único
da Saúde (SUS), esta taxa cai para 1,5
leitos/1.000, considerando-se as 4.677
unidades disponíveis para essa rede-
ideal 4 leitos/1000
o Insuficiência de leito = impacto
muito importante para a
assistência perinatal
NASCIMENTO SEGURO
Um “Nascimento Seguro" precisa ocorrer
em um sistema de saúde organizado, com
uma assistência pré-natal de qualidade, com
um cuidado realizado em local com
infraestrutura e material apropriados, com
a presença de profissionais adequadamente
capacitados e fundamentalmente com a
participação do pediatra em todas as
etapas deste processo.
VENTILAÇÃO PULMONAR
• A ventilação pulmonar é o procedimento
mais importante e efetivo na reanimação
em sala de parto e, quando necessária,
deve ser iniciada nos primeiros 60
segundos de vida ("Minuto de Ouro")
• O risco de morte ou morbidade
(sequelas) aumenta em 16% a cada 30
segundos de demora para iniciar a VPP
(ventilação com pressão positiva) até o
6° minuto após o nascimento, de modo
independente do peso ao nascer, da
idade gestacional ou de complicações na
gravidez ou no parto
*VPP = ventilação com pressão positiva →
cateter nasal de alto fluxo, ventilação não
invasiva (VNI), ventilação mecânica invasiva
*VPP → EX = AMBU
2
NA SALA DE PARTO
É preciso decidir em até 1 minuto se o
paciente precisa ou não de VPP
BERÇO DE REANIMAÇÃO (FC > 100)
• RN pré-termo tardio (34+6 até
36+6) ou pós termo (≥ 42+6) OU
RN ≥ 34+6 com apneia ou
respiração irregular ou hipotônico
→ BERÇO DE REANIMAÇÃO
• Em +/- 30 segundos → prover calor,
posicionar a cabeça, aspirar boca e
nariz (em caso de secreção), secar o
corpo e a cabeça e reposicionar a
cabeça
• Checar a FC (contar em 6 segundos
e multiplicar por 10) → FC > 100,
respiração rítmica e regular:
o Posicionar junto à mãe
o Contato pele à pele
o Avaliar vitalidade de modo
contínuo
o Amamentar na 1° hora
▪ Todos os bebês com boa
vitalidade que nascem com
mais de 34 semanas,
independente do parto,
precisam ser amamentados
na 1° hora
PREPARAÇÃO PARA REANIMAÇÃO
INTERFACE: MÁSCARA FACIAL (VPP)
*É preciso escolher a máscara correta para
que a ventilação seja efetiva (tamanho
correto no rosto do bebê)
*A máscara precisa pegar o queixo, a boca
e o nariz
• Interface mais utilizada na VPP do RN
em sala de parto
• O ajuste entre face e máscara é crítico
para o sucesso da ventilação
• Dificuldades na VPP com máscara facial:
o Escape de até 50-70% da mistura
gasosa
o Volume corrente irregular
o Reflexo trigeminal-cardíaco com a
aplicação da máscara na face (apneia
em 10% das aplicações)
*Contar com máscaras faciais adequadas e
profissionais altamente treinados a aplicá-
3
las com um mínimo de escape minimiza a
chance de outra interface ser necessária
QUANDO CLAMPEAR O CORDÃO
UMBILICAL?
RN sem boa vitalidade ao nascer
→Não começou a chorar ou respirar ou
hipotônico
• Fazer o estímulo tátil no dorso, de
modo delicado e no máximo duas
vezes, para ajudar a iniciar a
respiração antes do clampeamento
imediato do cordão e levar à mesa de
reanimação → antes de levar a mesa
de reanimação, realizar esse
estímulo (porém é algo muito rápido,
pois as demora para clampear o
cordão pode gerar a danos
neurológicos no RN)
*Não existem evidências de benefícios do
clampeamento tardio nessa situação. A
demora para clampear o cordão pode
retardar o início da VPP
RN COM MELHORA COM VPP EM AR
AMBIENTE
RN pré-termo tardio (34+6 até 36+6) ou
pós termo (≥ 42+6) OU RN ≥ 34+6 com
apneia ou respiração irregular ou hipotônico
→ Berço de reanimação
Se FC <100 bpm → VPP
VPP em ar ambiente por 30 segundos
FC ≥ 100 bpm E respiração regular E SatO2
adequada
Suspender VPP
*Espera-se após iniciar a VPP → melhorar a
FC!!
RN NÃO MELHORA COM VPP EM AR
AMBIENTE
• Recomenda-se sempre verificar e
corrigir a técnica da ventilação antes de
oferecer O2 suplementar
• Problema/Correção
o Ajuste inadequado da face à
máscara → readaptar a máscara à
face delicadamente
o Obstruções de vias áreas →
Reposicionar cabeça (pescoço em
leve extensão); Aspirar as
secreções da boca e nariz;
Ventilar com a boca levemente
aberta
o Pressão insuficiente → Aumentar
a pressão em 5cmH2O até no
máximo 40cmH2O
RN COM BOA VIALIDADE
*A maioria dos bebês a termo nasce com
boa vitalidade (respirando/chorando/tônus
em flexão)
Após clampear o cordão:
4
1. Gestação de 37-41semanas e *Há alguns anos já se az a cirurgia de
hérnia diafragmática intraútero. Nesta
2. Respirando ou chorando e
doença, o pulmão se encontra hipoplásico.
3. Tônus em flexão Então intraútero, entre 24-27 semanas é
colocado um plug na traqueia, fazendo com
Independente do aspecto do líquido
que o pulmão que era hipoplásico cresça,
amniótico (mecônio) → Se bebê nasce entre
aumentando assim, a sobrevida fetal (de 20
37-41 semanas, respirando/chorando em
para 60% com a correção)
flexão → BEBÊ NÃO PRECISA SER
COLOCADO NO BERÇO DE *Na vida intrauterina , o pulmão está
REANIMAÇÃO: totalmente com líquido. Quando o bebê
começa a chorar, o líquido alveolar é
• Garantir a temperatura ambiente de 23-
substituído por ar; os capilares
26°C
perialveolares (que são vasoconstritos) vão
• Secar corpo e cabeça
sofrer vasodilatação; ocorre mudança da
• Manter em contato pele-a-pele no tórax
circulação fetal para a circulação pós natal
ou abdome materno
(através do ducto arterioso). Este processo
• Avaliação continuada da vitalidade
da vida fetal para a pós natal pode demorar
• Estimular a amamentação na 1ª hora de
de 5-10 minutos para o bebê se estabilizar
vida
totalmente (por isso é importante que o
*EX: Gestante que não fez pré-natal, pela médico fique junto do bebê por pelo menos
data da última menstruação está a termo. os 10 primeiros minutos de vida)
Parto evoluindo super bem, e por fim nasce
FC < 100
o bebê → chorando/respirando em flexão
(bebê à termo). Coloca-se o bebe no tórax
da mãe (para contato pele a pele). De
repente, bebê para de respirar (apneia) e
fica acianótica. Os pediatras pegam ele,
colocam no berço de reanimação, olham o
abdome dela e observam que o abdome está
totalmente escavado (ou seja todas as
vísceras foram para o tórax). O que será
que esse bebê têm? Teve uma malformação.
Qual? Hérnia diafragmática

*Hérnia diafragmática → condição em que RN 34+6 – 36+6 ou ≥ 42+6 semanas OU RN

não é possível ventilar o bebê com VPP; é ≥ 34+6 com apneia ou respiração irregular
preciso intubar ou hipotônico:

5
• Promover calor, posicionar cabeça, USO DE O2 SUPLEMENTAR EM RN ≥34
aspirar boca e nariz se secreção, secar SEMANAS
corpo e cabeça, reposicionar a cabeça
• A necessidade de O2 suplementar é
• FC < 100/APNEIA/RESPIRAÇÃO
excepcional em RN ≥34 semanas se a
IRREGULAR:
VPP é feita com a técnica adequada
o VPP (avaliação contínua da FC e
• Nos poucos casos em que isto é
SatO2)
necessário, indica-se a aplicação da
AVALIAÇÃO DA FC NA REANIMAÇÃO mistura O2/ar, ajustando-se a [O2] por
meio de um blender para atingir a
Determinar a FC de maneira rápida,
SatO2 desejável
acurada e confiável é crítico para a tomada
de decisões em sala de parto

Métodos de avaliação da FC nos 1°s

minutos incluem:

• Palpação do cordão, ausculta do

precórdio, sinal de pulso pela oximetria
e atividade elétrica do coração pelo
monitor cardíaco
• Palpação do cordão umbilical, ausculta
precordial e sinal de pulso pela
oximetria subestimam a FC
• O monitor cardíaco permite a detecção
acurada, rápida e contínua da FC. Ritmos *Um bebê normal demora até 5 minutos
anômalos no traçado ECG não devem ser para saturar 10-80%; de 5-10 minutos para
valorizados em sala de parto saturar 80-90% e >10 minutos para saturar
de 85-95%
*Para saber se o bebê está melhorando, é
preciso monitorizá-lo. Colocar apenas o *É importante saber isso (saturação normal
oxímetro na palma da mão direita, o do bebê) para não usar O2
oxímetro vai demorar cerca de 3-5 minutos inadvertidamente
para fazer a leitura. Por isso, é necessário
colocar o monitor cardíaco (para melhor
acurácia da FC)

6
*Ventilador manual em T = babypuff
*Balão autoinflável: o RN respira 40-60
vezes por minuto. → para o bala
autoinflável, seria preciso fazer “aperta,
solta, solta” – ventilando o RN 40-60 vezes
por minuto nesse ritmo
*O ambu vem com 40 cm H2O na válvula de
segurança!! Se chegar um RN, não pode
usar um ambu pediátrico com 60 cm H2O,
se não o pulmão do bebê pode “explodir”
*Já no ventilador mecânico manual em T, ao
invés de ser “aperta solta solta”, o ritmo é
“oclui solta solta”
*Lembrando que muitas vezes não é
possível ventilar corretamente os pacientes
por falhas técnicas: não é possível escolher
a máscara corretamente, não sabe fazer a
interface, não sabe usar o ventilador
manual em T
*No ventilador manual em T também é
preciso calibrar, não deixando alcançar
mais que 40cm
*Diferente do ambu, que não se sabe a
quantidade que está dando de pressão
expiratória, no ventilador manual em T é
possível colocar quanto se deseja usar de
pressão expiratória
*É possível colocar a pressão expiratória
final.
o Em um prematuro com 1.600 kg, que
a mãe não tomou corticoide → RN
com deficiência de surfactante.
Quando começa a ventilar esse RN
no ambu, os alvéolos dele irão
colabar
o Em um ventilador Manual em T, os
alvéolos vão se manter abertos
o Por isso, pré-maturos → ventilar no
ventilador manual em T, e não no
ambu!!
*Indicações de intubação: hérnia
diafragmática e ventilação com pressão
positiva (VPP) prolongada
*FC < 60 → INDICAÇÃO DE
MASSAGEM
*3 MASSAGENS PARA 1 VENTILAÇÃO
*Se não há melhora com ventilação
mecânica e nem com a massagem →
7
drogas vasoativas (adrenalina
endotraqueal e EV)
*Se isso tudo ocorrer em um cenário em
que houve um descolamento de placenta
(em que mesmo após as drogas vasoativas a
FC não melhorou) → paciente se encontra
hipovolêmico (ou seja, é preciso dar soro
fisiológico 10ml/kg) – expansão volêmica.
DETECTOR DE CO2 EXPIRADO
*Como saber se o bebê esta intubado
corretamente? Auscultando abaixo da axila
direita, da axila esquerda e ver se não têm
ar no estômago
*Em uma parte fica o ambu e na outra a
cânula. Quando ventila e a peça fica
amarela, significa que o paciente está
intubado corretamente.
INTUBAÇÃO DIFÍCIL EM RN ≥34
SEMANAS
• Quando a intubação traqueal não é
possível, a máscara laríngea é uma
alternativa para manter as vias aéreas
pérvias e assegurar a ventilação
pulmonar do RN ≥34 semanas com peso
>2000g (2kg)

*Quando os RN são muito pequenos, pode

ser utilizado uma pecinha:

*RN precisa ter mais de 2kg

MASSAGEM CARDÍACA
Está indicada quando a FC < 60 bpm, com
falha na VPP e O2 suplementar a 100%
• 3 massagens cardíacas para 1
• Método colorimétrico amarelo: cânula na ventilação: 1-2-3-ventila
traqueia • Avaliar a cada 60 segundos se houve
melhora do quadro ou não
o Detector de CO2 expirado
• Se não melhorar com massagem,
(diferente de capnógrafo)
entrar com adrenalina
• Com a inspeção e a ausculta do tórax,
demora 30-60 segundos para o médico
perceber que a cânula está mal
posicionada
• A detecção de CO2 expirado, além de
ser objetiva, diminui o tempo para
confirmar a posição da cânula

8
*Em qual locar massagear? Abaixo dos *É preciso estar paramentado para
mamilos, no apêndice xifoide. realizar, para evitar infecções

*Há 2 técnicas → técnica dos 2 dedos e a VENTILAÇÃO

técnica dos dois polegares

*A técnica que dá mais perfusão

coronariana, menos risco e que é menos
cansativo é a técnica dos dois polegares

*3 compressões para 1 ventilação (1,2,3

ventila)
• Comprimir 1/3 da dimensão ântero-
*Quem massageia comanda posterior do tórax, produzindo pulso
palpável
CATETERIZAÇÃO UMBILICAL
• Permitir reexpansão plena do tórax após
MEDICAÇÕES compressão para enchimento dos
ventrículos e coronárias
O cateter venoso umbilical deve ser
• Os dedos não devem ser retirados do
inserido de emergência, assim que há
terço inferior do tórax na fase de
indicação da adrenalina
liberação
• A ventilação pulmonar é o
procedimento mais importante e
efetivo na reanimação em sala de
parto e, quando necessária, deve ser
iniciada nos primeiros 60 segundos de
vida ("Minuto de Ouro")
• O risco de morte ou morbidade
aumenta em 16% a cada 30 segundos
de demora para iniciar a VPP até o
6° minuto após o nascimento, de modo
independente do peso ao nascer, da
idade gestacional ou de complicações na
gravidez ou no parto

PRESENÇA DA FAMÍLIA DURANTE A

REANIMAÇÃO
*Corta-se a veia umbilical 1 cm da base e dá
o nó. • Família e RN constituem uma parceria básica
para a vida
*Cateter umbilical 5F ou 8F
• Análise da evidência disponível
9
sugere ser razoável a presença da família
durante as manobras de reanimação
neonatal, desde que existam condições
institucionais e vontade da família
*Apesar do Brasil ser o 2° programa de
reanimação neonatal, a asfixia ao nascer
(P21), aspiração de mecônio (P24) e hipóxia
(P20) são importantes fatores de
mortalidade
*RN que nascem com encefalopatia e
hipóxia isquêmica grave/moderada
precisam ser colocados em
resfriamento/hipotermia terapêutica nas
primeiras horas e vida, para que não haja
progressão da morte neuronal → se a
criança não for colocada no programa
terapêutico, ela pode ter paralisia cerebral,
cegueira, surdez...
*Durante a reanimação, há injúria no
cérebro do RN e estresse oxidativo
*Quando ocorre morte celular, não é
possível mais reverter
*EX: Na DPP (descolamento prematuro de
placenta) ocorre uma interrupção do fluxo
placentário (ASFIXIA PERINATAL). Com
isso, o organismo neonatal:
→Faz uma redistribuição do débito
cardíaco (vai menos sangue para o rim,
pulmão, intestino, fígado, para tentar
mandar mais sangue para o cérebro, para a
coronária e para a adrenal)
*Se essa asfixia se prolonga, ocorre
diminuição do fluxo miocárdico e diminuição
10
do fluxo cerebral, gerando uma lesão
isquêmica cerebral
*Quanto mais prematuro for o RN pior a
lesão
• No mundo, estima-se que 2,5 milhões de
recém-nascidos (RN) morrem
anualmente 7.000 mortes ao dia,
responsáveis por aproximadamente 47%
dos óbitos de crianças abaixo de 5 anos
de idade em 2018.
• A asfixia perinatal contribui com 30-
35% das mortes neonatais, o que
representa, em nível global, ao redor de
1 milhão de óbitos por ano
• As mortes neonatais são predominantes
na primeira semana de vida, em grande
parte relacionadas à assistência
materna antes e durante o trabalho de
parto e parto.
• No Brasil, 35.293 crianças foram a
óbito no primeiro ano de vida em 2019 e,
destes, 52% (18.402) ocorreram na
primeira semana de vida. Dentre os
18.402 óbitos, em 3.775 (20%) RN a
causa do óbito esteve associada à
asfixia perinatal.
• Considerando os neonatos com peso de
nascimento 2.500g e sem malformações
congênitas, 5-6 morrem por dia no país
na primeira semana de vida por causas
associada à asfixia perinatal
• A maior parte dos óbitos (71%) ocorre
no primeiro dia de vida.
MONITORAMENTO CEREBRAL
• Alta incidência descrita em prematuros
(especialmente em pacientes com
complicações clínicas).
• Crises convulsivas estão associadas a
alteração de perfusão, demanda
metabólica e pode afetar a neurogênese
e neurodesenvolvimento.
• Maior "seizure burden" está associado a
mal prognóstico neurológico em
prematuros.
• A vasta maioria das crises convulsivas
são subclínicas no período neonatal (e
portanto não são vistas)
*Monitorização cerebral → eletroencéfalo
*Telemedicina → “avisa quando o bebê está
convulsionando”
11
10 PASSOS BÁSICOS NO
ATENDIMENTO RN COM ASFIXIA
PERINATAL
1- Seguir as Diretrizes do Programa de
Reanimação Neonatal da Sociedade
Brasileira de Pediatria (PRN/SBP),
2- Obter gasometria do cordão / recém-
nascido na primeira hora de vida e
realizar exame neurológico na UTI
usando uma escala padrão.
3- Controlar temperatura durante a
reanimação e à admissão na UTI
mantendo o RN em normotermia durante
a avaliação.
4- Realizar acesso venoso central umbilical
para administração de líquidos e glicose.
5- Oferecer uma taxa hídrica diária inicial
entre 40-60ml/kg/dia com ajustes de
acordo com balanço hídrico a cada 12h.
6- Evitar a infusão excessiva de líquido e
indicar expansão de volume somente em
situações especiais.
7- Controlar glicose, sódio, potássio,
hemoglobina/hematócrito e
coagulograma/plaquetas a cada 12h no
primeiro dia de vida e depois, a cada
24h. Evite correções rápidas de cálcio.
8- Controlar adequadamente a pressão
arterial.
9- Fornecer, se necessário, suporte
respiratório invasivo ou não, e manter
Sp02 entre 90-95% com gasometria
normal.
10-Iniciar hipotermia terapêutica nas
primeiras 6h de vida se RN apresentar
encefalopatia moderada ou grave, se
possível com neuromonitorizacao para
identificação correta de crises
convulsivas
PREMATURIDADE: UM SÉRIO
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
• No mundo 15 milhões de nascimentos
prematuros
o 345.000 evoluirão com lesão
neurológica moderada a grave
• Brasil - variações de 7-12% nascimentos
prematuros nos diferentes serviços
• Brasil-340.000 prematuros /ano
• Brasil-46.000 nascimentos com idade
gestacional <32 semanas
• Esses neonatos utilizarão recursos de
UTI*
*1 semana a mais de ganho de IG melhora
muito a sobrevida
ASSISTÊNCIA AO NASCIMENTO:
REANIMAÇÃO NEONATAL-MINIMIZAR
LESÃO SNC
*Reanimar bebês pequenos precisa de um
cuidado grande:
• Recepcionar recém-nascido equipe
treinada pela SBP
• Manusear delicadamente
• Evitar hipotermia e hipertermia
• Evitar PIP e PEEP excessivos
• Ajustar a ventilação e concentração
oxigênio
• Não utilizar soluções hipertônicas
12
MANUTENÇÃO TEMPERATURA CORPORAL –
PRVENÇÃO HIPOTERMIA PREMATUROS
*Bebê em saco plástico, com 2 toucas
ALEITAMENTO MATERNO NA 1° HORA
DE VIDA
• A promoção, proteção e apoio ao AM
devem ser intensificados na pandemia
devido a seus inúmeros benefícios,
dentre os quais se destaca o
fornecimento de anticorpos ao RN /
lactente
*Bebês que nascem com mais de 34
semanas, com boa vitalidade, o aleitamento
materno deve ser promovido na primeira
hora independente de ter sido parto normal
ou parto cesáreo
CORONAVAC IS ABLE TO INDUCE ANTI
SARS-COV-2 ANTIBODIES IN HUMAN MILK
*Trabalho realizado no HC durante a
pandemia da COVID-19
*Quando começou a vacinação: todas as
mulheres lactantes foram vacinadas e
depois se observou a quantidade de
anticorpos contra a covid no leite dessas
mães.
NASCIMENTO SEGURO SBP
Guardar esses 5 conceitos sobre o
nascimento seguro:
1- O contato pele a pele entre mãe e RN
ajuda no desenvolvimento do bebê,
facilita a amamentação e reduz o
estresse materno. No caso de
prematuros, esse contato é ainda mais
benéfico
2- Mães e pais devem contar com o
pediatra na hora de tirar dúvidas sobre
o nascimento. O diálogo entre médico e
família é fundamental para a chegada do
bebê
3- Após o nascimento, o bebê precisa
passar por exame clínico e alguns testes
realizados pelo pediatra. Certifique-se
da presença dos pediatra na equipe
médica
4- Amamentar os bebês imediatamente
após o nascimento pode reduzir
13
 consideravelmente a mortalidade
neonatal
SIMULAÇÃO 1
5- É direito de toda gestante ter um parto
acompanhado por uma equipe capacitada
(REANIMAÇÃO NEONATAL
e atualizada em reanimação neonatal,
E EMERGÊNCIAS
sempre com presença de pediatra
PEDIÁTRICAS)
SIMULAÇÃO EMERGÊNCIAS
PEDIÁTRICAS

CASO 1

História → criança de 8 anos chega na

emergência. Mãe refere que ele se
encontra muito cansado desde ontem à
noite. Saturação 88%. PA baixa. FC alta
(criança está chocando). Na ausculta
pulmonar: som de chiado

*Taquicardia compensatória pela hipoxemia

Principal Hipótese diagnóstica → crise

asma grave

• Sala de emergência → primeira coisa:

MOVE
o Monitor
o Oxigênio
o Acesso venoso
• ABCDE
o A → via aérea
o B → Respiração
o C → Circulação
o D → Neurológico
o E → exposição do paciente
• Não é necessário pedir um RX neste
caso, pois estará normal. Geralmente é
pedido quando há história de febre e
está suspeitando de pneumonia, quando

14
 não melhor com salbutamol. Apenas a
crise de asma em si não é preciso
realizar raio X (apenas se for um caso
em que o paciente não está melhorando
por exemplo, para ver se tem algo no
pulmão)
• Também não é preciso pedir hemograma
neste caso para crise de asma.
ASMA
• Inflamação das vias aéreas, que gera
broncoespasmos
• Desencadeadores da asma → alérgenos,
tabagismo, infecção
• Crise de asma: terapia
o Como resgatar da crise de asma?
SABA (beta agonista de curta
duração = salbutamol e fenoterol)
→ abre o pulmão
o É preciso dar outra droga junto
com o SABA (pois é de curta
duração, e em cerca de 1 hora o
efeito já começa a passar) → dar
corticoide junto (anti-
inflamatório esteroidal)
o No momento agudo → dose de
ataque (2 mg/kg) de corticoide. A
manutenção é 1 mg/kg/dia
o SABA (beta agonista de curta
suração): 300-600 mg – depende
do tamanho de criança
▪ O tempo vai variar do
estado da criança (se
estiver muito mal de hora
em hora, por exemplo)
*Se der oxigênio para a criança antes de
dar salbutamol não vai adiantar, pois o
pulmão continuará fechado
*Crises de asma leve → dar apenas
salbutamol
*Crises de asma moderada/grave →
salbutamol + corticoide
*Neste caso mais grave, a criança precisa
internar
*Profilaxia: como evitar que a criança fique
assim novamente? Corticoide inalatório em
baixa dose (betametasona, fluticasona...).
Dependendo do Step, se precisasse
aumentar → corticoide inalatório baixa
dose + LABA ou corticoide inalatório dose
alta
*Depois que ela estiver bem, encaminhar
para casa e para UBS, para
acompanhamento de tratamento
SUPORTES DE OXIGÊNIO
DISPOSITIVOS QUE SUPLEMENTAM
OXIGÊNIO
CATETER DE OXIGÊNIO
• Suporta um fluxo de até 6L/min,
fornecendo uma FiO2 de, no máximo,
45%
• Indicado para casos levem de O2
15
MÁSCARA SIMPLES:
• Não tem reservatório
• Atinge FiO2 de até 60%
• Usar com o fluxo mínimo de 5L/min, até
fluxo de 15L/min
• Usado em hipoxemias moderadas

DISPOSITIVOS QUE DÃO 02 + PRESSÃO

POSITIVA:

CATETER NASAL DE ALTO FLUXO:

• Atinge fluxos de 25-30L/min
• Consegue chegar em FiO2 de 100%

MÁSCARA DE VENTURI:
• Através de válvulas, permite um ajuste
mais preciso da FiO2 - Cada uma das
válvulas fornece uma FiO2 diferente
• Pode chegar a uma FiO2 de até 50%
(25-50%)

*2L/kg de oxigênio

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI):

• Permite ajustar tanto o nível de pressão
positiva como da FiO2
• Situações muito úteis: edema agudo de
pulmão e DPOC
*Muito boa para sala de emergência

MÁSCARA NÃO REINALANTE COM

RESERVATÓRIO:
• Apresenta um reservatório de oxigênio
e um sistema de válvulas inspiratórias e
expiratórias que podem dar quase FiO2
de 100% com um fluxo 12-15L/min (FiO2
> 80%)

16
CASO CLÍNICO 2
História → Maria, de 4 anos vem ao OS
está com febre desde domingo. Mãe refere
tosse, coriza, cansaço. Fala também que a
filha não está se alimentando bem. A tosse
é produtiva. Tomou dipirona para a febre (e
houve melhora)
Exame físico → Corada, hidratada, FR =
37, FC = 115, Sat = 98%. Ausculta cardíaca
= sem alterações; Ausculta pulmonar =
estertores na base do pulmão direito.
*No exame físico → ver ouvido (pode ser
otite), palpar barriga
*Foi pedido um RX de tórax:
*Condensação em ápice direito.
Diagnóstico → IVAS complicada
(pneumonia)
Tratamento → Dar Antibiótico por 7 dias e
dar alta para casa
*Complicações mais comuns de IVAS →
Sinusite, pneumonia, otite
*Otite é a complicação mais comum!! Fazer
a otoscopia
*Sinusite – crianças menores não se fala
tanto, pois os seios da face não estão tão
aerados
*Uma das causas mais comuns de febre em
crianças é ITU (pode fazer febre por ITU
e estar resfriada junto)
*Principal causador de pneumonia → vírus;
dentre as bactérias, a mais comum é
pneumococo
*Pneumococo → qual ATB? Sempre
escolher o menor espectro possível →
Amoxicilina (ampicilina)
*Quando a criança está bem, em BEG →
mandar para casa
*Quando a criança não está bem (queda do
estado geral, desidratação, taquicardia) →
deixar internada em observação
• Após 3 dias, mantém febre.
• Principal hipótese → piora da pneumonia
devido ao tratamento ineficaz
• Foi pedido um RX, com piora do quadro
(condensação intensa no pulmão) –
sugestivo de derrame pleural
• Ausculta precisa ser sentada, pois
quando está deitada, o líquido fica dos
dois lados (não é possível auscultar)
• Percussão maciça
17
• Diagnóstico → derrame pleural
• Tratamento →
o Toracocentese
▪ Criança consegue respirar
adequadamente novamente
▪ É possível fazer cultura
para dar um ATB baseado
na cultura
o Ampliar espectro (ATB largo
espectro) → cefalosporina de 3°
geração (ceftriaxona)
REANIMAÇÃO NEONATAL
SIMULAÇÃO
História → Paciente com IG de 35
semanas, doença hipertensiva específica da
gravidez (help síndrome), está
convulsionando. Vai realizar a cesárea de
emergência
*Anestesia geral → A anestesia passa para
o bebê pela placenta, podendo gerar
apneia/hipóxia
• Preparar a adrenalina:
o A adrenalina é 1/1000. É preciso
transformá-la em 1/10.000
o É preciso diluir a adrenalina.
o Pegar sempre primeiro a droga
(quantidade exata) e depois o soro
(quantidade suficiente para)
o Com a seringa de 10 ml, pegar 1ml de
adrenalina
o Pegar 9 ml de soro fisiológico
o Totalizando 10 ml
o Preparar uma seringa de 5 ml (que
será feita na traqueia/cânula) e 5
seringas de 1ml (EV)
▪ 1 ml/kg na
cânula/traqueia
▪ 0,2 ml/kg EV
o Com outra seringa, fazer um
flush de soro fisiológico (para
fazer com que a droga chegue
no paciente – “empurrar a
droga”)
o Pode deixar 2 seringas de 20
ml prontas
• Bebê nasceu em apneia e hipotônico
• Houve descolamento de placenta de
60%
o Colocar bebê sob fonte de calor
(berço)
o Secar e remover os campos
úmidos
o Posiciona a cabeça
adequadamente
o Aspirar bocas e narinas (presença
de sangue)
*Parar para reavaliar a cada 1 minuto!!
• Bebê em apneia e FC de 50 bpm (após
minuto)
o Iniciar ventilação (aperta, solta,
solta)
• Foi reavaliado: FC DE 65 bpm e
Saturação de 55% (após 1 minuto)
o Ligar oxigênio suplementar
• Após ligar oxigênio → FC de 55 bpm
(após 1 minuto)
o Iniciar intubação orotraqueal.
Intubar e iniciar a ventilação
(aperta, solta, solta)
o Iniciar massagem cardíaca (3
massagens e ventila → 1,2,3 e
ventila) → 3 para 1
18
*A massagem cardíaca só é iniciada após a o Realizar expansão – 30 ml de soro
intubação fisiológico (10 ml/kg – bebê com 3
kg) 5-10 minutos
• FC continua 55 bpm (após 1 minuto)
o Retomar massagem e ventilação
o Pegar adrenalina
o Fazer mais uma adrenalina
o Pegar a seringa de 5ml para
cânula *Lembrando que cada ciclo
o O bebê pesa 3kg → 1ml/kg = 3 ml (massagem/ventilação) duram 1 minuto!
na cânula Após 1 minuto de ciclo, reavaliar FC
o Adrenalina na cânula e depois
• FC vai para 80 bpm
ventilar
o Para a massagem
o Realizar cateterismo umbilical na
o FC > 60 → Cessar a massagem
veia umbilical.
cardíaca
o A veia é mais larga e a parede
o Manter ventilação
mais fina que a das artérias
o Continua pálido
o Aspirar a seringa para vir o
• FC sobe para 95 bpm e saturação
sangue, e depois introduzir as
83%
drogas. ;
o Está acabando a primeira
o 0,2 ml/kg (bebê de 3 kg) → 0,6
expansão
ml e depois fazer o flush com
o Iniciar a segunda expansão
soro
o Realizar mais um ciclo de
o No cateterismo umbilical, é
ventilação
preciso preencher de soro o
• Bebê estabilizado após 2° expansão
cateter umbilical para não fazer
o Só pode tirar o bebê do berço,
uma embolia gasosa
quando a FC estiver > 100 e ele
o Se a frequência cardíaca do bebê
chorar! (quando estiver estável)
não melhorar após mais um ciclo
de massagem e ventilação, repetir *Se ele não chorar, não pode parar de
a dose de adrenalina EV ventilar
(cateterismo umbilical)
*Geralmente, quando se intuba um RN
o Fazer adrenalina a cada 3-5
(principalmente se for prematuro, que
minutos
nasce mal), só faz a extubação quando vai
• A FC foi para 60 bpm
para o berçário (quando estiver mais
o Bebê se encontra muito pálido –
estável)
pois estava sagrando (devido ao
descolamento de placenta) • Supondo que o bebê esteja mais
estável, e ele comece a convulsionar:
o Colher uma gasometria

19
 ▪ PH: 6,99 Portanto, é preciso clampear o cordão
▪ Bicarbonato: -23 imediatamente
▪ Acidose alta
o Encaminhamento para hipotermia
terapêutica
▪ Bebê fica por 72 horas em EXAME FÍSICO RN –
33-34°C, fica sedado,
entubado, pode precisar de
óxido nítrico em casos de
CÁSSIA
hipertensão pulmonar
*Semiologia → estudo dos sinais e sintomas
o Teve convulsão, isso diz muito a
da faixa etária pediátrica (RN, lactente,
favor de um comprometimento do
pré-escolares, escolares, adolescente)
SNC
o Pode ser que ele não convulsione, CONSULTA PEDIÁTRICA
tendo uma convulsão subclínica
(visto pelo eletroencéfalo)
o Entrar com fenobarbital (escolha
para convulsão em RN)

*Para intubação difícil: pode ser usada a

máscara laríngea (para >35 semanas e >2
kg)

*SEMPRE, em casos de bebês com • A consulta pediátrica é comporta por:

insuficiência respiratória → lembrar de ver o Anamnese
a glicemia e dar suporte ventilatório. Se o Exame físico
estiver com uma hipoglicemia muito grave, o Exames complementares
não vai responder (mesmo com oxigênio)
*Geralmente, apenas com a anamnese e o
*Exemplo (cai bastante em prova de exame físico, 90% das vezes é possível
residência): bebê nasceu (DPP), líquido com chegar em uma hipótese diagnóstica
sangue, bebê chorou forte, com tônus em
*Ou seja, nem sempre é preciso pedir
flexão. O que fazer? Clampeamento
exames complementares (a minoria dos
imediato ou tardio? O objetivo do
pacientes)
clampeamento tardio é evitar anemia. O
paciente teve uma DPP (perdeu sangue). ANAMNESE
Quando mais demorar para clampear o
cordão, ele vai perder mais sangue. • Identificação
• Queixa e duração
• HPMA
20
• ISDA
• Antecedentes pessoais → precisa ser
bem detalhado
o Obstétricos (pré-natal, infecções
durante a gestação, quantas
gestações, parto normal ou parto
cesárea, antecedentes neonatais
nos primeiros 28 dias de vida,
apgar, peso ao nascimento...)
o Pessoais (após o nascimento, como
doenças infecciosas por exemplo)
o Alimentares (o que come durante
o dia, a quantidade, a qualidade
dos alimentos, como são
preparados)
o DNPM
o Vacinação
• Antecedentes familiares
o Alergias, malformações, doenças
infectocontagiosas, DM, HAS
• Condições socioeconômicas
o Para orientação de medicação,
alimentação, cuidados
APGAR
• Feito no final do primeiro minuto de vida
e no quinto minuto (1° e 5°)
• Muito útil para ver se as manobras de
reanimação foram efetivas e para saber
como o bebê nasceu
• É esperado que no 1° minuto a nota seja
>7
o É difícil ter 10 pontos no primeiro
minuto, pois é fisiológico ter
cianose periférica, devido a
persistência do canal arterial (ao
nascimento o canal arterial está
aberto, e ele vai se fechando com
o tempo) – por isso no 5° minuto
já se espera um apgar 10
• Normal: nota > 7 (entre 8-10)
*Cai muito nas provas de residência
CLASSIFICAÇÃO FAIXA ETÁRIA
• Recém-nascido: 0-28 dias
• Lactente: 28 dias-2 anos
• Pré-escolar: 2-5 anos
• Escolar: 6-10 anos
• Adolescente: 10-19 anos
*Essa divisão, dentro da prática pediátrica
é importante, pois há algumas doenças mais
prevalentes em determinadas faixa etárias,
além de que alguns sinais e sintomas são
fisiológicos em algumas idades e
patológicas em outras
*Ex: o refluxo gastroesofágico é muito
comum em lactentes jovens (até 3 meses),
pois o esfíncter esofágico inferior imaturo;
é mais comum nessa faixa etária que as
fezes sejam mais amareladas, mais
pastosas
*Já uma criança com mais de 3 anos, com
um quadro de fezes mais amareladas → não
é fisiológico
21
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A • Conversar com a criança antes e
IDADE GESTACIONAL durante o exame (para criar vínculo
com a criança)
• Criança no colo ou nos braços da mãe
(não é o ideal, mas caso a criança
esteja com medo de sentar na maca,
pode ser feito desse jeito)
• Evitar de imediato deitar a criança
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O
• Evitar colocar subitamente a criança
PESO DE NASCIMENTO
na mesa
• Evitar voz elevada, gestos brutos
• Jamais perder a paciência
• Ouvido e garganta no final (pois
examinar esses dois locais podem
incomodar a criança, é melhor deixar
CLASSIFICAÇÃO PESO X IDADE
para o final)
GESTACIONAL
• Sucesso do exame físico – cooperação:
conquista X abordagem
• Para o exame objetivo – boa iluminação
do ambiente - luz natural
*Se for Z-escore:
*É preciso fazer um exame físico completo
o > +2 = GIG na criança, pois não pode deixar nada
o Entre +2 e -2: AIG passar. Os sintomas e sinais físicos nas
o < -2: PIG crianças, principalmente nas menores, são
extremamente inespecíficos (por isso é
EXAME FÍSICO preciso ver tudo, pois a criança pode estar
com febre por estar com uma unha
REGRAS DO EXAME FÍSICO encravada, por exemplo)
• A criança deve estar despida e
ambiente com boa iluminação CONQUISTA: A PEDIATRIA COMO ARTE
• Seguir sequência de exame físico • Muito importante, principalmente para
• Ter paciência, não ter pressa para criar um vínculo com a criança
examinar, olhar tudo com detalhes, • É um binômio: agrada-se a criança e
saber ouvir a criança agrada-se a família
• Conquistar a simpatia e a confiança das
crianças e dos pais
• Delicadeza na abordagem da criança

22
ASPECTO GERAL *Há também o termômetro do conduto
aditivo, porém ele é caro. O valor de
Observa-se o aspecto geral da criança ao
normalidade é um pouco acima do axilar
chegar:
(pois o conduto auditivo está mais próximo
• Nível de consciência do centro hipotalâmico, que está
• Condições de higiene relacionado com o centro termorregulador)
• Ativo ou hipoativo
FREQUÊNCIA CARDÍACA
• Atitude da criança na consulta
• Fala da criança
• Psiquismo da criança
• Facie (típica ou atípica)

*Ver se está em Bom estado geral, corada,

hidratada, anictérica, acianótica

*Quanto menor a criança maior a

frequência cardíaca e a frequência
respiratória

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

*Muitas vezes olhando a facie já dá para

PRESSÃO ARTERIAL
saber qual o diagnóstico

*A respiração do RN/lactente é
basicamente diafragmática (abdominal),
tônus em flexão (atitude)

SINAIS VITAIS

• Oral: 35,8°C – 37,2°C

• Retal: 36,2°C – 38°C
o Mais fidedigno: áreas muito
vascularizada
• Axilar: 35,9°C – 36,7°C
o Mais usado
23
*A pressão arterial é diretamente
proporcional a idade da criança: quando
menor a criança, menor a pressão arterial
*É preciso usar as técnicas adequadas
(braçadeira, manguito)
*Todas as crianças a partir de 3 anos
precisam ter pelo menos 1 medida da PA,
anualmente
*<3 anos a PA é medida em crianças de
risco (prematuras, cardiopatas,
comprometimentos pulmonares,
broncodisplasia, malformações do sistema
geniturinário...)
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
*Importante em toda consulta pediatria:
medir, pesar, colocar na curva (uma criança
que está bem na curva é uma criança que
está crescendo bem, se desenvolvendo bem,
ou seja, é algo que normal/que gera
tranquilidade)
• Balança normal/plataforma: usada para
crianças maiores de 2 anos ou 16kg,
adolescentes ou adultos, podendo ser
mecânica ou digital
ESTATURA
• Crianças menores de dois anos =
comprimento
o Criança é medida deitada com a
régua (antropômetro)
o Cabeça na parte fixa e pés na parte
móvel
o Medir os dois pés juntos (um pode
ser maior que o outro)
• Crianças maiores de dois anos =
estatura/altura
o Parte fixa no pé da criança e parte
móvel na cabeça
o Criança é medida em pé

*Crianças fora da curva, que não crescem,

que não ganham peso → são sinais de
alarme importantes dentro da prática
*Após avaliação, colocar na curva, para
pediátrica; pode mostrar que a criança
avaliação pondero-estatural
possui alguma doença de base
(fenilcetonúria, imunodeficiências...) *Na prática pediátrica, também é
importante verificar o potencial genético
*Portanto, a curva de crescimento é uma
do ponto de vista pondero-estatural: Para
ferramenta muito importante para fazer
meninas: (altura da mãe em centímetros) +
monitorização de evolução
(altura do pai em centímetros - 13) /2. Para
PESO meninos: (altura da mãe em centímetros) +
(altura do pai em centímetros + 13) /2 →
• Balança pediátrica: usada para crianças
potencial genético da estatura da criança
de até 2 anos ou até 16 kg, podendo ser
mecânica ou digital

24
PERÍMETRO CEFÁLICO CABEÇA E PESCOÇO
• O PC é medido com a fita métrica na
região da glabela e na região da FONTANELAS:

proeminência occipital • Anterior ou bregmática

o 2-3 cm
o Começa a se fechar com 9 meses
e fecha totalmente com 18 meses
• Posterior ou lambdóide
o 1 cm
*Se a calota craniana não cresce de modo o Se fecha em torno de 3-60 dias
adequado, a criança não vai ter um de vida
desenvolvimento do SNC. Por isso é
importante monitorizar o PC, para fazer
diagnósticos precoces, de microcefalia,
cranioestenose, hidrocefalia....

*Medir e colocar na curva

*O PC é medido até os 3 anos de vida

*Palpar fontanela, verificar se é plana,
normotensa.
PERÍMETRO TORÁCICO
• Usar os mamilos como linha de OTOSCOPIA
referência

PERÍMETRO ABDOMINAL
• Usar a cicatriz umbilical como linha de
referência (acima da cicatriz umbilical)

TIREOIDE:
• Palpar a tireoide (por trás ou pela
*Ao nascimento, o maior perímetro é o
frente do paciente);
cefálico, que vai se igualar ao torácico em
torno dos 2-3 meses

*Os 3 perímetros se igualam em torno dos

2-3 anos

25
Observações:

• Estrabismo → até os 6 meses é normal a

criança ter um pouco de estrabismo (a
não ser que seja fixo), por conta da
imaturidade do SNC. À medida que a
criança vai crescendo, esse estrabismo
vai diminuindo (a partir dos 6 meses). Se
continuar a ter após os 6 meses, é
preciso encaminhar para o oftalmo
(pode ser que a criança tenha
ambliopia/vista preguiçosa, e precise
usar o tampão)
• Verificar o pescoço: ver se tem
torcicolo, cisto tireoglosso
• Observar a calota craniana
26
 o Assimetria = Plagiocefalia *As crianças possuem mais gânglios
▪ Pode estar associado a palpáveis que os adultos (principalmente nas
posição (criança fica mais regiões cervicais, pré-auriculares e
deitada de um lado do que retroauricular) → possuem muitas
do outro) infecções de vias aéreas superiores
o Bossa serossanguínea ou
*De maneira geral: gânglios de até 0,5 cm,
cefalematoma
não aderentes em superfícies profundas,
• Observar orelha
gânglios reativos
o Malformações do lobo da orelha
podem estar associados a *Gânglios supraclaviculares,
malformações do sistema infraclaviculares, cubital e poplíteo em
geniturinário (durante o período geral precisam ser investigados → pode ser
embrionário eles se formam de linfoma, doença autoimune
maneira concomitantemente)
TÓRAX
o Grandes malformações do
pavilhão auditivo – pedir
APARELHO RESPIRATÓRIO
avaliação da acuidade auditiva
(pode ter problema na 1-INSPEÇÃO
tuba/cóclea também)
• Padrão respiratório:
• Olho:
o Frequência
o Sinal do olho do gato,
o Ritmo
retinoblastoma, catarata
o Amplitude
congênita → encaminhar para
oftalmo

LINFONODOS

Exame das cadeias ganglionares:

• Localização
• Tamanho
• Consistência (amolecido ou endurecido)
• Mobilidade (móvel ou não) *Observar se o tórax é escavado
• Coalescência (área mais amolecida)
2-PALPAÇÃO:
• Sensibilidade dolorosa
• Pesquisar:
*Cadeia pré-auricular, retroauricular,
o Pontos dolorosos
submandibular, submentoniana
o Tumorações
o Nódulos

27
 o Frêmito toraco vocal
o Expansibilidade

3-PERCUSSÃO

• Observar o timpanismo

4- AUSCULTA
*Auscultar em todos os focos
• Toda a região torácica
*Aparelho pulmonar → inspeção, palpação,
• Pesquisa de murmúrio vesicular
percussão, ausculta

*Aparelho cardiovascular → inspeção,

palpação e ausculta (sem percussão)

*PALPAÇÃO DOS PULSOS

• 2 e 3 dedos
• Forma comparativa
*Sempre comparando um hemitórax com o
• Avalia-se:
outro
o Intensidade
o Ritmo
APARELHO CARDIOVASCULAR
o Simetria
1-PALPAÇÃO
• Mais verificados:
• Com o dedo indicados, pesquisa-se o o Radiais
ictus cordis (extensão, intensidade, o Femorais
ritmo dos batimentos cardíacos) o Pediosos
o Ponta do ventrículo esquerdo e o Carotídeos
região do foco mitral
*Pulsos palpáveis em membros superiores e
• Mão espalmada: verificar presença
não palpáveis em membros inferiores →
de frêmitos
pode ser uma coarctação da aorta
2-AUSCULTA:
ABDOME
• Deve se determinar:
1- INSPEÇÃO
o Frequência cardíaca
o Ritmo das bulhas cardíacas • Forma
o Intensidade das bulhas • Simetria
cardíacas • Cicatriz umbilical
o Presença de outros ruídos (hérnias/secreções)
(atrito ou sopros – sistólicos, • Abaulamentos
diastólicos e contínuos) • Circulação colateral
28
*Abdome mais globoso
2-AUSCULTA:
• Deve preceder a palpação e a percussão
• Inicia-se pela fossa ilíaca esquerda
• Pesquisar ruídos hidroaéreos
o Movimentação das alças intestinais
o 15 segundos em cada quadrante
o Em média, as crianças possuem 5
borborigmos por minutos
• Se os ruídos estiverem aumentado,
significa que há uma obstrução, ou uma
diarreia
*Comum ter hérnias umbilicais pequenas
(geralmente melhoram sozinhas até os 2
anos); estão muito associadas a uma
diásatase (frouxidão) da musculatura
retro-abdominal – a medida que a criança
vai crescendo, essa musculatura vai tendo
um tônus mais desenvolvido, fechando
espontaneamente
*As hérnias umbilicais não geram tanto
comprometimento de outras estruturas e
envaginamentos, por isso pode-se apenas
acompanhá-las
3- PALPAÇÃO
• Palpação superficial: observa-se
sinais dolorosos, tumorações
• Palpação profunda: observa-se se o
fígado/baço está palpável
*O fígado pode ser palpável em crianças
pequenas (2-3 cm do rebordo costal a
direita)
*O baço e o rim não costumam ser palpáveis
4- PERCUSSÃO
GENITO-URINÁRIO
MENINOS
• Aspecto e tamanho de pênis e bolsa
escrotal
• Exposição da glande:
o Localização do orifício uretral
(normal, epispádia, hipospadia),
presença de aderências
• Palpa-se testículos:
o Tópicos, retráteis, presença de
tumorações ou líquidos
*Se o testículo não estiver dentro da bolsa
escrotal → criptorquidia (demora mais para
descer) – pode ser feito um USG para
verificar onde está o testículo (dentro da
cavidade abdominal por exemplo);
encaminhar para cirurgião pediátrico
*Testículo retrátil → se encontra ano canal
inguinal (musculatura “puxa” o testículo
para dentro do canal) – mais relacionada
com imaturidade (ex: quando está frio e
tira a fralda, a musculatura puxa o
29
testículo, e quando coloca a fralda, a *Hidrocele → presença de líquido junto da
musculatura o solta novamente) túnica vaginal. O diagnóstico é feito
através da transiluminação. Esse líquido vai
sendo reabsorvido sozinho

*O que preocupa é quando a hidrocele vem

acompanhada de um hérnia inguinoescrotal
– sinais de alarme, pode levar a necrose de
alças intestinais/encarceramento

*Observar se possui fimose → comum ter

até os 2-3 anos (fisiológico)

*Observar o meato uretral: hipospadia

(posição ventral) e epispádia (posição
dorsal) – encaminhar para cirurgião
pediátrico

MENINAS
• Simetria de grandes lábios
• Presença de pilificação ou tumoração
• Coloração de mucosas da vulva e intróito
vaginal
• Características de clitóris, pequenos
lábios e hímen
• Presença de secreções

*Devido aos hormônios passados da mãe:

pode ter ingurgitamento mamário,
secreções, fundição de estruturas (como os
grandes lábios)
30
*Grandes lábios fundidos → pode-se usar *Observar malformações da coluna:
pomada com estrógeno e/ou corticoides Mielomeningocele, espinha bífida oculta

LOCOMOTOR *Realizar manobra de Ortolani e Barlow

(para ver displasia de quadril)
• Observar coluna (para ver se tem algum
desvio, como cifose, lordose,
escoliose...)
• Observar os pés (pé torno congênito ou
vício de posição)
o Pedir avaliação do ortopedista, se
necessário
• Observar mãos

PELE E ANEXOS

31
 OBSERVAÇÕES FINAIS

PESO

• Nos primeiros dias de vida, o RN

NEUROLÓGICO
Sinais: Kernig, Brudzinski e Lasègue
perde pouco de seu peso de
nascimento, podendo esta perda
chegar até 10%, entretanto por
volta dos 10 dias de vida esse peso
já está restabelecido
• Ganho de peso:
✓ 1º mês = 30g/dia
✓ 1º trimestre = 700g/mês
✓ 2º trimestre = 600g/mês
✓ 3º trimestre = 500g/mês
✓ 4º trimestre = 400g/mês
✓ 5º mês = o dobro do peso ao nascer
✓ 1 ano = o triplo do peso ao nascer
✓ Após os 2 anos de idade = 2Kg/ano
até os 8 anos.
✓ 3 – 11 anos = Peso (Kg)= 2X idade + 8

ESTATURA

✓ 1º ano = 25cm (0-6m=15cm; 6-

12m=10cm)
✓ 2 - 6anos = 6-7cm/ano (4 anos =
1metro)
✓ 6 - 12anos = 4 – 6cm/ano
✓ Puberdade = 8 – 12cm/ano
✓ Estatura (cm) = (idade – 3) X 6 + 95
(3 - 11 anos)

32
 • Medida fetal por ecografia abaixo de 20
PERÍMETRO CEFÁLICO
semanas
✓ 6cm nos primeiros 3 meses • Altura uterina
(2cm/mês) o Não é muito fidedigno, pois pode
✓ 3cm dos 3 – 6 meses (1cm/mês) haver um oligoâmnio e polidrâmnio
✓ 3cm dos 6 – 12 meses (0,5cm/mês)
*Mãe com oligoâmnio → investigar
✓ 1 ano= 12cm.
hipoplasia pulmonar e malformações renais
✓ 2 anos= 47,5cm
(principalmente). Pedir USG renal
✓ 3 anos= 49cm
*Mãe com polidrâmnio → obstruções do
tubo digestivo (atresia do esôfago e do
duodeno, por exemplo)

EXAME FÍSICO *Sinal das duas bolhas no rx: É o sinal mais

claro de obstrução do duodeno (atresia
duodenal)

PEDIÁTRICO (DR.
MARCOS)
CLASSIFICAÇÃO:
• IG e Peso MÉTODO CAPURRO
• Importância: útil para definição de
*Outro método para calcular a IG do RN
risco, patologias progressivas
➢ Formação mamilo
*Um bebê GIG, por exemplo, têm risco de
o Quanto mais imaturo, menos
hipoglicemia – já deixa dextro de controle
perceptível é o mamilo
na sala
➢ Textura da pele
IDADE GESTACIONAL o O bebê pré-maturo possui pele mais
gelatinosa
CONCEITO
➢ Forma da orelha
• Tempo transcorrido do momento da o Orelha do pré-maturo é mais mole e
concepção ao nascimento quando vai ficando mais a termo, a
orelha vai ficando mais dura, mais
AVALIAÇÃO
encurvada
• Data da última menstruação (DUM) ➢ Tamanho da glândula mamária
➢ Sulcos plantares
33
 o Pré-maturos tem poucos sulcos no pé,
e conforme vai ficando a termo, vai
tendo mais sulcos
*Sinais neurológicos (feitos após 12 horas
de vida – pois a asfixia pode alterar esses
sinais):
➢ Sinal do Xale (posição do cotovelo)
o É visto a posição do cotovelo em
relação a linha média
o O pré-maturo têm pouco tônus, sendo
possível posicionar o cotovelo quase
que do outro lado do corpo
o Quando o RN é mais a termo (possui
mais tônus) o cotovelo não consegue
ir tanto para o outro lado
➢ Posição da cabeça ao levantar o RN
(ângulo cérvico-torácico)
o Pré-maturo (pouco tônus): deflete ao
levantar a cabeça (>180°)
Sinal do xale
CLASSIFICAÇÕES
CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM NASCIDO PELA
IDADE GESTACIONAL
• Pré-termo: idade gestacional inferior a
37 semanas
• A termo: idade gestacional entre 37 e
41 semanas e 6 dias
• Pós-termo: idade gestacional igual ou
maior que 42 semanas
*Pós data = >40 semanas (mais usado na
GO)
CLASSIFICAÇÃO PELO PESO X IDADE
GESTACIONAL
• RN grande para idade gestacional
(GIG): peso acima do percentil 90
• RN adequado para a idade gestacional
(AIG): peso entre o percentil 10 e 90
• RN pequeno para a idade gestacional
(PIG): peso abaixo do percentil 10
CLASSIFICAÇÃO DO RN PELO PESO DE
NASCIMENTO
• Peso menor que 2.500 g: baixo peso
(BP)
• Peso menor que 1.500g: muito baixo
peso (MBP)
34
• Peso menor que 1.000g: extremo baixo REFLEXOS
peso (EBP)
Reflexo de moro:
EXAME FÍSICO DO RN 1. Também chamado de reflexo
NORMALIDADE paraquedista/susto

• Postura
• Movimento
• Tremor
o Geralmente ocorre pelo frio →
tremor de frequência baixa e
amplitude alta
o Pode ocorrer também devido a Preensão plantar e palma:
distúrbios metabólicos
(hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipoglicemia) → tremor de
frequência alta de amplitude baixa

*Predominância do tônus em flexão, fica

com a mão mais fechada. Isso começa a
melhorar em torno dos 3 meses Sucção

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICOS

PESO
• 2.500-3.800 kg

Cutâneo plantar:

ALTURA
• Meninos: 50 cm
• Meninas: 49 cm

Busca:

35
Espadachim o Deita-se o bebê de brusco e passa o
dedo nas costas, e ele faz um
• Também chamado de esgrimista
movimento sinuoso

AUSCULTA

• Cardíaca e Pulmonar
• Ausculta cardíaca em crianças pequenas:
não é feito em focos (não é possível
determiná-los no RN). É feito em borda
Babkin: esternal alta, média e baixa

• Ao pressionar as palmas das mãos do SINAIS VITAIS

bebê, ele abre a boca • Temperatura:
o Axial: 36°-37,5°C
• Batimentos cardíacos:
o 120-160 bpm
• Pressão arterial:
o 65/41 mmHg
o Medido pelo manguito próprio para o

Apoio plantar e marcha: RN

• Respiração:
o 40-60 rpm

CABEÇA

SUTURAS

Outros:

• Olhos de boneca
o Ao ser levantado, abre os olhos
• Naso-palpebral
o Ao tocar entre os olhos do bebê, ele
os fecha
• Se girar o bebê, ele roda os olhos e a
cabeça no sentido do movimento
(vestíbulo ocular e vestíbulo cefálico)
• Reflexo cutâneo dorsal ou reflexo da
lagarta
36
PERÍMETRO CEFÁLICO *Observar se há fenda paliativa, dente,

• 32 a 37 cm lábio leporino, palato arqueado

o >37: macrocrania ORELHA

o <32: microcefalia
• Verificar implantação da orelha
• Média: 34cm

PESCOÇO
POSIÇÃO DA CABEÇA
• Observar região cervical, tumorações...

*Posição de levantar a cabeça no Capurro

*Bebê com tumoração na região cervical;
OLHOS
tumor tão grande que começou a comprimir
• Movimentos traqueia e começou a gerar desconforto
o O estrabismo rápido é normal, respiratório
devido a imaturidade (normal até
*Também chamado de higroma cístico
os 6 meses)
o O estrabismo é patológico >6 COTO UMBILICAL
meses ou quando se torna fixo
(estrabismo convergente fixo)
• Edema palpebral
o A maioria dos RN possuem
edema/secreção, devido ao nitrato
de prata
▪ O nitrato de prata causa uma
conjuntivite “química”, lisa a *O umbigo geralmente é gelatinoso

célula conjuntiva ocular *Possui 2 artérias e uma veia

o Melhora em 24-48 horas
o Pode lavar com água/soro *Vai mumificando ao passar dos dias (cerca
de 1 semana) – em 48 horas já começa o
BOCA processo de mumificação
• Palato arqueado *Tomar cuidado com sinais flogísticos
(hiperemia, odor fétido...)

37
*Infecções podem gerar o retardo da ▪ Aumento da distância dos olhos
mumificação do coto (hipertelorismo orbitário)
▪ Fenda oblíqua (olhos)
MEMBROS
▪ Micrognatia com magroglossia
▪ Gibosidade (acúmulo de gordura
na nuca) – pescoço curto e alado
▪ São mais hipotônicos
▪ Ficam mais ictéricos
▪ Cariótipo: trissomia do
cromossomos 21
*Extremidade roxas (cianóticas)
*Obs: caso a mãe não tenha feito pré-natal
ou não tenha diagnóstico da doença,
esperar um pouco para falar (não falar logo
após o nascimento), pois pode causar uma
rejeição. Falar quando estiver no
alojamento, com mais calma.

*3 principais trissomias: trissomia do 13

*Pregas plantares
(Síndrome de Patau), 21 (Síndrome de
*Quando mais a termo, mais pregas Down) e 18 (Síndrome de Edwards)

*X0 → Turner. Pode ser diagnosticado pelo

inchaço nos pés

PELE E ANEXOS

MANCHA MONGÓLICA

*Pregas palmares

*Patologia que causa prega plantar única:

síndrome de Down

o Outras malformações do Down:

▪ Malformações cardíacas – CIV e
*Acúmulo maior de melanócitos
CIA (comunicação
interventricular e interatrial) *Fisiológico
▪ Dedos curtos (braquidactilia)
*Ocorre mais na raça negra, amarela e em
▪ Quinto dedo torto (clinodactilia)
índios
▪ Facie cheia

38
*Na raça branca é mais raro MILIUM SEBÁCEO

*Pode aparecer no pé, no braço

ACROCIANOSE

*Não é patológico, é normal

*Pode aparecer na ponta do queixo também

*Cianose de extremidades *Some entre 20-30 dias

LANUGO MILIÁRIA

*Hipertrofia das glândulas sudoríparas

*Prematuros possuem bastante lanugo *Aparece mais em regiões com que possuem

(pelos) mais glândulas

*Some sozinho
VÉRNIX CASEOSA

ERITEMA TÓXICO

*Espera-se 24 horas para dar banho para

dar tempo de ocorrer a reabsorção do *Área de eritema com pápula no centro
Vérnix
*Some rápido
*É um fator de proteção para a pele

39
PÚSTULAS HEMANGIOMA PLANO

*É infeccioso – causado na grande maioria *Pode aparecer em glabela, pálpebra, nariz,

das vezes, por bactérias nuca/couro cabeludo

*Como tratar? Tratamento tópico: romper *Vai clareando com o tempo

as pápulas e nebacetin. Se tiver no corpo
todo: benzetacil HEMANGIOMA CAVERNOSO

ACNE

ICTERÍCIA
*Comprometimento vascular e alterações
linfáticas

ALTERAÇÕES EXAME FÍSICO

BOSSA SEROSSANGUÍNEA

Zonas de Kremer:

40
• A bossa serossanguínea ocorre mais em CONJUNTIVITE QUÍMICA
mãe primigestas
• Ocorre um edema extra calota
• Geralmente esse edema some nas
primeiras 24 horas
• É importante diferenciar de
cefalohematoma *Hiperemia, edema palpebral
o Mais duro, localizado no osso
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
parietal ou occipital
o Respeita as suturas
o Pode durar meses
o Não ultrapassa a linha dos ossos
(diferentemente da bossa – mais
mole, não respeita sutura e
*Quando os vasos sanguíneos do olho (da
desaparece mais rápido)
conjuntiva) se rompem
o Nunca deve ser puncionado – risco
alto de infecção *Ocorre muito em partos em que houveram
o Todo cefalohematoma → pedir raio circular de cordão – aumento da pressão;
X de crânio, pode estar relacionado Pode ocorrer também devido a distocias de
com trauma ombro

APÊNDICE ORELHA CATARATA CONGÊNITA

*Pedir USG de vias renais – pode ter *Visto através do teste do olhinho
alguma malformação associada
RETINOBLASTOMA
MAMILO ACESSÓRIO

41
GLAUCOMA CONGÊNITO
*Globo ocular mais saltado
*Geralmente a catarata é causado por
rubéola
FOSSETA PREAURICULAR
*Encaminhar para o otorrino para ver se
não tem nenhuma outra malformação
associada
NARIZ
• Qual patologia congênita causa coriza
serossanguinolenta? Sífilis
*Na sífilis tardia (>2 anos): ocorre o nariz
em sela
ICTIOSE LAMELAR OU “BEBÊ ARLEQUIM”
*Doença hereditária
*Presença de descamações, hipoplasia
nasal, inversão do lábio e da pálpebra
*É compatível com a vida
*As feridas são porta de entrada para
infecções secundárias – podendo ser fatal
HIDROCEFALIA
*Os bebês prematuros (principalmente)
podem ter hemorragias intracranianas,
levando a obstrução de drenagem, causando
hidrocefalia (acúmulo de líquor)
*É preciso fazer a drenagem → coloca-se
uma válvula no ventrículo
LÁBIO LEPORINO
PÉROLAS DE EPSTEIN
*Ficam na transição do palato duro para o
palato mole → muito comum
42
*Não é patológico APÊNDICE DIGITIFORME

CÂNDIDA ALBICANS

*Pode ser um dedo com osso ou sem osso

*Chamado de monilíase *Forte caráter hereditário

*Pode ser pego em bico de chupeta, LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL

mamadeira mal higienizados

*Como tratar? Miconazol ou nistatina

DENTES PRECOCES

*Manobra de Ortolani e Barlow

*O tratamento mais utilizado é o

suspensório de Pavilik:

*É preciso remover – pode machucar

durante a amamentação e possui risco dele
se soltar e o bebê broncoaspirar/engolir

FENDA PALATINA
PÉ TORTO CONGÊNITO

*Pé torto congênito X Pé torto postural: No

pé torto congênito, quando move o pé, ele
volta para a mesma posição; já no pé torto

43
postural, quando move o pé, ele mude de GASTROSQUISE
posição

*Tratamento pé torno congênito: gesso

semanal. Caso não dê certo: cirurgia

ONFALITE

*Defeito do fechamento da parede

abdominal, com saída das estruturas (não
são cobertas pelo peritônio)

*É uma emergência cirúrgica

CIRURGIA
*Infecção no nível do umbigo

*Colher hemograma, cultura

*Qual antibiótico dar? Penicilina ou

ampicilina (pensando em gram+) e
gentamicina e amicacina (pensando em
gram-) SÍNDROME DE PRUNE BELLY

ONFALOCELE Síndrome do abdome em ameixa sexa

*Defeito de fechamento de parede *Abdome flácido, ausência dos músculos

abdominal reto abdominais

*Ocorre saída das estruturas, com *Possuem malformações renais também

cobertura pelo peritônio
MENINGOMIELOCELE ESPINHA BÍFIDA
*É diagnóstico diferencial de gastrosquise

44
*Malformação coluna vertebral e da medula *Malformações ósseas
espinhal
HIDROCELE
*Comorbidade cirúrgica

*Feita pela medicina fetal

*Complicações: paresias, paraplegias,

meningites (comunicação para o ambiente),
bexiga neurogênica

*Quando faz a cirurgia, geralmente ocorre *É comum ter acúmulo de líquido na bolsa
hidrocefalia escrotal (hidrocele) no RN, que geralmente
vai regredindo com o passar dos dias
HIDROPSIA
*É diferencial da hérnia escrotal → risco
de encarceramento, fazer cirurgia

*Hérnia umbilical – pode esperar até 2 anos

para operar (não têm risco de
encarceramento)

FIMOSE

*Acúmulo de líquido em diversas partes do

bebê (edemaciado)

*Pode ser causado por uma série de

infecções: pervovírus B19, sífilis, doença
hemolítica

*Geralmente incompatível com a vida

(órgãos ficam muito desestruturados) *A maioria dos bebês não consegue ter
exposição da glande, ou seja, possuem
ACONDROPLASIA
fimose

*Quando operar a fimose? Quando começa

a ter infecção, ter secreção, alteração do
jato urinário. Se não tiver nada disso, pode
esperar até os 3 anos (começa a ter dor)

45
CRIPTORQUIDISMO GENITÁLIA AMBIGUA

PARALISIA BRAQUIAL

*Quando o testículo não está na bolsa →

realizar USG, para ver onde ele está

*O testículo pode descer até 1 ano (voltar

para o lugar correto). Caso isso não ocorra,
encaminhar para cirurgia

*Riscos quando o testículo se encontra *Pode ocorrer no parto normal, ao puxar a

muito alto → malignidade, esterilidade e cabeça com muita força
trauma (como torção)
*Geralmente regride com 6-8 semanas. As
HIPOSPÁDIA que não melhorarem em 6-8 semanas:
encaminhar para neuro

*Tocotraumatismo grau 3 (lesões de plexo –

braços). Obs: grau 2 são fraturas e grau 1
são cortes

PARALISIA FACIAL

*Aberturas do meato uretral em outros

locais

46

EXERCÍCIOS (PROF MAGDA)
EXERCÍCÍO 1
Resposta: Letra A
• O feto começa a produzir surfactante
com 25 semanas
• A principal função do surfactante
pulmonar é o de reduzir a tensão
superficial na interface ar-líquido do
alvéolo, evitando o colapso alveolar e
facilitando a respiração
• Defeito na produção de surfactante
intraútero: microatelectasias (ocorre
perda de superfície de troca gasosa) →
taquidispneia, que pode ser progressiva
(síndrome da membrana hialina), e piora
em até 48 horas
o Bebês precisam de suporte
respiratório e reposição de
surfactante
• Como repõe surfactante?
o Reposição traqueal – surfactante
exógeno é administrado por
instilação direta por intubação
endotraqueal
• Circulação fetal:
• O cordão umbilical fetal possui 1 artéria
e 2 veias
o O sangue oxigenado entra pela
veia
o Da veia umbilical vai até o ducto
venoso que cai na veia cava
o O ducto venoso liga o fígado com
a veia cava
o Da veia cava inferior vai para o
átrio direto. Do átrio direito, a
maior parte do sangue vai para o
átrio esquerdo e uma pequena
parte para o ventrículo esquerdo
47
 (pois possui o forame oval, e EXERCÍCIO 2
intraútero ocorre uma alta
resistência pulmonar, então o
ventrículo direito não consegue
bombear esses sangue em
quantidades suficientes para
vencer essa resistência pulmonar,
fazendo com que a maior parte
desse sangue vá para o átrio
esquerdo)
o Do ventrículo esquerdo vai para a
artéria aorta
o Canal arterial/ducto arterioso →
Conecta a aorta e o pulmão
o Depois do canal arterial, esse
sangue é menos oxigenado do que
antes do canal arterial, pois ele
vai receber sangue proveniente
da circulação pulmonar (esse
sangue menos oxigenado é
mandado para o resto do corpo) Resposta: A
o Por isso, ao fazer o teste do
• Algumas situações da mãe, podem
coraçãozinho, é preciso comparar
interferir na síntese de surfatante
o sangue do membro superior
fetal: diabetes
(pré-ductal) com os membros
o Bebê grande que se comporta
inferiores (pós-ductal).
como prematuro, pois pode ter
o Ao nascimento ocorre aumento da
insuficiência de surfactante
oxigenação (a pressão pulmonar
• O uso de surfactante exógeno na
diminui, e o fluxo se inverte → ao
traqueia gera uma resposta imediata
invés do sangue passar do átrio
o Melhora imediata da complacência
direito para o esquerdo, ele vai
pulmonar, pois os alvéolos
para o ventrículo direito que vai
começam a aerar – criança
para o pulmão, cuja pressão vai
começa a melhorar do
estar menor do que a pressão
desconforto respiratório de
sistêmica → inverte!)
maneira rápida
• Como caracteriza-se um desconforto
respiratório? Pela utilização de
musculatura acessória
48
• Boletim silverman Andersen (critérios
do desconforto respiratório/uso de
musculatura acessória):
<3 = desconforto leve; 4-5 desconforto
moderado; >6 desconforto grave
• Quanto maior a necessidade de
musculatura acessória, mais grave é o
desconforto respiratório
EXERCÍCIO 3
Resposta: D
• Outros órgãos que recebe uma
circulação com maior teor de oxigênio:
coração, mesentério, rim
o Isso ocorre pois é uma circulação
pré-ductal (antes do canal)
• A reabsorção do líquido começa
intraútero (começa a preparar o bebê
para nascer). Outra situação que ajuda a
eliminar esse líquido é durante o parto
o O parto gera uma situação de
estresse fetal – processo pelo qual
agiliza a absorção desse líquido
EXERCÍCIO 4
Resposta: E
49
• Bebê nasceu com 3,100g – não é
prematuro
o Se não é prematuro, pode-se
afastar doença da membrana
hialina
• Bebê termo, com desconforto
respiratório, sem alterações pulmonares
(MV+) – sem nenhuma área de estertor
crepitante
o Com isso é possível afastar
pneumonia
• Ausência de sopro
o Só por isso não dá para afastar
cardiopatia, porém, pelo quadro e
por exclusão, é possível afastar
essa hipótese
• Sobra, como hipótese: Síndrome da
aspiração meconial e taquipneia
transitória
o Para ter aspiração meconial, é
preciso constar líquido amniótico
meconial
o Neste caso, não consta líquido
amniótico meconial, sobrando
como hipótese, taquipneia
transitória
• Taquipneia transitória:
o Comum em prematuros tardios
(36 semanas) ou RN termo
o Muitas vezes são paciente com
indicação de cesárea, que não
entraram em trabalho de parto
▪ E isso faz com que não haja
reabsorção adequada do
líquido intraútero → maior
quantidade de líquido
pulmonar
o Fatores de risco:
▪ Parto vaginal rápido
▪ Parto cesárea
▪ Filho de mãe diabética
o Clínica:
▪ Dificuldade respiratória
leve a moderada
▪ Início precoce
▪ Autolimitada (2-3 dias)
▪ Melhora com O2
o Tratamento:
▪ Observação clínica
▪ Oxigenioterapia
• Faz taquipneia, pois não consegue fazer
a troca na quantidade adequada, então
ele aumenta a frequência para melhorar
a oxigenação
• No RX:
o Radiopacidade difusa
o Cardiomegalia
o Derrame nas cisuras pulmonares
o Hiperfluxo do hilo pulmonar
o Aumento do espaçamento dos
arcos costais
50
EXERCÍCIO 5
Resposta: D
• Na taquipneia, a tendencia é melhorar,
não piorar
• Já na Doença da membrana hialina, a
tendência é piorar
• Doença da membrana hialina no RX:
o Padrão vidro moído –
microatelectasias. Quanto maior
o comprometimento/área, maior a
gravidade
EXERCÍCIO 6
Resposta: C
• Não são todos os bebês prematuros que
precisam de surfactante. A necessidade
do uso de surfactante vai depender do
quadro clínico do RN
• Qual fator materno melhora a liberação
de surfactante no RN? Situações
intrauterinas que levam a estresse do
RN, como hipertensão, tabagismo,
restrição de crescimento uterino
51
EXERCÍCIO 7 EXERCÍCIO 8

Resposta: A

• Bebê com Apgar 3 no 1° e 5° minuto →

sinal de que a criança já estava em
sofrimento fetal já fazia muito tempo
o Criança nasce com hipóxia,
acidose, e é difícil dele responder
a manobras de reanimação

EXERCÍCIO 9

Resposta: B

Resposta: A

52
EXERCÍCIO 10 EXERCÍCIO 11

Resposta: B

EXERCÍCIO 12

Resposta: D

• Na membrana hialina, o desconforto é

logo após o nascimento
• É um pulmão do “choque”
• São 3 patógenos mais comuns
responsáveis pela sepse precoce → E.
Coli e estreptococo agalactiae

Resposta: D

• Nos primeiros 5 minutos de vida, o bebê

satura entre 70 e 80%
• 5-10 minutos: 80-90%
• Mais de 10 minutos: 85-95%

53
 ICTERÍCIA
EXERCÍCIO 13

NEONATAL
INTRODUÇÃO
• Situação clínica mais comum 1ª semana
de vida
• Acomete 50% dos termos e 80% dos
pré termos
• Normalmente bilirrubina não conjugada
(ou indireta)
• 25-50% do bebês com níveis acima de
7mg
• 6,1% dos bebês a termo > que 12mg
• 3% dos bebês normais pode chegar a
15mg
Resposta: A • Início após 24hs de vida
o <24 horas → patológico!
• Aumento até 3° dia de vida e declínio
até 5° dia
• Pré termo pico entre 5° e 7° dia e
declínio em 2 semanas
o Devido a maior imaturidade
hepática

54
• Metabolismo da bilirrubina: transferase em um composto solúvel
o A principal fonte de produção de em água – a bilirrubina conjugada ou
bilirrubina é pela quebra das direta.
hemácias (quebra do grupo heme) ▪ Doença de Crigler-Najjar →
o O grupo heme sofre ação da enzima deficiência da glicuronil
heme-oxigenase, que o transforma transferase
em biliverdina o Depois da conjugação, a bilirrubina
o A biliverdina sofre ação da enzima direta é excretada nas vias biliares,
biliverdina-redutase, que a sendo armazenada na vesícula biliar.
transforma em bilirrubina o No intestino grosso, pode sofrer
o Tal bilirrubina é dita não conjugada ação da enzima beta-glucuronidase,
pois ainda não sofreu um processo que desconjuga e reabsorve a
chamado de glicuronidação (o qual bilirrubina (encontrada
ocorre nos hepatócitos) principalmente em RN)
o Posteriormente, na corrente ▪ Esse sistema é chamado de
sanguínea, a bilirrubina indireta circulação êntero-hepática
realiza uma ligação reversível com a (sistema sanguíneo → fígado →
albumina, a fim de ser transportada intestino → sistema sanguíneo
até o tecido hepático para sofrer o → fígado)
processo de glicuronidação citado
*Bilirrubina não conjugada (ou indireta) →
anteriormente.
lipossolúvel (não é possível excretá-la)
o Após transportada pela albumina, a
bilirrubina não conjugada adentra o *Bilirrubina conjugada (ou direta) →
hepatócito. hidrossolúvel (é possível excretá-la)
o Após captada pelo fígado, a
bilirrubina se liga, em parte, a uma
proteína citoplasmática denominada
ligandina, o que garante que a
bilirrubina indireta não retorne para
o plasma.
▪ Doença de Gilbert →
deficiência da ligandina
▪ Ligandina capta a bilirrubina
para dentro do hepatócito
o Em seguida, a bilirrubina é
direcionada para o retículo
endoplasmático, onde é convertida
pela ação da enzima glicuronil

55
CAUSAS FISIOLÓGICAS
• Maior velocidade de produção de
bilirrubina
o 3X maior que no adulto (devido a
maior quantidade de hemoglobina, e *Para dar alta → precisa cair 2 pontos
consequentemente de grupo heme) (se estava 14, precisa estar 12)
• Hipoperfusão hepática devido à
adaptação circulatória após o
ETIOPATOGENIA
nascimento AUMENTO DA PRODUÇÃO DE BILIRRUBINA
• Captação defeituosa da bilirrubina do
• Isoimunização Rh, ABO e sub grupos;
plasma por ligandina diminuída ou
• Esferocitose hereditária;
ligada à outros ânions
o Anormalidade hereditária dos
• Conjugação defeituosa devido
eritrócitos, causada por defeitos nas
diminuição da glicoruniltransferase
proteínas estruturais da membrana.
(transforma bilirrubina indireta em
• Deficiência enzimática do eritrócito: G-
direta)
6 PD; piruvato-quinase e outras;
• Altos níveis circulantes de estrógeno
• Hematomas;
no feto deprimem a capacidade de
• Policitemia;
glicuronização do feto
• Drogas (Vitamina K3)
o Estrógeno da mãe pode afetar o RN
→ RN pode nascer com broto AUMENTO DA CIRCULAÇÃO ÊNTERO-
mamário e secreção vaginal HEPÁTICA
(fisiológico, vai regredindo)
• Jejum prolongado
• Aumento da circulação enterohepática
o Bebê que não fica em jejum já
por grande atividade da
mama e já evacua (não tendo a
betaglicuronidase
reabsorção de bilirrubina pelas
*Em casos de hemólise (como em casos de fezes/intestino grosso)
incompatibilidade de ABO Rh), ocorre uma • Sangue deglutido
produção maior de bilirrubina o Placenta prévia, restos de placenta
• Obstrução intestinal
ZONAS DE KREMER • Íleo paralítico (induzido por drogas)

DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO

• Deficiência congênita da glucoronil-

transferase;
• Hipotireoidismo congênito;

56
 o Todo o sistema de conjugação o Coombs negativo → medir a
depende do hormônio tireoidiano bilirrubina direta
• Inibição enzimática; ▪ Se Bilirrubina DIRETA >2,
• Drogas e hormônios ( novobiocina e considerar: hepatite,
pregnanediol); infecções intra-uterinas
• Galactosemia (inicial); (virais ou toxoplasmose),
• Síndrome de Lucey-Driscol; obstruções biliares
• Leite humano; septicemia, galactosemia,
• RN de diabética; deficiência de alfa-1-
• Prematuridade; antitripsina, fibrose
• Síndrome de Down cística, colestase,
hiperalimentação
FLUXOGRAMA – AVALIAÇÃO DA ▪ Se Bilirrubina DIRETA < 2
BILIRRUBINA → ver hematócrito. Se o
hematócrito estiver alto,
investigar Policitemia. Se
estiver normal ou baixo é
preciso investigar a
morfologia eritrocitária e
contagem de reticulócitos
*EX: RN com 15 dias, cor amarela (quase
verde). Já tinha passado com outro
pediatra, que achou que não tinha nada.
No início dos dias tinha uma bilirrubina
total <8. Para fazer diagnóstico nesse
Bebê ictérico: bebê é preciso saber se ocorreu acolia

• Medir a bilirrubina → se a bilirrubina fecal (fezes brancas), colúria (urina

indireta estiver ≥ 12 e o bebê tiver >24 escura) e hepatoesplenomegalia.

horas = ICTERÍCIA FISIOLÓGICA *Pedir USG de vias biliares e de fígado,

(provavelmente) TGO, TGP, fosfatase alcalina,

o Acompanhar a bilirrubina hemograma e PCR (se estiver pensando

• Medir a bilirrubina → se a bilirrubina em uma hepatite viral), bilirrubina total

indireta estiver ≥ 12 e o bebê tiver <24 e bilirrubina frações (para ver se a

horas = ICTERÍCIA PATOLÓGICA bilirrubina indireta está elevada)

o Teste de Coombs: *Mantêm no hospital.

o Coombs positivo → Identificar o *Bilirrubina direta estava 8 (muito

anticorpo (Rh, ABO, Kell...) elevada, no RN é no máximo 2); O resto

dos exames estavam bem elevados

57
 *Diagnóstico: atresia de vias biliares
*Tratamento: cirurgia de Kasai (êntero
porta anastomose)
SITUAÇÕES ESPECIAIS
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO
• Icterícia mais frequente em
amamentados ao seio que os com
mamadeira
• Progressão lenta da icterícia com
valores máximos ocorrendo 2 a 3
semanas após nascimento
o Não têm icterícia precoce
(patológica), ela aparece mais
tardiamente (fisiológico)
• Mais cedo nos RNs com baixa ingesta
calórica ou hidratação inadequada
o Bebês que perderam muito peso
(icterícia pela baixa ingesta de leite
materno)
• Mecanismo desconhecido
• Breve interrupção do aleitamento é
suficiente para queda dos níveis e não
voltam a subir aos níveis anteriores
o Porém, só se recomenda a
interrupção do aleitamento quando
os valores estiverem muito alto
(próximo de 20mg). Do contrário,
não precisa fazer nada
SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR
• Atividade ausente (tipo I) ou deficiente
(tipo II) da glicuroniltransferase
hepática (enzima que converte
bilirrubina não conjugada em bilirrubina
conjugada no fígado)
• Níveis de bilirrubina não conjugada
entre 20 e 40mg/dI
• Risco de kernícterus se não tratado
agressivamente
• Transplante de fígado pode ser
necessário no tipo l
SÍNDROME DE GILBERT
*Redução da enzima ligandina (que leva a
bilirrubina não conjugada para dentro do
fígado/hepatócitos)
• Níveis de bilirrubina não conjugados
levemente elevados secundário à uma
redução da captação hepática de
bilirrubina.
o Redução da ligandina
• Níveis flutuantes de bilirrubina que
aumentam acentuadamente em resposta
à estímulos como doenças e jejum.
• Frequentemente o distúrbio é tão leve
que não é diagnosticado até a puberdade
ou até mais tarde
• Único achado físico pode ser icterícia
de esclera
• Nenhum tratamento é necessário
SÍNDROME DE LUCEY-DRISCOLL
• Hiperbilirrubinemia neonatal familiar
transitória, distúrbio raro
caracterizado pela presença de
hiperbilirrubinemia
acentuada(>60mg/dI)
• Geralmente começa no 1° dia de vida
• Presença transitória de um inibidor da
glicuroniltransferase (enzima que
transforma bilirrubina não conjugada em
bilirrubina conjugada)
• Pode ocorrer kernícterus
58
DIAGNÓSTICO
• Tipagem mãe e RN
• Coombs direto e indireto
o A imunoglobulina é feita na mãe com
28 semanas. Repete em até 72
horas, caso o coombs tenha vindo
positivo; se o RN vier negativo, não
precisa repetir a imunoglobulina
o Faz a profilaxia de qualquer jeito
com 28 semanas. Quando o bebê
nascer, se ele for Rh+, faz a
imunoglobulina novamente em até 72
horas. Se ele vier Rh- igual a mãe,
não precisa fazer a imunoglobulina
após o nascimento
o O coombs serve mais para ver a
gravidade da doença.
• Hb / Ht /reticulócitos
o Para ver se está tendo hemólise
• BTF
o Bilirrubina total e frações
• Eluato
o IGG anti o sangue do bebê
• G6PD
• PCR, hemograma, hemocultura
o Na suspeita de infecção → ex.
fisometria (secreção purulenta do
canal de parto) com cheiro similar a
ovo podre - expressão clínica da
infecção das membranas amnióticas)
NÍVEIS DE BILIRRUBINA INDIRETA
SUGESTIVOS DE FOTOTERAPIA
SEGUNDO PESO DE NASCIMENTO E
IDADE PÓS NATAL
*Indicações de fototerapia
*10-12 mg % → 10 se tiver
incompatibilidade sanguínea e 12 se não
tiver incompatibilidade sanguínea (quando
não têm incompatibilidade sanguínea, o
valor para indicação para fototerapia é um
pouco maior)
• Indicar para todo RN com icterícia <24
horas
• Entre 24-48 horas ou >48 horas, vai
depender da quantidade de bilirrubina
indireta e do peso do RN
TRATAMENTO
• Fototerapia
• Foi descoberta em 1956 pela Irmã J
Ward na Inglaterra
• 1958 – realizada a 1ª fototerapia
• Funcionamento da fototerapia:
Fotoisomerização e fotooxidação da
molécula de bilirrubina indireta
transformada em lumirrubina
o A fototerapia faz uma
fotoisomerização da molécula de
bilirrubina indireta (lipossolúvel),
59
 que a transforma em BILIBERÇO
hidrossolúvel (sendo possível ser
excretada diretamente na urina,
sem precisar passar pelo
processo de conjugação hepática)
• Luz azul/450 nm
• Efeitos colaterais
o Pode dar lesão a retina (se ficar
sem o óculos de proteção)
o Pode aumentar as lesões de BILITRON
eritema tóxico
Fototerapia por superLEDs
o Hipertermia (pelo calor da
fototerapia)
o Pode aumentar o peristaltismo
(evacua mais vezes)
o Diminui atividade da beta-lactase
o Pode ficar mais sonolento (calor
da fototerapia)
o Pode causar a “síndrome do bebê
cinzento” → síndrome em que o
bebê fica da “colocação cinza” EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
*Para tentar tirar os anticorpos passados
pela mãe (que está hemolisando o bebê)

Os mecanismos responsáveis pela sua

eficácia são:

1. Bilirrubina é removida da circulação e

RADIÔMETRO
• Radiância deve ser acima de 4mw/cm2
o É preciso ter uma radiância
adequada. Se tiver abaixo, não
irá adiantar
• Deve ser medida diariamente
dos tecidos;
2. O sangue removido do paciente está
revestido de anticorpos maternos que
tem possibilidade de ser hemolisado. A
remoção dessas células remove a
"bilitrubina potencial"';
3. O sangue que retoma ao paciente é Rh
negativo não será hemolisado e terá
tempo de vida mais prolongado;
4. Durante o procedimento algum anticorpo
materno é removido;
60
5. Outros subprodutos da hemólise, NÍVEIS DE BILIRRUBINA INDIRETA
desconhecidos, podem também ser SUGESTIVOS DE
removidos; EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO SEGUNDO
PESO DE NASCIMENTO
6. Melhora do hematócrito em pacientes
anêmicos;
7. Hemoglobina fetal substituída pela do
adulto tem a vantagem de ter menor
afinidade pelo oxigênio, aumentando a
liberação da molécula ao nível dos
tecidos

*É trocado duas volemias. É cateterizado a

veia umbilical, e em uma “torneira” é ligado
KEMNICTERUS, AINDA UM DESAFIO
a bolsa de sangue pedida e na outra é
retirado o sangue do bebê em um frasco de • Toxicidade da bilirrubina às células dos

vidro . gânglios da base e diversos núcleos do

tronco cerebral
*Puxa-se 10-15 ml da bolsa de sangue é dá o Gânglia Basal
para o bebê e remove 10-15 ml do bebê e o Núcleos Talâmicos
joga no frasco de vidro (sistema puxa e o Córtex Hipocampal
empurra) • Fatores que predispõem:
o Hipoglicemia
o Acidose
o Hipotermia
o Hipoxia
o Infecção Bacteriana
o Hipoalbuminemia
o Drogas: Benzoatos, ceftriaxona,
*Consequências da exsanguinotransfusão:
sulfixazol, ibuprofeno (competição da
arritmia, trombose, distúrbios de
alb/bil)
cálcio/magnésio/potássio, hipoglicemia
*Situações que facilitam que entrem mais
*É preciso colocar o monitor cardíaco e o
bilirrubina no cérebro (aumento da
oxímetro
permeabilidade)

61
*Cérebro impregnado com bilirrubina.

*Isso é irreversível, uma vez impregnado,

SIMULAÇÃO 2
não tem como reverter (sequelas
definitivas) (EMERGÊNCIAS
PEDIÁTRICAS)
TOXICIDADE BILIRRUBINICA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS –
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

• 1°s dias - letárgico, hipotônico, sugando INTRODUÇÃO

pouco
CRIANÇA EM ESTADO GRAVE
• 1ª semana - hipertonia (opistótono e
febre), choro agudo, arqueamento 1-Observar se o ambiente está seguro.
• Depois 1ª semana - hipertonia cede e
2- Observar se o paciente está consciente,
passa ter hipotonia
observar o sistema respiratório e o sistema
• Hipertonia persistente
circulatório (sem tocar no paciente)
CONSEQUÊNCIAS
*Se paciente estiver sonolento, cianótico e
*Sequelas irreversíveis pálido → emergência

• Demora do DNPM SALA DE EMERGÊNCIA

• Alterações neurológicas crônicas
• MOVE
• Distúrbios extrapiramidais
o Monitorização
• Anomalias auditivas e do olhar
o Oxigênio
• Displasias dentárias
o Acesso venoso (periférico ou
• Retardo mental
intraósseo)
• Realizar ABCDE do trauma
o A → Via aérea
o B → Respiração
o C → Circulação
o D → Neurológico
o E → exposição do paciente
• Regra mnemônica: SAMPLE
o Sinais e sintomas
o Alergia
o Medicamentos
o Passado (como nasceu)
o Last refeição (última refeição)

62
 o Evento relacionado com o
acontecido (ambiente)
SIMULAÇÃO 1 (TERESA)
*Objetivo: iniciar avaliação primária do
paciente na sala de emergência, completar
anamnese, hipótese diagnóstico, pedi
exames complementares (se necessário),
realizar um plano terapêutico e explicar
para a mãe
HISTÓRIA
• RN de 15 dias classificado para sala de
emergência.
• Sonolento, hipoativo, pálido, perfusão
lentificada
• FC: 180 FR: 50 Sat: 87% PA: 45 x 35
SALA DE EMERGÊNCIA
• MOVE
• ABCDE
o A → via aérea
▪ Via aérea pérvia
o B → Respiração
▪ Normal, sem alterações, sem
ruídos adventícios, sem
hipertimpanismo na percussão
o C → Circulação
▪ Tempo de enchimento capilar
aumentado, extremidades frias
o D → Neurológico
▪ Sonolência
o E → Exposição do paciente
▪ Sem sinais de perda externa de
sangue
• Pela pressão baixa do paciente, iniciou-
se transfusão de volume
o 10 ml/kg de soro fisiológico 3 vezes
• Não respondeu a reposição volêmica, e
por isso, foi administrado amina
vasoativa (adrenalina)
• Não respondeu a administração
• Ao olhar o monitor cardíaco: ritmo com
apagamento de onda P e onda T
apiculada → provavelmente causada por
hipercalemia
o Se não tratada, as chances do RN
vir a óbito pela hipercalemia são
altíssimas
• De acordo com a suspeita de
hipercalemia, foi administrado gluconato
de cálcio → após a administração, o
ritmo cardíaco voltou ao normal
• Porém, o RN continua em choque.
• Ao tirar toda a roupa da criança → foi
observado uma hipertrofia de clitóris
muito grande (genitália ambígua)
• Lembrar que com 15 dias de vida, o
exame do pezinho ainda não ficou pronto
• Com a genitália ambígua, foi suspeitado
de hiperplasia adrenal congênita,
causada por deficiência 21 hidroxilase
• Exames:
o Sódio: 122
o Potássio: 6,9 (depois da
administração de gluconato de
cálcio)
o PH: 7,6
o PCO2: 28
o PO2: 89
o Bicarbonato: 7
• Diagnóstico: Hiponatremia, hipercalemia
e uma acidose metabólica
63
• Com isso: foi administrado corticoide
o É raro usar corticoide no choque. Só
há 2 situações clássica →
deficiência da adrenal e purpura
fulminans (meningococcemia)
• A criança foi estabilizada, começou a
chorar, PA se estabilizou
• Paciente foi internada:
o O que pedir para a paciente de
exames?
o USG para ver se há útero e ovário
o Colher cariótipo
o Dosagens hormonais
▪ 17-hidroxiprogesterona: 30.000
→ patognomônico de hiperplasia
adrenal congênita
• Foi iniciado o tratamento e explicado
tudo para a mãe
*Sempre importante descartar infecções
(PCR, hemograma)
SIMULAÇÃO 2 (TERESA)
HISTÓRIA
• Criança de 7 meses, nascida de 26
semanas, cianótica, taquipneica, pálida,
sonolenta → SALA DE EMERGÊNCIA
SALA DE EMERGÊNCIA
• MOVE
o Monitorização
o Oxigênio – foi colocado uma máscara
não reinalante
▪ Sat: foi de 87 para 94%
o Acesso venoso
• Realizar ABCDE
o A → Via aérea
▪ Criança estava com muita
secreção mucopurulenta.
▪ Foi feito aspiração dessa
secreção
▪ A cabeça foi reposicionada na
posição “de cheirador”
▪ O paciente foi elevado em
decúbito
▪ Não esquecer de posicionar o
paciente!!
▪ Após esses passos, a Saturação
melhorou, porém o desconforto
respiratório não
o B → Respiração
▪ Batimento de asa de nariz,
tiragem intercostal e
subdiafragmática
▪ 70 respirações por minuto
(taquipneia)
▪ Ausculta pulmonar: murmúrio
vesicular presente simétrico,
estertores
grossos/subcreptantes/bo-
lhoso
o C → Circulação
o D → Neurológico
o E → exposição do paciente
• Após acabar de realizar o C,D e E, a
criança começou a tossir, e foi preciso
voltar para a letra B
• Ao voltar no B, a saturação tinha
abaixado e estava cianótico
o Com isso, conclui-se que a máscara
reinalante não era suficiente
• Foi colocado pressão positiva de O2
(cateter de alto fluxo ou CPAP)
64
 o Com isso, a respiração melhorou, a
FR caiu, a tiragem melhorou e a
criança chorou
• A criança, portanto, estava com
insuficiência respiratória (apenas a
máscara reinalante não era suficiente,
foi preciso uma ventilação mecânica não
invasiva com pressão positiva)
• Após estabilizar e tirar a criança da
emergência → Regra mnemônica:
SAMPLE
o Sinais e sintomas
▪ Tosse, coriza, cansaço e
cianótica ao mamar (aos
esforços)
o Alergia
▪ Nega
o Medicamentos
▪ Tomou antibiótico. Está
tomando espironolactona,
hidroclorotiazida e mais um
diurético
o Passado (como nasceu)
▪ Ficou 4 meses internada. Ficou
intubada mais de 1 mês
▪ Nasceu com 26 semanas
(prematura pois a mãe teve
ITU)
▪ Nasceu com 480g
▪ Nasceu com corioamnionite →
um agravo enorme para evoluir
com displasia broncopulmonar
▪ Alteração cardíaca (cardiopatia
congênita cianogenica): Canal
arterial abriu e não fechou com
as medidas não farmacológicas.
▪ Foi realizado o fechamento
cirúrgico do canal arterial
▪ Pela displasia broncopulmonar,
a paciente ficou dependente de
oxigênio por bastante tempo e,
por isso, desenvolveu
hipertensão pulmonar. Pela
hipertensão pulmonar, usa
corticoide inalatório e 2
diuréticos
o Last refeição (última refeição)
o Evento relacionado com o acontecido
(ambiente)
• Diagnóstico: bronquiolite grave
• Após estabilização, foi pedido exames
complementares
o Em uma bronquiolite leve não é
necessário realizar exames
complementares, porém nesse caso é
importante pedir um raio X e um
hemograma de tórax, para descarta
outras causas, como pneumonia
o O hemograma veio normal
o Painel viral: vírus sincicial
respiratório +
▪ Vírus sincicial é um vírus de
contato
• Bebê recebe alta da internação e vai
para a enfermaria. Após observação,
está prestes a ter alta da enfermaria e
a mãe quer saber se pode ficar tranquila
e se ele nunca mais vai ter episódios de
bronquiolite, e porque ele teve tudo isso
o É importante reforçar se o bebê
tomou todas as vacinas e a
imunoglobulina palivizumabe
o Palivizumabe é uma imunoglobulina
(anticorpo monoclonal) que induz
imunização passiva contra o Vírus
Sincicial Respiratório.
65
 ▪ Casos que ela é dada:
prematuros extremos,
hipertensão pulmonar e/ou
displasia broncopulmonar,
cardiopatia congênita cianótica
▪ É dada em 5 doses de março a
agosto
▪ De março-agosto → 5 doses,
porém paciente tomou apenas 2
doses (na UTI).
▪ É dada gratuitamente em
alguns casos (como no caso da
paciente, com hiperplasia
broncopulmonar, cardiopatia
congênita cianogenica...)
▪ É dada até os 2 anos
o Paciente vai permanecer com CPAP,
inalação com soro fisiológico
fisioterapia respiratória
*A bronquiolite é uma inflamação aguda das
vias aéreas que forma secreção e obstrui
as vias aéreas. Portanto, pode ter
atelectasias e síndrome de escapes de ar.
*Lembrar: bronquiolite NÃO dá
corticoide/salbutamol. Apenas suporte
respiratório (CPAP), inalação com soro,
sintomáticos e fisioterapia respiratória
SIMULAÇÃO 3
HISTÓRIA
• Paciente de 8 meses chega na sala de
emergência, vomitando (>10 vezes em um
dia), com diarreia, não estava
conseguindo comer, febre há 2 dias.
• PA: 100X60
• Tempo de enchimento capilar: 4s
• Pulso: fino
• FC: 180
CONDUTA
• Fazer ABCDE (Sala de emergência)
• Diarreia e vómito → procurar sinais de
desidratação
o Sinais de desidratação: mucosa,
palidez, tempo de enchimento
capilar, extremidades,
taquicardia, pele, fontanela
(fontanela vai estar deprimida),
choro sem lágrimas, diurese
o A hidratação é classificada em:
sem desidratação, algo
desidratada e desidratada
• Criança está em choque hipovolêmico?
Sim, a criança está em um choque não
hipotensivo
• O que fazer? É preciso repor volume
o 20 ml/kg
o 10 ml/kg → é feito em pacientes
até 28 dias ou em pacientes que
não toleram volume (cardiopatas,
nefropatas, hepatopara...)
o Qual o máximo? Quantas
expansões fazer? Geralmente são
3 (depois parte para amina
vasoativa como adrenalina), porém
no caso de diarreia, pode fazer
volume até melhorar, não têm um
máximo, pois a fisiopatologia do
choque hipovolêmico é a redução
do conteúdo do sistema
circulatório
• Faz a expansão e reavalia todos os sinais
vitais, faz o ABCDE, vê os sinais de
desidratação, vê o nível de consciência,
66
 vê a diurese. Se melhorou, não precisa
mais repor volume, mucosas mais
coradas e hidratadas, começou a ficar
mais reativa, mais acordada.
• Após toda expansão, é preciso reavaliar
pulmão e fígado, para ver se não têm
excesso
o Ele pode ter alguma cardiopatia
ou outra doença desconhecida
• Após a primeira expansão, o bebê foi
reavaliado, porém não houve melhora.
Depois da segunda expansão houve
melhora: melhorou o tempo de
enchimento
• Se a reposição volêmica não adianta,
fazer o que?
o Adrenalina não adianta, pois o
paciente não têm alteração de
pressão (contração vascular). A
fisiopatologia é falta de conteúdo
• Por isso, é preciso tratar a causa base,
que é a diarreia
• Bebê estabilizou, porém vai ser deixado
em observação, pois estava chocado.
o É preciso observar como vai ficar
a diurese, se ainda vai ter
diarreia, ver o quanto vai
conseguir mamar
• Diagnóstico: desidratação por diarreia
causada por rotavírus
• Precisa pedir exames complementares?
o Não
o Pode pedir um exame de fezes
para comprovar que é rotavírus
*Quando vai entrar com antibiótico na
diarreia? Quando a criança entra em sepse
pela diarreia. Entra com ATB pensando em
sepse, caso contrário não se entra →
bactéria quase nunca vai causar diarreia na
criança, apenas nesses casos mais de sepse
(casos mais graves)
*A principal causa de diarreia aguda: vírus
*Quando for diarreia mais crônica (>14
dias): pensar em parasitose, investigar
melhor
Outros planos de tratamento para a
diarreia:
• Hidratação via oral
o Fazer em casa ou no hospital? O
que vai dizer isso vai ser como a
criança está;
▪ Se ela estiver com algum
sinal de desidratação (leve)
tratar no hospital
▪ Se ela não tiver nenhum
sinal de desidratação, pode
tratar em casa → soro de
reidratação oral (SUS)
▪ 50-100 ml/kg de soro de
reidratação oral (durante
4-6 horas)
*Se a criança precisar tomar 1L → como
distribuir esse 1L durante o dia? Oferecer
o quanto ele aceitar após um episódio de
diarreia (repor de acordo com a perda)
• Hidratação via sonda nasogástrica: Em
casos que a criança está vomitando
(método utilizado antes de ir para a
hidratação EV)
• Hidratação EV
67
• Orientações: evitar sucos, evitar frutas *Não é normal ter sinais meníngeos (Kernig,
e alimentos que soltam o intestino Brudzinski), pois a criança não têm dor,
(não têm atrito entre as meninges), pois as
SIMULAÇÃO 2 suturas ainda estão abertas.
HISTÓRIA
*Meningite em um bebê → observar
Paciente de 5 meses chega com febre, sem fontanelas e não sinais meníngeos
sinais localizatórios
TRATAMENTO
CONDUTA
• Amoxicilina + Clavulanato (clavulin)
• Foi feito o exame físico completo do • Cefuroxima
bebê, e não foi achado nenhuma
*Porém, a única que têm no SUS é a
alteração → febre a esclarecer ou
ceflexina. Então, no SUS, trata-se com
febre sem sinais localizatórios
Cefalexina, e espera a urocultura (se for E.
• O que fazer? Solicitar exames:
Coli, é resistente a Cefalexina)
o Hemograma
o Hemocultura
o Urina 1

•
o Urocultura
Os exames vieram sugestivos de
O RECÉM NASCIDO
infecção de vias urinárias
• Pensar em meningite. Porém observar os
demais exames antes (como o
DA SALA DE
hemograma). É preciso tomar alguns
cuidados antes de colher o líquor: se ele PARTO A ALTA
tiver plaquetopenia não pode fazer a

•
punção (riscos de sangramento)
Pedir USG → pensando em ITU (toda
HOSPITALAR
criança na 1° ITU, pedir USG) O RECÉM NASCIDO NORMAL: DA SALA
• Paciente com dilatação pielocalicial DE PARTO A ALTA HOSPITALAR
diagnosticada por USG → sugestivo de
pielonefrite CUIDADO COM O RECÉM NASCIDO
• Paciente começou com um quadro de
O NASCIMENTO E O AMBIENTE DO RECÉM -
cistite (que não foi vista, pois o único NASCIDO
sinal é choro)
• Ambiente natural e confortável para o
• Criança com ITU e febril → pensar em
nascimento em hospitais
pielonefrite!
• Objetivos:
o HUMANIZAR
68
 o Evitar asfixia e sequelas
O QUE É HUMANIZAR?
• Tornar mais harmonioso um ambiente
tradicionalmente hostil, frio,
melancólico e repleto de máquinas e
aparelhos (Nascimento e Martins, 2000)
TRANSIÇÃO
O RN se encontra em uma fase de
transição → da vida intrauterina para o
ambiente externo (por isso é preciso de
muito cuidados)
EVITAR ASFIXIA E SEQUELAS
Atendimento em sala de parto
• Ausência de mecônio
• RN respirando ou chorando
• Bom tônus muscular
• Gestação a termo
Conduta:
• Receber RN em campos estéreis e
aquecidos
• Aspirar vias aéreas superiores se
necessário
• Secar RN e desprezar campos úmidos
• Posicionar RN sobre a mãe
BOLETIM DE APGAR
PROCEDIMENTOS MEDIATO
EXAME FÍSICO DO RN
• Primeiro exame: imediato (sala de
parto)
o Malformações congênitas
▪ Verificar genital, uretra, aparelho
respiratório, aparelho
cardiovascular, cabeça, fontanela,
verificar ânus...
o Verificação de possíveis danos
o Tocotraumatismo e outros
danos que podem ter ocorrido
durante o trabalho de parto
o Sinais de infecção
• Exame minucioso nas primeiras 12-24
horas de vida
*É fundamental no exame físico da sala de
parto descartar malformações e infecções
AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL
AO NASCER
• Se RN com IG >28 sem: Método de
Capurro (subestimação da IG a partir da
35ª sem);
o Crianças próximas a serem a
termo
• Se RN <1500g: Método de Ballard e
col,
69
• Se RN for pré termo extremo (IG <
26 sem.):
o 1. Valores do Perímetro Cefálico
ao Nascer;
o 2. Longitude da Espinha Dorsal
(LED).

MÉTODO DE CAPURRO
• Extremamente fácil
• Pode ser realizado na sala de parto
(Método Somático)

Método Somático: 5 caracteres físicos:

• Textura da Pele
• Forma da Orelha
• Glândula mamária
• Formação do mamilo
• Pregas Plantares
• Sinal do Xale: pagar o braço da criança
*Quanto maior a expressão dessas
e tentar levá-lo para o outro lado;
características, maior a IG dessa criança
quanto mais pré-termo ele for, mais
(mais a termo) – pele mais grossa, orelha
próximo o braço vai ficar do lado levado.
mais bem formada, glândula mamária bem
• Posição da cabeça ao levantar o RN:
perceptível, mamilo proeminente, pregas
pegar a criança pelos braços e levantá-
plantares mais presentes
la; quanto mais a termo, mais “duro”
Método Somático-Neurológico: estará o pescoço (ângulo mais reto =
180°), e quanto mais pré-termo, mais
• 4 caracteres físicos anteriores exceto
“mole” estará o pescoço (ângulo mais
formação dos mamilos + 2 caracteres
fechado)
neurológicos (Sinal do Xale e posição da
cabeça ao levantar o RN)

70
*Recomenda-se que o Capurro neurológico
não seja feito na sala de parto (pois a
criança passou por um momento de grande
transição), o ideal seria fazer apenas o
Capurro somático e no exame físico de 12-
24 horas do RN, fazer o Capurro Somático
Neurológico
MÉTODO NEW BALLARD
• Pós termo: nascidos vivos com 42ª
semanas ou mais.
CLASSIFICAÇÃO RELACIONANDO PESO E
IDADE GESTACIONAL
• PIG: abaixo do percentil 10;
• AIG: entre os percentis 10 e 90;
• GIG: acima do percentil 90.

Ex: RN, 31 semanas e 4 dias, peso 1610g,

45 cm → bebê pré-termo AIG

*Possui um detalhamento maior

*Avalia:

• Postura (quanto mais hipotônico mais

pré-termo e quanto mais em flexão,
mais termo)
• Ângulo do punho (ângulo mal formado =
mais pré-termo)
• Recolhimento do braço
• Ângulo poplíteo
Ex: RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm. →
• Sinal de Xale
bebê a termo PIG
• Calcanhar na orelha

CLASSIFICAÇÃO ATUAL DOS RN

• Pré termo: nascidos vivos antes da 37ª

semana;
• Termo: nascidos vivos entre 37ª e 41ª
semana e 6 dias;

71
Ex: RN, 40 semanas, peso 4200g, 53 cm → • Prevenção de doença hemorrágica: 1mg
bebê a termo GIG Vit K IM
• Prevenção de oftalmia gonocócica:
nitrato prata 1%
• Cuidados com cordão: álcool 70% 3 X
dia
• Vacinar para hepatite B (nas primeiras
12hs) e BCG (>2Kg)
• Medidas: P, PC, PT, C
• Coletar amostras de sangue para
exames (tipagem sanguínea, VDRL)

EXAME FÍSICO

CLASSIFICAÇÃO DO RN SINAIS VITAIS

IDADE GESTACIONAL • FC: 100-160 bpm

• FR: 40-60 mrm
• Pré-termo: IG < 37 semanas
• T: 36-37 °C
• Termo: IG entre 37-41 semanas 6 dias
• Pós-termo: IG >= 42 semanas *Quanto menor a criança, maior a FC e a FR

PESO E IDADE GESTACIONAL ANTROPOMETRIA

• GIG (Grande para a IG) : > percentil 90 • Peso médio:

• AIG (Adequado para a IG): percentil 10 o 2950g (meninos)
– 90 o 2850g (meninas)
• PIG (Pequeno para IG) :< percentil 10 • PC: 32-38 cm
• PT: = ou até 2cm < que PC
PESO AO NASCER • Comprimento: 48-53 cm
• Baixo Peso: peso < 2500g
*Geralmente os meninos nascem maiores
• Muito baixo peso: peso < 1500g
que as meninas
• Muito muito baixo peso: peso
• < 1000g ECTOSCOPIA

PROCEDIMENTOS MEDIATOS *Avaliação global do paciente

• Banho COLORAÇÃO
• Identificação permanente do RN
• Cianose generalizada
• Manutenção de temperatura: berço
• Palidez
aquecido
• Pletora

72
• Icterícia precoce
• Lacerações/edema (tocotraumatismo)
*Tocotraumatismo (lesão no trabalho de
parto)
Observar também:
• Padrão respiratório
o Respiração mais diafragmática (até
os 2 anos). Respiração mais
abdominal até os 2 anos. Respiração
tóracoabdominal dos 2-5 anos. A
partir dos 5 anos a respiração fica
parecida com a do adulto
• Postura (flexora)
o Membros superiores fletidos em
relação ao tórax e membros
inferiores fletidos em relação ao
abdome
• Atividade
PELE E MUCOSAS
• Acrocianose (cianose de extremidades)
o Cianose periférica
o Muito comum no período neonatal, e
ocorre por atividade vasomotora do
RN.
o O RN é muito sensível a mudanças de
temperatura → no calor faz
vasodilatação, no frio faz
vasoconstrição
o Ela ocorre também devido a
persistência do canal arterial → ao
nascimento o canal arterial
permanece pérvio que faz com que
uma parte do sangue do ventrículo
direito vá diretamente para a aorta,
não passando pelo pulmão (sangue não
oxigenado)
o Muito comum em sala de parto,
principalmente assim que o RN nasce
• Coloração de Arlequim
o Uma faixa do corpo fica vermelha,
outra mais branca
o Ocorre devido a essa alteração
vasomotora
• Descamação de pele
o Fisiológico
o Mais comum em bebês a termo (que
possuem pele mais grossa)
• Eritema tóxico
73
 o Lesões máculo-papulares o “Gordurinha” que o bebê nasce
eritematosas o Proteção contra infecção
o Muito comum, fisiológico • Icterícia
o Geralmente aparece após 48-72 o Aparece em torno de 48-72 horas de
horas após o nascimento vida
o Ocorre pelo contato do corpo do RN o Pico pelo 3°-4° dia de vida
com o meio ambiente (gera uma o É craniocaudal
descarga eosinofílica na pele do bebê)
o Pode aparecer e sumir CRÂNIO
• Hemangiomas • Bossa serossanguínea
o Malformações dos vasos • Céfalo-hematoma
o Plano: apenas observar
o Tuberoso: preocupante, mais
profundo. Pode ter em outros locais,
como SNC
• Lanugem
o Pelos
• Mancha mongólica
o Mancha azulada na pele do bebê
(geralmente se encontra na região do
cóccix)
o Acúmulo de melanócitos
o Ocorre mais em afrodescendentes e *Diferença entre Bossa e Céfalo-
asiáticos hematoma:
o Fisiológico, vai sumindo aos poucos
o Bossa é uma coleção de líquido a nível
• Milium sebáceo
do coro cabeludo (está entre o coro
o “Bolinhas” no nariz e no queixo
cabeludo e o periósteo). É possível
(principalmente). Ocorre por
palpá-la superficialmente e não é
imaturidade das glândulas sebáceas,
possível palpar as suturas
gerando acúmulo de secreção
o Céfalo-hematoma é uma coleção
o Essa secreção pode ser ainda
sanguínea subperiosteal (abaixo do
aumentada por ação de hormônios
periósteo). É possível palpar as
maternos
suturas
o Lavar bem para não ter risco de
▪ Aumenta a chance da criança
infecção secundária
ter icterícia
o Fisiológico
▪ Mais endurecido
• Máscara equimótica
• Vérnix

74
• Formato e tamanho do crânio FACE E PESCOÇO

OLHOS
• Hemorragia subconjuntival;
• Conjuntivite química
o Muito comum após o nascimento
devido ao nitrato de prata
• Distância entre os olhos
• Reflexo pupilar
• Reflexo vermelho
• Estrabismo
o Normal até os 6 meses, contanto
que não seja fixo

• Fontanelas (ant. 1-4 cm, post.

0,5cm)
o Fontanela anterior (também
chamada de fontanela
bregmática): Grande ao
nascimento → 1-4 cm. Fecha em
torno dos 18 meses
o Fontanela posterior: Menor, 0,5
cm em média. Fecha em torno de
30-60 dias de vida
ORELHAS
• Implantação
• Malformações
o Sugere malformações do sistema
geniturinário
o Pesquisar hipoacusia

75
NARIZ PESCOÇO
• Permeabilidade das narinas • Cistos congênitos
• Desvio de Septo • Movimentação passiva
• Assinclitismo
• Torcicolo muscular congênito
o Pode ser um torcicolo congênito
por um vício postural (ficou muito
tempo naquela posição intraútero)

BOCA
• Fendas
• Tumores
• Dente neonatal
• Lábio leporino
*Pescoço arado → Investigar Down, Turner
• Pérolas de Ebstein
o Granulações hialinicas que ficam no TÓRAX
palato da criança. Vão sumindo aos
• Inspeção: simetria, retrações, FR,
poucos, é fisiológico
ingurgitamento mamário
• Palpação de clavículas
• Ausculta: sons pulmonares, ausculta
cardíaca

*Micrognatia → dificulta a deglutição,

mastigação. Por isso é importante
acompanhamento com a fono

*Freio lingual muito curto → dificulta a

mobilidade da língua, dificultando,
consequentemente a amamentação, a
deglutição e posteriormente a fala
76
 sistema cardiovascular ou do
sistema gastroinstestinal
• Palpação: vísceras e massas
• Ausculta: RHA

ABDOME

• Inspeção: distensão, escavação,

defeitos de parede (onfalocele e
gastroquise); cordão:vasos; hérnia
umbilical, diástase de retos
o Lembrar que o abdome do recém
nascido é mais globoso (pois as
vísceras são grandes em relação ao
corpo daquele bebê)
o Possui uma musculatura mais
hipotônica (que também leva a um
abdome mais globoso)
o Devido a isso, pode-se ter as
hérnias umbilicais, onfalocele,
gastrosquise → malformações onde
as estruturas abdominais podem sair
para fora/herniar) COLUNA VERTEBRAL
▪ As hérnias umbilicais são mais
• Defeitos de linha média
comuns que a onfalocele e
gastrosquise. Elas ocorrem
devido a essa hipotonia
muscular (do musculo reto
abdominal)
▪ Elas geralmente se fecham
sozinhas até os 2-3 anos
(musculatura vai ficando mais
tônica, e vai fechando)
o Observar se possui 2 artéria e 1 *Verificar sinais de pelificação e de
veia → se não tiver, pode estar coloração → pode ser um sinal de
associado a malformações do alterações do fechamento do tubo neural

77
MEMBROS GENITÁLIA

• Palpar pulsos *É comum, ao nascimento, a criança ter

• Ver perfusão edema genital, edema das mamas (broto
• Edema mamário → passagem de hormônio da mãe
• Pé torto congênito para o RN) → descarga hormonal que
• Pesquisa de luxação congênita de temporária (RN vai eliminando esses
quadril hormônios)

MASCULINO:

• Pênis (3 – 4 cm)
• Testículos
• Fimose
o Comum até os 2-3 anos (fimose
fisiológica)
o Maior chance de balanopostite
• Hérnias
• Posição uretral
• Força e jato urinário.

*Se sentir uma crepitação durante

Barlow/Ortolani → USG do quadril e
encaminhamento para ortopedista

78
*Hidrocele (aumento do volume testicular) o Pode passar pomada (corticoide)
→ acúmulo de líquido junto a túnica vaginal, o O problema é que a região com sinequia,
podendo ser comunicante ou não vai ter mais acúmulo de secreção →
comunicante. Risco maior de vulvovaginite

o Comunicante é aquela que a bolsa PERMEABILIDADE DO ÂNUS

escrotal fica cheia de líquido e
• Observar permeabilidade do ânus
depois some (enche de líquido depois
some, depois enche novamente e LINFONODOS
depois some...)
• Observar linfonodos
▪ Geralmente é transitório. Se não
resolver sozinha, encaminha para EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
o cirurgião pediátrico
REFLEXOS PRIMITIVOS
o A não comunicante é aquela que o
líquido se encontra junto a túnica • Moro
vaginal/bolsa escrotal. • Preensão palmar
▪ A bolsa escrotal vai estar • Sucção
sempre com líquido • Preensão plantar
▪ Diagnóstico é feito através da • Procura
transiluminação • Cutâneo plantar em extensão
• Marcha
FEMININO

• Vulva
• Presença de secreções
• Hímen.

*O desenvolvimento é craniocaudal, É
primeiro central e depois periférico

*Sinéquia de pequenos lábios = pequenos *A maior parte dos reflexos some em torno
lábios fundidos → geralmente ocorre pela dos 4 meses (a medida que a região cortical
passagem de hormônio da mãe para o RN é desenvolvida)

79
*Os últimos reflexos a sumirem são os TRIAGEM NEONATAL
reflexos do pé → cutâneo plantar em
*Exames fáceis de serem realizados, de
extensão e o preensão plantar
alta sensibilidade e especificidade
*Reflexos → sempre relembrar simetria e
TESTE DO REFLEXO VERMELHO (OLHINHO)
intensidade
• Em ambiente escuro, focalizando-se com
EVOLUÇÃO DO RN o oftalmoscópio o centro da pupila do
• Alojamento conjunto RN, que deve apresentar um brilho
• Exame físico diário até a alta homogêneo de cor vermelho-alaranjada.
• Amamentação
• Ambiente e posição para dormir
• Cuidados de higiene
• Funções fisiológicas: presentes dentro
de 48h
• Imunizações
• Triagem neonatal

ALEITAMENTO MATERNO
• Falar para a mãe a importância do
aleitamento materno, junto com todas
as orientações
• O leite materno tem duas fases: a
primeira fase (10/15 min) – mais grosso
– rico em anticorpos; e a segunda fase:
mais espesso (rico em gordura) – ganho
de peso
*Reflexo duvidoso → encaminhar para
oftalmo
*Alteração: retinoblastoma, catarata
congênita
TRIAGEM AUDITIVA (“TESTE DA
ORELHINHA”)
• Consiste no rastreamento auditivo de
todos os recém-nascidos (RN) antes da
alta hospitalar e as emissões
otoacústicas é uma etapa desse
processo

80
*Teste feito por uma fonoaudióloga
*Esse aparelho gera vibrações cocleares
*Resultados duvidosos → repetir exame em
torno de 30 dias (pode ter restos de líquido
amniótico/Vérnix na orelha do bebê)
1 hora. Caso o resultado se confirme, um
ecocardiograma deverá ser realizado
dentro das 24 horas seguintes
o Repetir depois de 1 hora (exame
pode ter sido feito errado, bebê
pode estar com frio...)

TESTE DA OXIMETRIA OU TESTE DO

CORAÇÃOZINHO

• Realizar a aferição da oximetria de

pulso, em todo recém-nascido
aparentemente saudável com idade
gestacional > 34 semanas, antes da alta
da Unidade Neonatal.
• Local de aferição: membro superior
direito e em um dos membros
o Um oxímetro no membro superior
direito e outro no membro inferior
direito
• Momento da aferição: Entre 24 e 48
horas de vida, antes da alta hospitalar.
o Precisa ser entre 24-48 horas, pois
já vai ter dado tempo do canal
arterial ter se fechado
TESTE DA LINGUINHA
o Realizar o teste antes disso pode
dar um falso positivo • É realizado por meio da aplicação do
• Resultado normal: Saturação periférica Protocolo de avaliação do frênulo lingual
maior ou igual a 95% em ambas as com escores para bebês (Martinelli,
medidas (membro superior direito e 2013). Este protocolo é dividido em
membro inferior) e diferença menor que história clínica, avaliação
3% entre as medidas do membro anatomofuncional e avaliação da sucção
superior direito e membro inferior. não nutritiva e nutritiva. O protocolo
• Resultado anormal: Caso qualquer tem pontuações independentes e pode
medida da SpO2 seja menor que 95% ou ser aplicado por partes, até o 6º mês de
houver uma diferença igual ou maior que vida.
3% entre as medidas do membro • O teste da linguinha deve ser realizado
superior direito e membro inferior, uma por um profissional da área da saúde
nova aferição deverá ser realizada após qualificado, como por exemplo, o

81
 fonoaudiólogo. Ele deve elevar a língua
do bebê para verificar se a língua está
presa, e também observar o bebê
chorando e sugando.
• O exame não tem contraindicações.
Recomenda-se que a avaliação do frênulo
da língua seja inicialmente realizada na
maternidade. A avaliação precoce é
ideal para que os bebês sejam
diagnosticados e tratados com sucesso.
*Exame feito por uma fono, em conjunto
com pediatra
TRIAGEM NEONATAL (“TESTE DO
PEZINHO”)
• Triagem para fenilcetonúria,
hipotireoidismo congênito,
hemoglobinopatias , mucoviscidose,
hiperplasia adrenal congênita e
deficiência da biotinidade.
*Deve ser feito após 24 horas de vida
(depois de ter sido amamentado e recebido
uma oferta calórica)
*Atualmente há o teste ampliado do teste
do pezinho → além das 6 doenças clássicas
*Exames de triagem. Mesmo eles tendo
vindo normais, não exclui a possibilidade de
outras doenças, por isso é importante
continuar acompanhando esse RN
PRESCRIÇÕES
(LENE)
*Pensando em uma criança que se encontra
internada:
1-DIETA
*Primeiro item da prescrição
*Se o paciente está em jejum (vai fazer
alguma cirurgia): Jejum até segunda ordem
*Se for > 1 ano → dieta geral para a idade
*Se for < 1 ano → Leite, X ml, VO, X vezes
ao dia + papa salgada (se >6 meses/se já
82
fez introdução alimentar) OU seio materno
livre demanda
• LMLD (leite materno livre demanda) +
LNan (leite Nan – Xml, VO, X vezes ao
dia, na ausência da mãe → só vai dar a
mamadeira quando a mãe não estiver)
o LMLD ou SMLD (ou seio materno
livre demanda)
2-VENÓCLISE OU ACESSO VENOSO
SALINIZADO
*Item 2 → medicações endovenosas
*Para o paciente que está em jejum, ou que
não está comendo muito → soro (não
glicosado)
• Venóclise → Soro (tanto de reposição
quanto de manutenção)
• Acesso venoso Salinizado
o Ex: paciente que está comendo.
Precisa tomar o soro pois precisa
tomar medicações EV
3-MEDICAÇÕES EV → ATB 1°
*Medicações EV
*A primeira medicação será um ATB (ex:
penicilina benztina, X unidades, EV, X-X
horas)
4- CORTICOIDES EV
*Corticoides EV:
• Hidroclortisona 10 a 40 mg/kg/dia
(flebocorted ou solucorted)
• Metilprednisolona 1 a 4 mg/kg/dia
(Solumedrol)
*Quanto a adrenal produz por dia de
cortisol? 8-12mg/m2/dia
*Como calcular o M2? → Através da
superfície corpórea:
Obs: SC (superfície corpórea) = 4
x P + 7/ p+90
*Ex: Paciente que pesa 10kg → 4x10 + 7/
10+90 → 47/100 = 0,47.
*Portanto, SC de uma criança que pesa 10kg
= 0,47
*A criança toma 10mg de corticoide por dia
*10mg/0,47 = 21,2 mg/m2/dia → É o dobro
da produção pela adrenal.
*O mínimo para tratar broncoespasmo
precisa ser o dobro da produção fisiológica
*Essa adrenal vai ficar suprimida (vai parar
de produzir cortisol) → Se der muito e
desmamar rápido, pode fazer uma
insuficiência adrenal
*Sintomas da insuficiência adrenal → perda
de líquido (desidratação), hipoglicemia
*Como desmamar? 3 dias da menor dose (1
mg/kg VO), depois 0,5 mg/kg por 3 dias
(para dar tempo da adrenal voltar a
trabalhar e evitar uma insuficiência
cardíaca)
*Depois de descrever todas as drogas EV
83
5-INALAÇÃO
SF0,9%
Fenoterol
*Fenoterol → 1 gota para cada 3,kg. Dose
mínima 3 gotas, dose máxima 8 gotas
*Pode-se associar o brometo de ipratrópio
(até 10 kg – 10 gotas; acima de 10kg – 20
gotas)
*Se quiser intercalar medicações, é preciso
escrever (intercalar com X, de 5/5h)
*Soro → 5ml ou 3ml (depende da
prescrição). A inalação com 5ml está mais
diluída.
*Para um paciente que está sibilando
bastante: colocar 3ml (quantidade de
fenoterol fica mais concentrada)
6-MEDICAÇÕES ORAIS
7- DIPIRONA EV ATÉ 6 EM 6 H S/N (SE
NECESSÁRIO)
(OBS: 1ML EV --- 20 gotas VO)
*Dipirona VO = 1 gota/kg
*S/N → Se necessário
*Dipirona apenas de horário. Não ficou em
cima junto com as outras EV, pois vai fazer
apenas se precisar, e não de horário igual
as demais drogas
8- CCG (CUIDADOS E CONTROLES
GERAIS)
Ver, pelo menos 4 vezes ao dia:
*Se a criança comeu ou não
*Pesar de manhã
*Urina e fezes
*FR e RC e Sat
*Ex: Colocar como OBS: Se saturação <90,
chamar um médico
SÍFILIS CONGÊNITA
(MARCOS)
SÍFILIS CONGÊNITA
• Resultado da disseminação
hematogênica do Treponema pallidum da
gestante infectada não tratada ou
inadequadamente tratada para o seu
concepto.
• Período de incubação: não há.
• A criança pode nascer gravemente
doente, nascer com manifestações leves
ou totalmente assintomática,
manifestando apenas a doença
tardiamente
• Mais de 50% das crianças são
assintomáticas ao nascer, com
manifestações por volta dos 3 meses.
• Triagem sorológica da mãe na
maternidade
84
 o VDRL
• Sífilis congênita precoce: antes dos 2
anos de idade.
• Sífilis congênita tardia: após 2 anos de
idade.
SÍFILIS EM GESTANTE – EVOLUÇÃO
Evolução da sífilis não tratada:
*A sífilis evolui de forma semelhante entre
gestantes e não gestantes.
*A TV (transmissão vertical) será mais
severa quanto mais precoce o período
gestacional e mais recente for a sífilis na
getante
*Sífilis por contato → 1/3 se torna
infectado.
*Após 10-90 dias, ocorre a lesão primária
da sífilis (cancro duro, cancro mole). A TV
(transmissão vertical) nessa fase é em
torno de 100%
*De 3-12 semanas após a lesão primária, a
sífilis pode evoluir para lesões secundárias
(lesões de pele). A TV (transmissão
vertical) é em torno de 90%
*De 4-14 semanas após a lesão secundária,
pode evoluir para latente recente (1 ano a
partir do contato). Ocorre recaída em 25%
dos casos
*Depois evolui para a latente tardia (mais
de 1 ano do contato). A transmissão
vertical é em torno de 30%
o 2/3 Remissão dos casos
o 1/3 Sífilis terciária (neurossífilis)
EPIDEMIOLOGIA
TAXA DE DETECÇÃO DE SÍFILIS EM
GESTANTES E TAXA DE INCIDÊNCIA DE
SÍFILIS CONGÊNITA EM MENORES DE 1 ANO
(POR 1.000 NASCIDOS VIVOS) SEGUNDO UF
DE RESIDÊNCIA. BRASIL, 2015.
*Em azul → sífilis em gestantes
*Em vermelho → Sífilis congênita
*Sífilis em gestantes e congênita alta =
falta de tratamento
*Sífilis em gestante alta e congênita baixa
→ tratamento adequado
*Sífilis congênita > sífilis em gestante →
falta de notificação (subnotificação)
85
SÍFILIS NO BRASIL
*Em amarelo → adquiria
*Em azul → gestante
*Em vermelha → congênita
*Ano a ano ocorre aumento dos casos
TAXA DE MORTALIDADE POR SÍFILIS
CONGÊNITA EM 2015 NO BRASIL
SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE
• Diagnóstico: avaliação epidemiológica
+ avaliação clínica + avaliação
laboratorial + estudos de imagem
(conjunto deles em todos os casos)
• Bebê pode ter nascido com:
o Baixo peso (peso <2500gr)
o Prematuridade (entre 30 a 36
semanas)
o RCIU (retardo do crescimento
intrauterino) - déficit pôndero-
estatural pós natal
AVALIÇÃO EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
*Para ser uma sífilis congênita precoce:
RN com mãe positiva para sífilis / não
tratada ou com critérios de tratamento
inadequado:
• Tratamento realizado com qualquer
outra droga que não seja penicilina, ou
• Tratamento incompleto mesmo se tiver
sido feito com penicilina, ou
• Tratamento inadequado para fase clínica
da doença, ou
• Instituição de tratamento dentro dos
30 dias que antecedem o parto, ou
Parceiro com sífilis não tratado ou
tratamento inadequadamente
o Se o tratamento foi iniciado
antes dos 30 dias do parto, é
considerado inadequado
• Tratamento adequado mas sem resposta
sorológica confirmada (sem queda ou
elevação de titulação) ou sem
acompanhamento sorológico →
reinfecção, falha ou tratamento
inadequado
*O que fazer quando a mãe é alérgica a
penicilina? É preciso fazer a
dessensibilização.
*Se não der certo fazer a
dessensibilização → Doxiciclina
(comprimido de 8-8 horas por 30 dias) →
por não ter sido tratada com penicilina, o
tratamento é considerado inadequado
86
*Tratamento com penicilina → 3 doses, 1
vez por semana durante 3 semanas
(7.200.000UI, divididas em 3 aplicações
semanais de 2.400.000UI)
*O ideal é que o parceiro também trate
(para evitar reinfecções)
AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Alteração sistema retículo endotelial
• Alterações sistema hematológico
• Alteração sistema músculo esquelético
• Alteração sistema nervoso central
• Outras alterações: renais (síndrome
nefrótica), oculares (corioretinite),
pulmonares, gastrointestinais
Alterações clássicas:
• Pênfego palmoplantar (alteraçõs
bolhosas em mãos e pés)
• Nódulos e Pápulas eritematô-
acastanhados
• Fissuras gengivo-palatais
• Corioretinite
• Distúrbios de coagulação
• Quadros hepáticos (hepatite)
• Neurossífilis (alterações no SNC)
o Colhe-se líquor de bebês que não
tiveram tratamento adequado
• Pneumonia Alba
o Condição que é quase incompatível
com a vida
o Pulmão fica velado
*Hepatoesplenomegalia é a alteração mais
frequente
*Alterações ósseas são as segundas
alterações mais frequentes
*Alterações oculares também são muito
comuns
QUADRO CLÍNICO – ALTERAÇÃO
MUCOCUTÂNEA

• Alterações ósseas
o Metafisite
o Periostite
o Descolamento epifisário
o Sinal de Wimberger → lesão
simétrica e bilateral na região medial
da metáfise proximal da tíbia • Descamações mucosas
o Pseudoparalisia de Parrot
• Hepatoesplenomegalia
• Restrição de crescimento
• Síndrome nefrótica
• Rinite piosanguinolenta (secreção
serossanguinolenta)
o Caso não trate, pode evoluir para um
nariz em sela na sífilis congênita
tardia

87
• Descamações mucosas *Pode ter: fratura, osteocondrites,
fraturas, periostite, descolamento
epifisário

• Nódulos e Pápulas eritematô-

acastanhados
*Sinal de Wimberger: lesão erosiva
bilateral simétrica na região medial da tíbia

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

• Hemograma completo: pode ter anemia,

leucocitose, plaquetopenia
• Função hepática: alterações TGO/TGP
• Pênfego sifilítico
(aumento), hiperbilirrubinemia (aumento
o Rico em treponema
da bilirrubina direta – devido ao
comprometimento hepático)
QUADRO CLÍNICO – ALTERAÇÕES
• Provas de coagulação
OSTEOARTICULARES
o Em casos de sífilis avançada que
comprometeu muito o fígado
• Outros: avaliar cada caso
o Se teve comprometimento renal,
investigar exames renais
• Sorologia: testes treponêmicos e não
treponêmicos - sangue periférico
o Testes treponêmicos
▪ O teste treponêmico é
mais específico (FTA-abs)
o Teste não treponêmico: VDRL
*Pede-se RX de ossos longos. ▪ O VDRL têm uma alta
sensibilidade e uma baixa
*É possível ver o osso bem rarefeito especificidade. Doenças

88
 que positivam o VDRL → AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
doenças reumatológicas,
Todos RN com VDRL positivo devem
como Lúpus, artrite
realizar avaliação radiológica
reumatoide, síndrome
fosfolípide, vacina da gripe, • Rx ossos longos: grande importância
doença de chagas diagnóstico
• 4 a 20% RN infectados, a única
TESTES SOROLÓGICOS – VDRL alteração será ao RX.
• Triagem dos RN possivelmente • Metafisite 50-90%: achados mais
infectados, filhos de mães infectadas frequentes.
• Comparação dos títulos da mãe com o • Periostite 70% dos casos
filho • Osteite 20-40% dos casos
o Sempre comprar VDRL da mãe • Sinal de Winberger (erosão bilateral do
com VDRL do RN côndilo medial da tíbia) 20-30% dos
• Seguimento dos RN com suspeita de casos
infecção / tratados
Rx de tórax
• Avaliação RN não reagentes
• VDRL para todos RN ???
o Não, só pede VDRL para mãe que
são positivas no pré-natal
• Nunca colher sangue de cordão – sempre
sangue periférico
o Colher sangue do cordão pode dar
falso positivo
• Nunca dar alta da maternidade sem
conhecimento do VDRL materno

• Caso o bebê esteja com desconforto

respiratório, pedir RX de tórax para
investigar Pneumonia alba

LÍQUOR

• Obrigatório em todo caso de sífilis

congênita
• 86% nas crianças sintomáticas
• 8% nas crianças assintomáticas
• Avaliação cuidadosa

89
• Hipercelularidade (linfócitos – aumento
de células), hiperproteinorraquia
(aumento de proteína), glicorraquia
(consumo de glicose)
o Valores normais de líquor:
▪ Células: No adulto é normal até
5 células e no RN é normal até
25 células (no RN é mais
elevado pois a barreira
hematoencefálica é mais
permeável)
▪ Proteína: No adulto é normal
até 40 (punção lombar) ou 30
(punção suboccipital) e no RN é
normal até 120 (a termo) e 150
(prematuro)
▪ Glicose: Para RN e para adulto,
o normal é até 2/3 da glicemia
• VDRL 20-70% de sensibilidade, bem
específico
EXAMES OBRIGATÓRIOS RN COM
SÍLIS (que mãe positivou e não tratou
durante a gravidez): VDRL, RX de ossos
longos e líquor
NEUROLUES OU NEUROSSÍFILIS
Neurolues confirmada:
• VDRL positivo no líquor, independente
do VDRL sérico ou de alterações
liquóricas
Neurolues possível:
• Alteração de células e/ou perfil
bioquímico, com VDRL sérico positivo,
mesmo com VDRL líquor negativo
o Ex: se VDRL vier negativa no
líquor, mas a proteínas vier super
aumentada e o VDRL sérico der
positivo→ tratar
• Sem possibilidade de exame de LCR
(líquido cefalorraquiano) em RN com
sífilis congênita
o Casos em que não é possível colhe
o líquor → tratar
SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA
*>2 anos
• Dentes de Hutchinson, molares em
amora
• Ceratite intersticial, uveite
• Cicatrizes: córnea e coriorretinite
• Surdez, retardo mental, hidrocefalia,
convulsões, atrofia do nervo ótico
o Esse aumento da proteína no líquor
pode levar a obstrução da drenagem,
causando a hidrocefalia
• Nariz em "sela", frote olímpica, palato
"ogiva", rágades periorais
• Tíbia em "sabre", sinal de
Higoumenakis,, articulações de Clutton
o Tíbia em sabre → se não tratar a
periostite, forma o osso, formando a
tíbia em sabre
o Sinal de Higoumenakis →
Espessamento do terço médio da
clavícula (patognomônico de sífilis)
o Articulações de Clutton → Edema
que ocorre na tíbia
TRATAMENTO PERÍODO NEONATAL
1-RN de mãe com sífilis não tratada ou
inadequadamente tratada, independente
do resultado do VDRL do RN:
90
• 1.1 - Se houver alterações clínicas e/ou
sorológicas e/ou radiológicas e/ou
hematológicas:
o Penicilina G cristalina, 50.000
UI/Kg/dose, EV, de 12/12 hs (nos
primeiros 7 dias de vida) e de 8/8 hs
(após 7 dias de vida), durante 10 dias;
ou penicilina G procaína 50.000
UI/Kg/dia (dose única), IM, durante
10 dias - perda >1 dia, reiniciar
tratamento;
▪ Penicilina G procaína → o
problema é que não tomar
algum dia, precisa iniciar o
tratamento inteiro novamente
• 1.2 - Se houver alteração liquórica
(neurossífilis) ou não foi possível coleta
de líquor:
o Penicilina G cristalina, 50.000
UI/Kg/dose, EV, de 12/12 hs (nos
primeiros 7 dias de vida) e de 8/8
hs (após 7 dias de vida), durante 10
dias;
▪ Nesse caso não pode tratar
com Penicilina G procaína,
apenas com a cristalina
(para penetração de SNC)
• 1.3 - Se não houver alterações clínicas,
radiológicas, hematológicas e/ou
liquóricas e a sorologia for negativa no
RN e garantia de acompanhamento da
criança:
o Penicilina G benzatina por via IM na
dose única de 50.000 UI/Kg. O
acompanhamento é obrigatório. Na
impossibilidade em garantir o
acompanhamento, o RN deverá ser
tratado com o esquema 1.1
▪ Se não tem garantia que a mãe vai
seguir o tratamento correto →
internar a criança e dar Penicilina G
cristalina EV por 10 dias (esquema
1.1)
2 - RN de mães adequadamente
tratadas: realizar o VDRL em amostra
de sangue periférico do RN; se este for
reagente com titulação maior do que a
materna, e/ou na presença de alterações
clínicas, realizar hemograma, radiografia
de ossos longos e análise do LCR:
• 2.1 - Se houver alterações clínicas e/ou
radiológicas, e/ou hematológica sem
alterações liquóricas, o tratamento
deverá ser feito como em 1.1;
o Penicilina G cristalina ou Penicilina
G Procaína
• 2.2 - se houver alteração liquórica, o
tratamento deverá ser feito como em
1.2
o Penicilina G Cristalina
3 - RN de mães adequadamente
tratadas: realizar o VDRL em amostra
de sangue periférico do RN:
• 3.1 - Se for assintomático e o VDRL não
for reagente proceder apenas ao
seguimento clínico-laboratorial. Na
impossibilidade de garantir o
seguimento deve-se proceder o
tratamento com penicilina G benzatina,
IM, na dose única de 50.000 UV/Kg.
• 3.2 - Se for assintomático e tiver o
VDRL reagente, com título igual ou
menor que o materno, tratar como 1.3.
91
 o Penicilina G Benzatina (IM dose
única)
• Se não houver alterações clínicas,
radiológicas, hematológicas e/ou
liquóricas e garantia de
acompanhamento da criança, Penicilina G
benzatina por via IM na dose única de
50.000 UV/Kg. O acompanhamento é
obrigatório. Na impossibilidade em
garantir o acompanhamento, o RN
deverá ser tratado com o esquema 1.1.
SEGUIMENTO DE CONTROLE E CURA
• Acompanhamento até os 2 anos -
OBRIGATÓRIO
• RN não tratados (sem critérios de
tratamento): avaliações com 1,2,3,6,12 e
18 meses, e com VDRL com 1,3,6,12 e 18
meses
• Interromper VDRL após 2 resultados
consecutivos negativos.
• Com 18 meses realizar FTA-abs / TPHA
(treponêmico)
• VDRL em queda e negativo entre 6 a 18
meses + FTA-abs negativo com 18 meses
→ NÃO INFECTADO OU TRATADO
NA VIDA FETAL
• Caso contrário investigação e
tratamento (caso positive, ou não tenha
negativado...)
• RN com critérios de sífilis congênita e
tratado: seguimento mensal até 6
meses, bimestral até 12 meses,
semestral até 24 meses, avaliação
clínica e VDRL com 1,3,6,12,18 e 24
meses
• Interromper os testes com 2 resultados
consecutivos negativos VDRL em queda
e negativo entre 6-18 meses →
TRATAMENTO ADEQUADO E CURA
• Observar sinais clínicos e titulação -
repetir antes se necessário
• Sem negativação até 18 meses:
reinvestigar, retratar??
• TPHA ou FTA-abs após 18 meses:
confirmação do caso ou demonstração
de cura
• Sem negativação TPHA ou FTA-Abs
com 18 meses: seguimento longo prazo
até 5 anos - monitoramento de
alterações tardias (visuais ou auditivas),
mesmo se tratamento adequado.
• Acompanhamento oftalmológico,
neurológico e audiológico semestral
até 2 anos
• LCR a cada 6 meses até normalização
total. Alteração persistente -
reavaliação e retratar???
o Reavaliar e tratar casos em que o
líquor não normalize
• VDRL e LCR negativado até 6 meses e
QCT (quimiocitológico) normalizado até
24 meses.
• Tratamentos inadequados (dose/tempo)
→ convocação, reavaliação e reiniciar
tratamento se necessário
CONSIDERAÇÕES - SÍFILIS
• Sangue do cordão umbilical NÃO deve
ser utilizado para o diagnóstico
sorológico devido à presença de sangue
materno (com anticorpos maternos) e
ocorrência de atividade hemolítica, o
que pode determinar resultados falsos.
• NÃO dar alta da maternidade sem
conhecimento do resultado do teste
92
 materno para sífilis, no momento do

•
parto.
Tratamento precoce da sífilis MENINGITE
congênita minimiza a possibilidade de

•
sequelas.
Realizar no recém-nascido TODOS os
exames do protocolo para sífilis
(TERESA)
congênita, especialmente o VDRL no
CASO CLÍNICO
sangue periférico, hemograma, RX de
ossos longos e análise do líquor HISTÓRIA: Murilo, 10 ano, 43kg
(incluindo o VDRL).
QD: Procurou atendimento por queixa de
• Garantir o tratamento completo da
cefaleia e febre
sífilis congênita durante 10 dias
(inclusive para RN com neurossifilis). Perguntas:
• Tratamentos interrompidos ou
o Quando começou a febre? De quanto
incompletos devem ser reiniciados.
foi essa febre? Deu medicamentos
• Seguir o recém-nascido exposto a
para ela?
sífilis materna até 24 meses (2 anos).
o Como é essa dor de cabeça? Quando
Garantir VDRL e avaliações.
começou? Deu remédios?
• Seguir por 5 anos os RN com teste
o Algum sinal de melhora ou piora?
treponêmico reagentes após os 18
o Têm alguma alergia? Tem alguma
meses de idade
doença? Vacinação está em dia?
• Mãe relata que esses sintomas
apareceram há 2 dias, e que mediu a
temperatura do filho antes de vir ao
atendimento e estava 39°C
• Relata que deu dipirona, mas não
melhorou. Diz que não têm nada que
melhore a dor, mas quando se movimenta
muito, ela piora
• Refere que o filho está reclamando até
de dor no pescoço

ISDA: Nega alterações de pele.

• Mãe afirma que o filho vomitou, e que o

vómito de repente. Miguel diz que está
se sentindo fraco

93
• Hábitos intestinais e urinários normais o Glasgow: 15
• Perda de apetite (“não está comendo o Sinal de Kerning:
nada”). Começou após o início das dores o Sinal de Brudzinski
de cabeça
• Não percebeu alteração no peso

ANTECEDENTES PESSOAIS E
FAMILIARES:

• Nega doenças
• Não sofreu nenhum trauma recente
o Importante perguntar sobre trauma
em casos de dores de cabeça
• Nega alergias
• Tomou todas as vacinas? Sim
• Pai possui pressão alta. Mãe nega
doenças

EXAME FÍSICO

• Peso: 43 kg
• Estatura: 1,40 m
• PA: 104X60
• FC: 129 bpm
o Se encontra taquicárdico
• FR: 30
• Temperatura: 39,5°C
• Observando o paciente: Descorado, um
pouco desidratado, com fácies de dor.
• Ausculta pulmonar: MV + bilateralmente
simétrico, sem ruídos adventícios
• Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas
regulares em 2 tempos sem sopros,
taquicárdico
• Exame abdominal: abdome globoso, sem
cicatrizes ou deformidades, RHA +.
Palpação: flácido, indolor a palpação,
com ausência de massas palpáveis.
Percussão: normotimpânico
• Exame neurológico

94
95
96