REANIMAÇÃO RN ≥ 34 SEMANAS NA SALA DE PARTO

(SBP 2022)
Referências: ILCOR - Neonatal Life Support Task Force

Brasil: principais causas de morte abaixo de 5 anos:

1- Prematuridade
2- Anomalias congênitas
3- Asfixia perinatal
Asfixia perinatal: contribui p/ 30% das mortes neonatais.

Em um RN a termo: reanimação treinada pode reduzir até 30%

mortalidade neonatal relacionada a eventos intrapartos.

Ao nascer:
2 a cada 10 não chora ou não respira ao nascer
1 a cada 10 precisa de VPP
1-2 a cada 100 precisa de IOT
1-3 a cada 1000 precisa de massagem cardíaca, drogas, etc
Sendo que: quanto menor idade e peso ao nascer, maior necessidade de
procedimentos de reanimação.
Parto cesárea aumenta chance de VPP.

PREPARO PARA A ASSITÊNCIA - BRIEFING:

BRIEFING: anamnese materna + preparo ambiente + preparo material +
divisão das funções dos membros da equipe + líder da equipe.
- Pelo menos 1 profissional de saúde capaz de realizar passos iniciais e
VPP. Se fatores de risco na anamnese: pode ser preciso 2 ou 3
profissionais treinados sendo: pelo menos 1 médico apto a intubar e
indicar massagem cardíaca - de preferência pediatra.
SBP - recomenda pediatra em todos os nascimentos.
- Conversa da equipe com a mãe/familiares antes do parto.
- Testar todo o material antes.
- Temperatura da sala 23-25 ºC.
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO EM
SALA DE PARTO:

- Mãe com <16 anos ou >35 anos

- Mãe com Diabetes / Hipertensão / Infecções/ Doenças
- Aloimunização ou anemia fetal
- Uso de medicações ou drogas ilícitas
- Não ter feito pré-natal
- Óbito fetal ou neonatal anterior
- Idade gestacional <39 semanas ou >41 semanas
- Gestação múltipla
- RPMO / Bolsa rota >18 horas
- Polidrâmnio ou oligoâmnio
- Diminuição da atividade fetal
- Sangramentos no 2_o ou 3o trimestre
- Peso inadequado para idade gestacional
- Hidropsia fetal
- Malformação fetal
- Parto cesáreo
- Fórcipe ou vácuo extrator
- Apresentação pélvica ou córmica (não cefálica)
- Trabalho parto prematuro
- Parto taquitócito
- Parto prolongado >24 horas
- Segundo estágio (período expulsivo) >2 horas
- Coriomanionite
- Frequência cardiaca fetal anormal
- Usar na mãe no parto: Anestesia geral / sulfato de magnésio / opióides
nas 4 horas anteriores
- Hipertonia uterina
- Mecônio
- Prolapso de cordão / Rotura de cordão / Nó verdadeiro de cordão
- Descolamento prematuro de placenta
- Placenta prévia
- Sangramento intraparto importante
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO:
Clampeamento tardio= mínimo 60 segundos até alguns minutos após
cessar pulsação.
Vantagens:
- Facilita transição cardiorrespiratória;
- Melhora concentração de hemoglobina nas primeiras 24h;
- Melhora concentração de ferritina nos primeiros 3-6 meses, previne
anemia.
Desvantagens:
- Policitemia e icterícia.
***Boa vitalidade ao nascer:
>34s + respirando/chorando + tônus em flexão: clampeamento tardio!
(>60 segundos).

***Não tem boa vitalidade ao nascer:

>34s + sem respiração regular/ não chorou OU hipotônico:
1- Estímulo tátil no dorso delicado no máximo 2 vezes;
Se continuar assim:
2- Clampeamento imediato e mesa de reanimação.

OBS: Não se recomenda ordenha de cordão XXX

APÓS CLAMPEAMENTO:
***Boa vitalidade (>34s + respirando/chorando + tônus em flexão):
Contato pele-a-pele!!! - independente do aspecto do líquido amniótico.

Durante pele-a-pele, o pediatra deve:

- Prover calor, assegurar via aérea prévia, avaliar vitalidade;
- Estimular aleitamento.

- Prover calor:
Secar a cabeça e o corpo do bebê, e colocar touca.
Deixar RN coberto com tecido de algodão seco e aquecido.
Temperatura ambiente 23-25ºC.
Temperatura do RN a ser mantida: 36,5-37,5ºC.
- Via aérea pérvia:
Evitar flexão e evitar hiperextensão.
- Avaliar vitalidade:
Auscutar FC com estetoscópio. (FC tem que ser maior que 100).
Vantagem pele-a-pele: maior probabilidade de sucesso no aleitamento
materno.

OBS: Início do aleitamento materno:

Iniciativa Hospital Amigo da Criança: primeiros 30 minutos.
OMS: primeira hora de vida.
Segundo a OMS, aleitamento materno na primeira hora de vida:
Melhora vínculo / reduz risco hemorragia materna.

MAS:
RN >34s que NÃO ESTÁ RESPIRANDO/CHORANDO OU COM TÔNUS
FLÁCIDO:

1- Mesa de reanimação:
Decúbito dorsal / cabeça para o profissional de saúde

2- PASSOS INICIAIS: A.P.A.S

A.= Aquecer – mesa aquecida (fonte de calor radiante);
P.= Posicionar – leve extensão do pescoço para manter via aérea pérvia;
A.= Aspirar se necessário (se suspeita de obstrução de vias aéreas por
muita secreção) – aspirar com sonda traqueal nº 8-10, primeiro a boca e
depois as narinas;
Evitar colocar sonda de maneira brusca – para não fazer reflexo vagal com
apneia e bradicardia – mas sim: colocar pelas laterais da boca;
Evitar aspirar hipofaringe pois pode fazer atelectasia ou trauma ou
prejudicar a respiração.
OBS: a aspiração não é recomendada de rotina, independente do aspecto
do liquido amniótico!!!
S.= Secar – secar o RN (corpo e região da fontanela) com campo estéril e
depois desprezar o campo úmido.

OBS: Liquido Amniótico meconial – particularidades:

Se boa vitalidade = pele-a-pele;
Se não respirar ou chorar OU hipotônico = mesa de reanimação e passos
iniciais.
SE após passos iniciais (APAS) apresentar ainda: APNEIA / RESPIRAÇÃO
IRREGULAR / FC < 100 BPM:
INICIAR VPP COM MÁSCARA FACIAL E AR AMBIENTE NOS PRIMEIROS 60
SEGUNDOS DE VIDA!!!
 3- AVALIAR: FREQUÊNCIA CARDÍACA E RESPIRAÇÃO!

*Frequência Cardíaca:
Tem que estar maior que 100bpm! – principal determinante, principal
indicador da eficácia das manobras de reanimação.
Bradicardia= FC<100bpm.
Como fazer na pratica: auscultar precórdio por 6 segundos e multiplicar
por 10.
Melhor método= monitor cardíaco.
Ausculta do precórdio e palpação de cordão podem subestimar a FC, e
causar intervenções desnecessárias.
Todo RN que precisa de manobras de reanimação: deve ter monitorização
cardíaca!

*Respiração: se há expansão torácica ou choro!

Respiração adequada = mantém FC maior que 100bpm!

*Saturação O2: auxilia na tomada de decisões quando ao manejo

ventilatório na sala de parto. Saturação pré-ductal alvo nos primeiros
minutos de vida:
Até 5 minutos: 70-80%
5-10 minutos: 80-90%
Após 10 minutos: 85-95%
Todo RN que precisa de VPP: deve ter monitorização da saturação de O2.
Como ligar mais rápido:
1º ligar o oxímetro; 2º colocar sensor no pulso radial direito com
bandagem; 3º conectar cabo no oxímetro.

*Boletim de APGAR
No 1º e no 5º minutos de vida;
Não é usado para indicar reanimação, mas permite avaliar resposta do
paciente às manobras.
Se Apgar <7 no 5º minuto, repetir de 5/5 minutos até 20 minutos de vida!
SE APÓS PASSOS INICIAIS (APAS): RESPIRANDO/CHORANDO E COM
TÔNUS EM FLEXÃO: IR PARA PELE-A-PELE!

SE APÓS PASSO INICIAIS (APAS):

AINDA NÃO RESPIRANDO/ NÃO CHORANDO, REPSIRAÇÃO IRREGULAR
OU FREQUÊNCIA CARDÍACA <100BPM:
***INICIAR VPP !!!***
+ acompanhar FC pelo monitor cardíaco e Sat O2 pelo oxímetro de pulso.

4- VPP = Ventilação com pressão positiva:

- Quando indicada, deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida!
(Golden minute);
- Procedimento mais importante e efetivo na reanimação;
- Sucesso: depende da substituição do liquido nos alvéolos por ar.
- Sempre que VPP: monitorar sat O2.
- Técnica adequada:
Posição em leve extensão do pescoço (via aérea pérvia);
Máscara facial bem presa à face do RN (sem escapar ar / segurar com
indicador e polegar em C e médio/anular/mínimo em E) pegando a boca e
o nariz.
Frequência adequada: 40-60 movimentos/minuto! De acordo com a regra
pratica: aperta-solta-solta.
- Concentração de O2 adequada / O2 suplementar:
RN > 34 semanas: ar ambiente (21%).
Se necessário de acordo com a saturação de O2, suplementar O2.
De acordo com saturação alvo de O2: aumentar ou diminuir concentração
de O2 de 20% em 20%. Ir reduzindo o mais rápido possível.
(No RN >34 semanas é contraindicado usar O2 a 100% na VVP).

Equipamentos para VPP:

- Balão autoinflável (ambu) = o único equipamento de ventilação que não
precisa de fonte de gás comprimido!! Pronto para uso em qualquer lugar.
Tem de diversos tamanhos.
Período neonatal: ao redor de 240ml.
Para atingir volume corrente de 5m/kg.
Pode ter válvula de escape – para evitar barotrauma – limitando a pressão
inspiratória máxima a 30-40 cmH2O.
Fornece concentração de oxigênio a 21%. Mas:
Se conectado a fonte de O2: 90-100%. Se Blender: posso escolher.
- Ventilador mecânico manual em T (VMM com peça T) (controlado a fluxo
e limitado a pressão).

Como escolher equipamento: no RN>34 semanas, a VPP pode ser

realizada com balão autoinflável OU VMMT!! Tanto faz! MAS: se escolher
o VMMT, o balão autoinflavel deve estar sempre disponível e pronto caso
necessário!!

Interfaces para VPP:

- Máscara facial
Desvantagens: escape de ar, volume corrente irregular.
Para bom ajuste e menor escape de ar: escolher tamanho adequado,
envolver bordas com indicador e polegar em C enquanto os dedos
médio/anular/mínimo formam a letra E, profissional treinado.
- Máscara laríngea (= dispositivo supraglótico)
Menor tamanho: neonatal – que pode ser usado em RN > 34 semanas e >
2kg! Indicado em qualquer bebe a partir de 34 semanas ao nascimento.
- Cânula traqueal
Para reanimação avançada em sala de parto.

“A cada 10 RN que recebem VPP com máscara facial ao nascer, nove

melhoram e não precisam de outros procedimentos de reanimação.”

Se após 30 segundos de VPP:

FC<100 OU não retomar respiração espontânea regular = falha!
Conduta:
5- Corrigir técnica:
A) Adaptar máscara à face;
B) Leve extensão do pescoço;
C) Aspirar secreções boca e nariz;
D) Ventilar com boca levemente aberta;
E) Aumentar pressão em 5cmH2O – Se VMMT
Para RN > 34 semanas com FC > 100 e respiração espontânea, MAS:
desconforto respiratório e/ou sat O2 baixa:
- CPAP:
Cada vez mais usado em sala de parto em RN com desconforto
respiratório e/ou saturação O2 abaixo do alvo.
Suporte respiratório não invasivo que usa fluxo continuo de gás em
respiração espontânea, para manter pressão de distensão nos espaços
aéreos e garantir capacidade residual funcional.
Desvantagem: aumenta risco pneumotórax.

Asfixia – vasoconstrição periférica – hipóxia – diminuição contratilidade

cardíaca – bradicardia – assistolia/PCR.
Na maioria dos casos: ventilação adequada reverte a situação.
Quando não há reversão mesmo com ventilação adequada:
Após VPP 30 segundos – sem melhora – VPP corrigindo técnica por mais
30 segundos – sem resposta nenhuma, ainda com bradicardia,
FC < 60bpm:
5- MASSAGEM CARDÍACA:
A massagem cardíaca está indicada quando após 30 segundos de VPP
com técnica adequada, a FC é menor que 60bpm.
OBS: Não existe um número exato de quantos ciclos de VPP devemos
fazer antes de iniciar massagem cardíaca. Mas precisa primeiro fazer VPP
com técnica adequada/ corrigida.
A massagem cardíaca com ventilação, volta a mandar sangue oxigenado
para as coronárias e para o corpo. Porém a massagem diminui a eficácia
da ventilação. Então: a massagem só deve ser começada quando a
ventilação e expansão torácica já estão estabelecidas.
Técnica:
- Acima do terço inferior do esterno/ abaixo da linha intermamilar;
Compressão do coração a nível do esterno, no terço inferior do esterno:
onde fica a maior parte do ventrículo esquerdo. Poupando o apêndice
xifóide.
- Técnica dos 2 polegares sobrepostos;
OBS: sobrepostos tem maior pico de pressão e pressão de pulso;
justapostos aumenta risco de lesão em pulmões e fígado.
- Restante das mãos envolvem o tórax / circundam o tórax, suportando o
dorso durante a massagem.
- Profissional que faz a massagem fica atras da cabeça do RN;
- Profundidade da compressão: 1/3 da dimensão anteroposterior do tórax;
- Permitir reexpansão do tórax entre cada compressão;
- Compressão 3:1 ventilação;
120 eventos por minuto: 90 compressões cardíacas e 30 ventilações.
(OBS: Em UTI neonatal em que há suspeita de causa cardíaca de parada,
ex- cardiopatia congênita, pode-se considerar 15:1).
- Se VPP durante massagem cardíaca: oferecer O2 a 100%. Ao recuperar
função cardíaca: reajustar.
- Aplicar a massagem por 60 segundos, e após: reavaliar FC (tempo
mínimo para reestabelecer pressão de perfusão coronariana).

Complicações da massagem:
Fratura de costelas / pneumotórax / hemotórax / laceração de fígado
(quando compressão do apêndice xifóide).

SE APÓS 60 SEGUNDOS DE MASSAGEM COM VPP:

FC > 60 = melhora! Interromper massagem e continuar VPP.
FC > 100 = melhora! Interromper massagem e interromper VPP!
FC < 60 = continuar massagem e VPP, e considerar intubação.
SE APÓS 60 SEGUNDOS DE MASSAGEM COM CÂNULA:
FC > 60 = interromper massagem.
Cânula: decisão deve ser individualizada de manter ou não!
FC < 60 = verificar posição da cânula, verificar vias aéreas pérvias, corrigir
técnica da massagem e a sincronia entre compressões e ventilação.

Se após correção da técnica da massagem: Ainda manter FC < 60:

ADRENALINA EM CATETER UMBILICAL DE URGÊNCIA!!
Uso de adrenalina: quando FC permanece < 60 mesmo com massagem
cardíaca adequada e ventilação efetiva por cânula sincronizadas por no
mínimo 60 segundos!!!
- Sempre: adrenalina
- Eventualmente: expansão volêmica
Via de administração:
- Cateter em veia umbilical (via preferencial !!!)
- Via traqueal – apenas para adrenalina. Apenas se não conseguir veia
umbilical. Infundir e realizar VPP para empurrá-la para os pulmões.
(Contraindicado flush com soro). Mas a absorção via pulmonar é lenta,
imprevisível e insatisfatória, eficácia questionada.
- Intraóssea (opção controvérsia. Também apenas se cateter umbilical não
disponível).
Adrenalina:
Catecolamina endógena que age:
- Músculo liso cardíaco aumentando a FC, a velocidade de condução do
estimulo e a contratilidade cardíaca.
- Músculo liso periférico aumentando pressão de perfusão coronária.
Como usar:
Para qualquer via de administração:
Diluir 1 ampola 1mg/ml para 1mg/10ml:
1 ampola de adrenalina 1mg/ml + SF 0,9% 9ml = adrenalina 1mg/10ml
- Via traqueal: 1 única dose de 0,05-0,10mg/kg
1ml/kg da solução diluída! 1 única vez – e ventilar após.
- Via endovenosa: 0,01-0,03mg/kg
0,1 a 0,3ml/kg da solução diluída! Infundir rápido seguido de flush de
3mlSF0,9%.
Pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos.
- Intraóssea: igual endovenosa
OBS: doses acima de 0,1mg/kg não devem ser feitas por nenhuma via pois
podem causar hipertensão grave e piora cardíaca e neurológica.

Expansor de volume:
Se suspeita de hipovolemia: se não há aumento da FC com as medidas de
reanimação e/ou hemorragias e/ou sinais de hipovolemia.
Ex- DPP, laceração de placenta, prolapso ou nó de cordão.
Com solução cristaloide. Escolha: Soro fisiológico 0,9%.
Dose: 10ml/kg lentamente em 5-10 minutos.
Se não houver resposta: pode fazer uma segunda dose de 10ml/kg.

Sempre que um RN não responder às manobras de reanimação: lembrar

que pode ter um pneumotórax.

Se o RN não responder: os procedimentos podem ser interrompidos após

um tempo ao redor de 20 minutos. Individualizando cada caso.

TRANSPORTE PARA UTI NEO:

- normotermia (incubadora de transporte aquecida)
- vias aéreas pérvias
- suporte respiratório
- acesso venoso
Contraindicado transportar pacientes com FC<100!!! X