PALS – SUPORTE DE VIDA AVANÇADO EM

PEDIATRIA
1. Introdução

Fala, moçada, prontos para salvar a vida de uma criança?

Diariamente somos expostos a diferentes cenários dentro da prática médica,

como consultas ambulatoriais, procedimentos e – talvez o mais emblemático –
emergências. Dentro de um pronto socorro pediátrico, podemos encontrar
diversas situações potencialmente fatais que, se não bem conduzidas, podem
levar à parada cardiorrespiratória (PCR). Por mais que desejamos que isso não
ocorra, precisamos ter em mente o fluxograma de atendimento dessa condição
clínica para que possamos ser capazes de reverter de forma adequada uma
parada.

Antes de partirmos para o atendimento, é importante termos em mente que a

PCR pediátrica é – geralmente – resultado de uma deterioração progressiva,
sendo a causa mais comum a hipóxia. Nos adultos, ao contrário, a PCR
geralmente instala-se de forma súbita!

2. Causas de PCR

Durante uma parada cardiorrespiratória, a causa exata nem sempre é tão

evidente. Por isso, é muito importante que saibamos as principais causas de PCR
uma vez que o reconhecimento delas pode contribuir em muito para a reversão
dessa situação.
Como já falamos anteriormente, a hipóxia é a principal causa de PCR na
população pediátrica! Guardem esse conceito, ok?

3. Reconhecimento da PCR

Podemos encontrar uma criança desacordada em qualquer cenário, certo? Pode

ser na rua, no supermercado, na escola ou até mesmo dentro do hospital, na
enfermaria ou no leito de emergência.

Quando deparamos com essa situação em locais externos (por exemplo, na rua), o
primeiro passo é garantir a segurança da cena. Não vamos massagear a criança
no meio da avenida, não é mesmo?

Cena segura. Agora, o próximo passo é testar a responsividade da criança com um

estímulo verbal (chamando-a em voz alta) e um estímulo tátil (em lactentes,
damos suaves batidas nas plantas dos pés; em crianças mais velhas, leves batidas
nos ombros). Caso não haja resposta, devemos CHAMAR AJUDA: ligar para o
SAMU (192) se estivermos em um ambiente extra-hospitalar ou, em situações
hospitalares, solicitar o carrinho de parada/DEA e outros profissionais.
A ajuda está vindo. Agora, devemos checar a respiração e o pulso
simultaneamente e em menos de 10 segundos.
● Respiração – observar se há movimentação do tórax
● Pulso
○ Bebês (menos de 1 ano):

Figura: Verificação do pulso. Em bebês, procure o pulso braquial. Fonte: PALS 2020.

● Crianças (maiores de 1 ano até a puberdade):

Figura: Verificação do pulso. Em uma criança, procure o pulso carotídeo (imagem à esquerda) ou o
pulso femoral (imagem à direita). Fonte: PALS 2020.

Pode ser difícil determinar a presença ou ausência de pulso em crianças

(principalmente bebês). Então, se você não sentiu nenhum pulso em 10 segundos,
devemos inferir a ausência e iniciar a reanimação!
 QUANDO INICIAR A REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP)?

Ausência de pulso OU com frequência cardíaca < 60 bpm associada a sinais de

perfusão deficiente apesar da ventilação e oxigenação adequada.

RESPIRAÇÃO INADEQUADA COM PULSO

Caso a criança apresente pulso palpável, frequência cardíaca > 60 bpm e

respiração irregular, iniciamos ventilação de resgate, ou seja, 1 ventilação a
cada 2 a 3 segundos (20 a 30 ventilações/minuto), até que a respiração
espontânea seja restabelecida.
Reavalie o pulso a cada 2 minutos!

4. Compressões torácicas na RCP

Agora que reconhecemos uma PCR, devemos imediatamente iniciar as manobras

de RCP. Na faixa etária pediátrica, como a principal causa de PCR é a hipóxia,
damos ênfase às compressões torácicas, mantendo a sequência C-A-B.

Antes de iniciar as compressões, garanta a retirada de toda a roupa do tórax para

o melhor posicionamento das mãos e das pás do desfibrilador, além de uma
superfície rígida, podendo ser necessária uma prancha rígida.

Em crianças menores de 1 ano:

● 1 socorrista: usar a técnica dos 2 dedos – dois dedos no centro do tórax, logo
abaixo da linha mamilar na metade inferior do esterno

Figura: Técnica dos 2 dedos. Fonte: PALS 2020.

● 2 socorristas: usar a técnica dos 2 polegares

○ Essa técnica é preferível com dois socorristas porque melhora o fluxo
sanguíneo.

Figura: Técnica dos 2 polegares. Fonte: PALS 2020.

Em crianças maiores de 1 ano: 1 ou 2 mãos posicionadas sobre o terço inferior
do esterno, paraesternal à esquerda.

COMPRESSÕES TORÁCICAS EFETIVAS

Profundidade:
Comprimir, no mínimo, um terço do diâmetro anteroposterior do tórax
● Aproximadamente 5 cm em maiores de 1 ano
● Aproximadamente 4 cm em menores de 1 ano

Permitir retorno total do tórax

Frequência: 100 a 120 bpm

Coordenação compressão e ventilação (para lactentes e crianças até a

puberdade)
1 socorrista: 30 compressões para 2 ventilações
2 socorristas: 15 compressões para 2 ventilações

OBS: Em adolescentes (após início da puberdade) e adultos: 30 compressões para

2 ventilações com 1 ou 2 socorristas.

MINIMIZAR INTERRUPÇÕES NAS COMPRESSÕES – MÁXIMO 10 SEGUNDOS

5. Ventilações na RCP

Enquanto um dos socorristas cuida das compressões torácicas efetivas, o outro

deve focar na ventilação da criança em PCR. O primeiro passo para ventilarmos o
paciente é garantir que as vias aéreas estejam pérvias. Para tal, precisamos
posicionar a via aérea por meio das manobras de elevação do queixo e
anteriorização da mandíbula. Podemos, ainda, utilizar um coxim da seguinte
forma:
Figura: Instalação do coxim na região dos ombros, para pacientes menores de 1 ano (imagem à
esquerda), e instalação do coxim sobre o occipício, para pacientes maiores de 1 ano (imagem à
direita). Fonte: PALS 2020.

Após o posicionamento adequado, iniciamos as ventilações com a

bolsa-válvula-máscara (famoso AMBU) nos pacientes sem uma via aérea
definitiva, oferecendo oxigênio a 100%. Lembre-se de escolher corretamente o
tamanho da máscara para o paciente, cobrindo da ponte nasal à fenda do
queixo.

Ao realizarmos a ventilação com o dispositivo bolsa-válvula-máscara, precisamos

ter certeza de que a máscara está bem vedada contra o rosto da criança.
Utiliza-se a técnica C-E para realizar essa vedação. Os dedos polegares e
indicadores formam um C sobre a máscara; e os terceiros, quartos e quintos
dedos formam o E, tracionando a mandíbula.

Ventilação bolsa-válvula-máscara: técnica C-E. Fonte: Tratado de Pediatria da

SBP
 Ventilação bolsa-válvula-máscara com 1 e 2 socorristas. Fonte: Tratado de
Pediatria da SBP

Além do tamanho da máscara, é necessário escolher o volume adequado da

bolsa. Para lactentes e crianças, a bolsa de 450 a 500 mL é adequada para a
ventilação. Para crianças maiores e adolescentes, a de 1000 mL geralmente é
necessária para a expansão torácica.

Com a máscara de tamanho adequado e com a técnica certa, realizam-se 6-8

ventilações por minuto para 1 socorrista (se a relação compressão/ventilação
for de 30:2 e a FC deverá ser de 100 a 120 bpm, isso nos gera um total de 6-8
ventilações em 1 minuto!) ou 12-16 ventilações por minuto para 2 socorristas (se
a relação compressão/ventilação for de 15:2 e a FC deverá ser de 100 a 120 bpm,
isso nos gera um total de 12-16 ventilações em 1 minuto!).

VENTILAÇÃO NO PACIENTE COM VIA AÉREA AVANÇADA

A partir da atualização do PALS de 2020, ao executar a RCP em pacientes

pediátricos com via aérea avançada, aconselha-se uma ventilação a cada 2
a 3 segundos (20 a 30 ventilações por minuto).

Antes da atualização, uma criança intubada, por exemplo, receberia uma

ventilação para cada 6 segundos (10 ventilações por minuto).

Até esse momento, estamos fornecendo ao paciente uma RCP de qualidade:

compressões torácicas efetivas e ventilação adequada e sincronizada.
Manteremos esse fluxo até que o desfibrilador ou o DEA seja instalado para que
possamos avaliar o ritmo cardíaco.

6. Carrinho de parada chegou, e agora?

A partir da chegada do monitor cardíaco/desfibrilador ou DEA (em situações

extra-hospitalares), interrompem-se as compressões e checam-se o pulso e o
ritmo cardíaco no monitor. Lembrem-se de que existem ritmos chocáveis
(fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) e não chocáveis
(assistolia ou atividade elétrica sem pulso). Dependendo do ritmo cardíaco
encontrado, indicaremos a desfibrilação cardíaca.
Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP). Fonte: PALS

Fibrilação ventricular (FV). Fonte: PALS

Atividade elétrica sem pulso (AESP). Fonte: PALS

Assistolia. Fonte: PALS

6.1. RITMO CHOCÁVEL

Ao detectarmos um ritmo CHOCÁVEL (FV ou TVSP), está indicada a desfibrilação

cardíaca (choque NÃO SINCRONIZADO). A dose inicial da desfibrilação é de 2
J/Kg. Caso não haja reversão, aumentamos a carga para 4 J/Kg na segunda
tentativa, até o máximo de 10 J/Kg.

Além da dose correta, é necessário escolher o tamanho das pás do desfibrilador

manual, que varia conforme peso ou idade da criança:

Quando o desfibrilador manual não está disponível, pode-se utilizar o DEA com
pá pediátrica para crianças menores de 8 anos. Caso não haja a pá pediátrica,
utiliza-se a pá de adulto em menores de 8 anos (exceto no período neonatal).

Após administrarmos o choque (lembre-se de avisar toda a equipe antes de

aplicá-lo!), devemos IMEDIATAMENTE retomar as compressões torácicas de
qualidade sincronizadas com a ventilação. Após 2 minutos de RCP, checamos o
pulso e o ritmo cardíaco no monitor.

Caso o ritmo chocável persista, indicaremos um segundo choque com carga de

4 J/Kg. Após o segundo choque, está indicado – nos ritmos chocáveis – a
administração da adrenalina endovenosa ou endotraqueal (caso o paciente já
esteja com uma via aérea definitiva).
 ADRENALINA NA RCP

Ampola padrão: 1 mg/mL ou 1:1000

Diluição padrão: 1 ml de adrenalina + 9 mL SF 0,9% - 0,1 mg/mL ou 1:10000

Via endovenosa ou intraóssea Via endotraqueal (absorção

imprevisível)

Dose: 0,01 mg/Kg (corresponde a 0,1 Dose: 0,1 mg/Kg (corresponde a 0,1
ml/Kg da diluição padrão 1:1000) mL/Kg da ampola padrão)
Repetir a cada 3-5 minutos

Vamos resumir o que aprendemos até agora para ritmos CHOCÁVEIS:

Caso haja refratariedade do ritmo chocável, indica-se – após o terceiro choque – a
administração de uma droga antiarrítmica, como a amiodarona ou a lidocaína.

Amiodarona Lidocaína

Ataque endovenoso: 5 mg/kg (dose Ataque endovenoso: 1 mg/kg

máxima 300 mg), podendo ser Manutenção: infusão de 20 a 50
repetida até 2 vezes (máximo 15 mcg/kg/min (repetir a dose de ataque
mg/kg) se a infusão for iniciada mais de 15
minutos após o ataque inicial)

6.2. RITMO NÃO CHOCÁVEL

Agora, ao invés de depararmos com uma parada cardiorrespiratória por um ritmo

chocável, estamos lidando com um ritmo não chocável, como a assistolia ou a
atividade elétrica sem pulso.

Nesses ritmos, como o próprio nome diz, não há indicação de desfibrilação.

Iremos manter as compressões torácicas de qualidade e a ventilação
sincronizada, além de indicar – o mais precoce possível – a adrenalina.

ADRENALINA NA PCR POR RITMO NÃO CHOCÁVEL

Mais uma atualização do PALS 2020. A nova recomendação visa à administração

O MAIS PRECOCE POSSÍVEL da adrenalina. Ou seja, assim que diagnosticarmos
o ritmo não chocável, devemos administrar o quanto antes a medicação,
idealmente até cinco minutos depois do início da RCP.

Resumindo o ritmo não chocável:

7. Via aérea durante a RCP

Durante a RCP, devemos garantir – além das compressões de qualidade – a

adequada ventilação do paciente. Inicialmente, a ventilação é realizada através do
dispositivo bolsa-válvula-máscara. Porém, nos casos graves e refratários, indica-se,
quando possível, uma via aérea definitiva, sendo a mais usada a intubação
orotraqueal.

Quando a IOT for realizada durante a reanimação, as compressões torácicas

deverão ser pausadas o mínimo possível e, se possível, não devem ser pausadas.

Para a realização da intubação orotraqueal, devemos escolher o material mais

adequado conforme a idade do paciente.
 LÂMINA DO LARINGOSCÓPIO
Menores de 4 anos – lâmina RETA e pinçamento da epiglote
Maiores de 4 anos – lâmina CURVA e introdução na glote

TAMANHO DA CÂNULA (TUBO)

Cânulas com cuff: (idade em anos / 4) + 3,5
Cânulas sem cuff: (idade em anos / 4) + 4

FIXAÇÃO DA CÂNULA
3 vezes o valor do diâmetro do tubo, no lábio superior

CHECAGEM DA POSIÇÃO DA CÂNULA

Visualização direta da cânula adentrando a traqueia pelo profissional que executa
a IOT

Avaliar oximetria e capnografia em forma de onda (exalação de CO2 entre 35-45

mmHg)

Ausculta gástrica e pulmonar

Radiografia de tórax

INTUBAÇÃO E CÂNULA COM CUFF

Olhem aí mais duas atualizações do PALS!
Não é mais recomendado o uso rotineiro de pressão cricoide durante a
intubação!

E, a partir de agora, é aconselhável escolher um tubo orotraqueal com cuff (ou

balonete), ao invés de tubo sem cuff, para intubar bebês e crianças.

OBS: Atenção à pressão de insuflação do cuff – geralmente < 20 a 25 cmH2O

8. Cuidados pós-parada e retorno da circulação espontânea

Após uma RCP bem-sucedida, vamos para uma nova etapa: os cuidados
pós-PCR. Eles são de extrema importância, assim como garantir uma RCP de
qualidade. Nesse momento, uma avaliação sistemática com suporte para os
sistemas respiratório, cardiovascular, neurológico e controle da temperatura será
de fundamental importância no prognóstico do paciente.

Instabilidade hemodinâmica e complicações respiratórias representam as

principais causas de morbimortalidade precoce após uma PCR. Já a falência
múltipla de órgãos, inclusive com lesão cerebral, é, sem dúvida, a principal causa
de morbimortalidade tardia.

Em relação ao sistema respiratório, recomenda-se manter a oxigenação

adequada, almejando uma saturação de O2 maior ou igual a 94%, porém menor
que 100% para reduzir o risco de lesão por reperfusão.
Em casos de deterioração aguda de um paciente ventilado mecanicamente,
lembre-se do mnemônico “DOPE”.

MNEMÔNICO “DOPE”

Descolamento do tubo – o tubo pode se desalojar da traqueia ou avançar para o

brônquio principal direito ou esquerdo

Obstrução do tubo – a obstrução pode ocorrer por secreções (sangue, pus), corpo
estranho ou torção do tubo

Pneumotórax – deterioração súbita na oxigenação, diminuição da

expansibilidade torácica e dos sons respiratórios no lado acometido

Equipamento (falha do) – desconexão do suprimento de O2 do ventilador, queda

no fornecimento de energia, vazamento no circuito do ventilador ou
funcionamento incorreto das válvulas na bolsa ou circuito

No sistema cardiovascular, devemos restaurar e manter o volume intravascular,

tratar disfunção miocárdica, controlar arritmias, manter uma pressão arterial
adequada e manter a concentração de hemoglobina adequada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American
Heart Association no que se refere a Pediatric advanced life support, 2020.
Disponível em: PALS provider manual.