VITALIDADE FETAL

Dra. VÂNIA SORGATTO COLLAÇO

Enfermeiras Obstetras da Equipe Hanami – Parto Domiciliar Planejado
ONDE ESTÁ O PROBLEMA?
 Sistema Nervoso Autônomo

Sistema Nervoso Parassimpático Sistema Nervoso Simpático

Ligado ao nó sinoatrial Regula a força da contração ventricular
Diminui a FC Acelera a FC
Prevalece em sono e repouso Prevalece em situação de risco
Os dois em sincronia têm a função de regular o batimento cardíaco fetal.
A variabilidade da frequência cardíaca fetal reflete a influência antagônica oscilatória dos
ramos simpático e parassimpático (vagal) do sistema nervoso autônomo sobre o nó sinodal.
 Bem-estar fetal
 A frequência cardíaca é um importante parâmetro de bem-estar fetal,
sendo sua monitoração útil na detecção de alterações relacionadas à
viabilidade fetal.

 O bem-estar fetal também pode ser avaliado pela variabilidade da

frequência cardíaca, isto é, a flutuação em curto prazo na FC.

 O desenvolvimento fetal no terceiro trimestre está associado à maior

variação da FCF, maior frequência de acelerações e períodos mais
prolongados de alta variação, indicando desenvolvimento neurológico
progressivo.
Bem-estar fetal
 Não há ECR recentes comparando não auscultar com auscultar.

 Um Estudo de 1959 (Walker) –mostrou aumento da partos

operatórios sem alterações na sobrevida entre auscultar e não
auscultar.

 Anóxias, Paralisias cerebrais, Índices de Apgar baixos continuam

acontecendo mesmo em fetos sistematicamente auscultados.

 Nem todo padrão não tranquilizador é indicativo de hipóxia e

acidemia.

 Nem toda hipóxia e acidemia levará a Paralisia Cerebral.

E quando o bebê precisa de
ajuda..
 FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA
PERINATAL
Asfixia primária Asfixia secundária

● Fácil resolução e não precisa de ● Sempre precisa de ventilação

reanimação agressiva ● Não melhora com os primeiros
● Recuperação com estímulo tátil passos da reanimação ( estimulo
● Em geral não precisa de ventilação tátil, posicionamento e etc)
● FC maior que 100bpm ● FC menor que 100bpm
Como sabemos se
o feto está bem?

AUSCULTANDO DURANTE TODO O

PROCESSO!
 Como sabemos se o feto está bem?
Diversas literaturas apontam o padrão de ausculta de 5’, 15’e 30’

 FIGO 2015: A cada 15 minutos em fase ativa, a cada 5 minutos no expulsivo.

 SOGC 2013: A cada 15-30 minutos em fase ativa, a cada 5 minutos no expulsivo.
 ACOG 2005: A cada 15 minutos em fase ativa, a cada 5 minutos no expulsivo.
 AWHONN 2015: A cada 15-30 minutos em fase ativa, a cada 5-15 minutos no expulsivo.
 RCOG 2001: A cada 15 minutos em fase ativa, a cada 5 minutos no expulsivo.
 ACNM 2010: A cada 15-30 minutos em fase ativa, a cada 5-15 minutos no expulsivo
(5 minutos após o início dos puxos).
 AFP 2009: A cada 15 minutos em fase ativa, a cada 5 minutos no expulsivo.
 NICE 2014: A cada 15 minutos em fase ativa, a cada 5 minutos no expulsivo.
 RCM 2012: A cada 15-30 minutos em fase ativa (30 minutos menos incômodo para as mulheres,
provavelmente sem prejuízo à detecção de anormalidades), a cada 5 minutos no expulsivo.
 WHO 2003/2015: A cada 30 minutos em fase ativa, a cada 5 minutos no expulsivo.
 Como sabemos se o feto está bem?
Frequência Cardíaca Fetal em gestação de risco habitual

 A cada 1 hora na fase latente

 A cada 15-30’ na fase ativa

 A cada 5-15’ no expulsivo

 Como sabemos se o feto está bem?
Frequência Cardíaca Fetal em gestação de alto risco

 A cada 30’ hora na fase latente

 A cada 15’ na fase ativa

 A cada 5’ no expulsivo
 Como sabemos se o feto está bem?

Auscultar também:

 Na admissão;
 Qualquer sinal de atividade uterina anormal;
 Antes e após iniciar procedimentos de estimulação do TP;
 Antes e após amniotomia ou amniorrexe;
 Antes e após administração de medicações;
 Antes e após analgesia/anestesia.
 Ausculta Intermitente
Procedimento
FIGO 2015:
 Palpação que permita identificar o dorso
 Palpação do pulso materno se dúvida em relação a FCF
 Palpação do fundo para identificar contrações
Duração:
 Por pelo menos 60 segundos
 Se houver qualquer alteração da FCF neste intervalo, auscultar por pelo menos 3 contrações
(antes, durante e depois)
Momento:
 Durante e por pelo menos 30 segundos após a contração
Intervalo:
 A cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos no expulsivo
 Cardiotocografia
Procedimento

FIGO 2015:
 Evitar posições supinas
 Preferir lateral, semi-sentada ou vertical
 Preferência por dispositivos sem fio 
 30 minutos
 Velocidade 1, 2 ou 3cm/min deve ser selecionada localmente e pessoas treinadas para
visualizar adequadamente o traçado na velocidade selecionada
 Cardiotocografia

Ahhh mas perde o foco....

Verdade!!!
 Mas a cardiotocografia é um exame que deve ser realizado com acompanhamento
profissional
 Se perder o foco, procura novamente 
Cardiotocografia
 Cardiotocografia
Na admissão

Devane et al. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to

labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database of Systematic Rewiews. In: The
Cochrane Library, Issue 03, 2012.
 4 ECR > 13.000 mulheres em TP
 Apesar de não significativo, mulheres alocadas para CTG na admissão tiveram maior
probabilidade de serem submetidas a cesárea (RR 1,20, IC95% 1,00 a 1,44)
 Não houve diferença em relação a parto instrumental (RR 1,10, IC95% 0,95 a 1,27) e mortes
fetais e neonatais (RR 1,01, IC95% CI 0,30 a 3,47)
 Não encontrou-se evidência de benefícios para mulheres de baixo risco do uso rotineiro de
CTG na admissão para assistência ao TP
 Cardiotocografia vs. Ausculta Intermitente

Alfiveric Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of eletronic

fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Rewiew.2013.
 13 ECR > mais de 37.000 mulheres
 Não houve diferença na mortalidade perinatal e PC
 Redução de 50% nas crises epilépticas neonatais
 Aumento na taxa de cesáreas (RR 1,63, IC95%1,29-2,07)
 Aumento dos partos instrumentais (RR1,15, IC95%1,01-1,33)
 O que observar e registrar?

 Linha de base!

 Todo prontuário deveria ter um espaço para a linha de base em destaque

 Toda mudança de linha de base deveria ser investigada
 Só é possível saber se um feto está saudável conhecendo sua linha de base
Alterações da linha de base
TAQUICARDIA BRADICARDIA
Febre (infecção uterina ou não) Pós-termo 100-110 (FIGO,
2015)
Aumento da temperatura Hipotermia materna
materna após analgesia
Hipoxemia inicial – secreção Beta-bloqueadores
de catecolaminas
Menos comum: Arritmia fetal
- Medicações
- Arritmia fetal
Hipóxia prolongada
 O que observar e registrar?

 Variabilidade

 Flutuação irregular em amplitude e frequência no batimento cardíaco

 Ausente – sem variação de amplitude
 Reduzida – varia, mas menos do que 5 batimentos
 Normal – entre 5 e 25 batimentos
 Excessiva > 25 batimentos
 Intermitente - Difícil para pessoas menos experientes – treinamento!
 Variabilidade excessiva

 FIGO, 2015
 Mal compreendida
 Parece associada a desacelerações recorrentes, com hipóxia de progressão rápida
 Instabilidade/hiperatividade do sistema autonômico fetal
 Acelerações
 Aumento abrupto da BCF em relação à linha de base (do início ao pico,
menos de 30 seg.)
 Aumenta ao menos 15 batimentos por pelo 15 segundos, dura menos de 10
minutos
 Oxigenação
 A oxigenação do feto depende do aporte sanguíneo adequado para a
placenta.

 A diminuição da atividade cardíaca fetal é a única possiblidade de se

reduzir o consumo de oxigênio.

 A resposta primária à hipóxia é a diminuição dos batimentos cardíacos.

 Os movimentos fetais estão associados a aumentos transitórios da

frequência cardíaca, logo a ausência desses episódios sugerem baixa
atividade fetal e comprometimento do mesmo = centralização fetal.
 Fisiologia

 Contrações uterinas: diminuem o aporte de oxigênio para o feto

• Poliglobulia – feto possui quantidade

excessiva de glóbulos vermelhos no
Feto protegido corpo
contra hipóxia • Hemoglobina fetal
(fixa o O2 )
Hipóxia e Contrações

 Causa base de hipóxia intraparto: CONTRAÇÕES

 Intervalo entre contrações: ESSENCIAL para restabelecer o fluxo feto-
placentário e corrigir hipóxia/acidemia respiratória
 Tempo para restaurar a oxigenação fetal pós-contração:

TP espontâneo: TP com ocitocina:

90 segundos 138 segundos

McNamaraH et al. BrJ ObstetGynaecol1995;102(8):644–7.

Peebleset al. BrJ ObstetGynaecol1994; 101(1):44–8.
Frequência Cardíaca Fetal Não
Tranquilizadora
 Etiologia

 Insuficiência uteroplacentária aguda:

 Em caso de hiperatividade uterina
 Hipotensão arterial materna
* Em casos de hemorragia, mal posicionamento da parturiente, anestesia de
condução
 Frequência Cardíaca Fetal Não
Tranquilizadora

 Etiologia
1- Insuficiência uteroplacentária aguda:
 A hipotensão postural pode ser iniciada ou agravada
pelo decúbito dorsal.
 Aumento da compressão vascular durante a contração
leva a uma isquemia útero-placentária.
Frequência Cardíaca Fetal Não
Tranquilizadora
 Etiologia

2 - Insuficiência fetoplacentária aguda:

 Associada à patologia funicular
*Em casos de circulares, nós falsos ou verdadeiros, procidência ou
prolapso
 Autocompressão
 Oligodramnio
Frequência Cardíaca Fetal Não
Tranquilizadora
 Diagnóstico

Taquicardia
 FC com valores acima de 160 bpm, por período superior a 10 min,
sinalizará hipoxemia fetal. No traçado, pode estar acompanhada de perda
de acelerações, perda de oscilações da linha de base, e a presença de
desacelerações.
Frequência Cardíaca Fetal Não
Tranquilizadora
 Diagnóstico

Bradicardia
 FC abaixo de 110 bpm por período superior a 10 min, com as mesmas
perdas da taquicardia.
Frequência Cardíaca Fetal Não
Tranquilizadora
 Diagnóstico

Desacelerações
 Queda a partir da LINHA DE BASE de mais de 15 bpm.
 Podem ser:
 Precoces (em relação à contração)
 Tardias (em relação à contração)
 Variáveis (sem relação com a contração)
Frequência Cardíaca Fetal

 Diagnóstico

Desacelerações precoces (DIP I) – categoria I – etiologia cefálica – letra V

 São perfeitamente sincronizadas com as contrações uterinas devido às
compressões cefálicas – reflexo vagal
 Típicas de trabalho de parto
 Normaliza após as contrações
 Variabilidade preservada
 A linha de base se mantem
 A princípio, não apresenta situação não tranquilizadora para o feto
Desacelerações precoces
Desacelerações precoces

DIP I nomenclatura antiga

Categoria I nomentaclatura atual

 Frequência Cardíaca Fetal Não
Tranquilizadora
 Diagnóstico

Desacelerações tardias (DIP II) categoria II – etiologia placentária – letra U

 São as desacelerações retardadas em relação à contração uterina: o tempo entre o pico da
contração e o fundo da desacelaçoes é igual ou maior que 18 a 30 segundos
 Estão associadas à estase de sangue interviloso e são sempre ruím para o feto
 Última coisa que aparece é a desaceleração, antes já possui perda de acelerações
transitórias e diminuição da variabilidade
Desacelerações tardias (categoria II)
Desacelerações tardias - (categoria II)
Frequência Cardíaca Fetal Não
Tranquilizadora
 Diagnóstico

Desacelerações variáveis (DIP III) - categoria 3 – etiologia funicular

(cordão umbilical)– letra W
 Única que pode ocorrer sem contração uterina
 Pode ocorrer por compressão do cordão umbilical
 Oligodramnio
Desacelerações variáveis (bifásica)
Categoria 3
Frequência Cardíaca Fetal Não
Tranquilizadora
 Profilaxia
 Reduzir ansiedade materna proporcionando ambiente tranquilo e
incentivando apoio familiar;
 Não efetuar amniotomia;
 Não acelerar o parto que progride normalmente;
 Só utilizar ocitocina quando for realmente necessária;
 Monitorar todos os partos induzidos ou de alto risco;
 Corrigir prontamente hipovolemia, hipotensão, hipoglicemia maternos.
Frequência Cardíaca Fetal Não
Tranquilizadora
 Conduta: Ressuscitação Intra-útero

 Continuar ausculta

 Iniciar ressuscitação intra-útero, ou seja, parar as contrações, melhorar o

fluxo sanguineo placentário (mudança de posição materna)
 Acelerar nascimento
Ressuscitação intra-útero

Não é mais utilizado

 Administrar oxigênio com máscara: 10 a 15 L/min;

Pode ser deletério:

Sem ECR que comprovem
Somente em caso de hipóxia
eficácia
materna
 Ressuscitação intra-útero

 Continuar ausculta

 Otimizar fluxo útero-placentário

Para contrações:
- Interromper ocitocina Eficaz apenas no 1º período
- Terbutalina 2,50mg SC
(meia âmpola de 5mg)
 Ressuscitação intra-útero

 Continuar ausculta

 Otimizar fluxo útero-placentário

Solução cristaloide 1L Sem ECR que comprovem

(Ringer ou SF 0,9%) eficácia
 Ressuscitação intra-útero
 Continuar ausculta

 Diminuir compressão do No hospital, em caso de

cordão
oligoamnio =
Amnioinfusão com 250-500ml
de solução salina
Reposicionamento
Elevar apresentação
Mudar esforços expulsivos

Eficaz como tratamento,

Não como profilaxia
Resscuscitação intra-útero

 Suspender administração de uterotônicos;

 Se presente hipotensão materna devido anestesia de bloqueio, corrigir com

infusão de líquidos;

 Abreviar o período expulsivo

AGORA VAMOS PARA A REVISÃO

 Abrir o documento do Levatrice e ler após dizer quais são os processo atuais
complementares
Grata