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Ultrassom de Fígado Difuso

Doença Incluindo
Elastografia
Richard G. Barr, MD, PhD, FACR, FSRU, FAIUM

PALAVRAS-CHAVE

Doença hepática difusa Rigidez hepática Elastografia Cirrose Fibrose hepática Ultrassom
Hipertensão portal Doença hepática crônica

PONTOS CHAVE

A elastografia pode avaliar com precisão o grau de fibrose hepática, permitindo tratamento e
vigilância adequados.
Para uma avaliação precisa da rigidez hepática, é necessária a adesão a um protocolo rigoroso.
A combinação do exame ultrassonográfico convencional e da elastografia é uma ferramenta poderosa
na avaliação da doença hepática crônica.
Em valores de rigidez hepática de 2,6 a 2,9 m/s (20–25 kPa), há uma alta probabilidade de hipertensão
portal clinicamente significativa.

INTRODUÇÃO
A doença hepática crônica difusa é um problema mundial
problema. Qualquer doença que incite a inflamação
do fígado pode levar à fibrose, que pode evoluir
para cirrose. As principais causas são hepatite B,
hepatite C, esteato-hepatite não alcoólica, doença
hepática alcoólica, autoimune e cirrose biliar primária.
A Caixa 1 lista as principais causas de inflamação do fígado.
A principal causa varia dependendo da região do
mundo, com as causas virais mais prevalentes na Ásia
e na África,1 enquanto a doença hepática não
alcoólica é mais prevalente na América do Norte.2
O dano hepático crônico de qualquer causa resulta
em fibrose hepática caracterizada por um aumento
na matriz extracelular produzida por células
semelhantes a fibroblastos. A principal consequência
é o aumento da deposição de tecido fibroso levando
ao desenvolvimento de hipertensão portal,
insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular
(CHC). A fibrose hepática pode progredir para cirrose com distorção do
arquitetura hepática normal e hipertensão portal
resultante. O tempo necessário para evoluir para
cirrose varia de acordo com a causa desencadeante.3
O estágio da fibrose hepática é importante para
determinar o prognóstico e vigilância e priorizar o
tratamento. O processo de fibrose é dinâmico e a
regressão da fibrose é possível com o tratamento
das condições subjacentes.4 Com
o aumento da fibrose, o fígado torna-se mais
rígido, resultando eventualmente em hipertensão portal.
Anteriormente, o único método de quantificar o grau
de fibrose era uma biópsia hepática aleatória. Este é
um padrão de referência imperfeito.4 A ultrassonografia
convencional é limitada na detecção de graus de
fibrose menores que cirrose. Recentemente, a
elastografia por onda de cisalhamento (SWE) tornou-
se amplamente disponível clinicamente e pode avaliar
e monitorar a rigidez do fígado.4 Para medições
precisas da rigidez, é necessário um protocolo rigoroso
e é discutido detalhadamente neste artigo.

Divulgações: Bolsas de pesquisa: Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Supersonic Imagine, B e K Ultrasound, GE Ultrasound. Bureau
de Palestrantes: Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Mindray, Canon Medical Systems.
Direitos autorais: Thieme Publishers.
Northeastern Ohio Medical University, Southwoods Imaging, 7623 Market Street, Youngstown, OH 44512, EUA
Endereço de e-mail: rgbarr@zoominternet.net

Radiol Clin N Am - (2019) ---- https://

doi.org/10.1016/j.rcl.2019.01.003 radiologic.theclinics.com

0033-8389/19/2019 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

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2 Barr

Caixa 1 paciente é solicitado a inspirar. Uma pequena sonda de

Causas comuns de inflamação hepática que progridem para
setor também pode ser útil em locais anatomicamente
difíceis. Os pontos de referência vasculares devem ser
fibrose
incluídos para que a posição das imagens possa ser
Hepatite B (crônica) identificada de acordo com a classificação de Couinaud.5
Hepatite C O sistema biliar também deve ser avaliado.
O exame deve incluir avaliação da ecotextura hepática,
Doença hepática gordurosa não alcoólica/esteato-hepatite não
alcoólica
imagem de alta resolução da cápsula hepática, avaliação
do tamanho do lobo direito do fígado e do lobo caudado
Abuso de álcool
e diâmetro da veia porta. Avaliação Doppler com análise
Drogas (por exemplo, metotrexato e alguns agentes de espectral da veia porta e veias hepáticas deve ser
quimioterapia) realizada. A detecção e caracterização de lesões
Cirrose biliar primária hepáticas focais devem ser incluídas, mas
hemocromatose
não é discutido neste trabalho. O tamanho do baço e a
hepatite autoimune avaliação de varizes também devem ser avaliados
doença de Wilson particularmente em pacientes com cirrose. A Tabela 1
Deficiência de alfa-1 antitripsina lista o protocolo de ultrassom convencional para doença
hepática crônica.
colangite esclerosante
A elastografia deve ser realizada para determinar a
Bypass pós-gástrico rigidez do fígado. O valor de rigidez pode ser usado para
Esquistossomose estimar o grau de fibrose hepática; no entanto, outros
fatores que afetam o valor de rigidez são discutidos
posteriormente. Alguns sistemas também permitem a
avaliação da atenuação do fígado, o que pode fornecer
PROTOCOLOS DE IMAGEM
algumas informações sobre o grau de esteatose. A
Ao avaliar pacientes com doença hepática crônica, uma combinação de elastografia e uma ultrassonografia
avaliação ultrassonográfica completa do fígado deve ser padrão do abdome é uma ferramenta poderosa na
realizada. O exame deve ser realizado com um transdutor avaliação da doença hepática difusa.
linear curvo otimizado para imagens abdominais. A
frequência do transdutor deve ser ajustada conforme
Imagem de onda de cisalhamento
necessário para o habitus corporal do paciente.
Geralmente, o lobo esquerdo do fígado é melhor Existem vários tipos de elastografia que podem avaliar a
visualizado em posição supina usando uma abordagem fibrose hepática. Estes incluem elas transitórias
subcostal, enquanto o lobo direito é melhor visualizado técnicas de ultrassom de tomografia computadorizada
usando uma posição de decúbito lateral esquerdo (TE), elastografia por ressonância magnética (MRE) e
através de uma janela intercostal. Para visualizar a impulso de força de radiação acústica (ARFI).4,6,7 TE
cúpula do fígado, o é uma técnica sem imagem que usa um impulso mecânico para

tabela 1
Protocolo de varredura típico para pacientes com doença hepática crônica

Modo Localização anatômica Principais conclusões

modo B Sonda linear curva fígado inteiro Padrão de eco

Ductos biliares/vesícula biliar Nodularidade da cápsula
Tamanho do fígado (lobo direito e lobo caudado)
Lesões hepáticas focais

Sonda linear Cápsula hepática - lisa ou nodular

Doppler colorido veia porta Tamanho da veia porta e padrão de fluxo
com análise veia hepática Patência da veia hepática
espectral veia esplênica Varizes presentes ou não
veia cava inferior
Aorta

Elastografia Rigidez hepática Rigidez hepática

rigidez esplênica Rigidez esplênica em pacientes cirróticos
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Doença Hepática Difusa 3

gerar ondas de cisalhamento e o ultrassom de linha O transdutor deve ser colocado perpendicularmente à
única é usado para estimar a velocidade da onda de cápsula hepática em ambos os planos. A colocação da
cisalhamento. A ERM usa um dispositivo mecânico região de interesse (ROI) deve evitar grandes vasos
para criar ondas estacionárias no fígado e sequências sanguíneos e ductos biliares.
especiais são usadas para calcular a rigidez do fígado.
Essas 2 técnicas são discutidas em detalhes em outro
Número de medições necessárias
lugar e não serão
O número de medidas que devem ser
discutidas posteriormente.4 Existem 2 técnicas ARFI
tomada varia de acordo com a técnica usada. Para p
clinicamente disponíveis para estimar a rigidez do
SWE, 10 medições são recomendadas com o valor
fígado: ponto SWE (p-SWE) e 2D SWE (2D-SWE). A
mediano usado. Para 2D-SWE, se for usada uma
Fig. 1 mostra imagens representativas de p-SWE e
medida de qualidade, são recomendadas 5 medições
2D-SWE. O p-SWE determina a rigidez do fígado em
de alta qualidade, usando o valor mediano para o
um volume de aproximadamente 1 cc onde o 2D-SWE
resultado. Para ambos os sistemas, a mediana/intervalo
avalia uma área maior (em torno de 20 cc). Uma
interquartil (IQR/M) deve ser usada como uma avaliação
descrição detalhada da ciência básica dessas 2
de qualidade. Um IQR/M inferior a 0,3 (30%) sugere
técnicas pode ser encontrada em outro lugar.4,7
um bom conjunto de medições. Se o IRQ/M for maior
Existem diferenças entre os sistemas, com relatos de
que 0,3, deve-se mencionar que o conjunto de dados
aproximadamente 12% de variabilidade entre os
pode ser impreciso. Um IQR/M maior que 0,3 pode
sistemas no mesmo paciente.8 Essas diferenças são maiores em graus mais altos de fibrose.9
ocorrer em pacientes com cirrose devido à atenuação
A técnica para p-SWE e 2D-SWE é semelhante. A
do pulso ARFI. Nesse caso, se todas as medições
adesão a um protocolo rigoroso é necessária para
medições precisas.4 Os pacientes devem ficar em sugerirem cirrose, a medição deve ser considerada
precisa. O IQR/M também pode ser usado como
jejum de 4 horas antes do exame, pois a ingestão de
controle de qualidade dentro do departamento ou dos
alimentos aumenta o fluxo sanguíneo para o fígado, o
que eleva a rigidez hepática. O exame deve ser ultrassonografistas. Os resultados podem ser relatados
como a velocidade da onda de cisalhamento (que é
realizado em decúbito dorsal ou em decúbito lateral
medida em todos os sistemas) em metros/segundo (m/
esquerdo com o braço direito do paciente elevado
s) ou convertidos em medições de pressão (módulo de
acima da cabeça para aumentar os espaços
Young) em kiloPascals (kPa) fazendo algumas
intercostais. As medidas devem ser feitas por via
suposições.4 ,7
intercostal no local de melhor janela acústica (fig. 2).
As medições feitas no lobo esquerdo do fígado ou por
uma abordagem subesternal geralmente são imprecisas. Fatores de confusão
As medições devem ser feitas em uma respiração Existem vários fatores de confusão que precisam ser
neutra. As medições devem ser feitas 1,5 a 2,0 cm
considerados ao realizar a elastografia hepática. Estes
abaixo do fígado
estão listados no Quadro 2. Durante a respiração, a
cápsula para evitar artefato de reverberação (Fig. 3). pressão venosa hepática muda levando a

Fig. 1. (A) Imagem representativa de p-SWE. A região de interesse de tamanho fixo (ROI) (caixa) é colocada pelo menos 1,5 a
2,0 cm da cápsula do fígado. O transdutor é colocado perpendicularmente à cápsula do fígado. O paciente prende a respiração
em uma posição neutra durante a medição. Nesse caso, a rigidez do fígado é de 3,33 m/s (32 kPa) compatível com cirrose.
Com p-SWE, são feitas 10 medições semelhantes e o valor mediano é usado como resultado. (B) Uma imagem representativa
de 2D-SWE. Um grande campo de visão (FOV), que na maioria dos sistemas pode ser variado, é colocado de forma semelhante
ao p-SWE. O 2D-SWE pode ser uma captura única ou imagem em tempo real, dependendo do fornecedor. Um ROI pode então
ser colocado dentro do FOV para obter o valor de rigidez do fígado. O mapa à direita é o mapa de velocidade e o mapa à
esquerda é o mapa de qualidade. O mapa de qualidade pode ser usado para localizar as áreas de ondas de cisalhamento de
maior qualidade (verde) para colocação da ROI. Com 2D-SWE com uma medida de qualidade, 5 medições devem ser feitas
com a mediana usada como rigidez hepática. Nesse caso, a rigidez do fígado é de 12,0 kPa (2,0 m/s), o que sugere fibrose grave.
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4 Barr
Fig. 2. A técnica a ser usada na obtenção de elastografia
precisa do fígado. O paciente deve ser posicionado em
decúbito dorsal ou em decúbito lateral esquerdo e as medidas
devem ser feitas intercostalmente com o transdutor
perpendicular à cápsula hepática.
O local deve estar no local da melhor imagem em modo B
sem artefatos de sombreamento. O modo B é usado para
rastrear as ondas de cisalhamento, portanto, um bom modo B
é necessário para uma estimativa precisa da velocidade da
onda de cisalhamento.
alterações na rigidez do fígado. Isso é especialmente
verdadeiro durante uma manobra de Valsalva (Fig. 4).
Portanto, é recomendável que o paciente prenda a
respiração em uma posição neutra (sem inspirar ou
expirar) quando as medições estiverem sendo feitas.
Fazer medições na mesma posição de respiração é
necessário para obter resultados consistentes.
Depois de comer, há aumento do fluxo sanguíneo
pela veia porta, o que também aumenta a rigidez do
fígado. Recomenda-se que o paciente
Fig. 3. Uma imagem 2D-SWE com o ROI colocado perto da
cápsula do fígado. Observe a área vermelha e verde (setas).
Este é o artefato de reverberação da cápsula do fígado. As
medições não devem ser feitas nesta área porque são
elevadas artificialmente. Com p SWE isso não é visualizado,
por isso é fundamental que o ROI seja colocado 1,5 a 2,0 cm
abaixo da cápsula do fígado.
No entanto, o ROI deve ser colocado o mais próximo possível
de 4,5 cm do transdutor E evitando esse artefato.
Caixa 2
Fatores de confusão para valores precisos de rigidez hepática
com elastografia
Método de realização do exame (MRE, TE,
SWE)
Tipo de equipamento (hardware e software)
Fatores do paciente
Obesidade
Ascite
Medicamentos
Jejum
Valores laboratoriais (aspartato aminotransferase, alanina
aminotransferase)
Comorbidades
Aguda na doença crônica
Congestão vascular (insuficiência cardíaca congestiva,
sobrecarga de líquidos)
Probabilidade pré-teste e pós-teste
experiência do tecnólogo
estar em jejum por 4 horas antes das medições serem
feitas. Observe que comer só aumentará a rigidez do
fígado. Portanto, se o paciente comeu antes do exame
e o valor da rigidez hepática for normal, não é necessário
repetir o exame. Pequenas quantidades de água não
afetarão as medições.
A inflamação aguda do fígado, que pode ser
identificada como enzimas hepáticas elevadas, também
elevará a rigidez do fígado, de modo que a quantidade
de fibrose será superestimada.10 Geralmente, isso não
é crítico até que os níveis de transaminases sejam 5 vezes maiore
normal. Outras causas de superestimar o grau de fibrose
hepática incluem aumento da pressão cardíaca direita
decorrente de insuficiência cardíaca congestiva ou
sobrecarga de fluidos e colestase
extra-hepática.4 O protocolo de varredura para
elastografia hepática está resumido no Quadro 3. Existem vários
consenso e diretrizes disponíveis sobre o uso de SWE
no estadiamento da fibrose hepática.4,7,11,12
ACHADOS DE IMAGEM/PATOLOGIA
Além da doença hepática crônica difusa já discutida,
existem várias doenças hepáticas difusas agudas. Estes
incluem hepatite viral e síndrome de Budd-Chiari aguda.
Na hepatite aguda de qualquer causa, há hepatomegalia,
parênquima hipoecoico e aumento dos ecos periportais.
Os achados do Doppler colorido e do Doppler espectral
permanecem normais. A rigidez do fígado aumentará
devido à inflamação (não devido à fibrose). Isto
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Doença Hepática Difusa 5

Fig. 4. O controle da respiração do paciente é fundamental para uma estimativa precisa da velocidade da onda de cisalhamento.
As medições devem ser feitas em uma posição de respiração neutra (não durante a inspiração ou expiração). Em (A) a medida foi
feita na posição neutra com rigidez hepática de 1,16 m/s (normal). Em (B) a medida foi feita durante uma respiração profunda com
rigidez hepática de 2,42 m/s (cirrose). Portanto, controlar a respiração para a mesma posição neutra é essencial para obter uma
estimativa precisa da onda de cisalhamento.

deve-se notar que, para as causas virais, apenas as
infecções crônicas evoluem para fibrose. Embora 5% a
15% das infecções agudas por hepatite B se tornem
crônicas, 75% a 85% das infecções agudas por hepatite
C se tornam crônicas.
Na síndrome de Budd-Chiari aguda haverá
patomegalia e heterogeneidade do fígado devido à
congestão. A oclusão venosa será identificada no Color
Doppler. Pode haver desenvolvimento de pequenos
colaterais venosos intra-hepáticos. Na síndrome crônica
de Budd-Chiari, geralmente há atrofia hepática periférica
com hipertrofia central e nódulos em regeneração.
A biópsia hepática tem sido considerada o padrão-
ouro para avaliação do estágio de fibrose, graduando
esteatose, necrose e atividade inflamatória.
No entanto, é um padrão de referência histológico
imperfeito com considerável variação interobservador
capacidade.4 A rigidez hepática avaliada por SWE
substituiu a necessidade de biópsias aleatórias do
fígado, exceto em casos confusos.
Doença hepática gordurosa
A esteatose hepática (infiltração gordurosa) pode ser
causada por vários processos patológicos. O diagnóstico
diferencial para infiltração gordurosa difusa do fígado
está listado no Quadro 4. A infiltração gordurosa difusa
resulta em aumento da ecogenicidade do fígado. Isso
leva a uma visualização deficiente ou não visual do
diafragma, dos vasos intra-hepáticos e da parte
posterior do lobo hepático direito. A classificação pode
ser feita usando um sistema de classificação qualitativa
de leve, moderado ou grave.13 Leve (Grau 1) tem um
leve aumento difuso em ecos finos com visualização
normal do diafragma e das bordas dos vasos intra-hepáticos. quantificação da estrutura acústica (ASQ) pode ser
Moderado (Grau 2) tem aumento difuso moderado em
ecos finos com visualização levemente prejudicada dos
vasos intra-hepáticos e do diafragma. Marcado (Grau 3)
é representado por um aumento acentuado em
ecos finos com pouca ou nenhuma visualização das
bordas dos vasos intra-hepáticos, diafragma e porção
posterior do lobo direito do fígado (fig. 5).
Um método mais qualitativo de estadiamento da
esteatose hepática é o índice hepatorrenal
ultrassonográfico13,14 (Fig. 6). Isso é baseado na
comparação da ecogenicidade do fígado com o rim
normal. Se isso não estiver disponível no sistema de
ultrassom, uma imagem adequada pode ser exportada
e analisada com software proprietário ou programas de
domínio público, como o ImageJ (National Institutes of
Health, Bethesda, MD, EUA). Vários estudos
descobriram que esta técnica tem correlação
significativa com a esteatose histológica. Um estudo
recente usando imagens de RM 3T como padrão-ouro
descobriu que os valores de corte de 1,21, 1,28 e 2,15
tinham uma sensibilidade de 100% para o diagnóstico
superior a 5%, 25% e 50%, respectivamente, com uma especificidade s
Fibrose
A fibrose é uma via comum para inúmeras causas de
inflamação hepática levando à cirrose. A causa da
inflamação hepática pode ser infecciosa, metabólica,
tóxica, autoimune ou outras causas. As causas comuns
que levam à fibrose estão listadas na Tabela 1. A fibrose
é uma
aumento anormal de fibras colágenas e outros
componentes da matriz extracelular em resposta a lesão
crônica. A cirrose é um processo difuso, caracterizado
por fibrose e conversão da arquitetura normal do fígado
em nódulos estruturalmente anormais.15 O padrão
speckle
muda tanto na esteatose quanto na fibrose. A
quantificação da estrutura acústica usando a
usada para avaliar o padrão de speckle. O ASQ não
funciona tão bem quanto as técnicas de SWE na
classificação da fibrose, mas pode ser usado para
quantificação da esteatose.16
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6 Barr
Caixa 3
Protocolo rigoroso para aquisição de valores precisos de
rigidez hepática
O paciente deve estar em jejum de pelo menos 4 horas.
O exame deve ser realizado em decúbito dorsal ou em decúbito
lateral esquerdo com o braço levantado acima da cabeça para
aumentar o espaço intercostal.
espaço.
As medições devem ser feitas por meio de uma abordagem
intercostal no local da melhor janela acústica.
As medições devem ser feitas 1,5 a 2,0 cm abaixo da cápsula
hepática para evitar artefatos de reverberação. A localização
ideal para a geração máxima de ondas de cisalhamento é de 4,0
a 4,5 cm do transdutor.
O transdutor deve estar perpendicular à cápsula hepática em
ambos os planos.
A colocação da ROI deve evitar grandes vasos sanguíneos,
ductos biliares e massas.
Dez medições devem ser obtidas de 10 imagens independentes,
no mesmo local, com o valor mediano usado para as técnicas TE
e pSWE.
Três ou cinco medições podem ser apropriadas para SWE 2-D
quando um parâmetro de avaliação de qualidade é usado.
O IQR/M deve ser usado como medida de qualidade. Para
medições de kPa, o IQR/M deve ser <0,3 e para m/s deve ser
<,15 para um conjunto de dados de taxa de precisão.
Para TE, o transdutor apropriado deve ser selecionado com base
no hábito corporal do paciente.
Recursos de ultrassom convencionais que têm
Os métodos usados para classificar a fibrose hepática incluem
a ecotextura do parênquima hepático, a superfície do fígado, a
borda do fígado, o tamanho do fígado, o diâmetro da veia
porta, o tamanho do baço e o Doppler da veia porta. A
ecotextura do parênquima hepático torna-se evidente com o
desenvolvimento de fibrose. No entanto, esse achado é
subjetivo, dependente do operador, função do equipamento e
complicado quando há infiltração gordurosa do fígado.
Portanto, este sinal não é sensível nem específico.17
À medida que a fibrose progride para cirrose, o fígado
torna-se nodular. A nodularidade pode ser descrita como
micronodular ou macronodular.18 Nódulos menores que 3 mm
são classificados como micronodulares, enquanto os maiores
são classificados como macronodulares. A nodularidade do
fígado pode ser melhor detectada pela avaliação da superfície
do fígado (Fig. 7). A superfície deve ser uma linha ecogênica
lisa medindo menos de 1 mm.17,19 A melhor forma de avaliar
Caixa 4
Causas da esteatose hepática difusa
Obesidade
Hiperlipidemia
Doença hepática gordurosa não alcoólica/esteato-hepatite não
alcoólica
Ingestão crônica de álcool
Uso de esteroides
Amiodarona
Hepatite B
Hepatite C
Alguns agentes quimioterápicos
Ácido valpróico
Doenças de armazenamento de glicogênio
hemocromatose
doença de Wilson
Nutrição parenteral total
Fibrose cística
a superfície do fígado é usar uma sonda linear de alta
frequência. A presença de ascite pode tornar a nodularidade
da superfície mais aparente. A interrupção da linha da cápsula
hepática normal é denominada “sinal da linha pontilhada” e
foi descrita como característica da cirrose micronodular.17
O lobo direito do fígado tende a ser mais envolvido do que
o lobo esquerdo e caudado
lobo. O lobo caudado frequentemente se torna hipertrófico
para compensar o lobo direito cirrótico (Fig. 8).20–22 O uso da
razão maior
de 0,65 do diâmetro transversal do
caudado para o lobo direito foi relatado para produzir uma
sensibilidade de 84% e especificidade de 100%.21 A
esplenomegalia é geralmente considerada presente se o baço
for maior que 12 cm de diâmetro longitudinal ou maior que 45
cm2 na área transversal máxima. A cirrose e a hipertensão
portal estão associadas à esplenomegalia.23
Hipertensão portal
À medida que o grau de fibrose aumenta, as pressões portais
também aumentam para superar o aumento da resistência ao
fluxo. A cirrose causa hipertensão portal intra-hepática. A
hipertensão portal leva a complicações como varizes, ascite,
encefalopatia hepática, esplenomegalia, trombocitopenia e
anemia.24 O método mais reprodutível é a medição do
gradiente de pressão venosa
hepática (HVPG).
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Doença Hepática Difusa 7

Fig. 5. Com o aumento da esteatose (deposição de gordura), a ecogenicidade do fígado aumenta e a visualização das
estruturas vasculares muda. (A) Normal, (B) Grau 1, (C) Grau 2, (D) Grau 3. Observe a diferença na visualização dos vasos
nos vários graus de esteatose hepática.

Este é um teste invasivo onde um cateter é inserido
na veia cava superior e manipulado em uma veia
hepática. A pressão é medida pela seguinte
equação:
HVPG 5 WHVPFHVP
onde WHVP é a pressão venosa hepática (WHVP)
em cunha (ocluída) e é uma medida da pressão
sinusoidal hepática. FHVP é o hepático livre
pressão venosa e é uma medida da pressão arterial
sistêmica (zero interno). HVPG normal é de 3 a 5
mm Hg. O WHVP se correlaciona bem com a
biópsia hepática na hepatite
crônica.25 Para pacientes cirróticos, um HVPG
maior ou igual a 6 mm Hg é mais preciso do que o
escore de fibrose na previsão de descompensação
de curto prazo.26 HVPG maior ou igual a 10 mm
Hg é um preditor independente de descompensação em

Fig. 6. Outra forma de graduar o grau de esteatose é calcular o índice hepatorrenal. Um ROI é colocado no parênquima
hepático e outro no córtex renal. O sistema então calculou a proporção da correção de ecogenicidades para compensação de
ganho. Observe que cada fornecedor pode usar um algoritmo diferente e os valores de corte podem variar dependendo do
sistema. Duas imagens representativas são apresentadas em (A) e (B).
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8 Barr
Fig. 7. À medida que a fibrose aumenta até o ponto de cirrose, observa-se nodularidade do fígado. Isso é melhor visualizado usando um
transdutor linear de alta frequência para avaliar a superfície do fígado. Quando a ascite está presente, ela auxilia na visualização. Em (A)
nota-se uma cápsula hepática normal, bem delimitada, sem nodularidade. Em (B) a cápsula hepática é menos definida e apresenta
nodularidade discreta. Em (C) uma superfície hepática marcadamente nodular está presente.
pacientes com cirrose compensada.27 A hipertensão
portal clinicamente significativa (CSPH) é definida
como um HVPG maior que 10 mm Hg.28 Essa
pressão prediz o desenvolvimento de varizes e
descompensação clínica. Em pacientes com cirrose
compensada, uma redução no HVPG
Fig. 8. Na cirrose, o lobo direito do fígado geralmente está mais
envolvido do que o lobo caudado. O lobo caudado também
hipertrofia, levando a um aumento da relação entre caudado e
lobo direito. Um corte axial imediatamente abaixo da bifurcação
da veia porta principal é usado para realizar a medição. Uma linha
parassagital é traçada através da borda lateral direita da veia
porta. Uma segunda linha parassagital é traçada através da borda
lateral esquerda do lobo caudado. Uma linha ortogonal às 2 linhas
parassagitais entre a veia porta e a veia cava inferior é traçada
até a borda direita do fígado. As medidas do lobo direito e do
caudado são feitas nesta linha ortogonal.
Neste exemplo, a proporção é de 0,47, o que sugere um fígado
não cirrótico. Com base em outras características, esse paciente
tinha cirrose, apontando que a especificidade desse sinal é alta,
mas a sensibilidade é menor.
maior que 10% em 1 ano protege contra o
desenvolvimento de varizes.29 Em pacientes com
grandes varizes que não sangraram, uma diminuição
em HVPG maior que 10% melhora os resultados.30
O diâmetro normal da veia porta é inferior a 13
mm. O fluxo venoso portal normal é hepatopedal
com velocidade de 20 a 33 cm por segundo.
Na hipertensão portal, o diâmetro da veia porta aumenta
enquanto a velocidade diminui (Fig. 9). O fluxo da artéria
hepática geralmente aumenta como resposta compensatória
à diminuição do fluxo portal. À medida que a hipertensão
portal aumenta, o fluxo portal pode mudar para lá e para cá.
Eventualmente, o fluxo portal torna-se hepatofugal (reverso),
um sinal de hipertensão portal grave. O estado de fluxo
lento na hipertensão portal pode causar trombose da veia
porta (Fig. 10).
As varizes ocorrem em locais de comunicação
portossistêmica; varizes comuns são uma veia
umbilical recanalizada, coronária ou gástrica
esquerda e shunt esplenorrenal.31 O sangramento
varicoso é uma das principais causas de morte em
pacientes cirróticos.32 A endoscopia digestiva alta é
o padrão-ouro para o diagnóstico de varizes esofágicas.
Os achados ultrassonográficos incluem sinais de
Doppler esofágico inferior, fluxo hepatofugal da veia
gástrica esquerda e recanalização da veia
paraumbilical (Fig. 11).
A avaliação da porção intra-abdominal do esôfago
em pacientes com cirrose e hipertensão portal tem
sido relatada como tendo uma precisão de 95% na
detecção de varizes esofágicas. A espessura média
do esôfago foi relatada como 3,7 mm em normais e
7,3 mm naqueles com varizes esofágicas e 8,86
mm naqueles com varizes com risco de
sangramento.33
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Doença Hepática Difusa 9

Fig. 9. Com o aumento da fibrose hepática, o fluxo venoso portal é afetado devido ao aumento da resistência ao fluxo. O fluxo normal da
veia porta (A) deve ser hepatopedal com velocidade de 20 a 33 cm/s. À medida que a fibrose aumenta, o fluxo venoso portal pode se
tornar (B) “para lá e para cá” (anterógrado e retrógrado) ou pode se inverter completamente (C). Com o aumento da fibrose hepática, o
fluxo da veia hepática pode se tornar monofásico (D).

Estudos preliminares descobriram que a rigidez
esplênica pode ser melhor do que a rigidez hepática
no diagnóstico de CSPH.34-36 No momento deste artigo,
não há consenso sobre os valores de corte de
rigidez esplênica para diagnóstico de HPCS.
CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO
Há uma sobreposição significativa de valores de rigidez
para os vários graus de fibrose hepática.4 A população
avaliada também precisa ser
levado em consideração. Em populações com alta
prevalência, é importante não perder o diagnóstico, de
modo que os falsos negativos são ruins. Em uma
população com baixa prevalência da doença, os falsos
positivos são ruins. Portanto, é importante usar valores
de corte obtidos da população apropriada. Todas as
técnicas têm alta precisão para pacientes normais e
para a maioria dos pacientes com cirrose. No entanto,
os graus de rigidez hepática entre esses 2 extremos se
sobrepõem substancialmente.4

Fig. 10. Trombose da veia porta. A imagem em modo B (A) mostra ecos imóveis na veia porta. A imagem do Doppler colorido (B) mostra
apenas o preenchimento parcial do lúmen da veia porta com sinal Doppler.
Machine Translated by Google
10 Barr

Fig. 11. As varizes se desenvolvem com o aumento da hipertensão portal. Algumas amostras representativas de variações que
podem ser vistas com Doppler colorido são varizes esplênicas (A), veia umbilical recanulada no fígado (B) estendendo-se até
o umbigo (C) e varizes da vesícula biliar (D).

Uma abordagem é usar um sistema de valor de corte a falta de estudos adequados sobre as várias causas.12
conforme recomendado pela Society of Radiologists in
Ultrasound, com um corte baixo abaixo do qual há uma alta
probabilidade de ser fibrose normal ou mínima e um valor de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
corte alto onde há é uma alta probabilidade de fibrose
significativa ou cirrose.4 Alguns pacientes com cirrose Embora múltiplas doenças levem à inflamação hepática,
comprovada por biópsia tiveram valores de rigidez todas levam ao mesmo processo de fibrose com progressão
relativamente baixos em muitos estudos, portanto, a para cirrose. Cada causa tem um
correlação com outros achados de imagem e achados
laboratoriais deve ser realizada. Portanto, o uso dos valores
de corte do METAVIR tem sido mesa 2

desanimado.4,12 Sugestão de interpretação da rigidez hepática baseada em

Baveno VI
Outra abordagem clínica para interpretar os valores de
rigidez hepática estaria de acordo com o recomendado para
Rigidez do Fígado Interpretação
TE pela Conferência Baveno VI.37 A chamada “regra dos
5” (Young modulus 5, 10, 15 e 20 kPa) poderia ser <5 kPa (1,2 m/s) Alta probabilidade de ser normal
recomendada (Tabela 2): valor de rigidez hepática inferior a
5 kPa tem alta probabilidade de ser normal; valor de rigidez 5 kPa-10 kPa Na ausência de outros sinais

hepática inferior a 10 kPa, na ausência de outros sinais (1,2–1,8 m/s) clínicos conhecidos,
descarta cACLD
clínicos conhecidos, exclui doença hepática crônica avançada
compensada (cACLD). 10 kPa-15 kPa Sugere cACLD, mas
(1,8–2,2 m/s) precisa de mais teste para
confirmação
Valores entre 10 e 15 kPa sugerem cACLD, mas precisam
de mais testes para confirmação. Valores superiores a 15 >15 kPa (2,2 m/s) >20– Altamente sugere cACLD
kPa sugerem altamente cACLD. 25 kPa (2,6– Pode decidir na CSPH
Valores maiores ou iguais a 20 a 25 kPa podem reinar em 2,9 m/s)
CSPH.
Abreviações: cACLD, doença hepática crônica avançada
Neste momento, a interpretação da rigidez hepática é a compensada, CSPH, hipertensão portal clinicamente
mesma, independentemente da causa desencadeante devido a significativa.
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tempo diferente de progressão para cirrose com suas
complicações resultantes.3 Em geral, a doença que
desencadeou a doença hepática crônica não pode ser
determinada a partir dos achados de imagem.
PÉROLAS, ARMADILHAS, VARIANTES
É importante lembrar que a elastografia mede a rigidez do
fígado e NÃO a fibrose hepática. Quando
fatores de confusão estão presentes usando valores de corte
podem super ou subestimar o grau de fibrose hepática.
A imagem em modo B é usada para medir a velocidade da
onda de cisalhamento. Portanto, é importante ter a melhor
imagem em modo B possível sem artefatos para obter uma
medição precisa da onda de cisalhamento. Uma imagem de
modo B forte indica que a energia acústica ideal está chegando
ao fígado. Nesse caso, o impulso ARFI também terá energia
ideal para criar fortes ondas de cisalhamento, levando a uma
avaliação mais precisa de sua velocidade.
Para medições precisas da rigidez do fígado com
elastografia, é importante diminuir o movimento do paciente
e dos técnicos. Descansar o braço no paciente durante a
realização do exame é útil para manter o transdutor imóvel.
Controlar a respiração do paciente é fundamental para
medições precisas. Praticar a respiração com o paciente
antes de coletar os resultados é útil para que o paciente
entenda como prender a respiração para o exame. Além disso,
observar a imagem do monitor (modo B) ajuda a confirmar se
o paciente está prendendo a respiração antes de iniciar a
aquisição. Em sistemas 2D-SWE em tempo real, observar o
movimento do fígado também é útil para confirmar que o valor
de rigidez é coletado no mesmo ponto da respiração.
Para a maioria dos sistemas, o pulso ARFI é maximizado
em 4,0 a 4,5 cm do transdutor. Portanto, o ROI para medições
de rigidez hepática idealmente deve ser colocado a pelo
menos 1,5 a 2,0 cm da cápsula do fígado e a 4,0 a 4,5 cm do
transdutor. Para pacientes com aumento da massa corporal
em dex isso não é possível. Embora a maioria dos sistemas
permita medições a 8 cm do transdutor, a força do pulso ARFI
geralmente é atenuada significativamente para menos de 6
cm, especialmente em esteatose e fígados cirróticos, levando
a medições menos precisas.4 A maioria dos sistemas possui
uma banda larga transdutor para imagens ARFI.
À medida que o pulso ARFI atravessa o fígado, ele é
atenuado com as frequências mais altas afetadas mais do que
as frequências mais baixas. Assim, a frequência média do
pulso ARFI varia à medida que atravessa o fígado,
particularmente em fígados esteatóticos e cirróticos. A
velocidade da onda de cisalhamento varia com a frequência
ARFI, por isso é importante obter a
Doença Hepática Difusa 11
medições no mesmo local para exames repetidos.
Se o paciente comer antes do exame, isso leva a um
aumento do fluxo portal e rigidez hepática. Esse aumento da
rigidez hepática pode levar a superestimar o grau de fibrose
hepática. Se os valores de rigidez hepática do paciente não
estiverem elevados (normais), não há necessidade de repetir
o exame. Se os valores forem aumentados, o comentário de
que o valor de rigidez pode aumentar devido à alimentação
deve ser mencionado no relatório.
Como há variabilidade entre os sistemas, quando um
paciente retornar para repetir o exame, o mesmo sistema
deve ser usado. Em geral, a variabilidade é da ordem de 10%
e aumenta com a rigidez do fígado.9 O IQR/M demonstrou ser
uma medida de boa
qualidade para a avaliação da rigidez do fígado.4,7 Um
IQR/M inferior a 0,3 (30%) sugere que o conjunto de dados
é preciso. Em pacientes com cirrose, o IQR/M pode ser
superior a 0,3, mas se todas as medições sugerirem cirrose,
pode-se presumir que o conjunto de dados é satisfatório. Se o
IQR/M for superior a 0,3 (em um paciente não cirrótico), deve
ser incluída uma declaração no relatório de que o resultado
pode não ser preciso. Por exemplo, “A variação nas medições
é grande (ou seja, IQR/ M>0,3) e, portanto, a precisão da
medição pode estar em questão.”
O QUE O MÉDICO DE REFERÊNCIA PRECISA
SABER
O estágio de fibrose METAVIR 4 (cirrose) é o único estágio
de fibrose independentemente associado à mortalidade
relacionada ao fígado.38 A cirrose consiste em pelo menos 2
estágios clínicos distintos: cirrose compensada e
descompensada.39 A cirrose descompensada é um
diagnóstico fácil porque os pacientes apresentam ascite,
icterícia, encefalopatia e/ou hemorragia varicosa. No entanto,
a cirrose compensada não é facilmente diagnosticada
clinicamente.
O tempo médio de sobrevida de pacientes com cirrose
compensada é superior a 12 anos, enquanto para cirrose
descompensada é inferior a 2 anos.39 Na cirrose compensada,
2 subpopulações podem ser identificadas com base na
presença ou ausência de varizes. Aqueles sem varizes têm
1% de mortalidade em 1 ano, enquanto aqueles com varizes
têm 3% de mortalidade em 1 ano.39 Em pacientes com
cirrose pelo vírus da hepatite C, a probabilidade de morte e
descompensação é maior naqueles com varizes do que
naqueles sem varizes.40 Portanto, a avaliação não invasiva
de pacientes com
doença hepática crônica deve tentar responder às
seguintes questões:
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12 Barr
O paciente tem cirrose?
Se houver cirrose compensada, o paciente tem
hipertensão portal clinicamente significativa?
Se houver cirrose compensada, as varizes
gastroesofágicas estão presentes ou ausentes?
Em pacientes em terapia há melhora com a terapia?
A maioria dos médicos adota uma abordagem gradual
para diagnosticar a cirrose. Se em um exame físico as
complicações da cirrose estiverem presentes (stig mata,
lobo esquerdo aumentado do fígado, esplenomegalia e/ou
plaquetas <100.000 e AST > ALT), o paciente é clinicamente
diagnosticado com cirrose.
Se os estigmas da cirrose não estiverem presentes,
geralmente são realizados hemograma completo, perfil
hepático e exames de imagem. Uma avaliação de fibrose
com elastografia ou painel de soro de fibrose é feita. Se
houver concordância clínica, laboratorial e de imagem quanto
à presença de cirrose, o paciente é diagnosticado com
cirrose. Se houver discordância ou incerteza diagnóstica,
uma biópsia hepática pode ser solicitada. Usando esta
abordagem, o número de biópsias hepáticas aleatórias é
substancialmente reduzido e o diagnóstico é feito com
métodos não invasivos.
Para pacientes sem cirrose, mas diagnosticados com uma
das causas conhecidas de progressão para cirrose, o
monitoramento não invasivo da rigidez hepática fornece
informações sobre quando o tratamento deve ser instituído.
Por exemplo, muitas seguradoras não cobrem o tratamento
antiviral para hepatite C até que um certo nível de fibrose
esteja presente. O tempo de progressão para cirrose varia
com a causa desencadeante.41
Para pacientes que recebem tratamento para fibrose
hepática, a avaliação não invasiva da rigidez hepática pode monitorar
se a fibrose estiver progredindo ou regredindo no tratamento.
Com o advento dos tratamentos para hepatite C, fica claro
que a regressão da fibrose ou cirrose é possível ao longo dos
anos.42 No entanto, mesmo com resposta viral sustentada e
diminuição da fibrose, o risco de CHC ainda está presente e
a o paciente precisa de monitoramento contínuo para
HCC.43,44
RESUMO
A doença hepática crônica é um problema mundial
substancial. Qualquer processo que incite a inflamação
hepática pode levar à fibrose hepática e evoluir para cirrose.
Sabe-se agora que o tratamento da causa desencadeante
pode interromper o progresso da fibrose ou mesmo revertê-
la. Portanto, um método não invasivo que possa estadiar
com precisão o grau de fibrose é necessário para avaliar o
grau de fibrose, determinar
quando o tratamento deve ser iniciado, monitore o tratamento
e avalie as complicações.
Com uma combinação de modo B, Doppler colorido e
SWE, os pacientes podem ser classificados quanto ao grau
de fibrose para tratamento adequado e identificação de
complicações. É importante para o radiologista saber quais
informações o médico solicitante precisa saber para tratar
adequadamente o paciente e limitar as complicações. O
SWE usando a tecnologia ARFI demonstrou ser um método
preciso de avaliar a rigidez do fígado. A técnica requer um
protocolo rígido.
A maioria dos sistemas agora está usando uma medida de
qualidade que avalia as curvas de deslocamento usadas
para estimar a velocidade da onda de cisalhamento,
permitindo maior confiança na medição da rigidez.
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